סוגי סרטן בילדים. ספרייה פתוחה - ספרייה פתוחה של מידע חינוכי

מוסד חינוך ממלכתי

השכלה מקצועית גבוהה

"אקדמיה לרפואה של מדינת פרם

על שם האקדמיה E.A. וגנר מהסוכנות הפדרלית לבריאות ופיתוח חברתי"

המחלקה לאנטומיה פתולוגית עם קורס חלקי

פְּרָטִי

פתולוגי

אֲנָטוֹמִיָה

הדרכהלתלמידים

בתי ספר לרפואה

פרופ' ג.ג. פרוינד, Assoc. ל.פ. דורופייבה, Assoc. א.נ. קריוצ'קוב, Assoc. א.א. גלאקציות, Assoc. שַׁחֶפֶת. פונומארב, Assoc. ו. שילוב, מרצה בכיר S.P. לפטוב

ח אנטומיה פתולוגית פרטית:מדריך לימוד לסטודנטים בתי ספר לרפואה/ ג.ג. פריינד, ל.פ. דורופייבה, א.נ. קריוצ'קוב ואחרים; GOU VPO PGMA אותם. acad. א.א. וגנר רוזדרב - פרם, 2009. - 300 עמ'.

המדריך כולל חומר בנושאים פרטיים אנטומיה פתולוגיתומיועד לסטודנטים של פקולטות רפואיות, ילדים ורפואה-מונעות של אוניברסיטאות לרפואה.

סוקרים:

רֹאשׁ מַחלָקָה פיזיולוגיה פתולוגית GOU VPO PGMA Roszdrav,

פרופ' תְעוּדַת זֶהוּת. אלקין;

רֹאשׁ המחלקה לאנטומיה פתולוגית, מדינת אוראל

האקדמיה לרפואהפרופ' ל.מ. גרינברג

נדפס לפי החלטת המועצה האקדמית של המוסד החינוכי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה של ה-PSMA של רוזדרב

© GOU VPO PGMA im. acad. א.א. וגנר רוזדרב, 2009

הַקדָמָה

ספר הלימוד, שנוצר על ידי צוות המחלקה לאנטומיה פתולוגית של האקדמיה לרפואה פרם, מיועד בעיקר לסטודנטים של המחלקה החוץ בפקולטות לרפואה ושיניים. בהתאם לתכנית הלימודים, מתוארים התהליכים הפתולוגיים הכלליים העיקריים: הפרעות מטבוליות (דיסטרופיה), נמק, הפרעות במחזור הדם והלימפה, דלקות, תהליכים אימונופתולוגיים, הסתגלות ופיצוי, צמיחת גידול.

אנטומיה פתולוגית היא אחת מדיסציפלינות הרפואה הבסיסיות העיקריות. במשך זמן רב היא השתמשה בידע שנצבר מהנתיחה, אך הפתולוגיה המודרנית מתמקדת יותר בצורכי הפרקטיקה הקלינית: שיטות של אנטומיה פתולוגית, בעיקר בדיקה היסטולוגית, משמשות לאבחון in vivo של תהליכים פתולוגיים שונים. האבחנה המורפולוגית היא חשיבות רבהבבחירת טקטיקות הטיפול, קביעת הפרוגנוזה של המחלה, בעיקר באונקולוגיה.

רֹאשׁ החוג לאנטומיה פתולוגית עם קורס חתך

האקדמיה הרפואית של מדינת פרם,

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור ג.ג. פרוינד

גידולים של ילדות

Assoc. א.נ. קריוצ'קוב

בילדים מתגלים מגוון של ניאופלזמות שפירות וממאירות המתפתחות מרקמות שונות, כולל עובריות. במקרים מסוימים, הוא נמצא גידולים מולדים, שנוצרים כבר בתקופה שלפני הלידה, למשל, סרטן כבד מולד על רקע דלקת כבד נגיפית תוך רחמית B. כמו אצל מבוגרים, יחד עם גידולים, תהליכים דמויי גידול נחשבים באופן מסורתי באונקולוגיה ילדים, שרבים מהם שייכים ל- קבוצת טרטומה.

המוזרויות של גידולי ילדות(על פי T.E. Ivanovskaya) :

1. הגידולים העיקריים של הילדות הם גידולים דיזונטוגניים (טראטובלסטומות).

2. גידולים ממאירים בילדים שכיחים פחות מאשר במבוגרים.

3. לא גידולי אפיתלאצל ילדים גוברים על אפיתל.

4. בילדות ישנם גידולים לא בשלים בעלי יכולת הבשלה (reversion).

סיווג כללי של גידולי ילדות(על פי T.E. Ivanovskaya) :

1. טרטומות

2. גידולים עובריים

3. גידולים מהסוג הבוגר.

טראטומה

הַגדָרָה. טראטומה- גידולים ונגעים דמויי גידול הנובעים ממומים ברקמות ושאריות של מבנים עובריים. Teratomas, שהם גידולים אמיתיים, נקראים טרטובלסטומה(גידולים דיזונטוגנטיים). המונח "טרטומה" מגיע מהמילה היוונית terras- נס ואלמנט מונח - אומה- גידול סרטני. בתרגום מילולי, "גידול נפלא (מדהים). ישנם שני סוגים של מומי רקמות (לא להתבלבל עם מומים באיברים!) - המארטיהו מקהלות. סיווג זה הוצע על ידי הפתולוג הגרמני Eigen Albrecht בשנת 1904 ( יוגן אלברכט, 1872-1908). המארטיה(מיוונית. המארטיה- שגיאה) - מרכיב נורמלי מפותח יתר על המידה של האיבר (לדוגמה, המנגיומות, nevi melanocytic). Choristia(מיוונית. צ'וריסטוס- פיצול) - הופעת רקמה שאינה אופיינית לאיבר נתון (לדוגמה, ציסטה דרמואידית או סטרומה שחלתית). Choristias נקראים גם הטרוטופיות.

סיווג של טרטומות.טרטומות מסווגות לפי שלושה עקרונות עיקריים:

א. בהתאם למקור:

1. ריצות

3. צ'וריסטומים.

רנומים- גידולים משאריות של מבנים עובריים (לדוגמה, ה-notochord או בלוטת יותרת המוח). כל הפרוגונומות הן גידולים אמיתיים (טראטובלסטומות). המרטומס- המארטיה בצורה של גוש או צומת. Hamartomas כמו גידולים אמיתיים נקראים המארטובלסטומות. Choristomas- choristia בצורה של גוש, צומת או ציסטה. Choristomas, שהם גידולים אמיתיים, נקראים כוריסטובלסטומה.

II. לפי מידת הבשלות של טרטומה (סיווג קליני ומורפולוגי):

1. טרטומה בוגרת

2. טראטומות לא בשלות.

טרטומה בוגרת- טרטומות הנוצרות על ידי יסודות מובחנים (בוגרים). טרטומות בוגרות הן בדרך כלל שפירות. טרטומה לא בשלה- טרטומות המיוצגות על ידי אלמנטים אוליגודיפרנציאליים ו/או בלתי מובחנים (לא בשלים). טראטומות לא בשלות הן ניאופלזמות ממאירות.

III. לפי מספר מרכיבי הרקמה:

1. טרטומות היסטואידיות

2. טרטומות אורגנואידיות

3. טרטומות אורגניזמואידיות.

טרטומות היסטואידיות- טרטומות, המיוצגות על ידי סוג אחד של רקמה (לדוגמה, אנגיומות, nevi melanocytic, chondromatous hamartoma של הריאה). טראטומות אורגנואידיות- טרטומות הנוצרות על ידי רקמות האופייניות לאיבר אחד (לדוגמה, ציסטה דרמואידית או סטרומה שחלתית). טרטומות אורגניזמואידיות- טרטומות הבנויות מרקמות שונות, אופייניות לשני איברים או יותר (לדוגמה, רוב הטרטומות של ה- sacrococcygeal).

בעבר, טרטומות סווגו למונו-, די-וטרידרמומות, בהתאם למקורן משכבת ​​נבט אחת, שתיים או שלוש. נכון לעכשיו, עיקרון זה של סיווג טרטומות כמעט ואינו בשימוש.

תאריך הוספה: 2015-08-26 | צפיות: 864 | הפרת זכויות יוצרים

1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

כאשר מסווגים גידולים בילדים, לא תמיד ניתן ליישם את העיקרון ההיסטוגנטי שאומץ לגידולים בוגרים, שכן גידולים דיזונטוגניים יכולים להיות מורכבים מאלמנטים משכבות נבט שונות.

בהתאם למקור, ניתן להבחין בין סוגי הגידולים הבאים בילדים:

דיזונטוגנטי;

גידולים מרקמות עובריות קמביאליות;

גידולים מהסוג של גידולים בוגרים.

יש להבחין בין מצבים דמויי גידול לבין גידולים.

הטרוטופיה (כוריסטומה) - תאים או רקמות נורמליים מבחינה מיקרוסקופית הממוקמים באיבר אחר או באזור של אותו איבר שבו הם לא צריכים להיות. לדוגמה, בדופן המעי הגס או הקיבה נמצאים מוקדי רקמת הלבלב, בריאות, כליות ובשחלות - תאי בלוטת יותרת הכליה וכו'. להטרוטופיות, ככלל, אין משמעות קלינית וניתן לטעות בה. עבור ניאופלזמות.

המרטומה היא גידול מקומי דמוי גידול של רקמות האופייניות לאיבר נתון. המרטומות הן תצורות גבוליות בין מומים וגידולים, הגבול ביניהן אינו ברור. אז, כמה חוקרים מחשיבים המנגיומות, לימפנגיומות, רבדומיומות לב, אדנומות בכבד כהמרטומות, אחרים נכוניםגידולים.

גידולים שפירים

הגידולים השפירים הנפוצים ביותר בילדים הם המנגיומות, לימפנגיומות, פיברומות. המורפולוגיה שלהם מתוארת בפירוט בסעיפים אחרים, פרק זה מתאר את התכונות של גידולים אלו בילדים.

המנגיומה- הנפוץ ביותר גידול שפירגיל ילדות. לרוב, לילדים יש המנגיומות קפילריות ומערילות, או שילוב של שניהם. לוקליזציה - עור הראש, הצוואר, הגו, לעתים רחוקות יותר - איברים פנימיים. המנגיומות נימיות יכולות להגדיל את גודלן, במיוחד נצפית צמיחה מהירה בחודשי החיים הראשונים. בגיל 1-3 שנים, צמיחת הגידול נפסקת, ועד גיל 5 שנים הוא בדרך כלל נסוג מאליו. לגידול יש גדילה חודרת, ולכן יתכנו הישנות. המנגיומה ענקית של הגפיים והחזק אצל תינוקות צעירים עלולה לגרום להתפתחות של ארגמן טרומבוציטופני עקב פקקת נרחבת של כלי ההמנגיומה (תסמונת קסאבאך-מריט). המנגיומות הן אחד הביטויים של תסמונת היפל-לינדאו התורשתית.

לימפנגיומהמתרחשת בדרך כלל בילדים מתחת לגיל 3 שנים. הלימפנגיומות המשמעותיות ביותר מבחינה קלינית ממוקמות באזורים העמוקים של הצוואר, בית השחי, המדיאסטינום, החלל הרטרופריטוניאלי. למרות היעדר אטיפיות תאית, ללימפנגיומות יש גידול הרסני מקומי ועלייה בגודלה לאחר הלידה, ולעיתים פוגעות באיברים חיוניים (למשל, מדיאסטינום) או בגזעי העצבים. יש להבחין בין לימפנגיומות (המרטומות או גידולים אמיתיים) לבין לימפנגיאקטזיות, מוגדלות באופן חריג. כלי לימפה. לימפאנגיאקטזיות מתבטאות בבצקת מפוזרת של איבר או חלק ממנה, הגורמת לעיוות. שלא כמו לימפנגיומות, לימפנגיאקטזיות אינן מתקדמות, אך עלולות לגרום לבעיות קוסמטיות חמורות.

