Palce podudzia w alkoholizmie. Syndrom „podudzi” i „okularów zegarkowych”.

Znak podudzia (palce Hipokratesa lub palce bębna) to bezbolesne, kolbowate zgrubienie końcowych paliczków palców rąk i nóg, nienaruszające tkanki kostnej, które obserwuje się w przewlekłych chorobach serca, wątroby czy płuc. Zmianom grubości tkanek miękkich towarzyszy zwiększenie kąta między tylnym wałem paznokcia a płytką paznokcia do 180° lub więcej, a płytki paznokciowe ulegają deformacji, przypominającej szkiełka zegarkowe.

ICD-10 R68.3
ICD-9 781.5

Informacje ogólne

Pierwsza wzmianka o palcach przypominających podudzia znajduje się u Hipokratesa w opisie ropniaka (nagromadzenia ropy w jamie ciała lub narządzie pustym), dlatego takie zniekształcenie palców nazywane jest często palcami Hipokratesa.

W 19-stym wieku Niemiecki lekarz Eugene Bamberger i Francuz Pierre Marie opisali osteoartropatię przerostową (wtórne uszkodzenie kości długich), w której często obserwuje się palce „podudzia”. Te stany patologiczne już w 1918 roku lekarze uważali to za oznakę przewlekłych infekcji.

Formularze

W większości przypadków palce podudzia obserwuje się jednocześnie na dłoniach i stopach, ale zdarzają się również pojedyncze zmiany (dotyczą tylko palców u rąk i nóg). Zmiany selektywne są charakterystyczne dla form sinicowych wady wrodzone serca, w których tylko górna lub dolna połowa ciała jest zaopatrywana w natlenioną krew.

Natura zmiany patologiczne Palce nazywane są „podudzia”:

  • Przypomina dziób papugi. Deformacja związana jest przede wszystkim ze wzrostem bliższej części paliczka dalszego.
  • Przypomina szkiełka zegarkowe. Deformacja związana jest z rozrostem tkanki u podstawy paznokcia.
  • Prawdziwe podudzia. Wzrost tkanki następuje na całym obwodzie falangi.

Powody rozwoju

Przyczynami objawu podudzia mogą być:

  • Choroby płuc. Objaw objawia się bronchogennym rakiem płuc, przewlekłymi ropnymi chorobami płuc, rozstrzeniami oskrzeli (nieodwracalne miejscowe rozszerzenie oskrzeli), ropień płucny, ropniak opłucnej, mukowiscydoza i włókniste zapalenie pęcherzyków płucnych.
  • Choroby układu krążenia, do których zalicza się infekcyjne zapalenie wsierdzia (zastawki serca i śródbłonek są atakowane przez różne patogeny) oraz wrodzone wady serca. Objawowi towarzyszą wrodzone wady serca typu niebieskiego, w których obserwuje się niebieskawe zabarwienie skóry pacjenta (w tym przełożenie dużych naczyń i atrezję płuc).
  • Choroby żołądkowo-jelitowe. Objawy podudzia obserwuje się w marskości wątroby, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, chorobie Leśniowskiego-Crohna, enteropatii (celiakii).

Palce podudzia mogą być objawem innych rodzajów chorób. Do tej grupy zaliczają się:

  • - choroba autosomalna recesywna, spowodowana mutacją CFTR i objawiająca się ciężkimi zaburzeniami oddychania;
  • choroba Gravesa-Basedowa (wole toksyczne rozsiane, choroba Gravesa-Basedowa), która jest chorobą autoimmunologiczną;
  • trichocefaloza to robaczyca, która rozwija się w przypadku uszkodzenia przewodu żołądkowo-jelitowego. przewód jelitowy włosogłówki.

Palce przypominające podudzia są uważane za główny objaw zespołu Marie-Bambergera (osteoartropatii przerostowej), który jest układową zmianą kości długich i w 90% przypadków jest spowodowany rakiem oskrzeli.

Przyczyną jednostronnego uszkodzenia palców może być:

  • Guz Pancoasta (występuje, gdy Komórki nowotworowe pierwszy (wierzchołkowy) odcinek płuca);
  • założenie przetoki tętniczo-żylnej w celu oczyszczenia krwi za pomocą hemodializy (stosowanej w niewydolności nerek).

Istnieją inne, mało zbadane i rzadkie przyczyny rozwój objawów - przyjmowanie losartanu i innych blokerów receptora angiotensyny II itp.

Patogeneza

Mechanizmy rozwoju zespołu podudzia nie zostały jeszcze w pełni poznane, wiadomo jednak, że deformacja palców następuje na skutek upośledzenia mikrokrążenia krwi i powstającego w rezultacie miejscowego niedotlenienia tkanek.

Przewlekłe niedotlenienie powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych zlokalizowanych w dystalnych paliczkach palców. Zwiększony jest również przepływ krwi do tych obszarów ciała. Zakłada się, że przepływ krwi zwiększa się w wyniku otwarcia zespoleń tętniczo-żylnych ( naczynia krwionośnełączące tętnice z żyłami), które następuje w wyniku działania niezidentyfikowanego endogennego (wewnętrznego) środka rozszerzającego naczynia.

Wynik zepsucia regulacja humoralna staje się naroślą leżącą pomiędzy kością a płytką paznokcia tkanka łączna. Co więcej, im bardziej znacząca jest hipoksemia i zatrucie endogenne, tym poważniejsze będą modyfikacje końcowych paliczków palców rąk i nóg.

Jednakże hipoksemia nie jest typowa dla przewlekłych zapalnych chorób jelit. Jednocześnie zmiany w palcach przypominające „pałeczki do perkusji” nie tylko obserwuje się w chorobie Leśniowskiego-Crohna, ale często poprzedzają jelitowe objawy choroby.

Objawy

Objaw podudzi nie powoduje bólu, dlatego początkowo rozwija się niemal niezauważalnie przez pacjenta.

Objawy tego objawu to:

  • Pogrubienie tkanek miękkich na końcowych paliczkach palców, w którym zanika normalny kąt pomiędzy fałdem palcowym a podstawą palca (kąt Lovibonda). Zwykle zmiany są bardziej widoczne na palcach.
  • Zanik szczeliny, która zwykle tworzy się między paznokciami, jeśli paznokcie prawej i lewej ręki zostaną złączone (objaw Shamrotha).
  • Zwiększenie krzywizny łożyska paznokcia we wszystkich kierunkach.
  • Zwiększona luźność tkanki u podstawy paznokcia.
  • Specjalna elastyczność płytki paznokcia podczas badania palpacyjnego (zbijanie paznokcia).

