Omentum - (אומנטום), OIL LARGE (אפיפלון) - קפל של הצפק המחובר לקיבה. האומנטום הגדול יותר (omentum הגדול) הוא קפל של הצפק שמתחיל מהקיבה. עוטפים את הקיבה, שתי השכבות של הצפק מלפנים ומאחור מתכנסות שוב בקימור הגדול יותר ויורדות לפני המעי הגס הרוחבי והלולאות של המעי הדק. לאחר שהגיעו לגובה הטבור, ולעיתים גם מתחת, שתי השכבות הללו של הצפק כפופות לאחור ועולות מאחורי השכבות היורדות, וגם לפני המעי הגס הרוחבי והלולאות של המעי הדק. האומנטום תלוי מול המעי הגס הרוחבי והלולאות של המעי הדק בצורת סינר ונוצר על ידי ארבע יריעות של פריטוניאום (עורך). ה-Lesser omentum (Lesser omentum) הוא שני יריעות של פריטוניום המחברים את הקיבה לשערי הכבד והחלק העליון תְרֵיסַריוֹן. - Omental (omentat).;
נמצא ב-311 שאלות:
1 בפברואר 2018 / מקסימוב אלכסיי וסילייביץ'
קירות או אזור מפשעתי, כולל הטבור, מסוכנים על ידי פגיעה באיבר שנמצא בו שק בקע (קופסת מלית, מעי, שלפוחית השתן, קיבה וכו') וכתוצאה מכך נמק, גנגרנה, ניקוב, דלקת הצפק ומוות. קרא עוד http://...
אונקולוג 22 באפריל 2016 / נטליה / ר.פ. ואחה
שלום! בשנת 2012, כריתת החומרה הקדמית הייתה ישרה. כריתת מעיים ישירה קופסת מלית. 9 מנות FOLFOX metho בשחלה, בשנת 2013 - ניתוח EM עם נספחים, הסרת האומנטום הישיר, 12 מנות FOLFIRI, נפגשו. לתוך הריאות. 2015 - מבצע BAT...
ישנם גידולים ראשוניים ומשניים (גרורתיים) של הצפק.
גידולים שפירים וממאירים ראשוניים (אנדותליומה, psammoma) של הצפק והאומנטום הם נדירים. בין גידולים שפירים נצפים פיברומה, אנגיומה, לימפנגיומה, נוירופיברומה וליפומה (בדרך כלל אומנטום). בקרב גידולים ממאירים, גידולים גרורתיים משניים שכיחים יותר באופן יחסי. יְסוֹדִי גידול ממאירפריטוניאום (אנדותליומה, מזותליומה) נצפה לעתים רחוקות מאוד ומאובחן רק באמצעות ביופסיה או על שולחן מנתח. בקבוצה זו מתוארות בדרך כלל גם פסאודומיקסומות (הצטברות של מסות ריריות בעובי הצפק).
סוגי סרטן פריטוניאלי ראשוני שונים מסרטן של איברים אחרים בעיקר בכך שהם מתפשטים בצורה מפוזרת על פני שטח הצפק ואינם גדלים לאיברים. הפרוגנוזה בדרך כלל גרועה אם הגידול אינו מוגבל לאמנטום אחד. ברוב המוחלט של המקרים, גידולים ממאירים של הצפק הם משניים כתוצאה מנביטה מהאיברים. חלל הבטן.
סרטן גרורתי (מהשחלה, הקיבה) נראים כמו גושים המפוזרים על פני משטח גדול (קרצינומטוזיס). בבטן, בדרך כלל נצפה תפליט ברור, לעתים קרובות דמי. מבחינה קלינית, קרצינומטוזיס הצפק מתבטא על ידי לא נעים תחושות כואבותבבטן. במהלך הידבקויות, ניתן להבחין בתופעות NK. אשכול גדולנוזל בבטן בא לידי ביטוי חיצוני בעלייה בבטן, כאב עמום. ככלל, האבחנה נקבעת רק במהלך הלפרוטומיה.
קיימת פגיעה מוגבלת בצפק (פסאודומיקסומה) - הצטברות של מסות ריריות בחלל הבטן, זריעה מפוזרת של גידולי הפסאודומיקסומה שלו (פסאודומיקסומה פריטונאלית) ופסאודומיקסוגלובולוזיס (הצטברות של מסות ריריות על הצפק).
לפסאודומיקסומה יש אופי השתלה. הוא נוצר ממקור ראשוני בשחלה או מ-40. ריר שנפל על פני הצפק נובט עם רקמת חיבור או מתעטף, וכתוצאה מכך נוצרים ציסטות מרובות. לעתים קרובות גם האומנטום מושפע מתהליך זה. הציסטות הנקרעות ממשיכות לייצר ריר, וכתוצאה מכך גדל נפח הבטן.
ברוב המקרים, האבחנה הנכונה נעשית רק במהלך הניתוח. כאשר נקרעת ציסטה רירית ממאירה, יחד עם ריר, נכנסים לצפק תאי אפיתל ברי קיימא, המושתלים בו והופכים למקור להיווצרות ריר. פסאודומיקסומים מאת קורס קליניהם לרוב ממאירים.
גידולים ראשוניים אחרים בצפק מגיעים או מהמזנטרי, האומנטום, הרקמה בשורש המזנטרי או מהשכבה הצפקית עצמה. עבור ציסטות אומנטום גדול יותרמאפיין: מיקומו השטחי של הגידול, ניידות רבה, היעדר תפקוד לקוי של איבר בטן כלשהו ומה שנקרא "תסמין רעד" [S.D. טרנובסקי ואח', 1959]. אבחון נכוןלפני המבצע אי אפשר לקבוע.
בין הציסטות, יש לימפנגיומות, אנטרוציסטומות וציסטות דרמואידיות וטרטואידיות הרבה פחות.
אדנוקרצינומות פריטוניאליות ראשוניות הן ממאירות. פחות ממאירות בצפק הן סרקומות ראשוניות.
מרפאה ואבחון.המחלה עלולה להופיע עם תסמינים דלקת תוספתן כרוניתאו גידולי קיבה. לעתים קרובות הסימן היחיד הוא בטן מוגדלת. האבחנה נעשית על בסיס נוכחות של קהות בבטן, שאינה משתנה עם שינוי בתנוחת הגוף, מה שמעיד על האופי הרירי של הנוזל. לפרוסקופיה, RI באמצעות pneumoperitoneum נעשה שימוש נרחב לאבחון. אבל האבחנה הסופית ניתנת רק על ידי ביופסיה של החומר הניתוחי.
טיפול כירורגי.גידולים שפירים מוסרים בתוך רקמות בריאות. עבור קרצינומטוזיס בצפק טיפול כירורגיבלתי אפשרי. עם צורות מקומיות של מזותליומה, הסרה רדיקלית של הגידול מספקת תרופה לחולה. עם צורות מפוזרות, טיפול כירורגי אינו מצוין.
הפרוגנוזה לקרצינומטוזיס בצפק גרועה. עם מהלך שפיר של המחלה לאחר הניתוח, אתה יכול לסמוך על החלמה, עם אחד ממאיר, הפעולה אינה מונעת הצטברות נוספת של ריר.
קופסת מילוי אני
קופסת מילוי
קפל של הצפק הקרביים (הקרביים), רחב וממושך לאורכו (ראה פריטוניום), שבין יריעותיו רקמת חיבור רפויה, עשירה בכלי דם ובמשקעי שומן. S. גדול, המורכב מ-4 יריעות של פריטוניאום, מתחיל מהקימור הגדול יותר של הקיבה, מקובע לרוחב המעי הגסומכסה את המעיים מלפנים, יורד בצורה של סינר ( אורז.
). הוא מבצע תפקיד מגן במקרה של פציעות ומחלות דלקתיות של איברי הבטן, למשל, עם דלקת התוספתן e. Small S. - צפק כפול המתוח בין הכבד, החלק העליון של התריסריון והקימור הקטן יותר של הקיבה. S. גדול משמש לעתים קרובות לכיסוי תפרים במהלך ניתוחים בקיבה ובמעיים, כמו גם לטמפונדה של פצעים בכבד ובטחול. דלקת חריפה S. גדול (epiploit) יכול להיווצר עקב זיהום שלו, פיתול או פציעה; מלווה בסימפטומים בטן חריפה(ראה בטן חריפה). אטם תיבת מילוי, אטם המשמש בחיבורי מכונות לאיטום פערים בין חלקים מסתובבים ונייחים; חפתים, צווארונים וחלקים אחרים המונחים על הפיר, או אריזות שונות (אסבסט, אסבסט-תיל, גומי-בד וכו') המונחות בחריצים או שקעים (נקראים גם בדרך כלל C.) של כיסויים, מארזים וכו' חלקים. המונח לא נופל.
האנציקלופדיה הסובייטית הגדולה. - מ.: האנציקלופדיה הסובייטית. 1969-1978 .
מילים נרדפות:ראה מה זה "בלוטה" במילונים אחרים:
קופסת מלית- (אומנטום, epiploon), כפילויות גדולות של הצפק, עוברים מאיבר בטן אחד למשנהו ומורכבים מיריעות של הצפק, שקיות צפק גדולות וקטנות (איור 1). בדרך כלל C, כלומר, יריעות הצפק, מכסה את גבעול כלי הדם, ... ... אנציקלופדיה רפואית גדולה
קפל שומןבצפק * * * (מקור: המילון המאוחד למונחים קולינריים) Omentum Omentum הוא קפל שומני בצפק. מילון מונחים קולינריים. 2012... מילון קולינרי
בהנדסה, חותם, מרווח אטום בין חלקים נעים לנייחים (למשל מוט בוכנה וצילינדר). נעשה שימוש בקופסת מילוי עם אריזות רכות (אסבסט, לבד, גומי) וקשות (למשל, מתכת) ...
