PAŃSTWOWA INSTYTUCJA EDUKACYJNA
WYŻSZE WYKSZTAŁCENIE ZAWODOWE
„PAŃSTWO AKADEMIA MEDYCZNA PERM
nazwany na cześć akademika E.A. Wagnera z FEDERALNEJ AGENCJI ZDROWIA I ROZWOJU SPOŁECZNEGO”
ZAKŁAD ANATOMII PATOLOGICZNEJ Z KURSEM SEKCJALNYM
PRYWATNY
PATOLOGICZNY
ANATOMIA
Instruktaż dla uczniów
szkoły medyczne
prof. GG Freunda, doc. LF Dorofejewa, doc. JAKIŚ. Kriuczkow, doc. AA Galakcje, doc. TB Ponomariew, doc. F. Szyłow, starszy wykładowca Sp. Łaptiew
H Prywatna anatomia patologiczna: Przewodnik dla studentów uczelnie medyczne/ GG Freind, LF Dorofeeva, A.N. Kriuczkow i inni; GOU VPO PGMA im. akademik EA Wagner Roszdrav. - Perm, 2009. - 300 s.
Podręcznik zawiera materiały na tematy prywatne anatomia patologiczna i jest przeznaczony dla studentów kierunków medycznych, pediatrycznych i medyczno-profilaktycznych uczelni medycznych.
Recenzenci:
Głowa dział fizjologia patologiczna GOU VPO PGMA Roszdrav,
prof. ID. Elkin;
Głowa Zakład Anatomii Patologicznej stanu Ural
Akademia Medyczna prof. LM Greenberga
Wydrukowano decyzją Rady Naukowej Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej PSMA w Roszdravie
© GOU VPO PGMA im. akademik EA Wagner Roszdrav, 2009
PRZEDMOWA
Podręcznik, stworzony przez pracowników Zakładu Anatomii Patologicznej Akademii Medycznej w Permie, przeznaczony jest przede wszystkim dla studentów oddziału zagranicznego wydziałów lekarsko-dentystycznych. Zgodnie z programem nauczania zarysowuje się główne ogólne procesy patologiczne: zaburzenia metaboliczne (dystrofia), martwica, zaburzenia krążenia krwi i limfy, stany zapalne, procesy immunopatologiczne, adaptacyjne i kompensacyjne, wzrost guza.
Anatomia patologiczna jest jedną z głównych podstawowych dyscyplin medycznych. Przez długi czas korzystała z wiedzy zdobytej podczas sekcji zwłok, jednak współczesna patologia jest bardziej ukierunkowana na potrzeby praktyki klinicznej: metody anatomii patologicznej, przede wszystkim badanie histologiczne, są wykorzystywane do diagnostyki in vivo różnych procesów patologicznych. Diagnoza morfologiczna jest bardzo ważne w wyborze taktyki leczenia, determinując rokowanie choroby, przede wszystkim w onkologii.
Głowa Zakład Anatomii Patologicznej z kursem sekcyjnym
Permska Państwowa Akademia Medyczna,
doktor nauk medycznych, prof GG Freunda
nowotwory wieku dziecięcego
doc. JAKIŚ. Kriuczkow
U dzieci wykrywa się różne łagodne i złośliwe nowotwory, rozwijające się z różnych tkanek, w tym embrionalnych. W niektórych przypadkach zostaje znaleziony guzy wrodzone, które powstają już w okresie prenatalnym, na przykład wrodzony rak wątroby na tle wewnątrzmacicznego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Podobnie jak u dorosłych, wraz z nowotworami, w onkologii dziecięcej tradycyjnie rozważa się procesy nowotworowe, z których wiele należy do grupa potworniaków.
Osobliwości nowotworów wieku dziecięcego(według TE Ivanovskaya) :
1. Głównymi nowotworami wieku dziecięcego są guzy dysontogenetyczne (teratoblastomy).
2. Nowotwory złośliwe u dzieci występują rzadziej niż u dorosłych.
3. Nie guzy nabłonkowe u dzieci przeważa nad nabłonkiem.
4. W dzieciństwie występują niedojrzałe guzy zdolne do dojrzewania (rewersji).
Ogólna klasyfikacja nowotworów wieku dziecięcego(według TE Ivanovskaya) :
1. Potworniaki
2. Guzy embrionalne
3. Nowotwory typu dorosłego.
potworniak
Definicja. potworniak- guzy i zmiany nowotworopodobne powstałe w wyniku wad rozwojowych tkanek i pozostałości struktur embrionalnych. Nazywa się potworniaki, które są prawdziwymi guzami potworniak zarodkowy(guzy dysontogenetyczne). Termin „teratoma” pochodzi od greckiego słowa teras- cud i element terminowy - mama- guz. W dosłownym tłumaczeniu „cudowny (niesamowity) guz”. Istnieją dwa rodzaje wad rozwojowych tkanek (nie mylić z wadami rozwojowymi narządów!) - hamartia I chórzyści. Klasyfikacja ta została zaproponowana przez niemieckiego patologa Eigena Albrechta w 1904 roku ( Eugeniusza Albrechta, 1872-1908). Hamartia(z gr. hamartia- błąd) - nadmiernie rozwinięty normalny składnik narządu (na przykład naczyniaki krwionośne, znamiona melanocytowe). choristia(z gr. choristos- odszczepiona) - pojawienie się tkanki nietypowej dla danego narządu (np. torbiel dermoidalna lub struma jajnika). Choristias są również nazywane heterotopie.
Klasyfikacja potworniaków. Potworniaki są klasyfikowane według trzech głównych zasad:
I. W zależności od pochodzenia:
1. Biegi
3. Chorystomy.
Runomy- guzy z pozostałości struktur embrionalnych (np. struny grzbietowej lub przysadki mózgowej). Wszystkie progonomy są prawdziwymi guzami (teratoblastomy). Hamartomy- hamartia w postaci guzka lub węzła. Hamartoma, jak nazywają się prawdziwe guzy hamartoblastomy. Choristomy- choristia w postaci guzka, węzła lub torbieli. Nazywa się Choristoma, które są prawdziwymi guzami choristoblastoma.
II. W zależności od stopnia dojrzałości potworniaka (klasyfikacja kliniczna i morfologiczna):
1. Dojrzały potworniak
2. Niedojrzałe potworniaki.
Dojrzały potworniak- potworniaki utworzone przez zróżnicowane (dojrzałe) elementy. Dojrzałe potworniaki są zwykle łagodne. Niedojrzały potworniak- potworniaki reprezentowane przez elementy oligozróżnicowane i/lub niezróżnicowane (niedojrzałe). Niedojrzałe potworniaki są nowotworami złośliwymi.
III. Według liczby składników tkanki:
1. Potworniaki histioidalne
2. Potworniaki organoidalne
3. Organizmoidalne potworniaki.
Potworniaki histioidalne- potworniaki, reprezentowane przez jeden rodzaj tkanki (na przykład naczyniaki, znamiona melanocytowe, hamartoma chrzęstniakowata płuca). Potworniaki organoidalne- potworniaki utworzone przez tkanki charakterystyczne dla jednego narządu (na przykład torbiel dermoidalna lub struma jajnika). Organizmoidalne potworniaki- potworniaki zbudowane z różnych tkanek, typowe dla dwóch lub więcej narządów (np. większość potworniaków krzyżowo-guzicznych).
Wcześniej potworniaki dzielono na mono-, di- i tridermoma, w zależności od ich pochodzenia z jednego, dwóch lub trzech listków zarodkowych. Obecnie ta zasada klasyfikacji potworniaków praktycznie nie jest stosowana.
Data dodania: 2015-08-26 | Wyświetlenia: 864 | naruszenie praw autorskich
1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Przy klasyfikacji guzów u dzieci nie zawsze jest możliwe zastosowanie zasady histogenetycznej przyjętej dla guzów dorosłych, ponieważ guzy dysontogenetyczne mogą składać się z elementów z różnych listków zarodkowych.
W zależności od pochodzenia wyróżnia się następujące rodzaje nowotworów u dzieci:
dysontogenetyczny;
Nowotwory z tkanek embrionalnych kambium;
Nowotwory typu dorosłych guzów.
Stany przypominające guzy należy odróżnić od guzów.
Heterotopia (choristoma) - mikroskopijnie prawidłowe komórki lub tkanki znajdujące się w innym narządzie lub w obszarze tego samego narządu, gdzie nie powinno ich być. Na przykład w ścianie okrężnicy lub żołądka znajdują się ogniska tkanki trzustkowej, w płucach, nerkach i jajnikach - komórki nadnerczy itp. Heterotopie z reguły nie mają znaczenia klinicznego i można się pomylić na nowotwory.
Hamartoma to guzopodobny miejscowy rozrost tkanek charakterystyczny dla danego narządu. Hamartoma to twory graniczne między wadami rozwojowymi a guzami, granica między nimi jest niewyraźna. Tak więc niektórzy badacze uważają naczyniaki krwionośne, naczyniaki limfatyczne, mięśniaki prążkowanokomórkowe serca, gruczolaki wątroby za hamartomy, inne są prawdziwe guzy.
łagodne nowotwory
Najczęstszymi nowotworami łagodnymi u dzieci są naczyniaki krwionośne, naczyniaki limfatyczne, włókniaki. Ich morfologię opisano szczegółowo w innych rozdziałach, w tym rozdziale opisano cechy tych nowotworów u dzieci.
naczyniak krwionośny- Najpopularniejszy łagodny guz wiek dziecięcy. Najczęściej dzieci mają naczyniaki krwionośne i jamiste lub kombinację obu. Lokalizacja - skóra głowy, szyi, tułowia, rzadziej - narządy wewnętrzne. Naczyniaki włośniczkowe mogą się powiększać, szczególnie szybki wzrost obserwuje się w pierwszych miesiącach życia. W wieku 1–3 lat wzrost guza zatrzymuje się, a do 5 roku życia następuje zwykle samoistna regresja. Guz ma naciekający wzrost, dlatego możliwe są nawroty. Olbrzymi naczyniak krwionośny kończyn i tułowia u młodych niemowląt może powodować rozwój plamicy małopłytkowej z powodu rozległej zakrzepicy naczyń naczyniaka krwionośnego (zespół Kasabacha-Merritta). Naczyniaki są jednym z objawów dziedzicznego zespołu Hippla-Lindaua.
chłoniak występuje zwykle u dzieci poniżej 3 roku życia. Najbardziej klinicznie istotne naczyniaki limfatyczne są zlokalizowane w głębokich obszarach szyi, pachy, śródpiersia, przestrzeni zaotrzewnowej. Pomimo braku atypizmu komórkowego, naczyniaki limfatyczne rozwijają się lokalnie destrukcyjnie i powiększają się po urodzeniu, czasami uszkadzając ważne dla życia narządy (np. śródpiersie) lub pnie nerwowe. Naczyniaki limfatyczne (hamartoma lub prawdziwe guzy) należy odróżnić od naczyniaków limfatycznych, nieprawidłowo powiększonych wcześniej istniejących naczynia limfatyczne. Limfangiektazje objawiają się rozlanym obrzękiem kończyny lub jej części, powodującym deformację. W przeciwieństwie do naczyniaków limfatycznych, naczyniaki limfatyczne nie postępują, ale mogą powodować poważne problemy kosmetyczne.
