مرهم - (ثرب) ، زيت كبير (epiploon) - طية من الصفاق متصلة بالمعدة. الثرب الأكبر (الثرب الكبير) هو طية من الصفاق تبدأ من المعدة. تغلف المعدة ، تتلاقى كلتا طبقتين من الصفاق في الأمام والخلف مرة أخرى عند انحناءها الأكبر وتنزل أمام القولون المستعرض وحلقات الأمعاء الدقيقة. بعد الوصول إلى مستوى السرة ، وأحيانًا أدناه ، تنحني هاتان الطبقتان من الصفاق للخلف وترتفعان خلف الطبقات الهابطة ، وأيضًا أمام القولون المستعرض وحلقات الأمعاء الدقيقة. يتدلى الثرب أمام القولون المستعرض وحلقات الأمعاء الدقيقة على شكل ساحة ويتكون من أربع صفائح من الصفاق (محرر). الثرب الأصغر (الثرب الأصغر) عبارة عن صفحتين من الصفاق تربط المعدة ببوابات الكبد والجزء العلوي الاثنا عشري. - أومينتال (omentat) .؛
يوجد في 311 سؤالاً:
1 فبراير 2018 / ماكسيموف أليكسي فاسيليفيتش
الجدران أو المنطقة الأربية، بما في ذلك السرة ، خطيرة من خلال التعدي على العضو الموجود فيه كيس فتق (مربع حشو، الأمعاء ، المثانة ، المعدة ، إلخ) مما يؤدي إلى نخر ، غرغرينا ، انثقاب ، التهاب الصفاق والموت. اقرأ المزيد http: // ...
الأورام 22 أبريل 2016 / Natalia / r.p. فاكا
مرحبًا! في عام 2012 ، كان استئصال الجهاز الأمامي مستقيمًا. الأمعاء إشارة mts مباشرة مربع حشو. 9 دورات من FOLFOX metho في المبيض ، في عام 2013 - اجتمع عملية EM مع الزوائد ، وإزالة الثرب المباشر ، و 12 دورة من FOLFIRI. في الرئتين. 2015 - تشغيل BAT ...
هناك أورام أولية وثانوية (نقيلية) في الصفاق.
الأورام الأولية الحميدة والخبيثة (ورم البطانة ، ورم البريتون) في الصفاق والثرب نادرة. من بين الأورام الحميدة ، لوحظ الورم الليفي ، الورم الوعائي ، الورم الوعائي اللمفي ، الورم الليفي العصبي والورم الشحمي (عادة الثرب). من بين الأورام الخبيثة ، تكون الأورام النقيلية الثانوية أكثر شيوعًا نسبيًا. أساسي ورم خبيثنادراً ما يتم ملاحظة الصفاق (ورم البطانة ، ورم الظهارة المتوسطة) ولا يتم تشخيصه إلا بالخزعة أو على طاولة التشريح. في هذه المجموعة ، يتم وصف الأورام المخاطية الكاذبة أيضًا (تراكم الكتل المخاطية في سمك الصفاق).
تختلف السرطانات البريتونية الأولية عن سرطانات الأعضاء الأخرى في المقام الأول من حيث أنها تنتشر بشكل منتشر على سطح الصفاق ولا تنمو إلى أعضاء. عادة ما يكون التشخيص سيئًا إذا لم يقتصر الورم على ثرب واحد. في الغالبية العظمى من الحالات ، تكون الأورام الخبيثة في الصفاق ثانوية نتيجة الإنبات من الأعضاء. تجويف البطن.
تبدو السرطانات النقيلية (من المبيض والمعدة) مثل العقيدات المنتشرة على سطح كبير (الورم السرطاني). في البطن ، عادة ما يلاحظ انصباب دموي واضح. سريريا ، يتجلى سرطان البريتوني غير سارة أحاسيس مؤلمةفي المعدة. أثناء الالتصاقات ، يمكن ملاحظة ظاهرة NK. كتلة كبيرةيتجلى السائل في البطن خارجيًا من خلال زيادة في البطن وألم خفيف. كقاعدة عامة ، يتم تحديد التشخيص فقط أثناء فتح البطن.
هناك ضرر محدود للغشاء البريتوني (الورم المخاطي الكاذب) - تراكم الكتل المخاطية في التجويف البطني ، البذر المنتشر لنمو الورم المخاطي الكاذب (الورم المخاطي الكاذب البريتوني) وداء الغشاء المخاطي الكاذب (تراكم الكتل المخاطية على الصفاق).
الورم المخاطي الكاذب له طابع انغراس. يتكون من مصدر أساسي في المبيض أو من 40. المخاط الذي سقط على سطح الصفاق ينبت بالنسيج الضام أو يتم تغليفه ، مما يؤدي إلى تكوين عدة أكياس. غالبًا ما يتأثر الثرب أيضًا بهذه العملية. تستمر الأكياس الممزقة في إنتاج المخاط ، مما يؤدي إلى زيادة حجم البطن.
في معظم الحالات ، يتم التشخيص الصحيح فقط أثناء الجراحة. عندما يتمزق كيس مخاطي خبيث ، مع المخاط ، تدخل الخلايا الظهارية القابلة للحياة إلى الصفاق ، والتي يتم زرعها فيه وتصبح مصدرًا لتكوين المخاط. الكاذبة بالطبع السريريةغالبًا ما تكون خبيثة.
تأتي الأورام الأولية الأخرى في الصفاق إما من المساريق ، أو الثرب ، أو الأنسجة الموجودة في جذر المساريق ، أو من الطبقة البريتونية نفسها. للكيسات أكبر الثربصفة مميزة: الموقع السطحي للورم ، قدرة كبيرة على الحركة ، عدم وجود خلل وظيفي في أي عضو في البطن وما يسمى ب "أعراض الارتعاش" [S.D. ترنوفسكي وآخرون ، 1959]. التشخيص الصحيحقبل العملية من المستحيل تأسيسها.
من بين الكيسات ، هناك أورام وعائية لمفية ، أورام كيسية معوية ، وأقل من ذلك بكثير في كثير من الأحيان الخراجات الجلدانية والمسخيّة.
الأورام الغدية البريتونية الأولية خبيثة. الأورام اللحمية الأولية هي الأورام اللحمية الأقل خبيثة في الغشاء البريتوني.
العيادة والتشخيصات.قد يصاحب المرض أعراض التهاب الزائدة الدودية المزمنأو أورام المعدة. غالبًا ما تكون العلامة الوحيدة هي تضخم البطن. يتم التشخيص على أساس وجود بلادة في البطن ، والتي لا تتغير مع تغير في وضع الجسم ، مما يشير إلى الطبيعة المخاطية للسوائل. يستخدم تنظير البطن ، RI باستخدام استرواح الصفاق على نطاق واسع للتشخيص. لكن التشخيص النهائي لا يتم إلا من خلال خزعة من المادة الجراحية.
العلاج الجراحي.تتم إزالة الأورام الحميدة داخل الأنسجة السليمة. لسرطان البريتوني العلاج الجراحيمستحيل. مع الأشكال الموضعية من ورم الظهارة المتوسطة ، توفر الإزالة الجذرية للورم علاجًا للمريض. مع الأشكال المنتشرة ، لا يشار إلى العلاج الجراحي.
إن تشخيص السرطان البريتوني ضعيف. مع وجود مسار حميد للمرض بعد الجراحة ، يمكنك الاعتماد على الشفاء ، مع حالة خبيثة ، فإن العملية لا تمنع المزيد من تراكم المخاط.
مربع حشو أنا
مربع حشو
ثنية من الصفاق الحشوي (الحشوي) ، واسعة وممتدة بطولها (انظر الصفاق) ، وبين صفائح منها نسيج ضام رخو ، غني بالأوعية الدموية والرواسب الدهنية. S. كبير ، يتكون من 4 صفائح من الصفاق ، يبدأ من الانحناء الأكبر للمعدة ، ويتم تثبيته على المستعرض القولونويغطي الأمعاء من الأمام ، وينزل على شكل ساحة ( أرز.
). يقوم بوظيفة وقائية في حالة الإصابات والأمراض الالتهابية لأعضاء البطن ، على سبيل المثال ، مع التهاب الزائدة الدودية هـ.الصغير S. - الصفاق المزدوج الممتد بين الكبد والجزء العلوي من الاثني عشر وانحناء أقل من المعدة. غالبًا ما يستخدم بكتريا S. التهاب حاديمكن أن تنشأ S. (epiploit) الكبيرة بسبب العدوى أو الالتواء أو الإصابة ؛ مصحوبة بأعراض البطن الحاد(انظر البطن الحاد). ختم صندوق الحشو ، الختم المستخدم في توصيلات الماكينة لسد الفجوات بين الأجزاء الدوارة والثابتة ؛ الأصفاد والياقات والأجزاء الأخرى الموضوعة على العمود ، أو عبوات مختلفة (الأسبستوس ، سلك الأسبستوس ، النسيج المطاطي ، إلخ) موضوعة في الأخاديد أو التجاويف (تسمى عادةً C) للأغطية والحالات وما إلى ذلك من الأجزاء. المصطلح يقع في إهمال.
الموسوعة السوفيتية العظمى. - م: الموسوعة السوفيتية. 1969-1978 .
المرادفات:شاهد ما هي "الغدة" في القواميس الأخرى:
مربع حشو- (الثرب ، epiploon) ، ازدواجية كبيرة في الصفاق ، تنتقل من عضو بطني إلى آخر وتتكون من صفائح من الصفاق ، وأكياس صفاق كبيرة وصغيرة (الشكل 1). عادةً ما تغطي C ، أي أوراق الصفاق ، عنيق الأوعية الدموية ، ... ... موسوعة طبية كبيرة
أضعاف الدهونفي الصفاق * * * (المصدر: قاموس مصطلحات الطهي المتحدة) Omentum Omentum هو طية دهنية في الصفاق. قاموس مصطلحات الطهي. 2012 ... قاموس الطهي
في الهندسة ، الختم ، فجوة محكمة الغلق بين الأجزاء المتحركة والثابتة (مثل قضيب المكبس والأسطوانة). يتم استخدام صندوق حشو به عبوات ناعمة (أسبستوس ، لباد ، مطاط) وصلبة (على سبيل المثال ، معدنية) ...
