PROCEDURA DZIAŁANIA. W przypadku nowotworów złośliwych żołądka wskazane jest usunięcie sieci większej ze względu na możliwość zagnieżdżenia się przerzutów w tej strukturze. Usunięcie sieci większej nie jest trudne i zwykle wymaga mniejszego nakładu technicznego niż oddzielenie sąsiedniej krzywizny większej więzadła żołądkowo-jelitowego. Dlatego niektórzy wolą korzystać z tej operacji przez cały czas, niezależnie od wskazania do prawie całkowitej resekcji żołądka. Okrężnicę poprzeczną usuwa się z rany, a chirurg wraz z asystentami unosi sieć stromo do góry i przytrzymuje ją (ryc. 1).Wycinanie rozpoczyna się nożyczkami Metzen-Bauma od prawej strony przylegającej do tylnego pasma okrężnicy. W wielu przypadkach połączenie otrzewnej jest łatwiejsze do oddzielenia skalpelem niż nożyczkami. Widoczna jest cienka i względnie unaczyniona warstwa otrzewnej, którą można szybko przeciąć (ryc. 1, 2 i 3). Podczas tej procedury konieczne może być oddzielenie i podwiązanie kilku małych naczyń krwionośnych w obszarze przedniego rdzenia okrężnicy. Dzięki temu będzie można zobaczyć cienką, pozbawioną naczyń krwionośnych warstwę otrzewnej nad jelitem grubym. Jest rozcinany, uzyskując bezpośrednie wejście do worka farszowego (ryc. 4 i 5). W przypadku pacjentów otyłych, jako krok wstępny, może być łatwiejsze rozdzielenie połączeń sieci ze ścianą boczną żołądka pod śledzioną.
Jeśli górna krawędź zagięcia śledziony jest wyraźnie widoczna, oznacza to, że więzadło śledziony i okrężnicy jest rozdzielone, a worek sieciowy wprowadza się od strony lewej, a nie przez poprzecznicę, jak pokazano na ryc. 6. Chirurg musi stale uważać, aby nie uszkodzić torebki śledziony ani naczyń środkowych okrężnicy, ponieważ krezka poprzecznicy może przylegać do więzadła żołądkowo-okrężniczego, zwłaszcza po prawej stronie. W miarę postępu separacji w lewo dochodzi do rozdzielenia sieci żołądka i okrężnicy, a krzywizna większa żołądka zostaje oddzielona od dopływu krwi do pożądanego poziomu (ryc. 6). W niektórych przypadkach podwiązanie może być łatwiejsze tętnicę i żyłę śledzionową wzdłuż górnej powierzchni trzustki i usunąć wątrobę, zwłaszcza jeśli w okolicy znajduje się nowotwór złośliwy. Należy pamiętać, że w przypadku podwiązania lewej tętnicy żołądkowej proksymalnie do jej rozwidlenia i usunięcia śledziony, dopływ krwi do żołądka staje się na tyle ryzykowny, że chirurg zmuszony jest poddać się całkowitej resekcji żołądka.
W przypadku obecności guza złośliwego usuwa się sieć większą nad głową trzustki oraz węzły chłonne pododźwiernikowe (ryc. 7). Przy zbliżaniu się do ściany dwunastnicy należy zastosować małe zakrzywione zaciski, a średniej wielkości naczynia okrężnicy, które mogą przylegać w tym miejscu do więzadła żołądkowo-jelitowego, należy dokładnie zbadać i ominąć przed założeniem zacisków. W przypadku nieuwagi może wystąpić obfite krwawienie, a dopływ krwi do okrężnicy będzie zagrożony.
ROZDZIAŁ 23
ROZDZIAŁ 24
WSKAZANIA. Metoda Polia lub jej odmiana jest jedną z najbezpieczniejszych i najczęściej stosowanych technik stosowanych po rozległych resekcjach żołądka wykonanych z powodu wrzodów lub raka.
PROCEDURA DZIAŁANIA. Na schemacie (ryc. 1) przedstawiono położenie narządów wewnętrznych po zakończeniu tej operacji, która polega zasadniczo na przyczepieniu jelita czczego do otwartego końca żołądka. Jelito czcze można zespolić za lub przed okrężnicą. Zwykle stosuje się zespolenie przedniej części okrężnicy. W zespoleniu tylnym pętlę jelita czczego przeprowadza się przez szczelinę w krezce okrężnicy na lewo od naczyń środkowych okrężnicy i w pobliżu więzadła Treitza (ryc. 2). W zespoleniu przedniej części okrężnicy należy zastosować dłuższą pętlę, aby przeprowadzić ją przed okrężnicą, uwolnioną od sieci tłuszczowej. Jeśli resekcja dotyczy owrzodzenia w celu kontrolowania czynnika kwasowego, ważne jest, aby pętla jelita czczego była dość krótka, ponieważ długie pętle są bardziej podatne na późniejsze owrzodzenia brzeżne. Jelito czcze chwyta się kleszczami Babcocka i przeprowadza przez otwór wykonany w krezce okrężnicy, proksymalną częścią przylegającą do krzywizny mniejszej żołądka. (Ryc. 2) Następnie jamę brzuszną pokrywa się ciepłymi, wilgotnymi wacikami. Pętlę jelita czczego chwyta się zaciskiem enterostomijnym i zbliża do tylnej powierzchni żołądka, w sąsiedztwie zacisku nieuciskającego, za pomocą kilku szwów materacowych przerywanych jedwabiem umieszczonych blisko siebie. (Rysunek 3) Ten tylny rząd powinien obejmować większą i mniejszą krzywiznę żołądka. W przeciwnym razie późniejsze zamknięcie narożników może być zawodne. Końce szwów są przycięte, z wyjątkiem większych i mniejszych szwów krzywiznowych, A i B, które pozostawia się do rozciągnięcia (ryc. 4). Zapewnia to unieruchomienie ściany żołądka podczas szycia, a ponadto kontroluje krwawienie i duże zanieczyszczenie. Granica żołądka jest odcinana nożyczkami. Otwór wykonuje się w jelicie czczym wzdłużnie, zbliżając go rozmiarem do otworu w żołądku. Palcami ucisnąć jelito czcze i wykonać nacięcie blisko linii szwów (ryc. 5).
Błony śluzowe żołądka i jelita czczego łączy się ciągłym szwem śluzówkowym lub cienkim katgutem lub syntetycznym wchłanialnym szwem, natomiast przeciwległe powierzchnie łączy się za pomocą zacisków Allis zakładanych w każdym z rogów (ryc. 6). Ścieg ciągły rozpoczyna się od prostej lub zakrzywionej igły w środku i jest kontynuowany do każdego rogu jako ścieg biegnący lub zamknięty ścieg ciągły, zgodnie z życzeniem. Rogi są wywrócone na lewą stronę szwem Connell, który jest kontynuowany do przodu, a końcowy węzeł jest wiązany od wewnętrznej strony linii środkowej (ryc. 7). Niektórzy wolą zbliżyć błonę śluzową za pomocą wielu przerywanych szwów wykonanych na francuskich igłach z jedwabiu 0000. Przednia warstwa jest zamykana węzłami na wewnątrz używając szwu przerywanego Connella. Zaciski enterostomijne są usuwane w celu zbadania spójności zespolenia. Mogą być wymagane dodatkowe szwy. Następnie przednie warstwy błony surowiczej łączy się za pomocą przerywanych szwów materacowych z jedwabiu 00, wykonanych prostymi ściegami kapeluszowymi.
igły lub małe francuskie igły. (Rys. 8). Na koniec dodatkowe szwy materacowe zakłada się w górnych i dolnych rogach nowej stomii, tak aby wszelkie naprężenia stomii były przenoszone na te dodatkowe wzmacniające szwy surowicze, a nie na szwy zespolenia (ryc. 9). W zespoleniu tylnej okrężnicy nowa stomia jest przymocowana do krezki okrężnicy przerwanymi szwami materacowymi, próbując ominąć naczynia krwionośne w krezce okrężnicy. (Rys. 10).
Jeśli pozostaje wystarczająca ilość żołądka, wykonuje się gastrostomię Stamma (rozdział 9.) Ściana żołądka powinna rozciągać się bez napięcia do przedniej ściany otrzewnej. W celu zapewnienia niezbędnej ruchomości, zwłaszcza małej komory, może być wskazana mobilizacja dna żołądka i śledziony w celu przyszycia ściany żołądka do otrzewnej w pobliżu rurki gastrostomijnej bez nadmiernego napięcia.
ZAMKNĄĆ. Zamknięcie wykonuje się jak zwykle, bez drenażu.
OPIEKA POOPERACYJNA. Gdy pacjent jest przytomny, układany jest w pozycji półsiedzącej. Wszelkie niedobory wynikające z mierzonej śródoperacyjnej utraty krwi należy uzupełnić transfuzją krwi pełnej. Jak profilaktyczny Antybiotyki mogą być stosowane w leczeniu posocznicy otrzewnej, zwłaszcza w obecności achlorhydrii.
Dzienne spożycie płynów utrzymuje się na poziomie około 2000 ml poprzez dożylne podanie roztworu Ringera z mleczanami. Przez cały czas podawania płynów dożylnych codziennie określa się ilość surowiczych elektrolitów. Wagę pacjenta rejestruje się codziennie. Pamiętaj o dokładnym rejestrowaniu wejść i wyjść ze wszystkich źródeł. Możesz podawać witaminy pozajelitowo.
Można spodziewać się powikłań płucnych, a pacjent jest często repozycjonowany. Pacjentowi zaleca się kaszel itp. Jeśli stan pacjenta na to pozwala, można pozwolić mu wstać z łóżka w pierwszej dobie po operacji. W ciągu dnia po operacji można pić wodę małymi łykami. Podczas całej operacji i przez kilka dni po niej stale przeprowadzane jest odsysanie żołądka. Odsysanie można przerwać, jeśli rurki są zablokowane przez 12 godzin lub dłużej, nie ma objawów rozdęcia żołądka. Po wyjęciu zgłębnika nosowego lub zablokowaniu zgłębnika gastrostomijnego na jeden dzień, pacjent może przejść na dietę po gastrektomii, która stopniowo przechodzi od lekkich płynów do sześciu małych posiłków dziennie. Należy unikać napojów zawierających kofeinę, nadmiar cukru lub węgla. Rurka gastrostomijna jest usuwana po siedmiu do dziesięciu dniach. Dietę wrzodziejącą należy stopniowo zastępować dietą nierestrykcyjną. Pacjentom o masie ciała znacznie poniżej idealnej zaleca się codzienne przyjmowanie dodatkowych tłuszczów. Przez długi czas po zabiegu pacjent może źle tolerować węglowodory, szczególnie rano. Palenie powinno być zabronione do czasu powrotu wagi pacjenta do zadowalającego poziomu. W pierwszym roku po operacji zdecydowanie zaleca się częstą ocenę odżywiania pacjenta i zmian masy ciała, a po pierwszym roku można to robić rzadziej przez co najmniej pięć lat.
ROZDZIAŁ 24
PROCEDURA DZIAŁANIA. Diagram przedstawia położenie narządów wewnętrznych po zakończeniu operacji. Zasadniczo polega na zamknięciu około połowy ujścia żołądka przylegającego do krzywizny mniejszej i zestawieniu jelita czczego z końcem pozostałej części żołądka (ryc. 1). Ta operacja jest odpowiednia, gdy wskazane są bardzo wysokie resekcje, ponieważ zapewnia bezpieczniejsze zamknięcie. mniejsze zakrzywienie. Może również spowolnić nagłe nadmierne rozciągnięcie żołądka po posiłku. Jelito czcze można wprowadzić albo do przodu do jelita grubego, albo przez otwór w krezce jelita grubego na lewo od naczyń środkowych jelita grubego. (Rozdział 24, ryc. 2)
Istnieje wiele sposobów zamknięcia otworu żołądkowego przylegającego do krzywizny mniejszej. Niektórzy chirurdzy używają szczypiec do zszywania (ryc. 2). Daje to wystający mankiet do ściany żołądka.
Linię zszywek przylegającą do krzywizny większej chwyta się kleszczykami Babcock, tworząc stomię o szerokości około dwóch palców. W błonie śluzowej wystającej poza klamrę w okolicy krzywizny mniejszej za pomocą igły prostej lub zakrzywionej rozpoczyna się szew ciągły z katgutu lub wchłanialnego materiału syntetycznego i prowadzi się w dół do krzywizny większej, aż szew dotrze do kleszczyków Babcocka definiujących stomia górnego końca. (Rysunek 3) Niektórzy wolą połączyć błonę śluzową przerywanymi szwami jedwabnymi 0000. Następnie zacisk uciskowy jest usuwany, a zacisk enterostomijny jest zakładany na ścianę żołądka. Nakłada się szereg szwów materacowych przerywanych z jedwabiu 00 w celu wywinięcia nie tylko linii szwów śluzówkowych, ale również zszytej ściany żołądka (ryc. 4). Konieczne jest upewnienie się, że na samej górze krzywizny mniejszej występuje dobra zbieżność powierzchni błony surowiczej. Nici nie są odcinane, ale można je zachować i później wykorzystać do przymocowania jelita czczego do przedniej ściany żołądka wzdłuż zamkniętego końca komory małej.
Pętlę jelita czczego przylegającą do więzadła Treitza umieszcza się przed lub za okrężnicą, przechodząc przez krezkę okrężnicy, aby zbliżyć ją do pozostałej części żołądka. Pętla jelita czczego powinna być jak najkrótsza, ale po zakończeniu zespolenia powinna sięgać bez napięcia do linii zespolenia. Zacisk enterostomijny jest nakładany na część jelita czczego, która będzie używana do zespolenia. Bliższa część chudego
jelita są przyczepione do mniejszej krzywizny żołądka. Klamrę enterostomijną zakłada się na pozostałą część żołądka, jeśli nie stoi temu na przeszkodzie zbyt wysokie położenie tej pozostałości. W takiej sytuacji konieczne jest wykonanie zespolenia bez zakładania zacisków na brzuchu.
Tylny rząd błony surowiczej przerywanych jedwabnych szwów materacowych 00 łączy jelito czcze z całym pozostałym końcem żołądka. Ma to na celu uniknięcie niepotrzebnego załamania jelita czczego, ten rząd zmniejsza napięcie w miejscu stomii i wzmacnia zamkniętą górną połowę żołądka od tyłu. (Rys.5). Następnie zszytą ścianę żołądka, jeszcze w kleszczach Babcock, przecina się nożyczkami i bandażuje wszystkie miejsca czynnego krwawienia (ryc. 6). Zawartość żołądka jest odsysana, jeśli nie ma możliwości założenia zacisku enterostomijnego z boku żołądka. Błony śluzowe żołądka i jelita czczego łączy się ciągłym szwem z cienkiego katgutu za pomocą prostej, atraumatycznej igły (ryc. 7). (Rys. 8). Szereg przerywanych szwów materacowych ciągnie się od zamkniętej części do krawędzi większej krzywizny. Oba rogi na mniejszej i większej krzywiźnie są wzmocnione dodatkowymi szwami przerywanymi. Długie nitki pozostawione po zamknięciu górnej części żołądka ponownie nawleka się na igłę (ryc. 9). Te szwy są używane do przymocowania jelita czczego do przedniej ściany żołądka i zabezpieczenia zamkniętego końca żołądka od przodu, tak jak to było wcześniej zrobione z tylną powierzchnią. Stomia jest badana pod kątem drożności, a także stopnia napięcia przyłożonego do krezki jelita czczego. Okrężnicę poprzeczną umieszcza się za pętlami jelita czczego wchodzącymi i wychodzącymi z zespolenia. Jeżeli wykonano zespolenie jelita grubego, wówczas brzegi krezki okrężnicy mocuje się do żołądka w pobliżu zespolenia (rozdz. 24, ryc. 10)
ZAMKNĄĆ. Rana jest zamykana w zwykły sposób. U pacjentów osłabionych lub chorych należy stosować szwy odciążające.
OPIEKA POOPERACYJNA. Patrz Opieka pooperacyjna, rozdział 24.