Guzy włókniste u dzieci są zróżnicowane, często stopień ich złośliwości jest niejasny. Fibromatozy u dzieci często charakteryzują się hiperkomórkowością, szybkim wzrostem naciekającym, co utrudnia odróżnienie ich od dorosłych włókniakomięsaków. Obserwuj przypadki spontanicznej regresji.
Dziecięca miofibromatoza - obecność małych gęstych guzków w skórze właściwej, tkance podskórnej, mięśniach, narządach wewnętrznych. Węzły mogą być pojedyncze i wielokrotne (ponad 50). W przypadku pojedynczych guzów rokowanie jest korzystne, w przypadku wielu guzów dzieci umierają w pierwszym roku życia.
Młodzieńczy naczyniakowłókniak nosogardzieli występuje zwykle u chłopców w wieku powyżej 8 lat. Mikroskopowo guz składa się z pól tkanki włóknistej z niewielką liczbą fibroblastów i cienkościennych naczynia krwionośne. Ma naciekający wzrost i czasami wyrasta z kości czaszki. Lokalizacja guza i charakter jego rozrostu utrudniają jego radykalne usunięcie. Jeśli guz jest uszkodzony lub próbowano go usunąć, możliwe jest obfite krwawienie. Guz jest histologicznie łagodny i nie daje przerzutów. Może spontanicznie ustąpić.
potworniak - guz z embrionalnych niezróżnicowanych komórek rozrodczych, który pojawia się, gdy ich migracja jest zaburzona podczas morfogenezy gonad zarodka. Potworniak jest reprezentowany przez tkanki trzech listków zarodkowych, jednak główną część stanowią zazwyczaj tkanki pochodzenia ektodermalnego. W dojrzałym potworniaku znajduje się naskórek ze wszystkimi pochodnymi (włosy, gruczoły), tkanka glejowa, skupiska komórek zwojowych, tkanka tłuszczowa, tkanka mięśniowa, chrząstka i rzadziej inne tkanki, elementy trofoblastu.
Typowa lokalizacja potworniaków - jajniki, jądra, okolica krzyżowo-guziczna, śródpiersie, przestrzeń zaotrzewnowa, część ustna gardła i podstawa czaszki. U noworodków i dzieci w pierwszych dwóch latach życia dominują potworniaki krzyżowo-guziczne, od 15-16 roku życia wzrasta częstość potworniaków jajników. Większość potworniaków jąder pojawia się w wieku od 20 do 49 lat.
Potworniak krzyżowo-guziczny jest głównym typem potworniaka u noworodków i małych dzieci. Nowotwór ten diagnozowany jest u dziewcząt 3 razy częściej niż u chłopców. Często w połączeniu z nieimmunologicznym obrzękiem płodu, wielowodziem, mogą wystąpić trudności w porodzie. Większość potworniaków krzyżowo-guzicznych jest dojrzała. Histologicznie taki guz składa się z dojrzałych tkanek, często o zróżnicowaniu organoidalnym. Złośliwe potworniaki (teratoblastomy) zawierają elementy raka wielkokomórkowego, który tworzy struktury brodawkowate lub rośnie w sposób stały. Teratoblastomy charakteryzują się obecnością elementów nowotworowych zatoki endodermalnej. Nowotwory te mają bardzo złe rokowanie.
Nowotwory złośliwe
Najczęściej nowotwory złośliwe u dzieci rozwijają się w układzie krwiotwórczym, tkance nerwowej, miękkie chusteczki, kości, nerki. Rozmieszczenie guzów w narządach różni się znacznie od dorosłych, mają one najczęstszą lokalizację guzy - skóra, płuca, gruczoły sutkowe, gruczoł krokowy, jelito grube. Częstość występowania różnych nowotworów złośliwych silnie zależy od wieku dziecka. Nowotwory złośliwe u dzieci są najczęściej dysontogenetyczne. Mikroskopowo mają one głównie objawy charakterystyczne dla narządu, w którym rozwinął się guz. Takie nowotwory są często określane jako blastoma: nephroblastoma, nerwiak niedojrzały, siatkówczak (patrz dysk).
Nerwiak zarodkowy : neuroblastoma
Neuroblastoma jest najczęstszym guzem litym wieku dziecięcego, który rozwija się poza ośrodkowym układem nerwowym. Częstość występowania nerwiaka niedojrzałego wynosi 6-8 przypadków na milion dzieci. Wśród wszystkich nowotworów u dzieci jest to 14%. W 85-90% nerwiaki niedojrzałe stwierdza się u dzieci poniżej 5 roku życia. U dziewcząt nerwiak niedojrzały występuje nieco rzadziej i ma lepsze rokowanie niż u chłopców (patrz ³).
Neuroblastoma rozwija się z komórek grzebienia nerwowego. Najczęstszą (do 40%) lokalizacją jest rdzeń nadnerczy i zwoje przykręgosłupowe, rzadziej miednica, szyja i klatka piersiowa. U dorosłych nerwiaki niedojrzałe są czasami wykrywane w głowie, szyi i nogach.
Makroskopowo nerwiak niedojrzały ma wygląd węzła, jego wielkość może się znacznie różnić. Niektóre nerwiaki niedojrzałe są wyraźnie odgraniczone od otaczających tkanek i mogą mieć cienką torebkę, inne mają wyraźny wzrost naciekający i szybko wrastają w otaczające tkanki (nerki, żyła główna nerkowa i dolna, aorta). Na przekroju guz jest reprezentowany przez miękkie szare tkanki przypominające substancję mózgu. W dużych guzach ogniska martwicy, krwotoki, kamienie nie są rzadkością. Obraz histologiczny nerwiaka niedojrzałego zależy od stopnia zróżnicowania guza.
W większości przypadków guz składa się z małych komórek przypominających limfocyty z ciemnymi jądrami i rzadką cytoplazmą, ułożonych w litych warstwach (ryc. 24-7). Bardziej zróżnicowane komórki nowotworowe mają eozynofilowe procesy neurofibrylarne i są zlokalizowane w zrębie włóknistym. Czasami w guzach obserwuje się powstawanie pseudorozet w postaci korony komórek otaczających eozynofilowe nagromadzenia neurofibryli. Mikroskopia elektronowa komórek nowotworowych pokazuje granulki neurosekrecyjne i procesy nerwowe z mikrotubulami. Dalsze różnicowanie prowadzi do powstania komórek typu zwojowego - dużych komórek z szerokim obrzeżem eozynofilowej cytoplazmy, dużym pęcherzykowatym jądrem z dobrze zdefiniowanymi jąderkami i zwiększoną ilością zrębu włóknistego w tkance nowotworowej. Guz z całkowitym zróżnicowaniem jest reprezentowany przez dojrzałe komórki zwojowe otoczone wiązkami tkanki łącznej, włókien nerwowych i komórek Schwanna. Takie guzy nazywane są ganglioneuroma. Guz może mieć obszary o różnym zróżnicowaniu, więc rozpoznanie ganglioneuroma ustala się tylko na podstawie analizy wielu skrawków z różnych części guza. Szereg nerwiaków niedojrzałych ulega różnicowaniu i dojrzewa do postaci zwojów nerwowych lub ulega samoistnej regresji. Regresja występuje częściej przy małych rozmiarach guza. Przerzuty obserwuje się w 50% przypadków nerwiaka niedojrzałego u dzieci poniżej 1 roku życia iw 70% przypadków w starszym wieku. Najczęstsze przerzuty dotyczą węzłów chłonnych, Szpik kostny, kości, wątroba, tkanka podskórna.
Rokowanie w przypadku nerwiaka niedojrzałego zależy od wielu czynników. Istnieją markery, które pomagają określić rokowanie guza (patrz ³).
Siatkówczak
Siatkówczaka rozpoznaje się u jednego na 20 000 noworodków i stanowi on 2,5–4,5% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci. Może być jednostronny lub obustronny, jednostronny lub wieloogniskowy i często wrodzony. Możliwa jest samoistna regresja siatkówczaka, podobnie jak innych nowotworów u dzieci.
Opisano rodzinne i sporadyczne przypadki siatkówczaka. Niedziedziczne przypadki siatkówczaka są zawsze jednostronne i jednoogniskowe. Przypadki rodzinne (dziedziczne) stanowią około 50%, podczas gdy guz jest zwykle obustronny, często wieloogniskowy. Pacjenci z genetycznymi postaciami siatkówczaka mają predyspozycje do rozwoju innych typów nowotwory złośliwe. Siatkówczaki najczęściej pojawiają się przed ukończeniem 4 roku życia.
Rozwój siatkówczaka jest związany z mutacją genu Rb zlokalizowany na chromosomie 13q14. Gen ten koduje białko jądrowe, które blokuje wyjście komórki z fazy G1 cyklu komórkowego i bierze udział w różnicowaniu komórek. W przypadkach uwarunkowanych genetycznie dzieci rodzą się z jednym normalnym i jednym wadliwym genem. Rb(odziedziczona po jednym z rodziców lub w wyniku nowej mutacji w komórkach rozrodczych). Mutacja drugiego genu jest somatyczna, występuje w siatkówce. W przypadkach niedziedzicznych (sporadycznych) obie mutacje są somatyczne. Tak więc w komórce siatkówki muszą wystąpić dwie mutacje somatyczne powodujące niedziedziczny siatkówczak. Ponieważ poziom mutacji somatycznych jest niski, pacjenci ze sporadycznymi przypadkami mają tylko jedno miejsce guza.
Pacjenci z rodzinnym siatkówczakiem mają zwiększone ryzyko rozwoju kostniakomięsaka i innych guzów tkanek miękkich. Inaktywacja genów Rb znaleźć również w rak drobnokomórkowy rak płuc Pęcherz moczowy, gruczoły sutkowe i prostaty.
Siatkówczak rozwija się z komórek pochodzenia neuroepitelialnego. Guz zlokalizowany jest w tylnej komorze oka jako pojedyncza lub mnoga brodawkowata formacja o różowo-białym zabarwieniu, z ogniskami martwicy i petryfikacji. Histologicznie guz jest reprezentowany przez małe
Ryż. 24-7. Nerwiak zarodkowy : neuroblastoma. Guz składa się z małych komórek przypominających limfocyty z ciemnymi jądrami i rzadką cytoplazmą. Komórki ułożone są w stałe warstwy. Barwienie hematoksyliną i eozyną (´350)
zaokrąglone komórki z hiperchromicznymi jądrami i rzadką cytoplazmą, czasami tworzące struktury przypominające wstążki. Bardziej zróżnicowane formy guza zawierają prostopadłościenne lub niskopryzmatyczne komórki, które tworzą prawdziwe rozety Flexnera-Wintersteinera (ryc. 24-8). Takie komórki zawierają formacje przypominające fotoreceptory. Początkowo guz zlokalizowany jest w siatkówce, w miarę wzrostu niszczy szklistą blaszkę, rozprzestrzeniając się na naczyniówkę i ciało szkliste, może wypełnić całą jamę gałka oczna zniszczyć kościste ściany orbity. Wzdłuż przebiegu nerwu wzrokowego guz może narastać do jamy czaszki. Retinoblastoma daje przerzuty limfogenne i hematogenne. Najczęstszą lokalizacją przerzutów limfogennych są przyuszne, podżuchwowe, szyjne węzły chłonne, krwiopochodne - kości czaszki i rurkowe kończyn, wątroba. Możliwa jest samoistna regresja guza ze zwapnieniem i wyraźną reakcją zapalną.