الزيت ، الثرب ، الزوج. 1. منطقة من الصفاق غنية بالرواسب الدهنية من المعدة إلى الجزء السفلي من تجويف البطن (anat.). 2. نوع الطعام من هذا الجزء من جسم الحيوان (بارد). 3. جهاز تشحيم على المكبس يمنع البخار من الهروب ، ... ... قاموسأوشاكوف
الختم ، والتثبيت ، والفجوة ، وحشية قاموس المرادفات الروسية. الثرب رقم ، عدد المرادفات: 9 بطن (29) ... قاموس مرادف
مربع حشو- أ ، م. بيع عفا عليها الزمن حب الشحوم. حسنًا ، كيف يمكنني الذهاب معه إلى المازوركا كضابط! ستكون سلسلة مفاتيح على الساعة! تجهم بابا ، ينبح: Omentum. بداية القرن الأبيض. // نجمة. أربات 40 ... القاموس التاريخي للغالات للغة الروسية
في علم التشريح ، طية واسعة وطويلة من الصفاق الحشوي في الثدييات والبشر ، جزء من المساريق. النسيج الضام للثرب غني بالأوعية الدموية والأنسجة الدهنية. الجهاز الواقي لتجويف البطن ... قاموس موسوعي كبير
النفط ، زوج. (متخصص.). 1. أضعاف الدهون في الصفاق. 2. جزء يغلق بإحكام الفجوة بين الأجزاء المتحركة والثابتة للآلة. | صفة صندوق حشو ، أوه ، أوه. القاموس التوضيحي لأوزيجوف. S.I. Ozhegov ، N.Yu. شفيدوفا. 1949 1992 ... القاموس التوضيحي لأوزيجوف
- (الثرب) ، طية واسعة وطويلة من الصفيحة الحشوية من الصفاق للثدييات ، حيث يوجد نسيج ضام رخو ، غني بالأوعية الدموية والرواسب الدهنية. طية مزدوجة كبيرة من المساريق الظهرية للمعدة ، تتكون من 4 أوراق ، ... ... بيولوجي قاموس موسوعي
- (حشو غدة حشو) تفصيل لسد الفجوات بين الثقوب والأجزاء المتحركة فيها لمنع تسرب السائل أو الغاز. يتم الختم من خلال عبوات مختلفة. Samoilov K. I. Marine ... ... قاموس البحرية
جهاز مانع للتسرب للقضبان والقضبان والأنابيب عند نقطة مرورها عبر ثقب في الجدار (الغطاء) يفصل بين مسافتين بضغط غير متساو. ج- جزء هام يعمل على منع مرور (تسرب) البخار والماء ... ... القاموس الفني للسكك الحديدية
إجراء العملية.في حالات الأورام الخبيثة في المعدة ، يوصى بإزالة الثرب الأكبر بسبب احتمال زرع النقائل في هذا الهيكل. إزالة الثرب الأكبر ليس بالأمر الصعب وعادة ما يتطلب جهدًا تقنيًا أقل من فصل الانحناء الأكبر المجاور لرباط القولون المعدي. لذلك ، يفضل بعض الأشخاص إجراء هذه العملية طوال الوقت ، بغض النظر عن دلالة استئصال شبه كامل للمعدة. تتم إزالة القولون المستعرض من الجرح ، ويقوم الجراح بمساعدة مساعدين برفع الثرب إلى أعلى بشكل حاد ويمسكه (الشكل 1) باستخدام مقص Metzen-Baum ، يبدأ الختان على الجانب الأيمن المجاور للشريط الخلفي للقولون. في كثير من الحالات ، يكون فصل المفصل البريتوني أسهل باستخدام مشرط مقارنة بالمقص. يمكن رؤية طبقة صفاق رقيقة وذات أوعية دموية نسبيًا ، والتي يمكن قطعها بسرعة (الأشكال 1 و 2 و 3) خلال هذا الإجراء ، قد يلزم فصل عدة أوعية دموية صغيرة في منطقة الحبل الأمامي من القولون وربطها. نتيجة لذلك ، سيكون من الممكن رؤية طبقة رقيقة وخالية من الأوعية الدموية ، وهي الطبقة البريتونية فوق الأمعاء الغليظة. يتم تشريحه ، والحصول على مدخل مباشر إلى صندوق التعبئة (شكل 4 و 5). في حالة المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، كخطوة أولية ، قد يكون من الأسهل فصل وصلات الثرب مع الجدار الجانبي للمعدة تحت الطحال.
إذا كانت الحافة العلوية للانثناء الطحال مرئية بوضوح ، فسيتم فصل رباط الطحال والقولون وإدخال الكيس الثري من الجانب الأيسر ، وليس فوق القولون المستعرض ، كما هو موضح في الشكل 6. يجب أن يحرص الجراح باستمرار على عدم إصابة كبسولة الطحال أو الأوعية الوسطى للقولون ، لأن مساريق القولون المستعرض قد يكون قريبًا من الرباط المعدي القولوني ، خاصة على اليمين. مع تقدم الانفصال إلى اليسار ، يتم فصل الثرب عن المعدة والقولون ، ويتم فصل الانحناء الأكبر للمعدة عن إمداد الدم إلى المستوى المطلوب (الشكل 6) في بعض الحالات ، قد يكون من الأسهل الربط الشريان والوريد الطحال على طول السطح العلوي للبنكرياس وإزالة الكبد ، خاصة إذا كان هناك ورم خبيث في المنطقة. يجب أن نتذكر أنه إذا تم ربط الشريان المعدي الأيسر بالقرب من تشعبه وتم استئصال الطحال ، فإن تدفق الدم إلى المعدة يصبح محفوفًا بالمخاطر بحيث يضطر الجراح إلى إجراء استئصال كامل للمعدة.
في حالة وجود ورم خبيث ، تتم إزالة الثرب الأكبر الموجود فوق رأس البنكرياس ، وكذلك الجزء السفلي من البواب. الغدد الليمفاوية(الشكل 7). عند الاقتراب من جدار الاثني عشر ، يجب استخدام مشابك منحنية صغيرة ، ويجب فحص الأوعية القولونية متوسطة الحجم ، التي قد تكون مجاورة لرباط القولون المعدي في هذه المرحلة ، بعناية وتجاوزها قبل تطبيق المشابك. في حالة عدم الانتباه ، قد يحدث نزيف حاد ، وسيكون تدفق الدم إلى القولون في خطر.
الفصل 23
الفصل 24
دواعي الإستعمال.تعد طريقة Polia ، أو طريقة أخرى منها ، واحدة من أكثر الأساليب أمانًا والأكثر استخدامًا المستخدمة على نطاق واسع بعد عمليات استئصال معدية واسعة النطاق يتم إجراؤها للقرحة أو السرطان.
إجراء العملية.يوضح الرسم البياني (الشكل 1) موقع الأعضاء الداخلية بعد الانتهاء من هذه العملية ، والتي هي أساسًا ارتباط الصائم بالنهاية المفتوحة للمعدة. يمكن أن يتفاغر الصائم خلف القولون أو أمامه. عادة ما يتم استخدام مفاغرة القولون الأمامي. في التفاغر الخلفي ، يتم تمرير حلقة من الصائم عبر فجوة في مساريق القولون على يسار الأوعية الوسطى للقولون وبالقرب من رباط تريتز (الشكل 2). في مفاغرة الجزء الأمامي من القولون ، يجب استخدام حلقة أطول لتمريرها أمام القولون ، لتحريرها من الثرب الدهني. إذا كان الاستئصال للقرحة من أجل التحكم في العامل الحمضي ، فمن المهم أن تكون الحلقة الصائمية قصيرة إلى حد ما ، لأن الحلقات الطويلة تكون أكثر عرضة للتقرح الهامشي اللاحق. يُقبض على الصائم بملقط بابكوك ويمر عبر ثقب مصنوع في مساريق القولون ، مع الجزء القريب في موضع مجاور لانحناء أقل للمعدة. (الشكل 2) يُغطى التجويف البطني بعد ذلك بمسحات دافئة ومبللة. يتم إمساك حلقة من الصائم بمشبك فغر معوي وإحضارها بالقرب من السطح الخلفي للمعدة ، بجوار المشبك غير الضاغط ، مع عدد من خيوط المرتبة الحريرية المتقطعة بالقرب من بعضها البعض. (الشكل 3) يجب أن يشمل هذا الصف الخلفي انحناء المعدة الأكبر والأصغر. خلاف ذلك ، قد يكون الإغلاق اللاحق للزوايا غير موثوق به. يتم قطع نهايات اللحامات ، باستثناء اللحامات الكبيرة و أقل إنحناءا، A و B ، والتي تُترك للجر (الشكل 4) عندما يتم إغلاق نهايات المعدة بدبابيس ، يتم وضع مشبك فغر معوي غير مضغوط على بعد بضعة سنتيمترات من خط الدبابيس. يوفر هذا تثبيتًا لجدار المعدة أثناء الخياطة كما يتحكم في النزيف والتلوث الكبير. يتم قطع حدود المعدة بالمقص. يتم عمل ثقب في الصائم طوليًا ، مما يجعله أقرب في الحجم إلى الفتحة الموجودة في المعدة. تضغط الأصابع على الصائم لأسفل وتشق شقًا قريبًا من خط الخياطة (الشكل 5).
يتم تجميع الأغشية المخاطية للمعدة والصائم مع خياطة مخاطية مستمرة أو خيوط رفيعة أو خيوط تركيبية قابلة للامتصاص ، بينما يتم تجميع الأسطح المقابلة مع مشابك Allis المطبقة في كل زاوية (الشكل 6). تبدأ الغرز المستمرة بإبرة مستقيمة أو منحنية في المنتصف وتستمر إلى كل زاوية كغرزة جارية أو كغرزة مستمرة مغلقة ، حسب الرغبة. يتم قلب الزوايا من الداخل للخارج بخياطة كونيل ، والتي تستمر نحو الأمام ، ويتم ربط العقدة النهائية من الداخل من خط الوسط (الشكل 7). يفضل البعض إحضار الغشاء المخاطي مع خيوط متعددة متقطعة مصنوعة على إبر فرنسية مع 0000 حرير.تغلق الطبقة الأمامية بعقد من الداخل باستخدام خيط كونيل المتقطع. تتم إزالة المشابك المعوية لفحص المفاغرة من أجل الاتساق. قد تكون هناك حاجة إلى خيوط إضافية. ثم يتم تجميع الطبقات المصلية الأمامية بمساعدة خيوط مرتبة متقطعة مع 00 حرير ، مصنوعة إما بغرز قبعة مستقيمة.
إبر أو إبر فرنسية صغيرة. (الشكل 8). أخيرًا ، يتم وضع خيوط مرتبة إضافية في الزوايا العلوية والسفلية للفتحة الجديدة بحيث يتم وضع أي شد مطبق على الفغرة على هذه الخيوط المصلية المعززة الإضافية وليس على الغرز التفاغرية (الشكل 9). في مفاغرة القولون الخلفي ، يتم إرفاق فغرة جديدة بمساريقا القولون مع خيوط مرتبة متقطعة ، في محاولة لتجاوز الأوعية الدموية في مساريق القولون. (الشكل 10).
إذا بقيت معدة كافية ، يتم إجراء فغر المعدة (الفصل 9) ، ويجب أن يمتد جدار المعدة دون شد إلى جدار الصفاق الأمامي. لضمان التنقل الضروري ، خاصة للبطين الصغير ، يمكن الإشارة إلى تحريك قاع المعدة والطحال بحيث يمكن خياطة جدار المعدة إلى الصفاق بالقرب من أنبوب فغر المعدة دون توتر لا داعي له.
يغلق.يتم تنفيذ الإغلاق كالمعتاد ، دون تصريف.
رعاية ما بعد الجراحة.عندما يكون المريض واعيًا ، يتم وضعه في وضع شبه جلوس. يجب تصحيح أي قصور ناتج عن قياس فقدان الدم أثناء العملية بنقل دم كامل. يمكن استخدام المضادات الحيوية كوسيلة وقائية ضد الإنتان البريتوني ، خاصة في وجود الكلورهيدريا.
يتم الحفاظ على كمية السوائل اليومية عند حوالي 2000 مل عن طريق الحقن الوريدي لمحلول رينجر اللاكتات. طوال الوقت أثناء إعطاء السوائل عن طريق الوريد ، يتم تحديد كمية الشوارد المصلية يوميًا. يتم تسجيل وزن المريض يوميا. تأكد من الاحتفاظ بسجلات دقيقة للمدخلات والمخرجات من جميع المصادر. يمكنك إعطاء الفيتامينات بالحقن.
