גידולים של הצפק והאומנטום. אטמי שמן

נוהל הפעולה.במקרים של גידולים ממאירים של הקיבה, מומלץ להסיר את האומנטום הגדול יותר עקב השתלה אפשרית של גרורות במבנה זה. הסרת האומנטום הגדולה אינה קשה ובדרך כלל דורשת פחות מאמץ טכני מאשר הפרדת העקמומיות הסמוכה של רצועת הקיבה-מעי הגס. לכן, יש אנשים שמעדיפים להשתמש בפעולה זו כל הזמן, ללא קשר לאינדיקציה לכריתה כמעט מלאה של הקיבה. מסירים את המעי הגס הרוחבי מהפצע, והמנתח עם עוזרים מרים את האומנטום בתלילות כלפי מעלה ומחזיק אותו (איור 1) בעזרת מספריים של Metzen-Baum, כריתה מתחילה בצד ימין בצמוד לגדיל האחורי של המעי הגס. במקרים רבים, קל יותר להפריד את צומת הצפק עם אזמל מאשר עם מספריים. ניתן לראות שכבת פריטונאלית דקה ויחסית עם כלי דם, אותה ניתן לחתוך במהירות (איורים 1, 2 ו-3) במהלך הליך זה, ייתכן שיהיה צורך לחלק ולקשור מספר כלי דם קטנים באזור החוט הקדמי של המעי הגס. כתוצאה מכך, ניתן יהיה לראות את שכבת הצפק מעל המעי הגס דקה ונטולת כלי דם. הוא מנותח, מקבל כניסה ישירה לשק המלית (איור 4 ו-5). במקרה של מטופלים הסובלים מהשמנת יתר, כשלב מקדים, ייתכן שיהיה קל יותר להפריד בין חיבורי האומנטום לדופן הצדדי של הקיבה מתחת לטחול.

אם הקצה העליון של כיפוף הטחול נראה בבירור, אז הרצועה של הטחול והמעי הגס מופרדת והשקית האומנטלית נכנסת מהצד השמאלי, ולא מעל המעי הגס הרוחבי, כפי שמוצג באיור 6. המנתח חייב להיזהר כל הזמן שלא לפגוע בקפסולת הטחול או בכלי האמצע של המעי הגס, שכן המזנטריה של המעי הגס הרוחבי עשויה להיות צמודה לרצועה הגסטרוקולית, במיוחד מימין. ככל שההפרדה מתקדמת שמאלה, מפרידים את האומנטום של הקיבה והמעי הגס, והקימור הגדול יותר של הקיבה מופרד מאספקת הדם שלה לרמה הרצויה (איור 6) במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה קל יותר לקשור. עורק הטחול והווריד לאורך המשטח העליון של הלבלב והסר כבד, במיוחד אם יש גידול ממאיר באזור. יש לזכור שאם עורק הקיבה השמאלי קושר פרוקסימלית להתפצלותו ומסירים את הטחול, אזי אספקת הדם לקיבה הופכת מסוכנת עד כדי כך שהמנתח נאלץ ללכת לכריתה מלאה של הקיבה.

בנוכחות גידול ממאיר, מסירים את האומנטום הגדול יותר מעל ראש הלבלב, כמו גם את בלוטות הלימפה התת-פילוריות (איור 7). כאשר מתקרבים לדופן התריסריון, יש להשתמש במהדקים מעוקלים קטנים, ולבדוק בקפידה ולעקוף את כלי המעי הגס בגודל בינוני, אשר עשויים להיות צמודים לרצועת הקיבה-מעי הגס ולעקוף אותם לפני הפעלת המהדקים. במקרה של חוסר תשומת לב עלול להיווצר דימום כבד, ואספקת הדם למעי הגס תהיה בסיכון.

פרק 23

פרק 24

אינדיקציות.שיטת פוליה, או גרסה שלה, היא אחת הטכניקות הבטוחות והנפוצות ביותר בשימוש לאחר כריתות קיבה נרחבות שבוצעו עבור כיבים או סרטן.

נוהל הפעולה.התרשים (איור 1) מציג את מיקומם של האיברים הפנימיים לאחר השלמת הפעולה הזו, שהיא בעצם הצמדת הג'חנון לקצה הפתוח של הקיבה. את הג'חנון ניתן לבצע אנסטום מאחורי או לפני המעי הגס. בדרך כלל משתמשים באנסטומוזה של המעי הגס הקדמי. באנסטומוזה האחורית, לולאה של ג'חנון מועברת דרך רווח במזנטריה של המעי הגס משמאל לכלי האמצע של המעי הגס וליד הרצועה של Treitz (איור 2). באנסטומוזה של החלק הקדמי של המעי הגס, יש להשתמש בלולאה ארוכה יותר כדי להעביר אותו לפני המעי הגס, משוחררת מהאומנטום השומני. אם הכריתה היא לכיב על מנת לשלוט בגורם החומצה, חשוב שהלולאה הג'ג'ונלית תהיה קצרה למדי, שכן לולאות ארוכות נוטות יותר לכיב שולי שלאחר מכן. הג'חנון נתפס במלקחיים של בבקוק ומועבר דרך חור שנעשה במזנטריה של המעי הגס, כאשר החלק הפרוקסימלי נמצא במיקום סמוך לעקמומיות הקטן יותר של הקיבה. (איור 2) לאחר מכן מכוסה חלל הבטן בספוגיות חמות ורטובות. לולאה של הג'ג'ונום נתפסת בעזרת מהדק אנטרוסטומיה ומקרבת למשטח האחורי של הקיבה, בצמוד למהדק הלא לוחץ, עם מספר 00 תפרי מזרון משי קטועים הממוקמים קרוב זה לזה. (איור 3) שורה אחורית זו צריכה לכלול את העקמומיות הגדולה והקטנה יותר של הקיבה. אחרת, הסגירה שלאחר מכן של הפינות עשויה להיות לא אמינה. קצוות התפרים נגזמים, למעט תפרי העקמומיות הגדולות והקטנות יותר, A ו-B, שנותרו למשיכה (איור 4). זה מספק קיבוע של דופן הקיבה במהלך התפירה ובנוסף שולט על דימום וזיהום גדול. גבול הקיבה נחתך במספריים. נוצר חור בג'חנון לאורך, ומקרב אותו בגודלו לחור בקיבה. אצבעות לוחצות את הג'חנון כלפי מטה ועושות חתך קרוב לקו התפר (איור 5).

הריריות של הקיבה והג'חנון מובאות יחד עם תפר רירי רציף או תפר דק או תפר סינתטי נספג, בעוד המשטחים הנגדיים מובאים יחד עם מלחציים של Allis המופעלים בכל אחת מהפינות (איור 6). תפר רציף מתחיל עם מחט ישרה או מעוקלת באמצע וממשיך לכל פינה כתפר ריצה או כתפר רציף סגור, לפי הרצון. הפינות הופכות מבפנים החוצה עם תפר קונל, שממשיכים לכיוון הקדמי, והקשר הסופי נקשר מהחלק הפנימי של קו האמצע (איור 7). יש המעדיפים לקרב את הרירית עם תפרים קטועים מרובים שנעשו על מחטים צרפתיות עם משי 0000. השכבה הקדמית סגורה בקשרים על גבי בְּתוֹךבאמצעות התפר הקטוע של קונל. מלחצי האנטרוסטומיה מוסרים כדי לבחון את העקביות של האנסטומוזה. ייתכן שיהיה צורך בתפרים נוספים. לאחר מכן מביאים את השכבות הסרוסאליות הקדמיות יחד בעזרת תפרי מזרון קטועים עם משי 00, שנעשו או עם תפרי כובע ישרים.

מחטים או מחטים צרפתיות קטנות. (איור 8). לבסוף, מניחים תפרי מזרון נוספים בפינות העליונות והתחתונות של הסטומה החדשה, כך שכל מתח המופעל על הסטומה מונח על תפרים סרוסאליים נוספים אלה מחזקים ולא על התפרים האנסטומוטיים (איור 9). באסטומוזיס של המעי הגס אחורי, סטומה חדשה מחוברת למזנטריה של המעי הגס עם תפרי מזרון קטועים, תוך ניסיון לעקוף את כלי הדם במזנטריה של המעי הגס. (איור 10).

אם נשארה מספיק קיבה, אזי מבוצעת גסטרוסטומיה של Stamm (פרק 9) דופן הקיבה צריכה להימשך ללא מתח לדופן הצפק הקדמי. כדי להבטיח את הניידות הדרושה, במיוחד של החדר הקטן, ניתן להצביע על גיוס של קרקעית הקיבה והטחול כך שניתן יהיה לתפור את דופן הקיבה לצפק ליד צינור הגסטרוסטומיה ללא מתח יתר.

סגור.הסגירה מתבצעת כרגיל, ללא ניקוז.

טיפול לאחר ניתוח.כאשר המטופל בהכרה, הוא ממוקם בתנוחת חצי ישיבה. יש לתקן את כל החסר הנובע מאיבוד דם תוך ניתוחי באמצעות עירוי דם מלא. כפי ש מוֹנֵעַניתן להשתמש באנטיביוטיקה לטיפול באלח דם פריטונאלי, במיוחד בנוכחות אכלורידריה.

צריכת נוזלים יומית נשמרת בנפח של כ-2,000 מ"ל על ידי מתן תוך ורידי של תמיסת לקטט של רינגר. כל הזמן בזמן מתן נוזלים תוך ורידי, כמות האלקטרוליטים הסרוסים נקבעת מדי יום. משקל המטופל נרשם מדי יום. הקפד לשמור תיעוד מדויק של כניסות ויציאות מכל המקורות. אתה יכול לתת ויטמינים באופן פרנטרלי.

ניתן לצפות לסיבוכים ריאתיים ולעתים קרובות המטופל מוקם מחדש. מומלץ למטופל להשתעל וכד'. אם מצבו של החולה מאפשר, יתכן ויאפשר לו לקום מהמיטה ביום הראשון לאחר הניתוח. במהלך היום שלאחר הניתוח מותר לשתות מים בלגימות קטנות. במהלך כל הניתוח ובמשך מספר ימים לאחריו, מתבצעת כל הזמן שאיבה של הקיבה. ניתן להפסיק את היניקה אם הצינורות חסומים למשך 12 שעות או יותר, אין תסמינים של התנפחות קיבה. לאחר הוצאת צינור האף או חסימת צינור הגסטרוסטומי למשך יום, ניתן להכניס את המטופל לדיאטה לאחר כריתת הקיבה שעוברת בהדרגה מנוזלים קלים לשש ארוחות קטנות ביום. יש להימנע ממשקאות המכילים קפאין, עודף סוכר או פחמן. צינור הגסטרוסטומיה מוסר לאחר שבעה עד עשרה ימים. יש להחליף דיאטה כיבית בהדרגה בדיאטה ללא הגבלה. לחולים שנמצאים הרבה מתחת למשקל האידיאלי מומלץ ליטול שומנים נוספים מדי יום. במשך זמן רב לאחר הניתוח, ייתכן שהמטופל לא יוכל לסבול היטב פחמימנים, במיוחד בבוקר. יש לאסור עישון עד שמשקלו של המטופל יחזור לרמה משביעת רצון. במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח, מומלץ בחום להעריך בתדירות גבוהה את תזונת המטופל ושינויי משקל ולאחר השנה הראשונה ניתן לעשות זאת בתדירות נמוכה יותר למשך חמש שנים לפחות.

פרק 24

נוהל הפעולה.התרשים מציג את מיקום האיברים הפנימיים לאחר סיום הניתוח. בעיקרו של דבר, זה מורכב מסגירה של כמחצית ממוצא הקיבה הסמוך לעקמומיות הפחותה והצבת הג'חנון לצד קצה שאר הקיבה (איור 1). פעולה זו מתאימה כאשר מצוינים כריתות גבוהות מאוד מכיוון שהיא מספקת סגירה בטוחה יותר. עקמומיות פחותה. זה יכול גם להאט את ההתנפחות הפתאומית של הקיבה לאחר ארוחה. הג'חנון יכול להיות מובא קדימה אל המעי הגס, או דרך פתח במזנטריה של המעי הגס משמאל לכלי האמצע של המעי הגס. (פרק 24, איור 2)

ישנן דרכים רבות לסגור את פתח הקיבה הסמוך לעקמומיות הפחותה. חלק מהמנתחים משתמשים במלקחיים הידוק (איור 2). זה נותן שרוול בולט לדופן הקיבה.

קו הסיכות הסמוך לקימור הגדול יותר נתפס בעזרת מלקחיים בבקוק ליצירת סטומה ברוחב של כשתי אצבעות. בקרום הרירי הבולט מעבר למהדק באזור העקמומיות הקטנה, מתחילים תפר רציף של catgut או חומר סינטטי נספג באמצעות מחט ישרה או מעוקלת, ומובל למטה אל הקימור הגדול יותר עד שהתפר מגיע למלקחיים של Babcock המגדיר הסטומה בקצה העליון. (איור 3) יש המעדיפים להפגיש את הרירית עם תפרי משי קטועים 0000. לאחר מכן מסירים את מהדק הלחץ ומפעילים מהדק אנטרוסטומיה על דופן הקיבה. מספר תפרי מזרון קטועים עשויים משי 00 מיושמים כדי להתברר לא רק את קו התפרים הריריים, אלא גם את הקיר המהדק של הקיבה (איור 4). יש צורך לוודא שהתכנסות טובה של פני השטח הסרוסליים נעשית בחלק העליון של העקמומיות הפחותה. החוטים אינם מנותקים, אך ניתן לשמור אותם ובהמשך להשתמש בהם כדי לחבר את הג'חנון לדופן הקדמית של הקיבה לאורך הקצה הסגור של החדר הקטן.

לולאה של ג'ג'ונום הסמוכה לרצועה של טריץ מונחת לפני או מאחורי המעי הגס, ועוברת דרך המזנטריה של המעי הגס כדי לקרב אותו לחלק הנותר של הקיבה. הלולאה הג'ג'ונלית צריכה להיות קצרה ככל האפשר, אך כאשר האנסטומוזה הושלמה, היא אמורה להגיע לקו האנסטומוזה ללא מתח. מהדק אנטרוסטומיה מוחל על החלק של הג'חנון שישמש לאנסטומוזה. החלק הפרוקסימלי של הרזה

המעיים מחוברים לעקמומיות הפחותה של הקיבה. מהדק enterostomy ממוקם על שאר הקיבה, אם זה לא נמנע על ידי מיקום גבוה מדי של שארית זו. בנסיבות כאלה, יש צורך לעשות אנסטומוזה מבלי להציב מלחציים על הבטן.

שורה סרוסה אחורית של תפרי מזרן משי קטועים 00 מחברת את הג'חנון לכל הקצה הנותר של הקיבה. זה נעשה כדי למנוע קיפול מיותר של הג'חנון, שורה זו משחררת מתח ממקום הסטומה ומחזקת את החצי העליון הסגור של הקיבה מאחור. (איור 5). לאחר מכן, הקיר המהדק של הקיבה, עדיין במלקחיים בבקוק, נחתך במספריים וחובשים את כל נקודות הדימום הפעיל (איור 6). תוכן הקיבה נשאבת אם לא ניתן להחיל מהדק אנטרוסטומיה בצד הקיבה. הקרום הרירי של הקיבה והג'חנון מובאים יחד עם תפר רציף של מעי דק באמצעות מחט אטראומטית ישרה (איור 7). (איור 8). מספר תפרי מזרון קטועים ממשיכים מהחלק הסגור עד לקצה העקמומיות הגדולה יותר. שתי הפינות בקימור הקטן והגדול יותר מחוזקות בתפרים קטועים נוספים. חוטים ארוכים שנותרו מהסגירה של החלק העליון של הקיבה מושחלים שוב לתוך המחט (איור 9). תפרים אלו משמשים להצמדת הג'חנון לדופן הקדמית של הקיבה ולאבטחת הקצה הסגור של הקיבה מלפנים, כפי שנעשה בעבר עם המשטח האחורי. הסטומה נבדקת עבור סבלנות, כמו גם מידת המתח המופעלת על המזנטריה של הג'חנון. המעי הגס הרוחבי ממוקם מאחורי לולאות הג'חנון הנכנסות והיוצאות מהאנסטומוזה. אם בוצעה אנסטומוזה של המעי הגס האחורי, אזי קצוות המזנטריה של המעי הגס מחוברים לקיבה ליד האנסטומוזה (פרק 24, איור 10).

סגור.הפצע נסגר בדרך הרגילה. בחולים תשושים או חולים, יש להשתמש בתפרי פריקה.