שמן, אומנטום, בעל. 1. אזור בצפק העשיר במשקעים שומניים מהקיבה ועד לחלק התחתון של חלל הבטן (ענת). 2. סוג מזון מחלק זה בגוף החי (קריר). 3. מתקן סיכה בבוכנה המונע בריחת אדים, ... ... מילוןאושאקוב
חותם, מתקן, פער, אטם מילון מילים נרדפות ברוסית. omentum n., מספר מילים נרדפות: 9 בטן (29) ... מילון מילה נרדפת
קופסת מלית- א, מ' מכירה התאמה. מְיוּשָׁן אוהב שמנוניות. ובכן, איך אני יכול ללכת איתו למזורקה בתור קצין! זה יהיה מחזיק מפתחות על השעון! אבא העווה את פניו, נובח: אומנטום. תחילת המאה הלבנה. // כוכב. ארבאט 40… מילון היסטורי לגליציזם של השפה הרוסית
באנטומיה, קפל רחב וארוך של הצפק הקרביים אצל יונקים ובני אדם, חלק מהמזנטריה. רקמת החיבור של האומנטום עשירה בכלי דם ורקמת שומן. איבר מגן של חלל הבטן ... מילון אנציקלופדי גדול
שמן, א, בעל. (מוּמחֶה.). 1. קפל שומן בצפק. 2. חלק שסוגר הרמטית את הפער בין החלק הנעים והנייח של המכונה. | adj. קופסת מלית, הו, הו. מילון הסבר של אוז'גוב. סִי. אוז'גוב, נ.יו. שוודובה. 1949 1992... מילון הסבר של אוז'גוב
- (אומנטום), קפל רחב וארוך של יריעת הקרביים של הצפק של יונקים, בו נמצאת רקמת חיבור רופפת, עשירה בכלי דם ובמשקעי שומן. קיפול S. גדול של המזנטריה הגבית של הקיבה, המורכב מ-4 יריעות, ... ... בִּיוֹלוֹגִי מילון אנציקלופדי
- (ארגז סתימה, בלוטת סתימה) פרט לאיטום הרווחים בין החורים והחלקים הנעים בהם על מנת למנוע דליפת נוזל או גז. האיטום מושג באמצעות אריזות שונות. Samoilov K. I. Marine ... ... מילון ימי
מתקן איטום למוטות, מוטות וצינורות בנקודת מעברם דרך חור בקיר (מכסה) המפריד בין שני חללים בלחץ לא שווה. ג. חלק קריטי המשמש למניעת מעבר (דליפות) של קיטור, מים ... ... מילון רכבת טכנית
נוהל הפעולה.במקרים של גידולים ממאירים של הקיבה, מומלץ להסיר את האומנטום הגדול יותר עקב השתלה אפשרית של גרורות במבנה זה. הסרת האומנטום הגדולה אינה קשה ובדרך כלל דורשת פחות מאמץ טכני מאשר הפרדת העקמומיות הסמוכה של רצועת הקיבה-מעי הגס. לכן, יש אנשים שמעדיפים להשתמש בפעולה זו כל הזמן, ללא קשר לאינדיקציה לכריתה כמעט מלאה של הקיבה. מסירים את המעי הגס הרוחבי מהפצע, והמנתח עם עוזרים מרים את האומנטום בתלילות כלפי מעלה ומחזיק אותו (איור 1) בעזרת מספריים של Metzen-Baum, כריתה מתחילה בצד ימין בצמוד לגדיל האחורי של המעי הגס. במקרים רבים, קל יותר להפריד את צומת הצפק עם אזמל מאשר עם מספריים. ניתן לראות שכבת פריטונאלית דקה ויחסית עם כלי דם, אותה ניתן לחתוך במהירות (איורים 1, 2 ו-3) במהלך הליך זה, ייתכן שיהיה צורך להפריד ולקשור מספר כלי דם קטנים באזור החוט הקדמי של המעי הגס. כתוצאה מכך, ניתן יהיה לראות את שכבת הצפק מעל המעי הגס דקה ונטולת כלי דם. הוא מנותח, מקבל כניסה ישירה לשק המלית (איור 4 ו-5). במקרה של מטופלים הסובלים מהשמנת יתר, כשלב מקדים, ייתכן שיהיה קל יותר להפריד בין חיבורי האומנטום לדופן הצדדי של הקיבה מתחת לטחול.
אם הקצה העליון של כיפוף הטחול נראה בבירור, אז הרצועה של הטחול והמעי הגס מופרדת והשקית האומנטלית נכנסת מהצד השמאלי, ולא מעל המעי הגס הרוחבי, כפי שמוצג באיור 6. המנתח חייב להיזהר כל הזמן שלא לפגוע בקפסולת הטחול או בכלי האמצע של המעי הגס, שכן המזנטריה של המעי הגס הרוחבי עשויה להיות צמודה לרצועה הגסטרוקולית, במיוחד מימין. ככל שההפרדה מתקדמת שמאלה, מפרידים את האומנטום של הקיבה והמעי הגס, והקימור הגדול יותר של הקיבה מופרד מאספקת הדם שלה לרמה הרצויה (איור 6) במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה קל יותר לקשור. עורק הטחול והווריד לאורך המשטח העליון של הלבלב והסר כבד, במיוחד אם יש גידול ממאיר באזור. יש לזכור שאם עורק הקיבה השמאלי קושר פרוקסימלית להתפצלותו ומסירים את הטחול, אזי אספקת הדם לקיבה הופכת מסוכנת עד כדי כך שהמנתח נאלץ ללכת לכריתה מלאה של הקיבה.
בנוכחות גידול ממאיר, מסירים את האומנטום הגדול יותר מעל ראש הלבלב, כמו גם את התת-פילורית. בלוטות הלימפה(איור 7). כאשר מתקרבים לדופן התריסריון, יש להשתמש במהדקים מעוקלים קטנים, ולבדוק בקפידה ולעקוף את כלי המעי הגס בגודל בינוני, אשר עשויים להיות צמודים לרצועת הקיבה-מעי הגס ולעקוף אותם לפני הפעלת המהדקים. במקרה של חוסר תשומת לב עלול להיווצר דימום כבד, ואספקת הדם למעי הגס תהיה בסיכון.
פרק 23
פרק 24
אינדיקציות.שיטת פוליה, או גרסה שלה, היא אחת הטכניקות הבטוחות והנפוצות ביותר בשימוש לאחר כריתות קיבה נרחבות שבוצעו עבור כיבים או סרטן.
נוהל הפעולה.התרשים (איור 1) מציג את מיקומם של האיברים הפנימיים לאחר השלמת הפעולה הזו, שהיא בעצם הצמדת הג'חנון לקצה הפתוח של הקיבה. את הג'חנון ניתן לבצע אנסטום מאחורי או לפני המעי הגס. בדרך כלל משתמשים באנסטומוזה של המעי הגס הקדמי. באנסטומוזה האחורית, לולאה של ג'חנון מועברת דרך רווח במזנטריה של המעי הגס משמאל לכלי האמצע של המעי הגס וליד הרצועה של Treitz (איור 2). באנסטומוזה של החלק הקדמי של המעי הגס, יש להשתמש בלולאה ארוכה יותר כדי להעביר אותו לפני המעי הגס, משוחררת מהאומנטום השומני. אם הכריתה היא לכיב על מנת לשלוט בגורם החומצה, חשוב שהלולאה הג'ג'ונלית תהיה קצרה למדי, שכן לולאות ארוכות נוטות יותר לכיב שולי שלאחר מכן. הג'חנון נתפס במלקחיים של בבקוק ומועבר דרך חור שנעשה במזנטריה של המעי הגס, כאשר החלק הפרוקסימלי נמצא במיקום סמוך לעקמומיות הקטן יותר של הקיבה. (איור 2) לאחר מכן מכוסה חלל הבטן בספוגיות חמות ורטובות. לולאה של הג'ג'ונום נתפסת בעזרת מהדק אנטרוסטומיה ומקרבת למשטח האחורי של הקיבה, בצמוד למהדק הלא לוחץ, עם מספר 00 תפרי מזרון משי קטועים הממוקמים קרוב זה לזה. (איור 3) שורה אחורית זו צריכה לכלול את העקמומיות הגדולה והקטנה יותר של הקיבה. אחרת, הסגירה שלאחר מכן של הפינות עשויה להיות לא אמינה. קצוות התפרים נחתכים, למעט התפרים בגדול ו עקמומיות פחותה,A ו-B, שנותרו למתיחה (איור 4) כאשר קצוות הקיבה סגורים בסיכות, מיושם מהדק אנטרוסטומיה לא דחוס במרחק של כמה סנטימטרים מקו הסיכות. זה מספק קיבוע של דופן הקיבה במהלך התפירה ובנוסף שולט על דימום וזיהום גדול. גבול הקיבה נחתך במספריים. נוצר חור בג'חנון לאורך, ומקרב אותו בגודלו לחור בקיבה. אצבעות לוחצות את הג'חנון כלפי מטה ועושות חתך קרוב לקו התפר (איור 5).
הריריות של הקיבה והג'חנון מובאות יחד עם תפר רירי רציף או תפר דק או תפר סינתטי נספג, בעוד המשטחים הנגדיים מובאים יחד עם מלחציים של Allis המופעלים בכל אחת מהפינות (איור 6). תפר רציף מתחיל עם מחט ישרה או מעוקלת באמצע וממשיך לכל פינה כתפר ריצה או כתפר רציף סגור, לפי הרצון. הפינות הופכות מבפנים החוצה עם תפר קונל, שממשיכים לכיוון הקדמי, והקשר הסופי נקשר מהחלק הפנימי של קו האמצע (איור 7). יש המעדיפים להפגיש את הרירית עם תפרים קטועים מרובים העשויים על מחטים צרפתיות עם משי 0000. השכבה הקדמית נסגרת בקשרים מבפנים באמצעות תפר קטוע של קונל. מלחצי האנטרוסטומיה מוסרים כדי לבחון את העקביות של האנסטומוזה. ייתכן שיהיה צורך בתפרים נוספים. לאחר מכן מביאים את השכבות הסרוסאליות הקדמיות יחד בעזרת תפרי מזרון קטועים עם משי 00, שנעשו או עם תפרי כובע ישרים.
מחטים או מחטים צרפתיות קטנות. (איור 8). לבסוף, מניחים תפרי מזרון נוספים בפינות העליונות והתחתונות של הסטומה החדשה, כך שכל מתח המופעל על הסטומה מונח על תפרים סרוסאליים נוספים אלה מחזקים ולא על התפרים האנסטומוטיים (איור 9). באסטומוזיס של המעי הגס אחורי, סטומה חדשה מחוברת למזנטריה של המעי הגס עם תפרי מזרון קטועים, תוך ניסיון לעקוף את כלי הדם במזנטריה של המעי הגס. (איור 10).
אם נשארה מספיק קיבה, אזי מבוצעת גסטרוסטומיה של Stamm (פרק 9) דופן הקיבה צריכה להימשך ללא מתח לדופן הצפק הקדמי. כדי להבטיח את הניידות הדרושה, במיוחד של החדר הקטן, ניתן להצביע על גיוס של קרקעית הקיבה והטחול כך שניתן יהיה לתפור את דופן הקיבה לצפק ליד צינור הגסטרוסטומיה ללא מתח יתר.
סגור.הסגירה מתבצעת כרגיל, ללא ניקוז.
טיפול לאחר ניתוח.כאשר המטופל בהכרה, הוא ממוקם בתנוחת חצי ישיבה. יש לתקן את כל החסר הנובע מאיבוד דם תוך ניתוחי באמצעות עירוי דם מלא. אנטיביוטיקה יכולה לשמש כתרופה מונעת נגד אלח דם בצפק, במיוחד בנוכחות אכלורידריה.
צריכת נוזלים יומית נשמרת בנפח של כ-2,000 מ"ל על ידי מתן תוך ורידי של תמיסת לקטט של רינגר. כל הזמן בזמן מתן נוזלים תוך ורידי, כמות האלקטרוליטים הסרוסים נקבעת מדי יום. משקל המטופל נרשם מדי יום. הקפד לשמור תיעוד מדויק של כניסות ויציאות מכל המקורות. אתה יכול לתת ויטמינים באופן פרנטרלי.
