Zagadnienia leczenia toksyną botulinową typu A miejscowego zaburzenia autonomiczne: nadmierna potliwość dłoni, stóp, okolic pachowych, twarzy; zespół zaczerwienienia, idiopatyczny wyciek z nosa, łzawienie. Przedstawiono techniki iniekcji.

Toksyna botulinowa typu A w leczeniu zaburzeń wegetatywnych

Zagadnienia leczenia toksyną botulinową typu A omawiane są miejscowe zaburzenia wegetatywne: nadmierna potliwość dłoni, stóp, okolic pach, twarzy; rumieniec-zespół, idiopatyczne łzawienie, łzawienie. Przedstawiono metody iniekcji.

Trafność wyszukiwania Skuteczne środki leczenie zaburzeń wegetatywnych jest świetne, ponieważ 80% populacji cierpi na taką czy inną formę dystonia wegetatywna. jeśli w leczenie patogenetyczne uogólnionych zaburzeń autonomicznych, stosuje się leki przeciwdepresyjne i benzodiazepiny, wówczas pojawiają się pewne trudności w korygowaniu zaburzeń miejscowych. W ostatnich latach wiele uwagi poświęcono zastosowaniu toksyny botulinowej typu A (BTA) w leczeniu miejscowych zaburzeń autonomicznych. W Rosji dozwolone są leki: Botox (Allergan, USA), Dysport (Ipsen, Francja), Xeomin (Merz, Niemcy), Lantox (Langzhou State Institute of Biological Products, Chiny).

Zasadniczym mechanizmem działania wszystkich rodzajów toksyn botulinowych jest presynaptyczna blokada uwalniania acetylocholiny z zakończenia nerwu i obwodowej synapsy cholinergicznej. Acetylocholina jest mediatorem w synapsach układu przywspółczulnego system nerwowy, niektóre synapsy ośrodkowego układu nerwowego, w somatycznych motorycznych i przedzwojowych zakończeniach nerwów współczulnych. Receptory cholinergiczne znajdują się w mięśniach szkieletowych i gładkich, narządach wewnętrznych, zwojach współczulnych i przywspółczulnych. Przydziel receptory cholinergiczne M i H (zgodnie z ich reakcją na muskarynę i nikotynę). specjalny rodzaj receptory cholinergiczne to receptory H-cholinergiczne zakończeń doprowadzających zlokalizowane w zwojach autonomicznych, gdzie są zasadniczo receptorami włókien czuciowych.

Transmisja impulsu nerwowego w synapsie cholinergicznej zachodzi w kilku etapach. W presynaptycznym zakończeniu nerwowym acetylocholina jest stale syntetyzowana i gromadzona w postaci pęcherzyków, które są transportowane do błony presynaptycznej, dzięki czemu cząsteczki mediatora mogą dostać się do szczeliny synaptycznej i związać się ze specyficznymi receptorami cholinergicznymi błony postsynaptycznej. W tym miejscu błony postsynaptycznej powstaje potencjał błony i następuje skurcz włókna mięśniowego. Proces transportu pęcherzyków acetylocholiny do błony presynaptycznej nie zachodzi spontanicznie, ale aktywnie za pomocą kompleksu specyficznych białek transportowych, z których głównym jest SNAP-25, syntaksyna i synaptobrewina. To właśnie białka transportowe są celem działania neurotoksyn botulinowych. Gdy toksyna botulinowa dostanie się do mięśnia lub innego narządu docelowego (z przepływem krwi w przypadku zatrucia jadem kiełbasianym lub cel terapeutyczny po wstrzyknięciu), cząsteczki kompleksu toksyn docierają do zakończeń nerwowych aksonów, przyczepiają się do nich, a następnie część neurotoksyny jest wprowadzana do cytozolu zakończeń nerwowych, gdzie rozpada się na krótkie i długie łańcuchy. Krótki łańcuch (będący proteazą cynkozależną) nieodwracalnie i specyficznie rozszczepia białko transportowe (podtyp A blokuje SNAP-25), uniemożliwiając tym samym wejście acetylocholiny do szczeliny synaptycznej i skurcz mięśni. Końcowym efektem tego procesu jest trwałe chemodenerwienie.

Przy domięśniowym podaniu BTA rozwijają się 2 efekty: bezpośrednie hamowanie neuronów ruchowych alfa na poziomie synapsy nerwowo-mięśniowej oraz hamowanie synapsy cholinergicznej neuronu ruchowego gamma na włóknie intrafuzalnym. Spadek aktywności gamma prowadzi do rozluźnienia włókien intrafuzalnych wrzeciona mięśniowego i zmniejsza aktywność aferentów 1a. Prowadzi to do zmniejszenia aktywności zarówno receptorów rozciągania mięśni, jak i aktywności eferentnej neuronów ruchowych alfa i gamma. Klinicznie objawia się to wyraźnym rozluźnieniem ostrzykiwanych mięśni i znacznym zmniejszeniem odczuwanego w nich bólu. Przy śródskórnym wstrzyknięciu w okolice umiejscowienia gruczołów potowych ekrynowych (pachy, dłonie, stopy) dochodzi do blokady pozazwojowych nerwów współczulnych i ustaje pocenie się na 6-8 miesięcy.

Proces presynaptycznego rozszczepienia białek transportowych przez toksynę botulinową jest nieodwracalny i trwa średnio 30-60 minut, dlatego specyficzna antytoksyna botulinowa działa dopiero w pół godziny po dotarciu toksyny do narządów docelowych. Pomimo tego, że efekty komórkowe rozwijają się bardzo szybko i nieodwracalnie, kliniczne działanie zwiotczające mięśnie leku po wstrzyknięciu zaczyna się objawiać po kilku dniach w małych mięśniach twarzy, krtani, dłoni - po 2-7 dniach, w dużych mięśniach szyi, kończyn, tułowia - po 7-14 dniach, w skórze i gruczołach zewnątrzwydzielniczych - po 1-5 dniach. Istnieją obserwacje zarówno natychmiastowego początku działania, jak i opóźnionego o 3-4 tygodnie. Po 1-2 miesiącach od wstrzyknięcia rozpoczyna się proces odrastania nowych zakończeń nerwowych z aksonów, w których transport acetylocholiny został wcześniej zablokowany, od powstania nowych, czynnych funkcjonalnie synaps nerwowo-mięśniowych (tzw. Badania histologiczne wykazały, że nawet po 30 powtarzanych iniekcjach do tego samego mięśnia nie dochodzi do nieodwracalnego odnerwienia i zaniku.

BTA podawany miejscowo w dawkach terapeutycznych nie przenika przez barierę krew-mózg i nie powoduje znaczących efektów ogólnoustrojowych. Występuje minimalny wychwyt presynaptyczny i zwrotny transport aksonalny z miejsca wstrzyknięcia, co może służyć jako podstawa manifestacji odległych skutków działania leku.

Nadmierna potliwość. Pocenie się jest jednym z ważnych mechanizmów adaptacyjnych organizmu do zmian warunków środowiskowych. W życiu codziennym występują dwa rodzaje pocenia się: termoregulacyjne (występuje na całej powierzchni ciała w odpowiedzi na wzrost temperatury otoczenia i podczas wysiłku fizycznego) oraz psychogenne (w odpowiedzi na stres emocjonalny, zwykle miejscowy, czasem uogólniony). Gruczoły potowe ekrynowe wydzielają roztwór chlorku sodu, są równomiernie rozmieszczone na całej powierzchni ciała i zapewniają termoregulację. Apokrynowe gruczoły potowe odgrywają rolę w uwalnianiu feromonów i tworzeniu zapachu ciała. Gruczoły ekrynowe zlokalizowane pod pachami, na dłoniach i stopach nie odgrywają roli w termoregulacji, ich aktywacja zawsze wiąże się z bodźcami emocjonalnymi.

Mediatorem w gruczołach potowych ekrynowych jest acetylocholina, dlatego śródskórne podawanie BTA jest ugruntowaną metodą leczenia nadpotliwości.

Zastrzyki z BTA stosuje się w leczeniu miejscowej nadmiernej potliwości. Miejscowa nadmierna potliwość może wystąpić w dowolnym miejscu na ciele, ale najczęściej - pod pachami, na dłoniach i stopach, na twarzy. Śródskórne podanie BTA jest skutecznym sposobem likwidacji miejscowej nadpotliwości. W większości przypadków efekt zabiegu utrzymuje się 6-8 miesięcy lub dłużej.

Procedurę przeprowadza się po wstępnym teście jodowo-skrobiowym. Szacuje się powierzchnię niebieskiej plamy i jej intensywność. Po znieczulenie aplikacyjne Krem Emla wstrzykuje się śródskórnie w odstępie 1,5-2 cm, w każdy punkt wstrzykuje się 5-10 jednostek. Dysportuj. Łączna kwota za okolica pachowa 100-250 jednostek, jedna dłoń 150-250 jednostek, jedna stopa 150-250 jednostek. .

Zespół uszno-skroniowy Lucy Frey. Objawia się napadowym przekrwieniem i nadmierną potliwością okolicy ślinianki przyusznej podczas przyjmowania pokarmów stałych, kwaśnych, pikantnych, gorących. Przeżuwanie nie powoduje nadmiernej potliwości. Czynnikami etiologicznymi mogą być uraz twarzy, zapalenie przyusznic. Nadmierna potliwość w tym zespole wynika z faktu, że współczulne włókna pozazwojowe przechodzą do naczyń krwionośnych i gruczołów potowych, a włókna przywspółczulne do ślinianki przyusznej jako część nerwu uszno-skroniowego, a reakcja pocenia jest spowodowana krzyżowym wzbudzeniem włókien współczulnych i przywspółczulnych. Impulsy do gruczołów potowych przechodzą przez włókna przywspółczulne.

syndrom strun perkusyjnych. Objawia się zwiększoną potliwością w okolicy podbródka w odpowiedzi na bodźce smakowe. Zwykle rozwija się po urazach i operacjach na twarzy w wyniku wzajemnego pobudzenia włókien współczulnych i przywspółczulnych idących do ślinianki podżuchwowej.

Z patologią szyjnych i górnych piersiowych węzłów współczulnych, na przykład po operacjach klatka piersiowa i gruczołu piersiowego może wystąpić wyraźna nadmierna potliwość połowy twarzy.

Iniekcje BTA wykonuje się po próbie jodowej skrobi w celu określenia intensywności i obszaru pocenia się. Lek wstrzykuje się śródskórnie w odległości 1,5-2 cm w postaci siatki 2 jednostek. Xeomin na miejscu.

Erytrofobia (zespół zaczerwienienia). Jest to pojawienie się czerwonych plam na twarzy lub zaczerwienienie całej twarzy w sytuacjach stresowych. Naczynia twarzy są unerwione przez specjalne pozazwojowe włókna współczulne, które mają pośrednictwo cholinergiczne. Dlatego BTA hamuje wazodylatacyjne działanie pobudzenia współczulnych pozazwojowych naczyń cholinergicznych w twarzy. W innych miejscach naczynia unerwione są przez mediator noradrenergiczny. 1,0-1,5 jednostek. Xeomin śródskórnie do punktu w odległości 1-2 cm Zastrzyki w postaci siatki (jak w przypadku nadmiernej potliwości), zainteresowany obszar jest rozdrabniany. Zastrzyki są symetryczne, aby uniknąć asymetrii. Może wystąpić lekkie osłabienie mięśni twarzy.

