ما هي عملية رأب الحالب وكيف يتم التحضير لها؟ المضاعفات بعد الإصابات غير المعترف بها للجهاز البولي في ممارسة التوليد وأمراض النساء.

- هذا تضيق غير طبيعي في قناة الحالب ، يعطل سالكها كليًا أو جزئيًا. نتيجة لانتهاك تدفق البول من الكلى ، يصبح علم الأمراض سبب التطور امراض عديدة: التهاب الحويضة والكلية ، تكون الحصوات ، موه الكلية ، الفشل الكلوي المزمن ، المصحوب الأعراض المميزة. يتم تشخيص تضيق الحالب من خلال نتائج تصوير المسالك البولية والموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي للكلى. يتكون العلاج الجراحي من الاستئصال والجراحة التجميلية للمنطقة المرضية.

معلومات عامة

يمكن أن تحدث تضيق الحالب في أجزاء مختلفة من العضو ولها أطوال مختلفة. في أغلب الأحيان ، تُلاحظ وجود قيود في المواضع المجاورة (انتقال الحالب إلى المثانة) ومواقع الحويضة الحلقية (انتقال الحوض إلى الحالب). يمكن أن يكون علم الأمراض خلقيًا ومكتسبًا. تم الكشف عن التضيقات الخلقية في 0.6٪ من الأطفال ، وعادة ما تكون أحادية الجانب. يعتبر السل السبب المحدد الأكثر شيوعًا للتركيبات المكتسبة. يتم تشخيص وعلاج المرض من قبل متخصصين في مجال جراحة المسالك البولية العملية.

الأسباب

تشمل التضيقات الخلقية للحالب التغيرات الندبية في جدار القناة بسبب التشوهات الوراثية الموجودة ، وكذلك ضغطها عند العبور مع الأوعية الدموية (على سبيل المثال ، الوعاء الكلوي الإضافي). أسباب التضيق المكتسب هي تلف الحالب نتيجة العمليات والإجراءات المختلفة (دعامة الحالب وتنظير الحالب وما إلى ذلك) والصدمات والتقرحات الناتجة عن الحصوات والتهابات المسالك البولية (السل والسيلان) والتهاب الأنسجة المحيطة ( التهاب حوائط الرحم) ، أضرار الإشعاع.

مع مرض السل ، تتشكل تضيقات ندبية متعددة في المناطق المعرضة للتسلل والتقرح. لوحظت قيود ما بعد الإشعاع ، كقاعدة عامة ، في منطقة الحوض وقد تترافق معها العلاج الإشعاعيمع سرطان البروستاتا والمستقيم والأعضاء التناسلية الأنثوية. تضيق الحالب بعد المسالك البولية التدخلات الجراحية(قطع الحالب ، إعادة بناء الجزء الحالبي الحوضي) يمكن ملاحظتها في أي جزء من العضو.

علم الأمراض

يمكن للتضيق الطبيعي التشريحي والفسيولوجي للحالب ، إذا لزم الأمر ، أن يتوسع بشكل كبير بسبب جداره المرن. في المقابل ، مع تضيق الحالب ، تحدث تغيرات التصلب الليفي التي تؤثر على الطبقات تحت المخاطية والعضلية والخارجية لجدار الحالب. وهذا بدوره يؤدي إلى ضمور بعض عناصر العضلات واستبدالها بنسيج ندبي ، وتضخم في ألياف العضلات المستعرضة ، وتغيرات في تعصيب الجدار.

نتيجة لذلك ، في منطقة التضيق ، هناك انخفاض مستمر في قطر القناة الإخراجية ، مما يؤدي إلى تعطيل الوظيفة الطبيعية للحالب. في المناطق فوق التضيق ، بسبب ركود البول ، يزداد الضغط على الحالب ، ويلاحظ تمدده واستطالة وتعرج ، ويمكن توسيع الحوض وتطور موه الكلية (ureterohydronephrosis).

تصنيف

التضيق الحقيقي للحالب من حيث الأصل خلقي ومكتسب. يمكن أن يكون تضييق الحالب أحاديًا وثنائيًا ، فرديًا ومتعددًا ، صحيحًا (بسبب التغيرات التي تؤثر على الجدار) وخطأ (بسبب انضغاطه من الخارج).

أعراض تضيق الحالب

ترجع الصورة السريرية إلى انتهاك التدفق الحر للبول من الكلى والتطور على هذه الخلفية لمختلف العمليات المرضية: موه الكلية ، التهاب الحويضة والكلية ، تحص بولي. مع تلف ثنائي - فشل كلوي مزمن. يقدم المرضى شكاوى نموذجية لهذه الأمراض: مملة أو آلام حادةفي منطقة أسفل الظهر ، إفراز البول الغائم ، كريه الرائحة ، الحمى ، انخفاض كمية البول ، التسمم العام ، ارتفاع ضغط الدم ، الغثيان ، القيء ، تقلصات العضلات ، إلخ.

التشخيص

يتم تحديد تشخيص تضيق الحالب من قبل طبيب المسالك البولية بناءً على نتائج الموجات فوق الصوتية للكلى ، والموجات فوق الصوتية للأوعية ، وفحص الأشعة السينية ، والتصوير المقطعي المحوسب للكلى والتصوير بالرنين المغناطيسي. يسمح لك إجراء تصوير الأوعية بالموجات فوق الصوتية ثلاثي الأبعاد بحمل مدر للبول أن ترى في وقت واحد القسم المتوسع من الحالب فوق التضيق وتقييم أوعية الكلى.

تصوير المسالك البولية بالتباين بالأشعة السينية (مطرح ، تسريب ، رجعي) يجعل من الممكن تصور أنسجة الكلى والمسالك البولية ، وتحديد تضيق الحالب ، وطول التضيقات ، وتقييم الانخفاض في قدرة إفراز الكلى. في الحالات الصعبة ، يتم استخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي ، والذي يكشف أيضًا عن أمراض الأعضاء والأنسجة المجاورة التي تؤثر على الكلى والحالب.

علاج تضيق الحالب

علم الأمراض القراءة المطلقةل العلاج الجراحي، يتم تحديد اختياره من خلال الحالة الهيكلية والوظيفية للحالب والكلى ، ومدى ومستوى التضيق. بأقل ضرر ممكن نسيج كلويإجراء عمليات ترميمية مختلفة للجزء المقابل من الحالب ، والغرض منها هو القضاء على تضيق القناة ، لاستعادة التدفق الحر للبول من جهاز الحويضة في الكلى.

للآفات الحادة في الجزء العلوي المسالك البوليةوتطور الفشل الكلوي ، فإن المرحلة الأولى من العلاج الجراحي هي فتح أو ثقب الكلية. في بعض الأحيان يتم إجراء تشريح داخلي للالتصاقات مع تركيب دعامة ، و bougienage و توسع البالونتضيق الحالب ، لكنها لا تعطي تأثيرًا دائمًا ويمكن أن تؤدي إلى مضاعفات أكبر. انحلال الحالب - الاستئصال الجراحي النسيج الليفي، ضغط وتشويه الحالب من الخارج ، لزيادة الكفاءة ، بالإضافة إلى استئصال المنطقة الضيقة والعمليات الترميمية الأخرى.

في حالة التهاب الحالب البولي ، يتم إجراء استئصال مائل لتضيق الحالب وخياطة نهاياته على قسطرة مُدخلة خصيصًا ؛ مع داء فغر الحويضة - بعد التشريح الطولي لقناة الحالب (بما في ذلك الأنسجة السليمة والتضيق وجزء من الحوض) ، يتم خياطة الجدران في الاتجاه العرضي (جنبًا إلى جنب). يتم إجراء داء الكيسات الحالبي المباشر في وجود تضيق واحد في الفتحة المتجاورة ، وبعد ذلك يتم خياطة نهاية الحالب السليمة في جدار المثانة.

تُستخدم عملية Boari المعدلة (داء فغر الحالب غير المباشر) لمزيد من التضيقات الحالب الممتدة (حتى 10-12 سم) ، فهي تسمح لك بتكوين الجزء البعيد من الحالب من رفرف المثانة. في حالة وجود تضيق في الجزء الحالبي الحوض ، لاستبدال جزء من الحالب في موقع التضيق ، يتم إنشاء رفرف من الجدار الجانبي للحوض الكلوي (عملية فولي).