ניתן לצפות לסיבוכים ריאתיים ולעתים קרובות המטופל מוקם מחדש. מומלץ למטופל להשתעל וכד'. אם מצבו של החולה מאפשר, יתכן ויאפשר לו לקום מהמיטה ביום הראשון לאחר הניתוח. במהלך היום שלאחר הניתוח מותר לשתות מים בלגימות קטנות. במהלך כל הניתוח ובמשך מספר ימים לאחריו, מתבצעת כל הזמן שאיבה של הקיבה. ניתן להפסיק את היניקה אם הצינורות חסומים למשך 12 שעות או יותר, אין תסמינים של התנפחות קיבה. לאחר הוצאת צינור האף או חסימת צינור הגסטרוסטומי למשך יום, ניתן להכניס את המטופל לדיאטה לאחר כריתת הקיבה שעוברת בהדרגה מנוזלים קלים לשש ארוחות קטנות ביום. יש להימנע ממשקאות המכילים קפאין, עודף סוכר או פחמן. צינור הגסטרוסטומיה מוסר לאחר שבעה עד עשרה ימים. יש להחליף דיאטה כיבית בהדרגה בדיאטה ללא הגבלה. לחולים שנמצאים הרבה מתחת למשקל האידיאלי מומלץ ליטול שומנים נוספים מדי יום. במשך זמן רב לאחר הניתוח, ייתכן שהמטופל לא יוכל לסבול היטב פחמימנים, במיוחד בבוקר. יש לאסור עישון עד שמשקלו של המטופל יחזור לרמה משביעת רצון. במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח, מומלץ בחום להעריך בתדירות גבוהה את תזונת המטופל ושינויי משקל ולאחר השנה הראשונה ניתן לעשות זאת בתדירות נמוכה יותר למשך חמש שנים לפחות.
פרק 24
נוהל הפעולה.התרשים מציג את מיקום האיברים הפנימיים לאחר סיום הניתוח. בעיקרו של דבר, זה מורכב מסגירה של כמחצית ממוצא הקיבה הסמוך לעקמומיות הפחותה והצבת הג'חנון לצד קצה שאר הקיבה (איור 1). פעולה זו שימושית כאשר מצוינים כריתות גבוהות מאוד מכיוון שהיא מספקת סגירה בטוחה יותר של העקמומיות הפחותה. זה יכול גם להאט את ההתנפחות הפתאומית של הקיבה לאחר ארוחה. הג'חנון יכול להיות מובא קדימה אל המעי הגס, או דרך פתח במזנטריה של המעי הגס משמאל לכלי האמצע של המעי הגס. (פרק 24, איור 2)
ישנן דרכים רבות לסגור את פתח הקיבה הסמוך לעקמומיות הפחותה. חלק מהמנתחים משתמשים במלקחיים הידוק (איור 2). זה נותן שרוול בולט לדופן הקיבה.
קו הסיכות הסמוך לקימור הגדול יותר נתפס בעזרת מלקחיים בבקוק ליצירת סטומה ברוחב של כשתי אצבעות. בקרום הרירי הבולט מעבר למהדק באזור העקמומיות הקטנה, מתחילים באמצעות מחט ישרה או מעוקלת תפר רציף של catgut או חומר סינטטי נספג, ומובל למטה אל העקמומיות הגדולות יותר עד שהתפר מגיע למלקחיים בבקוק, אשר קובעים קצה עליוןסטומה. (איור 3) יש המעדיפים להפגיש את הרירית עם תפרי משי קטועים 0000. לאחר מכן מסירים את מהדק הלחץ ומפעילים מהדק אנטרוסטומיה על דופן הקיבה. מספר תפרי מזרון קטועים עשויים משי 00 מיושמים כדי להתברר לא רק את קו התפרים הריריים, אלא גם את הקיר המהדק של הקיבה (איור 4). יש צורך לוודא שהתכנסות טובה של פני השטח הסרוסליים נעשית בחלק העליון של העקמומיות הפחותה. החוטים אינם מנותקים, אך ניתן לשמור אותם ובהמשך להשתמש בהם כדי לחבר את הג'חנון לדופן הקדמית של הקיבה לאורך הקצה הסגור של החדר הקטן.
לולאה של ג'ג'ונום הסמוכה לרצועה של טריץ מונחת לפני או מאחורי המעי הגס, ועוברת דרך המזנטריה של המעי הגס כדי לקרב אותו לחלק הנותר של הקיבה. הלולאה הג'ג'ונלית צריכה להיות קצרה ככל האפשר, אך כאשר האנסטומוזה הושלמה, היא אמורה להגיע לקו האנסטומוזה ללא מתח. מהדק אנטרוסטומיה מוחל על החלק של הג'חנון שישמש לאנסטומוזה. החלק הפרוקסימלי של הרזה
המעיים מחוברים לעקמומיות הפחותה של הקיבה. מהדק enterostomy ממוקם על שאר הקיבה, אם זה לא נמנע על ידי מיקום גבוה מדי של שארית זו. בנסיבות כאלה, יש צורך לעשות אנסטומוזה מבלי להציב מלחציים על הבטן.
שורת סרוסה אחורית של תפרי מזרן משי קטועים 00 מחברת את הג'חנון לכל הקצה הנותר של הקיבה. זה נעשה כדי למנוע קיפול מיותר של הג'חנון, שורה זו משחררת מתח ממקום הסטומה ומחזקת את החצי העליון הסגור של הקיבה מאחור. (איור 5). לאחר מכן, הקיר המהדק של הקיבה, עדיין במלקחיים בבקוק, נחתך במספריים וחובשים את כל נקודות הדימום הפעיל (איור 6). תוכן הקיבה נשאבת אם לא ניתן להחיל מהדק אנטרוסטומיה בצד הקיבה. הקרום הרירי של הקיבה והג'חנון מובאים יחד עם תפר רציף של מעי דק באמצעות מחט אטראומטית ישרה (איור 7). (איור 8). מספר תפרי מזרון קטועים ממשיכים מהחלק הסגור עד לקצה העקמומיות הגדולה יותר. שתי הפינות בקימור הקטן והגדול יותר מחוזקות בתפרים קטועים נוספים. חוטים ארוכים שנותרו מהסגירה של החלק העליון של הקיבה מושחלים שוב לתוך המחט (איור 9). תפרים אלו משמשים להצמדת הג'חנון לדופן הקדמית של הקיבה ולאבטחת הקצה הסגור של הקיבה מלפנים, כפי שנעשה בעבר עם המשטח האחורי. הסטומה נבדקת עבור סבלנות, כמו גם מידת המתח המופעלת על המזנטריה של הג'חנון. המעי הגס הרוחבי ממוקם מאחורי לולאות הג'חנון הנכנסות והיוצאות מהאנסטומוזה. אם בוצעה אנסטומוזה של המעי הגס האחורי, אזי קצוות המזנטריה של המעי הגס מחוברים לקיבה ליד האנסטומוזה (פרק 24, איור 10).
סגור.הפצע סגור בדרך הרגילה. בחולים תשושים או חולים, יש להשתמש בתפרי פריקה.
טיפול לאחר ניתוח.ס"מ. טיפול לאחר ניתוח, פרק 24.
פרק 25
פרק 26
אינדיקציות.ניתן להצביע על כריתה מלאה של הקיבה בטיפול בגידולים ממאירים נרחבים של הקיבה. פעולה רדיקלית זו אינה נעשית בנוכחות קרצינומה עם גרורות מרוחקות בכבד או בנוכחות כיס של דאגלס או התפשטות דרך חלל הצפק. ניתן לעשות זאת בשילוב עם הסרה מלאה של איברים סמוכים, כגון הטחול, הגוף והזנב של הלבלב, חלק מהמעי הגס הרוחבי וכו'. פעולה זו מתאימה גם לשליטה בדיאתזה כיבית בלתי פתירה הקשורה לגידולי אינסולומה של הלבלב שאינם בטא.
הכנה לפני הניתוח.החזר את נפח הדם ותן אנטיביוטיקה אם קיימת אכלורידריה. אם ההנחה היא כי המעי הגס מושפע, אז יש לרשום סוכנים אנטיבקטריאליים מתאימים. עבור עירוי, אתה צריך להיות זמין 4-6 יחידות דם. יש לרוקן את המעי הגס. ניתן להזמין בדיקות תפקודי ריאות.
הַרדָמָה.הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכיאלית.
עמדה.המטופל מונח על השולחן בתנוחת שכיבה נוחה, רגליים ממש מתחת לראש.
הכנה מבצעית.אזור החזה מגולח מעל הפטמה ומטה עד הסימפיזה. העור על החזה, דופן החזה התחתון וכל הבטן נשטף בתמיסת חיטוי מתאימה. במידת הצורך, ההכשרה צריכה להתרחב מספיק גבוה ועד צד שמאלחזה עבור חתך חזה באמצע החזה או השמאלי.
חתך וחשיפה.חתך מוגבל נעשה בקו האמצע (איור 1 A-A) בין תהליך ה-xiphoid לבין הטבור. הפתיחה הראשונית אמורה לאפשר רק בדיקת הקיבה והכבד והחדרת יד סקר כלליחלל הבטן. מכיוון שגרורות שכיחות, חתך ארוך יותר המשתרע עד לתהליך ה-xiphoid ומטה לטבור, או הנמשך משמאל לטבור, לא נעשה עד שנקבע כי אין התוויות נגד לכריתה מלאה או כמעט מלאה של הטבור. בֶּטֶן. (איור 1) ניתן לקבל חשיפה נוספת על ידי הסרת תהליך ה-xiphoid. נקודות של דימום פעיל באזור זווית ה-xiphoid-costal נתפרות עם 00 תפרי משי, ושעווה כירורגית מוחלת על קצה עצם החזה. יש הבוחרים לחלק את עצם החזה בקו האמצע ולהאריך את החתך שמאלה אל החלל הבין-צלעי הרביעי. חשיפה נכונה חיונית לאנטומוזה בטוחה בין הוושט לג'חנון.
נוהל הפעולה.יש לשקול כריתה מוחלטת של הקיבה לגידול ממאיר הממוקם גבוה על העקמומיות הפחותה, אם אין גרורות בכבד או התפשטות לחלל הבטן בכלל, ובפרט לכיס של דאגלס. (איור 2). לפני המשך כריתה מלאה של הקיבה, על המנתח לראות בבירור מה יש מאחורי הקיבה על מנת לקבוע אם הגידול התפשט למבנים סמוכים - כלומר. לבלב, מזנטריה של המעי הגס, או כלים גדולים(איור 3). ניתן לקבוע זאת על ידי הטיית האומנטום הגדול כלפי מעלה, משיכת המעי הגס הרוחבי החוצה מהבטן ובדיקת המזנטריה הרוחבית של המעי הגס לאיתור ממאירות. על ידי מישוש, על המנתח לקבוע האם לגידול יש ניידות חופשית מבלי להשפיע על הקשרים עם הלבלב הבסיסי או עם כלי דם גדולים, במיוחד באזור כלי הקיבה השמאלי (איור 4).
