Reanimación cardiopulmonar primaria en niños.
Con el desarrollo de condiciones terminales, la implementación oportuna y correcta de la reanimación cardiopulmonar primaria permite, en algunos casos, salvar la vida de los niños y devolver a las víctimas a sus actividades de la vida normal. El dominio de los elementos del diagnóstico de emergencia de enfermedades terminales, el conocimiento sólido de los métodos de reanimación cardiopulmonar primaria, la ejecución extremadamente clara y "automática" de todas las manipulaciones en el ritmo requerido y la secuencia estricta son condiciones indispensables para el éxito.
Los métodos de reanimación cardiopulmonar se mejoran constantemente. Esta publicación presenta las reglas de reanimación cardiopulmonar en niños, basadas en las últimas recomendaciones de científicos nacionales (Tsybulkin E.K., 2000; Malyshev V.D. et al., 2000) y el Comité de Atención de Emergencia de la American Heart Association, publicadas en JAMA (1992 ).
Diagnostico clinico
Principales características muerte clínica:
falta de respiración, latidos del corazón y conciencia;
desaparición del pulso en la carótida y otras arterias;
color de piel pálido o cetrino;
las pupilas son anchas, sin reaccionar a la luz.
Medidas de emergencia en caso de muerte clínica:
la reanimación de un niño con signos de paro circulatorio y respiratorio debe comenzar de inmediato, desde los primeros segundos del establecimiento de esta condición, con extrema rapidez y energía, en estricta secuencia, sin perder tiempo en conocer los motivos de su aparición, auscultar y medir la presión arterial;
registrar el momento de la muerte clínica y el momento del inicio de las medidas de reanimación;
hacer sonar la alarma, llamar a los asistentes y al equipo de reanimación;
si es posible, averigüe cuántos minutos han pasado desde el momento esperado de la muerte clínica.
Si se sabe con certeza que este período es superior a 10 minutos, o la víctima ha signos tempranos muerte biológica(síntomas " ojo de gato" - después de presionar globo ocular Si la pupila adquiere y conserva una forma horizontal en forma de huso y un "trozo de hielo que se derrite" (nublación de la pupila), entonces la necesidad de reanimación cardiopulmonar es dudosa.
La reanimación será eficaz sólo cuando se organice adecuadamente y las medidas de soporte vital se lleven a cabo en la secuencia clásica. Las principales disposiciones de la reanimación cardiopulmonar primaria las propone la Asociación Estadounidense del Corazón en forma de "Reglas ABC" según R. Safar:
El primer paso de A(Airways) es restaurar la permeabilidad de las vías respiratorias.
El segundo paso B (Respiración) es restablecer la respiración.
El tercer paso C (Circulación) es la restauración de la circulación sanguínea.
Subsecuencia medidas de reanimación:
A ( Vías aéreas ) - restauración de la permeabilidad de las vías respiratorias:
1. Acueste al paciente boca arriba sobre una superficie dura (mesa, suelo, asfalto).
2. Limpiar mecánicamente la cavidad bucal y la faringe de mocos y vómitos.
3. Incline ligeramente la cabeza hacia atrás, enderezando las vías respiratorias (contraindicado si sospecha de una lesión cervical), coloque un cojín suave hecho de una toalla o sábana debajo del cuello.
Se debe sospechar una fractura vertebral cervical en pacientes con traumatismo craneoencefálico u otras lesiones por encima de la clavícula acompañadas de pérdida del conocimiento, o en pacientes cuya columna ha sido sometida a estrés inesperado debido a un buceo, una caída o un accidente automovilístico.
4. Mueva la mandíbula inferior hacia adelante y hacia arriba (la barbilla debe ocupar la posición más alta), lo que evita que la lengua se pegue a pared posterior faringe y facilita el acceso del aire.
EN ( Aliento ) - restauración de la respiración:
Iniciar ventilación mecánica mediante métodos espiratorios “boca a boca” - en niños mayores de 1 año, “boca a nariz” - en niños menores de 1 año (Fig. 1).
Técnica de ventilación. Al respirar "de boca a boca y nariz", es necesario con la mano izquierda, colocada debajo del cuello del paciente, levantar la cabeza y luego, después de una respiración profunda preliminar, envolver firmemente con los labios alrededor de la nariz y la boca del niño ( sin pellizcarlo) y con un poco de esfuerzo sople aire (la parte inicial de su volumen corriente) (Fig. 1). Por motivos de higiene, primero se puede cubrir la cara del paciente (boca, nariz) con una gasa o un pañuelo. Tan pronto como el cofre se eleva, se detiene el inflado de aire. Después de esto, aleje la boca de la cara del niño, dándole la oportunidad de exhalar pasivamente. La relación entre la duración de la inhalación y la exhalación es de 1:2. El procedimiento se repite con una frecuencia igual a la frecuencia respiratoria relacionada con la edad de la persona que se está reanimando: en niños de los primeros años de vida - 20 por 1 min, en adolescentes - 15 por 1 min
Al respirar "boca a boca", el resucitador envuelve sus labios alrededor de la boca del paciente y le pellizca la nariz con la mano derecha. El resto de la técnica es la misma (Fig. 1). Con ambos métodos existe el peligro de penetración parcial del aire soplado en el estómago, su distensión, regurgitación del contenido gástrico en la orofaringe y aspiración.
La introducción de un conducto de aire en forma de 8 o una máscara oronasal adyacente facilita significativamente la ventilación mecánica. A ellos se les conecta un aparato de respiración manual (bolsa Ambu). Cuando se utiliza un aparato de respiración manual, el resucitador presiona firmemente la máscara con la mano izquierda: la parte de la nariz con el pulgar y la parte de la barbilla con el dedo índice, mientras simultáneamente (con los dedos restantes) tira de la barbilla del paciente hacia arriba y hacia atrás, por lo que logrando el cierre de la boca debajo de la mascarilla. Mano derecha La bolsa se comprime hasta que se produce la excursión del tórax. Esto sirve como señal de que se debe liberar presión para permitir la exhalación.
CON ( Circulación ) - restauración de la circulación sanguínea:
Después de realizar las primeras 3 - 4 insuflaciónes de aire, en ausencia de pulso durante el sueño o arterias femorales, el reanimador, junto con la ventilación mecánica continua, debe iniciar compresiones torácicas.
Método de masaje cardíaco indirecto (Fig. 2, Tabla 1). El paciente se acuesta boca arriba, sobre una superficie dura. El resucitador, habiendo elegido una posición de mano adecuada para la edad del niño, aplica presión rítmica en el pecho con una frecuencia apropiada para la edad, equilibrando la fuerza de la presión con la elasticidad. pecho. El masaje cardíaco se realiza hasta recuperación completa ritmo cardiaco, pulso en arterias periféricas.
Tabla 1.
Método de realización de masaje cardíaco indirecto en niños.
Complicaciones de las compresiones torácicas: con una presión excesiva sobre el esternón y las costillas, puede haber fracturas y neumotórax, y con una fuerte presión sobre la apófisis xifoides, es posible la rotura del hígado; También es necesario recordar el peligro de regurgitación del contenido gástrico.
En los casos en que la ventilación mecánica se realiza en combinación con compresiones torácicas, se recomienda realizar una inflación cada 4-5 compresiones torácicas. El estado del niño se vuelve a evaluar 1 minuto después del inicio de la reanimación y luego cada 2-3 minutos.
Criterios para la eficacia de la ventilación mecánica y las compresiones torácicas:
Constricción de las pupilas y aparición de su reacción a la luz (esto indica el flujo de sangre oxigenada al cerebro del paciente);
La aparición de un pulso en las arterias carótidas (comprobado en los intervalos entre compresiones torácicas, en el momento de la compresión en Arteria carótida se siente una onda de masaje, indicando que el masaje se está realizando correctamente);
Restauración de la respiración independiente y las contracciones del corazón;
La aparición de pulso en la arteria radial y un aumento de la presión arterial a 60 - 70 mm Hg. Arte.;
Reducir el grado de cianosis de la piel y mucosas.
Otras medidas para mantener la vida:
1. Si no se restablecen los latidos del corazón, sin suspender la ventilación mecánica y las compresiones torácicas, proporcionar acceso a una vena periférica y administrar por vía intravenosa:
0,1% solución de adrenalina tartrato de hidrógeno 0,01 ml/kg (0,01 mg/kg);
Solución de sulfato de atropina al 0,1% 0,01-0,02 ml/kg (0,01-0,02 mg/kg). La atropina durante la reanimación en niños se utiliza en dilución: 1 ml de solución al 0,1% por 9 ml de solución isotónica de cloruro de sodio (obtenida en 1 ml de una solución de 0,1 mg del fármaco). La adrenalina también se utiliza en una dilución de 1: 10.000 por 9 ml de solución isotónica de cloruro de sodio (1 ml de solución contendrá 0,1 mg del fármaco). Es posible utilizar dosis de adrenalina aumentadas 2 veces.