مع تضييق واسع النطاق ، يتم إجراء رأب الحالب المعوي الجزئي أو الكامل ، حيث يتم استبدال الجزء الضيق بطعم ذاتي يتكون من نسيج جدار الأمعاء. البلاستيك المعوي للحالب هو عملية كبيرة إلى حد ما من حيث الحجم والمدة ، وهو بطلان في المرضى المصابين بأمراض خطيرة والوهن في فترة ما بعد الصدمة الحادة. مع تضيق الحالب ، معقدة بسبب الآفات الشديدة في الأنسجة الكلوية (السل متعدد الكهوف ، موه الكلية ، التهاب الحويضة ، تجعد الكلى) ، يتم إجراء استئصال الكلية (إزالة الكلى والحالب).

التنبؤ والوقاية

لتحقيق نتيجة إيجابية ، يجب إجراء الجراحة التجميلية الترميمية المراحل الأولىقبل تطور الفشل الكلوي المزمن. بعد البلاستيك الترميميتلعب إعادة التأهيل بعد الجراحة دورًا مهمًا. المضاعفات المحتملةعمليات تضييق الحالب هي إفلاس المفاغرة ، مما يؤدي إلى تسرب البول خلف الصفاق ، وتطور الفلغمون البولي ، والتهاب الصفاق. الوقاية هي الوقاية و العلاج في الوقت المناسبالأمراض التي يمكن أن تسبب هذا المرض.

في السنوات الأخيرة ، انتشرت الجراحة التجميلية لجدران الحالب.

غالبًا ما يكون هذا هو الخيار الوحيد للشخص الذي يعاني من أمراض خطيرة في الجهاز البولي للعودة إلى نمط حياته الطبيعي.

هيكل الجهاز البولي التناسلي

اعتمادًا على درجة وموقع الضرر ، الحالة العامةللمريض ، الأمراض المصاحبة ، هناك الكثير من الطرق لإجراء الجراحة التجميلية ، مع مراعاة الخصائص الفردية للمريض.

الوظيفة الرئيسية - ترشيح الدم وتكوين البول - تقوم بها الكلى ، أو بالأحرى بنيتها الخلايا الوظيفية، النيفرون.

كلية بشرية

في الخارج ، تُغطى الكلية بكبسولة واقية من طبقتين ، تتكون من قشرتين من الأنسجة الدهنية والنسيج الضام. توجد النيفرون في الحمة الموجودة مباشرة أسفل الكبسولة الواقية.

وتشكل الكؤوس والحوض ما يسمى بنظام تجميع الكلى.

من الحوض ، يمر البول عبر الحالبين إلى المثانة. في الحالة الطبيعية ، يبلغ طول الحالب عند الشخص البالغ حوالي 25-30 سم. قطرها الداخلي في المتوسط ​​4-5 ملم.

لكن في بعض الأماكن يضيق الحالب: عند الخروج من الحوض الكلوي ، عند الفم في المثانة وعند التقاطع مع الأوعية الحرقفية.

يتكون جدار الحالب من ثلاث طبقات. في الخارج ، يتم تغطيته بأنبوب يتكون من نسيج ضام. من الداخل ، سطحه عبارة عن غشاء مخاطي للظهارة الانتقالية.

تتكون الطبقة الوسطى من ألياف عضلية طولية وعرضية. بسبب انقباضاتهم اللاإرادية ، يمر البول من الكلى إلى المثانة. عندما يتراكم ، يتم إفرازه من خلال مجرى البول.

أمراض الجهاز البولي شائعة جدًا. لسوء الحظ ، فإن الكثير على دراية بتشخيص التهاب المثانة ، تحص بولي ، التهاب الحويضة والكلية بشكل مباشر.

ومع ذلك ، هناك عدد قليل من الأمراض التي تتطلب رأب الحالب. دعونا نتناولها بمزيد من التفصيل.

موه الكلية في الكلى

هذه حالة تحدث عندما تكون في مكان اتصالها بالحوض. في هذه الحالة ، يكون تدفق البول مضطربًا ، مما يؤدي إلى توسع نظام الحوض.

يبدأ في ضغط الحمة والأوعية الدموية الموجودة فيه و النهايات العصبية. إذا لم يتم إيقاف هذه العملية ، فإن ضمور ونخر النسيج الكلوي يتطور تدريجياً.

تضخم الكليه

في الممارسة السريريةنميز بين نوعين من هذا المرض. يحدث موه الكلية الخلقي بسبب نقص تنسج أو عدم تنسج فتحة الحالب ، والتصاقات الجنينية والتواءات في الحالب.

المكتسبة تتطور مع تحص بولي، عمليات الأورام في الحوض أو الحالب ، الإصاباتالمسالك البولية.

مع التنظير الداخلي أو الفتح أو الحالب بدون جراحة تجميلية ، هناك مخاطر عالية للتندب ، مما يؤدي أيضًا إلى تضيق تجويف القناة البولية.

في بداية المرض ، يمكن للحوض إلى حد ما أن يعوض الضغط الداخلي المتزايد. ومع ذلك ، فإن عملية التبول تحدث بشكل مستمر ، لذلك يستمر الضغط داخل العضو في النمو.

في الحالات الشديدةهناك استبدال كامل للحمة والنيفرون الموجودة فيه النسيج الضام. هذا الشرط هو إشارة مباشرة إلى.

قد يكمن خطر هذه العملية المرضية في حقيقة ذلك لفترة طويلةقد يكون بدون أعراض. في بعض الأحيان قد يكون هناك ألم دوري في منطقة أسفل الظهر.

أعراض

غالبًا ما يُنسب إلى عرق النسا أو تنخر العظم القطني. هذه الصورة نموذجية بشكل خاص ل التشوهات الخلقيةالحالب انضغاطه بواسطة الورم أو تضيق التجويف بسبب الندبات.

إذا حدث موه الكلية على خلفية تحص بولي ، فإن تطور المغص الكلوي ممكن.

سبب متلازمة الألم هو الزيادة التدريجية في الضغط داخل الكلى وضعف الدورة الدموية في الحمة.

زيادة درجة الحرارة

في كثير من الأحيان ، تكون هذه الحالة معقدة بسبب إضافة عدوى بكتيرية. في مثل هذه الحالات ، هناك زيادة قوية في درجة الحرارة.

قد يكون موه الكلية الثنائي مصحوبًا بفشل كلوي مزمن. يؤثر انتهاك وظيفة الترشيح في الكلى سلبًا على عمل جميع أجهزة وأنظمة الجسم.

مع تطور الفشل الكلوي المزمن ، هناك زيادة ضغط الدم, ضعف عام، انخفاض الأداء ، انتفاخ في الوجه والكاحلين ، ضيق في التنفس ، عدم انتظام ضربات القلب ، اضطرابات في الجهاز الهضمي.

hydroureteronephrosis

على عكس موه الكلية ، فإن هذا المرض ، بالإضافة إلى نظام الكلى الحويضي ، يؤثر أيضًا على الحالب. تحدث هذه العملية عندما يتم ضغطها أو حظرها ، والتي تسببها العديد من العوامل.

أسباب علم الأمراض

علاوة على ذلك ، كلما انخفض انسداد الحالب ، زادت مساحة هزيمته.

معظم أسباب شائعة hydroureteronephrosis هي:

• الندبات التي تتشكل بعد التدخلات الجراحية.
• تلف الحالب نتيجة خطأ طبي أثناء العمليات على أعضاء البطن ؛
• ضغط الحالب عن طريق أورام الأعضاء المجاورة ، مثل الرحم والمبيض والمستقيم ؛
• بسبب الأمراض الالتهابية والمعدية المختلفة.
• التشوهات الخلقية في هيكل أو موقع المسالك البولية ؛
• العلاج الإشعاعي للسرطان.

آلية تطور هذا المرض هي نفسها كما في موه الكلية ، مع الاختلاف الوحيد هو أن الحالب يشارك أيضًا في العملية المرضية.

يتجلى Hydroureteronephrosis من خلال الألم في منطقة أسفل الظهر من جانب الكلى المصابة. في معظم الحالات ، يؤثر المرض على حالب واحد فقط ، ويمكن ملاحظة عملية ثنائية على أنها أحد مضاعفات العلاج الإشعاعي.

نواسير الحالب

مؤشر آخر للجراحة التجميلية على الحالب هو إصابته أثناء العمليات الشريطية.

كثيرا ما يحدث هذا عندما عمليات أمراض النساءمع الآفات الورمية في الجسم أو عنق الرحم ، أثناء إزالة الأورام الليفية.

