rozległa sepsa. Obraz kliniczny, objawy sepsy. Przyczyny i powikłania po zatruciu krwi

Sepsę leczy się na oddziale intensywnej terapii. Obejmuje leczenie chirurgiczne, antybiotykoterapia, terapia detoksykacyjna i immunoterapia, likwidacja zaburzeń wodno-elektrolitowych i białkowych, przywracanie zaburzonych funkcji narządów i układów, zbilansowane żywienie wysokokaloryczne, leczenie objawowe.

Złożone podejście do leczenia sepsy obejmuje nie tylko połączenie środków i metod, ale także ich równoległe, jednoczesne stosowanie. Wieloczynnikowe zmiany w organizmie w przebiegu sepsy, cechy ogniska pierwotnego zakażenia, stan wyjściowy organizmu, choroby towarzyszące określić indywidualne podejście do leczenia pacjenta z sepsą.

Chirurgia

Terapia patogenetyczna i etiotropowa sepsy polega na wyeliminowaniu źródła zakażenia i zastosowaniu leków przeciwbakteryjnych.

Operacja jest wykonywana w trybie nagłym lub nagłym. Po ustabilizowaniu się podstawowych funkcji organizmu, przede wszystkim hemodynamiki. Intensywna terapia w takich przypadkach powinien być krótkotrwały i skuteczny, a operacja wykonywana jak najszybciej przy odpowiednim znieczuleniu.

Interwencja chirurgiczna może być pierwotna, gdy jest wykonywana z groźbą uogólnienia zakażenia lub z komplikującą przebieg sepsą choroby ropne. Powtarzający się interwencje chirurgiczne wykonuje się, gdy rozwija się sepsa okres pooperacyjny lub pierwotna operacja nie doprowadziła do poprawy stanu chorego z sepsą.

W trakcie zabiegu usuwa się źródło infekcji, jeśli stan ogniska na to pozwala w ograniczonym zakresie proces ropny(ropień piersi, ropień po iniekcji) lub narządu wraz z ropniem (pyosalpinx, ropne zapalenie błony śluzowej macicy, ropień śledziony, guzek nerki). Częściej leczenie chirurgiczne polega na otwarciu ropnia, ropowicy, usunięciu martwych tkanek, otwarciu ropnych smug, kieszonek, drenażu.

Na ropne zapalenie otrzewnej zadanie leczenie chirurgiczne- usunięcie przyczyny, odpowiednie warunki sanitarne Jama brzuszna(zgodnie ze wskazaniami, wielokrotna dezynfekcja); w zapaleniu kości i szpiku - otwarcie ropni śródkostnych i drenaż.

Powtarzające się interwencje chirurgiczne są wykonywane nie tylko z rozwojem powikłań w okresie pooperacyjnym, pojawieniem się ropnych przerzutów, ropieniem ran. Operacje obejmują otwieranie i drenaż pasm ropnych, kieszonek, zmianę drenów, przesączanie ognisk ropnych, ubytków, ponowną nekrektomię, wtórne leczenie chirurgiczne ropiejące rany, otwieranie i drenaż przerzutowych ognisk ropnych.

Sanitacja ognisk ropnych metody zamknięte(nakłucia, drenaż) wykonuje się przy powstałych ropniach. Są to ropnie wewnątrzbrzuszne i wewnątrzwątrobowe, ropiejące torbiele trzustki, niedrenujące ropnie płuc, ropniak opłucnej, ropne zapalenie stawów.

zakażone implanty, ciała obce, które spowodowały uogólnienie infekcji, podlegają usunięciu ( konstrukcje metalowe w osteosyntezach, protezach naczyniowych i stawowych, zastawkach serca, implantach siatkowych w plastyce ubytków brzusznych, ściana klatki piersiowej). zainfekowany cewniki żylne też trzeba usunąć.

Terapia antybakteryjna

Znaczenie terapii etiotropowej w przypadku sepsy jest niezaprzeczalne, rozpoczyna się ją jak najwcześniej. Zwalczanie mikroflory prowadzi się tak jak w ognisku infekcji - miejscowa antybiotykoterapia - odpowiedni drenaż, etapowa nekrektomia, drenaż przepływowo-płuczynowy, stosowanie środków antyseptycznych: podchlorynu sodu, chlorheksydyny, dioksydyny, kawitacja ultradźwiękowa itd.