Kiedy tkanka u podstawy paznokcia rośnie, paznokcie stają się jak szkiełka zegarka.



Widok z boku

Obserwuje się także objawy choroby podstawowej.

W wielu przypadkach (rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, ropień płuc, ropniak przewlekły) objawowi podudzia towarzyszy osteoartropatia przerostowa, która charakteryzuje się:

  • bolesny ból kości (w niektórych przypadkach silny) i bolesne doznania po badaniu palpacyjnym;
  • obecność błyszczącej i często zgrubiałej, ciepłej w dotyku skóry w okolicy przedgoleniowej;
  • symetryczne zapalenie stawów podobne zmiany stawy nadgarstkowe, łokciowe, skokowe i kolanowe (może dotyczyć jednego lub więcej stawów);
  • zgrubienie tkanki podskórnej w obszarze dystalnych ramion, nóg, a czasami twarzy;
  • zaburzenia nerwowo-naczyniowe dłoni i stóp (parestezje, przewlekły rumień, wzmożona potliwość).

Czas wystąpienia objawów zależy od rodzaju choroby, która wywołała objawy. Zatem ropień płuca prowadzi do zaniku kąta Lovibonda i zapadania się paznokcia po 10 dniach od aspiracji (obce substancje dostają się do płuc).

Diagnostyka

Jeżeli objaw podudzia występuje w oderwaniu od zespołu Marie-Bambergera, rozpoznanie stawia się na podstawie następujących kryteriów:

  • Nie ma kąta Lovibond, który można łatwo ustalić przykładając zwykłą kredkę do paznokcia (wzdłuż palca). Brak szczeliny między paznokciem a ołówkiem wskazuje na obecność objawu podudzia. Zanik kąta Lovibonda można stwierdzić również dzięki objawowi Shamrotha.
  • Elastyczność paznokcia przy badaniu palpacyjnym. Aby sprawdzić, czy paznokieć nie wypada, naciśnij skórę tuż nad paznokciem, a następnie puść. Jeżeli po naciśnięciu paznokieć wnika w tkankę miękką, a po uwolnieniu skóry odskakuje, sugeruje to obecność objawu podudzia (podobny efekt obserwuje się u osób starszych i przy braku ten objaw).
  • Zwiększony stosunek grubości paliczka dalszego przy skórze do grubości stawu międzypaliczkowego. Zwykle wskaźnik ten wynosi średnio 0,895. W przypadku objawu podudzia stosunek ten jest równy lub większy niż 1,0. Współczynnik ten uznawany jest za wysoce specyficzny wskaźnik tego objawu (u 85% dzieci chorych na mukowiscydozę współczynnik ten przekracza 1,0, a u dzieci chorych na przewlekłą astmę oskrzelową współczynnik ten przekracza tylko w 5% przypadków).

Jeśli podejrzewa się połączenie objawu podudzia z osteoartropatią przerostową, wykonuje się radiografię lub scyntygrafię kości.

Diagnoza obejmuje również badania mające na celu identyfikację przyczyny objawu. Dla tego:

  • badanie wywiadu;
  • wykonaj USG płuc, wątroby i serca;
  • wykonuje się prześwietlenie klatki piersiowej;
  • Przepisane są CT i EKG;
  • zbadać funkcje oddychania zewnętrznego;
  • określić skład gazu krew;
  • zrób ogólne badanie krwi i moczu.

Leczenie

Leczenie deformacji palców typu podudzia obejmuje leczenie choroby podstawowej. Pacjentowi można przepisać antybiotykoterapię, terapię przeciwzapalną, dietę, leki immunomodulujące itp.

Prognoza

Rokowanie zależy od przyczyny objawu – jeśli przyczyna zostanie wyeliminowana (wyleczenie lub stabilna remisja), objawy mogą ustąpić, a palce powrócą do normy.

Ludzie cierpiący chroniczne patologie płuca, serce i wątroba mogą mieć kształt kolby. W medycynie nazywa się to zespołem podudzia. Choroba z reguły nie powoduje zauważalnego bólu i nie wpływa na tkanki układu kostnego. Miękkie tkaniny wszystkie palce obu rąk i nóg zmieniają swoją grubość, zmieniając kąt w kierunku zwiększania się odstępu między płytką paznokcia a wałem paznokciowym Tylna ściana gwóźdź Paznokieć nabiera zniekształconego wyglądu i ulega deformacji.

informacje ogólne

O istnieniu palców w kształcie podudzia świat dowiedział się po raz pierwszy od Hipokratesa, który wspomniał o nich w swoim opisie nagromadzeń ropnych w ciele i narządach płciowych. Następnie tę patologię kończyn zaczęto nazywać palcami Hipokratesa.

Lekarze Eugene Bamberger, Niemiec z urodzenia, i Francuzka Marie Pierre, już w XIX wieku zidentyfikowali osteoartropatię o etiologii przerostowej, w której patologia rozwinęła się na paliczkach palców zwanych podudzia. Wtedy lekarze ustalili przyczynę tej choroby są przewlekłymi infekcjami chorobotwórczymi.

Formy choroby

Często palce przypominające podudzia pojawiają się jednocześnie na stopach i dłoniach. Zdarzają się jednak przypadki, gdy patologia występuje w izolacji, tylko na nogach lub ramionach. Szczególne zmiany o charakterze siniczym w kończynach pojawiają się u osób z przewlekłą chorobą serca, gdy tylko połowa ludzkiego ciała jest zaopatrywana w krew: odpowiednio dolna lub górna.

„Podudzia” na paliczkach kończyn są kilku rodzajów:

  • Tkanki miękkie rosną wokół całej falangi. Prawdziwe patyczki w kształcie kolb.
  • Dalsza falanga zwiększa rozmiar tylko z jednej strony. Wizualnie przypominają dziób papugi.
  • Paznokieć ulega deformacji na skutek wzrostu tkanek miękkich pod płytką. Ten typ jest podobny do szkła zegarkowego.