Zaburzenia funkcji gruczołów zewnątrzwydzielniczych. Ostatnio BTA stosuje się w leczeniu nadmiernego wydzielania śliny i łzawienia.

Nadmierne ślinienie się- nadmierne gromadzenie się śliny w jamie ustnej. Nadmierne wydzielanie śliny jest możliwe zarówno przy neurogennych zaburzeniach wydzielania śliny (o charakterze organicznym lub psychogennym), jak i przy różnych chorobach somatycznych. Może być napadowy lub trwały. Nasilenie naruszeń w normie zależy od stan funkcjonalny mózg w cyklu snu i czuwania. Objętość wydzieliny podczas snu jest znacznie mniejsza, maleje również przy ukierunkowanej uwadze. Podczas jedzenia zwiększa się produkcja śliny w wyniku odruchów warunkowych i bezwarunkowych. Odruchy bezwarunkowe powstają z receptorów węchowych, smakowych i dotykowych. Zwykle produkuje się 0,5-2 litrów śliny dziennie.

Ślinotok może występować zarówno ze zwiększonym, jak i normalnym wydzielaniem gruczołów ślinowych; jednocześnie, w zależności od dominującej aktywacji mechanizmów przywspółczulnych lub współczulnych, następuje wydzielanie odpowiednio płynnej lub gęstej śliny. Można wyróżnić następujące najbardziej znane formy wydzielania śliny.

Psychogenne nadmierne ślinienie się. Rzadko obserwowane. Występuje bez pozorny powód, podczas gdy nie ma śladów organicznego uszkodzenia układu nerwowego. Wyraźne ślinienie się, pacjent jest zmuszony nosić słoik do zbierania śliny. Ważny jest wywiad psychologiczny, cechy demonstracyjne w prezentacji objawu, jego połączenie z innymi czynnościowymi objawami neurologicznymi lub znamionami.

Nadmierne wydzielanie śliny leczniczej. Większość leków wpływających na wydzielanie śliny powoduje łagodną do umiarkowanej kserostomię. umiarkowany. Jednocześnie przyjmowaniu niektórych leków może towarzyszyć efekt uboczny w postaci ślinienia. Podobny efekt opisano podczas przyjmowania litu, nitrazepamu. W tym drugim przypadku nadmierne ślinienie rozwija się w wyniku naruszenia odruchu połykania. Anulowanie lub zmniejszenie dawki leku zwykle eliminuje nadmierne wydzielanie śliny.

nadmierne ślinienie się w parkinsonizmie. Spośród wszystkich postaci nadmiernego wydzielania śliny jest to najczęstsza, często połączona z innymi zaburzeniami autonomicznymi charakterystycznymi dla parkinsonizmu (łojotok, łzawienie). Sialorrhea w parkinsonizmie jest najbardziej wyraźna w nocy iw pozycji leżącej. Przyjmowanie leków przeciw chorobie Parkinsona (leków antycholinergicznych) zmniejsza wydzielanie śliny.

Ślinotok w zespole opuszkowym i pseudobulbarowym. Z zespołem opuszkowym i pseudobulbarowym o różnej etiologii (guzy, syringobulbia, poliomyelitis, patologia naczyniowa, choroby zwyrodnieniowe) można zaobserwować wydzielanie śliny, którego nasilenie zależy od nasilenia zaburzeń opuszkowych. Ślinotok może być obfity (do 600-900 ml dziennie), ślina jest gęsta. Pacjenci są zmuszani do trzymania chusteczki lub ręcznika przy ustach. Sialorrhea można wytłumaczyć naruszeniem odruchu połykania, w wyniku którego ślina gromadzi się w jamie ustnej, a także podrażnieniem opuszkowego ośrodka wydzielania śliny. Nadmierne nagromadzenie śliny może powodować aspirację śliny i zapalenie płuc, pogarszając rokowanie choroby ogólnej.

Ślinotok u pacjentów z dzieciństwem porażenie mózgowe. Związane z brakiem koordynacji mięśni jamy ustnej i trudnościami w połykaniu śliny. Ślinotok u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym to nie tylko problem kosmetyczny. Towarzyszące zaburzeniom psychicznym związanym z izolacją społeczną, a także ciągłe infekcje skóry wokół ust można skorygować poprzez wstrzykiwanie BTA do dużych ślinianki.

Nadmierne wydzielanie śliny w patologii somatycznej. Zwiększone wydzielanie śliny obserwuje się przy wrzodziejącym zapaleniu jamy ustnej, inwazji robaków pasożytniczych i zatruciu kobiet w ciąży.

Krótka fizjologia wydzielania śliny i patogeneza jej zaburzeń. Udział unerwienia współczulnego i przywspółczulnego w regulacji wydzielania śliny nie jest taki sam, wiodącą rolę odgrywają mechanizmy przywspółczulne. Segmentowe unerwienie przywspółczulne jest reprezentowane w pniu przez wydzielnicze jądra śliny (n.salivatorius sup.et inf.). Z pnia mózgu włókna przywspółczulne wychodzą jako część nerwów VII i IX, synaptycznie przerwane odpowiednio w zwoju podżuchwowym i usznym. Ślinianki podżuchwowe i podjęzykowe otrzymują włókna pozazwojowe ze zwoju podżuchwowego, a ślinianki przyuszne ze zwoju ucha. Współczulne włókna pozazwojowe wychodzą ze zwoju szyjnego górnego i kończą się tylko w naczyniach i komórkach wydzielniczych ślinianek podżuchwowych.

Współczulne i przywspółczulne unerwienie gruczołów ślinowych nie ma wzajemnych zależności, tj. obwodowa aktywacja układu współczulnego nie powoduje obwodowego zahamowania wydzielania. Każde zahamowanie wydzielania, na przykład podczas stresu, odbywa się za pośrednictwem ośrodkowych wpływów hamujących poprzez zmniejszenie aktywacji szlaków eferentnych. Włókna doprowadzające są częścią nerwów unerwiających mięśnie żucia i włókien smakowych. Normalnie odruchowe wydzielanie śliny odbywa się z przewagą impulsów przywspółczulnych, co powoduje wzmożone wydzielanie śliny i rozszerzenie naczyń w ramach procesu wydzielniczego. Mediatorami w zakończeniach nerwów przywspółczulnych są acetylocholina, wazoaktywny polipeptyd jelitowy i substancja P. Efekt aktywacji współczulnej odbywa się za pośrednictwem mediatora norepinefryny, nie ma natomiast mobilizacji płynów, ale zmiany skład białekśliny poprzez zwiększenie egzocytozy z niektórych komórek. Włókna współczulne kończą się głównie w tych komórkach, które otrzymują unerwienie przywspółczulne, co zapewnia efekt synergistyczny. Chociaż niektóre włókna współczulne regulują napięcie naczyniowe, jest ono w dużej mierze zależne od niezależnej kontroli centralnej i nie jest bezpośrednio zaangażowane w mechanizmy wydzielnicze odruchów.

Czynność odruchowa gruczołów ślinowych może ulec zmianie, jeśli jakakolwiek część odruchu (jego część doprowadzająca, środkowa lub odprowadzająca) jest zaburzona, a także jeśli narząd docelowy jest uszkodzony.

Odruchowe wydzielanie śliny znajduje się pod kompleksową kontrolą wyższych partii mózgu, których wpływ przejawia się w szczególności w zmianach wydzielania śliny w zależności od stanu czynnościowego mózgu w cyklu sen-czuwanie. Przykładem suprasegmentalnych wpływów na czynność śliny może być również psychogenne hipo- i nadmierne wydzielanie śliny, jednostronne hamowanie wydzielania w guzach półkuli, działanie ośrodkowe leki przeciwnadciśnieniowe, środki anorektyczne.

Ślinotok jest możliwy nie tylko przy wzmożonym wydzielaniu śliny, ale także przy zaburzeniu jej normalnego odpływu. Tak więc brak koordynacji mięśni jamy ustnej powoduje wydzielanie śliny u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym; subkliniczne zaburzenia połykania spowodowane wzmożonym napięciem mięśni osiowych mogą prowadzić do ślinotoku w parkinsonizmie (w tej chorobie możliwy jest jednak również inny mechanizm – aktywacja ośrodkowych mechanizmów cholinergicznych); u pacjentów z zespołem opuszkowym wydzielanie śliny jest spowodowane naruszeniem odruchu połykania.

C. Wittekind, O. Guntinas-Lichius w celu zmniejszenia podstawowego wydzielania śliny ze ślinianki podżuchwowej i przyusznej wstrzyknięto Xeomin. Lek stosowano w następujących dawkach: ślinianka podżuchwowa, po prawej stronie 25 jednostek; ślinianka podżuchwowa lewa 25 jednostek; ślinianka przyuszna prawa 25 jednostek; ślinianka przyuszna, lewa 25 jednostek; łącznie: 100 jednostek .

Iniekcje do ślinianki podżuchwowej należy wykonywać pod kontrolą USG, aby uniknąć dyfuzji lub nawet bezpośredniego naciekania toksyny do mięśni podbródkowo-gnykowych i dwubrzuścowych znajdujących się poniżej. W każdym gruczole ślinowym wybiera się 3-4 punkty wstrzyknięcia. Aby zablokować ślinianki przyuszne, BTA wstrzykuje się podskórnie pod kątem żuchwa na tylnej krawędzi mięśnia żwacza, unikając wnikania w grubość mięśnia.

Skutki uboczne: przemijająca suchość w ustach, dysfagia - minimalna i krótkotrwała.

Zaburzenia łzowe. Fenomenologicznie zaburzenia łzawienia można podzielić na dwa typy: łzawienie (epiphora) i suchość oczu (kserophthalmia, alacrymia – zmniejszona produkcja lub brak łez). Łzawienie nie zawsze wiąże się z nadczynnością gruczołów łzowych, częściej obserwuje się je z naruszeniem odpływu płynu łzowego. Łzawienie może być napadowe lub trwałe, zależy to również od stanu czynnościowego mózgu w cyklu sen-czuwanie: podczas snu następuje gwałtowne zahamowanie wydzielania łez, podczas czuwania wytwarza się około 1,22 g płynu łzowego, który częściowo odparowuje, pozostała część jest wydalana przez kanał nosowo-łzowy.

Można wyróżnić następujące formy łzawienia.

Zimna epifora.Łzawienie występuje przy zimnej i wietrznej pogodzie, częściej u osób starszych. Niektórzy autorzy uważają to za alergię na zimno.

Epiphora w alergicznym nieżycie nosa. Zwykle występuje wiosną i latem. Równocześnie z łzawieniem pacjenci zauważają przekrwienie błony śluzowej nosa. Obrzęk błony śluzowej może być ograniczony do miejsca w okolicy wyjścia kanału nosowo-łzowego pod dolną powłoką, gdzie znajduje się gęsty splot żylny; jednocześnie utrudniony jest odpływ łez do jamy nosowej.

Epiphora na migrenę i klasterowy ból głowy ma charakter napadowy, zwykle połączony z przekrwieniem błony śluzowej nosa i występuje po stronie bólu głowy.

Epifora starcza Często obserwowana u osób w podeszłym wieku wiąże się ze zmianami związanymi z wiekiem, które pogarszają odpływ płynu łzowego.

Epiphora w chorobach, którym towarzyszy spadek zawartości witaminy A. Wskazana hipowitaminoza jest możliwa w chorobach przewód pokarmowy, choroby wątroby, inwazja robaków, monotonna dieta. Pacjenci skarżą się na łzawienie, światłowstręt, uczucie suchości i bólu oczu; w jasnym świetle i na wietrze oczy stają się czerwone. Skóra jest sucha, łuszcząca się, obniżony jest poziom witaminy A we krwi Hipowitaminoza pokarmowa A jest poważnym problemem wielu krajów rozwijających się.

