מסת העובר וגודל האגן של אישה בהריון הם שני מושגים בלתי נפרדים. למבנה ולגודל האגן יש חשיבות מכרעת למהלך ותוצאת הלידה. סטיות במבנה האגן, בעיקר ירידה בגודלו, מסבכות את מהלך הלידה או מציבות עבורן מכשולים בלתי עבירים. תוכנית הבדיקה של אישה בהריון כוללת בהכרח מדידה של האגן. הליך זה מתבצע לרוב בפגישה הראשונה לכל אישה שפנתה לרופא מיילד-גינקולוג בקשר עם תחילתו של הריון רצוי. אגן העצם והרקמות הרכות המצפות אותו הם תעלת הלידה שדרכה נולד התינוק. הרופא והמטופל שלו צריכים לדעת אם תעלת הלידה קטנה עבור התינוק. נסיבות אלו קובעות את האפשרות של לידה דרך תעלת הלידה הטבעית. תוצאות בדיקת האגן נכללות בתיעוד הרפואי. כדי שתוכלו להבחין בעצמכם מה כתוב בכרטיס ההחלפה שלכם, נספר לכם בפירוט על מה הרופא עושה בעת מדידת האגן של אישה בהריון. לימוד האגן מתבצע על ידי בדיקה, מישוש ומדידה. כדי לקבוע את גודל האגן באמצעות "טזומר" (לטאזומר יש צורה של מצפן המצויד בקנה מידה שעליו חלות חלוקות סנטימטר וחצי סנטימטר; יש כפתורים בקצות הענפים של הטאזומר; הם מוחלים על המקומות שביניהם יש למדוד את המרחק) מודדים את הערכים החיצוניים הבאים, לפיהם שופטים בערך את גודלו וצורתו של האגן הקטן.
אגן צר מבחינה אנטומית הוא אגן בו כל הממדים או לפחות אחד מהם מתקצרים ב-2 ס"מ (המידות הנחשבות מפורטות לעיל). אגן צר מבחינה אנטומית לא תמיד מהווה מכשול ללידה. תוצאת הלידה תלויה לא רק בגודלה, אלא גם באופי הלידה, במשקל העובר וביכולת השינוי של ראש העובר. אם פעילות הלידה טובה, אז עם מידה קטנה של היצרות של האגן, הלידה בדרך כלל מסתיימת בבטחה עבור האם והעובר. בנוסף לאגן הצר מבחינה אנטומית, מובחן המושג של אגן צר מבחינה קלינית. אגן צר יכול להיות פונקציונלי למדי, אבל אפילו אגן בגודל נורמלי יכול להיות צר עבור עובר גדול. אבחון של אגן צר מבחינה אנטומית מבוסס על מדידתו באמצעות מד אגן, הדמיית תהודה מגנטית או אגן קולי; השאלה אם אגן זה צר מבחינה תפקודית מוכרעת במהלך הלידה על ידי הערכת אופי הלידה, התקדמות הראש וכו'. בְּ אגן צרשימו לב לצורת הבטן: בטן מחודדת בפרימיפארס ותלויה במי שילדה.
יש סיווג כזה של גודל האגן:
- אגן גינקואיד (אגן נשי רגיל);
- אגן אנדרואיד (סוג זכר);
- אגן אנתרופואידי (הטבוע בפרימטים, אך נצפה גם בבני אדם, התכונה העיקרית שלו היא גידול בגודל הכניסה הישירה לאגן והדומיננטיות שלו על פני הרוחב);
- אגן פלטיפלואיד (שטוח). בפועל, בדרך כלל משתמשים בסיווגים הלוקחים בחשבון את הצורה ומידת ההיצרות.
צורות נפוצות של אגן צר: אגן צר בדרך כלל באופן שווה: כל הממדים (ישרים, רוחביים ואלכסוניים) מצטמצמים באותה כמות, לרוב ב-2 ס"מ. סוג זה של אגן צר נצפה בנשים בעלות קומה קטנה, מבנה גוף סדיר . לטאז יש צורה נכונהאגן רגיל ומפותח, אך כל ממדיו מצטמצמים. תכונות הביומנגיזם של הלידה: הביומנגיזם של הלידה דומה לזה הרגיל, עם זאת, הלידה ממשיכה לאט יותר, הרחבה של הראש קשה בגלל זווית הערווה הצרה, גם סיבוב פנימי של הכתפיים קשה.
כמו כן, משקל העובר משפיע גם על תוצאת הלידה; האגן כבר קטן מהגודל הרגיל ללידה, אבל אם העובר גדול, יש לשקול מחדש את טקטיקת הלידה. אגן צר רוחבי: מאופיין בירידה בממדים הרוחביים של האגן ב-0.5 - 1 ס"מ או יותר עם גודל תקין (או מוגבר) של המצומד האמיתי. צורת הכניסה של האגן הקטן היא מעוגלת או אליפסה לאורך במקום אליפסה לרוחב, הטבועה באגן הנשי הרגיל. עם היצרות רוחבית של האגן, לעתים קרובות נצפתה השטחה של העצה.
מאפיינים של הביומנגיזם של הלידה: יש כיפוף מוגזם, יכול להיות ראש עומד ארוך בגודל ישר. הארכת הראש ביציאה מחלל האגן קשה וסביר להניח שקרע פרינאום. במקרה זה, ואם העובר גדול, יש להשלים את הלידה בניתוח קיסרי. אגן שטוח: מידות ישרות מתקצרות בו במידות הרוחביות והאלכסוניות הרגילות. עם אגן שטוח פשוט, כל הממדים הישירים מצטמצמים, בעוד שלשאר יש אינדיקטורים נורמליים. תכונות של הביומנגיזם של לידה: אי התאמה קלינית עלולה להתרחש. אם הראש יורד, אז בגלל הגודל הרחב של היציאה, מהלך מהיר מאוד של "תקיפה" של לידה אפשרי. כדי להגדיל את הגודל הישיר של הכניסה, תנוחת Volcher מומלצת (במצב האופקי של פלג הגוף העליון, הרגליים מורדות מקצה מיטת הלידה).
במקרה של אבחון אגן צר, יש צורך לנתח גורמי סיכון לסוגים אחרים של פתולוגיה, למשל, הפלה. אישה בהריון ואישה בלידה מובלים על ידי רופא אשר בוחר יחד עם האישה את טקטיקת הלידה. עם אגן צר, יש לציין אשפוז מוקדם בשבוע 38 להריון. בנוכחות מדרגה 1 של היצרות, לידה אפשרית דרך תעלת הלידה הטבעית, בתנאי שהעובר קטן ובעל פעילות לידה טובה, כמו גם היעדר פתולוגיה אחרת. עם הדרגה השנייה של היצרות, לידה אפשרית רק עם עובר פג באופן חד. במקרה של היצרות מדרגה 3 ו-4, ניתוח קיסרי מתבצע בצורה מתוכננת. בדרגה 4 של היצרות של האגן יש בעיות גם בביצוע הפלה וניתוח פוריות. עם אגן צר, לעיתים קרובות מתרחשות חריגות במיקום או בהחדרה. סיבוכים של לידה במקרה של אגן צר הם: חולשה בפעילות הלידה, הפרשות מוקדמות של מים, היפוקסיה עוברית, טראומת לידה של האם (קרעים בפרינאום, צוואר הרחם וכדומה), טראומת לידה של העובר, דימום לאחר לידהוכולי.
אגן צר קלינית יכול להתרחש אפילו עם מידות רגילותאגן עקב הימצאות עובר גדול, חריגות בהחדרת הראש, נשיאת יתר וכו'. עם גדלים תקינים של האגן וצמיחה ממוצעת של אישה, עובר במשקל מוערך של 4000 גרם ומעלה נחשב גדול . ניתן לזהות מראש גורמי סיכון להיווצרות אי עקביות קלינית. עם זאת, האבחנה הסופית מתבצעת כבר בשלב הראשון של הלידה.
לפיכך, אנו יכולים לקבוע בביטחון כי קביעת מסת העובר, גודל האגן של האישה וההתכתבות ביניהם היא מאוד חֲשִׁיבוּתלטקטיקות מסירה. לכן, בעת ההרשמה להריון, עליך: - להתייעץ עם רופא לגבי גודל האגן; - אם המדידות הללו לא בוצעו בתחילת ההריון, בקש מהרופא לקחת אותן החל מהשבוע ה-35 להריון; - החל מהשבוע 35-36 להריון, יש צורך לקבוע את המשקל הצפוי של העובר (על פי החישובים לעיל); - שליטה במשקל שלך וחישוב המשקל המשוער של העובר; - יש צורך להתייעץ עם רופא לגבי התזונה וכללי ההתנהגות ללידה מוצלחת; - מגיל 37-40 (41-42 עם הריון ממושך), יש צורך לקבוע ולשלוט במשקל העובר כדי לבחור את הטקטיקה של ניהול לידה.
מולוסטוב ולרי דמיטרייביץ'
מועמד למדעי הרפואה
עד כמה שזה נראה מוזר לרופאי ילדים, לילד שזה עתה נולד יש אינדיקציות ישירות לטיפול ידני. כמובן, יישום טיפול ידנילילד שזה עתה נולד דורש טיפול ורוך רב. מנואליסט טוב צריך להרגיש את הנורמה של השפעה פיזית על תינוק. השפעה חלשה מדי ועדינה מדי על התינוק לא תרפא את המחלה, היא תהיה חסרת תועלת. חשיפה גסה מדי רק תפגע בבריאותו של הילד, תהפוך אותו לנכה לכל החיים. לכן, עם השפעה ידנית על תִינוֹקכל הפעולות חייבות ללבוש צורה של פעולות איטיות וזהירות. במשך 9 חודשים, התינוק נמצא בתוך האם וככלל, במצב הפוך. לאחר 6 חודשי הריון, הילד נוצר בצורה אנטומית לחלוטין. ב-3 החודשים הנותרים לפני הלידה, הילד נמצא במצב של ראש למטה, וכל זעזוע מוח, קפיצה או נפילה של האם מגובה קטן נתפסים בעיני הילד כמכות בראש ובצוואר. לכן, ניתן לטעון כי במצב טרום לידתי, הילד מקבל לעתים קרובות חבורות של עמוד השדרה הצווארי, אשר יכול להוביל להתפתחות אוסטאוכונדרוזיס אפילו ביילוד.
1. אפקט דחיסה של לידה על עמוד השדרה של הילד. במשך 9 חודשי הריון, אישה מגדילה את מספר סיבי השריר של הרחם והנרתיק בכמעט פי 3. העובר "מכוסה" בשכבה שרירית של הרחם של 3-4 ס"מ, לאחר מכן יש שכבה של מי שפיר בעובי 2-3 ס"מ. העובר נמצא במצב של "שחייה חופשית בסביבה המימית" עד לפריקה מהירה של המים לפני הלידה. יש צורך ליצור את העובי העצום של השכבה השרירית של הרחם לחץ חזקלעובר במהלך הלידה. במהלך התכווצויות, הדופן השרירי העבה של הרחם דוחס את עמוד השדרה של היילוד לכיוון מהאגן לראש. לידה יוצרת השפעה טראומטית ישירה על עמוד השדרה של הילד. כוח הדחיסה של העובר במהלך הלידה הוא חזק למדי, עד 5 קילוגרם לסנטימטר משטח הגוף של הילד הן בכיוון הרוחב והן באורך. במהלך הלידה, העובר חווה לעתים קרובות דחיסה קיצונית של הדיסקים הבין-חולייתיים העדינים. ההשלכות של דחיסה מוגזמת של עמוד השדרה בכיוון האורך היא אוסטאוכונדרוזיס, אשר עשויה לא להפסיק עד שנתיים. אם נתחקה אחר הדרך הקשה שהילד מתגבר עליו במהלך הלידה, אז אפשר רק לתהות איך עמוד השדרה של יילוד יכול לעמוד בעומסים כאלה לאורך ציר עמוד השדרה. ראה איור 116.
איור 116. כיוון הלחץ של השרירים החזקים של הרחם על עמוד השדרה של הילד - מהישבן ועד הראש.