يمكن توقع حدوث مضاعفات رئوية وكثيرًا ما يتم تغيير موضع المريض. يُنصح المريض بالسعال ، إلخ. إذا سمحت حالة المريض بذلك ، فقد يُسمح له بالخروج من السرير في اليوم الأول بعد العملية. خلال اليوم التالي للعملية ، يُسمح لك بشرب الماء في رشفات صغيرة. خلال العملية بأكملها ولعدة أيام بعدها ، يتم شفط المعدة باستمرار. يمكن إيقاف الشفط في حالة انسداد الأنابيب لمدة 12 ساعة أو أكثر ، ولا توجد أعراض لانتفاخ المعدة. بعد إزالة الأنبوب الأنفي أو سد أنبوب فغر المعدة لمدة يوم ، يمكن للمريض اتباع نظام غذائي بعد استئصال المعدة يتحول تدريجياً من السوائل الخفيفة إلى ست وجبات صغيرة في اليوم. يجب تجنب المشروبات التي تحتوي على الكافيين والسكر الزائد أو الكربون. تتم إزالة أنبوب فغر المعدة بعد سبعة إلى عشرة أيام. يجب استبدال النظام الغذائي التقرحي تدريجياً بنظام غذائي غير مقيد. يُنصح المرضى الذين يقل وزنهم عن الوزن المثالي بكثير بتناول دهون إضافية يوميًا. لفترة طويلة بعد الجراحة ، قد لا يتمكن المريض من تحمل الهيدروكربونات جيدًا ، خاصة في الصباح. يجب منع التدخين حتى يعود وزن المريض إلى المستوى المرضي. خلال السنة الأولى بعد الجراحة يوصى بشدة بتقييم تغذية المريض وتغيرات الوزن بشكل متكرر ، وبعد السنة الأولى يمكن القيام بذلك بشكل أقل تكرارًا لمدة خمس سنوات على الأقل.
الفصل 24
إجراء العملية.يوضح الرسم البياني موضع الأعضاء الداخلية بعد الانتهاء من العملية. بشكل أساسي ، يتكون من إغلاق حوالي نصف مخرج المعدة المجاور للانحناء الأقل ومحاذاة الصائم مع نهاية الجزء المتبقي من المعدة (الشكل 1). تكون هذه العملية مفيدة عند الإشارة إلى عمليات قطع عالية جدًا لأنها توفر إغلاقًا أكثر أمانًا للانحناء الأقل. يمكن أن يبطئ أيضًا التمدد المفرط المفاجئ للمعدة بعد تناول الوجبة. يمكن إحضار الصائم إما إلى الأمام إلى الأمعاء الغليظة ، أو من خلال فتحة في مساريق الأمعاء الغليظة على يسار الأوعية الوسطى للأمعاء الغليظة. (الفصل 24 ، الشكل 2).
هناك العديد من الطرق لإغلاق فتحة المعدة المجاورة للانحناء الأقل. يستخدم بعض الجراحين ملقط تدبيس (الشكل 2). هذا يعطي صفعة بارزة لجدار المعدة.
يتم الإمساك بخط الدبابيس المتاخمة للانحناء الأكبر باستخدام ملقط بابكوك لتشكيل فغرة بعرض إصبعين تقريبًا. في الغشاء المخاطي البارز خلف المشبك في منطقة الانحناء الأقل ، يتم بدء خياطة مستمرة من القناة أو مادة اصطناعية قابلة للامتصاص باستخدام إبرة مستقيمة أو منحنية ، ويتم دفعها إلى الانحناء الأكبر حتى تصل الخيط إلى ملقط بابكوك ، التي تحدد النهاية العليافغرة. (الشكل 3) يفضل البعض إحضار الغشاء المخاطي مع خيوط حرير متقطعة 0000. ثم يتم إزالة مشبك الضغط ويتم وضع مشبك فغر الأمعاء على جدار المعدة. يتم تطبيق عدد من خيوط المراتب المتقطعة المصنوعة من الحرير 00 لإخراج ليس فقط خط الغرز المخاطي ، ولكن أيضًا جدار المعدة المدبّس (الشكل 4). من الضروري التأكد من أن التقارب الجيد للسطح المصلي يتم في أعلى الانحناء الأقل. لا يتم قطع الخيوط ، ولكن يمكن حفظها واستخدامها لاحقًا لربط الصائم بالجدار الأمامي للمعدة على طول الطرف المغلق للبطين الصغير.
يتم وضع حلقة من الصائم المجاورة لرباط Treitz أمام القولون أو خلفه ، مروراً بمساريقا القولون لتقريبه من الجزء المتبقي من المعدة. يجب أن تكون الحلقة الصائمية قصيرة قدر الإمكان ، ولكن عند اكتمال المفاغرة ، يجب أن تصل إلى خط التفاغر بدون توتر. يتم تطبيق مشبك فغر الأمعاء على جزء من الصائم الذي سيتم استخدامه في المفاغرة. الجزء القريب من العجاف
ترتبط الأمعاء بانحناء أقل للمعدة. يتم وضع مشبك فغر الأمعاء على الجزء المتبقي من المعدة ، إذا لم يتم منع ذلك من خلال الموقع المرتفع جدًا لهذا الجزء المتبقي. في ظل هذه الظروف ، من الضروري إجراء مفاغرة دون وضع المشابك على المعدة.
صف مصلي خلفي من خيوط مرتبة حرير متقطعة 00 يربط الصائم بالنهاية المتبقية من المعدة. يتم ذلك لتجنب الالتواء غير الضروري في الصائم ، هذا الصف يخفف التوتر من موقع الفغرة ويعزز النصف العلوي المغلق من المعدة من الخلف. (الشكل 5). بعد ذلك ، يتم قطع جدار المعدة المدبّس ، الذي لا يزال في ملقط بابكوك ، بالمقص وتضميد جميع نقاط النزيف النشط (الشكل 6). يتم شفط محتويات المعدة إذا لم يكن من الممكن وضع مشبك فغر الأمعاء على جانب المعدة. يتم الجمع بين الأغشية المخاطية للمعدة والصائم مع خياطة مستمرة لأمعاء رقيقة باستخدام إبرة لا رضحية مستقيمة (الشكل 7). (الشكل 8). يستمر عدد من خيوط المراتب المتقطعة من الجزء المغلق إلى حافة الانحناء الأكبر. يتم تعزيز كلا الزاويتين على الانحناء الأصغر والأكبر بخيوط إضافية متقطعة. يتم إدخال الخيوط الطويلة المتبقية من إغلاق الجزء العلوي من المعدة في الإبرة مرة أخرى (الشكل 9). تُستخدم هذه الخيوط لربط الصائم بالجدار الأمامي للمعدة ولتأمين الطرف المغلق للمعدة من الأمام ، كما كان يحدث سابقًا مع السطح الخلفي. يتم اختبار الثغرة من أجل المباح ، وكذلك درجة التوتر المطبقة على مساريق الصائم. يتم وضع القولون المستعرض خلف حلقات الصائم التي تدخل وتخرج من المفاغرة. إذا تم إجراء مفاغرة للقولون الخلفي ، فإن حواف مساريق القولون متصلة بالمعدة بالقرب من المفاغرة (الفصل 24 ، الشكل 10)
يغلق.الجرح مغلق بالطريقة المعتادة. في حالة المرضى المصابين بالوهن أو المرض ، يجب استخدام خيوط التفريغ.
رعاية ما بعد الجراحة.سم. رعاية ما بعد الجراحة، الفصل 24.
الفصل 25
الفصل 26
دواعي الإستعمال.يمكن الإشارة إلى الاستئصال الكامل للمعدة في علاج أورام المعدة الخبيثة واسعة النطاق. لا تتم هذه العملية الجذرية في وجود سرطان مع ورم خبيث بعيد في الكبد أو في وجود جيب دوغلاس أو الانتشار عبر التجويف البريتوني. يمكن إجراؤها بالتزامن مع الإزالة الكاملة للأعضاء المجاورة ، مثل الطحال ، وجسم البنكرياس وذيله ، وجزء من القولون المستعرض ، إلخ. هذه العملية مناسبة أيضًا للسيطرة على أهبة التقرح المستعصية المرتبطة بأورام البنكرياس غير الإنسولية.
التحضير قبل العملية.استعادة حجم الدم وإعطاء المضادات الحيوية في حالة وجود الكلورهيدريا. إذا كان من المفترض أن القولون مصاب ، فيجب وصف العوامل المضادة للبكتيريا المناسبة. لنقل الدم ، يجب أن يكون متاحًا 4-6 وحدات الدم. يجب إفراغ الأمعاء الغليظة. قد يتم طلب اختبارات وظائف الرئة.
تخدير.التخدير العام بالتنبيب الرغامي.
موضع.يوضع المريض على المنضدة في وضع ضعيف مريح ، والساقين أسفل الرأس مباشرة.
التحضير التشغيلي.يتم حلق منطقة الصدر فوق الحلمة وصولاً إلى الارتفاق. يتم غسل الجلد الموجود على الصدر والجدار السفلي والبطن بالكامل بمحلول مطهر مناسب. إذا لزم الأمر ، يجب أن يمتد التدريب عاليًا بدرجة كافية وإلى الجهه اليسرىالصدر للشق الصدري البطني الأوسط أو الأيسر.
القسم والتعرض.يتم إجراء شق محدود في خط الوسط (الشكل 1 أ-أ) بين عملية الخنجري والسرة. يجب أن يسمح الفتح الأولي فقط بفحص المعدة والكبد وإدخال اليد المسح العامتجويف البطن. لأن النقائل شائعة ، لا يتم إجراء شق أطول يمتد حتى عملية الخنجري ونزولاً إلى السرة ، أو يمتد إلى يسار السرة ، حتى يتم تحديد عدم وجود موانع للاستئصال الكامل أو شبه الكامل للكسر معدة. (الشكل 1) يمكن الحصول على تعرض إضافي عن طريق إزالة عملية الخنجري. يتم خياطة نقاط النزيف النشط في منطقة الزاوية الخنجرية الضلعية بـ 00 خيوط من الحرير ، ويتم وضع شمع جراحي على نهاية القص. يختار البعض تقسيم القص في خط الوسط وتمديد الشق إلى اليسار إلى الفراغ الرابع الوربي. يعد التعرض المناسب أمرًا ضروريًا لتحقيق مفاغرة آمنة بين المريء والصائم.
