Właściciele patentu RU 2351341:
Wynalazek dotyczy medycyny, w szczególności gastroenterologii i dotyczy leczenia przewlekłej niedrożności dwunastnicy. W tym celu podaje się erytromycynę w dawce 3,0 mg/kg masy ciała 3 razy dziennie. W tym przypadku Alfadol-Ca podaje się dodatkowo w początkowej normokalcemii w dawce 1 kapsułki raz dziennie. W przypadku początkowej hipokalcemii dawka Alfadol-Ca wynosi 1 kapsułkę 2 razy dziennie. Przebieg leczenia wynosi 3 miesiące. Metoda zapewnia eliminację objawów przewlekłej niedrożności dwunastnicy u pacjentów z czynnościową postacią przewlekłej niedrożności dwunastnicy w połączeniu z zespołem złego wchłaniania oraz normalizację gospodarki wapniowej w organizmie. 2 ryc., 1 zakładka.
Niniejszy wynalazek dotyczy medycyny, mianowicie gastroenterologii, i może być stosowany w zachowawczym leczeniu dwunastnicy z przewlekłą niedrożnością dwunastnicy o charakterze czynnościowym (KZ 1,5 według ICD.10).
Wtórna dyskineza hipomotoryczna dwunastnica w przewlekłym zapaleniu dwunastnicy objawia się zjawiskiem wtórnego zastoju dwunastnicy, obserwowanym w 15-25%, a w niektórych przypadkach w 50% przypadków na tle wrzód trawienny dwunastnica (A.P. Mirzaev. Zastój dwunastnicy. - L.: 1976. - 176 s.); wyraźna dwunastnica rozwija się, gdy jest zaangażowana proces patologiczny pęcherzyk żółciowy i trzustka (I.V. Mayev, A.A. Samsonov. Przewlekłe zapalenie dwunastnicy: Instruktaż. - M .: GOU VUNMTsMZ i SR RF, 2005. - 160 s.). Obecnie w przypadku skompensowanej i subskompensowanej dwunastnicy z zespołem złego wchłaniania stosuje się dietę wysokokaloryczną, zawierającą żywność łatwostrawną, bogaty w witaminy, o niskiej zawartości błonnika oraz leki wpływające na funkcję motoryczną żołądka i dwunastnicy: prokinetyki (cerucal, motilium), syntetyczny analog somatostatyna – oktreotyd oraz antybiotyk z grupy makrolidów, który ma działanie podobne do motyliny – erytromycyna. Ale leczenie zachowawcze odnosi sukcesy w wyrównanym etapie przewlekłej niedrożności dwunastnicy, a na etapie sub- i dekompensacji środki terapeutyczne dają niestabilny efekt (L.N. Valenkevich, O.I. Yakhontova. Enterologia kliniczna, - St. Petersburg: Hipokrates, 2001. - 288 s. ; I.V.Maev, A.A.Samsonov. Przewlekłe zapalenie dwunastnicy: Podręcznik - M.: GOU VUNMC MH i SR RF, 2005. - 160 s.; A.S.Ermolova, T.S.Popova, G. V. Pakhomova, N. S. Uteshev. Syndrome niewydolność jelit w nagłych operacjach jamy brzusznej (od teorii do praktyki). - M.: MedExpertPress, 2005. - 460 s.). Jednocześnie, do tej pory, w programach środki terapeutyczne nie bierze się pod uwagę faktu, że w wielu chorobach strefy żołądkowo-dwunastniczej i cholangio-trzustkowej, w połączeniu z zespołem złego wchłaniania, dochodzi do naruszenia wchłaniania wapnia (Ca) i witaminy D, co z kolei może zmniejszyć przewodnictwo nerwowo-mięśniowe przewodu pokarmowego i powodują dwunastnicę. Ta okoliczność jest istotną wadą, ponieważ zaburzenia metabolizmu wapnia zamykają błędne koło funkcjonalne niedrożność jelit w tej kategorii pacjentów i są jedną z przyczyn nieskuteczności leczenie zachowawcze w subkompensowanym stadium przewlekłej niedrożności dwunastnicy.
Słynny tradycyjny sposób farmakoterapia skompensowana i subkompensowana dwunastnica z przewlekłą niedrożnością dwunastnicy, w której stymulacja i normalizacja funkcji motorycznych żołądka i dwunastnicy odbywa się za pomocą leku blokującego obwodowe receptory dopaminowe - domperidonu (Motilium). Motilium przyjmuje się doustnie w dawce 10 mg (1 tabletka) 3 razy dziennie przez 3-4 tygodnie. Jeśli po 7-10 dniach nie ma efektu klinicznego, zaleca się odstawienie leku prokinetycznego (Ya.S. Zimmerman, I.I. Telyaner. Zespół przewlekłej niedrożności dwunastnicy. // Medycyna kliniczna - 2000. - Nr 6. - P .51-54) .
Wadą jest to, że przyjmowanie Motilium może pojedyncze przypadki powodować przejściowe skurcze jelit; ze zwiększoną przepuszczalnością bariery krew-mózg - zaburzenia pozapiramidowe; z zewnątrz układ hormonalny prowadzić do hiperprolaktynemii, co skutkuje mlekotokiem, ginekomastią i brakiem miesiączki (Wizyta Vidal. 2006. - P.519-520), lek nie jest wystarczająco skuteczny w przypadku ciężkich zaburzeń motorycznych jelito cienkie.
Znana jest metoda korygowania przewlekłej niedrożności dwunastnicy (rzekomej niedrożności jelit) oktreotydem (150-300 mcg/dobę), po przyjęciu u pacjentów z nim pojawia się III faza migrującego kompleksu motorycznego całkowita nieobecność(I.V. Mayev, A.A. Samsonov. Choroby dwunastnicy. - M.: Medpress-inform, 2005. - P. 443-453).
Główną wadą tej metody jest to, że lek zmniejsza przepływ krwi narządy trzewne, może powodować nudności, wymioty, anoreksję, kurczowe bóle brzucha, wzdęcia, biegunkę, stolce tłuszczowe, objawy ostrej niedrożności jelit, zaburzenia czynności wątroby, ostre zapalenie trzustki, hiper- lub hipoglikemia, wypadanie włosów (Rejestr Leków, 2005. - P.659), wysokie koszty leczenia.
Znana jest metoda leczenia przewlekłej niedrożności dwunastnicy (pseudoniedrożności jelit), która charakteryzuje się podawaniem erytromycyny, która oprócz działania przeciwbakteryjnego ma także działanie prokinetyczne poprzez stymulację receptorów motyliny, ważnego hormonu jelitowego regulująca pracę motoryczną żołądka i dwunastnicy. Erytromycynę przepisuje się doustnie w dawce 250 mg 3 razy dziennie przez 5-7 dni, w przypadku gastrostazy dawkę leku można zwiększyć 2 razy, a czas trwania leczenia może wynosić do 4 tygodni (Quigiey E.M.M. Jelitowa rzekoma niedrożność / / Champion M.C., Orr W.C. (Przedmowa) Motoryka przewodu pokarmowego - Oxford, 1996. - P.171-199 i Champion M.C. Leczenie gastroparezy // Champion M.C., Orr W.C. (Przedmowa) Motoryka przewodu pokarmowego - Oxford, 1996. - P. 108-147). Stwierdziliśmy, że wykonanie testu z erytromycyną w trakcie manometrii pozwala określić stopień nasilenia zaburzeń motorycznych jelita cienkiego i określić możliwości kompensacyjne ściany jelita. Na korzyść przepisania erytromycyny należy rozważyć zarejestrowanie odpowiedzi skurczowej III typu aktywności ruchowej, a także zwiększenie wartości amplitudy w porównaniu z aktywnością tła. Wyniki naszych wcześniejszych badań przyjęto jako najbliższy analog, co pokazało, że efekt prokinetyczny jest porównywalny z motilium. pojedyncza dawka erytromycyna w ilości 3 mg/kg masy ciała 3-4 razy dziennie (T.M. Semenikhina, V.V. Onopriev, N.V. Korochanskaya, R.G. Ryzhikh, K.Yu. Mezentseva. Rola manometrii wewnątrzjamowej w diagnostyce i leczeniu przewlekłej niedrożności dwunastnicy. // Wiadomości o uniwersytetach. Region Północnego Kaukazu. Nauki przyrodnicze. Aktualne problemy gastroenterologia. - 2006. - Wydanie specjalne. - s. 58-60).
