Corazón. Palpación del corazón, impulso apical y cardíaco: definición, norma y patología.

A menudo, es posible determinar si un paciente tiene una patología particular del músculo cardíaco basándose en la capacidad del médico para agarrar con las manos. vibraciones de sonido, creado por las contracciones del corazón y conducido a la pared torácica anterior. Esta técnica se llama palpación, o palpando el corazón.

Para determinar la presencia de una patología particular en un paciente, se deben resaltar varios aspectos durante la palpación del corazón. Éstas incluyen impulso apical, impulso cardíaco, así como determinación de pulsaciones y temblores del corazón.

¿Por qué es necesaria la palpación del corazón?

No existen indicaciones claras para este examen físico, porque es recomendable que cada paciente realice un examen del tórax y palpación del corazón junto con los pulmones durante la consulta inicial con un terapeuta o cardiólogo.

Estos métodos sugieren que un aumento en el tamaño de las cámaras del corazón conduce a la expansión del corazón, como resultado de lo cual también se expande su proyección sobre la superficie anterior del tórax, determinada con la ayuda de las manos. Además, es posible sospechar un aneurisma de la aorta ascendente.

La técnica y características de la palpación del corazón son normales.

Figura: secuencia de palpación del corazón.

Palpación impulso apical se lleva a cabo de la siguiente manera. El paciente puede pararse, sentarse o acostarse, mientras que el médico, después de un examen preliminar de la zona del corazón (esternón, mitad izquierda del tórax), coloca la mano de la mano que trabaja con la base de la palma perpendicular al borde izquierdo de el esternón, y con las yemas de los dedos en el quinto espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular, aproximadamente debajo del pezón izquierdo. En este momento, la mujer debe sujetar con la mano su glándula mamaria izquierda.

A continuación, se evalúan las características del impulso apical: la fuerza, la localización y el área (ancho) del impulso apical. Normalmente, el impulso se localiza en el quinto espacio intercostal medialmente desde la línea medioclavicular izquierda a 1-2 cm y mide 1,5-2 cm de ancho. Debajo de los dedos, el impulso se siente como vibraciones rítmicas causadas por los impactos del vértice de la mano izquierda. ventrículo contra la pared torácica.

latido del corazón educado Este último concepto, a su vez, incluye la zona del corazón que no está cubierta por los pulmones y que está directamente adyacente a la pared torácica anterior. Debido a la posición anatómica del eje cardíaco en la cavidad torácica, esta zona está formada principalmente por el ventrículo derecho. Así, el impulso cardíaco da una idea principalmente de la presencia o ausencia de hipertrofia ventricular derecha. La búsqueda del impulso cardíaco se realiza en el tercer, cuarto y quinto espacio intercostal a la izquierda del esternón, pero normalmente no debe detectarse.

pulsación del corazón, o mejor dicho, grande grandes vasos determinado en el segundo espacio intercostal a la derecha e izquierda del esternón, así como en la muesca yugular sobre el esternón. Normalmente, la pulsación se puede detectar en la incisura yugular y se debe al suministro de sangre a la aorta. Normalmente, la pulsación del corazón derecho no se detecta a menos que exista patología. torácico aorta. A la izquierda tampoco se detecta pulsación si no hay patología de la arteria pulmonar.

corazón tembloroso normalmente no se determina. En la patología de las válvulas cardíacas, los temblores cardíacos se sienten como vibraciones de la pared anterior de la cavidad torácica en la proyección del corazón y son causados ​​​​por efectos de sonido provocados por obstáculos importantes al flujo de sangre a través de las cámaras cardíacas.

Pulsación epigástrica Se determina palpando con los dedos el área abdominal entre las costillas más cercanas a la apófisis xifoides del esternón. Se debe a que las contracciones rítmicas del corazón se transmiten a la aorta abdominal y normalmente no se detectan.

Palpación del corazón en niños.

En los niños, la técnica de palpación del corazón no difiere de la palpación en adultos. Normalmente, en un niño, la localización del impulso apical se determina en el cuarto espacio intercostal, 0,5-2 cm medialmente desde la línea medioclavicular izquierda, dependiendo de la edad (2 cm en un niño menor de dos años, 1 cm). hasta siete años, 0,5 cm - después de siete años. Las desviaciones de la norma en las características obtenidas mediante palpación del corazón pueden deberse a las mismas enfermedades que en los adultos.

¿Contraindicaciones?

Debido a que la palpación cardíaca es un método de examen seguro, no existen contraindicaciones para su implementación y puede realizarse en cualquier paciente con cualquier grado de gravedad del estado general.

¿Qué enfermedades se pueden sospechar mediante la palpación del corazón?

La palpación del ápice y el impulso cardíaco, que difiere en características de la norma, así como la determinación de temblores patológicos y pulsaciones del corazón, pueden ser causadas por las siguientes enfermedades:

• Congénitos y adquiridos, que provocan una alteración de la arquitectura normal del corazón y, tarde o temprano, conducen a la formación de hipertrofia miocárdica.
  A largo plazo, especialmente difícil de tratar y alcanzando cifras de presión arterial elevada (180-200 mmHg),
• Aneurisma de la aorta torácica,
• , especialmente con la acumulación de una gran cantidad de líquido en la cavidad de la membrana pericárdica,
• Enfermedades del sistema broncopulmonar, adherencias en la cavidad pleural, pericarditis adhesiva,
• Enfermedades de la cavidad abdominal con aumento de su volumen: ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal), formaciones tumorales, embarazo en más tarde, hinchazón severa.

Por ejemplo, si en la persona en estudio se detecta un impulso apical negativo, que parece una retracción del espacio intercostal en la zona del impulso, el médico sin duda debería pensar en una pericarditis adhesiva, en la que las capas pericárdicas están “ fusionado” con superficie interior pecho. Con cada contracción del corazón, los músculos intercostales son empujados hacia la cavidad torácica debido a las adherencias formadas.

interpretación de resultados

¿Qué puede decirte la palpación del latido del ápice? Para un médico experimentado que tenga la capacidad de examinar físicamente a un paciente y haya descubierto, por ejemplo, un impulso apical debilitado, no será difícil asociar este signo con la presencia de pericarditis por derrame, caracterizado por la acumulación de líquido en la cavidad del saco cardíaco o pericardio. En este caso, las vibraciones provocadas por los latidos del corazón simplemente no pueden atravesar la capa de líquido y se sienten como un empujón de fuerza débil.

En el caso de que un médico diagnostique un latido apical difuso, puede pensar en la presencia hipertrofia ventricular izquierda o derecha. Además, es probable que se produzca un aumento de la masa miocárdica si hay un desplazamiento del impulso hacia la derecha o hacia la izquierda. Por tanto, en la hipertrofia ventricular izquierda, el impulso se desplaza hacia la izquierda. Esto se debe al hecho de que el corazón, al aumentar de masa, debe encontrar un lugar en la cavidad torácica y se desplazará hacia el lado izquierdo. En consecuencia, el vértice del corazón, que crea el empujón, se determinará a la izquierda.

La formación del corazón y los grandes vasos ocurre en la tercera semana de la fase embrionaria, la primera contracción del corazón ocurre en la cuarta semana; Escuchar los ruidos cardíacos a través de la pared abdominal de la madre es posible a partir del cuarto mes de embarazo.

Circulación intrauterina. La sangre enriquecida con oxígeno fluye desde la placenta a través del conducto venoso (Arantius) hacia la vena cava inferior y allí se mezcla con la sangre venosa que fluye desde las extremidades inferiores. La mayoría de Esta sangre mixta, gracias a una válvula especial de la vena cava inferior (válvula de Eustaquio) en la aurícula derecha, se dirige a través de la ventana ovalada a la aurícula izquierda, al ventrículo izquierdo, y de allí a la aorta y a través de las arterias subclavias a la cerebro y miembros superiores.

Sangre desoxigenada desde la mitad superior del cuerpo se envía al ventrículo derecho, luego a través de la arteria pulmonar y el conducto arterioso hasta la aorta descendente. Así, el cerebro y el hígado reciben la mayor cantidad de sangre rica en oxígeno, y las extremidades inferiores, la menor. Después del nacimiento de un niño, el conducto venoso y los vasos umbilicales se vacían, crecen demasiado al final de la segunda semana de vida y se convierten en el ligamento redondo del hígado y los ligamentos hepatumbilicales, respectivamente. El conducto arterioso, y después la ventana ovalada, se cierra a las 6-8 semanas y, a veces, a los 3-4 meses de vida.

Corazón.

En un recién nacido es relativamente grande y representa aproximadamente el 0,8% del peso corporal (a los 3 años y en todos los períodos posteriores, alrededor del 0,5%). El aumento más intenso de la masa y volumen del corazón (debido principalmente a la longitud) se produce en los primeros años de vida y la adolescencia. Sin embargo, durante todos los períodos de la infancia, el aumento del volumen del corazón va por detrás del crecimiento del cuerpo en su conjunto. Además, las partes del corazón aumentan de manera desigual: hasta los 2 años, las aurículas crecen con mayor intensidad, de 2 a 10 años, todo el corazón en su conjunto, después de 10 años, aumentan principalmente los ventrículos. El ventrículo izquierdo crece más rápido que el derecho. El espesor de la pared y la masa del ventrículo izquierdo también son mayores que los del derecho. Durante todos los períodos de la infancia, a excepción de las edades de 13 a 15 años, cuando las niñas crecen más rápido, el tamaño del corazón de los niños es mayor. Hasta los 6 años la forma del corazón suele ser redonda, a partir de los 6 años se acerca a la forma ovalada característica de los adultos. La ubicación del corazón cambia con la edad: hasta los 2-3 años, se encuentra horizontalmente sobre el diafragma elevado y el ventrículo derecho está adyacente a la pared torácica anterior, formando principalmente el impulso cardíaco apical. A los 3-4 años, debido al agrandamiento del tórax, la posición más baja del diafragma y la disminución en el tamaño de las horquillas de la glándula de las gafas, el corazón toma una posición oblicua, girando simultáneamente alrededor del eje longitudinal con el ventrículo izquierdo hacia adelante. El tabique interventricular está adyacente a la pared torácica anterior; el impulso cardíaco se forma predominantemente en el ventrículo izquierdo.

Los vasos coronarios hasta los 2 años se distribuyen según el tipo disperso, de 2 a 6 años, según el tipo mixto, después de 6 años, según el tipo adulto principal. La luz y el grosor de las paredes (debido a la íntima) de los vasos principales aumentan y las ramas periféricas se reducen.

La abundante vascularización y las fibras sueltas que rodean los vasos crean una predisposición a cambios inflamatorios y distróficos en el miocardio. La formación de esclerosis a una edad temprana es rara, el infarto de miocardio es una casuística.

El miocardio de un recién nacido es un sincitio indiferenciado. Las fibras musculares son delgadas, no tienen estrías transversales y contienen una gran cantidad de núcleos. El tejido conectivo y elástico no está desarrollado. En los primeros 2 años de vida hay crecimiento intensivo y diferenciación del miocardio: las fibras musculares se engrosan 1,5 veces, aparecen estrías transversales, se forman tabiques septales y una capa subendocárdica. Posteriormente continúa la lenta diferenciación y crecimiento del miocardio y hacia los 10 años su estructura histológica es similar a la de los adultos. El desarrollo de las estructuras histológicas del sistema de conducción del corazón, que es un miocardio especializado sin función contráctil, avanza en paralelo, pero termina entre los 14 y 15 años. La inervación del corazón se produce a través de plexos superficiales y profundos formados por fibras del nervio vago y ganglios simpáticos cervicales, que contactan con los ganglios del seno y los ganglios auriculoventriculares en las paredes de la aurícula derecha.