إجراء العملية.يجب مراعاة الاستئصال الكامل للمعدة للورم الخبيث الموجود في أعلى الانحناء الأقل ، إذا لم يكن هناك ورم خبيث في الكبد أو انتشار في تجويف البطن بشكل عام ، وعلى وجه الخصوص في كيس دوغلاس. (الصورة 2). قبل الشروع في الاستئصال الكامل للمعدة ، يجب على الجراح أن يرى بوضوح ما هو خلف المعدة لتحديد ما إذا كان الورم قد انتشر إلى الهياكل المجاورة - أي البنكرياس ، مساريق القولون ، أو سفن كبيرة(تين. 3). يمكن تحديد ذلك عن طريق إمالة الثرب الأكبر لأعلى ، وسحب القولون المستعرض من البطن ، وفحص المساريق العرضية للقولون بحثًا عن الأورام الخبيثة. عن طريق الجس ، يجب على الجراح تحديد ما إذا كان الورم يتمتع بحرية الحركة دون التأثير على الروابط مع البنكرياس الأساسي أو الأوعية الكبيرة ، خاصة في منطقة الأوعية المعوية اليسرى (الشكل 4) ،
يجب تحرير القولون المستعرض بأكمله ، بما في ذلك الثنيات الكبدية والطحالية ، من الثرب الأكبر والتراجع إلى الأسفل. بينما يتم سحب الثرب الأكبر إلى أعلى والقولون المستعرض إلى أسفل ، يتم فحص الفرع الوريدي بين الوريد الأيمن للمعدة والثرب الأكبر والوريد الأوسط للقولون وربطه لتجنب حدوث نزيف خطير. يجب تحرير الثرب الأكبر في رأس البنكرياس والانثناء الكبدي للقولون بالتسلخ الحاد وغير الصريح بحيث يمكن تعبئته بالكامل من رأس البنكرياس الأساسي والاثني عشر. في المرضى النحيفين جدًا ، قد يفضل الجراح مناورة كوشر مع قطع في الصفاق ، جنبًا إلى جنب مع الاثني عشر ، بحيث يمكن لاحقًا التحقق مما إذا كان يمكن إجراء المفاغرة بين الاثني عشر والمريء دون شد. في بعض الأحيان يكون هذا ممكنًا في المرضى النحيفين ذوي الحركة الكبيرة للأعضاء الداخلية لتجويف البطن.
بعد فحص كيس الحشو ، يواصل الجراح القيام بتعبئة المعدة بشكل أكبر. إذا كان الورم يبدو موضعيًا ، على الرغم من أنه كبير ويتضمن ذيل البنكرياس والقولون والكلى ، فيمكن إجراء استئصال جذري للغاية. في بعض الأحيان يكون هناك حاجة لاستئصال الفص الأيسر من الكبد.
لضمان الإزالة الكاملة للورم ، من الضروري استئصال ما لا يقل عن 2.5 - 3 سم من الاثني عشر ، الوريد البواب البعيد. (الصورة 2). نظرًا لأن النقائل في الغدد الليمفاوية تحت البواب غالبًا ما تحدث ، فإنها تحتاج أيضًا إلى إزالتها. يتم إجراء ربط مزدوج لأوعية المعدة اليمنى والثرب الأكبر بعيدًا عن السطح الداخلي للعفج بقدر الإمكان لضمان إزالة الغدد الليمفاوية تحت البواب والدهون المجاورة (الشكل 5).
الفصل 170
دواعي الإستعمال.مؤشرات الجراحة على رتج Zenker هي انسداد جزئي ، أو عسر بلع ، أو شعور بالاختناق ، أو ألم في البلع ، أو نوبات سعال مرتبطة بسحب السائل من الرتج. يتم تأكيد التشخيص بالباريوم. يبدو أن الرتج يتدلى من رقبة رقيقة إلى المريء. رتج Zenker هو فتق مخاطي ناتج عن ضعف في خط الوسط لجدار المريء الخلفي حيث تلتقي العوائق البلعومية السفلية مع العضلة البلعومية الحلقية (الشكل 1). يتكون عنق الرتج فوق العضلة البلعومية الحلقيّة مباشرةً ، ويقع خلف المريء ويُسقط عمومًا على يسار خط الوسط. يتراكم الباريوم ويبقى في فتق الغشاء المخاطي للمريء.
التحضير قبل العملية.يجب أن يتناول المريض طعامًا سائلًا بحتًا لعدة أيام قبل العملية. يشطف فمه بمحلول مطهر. قد يبدأ العلاج بالمضادات الحيوية.
تخدير.يتم إعطاء الأفضلية للتخدير داخل القصبة الهوائية باستخدام أنبوب رغامي مكبل يتم نفخه لمنع شفط محتويات الرتج. إذا تم منع استخدام التخدير العام ، فيمكن إجراء العملية بتخدير ارتشاح موضعي باستخدام محلول 1 ٪ من البروكايين.
موضع.يتم وضع المريض في وضع ضعيف مع وضع بكرة تحت الكتفين. يميل الرأس للخلف (الشكل 2). يمكن تدوير الذقن الجانب الأيمنإذا رغب الجراح.
التحضير التشغيلي.يتم تغطية شعر المريض بشاش ضيق أو غطاء شبكي لتجنب تلوث مجال الجراحة. يتم تحضير الجلد بالطريقة الموصوفة ، ويتم تمييز خط الشق على طول الحدود الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية مع المركز عند مستوى الغضروف الدرقي (الشكل 2). يمكن التخلص من مناديل الجلد باستخدام غطاء بلاستيكي شفاف معقم ومحكم. ستارة كبيرة معقمة بفتحة بيضاوية تكمل التغطية.
القسم والتعرض.يقف الجراح على الجانب الأيسر من المريض. يجب أن يكون على دراية بتشريح الرقبة بالتفصيل وأن يكون على دراية بأن الفرع الحسي للضفيرة العنقية ، العصب الجلدي العنقي ، يعبر الشق 2 أو 3 سم تحت زاوية الفك (الشكل 3). يضغط الجراح بقوة على العضلة القصية الترقوية الخشائية باستخدام ضمادة شاش. يطبق المساعد الأول نفس الضغط من الجانب الآخر. يتم إجراء شق من خلال الجلد والعضلات تحت الجلد للرقبة على طول الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية. نزيف الأنسجة تحت الجلدتوقف عن استخدام مشابك مرقئ و 0000 أربطة حريرية.
إجراء العملية.عندما يعمل الجراح في الجزء العلوي من الجرح ، يجب عليه تجنب عبور العصب الجلدي العنقي الموجود في اللفافة السطحية السطحية (الشكل 3). ثم يتم سحب العضلة القصية الترقوية الخشائية في الاتجاه الجانبي ، ويتم عبور أماكن تعلقها باللفافة على طول الحافة الأمامية. العضلة الكتفية اللامية تعبر الجزء السفلي من الشق ويتم قطعها بين الملقط (الشكل 4). يتحقق الإرقاء برباط حريري 00. يتم سحب الطرف السفلي للعضلة الكتفية اللامية للخلف ، بينما يتم سحب الطرف العلوي من الوسط (الشكل 5). عندما يتم قطع اللفافة العنقية الوسطى ، التي تغطي عضلات الكتف وحزام الكتف ، في الجزء العلوي
جزء من الجرح ، يتم كشف الشريان الدرقي العلوي ، يتم عبوره بين المشابك ويتم تطبيق الأربطة (الشكل 4 و 5). تشمل اللفافة الحشوية العنقية التي تغطي الغدة الدرقية والقصبة الهوائية والمريء ، الجيب السباتي. تتعرض الأسطح الخلفية للبلعوم والمريء بالتشريح الحاد. عادة ما يكون من السهل التعرف على الرتج ما لم يكن هناك التهاب يسبب التصاق الهياكل المحيطة (الشكلان 6 و 7). إذا كان من الصعب التعرف على ملامح الرتج ، فيمكن لطبيب التخدير إدخال قسطرة مطاطية أو بلاستيكية فيه. يتم نفخ الهواء في هذه القسطرة لتمديد الرتج. يتم تحرير الطرف السفلي من الرتج من الهياكل المحيطة عن طريق حادة و طريقة حادة، وتحديد رقبتها وتحديد مكان ارتباطها بالمريء (الشكل 6 ، 7 و 8). يتم إيلاء اهتمام خاص لإزالة النسيج الضام المحيط بالرتج في موقع تكوينه. يجب تنظيف هذه المنطقة لدرجة أن فقط تشكيل الفتقالغشاء المخاطي الناتج عن خلل في الجدار العضلي بين عضلات البلعوم السفلية الضيقة والعضلة الحلقية البلعومية تحتها. يجب الحرص على عدم عبور العصبين الحنجريين المتكررين ، اللذين قد يكونان على جانبي عنق الرتج أو في الحوض الرغامي المريئي ، أكثر من الأمام (الشكل 8). ثم يتم وضع خيوط تثبيت اثنين فوق وتحت عنق الرتج (الشكل 9). يتم ربط هذه الخيوط الجراحية ويتم ربط المرقئ المستقيمة بنهايات الخيوط من أجل التراجع والتوجيه. يتم فتح الرتج عند هذا المستوى (الشكل 10) ، يجب الحرص على عدم ترك كمية زائدة من الغشاء المخاطي ، ومن ناحية أخرى ، عدم إزالة الكثير من الغشاء المخاطي لمنع تضيق تجويف المريء. في هذا الوقت ، يقوم طبيب التخدير بإدخال أنبوب أنفي معدي عبر المريء إلى المعدة. يمكن رؤيته داخل المريء عند تشريح الرتج (الشكل 10). تبدأ خياطة الرتج في طبقتين. يتم وضع الصف الأول من الخيوط الحريرية المتقطعة 0000 طوليًا لقلب الغشاء المخاطي مع عقدة مربوطة في داخل المريء إلى الداخل للخارج ، ويتم تطبيق شد لطيف على الرتج لزيادة التعرض. يتم استئصال الرتج تدريجياً مع تقدم الخياطة (الشكل 11). بعد ذلك ، مع الصف الثاني من الغرز الأفقية ، يتم خياطة الخلل العضلي بين العوائق السفلية للبلعوم والعضلة الحلقية للبلعوم من الأسفل. يتم شد هذه العضلات مع 0000 خياطة من الحرير المتقطع.
يغلق.بعد الري الشامل توفير الارقاء. يمكن استخدام مصرف Peprouse صغير أو مصفاة مطاطية طويلة وضيقة ، ويتم إعادة ربط العضلة الكتفية اللامية ببعض الغرز المتقطعة. يتم استخدام خيوط الحرير المتقطعة 0000 بشكل منفصل لخياطة العضلات تحت الجلد للرقبة والجلد. أخيرًا ، يتم عمل ضماد شاش خفيف ومعقم ، ولكن لا ينبغي أن يحيط بالرقبة.
رعاية ما بعد الجراحة.يُترك المريض في وضع شبه جلوس ولا يُسمح له بابتلاع أي شيء. يتم توفير مياه الشرب والتغذية باستخدام أنبوب أنفي معدي مع دائرة صيانة السوائل و التوازن الكهربائيخلال الأيام الثلاثة الأولى. يتم إزالة أنبوب التصريف في اليوم الثاني بعد العملية ، ما لم يتم منع ذلك بسبب وجود إفرازات وفيرة تحتوي على مصل وعناصر دم تخرج من الأنبوب أو سيلان اللعاب أثناء تصريف الجرح. يتم إزالة الأنبوب الأنفي المعدي في اليوم الرابع بعد العملية ويتم تحويل المريض إلى نظام غذائي سائل. يُعطى المزيد من الطعام إذا كان يستطيع تحمله. يُسمح للمريض بالخروج من السرير في اليوم الأول بعد العملية ويمكن علاجه في العيادة الخارجية باستخدام أنبوب أنفي معدي مُدرج ولكن بدون مشابك. يتم وصف المضادات الحيوية اختياريًا ، اعتمادًا على درجة الإصابة.