Wadą tej metody jest podawanie pacjentom erytromycyny bez wcześniejszej oceny stanu początkowego stan funkcjonalny receptory motylinowe, nasilenie zaburzeń motorycznych jelita cienkiego, a także bez uwzględnienia obecności zespołu złego wchłaniania, w którym proponowane leczenie może nie być tak skuteczne.
Celem wynalazku jest normalizacja funkcji ewakuacyjnej motorycznej dwunastnicy u pacjentów z funkcjonalną postacią przewlekłej niedrożności dwunastnicy w połączeniu z zespołem złego wchłaniania, w celu zmniejszenia kosztów leczenia.
Istotą wynalazku jest zastosowanie erytromycyny jako środka prokinetycznego w ilości 3,0 mg/kg masy ciała 3 razy dziennie i charakteryzuje się tym, że erytromycynę stosuje się przez 3 miesiące w połączeniu z Alfadolem-Ca, 1 kapsułka 1 raz dziennie przy początkowej normokalcemii lub 1 kapsułka 2 razy dziennie przez 3 miesiące przy początkowej hipokalcemii, aż do uzyskania stężenia wapnia we krwi 2,1-2,55 mmol/l, pod kontrolą zmian parametrów manometrycznych w stosunku do wyjściowych . Technicznym rezultatem tej metody jest normalizacja funkcji motorycznej dwunastnicy u pacjentów z przewlekłą niedrożnością dwunastnicy w połączeniu z zespołem złego wchłaniania poprzez zastosowanie kombinacji leków stymulujących aktywność skurczową dwunastnicy i normalizujących metabolizm wapnia w Ciało.
Aby uzasadnić wyniki leczenia wg Ta metoda przeprowadzone badania kliniczne, którego główne wyniki przedstawiono w tabeli i rysunkach wynalazku.
Metodę przeprowadza się w następujący sposób. Pacjentowi z przewlekłą niedrożnością dwunastnicy przepisuje się erytromycynę w pojedynczej dawce 3,0 mg/kg masy ciała 3 razy dziennie w skojarzeniu z Alfadolem-Ca, 1 kapsułka raz dziennie w początkowej normokalcemii i 1 kapsułka 2 razy dziennie, kurs 3 miesiące z początkową hipokalcemią.
Jako środek korygujący poziom Ca we krwi u pacjentów gastroenterologicznych wybrano lek „Alfadol-Ca”, ponieważ medycyna zawiera jednocześnie nie tylko aktywną formę witaminy D3, ale także 200 mg pierwiastkowego wapnia w postaci węglanu, co zapewnia płynne tworzenie długotrwałych stężeń terapeutycznych przy niskim ryzyku wystąpienia hiperkalcemii. Alfakalcydol, który jest jego częścią, ma szeroki zasięg działanie biologiczne, będąc prekursorem aktywnego metabolitu witaminy D 3, przywraca dodatni bilans wapniowy w leczeniu zaburzeń wchłaniania wapnia (Referencja Vidal, 2006. - P. 229), zwiększa wchłanianie wapnia i fosforanów ze światła małych jelita i ich stężenie we krwi, zwiększa siłę mięśni i poprawia przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (Encyklopedia Leków. 2005. - s. 95). W celu zapobiegania osteoporozie lek jest przepisywany 1 raz dziennie, w leczeniu - 2 razy (Instrukcja stosowania leku nr rej. P nr 13997/01-2002).
Powtarzalność metody nie budzi wątpliwości, gdyż wykorzystuje się znaną aparaturę i proces dostępny dla personelu medycznego. Wdrożenie metody może w sposób wiarygodny poprawić parametry laboratoryjne, manometryczne i jakość życia pacjentów.
Metoda ta opiera się na wynikach badań i leczenia 36 osób, w tym 9 mężczyzn i 27 kobiet w wieku od 19 do 62 lat, u których w kompleksowym badaniu zdiagnozowano wcześniej postać czynnościową przewlekłej niedrożności dwunastnicy. Ocena ciężkości zaburzeń Funkcje motorowe jelito cienkie oceniano w oparciu o ogólnie przyjęte kryteria kliniczne, ultrasonograficzne i radiologiczne, a następnie klarowano podczas manometrii wewnątrzjamowej z wykorzystaniem opracowanej przez nas metody (T.M. Semenikhina, R.G. Ryzhikh, V.V. Onopriev, A.P. Ettinger. Test z erytromycyną podczas wewnątrzjamowej manometrii jelita cienkiego // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology Materiały XII Rosyjskiego Tygodnia Gastroenterologicznego - 2006. - nr 5, T.XVI, załącznik nr 28. - s. 147). Analizując uzyskane tensogramy, największą uwagę poświęcono zjawisku aktywności rytmicznej (III faza pośrednia migrującego kompleksu motorycznego), która zwykle jest reprezentowana przez zespół ciągłych, regularnych skurczów, występujących z maksymalną częstotliwością 12-13 na minutę. minuta. Czas trwania tej fazy wynosi 4-9 minut. Jelito cienkie jest odpowiedzialne za wytwarzanie i dystrybucję migrującego kompleksu motorycznego. system nerwowy, A kontrola hormonalna faza pośrednia III, w której treść jelitowa przemieszcza się w kierunku dystalnym, prowadzona jest głównie przez motylinę. Anomalie w fazie aktywności rytmicznej w postaci zmian konfiguracji, czasu trwania, amplitudy fal ciśnienia wskazują na zaburzenia motoryczne jelita cienkiego i mogą być spowodowane zmniejszeniem wchłaniania wapnia w pierwszej fazie spoczynku, gdy płyny i składniki odżywcze są wchłaniane.
Aby uzasadnić wiarygodność wyników zaproponowanej metody, kontrolowano wpływ stosowania leków na wyniki terapii. Przed rozpoczęciem leczenia, po 2 i 6 miesiącach oznaczono parametry biochemiczne(Ca, hormon przytarczyc (PTH), fosfatazy alkalicznej) wykonano manometrię jelita cienkiego oraz ocenę jakości życia przed i 6 miesięcy po rozpoczęciu leczenia za pomocą kwestionariusza SF-36.
Przed włączeniem do badania pacjenci byli leczeni enzymami (Creon, pancytrat, mezim forte) zgodnie ze wskazaniami; leki przeciwwydzielnicze (omez, famotydyna); likwidacja Helicobacter pylori(nexium, amoksycylina, klarytromycyna); w celu tłumienia infekcja bakteryjna w dwunastnicy i leżących poniżej częściach jelita pacjenci otrzymywali intetrix, a następnie przywracali normalna mikroflora bifiform i hilak forte. Przed rozpoczęciem terapii u 13 osób (37%) rozpoznano hipokalcemię. Następnie chorych podzielono losowo na 4 grupy po 9 osób, z czego zaburzenia wchłaniania wapnia występowały u 6 pacjentów z I i II grupy, a u 7 z III i IV grupy, u wszystkich pacjentów poziom PTH mieścił się w granicach normalne granice.
W celu stymulacji motoryki jelit w grupie 1 przeprowadzono konserwatywną terapię prokinetyczną motilium; w drugiej - erytromycyna (dwie warunkowe grupy kontrolne); w grupie 3 do standardowego środka prokinetycznego dodano Alfadol-Sa, a w grupie 4 oprócz erytromycyny przepisano Alfadol-Sa. Pacjenci otrzymywali Motilium (10 mg) i erytromycynę (w dawce 3,0 mg/kg masy ciała) 20 minut przed posiłkiem 3 razy dziennie; Alfadol-Ca na początkową normokalcemię 1 kapsułka rano, na hipokalcemię 1 kapsułka rano i wieczorem. Czas obserwacji wynosił 6 miesięcy.