Powodzenie leczenia w dużej mierze zależy od wieku dziecka. U dzieci poniżej 1 roku życia śmiertelność wynosi 7%, u dzieci starszych około 20%. W przypadku tego guza, ograniczonego do granic gałki ocznej, szansa na wyleczenie jest największa w porównaniu z innymi nowotworami złośliwymi. Wczesna diagnoza znacznie poprawia rokowanie, a jednocześnie możliwe są operacje oszczędzające narządy z zachowaniem wzroku. Wraz z rozprzestrzenianiem się siatkówczaka poza gałkę oczną rokowanie jest znacznie gorsze. Pacjenci z siatkówczakiem zwykle umierają z powodu przerzutów. Przypadki rozwoju kostniakomięsaka orbity po radioterapia siatkówczak.
Guz Wilmsa
Guz Wilmsa (nephroblastoma). Częstość występowania nephroblastoma wynosi 7,8 przypadków na 1 milion dzieci w wieku od 1 do 14 lat. Guz rzadko występuje u dzieci poniżej 6 miesięcy i po 5 latach. Najwyższą częstość obserwuje się w wieku 2–3 lat.
Guz Wilmsa występuje w postaci sporadycznej, rodzinnej i związanej z zespołem. Większość pacjentów z guzem ma prawidłowy kariotyp, ale w niektórych przypadkach istnieje związek z delecją 11p13, w której zlokalizowany jest gen WT-1 związany z nowotworem.
WT-1 jest genem supresorowym nowotworów, jego produktem jest regulator czynnika transkrypcyjnego wiążącego się z DNA. Białko WT-1 jest wyrażane przez nerki i gonady płodu. Myszy transgeniczne pozbawione obu kopii locus WT-1 mają agenezję nerek. W guzie Wilmsa stwierdzono również inne anomalie: mutację genu WT-2 zlokalizowanego w krótkim ramieniu chromosomu
Ryż. 24-8. Siatkówczak. Komórki nowotworowe tworzą prawdziwą rozetę z dobrze odgraniczoną błoną wewnętrzną. Barwienie hematoksyliną i eozyną (´400)
my 11 dystalnie od locus genu WT-1, utrata heterozygotyczności długiego ramienia chromosomu 16. Często połączenie guza Wilmsa z wadami wrodzonymi (patrz ³).
Makroskopowo nephroblastoma jest zwykle dużym pojedynczym węzłem, wyraźnie odgraniczonym od tkanki nerki. Na przekroju guz jest miękki, szaroróżowy, z ogniskami martwicy, krwotoków i torbieli. Zmiany wieloogniskowe i obustronne występują w 10% przypadków.
Mikroskopowo guz Wilmsa jest reprezentowany przez pochodne tkanki nefrogennej na różnych etapach różnicowania. Nowotwór charakteryzuje się połączeniem blastemy, składników nabłonkowych i zrębowych.
Składnik blastemy to zaokrąglone małe komórki z hiperchromicznymi jądrami i wąskim obrzeżem cytoplazmy.
Składnik nabłonkowy to kanaliki różnego typu, odzwierciedlające etapy różnicowania nefronów, rzadziej kłębuszki (ryc. 24-9).
Składnik zrębowy (mezenchymalny) - luźna niedojrzała tkanka łączna (ryc. 24-10), w nim - obszary mięśni gładkich i prążkowanych, tkanka tłuszczowa, chrząstki i kości.
Obecność zróżnicowanych tkanek w guzie nie wpływa na rokowanie. Jedyny znak histologiczny wskazujący na biedę prognoza, obecność w guzie anaplastycznym. W odniesieniu do guza Wilmsa pojęcie anaplazji oznacza pojawienie się komórek z powiększonymi, hiperchromicznymi, polimorficznymi jądrami i patologicznymi mitozami. Guz daje przerzuty zarówno limfogennie, jak i hematogennie. Przerzuty limfatyczne – do węzłów chłonnych wrota nerki i okołoaortalnych, następnie do węzłów chłonnych wrota wątroby i krezki. Przerzuty krwiopochodne występują głównie w płucach. Przerzuty do kości nie są częste, w przeciwieństwie do innych nowotworów nerek. W tkance przerzutów z reguły dominują nienabłonkowe składniki guza.
W wielu przypadkach guzy Wilmsa, a także wrodzone i dziedziczne anomalie nerek, znajdują ogniska prymitywnych, niezróżnicowanych komórek, które tworzą rurkowate struktury metanefrogenne. W przeciwieństwie do guza Wilmsa nie stwierdza się w nich struktur zrębowych i nabłonkowych, mitozy są bardzo rzadkie. Zmiany te nazywane są nefroblastomatozą. W nerkach usuniętych z powodu guza Wilmsa takie ogniska stwierdza się w 20-44% przypadków. Uważa się je za prekursory guza Wilmsa, jednak wiadomo, że w większości przypadków przetrwałe ogniska blastomy w nerkach nie prowadzą do rozwoju nowotworu.
U dzieci z jednostronnym guzem, który nie nacieka torebki, odsetek wyzdrowień przekracza 90%, u pacjentów z odległymi przerzutami limfogennymi lub krwiopochodnymi około 60%. U dzieci z guzem obustronnym rokowanie, wbrew oczekiwaniom, jest dość korzystne.
Wątroba zarodkowa
Częstość występowania wątrobiaka zarodkowego wynosi 1 przypadek na 100 tysięcy dzieci poniżej 15 roku życia. Wśród nowotworów wieku dziecięcego jest to nie więcej niż 5%. Chłopcy chorują 1,5 razy częściej niż dziewczęta. Ponad połowa przypadków wykrycia guza występuje przed ukończeniem 2 roku życia.
U dzieci z wątrobiakiem zarodkowym opisano szereg nieprawidłowości chromosomalnych, które są mniej trwałe niż te z nerwiakiem niedojrzałym (patrz ³). Opisano rodzinne przypadki wątrobiaka zarodkowego. Możliwe jest połączenie guza z wieloma chorobami i stanami: przerostem połowiczym, rodzinną polipowatością okrężnicy, uchyłkiem Meckela. Nie stwierdzono związku między występowaniem guza a przyjmowaniem przez matkę substancji hepatotoksycznych (alkohol, nitrozoaminy, estrogeny) w czasie ciąży, a także z zapaleniem wątroby w czasie ciąży. Jednocześnie istnieją przesłanki wskazujące na związek wątrobiaka zarodkowego z alkoholowym zespołem płodowym (patrz ³).
Zwykle wątrobiak zarodkowy rozwija się w prawym płacie wątroby, czasami w obu płatach. Guz ma wygląd gęstej wieloguzkowej formacji o żółtawo-brązowym kolorze, może być otoczony kapsułką. Często występują ogniska martwicy z powstawaniem torbielowatych ubytków i krwotoków.
Obraz mikroskopowy zależy od stopnia dojrzałości komórki nowotworowe, stosunek składników nabłonkowych i mezenchymalnych guza. Komponent nabłonkowy guza może być reprezentowany przez duże jasne komórki z okrągłym jądrem, przypominające normalne hepatocyty płodu. Komórki tworzą kolumny, takie obszary mogą być trudne do odróżnienia normalna wątroba płód. W mniej dojrzałych nowotworach komórki z
Ryż. 24-9. Guz Wilmsa, składnik nabłonkowy. Komórki nabłonkowe tworzą kanaliki, przypominające różne etapy różnicowania neuronów. Barwienie hematoksyliną i eozyną (´150)
Ryż. 24-10. Guz Wilmsa, składnik mezenchymalny. Luźna niedojrzała tkanka łączna. Barwienie hematoksyliną i eozyną (´150)
mniejsza krawędź cytoplazmy często tworzy struktury rurkowe; mitozy są częste w takich nowotworach. Anaplastyczne formy hepatoblastoma mogą być wielkokomórkowe i drobnokomórkowe.
Immunohistochemicznie a-fetoproteina jest wykrywana w wątrobiakach zarodkowych, w niektórych przypadkach w receptorach transferyny. Możliwym markerem jest białko wątroby, które wiąże kwasy tłuszczowe.
Dzięki połączeniu leczenia chirurgicznego i skojarzonej chemioterapii 18-miesięczny wskaźnik przeżycia sięga 80%. Na rokowanie wpływa ploidia (guzy diploidalne mają lepsze rokowanie niż guzy hiperploidalne). Prawdopodobnie, podobnie jak w przypadku innych guzów embrionalnych, rokowanie jest lepsze u małych dzieci (patrz ³).
Rozdział 25
Choroby skórne
Patologię skóry rozpoznaje się u 20–25% populacji. Zmiany skórne mogą być przejawem zarówno chorób samej skóry, jak i różnych chorób wewnętrznych, dlatego są bardzo liczne (patrz ³).
Zaburzenia pigmentacji skóry
Ta patologia objawia się spadkiem lub wzrostem ilości melaniny. Ponadto melanocyty mogą stać się źródłem nowotworu złośliwego - czerniaka (patrz ³).
Bielactwo (leucoderma) jest chorobą o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym, w której synteza melaniny w melanoblastach nie zachodzi z powodu braku tyrozynazy. Albinosi mają blond włosy blada skóra i różowe oczy.
· Bielactwo to naruszenie pigmentacji z pojawieniem się na skórze mleczno-białych odbarwionych plam. Zmiany bielackie charakteryzują się utratą melanocytów. Prawdopodobne przyczyny tego to: autoimmunologiczne zniszczenie lub tworzenie toksycznych produktów pośrednich melanogenezy, które niszczą melanocyty, stany zapalne skóry (w trądzie, kile), oparzenia itp.
Piegi to małe (1–10 mm) czerwonawe lub jasnobrązowe plamki, które po raz pierwszy pojawiają się we wczesnym dzieciństwie po ekspozycji na słońce. Hiperpigmentacja jest spowodowana zwiększoną ilością melaniny w keratynocytach warstwy podstawnej naskórka.
Ostuda (melasma, melasma, melanosis of the skin) – nadmierne odkładanie się melaniny w skórze, zwykle w postaci symetrycznych plamek na twarzy, wyraźniejsze niż w elementach piegów. Melasma jest związana ze zwiększoną ilością melaniny w komórkach warstwy podstawnej naskórka lub nagromadzeniem makrofagów w brodawkowatej skórze właściwej. Te ostatnie fagocytują melaninę z naskórka (proces ten nazywany jest nietrzymaniem moczu).
Lentigo - hiperplazja melanocytów, możliwa w każdym wieku, często przyczynia się do jej rozwoju promieniowanie ultrafioletowe. Choroba może dotyczyć zarówno błon śluzowych, jak i skóry. Jego manifestacją są małe (5–10 mm) owalne brązowe plamki. Głównym objawem histologicznym jest liniowy rozrost melanocytów wzdłuż błony podstawnej naskórka.
Znamię barwnikowe
Znamię barwnikowe (niekomórkowe, melanocytowe) jest częstą łagodną zmianą skórną. Nazwy „znamię niekomórkowe” używa się w odniesieniu do każdego wrodzonego lub nabytego guza melanocytów. Nevi składają się z trzy typy komórki: znamię, melanocyty naskórka i skóry.