Las ramas del nervio vago completan su desarrollo y se mielinizan a los 3-4 años. Hasta esta edad, la actividad cardíaca está regulada principalmente por el sistema simpático. sistema nervioso, que en parte se debe a la taquicardia fisiológica en los niños de los primeros años de vida. "Bajo la influencia del nervio vago, el latido del corazón y puede aparecer arritmia sinusal(como el respiratorio) y los "impulsos vagales" individuales: intervalos muy prolongados entre las contracciones del corazón. Los efectos reflejos los llevan a cabo los interoceptores tanto del propio corazón como de otros. órganos internos, que cambia la frecuencia del ritmo bajo la influencia de diversos factores fisiológicos y está regulado por el sistema nervioso central. Las funciones del miocardio como el automatismo, la excitabilidad, la conductividad, la contractilidad y la tonicidad se llevan a cabo de manera similar a las del adulto.

Buques.

Eliminarlos en los niños temprana edad relativamente ancho, con arterias de igual ancho que las venas. Las paredes de las arterias son más elásticas, por lo que resistencia periférica, la presión arterial y la velocidad del flujo sanguíneo en niños sanos en los primeros años de vida son más bajas que en los adultos. El crecimiento de arterias y venas es desigual y no se corresponde con el crecimiento del corazón. Así, a la edad de 15 años, la circunferencia de la aorta aumenta 3 veces y el volumen del corazón aumenta 7 veces. Las venas crecen más intensamente y, a los 15 años, son 2 veces más anchas que las arterias. La estructura histológica de las arterias también cambia: en los recién nacidos las paredes de los vasos son delgadas, sus fibras musculares y elásticas y la capa subendotelial están poco desarrolladas. Hasta los 5 años, la capa muscular crece más intensamente, a los 5-8 años todas las membranas crecen uniformemente, a los 8-12 años los elementos del tejido conectivo se diferencian y crece predominantemente la íntima, a los 12 años la estructura de los vasos es lo mismo que en los adultos.

Capilares. En los niños, los capilares están bien desarrollados, son anchos, su número es de 6 a 8 en el campo visual lineal (en adultos & -10). La forma de los capilares es irregular, son cortos y enrollados. En los recién nacidos, los plexos venosos subpapilares están bien definidos y ubicados superficialmente. Con la edad, se ubican más profundamente, los bucles capilares se alargan y adquieren forma de horquilla. La permeabilidad capilar es significativamente mayor que en los adultos.

Las características funcionales del sistema circulatorio en los niños incluyen las siguientes: 1) nivel alto resistencia y capacidad de trabajo corazón de los niños, que se asocia tanto con su masa relativamente mayor y mejor suministro de sangre, como con la falta infecciones crónicas, intoxicaciones y peligros; 2) taquicardia fisiológica, causada, por un lado, por el pequeño volumen del corazón con grandes necesidades de oxígeno y otras sustancias del cuerpo, por otro lado, por la simpaticotonía característica de los niños pequeños; 3) presión arterial baja debido al pequeño volumen de sangre que fluye con cada latido del corazón y baja resistencia vascular periférica debido a la mayor anchura y elasticidad de las arterias; 4) la posibilidad de desarrollar trastornos funcionales de la actividad y cambios patológicos debido al crecimiento desigual del corazón, sus partes y vasos individuales, las peculiaridades de la inervación y la regulación neuroendocrina (durante la pubertad).
Metodología de investigación. Al evaluar el estado de los órganos circulatorios, se utilizan quejas, interrogatorios (de madres y niños mayores) y métodos objetivos: examen, palpación, percusión, auscultación, conteo del pulso y medición de la presión arterial, así como métodos de investigación instrumental y gráfico.

Quejas. Los niños rara vez se quejan, generalmente sólo en condiciones generales graves. Los síntomas más comunes son dificultad para respirar al moverse o en reposo, lo que indica la presencia de insuficiencia cardíaca, Debilidad general, fatiga, palpitaciones, en la pubertad (con distonía vegetativa) - dolor en la zona del corazón.

Interrogatorio. Relativamente poco informativo, ya que la madre suele prestar atención sólo a cambios muy pronunciados. Sin embargo, con la ayuda de la madre es necesario esclarecer la historia genética y obstétrica, obtener información sobre el curso del embarazo y las enfermedades de la madre en este momento, las características del desarrollo y comportamiento del niño, las enfermedades que ha padecido y su conexión con el momento de aparición de dificultad para respirar, palpitaciones, cianosis, edema y otros síntomas clínicos.

Examen (general, zona del corazón y grandes vasos). Durante el examen, se detectan cambios en el color de la piel (cianosis, palidez), pulsaciones visibles. vasos cervicales, epigastrio, ápice (apical) y toda la región del corazón (impulso cardíaco), deformación del tórax y de los dedos, hinchazón intensa.

La cianosis puede ser general y local (labios, orejas, mejillas, membranas mucosas, extremidades distales) y se observa con mayor frecuencia en niños con defectos cardíacos congénitos "azules", especialmente al caminar y correr, así como defectos adquiridos descompensados, miocarditis grave, Enfermedades pulmonares .

La palidez con un tinte grisáceo o ligeramente ictérico puede ser con reumatismo, con un color marrón (color café con leche), con endocarditis bacteriana prolongada.

La pulsación del vértice del corazón puede indicar un defecto congénito o daño adquirido a las válvulas aórticas e hipertrofia ventricular. Con un corazón sano, la pulsación de esta zona se puede observar durante la neurastenia, la pubertad y la anemia.
La pulsación de los vasos cervicales y la región epigástrica se asocia con mayor frecuencia con daño a las válvulas aórticas (insuficiencia) o al ventrículo derecho con su hipertrofia y congestión en las venas grandes.

Con hipertrofia miocárdica que acompaña a congénita y adquirida. NIñez temprana Defectos cardíacos, a menudo se forma una joroba en el corazón. Obliteración del pericardio y su fusión con el anterior. pared torácica puede causar retracción de la región cardíaca y un impulso cardíaco “negativo”. La hipoxemia prolongada forma dedos en forma de baquetas en niños con defectos congénitos y adquiridos y cardiopatía.

Hinchazón de las piernas, pared abdominal, el abultamiento del ombligo debido a la ascitis se observa en raras ocasiones y sólo en casos de insuficiencia cardíaca grave.
Palpación. Se lleva a cabo en paralelo con el examen y permite detectar temblores sistólicos y diastólicos, aclarar la naturaleza y ubicación del impulso cardíaco apical, la pulsación de los espacios intercostales y la pastosidad de las piernas.

Al palpar toda la zona del corazón con la palma de la mano, se puede sentir un "ronroneo de gato": temblores diastólicos durante la contracción. la válvula mitral y sin cerrar ducto arterial o temblor sistólico más grave con estenosis congénita de la válvula aórtica y comunicación interventricular alta.

El impulso apical en niños sanos menores de 2 años se palpa en el cuarto espacio intercostal hacia afuera desde la línea medioclavicular, a los 5-7 años - en el quinto espacio intercostal a lo largo de la línea del pezón, después de 7 años - medialmente desde él y tiene un área de no más de 1 cm2. Puede debilitarse cuando el ápice se ubica detrás de las costillas o fortalecerse cuando el niño está excitado y trabajo físico. Cambiar de posición puede cambiar la ubicación del empujón. Normalmente no se detectan los latidos del corazón.

Un aumento del impulso indica hipertrofia o enfermedad cardíaca, la expansión y el debilitamiento indican miocarditis en curso, pericarditis exudativa, descompensación cardíaca, colapso, enfisema y obesidad. Un desplazamiento del impulso hacia la derecha es posible cuando la posición del mediastino cambia debido a pleuresía exudativa del lado izquierdo, neumotórax, tumor o equinococo del pulmón, así como atelectasia y fibrosis del pulmón derecho. Un desplazamiento hacia abajo indica hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo, un desplazamiento hacia arriba indica pericarditis o la frente en alto diafragma (con flatulencia, ascitis, etc.).
La pastosidad de las piernas indica fases iniciales descompensación cardíaca y se determina de la misma forma que en los adultos, presionando la superficie anterior de la tibia.

Percusión. Este método de investigación tiene sus propias características. Los golpecitos deben ser débiles, realizados dedo sobre dedo desde el pulmón hasta el corazón siguiendo líneas paralelas a todos sus límites, siempre en diferentes posiciones del cuerpo del niño. Los límites del corazón en los niños se comparan con estándares de edad por grupos.

Después de 12 años, los límites del embotamiento relativo son los mismos que en los adultos. Se observa una disminución en los límites del corazón cuando estados de shock y disminución del volumen sanguíneo circulante, enfisema pulmonar de cualquier origen, neumotórax total del lado izquierdo, hernia diafragmática localizada en el lado izquierdo. Se observa un aumento de los límites con hipertrofia y expansión de las cavidades del corazón, defectos congénitos y adquiridos, fibroslastosis subendocárdica, pericarditis, deformidades del tórax, hipertensión de la circulación pulmonar.

También es importante la forma del corazón, determinada por la percusión: configuración mitral en caso de estenosis de la válvula bicúspide, “zapato” con una cintura marcadamente acentuada en caso de tetralogía de Fallot e insuficiencia aórtica, triangular en caso de pericarditis.

Cambiar la posición del paciente puede cambiar los límites del corazón, lo que es especialmente visible en la hipotensión miocárdica: en posicion horizontal en la espalda los límites suelen ser lo más amplios posible, mientras que al estar sentado y de pie se reducen.

Auscultación. También se realiza en diferentes posiciones del paciente, ya que los cambios observados en la naturaleza de los tonos y ruidos suelen tener importancia diagnóstica. Es recomendable utilizar un estetoscopio o un fonendoscopio de pequeño diámetro y sin membrana. No aplique una presión excesiva sobre el pecho con un estetoscopio, ya que esto debilita la sonoridad de los ruidos cardíacos y causa dolor al niño.

También hay características en la imagen auscultatoria de los ruidos cardíacos. niño sano: mayor sonoridad de los tonos en toda la región cardíaca que en los adultos (después de 2 años); un segundo sonido claramente audible en el ápice, después de 2 años hay un ligero acento y, a veces, una división inconsistente por encima de la arteria pulmonar; acento del segundo tono sobre la aorta cuando se escucha a un niño en una habitación fría; El tercer tono se escucha a menudo. En recién nacidos de hasta dos semanas de edad, la embriocardia se determina en el contexto de taquicardia fisiológica (igualdad de pausas entre los tonos I y II, II y I). Los tonos, especialmente el I, están algo debilitados en niños menores de 2 años. Después de 2 o 3 años, hasta la pubertad, más de la mitad de los niños escuchan soplos funcionales.
Con un miocardio funcionalmente completo, un aumento de los tonos acompaña a la excitación física y mental, aumento de la temperatura corporal, anemia, tirotoxicosis, compactación de las partes adyacentes del pulmón e hipertensión.

El primer sonido se intensifica hasta convertirse en un aleteo en el vértice del corazón o por encima de la proyección de la válvula mitral cuando esta última se estrecha. El énfasis del segundo tono en la aorta está determinado por el aumento del trabajo del ventrículo izquierdo en la hipertensión de cualquier origen. El énfasis del segundo tono en la arteria pulmonar ocurre cuando el ventrículo derecho es funcional y la presión en la circulación pulmonar aumenta en neumonía aguda y crónica, enfisema, tos ferina, defectos de los tabiques interauricular e interventricular, conducto arterioso no cerrado, insuficiencia y estenosis de la válvula mitral, etc.
El debilitamiento (amortiguación) de los tonos se observa en trastornos cardíacos asociados con daño miocárdico difuso, pericarditis exudativa y defectos congénitos. También existen posibles causas no cardíacas de disminución de la sonoridad: enfisema, obesidad, edema e induración de la pared torácica anterior con esclerodermia. Se observa un debilitamiento aislado del primer tono cuando miocarditis aguda, insuficiencia de la válvula mitral, estenosis aórtica.

