Omentum – (omentum), EPIPLOON – pilvaplėvės raukšlė, kuri prisitvirtina prie skrandžio. Didysis omentum yra pilvaplėvės raukšlė, kuri prasideda nuo skrandžio. Apgaubę skrandį, abu pilvaplėvės sluoksniai priekyje ir užpakalyje vėl susilieja didesniu išlinkimu ir nusileidžia žemyn prieš skersinę dvitaškį ir plonosios žarnos kilpas. Pasiekę bambos lygį, o kartais ir žemiau, šie du pilvaplėvės sluoksniai pasilenkia į priekį ir pakyla už besileidžiančių sluoksnių, taip pat prieš skersinę storąją žarną ir plonosios žarnos kilpas. Omentum kabo priešais skersinę dvitaškį ir plonosios žarnos kilpas prijuostės pavidalu ir yra suformuota iš keturių pilvaplėvės sluoksnių (red.). Mažasis omentum (mažasis omentum) yra du pilvaplėvės sluoksniai, jungiantys skrandį su kepenų sienele ir viršutine dalimi. dvylikapirštės žarnos. - Omental (omentat).;
Rasta 311 klausimų:
2018 m. vasario 1 d. / Maksimovas Aleksejus Vasiljevičius
Sienos arba kirkšnies sritis, įskaitant bambą, yra pavojingi dėl esančio organo pažeidimo išvaržos maišelis (kamščių dėžė, žarnyne, šlapimo pūslėje, skrandyje ir kt.), sukelianti nekrozę, gangreną, perforaciją, peritonitą ir mirtį. Daugiau informacijos http://...
onkologas 2016 m. balandžio 22 d. / Natalija / r.p. Vacha
Sveiki! 2012 metais priekinės aparatinės įrangos rezekcija buvo atlikta tiesiogiai. žarnos signustomija mts tiesioji žarna kamščių dėžė. 9 FOLFOX meth kursai kiaušidėje, 2013 m. - EM operacija su priedais, tiesioginio omentumo pašalinimas, 12 FOLFIR kursų, met. į plaučius. 2015 - eksploatacijos PVM...
Yra pirminiai ir antriniai (metastazuojantys) pilvaplėvės navikai.
Pirminiai gerybiniai ir piktybiniai pilvaplėvės ir omento navikai (endotelioma, psamomoma) yra reti. Tarp gerybinių navikų pastebima fibroma, angioma, limfangioma, neurofibroma ir lipoma (dažniausiai omentum). Tarp piktybinių navikų santykinai dažniau pasitaiko antrinių metastazavusių navikų. Pirminis piktybinis navikas pilvaplėvė (endotelioma, mezotelioma) stebima labai retai ir diagnozuojama tik atlikus biopsiją arba ant skrodimo stalo. Šioje grupėje dažniausiai aprašomos ir pseudomiksomos (gleivinių masių susikaupimas pilvaplėvės storyje).
Pirminis pilvaplėvės vėžys nuo kitų organų vėžio pirmiausia skiriasi tuo, kad difuziškai išplinta pilvaplėvės paviršiuje ir neauga į organus. Prognozė paprastai yra prasta, jei auglys neapsiriboja vienu omentumu. Daugeliu atvejų piktybiniai pilvaplėvės navikai yra antriniai dėl dygimo iš organų pilvo ertmė.
Metastazavęs (iš kiaušidžių, skrandžio) vėžys atrodo kaip mazgeliai, išsibarstę dideliame paviršiuje (karcinomatozė). Tokiu atveju pilvo srityje dažniausiai stebimas skaidrus, dažnai kruvinas išsiliejimas. Kliniškai pilvaplėvės karcinomatozė pasireiškia nemaloniai skausmingi pojūčiai skrandyje. Su sintezėmis galima stebėti NK reiškinius. Didelis klasteris skystis pilve išoriškai pasireiškia padidėjusiu pilvu ir buku skausmu. Paprastai diagnozė nustatoma tik laparotomijos metu.
Yra ribotas pilvaplėvės pažeidimas (pseudomiksoma) - gleivinės masių kaupimasis pilvo ertmėje, difuzinis jos pseudomiksomos ataugų užteršimas (pilvaplėvės pseudomiksomatozė) ir pseudomiksoglobuliozė (gleivių masių kaupimasis ant pilvaplėvės).
Pseudomiksoma yra implantacinio pobūdžio. Jis susidaro iš pirminio šaltinio kiaušidėje arba iš 40. Gleivės, pasiekusios pilvaplėvės paviršių, perauga į jungiamąjį audinį arba yra inkapsuliuojamos, todėl susidaro daugybinės cistos. Dažnai šis procesas paveikia ir omentumą. Plyšusios cistos toliau gamina gleives, todėl didėja pilvo tūris.
Daugeliu atvejų teisinga diagnozė nustatoma tik operacijos metu. Plyšus piktybinei gleivinės cistai, kartu su gleivėmis į pilvaplėvę patenka gyvybingos epitelio ląstelės, kurios implantuojamos į ją ir tampa gleivių susidarymo šaltiniu. Pseudomiksomos klinikinė eiga dažnai yra piktybiniai.
Kiti pirminiai pilvaplėvės navikai atsiranda arba iš mezenterijos, omentumo, audinio, esančio mezenterijos šaknyje, arba iš paties pilvaplėvės sluoksnio. Dėl cistų didesnis smukimas charakteristika: paviršinė auglio vieta, didesnis paslankumas, kurio nors pilvo organo disfunkcijos nebuvimas ir vadinamasis „drebėjimo simptomas“ [S.D. Ternovsky ir kt., 1959]. Teisinga diagnozė negalima nustatyti prieš operaciją.
Tarp cistų yra limfangiomos, enterocistomos ir daug rečiau dermoidinės bei teratoidinės cistos.
Pirminės pilvaplėvės adenokarcinomos yra piktybinės. Pirminės sarkomos pilvaplėvėje yra mažiau piktybinės.
Klinika ir diagnostika. Liga gali pasireikšti su simptomais lėtinis apendicitas arba skrandžio navikai. Dažnai vienintelis požymis yra padidėjęs pilvas. Diagnozė nustatoma remiantis pilvo nuoboduliu, kuris nesikeičia keičiantis kūno padėčiai, o tai rodo, kad skystis yra gleivingas. Diagnozei plačiai naudojami laparoskopija ir RI naudojant pneumoperitoneumą. Tačiau galutinė diagnozė nustatoma tik atlikus chirurginės medžiagos biopsiją.
Gydymas yra chirurginis. Gerybiniai navikai pašalinami sveikuose audiniuose. Dėl pilvaplėvės karcinomatozės chirurginis gydymas neįmanomas. Esant lokalizuotoms mezoteliomos formoms, radikalus naviko pašalinimas išgydo pacientą. Esant difuzinėms formoms, chirurginis gydymas nenurodytas.
Pilvaplėvės karcinomatozės prognozė yra nepalanki. Jei liga yra gerybinė, galima tikėtis pasveikimo po operacijos, jei piktybinė – operacija neapsaugo nuo tolesnio gleivių kaupimosi.
Įdaru dėžutė aš
Įdaru dėžutė
plati ir ilga splanchninės (visceralinės) pilvaplėvės raukšlė (Žr. Peritoneum), tarp kurios sluoksnių yra laisvas jungiamasis audinys, kuriame gausu kraujagyslių ir riebalų sankaupų. Didelė S., susidedanti iš 4 pilvaplėvės sluoksnių, prasideda nuo didesnio skrandžio išlinkio, pritvirtinama prie skersinio dvitaškis ir, uždengęs žarnas priekyje, nusileidžia prijuostės pavidalu ( ryžių.
). Atlieka apsauginę funkciją esant traumoms ir pilvo organų uždegiminėms ligoms, pavyzdžiui, sergant Apendicitu.Mažesnė S. - dviguba pilvaplėvė, išsitempusi tarp kepenų, viršutinės dvylikapirštės žarnos dalies ir mažesnio skrandžio išlinkio. Didelis S. dažnai naudojamas skrandžio ir žarnyno operacijų metu siūlams uždengti, taip pat kepenų ir blužnies žaizdoms tamponuoti. Ūminis uždegimas didelis S. (epiploitas) gali atsirasti dėl jo užsikrėtimo, susisukimo ar sužalojimo; lydimas simptomų ūminis pilvas(Žr. Ūminis pilvas). riebokšlio sandariklis, sandariklis, naudojamas mašinų jungtyse tarpams tarp besisukančių ir stacionarių dalių sandarinti; atliekama rankogaliai, apykaklės ir kitos dalys, uždedamos ant veleno, arba įvairūs sandarikliai (asbestas, asbesto viela, guminis audinys ir kt.), dedamos į dangtelių, korpusų ir kt. . Terminas nebenaudojamas.
Didžioji sovietinė enciklopedija. - M.: Tarybinė enciklopedija. 1969-1978 .
Sinonimai:Pažiūrėkite, kas yra „Alyvos sandariklis“ kituose žodynuose:
KIRMŲ DĖŽĖ- (omentum, epiploon), dideli pilvaplėvės įdubimai, einantys iš vieno pilvo ertmės organo į kitą ir susidedantys iš pilvaplėvės lapų, didelių ir mažų pilvaplėvės maišelių (1 pav.). Paprastai C, t.y., pilvaplėvės sluoksniai, dengia kraujagyslinį pėdsaką, ... ... Didžioji medicinos enciklopedija
Riebalų raukšlė pilvaplėvėje * * * (Šaltinis: „United Dictionary of Culinary Terms“) Omentum Omentum riebalų raukšlė pilvaplėvėje. Kulinarijos terminų žodynas. 2012… Kulinarijos žodynas
Inžinerijoje sandariklis yra sandarus tarpas tarp judančios ir nejudančios dalies (pavyzdžiui, stūmoklio koto ir cilindro). Naudojamas alyvos sandariklis su minkštomis (asbesto, veltinio, gumos) ir kietomis (pvz., metalinėmis) tarpinėmis...