Główne powody

Główne przyczyny wywołujące objawy podudzi:

  • Choroby płuc, w tym: ropnie, choroby onkologiczne, zapalenie opłucnej, torbiel płuc, zapalenie pęcherzyków płucnych typu włóknistego, przewlekłe procesy ropnia.
  • Choroby układu sercowo-naczyniowego: choroby serca o wrodzonej etiologii, zapalenie wsierdzia pochodzenie zakaźne. W takich przypadkach chorobie towarzyszy dodatkowy obrzęk i sinica. skóra na rękach i nogach.
  • Choroby przewodu żołądkowo-jelitowego: wrzody żołądka, marskość wątroby, zapalenie jelita grubego, enteropatia.

Istnieje wiele innych chorób, które powodują objawy:

Ta patologia kończyn jest głównym typem zespołu Marie-Bambergera, który atakuje kości rurkowe w organizmie i jest zaostrzany przez nowotwór oskrzelowy. Drugie imię to osteoartropatia przerostowa.

Powody wywołujące pojawienie się jednostronnej patologii kończyn:

  • Obecność procesu zapalnego w naczyniach limfatycznych.
  • Formacja Pancoast to guz pojawiający się w pierwszym segmencie płuc.
  • Zastosowanie przetoki tętniczo-żylnej w leczeniu niewydolności nerek metodą hemodializy.

Mechanizm rozwoju choroby

Nawet dzisiaj nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie: dlaczego rozwija się objaw podudzia na kończynach i jak się rozwija? Medycyna ustaliła, że ​​patologia następuje poprzez zaburzenia mikrokrążenia krwi, co powoduje brak wymiany tlenu w tkankach. W rezultacie rozwija się przewlekłe niedotlenienie, które powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych w palcach rąk i nóg. Zwiększa się przepływ krwi w paliczkach.

Zaburzenia układu hormonalnego prowadzą do ich nasilenia poprzez wzrost między paznokciami a kośćmi. Zwiększa to ryzyko hipoksemii, a także zatrucia endogennego. Palce zaczynają gęstnieć, przybierając szorstkie kształty.

U osób cierpiących na przewlekłe patologie przewodu pokarmowego hipoksemia nie rozwija się. Palce zmieniają się w obecności choroby Leśniowskiego-Crohna w organizmie, zaostrzenie jelitowych form manifestacji choroby.

Jakie są objawy

Prawie zawsze choroba rozwija się bez bólu i zauważalnego dyskomfortu, co uniemożliwia pacjentowi zwrócenie uwagi na problem na czas. Widoczne objawy:


Z czasem pojawiają się inne oznaki choroby. Do głównych chorób, którym towarzyszy, dodaje się osteoartropatię dodatkowy rząd objawy:

  • Patologia nerwowo-naczyniowa stóp.
  • Tkanka podskórna staje się szorstka.
  • Obecność bólu w układzie kostnym.
  • Jeden lub więcej stawów ulega modyfikacji, jak w przypadku zapalenia stawów.

Diagnoza

Aby poprawnie określić obecność objawu podudzi, należy się skontaktować wykwalifikowany specjalista i przejść szereg badań. Obecność tych kryteriów pomoże ustalić diagnozę:

  • Podczas dotykania wyczuwalna jest zwiększona elastyczność paznokcia. Dociskając skórę, a następnie ją puszczając, uzyskujemy efekt sprężystości.
  • Narożnik Lovibonda nie jest całkowicie widoczny. Można to sprawdzić ołówkiem. Nakładaj wzdłuż palca, jeśli szczelina nie jest widoczna, będzie to objaw patologii na paliczkach.
  • Nadmierny stosunek całej grubości paliczka dalszego naskórka do stawu między paliczkami. Jeśli dana osoba ma zespół podudzia, stosunek będzie wyższy niż normalna norma, która wynosi 0,895.

Podczas przeprowadzania diagnostyki w celu zidentyfikowania tej patologii konieczne jest ustalenie samej przyczyny choroby, stosując następujące procedury:

  • Rutynowe badania moczu i krwi.
  • Studiowanie historii medycyny.
  • Wiersz badania USG: serce, wątroba, płuca.
  • Rentgen klatki piersiowej.
  • Sprawdź, jak działa oddychanie zewnętrzne.
  • Określ skład gazu we krwi.

Jak traktować?

Aby dotknięte palce były przede wszystkim konieczne, aby wyeliminować przyczynę, która do tego doprowadziła ten problem. W tym celu lekarze zalecają przestrzeganie diety, przyjmowanie leków wzmacniających układ odpornościowy, a także przepisywanie leków przeciwzapalnych i antybiotyków. Po wyeliminowaniu przyczyny możesz przywrócić kończynom ich pierwotny, normalny wygląd.

już w starożytności, 25 wieków temu, Hipokrates opisał zmiany w kształcie dalszych paliczków palców, które występowały w przewlekłych patologia płuc(ropień, gruźlica, nowotwór, ropniak opłucnej) i nazwał je „podudzia”. Od tego czasu zespół ten został nazwany jego imieniem - palce Hipokratesa (palce Hipokratesa) (digiti Hippocratici).

Zespół palca Hipokratesa obejmuje dwa objawy: „klepsydry” (paznokcie Hipokratesa - ungues Hippocraticus) i maczugowatą deformację końcowych paliczków palców, przypominającą „podudzia” (paliczki palców).

Obecnie PG jest uważane za główny objaw osteoartropatii przerostowej (HOA, zespół Marie-Bambergera) - wielokrotna kostnienie okostnej.

Mechanizmy rozwoju PG nie są obecnie w pełni poznane. Wiadomo jednak, że powstawanie PG następuje w wyniku zaburzeń mikrokrążenia, któremu towarzyszy miejscowe niedotlenienie tkanek, zaburzenie trofizmu okostnej i unerwienia autonomicznego na tle długotrwałego endogennego zatrucia i hipoksemii. W procesie powstawania PG najpierw zmienia się kształt płytek paznokciowych („klepsydr”), następnie kształt dystalnych paliczków palców zmienia się w kształt maczugi lub kolby. Im bardziej wyraźne jest endogenne zatrucie i hipoksemia, tym poważniejsze są zmiany w końcowych paliczkach palców rąk i nóg.

Zmiany w dystalnych paliczkach palców typu „podudzie” można ustalić na kilka sposobów.

