ओमेंटम - (ओमेंटम), ऑयल लार्ज (एपिप्लून) - पेरिटोनियम की एक तह जो पेट से जुड़ी होती है। ग्रेटर ओमेंटम (ग्रेट ओमेंटम) पेरिटोनियम की एक तह है जो पेट से शुरू होती है। पेट को घेरते हुए, आगे और पीछे पेरिटोनियम की दोनों परतें फिर से अपनी अधिक वक्रता पर एकत्रित हो जाती हैं और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और छोटी आंत के छोरों के सामने नीचे चली जाती हैं। नाभि के स्तर तक पहुंचने के बाद, और कभी-कभी नीचे, पेरिटोनियम की ये दो परतें पीछे की ओर झुकती हैं और अवरोही परतों के पीछे ऊपर उठती हैं, और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और छोटी आंत के छोरों के सामने भी। ओमेंटम एक एप्रन के रूप में अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और छोटी आंत के छोरों के सामने लटका होता है और पेरिटोनियम (सं.) की चार शीटों से बनता है। लेसर ओमेंटम (कम ओमेंटम) पेरिटोनियम की दो शीट होती है जो पेट को यकृत के द्वार और ऊपरी भाग से जोड़ती है ग्रहणी. - ओमेंटल (ओमेंटैट);
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1 फरवरी, 2018 / मक्सिमोव एलेक्सी वासिलीविच
दीवारें या वंक्षण क्षेत्र, नाभि सहित, उस अंग के उल्लंघन से खतरनाक हैं जो स्थित है हर्नियल थैली (यंत्र का वह भाग जो हवा या पानी को नहीं निकलने देता है, आंत, मूत्राशय, पेट, आदि) जिसके परिणामस्वरूप परिगलन, गैंग्रीन, वेध, पेरिटोनिटिस और मृत्यु होती है। और पढ़ें http://...
ऑन्कोलॉजिस्ट 22 अप्रैल, 2016 / नतालिया / आर.पी. वाचा
नमस्ते! 2012 में, पूर्वकाल हार्डवेयर का उच्छेदन सीधा था। आंत्र साइनस्टॉमी एमटीएस डायरेक्ट यंत्र का वह भाग जो हवा या पानी को नहीं निकलने देता है. अंडाशय में FOLFOX मेथो के 9 पाठ्यक्रम, 2013 में - उपांगों के साथ EM ऑपरेशन, प्रत्यक्ष ओमेंटम को हटाना, FOLFIRI के 12 पाठ्यक्रम, मिले। फेफड़ों में. 2015 - ऑपरेशन बैट...
पेरिटोनियम के प्राथमिक और माध्यमिक (मेटास्टेटिक) ट्यूमर होते हैं।
पेरिटोनियम और ओमेंटम के प्राथमिक सौम्य और घातक ट्यूमर (एंडोथेलियोमा, साइमोमा) दुर्लभ हैं। सौम्य ट्यूमर में, फाइब्रोमा, एंजियोमा, लिम्फैन्जियोमा, न्यूरोफाइब्रोमा और लिपोमा (आमतौर पर ओमेंटम) देखे जाते हैं। घातक ट्यूमर में, द्वितीयक मेटास्टैटिक ट्यूमर अपेक्षाकृत अधिक आम हैं। प्राथमिक मैलिग्नैंट ट्यूमरपेरिटोनियम (एंडोथेलियोमा, मेसोथेलियोमा) बहुत कम देखा जाता है और इसका निदान केवल बायोप्सी या विच्छेदन मेज पर किया जाता है। इस समूह में, आमतौर पर स्यूडोमाइक्सोमा (पेरिटोनियम की मोटाई में श्लेष्म द्रव्यमान का संचय) का भी वर्णन किया जाता है।
प्राथमिक पेरिटोनियल कैंसर मुख्य रूप से अन्य अंगों के कैंसर से भिन्न होते हैं, क्योंकि वे पेरिटोनियम की सतह पर व्यापक रूप से फैलते हैं और अंगों में विकसित नहीं होते हैं। यदि ट्यूमर एक ओमेंटम तक सीमित नहीं है तो पूर्वानुमान आमतौर पर खराब होता है। अधिकांश मामलों में, अंगों से अंकुरण के परिणामस्वरूप पेरिटोनियम के घातक ट्यूमर द्वितीयक होते हैं। पेट की गुहा.
मेटास्टैटिक (अंडाशय, पेट से) कैंसर एक बड़ी सतह (कार्सिनोमैटोसिस) पर बिखरे हुए नोड्यूल की तरह दिखते हैं। पेट में, आमतौर पर एक स्पष्ट, अक्सर खूनी बहाव देखा जाता है। चिकित्सकीय रूप से, पेरिटोनियल कार्सिनोमैटोसिस अप्रिय रूप से प्रकट होता है दर्दनाक संवेदनाएँएक पेट में. आसंजन के दौरान, एनके घटनाएँ देखी जा सकती हैं। बड़ा समूहपेट में तरल पदार्थ बाहरी रूप से पेट में वृद्धि, हल्के दर्द से प्रकट होता है। एक नियम के रूप में, निदान केवल लैपरोटॉमी के दौरान स्थापित किया जाता है।
पेरिटोनियम (स्यूडोमाइक्सोमा) को सीमित क्षति होती है - पेट की गुहा में श्लेष्म द्रव्यमान का संचय, इसके स्यूडोमाइक्सोमा वृद्धि का फैलाना बीजारोपण (पेरिटोनियल स्यूडोमाइक्सोमैटोसिस) और स्यूडोमाइक्सोग्लोबुलोसिस (पेरिटोनियम पर श्लेष्म द्रव्यमान का संचय)।
स्यूडोमाइक्सोमा में एक आरोपण चरित्र होता है। यह अंडाशय में प्राथमिक स्रोत से या 40 से बनता है। पेरिटोनियम की सतह पर गिरा हुआ बलगम संयोजी ऊतक के साथ अंकुरित होता है या संपुटित होता है, जिसके परिणामस्वरूप कई सिस्ट बनते हैं। अक्सर इस प्रक्रिया से ओमेंटम भी प्रभावित होता है। फटे हुए सिस्ट बलगम का उत्पादन जारी रखते हैं, जिसके परिणामस्वरूप पेट का आयतन बढ़ जाता है।
ज्यादातर मामलों में, सही निदान सर्जरी के दौरान ही किया जाता है। जब एक घातक म्यूकोसल सिस्ट फट जाता है, तो बलगम के साथ, व्यवहार्य उपकला कोशिकाएं पेरिटोनियम में प्रवेश करती हैं, जो इसमें प्रत्यारोपित होती हैं और बलगम निर्माण का स्रोत बन जाती हैं। स्यूडोमाइक्सोम्स द्वारा नैदानिक पाठ्यक्रमअक्सर घातक होते हैं.
पेरिटोनियम में अन्य प्राथमिक ट्यूमर या तो मेसेंटरी, ओमेंटम, मेसेंटरी की जड़ में ऊतक या पेरिटोनियल परत से आते हैं। सिस्ट के लिए और तेज़ चालविशेषता: ट्यूमर का सतही स्थान, महान गतिशीलता, पेट के किसी भी अंग की शिथिलता की अनुपस्थिति और तथाकथित "कंपकंपी लक्षण" [एस.डी. टर्नोव्स्की एट अल., 1959]। सही निदानऑपरेशन से पहले स्थापित करना असंभव है।
सिस्ट के बीच, लिम्फैन्जिओमास, एंटरोसिस्टोमा और बहुत कम बार डर्मॉइड और टेराटॉइड सिस्ट होते हैं।
प्राथमिक पेरिटोनियल एडेनोकार्सिनोमा घातक होते हैं। पेरिटोनियम में कम घातक प्राथमिक सार्कोमा हैं।
क्लिनिक और निदान.रोग लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकता है क्रोनिक अपेंडिसाइटिसया पेट के ट्यूमर. अक्सर इसका एकमात्र लक्षण बढ़ा हुआ पेट होता है। निदान पेट में सुस्ती की उपस्थिति के आधार पर किया जाता है, जो शरीर की स्थिति में बदलाव के साथ नहीं बदलता है, जो तरल पदार्थ की श्लेष्म प्रकृति का सुझाव देता है। लेप्रोस्कोपी, न्यूमोपेरिटोनियम का उपयोग करके आरआई का व्यापक रूप से निदान के लिए उपयोग किया जाता है। लेकिन अंतिम निदान केवल सर्जिकल सामग्री की बायोप्सी द्वारा ही दिया जाता है।
शल्य चिकित्सा।सौम्य ट्यूमर को स्वस्थ ऊतकों के भीतर से हटा दिया जाता है। पेरिटोनियल कार्सिनोमैटोसिस के लिए शल्य चिकित्साअसंभव। मेसोथेलियोमा के स्थानीयकृत रूपों के साथ, ट्यूमर को मूल रूप से हटाने से रोगी को इलाज मिलता है। फैले हुए रूपों के साथ, सर्जिकल उपचार का संकेत नहीं दिया जाता है।
पेरिटोनियल कार्सिनोमैटोसिस का पूर्वानुमान खराब है। सर्जरी के बाद रोग के सौम्य पाठ्यक्रम के साथ, आप ठीक होने पर भरोसा कर सकते हैं, घातक रोग के मामले में, ऑपरेशन बलगम के आगे संचय को नहीं रोकता है।
यंत्र का वह भाग जो हवा या पानी को नहीं निकलने देता है मैं
यंत्र का वह भाग जो हवा या पानी को नहीं निकलने देता है
आंत (आंत) पेरिटोनियम की एक तह, चौड़ी और इसकी लंबाई के साथ विस्तारित (पेरिटोनियम देखें), जिसकी चादरों के बीच ढीला संयोजी ऊतक होता है, जो रक्त वाहिकाओं और फैटी जमाओं से समृद्ध होता है। बड़ा एस, पेरिटोनियम की 4 शीटों से मिलकर, पेट की अधिक वक्रता से शुरू होता है, अनुप्रस्थ तक तय होता है COLONऔर, आंतों को सामने से ढकते हुए, एक एप्रन के रूप में उतरता है ( चावल।
). यह पेट के अंगों की चोटों और सूजन संबंधी बीमारियों के मामले में एक सुरक्षात्मक कार्य करता है, उदाहरण के लिए, एपेंडिसाइटिस ई के साथ। छोटा एस - यकृत, ग्रहणी के ऊपरी भाग और पेट की कम वक्रता के बीच फैला हुआ एक डबल पेरिटोनियम। बड़े एस का उपयोग अक्सर पेट और आंतों पर ऑपरेशन के दौरान टांके को ढंकने के लिए किया जाता है, साथ ही यकृत और प्लीहा के घावों के टैम्पोनैड के लिए भी किया जाता है। तीव्र शोधबड़ा एस. (एपिप्लोइट) इसके संक्रमण, मरोड़ या चोट के कारण उत्पन्न हो सकता है; लक्षणों के साथ तीव्र उदर(तीव्र उदर देखें)। स्टफिंग बॉक्स सील, घूर्णन और स्थिर भागों के बीच अंतराल को सील करने के लिए मशीन कनेक्शन में उपयोग की जाने वाली सील; शाफ्ट पर लगाए जाने वाले कफ, कॉलर और अन्य हिस्से, या विभिन्न पैकिंग (एस्बेस्टस, एस्बेस्टस-तार, रबर-कपड़े, आदि) को कवर, केस आदि भागों के खांचे या अवकाश (जिसे आमतौर पर सी भी कहा जाता है) में रखा जाता है। यह शब्द अप्रचलित हो रहा है।
महान सोवियत विश्वकोश। - एम.: सोवियत विश्वकोश. 1969-1978 .
समानार्थी शब्द:देखें अन्य शब्दकोशों में "ग्रंथि" क्या है:
यंत्र का वह भाग जो हवा या पानी को नहीं निकलने देता है- (ओमेंटम, एपिप्लून), पेरिटोनियम का बड़ा दोहराव, पेट के एक अंग से दूसरे तक जाना और पेरिटोनियम की चादरों, बड़े और छोटे पेरिटोनियल थैली (चित्र 1) से मिलकर बनता है। आमतौर पर सी, यानी, पेरिटोनियम की चादरें, संवहनी पेडिकल को कवर करती हैं, ... ... बिग मेडिकल इनसाइक्लोपीडिया
मोटी तहपेरिटोनियम में * * * (स्रोत: यूनाइटेड डिक्शनरी ऑफ कलिनरी टर्म्स) ओमेंटम ओमेंटम पेरिटोनियम में एक फैटी फोल्ड है। पाक संबंधी शब्दों का शब्दकोश. 2012... पाककला शब्दकोश
इंजीनियरिंग में, एक सील, चलती और स्थिर भागों (जैसे पिस्टन रॉड और सिलेंडर) के बीच एक सीलबंद अंतर। नरम (एस्बेस्टस, फेल्ट, रबर) और कठोर (उदाहरण के लिए, धातु) पैकिंग वाले एक स्टफिंग बॉक्स का उपयोग किया जाता है ...
