Wykorzystanie perkusji do wykrywania chorób układu oddechowego. Granice płuc

Opukiwanie topograficzne płuc jest metodą diagnostyki fizykalnej opartą na opukiwaniu klatka piersiowa oraz ocena odgłosów pojawiających się podczas zabiegu. Z natury określają wibracje dźwiękowe stan fizyczny, rozmiar, lokalizacja narządu układu oddechowego.

Sposoby pomiaru granicy płuc

Perkusja topograficzna pozwala określić położenie płuc w klatce piersiowej względem sąsiednich narządów wewnętrznych. Osiąga się to dzięki różnicy w dźwiękach, które pojawiają się, gdy powietrze jest spuszczane. tkanka płucna i gęstsze, pozbawione powietrza struktury. Badanie obejmuje konsekwentne udoskonalanie wysokości wierzchołków, szerokości pól, dolnych granic i ruchliwości brzegów płatów.

Topografię płuc wykonuje się na kilka sposobów perkusja:

głęboko;
powierzchowny.

Metoda głębokiego opukiwania pozwala na określenie parametrów narządu, pieczęci patologicznych, odgłosy oddechu, nowotwory zlokalizowane głęboko w miąższu. Metoda diagnostyki powierzchni pomaga rozróżnić tkanki zawierające powietrze i pozbawione powietrza, określić lokalizację ognisk patologicznych, ubytków.

Zasady perkusyjne

Postępowanie diagnostyczne przeprowadza pulmonolog według następujących zasad:

perkusja topograficzna odbywa się w kierunku od czystego dźwięku płucnego do głuchego;
lekarz ma pesymetr palcowy równoległy do zamierzonej krawędzi płuc;
linia graniczna odpowiada zewnętrznej krawędzi palca z boku organ wewnętrzny dając wyraźny dźwięk perkusji;
najpierw stosuje się powierzchowną, a następnie głęboką perkusję.

Perkusję topograficzną płuc przeprowadza się w ciepłym pomieszczeniu, osoba powinna być całkowicie zrelaksowana, oddech powinien być spokojny. Podczas badania pacjent stoi lub siedzi, z wyjątkiem pacjentów obłożnie chorych. Lekarz mocno przykłada palec pesymetru do ciała, ale nie pozwala, aby falanga zapadła się zbyt głęboko miękkie chusteczki tak, aby nie prowokować wzrostu wibracji dźwięku.

Granice górne

Aby zlokalizować wysokość wierzchołków płuc, plesymetr umieszcza się w dole nadobojczykowym równolegle do obojczyka. Wykonaj kilka uderzeń młotkiem palcowym, a następnie podnieś plesymetr tak, aby gwóźdź oparł się o krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego odcinka szyjnego. Kontynuuj perkusję topograficzną wzdłuż linii obojczyka, aż dźwięk perkusji zmieni się z głośnego na głuchy. Za pomocą taśmy centymetrowej lub linijki zmierz odległość od środka obojczyka do wierzchołków wyznaczonych podczas badania.

Powody przesunięcia górnych granic

Wierzchołki są uniesione powyżej normy przy rozedmie płuc, astmie oskrzelowej i obniżone przy stwardnieniu rozsianym narząd oddechowy, na przykład z gruźlicą, powstawaniem ognisk infiltracji. Przemieszczenie wierzchołków w dół obserwuje się ze spadkiem przewiewności, zapaleniem płuc, stwardnieniem płuc.

Określenie parametrów dolnych granic rozpoczyna się od opukiwania prawego płuca wzdłuż linii przymostkowej (przymostkowej).

W celu diagnostyki badane są linie topograficzne klatki piersiowej: sutkowe (środkowo-obojczykowe), szkaplerzowe - pod kątem dolnym, pachowe, położone na wysokości Pacha, przykręgosłupowy - w rzucie kręgosłupa łopatki.

Parametry płuca lewego określa się w identyczny sposób, z wyjątkiem opukiwania linii okołomostkowej i środkowoobojczykowej. Wynika to z bliskiego położenia serca, wpływu pęcherzyka żołądkowego na stłumienie dźwięku. Wykonując topograficzna perkusja przód górne kończyny pacjent jest opuszczany podczas stukania Pacha- uniesiony nad głowę.

Pominięcie dolnych krawędzi może być objawem niskiego ustawienia przepony, rozedmy płuc. Elewację obserwuje się z marszczeniem, bliznowaceniem tkanki płucnej na tle płatowego zapalenia płuc, wysiękowego zapalenia opłucnej.

Wysokie ciśnienie w jamie brzusznej, ciąża, wzdęcia, wodobrzusze, nadmierne osadzanie tłuszcz trzewny może powodować wysoka pozycja membrana unosząca dolne krawędzie. Przemieszczenie dolnych krawędzi występuje również wtedy, gdy guzy nowotworowe, ostry wzrost rozmiary wątroby.

Normalne położenie granic płuc

Na zdrowa osoba wysokość wierzchołków z przodu ciała jest ustalona 3–4 cm powyżej obojczyka, a od tyłu odpowiada poziomowi poprzecznego wyrostka kolczystego siódmego kręg szyjny– C7.

Normalne wskaźniki dolnych limitów:

Pomiar wskaźnika, biorąc pod uwagę cechy budowy ciała

W hiperstenikach z dużą klatką piersiową, długim tułowiem dozwolone jest podniesienie dolnych krawędzi płuc o jeden łuk żebrowy, aw astenikach dolna krawędź jest obniżona o jedno żebro poniżej normy fizjologicznej.

Wideo: Topograficzna perkusja płuc

Za pomocą perkusji topograficznej płuc określ:

a) dolne granice płuc;
b) górne granice płuc, czyli wysokość wierzchołków płuc, a także ich szerokość (pola Kreniga);
c) ruchliwość dolnej krawędzi płuc.

Objętość jednego lub obu płuc różne choroby może wzrosnąć lub zmniejszyć się. Jest to wykrywane podczas perkusji przez zmianę położenia krawędzi płuc w porównaniu z normalnym. Położenie brzegów płuc określa się podczas normalnego oddychania.

