أورام الصفاق والثرب. أختام الزيت

إجراء العملية.في حالات الأورام الخبيثة في المعدة ، يوصى بإزالة الثرب الأكبر بسبب احتمال زرع النقائل في هذا الهيكل. إزالة الثرب الأكبر ليس بالأمر الصعب وعادة ما يتطلب جهدًا تقنيًا أقل من فصل الانحناء الأكبر المجاور لرباط القولون المعدي. لذلك ، يفضل بعض الأشخاص إجراء هذه العملية طوال الوقت ، بغض النظر عن دلالة استئصال شبه كامل للمعدة. تتم إزالة القولون المستعرض من الجرح ، ويقوم الجراح بمساعدة مساعدين برفع الثرب إلى أعلى بشكل حاد ويمسكه (الشكل 1) باستخدام مقص Metzen-Baum ، يبدأ الختان على الجانب الأيمن المجاور للشريط الخلفي للقولون. في كثير من الحالات ، يكون فصل المفصل البريتوني أسهل باستخدام مشرط مقارنة بالمقص. يمكن رؤية طبقة صفاق رقيقة وذات أوعية دموية نسبيًا ، والتي يمكن قطعها بسرعة (الأشكال 1 و 2 و 3) يستمر سحب الثرب الأكبر لأعلى ، بينما يتم استخدام الشاش غير الناعم لتحريك القولون لأسفل ، وتحريره من الثرب (الشكل 2) أثناء هذا الإجراء ، قد تحتاج إلى فصل عدة أوعية دموية صغيرة في منطقة الحبل الأمامي من القولون وربطها. نتيجة لذلك ، سيكون من الممكن رؤية طبقة رقيقة وخالية من الأوعية الدموية ، وهي الطبقة البريتونية فوق الأمعاء الغليظة. يتم تشريحه ، والحصول على مدخل مباشر إلى كيس الحشو (شكل 4 و 5). في حالة المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، كخطوة أولية ، قد يكون من الأسهل فصل وصلات الثرب مع الجدار الجانبي للمعدة تحت الطحال.

إذا كانت الحافة العلوية للانثناء الطحال مرئية بوضوح ، فسيتم فصل رباط الطحال والقولون وإدخال الكيس الثري من الجانب الأيسر ، وليس فوق القولون المستعرض ، كما هو موضح في الشكل 6. يجب أن يحرص الجراح باستمرار على عدم إصابة كبسولة الطحال أو الأوعية الوسطى للقولون ، لأن مساريق القولون المستعرض قد يكون قريبًا من الرباط المعدي القولوني ، خاصة على اليمين. مع تقدم الانفصال إلى اليسار ، يتم فصل الثرب عن المعدة والقولون ، ويتم فصل الانحناء الأكبر للمعدة عن إمدادات الدم إلى المستوى المطلوب (الشكل 6). في بعض الحالات ، قد يكون من الأسهل ربط الشريان والوريد الطحالي على طول السطح العلوي للبنكرياس وإزالة الكبد ، خاصة إذا كان هناك ورم خبيث في هذه المنطقة. يجب أن نتذكر أنه إذا تم ربط الشريان المعدي الأيسر بالقرب من تشعبه وتم استئصال الطحال ، فإن تدفق الدم إلى المعدة يصبح محفوفًا بالمخاطر بحيث يضطر الجراح إلى إجراء استئصال كامل للمعدة.

في حالة وجود ورم خبيث ، تتم إزالة الثرب الأكبر فوق رأس البنكرياس ، وكذلك العقد الليمفاوية تحت البواب (الشكل 7). عند الاقتراب من جدار الاثني عشر ، يجب استخدام مشابك منحنية صغيرة ، ويجب فحص الأوعية القولونية متوسطة الحجم ، التي قد تكون مجاورة لرباط القولون المعدي في هذه المرحلة ، بعناية وتجاوزها قبل تطبيق المشابك. في حالة عدم الانتباه ، قد يحدث نزيف حاد ، وسيكون تدفق الدم إلى القولون في خطر.

الفصل 23

الفصل 24

دواعي الإستعمال.تعد طريقة Polia ، أو طريقة أخرى منها ، واحدة من أكثر الأساليب أمانًا والأكثر استخدامًا المستخدمة على نطاق واسع بعد عمليات استئصال معدية واسعة النطاق يتم إجراؤها للقرحة أو السرطان.

إجراء العملية.يوضح الرسم البياني (الشكل 1) موقع الأعضاء الداخلية بعد الانتهاء من هذه العملية ، والتي هي أساسًا ارتباط الصائم بالنهاية المفتوحة للمعدة. يمكن أن يتفاغر الصائم خلف القولون أو أمامه. عادة ما يتم استخدام مفاغرة القولون الأمامي. في التفاغر الخلفي ، يتم تمرير حلقة من الصائم عبر فجوة في مساريق القولون على يسار الأوعية الوسطى للقولون وبالقرب من رباط تريتز (الشكل 2). في مفاغرة الجزء الأمامي من القولون ، يجب استخدام حلقة أطول لتمريرها أمام القولون ، لتحريرها من الثرب الدهني. إذا كان الاستئصال للقرحة من أجل التحكم في العامل الحمضي ، فمن المهم أن تكون الحلقة الصائمية قصيرة إلى حد ما ، لأن الحلقات الطويلة تكون أكثر عرضة للتقرح الهامشي اللاحق. يُقبض على الصائم بملقط بابكوك ويمر عبر ثقب مصنوع في مساريق القولون ، مع الجزء القريب في موضع مجاور لانحناء أقل للمعدة. (الشكل 2) يُغطى التجويف البطني بعد ذلك بمسحات دافئة ومبللة. يتم إمساك حلقة من الصائم بمشبك فغر معوي وإحضارها بالقرب من السطح الخلفي للمعدة ، بجوار المشبك غير الضاغط ، مع عدد من خيوط المرتبة الحريرية المتقطعة بالقرب من بعضها البعض. (الشكل 3) يجب أن يشمل هذا الصف الخلفي انحناء المعدة الأكبر والأصغر. خلاف ذلك ، قد يكون الإغلاق اللاحق للزوايا غير موثوق به. يتم قطع نهايات الغرز ، باستثناء خيوط الانحناء الأكبر والأصغر ، A و B ، والتي تُترك للجر (الشكل 4). يوفر هذا تثبيتًا لجدار المعدة أثناء الخياطة كما يتحكم في النزيف والتلوث الكبير. يتم قطع حدود المعدة بالمقص. يتم عمل ثقب في الصائم طوليًا ، مما يجعله أقرب في الحجم إلى الفتحة الموجودة في المعدة. تضغط الأصابع على الصائم لأسفل وتشق شقًا قريبًا من خط الخياطة (الشكل 5).

يتم تجميع الأغشية المخاطية للمعدة والصائم مع خياطة مخاطية مستمرة أو خيوط رفيعة أو خيوط تركيبية قابلة للامتصاص ، بينما يتم تجميع الأسطح المقابلة مع مشابك Allis المطبقة في كل زاوية (الشكل 6). تبدأ الغرز المستمرة بإبرة مستقيمة أو منحنية في المنتصف وتستمر إلى كل زاوية كغرزة جارية أو كغرزة مستمرة مغلقة ، حسب الرغبة. يتم قلب الزوايا من الداخل للخارج بخياطة كونيل ، والتي تستمر نحو الأمام ، ويتم ربط العقدة النهائية من الداخل من خط الوسط (الشكل 7). يفضل البعض تقريب الغشاء المخاطي مع خيوط متعددة متقطعة مصنوعة على إبر فرنسية مع 0000 حرير.تغلق الطبقة الأمامية بعقد داخلباستخدام خياطة كونيل المتقطعة. تتم إزالة المشابك المعوية لفحص المفاغرة من أجل الاتساق. قد تكون هناك حاجة إلى خيوط إضافية. ثم يتم تجميع الطبقات المصلية الأمامية بمساعدة خيوط مرتبة متقطعة مع 00 حرير ، مصنوعة إما بغرز قبعة مستقيمة.

إبر أو إبر فرنسية صغيرة. (الشكل 8). أخيرًا ، يتم وضع خيوط مرتبة إضافية في الزوايا العلوية والسفلية للفتحة الجديدة بحيث يتم وضع أي شد مطبق على الفغرة على هذه الخيوط المصلية المعززة الإضافية وليس على الغرز التفاغرية (الشكل 9). في مفاغرة القولون الخلفي ، يتم إرفاق فغرة جديدة بمساريقا القولون مع خيوط مرتبة متقطعة ، في محاولة لتجاوز الأوعية الدموية في مساريق القولون. (الشكل 10).

إذا بقيت معدة كافية ، يتم إجراء فغر المعدة (الفصل 9) ، ويجب أن يمتد جدار المعدة دون شد إلى جدار الصفاق الأمامي. لضمان التنقل الضروري ، خاصة للبطين الصغير ، يمكن الإشارة إلى تحريك قاع المعدة والطحال بحيث يمكن خياطة جدار المعدة إلى الصفاق بالقرب من أنبوب فغر المعدة دون توتر لا داعي له.

يغلق.يتم تنفيذ الإغلاق كالمعتاد ، دون تصريف.

رعاية ما بعد الجراحة.عندما يكون المريض واعيًا ، يتم وضعه في وضع شبه جلوس. يجب تصحيح أي قصور ناتج عن قياس فقدان الدم أثناء العملية بنقل دم كامل. مثل وقائييمكن استخدام المضادات الحيوية لعلاج الإنتان البريتوني ، خاصةً في حالة وجود الكلورهيدريا.

يتم الحفاظ على كمية السوائل اليومية عند حوالي 2000 مل عن طريق الحقن الوريدي لمحلول رينجر اللاكتات. طوال الوقت أثناء إعطاء السوائل عن طريق الوريد ، يتم تحديد كمية الشوارد المصلية يوميًا. يتم تسجيل وزن المريض يوميا. تأكد من الاحتفاظ بسجلات دقيقة للمدخلات والمخرجات من جميع المصادر. يمكنك إعطاء الفيتامينات بالحقن.

يمكن توقع حدوث مضاعفات رئوية وكثيرًا ما يتم تغيير موضع المريض. يُنصح المريض بالسعال ، إلخ. إذا سمحت حالة المريض بذلك ، فقد يُسمح له بالخروج من السرير في اليوم الأول بعد العملية. خلال اليوم التالي للعملية ، يُسمح لك بشرب الماء في رشفات صغيرة. خلال العملية بأكملها ولعدة أيام بعدها ، يتم شفط المعدة باستمرار. يمكن إيقاف الشفط في حالة انسداد الأنابيب لمدة 12 ساعة أو أكثر ، ولا توجد أعراض لانتفاخ المعدة. بعد إزالة الأنبوب الأنفي أو سد أنبوب فغر المعدة لمدة يوم ، يمكن للمريض اتباع نظام غذائي بعد استئصال المعدة يتحول تدريجياً من السوائل الخفيفة إلى ست وجبات صغيرة في اليوم. يجب تجنب المشروبات التي تحتوي على الكافيين والسكر الزائد أو الكربون. تتم إزالة أنبوب فغر المعدة بعد سبعة إلى عشرة أيام. يجب استبدال النظام الغذائي التقرحي تدريجياً بنظام غذائي غير مقيد. يُنصح المرضى الذين يقل وزنهم عن الوزن المثالي بكثير بتناول دهون إضافية يوميًا. لفترة طويلة بعد الجراحة ، قد لا يتمكن المريض من تحمل الهيدروكربونات جيدًا ، خاصة في الصباح. يجب منع التدخين حتى يعود وزن المريض إلى المستوى المرضي. خلال السنة الأولى بعد الجراحة يوصى بشدة بتقييم تغذية المريض وتغيرات الوزن بشكل متكرر ، وبعد السنة الأولى يمكن القيام بذلك بشكل أقل تكرارًا لمدة خمس سنوات على الأقل.

الفصل 24

إجراء العملية.يوضح الرسم البياني موضع الأعضاء الداخلية بعد الانتهاء من العملية. بشكل أساسي ، يتكون من إغلاق حوالي نصف مخرج المعدة المجاور للانحناء الأقل ومحاذاة الصائم مع نهاية الجزء المتبقي من المعدة (الشكل 1). هذه العملية مناسبة عندما تتم الإشارة إلى عمليات استئصال عالية جدًا لأنها توفر إغلاقًا أكثر أمانًا. أقل إنحناءا. يمكن أن يبطئ أيضًا التمدد المفرط المفاجئ للمعدة بعد تناول الوجبة. يمكن إحضار الصائم إما إلى الأمام إلى الأمعاء الغليظة ، أو من خلال فتحة في مساريق الأمعاء الغليظة على يسار الأوعية الوسطى للأمعاء الغليظة. (الفصل 24 ، الشكل 2).

هناك العديد من الطرق لإغلاق فتحة المعدة المجاورة للانحناء الأقل. يستخدم بعض الجراحين ملقط تدبيس (الشكل 2). هذا يعطي صفعة بارزة لجدار المعدة.

يتم الإمساك بخط الدبابيس المتاخمة للانحناء الأكبر باستخدام ملقط بابكوك لتشكيل فغرة بعرض إصبعين تقريبًا. في الغشاء المخاطي البارز خلف المشبك في منطقة الانحناء الأقل ، يتم بدء خياطة مستمرة من القناة أو مادة اصطناعية قابلة للامتصاص باستخدام إبرة مستقيمة أو منحنية ، ويتم دفعها إلى الانحناء الأكبر حتى تصل الخيط إلى ملقط بابكوك الذي يحدد الطرف العلوي من الفغرة. (الشكل 3) يفضل البعض إحضار الغشاء المخاطي مع خيوط حرير متقطعة 0000. ثم يتم إزالة مشبك الضغط ويتم وضع مشبك فغر الأمعاء على جدار المعدة. يتم تطبيق عدد من خيوط المراتب المتقطعة المصنوعة من الحرير 00 لإخراج ليس فقط خط الغرز المخاطي ، ولكن أيضًا جدار المعدة المدبّس (الشكل 4). من الضروري التأكد من أن التقارب الجيد للسطح المصلي يتم في أعلى الانحناء الأقل. لا يتم قطع الخيوط ، ولكن يمكن حفظها واستخدامها لاحقًا لربط الصائم بالجدار الأمامي للمعدة على طول الطرف المغلق للبطين الصغير.

يتم وضع حلقة من الصائم المجاورة لرباط Treitz أمام القولون أو خلفه ، مروراً بمساريقا القولون لتقريبه من الجزء المتبقي من المعدة. يجب أن تكون الحلقة الصائمية قصيرة قدر الإمكان ، ولكن عند اكتمال المفاغرة ، يجب أن تصل إلى خط التفاغر بدون توتر. يتم تطبيق مشبك فغر الأمعاء على جزء من الصائم الذي سيتم استخدامه في المفاغرة. الجزء القريب من العجاف

ترتبط الأمعاء بانحناء أقل للمعدة. يتم وضع مشبك فغر الأمعاء على الجزء المتبقي من المعدة ، إذا لم يتم منع ذلك من خلال الموقع المرتفع جدًا لهذا الجزء المتبقي. في ظل هذه الظروف ، من الضروري إجراء مفاغرة دون وضع المشابك على المعدة.

صف مصلي خلفي من خيوط مرتبة حرير متقطعة 00 يربط الصائم بالنهاية المتبقية من المعدة. يتم ذلك لتجنب الالتواء غير الضروري في الصائم ، هذا الصف يخفف التوتر من موقع الفغرة ويعزز النصف العلوي المغلق من المعدة من الخلف. (الشكل 5). بعد ذلك ، يتم قطع جدار المعدة المدبّس ، الذي لا يزال في ملقط بابكوك ، بالمقص وتضميد جميع نقاط النزيف النشط (الشكل 6). يتم شفط محتويات المعدة إذا لم يكن من الممكن وضع مشبك فغر الأمعاء على جانب المعدة. يتم الجمع بين الأغشية المخاطية للمعدة والصائم مع خياطة مستمرة لأمعاء رقيقة باستخدام إبرة لا رضحية مستقيمة (الشكل 7). (الشكل 8). يستمر عدد من خيوط المراتب المتقطعة من الجزء المغلق إلى حافة الانحناء الأكبر. يتم تعزيز كلا الزاويتين على الانحناء الأصغر والأكبر بخيوط إضافية متقطعة. يتم إدخال الخيوط الطويلة المتبقية من إغلاق الجزء العلوي من المعدة في الإبرة مرة أخرى (الشكل 9). تُستخدم هذه الخيوط لربط الصائم بالجدار الأمامي للمعدة ولتأمين الطرف المغلق للمعدة من الأمام ، كما كان يحدث سابقًا مع السطح الخلفي. يتم اختبار الثغرة من أجل المباح ، وكذلك درجة التوتر المطبقة على مساريق الصائم. يتم وضع القولون المستعرض خلف حلقات الصائم التي تدخل وتخرج من المفاغرة. إذا تم إجراء مفاغرة للقولون الخلفي ، فإن حواف مساريق القولون متصلة بالمعدة بالقرب من المفاغرة (الفصل 24 ، الشكل 10)

يغلق.يتم إغلاق الجرح بالطريقة المعتادة. في حالة المرضى المصابين بالوهن أو المرض ، يجب استخدام خيوط التفريغ.