סיבי שריר עוצמתיים של הרחם דוחסים את העובר בעוצמה כזו שהוא (במובן האמיתי של המילה) סחטדרך מערכת המין הנשית הצרה. בהשפעת הלחץ של הרחם על עמוד השדרה, כתר הגולגולת של הילד דוחף ופותח את הסוגר השרירי, שהוא צוואר הרחם. יתר על כן, ראש העובר חווה לחץ עצום מהשרירים העבים של הנרתיק. ראשו של הילד דחוס די חזק סביב ההיקף, במיוחד אצל נשים בגיל הרך ובקשישים (מעל גיל 35), בהם גמישות רקמות השריר מופחתת. אלמלא השימון השומני הטבעי של הראש והגו של היילוד, אז התקדמותו "דרך המנהרה של איברי המין הנשיים" הייתה בלתי אפשרית בגלל חיכוך חזק והתנגדות. עקב דחיסה של גולגולת הילד על ידי תעלת הלידה של האם, מופיעה לעיתים קרובות cephalohematoma על ראשו של יילוד - דימום מתחת לפריוסטאום של עצם הגולגולת. עַצמוֹ לחץ חזקאזור צוואר הרחם חשוף לאורך הציר, מכיוון שהוא המקום ה"לא מוגן" ביותר, ה"חוליה החלשה" בכל עמוד השדרה. הביטוי הקליני העיקרי של דחיסה חמורה של הדיסקים הבין חולייתיים לאורך ציר עמוד השדרה מיד לאחר הלידה הוא בכי עז מכאב. תינוקות שזה עתה נולדו תמיד בוכים. והילד בוכה כי כואב לו עמוד השדרה. זו לא "תגובת רפלקס נורמלית" של ילד שזה עתה נולד, זו לא נורמה, אלא פתולוגיה. ברוב הילדים, הביטויים הקליניים והפתולוגיים-אנטומיים של אוסטאוכונדרוזיס (כאב) שהתרחשו מיד לאחר הלידה נעלמים לחלוטין לאחר חודשיים. אבל ב-36% מהילדים, ביטויים שונים של אוסטאוכונדרוזיס ממשיכים להפריע להם עד 1-2 שנים. ידוע היטב מהאנטומיה של מערכת העצבים ההיקפית ש-90% מהעצבים הסומטיים ו-80% ממערכת העצבים האוטונומית מקורם בחוט השדרה. עם אוסטאוכונדרוזיס, דחיסה של העצבים היוצאים מחוט השדרה, המעצבבים את הריאות, הלב, כיס המרהוכבד, קיבה, מעיים, שלפוחית השתן. לתינוק יש את התסמינים הבאים של אוסטאוכונדרוזיס:
1) כאבים חדים פתאומיים. אצל תינוקות, לעתים קרובות ופתאום יש התקף כאב בעמוד השדרה והילד (בעבר ישן בשקט או משחק שוכב על הגב) בוכה "בתייפחות" במשך מספר שעות, מכחיל ממאמץ, מתעוות ברגליים ובידיים, צורח לא. -עצור, בעוצמה, בקול רם. במחצית מהמקרים מקור הכאב הפתאומי אצל תינוק הוא אוסטאוכונדרוזיס, ובחצי השני של המקרים, היווצרות פתאומית של גזים נוספים במעיים מבליעה של מיקרופלורה פתולוגית עם מזון. מקור הכאב החד ב-70% מהמקרים הוא עמוד השדרה הצווארי, וב-20% מהמקרים - המותני, ב-10% מהמקרים - רצועות מתוחות יתר על המידה של מפרק העצה. כשהילד מתחיל להתייפח מכאב, האמהות מיד תופסות אותו בזרועותיה, ומתחילות לשאוב אותו באינטנסיביות, תוך כדי לחיצה חזקה אל הגוף. ראשו של התינוק מתנדנד לכל הכיוונים, תלוי לאחור מידה של האם ומותח את חוליות הצוואר בהשפעת משקלו. תחת פעולת הדחיסה בידיה של האם, עמוד השדרה החזה והמותני של הילד מתכופף. למעשה, אמהות עושות טיפול ידני לילד: הן מכופפות ומותחות את הצוואר, מכופפות את עמוד השדרה. אז אמהות מבצעות באופן די לא מודע מתיחת עמוד השדרה, "ממקמת מחדש" את החוליות, "ריפוי עצמי" מתרחש, הכאב מפסיק והילד נרדם בשלווה.
1
2
איור 117 - 1, 2. טכניקות טיפול ידניות להשפעה על אזור צוואר הרחם של יילוד.
2) טיפול ידני לפתולוגיה של עמוד השדרה הצווארי בילד. טיפול ידני מתבצע במספר דרכים פשוטות. ראשית, שרירי הצוואר עוברים עיסוי, מתיחה, הרפיית שרירים איזומטרית. לאחר מכן, הילד שוכב על הבטן (ראשו של הילד מופנה על הצד ימינה או שמאלה), הרופא מניח יד אחת על הראש, והשנייה על שתי השכמות או הכתף הנגדית. היד שנמצאת על הראש מתחילה לסובב (לגלגל) את הראש לכיוון החלק האחורי של הראש, מה שמגדיל את סיבוב הראש עד גבול מסוים. לעתים קרובות יש צריבה ונקישות במפרקי הצוואר של הילד, ולאחר מכן מתרחשת התאוששות - כאבים בצוואר מפסיקים להטריד את הילד.ראה איור 117.
3) פתולוגיה רדיקלית של מערכת העיכול. במהלך תנועת הראש לאורך תעלת הלידה, עמוד השדרה של הילד מתכופף חזק באזור החזה-מותני. זווית עמוד השדרה של הילד עם לחץ חזק של הרחם על גופו, במיוחד על הישבן והראש, מתכופפת לאחור בזווית של עד 90 מעלות. מקטע זה של חוט השדרה, הכבד, כיס המרה והמעיים עוברים עצבים. תסמינים חשובים של אוסטאוכונדרוזיס בילד שזה עתה נולד הם תסמינים פתולוגיים ממערכת העיכול. מדחיסה של העצבים הנמשכים מעמוד השדרה ומעצבים את הקיבה, מתרחשת רגורגיטציה תכופה של מזון. בנוסף, קיים תהליך של יצירת גזים מוגזמת אצל ילד עם אוסטאוכונדרוזיס מותני עקב הידרדרות העצבים והאטה בתנועתיות המעיים. צואה "יותר מהצפוי" נשארת במעיים, ולכן מתרחשת תסיסה והופעת גזים נוספים. אינדיקטור חשובעצבוב פתולוגי של כיס המרה עקב אוסטאוכונדרוזיס בית החזהשל עמוד השדרה, המתבטא בעווית העווית שלו, הם שלשול עם צואה ירוקה כהה.באופן אופייני, מיד לאחר הפגישה הראשונה של טיפול ידני עדין, הצואה של הילד מקבלת צבע צהוב רגיל.
4) טיפול ידני לטיפול באוסטאוכונדרוזיס של החזה ו מוֹתָנִייילוד יכול להתבצע על ידי הדברים הבאים טריקים פשוטים. ראה איור 118 - 1, 2.ראשית, לעסות את שרירי הגב כדי להרפות אותם.
1
2
איור 118 - 1, 2. שתי שיטות של טיפול ידני של אזור בית החזה ביילוד.
הרופא מכופף את הילד שוכב על בטנו באזור המותני ובית החזה.לעיתים קרובות יש צריבה ונקישות פנימה מפרקים בין חולייתייםילד, שלאחריו מתרחשת החלמה.
3. תסמינים של טראומטיזציה של גוף הילד כתוצאה מדחיסה רוחבית טבעתית על ידי אברי הלידה של האם. במהלך המעבר בתעלת הלידה (לאורך צוואר הרחם והנרתיק), התינוק חווה לחץ מעגלי ורוחב נוסף.
1) "החלוץ" במהלך הלידה הוא החלק הקדמי של הראש. מפעולת השרירים הנדחסים סביב ההיקף, מתרחש דימום מתחת לפריוסטאום של עצמות הראש, שנמצא בחלק העליון של הראש. אלה הם מה שנקרא cephalohematomas. Cephalhematoma הוא דימום בין הפריוסטאום למשטח החיצוני של עצמות הגולגולת. הלוקליזציה השכיחה ביותר היא העצם הקדמית, לעתים רחוקות יותר העורף. הסימפטומים של הפתולוגיה הם כדלקמן. אצל ילד לאחר הלידה, נקבע גידול משתנה על הראש, תחום בקצוות של עצם גולגולת כזו או אחרת. בדרך כלל התהליך הוא חד צדדי (עצם פריאטלית ימין או שמאל). במהלך השבוע הראשון לאחר הלידה, הגידול נוטה לעלות. ספיגה מלאה של ההמטומה מתרחשת לאחר 6-8 שבועות. אין צורך בטיפול. לא מומלץ לנקב cephalohematoma לא מסובך. כאשר נדבקים, עושים חתך, משתמשים באנטיביוטיקה.
2) אם הלחץ בתעלת הלידה של האם מסביב להיקף היה מוגזם, אזי לילוד יש תזוזות של עצמות הגולגולת זו לזו.דימום תוך גולגולתי. פתוגנזה של דימומים תוך גולגולתיים. דימום מתרחש בלידה בהשפעת מספר גורמים - מחסור בוויטמין K, שבריריות מוגברת של כלי המוח, תזוזה קלה של עצמות הגולגולת, חנק תוך רחמי. ישנם שטפי דם: 1) אפידורלי, 2) תת-דורלי, 3) תת-עכבישי, 4) שטפי דם בחומר המוח, 5) תוך-חדרי. ביטויים קלינייםתלוי בגודל ובמיקום הדימום. עם שטפי דם קטנים, עייפות ונמנום בלידה נראים; היניקה והבליעה לקויה. בשטפי דם תת-עכבישיים, הסימפטום המוביל הוא התקפים תכופיםחֶנֶק. מאופיין בעיכוב של הילד. הילד שוכב עם עיניים פקוחות, לא פעיל ואדיש, ללא תיאבון, בוכה בשקט. ישנם עוויתות עוויתות של שרירי הפנים או הגפיים, כמו גם עוויתות טוניקות.
3) עדות ישירה לדחיסה חזקה מאוד של גוף הילד בתעלת הלידה של האם היא שבר של אחת או שתי עצמות הבריחבתינוק . זוהי פתולוגיה נפוצה למדי עבור ילודים. בדרך כלל מציינים המטומה קטנה באתר השבר. מישוש מגלה קרפיטוס. עקירה של שני שברי עצמות, ככלל, נעדרת, מכיוון שהדבר נמנע על ידי פריוסטאום צפוף וחזק, המכסה את כל העצמות הצינוריות של היילוד. תנועות ידיים פעילות אינן מופרעות. לעתים קרובות, שבר מתגלה רק בשלב היווצרות הקאלוס. יַחַס. כאשר מזהים שבר, תחבושת מקבעת.
4) פריקה מולדת של הירך. הסיבה להתרחשות. האימתנית ביותר עבור יילוד היא פתולוגיה נוספת המתרחשת עקב דחיסה רוחבית של האגן של הילד בתעלת הלידה של האם - זוהי נקע מולד של הירך. עם זאת, שם זה של הפתולוגיה אינו נכון ביסודו. זו לא פתולוגיה מולדת גנטית, לא מולדת. זוהי פתולוגיה נרכשת לילד בתעלת הלידה הצרה, בנרתיק האם. האגן הרגיל של יילוד הוא בצורת אליפסה. אגן תקין ביילוד בממד רוחבי לרוחב (מקצה אחד של עצם הפטריגואיד לקצה השני) ארוך פי 2 מהממד הקדמי-אחורי, כלומר מעצם העצה אל המשטח העל-פובי של הבטן. כיוון האצטבולום ביחס זה לזה באגן הרגיל של הילד הוא כמעט על אותו קו, כלומר, הם שווים לכמעט 180 מעלות. ראה איור 119 - 1, 2.אם מודדים את גודל האגן אצל ילד עם פריקת מפרק ירך מולדת, אזי הגודל הרוחבי של האגן יהיה כמעט שווה לגודל האורך. בילד עם פריקת מפרק ירך "מולדת", צורת האגן מתקרבת למעגל הנכון, בו האצטבולום אינו ממוקם בצד, אלא מכוון לפנים. ראה איור 119 - 3.במעבר בתעלת הלידה של האם, הנראית כמו עיגול רגיל, אגן התינוק היה מעוות עקב נקע חזק של הרצועות של מפרק העצה. עבור ילד מדובר בפציעה די חמורה, שלעיתים יכולה להיות מלווה בכאבים עזים, אך ברוב המקרים היא א-סימפטומטית. במקום צורה אליפסההאגן מקבל צורה של מעגל. כיוון האצטבולום זה לזה באגן הצר פתולוגית של הילד הוא כמעט בזווית של 90º, כלומר, זווית זו הפכה קטנה פי 2 מזו של עצם אגן רגילה. הדבר כרוך בכניסה חלקית של ראש עצם הירך לתוך האצטבולום, אשר אורטופדים מחשיבים אותו כאל תת הירך.