Ryż. 30. Wyznaczanie granic płuc:
a, b, c - dolny przód i tył oraz jego schemat;
d, e, f - przód górny, tył i jego wymiary.

Dolne granice płuc są ustawione w następujący sposób. Przecina się je przesuwając palcem plesymetru wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych od góry do dołu (zaczynając od II przestrzeni międzyżebrowej), aż czysty szmer płucny zostanie zastąpiony całkowicie tępym. W tym przypadku, jak zauważono, używana jest słaba perkusja. Wykonuje się go wzdłuż wszystkich pionowych linii identyfikacyjnych po obu stronach, zaczynając od okołomostkowego, a kończąc na przykręgosłupowym (ryc. 30, a, b). Po lewej stronie środkowo-obojczykowej, a czasami na przedniej linie pachowe dolna krawędź płuca jest raczej trudna do określenia, ponieważ tutaj graniczy z żołądkiem zawierającym powietrze. Po ustaleniu położenia dolnej krawędzi płuca wzdłuż wszystkich linii i zaznaczeniu tego miejsca kropkami na poziomie każdej z nich, te ostatnie są połączone linią ciągłą, która będzie rzutem dolnej krawędzi płuca na klatka piersiowa (ryc. 30, c). Dolna krawędź płuca u zdrowej osoby podczas perkusji w pozycji pionowej przechodzi wzdłuż linii przymostkowej po prawej stronie - wzdłuż górna krawędź VI żebra, po lewej - wzdłuż dolnej krawędzi IV (tutaj jest górna granica bezwzględnej otępienia serca), a także wzdłuż prawej i lewej linii środkowo-obojczykowej - wzdłuż dolnej krawędzi żebra VI , wzdłuż pachy przedniej - na żebrze VII, pachy środkowej - na VIII żebrze, pachy tylnej - na IX, szkaplerza - na żebrze X oraz wzdłuż linii przykręgowych na poziomie wyrostka kolczystego XI kręgu piersiowego.

Należy pamiętać, że u osób zdrowych możliwe są pewne wahania położenia dolnej krawędzi płuca. W pewnym stopniu zależy to od wysokości kopuły membrany. Poziom tego ostatniego zależy od konstytucji, płci i wieku osoby. W porównaniu z normostenikami, w hiperstenikach przepona znajduje się wyżej, w astenikach jest niższa; u osób starszych – niższy niż u osób w wieku średnim; nieco wyższy u mężczyzn niż u kobiet.

Górna granica płuc jest określona przez wysokość ich wierzchołków. Od przodu znajduje się w następujący sposób (ryc. 30, d): palec-plesymetr jest umieszczony równolegle do obojczyka w dole nadobojczykowym i uderzany od środka obojczyka w górę wzdłuż mięśnie pochyłe aż zmiana czystego szmeru płucnego będzie tępa. Wierzchołki płuc z przodu znajdują się 3-4 cm nad obojczykiem (ryc. 30, e). Aby określić górną granicę płuc od tyłu, palec plesymetru umieszcza się w dole nadgrzebieniowym równolegle do kręgosłupa łopatki i uderza od jego środka do punktu znajdującego się 3-4 cm bocznie od wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego aż pojawi się głuchy dźwięk. U zdrowych osób wysokość wierzchołków stojących z tyłu (ryc. 30, f) odpowiada poziomowi wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego.

Ryż. 31. Wyznaczanie szerokości pól Kreniga.
Ryż. 32. Granice prawego (a) i lewego (b) płuca i ich płatów:
1 - góra; 2 - dół; 3 - średni (A - zatoki przeponowo-kostne).

Pola Kreniga to strefy powyżej wierzchołków płuc, w których wybijany jest wyraźny dźwięk płucny. Aby określić szerokość pól Kreniga, palec-plesymetr umieszcza się pośrodku mięśnia czworobocznego prostopadle do jego przedniej krawędzi i uderza najpierw przyśrodkowo do szyi, zaznacza się miejsce przejścia czystego szmeru płucnego w tępy z kropką; następnie - bocznie do barku i ponownie kropką zaznacz miejsce, w którym czysty szmer płucny przechodzi w głuchy. Odległość między tymi punktami będzie szerokością pól Kreniga (ryc. 31). Jest mierzony w centymetrach i zwykle waha się od 4 do 7 cm, po lewej stronie ta strefa jest o 1-1,5 cm większa niż po prawej.

Granice między płatami płucnymi z tyłu zaczynają się po obu stronach na poziomie kręgosłupa łopatek. Po stronie lewej granica biegnie w dół i na zewnątrz do linii pachowej środkowej na wysokości żebra IV i kończy się na linii środkowo-obojczykowej lewej na żebrze VI. Po prawej stronie przechodzi między płatami płucnymi, początkowo tak samo jak po lewej, a na granicy między środkową i dolną trzecią częścią łopatki dzieli się na dwie gałęzie: górną (granica między płatów górnego i środkowego), który biegnie ku przodowi do miejsca przyczepu do mostka żebra IV, oraz dolny (granica między płatami środkowym i dolnym), kierujący się do przodu i kończący się na prawej linii środkowoobojczykowej na żebrze VI. Tak więc po prawej stronie z przodu znajdują się górne i średni udział, z boku - górny, środkowy i dolny, po lewej z przodu - górny, z boku - górny i dolny, z tyłu po obu stronach - głównie dolny, na górze - małe odcinki górnych płatów (ryc. 32 ).

W zdrowym płucu perkusja nie może ustalić granic między płatami. Jednak przy zagęszczeniu zapalnym można określić, czy jego granice odpowiadają granicom całego płata, czy tylko jego części.