رعاية ما بعد الجراحة.انظر رعاية ما بعد الجراحة ، الفصل 24.

الفصل 25

الفصل 26

دواعي الإستعمال.يمكن الإشارة إلى الاستئصال الكامل للمعدة في علاج أورام المعدة الخبيثة واسعة النطاق. لا تتم هذه العملية الجذرية في وجود سرطان مع ورم خبيث بعيد في الكبد أو في وجود جيب دوغلاس أو الانتشار عبر التجويف البريتوني. يمكن إجراؤها بالتزامن مع الإزالة الكاملة للأعضاء المجاورة ، مثل الطحال ، وجسم البنكرياس وذيله ، وجزء من القولون المستعرض ، إلخ. هذه العملية مناسبة أيضًا للسيطرة على أهبة التقرح المستعصية المرتبطة بأورام البنكرياس غير الإنسولية.

التحضير قبل العملية.استعادة حجم الدم وإعطاء المضادات الحيوية في حالة وجود الكلورهيدريا. إذا كان من المفترض أن القولون مصاب ، فيجب وصف العوامل المضادة للبكتيريا المناسبة. لنقل الدم ، يجب أن يكون متاحًا 4-6 وحدات الدم. يجب إفراغ الأمعاء الغليظة. قد يتم طلب اختبارات وظائف الرئة.

تخدير.التخدير العام بالتنبيب الرغامي.

موضع.يوضع المريض على المنضدة في وضع ضعيف مريح ، والساقين أسفل الرأس مباشرة.

التحضير التشغيلي.يتم حلق منطقة الصدر فوق الحلمة وصولاً إلى الارتفاق. يتم غسل الجلد الموجود على الصدر والجدار السفلي والبطن بالكامل بمحلول مطهر مناسب. إذا لزم الأمر ، يجب أن يمتد المستحضر عالياً بدرجة كافية وإلى الجانب الأيسر من الصدر من أجل شق صدري البطن أو منتصفه الأيسر.

القسم والتعرض.يتم إجراء شق محدود في خط الوسط (الشكل 1 أ-أ) بين عملية الخنجري والسرة. يجب أن يسمح الفتح الأولي فقط بفحص المعدة والكبد وإدخال اليد الفحص العامتجويف البطن. لأن النقائل شائعة ، لا يتم إجراء شق أطول يمتد حتى عملية الخنجري ونزولاً إلى السرة ، أو يمتد إلى يسار السرة ، حتى يتم تحديد عدم وجود موانع للاستئصال الكامل أو شبه الكامل للمعدة. (الشكل 1) يمكن الحصول على تعرض إضافي عن طريق إزالة عملية الخنجري. يتم خياطة نقاط النزيف النشط في منطقة الزاوية الخنجرية الضلعية بـ 00 خيوط من الحرير ، ويتم وضع شمع جراحي على نهاية القص. يختار البعض تقسيم القص في خط الوسط وتمديد الشق إلى اليسار إلى الفراغ الرابع الوربي. يعد التعرض المناسب أمرًا ضروريًا لتحقيق مفاغرة آمنة بين المريء والصائم.

إجراء العملية.يجب مراعاة الاستئصال الكامل للمعدة للورم الخبيث الموجود في أعلى الانحناء الأقل ، إذا لم يكن هناك ورم خبيث في الكبد أو انتشار في تجويف البطن بشكل عام ، وعلى وجه الخصوص في كيس دوغلاس. (الصورة 2). قبل الشروع في الاستئصال الكامل للمعدة ، يجب على الجراح أن يرى بوضوح ما هو خلف المعدة لتحديد ما إذا كان الورم قد انتشر إلى الهياكل المجاورة - أي البنكرياس ، مساريق القولون ، أو الأوعية الكبيرة (الشكل 3). يمكن تحديد ذلك عن طريق إمالة الثرب الأكبر لأعلى ، وسحب القولون المستعرض من البطن ، وفحص المساريق العرضية للقولون بحثًا عن الأورام الخبيثة. عن طريق الجس ، يجب على الجراح تحديد ما إذا كان الورم يتمتع بحرية الحركة دون التأثير على الروابط مع البنكرياس الأساسي أو الأوعية الكبيرة ، خاصة في منطقة الأوعية المعوية اليسرى (الشكل 4) ،

يجب تحرير القولون المستعرض بأكمله ، بما في ذلك الثنيات الكبدية والطحالية ، من الثرب الأكبر والتراجع إلى الأسفل. بينما يتم سحب الثرب الأكبر إلى أعلى والقولون المستعرض إلى أسفل ، يتم فحص الفرع الوريدي بين الوريد الأيمن للمعدة والثرب الأكبر والوريد الأوسط للقولون وربطه لتجنب حدوث نزيف خطير. يجب تحرير الثرب الأكبر في رأس البنكرياس والانثناء الكبدي للقولون بالتسلخ الحاد وغير الصريح بحيث يمكن تعبئته بالكامل من رأس البنكرياس الأساسي والاثني عشر. في المرضى النحيفين جدًا ، قد يفضل الجراح مناورة كوشر مع قطع في الصفاق ، جنبًا إلى جنب مع الاثني عشر ، بحيث يمكن لاحقًا التحقق مما إذا كان يمكن إجراء المفاغرة بين الاثني عشر والمريء دون شد. في بعض الأحيان يكون هذا ممكنًا في المرضى النحيفين ذوي الحركة الكبيرة للأعضاء الداخلية لتجويف البطن.

بعد فحص كيس الحشو ، يواصل الجراح القيام بتعبئة المعدة بشكل أكبر. إذا بدا أن الورم موضعي ، على الرغم من أنه كبير ويتضمن ذيل البنكرياس والقولون والكلى ، فيمكن إجراء استئصال جذري للغاية. في بعض الأحيان يكون هناك حاجة لاستئصال الفص الأيسر من الكبد.

لضمان الإزالة الكاملة للورم ، من الضروري استئصال ما لا يقل عن 2.5 - 3 سم من الاثني عشر ، الوريد البواب البعيد. (الصورة 2). نظرًا لأن النقائل في الغدد الليمفاوية تحت البواب غالبًا ما تحدث ، فإنها تحتاج أيضًا إلى إزالتها. يتم إجراء ربط مزدوج لأوعية المعدة اليمنى والثرب الأكبر بعيدًا عن السطح الداخلي للعفج بقدر الإمكان لضمان إزالة الغدد الليمفاوية تحت البواب والدهون المجاورة (الشكل 5).

الفصل 170

دواعي الإستعمال.مؤشرات الجراحة على رتج Zenker هي انسداد جزئي ، أو عسر بلع ، أو شعور بالاختناق ، أو ألم في البلع ، أو نوبات سعال مرتبطة بسحب السائل من الرتج. يتم تأكيد التشخيص بالباريوم. يبدو أن الرتج يتدلى من رقبة رقيقة إلى المريء. رتج Zenker هو فتق مخاطي ناتج عن ضعف في خط الوسط لجدار المريء الخلفي حيث تلتقي العوائق البلعومية السفلية مع العضلة البلعومية الحلقية (الشكل 1). يتكون عنق الرتج فوق العضلة البلعومية الحلقيّة مباشرةً ، ويقع خلف المريء ويُسقط عمومًا على يسار خط الوسط. يتراكم الباريوم ويبقى في فتق الغشاء المخاطي للمريء.

التحضير قبل العملية.يجب أن يتناول المريض طعامًا سائلًا بحتًا لعدة أيام قبل العملية. يشطف فمه بمحلول مطهر. قد يبدأ العلاج بالمضادات الحيوية.

تخدير.يتم إعطاء الأفضلية للتخدير داخل القصبة الهوائية باستخدام أنبوب رغامي مكبل يتم نفخه لمنع شفط محتويات الرتج. لو تخدير عامموانع ، يمكن إجراء العملية بتخدير تسلل موضعي باستخدام محلول 1 ٪ من البروكايين.

موضع.يتم وضع المريض في وضع ضعيف مع وضع بكرة تحت الكتفين. يميل الرأس للخلف (الشكل 2). يمكن تدوير الذقن الجانب الأيمنإذا رغب الجراح.

التحضير التشغيلي.يتم تغطية شعر المريض بشاش ضيق أو غطاء شبكي لتجنب تلوث مجال الجراحة. يتم تحضير الجلد بالطريقة الموصوفة ، ويتم تمييز خط الشق على طول الحدود الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية مع المركز عند مستوى الغضروف الدرقي (الشكل 2). يمكن التخلص من مناديل الجلد باستخدام غطاء بلاستيكي شفاف معقم ومحكم. ستارة كبيرة معقمة بفتحة بيضاوية تكمل التغطية.

القسم والتعرض.يقف الجراح على الجانب الأيسر من المريض. يجب أن يكون على دراية بتشريح الرقبة بالتفصيل وأن يكون على دراية بأن الفرع الحسي للضفيرة العنقية ، العصب الجلدي العنقي ، يعبر الشق 2 أو 3 سم تحت زاوية الفك (الشكل 3). يضغط الجراح بقوة على العضلة القصية الترقوية الخشائية باستخدام ضمادة شاش. يطبق المساعد الأول نفس الضغط من الجانب الآخر. يتم إجراء شق من خلال الجلد والعضلات تحت الجلد للرقبة على طول الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية. نزيف الأنسجة تحت الجلدتوقف عن استخدام مشابك مرقئ و 0000 أربطة حريرية.

إجراء العملية.عندما يعمل الجراح في الجزء العلوي من الجرح ، يجب عليه تجنب عبور العصب الجلدي العنقي الموجود في اللفافة السطحية السطحية (الشكل 3). ثم يتم سحب العضلة القصية الترقوية الخشائية في الاتجاه الجانبي ، ويتم عبور أماكن تعلقها باللفافة على طول الحافة الأمامية. تتقاطع العضلة الكتفية - اللامية الجزء السفليشق ، ويتم عبوره بين المشابك (الشكل 4). يتحقق الإرقاء برباط حريري 00. يتم سحب الطرف السفلي للعضلة الكتفية اللامية للخلف ، بينما يتم سحب الطرف العلوي من الوسط (الشكل 5). عندما يتم قطع اللفافة العنقية الوسطى ، التي تغطي عضلات الكتف وحزام الكتف ، في الجزء العلوي

جزء من الجرح ، يتم كشف الشريان الدرقي العلوي ، يتم عبوره بين المشابك ويتم تطبيق الأربطة (الشكل 4 و 5). تشمل اللفافة الحشوية العنقية ، التي تغطي الغدة الدرقية والقصبة الهوائية والمريء ، الجيب السباتي الإنسي. تتعرض الأسطح الخلفية للبلعوم والمريء بالتشريح الحاد. عادة ما يكون من السهل التعرف على الرتج ما لم يكن هناك التهاب يسبب التصاق الهياكل المحيطة (الشكلان 6 و 7). إذا كان من الصعب التعرف على ملامح الرتج ، فيمكن لطبيب التخدير إدخال قسطرة مطاطية أو بلاستيكية فيه. يتم نفخ الهواء في هذه القسطرة لتمديد الرتج. يتم تحرير الطرف السفلي من الرتج من الهياكل المحيطة عن طريق حادة و طريقة حادة، وتحديد رقبتها وتحديد مكان ارتباطها بالمريء (الشكل 6 ، 7 و 8). يتم إيلاء اهتمام خاص لإزالة النسيج الضام المحيط بالرتج في موقع تكوينه. يجب تنظيف هذه المنطقة إلى الحد الذي يبقى فيه فتق الغشاء المخاطي فقط ، الناتج عن خلل في الجدار العضلي بين عضلات البلعوم السفلية المضيقة والعضلة الحلقية البلعومية أدناه. يجب الحرص على عدم عبور العصبين الحنجريين المتكررين ، اللذين قد يكونان على جانبي عنق الرتج أو في الحوض الرغامي المريئي ، أكثر من الأمام (الشكل 8). ثم يتم وضع خيوط تثبيت اثنين فوق وتحت عنق الرتج (الشكل 9). يتم ربط هذه الخيوط الجراحية ويتم ربط المرقئ المستقيمة بنهايات الخيوط من أجل التراجع والتوجيه. يتم فتح الرتج عند هذا المستوى (الشكل 10) ، يجب الحرص على عدم ترك كمية زائدة من الغشاء المخاطي ، ومن ناحية أخرى ، عدم إزالة الكثير من الغشاء المخاطي لمنع تضيق تجويف المريء. في هذا الوقت ، يقوم طبيب التخدير بإدخال أنبوب أنفي معدي عبر المريء إلى المعدة. يمكن رؤيته داخل المريء عند تشريح الرتج (الشكل 10). تبدأ خياطة الرتج في طبقتين. يتم وضع الصف الأول من الخيوط الحريرية المتقطعة 0000 طوليًا لقلب الغشاء المخاطي مع عقدة مربوطة في داخل المريء إلى الداخل للخارج ، ويتم تطبيق شد لطيف على الرتج لزيادة التعرض. يتم استئصال الرتج تدريجياً مع تقدم الخياطة (الشكل 11). بعد ذلك ، مع الصف الثاني من الغرز الأفقية ، يتم خياطة الخلل العضلي بين العوائق السفلية للبلعوم والعضلة الحلقية للبلعوم من الأسفل. يتم شد هذه العضلات مع 0000 خياطة من الحرير المتقطع.

يغلق.بعد الري الشامل توفير الارقاء. يمكن استخدام مصرف Peprouse صغير أو مصفاة مطاطية طويلة وضيقة ، ويتم إعادة ربط العضلة الكتفية اللامية ببعض الغرز المتقطعة. يتم استخدام خيوط الحرير المتقطعة 0000 بشكل منفصل لخياطة العضلات تحت الجلد للرقبة والجلد. أخيرًا ، يتم عمل ضماد شاش خفيف ومعقم ، ولكن لا ينبغي أن يحيط بالرقبة.

رعاية ما بعد الجراحة.يُترك المريض في وضع شبه جلوس ولا يُسمح له بابتلاع أي شيء. يتم توفير مياه الشرب والتغذية باستخدام أنبوب أنفي معدي مع دائرة للحفاظ على توازن السوائل والكهارل خلال الأيام الثلاثة الأولى. يتم إزالة أنبوب التصريف في اليوم الثاني بعد العملية ، ما لم يتم منع ذلك بسبب وجود إفرازات وفيرة تحتوي على مصل وعناصر دم تخرج من الأنبوب أو سيلان اللعاب أثناء تصريف الجرح. يتم إزالة الأنبوب الأنفي المعدي في اليوم الرابع بعد العملية ويتم تحويل المريض إلى نظام غذائي سائل. يُعطى المزيد من الطعام إذا كان يستطيع تحمله. يُسمح للمريض بالخروج من السرير في اليوم الأول بعد العملية ويمكن علاجه في العيادة الخارجية باستخدام أنبوب أنفي معدي مُدرج ولكن بدون مشابك. يتم وصف المضادات الحيوية اختياريًا ، اعتمادًا على درجة الإصابة.

الفصل 26

الفصل 27

إجراءات العملية(تابع) يتم عزل الأوعية المعوية اليمنى على طول الحافة العلوية للجزء الأول من الاثني عشر بفصل غير حاد ومربوطة مزدوجة على مسافة ما من جدار الاثني عشر (الشكل 6) ينقسم الرباط المعدي الكبدي الممتد أقرب ما يمكن إلى الكبد حتى الجزء السميك منه ، والذي يحتوي على فرع من الشريان الكبدي السفلي.

ثم يتم فصل الاثني عشر باستخدام ملقط مستقيم غير سحق على الجانب الاثني عشر وملقط ضغط مثل ملقط كوشر على جانب المعدة (الشكل 7). العفج ينقسم بمشرط. يجب تحرير كمية كافية من الجدار الخلفي للعفج من البنكرياس المجاور ، خاصة من الأسفل ، حيث قد تدخل عدة أوعية في جدار الاثني عشر. (الشكل 8). حتى لو كان شديد الحركة ، لا ينبغي أن يتم فتح جذع الاثني عشر إلى المريء بسبب التهاب المريء اللاحق من قلس عصير الاثني عشر.

ثم يتم كشف منطقة المريء وقاع المعدة وتعبئتها في الوسط. أولاً ، يتم فصل الرباط المعلق الوعائي

كو ، الذي يدعم الفص الأيسر من الكبد. يمسك الجراح الفص الأيسر بيده اليمنى ويحدد حدود الرباط النازل غير الوعائي من الأسفل بالضغط لأعلى بإصبعه السبابة (الشكل 9) ، ويتم تبسيط هذا الإجراء إذا قسمت الرباط بمقص طويل منحني ، مع إمساكهما بيدك اليسرى. في بعض الأحيان ، يلزم إجراء خياطة للسيطرة على النزيف الطفيف من قمة الفص الأيسر المعبأ للكبد. يجب تحسس الفص الأيسر بعناية بحثًا عن العقيدات النقيلية الموجودة في أعماق الكبد. يتم ثني الفص الأيسر المتحرك من الكبد لأعلى وإغلاقه بمسحة مبللة يتم وضع ضام كبير على شكل حرف S.< грудины. Самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, ку входит ветвь нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым раз^ лением. На утолщенные ткани как можно ближе к печени накладыва! два прямоугольных зажима. Ткани между зажимами разделяют, а соде жимое зажимов лигируют пронизывающими швами из шелка 00.(Рис.1(Разрез в брюшине поверх пищевода и между дном желудка и основан ем диафрагмы отмечен на Рис. 10.