יש לשחרר את המעי הגס הרוחבי כולו, כולל כיפופי הכבד והטחול, מהאומנטום הגדול יותר ולהיסוג כלפי מטה. בעוד שהאומנטום הגדול נסוג כלפי מעלה והמעי הגס הרוחבי כלפי מטה, הענף הוורידי בין הווריד הימני של הקיבה לאמנטום הגדול יותר והווריד האמצעי של המעי הגס נבדק ונקשר כדי למנוע דימום מסוכן. יש לשחרר את האומנטום הגדול יותר בראש הלבלב ואת כיפוף הכבד של המעי הגס על ידי דיסקציה חדה ובוטה כדי שניתן יהיה לגייס אותו במלואו מראש הלבלב והתריסריון הבסיסיים. בחולים רזים מאוד, ייתכן והמנתח יעדיף את תמרון קוצ'ר עם חתך בצפק, לרוחב התריסריון, כך שבהמשך ניתן לבדוק האם ניתן לבצע את האנסטומוזה בין התריסריון לוושט ללא מתח. לפעמים זה אפשרי בחולים רזים עם ניידות רבה של האיברים הפנימיים של חלל הבטן.
לאחר בדיקת שקית המילוי, המנתח ממשיך לבצע גיוס נוסף של הקיבה. אם הגידול נראה מקומי, למרות שהוא גדול ומערב את זנב הלבלב, המעי הגס והכליה, ניתן לבצע הכחדה רדיקלית ביותר. לעיתים יש צורך בכריתה של האונה השמאלית של הכבד.
כדי להבטיח הסרה מלאה של הניאופלזמה, יש צורך לכרות לפחות 2.5 - 3 ס"מ מהתריסריון, הווריד הפילורי הדיסטלי. (איור 2). מכיוון שגרורות בבלוטות הלימפה התת-פילוריות מתרחשות לעתים קרובות, יש צורך להסיר אותן. קשירה כפולה של כלי הקיבה הימניים והאומנטום הגדול יותר נעשית רחוק ככל האפשר מהמשטח הפנימי של התריסריון כדי להבטיח הסרה של בלוטות לימפה תת-פילוריות ושומן סמוך (איור 5).
פרק 170
אינדיקציות.אינדיקציות לניתוח ב-Diverticulum של Zenker הן חסימה חלקית, דיספאגיה, תחושת חנק, כאב בבליעה או התקפי שיעול הקשורים לשאיבת נוזלים מהדיברטיקולום. האבחנה מאושרת עם בריום. נראה שהדיברטיקולום תלוי מצוואר דק ועד לוושט. ה-Diverticulum של Zenker הוא פריצת רירית הנובעת מחולשה בקו האמצע של דופן הוושט האחורי, שבו מכווצי הלוע התחתונים פוגשים את שריר הלוע הטבעתי (איור 1). הצוואר של הדיברטיקולום נוצר ממש מעל שריר הלוע הטבעתי, ממוקם מאחורי הוושט ובדרך כלל מוקרן משמאל לקו האמצע. בריום מצטבר ונשאר בבקע של רירית הוושט.
הכנה לפני הניתוח.על המטופל ליטול מזון נוזלי גרידא במשך מספר ימים לפני הניתוח. הוא צריך לשטוף את פיו בתמיסת חיטוי. ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי.
הַרדָמָה.העדפה ניתנת להרדמה אנדוטרכיאלית באמצעות צינור אנדוטרכיאלי עם אזיק המנופח למניעת שאיבת תוכן הדיברטיקולום. אם יש התווית נגד הרדמה כללית, אזי ניתן לבצע את הניתוח בהרדמה מקומית תוך שימוש בתמיסת פרוקאין 1%.
עמדה.המטופל ממוקם בשכיבה עם רולר מתחת לכתפיים. הראש נוטה לאחור (איור 2). ניתן לסובב את הסנטר צד ימיןאם ירצה המנתח.
הכנה מבצעית.שיער המטופל מכוסה בגזה צמודה או כובע רשת על מנת למנוע זיהום של שדה הניתוח. הכנת העור מתבצעת בצורה שנקבעה, וקו החתך מסומן לאורך הגבול הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד עם המרכז בגובה סחוס בלוטת התריס (איור 2). ניתן להסיר מגבונים לעור על ידי שימוש בכיסוי פלסטיק שקוף סטרילי והדוק. וילון סטרילי גדול עם פתח סגלגל משלים את הכיסוי.
חתך וחשיפה.המנתח עומד בצד שמאל של המטופל. עליו להכיר את האנטומיה של הצוואר לפרטי פרטים ולהיות מודע לכך שהענף החושי של מקלעת צוואר הרחם, העצב העורי הצווארי, חוצה את החתך 2 או 3 ס"מ מתחת לזווית הלסת (איור 3). המנתח מפעיל לחץ חזק על שריר הסטרנוקלידומאסטואיד באמצעות כרית גזה. העוזר הראשון מפעיל את אותו לחץ מהצד הנגדי. חתך נעשה דרך העור והשריר התת עורי של הצוואר לאורך הגבול הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. דימום פנימה רקמות תת עוריותעצור עם מהדקים המוסטטיים ו-0000 קשירת משי.
נוהל הפעולה.כאשר המנתח עובד בחלק העליון של הפצע, עליו להימנע מחציית העצב העורי הצווארי השוכן בפאסיה השטחית (איור 3). לאחר מכן נמשך השריר הסטרנוקלידומאסטואיד לכיוון לרוחב, וחוצים את מקומות ההתקשרות שלו לפאשיה לאורך הגבול הקדמי. שריר scapulohyoid חוצה את תחתית החתך ונחצה בין המלקחיים (איור 4). המוסטאזיס מושגת עם קשירת משי 00. הקצה התחתון של שריר השכמה-היאיד נמשך לאחור, בעוד הקצה העליון נמשך מדיאלית (איור 5). כאשר הפאשיה הצווארית האמצעית, המכסה את שרירי עצם השכמה והחגורה, נחתכת בחלק העליון
חלק מהפצע, עורק בלוטת התריס העליון נחשף, הוא נחצה בין המהדקים ומוחלים קשירה (איור 4 ו-5). הפאשיה הקרבית הצווארית, המכסה את בלוטת התריס, קנה הנשימה והוושט, כוללת את המדיאלי סינוס קרוטיד. המשטחים האחוריים של הלוע והוושט נחשפים על ידי דיסקציה קהה. כעת קל לזהות את הדיברטיקולום, אלא אם כן יש דלקת הגורמת להידבקות למבנים שמסביב (איורים 6 ו-7). אם קשה לזהות את קווי המתאר של הדיברטיקולום, אזי הרופא המרדים יכול להחדיר לתוכו צנתר גומי או פלסטיק. אוויר נשף לתוך הצנתר הזה כדי למתוח את הדיברטיקולום. הקצה התחתון של הדיברטיקולום משוחרר מהמבנים הסובבים על ידי קהה ו דרך חדה, לזהות את צווארו ולמקם את מקום החיבור שלו עם הוושט (איור 6,7 ו-8). תשומת לב מיוחדת מוקדשת להסרת רקמת החיבור המקיפה את הדיברטיקולום במקום היווצרותו. יש לנקות אזור זה במידה כזו שרק היווצרות בקעקרום רירי הנובע מפגם בדופן השרירי בין השרירים המכווצים התחתונים של הלוע לשריר הלוע הטבעתי מתחת. יש להקפיד שלא לחצות את שני עצבי הגרון החוזרים, אשר עשויים להיות משני צידי צוואר הדיברטיקולום או בשוקת הקנה הנשימה, מקדימה יותר (איור 8). לאחר מכן מניחים שני תפרים מקבעים מעל ומתחת לצוואר הדיברטיקולום (איור 9). תפרים אלו קשורים והמוסטטים ישרים מחוברים לקצוות החוטים לצורך נסיגה והתמצאות. הדיברטיקולום נפתח ברמה זו (איור 10), יש להקפיד לא להשאיר כמות עודפת של רירית ומצד שני לא להסיר רירית יתר כדי למנוע היצרות של לומן הוושט. בשלב זה, הרופא המרדים מחדיר צינור אף דרך הוושט לתוך הקיבה. ניתן לראות אותו בתוך הוושט כאשר מנתחים את הדיברטיקולום (איור 10). תפירת הדיברטיקולום מתחילה בשתי שכבות. השורה הראשונה של תפרי משי קטועים 0000 ממוקמת לאורך כדי להפוך את הרירית עם קשר קשור בחלק הפנימי של הוושט מבפנים החוצה, ומתיחה עדינה מופעלת על הדיברטיקולום כדי להגביר את החשיפה. הדיברטיקולום נכרת בהדרגה עם התקדמות התפירה (איור 11). לאחר מכן, עם השורה השנייה של תפרים אופקיים, הפגם בשריר נתפר בין המכווצים התחתונים של הלוע והשריר הטבעתי של הלוע מלמטה. שרירים אלה נמשכים יחד עם 0000 תפרי משי קטועים.
סגור.לאחר השקיה יסודית לספק דימום. ניתן להשתמש בניקוז קטן של Peprouse או בניקוז גומי צר וארוך, ושריר scapularohyoid מחובר מחדש עם כמה תפרים קטועים. תפרי משי קטועים 0000 משמשים בנפרד לתפירת השריר התת עורי של הצוואר והעור. לבסוף, חבישה גזה סטרילית קלה עשוי, אבל זה לא צריך להקיף את הצוואר.
טיפול לאחר ניתוח.החולה נשאר בתנוחת חצי ישיבה ואסור לו לבלוע דבר. מי שתייה והאכלה מסופקים באמצעות צינור אף עם מעגל אחזקה של נוזלים ו איזון אלקטרוליטיםבמהלך שלושת הימים הראשונים. צינור הניקוז מוסר ביום השני לאחר הניתוח, אלא אם כן התווית נגד זאת עקב נוכחות של הפרשות רבות המכילות סרום ודם היוצאים דרך הצינור או ריור במהלך ניקוז הפצע. מוציאים את צינור האף ביום הרביעי לאחר הניתוח, ומעבירים את המטופל לתזונה נוזלית. נותנים לו יותר מזון אם הוא יכול לשאת זאת. המטופל רשאי לקום מהמיטה ביום הראשון שלאחר הניתוח וניתן לטפל בו במרפאה עם צינורית מוח מוחדרת אך ללא מהדקים. אנטיביוטיקה ניתנת באופן אופציונלי, בהתאם למידת הזיהום.
פרק 26
פרק 27
נוהל הפעולה(המשך) כלי קיבה ימין לאורך קצה עליוןהחלק הראשון של התריסריון מבודד על ידי הפרדה קהה וקשירה כפולה נעשית במרחק מסוים מדופן התריסריון (איור 6).
