पेरिटोनियम और ओमेंटम के ट्यूमर। तेल सील

संचालन की प्रक्रिया।पेट के घातक ट्यूमर के मामलों में, इस संरचना में मेटास्टेस के संभावित आरोपण के कारण अधिक ओमेंटम को हटाने की सिफारिश की जाती है। अधिक ओमेंटम को हटाना मुश्किल नहीं है और आमतौर पर गैस्ट्रिक-कोलन लिगामेंट के आसन्न अधिक वक्रता को अलग करने की तुलना में कम तकनीकी प्रयास की आवश्यकता होती है। इसलिए, कुछ लोग पेट के लगभग पूर्ण उच्छेदन के संकेत की परवाह किए बिना हर समय इस ऑपरेशन का उपयोग करना पसंद करते हैं। अनुप्रस्थ बृहदांत्र को घाव से हटा दिया जाता है, और सहायकों के साथ सर्जन ओमेंटम को तेजी से ऊपर की ओर उठाता है और इसे पकड़ कर रखता है (चित्र 1) मेटजेन-बॉम कैंची का उपयोग करते हुए, बृहदान्त्र के पीछे के किनारे के निकट दाहिनी ओर छांटना शुरू होता है। कई मामलों में, कैंची की तुलना में पेरिटोनियल जंक्शन को स्केलपेल से अलग करना आसान होता है। एक पतली और अपेक्षाकृत संवहनी पेरिटोनियल परत देखी जा सकती है, जिसे जल्दी से काटा जा सकता है। नतीजतन, बड़ी आंत के ऊपर एक पतली, रक्त वाहिकाओं से रहित, पेरिटोनियल परत को देखना संभव होगा। यह स्टफिंग बैग (चित्र 4 और 5) में सीधा प्रवेश पाने के लिए विच्छेदित है। मोटे रोगियों के मामले में, प्रारंभिक चरण के रूप में, प्लीहा के नीचे पेट की पार्श्व दीवार के साथ ओमेंटम के कनेक्शन को अलग करना आसान हो सकता है।

यदि स्प्लेनिक फ्लेचर का ऊपरी किनारा स्पष्ट रूप से दिखाई देता है, तो प्लीहा और कोलन के लिगामेंट को अलग कर दिया जाता है और ओमेंटल बैग को बाईं ओर से प्रवेश किया जाता है, न कि अनुप्रस्थ कोलन के ऊपर, जैसा कि चित्र 6 में दिखाया गया है। सर्जन को लगातार सावधान रहना चाहिए कि स्प्लेनिक कैप्सूल या बृहदान्त्र के मध्य वाहिकाओं को घायल न करें, क्योंकि अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की मेसेंटरी गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के निकट हो सकती है, विशेष रूप से दाईं ओर। जैसे-जैसे अलगाव बाईं ओर बढ़ता है, पेट और बृहदान्त्र का ओमेंटम अलग हो जाता है, और पेट की अधिक वक्रता को इसकी रक्त आपूर्ति से वांछित स्तर तक अलग कर दिया जाता है (चित्र 6)। कुछ मामलों में, लिगेट करना आसान हो सकता है। अग्न्याशय की ऊपरी सतह के साथ प्लीहा धमनी और शिरा और यकृत को हटा दें, खासकर अगर क्षेत्र में एक घातक ट्यूमर है। यह याद रखना चाहिए कि यदि बायीं आमाशय धमनी को इसके द्विभाजन के समीपस्थ रूप से जोड़ा जाता है और प्लीहा को हटा दिया जाता है, तो पेट में रक्त की आपूर्ति इतनी जोखिम भरी हो जाती है कि सर्जन को पेट के पूर्ण उच्छेदन के लिए मजबूर होना पड़ता है।

एक घातक ट्यूमर की उपस्थिति में, अग्न्याशय के सिर के ऊपर बड़ा ओमेंटम हटा दिया जाता है, साथ ही सबपाइलोरिक लिम्फ नोड्स (चित्र 7)। डुओडेनम की दीवार से संपर्क करते समय, छोटे घुमावदार क्लैंप का उपयोग किया जाना चाहिए, और मध्यम आकार के कॉलोनिक जहाजों, जो इस बिंदु पर गैस्ट्रिक-कोलन लिगामेंट से सटे हो सकते हैं, को सावधानीपूर्वक जांच की जानी चाहिए और क्लैंप लगाने से पहले बायपास किया जाना चाहिए। असावधानी के मामले में, भारी रक्तस्राव हो सकता है, और बृहदान्त्र को रक्त की आपूर्ति खतरे में पड़ जाएगी।

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संकेत।पोलिया विधि, या इसका एक प्रकार, अल्सर या कैंसर के लिए किए गए व्यापक गैस्ट्रिक उच्छेदन के बाद उपयोग की जाने वाली सबसे सुरक्षित और सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल की जाने वाली तकनीकों में से एक है।

संचालन की प्रक्रिया।आरेख (चित्र 1) इस ऑपरेशन के पूरा होने के बाद आंतरिक अंगों का स्थान दिखाता है, जो अनिवार्य रूप से पेट के खुले अंत में जेजुनम ​​​​का लगाव है। जेजुनम ​​​​को कोलन के पीछे या सामने एनास्टोमोस किया जा सकता है। पूर्वकाल बृहदान्त्र का सम्मिलन आमतौर पर उपयोग किया जाता है। पोस्टीरियर एनास्टोमोसिस में, जेजुनम ​​​​का एक लूप कोलन के मेसेंटरी में कोलन के मध्य वाहिकाओं के बाईं ओर और ट्रेइट्ज़ (चित्र 2) के लिगामेंट के पास से होकर गुजरता है। बृहदान्त्र के पूर्वकाल भाग के एनास्टोमोसिस में, फैटी ओमेंटम से मुक्त, बृहदान्त्र के सामने से गुजरने के लिए एक लंबे लूप का उपयोग किया जाना चाहिए। यदि अम्ल कारक को नियंत्रित करने के लिए उच्छेदन एक अल्सर के लिए है, तो यह महत्वपूर्ण है कि जेजुनल लूप काफी छोटा हो, क्योंकि लंबे लूप बाद के सीमांत अल्सरेशन के लिए अधिक प्रवण होते हैं। जेजुनम ​​​​को बैबॉक के संदंश के साथ पकड़ लिया जाता है और पेट के कम वक्रता के निकटवर्ती स्थिति में समीपस्थ भाग के साथ बृहदान्त्र के मेसेंटरी में बने छेद से गुजारा जाता है। (चित्र 2) उदर गुहा को फिर गर्म, गीले स्वैब से ढक दिया जाता है। जेजुनम ​​​​के एक लूप को एक एंटरोस्टॉमी क्लैंप के साथ पकड़ लिया जाता है और गैर-संपीड़ित क्लैंप से सटे पेट के पीछे की सतह के करीब लाया जाता है, जिसमें 00 रेशम बाधित गद्दे टांके एक दूसरे के करीब रखे जाते हैं। (चित्र 3) इस पिछली पंक्ति में पेट की अधिक और कम वक्रता शामिल होनी चाहिए। अन्यथा, बाद में कोनों को बंद करना अविश्वसनीय हो सकता है। अधिक से अधिक और कम वक्रता वाले टांके, ए और बी को छोड़कर टांके के सिरों की छंटनी की जाती है, जो कर्षण के लिए छोड़े जाते हैं (चित्र 4)। यह सिलाई के दौरान पेट की दीवार को ठीक करता है और इसके अलावा रक्तस्राव और बड़े संदूषण को नियंत्रित करता है। पेट की सीमा को कैंची से काट दिया जाता है। जेजुनम ​​​​में अनुदैर्ध्य रूप से एक छेद बनाया जाता है, जिससे यह आकार में पेट के छेद के करीब आ जाता है। उंगलियां जेजुनम ​​​​को नीचे दबाती हैं और सिवनी लाइन (चित्र 5) के करीब एक चीरा बनाती हैं।

पेट और जेजुनम ​​​​की श्लेष्मा झिल्ली को एक निरंतर म्यूकोसल सिवनी या एक पतली कैटगट या शोषक सिंथेटिक सिवनी के साथ लाया जाता है, जबकि विपरीत सतहों को प्रत्येक कोने पर लगाए गए एलीस क्लैम्प्स के साथ लाया जाता है (चित्र 6)। एक सतत सिलाई बीच में एक सीधी या घुमावदार सुई के साथ शुरू की जाती है और वांछित के रूप में चलने वाली सिलाई या बंद निरंतर सिलाई के रूप में प्रत्येक कोने में जारी रहती है। कोनों को एक कॉनेल सिवनी के साथ अंदर बाहर कर दिया जाता है, जो सामने की ओर जारी रहता है, और अंतिम गाँठ मिडलाइन (चित्र 7) के अंदर से बंधी होती है। कुछ 0000 रेशम के साथ फ्रेंच सुइयों पर बने कई बाधित टांके के साथ म्यूकोसा को एक साथ लाना पसंद करते हैं। पूर्वकाल परत को गांठों के साथ बंद किया जाता है अंदरकॉनेल के बाधित सिवनी का उपयोग करना। स्थिरता के लिए एनास्टोमोसिस की जांच करने के लिए एंटरोस्टॉमी क्लैंप हटा दिए जाते हैं। अतिरिक्त टांके की आवश्यकता हो सकती है। फिर पूर्वकाल सेरोसल परतों को 00 रेशम के साथ बाधित गद्दा टांके की मदद से एक साथ लाया जाता है, या तो सीधे टोपी के टांके के साथ बनाया जाता है।

सुई या छोटी फ्रेंच सुई। (चित्र 8)। अंत में, नए रंध्र के ऊपरी और निचले कोनों पर अतिरिक्त गद्दा टांके लगाए जाते हैं ताकि रंध्र पर लगाया जाने वाला कोई भी तनाव इन अतिरिक्त प्रबलिंग सेरोसल टांके पर रखा जाए न कि एनास्टोमोटिक टांके (चित्र 9) पर। एक पोस्टीरियर कोलन एनास्टोमोसिस में, एक नया रंध्र, कोलन के मेसेंटरी से जुड़ा होता है, जिसमें गद्दे के टांके बाधित होते हैं, जो कोलन के मेसेंटरी में रक्त वाहिकाओं को बायपास करने की कोशिश करते हैं। (चित्र 10)।

यदि पर्याप्त पेट रहता है, तो एक स्टैम गैस्ट्रोस्टॉमी किया जाता है (अध्याय 9)। पेट की दीवार बिना तनाव के पूर्वकाल पेरिटोनियल दीवार तक फैलनी चाहिए। आवश्यक गतिशीलता सुनिश्चित करने के लिए, विशेष रूप से छोटे वेंट्रिकल की, गैस्ट्रिक फंडस और प्लीहा की गतिशीलता को इंगित किया जा सकता है ताकि पेट की दीवार को बिना किसी तनाव के गैस्ट्रोस्टॉमी ट्यूब के पास पेरिटोनियम में सुखाया जा सके।

बंद करना।जल निकासी के बिना, हमेशा की तरह बंद किया जाता है।

पश्चात की देखभाल।जब रोगी होश में होता है, तो उसे अर्ध-बैठने की स्थिति में रखा जाता है। मापा इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि के परिणामस्वरूप होने वाली किसी भी कमी को पूरे रक्त आधान के साथ ठीक किया जाना चाहिए। जैसा रोगनिरोधीएंटीबायोटिक्स का उपयोग पेरिटोनियल सेप्सिस के इलाज के लिए किया जा सकता है, विशेष रूप से एक्लोरहाइड्रिया की उपस्थिति में।

रिंगर के लैक्टेट समाधान के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा दैनिक तरल पदार्थ का सेवन लगभग 2,000 मिलीलीटर की मात्रा में बनाए रखा जाता है। हर समय अंतःशिरा तरल पदार्थ दिए जाने के दौरान, सीरस इलेक्ट्रोलाइट्स की मात्रा प्रतिदिन निर्धारित की जाती है। रोगी का वजन प्रतिदिन दर्ज किया जाता है। सभी स्रोतों से इनपुट और आउटपुट का सटीक रिकॉर्ड रखना सुनिश्चित करें। आप माता-पिता से विटामिन दे सकते हैं।

पल्मोनरी जटिलताओं की उम्मीद की जा सकती है और रोगी को बार-बार स्थानांतरित किया जाता है। रोगी को खांसी आदि की सलाह दी जाती है। यदि रोगी की स्थिति अनुमति देती है, तो उसे ऑपरेशन के बाद पहले दिन बिस्तर से बाहर निकलने की अनुमति दी जा सकती है। ऑपरेशन के बाद दिन के दौरान, आपको छोटे घूंट में पानी पीने की अनुमति है। पूरे ऑपरेशन के दौरान और इसके बाद कई दिनों तक पेट की सक्शन लगातार की जाती है। यदि नलियों को 12 घंटे या उससे अधिक समय के लिए अवरुद्ध कर दिया जाता है, तो सक्शन को रोका जा सकता है, गैस्ट्रिक डिस्टेंशन के कोई लक्षण नहीं हैं। नाक की नली को हटाने या एक दिन के लिए गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब को अवरुद्ध करने के बाद, रोगी को गैस्ट्रेक्टोमी के बाद के आहार पर रखा जा सकता है जो धीरे-धीरे हल्के तरल पदार्थों से प्रति दिन छह छोटे भोजन में परिवर्तित हो जाता है। कैफीन, अतिरिक्त चीनी या कार्बन युक्त पेय से बचना चाहिए। गैस्ट्रोस्टॉमी ट्यूब को सात से दस दिनों के बाद हटा दिया जाता है। एक अल्सरेटिव आहार को धीरे-धीरे अप्रतिबंधित आहार से बदलना चाहिए। जिन मरीजों का वजन आदर्श वजन से काफी कम है उन्हें रोजाना अतिरिक्त वसा लेने की सलाह दी जाती है। सर्जरी के बाद लंबे समय तक, रोगी हाइड्रोकार्बन को बहुत अच्छी तरह से सहन करने में सक्षम नहीं हो सकता है, खासकर सुबह में। जब तक रोगी का वजन संतोषजनक स्तर पर नहीं आ जाता तब तक धूम्रपान वर्जित होना चाहिए। सर्जरी के बाद पहले वर्ष के दौरान, रोगी के पोषण और वजन में परिवर्तन का बार-बार मूल्यांकन करने की दृढ़ता से अनुशंसा की जाती है, और पहले वर्ष के बाद, इसे कम से कम पांच वर्षों के लिए कम बार किया जा सकता है।

अध्याय 24

संचालन की प्रक्रिया।आरेख ऑपरेशन पूरा होने के बाद आंतरिक अंगों की स्थिति दिखाता है। अनिवार्य रूप से, इसमें कम वक्रता से सटे गैस्ट्रिक आउटलेट के लगभग आधे हिस्से को बंद करना और पेट के शेष भाग के अंत के साथ जेजुनम ​​​​को जोड़ना शामिल है (चित्र 1)। यह ऑपरेशन तब उपयुक्त होता है जब बहुत अधिक उच्छेदन इंगित किए जाते हैं क्योंकि यह अधिक सुरक्षित क्लोजर प्रदान करता है। कम वक्रता. यह भोजन के बाद पेट में अचानक होने वाले अत्यधिक खिंचाव को भी धीमा कर सकता है। जेजुनम ​​​​को या तो बड़ी आंत में आगे लाया जा सकता है, या बड़ी आंत के मध्य वाहिकाओं के बाईं ओर बड़ी आंत की मेसेंटरी में एक उद्घाटन के माध्यम से। (अध्याय 24, चित्र 2)

कम वक्रता से सटे गैस्ट्रिक उद्घाटन को बंद करने के कई तरीके हैं। कुछ सर्जन स्टेपलिंग संदंश का उपयोग करते हैं (चित्र 2)। यह पेट की दीवार को एक उभड़ा हुआ कफ देता है।

अधिक वक्रता से सटे स्टेपल की रेखा को बैबॉक संदंश के साथ दो अंगुल चौड़ा रंध्र बनाने के लिए पकड़ लिया जाता है। कम वक्रता के क्षेत्र में क्लैम्प से परे फैली हुई श्लेष्मा झिल्ली में, कैटगट या शोषक सिंथेटिक सामग्री का एक निरंतर सिवनी एक सीधी या घुमावदार सुई का उपयोग करके शुरू की जाती है, और अधिक से अधिक वक्रता तक ले जाती है जब तक कि सिवनी बैबॉक संदंश परिभाषित करने तक नहीं पहुंच जाती ऊपरी छोर का रंध्र। (चित्रा 3) कुछ बाधित 0000 रेशम टांके के साथ म्यूकोसा को एक साथ लाना पसंद करते हैं। दबाव क्लैंप को हटा दिया जाता है और पेट की दीवार पर एक एंटरोस्टोमी क्लैंप लगाया जाता है। 00 रेशम से बने कई बाधित गद्दे के टांके लगाए जाते हैं, जिससे न केवल म्यूकोसल टांके की रेखा निकलती है, बल्कि पेट की स्टेपल वाली दीवार भी बन जाती है (चित्र 4)। यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि कम वक्रता के शीर्ष पर सेरोसल सतह का एक अच्छा अभिसरण बनाया गया है। धागों को काटा नहीं जाता है, लेकिन बचाया जा सकता है और बाद में छोटे वेंट्रिकल के बंद सिरे के साथ जेजुनम ​​​​को पेट की पूर्वकाल की दीवार से जोड़ने के लिए उपयोग किया जाता है।

ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट से सटे जेजुनम ​​​​का एक लूप कोलन के सामने या पीछे रखा जाता है, जो कोलन के मेसेंटरी से गुजरता है और इसे पेट के शेष भाग के करीब लाता है। जेजुनल लूप जितना संभव हो उतना छोटा होना चाहिए, लेकिन जब एनास्टोमोसिस पूरा हो जाए, तो इसे बिना तनाव के एनास्टोमोसिस की लाइन तक पहुंच जाना चाहिए। मध्यांत्र के उस भाग पर एक एंटेरोस्टॉमी क्लैम्प लगाया जाता है जिसका उपयोग एनास्टोमोसिस के लिए किया जाएगा। दुबले का समीपस्थ भाग

आंतें पेट की कम वक्रता से जुड़ी होती हैं। पेट के शेष भाग पर एक एंटरोस्टॉमी क्लैंप लगाया जाता है, यदि इस शेष के बहुत अधिक स्थान से इसे रोका नहीं जाता है। ऐसी परिस्थितियों में, पेट पर क्लैंप लगाए बिना एनास्टोमोसिस करना आवश्यक होता है।

बाधित 00 रेशम गद्दे टांके की एक पश्च सीरोसा पंक्ति जेजुनम ​​​​को पेट के पूरे शेष छोर से जोड़ती है। यह जेजुनम ​​​​की अनावश्यक किंकिंग से बचने के लिए किया जाता है, यह पंक्ति रंध्र स्थल से तनाव को दूर करती है और पेट के बंद ऊपरी आधे हिस्से को पीछे से मजबूत करती है। (चित्र 5)। उसके बाद, बैबॉक संदंश में अभी भी पेट की स्टेपल की गई दीवार को कैंची से काट दिया जाता है और सक्रिय रक्तस्राव के सभी बिंदुओं पर पट्टी लगा दी जाती है (चित्र 6)। यदि पेट की तरफ एक एंटरोस्टॉमी क्लैंप लगाना संभव नहीं है तो पेट की सामग्री की आकांक्षा की जाती है। पेट और जेजुनम ​​​​की श्लेष्मा झिल्ली को एक सीधी एट्रूमैटिक सुई (चित्र 7) का उपयोग करके पतली कैटगट के निरंतर सिवनी के साथ लाया जाता है। (चित्र 8)। बंद हिस्से से अधिक वक्रता के किनारे तक कई बाधित गद्दा टांके जारी रहते हैं। कम और अधिक वक्रता पर दोनों कोनों को अतिरिक्त बाधित टांके के साथ प्रबलित किया जाता है। पेट के ऊपरी भाग के बंद होने से छूटे हुए लंबे धागों को फिर से सुई में पिरोया जाता है (चित्र 9)। इन टांकों का उपयोग जेजुनम ​​​​को पेट की पूर्वकाल की दीवार से जोड़ने और पेट के बंद सिरे को पूर्वकाल में सुरक्षित करने के लिए किया जाता है, जैसा कि पहले पश्च सतह के साथ किया गया था। रंध्र का परीक्षण धैर्य के लिए किया जाता है, साथ ही जेजुनम ​​​​के मेसेंटरी पर लागू तनाव की डिग्री भी। अनुप्रस्थ बृहदांत्र सम्मिलन में प्रवेश करने और बाहर निकलने वाले जेजुनम ​​​​के छोरों के पीछे रखा जाता है। यदि पश्च बृहदान्त्र का एनास्टोमोसिस किया गया था, तो बृहदान्त्र के मेसेंटरी के किनारों को एनास्टोमोसिस के पास पेट से जोड़ा जाता है (अध्याय 24, चित्र 10)।

बंद करना।घाव सामान्य तरीके से बंद है। दुर्बल या बीमार रोगियों में, अनलोडिंग टांके का उपयोग किया जाना चाहिए।