ALYVOS sandariklis, alyvos sandariklis, vyriškas 1. Pilvaplėvės atkarpa, kurioje gausu riebalų sankaupų nuo skrandžio iki apatinės pilvo ertmės dalies (anat.). 2. Maisto rūšis iš šios gyvūno kūno dalies (kul.). 3. Tepimo įtaisas prie stūmoklio, kuris neleidžia garams išeiti... ... Žodynas Ušakova
Antspaudas, įtaisas, tarpas, tarpiklis Rusų sinonimų žodynas. omentum daiktavardis, sinonimų skaičius: 9 pilvas (29) ... Sinonimų žodynas
kamščių dėžė- a, m. pardavimo adj. pasenusi Mylintis riebus. Na, kaip aš galiu eiti su juo kaip pareigūnas į mazurką! Tai būtų laikrodžio raktas! Tėtis susiraukė, lojo: Alyvos antspaudas. Baltoji amžiaus pradžia. // Žvaigždė. Arbatas 40… Istorinis rusų kalbos galicizmų žodynas
Anatomijoje žinduoliams ir žmonėms plati ir ilga visceralinio pilvaplėvės sluoksnio raukšlė, dalis mezenterijos. Omentumo jungiamajame audinyje gausu kraujagyslių ir riebalinio audinio. Apsauginis pilvo ertmės organas... Didysis enciklopedinis žodynas
UŽSANTARAVIMAS, vyras. (specialistas.). 1. Riebalinė raukšlė pilvaplėvėje. 2. Dalis, kuri hermetiškai uždaro tarpą tarp judančių ir stacionarių mašinos dalių. | adj. omentalus, oi, oi. Ožegovo aiškinamąjį žodyną. S.I. Ožegovas, N. Yu. Švedova. 1949 1992… Ožegovo aiškinamasis žodynas
- (omentum), plati ir ilga žinduolių pilvaplėvės visceralinio sluoksnio raukšlė, kurioje yra laisvas jungiamasis audinys, audinys, kuriame gausu kraujagyslių ir riebalų sankaupų. Didelė S. dviguba skrandžio nugarinės žarnos raukšlė, susidedanti iš 4 lapų, ... ... Biologinis enciklopedinis žodynas
- (Sandarinė dėžė, riebokšlis) dalis, skirta sandarinti tarpus tarp skylių ir jose judančių dalių, kad nepratekėtų skystis ar dujos. Sutankinimas pasiekiamas naudojant įvairias pakuotes. Samoilov K.I. Marine... ...Jūrų žodynas
Strypų, strypų ir vamzdžių sandarinimo įtaisas, kai jie praeina per sienoje esančią angą (dangtį), skiriančią dvi erdves nevienodu slėgiu. C. kritinė dalis, kuri padeda išvengti garų, vandens nutekėjimo... ... Techninis geležinkelių žodynas
OPERACIJOS EIGA. Esant piktybiniam skrandžio augliui, dėl galimo metastazių implantacijos į šią darinį rekomenduojama pašalinti didesnį omentą. Pašalinti didįjį omentumą nėra sunku, paprastai reikia mažiau techninių pastangų nei padalyti skrandžio ir storosios žarnos raištį šalia didesnio kreivio. Todėl kai kurie mieliau šią operaciją atlieka nuolat, neatsižvelgdami į beveik visiškos skrandžio pašalinimo indikacijos. Skersinė storoji žarna pašalinama iš žaizdos, o chirurgas ir asistentai staigiai pakelia omentumą į viršų ir laiko jį (1 pav.) Metzen-Baum žirklėmis ekscizija pradedama dešinėje pusėje, greta gaubtinės žarnos užpakalinės virvelės. Daugeliu atvejų pilvaplėvės jungtį gali būti lengviau padalinti skalpeliu nei žirklėmis. Matomas plonas ir santykinai kraujagyslinis pilvaplėvės sluoksnis, kurį galima greitai nupjauti (1, 2 ir 3 pav.) Didysis omentumas ir toliau traukiamas į viršų, o naudojant buką atskyrimą marle, storoji žarna stumiama žemyn, išlaisvinant ją. iš omentum (2 pav.) Vykstant šiai procedūrai gali prireikti dalytis ir perrišti kelias mažas kraujagysles priekinėje storosios žarnos virvelėje. Dėl to virš gaubtinės žarnos bus matomas plonas, kraujagyslinis pilvaplėvės sluoksnis. Jis išpjaustomas, gaunant tiesioginį įėjimą į omentalinę bursą (4 ir 5 pav.). Nutukusiems pacientams, kaip preliminarų žingsnį, gali būti lengviau atskirti omentumo jungtis su šonine skrandžio sienele po blužniu.
Jei aiškiai matomas viršutinis blužnies lenkimo kraštas, tai blužnies ir storosios žarnos raištis yra padalintas ir į omentalinę bursą patenkama iš kairės pusės, o ne per skersinę dvitaškį, kaip parodyta 6 pav. Chirurgas turi nuolat saugotis, kad nepažeistų blužnies kapsulės ar vidurinių gaubtinės žarnos kraujagyslių, nes skersinės gaubtinės žarnos mezenterija gali būti glaudžiai greta skrandžio dieglių raiščio, ypač dešinėje. Padalijimui judant į kairę, skrandžio ir gaubtinės žarnos omentumas dalijasi, o didesnis skrandžio kreivumas atskiriamas nuo jo aprūpinimo krauju iki norimo lygio (6 pav.) Kai kuriais atvejais gali būti lengviau perrišti blužnies arteriją ir veną išilgai viršutinio kasos paviršiaus ir pašalinti kepenis, ypač jei toje vietoje yra piktybinis navikas. Reikėtų prisiminti, kad jei kairioji skrandžio arterija yra perrišama arčiau jos bifurkacijos ir pašalinama blužnis, skrandžio aprūpinimas krauju tampa toks sutrikęs, kad chirurgas yra priverstas atlikti pilną skrandžio pašalinimą.
Esant piktybiniam augliui, pašalinamas didesnis kasos apnašas virš galvos ir subpilorinis Limfmazgiai(7 pav.). Artėjant prie dvylikapirštės žarnos sienelės, reikia naudoti mažus išlenktus spaustukus, o vidurines gaubtinės žarnos kraujagysles, kurios šiuo metu gali būti greta skrandžio ir gaubtinės žarnos raiščio, prieš dedant spaustukus reikia atidžiai apžiūrėti ir apeiti. Jei nesate atsargūs, gali prasidėti stiprus kraujavimas ir kils pavojus storosios žarnos aprūpinimui krauju.
23 SKYRIUS. SKRANDŽIO REZEKCIJA, DALIS – DIDŽIOJO OPLUMO PAŠALINIMAS
24 SKYRIUS. SKRANDŽIO PJOVIMO, POLIŲ METODAS
INDIKACIJOS.„Polya“ metodas arba jo atmaina yra vienas saugiausių ir plačiausiai naudojamų metodų, naudojamų po ilgų skrandžio rezekcijos, atliekamų dėl opų ar vėžio.
OPERACIJOS EIGA. Diagramoje (1 pav.) parodyta vidaus organų padėtis po šios operacijos, kuri iš esmės yra tuščiosios žarnos prijungimas prie atviro skrandžio galo. Tuščioji žarna gali būti anastomozuota už gaubtinės žarnos arba prieš ją. Paprastai naudojama priekinės gaubtinės žarnos anastomozė. Esant užpakalinei anastomozei, tuščiosios žarnos kilpa praeina per įtrūkimą storosios žarnos mezenterijoje į kairę nuo vidurinių gaubtinės žarnos kraujagyslių ir šalia Treitzo raiščio (2 pav.). Atliekant priekinės gaubtinės žarnos anastomozę, prieš gaubtinę žarną reikia pereiti ilgesnę kilpą, išlaisvintą iš riebalinio sluoksnio. Jei opos rezekcija atliekama siekiant kontroliuoti rūgšties faktorių, svarbu, kad tuščiosios žarnos kilpa būtų gana trumpa, nes ilgos kilpos yra labiau linkusios vėliau susidaryti kraštinei opai. Tuščioji žarna suimama Babcock žnyplėmis ir praleidžiama per angą, padarytą storosios žarnos žarnos mezenterijoje, proksimalinėje dalyje esant šalia mažesnio skrandžio išlinkio. (2 pav.) Tada pilvo ertmė uždengiama šiltais, drėgnais tamponais. Tuščiosios žarnos kilpa suimama enterostominėmis žnyplėmis ir priartinama prie užpakalinio skrandžio paviršiaus šalia nespaudimo žnyplių, naudojant pertraukiamas 00 šilko čiužinio siūles, išdėstytas arti vienas kito. (3 pav.) Šioje užpakalinėje eilutėje turėtų būti didesnis ir mažesnis skrandžio išlinkimas. Priešingu atveju vėlesnis kampų uždarymas gali būti nepatikimas. Siūlių galai nukerpami, išskyrus siūles ant didelių ir mažesnis kreivumas, A ir B, kurie paliekami traukimui (4 pav.) Skrandžio galus uždarius kabėmis, už kelių centimetrų nuo kabių linijos uždedamas neslėgis enterostominis spaustukas. Tai palaiko skrandžio sienelę siuvimo metu, taip pat kontroliuoja kraujavimą ir didelį užteršimą. Skrandžio kraštas nupjaunamas žirklėmis. Tuščiojoje žarnoje išilgai padaroma skylė, kurios dydis priartinamas prie skylės skrandyje. Pirštais spauskite tuščiąją žarną žemyn ir padarykite pjūvį arti siūlės linijos (5 pav.).
Skrandžio ir tuščiosios žarnos gleivinės apytiksliai apskaičiuojamos ištisiniu gleivinės siūlu arba plonu ketgutu arba absorbuojamu sintetiniu siūlu, o priešingi paviršiai apytiksliai apskaičiuojami naudojant Allis žnyples, uždėtas kiekviename kampe (6 pav.). Nepertraukiamas dygsnis pradedamas tiesia arba išlenkta adata viduryje ir tęsiama iki kiekvieno kampo kaip einamojo arba kaip uždarymo tęstinio dygsnio, kaip pageidaujama. Kampai išsukti Connell siūle, kuri tęsiama link priekio, o galutinis mazgas surišamas vidinėje vidurinės linijos pusėje (7 pav.). Kai kurie nori apytiksliai priartinti gleivinę su daugybe pertraukiamų siūlų, pagamintų ant prancūziškų adatų su šilko 0000. Priekinis sluoksnis uždaromas mazgais vidinėje pusėje, naudojant pertrauktą Connell siūlą. Enterostomijos spaustukai nuimami, siekiant patikrinti anastomozės nuoseklumą. Gali prireikti papildomų siūlių. Tada priekiniai seroziniai sluoksniai sujungiami naudojant pertraukiamas čiužinio siūles su 00 šilku, pagamintą su tiesia skrybėle.
adatos arba mažos prancūziškos adatos. (8 pav.). Galiausiai viršutiniuose ir apatiniuose naujosios stomos kampuose dedami papildomi čiužinio siūlai, kad bet koks stomos įtempimas būtų taikomas šiems papildomiems seroziniams sutvirtinimo siūlams, o ne anastominiams siūlams (9 pav.). Esant užpakalinei storosios žarnos anastomozei, nauja stoma yra pritvirtinama prie gaubtinės žarnos žarnos žarnos žarnos žarnos žarnos žarnos žarnos žarnoje su pertrauktomis čiužinio siūlėmis, stengiantis apeiti storosios žarnos mezenterijos kraujagysles. (10 pav.).
Jei skrandžio lieka pakankamai, atliekama Stamm gastrostomija (9 skyrius).Skrandžio sienelė be įtempimo turi tęstis iki priekinės pilvaplėvės sienelės. Siekiant užtikrinti būtiną mobilumą, ypač mažojo skilvelio, gali būti nurodyta skrandžio ir blužnies dugno mobilizacija, kad skrandžio sienelę būtų galima prisiūti prie pilvaplėvės šalia gastrostominio vamzdelio be nereikalingo įtempimo.
UŽDARYMAS. Uždarymas atliekamas kaip įprasta be drenažo.
POPOPERACINĖ PRIEŽIŪRA. Kai pacientas yra sąmoningas, jis paguldomas į pusiau sėdimą padėtį. Bet kokie trūkumai, atsiradę dėl išmatuoto kraujo netekimo operacijos metu, turi būti ištaisyti perpilant visą kraują. Antibiotikai gali būti naudojami kaip profilaktinė priemonė nuo pilvaplėvės sepsio, ypač esant achlorhidrijai.
Į veną leidžiant Ringerio laktato tirpalą, kasdien suvartojama maždaug 2000 ml skysčių. Visą laiką, kai leidžiami skysčiai į veną, kasdien nustatomas serozinių elektrolitų kiekis. Kasdien registruojamas paciento svoris. Būtina vesti tikslius visų šaltinių įvesties ir išvesties įrašus. Vitaminus galima duoti parenteriniu būdu.