Konieczne jest stwierdzenie wygładzenia normalnie istniejącego kąta pomiędzy podstawą paznokcia a wałem paznokciowym. Zanik „okna”, które powstaje w wyniku zestawienia dystalnych paliczków palców z ich powierzchniami grzbietowymi zwróconymi do siebie, jest najwcześniejszą oznaką pogrubienia paliczków końcowych. Kąt między gwoździami zwykle nie rozciąga się w górę na więcej niż połowę długości łożyska paznokcia. W miarę pogrubiania się dystalnych paliczków palców kąt między płytkami paznokcia staje się szeroki i głęboki (ryc. 1).

Na niezmodyfikowanych palcach odległość między punktami A i B powinna być większa niż odległość między punktami C i D. W przypadku „podudzi” zależność jest odwrotna: C - D staje się dłuższe niż A - B (ryc. 2).

Kolejnym ważnym znakiem PG jest wielkość kąta ACE. Na normalnym palcu kąt ten jest mniejszy niż 180°, w przypadku „podudzi” wynosi ponad 180° (ryc. 2).

Wraz z „palcami Hipokratesa” w paraneoplastycznym zespole Marie-Bambergera zapalenie okostnej pojawia się w obszarze końcowych odcinków długich kości rurkowych (zwykle przedramion i nóg), a także kości dłoni i stóp. W miejscach zmian okostnowych można zaobserwować silne bóle ossalgii lub stawów oraz miejscową bolesność palpacyjną; w badaniu RTG stwierdza się podwójną warstwę korową, ze względu na obecność wąskiego, gęstego paska oddzielonego od zwartej substancji kostnej lekką szczeliną (objaw „szyny tramwajowe”) (ryc. 3). Uważa się, że zespół Marie-Bambergera jest patognomoniczny dla raka płuc, rzadziej występuje w przypadku innych pierwotnych guzów klatki piersiowej ( łagodne nowotwory płuca, międzybłoniak opłucnej, potworniak, tłuszczak śródpiersia). Czasami zespół ten występuje w przypadku raka przewodu pokarmowego, chłoniaka z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia i limfogranulomatozy. Jednocześnie zespół Marie-Bamberger rozwija się również w chorobach nieonkologicznych - amyloidozie, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, gruźlicy, rozstrzeniach oskrzeli, wrodzonych i nabytych wadach serca itp. Jeden z cechy charakterystyczne tego syndromu z choroby nienowotworowe to rozwój długoterminowy (na przestrzeni lat). charakterystyczne zmiany narządu kostno-stawowego, natomiast w przypadku nowotworów złośliwych proces ten liczony jest w tygodniach i miesiącach. Po radykalnym leczenie chirurgiczne Rak Zespół Marie-Bambergera może ustąpić i całkowicie zniknąć w ciągu kilku miesięcy.

Obecnie znacznie wzrosła liczba chorób, w których zmiany w dystalnych paliczkach palców określane są jako „podudzia”, a paznokci jako „szkła zegarkowe” (tab. 1). Pojawienie się PG często poprzedza bardziej specyficzne objawy. Szczególnie musimy pamiętać o „złowrogim” powiązaniu tego zespołu z rakiem płuc. Dlatego identyfikacja znaków PG wymaga prawidłowej interpretacji i instrumentalnej metody laboratoryjne badania w celu szybkiego postawienia wiarygodnej diagnozy.

Związek PG z przewlekłymi chorobami płuc, którym towarzyszy długotrwałe zatrucie endogenne i niewydolność oddechowa (RF), uważa się za oczywisty: ich powstawanie szczególnie często obserwuje się w ropniach płuc - 70–90% (w ciągu 1–2 miesięcy), rozstrzeniach oskrzeli - 60–70% (przez kilka lat), ropniak opłucnej - 40–60% (przez 3–6 miesięcy i dłużej) („szorstkie” palce Hipokratesa, ryc. 4).

W gruźlicy narządów oddechowych PG powstają w przypadku rozległego (więcej niż 3-4 segmentów) procesu niszczącego o długim lub długim przebieg przewlekły(6–12 miesięcy i więcej) i charakteryzują się głównie objawem „szkiełka zegarkowego”, pogrubieniem, przekrwieniem i sinicą wałów paznokciowych („delikatne” palce Hipokratesa – 60–80%, ryc. 5).

W idiopatycznym włókniającym zapaleniu pęcherzyków płucnych (IFA) PG występuje u 54% mężczyzn i 40% kobiet. Ustalono, że nasilenie przekrwienia i sinicy wałów paznokciowych, a także sama obecność PG wskazują na niekorzystne rokowanie w teście ELISA, odzwierciedlając zwłaszcza częstość występowania aktywnego uszkodzenia pęcherzyków płucnych (strefy matowej szyby). wykryty z tomografia komputerowa) oraz nasilenie proliferacji komórek mięśni gładkich naczyń w obszarach zwłóknienia. PG jest jednym z czynników, który najpewniej wskazuje na wysokie ryzyko powstania nieodwracalnego zwłóknienia płuc u chorych na IFA, co wiąże się także ze zmniejszeniem ich przeżycia.

W rozsianych chorobach tkanki łącznej obejmujących miąższ płuc PG zawsze odzwierciedla stopień ciężkości DN i jest skrajnie niekorzystnym czynnikiem prognostycznym.

W przypadku innych śródmiąższowych chorób płuc powstawanie PG jest mniej typowe: ich obecność prawie zawsze odzwierciedla ciężkość DN. J. Schulze i in. opisali to zjawisko kliniczne u 4-letniej dziewczynki z szybko postępującą histiocytozą płuc X. V. Holcomb i wsp. ujawnił zmiany w dystalnych paliczkach palców typu „podudzia” i paznokciach typu „szkielet zegarka” u 5 z 11 pacjentów badanych z chorobą żylno-okluzyjną płuc.

W miarę postępu zmian w płucach u co najmniej 50% pacjentów z egzogennym alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych pojawiają się PG. Należy podkreślić wiodące znaczenie trwałego spadku ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi i niedotlenienia tkanek w rozwoju HOA u pacjentów cierpiących na przewlekłe choroby płuc. Tak więc u dzieci chorych na mukowiscydozę ciśnienie parcjalne tlenu w krew tętnicza i natężona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy były najmniejsze w grupie z największą liczbą wyraźne zmiany dystalne paliczki palców i paznokci.