ROZDZIAŁ 25
ROZDZIAŁ 26
WSKAZANIA. Całkowita resekcja żołądka może być wskazana w leczeniu rozległych nowotworów złośliwych żołądka. Tej radykalnej operacji nie wykonuje się w przypadku raka z odległymi przerzutami do wątroby, kieszonki Douglasa lub rozsiewu przez jamę otrzewnej. Można to zrobić w połączeniu z całkowitym usunięciem sąsiednich narządów, takich jak śledziona, trzon i ogon trzustki, część poprzecznicy itp. Ta operacja jest również odpowiednia do kontrolowania trudnej do leczenia skazy wrzodziejącej związanej z guzami wyspowymi trzustki innymi niż beta.
PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE. Przywróć objętość krwi i podaj antybiotyki, jeśli występuje achlorhydria. Jeśli przypuszcza się, że dotyczy to okrężnicy, należy przepisać odpowiednie środki przeciwbakteryjne. Do transfuzji musisz mieć dostępne 4-6 jednostki krwi. Jelito grube powinno zostać opróżnione. Można zlecić badania czynnościowe płuc.
ZNIECZULENIE. Znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą.
POZYCJA. Pacjent układany jest na stole w wygodnej pozycji leżącej, nogi tuż pod głową.
PRZYGOTOWANIE OPERACYJNE. Obszar klatki piersiowej jest ogolony powyżej sutka i w dół do spojenia. Skórę na klatce piersiowej, dolnej ścianie klatki piersiowej i całym brzuchu przemywa się odpowiednim roztworem antyseptycznym. Jeśli to konieczne, preparat powinien rozciągać się wystarczająco wysoko i na lewą stronę klatki piersiowej, aby można było wykonać nacięcie środkowo-mostkowe lub lewe nacięcie piersiowo-brzuszne.
PRZEKRÓJ I EKSPOZYCJA. Ograniczone nacięcie wykonuje się w linii środkowej (ryc. 1 A-A) między wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem. Początkowe otwarcie powinno umożliwiać jedynie zbadanie żołądka i wątroby oraz włożenie dłoni Ogólne badanie Jama brzuszna. Ponieważ przerzuty są częste, dłuższe nacięcie sięgające do wyrostka mieczykowatego i do pępka lub rozciągające się na lewo od pępka nie jest wykonywane do czasu stwierdzenia braku przeciwwskazań do całkowitej lub prawie całkowitej resekcji guza. żołądek. (Ryc. 1) Dodatkową ekspozycję można uzyskać usuwając wyrostek mieczykowaty. Punkty czynnego krwawienia w okolicy kąta mieczykowo-żebrowego zszywa się jedwabnymi szwami 00, a na koniec mostka nakłada się wosk chirurgiczny. Niektórzy decydują się na podzielenie mostka w linii środkowej i przedłużenie nacięcia w lewo do czwartej przestrzeni międzyżebrowej. Właściwa ekspozycja jest niezbędna do bezpiecznego zespolenia przełyku z jelitem czczym.
PROCEDURA DZIAŁANIA. Całkowitą resekcję żołądka należy rozważyć w przypadku guza złośliwego zlokalizowanego wysoko na krzywiźnie mniejszej, jeśli nie ma przerzutów do wątroby ani rozsiewu do jamy brzusznej w ogóle, a zwłaszcza do kieszonki Douglasa. (Rys. 2). Przed przystąpieniem do całkowitej resekcji żołądka chirurg musi wyraźnie zobaczyć, co znajduje się za żołądkiem, aby stwierdzić, czy guz nie rozprzestrzenił się na sąsiednie struktury – tj. trzustki, krezki okrężnicy czy dużych naczyń (ryc. 3). Można to ustalić, przechylając sieć większą do góry, wyciągając okrężnicę poprzeczną z jamy brzusznej i badając krezkę poprzeczną okrężnicy pod kątem złośliwości. W badaniu palpacyjnym chirurg powinien określić, czy guz ma swobodną ruchomość bez wpływu na połączenia z leżącą poniżej trzustką lub dużymi naczyniami, zwłaszcza w okolicy naczyń żołądkowych lewych (ryc. 4),
Cała okrężnica poprzeczna, w tym zakręty wątrobowe i śledzionowe, powinna zostać uwolniona od sieci większej i cofnięta w dół. Podczas gdy sieć większa jest cofana do góry, a okrężnica poprzeczna do dołu, bada się i podwiązuje gałąź żylną między prawą żyłą żołądka a siecią większą i żyłą środkową okrężnicy, aby uniknąć niebezpiecznego krwawienia. Sieć większa na głowie trzustki i zgięcie wątrobowe okrężnicy muszą zostać uwolnione przez ostre i tępe rozcięcie, aby można było je w pełni uwolnić z leżącej poniżej głowy trzustki i dwunastnicy. U pacjentów bardzo szczupłych chirurg może preferować manewr Kochera z nacięciem otrzewnej, bocznie do dwunastnicy, aby później można było sprawdzić, czy zespolenie dwunastnicy z przełykiem można wykonać bez napięcia. Czasami jest to możliwe u szczupłych pacjentów z dużą ruchomością narządów wewnętrznych jamy brzusznej.
Po zbadaniu worka farszowego chirurg kontynuuje dalszą mobilizację żołądka. Jeśli guz wydaje się być zlokalizowany, mimo że jest duży i obejmuje ogon trzustki, jelita grubego i nerki, można przeprowadzić bardzo radykalne wycięcie. Niekiedy zachodzi konieczność resekcji lewego płata wątroby.
Aby zapewnić całkowite usunięcie nowotworu, konieczne jest wycięcie co najmniej 2,5 - 3 cm dwunastnicy, dystalnej żyły odźwiernika. (Rys. 2). Ponieważ często występują przerzuty w węzłach chłonnych pododźwiernikowych, one również wymagają usunięcia. Podwójne podwiązanie prawych naczyń żołądkowych i sieci większej wykonuje się jak najdalej od wewnętrznej powierzchni dwunastnicy, aby zapewnić usunięcie węzłów chłonnych pododźwiernikowych i przylegającego tłuszczu (ryc. 5).
ROZDZIAŁ 170
WSKAZANIA. Wskazaniami do operacji uchyłka Zenkera są częściowa niedrożność, dysfagia, uczucie krztuszenia się, ból przy przełykaniu lub napady kaszlu związane z aspiracją płynu z uchyłka. Diagnozę potwierdza bar. Wydaje się, że uchyłek zwisa od cienkiej szyi do przełyku. Uchyłek Zenkera jest przepukliną błony śluzowej wynikającą z osłabienia linii środkowej tylnej ściany przełyku, gdzie zwieracz dolny gardła styka się z pierścieniowym mięśniem gardła (ryc. 1). Szyjka uchyłka tworzy się tuż nad pierścieniowym mięśniem gardłowym, znajduje się za przełykiem i jest zazwyczaj wysunięta na lewo od linii środkowej. Bar gromadzi się i pozostaje w przepuklinie błony śluzowej przełyku.
PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE. Pacjent powinien przyjmować czysto płynny pokarm przez kilka dni przed operacją. Powinien przepłukać usta roztworem antyseptycznym. Można rozpocząć antybiotykoterapię.
ZNIECZULENIE. Preferowane jest znieczulenie dotchawicze przy użyciu rurki dotchawiczej z mankietem, która jest napompowana, aby zapobiec aspiracji zawartości uchyłka. Jeśli ogólne znieczulenie przeciwwskazań, wówczas operację można wykonać w znieczuleniu miejscowym nasiękowym z użyciem 1% roztworu prokainy.
POZYCJA. Pacjent układany jest w pozycji leżącej z wałkiem pod ramiona. Głowa odchyla się do tyłu (ryc. 2). Podbródek można obracać prawa strona na życzenie chirurga.
PRZYGOTOWANIE OPERACYJNE. Włosy pacjenta przykrywa się ściśle przylegającą gazą lub czepkiem z siatki, aby uniknąć zanieczyszczenia pola operacyjnego. Preparację skóry przeprowadza się w zalecany sposób, a linię nacięcia zaznacza się wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego środkiem na poziomie chrząstki tarczowatej (ryc. 2). Chusteczki do skóry można wyeliminować, używając sterylnej, ściśle przylegającej przezroczystej plastikowej osłony. Duża sterylna serweta z owalnym otworem dopełnia osłonę.
PRZEKRÓJ I EKSPOZYCJA. Chirurg stoi po lewej stronie pacjenta. Musi znać szczegółowo anatomię szyi i mieć świadomość, że gałąź czuciowa splotu szyjnego, nerw skórny szyjny, przecina nacięcie 2 lub 3 cm poniżej kąta żuchwy (ryc. 3). Chirurg mocno naciska na mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy za pomocą gazy. Pierwszy asystent stosuje ten sam nacisk z przeciwnej strony. Nacięcie wykonuje się przez skórę i mięsień podskórny szyi wzdłuż przedniej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. krwawienie tkanki podskórne zatrzymać za pomocą zacisków hemostatycznych i jedwabnych ligatur 0000.
PROCEDURA DZIAŁANIA. Kiedy chirurg pracuje na górze rany, musi unikać przechodzenia przez nerw skórny szyjny leżący w powięzi powięziowej powierzchownej (ryc. 3). Następnie mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy pociąga się w kierunku bocznym i krzyżuje miejsca jego przyczepu do powięzi wzdłuż przedniej granicy. Mięsień szkaplerzowo-gnykowy krzyżuje się Dolna część nacięcie i krzyżuje się między zaciskami (ryc. 4). Hemostazę uzyskuje się za pomocą jedwabnej podwiązki 00. Dolny koniec mięśnia łopatkowo-gnykowego pociąga się do tyłu, a górny koniec do środka (ryc. 5). Kiedy środkowa powięź szyjna, obejmująca mięśnie szkaplerzowo-gnykowe i pasowe, jest przecięta w górnej części
części rany, odsłonięto tętnicę tarczową górną, skrzyżowano ją między klamrami i założono podwiązki (ryc. 4 i 5). Powięź trzewna szyjna, która pokrywa tarczycę, tchawicę i przełyk, obejmuje przyśrodkową zatokę tętnicy szyjnej. Tylne powierzchnie gardła i przełyku są odsłonięte przez preparowanie na tępo. Uchyłek jest teraz zwykle łatwy do rozpoznania, chyba że występuje stan zapalny powodujący zrosty do otaczających struktur (ryc. 6 i 7). Jeśli trudno jest rozpoznać kontury uchyłka, anestezjolog może włożyć do niego gumowy lub plastikowy cewnik. Powietrze jest wdmuchiwane do tego cewnika w celu rozciągnięcia uchyłka. Dolny koniec uchyłka jest uwalniany z otaczających struktur przez tępe i ostry sposób, zidentyfikować jego szyję i zlokalizować miejsce połączenia z przełykiem (ryc. 6,7 i 8). Szczególną uwagę zwraca się na usunięcie tkanki łącznej otaczającej uchyłek w miejscu jego powstania. Obszar ten należy oczyścić w takim stopniu, aby pozostała tylko przepuklina błony śluzowej, wynikająca z ubytku ściany mięśniowej między mięśniami zwieracza gardła dolnego a mięśniem pierścieniowym gardła poniżej. Należy uważać, aby nie skrzyżować dwóch nerwów krtaniowych wstecznych, które mogą znajdować się po obu stronach szyjki uchyłka lub w rynnie tchawiczo-przełykowej, bardziej do przodu (ryc. 8). Następnie zakłada się dwa szwy mocujące powyżej i poniżej szyjki uchyłka (ryc. 9). Te szwy są zawiązane, a proste hemostaty są przymocowane do końców nici w celu wycofania i orientacji. Uchyłek na tym poziomie jest otwarty (ryc. 10), należy uważać, aby nie pozostawić nadmiaru błony śluzowej, az drugiej strony nie usuwać zbyt dużej ilości błony śluzowej, aby nie dopuścić do zwężenia światła przełyku. W tym czasie anestezjolog wprowadza sondę nosowo-żołądkową przez przełyk do żołądka. Można go zobaczyć wewnątrz przełyku podczas preparowania uchyłka (ryc. 10). Szycie uchyłka rozpoczyna się w dwóch warstwach. Pierwszy rząd przerywanych nici jedwabnych 0000 umieszcza się wzdłużnie, aby wywrócić błonę śluzową z węzłem zawiązanym po wewnętrznej stronie przełyku na lewą stronę, a następnie delikatnie rozciąga się uchyłek, aby zwiększyć jego odsłonięcie. Uchyłek wycina się stopniowo w miarę postępu szycia (ryc. 11). Następnie, za pomocą drugiego rzędu szwów poziomych, ubytek mięśnia zszywa się między dolnymi zwieraczami gardła a pierścieniowym mięśniem gardła od dołu. Mięśnie te są ściągane razem za pomocą przerywanych jedwabnych szwów 0000.
ZAMKNĄĆ. Po dokładnym przepłukaniu zapewnić hemostazę. Można użyć małego drenu Peprouse lub długiego, wąskiego drenażu gumowego, a mięsień łopatkowo-gnykowy zostaje ponownie przyszyty kilkoma przerwanymi szwami. Przerywane szwy jedwabne 0000 są używane oddzielnie do zszywania podskórnego mięśnia szyi i skóry. Na koniec wykonuje się lekki sterylny opatrunek z gazy, który jednak nie powinien otaczać szyi.
OPIEKA POOPERACYJNA. Pacjent pozostaje w pozycji półsiedzącej i nie wolno mu niczego połykać. Woda do picia i karmienie są dostarczane przez sondę nosowo-żołądkową z obwodem do utrzymania równowagi wodno-elektrolitowej przez pierwsze trzy dni. Rurę usuwa się w drugiej dobie po operacji, chyba że jest to przeciwwskazane ze względu na obecność obfitej wydzieliny zawierającej surowicę i elementy krwi wydobywającej się przez rurkę lub wydzielanie śliny podczas drenażu rany. Sondę nosowo-żołądkową usuwa się w czwartej dobie po operacji, a pacjent przechodzi na dietę płynną. Dostaje więcej jedzenia, jeśli może to znieść. Pacjent może wstać z łóżka pierwszego dnia po operacji i może być leczony ambulatoryjnie z założoną sondą nosowo-żołądkową, ale bez zacisków. Antybiotyki są opcjonalnie przepisywane, w zależności od stopnia infekcji.
ROZDZIAŁ 26
ROZDZIAŁ 27
PROCEDURA OPERACJI(cd.) Naczynia żołądkowe prawe wzdłuż górnej krawędzi pierwszej części dwunastnicy wyodrębnia się przez tępe rozcięcie i podwójnie podwiązuje w pewnej odległości od ściany dwunastnicy (ryc. 6). Przedłużone więzadło żołądkowo-wątrobowe rozcina się jak najbliżej do wątroby aż do jej części pogrubionej, w której znajduje się odgałęzienie tętnicy wątrobowej dolnej.
Następnie dwunastnicę oddziela się za pomocą niemiażdżących prostych szczypiec po stronie dwunastnicy i szczypiec uciskowych, takich jak szczypce Kochera, po stronie żołądka (ryc. 7). Dwunastnicę przecina się skalpelem. Dostateczna ilość tylnej ściany dwunastnicy musi zostać uwolniona z sąsiedniej trzustki, zwłaszcza od dołu, gdzie kilka naczyń może dostać się do ściany dwunastnicy. (Rys. 8). Nawet jeśli jest bardzo ruchomy, kikuta dwunastnicy nie należy zespalać z przełykiem z powodu późniejszego zapalenia przełyku spowodowanego cofaniem się soku z dwunastnicy.