En niños sanos se puede observar una división variable y una división de tonos asociados con las fases de la respiración debido al asincronismo fisiológico de los ventrículos. La división y bifurcación patológica pronunciada y constante indican una hipertrofia aguda de uno de los ventrículos o un bloqueo de las ramas del haz auriculoventricular (haz de His).

Las arritmias (a excepción de las sinusales y las respiratorias) son menos comunes en los niños que en los adultos. Se observa con relativa frecuencia en la miocarditis alérgica infecciosa. La presencia de ritmo de galope (presistólico y protodiastólico), embriocardia (después de las dos semanas de edad), ritmo pendular y de tres miembros siempre indica patología grave miocardio (hipertrofia, esclerosis, miocarditis intersticial).
Los soplos cardíacos rara vez se escuchan en niños sanos menores de 2 años. En las personas mayores, especialmente en la pubertad, a menudo se detectan soplos funcionales inorgánicos, generalmente sistólicos. Pueden ser consecuencia de alteraciones de la inervación y posterior disfunción de los músculos papilares y del aparato cordal, compresión de grandes vasos, cambios en la dirección del flujo sanguíneo y su composición (hidremia), etc. Los ruidos funcionales se caracterizan por: 1) inconstancia , variabilidad en la duración (generalmente corta), fuerza y ​​timbre, localización (generalmente determinada en la base del corazón y en los grandes vasos); 2) dependencia de la posición del cuerpo (se escucha mejor acostado), fases de la respiración (desaparecen o se debilitan bruscamente en la profundidad de la inspiración), actividad física (cambian de intensidad y timbre).

Los soplos sistólicos orgánicos se asocian con cambios morfológicos válvulas y vasos grandes, su ubicación incorrecta, la presencia de orificios adicionales y cambios inflamatorios o escleróticos graves en el miocardio. Se caracterizan por constancia, duración, timbre áspero o "soplante", localización en determinados puntos, conducción a lo largo del flujo sanguíneo (por ejemplo, hasta el ápice en caso de insuficiencia de la válvula mitral por regurgitación sanguínea), combinación frecuente con soplos diastólicos. que casi siempre tienen una calidad de origen “orgánico”. Estos ruidos no están asociados con la posición del cuerpo y las fases de respiración, ejercicio de estrés no cambia su carácter.

El prolapso de la válvula mitral se escucha como un solo clic después del primer sonido o como una serie de clics en sístole, a menudo acompañado de un soplo sistólico tardío bastante áspero.

Los soplos pericárdicos se escuchan extremadamente raramente en los niños, generalmente en un área limitada a lo largo de la superficie anterior del corazón, se asemejan a un raspado o crujido de nieve, se intensifican al inclinar el cuerpo hacia adelante, presionando el pecho con un fonendoscopio, no están asociados con fases. ciclo cardíaco y la respiración, no se llevan a otros puntos.

En algunos casos se detectan soplos de origen extracardíaco (en grandes vasos, pleuropericárdicos, etc.). La decisión final sobre la naturaleza y el origen del ruido sólo se puede tomar después de un examen fonocardiográfico y ecográfico del corazón.
Estudio clínico de los vasos sanguíneos. Incluye recuento y caracterización del pulso (en la arteria temporal en los más jóvenes y en la arteria radial en los mayores) y medición de la presión arterial. Es recomendable contar y evaluar el pulso simultáneamente con una prueba de respiración al comienzo del examen, cuando el paciente está en un estado de calma (o durante el sueño), ya que la frecuencia del ritmo cambia cuando se excita, llora, se mueve o come. .
La frecuencia cardíaca promedio depende de la edad del niño.

Todos los niños grupos de edad por cada 3,5-4 latidos hay uno movimiento respiratorio. En niños sanos, el pulso es rítmico o se detecta una arritmia respiratoria moderada con un llenado de pulso medio. Se puede observar un aumento de la frecuencia cardíaca en niños sanos cuando están excitados, trabajo muscular, aumento de la temperatura corporal (por cada 1°C en 15-20 latidos), con enfermedades infecciosas agudas.
La taquicardia ocurre con escarlatina y otras infecciones infantiles, hipertiroidismo, enfermedades difusas del tejido conectivo, insuficiencia cardíaca y respiratoria.

Un pulso débil y frecuente indica una caída en la actividad cardíaca y es un síntoma de pronóstico desfavorable, especialmente con cianosis concomitante, extremidades frías, ruidos cardíacos debilitados, agrandamiento del hígado (en condiciones de shock tóxico severo, difteria, disentería, neumonía).

Un pulso tenso y aumentado se observa con mayor frecuencia con un aumento del trabajo del ventrículo izquierdo y su superación de la resistencia a la salida de sangre (durante la actividad física, hipertensión, espasmo de pequeñas arterias y capilares durante la nefritis).

En los niños sanos se produce una disminución del pulso durante el sueño debido a la influencia predominante del nervio vago, así como en la meningitis tuberculosa, peritonitis, fiebre tifoidea, en el período de convalecencia tras la escarlatina y el sarampión.

Medición de la presión arterial. Se realiza, como en los adultos, mediante el método Korotkoff, preferentemente utilizando manguitos especiales para niños. diferentes tamaños(hasta 2 años - 2-4 cm, de 3 a 6 años - 6-8 cm, para escolares -10-12 cm). Indicadores normales calculado en milímetros de mercurio, según la edad del paciente, utilizando la fórmula de V.I. Molchánov para presión máxima: 80.+ el doble de años. El mínimo, como en los adultos, es V3-V2 del máximo. Para niños más grandes y acelerados, la cifra inicial no se toma en 80, sino en 90 mmHg. Arte.

En los recién nacidos y los niños en el primer año de vida, la presión arterial máxima es inferior a 80. Un aumento de la presión arterial puede ocurrir con el estrés y la excitación del niño, pero más a menudo es un síntoma de nefritis. periarteritis nudosa, distonía vegetativa de la pubertad. Se observa una disminución de la presión arterial en caso de shock y colapso tóxico-infeccioso, enfermedad del suero, curso severo enfermedades infecciosas, insuficiencia cardíaca, miocarditis.

Investigación de laboratorio e instrumental. Los más utilizados son el electrofisiológico, el ultrasónico y el métodos de rayos x. Los métodos principales, casi rutinarios, son la eco, electro, fono y policardiografía con análisis de las fases de la sístole ventricular, radiografía de tórax en 3 proyecciones y radiografía, radiografía y electroquimografía, determinación de la hemodinámica central y periférica mediante el método taquioscilográfico, con menos frecuencia, mediante el método de dilución de tinte, reografía.

Si es necesario, se utilizan electrorradiografía, vectorcardiografía, angiocoronaria, flebografía y determinación de la presión venosa por métodos con y sin sangre, reografía tetrapolar, métodos de investigación de radioisótopos, etc., es decir, casi todos los métodos aceptados en la práctica terapéutica.

Todos los métodos tienen en común las dificultades para examinar a los niños en los primeros años de vida, lo que en ocasiones obliga a recurrir a potentes sedantes, el uso de sensores especiales tamaño más pequeño y dispositivos de fijación, el uso de estándares de edad al descifrar las curvas obtenidas.

El diagnóstico es uno de los momentos más cruciales en el trabajo de un cardiólogo. En las últimas décadas han aparecido muchos nuevos métodos de investigación instrumental y bioquímica. El flujo de información es grande, lo que requiere el uso de técnicas matemáticas, cibernéticas y de otro tipo. Los indicadores obtenidos sin comparación con los clínicos no tienen un valor diagnóstico autosuficiente, es decir Los sentimientos personales del médico durante el contacto con el paciente siguen siendo dominantes. Todo el proceso de diagnóstico se puede dividir en anamnesis (cuestionamiento), examen, palpación, percusión, auscultación, métodos de investigación bioquímicos, instrumentales y radiológicos.

Examen objetivo del sistema cardiovascular en niños.

El examen consiste en un examen general, un examen de la zona del corazón y vasos periféricos. El examen comienza con una evaluación del estado del niño enfermo (satisfactorio, moderado, grave), posición en la cama (activa, forzada), coloración. piel y mucosas, identificando edema.

El examen comienza con la cara y el cuello del paciente. Al examinar el cuello, se presta atención a la presencia o ausencia de pulsación de las arterias carótidas: "danza carotídea", pulsación e hinchazón de las venas yugulares (con estancamiento de la circulación pulmonar, con insuficiencia de la válvula tricúspide, así como con algunos cardiopatías congénitas). En niños mayores sanos se puede observar una ligera hinchazón de las venas yugulares en posición horizontal; cuando se traslada al niño a una posición vertical, la hinchazón de las venas desaparece.

El edema en un paciente con enfermedad cardíaca es un signo característico de insuficiencia, principalmente del ventrículo derecho. El edema en pacientes con enfermedades cardíacas aparece en contraste con edema renal en los lugares más distantes y bajos: primero en los tobillos, en los pies, luego en las piernas, muslos, zona lumbar, genitales, en la cavidad pleural, abdomen, pericardio. La hinchazón masiva y generalizada se llama anasarca. Es característico que el edema cardíaco, a diferencia del renal, se combine con una coloración azulada de la piel.

Examen del corazón y vasos periféricos. Durante el examen, se puede detectar una deformación del tórax en forma de una protuberancia en el área del corazón: "joroba del corazón", con menos frecuencia la protuberancia se localiza en el área del esternón o hacia un lado. de ella y se acompaña de pulsación. Esta protuberancia de la región del corazón se observa en pacientes con cardiopatías adquiridas y congénitas, con derrame de pericarditis.

El examen del área del corazón permite observar el latido del vértice en niños sanos con una capa de grasa subcutánea moderadamente desarrollada. Dependiendo de la edad, el impulso apical normalmente puede ubicarse en el cuarto (hasta 2 años) o quinto (después de 2 años) espacio intercostal en 1 – 2 centímetros hacia afuera desde la línea medioclavicular izquierda (hasta 7 años) o a lo largo de la línea medioclavicular (después de 7 años). En niños con una capa de grasa subcutánea poco desarrollada, el impulso apical es claramente visible al ojo. De particular importancia para el diagnóstico es el desplazamiento hacia afuera del impulso. Se observa con dilatación del ventrículo izquierdo, especialmente con defectos aórticos. En estos casos, el impulso apical se desplaza no sólo hacia la izquierda, sino también hacia abajo. Con menos frecuencia, al examinar el área del corazón, se ve una pulsación difusa pronunciada: un impulso cardíaco. Se observa con una expansión significativa del corazón, cuando una gran superficie del ventrículo derecho está adyacente directamente a pecho.

Al examinar el tórax, se puede observar dilatación de las venas de la piel en la zona del manubrio y la pared torácica anterior, pulsación pronunciada en la región epigástrica (debido a la contracción del ventrículo derecho dilatado e hipertrofiado o pulsación de la aorta abdominal ).

Al examinar las extremidades de pacientes con enfermedades cardíacas, se pueden detectar cambios en la forma de los dedos en forma de "baquetas", deformación de las articulaciones, pulso capilar (enrojecimiento rítmico y palidez del lecho ungueal con insuficiencia de la válvula aórtica).

PALPACIÓN. La palpación comienza con el examen del pulso. Se comprueba el pulso para detectar a.radialis, a.femoralis, a.dorsalis pedis. Primero, se verifica la sincronización de pulsos en a. Radialis simultáneamente en ambos brazos; si no hay diferencia en las propiedades del pulso, se realiza un examen más detallado en un brazo. La mano del niño en estado relajado se coloca al nivel del corazón, el médico cubre el área con la mano derecha. articulación de la muñeca de modo que su pulgar quede ubicado en parte trasera antebrazo del sujeto, y con los dedos medio e índice palpa la arteria radial.