Antybiotyki stanowią podstawę ogólnej antybiotykoterapii. Antybiotykoterapia może przebiegać na dwa sposoby – jako podstawowy wybór leków lub zmiana schematu antybiotykoterapii. Najczęściej w sepsie antybiotykoterapia jest empiryczna: leki dobierane są z uwzględnieniem domniemanego patogenu iw zależności od pierwotnego źródła. Na przykład posocznica rany ma najczęściej charakter gronkowcowy, brzuszny - mieszany, głównie Gram-ujemny, w tym beztlenowy.

wysokie ryzyko ciężkie powikłania i zgon, gdy nawet jednodniowe opóźnienie skutecznej antybiotykoterapii jest obarczone nieprzewidywalnymi konsekwencjami, zmusza do rozpoczęcia leczenia Terapia skojarzona, aw ciężkiej sepsie - z zapasowymi antybiotykami.

Lekami z wyboru w empirycznym leczeniu ciężkiej sepsy są cefalosporyny III lub IV generacji, fluorochinolony w skojarzeniu z klindomycyną lub dioksydyną lub metrogilem oraz karbopenemy w monoterapii.

W nowoczesne warunki Rola zakażenia szpitalnego w rozwoju sepsy jest niezwykle duża, a wraz z rozwojem niewydolności wielonarządowej (MOF) wybór antybiotyku do terapii empirycznej jest ważny, jeśli nie decydujący. W takich warunkach nadrzędną rolę odgrywają karbapenemy (imipenem, meropenem).

Zaletą tych leków jest szeroki zasięg działania na florę tlenową i beztlenową (lek stosuje się w monowariantach). Mikroflora jest bardzo wrażliwa na antybiotyki z tej grupy. Leki charakteryzują się wysokim tropizmem do różnych tkanek, a tropizm do otrzewnej jest większy niż wszystkich innych antybiotyków.

Przy wyborze antybiotyku do terapii empirycznej ważne jest ustalenie nie tylko podejrzewanego czynnika sprawczego zakażenia, ale także pierwotnego źródła (skóra i Tkanka podskórna kości i stawów, trzustki, zapalenie otrzewnej z perforacją okrężnicy lub zapalenie wyrostka robaczkowego). Jednym z nich jest dobór antybiotyków pod kątem ich organotropizmu krytyczne komponenty racjonalna antybiotykoterapia. Uwzględnia się również organotoksyczność preparatów, zwłaszcza w warunkach PON.

Prowadząc antybiotykoterapię należy liczyć się z możliwością masowego uwalniania endotoksyn bakteryjnych w trakcie działanie bakteriobójcze narkotyki. Gdy otoczka bakterii Gram-ujemnych zostaje zniszczona, uwalniany jest polisacharyd (endotoksyna), bakterie Gram-dodatnie - kwas teichojowy wraz z rozwojem zespołu Jarischa-Herxheimera. Szczególnie wyraźny efekt toksyczny tych substancji na układ sercowo-naczyniowy.

Po wyizolowaniu patogenu z ogniska i krwi dostosowuje się antybiotykoterapię.

W przypadku posocznicy gronkowcowej wywołanej przez gronkowce wrażliwe na metycylinę stosuje się oksacylinę, w przypadku śródkostnych ognisk zakażenia - w połączeniu z gentamycyną.

Jeśli posocznica jest spowodowana przez metycylinooporne szczepy gronkowców, wskazana jest wankomycyna lub ryfampicyna. Szybko rozwija się odporność mikroflory na tę drugą, co determinuje konieczność łączenia jej z cyprofloksacyną.

W przypadku posocznicy paciorkowcowej antybiotyki z wyboru w zależności od wrażliwości flora bakteryjna ampicylina, cefotoksyna, wankomycyna, imipenem, meropenem.

Posocznica pneumokokowa determinuje stosowanie cefalosporyn III-IV generacji, karbapenemów, wankomycyny.

Wśród flory Gram-ujemnej dominują enterobakterie wielooporne na antybiotyki: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs. spp., Citrobacterfreundis. Karbapenemy są głównymi antybiotykami w leczeniu chorób wywołanych przez te mikroorganizmy. Podczas izolowania Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., które są zwykle wielolekooporne, antybiotykami z wyboru są karbapenemy lub ceftazydyna w połączeniu z amikacyną.

Posocznica jamy brzusznej wywołana przez patogeny beztlenowe (bakteroidy) lub posocznica rany Clostridium determinuje konieczność stosowania terapii skojarzonej (cefalosporyny, fluorochinolony w skojarzeniu z klindamycyną, dioksydyną, metronidazolem), aw przypadku posocznicy jamy brzusznej – karbopenemy.

W posocznicy grzybiczej (kandydozy) antybiotykoterapia obejmuje kaspofunginę, amfoterycynę B, flukonazol.

Podstawowe zasady antybiotykoterapii sepsy są następujące.

Terapię empiryczną rozpoczyna się od stosowania maksymalnych dawek terapeutycznych cefalosporyn III-IV generacji, półsyntetycznych aminoglikozydów, przy nieskuteczności szybko przechodzą na fluorochinolony lub karbapenemy. Korektę antybiotykoterapii przeprowadza się zgodnie z wynikami badań bakteriologicznych zawartości ogniska ropnego, krwi. Jeśli leki są skuteczne, kontynuują leczenie.