الفصل 26
الفصل 27
إجراءات العملية(تابع) الأوعية المعوية اليمنى على طول الحافة العلويةيتم عزل الجزء الأول من الاثني عشر بفصل غير حاد ويتم إجراء ربط مزدوج على مسافة ما من جدار الاثني عشر (الشكل 6).
ثم يتم فصل الاثني عشر باستخدام ملقط مستقيم غير سحق على الجانب الاثني عشر وملقط ضغط مثل ملقط كوشر على جانب المعدة (الشكل 7). العفج ينقسم بمشرط. يجب تحرير كمية كافية من الجدار الخلفي للعفج من البنكرياس المجاور ، خاصة من الأسفل ، حيث قد تدخل عدة أوعية في جدار الاثني عشر. (الشكل 8). حتى لو كان شديد الحركة ، لا ينبغي أن يتم فتح جذع الاثني عشر إلى المريء بسبب التهاب المريء اللاحق من قلس عصير الاثني عشر.
ثم يتم كشف منطقة المريء وقاع المعدة وتعبئتها في الوسط. أولاً ، يتم فصل الرباط المعلق الوعائي
كو الذي يدعم الفص الأيسرالكبد. يمسك الجراح الفص الأيسر بيده اليمنى ويحدد حدود الرباط النازل عديم الأوعية الدموية من الأسفل بالضغط لأعلى بإصبعه السبابة (الشكل 9). يتم تبسيط هذا الإجراء إذا قسمت الرباط بمقص طويل منحني مع إمساكهما في يدك اليسرى. في بعض الأحيان ، يلزم إجراء خياطة للسيطرة على النزيف الطفيف من قمة الفص الأيسر المعبأ للكبد. يجب تحسس الفص الأيسر بعناية بحثًا عن العقيدات النقيلية الموجودة في أعماق الكبد. يتم ثني الفص الأيسر المتحرك من الكبد لأعلى وإغلاقه بمسحة مبللة يتم وضع ضام كبير على شكل حرف S.< грудины. Самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, ку входит ветвь нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым раз^ лением. На утолщенные ткани как можно ближе к печени накладыва! два прямоугольных зажима. Ткани между зажимами разделяют, а соде жимое зажимов лигируют пронизывающими швами из шелка 00.(Рис.1(Разрез в брюшине поверх пищевода и между дном желудка и основан ем диафрагмы отмечен на Рис. 10.
 |
 |
الفصل 28
إجراء العملية.(تتمة) افصل الصفاق فوق المريء واربط بعناية جميع نقاط النزيف. عندما ينقسم الصفاق بين قاع المعدة وقاعدة الحجاب الحاجز ، قد يلزم ربط عدة أوعية صغيرة. يتم تحرير المريء السفلي بإصبع بطريقة مشابهة لطريقة بضع المبهم (الفصل 15 و 16). يتم فصل الأعصاب المبهمة لزيادة تعبئة المريء في التجويف البطني. باستخدام الفصل الحاد والحاد ، يتم عزل أوعية المعدة اليسرى عن الأنسجة المجاورة. (الشكل 11) يجب أن تكون هذه الأوعية محاطة بدائرة بإصبع الجراح ويتم ملامستها بعناية لوجود العقد الليمفاوية النقيلية. في أقرب مكان ممكن من نقطة منشأ الشريان المعدي الأيسر ، يتم وضع زوج من المشابك ، مثل المشابك المنحنية نصف الطول ، ويتم وضع مشبك ثالث بالقرب من جدار المعدة. يتم ربط محتويات هذه المشابك أولاً ثم يتم اختراقها بعيدًا. وبالمثل ، يجب ربط أوعية المعدة اليسرى بانحناء أقل ، مما يساهم في الانكشاف اللاحق لتقاطع المريء مع المعدة. عندما يقع الورم بالقرب من الانحناء الأكبر لمنطقة منتصف المعدة ، فقد يكون من المناسب إزالة الطحال وذيل البنكرياس للسماح بتشريح كتلة منطقة التصريف اللمفاوي المجاورة. يحدد موقع الورم وحجمه ، وكذلك وجود أو عدم وجود التصاقات أو تمزقات في الكبسولة ، الحاجة إلى استئصال الطحال. في حالة ترك الطحال ، يتم تقسيم الرباط المعدي الطحال كما هو موصوف لاستئصال الطحال (الفصول 111 و 112) ، وترتبط الأوعية الدموية الموجودة على جانب المعدة بـ 00 خيوط حريرية تمتد إلى جدار المعدة. اربط مرتين الوعاء الأيسر للمعدة والثرب الأكبر. يتم تحرير الانحناء الأكبر حتى المريء. عادة هناك عدة سفن تدخل الجدار الخلفي للقاع بالقرب من الانحناء الأكبر.
يجب أن يقوم طبيب التخدير أحيانًا بشفط محتويات المعدة لمنع ارتجاع محتمل من المعدة عند سحبها لأعلى ، ولتجنب تلوث الصفاق أثناء انقسام المريء.
يتم إغلاق العفج في طبقتين (انظر الفصل 21) يتم إغلاق جدران الاثني عشر بطبقة أولى من خيوط حرير 0000 متقطعة من نوع Connell. يتم غلق هذه الغرز بطبقة ثانية من خيوط مرتبة حرير 00. يفضل البعض إغلاقها مع المواد الغذائية الأساسية.
اختر إحدى الطرق العديدة المطورة لاستعادة سلامة الجهاز الهضمي.
يجب أن يأخذ الجراح في الاعتبار بعض السمات التشريحية للمريء التي تجعل التعامل معه أكثر صعوبة من التعامل معه.
باقي الجهاز الهضمي. أولاً ، لأن المريء غير مغطى بغشاء مصلي ، يمكن أن تتمزق طبقات العضلات الطولية والحلقية عند الخياطة. ثانيًا ، على الرغم من أن المريء يبدو في البداية وكأنه يسحب جيدًا لأسفل في تجويف البطن ، عندما يتم فصله عن المعدة ، يتم سحبه إلى الداخل صدرويواجه الجراح صعوبة في تحقيق الطول المناسب. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أنه إذا كان التعرض غير كافٍ ، فلا ينبغي للجراح أن يتردد في إزالة المزيد من عملية الخنجري أو تقسيم القص ، ومد الشق إلى الفراغ الرابع بين الضلوع. النهج المقبول عمومًا هو تمديد الجزء العلوي من الشق من خلال الغضاريف إلى الفراغ الوربي المناسب ، مما يؤدي إلى إحداث شق صدري بطني. يجب الحصول على التعرض المناسب والمجاني لضمان مفاغرة آمنة.
يمكن ربط جدار المريء بسهولة بصدر الحجاب الحاجز على كلا الجانبين ، وكذلك في الأمام والخلف. (الشكل 12) لمنع التواء المريء أو سحبه لأعلى. لا ينبغي أن تمتد هذه الغرز إلى تجويف المريء. يتم وضع اثنين أو ثلاث خيوط من الحرير خلف المريء لتقريب صليب الحجاب الحاجز من بعضه البعض.
تم تطوير العديد من التقنيات لتبسيط مفاغرة المريء والصائم. يختار البعض ترك المعدة متصلة كضام حتى تكتمل الطبقات الخلفية. من الممكن شق الجدار الخلفي للمريء وإغلاق الطبقات الخلفية قبل إزالة المعدة عن طريق شق الجدار الأمامي للمريء. في طريقة أخرى ، يمكن تطبيق مشبك وعاء غير سحق Pace-Potts على المريء. نظرًا لأن جدار المريء يتمزق بسهولة ، يوصى بتقوية جدار المريء ومنع اهتراء الطبقة العضلية عن طريق تثبيت الغشاء المخاطي في الغطاء العضلي ، وهو نقطة الانفصال القريبة. يمكن إدخال سلسلة من خيوط المراتب الدائرية المصنوعة من الحرير 0000 وربطها بعقدة جراحية (الشكل 13) ، وتغطي هذه الغرز سمك المريء بالكامل (الشكل 14). تُستخدم خيوط فيليه A و B لمنع دوران المريء عند توصيله بالصائم (الشكل 14).
ثم يتم تقسيم المريء بين خط الخياطة وجدار المعدة نفسه. (الشكل 15). يجب منع التلوث عن طريق الشفط بأنبوب ليفين ممتد إلى أسفل المريء ومشبك يوضع عبر المريء على جانب المعدة. في حالة وجود ورم مرتفع للغاية يصل إلى مفترق المريء بالمعدة ، من الضروري إزالة بضعة سنتيمترات من المريء على شكل ورم. إذا لم يمتد 2.5 سم أو أكثر من المريء إلى ما وراء صُلب الحجاب الحاجز ، فيجب عندئذٍ تعريض المنصف السفلي لضمان مفاغرة آمنة وخالية من التوتر.
"الفصل 28
الفصل 29
إجراءات العملية(تتمة) والخطوة التالية هي تعبئة حلقة طويلة من الصائم كبيرة بما يكفي للوصول بسهولة إلى المريء المفتوح. يتم إخراج حلقة من الصائم من خلال الفتحة الموجودة في مساريق القولون على يسار الأوعية الوسطى للقولون. قد يكون من الضروري تحريك المنطقة حول رباط Treitz بحيث يصل الصائم إلى الحجاب الحاجز ويقترب بسهولة من المريء. يجب أن يتأكد الجراح من أن المساريق مناسبة بالفعل بحيث يمكن إكمال جميع طبقات المفاغرة.
لتحسين تغذية المريض بعد العملية ، وتقليل عدد الأعراض بعد الإزالة الكاملة للمعدة. طرق مختلفة. عادة ما يتم استخدام حلقة كبيرة من الصائم مع فغر الأمعاء. يمكن الحد من قلس التهاب المريء باستخدام مفاغرة Ro-ux-en-Y. تم عرض نتائج مرضية من خلال توسط أجزاء من الصائم بين المريء والاثني عشر ، بما في ذلك مقاطع قصيرة معكوسة.
يمكن استخدام عملية Roux-en-Y بعد تقسيم الصائم على بعد حوالي 30 سم من رباط Treitz. من خلال إبقاء الصائم خارج البطن ، يمكن تحديد القوس بشكل أكثر وضوحًا. الأوعية الدمويةباستخدام مصباح محمول. (الشكل 16) يتم فصل قوسين أو أكثر من الأوعية الدموية ويتم استئصال جزء قصير من الأمعاء الدورانية. (الشكل 17). يتم تمرير كم الجزء البعيد من الصائم من خلال ثقب مصنوع في مساريق القولون على يسار الأوعية الوسطى للقولون. يتم فصل المؤخرات الإضافية إذا كان الجزء النهائي
لا يصل الصائم بسهولة إلى صُلب الحجاب الحاجز خلف المريء وليس موازياً له. بمجرد تحقيق الطول المطلوب ، يجب اتخاذ قرار بشأن ما إذا كان من الأسهل والأكثر أمانًا إجراء مفاغرة من طرف إلى طرف أو مفاغرة من طرف إلى جانب مع المريء. إذا تم اختيار مفاغرة من طرف إلى جانب ، يتم إغلاق نهاية الصائم بصفين من 0000 حرير (الشكلان 18 و 19). ثم يتم سحب نهاية الصائم من خلال ثقب مصنوع في القولون المقعد على يسار الأوعية الوسطى للقولون. (الشكل 20). من الضروري تجنب الانحناء أو التواء مساريق الصائم عند سحبه في الحفرة. جدار الصائم متصل بالقرب من حواف الفتحة في مساريق القولون. يجب إغلاق جميع الفتحات الموجودة في المساريق لتجنب الفتق الداخلي. يجب إغلاق الفتحة المتكونة تحت الحافة الحرة للمساريقا والجدران الخلفية بخيوط متقطعة توضع بشكل سطحي ، دون إصابة الأوعية الدموية.