पश्चात की देखभाल।पोस्टऑपरेटिव केयर, अध्याय 24 देखें।

अध्याय 25

अध्याय 26

संकेत।पेट के व्यापक घातक ट्यूमर के उपचार में पेट के पूर्ण उच्छेदन का संकेत दिया जा सकता है। यह कट्टरपंथी ऑपरेशन यकृत में दूर के मेटास्टेसिस के साथ या डगलस पॉकेट या पेरिटोनियल गुहा के माध्यम से प्रसार की उपस्थिति में कार्सिनोमा की उपस्थिति में नहीं किया जाता है। यह आसन्न अंगों, जैसे प्लीहा, शरीर और अग्न्याशय की पूंछ, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का हिस्सा, आदि को पूरी तरह से हटाने के संयोजन के साथ किया जा सकता है। यह ऑपरेशन अग्न्याशय के गैर-बीटा इंसुलोमा ट्यूमर से जुड़े असाध्य अल्सरेटिव डायथेसिस को नियंत्रित करने के लिए भी उपयुक्त है।

प्री-ऑपरेटिव तैयारी।यदि एक्लोरहाइड्रिया मौजूद है तो रक्त की मात्रा को पुनर्स्थापित करें और एंटीबायोटिक्स दें। यदि यह माना जाता है कि बृहदान्त्र प्रभावित है, तो उपयुक्त जीवाणुरोधी एजेंटों को निर्धारित किया जाना चाहिए। आधान के लिए, आपको उपलब्ध होने की आवश्यकता है 4-6 रक्त इकाइयाँ। बड़ी आंत को खाली कर देना चाहिए। फेफड़े के कार्य परीक्षण का आदेश दिया जा सकता है।

संज्ञाहरण।एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण के साथ सामान्य संज्ञाहरण।

पद।रोगी को मेज पर आराम से पीठ के बल लिटा दिया जाता है, पैर सिर के ठीक नीचे।

परिचालन तैयारी।छाती क्षेत्र को निप्पल के ऊपर और नीचे सिम्फिसिस तक मुंडाया जाता है। छाती, निचली छाती की दीवार और पूरे पेट की त्वचा को एक उपयुक्त एंटीसेप्टिक घोल से धोया जाता है। यदि आवश्यक हो, तो तैयारी को पर्याप्त रूप से उच्च और छाती के बाईं ओर एक मिडस्टर्नल या बाएं थोरैकोएब्डॉमिनल चीरा के लिए विस्तारित करना चाहिए।

अनुभाग और एक्सपोजर।जिफॉइड प्रक्रिया और नाभि के बीच मध्य रेखा (चित्र 1 ए-ए) में एक सीमित चीरा लगाया जाता है। प्रारंभिक उद्घाटन केवल पेट और यकृत की जांच करने और एक हाथ डालने की अनुमति देनी चाहिए सामान्य सर्वेक्षणपेट की गुहा। क्योंकि मेटास्टेस आम हैं, एक लंबा चीरा xiphoid प्रक्रिया तक और नाभि के नीचे तक फैला हुआ है, या नाभि के बाईं ओर फैला हुआ है, जब तक यह निर्धारित नहीं किया जाता है कि पूर्ण या निकट-पूर्ण उच्छेदन के लिए कोई मतभेद नहीं हैं। पेट। (अंजीर। 1) जिफॉइड प्रक्रिया को हटाकर अतिरिक्त एक्सपोजर प्राप्त किया जा सकता है। xiphoid-कॉस्टल कोण के क्षेत्र में सक्रिय रक्तस्राव के बिंदुओं को 00 रेशम टांके के साथ सिला जाता है, और उरोस्थि के अंत में सर्जिकल मोम लगाया जाता है। कुछ उरोस्थि को मध्य रेखा में विभाजित करना चुनते हैं और चीरे को बाईं ओर चौथे इंटरकोस्टल स्पेस तक बढ़ाते हैं। एसोफैगस और जेजुनम ​​​​के बीच एक सुरक्षित एनास्टोमोसिस के लिए उचित एक्सपोजर आवश्यक है।

संचालन की प्रक्रिया।कम वक्रता पर उच्च स्थित एक घातक ट्यूमर के लिए पेट के कुल उच्छेदन पर विचार किया जाना चाहिए, यदि कोई यकृत मेटास्टेसिस नहीं है या सामान्य रूप से उदर गुहा में और विशेष रूप से डगलस थैली में प्रसार नहीं है। (अंक 2)। पेट के पूर्ण उच्छेदन के साथ आगे बढ़ने से पहले, सर्जन को यह स्पष्ट रूप से देखना चाहिए कि ट्यूमर आसन्न संरचनाओं में फैल गया है या नहीं - यानी पेट के पीछे क्या है। अग्न्याशय, बृहदान्त्र की अन्त्रपेशी, या बड़े जहाजों (चित्र 3)। यह बड़े omentum को ऊपर की ओर झुकाकर, अनुप्रस्थ बृहदांत्र को पेट से बाहर खींचकर, और असाध्यता के लिए बृहदांत्र के अनुप्रस्थ अन्त्रपेशी की जांच करके निर्धारित किया जा सकता है। पैल्पेशन द्वारा, सर्जन को यह निर्धारित करना चाहिए कि क्या ट्यूमर में अंतर्निहित अग्न्याशय या बड़े जहाजों के साथ कनेक्शन को प्रभावित किए बिना मुक्त गतिशीलता है, विशेष रूप से बाएं गैस्ट्रिक वाहिकाओं (चित्र 4) के क्षेत्र में।

संपूर्ण अनुप्रस्थ बृहदान्त्र, जिसमें यकृत और प्लीहा के लचीलेपन शामिल हैं, को अधिक ओमेंटम से मुक्त किया जाना चाहिए और नीचे की ओर वापस ले लिया जाना चाहिए। जबकि बड़ा omentum ऊपर की ओर और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र नीचे की ओर खींचा जाता है, पेट की दाहिनी नस और बड़ी omentum और बृहदान्त्र की मध्य शिरा के बीच की शिरापरक शाखा की जांच की जाती है और खतरनाक रक्तस्राव से बचने के लिए लिगेट किया जाता है। अग्न्याशय के सिर पर अधिक से अधिक omentum और बृहदान्त्र के यकृत वंक को तेज और कुंद विच्छेदन द्वारा जारी किया जाना चाहिए ताकि इसे अंतर्निहित अग्न्याशय के सिर और ग्रहणी से पूरी तरह से जुटाया जा सके। बहुत पतले रोगियों में, सर्जन पेरिटोनियम में कटौती के साथ कोचर पैंतरेबाज़ी पसंद कर सकता है, पार्श्व से ग्रहणी तक, ताकि बाद में यह जांचा जा सके कि ग्रहणी और अन्नप्रणाली के बीच सम्मिलन बिना तनाव के किया जा सकता है या नहीं। कभी-कभी पतले रोगियों में उदर गुहा के आंतरिक अंगों की बड़ी गतिशीलता के साथ यह संभव है।

स्टफिंग बैग की जांच करने के बाद, सर्जन पेट को और अधिक लामबंद करना जारी रखता है। यदि ट्यूमर स्थानीयकृत प्रतीत होता है, भले ही यह बड़ा है और अग्न्याशय, बृहदान्त्र और गुर्दे की पूंछ को शामिल करता है, एक बहुत ही कट्टरपंथी विलोपन किया जा सकता है। कभी-कभी यकृत के बाएं पालि के उच्छेदन की आवश्यकता होती है।

नियोप्लाज्म को पूरी तरह से हटाने के लिए, ग्रहणी के कम से कम 2.5 - 3 सेमी, डिस्टल पाइलोरिक नस को एक्साइज करना आवश्यक है। (अंक 2)। चूंकि सबपाइलोरिक लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस अक्सर होते हैं, उन्हें भी हटाने की आवश्यकता होती है। सबपाइलोरिक लिम्फ नोड्स और आसन्न वसा (चित्र 5) को हटाने के लिए संभव के रूप में ग्रहणी की आंतरिक सतह से दाएं गैस्ट्रिक वाहिकाओं और अधिक से अधिक ओमेंटम का एक दोहरा बंधन बनाया जाता है।

अध्याय 170

संकेत।ज़ेंकर के डायवर्टीकुलम पर सर्जरी के लिए संकेत आंशिक रुकावट, डिस्पैगिया, घुटन की भावना, निगलने पर दर्द, या डायवर्टीकुलम से तरल पदार्थ की आकांक्षा से जुड़े खाँसी दौरे हैं। निदान की पुष्टि बेरियम से की जाती है। डायवर्टीकुलम एक पतली गर्दन से अन्नप्रणाली तक लटका हुआ प्रतीत होता है। ज़ेंकर का डायवर्टीकुलम एक म्यूकोसल हर्नियेशन है, जो पीछे की एसोफेजियल दीवार की मध्य रेखा में कमजोरी के कारण होता है, जहां अवर ग्रसनी अवरोधक कुंडलाकार ग्रसनी पेशी (चित्र 1) से मिलते हैं। डायवर्टीकुलम की गर्दन कुंडलाकार ग्रसनी पेशी के ठीक ऊपर होती है, जो अन्नप्रणाली के पीछे स्थित होती है और आमतौर पर मध्य रेखा के बाईं ओर प्रक्षेपित होती है। बेरियम इसोफेजियल म्यूकोसा के हर्निया में जमा होता है और रहता है।

प्री-ऑपरेटिव तैयारी।ऑपरेशन से पहले रोगी को कई दिनों तक शुद्ध रूप से तरल भोजन लेना चाहिए। उसे एंटीसेप्टिक घोल से अपना मुंह धोना चाहिए। एंटीबायोटिक उपचार शुरू किया जा सकता है।

संज्ञाहरण।डायवर्टीकुलम की सामग्री की आकांक्षा को रोकने के लिए फुलाए गए कफ वाले एंडोट्रैचियल ट्यूब का उपयोग करके एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया को प्राथमिकता दी जाती है। अगर जेनरल अनेस्थेसिया contraindicated है, तो ऑपरेशन को प्रोकेन के 1% समाधान का उपयोग करके स्थानीय घुसपैठ संज्ञाहरण के साथ किया जा सकता है।

पद।रोगी को कंधों के नीचे एक रोलर के साथ लापरवाह स्थिति में रखा जाता है। सिर पीछे झुक जाता है (चित्र 2)। ठुड्डी को घुमाया जा सकता है दाईं ओरयदि सर्जन द्वारा वांछित है।

परिचालन तैयारी।शल्य चिकित्सा क्षेत्र के संदूषण से बचने के लिए रोगी के बाल तंग-फिटिंग धुंध या जाल टोपी से ढके होते हैं। त्वचा की तैयारी निर्धारित तरीके से की जाती है, और चीरा लाइन को थायरॉयड उपास्थि (छवि 2) के स्तर पर केंद्र के साथ स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी की पूर्वकाल सीमा के साथ चिह्नित किया जाता है। एक बाँझ, तंग-फिटिंग स्पष्ट प्लास्टिक कवर का उपयोग करके त्वचा के पोंछे को समाप्त किया जा सकता है। अंडाकार उद्घाटन के साथ एक बड़ा बाँझ कपड़ा कवरेज को पूरा करता है।

अनुभाग और एक्सपोजर।सर्जन रोगी के बाईं ओर खड़ा होता है। उसे गर्दन की शारीरिक रचना से विस्तार से परिचित होना चाहिए और इस बात से अवगत होना चाहिए कि सर्वाइकल प्लेक्सस की संवेदी शाखा, सर्वाइकल कटनीस नर्व, जबड़े के कोण (चित्र 3) से 2 या 3 सेमी नीचे चीरा पार करती है। सर्जन एक धुंध पैड का उपयोग करके स्टर्नोक्लेडोमैस्टायड मांसपेशी पर दृढ़ दबाव लागू करता है। पहला सहायक विपरीत दिशा से समान दबाव डालता है। स्टर्नोक्लेडोमैस्टायड मांसपेशी की पूर्वकाल सीमा के साथ गर्दन की त्वचा और चमड़े के नीचे की मांसपेशी के माध्यम से एक चीरा लगाया जाता है। में खून बह रहा है चमड़े के नीचे के ऊतकहेमोस्टैटिक क्लैम्प और 0000 सिल्क लिगचर के साथ बंद करें।

संचालन की प्रक्रिया।जब सर्जन घाव के शीर्ष पर काम कर रहा होता है, तो उसे सतही पूर्णांक प्रावरणी (चित्र 3) में पड़ी ग्रीवा त्वचीय तंत्रिका को पार करने से बचना चाहिए। फिर स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी को पार्श्व दिशा में खींचा जाता है, और पूर्वकाल सीमा के साथ प्रावरणी से इसके लगाव के स्थानों को पार किया जाता है। स्कैपुलर-हयॉइड मांसपेशी पार हो जाती है निचले हिस्सेचीरा, और इसे क्लैम्प्स (चित्र 4) के बीच पार किया जाता है। हेमोस्टेसिस एक 00 रेशम संयुक्ताक्षर के साथ प्राप्त किया जाता है। स्कैपुलर-ह्यॉइड मांसपेशी के निचले सिरे को पीछे की ओर खींचा जाता है, जबकि ऊपरी सिरे को औसत दर्जे का खींचा जाता है (चित्र 5)। जब मध्य ग्रीवा प्रावरणी, स्कैपुलर-हाइइड और बेल्ट की मांसपेशियों को कवर करती है, ऊपरी में कट जाती है

घाव का हिस्सा, बेहतर थायरॉइड धमनी का पर्दाफाश किया जाता है, इसे क्लैम्प के बीच पार किया जाता है और लिगचर लगाया जाता है (चित्र 4 और 5)। गर्भाशय ग्रीवा आंत प्रावरणी, जो थायरॉइड ग्रंथि, ट्रेकेआ और एसोफैगस को कवर करती है, में औसत दर्जे का कैरोटीड साइनस शामिल होता है। कुंद विच्छेदन द्वारा ग्रसनी और अन्नप्रणाली की पिछली सतहों को उजागर किया जाता है। डायवर्टीकुलम अब आमतौर पर पहचानना आसान होता है जब तक कि आस-पास की संरचनाओं में सूजन पैदा करने वाला आसंजन न हो (आंकड़े 6 और 7)। यदि डायवर्टीकुलम की आकृति को पहचानना मुश्किल है, तो एनेस्थेसियोलॉजिस्ट इसमें एक रबर या प्लास्टिक कैथेटर डाल सकता है। डायवर्टीकुलम को फैलाने के लिए इस कैथेटर में हवा भरी जाती है। डायवर्टीकुलम के निचले सिरे को ब्लंट और द्वारा आसपास की संरचनाओं से मुक्त किया जाता है तेज तरीका, इसकी गर्दन की पहचान करें और अन्नप्रणाली (चित्र। 6,7 और 8) के साथ इसके कनेक्शन के स्थान को स्थानीय करें। इसके गठन के स्थल पर डायवर्टीकुलम के आसपास के संयोजी ऊतक को हटाने पर विशेष ध्यान दिया जाता है। इस क्षेत्र को इस हद तक साफ किया जाना चाहिए कि केवल म्यूकोसल हर्नियेशन ही रहता है, जिसके परिणामस्वरूप अवर ग्रसनी कंस्ट्रिक्टर मांसपेशियों और कुंडलाकार ग्रसनी पेशी के बीच पेशी की दीवार में दोष होता है। ध्यान रखा जाना चाहिए कि दो आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिकाओं को पार न करें, जो डायवर्टीकुलम की गर्दन के दोनों ओर या ट्रेकियोसोफेगल गर्त में हो सकता है, अधिक पूर्वकाल में (चित्र 8)। फिर डायवर्टीकुलम की गर्दन के ऊपर और नीचे दो फिक्सिंग टांके लगाए जाते हैं (चित्र 9)। ये टांके बंधे हुए हैं और सीधे हेमोस्टैट्स को पीछे हटने और उन्मुखीकरण के लिए धागे के सिरों से जोड़ा जाता है। डायवर्टीकुलम इस स्तर पर खोला जाता है (चित्र 10), इस बात का ध्यान रखा जाना चाहिए कि म्यूकोसा की अधिक मात्रा न छूटे और दूसरी ओर, अन्नप्रणाली के लुमेन को संकीर्ण होने से बचाने के लिए बहुत अधिक म्यूकोसा न निकालें। इस समय, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट पेट में अन्नप्रणाली के माध्यम से एक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब सम्मिलित करता है। डायवर्टीकुलम (चित्र 10) को विच्छेदित करते समय इसे अन्नप्रणाली के अंदर देखा जा सकता है। डायवर्टीकुलम की सिलाई दो परतों में शुरू होती है। बाधित 0000 रेशम टांके की पहली पंक्ति को म्यूकोसा को घेघा के अंदर बाहर की ओर बंधी गाँठ के साथ म्यूकोसा को मोड़ने के लिए अनुदैर्ध्य रूप से रखा जाता है, और एक्सपोजर बढ़ाने के लिए डायवर्टीकुलम पर कोमल कर्षण लगाया जाता है। डायवर्टीकुलम को धीरे-धीरे बढ़ाया जाता है क्योंकि सिवनी की प्रगति होती है (चित्र 11)। फिर, क्षैतिज टांके की दूसरी पंक्ति के साथ, ग्रसनी के निचले कंस्ट्रिक्टर और नीचे से ग्रसनी के कुंडलाकार पेशी के बीच की मांसपेशी दोष को ठीक किया जाता है। इन मांसपेशियों को बाधित 0000 रेशम टांके के साथ एक साथ खींचा जाता है।

बंद करना।पूरी सिंचाई के बाद हेमोस्टेसिस प्रदान करें। एक छोटा पेपरस ड्रेन या एक लंबा, संकरा रबर ड्रेन इस्तेमाल किया जा सकता है, और स्कैपुलारोहायॉइड मांसपेशी को कुछ बाधित टांके के साथ फिर से जोड़ा जाता है। गर्दन और त्वचा की चमड़े के नीचे की मांसपेशियों को अलग करने के लिए बाधित 0000 रेशम टांके अलग से उपयोग किए जाते हैं। अंत में, एक हल्का बाँझ धुंध ड्रेसिंग बनाया जाता है, लेकिन यह गर्दन के चारों ओर नहीं होना चाहिए।

पश्चात की देखभाल।रोगी को आधा बैठने की स्थिति में छोड़ दिया जाता है और उसे कुछ भी निगलने की अनुमति नहीं होती है। पहले तीन दिनों के दौरान द्रव और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन बनाए रखने के लिए एक सर्किट के साथ नासोगैस्ट्रिक ट्यूब का उपयोग करके पीने का पानी और भोजन प्रदान किया जाता है। ऑपरेशन के बाद दूसरे दिन ड्रेनेज ट्यूब को हटा दिया जाता है, जब तक कि घाव के जल निकासी के दौरान ट्यूब या लार के माध्यम से निकलने वाले सीरम और रक्त तत्वों से युक्त प्रचुर मात्रा में निर्वहन की उपस्थिति के कारण यह contraindicated नहीं है। ऑपरेशन के चौथे दिन नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को हटा दिया जाता है और रोगी को तरल आहार दिया जाता है। यदि वह इसे सहन कर सकता है तो उसे अधिक भोजन दिया जाता है। ऑपरेशन के बाद पहले दिन रोगी को बिस्तर से बाहर निकलने की अनुमति दी जाती है और एक सम्मिलित नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के साथ बाह्य रोगी आधार पर इलाज किया जा सकता है लेकिन कोई क्लैम्प नहीं। संक्रमण की डिग्री के आधार पर एंटीबायोटिक्स वैकल्पिक रूप से निर्धारित किए जाते हैं।

अध्याय 26

अध्याय 27

ऑपरेशन की प्रक्रिया(जारी) ग्रहणी के पहले भाग के ऊपरी किनारे के साथ दाहिनी गैस्ट्रिक वाहिकाओं को कुंद पृथक्करण द्वारा अलग किया जाता है और ग्रहणी की दीवार से कुछ दूरी पर डबल लिगेट किया जाता है (चित्र। 6) फैला हुआ गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट जितना संभव हो उतना करीब विभाजित होता है। यकृत तक उसके गाढ़े भाग तक, जिसमें अवर यकृत धमनी की एक शाखा होती है।

डुओडेनम को ग्रहणी पक्ष पर गैर-क्रशिंग सीधे संदंश का उपयोग करके अलग किया जाता है और पेट की तरफ कोचर संदंश जैसे दबाव संदंश (चित्र 7)। ग्रहणी एक छुरी से विभाजित होती है। ग्रहणी की पिछली दीवार की पर्याप्त मात्रा को आसन्न अग्न्याशय से मुक्त किया जाना चाहिए, विशेष रूप से नीचे से, जहां कई वाहिकाएं ग्रहणी की दीवार में प्रवेश कर सकती हैं। (चित्र 8)। यहां तक ​​​​कि अगर यह अत्यधिक मोबाइल है, तो डुओडनल स्टंप को डुओडनल रस रेगर्जिटेशन से बाद के एसोफैगिटिस के कारण एसोफैगस में एनास्टोमोस नहीं किया जाना चाहिए।

फिर पेट के एसोफैगस और फंडस का क्षेत्र उजागर होता है और औसत रूप से गतिशील होता है। सबसे पहले, वैस्कुलर सस्पेंसरी लिगामेंट को अलग किया जाता है

कू, जो लीवर के बाएं लोब को सहारा देता है। सर्जन बाएं लोब को अपने दाहिने हाथ से पकड़ता है और अपनी तर्जनी (चित्र 9) के साथ ऊपर की ओर दबाकर संवहनी रहित सबडक्टिंग लिगामेंट की सीमाओं को नीचे से परिभाषित करता है। यदि आप लिगामेंट को लंबी घुमावदार कैंची से विभाजित करते हैं, तो यह प्रक्रिया सरल हो जाती है। आपके बाएं हाथ में। कभी-कभी, लीवर के मोबिलाइज्ड लेफ्ट लोब के बहुत शीर्ष से मामूली रक्तस्राव को नियंत्रित करने के लिए एक सिवनी की आवश्यकता होती है। जिगर में गहरे स्थित मेटास्टैटिक नोड्यूल के लिए बाएं लोब को सावधानीपूर्वक टटोलना चाहिए। लिवर के गतिशील बाएं लोब को ऊपर की ओर मोड़ा जाता है और एक गीले स्वैब से बंद किया जाता है, जिस पर एक बड़ा एस-आकार का रिट्रेक्टर लगाया जाता है। इस बिंदु पर, चीरे को ऊपर की ओर बढ़ाने या अतिरिक्त निकालने की आवश्यकता होती है।< грудины. Самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, ку входит ветвь нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым раз^ лением. На утолщенные ткани как можно ближе к печени накладыва! два прямоугольных зажима. Ткани между зажимами разделяют, а соде жимое зажимов лигируют пронизывающими швами из шелка 00.(Рис.1(Разрез в брюшине поверх пищевода и между дном желудка и основан ем диафрагмы отмечен на Рис. 10.

