Normalne położenie dolnych granic płuc w normostenice. Metody przeprowadzania opukiwania topograficznego płuc

Definicja granic płuc ma bardzo ważne do diagnostyki wielu stanów patologicznych. Zdolność perkusji do wykrywania przemieszczeń narządów klatka piersiowa w jednym lub drugim kierunku pozwala już na etapie badania pacjenta bez użycia dodatkowe metody badania (w szczególności rentgenowskie) w celu podejrzenia obecności określonej choroby.

Jak zmierzyć granice płuc?

Oczywiście możesz użyć metody instrumentalne diagnostyka, wyrób rentgenowskie i użyć go do oceny położenia płuc w stosunku do szkieletu kostnego.Jednak najlepiej jest to zrobić bez narażania pacjenta na promieniowanie.

Określenie granic płuc na etapie badania odbywa się metodą topograficzna perkusja. Co to jest? Perkusja to nauka polegająca na identyfikacji dźwięków, które pojawiają się podczas stukania w powierzchnię ludzkiego ciała. Dźwięk zmienia się w zależności od obszaru, w którym odbywa się badanie. Nad narządami miąższowymi (wątroba) lub mięśniami okazuje się głuchy, nad narządami pustymi (jelitami) - bębenkowy i przepełniony płuca powietrzne uzyskuje specjalny dźwięk (dźwięk perkusji płucnej).

Wykonane to badanie w następujący sposób. Jedną dłoń przykłada się dłonią do badanego obszaru, dwa lub jeden palec drugiej ręki uderza środkowym palcem pierwszej (plesymetru), jak młotkiem w kowadło. W rezultacie można usłyszeć jedną z opcji brzmienia perkusji, o której była już mowa powyżej.

Perkusja jest porównawcza (dźwięk jest oceniany w symetrycznych obszarach klatki piersiowej) i topograficzna. Ten ostatni jest właśnie przeznaczony do określenia granic płuc.

Jak dyrygować perkusją topograficzną?

Pesymetr palca jest ustawiony na punkt, od którego rozpoczyna się badanie (na przykład przy określaniu górnej granicy płuc wzdłuż przedniej powierzchni zaczyna się powyżej Środkowa cześć obojczyka), a następnie przesuwa się do punktu, w którym ten pomiar powinien się w przybliżeniu zakończyć. Granica jest określona w obszarze, w którym dźwięk perkusji płucnej staje się przytłumiony.

Palec-plezymetr dla wygody badań powinien leżeć równolegle do pożądanej granicy. Krok przemieszczenia wynosi około 1 cm Uderzenie topograficzne, w przeciwieństwie do porównawczego, jest wykonywane przez delikatne (ciche) stukanie.

Górna granica

Położenie wierzchołków płuc ocenia się zarówno z przodu, jak iz tyłu. Na przedniej powierzchni klatki piersiowej obojczyk służy jako przewodnik, z tyłu - siódmy kręg szyjny (ma długi wyrostek kolczysty, dzięki któremu można go łatwo odróżnić od innych kręgów).

Górne granice płuc są zwykle zlokalizowane w następujący sposób:

Z przodu powyżej poziomu obojczyka o 30-40 mm.
Z tyłu zwykle na tym samym poziomie co siódemka kręg szyjny.

Badania należy wykonać w następujący sposób:

Od przodu palec plesymetru umieszcza się nad obojczykiem (mniej więcej w rzucie jego środka), a następnie przesuwa w górę i do wewnątrz, aż dźwięk uderzenia stanie się stłumiony.
Z tyłu badanie rozpoczyna się od środka kręgosłupa łopatki, a następnie palec-plesymetr przesuwa się w górę, aby znaleźć się po stronie siódmego kręgu szyjnego. Perkusja jest wykonywana, aż pojawi się tępy dźwięk.

Przemieszczenie górnych granic płuc

Przesunięcie granic w górę następuje z powodu nadmiernej przewiewności tkanka płucna. Ten stan jest typowy dla rozedmy płuc - choroby, w której ściany pęcherzyków płucnych są nadmiernie rozciągnięte, aw niektórych przypadkach ich zniszczenie z tworzeniem się ubytków (byków). Zmiany w płucach z rozedmą są nieodwracalne, pęcherzyki puchną, traci się zdolność do zapadania się, gwałtownie zmniejsza się elastyczność.

Granice płuc człowieka (w ta sprawa granice wierzchołka) mogą również przesuwać się w dół. Wynika to ze zmniejszenia przewiewności tkanki płucnej, stanu będącego oznaką stanu zapalnego lub jego konsekwencji (rozrost tkanka łączna i skurcz płuc). Granice płuc (górne) znajdują się poniżej normalny poziom, - znak diagnostyczny patologie, takie jak gruźlica, zapalenie płuc, pneumoskleroza.

Konkluzja

Aby to zmierzyć, musisz znać główne linie topograficzne klatki piersiowej. Metoda polega na przesuwaniu dłoni badacza wzdłuż wskazanych linii z góry na dół, aż odgłos perkusji płucnej zmieni się w stłumiony. Należy również wiedzieć, że przednia granica lewego płuca nie jest symetryczna do prawego ze względu na obecność kieszonki na serce.

Od przodu dolne granice płuc wyznacza się wzdłuż linii przechodzącej wzdłuż bocznej powierzchni mostka, a także wzdłuż linii opadającej od środka obojczyka.