أيضا ، خطر تلف الحالب موجود في مسار الولادة الصعب للغاية ، عملية قيصرية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الإصابة ممكنة أثناء إجراءات التنظير البطني.

أي ، في الغالبية العظمى من الحالات ، هذه الإصابات هي من سمات النساء.

يتمثل العرض الرئيسي للناسور الحالب في إفراز البول من المهبل بكميات صغيرة ، بغض النظر عن التحكم في التبول.

وإذا كان في حالة موه الكلية أو موه الكلية ، يمكن استعادة تدفق البول مؤقتًا عن طريق إدخال قسطرة مباشرة ، ثم مع ناسور الحالب ، يجب إجراء الجراحة التجميلية على الفور.

اعتمادًا على درجة وموقع آفة المسالك البولية ، هناك عدة أنواع من رأب الحالب:

• الجراحة التجميلية في منطقة الحالب.
• فغر الحالب.
• داء فغر الكيسات الحالبي (فغر الحالب) ؛
• البلاستيك حسب طريقة Boari ؛
• البلاستيك المعوي.

عملية على الجزء الحالبي الحوض

يستخدم هذا النوع من اللدائن لعلاج موه الكلية. في أغلب الأحيان ، يتم إجراء مثل هذه العملية بطريقة جراحية داخلية.

التنظير

لكن التلاعب بالمنظار ممكن فقط في المرحلة الأولى من المرض مع صغر حجم الحوض وتضييق طفيف في تجويف الحالب.

يتم تنفيذ البلاستيك بهذه الطريقة فقط تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية. بادئ ذي بدء ، يتم إجراء شق صغير في الجلد ويتم وضع منظار الكلية في الحوض الكلوي.

ثم يتم فحص السطح الداخلي للعضو ، وتقييم درجة الضرر الذي لحق بالجهاز الحوضي وانسداد الحالب. في حالة وجود حصوات في الكلى ، يتم تدميرها ، ويتم إزالة الشظايا من خلال أنبوب منظار الكلية.

بعد ذلك ، يتم إدخال سلك توجيه من خلال القسطرة ويتم قطع الجزء الضيق من الحالب والحوض ، وكذلك الأنسجة الليفية المحيطة بهما بسكين بارد أو قطب كهربائي.

تنتهي اللدونة بتركيب دعامة خاصة لبضع بطانة الرحم.

إذا كان الضرر في الحالب والحوض لا يسمح جراحة بالمنظارثم يتم إجراء الجراحة التجميلية بقطعة من الأنسجة من الحوض الكلوي.

في مؤخرافي العيادات الحديثة ، تكتسب الجراحة التجميلية لجراحة الباطنة باستخدام التكنولوجيا بمساعدة الروبوت شعبية.

داء فغر الإحليل والإحليل واستئصال الكيسات الحالب

يتم إجراء الجراحة التجميلية لداء مجرى البول عن طريق خياطة طرفي كلا الحالبين معًا. من أجل زيادة قطر التجويف وتقليل مخاطر التندب ، يتم عمل شقوق مائلة.

إدخال القسطرة

يتم خياطة الحالب بواسطة قسطرة يتم إزالتها بعد أسابيع قليلة من الجراحة التجميلية.

يتم إجراء استئصال الإحليل عند تلف الجزء السفلي من الحالب. يتكون البلاستيك من ارتباطه المباشر بالمثانة.

تتم الخياطة على قسطرة رفيعة تبقى حتى يلتئم سطح العضو - لمدة 8-10 أيام.

قبل إجراء هذه الأنواع ، يتم تركيب قسطرة فولي الخاصة ، والتي تبقى هناك لعدة أيام بعد الجراحة التجميلية.

عملية Boari وعملية رأب الأمعاء.

جوهر هذه العملية هو أن البلاستيك لجدار الحالب يتم إجراؤه من أنسجة المثانة.

بلاستيك معوي

للقيام بذلك ، أولاً ، يتم إزالة المنطقة المتضررة من الحالب ، ثم يتم إدخال أنبوب خاص في الجزء المتبقي منه ، حيث يتم تشكيل جدار جديد من أنسجة المثانة.

يتم إخراج نهاية هذه القسطرة من خلال المثانة والإحليل. إذا لزم الأمر ، يتم تحضير حالبين ، عرض كل منهما 2-2.5 سم. الطول يعتمد على درجة الضرر الذي يلحق بالحالب.

أثناء الجراحة التجميلية ولبعض الوقت بعدها ، يتم تركيب قسطرة فولي في المثانة.

تتكون اللدغة المعوية لجدار الحالب من حقيقة أنها تتكون من جزء معزول من الأمعاء الدقيقة.

في مثل هذه العملية ، يتم وضع جزء من الأمعاء بقسطرة تصريف مؤقتة بحيث يمكن توصيلها بالنظام الحويضي للكلية و مثانة.

إذا تم إجراء جراحة تجميلية جزئية لجدار الحالب ، فسيتم ربط جزء معزول من الأمعاء الدقيقة بالحالب المتبقي.

يتم سحب الطرف الآخر للقسطرة إما من خلال الإحليلأو من خلال شق في البطن. بعد فترة يتم إزالته.

التحضير للجراحة وفترة ما بعد الجراحة

تتمثل المرحلة الرئيسية للتحضير للجراحة التجميلية في التخلص من أعراض الفشل الكلوي المزمن وتثبيت حالة المريض.

نظرًا لأنه في كثير من الأحيان يتطور التهاب الحويضة والكلية في عمليات الانسداد ، فمن الضروري إجراء دورة من العلاج بالمضادات الحيوية.

قبل الجراحة التجميلية للأمعاء ، 10-12 يومًا قبل الجراحة ، يظهر للمريض نظام غذائي صارم مع كمية محدودة من الألياف.

من الضروري تطهير الأمعاء بانتظام ، ومنع المضادات الحيوية التي تؤثر على الممرض البكتيريا المعوية. قبل أيام قليلة من العملية ، يتحولون إلى التغذية الوريدية.

بشكل عام ، إذا سارت العملية بشكل جيد ، فإن التكهن سيكون مواتياً. يظهر للمريض راحة شديدة في الفراش لمدة أسبوعين على الأقل بعد الجراحة التجميلية.

بمساعدة العلاج الدوائي ، فإنها توفر الوقاية من رفض الحالب ، التهاب جرثومي. سيستغرق التعافي الكامل من العملية عدة أشهر.

يُفضل سحب المثانة إلى العضلة القطنية على إعادة بناء الحالب برفرف المثانة. فقط في حالات نادرة يكون عيب الحالب كبيرًا لدرجة أن شد المثانة غير كافٍ لتشكيل داء فغر الحالب. التدخلات البديلة في مثل هذه الحالات هي فرض داء فغر الحالب ، مما يؤدي إلى انخفاض زرع الكلى والكلى. من الموانع النسبية لإعادة بناء الحالب بسديلة المثانة حجمه الصغير ، خاصةً في الخلل الوظيفي العصبي.

عندما يتأثر كلا الحالبين ، يتم الجمع بين فغر المثانة مع سحب المثانة وتثبيتها في العضلة القطنية أو إعادة بناء الحالب بغطاء المثانة. يمكن ملء نقص طول الحالب بالزائدة الدودية. استبدال الحالب الامعاء الغليظةنادرا ما تستخدم.

رسم بياني 1. يتم وضع قسطرة مجرى البول وتوصيلها بوعاء يحتوي على سائل وملفوفة في حفاضات معقمة

أ. موقف المريض - على ظهره. يتم وضع قسطرة مجرى البول وتوصيلها بوعاء يحتوي على سائل وملفوفة في حفاضات معقمة.

يتم إجراء الشق مع مراعاة توطين الندبات بعد ذلك في وقت سابق العمليات المنقولةعلى المسالك البولية. غالبًا ما يلجأون إلى شق متوسط ​​أو شق عرضي في أسفل البطن.

B. إزالة الصفاق مع الحبل العصبيأو الرباط المستدير للرحم من الناحية الإنسية ، مما يعرض الحالب غير المتغير فوق الخلل ، عادةً على مستوى تشعب الشائع الشريان الحرقفيأو أعلى. يؤخذ الحالب على حامل مطاطي ويعزل في اتجاه المثانة للطول المطلوب.