Galima tikėtis plaučių komplikacijų, o paciento padėtis dažnai keičiama. Pacientui patariama kosėti ir pan. Jei paciento būklė leidžia, pirmą dieną po operacijos jam gali būti leista pakilti iš lovos. Per dieną po operacijos leidžiama gerti vandenį mažais gurkšneliais. Visos operacijos metu ir kelias dienas po jos skrandis nuolat siurbiamas. Siurbimas gali būti sustabdytas, jei vamzdeliai yra uždaryti 12 valandų ar ilgiau ir nepasireiškia skrandžio išsipūtimo simptomų. Ištraukus nosies vamzdelį arba uždarius gastrostominį vamzdelį vienai dienai, pacientui gali būti taikoma dieta po gastrektomijos, kuri palaipsniui pereinama nuo lengvų skysčių prie šešių nedidelių valgymų per dieną. Reikėtų vengti gėrimų, kuriuose yra kofeino, cukraus ar anglies pertekliaus. Gastrostominis vamzdelis pašalinamas po septynių – dešimties dienų. Dieta, atitinkanti opos režimą, turėtų būti palaipsniui keičiama ad libitum dieta. Pacientams, kurių svoris gerokai mažesnis nei idealus, rekomenduojama kasdien vartoti daugiau riebalų. Ilgą laiką po operacijos pacientas gali nelabai gerai toleruoti angliavandenius, ypač ryte. Rūkyti reikia uždrausti tol, kol paciento svoris grįš iki patenkinamo lygio. Pirmaisiais metais po operacijos primygtinai rekomenduojama dažnai vertinti paciento mitybą ir svorio pokyčius, o po pirmųjų metų tai galima daryti rečiau bent penkerius metus.
24 SKYRIUS. SKRANDŽIO REZEKCIJA, POLIA METODAS
OPERACIJOS EIGA. Diagramoje parodyta vidaus organų padėtis baigus operaciją. Iš esmės jį sudaro maždaug pusės skrandžio išėjimo angos, esančios šalia mažesnio išlinkio, uždarymas ir tuščiosios žarnos sulygiavimas su likusio skrandžio galu (1 pav.). Ši operacija tinkama, kai nurodomos labai didelės rezekcijos, nes ji užtikrina patikimesnį mažesnio kreivumo uždarymą. Tai taip pat gali sulėtinti staigų skrandžio išsiplėtimą po valgio. Tuščioji žarna gali būti nukreipta į priekį iki storosios žarnos arba per angą storosios žarnos mezenterijoje į kairę nuo vidurinių gaubtinės žarnos kraujagyslių. (24 skyrius, 2 pav.)
Yra daug būdų, kaip uždaryti skrandžio angą, esančią šalia mažesnio kreivumo. Kai kurie chirurgai naudoja segiklį (2 pav.). Tai suteikia išsikišusią skrandžio sienelės manžetę.
Sąvaržėlių linija, esanti šalia didesnio išlinkimo, suimama Babcock žnyplėmis, kad būtų sukurta maždaug dviejų pirštų pločio stoma. Gleivinėje, išsikišusioje už spaustuko mažesnio kreivio srityje, tiesia arba lenkta adata pradedama siūlyti ketguto arba tirpstančios sintetinės medžiagos ištisinį siūlą ir nuvesti žemyn iki didesnio kreivio, kol siūlas pasiekia. Babcock žnyplės, kurios apibrėžia viršutinis galas stoma. (3 pav.) Kai kurie nori apytiksliai priartinti gleivinę pertraukiamais šilko siūlais 0000. Tada nuimamas spaudimo spaustukas ir ant skrandžio sienelės uždedamas enterostominis spaustukas. Pertraukiamos čiužinio siūlės, pagamintos iš 00 šilko, dedamos ne tik gleivinės siūlės linijai, bet ir susegtai skrandžio sienelei (4 pav.). Būtina užtikrinti, kad pačioje mažesnio kreivio viršuje būtų geras serozinio paviršiaus aproksimacija. Siūlai nenukirpti, juos galima išsaugoti ir vėliau panaudoti tuščiajai žarnai pritvirtinti prie priekinės skrandžio sienelės išilgai uždaro mažojo skilvelio galo.
Tuščiosios žarnos kilpa, esanti šalia Treitzo raiščio, dedama prieš arba už gaubtinės žarnos, vedant ją per storosios žarnos mezenteriją, kad ji būtų arčiau likusios skrandžio dalies. Tuščiosios žarnos kilpa turi būti kuo trumpesnė, tačiau baigus anastomozę ji turi pasiekti anastomozinę liniją be įtampos. Ant tuščiosios žarnos dalies, kuri bus naudojama anastomozei, dedamas enterostominis spaustukas. Proksimalinė tuščiosios žarnos dalis
žarnos prisitvirtinusios prie mažesnio skrandžio išlinkio. Ant skrandžio likučio uždedamas enterostominis spaustukas, nebent šio likučio padėtis yra per aukšta, kad to išvengtų. Tokiomis aplinkybėmis anastomozę reikia atlikti netaikant spaustukų prie skrandžio.
Užpakalinė serozinė pertrauktų 00 šilko čiužinio siūlų eilė pritvirtina tuščiąją žarną prie viso likusio skrandžio galo. Tai daroma siekiant išvengti nereikalingo tuščiosios žarnos lenkimo, ši eilė mažina įtampą iš stomos vietos ir sustiprina uždarą viršutinę skrandžio pusę iš nugaros. (5 pav.). Tada susegta skrandžio sienelė, vis dar esanti Babcock žnyplėse, perpjaunama žirklėmis ir perrišamos visos aktyvios kraujavimo vietos (6 pav.). Skrandžio turinys išsiurbiamas, jei nėra galimybės ant skrandžio šono uždėti enterostominį spaustuką. Skrandžio ir tuščiosios žarnos gleivinės sujungiamos ištisine plono ketguto siūle naudojant tiesia atraumatinę adatą (7 pav.). Kai kurie renkasi pertraukiamas siūles iš 000 šilko. Norėdami apversti gleivinės kampus ir priekinį sluoksnį, naudokite Connell tipo siūlas. (8 pav.). Nutrūkusių čiužinio siūlių serija toliau eina nuo uždaros dalies iki didesnio kreivumo krašto. Abu mažesni ir didesnio kreivumo kampai sutvirtinti papildomomis pertraukiamomis siūlėmis. Ilgi siūlai, likę nuo viršutinės skrandžio dalies uždorio, suveriami atgal į adatą (9 pav.). Šios siūlės naudojamos tuščiajai žarnai pritvirtinti prie priekinės skrandžio sienelės ir sustiprinti priekinį uždarą skrandžio galą, kaip anksčiau buvo daroma su užpakaliniu paviršiumi. Tiriamas stomos praeinamumas, taip pat tuščiosios žarnos mezenterijos įtempimo laipsnis. Skersinė dvitaškis yra už tuščiosios žarnos kilpų, įeinančių ir išeinančių iš anastomozės. Jei buvo atlikta užpakalinės gaubtinės žarnos anastomozė, storosios žarnos mezenterijos kraštai pritvirtinami prie skrandžio prie anastomozės (24 skyrius, 10 pav.)
UŽDARYMAS.Žaizda uždaryta įprastu būdu. Nepakankamai maitinamiems ar sergantiems pacientams reikia naudoti reljefinius siūlus.
POPOPERACINĖ PRIEŽIŪRA. Cm. Pooperacinė priežiūra, 24 skyrius.
25 SKYRIUS. SKRANDŽIO REZEKCIJA, ČEMPIONATO METODAS
26 SKYRIUS. VISIŠKAS SKROVINIMAS
INDIKACIJOS. Visiška gastrektomija gali būti nurodyta gydant didelius skrandžio piktybinius navikus. Ši radikali operacija neatliekama esant karcinomai su tolimomis metastazėmis kepenyse arba esant Douglas maišeliui arba pasklidus per pilvaplėvės ertmę. Tai gali būti atliekama visiškai pašalinus gretimus organus, tokius kaip blužnis, kasos kūnas ir uodega, skersinės gaubtinės žarnos dalis ir kt. Ši operacija taip pat patartina kontroliuoti nepagydomą opinę diatezę, susijusią su neinsulominiais kasos navikais.
PRIEŠOPERACINIS PARUOŠIMAS. Jei yra achlorhidrija, reikia atkurti kraujo tūrį ir skirti antibiotikų. Jei įtariama, kad pažeista storoji žarna, reikia skirti atitinkamų antibakterinių preparatų. Turi būti prieinamas perpylimui 4-6 kraujo vienetų. Dvitaškis turi būti ištuštintas. Gali būti paskirti plaučių funkcijos tyrimai.
ANESTEZIJA. Bendroji anestezija su endotrachėjine intubacija.
POZICIJA. Pacientas paguldomas ant stalo patogioje padėtyje gulint ant nugaros, kojos šiek tiek žemiau nei galva.
OPERACINIS PASIRENGIMAS. Krūtinės sritis nuskusta virš spenelio ir žemyn iki simfizės. Krūtinės ląstos, apatinės krūtinės sienelės ir viso pilvo oda nuplaunama tinkamu antiseptiniu tirpalu. Jei reikia, paruošimas turėtų prasidėti pakankamai aukštai ir iki kairė pusė krūtinės ląstos vidurio arba kairiojo krūtinės pilvo pjūviui.
PJOVIMAS IR EKSPONDAVIMAS. Ribotas pjūvis daromas vidurinėje linijoje (1 pav. A-A) tarp xiphoido ataugos ir bambos. Pradinė anga turėtų leisti tik ištirti skrandį ir kepenis bei įkišti ranką bendra apžiūra pilvo ertmė. Kadangi metastazės yra dažnos, ilgesnis pjūvis, besitęsiantis iki xifoidinio proceso ir iki bambos, arba besitęsiantis į kairę nuo bambos, nedaromas tol, kol nenustatoma, kad nėra kontraindikacijų visiškai ar beveik pilnai skrandžio pašalinimui. (1 pav.) Papildomą ekspoziciją galima gauti pašalinus xiphoid procesą. Aktyvūs kraujavimo taškai ties xifokostaliniu kampu susiuvami 00 šilko siūlais, o krūtinkaulio galas užtepamas chirurginiu vašku. Kai kurie nori padalinti krūtinkaulį ties vidurine linija ir išplėsti pjūvį į kairę į ketvirtą tarpšonkaulinį tarpą. Tinkama ekspozicija yra būtina patikimai anastomozei tarp stemplės ir tuščiosios žarnos.
OPERACIJOS EIGA. Jei nėra metastazių kepenyse arba apskritai nėra išplitimo į pilvo ertmę, ypač į Douglas maišelį, reikia apsvarstyti galimybę atlikti visišką skrandžio pašalinimą. (2 pav.). Prieš atlikdamas pilną skrandžio pašalinimą, chirurgas turi aiškiai matyti už skrandžio, kad nustatytų, ar navikas išplito į gretimas struktūras – t.y. kasos, storosios žarnos žarnos ar dideli laivai(3 pav.). Tai galima nustatyti pakreipiant didesnį omentumą į viršų, ištraukiant skersinę gaubtinę žarną iš pilvo ertmės ir ištyrus skersinę storosios žarnos mezenteriją, ar joje nėra piktybinio augimo. Palpacijos būdu chirurgas turi nustatyti, ar navikas yra laisvas, nepažeidžiant jungčių su pagrindine kasa ar didelėmis kraujagyslėmis, ypač kairiųjų skrandžio kraujagyslių srityje (4 pav.).