Z boku ważne punkty orientacyjne stanowią trzy linie pachowe - przednia, środkowa i tylna, które zaczynają się od przedniego brzegu, środkowego i tylnego brzegu Pacha odpowiednio. Za krawędzią płuc wyznacza się względem linii opadającej od kąta łopatki i linii znajdującej się po stronie kręgosłupa.

Przemieszczenie dolnych granic płuc

Należy zauważyć, że w procesie oddychania zmienia się objętość tego narządu. Dlatego dolne granice płuc są zwykle przesunięte o 20-40 mm w górę iw dół. Świadczy o tym utrzymująca się zmiana położenia granicy proces patologiczny w klatce piersiowej lub Jama brzuszna.

Płuca są nadmiernie powiększone z rozedmą, co prowadzi do obustronnego przesunięcia granic w dół. Innymi przyczynami mogą być niedociśnienie przepony i wyraźne wypadanie narządów jamy brzusznej. Dolna granica przesuwa się w dół z jednej strony w przypadku rozszerzenia kompensacyjnego zdrowe płuco gdy druga jest w stanie zapadnięcia się w wyniku np. odmy opłucnowej całkowitej, wysięku opłucnowego itp.

Granice płuc zwykle przesuwają się ku górze z powodu marszczenia tych ostatnich (pneumosclerosis), zmniejszenia płata w wyniku niedrożności oskrzeli, nagromadzenia w jama opłucnowa wysięk (w wyniku którego płuco zapada się i jest dociskane do korzenia). Stany patologiczne w jamie brzusznej mogą również przesuwać granice płuc w górę: na przykład gromadzenie się płynu (wodobrzusze) lub powietrza (z perforacją narządu drążonego).

Granice płuc są normalne: stół

Dolne granice u osoby dorosłej
Kierunek studiów	Prawe płuco	Lewe płuco
Linia na bocznej powierzchni mostka	5 przestrzeni międzyżebrowych
Linia opadająca od środka obojczyka
Linia wychodząca z przedniego brzegu pachy
Linia od środka pachy
Linia od tylnej krawędzi pachy

Linia do boku kręgosłupa	11 kręgów piersiowych	11 kręgów piersiowych

Położenie górnych granic płucnych opisano powyżej.

Zmiana wskaźnika w zależności od budowy ciała

U asteników płuca są wydłużone w kierunku podłużnym, dlatego często spadają nieco poniżej ogólnie przyjętej normy, kończąc się nie na żebrach, ale w przestrzeniach międzyżebrowych. Przeciwnie, dla hipersteniki charakterystyczne jest wyższe położenie dolnej granicy. Ich płuca są szerokie i spłaszczone.

Jak przebiegają granice płuc u dziecka?

Ściśle mówiąc, granice płuc u dzieci praktycznie odpowiadają granicom u osoby dorosłej. Wierzchołki tego narządu u dzieci, które jeszcze nie osiągnęły wiek przedszkolny, nie są zdefiniowane. Później są wykrywane z przodu 20-40 mm powyżej środka obojczyka, z tyłu - na poziomie siódmego kręgu szyjnego.

Lokalizacja dolne granice omówiono w tabeli poniżej.

Granice płuc (tabela)
Kierunek studiów	Wiek do 10 lat	Wiek powyżej 10 lat
Linia od środka obojczyka	Po prawej: 6 żeber	Po prawej: 6 żeber
Linia rozpoczynająca się od środka pachy	Po prawej: 7-8 żeber Po lewej: 9 żeber	Po prawej: 8 żeber Po lewej: 8 żeber
Linia opadająca od kąta łopatki	Po prawej: 9-10 żeber Po lewej: 10 żeber	Po prawej: dziesiąte żebro Po lewej: 10 żeber

Przyczyny przesunięcia granic płucnych u dzieci w górę lub w dół w stosunku do normalne wartości takie same jak u dorosłych.

Jak określić ruchomość dolnej krawędzi narządu?

Mówiono już powyżej, że podczas oddychania dolne granice przesuwają się względem normalne wskaźniki z powodu rozszerzania się płuc podczas wdechu i zmniejszania się podczas wydechu. Normalnie takie przesunięcie jest możliwe w granicach 20-40 mm w górę od dolnej granicy i tyle samo w dół.

Określenie ruchomości przeprowadza się wzdłuż trzech głównych linii, zaczynając od środka obojczyka, środka pachy i kąta łopatki. Badanie przeprowadza się w następujący sposób. Najpierw określa się położenie dolnej granicy i wykonuje się znak na skórze (można użyć długopisu). Następnie pacjent jest proszony o wzięcie głębokiego oddechu i wstrzymanie oddechu, po czym ponownie znajduje się dolna granica i zaznacza się. I wreszcie określa się położenie płuc podczas maksymalnego wydechu. Teraz, skupiając się na znakach, można ocenić, jak płuco jest przemieszczone względem jego dolnej granicy.

W niektórych chorobach ruchliwość płuc jest znacznie zmniejszona. Na przykład dzieje się tak podczas skoków lub w dużych ilościach wysięk w jamach opłucnowych, utrata elastyczności światła w rozedmie płuc itp.