तेल, ओमेंटम, पति। 1. पेट से लेकर उदर गुहा के निचले हिस्से (अनाट) तक वसायुक्त जमाव से भरपूर पेरिटोनियम का एक क्षेत्र। 2. जानवर के शरीर के इस भाग से प्राप्त भोजन का प्रकार (ठंडा)। 3. पिस्टन पर एक चिकनाई युक्त उपकरण जो भाप को बाहर निकलने से रोकता है, ... ... शब्दकोषउशाकोव
सील, स्थिरता, गैप, गैसकेट रूसी पर्यायवाची शब्द का शब्दकोश। ओमेंटम एन., पर्यायवाची शब्दों की संख्या: 9 बेली (29) ... पर्यायवाची शब्दकोष
यंत्र का वह भाग जो हवा या पानी को नहीं निकलने देता है- ए, एम. बिक्री adj. अप्रचलित चिकनापन पसंद है. भला, मैं एक अधिकारी के रूप में उनके साथ मज़ारका कैसे जा सकता हूँ! यह घड़ी पर एक चाबी का गुच्छा होगा! पापा ने मुँह बनाते हुए भौंकते हुए कहा: ओमेंटम। सदी की श्वेत शुरुआत. // तारा। आर्बट 40… रूसी भाषा के गैलिसिज़्म का ऐतिहासिक शब्दकोश
शरीर रचना विज्ञान में, स्तनधारियों और मनुष्यों में आंत के पेरिटोनियम की एक विस्तृत और लंबी तह, मेसेंटरी का हिस्सा। ओमेंटम का संयोजी ऊतक रक्त वाहिकाओं और वसा ऊतकों से समृद्ध होता है। उदर गुहा का सुरक्षात्मक अंग... बड़ा विश्वकोश शब्दकोश
तेल, ए, पति। (विशेषज्ञ.). 1. पेरिटोनियम में वसा की तह। 2. एक भाग जो मशीन के गतिशील और स्थिर भागों के बीच के अंतर को कसकर बंद कर देता है। | adj. स्टफिंग बॉक्स, ओह, ओह। ओज़ेगोव का व्याख्यात्मक शब्दकोश। एस.आई. ओज़ेगोव, एन.यू. श्वेदोवा। 1949 1992 ... ओज़ेगोव का व्याख्यात्मक शब्दकोश
- (ओमेंटम), स्तनधारियों के पेरिटोनियम की आंत की शीट की एक चौड़ी और लंबी तह, जिसमें एक ढीला संयोजी ऊतक स्थित होता है, जो रक्त वाहिकाओं और फैटी जमाओं से समृद्ध होता है। पेट की पृष्ठीय मेसेंटरी का बड़ा एस. डबल फोल्ड, जिसमें 4 शीट शामिल हैं, ... ... जैविक विश्वकोश शब्दकोश
- (स्टफिंग बॉक्स, स्टफिंग ग्रंथि) तरल या गैस के रिसाव को रोकने के लिए छिद्रों और उनमें चलने वाले हिस्सों के बीच अंतराल को सील करने के लिए एक विवरण। सीलिंग विभिन्न पैकिंगों के माध्यम से की जाती है। समोइलोव के.आई. समुद्री ... ... समुद्री शब्दकोश
असमान दबाव के साथ दो स्थानों को अलग करने वाली दीवार (कवर) में छेद के माध्यम से उनके पारित होने के बिंदु पर छड़ों, छड़ों और ट्यूबों के लिए एक सीलिंग उपकरण। सी. एक महत्वपूर्ण भाग जो भाप, पानी के मार्ग (रिसाव) को रोकने का काम करता है... ... तकनीकी रेलवे शब्दकोश
संचालन की प्रक्रिया.पेट के घातक ट्यूमर के मामलों में, इस संरचना में मेटास्टेस के संभावित आरोपण के कारण बड़े ओमेंटम को हटाने की सिफारिश की जाती है। बड़े ओमेंटम को हटाना मुश्किल नहीं है और आमतौर पर गैस्ट्रिक-कोलन लिगामेंट के आसन्न बड़े वक्रता को अलग करने की तुलना में कम तकनीकी प्रयास की आवश्यकता होती है। इसलिए, कुछ लोग पेट के लगभग पूर्ण उच्छेदन के संकेत की परवाह किए बिना, हर समय इस ऑपरेशन का उपयोग करना पसंद करते हैं। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को घाव से हटा दिया जाता है, और सहायकों के साथ सर्जन ओमेंटम को तेजी से ऊपर की ओर उठाते हैं और उसे पकड़ते हैं (चित्र 1)। मेटज़ेन-बाम कैंची का उपयोग करते हुए, बृहदान्त्र के पीछे के भाग से सटे दाहिनी ओर से छांटना शुरू होता है। कई मामलों में, पेरिटोनियल जंक्शन को कैंची की तुलना में स्केलपेल से अलग करना आसान होता है। एक पतली और अपेक्षाकृत संवहनी पेरिटोनियल परत देखी जा सकती है, जिसे जल्दी से काटा जा सकता है (चित्र 1, 2 और 3) बड़े ओमेंटम को ऊपर की ओर खींचा जाता है, जबकि कुंद धुंध का उपयोग कोलन को ओमेंटम से मुक्त करने के लिए नीचे ले जाने के लिए किया जाता है (चित्र 2) इस प्रक्रिया के दौरान, कोलन के पूर्वकाल कॉर्ड क्षेत्र में कई छोटी रक्त वाहिकाओं को विभाजित करने और लिगेट करने की आवश्यकता हो सकती है। परिणामस्वरूप, बड़ी आंत के ऊपर एक पतली, रक्त वाहिकाओं से रहित पेरिटोनियल परत को देखना संभव होगा। इसे विच्छेदित किया जाता है, जिससे स्टफिंग बैग में सीधा प्रवेश मिलता है (चित्र 4 और 5)। मोटे रोगियों के मामले में, प्रारंभिक चरण के रूप में, प्लीहा के नीचे पेट की पार्श्व दीवार के साथ ओमेंटम के कनेक्शन को अलग करना आसान हो सकता है।
यदि प्लीहा के लचीलेपन का ऊपरी किनारा स्पष्ट रूप से दिखाई देता है, तो प्लीहा और बृहदान्त्र के स्नायुबंधन को अलग कर दिया जाता है और ओमेंटल बैग को बाईं ओर से प्रवेश किया जाता है, न कि अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के ऊपर से, जैसा कि चित्र 6 में दिखाया गया है। सर्जन को लगातार सावधान रहना चाहिए कि प्लीहा कैप्सूल या बृहदान्त्र के मध्य वाहिकाओं को चोट न पहुंचे, क्योंकि अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की मेसेंटरी गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के करीब हो सकती है, खासकर दाईं ओर। जैसे-जैसे अलगाव बाईं ओर बढ़ता है, पेट और बृहदान्त्र का ओमेंटम अलग हो जाता है, और पेट की अधिक वक्रता उसके रक्त की आपूर्ति से वांछित स्तर तक अलग हो जाती है (चित्रा 6)। कुछ मामलों में, अग्न्याशय की ऊपरी सतह के साथ प्लीहा धमनी और शिरा को बांधना और यकृत को निकालना आसान हो सकता है, खासकर अगर इस क्षेत्र में एक घातक ट्यूमर है। यह याद रखना चाहिए कि यदि बाईं गैस्ट्रिक धमनी को उसके द्विभाजन के समीपस्थ रूप से बांधा जाता है और प्लीहा को हटा दिया जाता है, तो पेट में रक्त की आपूर्ति इतनी जोखिम भरी हो जाती है कि सर्जन को पेट के पूर्ण उच्छेदन के लिए मजबूर होना पड़ता है।
एक घातक ट्यूमर की उपस्थिति में, अग्न्याशय के सिर के बड़े ओमेंटम को हटा दिया जाता है, साथ ही सबपाइलोरिक को भी हटा दिया जाता है। लिम्फ नोड्स(चित्र.7). ग्रहणी की दीवार के पास पहुंचने पर, छोटे घुमावदार क्लैंप का उपयोग किया जाना चाहिए, और मध्यम आकार के कोलोनिक वाहिकाओं, जो इस बिंदु पर गैस्ट्रिक-कोलन लिगामेंट से सटे हो सकते हैं, की सावधानीपूर्वक जांच की जानी चाहिए और क्लैंप लगाने से पहले बायपास किया जाना चाहिए। असावधानी की स्थिति में, भारी रक्तस्राव हो सकता है, और बृहदान्त्र में रक्त की आपूर्ति खतरे में पड़ जाएगी।
अध्याय 23
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संकेत.पोलिया विधि, या इसका एक प्रकार, सबसे सुरक्षित और सबसे व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली तकनीकों में से एक है, जिसका उपयोग अल्सर या कैंसर के लिए किए गए व्यापक गैस्ट्रिक रिसेक्शन के बाद किया जाता है।
संचालन की प्रक्रिया.आरेख (चित्र 1) इस ऑपरेशन के पूरा होने के बाद आंतरिक अंगों का स्थान दिखाता है, जो मूल रूप से पेट के खुले सिरे से जेजुनम का जुड़ाव है। जेजुनम को बृहदान्त्र के पीछे या सामने रखा जा सकता है। आमतौर पर पूर्वकाल बृहदान्त्र का सम्मिलन प्रयोग किया जाता है। पोस्टीरियर एनास्टोमोसिस में, जेजुनम का एक लूप बृहदान्त्र के मध्य वाहिकाओं के बाईं ओर और ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट के पास बृहदान्त्र की मेसेंटरी में एक अंतराल के माध्यम से पारित किया जाता है (चित्र 2)। बृहदान्त्र के पूर्वकाल भाग के एनास्टोमोसिस में, इसे बृहदान्त्र के सामने से गुजारने के लिए, वसायुक्त ओमेंटम से मुक्त करने के लिए एक लंबे लूप का उपयोग किया जाना चाहिए। यदि अम्ल कारक को नियंत्रित करने के लिए उच्छेदन अल्सर के लिए है, तो यह महत्वपूर्ण है कि जेजुनल लूप काफी छोटा हो, क्योंकि लंबे लूपों में बाद में सीमांत अल्सर होने का खतरा अधिक होता है। जेजुनम को बैबॉक के संदंश से पकड़ा जाता है और बृहदान्त्र की मेसेंटरी में बने छेद के माध्यम से पारित किया जाता है, जिसमें समीपस्थ भाग पेट की कम वक्रता के निकट स्थिति में होता है। (चित्र 2) फिर पेट की गुहा को गर्म, गीले स्वाब से ढक दिया जाता है। जेजुनम के एक लूप को एंटरोस्टॉमी क्लैंप के साथ पकड़ा जाता है और पेट की पिछली सतह के करीब लाया जाता है, गैर-संपीड़ित क्लैंप के निकट, 00 रेशम बाधित गद्दे के टांके एक दूसरे के करीब रखे जाते हैं। (चित्र 3) इस पिछली पंक्ति में पेट की अधिक और कम वक्रता शामिल होनी चाहिए। अन्यथा, कोनों का आगामी समापन अविश्वसनीय हो सकता है। बड़े और पर सीमों को छोड़कर, सीमों के सिरे काट दिए जाते हैं कम वक्रता, ए और बी, जिन्हें कर्षण के लिए छोड़ दिया जाता है (चित्र 4) जब पेट के सिरों को स्टेपल से बंद कर दिया जाता है, तो स्टेपल की रेखा से कुछ सेंटीमीटर की दूरी पर एक गैर-संपीड़ित एंटरोस्टोमी क्लैंप लगाया जाता है। यह सिलाई के दौरान पेट की दीवार को स्थिर रखता है और रक्तस्राव और बड़े संक्रमण को भी नियंत्रित करता है। पेट की सीमा को कैंची से काट दिया जाता है। जेजुनम में अनुदैर्ध्य रूप से एक छेद बनाया जाता है, जो इसे पेट में छेद के आकार के करीब लाता है। उंगलियां जेजुनम को नीचे दबाती हैं और सिवनी लाइन के करीब एक चीरा लगाती हैं (चित्र 5)।
पेट और जेजुनम की श्लेष्मा झिल्ली को एक सतत म्यूकोसल सिवनी या एक पतली कैटगट या अवशोषित सिंथेटिक सिवनी के साथ एक साथ लाया जाता है, जबकि विपरीत सतहों को प्रत्येक कोने पर लगाए गए एलिस क्लैंप के साथ एक साथ लाया जाता है (चित्र 6)। एक सतत सिलाई को बीच में एक सीधी या घुमावदार सुई से शुरू किया जाता है और इच्छानुसार प्रत्येक कोने पर चलती सिलाई या बंद निरंतर सिलाई के रूप में जारी रखा जाता है। कोनों को कॉनेल सिवनी के साथ अंदर की ओर मोड़ दिया जाता है, जो सामने की ओर जारी रहता है, और अंतिम गाँठ मध्य रेखा के अंदर से बंधी होती है (चित्र 7)। कुछ लोग 0000 रेशम के साथ फ्रांसीसी सुइयों पर बने कई बाधित टांके के साथ म्यूकोसा को एक साथ लाना पसंद करते हैं। पूर्वकाल की परत को कॉनेल बाधित टांके का उपयोग करके अंदर की तरफ गांठों के साथ बंद किया जाता है। स्थिरता के लिए एनास्टोमोसिस की जांच करने के लिए एंटरोस्टॉमी क्लैंप हटा दिए जाते हैं। अतिरिक्त टांके की आवश्यकता हो सकती है. फिर पूर्वकाल सेरोसल परतों को 00 रेशम के साथ बाधित गद्दे टांके की मदद से एक साथ लाया जाता है, या तो सीधे टोपी टांके के साथ बनाया जाता है।
सुई या छोटी फ्रेंच सुई। (चित्र 8)। अंत में, नए रंध्र के ऊपरी और निचले कोनों पर अतिरिक्त गद्दा टांके लगाए जाते हैं ताकि रंध्र पर लागू कोई भी तनाव इन अतिरिक्त सुदृढ़ीकरण वाले सेरोसल टांके पर रखा जाए, न कि एनास्टोमोटिक टांके पर (चित्र 9)। पोस्टीरियर कोलन एनास्टोमोसिस में, एक नया रंध्र बृहदान्त्र की मेसेंटरी से बाधित गद्दा टांके के साथ जुड़ा होता है, जो कोलन की मेसेंटरी में रक्त वाहिकाओं को बायपास करने की कोशिश करता है। (चित्र 10)।
यदि पर्याप्त पेट रहता है, तो स्टैम गैस्ट्रोस्टोमी की जाती है (अध्याय 9)। पेट की दीवार को बिना किसी तनाव के पूर्वकाल पेरिटोनियल दीवार तक फैलाना चाहिए। आवश्यक गतिशीलता सुनिश्चित करने के लिए, विशेष रूप से छोटे वेंट्रिकल की, गैस्ट्रिक फ़ंडस और प्लीहा की गतिशीलता का संकेत दिया जा सकता है ताकि पेट की दीवार को बिना किसी तनाव के गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब के पास पेरिटोनियम से जोड़ा जा सके।
बंद करना।जल निकासी के बिना, समापन हमेशा की तरह किया जाता है।
पश्चात देखभाल.जब रोगी होश में होता है, तो उसे अर्ध-बैठने की स्थिति में रखा जाता है। मापा अंतःक्रियात्मक रक्त हानि के परिणामस्वरूप होने वाली किसी भी कमी को संपूर्ण रक्त आधान के साथ ठीक किया जाना चाहिए। एंटीबायोटिक्स का उपयोग पेरिटोनियल सेप्सिस के खिलाफ रोगनिरोधी के रूप में किया जा सकता है, खासकर एक्लोरहाइड्रिया की उपस्थिति में।
रिंगर के लैक्टेट समाधान के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा दैनिक तरल पदार्थ का सेवन लगभग 2,000 मिलीलीटर की मात्रा में बनाए रखा जाता है। हर समय जब अंतःशिरा तरल पदार्थ दिए जा रहे हों, सीरस इलेक्ट्रोलाइट्स की मात्रा प्रतिदिन निर्धारित की जाती है। मरीज का वजन प्रतिदिन रिकार्ड किया जाता है। सभी स्रोतों से इनपुट और आउटपुट का सटीक रिकॉर्ड रखना सुनिश्चित करें। आप विटामिन को आन्त्रेतर रूप से दे सकते हैं।