Następnie następuje odsłonięcie i mobilizacja przyśrodkowa obszaru przełyku i dna żołądka. Najpierw oddziela się więzadło wieszadłowe naczyniowe
ku, który podtrzymuje lewy płat wątroby. Chirurg prawą ręką chwyta lewy płat i poprzez naciśnięcie palcem wskazującym do góry wyznacza granice beznaczyniowego więzadła przywodzącego od dołu (ryc. 9). Zabieg ten upraszcza się, dzieląc więzadło długimi zakrzywionymi nożyczkami, trzymając je w twojej lewej ręce. Czasami wymagane jest założenie szwu w celu opanowania niewielkiego krwawienia z samego wierzchołka zmobilizowanego lewego płata wątroby. Lewy płat należy dokładnie zbadać palpacyjnie w poszukiwaniu guzków przerzutowych zlokalizowanych głęboko w wątrobie. Zmobilizowany lewy płat wątroby zawija się do góry i zamyka wilgotnym wacikiem, na który nakłada się duży retraktor w kształcie litery S. W tym momencie konieczne jest wydłużenie nacięcia ku górze lub usunięcie dodatkowego< грудины. Самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, ку входит ветвь нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым раз^ лением. На утолщенные ткани как можно ближе к печени накладыва! два прямоугольных зажима. Ткани между зажимами разделяют, а соде жимое зажимов лигируют пронизывающими швами из шелка 00.(Рис.1(Разрез в брюшине поверх пищевода и между дном желудка и основан ем диафрагмы отмечен на Рис. 10.
 |
 |
ROZDZIAŁ 28
PROCEDURA DZIAŁANIA.(ciąg dalszy) Oddzielić otrzewną nad przełykiem i ostrożnie podwiązać wszystkie miejsca krwawienia. Kiedy otrzewna jest podzielona między dno żołądka a podstawę przepony, może być konieczne podwiązanie kilku małych naczyń. Dolną część przełyku uwalnia się palcem w sposób podobny do metody wagotomii (rozdziały 15 i 16). Nerwy błędne są rozdzielane w celu dalszej mobilizacji przełyku do jamy brzusznej. Stosując tępe i ostre oddzielenie, lewe naczynia żołądkowe są izolowane od sąsiednich tkanek. (Rysunek 11) Naczynia te należy zakreślić palcem wskazującym chirurga i dokładnie zbadać palpacyjnie pod kątem obecności przerzutowych węzłów chłonnych. Jak najbliżej punktu wyjścia lewej tętnicy żołądkowej zakłada się parę zacisków, takich jak zakrzywione zaciski do połowy długości, a trzeci zacisk umieszcza się bliżej ściany żołądka. Zawartość tych klamer jest najpierw podwiązywana, a następnie penetrowana dystalnie. Podobnie należy podwiązać naczynia żołądkowe lewe na krzywiźnie mniejszej, co sprzyja późniejszemu odsłonięciu połączenia przełyku z żołądkiem. Gdy guz znajduje się w pobliżu krzywizny większej okolicy środkowego żołądka, może być właściwe usunięcie śledziony i ogona trzustki, aby umożliwić preparację blokową sąsiedniego obszaru drenażu limfatycznego. Lokalizacja i wielkość guza, a także obecność lub brak zrostów lub pęknięć w torebce determinują konieczność usunięcia śledziony. Jeśli śledziona ma zostać pozostawiona, wówczas więzadło żołądkowo-śledzionowe jest rozcinane, jak opisano dla resekcji śledziony (rozdziały 111 i 112).Naczynia krwionośne po stronie żołądka podwiązuje się jedwabnymi szwami typu 00 rozciągającymi się do ściany żołądka. Podwiązać dwukrotnie lewe naczynie żołądka i sieć większą. Większa krzywizna jest uwalniana aż do przełyku. Zwykle obejmuje kilka statków Tylna ściana dno w pobliżu większej krzywizny.
Anestezjolog powinien od czasu do czasu odessać zawartość żołądka, aby zapobiec ewentualnemu cofaniu się żołądka podczas jego wciągania do góry oraz aby uniknąć zanieczyszczenia otrzewnej podczas podziału przełyku.
Dwunastnicę zamyka się w dwóch warstwach (patrz rozdział 21) Ściany dwunastnicy zamyka się pierwszą warstwą przerywanych szwów jedwabnych typu Connell 0000. Szwy te są wklęsłe drugą warstwą jedwabnych szwów materacowych 00. Niektórzy wolą zamykać ze zszywkami.
Wybierz jedną z wielu metod opracowanych w celu przywrócenia integralności przewodu pokarmowego.
Chirurg musi wziąć pod uwagę niektóre cechy anatomiczne przełyku, przez co praca z nim jest trudniejsza niż z nim
reszta przewodu pokarmowego. Po pierwsze, ponieważ przełyk nie jest pokryty błoną surowiczą, warstwy mięśni podłużnych i pierścieniowych mogą się rozerwać podczas zszywania. Po drugie, chociaż początkowo przełyk wydaje się dobrze wciągnięty do jamy brzusznej, po oddzieleniu od żołądka cofa się do klatki piersiowej i chirurg ma trudności z uzyskaniem odpowiedniej długości. Należy jednak wspomnieć, że jeśli odsłonięcie jest niewystarczające, chirurg nie powinien wahać się przed usunięciem większej części wyrostka mieczykowatego lub przecięciem mostka, poszerzając nacięcie do lewej czwartej przestrzeni międzyżebrowej. Ogólnie przyjętym podejściem jest przedłużenie górnej części nacięcia przez chrząstki do odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej, tworząc nacięcie piersiowo-brzuszne. Aby zapewnić bezpieczne zespolenie, należy uzyskać odpowiednią i swobodną ekspozycję.
Ścianę przełyku można łatwo przymocować do podudzi przepony po obu stronach, a także z przodu iz tyłu. (ryc. 12), aby zapobiec skręceniu przełyku lub podciągnięciu go do góry. Szwy te nie powinny sięgać do światła przełyku. Za przełykiem zakłada się dwa lub trzy jedwabne szwy 00, aby zbliżyć do siebie podudzie przepony.
Opracowano wiele technik upraszczających zespolenie przełyku i jelita czczego. Niektórzy decydują się na pozostawienie żołądka przyczepionego jako retraktor do czasu ukończenia tylnych warstw. Możliwe jest rozcięcie tylnej ściany przełyku i zamknięcie tylnych warstw przed usunięciem żołądka poprzez rozcięcie przedniej ściany przełyku. W innej metodzie do przełyku można założyć niezgniatający zacisk naczyniowy Pace-Potts. Ponieważ ściana przełyku łatwo ulega rozerwaniu, zaleca się usztywnienie ściany przełyku i zapobieganie strzępieniu się warstwy mięśniowej poprzez przymocowanie błony śluzowej do błony mięśniowej, proksymalnego punktu rozdzielenia. Szereg okrągłych szwów materacowych wykonanych z jedwabiu 0000 można założyć i zawiązać węzłem chirurgicznym (ryc. 13), które pokrywają całą grubość przełyku (ryc. 14). Szwy filetowe A i B służą do zapobiegania rotacji przełyku, gdy jest on przyczepiony do jelita czczego (ryc. 14).
Przełyk jest następnie dzielony między tą linią szwów a samą ścianą żołądka. (Rys. 15). Zakażeniu należy zapobiegać poprzez odsysanie rurką Levina wprowadzoną do dolnego odcinka przełyku i umieszczanie zacisku przez przełyk z boku żołądka. W przypadku bardzo wysokiego guza, sięgającego połączenia przełyku z żołądkiem, konieczne jest usunięcie kilku centymetrów przełyku w postaci guza. Jeśli 2,5 cm lub więcej przełyku nie wystaje poza podudzie przepony, należy odsłonić śródpiersie dolne, aby zapewnić bezpieczne zespolenie bez naprężeń.
„Rozdział 28
ROZDZIAŁ 29
PROCEDURA OPERACJI(ciąg dalszy) Następnym krokiem jest uruchomienie długiej pętli jelita czczego wystarczająco dużej, aby łatwo dotrzeć do otwartego przełyku. Pętlę jelita czczego wyprowadza się przez otwór w krezce okrężnicy na lewo od naczyń środkowych okrężnicy. Konieczne może być zmobilizowanie okolicy więzadła Treitza, aby jelito czcze dotarło do przepony i łatwo zbliżyło się do przełyku. Chirurg musi upewnić się, że krezka jest rzeczywiście odpowiednia, aby można było wykonać wszystkie warstwy zespolenia.
W celu poprawy odżywienia pacjenta po operacji, a liczba objawów po całkowitym usunięciu żołądka była mniejsza, stosuje się różne metody. Zwykle stosuje się dużą pętlę jelita czczego z enteroenterostomią. Regurgitacyjne zapalenie przełyku można zmniejszyć za pomocą zespolenia Ro-ux-en-Y. Zadowalające wyniki wykazało wstawienie odcinków jelita czczego między przełyk a dwunastnicę, w tym odwrotne odcinki krótkie.
Operację Roux-en-Y można zastosować po przecięciu jelita czczego w odległości około 30 cm od więzadła Treitza. Trzymając jelito czcze z dala od jamy brzusznej, łuk naczyń krwionośnych można wyraźniej określić za pomocą prześwietlenia lampą przenośną. (Ryc. 16) Rozdziela się dwa lub więcej łuków naczyń krwionośnych i wycina krótki odcinek jelita krążącego. (Rys. 17). Rękaw dystalnego odcinka jelita czczego przechodzi przez otwór wykonany w krezce okrężnicy na lewo od naczyń środkowych okrężnicy. Dodatkowe bryczesy są rozdzielone, jeśli segment końcowy
jelito czcze nie sięga łatwo do odnogi przepony za przełykiem i nie jest do niej równoległe. Po osiągnięciu pożądanej długości należy podjąć decyzję, czy bezpieczniejsze i łatwiejsze jest wykonanie zespolenia koniec do końca, czy zespolenie koniec do boku z przełykiem. Jeśli wybrano zespolenie koniec do boku, koniec jelita czczego zamyka się dwoma rzędami jedwabiu 0000. (ryc. 18 i 19). Następnie koniec jelita czczego przeciąga się przez otwór wykonany w miednicy okrężnicy na lewo od naczyń środkowych okrężnicy. (Rys. 20). Należy unikać zaginania lub skręcania krezki jelita czczego podczas wciągania jej do otworu. Ściana jelita czczego jest przyczepiona w pobliżu krawędzi otworu w krezce okrężnicy. Wszystkie otwory w krezce powinny być zamknięte, aby uniknąć przepukliny wewnętrznej. Otwór powstały pod wolnym brzegiem krezki i ścianami tylnymi należy zamknąć szwami przerywanymi nałożonymi powierzchownie, nie uszkadzając naczyń krwionośnych.
Należy ponownie sprawdzić długość jelita czczego, aby upewnić się, że granicę krezki można łatwo zbliżyć o 5–6 cm lub więcej do podstawy przepony za przełykiem (ryc. 21). Istnieje możliwość dodatkowej mobilizacji odcinka jelita czczego na odległość 4- 5 cm, jeśli wykonuje się nacięcia uwalniające w tylnej części otrzewnej ciemieniowej w pobliżu podstawy krezki. Dodatkową odległość można uzyskać bardzo ostrożnie preparując otrzewną powyżej i poniżej łuku naczyniowego wraz z kilkoma krótkimi nacięciami w kierunku granicy krezki. Rycina pokazuje, że zamknięty koniec jelita czczego jest skierowany w prawo, chociaż najczęściej jest skierowany w lewo.
ROZDZIAŁ 29
ROZDZIAŁ 30
PROCEDURA DZIAŁANIA.(Ciąg dalszy) Szereg przerywanych szwów jedwabnych 00 zakłada się w celu zbliżenia jelita czczego do przepony po obu stronach przełyku, jak również tuż za nim (ryc. 22). Należy podkreślić, że rękaw jelita czczego jest przymocowany do przepony w celu odciążyć późniejsze zespolenie przełykowe. Po zawiązaniu tych szwów kotwiących zakłada się szwy pachwinowe po obu stronach przełyku i jelita czczego. (Ryc. 23, C, D) Ściana przełyku musi przylegać do górnej części jelita czczego. Przerwane szwy powinny być zakładane blisko krezkowej strony jelita czczego, ponieważ istnieje tendencja do wykorzystywania całej dostępnej powierzchni jelita czczego w kolejnych warstwach zamknięcia. Aby zakończyć zamknięcie między szwami pachwinowymi C i D (ryc. 24), wymagane są trzy lub cztery dodatkowe przerywane szwy materacowe z jedwabiu 00 w celu uchwycenia ściany przełyku od okrężnicy surowiczej. Następnie wykonuje się mały otwór w sąsiedniej ścianie jelita, odciągając jelito cienkie tak, aby podczas tego zabiegu nie było nadmiaru błony śluzowej ze zbyt dużego nacięcia. istnieje
skłonność do robienia zbyt dużego otworu w jelicie czczym, z wypadaniem i nieregularnością błony śluzowej, co dość utrudnia wykonanie dokładnego zespolenia z błoną śluzową przełyku. Aby zamknąć warstwę błony śluzowej, wymagana jest seria przerywanych szwów jedwabnych 00, zaczynając od szwów pachwinowych na obu końcach nacięcia jelita czczego (ryc. 25 E, F). Tylną warstwę błony śluzowej zamyka się serią przerywanych szwów wykonanych z jedwabiu 0000. (Ryc. 26) Rurkę Levina można skierować w dół do jelita czczego (Ryc. 27) Można uzyskać szerszy prześwit, stosując rurkę Ewalda zamiast rurki Levina, której średnica jest znacznie większa. Po zakończeniu zespolenia tę rurkę zastępuje się rurką Levina. Kolejna warstwa zostanie dodana z tyłu. Tak więc, gdy jelito czcze przyczepia się do przepony, ściany przełyku i błony śluzowej przełyku, uzyskuje się zamknięcie trójwarstwowe (ryc. 28).
ROZDZIAŁ 30
ROZDZIAŁ 31
PROCEDURA OPERACJI(ciąg dalszy) Z przodu wykonuje się drugi rząd przerywanych nici jedwabnych 00 (ryc. 29). Otrzewna, która została najpierw przecięta w celu oddzielenia nerwu błędnego i mobilizacji przełyku, jest następnie opuszczana w celu zakrycia zespolenia i mocowana do jelita czczego za pomocą przerywanych szwów jedwabnych typu 00. (Ryc. 30). Zapewnia to trzeci rząd podtrzymujący, który otacza całe zespolenie przełykowe od przodu i zmniejsza wszelkie napięcie delikatnej linii zespolenia (Rysunek 31). Cewnik można wyciągnąć daleko w dół do jelita czczego przez otwór w krezce okrężnicy, aby zapobiec załamaniu jelita. Założono szereg powierzchownych cienkich szwów, aby przymocować krawędź krezki do tylnych ścian, aby zapobiec załamaniu i niewydolności krążenia (ryc. 31). Te szwy nie powinny zawierać
tkanki lub naczynia trzustki na brzegu krezki jelita czczego. Od czasu do czasu należy sprawdzić kolor rękawa jelita czczego, aby upewnić się, że jest ono odpowiednio ukrwione. Otwarty koniec bliższej części jelita czczego (ryc. 32, Y) zespala się następnie w odpowiednim miejscu w jelicie czczym (ryc. 32, X) dwiema warstwami jedwabiu 00, a otwór krezkowy pod zespoleniem zamyka szwami przerywanymi aby uniknąć jakiejkolwiek możliwości późniejszego powstania przepukliny. Ryc. 32A przedstawia schemat kompletnego zespolenia Roux-en-Y. Niektórzy wolą używać zszywacza do wykonania zespolenia przełyku i jelita czczego. Niezależnie od zastosowanej techniki należy zwrócić uwagę na wzmocnienie kątów szwami przerywanymi, a także zespolenie jelita czczego z sąsiednią przeponą.