Trudności w prowadzeniu perkusji topograficznej

Ta metoda badawcza nie jest łatwa i wymaga pewnych umiejętności, a jeszcze lepiej – doświadczenia. Trudności, jakie pojawiają się w jego stosowaniu, są zwykle związane z niewłaściwą techniką wykonania. Dotyczący cechy anatomiczne które mogą stwarzać problemy dla badacza, głównie ciężką otyłość. Ogólnie najłatwiej jest wykonywać perkusję na astenikach. Dźwięk jest wyraźny i głośny.

Co należy zrobić, aby łatwo określić granice płuca?

Wiedz dokładnie, gdzie, jak i dokładnie jakich granic szukać. Dobre przygotowanie teoretyczne to klucz do sukcesu.
Przejdź od czystego dźwięku do tępego.
Palec plesymetru powinien leżeć równolegle do wyznaczonej granicy, ale poruszać się prostopadle do niej.
Ręce powinny być rozluźnione. Perkusja nie wymaga dużego wysiłku.

I oczywiście doświadczenie jest bardzo ważne. Praktyka buduje pewność siebie.

Podsumować

Perkusja jest bardzo ważną diagnostyczną metodą badań. Pozwala podejrzewać wiele stanów patologicznych narządów klatki piersiowej. Odchylenie granic płuc od wartości prawidłowych, upośledzona ruchliwość dolnej krawędzi - objawy niektórych poważna choroba, terminowa diagnoza które są niezbędne do skutecznego leczenia.

Za pomocą perkusji topograficznej płuc określ:

a) dolne granice płuc;
b) górne granice płuc, czyli wysokość wierzchołków płuc, a także ich szerokość (pola Kreniga);
c) ruchliwość dolnej krawędzi płuc.

Objętość jednego lub obu płuc różne choroby może wzrosnąć lub zmniejszyć się. Jest to wykrywane podczas perkusji przez zmianę położenia krawędzi płuc w porównaniu z normalnym. Położenie brzegów płuc określa się podczas normalnego oddychania.

Ryż. 30. Wyznaczanie granic płuc:
a, b, c - dolny przód i tył oraz jego schemat;
d, e, f - przód górny, tył i jego wymiary.

Dolne granice płuc są ustawione w następujący sposób. Przecina się je przesuwając palcem plesymetru wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych od góry do dołu (zaczynając od II przestrzeni międzyżebrowej), aż czysty szmer płucny zostanie zastąpiony całkowicie tępym. W tym przypadku, jak zauważono, używana jest słaba perkusja. Wykonuje się go wzdłuż wszystkich pionowych linii identyfikacyjnych po obu stronach, zaczynając od okołomostkowego, a kończąc na przykręgosłupowym (ryc. 30, a, b). Trudno jest określić dolną krawędź płuca wzdłuż lewego środkowego obojczyka, a czasem wzdłuż linii pachowych przednich, ponieważ tutaj graniczy z żołądkiem zawierającym powietrze. Po ustaleniu położenia dolnej krawędzi płuca wzdłuż wszystkich linii i zaznaczeniu tego miejsca kropkami na poziomie każdej z nich, te ostatnie są połączone linią ciągłą, która będzie rzutem dolnej krawędzi płuca na klatka piersiowa (ryc. 30, c). Dolna krawędź płuca zdrowa osoba na perkusji w pozycja pionowa przechodzi wzdłuż linii przymostkowej po prawej stronie - wzdłuż górnej krawędzi żebra VI, po lewej - wzdłuż dolnej krawędzi IV (tutaj jest górna granica absolutnej otępienia serca), a także wzdłuż linia środkowoobojczykowa prawa i lewa - wzdłuż dolnej krawędzi żebra VI, wzdłuż pachy przedniej - na żebrze VII, pachowej środkowej - na żebrze VIII, pachowej tylnej - na żebrze IX, szkaplerza - na żebrze X oraz wzdłuż linii przykręgowych na poziomie wyrostka kolczystego XI kręgu piersiowego.

Należy pamiętać, że u osób zdrowych możliwe są pewne wahania położenia dolnej krawędzi płuca. W pewnym stopniu zależy to od wysokości kopuły membrany. Poziom tego ostatniego zależy od konstytucji, płci i wieku osoby. W porównaniu z normostenikami, w hiperstenikach przepona znajduje się wyżej, w astenikach jest niższa; u osób starszych – niższy niż u osób w wieku średnim; nieco wyższy u mężczyzn niż u kobiet.

Górna granica płuc jest określona przez wysokość ich wierzchołków. Od przodu znajduje się w następujący sposób (ryc. 30, d): palec-plesymetr jest umieszczony równolegle do obojczyka w dole nadobojczykowym i uderzany od środka obojczyka w górę wzdłuż mięśnie pochyłe aż zmiana czystego szmeru płucnego będzie tępa. Wierzchołki płuc z przodu znajdują się 3-4 cm nad obojczykiem (ryc. 30, e). Aby określić górną granicę płuc od tyłu, palec plesymetru umieszcza się w dole nadgrzebieniowym równolegle do kręgosłupa łopatki i uderza od jego środka do punktu znajdującego się 3-4 cm bocznie od wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego aż pojawi się głuchy dźwięk. U zdrowych osób wysokość wierzchołków stojących z tyłu (ryc. 30, f) odpowiada poziomowi wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego.

Ryż. 31. Wyznaczanie szerokości pól Kreniga.
Ryż. 32. Granice prawego (a) i lewego (b) płuca i ich płatów:
1 - góra; 2 - dół; 3 - średni (A - zatoki przeponowo-kostne).