טיפול לאחר ניתוח.ראה טיפול לאחר ניתוח, פרק 24.

פרק 25

פרק 26

אינדיקציות.ניתן להצביע על כריתה מלאה של הקיבה בטיפול בגידולים ממאירים נרחבים של הקיבה. פעולה רדיקלית זו אינה נעשית בנוכחות קרצינומה עם גרורות מרוחקות בכבד או בנוכחות כיס של דאגלס או התפשטות דרך חלל הצפק. ניתן לעשות זאת בשילוב עם הסרה מלאה של איברים סמוכים, כגון הטחול, הגוף והזנב של הלבלב, חלק מהמעי הגס הרוחבי וכו'. פעולה זו מתאימה גם לשליטה בדיאתזה כיבית בלתי פתירה הקשורה לגידולי אינסולומה של הלבלב שאינם בטא.

הכנה לפני הניתוח.החזר את נפח הדם ותן אנטיביוטיקה אם קיימת אכלורידריה. אם ההנחה היא כי המעי הגס מושפע, אז יש לרשום סוכנים אנטיבקטריאליים מתאימים. עבור עירוי, אתה צריך להיות זמין 4-6 יחידות דם. יש לרוקן את המעי הגס. ניתן להזמין בדיקות תפקודי ריאות.

הַרדָמָה.הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכיאלית.

עמדה.המטופל מונח על השולחן בתנוחת שכיבה נוחה, רגליים ממש מתחת לראש.

הכנה מבצעית.אזור החזה מגולח מעל הפטמה ומטה עד הסימפיזה. העור על החזה, דופן החזה התחתון וכל הבטן נשטף בתמיסת חיטוי מתאימה. במידת הצורך, התכשיר צריך להימשך גבוה מספיק ולצד שמאל של בית החזה לחתך חזה תיכוני או שמאלי.

חתך וחשיפה.חתך מוגבל נעשה בקו האמצע (איור 1 A-A) בין תהליך ה-xiphoid לבין הטבור. הפתיחה הראשונית אמורה לאפשר רק בדיקת הקיבה והכבד והחדרת יד בחינה כלליתחלל הבטן. מכיוון שגרורות שכיחות, חתך ארוך יותר המשתרע עד לתהליך ה-xiphoid ומטה לטבור, או הנמשך משמאל לטבור, לא נעשה עד שנקבע כי אין התוויות נגד לכריתה מלאה או כמעט מלאה של הטבור. בֶּטֶן. (איור 1) ניתן לקבל חשיפה נוספת על ידי הסרת תהליך ה-xiphoid. נקודות של דימום פעיל באזור זווית ה-xiphoid-costal נתפרות עם תפרי משי 00, ושעווה כירורגית מוחלת על קצה עצם החזה. יש הבוחרים לחלק את עצם החזה בקו האמצע ולהאריך את החתך שמאלה אל החלל הבין-צלעי הרביעי. חשיפה נכונה היא תנאי מוקדם לאנטומוזה בטוחה בין הוושט לג'חנון.

נוהל הפעולה.יש לשקול כריתה מוחלטת של הקיבה לגידול ממאיר הממוקם גבוה על העקמומיות הפחותה, אם אין גרורות בכבד או התפשטות לחלל הבטן בכלל, ובפרט לכיס של דאגלס. (איור 2). לפני המשך כריתה מלאה של הקיבה, על המנתח לראות בבירור מה יש מאחורי הקיבה על מנת לקבוע אם הגידול התפשט למבנים סמוכים - כלומר. לבלב, מזנטריה של המעי הגס או כלי דם גדולים (איור 3). ניתן לקבוע זאת על ידי הטיית האומנטום הגדול כלפי מעלה, משיכת המעי הגס הרוחבי החוצה מהבטן ובדיקת המזנטריה הרוחבית של המעי הגס לאיתור ממאירות. על ידי מישוש, על המנתח לקבוע האם לגידול יש ניידות חופשית מבלי להשפיע על הקשרים עם הלבלב הבסיסי או עם כלי דם גדולים, במיוחד באזור כלי הקיבה השמאלי (איור 4).

יש לשחרר את המעי הגס הרוחבי כולו, כולל כיפופי הכבד והטחול, מהאומנטום הגדול יותר ולהיסוג כלפי מטה. בעוד שהאומנטום הגדול נסוג כלפי מעלה והמעי הגס הרוחבי כלפי מטה, הענף הוורידי בין הווריד הימני של הקיבה לאמנטום הגדול יותר והווריד האמצעי של המעי הגס נבדק ונקשר כדי למנוע דימום מסוכן. יש לשחרר את האומנטום הגדול יותר בראש הלבלב ואת כיפוף הכבד של המעי הגס על ידי דיסקציה חדה ובוטה כדי שניתן יהיה לגייס אותו במלואו מראש הלבלב והתריסריון הבסיסיים. בחולים רזים מאוד, ייתכן והמנתח יעדיף את תמרון קוצ'ר עם חתך בצפק, לרוחב התריסריון, כך שבהמשך ניתן לבדוק האם ניתן לבצע את האנסטומוזה בין התריסריון לוושט ללא מתח. לפעמים זה אפשרי בחולים רזים עם ניידות רבה של האיברים הפנימיים של חלל הבטן.

לאחר בדיקת שקית המילוי, המנתח ממשיך לבצע גיוס נוסף של הקיבה. אם הגידול נראה מקומי, למרות שהוא גדול ומערב את זנב הלבלב, המעי הגס והכליה, ניתן לבצע הכחדה רדיקלית ביותר. לעיתים יש צורך בכריתה של האונה השמאלית של הכבד.

כדי להבטיח הסרה מלאה של הניאופלזמה, יש צורך לכרות לפחות 2.5 - 3 ס"מ מהתריסריון, הווריד הפילורי הדיסטלי. (איור 2). מכיוון שגרורות בבלוטות הלימפה התת-פילוריות מתרחשות לעתים קרובות, יש צורך להסיר אותן. קשירה כפולה של כלי הקיבה הימניים והאומנטום הגדול יותר נעשית רחוק ככל האפשר מהמשטח הפנימי של התריסריון כדי להבטיח הסרה של בלוטות לימפה תת-פילוריות ושומן סמוך (איור 5).

פרק 170

אינדיקציות.אינדיקציות לניתוח ב-Diverticulum של Zenker הן חסימה חלקית, דיספאגיה, תחושת חנק, כאב בבליעה או התקפי שיעול הקשורים לשאיבת נוזלים מהדיברטיקולום. האבחנה מאושרת עם בריום. נראה שהדיברטיקולום תלוי מצוואר דק ועד לוושט. ה-Diverticulum של Zenker הוא פריצת רירית הנובעת מחולשה בקו האמצע של דופן הוושט האחורי, שבו מכווצי הלוע התחתונים פוגשים את שריר הלוע הטבעתי (איור 1). הצוואר של הדיברטיקולום נוצר ממש מעל שריר הלוע הטבעתי, ממוקם מאחורי הוושט ובדרך כלל מוקרן משמאל לקו האמצע. בריום מצטבר ונשאר בבקע של רירית הוושט.

הכנה לפני הניתוח.על המטופל ליטול מזון נוזלי גרידא במשך מספר ימים לפני הניתוח. הוא צריך לשטוף את פיו בתמיסת חיטוי. ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי.

הַרדָמָה.העדפה ניתנת להרדמה אנדוטרכיאלית באמצעות צינור אנדוטרכיאלי עם אזיק המנופח למניעת שאיבת תוכן הדיברטיקולום. אם הרדמה כלליתהתווית נגד, אז ניתן לבצע את הניתוח בהרדמת הסתננות מקומית באמצעות תמיסה 1% של פרוקאין.

עמדה.המטופל ממוקם בשכיבה עם רולר מתחת לכתפיים. הראש נוטה לאחור (איור 2). ניתן לסובב את הסנטר צד ימיןאם ירצה המנתח.

הכנה מבצעית.שיער המטופל מכוסה בגזה צמודה או כובע רשת על מנת למנוע זיהום של שדה הניתוח. הכנת העור מתבצעת בצורה שנקבעה, וקו החתך מסומן לאורך הגבול הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד עם המרכז בגובה סחוס בלוטת התריס (איור 2). ניתן להסיר מגבונים לעור על ידי שימוש בכיסוי פלסטיק שקוף סטרילי והדוק. וילון סטרילי גדול עם פתח סגלגל משלים את הכיסוי.

חתך וחשיפה.המנתח עומד בצד שמאל של המטופל. עליו להכיר את האנטומיה של הצוואר לפרטי פרטים ולהיות מודע לכך שהענף החושי של מקלעת צוואר הרחם, העצב העורי הצווארי, חוצה את החתך 2 או 3 ס"מ מתחת לזווית הלסת (איור 3). המנתח מפעיל לחץ חזק על שריר הסטרנוקלידומאסטואיד באמצעות כרית גזה. העוזר הראשון מפעיל את אותו לחץ מהצד הנגדי. חתך נעשה דרך העור והשריר התת עורי של הצוואר לאורך הגבול הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. דימום פנימה רקמות תת עוריותעצור עם מהדקים המוסטטיים ו-0000 קשירת משי.

נוהל הפעולה.כאשר המנתח עובד בחלק העליון של הפצע, עליו להימנע מחציית העצב העורי הצווארי השוכן בפאסיה השטחית (איור 3). לאחר מכן נמשך השריר הסטרנוקלידומאסטואיד לכיוון לרוחב, וחוצים את מקומות ההתקשרות שלו לפאשיה לאורך הגבול הקדמי. שריר השכמה-hyoid חוצה החלק התחתוןחתך, והוא נחצה בין המהדקים (איור 4). המוסטאזיס מושגת עם קשירת משי 00. הקצה התחתון של שריר השכמה-היאיד נמשך לאחור, בעוד הקצה העליון נמשך מדיאלית (איור 5). כאשר הפאשיה הצווארית האמצעית, המכסה את שרירי עצם השכמה והחגורה, נחתכת בחלק העליון

חלק מהפצע, עורק בלוטת התריס העליון נחשף, הוא נחצה בין המהדקים ומוחלים קשירה (איור 4 ו-5). הפאסיה הקרבית של צוואר הרחם, המכסה את בלוטת התריס, קנה הנשימה והוושט, כוללת את סינוס הקרוטידי המדיאלי. המשטחים האחוריים של הלוע והוושט נחשפים על ידי דיסקציה קהה. כעת קל לזהות את הדיברטיקולום, אלא אם כן יש דלקת הגורמת להידבקות למבנים שמסביב (איורים 6 ו-7). אם קשה לזהות את קווי המתאר של הדיברטיקולום, אזי הרופא המרדים יכול להחדיר לתוכו צנתר גומי או פלסטיק. אוויר נשף לתוך הצנתר הזה כדי למתוח את הדיברטיקולום. הקצה התחתון של הדיברטיקולום משוחרר מהמבנים הסובבים על ידי קהה ו דרך חדה, לזהות את צווארו ולמקם את מקום החיבור שלו עם הוושט (איור 6,7 ו-8). תשומת לב מיוחדת מוקדשת להסרת רקמת החיבור המקיפה את הדיברטיקולום במקום היווצרותו. יש לנקות אזור זה עד כדי כך שנשארת רק פריצת הרירית, הנובעת מפגם בדופן השרירי בין שרירי הכיווץ התחתונים של הלוע לשריר הלוע הטבעתי שמתחתיו. יש להקפיד שלא לחצות את שני עצבי הגרון החוזרים, אשר עשויים להיות משני צידי צוואר הדיברטיקולום או בשוקת הקנה הנשימה, מקדימה יותר (איור 8). לאחר מכן מניחים שני תפרים מקבעים מעל ומתחת לצוואר הדיברטיקולום (איור 9). תפרים אלו קשורים והמוסטטים ישרים מחוברים לקצוות החוטים לצורך נסיגה והתמצאות. הדיברטיקולום נפתח ברמה זו (איור 10), יש להקפיד לא להשאיר כמות עודפת של רירית ומצד שני לא להסיר רירית יתר כדי למנוע היצרות של לומן הוושט. בשלב זה, הרופא המרדים מחדיר צינור אף דרך הוושט לתוך הקיבה. ניתן לראות אותו בתוך הוושט כאשר מנתחים את הדיברטיקולום (איור 10). תפירת הדיברטיקולום מתחילה בשתי שכבות. השורה הראשונה של תפרי משי קטועים 0000 ממוקמת לאורך כדי להפוך את הרירית עם קשר קשור בחלק הפנימי של הוושט מבפנים החוצה, ומתיחה עדינה מופעלת על הדיברטיקולום כדי להגביר את החשיפה. הדיברטיקולום נכרת בהדרגה עם התקדמות התפירה (איור 11). לאחר מכן, עם השורה השנייה של תפרים אופקיים, הפגם בשריר נתפר בין המכווצים התחתונים של הלוע והשריר הטבעתי של הלוע מלמטה. שרירים אלה נמשכים יחד עם 0000 תפרי משי קטועים.

סגור.לאחר השקיה יסודית לספק דימום. ניתן להשתמש בניקוז קטן של Peprouse או בניקוז גומי צר וארוך, ושריר scapularohyoid מחובר מחדש עם כמה תפרים קטועים. תפרי משי קטועים 0000 משמשים בנפרד לתפירת השריר התת עורי של הצוואר והעור. לבסוף, חבישה גזה סטרילית קלה עשוי, אבל זה לא צריך להקיף את הצוואר.

טיפול לאחר ניתוח.החולה נשאר בתנוחת חצי ישיבה ואסור לו לבלוע דבר. מי השתייה וההאכלה ניתנים באמצעות צינורית אף עם מעגל לשמירה על מאזן הנוזלים והאלקטרוליטים במהלך שלושת הימים הראשונים. צינור הניקוז מוסר ביום השני לאחר הניתוח, אלא אם כן התווית נגד זאת עקב נוכחות של הפרשות רבות המכילות סרום ודם היוצאים דרך הצינור או ריור במהלך ניקוז הפצע. מוציאים את צינור האף ביום הרביעי לאחר הניתוח, ומעבירים את המטופל לתזונה נוזלית. נותנים לו יותר מזון אם הוא יכול לשאת זאת. המטופל רשאי לקום מהמיטה ביום הראשון שלאחר הניתוח וניתן לטפל בו במרפאה עם צינורית מוח מוחדרת אך ללא מהדקים. אנטיביוטיקה ניתנת באופן אופציונלי, בהתאם למידת הזיהום.

פרק 26

פרק 27

נוהל הפעולה(המשך) כלי הקיבה הימניים לאורך הקצה העליון של החלק הראשון של התריסריון מבודדים על ידי הפרדה קהה וקשרים כפולים במרחק מסוים מדופן התריסריון (איור 6) הרצועה הגסטרוהפטית הממושכת מחולקת קרוב ככל האפשר. לכבד עד לחלק המעובה שלו, המכיל ענף של עורק הכבד התחתון.

לאחר מכן מפרידים את התריסריון באמצעות מלקחיים ישרים שאינם מוחצים בצד התריסריון ומלקחי לחץ כגון מלקחיים קוצ'ר בצד הקיבה (איור 7). התריסריון מחולק בעזרת אזמל. יש לשחרר כמות מספקת מהדופן האחורית של התריסריון מהלבלב הסמוך, במיוחד מלמטה, שם עלולים לחדור כמה כלי דם לדופן התריסריון. (איור 8). גם אם הוא נייד מאוד, אין להנמיך את גדם התריסריון לוושט בגלל דלקת הוושט בעקבות חזרת מיץ התריסריון.

ואז אזור הוושט ופונדוס הקיבה נחשף ומגוייס מדיאלית. ראשית, הרצועה המתיחה של כלי הדם מופרדת

ku, התומך באונה השמאלית של הכבד. המנתח אוחז באונה השמאלית בידו הימנית ומגדיר את גבולות הרצועה המשתרעת חסרת כלי הדם מלמטה ע"י לחיצה כלפי מעלה עם האצבע המורה שלו (איור 9). הליך זה מפושט אם מחלקים את הרצועה עם מספריים מעוקלות ארוכות, מחזיק אותן. ביד שמאל שלך. לעיתים, נדרש תפר כדי לשלוט על דימום קל מקודקוד האונה השמאלית המגויסת של הכבד. יש למשש בזהירות את האונה השמאלית עבור גושים גרורתיים הממוקמים בעומק הכבד. האונה השמאלית המגויסת של הכבד מקופלת כלפי מעלה ונסגרת עם ספוגית רטובה שעליה מונחת מפשק גדול בצורת S. בשלב זה יש צורך בהארכת החתך כלפי מעלה או הסרה נוספת.< грудины. Самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, ку входит ветвь нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым раз^ лением. На утолщенные ткани как можно ближе к печени накладыва! два прямоугольных зажима. Ткани между зажимами разделяют, а соде жимое зажимов лигируют пронизывающими швами из шелка 00.(Рис.1(Разрез в брюшине поверх пищевода и между дном желудка и основан ем диафрагмы отмечен на Рис. 10.