يجب فحص طول الصائم مرة أخرى للتأكد من إمكانية تقريب حدود المساريق بسهولة من 5 إلى 6 سم أو أكثر من قاعدة الحجاب الحاجز خلف المريء (الشكل 21). من الممكن توفير تعبئة إضافية لجزء الصائم عن بعد 4- 5 سم إذا تم إجراء شقوق إطلاق في الصفاق الجداري الخلفي بالقرب من قاعدة المساريق. يمكن الحصول على مسافة إضافية من خلال تشريح الغشاء البريتوني بعناية فائقة أعلى وأسفل قوس الأوعية الدموية جنبًا إلى جنب مع بضع شقوق قصيرة باتجاه حدود المساريق. يوضح الشكل أن الطرف المغلق من الصائم موجه إلى اليمين ، على الرغم من أنه غالبًا ما يتم توجيهه إلى اليسار.
الفصل 29
الفصل 30
إجراء العملية.(تتمة) تم وضع سلسلة من الخيوط الحريرية المتقطعة 00 لجعل الصائم أقرب إلى الحجاب الحاجز على جانبي المريء وخلفه مباشرة (الشكل 22) يجب التأكيد على أن الكم الصائغي متصل بالحجاب الحاجز تخفيف التوتر على مفاغرة المريء اللاحقة. بعد ربط خيوط التثبيت هذه ، توضع خيوط فيليه على جانبي المريء والصائم. (الشكل 23 ، ج ، د) يجب ربط جدار المريء بالجانب العلوي من الصائم. يجب وضع الخيوط المتقطعة بالقرب من الجانب المساريقي من الصائم ، حيث يوجد ميل لاستخدام كامل السطح المتاح للصائم في طبقات الإغلاق اللاحقة. لإكمال الإغلاق بين خيوط الشرائح C و D (الشكل 24) ، يلزم وجود ثلاث أو أربع خيوط إضافية متقطعة 00 فراش حرير لالتقاط جدار المريء من القولون المصلي. ثم يتم عمل فتحة صغيرة في الجدار المجاور للأمعاء ، مما يؤدي إلى سحب الأمعاء الدقيقة بحيث لا يكون هناك غشاء مخاطي زائد خلال هذا الإجراء من شق كبير للغاية. موجود
الميل لعمل ثقب كبير جدًا في الصائم ، مع تدلي الغشاء المخاطي وعدم انتظامه ، مما يجعل من الصعب جدًا إجراء مفاغرة دقيقة مع الغشاء المخاطي للمريء. لإغلاق الطبقة المخاطية ، يلزم وجود سلسلة من خيوط الحرير المتقطعة 00 ، بدءًا من خيوط الشرائح عند طرفي شق الصائم (الشكل 25 هـ ، و). يتم إغلاق الطبقة المخاطية الخلفية بسلسلة من الخيوط المتقطعة المصنوعة من الحرير 0000 (الشكل 26) يمكن توجيه أنبوب ليفين إلى أسفل في الصائم (الشكل 27). يمكنك الحصول على تجويف أوسع إذا كنت تستخدم أنبوب Ewald بدلاً من أنبوب ليفين ، قطره أكبر بكثير. عند اكتمال المفاغرة ، يتم استبدال هذا الأنبوب بأنبوب ليفين. ستتم إضافة طبقة أخرى على الجانب الخلفي. وهكذا ، عندما يتصل الصائم بالحجاب الحاجز وجدار المريء والغشاء المخاطي للمريء ، يتم تحقيق إغلاق ثلاثي الطبقات (الشكل 28).
الفصل 30
الفصل 31
إجراءات العملية(تابع) يتم عمل الصف الثاني من خيوط الحرير المتقطعة 00 في المقدمة (الشكل 29). يتم بعد ذلك إنزال الصفاق ، الذي تم قطعه أولاً لفصل العصب المبهم وتعبئة المريء ، لأسفل لتغطية المفاغرة ولصقه على الصائم بخيوط حرير متقطعة 00 (الشكل 30). يوفر هذا صف دعم ثالث يلتف حول مفاغرة المريء بالكامل من الأمام ويخفف أي توتر على الخط التفاغر الدقيق (الشكل 31). يمكن سحب القسطرة إلى أسفل بعيدًا إلى الصائم من خلال الفتحة الموجودة في مساريق القولون لمنع الأمعاء من الالتواء. يتم وضع سلسلة من الغرز الرقيقة السطحية لتأمين حافة المساريق على الجدران الخلفية لمنع الالتواء وفشل الدورة الدموية (الشكل 31). لا ينبغي أن تشمل هذه اللحامات
أنسجة أو أوعية البنكرياس على حافة مساريق الصائم. من وقت لآخر ، يجب فحص لون كم الصائم للتأكد من أنه يحتوي على إمدادات الدم المناسبة. يتم بعد ذلك فتح النهاية المفتوحة للصائم القريب (الشكل 32 ، Y) عند نقطة مناسبة في الصائم (الشكل 32 ، X) بطبقتين من الحرير 00 ، ويتم إغلاق الفتحة المساريقية تحت المفاغرة بخيوط متقطعة لتجنب أي احتمال لتشكيل فتق لاحق. الشكل 32 أ هو رسم تخطيطي لمفاغرة Roux-en-Y الكامل. يفضل البعض استخدام آلة التدبيس لإجراء مفاغرة المريء والصائم. بغض النظر عن التقنية المستخدمة ، يجب الانتباه إلى تقوية الزوايا بالخيوط المتقطعة ، وكذلك مفاغرة الصائم بحجاب حاجز مجاور.
الفصل 31
الفصل 32
إجراءات العملية(تابع) في الشكل. يُظهر 33 و 33 أ تفاغر حلقة طويلة من الصائم. يتم توصيل هذه الحلقة أولاً بالحجاب الحاجز خلف المريء ويتم إجراء إغلاق أمامي وخلفي ثلاثي الطبقات كما هو موضح في الشكل. 28 الفصل 30. قد تكون هناك حاجة إلى اثنين أو ثلاثة خيوط متقطعة "لتقريب" ختم الحجاب الحاجز لتخفيف التوتر من خط الخياطة وتجنب الالتواء المفاجئ للحلقة. يتم إغلاق الفتحة الموجودة في مساريق القولون بالقرب من الصائم بخيوط متقطعة لتجنب دوران الحلقات ومنع تشكيل الفتق المحتمل من خلال الفتحة (الشكل 34). يتم إجراء فغر الأمعاء المعوي في قاعدة الحلقة. يتطلب هذا وجود فغرة بعرض يتراوح بين إصبعين وثلاثة أصابع. يفضل البعض فغر معوي معوي طويل جدًا ، والذي قد يشمل معظم الحلقة ، من أجل الحصول على جيب أكثر امتصاصًا.
بعض المحاولات للتحسين التغذية بعد الجراحةويقلل من أعراض الجهاز الهضمي ينعكس في العمليات التي يتم فيها إدخال أجزاء من الصائم بين المريء والاثني عشر. يمكن استخدام مقطع طوله 12-15 سم من الصائم كجسر عبر هذه الفجوة (الشكل 35 أ). يمكن تحسين إمداد الدم لهذه الحلقة المعزولة AA "إذا لم يتم فصل الأقواس الكبيرة ، ولكن يتم استئصال الصائم ، القريب والبعيد للجزء المحدد ، عند الحدود المساريقية (الشكل 35). الأمعاء على جانبي يتم استئصال الجزء المتبقي AA "إلى نقطة تحت فتحة مساريق القولون تاركًا مساريقًا واسعًا بسبب نقص الإمداد (الشكل 36) يتم إجراء مفاغرة من طبقتين من طرف إلى طرف في المريء والاثني عشر. يجب ربط الصائم بالحجاب الحاجز خلف المريء والثني البريتوني من الأمام كطبقة دعم ثالثة. من الضروري مراقبة لون الأمعاء باستمرار ووجود نبضات الشرايين النشطة في المساريق.
بغض النظر عن نوع الجيب المصمم ، يجب استعادة سلامة الصائم. استعدادًا للتفاغر ، يتم تحرير حلقات الصائم أسفل مساريق القولون من إمداد الدم لفترة قصيرة (الشكل 37). يتم إجراء مفاغرة من طبقتين من طرف إلى طرف (الشكل 38). يتم إغلاق جميع الثقوب المتبقية تحت المفاغرة بخيوط متقطعة مصنوعة من الحرير الناعم. يجب إجراء فحص نهائي للتأكد من عدم وجود توتر في مواقع المفاغرة وأن لون الأجزاء المعبأة يشير بوضوح إلى أن إمداد الدم جيد. قد يؤدي استخدام اثنين من الأكمام التي يتم إدخالها بين المريء والاثني عشر إلى تحسين التغذية مع أعراض قليلة. (الشكل 39). مقطع واحد ، طوله 25 سم ، YY \ ، مفاغر بالمريء ، بينما الجزء الآخر ، XX \ ، معكوس ونهاية واحدة مفاغرة مع الاثني عشر. يتم إجراء فغر معوي معوي كبير بين هاتين الحلقتين. ما يقرب من 5 سم من هذا رأسا على عقب
حسنًا ، يمتد المقطع إلى ما بعد فغر الأمعاء والمفاغرة مع الصائم (الشكل 39.
يغلق.يُغلق الجرح كالمعتاد. في المرضى الذين يعانون من السمنة أو الوهن الشديد ، قد يكون استخدام خيوط التفريغ مناسبًا. ليست هناك حاجة للصرف.
رعاية ما بعد الجراحة.يتم الحفاظ على الشفط بشكل مستمر من خلال أنبوب أنفي معدي يمر عبر المفاغرة وما بعدها. خلال هذه الفترة ، يتم توفير التغذية عن طريق إعطاء السوائل الوريدية والفيتامينات الإضافية. يخرج المريض من الفراش في اليوم الأول بعد الجراحة وينصح بزيادة نشاطه تدريجياً. من أجل استعادة حركة الأمعاء في أقرب وقت ممكن ، في الأيام القليلة الأولى بعد العملية ، يتم إعطاء 30 مل من الزيت المعدني على فترات منتظمة من خلال أنبوب الصائم. عندما يتم إنشاء التمعج المعوي ، يمكن إيقاف الشفط. من أجل تجنب الإسهال ، أدخل الطعام ببطء محتوى منخفضالدهون والكربوهيدرات. عادة ما يتحمل المريض الماء فقط ، وبعد ذلك يعطي 30-60 مل من الحليب منزوع الدسم. يمكن إعطاء التغذية عن طريق الفم عندما يكون هناك يقين كامل من عدم تشكل ناسور في موقع التفاغر. بالطبع ، سيحتاج هؤلاء المرضى إلى إطعامات صغيرة متكررة ، ولن يكون من السهل ضمان تناول السعرات الحرارية المناسبة. سوف تحتاج إلى التحدث مع أسرة المريض حول النظام الغذائي. سيتطلب ذلك تعاون الجراح وأخصائي التغذية. بالإضافة إلى ذلك ، ستحتاج كل شهر إلى وصف فيتامين ب 12 بالإضافة إلى ذلك. يمكنك وصف الحديد والفيتامينات عن طريق الفم مدى الحياة.