איור 119 - 1. תצורה סגלגלה של עצמות אגן תקינות (מבט מלמעלה).
איור 119 - 2. תצורה סגלגלה של עצמות אגן תקינות (מבט מלמעלה).
איור 119 - 3. תצורה עגולה של עצמות האגן (במבט מלמעלה) בתינוק עם פריקת ירך "מולדת".
התסמין הקליני הראשון של תת הירך הנרכש במהלך הלידה הוא הגבלת חטיפת הירך כאשר הילד שוכב על גבו. אורטופדים ילדים, כאשר בודקים ילדים במרפאות, נותנים חשיבות רבההגבלה של חטיפת ירך. כמובן שהאצטבולום המכוון קדימה בקצוותיו אינו מאפשר לפרוס את רגלי הילד במלואו. לכן, סימפטום זה הוא טבעי בפתולוגיה זו. השרירים החזקים של הישבן מושכים את הירך לאחור, וכמעט מושכים את ראש עצם הירך החוצה מהאצטבולום, כשהם נמתחים מהתנועה הפתולוגית של הירך קדימה. עמידה לא נכונה נוספת של ראש הירך באצטבולום מובילה למתיחה יתרה של הרצועות מול מפרק הירך. יחד עם הרצועות הן נמתחות ונקרעות כלים קטניםועצבים, מתרחשת דיספלזיה של ראש הירך (ריכוך עצם הראש, צורתו הלא סדירה מתרחשת). עד גיל 10, דיספלזיה מובילה לאנקילוזיס (אימוביליזציה) של העצמות במפרק הירך של הילד. הילד הופך לנכה לכל החיים.
1
2
איור 120 - 1, 2. שתי שיטות של טיפול ידני לטיפול בנקע במנגנון הרצועה של מפרק העצה ביילוד.
4. טיפול בנקע מולד של הירך בטיפול ידני. כידוע, הטיפול בתזוזה מולדת של הירך בפוליקליניקות הוא ממושך - עד 3-5 חודשים, הורי הילד מחזיקים את התינוק במכשירים אורטופדיים מיוחדים המקבעים את רגליו של הילד במצב הנפרד לכיוונים שונים. קשה להלביש ילד עם מכשיר כזה להליכה ברחוב, במיוחד בחורף. קשה לטפל בילד. המכשיר מפחית את הפעילות המוטורית ומאט את הקצב התפתחות פיזיתתִינוֹק. עם זאת, בעזרת טיפול ידני ניתן לרפא ילד מפריקה מולדת של הירך תוך כמעט שנייה אחת. לשם כך, הרופא הידני או האורטופד צריך להכריח את עצמות הפטריגואיד של הילד למצב הנכון, ולקרב אותן לעצם העצה. קיימות שיטות רבות ומעולות לטיפול בפריקה מולדת של הירך. בואו נסתכל על שניים מהם.ראה איור 120 - 1, 2.
שיטה ראשונה. ראשית, לעסות את שרירי הגב כדי להרפות אותם. כפי שהתברר מהדיונים הקודמים, הסיבה לפריקה מולדת של הירך היא הגישה הפתולוגית של עצמות הפטריגואידים זו לזו. הטיפול כרוך בפעולות הפוכות של אלה שאשמים במחלה שהתעוררה. לשם כך, יש צורך להביא את עצמות הפטריגואיד לעצם העצה, כלומר לרפא את הנקע של הרצועות האחוריות בתוך מפרק העצם. זה נעשה בדרך הבאה. הילד שוכב על הבטן. ידו האחת של הרופא מונחת על עצם העצה של הילד, והשנייה מושכת את עצם הפטריגואיד בצידה למעלה. לעתים קרובות יש צריבה ולחיצות במפרק הסאקרו-פטריגואיד של הילד, ולאחר מכן מתרחשת התאוששות.
שיטה שניה. הרופא לוחץ על עצם העצה של ילד השוכב על בטנו מלמעלה בשתי ידיו. חצי הטבעת של האגן של הילד השוכב (על קצה הכסל הקדמי) מונחת על המשטח האופקי של הספה. כאשר לוחצים מלמעלה על עצם העצה של הילד, מתחברות שתי עצמות האגן (עצם העצה והפטריגואיד). לעתים קרובות יש צריבה ולחיצות במפרק הסאקרו-פטריגואיד של הילד, ולאחר מכן מתרחשת התאוששות.
מסופר על השימוש בטיפול ידני בכמה מהמחלות השכיחות ביותר שהופיעו. עם זאת, יש הרבה יותר פתולוגיות אורטופדיות וטיפוליות לאחר לידה. סיבוכים רבים מתרחשים עם מתן מלקחיים. עם מצג עכוז של העובר, הלידה, ככלל, ממשיכה עם סיבוכים ביילוד בצורה של כאב מוגבר בעמוד השדרה (במיוחד מאוסטאוכונדרוזיס באזור צוואר הרחם), נקעים של הגפיים, עיוותים בחזה ועוד הרבה יותר. נכון לעכשיו, אין כירופרקטורים לילדים במרפאות ילדים ברוסיה ובבלרוס, וזה רע מאוד. אני רוצה לקוות שבעשור הקרוב היחס לאורטופדית ילדים ולטיפול מנואלי ישתנה באופן קיצוני.
בשנת 1701 תיאר הרופא המיילד ההולנדי דוונטר אגן צר ושטוח בדרך כלל וציין את תכונות מהלך הלידה, בהתאם לצורה ומידת ההיצרות. בעתיד, תכונות הלידה עם היצרות של האגן נחקרו על ידי לברה, סמלי, רדרר, ליצמן, נ.מ. מקסימוביץ'-אממבודיק, מיכאליס, א.י. קרסובסקי, נ.נ.פנומנוב ורופאים מיילדים אחרים. בשנים האחרונות, E. A. Chernukha הקדיש תשומת לב מיוחדת לבעיה זו.אגן צר אנטומית הוא כזה שכל הממדים או לפחות אחד מהם מתקצרים ב-2 ס"מ. אגן צר מבחינה אנטומית לא תמיד מהווה מכשול ללידה.
תוצאת הלידה תלויה לא רק בגודלה, אלא גם באופי הלידה, בגודל העובר וביכולת השינוי של ראש העובר. אם פעילות הלידה טובה, העובר אינו גדול, הראש מוגדר היטב, אז עם מידה קטנה של היצרות של האגן, הלידה בדרך כלל מסתיימת בבטחה עבור האם והעובר.
בנוסף לאגן הצר מבחינה אנטומית, מובחן המושג של אגן צר מבחינה קלינית.
אגן צר יכול להיות פונקציונלי למדי, בעוד שאגן בגודל נורמלי יכול להיות צר עבור עובר גדול.
אבחוןהאגן הצר מבחינה אנטומית מבוסס על מדידה שלו באמצעות מד אגן, הדמיית תהודה מגנטית או אגן קולי; השאלה אם אגן זה צר מבחינה תפקודית מוכרעת במהלך הלידה על ידי הערכת אופי הלידה, התקדמות הראש וכו'. עם אגן צר, צורת הבטן מושכת את תשומת הלב: בטן מחודדת אצל נשים צעירות, בטן תלויה באלו שילדו.
אֶטִיוֹלוֹגִיָה.הגורמים לאגן צר כוללים תנאים לא נוחיםחיים, מחלות ארוכות טווח קשות בילדות ובמהלך ההתבגרות. הפרות של התפתחות מערכת השלד והיווצרות של האגן יכולות להתרחש עקב תת תזונה של האישה ההרה, חוסר סידן, ויטמינים.
שחפת של עצמות ומפרקים, בעיקר פגיעה במפרקי הירך והברך ובעמוד השדרה בילדות, שברים, פריקות, כולל מולדות, סיבוכים של שברים, רככת, מובילים להפרה של צורת האגן ולהצרתו. הפרעות הורמונליות, מוגזם אימון גופני, בגדים ונעליים שנבחרו בצורה לא נכונה.
סיווג של אגנים צרים.על פי אחד הסיווגים המודרניים המשמשים בחו"ל, אגנים נבדלים:
אגן גינקואיד (אגן נשי רגיל);
אגן אנדרואיד (סוג זכר);
אגן אנתרופואידי (טבוע בפרימטים), שנצפה בבני אדם, התכונה העיקרית היא עלייה בגודל הישיר של הכניסה לאגן והדומיננטיות שלו על פני הרוחבי;
אגן פלטיפלואידי (שטוח).
בפועל משתמשים בדרך כלל בסיווגים הלוקחים בחשבון את צורת ההיצרות ומידת ההיצרות.
מידת הצמצום נאמדת לפי הערך של המצומד האמיתי.
ישנן צורות נפוצות ונדירות של היצרות של האגן.
א. צורות נפוצות:
אגן צר בדרך כלל באופן שווה;
אגן הצטמצם רוחבי;
אגן שטוח:
א) אגן שטוח פשוט;
ב) אגן רחתי שטוח;
ג) אגן שטוח שהצטמצם בדרך כלל.
ב. צורות נדירות:
אגן אלכסוני ואלכסוני;
אגן הטמעה;
אגן בצורת משפך;
אגן קיפוטי;
אגן ספונדילוליטי;
אגן osteomalacic;
אגן, הצטמצם על ידי exostoses וגידולי עצמות.
צורות נפוצות של אגן צר. אגן צר באופן אחיד כללי.כל הממדים (ישרים, רוחביים ואלכסוניים) מצטמצמים באותה כמות, לרוב ב-2 ס"מ.
אגן צר באופן שווה בדרך כלל מסוג טהור נצפה בנשים בעלות קומה קטנה, מבנה גוף קבוע; לאגן יש את הצורה הנכונה של אגן רגיל ומפותח, אבל כל ממדיו מצטמצמים. מעוין מיכאליס מוארך.
נצפים הזנים הבאים של אגן מצומצם באופן שווה:
אגן אינפנטילי מתרחש אצל נשים עם מורפולוגי ו תכונות פונקציונליותאינפנטיליזם: מאפיינים מיניים משניים לא מפותחים, לקוי תפקוד הווסתוכו' יחד עם הקיצור של כל הגדלים, האגן שומר על חלק מהמאפיינים הטמונים בילדות: העצה צרה ומעט מעוקלת, הצוק גבוה, זווית הערווה חדה;
אגן מסוג זכר מופיע אצל נשים גבוהות עם סימנים של אינטרסקסואליות (עצמות מסיביות, שיער מסוג זכר וכו'). מבחינת המבנה, האגן מתקרב לזכר: חלל גבוה בצורת משפך, זווית ערווה חדה;
אגן ננסי. מידת ההיצרות הקיצונית של האגן המצומצם באופן אחיד בדרך כלל. זה נדיר ביותר בנשים בעלות קומה קטנה (120-145 ס"מ), אך תוספת פרופורציונלית.
תכונות של הביומנגיזם של לידה במקרה של אגן הצר באופן אחיד בדרך כלל.הביומניזם דומה לביומנגנון הרגיל של לידה, אולם הלידה מתקדמת לאט יותר, ראש העובר מותקן עם תפר בצורת חץ בממד אלכסוני או רוחבי של מישור הכניסה, בעוד מתרחשת כיפוף יתר והראש עובר בתת עורף או ממד תת-עורפי, שהוא 0.5 ס"מ פחות מאשר אלכסון קטן. סיבוב הקודש, חוסר סינקליטיזם ותצורת הראש בולטים מאוד. צורה דוליצ'פלית בולטת וגידול לידה גדול. הארכת הראש קשה בגלל זווית הערווה הצרה, גם סיבוב פנימי של הכתפיים קשה.
אגן צר רוחבי.הוא מאופיין בירידה בממדים הרוחביים של האגן ב-0.5-1 ס"מ או יותר עם גודל נורמלי (או מוגבר) של המצומד האמיתי. צורת הכניסה של האגן הקטן היא עגולה או אליפסה לאורך במקום הסגלגל הרוחבי הטבוע באגן הנשי הרגיל. עם היצרות רוחבית של האגן, לעתים קרובות נצפתה השטחה של העצה.