ROZDZIAŁ 31
ROZDZIAŁ 32
PROCEDURA OPERACJI(ciąg dalszy) Na ryc. 33 i 33A przedstawiają zespolenie długiej pętli jelita czczego. Ta pętla jest najpierw przymocowana do przepony za przełykiem, a następnie wykonuje się trójwarstwowe zamknięcie przednie i tylne, jak pokazano na ryc. 28 rozdział 30. W celu „zaokrąglenia” uszczelki membranowej konieczne może być wykonanie dwóch lub trzech przerwanych szwów w celu zmniejszenia naprężenia linii szwu i uniknięcia nagłego załamania pętli. Otwór w krezce okrężnicy zamyka się w pobliżu jelita czczego szwami przerywanymi, aby uniknąć rotacji pętli i zapobiec ewentualnemu powstaniu przepukliny przez ten otwór (ryc. 34). U podstawy pętli wykonuje się enteroenterostomię. Wymaga to stomii o szerokości od dwóch do trzech palców. Niektórzy wolą bardzo długą enterostomię, która może obejmować bardzo szlufki, aby uzyskać kieszeń o większej chłonności.
Jakieś próby poprawy żywienie pooperacyjne i złagodzenia objawów żołądkowo-jelitowych znajdują odzwierciedlenie w operacjach polegających na wstawieniu odcinków jelita czczego między przełyk a dwunastnicę. Odcinek jelita czczego o długości 12–15 cm można wykorzystać jako most nad tą szczeliną (ryc. 35A). Ukrwienie tej izolowanej pętli AA” można poprawić, jeśli nie rozdziela się dużych arkad, ale wycina się na granicy krezki jelito czcze, proksymalne i dystalne od wybranego odcinka (ryc. 35). pozostały odcinek AA” wycina się do punktu pod ujściem krezki okrężnicy pozostawiając szeroką krezkę jako niedostateczną (ryc. 36). Wykonuje się dwuwarstwowe zespolenie koniec do końca z przełykiem i dwunastnicą. Jelito czcze powinno być przymocowane do przepony za przełykiem i do zagięcia otrzewnej od przodu jako trzecia warstwa podtrzymująca. Konieczne jest ciągłe monitorowanie koloru jelita i obecności aktywnych pulsacji tętniczych w krezce.
Niezależnie od rodzaju budowy kieszonki, integralność jelita czczego musi zostać przywrócona. W ramach przygotowań do zespolenia pętle jelita czczego poniżej krezki okrężnicy są uwalniane z dopływu krwi na krótki odcinek (ryc. 37). Wykonuje się dwuwarstwowe zespolenie koniec do końca (ryc. 38). Wszystkie otwory pozostające poniżej zespolenia zamyka się szwami przerywanymi z delikatnego jedwabiu. Należy przeprowadzić ostateczną kontrolę, aby upewnić się, że miejsca zespolenia nie są napięte, a kolor ruchomych segmentów wyraźnie wskazuje na dobre ukrwienie. Zastosowanie dwóch rękawów jelita czczego wprowadzanych między przełyk a dwunastnicę może skutkować poprawą odżywienia przy niewielkiej liczbie objawów. (Rys. 39). Jeden odcinek o długości 25 cm, YY\, jest zespolony z przełykiem, drugi odcinek, XX\, jest odwrócony i jeden koniec jest zespolony z dwunastnicą. Pomiędzy tymi dwiema pętlami wykonuje się dużą enteroenterostomię. Około 5 cm tego do góry nogami
cóż, odcinek wychodzi poza enteroenterostomię i zespolenie z jelitem czczym (ryc. 39.
ZAMKNĄĆ. Rana jest zamknięta jak zwykle. U pacjentów otyłych lub bardzo osłabionych właściwe może być założenie szwów odciążających. Nie ma potrzeby drenażu.
OPIEKA POOPERACYJNA. Ssanie jest utrzymywane w sposób ciągły przez sondę nosowo-żołądkową przechodzącą przez zespolenie i dalej. W tym okresie żywienie zapewnia podawanie płynów dożylnych oraz dodatkowych witamin. Pacjent wstaje z łóżka w pierwszej dobie po operacji i zaleca się stopniowe zwiększanie aktywności. W celu jak najwcześniejszego przywrócenia motoryki jelit, w pierwszych dniach po operacji podaje się w regularnych odstępach 30 ml oleju mineralnego przez zgłębnik jelitowy. Po ustaleniu perystaltyki jelit można zatrzymać ssanie. Aby uniknąć biegunki, powoli wprowadzaj pokarm z niska zawartość tłuszcze i węglowodany. Zwykle pacjent toleruje tylko wodę, po czym podaje 30-60 ml odtłuszczonego mleka. Karmienie doustne można podawać, gdy istnieje całkowita pewność, że w miejscu zespolenia nie utworzyła się przetoka. Oczywiście tacy pacjenci będą wymagać częstych małych posiłków i nie będzie łatwo zapewnić odpowiednią podaż kalorii. Będziesz musiał porozmawiać z rodziną pacjenta na temat diety. Będzie to wymagało współpracy chirurga i dietetyka. Ponadto co miesiąc będziesz musiał dodatkowo przepisać witaminę B-12. Możesz przepisać doustne żelazo i witaminy na całe życie.
Zaleca się ponowne przyjmowanie pacjentów do szpitala co 6-12 miesięcy w celu sprawdzenia spożycia kalorii. Zwężenie linii szwów może wymagać poszerzenia. Konieczne może być przywrócenie objętości krwi i różne dostosowania żywieniowe.
Gdy całkowita resekcjażołądka w celu kontroli efektów hormonalnych wyspiaka trzustki, oznaczenia poziomu gastryny surowiczej w celu oceny obecności i rozwoju resztkowego guza lub przerzutów. Zaleca się również oznaczenie poziomu wapnia we krwi w celu określenia stanu przytarczyc. Należy zbadać możliwość rodzinnej gruczolakowatości poliendokrynnej u wszystkich członków rodziny chorego. Badania kontrolne powinny obejmować seryjne oznaczanie stężenia gastryny, wapnia, parathormonu, prolaktyny, kortyzolu i katecholamin w surowicy. Często występuje nawracająca nadczynność przytarczyc. W przypadku obecności resztkowego guza produkującego gastrynę, na czczo może wzrosnąć poziom prawidłowych gastryn surowiczych. Obecność jednego guza endokrynnego jest wskazaniem do poszukiwania kolejnych w kolejnych badaniach.
ROZDZIAŁ 33. PRZEŁYK KARDIOMYOTOMIA
WSKAZANIA. Zaburzenia połykania związane z powiększeniem przełyku w wyniku skurczu serca (achalazja) można skorygować poprzez rozszerzoną pozaśluzówkową miotomię połączenia przełyku z żołądkiem. W pierwszej kolejności można wykonać próbne poszerzenie za pomocą rozszerzaczy hydrostatycznych, pod warunkiem, że pacjent nie ma rozdętego przełyku esowatego. Rozpoznanie ahadazji musi być potwierdzone badaniem radiologicznym, a także przełykiem. Radiografia służy do odróżnienia achalazji od uszkodzeń organicznych spowodowanych achalazją. Współistniejące łagodne i złośliwe zmiany patologiczne przełyku należy zidentyfikować za pomocą odpowiednich badań, w tym badań manometrycznych i analiz pH.
Należy wykonać zdjęcie rentgenowskie całego przewodu pokarmowego, zwracając szczególną uwagę na objawy wzmożonego wydzielania żołądkowego i deformację dwunastnicy na skutek owrzodzenia. W przypadku zapalenia przełyku wskazane jest wykonanie analizy nocnej wydzieliny żołądkowej w celu zebrania danych do ewentualnej kontroli zwiększonej sekrecji przez wagotomię w połączeniu z plastyką odźwiernika.
PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE. Podczas gdy niektórzy pacjenci są w stosunkowo dobrej kondycji fizycznej, inni wymagają okresu diety wysokobiałkowej, wysokokalorycznej, ubogiej w błonnik lub suplementacji dożylnej przed operacją. Oprócz niedostatecznego przyjmowania pokarmu doustnego można stosować karmienie przez sondę nosowo-żołądkową. Objętość krwi jest przywracana przez wprowadzenie krwi pełnej i dodatkowo podawana płynne witaminy w tym kwas askorbinowy.
Dzień przed operacją do dolnej części przełyku wprowadza się gumową rurkę o dużej średnicy, aby pomóc przepłukać przełyk. Po dokładnym wypłukaniu rurkę tę zastępuje się plastikową sondą nosowo-żołądkową o mniejszej średnicy umieszczoną nad zwężeniem. Kilka uncji niewchłanialnego roztworu antybiotyku wstrzykuje się co cztery do sześciu godzin. W noc poprzedzającą operację na rurce umieszcza się rurkę ssącą w celu całkowitego opróżnienia rozszerzonego przełyku i pozostawia się ją na czas operacji.
Ponieważ ci pacjenci często mają nawracające aspiracje w pozycji leżącej, przed operacją należy przeprowadzić pełną kontrolę płuc. Mogą być potrzebne posiewy plwociny i ogólne antybiotyki.
ZNIECZULENIE. Preferowane jest znieczulenie ogólne dotchawicze.
POZYCJA. Pacjent leży płasko na stole, z nogami nieco niżej niż głowa.
PRZYGOTOWANIE OPERACYJNE. Przedoperacyjne badanie przewodu pokarmowego powinno obejmować przełyk, nocne badanie żołądka i badanie baru w żołądku i dwunastnicy. Jeśli podejrzewa się zapalenie przełyku na podstawie badania połykania baru lub przełyku, jeśli przedoperacyjna wydzielina żołądkowa wykazuje wysoką kwasowość i objętość lub jeśli sporadycznie występuje wrzód trawienny, pacjent i chirurg
należy przygotować się do wagotomii, plastyki odźwiernika i gastrostomii. Współ.;
gotowane od sutków do obszaru znacznie poniżej pępka. Można stosować lepkie plastikowe osłony.
PRZEKRÓJ I EKSPOZYCJA. Można użyć nacięcia inny rodzaj w zależności od budowy ciała pacjenta. Jeśli stosuje się nacięcie 1 linii środkowej, możliwe jest wycięcie wyrostek mieczykowaty w celu poprawy ekspozycji. Dobra ekspozycja daje długie lewe cięcie przyśrodkowe, rozcinające lewy obszar mostkowo-żebrowy i rozciągające dolną część pępka na lewo od niego. (Rys. 1)
Zewnątrzśluzówkowa miotomia połączenia przełykowo-żołądkowego z dostępu brzusznego pozwala na brzuszne usunięcie towarzyszących zmian patologicznych i ułatwia zabiegi drenażowe, takie jak plastyka odźwiernika czy gastroenterostomia z wagotomią lub bez (rozdział 15).
PROCEDURA DZIAŁANIA. Po ogólnym badaniu jamy brzusznej ze szczególnym uwzględnieniem obszaru ściany dwunastnicy T u pacjenta z wrzodziejącą deformacją lub bliznowaceniami odsłonić dolny koniec przełyku poprzez mobilizację lewego płata wątroby. Więzadło trójkątne prowadzące do lewego płata jest rozdzielone, lewy płat podciągany i przytrzymywany przyśrodkowo gazą, na którą zakładam duży retraktor w kształcie litery S. (Ryc. 2). Wszystkie małe więzadła między żołądkiem a wolnym brzegiem śledziony muszą zostać rozdzielone, w przeciwnym razie torebka śledziony zostanie rozerwana i konieczne będzie usunięcie śledziony. Możesz umieścić mały tampon na śledzionie, aby go ściągnąć, lub możesz zostawić tampon. Jeśli ekspozycja wydaje się niewystarczająca, można wypreparować wyrostek mieczykowaty i podzielić dolny koniec mostka. Otrzewna powyżej przełyku jest dzielona, podczas gdy górny koniec żołądka jest ściągany w dół za pomocą kleszczyków Babcocka (ryc. 2). Oddzielono unaczynione więzadło żołądkowo-wątrobowe i zaciśnięto grubą górną część więzadła żołądkowo-wątrobowego, zawierającą odgałęzienia tętnicy przeponowej dolnej (ryc. 3). Zwiększa to mobilizację połączenia przełyku i żołądka oraz poprawia ekspozycję zwłaszcza z przodu. Przełyk można dodatkowo zmobilizować, dzieląc otrzewną i połączenia wzdłuż górnej części dna żołądka (ryc. 4).W tym obszarze znajdują się naczynia, które mogą wymagać podwiązania. Następnie chirurg przesuwa palcem wskazującym wokół przełyku, a następnie uwalnia dolny koniec przełyku od sąsiednich struktur (ryc. 5). Skurczony obszar przełyku zwykle staje się widoczny. Na pierwszy rzut oka może się wydawać, że dolny koniec przełyku nie zostanie wystarczająco zmobilizowany, dlatego konieczne może być dodatkowe rozdzielenie palcem skierowanym ku górze wokół dolnej części rozszerzonego przełyku.
Jeśli istnieją dowody na zapalenie przełyku lub zwiększone wydzielanie żołądkowe, a zwłaszcza jeśli w wywiadzie występowała choroba wrzodowa dwunastnicy lub bliznowacenie ściany dwunastnicy, należy przeciąć oba nerwy błędne. Rozdzielenie obu nerwów błędnych znacznie zwiększa ruchomość dolnego końca przełyku i zmusza chirurga do zastosowania drenażu żołądka, takiego jak plastyka odźwiernika (ryc. 5).
ROZDZIAŁ 33
ROZDZIAŁ 34. ESOPHAGOCARDIOMYOTOMIA
PROCEDURA OPERACJI(Ciąg dalszy) Po oddzieleniu nerwów błędnych i wprowadzeniu dodatkowej długości przełyku do jamy brzusznej następuje oczyszczenie tkanek w pobliżu przedniej powierzchni połączenia przełykowo-żołądkowego przed wykonaniem nacięcia warstw mięśniowych w ramach operacji (ryc. B). Aby oczyścić ten obszar ze wszystkich naczyń krwionośnych i tkanki tłuszczowej, można zastosować prostokątne klamry i związać ich zawartość jedwabiem 00. W przełyku powstanie dziura.
Do oddzielania warstw mięśniowych przełyku zaleca się stosowanie różnych technik. Pożądane jest nacięcie mięśnia znacznie powyżej punktu widocznego skurczu i rozciągnięcie cięcia daleko w dół przez ścianę żołądka. Aby to zrobić, musisz podzielić mięśnie o co najmniej 8 cm.
Bardzo przydatny okazał się elastyczny balon, który ułatwia nacinanie mięśni, a jednocześnie zapewnia całkowite oddzielenie wszystkich włókien i utworzenie odpowiedniego światła (ryc. 7). żołądek między dwoma kleszczami Babcocka i małym niewypełnionym cewnikiem Foleya przechodzi przez przełyk. Następnie napełnia się go 5 lub 10 ml sterylnego Sól fizjologiczna, w zależności od wielkości przełyku i stopnia skurczu (ryc. 8) Na styku przełyku z żołądkiem wykonuje się nacięcie przez mięśnie od przodu w linii pośrodkowej (ryc. 8). Małe zakrzywione kleszcze są używane do stworzenia płaszczyzny podziału między leżącą poniżej błoną śluzową żołądka a górnymi warstwami mięśni. Z dużą ostrożnością oddziela się wszystkie włókna zwężające, uważając, aby nie wykonać nacięcia tylko przez błonę śluzową (ryc. 9). Kiedy przełyk jest umiarkowanie rozdęty balonem, wszystkie punkty skurczowe można zidentyfikować poprzez staranne wymacanie pozostałej przerzedzonej błony śluzowej palcem wskazującym. (Ryc. 10) Nacięcie jest powiększane dalej powyżej punktu skurczu (Ryc. 11).
Chirurg musi upewnić się, że nacięcie rozciąga się 1 cm w dół przez przednią ścianę żołądka i daleko w górę do rozszerzonej ściany szyjki macicy.
przełyk powyżej punktu skurczu. Następnie balon napełnia się solą fizjologiczną, aż rozciągnie błonę śluzową do średnicy znacznie większej niż normalnie (ryc. 12). Delikatne wciąganie balonu do żołądka powoduje zmniejszenie jego pełności i zabieg ten powtarza się kilka razy. Konieczne może być oddzielenie dodatkowych włókien skurczowych w górę ściany przełyku, a także w dół do żołądka.