Si es necesario, repita la administración intravenosa de los medicamentos anteriores después de 5 minutos.
Solución de bicarbonato de sodio al 4% 2 ml/kg (1 mmol/kg). La administración de bicarbonato de sodio está indicada sólo en condiciones de reanimación cardiopulmonar prolongada (más de 15 minutos) o si se sabe que se ha producido un paro circulatorio debido a acidosis metabólica; La administración de una solución de gluconato de calcio al 10% a una dosis de 0,2 ml/kg (20 mg/kg) está indicada sólo en presencia de hiperpotasemia, hipocalcemia y sobredosis de antagonistas del calcio.
2. Oxigenoterapia con oxígeno al 100% a través de mascarilla o catéter nasal.
3. Para la fibrilación ventricular, está indicada la desfibrilación (eléctrica y farmacológica).
Si hay signos de restauración de la circulación sanguínea, pero no hay actividad cardíaca independiente, se realizan compresiones torácicas hasta que se restablezca el flujo sanguíneo efectivo o hasta que los signos de vida desaparezcan permanentemente con el desarrollo de síntomas de muerte cerebral.
No hay signos de recuperación de la actividad cardíaca en el contexto de actividades en curso durante 30 a 40 minutos. es una indicación para detener la reanimación.
TRABAJO INDEPENDIENTE DE ESTUDIANTES:
El estudiante realiza de forma independiente técnicas de atención médica de emergencia utilizando el simulador ELTEK-baby.
LISTA DE REFERENCIAS PARA LA PREPARACIÓN INDEPENDIENTE:
Literatura principal:
1. Pediatría ambulatoria: libro de texto / ed. A. S. Kalmykova.- 2ª edición, revisada. y adicional – M.: GEOTAR-Media. 2011.- 706 p.
Pediatría policlínica: libro de texto para universidades / ed. COMO. Kalmykova. - 2ª ed., - M.: GEOTAR-Media. 2009. - 720 pp. [Recurso electrónico] – Acceso desde Internet. - //
2. Guía de pediatría ambulatoria / ed. AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. Baranova. – M.: GEOTAR-Media. 2006.- 592 p.
Guía de pediatría ambulatoria / ed. A. A. Baranova. - 2ª ed., rev. y adicional - M.: GEOTAR-Media. 2009. - 592 pp. [Recurso electrónico] – Acceso desde Internet. - // http://www.studmedlib.ru/disciplines/
Literatura adicional:
Vinogradov A.F., Akopov E.S., Alekseeva Yu.A., Borisova M.A. HOSPITAL DE NIÑOS. – M.: GOU VUNMC Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, 2004.
Galaktionova M.Yu. Atención de urgencias niños. Etapa prehospitalaria: manual de formación. – Rostov del Don: Phoenix. 2007.- 143 págs.
Tsybulkin E.K. Pediatría de emergencia. Algoritmos de diagnóstico y tratamiento. M.: GEOTAR-Media. 2012.- 156 p.
Pediatría de emergencia: libro de texto / Yu. S. Aleksandrovich, V. I. Gordeev, K. V. Pshenisnov. - San Petersburgo. : SpetsLit. 2010. - 568 pp. [Recurso electrónico] – Acceso desde Internet. - // http://www.studmedlib.ru/book/
Baranov A.A., Shcheplyagina L.A. Fisiología del crecimiento y desarrollo de niños y adolescentes - Moscú, 2006.
[Recurso electrónico] Vinogradov A.F. etc.: libro de texto / Estado de Tver. Miel. académico; Habilidades prácticas para un estudiante de la especialidad "pediatría", [Tver]:; 2005 1 eléctrico al por mayor (CD ROM).
Software y recursos de Internet:
1.Recurso electrónico: modo de acceso: // www. Consilium- médico. com.
catálogo de recursos médicos INTERNET
2. "Medline"
4.Catálogo Corbis,
5.Sitio web orientado profesionalmente : http:// www. Medpsy.ru
6.Asesor estudiantil: www.studmedlib.ru(nombre – polpedtgma; contraseña – polped2012; código – X042-4NMVQWYC)
El conocimiento del estudiante de las principales disposiciones del tema de la lección:
Ejemplos de pruebas de referencia:
1. ¿A qué gravedad de la estenosis laríngea está indicada la traqueotomía de urgencia?
A. En 1er grado.
b. En 2do grado.
v. A 3 grados.
d. Para los grados 3 y 4.
* D. A 4 grados.
2. ¿Cuál es la primera actuación en el tratamiento urgente del shock anafiláctico?
* A. Detener el acceso del alérgeno.
b. Inyección del lugar de inyección del alérgeno con solución de adrenalina.
v. Administración de corticoides.
d. Aplicar un torniquete sobre el lugar de inyección del alérgeno.
D. Aplique un torniquete debajo del sitio de inyección del alérgeno.
3. ¿Cuál de los criterios le indicará primero que el masaje cardíaco indirecto en curso es eficaz?
a.Calentamiento de las extremidades.
b. Retorno de la conciencia.
C. La aparición de respiración intermitente.
D. Dilatación de la pupila.
*d.Constricción de las pupilas._
4. ¿Qué cambio en el ECG amenaza el síndrome? la muerte súbita¿en ninos?
* A. Prolongación del intervalo Q-T.
b. Acortamiento del intervalo Q-T.
v. Prolongación del intervalo P - Q.
D. Acortamiento del intervalo P-Q.
D. Deformación del complejo QRS.
Preguntas y tareas tipicas nivel final:
Ejercicio 1.
Llamando a una ambulancia a la casa de un niño de 3 años.
Temperatura 36,8°C, número de respiraciones – 40 por 1 minuto, número de latidos del corazón – 60 por 1 minuto, presión arterial – 70/20 mm Hg. Arte.
Quejas de los padres sobre el letargo y el comportamiento inadecuado del niño.
Historial médico: El niño supuestamente comió un número indeterminado de pastillas que guardaba su abuela, que sufre, 60 minutos antes de la llegada de la ambulancia. hipertensión y toma nifedipina y reserpina como tratamiento.
Datos objetivos: El cuadro es grave. Llenura de dudas. La escala de Glasgow puntúa 10 puntos. La piel, especialmente la del pecho y la cara, así como la esclerótica, está hiperémica. Las pupilas están contraídas. Periódicamente se observan convulsiones con predominio del componente clónico. La respiración nasal es difícil. La respiración es superficial. El pulso es débil y tenso. Durante la auscultación, en el contexto de una respiración pueril, se escucha una pequeña cantidad de sibilancias. Los ruidos cardíacos están amortiguados. El estómago está blando. El hígado sobresale 1 cm por debajo del borde del arco costal a lo largo de la línea medioclavicular. El bazo no es palpable. No ha orinado en las últimas 2 horas.
a) Hacer un diagnóstico.
b) Proporcionar atención de emergencia prehospitalaria y determinar las condiciones de transporte.
c) Caracterizar la acción farmacológica de nefedipino y reserpina.
d) Defina la escala de Glasgow. ¿Para qué se usa esto?
e) Indicar cuánto tiempo tarda en desarrollarse la insuficiencia renal aguda y describir el mecanismo de su aparición.
f) Determinar la posibilidad de realizar diuresis forzada para eliminar el veneno absorbido en la etapa prehospitalaria.
g) Enumerar las posibles consecuencias de una intoxicación para la vida y la salud del niño. ¿Cuántas tabletas de estos medicamentos son potencialmente letales a una edad determinada?
a) Aguda envenenamiento exógeno tabletas moderadas de reserpina y nefedipina. Insuficiencia vascular aguda. Síndrome convulsivo.
Tarea 2:
Eres médico en un campamento de salud de verano.
Durante la semana pasada ha habido un clima cálido y seco, con temperaturas diurnas de 29-30°C en la sombra. Por la tarde le trajeron un niño de 10 años que se quejaba de letargo, náuseas y disminución de la agudeza visual. Durante el examen usted notó enrojecimiento de la cara, un aumento de la temperatura corporal a 37,8°C, aumento de la respiración y taquicardia. Por la anamnesis se sabe que el niño jugó “voleibol de playa” durante más de 2 horas antes del almuerzo. ¿Tus acciones?
Estándar de respuesta
Quizás estos sean los primeros signos de insolación: letargo, náuseas, disminución de la agudeza visual, enrojecimiento de la cara, aumento de la temperatura corporal, aumento de la respiración, taquicardia. En el futuro, pueden producirse pérdida del conocimiento, delirios, alucinaciones y un cambio de taquicardia a bradicardia. En ausencia de ayuda, el niño puede morir debido a un paro cardíaco y respiratorio.
Atención de urgencias:
1. Traslade al niño a una habitación fresca; acuéstese en posición horizontal, cúbrase la cabeza con un pañal humedecido con agua fría.
2. En caso de manifestaciones iniciales de insolación y conservación de la conciencia, administre abundante solución salina de glucosa (1/2 cucharadita de cloruro de sodio y bicarbonato de sodio, 2 cucharadas de azúcar por 1 litro de agua) no menos del volumen de edad apropiada requerimiento diario en agua.