El pulso en a.Femoralis se examina en las posiciones vertical y horizontal del niño, la palpación se realiza con los dedos índice y medio de la mano derecha en el pliegue inguinal en el punto donde la arteria sale por debajo del ligamento. El pulso en la arteria dorsal del pie se determina en posición horizontal. La mano del examinador se coloca en el borde exterior del pie del niño y se palpa la arteria con 2-3-4 dedos. En ninos infancia El pulso también se puede determinar mediante a. temporal.

Se distinguen las siguientes características del pulso: frecuencia, ritmo, tensión, llenado, forma. Para determinar la frecuencia cardíaca se realiza el conteo durante al menos un minuto; paralelamente se calcula la frecuencia cardíaca (mediante el impulso apical o auscultación); el fenómeno en el que existe una diferencia entre la frecuencia cardíaca y el número de latidos se llama deficiencia de pulso.

MESA

Frecuencia cardíaca en niños de diferentes edades(Gira AF, 1967)

	Pulso (frecuencia) por 1 min	Edad	Pulso (frecuencia) por 1 min
Recién nacido día

El ritmo del pulso se evalúa mediante la uniformidad de los intervalos entre los latidos del pulso (se distinguen los pulsos rítmicos y arrítmicos). Alguna arritmia del pulso asociada a la respiración, un fenómeno fisiológico en los niños edad escolar: Cuando inhalas, el pulso se acelera, cuando exhalas se ralentiza. Contener la respiración elimina este tipo de arritmia.

La tensión del pulso está determinada por la fuerza con la que es necesario comprimir la arteria para que desaparezcan las fluctuaciones del pulso. Hay un pulso de tensión normal, un pulso tenso y duro (pulsus durus) y un pulso suave (pulsus mollis), lo que indica una disminución del tono vascular.

El examen del llenado del pulso se realiza con dos dedos de la mano derecha. El dedo ubicado proximalmente comprime la arteria hasta que desaparece el pulso, luego la presión del dedo cesa y el dedo distal recibe la sensación de llenar la arteria con sangre. Según el llenado se distinguen: pulso de llenado satisfactorio; pulso lleno – p.plenus (llenando más de lo habitual) y pulso vacío – p.vacuus (llenando menos de lo habitual).

La forma del pulso está determinada por la velocidad de subida y bajada de la onda del pulso (apretando moderadamente la arteria con ambos dedos). Si, al palpar el pulso, tenemos la sensación de un rápido aumento y una rápida disminución de la onda del pulso, entonces ese pulso se llama rápido, saltante. Si onda de pulso sube lentamente y cae lentamente, entonces ese pulso se llama lento, perezoso. También hay frecuencia cardiaca alta- pag. altus (caracterizado por un llenado bueno y rápido y una rápida disminución de la onda del pulso) y pulso pequeño - p. Parvus, que se caracteriza por ser lento, relleno débil y una lenta disminución de la onda del pulso. Suelen aparecer con otras formas de pulso. Por ejemplo: celer et parvus (el pulso se llena rápidamente y luego se observa una rápida disminución de la onda del pulso), tardus et parvus (la onda del pulso aumenta lentamente, alcanza un nivel bajo de llenado y luego disminuye lentamente).

Con la ayuda de la palpación se aclaran las propiedades del impulso apical. Para hacer esto, el examinador coloca la palma de su mano derecha sobre el pecho del niño de modo que la base de la palma mire hacia el borde izquierdo del esternón y los dedos cubran el área del impulso apical. El impulso apical se siente con los dedos índice, medio y anular ligeramente flexionados. Se determinan las propiedades del impulso apical: localización, área, altura, fuerza.

En un niño sano de los dos primeros años de vida se palpa el impulso apical en el 4º espacio intercostal. 2 centímetros . a la izquierda de la línea medioclavicular; de 2 a 7 años - en el quinto espacio intercostal en 1cm . a la izquierda de la línea medioclavicular; después de 7 años, en el quinto espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular o en 0,5 centímetros . hacia adentro de ella. En un niño sano, el área del impulso apical es de 1 a 2 metros cuadrados. cm Si el área de impacto es superior a 2 metros cuadrados. cm, se dice derramado si mide menos de 1 m2. ver - limitado. La altura del impulso apical se caracteriza por la amplitud de las oscilaciones en el área del impulso: se distinguen un impulso apical alto y bajo. La fuerza del impulso apical se mide por la presión que ejerce el vértice del corazón sobre los dedos que palpan; se distingue un impulso moderado, fuerte y débil.

Se observa un cambio del impulso hacia el lado doloroso en la fibrosis pulmonar con síntomas de contracción pulmonar, en la dirección opuesta: con pleuresía exudativa, hidrotórax, hemotórax, neumotórax.

La altura del impulso apical está determinada por la amplitud de las oscilaciones de los espacios intercostales. Con la intensificación y aceleración de los latidos del corazón, el contacto extenso de la superficie del corazón directamente con el pecho, aumenta la altura del empujón.

La magnitud del impulso apical se debilita claramente (o el impulso no se determina en absoluto) con pericarditis, pleuresía exudativa del lado izquierdo y obesidad. En tales casos se habla de un impulso apical bajo. El impulso apical también puede ser negativo, cuando durante la sístole la zona del tórax en el lugar del impulso no sobresale, sino que se retrae (síntoma de Mackenzie). Un impulso apical negativo es característico de la pericarditis adhesiva, en la que el pericardio se adhiere a la pared torácica anterior. El síntoma de Mackenzie a veces se combina con alguna retracción visible del área del tórax en el área del corazón.

Al palpar la zona del corazón, es necesario examinar el impulso cardíaco. En niños sanos, no se detectan los latidos del corazón. Con hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho, aparece una pulsación pronunciada en el área de embotamiento absoluto del corazón y en la región epigástrica. Para determinar el síntoma del "ronroneo de gato" (temblores sistólicos o diastólicos), debe colocar la palma de la mano sobre toda el área del corazón. Mediante palpación se aclara la naturaleza de la pulsación epigástrica. La pulsación epigástrica difusa en dirección de arriba a abajo es un signo de hipertrofia del corazón derecho; de derecha a izquierda - hígado agrandado, de atrás hacia adelante - pulsación de la aorta.

La sensación del síntoma de "ronroneo de gato" en el vértice del corazón durante la diástole, más a menudo al final, se llama "ronroneo de gato" presistólico y es característico de la estenosis mitral, durante la sístole en la aorta - para la estenosis aórtica, en la arteria pulmonar - o conducto de Bottal permeable.

El latido del corazón puede ser difuso y extenderse al esternón, la fosa axilar y la región epigástrica. En Defectos congénitos corazón, el aumento prolongado del impulso cardíaco provoca la deformación del tórax en la zona del corazón. Sin embargo, no se puede descartar lo contrario: la influencia de las deformaciones congénitas y adquiridas del tórax en la localización y la gravedad del impulso cardíaco.

PERCUSIÓN DEL CORAZÓN.

La percusión del corazón se realiza para determinar el tamaño, la configuración, la posición del corazón y el tamaño del haz vascular. La percusión cardíaca generalmente se realiza en posición vertical el paciente, con los brazos colgando (“en las costuras”); en pacientes gravemente enfermos y en niños pequeños, la percusión en posición horizontal puede ser limitada.

Hay que recordar que al percutir a un paciente en posición vertical, el tamaño del embotamiento cardíaco será entre un 15 y un 20% menor que en posición horizontal, debido a la posición más baja del diafragma. Hay percusiones mediocres y directas. En niños pequeños se utiliza la percusión directa. Al percutir el corazón, el pesímetro de dedo se aplica firmemente al pecho y se coloca paralelo al borde esperado, aplicando un golpe de percusión desde un sonido de percusión claro hacia uno más sordo, es decir, pasando de los pulmones al corazón. El borde del corazón está marcado a lo largo del borde exterior del dedo pesímetro. La percusión del corazón se realiza en el siguiente orden: primero se percuten los límites derecho, luego izquierdo y superior del relativo embotamiento del corazón. Antes de realizar la percusión de los límites del relativo embotamiento del corazón, se determina indirectamente la altura del diafragma (basándose en la determinación del borde inferior del pulmón). Para hacer esto, se coloca un dedo - plesímetro en el tercer espacio intercostal a la derecha a lo largo de la línea media clavicular paralela a las costillas y, descendiendo, se determina el borde inferior de los pulmones, que normalmente se encuentra al nivel de la 6ta costilla. Luego, el dedo pesímetro se transfiere a una costilla y dos espacios intercostales arriba (aproximadamente en el cuarto espacio intercostal) y se coloca paralelo al borde deseado del corazón. Al aplicar golpes de percusión de fuerza media, mueva el pesímetro de dedo hacia el corazón hasta que cambie el sonido de percusión, es decir. transición del sonido claro al embotamiento. El borde del embotamiento cardíaco está marcado a lo largo del borde exterior del dedo pesímetro.

Para determinar el borde izquierdo del relativo embotamiento del corazón, primero debe encontrar el impulso apical, que está formado por el ventrículo izquierdo y coincide con el borde izquierdo del relativo embotamiento del corazón. La percusión se inicia desde la línea media axilar y percute a lo largo del espacio intercostal donde se detectó el impulso apical, mientras el dedo pesímetro se coloca paralelo al borde esperado y, dirigiéndose hacia el corazón, se aplican sonidos de percusión de fuerza media hasta obtener una percusión clara. el sonido pasa al embotamiento. Para no capturar el perfil lateral del corazón, se utiliza la llamada sagital u ortopercusión, el golpe se aplica de adelante hacia atrás (el dedo pesímetro se presiona contra el pecho con la superficie lateral, no palmar). La marca del borde izquierdo del relativo embotamiento del corazón también se coloca a lo largo del borde exterior del dedo, de cara al claro sonido de percusión.

El límite superior de embotamiento relativo del corazón se determina a lo largo de la línea paraesternal (a la edad de hasta 2 años a lo largo de la línea medioclavicular izquierda), comenzando desde el primer espacio intercostal. El dedo plesímetro se coloca paralelo a las costillas, se baja, moviendo el dedo plesímetro secuencialmente a lo largo de la costilla y el espacio intercostal, aplicando golpes de percusión de fuerza media. Cuando aparece un sonido sordo de percusión, se hace una marca a lo largo del borde superior del dedo que mira hacia el sonido de percusión claro.

LÍMITES DEL TONTERIDAD RELATIVA DEL CORAZÓN

DERECHA SUPERIOR IZQUIERDA

0 – 2 años 2 cm hacia afuera desde el lado izquierdo del esternón 2 costillas 2 cm hacia afuera desde

dextra l.medioclavicularis sinistra

2 – 7 años 1 cm hacia afuera desde el l.sternalis 2do espacio intercostal 1 cm hacia afuera desde

extra l. Medioclavicular sinistra

7–12 años 0,5 cm hacia afuera desde el borde superior del esternón 3 0,5 cm hacia afuera desde

costillas dextra l.medioclavicularis

o l.Medioclavicularis

12-14 años l.sternalis dextra 3ra costilla l.medioclavicularis

hacia adentro de ella

Definición de embotamiento absoluto del corazón. Para la percusión de un embotamiento absoluto del corazón, existen las mismas reglas que para la percusión de un embotamiento relativo del corazón, solo que, a diferencia de esta última, se debe utilizar una percusión tranquila o silenciosa para determinar el embotamiento absoluto del corazón. El orden de percusión es el mismo: primero se percute el derecho, luego el izquierdo y el borde superior del embotamiento absoluto del corazón.

Para determinar el límite derecho de embotamiento absoluto del corazón, se coloca un pesímetro de dedo en el borde derecho de embotamiento relativo del corazón paralelo al borde derecho del esternón y, aplicando un golpe de percusión suave, se mueve el pesímetro de dedo. hacia adentro hasta que aparezca un sonido absolutamente sordo, se hace una marca a lo largo del borde exterior del dedo hacia el borde de relativa matidez. Normalmente, el borde derecho del embotamiento absoluto corre a lo largo del borde izquierdo del esternón.