फुफ्फुसीय जटिलताओं की उम्मीद की जा सकती है और रोगी को बार-बार स्थिति बदलनी पड़ती है। रोगी को खांसी आदि की सलाह दी जाती है। यदि रोगी की स्थिति अनुमति देती है, तो उसे ऑपरेशन के बाद पहले दिन बिस्तर से बाहर निकलने की अनुमति दी जा सकती है। ऑपरेशन के बाद दिन के दौरान, आपको छोटे घूंट में पानी पीने की अनुमति है। पूरे ऑपरेशन के दौरान और उसके बाद कई दिनों तक पेट का सक्शन लगातार किया जाता है। यदि नलिकाएं 12 घंटे या उससे अधिक समय तक अवरुद्ध रहती हैं तो सक्शन रोका जा सकता है, गैस्ट्रिक फैलाव के कोई लक्षण नहीं हैं। नाक की नली को हटाने या गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब को एक दिन के लिए अवरुद्ध करने के बाद, रोगी को गैस्ट्रोक्टोमी के बाद के आहार पर रखा जा सकता है जो धीरे-धीरे हल्के तरल पदार्थों से प्रतिदिन छह छोटे भोजन में बदल जाता है। कैफीन, अतिरिक्त चीनी या कार्बन युक्त पेय पदार्थों से बचना चाहिए। गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब को सात से दस दिनों के बाद हटा दिया जाता है। अल्सरेटिव आहार को धीरे-धीरे अप्रतिबंधित आहार से बदला जाना चाहिए। जिन मरीजों का वजन आदर्श वजन से काफी कम है, उन्हें रोजाना अतिरिक्त वसा लेने की सलाह दी जाती है। सर्जरी के बाद लंबे समय तक, रोगी हाइड्रोकार्बन को अच्छी तरह से सहन करने में सक्षम नहीं हो सकता है, खासकर सुबह के समय। जब तक रोगी का वजन संतोषजनक स्तर पर न आ जाए तब तक धूम्रपान वर्जित होना चाहिए। सर्जरी के बाद पहले वर्ष के दौरान, रोगी के पोषण और वजन में परिवर्तन का बार-बार मूल्यांकन करने की दृढ़ता से अनुशंसा की जाती है, और पहले वर्ष के बाद, इसे कम से कम पांच वर्षों तक कम बार किया जा सकता है।
अध्याय 24
संचालन की प्रक्रिया.आरेख ऑपरेशन के पूरा होने के बाद आंतरिक अंगों की स्थिति को दर्शाता है। अनिवार्य रूप से, इसमें कम वक्रता से सटे गैस्ट्रिक आउटलेट के लगभग आधे हिस्से को बंद करना और पेट के शेष भाग के अंत के साथ जेजुनम को जोड़ना शामिल है (चित्र 1)। यह ऑपरेशन तब उपयोगी होता है जब बहुत अधिक उच्छेदन का संकेत दिया जाता है क्योंकि यह कम वक्रता को अधिक सुरक्षित रूप से बंद करने की सुविधा प्रदान करता है। यह भोजन के बाद अचानक पेट बढ़ने को भी धीमा कर सकता है। जेजुनम को या तो बड़ी आंत में आगे लाया जा सकता है, या बड़ी आंत के मध्य वाहिकाओं के बाईं ओर बड़ी आंत की मेसेंटरी में एक उद्घाटन के माध्यम से लाया जा सकता है। (अध्याय 24, चित्र 2)
कम वक्रता से सटे गैस्ट्रिक उद्घाटन को बंद करने के कई तरीके हैं। कुछ सर्जन स्टेपलिंग संदंश का उपयोग करते हैं (चित्र 2)। इससे पेट की दीवार पर एक उभरा हुआ कफ बन जाता है।
अधिक वक्रता से सटे स्टेपल की रेखा को बैबॉक संदंश से पकड़कर लगभग दो अंगुल चौड़ा रंध्र बनाया जाता है। कम वक्रता के क्षेत्र में क्लैंप से परे उभरी हुई श्लेष्म झिल्ली में, कैटगट या अवशोषित सिंथेटिक सामग्री का एक निरंतर सिवनी एक सीधी या घुमावदार सुई का उपयोग करके शुरू की जाती है, और इसे अधिक से अधिक वक्रता तक ले जाया जाता है जब तक कि सिवनी बैबॉक संदंश तक नहीं पहुंच जाती, जो निर्धारित करती है उपरी सिरारंध्र. (चित्रा 3) कुछ लोग बाधित 0000 रेशम टांके के साथ म्यूकोसा को एक साथ लाना पसंद करते हैं। फिर दबाव क्लैंप को हटा दिया जाता है और पेट की दीवार पर एक एंटरोस्टोमी क्लैंप लगाया जाता है। 00 रेशम से बने कई बाधित गद्दे टांके न केवल म्यूकोसल टांके की रेखा, बल्कि पेट की स्टेपल दीवार (छवि 4) को भी बाहर निकालने के लिए लगाए जाते हैं। यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि सीरोसल सतह का एक अच्छा अभिसरण कम वक्रता के शीर्ष पर बना हो। धागों को काटा नहीं जाता है, लेकिन बचाया जा सकता है और बाद में छोटे वेंट्रिकल के बंद सिरे के साथ जेजुनम को पेट की पूर्वकाल की दीवार से जोड़ने के लिए उपयोग किया जाता है।
ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट से सटे जेजुनम का एक लूप बृहदान्त्र के सामने या पीछे रखा जाता है, जो बृहदान्त्र के मेसेंटरी से होकर गुजरता है और इसे पेट के शेष भाग के करीब लाता है। जेजुनल लूप जितना संभव हो उतना छोटा होना चाहिए, लेकिन जब एनास्टोमोसिस पूरा हो जाता है, तो इसे तनाव के बिना एनास्टोमोसिस की रेखा तक पहुंचना चाहिए। जेजुनम के उस हिस्से पर एक एंटरोस्टॉमी क्लैंप लगाया जाता है जिसका उपयोग एनास्टोमोसिस के लिए किया जाएगा। दुबले का समीपस्थ भाग
आंतें पेट की कम वक्रता से जुड़ी होती हैं। पेट के शेष भाग पर एक एंटरोस्टॉमी क्लैंप लगाया जाता है, यदि इस शेष भाग के बहुत ऊंचे स्थान से इसे रोका नहीं जा सकता है। ऐसी परिस्थितियों में, पेट पर क्लैंप लगाए बिना एनास्टोमोसिस करना आवश्यक है।
बाधित 00 रेशम गद्दे टांके की एक पिछली सेरोसा पंक्ति जेजुनम को पेट के पूरे शेष छोर से जोड़ती है। यह जेजुनम की अनावश्यक सिकुड़न से बचने के लिए किया जाता है, यह पंक्ति रंध्र स्थल से तनाव को दूर करती है और पेट के बंद ऊपरी आधे हिस्से को पीछे से मजबूत करती है। (चित्र 5) उसके बाद, बैबॉक संदंश में अभी भी पेट की स्टेपल दीवार को कैंची से काट दिया जाता है और सक्रिय रक्तस्राव के सभी बिंदुओं पर पट्टी बांध दी जाती है (चित्र 6)। यदि पेट के किनारे पर एंटरोस्टोमी क्लैंप लगाना संभव नहीं है तो पेट की सामग्री को एस्पिरेट किया जाता है। पेट और जेजुनम की श्लेष्मा झिल्ली को एक सीधी एट्रूमैटिक सुई (चित्र 7) का उपयोग करके पतली कैटगट के निरंतर सिवनी के साथ एक साथ लाया जाता है। (चित्र 8)। कई बाधित गद्दा टांके बंद भाग से अधिक वक्रता के किनारे तक जारी रहते हैं। कम और अधिक वक्रता पर दोनों कोनों को अतिरिक्त बाधित टांके के साथ मजबूत किया जाता है। पेट के ऊपरी हिस्से के बंद होने से बचे लंबे धागों को फिर से सुई में पिरोया जाता है (चित्र 9)। इन टांके का उपयोग जेजुनम को पेट की पूर्वकाल की दीवार से जोड़ने और पेट के बंद सिरे को पूर्वकाल में सुरक्षित करने के लिए किया जाता है, जैसा कि पहले पिछली सतह के साथ किया गया था। रंध्र की सहनशीलता के साथ-साथ जेजुनम की मेसेंटरी पर लागू तनाव की डिग्री का परीक्षण किया जाता है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र जेजुनम के छोरों के पीछे रखा जाता है जो एनास्टोमोसिस में प्रवेश करता है और बाहर निकलता है। यदि पश्च बृहदान्त्र का सम्मिलन किया गया था, तो बृहदान्त्र की मेसेंटरी के किनारे सम्मिलन के पास पेट से जुड़े होते हैं (अध्याय 24, चित्र 10)
बंद करना।घाव बंद है सामान्य तरीके से. दुर्बल या बीमार रोगियों में, अनलोडिंग टांके का उपयोग किया जाना चाहिए।
पश्चात देखभाल.सेमी। पश्चात की देखभाल, अध्याय 24.
अध्याय 25
अध्याय 26
संकेत.पेट के व्यापक घातक ट्यूमर के उपचार में पेट के पूर्ण उच्छेदन का संकेत दिया जा सकता है। यह रेडिकल ऑपरेशन लिवर में दूर के मेटास्टेसिस के साथ कार्सिनोमा की उपस्थिति में या डगलस पॉकेट की उपस्थिति में या पेरिटोनियल गुहा के माध्यम से फैलने पर नहीं किया जाता है। इसे निकटवर्ती अंगों, जैसे कि प्लीहा, अग्न्याशय का शरीर और पूंछ, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का हिस्सा, आदि को पूरी तरह से हटाने के साथ संयोजन के रूप में किया जा सकता है। यह ऑपरेशन अग्नाशयी गैर-बीटा इंसुलोमा ट्यूमर से जुड़े असाध्य अल्सरेटिव डायथेसिस को नियंत्रित करने के लिए भी उपयुक्त है।
ऑपरेशन-पूर्व तैयारी.रक्त की मात्रा बहाल करें और यदि एक्लोरहाइड्रिया मौजूद हो तो एंटीबायोटिक्स दें। यदि यह मान लिया जाए कि बृहदान्त्र प्रभावित है, तो उचित जीवाणुरोधी एजेंट निर्धारित किए जाने चाहिए। आधान के लिए, आपके पास उपलब्ध होना आवश्यक है 4-6 रक्त इकाइयाँ. बड़ी आंत को खाली कर देना चाहिए। फेफड़े के कार्य परीक्षण का आदेश दिया जा सकता है।
संज्ञाहरण।एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण के साथ सामान्य संज्ञाहरण।
पद।रोगी को मेज पर आरामदायक स्थिति में लिटाया जाता है, पैर सिर के ठीक नीचे।
परिचालनात्मक तैयारी.छाती क्षेत्र निपल के ऊपर और सिम्फिसिस के नीचे मुंडा हुआ है। छाती, निचली छाती की दीवार और पूरे पेट की त्वचा को उचित एंटीसेप्टिक घोल से धोया जाता है। यदि आवश्यक हो, तो प्रशिक्षण को काफी ऊपर तक बढ़ाया जाना चाहिए बाईं तरफमध्य-स्टर्नल या बाएं वक्ष-उदर चीरे के लिए छाती।
अनुभाग और एक्सपोजर. xiphoid प्रक्रिया और नाभि के बीच मध्य रेखा (चित्र 1 A-A) में एक सीमित चीरा लगाया जाता है। प्रारंभिक उद्घाटन में केवल पेट और यकृत की जांच की जानी चाहिए और एक हाथ डाला जाना चाहिए सामान्य सर्वेक्षणपेट की गुहा। क्योंकि मेटास्टेसिस आम हैं, एक लंबा चीरा जो कि एक्सिफ़ॉइड प्रक्रिया तक और नाभि के नीचे तक फैला हुआ है, या नाभि के बाईं ओर फैला हुआ है, तब तक नहीं बनाया जाता है जब तक कि यह निर्धारित नहीं हो जाता है कि पेट के पूर्ण या लगभग-पूर्ण उच्छेदन के लिए कोई मतभेद नहीं हैं। (चित्र 1) xiphoid प्रक्रिया को हटाकर अतिरिक्त एक्सपोज़र प्राप्त किया जा सकता है। xiphoid-कोस्टल कोण के क्षेत्र में सक्रिय रक्तस्राव के बिंदुओं को 00 रेशम टांके के साथ सिला जाता है, और उरोस्थि के अंत में सर्जिकल मोम लगाया जाता है। कुछ लोग उरोस्थि को मध्य रेखा में विभाजित करना चुनते हैं और चीरे को बाईं ओर चौथे इंटरकोस्टल स्थान तक बढ़ाते हैं। अन्नप्रणाली और जेजुनम के बीच एक सुरक्षित सम्मिलन के लिए उचित एक्सपोज़र आवश्यक है।
संचालन की प्रक्रिया.यदि सामान्य रूप से पेट की गुहा में और विशेष रूप से डगलस थैली में कोई यकृत मेटास्टेसिस या प्रसार नहीं होता है, तो कम वक्रता पर उच्च स्थित घातक ट्यूमर के लिए पेट के कुल उच्छेदन पर विचार किया जाना चाहिए। (अंक 2)। पेट के पूर्ण उच्छेदन के साथ आगे बढ़ने से पहले, सर्जन को यह स्पष्ट रूप से देखना चाहिए कि पेट के पीछे क्या है ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि ट्यूमर आसन्न संरचनाओं में फैल गया है - यानी। अग्न्याशय, बृहदान्त्र की मेसेंटरी, या बड़े जहाज(चित्र 3)। इसका निर्धारण बड़े ओमेंटम को ऊपर की ओर झुकाकर, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को पेट से बाहर खींचकर, और घातकता के लिए बृहदान्त्र की अनुप्रस्थ मेसेंटरी की जांच करके किया जा सकता है। पैल्पेशन द्वारा, सर्जन को यह निर्धारित करना चाहिए कि क्या ट्यूमर में अंतर्निहित अग्न्याशय या बड़े जहाजों के साथ कनेक्शन को प्रभावित किए बिना मुक्त गतिशीलता है, खासकर बाएं गैस्ट्रिक वाहिकाओं के क्षेत्र में (चित्र 4)।
यकृत और प्लीहा के लचीलेपन सहित पूरे अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को बड़े ओमेंटम से मुक्त किया जाना चाहिए और नीचे की ओर खींचा जाना चाहिए। जबकि बड़े ओमेंटम को ऊपर की ओर और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को नीचे की ओर खींचा जाता है, खतरनाक रक्तस्राव से बचने के लिए पेट की दाहिनी नस और बड़े ओमेंटम और बृहदान्त्र की मध्य शिरा के बीच की शिरा शाखा की जांच की जाती है और उसे लिगेट किया जाता है। अग्न्याशय के सिर पर अधिक ओमेंटम और बृहदान्त्र के यकृत लचीलेपन को तेज और कुंद विच्छेदन द्वारा जारी किया जाना चाहिए ताकि इसे अंतर्निहित अग्नाशयी सिर और ग्रहणी से पूरी तरह से जुटाया जा सके। बहुत पतले रोगियों में, सर्जन कोचर पैंतरेबाज़ी को पेरिटोनियम में कटौती के साथ पसंद कर सकता है, ग्रहणी के पार्श्व में, ताकि बाद में यह जांच की जा सके कि ग्रहणी और अन्नप्रणाली के बीच एनास्टोमोसिस बिना तनाव के किया जा सकता है या नहीं। कभी-कभी यह उदर गुहा के आंतरिक अंगों की अत्यधिक गतिशीलता वाले पतले रोगियों में संभव होता है।