לאחר מכן מפרידים את התריסריון באמצעות מלקחיים ישרים שאינם מוחצים בצד התריסריון ומלקחי לחץ כגון מלקחיים קוצ'ר בצד הקיבה (איור 7). התריסריון מחולק בעזרת אזמל. יש לשחרר כמות מספקת מהדופן האחורית של התריסריון מהלבלב הסמוך, במיוחד מלמטה, שם עלולים לחדור כמה כלי דם לדופן התריסריון. (איור 8). גם אם הוא נייד מאוד, אין להנמיך את גדם התריסריון לוושט בגלל דלקת הוושט בעקבות חזרת מיץ התריסריון.
ואז אזור הוושט ופונדוס הקיבה נחשף ומגוייס מדיאלית. ראשית, הרצועה המתיחה של כלי הדם מופרדת
ku שתומך אונה שמאלכָּבֵד. המנתח אוחז באונה השמאלית בידו הימנית ומגדיר את גבולות הרצועה המשתרעת חסרת כלי הדם מלמטה ע"י לחיצה כלפי מעלה עם האצבע המורה שלו (איור 9). הליך זה מפושט אם מחלקים את הרצועה עם מספריים מעוקלות ארוכות, מחזיק אותן. ביד שמאל שלך. לעיתים, נדרש תפר כדי לשלוט על דימום קל מקודקוד האונה השמאלית המגויסת של הכבד. יש למשש בזהירות את האונה השמאלית עבור גושים גרורתיים הממוקמים בעומק הכבד. האונה השמאלית המגויסת של הכבד מקופלת כלפי מעלה ונסגרת עם ספוגית רטובה שעליה מונחת מפשק גדול בצורת S. בשלב זה יש צורך בהארכת החתך כלפי מעלה או הסרה נוספת.< грудины. Самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, ку входит ветвь нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым раз^ лением. На утолщенные ткани как можно ближе к печени накладыва! два прямоугольных зажима. Ткани между зажимами разделяют, а соде жимое зажимов лигируют пронизывающими швами из шелка 00.(Рис.1(Разрез в брюшине поверх пищевода и между дном желудка и основан ем диафрагмы отмечен на Рис. 10.
 |
 |
פרק 28
נוהל הפעולה.(המשך) הפרידו את הצפק מעל הוושט וקשרו בזהירות את כל נקודות הדימום. כאשר הצפק מחולק בין קרקעית הקיבה לבסיס הסרעפת, ייתכן שיהיה צורך לקשור מספר כלי דם קטנים. הוושט התחתון משתחרר באצבע באופן דומה לשיטת הוגוטומיה (פרק 15 ו-16). עצבי הוואגוס מופרדים כדי לגייס עוד יותר את הוושט לתוך חלל הבטן. באמצעות הפרדה בוטה וחדה, כלי הקיבה השמאלי מבודדים מרקמות סמוכות. (איור 11) יש להקיף את הכלים הללו באצבע המורה של המנתח ולמשש בקפידה את נוכחותן של בלוטות לימפה גרורות. קרוב ככל האפשר לנקודת המוצא של עורק הקיבה השמאלי, מניחים זוג מהדקים, כגון מהדקים מעוקלים בחצי אורך, ומהדק שלישי מיושם קרוב יותר לדופן הקיבה. התוכן של מהדקים אלו מקושרים תחילה ולאחר מכן חודרים באופן דיסטלי. באופן דומה, יש לקשור את כלי הקיבה השמאלי על העקמומיות הפחותה, מה שתורם לחשיפה שלאחר מכן של המפגש של הוושט עם הקיבה. כאשר הגידול ממוקם בסמוך לקימור הגדול יותר של אזור הביניים, ייתכן שיהיה מתאים להסיר את הטחול והזנב של הלבלב כדי לאפשר דיסקציה חסימתית של אזור הניקוז הלימפתי הסמוך. מיקומו וגודלו של הגידול, כמו גם נוכחות או היעדר הידבקויות או קרעים בקפסולה, קובעים את הצורך בהסרת הטחול. אם יש להשאיר את הטחול, אזי רצועת הקיבה והטחול מחולקת כמתואר לכריתת הטחול (פרקים 111 ו-112) כלי הדם בצד הקיבה קשורים ב-00 תפרי משי הנמשכים לדופן הקיבה. קשרו פעמיים את הכלי השמאלי של הקיבה ואת האומנטום הגדול יותר. הקימור הגדול יותר משתחרר עד לוושט. בדרך כלל ישנם מספר כלי דם הנכנסים לקיר האחורי של קרקעית הקרקע ליד העקמומיות הגדולות יותר.
על הרופא המרדים לשאוב מדי פעם את תכולת הקיבה כדי למנוע אגירה אפשרית מהקיבה בזמן משיכתה כלפי מעלה, וכדי למנוע זיהום של הצפק במהלך חלוקת הוושט.
התריסריון נסגר בשתי שכבות (ראה פרק 21) דפנות התריסריון סגורות בשכבה ראשונה של תפרים קטועים מסוג 0000 משי קוננל. התפרים הללו מופנים בשכבה שנייה של תפרי מזרן משי 00. יש המעדיפים לסגור. עם סיכות.
בחר אחת מהשיטות הרבות שפותחו לשיקום שלמות מערכת העיכול.
המנתח חייב לקחת בחשבון כמה מאפיינים אנטומיים של הוושט שמקשים על העבודה איתם מאשר עם
שאר מערכת העיכול. ראשית, מכיוון שהוושט אינו מכוסה על ידי קרום סרוסלי, שכבות השרירים האורכיות והטבעתיות עלולות להיקרע בעת התפירה. שנית, למרות שבתחילה נראה כי הוושט נמשך היטב אל חלל הבטן, כאשר הוא מופרד מהקיבה, הוא נמשך אל תוך חלל הבטן. חזה, והמנתח מתקשה להשיג את האורך המתאים. עם זאת, יש להזכיר שאם החשיפה אינה מספקת, אז המנתח לא צריך להסס להסיר יותר מתהליך ה-xiphoid או לחלק את עצם החזה, ולהרחיב את החתך לתוך החלל הבין-צלעי השמאלי הרביעי. הגישה המקובלת היא להרחיב את החלק העליון של החתך דרך הסחוסים לתוך החלל הבין-צלעי המתאים, יצירת חתך חזה-בטני. יש להשיג חשיפה נכונה וחופשית כדי להבטיח אנסטומוזה בטוחה.
ניתן להצמיד בקלות את דופן הוושט לקרוס הסרעפת משני הצדדים, כמו גם מלפנים ומאחור. (איור 12) כדי למנוע פיתול של הוושט או משיכתו כלפי מעלה. תפרים אלו אינם אמורים להימשך לתוך לומן הוושט. שניים או שלושה תפרי משי מונחים מאחורי הוושט כדי לקרב את הקרום של הסרעפת זה לזה.
טכניקות רבות פותחו כדי לפשט את האנסטומוזה של הוושט והג'חנון. חלקם בוחרים להשאיר את הקיבה מחוברת כמחזירה עד להשלמת השכבות האחוריות. ניתן לפצל את הדופן האחורית של הוושט ולסגור את השכבות האחוריות לפני הוצאת הקיבה על ידי פיצול הדופן הקדמית של הוושט. בשיטה אחרת, ניתן למרוח מהדק כלי Pace-Potts שאינו מוחץ על הוושט. מכיוון שדופן הוושט נקרעת בקלות, מומלץ להקשיח את דופן הוושט ולמנוע שפשוף של השכבה השרירית על ידי קיבוע הרירית לכיסוי השרירי, נקודת ההפרדה הפרוקסימלית. ניתן להחדיר סדרה של תפרי מזרון עגולים משי 0000 ולקשור אותם בקשר כירורגי (איור 13), תפרים אלו מכסים את כל עובי הוושט (איור 14). תפרי פילה A ו-B משמשים למניעת סיבוב של הוושט כאשר הוא מחובר לג'חנון (איור 14).
לאחר מכן, הוושט מחולק בין קו התפר הזה לבין דופן הקיבה עצמה. (איור 15). יש למנוע זיהום על ידי שאיבה עם צינור לוין המורחב לתוך הוושט התחתון ומהדק למקם דרך הוושט בצד הקיבה. בנוכחות גידול גבוה מאוד, המגיע לצומת הוושט עם הקיבה, יש צורך להסיר כמה סנטימטרים מהוושט בצורה של גידול. אם 2.5 ס"מ או יותר מהוושט אינו מתרחב מעבר לקרום הסרעפת, יש לחשוף את המדיאסטינום התחתון כדי להבטיח אנסטומוזה בטוחה ונטולת מתח.
"פרק 28
פרק 29
נוהל הפעולה(המשך) השלב הבא הוא לגייס לולאה ארוכה של ג'חנון גדולה מספיק כדי להגיע בקלות לוושט הפתוח. לולאה של הג'ג'ונום מובאת החוצה דרך החור במזנטריה של המעי הגס משמאל לכלי האמצע של המעי הגס. ייתכן שיהיה צורך לגייס את האזור סביב הרצועה של Treitz כך שהג'חנון יגיע לסרעפת ויתקרב בקלות לוושט. על המנתח להיות בטוח שהמזנטריה אכן מתאימה כך שניתן יהיה להשלים את כל שכבות האנסטומוזה.
כדי לשפר את התזונה של המטופל לאחר הניתוח, ומספר התסמינים לאחר ההסרה המלאה של הקיבה היה פחות, משמשים שיטות שונות. בדרך כלל משתמשים בלולאה גדולה של ג'חנון עם אנטרואנטרוסטומיה. ניתן להפחית דלקת הוושט של רגורגיטציה עם אנסטומוזה של Ro-ux-en-Y. תוצאות משביעות רצון הוצגו על ידי הנחת מקטעים של הג'חנון בין הוושט לתריסריון, כולל מקטעים קצרים הפוכים.
ניתן להשתמש בפעולת Roux-en-Y לאחר חלוקת הג'חנון במרחק של כ-30 ס"מ מהרצועה של Treitz. על ידי שמירה על הג'חנון מחוץ לבטן, ניתן להגדיר את הקשת בצורה ברורה יותר. כלי דםבאמצעות מנורה ניידת. (איור 16) שתי קשתות או יותר של כלי דם מופרדות ונכרת קטע קצר של המעי במחזור הדם. (איור 17). השרוול של הקטע המרוחק של הג'חנון מועבר דרך חור שנעשה במזנטריה של המעי הגס משמאל לכלי האמצע של המעי הגס. המכנסיים הנוספים מופרדים אם קטע הקצה
ג'חנון אינו מגיע בקלות ל-crus של הסרעפת מאחורי הוושט ואינו מקביל לו. לאחר שהושג האורך הרצוי, יש להחליט האם בטוח וקל יותר לבצע אנסטומוזה מקצה לקצה או אנסטומוזה מקצה לצד עם הוושט. אם נבחר אנסטומוזה מקצה לצד, קצה הג'חנון נסגר בשתי שורות של משי 0000. (איורים 18 ו-19). ואז קצה הג'ג'ונום נמשך דרך חור שנעשה בעכוז המעי הגס משמאל לכלי האמצע של המעי הגס. (איור 20). יש להימנע מקיפול או פיתול של המזנטרי של הג'חנון כאשר הוא נמשך לתוך הפתח. דופן הג'ג'ונום מחוברת ליד קצוות הפתח במזנטריה של המעי הגס. יש לסגור את כל הפתחים במזנטריה כדי למנוע בקע פנימי. יש לסגור את החור שנוצר מתחת לקצה החופשי של המזנטריה והדפנות האחוריות באמצעות תפרים קטועים המיושמים באופן שטחי, מבלי לפגוע בכלי הדם.