Para determinar el borde izquierdo de embotamiento absoluto del corazón, el dedo plesímetro se coloca paralelo al borde izquierdo de embotamiento relativo, moviéndose ligeramente hacia afuera y, aplicando un golpe de percusión silencioso, el dedo plesímetro se mueve gradualmente hacia adentro hasta que se embotamiento. Aparece el sonido. La marca del borde izquierdo de embotamiento absoluto se aplica a lo largo del borde exterior del dedo. Normalmente, el borde izquierdo del embotamiento absoluto del corazón en niños menores de 2 años corre a lo largo de la línea medioclavicular izquierda, de 2 a 7 años, en el medio entre la línea mediaclavicular y paraesternal izquierda, de 7 a 12 años. - coincide con el límite izquierdo de relativo embotamiento, de 12 a 14 años – en 0,5 centímetros medialmente desde la línea medioclavicular izquierda.

Para determinar el límite superior del embotamiento absoluto del corazón, se coloca un dedo plesímetro en el límite superior del embotamiento relativo del corazón en el borde del esternón paralelo a las costillas y, realizando una percusión silenciosa, desciende hasta un Aparece un sonido sordo. El límite superior de embotamiento absoluto está marcado a lo largo del borde del dedo hacia arriba. Normalmente, el límite superior de embotamiento absoluto del corazón a la edad de hasta 2 años está en la tercera costilla, de 2 a 7 años en el tercer espacio intercostal, de 7 a 12 años, en la cuarta costilla (borde superior o inferior ).

Es posible cambiar los límites del corazón tanto en la dirección de su expansión como en la dirección de su estrechamiento. Se observa un ligero aumento en los límites del embotamiento relativo del corazón (principalmente hacia la izquierda) con una posición alta del diafragma debido a flatulencias, ascitis, atonía del diafragma, tumores de órganos intraabdominales y otras patologías. Esto se explica por el hecho de que cuando la cúpula del diafragma está alta, el corazón toma una posición horizontal y se presiona contra el pecho. Se puede crear una falsa impresión de un aumento en el tamaño del corazón cuando el embotamiento cardíaco se fusiona con áreas cercanas de los pulmones sin aire en casos de tuberculosis, neumonía, atelectasia, tumores de pulmón, paramediastinitis, acumulación de líquido en las cavidades pleurales y en la cavidad pericárdica.

La expansión de los límites del relativo embotamiento del corazón se registra en fibroelastosis, defectos cardíacos congénitos y adquiridos, miocarditis y miocardiopatías. Con cardiomegalia pronunciada, las áreas adyacentes de los pulmones se empujan hacia los lados, por lo tanto, los límites del embotamiento no solo relativo, sino también absoluto del corazón se expanden.

Con mucha menos frecuencia que un aumento en el tamaño del corazón, en la práctica pediátrica se registra un estrechamiento de los límites de este órgano. Una disminución en los límites del embotamiento relativo del corazón se detecta mediante percusión cuando el diafragma cede debido a enfisema, enteroptosis en niños con un tipo de cuerpo asténico. También se puede observar un estrechamiento del área de relativa embotamiento del corazón con neumotórax, neumopericardio y una disminución constitucional en el tamaño del corazón. El corazón, que tiene un diámetro reducido, en sentido figurado se llama "goteo" o "colgante".

AUSCULTACIÓN DEL CORAZÓN.

Se escucha al niño en posición vertical, horizontal y en posición del lado izquierdo. El médico suele estar situado en el lado derecho del paciente.

Puntos y orden de auscultación.

1 - área del latido ápice (escucha fenómenos sonoros de la válvula mitral)

2 - 2 espacios intercostales a la derecha en el borde del esternón (escuchando los fenómenos sonoros de la aorta)

3 - 2 espacio intercostal a la izquierda en el borde del esternón (escuchando los fenómenos sonoros de las válvulas pulmonares)

4 - tercio inferior del esternón en la apófisis xifoides, ligeramente a la derecha de la línea media (proyección de la válvula tricúspide)

5to punto de S.P. Botkin: el lugar de unión de 3-4 costillas al borde izquierdo del esternón o al tercer espacio intercostal (aquí se puede escuchar claramente toda el área del corazón, así como los vasos del cuello a derecha e izquierda). Esta secuencia de auscultación se debe a la frecuencia de daño de las válvulas cardíacas.

Algunas reglas de auscultación:

R. Debido al hecho de que sonidos respiratorios interfiere con la escucha de los eventos cardíacos del paciente, se recomienda escuchar al paciente durante el período en que contiene la respiración, después de una inhalación profunda y una exhalación posterior (en niños mayores);

B. Inicialmente, es necesario evaluar los ruidos cardíacos, su proporción en diferentes puntos, tras lo cual se presta atención a la presencia o ausencia de soplos cardíacos. El primer tono corresponde al latido del pulso Arteria carótida o impulso ápice. Además, la pausa habitual entre el primer y el segundo tono es más corta que la que hay entre el segundo y el primero;

B. Al escuchar un soplo, es necesario tener en cuenta las siguientes propiedades: timbre, fuerza, en qué fase de la actividad del corazón se escucha (sistólica o diastólica), qué parte de la sístole o diástole ocupa, su conexión con el corazón. sonidos, así como su cambio al cambiar la posición del cuerpo o bajo carga;

D. Es recomendable representar gráficamente todos los fenómenos sonoros.

En los bebés, especialmente en los recién nacidos, los ruidos cardíacos están algo debilitados; entre 1,5 y 2 años se vuelven más claros y en el resto de la infancia son siempre relativamente más fuertes que en los adultos. En los niños del primer año de vida, el primer sonido en la base del corazón es más fuerte que el segundo, lo que se explica por la presión arterial baja y una luz vascular relativamente grande; entre los 12 y los 18 meses, la fuerza del primer y segundo ruido en la base del corazón es comparable, y entre los 2,5 y 3 años, el segundo tono comienza a prevalecer, al igual que en los adultos. En la parte superior del corazón, el primer sonido en los niños de todas las edades es más fuerte que el segundo, y solo en los primeros días de vida son casi iguales.

Al escuchar a un paciente con una enfermedad cardíaca, el médico no se limita a la auscultación en los cinco puntos indicados, sino que mueve el estetoscopio por toda la región del corazón, para luego trasladarlo también a la región axilar, subclavia, epigástrica. en cuanto a la espalda.

Al evaluar los resultados de la auscultación cardíaca en un niño enfermo, se evalúan las características de los ruidos y soplos cardíacos. En niños con lesiones CVS, los tonos individuales pueden aumentar o disminuir. Por lo tanto, se puede escuchar un aumento (énfasis) del primer tono por encima del vértice del corazón cuando se estrecha el orificio auriculoventricular izquierdo (aumenta el sonido del área esclerótica de la válvula bicúspide), así como con taquicardia paroxística.

Se registra un aumento del segundo ruido sobre la aorta con actividad intensa del ventrículo izquierdo, cierre vigoroso de las válvulas aórticas, observado en la hipertensión arterial, a veces en pubertad en adolescentes sanos.

El énfasis del segundo tono sobre la arteria pulmonar es un signo de un fuerte cierre de la válvula de este vaso, aumento de la contracción del ventrículo derecho. Este signo de auscultación se detecta en casos de conducto arterioso abierto, estenosis e insuficiencia de la válvula bicúspide, defectos de los tabiques interauricular e interventricular, esclerosis de la arteria pulmonar, fibrosis pulmonar extensa, miocarditis que se presenta con síntomas de estancamiento en la circulación pulmonar.

El énfasis en ambos tonos es una señal. trabajo duro corazón sano durante la actividad física, excitación psicoemocional significativa.

El debilitamiento de los ruidos cardíacos se detecta en obesidad, pericarditis por derrame, enfisema, colapso, agotamiento significativo del niño e insuficiencia cardíaca. Los ruidos cardíacos también se debilitan en los niños sanos durante los primeros meses de vida. El daño cardíaco puede ir acompañado de un debilitamiento de un tono: la debilidad del primer tono en el vértice se registra con insuficiencia de las válvulas aórticas, la debilidad del segundo tono por encima de la aorta, con estenosis valvular aorta. Cabe señalar que la intensidad percepción auditiva El sonido de los ruidos cardíacos también depende de la técnica de escucha: con una mayor presión con un estetoscopio sobre el pecho del niño, la sonoridad de los ruidos cardíacos se debilita.

Los ruidos cardíacos divididos son un signo de contracción no simultánea de los ventrículos derecho e izquierdo, así como de cierres valvulares no sincrónicos, que se observan en el bloqueo del nódulo auriculoventricular, una de las ramas del haz de His, miocarditis, defectos cardíacos y otras lesiones de este órgano. Tanto el primer como el segundo tono pueden bifurcarse. También se observan ruidos cardíacos dobles en algunos niños sanos debido a cambios en el volumen sistólico de los ventrículos derecho e izquierdo durante la inhalación y la exhalación.

En cardiología pediátrica, los soplos cardíacos tienen una gran importancia diagnóstica. Dependiendo de la intensidad, se distinguen seis grados de soplo cardíaco: 1 – suave, inestable; 2 – constante suave; 3 – moderado; 4 – grosero, ruidoso; 5 – muy ruidoso; 6 – lo suficientemente alto como para ser escuchado sin un estetoscopio.

El volumen del ruido depende del tamaño del orificio entre las dos cavidades o del diámetro del tubo que las conecta. Cuanto más ancho sea el agujero, mayor será el diámetro del tubo y más fuerte será el ruido. Sin embargo cuando fuerte aumento agujeros, es posible que el ruido no se escuche debido a una disminución en la velocidad del flujo sanguíneo, por ejemplo, en un corazón de tres cámaras. En pacientes con insuficiencia cardíaca, debido a una disminución de la contractilidad del miocardio, el ruido provocado por el defecto también puede debilitarse e incluso desaparecer. Cuando los orificios se reducen a un diámetro determinado, el volumen del ruido puede aumentar. Al mismo tiempo, con un agujero muy estrecho ( 1 milímetro ) no se genera ruido.

El tono de un soplo cardíaco depende de la frecuencia de vibración del cuerpo que produce el sonido. Cuanto más fino y elástico sea, más agudo será el sonido. El tono del ruido también se ve afectado por la velocidad del flujo sanguíneo. Cuanto más grande es, mayor es el ruido.

El timbre de los soplos cardíacos depende de su composición de frecuencia y de su mezcla con los sonidos básicos de los armónicos, es decir, componentes tonales adicionales, así como sobre qué partes estructurales del corazón entran en estado de vibración. En este sentido, los ruidos son suaves, soplos, silbidos, zumbidos, silbidos, aullidos, retumbos, raspaduras, zumbidos, aserrados, crujidos, etc. El timbre del ruido se ve afectado por la velocidad del flujo sanguíneo. A medida que aumenta, el ruido se vuelve más suave. grupo especial constituyen soplos cardíacos musicales, definidos como sonidos chirriantes, melodiosos, silbantes y zumbidos. Su aparición se asocia con vibraciones regulares de las estructuras lisas y elásticas del corazón durante el flujo sanguíneo turbulento, con cuerdas alteradas y alargadas que cuelgan y cruzan lentamente el torrente sanguíneo.

La duración de los soplos puede variar: desde corta (0,1 s) hasta significativa, cuando el soplo ocupa un tercio, la mitad o incluso toda la sístole y, en algunas enfermedades (conducto arterioso persistente), toda la sístole y la diástole. Su duración aumenta con el aumento del flujo sanguíneo.

La localización del soplo en el ciclo cardíaco varía. Puede ubicarse en las partes inicial, media y final de la sístole, en las partes inicial, media y presistólica de la diástole.