3. Con una clínica de insolación en toda regla:
Realizar enfriamiento físico con agua fría frotando constantemente la piel (detener cuando la temperatura corporal descienda por debajo de 38,5°C);
Proporcionar acceso a la vena y comenzar la administración intravenosa de solución de Ringer o Trisol a una dosis de 20 ml/kg por hora;
En síndrome convulsivo administrar una solución de seduxen al 0,5%, 0,05-0,1 ml/kg (0,3-0,5 mg/kg) por vía intramuscular;
Terapia de oxigeno;
Con la progresión de los trastornos respiratorios y circulatorios, está indicada la intubación traqueal y el traslado a ventilación mecánica.
Hospitalización de niños con calor o insolación en unidad de Cuidados Intensivos después de los primeros auxilios. Para los niños con manifestaciones iniciales sin pérdida del conocimiento, la hospitalización está indicada cuando el sobrecalentamiento se combina con diarrea y deshidratación por deficiencia de sal, así como cuando las manifestaciones clínicas cambian negativamente al observar al niño durante 1 hora.
Tarea 3:
Los transeúntes llamaron al médico del campo de salud infantil y vieron a un niño ahogándose en el lago cercano al campo. Tras el examen, un niño, de entre 9 y 10 años, yace en la orilla del lago, inconsciente y con ropa mojada. La piel está pálida, fría al tacto, los labios cianóticos y el agua fluye por la boca y la nariz. Hiporeflexia. En los pulmones, la respiración se debilita, las áreas flexibles del pecho y el esternón se hunden durante la inspiración y la frecuencia respiratoria es de 30 por minuto. Los ruidos cardíacos son amortiguados, la frecuencia cardíaca es de 90 latidos/minuto, el pulso es débil y tenso, rítmico. Presión arterial – 80/40 mm Hg. El abdomen es blando e indoloro.
1. ¿Cuál es su diagnóstico?
2. Sus acciones en el lugar de inspección (primeros auxilios médicos).
3. Tus acciones en el centro médico del campo de salud (ayuda con etapa prehospitalaria).
4. Otras tácticas.
Respuesta estándar.
1. Ahogamiento.
2. En el lugar: - limpiar la cavidad bucal, - doblar a la víctima sobre el muslo y sacar el agua con golpes de palma entre los omóplatos.
3. En el centro médico: - desnudar al niño, frotarlo con alcohol, envolverlo en una manta, - inhalar oxígeno al 60%, - insertar una sonda en el estómago, - inyectar una dosis de atropina específica para la edad en los músculos del suelo de la boca, - poliglucina 10 ml/kg IV; prednisolona 2-4 mg/kg.
4.Sujeto a hospitalización de urgencia en la unidad de cuidados intensivos del hospital más cercano.
Actualmente, la puntuación de Apgar como criterio para las indicaciones de reanimación está sujeta a revisión, pero evaluar la eficacia de la reanimación y la dinámica en esta escala es bastante aceptable. El punto es que para conseguir cuantificación Se debe esperar el estado del recién nacido durante un minuto completo (!), mientras que las medidas de reanimación deben iniciarse en los primeros 20 segundos y al final del primer minuto se debe realizar una puntuación de Apgar. Si es inferior a 7 puntos, se deben realizar evaluaciones adicionales cada 5 minutos hasta que la condición se evalúe en 8 puntos (G. M. Dementieva et al., 1999).
Cabe señalar que los algoritmos de reanimación siguen siendo esencialmente los mismos que para los adultos. Sin embargo, existen diferencias en la realización de técnicas individuales debido a las características anatómicas y fisiológicas de los recién nacidos. Medidas de reanimación ( principios A, B, C según P. Safar) son como sigue:
A - garantizar la capacidad de cross-country tracto respiratorio;
B - restauración de la respiración;
C - restauración y mantenimiento de la hemodinámica.
Al implementar el principio A, se garantiza la posición correcta del recién nacido, se succiona moco o líquido amniótico de la orofaringe y la tráquea y se garantiza la intubación traqueal.
La implementación del principio B implica varias técnicas de estimulación táctil con un suministro de oxígeno en chorro a través de una máscara, sosteniendo ventilación artificial pulmones.
La implementación del principio C implica masaje cardíaco indirecto y estimulación farmacológica.
Realización de ventilación mecánica. necesario si el niño no responde a la estimulación táctil, mientras la bradicardia persiste y tipos patologicos respiración. La ventilación con presión positiva se puede lograr utilizando bolsas de respiración(bolsa Ambu), mascarillas o tubo endotraqueal. Una característica especial de las bolsas es la presencia de una válvula de alivio, generalmente a presiones superiores a 35-40 cm de agua. Arte. La respiración se realiza con una frecuencia de 40 a 60 por minuto. Es importante proporcionar las primeras 2-3 respiraciones con una presión de 40 cm de agua. Arte. Esto debería asegurar una buena expansión de los pulmones, la reabsorción de los vasos linfáticos y sistemas circulatorios líquido intraalveolar. Se pueden realizar más respiraciones con una presión máxima de 15-20 cmH2O. Arte.
Cuando se restablece la actividad cardíaca efectiva (>100 latidos por minuto) y la respiración espontánea, se puede apagar la ventilación y dejar sólo la oxigenación.
Si no se restablece la respiración espontánea, se debe continuar con la ventilación. Si la frecuencia cardíaca tiende a aumentar (hasta 100-120 por minuto), se debe continuar con la ventilación mecánica. La presencia de bradicardia persistente (menos de 80 lpm) es una indicación de ventilación mecánica.
Considerando la posibilidad de sobredistensión del estómago con la mezcla de oxígeno y aire seguida de aspiración, es necesario insertar una sonda gástrica y mantenerla abierta.
Muy importante para la intubación traqueal. selección correcta diámetro del tubo endotraqueal. Con un peso corporal inferior a 1000 g - 2,5 mm; 1000-2000 gramos - 3,0 mm; 2000-3000 gramos - 3,5 mm; más de 3000 - 3,5-4 mm. La intubación en sí debe ser lo más suave posible y completarse en 15 a 20 segundos. Cabe recordar que las manipulaciones en la zona. cuerdas vocales Puede ir acompañado de reflejos vagales no deseados. EN en este caso No los describiremos, porque... se tratan en detalle en manuales especiales.
Masaje cardíaco indirecto Se lleva a cabo 15-30 s después del inicio de la ventilación mecánica o la inhalación de oxígeno, si la frecuencia cardíaca es de 80 por minuto. y menos y no tiene tendencia a normalizarse.
Para realizar un masaje cardíaco, es mejor colocar al niño sobre una superficie dura con un pequeño cojín debajo de los hombros para crear una posición de extensión moderada. El punto de presión sobre el esternón se encuentra en la intersección de la línea entre pezones y la línea media, pero los dedos deben ubicarse un poco más abajo, sin cubrir el punto encontrado. La profundidad de inmersión del esternón es de 1 a 2 cm y la frecuencia de las compresiones torácicas debe mantenerse entre 120 por minuto. El número de respiraciones debe ser de 30 a 40 por minuto, la proporción entre respiraciones y el número de compresiones torácicas es de 1:3; 1:4.
Para realizar el masaje cardíaco indirecto en recién nacidos (y concretamente en ellos) se han propuesto 2 métodos. En el primer método, se colocan 2 dedos (generalmente el índice y el medio) en el punto de presión y la palma de la otra mano se coloca debajo de la espalda del niño, creando así contrapresión.
El segundo método consiste en colocar los pulgares de ambas manos uno al lado del otro en el punto de presión y los otros dedos de ambas manos en la parte posterior. Este método es más preferible porque causa menos fatiga en las manos del personal.
La frecuencia cardíaca debe controlarse cada 30 segundos, y si es inferior a 80 latidos por minuto, se debe continuar el masaje con la administración simultánea de medicamentos. Si hay un aumento en la frecuencia de las contracciones, se puede abandonar la estimulación farmacológica. La estimulación farmacológica también está indicada en ausencia de latidos cardíacos después de 30 segundos de ventilación con presión positiva con oxígeno al 100%.
La vena umbilical se utiliza para administrar medicamentos a través de un catéter y un tubo endotraqueal. Debe recordarse que el cateterismo de la vena umbilical es un factor de riesgo amenazador para el desarrollo de complicaciones sépticas.
La adrenalina se prepara en una dilución de 1:10.000 (1 mg/10 ml), se extrae en una jeringa de 1 ml y se administra por vía intravenosa o a través de un tubo endotraqueal en una dosis de 0,1-0,3 ml/kg. Normalmente, la dosis administrada en el tubo endotraqueal se aumenta 3 veces, mientras que el volumen se diluye con solución salina y se inyecta rápidamente en la luz del tubo.