في حالة الجراحة المتكررة ، عندما يكون الحالب محاطًا بأنسجة متندبة وهناك خطر كبير من حدوث تلف في الوريد الحرقفي أثناء الانكماش البريتوني ، فمن الأفضل الاقتراب من الحالب عن طريق الوصول عبر الصفاق من خلال شق الوسيط السفلي. أعمى أو القولون السينييتراجع إنسيًا ، ويفتح الصفاق الخلفي على طول القناة الجانبية ويتعرض الحالب فوق الأوعية الحرقفية في الاتجاه البعيد إلى المثانة.

عند قطع سديلة المثانة ، يُنصح باللجوء إلى التحضير المائي لتسهيل فصل الصفاق عن الجدران الخلفية الجانبية للمثانة. تخصيص وعبور ما تبقى من urachus.

الصورة 2. إذا لزم الأمر ، قم باستئصال الجزء المصاب من الحالب

إذا لزم الأمر ، يتم استئصال الجزء المصاب من الحالب ، ويتم وضع حامل خياطة على الطرف القريب غير المتغير. النهاية البعيدة مقيدة.

يتم تحريك المثانة بالكامل ، على الجانب المقابل للغطاء الذي يتم قطعه ، يتم ربط الجزء العلوي ، وإذا لزم الأمر ، الجزء السفلي. حزم الأوعية الدموية. يتم إزاحة المثانة غير المفتوحة على شكل أنبوب إلى أعلى لتقييم إمكانية سحبها لأعلى وخياطتها في العضلة القطنية. إذا لم يكن من الممكن سحب المثانة إلى الحالب غير المتغير ، يتم قطع سديلة من جدار المثانة. تمتلئ المثانة بالسائل وباستخدام شريط قياس ، يتم تحديد طول السديلة اللازمة لتعويض عيب الحالب - المسافة من الجدار الخلفي للمثانة إلى الطرف القريب من الحالب المقطوع.

يجب أن يكون عرض طرف السديلة 2 سم ، أو 3 أضعاف قطر الحالب ، لتجنب ضغط الحالب في الأنبوب المتكون من السديلة. يبلغ عرض السديلة عند القاعدة 4 سم على الأقل ، ويجب أن تكون نسبة عرض السديلة وطولها 2: 3. يتم وضع السديلة بشكل مستعرض ؛ إذا كان من الضروري تعويض طول كبير من الحالب ، يتم إجراء شق مائل أو على شكل حرف S لجدار المثانة. يتم تمييز حدود السديلة المقترحة بعلامة خاصة.

افرض حاملي خياطة على مسافة 4 سم من بعضهما البعض عند القاعدة المقصودة للغطاء. يجب أن تكون قاعدتها أوسع كلما كانت السديلة أطول. لا ينبغي أن تشمل السديلة نسيج ندبيجدران المثانة. في الجزء العلوي المقصود من السديلة ، المقاسة بشريط قياس ، يتم وضع خيطين إضافيتين. ثم يتم تمييز حدود السديلة باستخدام الكي الكهربائي ، مما يجعل من الممكن تخثر الأوعية السطحية لجدار المثانة. يتم تفريغ السائل من المثانة.

يتم تشريح جدار المثانة بسكين كهربائي على طول المحيط البعيد للغطاء من حاملات الغرز. يتم وضع حاصلين إضافيين للخيوط على زوايا السديلة ويتم قطع جدار المثانة إلى قاعدة السديلة. يتم تخثر أوعية النزيف الصغيرة ، ويتم ربط الأوعية الكبيرة بخيط رفيع. تم قطع المناطق المشكوك في إمدادها بالدم. يتم إدخال أنبوب بولي كلوريد الفينيل رفيع في الحالب المقابل. يتم خياطة جدار المثانة بشكل بعيد عن قاعدة السديلة بخياطة صناعية قابلة للامتصاص 3-0 ، مما يؤدي إلى سحب المثانة نحو وتر الباسواس.

تين. 3. لتشكيل نفق تحت مخاطي بطول كافٍ ، من الضروري أن يتداخل رفرف المثانة والحالب مع بعضهما البعض بمقدار 3 سم على الأقل.

لتشكيل نفق تحت مخاطي بطول كافٍ ، من الضروري أن يتداخل رفرف المثانة والحالب مع بعضهما البعض بمقدار 3 سم على الأقل. وإذا تعذر تحقيق ذلك ، يتم تعبئة الحالب بالإضافة إلى ذلك ، مع الحفاظ على البرانية ، حيث يتم إخراج الأوعية الدموية من يمر الحوض الكلوي. إذا كان طول الحالب غير كافٍ ، فلن يتشكل النفق ويتم خياطة نهاية الحالب على حافة سديلة المثانة. إذا كان طول الحالب غير كافٍ لذلك ، يتم تحريك الكلى داخل لفافة جيروتا وتحرك إلى أسفل بمقدار 4-5 سم. في جميع الأحوال يجب تجنب الشد على الحالب.

يشكل مقص Laheya نفقًا تحت المخاطية بطول 3 سم ، ثم تقوم نهاية المقص بتثقيب الغشاء المخاطي. تسلل تحت المخاطية محلول ملحييسهل تشكيل النفق. في نهاية المقص ، ضع الطرف العريض لأنبوب كلوريد الفينيل الرقيق 8F وقم بتمريره عبر النفق لأعلى.

الشكل 4. يتم ربط أطراف الخيط الموضوعة على الحالب بالأنبوب ويمرر الحالب إلى أسفل النفق.

يتم ربط أطراف حامل الخيط المطبق على الحالب بالأنبوب ويمرر الحالب إلى أسفل النفق. يتم قطع نهاية الحالب بشكل غير مباشر وتشريح على طول.

الشكل 5. يتم تثبيت نهاية السديلة على العضلة القطنية الصغرى وأوتارها بخيط اصطناعي قابل للامتصاص.

يتم تثبيت نهاية السديلة على القطرة القطنية الصغرى ووترها بخيط اصطناعي قابل للامتصاص 3-0 حتى لا تلتقط الأعصاب اللفائفية اللغوية والفخذية في الدرز.
يتم تثبيت نهاية الحالب على جدار المثانة بخياطة صناعية قابلة للامتصاص 4-0 ، تلتقط الطبقة تحت المخاطية والعضلات لجدار المثانة. يتم تشكيل مفاغرة عن طريق تطبيق 3-4 خيوط متقطعة إضافية على الغشاء المخاطي.

الشكل 6. يتم إدخال أنبوب بولي كلوريد الفينيل رفيع عبر الحالب إلى الحوض الكلوي.

يتم إدخال أنبوب رفيع من كلوريد الفينيل من خلال الحالب إلى الحوض الكلوي ، والذي يتم تثبيته بخيط من 3-0 إلى الغشاء المخاطي للسديلة القاصية إلى المفاغرة. يتم إخراج الطرف الحر للأنبوب من خلال الفتحة المضادة في جدار المثانة وجدار البطن الأمامي ، ويتم تثبيته على الجلد بخيط حريري 2-0. يتم تمرير قسطرة Maleko أو Foley فوق العانة من خلال فتحة مضادة إضافية في جدار البطن وجدار المثانة ، والتي يتم تخييطها بالجلد.

يتم خياطة السديلة على شكل أنبوب مع خياطة مستمرة بخيط من 4-0 ، بدون التقاط الغشاء المخاطي ، يتم خياطة عيب جدار المثانة بنفس الطريقة. تتم خياطة البرانية والطبقة العضلية لجدار المثانة بصف ثانٍ من الغرز المتقطعة بخياطة 4-0 صناعية قابلة للامتصاص. تربط عدة خيوط إضافية نهاية سديلة المثانة برانية الحالب. يجب التأكد من أن المثانة الموجودة في قاعدة الأنبوب متصلة بقوة بوتر القطنية. يتم إدخال أنبوب تصريف في الفضاء خلف الصفاق من خلال فتحة مضادة إضافية. إذا تم استخدام طريقة بضع البطن ، يتم خياطة الصفاق ، ولكن تتم إزالة أنابيب الصرف خارج الصفاق. تتم إزالة دعامة الحالب في اليوم الثامن بعد العملية ، وبعد يومين آخرين ، في حالة عدم وجود إفرازات من الجرح ، يتم إزالة القسطرة فوق العانة.

مضاعفات ما بعد الجراحة

يمكن الاشتباه في تلف الحالب المقابل عند الألم و درجة حرارة subfebrile. لتوضيح التشخيص ، يتم إجراء تصوير المسالك البولية والموجات فوق الصوتية.