الفصل 28

إجراء العملية.(تتمة) افصل الصفاق فوق المريء واربط بعناية جميع نقاط النزيف. عندما ينقسم الصفاق بين قاع المعدة وقاعدة الحجاب الحاجز ، قد يلزم ربط عدة أوعية صغيرة. يتم تحرير المريء السفلي بإصبع بطريقة مشابهة لطريقة بضع المبهم (الفصول 15 و 16). يتم فصل الأعصاب المبهمة لزيادة تعبئة المريء في التجويف البطني. باستخدام الفصل الحاد والحاد ، يتم عزل أوعية المعدة اليسرى عن الأنسجة المجاورة. (الشكل 11) يجب أن تكون هذه الأوعية محاطة بدائرة بإصبع الجراح ويتم ملامستها بعناية لوجود العقد الليمفاوية النقيلية. في أقرب مكان ممكن من نقطة منشأ الشريان المعدي الأيسر ، يتم وضع زوج من المشابك ، مثل المشابك المنحنية نصف الطول ، ويتم وضع مشبك ثالث بالقرب من جدار المعدة. يتم ربط محتويات هذه المشابك أولاً ثم يتم اختراقها بعيدًا. وبالمثل ، يجب ربط أوعية المعدة اليسرى بانحناء أقل ، مما يساهم في الانكشاف اللاحق لتقاطع المريء مع المعدة. عندما يقع الورم بالقرب من الانحناء الأكبر لمنطقة منتصف المعدة ، فقد يكون من المناسب إزالة الطحال وذيل البنكرياس للسماح بتشريح كتلة منطقة التصريف اللمفاوي المجاورة. يحدد موقع الورم وحجمه ، وكذلك وجود أو عدم وجود التصاقات أو تمزقات في الكبسولة ، الحاجة إلى استئصال الطحال. في حالة ترك الطحال ، يتم تقسيم الرباط المعدي الطحال كما هو موصوف لاستئصال الطحال (الفصول 111 و 112) ، وترتبط الأوعية الدموية الموجودة على جانب المعدة بـ 00 خيوط حريرية تمتد إلى جدار المعدة. اربط مرتين الوعاء الأيسر للمعدة والثرب الأكبر. يتم تحرير الانحناء الأكبر حتى المريء. عادة هناك العديد من السفن المدرجة في الجدار الخلفيأسفل بالقرب من الانحناء الأكبر.

يجب أن يقوم طبيب التخدير أحيانًا بشفط محتويات المعدة لمنع ارتجاع محتمل من المعدة عند سحبها لأعلى ، ولتجنب تلوث الصفاق أثناء انقسام المريء.

يتم إغلاق العفج في طبقتين (انظر الفصل 21) يتم إغلاق جدران الاثني عشر بطبقة أولى من خيوط من نوع 0000 حرير متقطع ، يتم غلق هذه الغرز بطبقة ثانية من خيوط مرتبة حرير 00. يفضل البعض إغلاقها بالدبابيس.

اختر إحدى الطرق العديدة المطورة لاستعادة سلامة الجهاز الهضمي.

يجب أن يأخذ الجراح في الاعتبار البعض الميزات التشريحيةالمريء ، مما يجعل التعامل معه أكثر صعوبة منه

باقي الجهاز الهضمي. أولاً ، لأن المريء غير مغطى بغشاء مصلي ، يمكن أن تتمزق طبقات العضلات الطولية والحلقية عند الخياطة. ثانيًا ، على الرغم من أن المريء يبدو في البداية وكأنه يسحب جيدًا إلى أسفل البطن ، عندما ينفصل عن المعدة ، يتراجع إلى الصدر ، ويواجه الجراح صعوبة في الوصول إلى الطول المناسب. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أنه إذا كان التعرض غير كافٍ ، فلا ينبغي للجراح أن يتردد في إزالة المزيد من عملية الخنجري أو تقسيم القص ، ومد الشق إلى الفراغ الرابع بين الضلوع. النهج المقبول عمومًا هو تمديد الجزء العلوي من الشق من خلال الغضاريف إلى الفراغ الوربي المناسب ، مما يؤدي إلى إحداث شق صدري بطني. يجب الحصول على التعرض المناسب والمجاني لضمان مفاغرة آمنة.

يمكن ربط جدار المريء بسهولة بصدر الحجاب الحاجز على كلا الجانبين ، وكذلك في الأمام والخلف. (الشكل 12) لمنع التواء المريء أو سحبه لأعلى. لا ينبغي أن تمتد هذه الغرز إلى تجويف المريء. يتم وضع اثنين أو ثلاث خيوط من الحرير خلف المريء لتقريب صليب الحجاب الحاجز من بعضه البعض.

تم تطوير العديد من التقنيات لتبسيط مفاغرة المريء والصائم. يختار البعض ترك المعدة متصلة كضام حتى تكتمل الطبقات الخلفية. من الممكن شق الجدار الخلفي للمريء وإغلاق الطبقات الخلفية قبل إزالة المعدة عن طريق شق الجدار الأمامي للمريء. في طريقة أخرى ، يمكن تطبيق مشبك وعاء غير سحق Pace-Potts على المريء. نظرًا لأن جدار المريء يتمزق بسهولة ، يوصى بتقوية جدار المريء ومنع اهتراء الطبقة العضلية عن طريق تثبيت الغشاء المخاطي في الغطاء العضلي ، وهو نقطة الانفصال القريبة. يمكن إدخال سلسلة من خيوط المراتب الدائرية المصنوعة من الحرير 0000 وربطها بعقدة جراحية (الشكل 13) ، وتغطي هذه الغرز سمك المريء بالكامل (الشكل 14). تُستخدم خيوط فيليه A و B لمنع دوران المريء عند توصيله بالصائم (الشكل 14).

ثم يتم تقسيم المريء بين خط الخياطة وجدار المعدة نفسه. (الشكل 15). يجب منع التلوث عن طريق الشفط بأنبوب ليفين ممتد إلى أسفل المريء ومشبك يوضع عبر المريء على جانب المعدة. في حالة وجود ورم مرتفع للغاية يصل إلى مفترق المريء بالمعدة ، من الضروري إزالة بضعة سنتيمترات من المريء على شكل ورم. إذا لم يمتد 2.5 سم أو أكثر من المريء إلى ما وراء صُلب الحجاب الحاجز ، فيجب عندئذٍ تعريض المنصف السفلي لضمان مفاغرة آمنة وخالية من التوتر.

"الفصل 28

الفصل 29

إجراءات العملية(تتمة) والخطوة التالية هي تعبئة حلقة طويلة من الصائم كبيرة بما يكفي للوصول بسهولة إلى المريء المفتوح. يتم إخراج حلقة من الصائم من خلال الفتحة الموجودة في مساريق القولون على يسار الأوعية الوسطى للقولون. قد يكون من الضروري تحريك المنطقة حول رباط Treitz بحيث يصل الصائم إلى الحجاب الحاجز ويقترب بسهولة من المريء. يجب أن يتأكد الجراح من أن المساريق مناسبة بالفعل بحيث يمكن إكمال جميع طبقات المفاغرة.

من أجل تحسين تغذية المريض بعد العملية ، وكان عدد الأعراض بعد الإزالة الكاملة للمعدة أقل ، يتم استخدام طرق مختلفة. عادة ما يتم استخدام حلقة كبيرة من الصائم مع فغر الأمعاء. يمكن الحد من قلس التهاب المريء باستخدام مفاغرة Ro-ux-en-Y. تم عرض نتائج مرضية من خلال توسط أجزاء من الصائم بين المريء والاثني عشر ، بما في ذلك مقاطع قصيرة معكوسة.

يمكن استخدام عملية Roux-en-Y بعد تقسيم الصائم على بعد حوالي 30 سم من رباط Treitz. من خلال إبقاء الصائم خارج البطن ، يمكن تحديد قوس الأوعية الدموية بشكل أكثر وضوحًا عن طريق الإضاءة باستخدام مصباح محمول. (الشكل 16) يتم فصل قوسين أو أكثر من الأوعية الدموية ويتم استئصال جزء قصير من الأمعاء الدورانية. (الشكل 17). يتم تمرير كم الجزء البعيد من الصائم من خلال ثقب مصنوع في مساريق القولون على يسار الأوعية الوسطى للقولون. يتم فصل المؤخرات الإضافية إذا كان الجزء النهائي

لا يصل الصائم بسهولة إلى صُلب الحجاب الحاجز خلف المريء وليس موازياً له. بمجرد تحقيق الطول المطلوب ، يجب اتخاذ قرار بشأن ما إذا كان من الأسهل والأكثر أمانًا إجراء مفاغرة من طرف إلى طرف أو مفاغرة من طرف إلى جانب مع المريء. إذا تم اختيار مفاغرة من طرف إلى جانب ، يتم إغلاق نهاية الصائم بصفين من 0000 حرير (الشكلان 18 و 19). ثم يتم سحب نهاية الصائم من خلال ثقب مصنوع في القولون المقعد على يسار الأوعية الوسطى للقولون. (الشكل 20). يجب تجنب التواء أو التواء مساريق الصائم عند سحبه إلى الفتحة. جدار الصائم متصل بالقرب من حواف الفتحة في مساريق القولون. يجب إغلاق جميع الفتحات الموجودة في المساريق لتجنب الفتق الداخلي. يجب إغلاق الفتحة المتكونة تحت الحافة الحرة للمساريقا والجدران الخلفية بخيوط متقطعة توضع بشكل سطحي ، دون إصابة الأوعية الدموية.

يجب فحص طول الصائم مرة أخرى للتأكد من إمكانية تقريب حدود المساريق بسهولة من 5 إلى 6 سم أو أكثر من قاعدة الحجاب الحاجز خلف المريء (الشكل 21). من الممكن توفير تعبئة إضافية لجزء الصائم عن بعد 4- 5 سم إذا تم إجراء شقوق إطلاق في الصفاق الجداري الخلفي بالقرب من قاعدة المساريق. يمكن الحصول على مسافة إضافية من خلال تشريح الغشاء البريتوني بعناية فائقة أعلى وأسفل قوس الأوعية الدموية جنبًا إلى جنب مع بضع شقوق قصيرة باتجاه حدود المساريق. يوضح الشكل أن الطرف المغلق من الصائم موجه إلى اليمين ، على الرغم من أنه غالبًا ما يتم توجيهه إلى اليسار.

الفصل 29

الفصل 30

إجراء العملية.(تتمة) يتم وضع سلسلة من الخيوط الحريرية المتقطعة 00 لجعل الصائم أقرب إلى الحجاب الحاجز على جانبي المريء ، وكذلك خلفه مباشرة (الشكل 22). بعد ربط خيوط التثبيت هذه ، توضع خيوط فيليه على جانبي المريء والصائم. (الشكل 23 ، ج ، د) يجب ربط جدار المريء بالجانب العلوي من الصائم. يجب وضع الخيوط المتقطعة بالقرب من الجانب المساريقي من الصائم ، حيث يوجد ميل لاستخدام كامل السطح المتاح للصائم في طبقات الإغلاق اللاحقة. لإكمال الإغلاق بين خيوط الشرائح C و D (الشكل 24) ، يلزم وجود ثلاث أو أربع خيوط إضافية متقطعة 00 فراش حرير لالتقاط جدار المريء من القولون المصلي. ثم يتم عمل فتحة صغيرة في الجدار المجاور للأمعاء ، مما يؤدي إلى سحب الأمعاء الدقيقة بحيث لا يكون هناك غشاء مخاطي زائد خلال هذا الإجراء من شق كبير للغاية. موجود

الميل لعمل ثقب كبير جدًا في الصائم ، مع تدلي الغشاء المخاطي وعدم انتظامه ، مما يجعل من الصعب جدًا إجراء مفاغرة دقيقة مع الغشاء المخاطي للمريء. لإغلاق الطبقة المخاطية ، يلزم وجود سلسلة من خيوط الحرير المتقطعة 00 ، بدءًا من خيوط الشرائح عند طرفي شق الصائم (الشكل 25 هـ ، و). يتم إغلاق الطبقة المخاطية الخلفية بسلسلة من الخيوط المتقطعة المصنوعة من الحرير 0000. (الشكل 26) يمكن توجيه أنبوب ليفين إلى أسفل إلى الصائم (الشكل 27) ويسهل وجود الأنبوب في تجويف الأمعاء وضع خيوط كونيل المتقطعة التي تغطي الطبقة المخاطية الأمامية (الشكل 27). عند اكتمال المفاغرة ، يتم استبدال هذا الأنبوب بأنبوب ليفين. ستتم إضافة طبقة أخرى على الجانب الخلفي. وهكذا ، عندما يتصل الصائم بالحجاب الحاجز وجدار المريء والغشاء المخاطي للمريء ، يتم تحقيق إغلاق ثلاثي الطبقات (الشكل 28).

الفصل 30

الفصل 31

إجراءات العملية(تابع) يتم عمل الصف الثاني من خيوط الحرير المتقطعة 00 في المقدمة (الشكل 29). يتم بعد ذلك إنزال الصفاق ، الذي تم قطعه أولاً لفصل العصب المبهم وتعبئة المريء ، لأسفل لتغطية المفاغرة ولصقه على الصائم بخيوط حرير متقطعة 00 (الشكل 30). يوفر هذا صف دعم ثالث يلتف حول مفاغرة المريء بالكامل من الأمام ويخفف أي توتر على الخط التفاغر الدقيق (الشكل 31). يمكن سحب القسطرة إلى أسفل بعيدًا إلى الصائم من خلال الفتحة الموجودة في مساريق القولون لمنع الأمعاء من الالتواء. يتم وضع سلسلة من الغرز الرقيقة السطحية لتأمين حافة المساريق على الجدران الخلفية لمنع الالتواء وفشل الدورة الدموية (الشكل 31). لا ينبغي أن تشمل هذه اللحامات

أنسجة أو أوعية البنكرياس على حافة مساريق الصائم. من وقت لآخر ، يجب فحص لون كم الصائم للتأكد من أنه يحتوي على إمدادات الدم المناسبة. يتم بعد ذلك فتح النهاية المفتوحة للصائم القريب (الشكل 32 ، Y) عند نقطة مناسبة في الصائم (الشكل 32 ، X) بطبقتين من الحرير 00 ، ويتم إغلاق الفتحة المساريقية تحت المفاغرة بخيوط متقطعة لتجنب أي احتمال لتشكيل فتق لاحق. الشكل 32 أ هو رسم تخطيطي لمفاغرة Roux-en-Y الكامل. يفضل البعض استخدام دباسة لإجراء مفاغرة في المريء والصائم. بغض النظر عن التقنية المستخدمة ، يجب الانتباه إلى تقوية الزوايا بالخيوط المتقطعة ، وكذلك مفاغرة الصائم بحجاب حاجز مجاور.

الفصل 31

الفصل 32

إجراءات العملية(تابع) في الشكل. يُظهر 33 و 33 أ تفاغر حلقة طويلة من الصائم. يتم توصيل هذه الحلقة أولاً بالحجاب الحاجز خلف المريء ويتم إجراء إغلاق أمامي وخلفي ثلاثي الطبقات كما هو موضح في الشكل. 28 الفصل 30. قد تكون هناك حاجة إلى اثنين أو ثلاثة خيوط متقطعة "لتقريب" ختم الحجاب الحاجز لتخفيف التوتر من خط الخياطة وتجنب الالتواء المفاجئ للحلقة. يتم إغلاق الفتحة الموجودة في مساريق القولون بالقرب من الصائم بخيوط متقطعة لتجنب دوران الحلقات ومنع تشكيل الفتق المحتمل من خلال الفتحة (الشكل 34). يتم إجراء فغر الأمعاء المعوي في قاعدة الحلقة. يتطلب هذا وجود فغرة بعرض يتراوح بين إصبعين وثلاثة أصابع. يفضل البعض إجراء فغر معوي معوي طويل جدًا ، والذي قد يشمل معظمحلقات ، من أجل الحصول على جيب بقدرة امتصاص أكبر.

بعض المحاولات للتحسين التغذية بعد الجراحةويقلل من أعراض الجهاز الهضمي ينعكس في العمليات التي يتم فيها إدخال أجزاء من الصائم بين المريء والاثني عشر. يمكن استخدام مقطع طوله 12-15 سم من الصائم كجسر عبر هذه الفجوة (الشكل 35 أ). يمكن تحسين إمداد الدم لهذه الحلقة المعزولة AA "إذا لم يتم فصل الأروقة الكبيرة ، ولكن يتم استئصال الصائم ، القريب والبعيد للجزء المحدد ، عند الحد المساريقي (الشكل 35). يتم استئصال الأمعاء على جانبي الجزء المتبقي AA" إلى نقطة أسفل فتحة مساريق القولون ، تاركًا مسافة أوقية قصيرة للإمداد. العفج والاثني عشر. يجب ربط الصائم بالحجاب الحاجز خلف المريء والثني البريتوني من الأمام كطبقة دعم ثالثة. من الضروري مراقبة لون الأمعاء باستمرار ووجود نبضات الشرايين النشطة في المساريق.