स्टफिंग बैग की जांच करने के बाद, सर्जन पेट को आगे बढ़ाने का काम जारी रखता है। यदि ट्यूमर स्थानीयकृत प्रतीत होता है, भले ही यह बड़ा हो और इसमें अग्न्याशय, बृहदान्त्र और गुर्दे की पूंछ शामिल हो, तो एक बहुत ही कट्टरपंथी उन्मूलन किया जा सकता है। कभी-कभी यकृत के बाएं लोब के उच्छेदन की आवश्यकता होती है।
नियोप्लाज्म को पूरी तरह से हटाने को सुनिश्चित करने के लिए, डुओडेनम, डिस्टल पाइलोरिक नस के कम से कम 2.5 - 3 सेमी को एक्साइज करना आवश्यक है। (अंक 2)। चूंकि सबपाइलोरिक लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस अक्सर होते हैं, इसलिए उन्हें भी हटाने की आवश्यकता होती है। उपपाइलोरिक लिम्फ नोड्स और आसन्न वसा को हटाने को सुनिश्चित करने के लिए दाहिनी गैस्ट्रिक वाहिकाओं और बड़े ओमेंटम का दोहरा बंधाव ग्रहणी की आंतरिक सतह से जितना संभव हो उतना दूर किया जाता है (चित्र 5)।
अध्याय 170
संकेत.ज़ेंकर के डायवर्टीकुलम पर सर्जरी के संकेत आंशिक रुकावट, डिस्पैगिया, घुटन की भावना, निगलने पर दर्द, या डायवर्टीकुलम से तरल पदार्थ की आकांक्षा से जुड़े खांसी के दौरे हैं। निदान की पुष्टि बेरियम से की जाती है। डायवर्टीकुलम पतली गर्दन से अन्नप्रणाली तक लटका हुआ प्रतीत होता है। ज़ेंकर का डायवर्टीकुलम एक म्यूकोसल हर्नियेशन है जो पीछे की ग्रासनली की दीवार की मध्य रेखा में कमजोरी के कारण होता है, जहां अवर ग्रसनी अवरोधक कुंडलाकार ग्रसनी मांसपेशी से मिलते हैं (चित्र 1)। डायवर्टीकुलम की गर्दन कुंडलाकार ग्रसनी मांसपेशी के ठीक ऊपर बनती है, अन्नप्रणाली के पीछे स्थित होती है और आम तौर पर मध्य रेखा के बाईं ओर प्रक्षेपित होती है। बेरियम एसोफेजियल म्यूकोसा के हर्निया में जमा होता है और रहता है।
ऑपरेशन-पूर्व तैयारी.ऑपरेशन से पहले रोगी को कई दिनों तक शुद्ध तरल भोजन लेना चाहिए। उसे किसी एंटीसेप्टिक घोल से अपना मुँह धोना चाहिए। एंटीबायोटिक उपचार शुरू किया जा सकता है।
संज्ञाहरण।कफयुक्त एंडोट्रैचियल ट्यूब का उपयोग करके एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया को प्राथमिकता दी जाती है जिसे डायवर्टीकुलम की सामग्री की आकांक्षा को रोकने के लिए फुलाया जाता है। यदि सामान्य एनेस्थीसिया को प्रतिबंधित किया जाता है, तो प्रोकेन के 1% समाधान का उपयोग करके स्थानीय घुसपैठ एनेस्थेसिया के साथ ऑपरेशन किया जा सकता है।
पद।रोगी को कंधों के नीचे एक रोलर के साथ लापरवाह स्थिति में रखा जाता है। सिर पीछे की ओर झुक जाता है (चित्र 2)। ठुड्डी को घुमाया जा सकता है दाईं ओरयदि सर्जन चाहे।
परिचालनात्मक तैयारी.सर्जिकल क्षेत्र के संक्रमण से बचने के लिए रोगी के बालों को टाइट-फिटिंग धुंध या जालीदार टोपी से ढक दिया जाता है। त्वचा की तैयारी निर्धारित तरीके से की जाती है, और चीरा रेखा को थायरॉयड उपास्थि के स्तर पर केंद्र के साथ स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी की पूर्वकाल सीमा के साथ चिह्नित किया जाता है (चित्र 2)। एक बाँझ, टाइट-फिटिंग स्पष्ट प्लास्टिक कवर का उपयोग करके त्वचा के पोंछे को समाप्त किया जा सकता है। एक अंडाकार उद्घाटन के साथ एक बड़ा रोगाणुहीन कपड़ा कवरेज को पूरा करता है।
अनुभाग और एक्सपोजर.सर्जन मरीज के बायीं ओर खड़ा होता है। उसे गर्दन की शारीरिक रचना से विस्तार से परिचित होना चाहिए और इस बात से अवगत होना चाहिए कि ग्रीवा जाल की संवेदी शाखा, ग्रीवा त्वचीय तंत्रिका, जबड़े के कोण से 2 या 3 सेमी नीचे चीरा पार करती है (चित्र 3)। सर्जन एक धुंध पैड का उपयोग करके स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी पर मजबूत दबाव डालता है। पहला सहायक विपरीत दिशा से समान दबाव डालता है। स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी की पूर्वकाल सीमा के साथ गर्दन की त्वचा और चमड़े के नीचे की मांसपेशी के माध्यम से एक चीरा लगाया जाता है। खून बह रहा है चमड़े के नीचे के ऊतकहेमोस्टैटिक क्लैंप और 0000 सिल्क लिगचर के साथ रुकें।
संचालन की प्रक्रिया.जब सर्जन घाव के शीर्ष पर काम कर रहा होता है, तो उसे सतही पूर्णांक प्रावरणी में स्थित ग्रीवा त्वचीय तंत्रिका को पार करने से बचना चाहिए (चित्रा 3)। फिर स्टर्नोक्लेडोमैस्टायड मांसपेशी को पार्श्व दिशा में खींचा जाता है, और पूर्वकाल सीमा के साथ प्रावरणी से इसके लगाव के स्थानों को पार किया जाता है। स्कैपुलोहायॉइड मांसपेशी चीरे के निचले हिस्से को पार करती है और संदंश के बीच स्थानांतरित हो जाती है (चित्र 4)। हेमोस्टेसिस 00 सिल्क लिगचर के साथ प्राप्त किया जाता है। स्कैपुलर-ह्यॉइड मांसपेशी के निचले सिरे को पीछे की ओर खींचा जाता है, जबकि ऊपरी सिरे को मध्य में खींचा जाता है (चित्र 5)। जब मध्य ग्रीवा प्रावरणी, स्कैपुलर-हाइडोइड और बेल्ट की मांसपेशियों को कवर करती है, ऊपरी हिस्से में कट जाती है
घाव का हिस्सा, ऊपरी थायरॉइड धमनी उजागर होती है, इसे क्लैंप के बीच पार किया जाता है और लिगचर लगाए जाते हैं (चित्र 4 और 5)। ग्रीवा आंत प्रावरणी, जो थायरॉयड ग्रंथि, श्वासनली और अन्नप्रणाली को कवर करती है, में औसत दर्जे का भी शामिल है कैरोटिड साइनस. ग्रसनी और अन्नप्रणाली की पिछली सतहों को कुंद विच्छेदन द्वारा उजागर किया जाता है। डायवर्टीकुलम को अब आमतौर पर पहचानना आसान है जब तक कि आसपास की संरचनाओं में सूजन पैदा न हो (आंकड़े 6 और 7)। यदि डायवर्टीकुलम की आकृति को पहचानना मुश्किल है, तो एनेस्थेसियोलॉजिस्ट इसमें रबर या प्लास्टिक कैथेटर डाल सकता है। डायवर्टीकुलम को फैलाने के लिए इस कैथेटर में हवा डाली जाती है। डायवर्टीकुलम के निचले सिरे को कुंद और द्वारा आसपास की संरचनाओं से मुक्त किया जाता है तेज़ तरीका, इसकी गर्दन की पहचान करें और अन्नप्रणाली के साथ इसके संबंध के स्थान का पता लगाएं (चित्र 6,7 और 8)। इसके गठन के स्थल पर डायवर्टीकुलम के आसपास के संयोजी ऊतक को हटाने पर विशेष ध्यान दिया जाता है। इस क्षेत्र की इतनी ही सफाई होनी चाहिए हर्नियल गठननिचली ग्रसनी कंस्ट्रिक्टर मांसपेशियों और नीचे कुंडलाकार ग्रसनी मांसपेशी के बीच की मांसपेशी की दीवार में दोष के कारण श्लेष्मा झिल्ली उत्पन्न होती है। इस बात का ध्यान रखा जाना चाहिए कि दो आवर्ती स्वरयंत्र तंत्रिकाओं को पार न करें, जो डायवर्टीकुलम की गर्दन के दोनों ओर या ट्रेकिओसोफेगल गर्त में, अधिक पूर्वकाल में हो सकती हैं (चित्रा 8)। फिर डायवर्टीकुलम की गर्दन के ऊपर और नीचे दो फिक्सिंग टांके लगाए जाते हैं (चित्र 9)। ये टांके बंधे हुए हैं और सीधे हेमोस्टैट्स को पीछे हटने और अभिविन्यास के लिए धागों के सिरों से जोड़ा जाता है। डायवर्टीकुलम को इस स्तर पर खोला जाता है (चित्र 10), इस बात का ध्यान रखा जाना चाहिए कि अधिक मात्रा में म्यूकोसा न छूटे और दूसरी ओर, अन्नप्रणाली के लुमेन के संकुचन को रोकने के लिए बहुत अधिक म्यूकोसा को न हटाया जाए। इस समय, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट ग्रासनली के माध्यम से पेट में एक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब डालता है। डायवर्टीकुलम को विच्छेदित करने पर इसे अन्नप्रणाली के अंदर देखा जा सकता है (चित्र 10)। डायवर्टीकुलम की सिलाई दो परतों में शुरू होती है। बाधित 0000 रेशम टांके की पहली पंक्ति को म्यूकोसा को मोड़ने के लिए अनुदैर्ध्य रूप से रखा जाता है, जिसमें अन्नप्रणाली के अंदर एक गाँठ बंधी होती है, और एक्सपोज़र को बढ़ाने के लिए डायवर्टीकुलम पर कोमल कर्षण लगाया जाता है। टांके लगाने की प्रक्रिया बढ़ने पर डायवर्टीकुलम धीरे-धीरे एक्साइज होता है (चित्र 11)। फिर, क्षैतिज टांके की दूसरी पंक्ति के साथ, ग्रसनी के निचले संकुचनकर्ताओं और नीचे से ग्रसनी की कुंडलाकार मांसपेशी के बीच मांसपेशी दोष को सिल दिया जाता है। इन मांसपेशियों को बाधित 0000 रेशम टांके के साथ एक साथ खींचा जाता है।
बंद करना।पूरी तरह से सिंचाई के बाद हेमोस्टैसिस प्रदान करें। एक छोटी पेप्राउस नाली या एक लंबी, संकीर्ण रबर नाली का उपयोग किया जा सकता है, और स्कैपुलारोहाइड मांसपेशी को कुछ बाधित टांके के साथ फिर से जोड़ा जाता है। गर्दन और त्वचा की चमड़े के नीचे की मांसपेशियों को सिलने के लिए बाधित 0000 रेशम टांके का अलग से उपयोग किया जाता है। अंत में, एक हल्की बाँझ धुंध ड्रेसिंग बनाई जाती है, लेकिन यह गर्दन के चारों ओर नहीं होनी चाहिए।
पश्चात देखभाल.रोगी को अर्ध-बैठने की स्थिति में छोड़ दिया जाता है और उसे कुछ भी निगलने की अनुमति नहीं होती है। पीने का पानी और भोजन एक द्रव रखरखाव सर्किट के साथ नासोगैस्ट्रिक ट्यूब का उपयोग करके प्रदान किया जाता है इलेक्ट्रोलाइट संतुलनपहले तीन दिनों के दौरान. ऑपरेशन के बाद दूसरे दिन ड्रेनेज ट्यूब को हटा दिया जाता है, जब तक कि ट्यूब के माध्यम से निकलने वाले सीरम और रक्त तत्वों से युक्त प्रचुर मात्रा में स्राव या घाव के जल निकासी के दौरान लार के कारण ऐसा न किया जाए। ऑपरेशन के चौथे दिन नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को हटा दिया जाता है, और रोगी को तरल आहार पर स्थानांतरित कर दिया जाता है। यदि वह सहन कर सके तो उसे अधिक भोजन दिया जाता है। ऑपरेशन के बाद पहले दिन मरीज को बिस्तर से उठने की अनुमति दी जाती है और बाह्य रोगी के आधार पर नासोगैस्ट्रिक ट्यूब डालकर इलाज किया जा सकता है, लेकिन कोई क्लैंप नहीं। संक्रमण की डिग्री के आधार पर एंटीबायोटिक्स वैकल्पिक रूप से निर्धारित की जाती हैं।
अध्याय 26
अध्याय 27
संचालन की प्रक्रिया(जारी) दाहिनी गैस्ट्रिक वाहिकाएँ साथ में शीर्ष बढ़तग्रहणी के पहले भाग को कुंद पृथक्करण द्वारा अलग किया जाता है और ग्रहणी की दीवार से कुछ दूरी पर एक दोहरा बंधन बनाया जाता है (चित्र 6)।
फिर ग्रहणी की तरफ गैर-कुचलने वाले सीधे संदंश का उपयोग करके और पेट की तरफ कोचर संदंश जैसे दबाव संदंश का उपयोग करके ग्रहणी को अलग किया जाता है (चित्र 7)। ग्रहणी को स्केलपेल से विभाजित किया जाता है। ग्रहणी की पिछली दीवार की पर्याप्त मात्रा को आसन्न अग्न्याशय से मुक्त किया जाना चाहिए, विशेष रूप से नीचे से, जहां कई वाहिकाएं ग्रहणी की दीवार में प्रवेश कर सकती हैं। (चित्र 8)। भले ही यह अत्यधिक गतिशील हो, डुओडनल स्टंप को अन्नप्रणाली से सटाया नहीं जाना चाहिए क्योंकि ग्रहणी रस के पुनरुत्थान से बाद में ग्रासनलीशोथ होता है।
फिर पेट के अन्नप्रणाली और कोष का क्षेत्र उजागर होता है और मध्य में गतिशील होता है। सबसे पहले, संवहनी सस्पेंसरी लिगामेंट को अलग किया जाता है
कू जो समर्थन करता है बायां पालिजिगर। सर्जन अपने दाहिने हाथ से बाएं लोब को पकड़ता है और अपनी तर्जनी से ऊपर की ओर दबाकर नीचे से संवहनी रहित सबडक्टिंग लिगामेंट की सीमाओं को परिभाषित करता है (चित्र 9)। यदि आप लिगामेंट को अपने बाएं हाथ में पकड़कर लंबी घुमावदार कैंची से विभाजित करते हैं तो यह प्रक्रिया सरल हो जाती है। कभी-कभी, यकृत के गतिशील बाएं लोब के शीर्ष से मामूली रक्तस्राव को नियंत्रित करने के लिए एक सिवनी की आवश्यकता होती है। लीवर में गहराई में स्थित मेटास्टैटिक नोड्यूल्स के लिए बाएं लोब को सावधानीपूर्वक टटोलना चाहिए। लीवर के गतिशील बाएं लोब को ऊपर की ओर मोड़ दिया जाता है और गीले स्वाब से बंद कर दिया जाता है, जिस पर एक बड़ा एस-आकार का रिट्रैक्टर लगाया जाता है। इस बिंदु पर, चीरे को ऊपर की ओर बढ़ाने या अतिरिक्त हटाने की आवश्यकता होती है< грудины. Самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, ку входит ветвь нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым раз^ лением. На утолщенные ткани как можно ближе к печени накладыва! два прямоугольных зажима. Ткани между зажимами разделяют, а соде жимое зажимов лигируют пронизывающими швами из шелка 00.(Рис.1(Разрез в брюшине поверх пищевода и между дном желудка и основан ем диафрагмы отмечен на Рис. 10.