פרק 28

נוהל הפעולה.(המשך) הפרידו את הצפק מעל הוושט וקשרו בזהירות את כל נקודות הדימום. כאשר הצפק מחולק בין קרקעית הקיבה לבסיס הסרעפת, ייתכן שיהיה צורך לקשור מספר כלי דם קטנים. הוושט התחתון משתחרר באצבע באופן דומה לשיטת הוגוטומיה (פרק 15 ו-16). עצבי הוואגוס מופרדים כדי לגייס עוד יותר את הוושט לתוך חלל הבטן. באמצעות הפרדה בוטה וחדה, כלי הקיבה השמאלי מבודדים מרקמות סמוכות. (איור 11) יש להקיף את הכלים הללו באצבע המורה של המנתח ולמשש בקפידה את נוכחותן של בלוטות לימפה גרורות. קרוב ככל האפשר לנקודת המוצא של עורק הקיבה השמאלי, מניחים זוג מהדקים, כגון מהדקים מעוקלים בחצי אורך, ומהדק שלישי מיושם קרוב יותר לדופן הקיבה. התוכן של מהדקים אלו מקושרים תחילה ולאחר מכן חודרים באופן דיסטלי. באופן דומה, יש לקשור את כלי הקיבה השמאלי על העקמומיות הפחותה, מה שתורם לחשיפה שלאחר מכן של המפגש של הוושט עם הקיבה. כאשר הגידול ממוקם בסמוך לקימור הגדול יותר של אזור הביניים, ייתכן שיהיה מתאים להסיר את הטחול והזנב של הלבלב כדי לאפשר דיסקציה חסימתית של אזור הניקוז הלימפתי הסמוך. מיקומו וגודלו של הגידול, כמו גם נוכחות או היעדר הידבקויות או קרעים בקפסולה, קובעים את הצורך בהסרת הטחול. אם יש להשאיר את הטחול, אזי רצועת הקיבה והטחול מחולקת כמתואר לכריתת הטחול (פרקים 111 ו-112) כלי הדם בצד הקיבה קשורים ב-00 תפרי משי הנמשכים לדופן הקיבה. קשרו פעמיים את הכלי השמאלי של הקיבה ואת האומנטום הגדול יותר. הקימור הגדול יותר משתחרר עד לוושט. בדרך כלל יש כמה כלים הכלולים ב קיר אחוריתחתית ליד הקימור הגדול יותר.

על הרופא המרדים לשאוב מדי פעם את תכולת הקיבה כדי למנוע אגירה אפשרית מהקיבה בזמן משיכתה כלפי מעלה, וכדי למנוע זיהום של הצפק במהלך חלוקת הוושט.

התריסריון נסגר בשתי שכבות (ראה פרק 21) דפנות התריסריון סגורות בשכבה ראשונה של תפרים קטועים מסוג 0000 משי קוננל. התפרים הללו מופנים בשכבה שנייה של תפרי מזרן משי 00. יש המעדיפים לסגור. עם סיכות.

בחר אחת מהשיטות הרבות שפותחו לשיקום שלמות מערכת העיכול.

המנתח חייב לשקול כמה תכונות אנטומיותהוושט, מה שמקשה על העבודה איתו מאשר עם

שאר מערכת העיכול. ראשית, מכיוון שהוושט אינו מכוסה על ידי קרום סרוסלי, שכבות השרירים האורכיות והטבעתיות עלולות להיקרע בעת התפירה. שנית, למרות שבתחילה נראה כי הוושט נמשך היטב אל הבטן, כאשר הוא מופרד מהקיבה, הוא נסוג אל בית החזה, והמנתח מתקשה להגיע לאורך מתאים. עם זאת, יש להזכיר שאם החשיפה אינה מספקת, אז המנתח לא צריך להסס להסיר יותר מתהליך ה-xiphoid או לחלק את עצם החזה, ולהרחיב את החתך לתוך החלל הבין-צלעי השמאלי הרביעי. הגישה המקובלת היא להרחיב את החלק העליון של החתך דרך הסחוסים לתוך החלל הבין-צלעי המתאים, יצירת חתך חזה-בטני. יש להשיג חשיפה נכונה וחופשית כדי להבטיח אנסטומוזה בטוחה.

ניתן להצמיד בקלות את דופן הוושט לקרוס הסרעפת משני הצדדים, כמו גם מלפנים ומאחור. (איור 12) כדי למנוע פיתול של הוושט או משיכתו כלפי מעלה. תפרים אלו אינם אמורים להימשך לתוך לומן הוושט. שניים או שלושה תפרי משי מונחים מאחורי הוושט כדי לקרב את הקרום של הסרעפת זה לזה.

טכניקות רבות פותחו כדי לפשט את האנסטומוזה של הוושט והג'חנון. חלקם בוחרים להשאיר את הקיבה מחוברת כמחזירה עד להשלמת השכבות האחוריות. ניתן לפצל את הדופן האחורית של הוושט ולסגור את השכבות האחוריות לפני הוצאת הקיבה על ידי פיצול הדופן הקדמית של הוושט. בשיטה אחרת, ניתן למרוח מהדק כלי Pace-Potts שאינו מוחץ על הוושט. מכיוון שדופן הוושט נקרעת בקלות, מומלץ להקשיח את דופן הוושט ולמנוע שפשוף של השכבה השרירית על ידי קיבוע הרירית לכיסוי השרירי, נקודת ההפרדה הפרוקסימלית. ניתן להחדיר סדרה של תפרי מזרון עגולים משי 0000 ולקשור אותם בקשר כירורגי (איור 13), תפרים אלו מכסים את כל עובי הוושט (איור 14). תפרי פילה A ו-B משמשים למניעת סיבוב של הוושט כאשר הוא מחובר לג'חנון (איור 14).

לאחר מכן, הוושט מחולק בין קו התפר הזה לבין דופן הקיבה עצמה. (איור 15). יש למנוע זיהום על ידי שאיבה עם צינור לוין המורחב לתוך הוושט התחתון ומהדק למקם דרך הוושט בצד הקיבה. בנוכחות גידול גבוה מאוד, המגיע לצומת הוושט עם הקיבה, יש צורך להסיר כמה סנטימטרים מהוושט בצורה של גידול. אם 2.5 ס"מ או יותר מהוושט אינו מתרחב מעבר לקרום הסרעפת, יש לחשוף את המדיאסטינום התחתון כדי להבטיח אנסטומוזה בטוחה ונטולת מתח.

"פרק 28

פרק 29

נוהל הפעולה(המשך) השלב הבא הוא לגייס לולאה ארוכה של ג'חנון גדולה מספיק כדי להגיע בקלות לוושט הפתוח. לולאה של הג'ג'ונום מובאת החוצה דרך החור במזנטריה של המעי הגס משמאל לכלי האמצע של המעי הגס. ייתכן שיהיה צורך לגייס את האזור סביב הרצועה של Treitz כך שהג'חנון יגיע לסרעפת ויתקרב בקלות לוושט. על המנתח להיות בטוח שהמזנטריה אכן מתאימה כך שניתן יהיה להשלים את כל שכבות האנסטומוזה.

על מנת לשפר את תזונת המטופל לאחר הניתוח, ומספר התסמינים לאחר הסרה מלאה של הקיבה היה פחות, נעשה שימוש בשיטות שונות. בדרך כלל משתמשים בלולאה גדולה של ג'חנון עם אנטרואנטרוסטומיה. ניתן להפחית דלקת הוושט של רגורגיטציה עם אנסטומוזה של Ro-ux-en-Y. תוצאות משביעות רצון הוצגו על ידי הנחת מקטעים של הג'חנון בין הוושט לתריסריון, כולל מקטעים קצרים הפוכים.

ניתן להשתמש בפעולת Roux-en-Y לאחר חלוקת הג'חנון במרחק של כ-30 ס"מ מהרצועה של Treitz. על ידי שמירת הג'ג'ונום מחוץ לבטן, ניתן להגדיר בצורה ברורה יותר את קשת כלי הדם על ידי תאורה באמצעות מנורה ניידת. (איור 16) שתי קשתות או יותר של כלי דם מופרדות ונכרת קטע קצר של המעי במחזור הדם. (איור 17). השרוול של הקטע המרוחק של הג'חנון מועבר דרך חור שנעשה במזנטריה של המעי הגס משמאל לכלי האמצע של המעי הגס. המכנסיים הנוספים מופרדים אם קטע הקצה

ג'חנון אינו מגיע בקלות ל-crus של הסרעפת מאחורי הוושט ואינו מקביל לו. לאחר שהושג האורך הרצוי, יש להחליט האם בטוח וקל יותר לבצע אנסטומוזה מקצה לקצה או אנסטומוזה מקצה לצד עם הוושט. אם נבחר אנסטומוזה מקצה לצד, קצה הג'חנון נסגר בשתי שורות של משי 0000. (איורים 18 ו-19). ואז קצה הג'ג'ונום נמשך דרך חור שנעשה בעכוז המעי הגס משמאל לכלי האמצע של המעי הגס. (איור 20). יש להימנע מקיפול או פיתול של המזנטרי של הג'חנון כאשר הוא נמשך לתוך הפתח. דופן הג'ג'ונום מחוברת ליד קצוות הפתח במזנטריה של המעי הגס. יש לסגור את כל הפתחים במזנטריה כדי למנוע בקע פנימי. יש לסגור את החור שנוצר מתחת לקצה החופשי של המזנטריה והדפנות האחוריות באמצעות תפרים קטועים המיושמים באופן שטחי, מבלי לפגוע בכלי הדם.

יש לבדוק שוב את אורך הג'ג'ונום כדי לוודא שניתן בקלות לקרב את גבול המזנטריה 5-6 ס"מ או יותר לבסיס הסרעפת מאחורי הוושט (איור 21). אפשר לספק ניוד נוסף של קטע הג'חנון במרחק 4- 5 ס"מ אם מבצעים חתכים משחררים בצפק הקודקוד האחורי ליד בסיס המזנטריה. ניתן להשיג מרחק נוסף על ידי ניתוח זהיר מאוד של הצפק מעל ומתחת לקשת כלי הדם יחד עם כמה חתכים קצרים לכיוון גבול המזנטריה. האיור מראה שהקצה הסגור של הג'חנון מופנה ימינה, אם כי לרוב הוא מופנה שמאלה.

פרק 29

פרק 30

נוהל הפעולה.(המשך) סדרה של תפרי משי קטועים 00 מונחות כדי לקרב את הג'חנון לסרעפת משני צידי הוושט וכן ממש מאחוריה (איור 22) יש להדגיש ששרוול הג'ג'ונלי מחובר לסרעפת כדי להקל על המתח על אנסטומוזיס הוושט שלאחר מכן. לאחר קשירת תפרי עיגון אלו, מניחים תפרי פילה משני צידי הוושט והג'חנון. (איור 23, C,D) יש לחבר את דופן הוושט לצד העליון של הג'חנון. יש למקם תפרים קטועים קרוב לצד המזנטרי של הג'חנון, מכיוון שיש נטייה להשתמש בכל פני השטח הפנויים של הג'חנון בשכבות הסגירה הבאות. להשלמת הסגירה בין תפרי הפילה C ו-D (איור 24), נדרשים שלושה או ארבעה תפרי מזרון משי קטועים נוספים 00 ללכידת דופן הוושט מהמעי הגס הסרוסאלי. לאחר מכן נוצר פתח קטן בדופן הסמוך של המעי, המושך לאחור את המעי הדק כך שבמהלך הליך זה אין עודף רירית מחתך גדול מדי. קיים

נטייה ליצור חור גדול מדי בג'חנון, עם צניחה ואי-סדירות של הרירית, מה שמקשה למדי לבצע אנסטומוזה מדויקת עם רירית הוושט. כדי לסגור את שכבת הרירית, נדרשת סדרה של תפרי משי קטועים של 00, החל מתפרי פילה בשני קצוות החתך הג'ונילי (איור 25 E, F). השכבה הרירית האחורית סגורה בסדרה של תפרים קטועים עשויים משי 0000. (איור 26) ניתן לכוון את צינור לוין מטה לתוך הג'חנון (איור 27). ניתן לקבל לומן רחב יותר אם משתמשים בצינור Ewald במקום צינור לוין, שקוטרו גדול בהרבה. כאשר האנסטומוזה הושלמה, צינור זה מוחלף בצינור לוין. שכבה נוספת תתווסף בצד האחורי. כך, כאשר הג'חנון נצמד לסרעפת, לדופן הוושט ולרירית הוושט, מושגת סגירה תלת-שכבתית (איור 28).

פרק 30

פרק 31

נוהל הפעולה(המשך) שורה שנייה של תפרי משי קטועים 00 נעשית מלפנים (איור 29). הצפק, אשר נחתך תחילה כדי להפריד את עצב הוואגוס ולגייס את הוושט, מורידים מטה כדי לכסות את האנסטומוזה ומודבקים לג'חנון עם תפרי משי קטועים.(איור 30). זה מספק שורת תמיכה שלישית העוטפת את כל אנסטומוזיס הוושט מלפנים ומשחררת כל מתח בקו האנסטומוטי העדין (איור 31). ניתן למשוך את הצנתר הרחק מטה אל הג'חנון דרך החור במזנטריה של המעי הגס כדי למנוע קיפול המעי. סדרה של תפרים דקים שטחיים ממוקמת כדי להדק את קצה המזנטריה לקירות האחוריים כדי למנוע קיפול וכשל במחזור הדם (איור 31). התפרים האלה לא צריכים לכלול

רקמות או כלי לבלב בקצה המזנטרי של הג'חנון. מדי פעם יש לבדוק את צבע השרוול של הג'חנון כדי לוודא שיש לו אספקת דם תקינה. הקצה הפתוח של הג'חנון הפרוקסימלי (איור 32, Y) מנותח לאחר מכן בנקודה מתאימה בג'חנון (איור 32, X) בשתי שכבות של משי 00, והפתח המזנטרי מתחת לאנסטומוזה נסגר בתפרים קטועים כדי למנוע כל אפשרות להיווצרות בקע לאחר מכן. איור 32A הוא דיאגרמה של אנסטומוזה מלאה של Roux-en-Y. יש המעדיפים להשתמש במהדק כדי לבצע אנסטומוזה של הוושט והג'חנון. ללא קשר לטכניקה המשמשת, יש לשים לב לחיזוק הזוויות עם תפרים קטועים, כמו גם אנסטומוזציה של הג'חנון עם דיאפרגמה סמוכה.

פרק 31

פרק 32

נוהל הפעולה(המשך) באיור. 33 ו-33A מראים אנסטומוזה של לולאה ארוכה של הג'חנון. לולאה זו מחוברת תחילה לסרעפת מאחורי הוושט ומבוצעת סגירה קדמית ואחורית תלת-שכבתית כפי שמוצג באיור. 28 פרק 30. יתכן שיידרשו שניים או שלושה תפרים קטועים כדי "לעגל" את אטם הסרעפת כדי להפיג את המתח מקו התפר ולהימנע מקיפול פתאומי של הלולאה. החור במזנטריה של המעי הגס נסגר ליד הג'חנון בתפרים קטועים כדי למנוע סיבוב של הלולאות ולמנוע היווצרות אפשרית של בקע דרך החור (איור 34). אנטרואנטרוסטומיה מתבצעת בבסיס הלולאה. זה דורש סטומה ברוחב של שתיים עד שלוש אצבעות. יש המעדיפים אנטרואנטרוסטומיה ארוכה מאוד, שעשויה לכלול רובלולאות, על מנת לקבל כיס בעל יכולת ספיגה רבה יותר.

כמה ניסיונות לשפר תזונה לאחר ניתוחולהפחית תסמיני מערכת העיכול באים לידי ביטוי בניתוחים שבהם מוחדרים מקטעים של הג'חנון בין הוושט והתריסריון. קטע באורך 12-15 ס"מ של הג'חנון יכול לשמש כגשר על פני הפער הזה (איור 35A). ניתן לשפר את אספקת הדם ללולאה מבודדת זו AA" אם לא מפרידים את הקשתות הגדולות, אבל הג'ג'ונום, פרוקסימלי ומרוחק למקטע הנבחר, נכרת בגבול המזנטרי (איור 35). המעי משני הצדדים של הקטע הנותר AA" נכרת עד לנקודה מתחת לפתח המזנטריה של המעי הגס ומשאיר מיזנטריה רחבה לאספקה ​​קצרה (איור 36). אנסטומוזה דו-שכבתית מקצה לקצה מתבצעת לוושט והתריסריון. יש לחבר את הג'חנון לסרעפת שמאחורי הוושט ולכיפוף הצפק מלפנים כשכבת תמיכה שלישית. יש צורך לפקח כל הזמן על צבע המעי והנוכחות של פעימות עורקים אקטיביות במזנטריה.