Visą skersinę gaubtinę žarną, įskaitant kepenų ir blužnies vingius, reikia atlaisvinti nuo didžiojo omentumo ir atitraukti į apačią. Didysis omentum atitraukiamas į viršų, o skersinė storoji žarna žemyn, venų atšaka tarp dešiniosios skrandžio venos ir didžiosios žarnos bei vidurinės gaubtinės žarnos venos yra apžiūrima ir perrišama, kad būtų išvengta pavojingo kraujavimo. Didesnis omentum kasos galvos srityje ir storosios žarnos kepenų lenkimas turi būti išlaisvintas staigiu ir buku padalijimu, kad būtų galima visiškai mobilizuoti iš apatinės kasos ir dvylikapirštės žarnos galvos. Labai lieknams pacientams chirurgas gali pasirinkti Kocher manevrą su pjūviu į pilvaplėvę, šonu nuo dvylikapirštės žarnos, kad vėliau būtų galima patikrinti, ar galima atlikti anastomozę be įtampos tarp dvylikapirštės žarnos ir stemplės. Kartais tai įmanoma ploniems pacientams, turintiems didelį vidinių pilvo organų mobilumą.
Ištyręs omentalinę bursą, chirurgas toliau mobilizuoja skrandį. Jei navikas atrodo lokalizuotas, nors jis yra didelis ir apima kasos, gaubtinės žarnos ir inkstų uodegą, gali būti atlikta labai radikali ekstirpacija. Kartais reikia atlikti kairiosios kepenų skilties rezekciją.
Norint užtikrinti visišką naviko pašalinimą, būtina iškirpti ne mažiau kaip 2,5–3 cm dvylikapirštės žarnos ir distalinės pylorinės venos. (2 pav.). Kadangi metastazės dažnai atsiranda subpiloriniuose limfmazgiuose, jas taip pat reikia pašalinti. Dvigubas dešiniųjų skrandžio kraujagyslių ir didžiojo omentumo perrišimas atliekamas kuo toliau nuo vidinio dvylikapirštės žarnos paviršiaus, kad būtų pašalinti subpiloriniai limfmazgiai ir šalia esantys riebalai (5 pav.).
170 SKYRIUS. ZENKERIO DIVERTIKULIŲ IŠSKIRSTYMAS
INDIKACIJOS. Zenkerio divertikulo operacijos indikacijos yra dalinė obstrukcija, disfagija, užspringimas, skausmas ryjant arba kosulys, susijęs su skysčio aspiracija iš divertikulo. Diagnozė patvirtinama bariu. Divertikulas atrodo pakabintas ant plono kaklo iki stemplės. Zenkerio divertikulas yra gleivinės išvarža, atsirandanti dėl stemplės užpakalinės sienelės vidurinėje linijoje esančios srities silpnumo, kur apatiniai ryklės susiaurėjimai jungiasi su žiediniu ryklės raumeniu (1 pav.). Divertikulo kaklelis susiformuoja tiesiai virš žiedinio ryklės raumens, yra už stemplės ir paprastai išsikiša į kairę nuo vidurinės linijos. Baris kaupiasi ir lieka stemplės gleivinės išvaržinėje formoje.
PRIEŠOPERACINIS PARUOŠIMAS. Kelias dienas prieš operaciją pacientas turi valgyti grynai skystą maistą. Jis turėtų praskalauti burną antiseptiniu tirpalu. Gali būti pradėtas gydymas antibiotikais.
ANESTEZIJA. Pirmenybė teikiama endotrachėjinei anestezijai, naudojant endotrachėjinį vamzdelį su manžete, kuri pripučiama, kad būtų išvengta divertikulo turinio aspiracijos. Jei bendroji anestezija yra kontraindikuotina, operacija gali būti atliekama taikant vietinę infiltracinę nejautrą, naudojant 1% prokaino tirpalą.
POZICIJA. Pacientas paguldomas ant nugaros su atrama po pečiais. Galva pakrypsta atgal (2 pav.). Galima atsukti smakrą dešinioji pusė, jei chirurgas to pageidauja.
OPERACINIS PASIRENGIMAS. Paciento plaukai uždengiami priglundančia marle arba koriniu dangteliu, kad būtų išvengta chirurginio lauko užteršimo. Oda paruošiama nustatyta tvarka, o pjūvio linija pažymėta išilgai priekinio sternocleidomastoidinio raumens krašto, kurio centras yra skydliaukės kremzlės lygyje (2 pav.). Odos servetėles galima pašalinti naudojant sterilų, sandarų skaidrų plastikinį dangtelį. Didelė sterili užuolaida su ovalia anga užbaigia dangtelį.
PJOVIMAS IR EKSPONDAVIMAS. Chirurgas stovi kairėje paciento pusėje. Jis turėtų detaliai susipažinti su kaklo anatomija ir žinoti, kad 2 ar 3 cm žemiau žandikaulio kampo pjūvį kerta kaklo rezginio jutiminė šaka – kaklo odos nervas (3 pav.). Chirurgas, naudodamas marlės tamponą, stipriai spaudžia sternocleidomastoidinį raumenį. Pirmasis padėjėjas panašų spaudimą daro priešingoje pusėje. Pjūvis daromas per odą ir poodinį kaklo raumenį išilgai priekinio sternocleidomastoidinio raumens krašto. Kraujavimas į vidų poodiniai audiniai nustojo naudoti hemostatinius spaustukus ir ligatūras iš šilko 0000.
OPERACIJOS EIGA. Chirurgas, dirbdamas viršutinėje žaizdos dalyje, turi vengti pjauti kaklo odos nervą, esantį paviršinėje sluoksninėje fascijoje (3 pav.). Tada sternocleidomastoidinis raumuo traukiamas į šoną, o jo prisitvirtinimas prie fascijos išilgai priekinės ribos padalijamas. Scapulohyoidinis raumuo kerta apatinę pjūvio dalį ir yra padalintas tarp spaustukų (4 pav.). Hemostazė pasiekiama naudojant šilko raištelį 00. Apatinis omohyoidinio raumens galas traukiamas užpakalinėje pusėje, o viršutinis – vidurinis (5 pav.). Kai viršutinėje dalyje nupjaunama vidurinė gimdos kaklelio fascija, dengianti kaklo ir blužnies raumenis
žaizdos dalis, atidengta viršutinė skydliaukės arterija, ji perkertama tarp apkabų ir uždedami raiščiai (4 ir 5 pav.). Gimdos kaklelio visceralinė fascija, apimanti skydliaukę, trachėją ir stemplę, apima medialinę miego sinusas. Užpakaliniai ryklės ir stemplės paviršiai atidengiami buku išpjaustymu. Dabar divertikulą paprastai lengva atpažinti, nebent yra uždegimas, sukeliantis sukibimą su aplinkinėmis struktūromis (6 ir 7 pav.). Jei sunku atpažinti divertikulo kontūrus, gydytojas anesteziologas gali į jį įvesti guminį ar plastikinį kateterį. Į šį kateterį pučiamas oras, kad išskleistų divertikulą. Apatinis divertikulo galas yra išlaisvintas nuo aplinkinių struktūrų bukais ir aštrus būdas, nustatyti jo kaklą ir lokalizuoti jo jungties su stemple vietą (6, 7 ir 8 pav.). Ypatingas dėmesys skiriamas divertikulą supančio jungiamojo audinio pašalinimui jo susidarymo vietoje. Ši sritis turi būti išvalyta tiek, kad tik išvaržos susidarymas gleivinė, atsirandanti dėl raumenų sienelės defekto tarp apatinių ryklės sutraukiamųjų raumenų ir žemiau esančios ryklės žiedinio raumens. Reikia pasirūpinti, kad du pasikartojantys gerklų nervai, kurie gali būti abiejose divertikulo kaklelio pusėse arba tracheo-stemplės griovelyje, nekirstų labiau į priekį (8 pav.). Tada virš ir po divertikulo kakleliu dedamos dvi tvirtinimo siūlės (9 pav.). Šios siūlės surišamos, o tiesūs hemostatai pritvirtinami prie siūlų galų, kad būtų galima atitraukti ir orientuotis. Šiame lygyje atsidaro divertikulas (10 pav.), reikia žiūrėti, kad nepaliktų per daug gleivinės ir, kita vertus, nepašalintų per daug gleivinės, kad nesusiaurėtų stemplės spindis. Šiuo metu anesteziologas per stemplę įkiša nazogastrinį vamzdelį į skrandį. Jį galima pamatyti stemplės viduje, kai išpjaustomas divertikulas (10 pav.). Prasideda divertikulo susiuvimas dviem sluoksniais. Pirmoji eilė pertraukiamų 0000 šilko siūlų dedama į išilginę plokštumą, kad gleivinė būtų pasukta, kai mazgas surištas stemplės vidinėje pusėje, o divertikulas švelniai traukiamas, kad būtų padidintas poveikis. Divertikulas palaipsniui išpjaunamas progresuojant užsidarymui (11 pav.). Tada antroji horizontalių siūlų eilė naudojama raumenų defektui tarp apatinių ryklės susiaurėjimo elementų ir žemiau esančio žiedinio ryklės raumens uždaryti. Šie raumenys įtempiami naudojant pertraukiamas 0000 šilko siūles.
UŽDARYMAS. Po kruopštaus drėkinimo užtikrinama hemostazė. Galima naudoti nedidelį Peprose dreną arba ilgą siaurą guminį dreną, o omohyoidinis raumuo vėl sujungiamas naudojant keletą pertraukiamų siūlų. Atskirai pertraukiami 0000 šilko siūlai naudojami poodiniam kaklo raumeniui ir odai susiūti. Galiausiai tvarstis daromas lengva sterilia marle, tačiau ji neturi apjuosti kaklo.
POPOPERACINĖ PRIEŽIŪRA. Pacientas paliekamas pusiau sėdimoje padėtyje ir jam neleidžiama nieko nuryti. Geriamasis vanduo ir maitinimas užtikrinamas naudojant nazogastrinį zondą su kontūru skysčiams palaikyti ir elektrolitų pusiausvyrą per pirmąsias tris dienas. Drenažo vamzdelis pašalinamas antrą dieną po operacijos, nebent tai yra kontraindikuotina dėl gausių išskyrų, kuriose yra serumo ir kraujo elementų, išeinančių per vamzdelį, arba seilių sekreto drenuojant žaizdą. Ketvirtą dieną po operacijos pašalinamas nazogastrinis zondas ir pacientui skiriama skysta dieta. Jam duodama daugiau maisto, jei jis gali tai toleruoti. Pirmą dieną po operacijos pacientui leidžiama pakilti iš lovos, jis gali būti gydomas ambulatoriškai su įkištu nazogastriniu vamzdeliu, bet be spaustukų. Priklausomai nuo infekcijos laipsnio, pasirinktinai skiriami antibiotikai.
26 SKYRIUS. BAIGTA SKRANDŽIO REZEKCIJA
27 SKYRIUS. VISIŠKA SKRANDŽIO REZEKCIJA
OPERACIJOS EIGA(tęsinys) Dešinės skrandžio kraujagyslės viršutinis kraštas buku dalijimo būdu izoliuojama pirmoji dvylikapirštės žarnos dalis ir tam tikru atstumu nuo dvylikapirštės žarnos sienelės daromas dvigubas perrišimas (6 pav.) Pailgintas gastrohepatinis raištis dalijamas kuo arčiau kepenų iki sustorėjusios dalies, kurioje yra apatinės kepenų arterijos šaka.