Na normalny poziom wapnia, podczas leczenia nie obserwowano rozwoju hiperkalcemii. Zmiany stężenia wapnia u pacjentów z początkową hipokalcemią przedstawiono na ryc. 1. Za prawidłowy poziom wapnia we krwi przyjęto wartości 2,1-2,55 mmol/l, jak uzasadniało laboratorium Rosyjskiego Centrum Badań Fizjochemicznych.
Jak wykazało nasze badanie (tab. 1), już po 2 miesiącach od rozpoczęcia leczenia we wszystkich grupach nastąpił istotny wzrost średniej amplitudy fal ciśnienia, a po 6 miesiącach u większości pacjentów otrzymujących Alfadol-Sa oprócz prokinetyki, wskaźniki odpowiadały skompensowanemu etapowi choroby.
Oceniono także inne cechy aktywności skurczowej ściany jelita. We wszystkich grupach zaobserwowaliśmy istotny wzrost amplitudy skurczów, poprawę koordynacji antrodwunastniczej oraz zmniejszenie liczby załamków wstecznych i stacjonarnych. Zauważyliśmy, że motilium powoduje aktywność skurczową podobną do fazy aktywności nierytmicznej, która w dużej mierze odpowiada za mieszanie treści pokarmowej, a w mniejszym stopniu za jej przemieszczanie się przez jelita. Przyjmowanie erytromycyny powoduje reakcję skurczową fazy III (rytmicznej) migrującego kompleksu motorycznego i poprawia ewakuację treści pokarmowej do leżących poniżej części przewodu żołądkowo-jelitowego. W rezultacie więcej korzystne warunki za wchłanianie witaminy D i wapnia jelito cienkie, co przyczynia się do normalizacji umiejętności motorycznych. Potwierdza to istotny wzrost średniej amplitudy fal ciśnienia zarówno po 2, jak i 6 miesiącach od rozpoczęcia terapii w grupie pacjentów otrzymujących erytromycynę i Alfadol-Ca.
Przeanalizowaliśmy jakość życia pacjentów z przewlekłą niedrożnością dwunastnicy na tle leczenia zachowawczego (ryc. 2).
Przed rozpoczęciem terapii jakość życia wszystkich pacjentów była niska, po 6 miesiącach wskaźniki funkcjonowania fizycznego, roli i emocjonalnego, witalności i zdrowie psychiczne, ale tylko u pacjentów otrzymujących leczenie skojarzone, wskaźniki funkcjonowania rolowo-fizycznego i rolowo-emocjonalnego zbliżyły się do parametrów osób praktycznie zdrowych.
Przykład kliniczny 1. Pacjentka Ch., lat 32, została przyjęta do Republikańskiego Klinicznego Szpitala Klinicznego (marzec 2006) z powodu dolegliwości bólowych okolicy lędźwiowej górne sekcje umiarkowany ból brzucha, nasilający się po jedzeniu, uczucie ciężkości po jedzeniu, nudności, umiarkowana zgaga, utrata masy ciała.
Z wywiadu wynika, że chorował od półtora roku. Ostatni miesiąc przyniósł pogorszenie stanu zdrowia, objawiające się wzmożeniem zespół bólowy, zmniejszenie masy ciała o 4 kg. Dziedziczna historia choroby wrzodowej jest obciążona.
Obiektywnie: wzrost 168 cm, waga 54 kg (BMI 19,2 kg/m2. Norma biorąc pod uwagę płeć i wiek to 20-25,9 kg/m2).
Rentgenowskie przejście baru przez przewód żołądkowo-jelitowy: zapalenie błony śluzowej żołądka. Gastro-, dwunastnica. Refluks dwunastniczo-żołądkowy. Przewlekła niedrożność dwunastnicy, faza subkompensacji.
Fibrogastroduodenoskopia: niewydolność serca. Erozyjne zapalenie żołądka. Erozyjne zapalenie dwunastnicy. Refluks dwunastniczo-żołądkowy. Nr - negatywny
Badanie USG narządów Jama brzuszna: Ultrasonograficzne objawy gastro- i dwunastnicy. Poszerzenie dwunastnicy z perystaltyką wahadłową, rozsiane zmiany w trzustce.
Badanie manometryczne kompleksu żołądkowo-dwunastniczego: niepełna koordynacja antrodwunastnicza, hipotoniczno-hiperkinetyczny typ ruchliwości antrum, hipotoniczno-hipokinetyczny typ ruchliwości DNA, zmiany w trzeciej fazie: gwałtowny spadek amplitudy i częstotliwości, duża liczba skurcze asymetryczne, skrócony czas trwania fazy. Zmniejszona zdolność napędowa dwunastnicy. Pozytywny test na erytromycynę.
pH-metria: w okresie podstawowym tworzenie kwasu ma zmniejszone stężenie i zmniejszoną intensywność. Refluks dwunastniczo-żołądkowy. Wapń we krwi – 1,72 mmol/l (↓), Hormon przytarczyc- 86,2 ng/l (N).
Badanie USG tarczycy i przytarczyc. Wnioski: Nie stwierdzono ultrasonograficznych cech patologii tarczycy i przytarczyc.
Konsultacja z endokrynologiem: dowody patologii z zewnątrz przytarczyc nieotrzymany. Pacjentka ma zespół złego wchłaniania, klinicznie objawiający się niskim poziomem odżywienia (BMI 19,2 kg/m2) i hipokalcemią.
Rozpoznanie kliniczne: przewlekła niedrożność dwunastnicy, postać czynnościowa, stopień subkompensowany. Przewlekłe zapalenie żołądka nie związany z nr. Erozyjne zapalenie dwunastnicy. Zespół złego wchłaniania: niedożywienie (BMI 19,2 kg/m2), hipokalcemia.
Po kompleksowe badanie pacjentowi przepisano: dietę dietetyczną, Maalox (który nie ma działania prokinetycznego), erytromycynę w jednorazowej dawce 160 mg (480 mg/dobę) oraz Alfadol-Sa po 1 kapsułce rano i wieczorem.
Podczas badania kontrolnego po 2 miesiącach pacjentka w dalszym ciągu skarżyła się na uczucie czucia lekka waga w nadbrzuszu po jedzeniu nie stwierdzono utraty masy ciała, stolec pojawiał się raz na 1-2 dni.
Fibrogastroduodenoskopia: dane dla erozyjne zapalenie żołądka i nie uzyskano zapalenia dwunastnicy.
Ultrasonografia: Odnotowano dodatnią dynamikę, perystaltyka dwunastnicy jest aktywna. Rozproszone zmiany trzustka.
Manometria: koordynacja antrodwunastnicza zadowalająca, normotoniczno-normokinetyczny typ motoryki antrum, normotoniczno-normokinetyczny typ motoryki dwunastnicy, średnia amplituda fal w dwunastnicy wynosiła 40-47 mm Hg. Sztuka.
Wapń we krwi -2,1 mmol/l.
Biorąc pod uwagę uzyskane dane, odstawiono Maalox i zalecono kontynuację przyjmowania erytromycyny i Alfadol-Sa.
Po 6 miesiącach pacjent nie zgłaszał żadnych aktywnych dolegliwości i zauważył poprawę jego sprawności. Wapń we krwi - 2,2 mmol/l. Według fibrogastroduodenoskopii i ultrasonografii zmiany patologiczne nie został zidentyfikowany; Zgodnie z wynikami badania manometrycznego amplituda fal ciśnienia odpowiadała skompensowanemu stadium choroby, co wskazywało, że pacjent nie wymagał korekta chirurgiczna przewlekła niedrożność dwunastnicy.
Przykład kliniczny 2.
Pacjent K., lat 25, został przyjęty do Republikańskiego Klinicznego Szpitala Klinicznego (luty 2006) z powodu dolegliwości związanych z uczuciem ciężkości, dyskomfortem po jedzeniu, okresowymi nudnościami i umiarkowanym bólem w nadbrzuszu o charakterze „pękającym”, utratą masy ciała 2 kg w ciągu ostatnich 8 miesięcy, opóźnienie stolca do 3-4 dni, czasami po błędach w diecie papkowaty stolec. Z wywiadu wiadomo, że od około 6-8 lat choruje na przewlekłe zapalenie trzustki, przez co wielokrotnie poddawała się badaniom i leczeniu szpitalnemu. Od 2-3 miesięcy czuję się gorzej.