Po zadowalającym rozciągnięciu i oddzieleniu warstw skóry, w błonie śluzowej dokładnie szuka się małych pęknięć lub dziur i zamyka cienkimi jedwabnymi szwami. W przypadku wagotomii wykonuje się w obrębie jamy pyloroplastykę lub tylną gasteroenterostomię. Niektórzy decydują się na plastykę odźwiernika, niezależnie od tego, czy wykonywana jest wagotomia.
Teraz otwór w przedniej ścianie żołądka służy jako tymczasowa gastrostomia, przez którą wprowadza się cewnik Foleya. Cewnik Foleya jest następnie prowadzony w dół do obszaru jamy, wykonuje się kilka szwów przez ścianę żołądka po obu stronach cewnika, a ściana żołądka jest wywinięta w pobliżu cewnika. Cewnik jest następnie usuwany przez ranę kłutą po lewej stronie nacięcia, a ściana żołądka jest mocowana do ścian jamy w celu uszczelnienia obszaru, jak opisano dla gastrostomii (rozdział 9).
ZAMKNĄĆ. Rana jest zwykle zamykana szwami przerywanymi.
OPIEKA POOPERACYJNA. Koniec sondy nosowo-żołądkowej można pozostawić na miejscu powyżej miejsca operacji, aby umożliwić odbarczenie rozszerzonego przełyku w ciągu 48-72 godzin. Może to być konieczne lub nie, zwłaszcza po wykonaniu gastrostomii. Utrzymuj równowagę wodno-elektrolitową i podawaj antybiotyki, jeśli istnieją dowody na poważne zanieczyszczenie.
Po dwóch, trzech dniach pacjent zaczyna przyjmować klarowne płyny, a następnie stopniowo przechodzi na dietę miękką. Późniejsze badania pooperacyjne przełyku z barem mogą nie wykazywać poprawy zgodnej z ustąpieniem dysfagii u pacjenta. Sporadycznie mogą być wskazane późniejsze dylatacje hydrostatyczne.
ROZDZIAŁ 34. ESOPHAKOKARDIOMYOTOMIA (ciąg dalszy)
ROZDZIAŁ 35
WSKAZANIA. U niektórych pacjentów z uporczywymi i ciężkimi objawami żółciowe zapalenie błony śluzowej żołądka wskazane może być odprowadzenie żółci z ujścia żołądka zmienionego przez plastykę odźwiernika lub jakiś rodzaj resekcji żołądka.
PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE. Konieczne jest ustalenie jasnego rozpoznania pooperacyjnego refluksowego zapalenia błony śluzowej żołądka. Badania endoskopowe powinny potwierdzić na poziomie makro i mikro ciężkie zapalenie błony śluzowej żołądka o większym nasileniu niż zwykle obserwowane z powodu zarzucania treści dwunastniczej przez zmienione ujście żołądka. Wykonaj badania żołądka w celu wykrycia wcześniejszej całkowitej wagotomii. Zwykle wykonuj analizy za pomocą baru i określaj gastryny w surowicy. Oprócz wyraźnego klinicznego rozpoznania pooperacyjnego refluksowego zapalenia żółciowego żołądka, powinny istnieć dowody utrzymujących się objawów pomimo długotrwałej intensywnej terapii medycznej. Operacja ma na celu całkowite usunięcie zawartości dwunastnicy z ujścia żołądka. Jeśli kwasowość nie jest kontrolowana przez całkowitą wagotomię połączoną z antrektomią, powstanie wrzód.
Ustanowić stałe odsysanie z żołądka za pomocą rurki Levina. Możesz podać ogólnoustrojowe antybiotyki. Należy przywrócić objętość krwi, zwłaszcza u pacjentów z długotrwałymi dolegliwościami i znaczną utratą masy ciała.
ZNIECZULENIE. Wystarczające jest znieczulenie ogólne połączone z intubacją dotchawiczą.
POZYCJA. Pacjent kładzie się na plecach z nogami 12 cali poniżej głowy.
PRZYGOTOWANIE OPERACYJNE. Skórę dolnej części klatki piersiowej i brzucha przygotowuje się jak zwykle.
PRZEKRÓJ I EKSPOZYCJA. Nacięcie wykonuje się przez starą bliznę po poprzedniej operacji żołądka. Cięcie powinno sięgać ku górze poza wyrostek mieczykowaty, ponieważ może być konieczne zbadanie połączenia przełyku z żołądkiem w celu ustalenia, czy poprzednia wagotomia była odpowiednia. Należy uważać, aby przypadkowo nie przeciąć pętli jelitowych. które mogą przylegać do otrzewnej.
Nawet jeśli wcześniej wykonywano wagotomię, zaleca się poszukiwanie niewykrytych włókien nerwu błędnego, zwłaszcza tylnych nerwów błędnych, jeśli występuje silny zrost między dolną powierzchnią lewego płata wątroby a szczytżołądek nie czyni takich poszukiwań zbyt niebezpiecznymi.
Miejsce poprzedniego zespolenia zostaje zwolnione, aby można je było dokładnie zbadać i zbadać palpacyjnie pod kątem owrzodzenia i zwężenia lub śladów wcześniejszego niefizjologicznego zabiegu chirurgicznego, takiego jak długa pętla, skręcenie lub częściowa niedrożność jejunostomii. Można znaleźć szeroką gastroduodenostomię (ryc. 1).
Należy określić zakres poprzedniej resekcji, aby upewnić się, że ubytek został usunięty. Całkowita wagotomia oraz antrektomia są koniecznością jako środek zapobiegawczy przeciwko nawracającym owrzodzeniom.
PROCEDURA DZIAŁANIA. Gdy procedura Billroth I ma zostać zmodyfikowana, bardzo ważne jest staranne odizolowanie zespolenia od przodu i od tyłu przed założeniem bezpośrednich zacisków Kochera po obu stronach zespolenia (ryc. 2). Ze względu na wcześniejszą mobilizację Kochera i przyśrodkową rotację dwunastnicy, aby upewnić się, że linia szwów nie jest napięta, bardzo ważne jest pobranie jak najmniejszej części dwunastnicy (ryc. 2). W przypadku dalszej mobilizacji pierwszego odcinka dwunastnicy może dojść do nieoczekiwanego uszkodzenia przewodu trzustkowego dodatkowego lub przewodu wspólnego.
Data dodania: 2014-12-11 | Wyświetlenia: 3781 | naruszenie praw autorskich
| | | | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Choroba zapalna sieci, która jest fałdem otrzewnej trzewnej. Choroba objawia się ostrym rozlanym bólem brzucha, nudnościami, gorączką, bólem głowy, wymiotami. Pacjenci przyjmują wymuszoną, półzgiętą pozycję, z przedłużeniem tułowia pojawia się ostry ból. Diagnoza obejmuje badanie przez chirurga, omentografię, tomografię komputerową jamy brzusznej, laparoskopię diagnostyczną. Leczenie ostrej patologii jest chirurgiczne. Sieć jest usuwana, jama brzuszna jest sprawdzana i instalowany jest drenaż. W przewlekłym przebiegu leki przeciwbakteryjne i przeciwzapalne są przepisywane w połączeniu z fizjoterapią.
Informacje ogólne
Zapalenie sieci jest patologią jamy brzusznej, która objawia się zapaleniem sieci – zduplikowaniem otrzewnej, składającej się z obficie unaczynionej luźnej tkanki łącznej i tkanki tłuszczowej. Anatomicznie rozróżnia się małą i dużą sieć. Ta ostatnia zaczyna się od żołądka, przyczepia się do okrężnicy poprzecznej, biegnie w dół, swobodnie zakrywając jelito cienkie. Sieć mniejsza składa się z 3 więzadeł, które rozciągają się od lewej do prawej strony od przepony do żołądka, następnie do wątroby i dwunastnicy. Rzadko występują izolowane uszkodzenia sieci większej (nasadki) i aparatu więzadłowego (zapalenie więzadeł). Zapalenie sieci występuje częściej u dzieci i młodzieży z powodu niedoskonałego funkcjonowania układ odpornościowy i przewodu pokarmowego.
Przyczyny zapalenia sieci
Na podstawie etiologii proces zapalny, choroba jest pierwotna i wtórna. Pierwotne zapalenie sieci powstaje w wyniku urazu, infekcji i śródoperacyjnego uszkodzenia otrzewnej. W tym przypadku infekcja występuje bezpośrednio w powielaniu otrzewnej. Izolowane uszkodzenie sieci znajduje się w gruźlicy i promienicy. W chirurgii występuje głównie wtórny stan zapalny, który powstaje w wyniku następujących przyczyn:
- Kontaktowa transmisja infekcji. Choroba powstaje podczas przejścia stanu zapalnego z pobliskiego narządu w wyniku zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki, zapalenia wyrostka robaczkowego itp.
- Infekcja endogennie . Wraz z przepływem krwi lub limfy z pierwotnego ogniska zakaźnego (w płucach, przewodzie pokarmowym, wątrobie itp.) mikroorganizmy chorobotwórcze dostają się do sieci i powodują stan zapalny.
- zakażenie śródoperacyjne. Występuje w wyniku naruszenia zasad aseptyki i/lub antyseptyki podczas zabiegów wewnątrzbrzusznych (niewystarczająca sterylizacja instrumentów, rąk chirurga, pola operacyjnego, pozostawienie ciał obcych w jamie brzusznej - ligatury, serwetki).
- Operacje na jamie brzusznej. Przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego, przepukliny uduszonej itp. Może prowadzić do skręcenia sieci, zaburzenia krążenia w niej, rozwoju niedokrwienia i stanu zapalnego. Przyczyną zapalenia sieci może być resekcja narządu ze słabo uformowanym kikutem.
Patogeneza
Ze względu na obfite ukrwienie i dużą ilość luźnej tkanki tłuszczowej, sieć szybko zostaje zaangażowana w proces zapalny. Narząd ma zdolność resorpcyjną i adhezyjną oraz pełni funkcję ochronną w organizmie. W przypadku uszkodzeń mechanicznych, niedokrwienia, procesu zakaźnego zwiększa się aktywność immunologiczna komórek, zdolność wchłaniania płynu z jamy brzusznej i aktywowany jest układ hemostazy. W przypadku zapalenia sieci dochodzi do przekrwienia, obrzęku fałdów otrzewnej z rozwarstwieniem włóknistym i naciekającym zagęszczeniem tkanki. Badanie histologiczne ujawnia objawy stanu zapalnego (zakrzepica i obfitość naczyń krwionośnych, krwotoki, wyspy martwicy), obszary naciek leukocytów, duża liczba eozynofile, limfocyty. W przypadku gruźliczego zapalenia sieci widoczne są liczne białawe guzki. Małe formacje nabierają czerwonawego koloru, gdy narząd wchodzi w kontakt z powietrzem podczas zabiegów chirurgicznych.
Klasyfikacja
Na podstawie nasilenia procesu zapalnego wyróżnia się ostre i przewlekłe zapalenie sieci. ostra postać chorobie towarzyszą wyraźne objawy z narastającym zatruciem, przewlekły charakteryzuje się powolnym przebiegiem z okresami zaostrzeń i remisji. W zależności od stopnia zmian zapalno-niszczących wyróżnia się 3 etapy zapalenia sieci:
- Surowiczy. Objawia się obrzękiem i przekrwieniem tkanek sieci bez oznak zniszczenia. Proces zapalny jest odwracalny. Na tym etapie możliwa jest całkowita regeneracja tkanek podczas leczenia zachowawczego.
- Włóknisty. Przekrwiona sieć jest pokryta powłoką fibryny i nabiera białawo-szarego koloru. Odnotowuje się pojedyncze krwotoki i nasycenie tkanek narządu nitkami fibryny i leukocytami. W wyniku choroby możliwa jest niepełna regeneracja z zastąpieniem części dotkniętych obszarów tkanką łączną i tworzeniem zrostów.
- Ropny. Narząd nabiera szarego, fioletowo-cyjanotycznego, ciemnobrązowego odcienia, co wskazuje na głębokie uszkodzenie wewnątrzkomórkowe. Często większa sieć jest przymocowana do wyrostka robaczkowego, tworząc pojedynczy konglomerat. Obraz histologiczny jest reprezentowany przez liczne, wielkoogniskowe wylewy, obszary upośledzonego mikrokrążenia tkankowego i martwicę. Możliwe jest przejście ostrego zapalenia sieci do przewlekłego. exodus proces ropny polega na zastąpieniu martwiczej części narządu tkanką łączną i powstawaniu zrostów.
Objawy zapalenia sieci
Obraz kliniczny patologii zależy od charakteru procesu zapalnego i przyczyn choroby. W ostrym zapaleniu sieci pacjenci skarżą się na intensywne ostre bóle w jamie brzusznej, bez wyraźnej lokalizacji. Pojawiają się objawy zatrucia: wymioty, gorączka do wartości gorączkowych, ból głowy, zawroty głowy. Podczas badania stwierdza się napięcie mięśni. ściana jamy brzusznej, czasem wyczuwalny bolesna formacja gęsta konsystencja. Znakiem patognomonicznym jest niemożność wyprostowania tułowia, w wyniku czego pacjent jest w stanie półzgiętym. Procesy adhezyjne w jamie brzusznej mogą prowadzić do zakłócenia pasażu pokarmu przez jelita, wystąpienia zaparć, częściowej lub całkowitej niedrożności jelit.
Przewlekłe zapalenie sieci jest charakterystyczne dla zapalenia pooperacyjnego i gruźliczego, objawiającego się dyskomfortem i bólami brzucha, objawy zatrucia są nieobecne lub łagodne. Przy głębokim badaniu palpacyjnym przedniej ściany brzucha określa się ruchomą formację o konsystencji ciasta, często bezbolesną.
Komplikacje
Ograniczenie stanu zapalnego prowadzi do powstania ropnia sieci. Kiedy ropień pęka, rozwija się zapalenie otrzewnej, a gdy patogenne mikroorganizmy dostają się do krwioobiegu, rozwija się bakteriemia. W ciężkich, zaawansowanych przypadkach dochodzi do martwicy fałdu otrzewnej. Stanowi temu towarzyszy ciężkie zatrucie organizmu i może prowadzić do rozwoju wstrząsu zakaźno-toksycznego a, przy braku pilne środki- do śmierci. Przewlekłe zapalenie sieci, umocowanie narządu do otrzewnej (płytki trzewnej lub ciemieniowej) pociąga za sobą wystąpienie zespołu rozciągniętej sieci, który charakteryzuje się dodatnim objawem Knocha (nasileniem bólu przy nadmiernym rozciągnięciu ciała).
Diagnostyka
Ze względu na rzadkość występowania choroby, brak określonego obrazu klinicznego, diagnostyka przedoperacyjna nastręcza znaczne trudności. Aby zdiagnozować zapalenie sieci, zalecane są następujące badania:
- Badanie chirurga. Ta patologia prawie nigdy nie jest diagnozowana podczas badania fizykalnego, jednak specjalista podejrzewa ostry patologia chirurgiczna, kieruje pacjenta na dodatkową diagnostykę instrumentalną.
- Omentografia. Jest to badanie rentgenowskie z wprowadzeniem preparatów nieprzepuszczających promieniowania do przestrzeni brzusznej. Pozwala wykryć wzrost stanu zapalnego narządu, zrosty, ciała obce.
- TK jamy brzusznej. renderuje dodatkowa edukacja, naciek zapalny i zmiany w sąsiednich narządach. Pomaga zidentyfikować przyczynę niedrożności jelit.
- Laparoskopia diagnostyczna. Ta metoda jest najbardziej wiarygodna w diagnostyce choroby, pozwala szczegółowo ocenić zmiany w sieci, stan otrzewnej, rodzaj i ilość płynu w jamie brzusznej. W przypadku podejrzenia gruźliczego zapalenia sieci można pobrać materiał do badania histologicznego.
- Badania laboratoryjne. Są niespecyficzną metodą diagnostyczną. Dla ostry etap choroba charakteryzuje się leukocytozą, neutrofilią, przyspieszonym ESR.