Jądra komórek znamię są zaokrąglone, stosunkowo monomorficzne i zawierają niepozorne jąderka. Ich aktywność mitotyczna jest niewielka. Makroskopowo, znamiona mogą wyglądać płaskie plamy, wystające ponad powierzchnię skóry plamki, formacje egzofityczne - guzy w kształcie kopuły lub brodawkowate na nodze. istnieje duża liczba kliniczne i histologiczne typy znamion niekomórkowych (patrz ³).
Na tle znamion może wystąpić guz - złośliwy czerniak. Bardziej niż inne znamię dysplastyczne jest podatne na złośliwość (patrz ³).
Czerniak
Czerniak (gr. melanos- ciemny, czarny) - nowotwór złośliwy wyrastający z melanoblastów zlokalizowanych w warstwie podstawnej naskórka, na granicy naskórka i skóry właściwej. Termin ten został zaproponowany w 1838 roku przez Carswella. Po raz pierwszy jako niezależny nowotwór czerniak został zidentyfikowany w 1864 r. przez R. Virkhova. Czerniak skóry stanowi 1–10% wszystkich nowotworów złośliwych skóry i 0,3–0,9% wszystkich nowotworów złośliwych u ludzi.
Czynniki melanogeniczne:
obecność znamię (zwłaszcza dysplastycznego);
· promieniowanie ultrafioletowe;
ekspozycja na czynniki rakotwórcze.
W czerniaku człowieka stwierdzono dużą liczbę anomalii genowych i molekularnych.
Objawy kliniczne czerniaka to asymetria, nierówny kontur, nierówna pigmentacja, średnica powyżej 6 mm. Pigmentacja pojawia się w różnych odcieniach czerni, brązu, czerwieni i szarości, występują obszary hipopigmentacji. Jedna z odmian Czerniak złośliwy- wariant amelanotyczny (bezpigmentowy).
Morfogeneza czerniaka złośliwego obejmuje etapy wzrostu promieniowego i pionowego.
Występuje wzrost promieniowy długi czas. Przejawia się to poziomym rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych w naskórku i powierzchownych warstwach skóry właściwej. Komórki czerniaka nie są jeszcze zdolne do tworzenia przerzutów.
· Wzrost pionowy. Guz wrasta w głębsze warstwy skóry właściwej. Nietypowe melanocyty zlokalizowane są w naskórku i skórze właściwej. W tym okresie powstają klony komórek nowotworowych z potencjałem przerzutowym.
Na badanie mikroskopowe komórki czerniaka są znacznie większe niż elementy znamienia. Komórki te mają duże jądra o nieregularnych konturach i brzeżnym (pod błoną jądrową) ułożeniu chromatyny, a także wyraźnie widoczne jąderka eozynofilowe.
Główne typy czerniaka złośliwego to: soczewica złośliwa, czerniak soczewkowaty akralny, czerniak z rozprzestrzenianiem się powierzchownym (promieniowym), czerniak guzkowy (ze wzrostem pionowym) (patrz ³).
Prawdopodobieństwo przerzutów można przewidzieć, mierząc grubość guza (w milimetrach). Breslowa). W 2002 roku American Joint Committee on Cancer Research opracował nowe kryteria oceny stadium i rokowania czerniaka (patrz dysk). Wraz ze znanymi kryteriami (grubość guza wg Breslowa i głębokości kiełkowania Clarka) ocenić obecność owrzodzenia, zajęcia węzłów chłonnych i narządy wewnętrzne. W przerzutach, w tym odległych, zachowana jest synteza melaniny.
Choroba była wcześniej prawie zawsze uważana za śmiertelną, ale terminowa diagnoza I chirurgia zapewnić korzystną prognozę.
Guzy nabłonkowe
Łagodne nowotwory nabłonkowe
i procesy nowotworowe
Procesy te są szeroko rozpowszechnione w skórze. Mogą powstawać z nabłonka wielowarstwowego płaskiego rogowaciejącego, keratynocytów mieszków włosowych, wyściółki przewodów przydatków skóry. Do ustalenia rozpoznania konieczne jest badanie histologiczne materiału biopsyjnego.
rogowacenie łojotokowe- częsta choroba, charakteryzuje się licznymi okrągłymi, płaskimi, pigmentowanymi blaszkami naskórka o średnicy od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Płytki często pojawiają się w średnim lub starszym wieku na skórze tułowia, kończyn, głowy i szyi. Twory w rogowaceniu łojotokowym zbudowane są z kompleksów małych komórek podobnych do komórek warstwy podstawnej prawidłowego naskórka i zawierających różne ilości melaniny w cytoplazmie. Charakteryzuje się hiperkeratozą, małymi, wypełnionymi keratyną cystami (torbiele zrogowaciałe) i oznakami wtargnięcia keratyny do masy nowotworu (torbiele pseudorogowate).
Czarna akantoza (acanthosis nigricans) - pogrubienie i przebarwienia skóry szyi, pach, sromu, krocza, odbytu i fałdów pachwinowo-udowych. Uważa się, że acanthosis nigricans jest cennym diagnostycznie markerem skóry połączonych nowotworów łagodnych i złośliwych. Przyczyną jej pojawienia się jest nieprawidłowa produkcja przez nowotwory czynników stymulujących wzrost naskórka.
brodawczak płaskonabłonkowy(polip włóknisto-nabłonkowy) - łagodny nowotwór skóry, ma postać ograniczonych egzofitycznych narośli brodawkowatych o powierzchni brodawkowatej o wielkości co najmniej 1–2 cm.Pod mikroskopem stwierdza się wyrostki brodawkowate nabłonka płaskiego wielowarstwowego z zachowaniem zróżnicowania warstwy, mostki międzykomórkowe są dobrze wyrażone. Podścielisko guza - nici tkanki łącznej z naczyniami krwionośnymi.
rogowiak kolczystokomórkowy- szybko rosnący nowotwór, łagodny naskórkowy guz mieszków włosowych w postaci cielistego guzka o kopulastym kształcie z zagłębieniem w części centralnej. Średnica nowotworu wynosi od 1 cm do kilku centymetrów. Histologicznie charakterystyczna jest obecność krateru wypełnionego keratyną i otoczonego proliferującymi komórkami nabłonka tworzącymi stałe struktury. Te ostatnie, podobnie jak kołnierz, zakrywają krater i zatapiają się w skórze właściwej w postaci nierównych języków. Nabłonki są stosunkowo duże, mają łagodne cechy atypii i eozynofilową cytoplazmę. Nowotwór występuje w około 60% przypadków.
Wpływ wieku na wzrost guza przejawia się w niektórych cechach guzów u dzieci w porównaniu z dorosłymi. Przede wszystkim wyróżniać 4 osobliwości:
Pierwsza cecha guzy u dzieci to ich częste występowanie z tkanek embrionalnych w wyniku naruszeń tworzenia narządów i tkanek podczas rozwoju płodu. Dlatego zdecydowana większość nowotworów u dzieci rozwija się z tkanek opóźnionych w rozwoju na poziomie embrionalnym , często nie na miejscu - dystopijny . Guzy z tkanek embrionalnych nazywane są dysontogenetycznymi lub teratoidalnymi.
Potworniak (z greckiego teratos - dziwak) - guz zarodkowych niezróżnicowanych komórek rozrodczych, który pojawia się, gdy ich migracja jest zaburzona podczas morfogenezy gruczołów płciowych zarodka. Naruszenie morfogenezy zarodka tkankowego na dowolnym etapie rozwoju zarodka, utrata jego połączenia z otaczającymi rosnącymi tkankami prowadzi do tego, że zarodek ten jest pozbawiony wpływów humoralnych i odruchowych, które normalnie regulują wzrost skoordynowany i proporcjonalny rozwój tkanek. W wyniku tego wykluczenia wpływów regulacyjnych przemieszczony zarodek tkankowy uzyskuje pewną autonomię. To ostatnie jest prawdopodobnie warunkiem wystąpienia prawdziwego wzrostu guza. U dorosłych teratoidalne guzy dysontogenetyczne występują rzadko, u dzieci jest to główny typ nowotworu.
Druga cecha nowotwory u dzieci to wysoka częstość występowania w nich guzów łagodnych i względna rzadkość złośliwych podczas gdy nowotwory złośliwe występują częściej u dorosłych. Najczęstsze łagodne nowotwory u dzieci to guzy skóra -naczyniaki i znamiona .
Trzecia cecha nowotwory u dzieci to występowanie mięsaków wśród nowotworów złośliwych i rzadkość występowania raka, podczas gdy u dorosłych obserwuje się coś przeciwnego. Wśród mięsaków wieku dziecięcego dominują chłoniak i kostniakomięsak. Rak występuje głównie w narządach, które nie mają kontaktu ze środowiskiem zewnętrznym, gruczoły dokrewne- Tarczyca, nadnercza, gonady. Rak żołądka jest obserwowany jako wyjątek u dzieci w wieku 10-11 lat. Sugeruje się, że krążące we krwi substancje rakotwórcze pozyskiwane przez płód przez łożysko od matki stykają się przede wszystkim z tkankami środowiska wewnętrznego pochodzenia mezenchymalnego – łożyskiem naczyniowym i zrębem narządów oraz z układem wydzielania wewnętrznego. gruczoły, mózg i narządy wewnętrzne.
Czwarta cecha nowotwory u dzieci to specyfika przebiegu niektórych nowotworów złośliwych w nich w porównaniu do osób dorosłych. Tak więc nowotwory złośliwe narządów wewnętrznych (nerczak embrionalny i wątrobiak) u dzieci przez długi czas zachowują ekspansywny wzorzec wzrostu charakterystyczny dla guzów łagodnych i przez długi czas nie dają przerzutów. Wraz z tym niektóre łagodne nowotwory u dzieci mają naciekający wzrost, taki jak naczyniaki. U dzieci występuje zaskakujące zjawisko przejścia guzów złośliwych (na przykład nerwiaka niedojrzałego) do łagodnych (ganglioneuroma), którego nie obserwuje się u dorosłych, zjawisko to nazywa się rewersją guza. Nowotwory złośliwe występują głównie u dzieci od okresu noworodkowego do 6 roku życia . Częściej występują one w wieku 3-5 lat, co wskazuje na znaczenie wewnątrzmacicznych wpływów rakotwórczych, prawdopodobnie pochodzących od matki.
Notatka:
Nowotwory, które najczęściej występują u dzieci i prawie nigdy nie występują u dorosłych (nephroblastoma, neuroblastoma, retinoblastoma);
Nowotwory, które u dorosłych zajmują znaczące miejsce w strukturze zachorowań, u dzieci są niezwykle rzadkie (rak żołądka, jelit);
U dzieci pierwsze miejsce pod względem zachorowalności zajmuje hemoblastoza, następnie nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, nerek, kości, tkanek miękkich itp.;
Występują dwa szczyty wiekowe zachorowań: do 4-6 lat i 11-12 lat. U małych dzieci częściej diagnozuje się białaczkę, nephroblastoma, guzy neurogenne; w okresie dojrzewania - nowotwory kości, choroba Hodgkina;
W przeciwieństwie do dorosłych, nowotwory wieku dziecięcego na ogół nie są związane z czynnikami ryzyka związanymi ze stylem życia, takimi jak palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, niedożywienie i niewystarczająca aktywność fizyczna;
Pomimo rzadkości występowania nowotworów u dzieci i imponujących sukcesów terapeutycznych, nowotwory złośliwe pozostają główną przyczyną śmierci dzieci poniżej 15 roku życia, ustępując jedynie wypadkom w większości grup wiekowych.