Obiektywnie wzrost 161 cm, waga 50 kg (BMI 19,4 kg/m2. Norma biorąc pod uwagę płeć i wiek to 19,5-22,9 kg/m2).
Na badanie rentgenowskie przejście baru przewód pokarmowy odkryto: gastroptozę, gastrostazę, dwunastnicę. Wniosek: przewlekła niedrożność dwunastnicy. Subkompensowana dwunastnica. Wisceroptoza.
Fibrogastroduodenoskopia: ogniskowe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, gastroduodenostaza, nadżerkowe zapalenie dwunastnicy.
Badanie USG: ultrasonograficzne cechy poszerzenia dwunastnicy, gastroduodenostaza, rozsiane zmiany w trzustce, hipotoniczne dyskinezy dróg żółciowych.
Ruchliwość kompleksu żołądkowo-dwunastniczego: hipotoniczno-hiperkinetyczny typ motoryki antrum. Hipotoniczno-dyskinetyczny typ aktywności motorycznej ze zmniejszoną zdolnością napędową dwunastnicy. Pozytywny test z erytromycyną.
pH-metria: w okresie podstawowym tworzenie się kwasu o zmniejszonym stężeniu, o zmniejszonej intensywności, refluks dwunastniczo-żołądkowy. Wapń we krwi – 2,02 mmol/l (N), Hormon przytarczyc – 96,4 ng/l (N).
Rozpoznanie kliniczne: Przewlekła niedrożność dwunastnicy, postać czynnościowa, stopień subkompensacji. Przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka. Przewlekłe zapalenie trzustki z umiarkowanym niewydolność zewnątrzwydzielnicza. Przewlekła kolostaza kompensowana dietą. Zmniejszone odżywianie(BMI 19,2 kg/m2).
Po kompleksowym badaniu pacjentowi przepisano: dietę, terapię enzymatyczną (Creon 10 000 jednostek 3 razy dziennie z posiłkami przez 2 tygodnie), Maalox (który nie ma działania prokinetycznego), erytromycynę w jednorazowej dawce 150 mg ( 450 mg/dzień).
W badaniu kontrolnym po 2 miesiącach pacjentka nie zgłaszała żadnych czynnych dolegliwości, oddawała stolce raz dziennie.
Fibrogastroduodenoskopia: nie uzyskano danych dotyczących zanikowego zapalenia żołądka i nadżerkowego zapalenia dwunastnicy.
Ultrasonografia: dynamika dodatnia, perystaltyka dwunastnicy aktywna. Rozlane zmiany w trzustce.
Manometria: Koordynacja antrodwunastnicza jest zachowana. W dwunastnicy: okres odpoczynku wydłuża się do 160 minut, okres aktywności nierytmicznej wynosi 48-55 minut, fale o normalnej amplitudzie (49-55 mm Hg), reprezentowany jest okres aktywności rytmicznej trwający do 8 minut przez fale normalna częstotliwość, amplituda do 50-60 mm Hg. Sztuka. W próbie z erytromycyną wystąpiła rytmiczna aktywność ruchowa o czasie trwania (7 minut), częstotliwości (10-13/min) i amplitudzie (do 65 mm Hg).
Dany przykłady kliniczne wskazują, że stosowanie erytromycyny w małych dawkach (w zależności od dostępności). pozytywny test z erytromycyną podczas badania manometrycznego), zarówno w monoterapii w przypadku początkowej normokalcemii, jak i w skojarzeniu z Alfadolem-Ca w przypadku początkowej hipokalcemii, jest dobrze tolerowany przez pacjentów; daje pozytyw efekt kliniczny, pomaga wyeliminować zastoje dwunastnicy i normalizować równowagę wapnia w organizmie. Metoda jest ekonomicznie wykonalna i nie wymaga kosztów ekonomicznych, ponieważ jej wdrożeniu towarzyszy zastosowanie leki domowe erytromycyna i Alfadol-Sa. Metoda jest zalecana do szerokiego stosowania w praktycznej opiece zdrowotnej.
| Średnia amplituda fal ciśnienia jelita cienkiego u chorych leczonych farmakologicznie z powodu przewlekłej niedrożności dwunastnicy (n=36, M±m) | ||||
| Amplituda fal ciśnienia mmHg. | Grupa 1 (n=9) | Grupa 2 (n=9) | Grupa 3 (n=9) | Grupa 4 (n=9) |
| Kontrola | Motilium + Alfadol-Sa | Erytromycyna + Alfadol-Sa | ||
| Motyl | Erytromycyna | |||
| Przed rozpoczęciem terapii | ||||
| 35,6±2,4 | 36,1 ± 2,1 | 35,4±2,3 | 35,9±2,3 | |
| 2 miesiące później | ||||
| 42,5±1,7 | 46,2±2,3 | 46,1±1,7 | 49,4±1,6 | |
| O | O | O | O* | |
| Za 6 miesięcy | ||||
| 48,2±2,1 | 49,4±1,8 | 52,5±2,4 | 54,9±1,6 | |
| *◆ | ||||
| Uwaga: P<0,05 по сравнению с 1-й группой (*), со 2-й - (◆); Р<0,05 до и через два (о) и шесть ( ) месяцев после начала лечения. |
Sposób leczenia czynnościowej przewlekłej niedrożności dwunastnicy polegający na podawaniu erytromycyny w dawce 3,0 mg/kg masy ciała 3 razy na dobę, znamienny tym, że dodatkowo podaje się Alfadol-Ca, a w przypadku początkowej normokalcemii – w dawce 1 kapsułka 1 raz dziennie, a w przypadku początkowej hipokalcemii - 1 kapsułka 2 razy dziennie, przebieg leczenia wynosi 3 miesiące.
Sposób leczenia chorób żołądka i dwunastnicy wywołanych przez Helicobacter pylori, zmodyfikowany poprzez spowolnienie usuwania środków chemioterapeutycznych z błony śluzowej o działaniu antycholinergicznym // 2347566Wynalazek dotyczy medycyny, mianowicie gastroenterologii. .
Wynalazek dotyczy medycyny, w szczególności gastroenterologii i dotyczy leczenia przewlekłej niedrożności dwunastnicy
Strona 12 z 60
Zespół ucisku naczyń dwunastnicy jest chorobą rzadką i trudną do zdiagnozowania. Według badań rentgenowskich górnego odcinka przewodu pokarmowego zespół ten występuje u 0,01-0,08% do 0,1-0,3% badanych.
Wśród przypadków dominują kobiety w wieku 30-40 lat.
Za główną przesłankę wystąpienia tej patologii uważa się nietypowe powiązanie anatomiczne pomiędzy tętnicą krezkową górną, dolną poziomą częścią dwunastnicy i aortą na poziomie II-III kręgów lędźwiowych. W tym przypadku dwunastnica jest dociskana przez tętnicę krezkową górną do aorty. Może wystąpić ucisk dwunastnicy pomiędzy tętnicą środkową okrężnicy a kręgosłupem. Ucisk występuje najczęściej u osób, u których kąt odejścia tętnicy krezkowej górnej od aorty jest mniejszy niż 20°, zwykle kąt ten wynosi 30-50° [Vitebsky Ya. D., 1976]. Za kolejną przesłankę rozwoju zespołu niedrożności tętniczo-krezkowej dwunastnicy uważa się zmniejszenie przestrzeni między aortą a tętnicą krezkową górną. Zwykle odległość między nimi na poziomie trzeciego kręgu lędźwiowego wynosi 1,5-2 cm W „czystej” postaci niedrożność tętniczo-krezkowa dwunastnicy występuje tylko u noworodków. U dorosłych w mechanizmie rozwoju tej choroby dużą rolę odgrywają inne czynniki. Yu. A. Nesterenko i in. (1981) dzielą je na predysponujące i powodujące ucisk dwunastnicy. Do pierwszych zalicza się zmniejszenie kąta aorto-krezkowego, wyraźną lordozę w dolnym odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa, napięcie korzenia krezkowego u osób wychudzonych i pacjentów z trzewnicą, duże przepukliny pachwinowe, nadmierną ruchomość prawej połowy okrężnicy, ostre poszerzenie jelita grubego. żołądek, osłabienie przedniej ściany brzucha. Duże znaczenie przywiązuje się do tkanki tłuszczowej krezki, która niczym poduszka chroni dolną poziomą część dwunastnicy przed uciskiem przez tętnicę krezkową górną. W pochodzeniu tego zespołu istotne znaczenie mają powiększone węzły chłonne u nasady krezki, zapalenie okołodwunastniczego i długi pobyt pacjenta w łóżku.