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अध्याय 28
संचालन की प्रक्रिया.(जारी) अन्नप्रणाली के ऊपर पेरिटोनियम को अलग करें और सभी रक्तस्राव बिंदुओं को सावधानीपूर्वक बांधें। जब पेरिटोनियम पेट के कोष और डायाफ्राम के आधार के बीच विभाजित होता है, तो कई छोटे जहाजों को बांधने की आवश्यकता हो सकती है। निचले अन्नप्रणाली को वेगोटॉमी विधि (अध्याय 15 और 16) के समान एक उंगली से छोड़ा जाता है। अन्नप्रणाली को उदर गुहा में आगे बढ़ाने के लिए वेगस तंत्रिकाओं को अलग किया जाता है। कुंद और तेज पृथक्करण का उपयोग करके, बाईं गैस्ट्रिक वाहिकाओं को आसन्न ऊतकों से अलग किया जाता है। (चित्र 11) इन वाहिकाओं को सर्जन की तर्जनी से घेरा जाना चाहिए और मेटास्टेटिक लिम्फ नोड्स की उपस्थिति के लिए सावधानीपूर्वक स्पर्श करना चाहिए। बायीं गैस्ट्रिक धमनी के उद्गम बिंदु के जितना करीब संभव हो, क्लैंप की एक जोड़ी लगाई जाती है, जैसे कि आधी लंबाई के घुमावदार क्लैंप, और तीसरा क्लैंप पेट की दीवार के करीब लगाया जाता है। इन क्लैंपों की सामग्री को पहले लिगेट किया जाता है और फिर दूर तक प्रवेश कराया जाता है। इसी तरह, बाईं गैस्ट्रिक वाहिकाओं को कम वक्रता पर लिगेट किया जाना चाहिए, जो पेट के साथ अन्नप्रणाली के जंक्शन के बाद के संपर्क में योगदान देता है। जब ट्यूमर मध्य गैस्ट्रिक क्षेत्र की अधिक वक्रता के पास स्थित होता है, तो आसन्न लसीका जल निकासी क्षेत्र के ब्लॉक विच्छेदन की अनुमति देने के लिए अग्न्याशय की प्लीहा और पूंछ को हटाना उचित हो सकता है। ट्यूमर का स्थान और आकार, साथ ही कैप्सूल में आसंजन या टूटने की उपस्थिति या अनुपस्थिति, प्लीहा को हटाने की आवश्यकता निर्धारित करती है। यदि प्लीहा को छोड़ना है, तो गैस्ट्रोस्प्लेनिक लिगामेंट को प्लीहा के उच्छेदन के लिए वर्णित अनुसार विभाजित किया गया है (अध्याय 111 और 112)। पेट के किनारे पर रक्त वाहिकाओं को पेट की दीवार तक फैले 00 रेशम टांके के साथ जोड़ा जाता है। पेट की बायीं वाहिका और बड़े ओमेंटम को दो बार लिगेट करें। अधिक वक्रता ग्रासनली तक जारी होती है। आम तौर पर बड़ी वक्रता के पास फंडस की पिछली दीवार में कई वाहिकाएं प्रवेश करती हैं।
एनेस्थेटिस्ट को कभी-कभी पेट की सामग्री को ऊपर की ओर खींचने पर पेट से संभावित पुनरुत्थान को रोकने के लिए, और अन्नप्रणाली के विभाजन के दौरान पेरिटोनियम के संदूषण से बचने के लिए एस्पिरेशन करना चाहिए।
ग्रहणी दो परतों में बंद होती है (अध्याय 21 देखें) ग्रहणी की दीवारें बाधित 0000 रेशम कोनेल-प्रकार के टांके की पहली परत के साथ बंद होती हैं। इन टांके को 00 रेशम गद्दे के टांके की दूसरी परत के साथ लगाया जाता है। कुछ स्टेपल के साथ बंद करना पसंद करते हैं।
गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल अखंडता को बहाल करने के लिए विकसित कई तरीकों में से एक चुनें।
सर्जन को अन्नप्रणाली की कुछ संरचनात्मक विशेषताओं को ध्यान में रखना चाहिए जो इसके साथ काम करना अधिक कठिन बनाते हैं
जठरांत्र संबंधी मार्ग का शेष भाग। सबसे पहले, क्योंकि अन्नप्रणाली एक सीरोसल झिल्ली से ढकी नहीं होती है, अनुदैर्ध्य और कुंडलाकार मांसपेशियों की परतें टांके लगाने पर फट सकती हैं। दूसरा, हालाँकि पहले तो अन्नप्रणाली पेट की गुहा में अच्छी तरह से नीचे की ओर खींची हुई प्रतीत होती है, लेकिन जब इसे पेट से अलग किया जाता है, तो यह अंदर की ओर खिंच जाती है छाती, और सर्जन को उचित लंबाई प्राप्त करने में कठिनाई होती है। हालाँकि, यह उल्लेख किया जाना चाहिए कि यदि एक्सपोज़र अपर्याप्त है, तो सर्जन को अधिक xiphoid प्रक्रिया को हटाने या उरोस्थि को विभाजित करने में संकोच नहीं करना चाहिए, चीरा को बाएं चौथे इंटरकोस्टल स्थान में विस्तारित करना चाहिए। आम तौर पर स्वीकृत दृष्टिकोण उपास्थि के माध्यम से चीरे के शीर्ष को उचित इंटरकोस्टल स्थान तक विस्तारित करना है, जिससे थोरैकोब्डॉमिनल चीरा बनता है। सुरक्षित सम्मिलन सुनिश्चित करने के लिए उचित और निःशुल्क एक्सपोज़र प्राप्त किया जाना चाहिए।
अन्नप्रणाली की दीवार को दोनों तरफ, साथ ही सामने और पीछे डायाफ्राम के क्रस से आसानी से जोड़ा जा सकता है। (चित्र 12) ग्रासनली को मुड़ने या ऊपर खींचने से रोकने के लिए। ये टांके अन्नप्रणाली के लुमेन में नहीं फैलने चाहिए। डायाफ्राम के क्रस को एक साथ लाने के लिए अन्नप्रणाली के पीछे दो या तीन 00 रेशम टांके लगाए जाते हैं।
अन्नप्रणाली और जेजुनम के सम्मिलन को सरल बनाने के लिए कई तकनीकें विकसित की गई हैं। कुछ लोग पेट को पीछे की परतों के पूरा होने तक रिट्रैक्टर के रूप में लगे रहने का विकल्प चुनते हैं। अन्नप्रणाली की पिछली दीवार को विभाजित करना और पेट को हटाने से पहले अन्नप्रणाली की पूर्वकाल की दीवार को विभाजित करके पिछली परतों को बंद करना संभव है। एक अन्य विधि में, एक गैर-क्रशिंग पेस-पॉट्स पोत क्लैंप को अन्नप्रणाली पर लगाया जा सकता है। चूँकि ग्रासनली की दीवार आसानी से फट जाती है, इसलिए यह अनुशंसा की जाती है कि ग्रासनली की दीवार को सख्त किया जाए और म्यूकोसा को मांसपेशियों के आवरण, पृथक्करण के निकटतम बिंदु, पर ठीक करके मांसपेशियों की परत को फटने से रोका जाए। 0000 रेशम से बने गोलाकार गद्दे के टांके की एक श्रृंखला को डाला जा सकता है और एक सर्जिकल गाँठ (चित्र 13) के साथ बांधा जा सकता है। ये टांके अन्नप्रणाली की पूरी मोटाई को कवर करते हैं (चित्र 14)। फिलेट टांके ए और बी का उपयोग अन्नप्रणाली के घूमने को रोकने के लिए किया जाता है जब यह जेजुनम से जुड़ा होता है (चित्रा 14)।
फिर अन्नप्रणाली को इस सिवनी रेखा और पेट की दीवार के बीच विभाजित किया जाता है। (चित्र.15). निचले अन्नप्रणाली में विस्तारित लेविन ट्यूब और पेट के किनारे पर अन्नप्रणाली के माध्यम से लगाए गए एक क्लैंप के साथ सक्शन द्वारा संदूषण को रोका जाना चाहिए। बहुत ऊंचे ट्यूमर की उपस्थिति में, जो पेट के साथ अन्नप्रणाली के जंक्शन तक पहुंचता है, ट्यूमर के रूप में अन्नप्रणाली के कुछ सेंटीमीटर को निकालना आवश्यक है। यदि अन्नप्रणाली का 2.5 सेमी या अधिक हिस्सा डायाफ्राम के क्रस से आगे नहीं बढ़ता है, तो एक सुरक्षित, तनाव-मुक्त सम्मिलन सुनिश्चित करने के लिए निचले मीडियास्टिनम को उजागर किया जाना चाहिए।
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संचालन की प्रक्रिया(जारी) अगला कदम जेजुनम का एक लंबा लूप जुटाना है जो आसानी से खुले अन्नप्रणाली तक पहुंच सके। जेजुनम का एक लूप बृहदान्त्र के मध्य वाहिकाओं के बाईं ओर बृहदान्त्र की मेसेंटरी में छेद के माध्यम से बाहर लाया जाता है। ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट के आसपास के क्षेत्र को सक्रिय करना आवश्यक हो सकता है ताकि जेजुनम डायाफ्राम तक पहुंच सके और आसानी से अन्नप्रणाली तक पहुंच सके। सर्जन को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि मेसेंटरी वास्तव में उपयुक्त है ताकि सम्मिलन की सभी परतें पूरी हो सकें।
ऑपरेशन के बाद मरीज का पोषण बेहतर हो और पेट पूरी तरह से निकल जाने के बाद लक्षणों की संख्या कम रहे, इसके लिए इसका उपयोग किया जाता है। विभिन्न तरीके. एंटरोएंटेरोस्टोमी के साथ जेजुनम का एक बड़ा लूप आमतौर पर उपयोग किया जाता है। रेगुर्गिटेशन एसोफैगिटिस को Ro-ux-en-Y एनास्टोमोसिस से कम किया जा सकता है। अन्नप्रणाली और ग्रहणी के बीच जेजुनम के खंडों के अंतर्संबंध द्वारा संतोषजनक परिणाम दिखाए गए, जिसमें उल्टे छोटे खंड भी शामिल थे।
ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट से लगभग 30 सेमी दूर जेजुनम को विभाजित करने के बाद रॉक्स-एन-वाई ऑपरेशन का उपयोग किया जा सकता है। जेजुनम को पेट से बाहर रखकर, आर्च को अधिक स्पष्ट रूप से परिभाषित किया जा सकता है। रक्त वाहिकाएंपोर्टेबल लैंप का उपयोग करना। (चित्र 16) रक्त वाहिकाओं के दो या दो से अधिक मेहराब अलग हो जाते हैं और परिसंचरण आंत का एक छोटा खंड निकाला जाता है। (चित्र.17). जेजुनम के दूरस्थ खंड की आस्तीन को बृहदान्त्र के मध्य वाहिकाओं के बाईं ओर बृहदान्त्र के मेसेंटरी में बने एक छेद के माध्यम से पारित किया जाता है। यदि अंतिम खंड हो तो अतिरिक्त जांघिया अलग हो जाते हैं
जेजुनम आसानी से अन्नप्रणाली के पीछे डायाफ्राम के क्रस तक नहीं पहुंचता है और इसके समानांतर नहीं होता है। एक बार वांछित लंबाई प्राप्त हो जाने के बाद, यह निर्णय लिया जाना चाहिए कि क्या अन्नप्रणाली के साथ एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस या एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस करना सुरक्षित और आसान है। यदि एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस चुना जाता है, तो जेजुनम का अंत 0000 रेशम की दो पंक्तियों के साथ बंद कर दिया जाता है। (चित्र 18 और 19)। फिर जेजुनम के सिरे को बृहदान्त्र के मध्य वाहिकाओं के बाईं ओर बृहदान्त्र ब्रीच में बने एक छेद के माध्यम से खींचा जाता है। (चित्र 20)। जब जेजुनम के मेसेंटरी को उद्घाटन में खींचा जाता है तो उसे मोड़ने या मोड़ने से बचना चाहिए। जेजुनम की दीवार बृहदान्त्र के मेसेंटरी में उद्घाटन के किनारों के पास जुड़ी हुई है। आंतरिक हर्निया से बचने के लिए मेसेंटरी के सभी छिद्र बंद होने चाहिए। मेसेंटरी के मुक्त किनारे और पीछे की दीवारों के नीचे बने छेद को रक्त वाहिकाओं को नुकसान पहुंचाए बिना, सतही रूप से लगाए गए बाधित टांके के साथ बंद किया जाना चाहिए।