יש לבדוק שוב את אורך הג'ג'ונום כדי לוודא שניתן בקלות לקרב את גבול המזנטריה 5-6 ס"מ או יותר לבסיס הסרעפת מאחורי הוושט (איור 21). אפשר לספק ניוד נוסף של קטע הג'חנון במרחק 4- 5 ס"מ אם מבצעים חתכים משחררים בצפק הקודקוד האחורי ליד בסיס המזנטריה. ניתן להשיג מרחק נוסף על ידי ניתוח זהיר מאוד של הצפק מעל ומתחת לקשת כלי הדם יחד עם כמה חתכים קצרים לכיוון גבול המזנטריה. האיור מראה שהקצה הסגור של הג'חנון מופנה ימינה, אם כי לרוב הוא מופנה שמאלה.
פרק 29
פרק 30
נוהל הפעולה.(המשך) סדרה של תפרי משי קטועים 00 מונחות כדי לקרב את הג'חנון לסרעפת משני צידי הוושט וכן ממש מאחוריה (איור 22) יש להדגיש ששרוול הג'ג'ונלי מחובר לסרעפת כדי להקל על המתח על אנסטומוזיס הוושט שלאחר מכן. לאחר קשירת תפרי עיגון אלו, מניחים תפרי פילה משני צידי הוושט והג'חנון. (איור 23, C,D) יש לחבר את דופן הוושט לצד העליון של הג'חנון. יש למקם תפרים קטועים קרוב לצד המזנטרי של הג'חנון, שכן יש נטייה להשתמש בכל פני השטח הפנויים של הג'חנון בשכבות הסגירה הבאות. להשלמת הסגירה בין תפרי הפילה C ו-D (איור 24), נדרשים שלושה או ארבעה תפרי מזרון משי קטועים נוספים 00 ללכידת דופן הוושט מהמעי הגס הסרוסאלי. לאחר מכן נעשה פתח קטן בדופן הסמוך של המעי, המושך לאחור את המעי הדק כך שבמהלך הליך זה אין עודף רירית מחתך גדול מדי. קיים
נטייה ליצור חור גדול מדי בג'חנון, עם צניחה ואי-סדירות של הרירית, מה שמקשה למדי לבצע אנסטומוזה מדויקת עם רירית הוושט. כדי לסגור את שכבת הרירית, נדרשת סדרה של תפרי משי קטועים 00, המתחילים בתפרי פילה בשני קצוות החתך הג'ונילי (איור 25 E, F). השכבה הרירית האחורית סגורה בסדרה של תפרים קטועים עשויים משי 0000. (איור 26) ניתן לכוון את צינור לוין מטה לתוך הג'חנון (איור 27) ניתן לקבל לומן רחב יותר אם משתמשים בצינור Ewald במקום צינור לוין, שקוטרו גדול בהרבה. כאשר האנסטומוזה הושלמה, צינור זה מוחלף בצינור לוין. שכבה נוספת תתווסף בצד האחורי. כך, כאשר הג'חנון נצמד לסרעפת, לדופן הוושט ולרירית הוושט, מושגת סגירה תלת-שכבתית (איור 28).
פרק 30
פרק 31
נוהל הפעולה(המשך) שורה שנייה של תפרי משי קטועים 00 נעשית מלפנים (איור 29). הצפק, אשר נחתך תחילה כדי להפריד את עצב הוואגוס ולגייס את הוושט, מורידים מטה כדי לכסות את האנסטומוזה ומודבקים לג'חנון עם תפרי משי קטועים.(איור 30). זה מספק שורת תמיכה שלישית העוטפת את כל אנסטומוזיס הוושט מלפנים ומשחררת כל מתח בקו האנסטומוטי העדין (איור 31). ניתן למשוך את הצנתר הרחק מטה אל הג'חנון דרך החור במזנטריה של המעי הגס כדי למנוע קיפול המעי. סדרה של תפרים דקים שטחיים ממוקמת כדי להדק את קצה המזנטריה לקירות האחוריים כדי למנוע קיפול וכשל במחזור הדם (איור 31). התפרים האלה לא צריכים לכלול
רקמות או כלי לבלב בקצה המזנטרי של הג'חנון. מדי פעם יש לבדוק את צבע השרוול של הג'חנון כדי לוודא שיש לו אספקת דם תקינה. הקצה הפתוח של הג'חנון הפרוקסימלי (איור 32, Y) מנותח לאחר מכן בנקודה מתאימה בג'חנון (איור 32, X) בשתי שכבות של משי 00, והפתח המזנטרי מתחת לאנסטומוזה נסגר בתפרים קטועים כדי למנוע כל אפשרות להיווצרות בקע לאחר מכן. איור 32A הוא דיאגרמה של אנסטומוזה מלאה של Roux-en-Y. יש המעדיפים להשתמש במהדק כדי לבצע אנסטומוזה של הוושט והג'חנון. ללא קשר לטכניקה המשמשת, יש לשים לב לחיזוק הזוויות עם תפרים קטועים, כמו גם אנסטומוזציה של הג'חנון עם דיאפרגמה סמוכה.
פרק 31
פרק 32
נוהל הפעולה(המשך) באיור. 33 ו-33A מראים אנסטומוזה של לולאה ארוכה של הג'חנון. לולאה זו מחוברת תחילה לסרעפת מאחורי הוושט ומבוצעת סגירה קדמית ואחורית תלת-שכבתית כפי שמוצג באיור. 28 פרק 30. יתכן שיידרשו שניים או שלושה תפרים קטועים כדי "לעגל" את אטם הסרעפת כדי להפיג את המתח מקו התפר ולהימנע מקיפול פתאומי של הלולאה. החור במזנטריה של המעי הגס נסגר ליד הג'חנון בתפרים קטועים כדי למנוע סיבוב של הלולאות ולמנוע היווצרות אפשרית של בקע דרך החור (איור 34). אנטרואנטרוסטומיה מתבצעת בבסיס הלולאה. זה דורש סטומה ברוחב של שתיים עד שלוש אצבעות. יש המעדיפים אנטרואנטרוסטומיה ארוכה מאוד, שעשויה לכלול את רוב הלולאה, על מנת לקבל כיס סופג יותר.
כמה ניסיונות לשפר תזונה לאחר ניתוחולהפחית תסמיני מערכת העיכול באים לידי ביטוי בניתוחים שבהם מוחדרים מקטעים של הג'חנון בין הוושט והתריסריון. קטע באורך 12-15 ס"מ של הג'חנון יכול לשמש כגשר על פני הפער הזה (איור 35A). ניתן לשפר את אספקת הדם ללולאה מבודדת זו AA" אם לא מפרידים את הקשתות הגדולות, אבל הג'ג'ונום, פרוקסימלי ומרוחק למקטע הנבחר, נכרת בגבול המזנטרי (איור 35). המעי משני הצדדים של הקטע הנותר AA" נכרת עד לנקודה מתחת לפתח המזנטריה של המעי הגס ומשאיר מיזנטריה רחבה לאספקה קצרה (איור 36). אנסטומוזה דו-שכבתית מקצה לקצה מתבצעת לוושט והתריסריון. יש לחבר את הג'חנון לסרעפת שמאחורי הוושט ולכיפוף הצפק מלפנים כשכבת תמיכה שלישית. יש צורך לפקח כל הזמן על צבע המעי והנוכחות של פעימות עורקים אקטיביות במזנטריה.
ללא קשר לסוג הכיס שנבנה, יש להחזיר את שלמות הג'חנון. כהכנה לאנסטומוזה משתחררות לולאות הג'חנון שמתחת למזנטריה של המעי הגס מאספקת הדם לאורך קצר (איור 37). מבוצעת אנסטומוזה דו-שכבתית מקצה לקצה (איור 38). כל החורים שנותרו מתחת לאנסטומוזה נסגרים בתפרים קטועים עשויים ממשי עדין. יש לבצע בדיקה אחרונה על מנת לוודא שאין מתח באתרי האנסטומוטיים וכי צבע המקטעים המגויסים מעיד בבירור על אספקת הדם טובה. השימוש בשני שרוולים של הג'חנון שיוכנסו בין הוושט לתריסריון עלול לגרום לשיפור בתזונה עם מעט תסמינים. (איור 39). קטע אחד, באורך 25 ס"מ, YY\, מנותח עם הוושט, בעוד שהקטע השני, XX\, הפוך וקצה אחד נטוש עם התריסריון. בין שתי הלולאות הללו מתבצעת ניתוח אנטרוסטומיה גדולה. בערך 5 ס"מ מזה הפוך
ובכן, המקטע משתרע מעבר לאנטרואנטרוסטומיה ואנסטומוזה עם הג'חנון (איור 39.
סגור.הפצע סגור כרגיל. בחולים שמנים או תשושים מאוד, שימוש בתפרי פריקה עשוי להתאים. אין צורך בניקוז.
טיפול לאחר ניתוח.היניקה נשמרת באופן רציף דרך צינורית nasogastric המועברת דרך האנסטומוזה ומעבר לכך. במהלך תקופה זו, התזונה מסופקת על ידי מתן נוזלים תוך ורידי וויטמינים נוספים. המטופל קם מהמיטה ביום הראשון לאחר הניתוח ומומלץ להגביר את פעילותו בהדרגה. על מנת להחזיר את תנועתיות המעיים מוקדם ככל האפשר, בימים הראשונים לאחר הניתוח, ניתנים 30 מ"ל שמן מינרלי במרווחי זמן קבועים דרך הצינור הג'וניל. כאשר נוצר פריסטלטיקה של המעי, ניתן להפסיק את היניקה. על מנת למנוע שלשול, לאט לאט להכניס מזון עם תוכן נמוךשומנים ופחמימות. בדרך כלל החולה סובל רק מים, ולאחר מכן הם נותנים 30-60 מ"ל חלב רזה. האכלה דרך הפה יכולה להינתן כאשר יש ודאות מוחלטת שלא נוצרה פיסטולה באתרי האנסטומוטיקה. כמובן, חולים אלו ידרשו האכלות קטנות תכופות, ולא יהיה קל להבטיח צריכת קלוריות נכונה. תצטרך לדבר עם משפחתו של המטופל על הדיאטה. זה ידרוש שיתוף פעולה של מנתח ותזונאי. בנוסף, מדי חודש תצטרכו לרשום בנוסף ויטמין B-12. אתה יכול לרשום ברזל דרך הפה וויטמינים לכל החיים.