ישנם זנים של אגן רוחבי: אגן הצר רוחבי בגודל ישר רגיל ואגן צר רוחבי בגודל ישר ארוך. עם אגן אלו, התכונות של הביומכניזם של הלידה באות לידי ביטוי בבירור, אך ייתכן שתהיה לידה דרך תעלת הלידה הטבעית.
במקרה של אגן הצטמצם רוחבי עם מימד ישיר מקוצר או מימד ישיר מקוצר של המישור השלישי, לרוב נדרש ניתוח קיסרי בהריון מלא.
תכונות של הביומנגיזם של לידה עם אגן הצטמצם רוחבי.הראש מוחדר בגודל ישר, נצפה כיפוף יתר, יתכן ראש עומד ארוך בגודל ישר. אם הראש מונמך, אז התפר הנסחף עובר למטה בגודל הישיר, מתפרץ בגודל התת-עורפי. הארכה ביציאה קשה, וסביר להניח שקרע פרינאום. על פי מספר מחברים, האגן המצומצם לרוחב מהווה 20-30% מכלל המקרים של אגן צר, והתפתחותו מקל על ידי עודף אנדרוגנים ומחסור באסטרוגנים.
אגן שטוח.זה מקצר את הממדים הישרים עם המידות הרוחביות והאלכסוניות הרגילות. עם אגן שטוח פשוט, כל הממדים הישירים מצטמצמים, והשאר נורמליים. אגן זה מאופיין באורך מעמד גבוהראשים עם תפר בצורת חץ בגודל רוחבי של האגן. הראש מתכופף ויורד, עובר לתוך האגן בגודלו הרוחבי. יתכן אסינקליטיזם פתולוגי אחורי או קדמי, עמידה נמוכה ממושכת של התפר הנסחף בגודל רוחבי של האגן, במקרים מסוימים הראש אינו יכול להסתובב.
אגן רחתי שטוחיש מספר דפורמציות: כנפיים הכסלנפרס, המרחק בין עמודי השדרה הכסל העליונים הקדמיים גדל, distantia spinarum קרוב בגודלו ל- distantia cristarum. עם עיוות rachitic משמעותי של האגן, distantia spinarum שווה distantia cristarum או אפילו עולה על ערכו; בדרך כלל distantia spinarum קטן מ- distantia cristarum ב-3 ס"מ. העצה מתקצרת, משוטחת ומסתובבת. ציר אופקיכך שבסיסו מתקרב אל הסימפיזה, והקצה, יחד עם עצם הזנב, מופנה לאחור, שכמיית העצה בולטת בחדות מלפנים. לפעמים עצם הזנב, יחד עם חוליית העצה התחתונה, כפוף לפנים (בצורת וו). בקשר עם סיבוב בסיס העצה על ידי הכף מלפנים, הכניסה לאגן בעלת צורה בצורת כליה, הגודל הישיר של הכניסה מצטמצם, הממדים הרוחביים והאלכסוניים תקינים.
ככל שהכמייה בולטת יותר מלפנים, כך מתקצר הצמוד האמיתי. לעיתים מופיעה שכמייה נוספת (שקרית) על פני השטח הקדמיים של העצה השטוחה, הנוצרת כתוצאה מהגבלת הסחוס בין חוליות העצה. צוק אביזר עלול להוות קושי בקידום החלק המציג של העובר. גודל היציאה מהאגן גדל. הגודל הישיר של היציאה גדל עקב הסטייה של קודקוד העצה מאחור. גודלו הרוחבי של יציאת האגן גדל, שכן פקעות הקש נמצאות במרחק גדול יותר זו מזו מאשר באגן רגיל; זווית הערווה באגן השטוח-רכיטי קהה. מימדי חלל האגן השטוח תקינים או מוגדלים מעט.
בנשים שעברו רככת יתכנו שינויים נוספים במערכת השלד: צוואר שטוח, עצמות בריח בצורת S, עקמומיות של הרגליים, עמוד השדרה, עצם החזה וכו'.
תכונות הביומנגיזם של הלידה:עמידה ארוכה של הראש, הרחבה משמעותית, אסינקליטיזם בולט. חוסר עקביות קליני עשוי להתרחש. אם הראש יורד, אז בגלל הגודל הרחב של היציאה, יכול להיות מהלך מהיר מאוד של "סערה" של צירים. כדי להגדיל את הגודל הישיר של הכניסה, תנוחת Walcher מומלצת (במצב אופקי של פלג הגוף העליון, הרגליים מורדות מקצה מיטת הלידה).
אגן שטוח משותף.כל המידות מצטמצמות בו, אבל המידות הישרות מתקצרות יותר מכל האחרות. בדרך כלל דרגת ההיצרות היא 2 או יותר, ולידה דרך תעלת הלידה הטבעית אפשרית רק עם עובר פג בצורה חדה. סוג זה של אגן נפוץ הרבה פחות מהאגן המצומצם באופן אחיד, הצר לרוחב והשטוח.
אלכסוני, או אלכסוני (אסימטרי),
האגן מתרחש לאחר רככת שסבלה בילדות, נקע של מפרק הירך, או שבר איחוי לא תקין של עצם הירך או עצמות הרגל התחתונה. הסיבה לאגן האלכסוני עשויה להיות עקמת, שבה משקל הגוף על הגפיים מתפזר בצורה לא אחידה, וכתוצאה מכך האצטבולום נמצא. צד בריאנלחץ פנימה והאגן מעוות.
אלכסוני (קוקסלגי, סקוליוטי)
האגן לא תמיד מונע את זרימת הלידה, שכן ההיצרות בדרך כלל קטנה. ההיצרות של צד אחד מקוזזת על ידי העובדה שהשני מרווח יחסית.
אגן הטמעה ("ארוך").הוא מאופיין בעלייה בגובה העצה עקב התמזגותו עם החוליה המותנית החמישית.
אגן בצורת משפך.נָדִיר; התרחשותו קשורה להפרה של התפתחות האגן על בסיס הפרעות אנדוקריניות. האגן בצורת משפך מאופיין בהיצרות של מוצא האגן. מידת ההיצרות עולה מלמעלה למטה, וכתוצאה מכך חלל האגן מקבל צורה של משפך, מתחדד לכיוון היציאה. העצה מוארכת, קשת הערווה צרה, ניתן לצמצם את הגודל הרוחבי של היציאה באופן משמעותי.
האגן הקיפוטי הוא אגן בצורת משפך. קיפוזיס בעמוד השדרה מתרחש לרוב כתוצאה משחפת ספונדיליטיס שסבלה בילדות. כאשר מתרחשת גבנון בעמוד השדרה התחתון, מרכז הכובד של הגוף עובר מקדימה; חלק עליוןהעצה בו זמנית זזה לאחור, המצומד האמיתי גדל, הגודל הרוחבי עשוי להישאר תקין, הכניסה לאגן מקבלת צורה אורכית-סגלגלה. הגודל הרוחבי של יציאת האגן יורד עקב התכנסות פקעות האכסניות; זווית הערווה חדה, חלל האגן מצטמצם בצורה משפך לכיוון היציאה. לידה עם קיפוזיס מתרחשת לרוב כרגיל אם הדבשת ממוקמת בעמוד השדרה העליון. ככל שהגבנון ממוקם נמוך יותר וככל שהדפורמציה של האגן בולטת יותר, כך הפרוגנוזה של הלידה גרועה יותר.
אגן ספונדילוליטי.צורה נדירה זו של האגן נוצרת כתוצאה מהחלקה של הגוף של החוליה המותנית החמישית מבסיס העצה. עם החלקה קלה, החוליה המותנית החמישית בולטת רק מעט מעל קצה העצה. עם החלקה מלאה, המשטח התחתון של גוף החוליה המותני מכסה את המשטח הקדמי של החוליה הסקרלית הראשונה ומונע את הורדת החלק המציג.
אגן אוסטאומליטינדיר. אוסטאומלציה מאופיינת בריכוך העצמות עקב ניקוי הסתיידות. רקמת עצם. האגן האוסטאומלכי מעוות בצורה חדה, עם דפורמציה חמורה נוצר אגן ממוטט.
במקרה של אבחון אגן צר, יש צורך לנתח גורמי סיכון לסוגים אחרים של פתולוגיה, למשל, הפלה. אישה בהריון ואישה בלידה מובלים על ידי רופא אשר בוחר יחד עם האישה את טקטיקת הלידה.
עם אגן צר, יש לציין אשפוז מוקדם בשבוע 38.
בנוכחות מדרגה 1 של היצרות, לידה אפשרית דרך תעלת הלידה הטבעית, בתנאי שהעובר קטן ובעל פעילות לידה טובה, כמו גם היעדר פתולוגיה אחרת.
עם הדרגה השנייה של היצרות, לידה אפשרית רק עם עובר קצר.
במקרה של היצרות מדרגה 3 ו-4, ניתוח קיסרי מתבצע בצורה מתוכננת. (בדרגה 4 של היצרות של האגן יש בעיות גם בביצוע הפלה ופעולה של הרס פירות).
עם אגן צר, לעיתים קרובות מתרחשות חריגות במיקום או בהחדרה.
סיבוכים של לידה במקרה של אגן צר הם: חולשה בפעילות הלידה, הפרשת מים מוקדמת, היפוקסיה עוברית, טראומת לידה של האם (קרעים בצוואר, פרינאום, פות, אפילו קרע של הרחם והאגן), טראומת לידה. של העובר, דימום לאחר לידה, פיסטולות, תת התפתחות של הרחם, לאחר לידה מחלות מדבקות. בגלל היעדר חגורת מגע, חבל הטבור צונח.
בשל הסבירות לסיבוכים, אחוז מרשמי התרופות וההתערבויות הכירורגיות גבוה.
אגן צר קלינית יכול להופיע גם בגדלים תקינים של אגן עקב הימצאות עובר גדול, חריגות בהחדרת הראש, בשלות יתר וכו'.
ניתן לזהות מראש גורמי סיכון להיווצרות אי עקביות קלינית. עם זאת, האבחנה הסופית נעשית כבר בחשיפה מלאה.
R. I. Kalganova הציע סיווג של אגן צר מבחינה קלינית בהתאם למידת הפער בין אגן האישה בלידה לראש העובר:
דרגה ראשונה של אי ציות (אי התאמה יחסית):
- תכונות החדרת הראש והביומנגיזם של הלידה מתאימות לצורת האגן ולמידת ההיצרות;
- תצורת ראש טובה;
דרגה שנייה של אי ציות (אי התאמה גדולה):
- תכונות החדרת הראש והביומנגיזם של הלידה תואמות את הצורה ומידת ההיצרות;
- תצורה בולטת של הראש;
- עמידה ממושכת של הראש במישור אחד של האגן;
- תסמינים של לחץ על שלפוחית השתן (קושי במתן שתן);
- סימן של סומק Vasten;
דרגה שלישית של אי ציות (אי ציות מוחלט):
- הפרה של הביומנגיזם של הלידה, האופיינית לצורה זו של האגן, מידת ההיצרות;
- תצורה בולטת של הראש או היעדרו במהלך הלבשת יתר;
- סימן חיוביואסטן;
- לחיצה בולטת של שלפוחית השתן (תערובת של דם);
- הופעה מוקדמת של ניסיונות;
- היעדר תנועות תרגום של הראש עם פעילות עבודה טובה וחשיפה מלאה;
- תסמינים קרע מאייםרֶחֶם.
השלט של Vasten נבדק באופן הבא: כף יד אחת מונחת על הערווה, והשנייה על הראש. אם היד על הערווה גבוהה יותר, הסימן שלילי; אם הוא נמוך יותר, הוא חיובי ומצביע על אי עקביות קלינית. יש צורך לבדוק זאת כאשר השתן משתחרר.
במקרה של אי התאמה מובהקת, יש לציין ניתוח קיסרי. כפי ש עזרה ראשונהיש להסיר פעילות שבטיתולהכין את האישה לניתוח. המיילדת מחויבת לאבחן את צורת האגן ואת מידת ההיצרות, להכיר את הכללים לניהול הריון ולידה באגן צר, להכיר את תכונות הביומכניזם של הלידה, להיות מסוגלת להעניק סיוע מיילדותי, למנוע דימומים, פציעות לידה וסיבוכים אחרים לאחר לידה.
1. מפרק עצם העצה- מפרק הדוק שנוצר על ידי המשטחים המפרקים בצורת אוזניים של העצה והכסת. אספקת דם מא.א. lumbalis, iliolumbalis et sacrales laterales. עצבוב: ענפים של מקלעת המותני והמקודש.