अध्याय 28

संचालन की प्रक्रिया।(जारी) घेघा के ऊपर पेरिटोनियम को अलग करें और सभी रक्तस्राव बिंदुओं को ध्यान से बांधें। जब पेरिटोनियम को पेट के फंडस और डायाफ्राम के आधार के बीच विभाजित किया जाता है, तो कई छोटे जहाजों को जोड़ने की आवश्यकता हो सकती है। वगोटॉमी विधि (अध्याय 15 और 16) के समान तरीके से एक उंगली से निचले अन्नप्रणाली को जारी किया जाता है। पेट की गुहा में अन्नप्रणाली को आगे बढ़ाने के लिए वेगस नसों को अलग किया जाता है। कुंद और तेज जुदाई का उपयोग करते हुए, बाएं गैस्ट्रिक वाहिकाओं को आसन्न ऊतकों से अलग किया जाता है। (चित्र 11) इन वाहिकाओं को सर्जन की तर्जनी से घेरा जाना चाहिए और मेटास्टैटिक लिम्फ नोड्स की उपस्थिति के लिए सावधानी से ताल देना चाहिए। बायीं जठर धमनी के उदगम स्थल के जितना करीब हो सके, क्लैम्प्स की एक जोड़ी, जैसे कि आधी-लंबाई वाली घुमावदार क्लैम्प्स लगाई जाती हैं, और तीसरा क्लैम्प पेट की दीवार के करीब लगाया जाता है। इन क्लैम्प्स की सामग्री को पहले जोड़ा जाता है और फिर दूर से प्रवेश किया जाता है। इसी तरह, बाएं गैस्ट्रिक वाहिकाओं को कम वक्रता पर बांधा जाना चाहिए, जो पेट के साथ अन्नप्रणाली के जंक्शन के बाद के जोखिम में योगदान देता है। जब ट्यूमर मिडगैस्ट्रिक क्षेत्र के अधिक से अधिक वक्रता के पास स्थित होता है, तो आसन्न लसीका जल निकासी क्षेत्र के ब्लॉक विच्छेदन की अनुमति देने के लिए अग्न्याशय की प्लीहा और पूंछ को हटाने के लिए उपयुक्त हो सकता है। ट्यूमर का स्थान और आकार, साथ ही कैप्सूल में आसंजन या टूटना की उपस्थिति या अनुपस्थिति, तिल्ली को हटाने की आवश्यकता निर्धारित करती है। यदि प्लीहा को छोड़ना है, तो गैस्ट्रोस्प्लेनिक लिगामेंट को विभाजित किया जाता है, जैसा कि प्लीहा (अध्याय 111 और 112) के उच्छेदन के लिए वर्णित है। पेट की तरफ की रक्त वाहिकाओं को पेट की दीवार तक फैले 00 रेशम टांके से जोड़ा जाता है। पेट के बाएं पोत और अधिक से अधिक omentum को दो बार लिगेट करें। अधिक वक्रता अन्नप्रणाली तक जारी की जाती है। आमतौर पर इसमें कई जहाज शामिल होते हैं पीछे की दीवारनीचे अधिक वक्रता के पास।

एनेस्थेटिस्ट को कभी-कभी पेट की सामग्री को ऊपर की ओर खींचे जाने पर पेट से संभावित पुनरुत्थान को रोकने के लिए, और अन्नप्रणाली के विभाजन के दौरान पेरिटोनियम के संदूषण से बचने के लिए चाहिए।

डुओडेनम दो परतों में बंद है (अध्याय 21 देखें) डुओडेनम की दीवारें बाधित 0000 रेशम कॉनेल प्रकार के टांके की पहली परत के साथ बंद हैं। इन टांके को 00 रेशम गद्दे टांके की दूसरी परत के साथ जोड़ा जाता है। कुछ बंद करना पसंद करते हैं स्टेपल के साथ।

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल अखंडता को बहाल करने के लिए विकसित कई तरीकों में से एक चुनें।

सर्जन को कुछ पर विचार करना चाहिए शारीरिक विशेषताएंघेघा, जो इसके साथ काम करने की तुलना में अधिक कठिन बना देता है

बाकी जठरांत्र संबंधी मार्ग। सबसे पहले, क्योंकि घेघा एक सेरोसल झिल्ली द्वारा कवर नहीं किया जाता है, अनुदैर्ध्य और कुंडलाकार मांसपेशियों की परतें टांके लगाने पर फट सकती हैं। दूसरा, हालांकि पहले घेघा पेट में अच्छी तरह से खींचा हुआ प्रतीत होता है, जब इसे पेट से अलग किया जाता है, तो यह छाती में वापस आ जाता है, और सर्जन को उचित लंबाई प्राप्त करने में कठिनाई होती है। हालांकि, यह उल्लेख किया जाना चाहिए कि यदि एक्सपोजर अपर्याप्त है, तो सर्जन को xiphoid प्रक्रिया को और अधिक हटाने या उरोस्थि को विभाजित करने में संकोच नहीं करना चाहिए, चीरा को बाएं चौथे इंटरकोस्टल स्पेस में फैलाना चाहिए। आम तौर पर स्वीकृत दृष्टिकोण उपास्थि के माध्यम से चीरे के शीर्ष को उचित इंटरकोस्टल स्पेस में विस्तारित करना है, जिससे थोरैकोएब्डोमिनल चीरा बनता है। एक सुरक्षित सम्मिलन सुनिश्चित करने के लिए उचित और मुक्त प्रदर्शन प्राप्त किया जाना चाहिए।

ग्रासनली की दीवार को आसानी से दोनों तरफ, साथ ही आगे और पीछे डायाफ्राम के क्रस से जोड़ा जा सकता है। (अंजीर। 12) घेघा के मुड़ने या इसे ऊपर खींचने से रोकने के लिए। ये टांके अन्नप्रणाली के लुमेन में विस्तारित नहीं होने चाहिए। डायाफ्राम के क्रस को एक साथ लाने के लिए अन्नप्रणाली के पीछे दो या तीन 00 रेशम टांके लगाए जाते हैं।

अन्नप्रणाली और जेजुनम ​​​​के सम्मिलन को सरल बनाने के लिए कई तकनीकों का विकास किया गया है। कुछ पीछे की परतों के पूरा होने तक पेट को एक प्रतिकर्षक के रूप में संलग्न छोड़ना चुनते हैं। एसोफैगस की पूर्ववर्ती दीवार को विभाजित करके पेट को हटाने से पहले एसोफैगस की पिछली दीवार को विभाजित करना और पीछे की परतों को बंद करना संभव है। एक अन्य विधि में, एक नॉन-क्रशिंग पेस-पॉट्स वेसल क्लैंप को घेघा पर लगाया जा सकता है। क्योंकि ग्रासनली की दीवार आसानी से फट जाती है, इसलिए ग्रासनली की दीवार को सख्त करने और पेशीय परत के उखड़ने को रोकने की सलाह दी जाती है, ताकि म्यूकोसा को पेशीय आवरण, जुदाई के समीपस्थ बिंदु से फिक्स किया जा सके। 0000 रेशम से बने वृत्ताकार गद्दे के टांके की एक श्रृंखला डाली जा सकती है और एक सर्जिकल गाँठ (चित्र 13) के साथ बाँधी जा सकती है। ये टांके अन्नप्रणाली की पूरी मोटाई को कवर करते हैं (चित्र 14)। पट्टिका टांके ए और बी का उपयोग अन्नप्रणाली के रोटेशन को रोकने के लिए किया जाता है जब यह जेजुनम ​​​​(चित्रा 14) से जुड़ा होता है।

अन्नप्रणाली को फिर इस सिवनी रेखा और पेट की दीवार के बीच विभाजित किया जाता है। (चित्र 15)। संदूषण को सक्शन द्वारा निचले अन्नप्रणाली में विस्तारित लेविन ट्यूब के साथ रोका जाना चाहिए और पेट के किनारे अन्नप्रणाली के माध्यम से एक क्लैंप लगाया जाना चाहिए। एक बहुत ही उच्च ट्यूमर की उपस्थिति में, पेट के साथ अन्नप्रणाली के जंक्शन तक पहुंचने पर, कुछ सेंटीमीटर अन्नप्रणाली को ट्यूमर के रूप में निकालना आवश्यक है। यदि 2.5 सेमी या अधिक घेघा डायाफ्राम के क्रस से आगे नहीं बढ़ता है, तो एक सुरक्षित, तनाव मुक्त एनास्टोमोसिस सुनिश्चित करने के लिए अवर मीडियास्टीनम को उजागर किया जाना चाहिए।

"अध्याय 28

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ऑपरेशन की प्रक्रिया(जारी) अगला कदम जेजुनम ​​​​के एक लंबे लूप को इतना बड़ा बनाना है कि आसानी से खुले घेघा तक पहुंच सके। जेजुनम ​​​​का एक लूप बृहदान्त्र के मध्य वाहिकाओं के बाईं ओर बृहदान्त्र के मेसेंटरी में छेद के माध्यम से बाहर लाया जाता है। ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट के आसपास के क्षेत्र को जुटाना आवश्यक हो सकता है ताकि जेजुनम ​​​​डायाफ्राम तक पहुंच जाए और आसानी से अन्नप्रणाली तक पहुंच जाए। सर्जन को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि मेसेंटरी वास्तव में उपयुक्त है ताकि एनास्टोमोसिस की सभी परतें पूरी हो सकें।

ऑपरेशन के बाद रोगी के पोषण में सुधार करने के लिए, और पेट को पूरी तरह से हटाने के बाद लक्षणों की संख्या कम थी, विभिन्न तरीकों का उपयोग किया जाता है। एंटरोएंटेरोस्टॉमी के साथ जेजुनम ​​​​का एक बड़ा लूप आमतौर पर उपयोग किया जाता है। रेगर्जिटेशन एसोफैगिटिस को रो-ऑक्स-एन-वाई एनास्टोमोसिस के साथ कम किया जा सकता है। रिवर्स शॉर्ट सेगमेंट समेत एसोफैगस और डुओडेनम के बीच जेजुनम ​​​​के सेगमेंट के इंटरपोजिशन द्वारा संतोषजनक परिणाम दिखाए गए थे।

रूक्स-एन-वाई ऑपरेशन का उपयोग जेजुनम ​​​​को ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट से लगभग 30 सेंटीमीटर दूर विभाजित करने के बाद किया जा सकता है। जेजुनम ​​​​को पेट से बाहर रखकर, रक्त वाहिकाओं के आर्च को एक पोर्टेबल लैंप के ट्रांसिल्युमिनेशन द्वारा अधिक स्पष्ट रूप से परिभाषित किया जा सकता है। (चित्र। 16) रक्त वाहिकाओं के दो या दो से अधिक मेहराब अलग हो जाते हैं और संचार आंत का एक छोटा खंड काट दिया जाता है। (चित्र 17)। जेजुनम ​​​​के दूरस्थ खंड की आस्तीन कोलन के मेसेंटरी में बने छेद के माध्यम से कोलन के मध्य जहाजों के बाईं ओर पारित किया जाता है। यदि अंत खंड अतिरिक्त जांघिया अलग हो जाते हैं

जेजुनम ​​​​आसानी से अन्नप्रणाली के पीछे डायाफ्राम के क्रस तक नहीं पहुंचता है और इसके समानांतर नहीं है। एक बार वांछित लंबाई प्राप्त हो जाने के बाद, यह निर्णय लिया जाना चाहिए कि क्या एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस या एसोफैगस के साथ एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस करना सुरक्षित और आसान है। यदि एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस चुना जाता है, तो जेजुनम ​​​​का अंत 0000 रेशम की दो पंक्तियों के साथ बंद होता है।(आंकड़े 18 और 19)। फिर जेजुनम ​​​​के अंत को बृहदान्त्र के मध्य वाहिकाओं के बाईं ओर कोलन ब्रीच में बने छेद के माध्यम से खींचा जाता है। (चित्र 20)। जेजुनम ​​​​की मेसेंटरी को खोलने में खींचे जाने पर किंकिंग या मरोड़ से बचना चाहिए। जेजुनम ​​​​की दीवार कोलन के मेसेंटरी में खुलने के किनारों के पास जुड़ी हुई है। आंतरिक हर्निया से बचने के लिए अंत्रपेशी के सभी द्वारों को बंद कर देना चाहिए। मेसेंटरी के मुक्त किनारे के नीचे बने छेद और पीछे की दीवारों को रक्त वाहिकाओं को नुकसान पहुंचाए बिना बाधित टांके के साथ सतही रूप से बंद किया जाना चाहिए।

जेजुनम ​​​​की लंबाई को यह सुनिश्चित करने के लिए फिर से जांचना चाहिए कि मेसेंटरी की सीमा को आसानी से 5-6 सेमी या अधिक घेघा के पीछे डायाफ्राम के आधार के करीब लाया जा सकता है (चित्र 21)। दूरी पर जेजुनम ​​​​के खंड का अतिरिक्त जुड़ाव प्रदान करना संभव है 4- 5 सेमी अगर मेसेंटरी के आधार के पास पीछे के पार्श्विका पेरिटोनियम में चीरों को जारी किया जाता है। मेसेंटरी की सीमा की ओर कुछ छोटे चीरों के साथ संवहनी चाप के ऊपर और नीचे पेरिटोनियम को बहुत सावधानी से विच्छेदित करके अतिरिक्त दूरी प्राप्त की जा सकती है। चित्र दिखाता है कि जेजुनम ​​​​के बंद सिरे को दाईं ओर निर्देशित किया जाता है, हालांकि अक्सर इसे बाईं ओर निर्देशित किया जाता है।

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संचालन की प्रक्रिया।(जारी) बाधित 00 रेशम टांके की एक श्रृंखला को अन्नप्रणाली के दोनों किनारों पर डायाफ्राम के साथ-साथ उसके ठीक पीछे जेजुनम ​​​​को लाने के लिए रखा गया है (चित्र 22) इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि जेजुनल आस्तीन डायाफ्राम से जुड़ा हुआ है बाद के एसोफेजियल एनास्टोमोसिस पर तनाव से छुटकारा पाएं। इन एंकरिंग टांके को बांधने के बाद, फिलालेट टांके को अन्नप्रणाली और जेजुनम ​​​​के दोनों किनारों पर रखा जाता है। (चित्र 23, सी, डी) अन्नप्रणाली की दीवार जेजुनम ​​​​के ऊपरी हिस्से से जुड़ी होनी चाहिए। बाधित टांके को जेजुनम ​​​​के मेसेन्टेरिक पक्ष के करीब रखा जाना चाहिए, क्योंकि क्लोजर की बाद की परतों में जेजुनम ​​​​की पूरी उपलब्ध सतह का उपयोग करने की प्रवृत्ति होती है। पट्टिका टांके सी और डी (छवि 24) के बीच बंद को पूरा करने के लिए, तीन या चार अतिरिक्त बाधित 00 रेशम गद्दे टांके की आवश्यकता होती है, जो सीरोसल बृहदान्त्र से अन्नप्रणाली की दीवार पर कब्जा करने के लिए आवश्यक होते हैं। इसके बाद आंत की बगल की दीवार में एक छोटी सी ओपनिंग बनाई जाती है, जिससे छोटी आंत को पीछे खींच लिया जाता है ताकि इस प्रक्रिया के दौरान अत्यधिक बड़े चीरे से कोई अतिरिक्त म्यूकोसा न रहे। मौजूद

जेजूनम में बहुत बड़ा छेद करने की प्रवृत्ति, आगे को बढ़ाव और म्यूकोसा की अनियमितता के साथ, अन्नप्रणाली के म्यूकोसा के साथ एक सटीक एनास्टोमोसिस बनाने में काफी मुश्किल होती है। म्यूकोसल परत को बंद करने के लिए, बाधित 00 रेशम टांके की एक श्रृंखला की आवश्यकता होती है, जो जेजुनल चीरा (चित्र 25 ई, एफ) के दोनों सिरों पर पट्टिका टांके से शुरू होती है। पश्च म्यूकोसल परत 0000 रेशम से बने बाधित टांके की एक श्रृंखला के साथ बंद है। (चित्र। 26) लेविन ट्यूब को नीचे जेजुनम ​​​​(चित्र। 27) में निर्देशित किया जा सकता है। यदि आप एक ईवाल्ड ट्यूब का उपयोग करते हैं तो आप एक व्यापक लुमेन प्राप्त कर सकते हैं। लेविन ट्यूब के बजाय, जिसका व्यास बहुत बड़ा है। जब एनास्टोमोसिस पूरा हो जाता है, तो इस ट्यूब को लेविन ट्यूब से बदल दिया जाता है। पीछे की तरफ एक और परत जोड़ी जाएगी। इस प्रकार, जब जेजुनम ​​​​डायाफ्राम, एसोफेजियल दीवार, और एसोफेजेल म्यूकोसा से जुड़ा होता है, तो तीन-परत बंद हो जाता है (चित्र 28)।

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ऑपरेशन की प्रक्रिया(जारी) बाधित 00 रेशम टांके की एक दूसरी पंक्ति सामने बनाई गई है (चित्र 29)। पेरिटोनियम, जिसे पहले वेगस तंत्रिका को अलग करने और अन्नप्रणाली को गतिशील करने के लिए काटा गया था, फिर एनास्टोमोसिस को कवर करने के लिए नीचे उतारा जाता है और बाधित 00 रेशम टांके के साथ जेजुनम ​​​​से चिपका दिया जाता है।(चित्रा 30)। यह एक तीसरी समर्थन पंक्ति प्रदान करता है जो पूर्व में पूरे एसोफेजियल एनास्टोमोसिस के चारों ओर लपेटता है और नाज़ुक एनास्टोमोटिक लाइन (चित्रा 31) पर किसी भी तनाव से राहत देता है। आंत की ऐंठन को रोकने के लिए कैथेटर को कोलन के मेसेंटरी में छेद के माध्यम से जेजुनम ​​​​तक खींचा जा सकता है। किंकिंग और संचार विफलता (चित्र 31) को रोकने के लिए मेसेंटरी के किनारे को पीछे की दीवारों तक सुरक्षित करने के लिए सतही पतले टांके की एक श्रृंखला रखी जाती है। इन सीमों में शामिल नहीं होना चाहिए

जेजुनम ​​​​के मेसेंटरी के किनारे पर अग्न्याशय के ऊतक या वाहिकाएँ। समय-समय पर, जेजुनम ​​​​की आस्तीन का रंग यह सुनिश्चित करने के लिए जांचना चाहिए कि इसमें उचित रक्त आपूर्ति हो। समीपस्थ जेजुनम ​​​​(चित्र। 32, वाई) का खुला अंत तब 00 रेशम की दो परतों के साथ जेजुनम ​​​​(चित्र। 32, एक्स) में एक उपयुक्त बिंदु पर एनास्टोमोस्ड होता है, और एनास्टोमोसिस के तहत मेसेन्टेरिक उद्घाटन बाधित टांके के साथ बंद होता है। बाद में हर्निया बनने की किसी भी संभावना से बचने के लिए। चित्र 32क एक पूर्ण रॉक्स-एन-वाई सम्मिलन का आरेख है। कुछ अन्नप्रणाली और जेजुनम ​​​​के एनास्टोमोसिस करने के लिए स्टेपलर का उपयोग करना पसंद करते हैं। उपयोग की जाने वाली तकनीक के बावजूद, बाधित टांके के साथ कोणों को मजबूत करने पर ध्यान देना चाहिए, साथ ही आसन्न डायाफ्राम के साथ जेजुनम ​​​​को एनास्टोमोसिंग करना चाहिए।

अध्याय 31

अध्याय 32

ऑपरेशन की प्रक्रिया(जारी) चित्र में। 33 और 33A जेजुनम ​​​​के एक लंबे लूप का एनास्टोमोसिस दिखाते हैं। यह लूप पहले अन्नप्रणाली के पीछे डायाफ्राम से जुड़ा होता है और एक तीन-परत पूर्वकाल और पश्च समापन प्रदर्शन किया जाता है जैसा कि अंजीर में दिखाया गया है। 28 अध्याय 30. सिवनी लाइन से तनाव को दूर करने और लूप के अचानक मोड़ से बचने के लिए डायाफ्राम सील को "राउंड ऑफ" करने के लिए दो या तीन बाधित टांके की आवश्यकता हो सकती है। कोलन के मेसेंटरी में छेद लूप के घूर्णन से बचने और छेद के माध्यम से हर्निया के संभावित गठन को रोकने के लिए बाधित टांके के साथ जेजुनम ​​​​के पास बंद है (चित्र 34)। लूप के आधार पर एक एंटरोएंटेरोस्टोमी बनाया जाता है। इसके लिए दो से तीन अंगुल चौड़े रंध्र की आवश्यकता होती है। कुछ लोग बहुत लंबे एंटरोएंटेरोस्टोमी को पसंद करते हैं, जिसमें शामिल हो सकते हैं अधिकांशअधिक शोषक क्षमता वाली जेब पाने के लिए लूप।