La localización de máxima gravedad, el epicentro del ruido, depende del lugar de su formación en el corazón y de su conducción desde la cavidad cardíaca y los grandes vasos hasta la superficie del tórax. La localización del epicentro del ruido en el lugar de la auscultación nos permite asociar su aparición con daño a la válvula correspondiente. Cuando se ven afectados los grandes vasos, el epicentro del ruido puede desplazarse a los vasos del cuello, a las fosas supraclavicular y yugular, a la espalda, a la región epigástrica, etc.

La conductividad de los soplos cardíacos es importante, ya que permite diferenciar los soplos en función de su génesis, lugar de formación, naturaleza y significado en la patología cardíaca. Es posible que no se realicen o se realicen en otros puntos de escucha del corazón, más allá de sus límites, en áreas axilares, zona de la espalda y vasos del cuello. Los soplos funcionales y fisiológicos se caracterizan por una baja conductividad y, a menudo, se escuchan en un área limitada del corazón.

Los soplos cardíacos cambian cuando se exponen a factores aleatorios o aplicados especialmente.

Su gravedad está influenciada por cambios en la posición del cuerpo (horizontal, vertical, del lado derecho, izquierdo, inclinando el cuerpo hacia adelante), fases de la respiración (inhalación, exhalación), elevación de las extremidades, descenso de la cabecera de la cama), pruebas especiales. (Valsalva), pruebas con diversos medicamentos que afectan la hemodinámica.

La palpación también puede determinar la presencia. sacudida, que se llama maullido del gato (fremissment cataire). Este temblor se puede detectar durante la sístole. temblor sistólico(con insuficiencia de la válvula mitral, así como con estenosis de la arteria pulmonar y la aorta) y durante la diástole - temblor presistólico(en estenosis mitral).

Durante la palpación se debe prestar atención a si hay dolor y pastosidad en la región cardíaca, estos fenómenos se pueden observar en el pericardio.

Técnica y datos de percusión.

La percusión le permite determinar el tamaño, la configuración, la posición del corazón y el tamaño del haz vascular.

En primer lugar, se debe tomar una posición que permita colocar correctamente el dedo pesímetro (presionándolo con fuerza contra el pecho y paralelo al borde que se está determinando) y que sea conveniente aplicar un golpe de percusión con el dedo sobre el dedo. .

El corazón de los niños debe ser percutido en silencio, porque El tórax del niño es relativamente delgado y, en caso de impactos fuertes, los tejidos cercanos se verán involucrados en los movimientos oscilatorios, lo que no permitirá determinar correctamente los límites del embotamiento cardíaco relativo y absoluto. Para determinar el embotamiento absoluto del corazón, la percusión debe ser lo más silenciosa posible. Es necesaria la percusión desde un sonido pulmonar claro hasta un embotamiento cardíaco.

Técnica para determinar los límites del embotamiento cardíaco relativo.

Primero se determinan los límites derecho, luego izquierdo y superior. La determinación del borde derecho del embotamiento relativo comienza con la determinación del borde del embotamiento hepático a lo largo de la línea medioclavicular derecha desde el tercer espacio intercostal hacia abajo. Luego, el dedo pesímetro se gira en ángulo recto, se coloca un espacio intercostal más arriba, paralelo al borde derecho del corazón y se percute hacia el borde derecho del esternón.

Habiendo detectado un acortamiento del sonido de percusión, se hace una marca a lo largo del borde exterior del dedo. El borde derecho está formado por la aurícula derecha.

Para definiciones de borde izquierdo relativo embotamiento del corazón, primero se debe encontrar el impulso superior (coincide con el borde izquierdo del relativo embotamiento y está formado por el ventrículo izquierdo). Si no se puede detectar el latido del ápice, se realiza la percusión del borde izquierdo a lo largo del cuarto o quinto espacio intercostal (dependiendo de la edad del paciente), comenzando desde la línea axilar media. El dedo pesimétrico se coloca paralelo al borde esperado y se mueve hacia el corazón. El golpe con el dedo debe dirigirse lo más lejos posible de adelante hacia atrás y no de izquierda a derecha, porque en el último caso, se determina el borde posterior del corazón. Se realiza percusión hasta que aparece el acortamiento y también se coloca una marca a lo largo del borde exterior del dedo (a lo largo del borde que mira hacia el sonido claro).

Al determinar el límite superior relativo embotamiento del corazón, se coloca un pesímetro de dedo en el borde izquierdo del esternón (lin. parasternalis sin) paralelo a las costillas y, comenzando desde el primer espacio intercostal, desciende por la línea paraesternal. Cuando aparece un acortamiento del sonido de percusión, se hace una marca a lo largo del borde superior del dedo. Está formado por el cono de la arteria pulmonar y el apéndice de la aurícula izquierda.

Diámetro del corazón medido en centímetros: la distancia desde los límites derecho a izquierdo de relativa opacidad (la suma de dos términos).

Para determinación de la configuración del corazón la percusión se realiza de la misma forma a derecha e izquierda y a lo largo de otros espacios intercostales (del 5 al 2) y los puntos resultantes se conectan entre sí.

Determinación de los límites del embotamiento cardíaco absoluto.(formado por el ventrículo derecho) se realiza de acuerdo con las mismas reglas, utilizando la percusión más silenciosa en el mismo orden: derecha, izquierda y luego el borde superior.

Para definiendo la frontera derecha Para un embotamiento absoluto, se coloca un pesímetro de dedo en el borde derecho del embotamiento relativo del corazón, paralelo al borde derecho del esternón, y se mueve hacia adentro hasta que aparece un sonido absolutamente sordo. Se hace una marca a lo largo de su borde exterior (frente al borde de relativa opacidad).

Para definiciones de borde izquierdo Para un embotamiento absoluto, el pesímetro de dedo se coloca paralelo al borde izquierdo del embotamiento relativo, ligeramente hacia afuera y se percute, moviendo el pesímetro de dedo hacia adentro hasta que aparezca un sonido sordo. La marca se coloca a lo largo del borde exterior del dedo.

En determinar el límite superior Para un embotamiento absoluto, se coloca un pesímetro de dedo en el límite superior del embotamiento relativo del corazón en el borde del esternón paralelo a las costillas y se baja hasta que aparece un sonido sordo. La marca se hace a lo largo del borde del dedo mirando hacia arriba.

Determinación de los límites del haz vascular. realizado por percusión a lo largo del segundo espacio intercostal. El dedo pesímetro se coloca a la derecha a lo largo de la línea medioclavicular paralela al embotamiento esperado y se mueve hacia el esternón hasta que aparece un sonido sordo. Se hace una marca a lo largo del borde exterior del dedo. Luego se realiza la percusión en el lado izquierdo de la misma manera y se hace una marca a lo largo del borde exterior del dedo pesímetro. La distancia entre las marcas se mide en centímetros.

Percusión y auscultación del corazón en niños.

MINISTERIO DE SALUD DE UCRANIA

UNIVERSIDAD MÉDICA NACIONAL

lleva el nombre de A.A.BOGOMOLTS

"Aprobado"

en una reunión metodológica

Departamento de Pediatría No. 2

Jefe del departamento

Profesor Volosovets O.P.

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INSTRUCCIONES METODOLÓGICAS

Para el trabajo independiente de los estudiantes en preparación para una lección práctica.

Kyiv 2007

1. 1. Relevancia del tema.

Aumento de la incidencia cardiovascular La patología requiere que los futuros internistas adopten un enfoque responsable para dominar las habilidades en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardíacas y vasculares en infancia Cuando se forman defectos cardíacos, se desarrolla insuficiencia cardíaca crónica y se sientan las bases de la aterosclerosis, la hipertensión y la enfermedad de las arterias coronarias. Uno de los métodos de examen físico clínico, la percusión cardíaca, le permite determinar el tamaño, la configuración, la posición y los cambios en las partes del corazón en patología. El método más importante sigue siendo relevante. exámen clinico corazón: auscultación, que permite determinar los ruidos cardíacos, su volumen, timbre, acentos, división o bifurcación, evaluar el ritmo de actividad y caracterizar los soplos cardíacos. La percusión y la auscultación del corazón, junto con la anamnesis, el examen, la palpación, el laboratorio clínico instrumental no invasivo de rutina y el examen invasivo del corazón, permiten realizar diagnósticos a nivel moderno.

1. 2. Objetivos específicos:

Conocer la importancia del examen de percusión y auscultación del corazón para el diagnóstico de enfermedades del sistema cardiovascular (CVS) en niños.

Conocer las reglas básicas de percusión y auscultación del corazón en niños.

Crear un algoritmo para realizar un examen de percusión y auscultación del corazón en niños

Aprender técnicas de percusión cardíaca en niños, según la edad.

Domine las habilidades para determinar los límites del embotamiento cardíaco relativo y absoluto en los niños.

Ser capaz de identificar y caracterizar los ruidos cardíacos, valorar el ritmo de la actividad cardíaca, identificar, caracterizar y clasificar los soplos cardiovasculares.

Conocer las características de la imagen auscultatoria del corazón en niños de diferentes edades.

Ser capaz de interpretar los datos obtenidos durante la percusión y la auscultación.

Analizar la semiótica de las alteraciones en las dimensiones de percusión y imagen de auscultación del corazón.

Determinar la semiótica de las lesiones y enfermedades mayores del sistema cardiovascular en niños.

1. 3. Conocimientos básicos, habilidades, destrezas necesarias para estudiar el tema.

4. Tarea de trabajo independiente durante la preparación de la lección.

4.1 Lista de términos, parámetros y características básicos que deben

aprender por parte del estudiante en preparación para la lección.

Término

Definición

Absoluto embotamiento del corazón. Relativo embotamiento del corazón. Las principales razones para cambiar los límites del relativo embotamiento cardíaco. Auscultación del corazón Ruidos organicos Ruido funcional Soplo sistólico Soplo diastólico

Una pequeña área del corazón que se encuentra libremente adyacente al pecho, tras la percusión se escucha un sonido sordo. La parte del corazón que está cubierta por los bordes de los pulmones emite un sonido más corto cuando se percute y corresponde al tamaño real del corazón y a su proyección sobre el pecho. A la izquierda – hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo; a la derecha – hipertrofia o dilatación de la aurícula derecha (y del ventrículo derecho); hacia arriba – hipertrofia de la aurícula izquierda. Escucha y análisis de los soplos cardíacos durante la sístole y la diástole en los lugares de mejor escucha del corazón (proyección anatómica en el tórax) en una secuencia determinada (válvula mitral, válvula aórtica, válvula pulmonar, válvula tricúspide, todas las válvulas). Ocurren con lesiones cardíacas congénitas o adquiridas con cambios anatómicos en válvulas u orificios, con procesos escleróticos en el endomiocardio. No asociado con daño a las valvas valvulares ni cambios orgánicos en el endomiocardio. Audible entre el 1er y 2do tono Se escucha durante una larga pausa entre el segundo y el primer tono.

4.2 Preguntas teóricas para la lección.

1. ¿Qué puede determinar la percusión cardíaca? ¿Técnicas de percusión cardíaca en niños?
2. ¿Reglas básicas para realizar percusión cardíaca en niños?
3. ¿Límites normales de embotamiento cardíaco relativo según la edad?
4. ¿Qué determina los cambios en los límites absolutos del corazón?
5. ¿Las principales razones del desplazamiento de los límites relativos del corazón hacia la izquierda?
6. ¿Razones cardíacas y extracardíacas para el desplazamiento hacia afuera del borde derecho del relativo embotamiento cardíaco?
7. ¿En qué enfermedades los límites relativos del corazón se desplazan en todas direcciones?
8. ¿Lugares y orden de escucha del corazón en los niños?
9. ¿Características del primer y segundo ruido cardíaco, características ancestrales en los niños?
10. Mecanismo de formación y causas de bifurcación y división de tonos, ¿tono III?
11. ¿Cuáles son las principales razones del aumento de los ruidos cardíacos?
12. ¿Factores cardíacos y extracardíacos que influyen en el debilitamiento de los ruidos cardíacos?
13. Soplos cardíacos: diferencias entre soplos orgánicos y funcionales; ¿frotamiento pericárdico?
14. ¿Clasificación de los soplos según la fase del ciclo cardíaco? ¿Por qué patología se auscultan?
15. ¿Qué sonidos funcionales ocurren en los niños?