2. סימפיזה ערווהמחבר את שתי עצמות הערווה זו לזו. בין המשטחים של עצמות אלה הפונות זו לזו, מונחת צלחת fibrocartilaginous, שבה יש פער סינוביאלי.
3.רצועות עצביות וסקרוספינות- רצועות interrosseous חזקות המקשרות את העצה לעצם האגן בכל צד: הראשונה - עם השחפת של ischial, השנייה - עם עמוד השדרה הסמוך. הרצועות המתוארות הופכות את החריצים הסיאטיים הגדולים והקטנים לנקבים הסיאטיים הגדולים והקטנים יותר.
4. קרום אובטורטור- לוח סיבי המכסה את פורמן האוטטורטור של האגן. מחובר לקצוות של חריץ האובטורטור של עצם הערווה, הוא הופך את החריץ הזה לתעלת האובטורטור.
האגן בכללותו
שתי עצמות האגן יוצרות את האגן, המשמש לחיבור הגזע עם הגפיים התחתונות החופשיות. טבעת העצם של האגן מחולקת לשני חלקים: העליון - האגן הגדול, והתחתון הצר יותר - האגן הקטן. מתחת, חלל האגן מסתיים בצמצם התחתון של האגן, פקעות היסכיים ועצם הזנב.
עצמות האגן הנשי בדרך כלל דקות וחלקות יותר מאלו של גברים. כנפי הכסל אצל נשים פרוסות יותר לצדדים. הכניסה לאגן הנשי היא בעלת צורה רוחבית-סגלגלה והיא רחבה יותר, העצה הנשית רחבה יותר יחסית ובמקביל שטוחה יותר. עצם הזנב בולט פחות קדימה חלל האגן במתאר שלו מתקרב לגליל. האגן הנשי נמוך, אך רחב ורחב יותר.
הבדלים בין המינים:
האגן הנשי נמוך ורחב יותר, ואילו האגן הזכרי גבוה וצר יותר. כנפי הכסל אצל נשים פרוסות לצדדים, בעוד שאצל גברים הן ממוקמות בצורה אנכית יותר. אצל גברים, חלל האגן מצטמצם כלפי מטה. באזור הצמצם העליון, הצוק של עצם העצה בולט קדימה בחדות, חלל האגן הקטן מצטמצם על ידי עמודי שדרה ופקעות הממוקמים קרוב, הסימפיזה צרה, גבוהה, היציאה מהאגן הקטן מוגבלת גם על ידי עצם הזנב הבולטת. באופן כללי, חלל האגן אצל גברים נראה דחוס מהצדדים
תכונות גיל:
האגן ביילוד הרבה פחות מפותח מהחזה, הבטן והראש. שכמיית העצה נעדרת וצורת האגן מזכירה משפך בקוטר עליון של 2.7 ס"מ. העצה ממוקמת 1 ס"מ מעל הכניסה לאגן. עד גיל 3, קו הגבול (linea terminalis) מושווה לשכמייה. הממד הקדמי גדול יותר מהממד הרוחבי. רק בסוף השנה השנייה הממד הרוחבי הופך גדול יותר. עד גיל ההתבגרות, האגן גדל לאט.
אצל קשישים, בחומר הספוגי של עצמות האגן, מספר לוחות העצם יורד ומופיעים חללים. העצמות הופכות קלות יותר ושבריריות יותר. הסחוס של היתוך הערווה מתנוון חלקית ומאבד מגמישותו.
13. מפרק ירך. המבנה, הצורה, התנועות במפרק והשרירים הפועלים עליו
מפרק הירך נוצר על ידי האצטבולום, הכולל את ראש עצם הירך. שפה fibrocartilaginous עוברת לאורך כל קצה האצטבולום. למפרק הירך שתי רצועות תוך מפרקיות: הרצועה הרוחבית של האצטבולום והרצועה של הראש, הרצועה של ראש עצם הירך. מפרק הירך בצורת קערה, מאפשר תנועה סביב שלושה צירים: חזיתי, סגיטלי ואנכי. אפשר גם תנועה מעגלית. לפי שלושת הצירים העיקריים, הרצועות החיצוניות ממוקמות: שלוש רצועות אורכיות - איליו-פמורל, ערווה-פמורלית, ischio-femoral - מאונכות לציר הקדמי והסגיטלי, ומעגליות, מאונכות לציר האנכי.
עוֹפֶרֶת:
o Gluteus maximus
o Gluteus maximus
o Gluteus medium
אדדוקטים של הירך (אדדוקציה)
o שריר adductor ארוך.
o שריר adductor קצר.
o שריר adductor גדול.
שריר דק,
קבוצה קדמית - מכופפים
o quadriceps femoris.
o שריר סרטוריוס
שרירי הירך האחוריים (מרחיבים)
o שריר semitendinosus.
o שריר semimembranosus.
o דו ראשי ירך
o שריר הפופליטאלי.
אספקת דם: מה-retearticulare, שנוצר על ידי הענפים של העורקים המדיאליים והצדדיים העוברים סביב הירך (מ- a. profundafemoris) ועורק האובטורטור. הענף האצטבולרי יוצא מהאחרון לראש עצם הירך. ניקוז ורידי מתרחש ב ורידים עמוקיםירך ואגן - v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna.
העצבים מ-nn. obturatonus, femoralis et ischiadicus.
ביילוד, האגן הוא בצורת משפך. כנפי הכסל אנכיות ומעט מעוקלות S. הפוסה הכסלית מתוארת רק, קו הכניסה לאגן הקטן מתאר בצורה גרועה. האגן הקטן אינו מפותח, הכניסה אליו צרה, סגלגלה לאורך. בגיל ההתבגרות, גופי הכסל, הערווה והאיסיום מתמזגים לעצם אגן אחת. כשהילד מתחיל לקום וללכת, המיקום של האגן משתנה. זווית הנטייה של האגן יורדת ומגיעה בתקופה ילדות מוקדמת 45°. שקעי הכסל מעמיקים, קו הכניסה לאגן הקטן הופך לביטוי מובהק, בצורת אליפסה לרוחב. חלל האגן מתקרב לגלילי.
השריר המרים את פי הטבעת עדיין לא מובחן לחלקיו העיקריים ביילוד והוא לוח שרירי דק. אצל בנים שזה עתה נולדו, הפוסה החלחולת עמוקה יחסית מאשר בתקופות הגיל שלאחר מכן. אצל בנות, הפוסה ה-vesicouterine קטנה יחסית בחלל האגן, היא תופסת מיקום גבוה יותר מאשר פוסה רקטו-רחמית, שאיתה מתקשרים ישירות התעלה הצדדית השמאלית והסינוס המזנטרי השמאלי של חלל הבטן.
ביילודים, שלפוחית השתן היא בצורת אגס או בצורת אגס, שוכנת גבוה וכאשר היא מלאה ביותר ממחצית, היא משתרעת מעבר לקו הגבול של האגן. עם צמיחת הילד, הבועה נעשית מעוגלת יותר. בילדים גיל מוקדםהשופכנים צמודים לשלפוחית השתן במידה רבה יותר מאשר אצל מבוגרים. הפתח הפנימי של השופכה נמצא לרוב בגובה הקצה העליון של הסימפיזה.
מומים באיברי השתן
אשך לא יורד
תהליך הורדת האשכים לשק האשכים מתחיל בחודש ה-6 לחיי הרחם ומסתיים בדרך כלל עם לידת התינוק. עם זאת, לפי סיבות שונותאשך אחד (מונורכידיזם) או שניהם (קריפטורכידיזם) עשויים להתעכב בדרכם. המקומות הנפוצים ביותר שהם עוצרים הם חלל הבטן או תעלת המפשעה. לפעמים יש אקטופיה של האשכים בפרינאום, בירך, בערווה.
ניתוחים עם אשך לא יורד מבוצעים בגיל מעל שנתיים, שכן לפני תקופה זו ישנם מקרים של ירידה עצמית מאוחרת של האשך. האשך מוורד לתוך המיטה המוכנה בחציו הריק של שק האשכים בעזרת קשירת משי ארוכה עבה, ששני קצותיה מועברים על מחט (מצד המיטה) דרך תחתית שק האשכים. הבחוץ. קצוות הקשירה קבועים על גלגלת גזה. כדי לשמור על האשך במצב מונמך, קושרים את קצוות הקשירה לטבעת גומי המחוברת לסד גבס המוחל על הגפה התחתונה למשך תקופה של 2-3 שבועות.
מומים של השופכה
Epispadias - היעדר הדופן העליון של השופכה:
1. ראש epispadias;
2. epispadias של הפין;
3. epispadias מוחלט כאשר פתוח לחלוטין שָׁפכָהבשילוב עם פיצול של הסימפיזה.
שני הסוגים האחרונים של אפספדיאס מלווים בדרך כלל בבריחת שתן. אצל בנות, אפספדיאס יכול להתבטא בפיצול של השופכה, הדגדגן והשפתיים הקטנות.
לאפיספדיאס, הניתוח מבוצע בגיל 5-6 שנים. הוא מספק ליצירת שופכה תקינה, ובמקרים מלווה בבריחת שתן, ושיקום הסוגר של שלפוחית השתן.
היפוספדיות - נוכחות של פתח חיצוני של השופכה על המשטח התחתון של הפין:
1. היפוספדיאס של הראש;
2. היפוספדיאס בתא המטען;
3. היפוספדיאס של שק האשכים.
עם היפוספדיאס, הניתוח מבוצע בגיל 1.5-2 שנים ופותר שתי בעיות: יישור הפין ויצירת המקטע הדיסטלי החסר של השופכה. כדי לפתור את הבעיה הראשונה, נכרתים את השופכה הבסיסית ואת הרקמה הסיבית, ולאחר מכן סגירה פלסטית של הפגם שנוצר. בשלב השני של הניתוח מבצעים פלסטית השופכה בדרכים שונות: שימוש ברקמות מקומיות (עור הפין ושק האשכים), בשיטת הפלסטי החופשי ובשיטת גזע פילטוב. פימוזיס - צרות של הפתח עָרלָה. ככל שהילד גדל עלולים להתפתח מספר סיבוכים: קושי במתן שתן, דלקת בשכבה הפנימית של העורלה והראש, פרפימוזיס. איחוי השפתיים הקטנות - התפתחות של הידבקויות רופפות בין קצוותיהן, המכסות כמעט לחלוטין את הכניסה לנרתיק, למעט אזור קטן בחלק העליון, דרכו מופרש שתן.
תכונות של פי הטבעת ביילודים וילדים
פי הטבעת אצל יילודים מלאה במקוניום. אצל ילדים בשנות החיים הראשונות הוא דק דופן וארוך יחסית: חלוקתו לחלקים אנאליים ואמפולריים לא תמיד נראית בבירור. הקרום הרירי מקובע בצורה חלשה, מה שמסביר את צניחתה הקלה יחסית.
מומים
1. אטרזיה פִּי הַטַבַּעַת;
2. אטרזיה של פי הטבעת;
3. אטרזיה של פי הטבעת ופי הטבעת.
מוצא פי הטבעת יכול להיפתח לתוך שלפוחית השתן, לתוך השופכה, לתוך הנרתיק מתחת לקרום הבתולים, לתוך הפרוזדור של הנרתיק, וגם לתוך שק האשכים. שלושת הסוגים הראשונים של אטרזיה שייכים לקבוצת הפנימיים, והשניים האחרונים - לקבוצת החיצוניים.
עם אטרזיה של פי הטבעת, יילודים כפופים לניתוח דחוף. פי הטבעת מגויסת כך שהיא משתרעת 1-2 ס"מ מעבר לעור הפרינאום. פי הטבעת נפתחת בכיוון הרוחבי, הקיר שלה לאורך כל ההיקף נתפר לשרירי הפרינאום, וקצוות רירית המעי קבועים ללא מתח לעור הפרינאום.
עם אטרזיה של פי הטבעת, אם הקצה העיוור שלו ממוקם מעל 5-7 ס"מ מעור הפרינאום, לא תמיד ניתן לבודד ולהוריד את המעי בצורה הפרינאלית. במקרים אלו, הפצע הנקבי נתפר ועליו מורחים פיסטולה צואה החלק העליוןהמעי העקול. פעולת הפחתת הסיגמא מתבצעת לרוב בגיל כשנה. עם טוב מצב כלליילוד ובהיעדר מומים אחרים, מתבצעת ניתוח חד-שלבי בשיטה משולבת פריטונאלית-פרינאלית. המעי, המובא לאזור הפרינאום, נפתח, וקרום הרירי שלו נתפר ללא מתח לקצוות העור. דופן המעי מקובעת עם תפרים נפרדים לשרירי הפרינאום.