بعد إزالة دعامة الحالب ، قد تتطور عدوى المسالك البولية مع ارتفاع في درجة الحرارة. في مثل هذه الحالات ، يتم وصف المضادات الحيوية. مع استمرار العدوى ، مما يشير إلى عرقلة المفاغرة ، يتم إجراء فغر الكلية بالموجات فوق الصوتية والبزل عن طريق الجلد. عادة ما يأتي تسرب البول من جرح المثانة المتسرب وليس من المفاغرة. في هذه الحالة ، لا يتم إزالة القسطرة فوق العانة حتى يتوقف التسرب. في حالة استمراره ، يتم إجراء تصوير المثانة وتصوير الجهاز البولي لتحديد موقع التسرب وسببه. إذا فشلت خيوط المفاغرة ، يتم تنبيب الحالب تحت سيطرة منظار المثانة ؛ يتم ترك دعامة الحالب لمدة 5-10 أيام. في بعض الحالات ، قد تكون هناك حاجة لاستئصال الكلية. بسبب العملية الندبية ، من الممكن حدوث تضيق متأخر ، حيث تتم الإشارة إلى المراجعة الجراحية ، وفي حالة التشخيص المتأخر ، استئصال الكلية.

غالبًا ما تكون الاضطرابات معقدة بسبب انتهاك التدفق الطبيعي للبول من الحوض الكلوي إلى المثانة.

يحدث انسداد الحالب بسبب العمليات الالتهابية والحجارة والأورام والأورام الغدية وأمراض النساء أثناء الحمل.

من أجل تجنب المضاعفات مثل تلك المرتبطة بركود البول ، ينصح المرضى بوضع دعامة في الحالب.

يزيل الجهاز انسداد أي جزء من القناة ويعيد نقل البول الكافي.

الدعامة عبارة عن أنبوب معدني أو بوليمر أو سيليكون ضيق يتمدد بسهولة ليناسب شكل الحالب. طول الهيكل من 10 سم إلى 60 سم.

دعامة الحالب

يعتبر موسع السيليكون مثاليًا لفترات ارتداء قصيرة ، لأن هذه المادة أقل تأثراً بأملاح البول. عيب هذا النوع من الدعامات هو صعوبة إصلاحه.

إذا كان من المخطط استخدام العلاج لفترة طويلة ، فمن الأفضل إدخال موسع معدني ، لأن الطلاء السريع للمادة بالظهارة يمنع الجهاز من التحول.

يتم إدخال البنية في الحالب تحت ظروف المستشفى المعقمة بطريقتين:

• متراجع؛
• أنتيجراد.

طريقة رجعية

تستخدم الطريقة لضغط جدران الحالب والأورام والحمل المرضي.

يتم إدخال برميل الدعامة في القناة عبر المثانة.

بالنسبة للنساء الحوامل ، في كثير من الأحيان في المراحل المتأخرة ، يتم وصف الدعامات لضعف تصريف البول ومع وجود تهديد ، مع الانتباه إلى التصميم المضاد للحساسية. يتم مراقبة الأنبوب شهريًا بواسطة الموجات فوق الصوتية. تتم إزالة الدعامة بعد 30 يومًا من الولادة.

يصاحب وضع الدعامة في الحالب القليل من الانزعاج. لا يحتاج المريض إلى حقنة تخدير عاموإجراءات ما قبل الجراحة ، باستثناء تقييد تناول السوائل والطعام في اليوم السابق.

من المفترض أن يكون التخدير موضعيًا باستخدام الدايكايين أو يدوكائين أو نوفوكائين.يكفي تحقيق استرخاء العضلة العاصرة للجهاز البولي. يتم وضع دعامة للأطفال تحت التخدير العام.

قبل التلاعب ، يتم قسطرة المثانة لمراقبة الإفراز.

إذا تم إطلاق الدم أو القيح أثناء العملية ، يتم إيقاف العملية ، ويتم فحص المريض مرة أخرى ، لأن الشوائب في البول تجعل من المستحيل تصور الحالب.

للتحكم في إدخال الدعامة في تجويف الحالب ولتقييم انسداد القناة ، يستخدم طبيب المسالك البولية جهاز منظار المثانة يتم إدخاله عبر الإحليل.

بعد الإجراء ، يتم إزالة منظار المثانة وأخذ صورة بالأشعة السينية للحالب للتحقق من موضع الموسع. يمكنك مغادرة العيادة في نفس اليوم.

وتجدر الإشارة إلى أنه بعد أي تخدير لا يمكنك قيادة السيارة. في يوم الجراحة ، ارتدِ ملابس مريحة وفضفاضة.

طريقة أنتيجريد

لو أعضاء المسالك البوليةالمصابون ، فإن مجرى البول غير سالك ولا يمكن إدخاله بالطريقة الأولى باستخدام طريقة الدعامات البديلة.

يتم إدخال التصميم إلى الكلية من خلال شق به شق في منطقة أسفل الظهر.

لمزيد من تدفق البول ، ينزل أحد طرفي الأنبوب إلى الخزان الخارجي. يتم التحكم في التثبيت بواسطة الأشعة السينية.

في حالة ردود الفعل السلبيةأو الرفض بعد الجراحة لمدة ثلاثة أيام ترك قسطرة مغلقة. تتطلب هذه الطريقة تخديرًا عامًا وإقامة في المستشفى لمدة يومين.

مدة تركيب الموسع من 15 إلى 25 دقيقة. يعتمد توقيت تثبيت الجهاز البولي على حالة المريض.

يجب التأكيد على أن عملية إدخال الدعامة وتأمينها عادة ما تكون بسيطة وتنتهي بنجاح بشكل عام.

المضاعفات

إلى مؤقت آثار غير مرغوب فيها، على خلفية وذمة ما بعد الجراحة ، والتي تتطلب المراقبة ، تشمل:

• تضيق وتشنج تجويف القناة ؛
• آلام أسفل الظهر؛
• شوائب الدم في البول.
• زيادة درجة الحرارة.

هذه الظواهر تمر في ثلاثة أيام. بعد الدعامات ، من أجل استبعاد العمليات الراكدة في نظام الصرف والكلى ، يتم وصف نظام شرب محسن.

لوحظت المضاعفات الوخيمة المعدية في المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة في الجهاز البولي. لمنع التفاقم ، يتم وصف المضادات الحيوية قبل الإجراء.

المضاعفات الأخرى ليست متكررة وترتبط بالتركيب أو بخصائص مادة البناء. في بعض الحالات ، يجب عليك حتى إزالة الهيكل.

بعد تركيب دعامة في الحالب ، قد تحدث المضاعفات المرتبطة بميزة التصميم على النحو التالي:

مضاعفات نادرة:

• تآكل قناة الحالب.
• التدفق العكسي للبول (ارتداد) ؛
• رد فعل تحسسي.

لا يتم استبعاد تدمير الحالب بكثرة التدخلات الجراحيةللجهاز.

يتم منع التدفق العكسي للبول عن طريق وضع دعامة مضادة للارتجاع.

إذا كنت تعاني من حساسية تجاه المادة ، فسيتعين عليك إزالة الأنبوب واستبدال الموسع بآخر ، مثل السيليكون.

أي من المضاعفات المذكورة أعلاه خطيرة ويمكن أن تؤدي إلى أعراض التهاب الحويضة والكلية الحاد.

وبالتالي ، التدابير الوقائية ضد المشاكل المحتملةالصرف هي:

• الاختيار الفردي للدعامة ، مع مراعاة السمات التشريحية للحالب ؛
• استبعاد الارتجاع قبل الجراحة ؛
• تنفيذ إدخال الأنبوب فقط تحت الفحص بالأشعة السينية ؛
• العلاج المضاد للبكتيريا.
• فحص المتابعة بعد وضع الدعامة.

عند الرجوع إلى طبيب مسالك بولية ذي خبرة ، يجب ألا تكون هناك مضاعفات. سيختار الطبيب أفضل حجمونوع الدعامة. وستؤدي المراقبة بعد التثبيت إلى القضاء على جميع النتائج غير المرغوب فيها للدعامات.

نزع الدعامة من الحالب

في حالة عدم وجود تفاعلات والتهابات سلبية ، يتم إزالة نظام الصرف بعد أسبوعين ، ولكن في موعد لا يتجاوز ستة أشهر من تاريخ التثبيت.