Klasyfikacja.
Skrajna różnorodność wariantów klinicznych i morfologicznych O., różniących się pochodzeniem tkankowym, budową histologiczną, przebiegiem klinicznym, rokowaniem i wrażliwością na terapię przeciwnowotworową, doprowadziła do konieczności ich usystematyzowania i stworzenia jednolitej nomenklatury (podstawowe nazwy i synonimy) O. i ogólnie przyjęte klasyfikacje robocze.
Międzynarodowe grupy ekspertów WHO stworzyły schematy klasyfikacji O. różnych narządów i układów, na których oparto histopatologiczny (histogenetyczny) zasada. Każda klasyfikacja ma następujące nagłówki: łagodny O., złośliwy O. i procesy nowotworowe . W każdym dziale stara się trzymać zasady histogenetycznej (pochodzenie O. z określonego typu komórek) lub strukturalnej (zgodnie z tendencją do tworzenia określonych struktur tkankowych).
W zależności od cech wzrostu rozróżnia się je makroskopowo sękaty I rozproszony O. W odniesieniu do światła narządów pustych, wzrost O. może być egzofityczny (O. wystaje do światła wydrążonego narządu) i endofityczny (O. rozprzestrzenia się głównie w grubości ściany narządu).
Międzynarodowy system klasyfikacji klinicznej nowotworów złośliwych ( TNM) przewiduje charakterystykę procesu nowotworowego według trzech głównych kryteriów: wielkości guza pierwotnego, obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych oraz pojawienia się przerzutów odległych.
W zależności od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego (dotyczy to głównie nowotworów różnych narządów), 4 stadia kliniczne choroby :
Pierwszy- guz o niewielkich rozmiarach, bez przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych;
drugi- guz o większym rozmiarze, ale w obrębie zajętego narządu, lub taki sam jak w pierwszym stadium, ale z pojedynczymi przerzutami w regionalnych węzłach chłonnych;
trzeci- guz rozprzestrzenia się na sąsiednie narządy i tkanki, liczne przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych;
czwarty- guz rozprzestrzenia się na sąsiednie narządy, występują przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych i narządach odległych. Ustalenie u każdego pacjenta typu morfologicznego guza oraz stopnia zaawansowania klinicznego choroby stanowi podstawę rozpoznania, co z kolei określa charakter i rozległość nowotworu. środki medyczne oraz, w niektórych przypadkach, rokowanie choroby.
Dysontogenetyczny charakter większości nowotworów u dzieci utrudnia stworzenie ich klasyfikacji. Z jednej strony u dzieci w tym samym guzie mogą występować tkanki o różnej histogenezie, z drugiej embrionalny charakter wielu guzów uniemożliwia identyfikację ich przynależności tkankowej. Dlatego nie zawsze jest możliwe sklasyfikowanie guzów u dzieci zgodnie z zasadą histogenetyczną, ponieważ klasyfikuje się guzy u dorosłych.
Jeśli kontynuuj z zasad rozwoju ontogenetycznego, to wszystkie guzy u dzieci można podzielić na trzygłówny typ:
Do guzów 1 typ odnieść się potworniaki lub keratoidy, dysontogenetyczne, guzy. Występowanie potworniaków jest obecnie tłumaczone naruszeniem migracji germinalnych komórek rozrodczych podczas tworzenia ogonowego końca grzbietu moczowo-płciowego. Oddzielenie się części niezróżnicowanych komórek rozrodczych ogonowego końca tego grzbietu i ich utrzymywanie się prowadzi do rozwoju potworniaków. Przez struktura histologiczna Rozróżnij potworniaki histioidalne, organoidalne i organoidalne. Istnieją również potworniaki, które rozwijają się z elementów embrioblastu - potworniaki embrionalne oraz które rozwijają się z elementów trofoblastu - potworniaki pozazarodkowe. Istnieją dojrzałe potworniaki zarodkowe i pozazarodkowe oraz niedojrzałe - potworniaki zarodkowe. Tkanki dojrzałego potworniaka dojrzewają synchronicznie z tkankami ich nosiciela. Na przykład u płodu składają się z elementów tkankowych odpowiadających wiekowi płodu i tracą swój niezróżnicowany charakter do czasu jego narodzin. W związku z tym nie mają pełnej autonomii, brakuje im zdolności do progresywnego wzrostu. Pod tym względem dojrzałe potworniaki różnią się od prawdziwych łagodnych guzów. Teratoblastoma zawiera niedojrzałe niezróżnicowane tkanki, częściej pozazarodkowe, zdolne do progresywnego wzrostu, daje przerzuty i jest prawdziwym nowotworem złośliwym. Potworniaki histioidalne są inaczej nazywane hamartomami, ze złośliwym wariantem - hamartomami. Hamartoma (z gr. hamarta – błąd) – nowotwór z tkanki embrionalnej, opóźniony w różnicowaniu w stosunku do tkanek nosiciela nowotworu, rozwijający się z nadmiernie nieproporcjonalnie rozwiniętych kompleksów tkankowych, np. z nadmiernie rozwiniętych naczyń. Hamartoma u dzieci to naczyniaki, znamiona, guzy embrionalne narządów wewnętrznych, guzy embrionalne o histogenezie mezodermalnej i mezenchymalnej (łagodne i złośliwe). Grupa hamartoma obejmuje również guzy, które rozwijają się na podstawie przebiegu - pozostałości narządów okresu embrionalnego, które nie przeszły inwolucji w odpowiednim czasie, na przykład guzy z pozostałości struny grzbietowej, łuki skrzelowe, przysadka mózgowa itp. .
Do guzów 2 typy to te, które powstają z embrionalnych tkanek kambium zachowanych w OUN, w zwojach współczulnych i nadnerczach podczas normalnego rozwoju. Tak więc u dziecka w wieku poniżej 1 roku takie niedojrzałe anlage kambium pozostają pod wyściółką komór mózgu i stopniowo zanikają do końca pierwszego roku po urodzeniu. niedojrzały elementy komórkowe o charakterze embrionalnym w postaci sympathogonii o szerokim potencjale wzrostu i różnicowania pozostają w rdzeniu nadnerczy do 10-11 lat. Cechą guzów typu 2 są określone przedziały wiekowe, w których z reguły obserwuje się te guzy. Jednak nie jest możliwe dokładne odróżnienie ich od hamartoma, a izolacja tego typu guza jest nieco arbitralna. Guzy typu 2 obejmują rdzeniaka, siatkówczaka i nerwiaka niedojrzałego.
Do guzów 3 typy obejmuje guzy typu dorosłych guzów. U dzieci zdecydowana większość tych nowotworów ma histogenezę mezenchymalną; najczęściej występują hemoblastozy, guzy osteogenne i mezenchymalne guzy tkanek miękkich. Nowotwory łagodne nabłonka – brodawczaki i polipy – stosunkowo często występują u dzieci. Nowotwory złośliwe nabłonka (rak) są rzadkie u dzieci, dominują nowotwory gruczołów dokrewnych i narządów płciowych.
CZYNNIKI RYZYKA NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH U DZIECI
Wiele nowotworów złośliwych u dzieci pojawia się w bardzo młodym wieku. Część z nich jest wynikiem predyspozycji rodzinnych wynikających z czynników genetycznych (dziedzicznych). Ekspozycja na promieniowanie może wyjaśniać rozwój niektórych typów nowotworów wieku dziecięcego. Przyczyna większości nowotworów złośliwych u dzieci pozostaje nieznana.
Wczesne rozpoznanie nowotworów złośliwych u dzieci jest bardzo trudne. W tym celu można zalecić regularne badania i badania lekarskie. Ważne jest, aby zwracać uwagę na pojawienie się z czasem nietypowych objawów przedmiotowych i podmiotowych, które mogą obejmować obecność obrzęku lub powstania guza, bladość skóry i zwiększone zmęczenie, niewyjaśnione siniaki, ból lub utykanie, przedłużającą się gorączkę, częste bóle głowy z wymiotami, nagłe pogorszenie widzenia, szybka utrata masy ciała.
Główne formy nowotworów złośliwych u dzieci:
Białaczka Reprezentowana jest głównie przez ostrą białaczkę limfoblastyczną (ALL), która stanowi 33% ogólnej liczby chorób nowotworowych u dzieci i zajmuje pierwsze miejsce pod względem częstości.
Nowotwory mózgu i rdzenia kręgowego zajmują drugie miejsce pod względem częstotliwości i rozwijają się głównie w móżdżku i pniu mózgu. U dorosłych, w przeciwieństwie do dzieci, guzy występują w różnych częściach mózgu, ale najczęściej w półkulach. Nowotwory rdzenia kręgowego u dzieci i dorosłych występują znacznie rzadziej.
Nephroblastoma (guz Wilmsa) wpływa na nerki, a guz może być jednostronny lub obustronny. Występuje najczęściej w wieku 2-3 lat.
Nerwiak zarodkowy : neuroblastoma jest najczęstszym nowotworem zewnątrzczaszkowym, który występuje głównie w jamie brzusznej u dzieci do pierwszego roku życia.
Siatkówczak- złośliwy nowotwór oka, który występuje rzadko, ale jest przyczyną ślepoty u 5% pacjentów.
mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy jest najczęstszym nowotworem tkanek miękkich u dzieci.
Mięsak osteogenny jest najczęstszym pierwotnym nowotworem kości u dzieci i młodych dorosłych.
mięsak Ewinga Występuje nieco rzadziej i zwykle występuje u dzieci i młodzieży.
choroba Hodgkina(Chłoniak Hodgkina, limfogranulomatoza) rozwija się z tkanki limfatycznej (węzłów chłonnych i narządów układu odpornościowego) zarówno u dzieci, jak i dorosłych, najczęściej w dwóch grupach wiekowych: od 15 do 40 lat i po 55 roku życia. U dzieci poniżej 5 roku życia ziarnica złośliwa jest diagnozowana bardzo rzadko. 10-15% guzów wykrywa się w wieku 16 lat lub mniej.
Chłoniak nieziarniczy (lymphosarcoma) zajmuje trzecie miejsce pod względem częstości występowania i podobnie jak choroba Hodgkina wywodzi się z tkanki limfatycznej.
Leczenie. W guzach łagodnych w większości przypadków stosuje się leczenie chirurgiczne – wycięcie w obrębie zdrowych tkanek. Leczenie chirurgiczne jest również wysoce skuteczne we wczesnych stadiach raka (rak in situ, TiN0M0). Przy rozległych nowotworach złośliwych, w późnych stadiach choroby przy obecności masywnych przerzutów regionalnych lub odległych, a także złośliwych zmian ogólnoustrojowych (białaczka, krwiakomięsak) leczenie chirurgiczne jest nieskuteczne, a czasem po prostu nie ma zastosowania. W takich przypadkach zalecana jest radioterapia z wykorzystaniem zewnętrznych i wbudowanych źródeł promieniowania jonizującego, a także specjalnych aplikatorów wstrzykiwanych bezpośrednio do guza oraz chemioterapia.