Pola Kreniga to strefy powyżej wierzchołków płuc, w których wybijany jest wyraźny dźwięk płucny. Aby określić szerokość pól Kreniga, palec-plesymetr umieszcza się pośrodku mięśnia czworobocznego prostopadle do jego przedniej krawędzi i uderza najpierw przyśrodkowo do szyi, zaznacza się miejsce przejścia czystego szmeru płucnego w tępy z kropką; następnie - bocznie do barku i ponownie kropką zaznacz miejsce, w którym czysty szmer płucny przechodzi w głuchy. Odległość między tymi punktami będzie szerokością pól Kreniga (ryc. 31). Jest mierzony w centymetrach i zwykle waha się od 4 do 7 cm, po lewej stronie ta strefa jest o 1-1,5 cm większa niż po prawej.

Granice między płatami płucnymi z tyłu zaczynają się po obu stronach na poziomie kręgosłupa łopatek. Po stronie lewej granica biegnie w dół i na zewnątrz do linii pachowej środkowej na wysokości żebra IV i kończy się na linii środkowo-obojczykowej lewej na żebrze VI. Po prawej stronie przechodzi między płatami płucnymi, początkowo tak samo jak po lewej, a na granicy między środkową i dolną trzecią częścią łopatki dzieli się na dwie gałęzie: górną (granica między płatów górnego i środkowego), który biegnie ku przodowi do miejsca przyczepu do mostka żebra IV, oraz dolny (granica między płatami środkowym i dolnym), kierujący się do przodu i kończący się na prawej linii środkowoobojczykowej na żebrze VI. Tak więc górne i środkowe płaty znajdują się po prawej stronie z przodu, górne, środkowe i dolne płaty znajdują się z boku, górne płaty są po lewej stronie z przodu, górne i dolne płaty są z boku, dolne płaty są głównie z tyłu po obu stronach, a małe odcinki górnych płatów znajdują się na górze (ryc. 32) .

W zdrowym płucu perkusja nie może ustalić granic między płatami. Jednak przy zagęszczeniu zapalnym można określić, czy jego granice odpowiadają granicom całego płata, czy tylko jego części.

Na stany patologiczne granice płuc mogą być przesunięte w dół lub w górę w porównaniu do normy. Przemieszczenie dolnych krawędzi płuc w dół obserwuje się na przykład w przypadku rozedmy płuc podczas ataku astma oskrzelowa, z pominięciem narządów jamy brzusznej. Przemieszczenie w górę może wystąpić ze zmarszczeniem płuc, z powodu wzrostu w nich tkanki łącznej (pneumosclerosis) z późniejszym bliznowaceniem (pneumofibrosis). Jest to widoczne po ropniu lub uraz płuc, po przebytym zapaleniu opłucnej, zwłaszcza ropnej, a także przy gromadzeniu się płynu w jamie opłucnej (płyn wypycha płuco do góry); z wodobrzuszem, ciążą, wzdęciami (gromadzenie się gazów w jelitach), gdy płuco jest wypychane do góry przez przeponę (z powodu zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej). Możliwe jest również pozorne przemieszczenie dolnej krawędzi płuca ku górze z jego zapalnym zagęszczeniem w okolicy dolnej krawędzi.

Obserwuje się przesunięcie górnej granicy płuc w dół i zmniejszenie pól Kreniga wraz ze zmarszczeniem wierzchołków płuc. Najczęściej dzieje się tak w przypadku zmian gruźliczych. W przypadku rozedmy płuc, ataku astmy oskrzelowej, obserwuje się przemieszczenie górnej granicy płuc w górę i wzrost pól Kreniga.

Istnieją dwa rodzaje opukiwania płuc: topograficzne i porównawcze.

Perkusja topograficzna płuc

Topograficzne opukiwanie płuc obejmuje topografię wierzchołków płuc, topografię dolnej krawędzi płuc oraz określenie ruchomości dolnej krawędzi płuc, a także topografię płatów płucnych.

Od przodu perkusję wykonuje się od środka obojczyka w górę i przyśrodkowo w kierunku wyrostka sutkowatego. Zwykle wierzchołek płuca znajduje się 3-5 cm powyżej obojczyka. W obecności dobrze zaznaczonych dołów nadobojczykowych są one opukiwane wzdłuż paliczka paznokcia. Za granicę wyznacza się od środka kręgosłupa łopatki w kierunku wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego, na poziomie którego jest prawidłowa.

Wartość diagnostyczną ma również określenie szerokości wierzchołków płuc lub pól Kroeniga. Są one określane z dwóch stron, ponieważ ważna jest ocena ich symetrii. Perkusję wykonuje się wzdłuż górnej krawędzi mięśnia czworobocznego od jego środka - przyśrodkowo i bocznie. Zwykle ich wartość wynosi 4–8 cm, gdy wierzchołek płuca jest dotknięty procesem gruźliczym z rozwojem zwłóknienia, wartość pola Kroeniga zmniejsza się po stronie zmiany, a przy rozedmie płuc wzrasta po obu stronach boki. Standardy dolnej granicy płuc przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3

Normy dolnej granicy płuc

linie topograficzne	Po prawej	Lewy
Przez środkowoobojczykowy		Nie określono
Wzdłuż pachy przedniej
Na środkowej pachwinie
Na tylnej pachowej
Szkaplerzem
okołokręgowy	XI żebro (lub wyrostek kolczysty XI kręgu piersiowego)

W wyraźnym hiperstenice dolna krawędź może być o jedno żebro wyższa, aw astenice o jedno żebro niżej.