הרצאה מספר 11. אנטומיה טופוגרפית של הגפה העליונה
אזור עצם השכמה
גבולות האזור תואמים ללהב.
טופוגרפיה מרובדת
1. העור עבה, לא פעיל.
2. רקמה תת עורית מתבטאת בצורה גרועה.
3. פאשיה שטחית צפופה
4. פאסיה משלו - דקה, מכסה את שרירי הטרפז וה-latissimus dorsi. היריעה העמוקה של הפאשיה הנכונה צפופה, מחוברת לאורך הקצוות של ה- supra- ו-infraspinatus fossae ויוצרת, יחד עם עצם השכמה, כלי קיבול סיבי עצם לשרירים בעלי אותו השם.
5. על פני השטח הקדמיים (הקוסטאליים) של עצם השכמה נמצא השריר התת-שכם והחלל התאי.
אספקת הדם לתצורות האזור מתבצעת על ידי העורקים העל-סקפולריים והתת-סקפולריים, העורק הרוחבי של הצוואר. העצבים העיקריים של האזור הם nn.suprascapularis et subscapularis.
אזור דלתא
גבולות האזור תואמים לשריר הדלתא.
העור צפוף, לא פעיל. הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית עוקבות אחריהם הפאשיה שלהן, היוצרת את הנרתיק של שריר הדלתא ומרחיבה דורבנות לעוביו. מתחת לשריר יש חלל תאי תת-דלטואידי, שבו הראשי צרור נוירווסקולריאזורים (a.circumflexa humeri posterior, anastomosing עם a.circumflexa humeri anterior, ורידים באותו השם ו-p.axillaris), גידי שרירים ושק סינוביאלי.
אזור תת-קלבי
גבולות האזור:
1. עליון - עצם הבריח;
2. תחתון - קו אופקי נמשך דרך הצלע השלישית (אצל נשים - הקצה העליון של בלוטת החלב);
3. מדיאלי - קצה עצם החזה;
4. לרוחב - הקצה הקדמי של שריר הדלתא.
טופוגרפיה מרובדת
1. העור של האזור התת-שפתי דק, נייד.
2. רקמה תת עורית מפותחת היטב, בעלת מבנה תאי. הוא מכיל את העצבים העוריים (nn. supraclaviculares) ממקלעת צוואר הרחם, כמו גם את הענפים הקדמיים והצדדיים של העצבים הבין-צלעיים.
3. הפאשיה השטחית דקה, אצל נשים, מטה מעצם הבריח, היא מתעבה ויוצרת רצועה התומכת בבלוטת החלב.
4 פאשיה משלו מהווה כיסוי לשריר החזה הגדול ונותן מחיצות לעובי שלו, מה שגורם לאופי מבודד תהליכים מוגלתייםבשריר. בין שריר החזה הגדול ל- fascia clavipectoralis המכסה את שריר החזה הקטן, ישנו חלל תאי תת-חזה שטחי שבו ניתן למקם את הפלגמון. מוגלה חודרת מתחת לשריר החזה הגדול לאורך הכלים והעצבים המחוררים את הפאשיה שלהם.
5. Fascia clavipectoralis מחוברת לעצם הבריח, לתהליך הקורקואיד, לצלעות ויוצרת מעטה לשרירים התת-שוקיים והחזה הקטנים. גדול בתחתית שריר החזההוא גדל יחד עם הפאסיה שלו של פוסה בית השחי, ויוצר ליג. suspensorium axillae. מתחת לשריר החזה הקטן יש מרחב תאי תת-חזה עמוק. באזור התת-שחי מבחינים בשלושה משולשים, המוקרנים על הקיר הקדמי של בית השחי (ראה להלן).
בית שחי
גבולות האזור:
1. קדמי - הקצה התחתון של שריר החזה הגדול;
2. גב - הקצה התחתון של ה-latissimus dorsi והשריר העגול הגדול;
3. מדיאלי - קו העובר לאורך הצלע IV ומחבר את הקצוות של השרירים הנ"ל על החזה;
4. לרוחב - קו המחבר בין קצוות שריר החזה הגדול ושריר ה-Latissimus dorsi על הכתף.
עם איבר חטוף, האזור נראה כמו פוסה או דיכאון. לאחר הסרת העור, השומן התת עורי והפאשיה, הפוסה הופכת לחלל.
טופוגרפיה מרובדת
1. עור האזור דק, נייד, מכוסה שיער, מכיל מספר גדול שלזיעה אפוקרינית ו בלוטות חלב, עם דלקת שבה עלולים להתפתח שחין והידרודניטיס.
2. רקמה תת עורית מפותחת בצורה גרועה, ממוקמת בשכבות.
3. פאשיה שטחית כמעט נעדרת.
4. פאסיה משלו במרכז האזור דקה ובעלת רווחים רבים שדרכם עוברים כלי עור ועצבים. בקצוות החלל הוא מתעבה ועובר לתוך הפאשיה המכסה את שרירי דפנות החלל ועובר הלאה לתוך הפאשיה של הכתף. לאחר הסרת הפאשיה של האדם, מתגלים השרירים המגבילים את חלל בית השחי, בעל צורה של פירמידה מרובעת קטומה עם בסיס מופנה כלפי מטה.
קירות בית השחי:
1. anterior - pectoralis major ו-minor;
2. אחורי - subscapularis, latissimus dorsi ו-teres major;
3. מדיאלי - משטח חיצונידופן החזה (עד צלע IV) עם serratus anterior;
4. לרוחב - המשטח המדיאלי של עצם הזרוע עם ראש קצר של השריר הדו-ראשי ושריר ה-coracobrachialis.
התוכן של בית השחי הוא:
1. רקמת שומן רופפת;
2. א. axillaris עם ענפים;
3. v. axillaris עם יובלים;
4. מקלעת ברכיאלי עם עצבים הנמשכים ממנה;
5. בלוטות לימפה וכלי דם.
קיר קדמי של בית השחי
שלושה משולשים מוגדרים על הקיר הקדמי של בית השחי:
1. trig, clavipectorale (הכוונה לאזור התת-שוקי) - מוגבל לעצם הבריח, קצה עליוןשריר חזה קטן, בסיס המשולש פונה לעצם החזה;
2. trig, pectorale - מתאים לקווי המתאר של שריר החזה המינור;
3. trig, subpectoral - מוגבל על ידי הקצוות התחתונים של שרירי החזה הקטנים והגדולים; בסיס המשולש פונה לשריר הדלתא.
בהתאם למשולשים, נבדלות 3 מחלקות א. axillaris. החלק ה-1 מתייחס לאזור התת-קלבי, הקטע השני וה-3 - לאזור בית השחי.
ב-trig, clavipectorale, הווריד התת-קלוויתי תופס מיקום אנטרו-מדיאלי, צרורות מקלעת זרוע- לרוחב, העורק ממוקם בין הווריד לצרורות המקלעת. מעורק השחי יוצאים: א. thoracica suprema, א. thoracoacromialis. בטריג, וריד בית השחי החזה שומר על תנוחת אנטרוםדיאלית. האחורי והצדדי הוא עורק השחי. מקלעת הזרוע מחולקת לצרורות צדדיות, אחוריות ומדיאליות בצמוד לעורק. בסעיף זה יוצא א' מעורק השחי. thoracica lateralis.
בטריג, הווריד התת-חזה נמצא אמצעי לעורק. מהצרורות של מקלעת הזרוע נוצרים העצבים של הגפה העליונה, המקיפים את העורק מכל הצדדים. קדמי לעורק הוא העצב המדיאני, שנוצר על ידי שני שורשים מהצרורות הצדדיים והמדיאליים של מקלעת הזרוע. מאחורי העורק נמצאים העצבים הרדיאליים והביתיים מהצרור האחורי של מקלעת הזרוע. מחוץ לעורק נמצא העצב השרירי מהצרור הצידי של מקלעת הזרוע.
בצד המדיאלי, הענפים של הצרור המדיאלי של מקלעת הזרוע צמודים לעורק: העצב האולנרי, העצב המדיאלי העורי של האמה, העצב המדיאלי העורי של הכתף.
מעורק השחי בתוך משולש זה יוצאים: א. subscapularis הוא הענף הגדול ביותר, א. circumflexa humeri anterior ו א. circumflexa humeri posterior. ענפים אלה מעורבים ביצירת דרכי בטחון, אנסטומוזציה עם העורק העל-קפלולי והעורק הרוחבי של הצוואר. זהו נתיב המחזור הבין-מערכתי העיקרי במהלך קשירת א. axillaris. רצוי לקשור את האחרון מעל רמת המקור של העורק התת-סקפולרי.
קיר אחורי של בית השחי
IN קיר אחוריבית השחי נוצרים שני פתחים שדרכם עוברים הכלים והעצבים.
חור ארבע צדדי מוגבל:
1. מלמעלה - על ידי קצה השריר התת-סקפולאריס;
2. מלמטה - על ידי הגיד של שריר ה-latissimus dorsi;
3. מדיאלית - הראש הארוך של שריר התלת ראשי;
4. לרוחב - הצוואר הניתוחי של עצם הזרוע.
עצב בית השחי והעורק האחורי circumflex עוברים דרך הנקב הזה. עצב בית השחי חוצה את החלק הלא מחוזק של הקפסולה של מפרק הכתף, מה שמאפשר לדחוס אותו במהלך פריקות כתף. לשברים צוואר כירורגיכתף, העצב עלול להינזק משבר עצם, הצומח לתוך הקאלוס.
חור תלת כיווני מוגבל:
1. מלמעלה - על ידי שריר subscapularis;
2. מלמטה - על ידי קצה הגיד של ה-latissimus dorsi;
3 בחוץ - על ידי הגיד של הראש הארוך של שריר התלת ראשי.
בחור זה עובר העורק המקיף את עצם השכמה.
תהליכים מוגלתיים הממוקמים בחלל התאי התת-פנים של בית השחי יכולים להתפשט:
1. על המשטח האחורי של הגוף באזור עצם השכמה דרך פתח משולש;
2. לתוך החלל התת-דלתאי - דרך פתח ארבע צדדי;
3. לאורך מהלך הצרור הנוירווסקולרי הראשי בכיוון הפרוקסימלי לצוואר ולמדיסטינום הקדמי, בכיוון הדיסטלי - לכתף, לאמה, ליד;
4. דרך fascia clavipectoralis לאורך הכלים לתוך החלל התת-חזה;
5. במרווח הפרסקפולרי בין מ. subscapularis וקיר החזה.
בלוטות הלימפהבבית השחי ממוקמים בצורה של 5 קבוצות המחוברות ביניהן על ידי כלי לימפה.
1. קשרים בדופן הצידי של בית השחי.
2. קשרים בדופן המדיאלי של בית השחי לאורך המסלול א. thoracica lateralis. צמתים אחד (או כמה) ממוקם לאורך הקצה החיצוני של שריר החזה הגדול בגובה הצלע III ונקרא צומת האות Zorgius, מכיוון שגרורות נמצאות כאן לעתים קרובות בסרטן השד.
3. קשרים בדופן האחורית של החלל, לאורך הכלים התת-סקפולאריים.
4. צמתים במרכז הפוסה בית השחי מעל ומתחת לפאסיה שלו.
5. קשרים ב- trigonum clavipectorale, לאורך הווריד בית השחי.
מפרק הכתף נוצר על ידי ראש עצם הזרוע וחלל הגלנואיד של עצם השכמה. הקפסולה המפרקית מחוברת לאורך קצה חלל עצם השכמה ולאורך הצוואר האנטומי של הכתף. הקפסולה המפרקית חופשית ויוצרת סדרה של היפוכים (כיסים): בית השחי, תת-סקפולרי, בין-שחית. הוולוולוס האחרון הוא הנדן הסינוביאלי של הגיד של הראש הארוך של הדו-ראשי. פיתול מגדיל את נפח חלל המפרק, ובכך מגדיל את טווח התנועה במפרק. יחד עם זאת, הם נקודות תורפה של קפסולת המפרק, שבהן עשויות להיות פריצות דרך של מוגלה כאשר היא מתדלקת באזורים סמוכים.