यह सुनिश्चित करने के लिए जेजुनम की लंबाई की फिर से जांच की जानी चाहिए कि मेसेंटरी की सीमा को आसानी से अन्नप्रणाली के पीछे डायाफ्राम के आधार के 5-6 सेमी या अधिक करीब लाया जा सकता है (चित्र 21)। दूरी पर जेजुनम के खंड की अतिरिक्त गतिशीलता प्रदान करना संभव है 4- यदि मेसेंटरी के आधार के पास पश्च पार्श्विका पेरिटोनियम में चीरा लगाया जाए तो 5 सेमी। मेसेंटरी की सीमा की ओर कुछ छोटे चीरों के साथ-साथ संवहनी चाप के ऊपर और नीचे पेरिटोनियम को बहुत सावधानी से विच्छेदित करके अतिरिक्त दूरी प्राप्त की जा सकती है। चित्र से पता चलता है कि जेजुनम का बंद सिरा दाईं ओर निर्देशित है, हालांकि अक्सर यह बाईं ओर निर्देशित होता है।
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संचालन की प्रक्रिया.(जारी) जेजुनम को अन्नप्रणाली के दोनों किनारों पर और साथ ही इसके ठीक पीछे डायाफ्राम के करीब लाने के लिए बाधित 00 रेशम टांके की एक श्रृंखला लगाई जाती है (चित्र 22)। इन एंकरिंग टांके को बांधने के बाद, अन्नप्रणाली और जेजुनम के दोनों किनारों पर फ़िलेट टांके लगाए जाते हैं। (चित्र 23, सी,डी) अन्नप्रणाली की दीवार जेजुनम के ऊपरी हिस्से से जुड़ी होनी चाहिए। बाधित टांके को जेजुनम के मेसेन्टेरिक पक्ष के करीब रखा जाना चाहिए, क्योंकि बंद होने की बाद की परतों में जेजुनम की पूरी उपलब्ध सतह का उपयोग करने की प्रवृत्ति होती है। फ़िलेट टांके सी और डी (छवि 24) के बीच समापन को पूरा करने के लिए, सेरोसल कोलन से अन्नप्रणाली की दीवार को पकड़ने के लिए तीन या चार अतिरिक्त बाधित 00 रेशम गद्दे टांके की आवश्यकता होती है। फिर आंत की बगल की दीवार में एक छोटा सा उद्घाटन किया जाता है, जो छोटी आंत को पीछे खींचता है ताकि इस प्रक्रिया के दौरान अत्यधिक बड़े चीरे से कोई अतिरिक्त म्यूकोसा न रहे। मौजूद
जेजुनम में बहुत बड़ा छेद बनाने की प्रवृत्ति, म्यूकोसा के आगे बढ़ने और अनियमितता के साथ, अन्नप्रणाली के म्यूकोसा के साथ सटीक सम्मिलन बनाना काफी मुश्किल हो जाता है। म्यूकोसल परत को बंद करने के लिए, जेजुनल चीरे के दोनों सिरों पर फ़िलेट टांके से शुरू होकर बाधित 00 रेशम टांके की एक श्रृंखला की आवश्यकता होती है (चित्र 25 ई, एफ)। पिछली म्यूकोसल परत 0000 रेशम से बने बाधित टांके की एक श्रृंखला के साथ बंद है। (चित्र 26) लेविन ट्यूब को जेजुनम में नीचे निर्देशित किया जा सकता है (चित्र 27) आंतों के लुमेन में ट्यूब की उपस्थिति कॉनेल बाधित टांके की नियुक्ति की सुविधा प्रदान करती है जो पूर्वकाल म्यूकोसल परत को कवर करती है (चित्र 27)। जब एनास्टोमोसिस पूरा हो जाता है, तो इस ट्यूब को लेविन ट्यूब से बदल दिया जाता है। पीछे की तरफ एक और परत जोड़ी जाएगी. इस प्रकार, जब जेजुनम डायाफ्राम, एसोफेजियल दीवार और एसोफैगल म्यूकोसा से जुड़ जाता है, तो एक तीन-परत बंद हो जाता है (चित्र 28)।
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संचालन की प्रक्रिया(जारी) सामने बाधित 00 रेशम टांके की दूसरी पंक्ति बनाई गई है (चित्र 29)। पेरिटोनियम, जिसे सबसे पहले वेगस तंत्रिका को अलग करने और अन्नप्रणाली को सक्रिय करने के लिए काटा गया था, फिर एनास्टोमोसिस को कवर करने के लिए नीचे उतारा गया और बाधित 00 रेशम टांके के साथ जेजुनम से चिपका दिया गया। (चित्रा 30)। यह एक तीसरी समर्थन पंक्ति प्रदान करता है जो पूर्वकाल में पूरे एसोफेजियल एनास्टोमोसिस के चारों ओर लपेटता है और नाजुक एनास्टोमोटिक लाइन (चित्रा 31) पर किसी भी तनाव से राहत देता है। आंत्र की सिकुड़न को रोकने के लिए कैथेटर को बृहदान्त्र की मेसेंटरी में छेद के माध्यम से जेजुनम तक बहुत नीचे तक खींचा जा सकता है। किंकिंग और संचार विफलता को रोकने के लिए मेसेंटरी के किनारे को पीछे की दीवारों तक सुरक्षित करने के लिए सतही पतले टांके की एक श्रृंखला लगाई जाती है (चित्र 31)। इन सीमों में शामिल नहीं होना चाहिए
जेजुनम के मेसेंटरी के किनारे पर अग्न्याशय के ऊतक या वाहिकाएँ। समय-समय पर जेजुनम की आस्तीन के रंग की जांच की जानी चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि इसमें उचित रक्त आपूर्ति हो रही है। समीपस्थ जेजुनम (चित्र 32, वाई) के खुले सिरे को फिर जेजुनम में एक उपयुक्त बिंदु पर 00 रेशम की दो परतों के साथ जोड़ दिया जाता है, और सम्मिलन के नीचे मेसेन्टेरिक उद्घाटन को बाद में हर्निया के गठन की किसी भी संभावना से बचने के लिए बाधित टांके के साथ बंद कर दिया जाता है। चित्र 32ए संपूर्ण रॉक्स-एन-वाई एनास्टोमोसिस का एक आरेख है। कुछ लोग अन्नप्रणाली और जेजुनम का सम्मिलन करने के लिए स्टेपलर का उपयोग करना पसंद करते हैं। उपयोग की जाने वाली तकनीक के बावजूद, बाधित टांके के साथ कोणों को मजबूत करने के साथ-साथ जेजुनम को आसन्न डायाफ्राम के साथ जोड़ने पर ध्यान दिया जाना चाहिए।
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संचालन की प्रक्रिया(जारी) चित्र में। 33 और 33ए जेजुनम के एक लंबे लूप का सम्मिलन दिखाते हैं। यह लूप पहले अन्नप्रणाली के पीछे डायाफ्राम से जुड़ा होता है और चित्र में दिखाए अनुसार तीन-परत पूर्वकाल और पीछे का समापन किया जाता है। 28 अध्याय 30। सिवनी लाइन से तनाव दूर करने और लूप के अचानक सिकुड़ने से बचने के लिए डायाफ्राम सील को "राउंड ऑफ" करने के लिए दो या तीन बाधित टांके की आवश्यकता हो सकती है। छोरों के घूमने से बचने और छेद के माध्यम से हर्निया के संभावित गठन को रोकने के लिए बृहदान्त्र की मेसेंटरी में छेद को जेजुनम के पास बाधित टांके के साथ बंद कर दिया जाता है (चित्र 34)। लूप के आधार पर एक एंटरोएंटेरोस्टोमी की जाती है। इसके लिए दो से तीन अंगुल चौड़े रंध्र की आवश्यकता होती है। कुछ लोग अधिक अवशोषक पॉकेट प्राप्त करने के लिए बहुत लंबी एंटरोएंटेरोस्टोमी पसंद करते हैं, जिसमें अधिकांश लूप शामिल हो सकते हैं।
कुछ सुधार के प्रयास पश्चात पोषणऔर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षणों को कम करना उन ऑपरेशनों में परिलक्षित होता है जहां जेजुनम के खंडों को अन्नप्रणाली और ग्रहणी के बीच डाला जाता है। जेजुनम के 12-15 सेमी लंबे खंड का उपयोग इस अंतर को पार करने के लिए एक पुल के रूप में किया जा सकता है (चित्र 35ए)। इस पृथक लूप एए" की रक्त आपूर्ति में सुधार किया जा सकता है यदि बड़े आर्केड को अलग नहीं किया जाता है, लेकिन जेजुनम, चयनित खंड के समीपस्थ और दूरस्थ, मेसेंटेरिक सीमा (छवि 35) पर उत्सर्जित होता है। शेष खंड एए" के दोनों किनारों पर आंत को बृहदान्त्र के मेसेंटरी के उद्घाटन के तहत एक बिंदु तक उत्सर्जित किया जाता है, जिससे थोड़ी दूरी पर आपूर्ति के लिए एक विस्तृत मेसेंटरी छोड़ दी जाती है (छवि 36) एक दो-परत एनास्टोमी ओज़ "अंत" बनाई जाती है समाप्त होने के लिए" ग्रासनली और ग्रहणी में। जेजुनम को अन्नप्रणाली के पीछे डायाफ्राम से और पूर्वकाल में तीसरी समर्थन परत के रूप में पेरिटोनियल लचीलेपन से जुड़ा होना चाहिए। आंत के रंग और मेसेंटरी में सक्रिय धमनी स्पंदन की उपस्थिति की लगातार निगरानी करना आवश्यक है।
जेब के निर्माण के प्रकार के बावजूद, जेजुनम की अखंडता को बहाल किया जाना चाहिए। एनास्टोमोसिस की तैयारी में, बृहदान्त्र की मेसेंटरी के नीचे जेजुनम के लूप को थोड़ी देर के लिए रक्त की आपूर्ति से मुक्त कर दिया जाता है (चित्र 37)। एक दो-परत अंत-से-अंत एनास्टोमोसिस किया जाता है (चित्र 38)। सम्मिलन के नीचे शेष सभी छिद्र महीन रेशम से बने बाधित टांके से बंद कर दिए जाते हैं। यह सुनिश्चित करने के लिए अंतिम जांच की जानी चाहिए कि एनास्टोमोटिक साइटों पर कोई तनाव नहीं है और एकत्रित खंडों का रंग स्पष्ट रूप से इंगित करता है कि रक्त की आपूर्ति अच्छी है। अन्नप्रणाली और ग्रहणी के बीच जेजुनम की दो आस्तीन डालने से कुछ लक्षणों के साथ पोषण में सुधार हो सकता है। (चित्र 39)। एक खंड, 25 सेमी लंबा, YY\, अन्नप्रणाली के साथ जुड़ा हुआ है, जबकि दूसरा खंड, XX\, उलटा है और एक छोर ग्रहणी के साथ जुड़ा हुआ है। इन दो लूपों के बीच एक बड़ी एंटरोएंटेरोस्टोमी की जाती है। इसका लगभग 5 सेमी उल्टा
ठीक है, यह खंड जेजुनम के साथ एंटरोएंटेरोस्टोमी और एनास्टोमोसिस से आगे तक फैला हुआ है (चित्र 39)।
बंद करना।घाव हमेशा की तरह बंद है. मोटे या अत्यधिक दुर्बल रोगियों में, अनलोडिंग टांके का उपयोग उचित हो सकता है। जल निकासी की कोई आवश्यकता नहीं है.