Ruchomość dolnej krawędzi płuca określa się metodą perkusji wzdłuż każdej linii topograficznej, zawsze przy wdechu i wydechu. Na początku spokojnym oddechem określa się dolną granicę płuca, następnie pacjent jest proszony o wzięcie głębokiego wdechu i wstrzymując oddech, dalej ostukiwać, aż dźwięk uderzenia stanie się stępiony. Następnie pacjent jest proszony o całkowity wydech, a także uderzanie od góry do dołu, aż dźwięk stanie się głuchy. Odległość między granicami powstałego otępienia przy wdechu i wydechu odpowiada ruchomości krawędzi płucnej. Wzdłuż linii pachowych wynosi 6–8 cm Oceniając ruchomość dolnych krawędzi płuc, należy zwrócić uwagę nie tylko na ich wielkość, ale także na symetrię. Asymetrię obserwuje się w jednostronnych procesach zapalnych (zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, w obecności zrostów), a obustronny spadek jest charakterystyczny dla rozedmy płuc,

Porównawcza perkusja płuc

Porównawcze uderzenie płuc odbywa się sekwencyjnie wzdłuż przedniej, bocznej i tylnej powierzchni płuc. Podczas przeprowadzania perkusji porównawczej należy przestrzegać następujących warunków:

a) perkusja powinna być prowadzona w obszarach ściśle symetrycznych;

b) obserwować tożsamość warunków, czyli położenie palca-pesymetru, nacisk na ściana klatki piersiowej i siła uderzenia. Zwykle stosuje się opukiwanie o średniej sile, ale gdy zmiana jest zlokalizowana głęboko w płucu, stosuje się opukiwanie silne.

Od przodu perkusja zaczyna się od dołu nadobojczykowego, z palcem plesymetru równoległym do obojczyka. Następnie opukiwany jest sam obojczyk oraz okolice 1. i 2. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, natomiast palec plesymetru znajduje się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych.

Na powierzchniach bocznych wykonuje się perkusję porównawczą wzdłuż linii pachowych przednich, środkowych i tylnych, z uniesionymi ramionami pacjenta. Podczas perkusji tylnej powierzchni płuc pacjentowi proponuje się skrzyżowanie rąk na klatce piersiowej, podczas gdy łopatki rozchodzą się, a przestrzeń międzyłopatkowa wzrasta. Najpierw opukiwana jest przestrzeń nadłopatkowa (palec plesymetru układa się równolegle do grzbietu łopatki). Następnie sekwencyjnie opukiwa się przestrzeń międzyłopatkową (palec plezymetru układa się równolegle do kręgosłupa). W okolicy podłopatkowej najpierw uderza się je przykręgosłupowo, a następnie wzdłuż linii szkaplerzowych, umieszczając palec plesymetru równolegle do żeber.

Normalnie, z perkusją porównawczą, czysty dźwięk płuc zasadniczo to samo w symetrycznych partiach klatki piersiowej, choć należy pamiętać, że odgłos opukiwania po prawej stronie jest bardziej stłumiony niż po lewej, gdyż górna część prawego płuca znajduje się poniżej lewego, a mięśnie obręczy barkowej w większość pacjentów jest bardziej rozwinięta po prawej niż po lewej stronie i częściowo tłumi dźwięk.

Tępy lub tępy dźwięk płucny obserwuje się ze spadkiem przewiewności płuc (naciek tkanki płucnej), nagromadzeniem płynu w jamie opłucnej, z zapadnięciem się płuca (niedodma), jeśli w płucach znajduje się jama wypełnione płynną zawartością.

Dźwięk perkusji bębenkowej określa się wraz ze wzrostem przewiewności tkanki płucnej (ostra i przewlekła rozedma płuc), co obserwuje się przy różnych formacjach jamy: jama, ropień, a także nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej (odma opłucnowa) .

Tępy dźwięk bębenkowy pojawia się, gdy zmniejsza się elastyczność tkanki płucnej i zwiększa się jej przewiewność. Podobne stany występują przy pneumokokowym (krupiastym) zapaleniu płuc (stadium pływowe i ustępujące), w rejonie pasa Skody z wysiękowym zapaleniem opłucnej, z niedodmą obturacyjną.

Opukiwanie topograficzne płuc to metoda diagnostyki fizykalnej polegająca na opukiwaniu klatki piersiowej i ocenie dźwięków, które pojawiają się podczas zabiegu. Z natury określają wibracje dźwiękowe stan fizyczny, rozmiar, lokalizacja narządu układu oddechowego.

Sposoby pomiaru granicy płuc

Perkusja topograficzna pozwala określić położenie płuc w klatce piersiowej względem sąsiednich narządy wewnętrzne. Osiąga się to dzięki różnicy w dźwiękach, które pojawiają się podczas opukiwania przewiewnej tkanki płucnej i gęstszych struktur, które nie zawierają powietrza. Badanie obejmuje konsekwentne udoskonalanie wysokości wierzchołków, szerokości pól, dolnych granic i ruchliwości brzegów płatów.

Topografię płuc wykonuje się na kilka sposobów perkusja:

głęboko;
powierzchowny.