גידולים סיבייםאצל ילדים הם מגוונים, לעתים קרובות מידת הממאירות שלהם אינה ברורה. פיברומטוזות בילדים מתאפיינות לרוב בהיפר-תאיות, צמיחה חודרת מהירה, מה שמקשה על הבחנה בינם לבין פיברוסרקומות של מבוגרים. צפו במקרים של רגרסיה ספונטנית.

מיופיברומטוזיס תינוקות - נוכחות של גושים קטנים צפופים בדרמיס, רקמה תת עורית, שרירים, איברים פנימיים. צמתים יכולים להיות בודדים ומרובים (יותר מ-50). עם גידולים בודדים, הפרוגנוזה חיובית, עם גידולים מרובים, ילדים מתים בשנה הראשונה לחיים.

אנגיופיברומה נעורים של הלוע האף מתרחשת בדרך כלל אצל בנים מעל גיל 8. מבחינה מיקרוסקופית, הגידול מורכב משדות של רקמה סיבית עם מעט פיברובלסטים ובעלי דופן דקה כלי דם. יש לו צמיחה חודרת ולעיתים מנבטת את עצמות הגולגולת. הלוקליזציה של הגידול ואופי צמיחתו מקשים על הסרתו באופן קיצוני. אם הגידול ניזוק או ניסיון להסירו, ייתכן דימום רב. הגידול שפיר מבחינה היסטולוגית ואינו שולח גרורות. עלול לסגת באופן ספונטני.

טראטומה  - גידול מתאי נבט לא מובחנים עובריים המתרחש כאשר נדידתם מופרעת במהלך המורפוגנזה של בלוטות המין של העובר. Teratoma מיוצג על ידי רקמות של שלוש שכבות נבט, עם זאת, החלק העיקרי הוא בדרך כלל רקמות ממקור ectodermal. בטראטומה בוגרת, נמצא האפידרמיס עם כל הנגזרות (שיער, בלוטות), רקמת גלייה, אשכולות של תאי גנגליון, רקמת שומן, רקמת שריר, סחוס, ולעתים רחוקות יותר רקמות אחרות, אלמנטים של הטרופובלסט.

לוקליזציה אופיינית של טרטומות - שחלות, אשכים, אזור sacrococcygeal, mediastinum, חלל retroperitoneal, oropharynx ובסיס הגולגולת. ביילודים וילדים בשנתיים הראשונות לחייהם, טרטומות sacrococcygeal שולטות; מגיל 15-16, תדירות הטרטומות השחלות עולה. רוב הטרטומות של האשכים מופיעות בין הגילאים 20 עד 49 שנים.

Teratoma Sacrococcygeal הוא הסוג העיקרי של טרטומה ביילודים וילדים צעירים. גידול זה מאובחן אצל בנות פי 3 יותר מאשר אצל בנים. לעתים קרובות בשילוב עם טיפה לא חיסונית של העובר, polyhydramnios, ייתכנו קשיים בלידה. רוב הטרטומות של ה- sacrococcygeal בשלות. מבחינה היסטולוגית, גידול כזה מורכב מרקמות בוגרות, לרוב עם התמיינות אורגנואידית. טראטומות ממאירות (טראטובלסטומות) מכילות אלמנטים של קרצינומה של תאים גדולים היוצרים מבנים פפילריים או גדלים בצורה מוצקה. Teratoblastomas מאופיינים בנוכחות של אלמנטים גידוליים של הסינוס האנדודרמיס. לגידולים אלו יש פרוגנוזה גרועה מאוד.

גידולים ממאירים

לרוב, גידולים ממאירים בילדים מתפתחים במערכת ההמטופואטית, רקמת עצבים, רקמות רכות, עצמות, כליות. התפלגות הגידולים באיברים שונה באופן חד ממבוגרים, יש להם את הלוקליזציה השכיחה ביותר גידולים - עור, ריאות, בלוטות חלב, בלוטת ערמונית, מעי גס. תדירות ההתרחשות של גידולים ממאירים שונים תלויה מאוד בגיל הילד. גידולים ממאירים בילדים הם לרוב דיזונטוגנטיים. מבחינה מיקרוסקופית, יש להם בעיקר סימנים ספציפיים לאיבר שבו התפתח הגידול. גידולים כאלה מכונים לעתים קרובות בלסטומה: נפרובלסטומה, נוירובלסטומה, רטינובלסטומה (ראה דיסק).

נוירובלסטומה

נוירובלסטומה היא הגידול המוצק הנפוץ ביותר בילדות המתפתח מחוץ למערכת העצבים המרכזית. תדירות הנוירובלסטומה היא 6-8 מקרים למיליון ילדים. בין כל הניאופלזמות בילדים, זה 14%. ב-85-90% מהנוירובלסטומות נמצאות בילדים מתחת לגיל 5. אצל בנות, נוירובלסטומה מעט פחות שכיחה ויש לה פרוגנוזה טובה יותר מאשר אצל בנים (ראה ³).

נוירובלסטומה מתפתחת מתאי ציצה עצביים. הלוקליזציה השכיחה ביותר (עד 40%) היא מדליית יותרת הכליה והגרעינים הפרה-שדרתיים, לעתים רחוקות יותר האגן, הצוואר והחזה. אצל מבוגרים, נוירובלסטומות נמצאות מדי פעם בראש, בצוואר וברגליים.

מבחינה מקרוסקופית, לנוירובלסטומה יש מראה של צומת, גודלו יכול להשתנות באופן משמעותי. חלק מהנוירובלסטומות מופרדות בבירור מהרקמות שמסביב ועשויות להיות בעלות כמוסה דקה, לאחרות יש גידול חודרני בולט וגדלות במהירות לתוך הרקמות שמסביב (כליות, כליות ורידי נבוב תחתונים, אבי העורקים). בחתך, הגידול מיוצג על ידי רקמות אפורות רכות הדומות לחומר המוח. בגידולים גדולים, מוקדי נמק, שטפי דם, אבדות אינם נדירים. התמונה ההיסטולוגית של נוירובלסטומה תלויה במידת ההתמיינות של הגידול.
ברוב המקרים, הגידול מורכב מתאי לימפוציטים קטנים בעלי גרעינים כהים וציטופלזמה דלילה, הממוקמים בשכבות מוצקות (איור 24-7). לתאי גידול מובחנים יותר יש תהליכים נוירו-פיבריריים אאוזינופיליים והם ממוקמים בסטרומה הפיברילרית. לפעמים בגידולים, נצפית היווצרות פסאודורוזטות בצורה של קורולה של תאים המקיפים הצטברויות אאוזינופיליות של נוירופיברילים. מיקרוסקופ אלקטרוני של תאי גידול מראה גרגירים עצביים ותהליכים עצביים עם מיקרוטובולים. התמיינות נוספת מובילה להיווצרות תאים מסוג גנגליון - תאים גדולים עם שפה רחבה של ציטופלזמה אאוזינופילית, גרעין גדול בצורת בועה עם נוקלאולים מוגדרים היטב וכמות הסטרומה הפיברילרית ברקמת הגידול גדלה. גידול עם התמיינות מלאה מיוצג על ידי תאי גנגליון בוגרים המוקפים בצרורות של רקמת חיבור, סיבי עצב ותאי שוואן. גידולים כאלה נקראים גנגליונאורומות. לגידול יכולים להיות אזורים עם התמיינות שונה, ולכן האבחנה של גנגליונאורומה נקבעת רק על ידי ניתוח חתכים רבים מחלקים שונים של הגידול. מספר נוירובלסטומות עוברות התמיינות ומבשילות לגנגליונאורומות או נסיגה ספונטנית. רגרסיה מתרחשת לעתים קרובות יותר עם גדלי גידול קטנים. גרורות נצפות ב-50% מהמקרים של נוירובלסטומה בילדים מתחת לגיל שנה וב-70% מהמקרים בגיל מבוגר יותר. הגרורות הנפוצות ביותר הן לבלוטות הלימפה, מח עצם, עצמות, כבד, רקמה תת עורית.

הפרוגנוזה לנוירובלסטומה תלויה בגורמים רבים. ישנם סמנים שעוזרים לקבוע את הפרוגנוזה של גידול (ראה ³).

רטינובלסטומה

רטינובלסטומה מאובחנת באחד מכל 20,000 יילודים ומהווה 2.5-4.5% מכלל הגידולים הממאירים בילדים. זה יכול להיות חד צדדי או דו צדדי, חד צדדי או רב מוקדי, ולעתים קרובות מולד. נסיגה ספונטנית של רטינובלסטומה אפשרית, כמו גם גידולים אחרים בילדים.

תוארו מקרים משפחתיים וספוראדיים של רטינובלסטומה. מקרים לא תורשתיים של רטינובלסטומה הם תמיד חד צדדיים וחד מוקדיים. מקרים משפחתיים (תורשתיים) מהווים כ-50%, בעוד שהגידול הוא בדרך כלל דו-צדדי, לרוב רב-מוקדי. לחולים עם צורות גנטיות של רטינובלסטומה יש נטייה לפתח סוגים אחרים ניאופלזמות ממאירות. רטינובלסטומות מתרחשות לרוב לפני גיל 4 שנים.

התפתחות רטינובלסטומה קשורה למוטציה גנטית Rbממוקם על כרומוזום 13q14. גן זה מקודד לחלבון גרעיני החוסם את יציאת התא משלב G 1 של מחזור התא ומעורב בהתמיינות התא. במקרים שנקבעו גנטית, ילדים נולדים עם גן אחד תקין ואחד פגום. Rb(עובר בירושה מאחד ההורים או תוצאה של מוטציה חדשה בתאי הנבט). המוטציה של הגן השני היא סומטית, היא מתרחשת ברשתית. במקרים שאינם תורשתיים (ספורדיים), שתי המוטציות הן סומטיות. לפיכך, שתי מוטציות סומטיות חייבות להתרחש בתא רשתית הגורמות לרטינובלסטומה לא תורשתית. מכיוון שרמת המוטציות הסומטיות נמוכה, לחולים עם מקרים ספורדיים יש רק אתר גידול בודד.

לחולים עם רטינובלסטומה משפחתית יש סיכון מוגבר לפתח אוסטאוסרקומות וגידולי רקמה רכה אחרים. השבתת גנים Rbנמצא גם ב קרצינומה של תאים קטניםסרטן ריאות שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן, בלוטות החלב והערמונית.

רטינובלסטומה מתפתחת מתאי מוצא נוירו-אפיתל. הגידול ממוקם בחדר האחורי של העין כהיווצרות פפילרית יחידה או מרובה בצבע ורדרד-לבן, עם מוקדי נמק והתאבנות. מבחינה היסטולוגית, הגידול מיוצג על ידי קטן

אורז. 24-7.נוירובלסטומה. הגידול מורכב מתאים קטנים דמויי לימפוציטים עם גרעינים כהים וציטופלזמה דלילה. תאים מסודרים בשכבות מוצקות. צביעה עם המטוקסילין ואאוזין ('350)

תאים מעוגלים עם גרעינים היפרכרומיים וציטופלזמה דלילה, לפעמים יוצרים מבנים דמויי סרט. צורות מובחנות יותר של הגידול מכילות תאים קובייתיים או מנסרים נמוכים היוצרים רוזטות פלקסנר-ווינטרשטיינר אמיתיות (איור 24-8). תאים כאלה מכילים תצורות הדומות לפוטורצפטורים. בתחילה, הגידול ממוקם בתוך הרשתית, כאשר הוא גדל, הוא הורס את צלחת הזגוגית, מתפשט אל הכורואיד גוף זגוגי, יכול למלא את כל החלל גַלגַל הָעַיִןלהרוס את הקירות הגרמיים של המסלול. במהלך עצב הראייה, הגידול יכול לצמוח לתוך חלל הגולגולת. רטינובלסטומה שולחת גרורות לימפוגנית והמטוגנית. הלוקליזציה השכיחה ביותר של גרורות לימפוגניות היא פרוטידית, תת-הלסתית, בלוטות לימפה צוואריות, המטוגניות - עצמות גולגולת ועצמות צינוריות של הגפיים, כבד. נסיגה ספונטנית של הגידול עם הסתיידות ותגובה דלקתית בולטת אפשרית.