Chemioterapia polega na selektywnym oddziaływaniu na różne ogniwa metabolizmu komórek nowotworowych w celu ich zniszczenia przy zachowaniu czynności życiowych. zdrowe komórki i tkanek ciała. W tym celu stosuje się środki przeciwnowotworowe, które dzielą się na właściwe hormonalne i chemioterapeutyczne leki przeciwnowotworowe. Te ostatnie obejmują cytostatyki - substancje, które mają szkodliwy wpływ na komórki nowotworowe. Najczęściej spotykane są następujące grupy cytostatyków: leki alkilujące, które zakłócają syntezę DNA (embichina, chlorbutyna, sarkolizyna, cyklofosfamid itp.); antymetabolity, które zakłócają wzrost komórek oraz metabolizm DNA i RNA (metotreksat); antybiotyki przeciwnowotworowe (daktynomycyna, mitomycyna-C, oliwomycyna, rubomycyna, adriamycyna); alkaloidy (winblastyna, winkrystyna) itp.
Intensywnie rozwija się immunoterapia mająca na celu zwiększenie naturalnych mechanizmów obronnych organizmu. W tym celu stosuje się immunomodulatory, takie jak interferon, interleukina-2 i inne leki. W późniejszych stadiach choroby często wymagane jest połączenie leczenia chirurgicznego z radioterapią i (lub) farmakoterapią (przed lub po operacji), dlatego główne miejsce zajmują metody łączone.
Nowotwory u dzieci występują znacznie rzadziej niż u dorosłych. Nowotwory złośliwe wieku dziecięcego stanowią zaledwie 2% wszystkich nowotworów złośliwych u ludzi. Jednak wśród przyczyn zgonów u dzieci zajmują one jedno z czołowych miejsc. ekonomicznie kraje rozwinięteśmiertelność dzieci z powodu nowotworów złośliwych zajmuje drugie miejsce po wypadkach i wynosi 10%. Nowotwory wieku dziecięcego mają szereg cech, które znacząco odróżniają je od nowotworów wieku dorosłego. Często powstają z pozostałości tkanek embrionalnych w wyniku naruszenia tworzenia się narządów i tkanek w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego. Takie guzy nazywane są dysontogenetycznymi. U dorosłych nowotwory dysontogenetyczne występują rzadko, natomiast u dzieci jest to dominujący typ nowotworu. Do 85% nowotworów złośliwych u dzieci w wieku poniżej 1 roku stanowią guzy dysontogenetyczne. Dość często stwierdza się związek między wzrostem guza (onkogeneza) a wadami rozwojowymi (teratogeneza). Tak więc guz Wilmsa i wątrobiak zarodkowy są często łączone z przerostem połowiczym (powiększenie połowy tułowia, kończyn lub twarzy). Guzy ośrodkowego układu nerwowego łączą się z wadami rozwojowymi mózgu, guzy gonad często występują jednocześnie z wadami rozwojowymi narządów płciowych. W sumie 30% dzieci z nowotworami różne etiologie diagnozowanie wad rozwojowych.
Zwraca się uwagę na dużą rolę czynników genetycznych w rozwoju nowotworów wieku dziecięcego. Znanych jest ponad 100 zespołów dziedzicznych, które predysponują do rozwoju guza w dzieciństwie [według Cotran R.S., Kumar V., Collins T., 1998]. Udowodniono, że czynniki genetyczne odgrywają główną rolę w etiologii wielu nowotworów wrodzonych. dziedziczny charakter ustalony dla siatkówczaka, nephroblastoma, nerwiaka niedojrzałego.
Nowotwory łagodne występują znacznie częściej u dzieci niż złośliwe. Stanowią ponad 80% nowotworów u dzieci poniżej 14 roku życia. Wśród nowotworów złośliwych dominują guzy tkanki krwiotwórczej, ośrodkowego układu nerwowego oraz mięsaki.
Rak występuje stosunkowo rzadko (nie więcej niż 6% przypadków), podczas gdy u dorosłych raki występują bardzo często. Kryteria przyjęte w patologii do charakteryzowania nowotworów złośliwych i łagodnych (patrz rozdział 7) nie zawsze mają zastosowanie do nowotworów wieku dziecięcego. Tak więc wyraźny atypizm i polimorfizm komórkowy można zaobserwować u dzieci z niektórymi łagodnymi guzami nadnerczy. Wiele łagodnych nowotworów u małych dzieci może rosnąć bardzo szybko (np. znamiona, naczyniaki krwionośne). W takich przypadkach, pomimo łagodnej struktury węzła, można znaleźć dużą liczbę figur mitotycznych. Jednocześnie wzrost naciekający jest typowy dla młodzieńczego włókniaka, naczyniaka włośniczkowego i naczyniaka limfatycznego. Wręcz przeciwnie, niektóre nowotwory złośliwe rozwijają się bardzo powoli w pierwszych latach życia dziecka. Nerwiak zarodkowy i nerwiak zarodkowy zwykle mają cienką torebkę i rosną w niej przez pewien czas. Odnotowano wyjątkową zdolność niektórych nowotworów u dzieci do „dojrzewania”: nerwiak niedojrzały może przekształcić się w ganglioneuroma, złośliwy wątrobiak zarodkowy w łagodnego gruczolaka, potworniak zarodkowy w potworniaka. To dość nietypowe zjawisko, niezgodne z progresją nowotworów złośliwych (patrz rozdział 7), nie jest do końca wyjaśnione. Obserwuje się to w tych nowotworach, które powstają albo z tkanek embrionalnych, które są opóźnione w rozwoju w porównaniu z innymi tkankami dziecka, albo z niezróżnicowanych komórek macierzystych (kambali).
Nowotwory u dzieci mają cechy przerzutów. Mięsaki tkanek miękkich u dzieci w 30 lub 50% przypadków dają przerzuty do naczyń chłonnych. Nie jest to również zgodne z koncepcją głównie krwiotwórczych przerzutów mięsaków. Natomiast embrionalne hepatoblastomy, tj. guzy nabłonkowe dają pierwsze przerzuty nie do regionalnych węzłów chłonnych, ale do płuc. Większość nowotworów ośrodkowego układu nerwowego w ogóle nie daje przerzutów poza czaszkę. Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w przypadku nowotworów złośliwych u dzieci jest zwykle korzystniejsze niż u dorosłych. Wszystko to sprawia, że konieczne jest zwrócenie większej uwagi na redukcję niekorzystne skutki oraz długoterminowe skutki chemioterapii i radioterapii u dzieci, które przeżyły (w tym rozwój guzów wtórnych i konsekwencje genetyczne).
Podczas kategoryzacji nowotworów u dzieci nie zawsze jest możliwe zastosowanie zasady histogenetycznej przyjętej dla nowotworów u dorosłych, ponieważ guzy dysontogenetyczne mogą składać się z elementów z różnych listków zarodkowych. W zależności od pochodzenia guzów u dzieci dzieli się je na trzy typy: dysontogenetyczne, wyrastające z tkanek embrionalnych kambium i rozwijające się zgodnie z typem guzów dorosłych.
Stany nowotworowe – potworniaki, hamartoma i choristoma – należy odróżnić od prawdziwych nowotworów (patrz rozdział 7).
łagodne nowotwory. Najczęstszymi nowotworami łagodnymi u dzieci są naczyniaki krwionośne, naczyniaki limfatyczne, włókniaki i potworniaki. Budowa tych guzów została szczegółowo opisana w innych rozdziałach; tutaj przedstawiamy cechy tych guzów u dzieci.
naczyniak krwionośny. Jest najczęstszym łagodnym nowotworem wieku dziecięcego. Zazwyczaj dzieci mają formy kapilarne i jamiste (patrz rozdział 11) lub kombinację obu. Naczyniak zlokalizowany jest głównie w skórze głowy, szyi lub tułowia, rzadziej w narządach wewnętrznych. Naczyniaki włośniczkowe mogą się powiększać, szczególnie szybki wzrost obserwuje się w pierwszych miesiącach życia. Gdy dziecko ma 1-3 lata, wzrost guza ustaje, a do 5 roku życia następuje zwykle samoistna regresja. Czasami naczyniak ma naciekający wzrost i dlatego możliwe są nawroty. Olbrzymiemu naczyniakowi krwionośnemu kończyn i tułowia u niemowląt może towarzyszyć rozwój plamicy małopłytkowej z powodu rozległej zakrzepicy naczyń naczyniaka krwionośnego (zespół Kasabah-Merritt, H.H.Kasabach, K.K.Merritt). Naczyniaki są jednym z przejawów dziedzicznego zespołu Hippla-Lindaua (E. von Hippel, A. Lindau).
chłoniak. Zwykle występuje u dzieci poniżej 3 roku życia. Guz ma największe znaczenie kliniczne, gdy jest zlokalizowany w głębokich obszarach szyi, pachy, śródpiersia i przestrzeni zaotrzewnowej. Pomimo braku atypizmu komórkowego, naczyniaki limfatyczne mają lokalnie destrukcyjny wzrost i powiększają się po urodzeniu. W związku z tym mogą uszkodzić ważne narządy (na przykład w śródpiersiu) lub pnie nerwowe. Naczyniaki limfatyczne należy odróżnić od naczyń limfatycznych, które są nieprawidłowo rozszerzonymi wcześniej istniejącymi naczyniami limfatycznymi. Limfangiektazjom towarzyszy rozlany obrzęk kończyny lub jej części, powodujący jej deformację. W przeciwieństwie do naczyniaków limfatycznych, naczyniaki limfatyczne nie postępują, ale mogą powodować poważne problemy kosmetyczne.
guzy włókniste. U dzieci są one zróżnicowane i często powodują duże trudności w określeniu stopnia złośliwości. Włókniakowatości występujące u dzieci często charakteryzują się hiperkomórkowością i szybkim wzrostem naciekającym, co utrudnia ich odróżnienie od włókniakomięsaków dorosłych. Zdarzają się przypadki spontanicznej regresji. Spośród wielu guzów włóknistych, oto tylko kilka przykładów. Miofibromatoza dziecięca charakteryzuje się obecnością małych, gęstych guzków w skórze właściwej, tkance podskórnej, mięśniach i narządach wewnętrznych. Guzki mogą być pojedyncze i wielokrotne (ponad 50). W przypadku pojedynczych guzów rokowanie jest korzystne, w przypadku wielu guzów dzieci umierają w 1. roku życia. Młodzieńczy naczyniakowłókniak nosogardzieli występuje zwykle u chłopców w wieku powyżej 8 lat. Mikroskopowo guz składa się z pól tkanki włóknistej z nielicznymi fibroblastami i cienkościennymi naczyniami krwionośnymi. Ma naciekający wzrost i czasami wyrasta z kości czaszki. Lokalizacja guza i charakter jego rozrostu utrudnia radykalne usunięcie. W przypadku uszkodzenia lub próby usunięcia może wystąpić obfite krwawienie. Guz jest histologicznie łagodny i nie daje przerzutów. Może ulegać samoistnej regresji.
potworniak. Ten guz z embrionalnych niezróżnicowanych komórek rozrodczych pojawia się, gdy ich migracja jest zaburzona podczas morfogenezy gonad zarodka (patrz rozdział 7). Potworniak jest reprezentowany przez tkanki trzech listków zarodkowych, jednak główną część stanowią zazwyczaj tkanki pochodzenia ektodermalnego. Naskórek ze wszystkimi pochodnymi (włosy, gruczoły), tkanka glejowa, skupiska komórek zwojowych, tkanka tłuszczowa i tkanka mięśniowa, chrząstka, rzadziej – najczęściej inne tkanki różne kombinacje. Mogą również występować elementy trofoblastu. Potworniaki mają następującą najbardziej typową lokalizację: jajniki i jądra, okolica krzyżowo-guziczna, śródpiersie, przestrzeń zaotrzewnowa, gardło, podstawa czaszki. U noworodków i dzieci do 2. roku życia dominują potworniaki krzyżowo-guziczne, od 15-16 roku życia wzrasta częstość występowania potworniaków szkaplerzowych. Pierwsza część potworniaków jąder pojawia się w wieku 20-49 lat. Potworniak krzyżowo-guziczny jest głównym typem potworniaka u noworodków i małych dzieci. U dziewcząt występuje 3 razy częściej niż u chłopców, często w połączeniu z nieimmunologicznym obrzękiem płodu, wielowodziem. Może powodować trudności w porodzie. Zasadniczo potworniaki krzyżowo-guziczne składają się z dojrzałych tkanek, często z różnicowaniem organoidalnym. Złośliwe potworniaki (teratoblastomy) zawierają elementy raka wielkokomórkowego, który tworzy struktury brodawkowate lub rośnie w sposób stały. Teratoblastomy charakteryzują się obecnością elementów nowotworowych zatoki endodermalnej. Nowotwory te mają bardzo złe rokowanie.