Metoda głębokiego opukiwania pozwala na określenie parametrów narządu, pieczęci patologicznych, odgłosy oddechu, nowotwory zlokalizowane głęboko w miąższu. Metoda diagnostyki powierzchni pomaga rozróżnić tkanki zawierające powietrze i pozbawione powietrza, określić lokalizację ognisk patologicznych, ubytków.

Zasady perkusyjne

Postępowanie diagnostyczne przeprowadza pulmonolog według następujących zasad:

perkusja topograficzna odbywa się w kierunku od czystego dźwięku płucnego do głuchego;
lekarz ma pesymetr palcowy równoległy do zamierzonej krawędzi płuc;
linia graniczna odpowiada zewnętrznej krawędzi palca od strony narządu wewnętrznego, co daje wyraźny dźwięk perkusyjny;
najpierw stosuje się powierzchowną, a następnie głęboką perkusję.

Perkusję topograficzną płuc przeprowadza się w ciepłym pomieszczeniu, osoba powinna być całkowicie zrelaksowana, oddech powinien być spokojny. Podczas badania pacjent stoi lub siedzi, z wyjątkiem pacjentów obłożnie chorych. Lekarz mocno przykłada palec pesymetru do ciała, ale nie pozwala, aby falanga zapadła się zbyt głęboko miękkie chusteczki tak, aby nie prowokować wzrostu wibracji dźwięku.

Granice górne

Aby zlokalizować wysokość wierzchołków płuc, plesymetr umieszcza się w dole nadobojczykowym równolegle do obojczyka. Wykonaj kilka uderzeń młotkiem palcowym, a następnie podnieś plesymetr tak, aby gwóźdź oparł się o krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego odcinka szyjnego. Kontynuuj perkusję topograficzną wzdłuż linii obojczyka, aż dźwięk perkusji zmieni się z głośnego na głuchy. Za pomocą taśmy centymetrowej lub linijki zmierz odległość od środka obojczyka do wierzchołków wyznaczonych podczas badania.

Powody przesunięcia górnych granic

Wierzchołki są uniesione powyżej normy przy rozedmie płuc, astmie oskrzelowej i obniżone przy stwardnieniu rozsianym narząd oddechowy, na przykład z gruźlicą, powstawaniem ognisk infiltracji. Przemieszczenie wierzchołków w dół obserwuje się ze spadkiem przewiewności, zapaleniem płuc, stwardnieniem płuc.

Określenie parametrów dolnych granic rozpoczyna się od opukiwania prawe płuco wzdłuż linii przymostkowej (przymostkowej).

W diagnostyce badane są linie topograficzne klatki piersiowej: sutkowa (środkowo-obojczykowa), szkaplerzowa - pod kątem dolnym, pachowa, położona na wysokości pachy, przykręgosłupowa - w rzucie kręgosłupa łopatki.

Parametry płuca lewego określa się w identyczny sposób, z wyjątkiem opukiwania linii okołomostkowej i środkowoobojczykowej. Wynika to z bliskiego położenia serca, wpływu pęcherzyka żołądkowego na stłumienie dźwięku. Podczas wykonywania perkusji topograficznej z przodu górne kończyny pacjent jest opuszczany podczas stukania Pacha- uniesiony nad głowę.

Pominięcie dolnych krawędzi może być objawem niskiego ustawienia przepony, rozedmy płuc. Elewację obserwuje się z marszczeniem, bliznowaceniem tkanki płucnej na tle płatowego zapalenia płuc, wysiękowego zapalenia opłucnej.

Wysokie ciśnienie w jamie brzusznej, ciąża, wzdęcia, wodobrzusze, nadmierne osadzanie tłuszcz trzewny może powodować wysoka pozycja membrana unosząca dolne krawędzie. Przemieszczenie dolnych krawędzi występuje również wtedy, gdy guzy nowotworowe, ostry wzrost rozmiary wątroby.

Normalne położenie granic płuc

U zdrowej osoby wysokość wierzchołków z przodu ciała jest ustalona 3-4 cm powyżej obojczyka, a od tyłu odpowiada poziomowi poprzecznego wyrostka kolczystego siódmego kręgu szyjnego - C7.

Normalne wskaźniki dolnych limitów:

Pomiar wskaźnika, biorąc pod uwagę cechy budowy ciała

W hiperstenikach z dużą klatką piersiową, długim tułowiem dozwolone jest podniesienie dolnych krawędzi płuc o jeden łuk żebrowy, aw astenikach dolna krawędź jest obniżona o jedno żebro poniżej normy fizjologicznej.

Wideo: Topograficzna perkusja płuc

Celem badania jest określenie wysokości ułożenia wierzchołków płuc z przodu iz tyłu, szerokości pól Kreniga, dolnych granic płuc oraz ruchomości dolnej krawędzi płuc. Topograficzne zasady perkusyjne:

perkusja jest wykonywana z organu, który daje głośny hałas, do organów, które wydają tępy dźwięk, to znaczy od jasnego do tępego;

palec-plesymetr znajduje się równolegle do wyznaczonej granicy;

granica narządu jest zaznaczona wzdłuż boku palca plesymetru, zwróconego w stronę narządu, co daje wyraźny dźwięk płucny.