Epiphora na wirusowe infekcje oka obserwowane, gdy oko jest dotknięte wirusem półpaśca, opryszczki pospolitej, wirusa ospy wietrznej i półpaśca, może być powikłaniem szczepienia. W takich przypadkach łzawienie jest związane z niedrożnością dróg łzowych.

Epiphora w chorobach górnych dróg oddechowych. Łzawienie pojawia się po stronie podrażnienia błony śluzowej nosa lub ucha wewnętrznego (nieżyt nosa, zapalenie ucha środkowego, nowotwory) i ustępuje po wyeliminowaniu stanu zapalnego. Łzawienie po tej samej stronie może być również spowodowane silnym bólem zęba.

Syndrom „krokodylich łez”.Łzawienie podczas jedzenia znane jest od dawna. Zjawisku temu poświęcono jednak więcej uwagi po jego opisaniu w 1928 roku przez F.A. Bogorad pod nazwą syndrom „krokodylich łez”. Zespół może być wrodzony (połączony z uszkodzeniem nerwu odwodzącego) i nabyty (zwykle po urazowym lub zapalnym uszkodzeniu nerwu twarzowego w okolicy węzła kolankowatego). Bardziej żywą manifestację zespołu obserwuje się przy użyciu ciała stałego i ostre jedzenie. Zauważono, że łzawienie podczas posiłków często występuje na tle niepełnej odbudowy nerwu twarzowego w obecności synkinezy.

Epiform w parkinsonizmie często w połączeniu z innymi zaburzeniami autonomicznymi charakterystycznymi dla parkinsonizmu (sialorrhea, łojotok, zaparcia itp.). W przypadku lateralizowanych postaci parkinsonizmu zwykle obserwuje się go po stronie zmiany.

gwałtowny płacz występuje z zespołem pseudobulbarowym z uszkodzeniem szlaków korowo-jądrowych lub natury podkorowej.

Krótka fizjologia łzawienia i patogeneza jego zaburzeń. Podobnie jak większość narządów, gruczoły łzowe mają podwójne unerwienie. Segmentowe unerwienie przywspółczulne jest realizowane przez komórki zlokalizowane w pniu mózgu w okolicy mostka w pobliżu jądra nerwu odwodzącego. Neurony te są pobudzane przez impulsy z podwzgórza lub układu limbicznego, a także sygnały z neuronu czuciowego jądra nerwu trójdzielnego. Włókna przedzwojowe w nerwie kamienistym większym zbliżają się do zwoju skrzydłowo-podniebiennego, włókna pozazwojowe w nerwie łzowym bezpośrednio unerwiają komórki wydzielnicze. Stymulacja współczulna jest przeprowadzana przez neurony rogów bocznych górnych odcinków piersiowych rdzenia kręgowego; włókna przedzwojowe kończą się w neuronach zwoju szyjnego górnego, włókna pozazwojowe w kompozycji w pobliżu splotu naczyniówkowego tętnica szyjna dotrzeć do gruczołu łzowego. Włókna współczulne unerwiają głównie naczynia gruczołów i powodują skurcz naczyń, ale w mniejszym stopniu mogą również stymulować produkcję łez.

Istnieją dwa główne mechanizmy łzawienia: naruszenie odpływu płynu łzowego i wzmocnienie odruchu, a także możliwa jest kombinacja tych mechanizmów. Przykładem wzmożonego łzawienia spowodowanego utrudnieniem odpływu łez jest łzawienie w alergicznym nieżycie nosa, wirusowych infekcjach oka, pourazowym lub wrodzonym zwężeniu przewodu nosowo-łzowego. Napadowe epifory w migrenie i klasterowym bólu głowy w połączeniu z przekrwieniem błony śluzowej nosa są również związane z czasową niedrożnością przewodu łzowego, ale nie wyklucza się roli aktywacji układu współczulnego. Starcze łzawienie tłumaczy się związanymi z wiekiem zmianami w aparacie ochronnym oczu: zmniejszeniem napięcia tkanek powiek, co prowadzi do opóźnienia dolnej powieki w stosunku do gałki ocznej, a także przemieszczeniem dolnego otworu łzowego, co upośledza odpływ łez. W parkinsonizmie łzawienie może rozwijać się na dwa sposoby. Z jednej strony rzadkie mruganie i hipomia, która osłabia działanie ssące kanału nosowo-łzowego, prowadzą do trudności w odpływie łez; z drugiej strony istotna może być aktywacja ośrodkowych mechanizmów cholinergicznych.

Odruchowe łzawienie stanowi około 10% wszystkich przypadków epifory. Większość odruchów, które powodują wzrost wydzielania łez, jest uruchamiana z receptorów oka, impulsy doprowadzające przechodzą wzdłuż pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego. Podobny mechanizm łzawienia występuje przy zimnym łzawieniu łzawiącym, łzawienie przy silnym wytrzeszczu oka i niedoborze witaminy A. W tym drugim przypadku bardziej wrażliwe spojówki i rogówki postrzegają bodźce naturalne (powietrze, światło) jako nadmierne, co prowadzi do odruchowego wzmożenia wydzielania łez.

Jednak odruchowe łzawienie jest również możliwe przy podrażnieniu pól receptorowych gałęzi II nerwu trójdzielnego (nadskórek w chorobach laryngologicznych: nieżyt nosa, zapalenie ucha, nowotwory).

Szczególną uwagę należy zwrócić na patogenezę zespołu „krokodylich łez”. Za główny mechanizm łzawienia z przewodu pokarmowego po urazie lub zapaleniu nerwu twarzowego uważa się mechanizm nieprawidłowej, nieprawidłowej regeneracji, gdy odprowadzające i doprowadzające włókna śliny łączą się z odprowadzającymi włóknami łzowymi. Teorię tę potwierdza występowanie okresu utajonego po uszkodzeniu nerwu twarzowego (niezbędnego do regeneracji) oraz związek z patologiczną synkinezą z niepełną odbudową nerwu twarzowego, co tłumaczy się również nieprawidłową regeneracją włókien ruchowych.

Bettina Wabbels leczyła BTA pacjentkę z łzawieniem spowodowanym nadmiernym wydzielaniem płynu łzowego związanym z patologiczną regeneracją u pacjenta po urazie czaszki twarzoczaszki. Po aplikacji kropli do oczu znieczulających miejscowo górna powieka jest odwracana w stronę leżącego na plecach pacjenta. Jednocześnie, gdy pacjent patrzy w kierunku nosa, od strony skroniowej widoczny jest dolny brzeg gruczołu łzowego. Wprowadzono do przedpalbowej części gruczołu łzowego 2,5 jednostek. Xeomin. Nawilżenie oka pozostaje. Przy okazjonalnych suchych oczach możesz użyć krople do oczu- Zamiennik płynu łzowego. AR Artemenko i wsp. (2009) zalecają wprowadzenie Lantoxu w dawce 3-5 jednostek. do gruczołu łzowego.

Idiopatyczny wyciek z nosa. Ponieważ niektóre gruczoły błony śluzowej nosa są również regulowane przez autonomiczny układ nerwowy (głównie jego część przywspółczulną), BTA może wpływać również na nieżyt nosa (nadmierne wydzielanie błony śluzowej nosa). Skuteczność tej metody została udowodniona w badaniach pilotażowych (Shaari C.M. i in., 1995; Kim K.S. i in., 1998; Matthes P. i in., 2003).

Technika: 100 jednostek Xeomin, rozcieńczony 4 ml sterylnego 0,9% roztworu NaCl. Następnie do każdego kanału nosowego wprowadza się gąbki z polioctanu winylu i do każdej z tych gąbek wstrzykuje się 40 jednostek. BTA. Gąbki pozostawia się w jamie nosowej na 30 minut, a następnie usuwa.

Inna metoda leczenia pacjentów z naczynioruchowym i alergicznym nieżytem nosa: lek Lantox jest wstrzykiwany we wstrzyknięciu, 10 jednostek. w środkowych i dolnych kanałach nosowych prawej i lewej połowy nosa (tylko 4 punkty). Aplikacja lokalna BTA u pacjentów z idiopatycznym nieżytem nosa jest skuteczna i prowadzi do znacznego zmniejszenia wydzieliny z nosa, częstości kichania.

Tym samym leczenie ogniskowych zaburzeń układu autonomicznego toksyną botulinową typu A jest metodą bezpieczną, małoinwazyjną, a także skuteczną alternatywą dla innych terapii.

E.F. Rakhmatullina

Kazańska Państwowa Akademia Medyczna

Rakhmatullina Elza Fagimovna - Kandydat Nauki medyczne, profesor nadzwyczajny, Klinika Neurologii i Terapii Manualnej

Literatura:
1. Orłowa, OR Zastosowanie botoksu (toksyny jadu kiełbasianego typu A) w praktyce klinicznej. Poradnik dla lekarzy / O.R. Orłowa, N.N. Jakno. - M.: Katalog, 2001. - 208 s.
2. Choroby autonomicznego układu nerwowego / A.M. Wayne, TG Wozniesienskaja, V.L. Gołubiew i inni / wyd. JESTEM. Wayne'a. - M .: Medycyna, 1991. - 624 s.
3. Dysport (toksyna botulinowa typu A) w leczeniu nadpotliwości // Technologia medyczna. - 2006r. - lata 20.
4. Artemenko, A.R. Efekty stosowania preparatu toksyny botulizmu typu A na głowę i twarz / A.R. Artemenko, A.L. Kurenkov, S.S. Nikitin, OR Orłowa // Dermatologia kliniczna i wenerologia. - Nr 6. - 2009. - S. 54-59.
5. Choroby układu nerwowego: Poradnik dla lekarzy: w 2 tomach / Wyd.N.N. Jakno. wydanie 4, poprawione. i dodatkowe - V.1 - M.: Medycyna, 2005. - 744 s.
6. Laskavi R. Toksyna botulinowa typu A. Praktyczny przewodnik / Rainer Laskavi, Thomas Vogt; za. z nim. - M.: MEDpress-inform, 2012. - 104 s.

Skomentuj artykuł "Toksyna botulinowa w kosmetyce - trucizna czy lek?"

A z czołem, co dokładnie jest nie tak, czy Twoje brwi opadły niżej? Chodzi o to, że nawet jeśli tak, toksyna botulinowa nie zadziałała u mnie na 1 osobę przez lata. Wszystkie typy zostały zmienione.

Dyskusja

A z czołem, co dokładnie jest nie tak, czy Twoje brwi opadły niżej?
Tyle, że nawet jeśli zrobi się endoskopowy lifting czoła, aby usunąć ten problem, zmarszczki ze zmarszczek i tak trzeba będzie skorygować zastrzykami, ostatnio czytałem historię dziewczyny ona ma 35 lat z kucykiem, zrobiła operację plastyczną czoła u Tumakowa, nigdy nie powiedziałbym, że miała operację plastyczną, chociaż różnica jest duża na zdjęciu przed i po, i co prawda zdjęcie po spojrzeniu wygląda młodziej, ale efekt jest naturalny. Bez rozciągania.