Istnieją pojedyncze doniesienia o pojawieniu się PG w sarkoidozie kości (J. Yancey i in., 1972). Obserwowaliśmy ponad tysiąc pacjentów z sarkoidozą wewnątrz klatki piersiowej węzły chłonne i płuca, w tym objawy skórne i w żadnym przypadku nie wykryto tworzenia się PG. Dlatego obecność/brak PG uważamy za kryterium różnicowe w diagnostyce sarkoidozy i innych patologii narządów klatki piersiowej (zwłókniające zapalenie pęcherzyków płucnych, nowotwory, gruźlica).

Zmiany w dystalnych paliczkach palców, takie jak „pałeczki do perkusji” i paznokcie, takie jak „szkła do zegarków”, są często rejestrowane podczas choroby zawodowe występuje z zajęciem śródmiąższu płucnego. Stosunkowo wczesne pojawienie się GOA jest typowe dla pacjentów z pylicą azbestową; znak ten wskazuje na wysokie ryzyko śmierci. Według S. Markowitza i in. podczas 10-letniej obserwacji 2709 pacjentów z azbestą, wraz z rozwojem PG, prawdopodobieństwo ich śmierci wzrosło co najmniej 2-krotnie.
PG wykryto u 42% badanych pracowników kopalni, którzy chorowali na krzemicę; u niektórych z nich, wraz z rozsianą stwardnieniem płuc, stwierdzono ogniska czynnego zapalenia pęcherzyków płucnych. Zmiany w dystalnych paliczkach palców typu „pałeczki do perkusji” i paznokci typu „szkielet zegarka” opisano u pracowników fabryk produkujących zapałki, którzy mieli kontakt z rodaminą używaną do ich produkcji.

Związek rozwoju PH z hipoksemią potwierdza wielokrotnie opisywana możliwość ustąpienia tego objawu po przeszczepieniu płuc. U dzieci chorych na mukowiscydozę charakterystyczne zmiany w palcach ustąpiły w ciągu pierwszych 3 miesięcy. po przeszczepie płuc.

Pojawienie się PG u pacjenta z choroba śródmiąższowa płuc, zwłaszcza przy długiej historii choroby i przy braku klinicznych objawów działania uszkodzenia płuc, wymaga ciągłego poszukiwania nowotworu złośliwego tkanka płuc. Wykazano, że w raku płuca rozwijającym się na tle testu ELISA częstość GOA sięga 95%, natomiast w przypadku uszkodzenia śródmiąższu płucnego bez cech transformacji nowotworowej stwierdza się go rzadziej – u 63% chorych .

Szybki rozwój zmian na dystalnych paliczkach palców przypominających „podudzia” jest jednym ze wskaźników rozwoju raka płuc nawet przy braku chorób przednowotworowych. W podobna sytuacja kliniczne objawy niedotlenienia (sinica, duszność) mogą być nieobecne i objaw ten rozwija się zgodnie z prawami reakcji paranowotworowych. W. Hamilton i in. wykazali, że prawdopodobieństwo wystąpienia u pacjenta PG wzrasta 3,9 razy.

GOA jest jedną z najczęstszych paranowotworowych manifestacji raka płuc, częstość jej występowania w tej kategorii chorych może przekraczać 30%. Zależność częstotliwości wykrywania PG od postać morfologiczna rak płuc: osiągający 35% w wariancie niedrobnokomórkowym, w przypadku wariantu drobnokomórkowego liczba ta wynosi tylko 5%.

Rozwój HOA w raku płuc jest związany z nadmierną produkcją hormonu wzrostu i prostaglandyny E2 (PGE-2) przez komórki nowotworowe. Ciśnienie parcjalne tlenu we krwi obwodowej może pozostać normalne. Ustalono, że we krwi pacjentów rak płuc przy objawie PG poziom transformującego czynnika wzrostu β (TGF-β) i PGE-2 znacznie przewyższa poziom u pacjentów bez zmian w dystalnych paliczkach palców. Zatem TGF-β i PGE-2 można uznać za względne induktory tworzenia PG, stosunkowo specyficzne dla raka płuc; Najwyraźniej mediator ten nie jest zaangażowany w rozwój omawianej kwestii zjawisko kliniczne w przypadku innych przewlekłych chorób płuc z DN.

Paranowotworowy charakter zmian typu „podudzia” w dystalnych paliczkach palców uwidacznia się wyraźnie w zaniku tego zjawiska klinicznego po skutecznej resekcji guza płuc. Z kolei ponowne pojawienie się tego objawu klinicznego u pacjenta, u którego leczenie raka płuc zakończyło się sukcesem, jest prawdopodobnym wskaźnikiem wznowy nowotworu.

PG może być paranowotworową manifestacją nowotworów zlokalizowanych poza obszarem płuc, a nawet może poprzedzać pierwszy objawy kliniczne nowotwory złośliwe. Ich powstawanie opisuje się w nowotworach złośliwych grasicy, raku przełyku, okrężnicy, gastrinomie charakteryzującym się typowym klinicznie zespołem Zollingera-Ellisona oraz mięsaku tętnicy płucnej.

Wielokrotnie wykazano możliwość powstawania PG w złośliwych nowotworach piersi i międzybłoniaku opłucnej, któremu nie towarzyszy rozwój DN.

PG wykrywa się w chorobach limfoproliferacyjnych i białaczce, w tym ostrej mieloblastycznej, w której stwierdza się je na rękach i nogach. Po chemioterapii, która zatrzymała pierwszy atak białaczki, objawy GOA zniknęły, ale pojawiły się ponownie po 21 miesiącach. w przypadku nawrotu nowotworu. Jedna obserwacja wykazała regresję typowych zmian w dystalnych paliczkach palców po skutecznej chemioterapii i radioterapii limfogranulomatozy.

Zatem PG, wraz z różnymi rodzajami zapalenia stawów, rumień guzowaty i wędrujące zakrzepowe zapalenie żył należą do częstych pozanarządowych, nieswoistych objawów nowotworów złośliwych. O paranowotworowym pochodzeniu zmian na dystalnych paliczkach palców typu „podudzia” można przypuszczać wtedy, gdy powstają szybko (szczególnie u pacjentów bez DN, niewydolności serca i przy braku innych przyczyn hipoksemii), jak również w połączeniu z innym możliwym narządem pozaorganicznym, znaki niespecyficzne nowotwór złośliwy – zwiększenie OB, zmiany w obrazie krwi obwodowej (zwłaszcza trombocytoza), utrzymująca się gorączka, zespół stawowy i nawracająca zakrzepica o różnej lokalizacji.