Określenie górnych granic płuc wykonuje się przez opukiwanie wierzchołków płuc przed obojczykiem lub za kręgosłupem łopatki. Od przodu palec pesymetru umieszcza się nad obojczykiem i uderza w górę i przyśrodkowo, aż dźwięk zostanie stłumiony (opuszek palca powinien podążać za tylną krawędzią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego). Za opuszczonym od środka dołu nadgrzebieniowego w kierunku VII kręgu szyjnego. Zwykle wysokość szczytów płuc określa się z przodu o 3-4 cm powyżej obojczyka, a za nim na poziomie wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego. Pacjent jest w pozycji stojącej lub siedzącej, a lekarz stoi. Perkusję wykonuje się słabym uderzeniem (cicha perkusja). Uderzenie topograficzne rozpoczyna się od określenia wysokości wierzchołków i szerokości pól Kreniga.

Określenie wysokości stojącej wierzchołków płuc z przodu: Palec plesymetryczny umieszcza się w dole nadobojczykowym bezpośrednio nad obojczykiem i równolegle do niego. Palcem młotka przykłada się 2 uderzenia do palca plesymetru, a następnie przesuwa się go w górę, tak aby był równoległy do obojczyka, a paliczek paznokcia opierał się o krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (m. Sternocleidomastoideus). Perkusja jest kontynuowana, aż dźwięk perkusji zmieni się z głośnego na stłumiony, wyznaczając granicę wzdłuż krawędzi palca plesymetru skierowanego w stronę wyraźnego dźwięku perkusji. Za pomocą taśmy mierniczej zmierz odległość od górna krawędźśrodek obojczyka do zaznaczonej granicy (wysokość wierzchołka płuca z przodu powyżej poziomu obojczyka).

Określenie wysokości stojącej wierzchołka płuca za: Palec plesymetryczny umieszcza się w dole nadgrzebieniowym bezpośrednio nad kolcem łopatki. Palec jest skierowany równolegle do kręgosłupa, środek paliczka środkowego palca znajduje się powyżej środka wewnętrznej połowy kręgosłupa. Palcem młotka słabe uderzenia są nakładane na palec plesymetru. Poruszając palcem plesymetru w górę i do wewnątrz wzdłuż linii łączącej środek wewnętrznej połowy kręgosłupa łopatki z punktem znajdującym się pośrodku między VII kręgiem szyjnym a zewnętrzną krawędzią końca wyrostka sutkowatego mięśnia czworobocznego, opukiwać jest kontynuowany. Kiedy dźwięk perkusji zmienia się z głośnego na stłumiony, perkusja zostaje zatrzymana, a granica jest zaznaczona wzdłuż krawędzi palca plesymetru skierowanego w stronę czystego dźwięku płuc. Wysokość wierzchołka płuca z tyłu jest określona przez wyrostek kolczysty odpowiedniego kręgu.

Określanie szerokości marginesów: Kreniga: palec plesymetryczny umieszcza się na przedniej krawędzi mięśnia czworobocznego powyżej środka obojczyka. Kierunek palca biegnie prostopadle do przedniej krawędzi mięśnia czworobocznego. Palcem młotka słabe uderzenia są nakładane na palec plesymetru. Przesuwając palec plesymetru do wewnątrz, perkusja jest kontynuowana. Zmieniając dźwięk perkusji z głośnego na stłumiony, wyznacza się granicę wzdłuż krawędzi palca plesymetru skierowanego na zewnątrz (wewnętrzna granica pola Kreniga). Następnie plesymetr palcowy powraca do pierwotnej pozycji i kontynuuje się perkusję, przesuwając plesymetr palcowy na zewnątrz. Kiedy dźwięk perkusji zmienia się z głośnego na stłumiony, perkusja zostaje zatrzymana i zaznaczona jest granica wzdłuż krawędzi palca plesymetru, skierowana do wewnątrz (zewnętrzna granica pola Kreniga). Następnie za pomocą taśmy centymetrowej mierzy się odległość od wewnętrznej granicy pola Kreniga do zewnętrznej (szerokość pola Kreniga). Podobnie określa się szerokość pola Kreniga innego płuca. Obserwuje się przesunięcie w dół wysokości wierzchołków płuc i zmniejszenie szerokości pól Kreniga z marszczeniem wierzchołków płuc pochodzenia gruźliczego, miażdżycą płuc i rozwojem procesów naciekowych w płucach. Wzrost wysokości wierzchołków płuc i rozszerzenie pól Kreniga obserwuje się przy zwiększonej przewiewności płuc (rozedma płuc) i podczas ataku astmy oskrzelowej.

Określenie dolnej granicy prawej perkusji lekkiej odbywa się w określonej kolejności wzdłuż następujących linii topograficznych:

wzdłuż prawej linii przymostkowej;

wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej;

wzdłuż prawej linii pachowej przedniej;

wzdłuż linii pachowej prawej;

wzdłuż prawej tylnej linii pachowej;

wzdłuż prawej linii szkaplerza;

wzdłuż prawej linii przykręgosłupowej.