कुछ सुधार करने का प्रयास करता है पश्चात पोषणऔर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षणों को कम करना उन ऑपरेशनों में परिलक्षित होता है जहां जेजुनम ​​​​के खंडों को अन्नप्रणाली और ग्रहणी के बीच डाला जाता है। जेजुनम ​​​​के 12-15 सेमी लंबे खंड को इस अंतर के पार एक पुल के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है (चित्र 35ए)। इस पृथक पाश एए" को रक्त की आपूर्ति में सुधार किया जा सकता है यदि बड़े आर्कड्स को अलग नहीं किया जाता है, लेकिन चयनित खंड के लिए जेजुनम, समीपस्थ और डिस्टल, मेसेन्टेरिक सीमा (चित्र। 35) पर उत्सर्जित होता है। दोनों तरफ की आंत। शेष खंड एए" कोलन के मेसेंटरी के उद्घाटन के तहत एक बिंदु तक बढ़ाया जाता है, जो कम आपूर्ति के लिए एक विस्तृत मेसेंटरी छोड़ देता है (चित्र 36)। एसोफैगस और डुओडेनम में एक दो-परत एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस बनाया जाता है। जेजुनम ​​​​को अन्नप्रणाली के पीछे डायाफ्राम से और तीसरी समर्थन परत के रूप में पूर्वकाल में पेरिटोनियल वंक से जुड़ा होना चाहिए। आंत के रंग और मेसेंटरी में सक्रिय धमनी स्पंदनों की उपस्थिति की लगातार निगरानी करना आवश्यक है।

पॉकेट के प्रकार के बावजूद, जेजुनम ​​​​की अखंडता को बहाल किया जाना चाहिए। एनास्टोमोसिस की तैयारी में, बृहदान्त्र के मेसेंटरी के नीचे जेजुनम ​​​​के छोरों को रक्त की आपूर्ति से कम लंबाई (चित्र 37) के लिए जारी किया जाता है। एक दो-परत एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस किया जाता है (चित्र 38)। सम्मिलन के नीचे शेष सभी छेद महीन रेशम से बने बाधित टांके से बंद होते हैं। यह सुनिश्चित करने के लिए एक अंतिम जांच की जानी चाहिए कि एनास्टोमोटिक साइट्स पर कोई तनाव नहीं है और मोबिलाइज्ड सेगमेंट का रंग स्पष्ट रूप से इंगित करता है कि रक्त की आपूर्ति अच्छी है। अन्नप्रणाली और ग्रहणी के बीच डाले जाने वाले जेजुनम ​​​​की दो आस्तीन के उपयोग से कुछ लक्षणों के साथ बेहतर पोषण हो सकता है। (चित्र 39)। एक खंड, 25 सेमी लंबा, YY\, घेघा के साथ जुड़ा हुआ है, जबकि दूसरा खंड, XX\, उलटा है और एक छोर ग्रहणी के साथ जुड़ा हुआ है। इन दो छोरों के बीच एक बड़ा एंटरोएंटेरोस्टोमी बनाया जाता है। इसमें से लगभग 5 सेमी उल्टा है

ठीक है, खंड जेजुनम ​​​​के साथ एंटरोएंटेरोस्टोमी और एनास्टोमोसिस से आगे निकल जाता है (चित्र 39)।

बंद करना।घाव हमेशा की तरह बंद है। मोटे या बहुत दुर्बल रोगियों में, अनलोडिंग टांके का उपयोग उचित हो सकता है। जल निकासी की कोई ज़रूरत नहीं है।

पश्चात की देखभाल।एनास्टोमोसिस और उसके बाद से गुजरने वाली नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से सक्शन को लगातार बनाए रखा जाता है। इस अवधि के दौरान, अंतःशिरा तरल पदार्थ और अतिरिक्त विटामिन के प्रशासन द्वारा पोषण प्रदान किया जाता है। सर्जरी के बाद पहले दिन रोगी बिस्तर से उठ जाता है और उसे धीरे-धीरे अपनी गतिविधि बढ़ाने की सलाह दी जाती है। जितनी जल्दी हो सके आंतों की गतिशीलता को बहाल करने के लिए, ऑपरेशन के पहले कुछ दिनों में, खनिज तेल के 30 मिलीलीटर नियमित अंतराल पर मध्यांत्र ट्यूब के माध्यम से प्रशासित किया जाता है। आंतों के पेरिस्टलसिस स्थापित होने पर, सक्शन को रोका जा सकता है। डायरिया से बचने के लिए धीरे-धीरे भोजन शुरू करें कम सामग्रीवसा और कार्बोहाइड्रेट। आमतौर पर रोगी केवल पानी ही सहन कर पाता है, जिसके बाद उसे 30-60 मिली मलाई निकाला हुआ दूध पिलाया जाता है। ओरल फीडिंग तब दी जा सकती है जब पूरी निश्चितता हो कि एनास्टोमोटिक साइट पर कोई फिस्टुला नहीं बना है। बेशक, इन रोगियों को बार-बार छोटे भोजन की आवश्यकता होगी, और उचित कैलोरी सेवन सुनिश्चित करना आसान नहीं होगा। आपको रोगी के परिवार से आहार के बारे में बात करनी होगी। इसके लिए एक सर्जन और पोषण विशेषज्ञ के सहयोग की आवश्यकता होगी। इसके अलावा, हर महीने आपको अतिरिक्त रूप से विटामिन बी-12 लिखने की आवश्यकता होगी। आप जीवन के लिए ओरल आयरन और विटामिन लिख सकते हैं।

यह अनुशंसा की जाती है कि कैलोरी सेवन की जांच के लिए रोगियों को हर 6-12 महीनों में अस्पताल में फिर से भर्ती कराया जाए। सिवनी लाइन के स्टेनोसिस के लिए तनुकरण की आवश्यकता हो सकती है। रक्त की मात्रा और विभिन्न पोषण समायोजन को बहाल करना आवश्यक हो सकता है।

कब पूर्ण शोधनअग्न्याशय के इंसुलोमा के हार्मोनल प्रभावों को नियंत्रित करने के लिए पेट का परीक्षण किया गया था, एक अवशिष्ट ट्यूमर या मेटास्टेसिस की उपस्थिति और विकास का आकलन करने के लिए सेरोसल गैस्ट्रिन के स्तर का निर्धारण किया गया था। पैराथायरायड ग्रंथियों की स्थिति निर्धारित करने के लिए रक्त में कैल्शियम के स्तर को निर्धारित करने की भी सिफारिश की जाती है। रोगी के परिवार के सभी सदस्यों में फैमिलियल पॉलीएंडोक्राइन एडेनोमैटोसिस की संभावना की जांच की जानी चाहिए। अनुवर्ती परीक्षाओं में सीरियल सीरम गैस्ट्रिन, कैल्शियम, पैराथायराइड हार्मोन, प्रोलैक्टिन, कोर्टिसोल और कैटेकोलामाइन स्तरों का निर्धारण शामिल होना चाहिए। आवर्तक अतिपरजीविता अक्सर होता है। एक अवशिष्ट गैस्ट्रिन-उत्पादक ट्यूमर की उपस्थिति में, सामान्य सेरोसल गैस्ट्रिन का उपवास स्तर बढ़ सकता है। एक अंतःस्रावी ट्यूमर की उपस्थिति बाद की परीक्षाओं में दूसरों की खोज के लिए एक संकेत के रूप में कार्य करती है।

अध्याय 33. एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी

संकेत।कार्डियोस्पाज्म (एक्लेसिया) के कारण अन्नप्रणाली के विस्तार से जुड़े निगलने वाले विकारों को अन्नप्रणाली और पेट के जंक्शन के विस्तारित अतिरिक्त-म्यूकोसल मायोटॉमी द्वारा ठीक किया जा सकता है। हाइड्रोस्टैटिक डिलेटर्स के साथ ट्रायल डिलेटेशन पहले किया जा सकता है, बशर्ते रोगी के पास सिग्मायड अन्नप्रणाली विकृत न हो। अहदसिया के निदान की पुष्टि रेडियोग्राफिक परीक्षा के साथ-साथ एसोफैगोस्कोपी द्वारा की जानी चाहिए। अचलसिया के कारण जैविक क्षति से अचलासिया को अलग करने के लिए रेडियोग्राफी का उपयोग किया जाता है। अन्नप्रणाली के एसोसिएटेड सौम्य और घातक रोग संबंधी घावों को उचित अध्ययन द्वारा पहचाना जाना चाहिए, जिसमें मैनोमेट्रिक अध्ययन और पीएच विश्लेषण शामिल हैं।

पूरे जठरांत्र संबंधी मार्ग का एक एक्स-रे लिया जाना चाहिए, विशेष रूप से बढ़े हुए गैस्ट्रिक स्राव और अल्सरेशन के कारण ग्रहणी संबंधी विकृति के साक्ष्य पर ध्यान देना चाहिए। ग्रासनलीशोथ की उपस्थिति में, पाइलोरोप्लास्टी के साथ संयोजन में वियोटॉमी द्वारा बढ़े हुए स्राव के संभावित नियंत्रण के लिए डेटा एकत्र करने के लिए निशाचर गैस्ट्रिक स्राव के विश्लेषण का संकेत दिया जाता है।

प्री-ऑपरेटिव तैयारी।जबकि कुछ रोगी अपेक्षाकृत अच्छी शारीरिक स्थिति में होते हैं, अन्य को सर्जरी से पहले उच्च प्रोटीन, उच्च कैलोरी, कम फाइबर आहार या अंतःशिरा अनुपूरण की अवधि की आवश्यकता होती है। अपर्याप्त मौखिक भोजन सेवन के अलावा, नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से भोजन का उपयोग किया जा सकता है। पूरे रक्त की शुरूआत और अतिरिक्त रूप से दिए जाने से रक्त की मात्रा बहाल हो जाती है तरल विटामिनएस्कॉर्बिक एसिड सहित।

सर्जरी से एक दिन पहले, एक बड़े व्यास की रबर ट्यूब को अन्नप्रणाली को फ्लश करने में मदद करने के लिए निचले अन्नप्रणाली में डाला जाता है। पूरी तरह से धोने के बाद, इस ट्यूब को कसना के ऊपर रखे छोटे व्यास की प्लास्टिक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब से बदल दिया जाता है। एक गैर-अवशोषित एंटीबायोटिक समाधान के कुछ औंस को हर चार से छह घंटे में इंजेक्ट किया जाता है। सर्जरी से एक रात पहले, फैली हुई अन्नप्रणाली को पूरी तरह से खाली करने के लिए ट्यूब पर एक सक्शन ट्यूब लगाई जाती है, और ऑपरेशन की अवधि के लिए जगह पर छोड़ दिया जाता है।

क्योंकि इन रोगियों में अक्सर लापरवाह स्थिति में आवर्तक आकांक्षा होती है, सर्जरी से पहले फेफड़ों की पूरी जांच की जानी चाहिए। थूक संस्कृतियों और सामान्य एंटीबायोटिक दवाओं की आवश्यकता हो सकती है।

संज्ञाहरण।सामान्य एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया को प्राथमिकता दी जाती है।

पद।रोगी को एक मेज पर सपाट लिटा दिया जाता है, जिसमें पैर सिर से थोड़े नीचे होते हैं।

परिचालन तैयारी।प्रीऑपरेटिव गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल परीक्षण में एसोफैगोस्कोपी, रात का गैस्ट्रिक परीक्षण और गैस्ट्रोडोडोडेनल बेरियम परीक्षण शामिल होना चाहिए। यदि बेरियम निगलने या एसोफैगोस्कोपी के आधार पर एसोफैगिटिस का संदेह होता है, यदि प्रीऑपरेटिव गैस्ट्रिक स्राव उच्च अम्लता और मात्रा दिखाते हैं, या यदि कभी-कभी पेप्टिक अल्सर होता है, तो रोगी और सर्जन

वगोटॉमी, पाइलोरोप्लास्टी और गैस्ट्रोस्टोमी के लिए तैयार रहना चाहिए। कं.;

निप्पल से नाभि के नीचे के क्षेत्र तक पकाया जाता है। चिपचिपे प्लास्टिक कवर का उपयोग किया जा सकता है।

अनुभाग और एक्सपोजर।चीरा लगाया जा सकता है विभिन्न प्रकाररोगी के शरीर की संरचना के आधार पर। यदि मिडलाइन का चीरा 1 का उपयोग किया जाता है, तो एक्साइज करना संभव है जिफाएडा प्रक्रियाएक्सपोजर में सुधार करने के लिए। एक अच्छा एक्सपोजर एक लंबे बाएं पैरामेडियन चीरा देता है, बाएं स्टर्नोकोस्टल क्षेत्र को विच्छेदित करता है और नाभि के निचले भाग को इसके बाईं ओर बढ़ाता है। (चित्र .1)

एसोफेजियल-गैस्ट्रिक जंक्शन के एक्सट्राम्यूकोसल मायोटॉमी से जुड़े पैथोलॉजिकल घावों के पेट के विलोपन की अनुमति मिलती है और वेगोटोमी के साथ या बिना पाइलोरोप्लास्टी या गैस्ट्रोएंटेरोस्टॉमी जैसी जल निकासी प्रक्रियाओं की सुविधा होती है (अध्याय 15)।

संचालन की प्रक्रिया।ग्रहणी की दीवार के क्षेत्र पर विशेष ध्यान देने के साथ उदर गुहा की सामान्य परीक्षा के बाद टीअल्सरेटिव विकृति या जख्म का विषय, यकृत के बाएं लोब को गतिशील करके अन्नप्रणाली के निचले सिरे को उजागर करें। त्रिकोणीय] बाएं लोब की ओर जाने वाले लिगामेंट को अलग किया जाता है, बाएं लोब को ऊपर खींचा जाता है और धुंध के पैड के साथ औसत दर्जे का रखा जाता है, जिस पर मैं एक बड़ा एस-आकार का रिट्रैक्टर रखता हूं। (चित्र 2)। पेट और प्लीहा के मुक्त किनारे के बीच के सभी छोटे स्नायुबंधन को अलग किया जाना चाहिए, अन्यथा स्प्लेनिक कैप्सूल फट जाएगा और प्लीहा को हटाने की आवश्यकता होगी। आप इसे नीचे खींचने के लिए प्लीहा के ऊपर एक छोटा टैम्पोन रख सकते हैं, या आप टैम्पोन को छोड़ सकते हैं। यदि जोखिम अपर्याप्त लगता है, तो xiphoid प्रक्रिया को विच्छेदित किया जा सकता है और उरोस्थि के निचले सिरे को विभाजित किया जा सकता है। अन्नप्रणाली के ऊपर पेरिटोनियम को विभाजित किया जाता है जबकि पेट के ऊपरी सिरे को बैबॉक संदंश के साथ नीचे की ओर खींचा जाता है (चित्र 2)। वैस्कुलराइज्ड गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट को अलग कर दिया जाता है, और गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट का मोटा ऊपरी हिस्सा, जिसमें अवर फ्रेनिक धमनी की शाखाएं होती हैं, को जकड़ दिया जाता है (चित्र 3)। यह अन्नप्रणाली और पेट के जंक्शन की गतिशीलता को बढ़ाता है और विशेष रूप से सामने के संपर्क में सुधार करता है। गैस्ट्रिक फंडस (चित्रा 4) के शीर्ष के साथ पेरिटोनियम और जंक्शनों को विभाजित करके अन्नप्रणाली को आगे बढ़ाया जा सकता है। इस क्षेत्र में वाहिकाएँ हैं जिन्हें लिगेट करने की आवश्यकता हो सकती है। सर्जन फिर तर्जनी को अन्नप्रणाली के चारों ओर से गुजरता है और फिर अन्नप्रणाली के निचले सिरे को आसन्न संरचनाओं से मुक्त करता है (चित्र 5)। अन्नप्रणाली का अनुबंधित क्षेत्र आमतौर पर दिखाई देता है। सबसे पहले, ऐसा प्रतीत हो सकता है कि अन्नप्रणाली के निचले सिरे को पर्याप्त रूप से गतिशील नहीं किया जाएगा, और इसलिए बढ़े हुए अन्नप्रणाली के निचले हिस्से के चारों ओर एक उंगली ऊपर की ओर अतिरिक्त जुदाई की आवश्यकता हो सकती है।

यदि ग्रासनलीशोथ या बढ़े हुए गैस्ट्रिक स्राव का प्रमाण है, और विशेष रूप से यदि ग्रहणी संबंधी अल्सर या ग्रहणी की दीवार के निशान का इतिहास रहा है, तो दोनों वेगस नसों को विभाजित किया जाना चाहिए। दोनों वेगस नसों के अलग होने से घेघा के निचले सिरे की गतिशीलता बहुत बढ़ जाती है और सर्जन को गैस्ट्रिक ड्रेनेज सर्जरी जैसे पाइलोरोप्लास्टी (चित्र 5) का सहारा लेना पड़ता है।

अध्याय 33

अध्याय 34. एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी

ऑपरेशन की प्रक्रिया(जारी) योनि की नसों को अलग करने और अन्नप्रणाली की अतिरिक्त लंबाई को पेट में लाने के बाद, ऑपरेशन के हिस्से के रूप में मांसपेशियों की परतों के माध्यम से एक चीरा लगाने से पहले अन्नप्रणाली-गैस्ट्रिक जंक्शन की पूर्वकाल सतह के पास के ऊतकों को साफ किया जाता है। बी)। सभी रक्त वाहिकाओं और वसायुक्त ऊतक के इस क्षेत्र को साफ करने के लिए, आयताकार क्लैंप का उपयोग किया जा सकता है और उनकी सामग्री को 00 रेशम से जोड़ा जा सकता है। घेघा में एक छेद होगा।

अन्नप्रणाली की मांसपेशियों की परतों को अलग करने के लिए विभिन्न तकनीकों की सिफारिश की जाती है। यह वांछनीय है कि पेशी को दिखाई देने वाले संकुचन के बिंदु से ऊपर अच्छी तरह से काटा जाए और कट को पेट की दीवार के माध्यम से नीचे तक बढ़ाया जाए। ऐसा करने के लिए, आपको मांसपेशियों को कम से कम 8 सेमी विभाजित करने की आवश्यकता है।

एक लोचदार गुब्बारा बहुत उपयोगी साबित हुआ है, जो मांसपेशियों को काटने में मदद करता है और साथ ही सभी तंतुओं का पूर्ण पृथक्करण और एक उपयुक्त लुमेन का निर्माण सुनिश्चित करता है। दो बैबॉक संदंश और एक छोटे से खाली फोले कैथेटर के बीच के पेट को अन्नप्रणाली के माध्यम से पारित किया जाता है। इसके बाद इसे 5 या 10 मिली लीटर स्टेराइल से भर दिया जाता है शारीरिक खारा, अन्नप्रणाली के आकार और संकुचन की डिग्री (चित्र। 8) के आधार पर, पेट के साथ अन्नप्रणाली के जंक्शन पर, मध्य रेखा (चित्र। 8) में पूर्वकाल की मांसपेशियों के माध्यम से एक चीरा लगाया जाता है। अंतर्निहित गैस्ट्रिक म्यूकोसा और ऊपरी मांसपेशियों की परतों के बीच एक विभाजन विमान बनाने के लिए छोटे घुमावदार संदंश का उपयोग किया जाता है। केवल म्यूकोसा के माध्यम से चीरा न लगाने की सावधानी बरतते हुए, बहुत सावधानी से, सभी कसने वाले तंतुओं को अलग कर दिया जाता है (चित्र 9)। जब अन्नप्रणाली को गुब्बारे के साथ मध्यम रूप से फैलाया जाता है, तो तर्जनी के साथ पतले शेष म्यूकोसा के सावधानीपूर्वक टटोलने से सभी संकुचन बिंदुओं की पहचान की जा सकती है। (अंजीर। 10) चीरा संकुचन बिंदु (चित्र 11) के ऊपर और ऊपर बढ़ गया है।

सर्जन को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि चीरा पेट की पूर्वकाल दीवार के माध्यम से 1 सेमी नीचे और पाई की फैली हुई दीवार में ऊपर तक फैली हुई है।

अन्नप्रणाली संकुचन बिंदु से ऊपर। उसके बाद, गुब्बारे को खारा के साथ फुलाया जाता है जब तक कि यह म्यूकोसा को सामान्य से काफी बड़े व्यास तक नहीं फैला देता (चित्र 12)। जैसे ही गुब्बारे को धीरे से पेट में खींचा जाता है, इसकी परिपूर्णता कम हो जाती है और यह प्रक्रिया कई बार दोहराई जाती है। अतिरिक्त संकुचन तंतुओं को अन्नप्रणाली की दीवार और पेट के नीचे भी अलग करने की आवश्यकता हो सकती है।

त्वचा की परतों के संतोषजनक खिंचाव और अलग होने के बाद, श्लेष्म झिल्ली में छोटी दरारें या छिद्र सावधानी से देखे जाते हैं और महीन रेशमी टांके से बंद कर दिए जाते हैं। जब वियोटॉमी की जाती है, तो कैविटी क्षेत्र में पाइलोरोप्लास्टी या पोस्टीरियर गैस्ट्रोएंटेरोस्टॉमी की जाती है। कुछ लोग पाइलोरोप्लास्टी करवाना पसंद करते हैं चाहे वेगोटॉमी की जाए या नहीं।