Nowotwory złośliwe. Najczęściej nowotwory złośliwe u dzieci rozwijają się w układzie krwiotwórczym i tkance nerwowej, tkankach miękkich, kościach i nerkach. Częstość rozmieszczenia guzów w narządach ostro kontrastuje z częstością występowania u dorosłych. W tym drugim przypadku częściej zajęte są płuca, gruczoł sutkowy, skóra, gruczoł krokowy i okrężnica (patrz rozdział 7). Częstość występowania nowotworów złośliwych różni się znacznie w zależności od wieku dziecka.
Nowotwory złośliwe u dzieci są z reguły pochodzenia dysontogenetycznego. Pod mikroskopem ujawniają się cechy bardziej prymitywne (embrionalne) niż pleomorficzno-anaplastyczne, co często przypomina organogenezę specyficzną dla narządu, w którym rozwinął się guz. Takie nowotwory są często określane za pomocą przyrostka „blastoma”: nephroblastoma, nerwiak niedojrzały, siatkówczak.
Nerwiak zarodkowy : neuroblastoma. Jest to najczęstszy guz lity wieku dziecięcego, który rozwija się poza ośrodkowym układem nerwowym. Atakuje nadnercza, zwoje współczulne i stanowi 14% wszystkich nowotworów u dzieci (patrz rozdział 26).
Częstość występowania nerwiaka niedojrzałego według różnych szacunków waha się od 6 do 8 przypadków na 1 milion dzieci. Średni wiek chory od 2 lat; 85-90% chorych dzieci ma mniej niż 5 lat. U dziewcząt nerwiak niedojrzały występuje nieco rzadziej i ma lepsze rokowanie niż u chłopców. Stwierdzono dziedziczną predyspozycję do rozwoju nerwiaka niedojrzałego (prawdopodobnie w postaci dziedzicznych mutacji w komórkach rozrodczych, powodujących indywidualną podatność na wtórne uszkodzenia somatyczne). Częstość występowania tego nowotworu jest zwiększona u bliźniąt i rodzeństwa, a także w zespole Wiedemanna-Beckwitha i nerwiakowłókniakowatości [zespół Beckwitha-Wiedemanna (J.B. Beckwith, N.-R. Wiedemann) - złożona wady wrodzone: przerost nerek, trzustki, jąder, nadnerczy, duża masa ciała itp.].
Neuroblastoma rozwija się z komórek grzebienia nerwowego. Najczęstszą (do 40%) lokalizacją jest rdzeń nadnerczy i zwoje przykręgosłupowe. Rzadziej guz zlokalizowany jest w miednicy, szyi, klatce piersiowej. U dorosłych nerwiak niedojrzały jest zlokalizowany w głowie, szyi i nogach. Węzeł jest określany makroskopowo, którego wymiary mogą się znacznie różnić. Niektóre nerwiaki zarodkowe są wyraźnie odgraniczone od otaczających tkanek i mogą mieć cienką torebkę, podczas gdy inne mają wyraźny wzrost naciekający i szybko wrastają w otaczające tkanki (nerki, żyła nerkowa, żyła główna dolna, aorta). Na przekroju guz wygląda jak miękka, szarawa tkanka przypominająca materię mózgową. W węzłach o dużych rozmiarach ogniska martwicy, krwotoki i zwapnienia nie są rzadkością.
Obraz histologiczny nerwiaka niedojrzałego zależy od stopnia zróżnicowania guza. W większości przypadków guz składa się z małych limfocytopodobnych komórek z ciemnymi jądrami i skąpą cytoplazmą, tworzących lite warstwy (ryc. 22.14, A). Bardziej zróżnicowane komórki nowotworowe mają eozynofilowe procesy neurofibrylarne i są zlokalizowane w zrębie włóknistym. W niektórych nowotworach wokół eozynofilowych skupisk neurofibryli można zaobserwować powstawanie pseudorozet w postaci korony komórek. Badanie komórek nowotworowych pod mikroskopem elektronowym ujawnia granulki neurosekrecyjne i procesy z mikrotubulami. Dalsze różnicowanie prowadzi do powstania elementów typu zwojowego - dużych komórek z szerokim obrzeżem eozynofilowej cytoplazmy, dużym jądrem w kształcie pęcherzyka i dobrze zdefiniowanymi jąderkami (ryc. 22.14, B) (patrz rozdział 26). W tkance nowotworowej wzrasta ilość zrębu włóknistego. Nowotwór z ukończonym różnicowaniem jest reprezentowany przez dojrzałe komórki zwojowe otoczone wiązkami tkanki łącznej, włókien nerwowych i lemmocytów (komórek Schwanna). Takie guzy nazywane są ganglioneuroma. Guz może zawierać obszary o różnym zróżnicowaniu, dlatego rozpoznanie ganglioneuroma można postawić jedynie na podstawie analizy wielu skrawków z różnych części guza. Niektóre nerwiaki niedojrzałe są
Ryż. 22.14.
Nerwiak zarodkowy : neuroblastoma
.A - guz składa się z komórek monomorficznych z ciemnym jądrem i rzadką cytoplazmą, pomiędzy komórkami znajduje się niewielka ilość delikatnego materiału włóknistego; B - nerwiak niedojrzały z objawami różnicowania, widoczne komórki z szerokim brzegiem cytoplazmy, pęcherzykowate jądra i dobrze odgraniczone jąderka.
Ulegają różnicowaniu i dojrzewają do ganglioneuroma lub ulegają samoistnej regresji. Regresja jest częściej obserwowana przy małych rozmiarach guza. Przerzuty występują w 50% przypadków nerwiaka niedojrzałego u dzieci poniżej 1 roku życia iw 70% przypadków u dzieci starszych. Przerzuty najczęściej stwierdza się w węzłach chłonnych, szpiku kostnym, kościach, wątrobie, tkance podskórnej.
Międzynarodowa klasyfikacja etapów wzrostu nerwiaka niedojrzałego jest następująca.
Charakterystyka stadium guza
1 Guz, który nie wykracza poza narząd, w którym się rozwinął. Przerzuty są nieobecne. Nowotwór został całkowicie usunięty.
2a Guz jednostronny, który wykracza poza narząd, w którym się rozwinął, ale nie przekracza linii środkowej. REMOVED większość guzy. Brak przerzutów
2b Jednostronny guz dowolnej wielkości, całkowicie lub częściowo usunięty, z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych
3 Guz, którego nie można całkowicie wyciąć i rozciąga się przez linię środkową niezależnie od zajęcia węzłów chłonnych w procesie; guz jednostronny z przerzutami do węzłów chłonnych po przeciwnej stronie ciała; guz linii środkowej z obustronnymi przerzutami do węzłów chłonnych
4 Guz z przerzutami do odległych węzłów chłonnych i przerzutami krwiopochodnymi
4S Guz odpowiadający stadium 1 i 2 z krwiopochodnymi przerzutami do skóry, wątroby, szpiku kostnego u dzieci poniżej 1 roku życia
U małych dzieci nowotwór jest zwykle wykrywany przypadkowo podczas badania palpacyjnego brzucha lub podczas badanie rentgenowskie o jakiejkolwiek innej chorobie. U starszych dzieci w większości przypadków guz jest rozpoznawany dopiero w przypadku pojawienia się odległych przerzutów. Rozpoznanie nerwiaka niedojrzałego opiera się na danych klinicznych i morfologicznych. Wyniki badań biochemicznych i cytogenetycznych mogą pomóc w postawieniu diagnozy, ale nie są wystarczająco dokładne. We krwi 90% pacjentów odpowiednio zwiększa się stężenie katecholamin, zwiększa się ich wydalanie z moczem. W praktyka kliniczna skorzystaj z definicji dziennego wydalania kwasu wanililomigdałowego i homowanilowego.
Rokowanie w przypadku nerwiaka niedojrzałego jest niejednoznaczne, zależy od wielu czynników. Istnieje wiele parametrów i markerów, które mogą pomóc w określeniu rokowania nowotworu. Na rokowanie duży wpływ mają takie wskaźniki, jak wiek dziecka i stopień zaawansowania guza. Najlepsze rokowanie mają dzieci poniżej 1 roku życia, niezależnie od stadium choroby. Łącznie ich przeżywalność wynosi 85-90%, a u dzieci z nerwiakiem niedojrzałym w stadium 1-2 (jednostronny guz bez przerzutów) sięga 98%. U dzieci powyżej 1 roku rokowanie jest znacznie gorsze. W obecności przerzutów limfogennych i krwiotwórczych przeżycie nie przekracza 10%.
Prognostycznie ważne markery obejmują delecję krótkiego ramienia chromosomu 1 dystalnie do p32. Prowadzi to do utraty genu supresorowego nerwiaka niedojrzałego i znacząco wpływa na rokowanie. Jest to najbardziej typowa anomalia cytogenetyczna nerwiaka niedojrzałego, jednak występuje również w innych nowotworach złośliwych. Opisano również przypadki utraty heterozygotyczności długiego ramienia chromosomów 13 i 14. Znaczenie takiej heterogeniczności genetycznej pozostaje niejasne. Amplifikacja onkogenów N-myc i N-ras również wskazuje na niekorzystne rokowanie. Wiele kopii N-myc (w niektórych przypadkach do 300) znajduje się podczas rozprzestrzeniania się guza. Dla guzów o łagodnym przebiegu amplifikacja N-myc jest nietypowa. Jednak w niektórych przypadkach z pojedynczą kopią obserwuje się szybko postępujący kurs. Liczy się zatem nie tylko wzrost liczby kopii, ale poziom ekspresji genów. Ploidia komórek nowotworowych wpływa również na rokowanie. Hiperdiploidia wiąże się ze złym rokowaniem, a aneuploidia z korzystnym. Wykazano również, że przeżywalność wzrasta przy wysokim poziomie ekspresji genu Trk. Różnicowanie neuroblastów w bardziej dojrzałe komórki zwojowe jest częściowo spowodowane działaniem czynnika wzrostu nerwów, którego receptor jest kodowany przez protoonkogen Trk. Wreszcie, istnieje kilka markerów w surowicy, których podwyższone poziomy wskazują na złe rokowanie. Są to specyficzna dla neuronów enolaza, ferrytyna, dehydrogenaza mleczanowa. Podwyższone stężenie ferrytyny w surowicy obserwuje się u 50% pacjentów w 3. i 4. stopniu zaawansowania choroby.