4.3 Trabajo práctico (tarea) realizado en clase

Al trabajar con maniquíes, y luego en los departamentos de hospitalización, los estudiantes deben: 1) dominar las técnicas de percusión y auscultación del corazón; 2) comprender las características del examen físico del sistema cardiovascular en niños relacionadas con la edad; 3) poder interpretar los datos recibidos; 4) realizar tareas prácticas (realizar percusión y auscultación del corazón en niños sin patología CVS y en niños enfermos), 5) resolver problemas situacionales.

5. Organización del contenido del material educativo.

PercusiónYI corazón le permite determinar su tamaño, configuración y posición. La percusión se realiza en posición vertical (entonces el tamaño del embotamiento cardíaco es un 10-15% menor) y horizontal.

El tamaño y la configuración del corazón en los niños se determinan mediante percusión directa. Indirecto se utiliza en adolescentes y niños con músculos y tejido subcutáneo desarrollados.

Reglas básicas para realizar percusión.ї corazones:

1) los límites relativos del corazón están determinados por la percusión silenciosa, los límites absolutos por la más silenciosa;

2) realizar percusión a lo largo de los espacios intercostales, en la dirección de los pulmones al corazón (desde un sonido pulmonar claro hasta uno sordo o sordo), el dedo se mueve paralelo al borde del corazón que es necesario determinar;

3) el borde relativo del corazón está determinado por el borde exterior del dedo, el borde absoluto, por el interior;

4) para determinar el borde izquierdo del relativo embotamiento cardíaco, la percusión se realiza en el plano ortosagital;

5) la percusión cardíaca se realiza en una secuencia determinada.

Secuencia de percusión cardíaca.: determinar la altura del diafragma; una costilla arriba (cuarto espacio intercostal) define el borde derecho; entonces – el límite superior; El latido superior se encuentra mediante palpación y el borde izquierdo del corazón se determina a lo largo de este espacio intercostal (o a lo largo del cuarto-quinto espacio intercostal).

Límites relativos y absolutos del corazón en niños de diferentes edades cuando se proyectan sobre la pared anterior del tórax.

LÍMITE RELACIONADO

Edad	Borde superior del corazón	Borde derecho del corazón	Borde izquierdo del corazón
0-2 gramos.	2da costilla 2do espacio intercostal. Borde superior de la tercera costilla Borde inferior de la 3.ª costilla o 3.er espacio intercostal.	2 cm hacia afuera desde la línea esternal derecha 1 cm hacia afuera desde la línea esternal derecha 0,5 cm hacia afuera desde la línea esternal derecha En la línea esternal derecha	2 cm lateral a la línea medioclavicular izquierda 1 cm hacia afuera de la línea medioclavicular izquierda 0,5 cm lateral a la línea medioclavicular izquierda En la línea o 0,5 cm hacia adentro desde la línea medioclavicular izquierda

LÍMITE ABSOLUTO

Límites absolutos La función cardíaca depende del estado de los pulmones, la altura del diafragma y el tamaño del corazón. Se produce una disminución en el área de embotamiento cardíaco absoluto con enfisema, neumotórax, diafragma bajo, enteroptosis, etc. Se observa un aumento en el tamaño del embotamiento absoluto en caso de flatulencia, ascitis, esclerosis de los bordes anteriores de los pulmones y tumores de los órganos mediastínicos.

PRINCIPALES RAZONES PARA CAMBIAR LOS LÍMITES RELACIONADOS DEL CORAZÓN EN LOS NIÑOS

Dirección del desplazamiento del borde del corazón.	Causas cardiacas	Causas extracardíacas
A la derecha (vena cava superior y aurícula derecha) A la izquierda (arco aórtico, tronco pulmonar, orejuela auricular izquierda y parte del ventrículo izquierdo) En todas direcciones	Hipertrofia o dilatación del corazón derecho (insuficiencia de la válvula tricúspide, comunicación interauricular, tetralogía de Fallot, síndrome de Eisenmeiger Hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo (estenosis aórtica, coartación aórtica, conducto arterioso persistente, insuficiencia de la válvula mitral, carditis); desplazamiento del ventrículo izquierdo debido al agrandamiento del ventrículo derecho (estenosis de la arteria pulmonar, t. Fallot) Hipertrofia auricular izquierda (estenosis de la válvula mitral, CIA) Hipertrofia o dilatación de ambos ventrículos (estenosis e insuficiencia de la válvula mitral), carditis, miocardiopatía, fibroelastosis, pleuresía exudativa	Levóstor. exud, pleuresía o neumotórax, corazón pulmonar(neumonía crónica, bronquiectasias, síndrome de Hamman-Rich, asma bronquial, tos ferina Manejo del lado derecho pleuresía exudativa o neumotórax, glucogenosis tipo II, hipertensión, sepsis, enfermedades infecciosas Hipertiroidismo, hipotiroidismo, amiloidosis miocárdica.

Escuchar y analizar los ruidos cardíacos durante la sístole y la diástole permite en muchos casos aclarar el diagnóstico de la enfermedad.

Auscultación el corazón se lleva a cabo en posición vertical, horizontal y en el lado izquierdo durante la respiración tranquila, mientras se contiene la respiración y después de una actividad física menor (en niños mayores).

Secuencia de auscultación de válvulas cardíacas.(en lugares la mejor implementación posible fenómenos sonoros de una válvula en particular) está determinado por la frecuencia de su daño:

1. Área del ápice (válvula mitral).
2. Segundo espacio intercostal cerca del borde derecho del esternón (válvulas aórticas)
3. Segundo espacio intercostal cerca del borde izquierdo del esternón (válvulas pulmonares).
4. Lugar de unión de la apófisis xifoides al esternón, a la derecha de la línea medioesternal (válvula tricúspide).
5. Punto Botkin-Naunin-Erb: tercer y segundo espacio intercostal cerca del borde izquierdo del esternón (todas las válvulas cardíacas).

Para identificar los fenómenos sonoros principales, es necesario escuchar las áreas axilar, subclavia y epigástrica, así como la espalda.

La secuencia para determinar la imagen auscultatoria del corazón:

1) identificar el primer y segundo ruido cardíaco, determinar la presencia de tonos adicionales (bifurcación, división), caracterizar los tonos en diferentes puntos (volumen, timbre, acentos);

2) evaluar el ritmo del corazón;

3) determinar la presencia de ruido, caracterizarlo (epicentro de escucha, fase de aparición, intensidad, timbre, etc.).

Características de los ruidos cardíacos.

1 tono	tono II
Coincide con el pulso y el impulso apical. Ocurre después de una larga pausa durante la sístole. Formado como resultado del cierre de las válvulas mitral y tricúspide y la apertura de las válvulas aórtica y pulmonar (componente valvular), así como como resultado de la contracción de los ventrículos (componente muscular). Más fuerte en la cima del corazón	Ocurre al inicio de la diástole, después de una breve pausa. Formado por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar y la apertura de las válvulas mitral y tricúspide (componente valvular) Más fuerte basado en el corazón. Corto

Características de la edad sonidos del corazón

En recién nacidos y niños en los primeros meses de vida, se observa embriocardia (las pausas entre los sonidos son las mismas), ruidos cardíacos de volumen reducido como resultado de una diferenciación estructural insuficiente del miocardio. En los niños de 1,5 a 2 años, los tonos se vuelven fuertes y posteriormente son más fuertes que en los adultos, lo que se debe al pecho delgado de los niños. Como resultado de la presión arterial baja y una apertura relativamente amplia de los vasos, en los bebés predomina un tono tanto en la parte superior como en la base del corazón. A la edad de 1-1,5 años, los tonos de la misma sonoridad se basan en el corazón, y a partir de los 2,5-3 años predomina el segundo tono en la base, pero 1 tono está en la parte superior, como en los adultos. De los 2 a los 12 años, los niños experimentan hipertensión en la circulación pulmonar y la proximidad de la arteria pulmonar al tórax, lo que provoca que el segundo tono se acentúe en la arteria pulmonar. A veces, en los niños se puede escuchar un tercer sonido lábil muy débil, que se produce como resultado del aumento de la presión intraventricular, la rápida tensión y la expansión de las paredes de los ventrículos por el flujo de sangre que penetra desde las aurículas al comienzo de la diástole.

PRINCIPALES CAUSAS DEL FORTALECER Y DEBILIDAD DEL SONIDO CARDÍACO EN LOS NIÑOS

Cambios de tonos	Causas cardiacas	Causas extracardíacas
Potenciando ambos tonos Ganar 1 tono en la parte superior Acento del segundo tono en la aorta. Énfasis del segundo tono en la arteria pulmonar.	Hipertrofia del ventrículo izquierdo Estenosis de la válvula mitral, bloqueo cardíaco, extrasístole, arritmia intermitente Hipertrofia ventricular izquierda, hipertensión. gran circulo la circulación sanguínea Hipertensión de la circulación pulmonar (estenosis mitral, síndrome de Eisenmeiger, CIA y CIV)	Excitación psicoemocional, actividad física, hipertermia, tirotoxicosis, neumoesclerosis. Hipertensión en glomerulonefritis, nefroesclerosis y enfermedades endocrinas, VSD Hipertensión pulmonar, enfisema pulmonar, neumonía, pleuresía exudativa, tuberculosis, deformación del tórax.
Atenuación de ambos tonos. Atenuación de 1 tono en la parte superior. Debilitamiento del 2º t de la aorta. Debilitamiento de la segunda etapa en la arteria pulmonar.	Miocarditis, insuficiencia cardíaca aguda, defectos valvulares cardíacos congénitos y adquiridos descompensados, distrofia miocárdica, pericarditis exudativa Insuficiencia de la válvula mitral, insuficiencia de la válvula aórtica, miocarditis, distrofia miocárdica. Insuficiencia o estenosis de la válvula aórtica Insuficiencia o estenosis de la válvula pulmonar (aislada, tetralogía de Fallot y otras)	Características del sistema cardiovascular en los primeros meses de vida, capa gruesa de grasa subcutánea, anemia, enfisema pulmonar, pleuresía exudativa del lado izquierdo, mixedema.

Con bloqueo del nódulo auriculoventricular, una de las ramas del haz, miocarditis, miocardiosclerosis, cardiopatías congénitas, etc. puede ocurrir división o bifurcación ruidos cardíacos como resultado de la contracción no simultánea de los ventrículos derecho e izquierdo y el cierre asincrónico de la válvula.

De gran importancia para el diagnóstico de daño cardíaco en niños es determinar la presencia soplos, relación del ruido con la fase del ciclo cardíaco, aclaración de las propiedades, naturaleza, intensidad, duración, localización de la mejor auscultación y dirección de la irradiación.

Intracardíaco (endocárdico) Extracardíaco (extracardíaco)

1) orgánico(adquirida o congénita) - ruido de fricción pericárdica(creciente

Datos): daño al corazón con anatomía cuando se presiona con un estetoscopio y en la experiencia.

cambios en válvulas u orificios): trueno- Valsalvi, debilitado en

que, permanente, a largo plazo, realizado posición supina, escuchado

fuera del corazón, agravado localmente, no en los lugares de auscultación

cambio de posición o carga; válvulas, no corresponde a sístole y dia-

— soplo pleuropericárdico;

— soplo cardiopulmonar

2) funcional(sin dañar las válvulas

válvulas, cambios orgánicos en endo y

miocardio): blando, soplo, silencioso o

moderadamente ruidoso, no realizado detrás

Bordes del corazón, muy lábiles, debilitados.

ocurren cuando la posición cambia y cuando

carga, siempre sistólica.