Na stany patologiczne granice płuc mogą być przesunięte w dół lub w górę w porównaniu do normy. Przemieszczenie dolnych krawędzi płuc w dół obserwuje się na przykład w przypadku rozedmy płuc podczas ataku astma oskrzelowa, z pominięciem organów Jama brzuszna. Przemieszczenie w górę może być związane ze zmarszczeniem płuc, ze względu na ich wzrost tkanka łączna(pneumoskleroza), a następnie bliznowacenie (pneumofibroza). Jest to widoczne po ropniu lub uraz płuc, po przebytym zapaleniu opłucnej, zwłaszcza ropnej, a także przy gromadzeniu się płynu w jamie opłucnej (płyn wypycha płuco do góry); z wodobrzuszem, ciążą, wzdęciami (gromadzenie się gazów w jelitach), gdy płuco jest wypychane do góry przez przeponę (z powodu zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej). Możliwe jest również pozorne przemieszczenie dolnej krawędzi płuca ku górze z jego zapalnym zagęszczeniem w okolicy dolnej krawędzi.

Obserwuje się przesunięcie górnej granicy płuc w dół i zmniejszenie pól Kreniga wraz ze zmarszczeniem wierzchołków płuc. Najczęściej dzieje się tak w przypadku zmian gruźliczych. W przypadku rozedmy płuc, ataku astmy oskrzelowej, obserwuje się przemieszczenie górnej granicy płuc w górę i wzrost pól Kreniga.

Definicja granic płuc ma bardzo ważne do diagnostyki wielu stanów patologicznych. Możliwość wykrycia przez opukiwanie przemieszczeń narządów klatki piersiowej w jednym lub drugim kierunku pozwala już na etapie badania pacjenta bez użycia dodatkowe metody badania (w szczególności rentgenowskie) w celu podejrzenia obecności określonej choroby.

Jak zmierzyć granice płuc?

Oczywiście możesz użyć metody instrumentalne diagnostyka, wyrób rentgenowskie i użyć go do oceny położenia płuc w stosunku do szkieletu kostnego.Jednak najlepiej jest to zrobić bez narażania pacjenta na promieniowanie.

Określenie granic płuc na etapie badania odbywa się metodą perkusji topograficznej. Co to jest? Perkusja to nauka polegająca na identyfikacji dźwięków, które pojawiają się podczas stukania w powierzchnię ludzkiego ciała. Dźwięk zmienia się w zależności od obszaru, w którym odbywa się badanie. Nad narządami miąższowymi (wątroba) lub mięśniami okazuje się głuchy, nad narządami pustymi (jelitami) - bębenkowy i przepełniony płuca powietrzne uzyskuje specjalny dźwięk (dźwięk perkusji płucnej).

Wykonane to badanie w następujący sposób. Jedną dłoń przykłada się dłonią do badanego obszaru, dwa lub jeden palec drugiej ręki uderza środkowym palcem pierwszej (plesymetru), jak młotkiem w kowadło. W rezultacie można usłyszeć jedną z opcji brzmienia perkusji, o której była już mowa powyżej.

Perkusja jest porównawcza (dźwięk jest oceniany w symetrycznych obszarach klatki piersiowej) i topograficzna. Ten ostatni jest właśnie przeznaczony do określenia granic płuc.

Jak dyrygować perkusją topograficzną?

Pesymetr palca jest ustawiony na punkt, od którego rozpoczyna się badanie (na przykład przy określaniu górnej granicy płuc wzdłuż przedniej powierzchni zaczyna się powyżej Środkowa cześć obojczyka), a następnie przesuwa się do punktu, w którym ten pomiar powinien się w przybliżeniu zakończyć. Granica jest określona w obszarze, w którym dźwięk perkusji płucnej staje się przytłumiony.

Palec-plezymetr dla wygody badań powinien leżeć równolegle do pożądanej granicy. Krok przemieszczenia wynosi około 1 cm Uderzenie topograficzne, w przeciwieństwie do porównawczego, jest wykonywane przez delikatne (ciche) stukanie.

Górna granica

Położenie wierzchołków płuc ocenia się zarówno z przodu, jak iz tyłu. Na przedniej powierzchni klatki piersiowej obojczyk służy jako przewodnik, z tyłu - siódmy kręg szyjny (ma długi wyrostek kolczysty, dzięki któremu można go łatwo odróżnić od innych kręgów).

Górne granice płuc są zwykle zlokalizowane w następujący sposób:

Z przodu powyżej poziomu obojczyka o 30-40 mm.
Z tyłu, zwykle na tym samym poziomie co siódmy kręg szyjny.

Badania należy wykonać w następujący sposób:

Od przodu palec plesymetru umieszcza się nad obojczykiem (mniej więcej w rzucie jego środka), a następnie przesuwa w górę i do wewnątrz, aż dźwięk uderzenia stanie się stłumiony.
Z tyłu badanie rozpoczyna się od środka kręgosłupa łopatki, a następnie palec-plesymetr przesuwa się w górę, aby znaleźć się po stronie siódmego kręgu szyjnego. Perkusja jest wykonywana, aż pojawi się tępy dźwięk.

Przemieszczenie górnych granic płuc

Przesunięcie granic w górę następuje z powodu nadmiernej przewiewności tkanki płucnej. Ten stan jest typowy dla rozedmy płuc - choroby, w której ściany pęcherzyków płucnych są nadmiernie rozciągnięte, aw niektórych przypadkach ich zniszczenie z tworzeniem się ubytków (byków). Zmiany w płucach z rozedmą są nieodwracalne, pęcherzyki puchną, traci się zdolność do zapadania się, gwałtownie zmniejsza się elastyczność.

Granice płuc człowieka (w ta sprawa granice wierzchołka) mogą również przesuwać się w dół. Wynika to ze zmniejszenia przewiewności tkanki płucnej, stanu będącego objawem stanu zapalnego lub jego konsekwencji (rozrost tkanki łącznej i marszczenie się płuca). Granice płuc (górne) znajdują się poniżej normalny poziom, - znak diagnostyczny patologie, takie jak gruźlica, zapalenie płuc, pneumoskleroza.

Konkluzja

Aby to zmierzyć, musisz znać główne linie topograficzne klatki piersiowej. Metoda polega na przesuwaniu dłoni badacza wzdłuż wskazanych linii z góry na dół, aż odgłos perkusji płucnej zmieni się w stłumiony. Należy również wiedzieć, że przednia granica lewego płuca nie jest symetryczna do prawego ze względu na obecność kieszonki na serce.