Perkusja rozpoczyna się od określenia dolnej granicy prawego płuca wzdłuż linii przymostkowej. Palec plezymetryczny umieszcza się w II przestrzeni międzyżebrowej równolegle do żeber tak, aby prawa linia przymostkowa przecinała paliczek środkowy palca pośrodku. Palcem młotka słabe uderzenia są nakładane na palec plesymetru. Przesuwając palec-plesymetr sekwencyjnie w dół (w kierunku wątroby), perkusja jest kontynuowana. Położenie palca plesymetru każdorazowo powinno być takie, aby jego kierunek był prostopadły do linii uderzenia, a linia przymostkowa przecinała pośrodku falangę główną. Kiedy dźwięk perkusji zmienia się z głośnego na stłumiony (nie tępy, a mianowicie stłumiony), perkusja zostaje zatrzymana i zaznaczona jest granica wzdłuż krawędzi palca plesymetru skierowanego do góry (w kierunku płuc). Następnie określa się, na poziomie którego żebra wzdłuż tej linii topograficznej znaleziono dolną granicę płuca. Aby określić poziom znalezionej granicy, wizualnie stwierdza się angulus Ludovici (na tym poziomie drugie żebro jest przymocowane do mostka) i po omacaniu dużym i palce wskazujące II żebro, kolejno dotykaj żeber III, IV, V itd. wzdłuż tej linii topograficznej. Tak więc, na poziomie którego żebra znaleziona dolna granica płuca znajduje się wzdłuż tej linii topograficznej. Taka perkusja odbywa się wzdłuż wszystkich powyższych linii topograficznych i we wcześniej wskazanej kolejności. Pozycja wyjściowa palca plesymetru do określenia dolnej granicy płuca to: wzdłuż linii środkowo-obojczykowej – na poziomie II przestrzeni międzyżebrowej, wzdłuż wszystkich linii pachowych – na poziomie szczytu pachy, wzdłuż linia szkaplerza - bezpośrednio pod dolnym kątem łopatki, wzdłuż linii przykręgowej - od poziomu skosów łopatki. Podczas opukiwania wzdłuż przednich i tylnych linii topograficznych ramiona pacjenta powinny być opuszczone. Podczas opukiwania, wzdłuż wszystkich linii pachowych, ręce pacjenta powinny być złożone nad jego głową w zamek. niżej granica płuc wzdłuż linii przymostkowej, środkowo-obojczykowej, wszystkich linii pachowych i wzdłuż linii szkaplerza określa się je w stosunku do żeber, wzdłuż linii przykręgosłupowej - w stosunku do wyrostków kolczystych kręgów.

Określenie dolnej granicy lewego płuca: perkusyjna definicja dolnej granicy lewego płuca jest podobna do definicji granic prawego płuca, ale ma dwie cechy. Po pierwsze, nie wykonuje się jego perkusji wzdłuż linii okołomostkowej i środkowo-obojczykowej, ponieważ zapobiega temu otępienie serca. Perkusję przeprowadza się wzdłuż linii pachowej przedniej lewej, linii pachowej środkowej lewej, linii pachowej tylnej lewej, linii szkaplerzowej lewej i linii przykręgowej lewej. Po drugie, opukiwanie wzdłuż każdej linii topograficznej ustaje, gdy wyraźny dźwięk płuc zmienia się w tępy wzdłuż linii szkaplerza, przykręgosłupowych i linii pachowych tylnych oraz w bębenkowy wzdłuż linii pachowych przednich i środkowych. Ta cecha wynika z wpływu pęcherzyka gazu w żołądku, który zajmuje przestrzeń Traubego.

Tabela. Normalne położenie dolnych granic płuc

Należy pamiętać, że w hiperstenice dolna krawędź może być o jedno żebro wyższa, aw astenice o jedno żebro poniżej normy. Obserwuje się przemieszczenie dolnych granic płuc w dół (zwykle obustronne). ostry atak astma oskrzelowa, rozedma płuc, wypadanie narządów wewnętrznych (splanchnoptoza), osłabienie spowodowane osłabieniem mięśni brzuszki. Przemieszczenie dolnych granic płuc w górę (zwykle jednostronne) obserwuje się w przypadku zwłóknienia płuc (pneumosclerosis), niedodmy (upadku) płuc, gromadzenia się płynu lub powietrza w jamie opłucnej, chorób wątroby, powiększonej śledziony; obserwuje się obustronne przemieszczenie dolnych granic płuc z wodobrzuszem, wzdęciami, obecnością powietrza w jamie brzusznej (odma otrzewnowa). Nie można określić granic płatów płuc w normie za pomocą perkusji. Można je określić tylko za pomocą zagęszczenia płatów płuc (krupy zapalenie płuc). Dla praktyka kliniczna warto znać topografię udziałów. Jak wiadomo, prawe płuco składa się z 3, a lewe z 2 płatów. Granice między płatami płuc przechodzą za wyrostkiem kolczystym III kręgu piersiowego bocznie w dół i do przodu do przecięcia żebra IV z grzbietem linia pachowa. Tak więc granica jest taka sama dla prawego i lewego płuca, oddzielając dolny i górny płat. Następnie po prawej stronie granica płata górnego biegnie wzdłuż żebra IV do miejsca jego przyczepu do mostka, oddzielając płat górny od środkowego. Granica płata dolnego biegnie po obu stronach od przecięcia żebra IV z linią pachową tylną skośnie w dół i do przodu do miejsca przyczepu żebra VI do mostka. Oddziela górny płat od dolnego w lewym płucu i środkowy płat od dolnego w prawym. Tym samym do tylna powierzchnia dolne płaty płuc są bardziej przylegające do klatki piersiowej, z przodu - górne płaty, a z boku - wszystkie 3 płaty po prawej i 2 po lewej stronie.