ללא קשר לסוג הכיס שנבנה, יש להחזיר את שלמות הג'חנון. כהכנה לאנסטומוזה משתחררות לולאות הג'חנון שמתחת למזנטריה של המעי הגס מאספקת הדם לאורך קצר (איור 37). מבוצעת אנסטומוזה דו-שכבתית מקצה לקצה (איור 38). כל החורים שנותרו מתחת לאנסטומוזה נסגרים בתפרים קטועים עשויים ממשי עדין. יש לבצע בדיקה אחרונה על מנת לוודא שאין מתח באתרי האנסטומוטיים וכי צבע המקטעים המגויסים מעיד בבירור על אספקת הדם טובה. השימוש בשני שרוולים של הג'חנון שיוכנסו בין הוושט לתריסריון עלול לגרום לשיפור בתזונה עם מעט תסמינים. (איור 39). קטע אחד, באורך 25 ס"מ, YY\, מנותח עם הוושט, בעוד שהקטע השני, XX\, הפוך וקצה אחד נטוש עם התריסריון. בין שתי הלולאות הללו מתבצעת ניתוח אנטרוסטומיה גדולה. בערך 5 ס"מ מזה הפוך

ובכן, המקטע משתרע מעבר לאנטרואנטרוסטומיה ואנסטומוזה עם הג'חנון (איור 39.

סגור.הפצע סגור כרגיל. בחולים שמנים או תשושים מאוד, שימוש בתפרי פריקה עשוי להתאים. אין צורך בניקוז.

טיפול לאחר ניתוח.היניקה נשמרת באופן רציף דרך צינורית nasogastric המועברת דרך האנסטומוזה ומעבר לכך. במהלך תקופה זו, התזונה מסופקת על ידי מתן נוזלים תוך ורידי וויטמינים נוספים. המטופל קם מהמיטה ביום הראשון לאחר הניתוח ומומלץ להגביר את פעילותו בהדרגה. על מנת להחזיר את תנועתיות המעיים מוקדם ככל האפשר, בימים הראשונים לאחר הניתוח, ניתנים 30 מ"ל שמן מינרלי במרווחי זמן קבועים דרך הצינור הג'וניל. כאשר נוצר פריסטלטיקה של המעי, ניתן להפסיק את היניקה. על מנת למנוע שלשול, לאט לאט להכניס מזון עם תוכן נמוךשומנים ופחמימות. בדרך כלל החולה סובל רק מים, ולאחר מכן הם נותנים 30-60 מ"ל חלב רזה. האכלה דרך הפה יכולה להינתן כאשר יש ודאות מוחלטת שלא נוצרה פיסטולה במקום האנטומוטי. כמובן שחולים אלו ידרשו האכלות קטנות תכופות, ולא יהיה קל להבטיח צריכה קלורית נכונה. תצטרך לדבר עם משפחתו של המטופל על הדיאטה. זה ידרוש שיתוף פעולה של מנתח ותזונאי. בנוסף, מדי חודש תצטרכו לרשום בנוסף ויטמין B-12. אתה יכול לרשום ברזל דרך הפה וויטמינים לכל החיים.

מומלץ לאשפז מחדש את החולים כל 6-12 חודשים כדי לבדוק את צריכת הקלוריות. היצרות של קו התפר עשויה לדרוש הרחבה. ייתכן שיהיה צורך בשיקום נפח הדם והתאמות תזונתיות שונות.

מתי כריתה מלאהשל הקיבה נעשה על מנת לשלוט בהשפעות ההורמונליות של אינסולומה של הלבלב, לקבוע את רמות הגסטרינים הסרוסליים כדי להעריך את הנוכחות וההתפתחות של שאריות של גידול או גרורות. כמו כן, מומלץ לקבוע את רמות הסידן בדם כדי לקבוע את מצב בלוטות הפאראתירואיד. יש לחקור את האפשרות של אדנומטוזיס פוליאנדוקרינית משפחתית בכל בני משפחתו של המטופל. בדיקות המעקב צריכות לכלול קביעה של רמות גסטרין בסרום, סידן, הורמון פארתירואיד, פרולקטין, קורטיזול וקטכולמין. לעיתים קרובות מתרחשת היפרפאראתירואידיזם חוזר. בנוכחות שאריות של גידול המייצר גסטרין, רמות הצום של גסטרינים סרוסליים רגילים עלולות לעלות. נוכחות של גידול אנדוקריני אחד משמשת אינדיקציה לחיפוש אחר אחרים בבדיקות הבאות.

פרק 33. ESOPHAGOCARDIOMYOTOMY

אינדיקציות.הפרעות בליעה הקשורות להגדלה של הוושט עקב קרדיווספסם (אכלסיה) ניתנות לתיקון על ידי מיוטומיה חוץ-רירית מורחבת של המפגש בין הוושט לקיבה. הרחבת ניסוי עם מרחיבים הידרוסטטיים יכולה להיעשות תחילה, בתנאי שלמטופל אין לוושט סיגמואידי מפושט. יש לאשר את האבחנה של חדסיה על ידי בדיקה רדיוגרפית, כמו גם וושט. רדיוגרפיה משמשת כדי להבחין בין אכלסיה לנזק אורגני עקב אכלסיה. יש לזהות נגעים פתולוגיים שפירים וממאירים של הוושט על ידי מחקרים מתאימים, כולל מחקרים מנומטריים וניתוחי pH.

יש לבצע צילום רנטגן של כל מערכת העיכול, תוך שימת לב מיוחדת לראיות להפרשת קיבה מוגברת ולעיוות בתריסריון עקב כיב. בנוכחות דלקת הוושט, ניתוחים של הפרשת קיבה לילית מסומנים כדי לאסוף נתונים לבקרה אפשרית של הפרשה מוגברת על ידי וגוטומיה בשילוב עם פילורופלסטיקה.

הכנה לפני הניתוח.בעוד שחלק מהמטופלים נמצאים במצב גוף טוב יחסית, אחרים דורשים תקופה של חלבון גבוה, קלוריות גבוהות, דיאטות דלות בסיבים או תוספת תוך ורידית לפני הניתוח. בנוסף לצריכה לא מספקת של מזון דרך הפה, ניתן להשתמש בהאכלה דרך צינור האף. נפח הדם משוחזר על ידי החדרת דם מלא וניתן בנוסף ויטמינים נוזלייםכולל חומצה אסקורבית.

יום לפני הניתוח מוחדר צינור גומי בקוטר גדול לוושט התחתון כדי לסייע בשטיפת הוושט. לאחר שטיפה יסודית, צינור זה מוחלף בצינורית nasogastri פלסטיק בקוטר קטן יותר הממוקם מעל ההיצרות. כמה אונקיות של תמיסה אנטיביוטית לא נספג מוזרקות כל ארבע עד שש שעות. בלילה שלפני הניתוח מניחים על הצינור צינור שאיבה לריקון הוושט המורחב לחלוטין, ומשאירים אותו במקומו למשך הניתוח.

מכיוון שלמטופלים אלו יש לעיתים קרובות שאיבה חוזרת בתנוחת שכיבה, יש לבצע בדיקת ריאות מלאה לפני הניתוח. ייתכן שיהיה צורך בתרביות כיח ואנטיביוטיקה כללית.

הַרדָמָה.הרדמה כללית אנדוטרכאלית עדיפה.

עמדה.המטופל מונח שטוח על שולחן, כשהרגליים מעט נמוכות מהראש.

הכנה מבצעית.בדיקת מערכת העיכול לפני ניתוח צריכה לכלול בדיקת ושט, בדיקת קיבה לילית ובדיקת בריום גסטרו-תריסריון. אם יש חשד לדלקת בוושט בהתבסס על בליעת בריום או ושט, אם הפרשות קיבה לפני הניתוח מראות חומציות ונפח גבוהים, או אם יש כיב פפטי מדי פעם, המטופל והמנתח

יש להתכונן לכריתת וגוטומיה, פילורופלסטיקה וגסטרוסטומיה. שיתוף.;

מבושל מהפטמות לאזור הרחק מתחת לטבור. ניתן להשתמש בכיסויי פלסטיק דביקים.

חתך וחשיפה.ניתן להשתמש בחתך סוג אחרבהתאם למבנה גוף המטופל. אם נעשה שימוש בחתך 1 של קו האמצע, אז אפשר לכרות תהליך xiphoidלשיפור החשיפה. חשיפה טובה מעניקה חתך פרמדיני ארוך שמאלי, מנתחת את אזור הסטרנו-קוסטל השמאלי ומרחיבה את החלק התחתון של הטבור שמאלה לו. (איור 1)

מיוטומיה חוץ רירית של צומת הוושט-קיבה באמצעות גישה בטנית מאפשרת הוצאת בטן של נגעים פתולוגיים נלווים ומקלה על הליכי ניקוז כגון פילורופלסטיקה או גסטרואנטרוסטומיה עם או בלי וגוטומיה (פרק 15).

נוהל הפעולה.לאחר בדיקה כללית של חלל הבטן עם תשומת לב מיוחדת לאזור דופן התריסריון טהנושא של עיוות כיבי או צלקות, לחשוף את הקצה התחתון של הוושט על ידי גיוס האונה השמאלית של הכבד. הרצועה המשולשת] המובילה לאונה השמאלית מופרדת, האונה השמאלית נמשכת כלפי מעלה ומוחזקת באמצע עם כריות גזה, עליהן אני מניח מפשק גדול בצורת S. (איור 2). יש להפריד את כל הרצועות הקטנות בין הקיבה לקצה החופשי של הטחול, אחרת קפסולת הטחול תיקרע ויהיה צורך להסיר את הטחול. אתה יכול להניח טמפון קטן על הטחול כדי למשוך אותו למטה, או שאתה יכול להשאיר את הטמפון כבוי. אם החשיפה נראית לא מספקת, ניתן לנתח את תהליך ה-xiphoid ולחלק את הקצה התחתון של עצם החזה. הצפק מעל הוושט מחולק בעוד הקצה העליון של הקיבה נמשך כלפי מטה עם מלקחיים בבקוק (איור 2). הרצועה הגסטרו-הפטית עם כלי דם מופרדת, והחלק העליון העבה של הרצועה הגסטרו-הפטית, המכיל את הענפים של העורק הפריוני התחתון, מהודק (איור 3). זה מגביר את הגיוס של הצומת של הוושט והקיבה ומשפר את החשיפה בעיקר מלפנים. ניתן לגייס עוד יותר את הוושט ע"י חלוקת הצפק והצמתים לאורך החלק העליון של קרקעית הקיבה (איור 4). באזור זה יש כלי דם שאולי צריך לקשור אותם. לאחר מכן המנתח מעביר את האצבע המורה סביב הוושט ולאחר מכן משחרר את הקצה התחתון של הוושט ממבנים סמוכים (איור 5). האזור המכווץ של הוושט נראה בדרך כלל. בתחילה עשוי להופיע כי הקצה התחתון של הוושט לא יהיה מגויס מספיק, ולכן עשויה להידרש הפרדה נוספת באצבע כלפי מעלה סביב החלק התחתון של הוושט המורחב.

אם יש עדות לדלקת בוושט או להפרשת קיבה מוגברת, ובמיוחד אם הייתה היסטוריה של כיב תריסריון או צלקות בדופן התריסריון, יש לחלק את שני עצבי הוואגוס. הפרדה של שני עצבי הוואגוס מגבירה מאוד את הניידות של הקצה התחתון של הוושט ומאלצת את המנתח לפנות לניתוח ניקוז קיבה כגון פילורופלסטיקה (איור 5).

פרק 33

פרק 34. ESOPHAGOCARDIOMYOTOMY

נוהל הפעולה(המשך) לאחר הפרדת עצבי הוואגוס והכנסת אורך נוסף של הוושט אל הבטן, מנקים את הרקמות ליד המשטח הקדמי של צומת הוושט-קיבה לפני ביצוע חתך בשכבות השרירים כחלק מהניתוח (איור. ב). כדי לנקות את האזור הזה מכל כלי הדם ורקמות השומן, ניתן להשתמש בלחצנים מלבניים ולקשור את תכולתם במשי 00. יהיה חור בוושט.

מומלצים מגוון טכניקות להפרדת שכבות השרירים של הוושט. רצוי לחתוך את השריר הרבה מעל נקודת ההתכווצות הנראית ולהאריך את החתך הרחק למטה דרך דופן הקיבה. לשם כך, עליך לחלק את השרירים ב-8 ס"מ לפחות.

בלון אלסטי התגלה כיעיל מאוד, המסייע לחתוך את השרירים ובמקביל מבטיח הפרדה מלאה של כל הסיבים ויצירת לומן מתאים.(איור 7) נעשה חתך קטן בדופן הקדמי של הקיבה בין שני מלקחיים בבקוק וצנתר קטן של פולי לא מלא מועברת במעלה הוושט. לאחר מכן ממלאים אותו ב-5 או 10 מ"ל של סטרילי מי מלח פיזיולוגי, בהתאם לגודל הוושט ומידת הכיווץ (איור 8) במפגש הוושט עם הקיבה נעשה חתך דרך השרירים מלפנים בקו האמצע (איור 8). מלקחיים מעוקלים קטנים משמשים ליצירת מישור פיצול בין רירית הקיבה הבסיסית לשכבות השרירים העליונות. בזהירות רבה, כל הסיבים המכווצים מופרדים, תוך הקפדה לא לבצע את החתך רק דרך הרירית (איור 9). כאשר הוושט מתרחב בצורה מתונה עם הבלון, ניתן לזהות את כל נקודות ההתכווצות על ידי מישוש זהיר של הרירית הדלוקה שנותרה באצבע המורה. (איור 10) החתך מוגדל יותר למעלה מעל נקודת הכיווץ (איור 11).

על המנתח לוודא שהחתך משתרע 1 ס"מ למטה דרך הדופן הקדמית של הקיבה ורחוק עד לדופן המורחב של ה-pi.

הוושט מעל נקודת הכיווץ. לאחר מכן מנפחים את הבלון במי מלח עד שהוא מותח את הרירית לקוטר גדול משמעותית מהרגיל (איור 12). כאשר הבלון נמשך בעדינות לתוך הקיבה, מלאותו פוחתת והליך זה חוזר על עצמו מספר פעמים. ייתכן שיהיה צורך להפריד סיבי התכווצות נוספים במעלה דופן הוושט, וגם עד לקיבה.

לאחר מתיחה מספקת והפרדה של שכבות העור, מחפשים בקפידה סדקים או חורים קטנים בקרום הרירי ונסגרים בתפרי משי עדינים. כאשר מבוצעת וגוטומיה, מתבצעת פילורופלסטיקה או גסטרואנטרוסטומיה אחורית באזור החלל. חלקם בוחרים לבצע ניתוח פילורופלסטיקה בין אם מבוצעת ואגוטומיה ובין אם לאו.

כעת, חור בדופן הקדמי של הקיבה משמש כגסטרוסטומיה זמנית, שדרכו הוחדר צנתר פולי. לאחר מכן, צנתר פולי מונחה מטה לאזור החלל, מספר תפרים נעשים דרך דופן הקיבה משני צידי הצנתר, ודופן הקיבה מוסטת ליד הצנתר. לאחר מכן מסירים את הצנתר דרך פצע הדקירה משמאל לחתך, ודופן הקיבה מחוברת לדפנות החלל כדי לאטום את האזור, כמתואר לגסטרוסטומיה (פרק 9).

סגור.הפצע נסגר בדרך כלל עם תפרים קטועים.

טיפול לאחר ניתוח.ניתן להשאיר את קצה הצינור האף במקומו מעל אתר הניתוח על מנת לאפשר ביטול לחץ של הוושט המורחב תוך 48-72 שעות. זה עשוי להיות הכרחי או לא, במיוחד כאשר בוצעה גסטרוסטומיה. שמור על איזון נוזלים ואלקטרוליטים ותן אנטיביוטיקה אם יש עדות לזיהום גדול.

לאחר יומיים-שלושה, המטופל מתחיל ליטול נוזלים צלולים ולאחר מכן עובר בהדרגה לתזונה רכה. מחקרים מאוחרים יותר לאחר הניתוח של הוושט עם בריום עשויים שלא להראות שיפור עקבי עם החופש של המטופל מדיספאגיה. לעיתים עשויות להיות הרחבות הידרוסטטיות לאחר מכן.