بغض النظر عن نوع الجيب المصمم ، يجب استعادة سلامة الصائم. استعدادًا للتفاغر ، يتم تحرير حلقات الصائم أسفل مساريق القولون من إمداد الدم لفترة قصيرة (الشكل 37). يتم إجراء مفاغرة من طبقتين من طرف إلى طرف (الشكل 38). يتم إغلاق جميع الثقوب المتبقية تحت المفاغرة بخيوط متقطعة مصنوعة من الحرير الناعم. يجب إجراء فحص نهائي للتأكد من عدم وجود توتر في مواقع المفاغرة وأن لون الأجزاء المعبأة يشير بوضوح إلى أن إمداد الدم جيد. قد يؤدي استخدام اثنين من الأكمام التي يتم إدخالها بين المريء والاثني عشر إلى تحسين التغذية مع أعراض قليلة. (الشكل 39). مقطع واحد ، طوله 25 سم ، YY \ ، مفاغر بالمريء ، بينما الجزء الآخر ، XX \ ، معكوس ونهاية واحدة مفاغرة مع الاثني عشر. يتم إجراء فغر معوي معوي كبير بين هاتين الحلقتين. ما يقرب من 5 سم من هذا رأسا على عقب

حسنًا ، يمتد المقطع إلى ما بعد فغر الأمعاء والمفاغرة مع الصائم (الشكل 39.

يغلق.يُغلق الجرح كالمعتاد. في المرضى الذين يعانون من السمنة أو الوهن الشديد ، قد يكون استخدام خيوط التفريغ مناسبًا. ليست هناك حاجة للصرف.

رعاية ما بعد الجراحة.يتم الحفاظ على الشفط بشكل مستمر من خلال أنبوب أنفي معدي يمر عبر المفاغرة وما بعدها. خلال هذه الفترة ، يتم توفير التغذية عن طريق إعطاء السوائل الوريدية والفيتامينات الإضافية. يخرج المريض من الفراش في اليوم الأول بعد الجراحة وينصح بزيادة نشاطه تدريجياً. من أجل استعادة حركة الأمعاء في أقرب وقت ممكن ، في الأيام القليلة الأولى بعد العملية ، يتم إعطاء 30 مل من الزيت المعدني على فترات منتظمة من خلال أنبوب الصائم. عندما يتم إنشاء التمعج المعوي ، يمكن إيقاف الشفط. من أجل تجنب الإسهال ، أدخل الطعام ببطء محتوى منخفضالدهون والكربوهيدرات. عادة ما يتحمل المريض الماء فقط ، وبعد ذلك يعطي 30-60 مل من الحليب منزوع الدسم. يمكن إعطاء التغذية عن طريق الفم عندما يكون هناك يقين كامل من عدم تشكل ناسور في مواقع التفاغر. بالطبع ، سيحتاج هؤلاء المرضى إلى إطعامات صغيرة متكررة ، ولن يكون من السهل ضمان تناول السعرات الحرارية المناسبة. سوف تحتاج إلى التحدث مع أسرة المريض حول النظام الغذائي. سيتطلب ذلك تعاون الجراح وأخصائي التغذية. بالإضافة إلى ذلك ، ستحتاج كل شهر إلى وصف فيتامين ب 12 بالإضافة إلى ذلك. يمكنك وصف الحديد والفيتامينات عن طريق الفم مدى الحياة.

يوصى بإعادة إدخال المرضى إلى المستشفى كل 6-12 شهرًا للتحقق من السعرات الحرارية المتناولة. قد يتطلب تضيق خط الخياطة التوسيع. قد يكون من الضروري استعادة حجم الدم والتعديلات الغذائية المختلفة.

متى الاستئصال الكاملمن المعدة من أجل السيطرة على الآثار الهرمونية للورم المعدي البنكرياس ، وتحديد مستويات الجاسترين المصلي لتقييم وجود وتطور ورم أو ورم خبيث متبقي. يوصى أيضًا بتحديد مستويات الكالسيوم في الدم لتحديد حالة الغدد الجار درقية. يجب التحقق من احتمالية الإصابة بالورم الغدي الصماوي العائلي في جميع أفراد أسرة المريض. يجب أن تشمل فحوصات المتابعة تحديد مستويات الجاسترين في الدم ، والكالسيوم ، وهرمون الغدة الدرقية ، والبرولاكتين ، والكورتيزول ، والكاتيكولامين. غالبًا ما يحدث فرط نشاط جارات الدرقية المتكرر. في حالة وجود ورم منتِج للجاسترين متبقي ، قد تزداد مستويات الجاسترين المصلي الصيام. يعتبر وجود ورم واحد في الغدد الصماء بمثابة مؤشر للبحث عن الآخرين في الفحوصات اللاحقة.

الفصل 33. فشل القلب المريئي

دواعي الإستعمال.يمكن تصحيح اضطرابات البلع المصاحبة لتضخم المريء بسبب تشنج القلب (achalasia) عن طريق بضع عضلات مخاطية ممتدة لتقاطع المريء والمعدة. يمكن إجراء التوسيع التجريبي باستخدام الموسعات الهيدروستاتيكية أولاً ، بشرط ألا يكون لدى المريض مريء سيني منتفخ. يجب تأكيد تشخيص الالتهاب عن طريق الفحص الشعاعي وتنظير المريء. يستخدم التصوير الشعاعي لتمييز تعذر الارتخاء من التلف العضوي بسبب تعذر الارتخاء المريئي. يجب تحديد الآفات المرضية الحميدة والخبيثة المصاحبة للمريء من خلال الدراسات المناسبة ، بما في ذلك دراسات قياس الضغط وتحليلات الأس الهيدروجيني.

يجب أخذ صورة بالأشعة السينية لكامل الجهاز الهضمي ، مع إيلاء اهتمام خاص للأدلة على زيادة إفراز المعدة وتشوه الاثني عشر بسبب التقرح. في حالة وجود التهاب المريء ، يشار إلى تحليلات إفراز المعدة الليلي لجمع البيانات من أجل التحكم المحتمل في زيادة الإفراز عن طريق بضع المهبل مع رأب البواب.

التحضير قبل العملية.في حين أن بعض المرضى في حالة جسدية جيدة نسبيًا ، يحتاج البعض الآخر إلى فترة من البروتين العالي والسعرات الحرارية العالية والوجبات الغذائية منخفضة الألياف أو المكملات الوريدية قبل الجراحة. بالإضافة إلى عدم كفاية تناول الطعام عن طريق الفم ، يمكن استخدام التغذية من خلال الأنبوب الأنفي المعدي. يتم استعادة حجم الدم عن طريق إدخال الدم الكامل بالإضافة إلى ذلك فيتامينات سائلةبما في ذلك حمض الاسكوربيك.

في اليوم السابق للجراحة ، يتم إدخال أنبوب مطاطي كبير القطر في المريء السفلي للمساعدة في تدفق المريء. بعد غسيل شامل ، يتم استبدال هذا الأنبوب بأنبوب بلاستيكي أنفي معدي بقطر أصغر يوضع فوق منطقة الانقباض. يتم حقن عدة أونصات من محلول مضاد حيوي غير قابل للامتصاص كل أربع إلى ست ساعات. في الليلة التي تسبق الجراحة ، يتم وضع أنبوب شفط على الأنبوب لتفريغ المريء المتسع تمامًا ، وتركه في مكانه طوال مدة العملية.

نظرًا لأن هؤلاء المرضى غالبًا ما يكون لديهم شفط متكرر في وضع الاستلقاء ، يجب إجراء فحص كامل للرئة قبل الجراحة. قد تكون هناك حاجة إلى مزارع البلغم والمضادات الحيوية العامة.

تخدير.يفضل التخدير الرغامي العام.

موضع.يوضع المريض بشكل مسطح على منضدة ، وتكون الأرجل أقل قليلاً من رأسه.

التحضير التشغيلي.يجب أن يشمل اختبار الجهاز الهضمي قبل الجراحة تنظير المريء ، واختبار المعدة الليلي ، واختبار الباريوم المعدي الاثني عشر. في حالة الاشتباه في التهاب المريء بناءً على ابتلاع الباريوم أو تنظير المريء ، أو إذا أظهرت إفرازات المعدة قبل الجراحة ارتفاعًا في الحموضة والحجم ، أو إذا كانت هناك قرحة معدية عرضية ، فيجب على المريض والجراح

يجب أن تكون مستعدة لبضع العصب الحائر ، رأب البواب وفغر المعدة. شركة ؛

مطبوخ من الحلمات إلى المنطقة الواقعة أسفل السرة. يمكن استخدام الأغطية البلاستيكية اللاصقة.

القسم والتعرض.يمكن استخدام شق نوع مختلفحسب بنية جسم المريض. إذا تم استخدام شق 1 من خط الوسط ، فمن الممكن إجراء القطع عملية الخنجريلتحسين التعرض. يعطي التعريض الضوئي الجيد شقًا طويلًا في الإسعاف الأيسر ، يقطع المنطقة القصية اليسرى ويمتد الجزء السفلي من السرة إلى يساره. (رسم بياني 1)

يسمح بضع العضل خارج المخاط للوصلة بين المريء والمعدة باستخدام نهج بطني باستئصال البطن للآفات المرضية المصاحبة ويسهل إجراءات التصريف مثل رأب البواب أو فغر المعدة والأمعاء مع بضع المهبل أو بدونه (الفصل 15).

إجراء العملية.بعد إجراء فحص عام لتجويف البطن مع إيلاء اهتمام خاص لمنطقة جدار الاثني عشر رفي حالة التشوه التقرحي أو التندب ، كشف الطرف السفلي من المريء عن طريق تحريك الفص الأيسر من الكبد. يتم فصل الرباط المثلثي المؤدي إلى الفص الأيسر ، ويتم سحب الفص الأيسر للأعلى ويتم تثبيته في الوسط باستخدام ضمادات شاش ، حيث أضع ضامًا كبيرًا على شكل حرف S. (الشكل 2). يجب فصل جميع الأربطة الصغيرة بين المعدة والحافة الحرة للطحال ، وإلا سيتمزق كبسولة الطحال وسيحتاج الطحال إلى إزالته. يمكنك وضع سدادة صغيرة على الطحال لسحبها لأسفل ، أو يمكنك ترك التامبون مفتوحًا. إذا بدا التعرض غير كافٍ ، يمكن تشريح عملية الخنجري وتقسيم الطرف السفلي من القص. ينقسم الغشاء البريتوني فوق المريء بينما يتم سحب الطرف العلوي للمعدة إلى أسفل باستخدام ملقط بابكوك (الشكل 2). يتم فصل الرباط المعدي الكبدي الوعائي ، ويتم تثبيت الجزء العلوي السميك من الرباط المعدي الكبدي ، الذي يحتوي على فروع الشريان الحجابي السفلي (الشكل 3). هذا يزيد من حركة الموصل بين المريء والمعدة ويحسن الانكشاف خاصة في الأمام. يمكن تحريك المريء بشكل أكبر عن طريق تقسيم الصفاق والتقاطعات على طول الجزء العلوي من قاع المعدة (الشكل 4) ، وهناك أوعية في هذه المنطقة قد تحتاج إلى ربط. ثم يمرر الجراح السبابة حول المريء ثم يحرر الطرف السفلي من المريء من الهياكل المجاورة (الشكل 5). عادة ما تصبح المنطقة المنقبضة من المريء مرئية. في البداية ، قد يبدو أن الطرف السفلي من المريء لن يتم تحريكه بشكل كافٍ ، وبالتالي قد يلزم فصل إضافي بإصبع لأعلى حول الجزء السفلي من المريء المتوسع.

إذا كان هناك دليل على التهاب المريء أو زيادة إفراز المعدة ، وخاصة إذا كان هناك تاريخ من الإصابة بقرحة الاثني عشر أو تندب جدار الاثني عشر ، فيجب تقسيم كلا العصبين المبهمين. يزيد فصل كل من الأعصاب المبهمة بشكل كبير من حركة الطرف السفلي للمريء ويجبر الجراح على اللجوء إلى جراحة تصريف المعدة مثل رأب البواب (الشكل 5).

الفصل 33

الفصل 34. فشل القلب المريئي

إجراءات العملية(تتمة) بعد فصل الأعصاب المبهمة وإدخال طول إضافي للمريء في البطن ، يتم تنظيف الأنسجة القريبة من السطح الأمامي لمفصل المريء والمعدة قبل إجراء شق عبر طبقات العضلات كجزء من العملية (الشكل ب). يمكن استخدام مشابك مستطيلة لتنظيف هذه المنطقة من جميع الأوعية الدموية والأنسجة الدهنية ، ويتم ربط محتوياتها بحرير 00. وخلال هذا الإجراء ، يقوم طبيب التخدير بامتصاص أنبوب المعدة المتروك في مكانه لتقليل التلوث في حالة حدوث ثقب في المريء المتوسع.

يوصى بمجموعة متنوعة من التقنيات لفصل طبقات عضلات المريء. من المستحسن قطع العضلة فوق نقطة الانقباض المرئي وتمديد الجرح لأسفل عبر جدار المعدة. للقيام بذلك ، تحتاج إلى تقسيم العضلات بمقدار 8 سم على الأقل.

أثبت البالون المرن أنه مفيد جدًا ، حيث يساعد على قطع العضلات وفي نفس الوقت يضمن الفصل الكامل لجميع الألياف وخلق تجويف مناسب. (الشكل 7) يتم إجراء شق صغير على الجدار الأمامي للمعدة بين ملقطين بابكوك وقسطرة فولي صغيرة غير مملوءة يتم تمريرها عبر المريء. ثم يتم حشوها بـ 5 أو 10 مل من المعقم محلول فيسولوجياعتمادًا على حجم المريء ودرجة الانكماش (الشكل 8) عند تقاطع المريء مع المعدة ، يتم إجراء شق من خلال العضلات الأمامية في خط الوسط (الشكل 8). يتم استخدام ملقط منحني صغير لإنشاء مستوى انقسام بين الغشاء المخاطي المعدي الأساسي وطبقات العضلات العليا. بعناية كبيرة ، يتم فصل جميع الألياف التضييق ، مع الحرص على عدم عمل شق إلا من خلال الغشاء المخاطي (الشكل 9). عندما يكون المريء منتفخًا بشكل معتدل بالبالون ، يمكن تحديد جميع نقاط الانقباض عن طريق اللمس الدقيق للغشاء المخاطي المتبقي الضعيف بإصبع السبابة. (الشكل 10) يتم تكبير الشق بشكل أكبر فوق نقطة الانكماش (الشكل 11).

يجب أن يتأكد الجراح من أن الشق يمتد 1 سم لأسفل عبر الجدار الأمامي للمعدة وبعيدًا في الجدار المتوسع للبي.

المريء فوق نقطة الانكماش. بعد ذلك ، يتم نفخ البالون بالمحلول الملحي حتى يتمدد الغشاء المخاطي إلى قطر أكبر بكثير من المعتاد (الشكل 12). عندما يتم سحب البالون برفق إلى المعدة ، يقل امتلائها ويتكرر هذا الإجراء عدة مرات. قد يلزم فصل ألياف تقلص إضافية عن جدار المريء وصولاً أيضًا إلى المعدة.

بعد التمدد المرضي وفصل طبقات الجلد ، يتم فحص الشقوق أو الثقوب الصغيرة بعناية في الغشاء المخاطي وإغلاقها بخيوط دقيقة من الحرير. عندما يتم إجراء بضع المبهم ، يتم إجراء عملية رأب البواب أو فغر المعدة والأمعاء الخلفي في منطقة التجويف. يختار البعض إجراء عملية رأب البواب سواء تم إجراء بضع المهبل أم لا.

الآن ، يتم استخدام ثقب في الجدار الأمامي للمعدة كفغر معدي مؤقت ، يتم من خلاله إدخال قسطرة فولي. ثم يتم توجيه قسطرة فولي إلى منطقة التجويف ، ويتم عمل عدة خيوط من خلال جدار المعدة على جانبي القسطرة ، ويتم قلب جدار المعدة بالقرب من القسطرة. ثم يتم إزالة القسطرة من خلال الجرح الوخزي على يسار الشق ، ويتم ربط جدار المعدة بجدران التجويف لإغلاق المنطقة ، كما هو موصوف في فغر المعدة (الفصل 9).

يغلق.عادة ما يتم إغلاق الجرح بخيوط متقطعة.

رعاية ما بعد الجراحة.يمكن ترك نهاية الأنبوب الأنفي المعدي في مكانه فوق موقع الجراحة للسماح بضغط المريء المتوسع في غضون 48-72 ساعة. قد يكون هذا ضروريًا وقد لا يكون ضروريًا ، خاصةً عند إجراء فغر المعدة. الحفاظ على توازن السوائل والكهارل وإعطاء المضادات الحيوية إذا كان هناك دليل على وجود تلوث كبير.

بعد يومين أو ثلاثة أيام ، يبدأ المريض في تناول سوائل صافية ثم يتحول تدريجياً إلى نظام غذائي طري. قد لا تظهر الدراسات اللاحقة للعمليات الجراحية للمريء مع الباريوم تحسنًا يتوافق مع خلو المريض من عسر البلع. من حين لآخر يمكن الإشارة إلى التوسعات الهيدروستاتيكية اللاحقة.

الفصل 34.