Objawy choroby mogą pojawić się wkrótce po urodzeniu, ale najczęściej w późniejszym wieku [Mirzaev A.P., 1976]. Najczęstszymi objawami ucisku naczyń dwunastnicy są ból w okolicy nadbrzusza, wymioty i utrata masy ciała. Ból może być tak silny, że zmusza pacjenta do przyjęcia wymuszonej pozycji na brzuchu lub w pozycji kolanowo-łokciowej, gdy napięcie krezki słabnie i poprawia się drożność dwunastnicy. Bólowi bardzo często towarzyszą wymioty po spożytym dzień wcześniej posiłku. Takie objawy choroby mogą objawiać się atakami w lekkich odstępach od kilku godzin i dni do kilku tygodni i miesięcy. Ataki są wywoływane przez jedzenie szorstkiego i bogatego jedzenia. W łagodniejszych przypadkach pacjenci albo nie zgłaszają żadnych dolegliwości, albo zauważają uczucie dyskomfortu w okolicy nadbrzusza. W okresie międzynapadowym stan chorych jest zazwyczaj dobry.
Podczas badania pacjentów zwraca się uwagę na asteniczną budowę ciała, zmęczenie, bladość i suchość skóry oraz zmniejszone napięcie skóry. Podczas badania brzucha zauważa się wzdęcia w okolicy nadbrzusza, można tam również zaobserwować widoczną perystaltykę. Kiedy potrząśnie się ścianą brzucha, słychać pluskanie. W późniejszych stadiach choroby jej prawdziwy obraz przesłaniają objawy ostrego lub przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki i wrzodu trawiennego. Cholangiografia w trybie nagłym u takich pacjentów ujawnia zmniejszenie kurczliwości pęcherzyka żółciowego i poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego [Nesterenko Yu. A. i wsp., 1981]. Badanie wydzielania żołądkowego nie daje żadnych regularnych wskaźników, jeśli nie występuje współistniejący wrzód żołądka lub dwunastnicy, co przy tej chorobie występuje u 25% pacjentów [Mirzaev A.P., 1976]. W. Anderson i in. (1973) uważają, że czynnikiem etiologicznym powstawania wrzodów podczas ucisku naczyń dwunastnicy jest zastój dwunastnicy i antralu, który stymuluje produkcję gastryny i wydzielanie soku żołądkowego.
Niedrożność dwunastnicy można podejrzewać za pomocą specjalnego badania rentgenowskiego z wykorzystaniem dwunastnicy hipotensyjnej, jonomanometrii dwunastnicy i połączenia przeddwunastniczego.
Ryż. 10. Rentgen dwunastnicy z niedrożnością tętniczo-krezkową. Wyjaśnienie w tekście.
Ponieważ przerywany charakter niedrożności jest typowy dla tętniczo-krezkowego ucisku dwunastnicy, radiologicznie prawidłową diagnozę można postawić w trakcie ataku choroby, podczas gdy pomiędzy atakami może nie zostać wykryta zmiana czynności motorycznej dwunastnicy. W badaniu RTG u pacjenta w pozycji pionowej najczęściej stwierdza się poszerzenie żołądka i dwunastnicy aż do przejścia na lewą stronę kręgosłupa. W tym miejscu cień jelita jest jakby odcięty i przebiega ukośnie od prawej do lewej i od góry do dołu wzdłuż naczyń krezkowych górnych (ryc. 10). Czasami dochodzi do przedostania się niewielkiej części masy kontrastowej do dystalnej części jelita. Zatrzymaniu zawiesiny baru towarzyszą wahadłowe skurcze dwunastnicy. Objaw przedłużonej i wzmożonej antyperystaltyki ma ogromne znaczenie w diagnostyce niedrożności tętniczo-krezkowej dwunastnicy. Aby opisać ten objaw, ukuto termin „wijąca się dwunastnica”. Taka perystaltyka dwunastnicy, połączona z jej rozciągnięciem, rozluźnieniem zwieracza odźwiernika i zarzucaniem zawiesiny baru z jelita do żołądka, uważana jest za patognomoniczny objaw ucisku dwunastnicy przez naczynia krezkowe [Efremov A.V., Eristavi K.D., 1969 ]
Wiele cennych informacji pozwalających rozpoznać ucisk tętniczo-krezkowy dwunastnicy pochodzi z badania przejścia masy kontrastowej przez jelito w zależności od pozycji pacjenta. Gdy dwunastnica jest ściskana przez naczynia, masa kontrastowa swobodnie przechodzi przez jej trzecią część w pozycji po lewej stronie, w pozycji kolanowo-łokciowej i poziomej na brzuchu. Przejście masy kontrastowej do jelita czczego można w tym zespole przyspieszyć, stosując technikę Hoyera-Engelbacka, która polega na uciskaniu dłonią w górę i do tyłu w dolnej części brzucha, co osłabia napięcie krezki jelita cienkiego. W. Anderson i in. (1973) za pewne oznaki niedrożności tętniczo-krezkowej jelita powyżej blokady uważają okresową niedrożność masy kontrastowej w 3. odcinku dwunastnicy, prostą linię niedrożności, poszerzenia i antyperystaltykę jelita oraz zanik niedrożności w pozycji na brzuchu. dwunastnica. Prawie wszyscy pacjenci mają szorstkie, obrzękłe fałdy błony śluzowej dwunastnicy. Fibrogastroskopia ujawnia sztywność, obrzęk i gładkość błony śluzowej jamy brzusznej żołądka, rozwarcie zwieracza odźwiernika i zarzucanie żółci do żołądka [Mirzaev A.P., 1976; Nesterenko Yu.A. i in., 1981]. Wprowadzenie powietrza do dwunastnicy z jednoczesnym pomiarem ciśnienia wewnątrzjelitowego pozwala odróżnić mechaniczny ucisk jelita od jego skurczu. Uważa się, że mechanicznego ucisku nie da się wyeliminować poprzez sztuczne zwiększenie ciśnienia w świetle dwunastnicy do 2,9 kPa (300 cm słupa wody). Przeszkoda funkcjonalna znika po wytworzeniu ciśnienia 1,37-1,57 kPa (14-16 cm słupa wody). Zwykle ciśnienie w świetle dwunastnicy wynosi 0,59-1,18 kPa (6-12 cm słupa wody). Ya. D. Vitebsky (1977) w tym badaniu przywiązuje dużą wagę do wykonania kilku zdjęć przy różnej intensywności wstrzykiwania zawiesiny baru do jelita i restrukturyzacji fałdów błony śluzowej. Powstałe w ten sposób fałdowanie podłużne w strefie ucisku wskazuje na ciągły ucisk jelita od zewnątrz. Według A.D. Slobozhankina (1972) i A.P. Mirzaeva (1976) przy ocenie funkcji dwunastnicy wskaźniki początkowego ciśnienia wewnątrzdwunastniczego po wprowadzeniu roztworu siarczanu magnezu do jego światła (ciśnienie maksymalne), a także po uwolnienie żółci torbielowatej (ciśnienie resztkowe). Wyniki 3-4-krotnego pomiaru ciśnienia w dwunastnicy na każdym etapie badania przedstawia się w postaci krzywej, na podstawie której następnie ocenia się stopień niedrożności dwunastnicy.