Tada dvylikapirštės žarnos dalis padalinama naudojant netraumuojančias tiesias žnyples dvylikapirštės žarnos pusėje ir spaudimo žnyples, pvz., Kocher žnyples, skrandžio pusėje (7 pav.). Dvylikapirštės žarnos dalijimas atliekamas skalpeliu. Pakankamas kiekis užpakalinės dvylikapirštės žarnos sienelės turi būti išlaisvintas iš gretimos kasos, ypač iš apačios, kur į dvylikapirštės žarnos sienelę gali patekti keletas kraujagyslių. (8 pav.). Net jei jis yra gana mobilus, dvylikapirštės žarnos kelmas neturėtų būti anastomozuojamas su stemple dėl vėlesnio ezofagito dėl dvylikapirštės žarnos sulčių atpylimo.
Tada atidengiama stemplės ir skrandžio dugno sritis ir mobilizuojama medialiai. Pirma, avaskulinis pakabinamasis raištis yra padalintas
ku kad palaiko kairioji skiltis kepenys. Chirurgas dešine ranka sugriebia kairę skiltį ir iš apačios nustato avaskulinio potensinio raiščio ribas, rodomuoju pirštu spausdamas į viršų (9 pav.) Ši procedūra supaprastėja, jei raištis dalijamas ilgomis lenktomis žirklėmis, laikomomis. kaire ranka. Kartais norint suvaldyti nedidelį kraujavimą iš pačios mobilizuotos kairiosios kepenų skilties viršūnės, reikia susiūti. Kairėje skiltyje reikia atidžiai apčiuopti, ar nėra metastazavusių mazgų, esančių giliai kepenyse. Mobilizuota kairioji kepenų skiltis užlenkiama į viršų ir uždengiama drėgnu tamponu, ant kurio uždedamas didelis S formos įtraukiklis.Šiuo metu reikia pratęsti pjūvį į viršų arba pašalinti papildomus< грудины. Самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, ку входит ветвь нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым раз^ лением. На утолщенные ткани как можно ближе к печени накладыва! два прямоугольных зажима. Ткани между зажимами разделяют, а соде жимое зажимов лигируют пронизывающими швами из шелка 00.(Рис.1(Разрез в брюшине поверх пищевода и между дном желудка и основан ем диафрагмы отмечен на Рис. 10.
 |
 |
28 SKYRIUS. VISIŠKA SKRANDŽIO REZEKCIJA
OPERACIJOS EIGA.(Tęsinys) Virš stemplės esanti pilvaplėvė yra padalinta ir kruopščiai perrišami visi kraujavimo taškai. Kai pilvaplėvė yra padalinta tarp skrandžio dugno ir diafragmos pagrindo, gali prireikti perrišti keletą mažų kraujagyslių. Apatinė stemplė išlaisvinama naudojant pirštą, panašiai kaip vagotomijos metodu (15 ir 16 skyriai). Vagus nervai yra padalinti, kad būtų galima toliau mobilizuoti stemplę į pilvo ertmę. Naudojant bukus ir aštrų padalijimą, kairiosios skrandžio kraujagyslės izoliuojamos nuo gretimų audinių. (11 pav.) Šios kraujagyslės turi būti apjuostos chirurgo rodomuoju pirštu ir atsargiai apčiuopiamos, ar nėra metastazavusių limfmazgių. Pora spaustukų, pavyzdžiui, pusės ilgio lenkti spaustukai, dedami kuo arčiau kairiosios skrandžio arterijos pradžios, o trečias spaustukas dedamas arčiau skrandžio sienelės. Šių spaustukų turinys pirmiausia surišamas, o po to įsriegiamas distaliai. Kairiosios skrandžio kraujagyslės ties mažesniu išlinkimu turėtų būti perrištos panašiu būdu, o tai palengvina tolesnį stemplės ir skrandžio jungties aptikimą. Kai auglys yra šalia didesnio vidurinio skrandžio išlinkio, gali būti tikslinga pašalinti kasos blužnį ir uodegą, kad būtų galima bendrai išpjaustyti gretimą limfos drenažo sritį. Blužnies pašalinimo poreikį lemia naviko vieta ir dydis, taip pat sukibimų ar plyšimų buvimas ar nebuvimas kapsulėje. Jei blužnis turi būti išlaikytas, skrandžio blužnies raištis padalinamas taip, kaip aprašyta blužnies rezekcijai (111 ir 112 skyriai). Skrandžio pusės kraujagyslės perrišamos 00 šilko siūlais, besitęsiančiais iki skrandžio sienelės. Kairysis skrandžio kraujagyslė ir didžioji omentum perrišama du kartus. Didesnis kreivumas išleidžiamas iki stemplės. Paprastai į užpakalinę dugno sienelę šalia didesnio išlinkio įeina keli indai.
Anesteziologas turi retkarčiais išsiurbti skrandžio turinį, kad išvengtų galimo skrandžio atpylimo, kai jis traukiamas aukštyn, ir išvengtų pilvaplėvės užteršimo dalijantis stemplei.
Dvylikapirštė žarna uždaroma dviem sluoksniais (žr. 21 skyrių). Dvylikapirštės žarnos sienelės uždaromos pirmuoju pertrauktų Connell tipo siūlų sluoksniu, pagamintu iš 0000 šilko. Šios siūlės invaginuotos antruoju čiužinio siūlų sluoksniu iš 00 šilko. Kai kurie nori užsegti kabėmis.
Pasirinkite vieną iš daugelio metodų, sukurtų virškinimo trakto vientisumui atkurti.
Chirurgas turi atsižvelgti į kai kurias anatomines stemplės ypatybes, dėl kurių dirbti su ja sunkiau nei su
likusią virškinimo trakto dalį. Pirma, kadangi stemplės nėra padengta serozine, susiuvant gali plyšti išilginių ir žiedinių raumenų sluoksniai. Antra, nors iš pradžių atrodo, kad stemplė yra stipriai įtraukta į pilvo ertmę, kai ji yra atskirta nuo skrandžio, ji įtraukiama į krūtinė, o chirurgui sunku pasiekti reikiamą ilgį. Tačiau reikia paminėti, kad jei ekspozicija yra nepakankama, chirurgas turėtų nedvejodamas pašalinti daugiau xiphoid proceso arba padalinti krūtinkaulį, pratęsdamas pjūvį į kairįjį ketvirtąjį tarpšonkaulinį tarpą. Įprastas būdas yra išplėsti viršutinę pjūvio dalį per kremzlę į atitinkamą tarpšonkaulinį tarpą, sukuriant krūtinės ir pilvo pjūvį. Norint užtikrinti saugią anastomozę, būtina užtikrinti tinkamą ir laisvą ekspoziciją.
Stemplės sienelę galima lengvai pritvirtinti prie diafragmos kaklelio iš abiejų pusių, taip pat iš priekio ir užpakalio. (12 pav.), kad stemplė nesisuktų ar nebūtų traukiama aukštyn. Šios siūlės neturėtų patekti į stemplės spindį. Už stemplės uždedamos dvi ar trys 00 šilko siūlės, kad būtų apytikslė diafragmos pluta.
Buvo sukurta daug metodų, palengvinančių stemplės ir tuščiosios žarnos anastomozę. Kai kurie nori, kad skrandis būtų pritvirtintas kaip įtraukiklis, kol bus baigti užpakaliniai sluoksniai. Prieš pašalinant skrandį galima padalyti užpakalinę stemplės sienelę ir uždaryti užpakalinius sluoksnius, padalijant priekinę stemplės sienelę. Kitas būdas – ant stemplės uždėti netraunantį Pace-Potts tipo kraujagyslių spaustuką. Kadangi stemplės sienelė lengvai plyšta, rekomenduojama sutvirtinti stemplės sienelę ir užkirsti kelią raumeninio sluoksnio dilimui, fiksuojant gleivinę prie raumenų dangalo, proksimalinio atsiskyrimo taško. Galima įterpti ir chirurginiu būdu surišti apskrito čiužinio siūlų seriją iš 0000 šilko (13 pav.), kurios apima visą stemplės storį (14 pav.). Kad stemplė nesisuktų, kai ji pritvirtinta prie tuščiosios žarnos, naudojamos filė siūlės A ir B (14 pav.).
Tada stemplė yra padalinta tarp šios siūlės linijos ir pačios skrandžio sienelės. (15 pav.). Užteršimo reikia apsisaugoti, įsiurbiant Levine vamzdelį, ištiestą į apatinę stemplę, ir įkišus spaustuką per stemplę skrandžio pusėje. Jei yra labai aukštai išsidėstęs navikas, kuris pasiekia stemplės jungtį su skrandžiu, norint pašalinti naviką, būtina pašalinti kelis centimetrus stemplės. Jei 2,5 cm ar daugiau stemplės neviršija diafragmos plutos, apatinė tarpuplaučio dalis turi būti atidengta, kad anastomozė būtų saugi ir be įtampos.
28 skyrius. BAIGTA SKRANDŽIO REZEKCIJA (tęsinys)
29 SKYRIUS. VISIŠKA SKRANDŽIO REZEKCIJA
OPERACIJOS EIGA(Tęsinys) Kitas žingsnis – mobilizuoti ilgą tuščiosios žarnos kilpą, pakankamai didelę, kad lengvai pasiektų atvirą stemplę. Tuščiosios žarnos kilpa išvedama per skylę storosios žarnos mezenterijoje į kairę nuo vidurinių gaubtinės žarnos kraujagyslių. Gali prireikti mobilizuoti sritį aplink Treitzo raištį, kad tuščioji žarna pasiektų diafragmą ir lengvai priartėtų prie stemplės. Chirurgas turi įsitikinti, kad mezenterija tikrai yra tinkama, kad būtų galima užbaigti visus anastomozės sluoksnius.
Siekiant užtikrinti, kad paciento mityba po operacijos būtų geresnė, o simptomų skaičius po visiško skrandžio pašalinimo būtų mažesnis, skirtingi metodai. Paprastai naudojama didelė tuščiosios žarnos kilpa su enteroenterostomija. Regurgituojantį ezofagitą galima sumažinti Ro-ux-en-Y anastomoze. Tuščiosios žarnos segmentų, įskaitant atvirkštinius trumpus segmentus, įsiterpimas tarp stemplės ir dvylikapirštės žarnos parodė patenkinamus rezultatus.
Roux-en-Y procedūra gali būti naudojama padalijus tuščiąją žarną maždaug 30 cm atstumu nuo Treitzo raiščio. Tuščiąją žarną laikant už pilvo ertmės ribų, lanką galima identifikuoti aiškiau kraujagyslės naudojant apšvietimą nešiojama lempa. (16 pav.) Atskiriami du ar daugiau kraujagyslių lankų ir išpjaunamas trumpas cirkuliuojančios žarnos segmentas. (17 pav.). Tuščiosios žarnos distalinio segmento rankovė prakišama per angą, padarytą gaubtinės žarnos mezenterijoje į kairę nuo vidurinių gaubtinės žarnos kraujagyslių. Papildoma apykaklė yra padalinta, jei galinis segmentas
Tuštoji žarna lengvai nepasiekia diafragmos plutos už stemplės ir nėra jai lygiagreti. Pasiekus reikiamą ilgį, reikia nuspręsti, ar saugiau ir lengviau atlikti anastomozę nuo galo iki galo ar iš galo į šoną stemplei. Jei pasirenkama anastomozė iš galo į šoną, tuščiosios žarnos galas uždaromas dviem eilėmis 0000 šilko (18 ir 19 pav.). Tada tuščiosios žarnos galas ištraukiamas per skylę, padarytą gaubtinės žarnos krūtinkaulio kairėje nuo vidurinių gaubtinės žarnos kraujagyslių. (20 pav.). Įtraukiant į skylę tuščiosios žarnos mezenterija turi būti vengiama sulenkti ar susukti. Tuščiosios žarnos sienelė yra pritvirtinta prie storosios žarnos mezenterijos angos kraštų. Visos mezenterijos angos turi būti uždarytos, kad būtų išvengta vidinės išvaržos. Skylė, atsiradusi po laisvuoju mezenterijos kraštu ir užpakalinėmis sienelėmis, turi būti užsandarinta pertraukiamomis siūlėmis, kurios uždedamos paviršutiniškai, nepažeidžiant kraujagyslių.