الفصل 35

دواعي الإستعمال.في بعض المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة وشديدة التهاب المعدة الصفراوييمكن الإشارة إلى تحويل الصفراء من مخرج المعدة الذي تم تغييره عن طريق رأب البواب أو نوع من استئصال المعدة.

التحضير قبل العملية.من الضروري تحديد تشخيص واضح لالتهاب المعدة الارتجاعي بعد الجراحة. يجب أن تؤكد دراسات التنظير الداخلي ، على المستويين الكلي والجزئي ، التهاب معدة حاد شديد الشدة أكثر مما يُلاحظ عادةً بسبب ارتجاع محتويات الاثني عشر من خلال مخرج معدي متغير. أجرِ دراسات على المعدة بحثًا عن دليل على عملية قطع مبهم كاملة سابقة. عادة ما يتم إجراء التحليلات بمساعدة الباريوم وتحديد غاسترينات المصل. بالإضافة إلى التشخيص السريري الواضح لالتهاب المعدة الصفراوي الارتجاعي بعد الجراحة ، يجب أن يكون هناك دليل على استمرار الأعراض على الرغم من العلاج الطبي المكثف لفترات طويلة. تهدف العملية إلى إزالة محتويات العفج تمامًا من مخرج المعدة. إذا لم يتم التحكم في الحموضة عن طريق قطع المهبل الكامل مع الاستئصال المضاد ، فسوف تتكون قرحة.

قم بعمل شفط دائم من المعدة باستخدام أنبوب ليفين. يمكنك إعطاء المضادات الحيوية الجهازية. يجب استعادة حجم الدم ، خاصة في المرضى الذين يعانون من شكاوى طويلة وفقدان كبير في الوزن.

تخدير.التخدير العام مع التنبيب الرغامي كافٍ.

موضع.يتم وضع المريض على ظهره مع وضع الساقين 12 بوصة أسفل الرأس.

التحضير التشغيلي.يتم تحضير جلد أسفل الصدر والبطن كالمعتاد.

القسم والتعرض.يتم إجراء الشق من خلال ندبة قديمة من عملية سابقة في المعدة. يجب أن يمتد الشق بشكل متفوق إلى ما بعد عملية الخنجري ، حيث قد يلزم فحص تقاطع المريء والمعدة لتحديد مدى كفاية بضع المبهم السابق. يجب الحرص على عدم قطع حلقات الأمعاء عن طريق الخطأ. التي قد تكون متاخمة للصفاق.

حتى إذا تم إجراء بضع العصب المبهم سابقًا ، فمن المستحسن البحث عن الألياف المبهمة غير المكتشفة ، وخاصة الأعصاب المبهمة الخلفية ، إذا كان هناك اندماج قوي بين السطح السفلي للفص الأيسر للكبد و قمةالمعدة لا تجعل مثل هذا البحث في غاية الخطورة.

يتم إخلاء موقع المفاغرة السابقة بحيث يمكن فحصها وجسها بعناية من أجل التقرح والتضيق أو دليل على الجراحة غير الفسيولوجية السابقة مثل العروة الطويلة أو الالتواء أو الانسداد الجزئي لفغر الصائم. يمكن العثور على فغر معدي واسع (الشكل 1).

يجب تحديد مدى الاستئصال السابق للتأكد من إزالة التجويف. إن قطع المبهم الكامل وكذلك الاستئصال أمر لا بد منه كإجراء وقائي ضد التقرح المتكرر.

إجراء العملية.عندما يتم تعديل إجراء Billroth I ، من المهم جدًا عزل المفاغرة بعناية من الأمام والخلف قبل وضع مشابك Kocher المباشرة على جانبي المفاغرة (الشكل 2). بسبب تعبئة Kocher السابقة ودوران الاثني عشر الإنسي ، لضمان عدم وجود توتر على خط الخياطة ، من المهم جدًا التبرع بأقل قدر ممكن من الاثني عشر (الشكل 2). إذا تم إجراء مزيد من التعبئة للجزء الأول من الاثني عشر ، فقد تحدث إصابة غير متوقعة في القناة البنكرياسية الإضافية أو القناة المشتركة.

تاريخ الإضافة: 2014-12-11 | المشاهدات: 3781 | انتهاك حقوق الملكية

| | | | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

مرض التهاب الثرب ، وهو ثنية الصفاق الحشوي. يتجلى المرض بألم حاد منتشر في البطن ، غثيان ، حمى ، صداع ، قيء. يتخذ المرضى وضعًا نصف منحني قسريًا ، مع امتداد الجذع هناك ألم حاد. يشمل التشخيص الفحص من قبل الجراح ، والتخطيط البؤري ، والتصوير المقطعي لتجويف البطن ، وتنظير البطن التشخيصي. علاج الأمراض الحادة جراحي. يُزال الثرب ، ويُفحص التجويف البطني ، ويُركب مصرفًا. في الدورة المزمنة ، توصف الأدوية المضادة للبكتيريا والمضادة للالتهابات بالاشتراك مع العلاج الطبيعي.

معلومات عامة

التهاب المرهم هو علم أمراض تجويف البطن ، والذي يتجلى في التهاب الثرب - ازدواجية في الصفاق ، تتكون من الأنسجة الضامة الرخوة والأوعية الدموية والأنسجة الدهنية. من الناحية التشريحية ، يتميز الثرب الصغير والكبير. يبدأ الأخير من المعدة ، ويصلح القولون المستعرض ، ويستمر إلى أسفل ، ويغطي بحرية الأمعاء الدقيقة. يتكون الثرب الأصغر من 3 أربطة تمتد من اليسار إلى اليمين من الحجاب الحاجز إلى المعدة ، ثم إلى الكبد والاثني عشر. نادرًا ما تحدث آفات معزولة للثرب الأكبر (epiploit) والجهاز الرباطي (التهاب الرباط). يحدث التهاب المرهم في كثير من الأحيان عند الأطفال والمراهقين بسبب قصور في الأداء الجهاز المناعيوالجهاز الهضمي.

أسباب التهاب الفم

بناء على المسببات العملية الالتهابية، المرض أولي وثانوي. يتشكل التهاب الفم الأولي نتيجة للإصابة المؤلمة والعدوى والأضرار التي لحقت بالصفاق أثناء العملية. في هذه الحالة ، تحدث العدوى مباشرة في الازدواج البريتوني. تم العثور على آفة معزولة في موقع الثرب في مرض السل وداء الشعيات. في الجراحة ، يحدث التهاب ثانوي في الغالب ، والذي يحدث نتيجة للأسباب التالية:

• انتقال العدوى بالاتصال. يتكون المرض أثناء انتقال الالتهاب من عضو قريب نتيجة التهاب المرارة والتهاب البنكرياس والتهاب الزائدة الدودية وما إلى ذلك.
• عدوى داخليا . مع تدفق الدم أو الليمفاوية من بؤرة العدوى الأولية (في الرئتين ، والجهاز الهضمي ، والكبد ، وما إلى ذلك) ، تدخل الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض الثرب وتسبب الالتهاب.
• عدوى أثناء العملية. يحدث نتيجة لانتهاك التعقيم و / أو التطهير أثناء التدخلات داخل البطن (علاج التعقيم غير الكافي للأدوات ، أيدي الجراح ، المجال الجراحي ، ترك أجسام غريبة في تجويف البطن - الأربطة ، المناديل).
• عمليات تجويف البطن. يمكن أن يؤدي إجراء العمليات الجراحية لالتهاب الزائدة الدودية ، والفتق المختنق ، وما إلى ذلك ، إلى التواء الثرب ، وضعف الدورة الدموية فيه ، وتطور نقص التروية والالتهاب. يمكن أن يكون سبب التهاب الفم هو استئصال عضو به جذع سيء التكوين.

طريقة تطور المرض

بسبب وفرة إمدادات الدم وكمية كبيرة من الأنسجة الدهنية الرخوة ، فإن الثرب يشارك بسرعة في عملية الالتهاب. يمتلك العضو قدرة امتصاصية ولصق ويقوم بوظيفة وقائية في الجسم. مع الضرر الميكانيكي ، نقص التروية ، عملية معدية ، يزداد النشاط المناعي للخلايا ، والقدرة على امتصاص السوائل من التجويف البطني ، ويتم تنشيط نظام الإرقاء. مع التهاب الثرب ، هناك احتقان وتورم في طيات الصفاق مع طبقات ليفية وضغط الأنسجة الارتشاحي. يكشف الفحص النسيجي عن علامات التهاب (تجلط الدم وعدد كبير من الأوعية الدموية ، نزيف ، جزر النخر) ، مناطق تسلل الكريات البيض, عدد كبير منالحمضات ، الخلايا الليمفاوية. مع التهاب الثرب السلي ، يتم تصور عدة درنات بيضاء. تكتسب التكوينات الصغيرة لونًا ضارب إلى الحمرة عندما يتلامس العضو مع الهواء أثناء العمليات الجراحية.

تصنيف

بناءً على شدة العملية الالتهابية ، يتم عزل التهاب الفم الحاد والمزمن. شكل حاديصاحب المرض أعراض واضحة مع زيادة التسمم ، ويتميز المزمن بمسار بطيء مع فترات من التفاقم والمغفرة. اعتمادًا على درجة التغيرات الالتهابية المدمرة ، يتم تمييز 3 مراحل من التهاب الفم:

1. مصلي. يتجلى ذلك من خلال تورم وتضخم أنسجة الثرب دون علامات التدمير. عملية الالتهاب قابلة للعكس. في هذه المرحلة ، يمكن تجديد الأنسجة بالكامل أثناء العلاج المحافظ.
2. ليفي. الثرب المفرط مغطى بطبقة من الفيبرين ويكتسب لونًا رماديًا مبيضًا. ويلاحظ حدوث نزيف منفرد وتشريب أنسجة العضو بخيوط الفيبرين وكريات الدم البيضاء. في نتيجة المرض ، يكون التجدد غير الكامل ممكنًا مع استبدال جزء من المناطق المصابة بالنسيج الضام وتشكيل التصاقات.
3. صديدي. يكتسب العضو صبغة رمادية ، أرجوانية مزرقة ، بنية داكنة ، مما يشير إلى آفة عميقة داخل الخلايا. غالبًا ما يتم تثبيت الثرب الأكبر في الملحق ، مكونًا تكتلًا واحدًا. يتم تمثيل الصورة النسيجية من خلال عدة نزيف بؤري كبير ، ومناطق من ضعف الدورة الدموية الدقيقة والنخر. من الممكن الانتقال من التهاب الحلق الحاد إلى التهاب الحلق المزمن. نزوح عملية قيحيةهو استبدال الجزء النخر من العضو بالنسيج الضام وتكوين التصاقات.

أعراض التهاب الحلق

تعتمد الصورة السريرية لعلم الأمراض على طبيعة العملية الالتهابية وأسباب المرض. في التهاب الحلق الحاد ، يشكو المرضى من شدة آلام حادةفي البطن ، وليس لها توطين واضح. تتطور علامات التسمم: القيء والحمى والصداع والدوخة. عند الفحص ، لوحظ توتر العضلات. جدار البطن، محسوسة في بعض الأحيان تشكيل مؤلمالاتساق الكثيف. علامة المرض هي عدم القدرة على تقويم الجذع ، ونتيجة لذلك يكون المريض في حالة نصف منحنية. يمكن أن تؤدي العمليات اللاصقة في التجويف البطني إلى تعطيل مرور الطعام عبر الأمعاء ، أو حدوث إمساك ، أو انسداد معوي جزئي أو كامل.

التهاب الحلق المزمن هو سمة من سمات التهاب ما بعد الجراحة والتهاب السل ، ويتجلى من عدم الراحة وآلام في البطن ، وأعراض التسمم غائبة أو خفيفة. مع الجس العميق للجدار الأمامي للبطن ، يتم تحديد تشكيل متحرك لتماسك العجين ، وغالبًا ما يكون غير مؤلم.

المضاعفات

يؤدي تحديد الالتهاب إلى تكوين خراج في الثرب. عندما ينكسر الخراج ، يتطور التهاب الصفاق ، وعندما تدخل الكائنات الدقيقة المسببة للأمراض إلى مجرى الدم ، تتطور تجرثم الدم. في الحالات المتقدمة الشديدة ، يحدث نخر في الطية البريتونية. هذه الحالة مصحوبة بتسمم شديد بالجسم ويمكن أن تؤدي إلى الإصابة بصدمة سامة معدية ، في حالة عدم وجود تدابير عاجلة- حتى الموت. يستلزم التأريخ الزمني للالتهاب ، وتثبيت العضو في الصفاق (الصفيحة الحشوية أو الجدارية) حدوث متلازمة الثرب الممتدة ، والتي تتميز بأعراض كنوك الإيجابية (زيادة الألم عند تمدد الجسم بشكل مفرط).

التشخيص

بسبب ندرة المرض ، وعدم وجود صورة سريرية محددة ، فإن التشخيص قبل الجراحة يمثل صعوبات كبيرة. لتشخيص التهاب الفم ، يوصى بإجراء الفحوصات التالية:

• فحص الجراح. لا يتم تشخيص هذا المرض أبدًا تقريبًا أثناء الفحص البدني ، ومع ذلك ، يشتبه أخصائي في وجود حالة حادة علم الأمراض الجراحي، يوجه المريض إلى التشخيصات الآلية الإضافية.
• Omentography. إنه فحص بالأشعة السينية مع إدخال مستحضرات ظليلة للأشعة في منطقة البطن. يسمح لك باكتشاف زيادة في الأعضاء الملتهبة والالتصاقات والأجسام الغريبة.
• تصوير البطن. يجعل تعليم إضافي، ارتشاح التهابي وتغيرات في الأعضاء المجاورة. يساعد في تحديد سبب الانسداد المعوي.
• تنظير البطن التشخيصي. هذه الطريقة هي الأكثر موثوقية في تشخيص المرض ، فهي تسمح لك بالتقييم التفصيلي للتغيرات في الثرب وحالة الصفاق وطبيعة وكمية السوائل في تجويف البطن. في حالة الاشتباه في التهاب الفم السلي ، يمكن أخذ مادة للفحص النسيجي.
• البحوث المخبرية. إنها طريقة تشخيص غير محددة. ل المرحلة الحادةيتميز المرض بكثرة الكريات البيض ، العدلات ، تسارع ESR.

يتم إجراء التشخيص التفريقي للالتهاب مع أمراض التهابية أخرى داخل الصفاق (التهاب الزائدة الدودية ، التهاب المرارة ، التهاب البنكرياس ، التهاب القولون). قد يكون لعلم الأمراض أعراض مماثلة مع التهاب الصفاق ، وقرحة المعدة المثقوبة ، و 12 جهاز كمبيوتر ، انسداد معويمسببات أخرى. يختلف المرض عن المرض الحميد و الأورام الخبيثةالأمعاء ، المساريق. لمزيد من التشخيص والاستبعاد لأمراض الأعضاء المجاورة ، يتم إجراء الموجات فوق الصوتية لـ OBP.

علاج التهاب البلعوم

مع تلف الأعضاء الشديد والشديد الصورة السريريةإجراء جراحة طارئة. أثناء العملية ، بناءً على مدى الآفة ، يتم إجراء استئصال الثُرب ومراجعة شاملة لتجويف البطن. يتم غزو خط الاستئصال وخياطته بخيوط رقيقة. يتم حقن الأدوية المضادة للبكتيريا في تجويف البطن ويتم إنشاء الصرف. في فترة ما بعد الجراحة ، توصف المضادات الحيوية والمسكنات.

مع التهاب الفم المزمن المؤكد ، يكون العلاج المحافظ ممكنًا. في المستشفى ، يتم وصف الأدوية المضادة للبكتيريا وفقًا لحساسية العامل المعدي ومضادات الالتهاب ومسكنات الألم. ينصح المرضى بالراحة والراحة في الفراش. بعد انحسار الالتهاب ، يتم إجراء دورة من إجراءات العلاج الطبيعي (UHF ، العلاج المغناطيسي ، علاج solux).

التنبؤ والوقاية

يعتمد تشخيص المرض على إهمال علم الأمراض ومدى إصابة الثرب. من خلال التشغيل في الوقت المناسب والإدارة المختصة لفترة إعادة التأهيل ، يكون التشخيص مناسبًا. يعود المرضى إلى نمط حياتهم الطبيعي بعد بضعة أشهر. الهزيمة المعممة مع تسمم حاديستلزم تطوير حالات خطيرة تهدد الحياة (صدمة ، تعفن الدم). تتمثل الوقاية من التهاب الفم في مراجعة شاملة داخل البطن أثناء بضع البطن ، والعلاج في الوقت المناسب للحالات الحادة و الأمراض المزمنة. يظهر أن المرضى بعد التدخلات في OBP 1-2 مرات في السنة يخضعون للتحكم بالموجات فوق الصوتية.