يوصى بإعادة إدخال المرضى إلى المستشفى كل 6-12 شهرًا للتحقق من السعرات الحرارية المتناولة. قد يتطلب تضيق خط الخياطة التوسيع. قد يكون من الضروري استعادة حجم الدم والتعديلات الغذائية المختلفة.
متى الاستئصال الكاملمن المعدة من أجل السيطرة على الآثار الهرمونية للورم المعدي البنكرياس ، وتحديد مستويات الجاسترين المصلي لتقييم وجود وتطور ورم أو ورم خبيث متبقي. يوصى أيضًا بتحديد مستويات الكالسيوم في الدم لتحديد حالة الغدد الجار درقية. يجب التحقق من احتمالية الإصابة بالورم الغدي الصماوي العائلي في جميع أفراد أسرة المريض. يجب أن تشمل فحوصات المتابعة تحديد مستويات الجاسترين في الدم ، والكالسيوم ، وهرمون الغدة الدرقية ، والبرولاكتين ، والكورتيزول ، والكاتيكولامين. غالبًا ما يحدث فرط نشاط جارات الدرقية المتكرر. في حالة وجود ورم منتِج للجاسترين متبقي ، قد تزداد مستويات الجاسترين المصلي الصيام. يعتبر وجود ورم واحد في الغدد الصماء بمثابة مؤشر للبحث عن الآخرين في الفحوصات اللاحقة.
الفصل 33. فشل القلب المريئي
دواعي الإستعمال.يمكن تصحيح اضطرابات البلع المصاحبة لتضخم المريء بسبب تشنج القلب (achalasia) عن طريق بضع عضلات مخاطية ممتدة لتقاطع المريء والمعدة. يمكن إجراء التوسيع التجريبي باستخدام الموسعات الهيدروستاتيكية أولاً ، بشرط ألا يكون لدى المريض مريء سيني منتفخ. يجب تأكيد تشخيص الالتهاب عن طريق الفحص الشعاعي وتنظير المريء. يستخدم التصوير الشعاعي لتمييز تعذر الارتخاء من التلف العضوي بسبب تعذر الارتخاء المريئي. يجب تحديد الآفات المرضية الحميدة والخبيثة المصاحبة للمريء من خلال الدراسات المناسبة ، بما في ذلك دراسات قياس الضغط وتحليلات الأس الهيدروجيني.
من الضروري أخذ صور الأشعة السينية للجميع الجهاز الهضميمع إيلاء اهتمام خاص للبيانات التي تتحدث عن زيادة إفراز المعدة وتشوه الاثني عشر بسبب القرحة. في حالة وجود التهاب المريء ، يشار إلى تحليلات إفراز المعدة الليلي لجمع البيانات من أجل التحكم المحتمل في زيادة الإفراز عن طريق بضع المهبل مع رأب البواب.
التحضير قبل العملية.في حين أن بعض المرضى في حالة جسدية جيدة نسبيًا ، يحتاج البعض الآخر إلى فترة من البروتين العالي والسعرات الحرارية العالية والوجبات الغذائية منخفضة الألياف أو المكملات الوريدية قبل الجراحة. بالإضافة إلى عدم كفاية تناول الطعام عن طريق الفم ، يمكن استخدام التغذية من خلال الأنبوب الأنفي المعدي. يتم استعادة حجم الدم عن طريق إدخال الدم الكامل بالإضافة إلى ذلك فيتامينات سائلةبما في ذلك حمض الاسكوربيك.
في اليوم السابق للجراحة ، يتم إدخال أنبوب مطاطي كبير القطر في المريء السفلي للمساعدة في تدفق المريء. بعد غسيل شامل ، يتم استبدال هذا الأنبوب بأنبوب بلاستيكي أنفي معدي بقطر أصغر يوضع فوق منطقة الانقباض. يتم حقن عدة أونصات من محلول مضاد حيوي غير قابل للامتصاص كل أربع إلى ست ساعات. في الليلة التي تسبق الجراحة ، يتم وضع أنبوب شفط على الأنبوب لتفريغ المريء المتسع تمامًا ، وتركه في مكانه طوال مدة العملية.
نظرًا لأن هؤلاء المرضى غالبًا ما يعانون من الطموح المتكرر في موقف الكذبقبل العملية من الضروري إجراء فحص كامل لحالة الرئتين. قد تكون هناك حاجة إلى مزارع البلغم والمضادات الحيوية العامة.
تخدير.يفضل التخدير الرغامي العام.
موضع.يوضع المريض بشكل مسطح على منضدة ، وتكون الأرجل أقل قليلاً من رأسه.
التحضير التشغيلي.يجب أن يشمل اختبار الجهاز الهضمي قبل الجراحة تنظير المريء ، واختبار المعدة الليلي ، واختبار الباريوم المعدي الاثني عشر. في حالة الاشتباه في التهاب المريء بناءً على ابتلاع الباريوم أو تنظير المريء ، أو إذا أظهرت إفرازات المعدة قبل الجراحة ارتفاعًا في الحموضة والحجم ، أو إذا كانت هناك قرحة معدية عرضية ، فيجب على المريض والجراح
يجب أن تكون مستعدة لبضع العصب الحائر ، رأب البواب وفغر المعدة. شركة ؛
مطبوخ من الحلمات إلى المنطقة الواقعة أسفل السرة. يمكن استخدام الأغطية البلاستيكية اللاصقة.
القسم والتعرض.يمكن استخدام شق نوع مختلفحسب بنية جسم المريض. إذا تم استخدام شق خط الوسط 1 ، فيمكن استئصال عملية الخنجري لتحسين التعرض. يعطي التعريض الضوئي الجيد شقًا طويلًا في الإسعاف الأيسر ، يقطع المنطقة القصية اليسرى ويمتد الجزء السفلي من السرة إلى يساره. (رسم بياني 1)
يسمح بضع العضل خارج المخاط للوصلة بين المريء والمعدة باستخدام نهج بطني باستئصال البطن للآفات المرضية المصاحبة ويسهل إجراءات التصريف مثل رأب البواب أو فغر المعدة والأمعاء مع بضع المهبل أو بدونه (الفصل 15).
إجراء العملية.بعد فحص عام للبطن انتباه خاصعلى جدار العفج رفي حالة التشوه التقرحي أو التندب ، كشف الطرف السفلي من المريء عن طريق تحريك الفص الأيسر من الكبد. يتم فصل الرباط المثلثي المتجه إلى الفص الأيسر ، ويتم سحب الفص الأيسر للأعلى ويتم تثبيته في الوسط باستخدام ضمادات شاش ، حيث أضع ضامًا كبيرًا على شكل حرف S. (الشكل 2). يجب فصل جميع الأربطة الصغيرة بين المعدة والحافة الحرة للطحال ، وإلا سيتمزق كبسولة الطحال وسيحتاج الطحال إلى إزالته. يمكنك وضع سدادة صغيرة على الطحال لسحبها لأسفل ، أو يمكنك ترك التامبون مفتوحًا. إذا بدا التعرض غير كافٍ ، يمكن تشريح عملية الخنجري وتقسيم الطرف السفلي من القص. ينقسم الغشاء البريتوني فوق المريء بينما يتم سحب الطرف العلوي للمعدة إلى أسفل باستخدام ملقط بابكوك (الشكل 2). يتم فصل الرباط المعدي الكبدي الوعائي ، ويتم تثبيت الجزء العلوي السميك من الرباط المعدي الكبدي ، الذي يحتوي على فروع الشريان الحجابي السفلي (الشكل 3). هذا يزيد من حركة الموصل بين المريء والمعدة ويحسن الانكشاف خاصة في الأمام. يمكن تحريك المريء بشكل أكبر عن طريق تقسيم الصفاق والتقاطعات على طول الجزء العلوي من قاع المعدة (الشكل 4) ، وهناك أوعية في هذه المنطقة قد تحتاج إلى ربط. ثم يمرر الجراح السبابة حول المريء ثم يحرر الطرف السفلي من المريء من الهياكل المجاورة (الشكل 5). عادة ما تصبح المنطقة المنقبضة من المريء مرئية. في البداية ، قد يبدو أن الطرف السفلي من المريء لن يتم تحريكه بشكل كافٍ ، وبالتالي قد يلزم فصل إضافي بإصبع لأعلى حول الجزء السفلي من المريء المتوسع.
إذا كان هناك دليل على التهاب المريء أو زيادة إفراز المعدة ، وخاصة إذا كان هناك تاريخ من الإصابة بقرحة الاثني عشر أو تندب جدار الاثني عشر ، فيجب تقسيم كلا العصبين المبهمين. يزيد فصل كل من الأعصاب المبهمة بشكل كبير من حركة الطرف السفلي للمريء ويجبر الجراح على اللجوء إلى جراحة تصريف المعدة مثل رأب البواب (الشكل 5).
الفصل 33
الفصل 34. فشل القلب المريئي
إجراءات العملية(تتمة) بعد فصل الأعصاب المبهمة وإدخال طول إضافي للمريء في البطن ، يتم تنظيف الأنسجة القريبة من السطح الأمامي لمفصل المريء والمعدة قبل إجراء شق عبر طبقات العضلات كجزء من العملية (الشكل 1). ب). لتنظيف هذه المنطقة من جميع الأوعية الدموية والأنسجة الدهنية ، يمكن استخدام مشابك مستطيلة وربط محتوياتها بالحرير 00. سيكون هناك ثقب في المريء.
يوصى بمجموعة متنوعة من التقنيات لفصل طبقات عضلات المريء. من المستحسن قطع العضلة فوق نقطة الانقباض المرئي وتمديد الجرح لأسفل عبر جدار المعدة. للقيام بذلك ، تحتاج إلى تقسيم العضلات بمقدار 8 سم على الأقل.
ثبت أن البالون المرن مفيد جدًا ، حيث يساعد في قطع العضلات وفي نفس الوقت يضمن الفصل الكامل لجميع الألياف وخلق تجويف مناسب (الشكل 7) يتم إجراء شق صغير على الجدار الأمامي من يتم تمرير المعدة بين ملقطي بابكوك وقسطرة فولي الصغيرة غير المملوءة عبر المريء. ثم يتم ملئه بـ 5 أو 10 مل من محلول ملحي معقم ، حسب حجم المريء ودرجة الانقباض (الشكل 8). عند تقاطع المريء مع المعدة ، يتم إجراء شق من خلال العضلات الأمامية في خط الوسط (الشكل 8). يتم استخدام ملقط منحني صغير لإنشاء مستوى انقسام بين الغشاء المخاطي المعدي الأساسي وطبقات العضلات العليا. بعناية كبيرة ، يتم فصل جميع الألياف التضييق ، مع الحرص على عدم عمل شق إلا من خلال الغشاء المخاطي (الشكل 9). عندما يكون المريء منتفخًا بشكل معتدل بالبالون ، يمكن التعرف على جميع نقاط الانقباض عن طريق اللمس الدقيق للغشاء المخاطي المتبقي الضعيف بإصبع السبابة. (الشكل 10) يتم تكبير الشق بشكل أكبر فوق نقطة الانكماش (الشكل 11).