פרק 34. ESOPHAKOCARDIOMYOTOMY (המשך)

פרק 35

אינדיקציות.בחלק מהחולים עם סימפטומטי מתמשך וחמור גסטריטיס דרכי המרהניתן להצביע על הסחת מרה ממוצא הקיבה שהשתנתה על ידי פילורופלסטיקה או סוג כלשהו של כריתת קיבה.

הכנה לפני הניתוח.יש צורך לקבוע אבחנה ברורה של דלקת ריפלוקס גסטריטיס לאחר ניתוח. מחקרים אנדוסקופיים אמורים לאשר, ברמת המאקרו והמיקרו, דלקת קיבה חמורה בעוצמה גבוהה יותר ממה שנצפית בדרך כלל עקב חזרת תוכן התריסריון דרך יציאת קיבה שונה. בצע מחקרים על הקיבה כדי לראות עדות לוואגוטומיה מלאה לשעבר. בדרך כלל עושים ניתוחים בעזרת בריום וקובעים גסטרינים בסרום. בנוסף לאבחנה קלינית ברורה של דלקת גסטריטיס מרה לאחר הניתוח, צריכות להיות עדויות לתסמינים מתמשכים למרות טיפול רפואי אינטנסיבי ממושך. הפעולה נועדה להסיר לחלוטין את תוכן התריסריון מיציאת הקיבה. אם החומציות אינה נשלטת על ידי וגוטומיה מלאה בשילוב עם כריתת אנטרקטומיה, יווצר כיב.

קבע שאיבה קבועה מהקיבה באמצעות צינור לוין. אתה יכול לתת אנטיביוטיקה מערכתית. יש להחזיר את נפח הדם, במיוחד בחולים עם תלונות ממושכות וירידה משמעותית במשקל.

הַרדָמָה.די בהרדמה כללית בשילוב אינטובציה אנדוטרכיאלית.

עמדה.המטופל מונח על הגב כשהרגליים 12 אינץ' מתחת לראש.

הכנה מבצעית.עור החזה התחתון והבטן מוכן כרגיל.

חתך וחשיפה.החתך נעשה דרך צלקת ישנה מניתוח קיבה קודם. החתך צריך להתרחב בצורה מעולה מעבר לתהליך ה-xiphoid, שכן ייתכן שתידרש בדיקה של המפגש בין הוושט והקיבה כדי לקבוע את הלימות הוואגוטומיה הקודמת. יש להקפיד לא לחתוך בטעות את לולאות המעיים. אשר עשוי להיות צמוד לצפק.

גם אם בוצעה וגוטומיה בעבר, מומלץ לחפש סיבי נרתיק שלא מזוהים, במיוחד עצבי הוואגוס האחוריים, אם יש מיזוג חזק בין המשטח התחתון של האונה השמאלית של הכבד חלק עליוןהבטן לא הופכת חיפוש כזה למסוכן מדי.

האתר של האנסטומוזה הקודמת מתפנה כך שניתן לבחון ולמשש אותו בקפידה לאיתור כיב והיצרות או עדות לניתוחים לא-פיזיולוגיים קודמים כגון לולאה ארוכה, פיתול או חסימה חלקית של הג'ג'ונוסטומיה. ניתן למצוא גסטרודואודנוסטומיה רחבה (איור 1).

יש לקבוע את היקף הכריתה הקודמת כדי לוודא שהחלל הוסר. כריתת ואגוטומיה מלאה כמו גם כריתת אנטרקטומיה היא חובה כאמצעי זהירות מפני כיב חוזר.

נוהל הפעולה.כאשר יש לשנות את הליך Billroth I, חשוב מאוד לבודד בזהירות את האנסטומוזה מלפנים ומאחור לפני הצבת מהדקים ישירים של קוצ'ר משני צידי האנסטומוזה (איור 2). בגלל הגיוס הקודם של קוצ'ר וסיבוב התריסריון המדיאלי, כדי לוודא שאין מתח בקו התפר, חשוב מאוד לתרום כמה שפחות מהתריסריון (תמונה 2). אם מבוצעת ניוד נוסף של החלק הראשון של התריסריון, עלולה להתרחש פגיעה בלתי צפויה בצינור הלבלב הנלווה או בצינור המשותף.

תאריך הוספה: 2014-12-11 | צפיות: 3781 | הפרת זכויות יוצרים

| | | | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

מחלה דלקתית של האומנטום, שהיא קפל של הצפק הקרביים. המחלה מתבטאת בכאב מפוזר חריף בבטן, בחילות, חום, כאבי ראש, הקאות. המטופלים נוקטים במצב כפוף למחצה, עם הארכת תא המטען יש כאב חד. האבחון כולל בדיקה על ידי מנתח, אומנטוגרפיה, CT של חלל הבטן, לפרוסקופיה אבחנתית. הטיפול בפתולוגיה חריפה הוא כירורגי. מסירים את האומנטום, בודקים את חלל הבטן ומתקינים ניקוז. בקורס כרוני, תרופות אנטיבקטריאליות ואנטי דלקתיות נקבעות בשילוב עם פיזיותרפיה.

מידע כללי

Omentitis היא פתולוגיה של חלל הבטן, המתבטאת בדלקת של האומנטום - שכפול של הצפק, המורכב מרקמת חיבור רופפת עם כלי דם בשפע ורקמת שומן. מבחינה אנטומית, מבחינים בין אומנטום קטן וגדול. האחרון מתחיל מהבטן, מתקבע למעי הגס הרוחבי, ממשיך למטה, מכסה בחופשיות מעי דק. האומנטום הפחות מורכב מ-3 רצועות הנמתחות משמאל לימין מהסרעפת לקיבה, ואז לכבד ולתריסריון. לעתים נדירות, מתרחשים נגעים מבודדים של האומנטום הגדול יותר (אפיפלואיט) ושל המנגנון הרצועה (ligamentitis). דלקת אומנטיטיס מופיעה לעתים קרובות יותר בילדים ובני נוער עקב תפקוד לא מושלם מערכת החיסוןומערכת העיכול.

גורמים לדלקת אומנטיטיס

מבוסס על האטיולוגיה תהליך דלקתי, המחלה היא ראשונית ומשנית. דלקת אומנטיטיס ראשונית נוצרת כתוצאה מפציעה טראומטית, זיהום ונזק תוך ניתוחי לצפק. במקרה זה, הזיהום מתרחש ישירות בשכפול הצפק. נגע מבודד של אתר האומנטום נמצא בשחפת ובאקטינומיקוזיס. בניתוח, מתרחשת בעיקר דלקת משנית, המתרחשת כתוצאה מהסיבות הבאות:

• העברת זיהום במגע. המחלה נוצרת בזמן מעבר דלקת מאיבר סמוך כתוצאה מדלקת בכיס המרה, דלקת הלבלב, דלקת התוספתן וכו'.
• הַדבָּקָה באופן אנדוגני . עם זרימת הדם או הלימפה מהמוקד הזיהומי הראשוני (בריאות, מערכת העיכול, הכבד וכו'), מיקרואורגניזמים פתוגניים נכנסים לאומנטום וגורמים לדלקת.
• זיהום תוך ניתוחי. מתרחשת כתוצאה מהפרה של אספסיס ו/או אנטיספסיס במהלך התערבויות תוך-בטניות (טיפול סטריליזציה לא מספק של מכשירים, ידיים של המנתח, שדה כירורגי, השארת חפצים זרים בחלל הבטן - קשירות, מפיות).
• ניתוחים בחלל הבטן. ביצוע פרוצדורות כירורגיות לדלקת התוספתן, בקע חנוק וכדומה עלול להוביל לפיתול של האומנטום, פגיעה בזרימת הדם בו, התפתחות איסכמיה ודלקות. הסיבה לדלקת אומנטיטיס יכולה להיות כריתה של איבר עם גדם שנוצר בצורה גרועה.

פתוגנזה

בשל אספקת הדם השופעת והכמות הגדולה של רקמת השומן הרופפת, האומנטום מעורב במהירות בתהליך הדלקת. לאיבר יכולת ספיגה והדבקה והוא מבצע תפקיד מגן בגוף. עם נזק מכני, איסכמיה, תהליך זיהומי, הפעילות האימונולוגית של התאים עולה, היכולת לספוג נוזלים מחלל הבטן ומערכת הדימום מופעלת. עם דלקת אומנטיטיס, יש היפרמיה, נפיחות של קפלי הצפק עם ריבוד סיבי ודחיסת רקמות חודרת. בדיקה היסטולוגית מגלה סימני דלקת (פקקת ושפע של כלי דם, שטפי דם, איים של נמק), אזורים חדירת לויקוציטים, מספר גדול שלאאוזינופילים, לימפוציטים. עם דלקת אומנטיטיס שחפת, מספר פקעות לבנבן מומחזים. תצורות קטנות רוכשות צבע אדמדם כאשר האיבר בא במגע עם אוויר במהלך פרוצדורות כירורגיות.

מִיוּן

בהתבסס על חומרת התהליך הדלקתי, נבדלים אומנטיטיס חריפה וכרונית. צורה חריפההמחלה מלווה בסימפטומים בולטים עם שיכרון גובר, כרונית מאופיינת בקורס איטי עם תקופות של החמרה והפוגה. בהתאם למידת השינויים הדלקתיים-הרסניים, נבדלים 3 שלבים של דלקת אומנטיטיס:

1. נַסיוֹבִי. זה מתבטא בנפיחות והיפרמיה של רקמות האומנטום ללא סימני הרס. התהליך הדלקתי הוא הפיך. בשלב זה, חידוש רקמות מלא אפשרי במהלך טיפול שמרני.
2. סִיבִי. האומנטום ההיפרמי מכוסה בציפוי של פיברין ורוכש צבע אפור לבנבן. שטפי דם בודדים והספגה של רקמות האיבר עם חוטי פיברין וליקוציטים מצוינים. בתוצאה של המחלה, התחדשות לא מלאה אפשרית עם החלפת חלק מהאזורים הפגועים ברקמת חיבור והיווצרות הידבקויות.
3. מוגלתי. האיבר מקבל גוון אפור, סגול-ציאנוטי, חום כהה, המעיד על נגע תוך תאי עמוק. לעתים קרובות האומנטום הגדול יותר מקובע לתוספתן, ויוצר קונגלומרט יחיד. התמונה ההיסטולוגית מיוצגת על ידי שטפי דם מרובים מוקדים גדולים, אזורים של מיקרו-סירקולציה רקמות לקויה ונמק. המעבר של אומנטיטיס חריפה לכרוני אפשרי. סֵפֶר שֵׁמוֹת תהליך מוגלתיהוא החלפת החלק הנמק של האיבר ברקמת חיבור והיווצרות הידבקויות.

תסמינים של אומנטיטיס

התמונה הקלינית של הפתולוגיה תלויה באופי התהליך הדלקתי ובגורמים למחלה. בדלקת אומנטיטיס חריפה, חולים מתלוננים על אינטנסיבי כאבים חדיםבבטן, ללא לוקליזציה ברורה. מתפתחים סימני שיכרון: הקאות, חום עד לערכי חום, כאבי ראש, סחרחורת. בבדיקה מציינים מתח שרירים. דופן הבטן, לפעמים מוחשי היווצרות כואבתעקביות צפופה. סימן פתוגנומוני הוא חוסר יכולת ליישר את תא המטען, כתוצאה מכך החולה נמצא במצב חצי כפוף. תהליכי הדבקה בחלל הבטן עלולים להוביל להפרעה במעבר המזון דרך המעיים, להופעת עצירות, לחסימת מעיים חלקית או מלאה.

אומנטיטיס כרוני אופיינית לדלקת לאחר ניתוח ושחפת, המתבטאת באי נוחות וכאבים כואבים בבטן, תסמיני שיכרון נעדרים או קלים. עם מישוש עמוק של הקיר הקדמי של הבטן, נקבעת היווצרות ניידת של עקביות בצקית, לרוב ללא כאבים.

סיבוכים

תיחום של דלקת מוביל להיווצרות מורסה של האומנטום. כאשר מורסה נשברת, דלקת הצפק מתפתחת, וכאשר מיקרואורגניזמים פתוגניים נכנסים לזרם הדם, מתפתחת בקטרמיה. במקרים מתקדמים חמורים, מתרחש נמק של קפל הצפק. מצב זה מלווה בשיכרון חמור של הגוף ויכול להוביל להתפתחות של הלם זיהומי-רעיל א, בהיעדר אמצעים דחופים- למוות. כרוניזציה של דלקת אומנטום, קיבוע של האיבר לצפק (סדין קרביים או פריאטלי) גורר התרחשות של תסמונת אומנטום מתוח, המאופיינת בסימפטום חיובי של Knoch (הגברת הכאב כאשר הגוף מורחף יתר על המידה).

אבחון

בשל נדירות המחלה, היעדר תמונה קלינית ספציפית, אבחון טרום ניתוחי מציג קשיים משמעותיים. כדי לאבחן אומנטיטיס, מומלץ לבצע את הבדיקות הבאות:

• בדיקת מנתח. פתולוגיה זו כמעט אף פעם לא מאובחנת במהלך בדיקה גופנית, עם זאת, מומחה, חושד חריף פתולוגיה כירורגית, מפנה את המטופל לאבחון אינסטרומנטלי נוסף.
• אומנטוגרפיה. זוהי בדיקת רנטגן עם החדרת תכשירים רדיופאקים לחלל הבטן. מאפשר לך לזהות עלייה באיבר המודלק, הידבקויות, גופים זרים.
• CT בטן. מעבד השכלה נוספת, הסתננות דלקתית ושינויים באיברים שכנים. עוזר לזהות את הגורם לחסימת מעיים.
• לפרוסקופיה אבחנתית. שיטה זו היא האמינה ביותר באבחון המחלה, היא מאפשרת להעריך בפירוט את השינויים באמנטום, מצב הצפק, אופי וכמות הנוזלים בחלל הבטן. אם יש חשד לדלקת שחפת, ניתן לקחת חומר לבדיקה היסטולוגית.
• מחקר מעבדה. הם שיטת אבחון לא ספציפית. ל שלב חריףהמחלה מאופיינת בלויקוציטוזיס, נויטרופיליה, ESR מואץ.

אבחנה מבדלת של אומנטיטיס מתבצעת עם מחלות תוך-צפקית דלקתיות אחרות (דלקת התוספתן, דלקת כיס המרה, דלקת הלבלב, קוליטיס). לפתולוגיה עשויים להיות תסמינים דומים עם דלקת הצפק, כיב קיבה מחורר, 12-PC, חסימת מעייםאטיולוגיה אחרת. המחלה נבדלת משפיר ו ניאופלזמות ממאירותמעיים, מזנטריה. לאבחון נוסף והדרה של מחלות של איברים סמוכים, מבוצע אולטרסאונד של OBP.

טיפול באומנטיטיס

עם נזק חמור לאיברים וקשה תמונה קליניתלבצע ניתוח חירום. במהלך הניתוח, בהתבסס על היקף הנגע, מתבצעת כריתת אומנטקטומיה ובדיקה יסודית של חלל הבטן. קו הכריתה מוחלף ונתפר בחוטי חתול דקים. תרופות אנטיבקטריאליות מוזרקות לחלל הבטן ומתבסס ניקוז. בתקופה שלאחר הניתוח, אנטיביוטיקה ומשככי כאבים נקבעים.

עם דלקת אומנטיטיס כרונית מאושרת, טיפול שמרני אפשרי. במסגרת בית חולים, תרופות אנטיבקטריאליות נקבעות על פי רגישות הגורם הזיהומי, נוגדי דלקת ומשככי כאבים. לחולים מומלץ לנוח, מנוחה במיטה. לאחר שהדלקת שוככת, מבוצע קורס של הליכים פיזיותרפיים (UHF, מגנטותרפיה, טיפול סולוקס).

תחזית ומניעה

הפרוגנוזה של המחלה תלויה בהזנחה של הפתולוגיה ובהיקף הנגע של האומנטום. עם הפעלה בזמן וניהול מוכשר של תקופת השיקום, הפרוגנוזה חיובית. המטופלים חוזרים לאורח חייהם הרגיל לאחר מספר חודשים. תבוסה כללית עם שיכרון חריףכרוך בהתפתחות של מצבים חמורים מסכני חיים (הלם, אלח דם). מניעת אומנטיטיס מורכבת מתיקון תוך בטני יסודי במהלך הלפרוטומיה, טיפול בזמן של אקוטי ו מחלות כרוניות. נראה כי חולים לאחר התערבויות ב-OBP 1-2 פעמים בשנה עוברים בקרת אולטרסאונד.