في المتوسط ​​، يتم استبدال الأنبوب كل شهرين.

مع وجود مؤشرات على استخدام دعامة مدى الحياة ، يتم تغيير الجهاز كل 120 يومًا.

التغيير المتكرر للأنبوب ضروري لاستبعاد انسداد الملح وعدوى الأعضاء وتلف الغشاء المخاطي للحالب.

يتم تحديد المدة القصوى للدعامة من قبل الشركة المصنعة. يأخذ الطبيب بعين الاعتبار عمر المريض والعوامل ذات الصلة.

تتم إزالة الهيكل البولي في العيادة الخارجية في 5 دقائق تحت تأثير التخدير الموضعي.يتم تنفيذ هذه العملية السريعة باستخدام منظار المثانة.

يتم وضع مادة هلامية في مجرى البول لتسهيل مرور الجهاز.

تحت سيطرة معدات الأشعة السينية ، يتم إدخال سلك التوجيه بأعمق ما يمكن ويتم تقويم الأنبوب.

يتم الإمساك بالطرف الخارجي للموسع ويتم سحبه للخارج. يجب تغيير نظام الصرف كل 3-4 أشهر. في الأشخاص المعرضين لتكوين الحصوات ، يتم استبدال الأنبوب بعد 3 إلى 4 أسابيع.

عند إزالة النظام ، قد يعاني المريض من إحساس حارق قصير الأمد وألم يمكن تحمله. بعد إزالة الأنبوب لمدة أربعة أيام ، يتم إجراء التشخيص لتحديد أساليب العلاج الأخرى. يشعر المريض بعدم الراحة أثناء التبول لعدة أيام بعد إزالة الموسع.

في بعض الأحيان تحتاج الدعامة إلى إزالتها وإعادة تركيبها. لكن في الأساس ، يقوم الأطباء بإزالة أسباب انسداد القناة أثناء ارتداء الجهاز ، ويمكن للمريض العودة إلى حياته الطبيعية.

يعد تعقيد التدخلات الجراحية على تجويف البطن وأعضاء الحوض بسبب إصابة الحالب ظاهرة غير سارة إلى حد ما.

لقد واجه معظم أطباء التوليد وأمراض النساء ذوي الخبرة في الممارسة أضرارًا في الحالب بدرجات متفاوتة ، وفي معظم الحالات تم تشخيص الأخير في فترة ما بعد الجراحة. يكمن الخطر الأكبر في العمليات الجذرية الممتدة للأمراض الخبيثة في عنق الرحم. وفقًا لمؤلفين مختلفين ، فإن الإصابة علاجي المنشأ للحالب أثناء عمليات إزالة الرحم للأورام و / أو الأمراض الالتهابيةتتراوح من 0.5 إلى 46٪ ومن 0.1 إلى 17٪ من الحالات على التوالي.

بالإضافة إلى عمليات الأورام النسائية الكبيرة ، هناك خطر حدوث ضرر في الحالات التالية:

• فرض ملقط الولادة.
• حج القحف.
• عملية قيصرية مع تشريح عنق الرحم في الجزء السفلي في الاتجاه العرضي ، ومع استئصال الرحم بسبب النزيف الغزير بعد العملية القيصرية.
• أثناء الإجهاض.
• عمليات على المهبل والرحم وخاصة عندما عمليات جذريةحول سرطان عنق الرحم.
• إزالة الأورام داخل الرباط.
• مع استئصال الرحم عن طريق الوصول المهبلي.
• تم وصف حالات النخر العفوي للحالب البعيد بسبب نوبة شديدة من رأس الجنين لعظام الحوض.

يحدث الضرر بسبب انتهاك العلاقات الطبوغرافية والتشريحية للأعضاء البولية والتناسلية أثناء تدليها ، وهو تغيير في العلاقات الطبوغرافية ناتج عن الورم والعمليات الالتهابية ، حيث يتم اختراق الأربطة العريضة للرحم وتقصيرها والحالبين تشارك في هذه العملية. لذلك ، يجب أن يعرف جراح العمليات تمامًا ليس فقط علم التشريح ، ولكن أيضًا التغييرات في المسالك البولية مع مختلف العمليات المرضية، والتي بدونها يستحيل الاعتماد على انخفاض عدد المضاعفات المذكورة أعلاه.
تؤدي القواسم المشتركة للتكوين الجنيني إلى روابط تشريحية وثيقة بين الأعضاء التناسلية البولية والأنثوية ، مما يؤدي إلى احتمال كبير لتلف المثانة والحالب أثناء عمليات التوليد وأمراض النساء. يعبر الحالبان الأوعية الحرقفية الشائعة بالقرب من تشعبها ثم ينتقلان على طول جدار الحوض إلى المثانة. في هذه الأماكن ، يتواجد الحالبان في قواعد الأربطة العريضة للرحم ، خلف المبايض و قناة فالوب، ثم تمر من تحت أوعية الرحم وتفصلها عن عنق الرحم بمقدار 1.5-2 سم ، وتكون في البداية موازية لشرايين الرحم ، ثم تعبرها وتتجه للأمام وللأعلى بين أوراق الأربطة العريضة. لمسافة قصيرة ، يقع الحالبان على الجدار الأمامي للمهبل. طول الحالب الحوضي محاط بغمد اللفافي والألياف.

الحالبان أكثر ثباتًا نسبيًا في تجويف الحوض ، وخاصةً البعيدة عن الشريان الحرقفي الداخلي. في الحوض ، يمكن أن يتحرك الحالبان بشكل جانبي (الورم العضلي الليفي الرحمي) أو في الوسط. في ممارسة التوليدفي الغالب تلف الأجزاء المجاورة وداخل الجافية ، في أمراض النساء - قسم الحوض من الحالب. وإذا تم التعرف على الضرر الذي يلحق بالمثانة ، كقاعدة عامة ، أثناء الجراحة ، فمن السهل نسبيًا تصحيحه ولا يتطلب تكرارًا العمليات الترميمية، فإن الضرر الذي يلحق بالحالب لا يتم تشخيصه دائمًا في الوقت المناسب ، وبالتالي فإن استعادة صحة المرأة تتأخر بسبب منذ وقت طويل، يتطلب تدخلات جراحية متكررة وفي بعض الحالات يمكن أن يؤدي إلى فقدان الكلى. هؤلاء المرضى هم أكثر عرضة للإصابة بتسمم البول. يعرف كل طبيب نسائي عن هذا الخطر ، ولكن ليس دائمًا قبل إجراء عملية التوليد أو أمراض النساء ، يقوم الطبيب بتقييم حالة الجهاز البولي.

يتم تشخيص حوالي 30٪ من إصابات الحالب أثناء الجراحة ، مما يسمح بإصابات فورية تصحيح جراحي. في هذه القضيةتطول فترة ما بعد الجراحة إلى حد ما ، وهذا بسبب الحاجة إلى طبيب المسالك البولية للتحكم في استعادة سالكية الحالب ، ولكن العمليات المتكررة ، كقاعدة عامة ، ليست مطلوبة.

علامات الضرر أثناء العملية هي:

1. ملء الجرح بالبول. في الحالات المشكوك فيها ، يتم إجراء اختبار قرمزي نيلي (إدخال 5 مل من محلول 4 ٪ من اللون القرمزي النيلي). يؤكد ظهور الصبغة الزرقاء في الجرح حقيقة الضرر ويساعد على تحديد توطينه.
2. توسيع الحالب أثناء العملية فوق موقع الجراحة. في هذه الحالة ، يلزم مراجعة وتصور الحالب للمثانة لتحديد سبب الانسداد.