Siatkówczak. Jest to złośliwy nowotwór oka, występuje z częstością 1 na 20 000 noworodków i stanowi 2,5-4,5% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci. Siatkówczak może być jednostronny lub obustronny, jednoogniskowy lub wieloogniskowy. Często jest wrodzona. Siatkówczak, podobnie jak niektóre inne nowotwory u dzieci, może ulegać samoistnej regresji. Opisano rodzinne i sporadyczne przypadki siatkówczaka. Niedziedziczne siatkówczaki są zawsze jednostronne i jednoogniskowe. Przypadki rodzinne (dziedziczne) stanowią około 50%. Guz jest zwykle obustronny, często wieloogniskowy. Pacjenci z genetycznymi postaciami siatkówczaka mają predyspozycje do rozwoju innych typów nowotworów złośliwych. Większa liczba obserwacji siatkówczaka przypada na wiek do 4 lat.
Rozwój siatkówczaka związany jest z mutacją genu Rb zlokalizowanego na chromosomie 13 (13ql4). Gen ten koduje białko jądrowe, które blokuje wyjście komórki z fazy Gl cyklu komórkowego, a także odgrywa rolę w różnicowaniu komórek. W przypadkach uwarunkowanych genetycznie dzieci rodzą się z jednym prawidłowym i jednym wadliwym genem Rb, który jest dziedziczony od jednego z rodziców (przypadki rodzinne) lub jest wynikiem nowej mutacji w komórkach rozrodczych (sporadyczne przypadki genetyczne). Mutacja drugiego genu jest somatyczna, występuje w siatkówce. W niedziedzicznych sporadycznych siatkówczakach obie mutacje są somatyczne. Tak więc w komórce siatkówki, która dała początek niedziedzicznemu siatkówczakowi, powinny wystąpić dwie mutacje somatyczne. Ponieważ poziom mutacji somatycznych jest niski, pacjenci ze sporadycznymi siatkówczakami mają tylko jedno ognisko nowotworowe. Pacjenci z rodzinnym siatkówczakiem mają również zwiększone ryzyko rozwoju kostniakomięsaków i innych guzów tkanek miękkich. Inaktywację genu Rb stwierdzono również w drobnokomórkowym raku płuc, raku pęcherza moczowego, raku piersi i raku prostaty.
Siatkówczak rozwija się z komórek pochodzenia neuroepitelialnego (patrz rozdział 26). Guz znajduje się w tylnej komorze oka jako pojedyncza lub mnoga brodawkowata formacja o różowo-białym zabarwieniu z ogniskami martwicy i skamieniałości. Histologicznie guz jest reprezentowany przez małe zaokrąglone komórki z hiperchromicznymi jądrami i słabą cytoplazmą; czasami takie komórki tworzą struktury przypominające wstążki. Bardziej zróżnicowane formy siatkówczaka zawierają prostopadłościenne lub niskopryzmatyczne komórki, które tworzą prawdziwe rozety. Takie komórki zawierają formacje przypominające fotoreceptory. Początkowo guz zlokalizowany jest w obrębie siatkówki, ale w miarę wzrostu niszczy blaszkę szklistą, rozprzestrzeniając się na naczyniówkę i ciało szkliste, może wypełnić całą jamę gałki ocznej, zniszczyć kościste ściany oczodołu. Wzdłuż przebiegu nerwu wzrokowego guz może narastać do jamy czaszki. Retinoblastoma daje przerzuty limfogenne i hematogenne. Najczęstszą lokalizacją przerzutów limfatycznych są węzły chłonne przyuszne, podżuchwowe, szyjne, przerzuty krwiopochodne to kości czaszki, kości kanalikowe kończyn i wątroba. Następuje spontaniczna regresja guza, której towarzyszy zwapnienie i wyraźna reakcja zapalna.
Objawy siatkówczaka są zróżnicowane. Pierwszy Objawy kliniczne choroby wyrażają się białawym blaskiem źrenicy, rozszerzeniem źrenicy, osłabieniem jej reakcji na światło i zezem. Pacjenci mają zmniejszoną ostrość wzroku. Wraz z kiełkowaniem naczyniówki pojawia się ból oka, obrzęk rogówki. Często się rozwija proces zapalny(zapalenie tęczówki, zapalenie błony naczyniowej oka). Z powodu obrzęku tkanki oczodołu może wystąpić wytrzeszcz oczu. Kiedy siatkówczak rozprzestrzenia się do jamy czaszki, objawy mózgowe. Powodzenie leczenia w dużej mierze zależy od wieku dziecka. U dzieci poniżej 1 roku życia śmiertelność wynosi 70%, u dzieci starszych - około 20%. Jeśli siatkówczak jest ograniczony do zewnętrznej części oka, szanse na wyleczenie są największe w porównaniu z innymi nowotworami złośliwymi. Wczesna diagnoza znacznie poprawia rokowanie, a jednocześnie możliwe są operacje oszczędzające narządy z zachowaniem wzroku. Wraz z rozprzestrzenianiem się siatkówczaka poza gałkę oczną rokowanie dramatycznie się pogarsza. Pacjenci z siatkówczakiem zwykle umierają z powodu przerzutów. Opisano przypadki rozwoju kostniakomięsaka oczodołu po radioterapii siatkówczaka.
Guz Wilmsa (M.Wilms; nephroblastoma). Jest to najczęstszy pierwotny nowotwór nerki występujący w dzieciństwie. Wynosi 7,8 przypadków na 1 milion dzieci w wieku 1-14 lat. Wśród wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci nephroblastoma stanowi 6-7%. Nowotwór występuje rzadko u dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy i po 5 latach. Największą zapadalność obserwuje się w wieku 2-3 lat.
Guz Wilmsa może występować w postaci sporadycznej, rodzinnej i związanej z zespołem. Większość pacjentów ma prawidłowy kariotyp, ale czasami istnieje związek z delecją 11p13, w której zlokalizowany jest gen WT-1 związany z nowotworem. Gen WT-1 jest genem supresorowym, jego produktem jest regulator czynnika transkrypcyjnego wiążącego DNA. Białko WT-1 ulega ekspresji w nerkach i gonadach płodu (myszy transgeniczne pozbawione obu kopii locus WT-1 mają agenezję nerek). Niektórzy pacjenci z guzem Wilmsa mają mutację w genie WT-2 zlokalizowanym w krótkim ramieniu chromosomu 11 dystalnie od locus genu WT-1, a także utratę heterozygotyczności długiego ramienia chromosomu 16.
Często towarzyszy mu guz Wilmsa wady wrodzone rozwój. Najczęściej tę kombinację obserwuje się w trzech zespołach. Zespół WAGR (guz Wilmsa, aniridia, anomalie narządów płciowych, upośledzenie umysłowe) obejmuje, jak sama nazwa wskazuje, aniridię (brak tęczówki lub jej części), wady narządów płciowych i upośledzenie umysłowe. Ryzyko rozwoju guza Wilmsa u takich pacjentów wynosi 33%.W zespole WAGR wykryto mutację autosomalnego genu dominującego z lokalizacją 11p13.W pobliżu niego, także w regionie p13, zlokalizowany jest gen WT-1.W wielu przypadkach pacjenci z zespołem WAGR mają sporadyczną delecja materiału genetycznego w regionie wargi 13, włączając oba te locus.
Zespół Denisa-Drasha (P.Denys, A.Drash) charakteryzuje się dysgenezją gonad (pseudohermafrodytyzm męski) i nefropatią prowadzącą do niewydolność nerek. U większości tych pacjentów rozwija się guz Wilmsa; Anomalia genetyczna jest również zlokalizowana w wardze 13, jednak nie jest reprezentowana przez delecję, ale przez ujemną dominującą mutację genu WT-1.
Zespół Wiedemanna-Beckwitha (J.B. Beckwith, H.R. Wiedemann) charakteryzuje się wzrostem rozmiarów narządów wewnętrznych (trzewność), przerostem połowiczym, torbielami rdzenia nadnerczy, nieprawidłowo dużymi komórkami kory nadnerczy i wysokie ryzyko rozwój guza Wilmsa. U tych pacjentów locus 11p15.5, zlokalizowane dystalnie od locus genu WT-1 i nazywane genem WT-2, jest uszkodzone. Funkcja genu WT-2 pozostaje niejasna. U pacjentów ze sporadycznymi przypadkami zespołu Wiedemanna-Beckwitha stwierdzono utratę alleli matczynych w połączeniu z disomią ojcowską w locus lip75.5, co wskazuje na rolę imprintingu genomowego w genezie nowotworu. U pacjentów z zespołem Wiedemanna-Beckwitha dodatkowo zwiększa się częstość występowania wątrobiaka zarodkowego, raka kory nadnerczy, mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego i guzów trzustki.
Makroskopowo nephroblastoma jest z reguły reprezentowany przez duży pojedynczy węzeł, wyraźnie odgraniczony od tkanki nerki. Ma miękką teksturę, szaro-różową, z ogniskami martwicy, krwotoków i cyst. Zmiany wieloogniskowe i obustronne występują w 10% przypadków. Mikroskopowo guz Wilmsa jest reprezentowany przez pochodne tkanki nefrogennej na różnych etapach różnicowania. Guz charakteryzuje się połączeniem trzech składników: blastemy, nabłonka i zrębu (ryc. 22.15). Składnik blastemowy jest reprezentowany przez zaokrąglone małe komórki z hiperchromicznymi jądrami i wąskim obrzeżem cytoplazmy. Składnik nabłonkowy guza składa się z różnych typów kanalików, odzwierciedlając różne etapy różnicowanie nefronów, rzadziej - kłębuszki. Składnik mezenchymalny jest reprezentowany przez luźną, niedojrzałą tkankę łączną, która może zawierać obszary mięśni gładkich i prążkowanych, tkankę tłuszczową, chrząstkę i kości. Obecność zróżnicowanych tkanek w guzie nie wpływa na rokowanie. Jedynym objawem histologicznym wskazującym na złe rokowanie jest obecność anaplazji w guzie. W odniesieniu do guza Wilmsa pojęcie anaplazji oznacza pojawienie się komórek z powiększonymi hiperchromicznymi, polimorficznymi jądrami i patologicznymi mitozami. Guz daje przerzuty zarówno limfogennie, jak i hematogennie. Przerzuty limfatyczne kierowane są do regionalnych kolektorów wnęki nerki, węzłów chłonnych okołoaortalnych, następnie do kolektorów wnęki wątroby i krezki. Przerzuty krwiopochodne występują głównie w płucach. Przerzuty do kości są rzadkie (w przeciwieństwie do innych nowotworów nerek). W przerzutach z reguły dominują nienabłonkowe składniki guza.