Od przodu dolne granice płuc wyznacza się wzdłuż linii przechodzącej wzdłuż bocznej powierzchni mostka, a także wzdłuż linii opadającej od środka obojczyka.

Z boku trzy linie pachowe są ważnymi punktami orientacyjnymi - przednią, środkową i tylną, które zaczynają się odpowiednio od przedniej krawędzi, środkowej i tylnej krawędzi pachy. Za krawędzią płuc wyznacza się względem linii opadającej od kąta łopatki i linii znajdującej się po stronie kręgosłupa.

Przemieszczenie dolnych granic płuc

Należy zauważyć, że w procesie oddychania zmienia się objętość tego narządu. Dlatego dolne granice płuc są zwykle przesunięte o 20-40 mm w górę iw dół. Trwała zmiana położenia granicy wskazuje na proces patologiczny w klatce piersiowej lub jamie brzusznej.

Płuca są nadmiernie powiększone z rozedmą, co prowadzi do obustronnego przesunięcia granic w dół. Innymi przyczynami mogą być niedociśnienie przepony i wyraźne wypadanie narządów jamy brzusznej. Dolna granica przesuwa się w dół z jednej strony w przypadku rozszerzenia kompensacyjnego zdrowe płuco gdy druga jest w stanie zapadnięcia się w wyniku np. odmy opłucnowej całkowitej, wysięku opłucnowego itp.

Granice płuc zwykle przesuwają się ku górze w wyniku marszczenia tych ostatnich (pneumosclerosis), opadania płata w wyniku niedrożności oskrzeli, gromadzenia się wysięku w jamie opłucnej (w wyniku czego płuco zapada się i dociśnięte do korzenia). Stany patologiczne w jamie brzusznej mogą również przesuwać granice płuc w górę: na przykład gromadzenie się płynu (wodobrzusze) lub powietrza (z perforacją narządu drążonego).

Granice płuc są normalne: stół

Dolne granice u osoby dorosłej
Kierunek studiów	Prawe płuco	Lewe płuco
Linia na bocznej powierzchni mostka	5 przestrzeni międzyżebrowych
Linia opadająca od środka obojczyka
Linia wychodząca z przedniego brzegu pachy
Linia od środka pachy
Linia od tylnej krawędzi pachy

Linia do boku kręgosłupa	11 kręgów piersiowych	11 kręgów piersiowych

Położenie górnych granic płucnych opisano powyżej.

Zmiana wskaźnika w zależności od budowy ciała

U asteników płuca są wydłużone w kierunku podłużnym, dlatego często spadają nieco poniżej ogólnie przyjętej normy, kończąc się nie na żebrach, ale w przestrzeniach międzyżebrowych. Przeciwnie, dla hipersteniki charakterystyczne jest wyższe położenie dolnej granicy. Ich płuca są szerokie i spłaszczone.

Jak przebiegają granice płuc u dziecka?

Ściśle mówiąc, granice płuc u dzieci praktycznie odpowiadają granicom u osoby dorosłej. Wierzchołki tego narządu u dzieci, które jeszcze nie osiągnęły wiek przedszkolny, nie są zdefiniowane. Później są wykrywane z przodu 20-40 mm powyżej środka obojczyka, z tyłu - na poziomie siódmego kręgu szyjnego.

Położenie dolnych granic omówiono w poniższej tabeli.

Granice płuc (tabela)
Kierunek studiów	Wiek do 10 lat	Wiek powyżej 10 lat
Linia od środka obojczyka	Po prawej: 6 żeber	Po prawej: 6 żeber
Linia rozpoczynająca się od środka pachy	Po prawej: 7-8 żeber Po lewej: 9 żeber	Po prawej: 8 żeber Po lewej: 8 żeber
Linia opadająca od kąta łopatki	Po prawej: 9-10 żeber Po lewej: 10 żeber	Po prawej: dziesiąte żebro Po lewej: 10 żeber

Przyczyny przesunięcia granic płucnych u dzieci w górę lub w dół w stosunku do normalne wartości takie same jak u dorosłych.

Jak określić ruchomość dolnej krawędzi narządu?

Mówiono już powyżej, że podczas oddychania dolne granice przesuwają się względem normalne wskaźniki z powodu rozszerzania się płuc podczas wdechu i zmniejszania się podczas wydechu. Normalnie takie przesunięcie jest możliwe w granicach 20-40 mm w górę od dolnej granicy i tyle samo w dół.

Określenie ruchomości przeprowadza się wzdłuż trzech głównych linii, zaczynając od środka obojczyka, środka pachy i kąta łopatki. Badanie przeprowadza się w następujący sposób. Najpierw określa się położenie dolnej granicy i wykonuje się znak na skórze (można użyć długopisu). Następnie pacjent jest proszony o wzięcie głębokiego oddechu i wstrzymanie oddechu, po czym ponownie znajdują Dolna granica i zrób notatkę. I wreszcie określa się położenie płuc podczas maksymalnego wydechu. Teraz, skupiając się na znakach, można ocenić, jak płuco jest przemieszczone względem jego dolnej granicy.

W niektórych chorobach ruchliwość płuc jest znacznie zmniejszona. Dzieje się tak na przykład w przypadku zrostów lub dużej ilości wysięku w jamach opłucnowych, utraty elastyczności w płucach z rozedmą płuc itp.

Trudności w prowadzeniu perkusji topograficznej

Ta metoda badawcza nie jest łatwa i wymaga pewnych umiejętności, a jeszcze lepiej – doświadczenia. Trudności, jakie pojawiają się w jego stosowaniu, są zwykle związane z niewłaściwą techniką wykonania. Dotyczący cechy anatomiczne które mogą stwarzać problemy dla badacza, głównie ciężką otyłość. Ogólnie najłatwiej jest wykonywać perkusję na astenikach. Dźwięk jest wyraźny i głośny.

Co należy zrobić, aby łatwo określić granice płuca?