Diagnostykę różnicową zapalenia sieci przeprowadza się w przypadku innych zapalnych chorób śródotrzewnowych (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, zapalenie jelita grubego). Patologia może mieć podobne objawy z zapaleniem otrzewnej, perforowanym wrzodem żołądka, 12-PC, niedrożność jelit inna etiologia. Choroba różni się od łagodnej i nowotwory złośliwe jelita, krezka. W celu dodatkowej diagnostyki i wykluczenia chorób pobliskich narządów wykonuje się USG OBP.
Leczenie zapalenia sieci
Z ciężkimi uszkodzeniami narządów i ciężkimi obraz kliniczny wykonać pilną operację. W trakcie operacji, w zależności od rozległości zmiany, przeprowadza się wycięcie sieci i dokładną rewizję jamy brzusznej. Linia resekcji jest wklęsła i zszyta cienkimi nićmi katgutowymi. Do jamy brzusznej wstrzykuje się leki przeciwbakteryjne i ustala się drenaż. W okresie pooperacyjnym przepisywane są antybiotyki i środki przeciwbólowe.
Przy potwierdzonym przewlekłym zapaleniu sieci możliwe jest leczenie zachowawcze. W warunkach szpitalnych leki przeciwbakteryjne są przepisywane zgodnie z wrażliwością czynnika zakaźnego, przeciwzapalne i przeciwbólowe. Pacjentom zaleca się odpoczynek, leżenie w łóżku. Po ustąpieniu stanu zapalnego przeprowadzany jest cykl zabiegów fizjoterapeutycznych (UHF, magnetoterapia, terapia solux).
Prognoza i zapobieganie
Rokowanie choroby zależy od zaniedbania patologii i rozległości uszkodzenia sieci. Przy terminowej operacji i umiejętnym prowadzeniu okresu rehabilitacji rokowanie jest pomyślne. Pacjenci wracają do normalnego trybu życia po kilku miesiącach. Uogólniona porażka z ostre zatrucie pociąga za sobą rozwój ciężkich stanów zagrażających życiu (wstrząs, posocznica). Zapobieganie zapaleniu sieci polega na dokładnej rewizji jamy brzusznej podczas laparotomii, odpowiednim leczeniu ostrych i choroby przewlekłe. Pacjenci po interwencjach na OBP 1-2 razy w roku są poddawani kontroli ultrasonograficznej.
Omentum - (omentum), OIL LARGE (epiploon) - fałd otrzewnej przyczepiony do żołądka. Sieć większa (wielka sieć) to fałd otrzewnej, który zaczyna się od żołądka. Otaczając żołądek, obie warstwy otrzewnej z przodu iz tyłu ponownie zbiegają się na większej krzywiźnie i schodzą przed poprzecznicą i pętlami jelita cienkiego. Po osiągnięciu poziomu pępka, a czasami poniżej, te dwie warstwy otrzewnej wyginają się do tyłu i wznoszą się za zstępującymi warstwami, a także przed poprzecznicą i pętlami jelita cienkiego. Sieć wisi przed okrężnicą poprzeczną i pętlami jelita cienkiego w postaci fartucha i jest utworzona z czterech płatów otrzewnej (red.). Sieć mniejsza (sieć mniejsza) to dwie warstwy otrzewnej, które łączą żołądek z wrotami wątroby i górną częścią dwunastnicy. - Sieciowy (sieciowy).;
Znaleziono w 311 pytaniach:
1 lutego 2018 r. / Maksimow Aleksiej Wasiljewicz
Ściany lub okolice pachwiny, w tym pępkowej, są niebezpieczne przez naruszenie narządu znajdującego się w worku przepuklinowym ( dławnica, jelito, pęcherz moczowy, żołądek itp.), powodując martwicę, gangrenę, perforację, zapalenie otrzewnej i śmierć. Czytaj więcej http://...
onkolog 22.04.2016 / Natalia / r.p. Wacha
Cześć! W 2012 r. przednia resekcja sprzętu była prosta. znakowanie jelita mts direct dławnica. 9 kursów FOLFOX metho w jajniku, w 2013 r. - operacja EM z przydatkami, usunięcie sieci bezpośredniej, 12 kursów FOLFIRI, met. do płuc. 2015 - operacja BAT...
Nawigacja po stronie:
Leczenie chirurgiczne w większości przypadków jest podstawową metodą leczenia raka jajnika, ponadto w niektórych sytuacjach konieczna jest operacja diagnostyczna. Wybór objętości interwencji chirurgicznej zależy bezpośrednio od wielkości guza, jego rodzaju i częstości występowania procesu patologicznego. Należy wziąć pod uwagę, że określone informacje w niektórych przypadkach są dostępne tylko podczas operacji, dlatego bardzo ważne jest, aby przed jej rozpoczęciem przewidzieć wszystkie możliwe opcje.
- W przypadku raka jajnika celem operacji jest zazwyczaj usunięcie wszystkich komórek nowotworowych lub, jeśli nie jest to możliwe, usunięcie jak największej ich liczby. Zazwyczaj operacja obejmuje usunięcie jajowodów, macicy i jajników;
- Jeśli rak się rozprzestrzenił, chirurg może potrzebować usunąć część otaczającej tkanki lub przynajmniej wykonać biopsję;
- W rzadkich przypadkach wymagana będzie druga operacja, aby całkowicie usunąć złośliwe komórki;
- Stan ogólny stan zdrowia pacjenta lub tempo progresji procesu onkologicznego mogą stać się przeciwwskazaniem do operacji.
Chirurgia guzów borderline i stadium 1
Jeśli chodzi o leczenie guzów granicznych lub raka jajnika we wczesnym stadium, operacja jest często jedynym potrzebnym leczeniem. Zakres interwencji waha się od resekcja jednego jajnika i jednego jajowód do pełnego brzucha usunięcie macicy.
Minimalna operacja jest wykonywana, gdy konieczne jest leczenie młodej pacjentki z guzem granicznym lub rakiem jajnika w stadium 1a - w tym przypadku macica i jeden z jajników są zachowane w stanie nienaruszonym, a pacjentka zachowuje funkcje rozrodcze. U pacjentek z rakiem w stopniu zaawansowania 1b lub 1c, a także kobiet w okresie menopauzy lub niezainteresowanych posiadaniem potomstwa, usuwa się oba jajniki, jajowody, macicę i szyjkę macicy.
Również chirurg w tym przypadku wykona wycięcie sieci- tkanka tłuszczowa zlokalizowana w bezpośrednim sąsiedztwie jajników. Można pobrać inne próbki tkanek, takie jak węzły chłonne, w celu ustalenia, czy rak się rozprzestrzenił. Dodatkowo zostaną wykonane „płuczyny otrzewnej” – chirurg umieści w jamie brzusznej pacjenta specjalny płyn, którego część zostanie wysłana na badanie na obecność komórek nowotworowych.
Jeśli trudno jest określić, na jakim etapie rozwoju jest proces onkologiczny przed interwencją chirurgiczną, chirurg może usunąć tylko uszkodzony jajnik i jajowód, pobierając wiele próbek otaczających tkanek. W zależności od wyniku biopsji można przeprowadzić dodatkową operację usunięcia macicy, jajowodu, pozostałego jajnika i sieci.
Po operacji, jeśli guz nie został całkowicie usunięty lub istnieje podejrzenie, że nie usunięto niektórych komórek nowotworowych, przeprowadza się cykl chemioterapii.
Etap 2 i 3
Jeśli rak jajnika już się rozprzestrzenił, zostanie przeprowadzona operacja, podczas której lekarz usunie oba jajniki, jajowody, szyjkę macicy i macicę oraz jak najwięcej guza. Również podczas zabiegu chirurg może pobrać biopsje lub usunąć część węzłów chłonnych zlokalizowanych w miednicy lub jamie brzusznej. Ponadto lekarze usuną sieć i mogą usunąć wyrostek robaczkowy wraz z częścią otrzewnej.
Jeśli proces onkologiczny rozprzestrzenił się na jelito, wówczas niewielką jego część można usunąć, po czym przywraca się integralność jelita. W rzadkich przypadkach, dwa końce nie mogą być połączone, w którym to przypadku górna część jelita jest połączona ze ścianą otrzewnej - lub ileostomia.
U niektórych pacjentów leczenie może być uzupełnione cyklem chemioterapii, którą można wykonać zarówno przed, jak i po operacji. W pierwszym przypadku, gdy pacjent przechodzi cykl leczenia farmakologicznego, zostanie wykonana kontrolna tomografia komputerowa - jeśli wykaże, że wielkość guza została zmniejszona do akceptowalnych rozmiarów, przeprowadzana jest operacja.
Takie podejście pozwala na zwiększenie efektywności interwencji chirurgicznej i znacznie upraszcza jej realizację. Po operacji celem leczenia jest zniszczenie wszelkich komórek nowotworowych, które z jakiegokolwiek powodu nie zostały usunięte podczas operacji.
Etap 4
W takim przypadku operacja jest wykonywana w celu zmniejszenia wielkości guza złośliwego i złagodzenia objawowych objawów choroby, przedłużenia życia pacjentki i poprawy jej jakości. Chemioterapię można zastosować przed i/lub po operacji.
W niektórych przypadkach operacja nie może być wykonana - na przykład, jeśli rak postępuje zbyt szybko lub jeśli stan zdrowia pacjenta nie pozwala na operację. W tym przypadku główną metodą leczenia jest chemioterapia, którą później (przy dobrej odpowiedzi na leki) można uzupełnić operacją.
Rehabilitacja po operacji
Po operacji pacjentom zaleca się jak najszybsze rozpoczęcie ruchu – z reguły lekarze zalecają spacery od następnego dnia po operacji. W czasie, gdy pacjent leży w łóżku, bardzo ważne jest regularne wykonywanie zabiegu ćwiczenia fizyczne, obciążając nogi - jest to konieczne, aby zapobiec zakrzepicy. Zaleca się również wykonywanie specjalnych ćwiczeń oddechowych, które pomagają zapobiegać rozwojowi infekcji dolnych drogi oddechowe. Fizjoterapeuta lub pielęgniarka zapoznają pacjenta ze sposobem wykonywania ćwiczeń. Ponadto, aby zapobiec tworzeniu się zakrzepów krwi w kończynach dolnych, pacjentowi można zalecić noszenie pończoch uciskowych w pierwszej dobie po zabiegu.
Zakraplacze i drenaż
W pierwszej dobie po zabiegu pacjent otrzymuje wszystkie niezbędne składniki odżywcze poprzez infuzję dożylną. Zdolność do spożywania lekkich posiłków zwykle powraca następnego dnia – po około 48 godzinach od zakończenia operacji.
W pęcherzu pacjenta można również umieścić specjalny cewnik, który zapewnia odprowadzanie moczu do specjalnego worka. Cewnik zostanie usunięty dzień lub dwa po operacji.
Do drenażu nadmiar płynu z rany pooperacyjnej w obszarze interwencji można założyć jeden lub dwa węże drenażowe, które usuwa się po kilku dniach.
Pielęgnacja rany pooperacyjnej
Jeśli pacjentka przeszła bardziej rozległą operację niż usunięcie jednego jajnika i jednego jajowodu, wówczas rana pooperacyjna rozciąga się od linii włosów łonowych do okolicy tuż nad pępkiem. Ranę zamyka się szwem chirurgicznym i/lub specjalnymi klamrami. Szwy są zwykle usuwane siedem dni po operacji, ale niektóre szwy nie muszą być usuwane i same się rozpuszczą. W ciągu pierwszych kilku dni ranę zwykle zakłada się bandażem.
Kontrola bólu
Po zabiegu pacjent może odczuwać pewien dyskomfort i ból. Leki przeciwbólowe są stosowane do kontrolowania tych czynników.
W pierwszych dniach po poważnej operacji pacjent zwykle potrzebuje silnego środka przeciwbólowego, takiego jak morfina. Może ją przyjmować zarówno iniekcyjnie (z pomocą pielęgniarek), jak i za pomocą specjalnej pompki podłączonej do cewnika umieszczonego w jej ramieniu – w tym przypadku pomoc pielęgniarki nie jest wymagana.
W niektórych przypadkach w celu złagodzenia bólu stosuje się technikę, taką jak znieczulenie zewnątrzoponowe. W tym przypadku do przestrzeni zewnątrzoponowej pacjenta wprowadzana jest specjalna rurka, przez którą podawany jest nieprzerwanie przez pewien czas po operacji środek przeciwbólowy – takie trwałe znieczulenie może znacznie zmniejszyć intensywność bólu.
Wyciąg
Większość kobiet, które przeszły operację raka jajnika, może wrócić do domu 4-10 dni po operacji. W niektórych przypadkach przed wypisem pacjenta może być konieczne zdjęcie szwów lub specjalnych klamer zaciskających brzegi rany pooperacyjnej. Niektórzy pacjenci mogą potrzebować pomocy – na przykład kobiety, które przeszły poważną operację, mogą mieć trudności z samodzielnym powrotem do domu lub, na przykład, wejściem na kilka pięter schodów. W takim przypadku pacjentom zaleca się zwrócenie się o pomoc do krewnych lub pracowników socjalnych. W przypadku takich aspektów mogą pojawić się również trudności Życie codzienne jak sprzątanie domu, gotowanie, higiena osobista i obowiązki biurowe.
Przez co najmniej pierwsze trzy miesiące po wypisie ze szpitala pacjentom zaleca się unikanie wysiłku fizycznego aktywność fizyczna i podnoszenie ciężarów. Zaleca się również, aby nie prowadzić samochodu przez co najmniej półtora miesiąca po operacji. Dodatkowo zapięcie pasa podczas pierwszego razu może powodować pewne niedogodności dla pacjenta – w takim przypadku zaleca się rezygnację z podróży do czasu ustąpienia problemu.
Konsekwencje i życie po operacji
Powrót do aktywności seksualnej
Jednym z najczęściej zadawanych przez pacjentki pytań przed histerektomią jest: „Jak ta interwencja chirurgiczna wpłynie na moje życie seksualne?”. Przede wszystkim należy wziąć pod uwagę fakt, że gojenie się rany pooperacyjnej potrwa co najmniej półtora miesiąca – w tym czasie stosunek płciowy jest bezwzględnie niepożądany.
Większość pacjentek po histerektomii nie odczuwa żadnych problemów podczas współżycia – można powiedzieć, że operacja nie wpłynęła w żaden sposób na ich życie seksualne. Jednak niektóre kobiety, które przeszły tę interwencję chirurgiczną, zauważają, że objętość ich pochwy nieco się zmniejszyła, a także fakt, że jej nachylenie nieco się zmieniło. Może to prowadzić do tego, że doznania podczas stosunku będą inne niż przed operacją. W niektórych przypadkach może wystąpić łagodne uczucie bólu, które z czasem przeminie.
Istnieje również powszechne błędne przekonanie, że rak może zostać przekazany partnerowi podczas kontaktów seksualnych. Jest to absolutnie błędne - kontakty seksualne są całkowicie bezpieczne, rak nie jest przenoszony drogą płciową.
wczesna menopauza
U młodych pacjentek skutkiem operacji, podczas której usunięto jajniki, będzie wczesny początek menopauzy. Fizycznie objawia się to obecnością następujących czynników:
- krótkotrwałe uderzenia gorąca (natychmiastowe uczucie gorąca, któremu w niektórych przypadkach towarzyszy pocenie się i zaczerwienienie twarzy);
- Sucha skóra;
- Suchość pochwy (może prowadzić do trudności w stosunku płciowym);
- Zmniejszony popęd seksualny.
Dyskomfort, który pojawia się podczas stosunku płciowego, można zmniejszyć stosując lubrykanty, które można kupić w każdej aptece lub kupić online.
Ponadto niektórym pacjentom po leczeniu raka jajnika można przepisać hormonalną terapię zastępczą. Ten kurs terapeutyczny może pomóc zmniejszyć niektóre problemy związane z wczesnym początkiem menopauzy.
Płodność
Bardzo często pacjentom trudno jest pogodzić się z faktem, że po histerektomii nie mogą już mieć dzieci. Powodem podniecenia mogą być również obawy pacjentki, że utraciła część swojej kobiecej natury. Wszystkie te emocje są naturalne i zrozumiałe, tak czy inaczej, będziesz musiał się do nich przyzwyczaić. Pacjenci są zachęcani do omawiania wszelkich obaw lub zmartwień z krewnymi, przyjaciółmi lub psychologiem. Osobno należy zwrócić uwagę na wszelkiego rodzaju organizacje wsparcia psychologicznego dla kobiet, które nie mogą mieć dzieci.