Si la frecuencia cardíaca no alcanza los 100 latidos por minuto después de 30 segundos, las inyecciones deben repetirse cada 5 minutos. Si se sospecha hipovolemia en un niño, se administran durante 5 a 10 minutos medicamentos que reponen el lecho vascular: solución isotónica de cloruro de sodio, solución de Ringer, albúmina al 5% en una dosis total de hasta 10 ml/kg de peso corporal. La falta de efecto de estas medidas es una indicación para la administración de bicarbonato de sodio a razón de 1-2 mmol/kg (2-4 ml/kg de solución al 4%) a razón de 1 mmol/kg/min. Si no se detecta ningún efecto, inmediatamente después de finalizar la infusión se debe repetir toda la cantidad de asistencia especificada.
Si hay sospecha de depresión respiratoria inducida por fármacos (administración de fármacos similares a la morfina durante la anestesia, madre drogadicta que tomó drogas antes de dar a luz), se debe administrar el antídoto naloxona en una dosis de 0,1 mg/kg de peso corporal. se requiere. Se debe controlar al niño debido al hecho de que una vez que desaparece el efecto del antídoto (1 a 4 horas), es posible que se repita la depresión respiratoria.
Las medidas de reanimación finalizan si transcurren 20 minutos. no logró restaurar la actividad cardíaca.
Durante las medidas de reanimación. Atención especial debería ser dado manteniendo las condiciones térmicas, porque Incluso en condiciones térmicas normales en la sala de partos (20-25°C), inmediatamente después del nacimiento, la temperatura corporal disminuye 0,3°C, y en el recto, 0,1°C por minuto. Incluso en recién nacidos a término, el enfriamiento puede provocar acidosis metabólica, hipoglucemia, dificultad respiratoria y retraso en la recuperación respiratoria.
Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.
Condiciones de emergencia y anestesia en obstetricia. Fisiopatología clínica y farmacoterapia.
El algoritmo para realizar reanimación cardiopulmonar en niños incluye cinco etapas. En la primera etapa, se llevan a cabo medidas preparatorias, en la segunda etapa, se verifica la permeabilidad de las vías respiratorias. En la tercera etapa se realiza ventilación artificial. La cuarta etapa consiste en un masaje cardíaco indirecto. El quinto es el tratamiento farmacológico adecuado.
Algoritmo para realizar reanimación cardiopulmonar en niños: preparación y ventilación mecánica.
Al prepararse para la reanimación cardiopulmonar, se controla la conciencia, la respiración espontánea y el pulso en la arteria carótida de los niños. También etapa preparatoria incluye identificar la presencia de lesiones en el cuello y el cráneo.
La siguiente etapa del algoritmo de reanimación cardiopulmonar en niños es comprobar la permeabilidad de las vías respiratorias.
Para hacer esto, se abre la boca del niño, se limpia el tracto respiratorio superior de cuerpos extraños, mocos, vómitos, se inclina la cabeza hacia atrás y se levanta la barbilla.
Si se sospecha una lesión de la columna cervical, se inmoviliza la columna cervical antes de comenzar el tratamiento.
Al realizar reanimación cardiopulmonar, los niños reciben ventilación artificial (ALV).
En niños menores de un año. Cubra la boca y la nariz del niño con la boca y presione los labios con fuerza contra la piel de su cara. Lentamente, durante 1 a 1,5 segundos, inhale aire de manera uniforme hasta que el pecho se expanda de manera visible. La peculiaridad de la reanimación cardiopulmonar en niños de esta edad es que el volumen corriente no debe ser mayor que el volumen de las mejillas.
En niños mayores de un año. Pellizcan la nariz del niño, envuelven sus labios alrededor de sus labios y al mismo tiempo echan la cabeza hacia atrás y levantan la barbilla. Exhale aire lentamente en la boca del paciente.
Si la cavidad bucal está dañada, la ventilación mecánica se realiza mediante el método “boca a nariz”.
Frecuencia respiratoria: hasta un año: 40-36 por minuto, de 1 a 7 años 36-24 por minuto, mayores de 8 años 24-20 por minuto (en la tabla se presentan indicadores normales de frecuencia respiratoria y presión arterial según la edad).
Normas de edad de frecuencia cardíaca, presión arterial y frecuencia respiratoria en niños.
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Edad |
Índice |
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Frecuencia del pulso, por minuto |
Presión arterial (sistólica), mm Hg. Arte. |
Frecuencia respiratoria, por minuto |
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Recién nacido |
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3-5 meses |
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6-11 meses |
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Reanimación cardiopulmonar en niños: masaje cardíaco y administración de medicamentos.
El niño se coloca boca arriba. Para niños menores de 1 año, presione el esternón con 1 o 2 dedos. Los pulgares se colocan en la superficie frontal del pecho del bebé de modo que sus extremos converjan en un punto ubicado 1 cm por debajo de la línea trazada mentalmente a través del pezón izquierdo. Los dedos restantes deben estar debajo de la espalda del niño.
Para los niños mayores de 1 año, el masaje cardíaco se realiza con la base de una mano o con ambas manos (a mayor edad), de pie de lado.
Las inyecciones subcutáneas, intradérmicas e intramusculares se administran a los niños de la misma forma que a los adultos. Pero esta forma de administrar medicamentos no es muy eficaz: comienzan a actuar en 10 a 20 minutos y, a veces, simplemente no existe ese tiempo. El hecho es que cualquier enfermedad en los niños se desarrolla a la velocidad del rayo. Lo más sencillo y seguro es aplicarle un microenema al bebé enfermo; medicamento diluido con solución tibia (37-40 °C) de cloruro de sodio al 0,9% (3,0-5,0 ml) con la adición de alcohol etílico al 70% (0,5-1,0 ml). Se administran entre 1,0 y 10,0 ml del fármaco a través del recto.
Las características de la reanimación cardiopulmonar en niños radican en la dosis utilizada.
Adrenalina (epinefrina): 0,1 ml/kg o 0,01 mg/kg. Se diluyen 1,0 ml del fármaco en 10,0 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%; 1 ml de esta solución contiene 0,1 mg del fármaco. Si no es posible hacer un cálculo rápido en función del peso del paciente, se utiliza adrenalina a dosis de 1 ml por año de vida en dilución (0,1% - 0,1 ml/año de adrenalina pura).
Atropina: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg). Se diluyen 1,0 ml de atropina al 0,1% en 10,0 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%, con esta dilución el fármaco se puede administrar a razón de 1 ml por año de vida. La administración se puede repetir cada 3-5 minutos hasta dosis total 0,04 mg/kg.
Lidocaína: Solución al 10% - 1 mg/kg.
Bicarbonato de sodio: Solución al 4% - 2 ml/kg.
Solución de cloruro de sodio: Solución al 0,9% - 20 ml/kg.
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La secuencia de las tres técnicas más importantes de reanimación cardiopulmonar la formula P. Safar (1984) en forma de regla "ABC":
- Aire way orep (“abrir el camino al aire”) significa la necesidad de liberar las vías respiratorias de obstáculos: raíz hundida de la lengua, acumulación de mocos, sangre, vómitos y otros cuerpos extraños;
- Respiración para la víctima (“respiración para la víctima”) significa ventilación mecánica;
- Hacer circular su sangre (“circular su sangre”) significa realizar un masaje cardíaco directo o indirecto.
Las medidas destinadas a restaurar la permeabilidad de las vías respiratorias se llevan a cabo en la siguiente secuencia:
- la víctima se coloca sobre una base rígida en decúbito supino (boca arriba) y, si es posible, en posición de Trendelenburg;
- inclinar la cabeza hacia adentro columna cervical, adelantar la mandíbula inferior y al mismo tiempo abrir la boca de la víctima (triple movimiento de R. Safar);
- libere la boca del paciente de diversos cuerpos extraños, mocos, vómitos, coágulos de sangre con un dedo envuelto en un pañuelo y succión.
Una vez asegurada la permeabilidad de las vías respiratorias, comience la ventilación mecánica inmediatamente. Hay varios métodos principales:
- métodos manuales indirectos;
- métodos para soplar directamente el aire exhalado por un resucitador en el tracto respiratorio de la víctima;
- métodos hardware.
Los primeros tienen principalmente importancia histórica y no se consideran en absoluto en las directrices modernas para la reanimación cardiopulmonar. Al mismo tiempo, no se deben descuidar las técnicas de ventilación manual. situaciones difíciles cuando no sea posible prestar asistencia a la víctima por otros medios. En particular, se puede aplicar compresión rítmica (simultáneamente con ambas manos) de las costillas inferiores del tórax de la víctima, sincronizada con su exhalación. Esta técnica puede resultar útil durante el transporte de un paciente con estado asmático grave (el paciente se acuesta o medio sentado con la cabeza echada hacia atrás, el médico se para delante o de lado y aprieta rítmicamente el pecho desde los lados durante la exhalación). El ingreso no está indicado en caso de fracturas costales u obstrucción grave de las vías respiratorias.