Wiedz dokładnie, gdzie, jak i dokładnie jakich granic szukać. Dobre przygotowanie teoretyczne to klucz do sukcesu.
Przejdź od czystego dźwięku do tępego.
Palec plesymetru powinien leżeć równolegle do wyznaczonej granicy, ale poruszać się prostopadle do niej.
Ręce powinny być rozluźnione. Perkusja nie wymaga dużego wysiłku.

I oczywiście doświadczenie jest bardzo ważne. Praktyka buduje pewność siebie.

Podsumować

Perkusja jest bardzo ważną diagnostyczną metodą badań. Pozwala podejrzewać wiele stanów patologicznych narządów klatki piersiowej. Odchylenie granic płuc od wartości prawidłowych, upośledzona ruchliwość dolnej krawędzi - objawy niektórych poważna choroba, terminowa diagnoza które są niezbędne do skutecznego leczenia.

Istnieją dwa rodzaje opukiwania płuc: topograficzne i porównawcze.

Perkusja topograficzna płuc

Topograficzne opukiwanie płuc obejmuje topografię wierzchołków płuc, topografię dolnej krawędzi płuc oraz określenie ruchomości dolnej krawędzi płuc, a także topografię płatów płucnych.

Od przodu perkusję wykonuje się od środka obojczyka w górę i przyśrodkowo w kierunku wyrostka sutkowatego. Zwykle wierzchołek płuca znajduje się 3-5 cm powyżej obojczyka. W obecności dobrze zaznaczonych dołów nadobojczykowych są one opukiwane wzdłuż paliczka paznokcia. Za granicę wyznacza się od środka kręgosłupa łopatki w kierunku wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego, na poziomie którego jest prawidłowa.

Wartość diagnostyczną ma również określenie szerokości wierzchołków płuc lub pól Kroeniga. Są one określane z dwóch stron, ponieważ ważna jest ocena ich symetrii. Perkusję wykonuje się wzdłuż górnej krawędzi mięśnia czworobocznego od jego środka - przyśrodkowo i bocznie. Zwykle ich wartość wynosi 4–8 cm, gdy wierzchołek płuca jest dotknięty procesem gruźliczym z rozwojem zwłóknienia, wartość pola Kroeniga zmniejsza się po stronie zmiany, a przy rozedmie płuc wzrasta po obu stronach boki. Standardy dolnej granicy płuc przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3

Normy dolnej granicy płuc

linie topograficzne	Po prawej	Lewy
Przez środkowoobojczykowy		Nie określono
Wzdłuż pachy przedniej
Na środkowej pachwinie
Na tylnej pachowej
Szkaplerzem
okołokręgowy	XI żebro (lub wyrostek kolczysty XI kręgu piersiowego)

W wyraźnym hiperstenice dolna krawędź może być o jedno żebro wyższa, aw astenice o jedno żebro niżej.

Ruchomość dolnej krawędzi płuca określa się metodą perkusji wzdłuż każdej linii topograficznej, zawsze przy wdechu i wydechu. Na początku spokojnym oddechem określa się dolną granicę płuca, następnie pacjent jest proszony o wzięcie głębokiego wdechu i wstrzymując oddech dalej ostukiwać, aż dźwięk uderzenia stanie się stępiony. Następnie pacjent jest proszony o całkowity wydech, a także uderzanie od góry do dołu, aż dźwięk stanie się głuchy. Odległość między granicami powstałego otępienia przy wdechu i wydechu odpowiada ruchomości krawędzi płucnej. Wzdłuż linii pachowych wynosi 6–8 cm Oceniając ruchomość dolnych krawędzi płuc, należy zwrócić uwagę nie tylko na ich wielkość, ale także na symetrię. Asymetrię obserwuje się w jednostronnych procesach zapalnych (zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, w obecności zrostów), a obustronny spadek jest charakterystyczny dla rozedmy płuc,

Porównawcza perkusja płuc

Porównawcze uderzenie płuc odbywa się sekwencyjnie wzdłuż przedniej, bocznej i tylnej powierzchni płuc. Podczas przeprowadzania perkusji porównawczej należy przestrzegać następujących warunków:

a) perkusja powinna być prowadzona w obszarach ściśle symetrycznych;

b) obserwować tożsamość warunków, czyli położenie palca-pesymetru, nacisk na ściana klatki piersiowej i siła uderzenia. Zwykle stosuje się opukiwanie o średniej sile, ale gdy zmiana jest zlokalizowana głęboko w płucu, stosuje się opukiwanie silne.

Od przodu perkusja zaczyna się od dołu nadobojczykowego, z palcem plesymetru równoległym do obojczyka. Następnie opukiwany jest sam obojczyk oraz okolice 1. i 2. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, natomiast palec plesymetru znajduje się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych.

Na powierzchniach bocznych wykonuje się perkusję porównawczą wzdłuż linii pachowych przednich, środkowych i tylnych, z uniesionymi ramionami pacjenta. Podczas perkusji tylnej powierzchni płuc pacjentowi proponuje się skrzyżowanie rąk na klatce piersiowej, podczas gdy łopatki rozchodzą się, a przestrzeń międzyłopatkowa wzrasta. Najpierw opukiwana jest przestrzeń nadłopatkowa (palec plesymetru układa się równolegle do grzbietu łopatki). Następnie sekwencyjnie opukiwa się przestrzeń międzyłopatkową (palec plezymetru układa się równolegle do kręgosłupa). W okolicy podłopatkowej najpierw uderza się je przykręgosłupowo, a następnie wzdłuż linii szkaplerzowych, umieszczając palec plesymetru równolegle do żeber.

Normalnie, z perkusją porównawczą, czysty dźwięk płuc zasadniczo to samo w symetrycznych partiach klatki piersiowej, choć należy pamiętać, że odgłos opukiwania po prawej stronie jest bardziej stłumiony niż po lewej, gdyż górna część prawego płuca znajduje się poniżej lewego, a mięśnie obręczy barkowej w większość pacjentów jest bardziej rozwinięta po prawej niż po lewej stronie i częściowo tłumi dźwięk.