अब, पेट की पूर्वकाल की दीवार में एक छेद का उपयोग अस्थायी गैस्ट्रोस्टोमी के रूप में किया जाता है, जिसके माध्यम से एक फोली कैथेटर डाला गया था। फोली कैथेटर को फिर गुहा के क्षेत्र में निर्देशित किया जाता है, कैथेटर के दोनों किनारों पर पेट की दीवार के माध्यम से कई टांके बनाए जाते हैं, और पेट की दीवार को कैथेटर के पास उल्टा कर दिया जाता है। तब कैथेटर को चीरे के बाईं ओर पंचर घाव के माध्यम से हटा दिया जाता है, और पेट की दीवार गुहा की दीवारों से जुड़ी होती है ताकि क्षेत्र को सील किया जा सके, जैसा कि गैस्ट्रोस्टॉमी (अध्याय 9) के लिए वर्णित है।

बंद करना।घाव आमतौर पर बाधित टांके के साथ बंद होता है।

पश्चात की देखभाल।नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के अंत को सर्जिकल साइट के ऊपर छोड़ दिया जा सकता है ताकि 48-72 घंटों के भीतर फैली हुई अन्नप्रणाली के अपघटन की अनुमति मिल सके। यह आवश्यक हो सकता है या नहीं भी हो सकता है, खासकर जब गैस्ट्रोस्टॉमी किया गया हो। द्रव और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन बनाए रखें और गंभीर संदूषण का प्रमाण होने पर एंटीबायोटिक्स दें।

दो या तीन दिनों के बाद, रोगी स्पष्ट तरल पदार्थ लेना शुरू कर देता है और फिर धीरे-धीरे नरम आहार पर चला जाता है। बाद में बेरियम के साथ अन्नप्रणाली के पश्चात के अध्ययन में रोगी की डिस्पैगिया से मुक्ति के अनुरूप सुधार नहीं हो सकता है। कभी-कभी बाद में हाइड्रोस्टेटिक फैलाव का संकेत दिया जा सकता है।

अध्याय 34. ग्रासनलीशोथ (जारी)

अध्याय 35

संकेत।कुछ रोगियों में लगातार और गंभीर लक्षण वाले पित्त जठरशोथपाइलोरोप्लास्टी या किसी प्रकार के गैस्ट्रिक उच्छेदन द्वारा परिवर्तित गैस्ट्रिक आउटलेट से पित्त का मोड़ संकेत दिया जा सकता है।

प्री-ऑपरेटिव तैयारी।पोस्टऑपरेटिव रिफ्लक्स गैस्ट्रेटिस का स्पष्ट निदान स्थापित करना आवश्यक है। एन्डोस्कोपिक अध्ययनों की पुष्टि होनी चाहिए, मैक्रो और सूक्ष्म स्तर पर, अधिक तीव्रता के गंभीर जठरशोथ आमतौर पर परिवर्तित गैस्ट्रिक आउटलेट के माध्यम से ग्रहणी सामग्री के पुनरुत्थान के कारण मनाया जाता है। पूर्व पूर्ण वियोटोमी के प्रमाण के लिए पेट का अध्ययन करें। आमतौर पर बेरियम की मदद से विश्लेषण करते हैं और सीरम गैस्ट्रिन का निर्धारण करते हैं। पोस्टऑपरेटिव रिफ्लक्स पित्त जठरशोथ के एक स्पष्ट नैदानिक ​​​​निदान के अलावा, लंबे समय तक गहन चिकित्सा उपचार के बावजूद लगातार लक्षणों का प्रमाण होना चाहिए। ऑपरेशन को पेट के बाहर निकलने से डुओडेनम की सामग्री को पूरी तरह से हटाने के लिए डिज़ाइन किया गया है। यदि एंटेक्टोमी के साथ संयुक्त पूर्ण वियोटॉमी द्वारा अम्लता को नियंत्रित नहीं किया जाता है, तो एक अल्सर बन जाएगा।

लेविन ट्यूब का उपयोग करके पेट से स्थायी सक्शन स्थापित करें। आप प्रणालीगत एंटीबायोटिक्स दे सकते हैं। रक्त की मात्रा को बहाल किया जाना चाहिए, विशेष रूप से लंबे समय तक शिकायतों और महत्वपूर्ण वजन घटाने वाले रोगियों में।

संज्ञाहरण।एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण के साथ संयुक्त सामान्य संज्ञाहरण पर्याप्त है।

पद।रोगी को पीठ के बल लिटा दिया जाता है और पैर सिर से 12 इंच नीचे रखे जाते हैं।

परिचालन तैयारी।निचली छाती और पेट की त्वचा हमेशा की तरह तैयार होती है।

अनुभाग और एक्सपोजर।चीरा पिछले गैस्ट्रिक ऑपरेशन से पुराने निशान के माध्यम से बनाया गया है। चीरा xiphoid प्रक्रिया से बेहतर रूप से आगे बढ़ना चाहिए, क्योंकि पिछले वियोटॉमी की पर्याप्तता निर्धारित करने के लिए अन्नप्रणाली और पेट के जंक्शन की जांच की आवश्यकता हो सकती है। इस बात का ध्यान रखा जाना चाहिए कि गलती से भी आंत के फंदे न कट जाएं। जो पेरिटोनियम से सटे हो सकते हैं।

यहां तक ​​​​कि अगर एक वियोटॉमी पहले किया गया है, तो यह अनुशंसा की जाती है कि वे अनिर्धारित योनि तंतुओं की तलाश करें, विशेष रूप से पीछे की योनि की नसों में, अगर यकृत के बाएं लोब की निचली सतह के बीच एक मजबूत संलयन होता है और ऊपरपेट ऐसी खोज को बहुत खतरनाक नहीं बनाता।

पिछले एनास्टोमोसिस की साइट को खाली कर दिया जाता है ताकि अल्सरेशन और स्टेनोसिस या पिछली गैर-शारीरिक सर्जरी के साक्ष्य जैसे लंबे लूप, घुमा, या जेजुनोस्टोमी के आंशिक अवरोध के लिए सावधानीपूर्वक जांच की जा सके और पल्प किया जा सके। एक विस्तृत गैस्ट्रोडुओडेनोस्टोमी पाया जा सकता है (चित्र 1)।

गुहा को हटा दिया गया है यह सुनिश्चित करने के लिए पिछले स्नेह की सीमा निर्धारित की जानी चाहिए। बार-बार होने वाले छालों के खिलाफ एहतियाती उपाय के रूप में पूरा वियोटॉमी और साथ ही एंटेक्टोमी जरूरी है।

संचालन की प्रक्रिया।जब बिलरोथ I प्रक्रिया को संशोधित किया जाना है, तो एनास्टोमोसिस (चित्र 2) के दोनों किनारों पर सीधे कोचर क्लैंप लगाने से पहले एनास्टोमोसिस को पूर्वकाल और पीछे से सावधानीपूर्वक अलग करना बहुत महत्वपूर्ण है। पिछली कोचर लामबंदी और औसत दर्जे का डुओडेनल रोटेशन के कारण, यह सुनिश्चित करने के लिए कि सिवनी लाइन पर कोई तनाव नहीं है, जितना संभव हो उतना छोटा डुओडेनम दान करना बहुत महत्वपूर्ण है (चित्र 2)। यदि डुओडेनम के पहले भाग का और अधिक संचलन किया जाता है, तो गौण अग्नाशय वाहिनी या सामान्य वाहिनी को अप्रत्याशित चोट लग सकती है।

तिथि जोड़ी गई: 2014-12-11 | दृश्य: 3781 | सर्वाधिकार उल्लंघन

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ओमेंटम की सूजन की बीमारी, जो आंत के पेरिटोनियम की एक तह है। रोग पेट, मतली, बुखार, सिरदर्द, उल्टी में तीव्र फैलाना दर्द से प्रकट होता है। मरीजों को जबरन आधा झुकने की स्थिति में ले जाया जाता है, ट्रंक के विस्तार के साथ तेज दर्द होता है। निदान में एक सर्जन, ओमेंटोग्राफी, उदर गुहा की सीटी, डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी द्वारा परीक्षा शामिल है। तीव्र विकृति का उपचार शल्य चिकित्सा है। ओमेंटम को हटा दिया जाता है, उदर गुहा का निरीक्षण किया जाता है, और एक नाली स्थापित की जाती है। क्रोनिक कोर्स में, फिजियोथेरेपी के संयोजन में जीवाणुरोधी और विरोधी भड़काऊ दवाएं निर्धारित की जाती हैं।

सामान्य जानकारी

ओमेंटिटिस उदर गुहा की एक विकृति है, जो ओमेंटम की सूजन से प्रकट होती है - पेरिटोनियम का दोहराव, जिसमें प्रचुर मात्रा में संवहनी ढीले संयोजी ऊतक और वसा ऊतक होते हैं। शारीरिक रूप से, एक छोटा और एक बड़ा ओमेंटम प्रतिष्ठित होता है। उत्तरार्द्ध पेट से शुरू होता है, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को ठीक करता है, नीचे जारी रहता है, स्वतंत्र रूप से कवर करता है छोटी आंत. कम omentum में 3 स्नायुबंधन होते हैं जो बाएं से दाएं डायाफ्राम से पेट तक, फिर यकृत और ग्रहणी तक फैलते हैं। वृहद ओमेंटम (एपिप्लॉइट) और लिगामेंटस उपकरण (लिगामेंटाइटिस) के पृथक घाव शायद ही कभी होते हैं। अपूर्ण कार्यप्रणाली के कारण बच्चों और किशोरों में ओमेंटाइटिस अधिक बार होता है प्रतिरक्षा तंत्रऔर जठरांत्र संबंधी मार्ग।

ओमेंटिटिस के कारण

एटियलजि के आधार पर भड़काऊ प्रक्रियारोग प्राथमिक और द्वितीयक है। पेरिटोनियम को दर्दनाक चोट, संक्रमण और अंतःक्रियात्मक क्षति के परिणामस्वरूप प्राथमिक ओमेंटिटिस का गठन होता है। इस मामले में, संक्रमण सीधे पेरिटोनियल दोहराव में होता है। ओमेंटम साइट का एक पृथक घाव तपेदिक और एक्टिनोमाइकोसिस में पाया जाता है। सर्जरी में, मुख्य रूप से द्वितीयक सूजन होती है, जो निम्न कारणों से होती है:

• संक्रमण के संपर्क संचरण. कोलेसिस्टिटिस, अग्नाशयशोथ, एपेंडिसाइटिस, आदि के परिणामस्वरूप पास के अंग से सूजन के संक्रमण के दौरान रोग का गठन होता है।
• संक्रमण endogenously . प्राथमिक संक्रामक फोकस (फेफड़ों, जठरांत्र संबंधी मार्ग, यकृत, आदि में) से रक्त या लसीका के प्रवाह के साथ, रोगजनक सूक्ष्मजीव ओमेंटम में प्रवेश करते हैं और सूजन का कारण बनते हैं।
• अंतर्गर्भाशयी संक्रमण. इंट्रा-पेट के हस्तक्षेप (उपकरणों के अपर्याप्त नसबंदी उपचार, सर्जन के हाथ, सर्जिकल क्षेत्र, उदर गुहा में विदेशी वस्तुओं को छोड़कर - लिगचर, नैपकिन) के दौरान सड़न रोकनेवाला और / या एंटीसेप्सिस के उल्लंघन के परिणामस्वरूप होता है।
• उदर गुहा पर संचालन. एपेंडिसाइटिस, गला घोंटने वाली हर्निया आदि के लिए सर्जिकल प्रक्रियाओं को अंजाम देने से ओमेंटम का मरोड़ हो सकता है, इसमें बिगड़ा हुआ रक्त परिसंचरण, इस्किमिया और सूजन का विकास हो सकता है। ओमेंटिटिस का कारण एक खराब गठित स्टंप वाले अंग का उच्छेदन हो सकता है।

रोगजनन

प्रचुर मात्रा में रक्त की आपूर्ति और बड़ी मात्रा में ढीले वसा ऊतक के कारण, ओमेंटम जल्दी से सूजन प्रक्रिया में शामिल होता है। अंग में एक पुनर्जीवन और चिपकने की क्षमता होती है और शरीर में एक सुरक्षात्मक कार्य करता है। यांत्रिक क्षति के साथ, इस्केमिया, एक संक्रामक प्रक्रिया, कोशिकाओं की प्रतिरक्षात्मक गतिविधि बढ़ जाती है, उदर गुहा से द्रव को अवशोषित करने की क्षमता और हेमोस्टेसिस प्रणाली सक्रिय हो जाती है। ओमेंटिटिस के साथ, हाइपरमिया होता है, रेशेदार स्तरीकरण और घुसपैठ ऊतक संघनन के साथ पेरिटोनियम की परतों की सूजन। हिस्टोलॉजिकल परीक्षा से सूजन के लक्षण (घनास्त्रता और रक्त वाहिकाओं की अधिकता, रक्तस्राव, परिगलन के द्वीप), क्षेत्रों का पता चलता है ल्यूकोसाइट घुसपैठ, एक बड़ी संख्या कीईोसिनोफिल्स, लिम्फोसाइट्स। ट्यूबरकुलस ओमेंटिटिस के साथ, कई सफ़ेद ट्यूबरकल की कल्पना की जाती है। सर्जिकल प्रक्रियाओं के दौरान जब अंग हवा के संपर्क में आता है तो छोटे गठन लाल रंग का हो जाते हैं।

वर्गीकरण

भड़काऊ प्रक्रिया की गंभीरता के आधार पर, तीव्र और पुरानी ओमेंटिटिस को प्रतिष्ठित किया जाता है। तीव्र रूपरोग बढ़ते नशा के साथ स्पष्ट लक्षणों के साथ होता है, जीर्ण एक सुस्त पाठ्यक्रम की विशेषता होती है जिसमें अतिरंजना और छूट की अवधि होती है। भड़काऊ-विनाशकारी परिवर्तनों की डिग्री के आधार पर, ओमेंटिटिस के 3 चरणों को प्रतिष्ठित किया जाता है:

1. तरल. यह विनाश के संकेतों के बिना ओमेंटम के ऊतकों की सूजन और हाइपरमिया द्वारा प्रकट होता है। भड़काऊ प्रक्रिया प्रतिवर्ती है। इस स्तर पर, रूढ़िवादी चिकित्सा के दौरान पूर्ण ऊतक पुनर्जनन संभव है।
2. रेशेदार. हाइपरेमिक ओमेंटम फाइब्रिन की परत से ढका होता है और सफेद-भूरे रंग का हो जाता है। फाइब्रिन थ्रेड्स और ल्यूकोसाइट्स के साथ अंग के ऊतकों के एकल रक्तस्राव और संसेचन का उल्लेख किया जाता है। रोग के परिणाम में, संयोजी ऊतक के साथ प्रभावित क्षेत्रों के हिस्से के प्रतिस्थापन और आसंजनों के गठन के साथ अधूरा पुनर्जनन संभव है।
3. पीप. अंग एक ग्रे, बैंगनी-सियानोटिक, गहरे भूरे रंग का हो जाता है, जो एक गहरे इंट्रासेल्युलर घाव को इंगित करता है। अक्सर बड़ा omentum परिशिष्ट से जुड़ा होता है, जिससे एक समूह बनता है। हिस्टोलॉजिकल चित्र को कई बड़े-फोकल रक्तस्रावों, बिगड़ा हुआ ऊतक माइक्रोकिरकुलेशन और नेक्रोसिस के क्षेत्रों द्वारा दर्शाया गया है। तीव्र ओमेंटिटिस का जीर्ण में संक्रमण संभव है। एक्सोदेस पुरुलेंट प्रक्रियासंयोजी ऊतक और आसंजनों के गठन के साथ अंग के परिगलित भाग का प्रतिस्थापन है।

ओमेंटिटिस के लक्षण

पैथोलॉजी की नैदानिक ​​​​तस्वीर भड़काऊ प्रक्रिया की प्रकृति और रोग के कारणों पर निर्भर करती है। तीव्र ओमेंटिटिस में, रोगी तीव्र की शिकायत करते हैं तेज दर्दउदर में, स्पष्ट स्थानीयकरण नहीं होना। नशा के लक्षण विकसित होते हैं: उल्टी, बुखार से बुखार, सिरदर्द, चक्कर आना। जांच करने पर मांसपेशियों में तनाव का पता चलता है। उदर भित्ति, कभी-कभी स्पर्शनीय दर्दनाक गठनघनी स्थिरता। पैथोग्नोमोनिक संकेत ट्रंक को सीधा करने में असमर्थता है, जिसके परिणामस्वरूप रोगी आधा झुका हुआ है। उदर गुहा में चिपकने से आंतों के माध्यम से भोजन के मार्ग में व्यवधान हो सकता है, कब्ज की घटना, आंशिक या पूर्ण आंत्र रुकावट हो सकती है।

क्रोनिक ओमेंटिटिस पोस्टऑपरेटिव और ट्यूबरकुलस सूजन की विशेषता है, पेट में बेचैनी और दर्द से प्रकट होता है, नशा के लक्षण अनुपस्थित या हल्के होते हैं। पेट की पूर्वकाल की दीवार के गहरे तालु के साथ, एक आटा स्थिरता का एक मोबाइल गठन निर्धारित किया जाता है, जो अक्सर दर्द रहित होता है।

जटिलताओं

सूजन का परिसीमन ओमेंटम के फोड़े के गठन की ओर जाता है। जब एक फोड़ा टूट जाता है, तो पेरिटोनिटिस विकसित होता है, और जब रोगजनक सूक्ष्मजीव रक्तप्रवाह में प्रवेश करते हैं, तो बैक्टीरिया विकसित होता है। गंभीर उन्नत मामलों में, पेरिटोनियल फोल्ड का परिगलन होता है। यह स्थिति शरीर के गंभीर नशा के साथ होती है और इसके अभाव में संक्रामक-विषाक्त शॉक ए के विकास का कारण बन सकती है तत्काल उपाय- मरते दम तक। ओमेंटिटिस का कालानुक्रमिककरण, पेरिटोनियम (आंत या पार्श्विका शीट) के लिए अंग का निर्धारण एक फैला हुआ ओमेंटम सिंड्रोम की घटना पर जोर देता है, जो एक सकारात्मक नॉच लक्षण (शरीर के अतिरेक होने पर दर्द में वृद्धि) की विशेषता है।

निदान

रोग की दुर्लभता के कारण, एक विशिष्ट नैदानिक ​​​​तस्वीर की अनुपस्थिति, प्रीऑपरेटिव डायग्नोसिस महत्वपूर्ण कठिनाइयों को प्रस्तुत करता है। ओमेंटिटिस का निदान करने के लिए, निम्नलिखित परीक्षाओं की सिफारिश की जाती है:

• सर्जन की परीक्षा. शारीरिक परीक्षा के दौरान इस रोगविज्ञान का लगभग कभी निदान नहीं किया जाता है, हालांकि, एक विशेषज्ञ, एक तीव्र संदेह करता है सर्जिकल पैथोलॉजी, रोगी को अतिरिक्त वाद्य निदान के लिए निर्देशित करता है।
• ओमेंटोग्राफी. यह पेट की जगह में रेडियोपैक की तैयारी की शुरूआत के साथ एक्स-रे परीक्षा है। आपको सूजन वाले अंग, आसंजनों, विदेशी निकायों में वृद्धि का पता लगाने की अनुमति देता है।
• पेट की सीटी. प्रस्तुत करता है अतिरिक्त शिक्षा, भड़काऊ घुसपैठ और पड़ोसी अंगों में परिवर्तन। आंतों की रुकावट के कारण की पहचान करने में मदद करता है।
• डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी. यह विधि रोग के निदान में सबसे विश्वसनीय है, यह आपको ओमेंटम में परिवर्तन, पेरिटोनियम की स्थिति, उदर गुहा में तरल पदार्थ की प्रकृति और मात्रा का विस्तार से आकलन करने की अनुमति देती है। यदि ट्यूबरकुलस ओमेंटिटिस का संदेह है, तो हिस्टोलॉजिकल परीक्षा के लिए सामग्री ली जा सकती है।
• प्रयोगशाला अनुसंधान. वे एक गैर-विशिष्ट निदान पद्धति हैं। के लिए तीव्र चरणरोग की विशेषता ल्यूकोसाइटोसिस, न्यूट्रोफिलिया, त्वरित ईएसआर है।

ओमेंटिटिस का विभेदक निदान अन्य भड़काऊ इंट्रापेरिटोनियल रोगों (एपेंडिसाइटिस, कोलेसिस्टिटिस, अग्नाशयशोथ, कोलाइटिस) के साथ किया जाता है। पैथोलॉजी में पेरिटोनिटिस, छिद्रित गैस्ट्रिक अल्सर, 12-पीसी, के समान लक्षण हो सकते हैं। अंतड़ियों में रुकावटअन्य एटियलजि। रोग सौम्य से अलग है और प्राणघातक सूजनआंतों, अन्त्रपेशी. अतिरिक्त निदान और आसपास के अंगों के रोगों के बहिष्करण के लिए, ओबीपी का एक अल्ट्रासाउंड किया जाता है।

ओमेंटिटिस का उपचार

गंभीर अंग क्षति और गंभीर के साथ नैदानिक ​​तस्वीरआपातकालीन सर्जरी करें। ऑपरेशन के दौरान, घाव की सीमा के आधार पर, एक ओमेंटेक्टॉमी और उदर गुहा का संपूर्ण पुनरीक्षण किया जाता है। रिसेक्शन लाइन को पतले कैटगट थ्रेड्स के साथ जोड़ा और सिल दिया जाता है। जीवाणुरोधी दवाओं को उदर गुहा में इंजेक्ट किया जाता है और जल निकासी की स्थापना की जाती है। पश्चात की अवधि में, एंटीबायोटिक्स और एनाल्जेसिक निर्धारित हैं।