La ventaja de los métodos de inflado directo de los pulmones de la víctima es que se introduce una gran cantidad de aire (1-1,5 l) con una sola respiración, con un estiramiento activo de los pulmones (reflejo de Hering-Breuer) y la introducción de una mezcla de aire que contiene un mayor cantidad dióxido de carbono(carbógeno), se estimula el centro respiratorio del paciente. Los métodos utilizados son “boca a boca”, “boca a nariz”, “boca a nariz y boca”; este último método se suele utilizar para reanimar a niños. temprana edad.
El socorrista se arrodilla al lado de la víctima. Manteniendo la cabeza en posición extendida y tapándose la nariz con dos dedos, cubre firmemente la boca de la víctima con los labios y realiza de 2 a 4 exhalaciones seguidas vigorosas, no rápidas (en 1-1,5 s) (excursión del pecho del paciente). debe ser perceptible). Un adulto suele recibir hasta 16 ciclos respiratorios por minuto, un niño, hasta 40 (teniendo en cuenta la edad).
Los ventiladores varían en complejidad de diseño. En la etapa prehospitalaria se pueden utilizar bolsas respiratorias autoexpandibles del tipo "Ambu", dispositivos mecánicos simples del tipo "Pneumat" o interruptores de flujo continuo. flujo de aire, por ejemplo, utilizando el método Eyre (a través de una T, con el dedo). En los hospitales se utilizan complejos dispositivos electromecánicos que proporcionan ventilación mecánica durante un largo período (semanas, meses, años). La ventilación forzada a corto plazo se proporciona a través de una máscara nasal, a largo plazo, a través de un tubo endotraqueal o de traqueotomía.
Por lo general, la ventilación mecánica se combina con un masaje cardíaco indirecto externo, que se logra mediante compresión: compresión del tórax en la dirección transversal: desde el esternón hasta la columna. En niños mayores y adultos, este es el límite entre la parte inferior y la tercio medio esternón, en niños pequeños: una línea convencional que pasa un dedo transversal por encima de los pezones. La frecuencia de las compresiones torácicas en adultos es de 60 a 80, en bebés, de 100 a 120, en recién nacidos, de 120 a 140 por minuto.
En los bebés, se produce una respiración por cada 3 o 4 compresiones torácicas; en niños mayores y adultos, esta proporción es de 1:5.
La eficacia de las compresiones torácicas se evidencia por una disminución de la cianosis de los labios. orejas y piel, constricción de las pupilas y aparición de una fotorreacción, aumento de la presión arterial y aparición de movimientos respiratorios individuales en el paciente.
Debido a ubicación incorrecta manos del resucitador y con esfuerzos excesivos, son posibles complicaciones de la reanimación cardiopulmonar: fracturas de las costillas y el esternón, daño órganos internos. El masaje cardíaco directo se realiza en caso de taponamiento cardíaco y fracturas costales múltiples.
La reanimación cardiopulmonar especializada incluye técnicas de ventilación mecánica más adecuadas, así como la administración de medicamentos por vía intravenosa o intratraqueal. Cuando se administra por vía intratraqueal, la dosis de los medicamentos debe ser 2 veces mayor en adultos y 5 veces mayor en bebés que con administracion intravenosa. Actualmente no se practica la administración intracardíaca de fármacos.
La condición para el éxito de la reanimación cardiopulmonar en niños es la liberación de las vías respiratorias, la ventilación mecánica y el suministro de oxígeno. lo mas Sentido Común paro circulatorio en niños - hipoxemia. Por lo tanto, durante la RCP, se suministra oxígeno al 100% a través de una mascarilla o tubo endotraqueal. V. A. Mikhelson et al. (2001) complementaron la regla "ABC" de R. Safar con 3 letras más: D (Arrastrar) - medicamentos, E (ECG) - control electrocardiográfico, F (Fibrilación) - desfibrilación como método para tratar las arritmias cardíacas. La reanimación cardiopulmonar moderna en niños es impensable sin estos componentes; sin embargo, el algoritmo para su uso depende del tipo de disfunción cardíaca.
Para la asistolia se utiliza la administración intravenosa o intratraqueal de los siguientes medicamentos:
- adrenalina (solución al 0,1%); 1.ª dosis - 0,01 ml/kg, dosis posteriores - 0,1 ml/kg (cada 3-5 minutos hasta lograr el efecto). Cuando se administra por vía intratraqueal, se aumenta la dosis;
- la atropina (en la asistolia es ineficaz) se administra habitualmente después de la adrenalina y asegurando una ventilación adecuada (0,02 ml/kg de solución al 0,1%); repetir no más de 2 veces en la misma dosis después de 10 minutos;
- El bicarbonato de sodio se administra solo en condiciones de reanimación cardiopulmonar prolongada, y también si se sabe que se ha producido un paro circulatorio en el contexto de una acidosis metabólica descompensada. La dosis habitual es 1 ml de solución al 8,4%. El medicamento se puede volver a administrar sólo bajo la supervisión del CBS;
- la dopamina (dopamina, dopmin) se utiliza después de la restauración de la actividad cardíaca en un contexto de hemodinámica inestable en una dosis de 5-20 mcg/(kg min), para mejorar la diuresis 1-2 mcg/(kg min) durante un tiempo prolongado;
- La lidocaína se administra después de la restauración de la actividad cardíaca en el contexto de taquiarritmia ventricular post-reanimación en forma de bolo a una dosis de 1,0 a 1,5 mg/kg, seguido de infusión a una dosis de 1 a 3 mg/kg-h), o 20 -50 mcg/(kg-min) .
La desfibrilación se realiza en el contexto de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular en ausencia de pulso en la arteria carótida o braquial. La potencia de la primera descarga es de 2 J/kg, las siguientes, de 4 J/kg; Las primeras 3 descargas se pueden realizar seguidas sin monitorización con un monitor de ECG. Si el dispositivo tiene otra escala (voltímetro), 1er dígito para niños infancia debe estar en el rango de 500-700 V, repetido - 2 veces más. En adultos, 2 y 4 mil, respectivamente. V (máximo 7 mil V). La eficacia de la desfibrilación aumenta con la administración repetida de todo el complejo de tratamiento farmacológico (incluida una mezcla polarizante y, a veces, sulfato de magnesio y aminofilina);
Para EMD en niños sin pulso durante el sueño y arterias braquiales Se utilizan los siguientes métodos de terapia intensiva:
- adrenalina por vía intravenosa, intratraqueal (si el cateterismo es imposible después de 3 intentos o dentro de los 90 s); 1.ª dosis 0,01 mg/kg, dosis posteriores - 0,1 mg/kg. La administración del fármaco se repite cada 3-5 minutos hasta obtener el efecto (restablecimiento de la hemodinámica, pulso), luego en forma de infusiones a una dosis de 0,1-1,0 μg/(kgmin);
- líquido para reponer el sistema nervioso central; Es mejor utilizar una solución de albúmina o estabizol al 5%, se puede utilizar reopoliglucina en una dosis de 5-7 ml/kg rápidamente, gota a gota;
- atropina en dosis de 0,02 a 0,03 mg/kg; Tal vez reintroducción después de 5-10 minutos;
- bicarbonato de sodio: generalmente 1 vez, 1 ml de solución al 8,4% por vía intravenosa lentamente; la eficacia de su introducción es cuestionable;
- si los medios de terapia enumerados son ineficaces, se realiza inmediatamente estimulación cardíaca eléctrica (externa, transesofágica, endocárdica).
Si en los adultos la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular son las principales formas de paro circulatorio, en los niños pequeños se observan muy raramente, por lo que la desfibrilación casi nunca se utiliza en ellos.
En los casos en que el daño al cerebro es tan profundo y extenso que resulta imposible restaurar sus funciones, incluidas las funciones del tronco encefálico, se diagnostica muerte cerebral. Esto último equivale a la muerte del organismo en su conjunto.
Actualmente, no existen motivos legales para suspender los cuidados intensivos iniciados y en curso activamente en niños antes del paro circulatorio natural. La reanimación no comienza ni se lleva a cabo en presencia de una enfermedad crónica y patología incompatible con la vida, determinada previamente por un consejo de médicos, así como en presencia de signos objetivos de muerte biológica (manchas cadavéricas, rigor mortis). En todos los demás casos, la reanimación cardiopulmonar en niños debe comenzar en cualquier parada repentina corazones y se lleva a cabo de acuerdo con todas las reglas descritas anteriormente.
La duración de la reanimación estándar en ausencia de efecto debe ser de al menos 30 minutos después del paro circulatorio.
Con una reanimación cardiopulmonar exitosa en niños, es posible restaurar el corazón, a veces simultáneamente. función respiratoria(reanimación primaria) en al menos la mitad de las víctimas, pero en el futuro la supervivencia de los pacientes se observa con mucha menos frecuencia. La razón de esto es la enfermedad posterior a la reanimación.