Powikłania psychologiczne
Po histerektomii wielu pacjentek doświadcza całego szeregu objawów związanych z operacją. Naruszenie funkcji hormonalnej związane z usunięciem jajników, wczesny początek menopauzy (pocenie się, uderzenia gorąca itp.) - wszystko to staje się dość ciężkim ciosem dla kobiety.
Osobno należy zaznaczyć, że po takiej operacji u kobiet manifestują się objawy depresyjne, wyrażające się zwiększonym lękiem, obawą o własne zdrowie w przyszłości, zwątpieniem i wątpliwościami co do swojej kobiecości. Sam fakt interwencji chirurgicznej, jak również negatywne aspekty związane ze znieczuleniem, jest rodzajem urazu psychicznego.
Ważne jest, aby zrozumieć, że samo usunięcie macicy nie wpływa w żaden sposób na seksualność kobiety - powodów medycznych za utratę atrakcyjności lub np. nagły przyrost wagi nie jest. Utrata pewności siebie i depresja są wynikiem czysto psychologicznych aspektów operacji. Jedyne na co wpływa operacja to popęd płciowy, który wyraźnie spada wraz z usunięciem jajników – jest to konsekwencja gwałtownego spadku poziomu testosteronu. Problem jest dość prosto rozwiązany za pomocą hormonalnej terapii zastępczej, która utrzymuje wymagany poziom tego hormonu.
Jednak takie rozwiązanie bynajmniej nie jest uniwersalnym panaceum – stan pacjentki będzie w dużej mierze zależał od jej otoczenia i środowiska, w którym się znajduje. Kobieta po leczeniu tak poważnej choroby, jak rak, będzie bardzo potrzebowała wsparcia i współczucia. Stres jest bezwzględnie przeciwwskazany - wszelkie negatywne momenty mogą znacznie pogłębić depresję i doprowadzić do całkiem poważnych momentów. Idealna opcja to otoczenie pacjenta pełne miłości i troski – jeśli kobieta czuje, że jest potrzebna bliskim ludziom i przez nich kochana, dużo łatwiej będzie jej przeżyć to, co się stało.
Czy materiał był pomocny?
DŁAWNICA(sieć, epiploon), duże duplikaty otrzewnej, przechodzące od jednego narządu jamy brzusznej do drugiego i składające się z płatów otrzewnej, dużych i małych worków otrzewnej (ryc. 1). Zwykle C, czyli arkusze otrzewnej, pokrywa szypułkę naczyniową, która rozciąga się od jednego narządu do drugiego. Rozróżnij według lokalizacji duży S. (sieć majus) i mały S. (sieć minus). Teść rozróżnia nawet cztery C: oprócz dużego i małego są jeszcze omentum gastro-lienale i omentum pancreatico-lienale, ale są to części tego samego dużego i małego C. Charakterystyczne dla wszystkich C. jest ich połączenie z żołądkiem. Filogenetycznie S. jest młodym narządem. Występuje tylko u ssaków i jest szczególnie silnie rozwinięty u zwierząt mięsożernych. Ontogenetycznie małe S. należy uznać za pierwotne zdwojenie otrzewnej utworzone w tylnej części krezki brzusznej (jej pozostałości), duże S. za pierwotne zdwojenie mesenterii dorsalis-mesogastrium. Do 4 tygodnia życia embrionalnego oba S. mają kierunek pionowy i znajdują się ściśle wzdłuż linii środkowej: mały - przed żołądkiem (między żołądkiem a wątrobą), duży - z tyłu (między żołądkiem a tylną ścianą brzuch). W szóstym tygodniu żołądek zasadniczo kończy obrót wokół osi pionowej i poziomej, a obie S. są już w pozycji czołowej, przechodząc od lewej do prawej. Prawa krawędź małego C, dawny dolny koniec krezki pionowej, pozostaje wolna i nazywa się lig. wątrobowo-dwunastniczy. Reszta małego C, która biegnie od dolnej powierzchni wątroby do krzywizny mniejszej żołądka, nazywa się lig. wątroba żołądkowa. Na prawo i za lig. hepato-duodenale ma epiploicum dziury, s. Win-slowi, który prowadzi do bursa omen-talis. Ta ostatnia powstała w wyniku rotacji żołądka wokół dwóch osi i jest szczeliną ograniczoną: z przodu małym C, tylną ścianą żołądka, a w okresie embrionalnym i niekiedy w dzieciństwie dwoma płatami otrzewnej schodzącymi od większej krzywizny żołądka, tj. przedniej płytki dużego C z tyłu i ryc. 1. schemat od dołu "bursa omentalis" otrzewnej obejmującej ^ f" te 1 ^ P; p ^G tylna ściana jamy brzusznej - duża "pierś i leżące pod nią narządy - worek szynowy; trzustka, brzusznaaorta i żyła główna dolna oraz nogi przepony z
Torba; 4
- otwór Winslowa; 5-
naczynia pośrednie. Jest ograniczony od góry przez Ch. arr. Tylny kubek- worek na opony. dolna powierzchnia wątroby (płat Spigela). Górna część bursae omentalis nazywana jest przedsionkiem jamy C lub przedsionkiem. Jest ograniczony od własnej jamy S. otworem trzustkowo-żołądkowym, ograniczonym z przodu przez tylną ścianę żołądka, az tyłu przez otrzewną pokrywającą przednią powierzchnię trzustki. U osoby dorosłej jama S. jest zwykle nieobecna. W tych przypadkach, gdy rozwój embrionalny nie zakończył się i gdzie płaty C nie zrosły się, znajdujemy jamę C. w postaci szczeliny między czterema płatami otrzewnej. Przednia ściana tej jamy to żołądek i schodząca z niego przednia płytka C. S. składa się niejako z 6 arkuszy (ryc. 2). Małe S. jest szczególnie dobrze widoczne, jeśli wątroba jest uniesiona do góry. Ma kształt prawie czworokątnej płytki, w której widać dwie powierzchnie – przednią i tylną – oraz cztery krawędzie: górną, dolną, prawą i lewą (ryc. 3). Obie powierzchnie są równe, gładkie i przedstawiają, jak była kontynuacją obu płatów otrzewnej żołądka.Górna krawędź jest związana z wątrobą, główny układ z kwadratowym płatem, a po lewej sięga do prawego brzegu przełyku.Dolna krawędź jest związana z początkowa część dwunastnicy, z krzywizną mniejszą żołądka, z odźwiernikiem i wpustem, brzegi obu blaszek S. oddalają się od siebie, pozostawiając miejsce na tętnice, żyły, nerwy 
Ryc. 2. Rozwój worka wypełniającego, poprzeczny
Jelito i krezka pierwotna. A- przed sklejeniem: 1
-wątroba; 2-pierwsza część dwunastnicy; 3
- trzon trzustki 3"-
głowa trzustki; 4
- okrężnica poprzeczna; 5-trzecia część dwunastnicy; 6-okrężnica wstępująca; 7
- worek do wypychania; 8
- mała pieczęć; 9
10-
tylny liść sieci większej z a. grzech gastro epiploica; 11-
A. wątróbka; 12-
krezka poprzeczna; 13
-lig. pancreat.-duodenale z. paricreat.-duodenale sup. B- po naklejeniu: 1-
wątroba; 2-
Pierwsza część I 2 wrzód dwunastnicy; 3-
ciało trzustki; 3" -głowa trzustki; 4
- okrężnica poprzeczna; 5
- trzecia część 1 2 wrzodu dwunastnicy; 6
- okrężnica wstępująca 7
- worek do wypychania; 8
- mała pieczęć; 9
- przedni liść sieci większej z a. gastro epiploica dext.; JO-tylny liść sieci większej z a. grzech gastro epiploica; 11
-A. wątróbka; 12
- powierzchnia przylegania między płytką tylną sieci większej a górną powierzchnią pierwotnej krezki okrężnicy trans-versus; 13
- powierzchnia adhezyjna tylnego lig. pancreat.-duodenale, tworząc wiązkę Treitza "a, - 14
- powierzchnia adhezyjna krezki jelita cienkiego i dwunastnicy 12. i limfa, naczynia o małej krzywiźnie. Przestrzeń ta podczas perforacji wrzodu żołądka może być wypełniona gazami lub płynami, które w ten sposób infiltrują. ściana małego S. Lewa krawędź małego S. w niewielkiej odległości również zbliża się do przepony i jednocześnie tworzy fałd zwany lig. phrenico-oesopha-geum, oznaczający tylną granicę płata Spigela. Prawa krawędź małego S. jest wolna. Ogranicza przedni otwór Wins-lowi, który jest ograniczony od góry lobus caudatus, od dołu; górna część dwunastnicy 12, z tyłu - otrzewna pokrywająca żyłę główną dolną i lig. hepato-renale, W arkuszach małego S. układane są elementy „nóg wątroby”: najbardziej na prawo to przewód żółciowy, najbardziej na lewo tętnica wątrobowa, a między nimi tylna żyła wrotna. Oba liście małego S. są oddzielone od siebie warstwą tkanki łącznej tłuszczowej, krawędzie w niektórych przypadkach są szczególnie wyraźne - „tłuszcz C”. Ogólnie rzecz biorąc, mała formacja S. nie jest silna. Jej siła związana jest z zamkniętymi w niej naczyniami. Popijanie, które wykonuje się podczas operacji na żołądku i wątrobie, poddawane jest nie C, ale osadzonym w nim naczyniom i nerwom (gałązkom nerwu błędnego), co ma duże znaczenie praktyczne dla chirurga, gdyż może powodować wstrząs podczas operacji żołądka lub wątroby. Duże C u osoby dorosłej zwisa swobodnie z krzywizny większej żołądka do jamy brzusznej w postaci fartucha, leżąc między tylną powierzchnią ściany brzucha a przednią powierzchnią pętli jelitowych (ryc. 4). Długość dużego S. waha się od 7,5 do 70 jeży. W tym drugim przypadku wchodzi do miednicy małej. Jego kształt zmienia się w zależności od długości; krótki - ma kształt kwadratu z przegrzebkami, długi - półokrągły. U dorosłych S. jest gęsty, gruby, zawiera dużą ilość żółtego tłuszczu u osób otyłych, który gromadzi się w licznych zrazikach, czyniąc go nieprzejrzystym. U dzieci jest cienka, przezroczysta „z licznymi półprzezroczystymi naczyniami, w pętlach których miejscami widoczne są białe plamki. W dużym S. wyróżniamy cztery krawędzie i dwie powierzchnie. Tylko jedna górna krawędź nie jest wolna, ale jest połączona żołądkiem wzdłuż całej krzywizny większej, z odźwiernikiem, dwunastnicą do a. gastro-duodenale i na lewo z przednią płytką zbliża się do wrót śledziony, a niektórzy autorzy uważają ją za samodzielną S.- epiploon gastro-lie-nale (Testut) łączy się z okrężnicą poprzeczną na granicy pierwszej i środkowej jednej trzeciej jej obwodu i przechodzi 
Rycina 3. Otrzewna, widok od dolnej powierzchni wątroby: i-prawy płat; 2-lewy udział; 3- udział kwadratowy; 4 - Udział Spigela; 6- żołądek; ^6 - dwunastnica 12; 7-sekcja sieci mniejszej, zawierająca „nogę wątroby”; Jestem całkowicie przezroczystą częścią sieci, nie zawierającą tłuszczu ani naczyń krwionośnych: 9- lig. wątrobowo-nerkowy; 10 - prawa nerka //-prawa kapsułka nadnercza; 32-zhey.shsha& gasyr; 13 - żyła pępowinowa; 14 - sonda rowkowana. przejście przez otwór Winslowa do worka farszowego (według Testut.)
W całości na krezce okrężnicy poprzecznej. W tym miejscu możliwe jest oddzielenie tylnej ściany od krezki okrężnicy. Sieć jest wyjątkowo bogato zaopatrzona w naczynia i jest ich bardzo dużo. więcej, niż jego potrzeby żywieniowe. Tętnice w nim tworzą dwa łuki. Należy zauważyć, że każda blaszka sieci ma swoje indywidualne ukrwienie (ryc. 5). Jeden łuk ■składa się z obu aa. gastro-epiploicae i biegnie wzdłuż krzywizny większej żołądka; prawo-od a. hepatica, lewy-od a.lienalis i prawy ■ dostarcza ch. arr. przednie skrzydło, lewy tył. Kolejny łuk składa się z naczyń własnych S. i znajduje się pod okrężnicą poprzeczną 
Ryc. 4. Położenie sieci przy otwieraniu > t*ha jamy brzusznej: 1- lewy płat wątroby; 2-żołądek; 3- śledziona; 4- duża sieć; 5-okrężnica zstępująca; 6 I S-esicy okrężnicy; 7 -otrzewna; 9 -kątnica; 10 - okrężnica wstępująca 11 -okrężnica poprzeczna 12 -12 wrzód dwunastnicy; 13- pęcherzyk żółciowy. (Według Testut.)