पुष्टि की गई पुरानी ओमेंटिटिस के साथ, रूढ़िवादी चिकित्सा संभव है। एक अस्पताल सेटिंग में, संक्रामक एजेंट, विरोधी भड़काऊ और दर्द निवारक की संवेदनशीलता के अनुसार जीवाणुरोधी दवाएं निर्धारित की जाती हैं। मरीजों को आराम करने, बिस्तर पर आराम करने की सलाह दी जाती है। सूजन कम होने के बाद, फिजियोथेरेप्यूटिक प्रक्रियाओं का एक कोर्स किया जाता है (यूएचएफ, मैग्नेटोथेरेपी, सोलक्स थेरेपी)।

पूर्वानुमान और रोकथाम

रोग का पूर्वानुमान पैथोलॉजी की उपेक्षा और ओमेंटम के घाव की सीमा पर निर्भर करता है। पुनर्वास अवधि के समय पर संचालन और सक्षम प्रबंधन के साथ, पूर्वानुमान अनुकूल है। कुछ महीनों के बाद मरीज अपनी सामान्य जीवनशैली में लौट आते हैं। के साथ सामान्यीकृत हार तीव्र नशागंभीर जीवन-धमकाने वाली स्थितियों (शॉक, सेप्सिस) के विकास पर जोर देता है। ओमेंटिटिस की रोकथाम में लैपरोटॉमी के दौरान पूरी तरह से इंट्रा-एब्डॉमिनल रिवीजन होता है, तीव्र और समय पर उपचार पुराने रोगों. वर्ष में 1-2 बार ओबीपी पर हस्तक्षेप के बाद मरीजों को अल्ट्रासाउंड नियंत्रण से गुजरना दिखाया गया है।

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ओमेंटम - (ओमेंटम), ऑयल लार्ज (एपिप्लून) - पेरिटोनियम की एक तह जो पेट से जुड़ी होती है। ग्रेटर ओमेंटम (ग्रेट ओमेंटम) पेरिटोनियम की एक तह है जो पेट से शुरू होती है। पेट को ढंकते हुए, पेरिटोनियम की दोनों परतें आगे और पीछे फिर से अपनी बड़ी वक्रता में परिवर्तित हो जाती हैं और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और छोटी आंत के छोरों के सामने नीचे चली जाती हैं। नाभि के स्तर तक पहुँचने के बाद, और कभी-कभी नीचे भी, पेरिटोनियम की ये दो परतें पीछे की ओर मुड़ी हुई होती हैं और अवरोही परतों के पीछे उठती हैं, और छोटी आंत के अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और छोरों के सामने भी। ओमेंटम एक एप्रन के रूप में अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और छोटी आंत के छोरों के सामने लटका हुआ है और पेरिटोनियम (सं।) की चार शीटों द्वारा बनता है। कम ओमेंटम (कम ओमेंटम) पेरिटोनियम की दो चादरें हैं जो पेट को यकृत के द्वार और डुओडेनम के ऊपरी भाग से जोड़ती हैं। - ओमेंटल (ओमेंटैट);

311 प्रश्नों में मिला:

1 फरवरी, 2018 / मक्सिमोव एलेक्सी वासिलीविच

गर्भनाल सहित दीवारें या वंक्षण क्षेत्र, उस अंग के उल्लंघन से खतरनाक हैं जो हर्नियल थैली में है ( यंत्र का वह भाग जो हवा या पानी को नहीं निकलने देता है, आंत, मूत्राशय, पेट, आदि) जिसके परिणामस्वरूप नेक्रोसिस, गैंग्रीन, वेध, पेरिटोनिटिस और मृत्यु हो जाती है। और पढ़ें http://...

ऑन्कोलॉजिस्ट 22 अप्रैल, 2016 / नतालिया / आर.पी. वाचा

नमस्ते! 2012 में, पूर्वकाल हार्डवेयर शोधन सीधा था। आंत्र साइनस्टोमी एमटीएस डायरेक्ट यंत्र का वह भाग जो हवा या पानी को नहीं निकलने देता है. अंडाशय में FOLFOX मेथो के 9 कोर्स, 2013 में - उपांगों के साथ EM ऑपरेशन, डायरेक्ट ओमेंटम को हटाना, FOLFIRI के 12 कोर्स मिले। फेफड़ों में। 2015 - ऑपरेशन बैट...

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ज्यादातर मामलों में सर्जरी ओवेरियन कैंसर का मुख्य इलाज है, इसके अलावा, कुछ स्थितियों में डायग्नोस्टिक ऑपरेशन आवश्यक होता है। सर्जिकल हस्तक्षेप की मात्रा का चुनाव सीधे ट्यूमर के आकार, उसके प्रकार और रोग प्रक्रिया की व्यापकता पर निर्भर करता है। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि कुछ मामलों में निर्दिष्ट जानकारी केवल ऑपरेशन के दौरान उपलब्ध है, इसलिए इसे शुरू करने से पहले सभी संभावित विकल्पों को देखना बहुत महत्वपूर्ण है।

• डिम्बग्रंथि के कैंसर में, सर्जरी का लक्ष्य आमतौर पर सभी घातक कोशिकाओं को हटाना है या, यदि यह संभव नहीं है, तो उनमें से अधिक से अधिक को हटाना है। आमतौर पर, सर्जरी में फैलोपियन ट्यूब, गर्भाशय और अंडाशय को हटाना शामिल होता है;
• यदि कैंसर फैल गया है, तो सर्जन को आसपास के कुछ ऊतकों को हटाने या कम से कम बायोप्सी लेने की आवश्यकता हो सकती है;
• दुर्लभ मामलों में, घातक कोशिकाओं को पूरी तरह से हटाने के लिए एक दूसरे ऑपरेशन की आवश्यकता होगी;
• सामान्य अवस्थारोगी का स्वास्थ्य या ऑन्कोलॉजिकल प्रक्रिया की प्रगति की दर ऑपरेशन के लिए एक contraindication बन सकती है।

बॉर्डरलाइन और स्टेज 1 ट्यूमर के लिए सर्जरी

जब सीमावर्ती ट्यूमर या प्रारंभिक चरण डिम्बग्रंथि के कैंसर के इलाज की बात आती है, तो सर्जरी अक्सर एकमात्र उपचार की आवश्यकता होती है। हस्तक्षेप का दायरा भिन्न होता है एक अंडाशय और एक का उच्छेदन फलोपियन ट्यूब पूर्ण पेट के लिए गर्भाशय.

सीमा रेखा ट्यूमर या चरण 1ए डिम्बग्रंथि के कैंसर वाले एक युवा रोगी के लिए उपचार आवश्यक होने पर न्यूनतम सर्जरी की जाती है - इस मामले में, गर्भाशय और अंडाशय में से एक को बरकरार रखा जाता है, और रोगी प्रजनन कार्य को बरकरार रखता है। चरण 1बी या 1सी कैंसर के रोगियों में, साथ ही रजोनिवृत्त महिलाओं में या बच्चे पैदा करने में दिलचस्पी नहीं रखने वाली महिलाओं में, दोनों अंडाशय, फैलोपियन ट्यूब, गर्भाशय और गर्भाशय ग्रीवा को काट दिया जाता है।

साथ ही, इस मामले में सर्जन प्रदर्शन करेंगे ओमेंटम का छांटना- वसा ऊतक अंडाशय के तत्काल आसपास के क्षेत्र में स्थित है। अन्य ऊतक के नमूने, जैसे कि लिम्फ नोड्स, यह निर्धारित करने के लिए लिए जा सकते हैं कि कैंसर फैल गया है या नहीं। इसके अलावा, "पेरिटोनियल वाशिंग" किया जाएगा - सर्जन रोगी के उदर गुहा में एक विशेष तरल डालेगा, जिसका एक हिस्सा कैंसर कोशिकाओं की उपस्थिति के लिए जांच के लिए भेजा जाएगा।

यदि सर्जिकल हस्तक्षेप से पहले ऑन्कोलॉजिकल प्रक्रिया के विकास के किस चरण में यह निर्धारित करना मुश्किल है, तो सर्जन केवल क्षतिग्रस्त अंडाशय और फैलोपियन ट्यूब को हटा सकता है, आसपास के ऊतकों के कई नमूने ले सकता है। बायोप्सी के परिणाम के आधार पर, गर्भाशय, फैलोपियन ट्यूब, शेष अंडाशय और ओमेंटम को हटाने के लिए अतिरिक्त सर्जरी की जा सकती है।

सर्जरी के बाद, यदि ट्यूमर को पूरी तरह से हटाया नहीं गया है या संदेह है कि कुछ कैंसर कोशिकाओं को हटाया नहीं गया है, तो कीमोथेरेपी का एक कोर्स किया जाता है।

स्टेज 2 और 3

यदि डिम्बग्रंथि का कैंसर पहले ही फैल चुका है, तो एक ऑपरेशन किया जाएगा जिसमें डॉक्टर दोनों अंडाशय, फैलोपियन ट्यूब, गर्भाशय ग्रीवा और गर्भाशय, और जितना संभव हो उतना ट्यूमर निकाल देगा। साथ ही हस्तक्षेप के दौरान, सर्जन बायोप्सी ले सकता है या श्रोणि या पेट में स्थित कुछ लिम्फ नोड्स को हटा सकता है। इसके अलावा, डॉक्टर ओमेंटम को हटा देंगे और पेरिटोनियम के हिस्से के साथ अपेंडिक्स को हटा सकते हैं।

यदि ऑन्कोलॉजिकल प्रक्रिया आंत में फैल गई है, तो इसका एक छोटा सा हिस्सा हटाया जा सकता है, जिसके बाद आंत की अखंडता बहाल हो जाती है। दुर्लभ मामलों में, दो सिरों को जोड़ा नहीं जा सकता है, जिस स्थिति में आंत का ऊपरी भाग पेरिटोनियम की दीवार से जुड़ा होता है - या इलियोस्टोमी.

कुछ रोगियों में, कीमोथेरेपी के एक कोर्स द्वारा उपचार को पूरक बनाया जा सकता है, जो सर्जरी से पहले और बाद में किया जा सकता है। पहले मामले में, जैसा कि रोगी दवा उपचार के एक कोर्स से गुजरता है, एक नियंत्रण गणना टोमोग्राफी की जाएगी - यदि यह पता चलता है कि ट्यूमर का आकार स्वीकार्य स्तर तक कम हो गया है, तो एक ऑपरेशन किया जाता है।

यह दृष्टिकोण सर्जिकल हस्तक्षेप की दक्षता बढ़ाने और इसके कार्यान्वयन को काफी सरल बनाने की अनुमति देता है। सर्जरी के बाद, चिकित्सा उपचार का लक्ष्य किसी भी घातक कोशिकाओं को नष्ट करना है, जो किसी भी कारण से सर्जरी के दौरान नहीं हटाई गई थी।

स्टेज 4

इस मामले में, घातक ट्यूमर के आकार को कम करने और रोग के लक्षणात्मक अभिव्यक्तियों को कम करने, रोगी के जीवन को लम्बा करने और उसके जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने के लिए ऑपरेशन किया जाता है। कीमोथेरेपी सर्जरी से पहले और/या बाद में दी जा सकती है।

कुछ मामलों में, सर्जरी नहीं की जा सकती - उदाहरण के लिए, यदि कैंसर बहुत तेजी से बढ़ता है, या यदि रोगी की स्वास्थ्य स्थिति सर्जरी की अनुमति नहीं देती है। इस मामले में, उपचार का मुख्य तरीका कीमोथेरेपी है, जिसे बाद में (दवाओं के लिए अच्छी प्रतिक्रिया के साथ) सर्जरी के साथ पूरक किया जा सकता है।

सर्जरी के बाद पुनर्वास

ऑपरेशन के बाद, रोगियों को जल्द से जल्द चलने की सलाह दी जाती है - एक नियम के रूप में, डॉक्टर ऑपरेशन के अगले दिन से चलने की सलाह देते हैं। जिस समय रोगी बिस्तर पर होता है, उस समय नियमित रूप से प्रदर्शन करना बहुत महत्वपूर्ण होता है शारीरिक व्यायाम, पैरों पर भार देना - घनास्त्रता को रोकने के लिए यह आवश्यक है। विशेष श्वास अभ्यास करने की भी सिफारिश की जाती है जो निचले हिस्से के संक्रमण के विकास को रोकने में मदद करती है श्वसन तंत्र. फिजियोथेरेपिस्ट या नर्स रोगी को व्यायाम करने की विधि से परिचित कराएंगे। इसके अलावा, निचले छोरों में रक्त के थक्कों के गठन को रोकने के लिए, रोगी को सर्जरी के बाद पहले दिन के दौरान संपीड़न स्टॉकिंग्स पहनने के लिए निर्धारित किया जा सकता है।

ड्रॉपर और जल निकासी

सर्जरी के पहले दिन के दौरान, रोगी को अंतःशिरा जलसेक के माध्यम से सभी आवश्यक पोषक तत्व प्राप्त होते हैं। हल्का खाना खाने की क्षमता आमतौर पर अगले दिन वापस आ जाती है - ऑपरेशन के अंत के लगभग 48 घंटे बाद।

साथ ही, रोगी के मूत्राशय में एक विशेष कैथेटर रखा जा सकता है, जो एक विशेष बैग में मूत्र की निकासी प्रदान करता है। ऑपरेशन के एक या दो दिन बाद कैथेटर को हटा दिया जाएगा।

जल निकासी के लिए अतिरिक्त तरल पदार्थहस्तक्षेप क्षेत्र में पोस्टऑपरेटिव घाव से एक या दो जल निकासी नली रखी जा सकती हैं, जिन्हें कुछ दिनों के बाद हटा दिया जाता है।

पोस्टऑपरेटिव घाव की देखभाल

यदि रोगी ने एक अंडाशय और एक फैलोपियन ट्यूब को हटाने की तुलना में अधिक व्यापक सर्जरी की है, तो पोस्टऑपरेटिव घाव प्यूबिक हेयरलाइन से नाभि के ठीक ऊपर के क्षेत्र तक फैला हुआ है। घाव को सर्जिकल सिवनी और/या विशेष स्टेपल से बंद किया जाता है। आमतौर पर सर्जरी के सात दिन बाद टांके हटा दिए जाते हैं, लेकिन कुछ टांकों को हटाने की जरूरत नहीं होती है और वे अपने आप ही घुल जाते हैं। पहले कुछ दिनों के दौरान, आमतौर पर घाव पर एक पट्टी लगाई जाती है।

दर्द नियंत्रण

ऑपरेशन के बाद, रोगी को कुछ असुविधा और दर्द का अनुभव हो सकता है। इन कारकों को नियंत्रित करने के लिए दर्द दवाओं का उपयोग किया जाता है।

बड़ी सर्जरी के बाद शुरुआती दिनों में, रोगी को आमतौर पर मॉर्फिन जैसे मजबूत दर्द निवारक की आवश्यकता होगी। वह इसे इंजेक्शन (नर्सों की मदद से) और अपने हाथ में रखे कैथेटर से जुड़े एक विशेष पंप की मदद से प्राप्त कर सकती है - इस मामले में नर्स की मदद की आवश्यकता नहीं है।

कुछ मामलों में, दर्द को दूर करने के लिए एपिड्यूरल एनेस्थेसिया जैसी तकनीक का उपयोग किया जाता है। इस मामले में, रोगी के एपिड्यूरल स्पेस में एक विशेष ट्यूब रखी जाती है, जिसके माध्यम से ऑपरेशन के बाद कुछ समय के लिए एक एनाल्जेसिक की लगातार आपूर्ति की जाती है - इस तरह के स्थायी एनेस्थीसिया दर्द की तीव्रता को काफी कम कर सकते हैं।

निकालना

जिन महिलाओं की डिम्बग्रंथि के कैंसर की सर्जरी हुई है, वे सर्जरी के 4-10 दिन बाद घर जा सकती हैं। कुछ मामलों में, रोगी को डिस्चार्ज करने से पहले टांके या विशेष स्टेपल को हटाना आवश्यक हो सकता है जो पोस्टऑपरेटिव घाव के किनारों को कसता है। कुछ रोगियों को कुछ मदद की आवश्यकता हो सकती है - उदाहरण के लिए, जिन महिलाओं की बड़ी सर्जरी हुई है, उन्हें अपने दम पर घर जाने में कठिनाई हो सकती है या, उदाहरण के लिए, सीढ़ियों की कई उड़ानें चढ़ना। ऐसे में मरीजों को रिश्तेदारों या सामाजिक कार्यकर्ताओं की मदद लेने की सलाह दी जाती है। ऐसे पहलुओं से कठिनाइयाँ भी उत्पन्न हो सकती हैं रोजमर्रा की जिंदगीजैसे घर की सफाई, खाना बनाना, व्यक्तिगत देखभाल और कार्यालय के कार्य।

अस्पताल से छुट्टी के बाद कम से कम पहले तीन महीनों के लिए, रोगियों को ज़ोरदार से बचने की सलाह दी जाती है शारीरिक गतिविधिऔर वजन उठाना। सर्जरी के बाद कम से कम डेढ़ महीने तक गाड़ी न चलाने की भी सलाह दी जाती है। इसके अलावा, पहली बार सीट बेल्ट पहनने से रोगी को कुछ असुविधा हो सकती है - इस मामले में, समस्या के गायब होने तक किसी भी यात्रा को मना करने की सिफारिश की जाती है।

सर्जरी के बाद परिणाम और जीवन

यौन क्रिया को लौटें

हिस्टेरेक्टॉमी से गुजरने से पहले रोगियों द्वारा अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्नों में से एक है: "यह सर्जिकल हस्तक्षेप मेरे यौन जीवन को कैसे प्रभावित करेगा?"। सबसे पहले, इस तथ्य को ध्यान में रखा जाना चाहिए कि सर्जिकल घाव को ठीक करने में कम से कम डेढ़ महीने का समय लगेगा - इस समय के दौरान, संभोग सख्ती से अवांछनीय है।

हिस्टेरेक्टॉमी कराने वाले अधिकांश रोगियों को संभोग के दौरान किसी भी समस्या का अनुभव नहीं होता है - हम कह सकते हैं कि ऑपरेशन ने उनके यौन जीवन को किसी भी तरह से प्रभावित नहीं किया। हालांकि, कुछ महिलाएं जो इस सर्जिकल हस्तक्षेप से गुजर चुकी हैं, ध्यान दें कि उनकी योनि का आयतन कुछ कम हो गया है, साथ ही यह तथ्य भी है कि इसका ढलान कुछ हद तक बदल गया है। यह इस तथ्य को जन्म दे सकता है कि संभोग के दौरान अनुभव की जाने वाली संवेदनाएं ऑपरेशन से पहले की तुलना में अलग होंगी। कुछ मामलों में, हल्की दर्द संवेदना हो सकती है जो समय के साथ गुजर जाएगी।

एक आम गलत धारणा यह भी है कि यौन संपर्क के दौरान साथी को कैंसर हो सकता है। यह बिल्कुल गलत है - यौन संपर्क पूरी तरह से सुरक्षित हैं, कैंसर यौन संचारित नहीं होता है।

प्रारंभिक रजोनिवृत्ति

युवा रोगियों में, सर्जरी का परिणाम, जिसके दौरान अंडाशय को हटा दिया गया था, रजोनिवृत्ति की शुरुआत होगी। शारीरिक रूप से, यह निम्नलिखित कारकों की उपस्थिति से प्रकट होता है:

• अल्पकालिक गर्म फ्लश (गर्मी की तत्काल सनसनी, जो कुछ मामलों में पसीने और चेहरे की निस्तब्धता के साथ होती है);
• शुष्क त्वचा;
• योनि का सूखापन (संभोग में कठिनाई हो सकती है);
• कम सेक्स ड्राइव।

संभोग के दौरान होने वाली बेचैनी को स्नेहक के उपयोग से कम किया जा सकता है, जिसे किसी भी फार्मेसी में खरीदा जा सकता है या ऑनलाइन खरीदा जा सकता है।

साथ ही, डिम्बग्रंथि के कैंसर के इलाज के बाद कुछ रोगियों को हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी निर्धारित की जा सकती है। यह चिकित्सीय पाठ्यक्रम रजोनिवृत्ति की शुरुआती शुरुआत से जुड़ी कुछ समस्याओं को कम करने में मदद कर सकता है।

उपजाऊपन

बहुत बार रोगियों के लिए इस तथ्य को स्वीकार करना मुश्किल होता है कि हिस्टेरेक्टॉमी के बाद अब उनके बच्चे नहीं हो सकते। उत्तेजना का कारण रोगी का डर भी हो सकता है कि उसने अपनी स्त्री प्रकृति का हिस्सा खो दिया है। ये सभी भावनाएँ स्वाभाविक और समझने योग्य हैं, एक तरह से या किसी अन्य, आपको इनकी आदत डालनी होगी। मरीजों को रिश्तेदारों, दोस्तों या मनोवैज्ञानिक के साथ किसी भी डर या चिंता पर चर्चा करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है। अलग से, यह उन महिलाओं के लिए सभी प्रकार के मनोवैज्ञानिक सहायता संगठनों पर ध्यान दिया जाना चाहिए जो बच्चे पैदा करने में असमर्थ हैं।

मनोवैज्ञानिक जटिलताएँ

हिस्टेरेक्टॉमी के बाद, कई मरीज़ सर्जरी से जुड़े लक्षणों की एक पूरी श्रृंखला का अनुभव करते हैं। अंडाशय को हटाने से जुड़े हार्मोनल फ़ंक्शन का उल्लंघन, रजोनिवृत्ति की शुरुआत (पसीना, गर्म चमक, आदि) - यह सब एक महिला के लिए एक भारी झटका बन जाता है।

अलग-अलग, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इस तरह के एक ऑपरेशन के बाद, महिलाओं में अवसादग्रस्त लक्षण प्रकट होते हैं, बढ़ती चिंता में व्यक्त होते हैं, भविष्य में अपने स्वास्थ्य के लिए डर, आत्म-संदेह और उनकी स्त्रीत्व के बारे में संदेह। सर्जिकल हस्तक्षेप का तथ्य, साथ ही संज्ञाहरण से जुड़े नकारात्मक पहलू, एक प्रकार का मनोवैज्ञानिक आघात है।

यह समझना महत्वपूर्ण है कि गर्भाशय को हटाने से महिला की कामुकता किसी भी तरह से प्रभावित नहीं होती है - मेडिकल कारणआकर्षण के नुकसान के लिए या, उदाहरण के लिए, अचानक वजन बढ़ना नहीं है। आत्मविश्वास की कमी और अवसाद सर्जरी के विशुद्ध रूप से मनोवैज्ञानिक पहलुओं का परिणाम हैं। ऑपरेशन को प्रभावित करने वाली एकमात्र चीज यौन इच्छा है, जो अंडाशय को हटाने के साथ काफी कम हो जाती है - यह टेस्टोस्टेरोन के स्तर में तेज गिरावट का परिणाम है। हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी की मदद से समस्या काफी आसानी से हल हो जाती है, जो इस हार्मोन के आवश्यक स्तर को बनाए रखती है।

हालांकि, ऐसा समाधान किसी भी तरह से एक सार्वभौमिक रामबाण नहीं है - रोगी की स्थिति काफी हद तक उसके पर्यावरण और उस वातावरण पर निर्भर करेगी जिसमें वह है। कैंसर जैसी गंभीर बीमारी के इलाज के बाद एक महिला को किसी सहारे और सहानुभूति की बहुत जरूरत होगी। तनाव सख्ती से contraindicated है - कोई भी नकारात्मक क्षण महत्वपूर्ण रूप से अवसाद को बढ़ा सकता है और काफी गंभीर क्षणों को जन्म दे सकता है। आदर्श विकल्पक्या रोगी का वातावरण प्यार और देखभाल के साथ है - अगर किसी महिला को लगता है कि उसे करीबी लोगों की जरूरत है और उनके द्वारा प्यार किया जाता है, तो उसके लिए जो हुआ उससे बचना बहुत आसान होगा।

क्या सामग्री सहायक थी?