El resultado de la recuperación está determinado en gran medida por las condiciones del suministro de sangre al cerebro en el período posterior a la reanimación. En los primeros 15 minutos, el flujo sanguíneo puede exceder el inicial de 2 a 3 veces; después de 3 a 4 horas, cae entre un 30 y un 50% en combinación con un aumento. resistencia vascular 4 veces. El deterioro repetido de la circulación cerebral puede ocurrir 2 a 4 días o 2 a 3 semanas después de la RCP en el contexto de una restauración casi completa de la función del sistema nervioso central: síndrome de encefalopatía poshipóxica retardada. Al final del primer y comienzo del segundo día después de la RCP, se puede observar una disminución repetida de la oxigenación de la sangre, asociada con daño pulmonar inespecífico: síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y el desarrollo de insuficiencia respiratoria por derivación-difusión.
Complicaciones de la enfermedad posterior a la reanimación:
- en los primeros 2-3 días después de la RCP: hinchazón del cerebro, pulmones, aumento del sangrado de los tejidos;
- 3-5 días después de la RCP: disfunción de los órganos parenquimatosos, desarrollo de insuficiencia orgánica múltiple manifiesta (MOF);
- en una fecha posterior: procesos inflamatorios y supurativos. En el período temprano posterior a la reanimación (1-2 semanas) terapia intensiva
- se lleva a cabo en el contexto de alteración de la conciencia (somnolencia, estupor, coma) de la ventilación mecánica. Sus principales tareas durante este período son la estabilización de la hemodinámica y la protección del cerebro contra la agresión.
La restauración del sistema nervioso central y las propiedades reológicas de la sangre se lleva a cabo con hemodilutantes (albúmina, proteínas, plasma seco y nativo, reopoliglucina, soluciones salinas, con menos frecuencia una mezcla polarizante con la administración de insulina a razón de 1 unidad por 2- 5 g de glucosa seca). La concentración de proteínas plasmáticas debe ser de al menos 65 g/l. Un mejor intercambio de gases se logra mediante la restauración de la capacidad de oxígeno de la sangre (transfusión de glóbulos rojos), ventilación mecánica (con una concentración de oxígeno en la mezcla de aire preferiblemente inferior al 50%). Con una restauración confiable de la respiración espontánea y la estabilización de la hemodinámica, es posible realizar TOHB, durante un ciclo de 5 a 10 procedimientos diarios a 0,5 ATI (1,5 ATA) y una meseta de 30 a 40 minutos al amparo de la terapia antioxidante ( tocoferol, ácido ascórbico y etc.). El mantenimiento de la circulación sanguínea se garantiza mediante pequeñas dosis de dopamina (1-3 mcg/kg por minuto durante un tiempo prolongado) y una terapia cardiotrófica de mantenimiento (mezcla polarizante, panangin). La normalización de la microcirculación se garantiza mediante un alivio eficaz del dolor en caso de lesiones, bloqueo neurovegetativo, administración de agentes antiplaquetarios (Curantyl 2-3 mg/kg, heparina hasta 300 UI/kg al día) y vasodilatadores (Cavinton hasta 2 ml por goteo o Trental 2). -5 mg/kg por día por goteo, Sermion, aminofilina, un ácido nicotínico, quejarse, etc.).
Se realiza terapia antihipóxica (Relanium 0,2-0,5 mg/kg, barbitúricos en dosis de saturación de hasta 15 mg/kg el primer día, en los días siguientes hasta 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg después 4-6 horas , encefalinas, opioides) y terapia antioxidante (vitamina E - solución oleosa al 50% en una dosis de 20-30 mg/kg estrictamente por vía intramuscular al día, durante un ciclo de 15-20 inyecciones). Para estabilizar las membranas y normalizar la circulación sanguínea, se prescriben grandes dosis de prednisolona y metipred (hasta 10-30 mg/kg) por vía intravenosa en bolo o en fracciones durante 1 día.
Prevención del edema cerebral posthipóxico: hipotermia craneal, administración de diuréticos, dexazona (0,5-1,5 mg/kg por día), solución de albúmina al 5-10%.
Se realiza la corrección de VEO, CBS y el metabolismo energético. Se realiza terapia de desintoxicación (terapia de infusión, hemosorción, plasmaféresis según indicaciones) para la prevención. encefalopatía tóxica y daño orgánico secundario tóxico (autotóxico). Descontaminación intestinal con aminoglucósidos. La terapia anticonvulsivante y antipirética oportuna y eficaz en niños pequeños previene el desarrollo de encefalopatía posthipóxica.
Es necesaria la prevención y el tratamiento de las escaras (tratamiento aceite de alcanfor, curiosidad en lugares con microcirculación alterada), infección hospitalaria(asepsia).
Si el paciente se recupera rápidamente de una condición crítica (en 1-2 horas), el complejo de la terapia y su duración deben ajustarse según las manifestaciones clínicas y la presencia de enfermedad posterior a la reanimación.
Tratamiento en el último período posterior a la reanimación.
La terapia en el período posterior a la reanimación tardío (subagudo) se lleva a cabo durante mucho tiempo: meses y años. Su objetivo principal es la restauración de la función cerebral. El tratamiento se realiza conjuntamente con neurólogos.
- La administración de fármacos que reducen Procesos metabólicos en el cerebro.
- Se prescriben medicamentos que estimulan el metabolismo: citocromo C 0,25% (10-50 ml/día solución al 0,25% en 4-6 dosis según la edad), Actovegin, solcoseryl (0,4-2,00 gotas intravenosas para solución de glucosa al 5% durante 6 horas), piracetam (10-50 ml/día), Cerebrolysin (hasta 5-15 ml/día) para niños mayores por vía intravenosa durante el día. Posteriormente, se prescriben encefabol, acefen y nootropil por vía oral durante un tiempo prolongado.
- 2-3 semanas después de la RCP, está indicado un ciclo (primario o repetido) de terapia HBO.
- Se continúa con la introducción de antioxidantes y desagregantes.
- Vitaminas B, C, multivitaminas.
- Medicamentos antimicóticos (Diflucan, Ancotil, Candizol), productos biológicos. Terminación terapia antibacteriana según indicaciones.
- Estabilizadores de membrana, fisioterapia, fisioterapia (fisioterapia) y masajes según indicaciones.
- Terapia reconstituyente general: vitaminas, ATP, fosfato de creatina, bioestimulantes, adaptógenos en ciclos de larga duración.
Las principales diferencias entre reanimación cardiopulmonar en niños y adultos.
Condiciones que preceden al paro circulatorio.
Bradicardia en un niño con desórdenes respiratorios- un signo de paro circulatorio. Los recién nacidos, los bebés y los niños pequeños desarrollan bradicardia en respuesta a la hipoxia, mientras que los niños mayores desarrollan inicialmente taquicardia. En recién nacidos y niños con frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto y signos de baja perfusión orgánica sin mejoría después del inicio. Respiración artificial es necesario realizar un masaje cardíaco cerrado.
Después de una oxigenación y ventilación adecuadas, la epinefrina es el fármaco de elección.
La presión arterial debe medirse con un manguito del tamaño correcto; la medición invasiva de la presión arterial está indicada sólo en casos de extrema gravedad para el niño.
Dado que la presión arterial depende de la edad, es fácil de recordar. límite inferior las normas son las siguientes: menos de 1 mes - 60 mm Hg. Arte.; 1 mes - 1 año - 70 mm Hg. Arte.; más de 1 año - 70 + 2 x edad en años. Es importante señalar que los niños pueden mantener la presión durante mucho tiempo gracias a potentes mecanismos compensatorios (aumento de la frecuencia cardíaca y resistencia vascular periférica). Sin embargo, la hipotensión es seguida rápidamente por un paro cardíaco y respiratorio. Por lo tanto, incluso antes del inicio de la hipotensión, todos los esfuerzos deben dirigirse al tratamiento del shock (cuyas manifestaciones son aumento de la frecuencia cardíaca, extremidades frías, llenado capilar de más de 2 s, pulsos periféricos débiles).
Equipos y condiciones externas.
El tamaño del equipo, la dosis del fármaco y los parámetros de RCP dependen de la edad y el peso corporal. Al elegir las dosis, la edad del niño debe redondearse hacia abajo, por ejemplo, a la edad de 2 años se prescribe una dosis para la edad de 2 años.
En recién nacidos y niños, la transferencia de calor aumenta debido a la mayor superficie corporal en relación con el peso corporal y a la pequeña cantidad de grasa subcutánea. La temperatura ambiente durante y después de la reanimación cardiopulmonar debe ser constante, oscilando entre 36,5 °C en recién nacidos y 35 °C en niños. Cuando la temperatura corporal basal es inferior a 35 "C, la RCP se vuelve problemática (en contraste con el efecto beneficioso de la hipotermia en el período posterior a la reanimación).
Vías aéreas
Los niños tienen características estructurales del tracto respiratorio superior. El tamaño de la lengua en relación con la cavidad bucal es desproporcionadamente grande. La laringe se encuentra más alta y más inclinada hacia adelante. La epiglotis es larga. La parte más estrecha de la tráquea se encuentra debajo de las cuerdas vocales, al nivel del cartílago cricoides, lo que permite utilizar tubos sin manguito. La hoja recta del laringoscopio permite una mejor visualización de la glotis, ya que la laringe se sitúa más ventralmente y la epiglotis es muy móvil.