Soplos según su aparición en una determinada fase del ciclo cardíaco.

Diastólica sistólica

- protosistólico (asociado con 1 sonido, - protodiastólico (comienza

ocupa 1/2 - 1/3 de la sístole); simultáneamente con el segundo tono);

- mesosistólico (separado de 1 tono, - mesodiastólico (ocurre después de ½-1/3 de la sístole, no alcanza el segundo tono); un cierto período de tiempo

- telesistólica (ocupa la segunda mitad después del segundo tono, no llega al primer tono);

sístole y se une al 2º sonido); - presistólico (al final de la diástole,

lu, pero no llega ni a 1 ni a 2 tonos); -diastólica con presistólica

- pansistólico (ocupa toda la sístole y se intensifica (conexión de mesadiasto-

se fusiona con los tonos) del ruido lic y presistólico

Soplos orgánicos sistólicos pueden ser soplos regurgitantes ( regurgitación mitral, VSD, etc.) y sonidos de eyección (estenosis aórtica o pulmonar) y escuche los siguientes defectos:

— insuficiencia de la válvula mitral (la soplo, puede ser pansistólica, el epicentro está en el ápice, se realiza en la base del corazón, en la región axilar izquierda, debajo del ángulo de la escápula izquierda);

— insuficiencia de la válvula tricúspide (se puede realizar hacia la derecha y hacia arriba);

- estenosis de la boca aórtica (áspera, que se escucha en toda la región del corazón, en la fosa yugular y en la espalda);

— estenosis de la boca de la arteria pulmonar (II intercostal a la izquierda, antes del tono II debilitado);

- comunicación interventricular (áspera, duradera, más ruidosa en el esternón, se extiende a la región interescapular izquierda y a los vasos del cuello);

- estenosis de la boca aórtica.

Con un conducto arterioso abierto en el segundo-tercer espacio intercostal a la izquierda del esternón

Se escucha un fuerte soplo sistole-diastólico, que se transmite a las arterias carótida y subclavia y a la zona interescapular. En el prolapso de la válvula mitral se puede escuchar un soplo sistólico tardío, que aumenta de intensidad en posición erguida, junto con un clic.

Soplos orgánicos diastólicos se puede escuchar:

- estenosis mitral (con realce presistólico, mejor audible en

posición del bebé lado derecho);

- estenosis del agujero tricúspide (un soplo presistólico corto, que se intensifica con la inspiración y se escucha mejor en la posición del lado derecho);

— insuficiencia de las válvulas aórticas (un soplo protodiastólico suave y silencioso con epicentro en el espacio intercostal ІІ-ІІІ a la derecha del esternón);

— insuficiencia de la válvula pulmonar (segundo espacio intercostal, a la derecha del esternón).

Ruido funcional ocurren con fiebre, anemia, excitación nerviosa, circulación sanguínea acelerada, disminución del tono de los músculos papilares o del miocardio (soplo de origen muscular), con disfunción neurovegetativa, crecimiento desigual de diferentes partes del corazón (soplo de formación del corazón).

Ruido funcional se escuchan en casi la mitad de los niños de 2 a 14 años; se pueden clasificar de la siguiente manera:

1) soplo de Still vibratorio sistólico clásico: localizado más cerca del vértice de 2-3 grados de intensidad (intensidad máxima - 6), típico de niños de 3 a 6 años;

2) soplo sistólico de emisiones en la arteria pulmonar: mesosistólico, 1-3/6, que se escucha en el segundo-tercer interreb. cerca del borde izquierdo del esternón, en niños de 8 a 14 años;

3) el soplo sistólico de la circulación pulmonar en los recién nacidos, 1-2/6, desaparece antes de los 6 meses de edad;

4) ruido cervical prolongado: 1-3/6, que se escucha en niños de 3 a 6 años en la región supraclavicular o subclavia derecha o izquierda;

5) soplo carotídeo sistólico – a cualquier edad, 2-3/6.

Materiales para el autocontrol.

Pruebas de autocontrol.

1. El límite superior de embotamiento cardíaco relativo en un niño de 3 años es:

A. 1er espacio intercostal.

B. 2º espacio intercostal.

C. 2ª costilla.

D. Borde superior de la 3.ª costilla.

E. Borde inferior de la tercera costilla.

1. El borde izquierdo del relativo embotamiento cardíaco en un niño de 5 años está determinado por:

A. 2 cm hacia afuera desde la línea medioclavicular izquierda.

B. 1 cm hacia afuera desde la línea medioclavicular izquierda.

C. 1,5 cm hacia afuera desde la línea medioclavicular izquierda

E. En la línea o 0,5 cm hacia adentro desde la línea medioclavicular izquierda.

1. El límite derecho de embotamiento cardíaco relativo en un niño de 13 años está determinado por:

A. 2 cm hacia afuera desde la línea esternal derecha.

B. 1 cm hacia afuera desde la línea esternal derecha.

C. 1,5 cm hacia afuera desde la línea esternal derecha

D. 0,5 cm lateral a la línea medioclavicular izquierda.

E. En la línea esternal derecha.

4. Un desplazamiento hacia afuera del borde izquierdo del relativo embotamiento del corazón puede estar asociado con:

B. Hipertensión.

C. Hipertrofia de la aurícula derecha.

D. Dilatación del ventrículo izquierdo.

E. Hipertrofia de la aurícula izquierda.

1. Un desplazamiento hacia arriba en el límite de relativa embotamiento del corazón puede estar asociado con:

A. Neumotórax del lado izquierdo.

B. Hipertrofia de la aurícula izquierda.

C. Hipertrofia de la aurícula derecha.

D. Dilatación de la aurícula derecha.

E. Hipertrofia ventricular izquierda.

1. Un desplazamiento hacia afuera del borde derecho del relativo embotamiento del corazón puede estar asociado con:

A. Pleuresía exudativa del lado derecho.

B. Comunicación interauricular.

C. Insuficiencia de la válvula mitral.

D. Estenosis aórtica.

E. Carditis no reumática.

7. Un desplazamiento hacia afuera del borde izquierdo del relativo embotamiento cardíaco puede estar asociado con:

A. Pleuresía exudativa del lado izquierdo.

B. Asma bronquial.

C. Neumonía crónica.

D. Insuficiencia de la válvula tricúspide.

E. Insuficiencia de la válvula mitral.

8. En niños del segundo año de vida, ruidos cardíacos:

A. Más ruidoso que los adultos.

B. Debilitado.

C. Volumen igual en la base del corazón.

D. Acento del segundo tono sobre la arteria pulmonar.

E. El segundo tono prevalece sobre el primer sonido en la cima del corazón.

9. Se observa un aumento de ambos ruidos cardíacos con:

A. Miocarditis.

B. Hipertrofia ventricular izquierda.

C. Insuficiencia cardíaca aguda.

D. Enfisema pulmonar.

E. Estenosis del orificio mitral.

10. El ruido funcional es causado por:

A. Deformación de las trampillas de las válvulas.

B. Disminución del tono miocárdico.

C. Acortamiento de las cuerdas tendinosas.

D. Cambios orgánicos en el endocardio.

E. Esclerosis miocárdica.

11. Los ruidos orgánicos se caracterizan por:

A. Volumen.

B. Labilidad.

C. No se llevan a cabo más allá del corazón.

D. Intensificar con cambios de posición o actividad física.

E. Cambio con la respiración.

12. El soplo orgánico sistólico se escucha cuando:

A. Estenosis mitral.

B. Estenosis del agujero tricúspide.

C. Insuficiencia de la válvula tricúspide.

D. Insuficiencia de las válvulas aórticas.

E. Insuficiencia de la válvula pulmonar.

Estándares de respuesta.

1-B, 2-B, 3-E, 4-E, 5-C, 6-B, 7-E, 8-C, 9-B, 10-B, 11-A, 12-C.

TAREAS SITUACIONALES.

1. Se encontró que un niño de un año con quejas de bronquitis repetida tenía: piel pálida, impulso apical debilitado; el borde derecho del relativo embotamiento cardíaco se determinó a 3 cm hacia afuera de la línea esternal derecha, el izquierdo, a 2,5 cm hacia afuera de la línea medioclavicular izquierda, el superior, en la segunda costilla. Después del examen, se diagnosticó un defecto cardíaco: comunicación interauricular.

¿Qué imagen auscultatoria del corazón es más probable que se escuche en este niño?

Dé una estimación del tamaño de las cámaras del corazón.

2. Madre 8– bebe de un mes El niño se queja de frecuentes enfermedades respiratorias y tos periódica. Objetivamente: se notaron palidez de la piel, signos de desnutrición, un impulso apical difuso pronunciado, percusión: un desplazamiento del borde izquierdo de relativa embotamiento cardíaco. Después del examen, se diagnosticó un conducto arterioso permeable.

¿Qué es la imagen auscultatoria del corazón y qué la provoca?

3. Un niño de 13 años se queja de dificultad para respirar, palpitaciones y tos periódica. En el examen, se observa cianosis de las membranas mucosas, el límite superior del embotamiento cardíaco relativo es el borde superior de la tercera costilla y, en la auscultación, se observa un sonido agudo, corto y amplificado (chasquido) en el vértice del corazón y un soplo diastólico con amplificación presistólica.

¿Qué defecto cardíaco corresponde a este cuadro clínico?

4. A un niño de 5 años se le diagnosticó prolapso de la válvula mitral con regurgitación menor.

¿Qué fenómeno auscultatorio se puede escuchar junto con el soplo sistólico tardío? ¿Cuáles son los límites del relativo embotamiento cardíaco en este niño?

5. Un niño de 10 años tiene dificultad para respirar; Frecuencia cardíaca: 98 por minuto; impulso apical debilitado; durante la auscultación del corazón - debilitamiento de los tonos; el ruido, que se escucha localmente, tanto en sístole como en diástole, se intensifica cuando se presiona el estetoscopio y se inclina el cuerpo hacia adelante; la tos mejora al acostarse.

Nombra este ruido. ¿Con qué enfermedad ocurre?

1. Aumento del primer tono en el lugar de la proyección de la válvula tricúspide, división persistente del segundo tono por encima de la arteria pulmonar. Soplo sistólico con epicentro en el 2º-3º interreb. a la izquierda del esternón.

El borde derecho del relativo embotamiento cardíaco se desplaza debido a la aurícula derecha, el izquierdo, debido al desplazamiento hacia la izquierda del ventrículo derecho agrandado.

1. Acento y división del segundo tono sobre la arteria pulmonar (debido a un aumento de presión en la circulación pulmonar), soplo sístole-diastólico en la segunda costilla. a la izquierda del esternón (aparece con un aumento en la diferencia de presión entre la circulación sistémica y pulmonar, cuando la sangre se descarga tanto en sístole como en diástole).
2. Estenosis mitral.
3. Clic tardío o mesosistólico. Los límites corresponden a la norma: derecha - 1 cm hacia afuera desde la línea esternal derecha, superior - segunda línea intercostal, izquierda - 1 cm hacia afuera desde la línea medioclavicular izquierda.
4. Frote pericárdico. Pericarditis.

1. Principal:

1) A.V.Mazurin, I.M.Vorontsov. Propedéutica de las enfermedades infantiles.-M. "Medicina" 1985;

2) Capitán T. Propedéutica de las enfermedades infantiles con cuidado infantil: libro de texto para estudiantes superiores Instituciones educacionales– Vínnitsa: 2006;

1. Adicional:

N.P.Shabalov. Enfermedades de la infancia. Pedro, 2002, T.2.