Tępy lub tępy dźwięk płucny obserwuje się ze spadkiem przewiewności płuc (naciek tkanki płucnej), nagromadzeniem płynu w jamie opłucnej, z zapadnięciem się płuca (niedodma), jeśli w płucach znajduje się jama wypełnione płynną zawartością.

Dźwięk perkusji bębenkowej określa się wraz ze wzrostem przewiewności tkanki płucnej (ostra i przewlekła rozedma płuc), co obserwuje się przy różnych formacjach jamy: jama, ropień, a także nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej (odma opłucnowa) .

Tępy dźwięk bębenkowy pojawia się, gdy zmniejsza się elastyczność tkanki płucnej i zwiększa się jej przewiewność. Podobne stany występują przy pneumokokowym (krupiastym) zapaleniu płuc (stadium pływowe i ustępujące), w rejonie pasa Skody z wysiękowym zapaleniem opłucnej, z niedodmą obturacyjną.

Do badania płuc, w zależności od celu, stosuje się wszystkie metody i metody perkusji. Badanie płuc zwykle rozpoczyna się od porównawczej opukiwania.

Perkusja porównawcza. Perkusja porównawcza jest zawsze wykonywana w określonej kolejności. Po pierwsze, dźwięk perkusji jest porównywany powyżej szczytów płuc z przodu. W tym przypadku palec plesymetru jest umieszczony równolegle do obojczyka. Następnie młotkiem palcowym wykonuje się równomierne uderzenia w obojczyk, który zastępuje plesymetr. Podczas perkusji płuc poniżej obojczyka, plesymetr palca umieszcza się w przestrzeniach międzyżebrowych równolegle do żeber i ściśle w symetrycznych częściach prawej i lewej połowy klatki piersiowej. Według linii środkowoobojczykowych i przyśrodkowo ich dźwięk perkusyjny jest porównywany tylko z poziomem żebra IV, poniżej którego po lewej stronie znajduje się lewa komora serca, zmieniając dźwięk perkusyjny. Aby przeprowadzić perkusję porównawczą w okolicy pachowej, pacjent powinien podnieść ręce do góry i położyć dłonie za głową. Porównawcza perkusja płuc od tyłu zaczyna się od obszarów nadłopatkowych. Plesymetr palcowy jest instalowany poziomo. Podczas perkusji obszarów międzyłopatkowych plesymetr palca jest umieszczony pionowo. Pacjent w tym momencie krzyżuje ręce na klatce piersiowej i tym samym wyciąga łopatki na zewnątrz od kręgosłupa. Poniżej kąta łopatki plesymetr palcowy ponownie przykłada się poziomo do ciała, w przestrzeni międzyżebrowej, równolegle do żeber.

Przy porównawczym opukiwaniu płuc osoby zdrowej dźwięk opukiwania w punktach symetrycznych może nie mieć tej samej siły, czasu trwania i wysokości, co zależy zarówno od masy lub grubości warstwy płucnej, jak i od wpływu sąsiadujących narządów na dźwięk perkusji. Dźwięk perkusji jest nieco cichszy i krótszy: 1) powyżej prawego wierzchołka, ponieważ znajduje się nieco poniżej lewego wierzchołka z powodu krótszego prawego wierzchołka górne oskrzele, z jednej strony iw rezultacie wielki rozwój mięśnie prawej obręczy barkowej- z innym; 2) w drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie ze względu na bliższe położenie serca; 3) powyżej płatów górnych płuc w porównaniu z płatami dolnymi w wyniku różnej grubości tkanki płucnej zawierającej powietrze; 4) w okolicy pachowej prawej w porównaniu z lewą ze względu na bliskość wątroby. Różnica w brzmieniu perkusji wynika tutaj również z faktu, że żołądek przylega do przepony i płuca po lewej stronie, którego dno jest wypełnione powietrzem i podczas perkusji wydaje głośny dźwięk bębenkowy (tzw. przestrzeń półksiężycowata Traubego). . Dlatego dźwięk perkusyjny w lewej okolicy pachowej, na skutek rezonansu z „pęcherzykiem powietrza” żołądka, staje się głośniejszy i wyższy, z odcieniem bębenkowym.

Na procesy patologiczne zmiana brzmienia perkusji może być spowodowana: zmniejszeniem zawartości lub całkowita nieobecność powietrze w części płuca, wypełnienie jamy opłucnej płynem (przesięk, wysięk, krew), zwiększona przewiewność tkanki płucnej, obecność powietrza w jamie opłucnej (odma opłucnowa).

Zmniejszenie ilości powietrza w płucach obserwuje się przy: a) stwardnieniu płuc, włóknisto-ogniskowej gruźlicy płuc; b) obecność zrostów opłucnowych lub obliteracji jamy opłucnej, co utrudnia całkowite rozprężenie płuca podczas wdechu; jednocześnie różnica w brzmieniu perkusji będzie wyraźniej wyrażona na wysokości wdechu, a słabsza na wydechu; c) ogniskowe, zwłaszcza konfluentne zapalenie płuc, kiedy obszary tkanki powietrza płucnego będą się zmieniać z obszarami zagęszczenia; d) znaczny obrzęk płuc, zwłaszcza w dolnych odcinkach bocznych, który powstaje na skutek osłabienia funkcji kurczliwej lewej komory serca; e) ucisk tkanki płucnej przez płyn opłucnowy (niedodma uciskowa) powyżej poziomu płynu; e) całkowite zablokowanie duże oskrzele guz i stopniowa resorpcja powietrza z płuc poniżej zamknięcia światła (niedodma obturacyjna). W powyższych stanach patologicznych dźwięk perkusyjny zamiast wyraźnego szmeru płuc staje się krótszy, cichszy i wyższy, czyli tępy. Jeśli w tym samym czasie następuje również zmniejszenie napięcia elastycznych elementów tkanki płucnej, jak na przykład przy ucisku lub niedodmie obturacyjnej, wówczas uderzenie w strefę niedodmy wytwarza tępy dźwięk z odcieniem bębenkowym (tępy bębenkowy dźwięk). Można go również uzyskać przez opukiwanie pacjenta z krupowatym zapaleniem płuc w pierwszej fazie jego przebiegu, gdy pęcherzyki płucne objętego zapaleniem zawierają niewielką ilość płynu wraz z powietrzem.