यंत्र का वह भाग जो हवा या पानी को नहीं निकलने देता है(ओमेंटम, एपिप्लून), पेरिटोनियम के बड़े दोहराव, एक पेट के अंग से दूसरे में जाना और पेरिटोनियम की चादरें, बड़ी और छोटी पेरिटोनियल थैली (चित्र। 1)। आमतौर पर सी, यानी पेरिटोनियम की चादरें, संवहनी पेडल को कवर करती हैं, जो एक अंग से दूसरे अंग में फैलती हैं। बड़े एस (ओमेंटम माजस) और छोटे एस (ओमेंटम माइनस) के स्थान से भेद करें। ससुर भी चार सी को अलग करते हैं: बड़े और छोटे के अलावा, ओमेंटम गैस्ट्रो-लिएनेल और ओमेंटम पैन्क्रियाटिको-लिएनेल भी हैं, लेकिन ये एक ही बड़े और छोटे सी के हिस्से हैं। सभी सी की विशेषता है उनका संबंध पेट से है। Phylogenetically S. एक युवा अंग है। यह केवल स्तनधारियों में पाया जाता है और विशेष रूप से मांसाहारियों में दृढ़ता से विकसित होता है। ओटोजेनेटिक रूप से, छोटे एस को मेसेंटेरियम वेंट-राले (इसके अवशेष) के पीछे के हिस्से में बनने वाले पेरिटोनियम के प्राथमिक दोहराव के रूप में माना जाना चाहिए, बड़े एस को मेसेन्टेरी डॉर्सालिस-मेसोगैस्ट्रियम के प्राथमिक दोहराव के रूप में माना जाना चाहिए। भ्रूण के जीवन के 4 वें सप्ताह तक, दोनों एस में एक ऊर्ध्वाधर दिशा होती है और मध्य रेखा के साथ सख्ती से स्थित होती है: छोटा - पेट के सामने (पेट और यकृत के बीच), बड़ा - पीछे (पेट और पीछे की दीवार के बीच) पेट)। 6 वें सप्ताह तक, पेट मूल रूप से ऊर्ध्वाधर और क्षैतिज अक्षों के चारों ओर अपने घूर्णन को पूरा करता है, और दोनों एस पहले से ही सामने की स्थिति में हैं, बाएं से दाएं जा रहे हैं। छोटे सी का दाहिना किनारा, ऊर्ध्वाधर मेसेंटरी का पूर्व निचला सिरा मुक्त रहता है और इसे लिग कहा जाता है। hepato-duode-nale। शेष छोटा सी, जो यकृत की निचली सतह से पेट की निचली वक्रता तक चलता है, लिग कहलाता है। हेपेटो गैस्ट्रिकम। लिग से दाएं और पीछे। हेपेटो-डुओडेनेल में एक छेद-फोरामेन एपिप्लोइकम, एस है। विन-स्लोई, जो बर्सा शगुन-तालिस की ओर जाता है। उत्तरार्द्ध का गठन दो अक्षों के चारों ओर पेट के घूमने के परिणामस्वरूप हुआ था और एक अंतराल सीमित है: छोटे सी द्वारा सामने, पेट की पिछली दीवार द्वारा, और भ्रूण की अवधि में और कभी-कभी बचपन में पेरिटोनियम की दो शीट उतरती हुई पेट की बड़ी वक्रता से, यानी, बड़ी सी की पूर्वकाल प्लेट। पीछे और अंजीर। 1. उन 1 ^ पी को कवर करने वाले पेरिटोनियम के "बर्सा ओमेंटलिस" के नीचे से योजना; पी ^ जी उदर गुहा की पिछली दीवार - बड़ी "स्तन और उसके नीचे पड़े अंग - स्प्लिंट थैली; अग्न्याशय, उदर

महाधमनी और अवर वेना कावा, और डायाफ्राम के पैर

थैला; 4 - विंसलो होल; 5- बीच में आने वाले बर्तन। यह ऊपर से च द्वारा घिरा है। गिरफ्तार। रियर कप- टायर बैग। जिगर की निचली सतह (स्पिगेलियन लोब)। बर्सा ओमेंटलिस के ऊपरी हिस्से को कैविटी सी, या वेस्टिबुल का वेस्टिबुल कहा जाता है। यह एस की अपनी गुहा से एक उद्घाटन-फोरामेन पैन्क्रिया-टिको-गैस्ट्रिकम द्वारा सीमांकित है, जो पेट की पिछली दीवार के सामने सीमांकित है, और अग्न्याशय की पूर्वकाल सतह को कवर करने वाले पेरिटोनियम द्वारा पीछे है। एक वयस्क में, एस की गुहा सामान्य रूप से अनुपस्थित होती है। उन मामलों में जहां भ्रूण का विकास समाप्त नहीं हुआ है और जहां सी की चादरें आपस में नहीं जुड़ी हैं, हम पेरिटोनियम की चार चादरों के बीच एक अंतर के रूप में सी की गुहा पाते हैं। इस गुहा की पूर्वकाल की दीवार पेट और पूर्वकाल प्लेट सी है जो इससे उतरती है। एस में शामिल हैं, जैसा कि यह 6 शीट (चित्र 2) का था। छोटा एस विशेष रूप से स्पष्ट रूप से दिखाई देता है यदि यकृत ऊपर की ओर उठा हुआ हो। इसमें लगभग चतुष्कोणीय प्लेट का आकार है, जिसमें आप दो सतहों - पूर्वकाल और पीछे - और चार किनारों को देख सकते हैं: ऊपरी, निचला, दायां और बायां (चित्र 3) "। दोनों सतहें समान, चिकनी और प्रतिनिधित्व करती हैं, जैसा कि यह पेट के पेरिटोनियम की दोनों चादरों की निरंतरता थी। ऊपरी किनारा यकृत से जुड़ा हुआ है, मुख्य गिरफ्तारी एक चौकोर पालि के साथ, और बाईं ओर घेघा के दाहिने किनारे तक पहुँचती है। निचला किनारा जुड़ा हुआ है ग्रहणी का प्रारंभिक भाग, पेट की कम वक्रता के साथ, पाइलोरस और कार्डिया के साथ। एस की दोनों चादरों के किनारे एक दूसरे से दूर चले जाते हैं, धमनियों, नसों, नसों के लिए जगह छोड़ते हैं

चित्रा 2. भराई बैग, अनुप्रस्थ का विकास

आंत और प्राथमिक अन्त्रपेशी। ए- चिपकाने से पहले: 1 -जिगर; 2-ग्रहणी का पहला भाग; 3 - अग्न्याशय का शरीर 3"- अग्न्याशय का सिर; 4 - अनुप्रस्थ बृहदान्त्र; ग्रहणी का 5-तिहाई भाग; 6-आरोही बृहदान्त्र; 7 - भराई बैग; 8 - छोटी मुहर; 9 10- ग्रेटर ओमेंटम की पश्च पत्ती a. गैस्ट्रो एपिप्लोइका पाप।; 11- एक। यकृत; 12- मेसोकोलोन ट्रांसवर्सम; 13 -लिग। अग्न्याशय।-ग्रहणी के साथ। paricreat.-duodenale sup. बी- चिपकाने के बाद: 1- जिगर; 2- पहला भाग मैं 2 ग्रहणी संबंधी अल्सर; 3- अग्न्याशय का शरीर; 3 "- अग्न्याशय का सिर; 4 - अनुप्रस्थ बृहदान्त्र; 5 - 1 2 डुओडनल अल्सर का तीसरा भाग; 6 - आरोही बृहदान्त्र 7 - भराई बैग; 8 - छोटी मुहर; 9 - ग्रेटर ओमेंटम का अगला पत्ता a के साथ। गैस्ट्रो एपिप्लोइका डेक्सट.; जो-ग्रेटर ओमेंटम का पिछला पत्ता a. गैस्ट्रो एपिप्लोइका पाप।; 11 -एक। यकृत; 12 - ग्रेटर ओमेंटम की पिछली प्लेट और प्राइमरी मेसोकोलोन ट्रांस-बनाम की ऊपरी सतह के बीच चिपकने वाली सतह; 13 - बैक लिग की आसंजन सतह। अग्न्याशय।-डुओडेनेल, ट्रेट्ज़ का एक बंडल बनाना "ए, - 14 - छोटी आंतों और डुओडेनम 12 की मेसेंटरी की चिपकने वाली सतह। और limf, छोटी वक्रता की वाहिकाएँ। गैस्ट्रिक अल्सर के छिद्र के दौरान यह स्थान गैसों या तरल से भरा जा सकता है, जो इस प्रकार घुसपैठ करता है। छोटे एस की दीवार। थोड़ी दूरी पर छोटे एस का बायाँ किनारा भी डायाफ्राम के पास जाता है और उसी समय एक तह बनाता है जिसे लिग के रूप में जाना जाता है। phrenico-oesopha-geum, Spigelian पालि के पीछे की सीमा को दर्शाता है। छोटे एस का दाहिना किनारा मुक्त है। यह फ्रंट फोरामेन विन्स-लोई को सीमित करता है, जो नीचे से लोबस कॉडेटस द्वारा ऊपर से सीमित है; ग्रहणी का ऊपरी भाग 12, पीछे - अवर वेना कावा और लिग को कवर करने वाला पेरिटोनियम। हेपाटो-रेनले, छोटे एस की चादरों में, "जिगर के पैर" के तत्व रखे गए हैं: सबसे दाहिनी ओर डक्टस कोलेडोचस है, सबसे बाईं ओर यकृत धमनी है, और उनके बीच पीछे की पोर्टल शिरा है। छोटे एस के दोनों पत्ते एक दूसरे से वसा संयोजी ऊतक की एक परत से अलग होते हैं, कुछ मामलों में किनारों को विशेष रूप से उच्चारित किया जाता है - "वसा सी"। सामान्य तौर पर, छोटा एस-गठन मजबूत नहीं होता है। इसकी ताकत इसमें बंद जहाजों से जुड़ी है। सिपिंग, जो पेट और यकृत पर ऑपरेशन के दौरान किया जाता है, सी के अधीन नहीं होता है, लेकिन इसमें एम्बेडेड वाहिकाओं और तंत्रिकाओं (वेगस तंत्रिका की शाखाएं) होती हैं, जो सर्जन के लिए बहुत व्यावहारिक महत्व है, क्योंकि यह पैदा कर सकता है पेट या लीवर की सर्जरी के दौरान सदमा। एक वयस्क में बड़ा सी पेट की अधिक वक्रता से एप्रन के रूप में उदर गुहा में स्वतंत्र रूप से लटका रहता है, पेट की दीवार की पिछली सतह और आंतों के छोरों की पूर्वकाल सतह (चित्र 4) के बीच स्थित होता है। बड़े एस की लंबाई 7.5 से 70 हेजहोग तक होती है। बाद के मामले में, यह छोटे श्रोणि में प्रवेश करता है। इसका आकार लंबाई के आधार पर भिन्न होता है; छोटा - यह स्कैलप्स के आकार में चौकोर है, लंबा - अर्धवृत्ताकार। वयस्कों में, एस घने, मोटे होते हैं, मोटे लोगों में बड़ी मात्रा में पीली वसा होती है, जो कई लोब्यूल्स में एकत्र होती है, जिससे यह अपारदर्शी हो जाता है। बच्चों में, यह पतली, पारदर्शी "कई पारभासी वाहिकाओं के साथ होती है, जिसके छोरों में स्थानों पर सफेद धब्बे दिखाई देते हैं। बड़े एस में, हम चार किनारों और दो सतहों को भेदते हैं। केवल एक ऊपरी किनारा मुक्त नहीं है, लेकिन जुड़ा हुआ है। पूरे बड़े वक्रता के साथ पेट के साथ, एक पाइलोरस के साथ, एक डुओडेनम के साथ ए। गैस्ट्रो-डुओडेनेल और बाईं ओर इसकी पूर्वकाल प्लेट के साथ, यह प्लीहा के द्वार तक पहुंचता है, और कुछ लेखक इसे एक स्वतंत्र एस के रूप में मानते हैं।- एपिप्लून गैस्ट्रो-लाई-नेल (टेस्टुट)। इसकी परिधि के पहले और मध्य तीसरे की सीमा पर अनुप्रस्थ बृहदान्त्र से जुड़ा हुआ है और गुजरता है

चित्र 3. पेरिटोनियम, यकृत की निचली सतह से देखें: मैं-सही लोब; 2-बायां हिस्सा; 3- वर्ग शेयर; 4 - स्पिगेलियन शेयर; 6- पेट; ^6 - ग्रहणी 12; कम ओमेंटम का 7-खंड, जिसमें "जिगर का पैर" होता है; मैं ओमेंटम का पूरी तरह से पारदर्शी हिस्सा हूं, जिसमें न तो वसा है और न ही रक्त वाहिकाएं: 9- हल्का। यकृत-गुर्दे; 10 - दक्षिण पक्ष किडनी //-सही अधिवृक्क "कैप्सूल; 32-zhey.shsha&gasyr; 13 - गर्भनाल नस; 14 - अंडाकार जांच। स्टफिंग बैग में विंसलो छेद से गुज़रना। (टेस्टुट के अनुसार।)

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी पर पूरी तरह से। इस बिंदु पर पीछे की दीवार को मेसोकोलोन से अलग करना संभव है। ओमेंटम जहाजों के साथ असाधारण रूप से समृद्ध रूप से आपूर्ति की जाती है और उनमें से कई हैं। अधिक,उसकी पोषण संबंधी जरूरतों की तुलना में। इसमें धमनियां दो मेहराब बनाती हैं। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि ओमेंटम के प्रत्येक लैमिना की अपनी व्यक्तिगत रक्त आपूर्ति होती है (चित्र 5)। एक मेहराब ■दोनों आ से मिलकर बनता है। गैस्ट्रो-एपिप्लोइके और पेट की अधिक वक्रता के साथ चलता है; दाएँ-से ए. hepatica, बाएँ से a.lienalis, और सही ■ आपूर्ति ch। गिरफ्तार। सामने का पत्ता, बाएँ-पीछे। एक अन्य मेहराब में एस के अपने बर्तन होते हैं और यह अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के नीचे स्थित होता है

चित्रा 4. उदर गुहा के> टी * हा खोलने पर ओमेंटम की स्थिति: 1- जिगर की बाईं पालि; 2-पेट; 3- तिल्ली; 4- बड़ा ओमेंटम; 5-अवरोही बृहदान्त्र; 6 और एस-सिग्मोइड कोलन; 7 -पेरिटोनियम; 9 -सीकुम; 10 - आरोही बृहदान्त्र 11 -अनुप्रस्थ बृहदान्त्र 12 -12 ग्रहणी संबंधी अल्सर; 13- पित्ताशय। (टेस्टट के अनुसार।)

आंत। - शिराएँ धमनियों की तुलना में अधिक होती हैं, धमनियों के मार्ग का अनुसरण करती हैं, वाल्व होते हैं और प्रणाली में प्रवाहित होती हैं पोर्टल नस. शिरापरक नेटवर्क बहुत शक्तिशाली है, जो सर्जन लीवर सिरोसिस में अवर वेना कावा की प्रणाली के साथ एनास्टोमोसेस बनाने के लिए पेट की दीवार पर सी टांके लगाकर उपयोग करते हैं - टैल्मा ऑपरेशन (जलोदर)। - लिम्फ, सी। के जहाजों का अपना होता है; वे एक साथ पाइलोरस के पीछे जाने वाली चड्डी में इकट्ठा होते हैं। गैस्ट्रो एपिप्ल। डेक्सट।, और ग्रंथियों-एलजीएल में प्रवाहित करें। गैस्ट्रिक अनुमान।, आंशिक रूप से (बाईं ओर) lgl में। लीनलेस और एलजीएल। सीलिएके। बड़े ओमेंटम के लसीका वाहिकाओं और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी के बीच कोई एनास्टोमोसेस नहीं है। एस का संक्रमण पेरिटोनियम के समान है। हिस्टोलॉजिक रूप से, एस एक अंग है जिसमें नाजुक संयोजी ऊतक तंतुओं का घना नेटवर्क होता है, जिसमें बड़ी संख्या में लोचदार और कोलेजन फाइबर या गाद के कई बंडल होते हैं। एक पतली बेसल झिल्ली पर स्क्वैमस सिंगल-लेयर एपिथेलियम - एंडोथेलियम (ट्यूनिका सेरो-सा) की एक परत होती है। भ्रूण में, बड़ा एस रक्त वाहिकाओं के एक नियमित नेटवर्क के साथ एक नाजुक झिल्ली है। जन्म के बाद ही, कुछ जगहों पर संयोजी ऊतक बीम और जहाजों के बीच पहले छोटे छेद दिखाई देते हैं। उम्र के साथ इनकी संख्या धीरे-धीरे बढ़ती जाती है। (सीफर्ट)। एस। तथाकथित में केशिकाओं के वितरण की विशेषता है। "संवहनी उलझन"। इन टंगलों के क्षेत्र में, नवजात शिशु में नाजुक सफेद धब्बे होते हैं, तथाकथित। "दूध के धब्बे" (रणवीर)। ये सेलुलर तत्वों के संचय हैं जो जैविक रूप से बहुत महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं - भटकने वाली कोशिकाएं (प्लास्मोसाइट्स, हिस्टियोसाइट्स, एडवेंचर सेल, आदि)। इन स्तन कोशिकाओं में एकल वसा कोशिकाएं बनती हैं, जो समय के साथ संख्या में बढ़ती हैं और बाद में पूरी तरह से फैटी नोड्यूल्स में बदल जाती हैं। इस तथ्य पर ध्यान दिया जाना चाहिए कि वसा कोशिकाएं, कुछ शर्तों के तहत, गायब हो सकती हैं और फिर से भटकने वाली कोशिकाओं (सीफर्ट के माध्यमिक "दूध पिंड") द्वारा प्रतिस्थापित की जा सकती हैं। मारचंद वसा पिंड के केशिकाओं के साहसिक कार्य को स्तन कोशिकाओं के निर्माण का स्थान मानते हैं। भटकती कोशिकाओं में वसा कोशिकाओं का सीधा संक्रमण सिद्ध हो चुका है। बाद वाले में फागोसाइटिक गुण होते हैं, राई में वे बैक्टीरिया की शुरूआत में दिखाई देते हैं। इनमें अमीबीय गति भी होती है। इन कोशिकाओं को उदर गुहा में खतरनाक स्थानों पर भेजा जाता है, ताकि समूहों में ओमेंटम (सीफ़र्ट) को फिर से जोड़ा जा सके। भविष्य में, संयोजी ऊतक और वसायुक्त समावेशन को बढ़ाकर ओमेंटम मजबूत, सघन हो जाता है। ओमेंटम की संरचना के अनुसार, मालिक की उम्र का अंदाजा लगाया जा सकता है। जटिल आयत से। संरचना, यह स्पष्ट है कि एस जैविक रूप से एक बहुत ही महत्वपूर्ण अंग है: के कारण