מומלץ לאשפז מחדש את החולים כל 6-12 חודשים כדי לבדוק את צריכת הקלוריות. היצרות של קו התפר עשויה לדרוש הרחבה. ייתכן שיהיה צורך בשיקום נפח הדם והתאמות תזונתיות שונות.
מתי כריתה מלאהשל הקיבה נעשה על מנת לשלוט בהשפעות ההורמונליות של אינסולומה של הלבלב, לקבוע את רמות הגסטרינים הסרוסליים כדי להעריך את הנוכחות וההתפתחות של שאריות של גידול או גרורות. כמו כן, מומלץ לקבוע את רמות הסידן בדם כדי לקבוע את מצב בלוטות הפאראתירואיד. יש לחקור את האפשרות של אדנומטוזיס פוליאנדוקרינית משפחתית בכל בני משפחתו של המטופל. בדיקות המעקב צריכות לכלול קביעה של רמות גסטרין בסרום, סידן, הורמון פארתירואיד, פרולקטין, קורטיזול וקטכולמין. לעיתים קרובות מתרחשת היפרפאראתירואידיזם חוזר. בנוכחות שאריות של גידול המייצר גסטרין, רמות הצום של גסטרינים סרוסליים רגילים עלולות לעלות. נוכחות של גידול אנדוקריני אחד משמשת אינדיקציה לחיפוש אחר אחרים בבדיקות הבאות.
פרק 33. ESOPHAGOCARDIOMYOTOMY
אינדיקציות.הפרעות בליעה הקשורות להגדלה של הוושט עקב קרדיווספסם (אכלסיה) ניתנות לתיקון על ידי מיוטומיה חוץ-רירית מורחבת של המפגש בין הוושט לקיבה. הרחבת ניסוי עם מרחיבים הידרוסטטיים יכולה להיעשות תחילה, בתנאי שלמטופל אין לוושט סיגמואידי מפושט. יש לאשר את האבחנה של חדסיה על ידי בדיקה רדיוגרפית, כמו גם וושט. רדיוגרפיה משמשת כדי להבחין בין אכלסיה לנזק אורגני עקב אכלסיה. יש לזהות נגעים פתולוגיים שפירים וממאירים של הוושט על ידי מחקרים מתאימים, כולל מחקרים מנומטריים וניתוחי pH.
יש צורך לבצע צילומי רנטגן של כולם מערכת עיכול, תוך שימת לב מיוחדת לנתונים המדברים על הפרשת קיבה מוגברת ועיוות של התריסריון עקב כיבים. בנוכחות דלקת הוושט, ניתוחים של הפרשת קיבה לילית מסומנים כדי לאסוף נתונים לבקרה אפשרית של הפרשה מוגברת על ידי וגוטומיה בשילוב עם פילורופלסטיקה.
הכנה לפני הניתוח.בעוד שחלק מהמטופלים נמצאים במצב גוף טוב יחסית, אחרים דורשים תקופה של חלבון גבוה, קלוריות גבוהות, דיאטות דלות בסיבים או תוספת תוך ורידית לפני הניתוח. בנוסף לצריכה לא מספקת של מזון דרך הפה, ניתן להשתמש בהאכלה דרך צינור האף. נפח הדם משוחזר על ידי החדרת דם מלא וניתן בנוסף ויטמינים נוזלייםכולל חומצה אסקורבית.
יום לפני הניתוח מוחדר צינור גומי בקוטר גדול לוושט התחתון כדי לסייע בשטיפת הוושט. לאחר שטיפה יסודית, צינור זה מוחלף בצינורית nasogastri פלסטיק בקוטר קטן יותר הממוקם מעל ההיצרות. כמה אונקיות של תמיסה אנטיביוטית לא נספג מוזרקות כל ארבע עד שש שעות. בלילה שלפני הניתוח מניחים על הצינור צינור שאיבה לריקון הוושט המורחב לחלוטין, ומשאירים אותו במקומו למשך הניתוח.
מאחר שחולים אלו חווים לעיתים קרובות שאיפה חוזרת תנוחת שכיבה, לפני הניתוח, יש צורך לבדוק באופן מלא את מצב הריאות. ייתכן שיהיה צורך בתרביות כיח ואנטיביוטיקה כללית.
הַרדָמָה.הרדמה כללית אנדוטרכאלית עדיפה.
עמדה.המטופל מונח שטוח על שולחן, כשהרגליים מעט נמוכות מהראש.
הכנה מבצעית.בדיקת מערכת העיכול לפני ניתוח צריכה לכלול בדיקת ושט, בדיקת קיבה לילית ובדיקת בריום גסטרו-תריסריון. אם יש חשד לדלקת בוושט בהתבסס על בליעת בריום או ושט, אם הפרשות קיבה לפני הניתוח מראות חומציות ונפח גבוהים, או אם יש כיב פפטי מדי פעם, המטופל והמנתח
יש להתכונן לכריתת וגוטומיה, פילורופלסטיקה וגסטרוסטומיה. שיתוף.;
מבושל מהפטמות לאזור הרחק מתחת לטבור. ניתן להשתמש בכיסויי פלסטיק דביקים.
חתך וחשיפה.ניתן להשתמש בחתך סוג אחרבהתאם למבנה גוף המטופל. אם נעשה שימוש בחתך 1 בקו האמצע, ניתן לכרות את תהליך ה-xiphoid כדי לשפר את החשיפה. חשיפה טובה מעניקה חתך פרמדיני ארוך שמאלי, מנתחת את אזור הסטרנו-קוסטל השמאלי ומרחיבה את החלק התחתון של הטבור שמאלה לו. (איור 1)
מיוטומיה חוץ רירית של צומת הוושט-קיבה באמצעות גישה בטנית מאפשרת הוצאת בטן של נגעים פתולוגיים נלווים ומקלה על הליכי ניקוז כגון פילורופלסטיקה או גסטרואנטרוסטומיה עם או בלי וגוטומיה (פרק 15).
נוהל הפעולה.לאחר בדיקת בטן כללית תשומת - לב מיוחדתלדופן התריסריון טהנושא של עיוות כיבי או צלקות, לחשוף את הקצה התחתון של הוושט על ידי גיוס האונה השמאלית של הכבד. הרצועה המשולשת] העוברת לאונה השמאלית מופרדת, האונה השמאלית נמשכת כלפי מעלה ומוחזקת באמצע עם רפידות גזה, עליהן אני מניח מפשק גדול בצורת S. (איור 2). יש להפריד את כל הרצועות הקטנות בין הקיבה לקצה החופשי של הטחול, אחרת קפסולת הטחול תיקרע ויהיה צורך להסיר את הטחול. אתה יכול להניח טמפון קטן על הטחול כדי למשוך אותו למטה, או שאתה יכול להשאיר את הטמפון כבוי. אם החשיפה נראית לא מספקת, ניתן לנתח את תהליך ה-xiphoid ולחלק את הקצה התחתון של עצם החזה. הצפק מעל הוושט מחולק בעוד הקצה העליון של הקיבה נמשך כלפי מטה עם מלקחיים בבקוק (איור 2). הרצועה הגסטרו-הפטית עם כלי דם מופרדת, והחלק העליון העבה של הרצועה הגסטרו-הפטית, המכיל את הענפים של העורק הפריוני התחתון, מהודק (איור 3). זה מגביר את הגיוס של הצומת של הוושט והקיבה ומשפר את החשיפה בעיקר מלפנים. ניתן לגייס עוד יותר את הוושט ע"י חלוקת הצפק והצמתים לאורך החלק העליון של קרקעית הקיבה (איור 4). באזור זה יש כלי דם שאולי צריך לקשור אותם. לאחר מכן המנתח מעביר את האצבע המורה סביב הוושט ולאחר מכן משחרר את הקצה התחתון של הוושט ממבנים סמוכים (איור 5). האזור המכווץ של הוושט נראה בדרך כלל. בתחילה עשוי להופיע כי הקצה התחתון של הוושט לא יהיה מגויס מספיק, ולכן עשויה להידרש הפרדה נוספת באצבע כלפי מעלה סביב החלק התחתון של הוושט המורחב.
אם יש עדות לדלקת בוושט או להפרשת קיבה מוגברת, ובמיוחד אם הייתה היסטוריה של כיב תריסריון או צלקות בדופן התריסריון, יש לחלק את שני עצבי הוואגוס. הפרדה של שני עצבי הוואגוס מגבירה מאוד את הניידות של הקצה התחתון של הוושט ומאלצת את המנתח לפנות לניתוח ניקוז קיבה כגון פילורופלסטיקה (איור 5).
פרק 33
פרק 34. ESOPHAGOCARDIOMYOTOMY
נוהל הפעולה(המשך) לאחר הפרדת עצבי הוואגוס והכנסת אורך נוסף של הוושט אל הבטן, מנקים את הרקמות ליד המשטח הקדמי של צומת הוושט-קיבה לפני ביצוע חתך בשכבות השרירים כחלק מהניתוח (איור. ב). כדי לנקות את האזור הזה מכל כלי הדם ורקמות השומן, ניתן להשתמש בלחצנים מלבניים ולקשור את תכולתם במשי 00. יהיה חור בוושט.
מומלצים מגוון טכניקות להפרדת שכבות השרירים של הוושט. רצוי לחתוך את השריר הרבה מעל נקודת ההתכווצות הנראית ולהאריך את החתך הרחק למטה דרך דופן הקיבה. לשם כך, עליך לחלק את השרירים ב-8 ס"מ לפחות.
בלון אלסטי התגלה כיעיל מאוד, המסייע לחתוך את השרירים ובמקביל מבטיח הפרדה מלאה של כל הסיבים ויצירת לומן מתאים.(איור 7) נעשה חתך קטן בדופן הקדמי של הקיבה בין שני מלקחיים בבקוק וצנתר קטן של פולי לא מלא מועברת במעלה הוושט. לאחר מכן ממלאים אותו ב-5 או 10 מ"ל של תמיסת מלח סטרילית, תלוי בגודל הוושט ומידת הכיווץ (איור 8). במפגש הוושט עם הקיבה נעשה חתך דרך השרירים מלפנים בפנים. קו האמצע (איור 8). מלקחיים מעוקלים קטנים משמשים ליצירת מישור פיצול בין רירית הקיבה הבסיסית לשכבות השרירים העליונות. בזהירות רבה, כל הסיבים המכווצים מופרדים, תוך הקפדה לא לבצע את החתך רק דרך הרירית (איור 9). כאשר הוושט מתרחב בצורה מתונה עם הבלון, ניתן לזהות את כל נקודות ההתכווצות על ידי מישוש זהיר של הרירית הדלוקה שנותרה באצבע המורה. (איור 10) החתך מוגדל יותר למעלה מעל נקודת הכיווץ (איור 11).