Tuščiosios žarnos ilgį reikia patikrinti dar kartą, kad įsitikintumėte, jog mezenterinę sienelę galima lengvai priartinti 5–6 cm ar daugiau iki diafragmos pagrindo už stemplės (21 pav.). Galima papildomai mobilizuoti tuščiosios žarnos segmentą per atstumą 4- 5 cm, jei atpalaiduojantys pjūviai daromi užpakalinėje parietalinėje pilvaplėvėje šalia mezenterijos pagrindo. Papildomą atstumą galima pasiekti labai atsargiai įpjovus pilvaplėvės viršutinę ir apatinę gyslainės lanką ir kelis trumpus pjūvius link mezenterijos ribos. Paveikslėlyje parodyta, kad uždaras tuščiosios žarnos galas nukreiptas į dešinę, nors dažniausiai nukreiptas į kairę.
29 SKYRIUS. VISIŠKA SKRANDŽIO REZEKCIJA (tęsinys)
30 SKYRIUS. VISIŠKA SKRANDŽIO REZEKCIJA
OPERACIJOS EIGA.(Tęsinys) Įdedama daugybė pertraukiamų 00 šilko siūlų, kad tuščioji žarna priartėtų prie diafragmos abiejose stemplės pusėse ir iškart už jos (22 pav.) Reikia pabrėžti, kad tuščiosios žarnos įvorė yra pritvirtinta prie diafragmos, kad atlaisvintų. įtampa dėl vėlesnės stemplės anastomozės . Kai šie tvirtinimo siūlai yra susieti, kampinės siūlės dedamos abiejose stemplės ir tuščiosios žarnos pusėse. (23 pav., C,D) Stemplės sienelė turi būti pritvirtinta prie viršutinės tuščiosios žarnos pusės. Reikia pasirūpinti, kad pertrauktos siūlės būtų arti tuščiosios žarnos mezenterinės pusės, nes vėlesniuose uždarymo sluoksniuose yra tendencija panaudoti visą turimą tuščiosios žarnos paviršių. Norint užbaigti uždarymą tarp kampinių siūlų C ir D (24 pav.), reikia trijų ar keturių papildomų pertraukiamų čiužinio siūlų iš 00 šilko, sugriebiant stemplės sienelę nuo serozinių smegenų dangalų. Tada gretimoje žarnyno sienelėje padaroma maža skylutė, kuri atitraukia plonąją žarną, kad šios procedūros metu neatsirastų gleivinės pertekliaus nuo per didelio pjovimo. Egzistuoja
polinkis daryti per didelę angą tuščiojoje žarnoje su prolapsu ir gleivinės nelygumais, todėl gana sunku atlikti tikslią anastomozę su stemplės gleivine. Norint uždaryti gleivinės sluoksnį, reikia serijos pertraukiamų 00 šilko siūlų, pradedant kampiniais siūlais abiejuose tuščiosios žarnos pjūvio galuose (25 pav. E, F). Užpakalinis gleivinės sluoksnis uždaromas pertraukiamais šilko siūlais 0000. (26 pav.) Lewin vamzdelis gali būti nukreiptas žemyn į tuščiąją žarną (27 pav.) Vamzdelio buvimas žarnyno spindyje palengvina pertrauktų Connell siūlų, uždarančių priekinį gleivinės sluoksnį, įdėjimas (27 pav.) Galite gauti platesnį spindį, jei vietoj Lewin vamzdžio naudosite Ewald vamzdelį, kurio skersmuo daug didesnis. Kai anastomozė baigta, šis vamzdelis pakeičiamas Levine vamzdeliu. Kitas sluoksnis bus pridėtas prie nugaros. Taigi, tuščioji žarna prisitvirtinus prie diafragmos, stemplės sienelės ir stemplės gleivinės, pasiekiamas trijų sluoksnių uždarymas (28 pav.).
30 SKYRIUS. VISIŠKA SKRANDŽIO REZEKCIJA (tęsinys)
31 SKYRIUS. VISIŠKA SKRANDŽIO REZEKCIJA
OPERACIJOS EIGA(Tęsinys) Priekyje padaroma antroji pertraukiamų 00 šilko siūlių eilė (29 pav.). Pilvaplėvė, kuri pirmiausia buvo įpjauta, kad būtų padalintas klajoklis nervas ir mobilizuojama stemplė, po to nuleidžiama žemyn, kad uždengtų anastomozę ir pritvirtinama prie tuščiosios žarnos pertraukiamais 00 šilko siūlais (30 pav.). Tai suteikia trečią atramos eilę, kuri eina į priekį aplink visą stemplės anastomozę ir sumažina bet kokią įtampą ant subtilios anastomozės linijos (31 pav.). Kateterį galima traukti toli žemyn į tuščiąją žarną per angą storosios žarnos mezenterijoje, kad būtų išvengta žarnos sulenkimo. Uždedama keletas paviršinių plonų siūlų, kad būtų pritvirtintas mezenterijos kraštas prie užpakalinių sienelių, kad būtų išvengta susilenkimo ir kraujo tiekimo sutrikimo (31 pav.). Šios siūlės neturėtų apimti
kasos audinys arba kraujagyslės tuščiosios žarnos mezenterijos pakraštyje. Norint užtikrinti tinkamą kraujo tiekimą, retkarčiais reikia patikrinti tuščiosios žarnos rankovės spalvą. Tada atviras proksimalinės tuščiosios žarnos galas (32 pav., Y) anastomizuojamas tinkamame tuščiosios žarnos taške (32 pav., X) dviem 00 šilko sluoksniais, o anastomozė po anastomoze uždaroma anga į žarnyną. pertraukti siūlai, kad būtų išvengta vėlesnės išvaržos susidarymo galimybės. 32A paveikslas yra visos Roux-en-Y anastomozės diagrama. Kai kurie žmonės nori naudoti segiklį, kad sukurtų anastomozę tarp stemplės ir tuščiosios žarnos. Nepriklausomai nuo naudojamos technikos, reikia atkreipti dėmesį į kampų sutvirtinimą pertrauktomis siūlėmis, taip pat tuščiosios žarnos anastomizavimą su gretima diafragma.
31 SKYRIUS. VISIŠKA SKRANDŽIO REZEKCIJA (tęsinys)
32 SKYRIUS. VISIŠKA SKRANDŽIO REZEKCIJA
OPERACIJOS EIGA(Tęsinys) Pav. 33 ir 3ZA rodo ilgos tuščiosios žarnos kilpos anastomozę. Ši kilpa pirmiausia pritvirtinama prie diafragmos už stemplės ir atliekamas trijų sluoksnių priekinis ir užpakalinis uždarymas, kaip parodyta Fig. 28 30 skyrius. Siekiant sumažinti siūlės linijos įtampą ir išvengti staigaus kilpos lenkimo, gali prireikti dviejų ar trijų pertraukiamų siūlų, kad būtų galima „apvalinti“ diafragmą. Skylė storosios žarnos mezenterijoje uždaroma šalia tuščiosios žarnos pertraukiamais siūlais, kad kilpos nesisuktų ir pro skylę nesusidarytų išvarža (34 pav.). Kilpos pagrindu atliekama enteroentrostomija. Tam reikia dviejų ar trijų pirštų pločio stomos. Kai kurie renkasi labai ilgą enteroenterostomiją, kuri gali apimti daugiau kilpos, kad gautų didesnę sugeriamąją kišenę.
Kai kurie bandymai tobulėti pooperacinė mityba ir siekiant sumažinti virškinimo trakto simptomus, atsispindi operacijose, kai tuščiosios žarnos segmentai įterpiami tarp stemplės ir dvylikapirštės žarnos. 12-15 cm ilgio tuščiosios žarnos segmentas gali būti naudojamas kaip tiltas per šį tarpą (35A pav.). Šios izoliuotos AA kilpos aprūpinimas krauju gali būti pagerintas, jei stambios arkados nėra padalintos, o ties mezenterio riba išpjaunama proksimalinė ir distalinė tuščioji žarna nuo pasirinkto segmento (35 pav.). Žarnynas iš abiejų pusių likęs segmentas AA" išpjaunamas iki taško, esančio žemiau gaubtinės žarnos mezenterijos angos, paliekant platų žarną, kad būtų galima tiekti trumpą atstumą (36 pav.) Stemplėje padaroma dviejų sluoksnių anastomozė nuo galo iki galo. dvylikapirštės žarnos. Tuščioji žarna turi būti pritvirtinta prie diafragmos už stemplės ir prie pilvaplėvės lenkimo priekio kaip trečiasis atraminis sluoksnis. Būtina nuolat stebėti žarnyno spalvą ir aktyvių arterinių pulsacijų buvimą mezenterijoje.
Nepriklausomai nuo sukonstruotos kišenės tipo, būtina atkurti tuščiosios žarnos vientisumą. Ruošiantis anastomozei, tuščiosios žarnos kilpos, esančios žemiau storosios žarnos žarnos žarnos, trumpam atlaisvinamos nuo kraujo tiekimo (37 pav.). Atliekama dviejų sluoksnių galas iki galo anastomozė (38 pav.). Visos žemiau anastomozės likusios skylės uždaromos pertraukiamomis siūlėmis iš plono šilko. Reikia atlikti galutinį patikrinimą, siekiant įsitikinti, kad anastomozės vietose nėra įtempimo ir ar mobilizuotų segmentų spalva aiškiai rodo, kad kraujo tiekimas yra geras. Naudojant dvi tuščiosios žarnos rankoves tarp stemplės ir dvylikapirštės žarnos, gali pagerėti mityba ir pasireikšti nedideli simptomai. (39 pav.). Vienas segmentas, 25 cm ilgio, YY\, yra anastomozuotas į stemplę, o kitas segmentas, XX\, pasuktas priešinga kryptimi, o vienas galas yra anastomozuotas į dvylikapirštę žarną. Tarp šių dviejų kilpų daroma didelė enteroenterostomija. Apytiksliai 5 cm iš to buvo atvirkščiai
gerai, segmentas tęsiasi už enteroenterostomijos ir anastomozės su tuščiąja žarna (39 pav.).
UŽDARYMAS.Žaizda uždaroma kaip įprasta. Nutukusiems ar labai nusilpusiems pacientams gali būti tikslinga naudoti iškraunamus siūlus. Drenažo nereikia.