Trastornos del ritmo
Para la asistolia, no se utilizan atropina ni estimulación artificial del ritmo.
La FV y la TV con hemodinámica inestable ocurren en el 15-20% de los casos de paro circulatorio. No se prescribe vasopresina. Cuando se utiliza cardioversión, la fuerza de descarga debe ser de 2 a 4 J/kg para un desfibrilador monofásico. Se recomienda comenzar con 2 J/kg y aumentar según sea necesario hasta un máximo de 4 J/kg para la tercera descarga.
Las estadísticas muestran que la reanimación cardiopulmonar en niños permite que al menos el 1% de los pacientes o víctimas de accidentes vuelvan a una vida plena.
En niños menores de 1 año, el corazón está ubicado relativamente más abajo en el pecho que en niños mayores, por lo que la posición correcta para las compresiones torácicas es un dedo por debajo de la línea entre pezones. El reanimador debe aplicar presión con 2 o 3 dedos y desplazar el esternón a una profundidad de 1,25 a 2,5 cm al menos 100 veces por minuto. La ventilación se realiza a una frecuencia de 20 respiraciones/min. Al realizar reanimación cardiopulmonar en niños mayores de 1 año, la base de la palma del resucitador se ubica en el esternón, dos dedos por encima de la muesca del esternón. La profundidad de compresión óptima es de 2,5 a 3,75 cm y al menos 80 veces/min. Tasa de ventilación: 16 respiraciones/min.¿Cuál es la dosis de Thaler durante la reanimación cardiopulmonar en niños menores de 1 año?
De lo contrario, la técnica Thaler se denomina técnica de cerco. El resucitador conecta los dedos de ambas manos sobre la columna, rodeando el tórax; en este caso, la compresión se realiza con los pulgares. Es importante recordar que la compresión del tórax durante la ventilación debe ser mínima.¿La realización de reanimación cardiopulmonar en niños menores de 1 año puede provocar fracturas costales?
Muy improbable. Según un estudio, en 91 casos, las autopsias y las radiografías post mortem de niños fallecidos, a pesar de realizar reanimación cardiopulmonar, no revelaron fracturas de costillas. Al identificar fracturas de costillas, primero se debe sospechar de abuso infantil.¿Se utiliza un "latido precordial" durante el procedimiento?
El shock precordial no es más eficaz para restaurar el ritmo normal en la fibrilación ventricular confirmada y documentada que las compresiones torácicas. Además, un accidente cerebrovascular precordial aumenta el riesgo de daño a los órganos internos.¿Cuándo desarrolla un niño cambios pupilares con asistolia de aparición repentina si no se inicia la reanimación cardiopulmonar?
La dilatación pupilar comienza 15 s después del paro cardíaco y finaliza 1 min 45 s.¿Por qué las vías respiratorias de los niños son más susceptibles a la obstrucción que las de los adultos?
1. En los niños, el umbral de seguridad disminuye debido al pequeño diámetro del tracto respiratorio. Los cambios menores en el diámetro de la tráquea conducen a una disminución significativa del flujo de aire, lo que se explica por la ley de Poiseuille (la cantidad de flujo es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio del tubo).2. El cartílago de la tráquea en un niño menor de 1 año es blando, lo que hace posible que la luz colapse debido a una sobreextensión, especialmente si la reanimación cardiopulmonar se realiza con una extensión excesiva del cuello. En este caso, la luz de la tráquea y los bronquios puede estar bloqueada.
3. La luz de la orofaringe en niños menores de 1 año es relativamente más pequeña debido al gran tamaño de la lengua y la pequeña mandíbula inferior.
4. La parte más estrecha de las vías respiratorias en los niños se encuentra al nivel del cartílago cricoides, debajo de las cuerdas vocales.
5. El tracto respiratorio inferior de los niños es más pequeño y menos desarrollado. El diámetro de la luz del bronquio principal en niños menores de 1 año es comparable al Maní tamaño promedio.
¿Existen contraindicaciones para la administración intracardíaca de adrenalina?
La administración intracardíaca de adrenalina se utiliza muy raramente, ya que provoca la suspensión de la reanimación cardiopulmonar y puede provocar taponamiento, lesión de las arterias coronarias y neumotórax. Si el fármaco se administra accidentalmente en el miocardio en lugar de en la cavidad ventricular, se puede desarrollar una fibrilación ventricular intratable o un paro cardíaco en sístole. Se encuentran fácilmente disponibles otras vías de administración (intravenosa periférica o central, intraósea, endotraqueal).¿Cuál es el papel de la epinefrina en dosis altas durante la reanimación cardiopulmonar en niños?
Los estudios en animales, informes anecdóticos y algunos ensayos clínicos en niños indican que dosis altas de epinefrina (100 a 200 veces lo normal) facilitan la restauración de la circulación espontánea. Grandes estudios en adultos no lo han confirmado. Un análisis retrospectivo de casos de muerte clínica extrahospitalaria tampoco contiene evidencia de la eficacia del uso de altas dosis de epinefrina. Actualmente, la Asociación Americana del Corazón recomienda la administración intraósea o intravenosa de dosis más altas de epinefrina (0,1-0,2 mg/kg de solución 1:1000) sólo después de la administración de dosis estándar (0,01 mg/kg de solución 1:10.000). En casos de paro cardíaco confirmado, se debe considerar el uso de dosis altas de epinefrina.¿Qué tan efectiva es la administración intratraqueal de epinefrina?
La adrenalina se absorbe mal en los pulmones, por lo que es preferible la administración intraósea o intravenosa. Si es necesario administrar el medicamento por vía endotraqueal (si condición aguda paciente) se mezcla con 1-3 ml de isotónico solución salina y se inserta a través de un catéter o tubo de alimentación debajo del extremo del tubo endotraqueal para facilitar la distribución. Se desconoce la dosis ideal para la administración endotraqueal, pero dada la mala absorción, inicialmente se debe usar más. dosis altas(0,1-0,2 mg/kg solución 1:1000).¿Cuándo está indicada la atropina para la reanimación cardiopulmonar?
La atropina se puede utilizar en niños con bradicardia sintomática después del inicio de otros procedimientos de reanimación (p. ej., ventilación mecánica y oxigenación). La atropina ayuda con la bradicardia causada por la excitación. nervio vago(durante la laringoscopia) y, hasta cierto punto, con bloqueos auriculoventriculares. Los efectos adversos de la bradicardia son más probables en niños mayores de edad más joven, ya que su gasto cardíaco depende más de la dinámica de la frecuencia cardíaca que de los cambios de volumen o contractilidad. No se recomienda el uso de atropina en el tratamiento de la asistolia.¿Cuáles son los riesgos asociados con la prescripción de una dosis demasiado baja de atropina?
Si la dosis de atropina es demasiado baja, puede producirse un aumento paradójico de la bradicardia. Esto se debe al efecto estimulante central de pequeñas dosis de atropina sobre los núcleos del nervio vago, como resultado de lo cual se deteriora la conducción auriculoventricular y disminuye la frecuencia cardíaca. La dosis estándar de atropina para el tratamiento de la bradicardia es de 0,02 mg/kg por vía intravenosa. Sin embargo, la dosis mínima no debe ser inferior a 0,1 mg incluso en los niños más pequeños.¿Cuándo están indicados los suplementos de calcio durante la reanimación cardiopulmonar?
Estos no están indicados durante la reanimación cardiopulmonar estándar. Se ha informado sobre la capacidad del calcio para mejorar la lesión post-isquémica durante la fase de reperfusión intracraneal después de la reanimación cardiopulmonar. Los suplementos de calcio se utilizan sólo en tres casos: 1) sobredosis de bloqueadores de los canales de calcio; 2) hiperpotasemia que conduce a arritmias; 3) niveles reducidos de calcio sérico en niños.¿Qué se debe hacer en caso de disociación electromecánica?
La disociación electromecánica es una condición en la que la actividad eléctrica organizada en el ECG no va acompañada de contracciones miocárdicas efectivas (ausencia de presión arterial y pulso). Los impulsos pueden ser frecuentes o raros, los complejos pueden ser estrechos o amplios. La disociación electromecánica es causada tanto por enfermedades del miocardio (hipoxia/isquemia miocárdica debido a un paro respiratorio, que es más común en niños) como por causas externas al corazón. La disociación electromecánica se produce debido a una isquemia miocárdica prolongada, el pronóstico es desfavorable. El diagnóstico rápido de una causa no cardíaca y su eliminación pueden salvar la vida del paciente. Las causas no cardíacas de disociación electromecánica incluyen hipovolemia, neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, hipoxemia, acidosis y embolia pulmonar. El tratamiento de la disociación electromecánica consiste en compresiones torácicas y ventilación con oxígeno al 100%, seguidas de epinefrina y bicarbonato de sodio. Las causas no cardíacas pueden eliminarse terapia de infusión, pericardiocentesis o toracocentesis (según indicaciones). Actualmente, la prescripción empírica de suplementos de calcio se considera incorrecta.¿Por qué se suele utilizar un hueso para la infusión intraósea?