تتمثل المهمة الرئيسية للطبيب في حالة الإصابة الحادة في الحالب في الحفاظ على الكلى. الكشف عن الضرر أثناء العملية يفرض الحاجة إلى الخيارات التالية لإعادة الإعمار أثناء العملية: في حالة التقاطع الكامل للحالب ، فرض الحالب والحالب أو فغر الحالب. يشار إلى العملية عند إصابة الحالب في منطقة الحوض العلوية: في الجزء العلوي من الرباط العريض للرحم ، في مكان التقاطع مع الأوعية الحرقفية. هذه عملية بسيطة وفي معظم الحالات تضمن الوظيفة الطبيعية للحالب. النقاط الرئيسية لهذه العملية هي كما يلي: يتم قطع نهايات الحالب بشكل غير مباشر ، مما يوفر مساحة كبيرة من المفاغرة ويقلل من إمكانية تشكيل تضييق لاحق. تقاربهم يتم بدون توتر. من الأفضل إجراء المفاغرة باستخدام قسطرة رفيعة تترك لمدة 7-8 أيام. تشجع القسطرة على تكوين مفاغرة وتضمن تدفق البول من الكلى. 2-3 أسابيع بعد الجراحة التجميلية تقلصات طبيعيةالحالب. عند توصيل نهايات الحالبين ، يفضل استخدام الإبر غير الرضحية ذات القواطع المطلية بالكروم رقم 3/0 أو رقم 4/0 والخيوط الجراحية التي لا تلتقط الغشاء المخاطي. العملية المختارة لصدمة الحالب داخل الجافية أو الحالب المجاور هي داء فغر الحالب. داء فغر الحالبله ما يبرره تشريحيًا وفسيولوجيًا تمامًا ، لأن الغلاف الظهاري للحالب والمثانة متشابه في الهيكل. يتم إجراء هذه العملية بشكل أساسي عن طريق الوصول عبر البطن ، ونادرًا ما يتم ذلك عبر المهبل.

بغض النظر عن أي منفذ يتم إجراء العملية عليه ، فإن الشرط الرئيسي هو إنشاء مفاغرة قوية تعمل بشكل جيد بين الحالب والمثانة. لهذا الغرض ، يجب أن تحافظ النهاية الحرة للحالب على إمداد دم جيد وأن يتم زرعها في قاعدة المثانة. يظهر هذا الاحتمال بعد زيادة الصفاق الجزئي للمثانة. يتم تطبيق حرفين مؤقتين على الجدار الأمامي للمثانة ويتم قطع الجدار بينهما بشكل أفضل في الاتجاه العرضي. بعد ذلك ، بمساعدة أداة رفيعة ، يتم إنشاء نفق تحت المخاط مباشرة فوق مثلث ليوتاو ، حيث يتم سحب الطرف الكلوي من الحالب. تم اقتراح العشرات أساليب مختلفةاتصال الحالب بالمثانة. تم اقتراح أكثر الأساليب نجاحًا بواسطة Fritsch (1916) ، N. لوباتكين (1968) وآخرون نتائج فعالةيتم الحصول عليها عندما يتم تمرير الحالب إلى المثانة عبر النفق تحت المخاطي. يتميز داء فغر الكيسات الحالب بمزايا كبيرة مقارنة بالعمليات التجميلية الأخرى. يعيد سلامة الحالب المصاب ويخلق ناسورًا جديدًا مع المثانة.

عملية Boari (Demel ، Gregoire). مع آفات الحالب الحوضي ، عندما يكون من المستحيل إجراء إعادة زرع مباشرة في المثانة ، وكذلك فغر الحالب والحالب ، يتم استخدام عملية Boari. تم اقتراحه في نهاية القرن التاسع عشر من قبل فان هوك (1893) وبواري (1894). ومع ذلك ، لم تجد لسنوات عديدة التطبيق السريري. لا يوجد سوى عدد قليل من التقارير في الأدبيات حول استخدام هذه العملية في صدمة الحالب الحادة ، ولكنها تستخدم في كثير من الأحيان في الجراحة الاختيارية.

فغر الحالب. مؤشرات لذلك تنشأ في الحالات إصابة حادةالحالب عندما تكون حالة المريض شديدة أو الفريق الجراحي غير مستعد لإجراء عملية ترميمية. هذه العملية بسيطة للغاية من الناحية الفنية ولا تستغرق الكثير من الوقت لإكمالها. يتم خياطة الجزء الكلوي من الحالب في جلد المنطقة الإربية ، ويجب أن يقف طرفه الحر 2-2.5 سم فوق سطح الجلد. هذه التفاصيل الفنية تسهل رعاية المرضى الذين خضعوا للجراحة في المستقبل. بالطبع ، المؤشرات الخاصة بعمليات تحويل مجرى البول الملطفة تضيق بشكل كبير حاليًا. ومع ذلك ، فإنهم يتمتعون بميزة لا شك فيها على استئصال الكلية ، حيث أنهم يسمحون بإجراء جراحة تجميلية على الحالب بمرور الوقت والحفاظ على كلية عاملة. عندما يتم ثقب الحالب بإبرة ، يتم إحضار أنبوب مطاطي ناعم إلى القسم التالف. يتم إخراج نهايته المعاكسة من خلال الفتحة المضادة للجلد. يتم إزالته بعد 3-4 أيام من توقف إفراز البول من خلاله.

في حالة التشريح غير المكتمل لجدار الحالب ، يتم وضع عدة خيوط رفيعة في القناة الهضمية وإدخال أنبوب مطاطي ، والذي يجب ألا يتلامس مع الغرز. يتم إخراجه من خلال فتحة الجلد المضادة وإزالته بعد استعادة مجرى البول. بطبيعة الحال. يمكن أن يؤدي ترك الجرح الجراحي دون تصريف إلى ظهور خطوط في المسالك البولية ، يتبعها تكوين ناسور الحالب أو التهاب الصفاق البولي. وبالتالي ، فإن ثقب الحالب أو الجرح الجداري لا يتطلب جراحة ترميمية. يكفي خياطة الخلل في الحالب بقطر رقيق ، لكن من الضروري تصريف الحيز خلف الصفاق لمنع تطور التهاب الصفاق البولي أو الفلغمون.

إذا تم الكشف عن ربط الحالب أو الضغط بواسطة المشبك ، يتم إزالة الرباط ، وإذا لزم الأمر ، القسطرة. مع نزيف حاد ، غالبًا ما يتم ربط الحالب مع شرايين الرحم. يجب إزالة الرباط بحذر شديد لتجنب عودة النزيف. كقاعدة عامة ، بعد ربط الحالب على المدى القصير مضاعفات خطيرةلا يحدث ، على الرغم من أن الهياكل قد تتطور لاحقًا. لتجنب مثل هذه المضاعفات ، يتم إدخال القسطرة في الحالب ، والتي تُترك في المتوسط ​​لمدة 4-5 أيام. إذا تم ضغط الحالب بمشابك ناعمة لمدة لا تزيد عن 10 دقائق ، فيجب إدخاله في تجويف القسطرة باستخدام منظار المثانة بالقسطرة وتركه لمدة 4-5 أيام. مع زيادة ضغط الحالب ، تخضع المنطقة المصابة للاستئصال ، متبوعًا بتوصيل الأطراف المنفصلة.

يمكنك اتخاذ قرار بشأن استئصال الكلية عند حدوث إصابة لا يمكن إصلاحها في الحالب ، ولا تسمح الحالة الجسدية للمرضى أو لسبب آخر بإجراء جراحة تجميلية لاحقة. ومع ذلك ، في مثل هذه الحالات ، يجب أن يتأكد الجراح من أن الكلى المتبقية ستوفر الوظيفة المخصصة لها. لحل هذه المشكلة ، مباشرة بعد تلف الحالب ، يمكن إجراء اختبار قرمزي نيلي وفقًا للطريقة التالية: يتم وضع قسطرة في المثانة ، ويتم وضع مشبك على الطرف المركزي للحالب التالف و 5 مل من يتم حقن محلول 0.4٪ من اللون القرمزي النيلي عن طريق الوريد. يشير إطلاق الطلاء من خلال القسطرة من المثانة بعد 3-6 دقائق إلى وجود وظيفة الكلية المقابلة والحفاظ عليها. يتم تقديم معلومات أكثر موثوقية حول هذا الأخير عن طريق تصوير الجهاز البولي ، إذا كان من الممكن إجراؤها على طاولة العمليات. تتيح هذه الدراسات أيضًا استبعاد كلية واحدة خلقيًا أو تعمل فقط ، عندما لا يكون هناك حديث عن عملية إزالة عضو.

تعتمد المظاهر السريرية لإصابات الحالب التي لم يتم التعرف عليها أثناء الجراحة على طبيعة الإصابة (مرتبطة أو مقطوعة) وقد تظهر في وقت مبكر من اليوم الأول بعد الجراحة. لسوء الحظ ، ولكن يحدث غالبًا أن تكون هناك علامات تلف ، لكن الطبيب في البداية لا يوليها أهمية أو لا يستطيع تفسيرها بشكل صحيح. هناك حالات تم فيها التعرف على إصابة الحالب بعد شهر أو أكثر من البداية. في هذا الصدد ، تظهر المضاعفات المرتبطة بانسداد الحالب والعدوى ( التهاب الحويضة والكلية الحاد) أو مع الخطوط البولية. في كلتا الحالتين ، تتلاشى قضية إعادة الإعمار في الخلفية.