על המנתח לוודא שהחתך משתרע 1 ס"מ למטה דרך הדופן הקדמית של הקיבה ורחוק עד לדופן המורחב של ה-pi.
הוושט מעל נקודת הכיווץ. לאחר מכן מנפחים את הבלון במי מלח עד שהוא מותח את הרירית לקוטר גדול משמעותית מהרגיל (איור 12). כאשר הבלון נמשך בעדינות לתוך הקיבה, מלאותו פוחתת והליך זה חוזר על עצמו מספר פעמים. ייתכן שיהיה צורך להפריד סיבי התכווצות נוספים במעלה דופן הוושט, וגם עד לקיבה.
לאחר מתיחה מספקת והפרדה של שכבות העור, מחפשים בקפידה סדקים או חורים קטנים בקרום הרירי ונסגרים בתפרי משי עדינים. כאשר מבוצעת וגוטומיה, מתבצעת פילורופלסטיקה או גסטרואנטרוסטומיה אחורית באזור החלל. חלקם בוחרים לבצע ניתוח פילורופלסטיקה בין אם מבוצעת ואגוטומיה ובין אם לאו.
כעת, חור בדופן הקדמי של הקיבה משמש כגסטרוסטומיה זמנית, שדרכו הוחדר צנתר פולי. לאחר מכן, צנתר פולי מונחה מטה לאזור החלל, מספר תפרים נעשים דרך דופן הקיבה משני צידי הצנתר, ודופן הקיבה מוסטת ליד הצנתר. לאחר מכן מסירים את הצנתר דרך פצע הדקירה משמאל לחתך, ודופן הקיבה מחוברת לדפנות החלל כדי לאטום את האזור, כמתואר לגסטרוסטומיה (פרק 9).
סגור.הפצע נסגר בדרך כלל עם תפרים קטועים.
טיפול לאחר ניתוח.ניתן להשאיר את קצה הצינור האף במקומו מעל אתר הניתוח על מנת לאפשר ביטול לחץ של הוושט המורחב תוך 48-72 שעות. זה עשוי להיות הכרחי או לא, במיוחד כאשר בוצעה גסטרוסטומיה. שמור על איזון נוזלים ואלקטרוליטים ותן אנטיביוטיקה אם יש עדות לזיהום גדול.
לאחר יומיים או שלושה, המטופל מתחיל לקחת נוזלים צלולים ולאחר מכן עובר בהדרגה דיאטה רכה. ייתכן שמחקרי בריום מאוחרים יותר לאחר ניתוח של הוושט לא יראו שיפור עקבי עם החופש של המטופל מדיספאגיה. לעיתים עשויות להיות הרחבות הידרוסטטיות לאחר מכן.
פרק 34. ESOPHAKOCARDIOMYOTOMY (המשך)
פרק 35
אינדיקציות.בחלק מהחולים עם סימפטומטי מתמשך וחמור גסטריטיס דרכי המרהניתן להצביע על הסחת מרה ממוצא הקיבה שהשתנתה על ידי פילורופלסטיקה או סוג כלשהו של כריתת קיבה.
הכנה לפני הניתוח.יש צורך לקבוע אבחנה ברורה של דלקת ריפלוקס גסטריטיס לאחר ניתוח. מחקרים אנדוסקופיים אמורים לאשר, ברמת המאקרו והמיקרו, דלקת קיבה חמורה בעוצמה גבוהה יותר ממה שנצפית בדרך כלל עקב חזרת תוכן התריסריון דרך יציאת קיבה שונה. בצע מחקרים על הקיבה כדי לראות עדות לוואגוטומיה מלאה לשעבר. בדרך כלל עושים ניתוחים בעזרת בריום וקובעים גסטרינים בסרום. בנוסף לאבחנה קלינית ברורה של גסטריטיס ריפלוקס מרה לאחר הניתוח, צריכות להיות עדויות לתסמינים מתמשכים למרות אינטנסיביות ממושכת. טיפול רפואי. הפעולה נועדה להסיר לחלוטין את תוכן התריסריון מיציאת הקיבה. אם החומציות אינה נשלטת על ידי וגוטומיה מלאה בשילוב עם כריתת אנטרקטומיה, יווצר כיב.
קבע שאיבה קבועה מהקיבה באמצעות צינור לוין. אתה יכול לתת אנטיביוטיקה מערכתית. יש להחזיר את נפח הדם, במיוחד בחולים עם תלונות ממושכות וירידה משמעותית במשקל.
הַרדָמָה.די בהרדמה כללית בשילוב אינטובציה אנדוטרכיאלית.
עמדה.המטופל מונח על הגב כשהרגליים 12 אינץ' מתחת לראש.
הכנה מבצעית.עור החזה התחתון והבטן מוכן כרגיל.
חתך וחשיפה.החתך נעשה דרך צלקת ישנה מניתוח קיבה קודם. החתך צריך להתרחב בצורה מעולה מעבר לתהליך ה-xiphoid, שכן ייתכן שתידרש בדיקה של המפגש בין הוושט והקיבה כדי לקבוע את הלימות הוואגוטומיה הקודמת. יש להקפיד לא לחתוך בטעות את לולאות המעיים. אשר עשוי להיות צמוד לצפק.
גם אם בוצעה בעבר וגוטומיה, מומלץ לחפש סיבים שלא מזוהים עצבי הוואגוס, במיוחד עצבי הוואגוס האחוריים, אלא אם כן ההיתוך החזק בין המשטח התחתון של האונה השמאלית של הכבד לחלק העליון של הקיבה הופך חיפוש כזה למסוכן מדי.
האתר של האנסטומוזה הקודמת מתפנה כך שניתן לבחון ולמשש אותו בקפידה לאיתור כיב והיצרות או עדות לניתוחים לא-פיזיולוגיים קודמים כגון לולאה ארוכה, פיתול או חסימה חלקית של הג'ג'ונוסטומיה. ניתן למצוא גסטרודואודנוסטומיה רחבה (איור 1).
יש לקבוע את היקף הכריתה הקודמת כדי לוודא שהחלל הוסר. כריתת ואגוטומיה מלאה כמו גם כריתת אנטרקטומיה היא חובה כאמצעי זהירות מפני כיב חוזר.
נוהל הפעולה.כאשר יש לשנות את הליך Billroth I, חשוב מאוד לבודד בזהירות את האנסטומוזה מלפנים ומאחור לפני הצבת מהדקים ישירים של קוצ'ר משני צידי האנסטומוזה (איור 2). בגלל הגיוס הקודם של קוצ'ר וסיבוב התריסריון המדיאלי, כדי לוודא שאין מתח בקו התפר, חשוב מאוד לתרום כמה שפחות מהתריסריון (תמונה 2). אם מבוצעת ניוד נוסף של החלק הראשון של התריסריון, עלולה להתרחש פגיעה בלתי צפויה בצינור הלבלב הנלווה או בצינור המשותף.
תאריך הוספה: 2014-12-11 | צפיות: 3780 | הפרת זכויות יוצרים
| | | | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
האיום העיקרי מפתולוגיות אונקולוגיות של איברי המין הנשיים הוא שלכל גידול ממאיר יש את היכולת להפיץ את התאים שלו בכל הגוף של האישה, וליצור מוקדים של צמיחה משנית - גרורות. בעבר חשבו שגרורות נוצרות רק בשלבים המאוחרים של צמיחת הגידול. אבל כיום, רוב הרופאים נוטים להאמין שהסיכון להתרחשותם קיים מרגע הופעת הניאופלזמה. לכן, בטיפול בסרטן, תשומת לב רבה מוקדשת לא רק לחיסול צומת הגידול, אלא גם למניעת הישנות המחלה, כלומר, המאבק בגרורות.
איך הם נוצרים?
מוקדים משניים של הגידול נוצרים מתאי בודדים של הניאופלזמה, שמתפצלים ממנו ומתפשטים לאיברים שכנים, ואפילו מרוחקים, עם זרימת דם ונוזל לימפה. תאים אלה חודרים ללימפה קודם כל, לכן, בלוטות הלימפה הממוקמות ליד האיבר הפגוע מהוות את האיום הגדול ביותר מבחינת הישנות המחלה.
בעוד שיש צמיחה פעילה של הגידול הראשוני, גרורות נמצאות, כביכול, במצב רדום, מכיוון שכל כוחות הגוף מושקעים על הזנת הגידול "הראשי". אך כאשר ניאופלזמה זו מפסיקה לגדול, מגיעה לשלב האחרון של ההתפתחות, או כאשר היא מוסרת מגופו של המטופל בהתערבות רפואית, מתחילות להתפתח גרורות. אז נוצרים מוקדים משניים, כלומר, המחלה מתחילה להתקדם או לחזור.
איך להתמודד איתם?
הדרך העיקרית למנוע גרורות של ניאופלזמות ממאירות היא עדכון יסודי של איברים ורקמות סמוכים והסרתם. אז, במקרה של פתולוגיות אונקולוגיות של הרחם והשחלות, לא רק בלוטות לימפה אזוריות מוסרות, אלא גם את הרקמות של האומנטום הגדול יותר - כריתתה מבוצעת.
כריתה של האומנטום הגדול יותר
כריתה של האומנטום הגדול היא מניפולציה כירורגית שבמהלכה נכרת שבר של הצפק הקרביים, שבין קפליו יש דם וכלי לימפה, וכן רקמת שומן. ריבוי הכלים בחלל האומנטום הגדול יוצר סבירות גבוהה ל"זריעה" שלו עם גרורות גידוליות. הסרה בזמן של רקמות שעלולות להיות מושפעות מגבירה משמעותית את יעילות הטיפול ואת שיעור ההישרדות של החולים.
בנוסף לניתוח, נוטלים תרופות נגד גידולים למניעת גרורות גידול ו טיפול בקרינה. אמצעים אלו מאפשרים לחסל תאים שעדיין הצליחו לחדור לרקמות הגוף ולא הוסרו במהלך הניתוח. בהקשר זה, כריתה של האומנטום הגדול גם משפרת את היעילות. אמצעים רפואיים, שכן לאחר הסרתו התהליך מקל טיפול נוסףתרופות רדיואקטיביות.
יתרון נוסף שמניפולציה זו מספקת הוא הצטברות איטית יותר של נוזל מיימת בחלל הבטן, המתרחשת לרוב לאחר ניתוחים אונקולוגיים גינקולוגיים.
איך כריתת האומנטום?
חלק מהרופאים נוטים להאמין שכריתה של האומנטום הגדול יותר צריכה להיעשות רק במהלך ניתוחי בטן, שכן התערבויות לפרוסקופיות אינן מאפשרות לבצע עדכון יסודי שלו. אבל עם ציוד טוב ומקצועיות גבוהה של המנתח, בהחלט ניתן לבצע כריתה בלפרוסקופיה. השיטה הספציפית של התערבות כירורגית נקבעת בנפרד, תוך התחשבות במאפייני מהלך המחלה, בגוף המטופל וביכולות המוסד הרפואי.