चित्रा 5. omental थैली, mesocolon का विकास

ट्रांसव।, मध्य रेखा के साथ धनु खंड में छोटी आंतों की मेसेंटरी। ए- चिपकाने से पहले: 1- पेट की कोरोनरी धमनी; 2- पेट की अधिक वक्रता की धमनी; 3 -एक। लीना-लिस; 4 - अग्न्याशय का शरीर 5 -एक। गैस्ट्रो एपिप्लोइका पाप।; बी महाधमनी; 7 मेसोकोलोन ट्रांसव।; एस- एक के साथ ग्रहणी की अन्त्रपेशी। अग्न्याशय।-डुओ-डेन। inf.; 9 - अग्न्याशय का सिर 10 - ग्रहणी का तीसरा भाग; 11- छोटी आंत; 12 - एक बड़ी ग्रंथि; 13 - छोटी आंतों की मेसेंटरी; 14 - अनुप्रस्थ बृहदान्त्र; 15- एक। गैस्ट्रो एपिप्लोइका डेक्सट.; एलवी-पेट; 17- भराई बैग। बी- चिपकाने के बाद: 1 - पेट की मेसेंटरी के पीछे पार्श्विका शीट का आसंजन; 2-पेट के पीछे आसंजन का अतिरिक्त स्थान; 3 -बॉडी आयोडीन-गैस्ट्रिक ग्रंथि; 4 - छोटी आंतों की मेसेंटरी के पीछे आसंजन का एक अतिरिक्त स्थान; 5 - अग्न्याशय का सिर आसंजन का बी-स्थान, फ्रिट्ज़ का एक गुच्छा "ए"; 7 - अग्न्याशय के सामने पेरिटोनियम के आसंजन का स्थान; 8 - ग्रहणी का तीसरा खंड; 9- छोटी आंतों की मेसेंटरी; 10 -छोटी आंत; 11 - एक बड़ी ग्रंथि; 12 -अनुप्रस्थ बृहदान्त्र 13 मेसोकोलोन ट्रांसव।; 14 - मेसोकोलोन ट्रांसव के बीच आसंजन का स्थान। और वृहत्तर omentum की पिछली पत्ती; 16 - पेट; 16 - स्टफिंग बैग। रक्त वाहिकाओं में समृद्ध, यह रक्त की आपूर्ति के नियामक के रूप में काम कर सकता है (ब्लूट्रेगुलेटर-गुंडर्मा एनएन "ए) और उदर गुहा (स्चुट्ज़ोरन) के संरक्षण का एक अंग। यह चिकित्सकीय और प्रायोगिक रूप से सिद्ध हो चुका है कि एस की अनुपस्थिति में, उदर गुहा का संक्रमण अधिक गंभीर है: गिनी सूअरों, जब खुले पेट में इंजेक्ट किया जाता है, तो स्टेफिलोकोसी की गुहा 2-3 दिनों में मर जाती है यदि सी को उनसे हटा दिया गया था। , जहाजों, लेकिन अधिक बार यह प्रत्यक्ष नहीं होता है, लेकिन के माध्यम से दूध और वसा पिंडों से फैगोसाइटोसिस जो भटकने वाली कोशिकाओं (सीफर्ट, कोच) का उत्पादन करते हैं। एस पूरे अंगों या उनके कुछ हिस्सों को भंग करने में सक्षम है, उदाहरण के लिए नष्ट तिल्ली के हिस्से, घायल गुर्दे के ऊतक, आदि। एस की एक असाधारण महत्वपूर्ण विशेषता सर्जनों के लिए इसकी प्लास्टिसिटी है: यह क्षतिग्रस्त या संक्रमित स्थानों पर रहता है, उन्हें एक साथ चिपका देता है और इस तरह बंद हो जाता है, उदाहरण के लिए पेट की गुहा के बाकी हिस्सों से दर्दनाक ध्यान केंद्रित करता है। घावों पर। - किश। पथ। क्षति के मामले में मूत्राशययह मूत्राशय दोष में निहित है और पेट की गुहा को संक्रमण से बचाता है, इसके साथ संचार से अवरुद्ध करता है मूत्राशय, सूजन वाला परिशिष्ट उनके चारों ओर लिपटा हुआ है, आदि। एस की असाधारण गतिशीलता और इसकी प्लास्टिक क्षमता, पुनरुत्थान की क्षमता के साथ संयोजन में, वैध रूप से इसे "उदर गुहा का सुरक्षात्मक अंग" (जर्मन) कहने का कारण देती है। यहां तक ​​कि उनके पास "पोलिज़ेऑर्गन") भी है। प्रभावित क्षेत्र के एस का परिसीमन करते समय, यह माना जा सकता है कि आंत के पेरिटोनियम और एस के कोलाइडल अवस्था में परिवर्तन यहाँ एक भूमिका निभाता है। अंग को पोषण देने में मदद करने के लिए, to-ry S. घेरता है। उदा. ट्यूमर, जो एक डंठल पर उनके अंग से अलग हो गए थे, अगर वे एस में लिपटे हुए थे तो जीवित रहे। कई लेखकों ने मेसोको-लोन लिगेशन के साथ कैंसर के लिए पेट के व्यापक उच्छेदन के दौरान आंत के संबंधित हिस्से के महत्वपूर्ण कुपोषण को देखा, जिससे खतरा था गैंग्रीन; फिर भी, अगर आंतों को सी में लपेटा गया था, और इस प्रकार गैंग्रीन किया गया तो रोगी बच गए। नहीं आया था। विकास, हालांकि, लिगेटिंग करते समय ओमेंटम की इस संपत्ति से दूर होने की सलाह नहीं देता है। कोलिका मीडिया आंत के संबंधित वर्गों को विभाजित करने के लिए। एस की प्लास्टिसिटी के संयोजन में महान लोच भी सर्जरी में एक प्रमुख भूमिका निभाता है, क्योंकि इसका उपयोग घावों को बंद करने के लिए किया जाता है। पेट के अंग - कीश। एक पथ, एक जिगर और एक प्लीहा के घावों पर एक लाइव टैम्पोनैड के लिए। कोच के अनुसार, एस - एक सुरक्षात्मक अंग न केवल उदर गुहा का, बल्कि आंतरिक सतह के लिए भी गया। - किश। एक रास्ता: कोख ^ ट्यूबों के लैपरोटॉमी के माध्यम से एक खरगोश के आंतों में प्रवेश कर गया। चिपक जाती है। जब कुछ हफ्ते बाद रीला-पैरोटॉमी की गई, तो उन्हें एस पर बहुत सारी ट्यूब मिलीं। ट्यूबरकल, जबकि आंतों का म्यूकोसा बरकरार था। अनात के आधार पर। पदों सी, ने उनके शरीर क्रिया विज्ञान के एक सिद्धांत का निर्माण करने की कोशिश की। तो, फ्रेंज़ेन ने माना कि एस छोटी आंतों की "गोलाई" प्रदान करता है और इस प्रकार उनके क्रमाकुंचन का समर्थन करता है। फैब्रिकियस ने सोचा कि एस एक अतिरिक्त तह है, जो पेट भर जाने पर भोजन से भर देता है। और पहले भी, अरस्तू, गैलेन और अन्य का मानना ​​​​था कि ठंड से ढके अंगों की रक्षा के लिए एस वसा में समृद्ध है। बौगिन, ग्लिसन ने एस को वसा के भंडार के रूप में माना। बाद के दृश्य की पुष्टि नहीं हुई, क्योंकि यह ज्ञात है कि लाश पर सी में वसा की सामग्री पूरे शरीर में वसा की सामग्री के समानांतर होती है और अक्सर वसा वाले शरीर में दुबला सी होता है, लेकिन विपरीत घटनाएं थीं नही देखा गया। फ्रेंज़ेन ने एस के कार्य को विशेष रूप से एक यांत्रिक के रूप में माना और इसे "पेट की गुहा का कीमा बनाया हुआ मांस" कहा, इस आधार पर कि यह विशेष रूप से हर्निया के दौरान हर्नियल थैली में पाया जाता है। हालाँकि, बाद वाला, केवल ओमेंटम की महान गतिशीलता की बात करता है। ब्रोमन, अपने कार्यों के आधार पर, एस को लसीका, वाहिकाओं (लिम्फ-गेफस्सोर्गन) का एक अंग मानते हैं। यह कोच के काम से भी साबित होता है। एंटीबॉडी के निर्माण में एस की क्या भागीदारी है, यह अभी तक स्पष्ट नहीं किया गया है। जो कुछ भी कहा गया है, उससे यह देखा जा सकता है कि एस। अंग एक विशिष्ट संरचना और विशिष्ट कोशिकाओं के साथ पैरेन्काइमल है, और इसके कार्य की तुलना गण्डमाला और अस्थि मज्जा से की जा सकती है। बड़े सी. के रोग और अर्बुद 1) जन्मजात दोष। निम्नलिखित का वर्णन किया गया है: ए) बड़े ओमेंटम या उसके अप्लासिया की अनुपस्थिति, और बी) एक छोटे एप्रन के रूप में दूसरे ओमेंटम की उपस्थिति। बिना ओमेंटम वाले लोगों को संक्रमण का खतरा होता है। 2) एस के पृथक घाव अत्यंत दुर्लभ हैं। वे कुंद और तीव्र चोटों का परिणाम हैं। पीटरमैन ने वर्णित किया "युद्ध के दौरान एस को पृथक चोट के दो मामले। एस की चोटें अक्सर बड़े रक्तस्राव का कारण होती हैं: रक्त वाहिकाएं नरम वसा ऊतक में चली जाती हैं और इसलिए वहां लंबे समय तक खून बहता है।" चोट के लक्षण: पेट की दीवार का तनाव, झटका, पतन। पेरिटोनिटिस के लक्षण इलाज-घायल हिस्से का उच्छेदन। 3) एक स्वतंत्र बीमारी के रूप में सूजन (एपिप्लाइटिस) दुर्लभ है। 1893 की शुरुआत में वर्णित। एस की सूजन की एक हल्की डिग्री सभी पेरिटोनिटिस में होती है। अक्सर, हालांकि, यह एक स्वतंत्र बीमारी का चरित्र लेता है, लेकिन प्राथमिक नहीं। इसका कारण पेरिटोनिटिस, घाव, बैंडिंग सी, पेट के अन्य अंगों की सूजन है। में तीव्र मामलेतेज इंजेक्शन, सूजन सी। रिकवरी एड इंटेग्रम के दौरान रिकवरी। जीर्ण में - फर्म गेंदों के रूप में एस का समेकन। एस लिगेशन के बाद स्टंप में सूजन वाले ट्यूमर बड़े आकार तक पहुंच सकते हैं, आसपास के अंगों को आसंजन दे सकते हैं। रिडेल ने इन ट्यूमर के केंद्र में रेशम के धागे पाए (इसलिए, ओमेंटम को कैटगट से बांधने की सिफारिश की जाती है)। गोलैंडर ने इस रूप को एपिप्लोइटिस प्लास्टिका कहा। कील, एक एपिप्लोइट की तस्वीर अलग समयअलग: सबसे पहले, एक मामूली आंत्र विकार, फिर गंभीर अपच संबंधी घटनाएं, और फिर पड़ोसी अंगों पर दबाव से होने वाली घटनाएं। 4) नेक्रोसिस। बैक्टीरिया के बिना इडियोपैथिक वसा परिगलन के मामलों का वर्णन किया गया है (श्मिडेन और कुटनर द्वारा)। 5) ट्यूमर - एक सिस्टिक प्रकृति के अधिक बार - डर्मोइड्स, एंजियोमास, लिम्फोमास। सीरस, श्लेष्म और रक्त अल्सर अक्सर होते हैं। इचिनोकोकस-प्राथमिक भी अत्यंत दुर्लभ है। प्रतिधारण सिस्ट (एस की चादरों के बीच) और नियोप्लाज्म की प्रकृति के सिस्ट हो सकते हैं। ट्यूमर में से, लिपोमास और फाइब्रोमास बड़े आकार तक पहुंचते हैं; घातक लोगों से - सार्कोमा, एंडोथेलियोमा (चित्र 6)। एक नियम के रूप में, एस के ट्यूमर उनके दबाव को प्रभावित करते हैं और बाधा उत्पन्न कर सकते हैं। सिस्टिक ट्यूमर फट सकते हैं, आसंजन बना सकते हैं, एस के वॉल्वुलस (चित्र 7) का कारण बन सकते हैं। एस के ट्यूमर का एक विशिष्ट लक्षण बड़ी गतिशीलता है। निदान निश्चित रूप से नहीं किया गया है। टेराटोमस आमतौर पर बर-सा एपिप्लोइका में पाए जाते हैं। 6) घुमा (मरोड़ सी)। सभी मामलों में 90%, हर्नियास (एपिप्लोसील) के साथ। उत्तरार्द्ध सबसे आम है (चित्र 8)। रोगजनन अस्पष्ट है। यह माना जाता है कि एस हाइपरट्रॉफी इसमें एक भूमिका निभाता है। लंबे समय तक एक हर्नियल थैली में होने के कारण, एस कालानुक्रमिक रूप से सूजन हो जाता है, गाढ़ा हो जाता है, एक गेंद में इकट्ठा हो जाता है, अधिक बार एक पतली डंठल के अंत में। प्रबलित

चित्रा 6. अधिक से अधिक omentum की फुसीफॉर्म सेल सार्कोमा।

आंतों के क्रमाकुंचन, शरीर के एक तेज मोड़ से संबंधित धमनी के चारों ओर एक सर्पिल में घुमा हो सकता है - भुगतानकर्ता के हेमोडायनामिक सिद्धांत। मुड़ क्षेत्र में, सायनोसिस, एडिमा, आंशिक या पूर्ण परिगलन होता है, उदर गुहा में सीरस या रक्तस्रावी बहाव होता है। भविष्य में, पेरिटोनिटिस, आंतों से खून बह रहा है

अन्त: शल्यता और संवहनी घनास्त्रता। एस के दाहिने हिस्से का मुड़ना एपेंडिसाइटिस की आड़ में आगे बढ़ता है। पेट की बहुत तंग दीवार के साथ, मुड़े हुए एस को एक ठोस, दर्दनाक ट्यूमर के रूप में महसूस करना अक्सर संभव होता है। उपचार: स्वस्थ ऊतक के भीतर छोटे हिस्से में एस के मुड़े हुए हिस्से का उच्छेदन। पेट के अंगों के साथ संलयन से बचने के लिए स्टंप को सावधानी से पेरिटोनाइज किया जाना चाहिए

शेष स्टफिंग बॉक्स के आस-पास के हिस्सों में लोड करें। किसी भी मामले में सी को खोलना पर्याप्त नहीं है: इस मामले में, हम केवल लक्षण को समाप्त करते हैं, कारण को नहीं, और इसलिए हमें पुनरावर्तन हो सकता है। 7) असामान्य मोटापा: मामलों का वर्णन तब किया जाता है जब एक बहुत बड़ा, हाइपरट्रॉफाइड और वसा युक्त एस पेट से अल्सर के रूप में, यहां तक ​​​​कि पित्ताशय की थैली से खून बहने के कारण होता है। पथ। उत्तरार्द्ध को असामान्य ओमेंटम के कालानुक्रमिक रूप से क्षतिग्रस्त और थ्रोम्बोस्ड जहाजों से प्रतिगामी एम्बोलिक मार्ग द्वारा कटाव की उपस्थिति से समझाया गया था। ओमेंटम के बदले हुए हिस्से के उच्छेदन से कई रोगी ठीक हो गए। 8) हर्नियास एस। (एपिप्लोसेले, हर्निया ओमेंटलिस)। आंत के बाद, हर्निया की सामग्री अक्सर सी होती है। आवश्यक शर्तइसके लिए इसकी एक निश्चित लंबाई है। चूंकि जीवन के पहले वर्षों में एस पेट का केवल एक छोटा उपांग है, फिर एक हर्निया की सामग्री के रूप में बचपनवह नहीं मिलते। हर्नियल थैली में एस। फॉर्म में नहीं है

एप्रन, और एक गेंद में मुड़ा हुआ, मुड़ा हुआ, अक्सर जुड़ा हुआ, लगभग हमेशा आंत के पाश के सामने, अगर हर्निया की सामग्री आंत है। एस। गर्भनाल हर्नियल थैली से बहुत कम ही अनुपस्थित होता है। यह याद रखना चाहिए कि एक बहुत लंबा एस अपनी सतह के हिस्से के साथ हर्नियल थैली के नीचे के साथ बढ़ सकता है और यहाँ से वापस लौट सकता है, अपने शंकु के साथ वापस लिपटे, हर्नियल उद्घाटन के माध्यम से, उदर गुहा में स्वतंत्र रूप से फैला हुआ। इसके घातक परिणाम हो सकते हैं: यदि, जैसा कि आमतौर पर किया जाता है, तो इस तरह के सी को नीचे बांधा जाता है हर्नियल उद्घाटनऔर स्टंप को उदर गुहा में सेट करें, फिर भाग सी उदर गुहा में होगा, सभी पक्षों से पोषण से वंचित और परिगलन के लिए बर्बाद। इससे बचना आसान है अगर, एस के ड्रेसिंग से पहले, खींचकर, सुनिश्चित करें कि उदर गुहा में एस का एक मुक्त हिस्सा है। यदि एस को लंबे समय तक उदर गुहा में कम नहीं किया गया है, तो परिवर्तन ह्रोन के कारण उस पर रेशेदार और लिपोमैटस गाढ़ेपन के रूप में होते हैं। सूजन, जो तेजी से बढ़े हुए भाग सी की मात्रा को बढ़ा देती है और हर्निया को इर्रिड्यूसिबल बना देती है। 9) पेट की दीवार के घावों के साथ एस का नुकसान देखा जाता है। किसी भी तरह का नुकसान सिर्फ उसके खत्म होने से ही खत्म नहीं हो जाना चाहिए। इसमें बिना किसी शर्त के लैपरोटॉमी की आवश्यकता होती है, क्योंकि एस. का प्रोलैप्स बिना पेट के आंत में चोट के बिना ही संभव है अपवाद स्वरूप मामले. S. के छूटे हुए भाग को फिर से काटना होगा। इसे संक्रमित घाव के माध्यम से सेट करना एक गलती है। आगे बढ़े हुए हिस्से को पहले ही हटा दिया जाना चाहिए, और पेट के घाव के प्रारंभिक विस्तार के बाद स्टंप को सेट किया जाना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि कोई अन्य नहीं है

पेट की चोट। बैंडेजिंग एस के साथ बड़ी आंत के बहुत करीब पहुंचना जरूरी नहीं है क्योंकि इसके भोजन को तोड़ना संभव है। 10) एस के बड़े जहाजों के घनास्त्रता और एम्बोलिज्म से संबंधित क्षेत्र का गैंग्रीन, पेरिटोनिटिस आदि हो जाता है। ओमेंटम के उच्छेदन के बाद, पेट और आंतों की नसों का एम्बोलिज्म देखा जाता है, जिससे पोस्टऑपरेटिव रक्तस्राव होता है; Eiselberg और Recklinghausen ने ऐसे मामलों में गैस्ट्रिक म्यूकोसा के ताजा छोटे अल्सर और 12 डुओडनल अल्सर पाए और प्रतिगामी एम्बोलिज्म के गठन से उनकी उपस्थिति की व्याख्या की। अक्षर:केसेलेव ए।, एक्यूट प्यूरुलेंट एपेंडिसाइटिस, वेस्टन में ओमेंटम में पैथोएनाटोमिकल परिवर्तन के सवाल पर। हिर।, 1929, संख्या 56; मंडेलस्टम ए।, अधिक ओमेंटम के सारकोमा के मुद्दे पर, गिनेक। और प्रसूति।, 1 9 2 9, नंबर "जेड (लिट।); स्वेतेव वी।, के सवाल पर विदेशी संस्थाएंएक उदर गुहा और एक ही समय में एक एपिप्लून की भूमिका, यह नया है। हिर। आर्क।, खंड III, पुस्तक। 3, संख्या 11, 1923; Tsetskhladze V., मानव वृहत्तर omentum की रूपात्मक विशेषताएं और उनके कार्यात्मक महत्व, diss, Tiflis, 1927; फिटिंग एम., ग्रेटर ओमेंटम की कार्रवाई के सवाल पर, सेंट पीटर्सबर्ग, 1913; ए एम ई एस ए।, एल "महत्व चिरूर-गिकाले डु ग्रैंड एपिप्लून, प्रेसे मेड।, वी। XXXV, नंबर 3, 1920; वह, चिरुर्गी डू ग्रैंड एपिप्लून, पी।, 1920; गुंडरमैन डब्ल्यू।, ज़ूर पैथोलॉजी डेस ग्रोसेन नेटेज़ , मिंच मेड वोकेंशर।, बी. एलएक्स, 1913, पी. 2278; औरई, फिजियोलॉजिस्ट और पैथोलॉजिस्ट बेजीनंग, बीटर में बेडेतुंग डेस नेट्ज मर गए। z.tlin. Cnir., B. LXXXIV, 1913; वीआर यू टी जेड डब्ल्यू यू। मोनिएर, ई., डाई चिरुर्गिस्चेन क्रानखेटेन एंड डाई वेरलेत्ज़ुंगेन डेस डार्मगेक्रोसेस अंडर डेर नेट्ज़, स्टटगार्ट, 1913; टेस्टुट एल।, ट्रेइट डी "एनाटो-राई ह्यूमेन, वी। वी।, पी। 545, पी।, 1 9 31। प. शुफयान।