Jeden z najbardziej wspólne powody Pojawienie się PG uważa się za wrodzone wady serca, zwłaszcza typu „niebieskiego”. Spośród 93 pacjentów z przetokami tętniczo-płucnymi, obserwowanych w Klinice Mauo od 15 lat, podobne zmiany w palcach stwierdzono u 19%; przekraczały częstość występowania krwioplucia (14%), ale były gorsze od szmerów nad tętnicą płucną (34%) i duszności (57%).

R. Khouzam i in. (2005) opisali udar niedokrwienny pochodzenia zatorowego, który rozwinął się 6 tygodni po urodzeniu u 18-letniej pacjentki. Obecność charakterystycznych zmian w palcach oraz niedotlenienie wymagające wspomagania oddechowego skłoniły do ​​poszukiwania anomalii w budowie serca: w badaniu echokardiograficznym przezklatkowym i przezprzełykowym stwierdzono ujście żyły głównej dolnej do jamy lewego przedsionka.

PG mogą „odkryć” istnienie patologicznego przecieku z lewej strony serca na prawą, także powstałego w wyniku operacji kardiochirurgicznej. M. Essop i in. (1995) zaobserwowali charakterystyczne zmiany w dystalnych paliczkach palców i narastającą sinicę przez 4 lata po rozszerzeniu balonowym w przebiegu gorączki reumatycznej. zwężenie zastawki dwudzielnej, którego powikłaniem był niewielki ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. W okresie od operacji jej znaczenie hemodynamiczne znacznie wzrosło, gdyż u chorej rozwinęło się także reumatyczne zwężenie zastawki trójdzielnej, po skorygowaniu którego objawy te całkowicie ustąpiły. J. Dominik i in. zaobserwowali pojawienie się PG u 39-letniej kobiety 25 lat po skutecznej naprawie ubytku przegrody międzyprzedsionkowej. Okazało się, że podczas operacji żyła główna dolna została błędnie skierowana do lewego przedsionka.

PG jest uważana za jeden z najbardziej typowych nieswoistych, tzw. pozasercowych objawów klinicznych infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IE). Częstotliwość zmian w dystalnych paliczkach palców typu „podudzia” w IZW może przekraczać 50%. Wysoka gorączka z dreszczami, podwyższona OB i leukocytoza świadczą o IZW u pacjenta z PG; Często obserwuje się niedokrwistość, przemijający wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych w surowicy oraz różnego rodzaju uszkodzenia nerek. W celu potwierdzenia IZW we wszystkich przypadkach wskazana jest echokardiografia przezprzełykowa.

Według niektórych ośrodków klinicznych Jedną z najczęstszych przyczyn zjawiska PG jest marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym i postępującym rozszerzeniem naczyń krążenia płucnego, prowadzącym do hipoksemii (tzw. zespół płucno-nerkowy). U takich pacjentów GOA zwykle łączy się z teleangiektazjami skórnymi, często tworząc „pola pajączków”.
Stwierdzono związek pomiędzy powstawaniem HOA w marskości wątroby a wcześniejszym nadużywaniem alkoholu. U pacjentów z marskością wątroby bez współistniejącej hipoksemii PG zwykle nie jest wykrywana. To zjawisko kliniczne jest również charakterystyczne dla pierwotnych cholestatycznych zmian w wątrobie wymagających przeszczepienia wątroby w dzieciństwie, w tym wrodzonej atrezji przewody żółciowe.

Wielokrotnie podejmowano próby rozszyfrowania mechanizmów rozwoju zmian dystalnych paliczków palców typu „podudzie” w chorobach, w tym także wymienionych powyżej (przewlekłe choroby płuc, wrodzone wady serca, IZW, marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym), którym towarzyszy przez utrzymującą się hipoksemię i niedotlenienie tkanek. Wywołana hipoksją aktywacja tkankowych czynników wzrostu, w tym płytek krwi, odgrywa wiodącą rolę w powstawaniu zmian w dystalnych paliczkach i paznokciach. Ponadto u pacjentów z PH wykryto wzrost stężenia czynnika wzrostu hepatocytów w surowicy, a także czynnik naczyniowy wzrost. Za najbardziej oczywisty uważa się związek między wzrostem aktywności tego ostatniego a spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej. Również u chorych na PH stwierdza się istotny wzrost ekspresji czynników indukowanych hipoksją typu 1a i 2a.

W rozwoju zmian dystalnych paliczków palców typu „podudzie” pewne znaczenie może mieć dysfunkcja śródbłonka związana ze spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej. Wykazano, że u pacjentów z GOA stężenie endoteliny-1 w surowicy, której ekspresja indukowana jest przede wszystkim przez niedotlenienie, jest istotnie wyższe niż u osób zdrowych.
Mechanizmy powstawania PG w przewlekłych chorobach zapalnych jelit, dla których hipoksemia nie jest typowa, są trudne do wyjaśnienia. Jednocześnie często występują w chorobie Leśniowskiego-Crohna (nie są typowe dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego), w którym zmiany w palcach niczym „pałeczki do perkusji” mogą poprzedzać faktyczne jelitowe objawy choroby.

Numer prawdopodobne przyczyny, powodując zmiany w dystalnych paliczkach palców, przypominające „szkła zegarkowe”, stale wzrasta. Niektóre z nich są bardzo rzadkie. K. Packard i in. (2004) zaobserwowali powstawanie PG u 78-letniego mężczyzny, który przyjmował losartan przez 27 dni. To zjawisko kliniczne utrzymywało się po zastąpieniu losartanu walsartanem, co pozwala uznać go za niepożądaną reakcję na całą klasę blokerów receptora angiotensyny II. Po przejściu na kaptopril zmiany w palcach ustąpiły całkowicie w ciągu 17 miesięcy. .

A. Harris i in. stwierdzili charakterystyczne zmiany w dystalnych paliczkach palców u pacjenta z pierwotnym zespołem antyfosfolipidowym, przy czym nie stwierdzono u niego cech zmian zakrzepowych w łożysku naczyniowym płuc. Opisano także powstawanie PG w chorobie Behçeta, choć nie można całkowicie wykluczyć, że ich pojawienie się w tej chorobie było przypadkowe.
PG zalicza się do możliwych pośrednich markerów zażywania narkotyków. U niektórych z tych pacjentów ich rozwój może być związany z odmianą uszkodzenia płuc lub IZW charakterystyczną dla narkomanów. Zmiany w dystalnych paliczkach palców, przypominające „pałeczki do perkusji”, opisywane są u osób zażywających narkotyki nie tylko dożylnie, ale także wziewnie, np. u palaczy haszyszu.