Jelito - Żyły są liczniejsze niż tętnice, podążają wzdłuż przebiegu tętnic, mają zastawki i wpływają do układu żyła wrotna. Sieć żylna jest bardzo potężna, którą chirurdzy wykorzystują przyszywając C do ściany brzucha, tworząc zespolenia z układem żyły głównej dolnej w marskości wątroby - Operacja Talmy (wodobrzusze) - Limfa, naczynia C. mają swoje własne; gromadzą się w pniach idących za odźwiernikiem razem z a. żołądek epipl. dext. i wpływają do gruczołów-lgl. gastricae infer., częściowo (lewa strona) w lgl. lienales i lgl. celiakia. Brak zespoleń między naczyniami chłonnymi sieci większej a krezką poprzecznicy, unerwienie S. jest takie samo jak otrzewnej. Histologicznie S. jest narządem składającym się z gęstej sieci delikatnych włókien tkanki łącznej, z dużą liczbą elastycznych i licznymi wiązkami włókien kolagenowych lub mułu. Na cienkiej błonie podstawnej znajduje się warstwa płaskonabłonkowego jednowarstwowego nabłonka - śródbłonka (tunica sero-sa). W zarodku duże S. jest delikatną błoną z regularną siecią naczyń krwionośnych. Dopiero po urodzeniu w niektórych miejscach pojawiają się pierwsze małe dziurki między wiązkami tkanki łącznej i wzdłuż naczyń. Ich liczba stopniowo wzrasta wraz z wiekiem. (Seiferta). S. charakteryzuje się rozmieszczeniem naczyń włosowatych w tzw. „splątki naczyniowe”. W okolicy tych splotów noworodek ma delikatne białe plamki, tzw. „plamy mleczne” (Ranvier). Są to nagromadzenia elementów komórkowych, które odgrywają bardzo ważną biologicznie rolę - komórki wędrujące (plazmocyty, histiocyty, komórki przydanek itp.). W tych komórkach sutkowych powstają pojedyncze komórki tłuszczowe, których liczba z czasem wzrasta, a później całkowicie zamieniają się w guzki tłuszczowe. Należy zwrócić uwagę na fakt, że komórki tłuszczowe mogą w pewnych warunkach zniknąć i ponownie zostać zastąpione komórkami wędrującymi (wtórne „guzki mleczne” Seiferta). Marchand uważa przydanki naczyń włosowatych guzków tłuszczowych za miejsce powstawania komórek sutka. Udowodniono bezpośrednie przejście komórek tłuszczowych w komórki wędrujące. Te ostatnie mają właściwości fagocytarne, do żyta wykazują przy wprowadzaniu bakterii. Mają również ruchy ameboidalne. Komórki te są wysyłane do niebezpiecznych miejsc w jamie brzusznej, aby następnie grupami ponownie przyczepić się do sieci (Seifert). W przyszłości sieć poprzez zwiększenie tkanki łącznej i wtrąceń tłuszczowych staje się mocniejsza, gęstsza. Na podstawie struktury sieci można ocenić wiek właściciela. Ze złożonego ajatu. struktura, jasne jest, że S. jest biologicznie bardzo ważnym narządem: ze względu na 
Rycina 5. Rozwój worka sieciowego, krezka okrężnicy
Transv., krezka jelita cienkiego w przekroju strzałkowym wzdłuż linii pośrodkowej. A- przed sklejeniem: 1-
tętnica wieńcowa żołądka; 2-
tętnica krzywizny większej żołądka; 3
-A. liena-lis; 4
- trzon trzustki 5
-A. grzech gastro epiploica; aorta b; 7
krezka poprzeczna; S- krezka dwunastnicy z a. pancreat.-duo-den. informacja; 9
-głowa trzustki 10
- trzecia część dwunastnicy; 11-
jelito cienkie; 12
- duży gruczoł; 13
-krezka jelita cienkiego; 14
- okrężnica poprzeczna; 15-
A. gastro epiploica dext.; lv-żołądek; 17-
worek do wypychania. B- po naklejeniu: 1
- przyleganie tylnej warstwy ciemieniowej krezki żołądka; 2-dodatkowe miejsce zrostu za żołądkiem; 3
-ciało jod-gruczoł żołądkowy; 4
- dodatkowe miejsce zrostu za krezką jelita cienkiego; 5
-głowa trzustki b-miejsce przyczepności, tworzące wiązkę Freitza „a; 7
- miejsce zrostu otrzewnej przed trzustką; 8
- trzeci odcinek dwunastnicy; 9-
krezka jelita cienkiego; 10
-jelito cienkie; 11
- duży gruczoł; 12
-okrężnica poprzeczna 13
krezka poprzeczna; 14
- miejsce zrostu między krezką okrężnicy transv. i tylny liść sieci większej; 16
- żołądek; 16
- worek do wypychania. bogaty w naczynia krwionośne, może pełnić funkcję regulatora ukrwienia (Blutregulator-Gunderma nn"a) oraz narządu ochronnego jamy brzusznej (Schutzorgan). Udowodniono klinicznie i eksperymentalnie, że pod nieobecność S., infekcja jamy brzusznej jest cięższa: świnki morskie, po wstrzyknięciu do otwartego brzucha, jama gronkowców zmarła w ciągu 2-3 dni, jeśli usunięto z nich C. , naczynia, ale częściej nie jest to bezpośrednie, ale przez fagocytoza z guzków mleka i tłuszczu, które wytwarzają wędrujące komórki (Seifert, Koch). S. jest w stanie rozpuścić nawet całe narządy lub ich części, np. części zniszczonej śledziony, zranioną tkankę nerki itp. Wyjątkowo ważną cechą S. dla chirurgów jest jej plastyczność: leży na uszkodzonych lub zainfekowanych miejscach, skleja je i tym samym odgradza, oddziela bolesne ognisko od reszty na przykład jama brzuszna Noego. na rany poszły - kish. traktat. W przypadku uszkodzenia Pęcherz moczowy leży w ubytku pęcherza i chroni jamę brzuszną przed infekcją, blokując jej komunikację pęcherz moczowy, owija się wokół nich stan zapalny wyrostka robaczkowego itp. Wyjątkowa ruchliwość S. i jego zdolność plastyczna, w połączeniu ze zdolnością resorpcji, słusznie dają powód do nazywania go „organem ochronnym jamy brzusznej” (Niemcy mają nawet „Polizeiorgan”). Przy wyznaczaniu S. obszaru dotkniętego chorobą można założyć, że pewną rolę odgrywa tutaj zmiana stanu koloidalnego otrzewnej trzewnej i S. aby pomóc odżywić narząd, to-ry S. otacza. Np. guzy, które zostały oddzielone od ich narządu na szypułce, pozostawały żywe, jeśli były owinięte w S. - Wielu autorów obserwowało znaczne niedożywienie odpowiedniej części jelita podczas rozległych resekcji żołądka z powodu raka z podwiązaniem mezocolonu, co groziło zgorzel; niemniej jednak pacjenci przeżywali, jeśli jelito było owinięte C, a tym samym gangreną. nie przyszedł. Wzrost nie radzi jednak dać się ponieść tej właściwości sieci podczas podwiązywania. colicae mediae w celu wycięcia odpowiednich odcinków jelita. Duża elastyczność w połączeniu z plastycznością S. odgrywa również ważną rolę w chirurgii, ponieważ służy do zamykania ran. narządy jamy brzusznej , dla ochrony niewiarygodnych szwów poszedł. - kish. ścieżka, do żywej tamponady przy ranach wątroby i śledziony. Według Kocha, S. - poszedł narząd ochronny nie tylko jamy brzusznej, ale także wewnętrznej powierzchni - kish. ścieżka: Kokh^ wszedł do jelit królika przez laparotomię rurek. patyki. Podczas relaparotomii kilka tygodni później znalazł wiele jajowodów na S.. guzków, podczas gdy błona śluzowa jelita była nienaruszona. Na podstawie anat. pozycji C, próbował skonstruować teorię swojej fizjologii. Franzen przyjął więc, że S. zapewnia „okrągłość” jelita cienkiego, a tym samym sprzyja jego perystaltyce. Fabrycjusz uważał, że S. to zapasowa fałda, która wypełnia żołądek pokarmem, gdy jest pełny. A jeszcze wcześniej Arystoteles, Galen i inni wierzyli, że S. jest bogata w tłuszcz, który chroni pokryte nim narządy przed zimnem. Baugin, Glisson uważał S. za rezerwuar tłuszczu. Ten ostatni pogląd nie został potwierdzony, gdyż wiadomo, że zawartość tłuszczu w C. na zwłokach jest równoległa do zawartości tłuszczu w całym ciele i że często otłuszczony zwłok ma chudy C, ale występowały zjawiska odwrotne. nie zaobserwowany. Franzen uważał funkcję S. wyłącznie za mechaniczną i nazwał ją „mięsem mielonym jamy brzusznej”, ponieważ szczególnie często znajduje się w worku przepuklinowym podczas przepukliny. Ten ostatni mówi jednak tylko o dużej ruchliwości sieci. Broman na podstawie swoich prac uważa S. za narząd naczyń limfatycznych (Lymph-gefassorgan). Potwierdza to również praca Kocha. Jaki udział S. bierze w tworzeniu przeciwciał, nie został jeszcze wyjaśniony. Z tego wszystkiego, co zostało powiedziane, widać, że narząd S. jest miąższowy, ma specyficzną budowę i specyficzne komórki, a swoją funkcją można porównać z wolem i szpikiem kostnym. Choroby i nowotwory dużego C. 1) Wady wrodzone. Opisano: a) brak sieci większej lub jej aplazję, a także b) obecność sieci drugiej w postaci krótszego fartucha. Osoby bez sieci są narażone na ryzyko infekcji. 2) Pojedyncze rany S. są niezwykle rzadkie. Są wynikiem tępych i ostrych urazów. Peterman opisał „dwa przypadki izolowanych obrażeń S. podczas wojny. Urazy S. są często przyczyną poważnych krwawień: naczynia krwionośne wchodzą do miękkiej tkanki tłuszczowej i dlatego krwawią tam przez długi czas”. Objawy urazu: napięcie ściany brzucha, wstrząs, zapaść. objawy zapalenia otrzewnej. Leczenie-resekcja zranionej części. 3) Zapalenie (zapalenie nasadki) jako samodzielna choroba występuje rzadko. Opisany już w 1893 r. We wszystkich zapaleniach otrzewnej występuje łagodny stopień zapalenia S. Często jednak przybiera charakter choroby samodzielnej, ale nie pierwotnej. Przyczyną jest zapalenie otrzewnej, rany, bandażowanie C, stany zapalne innych narządów jamy brzusznej. W ostre przypadki ostry zastrzyk, obrzęk C. Odzyskiwanie podczas zdrowienia ad inte-grum. W przewlekłym - konsolidacja S. w postaci twardych kulek. Guzy zapalne w kikucie po podwiązaniu S. mogą osiągać duże rozmiary, dawać zrosty do okolicznych narządów. Riedel znalazł jedwabne nici w centrum tych guzów (dlatego zaleca się zawiązanie sieci katgutem). Gollander nazwał tę formę epiploitis plastica. Wedge, zdjęcie epiploitu w inny czas różne: początkowo lekkie zaburzenia jelitowe, następnie ciężkie objawy dyspeptyczne, a następnie zjawiska ucisku na sąsiednie narządy. 4) Martwica. Opisano przypadki idiopatycznej martwicy tkanki tłuszczowej bez bakterii (Schmiden i Kütner). 5) Nowotwory – częściej o charakterze torbielowatym – dermoidy, naczyniaki, chłoniaki. Często występują torbiele surowicze, śluzowe i krwiste. Echinococcus-primary jest również niezwykle rzadki. Mogą występować torbiele retencyjne (między płatami S.) oraz cysty o charakterze nowotworowym. Spośród guzów tłuszczaki i włókniaki osiągają duże rozmiary; od złośliwych - mięsak, śródbłoniak (ryc. 6). Z reguły guzy S. wpływają na ich ciśnienie i mogą powodować zjawiska niedrożności. Guzy torbielowate mogą pękać, tworzyć zrosty, powodować skręt S. (ryc. 7). Charakterystyczny objaw guza S. – duża ruchliwość. Diagnoza nie jest postawiona z całą pewnością. Potworniaki zwykle znajdują się w bur-sa epiploica. 6) Skręcanie (skręcenie C). 90% wszystkich przypadków to przepukliny (epiplocele) NepeKpy- przepuklina jest brzuszna, czysto przepuklinowa i złożona. Ten ostatni jest najczęstszy (ryc. 8). Patogeneza jest niejasna. Przypuszcza się, że rolę w tym odgrywa przerost S. Przebywając długo w worku przepuklinowym, S. ulega przewlekłym stanom zapalnym, pogrubia, zbija się w kulę, częściej na końcu cienkiej szypułki. wzmocniony 
Rycina 6. Mięsak z komórek wrzecionowatych sieci większej.
Perystaltyka jelit, ostry obrót ciała może spowodować spiralne skręcenie wokół odpowiedniej tętnicy – teoria hemodynamiczna Payera. W okolicy skręconej dochodzi do sinicy, obrzęku, częściowej lub całkowitej martwicy, w jamie brzusznej występuje wysięk surowiczy lub krwotoczny. W przyszłości zapalenie otrzewnej, krwawienie z jelit z powodu 
zatorowość i zakrzepica naczyń. Skręcenie prawej strony S. przebiega pod postacią zapalenia wyrostka robaczkowego. Przy niezbyt napiętej ścianie brzucha często można wyczuć skręcony S. jako solidny, bolesny guz. Leczenie: resekcja skręconej części S. małymi porcjami w obrębie zdrowej tkanki. Kikut powinien być dokładnie peritonizowany, aby uniknąć połączenia z narządami jamy brzusznej i
Załaduj do otaczających części pozostałej dławnicy. W żadnym wypadku nie wystarczy odprężyć C: w tym przypadku eliminujemy tylko objaw, a nie przyczynę, a zatem możemy dostać nawrotów. 7) Nieprawidłowa otyłość: opisano przypadki, gdy bardzo duży, przerośnięty i bogaty w tłuszcz S. powodował zjawiska ze strony żołądka, jak w przypadku wrzodu, nawet z krwawieniem z pęcherzyka żółciowego. traktat. To ostatnie tłumaczono pojawieniem się nadżerek wsteczną drogą zatorową z przewlekle uszkodzonych i zakrzepniętych naczyń nieprawidłowej sieci. Wielu pacjentów wyleczono przez resekcję zmienionej części sieci. 8) Hernias S. (epiplocele, hernia omentalis). Po jelicie zawartość przepukliny to najczęściej C. Warunek konieczny bo to jest pewna jego długość. Ponieważ w pierwszych latach życia S. jest tylko krótkim przydatkiem żołądka, to jako zawartość przepukliny w wczesne dzieciństwo on nie spotyka. W worku przepuklinowym S. nie leży w formie 
fartuch i zwinięty w kłębek, skręcony, często zrośnięty, prawie zawsze przed pętlą jelita, jeśli zawartość przepukliny jest jelitem. Niezwykle rzadko S. jest nieobecny w worku przepuklinowym pępka. Należy pamiętać, że bardzo długi S. może zrastać się z dnem worka przepuklinowego wraz z częścią jego powierzchni i stąd powracać, zawinięty stożkiem, przez otwór przepuklinowy, swobodnie wchodząc do jamy brzusznej. Może to mieć fatalne konsekwencje: jeśli, jak to zwykle bywa, takie C. zostanie zabandażowane niżej przepuklinowe otwarcie i wsadzić kikut do jamy brzusznej, wówczas część C znajdzie się w jamie brzusznej, pozbawiona składników odżywczych ze wszystkich stron i skazana na martwicę. Można tego łatwo uniknąć, jeśli przed założeniem S. poprzez pociągnięcie upewnimy się, że w jamie brzusznej znajduje się wolna część S. Jeśli S. nie był przez dłuższy czas redukowany do jamy brzusznej, zmiany występują na nim w postaci włóknistych i tłuszczakowatych zgrubień spowodowanych przez horony. zapalenie, które gwałtownie zwiększa objętość wypadniętej części C i powoduje, że przepuklina jest nieredukowalna. 9) Ubytek S. obserwuje się przy ranach ściany brzucha. Jakakolwiek awaria nie powinna kończyć się tylko wraz z jej likwidacją. Bezwarunkowo wymaga laparotomii, gdyż wypadnięcie S. bez uszkodzenia trzewi brzusznych jest możliwe tylko w wyjątkowe przypadki. Wyrzucona część S. musi zostać usunięta. Błędem jest wprowadzanie go przez zainfekowaną ranę. Wypadającą część należy wyciąć wcześniej, a kikut ustawić po wstępnym poszerzeniu rany brzusznej, aby upewnić się, że nie ma innych
Urazy brzucha. Przy bandażowaniu S. nie trzeba zbytnio zbliżać się do jelita grubego, gdyż można przełamać jego pokarm. 10) Zakrzepica i zatorowość dużych naczyń S. prowadzą do gangreny odpowiedniego obszaru, zapalenia otrzewnej itp. Po resekcji sieci obserwuje się zatorowość żył żołądka i jelit, prowadzącą do krwawienia pooperacyjnego; Eiselberg i Recklinghausen stwierdzili w takich przypadkach świeże drobne owrzodzenia błony śluzowej żołądka i 12 wrzodów dwunastnicy, a ich pojawienie się tłumaczyli powstawaniem zatorowości wstecznej. Oświetlony.: Kiselev A., W kwestii patoanatomicznych zmian w sieci w ostrym ropnym zapaleniu wyrostka robaczkowego, Vestn. hir., 1929, nr 56; Mandelstam A., W kwestii mięsaków sieci większej, Ginek. i położnictwo., 1929, nr "z (dosł.); Tsvetaev V., W kwestii ciała obce jamy brzusznej i jednocześnie roli epiploonu, to nowość. cześć. arch., t. III, ks. 3, nr 11, 1923; Tsetskhladze V., Cechy morfologiczne ludzkiej sieci większej i ich znaczenie funkcjonalne, diss, Tiflis, 1927; Fitting M., W kwestii działania sieci większej, Petersburg, 1913; Aim e s A., L "importance chirurgicale du grand epiploon, Presse med., v. XXXV, nr 3, 1920; on, Chirurgie du grand epiploon, P., 1920; Gundermann W., Zur Pathologie des Grossen Netzes , Miinch med Wochenschr., B. LX, 1913, s. 2278; I e, tJber die Bedeutung des Netzes in physiologischer und pathologischer Bezienung, Beitr. z.tlin Cnir., B. LXXXIV, 1913; V r u t z W. u. E. Monnier, Die chirurgischen Krankheiten und die Verletzungen des Darmgekroses und der Netze, Stuttgart, 1913; Testut L., Traite d „anato-raie humaine, t. V, s. 545, P., 1931. P. Szufjan.