מפרק הכתף מתחזק בצורה חלשה על ידי רצועות, הוא מתחזק בעיקר על ידי שרירים. החלק המדיאלי התחתון של הקפסולה המפרק אינו מכוסה על ידי שרירים, ולכן נקעים הם לרוב בפוסה בית השחי.
ליד המפרק יש תיקים סינוביאליים: subdeltoid, subacromial, subcoracoid ו-subscapularis bursa (מתקשר עם חלל המפרק). תיקים אלו הם בולמי זעזועים בזמן תנועות וממוקמים בין העצם (המפרק) - מצד אחד, והשריר (הגיד) - מצד שני.
אזור הכתפיים
גבולות כתפיים:
1. למעלה - קו עגול המחבר את הקצוות התחתונים של שריר החזה הגדול ושריר ה-Latissimus dorsi;
2. תחתון - קו עגול הנמשך 4 ס"מ מעל האפיקונדילים של עצם הזרוע.
עם קווים נמשכים אנכית כלפי מעלה מהאפיקונדילים, הכתף מחולקת לאזורים קדמיים ואחוריים.
אזור הכתף הקדמי
1. העור דק וניידות יחסית, מועצב על ידי הענפים nn. cutaneus brachii medialis ו-intercostobrachialis.
2. רקמה תת עורית באה לידי ביטוי היטב.
3. פאשיה שטחית נראית כמו צלחת דקה. בשליש התחתון של הכתף, הוא יוצר מקרים עבור ורידים סאפניים ועצבים עוריים.
4. פאסיה משלו באה לידי ביטוי היטב, מהצדדים הצידיים והמדיאליים ועד עצם הזרוע, מחיצות בין-שריריות משתרעות ממנה. במקרה זה נוצרות שתי מיטות פאסיאליות: קדמית ואחורית.
מתחת לפשיה משלו נמצאים השרירים של האזור הקדמי של הכתף: השריר הקוראקוברכיאלי; שרירי הדו-ראשי ושרירי הכתפיים. שרירים אלה מועצבים על ידי n. musculocutaneus.
הצרור הנוירווסקולרי הראשי, המורכב מ עורק זרוע, העצב המדיאני והוורידים הבריאליים עוברים בחריץ המדיאלי של הכתף. בשליש העליון של הכתף, העצב המדיאני נמצא בדרך כלל החוצה מהעורק הזרועי. בשליש האמצעי של הכתף הוא חוצה את העורק מלפנים. בשליש התחתון של הכתף נ. המדינוס עובר מדיאלי לעורק. העצב המדיאני אינו נותן ענפים על הכתף. העורק הברכיאלי בשליש העליון של הכתף נותן ענף גדול - העורק העמוק של הכתף, שיחד עם העצב הרדיאלי נכנס למיטה הפאשיאלית האחורית. בגבול השליש העליון והאמצעי של הכתף, העורק האולנרי העליון יוצא מהעורק הזרועי.
האחורי והמדיאלי לעורק הברכיאלי בשליש העליון של הכתף הוא העצב האולנרי. בגבול השליש האמצעי והתחתון של הכתף, הוא חודר את המחיצה הבין-שרירית המדיאלית ועובר לתוך מיטת השריר האחורית. לרוחב מהעורק הברכיאלי, מתחת ליריעה עמוקה של הפאשיה שלו, עובר העצב השרירי.
גב הכתף
1. העור של המשטח האחורי של הכתף עבה במקצת מאשר בקטע הקדמי, מעוצב על ידי הענפים של עצבי השחי (n. cutaneus brachii lateralis) והרדיאליים (n. cutaneus brachii אחוריים).
2. רקמה תת עורית בולטת יותר מאשר באזור הקדמי.
3. פאשיה שטחית היא דקה.
4. מתחת לפאסיה משלו נמצא שריר התלת ראשי, המועצב על ידי העצב הרדיאלי. עמוק יותר מהשריר נמצא הצרור הנוירווסקולרי של האזור האחורי של הכתף, המורכב מ-n. רדיאליס, א. profunda brachii (מעורק הזרוע) ושני ורידים.
בשליש האמצעי של הכתף, הכלים והעצב ממוקמים בין שריר התלת ראשי והחריץ על עצם הזרוע (canalis humeromuscularis). שבר של עצם הזרוע לאורך תעלה זו עלול להיות מלווה בפגיעה בעורק הברכיאלי העמוק עם התפתחות דימום ופגיעה בעצב הרדיאלי, המתבטאת בסימפטום של "מברשת צניחת".
בשליש התחתון של הכתף, העצב הרדיאלי חודר את המחיצה הבין-שרירית החיצונית ועובר למיטה הפשיאלית הקדמית, שם הוא ממוקם בין שרירי הזרוע והשריר הברכיורדאליס. כאן מלווה אותו א. הבטחון הוא רדיאליס (אחד הענפים הסופיים של העורק הברכיאלי העמוק).
התפשטות הפסים המוגלתיים על הכתף נקבעת על פי המאפיינים המבניים של המקרים הפאשיים:
1. בשליש העליון של האזור לאורך מהלך העצבים הרדיאליים והאולנאריים, המקרים הקדמיים והאחוריים מתקשרים זה עם זה; המיטה הקדמית לאורך הצרור הנוירווסקולרי הראשי והמקרה של השריר הדו-ראשי מתקשר עם סיב בית השחי;
2. בחלק התחתון של הכתף, מעטפת הפאסיאלית הקדמית מתקשרת עם הרקמה התת-פאסציאלית של הפוסה הקוביטלית.
אזור המרפקים
גבולות האזור:
1. מעל - קו עגול מצויר 4 ס"מ מעל האפיקונדילים של עצם הזרוע;
2. מתחת - קו עגול מצויר 4 ס"מ מתחת לאפיקונדילים של עצם הזרוע.
קווים אנכיים נמשכים דרך האפיקונדילים, reg. cubiti מחולקת לאזור קוביטלי קדמי (אולנר fossa) ואחורי.
אזור המרפק הקדמי
1. העור דק, נייד.
2. חומרת הרקמה התת עורית שונה ותלויה במאפיינים אינדיבידואליים.
3. הפאשיה השטחית מפותחת היטב, יוצרת מקרים לוורידים הסאפניים ומחלקת את הסיב ל-2 שכבות. יש n בשכבה העמוקה. cutaneus antebrachii medialis ו-n. cutaneus antebrachii lateralis, ו ורידים שטחייםאזור המרפק - vv. קפליקה, בזיליקה, מדיאנה קוביטי. בחיבור אחד עם השני נוצרים הוורידים צורות שונותאנסטומוזס. ורידים אלו משמשים לדקירות ולצנתור למטרות אבחון וטיפול. ליד v. בזיליקה הם בדרך כלל ענפים n. Cutaneus antebrachii medialis. זה יכול לגרום לכאב במהלך ניקור ורידים.
4. פאסיה משלו בפוסה הקוביטלית מכסה 3 קבוצות שרירים: חיצונית, אמצעית ופנימית, ונותנת שתי מחיצות בין-שריריות - מדיאליות וצידיות.
* קבוצת שרירים חיצונית - מ. brachioradialis, t. supinator.
* קבוצת שרירים מדיאלית - (בכיוון מבחוץ לפנים): מ. pronator teres, מ. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, מ. flexor carpi ulnaris, מ. flexor digitorum superficialis.
* קבוצת השרירים האמצעית - שריר הדו-ראשי והגיד שלו, צרורות הקצה של שריר הכתף.
בין המדיאלי ל קבוצות בינייםשרירי הפוסה הקוביטלית נקבעים על ידי sulcus cubitalis anterior medialis, שבו נמצא העורק הברכיאלי עם שני ורידים נלווים והעצב המדיאני.
1-2 ס"מ מתחת לקו המצטרף לאפיקונדילים, עורק הברכיאלי מתחלק לעורקים הרדיאליים והאולנאריים. לאחר מכן עובר העורק הרדיאלי בחריץ שבין ה-pronator teres ושריר brachioradialis. העורק האולנרי נכנס לרווח בין הכופפים השטחיים והעמוקים של האצבעות. העצב המדיאני יוצא מהאזור האולנרי, הממוקם בין שני ראשי הפרונטור העגול.
בין קבוצת השרירים הצדדיים לגיד שריר הדו-ראשי של הכתף, נקבע ה-sulcus cubitalis anterior lateralis. הנה עובר נ. cutaneus antebrachii lateralis (המשך של העצב השרירי), ובעומק החריץ - העצב הרדיאלי וא. collateralis radialis. חלוקת העצב הרדיאלי לענפים שטחיים ועמוקים מתרחשת בגובה הראש רַדִיוּס. הענף השטחי של העצב הרדיאלי יורד אל החריץ הרדיאלי של האמה. הענף העמוק של העצב הרדיאלי מופנה לאזור האחורי של האמה, מחורר מ. סופינטור.
אזור המרפק האחורי
1. העור של אזור האולנר האחורי עבה וניידות יחסית.
2. Bursa subcutanea olecrani ממוקמת ברקמה התת עורית בגובה מפרק המרפק.
3. פאסיה משלו מעובה, נראית כמו אפונורוזיס ומשתתפת ביצירת המיטה הפאשיאלית האחורית של האמה. הוא מתמזג עם הקונדילים של עצם הזרוע והקצה האחורי של האולנה.
החריץ המדיאלי בין האולקרנון לאפיקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע מכיל את העצב האולנרי ואת העורק האולנרי העליון. העצב האולנרי כאן נמצא באופן שטחי תחת הפאשיה שלו, שהיא הגורם לפציעות התכופות שלו (חבורות, דחיסה, נקעים וכו').
רשת העורקים האולנארית נוצרת על ידי הענפים של העורק הברכיאלי (aa. collateralis ulnaris superior et inferior), העורק העמוק של הכתף (aa. collateralis radialis et media), העורק הרדיאלי (a. recurrens radialis), האולנרי. עורק (rami anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) ועורק interrosseous אחורי (a. interossea recurrens).
אזור האמה
גבולות האמה:
1. למעלה - קו עגול מצויר 4 ס"מ מתחת לקו עיקול המרפק;
2. תחתון - קו מעגלי 2 ס"מ מעל קפל העור הדיסטלי של פרק כף היד.
אמה קדמית
1. העור של המשטח הקדמי דק, נייד, מתקפל בקלות.
2. לרקמה התת עורית יש מבנה שכבות ורופף.
3. הפאשיה השטחית דקה, מהווה מיכל לכלי ועצבים שטחיים. העצב העורי החיצוני של האמה מלווה את הוורידים החיצוניים. ענפים של העצב העורי הפנימי של האמה מלווים את v. בזיליקת אנטברכי.
4. פאשיה משלו מיוצגת על ידי סדין צפוף ודק. הוא נותן דורבנים לרדיוס, אולנה ויחד עם הממברנה הבין-רוסית, יוצר 2 מיטות שרירים: חיצונית וקדמית.
המיטה החיצונית כוללת את שריר ה-brachioradialis, את המרחיבים הארוכים והקצרים של פרק כף היד. כל השרירים מופרדים זה מזה על ידי מחיצות פאסיאליות דקות.
המיטה הקדמית תחומה מלפנים על ידי הפאשיה שלה, מאחור על ידי העצמות והממברנה הבין-רוסית. מבחינים בו סדקים בין-שריריים, שרירי-אינטרוסיים וחלל הסלולרי של פירוגוב (בשליש התחתון). המיטה הקדמית מחולקת על ידי יריעה עמוקה לחלקים שטחיים ועמוקים.
באזור הקדמי של האמה, השרירים מסודרים בארבע שכבות ברצף בכיוון מהחוץ לפנים:
1. שכבה 1 - שריר brachioradialis, pronator עגול, מכופף רדיאלי של פרק כף היד, שריר כף היד ארוך, מכופף אולנר של פרק כף היד;
2. שכבה 2 - מכופף שטחי של האצבעות;
3. שכבה 3 - מכופף ארוך אֲגוּדָלוכופף עמוק של אצבעות;
4. שכבה 4 - רק בשליש התחתון של האמה - ריבוע פרונטור.
הכלים והעצבים של האמה מיוצגים על ידי 4 צרורות: חיצונית, פנימית, חציונית ואינטררוסית קדמית. הצרור החיצוני ממוקם בין שריר ה-brachioradialis לכופף הרדיאלי של שורש כף היד בסולקוס רדיאליס. בחריץ זה נמצאים העורק הרדיאלי, הוורידים הזוגיים הנלווים אליו, והענף השטחי של העצב הרדיאלי, השוכן החוצה מהעורק. בגבול השליש האמצעי והתחתון של האמה, ענף זה עובר אל המשטח האחורי של האזור.