הצלחת הטיפול תלויה במידה רבה בגיל הילד. בילדים מתחת לגיל שנה שיעור התמותה הוא 7%, בילדים גדולים יותר הוא כ-20%. עם גידול זה, מוגבל לגבולות גלגל העין, הסיכוי להחלמה הוא הגדול ביותר בהשוואה לגידולים ממאירים אחרים. אבחון מוקדםמשפר משמעותית את הפרוגנוזה, בעוד שפעולות משמרות איברים עם שימור ראייה אפשריות. עם התפשטות רטינובלסטומה מחוץ לגלגל העין, הפרוגנוזה גרועה הרבה יותר. חולים עם רטינובלסטומה מתים בדרך כלל מגרורות. מקרים של התפתחות אוסטאוסרקומה של המסלול לאחר טיפול בקרינהרטינובלסטומה.

גידול ווילמס

גידול וילמס (נפרובלסטומה). השכיחות של נפרובלסטומה היא 7.8 מקרים לכל מיליון ילדים בגילאי שנה עד 14 שנים. הגידול מתרחש לעתים רחוקות בילדים מתחת לגיל 6 חודשים ולאחר 5 שנים. השכיחות הגבוהה ביותר נצפית בגיל 2-3 שנים.

הגידול של ווילמס קיים בצורות ספורדיות, משפחתיות וקשורות לתסמונת. לרוב החולים בגידול יש קריוטיפ תקין, אך במקרים מסוימים יש קשר למחיקה של 11p13, שם נמצא הגן WT-1 הקשור לגידול.
WT-1 הוא גן מדכא גידולים, המוצר שלו הוא מווסת של גורם שעתוק שנקשר ל-DNA. חלבון WT-1 מתבטא על ידי הכליות והגונדות של העובר. לעכברים מהונדסים חסרי שני העותקים של הלוקוס של WT-1 יש אגנזיס כליות. אנומליות נוספות נמצאו גם בגידול של ווילמס: מוטציה של הגן WT-2 הממוקמת בזרוע הקצרה של הכרומוזום

אורז. 24-8.רטינובלסטומה. תאי גידול יוצרים שושנת אמיתית עם קרום פנימי מוגדר היטב. צביעה עם המטוקסילין ואאוזין ('400)

אנו 11 מרוחק ללוקוס הגן WT-1, אובדן הטרוזיגוזיות של הזרוע הארוכה של כרומוזום 16. לעתים קרובות שילוב של גידול Wilms עם מומים מולדים (ראה ³).

מבחינה מקרוסקופית, נפרובלסטומה היא בדרך כלל צומת יחיד גדול, התחום בבירור מרקמת הכליה. בחתך הגידול רך, ורוד-אפרפר, עם מוקדי נמק, שטפי דם וציסטות. נגעים מולטיפוקליים ודו-צדדיים מתרחשים ב-10% מהמקרים.

מבחינה מיקרוסקופית, הגידול של ווילמס מיוצג על ידי נגזרות של רקמה נפרוגנית בשלבים שונים של התמיינות. הגידול מאופיין בשילוב של בלסטמה, מרכיבי אפיתל וסטרומה.

מרכיב הבלסטמה הוא תאים קטנים מעוגלים עם גרעינים היפרכרומיים ושפה צרה של הציטופלזמה.

מרכיב האפיתל הוא צינוריות מסוגים שונים, המשקפים את שלבי ההתמיינות הנפרונית, לעתים רחוקות יותר גלומרולי (איור 24-9).

מרכיב סטרומלי (מזנכימלי) - רקמת חיבור לא בוגרת רופפת (איור 24-10), בו - אזורים של שרירים חלקים ומפוספסים, רקמת שומן, סחוס ועצמות.

נוכחותן של רקמות מובחנות בגידול אינה משפיעה על הפרוגנוזה. הסימן ההיסטולוגי היחיד המעיד על עניים תחזית, הנוכחותבגידול אנפלסטי. ביחס לגידול של ווילמס, משמעות המושג אנפלזיה היא הופעת תאים עם גרעינים פולימורפיים היפר-כרומיים מוגדלים ומיטוזות פתולוגיות. הגידול שולח גרורות גם לימפוגני וגם המטוגני. גרורות לימפוגניות - לבלוטות הלימפה של שער הכליות והפרה-אבי העורקים, לאחר מכן לבלוטות הלימפה של שער הכבד והמזנטריום. גרורות המטוגניות נמצאות בעיקר בריאות. גרורות בעצמות אינן שכיחות, בניגוד לגידולי כליה אחרים. ברקמת הגרורות, ככלל, שולטים מרכיבים שאינם אפיתל של הגידול.

במקרים רבים, גידולי Wilms, כמו גם בחריגות מולדות ותורשתיות בכליות, מוצאים מוקדים של תאים פרימיטיביים, לא מובחנים היוצרים מבנים מטנפרוגניים צינוריים. בניגוד לגידול בווילמס, מבני סטרומה ואפיתל אינם נמצאים בהם, מיטוזות נדירות מאוד. נגעים אלו נקראים נפרובלסטומטוזיס. בכליות שהוסרו לגידול בווילמס, מוקדים כאלה נמצאים ב-20-44% מהמקרים. הם נחשבים כמבשרים של גידול וילמס, אך ידוע שברוב המקרים מוקדי בלסטומה מתמשכים בכליות אינם מובילים להתפתחות הגידול.

בילדים עם גידול חד צדדי שאינו פולש לקפסולה, שיעור ההחלמה עולה על 90%, בחולים עם גרורות לימפוגניות או המטוגניות רחוקות, כ-60%. בילדים עם גידול דו-צדדי, הפרוגנוזה, בניגוד לציפיות, חיובית למדי.

הפטובלסטומה

תדירות ההפטובלסטומה היא מקרה אחד לכל 100 אלף ילדים מתחת לגיל 15. בין גידולי הילדות, זה לא יותר מ -5%. בנים חולים פי 1.5 יותר מאשר בנות. יותר ממחצית ממקרי גילוי הגידול מתרחשים לפני גיל שנתיים.

בילדים עם hepatoblastomas, מתוארים מספר הפרעות כרומוזומליות שהן פחות קבועות מאלה עם נוירובלסטומה (ראה ³). תוארו מקרים משפחתיים של hepatoblastoma. שילוב של גידול עם מספר מחלות ומצבים אפשרי: המיהיפרטרופיה, פוליפוזיס משפחתי של המעי הגס, דיברטיקולום של מקל. לא נמצא קשר בין הגידול לבין צריכת חומרים רעילים לכבד (אלכוהול, ניטרוסמינים, אסטרוגנים) על ידי האם במהלך ההריון, וכן עם הפטיטיס במהלך ההריון. יחד עם זאת, ישנן אינדיקציות לקשר בין hepatoblastoma לתסמונת אלכוהול עוברית (ראה ³).

בדרך כלל הפטובלסטומה מתפתחת באונה הימנית של הכבד, לפעמים בשתי האונות. לגידול יש מראה של היווצרות רב-נודולרית צפופה בצבע חום צהבהב, עשוי להיות מוקף בקפסולה. לעתים קרובות יש מוקדים של נמק עם היווצרות של חללים ציסטיים ודימומים.

התמונה המיקרוסקופית תלויה במידת הבשלות תאי גידול, היחס בין מרכיבי האפיתל והמזנכימליים של הגידול. מרכיב האפיתל של הגידול עשוי להיות מיוצג על ידי תאי אור גדולים עם גרעין עגול, הדומה להפטוציטים עובריים רגילים. תאים יוצרים עמודות, וקשה להבחין בין אזורים כאלה כבד רגילעוּבָּר. בגידולים פחות בוגרים, תאים עם

אורז. 24-9.גידול ווילמס, מרכיב אפיתל. תאי אפיתל יוצרים צינוריות, הדומות לשלבים השונים של התמיינות נוירונים. צביעה עם המטוקסילין ואאוזין ('150)

אורז. 24-10.גידול ווילמס, מרכיב מזנכימלי. רקמת חיבור לא בוגרת רופפת. צביעה עם המטוקסילין ואאוזין ('150)

שפה קטנה יותר של הציטופלזמה יוצרים לעתים קרובות מבנים צינוריים; מיטוזות שכיחות בגידולים כאלה. צורות אנפלסטיות של hepatoblastoma יכולות להיות תאים גדולים וקטנים.

מבחינה אימונוהיסטוכימית, a-fetoprotein מזוהה בהפטובלסטומות, במקרים מסוימים, קולטני טרנספרין. סמן אפשרי הוא חלבון כבד הקושר חומצות שומן.

בשילוב של טיפול כירורגי וכימותרפיה משולבת, שיעור ההישרדות של 18 חודשים מגיע ל-80%. הפרוגנוזה מושפעת מפלואידה (לגידולים דיפלואידים יש פרוגנוזה טובה יותר מאלה היפרפלואידים). ככל הנראה, כמו בגידולים עובריים אחרים, הפרוגנוזה טובה יותר בילדים צעירים (ראה ³).

פרק 25

מחלות עור

פתולוגיה של העור מאובחנת ב-20-25% מהאוכלוסייה. שינויים בעוריכול להיות ביטוי הן למחלות העור עצמו והן למחלות פנימיות שונות, ולכן הן רבות מאוד (ראה ³).

הפרעות פיגמנטציה בעור

פתולוגיה זו מתבטאת בירידה או עלייה בכמות המלנין. בנוסף, מלנוציטים יכולים להפוך למקור לגידול ממאיר - מלנומה (ראה ³).

לבקנות (לויקודרמה) היא מחלה עם סוג של תורשה אוטוזומלית רצסיבית, שבה סינתזת מלנין במלנובלסטים אינה מתרחשת עקב היעדר טירוזינאז. לבקנים יש שיער בלונדיני עור חיוורועיניים ורודות.

· ויטיליגו הוא הפרה של פיגמנטציה עם הופעת מקלות לבן חלבי עם פיגמנטציה על העור. נגעי ויטיליגו מאופיינים באובדן של מלנוציטים. סיבות אפשריות לכך: הרס אוטואימוני או היווצרות תוצרי ביניים רעילים של מלנוגנזה המשמידים מלנוציטים, דלקת עור (בצרעת, עגבת), כוויות וכו'.

נמשים הם מקלות קטנות (1-10 מ"מ) אדמדמות או חומות בהיר המופיעות לראשונה בילדות המוקדמת לאחר חשיפה לשמש. היפרפיגמנטציה נגרמת על ידי כמות מוגברת של מלנין בקרטינוציטים של השכבה הבסיסית של האפידרמיס.

כלואזמה (מלזמה, מלזמה, מלנוזה של העור) - שקיעה מוגזמת של מלנין בעור, בדרך כלל בצורה של מקולות סימטריות בפנים, בולטות יותר מאשר באלמנטים של נמשים. מלזמה קשורה לכמות מוגברת של מלנין בתאי השכבה הבסיסית של האפידרמיס או הצטברות מקרופאגים בדרמיס הפפילרי. האחרונים פגוציטים מלנין מהאפידרמיס (תהליך זה נקרא בריחת שתן של מלנין).

Lentigo - היפרפלזיה של מלנוציטים, אפשרית בכל גיל, תורמת לרוב להתפתחותו קרינה אולטרה סגולה. המחלה יכולה להשפיע הן על הריריות והן על העור. הביטוי שלו הוא מקולות חומות אובליות קטנות (5-10 מ"מ). הסימן ההיסטולוגי העיקרי הוא היפרפלזיה ליניארית של מלנוציטים לאורך קרום הבסיס של האפידרמיס.

נבוס פיגמנטי

נבוס פיגמנטי (לא תאי, מלנוציטי) הוא נגע עור שפיר שכיח. השם "נבוס לא תאי" משמש ביחס לכל גידול מולד או נרכש של מלנוציטים. נבי מורכבים מ שלושה סוגיםתאים: מלנוציטים נבוס, אפידרמיס ומלנוציטים עוריים.