Coraz częściej (co najmniej 5%) PG jest rejestrowana u osób zakażonych wirusem HIV. Ich powstawanie może opierać się na różnych postaciach związanych z zakażeniem HIV choroby płuc, ale to zjawisko kliniczne obserwuje się u pacjentów zakażonych wirusem HIV z nienaruszonymi płucami. Ustalono, że obecność charakterystycznych zmian w dystalnych paliczkach palców w przebiegu zakażenia wirusem HIV wiąże się z mniejszą liczbą limfocytów CD4-dodatnich we krwi obwodowej, ponadto u takich pacjentów częściej stwierdza się śródmiąższowe limfocytowe zapalenie płuc. U dzieci zakażonych wirusem HIV pojawienie się PG jest prawdopodobnym wskazaniem gruźlicy płuc, co jest możliwe nawet w przypadku braku Mycobacterium tuberculosis w próbkach plwociny.

Znany jest tzw. pierwotny, niezwiązany z chorobami narządy wewnętrzne postać GOA, często rodzinna (zespół Tourine’a-Solanta-Gole’a). Diagnozuje się go dopiero po wykluczeniu większości przyczyn, które mogą powodować pojawienie się PG. Pacjenci z forma pierwotna GOA często skarży się na ból w okolicy zmienionych paliczków, zwiększone pocenie się. R. Seggewiss i in. (2003) zaobserwowali, że pierwotny GOA dotyczy wyłącznie palców kończyn dolnych. Jednocześnie ustalając obecność PH u członków tej samej rodziny, należy wziąć pod uwagę możliwość odziedziczenia przez nich wrodzonych wad serca (np. Przetrwały przewód botallus). Tworzenie się charakterystycznych zmian na palcach może trwać około 20 lat.

Rozpoznanie przyczyn zmian dystalnych paliczków palców według typu „podudzia” wymaga diagnostyki różnicowej różnych chorób, wśród których wiodącą pozycję zajmują te związane z niedotlenieniem, tj. klinicznie manifestowana DN i/lub niewydolność serca, a także nowotwory złośliwe i podostre IZW. Choroby śródmiąższowe płuca, głównie test ELISA, są jedną z najczęstszych przyczyn PG; nasilenie tego zjawiska klinicznego można wykorzystać do oceny aktywności uszkodzenia płuc. Szybkie powstawanie lub wzrost nasilenia GOA powoduje konieczność poszukiwania raka płuc i innych nowotworów złośliwych. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę możliwość pojawienia się tego zjawiska klinicznego w innych chorobach (choroba Leśniowskiego-Crohna, zakażenie wirusem HIV), w których może wystąpić znacznie wcześniej niż specyficzne objawy.

Literatura1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Idiopatyczne włókniające zapalenie pęcherzyków płucnych i rak oskrzelikowo-pęcherzykowy // Arch. Poklepać. - 1991. - 53 (1). - 60-64,2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. „Maski” podostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia // Ter. łuk. - 1999. - 1. - 47-50.3. Fomin V.V. Palce Hipokratesa: znaczenie kliniczne, diagnostyka różnicowa// Klin. Miód. - 2007. - 85, 5. - 64-68.4. Shukurova R.A. Nowoczesne reprezentacje o patogenezie włóknistego zapalenia pęcherzyków płucnych // Ter. łuk. - 1992. - 64. - 151-155,5. Atkinson S., Fox S.B. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF)-A i płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF) odgrywają kluczową rolę w patogenezie clubbingu cyfrowego // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. i in. Odwrócenie clubbingu cyfrowego po przeszczepieniu płuc u pacjentów z mukowiscydozą: wskazówka do patogenezy clubbingu // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380,7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Częstość występowania klubowania cyfrowego w raku oskrzeli według nowego indeksu cyfrowego // Clin. Do potęgi. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.8. Benekli M., Gullu I.H. Palce Hipokratesa w chorobie Behceta // Studia podyplomowe. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.9. Bhandari S., Wodziński M.A., Reilly J.T. Odwracalne cyfrowe clubbing w ostrej białaczce szpikowej // Studia podyplomowe. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing w zakażeniu ludzkim wirusem niedoboru odporności // Br. J. Reumatol. - 1996. - 35. - 292-294.11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. i in. Zespoły paranowotworowe w 68 przypadkach resekcyjnego niedrobnokomórkowego raka płuc: czy mogą pomóc we wczesnym wykryciu? //Med. Onkol. - 1999. - 16. - 129-133.12. Chotkowski LA Maczuga palców w uzależnieniu od heroiny // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.13. Collins SE, Cahill M.R., Rampton D.S. Clubbing w chorobie Leśniowskiego-Crohna // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.14. Sądy I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. i in. Znaczenie maczugi palców w azbestozie // Klatka piersiowa. - 1987. - 42. - 117-119.15. Dickinson C.J. Etiologia klubowania i osteoartropatii przerostowej // Eur. J. Clin. Inwestować. - 1993. - 23. - 330-338.16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. i in. Jatrogenne maczugowienie palców // Eur. J. Kardiotorak. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Osteoartropatia przerostowa jako wskaźnik raka oskrzeli // Schweiz. Rundscha. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.18. Fam A.G. Paraneoplastyczne zespoły reumatyczne // Najlepsza praktyka Bailliere’a. Rozdzielczość Clin. Reumatol. - 2000. - 14. - 515-533.19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. i in. Zespół wątrobowo-płucny // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. i in. Cyfrowe clubbing związane z zapaleniem wielomięśniowym i śródmiąższową chorobą płuc // Klatka piersiowa. - 1995. - 108. - 1751-1752.21. Hoeper M.M., Krówka M. J., Starassborg C.P. Nadciśnienie wrotno-płucne i zespół wątrobowo-płucny // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. i in. Maczuganie palców i proliferacja mięśni gładkich w zmianach zwłóknieniowych w płucach u pacjentów z idiopatycznym zwłóknieniem płuc // Klatka piersiowa. - 1994. - 105. - 339-342.23. Khouzam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.S. Sinica centralna i clubbing u 18-letniej kobiety po porodzie z udarem mózgu // Am. J. Med. Nauka. - 2005. - 329. - 153-156.24. Krówka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. i in. Zespół wątrobowo-płucny z postępującą hipoksemią jako wskazanie do przeszczepienia wątroby: opisy przypadków i przegląd literatury // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Rodzinna pierwotna osteoartropatia przerostowa w związku z wrodzoną wadą serca // Cardiol. Młody. - 2002. - 12. - 304-307.26. Sansores R., Salas J., Chapela R. i in. Clubbing w nadwrażliwym zapaleniu płuc. Częstość występowania i możliwa rola prognostyczna // Arch. Stażysta. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Odwrócenie cyfrowego clubbingu po przeszczepie płuc // Szachy. - 1995. - 107. - 283-285.28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda S. i in. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego i osteoartropatia przerostowa // Clin. Do potęgi. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., angielski J.S. Clubbing: aktualizacja diagnozy, diagnostyki różnicowej, patofizjologii i znaczenia klinicznego // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.30. Sridhar K.S., Lobo S.F., Altraan A.D. Cyfrowe clubbing i rak płuc // Klatka piersiowa. - 1998. - 114. - 1535-1537.31. Grupa zadaniowa ESC. Wytyczne ESC dotyczące zapobiegania, diagnostyki i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia // Eur. Serce J. - 2004. - 25. - 267-276.32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. i in. Pierwotna osteoartropatia przerostowa (zespół Touraine-Solente-Gole) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.33. Vandemergel X., Decaux G. Recenzja na temat osteoartropatii przerostowej i cyfrowego clubbingu // Rev. Med. Bruksela. - 2003. - 24. - 88-94.34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Maczuganie palców w sarkoidozie // JAMA. - 1972. - 222. - 582,35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Związek między cyfrowym clubbingiem a poziomem hormonu wzrostu w surowicy u pacjentów z rakiem płuc // Monaldi Arch. Klatka piersiowa Dis. - 1996. - 51. - 185-187.