Według A.P. Mirzaeva (1976) w fazie remisji początkowe ciśnienie hydrostatyczne w dwunastnicy wynosi 0,59-0,68 kPa (6-7 cm wody, art.), przy zdekompensowanym stopniu niedrożności dwunastnicy, ciśnienie w nim osiąga 1,47-2,74 kPa (15-28 cm słupa wody), wraz ze wzrostem atonii jelit stopniowo maleje. Rozpoznanie subkompensowanego stopnia ucisku tętniczo-krezkowego dwunastnicy nastręcza znacznych trudności. W tym celu Ya. D. Vitebsky (1977) wykorzystuje manometrię podłogową, która polega na sekwencyjnym pomiarze ciśnienia wewnątrzjamowego w początkowym odcinku jelita czczego, w dwunastnicy, w żołądku i przełyku. W zespole niedrożności tętniczo-krezkowej dwunastnicy zwiększa się gradient ciśnień pomiędzy dwunastnicą a jelitem czczym. Wraz z początkiem dekompensacji z powodu rozwoju wtórnej niewydolności odźwiernika, nadciśnienie w dwunastnicy stopniowo maleje, ale jednocześnie wzrasta w żołądku.
Na podstawie wskaźników jonomanometrii dwunastnicy i połączenia antrodwunastniczego Yu. A. Nesterenko i in. (1981) dzielą takich pacjentów na dwie grupy. Do pierwszej grupy zaliczają się pacjenci z wyraźną kurczliwością dwunastnicy, gdzie średnia amplituda skurczu wynosi 7,24 ± 0,86 (54,3 ± 6,7 mm Hg), a maksymalna przekracza 9,3 kPa (70 mmHg). W tych przypadkach w dolnej poziomej części dwunastnicy obserwuje się silne kompleksy skurczów z wydłużonym plateau ciśnienia na szczycie amplitudy, zmniejszeniem skurczów z 5-9 normalnie do 1-2. W drugiej grupie chorych ze zmniejszoną aktywnością skurczową dwunastnicy średnia amplituda skurczów wynosi 0,81 ± ±0,19 kPa (6,1 ± 1,4 mm Hg), a u niektórych chorych przez długi czas nie można obserwować skurczów zarówno przy odpoczynek i po stymulacji roztworem kwasu solnego (chlorowodorowego). Aktywność napędowa dwunastnicy nie zmienia się w odpowiedzi na bodziec pokarmowy.
Za pomocą dwunastnicy przez sondę dwunastniczą można okresowo oznaczać ciśnienie hydrostatyczne w jelicie i rejestrować jego skurcze za pomocą specjalnego tensometru i rejestratora. Analizując fale odtwarzające rytm, głębokość skurczu i napięcie mięśniowe, można zidentyfikować zaburzenia motoryczne jelit, których nie można wykryć za pomocą badania rentgenowskiego [Mirzaev A.P., 1976]. Wystarczająco pouczające dane dotyczące ucisku dwunastnicy przez tętnicę krezkową górną można uzyskać za pomocą selektywnej angiografii.
Stosując tę metodę badawczą Yu.A. Nesterenko i in. (1981) wśród 38 pacjentów z tętniczo-krezkowym uciskiem dwunastnicy stwierdzili, że u 9 pacjentów kąt między aortą a tętnicą krezkową wynosił 20-30° (w normie 30-50°), a u 29 osób - 10-20°. Autorzy ci zaproponowali połączenie hipotonicznej duodenografii z selektywną krezką.
Technika badania polega na wprowadzeniu sondy do odcinka pionowego dwunastnicy pod kontrolą fluoroskopii. Następnie wykonuje się aortografię z pomiarem kąta aorto-krezkowego na poziomie pierwszego kręgu lędźwiowego na tle wagotomii medycznej. Następnie do dwunastnicy wstrzykuje się ciekłą zawiesinę baru w ilości 200-300 ml i wykonuje się duodenografię. Następnie jelito oczyszcza się powietrzem i powtarza się krezkę. W tym przypadku obszar zwężenia dwunastnicy pokrywa się z kontrastową tętnicą krezkową górną.
Leczenie ucisku tętniczo-krezkowego dwunastnicy jest bardzo trudne. W ostrej fazie choroby konieczne jest wyeliminowanie niedrożności dwunastnicy. W tym celu wykonuje się drenaż nosowo-żołądkowy dwunastnicy, pacjenta układa się w pozycji na boku, na brzuchu z podniesioną nogą łóżka lub w pozycji kolanowo-łokciowej. Zapewnia się żywienie pozajelitowe, bogate w składniki białkowe i solne. W przewlekłym przebiegu choroby zaleca się okresowe sondowanie dwunastnicy poprzez przemywanie jej ciepłą wodą mineralną, leczenie fizjoterapeutyczne i ćwiczenia lecznicze. Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi efektu, wskazana jest interwencja chirurgiczna [Mirzaev A.P., 1976]. Ya.D. Vitebsky (1977) operował 31 z 72 pacjentów z zespołem ucisku tętniczo-krezkowego dwunastnicy, a według S. Lee, J. Mangla (1978) spośród 146 takich pacjentów jedynie 8 (5,5%) wymagało leczenia operacyjnego.
Podczas operacji diagnozę wyjaśnia się poprzez dokładne badanie narządów jamy brzusznej, a do tego celu wykorzystuje się również niektóre próbki. Tak więc o wysokim ciśnieniu w dwunastnicy świadczą wskaźniki testowe A. N. Bakuleva i T. P. Makarenko - zawartość żołądka wciśnięta do dwunastnicy natychmiast powraca do żołądka po ustaniu ciśnienia. Można skorzystać z propozycji I. Jonesa i in. (1960): po wprowadzeniu do jelita 200-300 cm3 powietrza w obecności ucisku tętniczo-krezkowego następuje jego gwałtowne rozprężenie, przy czym powietrze nie przedostaje się poza przeszkodę.
Większość autorów uważa, że najlepszą operacją jest duodenojejunostomia pomiędzy dolną poziomą częścią dwunastnicy a początkową częścią jelita cienkiego z pominięciem przeszkody [Mirzaev A.P., 1976]. Aby wykonać taką interwencję, cofa się poprzeczną okrężnicę do góry, po czym na prawo od kręgosłupa, spod krezki, widoczna będzie rozszerzona i zwiotczała dolna pozioma część dwunastnicy, która jest odsłonięta i zespolona z jelitem czczym w sposób boczny. Funkcjonalnie za najlepszą uważa się duodenojejunostomię z zespoleniem międzyjelitowym [Mirzaev A.P., 1976].
E.V. Smirnov (1969) zaleca stosowanie duodenojejunostomii w zależności od rodzaju zespolenia w kształcie litery Y. N. Barrier i S. Sherman (1963) przeanalizowali 277 obserwacji ucisku tętniczo-krezkowego dwunastnicy, z których u 161 chorych wykonano duodenojejunostomię i stwierdzili, że dobre odległe wyniki leczenia operacyjnego uzyskano u 78%. S. Lee, J. Mangla (1978) na 50 pacjentów operowanych tą samą metodą tylko w 4 przypadkach uzyskali niezadowalające wyniki długoterminowe. Ya. D. Vitebsky (1977) stosuje poprzeczną antyperystaltyczną duodenojejunostomię, podkreślając jej przewagę nad innymi interwencjami.
Technika chirurgiczna polega na całkowitym rozcięciu więzadła Treitza i hermetycznym zszyciu tylnej warstwy otrzewnej. Odsłania się dolną poziomą część dwunastnicy i zakłada na podpory, po czym zakłada się poprzeczne zespolenie antyperystaltyczne z wymiocinami i połową obwodu jelita. Krawędzie otrzewnej są zszyte wokół zespolenia.
A.P. Mirzaev (1976) zaproponował operację polegającą na jednoczesnym rozładowaniu dwunastnicy i układu żółciowego.
W tym celu autorka przecina początkową część jelita czczego w odległości 15 cm od więzadła Treitza, koniec dalszy zszywa szczelnie i prowadzi przed okrężnicą poprzeczną do pęcherzyka żółciowego. Pomiędzy tym jelitem a pęcherzykiem żółciowym wykonuje się zespolenie, a na poziomie dwunastnicy wykonuje się drugie zespolenie z dolną poziomą częścią dwunastnicy w sposób „bok do boku”. Na koniec zespala się koniec bliższy przeciętego jelita czczego z jego częścią dalszą metodą „koniec do boku” w odległości 30 cm od cholecystojejunostomii. Autor uważa, że operacja ta stwarza optymalne warunki do opróżnienia dwunastnicy i dróg żółciowych.