पश्चात देखभाल.एनास्टोमोसिस और उससे आगे से गुजरने वाली नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से सक्शन लगातार बनाए रखा जाता है। इस अवधि के दौरान, अंतःशिरा तरल पदार्थ और अतिरिक्त विटामिन के प्रशासन द्वारा पोषण प्रदान किया जाता है। सर्जरी के बाद मरीज को पहले दिन बिस्तर से उठना पड़ता है और उसे धीरे-धीरे अपनी गतिविधि बढ़ाने की सलाह दी जाती है। आंतों की गतिशीलता को जल्द से जल्द बहाल करने के लिए, ऑपरेशन के बाद पहले कुछ दिनों में, जेजुनल ट्यूब के माध्यम से नियमित अंतराल पर 30 मिलीलीटर खनिज तेल डाला जाता है। जब आंतों की गतिशीलता स्थापित हो जाती है, तो सक्शन रोका जा सकता है। दस्त से बचने के लिए धीरे-धीरे भोजन शुरू करें कम सामग्रीवसा और कार्बोहाइड्रेट. आमतौर पर रोगी केवल पानी सहन करता है, जिसके बाद उसे 30-60 मिलीलीटर मलाई रहित दूध दिया जाता है। मौखिक भोजन तब दिया जा सकता है जब पूरी तरह से निश्चित हो जाए कि एनास्टोमोटिक स्थलों पर कोई फिस्टुला नहीं बना है। बेशक, इन रोगियों को बार-बार छोटे आहार की आवश्यकता होगी, और उचित कैलोरी सेवन सुनिश्चित करना आसान नहीं होगा। आपको रोगी के परिवार से आहार के बारे में बात करनी होगी। इसके लिए एक सर्जन और एक पोषण विशेषज्ञ के सहयोग की आवश्यकता होगी। इसके अलावा, हर महीने आपको विटामिन बी-12 अतिरिक्त रूप से निर्धारित करने की आवश्यकता होगी। आप जीवन भर के लिए मौखिक आयरन और विटामिन लिख सकते हैं।
यह अनुशंसा की जाती है कि कैलोरी सेवन की जांच के लिए मरीजों को हर 6-12 महीने में अस्पताल में दोबारा भर्ती कराया जाए। सिवनी लाइन के स्टेनोसिस के लिए फैलाव की आवश्यकता हो सकती है। रक्त की मात्रा और विभिन्न पोषण संबंधी समायोजन को बहाल करना आवश्यक हो सकता है।
कब पूर्ण उच्छेदनपेट की जांच अग्न्याशय इंसुलोमा के हार्मोनल प्रभावों को नियंत्रित करने, अवशिष्ट ट्यूमर या मेटास्टेसिस की उपस्थिति और विकास का आकलन करने के लिए सेरोसल गैस्ट्रिन के स्तर को निर्धारित करने के लिए की गई थी। पैराथाइरॉइड ग्रंथियों की स्थिति निर्धारित करने के लिए रक्त में कैल्शियम के स्तर को निर्धारित करने की भी सिफारिश की जाती है। रोगी के परिवार के सभी सदस्यों में पारिवारिक पॉलीएंडोक्राइन एडेनोमैटोसिस की संभावना की जांच की जानी चाहिए। अनुवर्ती परीक्षाओं में सीरियल सीरम गैस्ट्रिन, कैल्शियम, पैराथाइरॉइड हार्मोन, प्रोलैक्टिन, कोर्टिसोल और कैटेकोलामाइन स्तर का निर्धारण शामिल होना चाहिए। बार-बार होने वाला हाइपरपैराथायरायडिज्म अक्सर होता है। अवशिष्ट गैस्ट्रिन-उत्पादक ट्यूमर की उपस्थिति में, सामान्य सेरोसल गैस्ट्रिन का उपवास स्तर बढ़ सकता है। एक अंतःस्रावी ट्यूमर की उपस्थिति बाद की परीक्षाओं में अन्य की खोज के लिए एक संकेत के रूप में कार्य करती है।
अध्याय 33. एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी
संकेत.कार्डियोस्पाज्म (अचलसिया) के कारण अन्नप्रणाली के विस्तार से जुड़े निगलने संबंधी विकारों को अन्नप्रणाली और पेट के जंक्शन के विस्तारित अतिरिक्त-म्यूकोसल मायोटॉमी द्वारा ठीक किया जा सकता है। हाइड्रोस्टेटिक डाइलेटर्स के साथ परीक्षण फैलाव पहले किया जा सकता है, बशर्ते रोगी के पास फैला हुआ सिग्मॉइड एसोफैगस न हो। एहाडेसिया के निदान की पुष्टि रेडियोग्राफिक जांच, साथ ही एसोफैगोस्कोपी द्वारा की जानी चाहिए। रेडियोग्राफी का उपयोग अचलासिया को अचलासिया के कारण होने वाली जैविक क्षति से अलग करने के लिए किया जाता है। अन्नप्रणाली के संबंधित सौम्य और घातक रोग संबंधी घावों की पहचान मैनोमेट्रिक अध्ययन और पीएच विश्लेषण सहित उचित अध्ययनों द्वारा की जानी चाहिए।
सभी का एक्स-रे लेना जरूरी है जठरांत्र पथ, उन आंकड़ों पर विशेष ध्यान दें जो अल्सर के कारण बढ़े हुए गैस्ट्रिक स्राव और ग्रहणी की विकृति की बात करते हैं। ग्रासनलीशोथ की उपस्थिति में, पाइलोरोप्लास्टी के संयोजन में वेगोटॉमी द्वारा बढ़े हुए स्राव के संभावित नियंत्रण के लिए डेटा एकत्र करने के लिए रात के गैस्ट्रिक स्राव के विश्लेषण का संकेत दिया जाता है।
ऑपरेशन-पूर्व तैयारी.जबकि कुछ मरीज़ अपेक्षाकृत अच्छी शारीरिक स्थिति में हैं, दूसरों को सर्जरी से पहले उच्च प्रोटीन, उच्च कैलोरी, कम फाइबर आहार या अंतःशिरा अनुपूरक की आवश्यकता होती है। अपर्याप्त मौखिक भोजन सेवन के अलावा, नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से भोजन का उपयोग किया जा सकता है। संपूर्ण रक्त डालने और अतिरिक्त रक्त देने से रक्त की मात्रा बहाल हो जाती है तरल विटामिनएस्कॉर्बिक एसिड सहित।
सर्जरी से एक दिन पहले, ग्रासनली को साफ करने में मदद करने के लिए निचले अन्नप्रणाली में एक बड़े व्यास वाली रबर ट्यूब डाली जाती है। पूरी तरह से धोने के बाद, इस ट्यूब को संकुचन के ऊपर रखे छोटे व्यास की एक प्लास्टिक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब से बदल दिया जाता है। हर चार से छह घंटे में कुछ औंस गैर-अवशोषित एंटीबायोटिक घोल इंजेक्ट किया जाता है। सर्जरी से एक रात पहले, फैली हुई अन्नप्रणाली को पूरी तरह से खाली करने के लिए ट्यूब पर एक सक्शन ट्यूब लगाई जाती है, और ऑपरेशन की अवधि के लिए उसे उसी जगह पर छोड़ दिया जाता है।
चूँकि इन रोगियों को अक्सर बार-बार होने वाली आकांक्षा का अनुभव होता है लेटने की स्थितिऑपरेशन से पहले फेफड़ों की स्थिति की पूरी जांच करना जरूरी है। थूक संवर्धन और सामान्य एंटीबायोटिक दवाओं की आवश्यकता हो सकती है।
संज्ञाहरण।सामान्य एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया को प्राथमिकता दी जाती है।
पद।रोगी को एक मेज पर सीधा लिटा दिया जाता है, उसके पैर सिर से थोड़े नीचे होते हैं।
परिचालनात्मक तैयारी.प्रीऑपरेटिव गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल परीक्षण में एसोफैगोस्कोपी, रात्रि गैस्ट्रिक परीक्षण और गैस्ट्रोडोडोडेनल बेरियम परीक्षण शामिल होना चाहिए। यदि बेरियम निगलने या एसोफैगोस्कोपी के आधार पर एसोफैगिटिस का संदेह होता है, यदि प्रीऑपरेटिव गैस्ट्रिक स्राव उच्च अम्लता और मात्रा दिखाता है, या यदि कभी-कभी पेप्टिक अल्सर होता है, तो रोगी और सर्जन
वेगोटॉमी, पाइलोरोप्लास्टी और गैस्ट्रोस्टोमी के लिए तैयार रहना चाहिए। कंपनी;
निपल्स से लेकर नाभि के काफी नीचे तक पका हुआ। चिपचिपे प्लास्टिक कवर का उपयोग किया जा सकता है।
अनुभाग और एक्सपोजर.चीरा लगाया जा सकता है विभिन्न प्रकाररोगी के शरीर की संरचना के आधार पर। यदि मिडलाइन चीरा 1 का उपयोग किया जाता है, तो एक्सपोज़र में सुधार के लिए xiphoid प्रक्रिया को एक्साइज किया जा सकता है। एक अच्छा प्रदर्शन एक लंबा बायां पैरामेडियन चीरा देता है, जो बाएं स्टर्नोकोस्टल क्षेत्र को विच्छेदित करता है और नाभि के निचले हिस्से को उसके बाईं ओर फैलाता है। (चित्र .1)
पेट के दृष्टिकोण का उपयोग करके एसोफेजियल-गैस्ट्रिक जंक्शन की एक्स्ट्राम्यूकोसल मायोटॉमी पेट से जुड़े रोग संबंधी घावों को खत्म करने की अनुमति देती है और वेगोटॉमी के साथ या उसके बिना पाइलोरोप्लास्टी या गैस्ट्रोएंटेरोस्टॉमी जैसी जल निकासी प्रक्रियाओं की सुविधा देती है (अध्याय 15)।
संचालन की प्रक्रिया.पेट की सामान्य जांच के बाद विशेष ध्यानग्रहणी की दीवार तक टीअल्सरेटिव विकृति या घाव के विषय में, यकृत के बाएं लोब को सक्रिय करके अन्नप्रणाली के निचले सिरे को उजागर करें। बाएं लोब की ओर जाने वाले त्रिकोणीय] लिगामेंट को अलग कर दिया जाता है, बाएं लोब को ऊपर खींच लिया जाता है और धुंध पैड के साथ मध्य में रखा जाता है, जिस पर मैं एक बड़ा एस-आकार का रिट्रेक्टर रखता हूं। (चित्र 2)। पेट और प्लीहा के मुक्त किनारे के बीच के सभी छोटे स्नायुबंधन को अलग किया जाना चाहिए, अन्यथा प्लीहा कैप्सूल फट जाएगा और प्लीहा को हटाने की आवश्यकता होगी। आप इसे नीचे खींचने के लिए तिल्ली के ऊपर एक छोटा टैम्पोन रख सकते हैं, या आप टैम्पोन को छोड़ सकते हैं। यदि एक्सपोज़र अपर्याप्त लगता है, तो xiphoid प्रक्रिया को विच्छेदित किया जा सकता है और उरोस्थि के निचले सिरे को विभाजित किया जा सकता है। अन्नप्रणाली के ऊपर पेरिटोनियम को विभाजित किया जाता है जबकि पेट के ऊपरी सिरे को बैबॉक संदंश (चित्रा 2) के साथ नीचे की ओर खींचा जाता है। वैस्कुलराइज्ड गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट को अलग कर दिया जाता है, और गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट के मोटे ऊपरी हिस्से को, जिसमें अवर फ्रेनिक धमनी की शाखाएं होती हैं, जकड़ दिया जाता है (चित्र 3)। इससे अन्नप्रणाली और पेट के जंक्शन की गतिशीलता बढ़ जाती है और विशेष रूप से सामने के प्रदर्शन में सुधार होता है। गैस्ट्रिक फ़ंडस के शीर्ष के साथ पेरिटोनियम और जंक्शनों को विभाजित करके अन्नप्रणाली को और अधिक सक्रिय किया जा सकता है (चित्रा 4)। इस क्षेत्र में ऐसे वाहिकाएं हैं जिन्हें लिगेट करने की आवश्यकता हो सकती है। इसके बाद सर्जन तर्जनी को अन्नप्रणाली के चारों ओर घुमाता है और फिर अन्नप्रणाली के निचले सिरे को आसन्न संरचनाओं से मुक्त करता है (चित्र 5)। अन्नप्रणाली का सिकुड़ा हुआ क्षेत्र आमतौर पर दिखाई देने लगता है। सबसे पहले, ऐसा प्रतीत हो सकता है कि अन्नप्रणाली का निचला सिरा पर्याप्त रूप से सक्रिय नहीं होगा, और इसलिए फैले हुए अन्नप्रणाली के निचले हिस्से के चारों ओर ऊपर की ओर एक उंगली से अतिरिक्त पृथक्करण की आवश्यकता हो सकती है।
यदि ग्रासनलीशोथ या बढ़े हुए गैस्ट्रिक स्राव का सबूत है, और विशेष रूप से यदि ग्रहणी संबंधी अल्सर या ग्रहणी की दीवार पर घाव का इतिहास रहा है, तो दोनों वेगस तंत्रिकाओं को विभाजित किया जाना चाहिए। दोनों वेगस तंत्रिकाओं के अलग होने से अन्नप्रणाली के निचले सिरे की गतिशीलता काफी बढ़ जाती है और सर्जन को गैस्ट्रिक ड्रेनेज सर्जरी जैसे पाइलोरोप्लास्टी (चित्रा 5) का सहारा लेने के लिए मजबूर होना पड़ता है।
अध्याय 33
अध्याय 34. एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी
संचालन की प्रक्रिया(जारी) वेगस नसों को अलग करने और पेट में अन्नप्रणाली की अतिरिक्त लंबाई लाने के बाद, ऑपरेशन के हिस्से के रूप में मांसपेशियों की परतों के माध्यम से चीरा लगाने से पहले ग्रासनली-गैस्ट्रिक जंक्शन की पूर्वकाल सतह के पास के ऊतकों को साफ किया जाता है (चित्र बी)। सभी रक्त वाहिकाओं और वसा ऊतक के इस क्षेत्र को साफ करने के लिए आयताकार क्लैंप का उपयोग किया जा सकता है, और उनकी सामग्री को 00 रेशम से बांधा जाता है। इस प्रक्रिया के दौरान, एनेस्थेटिस्ट बार-बार गैस्ट्रिक ट्यूब को सक्शन करता है जिसे संदूषण को कम करने के लिए जगह में छोड़ दिया गया है, फैले हुए अन्नप्रणाली में एक छेद विकसित होना चाहिए।
अन्नप्रणाली की मांसपेशियों की परतों को अलग करने के लिए विभिन्न तकनीकों की सिफारिश की जाती है। यह वांछनीय है कि मांसपेशियों को दृश्य संकुचन के बिंदु से काफी ऊपर काटा जाए और पेट की दीवार के माध्यम से कट को काफी नीचे तक बढ़ाया जाए। ऐसा करने के लिए, आपको मांसपेशियों को कम से कम 8 सेमी तक विभाजित करने की आवश्यकता है।