ابحث في --- جميع الأقسام --- 03- سيارة إسعاف لعلاج تمارين الأنف والأذن والحنجرة والرياضة طبيب الأسرةصيدلية أخصائي أمراض الحساسية والمناعة ، المكملات الغذائية للعقم الطبيعي. طرق الفن. طبيب أمراض تناسلية طبيب بيطري طبيب أمراض الجهاز الهضمي أخصائي أمراض الدم وأمراض النساء حول الحمل طبيب أمراض النساء والأورام موانع الحمل المثلية طبيب الأمراض الجلدية للأطفال أخصائي الأمراض المعدية تشخيص إشعاع الإيدز أخصائي أمراض القلب أخصائي تجميل أمراض الثدي أخصائي تقويم العمود الفقري أخصائي علاج الأمراض العصبية لأولئك الذين يستقيلون لأولئك الذين هم طبيب أعصاب قريب من طبيب أعصاب وأورام أطفال ونظارات إعادة تأهيل طب العيون إيان أخصائي الغدد الصماء عند الأطفال طبيب عيون الأطفالطبيب نفساني للأطفال طبيب نفساني للأطفال والأنف والحنجرة جراح أطفالأخصائي عيوب يرضع من الثدي الوالدين الصغار معالج النطق أخصائي أمراض الشرج والمستقيم طبيب نفسي طبيب نفسي معالج نفسي طبيب نفساني للأسرة استشاري مهني جراح التجميل أخصائي جراحة العظام التجميلي معالج الجنس طبيب أسنان جراحة تجميلية معالج جراحة الفك طبيب روماتيزم جراحة عظام الكاحل والقدم أخصائي المسالك البولية وجراح الأوعية الدموية جراح فقدان الوزن ... الغدد الصماء داء السكري التدريبي

مرهم - (ثرب) ، زيت كبير (epiploon) - طية من الصفاق متصلة بالمعدة. الثرب الأكبر (الثرب الكبير) هو طية من الصفاق تبدأ من المعدة. تغلف المعدة ، تتلاقى كلتا طبقتين من الصفاق في الأمام والخلف مرة أخرى عند انحناءها الأكبر وتنزل أمام القولون المستعرض وحلقات الأمعاء الدقيقة. بعد الوصول إلى مستوى السرة ، وأحيانًا أدناه ، تنحني هاتان الطبقتان من الصفاق للخلف وترتفعان خلف الطبقات الهابطة ، وأيضًا أمام القولون المستعرض وحلقات الأمعاء الدقيقة. يتدلى الثرب أمام القولون المستعرض وحلقات الأمعاء الدقيقة على شكل ساحة ويتكون من أربع صفائح من الصفاق (محرر). الثرب الأصغر (الثرب الأصغر) عبارة عن صفحتين من الصفاق تصلان المعدة ببوابات الكبد والجزء العلوي من الاثني عشر. - أومينتال (omentat) .؛

يوجد في 311 سؤالاً:

1 فبراير 2018 / ماكسيموف أليكسي فاسيليفيتش

تعتبر الجدران أو المنطقة الأربية ، بما في ذلك المنطقة السرية ، خطرة من خلال التعدي على العضو الموجود في كيس الفتق ( مربع حشو، الأمعاء ، المثانة ، المعدة ، إلخ) مما يؤدي إلى نخر ، غرغرينا ، انثقاب ، التهاب الصفاق والموت. اقرأ المزيد http: // ...

الأورام 22 أبريل 2016 / Natalia / r.p. فاكا

مرحبًا! في عام 2012 ، كان استئصال الجهاز الأمامي مستقيمًا. الأمعاء إشارة mts مباشرة مربع حشو. 9 دورات من FOLFOX metho في المبيض ، في عام 2013 - اجتمع عملية EM مع الزوائد ، وإزالة الثرب المباشر ، و 12 دورة من FOLFIRI. في الرئتين. 2015 - تشغيل BAT ...

التنقل في الصفحة:

الجراحة في معظم الحالات هي العلاج الرئيسي لسرطان المبيض ، علاوة على ذلك ، في بعض الحالات ، يكون من الضروري إجراء عملية تشخيصية. يعتمد اختيار حجم التدخل الجراحي بشكل مباشر على حجم الورم ونوعه وانتشار العملية المرضية. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن المعلومات المحددة في بعض الحالات تكون متاحة فقط أثناء العملية ، لذلك من المهم للغاية توقع جميع الخيارات الممكنة قبل البدء فيها.

• في سرطان المبيض ، يكون الهدف من الجراحة عادةً هو إزالة جميع الخلايا الخبيثة أو ، إذا لم يكن ذلك ممكنًا ، إزالة أكبر عدد ممكن منها. عادةً ما تتضمن الجراحة إزالة قناتي فالوب والرحم والمبيضين ؛
• إذا انتشر السرطان ، فقد يحتاج الجراح إلى إزالة بعض الأنسجة المحيطة ، أو على الأقل أخذ خزعة ؛
• في حالات نادرة ، يلزم إجراء عملية ثانية لإزالة الخلايا الخبيثة تمامًا ؛
• الحالة العامةقد تصبح صحة المريض أو معدل تقدم عملية الأورام من موانع العملية.

جراحة الأورام الحدية وأورام المرحلة الأولى

عندما يتعلق الأمر بعلاج الأورام الحدية أو سرطان المبيض في مراحله المبكرة ، غالبًا ما تكون الجراحة هي العلاج الوحيد المطلوب. نطاق التدخل يختلف من استئصال مبيض واحد ومبيض واحد قناة فالوب لكامل البطن استئصال الرحم.

يتم إجراء الجراحة البسيطة إذا كان العلاج ضروريًا للمريضة الصغيرة المصابة بورم حدودي أو سرطان المبيض في المرحلة 1 أ - في هذه الحالة ، يتم الحفاظ على الرحم وأحد المبيضين سليمين ، ويحتفظ المريض بوظيفة الإنجاب. يتم استئصال كلا من المبيضين وقناتي فالوب والرحم وعنق الرحم في المرضى الذين يعانون من سرطان المرحلة 1 ب أو 1 ج ، وكذلك النساء في سن اليأس أو غير المهتمات بإنجاب الأطفال.

أيضا ، الجراح في هذه الحالة سوف يؤدي استئصال الثرب- الأنسجة الدهنية الموجودة في المنطقة المجاورة مباشرة للمبايض. يمكن أخذ عينات الأنسجة الأخرى ، مثل العقد الليمفاوية ، لتحديد ما إذا كان السرطان قد انتشر. بالإضافة إلى ذلك ، سيتم إجراء "غسيل البريتوني" - سيضع الجراح سائلًا خاصًا في تجويف بطن المريض ، وسيتم إرسال جزء منه للفحص بحثًا عن وجود خلايا سرطانية.

إذا كان من الصعب تحديد في أي مرحلة من مراحل تطور عملية الأورام قبل التدخل الجراحي ، يمكن للجراح إزالة المبيض وقناة فالوب التالفة فقط ، وأخذ العديد من عينات الأنسجة المحيطة. اعتمادًا على نتيجة الخزعة ، يمكن إجراء جراحة إضافية لإزالة الرحم وقناة فالوب والمبيض المتبقي والثرب.

بعد الجراحة ، إذا لم تتم إزالة الورم بالكامل أو كان هناك شك في عدم إزالة بعض الخلايا السرطانية ، يتم إجراء دورة من العلاج الكيميائي.

المرحلة 2 و 3

إذا كان سرطان المبيض قد انتشر بالفعل ، فسيتم إجراء عملية يقوم فيها الطبيب بإزالة المبيضين وقناتي فالوب وعنق الرحم والرحم وأكبر قدر ممكن من الورم. أيضًا أثناء التدخل ، قد يأخذ الجراح خزعات أو يزيل بعض العقد الليمفاوية الموجودة في الحوض أو البطن. بالإضافة إلى ذلك ، سيزيل الأطباء الثرب وقد يزيلون الزائدة مع جزء من الصفاق.

إذا انتشرت عملية الأورام إلى الأمعاء ، فيمكن إزالة جزء صغير منها ، وبعد ذلك يتم استعادة سلامة الأمعاء. في حالات نادرة ، لا يمكن توصيل الطرفين ، وفي هذه الحالة يتم توصيل الجزء العلوي من الأمعاء بجدار الصفاق - أو فغر اللفائفي.

في بعض المرضى ، قد يُستكمل العلاج بدورة من العلاج الكيميائي ، والتي يمكن إجراؤها قبل الجراحة وبعدها. في الحالة الأولى ، حيث يخضع المريض لدورة علاج دوائي ، سيتم إجراء تصوير مقطعي محوسب - إذا أظهر أن حجم الورم قد انخفض إلى مستويات مقبولة ، يتم إجراء عملية جراحية.

يسمح هذا النهج بزيادة كفاءة التدخل الجراحي وتبسيط تنفيذه بشكل كبير. بعد الجراحة ، الهدف من العلاج الطبي هو تدمير أي خلايا خبيثة لم تتم إزالتها أثناء الجراحة لأي سبب من الأسباب.

المرحلة الرابعة

في هذه الحالة يتم إجراء العملية لتقليل حجم الورم الخبيث والتخفيف من أعراض المرض وإطالة عمر المريضة وتحسين نوعية حياتها. يمكن إعطاء العلاج الكيميائي قبل و / أو بعد الجراحة.

في بعض الحالات ، لا يمكن إجراء الجراحة - على سبيل المثال ، إذا تطور السرطان بسرعة كبيرة ، أو إذا كانت الحالة الصحية للمريض لا تسمح بإجراء الجراحة. في هذه الحالة ، فإن الطريقة الرئيسية للعلاج هي العلاج الكيميائي ، والذي يمكن استكماله بالجراحة لاحقًا (مع الاستجابة الجيدة للأدوية).

إعادة التأهيل بعد الجراحة

بعد العملية ، يُنصح المرضى بالبدء في التحرك في أسرع وقت ممكن - كقاعدة عامة ، ينصح الأطباء بالتنزه من اليوم التالي للعملية. خلال الوقت الذي يكون فيه المريض في السرير ، من المهم جدًا القيام بأداء منتظم تمرين جسدي، إعطاء الحمل على الساقين - وهذا ضروري لمنع تجلط الدم. كما يُنصح بإجراء تمارين تنفس خاصة تساعد على منع تطور الإصابة بالعدوى السفلية الجهاز التنفسي. يقوم أخصائي العلاج الطبيعي أو الممرضة بتعريف المريض بطريقة أداء التمارين. أيضًا ، من أجل منع تكون جلطات دموية في الأطراف السفلية ، يمكن وصف المريض بارتداء جوارب ضغط خلال اليوم الأول بعد الجراحة.

القطارات والصرف

خلال اليوم الأول بعد الجراحة ، يتلقى المريض جميع العناصر الغذائية الضرورية عن طريق الحقن الوريدي. عادة ما تعود القدرة على تناول الطعام الخفيف في اليوم التالي - بعد 48 ساعة تقريبًا من نهاية العملية.

كما يمكن وضع قسطرة خاصة في مثانة المريض والتي توفر تصريف للبول في كيس خاص. ستتم إزالة القسطرة بعد يوم أو يومين من العملية.

للصرف السوائل الزائدةيمكن وضع خرطوم أو اثنين من خراطيم الصرف من الجرح بعد الجراحة في منطقة التدخل ، والتي يتم إزالتها بعد بضعة أيام.

العناية بالجروح بعد الجراحة

إذا كان المريض قد خضع لعملية جراحية أكثر شمولاً من إزالة مبيض واحد وقناة فالوب ، فإن الجرح بعد العملية الجراحية يمتد من خط شعر العانة إلى المنطقة فوق السرة مباشرة. يُغلق الجرح بخياطة جراحية و / أو دبابيس خاصة. عادة ما يتم إزالة الغرز بعد سبعة أيام من الجراحة ، لكن بعض الغرز لا تحتاج إلى الإزالة وسوف تذوب من تلقاء نفسها. خلال الأيام القليلة الأولى ، عادة ما يتم وضع ضمادة على الجرح.

السيطرة على الألم

بعد العملية ، قد يشعر المريض ببعض الانزعاج والألم. تستخدم أدوية الألم للسيطرة على هذه العوامل.

في الأيام الأولى بعد الجراحة الكبرى ، يحتاج المريض عادة إلى مسكن قوي للآلام مثل المورفين. يمكنها الحصول عليها عن طريق الحقن (بمساعدة الممرضات) وبمساعدة مضخة خاصة متصلة بقسطرة موضوعة في ذراعها - في هذه الحالة ، لا يلزم مساعدة ممرضة.

في بعض الحالات ، يتم استخدام تقنية مثل التخدير فوق الجافية لتخفيف الألم. في هذه الحالة ، يتم وضع أنبوب خاص في منطقة فوق الجافية للمريض ، يتم من خلاله توفير المسكن بشكل مستمر لبعض الوقت بعد العملية - مثل هذا التخدير الدائم يمكن أن يقلل بشكل كبير من شدة الألم.

يستخرج

يمكن لمعظم النساء اللاتي خضعن لجراحة سرطان المبيض العودة إلى المنزل بعد 4-10 أيام من الجراحة. في بعض الحالات ، قبل خروج المريض من الجرح ، قد يكون من الضروري إزالة الغرز أو الدبابيس الخاصة التي تشد حواف الجرح بعد الجراحة. قد يحتاج بعض المرضى إلى بعض المساعدة - على سبيل المثال ، قد تجد النساء اللواتي خضعن لعملية جراحية كبرى صعوبة في العودة إلى المنزل بمفردهن أو ، على سبيل المثال ، صعود عدة درجات من السلالم. في هذه الحالة ، يُنصح المرضى بطلب المساعدة من الأقارب أو الأخصائيين الاجتماعيين. قد تنشأ صعوبات أيضًا مع مثل هذه الجوانب الحياة اليوميةمثل تنظيف المنزل والطبخ والعناية الشخصية والواجبات المكتبية.

خلال الأشهر الثلاثة الأولى على الأقل بعد الخروج من المستشفى ، يُنصح المرضى بتجنب الإجهاد النشاط البدنيورفع الأثقال. كما يوصى بشدة بعدم القيادة لمدة شهر ونصف على الأقل بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، خلال المرة الأولى ، قد يسبب ارتداء حزام الأمان بعض الإزعاج للمريض - في هذه الحالة ، يوصى برفض أي رحلات حتى تختفي المشكلة.

العواقب والحياة بعد الجراحة

العودة إلى النشاط الجنسي

أحد الأسئلة الأكثر شيوعًا من قبل المرضى قبل الخضوع لعملية استئصال الرحم هو: "كيف سيؤثر هذا التدخل الجراحي على حياتي الجنسية؟". بادئ ذي بدء ، يجب على المرء أن يأخذ في الاعتبار حقيقة أن التئام الجرح الجراحي سيستغرق شهرًا ونصفًا على الأقل - خلال هذا الوقت ، يكون الاتصال الجنسي أمرًا غير مرغوب فيه تمامًا.

معظم المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال الرحم لا يعانون من أي مشاكل أثناء الجماع - يمكننا القول أن العملية لم تؤثر على حياتهم الجنسية بأي شكل من الأشكال. ومع ذلك ، فإن بعض النساء اللائي خضعن لهذا التدخل الجراحي لاحظن أن حجم المهبل قد انخفض إلى حد ما ، وكذلك حقيقة أن انحداره قد تغير إلى حد ما. يمكن أن يؤدي هذا إلى حقيقة أن الأحاسيس التي يتم اختبارها أثناء الجماع ستكون مختلفة عن تلك التي كانت قبل العملية. في بعض الحالات ، قد يكون هناك إحساس خفيف بالألم يمر بمرور الوقت.

هناك أيضًا مفهوم خاطئ شائع مفاده أن السرطان يمكن أن ينتقل إلى الشريك أثناء الاتصال الجنسي. هذا خاطئ تمامًا - الاتصال الجنسي آمن تمامًا ، والسرطان لا ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي.

انقطاع الطمث المبكر

في المرضى الصغار ، ستكون نتيجة الجراحة ، التي تم خلالها استئصال المبايض ، بداية مبكرة لانقطاع الطمث. جسديًا ، يتجلى ذلك من خلال وجود العوامل التالية:

• الهبات الساخنة قصيرة المدى (إحساس فوري بالحرارة ، والذي يكون في بعض الحالات مصحوبًا بالتعرق واحمرار الوجه) ؛
• جلد جاف؛
• جفاف المهبل (قد يؤدي إلى صعوبة في الجماع).
• انخفاض الدافع الجنسي.

يمكن تقليل الانزعاج الذي يحدث أثناء الجماع عن طريق استخدام المزلقات ، والتي يمكن شراؤها من أي صيدلية أو شراؤها عبر الإنترنت.

أيضًا ، قد يتم وصف العلاج بالهرمونات البديلة لبعض المرضى بعد علاج سرطان المبيض. قد تساعد هذه الدورة العلاجية في تقليل بعض المشاكل المرتبطة بالبداية المبكرة لانقطاع الطمث.

خصوبة

في كثير من الأحيان يصعب على المرضى أن يتصالحوا مع حقيقة أنه بعد استئصال الرحم لم يعد بإمكانهم الإنجاب. قد يكون سبب الإثارة أيضًا مخاوف المريض من حقيقة أنها فقدت جزءًا من طبيعتها الأنثوية. كل هذه المشاعر طبيعية ومفهومة ، بطريقة أو بأخرى ، يجب أن تعتاد عليها. يتم تشجيع المرضى على مناقشة أي مخاوف أو مخاوف مع الأقارب أو الأصدقاء أو طبيب نفساني. بشكل منفصل ، تجدر الإشارة إلى جميع أنواع منظمات الدعم النفسي للنساء غير القادرات على الإنجاب.