חפש ב --- כל הסעיפים --- 03-אמבולנס אוזן גרון וספורט רופא משפחהארטרולוג אלרגו-אימונולוג בית מרקחת תוספי תזונה פוריות טבעית. שיטות אמנות. שיטות וונריולוג וטרינר גסטרואנטרולוג גנטיקאי המטולוג גינקולוג לגבי הריון אונקוגניקולוג אמצעי מניעה הומאופת עור תזונאית מומחה למחלות זיהומיות מומחה קרינה איידס אבחון היסטולוג קרדיולוג נכה קוסמטיקאית ממולוגית כירופרקט עיסוי רופא ספין לאלו שעוסקים בספין נרקולוג לאלו שנמצאים בקרבת מקום מיומנות רופא עיניים עדשות ומשקפיים רופא ילדים קרדיולוג ילדים רופא עור נוירולוג ילדים אורטופד ילדים אנדוקרינולוג ילדים רופא עיניים לילדיםפסיכולוג ילדים ילד אף אוזן גרון פסיכיאטר ילדים מנתח ילדיםדפקטולוג הנקה הורים צעירים קלינאי תקשורת פרוקטולוג פסיכיאטר פסיכולוג פסיכותרפיסט פסיכולוג משפחתי יועץ תעסוקתי מנתח פלסטי אורטופד מיני מטפל שיניים ניתוח פלסטי כירורגיית לסת מטפל טראומטולוג-אורטופד אורולוג קרסול וכף רגל מנתח מנתח כלי דם מנתח סכרת מאבד משקל מנתח כלי דם...

Omentum - (אומנטום), OIL LARGE (אפיפלון) - קפל של הצפק המחובר לקיבה. האומנטום הגדול יותר (omentum הגדול) הוא קפל של הצפק שמתחיל מהקיבה. עוטפים את הקיבה, שתי השכבות של הצפק מלפנים ומאחור מתכנסות שוב בקימור הגדול יותר ויורדות לפני המעי הגס הרוחבי והלולאות של המעי הדק. לאחר שהגיעו לגובה הטבור, ולעיתים גם מתחת, שתי השכבות הללו של הצפק כפופות לאחור ועולות מאחורי השכבות היורדות, וגם לפני המעי הגס הרוחבי והלולאות של המעי הדק. האומנטום תלוי מול המעי הגס הרוחבי והלולאות של המעי הדק בצורת סינר ונוצר על ידי ארבע יריעות של פריטוניאום (עורך). ה-Lesser omentum (Lesser omentum) הוא שני יריעות של פריטוניום המחברים את הקיבה לשערי הכבד ולחלק העליון של התריסריון. - Omental (omentat).;

נמצא ב-311 שאלות:

1 בפברואר 2018 / מקסימוב אלכסיי וסילייביץ'

הדפנות או האזור המפשעתי, כולל הטבור, מסוכנים על ידי פגיעה באיבר שנמצא בשק הבקע ( קופסת מלית, מעי, שלפוחית ​​השתן, קיבה וכו') וכתוצאה מכך נמק, גנגרנה, ניקוב, דלקת הצפק ומוות. קרא עוד http://...

אונקולוג 22 באפריל 2016 / נטליה / ר.פ. ואחה

שלום! בשנת 2012, כריתת החומרה הקדמית הייתה ישרה. כריתת מעיים ישירה קופסת מלית. 9 מנות FOLFOX metho בשחלה, בשנת 2013 - ניתוח EM עם נספחים, הסרת האומנטום הישיר, 12 מנות FOLFIRI, נפגשו. לתוך הריאות. 2015 - מבצע BAT...

ניווט בדף:

ניתוח ברוב המקרים הוא הטיפול העיקרי בסרטן השחלות, יתרה מכך, במצבים מסוימים יש צורך בפעולת אבחון. הבחירה בנפח ההתערבות הכירורגית תלויה ישירות בגודל הגידול, סוגו ובשכיחות התהליך הפתולוגי. יש לקחת בחשבון שהמידע שצוין במקרים מסוימים זמין רק במהלך הניתוח, לכן חשוב מאוד לחזות את כל האפשרויות האפשריות לפני תחילתו.

• בסרטן השחלות, מטרת הניתוח היא בדרך כלל להסיר את כל התאים הממאירים או, אם זה לא אפשרי, להסיר כמה שיותר מהם. בדרך כלל, הניתוח כולל הסרת החצוצרות, הרחם והשחלות;
• אם הסרטן התפשט, ייתכן שהמנתח יצטרך להסיר חלק מהרקמה שמסביב, או לפחות לקחת ביופסיה;
• במקרים נדירים, יידרש ניתוח שני להסרה מלאה של תאים ממאירים;
• מצב כלליבריאות המטופל או קצב התקדמות התהליך האונקולוגי עלולים להפוך להתווית נגד לניתוח.

ניתוח לגידולים גבוליים ושלב 1

כשמדובר בטיפול בגידולים גבוליים או בסרטן שחלות בשלב מוקדם, ניתוח הוא לרוב הטיפול היחיד הדרוש. היקף ההתערבות משתנה מ כריתה של שחלה אחת ואחת חצוצרה לבטן מלאה כְּרִיתַת הַרֶחֶם.

ניתוח מינימלי מתבצע אם יש צורך בטיפול במטופלת צעירה עם גידול גבולי או סרטן שחלות בשלב 1a - במקרה זה, הרחם ואחת השחלות נשמרות בשלמותן, והמטופלת שומרת על תפקוד הרבייה. בחולות עם סרטן בשלב 1b או 1c, וכן נשים שנמצאות בגיל המעבר או שאינן מעוניינות ללדת ילדים, נכרתות שתי השחלות, החצוצרות, הרחם וצוואר הרחם.

כמו כן, המנתח במקרה זה יבצע כריתה של האומנטום- רקמת שומן הממוקמת בסביבה הקרובה של השחלות. דגימות רקמה אחרות, כגון בלוטות לימפה, עשויות להילקח כדי לקבוע אם הסרטן התפשט. כמו כן, יבוצעו "שטיפות צפק" - המנתח יניח נוזל מיוחד בחלל הבטן של המטופל שחלקו יישלח לבדיקת הימצאות תאים סרטניים.

אם קשה לקבוע באיזה שלב של התפתחות התהליך האונקולוגי לפני ההתערבות הכירורגית, המנתח יכול להסיר רק את השחלה והחצוצרה הפגועים, תוך נטילת דגימות רבות של הרקמות שמסביב. בהתאם לתוצאת הביופסיה, ניתן לבצע ניתוח נוסף להסרת הרחם, החצוצרה, השחלה הנותרת ואומנטום.

לאחר הניתוח, אם הגידול לא הוסר לחלוטין או שיש חשד שחלק מתאי הסרטן לא הוסרו, מתבצע קורס של כימותרפיה.

שלב 2 ו-3

אם סרטן השחלות כבר התפשט, יבוצע ניתוח בו הרופא מסיר את שתי השחלות, החצוצרות, צוואר הרחם והרחם וכמה שיותר מהגידול. כמו כן במהלך ההתערבות, המנתח עשוי לקחת ביופסיות או להסיר חלק מבלוטות הלימפה הממוקמות באגן או בבטן. בנוסף, הרופאים יסירו את האומנטום ועשויים להסיר את התוספתן עם חלק מהפריטונאום.

אם התהליך האונקולוגי התפשט למעי, ניתן להסיר חלק קטן ממנו, ולאחר מכן לשחזר את שלמות המעי. במקרים נדירים לא ניתן לחבר את שני הקצוות, ובמקרה זה חלקו העליון של המעי מחובר לדופן הצפק - או אילאוסטומיה.

בחלק מהחולים ניתן להשלים את הטיפול בקורס כימותרפי, שניתן לבצע גם לפני ואחרי הניתוח. במקרה הראשון, כאשר המטופל עובר קורס של טיפול תרופתי, תבוצע בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת בקרה - אם יראה כי גודל הגידול הצטמצם לרמות מקובלות, מתבצע ניתוח.

גישה זו מאפשרת להגביר את היעילות של התערבות כירורגית ולפשט משמעותית את יישומה. לאחר הניתוח, מטרת הטיפול הרפואי היא להשמיד תאים ממאירים אשר, מכל סיבה שהיא, לא הוסרו במהלך הניתוח.

שלב 4

במקרה זה מתבצע הניתוח להקטנת גודל הגידול הממאיר והקלה על הביטויים התסמינים של המחלה, הארכת חיי המטופלת ושיפור איכות חייה. כימותרפיה עשויה להינתן לפני ו/או לאחר הניתוח.

במקרים מסוימים לא ניתן לבצע ניתוח - למשל אם הסרטן מתקדם מהר מדי, או אם מצבו הבריאותי של החולה אינו מאפשר ניתוח. במקרה זה, שיטת הטיפול העיקרית היא כימותרפיה, אשר מאוחר יותר (עם תגובה טובה לתרופות) ניתן להשלים עם ניתוח.

שיקום לאחר ניתוח

לאחר הניתוח, מומלץ למטופלים להתחיל לזוז בהקדם האפשרי - ככלל, הרופאים ממליצים לצאת לטיולים מהיום שלאחר הניתוח. בזמן שהמטופל נמצא במיטה, חשוב מאוד לבצע פעולות סדיר אימון גופני, מתן עומס על הרגליים - זה הכרחי כדי למנוע פקקת. כמו כן, מומלץ לבצע תרגילי נשימה מיוחדים המסייעים במניעת התפתחות זיהום של התחתון דרכי הנשימה. הפיזיותרפיסט או האחות יכירו למטופל את אופן ביצוע התרגילים. כמו כן, על מנת למנוע היווצרות של קרישי דם בגפיים התחתונות, ניתן לרשום למטופל גרבי דחיסה במהלך היום הראשון לאחר הניתוח.

טפטפות וניקוז

במהלך היום הראשון לאחר הניתוח, המטופל מקבל את כל אבות המזון הדרושים באמצעות עירוי תוך ורידי. היכולת לאכול אוכל קל חוזרת לרוב למחרת - כ-48 שעות לאחר סיום הניתוח.

כמו כן, ניתן להניח צנתר מיוחד בשלפוחית ​​השתן של המטופל, המספק ניקוז שתן לשקית מיוחדת. הקטטר יוסר יום או יומיים לאחר הניתוח.

לניקוז עודף נוזלניתן להניח צינור ניקוז אחד או שניים מהפצע שלאחר הניתוח באזור ההתערבות, אשר מוסרים לאחר מספר ימים.

טיפול בפצעים לאחר ניתוח

אם המטופלת עברה ניתוח נרחב יותר מאשר הסרת שחלה אחת וחצוצרה אחת, אזי הפצע לאחר הניתוח משתרע מקו שיער הערווה לאזור שמעל לטבור. הפצע נסגר באמצעות תפר כירורגי ו/או סיכות מיוחדות. בדרך כלל מסירים את התפרים שבעה ימים לאחר הניתוח, אך חלק מהתפרים אינם חייבים להסירם והם יתמוססו מעצמם. במהלך הימים הראשונים, לרוב מורחים תחבושת על הפצע.

שליטה בכאב

לאחר הניתוח, המטופל עלול לחוות אי נוחות וכאב. תרופות נגד כאב משמשות כדי לשלוט בגורמים אלה.

בימים הראשונים לאחר הניתוח הגדול, המטופל יזדקק לרוב למשכך כאבים חזק כמו מורפיום. היא יכולה לקבל אותו גם בהזרקה (בעזרת אחיות) וגם בעזרת משאבה מיוחדת המחוברת לצנתר המונח בזרועה - במקרה זה אין צורך בעזרה של אחות.

במקרים מסוימים משתמשים בטכניקה כמו הרדמה אפידורלית להקלה על הכאב. במקרה זה מניחים צינור מיוחד בחלל האפידורלי של המטופל, שדרכו מסופק משכך כאבים ברציפות במשך זמן מה לאחר הניתוח - הרדמה קבועה כזו יכולה להפחית משמעותית את עוצמת הכאב.

לחלץ

רוב הנשים שעברו ניתוח סרטן השחלות יכולות ללכת הביתה 4-10 ימים לאחר הניתוח. במקרים מסוימים, לפני שחרור המטופל, ייתכן שיהיה צורך להסיר את התפרים או סיכות מיוחדים המהדקים את קצוות הפצע לאחר הניתוח. חלק מהמטופלים עשויים להזדקק לעזרה מסוימת – למשל, נשים שעברו ניתוח גדול עשויות להתקשות להגיע הביתה בכוחות עצמן או למשל לעלות מספר גרמי מדרגות. במקרה זה, מומלץ למטופלים לפנות לעזרה מקרובי משפחה או עובדים סוציאליים. קשיים עשויים להתעורר גם בהיבטים כאלה חיי היום - יוםכמו ניקיון הבית, בישול, טיפול אישי ותפקידי משרד.

לפחות בשלושת החודשים הראשונים לאחר השחרור מבית החולים, מומלץ לחולים להימנע ממאמץ פעילות גופניתוהרמת משקולות. כמו כן, מומלץ מאוד לא לנהוג לפחות חודש וחצי לאחר הניתוח. בנוסף, בזמן הראשון חגורת חגורת בטיחות עלולה לגרום אי נוחות מסוימת למטופל - במקרה זה, מומלץ לסרב לכל נסיעה עד להיעלמות הבעיה.

השלכות וחיים לאחר הניתוח

חזרה לפעילות מינית

אחת השאלות הנפוצות ביותר על ידי מטופלים לפני כריתת רחם היא: "איך התערבות כירורגית זו תשפיע על חיי המין שלי?". קודם כל, יש לקחת בחשבון את העובדה שייקח לפחות חודש וחצי להחלים את הפצע הניתוחי - בתקופה זו, קיום יחסי מין הוא בהחלט לא רצוי.

רוב המטופלות שעברו כריתת רחם אינן סובלות מבעיות כלשהן במהלך קיום יחסי מין – ניתן לומר שהניתוח לא השפיע בשום צורה על חיי המין שלהן. עם זאת, חלק מהנשים שעברו התערבות כירורגית זו מציינות כי נפח הנרתיק שלהן ירד במקצת, כמו גם את העובדה שהשיפוע שלו השתנה במקצת. זה יכול להוביל לכך שהתחושות שחוו במהלך קיום יחסי מין יהיו שונות מאלו שהיו לפני הניתוח. במקרים מסוימים תיתכן תחושת כאב קלה שתחלוף עם הזמן.

קיימת גם תפיסה שגויה נפוצה לפיה סרטן יכול לעבור לבן/בת הזוג במהלך מגע מיני. זה שגוי לחלוטין - מגע מיני בטוח לחלוטין, סרטן אינו מועבר מינית.

גיל המעבר מוקדם

בחולים צעירים, תוצאת הניתוח, במהלכו הוסרו השחלות, תהיה התחלה מוקדמת של גיל המעבר. מבחינה פיזית זה מתבטא בנוכחותם של הגורמים הבאים:

• גלי חום קצרי מועד (תחושת חום מיידית, שבמקרים מסוימים מלווה בהזעה והסמקה של הפנים);
• עור יבש;
• יובש בנרתיק (עלול להוביל לקושי בקיום יחסי מין);
• החשק המיני מופחת.

אי נוחות המתרחשת במהלך קיום יחסי מין יכולה להיות מופחתת על ידי שימוש בחומרי סיכה, אותם ניתן לקנות בכל בית מרקחת או לרכוש באינטרנט.

כמו כן, חלק מהחולות לאחר טיפול בסרטן השחלות עשויות לקבל מרשם לטיפול הורמונלי חלופי. קורס טיפולי זה עשוי לסייע בהפחתת חלק מהבעיות הקשורות להופעה המוקדמת של גיל המעבר.

פוריות

לעתים קרובות מאוד קשה למטופלים להשלים עם העובדה שאחרי כריתת רחם הם כבר לא יכולים להביא ילדים לעולם. הסיבה להתרגשות עשויה להיות גם חששותיה של המטופלת לגבי העובדה שאיבדה חלק מהטבע הנשי שלה. כל הרגשות הללו הם טבעיים ומובנים, כך או כך, תצטרכו להתרגל אליהם. מומלץ למטופלים לדון בכל פחד או דאגה עם קרובי משפחה, חברים או פסיכולוג. בנפרד, יש לציין כל מיני ארגוני תמיכה פסיכולוגית לנשים שאינן מסוגלות להביא ילדים לעולם.

סיבוכים פסיכולוגיים

לאחר כריתת רחם, מטופלים רבים חווים מגוון שלם של תסמינים הקשורים לניתוח. הפרה של תפקוד הורמונלי הקשור להסרת השחלות, התחלה מוקדמת של גיל המעבר (הזעה, גלי חום וכו') - כל זה הופך למכה כבדה למדי עבור אישה.

בנפרד יש לציין שלאחר ניתוח כזה מתבטאים אצל נשים תסמיני דיכאון המתבטאים בחרדה מוגברת, פחד לבריאותן שלהן בעתיד, ספקות עצמיים וספקות לגבי נשיותן. עצם ההתערבות הכירורגית, כמו גם ההיבטים השליליים הקשורים להרדמה, הם סוג של טראומה פסיכולוגית.

חשוב להבין שהוצאת הרחם כשלעצמה אינה משפיעה בשום צורה על מיניות האישה - סיבות רפואיותלאובדן האטרקטיביות או, למשל, עלייה פתאומית במשקל. אובדן ביטחון עצמי ודיכאון הם תוצאה של היבטים פסיכולוגיים גרידא של הניתוח. הדבר היחיד שהניתוח משפיע הוא החשק המיני, שיורד בצורה ניכרת עם הסרת השחלות - זאת תוצאה של ירידה חדה ברמות הטסטוסטרון. הבעיה נפתרת בפשטות בעזרת טיפול הורמונלי חלופי, השומר על הרמה הנדרשת של הורמון זה.

עם זאת, פתרון כזה אינו בשום פנים ואופן תרופת פלא אוניברסלית – מצבה של המטופלת יהיה תלוי במידה רבה בסביבתה ובסביבה בה היא נמצאת. לאחר הטיפול במחלה כה חמורה כמו סרטן, אישה תזדקק מאוד לכל תמיכה ואהדה. מתח אסור בהחלט - כל רגע שלילי יכול להחמיר באופן משמעותי את הדיכאון ולהוביל לרגעים רציניים למדי. האפשרות האידיאליתהיא הסביבה של המטופל באהבה ובאכפתיות - אם אישה מרגישה שהיא נחוצה על ידי אנשים קרובים ואהובה על ידם, יהיה לה הרבה יותר קל לשרוד את מה שקרה.

האם החומר היה מועיל?

קופסת מלית(אומנטום, epiploon), כפילויות גדולות של הצפק, עוברים מאיבר בטן אחד למשנהו ומורכבים מיריעות של הצפק, שקיות צפק גדולות וקטנות (איור 1). בדרך כלל C, כלומר, יריעות של הצפק, מכסה את pedicle כלי הדם, אשר מתפשט מאיבר אחד למשנהו. הבדיל לפי מיקום S. גדול (omentum majus) ו-S. קטן (omentum minus). החותן אף מבחין בארבעה C: בנוסף לגדול ולקטן, ישנם גם omentum gastro-lienale ו-omentum pancreatico-lienale, אך אלו הם חלקים מאותו C גדול וקטן. המאפיין את כל C. הוא הקשר שלהם עם הבטן. מבחינה פילוגנטית S. הוא איבר צעיר. הוא נמצא רק ביונקים ומפותח במיוחד בטורפים. מבחינה אונטוגנטית, יש להתייחס ל-S. הקטן כשכפול ראשוני של הצפק הנוצר בחלק האחורי של ה- mesenterium vent-rale (שרידיו), את S. הגדול ככפול ראשוני של mesenterii dorsalis-mesogastrium. עד השבוע הרביעי לחיים עובריים, לשני ה-S. יש כיוון אנכי והם ממוקמים אך ורק לאורך קו האמצע: קטן - לפני הקיבה (בין הקיבה לכבד), גדול - מאחור (בין הקיבה לדופן האחורית של הקיבה). הבטן). בשבוע ה-6, הבטן בעצם משלימה את סיבוביה סביב הציר האנכי והאופקי, ושני ה-S כבר נמצאים בעמדה חזיתית, הולכים משמאל לימין. הקצה הימני של C הקטן, הקצה התחתון לשעבר של המזנטריה האנכית, נשאר חופשי ונקרא lig. hepato-duode-nale. שאר ה-C הקטן, העובר מהמשטח התחתון של הכבד אל העקמומיות הפחותה של הקיבה, נקרא lig. hepato gastricum. מימין ומאחור מ-lig. hepato-duodenale יש חור-foramen epiploicum, s. Win-Slowi, מה שמוביל ל-bursa omen-talis. האחרון נוצר כתוצאה מסיבובי הקיבה סביב שני צירים והוא רווח מוגבל: מלפנים על ידי C קטן, על ידי הדופן האחורית של הקיבה, ובתקופה העוברית ולפעמים בילדות על ידי שתי יריעות של פריטוניאום. מהעקמומיות הגדולה יותר של הקיבה, כלומר, הצלחת הקדמית של C גדול מאחור ותאנה. 1. סכמה מלמטה "bursa omentalis" של הצפק המכסה ^ f" אותם 1 ^ P; p ^G הקיר האחורי של חלל הבטן - שד גדול והאיברים השוכבים מתחתיו - שק הסד; לבלב, בטן

אבי העורקים והווריד הנבוב התחתון, והרגליים של הסרעפת עם

תיק; 4 - חור Winslow; 5- כלי ביניים. היא תחומה מלמעלה על ידי צ'. arr. תיק כוסות אחורי. המשטח התחתון של הכבד (אונת ספיגליה). החלק העליון של ה-bursae omentalis נקרא הפרוזדור של חלל C, או פרוזדור. הוא תחום מהחלל של ס' עצמו על ידי פתח-פורמן pancrea-tico-gastricum, תחום מלפנים על ידי הקיר האחורי של הקיבה, ומאחור על ידי הצפק המכסה את פני השטח הקדמיים של הלבלב. אצל מבוגר, חלל ש' נעדר בדרך כלל. באותם מקרים בהם ההתפתחות העוברית לא הסתיימה ושיריעות ה-C לא התמזגו, נמצא את חלל ג' בצורת רווח בין ארבעת היריעות של הצפק. הדופן הקדמית של חלל זה היא הקיבה והלוח הקדמי C היורד ממנה. S. מורכבת, כביכול, מ-6 יריעות (איור 2). S. קטן נראה בבירור במיוחד אם הכבד מורם כלפי מעלה. יש לו צורה של לוח כמעט מרובע, שבו ניתן לראות שני משטחים - קדמי ואחורי - וארבעה קצוות: עליון, תחתון, ימין ושמאל (איור 3) ". שני המשטחים אחידים, חלקים ומייצגים, כמו זה היה, המשך של שני היריעות של הצפק של הקיבה.הקצה העליון קשור לכבד, ראשי arr. עם אונה מרובעת, ומשמאל מגיע לקצה הימני של הוושט.הקצה התחתון קשור עם החלק הראשוני של התריסריון, עם הקימור הקטן יותר של הקיבה, עם הפילורוס ועם הקרדיה. הקצוות של שני היריעות של S. מתרחקים זה מזה ומשאירים מקום לעורקים, ורידים, עצבים

איור 2. פיתוח שקית המילוי, רוחבי

מעי ומזנטריה ראשונית. א- לפני ההדבקה: 1 -כָּבֵד; 2-חלק ראשון של התריסריון; 3 - גוף הלבלב 3"- ראש הלבלב; 4 - המעי הגס רוחבי; חלק 5 שליש של התריסריון; 6-עלייה במעי הגס; 7 - שקית מילוי; 8 - חותם קטן; 9 10- עלה אחורי של האומנטום הגדול עם א. gastro epiploica sin.; 11- א. hepatica; 12- mesocolon transversum; 13 -lig. pancreat.-duodenale עם א. paricreat.-duodenale sup. ב- לאחר הדבקה: 1- כָּבֵד; 2- חלק ראשון אני 2 כיב בתריסריון; 3- גוף הלבלב; 3 "-ראש הלבלב; 4 - המעי הגס רוחבי; 5 - החלק השלישי של 1 2 כיב תריסריון; 6 - המעי הגס עולה 7 - שקית מילוי; 8 - חותם קטן; 9 - העלה הקדמי של האומנטום הגדול יותר עם א. גסטרו אפיפלואיקה מיומנות; JO-עלה אחורי של האומנטום הגדול יותר עם א. gastro epiploica sin.; 11 -א. hepatica; 12 - משטח הידבקות בין הצלחת האחורית של האומנטום הגדול למשטח העליון של ה-mesocolon הראשוני טרנס-מול; 13 - משטח הדבקה של ה-lig האחורי. pancreat.-duodenale, יוצר צרור של Treitz "a, - 14 - משטח הידבקות של המזנטריה של המעי הדק והתריסריון 12. וגפיים, כלי קימור קטן. חלל זה במהלך ניקוב כיב קיבה יכול להתמלא בגזים או נוזל, אשר חודרים כך. הדופן של ה-S הקטנה. הקצה השמאלי של ה-S. הקטנה במרחק קצר מתקרב גם הוא לסרעפת ובמקביל יוצר קפל המכונה lig. phrenico-oesopha-geum, המציין את הגבול האחורי של האונה הספיגליאנית. הקצה הימני של S. קטן חופשי. היא מגבילה את הפורמן הקדמי Wins-lowi, המוגבלת מלמעלה על ידי lobus caudatus, מלמטה; החלק העליון של התריסריון 12, מאחור - הצפק המכסה את הווריד הנבוב התחתון, ו-lig. hepato-renale, ביריעות של S. קטן, מונחים אלמנטים של "רגלי הכבד": הימני ביותר הוא ductus choledochus, השמאלי ביותר הוא עורק הכבד, וביניהם וריד השער האחורי. שני העלים של S. קטן מופרדים זה מזה בשכבת רקמת חיבור שומנית, קצוות בחלק מהמקרים בולטים במיוחד - "שומן C". באופן כללי, היווצרות S. קטנה אינה חזקה. עוצמתו קשורה לכלים הסגורים בו. הלגימה, המתבצעת במהלך ניתוחים בקיבה ובכבד, נתונה לא ל-C, אלא לכלי ולעצבים המוטבעים בו (ענפי עצב הוואגוס), שיש לה חשיבות מעשית רבה עבור המנתח, שכן היא עלולה לגרום. הלם במהלך ניתוח קיבה או כבד. C גדול אצל מבוגר תלוי בחופשיות מהקימור הגדול יותר של הקיבה אל חלל הבטן בצורת סינר, השוכב בין המשטח האחורי של דופן הבטן למשטח הקדמי של לולאות המעי (איור 4). אורכו של ה-S. הגדול נע בין 7.5 ל-70 קיפודים. במקרה האחרון, הוא נכנס לאגן הקטן. צורתו משתנה בהתאם לאורך; קצר - הוא מרובע בצורתו עם צדפות, ארוך - חצי עיגול. אצל מבוגרים, S. צפוף, סמיך, מכיל כמות גדולה של שומן צהוב באנשים שמנים, שנאסף באונות רבות, מה שהופך אותו לאטום. אצל ילדים הוא דק, שקוף "עם מספר רב של כלים שקופים, שבלולאותיהם נראים במקומות כתמים לבנים. ב-S' גדול אנו מבחינים בארבעה קצוות ושני משטחים. רק קצה עליון אחד אינו פנוי, אלא מחובר עם הקיבה לאורך כל הקימור הגדול יותר, עם פילורוס, עם תריסריון ל- a. gastro-duodenale ומשמאל עם הצלחת הקדמית שלו, הוא מתקרב לשער הטחול, וכמה מחברים רואים בו כ-S.- עצמאי. epiploon gastro-lie-nale (Testut). מחובר למעי הגס הרוחבי על גבול השליש הראשון והאמצעי של היקפו ועובר.

איור 3. פריטוניאום, מבט מהמשטח התחתון של הכבד: אונה ימין; חלק 2-שמאל; 3- חלק מרובע; 4 - נתח ספיגליאני; 6- בֶּטֶן; ^6 - תריסריון 12; 7-סעיף של האומנטום הקטן, המכיל את "רגל הכבד"; אני חלק שקוף לחלוטין מהאומנטום, שאינו מכיל שומן או כלי דם: 9- lig. hepato-renal; 10 - כליה ימנית //-אדרנל ימין "קפסולה; 32-zhey.shsha& gasyr; 13 - וריד הטבור; 14 - בדיקה מחורצת. עובר דרך חור Winslow לתוך שקית המילוי. (על פי Testut.)

כולו על המזנטריה של המעי הגס הרוחבי. בשלב זה ניתן להפריד את הקיר האחורי מהמסוקולון. האומנטום מסופק בכלים בצורה יוצאת דופן ויש רבים מהם. יותר,יותר מהצרכים התזונתיים שלו. העורקים בו יוצרים שתי קשתות. יש לציין שלכל רצועה של האומנטום יש אספקת דם אישית משלה (איור 5). קשת אחת ■מורכבת משניהם אא. gastro-epiploicae ועובר לאורך הקימור הגדול יותר של הקיבה; ימינה-מא. hepatica, שמאלה-מ-a.lienalis, וימין ■ אספקה ​​ch. arr. עלה קדמי, מאחור שמאלי. קשת נוספת מורכבת מכלים של ס' עצמו וממוקמת מתחת למעי הגס הרוחבי

איור 4. מיקום האומנטום בעת פתיחה > t * ha של חלל הבטן: 1- האונה השמאלית של הכבד; 2-קיבה; 3- טְחוֹל; 4- אומנטום גדול; מעי גס יורד; 6 ו ס-המעי העקול; 7 -צֶפֶק; 9 -cecum; 10 - המעי הגס עולה 11 -מעי הגס רוחבי 12 -12 כיב בתריסריון; 13- כיס המרה. (על פי Testut.)

מעי - ורידים רבים יותר מאשר עורקים, עוקבים אחר מהלך העורקים, בעלי מסתמים וזורמים למערכת וריד השער. הרשת הוורידית חזקה מאוד, בה משתמשים מנתחים על ידי תפירת C לדופן הבטן ליצירת אנסטומוזות עם מערכת הווריד הנבוב התחתון בשחמת הכבד - פעולת תלמה (מיימת) - לימפה, לכלי ג' יש משלהם; הם מתאספים בגזעים העוברים מאחורי הפילורוס יחד עם א. גסטרו אפיפל. dext., וזורמים לתוך בלוטות-לגל. gastricae infer., חלקית (צד שמאל) ב-lgl. לינאלס ו-lgl. coeliacae. אין אנסטומוזות בין כלי הלימפה של האומנטום הגדול והמזנטריה של המעי הגס הרוחבי.העצבנות של S. זהה לזו של הצפק. מבחינה היסטולוגית, S. הוא איבר המורכב מרשת צפופה של סיבי רקמת חיבור עדינים, עם מספר רב של צרורות אלסטיות ורבות של סיבי קולגן או סחף. על קרום בזאלי דק יש שכבה של אפיתל חד-שכבתי קשקשי - אנדותל (tunica sero-sa). בעובר, ה-S. הגדול הוא קרום עדין בעל רשת סדירה של כלי דם. רק לאחר הלידה, בחלק מהמקומות, מוצגים החורים הקטנים הראשונים בין קורות רקמת החיבור ולאורך הכלים. מספרם עולה בהדרגה עם הגיל. (סייפרט). S. מאופיין בהפצה של נימים במה שנקרא. "סבכים של כלי דם". באזור הסבכים האלה, לרך הנולד יש כתמים לבנים עדינים, מה שנקרא. "כתמי חלב" (Ranvier). מדובר בהצטברויות של יסודות תאיים הממלאים תפקיד חשוב מאוד מבחינה ביולוגית – תאים נודדים (פלסמוציטים, היסטיוציטים, תאי אדוונטציה ועוד). בתאי החלב הללו נוצרים תאי שומן בודדים, שמספרם עולה עם הזמן ובהמשך הופכים לחלוטין לגושים שומניים. יש לשים לב לעובדה שתאי שומן יכולים, בתנאים מסוימים, להיעלם ושוב להיות מוחלפים בתאים נודדים ("גושי החלב" המשניים של סייפרט). מרצ'נד רואה באדונטציה של נימים של גושי שומן כמקום היווצרותם של תאי החלב. המעבר הישיר של תאי שומן לתאים נודדים הוכח. האחרונים יש תכונות phagocytic, to-rye הם מראים בהחדרת חיידקים. יש להם גם תנועות אמבואידים. תאים אלו נשלחים למקומות מסוכנים בחלל הבטן, על מנת להיצמד לאחר מכן בקבוצות אל האומנטום (Seifert). בעתיד, האומנטום על ידי הגדלת רקמת החיבור והתכלילים השומניים נעשה חזק יותר, צפוף יותר. על פי מבנה האומנטום, ניתן לשפוט את גיל הבעלים. מתוך עיאת מורכבת. מבנה, ברור ש' מבחינה ביולוגית הוא איבר חשוב מאוד: עקב

איור 5. התפתחות שק האומנטלי, מזוקולון

Transv., mesentery של המעי הדק בחתך sagittal לאורך קו האמצע. א- לפני ההדבקה: 1- עורק כלילי של הקיבה; 2- עורק של העקמומיות הגדולה יותר של הקיבה; 3 -א. לינא-ליס; 4 - גוף הלבלב 5 -א. gastro epiploica sin.; b-aorta; 7 mesocolon transv.; ס- mesentery של התריסריון עם א. pancreat.-duo-den. אינפ.; 9 -ראש הלבלב 10 - חלק שלישי של התריסריון; 11- מעי דק; 12 - בלוטה גדולה; 13 -מזנטריה של המעי הדק; 14 - המעי הגס רוחבי; 15- א. גסטרו אפיפלואיקה מיומנות; lv-בֶּטֶן; 17- שקית מילוי. ב- לאחר הדבקה: 1 - הידבקות של הגיליון הפריאטלי האחורי של המזנטריה של הקיבה; 2-מקום נוסף של הידבקות מאחורי הבטן; 3 -גוף יוד-בלוטת קיבה; 4 - מקום נוסף של הידבקות מאחורי המזנטריה של המעי הדק; 5 -ראש הלבלב b-מקום הידבקות, יוצר חבורה של פרייץ "א; 7 - מקום הידבקות של הצפק מול הלבלב; 8 - החלק השלישי של התריסריון; 9- mesentery של המעי הדק; 10 -מעי דק; 11 - בלוטה גדולה; 12 -מעי הגס רוחבי 13 mesocolon transv.; 14 - מקום הידבקות בין mesocolon transv. והעלה האחורי של האומנטום הגדול יותר; 16 - קיבה; 16 - שקית מילוי. עשיר בכלי דם, הוא יכול לשמש מווסת של אספקת דם (Blutregulator-Gunderma nn "a) ואיבר הגנה על חלל הבטן (Schutzorgan). הוכח קלינית וניסויית שבהעדר S., הזיהום של חלל הבטן חמור יותר: חזירי ניסיונות, כאשר הם מוזרקים לתוך הבטן הפתוחה, חלל הסטפילוקוקוס מת תוך 2-3 ימים אם C הוסר מהם. , כלי, אבל לעתים קרובות יותר זה לא ישיר, אלא דרך פגוציטוזיס מגושי חלב ושומן המייצרים תאים נודדים (Seifert, Koch).S. מסוגלת להמיס אפילו איברים שלמים או חלקים מהם, למשל חלקים מהטחול ההרוס, רקמת כליה פצועה וכו'. תכונה חשובה במיוחד של S. למנתחים היא הפלסטיות שלו: היא שוכבת על מקומות פגומים או נגועים, מדביקה אותם יחד ובכך גודרת, תוחמת את המוקד הכואב משאר חלל הבטן, למשל. בפצעים הלכו - קיש. מסכת. במקרה של נזק שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןהוא שוכב בפגם שלפוחית ​​השתן ומגן על חלל הבטן מפני זיהום, חוסם אותו מתקשורת עם שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן, התוספתן המודלק כרוך סביבם וכו'. הניידות יוצאת הדופן של ש' ויכולתו הפלסטית, בשילוב עם יכולת הספיגה, נותנים סיבה לגיטימית לקרוא לזה "איבר מגן של חלל הבטן" (הגרמנים יש אפילו את "Polizeiorgan"). כשתוחמים את S. של האזור הפגוע, ניתן להניח ששינוי במצב הקולואידי של הצפק הקרביים ו-S. משחק כאן תפקיד. כדי לעזור להזין את האיבר, טו-רי ס. מקיף. לְמָשָׁל. גידולים, שהיו מנותקים מהאיבר שלהם על גבעול, נשארו בחיים אם היו עטופים ב-S.-מחברים רבים צפו בתת-תזונה משמעותית של החלק המקביל של המעי במהלך כריתות נרחבות של הקיבה לסרטן עם קשירת מזוקולון, שאיימה נֶמֶק; עם זאת, החולים שרדו אם המעי היה עטוף ב-C, ובכך גנגרנה. לא בא. צמיחה, לעומת זאת, לא ממליצה להיסחף עם תכונה זו של האומנטום בעת קשירת א. colicae mediae כדי לכרות את החלקים המקבילים של המעי. גמישות רבה בשילוב עם הפלסטיות של ש' משחקת תפקיד מרכזי גם בניתוח, שכן הוא משמש לסגירת פצעים. איברי בטן , להגנה על תפרים לא אמינים הלך. - קיש. שביל, לטמפונדה חיה על פצעי כבד וטחול. לדברי קוך, ש' - איבר מגן לא רק של חלל הבטן, אלא גם על פני השטח הפנימיים הלך. - קיש. נתיב: Kokh^ נכנס לתוך המעיים לארנב דרך לפרוטומיה של צינורות. מקלות. כאשר רלה-פרוטומיה כמה שבועות לאחר מכן, הוא מצא הרבה צינורות על S.. פקעות, בעוד רירית המעי הייתה שלמה. מבוסס על ענת. עמדות C, ניסה לבנות תיאוריה של הפיזיולוגיה שלו. לכן, פראנזן הניח ש-S. מספק "עגולות" של המעי הדק ובכך מעדיף את הפריסטלטיקה שלהם. פבריציוס חשב שס' הוא קפל רזרבי, שממלא את הקיבה באוכל כשהיא מלאה. ועוד קודם לכן, אריסטו, גאלן ואחרים האמינו ש-S. עשיר בשומן כדי להגן על האיברים המכוסים בו מפני הקור. באוגין, גליסון החשיב את S. כמאגר לשומן. הדעה האחרונה לא אושרה, שכן ידוע שתכולת השומן ב-C על הגופה מקבילה לתכולת השומן בכל הגוף וכי לעיתים קרובות לגופה השמנה יש C רזה, אך התופעות ההפוכות היו לא נצפה. פראנזן התייחס לתפקידו של ש' אך ורק כמכני וכינה אותו "בשר טחון של חלל הבטן" בטענה שהוא נמצא לעתים קרובות במיוחד בשק הבקע בזמן בקע. זה האחרון, לעומת זאת, מדבר רק על הניידות הגדולה של האומנטום. ברומן, על בסיס יצירותיו, רואה ב-S. איבר של לימפה, כלי (Lymph-gefassorgan). כך מוכיחה גם עבודתו של קוך. מהי ההשתתפות ש' נוטלת ביצירת נוגדנים טרם הובהרה. מכל האמור ניתן לראות כי איבר S. הוא פרנכימלי, בעל מבנה ספציפי ותאים ספציפיים, ובתפקודו ניתן להשוות עם הזפק ומח העצם. מחלות וגידולים של גדול C. 1) פגמים מולדים. להלן מתוארים: א) היעדר האומנטום הגדול יותר או האפלזיה שלו, וכן ב) נוכחותו של אומנטום שני בצורת סינר קצר יותר. אנשים ללא אומנטום נמצאים בסיכון לזיהום. 2) הפצעים המבודדים של ש' נדירים ביותר. הם תוצאה של פציעות בוטות ואקוטיות. פיטרמן תיאר "שני מקרים של פציעה בודדת של ש' במהלך המלחמה. פציעותיו של ש' הן לרוב הגורם לדימום גדול: כלי הדם נכנסים לרקמת השומן הרכה ולכן מדממים שם זמן רב". תסמינים של פציעה: מתח של דופן הבטן, הלם, קריסה. תסמינים של דלקת הצפק. טיפול-כריתה של החלק הפצוע. 3) דלקת (אפיפלואיטיס) כמחלה עצמאית היא נדירה. תואר כבר בשנת 1893. דרגה קלה של הדלקת של S. מתרחשת בכל דלקת הצפק. עם זאת, לעתים קרובות היא לובשת אופי של מחלה עצמאית, אך לא ראשונית. הסיבה היא דלקת הצפק, פצעים, חבישה C, דלקת של איברי בטן אחרים. IN מקרים חריפיםהזרקה חדה, נפיחות. ג. התאוששות במהלך ההחלמה אד inte-grum. בכרוני - איחוד של ש' בצורה של כדורים מוצקים. גידולים דלקתיים בגדם לאחר קשירת ש' יכולים להגיע לגודל גדול, לתת הידבקויות לאיברים מסביב. רידל מצאה חוטי משי במרכז הגידולים הללו (לכן, מומלץ לקשור את האומנטום עם catgut). גולנדר קרא לצורה זו epiploitis plastica. טריז, תמונה של אפילוייט בפנים זמן שונהשונה: בהתחלה, הפרעת מעיים קלה, אחר כך תופעות דיספפטיות קשות, ואחר כך תופעות מלחץ על איברים שכנים. 4) נמק. תוארו מקרים של נמק שומן אידיופתי ללא חיידקים (על ידי שמידן וקוטנר). 5) גידולים - לרוב בעלי אופי ציסטי - דרמואידים, אנגיומות, לימפומות. ציסטות קשות, ריריות ודם שכיחות. Echinococcus-primary הוא גם נדיר ביותר. ייתכנו ציסטות שימור (בין היריעות של S.) וציסטות של אופי הניאופלזמה. מבין הגידולים, ליפומות ופיברומות מגיעות לגדלים גדולים; מממאירים - סרקומה, אנדותליומה (איור 6). ככלל, הגידולים של ש' משפיעים על הלחץ שלהם ועלולים לגרום לתופעות חסימה. גידולים ציסטיים יכולים להתפוצץ, ליצור הידבקויות, לגרום לוולוולוס של S. (איור 7). סימפטום אופייני לגידול של ש' - ניידות גדולה. האבחנה לא נעשית בוודאות. טראטומות נמצאות בדרך כלל ב-bur-sa epiploica. 6) פיתול (פיתול C). 90% מכלל המקרים הם עם בקע (epiplocele) NepeKpy- הבקע הוא בטני, אך ורק בקע ומשולב. האחרון הוא הנפוץ ביותר (איור 8). הפתוגנזה אינה ברורה. ההנחה היא כי היפרטרופיה של S. משחקת תפקיד בכך. בהיותה בשק הרניאלי במשך זמן רב, ש' נהיית דלקתית כרונית, מתעבה, מתאספת לכדור, לעתים קרובות יותר בקצה גבעול דק. מחוזק

איור 6. סרקומה של תאים פוזיפורמיים של האומנטום הגדול.

פריסטלטיקה של המעיים, סיבוב חד של הגוף יכול לגרום לפיתול בספירלה סביב העורק המתאים - התיאוריה ההמודינמית של Payer. באזור המעוות מתרחשת ציאנוזה, בצקת, נמק חלקי או מלא, בחלל הבטן מתרחשת תפליט סרוסי או דימומי. בעתיד, דלקת הצפק, דימום מעיים עקב

תסחיף ופקקת כלי דם. הפיתול של הצד הימני של ש' ממשיך במסווה של דלקת התוספתן. עם דופן לא מתוח במיוחד של הבטן, לעתים קרובות אפשר להרגיש את ה-S. המעוות כגידול מוצק וכואב. טיפול: כריתה של החלק המעוות של S. במנות קטנות בתוך רקמה בריאה. יש לעשות את הגדם בקפידה כדי למנוע איחוי עם איברי הבטן ו

טען לתוך החלקים שמסביב של קופסת המלית שנותרה. בשום מקרה זה לא מספיק כדי לשחרר את C: במקרה זה, אנו מבטלים רק את הסימפטום, לא את הסיבה, ולכן אנו יכולים לקבל הישנות. 7) השמנת יתר לא תקינה: מתוארים מקרים שבהם S. גדול מאוד, היפרטרופי ועתיר שומן גרם לתופעות מהקיבה, כמו בכיב, גם עם דימום מכיס המרה. מסכת. זה האחרון הוסבר על ידי הופעת שחיקות על ידי המסלול התסחיף הרטרוגרדי מכלי ניזוק כרוני ופקקת של האומנטום הלא תקין. חולים רבים נרפאו על ידי כריתה של החלק שהשתנה של האומנטום. 8) Hernias S. (epiplocele, hernia omentalis). לאחר המעי, תוכן הבקע הוא לרוב C. תנאי הכרחיכי זהו אורך מסוים שלו. מאחר שבשנות החיים הראשונות ש' הוא רק תוספת קצרה של הקיבה, אזי כתוכן של בקע ב ילדות מוקדמתהוא לא נפגש. בשק הבקע ס' שוכב לא בצורה

סינר, ומכורבל לכדור, מעוות, לעתים קרובות התמזג, כמעט תמיד מול לולאת המעי, אם תוכן הבקע הוא המעי. ש' נעדרת משק הבקע הטבורי לעיתים רחוקות ביותר. יש לזכור ש-S. ארוך מאוד יכול לצמוח יחד עם תחתית שק הבקע עם חלק משטחו ולחזור מכאן, עטוף בחזרה בקונוס, דרך פתח הבקע, בולט בחופשיות אל חלל הבטן. יכולות להיות לכך השלכות קטלניות: אם, כפי שנעשה בדרך כלל, צ' כזה נחבוש נמוך יותר פתיחת בקעומכניסים את הגדם לתוך חלל הבטן, ואז חלק ג' יהיה בחלל הבטן, משולל תזונה מכל הצדדים ונידון לנמק. קל להימנע מכך אם לפני החבישה של ש', ע"י משיכה, מוודאים שיש חלק פנוי של ש' בחלל הבטן. אם ש' לא הצטמצמה לחלל הבטן במשך זמן רב, משתנה להתרחש על זה בצורה של עיבוי סיבי וליפומטי עקב hron. דלקת, אשר מגדילה בחדות את נפח החלק הצניח C והופכת את הבקע לבלתי ניתן לצמצום. 9) אובדן ש' נצפה בפצעים של דופן בטן. כל נפילה לא צריכה להסתיים רק עם חיסולו. זה מצריך לפרוטומיה ללא תנאי, מאחר שצניחה של ס' ללא פגיעה בקרביים הבטן אפשרית רק ב מקרים חריגים. יש לכרות את החלק שנשר מ-S. זו טעות להעביר אותו דרך פצע נגוע. יש לכרות את החלק הצניח מוקדם יותר, ולקבוע את הגדם לאחר התרחבות ראשונית של פצע הבטן כדי לוודא שאין עוד

פגיעה בבטן. בחבישת ש' אין צורך להתקרב יותר מדי למעי הגס שכן ניתן לשבור את מזונו. 10) פקקת ותסחיף של כלי דם גדולים של S. מובילים לגנגרנה של האזור המקביל, לדלקת הצפק וכו'. לאחר כריתה של האומנטום, נצפה תסחיף של ורידי הקיבה והמעיים, המוביל לדימום לאחר הניתוח; אייזלברג ורקלינגהאוזן מצאו במקרים כאלה כיבים קטנים טריים של רירית הקיבה ו-12 כיבים בתריסריון והסבירו את הופעתם על ידי היווצרות של תסחיף רטרוגרדי. מוּאָר.: Kiselev A., על שאלת השינויים הפתואנטומיים באומנטום בדלקת תוספתן מוגלתית חריפה, Vestn. היר., 1929, מס' 56; מנדלשטם א., בנושא הסרקומות של האומנטום הגדול, גינק. ומיילדות., 1929, מס' "ז (ליט.); צווטייב ו', בשאלת גופים זריםחלל בטן ותפקיד של אפיפלון בו זמנית, זה חדש. hir. קשת, כרך ג', ספר. 3, מס' 11, 1923; Tsetkhladze V., מאפיינים מורפולוגיים של האומנטום הגדול של האדם ומשמעותם התפקודית, דיס, Tiflis, 1927; הולם מ', בשאלת פעולת האומנטום הגדול, סנט פטרבורג, 1913; A i m e s A., L "importance chirur-gicale du grand epiploon, Presse med., v. XXXV, No. 3, 1920; he, Chirurgie du grand epiploon, P., 1920; Gundermann W., Zur Pathologie des grossen Netzes , Miinch med Wochenschr., B. LX, 1913, p. 2278; וה, tJber die Bedeutung des Netzes in physiologischer und pathologischer Bezienung, Beitr. ז.תלין קניר, ב' לקס"ד, תרע"ג; V r u t z W. u. Monnier, E., Die chirurgischen Krankheiten und die Verletzungen des Darmgekroses und der Netze, Stuttgart, 1913; Testut L., Traite d "anato-raie humaine, v. V, p. 545, P., 1931. פ' שופיאן.