Całkowity brak powietrza w całym płacie płuca lub jego części (segmencie) obserwuje się przy:

a) krupowe zapalenie płuc w fazie zagęszczenia, gdy pęcherzyki są wypełnione wysiękiem zapalnym zawierającym fibrynę;

b) edukacja w płucach duża wnęka wypełniony płynem zapalnym (plwociną, ropą, torbielą bąblowcową itp.) lub obcą pozbawioną powietrza tkanką (guz); c) nagromadzenie płynu w jamie opłucnej (przesięk, wysięk, krew). Opukiwanie nad obszarami pozbawionymi powietrza w płucach lub nad płynem nagromadzonym w jamie opłucnej wyda cichy, krótki i wysoki dźwięk, który nazywa się tępym lub przez podobieństwo do odgłosu podczas uderzania narządów i tkanek pozbawionych powietrza (wątroby, mięśni ), wątroby lub mięśni. Jednak absolutne otępienie, całkowicie identyczne z dźwiękiem wątroby, można zaobserwować tylko w obecności duża liczba płyn w jamie opłucnej.

Wraz z rozedmą płuc obserwuje się wzrost zawartości powietrza w płucach. W przypadku rozedmy płuc dźwięk perkusji z powodu zwiększonej przewiewności i zmniejszenia sprężystego napięcia tkanki płucnej, w przeciwieństwie do tępo-bębenkowej, będzie głośny, ale także z odcieniem bębenkowym. Przypomina dźwięk, który pojawia się, gdy uderza się w pudełko lub poduszkę, dlatego nazywa się to dźwięk pudełka.

Wzrost przewiewności płuc na dużym obszarze występuje, gdy tworzy się w nim gładkościenna wnęka, wypełniona powietrzem i komunikująca się z oskrzelem (ropień, jama gruźlicza). Dźwięk perkusyjny nad taką jamą będzie bębenkowy. Jeśli jama w płucu jest mała i położona głęboko od powierzchni klatki piersiowej, fluktuacje tkanki płucnej podczas opukiwania mogą nie dotrzeć do jamy i zapalenie błony bębenkowej w takich przypadkach będzie nieobecne.Taka jama w płucu zostanie wykryta tylko przy fluoroskopia.

Powyżej bardzo dużej (średnica 6-8 cm) gładkościennej wnęki - dźwięk perkusji będzie bębenkowy, przypominający dźwięk uderzania w metal.Taki dźwięk nazywany jest metalicznym dźwiękiem perkusyjnym. Jeśli tak duża wnęka znajduje się powierzchownie i komunikuje się z oskrzelem przez wąski otwór przypominający szczelinę, dźwięk perkusji nad nią nabiera osobliwego cichego grzechotania - „odgłosu pękniętego garnka”.

Perkusja topograficzna. Perkusja topograficzna służy do określenia 1) górnych granic płuc lub wysokości wierzchołków, 2) dolnych granic; 3) ruchliwość dolnej krawędzi płuc.

Górną granicę płuc od tyłu wyznacza zawsze stosunek ich położenia do wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego do punktu położonego 3-4 cm bocznie do wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego, na jego poziomie, i uderzaj, aż pojawi się otępienie. Zwykle wysokość położenia wierzchołków z tyłu jest w przybliżeniu na poziomie wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego.

Aby określić dolne granice płuc, perkusję wykonuje się od góry do dołu wzdłuż konwencjonalnie narysowanych pionowych linii topograficznych. Po pierwsze, dolna granica prawego płuca jest określana z przodu wzdłuż linii przymostkowej i środkowo-obojczykowej, bocznie (z boku) - wzdłuż linii pachowej przedniej, środkowej i tylnej, z tyłu - wzdłuż linii szkaplerzowej i przykręgowej. Granicę dolną płuca lewego wyznacza się tylko od strony bocznej wzdłuż trzech linii pachowych oraz od tyłu wzdłuż linii szkaplerzowej i przykręgowej (z przodu, ze względu na położenie serca, nie wyznacza się dolnej granicy płuca lewego ). Palec-plesymetr podczas perkusji umieszcza się w przestrzeni międzyżebrowej równolegle do żeber i przykłada się do niego słabe i równomierne uderzenia. Perkusję klatki piersiowej z reguły zaczyna się wykonywać wzdłuż przedniej powierzchni od drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej (z poziomą lub pionową pozycją podmiotu); na powierzchni bocznej – od dołu pachowego (w pozycji siedzącej lub stojącej z rękami uniesionymi na głowie) i wzdłuż tylna powierzchnia- od siódmej przestrzeni międzyżebrowej lub od kąta łopatki, który kończy się na VII żebrze.

Dolna granica prawego płuca z reguły znajduje się w punkcie przejścia czystego dźwięku płucnego do tępego (granica płucno-wątrobowa). Wyjątkowo w obecności powietrza w jamie brzusznej, na przykład, gdy wrzód żołądka jest perforowany lub dwunastnica może zniknąć otępienie czynności wątroby. Następnie w miejscu dolnej granicy wyraźny dźwięk płucny zmieni się w dźwięk bębenkowy. Dolna granica lewego płuca wzdłuż linii pachowej przedniej i środkowej jest określona przez przejście czystego dźwięku płucnego do tępo-bębenkowego. Wynika to z faktu, że dolna powierzchnia lewego płuca styka się przez przeponę z małym narządem pozbawionym powietrza - śledzioną i dnem żołądka, co daje dźwięk perkusji bębenkowej (przestrzeń Traubego).

U osób o budowie normostenicznej dolna granica ma następującą lokalizację (tab. 1).

Położenie dolnej granicy płuc może się różnić w zależności od cech konstytucyjnych organizmu. U osób o astenicznej budowie jest nieco niższy niż u normosteników i znajduje się nie na żebrze, ale w przestrzeni międzyżebrowej odpowiadającej temu żebrowi, w hiperstenice jest nieco wyższy. Dolna granica płuc przejściowo przesuwa się ku górze u kobiet w ostatnich miesiącach ciąży.