Niektórzy autorzy z powodzeniem stosują operację zaproponowaną przez E. Stronga (1958). Według autora przyczyną niedrożności dwunastnicy w tym zespole jest nie tylko ucisk przez naczynia krwionośne, ale także wysokie położenie jelita.
Operacja polega na wypreparowaniu otrzewnej w okolicy więzadła Treitza, wyizolowaniu i obniżeniu okrężnicy wstępującej w okolicy połączenia dwunastniczo-czczego. Otrzewna w tym miejscu zostaje przywrócona. Operacja jest łatwa do wykonania i często daje całkiem zadowalające rezultaty. Gdy zespół ucisku tętniczo-krezkowego dwunastnicy łączy się z wrzodem tego narządu lub żołądka, zaleca się wykonanie gastrektomii w połączeniu z duodenojejunostomią. Jeżeli w dwunastnicy występuje wrzód, duodenojejunostomię można połączyć z wagotomią i plastyką odźwiernika [Kurygin A. A, 1982].
Leczenie przewlekłej niedrożności dwunastnicy
Leczenie zachowawcze jest skuteczne tylko w początkowych stadiach choroby. Obejmuje dietę (posiłki frakcyjne, wzbogacone i wysokokaloryczne bez pokarmów drażniących błonę śluzową dwunastnicy), wprowadzenie substancji stymulujących motorykę dwunastnicy. Wskazane są posiłki ułamkowe (5-6 razy dziennie) - tabela nr 1 lub 5.
Stosowane są również metody fizjoterapii. Kompleks fizykoterapii obejmuje ćwiczenia poprawiające oddychanie przeponowe i wzmacniające mięśnie brzucha. Stosowane są prądy diadynamiczne.
Terapia lekowa ma na celu zwiększenie napięcia mięśni odźwiernika i zwieracza serca przełyku.
Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, przeprowadza się interwencję chirurgiczną.
Lekarze klasyfikują przewlekłą niedrożność dwunastnicy jako K31.5 w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10.
Profesjonalne publikacje medyczne dotyczące przewlekłej niedrożności dwunastnicy
Denisov M.Yu. Pediatryczne aspekty gastroenterologii zastawkowej // Skrócony Internet - wersja wybranego rozdziału z książki: Gastroenterologia praktyczna dla pediatrów. Poradnik dla lekarzy. – czwarta edycja. - M .: Wydawca Mokeev. – 2001. Shabalov N.P. Przewlekłe zapalenie żołądka i dwunastnicy, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka (CG, CGD). Z książki: Choroby wieku dziecięcego. Rozdział 10. Choroby układu pokarmowego u starszych dzieci.
jest naruszeniem drożności dwunastnicy o charakterze mechanicznym lub funkcjonalnym. Objawia się objawami niestrawności (odbijanie, nudności, wymioty żółcią, spastyczny ból brzucha), objawami zatrucia (zmęczenie, drażliwość lub apatia, znaczna utrata masy ciała). Wskazana jest endoskopia, badanie rentgenowskie dwunastnicy z kontrastem, intubacja dwunastnicy, angiografia krezkowa itp. Leczenie w początkowych stadiach jest zachowawcze (prokinetyka, leki przeciwskurczowe, płukanie dwunastnicy, witaminy), jeśli jest nieskuteczne - chirurgiczne.
Informacje ogólne
Duodenostaza jest chorobą polietiologiczną, charakteryzującą się zaburzeniem pasażu treści pokarmowej przez początkowe odcinki jelita cienkiego z niekoordynacją perystaltyki dwunastnicy, jej stopniowym rozszerzaniem i zaangażowaniem w proces patologiczny pobliskich narządów. Najczęściej pojawia się po raz pierwszy w młodym wieku (20-40 lat), dotykając głównie kobiety.
W większości przypadków przyczyną rozwoju dwunastnicy są przewlekłe choroby żołądka i dwunastnicy, układu wątrobowo-żółciowego, trzustki i nowotworów przewodu pokarmowego. Ale w niektórych przypadkach nie można zidentyfikować organicznej przyczyny patologii, co wskazuje na jej podstawę funkcjonalną. Choroba ta charakteryzuje się częstymi błędami diagnostycznymi, a następnie przyjęciem nieprawidłowej taktyki chirurgicznej, dlatego należy zwrócić szczególną uwagę na badanie pacjentów z podejrzeniem dwunastnicy.
Przyczyny dwunastnicy
Dość częstą przyczyną choroby są operacje żołądka, dwunastnicy i dróg żółciowych. W przypadku podejrzenia duodenostazy nie zawsze udaje się ustalić jej przyczynę organiczną. W tym przypadku mówią o funkcjonalnym charakterze patologii z powodu zaburzeń autonomicznych, na tle chorób układu nerwowego, przewodu pokarmowego i narządów wydzielania wewnętrznego.
Klasyfikacja
W postawieniu diagnozy ogromne znaczenie ma radiogram przejścia baru przez jelito cienkie. Zwykle podczas badania dwunastnicy może wystąpić spowolnienie ruchu treści w miejscach naturalnych zakrętów jelita, obszary antyperystaltyki z lekkim cofaniem się mas pokarmowych i soków dwunastniczych. W przypadku dwunastnicy antyperystaltyka będzie wyraźna, a przepływ mas przez jelita będzie utrudniony. Głównym kryterium duodenostazy jest opóźnienie w postępie kontrastu z dwunastnicy o ponad 40 sekund.
Duodenografia relaksacyjna (w stanach niedociśnienia), manometria antrodwunastnicza potwierdzą również zmniejszenie napięcia ściany jelita, poszerzenie jamy dwunastnicy i brak przedostawania się treści do jelita cienkiego. Intubacja dwunastnicy z badaniem zawartości dwunastnicy pomoże określić stopień zastoju w jelitach i ocenić możliwość wystąpienia zespołu zatrucia.
Badania takie jak USG narządów jamy brzusznej i angiografia naczyń krezkowych (mesenterikografia) pozwolą określić mechaniczną przyczynę dwunastnicy. Techniki te pozwalają wykryć guzy, nieprawidłowe naczynia, kamienie i zrosty, a także stanowią istotną pomoc w dalszym planowaniu procesu leczenia i podjęciu decyzji o leczeniu operacyjnym.
Leczenie dwunastnicy
W przypadku stwierdzenia znacznej niedrożności drożności dwunastnicy, pacjent musi zostać hospitalizowany na oddziale gastroenterologii w celu dokładniejszego badania i leczenia zachowawczego. Zaleca się rozpoczęcie leczenia od niechirurgicznych metod leczenia na dowolnym etapie (w tym dekompensacji) - nawet jeśli nie są one wystarczająco radykalne, poprawi się stan jelit, ustaną zjawiska zatrucia, dzięki czemu operacja będzie tolerowana przez pacjenta znacznie łatwiejsze, a jego rezultaty będą lepsze.
Terapia zachowawcza obejmuje przestrzeganie diety, przepisywanie witamin i leków przeciwskurczowych. Dieta składa się z małych, częstych posiłków, bogatych w składniki odżywcze i witaminy, ale ubogich w błonnik. Samomasaż brzucha i ćwiczenia fizjoterapeutyczne znacznie łagodzą stan pacjenta. Umiarkowana aktywność fizyczna wzmocni gorset mięśniowy tułowia i normalizuje pracę jelit. Badacze zauważyli, że normalizacja masy ciała ma dość korzystny wpływ na stan pacjenta – odbudowa warstwy tłuszczowej wokół narządów wewnętrznych pozwoli jelitom wrócić do normalnego położenia, zapobiegnie ich załamaniu czy uciskowi przez nieprawidłowe naczynia.
Ważnym elementem leczenia dwunastnicy jest płukanie jelit. W tym celu do dwunastnicy wprowadza się specjalną sondę i kilka razy dziennie wlewa się przez nią 300-350 ml wody mineralnej. Ulepszona technika pozwala na wprowadzenie sondy o podwójnym świetle, jednym z kanałów, przez które płyn dostaje się do jelita, a drugim jest usuwany. Ta procedura pozwala znormalizować ewakuację treści z dwunastnicy, poprawić jej perystaltykę i zapobiec zatruciu organizmu produktami fermentacji w jelitach.