Jeśli to konieczne, użyj kombinacji dwóch antybiotyków z różne widmo działanie lub antybiotyk z jednym z chemicznych środków antyseptycznych (nitrofurany, dioksydyna, metronidazol).

Podaje się leki przeciwbakteryjne różne sposoby. Antyseptyki stosuje się miejscowo (doopłucnowo, dotchawiczo, dokostnie do jamy stawowej itp., w zależności od umiejscowienia ogniska), a antybiotyki domięśniowo, dożylnie, dotętniczo.

Czas trwania antybiotykoterapii jest indywidualny i zależy od stanu pacjenta (leczenie kontynuuje się do czasu ustąpienia objawów SSVR: normalizacji temperatury ciała lub obniżenia stanu do stanów podgorączkowych, normalizacji liczby leukocytów lub umiarkowanej leukocytozy z prawidłowym morfologia krwi).

W przypadku zapalenia kości i szpiku pozostała jama w wątrobie, płucach po oczyszczeniu ropnia, pozostałość jama opłucnowa z ropniakiem, z posocznicą wywołaną przez S. aureus antybiotykoterapię kontynuuje się przez 1-2 tygodnie po powrót do zdrowia klinicznego i dwa negatywne posiewy krwi.

Odpowiedź na odpowiednią antybiotykoterapię pojawia się po 4-6 dniach. Brak efektu determinuje poszukiwanie powikłań – powstawanie ognisk przerzutowych, smug ropnych, pojawienie się ognisk martwicy.

Hipowolemia we wstrząsie, zwłaszcza zakaźno-toksycznym, jest zawsze obecna i jest determinowana nie tylko utratą płynów, ale także ich redystrybucją w organizmie (wewnątrznaczyniową, śródmiąższową, wewnątrzkomórkową). Naruszenia BCC wynikają zarówno z rozwiniętej sepsy, jak i początkowego poziomu zmian gospodarki wodno-elektrolitowej związanych z chorobą podstawową (ropień, ropowica, ropniak opłucnej, ropiejąca rana, oparzenia, zapalenie otrzewnej, zapalenie kości i szpiku itp.).

Chęć przywrócenia BCC do normowolemii wynika z konieczności ustabilizowania hemodynamiki, mikrokrążenia, ciśnienia onkotycznego i osmotycznego oraz normalizacji wszystkich trzech zbiorników wodnych.

Przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej jest sprawą nadrzędną, a zapewniają ją roztwory koloidalne i krystaloidowe. Z roztworów koloidalnych preferowane są dekstrany i hydroksyetyloskrobia. Aby przywrócić właściwości onkotyczne krwi, skorygować hipoalbuminemię (hipoproteinemię) w ostrej sytuacji, idealny środek pozostała albumina w stężonych roztworach, natywne, świeżo mrożone osocze dawcy.

Aby naprawić naruszenia stan kwasowo-zasadowy stosować 1% roztwór chlorku potasu na zasadowicę lub 5% roztwór wodorowęglanu sodu na kwasicę. W celu przywrócenia równowagi białkowej podaje się mieszaniny aminokwasów (aminon, aminosol, alvesin), białko, albuminę, osocze suche i natywne. oddana krew. W celu zwalczania anemii wskazane są regularne transfuzje świeżo zakonserwowanej krwi i krwinek czerwonych. Minimalne stężenie hemoglobiny w sepsie wynosi 80–90 g/l.

Terapia detoksykacyjna

Terapię detoksykacyjną przeprowadza się wg ogólne zasady obejmuje stosowanie środków infuzyjnych, roztwory soli i wymuszonej diurezy. Ilość podawanego płynu (roztwory polijonowe, 5% roztwór glukozy, poliglucyna) to 50-60 ml (kg/dzień) z dodatkiem 400 ml hemodezu. Dziennie powinno wydalać się około 3 litrów moczu. Aby poprawić oddawanie moczu, użyj lasix, mannitolu. Z przewagą niewydolności wielonarządowej niewydolność nerek stosować metody pozaustrojowej detoksykacji: plazmafereza, hemofiltracja, hemosorpcja.

W ostrej i przewlekłej niewydolności nerek stosuje się hemodializę, która pozwala usunąć tylko nadmiar płynu i substancji toksycznych o małej masie cząsteczkowej. Hemofiltracja rozszerza zakres usuwanych substancje toksyczne- produkty zaburzonej przemiany materii, stanów zapalnych, rozpadu tkanek, toksyn bakteryjnych. Plazmafereza jest skuteczna w usuwaniu substancji toksycznych rozpuszczonych w osoczu, mikroorganizmów, toksyn. