VALSTYBINĖ UGDYMO ĮSTAIGA
AUKŠTESIS PROFESINIS IŠSILAVINIMAS
„PERM VALSTYBINĖ MEDICINOS AKADEMIJA
pavadintas akademiko E.A. Wagneris iš FEDERALINĖS SVEIKATOS IR SOCIALINĖS PLĖTROS AGENTŪROS
PATOLOGINĖS ANATOMIJOS KATEDRA SU SEKCINIU KURSU
PRIVATUS
PATOLOGIŠKAS
ANATOMIJA
Pamoka studentams
medicinos universitetai
prof. G.G. Freundas, doc. L.F. Dorofejeva, doc. A.N. Kriučkovas, doc. A.A. Galakcijos, doc. T.B. Ponomarevas, doc. F. Šilovas, vyresnysis dėstytojas S.P. Laptevas
H Privati patologinė anatomija: Studijų vadovas studentams medicinos mokyklos/ G.G. Freindas, L.F. Dorofejeva, A.N. Kryuchkov ir kiti; GOU VPO PGMA juos. akad. E.A. Wagner Roszdrav. - Permė, 2009. - 300 p.
Vadove yra medžiaga privačiomis temomis patologinė anatomija ir skirta medicinos universitetų medicinos, pediatrijos ir medicinos-profilaktikos fakultetų studentams.
Recenzentai:
Galva skyrius patologinė fiziologija GOU VPO PGMA Roszdrav,
prof. I.D. Elkinas;
Galva Patologinės anatomijos katedra, Uralo valstija
medicinos akademija prof. L.M. Greenbergas
Išspausdinta Rošdravo PSMA Valstybinės aukštojo mokslo institucijos akademinės tarybos sprendimu
© GOU VPO PGMA im. akad. E.A. Wagneris Roszdravas, 2009 m
PRATARMĖ
Permės medicinos akademijos Patologinės anatomijos katedros darbuotojų sukurtas vadovėlis pirmiausia skirtas medicinos ir odontologijos fakultetų užsienio katedros studentams. Vadovaujantis mokymo programa, nubrėžiami pagrindiniai bendrieji patologiniai procesai: medžiagų apykaitos sutrikimai (distrofija), nekrozė, kraujo ir limfos apytakos sutrikimai, uždegimai, imunopatologiniai procesai, adaptacija ir kompensacija, naviko augimas.
Patologinė anatomija yra viena iš pagrindinių pagrindinių medicinos disciplinų. Ilgą laiką ji naudojo skrodimo metu įgytas žinias, tačiau šiuolaikinė patologija labiau orientuota į klinikinės praktikos poreikius: patologinės anatomijos metodai, pirmiausia histologinis tyrimas, naudojami įvairių patologinių procesų diagnostikai in vivo. Morfologinė diagnozė yra didelę reikšmę pasirenkant gydymo taktiką, nustatant ligos prognozę, pirmiausia onkologijoje.
Galva Patologinės anatomijos katedra su sekciniu kursu
Permės valstybinė medicinos akademija,
medicinos mokslų daktaras, profesorius G.G. Freundas
vaikystės navikai
doc. A.N. Kriučkovas
Vaikams nustatomi įvairūs gerybiniai ir piktybiniai navikai, kurie vystosi iš įvairių audinių, įskaitant embrioninius. Kai kuriais atvejais jis randamas įgimtų navikų, kurie susiformuoja jau prenataliniu laikotarpiu, pavyzdžiui, įgimtas kepenų vėžys intrauterinio virusinio hepatito B fone. Kaip ir suaugusiems, kartu su navikais vaikų onkologijoje tradiciškai laikomi navikiniai procesai, kurių daugelis priklauso teratomų grupė.
Vaikų navikų ypatumai(pagal T.E. Ivanovskają) :
1. Pagrindiniai vaikystės navikai yra disontogenetiniai navikai (teratoblastomos).
2. Vaikų piktybiniai navikai yra retesni nei suaugusiųjų.
3. Ne epitelio navikai vaikams vyrauja prieš epitelį.
4. Vaikystėje yra nesubrendusių navikų, galinčių subręsti (atsigręžti).
Bendra vaikų navikų klasifikacija(pagal T.E. Ivanovskają) :
1. Teratomos
2. Embrioniniai navikai
3. Suaugusio tipo navikai.
Teratoma
Apibrėžimas. Teratoma- navikai ir į navikus panašūs pažeidimai, atsirandantys dėl audinių apsigimimų ir embrioninių struktūrų liekanų. Teratomos, kurios yra tikri navikai, vadinamos teratoblastoma(disontogenetiniai navikai). Terminas „teratoma“ kilęs iš graikų kalbos terasa- stebuklo ir termino elementas - oma- navikas. Pažodžiui išvertus „nuostabus (nuostabus) auglys“. Yra dviejų tipų audinių apsigimimai (nepainiokite su organų apsigimimais!) - hamartija Ir choristai. Šią klasifikaciją 1904 m. pasiūlė vokiečių patologas Eigenas Albrechtas. Eugenas Albrechtas, 1872-1908). Hamartia(iš graikų kalbos. hamartija- klaida) - per daug išvystytas normalus organo komponentas (pavyzdžiui, hemangiomos, melanocitiniai nevi). Choristija(iš graikų kalbos. choristos- atskilęs) - tam tikram organui nebūdingo audinio atsiradimas (pavyzdžiui, dermoidinė cista arba kiaušidžių struma). Choristijos taip pat vadinamos heterotopijos.
Teratomų klasifikacija. Teratomos klasifikuojamos pagal tris pagrindinius principus:
I. Priklausomai nuo kilmės:
1. Bėga
3. Choristomos.
Runomes- navikai iš embrioninių struktūrų liekanų (pavyzdžiui, notochordo arba hipofizės). Visos progonomos yra tikri navikai (teratoblastomos). Hamartomas- hamartija mazgo ar mazgo pavidalu. Hamartomos vadinamos tikrais navikais hamartoblastomos. Choristomos- choristia mazgo, mazgo ar cistos pavidalu. Choristomos, kurios yra tikri navikai, vadinamos choristoblastoma.
II. Pagal teratomos brandumo laipsnį (klinikinė ir morfologinė klasifikacija):
1. Subrendusi teratoma
2. Nesubrendusios teratomos.
Subrendusi teratoma- teratomos, suformuotos iš diferencijuotų (brendusių) elementų. Brandžios teratomos dažniausiai yra gerybinės. Nesubrendusi teratoma- teratomos, atstovaujamos oligodiferencijuotais ir (arba) nediferencijuotais (nesubrendusiais) elementais. Nesubrendusios teratomos yra piktybiniai navikai.
III. Pagal audinių komponentų skaičių:
1. Histioidinės teratomos
2. Organoidinės teratomos
3. Organizmoidinės teratomos.
Histioidinė teratoma- teratomos, atstovaujamos vieno tipo audiniams (pavyzdžiui, angiomos, melanocitinis nevi, chondromatinė plaučių hamartoma). Organoidinės teratomos- teratomos, kurias sudaro vienam organui būdingi audiniai (pavyzdžiui, dermoidinė cista arba kiaušidžių struma). Organizmoidinės teratomos- teratomos, sudarytos iš skirtingų audinių, būdingos dviem ar daugiau organų (pavyzdžiui, dauguma sacrococcygeal teratomų).
Anksčiau teratomos buvo skirstomos į mono-, di- ir tridermomas, atsižvelgiant į jų kilmę iš vieno, dviejų ar trijų gemalo sluoksnių. Šiuo metu šis teratomų klasifikavimo principas praktiškai nenaudojamas.
Įtraukimo data: 2015-08-26 | Peržiūrų: 864 | autorinių teisių pažeidimas
1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Klasifikuojant vaikų navikus, ne visada įmanoma taikyti histogenetinį principą, taikomą suaugusiems navikams, nes disontogenetiniai navikai gali būti sudaryti iš skirtingų gemalo sluoksnių elementų.
Priklausomai nuo kilmės, išskiriami šie vaikų navikų tipai:
disontogenezinis;
Navikai iš kambarinių embrioninių audinių;
Suaugusiųjų navikų tipo navikai.
Į naviką panašias sąlygas reikia atskirti nuo navikų.
Heterotopija (choristoma) - mikroskopiškai normalios ląstelės ar audiniai, esantys kitame organe arba to paties organo srityje, kur jų neturėtų būti. Pavyzdžiui, storosios žarnos ar skrandžio sienelėje randami kasos audinio židiniai, plaučiuose, inkstuose ir kiaušidėse - antinksčių ląstelės ir kt. Heterotopijos, kaip taisyklė, neturi klinikinės reikšmės ir gali būti klaidingos. dėl neoplazmų.
Hamartoma yra į naviką panašus vietinis audinių augimas, būdingas tam tikram organui. Hamartomos yra ribiniai dariniai tarp apsigimimų ir navikų, riba tarp jų neaiški. Taigi, kai kurie mokslininkai hemangiomas, limfangiomas, širdies rabdomiomas, kepenų adenomas laiko hamartomomis, kiti yra tiesa navikai.
gerybiniai navikai
Dažniausiai pasitaikantys gerybiniai vaikų navikai yra hemangiomos, limfangiomos, fibromos. Jų morfologija išsamiai aprašyta kituose skyriuose, šiame skyriuje aprašomi šių vaikų navikų ypatumai.
Hemangioma- Dažniausiai gerybinis navikas vaikystės amžius. Dažniausiai vaikai turi kapiliarines ir kavernines hemangiomas arba jų derinį. Lokalizacija – galvos, kaklo, liemens oda, rečiau – vidaus organai. Kapiliarinės hemangiomos gali padidėti, ypač spartus augimas pastebimas pirmaisiais gyvenimo mėnesiais. 1–3 metų amžiaus auglio augimas sustoja, o sulaukus 5 metų dažniausiai savaime regresuoja. Navikas turi infiltracinį augimą, todėl galimi atkryčiai. Milžiniška galūnių ir kamieno hemangioma jauniems kūdikiams gali sukelti trombocitopeninės purpuros išsivystymą dėl plačiai paplitusios hemangiomos kraujagyslių trombozės (Kasabakh-Merritt sindromas). Hemangiomos yra viena iš paveldimo Hippel-Lindau sindromo apraiškų.
Limfangioma dažniausiai pasireiškia vaikams iki 3 metų amžiaus. Kliniškai reikšmingiausios limfangiomos yra lokalizuotos giliosiose kaklo, pažasties, tarpuplaučio, retroperitoninės erdvės srityse. Nepaisant ląstelių atipizmo nebuvimo, limfangiomos lokaliai išauga ir didėja po gimimo, kartais pažeidžiant gyvybiškai svarbius organus (pvz., tarpuplautį) arba nervų kamienus. Limfangiomas (hamartomas arba tikrieji navikai) reikia atskirti nuo limfangiektazijų, nenormaliai išsiplėtusių anksčiau limfinės kraujagyslės. Limfangiektazijos pasireiškia difuzine galūnės ar jos dalies edema, sukeliančia deformaciją. Kitaip nei limfangiomos, limfangiektazijos neprogresuoja, tačiau gali sukelti rimtų kosmetinių problemų.
Pluoštiniai navikai vaikų yra įvairių, dažnai jų piktybiškumo laipsnis neaiškus. Vaikų fibromatozėms dažnai būdingas hiperląsteliškumas, greitas infiltracinis augimas, todėl jas sunku atskirti nuo suaugusiųjų fibrosarkomų. Stebėkite spontaniškos regresijos atvejus.
Kūdikių miofibromatozė - mažų tankių mazgelių buvimas dermoje, poodiniame audinyje, raumenyse, vidaus organuose. Mazgai gali būti pavieniai ir keli (daugiau nei 50). Su pavieniais navikais prognozė yra palanki, esant daugybiniams navikams, vaikai miršta pirmaisiais gyvenimo metais.
Jaunatvinė nosiaryklės angiofibroma dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 8 metų berniukams. Mikroskopiškai auglys susideda iš pluoštinio audinio laukų su nedaug fibroblastų ir plonasienių kraujagyslės. Jis turi infiltracinį augimą ir kartais išdygsta kaukolės kaulus. Dėl naviko lokalizacijos ir jo augimo pobūdžio sunku jį radikaliai pašalinti. Jei navikas yra pažeistas arba bandoma jį pašalinti, galimas gausus kraujavimas. Auglys yra histologiškai gerybinis ir nemetastazių. Gali spontaniškai regresuoti.
Teratoma - auglys iš embrioninių nediferencijuotų lytinių ląstelių, atsirandantis, kai embriono lytinių liaukų morfogenezės metu sutrinka jų migracija. Teratomą vaizduoja trijų gemalo sluoksnių audiniai, tačiau dažniausiai pagrindinė dalis yra ektoderminės kilmės audiniai. Brandžioje teratomoje randamas epidermis su visais dariniais (plaukais, liaukomis), glialiniu audiniu, ganglioninių ląstelių sankaupomis, riebaliniu, raumeniniu audiniu, kremzle, rečiau – kitais audiniais, trofoblasto elementais.
Tipinė teratomų lokalizacija – kiaušidės, sėklidės, sacrococcygeal sritis, tarpuplaučio dalis, retroperitoninė erdvė, burnos ir ryklės bei kaukolės pagrindas. Naujagimiams ir pirmųjų dvejų gyvenimo metų vaikams vyrauja sacrococcygeal teratomos, nuo 15–16 metų kiaušidžių teratomų dažnis didėja. Dauguma sėklidžių teratomų atsiranda nuo 20 iki 49 metų amžiaus.
Sacrococcygeal teratoma yra pagrindinis naujagimių ir mažų vaikų teratomos tipas. Šis navikas mergaitėms diagnozuojamas 3 kartus dažniau nei berniukams. Dažnai kartu su neimunine vaisiaus lašeliais, polihidramnionu gali kilti gimdymo sunkumų. Dauguma sacrococcygeal teratomų yra subrendusios. Histologiškai tokį naviką sudaro subrendę audiniai, dažnai su organoidine diferenciacija. Piktybinėse teratomose (teratoblastomose) yra didelės ląstelės karcinomos elementų, kurie sudaro papiliarines struktūras arba auga tvirtai. Teratoblastomoms būdingas endoderminio sinuso naviko elementų buvimas. Šie navikai turi labai blogą prognozę.
Piktybiniai navikai
Dažniausiai piktybiniai navikai vaikams išsivysto hematopoetinėje sistemoje, nervų audiniuose, minkštieji audiniai, kaulai, inkstai. Navikų pasiskirstymas organuose smarkiai skiriasi nuo suaugusiųjų, jų lokalizacija yra dažniausia navikai – oda, plaučiai, pieno liaukos, prostatos liaukos, storoji žarna. Įvairių piktybinių navikų atsiradimo dažnis labai priklauso nuo vaiko amžiaus. Vaikų piktybiniai navikai dažniausiai yra disontogeniniai. Mikroskopiškai jie dažniausiai turi požymių, būdingų organui, kuriame išsivystė navikas. Tokie navikai dažnai vadinami blastoma: nefroblastoma, neuroblastoma, retinoblastoma (žr. diską).
Neuroblastoma
Neuroblastoma yra labiausiai paplitęs vaikystėje kietas navikas, kuris išsivysto už CNS. Neuroblastomos dažnis yra 6-8 atvejai milijonui vaikų. Tarp visų vaikų neoplazmų tai yra 14 proc. 85–90% neuroblastomų randama jaunesniems nei 5 metų vaikams. Mergaitėms neuroblastoma yra šiek tiek rečiau paplitusi ir turi geresnę prognozę nei berniukams (žr. ³).
Neuroblastoma išsivysto iš nervinių ląstelių. Dažniausia (iki 40 proc.) lokalizacija yra antinksčių šerdis ir paraspinaliniai ganglijai, rečiau dubens, kaklas, krūtinė. Suaugusiesiems neuroblastomos kartais randamos galvoje, kakle ir kojose.
Makroskopiškai neuroblastoma atrodo kaip mazgas, jo dydis gali labai skirtis. Kai kurios neuroblastomos yra aiškiai atskirtos nuo aplinkinių audinių ir gali turėti ploną kapsulę, kitos turi ryškų infiltracinį ataugą ir greitai įauga į aplinkinius audinius (inkstus, inkstus ir apatinę tuščiąją veną, aortą). Pjūvyje navikas pavaizduotas minkštais pilkais audiniais, primenančiais smegenų medžiagą. Esant dideliems navikams, neretai pasitaiko nekrozės židinių, kraujavimų, suakmenėjimų. Histologinis neuroblastomos vaizdas priklauso nuo naviko diferenciacijos laipsnio.
Daugeliu atvejų navikas susideda iš mažų limfocitus primenančių ląstelių su tamsiais branduoliais ir reta citoplazma, išsidėsčiusių kietuose sluoksniuose (24-7 pav.). Labiau diferencijuotos naviko ląstelės turi eozinofilinius neurofibrilinius procesus ir yra fibrilinėje stromoje. Kartais navikuose stebimas pseudorosetų susidarymas ląstelių vainikėlių pavidalu, supančių eozinofilines neurofibrilių sankaupas. Navikinių ląstelių elektroninė mikroskopija rodo neurosekrecines granules ir nervinius procesus su mikrotubuliais. Tolesnė diferenciacija lemia ganglioninio tipo ląstelių susidarymą - didelės ląstelės su plačiu eozinofilinės citoplazmos kraštu, dideliu burbulo formos branduoliu su aiškiai apibrėžtais branduoliais, padidėja fibrilinės stromos kiekis naviko audinyje. Visiškai diferencijuotą naviką vaizduoja subrendusios ganglinės ląstelės, apsuptos jungiamojo audinio, nervinių skaidulų ir Schwann ląstelių ryšulių. Tokie navikai vadinami ganglioneuromomis. Navikas gali turėti skirtingos diferenciacijos sritis, todėl ganglioneuromos diagnozė nustatoma tik išanalizavus daugybę pjūvių iš skirtingų naviko dalių. Nemažai neuroblastomų diferencijuojasi ir subręsta į ganglioneuromas arba spontaniškai regresuoja. Regresija dažniau pasireiškia esant mažiems naviko dydžiams. Metastazės stebimos 50% neuroblastomos atvejų vaikams iki 1 metų ir 70% atvejų vyresniame amžiuje. Dažniausiai metastazės yra limfmazgiuose, Kaulų čiulpai, kaulai, kepenys, poodinis audinys.
Neuroblastomos prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių. Yra žymenų, padedančių nustatyti naviko prognozę (žr. ³).
Retinoblastoma
Retinoblastoma diagnozuojama vienam iš 20 000 naujagimių ir sudaro 2,5–4,5% visų vaikų piktybinių navikų. Jis gali būti vienpusis arba dvišalis, vienpusis arba daugiažidininis, dažnai įgimtas. Galimas spontaniškas retinoblastomos, kaip ir kitų vaikų navikų, regresija.
Aprašyti šeiminiai ir sporadiniai retinoblastomos atvejai. Nepaveldimi retinoblastomos atvejai visada yra vienpusiai ir vieno židinio. Šeimos (paveldimų) atvejų sudaro apie 50%, o navikas dažniausiai yra dvišalis, dažnai daugiažidininis. Pacientai, sergantys genetinėmis retinoblastomos formomis, turi polinkį vystytis kitoms rūšims piktybiniai navikai. Retinoblastomos dažniausiai atsiranda iki 4 metų amžiaus.
Retinoblastomos vystymasis yra susijęs su genų mutacija Rb yra 13q14 chromosomoje. Šis genas koduoja branduolinį baltymą, kuris blokuoja ląstelės išėjimą iš ląstelės ciklo G 1 fazės ir dalyvauja ląstelių diferenciacijoje. Genetiškai nulemtais atvejais vaikai gimsta su vienu normaliu ir vienu defektiniu genu. Rb(paveldėta iš vieno iš tėvų arba dėl naujos mutacijos lytinėse ląstelėse). Antrojo geno mutacija yra somatinė, ji atsiranda tinklainėje. Nepaveldimais (sporadiniais) atvejais abi mutacijos yra somatinės. Taigi tinklainės ląstelėje turi įvykti dvi somatinės mutacijos, sukeliančios nepaveldimą retinoblastomą. Kadangi somatinių mutacijų lygis yra mažas, pacientai, sergantys sporadiniais atvejais, turi tik vieną naviko vietą.
Pacientams, sergantiems šeimine retinoblastoma, padidėja osteosarkomų ir kitų minkštųjų audinių navikų atsiradimo rizika. Genų inaktyvavimas Rb taip pat rasti smulkialąstelinė karcinoma plaučių vėžys Šlapimo pūslė, pieno ir prostatos liaukos.
Retinoblastoma išsivysto iš neuroepitelinės kilmės ląstelių. Navikas yra užpakalinėje akies kameroje kaip vienas arba daugybinis rausvai baltos spalvos papiliarinis darinys su nekrozės ir suakmenėjimo židiniais. Histologiškai navikas atstovaujamas mažu
Ryžiai. 24-7. Neuroblastoma. Navikas susideda iš mažų limfocitus panašių ląstelių su tamsiais branduoliais ir negausia citoplazma. Ląstelės išsidėsčiusios vientisais sluoksniais. Dažymas hematoksilinu ir eozinu (´350)
suapvalintos ląstelės su hiperchrominiais branduoliais ir reta citoplazma, kartais formuojančios į juosteles panašias struktūras. Labiau diferencijuotose naviko formose yra kuboidinių arba žemai prizminių ląstelių, kurios sudaro tikras Flexner-Wintersteiner rozetes (24-8 pav.). Tokiose ląstelėse yra darinių, primenančių fotoreceptorius. Iš pradžių navikas yra tinklainėje, augdamas ardo stiklakūnio plokštelę, plinta į gyslainę ir stiklakūnis kūnas, gali užpildyti visą ertmę akies obuolys sunaikinti kaulines orbitos sienas. Regos nervo eigoje navikas gali augti į kaukolės ertmę. Retinoblastoma metastazuoja limfogeniškai ir hematogeniškai. Dažniausia limfogeninių metastazių lokalizacija yra paausiniai, submandibuliniai, gimdos kaklelio limfmazgiai, hematogeniniai – kaukolės kaulai ir galūnių vamzdiniai kaulai, kepenys. Galimas spontaniškas naviko regresas su kalcifikacija ir ryškia uždegimine reakcija.
Gydymo sėkmė labai priklauso nuo vaiko amžiaus. Vaikų iki 1 metų mirtingumas siekia 7%, vyresnių – apie 20%. Su šiuo augliu, apsiribojančiu akies obuolio ribose, tikimybė pasveikti yra didžiausia, palyginti su kitais piktybiniais navikais. Ankstyva diagnozėžymiai pagerina prognozę, tuo tarpu galimos organų išsaugojimo operacijos su regėjimo išsaugojimu. Retinoblastomai išplitus už akies obuolio, prognozė yra daug blogesnė. Pacientai, sergantys retinoblastoma, dažniausiai miršta nuo metastazių. Orbitos osteosarkomos išsivystymo atvejai po radioterapija retinoblastoma.
Wilmso navikas
Wilmso navikas (nefroblastoma). Nefroblastomos dažnis yra 7,8 atvejo 1 milijonui vaikų nuo 1 iki 14 metų. Navikas retai pasireiškia vaikams iki 6 mėnesių ir po 5 metų. Didžiausias dažnis stebimas 2–3 metų amžiaus.
Wilmso navikas egzistuoja sporadinėmis, šeimyninėmis ir su sindromu susijusiomis formomis. Daugumos pacientų, sergančių naviku, kariotipas yra normalus, tačiau kai kuriais atvejais yra ryšys su 11p13 delecija, kur yra su naviku susijęs WT-1 genas.
WT-1 yra naviką slopinantis genas, jo produktas yra transkripcijos faktoriaus, kuris jungiasi su DNR, reguliatorius. WT-1 baltymą išreiškia vaisiaus inkstai ir lytinės liaukos. Transgeninės pelės, neturinčios abiejų WT-1 lokuso kopijų, turi inkstų agenezę. Wilmso auglyje taip pat buvo aptiktos kitos anomalijos: WT-2 geno, esančio trumpojoje chromosomos rankoje, mutacija.
Ryžiai. 24-8. Retinoblastoma. Auglio ląstelės sudaro tikrą rozetę su aiškiai apibrėžta vidine membrana. Dažymas hematoksilinu ir eozinu (´400)
mes 11 nutolę nuo WT-1 geno lokuso, 16 chromosomos ilgosios rankos heterozigotiškumo praradimas. Dažnai Wilmso naviko ir įgimtų apsigimimų derinys (žr. ³).
Makroskopiškai nefroblastoma paprastai yra didelis vienas mazgas, aiškiai atskirtas nuo inkstų audinio. Pjūvyje auglys minkštas, pilkšvai rausvas, su nekrozės židiniais, kraujavimais ir cistomis. Daugiažidininiai ir dvišaliai pažeidimai atsiranda 10% atvejų.
Mikroskopiškai Wilmso naviką vaizduoja nefrogeninio audinio dariniai skirtinguose diferenciacijos etapuose. Navikui būdingas blastemos, epitelio ir stromos komponentų derinys.
Blastemos komponentas yra suapvalintos mažos ląstelės su hiperchrominiais branduoliais ir siauru citoplazmos kraštu.
Epitelio komponentas – įvairaus tipo kanalėliai, atspindintys nefronų diferenciacijos stadijas, rečiau glomerulai (24-9 pav.).
Stromos (mezenchiminis) komponentas - laisvas nesubrendęs jungiamasis audinys (24-10 pav.), jame - lygiųjų ir ruožuotų raumenų sritys, riebalinis audinys, kremzlės ir kaulai.
Diferencijuotų audinių buvimas navikoje neturi įtakos prognozei. Vienintelis histologinis požymis, rodantis prastą prognozė, buvimas esant anaplastiniam navikui. Kalbant apie Wilmso naviką, anaplazijos sąvoka reiškia ląstelių su išsiplėtusiais hiperchrominiais polimorfiniais branduoliais ir patologinių mitozių atsiradimą. Navikas metastazuoja tiek limfogeniškai, tiek hematogeniškai. Limfogeninės metastazės - į inkstų vartų ir paraaortos limfmazgius, tada į kepenų vartų ir mezenterinius limfmazgius. Hematogeninės metastazės daugiausia yra plaučiuose. Kaulų metastazės nėra dažnos, skirtingai nuo kitų inkstų navikų. Metastazių audinyje, kaip taisyklė, vyrauja ne epiteliniai naviko komponentai.
Daugeliu atvejų Wilmso navikai, taip pat įgimtos ir paveldimos inkstų anomalijos, randa primityvių, nediferencijuotų ląstelių, formuojančių kanalėlių metanefrogenines struktūras, židinius. Skirtingai nuo Vilmso naviko, juose stromos ir epitelio struktūrų nerandama, mitozės pasitaiko labai retai. Šie pažeidimai vadinami nefroblastomatoze. Dėl Vilmso naviko pašalintuose inkstuose tokių židinių randama 20-44 proc. Jie laikomi Wilmso naviko pirmtakais, tačiau žinoma, kad daugeliu atvejų nuolatiniai blastomos židiniai inkstuose nesukelia naviko vystymosi.
Vaikams, turintiems vienpusį naviką, kuris neįsiveržia į kapsulę, pasveikimo greitis viršija 90%, pacientams, turintiems tolimų limfogeninių ar hematogeninių metastazių, apie 60%. Vaikams, turintiems dvišalį naviką, prognozė, priešingai nei tikėtasi, yra gana palanki.
Hepatoblastoma
Hepatoblastomos dažnis yra 1 atvejis 100 tūkstančių vaikų iki 15 metų. Tarp vaikystės navikų tai yra ne daugiau kaip 5%. Berniukai serga 1,5 karto dažniau nei mergaitės. Daugiau nei pusė naviko nustatymo atvejų įvyksta iki 2 metų amžiaus.
Vaikams, sergantiems hepatoblastoma, aprašyta keletas chromosomų anomalijų, kurios yra mažiau nuolatinės nei sergančiųjų neuroblastoma (žr. ³). Aprašyti šeimyniniai hepatoblastomos atvejai. Galimas naviko derinys su daugybe ligų ir būklių: hemihipertrofija, šeiminė storosios žarnos polipozė, Mekelio divertikulas. Ryšio tarp auglio ir motinos nėštumo metu vartojamų hepatotoksinių medžiagų (alkoholio, nitrozaminų, estrogenų), taip pat su hepatitu nėštumo metu nenustatyta. Tuo pačiu metu yra požymių, kad yra ryšys tarp hepatoblastomos ir vaisiaus alkoholinio sindromo (žr. ³).
Paprastai hepatoblastoma išsivysto dešinėje kepenų skiltyje, kartais abiejose. Navikas atrodo kaip tankus daugiamazgis gelsvai rudos spalvos darinys, gali būti apsuptas kapsulės. Dažnai yra nekrozės židinių su cistinių ertmių susidarymu ir kraujavimu.
Mikroskopinis vaizdas priklauso nuo brandos laipsnio naviko ląstelės, naviko epitelio ir mezenchiminių komponentų santykis. Epitelinį naviko komponentą gali pavaizduoti didelės šviesios ląstelės su apvaliu branduoliu, panašiu į normalius vaisiaus hepatocitus. Ląstelės sudaro stulpelius, tokias sritis gali būti sunku atskirti normalios kepenys vaisius. Esant mažiau subrendusiems navikams, ląstelės su
Ryžiai. 24-9. Wilms navikas, epitelio komponentas. Epitelio ląstelės sudaro kanalėlius, panašius į įvairius neuronų diferenciacijos etapus. Dažymas hematoksilinu ir eozinu (´150)
Ryžiai. 24-10. Wilmso navikas, mezenchiminis komponentas. Laisvas nesubrendęs jungiamasis audinys. Dažymas hematoksilinu ir eozinu (´150)
mažesnis citoplazmos kraštas dažnai sudaro vamzdines struktūras; tokiuose navikuose dažnai atsiranda mitozės. Anaplastinės hepatoblastomos formos gali būti didelės ir mažos ląstelės.
Imunohistochemiškai a-fetoproteinas aptinkamas hepatoblastomose, kai kuriais atvejais – transferino receptoriuose. Galimas žymuo yra kepenų baltymas, kuris jungiasi su riebalų rūgštimis.
Derinant chirurginį gydymą ir kombinuotą chemoterapiją, 18 mėnesių išgyvenamumas siekia 80 proc. Prognozė priklauso nuo ploidijos (diploidinių navikų prognozė yra geresnė nei hiperploidinių). Tikriausiai, kaip ir kitų embrioninių navikų atveju, mažų vaikų prognozė yra geresnė (žr. ³).
25 skyrius
Odos ligos
Odos patologija diagnozuojama 20–25% gyventojų. Odos pakitimai gali būti tiek pačios odos ligų, tiek įvairių vidaus ligų pasireiškimas, todėl jų yra labai daug (žr. ³).
Odos pigmentacijos sutrikimai
Ši patologija pasireiškia melanino kiekio sumažėjimu arba padidėjimu. Be to, melanocitai gali tapti piktybinio naviko – melanomos šaltiniu (žr. ³).
Albinizmas (leukodermija) – tai autosominiu recesyviniu paveldėjimo būdu turinti liga, kai dėl tirozinazės nebuvimo melanino sintezė melanoblastuose nevyksta. Albinosai turi šviesius plaukus blyški oda ir rožinės akys.
· Vitiligo yra pigmentacijos pažeidimas, kai ant odos atsiranda pieno baltumo depigmentuotų dėmių. Vitiligo pažeidimams būdingas melanocitų praradimas. Tikėtinos to priežastys: autoimuninis destrukcija arba toksiškų melanogenezės tarpinių produktų, naikinančių melanocitus, susidarymas, odos uždegimai (sergantiems raupsais, sifiliu), nudegimai ir kt.
Strazdanos yra mažos (1–10 mm) rausvos arba šviesiai rudos dėmės, kurios pirmą kartą atsiranda ankstyvoje vaikystėje po saulės poveikio. Hiperpigmentaciją sukelia padidėjęs melanino kiekis bazinio epidermio sluoksnio keratinocituose.
Chloazma (melazma, melasma, odos melanozė) - per didelis melanino nusėdimas odoje, dažniausiai simetriškų dėmių pavidalu ant veido, ryškesnis nei strazdanų elementuose. Melasma yra susijusi su padidėjusiu melanino kiekiu epidermio bazinio sluoksnio ląstelėse arba makrofagų kaupimu papiliarinėje dermoje. Pastarieji fagocituoja melaniną iš epidermio (šis procesas vadinamas melanino nelaikymu).
Lentigo - melanocitų hiperplazija, galima bet kuriame amžiuje, dažnai prisideda prie jos vystymosi ultravioletinis švitinimas. Liga gali paveikti ir gleivines, ir odą. Jo pasireiškimas yra mažos (5–10 mm) ovalios rudos dėmės. Pagrindinis histologinis požymis yra linijinė melanocitų hiperplazija palei bazinę epidermio membraną.
Pigmentinis nevus
Pigmentinis nevus (neląstelinis, melanocitinis) yra dažnas gerybinis odos pažeidimas. Pavadinimas „neląstelinis nevus“ vartojamas kalbant apie bet kokį įgimtą ar įgytą melanocitų naviką. Nevi yra sudaryti iš trijų tipų ląstelės: nevus, epidermio ir odos melanocitai.
Nevus ląstelių branduoliai yra suapvalinti, santykinai monomorfiški, juose yra nepastebimų branduolių. Jų mitozinis aktyvumas yra nereikšmingas. Makroskopiškai nevi gali atrodyti taip plokščios dėmės, išsikišę virš geltonosios dėmės odos paviršiaus, egzofitiniai dariniai – kupolo formos arba papilomatiniai navikai ant kojos. Egzistuoja didelis skaičius klinikiniai ir histologiniai neląstelinio nevus tipai (žr. ³).
Nevi fone gali atsirasti navikas – piktybinis melanoma. Labiau nei kiti, displazinis nevus yra linkęs į piktybinius navikus (žr. ³).
Melanoma
Melanoma (gr. melanos- tamsus, juodas) - piktybinis navikas, augantis iš melanoblastų, esančių baziniame epidermio sluoksnyje, ant epidermio ir dermos ribos. Šį terminą 1838 m. pasiūlė Carswellas. Pirmą kartą kaip nepriklausomą naviką melanomą 1864 metais nustatė R. Virchovas. Odos melanoma sudaro 1–10% visų piktybinių odos navikų ir 0,3–0,9% visų žmogaus piktybinių navikų.
Melanogeniniai veiksniai:
nevus (ypač displazijos) buvimas;
kancerogenų poveikis.
Žmogaus melanomoje rasta daug genų ir molekulinių anomalijų.
Klinikiniai melanomos požymiai yra asimetrija, nelygus kontūras, netolygi pigmentacija, skersmuo didesnis nei 6 mm. Pigmentacija pasireiškia visų rūšių juodos, rudos, raudonos ir pilkos spalvos atspalviais, yra hipopigmentacijos sričių. Viena iš veislių piktybinė melanoma- amelanotinis (be pigmento) variantas.
Piktybinės melanomos morfogenezė apima radialinio ir vertikalaus augimo stadijas.
Atsiranda radialinis augimas ilgas laikas. Jis pasireiškia horizontaliu naviko ląstelių plitimu epidermyje ir paviršiniuose dermos sluoksniuose. Melanomos ląstelės dar nepajėgios metastazuoti.
· Vertikalus augimas. Navikas išauga į gilesnius dermos sluoksnius. Netipiniai melanocitai yra epidermyje ir dermoje. Per šį laikotarpį atsiranda metastazių potencialą turinčių naviko ląstelių klonai.
At mikroskopinis tyrimas melanomos ląstelės yra daug didesnės nei nevus elementai. Šios ląstelės turi didelius netaisyklingų kontūrų branduolius ir ribinį (po branduolio membrana) chromatino išsidėstymą, taip pat aiškiai matomus eozinofilinius branduolius.
Pagrindiniai piktybinės melanomos tipai yra: piktybinis lentigo, akralinė lentigial melanoma, melanoma su paviršiniu (radialiniu) išplitimu, mazginė melanoma (su vertikaliu augimu) (žr. ³).
Metastazių tikimybę galima numatyti išmatuojant naviko storį (milimetrais Breslow). 2002 metais Amerikos Jungtinis vėžio tyrimų komitetas sukūrė naujus melanomos stadijos ir prognozės vertinimo kriterijus (žr. diską). Kartu su žinomais kriterijais (naviko storis pagal Breslow ir daigumo gylį Klarkas) įvertinti, ar nėra išopėjimo, limfmazgių pažeidimo ir Vidaus organai. Metastazėse, įskaitant tolimąsias, išsaugoma melanino sintezė.
Liga anksčiau beveik visada buvo laikoma mirtina, bet savalaikė diagnostika Ir chirurgija teikti palankią prognozę.
Epitelio navikai
Gerybiniai epitelio navikai
ir į naviką panašūs procesai
Šie procesai yra plačiai paplitę odoje. Jie gali atsirasti dėl sluoksniuoto plokščiojo keratinizuojančio epitelio, plaukų folikulų keratinocitų, odos priedų latakų gleivinės. Diagnozei nustatyti būtinas histologinis biopsijos mėginių tyrimas.
seborėjinė keratozė- dažna liga, jai būdinga daugybė apvalių plokščių epidermio pigmentuotų paviršiaus apnašų, kurių skersmuo nuo kelių milimetrų iki kelių centimetrų. Apnašos dažnai atsiranda vidutinio ar vyresnio amžiaus ant liemens, galūnių, galvos ir kaklo odos. Seborėjinės keratozės formacijos yra sudarytos iš mažų ląstelių kompleksų, panašių į normalaus epidermio bazinio sluoksnio ląsteles ir kurių citoplazmoje yra įvairių melanino kiekių. Būdinga hiperkeratozė, mažos, keratinu užpildytos cistos (raginės cistos) ir keratino įsiskverbimo į didžiąją neoplazmo dalį požymiai (pseudoraginės cistos).
Juoda akantozė (acanthosis nigricans) - kaklo, pažastų, vulvos, tarpvietės, išangės ir kirkšnies-šlaunikaulio raukšlių odos sustorėjimas ir hiperpigmentacija. Manoma, kad acanthosis nigricans yra diagnostiškai vertingas derinių gerybinių ir piktybinių navikų žymeklis. Jo atsiradimo priežastis yra nenormalus navikų, skatinančių epidermio augimą, gamyba.
Suragėjusi papiloma(fibroepitelinis polipas) - gerybinis odos navikas, turintis ribotų egzofitinių karpos ataugų formą, kurių papiliarinis paviršius ne mažesnis kaip 1–2 cm. Mikroskopiškai aptinkamos sluoksniuotojo plokščiojo epitelio papiliarinės ataugos, išsaugant diferenciaciją. sluoksniai, tarpląsteliniai tilteliai yra gerai išreikšti. Naviko stroma – jungiamojo audinio sruogos su kraujagyslėmis.
Keratoakantoma- sparčiai augantis neoplazmas, gerybinis epidermio plaukų folikulų auglys kūno spalvos mazgo pavidalo, kupolo formos, su įdubimu centrinėje dalyje. Neoplazmo skersmuo yra nuo 1 cm iki kelių centimetrų. Histologiškai būdingas krateris, užpildytas keratinu ir apsuptas proliferuojančių epitelio ląstelių, formuojančių kietas struktūras. Pastarieji, kaip antkaklis, uždengia kraterį ir nelygių liežuvių pavidalu grimzta į dermą. Epiteliocitai yra gana dideli, turi lengvų atipijos ir eozinofilinės citoplazmos požymių. Piktybiniai navikai atsiranda apie 60% atvejų.
Amžiaus įtaka naviko augimui pasireiškia kai kuriomis vaikų navikų ypatybėmis, palyginti su suaugusiųjų. Iš esmės atskirti 4 ypatumai:
Pirmoji savybė vaikų navikai yra dažnas jų atsiradimas iš embriono audinių dėl organų ir audinių formavimosi pažeidimų vaisiaus vystymosi metu. Todėl didžioji dauguma vaikų navikų išsivysto iš audinių, uždelstų vystytis embriono lygmeniu , dažnai būna ne vietoje - distopinis . Embrioninių audinių navikai vadinami disontogenetiniais arba teratoidiniais.
Teratoma (iš graik. teratos – keistuolis) – embrioninių nediferencijuotų lytinių ląstelių auglys, atsirandantis, kai embriono lytinių liaukų morfogenezės metu sutrinka jų migracija. Audinio gemalo morfogenezės pažeidimas bet kuriame embriono vystymosi etape, jo ryšio su aplinkiniais augančiais audiniais praradimas lemia tai, kad šiam gemalui netenka humoralinio ir refleksinio poveikio, kuris paprastai reguliuoja koordinuotą augimą ir proporcingumą. audinių vystymasis. Dėl šio reguliavimo poveikio pašalinimo, pasislinkęs audinių gemalas įgyja tam tikrą autonomiją. Pastarasis tikriausiai yra būtina sąlyga tikrojo naviko augimo atsiradimui. Suaugusiesiems teratoidiniai disontogeneziniai navikai yra reti, vaikams tai yra pagrindinis naviko tipas.
Antroji savybė vaikų augliai yra didelis gerybinių navikų atsiradimo dažnis juose ir santykinis piktybinių navikų retumas o piktybiniai navikai dažniau pasitaiko suaugusiems. Dažniausi gerybiniai vaikų navikai yra navikai oda -angiomos ir nevi .
Trečioji savybė vaikų augliai yra sarkomų paplitimas tarp piktybinių navikų ir vėžio retenybė, o suaugusiems pastebima priešingai. Tarp sarkomų vaikystėje vyrauja limfoma ir osteosarkoma. Vėžys dažniausiai atsiranda organuose, kurie nesiliečia su išorine aplinka, endokrininės liaukos- Skydliaukė, antinksčiai, lytinės liaukos. Išimties tvarka skrandžio vėžys stebimas 10-11 metų vaikams. Teigiama, kad kancerogeninės medžiagos, kurias vaisius gauna transplacentiškai iš motinos, cirkuliuojančios kraujyje, pirmiausia liečiasi su mezenchiminės kilmės vidinės aplinkos audiniais – organų kraujagyslėmis ir stroma, taip pat su endokrinine sistema. liaukos, smegenys ir vidaus organai.
Ketvirtas bruožas vaikų augliai yra kai kurių piktybinių navikų jose eigos ypatumas palyginti su suaugusiųjų. Taigi vaikų piktybiniai vidaus organų navikai (embrioninė nefroma ir hepatoma) ilgą laiką išlaiko gerybiniams navikams būdingą ekspansyvų augimo modelį ir ilgą laiką nemetastazuoja. Be to, kai kurie gerybiniai vaikų navikai turi infiltracinį augimą, pavyzdžiui, angiomas. Vaikams stebimas piktybinių navikų (pavyzdžiui, neuroblastomų) perėjimo į gerybinius (ganglioneuromas) reiškinys, kurio suaugusiems nepastebi, šis reiškinys vadinamas naviko reversija. Piktybiniai navikai dažniausiai randami vaikams nuo naujagimio laikotarpio iki 6 metų amžiaus . Dažniau jie atsiranda sulaukus 3-5 metų, o tai rodo intrauterinio kancerogeninio poveikio, tikriausiai kilusio iš motinos, svarbą.
Pastaba:
Augliai, kurie dažniausiai pasitaiko vaikams ir beveik niekada nepasitaiko suaugusiems (nefroblastoma, neuroblastoma, retinoblastoma);
Augliai, kurie suaugusiems užima reikšmingą vietą sergamumo struktūroje, vaikams yra itin reti (skrandžio, žarnyno vėžys);
Vaikams hemoblastozė užima pirmąją vietą pagal sergamumą, toliau rikiuojasi centrinės nervų sistemos, inkstų, kaulų, minkštųjų audinių navikai ir kt.;
Sergamumo smailės yra dvi: iki 4-6 metų ir 11-12 metų. Mažiems vaikams dažniau diagnozuojama leukemija, nefroblastoma, neurogeniniai navikai; paauglystėje - kaulų neoplazmos, Hodžkino liga;
Skirtingai nuo suaugusiųjų, vaikų augliai paprastai nėra susiję su gyvenimo būdo rizikos veiksniais, tokiais kaip rūkymas, alkoholio vartojimas, netinkama mityba ir nepakankamas fizinis aktyvumas;
Nepaisant vaikų auglių retumo ir įspūdingų gydymo sėkmių, piktybiniai navikai išlieka pagrindine jaunesnių nei 15 metų amžiaus vaikų mirties priežastimi, o daugumoje amžiaus grupių nusileidžia tik nelaimingiems atsitikimams.
Klasifikacija.
Didžiulė O. klinikinių ir morfologinių variantų įvairovė, besiskirianti audinių kilme, histologine struktūra, klinikine eiga, prognoze ir jautrumu priešnavikinei terapijai, lėmė poreikį juos susisteminti ir sukurti vieningą nomenklatūrą (pagrindinius pavadinimus ir sinonimus). O. ir visuotinai priimtos darbinės klasifikacijos.
PSO tarptautinės ekspertų grupės yra sukūrusios O. įvairių organų ir sistemų klasifikavimo schemas, kurios buvo grindžiamos histopatologinis (histogenetinis) principu. Kiekviena klasifikacija turi šias antraštes: gerybinis APIE., piktybinis O. ir į naviką panašūs procesai . Kiekvienoje antraštėje bandoma laikytis histogenetinio (O. kilmė iš tam tikro tipo ląstelių) arba struktūrinio (pagal polinkį formuotis tam tikroms audinių struktūroms) principo.
Atsižvelgiant į augimo ypatybes, jie makroskopiškai išskiriami mazginis Ir difuzinis O. Tuščiavidurių organų spindžio atžvilgiu O. augimas gali būti egzofitinis (O. išsikiša į tuščiavidurio organo spindį) ir endofitinis (O. plinta daugiausia organo sienelės storyje).
Tarptautinė piktybinių navikų klinikinės klasifikacijos sistema TNM) numato naviko proceso apibūdinimą pagal tris pagrindinius kriterijus: pirminio naviko dydį, metastazių buvimą regioniniuose limfmazgiuose ir tolimų metastazių atsiradimą.
Priklausomai nuo naviko proceso išplitimo laipsnio (tai daugiausia taikoma įvairių organų vėžiui), 4 klinikinės ligos stadijos :
Pirmas- mažo dydžio navikas, be metastazių regioniniuose limfmazgiuose;
antra- didesnio dydžio navikas, bet pažeisto organo viduje arba toks pat, kaip ir pirmojoje stadijoje, bet su pavienėmis metastazėmis regioniniuose limfmazgiuose;
trečias- auglys išplinta į gretimus organus ir audinius, yra daugybinių metastazių regioniniuose limfmazgiuose;
ketvirta- auglys plinta į gretimus organus, yra metastazių regioniniuose limfmazgiuose ir tolimuose organuose. Kiekvieno paciento morfologinio naviko tipo ir klinikinės ligos stadijos nustatymas yra diagnozės pagrindas, o tai savo ruožtu lemia pobūdį ir mastą. medicinines priemones o kai kuriais atvejais – ir ligos prognozę.
Daugumos vaikų navikų disontogenetinis pobūdis apsunkina jų klasifikacijos kūrimas. Viena vertus, to paties naviko vaikams gali atsirasti skirtingos histogenezės audinių, kita vertus, daugelio navikų embrioninis pobūdis neleidžia nustatyti jų audinių priklausomybės. Todėl ne visada galima klasifikuoti vaikų navikus pagal histogenetinį principą, nes klasifikuojami suaugusiųjų navikai.
Jei tęsti nuo ontogenetinio vystymosi principų, tuomet visus vaikų auglius galima suskirstyti į tryspagrindinis tipas:
Prie navikų 1 tipas susieti teratomos arba keratoidiniai, disontogenetiniai navikai. Šiuo metu teratomų atsiradimas paaiškinamas gemalinių lytinių ląstelių migracijos pažeidimu formuojant uodeginį urogenitalinės keteros galą. Dalies nediferencijuotų šio keterinio galo uodeginio galo lytinių ląstelių atsiskyrimas ir jų išlikimas lemia teratomų vystymąsi. Autorius histologinė struktūra atskirti histioidines, organoidines ir organizmoidines teratomas. Taip pat yra teratomų, kurios išsivysto iš embriono elementų – embrioninės teratomos ir kurios išsivysto iš trofoblasto elementų – ekstraembrioninės teratomos. Yra subrendusios embrioninės ir ekstraembrioninės teratomos bei nesubrendusios – teratoblastomos. Subrendusios teratomos audiniai bręsta sinchroniškai su jų nešiotojo audiniais. Pavyzdžiui, vaisiui jie susideda iš audinių elementų, atitinkančių vaisiaus amžių, ir iki jo gimimo praranda savo nediferencijuotą charakterį. Todėl jie neturi visiškos autonomijos, jiems trūksta gebėjimo progresuoti. Tuo subrendusios teratomos skiriasi nuo tikrų gerybinių navikų. Teratoblastomoje yra nesubrendusių nediferencijuotų audinių, dažniau neembrioninių, galinčių progresuoti, suteikia metastazių ir yra tikras piktybinis navikas. Histioidinės teratomos kitaip vadinamos hamartomos, o piktybinis variantas – hamartomos. Hamartoma (iš graikų hamarta - klaida) - auglys iš embrioninio audinio, uždelstas diferencijuoti, palyginti su naviko nešiklio audiniais, išsivystęs iš pernelyg neproporcingai išsivysčiusių audinių kompleksų, pavyzdžiui, iš pernelyg išsivysčiusių kraujagyslių. Vaikų hamartomos yra angiomos, nevi, embrioniniai vidaus organų navikai, mezoderminės ir mezenchiminės histogenezės embrioniniai navikai (gerybiniai ir piktybiniai). Hamartomų grupei taip pat priklauso navikai, kurie išsivysto bėgimo pagrindu - embrioninio laikotarpio organų liekanos, kurios nebuvo laiku involiucijos, pavyzdžiui, navikai iš nugaros stygos liekanų, žiaunų lankų, hipofizės trakto ir kt. .
Prie navikų 2 tipai yra tie, kurie atsiranda iš embrioninių kambarinių audinių, išsaugotų CNS, simpatiniuose ganglijose ir antinksčiuose normaliai vystantis. Taigi jaunesniam nei 1 metų vaikui tokie nesubrendę kambaliniai angažai lieka po smegenų skilvelių ependimais ir palaipsniui išnyksta iki pirmųjų metų po gimimo pabaigos. nesubrendęs ląstelių elementai embrioninio pobūdžio simpatogonijos forma su dideliu augimo ir diferenciacijos potencialu išlieka antinksčių šerdyje iki 10-11 metų. 2 tipo navikų ypatybė yra tam tikri amžiaus tarpsniai, per kuriuos paprastai stebimi šie navikai. Tačiau neįmanoma jų tiksliai atskirti nuo hamartomų, o šio tipo navikų išskyrimas yra šiek tiek savavališkas. 2 tipo navikai yra meduloblastoma, retinoblastoma ir neuroblastoma.
Prie navikų 3 tipai apima navikus, kurie yra suaugusiųjų navikų tipo. Vaikams didžioji dauguma šių navikų turi mezenchiminę histogenezę; dažniausiai yra hemoblastozės, osteogeniniai navikai ir mezenchiminiai minkštųjų audinių navikai. Epitelio gerybiniai navikai – papilomos ir polipai – vaikams atsiranda gana dažnai. Epiteliniai piktybiniai navikai (vėžys) vaikams yra reti, vyrauja endokrininių liaukų ir lytinių organų vėžys.
VAIKŲ PIKTINIŲ AUGIŲ RIZIKOS VEIKSNIAI
Daugelis piktybinių navikų vaikams atsiranda labai ankstyvame amžiuje. Kai kurie iš jų yra šeimos polinkio dėl genetinių (paveldimų) veiksnių pasekmė. Radiacijos poveikis gali paaiškinti kai kurių vaikų navikų tipų vystymąsi. Daugumos vaikų piktybinių navikų priežastis lieka nežinoma.
Anksti diagnozuoti piktybinius navikus vaikams yra labai sunku. Šiems tikslams gali būti rekomenduojami reguliarūs medicininiai patikrinimai ir tyrimai. Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad laiku atsiranda neįprastų požymių ir simptomų, tarp kurių gali būti patinimas ar auglio formavimasis, blyški oda ir padidėjęs nuovargis, neaiškios mėlynės, skausmas ar šlubavimas, ilgalaikis karščiavimas, dažni galvos skausmai su vėmimu, staigūs regėjimo pablogėjimas, greitas svorio kritimas.
Pagrindinės vaikų piktybinių navikų formos:
Leukemija Jai daugiausia būdinga ūminė limfoblastinė leukemija (ŪLL), kuri sudaro 33% visų vaikų neoplastinių ligų ir yra pirmoji pagal dažnį.
Smegenų ir nugaros smegenų navikai užima antrą vietą pagal dažnį ir vystosi daugiausia smegenyse ir smegenų kamiene. Suaugusiesiems, skirtingai nei vaikams, navikai atsiranda skirtingose smegenų dalyse, bet dažniausiai – pusrutuliuose. Vaikų ir suaugusiųjų nugaros smegenų neoplazmos yra daug rečiau paplitusios.
Nefroblastoma (Wilms navikas) paveikia inkstus, o navikas gali būti vienpusis arba dvišalis. Dažniausiai tai pasireiškia 2-3 metų amžiaus.
Neuroblastoma yra labiausiai paplitęs ekstrakranijinis navikas, kuris daugiausia atsiranda pirmųjų gyvenimo metų vaikų pilvo srityje.
Retinoblastoma- piktybinis akies auglys, kuris yra retas, bet yra 5% pacientų aklumo priežastis.
Rabdomiosarkoma yra labiausiai paplitęs minkštųjų audinių navikas vaikams.
Osteogeninė sarkoma yra labiausiai paplitęs pirminis vaikų ir jaunų suaugusiųjų kaulų navikas.
Ewingo sarkoma Tai yra šiek tiek rečiau paplitusi ir dažniausiai pasireiškia vaikams ir paaugliams.
Hodžkino liga(Hodžkino limfoma, limfogranulomatozė) vystosi iš limfinio audinio (limfmazgių ir imuninės sistemos organų) tiek vaikams, tiek suaugusiems, dažniausiai dviejose amžiaus grupėse: nuo 15 iki 40 metų ir po 55 metų. Vaikams iki 5 metų Hodžkino liga diagnozuojama labai retai. 10-15% navikų nustatomi sulaukus 16 metų ir mažiau.
Ne Hodžkino limfoma (limfosarkoma) užima trečią vietą pagal dažnumą ir, panašiai kaip Hodžkino liga, kyla iš limfinio audinio.
Gydymas. Esant gerybiniams navikams, daugeliu atvejų taikomas chirurginis gydymas – ekscizija sveikų audinių viduje. Chirurginis gydymas taip pat labai veiksmingas ankstyvose vėžio stadijose (vėžys in situ, TiN0M0). Esant plačiai paplitusiems piktybiniams navikams, vėlyvose ligos stadijose esant masinėms regioninėms ar tolimoms metastazėms, taip pat piktybiniams sisteminiams pažeidimams (leukemijai, hematosarkomai), chirurginis gydymas yra neefektyvus, o kartais tiesiog nepritaikomas. Tokiais atvejais spindulinė terapija skiriama naudojant išorinius ir įmontuotus jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinius, taip pat specialius aplikatorius, švirkščiamus tiesiai į naviką, ir chemoterapija.
Chemoterapija apima selektyvų poveikį įvairioms naviko ląstelių metabolizmo grandims, siekiant jas sunaikinti, išlaikant gyvybinę veiklą. sveikų ląstelių ir kūno audinius. Tam naudojami priešnavikiniai vaistai, kurie skirstomi į hormoninius ir chemoterapinius priešnavikinius vaistus. Pastariesiems priskiriami citostatikai – medžiagos, kurios žalingai veikia naviko ląsteles. Labiausiai paplitusios šios citostatikų grupės: alkilinantys vaistai, sutrikdantys DNR sintezę (embikinas, chlorbutinas, sarkolizinas, ciklofosfamidas ir kt.); antimetabolitai, kurie sutrikdo ląstelių augimą ir DNR bei RNR metabolizmą (metotreksatas); priešnavikiniai antibiotikai (daktinomicinas, mitomicinas-C, olivomicinas, rubomicinas, adriamicinas); alkaloidai (vinblastinas, vinkristinas) ir kt.
Intensyviai vystosi imunoterapija, kurios tikslas – padidinti natūralią organizmo apsaugą. Šiuo tikslu naudojami imunomoduliatoriai, tokie kaip interferonas, interleukinas-2 ir kiti vaistai. Vėlesnėse ligos stadijose dažnai reikalingas chirurginio gydymo derinys su spinduliniu ir (ar) medikamentine terapija (prieš ar po operacijos), todėl pagrindinę vietą užima kombinuoti metodai.
Vaikų navikai yra daug rečiau nei suaugusiesiems. Vaikų piktybiniai navikai sudaro tik 2% visų žmogaus piktybinių navikų. Tačiau tarp vaikų mirties priežasčių jie užima vieną iš pirmaujančių vietų. Ekonomiškai išsivyščiusios šalys vaikų mirtingumas nuo piktybinių navikų užima antrą vietą po nelaimingų atsitikimų ir yra 10 proc. Vaikų augliai turi daugybę požymių, kurie juos labai skiria nuo suaugusiųjų navikų. Dažnai jie atsiranda dėl embrioninių audinių likučių dėl organų ir audinių formavimosi pažeidimo intrauterinio vystymosi laikotarpiu. Tokie navikai vadinami disontogenetiniais. Suaugusiesiems dizontogenetiniai navikai yra reti, o vaikams tai yra vyraujantis naviko tipas. Iki 85% piktybinių navikų vaikams iki 1 metų yra disontogenetiniai navikai. Gana dažnai randamas ryšys tarp naviko augimo (onkogenezės) ir apsigimimų (teratogenezės). Taigi Wilmso navikas ir hepatoblastoma dažnai derinami su hemihipertrofija (vienos kamieno pusės, galūnių ar veido padidėjimu). Centrinės nervų sistemos navikai derinami su smegenų apsigimimais, lytinių liaukų navikai dažnai atsiranda kartu su lytinių organų apsigimimais. Iš viso vaikų, sergančių navikais, 30 proc įvairios etiologijos diagnozuojant apsigimimus.
Pažymimas didelis genetinių veiksnių vaidmuo vaikų navikų vystymuisi. Yra žinoma daugiau nei 100 paveldimų sindromų, kurie yra linkę į naviko vystymąsi vaikystėje [pagal Cotran R.S., Kumar V., Collins T., 1998]. Įrodyta, kad genetiniai veiksniai vaidina svarbų vaidmenį daugelio įgimtų navikų etiologijoje. paveldimas charakteris nustatyta retinoblastomai, nefroblastomai, neuroblastomai.
Gerybiniai navikai vaikams yra daug dažniau nei piktybiniai. Jie sudaro daugiau nei 80% vaikų iki 14 metų neoplazmų. Tarp piktybinių navikų vyrauja hematopoetinio audinio, centrinės nervų sistemos navikai ir sarkomos.
Vėžys yra gana retas (ne daugiau kaip 6% atvejų), o suaugusiems karcinomos yra labai dažnos. Patologijoje priimti piktybinių ir gerybinių navikų apibūdinimo kriterijai (žr. 7 skyrių) ne visada taikomi vaikų neoplazmoms. Taigi vaikams, sergantiems kai kuriais gerybiniais antinksčių navikais, galima pastebėti ryškų ląstelių atipizmą ir polimorfizmą. Daugelis mažų vaikų gerybinių navikų gali augti labai greitai (pvz., nevi, hemangiomos). Tokiais atvejais, nepaisant gerybinės mazgo struktūros, galima rasti daugybę mitozinių figūrų. Tuo pačiu metu infiltracinis augimas būdingas jaunatvinei fibromai, kapiliarinei hemangiomai ir limfangiomai. Priešingai, kai kurie piktybiniai navikai pirmaisiais vaiko gyvenimo metais auga labai lėtai. Nefroblastoma ir neuroblastoma paprastai turi ploną kapsulę ir tam tikrą laiką auga joje. Pastebėtas unikalus kai kurių vaikų neoplazmų gebėjimas „brandinti“: neuroblastoma gali virsti ganglioneuroma, piktybinė hepatoblastoma – gerybine adenoma, teratoblastoma – teratoma. Šis gana neįprastas reiškinys, nesuderinamas su piktybinių navikų progresavimu (žr. 7 skyrių), nėra iki galo paaiškintas. Jis stebimas tuose navikuose, kurie atsiranda arba iš embriono audinių, kurių vystymasis yra uždelstas, palyginti su kitais vaiko audiniais, arba iš kamieninių nediferencijuotų (kambinių) ląstelių.
Vaikų navikai turi metastazių požymių. Vaikų minkštųjų audinių sarkomos 30 ar 50% atvejų metastazuoja į limfinius kraujagysles. Tai taip pat nesuderinama su daugiausia hematogeninių sarkomų metastazių koncepcija. Priešingai, embrioninės hepatoblastomos, t.y. epitelio navikų, pirmąsias metastazes duoda ne į regioninius limfmazgius, o į plaučius. Dauguma centrinės nervų sistemos neoplazmų apskritai nesukelia metastazių už kaukolės. Apskritai vaikų piktybinių navikų prognozė paprastai yra palankesnė nei suaugusiųjų. Visa tai verčia daugiau dėmesio skirti mažinimui neigiamas poveikis ir ilgalaikis chemoterapijos ir radioterapijos poveikis išgyvenusiems vaikams (įskaitant antrinių navikų vystymąsi ir genetines pasekmes).
Klasifikuojant vaikų navikus, ne visada įmanoma taikyti histogenetinį principą, taikomą suaugusiųjų neoplazmoms, nes disontogenetiniai navikai gali būti sudaryti iš skirtingų gemalo sluoksnių elementų. Atsižvelgiant į vaikų auglių kilmę, jie skirstomi į tris tipus: disontogenetinius, išaugančius iš kambarinių embrioninių audinių ir besivystančius pagal suaugusiųjų navikų tipą.
Į naviką panašias būkles – teratomas, hamartomas ir choristomas – reikia atskirti nuo tikrų neoplazmų (žr. 7 skyrių).
gerybiniai navikai. Dažniausiai pasitaikantys gerybiniai vaikų navikai yra hemangiomos, limfangiomos, fibromos ir teratomos. Šių navikų struktūra išsamiai aprašyta kituose skyriuose; čia pristatome šių vaikų navikų ypatybes.
Hemangioma. Tai labiausiai paplitęs gerybinis navikas vaikystėje. Paprastai vaikai turi kapiliarines ir kavernines formas (žr. 11 skyrių) arba jų derinį. Hemangioma daugiausia lokalizuota galvos, kaklo ar kamieno odoje, rečiau – vidaus organuose. Kapiliarinės hemangiomos gali padidėti, ypač spartus augimas pastebimas pirmaisiais gyvenimo mėnesiais. Kai vaikui sukanka 1-3 metai, naviko augimas sustoja, o sulaukus 5 metų dažniausiai spontaniškai regresuoja. Kartais hemangioma turi infiltracinį augimą, todėl galimi atkryčiai. Milžinišką galūnių ir kamieno hemangiomą kūdikiams gali lydėti trombocitopeninės purpuros išsivystymas dėl plačiai paplitusios hemangiomos kraujagyslių trombozės (Kasabah-Merritt sindromas, H.H.Kasabach, K.K.Merritt). Hemangiomos yra viena iš paveldimo Hippel-Lindau sindromo (E. von Hippel, A. Lindau) apraiškų.
Limfangioma. Paprastai tai pasireiškia vaikams iki 3 metų amžiaus. Didžiausią klinikinę reikšmę navikas turi, kai jis lokalizuotas giliuosiuose kaklo, pažasties, tarpuplaučio ir retroperitoneumo srityse. Nepaisant ląstelių atipizmo nebuvimo, limfangiomos lokaliai auga ir didėja po gimimo. Šiuo atžvilgiu jie gali pažeisti gyvybiškai svarbius organus (pavyzdžiui, tarpuplautį) arba nervų kamienus. Limfangiomas reikia skirti nuo limfangiektazijų, kurios yra nenormaliai išsiplėtusios jau esančios limfagyslės. Limfangiektazijas lydi difuzinė galūnės ar jos dalies edema, sukelianti jos deformaciją. Kitaip nei limfangiomos, limfangiektazijos neprogresuoja, tačiau gali sukelti rimtų kosmetinių problemų.
pluoštiniai navikai. Vaikams jie yra įvairūs ir dažnai sukelia didelių sunkumų nustatant piktybiškumo laipsnį. Vaikų fibromatozėms dažnai būdingas hiperląsteliškumas ir greitas infiltracinis augimas, todėl jas sunku atskirti nuo suaugusiųjų fibrosarkomų. Pasitaiko spontaniškos regresijos atvejų. Čia yra tik keli pavyzdžiai iš daugelio pluoštinių navikų. Kūdikių miofibromatozei būdingi maži tankūs mazgeliai dermoje, poodiniame audinyje, raumenyse ir vidaus organuose. Mazgeliai gali būti pavieniai ir keli (daugiau nei 50). Esant pavieniams navikams, prognozė yra palanki, esant daugybei, vaikai miršta 1-aisiais gyvenimo metais. Jaunatvinė nosiaryklės angiofibroma dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 8 metų berniukams. Mikroskopiškai auglys susideda iš pluoštinio audinio laukų, kuriuose yra nedaug fibroblastų ir plonasienių kraujagyslių. Jis turi infiltracinį augimą ir kartais išdygsta kaukolės kaulus. Naviko lokalizacija ir jo augimo pobūdis apsunkina radikalų pašalinimą. Pažeidus arba bandant jį pašalinti, gali išsivystyti gausus kraujavimas. Auglys yra histologiškai gerybinis ir nemetastazių. Gali patirti spontanišką regresiją.
Teratoma. Šis auglys iš embrioninių nediferencijuotų lytinių ląstelių atsiranda, kai embriono lytinių liaukų morfogenezės metu sutrinka jų migracija (žr. 7 skyrių). Teratomą vaizduoja trijų gemalo sluoksnių audiniai, tačiau dažniausiai pagrindinė dalis yra ektoderminės kilmės audiniai. Epidermis su visais dariniais (plaukais, liaukomis), glijos audiniu, ganglioninių ląstelių sankaupomis, riebalais ir raumenų audinio, kremzlės, rečiau – kiti audiniai skirtingi deriniai. Taip pat gali būti trofoblasto elementų. Teratomos turi tokią tipiškiausią lokalizaciją: kiaušidės ir sėklidės, sacrococcygeal sritis, tarpuplauis, retroperitoninė erdvė, ryklė, kaukolės pagrindas. Naujagimiams ir pirmųjų 2 gyvenimo metų vaikams vyrauja sacrococcygeal teratomos, nuo 15-16 metų didėja mentinių teratomų dažnis. Pirmoji sėklidžių teratomų dalis atsiranda 20-49 metų amžiaus. Sacrococcygeal teratoma yra pagrindinis naujagimių ir mažų vaikų teratomos tipas. Mergaitėms ji pasireiškia 3 kartus dažniau nei berniukams, dažnai kartu su neimunine vaisiaus lašeliais, polihidramnionu. Gali apsunkinti gimdymą. Iš esmės sacrococcygeal teratomos susideda iš subrendusių audinių, dažnai su organoidine diferenciacija. Piktybinėse teratomose (teratoblastomose) yra didelės ląstelės karcinomos elementų, kurie sudaro papiliarines struktūras arba auga tvirtai. Teratoblastomoms būdingas endoderminio sinuso naviko elementų buvimas. Šie navikai turi labai blogą prognozę.
Piktybiniai navikai. Dažniausiai piktybiniai navikai vaikams išsivysto kraujodaros sistemoje ir nervų audiniuose, minkštuosiuose audiniuose, kauluose, inkstuose. Navikų pasiskirstymo organuose dažnis smarkiai skiriasi nuo suaugusiųjų. Pastarosiose dažniau pažeidžiami plaučiai, pieno liauka, oda, prostata, storoji žarna (žr. 7 skyrių). Sergamumas piktybiniais navikais labai skiriasi priklausomai nuo vaiko amžiaus.
Vaikų piktybiniai navikai, kaip taisyklė, yra disontogenetinės kilmės. Po mikroskopu atskleidžiami primityvesni (embrioniniai), nei pleomorfiniai-anaplastiniai bruožai, kurie dažnai primena organogenezę, būdingą tam organui, kuriame išsivystė navikas. Tokie neoplazmai dažnai žymimi naudojant priesagą „blastoma“: nefroblastoma, neuroblastoma, retinoblastoma.
Neuroblastoma. Tai labiausiai paplitęs solidinis vaikystėje auglys, kuris išsivysto už centrinės nervų sistemos ribų. Jis pažeidžia antinksčius, simpatinius ganglijus ir sudaro 14 % visų vaikų neoplazmų (žr. 26 skyrių).
Neuroblastomos dažnis, įvairiais skaičiavimais, svyruoja nuo 6 iki 8 atvejų 1 milijonui vaikų. Vidutinis amžius serga 2 metus; 85-90% sergančių vaikų yra jaunesni nei 5 metų. Mergaitėms neuroblastoma yra šiek tiek rečiau paplitusi ir jos prognozė yra geresnė nei berniukų. Nustatytas paveldimas polinkis vystytis neuroblastomai (tikriausiai paveldimų lytinių ląstelių mutacijų, sukeliančių individualų polinkį į antrinius somatinius pažeidimus, forma). Šio naviko dažnis padidėja dvyniams ir broliams ir seserims, taip pat Wiedemann-Beckwith sindromas ir neurofibromatozė [Beckwith-Wiedemann sindromas (J.B. Beckwith, N.-R. Wiedemann) - kompleksas įgimtos anomalijos: inkstų, kasos, sėklidžių, antinksčių hiperplazija, didelė masė kūnai ir kt.].
Neuroblastoma išsivysto iš nervinių ląstelių. Dažniausia (iki 40 proc.) lokalizacija yra antinksčių smegenys ir paraspinaliniai ganglijai. Rečiau navikas yra dubens srityje, kakle, krūtinėje. Suaugusiesiems neuroblastoma lokalizuota galvoje, kakle ir kojose. Makroskopiškai nustatomas mazgas, kurio matmenys gali labai skirtis. Kai kurios neuroblastomos yra aiškiai atskirtos nuo aplinkinių audinių ir gali turėti ploną kapsulę, o kitos turi ryškų infiltracinį ataugą ir greitai įauga į aplinkinius audinius (inkstus, inkstų veną, apatinę tuščiąją veną, aortą). Pjūvyje navikas atrodo kaip minkštas, pilkšvas audinys, panašus į smegenų medžiagą. Didelių dydžių mazguose nekrozės, kraujavimo ir kalcifikacijos židiniai nėra neįprasti.
Histologinis neuroblastomos vaizdas priklauso nuo naviko diferenciacijos laipsnio. Daugeliu atvejų navikas susideda iš mažų limfocitus primenančių ląstelių su tamsiais branduoliais ir menka citoplazma, formuojančių vientisus sluoksnius (22.14 pav., A). Labiau diferencijuotos naviko ląstelės turi eozinofilinius neurofibrilinius procesus ir yra fibrilinėje stromoje. Kai kuriuose navikuose, aplink eozinofilines neurofibrilių sankaupas, gali būti stebimas pseudorosetų susidarymas ląstelių vainikėlių pavidalu. Tiriant naviko ląsteles elektroniniu mikroskopu, atskleidžiamos neurosekrecinės granulės ir procesai su mikrovamzdeliais. Tolesnė diferenciacija lemia ganglioninio tipo elementų susidarymą – didelės ląstelės su plačiu eozinofilinės citoplazmos kraštu, dideliu pūslelės formos branduoliu ir aiškiai apibrėžtais branduoliais (22.14 pav., B) (žr. 26 skyrių). Auglio audinyje didėja fibrilinės stromos kiekis. Navikas su baigta diferenciacija yra subrendusios ganglioninės ląstelės, apsuptos jungiamojo audinio, nervų skaidulų ir lemocitų (Schwann ląstelių) pluoštų. Tokie navikai vadinami ganglioneuromomis. Auglyne gali būti skirtingos diferenciacijos sričių, todėl ganglioneuromą galima diagnozuoti tik išanalizavus daugybę pjūvių iš skirtingų naviko dalių. Kai kurios neuroblastomos yra
Ryžiai. 22.14 val.
Neuroblastoma
.A - navikas susideda iš monomorfinių ląstelių su tamsiais branduoliais ir reta citoplazma, tarp ląstelių yra nedidelis kiekis subtilios fibrilinės medžiagos; B - neuroblastoma su diferenciacijos požymiais, ląstelės su plačiu citoplazmos kraštu, burbuliukų pavidalo branduoliai ir gerai apibrėžti branduoliai.
Jie diferencijuojasi ir subręsta iki ganglioneuromų arba spontaniškai regresuoja. Regresija dažniau stebima esant mažiems naviko dydžiams. Metastazės atsiranda 50% neuroblastomos atvejų vaikams iki 1 metų ir 70% atvejų vyresniems vaikams. Metastazės dažniausiai aptinkamos limfmazgiuose, kaulų čiulpuose, kauluose, kepenyse, poodiniame audinyje.
Tarptautinė neuroblastomos augimo stadijų klasifikacija yra tokia.
Naviko stadijos ypatybės
1 Navikas, kuris neviršija organo, kuriame jis išsivystė. Metastazių nėra. Neoplazma buvo visiškai pašalinta.
2a Vienašalis navikas, kuris tęsiasi už organo, kuriame išsivystė, bet nekerta vidurinės linijos. Pašalinta dauguma navikai. Nėra metastazių
2b Vienpusis bet kokio dydžio navikas, visiškai arba iš dalies pašalintas, su metastazėmis į regioninius limfmazgius
3 Navikas, kurio negalima visiškai rezekuoti ir kuris tęsiasi per vidurinę liniją, nepaisant limfmazgių dalyvavimo procese; vienpusis navikas su metastazėmis į priešingos kūno pusės limfmazgius; vidurinės linijos navikas su dvišalėmis limfmazgių metastazėmis
4 Navikas su metastazėmis į tolimus limfmazgius ir hematogeninėmis metastazėmis
4S 1 ir 2 stadijų navikas su hematogeninėmis metastazėmis odoje, kepenyse, kaulų čiulpuose jaunesniems nei 1 metų vaikams
Mažiems vaikams neoplazmas dažniausiai aptinkamas atsitiktinai apčiuopiant pilvą arba jo metu rentgeno tyrimas apie bet kokią kitą ligą. Vyresniems vaikams daugeliu atvejų navikas diagnozuojamas tik tada, kai atsiranda tolimųjų metastazių. Neuroblastomos diagnozė pagrįsta klinikiniais ir morfologiniais duomenimis. Biocheminių ir citogenetinių tyrimų rezultatai gali padėti diagnozuoti, tačiau jie nėra pakankamai konkretūs. 90% pacientų kraujyje padidėja katecholaminų koncentracija, atitinkamai padidėja jų išsiskyrimas su šlapimu. IN klinikinė praktika naudokite kasdieninio vanililmigdolų ir homovanilino rūgščių išsiskyrimo apibrėžimą.
Neuroblastomos prognozė yra dviprasmiška, ji priklauso nuo daugelio veiksnių. Yra keletas parametrų ir žymenų, kurie gali padėti nustatyti naviko prognozę. Prognozę daugiausia įtakoja tokie rodikliai kaip vaiko amžius ir naviko augimo stadija. Vaikams iki 1 metų prognozė yra geriausia, nepriklausomai nuo ligos stadijos. Iš viso jų išgyvenamumas siekia 85-90 proc., o vaikams, sergantiems 1-2 stadijos neuroblastoma (vienpusis navikas be metastazių), siekia 98 proc. Vyresniems nei 1 metų vaikams prognozė yra daug blogesnė. Esant limfogeninėms ir hematogeninėms metastazėms, išgyvenamumas neviršija 10 proc.
Prognostiškai svarbūs žymenys apima 1 chromosomos trumposios rankos, distalinės nuo p32, ištrynimą. Tai veda prie neuroblastomos slopintojo geno praradimo ir reikšmingai paveikia prognozę. Tai yra tipiškiausia citogenetinė neuroblastomos anomalija, tačiau ji pasitaiko ir esant kitiems piktybiniams navikams. Taip pat aprašyti 13 ir 14 chromosomų ilgosios rankos heterozigotiškumo praradimo atvejai.. Tokio genetinio heterogeniškumo reikšmė lieka neaiški. N-myc ir N-ras onkogenų amplifikacija taip pat rodo nepalankią prognozę. Naviko plitimo metu aptinkamos kelios N-myc kopijos (kai kuriais atvejais iki 300). Gerybinės eigos navikams N-myc amplifikacija nebūdinga. Tačiau kai kuriais atvejais, naudojant vieną egzempliorių, pastebima sparčiai progresuojanti eiga. Taigi svarbu ne tik kopijų skaičiaus padidėjimas, bet ir genų ekspresijos lygis. Auglio ląstelių ploidiškumas taip pat turi įtakos prognozei. Hiperdiploidija siejama su prasta prognoze, o aneuploidija – su palankia. Taip pat buvo įrodyta, kad išgyvenamumas padidėja esant aukštam Trk geno ekspresijos lygiui. Neuroblastų diferenciacija į brandesnes ganglionines ląsteles iš dalies yra nulemta nervų augimo faktoriaus, kurio receptorių koduoja proto-onkogenas Trk, veikimo. Galiausiai, yra keletas serumo žymenų, kurių padidėjęs lygis rodo prastą prognozę. Tai neuronui specifinė enolazė, feritinas, laktatdehidrogenazė. Padidėjusi feritino koncentracija serume stebima 50% pacientų, sergančių 3 ir 4 ligos stadijomis.