הצרור המדיאלי (עורק אולנארי עם שני ורידים ועצב אולנרי) ממוקם בין ה- flexor carpi ulnaris לכופף השטחי של האצבעות ב sulcus ulnaris. העצב האולנרי תופס עמדה מדיאלית ביחס לעורק.
הצרור החציוני כולל n. medianus והמלווה שלו א. mediana (מהעורק האינטררוסיוס הקדמי). בשליש העליון של האמה עובר העצב המדיאני בין ראשי הפרונטור העגול, בשליש האמצעי - ברווח שבין מכופפי האצבעות השטחיים והעמוקים. בשליש התחתון של האמה נ. המדינוס עובר בין הגידים של מכופף הרדיאלי של שורש כף היד לכופף השטחי של האצבעות, המכוסה מלפנים על ידי הגיד של שריר כף היד הארוך.
הצרור הנוירווסקולרי הקדמי הבין-רוסי מיוצג על ידי העורק הבין-כלי הקדמי עם 2 ורידים והעצב בעל אותו השם. העורק נותן ענפים רבים לשרירי האמה ומעורב ביצירת רשת העורקים של שורש כף היד.
בין השכבה השלישית והרביעית של השרירים בחלק הקדמי של האמה, ישנו חלל תאי עמוק של האמה של פירוגוב. הוא משתרע במעלה הממברנה הבין-רוסית עד לתחילת הכופף העמוק של האצבעות ממנו, וממשיך למטה לתוך התעלה הקרפלית. פסים מוגלתיים יכולים להתפשט לתוך החלל של Pirogov מהמצע הפאסיאלי האמצעי של כף היד דרך ה-canalis carpi, מהשקים הסינוביאליים הרדיאליים והאולנריים של היד עם דלקת גידים מסובכת.
תכונות של יחסים טופוגרפיים ואנטומיים של השליש האמצעי והתחתון של האמה:
1. בשליש העליון והאמצעי של האמה, הצרורות הנוירווסקולריות מכוסות בשרירים, בשליש התחתון הם שוכבים בצורה שטחית מתחת לפאסיה שלהם;
2. בשליש התחתון של החריץ הרדיאלי של האמה עובר רק העורק הרדיאלי; בשליש העליון והאמצעי של האמה מחוצה לה נמצא הענף השטחי של העצב הרדיאלי;
3. בסולקוס האולנרי עובר העורק בליווי העצב המתאים רק בשליש האמצעי והתחתון. עם פצעים רוחביים חתוכים בשליש התחתון של האמה, ככלל, יש פציעות משולבות של ורידים ועצבים שטחיים ברקמה התת עורית, בגידים ובצרורות הנוירווסקולריים העיקריים העוברים בתלמים. טיפול כירורגי בפצעים כאלה מצריך לרוב תפר כלי דם, תפירה של עצבים וגידים, מה שגורם לקשיים מסוימים.
אזור אחורי של האמה
1. העור בגב האמה עבה יותר מאשר בחלק הקדמי.
2. היובלים הגביים vv עוברים דרך הרקמה התת עורית. קפליקה ואסיליקה. הענפים של עצבי העור הצדדיים, המדיאליים והאחוריים של האמה משתתפים בעצבוב העור.
3. פאשיה שטחית מתבטאת בצורה חלשה.
4. הפאשיה העצמית צפופה, עם תהליכים רבים הקשורים לעצמות האמה. שרירי החלק האחורי של האמה מסודרים בשתי שכבות.
שכבה שטחית (מבחוץ לפנים): extensor carpi radialis longus; Extensor רדיאלי קצר של פרק כף היד; מאריך נפוץ של אצבעות; אקסטנסור של האצבע החמישית; Extensor אולנרי של פרק כף היד.
שכבה עמוקה (מבחוץ לפנים): תמיכת קשת; שריר ארוך החוטף את האגודל; שריר קצר החוטף את האגודל; מאריך ארוך של האגודל; מאריך של האצבע המורה.
בין שתי שכבות השרירים יש רווח תאי, מוגבל לרוחב על ידי מחיצות פאשיאליות. בחלל ממוקם הצרור הנוירווסקולרי של האזור האחורי של האמה - א. interossea posterior עם שני ורידים וענף עמוק של העצב הרדיאלי. לאורך הדרך א. interossea posterior, אשר חודר את המחיצה הבין-רוסית בקצה המרוחק של האמה ואנסטומוזה עם העורק האינטררוסי הקדמי, החלל התאי של המשטח האחורי של האמה מתקשר עם החלל של Pirogov.
אזור פרק כף היד
גבולות האזור:
1. למעלה - קו אופקי נמשך דרך בסיסי התהליכים הסטיילואידים;
2. תחתון - קו אופקי נמשך דרך העצם הפיסית.
קווים אנכיים נמשכים דרכם תהליכים סטיילואידים, פרק כף היד מחולק לאזורים קדמיים ואחוריים. בסיס העצם של פרק כף היד מורכב מ-8 עצמות המסודרות ב-2 שורות.
אזור פרק כף היד הקדמי
1. העור דק, נייד, קפלים, נטול שיער.
2. הרקמה התת עורית מפותחת בצורה גרועה. הוא מכיל את המקורות של v. קפליקה, v. בזיליקה, v. mediana an-tebrachii, ענפים סופניים של העצבים העוריים המדיאליים והצדדיים של האמה, ענפי כף היד של העצבים המדיאניים והאולנאריים.
3. הפאשיה השטחית דקה, מחוברת באופן רופף לפשיה של עצמה.
4. פאסיה משלו באזור זה מתעבה ונקראת רצועת כף היד של שורש כף היד. מלפנים מתמזג איתו הגיד של שריר כף היד הארוך. מלמעלה למטה, הרצועה העצמית של שורש כף היד עוברת ל-flexor retinaculum - retinaculum flexorum.
בקצה הצדדי של העצם הפיסית נמצאת התעלה האולנרית של פרק כף היד. זהו המשך של החריץ האולנרי של האמה וממוקם בין lig. carpi palmare ו-reti-naculum flexorum. העורק האולנארי עם הוורידים והעצב האולנרי עוברים דרך ה-canalis carpi ulnaris. הענף העמוק של העצב האולנרי מופרד מיד עם היציאה מהתעלה. דיסטלי לענף העמוק של העורק האולנרי. בכיוון הצד הרדיאלי, כלי הדם והעצבים הללו בקצה המדיאלי של האפונורוזיס הכף יד עוברים למיטה כף היד החציונית. דרך התעלה האולנארית של שורש כף היד, תהליך מוגלתי יכול להתפשט מהמצע האמצעי של כף היד אל החלל הסלולרי של פירוגוב.
באזור הקדמי של שורש כף היד דרך ה-canalis carpi עוברים את העצב המדיאני ו-9 גידים מכופפים של האצבעות (4 - שטחי, 4 - מכופף עמוק של האצבעות וגיד של מכופף ארוך של האגודל). התעלה נוצרת על ידי משטח כף היד של עצמות הקרפליות, הממוקם בצורת מרזב ורשתית flexorum, הנמתחת בין העצמות הקיצוניות של שורש כף היד. דרך ה-canalis carpi עוברים הגידים של מכופפי האצבעות במעטפות הסינוביאליות (שקיות).
השק הסינוביאלי הרדיאלי מכיל את הגיד של הכופף הארוך של האגודל, בחלקו העליון הוא נכנס לחלל של פירוגוב, מסתיים בצורה עיוורת. מלמעלה למטה, השק הסינוביאלי הרדיאלי מסתיים בצורה עיוורת ברמה של בסיס הציפורן פלנקס של האצבע הראשונה.
השק הסינוביאלי האולנרי, המקיף את הגידים של מכופפי האצבעות, ממשיך בכיוון המרוחק לאורך הגידים של האצבע החמישית ומסתיים בצורה עיוורת בבסיס פלנקס הציפורן של האצבע הקטנה. במצע החציוני של כף היד, השק הזה מסתיים בגובה אמצע העצמות המטאקרפליות. בחלק העליון, גם השק הסינוביאלי האולנרי נכנס לחלל של פירוגוב, שם הוא מסתיים בצורה עיוורת.
במקרים מסוימים, השקים הסינוביאליים הרדיאליים והאולנריים של הגידים הכופפים בגובה התעלה הקרפלית מתקשרים זה עם זה. לכן, עם tendovaginitis, המעבר של תהליך suppurative מתיק אחד למשנהו אפשרי (פלגמון צולב או בצורת V של כף היד). תהליך מוגלתי משק המרפק יכול לפרוץ לחלל הסלולרי העמוק של פירוגוב.
דלקת של הגידים הכופפים של האצבעות או התעבות של הרשתית הכופפת יכולה להוביל לדחיסה של העצב המדיאני וכלי האספקה שלו - תסמונת התעלה הקרפלית. זה יכול להתרחש עם מאמץ יתר מקצועי של האצבעות והידיים (מתעמלים, גננים, בנאים וכו'), ארתרוזיס של פרק כף היד, גידולים של התעלה הקרפלית וכו'.
התעלה הרדיאלית של פרק כף היד נוצרת על ידי פיצול הליג. carpi palmare ומכיל את הגיד של מכופף הרדיאלי של פרק כף היד, מוקף במעטפת הסינוביאלית.
גב פרק כף היד
מתחת לליג. carpi dorsal, הודות למחיצות המקשרות את הרצועה לעצמות שורש כף היד, נוצרות 6 תעלות סיבי עצם. הגידים המרחיבים עוברים דרך התעלות, מוקפים במעטפות סינוביאליות. רצף הגידים מהצד הצדי של פרק כף היד למדיאלי הוא כדלקמן:
1:00 חוטף pollicis longus et extensor pollicis brevis;
2:00 extensor carpi radialis longus et brevis;
3. extensor pollicis longus;
4:00 extensor digitorum et m. אינדיסי אקסטנסור;
5. בבוקר extensor digiti minimi;
6:00 extensor carpi ulnaris.
העורק הרדיאלי, העובר אל גב היד מתחת לגידים של הפושט הרדיאלי של שורש כף היד ושריר החוטף של האצבע ה-1 דרך "קופסת הרחה אנטומית", פולט את הענף הגבי של שורש כף היד בכיוון המדיאלי, אשר מעורב ביצירת ה-rete carpi dorsal.
אזור מברשת
גבולות האזור:
1. למעלה - קו רוחבי מצויר בגובה העצם הפיסית;
2. למטה - קיפול כף היד.
הבחנה בין כף היד לגב היד.
בכף היד נקבעים הגבהה של האגודל (thenar) והגבהה של הזרת (hypothenar). בין הגבהות אלו ישנו שקע משולש כאשר הקודקוד פונה פרוקסימלית (בהתאמה לצורה ולמיקום של האפונורוזיס הפמארי).
1. עור כף היד נבדל בצפיפותו ובניידותו הנמוכה, שכן הוא מחובר על ידי מחיצות סיביות לאפונרוזיס כף היד. העור עשיר בבלוטות זיעה, נטול שיער ובלוטות חלב.
2. הרקמה התת עורית סגורה בתאים התחום על ידי חוטים סיביים, המופנים מהעור לאפונורוזיס כף היד, מה שתורם להתפשטות תהליכים מוגלתיים לעומק. עם פגמים בעור, קצוות הפצע של כף היד נפערים, ויכול להיות קשה למשוך אותם יחד עם תפרים.
3. פאסיה משלו של הבולטים של האגודל והזרת נראית כמו צלחות דקות שדרכן זורחות השרירים. בחלק האמצעי של כף היד, הוא מיוצג על ידי לוח גיד צפוף בצורת משולש - האפונורוזיס של כף היד. קודקוד האפונרוזיס של כף היד פונה אל פרק כף היד ומתמזג עם ה-lig. carpi palmare, הגיד של שריר כף היד הארוך ועם ה-retinaculum flexorum.
4. האפונרוזיס בכף היד מורכבת מצרורות אורכיים שטחיים העוברים לבסיסי האצבעות וסיבים רוחביים עמוקים. הרווחים בין צרורות האפונורוזיס נקראים נקבים קומיסוריים. הם ממוקמים כנגד החללים הבין-דיגיטליים II, III, IV, בעלי צורה משולשת, מלאים ברקמת שומן ומתאימות לרפידות כף היד על העור. דרך חורים אלה, הרקמה התת עורית מתקשרת עם החלל התת-גלאלי של כף היד.