एक इलास्टिक गुब्बारा बहुत उपयोगी साबित हुआ है, जो मांसपेशियों को काटने में मदद करता है और साथ ही सभी तंतुओं को पूरी तरह से अलग करना और एक उपयुक्त लुमेन का निर्माण सुनिश्चित करता है। (चित्र 7) दो बैबॉक संदंश के बीच पेट की पूर्वकाल की दीवार पर एक छोटा सा चीरा लगाया जाता है और एक छोटा सा खाली फोले कैथेटर को अन्नप्रणाली में डाला जाता है। फिर इसे अन्नप्रणाली के आकार और संकुचन की डिग्री (चित्र 8) के आधार पर 5 या 10 मिलीलीटर बाँझ खारा से भर दिया जाता है। पेट के साथ अन्नप्रणाली के जंक्शन पर, मध्य रेखा में पूर्वकाल की मांसपेशियों के माध्यम से एक चीरा लगाया जाता है (चित्र 8)। छोटे घुमावदार संदंश का उपयोग अंतर्निहित गैस्ट्रिक म्यूकोसा और ऊपरी मांसपेशी परतों के बीच एक विभाजन विमान बनाने के लिए किया जाता है। बहुत सावधानी से, सभी संकुचनशील तंतुओं को अलग किया जाता है, इस बात का ध्यान रखते हुए कि केवल म्यूकोसा के माध्यम से चीरा न लगाया जाए (चित्र 9)। जब अन्नप्रणाली गुब्बारे के साथ मध्यम रूप से फैली हुई होती है, तो सभी संकुचन बिंदुओं को तर्जनी के साथ पतले शेष म्यूकोसा के सावधानीपूर्वक स्पर्श द्वारा पहचाना जा सकता है। (चित्र 10) संकुचन बिंदु के ऊपर चीरा और बड़ा हो गया है (चित्र 11)।
सर्जन को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि चीरा पेट की पूर्वकाल की दीवार के माध्यम से 1 सेमी नीचे और पाई की फैली हुई दीवार तक फैला हो।
संकुचन बिंदु के ऊपर अन्नप्रणाली। उसके बाद, गुब्बारे को खारे पानी से तब तक फुलाया जाता है जब तक कि यह म्यूकोसा को सामान्य से काफी बड़े व्यास तक न खींच ले (चित्र 12)। जैसे ही गुब्बारे को धीरे से पेट में खींचा जाता है, उसका भराव कम हो जाता है और यह प्रक्रिया कई बार दोहराई जाती है। अतिरिक्त संकुचन तंतुओं को अन्नप्रणाली की दीवार से ऊपर और पेट तक भी अलग करने की आवश्यकता हो सकती है।
त्वचा की परतों के संतोषजनक खिंचाव और पृथक्करण के बाद, श्लेष्म झिल्ली में छोटी दरारें या छेद सावधानीपूर्वक देखे जाते हैं और महीन रेशम के टांके से बंद कर दिए जाते हैं। जब वेगोटॉमी की जाती है, तो कैविटी क्षेत्र में पाइलोरोप्लास्टी या पोस्टीरियर गैस्ट्रोएंटेरोस्टोमी की जाती है। कुछ लोग पाइलोरोप्लास्टी कराना चुनते हैं, भले ही वेगोटॉमी की गई हो या नहीं।
अब, पेट की पूर्वकाल की दीवार में एक छेद का उपयोग अस्थायी गैस्ट्रोस्टोमी के रूप में किया जाता है, जिसके माध्यम से एक फोले कैथेटर डाला जाता है। फ़ॉले कैथेटर को फिर गुहा के क्षेत्र में निर्देशित किया जाता है, कैथेटर के दोनों किनारों पर पेट की दीवार के माध्यम से कई टांके लगाए जाते हैं, और पेट की दीवार को कैथेटर के पास उल्टा कर दिया जाता है। फिर कैथेटर को चीरे के बाईं ओर पंचर घाव के माध्यम से हटा दिया जाता है, और क्षेत्र को सील करने के लिए पेट की दीवार को गुहा की दीवारों से जोड़ दिया जाता है, जैसा कि गैस्ट्रोस्टोमी (अध्याय 9) के लिए वर्णित है।
बंद करना।घाव आमतौर पर बाधित टांके से बंद होता है।
पश्चात देखभाल.नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के सिरे को सर्जिकल साइट के ऊपर छोड़ा जा सकता है ताकि 48-72 घंटों के भीतर विस्तारित अन्नप्रणाली के विघटन की अनुमति मिल सके। यह आवश्यक हो भी सकता है और नहीं भी, खासकर जब गैस्ट्रोस्टोमी की गई हो। तरल पदार्थ और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन बनाए रखें और यदि बड़े संदूषण का सबूत हो तो एंटीबायोटिक्स दें।
दो या तीन दिनों के बाद, रोगी साफ़ तरल पदार्थ लेना शुरू कर देता है और फिर धीरे-धीरे लेना शुरू कर देता है नरम आहार. बेरियम के साथ अन्नप्रणाली के बाद के पोस्टऑपरेटिव अध्ययन में रोगी की डिस्पैगिया से मुक्ति के अनुरूप सुधार नहीं दिख सकता है। कभी-कभी बाद के हाइड्रोस्टैटिक फैलाव का संकेत दिया जा सकता है।
अध्याय 34. एसोफैकोकार्डियोमायोटोमी (जारी)
अध्याय 35
संकेत.कुछ रोगियों में लगातार और गंभीर लक्षण दिखाई देते हैं पित्त जठरशोथपाइलोरोप्लास्टी या किसी प्रकार के गैस्ट्रिक उच्छेदन द्वारा गैस्ट्रिक आउटलेट से पित्त के विचलन का संकेत दिया जा सकता है।
ऑपरेशन-पूर्व तैयारी.पोस्टऑपरेटिव रिफ्लक्स गैस्ट्रिटिस का स्पष्ट निदान स्थापित करना आवश्यक है। एंडोस्कोपिक अध्ययनों से पुष्टि होनी चाहिए, मैक्रो और माइक्रो स्तर पर, परिवर्तित गैस्ट्रिक आउटलेट के माध्यम से ग्रहणी सामग्री के पुनरुत्थान के कारण आमतौर पर देखी जाने वाली तुलना में अधिक तीव्रता का गंभीर गैस्ट्रिटिस होता है। पूर्व पूर्ण वेगोटॉमी के साक्ष्य के लिए पेट का अध्ययन करें। आमतौर पर बेरियम की मदद से विश्लेषण किया जाता है और सीरम गैस्ट्रिन का निर्धारण किया जाता है। पोस्टऑपरेटिव रिफ्लक्स पित्त गैस्ट्रिटिस के स्पष्ट नैदानिक निदान के अलावा, लंबे समय तक तीव्र होने के बावजूद लगातार लक्षणों का प्रमाण होना चाहिए चिकित्सा उपचार. ऑपरेशन को पेट के बाहर ग्रहणी की सामग्री को पूरी तरह से हटाने के लिए डिज़ाइन किया गया है। यदि एंटरेक्टॉमी के साथ संपूर्ण वेगोटॉमी द्वारा अम्लता को नियंत्रित नहीं किया जाता है, तो अल्सर बन जाएगा।
लेविन ट्यूब का उपयोग करके पेट से स्थायी सक्शन स्थापित करें। आप प्रणालीगत एंटीबायोटिक्स दे सकते हैं। रक्त की मात्रा को बहाल किया जाना चाहिए, विशेष रूप से लंबे समय तक शिकायतों और महत्वपूर्ण वजन घटाने वाले रोगियों में।
संज्ञाहरण।एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण के साथ संयुक्त सामान्य संज्ञाहरण पर्याप्त है।
पद।रोगी को उसकी पीठ के बल लिटाया जाता है और उसके पैरों को सिर से 12 इंच नीचे रखा जाता है।
परिचालनात्मक तैयारी.निचली छाती और पेट की त्वचा हमेशा की तरह तैयार की जाती है।
अनुभाग और एक्सपोजर.पिछले गैस्ट्रिक ऑपरेशन के पुराने निशान के माध्यम से चीरा लगाया जाता है। चीरा xiphoid प्रक्रिया से आगे तक फैला होना चाहिए, क्योंकि पिछले वेगोटॉमी की पर्याप्तता निर्धारित करने के लिए अन्नप्रणाली और पेट के जंक्शन की जांच की आवश्यकता हो सकती है। इस बात का ध्यान रखा जाना चाहिए कि गलती से आंत्र लूप न कट जाए। जो पेरिटोनियम के निकट हो सकता है।
भले ही वेगोटॉमी पहले ही की जा चुकी हो, फिर भी अज्ञात रेशों की तलाश करने की सलाह दी जाती है वेगस तंत्रिकाएँ, विशेष रूप से पश्च वेगस तंत्रिकाएं, जब तक कि यकृत के बाएं लोब की निचली सतह और पेट के ऊपरी हिस्से के बीच मजबूत संलयन ऐसी खोज को बहुत खतरनाक नहीं बना देता है।
पिछले एनास्टोमोसिस की साइट को खाली कर दिया जाता है ताकि इसकी सावधानीपूर्वक जांच की जा सके और अल्सरेशन और स्टेनोसिस या पिछली गैर-शारीरिक सर्जरी के साक्ष्य जैसे लंबे लूप, घुमाव, या जेजुनोस्टॉमी के आंशिक अवरोध के साक्ष्य की जांच की जा सके। एक विस्तृत गैस्ट्रोडुओडेनोस्टॉमी पाई जा सकती है (चित्र 1)।
यह सुनिश्चित करने के लिए कि गुहा को हटा दिया गया है, पिछले उच्छेदन की सीमा निर्धारित की जानी चाहिए। बार-बार होने वाले अल्सर के खिलाफ एहतियाती उपाय के रूप में पूर्ण वेगोटॉमी के साथ-साथ एंटरेक्टॉमी भी जरूरी है।
संचालन की प्रक्रिया.जब बिलरोथ I प्रक्रिया को संशोधित किया जाना है, तो एनास्टोमोसिस के दोनों किनारों पर सीधे कोचर क्लैंप लगाने से पहले एनास्टोमोसिस को आगे और पीछे सावधानीपूर्वक अलग करना बहुत महत्वपूर्ण है (चित्र 2)। पिछले कोचर जुटाव और औसत दर्जे का ग्रहणी रोटेशन के कारण, यह सुनिश्चित करने के लिए कि सिवनी लाइन पर कोई तनाव नहीं है, जितना संभव हो उतना कम ग्रहणी दान करना बहुत महत्वपूर्ण है (चित्र 2)। यदि ग्रहणी के पहले भाग को आगे बढ़ाया जाता है, तो सहायक अग्न्याशय वाहिनी या सामान्य वाहिनी में अप्रत्याशित चोट लग सकती है।
तिथि जोड़ी गई: 2014-12-11 | दृश्य: 3780 | सर्वाधिकार उल्लंघन
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महिला जननांग अंगों के ऑन्कोलॉजिकल विकृति से मुख्य खतरा यह है कि प्रत्येक घातक ट्यूमर में महिला के शरीर में अपनी कोशिकाओं को फैलाने की क्षमता होती है, जिससे द्वितीयक वृद्धि - मेटास्टेस का फॉसी बनता है। पहले यह सोचा गया था कि मेटास्टेस केवल ट्यूमर के विकास के बाद के चरणों में बनते हैं। लेकिन आज, अधिकांश डॉक्टर यह मानने के इच्छुक हैं कि उनके होने का खतरा उसी क्षण से मौजूद होता है जब नियोप्लाज्म प्रकट होता है। इसलिए, कैंसर के उपचार में, न केवल ट्यूमर नोड के उन्मूलन पर, बल्कि रोग की पुनरावृत्ति की रोकथाम पर, अर्थात् मेटास्टेस के खिलाफ लड़ाई पर भी बहुत ध्यान दिया जाता है।
वे कैसे बनते हैं?
ट्यूमर के द्वितीयक फॉसी नियोप्लाज्म की अलग-अलग कोशिकाओं से बनते हैं, जो इससे अलग हो जाते हैं और रक्त और लसीका द्रव के प्रवाह के साथ पड़ोसी और यहां तक कि दूरस्थ अंगों में फैल जाते हैं। ये कोशिकाएं सबसे पहले लिम्फ में प्रवेश करती हैं, इसलिए प्रभावित अंग के पास स्थित लिम्फ नोड्स रोग की पुनरावृत्ति के मामले में सबसे बड़ा खतरा पैदा करते हैं।
जबकि प्राथमिक ट्यूमर की सक्रिय वृद्धि होती है, मेटास्टेस, जैसे कि थे, निष्क्रिय अवस्था में होते हैं, क्योंकि शरीर की सभी ताकतें "मुख्य" ट्यूमर के पोषण पर खर्च होती हैं। लेकिन जब यह रसौली बढ़ना बंद कर देती है, विकास के अंतिम चरण में पहुंच जाती है, या जब इसे चिकित्सा हस्तक्षेप द्वारा रोगी के शरीर से हटा दिया जाता है, तो मेटास्टेस विकसित होने लगते हैं। फिर द्वितीयक फॉसी बनते हैं, यानी रोग बढ़ने या दोबारा होने लगता है।
उनसे कैसे निपटें?
घातक नवोप्लाज्म के मेटास्टेसिस को रोकने का मुख्य तरीका आस-पास के अंगों और ऊतकों का गहन पुनरीक्षण और उन्हें हटाना है। तो, गर्भाशय और अंडाशय के ऑन्कोलॉजिकल विकृति के मामले में, न केवल क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स हटा दिए जाते हैं, बल्कि बड़े ओमेंटम के ऊतक भी हटा दिए जाते हैं - इसका उच्छेदन किया जाता है।
बड़े ओमेंटम का उच्छेदन
बड़े ओमेंटम का उच्छेदन एक सर्जिकल हेरफेर है जिसके दौरान आंत के पेरिटोनियम का एक टुकड़ा निकाला जाता है, जिसकी परतों के बीच रक्त और लसीका वाहिकाएं होती हैं, साथ ही वसा ऊतक. बड़े ओमेंटम के स्थान में वाहिकाओं की प्रचुरता ट्यूमर मेटास्टेस के साथ इसके "बीजारोपण" की उच्च संभावना पैदा करती है। संभावित रूप से प्रभावित ऊतक को समय पर हटाने से उपचार की प्रभावशीलता और रोगियों की जीवित रहने की दर में काफी वृद्धि होती है।
सर्जरी के अलावा, ट्यूमर मेटास्टेसिस को रोकने के लिए एंटीट्यूमर दवाएं ली जाती हैं विकिरण चिकित्सा. ये उपाय आपको उन कोशिकाओं को खत्म करने की अनुमति देते हैं जो अभी भी शरीर के ऊतकों में घुसने में कामयाब रहीं और ऑपरेशन के दौरान हटाई नहीं गईं। इस संबंध में, बड़े ओमेंटम का उच्छेदन भी दक्षता में सुधार करता है। चिकित्सीय उपाय, क्योंकि इसे हटाने के बाद प्रक्रिया आसान हो जाती है आगे का इलाजरेडियोधर्मी औषधियाँ.
एक अन्य लाभ जो यह हेरफेर प्रदान करता है वह पेट की गुहा में जलोदर द्रव का धीमा संचय है, जो अक्सर स्त्री रोग संबंधी ऑन्कोलॉजिकल ऑपरेशन के बाद होता है।
ओमेंटम को कैसे विच्छेदित किया जाता है?
कुछ डॉक्टरों का मानना है कि बड़े ओमेंटम का उच्छेदन केवल पेट के ऑपरेशन के दौरान ही किया जाना चाहिए, क्योंकि लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप से इसका संपूर्ण पुनरीक्षण करना संभव नहीं होता है। लेकिन अच्छे उपकरण और सर्जन के उच्च व्यावसायिकता के साथ, लैप्रोस्कोपी द्वारा उच्छेदन करना काफी संभव है। सर्जिकल हस्तक्षेप की विशिष्ट विधि रोग के पाठ्यक्रम की विशेषताओं, रोगी के शरीर और चिकित्सा संस्थान की क्षमताओं को ध्यान में रखते हुए व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है।