Huk)
A na czole bezpośrednio horror-horror? I co chciałeś skończyć? U mnie idealnie gładkie czoło tylko dodaje wieku, nakłuwam się tylko w zmarszczkach pod oczami, jak nakłułam czoło to poszłam obciąć grzywkę, bo wyglądałam na pięć lat starszą.
Co mówią lekarze? Jeśli indywidualna nietolerancja, to co innego można zaoferować? Robiłyście to u kosmetologów lub w przychodniach lekarskich? Jeśli nie byłeś w klinikach, radzę spróbować

Nie zapomnij o urodzie, ale nie przejmuj się Botoxem, Dysportem itp.

Nie pamiętam dokładnie dawek, ale jestem dokładnie pacjentką, która uzależniła się od toksyny botulinowej.

Być może w Twoim przypadku przeciwciała przeciwko tej toksynie rozwinęły się szybko – już od pierwszej aplikacji.

Piękno nie polega na braku zmarszczek na czole, pod oczami lub gdzie indziej))
Żyj szczęśliwie ze swoimi ulubionymi zmarszczkami.

Przepraszam, że piszę tutaj, ale myślę, że są ludzie, którzy mają do czynienia z tym samym. Proszę o pomoc, poradę. W pogoni za pięknem mama (56 l.) Wstawiła się część czołowa botoks.

Dyskusja

nic nie rozumiał.
Czy lifting to operacja plastyczna? I to miało na celu skorygowanie nieudanego botoksu???
A może chodziło Ci o to, że zrobiła sobie botoks w celu korekty, ale już w innych miejscach?
Ogólnie rzecz biorąc, można przyspieszyć usuwanie botoksu za pomocą fizjoterapii (mikroprądy) i kuracji antybiotykami.
Ale jeśli Twoja mama zrobiła operację plastyczną - czy nie miała po niej kursu antybiotyków??

Artemenko A.R., Kurenkov A.L., Mingazowa L.R., Orłowa O.R., Soikher M.G.

W ostatnich latach obserwuje się duże zainteresowanie problematyką bólu przewlekłego. Ze względu na ograniczone możliwości tradycyjnych medycznych metod leczenia oraz dużą częstość działań niepożądanych stosowanych leków, niezadowolenie wielu pacjentów z wyników leczenia, często niechęć do regularnego przyjmowania tabletek, biorąc pod uwagę długi czas trwania kuracji (do pół roku i więcej), poszukiwanie nowych terapii i podejścia chirurgiczne do leczenia przewlekłego bólu. Jednym z zasadniczo nowych kierunków wśród metod terapeutycznych jest stosowanie preparatów toksyny botulinowej typu A. .

Toksyna botulinowa jest białkiem, które jest potencjalną neurotoksyną i jest produkowane bakterie beztlenowe Clostridium botulinum. W duże dawki ah toksyna botulinowa może powodować rozlane porażenie mięśni, zaburzenia autonomiczne z prawdopodobnym skutkiem śmiertelnym, co obserwuje się w przypadku zatrucia jadem kiełbasianym. Jednak toksyna wstrzykiwana jako lek w bardzo małych dawkach do poszczególnych mięśni lub miejscowych obszarów skóry jest unikalne środki leczenie różnych zaburzeń motorycznych i autonomicznych, a także korekcja zmarszczek mimicznych.

W 2000 roku światowa społeczność neurologów nazwała toksynę botulinową „tajemniczą cząsteczką stulecia” ze względu na jej skuteczne zastosowanie w leczeniu wielu różnych chorób w ostatnich dziesięcioleciach i prawdopodobnie jednocześnie przypominając tysiąc lat historii walcz z nim.

Znanych jest 8 serologicznych podtypów toksyny botulinowej (A, B, C1, C2, D, E, F, G). Serotypy A, B, E, F i G mogą powodować zatrucie jadem kiełbasianym u ludzi, ale toksyna typu A jest najsilniejsza. toksyna botulinowa typu A (BTA)— pierwszy i najczęściej stosowany serotyp w praktyce klinicznej.

Głównym miejscem zastosowania BTA są zakończenia presynaptyczne synaps cholinergicznych, w tym nerwowo-mięśniowych. W miejscu wstrzyknięcia toksyna blokuje uwalnianie acetylocholiny z presynaptycznych zakończeń aksonów poprzez rozszczepianie synaptosomalnych białek transportowych (typ A blokuje SNAP-25) i powoduje zależne od dawki miejscowe rozluźnienie mięśni. Proces presynaptycznego rozszczepienia białek transportowych przez toksynę botulinową jest nieodwracalny i trwa średnio 30-60 minut, a rozluźnienie mięśni następuje po kilku dniach. W ciągu 1-2 miesięcy po wstrzyknięciu z zablokowanych aksonów zaczynają wyrastać nowe zakończenia i powstają nowe funkcjonalnie aktywne synapsy (kiełkowanie), a pierwotna synapsa jest również stopniowo przywracana. Wyjaśnia to odwracalność efektu terapeutycznego zastrzyków z BTA po 2-6 miesiącach. Całkowity koniec efektu następuje po przywróceniu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i zatrzymaniu kiełkowania.

Lokalizacja działania BTA, możliwość wstrzyknięcia do dowolnego dostępnego mięśnia, dobra tolerancja zabiegu, bezpieczeństwo, brak ogólnoustrojowych skutków ubocznych oraz udowodniony na podstawie rygorystycznych badań naukowych długi czas działania, decydują o wartości terapeutycznej toksyny botulinowej. .

Ponad 100 potencjalnych wskazań do zastosowanie terapeutyczne BTA. Opublikowano setki artykułów naukowych i wytycznych dotyczących klinicznego zastosowania toksyny botulinowej, głównie w leczeniu chorób i stanów z zwiększony ton lub skurcze mięśni szkieletowych i gładkich. Najbardziej przebadane zastosowanie BTA w dystonii ogniskowej, spastyczności, porażeniu mózgowym, nadmiernej potliwości, hiperfunkcjonalnych zmarszczkach mimicznych .

Chociaż pierwotnie BTA stosowano w chorobach objawiających się wzmożonym napięciem mięśniowym, to jego działanie przeciwbólowe notowane jest od dawna. . U wielu pacjentów działanie przeciwbólowe pojawia się wcześniej i trwa dłużej niż działanie na nadreaktywność mięśni. Zmniejszenie bólu można również zaobserwować przy braku działania zwiotczającego mięśnie. Badania ostatnie lata wykazali skuteczność BTA w różnych zespołach bólowych, w tym różnego rodzaju pierwotnych bólach głowy, bólach pleców, bólach urazów kręgosłupa szyjnego, zespołach bólowych mięśniowo-powięziowych, dysfunkcjach miogennych stawu skroniowo-żuchwowego, przewlekłych bólach dużych stawów (dostawowe podanie BTA), w zespole łysienia miejscowego z bólem głowy ( łysienie plackowate głowy), wtórnych bólów głowy w dystonii szyjnej i czaszkowej, neuralgii nerwu trójdzielnego i popółpaścowego, przewlekłych bólów twarzy z nadreaktywnością mięśni narządu żucia, przewlekłych bólów miednicy u kobiet ze skurczami mięśni dna miednicy itp. .

Natura przeciwbólowego działania BTA w zespołach bólowych pozostaje niejasna. Następujące mechanizmy działania BTA.

Osłabienie przedłużonego skurczu mięśni w okolicy iniekcji BTA prowadzi do dekompresji zakończeń doprowadzających nocyceptorów mięśniowych (receptorów bólu) oraz naczyń krwionośnych mięśni; uwalnianie jest zmniejszone różne substancje prowadzi do uwrażliwienia nocyceptorów mięśniowych . W rezultacie eliminowane są mięśniowe wyzwalacze napadów bólu – miejscowe bolesne obszary mięśni, które „pracują” jako stałe lub potencjalne wyzwalacze napadów. Mechanizm ten jest bardzo ważny, zwłaszcza w przypadku tak powszechnej choroby przewlekłej, jak migrena, ponieważ ciągłe nadmierne impulsy z mięśni okołoczaszkowych (napięcie mięśniowe) są obecnie uważane za jeden z czynników prowokujących napady bólu głowy, obok znanych bodźców czuciowych (hałas, światło, zapachy).
Zmniejszenie (normalizacja) czynności wrzecion mięśniowych przy jednoczesnym wyeliminowaniu nadmiernego skurczu mięśnia, aw konsekwencji zmniejszenie dolegliwości bólowych. Jednocześnie zmiana aktywności projekcji nadrdzeniowych aferentnych wrzecion mięśniowych prowadzi do zmiany aktywności układów czuciowych na poziomie OUN. Mechanizm ten jest omawiany jako przejaw neuroplastyczności OUN w odpowiedzi na „uszkodzenie” wejścia aferentnego.
Transport wsteczny BTA i/lub jego metabolitów w OUN. Eksperymenty na modelach zwierzęcych pokazują modulację uwalniania substancji podobnych do metioniny-enkefaliny w prążkowiu, substancji P i enkefaliny w rdzeniu kręgowym i jądrach szwu. (in vitro) i glutaminianu (na żywo) .
Tłumienie uwalniania nie tylko acetylocholiny, ale także innych neuroprzekaźników, takich jak CGRP, substancja P, co pozwala na modulację sensorycznego przepływu aferentnego.
Tłumienie zapalenia neurogennego jest ważnym czynnikiem w patogenezie zespołów bólowych.

Tak więc miejscowe podanie toksyny botulinowej typu A prowadzi do przedłużonego rozluźnienia mięśni, patologicznego „łańcucha” mięśni skurcz-ból- skurcz. Kiedy mięsień się rozluźnia, ustaje aktywacja obwodowych nocyceptorów i odpowiednio impulsy wzdłuż włókien bólowych C i Ad, co prowadzi do zmniejszenia nadpobudliwości obwodowych neuronów nocyceptywnych w zwoju nerwu trójdzielnego lub rdzenia kręgowego, wpływając w ten sposób na sensytyzację obwodową. Rozluźnienie mięśni zmniejsza również przepływ aferentny z wrzecion mięśniowych wzdłuż niewrażliwych na ból włókien Ab.

Takie zmniejszenie przepływu aferentnego wzdłuż włókien czuciowych bólowych i niebólowych prowadzi do zmniejszenia pobudliwości neuronów jądra trójdzielnego (bóle głowy i twarzy) lub rogów grzbietowych rdzenia kręgowego i jąder pęczków cienkich i klinowych rdzenia przedłużonego (zespoły bólu somatycznego), wpływając tym samym na sensytyzację ośrodkową. Oznacza to, że w wyniku ultradługiego zwiotczenia mięśni BTA wpływa pośrednio na stan obwodowych i ośrodkowych układów nocyceptywnych.

Ból głowy

Bóle głowy to jedna z najczęstszych przyczyn poszukiwań opieka medyczna. Pierwsze pytanie, które musi rozstrzygnąć lekarz, brzmi: czy ból głowy jest pierwotny, wtórny (objawowy), czy jest mieszany? Na szczęście tylko u 8% pacjentów przyczyną bólów głowy są ciężkie choroby organiczne, często zagrażające życiu: guz, tętniak, uraz mózgu, infekcja i inne. W zdecydowanej większości pacjenci cierpią na pierwotne bóle głowy – choroby niezwiązane ze zmianami strukturalnymi lub układowymi chorobami układu nerwowego, których głównym objawem klinicznym jest ból głowy (HA). Według Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy 2004 zalicza się do nich migrenę, napięciowy ból głowy, klasterowy ból głowy i inne trójdzielno-autonomiczne (autonomiczne) bóle głowy, a także inne rzadkie pierwotne bóle głowy. . Najczęstszymi postaciami pierwotnych bólów głowy są migrena i napięciowy ból głowy (THT).