المضاعفات النفسية

بعد استئصال الرحم ، يعاني العديد من المرضى من مجموعة كاملة من الأعراض المرتبطة بالجراحة. انتهاك الوظيفة الهرمونية المرتبطة بإزالة المبايض ، والظهور المبكر لانقطاع الطمث (التعرق ، الهبات الساخنة ، وما إلى ذلك) - كل هذا يصبح ضربة قوية للمرأة.

بشكل منفصل ، تجدر الإشارة إلى أنه بعد هذه العملية ، تظهر أعراض الاكتئاب لدى النساء ، ويتم التعبير عنها في زيادة القلق ، والخوف على صحتهن في المستقبل ، والشك الذاتي والشكوك حول أنوثتهن. إن حقيقة التدخل الجراحي ، وكذلك الجوانب السلبية المرتبطة بالتخدير ، هي نوع من الصدمات النفسية.

من المهم أن نفهم أن استئصال الرحم في حد ذاته لا يؤثر على النشاط الجنسي للمرأة بأي شكل من الأشكال - اسباب طبيةلفقدان الجاذبية أو ، على سبيل المثال ، زيادة الوزن المفاجئة ليست كذلك. فقدان الثقة بالنفس والاكتئاب هما نتيجة لجوانب نفسية بحتة من الجراحة. الشيء الوحيد الذي تؤثر عليه العملية هو الرغبة الجنسية ، والتي تقل بشكل ملحوظ مع إزالة المبيضين - وهذا نتيجة للانخفاض الحاد في مستويات هرمون التستوستيرون. يتم حل المشكلة بكل بساطة بمساعدة العلاج بالهرمونات البديلة ، والذي يحافظ على المستوى المطلوب من هذا الهرمون.

ومع ذلك ، فإن مثل هذا الحل ليس بأي حال من الأحوال دواءً شاملاً - ستعتمد حالة المريضة إلى حد كبير على بيئتها والبيئة التي تعيش فيها. بعد علاج مرض خطير مثل السرطان ، ستحتاج المرأة بشدة إلى أي دعم وتعاطف. الإجهاد هو بطلان صارم - أي لحظات سلبية يمكن أن تؤدي إلى تفاقم الاكتئاب بشكل كبير وتؤدي إلى لحظات خطيرة للغاية. الخيار المثاليهي بيئة المريض بالحب والرعاية - إذا شعرت المرأة أن هناك حاجة إليها من قبل الأشخاص المقربين وأنهم يحبونها ، فسيكون من الأسهل عليها النجاة مما حدث.

هل كانت المادة مفيدة؟

مربع حشو(الثرب ، epiploon) ، ازدواجية كبيرة في الصفاق ، تنتقل من عضو بطني إلى آخر وتتألف من صفائح من الصفاق ، وأكياس صفاق كبيرة وصغيرة (الشكل 1). عادةً ما تغطي C ، أي صفائح الصفاق ، عنيق الأوعية الدموية ، الذي ينتشر من عضو إلى آخر. تميز بالموقع الكبير S. (omentum majus) و S. الصغير (الثرب ناقص). حتى أن والد الزوج يميز أربعة سي: بالإضافة إلى الكبير والصغير ، هناك أيضًا ثدي معدي لينال وثرب بنكرياسي لينال ، ولكن هذه الأجزاء من نفس الحجم الكبير والصغير جيم. هو عضو شاب. يوجد فقط في الثدييات ويتم تطويره بشكل خاص في الحيوانات آكلة اللحوم. وجينيًا ، يجب اعتبار S. الصغيرة على أنها ازدواجية أولية للصفاق المتكون في الجزء الخلفي من فتحة فتحة المساريير (بقاياها) ، و S. بحلول الأسبوع الرابع من الحياة الجنينية ، يكون لكلا النوعين S. اتجاه عمودي ويقعان بشكل صارم على طول خط الوسط: صغير - أمام المعدة (بين المعدة والكبد) ، كبير - خلف (بين المعدة والجدار الخلفي للبطن). بحلول الأسبوع السادس ، تكمل المعدة بشكل أساسي دورانها حول المحورين الرأسي والأفقي ، وكلاهما S. في وضع أمامي بالفعل ، من اليسار إلى اليمين. تظل الحافة اليمنى لـ C الصغيرة ، الطرف السفلي السابق للمساريقا العمودية ، حرة وتسمى lig. كبدى-دودي-نيل. يُطلق على باقي الجزء C الصغير ، والذي يمتد من السطح السفلي للكبد إلى الانحناء الأقل للمعدة ، اسم lig. المعدة الكبد. إلى اليمين وخلف من lig. يحتوي الكبد والاثني عشر على ثقب ثقبي epiploicum ، s. وين سلوي ، الأمر الذي يؤدي إلى فأل الجراب. تشكلت هذه الأخيرة نتيجة دوران المعدة حول محورين وهي فجوة محدودة: أمامها بواسطة C الصغير ، والجدار الخلفي للمعدة ، وفي الفترة الجنينية وأحيانًا في الطفولة بواسطة صفحتين من الصفاق تنخفضان من الانحناء الأكبر للمعدة ، أي الصفيحة الأمامية الكبيرة C. خلف والشكل. 1. مخطط أسفل "bursa omentalis" للصفاق يغطي ^ f "تلك 1 ^ P ؛ p ^ الجدار الخلفي G من تجويف البطن - الثدي الكبير والأعضاء الواقعة تحته - كيس الجبيرة ؛ البنكرياس والبطن

الشريان الأورطي والوريد الأجوف السفلي ، وأرجل الحجاب الحاجز معها

شنطة؛ 4 - ثقب وينسلو. 5- السفن المتداخلة. يحدها من أعلى من قبل Ch. آر. الكوب الخلفي- حقيبة الإطارات. السطح السفلي للكبد (فص شبيجل). يُطلق على الجزء العلوي من الجراب الثري اسم دهليز التجويف C ، أو الدهليز. يتم تحديده من تجويف S. عن طريق فتحة ثقب البنكرياس-تيكو-معدي ، يحده من الأمام الجدار الخلفي للمعدة ، وخلفه الصفاق الذي يغطي السطح الأمامي للبنكرياس. في البالغين ، يكون تجويف S. غائبًا بشكل طبيعي. في تلك الحالات التي لم ينته فيها التطور الجنيني وحيث لا تلتحم صفائح C ، نجد تجويف C. في شكل فجوة بين أربع صفائح من الصفاق. الجدار الأمامي لهذا التجويف هو المعدة ، واللوحة الأمامية C تنحدر منها ، وجدارها الخلفي ، المرتفع من الأسفل إلى الأعلى ، هو الصفيحة الثانية (اللوحة الخلفية C) ، التي تغطي السطح الأمامي للقولون المستعرض وتلتصق فوقها بالميزوكولون بحيث في الجزء العلوي C. يتكون ، كما كان ، من 6 صفائح (الشكل 2). يمكن رؤية S. الصغيرة بشكل خاص إذا كان الكبد مرتفعًا لأعلى. لها شكل صفيحة مربعة الزوايا تقريبًا ، حيث يمكنك رؤية سطحين - أمامي وخلفي - وأربع حواف: العلوي والسفلي واليمين واليسار (الشكل 3). كلا السطحين متساويان ، أملس ويمثلان ، كما كان الحال ، استمرارًا لطبقتين من صفاق المعدة ، وانحناء المعدة ، مع وجود البواب والحافة السفلية بعيدًا عن كل من الشرايين. أعصاب

الشكل 2. تطوير كيس الحشو ، عرضي

الأمعاء والمساريق الأولية. أ- قبل الالتصاق: 1 -الكبد؛ 2-الجزء الأول من الاثني عشر. 3 - جسم البنكرياس 3"- رأس البنكرياس 4 - القولون المستعرض؛ 5-الجزء الثالث من الاثني عشر. 6 - القولون الصاعد. 7 - كيس حشو 8 - ختم صغير 9 10- الورقة الخلفية للثرب الأكبر مع أ. الخطيئة المعوية epiploica ؛ 11- أ. الكبد. 12- مسكولون مستعرضة. 13 -ليغ. البنكرياس - الاثني عشر مع أ. paricreat.-duodenale sup. ب- بعد الالتصاق: 1- الكبد؛ 2- الجزء الاول أنا 2 قرحة الاثني عشر. 3- جسم البنكرياس 3 "- رأس البنكرياس ؛ 4 - القولون المستعرض؛ 5 - الجزء الثالث من قرحة الاثني عشر. 6 - القولون الصاعد 7 - كيس حشو 8 - ختم صغير 9 - الورقة الأمامية للثرب الأكبر مع أ. dextro epiploica dext .؛ جو-الورقة الخلفية للثرب الأكبر مع أ. الخطيئة المعوية epiploica ؛ 11 -أ. الكبد. 12 - سطح الالتصاق بين الصفيحة الخلفية للثرب الأكبر والسطح العلوي للميزوكولون الأساسي العابر مقابل ؛ 13 - الالتصاق بسطح الرباط الخلفي. البنكرياس الاثني عشر ، وتشكيل حزمة من Treitz "أ ، - 14 - الالتصاق بسطح مساريق الأمعاء الدقيقة والاثني عشر 12. والأطراف ، الأوعية ذات الانحناء الصغير. يمكن ملء هذه المساحة أثناء انثقاب قرحة المعدة بالغازات أو السوائل التي تتسرب بهذه الطريقة. جدار S. الصغير أيضًا تقترب الحافة اليسرى من S. الصغيرة على مسافة قصيرة من الحجاب الحاجز وفي نفس الوقت تشكل ثنية تعرف باسم lig. phrenico-oesopha-geum ، للدلالة على الحد الخلفي لفص Spigelian. الحافة اليمنى لـ S. الصغيرة مجانية. يحد من الثقبة الأمامية Wins-lowi ، والتي تقتصر من الأعلى بواسطة lobus caudatus من الأسفل ؛ الجزء العلوي من الاثني عشر 12 ، خلف - الصفاق الذي يغطي الوريد الأجوف السفلي ، و lig. الكبدي الكلوي ، في صفائح S. الصغيرة ، يتم وضع عناصر من "أرجل الكبد": أقصى اليمين هو القناة الصفراوية ، وأقصى اليسار هو الشريان الكبدي ، وبينهما الوريد البابي الخلفي. يتم فصل كل من ورقي S. الصغيرة عن بعضها البعض بواسطة طبقة من النسيج الضام الدهني ، وتكون الحواف في بعض الحالات واضحة بشكل خاص - "الدهون C". بشكل عام ، تكوين S. الصغير ليس قوياً. قوتها مرتبطة بالأوعية المحاطة بها. الرشف ، الذي يتم إجراؤه أثناء عمليات المعدة والكبد ، لا يتعرض لـ C ، بل للأوعية والأعصاب الموجودة فيه (فروع العصب المبهم) ، وهو أمر ذو أهمية عملية كبيرة للجراح ، حيث يمكن أن يسبب صدمة أثناء الجراحة في المعدة أو الكبد. كبير C في شخص بالغ يتدلى بحرية من الانحناء الأكبر للمعدة إلى تجويف البطن على شكل ساحة ، بين السطح الخلفي لجدار البطن والسطح الأمامي للحلقات المعوية (الشكل 4). يتراوح طول الصنف الكبير من 7.5 إلى 70 قنفذًا. في الحالة الأخيرة ، يدخل الحوض الصغير. يختلف شكله حسب الطول ؛ قصير - إنه مربع الشكل مع أسقلوب ، طويل - نصف دائري. في البالغين ، S. كثيفة ، سميكة ، تحتوي على كمية كبيرة من الدهون الصفراء في الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة ، والتي تتجمع في العديد من الفصيصات ، مما يجعلها معتمًا. في الأطفال ، يكون رقيقًا وشفافًا "به أوعية متعددة شفافة ، في حلقاتها تظهر بقع بيضاء في بعض الأماكن. في S. الكبيرة ، نميز أربعة حواف وسطحين. حافة علوية واحدة فقط ليست حرة ، ولكنها متصلة بالمعدة على طول الانحناء الأكبر بأكمله ، مع البواب ، مع الاثني عشر 12 إلى. iploon gastro-lie-nale (Testut). تتصل الصفيحة الخلفية بالقولون المستعرض على حدود الثلث الأول والأوسط من محيطها و

الشكل 3. الصفاق ، منظر من السطح السفلي للكبد: أنا الفص الأيمن؛ 2-اليسار حصة 3- حصة مربعة 4 - حصة Spigelian. 6- معدة؛ ^6 - الاثني عشر 12 ؛ 7 - قسم من الثرب الأصغر ، يحتوي على "ساق الكبد" ؛ أنا جزء شفاف تمامًا من الثرب ، ولا يحتوي على دهون ولا أوعية دموية: 9- lig. الكبد الكلوي. 10 - الكلية اليمنى // - الكظرية اليمنى "كبسولة ؛ 32-zhey.shsha & Gasyr ؛ 13 - الوريد السري؛ 14 - مسبار مخدد. يمر عبر ثقب Winslow في كيس الحشو. (وفقًا لـ Testut.)

بالكامل على مساريق القولون المستعرض. في هذه المرحلة من الممكن فصل الجدار الخلفي عن mesocolon. يتم تزويد الثرب بأوعية غنية بشكل استثنائي وهناك العديد منها. أكثر،من احتياجاته الغذائية. الشرايين فيه تشكل قوسين. وتجدر الإشارة إلى أن كل صفيحة في الثرب لها إمدادها الفردي بالدم (الشكل 5). قوس واحد يتكون من كلا من aa. gastro-epiploicae ويمتد على طول الانحناء الأكبر للمعدة ؛ الحق من أ. hepatica ، يسار من a.lienalis ، ويمين ■ الإمدادات الفصل. آر. الورقة الأمامية ، اليسار الخلفي. يتكون قوس آخر من أوعية S. الخاصة ويقع تحت القولون المستعرض

الشكل 4. موضع الثرب عند فتح> ر * هكتار من تجويف البطن: 1- الفص الأيسر من الكبد. 2 - المعدة 3- طحال؛ 4- الثرب الكبير 5-القولون التنازلي. 6 و س-القولون السيني؛ 7 -الصفاق؛ 9 -القولون الصاعد؛ 10 - القولون الصاعد 11 -القولون المستعرض 12 - 12 قرحة في الاثني عشر. 13- المرارة. (حسب Testut.)

الأمعاء. - الأوردة أكثر عددًا من الشرايين ، وتتبع مسار الشرايين ، ولها صمامات وتتدفق إلى النظام الوريد البابي. الشبكة الوريدية قوية للغاية ، والتي يستخدمها الجراحون عن طريق خياطة C في جدار البطن لتشكيل مفاغرة بنظام الوريد الأجوف السفلي في تليف الكبد - عملية تالما (استسقاء). - الأوعية اللمفاوية C. يجتمعون في جذوع تسير وراء البوابة مع أ. المعدة epipl. dext. ، وتدفق إلى الغدد lgl. استنتاج المعدة ، جزئيا (الجانب الأيسر) في lgl. lienales و lgl. coeliacae. لا توجد مفاغرة بين الأوعية اللمفاوية للثرب الأكبر ومساريقا القولون المستعرض.تعصيب S. هو نفسه الموجود في الصفاق. من الناحية النسيجية ، S. هو عضو يتكون من شبكة كثيفة من ألياف النسيج الضام الرقيق ، مع عدد كبير من الحزم المرنة والمتعددة من ألياف الكولاجين أو الطمي. على غشاء قاعدي رقيق توجد طبقة من الظهارة الحرشفية أحادية الطبقة - البطانة (الغلالة المصلية). في الجنين ، S. الكبير هو غشاء رقيق مع شبكة منتظمة من الأوعية الدموية. فقط بعد الولادة ، في بعض الأماكن ، تظهر الثقوب الصغيرة الأولى بين حزم النسيج الضام وعلى طول الأوعية. يزداد عددهم تدريجياً مع تقدم العمر. (سيفرت). S. يتميز بتوزيع الشعيرات الدموية في ما يسمى. "التشابك الوعائي". في منطقة هذه التشابك ، لدى المولود بقع بيضاء حساسة ، ما يسمى. "بقع الحليب" (رانفير). هذه تراكمات من العناصر الخلوية التي تلعب دورًا حيويًا مهمًا للغاية - الخلايا المتجولة (الخلايا البلازمية ، المنسجات ، خلايا البرانية ، إلخ). في هذه الخلايا الثديية ، تتشكل الخلايا الدهنية المفردة ، والتي تزداد في العدد بمرور الوقت ثم تتحول بالكامل فيما بعد إلى عقيدات دهنية. يجب الانتباه إلى حقيقة أن الخلايا الدهنية يمكن ، في ظل ظروف معينة ، أن تختفي وتستبدل مرة أخرى بخلايا متجولة ("عقيدات حليب" سيفرت الثانوية). يعتبر مارشاند أن عرض الشعيرات الدموية للعقيدات الدهنية هو مكان تكوين الخلايا الثديية. تم إثبات التحول المباشر للخلايا الدهنية إلى خلايا متجولة. الأخيرة لها خصائص البلعمة ، التي تظهر عند إدخال البكتيريا إلى الجاودار. لديهم أيضًا حركات أميبية. يتم إرسال هذه الخلايا إلى أماكن خطرة في تجويف البطن ، من أجل إعادة ربطها في مجموعات بالثرب (سيفرت). في المستقبل ، يصبح الثرب عن طريق زيادة النسيج الضام والشوائب الدهنية أقوى وأكثر كثافة. وفقًا لهيكل الثرب ، يمكن للمرء أن يحكم على عمر المالك. من آيات معقدة. هيكل ، من الواضح أن S. بيولوجيا عضو مهم جدا: بسبب