הגרעינים של תאי nevus הם מעוגלים, מונומורפיים יחסית, ומכילים גרעינים בלתי בולטים. הפעילות המיטוטית שלהם אינה משמעותית. מבחינה מקרוסקופית, nevi עשוי להיראות נקודות שטוחות, בולטות מעל פני העור של המקולה, תצורות אקזופיטיות - גידולים בצורת כיפה או פפילומטים על הרגל. קיים מספר גדול שלסוגים קליניים והיסטולוגיים של nevus לא תאי (ראה ³).

על רקע nevi עלול להתרחש גידול - ממאירסַרטַן הַעוֹר. יותר מאחרים, נבוס דיספלסטי נוטה לממאירות (ראה ³).

סַרטַן הַעוֹר

מלנומה (גר. מלנוס- כהה, שחור) - גידול ממאיר הגדל ממלנובלסטים הממוקמים בשכבה הבסיסית של האפידרמיס, על גבול האפידרמיס והדרמיס. מונח זה הוצע בשנת 1838 על ידי קארסוול. בפעם הראשונה כגידול עצמאי, מלנומה זוהתה בשנת 1864 על ידי ר' וירקוב. מלנומה של העור מהווה 1-10% מכלל גידולי העור הממאירים ו-0.3-0.9% מכלל הגידולים הממאירים בבני אדם.

גורמים מלנומגנים:

נוכחות של nevus (במיוחד דיספלסטי);

·  נטייה תורשתית;

· קרינה אולטרה סגולה;

חשיפה לחומרים מסרטנים.

נמצאו מספר רב של אנומליות גנים ומולקולריות במלנומה אנושית.

סימנים קליניים למלנומה הם אסימטריה, קו מתאר לא אחיד, פיגמנטציה לא אחידה, קוטר של יותר מ-6 מ"מ. הפיגמנטציה מופיעה בכל מיני גוונים של שחור, חום, אדום ואפור, יש אזורים של היפופיגמנטציה. אחד הזנים מלנומה ממאירה- וריאנט אמלנוטי (ללא פיגמנטים).

המורפוגנזה של מלנומה ממאירה כוללת את שלבי הצמיחה הרדיאלית והאנכית.

מתרחשת צמיחה רדיאלית הרבה זמן. זה מתבטא בהתפשטות אופקית של תאי גידול באפידרמיס ובשכבות שטחיות של הדרמיס. תאי מלנומה אינם מסוגלים עדיין לבצע גרורות.

· צמיחה אנכית. הגידול גדל לתוך השכבות העמוקות יותר של הדרמיס. מלנוציטים לא טיפוסיים ממוקמים באפידרמיס ובדרמיס. במהלך תקופה זו מתעוררים שיבוטים של תאי גידול בעלי פוטנציאל גרורתי.

בְּ בדיקה מיקרוסקופיתתאי מלנומה גדולים בהרבה מהאלמנטים של הנבוס. לתאים אלה יש גרעינים גדולים עם קווי מתאר לא סדירים וסידור שולי (מתחת לממברנה הגרעיני) של כרומטין, כמו גם נוקלאולים אאוזינופילים גלויים בבירור.

הסוגים העיקריים של מלנומה ממאירה הם: לנטיגו ממאירה, מלנומה עדתית אקראלית, מלנומה עם התפשטות שטחית (רדיאלית), מלנומה נודולרית (עם צמיחה אנכית) (ראה ³).

ניתן לחזות את הסבירות לגרורות על ידי מדידת עובי הגידול (במילימטרים ברסלו). בשנת 2002, הוועדה האמריקנית המשותפת לחקר הסרטן פיתחה קריטריונים חדשים להערכת השלב והפרוגנוזה של מלנומה (ראה דיסק). יחד עם הקריטריונים הידועים (עובי הגידול לפי ברסלוועומק נביטה קלארק) להעריך נוכחות של כיב, מעורבות של בלוטות הלימפה ו איברים פנימיים. בגרורות, כולל מרוחקות, נשמרת הסינתזה של המלנין.

המחלה נחשבה בעבר כמעט תמיד כקטלנית, אבל אבחון בזמןו כִּירוּרגִיָהלספק פרוגנוזה חיובית.

גידולי אפיתל

גידולי אפיתל שפירים
ותהליכים דמויי גידול

תהליכים אלו נפוצים בעור. הם יכולים לנבוע מאפיתל קשקשי קרטיניזציה מרובדת, קרטינוציטים של זקיקי שיער, רירית צינורות של נספחי עור. יש צורך בבדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה כדי לקבוע את האבחנה.

קרטוזיס סבוריאה- מחלה נפוצה, היא מאופיינת במספר רב של לוחות משטח פיגמנטים אפידרמיס שטוחים ועגולים בקוטר של כמה מילימטרים עד כמה סנטימטרים. לרוב מופיעים שלטים בגיל העמידה או בגיל מבוגר על עור תא המטען, הגפיים, הראש והצוואר. תצורות בקרטוזיס סבוריאה בנויות ממתחמים של תאים קטנים הדומים לתאי השכבה הבסיסית של האפידרמיס הרגיל ומכילים כמויות שונות של מלנין בציטופלזמה. מאופיין על ידי היפרקרטוזיס, ציסטות קטנות ומלאות קרטין (ציסטות קרניות), וסימנים של חדירת קרטין לחלק הארי של הניאופלזמה (ציסטות פסאודו-קרניות).

אקנתוזיס שחור (acanthosis nigricans) - עיבוי והיפרפיגמנטציה של עור הצוואר, בתי השחי, הפות, פרינאום, פי הטבעת וקפלי הירך המפשעתיים. הוא האמין כי acanthosis nigricans הוא סמן עור בעל ערך אבחנתי של ניאופלזמות שפירות וממאירות משולבות. הסיבה להופעתו היא ייצור חריג על ידי גידולים של גורמים הממריצים את צמיחת האפידרמיס.

פפילומה קשקשית(פוליפ fibroepithelial) - גידול שפיר בעור, בעל צורה של גידולי יבלת אקזופיטיים מוגבלים עם משטח פפילרי בגודל של לפחות 1-2 ס"מ. במיקרוסקופ, מתגלים יציאות פפילריות של אפיתל קשקשי שכבות עם שימור התמיינות של שכבות, גשרים בין-תאיים באים לידי ביטוי היטב. סטרומה גידולית - גדילי רקמת חיבור עם כלי דם.

קרטואקנתומה- ניאופלזמה הגדלה במהירות, גידול אפידרמיס שפיר של זקיקי השיער בצורה של גוש בצבע בשר, בעל צורה כיפתית, עם שקע בחלק המרכזי. קוטר הניאופלזמה הוא בין 1 ס"מ למספר סנטימטרים. מבחינה היסטולוגית, אופיינית נוכחות של מכתש מלא בקרטין ומוקף בתאי אפיתל מתרבים היוצרים מבנים מוצקים. האחרונים, כמו צווארון, מכסים את המכתש ושוקעים בדרמיס בצורה של לשונות לא אחידות. אפיתליוציטים גדולים יחסית, בעלי סימנים קלים של אטיפיה וציטופלזמה אאוזינופילית. ממאירות מתרחשת בכ-60% מהמקרים.

השפעת הגיל על צמיחת הגידול מתבטאת בחלק מהמאפיינים של גידולים בילדים בהשוואה לאלו במבוגרים. בעיקר להבדיל 4 מוזרויות:

התכונה הראשונהגידולים בילדים היא התרחשותם התכופה מרקמות עובריות כתוצאה מהפרות של היווצרות איברים ורקמות במהלך התפתחות העובר. לכן, הרוב המכריע של גידולים בילדים מתפתח מרקמות שמעוכבות בהתפתחותן ברמה העוברית , לעתים קרובות לא במקום - דיסטופי . גידולים מרקמות עובריות נקראים דיזונטוגנטיים, או טרטואידיים.

טראטומה (מיוונית. teratos - פריק) - גידול של תאי נבט לא מובחנים עובריים המתרחש כאשר נדידתם מופרעת במהלך המורפוגנזה של בלוטות המין של העובר. הפרה של המורפוגנזה של נבט הרקמה בכל שלב של התפתחות העובר, אובדן הקשר שלו עם הרקמות הגדלות שמסביב מוביל לעובדה שנבט זה משולל השפעות הומורליות ורפלקסיות, שבדרך כלל מווסתות צמיחה מתואמת ופרופורציונלית. פיתוח רקמות. כתוצאה מהדרה זו של השפעות רגולטוריות, נבט הרקמה הנעקר מקבל אוטונומיה מסוימת. האחרון הוא כנראה תנאי מוקדם להתרחשות של גידול אמיתי. אצל מבוגרים, גידולים דיזונטוגניים טרטואידיים הם נדירים; בילדים זהו סוג הגידול העיקרי.

התכונה השנייהגידולים בילדים הוא תדירות גבוהה של התרחשות של גידולים שפירים בהם והנדירות היחסית של ממאיריםבעוד שגידולים ממאירים שכיחים יותר במבוגרים. הגידולים השפירים הנפוצים ביותר בילדים הם גידולים עור -אנגיומות ונבי .

התכונה השלישיתגידולים בילדים הם שכיחות של סרקומות בקרב גידולים ממאיריםוהנדירות של סרטן, בעוד שההיפך נצפה אצל מבוגרים. בין סרקומות בילדות, שולטים לימפומה ואוסטאוסרקומה. סרטן מתרחש בעיקר באיברים שאינם במגע עם הסביבה החיצונית, בלוטות אנדוקריניות- בלוטת התריס, בלוטות יותרת הכליה, בלוטות המין. סרטן הקיבה נצפה כחריג בילדים בגילאי 10-11 שנים. הוצע כי חומרים מסרטנים המתקבלים על ידי העובר מהאם, במחזור הדם, באים במגע בעיקר עם רקמות הסביבה הפנימית ממקור מזנכימלי - מיטת כלי הדם והסטרומה של האיברים, כמו גם עם האנדוקרינית. בלוטות, מוח ואיברים פנימיים.

התכונה הרביעיתגידולים בילדים הוא המוזרות של מהלך כמה גידולים ממאירים בהםבהשוואה לאלה אצל מבוגרים. לפיכך, גידולים ממאירים של איברים פנימיים (נפרומה עוברית והפטומה) בילדים שומרים על דפוס הגדילה המתרחב האופייני לגידולים שפירים לאורך זמן ואינם שולחים גרורות לאורך זמן. יחד עם זה, לכמה גידולים שפירים בילדים יש גדילה חודרת, כגון אנגיומות. בילדים ישנה תופעה מפתיעה של מעבר של גידולים ממאירים (למשל נוירובלסטומות) לשפירים (גנגליונאורומות), שאינה נצפית אצל מבוגרים, תופעה זו נקראת היפוך גידול. גידולים ממאירים נמצאים בעיקר בילדים מתקופת היילוד ועד גיל 6 שנים . לעתים קרובות יותר הם מתרחשים בגיל 3-5 שנים, מה שמעיד על חשיבותן של השפעות מסרטנות תוך רחמיות, ככל הנראה מגיעות מהאם.

הערה:

גידולים השכיחים ביותר בילדים וכמעט אף פעם לא מתרחשים במבוגרים (נפרובלסטומה, נוירובלסטומה, רטינובלסטומה);

גידולים, אשר אצל מבוגרים תופסים מקום משמעותי במבנה התחלואה, נדירים ביותר בילדים (סרטן הקיבה, המעיים);

בילדים, המובלסטוזיס במקום הראשון מבחינת שכיחות, ואחריו גידולים של מערכת העצבים המרכזית, כליות, עצמות, רקמות רכות וכו';

ישנם שני שיאי שכיחות גיל: עד 4-6 שנים ובגיל 11-12 שנים. בילדים צעירים, לוקמיה, נפרובלסטומה, גידולים נוירוגניים מאובחנים לעתים קרובות יותר; בגיל ההתבגרות - ניאופלסמות בעצמות, מחלת הודג'קין;

בניגוד למבוגרים, גידולי ילדות בדרך כלל אינם קשורים לגורמי סיכון לאורח חיים כגון עישון, צריכת אלכוהול, תת תזונהופעילות גופנית לא מספקת;

למרות נדירות הגידולים בילדים והצלחות טיפול מרשימות, גידולים ממאירים נותרו הגורם המוביל למוות בילדים מתחת לגיל 15, שני רק לתאונות ברוב קבוצות הגיל.