Historia stosowania BTA w leczeniu bólów głowy zaczyna się od medycyny estetycznej. W 1992 roku chirurg plastyczny William Binder po raz pierwszy zwrócił uwagę na regresję bólów głowy u pacjentów, którym wstrzyknięto BTA w celu skorygowania zmarszczek mimicznych. Był to początek nowego kierunku w terapeutycznym zastosowaniu BTA – leczenia bólów głowy. Dla medycyny jest to przypadek wyjątkowy, kiedy początkowo lek „neurologiczny”, który z czasem stał się popularny jako wysoce skuteczny środek medycyny estetycznej, „powrócił” do neurologii z nowymi wskazaniami do jego stosowania.

W leczeniu bólów głowy preparaty toksyny botulinowej typu A wstrzykuje się zwykle do m.in. Procerus, obustronnie w mm. Frontalis, supercilii z tektury falistej, Temporalis, potyliczny i rzadziej mm. trapez, Splenius capitis,mostkowo-obojczykowo-sutkowy. używać dwie metody:

„punkty stałe”;
„podążaj za bólem”, gdy wybór punktów wkłucia zależy od lokalizacji bólu lub napięcia mięśniowego.

Czasami stosuje się kombinację technik. Wybór techniki zależy od dolegliwości pacjenta i danych z badania lekarskiego. Technika „stałego punktu” jest częściej stosowana w przypadku migreny, podczas gdy technika „podążania za bólem” jest częściej stosowana w przypadku napięciowych bólów głowy i przewlekłej migreny, oba podejścia są stosowane w przypadku mieszanych bólów głowy. .

Preparaty BTA rozcieńcza się sterylną solą fizjologiczną zgodnie ze standardową metodą. Przygotowany roztwór wstrzykuje się strzykawką z igłą o średnicy 0,3 cm Do wstrzyknięć w twarz, głowę i szyję lepiej jest używać strzykawek z nieusuwalnymi igłami. Całkowita dawka BTA ustalana jest zawsze indywidualnie i zależy od rodzaju bólu głowy, nasilenia objawów, wielkości ciała, wielkości miejsc iniekcji (głowa lub okolica głowy i szyi). Całkowita dawka na zabieg dla jednego pacjenta waha się od 1/3 do 2 butelek leku.

W ciągu ostatnich 13 lat przeprowadzono 57 badań klinicznych, z czego 28 to randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badania skuteczności BTA w różnych postaciach napięciowego bólu głowy i migreny, w których uczestniczyło ponad 7500 pacjentów . Tak więc BTA jest jednym z najlepiej przebadanych leków do profilaktyki różnych typów pierwotnych bólów głowy.

Migrena

Migrena jest jedną z najbardziej znanych chorób neurologicznych, występującą w populacji osób dorosłych ze średnią częstością 12% (6% u mężczyzn i 18% u kobiet) oraz 4% w dzieciństwie. . Migrena ma charakterystyczny obraz kliniczny. Objawia się powtarzającymi się atakami pulsującego bólu głowy o umiarkowanym lub silnym natężeniu, trwającym 4-72 godziny, przeważnie jednostronnej lokalizacji (hemicrania), który nasila się wraz z normalną aktywnością fizyczną i koniecznie towarzyszą mu nudności (rzadko wymioty) i / lub światłowstręt, fonofobia. Mogą wystąpić przejściowe objawy neurologiczne, które zwykle poprzedzają napad i trwają nie dłużej niż 60 minut (aura migrenowa). Dla wygody ten typ kursu jest w literaturze konwencjonalnie nazywany migreną „epizodyczną”. Chociaż w Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy 2004 nie ma takiej nozologii, termin ten formalnie odpowiada dwóm pozycjom klasyfikacyjnym – migrena bez aury i migrena z aurą .

Migrena nie jest chorobą zagrażającą życiu, jednak znacznie obniża jakość życia pacjentów. Według Światowej Organizacji Zdrowia migrena znajduje się na liście 19 chorób przewlekłych, które najbardziej zakłócają adaptację społeczną pacjentów. W celu identyfikacji predyktorów korzystnej odpowiedzi na BTA zbadano cechy obrazu klinicznego migreny oraz parametry iniekcji (dawki, schematy i częstość podawania).

Okazało się, że predyktorami są czas trwania choroby (przy czasie trwania migreny do 30 lat wyniki leczenia są lepsze), a także cechy jakościowe bólu głowy (ból uciskowy/ściskający - implodować lub ból oka okular) .

Napięciowy ból głowy

Napięciowy ból głowy jest najczęstszą formą pierwotnego bólu głowy. Obraz kliniczny HDN nie jest tak jasny i specyficzny jak migrena, ale ma swoją własną charakterystykę. Z reguły bóle głowy są monotonne, napierające, obustronne, o małym lub umiarkowanym natężeniu, bez towarzyszących objawów autonomicznych i nie przeszkadzają w codziennych czynnościach. Historia badania możliwości BTA w leczeniu bólów głowy rozpoczęła się właśnie od TTH . Jednak kontrolowane badania ostatnich lat wykazały stosunkowo niską skuteczność BTA w tej nozologii. . Dlatego selekcja pacjentów z HDN musi być prowadzona z dużą ostrożnością. Pacjenci reagują na leczenie za pomocą postać przewlekła TTH z napięciem mięśni okołoczaszkowych, bez wyraźnych współistniejących zaburzeń psychowegetatywnych i bezsenności.

Przewlekłe codzienne bóle głowy

Głównym powodem zgłaszania się pacjentów do specjalistycznych Poradni Bólu Głowy nie są „klasyczne” formy migreny i TTH z napadami epizodycznymi, ale codzienne lub prawie codzienne bóle głowy, które stanowią od 40 do 80% wszystkich wizyt. W populacji przewlekłe codzienne bóle głowy występują u 3-5%. Jednak według ostatnich badań przeprowadzonych w Rosji odsetek ten był znacznie wyższy i wyniósł 16,9%. .

Termin przewlekły codzienny ból głowy (CDAH) odnosi się do heterogennej grupy chorób charakteryzujących się bardzo częstymi bólami głowy (ponad 15 dni w miesiącu). Przydziel pierwotne i wtórne formy CEGB . Większość pacjentów z tej grupy ma codzienne ciężkie napady bólu głowy, często oporne na leczenie; typowa jest obecność zaburzeń lękowych i depresyjnych, co łącznie decyduje o znacznym obniżeniu jakości życia tych osób. Ponad 90% pacjentów z CEHD początkowo miało epizodyczne pierwotne bóle głowy. Nadużywanie leków przeciwbólowych i innych leków przeciwbólowych, które obserwuje się u większości pacjentów z grupy CEHD (do 80%), jest dziś uważane za jeden z najważniejszych czynników przekształcania epizodycznych bólów głowy w przewlekłe codzienne bóle głowy. . Bardzo częste formy CEGB to przewlekła migrena (25-55%) i przewlekły TTH (47-70%).

Potencjał toksyny botulinowej w leczeniu CEHD w ostatnich latach coraz bardziej przyciąga uwagę badaczy. Przeprowadził 17 badań na dużą skalę, w tym 6 kontrolowanych placebo z podwójnie ślepą próbą Łączna ponad 4800 pacjentów. Pacjenci z przewlekłą migreną, u których występują głównie jednostronne bóle głowy i napięcie mięśni okołoczaszkowych, lepiej reagują na leczenie BTA. . Najlepsze wyniki uzyskuje się przy wielokrotnych iniekcjach (seria trzech iniekcji w odstępach 3-6 miesięcy).

Inne rzadkie pierwotne bóle głowy

Istnieją pojedyncze doniesienia o skuteczności BTA w profilaktycznym leczeniu przewlekłych klasterowych bólów głowy, nasennych bólów głowy i soczewkowatych bólów głowy opornych na leczenie farmakologiczne. .

Dlatego obecnie BTA najczęściej stosuje się w leczeniu różnych postaci pierwotnych bólów głowy w następujących przypadkach:

nieskuteczność standardowych schematów farmakoterapii profilaktycznej;
ciężka migrena (więcej niż 8 ataków miesięcznie);
przewlekła migrena i złożony HEGB;
gdy pacjent odmawia przyjmowania codziennych leków profilaktycznych;
napięcie mięśni okołoczaszkowych i szyjnych.

Należy zaznaczyć, że każde z powyższych wskazań rozpatrywane z osobna jest wystarczające do zastosowania BTA.

Szyjkopochodny ból głowy

Wśród wtórnych form GB, z którymi najczęściej spotykają się lekarze, jedną z czołowych pozycji zajmuje szyjnopochodny GB. Ten typ GB występuje z różnymi patologiami w okolica szyjna, często wiąże się z historią urazu kręgosłupa szyjnego. Zastrzyki wykonuje się w M. Splenius capitis, M. Semispinalis capitis, M. Łopatki dźwigacze, M. trapez z jednej lub obu stron do punktów spustowych. Ze skutków ubocznych nie wyklucza się naruszenia przedłużenia szyi z nadmiernym osłabieniem grupy mięśni potylicznych. .

GB w czaszkowo-szyjnych postaciach dystonii ogniskowej

BTA jest bezpieczna i wysoce skuteczna w korekcji GB związanego z dystonią czaszkowo-szyjną, gdy lek jest podawany w dawkach i według schematów określonych przez główne rozpoznanie – specyficzną postać dystonii ogniskowej okolicy czaszkowo-szyjnej .

Stosowanie leków BTA jest zasadniczo nowym kierunkiem w profilaktyce bólów głowy. Badania kontrolowane wykazały znaczną skuteczność metody w porównaniu z placebo i terapią BTA różne formy migreny reagują lepiej niż HDN.

Neuralgia: nerw trójdzielny, popółpaścowy, potyliczny

Pacjenci oporni na leczenie farmakologiczne różne rodzaje nerwobóle wykazały pozytywny efekt leczenia BTA. W neuralgii nerwu trójdzielnego lek podawano w dużych dawkach po stronie bólu w okolicy łuku żuchwy ( łuku jarzmowego); z neuralgią popółpaścową - w obszarze bólu; z neuralgią nerwu potylicznego - zgodnie z metodą blokad przeciwbólowych. Dodatkowe wprowadzenie iniekcji BTA do tradycyjnego schematu leczenia farmakologicznego pozwoliło uzyskać dodatnią dynamikę i zmniejszyć nasilenie zespołu bólowego .

Zespoły bólu mięśniowo-powięziowego (MFPS)

MFPS jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu. Charakteryzuje się ostrym lub przewlekłym miejscowym bólem mięśni związanym z jednym lub więcej punkty spustowe (TT) wewnątrz „ciasnego pasma” w mięśniu wykrytego przez badanie palpacyjne. TT - strefa lokalna o wyjątkowo wysokiej czułości, podrażnienie mechaniczne co powoduje intensywny ból miejscowy i odbity. W leczeniu MFPS iniekcje wykonuje się w TT, określanym palpacyjnie, według anatomicznych punktów orientacyjnych, czasem z wykorzystaniem kontroli instrumentalnej (EMG, USG, CT), co jest szczególnie ważne w rejonach o złożonej budowie anatomicznej (przedramię), z mięśniami głębokimi (mięsień gruszkowaty, biodrowo-lędźwiowy), zagrożonych wystąpieniem działań niepożądanych (bliskość krtani, główne naczynia).