يجب أن يتأكد الجراح من أن الشق يمتد 1 سم لأسفل عبر الجدار الأمامي للمعدة وبعيدًا في الجدار المتوسع للبي.
المريء فوق نقطة الانكماش. بعد ذلك ، يتم نفخ البالون بالمحلول الملحي حتى يتمدد الغشاء المخاطي إلى قطر أكبر بكثير من المعتاد (الشكل 12). عندما يتم سحب البالون برفق إلى المعدة ، يقل امتلائها ويتكرر هذا الإجراء عدة مرات. قد يلزم فصل ألياف تقلص إضافية عن جدار المريء وصولاً أيضًا إلى المعدة.
بعد التمدد المرضي وفصل طبقات الجلد ، يتم فحص الشقوق أو الثقوب الصغيرة بعناية في الغشاء المخاطي وإغلاقها بخيوط دقيقة من الحرير. عندما يتم إجراء بضع المبهم ، يتم إجراء عملية رأب البواب أو فغر المعدة والأمعاء الخلفي في منطقة التجويف. يختار البعض إجراء عملية رأب البواب سواء تم إجراء بضع المهبل أم لا.
الآن ، يتم استخدام ثقب في الجدار الأمامي للمعدة كفغر معدي مؤقت ، يتم من خلاله إدخال قسطرة فولي. ثم يتم توجيه قسطرة فولي إلى منطقة التجويف ، ويتم عمل عدة خيوط من خلال جدار المعدة على جانبي القسطرة ، ويتم قلب جدار المعدة بالقرب من القسطرة. ثم يتم إزالة القسطرة من خلال الجرح الوخزي على يسار الشق ، ويتم ربط جدار المعدة بجدران التجويف لإغلاق المنطقة ، كما هو موصوف في فغر المعدة (الفصل 9).
يغلق.عادة ما يتم إغلاق الجرح بخيوط متقطعة.
رعاية ما بعد الجراحة.يمكن ترك نهاية الأنبوب الأنفي المعدي في مكانه فوق موقع الجراحة للسماح بضغط المريء المتوسع في غضون 48-72 ساعة. قد يكون هذا ضروريًا وقد لا يكون ضروريًا ، خاصةً عند إجراء فغر المعدة. الحفاظ على توازن السوائل والكهارل وإعطاء المضادات الحيوية إذا كان هناك دليل على وجود تلوث كبير.
بعد يومين أو ثلاثة ، يبدأ المريض في تناول سوائل صافية ثم يتحول تدريجياً إلى النظام الغذائي لينة. قد لا تظهر الدراسات اللاحقة للعمليات الجراحية للمريء مع الباريوم تحسنًا يتوافق مع خلو المريض من عسر البلع. من حين لآخر يمكن الإشارة إلى التوسعات الهيدروستاتيكية اللاحقة.
الفصل 34.
الفصل 35
دواعي الإستعمال.في بعض المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة وشديدة التهاب المعدة الصفراوييمكن الإشارة إلى تحويل الصفراء من مخرج المعدة الذي تم تغييره عن طريق رأب البواب أو نوع من استئصال المعدة.
التحضير قبل العملية.من الضروري تحديد تشخيص واضح لالتهاب المعدة الارتجاعي بعد الجراحة. يجب أن تؤكد دراسات التنظير الداخلي ، على المستويين الكلي والجزئي ، التهاب معدة حاد شديد الشدة أكثر مما يُلاحظ عادةً بسبب ارتجاع محتويات الاثني عشر من خلال مخرج معدي متغير. أجرِ دراسات على المعدة بحثًا عن دليل على عملية قطع مبهم كاملة سابقة. عادة ما يتم إجراء التحليلات بمساعدة الباريوم وتحديد غاسترينات المصل. بالإضافة إلى التشخيص السريري الواضح لالتهاب المعدة الصفراوي الارتجاعي بعد الجراحة ، يجب أن يكون هناك دليل على استمرار الأعراض على الرغم من الشدة الشديدة لفترات طويلة. علاج طبي. تهدف العملية إلى إزالة محتويات العفج تمامًا من مخرج المعدة. إذا لم يتم التحكم في الحموضة عن طريق قطع المهبل الكامل مع الاستئصال المضاد ، فسوف تتكون قرحة.
قم بعمل شفط دائم من المعدة باستخدام أنبوب ليفين. يمكنك إعطاء المضادات الحيوية الجهازية. يجب استعادة حجم الدم ، خاصة في المرضى الذين يعانون من شكاوى طويلة وفقدان كبير في الوزن.
تخدير.التخدير العام مع التنبيب الرغامي كافٍ.
موضع.يتم وضع المريض على ظهره مع وضع الساقين 12 بوصة أسفل الرأس.
التحضير التشغيلي.يتم تحضير جلد أسفل الصدر والبطن كالمعتاد.
القسم والتعرض.يتم إجراء الشق من خلال ندبة قديمة من عملية سابقة في المعدة. يجب أن يمتد الشق بشكل متفوق إلى ما بعد عملية الخنجري ، حيث قد يلزم فحص تقاطع المريء والمعدة لتحديد مدى كفاية بضع المبهم السابق. يجب الحرص على عدم قطع حلقات الأمعاء عن طريق الخطأ. التي قد تكون متاخمة للصفاق.
حتى إذا تم إجراء بضع العصب الحائر سابقًا ، فمن المستحسن البحث عن الألياف غير المكتشفة الأعصاب المبهمة، خاصةً العصب المبهم الخلفي ، ما لم يكن الاندماج القوي بين السطح السفلي للفص الأيسر للكبد والجزء العلوي من المعدة يجعل مثل هذا البحث خطيرًا للغاية.
يتم إخلاء موقع المفاغرة السابقة بحيث يمكن فحصها وجسها بعناية من أجل التقرح والتضيق أو دليل على الجراحة غير الفسيولوجية السابقة مثل العروة الطويلة أو الالتواء أو الانسداد الجزئي لفغر الصائم. يمكن العثور على فغر معدي واسع (الشكل 1).
يجب تحديد مدى الاستئصال السابق للتأكد من إزالة التجويف. إن قطع المبهم الكامل وكذلك الاستئصال أمر لا بد منه كإجراء وقائي ضد التقرح المتكرر.
إجراء العملية.عندما يتم تعديل إجراء Billroth I ، من المهم جدًا عزل المفاغرة بعناية من الأمام والخلف قبل وضع مشابك Kocher المباشرة على جانبي المفاغرة (الشكل 2). بسبب تعبئة Kocher السابقة ودوران الاثني عشر الإنسي ، لضمان عدم وجود توتر على خط الخياطة ، من المهم جدًا التبرع بأقل قدر ممكن من الاثني عشر (الشكل 2). إذا تم إجراء مزيد من التعبئة للجزء الأول من الاثني عشر ، فقد تحدث إصابة غير متوقعة في القناة البنكرياسية الإضافية أو القناة المشتركة.
تاريخ الإضافة: 2014-12-11 | المشاهدات: 3780 | انتهاك حقوق الملكية
| | | | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
يتمثل التهديد الرئيسي من أمراض الأورام للأعضاء التناسلية الأنثوية في أن كل ورم خبيث لديه القدرة على نشر خلاياه في جميع أنحاء جسم المرأة ، وتشكيل بؤر نمو ثانوي - النقائل. كان يُعتقد سابقًا أن النقائل تتشكل فقط في المراحل المتأخرة من نمو الورم. لكن اليوم ، يميل معظم الأطباء إلى الاعتقاد بأن خطر حدوثها موجود منذ اللحظة التي يظهر فيها الورم. لذلك ، في علاج السرطان ، يتم إيلاء الكثير من الاهتمام ليس فقط للقضاء على عقدة الورم ، ولكن أيضًا للوقاية من تكرار المرض ، أي مكافحة النقائل.
كيف يتم تشكيلها؟
تتكون البؤر الثانوية للورم من الخلايا الفردية للأورام ، والتي تنفصل عنها وتنتشر إلى الأعضاء المجاورة وحتى البعيدة مع تدفق الدم والسائل الليمفاوي. تخترق هذه الخلايا الليمفاوية أولاً وقبل كل شيء ، لذلك فإن الغدد الليمفاوية الموجودة بالقرب من العضو المصاب تشكل أكبر تهديد من حيث تكرار المرض.
في حين أن هناك نموًا نشطًا للورم الأولي ، فإن النقائل تكون ، كما كانت ، في حالة نائمة ، لأن جميع قوى الجسم تنفق على تغذية الورم "الرئيسي". ولكن عندما يتوقف هذا الورم عن النمو ، ويصل إلى المرحلة الأخيرة من التطور ، أو عندما يتم إزالته من جسم المريض بالتدخل الطبي ، تبدأ النقائل في التطور. ثم يتم تشكيل بؤر ثانوية ، أي أن المرض يبدأ في التقدم أو العودة مرة أخرى.
كيف يمكن التعامل معهم؟
الطريقة الرئيسية لمنع ورم خبيث من الأورام الخبيثة هي مراجعة شاملة للأعضاء والأنسجة المجاورة وإزالتها. لذلك ، في حالة أمراض الأورام في الرحم والمبيض ، لا تتم إزالة الغدد الليمفاوية الإقليمية فحسب ، بل تتم أيضًا إزالة أنسجة الثرب الأكبر - يتم استئصالها.
استئصال الثرب الأكبر
استئصال الثرب الأكبر هو عملية جراحية يتم خلالها استئصال جزء من الصفاق الحشوي ، بين ثنايا الدم والأوعية الليمفاوية ، وكذلك الأنسجة الدهنية. إن وفرة الأوعية في مساحة الثرب الأكبر تخلق احتمالية كبيرة "بذرها" مع نقائل الورم. إزالة الأنسجة التي يحتمل أن تتأثر في الوقت المناسب تزيد بشكل كبير من فعالية العلاج ومعدل بقاء المرضى.
بالإضافة إلى الجراحة ، يتم تناول الأدوية المضادة للأورام لمنع ورم خبيث للورم و علاج إشعاعي. تسمح لك هذه الإجراءات بإزالة الخلايا التي ما زالت قادرة على اختراق أنسجة الجسم ولم يتم إزالتها أثناء العملية. في هذا الصدد ، يؤدي استئصال الثرب الأكبر أيضًا إلى تحسين الكفاءة. التدابير الطبية، لأنه بعد إزالته يتم تسهيل العملية مزيد من العلاجالأدوية المشعة.
ميزة أخرى يوفرها هذا التلاعب هي التراكم البطيء للسائل الاستسقائي في تجويف البطن ، والذي يحدث غالبًا بعد عمليات الأورام النسائية.
كيف يتم استئصال الثرب؟
يميل بعض الأطباء إلى الاعتقاد بأن استئصال الثرب الأكبر يجب أن يتم فقط أثناء عمليات البطن ، لأن التدخلات بالمنظار لا تجعل من الممكن إجراء مراجعة شاملة له. ولكن مع المعدات الجيدة والكفاءة المهنية العالية للجراح ، فمن الممكن تمامًا إجراء استئصال عن طريق تنظير البطن. يتم تحديد الطريقة المحددة للتدخل الجراحي بشكل فردي ، مع مراعاة خصائص مسار المرض وجسم المريض وقدرات المؤسسة الطبية.