מִיוּן.

המגוון הקיצוני של הווריאנטים הקליניים והמורפולוגיים של O., הנבדלים במקור הרקמה, מבנה היסטולוגי, מהלך קליני, פרוגנוזה ורגישות לטיפול נגד גידולים, הובילו לצורך בשיטתיותם וליצור מינוח אחיד (שמות בסיסיים ומילים נרדפות) של O. וסיווגי עבודה מקובלים.

קבוצות מומחים בינלאומיות של WHO יצרו תוכניות סיווג O. של איברים ומערכות שונות, שהתבססו עליהן היסטופתולוגי (היסטוגנטי)עִקָרוֹן. לכל סיווג יש את הכותרות הבאות: שָׁפִיר על אודות., מַמְאִיר O. ו תהליכים דמויי גידול . נעשה ניסיון בתוך כל כותרת לדבוק בעיקרון ההיסטוגנטי (מקורו של O. מסוג מסוים של תאים) או המבני (לפי הנטייה ליצור מבני רקמה מסוימים).

בהתאם למאפייני הצמיחה, הם נבדלים מבחינה מקרוסקופית מְסוּבָּך ו מְפוּזָר O. ביחס לומן של איברים חלולים, הצמיחה של O. יכולה להיות אקסופיטי (O. בולט לתוך לומן האיבר החלול) ו אנדופיטי (O. מתפשט בעיקר בעובי דופן האיבר).

מערכת בינלאומית של סיווג קליני של גידולים ממאירים ( TNM) מספק אפיון של תהליך הגידול על פי שלושה קריטריונים עיקריים: גודל הגידול הראשוני, הימצאות גרורות בבלוטות לימפה אזוריות והופעת גרורות מרוחקות.

בהתאם למידת ההתפשטות של תהליך הגידול (זה חל בעיקר על סרטן של איברים שונים), 4 שלבים קליניים של המחלה :

ראשון- גידול בגודל קטן, ללא גרורות בבלוטות לימפה אזוריות;

שְׁנִיָה- גידול בגודל גדול יותר, אך בתוך האיבר הפגוע, או זהה לשלב הראשון, אך עם גרורות בודדות בבלוטות הלימפה האזוריות;

שְׁלִישִׁי- הגידול מתפשט לאיברים ורקמות שכנות, קיימות גרורות מרובות בבלוטות הלימפה האזוריות;

רביעי- הגידול מתפשט לאיברים שכנים, יש גרורות בבלוטות לימפה אזוריות ובאיברים מרוחקים. התבססות בכל חולה של הסוג המורפולוגי של הגידול והשלב הקליני של המחלה מהווה בסיס לאבחון, אשר, בתורו, קובע את האופי וההיקף אמצעים רפואייםובמקרים מסוימים, הפרוגנוזה של המחלה.

אופי דיזונטוגנטי של רוב הגידולים בילדים מקשהיצירת הסיווג שלהם. מצד אחד, בילדים באותו גידול יכולות להופיע רקמות של היסטוגנזה שונה, מצד שני, האופי העוברי של גידולים רבים מונע את זיהוי השתייכותם לרקמות. לכן, לא תמיד ניתן לסווג גידולים בילדים לפי העיקרון ההיסטוגנטי, שכן גידולים בוגרים מסווגים.

אם תמשיך מעקרונות ההתפתחות האנטוגנטית, אז ניתן לחלק את כל הגידולים בילדים שְׁלוֹשָׁהסוג עיקרי:

לגידולים סוג 1לְסַפֵּר טראטומות, או גידולים קרטואידיים, דיסונטוגניים. התרחשות של טרטומות מוסברת כיום על ידי הפרה של נדידת תאי נבט נבט במהלך היווצרות הקצה הזנב של הרכס האורוגניטלי. הפרדת חלק מתאי הנבט הבלתי מובחנים של הקצה הזנב של רכס זה והתמדה שלהם מובילים להתפתחות של טרטומות. על ידי מבנה היסטולוגילהבחין בין טרטומות היסטואידיות, אורגנואידיות ואורגניזמיות. ישנן גם טרטומות המתפתחות מיסודות העובר - טרטומות עובריות והמתפתחות מיסודות הטרופובלסט - טרטומות חוץ-עובריות. יש טרטומות עובריות וחוץ-עובריות בוגרות ולא בשלות - טרטובלסטומות. הרקמות של טרטומה בוגרת מבשילות באופן סינכרוני עם הרקמות של הנשא שלהן. למשל, בעובר הם מורכבים מיסודות רקמה התואמים לגיל העובר, ומאבדים את אופיים הבלתי מובחן עד למועד לידתו. לכן אין להם אוטונומיה מוחלטת, חסרה להם יכולת צמיחה מתקדמת. בכך, טרטומות בוגרות שונות מגידולים שפירים אמיתיים. Teratoblastoma מכיל רקמות לא בוגרות לא מובחנות, לעתים קרובות יותר חוץ-עובריות, המסוגלות לצמיחה מתקדמת, נותנת גרורות והיא גידול ממאיר אמיתי. טרטומות היסטיואידיות נקראות אחרת המארטומות, עם וריאנט ממאיר - המארטומות. Hamartoma (מיוונית hamarta - שגיאה) - גידול מרקמת עוברית, מושהה בהתמיינות שלו בהשוואה לרקמות של נשא הגידול, מתפתח מתסביכי רקמות מפותחים באופן לא פרופורציונלי, למשל, מכלי דם מפותחים מדי. המרטומות בילדים כוללות אנגיומות, nevi, גידולים עובריים של איברים פנימיים, גידולים עובריים של היסטוגנזה מזודרמלית ומזנכימלית (שפיר וממאיר). קבוצת המרטומות כוללת גם גידולים המתפתחים על בסיס ריצה - שרידי איברים מהתקופה העוברית שלא עברו אינבולוציה בזמן, למשל גידולים משאריות מיתר הגב, קשתות זימים, יותרת המוח וכו'. .

לגידולים 2 סוגיםהם אלו שעולים מרקמות קמביאליות עובריות שנשמרו ב-CNS, בגנגלים הסימפתטיים ובלוטות האדרנל במהלך התפתחות תקינה. אז, אצל ילד מתחת לגיל שנה, זוכים קמביים לא בוגרים כאלה נשארים מתחת לאפנדימה של חדרי המוח ונעלמים בהדרגה עד סוף השנה הראשונה לאחר הלידה. לֹא מְפוּתָח אלמנטים סלולרייםבעל אופי עוברי בצורה של סימפטוגוניה עם פוטנציאל רחב לצמיחה והתמיינות נשארים במדולה של יותרת הכליה עד 10-11 שנים. תכונה של גידולים מסוג 2 הם תקופות גיל מסוימות שבהן, ככלל, גידולים אלה נצפים. עם זאת, לא ניתן להבחין במדויק בין המארטומות, והבידוד של סוג זה של גידול הוא שרירותי במקצת. גידולים מסוג 2 כוללים מדולובלסטומה, רטינובלסטומה ונוירובלסטומה.

לגידולים 3 סוגיםכוללים גידולים מהסוג של גידולים בוגרים. אצל ילדים, לרוב המוחלט של הגידולים הללו יש היסטוגנזה מזונכימית; המובלסטוזות, גידולים אוסטאוגניים וגידולי רקמה רכה מזונכימית הם הנפוצים ביותר. גידולים שפירים אפיתל - פפילומות ופוליפים - מופיעים לעתים קרובות יחסית בילדים. גידולים ממאירים אפיתל (סרטן) נדירים בילדים; סרטן הבלוטות האנדוקריניות ואיברי המין הוא השולט.

גורמי סיכון לגידולים ממאירים בילדים

גידולים ממאירים רבים בילדים מתרחשים בגיל מוקדם מאוד. חלקם הם תוצאה של נטייה משפחתית הנובעת מגורמים גנטיים (תורשתיים). חשיפה לקרינה יכולה להסביר התפתחות של סוגים מסוימים של גידולי ילדות. הגורם לרוב הגידולים הממאירים בילדים נותר לא ידוע.

אבחון מוקדם של גידולים ממאירים בילדים קשה מאוד. למטרות אלו ניתן להמליץ ​​על בדיקות ובדיקות רפואיות קבועות. חשוב לשים לב להופעת סימנים ותסמינים חריגים בזמן, שעשויים לכלול נוכחות של נפיחות או היווצרות גידול, עור חיוור ועייפות מוגברת, חבורות בלתי מוסברות, כאבים או צליעה, חום ממושך, כאבי ראש תכופים עם הקאות, פתאומי הידרדרות בראייה, ירידה מהירה במשקל.

הצורות העיקריות של גידולים ממאירים בילדים:

לוקמיההיא מיוצגת בעיקר על ידי לוקמיה לימפובלסטית חריפה (ALL), המהווה 33% מהמספר הכולל של מחלות ניאופלסטיות בילדים ומדורגת במקום הראשון בתדירות.

גידולים של המוח וחוט השדרהתופסים את המקום השני בתדירות ומתפתחים בעיקר במוח הקטן ובגזע המוח. אצל מבוגרים, בניגוד לילדים, גידולים מתרחשים בחלקים שונים של המוח, אך לרוב בהמיספרות. ניאופלזמות של חוט השדרה אצל ילדים ומבוגרים שכיחות הרבה פחות.

נפרובלסטומה (גידול וילמס)משפיע על הכליות, והגידול יכול להיות חד צדדי או דו צדדי. זה קורה לרוב בגיל 2-3 שנים.

נוירובלסטומההוא הגידול החוץ-גולגולתי השכיח ביותר המופיע בעיקר בבטן אצל ילדים בשנה הראשונה לחיים.

רטינובלסטומה- גידול ממאיר בעין, שהוא נדיר, אך הוא הגורם לעיוורון ב-5% מהחולים.

Rhabdomyosarcomaהוא הגידול הנפוץ ביותר ברקמות הרכות בילדים.

סרקומה אוסטאוגניהוא גידול העצם הראשוני הנפוץ ביותר בילדים ומבוגרים צעירים.

סרקומה של יואינגהיא מעט פחות שכיחה ומופיעה בדרך כלל בילדים ובני נוער.

מחלת הודג'קין(לימפומה של הודג'קין, לימפוגרנולומטוזיס)מתפתח מרקמת לימפה (בלוטות לימפה ואיברים של מערכת החיסון) הן בילדים והן אצל מבוגרים, לרוב בשתי קבוצות גיל: מ-15 עד 40 שנים ולאחר 55 שנים. בילדים מתחת לגיל 5 שנים, מחלת הודג'קין מאובחנת לעיתים רחוקות מאוד. 10-15% מהגידולים מתגלים בגיל 16 ומטה.

לימפומה שאינה הודג'קין (לימפוסרקומה)במקום השלישי בתדירות, ובדומה למחלת הודג'קין, נובעת מרקמת הלימפה.

יַחַס.בגידולים שפירים משתמשים ברוב המקרים בטיפול כירורגי - כריתה בתוך רקמות בריאות. טיפול כירורגי יעיל מאוד גם בשלבים מוקדמים של סרטן (סרטן באתרו, TiN0M0). עם גידולים ממאירים נפוצים, בשלבים מאוחרים של המחלה בנוכחות גרורות אזוריות או מרוחקות מסיביות, כמו גם נגעים מערכתיים ממאירים (לוקמיה, המטוסרקומה), הטיפול הניתוחי אינו יעיל, ולעתים פשוט אינו ישים. במקרים אלו, טיפול בקרינה נקבע באמצעות מקורות חיצוניים ומשולבים של קרינה מייננת, כמו גם אפליקטורים מיוחדים המוזרקים ישירות לגידול, וכימותרפיה.