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego twarzy

Miogenna dysfunkcja bólowa stawu skroniowo-żuchwowego. Pacjentom cierpiącym na ból twarzy z powodu MFPS BTA podaje się w mięśnie skroniowe, żucia, skrzydłowe, a także w mięśnie mimiczne. Z reguły zastrzyki są obustronne, dużą dawkę podaje się po stronie bólu, jednak dawki należy obliczać ostrożnie, ponieważ nadmierne tłumienie asymetryczne mięśnie żucia może nasilać dysfunkcje stawów i zaburzenia zgryzu .

Zespół górnego otworu klatki piersiowej

BTA wstrzykuje się w mięsień pochyły przedni (w centralnej części) lub w mięsień piersiowy mniejszy (dwa TT). Zaleca się jednoczesne podanie środka miejscowo znieczulającego. Iniekcje wykonuje się w pozycji leżącej z odwiedzionym ramieniem. Główny TP znajduje się bliżej procesu krukowatego. Wymagana jest dodatkowa inaktywacja TT w mięśniu piersiowym większym .

Zespół okołoartropatii łopatkowo-ramiennej

Zespół mięśniowo-powięziowy w okołoartropatii kości ramienno-łopatkowej zwykle obejmuje M. nadgrzebieniowy, M. naramienny, M. podłopatkowy, M. Teresy Major. Iniekcje BTA wykonuje się w 2-5 najbardziej zainteresowanych TT, możliwe jest jednoczesne podanie do 5 ml środka znieczulającego miejscowo. Gdy mięsień podłopatkowy jest zajęty z ograniczonym odwiedzeniem barku, iniekcje wykonuje się w 2-3 TT . Po wstrzyknięciu do TT mięśnia piersiowego mniejszego, obłego większego, dźwigacza łopatki i mięśni równoległobocznych wykazano lepszy efekt przy adhezyjnym zapaleniu torebki niż przy stożku rotatorów .

"Łokieć tenisisty"

Termin ten odnosi się do uszkodzenia mięśni prostowników przedramienia lub zapalenia nadkłykcia bocznego, będącego następstwem przewlekłego urazu podczas uprawiania sportu. Pojedyncza iniekcja BTA do M. prostownik palców może znacznie zmniejszyć ból przez okres dłuższy niż trzy miesiące, ale u niektórych pacjentów pojawia się osłabienie wyprostu palca .

ból lumbalgii

W przypadku bólu mięśniowo-powięziowego w okolicy lędźwiowej BTA wstrzykuje się w mięsień gruszkowaty, biodrowo-lędźwiowy i czworoboczny lędźwi. Zaleca się wstrzyknięcie BTA w dużym rozcieńczeniu (zwykle w 4 ml soli fizjologicznej) i jednoczesne wstrzyknięcie do 8 ml środka znieczulającego .

Przewlekły ból związany z zapaleniem powięzi podeszwowej

Wprowadzenie BTA w dwóch punktach na stopie z zapaleniem rozcięgna podeszwowego prowadzi do znacznego złagodzenia bólu i poprawy funkcji stopy na okres od 3 do 8 tygodni. .

Zespoły bólowe z miejscowymi skurczami mięśni

Szczękościsk, Bruksizm, Przewlekły ból twarzy z nadmierną aktywnością mięśni żucia

Pacjenci cierpiący na zgrzytanie zębami i zaciskanie szczęk podczas czuwania i/lub podczas snu spotykani są w praktyce neurologów, dentystów, ortodontów i chirurgów szczękowo-twarzowych. Na przewlekły przebieg przedłużający się skurcz mięśni żuchwy powoduje rozwój bólu mięśniowo-powięziowego mięśni narządu żucia i mięśni dna jamy ustnej, ścieranie i destrukcję zębów, zmiany zwyrodnieniowe-dystroficzne w stawie skroniowo-żuchwowym, ograniczenie otwierania ust. BTA jest zwykle wstrzykiwany obustronnie do trzech mięśni: M. Temporalis, Masseter, Pterygoièdeus lateralis .

Przewlekły ból miednicy u kobiet ze skurczem mięśni dna miednicy

Stosowanie zastrzyków BTA u kobiet ze skurczem mięśni dna miednicy i przewlekłym bólem miednicy mniejszej niż miesiączka, opornym na tradycyjne leczenie zachowawcze, doprowadziło nie tylko do złagodzenia bólu i napięcia mięśni dna miednicy, ale także do znacznego zmniejszenia dyspareunii (zimności seksualnej). .

Przewlekły ból stawów kończyn (dostawowa iniekcja BTA)

Istnieją pojedyncze doniesienia o długotrwałym działaniu przeciwbólowym wstrzyknięcie dostawowe BTA u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, reumatoidalnym zapaleniem stawów i łuszczycowe zapalenie stawów, opornych na tradycyjne schematy leczenia (doustnie i/lub dostawowo), cierpiących na przewlekły ból o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego w dotkniętych stawach; a także skuteczność wielokrotnych iniekcji BTA. Czas trwania efektu przeciwbólowego pojedynczej iniekcji BTA wynosił od 3 do 12 miesięcy. .

W niniejszym przeglądzie nie wymieniono wszystkich danych potwierdzających przeciwbólowe działanie BTA. Jeszcze raz podkreślę, że iniekcje BTA jako efekt terapeutyczny rzadko stosowane są w monoterapii, częściej jako część leczenia kompleksowego, co pozwala na poszerzenie możliwości tradycyjnych metod leczniczych i nielekowych ( fizjoterapia, masaż i terapia manualna, akupunktura, fizjoterapia, biofeedback/biofeedback, psychoterapia i inne). Wyniki kontrolowanych badań klinicznych oraz doświadczenia własne autorów wskazują, że leczenie BTA jest dobrze tolerowane przez pacjentów i ma minimalne skutki uboczne. Iniekcje BTA powinny być wykonywane przez wykwalifikowanego lekarza, który posiada specjalne przeszkolenie i pozwolenie od producenta. Ważne jest, aby iniekcje można było wykonywać w warunkach ambulatoryjnych gabinet zabiegowy.

Dla praktyków, którzy na co dzień borykają się z problemem przewlekłego bólu, preparaty BTA są nowym, wartościowym lekiem w leczeniu pacjentów z silnymi zespołami bólowymi.

Literatura

Artemenko A.R., Orlova OR Botox (toksyna jadu kiełbasianego typu A) w profilaktycznym leczeniu migreny. Leczenie chorób nerwowych, 2004, tom 5, nr 2 (14), s. 14-18.
Artemenko A.R., Orlova O.R. Terapia botulinowa to nowe podejście do profilaktyki pierwotnych bólów głowy. Neurologia praktyczna(Suplement do Journal of Neurology and Psychiatry im. S.S. Korsakov), 2007, wydanie 2, s. 45-49.
Kutsemelov I. B. Kliniczna i epidemiologiczna analiza pierwotnych bólów głowy w dorosłej populacji miejskiej. Abstrakcyjny diss. cand. Miód. Nauki, M., 2005, 25 s.
Mingazova L.R. Analiza kliniczna i fizjologiczna oraz leczenie zespołu bólu mięśniowo-powięziowego twarzy. Abstrakcyjny diss. cand. Miód. Nauki, M., 2005, 25 s.
Mozolevsky Yu V. Botox wraca na kort. Magazyn Tennis and Golf, 2000, nr 3(6), s. 5.
Orlova O.R., Yakhno N.N. Zastosowanie Botoxu (toksyny jadu kiełbasianego typu A) w praktyce klinicznej, M .: Katalog, 2001, 201 s.
Orlova O. R. Dystonia ogniskowa: patogeneza kliniczna, leczenie toksyną botulinową. Abstrakcyjny diss. lekarze. Miód. Sciences, M., 2000, 48 s.
Solokha OA Neurologiczne aspekty zespołu okołostawowej kości ramienno-łopatkowej. Abstrakcyjny diss. cand. Miód. Nauki, M., 2004, 20 s.
Abbott JA, Jarvis SK, Lyons SD, Thomson A., Vancaille TG Toksyna botulinowa typu A na przewlekły ból i skurcz dna miednicy u kobiet: randomizowana kontrolowana próba. uporczywy Ginekol. 2006; 108(4): 915-923.
Aoki K. R. Dowody na antynocyceptywne działanie toksyny botulinowej typu A w leczeniu bólu. Ból głowy 2003; 43 (Dodatek 1): S9-15.
Arezzo J. C. Możliwe mechanizmy wpływu toksyny botulinowej na ból. Clin. J. Ból, 2002; 18:125-132.
Babcock M.S., Foster L., Pasquina P., Jabbari B. Leczenie bólu związanego z zapaleniem powięzi podeszwowej za pomocą toksyny botulinowej a: krótkoterminowe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie z podwójnie ślepą próbą. Jestem. J Fiz. Med. Rehabilitacja, 2005; 84(9): 649-654.
Blumenfeld A.M, Binder W., Silberstein S.D., Blitzer A. Procedury podawania toksyny botulinowej typu A w migrenowych i napięciowych bólach głowy. Ból głowy, 2003; 43(8): 884-891.
Brin MF, Jankovic J., Hallett M. (red.). Naukowe i terapeutyczne aspekty toksyny botulinowej. Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 507 s.
Cheng C.M., Chen J.S., Patel RP Nieoznakowane zastosowania toksyn botulinowych: przegląd, część 2. Am. J. Health System. Farmacja. 2006; 63(3): 225-232.
Cutrer F.M., Pottelkow M.R. Łysienie plackowate głowy: zespół nerwobólowego bólu głowy i wypadania włosów reagujący na wstrzyknięcie toksyny botulinowej A. bóle głowy, 2006; 26(6): 747-751.
De Andres J., Cerda-Olmedo G., Valia J. C., Monsalve V., Lopez-Alarcon, Minguez A. Zastosowanie toksyny botulinowej w leczeniu przewlekłego bólu mięśniowo-powięziowego. Clin. J. Ból, 2003; 19(4): 269-275.
Diener H.C., Limmroth V., Katsarava Z. Ból głowy związany z nadużywaniem leków. W: Goadsby PJ, Silberstein SD, Dodick DW (red.). Przewlekły codzienny ból głowy dla klinicystów. Londyn: BC Decker Inc, 2005: 117-128.
Dodick DW, Mauskop A., Elkind AH, DeGryse R., Brin MF, Silberstein SD Toksyna botulinowa typu a w profilaktyce przewlekłego codziennego bólu głowy: analiza podgrup pacjentów nie otrzymujących innych leków profilaktycznych: randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą i kontrolą placebo. Ból głowy, 2005; 45(4): 315-324.
Eross E.J., Gladstone J.P., Lewis S., Rogers R., Dodick D.W. Czas trwania migreny jest predyktorem odpowiedzi na toksynę botulinową typu A. Ból głowy, 2005; 45(4): 308-314.
Freitag F. G. Toksyna botulinowa typu A w przewlekłej migrenie. Ekspert ks. Neurother, 2007; 7(5): 463-770.
Gobel H. Toksyna botulinowa w profilaktyce migreny. J. Neurol, 2004; 251(Suplement 1): 8-11.
Gobel H., Heinze A., Heinze-Kuhn K., Austermann K. Toksyna botulinowa A w leczeniu zespołów bólowych głowy i zespołów bólowych okołoczaszkowych. Ból, 2001; 91:195-199.
Gobel H., Heinze A., Reichel G., Hefter H., Benecke R. Skuteczność i bezpieczeństwo pojedynczego leczenia kompleksem toksyny botulinowej typu A (Dysport) w celu złagodzenia zespołu bólu mięśniowo-powięziowego górnej części pleców: wyniki z randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo, wieloośrodkowego badania. Ból, 2006; 125(1-2):82-88.
Podkomitet ds. Klasyfikacji Bólów Głowy, Międzynarodowe Towarzystwo ds. Bólów Głowy. Międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy, wydanie 2. bóle głowy, 2004; 24 (Suplement 1): 1-160.
Jakubowski M., McAllister PJ, Bajwa ZH, Ward TN, Smith P., Burstein R. Exploding vs. implodujący ból głowy w profilaktyce migreny toksyną botulinową A. Pain, 2006; 125(3): 286-295.
Kapural L., Stillman M., Kapural M., McIntyre P., Guirgius M., Mekhail N. Blokada nerwu potylicznego toksyną botulinową w leczeniu ciężkiej nerwobólu potylicznego: seria przypadków. Praktyka bólu, 2007; 7(4): 337-340.
Lipton RB, Stewart WF, Diamond S. i in. Częstość występowania i ciężar migreny w Stanach Zjednoczonych: dane z American Migraine Study II. Ból głowy, 2001; 41:646-657.
Liu HT, Tsai SK, Kao MC, Hu J.S. Toksyna botulinowa Łagodzi ból neuropatyczny w przypadku neuralgii popółpaścowej. Medycyna przeciwbólowa, 2006; 7(1): 89-91.
Mahowald ML, Singh JA, Dykstra D. Długoterminowe skutki dostawowej toksyny botulinowej A na oporny na leczenie ból stawów. Neurotoks. Res, 2006; 9(2-3): 179-188.
Martelletti P., van Suijlekom H. Szyjkowy ból głowy: praktyczne podejście do terapii. Leki OUN, 2004; 18(12): 793-805.
Marziniak M., Voss J., Evers S. Nasenny ból głowy skutecznie leczony toksyną botulinową typu A. Cephalalgia, 2007; 27(9): 1082-1084.
Mathew NT, Kailasam J., Meadors L. Toksyna botulinowa typu A w leczeniu nummularnego bólu głowy: cztery studia przypadków. Ból głowy, 2007; .
Ondo WG, Gollomp S., Galvez-Jimenez N. Pilotażowe badanie toksyny botulinowej A na ból głowy w dystonii szyjnej. Ból głowy, 2005; 45(8): 1073-1077.
Rozen D., Sharma J. Leczenie napięciowego bólu głowy za pomocą botoksu: przegląd literatury. góra Synaj J. Med, 2006; 73(1): 493-498.
Schulte-Mattler WJ, Krack P. Leczenie przewlekłego napięciowego bólu głowy toksyną botulinową A: randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, wieloośrodkowe badanie. Ból, 2005; 109(1-2): 110-114.
Schulte-Mattler WJ, Wieser T., Zierz S. Leczenie napięciowego bólu głowy toksyną botulinową: badanie pilotażowe. Eur. J. Med. Res, 1999; 4(5): 183-186.
Silberstein SD Przewlekły codzienny ból głowy. JAOA, 2005; 105 (Suplement 2): 23-29.
Silberstein S. D. Parametr praktyki: oparte na dowodach wytyczne dotyczące migrenowego bólu głowy (przegląd oparty na dowodach): raport Podkomitetu Standardów Jakości Amerykańskiej Akademii Neurologii. Neurologia, 2000; 55:754-762.
Silberstein SD, Stark SR, Lucas SM, Christie SN, Degryse RE, Turkel CC Toksyna botulinowa typu A do profilaktycznego leczenia przewlekłego codziennego bólu głowy: randomizowana, podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo. Klinika majonezu. Proc, 2005; 80(9): 1126-1137.
Song P.C., Schwartz J., Blitzer A. Pojawiająca się rola toksyny botulinowej w leczeniu zaburzeń skroniowo-żuchwowych. OralDis, 2007; 13(3): 253-260.
Sostak P., Krause P., Vorderreuther S., Reinisch V., Straube A. Terapia toksyną botulinową typu A w klasterowym bólu głowy: badanie otwarte. J. Ból głowy, 2007; 8(4): 236-241.
Turk U., Ilhan S., Alp R., Sur H. Toksyna botulinowa i nieuleczalna nerwoból nerwu trójdzielnego. Clin. Neuropharmacol, 2005; 28(4): 161-162.
von Lindern J. J., Niederhagen B., Berge S., Appel T. Typ A toksyna botulinowa w leczeniu przewlekłego bólu twarzy związanego z nadpobudliwością żucia. J. szczęka ustna. Surg, 2003; 61(7): 774-778.
Wheeler A. H. Toksyna botulinowa A, terapia wspomagająca w przypadku opornych na leczenie bólów głowy związanych z napięciem mięśni okołoczaszkowych. Ból głowy, 1998; 38(6): 468-471.
Wong SM, Hui AC, Tong PY, Poon DW, Yu E., Wong LK Leczenie zapalenia nadkłykcia bocznego toksyną botulinową: randomizowane, podwójnie ślepe badanie kontrolowane placebo. Ann. Stażysta. Med, 2005; 143(11): 793-797.