POPOPERACINĖ PRIEŽIŪRA. Palaikykite nuolatinį siurbimą per nazogastrinį vamzdelį, praeiną per anastomozę ir toliau. Šiuo laikotarpiu mityba užtikrinama intraveniniais skysčiais ir papildomais vitaminais. Pirmą dieną po operacijos pacientas pakyla iš lovos ir jam patariama palaipsniui didinti aktyvumą. Siekiant kuo anksčiau atkurti žarnyno motoriką, pirmosiomis dienomis po operacijos per tuščiosios žarnos zondą reguliariais intervalais suleidžiama 30 ml mineralinio aliejaus. Nustačius žarnyno motoriką, siurbimą galima sustabdyti. Kad išvengtumėte viduriavimo, maitinkite lėtai mažas turinys riebalai ir angliavandeniai. Paprastai pacientas gerai toleruoja tik vandenį, po kurio duodama 30-60 ml lieso pieno. Maitinimas per burną gali būti skiriamas, kai visiškai įsitikinama, kad anastomozės vietose nesusidarė fistulė. Žinoma, šie pacientai turės dažnai maitinti nedideliais kiekiais ir užtikrinti tinkamą kalorijų kiekį nebus lengva. Dėl dietos reikės aptarti paciento šeimą. Tam reikės chirurgo ir mitybos specialisto bendradarbiavimo. Be to, kas mėnesį reikės papildomai skirti vitamino B-12. Geležies ir vitaminų galite skirti gerti visą gyvenimą.
Pacientus rekomenduojama kas 6–12 mėnesių vežti į ligoninę, kad būtų patikrintas suvartojamų kalorijų kiekis. Dėl siūlės linijos stenozės gali prireikti išsiplėtimo. Gali prireikti atstatyti kraujo tūrį ir įvairiai koreguoti mitybą.
Kada pilna rezekcija buvo atliktas skrandžio tyrimas, siekiant stebėti kasos insulinomos hormoninį poveikį, nustatyti serozinių gastrinų kiekiai, siekiant įvertinti liekamojo naviko ar metastazių buvimą ir vystymąsi. Taip pat rekomenduojama išmatuoti kalcio kiekį kraujyje, siekiant nustatyti prieskydinių liaukų būklę. Šeimos poliendokrininės adenomatozės galimybė turi būti ištirta visiems paciento šeimos nariams. Tolesni tyrimai turėtų apimti gastrino, kalcio, parathormono, prolaktino, kortizolio ir katecholamino koncentraciją serume. Dažnai pasireiškia pasikartojantis hiperparatiroidizmas. Esant likutiniam gastriną gaminančiam navikui, gali padidėti normalių serozinių gastrinų kiekis nevalgius. Vieno endokrininio naviko buvimas rodo, kad reikia ieškoti kitų vėlesnių tyrimų metu.
33 SKYRIUS. ESOFAGOKARDIOMIOTOMIJA
INDIKACIJOS. Rijimo sutrikimus, susijusius su stemplės išsiplėtimu dėl kardiospazmo (achalazijos), galima ištaisyti išplėstine ne gleivine stemplės ir skrandžio jungties miotomija. Pirmiausia galima atlikti bandomąją dilataciją su hidrostatiniais plečiamaisiais, jei pacientui nėra išsiplėtusios sigmoidinės stemplės. Ahadazijos diagnozė turi būti patvirtinta radiografiniu tyrimu, taip pat ezofagoskopija. Radiografija naudojama atskirti achalaziją nuo organinės žalos, kurią sukelia achalazija. Susiję gerybiniai ir piktybiniai patologiniai stemplės pažeidimai turėtų būti nustatyti atliekant atitinkamus tyrimus, įskaitant manometrinius tyrimus ir pH testus.
Būtina viską pasidaryti rentgeno nuotrauką virškinimo trakto, ypatingą dėmesį skiriant duomenims, rodantiems padidėjusį skrandžio sekreciją ir dvylikapirštės žarnos deformaciją dėl opų. Esant ezofagitui, skiriami naktinio skrandžio sekrecijos tyrimai, siekiant surinkti duomenis, kad būtų galima kontroliuoti padidėjusią sekreciją, naudojant vagotomiją kartu su piloroplastika.
PRIEŠOPERACINIS PARUOŠIMAS. Nors kai kurių pacientų mitybos būklė yra gana gera, kitiems prieš operaciją reikia skirti daug baltymų, kalorijų, mažai skaidulų turinčios mitybos arba intraveninio maisto papildų. Be nepakankamo vartojimo per burną, gali būti naudojamas maitinimas iš nosies skrandžio zondų. Kraujo tūris atstatomas suleidus visą kraują ir papildomai duodamas skysti vitaminai, įskaitant askorbo rūgštį.
Dieną prieš operaciją į apatinę stemplę įkišamas didelio skersmens guminis vamzdelis, padedantis nuplauti stemplę. Po kruopštaus skalavimo šis vamzdelis pakeičiamas plastikiniu mažesnio skersmens nazogastriniu vamzdeliu, dedamu virš susiaurėjimo. Kas keturias – šešias valandas suleidžiama kelios uncijos neabsorbuojamo antibiotikų tirpalo. Naktį prieš operaciją ant vamzdelio uždedamas išsiurbimas, kad išsiplėtusi stemplė visiškai ištuštėtų, ir jis paliekamas operacijos metu.
Kadangi šie pacientai dažnai patiria pasikartojančią aspiraciją gulima padėtis, prieš operaciją būtina visiškai pasitikrinti plaučių būklę. Gali prireikti skreplių pasėlių ir bendrųjų antibiotikų.
ANESTEZIJA. Pirmenybė teikiama bendrajai endotrachėjinei anestezijai.
POZICIJA. Pacientas dedamas ant stalo, kojos šiek tiek žemiau galvos.
OPERACINIS PASIRENGIMAS. Priešoperaciniai virškinimo trakto tyrimai turėtų apimti ezofagoskopiją, nakties skrandžio tyrimą ir skrandžio dvylikapirštės žarnos bario tyrimą. Jei įtariamas ezofagitas, remiantis bario rijimo ar ezofagoskopijos tyrimu, jei priešoperacinėje skrandžio sekrecijoje yra didelis rūgštingumas ir tūris arba atsitiktinai susirgo pepsine opa, pacientas ir chirurgas
turi būti pasirengę vagotomijai, piloroplastikai ir gastrostomijai. Co;
paruoštas nuo spenelių iki vietos gerokai žemiau bambos. Gali būti naudojamos lipnios plastikinės dangos.
PJOVIMAS IR EKSPONDAVIMAS. Gali būti naudojamas pjūvis skirtingo tipo priklausomai nuo paciento kūno sandaros. Jei naudojamas 1 vidurinės linijos pjūvis, xiphoid procesas gali būti iškirptas, kad būtų pagerintas poveikis. Gerą ekspoziciją užtikrina ilgas kairysis paramedianinis pjūvis, išpjaunantis kairę krūtinkaulio sritį ir besitęsiančią apatinę bambą į kairę nuo jos. (1 pav.)
Ekstramukozinė stemplės ir skrandžio jungties miotomija, naudojant pilvo metodą, leidžia iš pilvo pašalinti susijusius patologinius pažeidimus ir palengvina drenažo procedūras, tokias kaip piloroplastika ar gastroenterostomija su vagotomija arba be jos (15 skyrius).
OPERACIJOS EIGA. Atlikus bendrą pilvo apžiūrą ypatingas dėmesysį dvylikapirštės žarnos sienelės sritį t opinės deformacijos ar randų objektas, atidenkite apatinį stemplės galą mobilizuodami kairiąją kepenų skiltį. Trikampis raištis, einantis į kairę skiltį, padalytas, kairioji skiltis patraukiama į viršų ir medialiai laikoma marlės pagalvėlėmis, ant kurių uždedu didelį S formos įtraukiklį (2 pav.). Visi smulkūs raiščiai tarp skrandžio ir laisvojo blužnies krašto turi būti atskirti, kitaip blužnies kapsulė plyš ir blužnį reikės pašalinti. Galite uždėti nedidelį tamponą ant blužnies viršaus, kad jį nusitrauktumėte, arba galite palikti tamponą išjungtą. Jei ekspozicija atrodo nepakankama, galite iškirpti xiphoid procesą ir padalinti apatinį krūtinkaulio galą. Pilvaplėvė virš stemplės padalinama, o viršutinis skrandžio galas traukiamas žemyn, naudojant Babcock žnyples (2 pav.). Kraujagyslinis gastrohepatinis raištis yra padalintas, o storoji viršutinė skrandžio raiščio dalis, kurioje yra apatinės freninės arterijos šakos, yra suspausta (3 pav.). Tai padidina stemplės ir skrandžio jungties mobilizaciją ir pagerina ekspoziciją, ypač priekyje. Stemplė gali būti toliau mobilizuojama dalijant pilvaplėvę ir jungtis išilgai viršutinio skrandžio dugno (4 pav.) Šioje srityje yra kraujagyslių, kurias gali prireikti perrišti. Tada chirurgas aplenkia rodomąjį pirštą aplink stemplę ir toliau atleidžia apatinį stemplės galą iš gretimų struktūrų (5 pav.). Paprastai tampa matoma įtempta stemplės vieta. Iš pradžių gali atrodyti, kad apatinis stemplės galas nebus pakankamai mobilizuotas, todėl gali tekti toliau dalyti pirštu aukštyn aplink apatinę išsiplėtusios stemplės dalį.
Jei yra ezofagito ar padidėjusios skrandžio sekrecijos požymių, o ypač jei anksčiau buvo dvylikapirštės žarnos opa arba randai ant dvylikapirštės žarnos sienelės, reikia padalyti abu klajoklius nervus. Abiejų klajoklių nervų dalijimasis labai padidina apatinės stemplės dalies mobilumą ir verčia chirurgą griebtis skrandžio drenažo operacijos, tokios kaip piloroplastika (5 pav.).
33 SKYRIUS. EZOFAKARDIOMIOTOMIJA
34 SKYRIUS. ESOFAGOKARDIOMIOTOMIJA
OPERACIJOS EIGA(Tęsinys) Padalijus klajoklius nervus ir į pilvo ertmę įnešus papildomo stemplės ilgio, audinys, esantis šalia stemplės ir skrandžio jungties priekinio paviršiaus, išvalomas prieš atliekant pjūvį per raumenų sluoksnius kaip operacijos dalis (1 pav.). b). Norint išvalyti visas kraujagysles ir riebalinį audinį, galima naudoti stačiakampes žnyples, o turinį perrišti šilku 00. Šios procedūros metu anesteziologas pakartotinai išsiurbia skrandžio zondą, kuris lieka vietoje, kad būtų kuo mažiau užteršimas, jei išsiplėtęs. atsiras stemplėje.
Stemplės raumenų sluoksniams atskirti rekomenduojami įvairūs metodai. Patartina perpjauti raumenį gerokai aukščiau matomo susitraukimo taško ir ištempti pjūvį toli žemyn per skrandžio sienelę. Norėdami tai padaryti, turite atskirti raumenis mažiausiai 8 cm.
Elastinis balionas pasirodė esąs labai naudingas padedant perpjauti raumenį, tuo pačiu užtikrinant visišką visų skaidulų atsiskyrimą ir sukuriant atitinkamą spindį.(7 pav.) Nedidelis pjūvis ant priekinės skrandžio sienelės tarp dviejų Babcock žnyplių. ir mažas, neužpildytas Foley kateteris perkeliamas į stemplę. Tada, priklausomai nuo stemplės dydžio ir jos susitraukimo laipsnio, pripilama 5 arba 10 ml sterilaus fiziologinio tirpalo (8 pav.) Stemplės jungties su skrandžiu vietoje pjūvis per raumenis priekis vidurinėje linijoje (8 pav.). Mažos lenktos žnyplės naudojamos skilimo plokštumai tarp apatinės skrandžio gleivinės ir viršutinių raumenų sluoksnių sukurti. Visos susitraukiančios skaidulos atskiriamos labai atsargiai, stengiantis nepadaryti pjūvio tik per gleivinę (9 pav.) Pjūviui einant per matomo susitraukimo tašką ir aukštyn per išsiplėtusią apatinės stemplės dalį, balioną galima šiek tiek paleisti. Kai balionu stemplė yra vidutiniškai išsiplėtusi, visus susitraukimo taškus galima atpažinti švelniai palpuojant suplonėjusią likusią gleivinę rodomuoju pirštu. (10 pav.) Pjūvis pratęsiamas toliau į viršų virš susitraukimo taško (11 pav.).