כימותרפיה כוללת השפעה סלקטיבית על חוליות שונות בחילוף החומרים של תאי הגידול על מנת להרוס אותם תוך שמירה על פעילות חיונית. תאים בריאיםורקמות הגוף. לשם כך, נעשה שימוש בתרופות אנטי-גידוליות, המחולקות לתרופות אנטי-גידול הורמונליות וכימותרפיות. האחרונים כוללים ציטוסטטים - חומרים בעלי השפעה מזיקה על תאי הגידול. הקבוצות הבאות של ציטוסטטטיקה הן הנפוצות ביותר: תרופות אלקילציות המשבשות את סינתזת ה-DNA (אמביקווין, כלורבוטין, סרקוליזין, ציקלופוספמיד וכו'); אנטי-מטבוליטים המשבשים את צמיחת התאים ואת חילוף החומרים של DNA ו-RNA (מתוטרקסט); אנטיביוטיקה נגד גידולים (דקטינומיצין, מיטומיצין-C, אוליבומיצין, רובומיצין, אדרימיצין); אלקלואידים (vinblastine, vincristine) וכו'.

אימונותרפיה מתפתחת באופן אינטנסיבי, שמטרתה להגביר את ההגנה הטבעית של הגוף. למטרה זו משתמשים באימונומודולטורים כגון אינטרפרון, אינטרלוקין-2 ותרופות אחרות. בשלבים המאוחרים של המחלה נדרש לרוב שילוב של טיפול כירורגי עם הקרנות ו(או) טיפול תרופתי (לפני או אחרי הניתוח), ולכן שיטות משולבות תופסות את המקום המרכזי.

גידולים בילדים שכיחים הרבה פחות מאשר אצל מבוגרים. ניאופלזמות ממאירות של הילדות מהוות רק 2% מכלל הגידולים הממאירים האנושיים. עם זאת, בין גורמי המוות בילדים, הם תופסים את אחד המקומות המובילים. מבחינה כלכלית מדינות מפותחותשיעור התמותה של ילדים מגידולים ממאירים מדורג במקום השני לאחר תאונות והוא 10%. לגידולי ילדות יש מספר תכונות המבדילות אותם באופן משמעותי מגידולים בוגרים. לעתים קרובות הם נובעים משאריות של רקמות עובריות כתוצאה מהפרה של היווצרות איברים ורקמות בתקופה של התפתחות תוך רחמית. גידולים כאלה נקראים דיזונטוגנטיים. אצל מבוגרים, ניאופלזמות דיזונטוגניות נדירות, בעוד שאצל ילדים מדובר בסוג הגידול השולט. עד 85% מהגידולים הממאירים בילדים מתחת לגיל שנה מיוצגים על ידי גידולים דיזונטוגנטיים. לעתים קרובות למדי, נמצא קשר בין גידול גידול (אונקוגנזיס) לבין מומים (טרטוגנזה). לפיכך, הגידול וההפטובלסטומה של ווילמס משולבים לעתים קרובות עם המיהיפרטרופיה (עלייה בגודל של מחצית אחת של הגזע, הגפיים או הפנים). גידולים של מערכת העצבים המרכזית משולבים עם מומים של המוח, גידולים של בלוטות המין מתרחשים לעתים קרובות במקביל למומים של איברי המין. בסך הכל, 30% מהילדים עם גידולים אטיולוגיות שונותאבחון מומים.

התפקיד הגדול של גורמים גנטיים בהתפתחות גידולי ילדות מצוין. ידועות יותר מ-100 תסמונות תורשתיות הגורמות להתפתחות גידול בילדות [על פי Cotran R.S., Kumar V., Collins T., 1998]. הוכח שגורמים גנטיים ממלאים תפקיד מרכזי באטיולוגיה של מספר גידולים מולדים. אופי תורשתיהוקם עבור רטינובלסטומה, נפרובלסטומה, נוירובלסטומה.

גידולים שפירים שכיחים הרבה יותר בילדים מאשר ממאירים. הם מהווים יותר מ-80% מהניאופלזמות בילדים מתחת לגיל 14. בין גידולים ממאירים שולטים גידולים של הרקמה ההמטופואטית, מערכת העצבים המרכזית וסרקומות.

סרטן נדיר יחסית (לא יותר מ-6% מהמקרים), בעוד שבמבוגרים, קרצינומות שכיחות מאוד. הקריטריונים שאומצו בפתולוגיה לאפיון גידולים ממאירים ושפירים (ראה פרק 7) לא תמיד ישימים על ניאופלזמות בילדות. לפיכך, ניתן להבחין באטיפיזם תאי ופולימורפיזם בולט בילדים עם כמה גידולים שפירים של בלוטות יותרת הכליה. ניאופלזמות שפירות רבות בילדים צעירים יכולות לגדול מהר מאוד (למשל, nevi, hemangioma). במקרים כאלה, למרות המבנה השפיר של הצומת, ניתן למצוא מספר רב של דמויות מיטוטיות. יחד עם זאת, גידול חודר אופייני לפיברומה נעורים, המנגיומה נימית ולימפנגיומה. להיפך, חלק מהגידולים הממאירים גדלים לאט מאוד בשנים הראשונות לחייו של הילד. לנפרובלסטומה ונוירובלסטומה יש בדרך כלל כמוסה דקה וגדלות בתוכה במשך זמן מה. צוינה היכולת הייחודית של כמה ניאופלזמות בילדים "להבשיל": נוירובלסטומה יכולה להפוך לגנגליונורומה, הפטובלסטומה ממאירה לאדנומה שפירה, טרטובלסטומה לטרטומה. תופעה די חריגה זו, שאינה עולה בקנה אחד עם התקדמות גידולים ממאירים (ראה פרק 7), אינה מוסברת במלואה. הוא נצפה באותן ניאופלזמות הנובעות מרקמות עובריות שמעוכבות בהתפתחות בהשוואה לרקמות אחרות של הילד, או מתאי גזע לא מובחנים (קמביאליים).

לגידולים בילדים יש מאפיינים של גרורות. סרקומות של רקמות רכות בילדים ב-30 או 50% מהמקרים שולחות גרורות לכלי הלימפה. זה גם לא עולה בקנה אחד עם הרעיון של גרורות המטוגניות בעיקר של סרקומות. לעומת זאת, hepatoblastomas עובריים, כלומר. גידולי אפיתל, נותנים את הגרורות הראשונות לא לבלוטות הלימפה האזוריות, אלא לריאות. רוב הניאופלזמות של מערכת העצבים המרכזית אינן שולחות גרורות מעבר לגולגולת כלל. באופן כללי, הפרוגנוזה לגידולים ממאירים בילדים בדרך כלל טובה יותר מאשר אצל מבוגרים. כל זה מחייב להקדיש תשומת לב רבה יותר להפחתה תופעות לוואיוהשפעות ארוכות טווח של כימותרפיה והקרנות בילדים שורדים (כולל התפתחות גידולים משניים והשלכות גנטיות).

כאשר מחלקים גידולים בילדים, לא תמיד ניתן ליישם את העיקרון ההיסטוגנטי שאומץ עבור ניאופלזמות במבוגרים, שכן גידולים דיזונטוגניים יכולים להיות מורכבים מאלמנטים משכבות נבט שונות. בהתאם למקורם של גידולים בילדים, הם מחולקים לשלושה סוגים: דיזונטוגנטיים, צומחים מרקמות עובריות קמביות ומתפתחים לפי סוג הגידולים הבוגרים.

יש להבחין בין מצבים דמויי גידול - טרטומות, המרטומות וכוריסטומות - לבין ניאופלזמות אמיתיות (ראה פרק 7).

גידולים שפירים. הגידולים השפירים השכיחים ביותר בילדים הם המנגיומות, לימפנגיומות, פיברומות וטראטומות. מבנה הגידולים הללו מתואר בפירוט בפרקים אחרים; כאן אנו מציגים את התכונות של גידולים אלה בילדים.

המנגיומה. זהו הגידול השפיר הנפוץ ביותר בילדות. בדרך כלל, לילדים יש צורות נימיות ומערילות (ראה פרק 11) או שילוב של שניהם. המנגיומה ממוקמת בעיקר בעור הראש, הצוואר או הגזע, לעתים רחוקות יותר באיברים הפנימיים. המנגיומות נימיות יכולות להגדיל את גודלן, במיוחד נצפית צמיחה מהירה בחודשי החיים הראשונים. כשהילד בן 1-3 שנים, צמיחת הגידול נעצרת, ועד גיל 5 לרוב הוא עובר נסיגה ספונטנית. לפעמים להמנגיומה יש גדילה חודרת, ולכן יתכנו הישנות. המנגיומה ענקית של הגפיים והחדק אצל תינוקות עלולה להיות מלווה בהתפתחות של ארגמן טרומבוציטופני עקב פקקת נרחבת של כלי ההמנגיומה (תסמונת Kasabah-Merritt, H.H.Kasabach, K.K.Merritt). המנגיומות הן אחד הביטויים של תסמונת היפל-לינדאו התורשתית (E. von Hippel, A. Lindau).

לימפנגיומה. זה מתרחש בדרך כלל בילדים מתחת לגיל 3 שנים. לגידול יש את המשמעות הקלינית הגדולה ביותר כאשר הוא ממוקם באזורים העמוקים של הצוואר, בית השחי, המדיאסטינום והרטרופריטוניאום. למרות היעדר אטיפיות תאית, ללימפנגיומות יש צמיחה הרסנית מקומית ועלייה בגודלה לאחר הלידה. בהקשר זה, הם יכולים לפגוע באיברים חיוניים (למשל, במדיאסטינום) או בגזעי העצבים. יש להבחין בין לימפנגיומות לבין לימפנגיאקטזיות, שהן כלי לימפה שקיימים קודם לכן מורחבים בצורה חריגה. לימפאנגיאקטזיות מלוות בבצקת מפוזרת של איבר או חלק ממנו, הגורמת לעיוות שלה. שלא כמו לימפנגיומות, לימפנגיאקטזיות אינן מתקדמות, אך עלולות לגרום לבעיות קוסמטיות חמורות.

גידולים סיביים. אצל ילדים הם מגוונים ולעיתים גורמים לקושי רב בקביעת מידת הממאירות. פיברומטוזות המתרחשות בילדים מתאפיינות לעתים קרובות בהיפר-תאיות ובצמיחה חודרת מהירה, מה שקשה להבחין בינם לבין פיברוסרקומות של מבוגרים. ישנם מקרים של רגרסיה ספונטנית. מבין הגידולים הסיבים הרבים, הנה רק כמה דוגמאות. מיופיברומטוזיס תינוקות מאופיינת בנוכחות של גושים קטנים צפופים בדרמיס, ברקמה התת עורית, בשרירים ובאיברים פנימיים. גושים יכולים להיות בודדים ומרובים (יותר מ-50). עם גידולים בודדים, הפרוגנוזה חיובית, עם גידולים מרובים, ילדים מתים בשנה הראשונה לחיים. אנגיופיברומה נעורים של הלוע האף מתרחשת בדרך כלל אצל בנים מעל גיל 8. מבחינה מיקרוסקופית, הגידול מורכב משדות של רקמה סיבית עם מעט פיברובלסטים וכלי דם דקים. יש לו צמיחה חודרת ולעיתים מנבטת את עצמות הגולגולת. הלוקליזציה של הגידול ואופי צמיחתו מקשים על הסרה רדיקלית. אם ניזוק או מנסים להסירו, עלול להתפתח דימום רב. הגידול שפיר מבחינה היסטולוגית ואינו שולח גרורות. עלול לעבור רגרסיה ספונטנית.