La administración intraósea de fármacos se ha convertido en el método de elección en la terapia. condiciones de emergencia en niños, ya que en ocasiones el acceso intravenoso les resulta difícil. El medico gana mas acceso rápido al lecho vascular a través de la cavidad de la médula ósea, que drena al sistema venoso central. La tasa y distribución de medicamentos y medios de infusión son comparables a los de la administración intravenosa. La técnica es simple e implica insertar una aguja de estilete, una aguja para médula ósea o una aguja para hueso en la tibia proximal (aproximadamente 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial) o, con menos frecuencia, en la tibia distal y el fémur proximal.¿Se utiliza en el diagnóstico un signo clínico como el llenado capilar?
El llenado capilar está determinado por la recuperación. color normal pulpa de la uña o del dedo después del prensado, que en niños sanos ocurre en aproximadamente 2 s. En teoria tiempo normal El llenado capilar refleja una perfusión periférica adecuada (es decir, gasto cardíaco y resistencia periférica normales). Anteriormente, este indicador se utilizaba para evaluar el estado de perfusión en caso de traumatismo y posible deshidratación, pero, como han demostrado los estudios, debe utilizarse junto con otros datos clínicos, porque de forma aislada no es lo suficientemente sensible y específico. Se encontró que con una deshidratación del 5-10%, se observó un aumento en el tiempo de llenado capilar solo en el 50% de los niños; Además, aumenta a bajas temperaturas ambiente. El tiempo de llenado capilar se mide en las extremidades superiores.¿Es eficaz el dispositivo MAST para la reanimación en niños?
La ropa antichoque neumática, o MAST (Pantalones militares antichoque), es una bolsa inflada con aire que cubre las piernas, la pelvis y el abdomen. Este dispositivo se puede utilizar para ampliar presión arterial en pacientes en estado de hipotensión o hipovolemia, especialmente con fracturas de los huesos pélvicos y miembros inferiores. al potencial efectos negativos incluyen: exacerbación del sangrado en la región supradiafragmática, empeoramiento del edema pulmonar y desarrollo del síndrome lacunar. Queda por estudiar la eficacia de MAST en niños.¿Están indicados los medicamentos esteroides para el tratamiento del shock en niños?
No. Inicialmente, se cuestionó la necesidad de utilizar esteroides en la terapia. shock séptico. Los estudios en animales han encontrado que la administración de esteroides antes o concomitantemente con la endotoxina puede mejorar la supervivencia. Sin embargo, numerosas observaciones clínicas no han confirmado una reducción de la mortalidad durante el tratamiento temprano con esteroides en adultos. Los esteroides pueden incluso contribuir a una mayor mortalidad en pacientes con sepsis en comparación con los del grupo de control debido a una mayor incidencia de infecciones secundarias. No hay datos disponibles para niños. Aun así, probablemente deberían evitarse los esteroides en los niños.¿Qué es mejor utilizar en el tratamiento de la hipotensión: soluciones coloides o cristaloides?
En el tratamiento de la hipotensión hipovolémica, las soluciones coloides (sangre, plasma fresco congelado, albúmina sin sal al 5 o 25%) y cristaloides (solución salina isotónica, solución de Ringer lactato) son igualmente eficaces. Para el shock hipovolémico, utilice la solución que esté más disponible en este momento. En diversas condiciones específicas, es necesario seleccionar un medio para restaurar el volumen de sangre circulante. La hipotensión que se desarrolla como resultado de una pérdida masiva de sangre se trata con la administración de sangre completa o glóbulos rojos en combinación con plasma (para corregir la anemia). Para la hipotensión con hiperpotasemia, la solución de Ringer lactato rara vez se utiliza porque contiene 4 mEq/L de potasio. Siempre es necesario tener en cuenta el riesgo de complicaciones al prescribir hemoderivados, así como el coste de la albúmina, que es entre 50 y 100 veces más cara que la solución salina isotónica.¿Cuál es el volumen corriente normal para un niño?
Aproximadamente 7 ml/kg.¿Qué se debe hacer si se inyecta accidentalmente un gran volumen de aire en una vena de un niño de 6 años?
La principal complicación puede ser el bloqueo de la salida del ventrículo derecho o del conducto principal. arteria pulmonar, que es similar a un "bloqueo de gas" que ocurre en el carburador de un automóvil cuando el aire que ingresa interfiere con el flujo de combustible, lo que hace que el motor se detenga. El paciente debe colocarse sobre su lado izquierdo, para evitar que el aire se escape de la cavidad del ventrículo derecho, en una cama con la cabecera baja. La terapia incluye:1) oxigenación con oxígeno al 100%;
2) observación intensiva, monitorización ECG;
3) identificar signos de arritmia, hipotensión y paro cardíaco;
4) punción del ventrículo derecho, si la auscultación revela
aire;
5) reanimación cardiopulmonar estándar en caso de paro cardíaco, ya que con la ayuda de la compresión torácica manual es posible expulsar el émbolo de aire.
¿En qué se diferencia el procedimiento de desfibrilación para los niños?
1. Dosis más baja: 2 J/kg y, si es necesario, duplicarla aún más.
2. Área de electrodos más pequeña: los electrodos pediátricos estándar tienen un diámetro de 4,5 cm, mientras que los de adultos tienen un diámetro de 8,0 cm.
3. Uso menos común: la fibrilación ventricular ocurre con poca frecuencia en niños.
¿Cuál es la diferencia entre livor mortis y rigor mortis?
Livor mortis(tinciones cadavéricas): acumulación gravitacional de sangre, que produce una tinción lineal de color malva-púrpura de la mitad subyacente del cuerpo de una persona recientemente fallecida. A menudo, este fenómeno se puede detectar 30 minutos después de la muerte, pero es muy pronunciado después de 6 horas.Rigor mortis(rigor mortis) es un engrosamiento y contracción de los músculos que se produce como resultado de la actividad celular post-mortem continuada con el consumo de ATP, la acumulación de ácido láctico, fosfato y la cristalización de sales. En el cuello y la cara, el rigor comienza a las 6 horas, en los hombros y miembros superiores - a las 9 horas, en el torso y piernas - a las 12. Las manchas cadavéricas y el rigor son indicaciones absolutas para rechazar la reanimación, por lo tanto, durante el examen inicial. , es necesario examinar cuidadosamente al paciente en busca del tema de su descubrimiento.
¿Cuándo se detiene la reanimación fallida?
No hay una respuesta exacta. Según algunos estudios, la probabilidad de muerte o supervivencia con daño permanente sistema nervioso aumenta significativamente después de dos intentos de utilizar medicamentos (por ejemplo, adrenalina y bicarbonato), que no condujeron a una mejoría del cuadro neurológico y cardiovascular, y/o después de que hayan transcurrido más de 15 minutos desde el inicio de la reanimación cardiopulmonar. En casos de paro cardíaco no presenciado fuera del hospital, el pronóstico casi siempre es malo. Si se desarrolla asistolia debido a hipotermia, antes de suspender la reanimación cardiopulmonar, la temperatura corporal del paciente debe llevarse a 36 “C.¿Qué tan exitosa es la reanimación en el departamento de emergencias pediátricas?
En caso de muerte clínica de un niño sin testigos y asistencia adecuada el pronóstico es muy malo, mucho peor que en los adultos. Más del 90% de los pacientes no pueden ser reanimados. Los supervivientes en casi el 100% de los casos desarrollan posteriormente trastornos autonómicos y complicaciones neurológicas graves.¿Por qué la reanimación tiene menos éxito en niños que en adultos?
En los adultos, las causas del colapso y el paro cardíaco suelen ser la patología cardíaca primaria y las arritmias asociadas: taquicardia ventricular y fibrilación. Estos cambios son más fáciles de detener y el pronóstico es mejor. En los niños, el paro cardíaco suele ocurrir secundario a obstrucción de las vías respiratorias, apnea, a menudo asociada con infección, hipoxia, acidosis o hipovolemia. Cuando el corazón se detiene, el niño casi siempre tiene un daño grave en el sistema nervioso.Diez errores más comunes durante la reanimación:
1. No está claramente definido el responsable de su ejecución.2. La sonda nasogástrica no está instalada.
3. No asignado medicamentos necesario en esta situación.
4. No se realiza evaluación periódica sonidos respiratorios, tamaño de pupila, pulso.
5. Retraso en la instalación de un sistema de infusión intraósea u otro sistema.
6. El líder del equipo está demasiado involucrado en el procedimiento que realiza individualmente.
7. Los roles en el equipo están distribuidos incorrectamente.
8. Errores en la valoración inicial del estado del paciente (diagnóstico incorrecto).
9. Falta de control sobre la corrección del masaje cardíaco.
10. Reanimación cardiopulmonar realizada durante demasiado tiempo en caso de parada cardíaca extrahospitalaria.