Chirurgas turi užtikrinti, kad pjūvis tęstųsi 1 cm žemyn per priekinę skrandžio sienelę ir gerai į viršų į išsiplėtusią skrandžio sienelę.
stemplė virš susitraukimo taško. Po to balionas pripučiamas fiziologiniu tirpalu, kol ištemps gleivinę iki žymiai didesnio nei įprasta skersmens (12 pav.). Atsargiai traukiant balioną į skrandį sumažėja jo pilnumas ir ši procedūra kartojama keletą kartų. Gali prireikti atskirti papildomas susitraukiančias skaidulas aukščiau stemplės sienelės, taip pat žemiau skrandžio link.
Po patenkinamo raumenų sluoksnių ištempimo ir atsiskyrimo jie atidžiai ieško mažų įtrūkimų ar skylučių gleivinėje ir jas uždaro plonais šilko siūlais. Kai atliekama vagotomija, ertmės srityje atliekama piloroplastika arba užpakalinė gastroenterostomija. Kai kurie žmonės pasirenka atlikti piloroplastiką, neatsižvelgdami į tai, ar atliekama vagotomija.
Dabar priekinėje skrandžio sienelėje esanti skylė, per kurią buvo įvestas Foley kateteris, naudojama kaip laikina gastrostomija. Tada Foley kateteris nukreipiamas žemyn į ertmės sritį, per skrandžio sienelę abiejose kateterio pusėse padaromos kelios siūlės, o skrandžio sienelė išverčiama šalia kateterio. Tada kateteris ištraukiamas per pradurtą žaizdą į kairę nuo pjūvio, o skrandžio sienelė pritvirtinama prie ertmės sienelių, kad būtų užplombuota vieta, kaip aprašyta gastrostomijos atveju (9 skyrius).
UŽDARYMAS.Žaizda dažniausiai uždaroma pertraukiamais siūlais.
POPOPERACINĖ PRIEŽIŪRA. Nazogastrinio vamzdelio galą galima palikti virš operacijos vietos, kad išsiplėtusi stemplė būtų dekompresuota per 48–72 valandas. Tai gali būti būtina arba nebūtina, ypač kai buvo atlikta gastrostomija. Palaikykite skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą ir duokite antibiotikų, jei yra didelio užteršimo požymių.
Po dviejų ar trijų dienų pacientas pradeda gerti skaidrius skysčius ir palaipsniui pereina prie minkšta dieta. Vėlesni pooperaciniai stemplės bario tyrimai gali nepajusti pagerėjimo, atitinkančio paciento disfagiją. Kartais gali būti nurodytas vėlesnis hidrostatinis išsiplėtimas.
34 SKYRIUS. ESOFAKARDIOMIOTOMIJA (tęsinys)
35 SKYRIUS. GASTROJUINOSTOMIJA ROUX-EN-Y
INDIKACIJOS. Kai kuriems pacientams, kuriems pasireiškia nuolatiniai ir sunkūs simptomai tulžies gastritas Gali būti nurodytas tulžies nukreipimas iš skrandžio išleidimo angos, pakeistos piloroplastikos ar tam tikros rūšies gastrektomijos.
PRIEŠOPERACINIS PARUOŠIMAS. Būtina nustatyti aiškią pooperacinio refliuksinio gastrito diagnozę. Endoskopiniai tyrimai makro ir mikro lygmenimis turėtų patvirtinti sunkų gastritą, kurio intensyvumas yra didesnis nei paprastai stebimas dėl dvylikapirštės žarnos turinio regurgitacijos per pakitusią skrandžio išleidimo angą. Skrandis tiriamas, ar nėra ankstesnės pilnos vagotomijos. Bario tyrimai paprastai atliekami gastrinų kiekiui serume nustatyti. Be aiškios klinikinės pooperacinio refliuksinio tulžies gastrito diagnozės, turi būti požymių, kad simptomai išlieka, nepaisant ilgalaikio intensyvaus medicininė terapija. Operacija skirta visiškai nukreipti dvylikapirštės žarnos turinį iš skrandžio išleidimo angos. Jei rūgštingumo nekontroliuoja visiška vagotomija kartu su antrektomija, susidaro opa.
Pastovus skrandžio siurbimas nustatomas naudojant Levine zondą. Gali būti skiriami sisteminiai antibiotikai. Reikėtų atstatyti kraujo tūrį, ypač tiems, kurie ilgai skundžiasi ir smarkiai netenka svorio.
ANESTEZIJA. Pakanka bendrosios anestezijos kartu su endotrachėjine intubacija.
POZICIJA. Pacientas paguldomas ant nugaros, kojos 12 colių žemiau galvos.
OPERACINIS PASIRENGIMAS. Apatinės krūtinės ir pilvo oda paruošiama kaip įprasta.
PJOVIMAS IR EKSPONDAVIMAS. Pjūvis daromas per seną randą po ankstesnės skrandžio operacijos. Pjūvis turi būti didesnis už xiphoid procesą, nes norint nustatyti ankstesnės vagotomijos adekvatumą, gali prireikti ištirti stemplės ir skrandžio jungtį. Reikia saugotis, kad netyčia neįpjautų žarnyno kilpų. kuris gali būti greta pilvaplėvės.
Net jei anksčiau buvo atlikta vagotomija, rekomenduojama ieškoti neaptiktų skaidulų klajoklio nervai, ypač užpakalinius klajoklius nervus, nebent stiprus susiliejimas tarp kairiojo kepenų skilties apatinio paviršiaus ir viršutinės skrandžio dalies tokias paieškas padaro pernelyg pavojingas.
Ankstesnės anastomozės vieta išvaloma, kad ją būtų galima atidžiai apžiūrėti ir apčiuopti, ar nėra išopėjimo ir stenozės arba ankstesnės nefiziologinės operacijos požymių, pvz., ilgos kilpos, lenkimo ar dalinės jejunostomijos obstrukcijos. Galima aptikti plati gastroduodenostomija (1 pav.).
Turi būti nustatytas ankstesnės rezekcijos mastas, siekiant užtikrinti, kad ertmė pašalinta. Visiška vagotomija, kaip ir antretomija, yra būtina sąlyga kaip prevencinė priemonė nuo pasikartojančių opų susidarymo.
OPERACIJOS EIGA. Modifikuojant Billroth I procedūrą, labai svarbu kruopščiai izoliuoti anastomozę iš priekio ir užpakalio prieš naudojant tiesias Kocher žnyples abiejose anastomozės pusėse (2 pav.). Dėl ankstesnės Kocher mobilizacijos ir medialinio dvylikapirštės žarnos sukimosi siekiant užtikrinti, kad siūlės linijoje nebūtų įtempimo, svarbu paaukoti kuo mažiau dvylikapirštės žarnos (2 pav.). Jei toliau atliekama pirmosios dvylikapirštės žarnos dalies mobilizacija, gali netikėtai susižaloti papildomas kasos latakas arba bendras latakas.
Įtraukimo data: 2014-12-11 | Peržiūrų: 3780 | autorinių teisių pažeidimas
| | | | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Pagrindinė moterų lytinių organų onkologinių patologijų grėsmė yra ta, kad kiekvienas piktybinis navikas turi galimybę išplisti savo ląsteles po visą moters kūną, sudarydamas antrinio augimo židinius - metastazes. Anksčiau buvo manoma, kad metastazės susidaro tik vėlyvose naviko augimo stadijose. Tačiau šiandien dauguma gydytojų yra linkę manyti, kad jų atsiradimo rizika egzistuoja nuo pat naviko atsiradimo momento. Todėl gydant vėžį daug dėmesio skiriama ne tik naviko mazgo pašalinimui, bet ir ligos atkryčio prevencijai, būtent kovai su metastazėmis.
Kaip jie formuojami?
Antriniai naviko židiniai susidaro iš atskirų naviko ląstelių, kurios nuo jo atsiskiria ir per kraują ir limfos skystį plinta į gretimus ir net tolimus organus. Šios ląstelės pirmiausia prasiskverbia į limfą, todėl arti pažeisto organo esantys limfmazgiai kelia didžiausią grėsmę ligos atkryčiui.
Kol pirminis navikas aktyviai auga, metastazės yra ramybės būsenoje, nes visos organizmo jėgos skiriamos „pagrindinio“ naviko maitinimui. Tačiau kai šis neoplazmas nustoja augti, pasiekęs paskutinį vystymosi etapą arba kai jis pašalinamas iš paciento kūno medicininės intervencijos būdu, pradeda vystytis metastazės. Tada susidaro antriniai židiniai, tai yra liga pradeda progresuoti arba kartotis.
Kaip su jais elgtis?
Pagrindinis būdas išvengti piktybinių navikų metastazių – kruopštus netoliese esančių organų ir audinių apžiūra bei jų pašalinimas. Taigi, esant onkologinėms gimdos ir kiaušidžių patologijoms, šalinami ne tik regioniniai limfmazgiai, bet ir didžiojo omentumo audinys – atliekama jo rezekcija.
Didžiojo omentumo rezekcija
Didžiosios žarnos rezekcija – tai chirurginė procedūra, kurios metu išpjaunamas splanchninės pilvaplėvės fragmentas, tarp kurio klosčių yra kraujo ir limfagyslės, taip pat riebalinis audinys. Kraujagyslių gausa didžiojo omentumo erdvėje sukuria didelę jo „užteršimo“ naviko metastazėmis tikimybę. Laiku pašalinus galimai pažeistą audinį, žymiai padidėja gydymo efektyvumas ir pacientų išgyvenamumas.
Be chirurginės intervencijos, vartojami priešnavikiniai vaistai, siekiant išvengti naviko metastazių ir terapija radiacija. Šios priemonės leidžia pašalinti ląsteles, kurios vis dėlto sugebėjo prasiskverbti į kūno audinius ir nebuvo pašalintos operacijos metu. Šiuo atžvilgiu veiksmingumą padidina ir didesnio guolio rezekcija. terapines priemones, nes po jo pašalinimo procesas tampa lengvesnis tolesnis gydymas radioaktyvūs vaistai.
Dar vienas šios manipuliacijos privalumas – lėtesnis ascitinio skysčio kaupimasis pilvo ertmėje, dažnai pasitaikantis po ginekologinių onkologinių operacijų.
Kaip omentum rezekuojamas?
Kai kurie gydytojai linkę manyti, kad didžiojo omentumo rezekcija turėtų būti atliekama tik pilvo operacijų metu, nes laparoskopinės intervencijos neleidžia atlikti išsamios jo peržiūros. Tačiau naudojant gerą įrangą ir aukštą chirurgo profesionalumą, visiškai įmanoma atlikti rezekciją laparoskopijos būdu. Konkretus chirurginės intervencijos metodas parenkamas individualiai, atsižvelgiant į ligos eigos ypatumus, paciento organizmą ir gydymo įstaigos galimybes.