טראטומה. גידול זה מתאי נבט לא מובחנים עובריים מתרחש כאשר נדידתם מופרעת במהלך המורפוגנזה של בלוטות המין של העובר (ראה פרק 7). Teratoma מיוצג על ידי רקמות של שלוש שכבות נבט, עם זאת, החלק העיקרי הוא בדרך כלל רקמות ממקור ectodermal. האפידרמיס עם כל הנגזרות (שיער, בלוטות), רקמת גליה, הצטברויות של תאי גנגליון, שומן ו רקמת שריר, סחוס, לעתים רחוקות יותר - רקמות אחרות ביותר שילובים שונים. יתכנו גם אלמנטים של הטרופובלסט. לטרטומות יש את הלוקליזציה האופיינית ביותר הבאה: שחלות ואשכים, אזור sacrococcygeal, mediastinum, חלל retroperitoneal, הלוע, בסיס הגולגולת. ביילודים וילדים בשנתיים הראשונות לחיים, טרטומות sacrococcygeal שולטות; מגיל 15-16, התדירות של teratomas scapular עולה. החלק הראשון של טרטומות האשכים מופיע בגיל 20-49 שנים. Teratoma Sacrococcygeal הוא הסוג העיקרי של טרטומה ביילודים וילדים צעירים. אצל בנות, זה מתרחש פי 3 יותר מאשר אצל בנים, לעתים קרובות בשילוב עם טפטוף לא חיסוני של העובר, polyhydramnios. עלול לגרום לקושי בלידה. בעיקרון, טרטומות sacrococcygeal מורכבות מרקמות בוגרות, לעתים קרובות עם התמיינות אורגנואידית. טראטומות ממאירות (טראטובלסטומות) מכילות אלמנטים של קרצינומה של תאים גדולים היוצרים מבנים פפילריים או גדלים בצורה מוצקה. Teratoblastomas מאופיינים בנוכחות של אלמנטים גידוליים של הסינוס האנדודרמיס. לגידולים אלו יש פרוגנוזה גרועה מאוד.

גידולים ממאירים. לרוב, גידולים ממאירים בילדים מתפתחים במערכת ההמטופואטית וברקמת העצבים, הרקמות הרכות, העצמות והכליות. תדירות ההפצה של גידולים באיברים עומדת בניגוד חד לתדירות ההפצה של גידולים במבוגרים. באחרונים, הריאות, בלוטת החלב, העור, בלוטת הערמונית והמעי הגס מושפעים לעתים קרובות יותר (ראה פרק 7). השכיחות של גידולים ממאירים משתנה מאוד בהתאם לגיל הילד.

גידולים ממאירים בילדים הם, ככלל, ממקור דיזונטוגנטי. במיקרוסקופ מתגלים מאפיינים פרימיטיביים (עובריים) יותר מאשר פלאומורפיים-אנפלסטיים, אשר מזכירים לרוב אורגנוגנזה ספציפית לאיבר בו התפתח הגידול. ניאופלזמות כאלה מיועדות לעתים קרובות באמצעות הסיומת "בלסטומה": נפרובלסטומה, נוירובלסטומה, רטינובלסטומה.

נוירובלסטומה. זהו הגידול המוצק הנפוץ ביותר בילדות המתפתח מחוץ למערכת העצבים המרכזית. זה משפיע על בלוטות יותרת הכליה, גנגליונים סימפטיים ומהווה 14% מכלל הניאופלזמות בילדים (ראה פרק 26).

תדירות הנוירובלסטומה, לפי הערכות שונות, נעה בין 6 ל-8 מקרים למיליון ילדים. גיל ממוצעחולה במשך שנתיים; 85-90% מהילדים החולים הם מתחת לגיל 5 שנים. אצל בנות, נוירובלסטומה מעט פחות שכיחה ויש לה פרוגנוזה טובה יותר מאשר אצל בנים. נמצאה נטייה תורשתית להתפתחות נוירובלסטומה (כנראה בצורה של מוטציות תורשתיות בתאי נבט הגורמות לרגישות אינדיבידואלית לנזק סומטי משני). השכיחות של גידול זה מוגברת בתאומים ואחים, כמו גם בתסמונת וידמן-בקוויט ובנוירופיברומטוזיס [תסמונת בקווית'-וידמן (J.B. Beckwith, N.-R. Wiedemann) - מורכבת מומים מולדים: היפרפלזיה של הכליות, הלבלב, האשכים, בלוטות יותרת הכליה, מסה גדולהגוף וכו'].

נוירובלסטומה מתפתחת מתאי ציצה עצביים. הלוקליזציה השכיחה ביותר (עד 40%) היא מדליית יותרת הכליה והגרעינים הפאראספינליים. פחות שכיח, הגידול ממוקם באגן, בצוואר, בחזה. אצל מבוגרים, נוירובלסטומה ממוקמת בראש, בצוואר וברגליים. צומת נקבע באופן מקרוסקופי, שמידותיו יכולות להשתנות באופן משמעותי. חלק מהנוירובלסטומות מתוחמות בבירור מהרקמות שמסביב ועשויות להיות בעלות קפסולה דקה, בעוד שלאחרות יש גידול חודר בולט וגדל במהירות לתוך הרקמות שמסביב (כליות, וריד כליות, וריד נבוב תחתון, אבי העורקים). בחתך, הגידול מופיע כרקמה רכה ואפרפרה הדומה לחומר מוחי. בצמתים בגדלים גדולים, מוקדי נמק, שטפי דם והסתיידות אינם נדירים.

התמונה ההיסטולוגית של נוירובלסטומה תלויה במידת ההתמיינות של הגידול. ברוב המקרים, הגידול מורכב מתאים קטנים דמויי לימפוציטים בעלי גרעינים כהים וציטופלזמה מועטה, היוצרים שכבות מוצקות (איור 22.14, A). לתאי גידול מובחנים יותר יש תהליכים נוירו-פיבריריים אאוזינופיליים והם ממוקמים בסטרומה הפיברילרית. בחלק מהגידולים ניתן להבחין בהיווצרות פסאודורוזטות בצורה של קורולה של תאים סביב הצטברויות אאוזינופיליות של נוירופיברילים. בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונית של תאי גידול חושפת גרגירים עצביים ותהליכים עם מיקרוטובולים. התמיינות נוספת מובילה להיווצרות אלמנטים מסוג גנגליון - תאים גדולים עם שפה רחבה של ציטופלזמה אאוזינופילית, גרעין גדול בצורת שלפוחית ​​ונוקלאולים מוגדרים היטב (איור 22.14, B) (ראה פרק 26). כמות הסטרומה הפיברילרית עולה ברקמת הגידול. גידול עם התמיינות מלאה מיוצג על ידי תאי גנגליון בוגרים המוקפים בצרורות של רקמת חיבור, סיבי עצב ולמוציטים (תאי שוואן). גידולים כאלה נקראים גנגליונאורומות. הגידול עשוי להכיל אזורים עם התמיינות שונה, ולכן האבחנה של גנגליונאורומה יכולה להתבצע רק על ידי ניתוח חתכים רבים מחלקים שונים של הגידול. כמה נוירובלסטומות כן

אורז. 22.14.

נוירובלסטומה

.

א - הגידול מורכב מתאים מונומורפיים עם גרעינים כהים וציטופלזמה דלילה, בין התאים יש כמות קטנה של חומר פיברילרי עדין; B - נוירובלסטומה עם סימני התמיינות, תאים עם שפה רחבה של הציטופלזמה, גרעינים דמויי בועות ונוקלאולים מוגדרים היטב.

הם עוברים דיפרנציאציה ומבשילים לגנגליונרומות או נסיגה ספונטנית. רגרסיה נצפית לעתים קרובות יותר עם גדלי גידול קטנים. גרורות מופיעות ב-50% ממקרי הנוירובלסטומה בילדים מתחת לגיל שנה וב-70% מהמקרים בילדים גדולים יותר. גרורות נמצאות לרוב בבלוטות הלימפה, במח העצם, בעצמות, בכבד, ברקמה התת עורית.

הסיווג הבינלאומי של שלבי הגדילה של נוירובלסטומה הוא כדלקמן.

מאפייני שלב של הגידול

1 גידול שאינו משתרע מעבר לאיבר בו התפתח. גרורות חסרות. הניאופלזמה הוסרה לחלוטין.

2a גידול חד צדדי המשתרע מעבר לאיבר בו התפתח, אך אינו חוצה את קו האמצע. הוסר רובגידולים. אין גרורות

2b גידול חד צדדי בכל גודל, הוסר לחלוטין או חלקי, עם גרורות לבלוטות לימפה אזוריות

3 גידול שלא ניתן לכריתה מלאה ומתפרש דרך קו האמצע ללא קשר למעורבות של בלוטות הלימפה בתהליך; גידול חד צדדי עם גרורות לבלוטות הלימפה של הצד הנגדי של הגוף; גידול בקו האמצע עם גרורות בלוטות לימפה דו-צדדיות

4 גידול עם גרורות לבלוטות לימפה מרוחקות וגרורות המטוגניות

גידול 4S המתאים לשלבים 1 ו-2 עם גרורות המטוגניות לעור, לכבד, למח העצם בילדים מתחת לגיל שנה

בילדים צעירים, ניאופלזמה מתגלה בדרך כלל במקרה במהלך מישוש של הבטן או במהלך בדיקת רנטגןלגבי כל מחלה אחרת. בילדים גדולים יותר, ברוב המקרים, הגידול מאובחן רק כאשר מופיעות גרורות מרוחקות. אבחון נוירובלסטומה מבוסס על נתונים קליניים ומורפולוגיים. התוצאות של מחקרים ביוכימיים וציטוגנטיים יכולות לסייע באבחון, אך הן אינן ספציפיות מספיק. בדמם של 90% מהחולים, ריכוז הקטכולאמינים גדל, בהתאמה, הפרשתם בשתן מוגברת. IN פרקטיקה קליניתהשתמש בהגדרה של הפרשה יומית של חומצות ונילילמנדליות והומוניליות.

הפרוגנוזה לנוירובלסטומה היא מעורפלת, היא תלויה בגורמים רבים. ישנם מספר פרמטרים וסמנים שיכולים לסייע בקביעת פרוגנוזה של הגידול. הפרוגנוזה מושפעת במידה רבה ממדדים כמו גיל הילד ושלב צמיחת הגידול. לילדים מתחת לגיל שנה יש את הפרוגנוזה הטובה ביותר, ללא קשר לשלב המחלה. בסך הכל שיעור ההישרדות שלהם הוא 85-90%, ובילדים עם נוירובלסטומה שלב 1-2 (גידול חד צדדי ללא גרורות), הוא מגיע ל-98%. בילדים מעל גיל שנה, הפרוגנוזה גרועה בהרבה. בנוכחות גרורות לימפוגניות והמטוגניות, ההישרדות אינה עולה על 10%.

סמנים חשובים מבחינה פרוגנוסטית כוללים מחיקה של הזרוע הקצרה של כרומוזום 1 דיסטלי ל-p32. זה מוביל לאובדן הגן מדכא נוירובלסטומה ומשפיע באופן משמעותי על הפרוגנוזה. זוהי האנומליה הציטוגנטית האופיינית ביותר בנוירובלסטומה, אולם היא מתרחשת גם בגידולים ממאירים אחרים. תוארו גם מקרים של אובדן הטרוזיגוזיות של הזרוע הארוכה של כרומוזומים 13 ו- 14. המשמעות של הטרוגניות גנטית כזו נותרה לא ברורה. גם הגברה של האונקוגנים N-myc ו-N-ras מצביעה על פרוגנוזה לא חיובית. מספר עותקים של N-myc (עד 300 במקרים מסוימים) נמצאים במהלך הפצת הגידול. עבור גידולים בעלי מהלך שפיר, הגברה של N-myc אינה אופיינית. עם זאת, במקרים מסוימים עם עותק בודד, נצפה מהלך מתקדם במהירות. לפיכך, לא רק הגידול במספר העותקים חשוב, אלא רמת ביטוי הגנים. הפלואידה של תאי הגידול משפיעה גם על הפרוגנוזה. היפרדיפלואידיה קשורה לפרוגנוזה גרועה, בעוד שאנופלואידיה קשורה לפרוגנוזה חיובית. כמו כן, הוכח כי ההישרדות עולה ברמה גבוהה של ביטוי גן Trk. התמיינות של נוירובלסטים לתאי גנגליון בוגרים יותר נובעת בחלקה מהפעולה של גורם גדילה עצבי, שהקולטן שלו מקודד על ידי הפרוטו-אונקוגן Trk. לבסוף, ישנם מספר סמנים בסרום שרמות גבוהות שלהם מעידות על פרוגנוזה גרועה. אלה הם אנולאז ספציפי לנוירונים, פריטין, דהידרוגנאז לקטט. ריכוז פריטין מוגבר בסרום נצפה ב-50% מהחולים בשלבים 3 ו-4 של המחלה.