Objawy szkła zegarkowego (gwóźdź Hipokratesa)- charakterystyczne odkształcenie płytek paznokciowych w postaci szkieł zegarkowych z kolbowatym pogrubieniem końcowych paliczków palców rąk i nóg podczas choroby przewlekłe serce, płuca, wątroba. W tym przypadku kąt pomiędzy tylnym wałem paznokcia a płytką paznokcia, patrząc z boku, przekracza 180°. Tkanka między paznokciem a leżącą pod nim kością nabiera gąbczastego charakteru, dzięki czemu po naciśnięciu podstawy paznokcia pojawia się uczucie ruchomości płytki paznokcia. U pacjenta z objawem szkiełka zegarkowego, gdy paznokcie przeciwnych dłoni zostaną złączone, szczelina między nimi zanika (objaw Shamrotha).

Objaw ten najwyraźniej po raz pierwszy opisał Hipokrates, co wyjaśnia jedną z nazw objawu szkiełka zegarkowego, paznokieć Hipokratesa.

Znaczenie kliniczne

Kiedy pojawi się ten objaw, konieczne jest pełne i dokładne badanie pacjenta w celu ustalenia przyczyny jego wystąpienia.

Napisz recenzję o artykule "Objaw szkieł zegarkowych"

Literatura

  • Strutynsky A.V., Baranov A.P., Roitberg G.E., Gaponenkov Yu.P. Podstawy semiotyki chorób narządów wewnętrznych. - M.: MEDpress-inform, 2004. - s. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
  • Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Onkopulmonologia kliniczna. - M.: GEOTAR MEDICINE, 2000. - s. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
  • Czernorutski M.V. Diagnostyka chorób wewnętrznych. - Wydanie czwarte, poprawione i rozszerzone. - L.: MEDGIZ, 1954. - s. 279. - 50 000 egz.

Zobacz też

Fragment charakteryzujący objaw szkieł zegarkowych

- Cóż, teraz recytacja! - powiedział Speransky, wychodząc z biura. - Niesamowity talent! - zwrócił się do księcia Andrieja. Magnitski natychmiast przyjął pozę i zaczął mówić francuskie humorystyczne wiersze, które skomponował dla znanych osobistości w Petersburgu, co kilkakrotnie przerywały mu brawa. Książę Andriej pod koniec wierszy podszedł do Speranskiego, żegnając się z nim.
-Gdzie idziesz tak wcześnie? - powiedział Speransky.
- Obiecałem na wieczór...
Oni milczeli. Książę Andriej spojrzał uważnie w te lustrzane, nieprzeniknione oczy i wydało mu się zabawne, jak mógł oczekiwać czegokolwiek od Speransky'ego i wszystkich jego działań z nim związanych i jak mógł przypisywać wagę temu, co zrobił Speransky. Ten schludny, ponury śmiech nie przestał dzwonić w uszach księcia Andrieja przez długi czas po opuszczeniu Speransky'ego.
Wracając do domu, książę Andriej zaczął wspominać swoje życie w Petersburgu przez te cztery miesiące, jakby było to coś nowego. Przypomniał swoje wysiłki, poszukiwania, historię swoich projektów rozporządzeń wojskowych, które wzięto pod uwagę, a o których starano się przemilczeć tylko dlatego, że inna praca, bardzo zła, została już wykonana i przedstawiona władcy; pamiętał posiedzenia komisji, której Berg był członkiem; Przypomniałem sobie, jak na tych spotkaniach szczegółowo i obszernie omawiano wszystko, co dotyczyło formy i przebiegu posiedzeń komisji, a także jak szczegółowo i zwięźle omawiano wszystko, co dotyczyło istoty sprawy. Przypomniał sobie swoją pracę legislacyjną, jak z niepokojem tłumaczył na rosyjski artykuły z kodeksu rzymskiego i francuskiego, i zrobiło mu się wstyd. Potem żywo wyobraził sobie Boguczarowa, jego działalność we wsi, jego podróż do Riazania, przypomniał sobie chłopów, naczelnika Dronę i dołączając do nich prawa osób, które rozdzielał w paragrafach, zdziwiło go, jak mógł zaangażować się w tak bezczynnej pracy przez tak długi czas.

Następnego dnia książę Andriej odwiedził niektóre domy, w których jeszcze nie był, w tym Rostów, z którymi odnowił znajomość na ostatnim balu. Oprócz praw grzeczności, zgodnie z którymi musiał przebywać z Rostowami, książę Andriej chciał zobaczyć w domu tę wyjątkową, żywą dziewczynę, która pozostawiła mu miłe wspomnienie.