Tabela 1

Miejsce perkusji	Prawe płuco	Lewe płuco
linia okołopiersiowa	Piąta przestrzeń międzyżebrowa
linia środkowoobojczykowa
linia pachowa przednia
Środkowa linia pachowa
Linia pachowa tylna
linia szkaplerza
Linia przykręgowa		Wyrostek kolczysty XI kręgu piersiowego

Położenie dolnej granicy płuc może również zmieniać się w różnych stanach patologicznych, które rozwijają się zarówno w płucach, jak iw opłucnej; przepona i narządy jamy brzusznej. Zmiana ta może nastąpić zarówno z powodu przesunięcia lub obniżenia granicy, jak iz powodu jej podniesienia: Może być zarówno jednostronna, jak i dwustronna.

Obustronne zejście dolnej granicy płuc obserwuje się przy ostrym (atak astmy oskrzelowej) lub przewlekłym (rozedma płuc) rozszerzeniu płuc, a także przy ostrym osłabieniu napięcia mięśni brzucha i wypadaniu narządów jamy brzusznej (splanchnoptoza). Jednostronne zejście dolnej granicy płuca może być spowodowane zastępczą rozedmą jednego płuca, gdy drugie płuco jest wyłączone z aktu oddychania ( wysiękowe zapalenie opłucnej, wysięk opłucnowy, odma opłucnowa), z jednostronnym porażeniem przepony.

Przemieszczenie dolnej granicy płuc w górę jest częściej jednostronne i zależy od Po pierwsze, od marszczenia się płuca w wyniku wzrostu w nim tkanki łącznej (pneumoskleroza, zwłóknienie płuc) lub z całkowitym zablokowaniem oskrzela dolnego płata przez guz, co prowadzi do stopniowego zapadania się płuc - niedodmy; Po drugie, z nagromadzeniem płynu lub powietrza w jamie opłucnej, które stopniowo wypychają płuco do góry i przyśrodkowo do korzenia; Po trzecie, z ostrym wzrostem wątroby (rak, mięsak, bąblowica) lub powiększeniem śledziony, na przykład z przewlekła białaczka szpikowa. Może być obustronne podniesienie dolnej granicy płuc duże skupisko w jamie brzusznej płynu (wodobrzusze) lub powietrza, z powodu ostrej perforacji wrzodu żołądka lub dwunastnicy, a także z ostrymi wzdęciami.

Po zbadaniu położenia dolnej krawędzi płuc podczas spokojnego oddychania określa się ruchomość brzegów płuc podczas maksymalnego wdechu i wydechu. Ta ruchliwość płuc nazywana jest aktywną. Zwykle ruchliwość tylko dolnej krawędzi płuc określa się zresztą po prawej stronie wzdłuż trzech linii – linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, po lewej – wzdłuż dwóch linii – linea axyllaris media et linea scapularis.

Ruchomość dolnej krawędzi płuca lewego wzdłuż linii środkowoobojczykowej nie jest określona ze względu na położenie serca w tej okolicy.

Ruchomość dolnej krawędzi płuc określa się w następujący sposób: najpierw ustala się dolną granicę płuc podczas normalnego, fizjologicznego oddychania i zaznacza dermografem. Następnie proszą pacjenta o wzięcie maksymalnego wdechu i wstrzymanie oddechu na wysokości. Palec-plezymetr przed inhalacją powinien znajdować się na odkrytej linii dolnej granicy płuca. Po głębokim wdechu kontynuuje się opukiwanie, stopniowo przesuwając palec o 1-2 cm w dół, aż do całkowitego otępienia, gdzie wykonuje się drugi ślad dermografem wzdłuż górnej krawędzi palca. Następnie pacjent wykonuje maksymalny wydech i wstrzymuje oddech na wysokości. Natychmiast po wydechu wykonuje się perkusję w górę, aż pojawi się wyraźny dźwięk płucny, a na granicy względnego otępienia termograf robi trzeci ślad. Następnie zmierz odległość między drugim a trzecim znakiem za pomocą taśmy centymetrowej, co odpowiada maksymalnej ruchomości dolnej krawędzi płuc. Fluktuacje fizjologiczne aktywna mobilność dolna krawędź płuc wynosi średnio 6-8 cm (przy wdechu i wydechu).

Na stan poważny : poważna choroba pacjent, gdy nie może wstrzymać oddechu, stosuje inną metodę określenia ruchomości dolnej krawędzi płuc. Po pierwszym znaku wskazującym na niższy granica płuc przy spokojnym oddychaniu pacjent jest proszony o wzięcie głębokiego oddechu i wydechu, podczas którego wykonuje się ciągłe perkusje, stopniowo przesuwając palec w dół. Początkowo dźwięk perkusji podczas wdechu jest głośny i niski, a podczas wydechu jest cichy i wyższy. W końcu osiągają punkt, powyżej którego dźwięk perkusji staje się tej samej siły i wysokości zarówno podczas wdechu, jak i wydechu. Ten punkt jest uważany za dolną granicę przy maksymalnym wdechu. Następnie w tej samej kolejności określa się dolną granicę płuca przy maksymalnym wydechu.

Zmniejszenie czynnej ruchomości dolnej krawędzi płuc obserwuje się z naciekiem zapalnym lub zastoinową obfitością płuc, zmniejszeniem elastycznych właściwości tkanki płucnej (rozedma płuc), masywnym wysiękiem płynu w jama opłucnowa oraz z fuzją lub zatarciem płatów opłucnej.

W niektórych stanach patologicznych płuc określa się również tzw. ruchomość bierną dolnych brzegów płuc, czyli ruchomość brzegów płuc przy zmianie pozycji ciała pacjenta. Kiedy ciało się porusza pozycja pionowa w pozycji poziomej dolna krawędź płuca opada o około 2 cm, a w przypadku ułożenia na lewym boku dolna krawędź płuca prawego może przesunąć się w dół o 3-4 cm W stanach patologicznych np. zrosty opłucnej , przemieszczenie dolnej krawędzi płuc może być poważnie ograniczone.