Jeżeli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, wskazana jest operacja, najczęściej duodenektomia z duodenojejunostomią. Możliwe jest także przeprowadzenie różnych operacji mających na celu wyłączenie dwunastnicy z procesu przesuwania bolusa pokarmowego (w szczególności resekcja żołądka według Billrotha II). Przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym należy wypróbować wszystkie możliwości leczenia zachowawczego, gdyż operacja w jednej trzeciej przypadków nie przynosi pożądanego efektu.
Rokowanie i zapobieganie
Rokowanie jest korzystniejsze w przypadku terminowej diagnozy i rozpoczęcia leczenia patologii, ale w dużej mierze zależy od przyczyny, która ją spowodowała. Przy długotrwałym braku leczenia rokowanie znacznie się pogarsza, ciężkie zatrucie może prowadzić do śmierci. Zapobieganie polega na przestrzeganiu schematu aktywności fizycznej i odżywiania oraz terminowym leczeniu chorób, które mogą prowadzić do dwunastnicy.
Niedrożność dwunastnicy. Ostra niedrożność (z malrotacją) górnej jednej trzeciej dwunastnicy jest zwykle spowodowana jej nieprawidłowym unieruchomieniem otrzewnej, związanym z niedostatecznym przyczepieniem nieprawidłowo obróconej okrężnicy do tylnej ściany brzucha. Prawie połowa pacjentów z tą anomalią ma złożony skręt jelita środkowego, co wymaga pilnej diagnozy. Najczęstszym objawem są wymioty po karmieniu.
U 2/3 pacjentów wymioty są zabarwione żółcią. Smółka zwykle wydala się jak normalny stolec, ale czasami pojawiają się zaparcia. Główną metodą diagnostyczną jest seryjne kontrastowe badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego (ryc. 26-13). Operacja musi być pilna.
Ryż. 26-13. Tygodniowe dziecko, które zaczęło wymiotować z żółcią. Irygografia wykazała położenie jelita ślepego w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, a badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego wykazało korkociąg (strzałka) okolicy dwunastnicy z częściową niedrożnością. Objawy te są charakterystyczne dla malrotacji sznurów dwunastnicy.
Przewlekła częściowa niedrożność dwunastnicy może wystąpić w każdym wieku. Jeśli towarzyszy mu skręt, czasami obserwuje się biegunkę i zespół złego wchłaniania. Okresowe wymioty połączone z bólem brzucha (lub bez bólu) powinny być wskazaniem do seryjnego badania górnego odcinka przewodu pokarmowego pod kontrolą wzmacniacza obrazu. co pozwala nam zidentyfikować oznaki przeszkody.
Przepukliny mezokolizyjne. Przepukliny wewnętrzne powstają na skutek nieprawidłowej rotacji, gdy jelito cienkie w procesie rotacji i unieruchomienia zaotrzewnowego zostaje wprowadzone do krezki okrężnicy. Ta patologia jest dość jasno opisana, a jej prawidłowa nazwa to przepuklina „mesokoliczno-ciemieniowa”. Używane czasami w takich przypadkach określenie „przepuklina okołodwunastnicza” jest niedokładne.
W przepuklinie prawostronnej jelito cienkie nie obraca się normalnie wokół tętnicy krezkowej górnej, ale pozostaje w prawym górnym kwadrancie i jest ograniczone po prawej stronie za krezką okrężnicy. w tym przypadku prawa połowa okrężnicy jest obracana i mocowana zaotrzewnowo w dowolnym obszarze - od prawego przedniego kwadrantu do zwykłego położenia w prawym dolnym kwadrancie (ryc. 26-14). Lewa przepuklina mesocolicoparistalna występuje, gdy jelito cienkie skręca się w lewo i nacieka krezkę okrężnicy pomiędzy żyłą krezkową dolną a przestrzenią zaotrzewnową.
Jelito grube w dalszym ciągu obraca się do swojej normalnej pozycji, otaczając jelito cienkie i worek krezkowy, podczas gdy żyła krezkowa dolna tworzy raczej wąską szyjkę worka (ryc. 26-14). Niejasne bóle brzucha i przewlekłe wymioty są najczęstszymi objawami tej patologii. W seryjnym badaniu RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem uwidoczniono jelito cienkie zlokalizowane w kieszonce.
Ryż. 26-14. A. Przepuklina msocolicoparistalna prawostronna, w której jelito cienkie jest zamknięte za krezką okrężnicy (obszar zacieniony), natomiast jelito grube (ślepe) jest przymocowane do otrzewnej tylnej ciemieniowej w górnym kwadrancie. Tętnica krezkowa dolna tworzy lewą krawędź worka krezkowego. Nacięcie otrzewnej od strony okrężnicy (linia przerywana) umożliwia uwolnienie okrężnicy i umieszczenie jej w lewym górnym kwadrancie, co powoduje uwolnienie jelita cienkiego, które pozostaje w jamie brzusznej po prawej stronie.
B i C. Rozwija się lewostronna przepuklina mezokolano-ciemieniowa (R), gdy obracająca się dwunastnica wnika w przestrzeń za lewą połową krezki okrężnicy, z żyłą krezkową górną zlokalizowaną na krawędzi kieszonki. W pełni uformowana przepuklina mezokolonialna lewostronna (C) z wąską wnęką utworzoną przez piankę krezkową górną. Likwidację tej przepukliny należy przeprowadzić poprzez staranne odizolowanie żyły krezkowej, co umożliwi uwolnienie jelita cienkiego, które znajduje się w prawej połowie brzucha.
Diagnostyka rentgenowska. Wywiad i tajne badanie przedmiotowe pozwalają jedynie na uwidocznienie nieprawidłowej rotacji i skrętu. Ostateczną diagnozę można postawić jedynie na podstawie badania rentgenowskiego pod kontrolą wzmacniacza obrazu. Możliwości diagnostyczne (w zakresie malrotacji) ultrasonografii i tomografii komputerowej są wciąż badane.
Na irygogramach obraz jest zwykle jasny i łatwy do interpretacji (patrz ryc. 26-12) - stwierdza się nieprawidłowo położone jelito ślepe. Jednakże, chociaż irygografia może budzić podejrzenie nieprawidłowego rotacji, nie ujawnia skrętu. Dodatkowo przy stosunkowo normalnie rotowanej okrężnicy u dziecka mogą występować sznurki Ledda i wtedy irygogramy czasami są oceniane nieprawidłowo, co prowadzi do błędów diagnostycznych.
Seryjne badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego pozwala na postawienie ostatecznej diagnozy, ujawniając charakterystyczną korkociągową deformację dwunastnicy (ryc. 26-13). Charakterystycznym objawem jest także lokalizacja dwunastnicy i jelita czczego w prawym górnym kwadrancie (ryc. 26-15) oraz cechy przewlekłej niedrożności dwunastnicy (ryc. 26-16).
Ryż. 26-15. Starsze dziecko z przewlekłymi bólami brzucha i okresowymi wymiotami. Na zdjęciu RTG brak więzadła Trsjets oraz położenie początkowego odejścia jelita czczego i prawego górnego kwadrantu, co wskazuje na malrotację.
Ryż. 26-16. 9-letnie dziecko zgłosiło się z powtarzającymi się bólami brzucha, przewlekłymi wymiotami i utratą masy ciała. Irygografia nie dała żadnych wyników, ale badanie górnych odcinków dwunastnicy wykazało poważną niedrożność środkowej i końcowej części dwunastnicy (strzałka) przez pasma Ladda.
Skręt jelita środkowego u noworodków objawia się klasycznymi objawami radiograficznymi wzdętego żołądka i stosunkowo pozbawionego powietrza jelita. Ten obraz wymaga natychmiastowej operacji w celu wyeliminowania skrętu, zachowując w ten sposób żywotność jelit (patrz ryc. 26-11).
KU Ashcraft, T.M. Uchwyt