عند ربط الحالبين ، فإن الأعراض الأكثر شيوعًا هي انقطاع البول ، المغص الكلويوآلام أسفل الظهر وآلام أسفل الظهر مع ارتفاع الحرارة. مظهر ارتفاع درجة الحرارة، ألم في أسفل البطن ، أسفل الظهر ، ضعيف أعراض شديدةتهيج الغشاء البريتوني يجب أن ينبه الطبيب.

عند عبور الحالب ، عادة ما تكون المظاهر السريرية كما يلي: تكوين البولية تتسرب مع تصريفها اللاحق عبر المهبل ، وتشكيل الناسور الحالبي المهبلي ، وحدوث التهاب الصفاق ، وظهور انقطاع البول مع التهاب الصفاق ، وظهور بول دموي.

يتطلب ظهور العلامات المذكورة أعلاه توضيح التشخيص باستخدام الموجات فوق الصوتيةالكلى والفضاء خلف الصفاق ، تصوير المسالك البولية الإخراجية ، تنظير الحالب إلى الوراء. مع الموجات فوق الصوتية للكلى ، كقاعدة عامة ، يتم تحديد تغييرات الاستبقاء درجات متفاوتهشدة ، حسب طبيعة الإصابة. عند ربط الحالب ، تكون واضحة ، عندما يتم قطعها ، تكون في حدها الأدنى ، وبالتالي لا يتم تقييمها دائمًا بشكل صحيح من قبل الطبيب.

في مخطط إخراج الجهاز البولي ، يتم تحديد تغييرات الاحتفاظ في الحوض بالاقتران مع تسرب البول أو بدون الأخير ، في تصوير تنظير الحالب الصاعد - تسرب البول أو الانسداد. توجد وجهات نظر مختلفة في الأدبيات حول مسألة أساليب علاج هذه المجموعة من المرضى. هناك داعمون للعلاج الجراحي على مرحلتين مع فغر الكلية الأولي ، ولكن في معظم حالات إصابات الحالب أثناء العملية التي تم اكتشافها في فترة ما بعد الجراحة مباشرة ، تكون العمليات الترميمية على مرحلة واحدة أو أولية مناسبة. هذا يسمح لك بتقليل مدة العلاج بشكل كبير وفترة إعادة التأهيل. لسوء الحظ ، في بلدنا ، يتم إجراء العلاج في كثير من الأحيان على مرحلتين ، وهو ما لا يرتبط فقط بالتعرف المتأخر على الإصابة ، ولكن أيضًا في بعض الحالات بمؤهلات غير كافية لأخصائي المسالك البولية الذي يقدم المساعدة.

إذا تم الكشف عن إصابة بعد أكثر من 5 أيام ، عند الإصابة بعدوى ، فإن تدفق البول إلى تجويف البطنوالفضاء خلف الصفاق. يتم تحقيق ذلك عن طريق فرض فغر الكلية (فتح) أو ثقب ، إذا كان هناك يقين من عدم وجود حاجة لتصريف الحيز خلف الصفاق ، لأنه مع انسداد الحالب ، يمكن للبول من خلال الارتداد أن يخترق الأنسجة المحيطة بالكلية من خلال بوابة الكلى ، مما يؤدي إلى تطور الخراجات والإنتان. مع ربط الحالب البسيط ، يكون هذا كافيًا ، لأن ارتشاف خيوط القسطرة في بعض الحالات يعيد مرور البول. في الوقت نفسه ، يتم تجفيف أنسجة الحوض على نطاق واسع. بعد تحسن حالة المريض ، يتم تهيئة الظروف له جراحة تجميليةعلى المسالك البولية.

عندما يتم قطع الحالب ، يمتد التسرب البولي إلى الحيز المجاور للباراف ، والجزئي ، وحتى الجزء المجاور للكلية أو نزولاً نحو المهبل. كلما زاد الوقت الذي لا يوجد فيه مخرج للبول ، زاد تغلغل المسالك البولية. لا يسبب تشخيص ارتشاح البول صعوبات ، ولكن كلما مر الوقت قبل لحظة خروج البول من خلال جرح البطن أو المهبل ، أو حتى تصريف الخطوط ، فرصة عظيمةحدوث عمليات التهابات ضمور صديدي في الجهاز البولي والأنسجة المحيطة بها وظروف أسوأ للجراحة التجميلية اللاحقة.

في منطقة الارتشاح ، من الضروري تشريح الأنسجة وتصريف أنسجة الحوض من خلال الثقبة السدادة وفقًا لـ Buyalsky-McWorter. للقيام بذلك ، من جانب الحوض الصغير ، يتم ثقب الغشاء السدادي بالقرب من الفرع الهابط لعظم العانة. في الوقت نفسه ، يبرز منقار الكورتسانغ إلى الخارج السطح الداخليخَواصِر. يتم عمل شق جلدي فوقه ويتم سحب أنبوب من خلاله إلى تجويف الحوض. التصريف فعال أيضًا من خلال الحفرة الإسكية. في حالة إصابة الحالب ، قد يتسرب البول إلى الفراغ المحيط بالحالب ويغلف ليشكل ورمًا بوليًا. سريريًا ، يتجلى الورم البولي من خلال الشعور بالضيق ، والبيلة الدموية الجسيمة ، وآلام البطن. الأشعة السينية في نفس الوقت ، تظهر تغيرات احتباس في الكلى ، مع الفحص بالموجات فوق الصوتية ، يظهر الورم البولي. يجب إفراغ الورم البولي أثناء بضع الفقرات.

في حالة تلف الحالب ، قد يحدث التهاب الصفاق البولي. الأعراض المبكرة لالتهاب الصفاق هي عدم انتظام دقات القلب ، حرارةالجسم وتوتر جدار البطن. على خلفية التهاب الصفاق الحاد فشل كلوي. من خلال الفحص بالموجات فوق الصوتية ، سيتم تحديد تغييرات الاحتفاظ ، مع الأشعة السينية - علامات تسرب البول.

يوفر النجاح التشخيص المبكروالتشغيل في الوقت المناسب. العملية هي إغلاق الخلل أعضاء المسالك البولية. يمكن خياطة الخلل الجداري على جبيرة يتم إدخالها إلى المثانة. إذا تم قطع أو استئصال الحالب بالكامل ، يمكن إجراء فغر الحالب. إذا لم يتم التعبير عن التهاب الصفاق ، يمكن تطبيق داء فغر الحالب. يتم خياطة جدار البطن وترك المصارف. بعد القضاء على الخطر الذي يهدد حياة المريض ، يمكن إجراء العمليات الترميمية التالية:

• داء فغر الحالب.
• داء الكيسات الحالبي.
• تشغيل Boari و Demel و Gregoire ؛
• البلاستيك المعوي للحالب.
• زرع الحالب في الأمعاء.
• إعادة التشغيل وإزالة الأحرف المركبة.

لمنع تلف الحالب أثناء الجراحة ، يلزم اتخاذ الإجراءات التالية:

1. قسطرة الحالب قبل الجراحة.
2. الوصول الجراحي الواسع ، مما يوفر إمكانية التلاعب الحر في الجرح ؛
3. فصل المثانة عن عنق الرحم والمهبل عن طريق تشريح طولي للصفاق على طول الرباط الدائري ؛
4. تقييم الحالب من التقاطع مع شريان الرحم إلى التقاء المثانة أثناء الشفاء fornix الخلفيالمهبل بعد استئصال الرحم.
5. تعريف مناطق الحوضالحالب أثناء الجراحة مع التوجه إلى الأوعية الحرقفي ؛
6. فصل الحالب عن الورقة الخلفية للرباط الرحمي العريض أثناء استئصال الرحم ؛
7. قطع دقيق لأربطة الرحم العجزي أثناء استئصال الرحم ؛
8. ربط أوعية الرحم بعد فتح واسع للفضاء المثاني والحيوي وفصل الصفاق الخلفي ؛
9. يجب أن يؤخذ فحص الحالب كقاعدة في الحالات التي يوجد فيها سبب لإصابتها أثناء العملية. وهذا يسمح بالتعرف في الوقت المناسب على الإصابة والجراحة التصحيحية ، والتي يمكن أن تنقذ العديد من المرضى من عواقب وخيمة.