TOKSYNA BOTULINOWA A – łacińska nazwa substancji czynnej TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A

Kod ATX dla TOKSYNY BOTULINOWEJ TYPU A

M03AX01 (toksyna botulinowa)

Przed zastosowaniem leku TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A należy skonsultować się z lekarzem. Niniejsza instrukcja użytkowania służy wyłącznie celom informacyjnym. Aby uzyskać więcej informacji, zapoznaj się z adnotacją producenta.

Grupa kliniczna i farmakologiczna

02.036 (Zwiotczający mięśnie. Inhibitor uwalniania)

Przeczytaj także:

efekt farmakologiczny

Środek zwiotczający mięśnie. Cząsteczka substancji czynnej składa się z łańcuchów ciężkich (o masie cząsteczkowej 100 000 daltonów) i lekkich (o masie cząsteczkowej 50 000 daltonów) połączonych mostkiem dwusiarczkowym. Łańcuch ciężki ma wysokie powinowactwo wiązania do specyficznych receptorów znajdujących się na powierzchni docelowych neuronów. Łańcuch lekki ma aktywność proteazy zależną od Zn2+, która jest specyficzna dla regionów cytoplazmatycznych białka związanego z synaptosomami o masie cząsteczkowej 25 000 daltonów (SNAP-25) i bierze udział w egzocytozie. Pierwszym etapem działania toksyny botulinowej typu A jest specyficzne związanie cząsteczki z błoną presynaptyczną, proces ten trwa 30 minut. Drugim etapem jest internalizacja związanej toksyny do cytozolu poprzez endocytozę. Po internalizacji łańcuch lekki działa jak zależna od Zn2+ proteaza cytozolowa, selektywnie rozszczepiając SNAP-25, co w trzecim etapie prowadzi do zablokowania uwalniania acetylocholiny z zakończeń presynaptycznych neuronów cholinergicznych. Końcowym efektem tego procesu jest trwałe chemodenerwienie.

Przy /m podaniu toksyny botulinowej typu A rozwijają się 2 efekty: bezpośrednie hamowanie pozafuzalnych włókien mięśniowych poprzez hamowanie neuronów ruchowych alfa na poziomie synapsy nerwowo-mięśniowej oraz hamowanie aktywności wrzeciona mięśniowego poprzez hamowanie cholinergicznej synapsy neuronu ruchowego gamma na włóknie wewnątrzfuzowym. Spadek aktywności gamma prowadzi do rozluźnienia włókien intrafuzalnych wrzeciona mięśniowego i zmniejsza aktywność 1a-aferentów. Prowadzi to do zmniejszenia aktywności receptorów rozciągania mięśni, a także eferentnej aktywności neuronów ruchowych alfa i gamma. Objawy kliniczne to wyraźne rozluźnienie mięśni w miejscu wstrzyknięcia i znaczne zmniejszenie bólu w nich. Wraz z procesem odnerwienia w tych mięśniach, proces reinerwacji przebiega poprzez pojawienie się wyrostków bocznych zakończeń nerwowych, co prowadzi do przywrócenia skurczów mięśnia po 4-6 miesiącach od iniekcji.

W przypadku iniekcji śródskórnej w okolicy lokalizacji zewnątrzwydzielniczych gruczołów potowych (pachy, dłonie, stopy) dochodzi do zablokowania pozazwojowych nerwów współczulnych i ustąpienia nadmiernej potliwości na 6-8 miesięcy.

Przy podawaniu miejscowym w dawkach terapeutycznych substancja czynna nie przenika przez BBB i nie powoduje istotnych efektów ogólnoustrojowych. Wydaje się, że występuje minimalny wychwyt presynaptyczny i odwrotny transport aksonalny z miejsca jego wstawienia.

Przeciwciała przeciwko toksynie botulinowej typu A powstają u 1-5% pacjentów po wielokrotnych iniekcjach. Tworzenie przeciwciał jest ułatwione poprzez wprowadzenie dużych dawek (powyżej 250 IU), zastrzyków przypominających (małe dawki w krótkich odstępach czasu). W przypadku powstawania przeciwciał przeciwko toksynie botulinowej typu A stosuje się inne typy serologiczne (B, F).

Farmakokinetyka

Kompleks hemaglutyniny toksyny botulinowej typu A jest przez pewien czas skoncentrowany w miejscu wstrzyknięcia domięśniowego przed wejściem do krążenia ogólnoustrojowego. W przyszłości substancja czynna jest bardzo szybko metabolizowana z tworzeniem prostszych struktur molekularnych.

Jest wydalany w postaci metabolitów głównie przez nerki.

DAWKOWANIE

Dawki i miejsca iniekcji ustalane są indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od charakteru, nasilenia i lokalizacji nadpobudliwości mięśniowej. W niektórych przypadkach kontrola EMG służy do dokładniejszego zlokalizowania wstrzykniętych mięśni.

Średnie całkowite dawki do wstrzyknięcia w mięśnie twarzy wynoszą 25-100 j.m., w mięśnie szyi - 100-200 j.m., w mięśnie kończyn - 50-300 j.m. Odstęp między kolejnymi wstrzyknięciami powinien wynosić co najmniej 2 miesiące.

Maksymalna dawka całkowita na 1 zabieg u osób dorosłych wynosi 400 j.m., na 1 zabieg u dzieci powyżej 2. roku życia – 12 j.m./kg mc. (nie więcej niż 300 j.m.). Dawka toksyczna wynosi 38-42 jednostek/kg masy ciała.

interakcje pomiędzy lekami

Działanie toksyny botulinowej typu A nasila się przy jednoczesnym stosowaniu antybiotyków z grupy aminoglikozydów, erytromycyny, tetracykliny, linkomycyny, polimyksyn, środków zmniejszających przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe (w tym leków zwiotczających mięśnie typu kurary).

SKUTKI UBOCZNE

Reakcje miejscowe: 2-5% przypadków - mikrokrwiaki (do 7 dni), ból w miejscu wstrzyknięcia (do 1 dnia).

Reakcje ogólnoustrojowe: występują po zastosowaniu w wysoka dawka(ponad 200 sztuk) - nieznaczne ogólna słabość w ciągu 1 tygodnia.

Reakcje związane z rozprzestrzenieniem się na grupy mięśniowe zlokalizowane w pobliżu miejsca wstrzyknięcia uzależnione są od obszaru wstrzyknięcia toksyny botulinowej typu A. W leczeniu kurczu powiek, skurczu połowiczego twarzy – opadanie powiek (5-10%), łzawienie (0,5-1%); rzadko - ektropium, zapalenie rogówki, podwójne widzenie, entropium, wybroczyny. Po wstrzyknięciu do obu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych - dysfagia (2-5%). Z reguły te działania niepożądane nie wymagają dodatkowej terapii i ustępują w ciągu 1 miesiąca po wstrzyknięciu.