Retinoblastoma. Tai piktybinis akies navikas, atsirandantis 1 iš 20 000 naujagimių ir sudaro 2,5–4,5 % visų piktybinių navikų vaikams. Retinoblastoma gali būti vienpusė arba dvišalė, vienžidinė arba daugiažidininė. Dažnai tai yra įgimta. Retinoblastoma, kaip ir kai kurie kiti vaikų navikai, gali spontaniškai regresuoti. Aprašyti šeiminiai ir sporadiniai retinoblastomos atvejai. Nepaveldimos retinoblastomos visada yra vienpusės ir vienžidininės. Šeimos (paveldimų) atvejų sudaro apie 50 proc. Navikas dažniausiai yra dvišalis, dažnai daugiažidininis. Pacientai, sergantys genetinėmis retinoblastomos formomis, turi polinkį į kitų tipų piktybinius navikus. Didesnis skaičius retinoblastomos stebėjimai patenka iki 4 metų amžiaus.
Retinoblastomos vystymasis yra susijęs su Rb geno, esančio 13 chromosomoje (13ql4), mutacija. Šis genas koduoja branduolinį baltymą, kuris blokuoja ląstelės išėjimą iš ląstelės ciklo Gl fazės, taip pat vaidina ląstelių diferenciaciją. Genetiškai nulemtais atvejais vaikai gimsta su vienu normaliu ir vienu defektiniu Rb genu, kuris yra paveldėtas iš vieno iš tėvų (šeiminiai atvejai) arba yra naujos lytinės ląstelės mutacijos rezultatas (genetiniai sporadiniai atvejai). Antrojo geno mutacija yra somatinė, ji atsiranda tinklainėje. Esant nepaveldimoms sporadinėms retinoblastomoms, abi mutacijos yra somatinės. Taigi tinklainės ląstelėje, sukeliančioje nepaveldimą retinoblastomą, turėtų atsirasti dvi somatinės mutacijos. Kadangi somatinių mutacijų lygis yra mažas, pacientams, sergantiems sporadinėmis retinoblastomomis, yra tik vienas naviko židinys. Pacientams, sergantiems šeimine retinoblastoma, taip pat padidėja osteosarkomų ir kitų minkštųjų audinių navikų atsiradimo rizika. Rb geno inaktyvacija taip pat buvo nustatyta sergant smulkialąsteliniu plaučių vėžiu, šlapimo pūslės vėžiu, krūties vėžiu ir prostatos vėžiu.
Retinoblastoma išsivysto iš neuroepitelinės kilmės ląstelių (žr. 26 skyrių). Auglys yra užpakalinėje akies kameroje kaip vienas arba daugybinis rausvai baltos spalvos papiliarinis darinys su nekrozės ir suakmenėjimo židiniais. Histologiškai auglį vaizduoja mažos suapvalintos ląstelės su hiperchrominiais branduoliais ir prasta citoplazma; kartais tokios ląstelės sudaro į juosteles panašias struktūras. Labiau diferencijuotose retinoblastomos formose yra kuboidinių arba žemų prizminių ląstelių, kurios sudaro tikras rozetes. Tokiose ląstelėse yra darinių, primenančių fotoreceptorius. Iš pradžių auglys yra tinklainėje, tačiau augdamas ardo stiklakūnio plokštelę, plinta į gyslainę ir stiklakūnį bei gali užpildyti visą akies obuolio ertmę, ardyti akiduobės kaulines sieneles. Regos nervo eigoje navikas gali augti į kaukolės ertmę. Retinoblastoma metastazuoja limfogeniškai ir hematogeniškai. Dažniausia limfogeninių metastazių lokalizacija yra paausiniai, submandibuliniai, gimdos kaklelio limfmazgiai, hematogeninės metastazės – kaukolės kaulai, vamzdiniai galūnių kaulai ir kepenys. Atsiranda spontaniška naviko regresija, lydima kalcifikacijos ir ryškios uždegiminės reakcijos.
Retinoblastomos pasireiškimai yra įvairūs. Pirmas Klinikiniai požymiai ligos pasireiškia balkšvu vyzdžio švytėjimu, vyzdžio išsiplėtimu, jo reakcijos į šviesą susilpnėjimu ir žvairumu. Pacientams sumažėjęs regėjimo aštrumas. Dygstant gyslainei, atsiranda akies skausmas, ragenos patinimas. Dažnai vystosi uždegiminis procesas(iridociklitas, uveitas). Dėl orbitinio audinio patinimo gali atsirasti egzoftalmos. Kai retinoblastoma išplinta į kaukolės ertmę, smegenų simptomai. Gydymo sėkmė labai priklauso nuo vaiko amžiaus. Vaikų iki 1 metų mirtingumas siekia 70%, vyresnių – apie 20%. Jei retinoblastoma yra tik akies išorėje, tada yra didžiausios galimybės pasveikti, palyginti su kitais piktybiniais navikais. Ankstyva diagnozė žymiai pagerina prognozę, o galimos organų išsaugojimo operacijos su regėjimo išsaugojimu. Retinoblastomai išplitus už akies obuolio, prognozė labai pablogėja. Pacientai, sergantys retinoblastoma, dažniausiai miršta nuo metastazių. Aprašyti orbitos osteosarkomos išsivystymo atvejai po retinoblastomos spindulinės terapijos.
Navikas Vilmsas (M.Wilms; nefroblastoma). Tai yra labiausiai paplitęs pirminis inkstų navikas vaikystėje. Tai yra 7,8 atvejo 1 milijonui 1–14 metų vaikų. Tarp visų vaikų piktybinių navikų nefroblastoma sudaro 6-7%. Jaunesniems nei 6 mėnesių vaikams ir po 5 metų navikas pasitaiko retai. Didžiausias sergamumas stebimas 2-3 metų amžiaus.
Wilmso navikas gali pasireikšti sporadinėmis, šeimyninėmis ir su sindromu susijusiomis formomis. Daugumai pacientų yra normalus kariotipas, tačiau kartais yra ryšys su 11p13 delecija, kur yra su naviku susijęs WT-1 genas. WT-1 genas yra slopinantis genas; jo produktas yra DNR surišančio transkripcijos faktoriaus reguliatorius. WT-1 baltymas ekspresuojamas inkstuose ir vaisiaus lytinėse liaukose (transgeninės pelės, neturinčios abiejų WT-1 lokuso kopijų, turi inkstų agenezę). Kai kurie pacientai, sergantys Wilmso naviku, turi WT-2 geno, esančio 11 chromosomos trumpojoje rankoje, distaliau nuo WT-1 geno lokuso, mutaciją, taip pat praranda 16 chromosomos ilgosios rankos heterozigotiškumą.
Wilmso navikas dažnai siejamas su apsigimimų plėtra. Dažniausiai šis derinys stebimas trimis sindromais. WAGR sindromas (Wilms "navikas, aniridija, genitalijų anomalijos, protinis atsilikimas) apima, kaip rodo pavadinimas, aniridiją (rainelės ar jos dalies nebuvimą), lytinių organų anomalijas ir protinį atsilikimą. Tokiems pacientams kyla pavojus susirgti Wilmso naviku. yra 33%.Esant WAGR sindromui, nustatyta autosominio dominuojančio geno, kurio lokalizacija 11p13, mutacija.Arti jos, taip pat p13 srityje, yra WT-1 genas.Daugeliu atvejų pacientams, sergantiems WAGR sindromu, yra sporadinis. genetinės medžiagos ištrynimas 13 lūpos regione, įskaitant abu šiuos lokusus.
Deniso-Drash sindromui (P.Denys, A.Drash) būdinga lytinių liaukų disgenezė (vyrų pseudohermafroditizmas) ir nefropatija, sukelianti inkstų nepakankamumas. Daugumai šių pacientų išsivysto Vilmso navikas; genetinė anomalija taip pat lokalizuota 13-oje lūpoje, tačiau ją vaizduoja ne delecija, o neigiama dominuojanti WT-1 geno mutacija.
Wiedemann-Beckwith sindromui (J.B. Beckwith, H.R. Wiedemann) būdingas vidaus organų dydžio padidėjimas (visceromegalija), hemihipertrofija, antinksčių šerdies cistos, nenormaliai didelės antinksčių žievės ląstelės ir didelė rizika Wilmso naviko vystymasis. Šiems pacientams yra pažeistas 11p15.5 lokusas, esantis nutolęs nuo WT-1 geno lokuso ir vadinamas WT-2 genu. WT-2 geno funkcija lieka neaiški. Pacientams, sergantiems sporadiniais Wiedemann-Beckwith sindromo atvejais, buvo nustatytas motinos alelių praradimas kartu su tėvo disomija lip75.5 lokuse, o tai rodo genomo įspaudo vaidmenį naviko genezėje. Be to, pacientams, sergantiems Wiedemann-Beckwith sindromu, padidėja hepatoblastomos, antinksčių žievės vėžio, rabdomiosarkomos ir kasos navikų dažnis.
Makroskopiškai nefroblastoma, kaip taisyklė, vaizduojama dideliu vienu mazgu, aiškiai atskirtu nuo inkstų audinio. Jis yra minkštos tekstūros, pilkšvai rausvos spalvos, su nekrozės, kraujavimo ir cistų židiniais. Daugiažidininiai ir dvišaliai pažeidimai atsiranda 10% atvejų. Mikroskopiškai Wilmso naviką vaizduoja nefrogeninio audinio dariniai skirtinguose diferenciacijos etapuose. Navikui būdingas trijų komponentų derinys: blastema, epitelio ir stromos (22.15 pav.). Blastem komponentą vaizduoja suapvalintos mažos ląstelės su hiperchrominiais branduoliais ir siauru citoplazmos kraštu. Epitelinis naviko komponentas susideda iš įvairių tipų kanalėlių, atspindinčių skirtingi etapai nefronų diferenciacija, rečiau – glomerulų. Mezenchiminį komponentą sudaro laisvas, nesubrendęs jungiamasis audinys, kuriame gali būti lygiųjų ir dryžuotų raumenų, riebalinio audinio, kremzlių ir kaulų. Diferencijuotų audinių buvimas navikoje neturi įtakos prognozei. Vienintelis histologinis požymis, rodantis blogą prognozę, yra naviko anaplazija. Kalbant apie Wilmso naviką, anaplazijos sąvoka reiškia ląstelių atsiradimą su padidėjusiais hiperchrominiais, polimorfiniais branduoliais ir patologinėmis mitozėmis. Navikas metastazuoja tiek limfogeniškai, tiek hematogeniškai. Limfogeninės metastazės nukreipiamos į regioninius inkstų kaklo, paraaortos limfmazgių kolektorius, tada į kepenų ir žarnų žarnos kolektorius. Hematogeninės metastazės dažniausiai randamos plaučiuose. Kaulų metastazės yra nedažnos (skirtingai nuo kitų inkstų navikų). Metastazėse, kaip taisyklė, vyrauja ne epiteliniai naviko komponentai.