الشكل 5. تطوير الكيس الثري ، mesocolon

مستعرض ، مساريق الأمعاء الدقيقة في مقطع سهمي على طول خط الوسط. أ- قبل الالتصاق: 1- الشريان التاجي للمعدة 2- شريان من الانحناء الأكبر للمعدة. 3 -أ. لينا ليس. 4 - جسم البنكرياس 5 -أ. الخطيئة المعوية epiploica ؛ ب-الشريان الأورطي. 7 transv mesocolon ؛ س- مساريق الاثني عشر مع أ. البنكرياس.-ديو-دن. إنف ؛ 9 - رأس البنكرياس 10 - الجزء الثالث من الاثني عشر. 11- الأمعاء الدقيقة؛ 12 - غدة كبيرة 13 - مجاري الأمعاء الدقيقة. 14 - القولون المستعرض؛ 15- أ. dextro epiploica dext .؛ lv-معدة؛ 17- كيس حشو. ب- بعد الالتصاق: 1 - التصاق الصفيحة الجدارية الخلفية من مساريق المعدة ؛ 2-مكان لصق إضافي خلف المعدة. 3 - غدة اليود في الجسم. 4 - مكان إضافي للالتصاق خلف مساريق الأمعاء الدقيقة ؛ 5 - رأس البنكرياس ب - مكان الالتصاق ، وتشكيل مجموعة من فريتز "أ ؛ 7 - مكان التصاق الصفاق أمام البنكرياس ؛ 8 - القسم الثالث من العفج. 9- مساريق الأمعاء الدقيقة. 10 -الأمعاء الدقيقة؛ 11 - غدة كبيرة 12 -القولون المستعرض 13 transv mesocolon ؛ 14 - مكان الالتصاق بين transv mesocolon. والورقة الخلفية للثرب الأكبر ؛ 16 - معدة؛ 16 - كيس حشو. غني بالأوعية الدموية ، يمكن أن يعمل كمنظم لإمداد الدم (Blutregulator-Gunderma nn "a) وعضو لحماية تجويف البطن (Schutzorgan). وقد ثبت إكلينيكيًا وتجريبيًا أنه في حالة عدم وجود C. ، تكون عدوى التجويف البطني أكثر حدة: خنازير غينيا ، عند حقنها في تجويف البطن المفتوح ، ماتت في حالة وجود 2-3 أيام. . في مكافحة الالتهابات ، يقع دور مهم على حصة S. - ارتشاف البكتيريا والسموم. يحدث الامتصاص. 1 مباشرة من خلال الدم والأوعية الليمفاوية ، ولكن في كثير من الأحيان لا يكون مباشرًا ، ولكن من خلال البلعمة من عقيدات الحليب والدهون التي تنتج خلايا متجولة (Seifert ، Koch). S. قادرة على إذابة حتى أعضاء كاملة أو أجزاء من الأنسجة المصابة ، على سبيل المثال ، تضخم في أجزاء من الأنسجة ، على سبيل المثال. : تقع على الأماكن المتضررة أو المصابة ، وتلتصق ببعضها البعض ، وبالتالي تحجب الأسوار ، وتحدد التركيز المؤلم من بقية تجويف البطن ، على سبيل المثال. ذهب في الجروح - كيش. المسالك. في حالة حدوث ضرر مثانةيكمن في عيب المثانة ويحمي تجويف البطن من العدوى ويمنعها من التواصل معها مثانة، يتم لف الزائدة الملتهبة حولها ، وما إلى ذلك. إن الحركة الاستثنائية لـ S. وقدرتها البلاستيكية ، جنبًا إلى جنب مع القدرة على الارتشاف ، تعطي سببًا شرعيًا لتسميتها "العضو الواقي من تجويف البطن" (حتى الألمان لديهم "Polizeiorgan"). عند تحديد المنطقة المصابة S. ، يمكن افتراض أن التغيير في الحالة الغروية للصفاق الحشوي و S. يلعب دورًا هنا. للمساعدة في تغذية العضو ، حول S. على سبيل المثال. الأورام ، التي انفصلت عن أعضائها على ساق ، تظل حية إذا تم لفها في S.- لاحظ العديد من المؤلفين سوء تغذية كبير للجزء المقابل من الأمعاء أثناء الاستئصال المكثف للمعدة بسبب السرطان باستخدام ربط mesoco-lon ، مما يهدد الغرغرينا ؛ ومع ذلك ، نجا المرضى إذا تم لف الأمعاء في C ، وبالتالي الغرغرينا. لم يأت. ومع ذلك ، لا ينصح النمو بالابتعاد عن خاصية الثرب هذه عند ربط أ. colicae mediae لاستئصال الأقسام المقابلة من الأمعاء. تلعب المرونة الكبيرة جنبًا إلى جنب مع مرونة S. تلعب أيضًا دورًا رئيسيًا في الجراحة ، حيث يتم استخدامها لإغلاق الجروح. أعضاء البطن ، لحماية طبقات لا يمكن الاعتماد عليها ذهب - كيش. طريق ، لسدادة حية في جروح الكبد والطحال. وفقا لكوخ ، س - عضو واقي ليس فقط من تجويف البطن ، ولكن أيضًا للسطح الداخلي. - كيش. مسار: Kokh ^ يدخل في الأمعاء إلى أرنب من خلال شق البطن للأنابيب. العصي. عندما ريلا-parotomy بعد بضعة أسابيع ، وجد الكثير من الأنابيب على S .. الدرنات ، في حين أن الغشاء المخاطي للأمعاء كان سليما. بناء على عنات. المواقف C ، حاول بناء نظرية لعلم وظائف الأعضاء. لذلك ، افترض فرانزين أن S. توفر "استدارة" للأمعاء الدقيقة وبالتالي تفضل التمعج. يعتقد فابريسيوس أن S. هي طية احتياطية تملأ المعدة بالطعام عندما تكون ممتلئة. وحتى قبل ذلك ، اعتقد أرسطو وجالينوس وآخرون أن S. غني بالدهون لحماية الأعضاء التي تغطيها من البرد. Baugin ، اعتبر جليسون S. كخزان للدهون. لم يتم تأكيد وجهة النظر الأخيرة ، حيث أنه من المعروف أن محتوى الدهون في C. على الجثة موازية لمحتوى الدهون في الجسم كله ، وغالبًا ما تحتوي الجثة الدهنية على درجة C ضعيفة ، ولكن لم يتم ملاحظة الظواهر المعاكسة. اعتبر فرانزين وظيفة S. على وجه الحصر كوظيفة ميكانيكية وأطلق عليها اسم "اللحم المفروم في التجويف البطني" على أساس أنه غالبًا ما يوجد في كيس الفتق أثناء الفتق. ومع ذلك ، فإن هذا الأخير يتحدث فقط عن الحراك الكبير للثرب. يعتبر برومان ، بناءً على أعماله ، S. عضوًا في الأوعية اللمفاوية (Lymph-gefassorgan). ثبت هذا أيضًا من خلال عمل كوخ. ما هي مشاركة S. في تكوين الأجسام المضادة لم يتم توضيحها بعد. من كل ما قيل ، يمكن ملاحظة أن العضو S. متني ، له بنية محددة وخلايا محددة ، ويمكن مقارنته في وظيفته بتضخم الغدة الدرقية ونخاع العظام. أمراض وأورام C. 1) العيوب الخلقية. يتم وصف ما يلي: أ) عدم وجود الثرب الأكبر أو عدم تنسجها ، وكذلك ب) وجود الثرب الثاني في شكل ساحة أقصر. الأشخاص الذين ليس لديهم ثرب معرضون لخطر الإصابة. 2) الجروح المعزولة لـ S. نادرة للغاية. هم نتيجة إصابات حادة وحادة. وصف بيترمان "حالتين من الإصابة المنفردة لـ S. أثناء الحرب. غالبًا ما تكون إصابات S. هي السبب في نزيف كبير: تدخل الأوعية الدموية في الأنسجة الدهنية الرخوة وبالتالي تنزف هناك لفترة طويلة". أعراض الإصابة: توتر في جدار البطن ، صدمة ، انهيار. أعراض التهاب الصفاق. علاج استئصال الجزء المصاب. 3) الالتهاب (epiploitis) كمرض مستقل نادر الحدوث. وُصفت في وقت مبكر من عام 1893. درجة خفيفة من التهاب S. تحدث في جميع التهاب الصفاق. ومع ذلك ، في كثير من الأحيان ، يأخذ طابع المرض المستقل ، ولكن ليس المرض الأساسي. السبب هو التهاب الصفاق والجروح والضمادات C والتهاب أعضاء البطن الأخرى. في الحالات الحادةالحقن الحاد ، الانتفاخ. في المزمن - توطيد S. في شكل كرات ثابتة. يمكن أن تصل الأورام الالتهابية في الجذع بعد ربط S. إلى حجم كبير ، مما يؤدي إلى التصاقات بالأعضاء المحيطة. وجد ريدل خيوطًا حريرية في وسط هذه الأورام (لذلك ، يوصى بربط الثرب بالقطب). دعا جولاندر هذا الشكل من التهاب epiploitis البلاستيكي. إسفين ، صورة epiploite في وقت مختلفمختلفة: في البداية ، اضطراب معوي طفيف ، ثم ظواهر عسر الهضم الشديدة ، ثم ظواهر من الضغط على الأعضاء المجاورة. 4) النخر. تم وصف حالات نخر دهني مجهول السبب بدون بكتيريا (بواسطة شميدن وكوتنر). 5) الأورام - في كثير من الأحيان ذات طبيعة كيسية - الجلد ، الأورام الوعائية ، الأورام اللمفاوية. تتكرر التكيسات المصلية والمخاطية والدم. المشوكة الأولية هي أيضًا نادرة للغاية. قد تكون هناك أكياس احتباس (بين صفائح S.) وأكياس من طبيعة الورم. من الأورام ، تصل الأورام الشحمية والأورام الليفية إلى أحجام كبيرة ؛ من الأورام الخبيثة - ساركوما ، ورم البطاني (الشكل 6). كقاعدة عامة ، تؤثر أورام العقدية العنقودية على ضغطها ويمكن أن تسبب ظاهرة الانسداد. يمكن أن تنفجر الأورام الكيسية وتشكل التصاقات مسببة انفتال S.'s (الشكل 7). من الأعراض المميزة لورم S. - القدرة على الحركة الكبيرة. التشخيص لا يتم على وجه اليقين. عادة ما توجد التراتومة في بور سا epiploica. 6) التواء (التواء ج). 90٪ من الحالات مصابة بفتق (epiplocele). NepeKpy- فتق بطني ، فتق بحت ومختلط. الأخير هو الأكثر شيوعًا (الشكل 8). الآلية المرضية غير واضحة. من المفترض أن يلعب تضخم S. عزز

الشكل 6. ساركوما الخلايا المغزلية للثرب الأكبر.

التمعج للأمعاء ، وهو تحول حاد في الجسم يمكن أن يسبب التواء في لولب حول الشريان المقابل - نظرية باير الدورة الدموية. في المنطقة الملتوية ، يحدث زرقة ، وذمة ، نخر جزئي أو كامل ، في تجويف البطن ، يحدث انصباب مصلي أو نزفي. في المستقبل ، بسبب التهاب الصفاق ، نزيف معوي

الانسداد والتخثر الوعائي. التواء الجانب الأيمن من S. يستمر تحت ستار التهاب الزائدة الدودية. مع جدار البطن غير المتوتر للغاية ، غالبًا ما يكون من الممكن الشعور بالالتواء S. كورم صلب مؤلم. العلاج: استئصال الجزء الملتوي من S. في أجزاء صغيرة داخل الأنسجة السليمة. يجب أن يتم صفاق الجذع بعناية لتجنب الاندماج مع أعضاء البطن و

قم بتحميله في الأجزاء المحيطة من صندوق التعبئة المتبقي. لا يكفي بأي حال من الأحوال استرخاء C: في هذه الحالة ، نقوم بإزالة الأعراض فقط ، وليس السبب ، وبالتالي يمكننا الحصول على الانتكاسات. 7) السمنة غير الطبيعية: يتم وصف الحالات عندما تسبب بكتريا S. المسالك. تم تفسير هذا الأخير من خلال ظهور التآكلات من خلال المسار الصماري الرجعي من الأوعية التالفة والمخثرة بشكل مزمن من الثرب غير الطبيعي. تم علاج العديد من المرضى عن طريق استئصال الجزء المتغير من الثرب. 8) فتق س. (epiplocele ، فتق omentalis). بعد الأمعاء ، غالبًا ما تكون محتويات الفتق C. شرط ضروريلأن هذا طول معين منه. نظرًا لأنه في السنوات الأولى من العمر ، فإن S. ليست سوى جزء قصير من المعدة ، ثم محتويات الفتق في الطفولة المبكرةلا يلتقي. في كيس الفتق S. لا تكمن في الشكل

المريلة ، والملفوفة في كرة ، ملتوية ، غالبًا ما تلتحم ، دائمًا تقريبًا أمام حلقة الأمعاء ، إذا كانت محتويات الفتق هي الأمعاء. S. غائب من كيس الفتق السري في حالات نادرة للغاية. يجب أن نتذكر أن S. الطويل جدًا يمكن أن ينمو مع قاع كيس الفتق مع جزء من سطحه ويعود من هنا ، ملفوفًا مرة أخرى بمخروطه ، من خلال فتحة الفتق ، ويبرز بحرية في تجويف البطن. هذا يمكن أن يكون له عواقب وخيمة: إذا ، كما هو الحال عادة ، يتم ضمادة C. الفتق الفتقووضع الجذع في التجويف البطني ، ثم سيكون الجزء C في التجويف البطني ، محرومًا من التغذية من جميع الجوانب ومحكوم عليه بالنخر. من السهل تجنب ذلك إذا تأكد قبل ضماد S. ، عن طريق السحب ، من وجود جزء خالٍ من S. في تجويف البطن ، وإذا لم يتم اختزال S. التهاب ، مما يزيد بشكل حاد من حجم الجزء المتدلي C ويجعل الفتق غير قابل للاختزال. 9) لوحظ فقدان S. في جروح جدار البطن. أي تداعيات لا يجب أن تنتهي بالتصفية فقط. يتطلب دون قيد أو شرط فتح البطن ، حيث أن هبوط S. دون إصابة أحشاء البطن ممكن فقط في حالات إستثنائية. يجب استئصال الجزء المتسرب من S. من الخطأ وضعه في جرح ملوث. يجب استئصال الجزء المتدلي في وقت مبكر ، ويجب ضبط الجذع بعد التمدد الأولي لجرح البطن للتأكد من عدم وجود غيره

إصابة في البطن. في ضمادة S. ليس من الضروري الاقتراب من الأمعاء الغليظة لأنه من الممكن كسر طعامها. 10) تجلط وانسداد الأوعية الكبيرة من S. يؤدي إلى الغرغرينا في المنطقة المقابلة ، إلى التهاب الصفاق ، وما إلى ذلك. بعد استئصال الثرب ، لوحظ انسداد في أوردة المعدة والأمعاء ، مما يؤدي إلى نزيف ما بعد الجراحة ؛ وجد إيزلبرج وريكلينجهاوزن في مثل هذه الحالات تقرحات صغيرة جديدة في الغشاء المخاطي في المعدة و 12 قرحة في الاثني عشر وفسرا ظهورها من خلال تكوين انسداد رجعي. أشعل.: Kiselev A. ، حول مسألة التغيرات المرضية التشريحية في الثرب في التهاب الزائدة الدودية القيحي الحاد ، فيستن. hir.، 1929، No. 56؛ ماندلستام أ ، حول مسألة الأورام اللحمية للثرب الأكبر ، جينك. والتوليد. ، 1929 ، رقم "z (مضاءة) ؛ Tsvetaev V. ، حول مسألة أجسام غريبةتجويف البطن ودور epiploon في نفس الوقت ، إنه جديد. hir. القوس ، المجلد الثالث ، كتاب. 3 ، رقم 11 ، 1923 ؛ Tsetskhladze V. ، السمات المورفولوجية للثرب البشري الأكبر وأهميتها الوظيفية ، dis ، Tiflis ، 1927 ؛ Fitting M. ، حول مسألة عمل الثرب الأكبر ، سانت بطرسبرغ ، 1913 ؛ A i m e s A.، L "important chirur-gicale du grand epiploon، Presse med.، v. XXXV، No. 3، 1920؛ He، Chirurgie du grand epiploon، P.، 1920؛ Gundermann W.، Zur Pathologie des Grossen Netzes، Miinch. med. Wochenschr.، B. LX، 1913، p. 2278؛ o n و e، tJber die Bedeutung des Netzes in physiologischer und pathologischer Bezienung، Beitr. z.Tlin. Cnir. ، B. LXXXIV ، 1913 ؛ الخامس r u t z W. u. Monnier، E.، Die chirurgischen Krankheiten und die Verletzungen des Darmgekroses und der Netze، Stuttgart، 1913؛ Testut L.، Traite d "anato-raie humaine، v.، p. 545، P.، 1931. P. شفيان.