Wskazania

Kurcz powiek, skurcz połowiczy twarzy, zez porażenny, kurczowy kręcz szyi, miejscowy skurcz mięśni u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 2 lat (w tym mózgowe porażenie dziecięce i spastyczność).

Przeciwwskazania

Myasthenia gravis, zespoły miasteniczne i miasteniczne (w tym zespół Lamberta-Eatona), stany zapalne w miejscu wstrzyknięcia, ciąża, laktacja, nadwrażliwość na toksynę botulinową typu A.

Specjalne instrukcje

Iniekcje toksyny botulinowej typu A powinny być wykonywane przez wysoko wykwalifikowanego lekarza, który posiada specjalne przeszkolenie i zezwolenie producenta.

Powikłania po iniekcji są niezwykle rzadkie i mogą wystąpić w przypadku zranienia igłą w ważne dla życia struktury (nerwy, naczynia krwionośne, tchawicę) w przypadku niefachowego zabiegu. Powikłania w postaci anafilaksji nie są opisane, jednak podczas wstrzyknięcia konieczne jest posiadanie środków na pilne złagodzenie reakcji anafilaktycznych.

Obecnie udowodniono skuteczność toksyny botulinowej typu A u pacjentów z zespołami mięśniowo-powięziowymi, napięciowymi bólami głowy, przykurczami. mięśnie twarzy szczękościsk, bruksizm, hiperkinetyczne zmarszczki twarzy, achalazja wpustu, skurcz zwieraczy odbytnicy i Pęcherz moczowy, miejscowa nadmierna potliwość.

Specyficzna antytoksyna botulinowa działa do 30 minut po wstrzyknięciu toksyny botulinowej.

Po wstrzyknięciu strzykawki i igły należy zutylizować stosując metody przewidziane dla niszczenia odpadów biologicznych.

Edukacja
Publikacje z czasopisma „Chirurgia Plastyczna i Kosmetologia”
Nowości z magazynu "Metody Iniekcyjne w Kosmetologii"

Toksyna botulinowa typu A (BTA)

Kompleks neurotoksyny botulinowej typu A-hemaglutynina to neurotoksyna wytwarzana przez bakterię Clostridium botulinum, która powoduje zatrucie jadem kiełbasianym. Jest to lek wpływający na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

efekt farmakologiczny

Ma działanie zwiotczające mięśnie. Kompleks białkowy otrzymany z Clostridium botulinum składa się z neurotoksyny typu A i kilku innych białek. W warunkach fizjologicznych kompleks ten rozkłada się i uwalniana jest czysta neurotoksyna. Cząsteczka toksyny botulinowej składa się z łańcuchów ciężkich (o masie cząsteczkowej 100 tys. Da) i lekkich (o masie cząsteczkowej 50 tys. Da) połączonych mostkiem dwusiarczkowym. Łańcuch ciężki ma wysokie powinowactwo wiązania do specyficznych receptorów znajdujących się na powierzchni docelowych neuronów. Łańcuch lekki ma aktywność proteazy zależną od Zn2 ± specyficzną dla regionów cytoplazmatycznych białka związanego z synaptosomami o masie cząsteczkowej 25 000 Da (SNAP-25) i zaangażowanego w egzocytozę. Pierwszym etapem działania toksyny botulinowej jest specyficzne związanie cząsteczki z błoną presynaptyczną (proces trwa 30 minut). Drugim etapem jest internalizacja związanej toksyny do cytozolu poprzez endocytozę.

Po internalizacji łańcuch lekki działa jak cynkozależna proteaza cytozolowa, selektywnie rozszczepiając SNAP-25, co w trzecim etapie prowadzi do zablokowania uwalniania acetylocholiny z zakończeń presynaptycznych neuronów cholinergicznych. Końcowym efektem tego procesu jest trwałe chemodenerwienie. Po podaniu domięśniowym rozwijają się 2 efekty: bezpośrednie hamowanie pozafuzalnych włókien mięśniowych poprzez hamowanie neuronów ruchowych alfa na poziomie synapsy nerwowo-mięśniowej oraz hamowanie aktywności wrzeciona mięśniowego poprzez hamowanie synapsy cholinergicznej neuronu ruchowego gamma na włóknie wewnątrzfuzowym. Spadek aktywności gamma prowadzi do rozluźnienia włókien intrafuzalnych wrzeciona mięśniowego i zmniejsza aktywność la-aferentów. Prowadzi to do zmniejszenia aktywności receptorów rozciągania mięśni oraz aktywności eferentnej neuronów ruchowych alfa i gamma (klinicznie objawia się to wyraźnym rozluźnieniem mięśni w miejscu wstrzyknięcia i znacznym zmniejszeniem dolegliwości bólowych).

Wraz z procesem odnerwienia w mięśniach tych następuje reinerwacja poprzez pojawienie się wyrostków bocznych zakończeń nerwowych, co prowadzi do przywrócenia skurczów mięśnia po 4-6 miesiącach od iniekcji. Po wstrzyknięciu wewnątrzkomórkowym w obszarze lokalizacji gruczołów potowych (pachy, dłonie, stopy) rozwija się blokada pozazwojowych nerwów współczulnych i ustaje nadmierna potliwość na 6-8 miesięcy.

Farmakokinetyka

Toksyna botulinowa jest przez pewien czas zagęszczana w miejscu wstrzyknięcia domięśniowego przed wejściem do krążenia ogólnoustrojowego. Podawany w dawkach terapeutycznych nie przenika przez barierę krew-mózg i nie wywołuje skutków ogólnoustrojowych. Szybko metabolizowany do postaci prostszych struktur molekularnych. Wydalany przez nerki (jako metabolity).

Wskazania

kurcz powiek; połowiczy skurcz twarzy; zez porażenny; spastyczny kręcz szyi; miejscowy skurcz mięśni u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 2 lat (w tym mózgowe porażenie dziecięce i spastyczność).

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość, miastenia, zespoły miasteniczne i miasteniczne (w tym zespół Lamberta-Eatona); zakażenia tkanek miękkich w miejscu wstrzyknięcia, jednoczesne stosowanie aminoglikozydów lub spektynomycyny, ciąża, laktacja, dzieciństwo(do 2 lat).

Schemat dawkowania toksyny botulinowej typu A

Dawki i miejsca wstrzyknięć ustalane są indywidualnie dla każdego pacjenta.

Skutki uboczne

Reakcje miejscowe: 2–5% - mikrokrwiaki (do 7 dni), ból w miejscu wstrzyknięcia (do 1 dnia). Reakcje ogólnoustrojowe podczas stosowania leku w dużej dawce (powyżej 250 j.m.): ogólne lub miejscowe osłabienie (w ciągu 7 dni), upadki. W leczeniu kurczu powiek, połowiczego skurczu twarzy: opadanie powiek (15–20%), łzawienie (0,5–1%), rzadko – ektropium, zapalenie rogówki, podwójne widzenie, entropium, wybroczyny w miękkie chusteczki gałka oczna. Po wstrzyknięciu do obu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych - dysfagia (2-5%). Z reguły te działania niepożądane nie wymagają dodatkowej terapii i ustępują w ciągu 1 miesiąca po podaniu leku.

Przedawkować. Objawy

Ogólne osłabienie, niedowład wstrzykniętych mięśni.

Leczenie

Specyficzna antytoksyna botulinowa działa do 30 minut po wstrzyknięciu; w razie potrzeby - środki resuscytacyjne.

Specjalne instrukcje

Iniekcje leku powinny być wykonywane przez wysoko wykwalifikowanego lekarza, który posiada specjalne przeszkolenie i pozwolenie od producenta. Iniekcje można wykonywać ambulatoryjnie w gabinecie zabiegowym. Przed przepisaniem leku należy wziąć pod uwagę cechy anatomiczne oraz wszelkie zmiany spowodowane przebytymi operacjami. Nie przekraczać zalecanych dawek i częstotliwości podawania. Powikłania po iniekcji są niezwykle rzadkie i mogą wystąpić w przypadku zranienia igłą w ważne dla życia struktury (nerwy, naczynia krwionośne, tchawicę) w przypadku niefachowego zabiegu. Przeciwciała przeciwko kompleksowi hemaglutyniny toksyny botulinowej powstają u 1-5% pacjentów po wielokrotnych iniekcjach. Tworzenie przeciwciał jest ułatwione przez wprowadzenie dużych dawek leku (ponad 250 j.m.) w krótkich odstępach czasu (mniej niż 2 miesiące), zastrzyków przypominających (małe dawki w krótkich odstępach czasu).

W przypadku powstawania przeciwciał przeciwko toksynie botulinowej stosuje się inne typy serologiczne. Zmniejszenie częstości mrugania w wyniku wstrzyknięcia leku do mięśnia oczodołowego oka może prowadzić do trwałego uszkodzenia nabłonka i owrzodzenia rogówki, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami nerwu twarzowego. Należy dokładnie sprawdzić czułość rogówki oczu pacjentów operowanych wcześniej, unikać wykonywania iniekcji w okolice dolnej powieki, aby zapobiec jej wywinięciu i aktywnego leczenia ewentualnych ubytków nabłonka. Może to wymagać kropli ochronnych, lubrykantów, łagodnych szkła kontaktowe, opaski na oczy lub inne środki. Bezpieczeństwo i skuteczność leku w leczeniu kurczu powiek, połowiczego skurczu twarzy i ogniskowej dystonii lub spastycznego kręczu szyi u dzieci nie zostały określone. Obecnie istnieją dowody skuteczności u pacjentów z zespołem mięśniowo-powięziowym, napięciowym bólem głowy, przykurczami mięśni twarzy, szczękościskiem, bruksizmem, hiperkinetycznymi zmarszczkami twarzy, achalazją wpustu, skurczem zwieraczy odbytnicy i pęcherza moczowego, miejscową nadmierną potliwością. W leczeniu spastyczności u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym i idiopatycznym chodzeniem na palcach, korekcja ortopedyczna, rozciąganie, fizjoterapia zwiększają efekt kliniczny leku.

Rozpuszczalnik należy podawać ostrożnie, wykonując lekkie ruchy obrotowe fiolki, proszek miesza się z rozpuszczalnikiem do uzyskania klarownego, bezbarwnego roztworu (gwałtowne wstrząsanie i spienianie może prowadzić do denaturacji leku). Jeśli nie zaobserwowano, aby rozpuszczalnik został zassany do fiolki pod próżnią, fiolkę należy zniszczyć. Po rozcieńczeniu roztwór można przechowywać w lodówce w temperaturze 2–8°C nie dłużej niż 4 godziny przed użyciem. Przygotowany roztwór podaje się sterylną igłą o rozmiarze 27–30 G. Po wstrzyknięciu strzykawki i igły należy zutylizować stosując metody przewidziane dla niszczenia odpadów biologicznych. W okresie leczenia należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów i wykonywania innych potencjalnie niebezpiecznych czynności wymagających zwiększonej koncentracji uwagi i szybkości reakcji psychomotorycznych.

Interakcja

Aminoglikozydy, erytromycyna, tetracyklina, linkomycyna, polimyksyna, a także leki zmniejszające przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, zwiększają efekt.

Źródło – Wikipedia