רטינובלסטומה. זהו גידול ממאיר בעין, מופיע בשכיחות של 1 מתוך 20,000 יילודים ומהווה 2.5-4.5% מכלל הגידולים הממאירים בילדים. רטינובלסטומה יכולה להיות חד-צדדית או דו-צדדית, חד-מוקדית או רב-מוקדית. לרוב זה מולד. רטינובלסטומה, כמו גידולים אחרים בילדים, יכולה לעבור נסיגה ספונטנית. תוארו מקרים משפחתיים וספוראדיים של רטינובלסטומה. רטינובלסטומות לא תורשתיות הן תמיד חד צדדיות וחד מוקדיות. מקרים משפחתיים (תורשתיים) מהווים כ-50%. הגידול הוא בדרך כלל דו-צדדי, לרוב רב-מוקדי. לחולים עם צורות גנטיות של רטינובלסטומה יש נטייה להתפתחות סוגים אחרים של ניאופלזמות ממאירות. מספר גדול יותרתצפיות של רטינובלסטומה נופלות על גיל של עד 4 שנים.

התפתחות רטינובלסטומה קשורה למוטציה של הגן Rb הממוקם על כרומוזום 13 (13ql4). גן זה מקודד לחלבון גרעיני החוסם את יציאת התא משלב ה-Gl של מחזור התא, וגם ממלא תפקיד בהתמיינות התא. במקרים שנקבעו גנטית, ילדים נולדים עם גן Rb אחד תקין ואחד פגום, שעובר בירושה מאחד ההורים (מקרים משפחתיים) או שהוא תוצאה של מוטציה חדשה בתאי הנבט (מקרים ספורדיים גנטיים). המוטציה של הגן השני היא סומטית, היא מתרחשת ברשתית. ברטינובלסטומות ספורדיות שאינן תורשתיות, שתי המוטציות הן סומטיות. לפיכך, בתא רשתית הגורם לרטינובלסטומה לא תורשתית, צריכות להתרחש שתי מוטציות סומטיות. מכיוון שרמת המוטציות הסומטיות נמוכה, לחולים עם רטינובלסטומות ספורדיות יש רק מוקד גידול בודד. לחולים עם רטינובלסטומה משפחתית יש גם סיכון מוגבר לפתח אוסטאוסרקומות וגידולי רקמה רכה אחרים. השבתה של הגן Rb נמצאה גם בסרטן ריאות של תאים קטנים, סרטן שלפוחית ​​השתן, סרטן השד וסרטן הערמונית.

רטינובלסטומה מתפתחת מתאי מוצא נוירו-אפיתל (ראה פרק 26). הגידול ממוקם בתא האחורי של העין כהיווצרות פפילרית יחידה או מרובה בצבע ורדרד-לבן עם מוקדי נמק והתאבנות. מבחינה היסטולוגית, הגידול מיוצג על ידי תאים מעוגלים קטנים עם גרעינים היפרכרומיים וציטופלזמה ירודה; לפעמים תאים כאלה יוצרים מבנים דמויי סרט. צורות מובחנות יותר של רטינובלסטומה מכילות תאים קוביים או מנסרים נמוכים היוצרים רוזטות אמיתיות. תאים כאלה מכילים תצורות הדומות לפוטורצפטורים. בתחילה, הגידול ממוקם בתוך הרשתית, אך ככל שהוא גדל, הוא הורס את צלחת הזגוגית, מתפשט לגוף הכורואיד והזגוגי ויכול למלא את כל חלל גלגל העין, להרוס את דפנות העצם של המסלול. במהלך עצב הראייה, הגידול יכול לצמוח לתוך חלל הגולגולת. רטינובלסטומה שולחת גרורות לימפוגנית והמטוגנית. הלוקליזציה השכיחה ביותר של גרורות לימפוגניות היא בלוטות הלימפה הפרוטידיות, תת-הלסתיות, צוואריות, גרורות המטוגניות הן עצמות הגולגולת, עצמות צינוריות של הגפיים והכבד. ישנה נסיגה ספונטנית של הגידול, המלווה בהסתיידות ותגובה דלקתית בולטת.

הביטויים של רטינובלסטומה מגוונים. ראשון סימנים קלינייםמחלות מתבטאות בזוהר לבנבן של האישון, הרחבת אישונים, היחלשות התגובה שלו לאור ופזילה. לחולים יש חדות ראייה מופחתת. עם הנביטה של ​​הכורואיד מופיעים כאבים בעין, נפיחות של הקרנית. לעתים קרובות מתפתח תהליך דלקתי(אירידוציקליטיס, אובאיטיס). עקב נפיחות של רקמת המסלול, עלול להתרחש exophthalmos. כאשר רטינובלסטומה מתפשטת לתוך חלל הגולגולת, תסמינים במוח. הצלחת הטיפול תלויה במידה רבה בגיל הילד. בילדים מתחת לגיל שנה שיעור התמותה הוא 70%, בילדים גדולים יותר - כ-20%. אם רטינובלסטומה מוגבלת לחלק החיצוני של העין, אז יש את סיכויי ההחלמה הגדולים ביותר בהשוואה לאלו עם גידולים ממאירים אחרים. אבחון מוקדם משפר משמעותית את הפרוגנוזה, בעוד שפעולות משמרות איברים עם שימור ראייה אפשריות. עם התפשטות רטינובלסטומה מחוץ לגלגל העין, הפרוגנוזה מחמירה באופן דרמטי. חולים עם רטינובלסטומה מתים בדרך כלל מגרורות. מתוארים מקרים של התפתחות אוסטאוסרקומה של המסלול לאחר טיפול בקרינה של רטינובלסטומה.

גידול ווילמס (M.Wilms; nephroblastoma). זהו גידול הכליות הראשוני השכיח ביותר בילדות. מדובר ב-7.8 מקרים למיליון ילדים בגילאי 1-14 שנים. בין כל הניאופלזמות הממאירות בילדים, נפרובלסטומה מהווה 6-7%. הגידול נדיר בילדים מתחת לגיל 6 חודשים ולאחר 5 שנים. השכיחות הגבוהה ביותר נצפית בגיל 2-3 שנים.

הגידול של ווילמס יכול להופיע בצורות ספורדיות, משפחתיות וקשורות לתסמונת. לרוב החולים יש קריוטיפ תקין, אך לפעמים יש קשר למחיקה של 11p13, היכן שנמצא הגן WT-1 הקשור לגידול. הגן WT-1 הוא גן מדכא; המוצר שלו הוא מווסת של גורם שעתוק קושר DNA. החלבון WT-1 מתבטא בכליות ובגונדות העובריות (לעכברים מהונדסים החסרים את שני העותקים של לוקוס WT-1 יש אגנזיס כליות). לחלק מהחולים עם גידול ב-Wilms יש מוטציה בגן WT-2 הממוקם בזרוע הקצרה של כרומוזום 11 מרוחק ממוקד הגן WT-1, כמו גם אובדן הטרוזיגוזיות של הזרוע הארוכה של כרומוזום 16.

גידול ווילמס קשור לעתים קרובות עם מומים מולדיםהתפתחות. לרוב שילוב זה נצפה בשלוש תסמונות. תסמונת WAGR (וילמס "גידול, אנירידיה, חריגות באיברי המין, פיגור שכלי) כוללת, כשמה, אנירידיה (היעדר הקשתית או חלק ממנה), חריגות גניטליות ופיגור שכלי. הסיכון לפתח את הגידול של ווילמס בחולים כאלה הוא 33%. בתסמונת WAGR זוהתה מוטציה של הגן האוטוזומלי הדומיננטי עם לוקליזציה 11p13. קרוב אליו, גם באזור p13, נמצא הגן WT-1. במקרים רבים, לחולים עם תסמונת WAGR יש תופעה ספורדית מחיקה של חומר גנטי באזור שפה 13, כולל שני הלוקוסים הללו.

תסמונת דניס-דרש (P.Denys, A.Drash) מאופיינת בדיסגנזה גונדאלית (פסאודו-הרמפרודיטיס גברית) ונפרופתיה, המובילה ל אי ספיקת כליות. רוב החולים הללו מפתחים גידול בווילמס; האנומליה הגנטית ממוקמת גם בשפה 13, אולם היא מיוצגת לא על ידי מחיקה, אלא על ידי מוטציה דומיננטית שלילית של הגן WT-1.

תסמונת וידמן-בקוויט (J.B. Beckwith, H.R. Wiedemann) מאופיינת על ידי עלייה בגודל של איברים פנימיים (visceromegaly), המיהיפרטרופיה, ציסטות של מדוללת יותרת הכליה, תאים גדולים באופן חריג של קליפת האדרנל ו סיכון גבוההתפתחות של גידול ווילמס. בחולים אלו, הלוקוס 11p15.5, הממוקם דיסטלי ללוקוס הגן WT-1 ונקרא גן WT-2, ניזוק. תפקידו של הגן WT-2 נותר לא ברור. בחולים עם מקרים ספורדיים של תסמונת וידמן-בקוויט, נמצא אובדן של אללים אימהיים בשילוב עם דיסומיה אבהית בלוקוס lip75.5, מה שמעיד על תפקיד ההטבעה הגנומית ביצירת הגידול. בחולים עם תסמונת וידמן-בקוויט, בנוסף, עולה השכיחות של hepatoblastoma, סרטן קליפת יותרת הכליה, rhabdomyosarcoma וגידולי לבלב.

מבחינה מקרוסקופית, נפרובלסטומה, ככלל, מיוצגת על ידי צומת יחיד גדול, המוגדר בבירור מרקמת הכליה. יש לו מרקם רך, אפרפר-ורוד, עם מוקדים של נמק, שטפי דם וציסטות. נגעים מולטיפוקליים ודו-צדדיים מתרחשים ב-10% מהמקרים. מבחינה מיקרוסקופית, הגידול של ווילמס מיוצג על ידי נגזרות של רקמה נפרוגנית בשלבים שונים של התמיינות. גידול מאופיין בשילוב של שלושה מרכיבים: בלסטמה, אפיתל וסטרומה (איור 22.15). מרכיב הבלסטם מיוצג על ידי תאים קטנים מעוגלים עם גרעינים היפרכרומיים ושפה צרה של הציטופלזמה. מרכיב האפיתל של הגידול מורכב מסוגים שונים של צינוריות, המשקפים שלבים שוניםהתמיינות נפרון, לעתים רחוקות יותר - גלומרולי. המרכיב המזנכימלי מיוצג על ידי רקמת חיבור רופפת ולא בשלה, אשר עשויה להכיל אזורים של שרירים חלקים ומפוספסים, רקמת שומן, סחוס ועצמות. נוכחותן של רקמות מובחנות בגידול אינה משפיעה על הפרוגנוזה. הסימן ההיסטולוגי היחיד המצביע על פרוגנוזה גרועה הוא נוכחות של אנפלזיה בגידול. ביחס לגידול של ווילמס, משמעות המושג אנפלזיה היא הופעת תאים עם גרעינים היפרכרומיים, פולימורפיים ומיטוזים פתולוגיים מוגדלים. הגידול שולח גרורות גם לימפוגני וגם המטוגני. גרורות לימפוגניות מופנות לאספנים האזוריים של הילום של הכליה, בלוטות הלימפה הפרה-אורטליות, ואז לאספנים של הילום של הכבד והמזנטריה. גרורות המטוגניות נמצאות בעיקר בריאות. גרורות בעצמות אינן שכיחות (בניגוד לגידולי כליה אחרים). בגרורות, ככלל, שולטים מרכיבים שאינם אפיתל של הגידול.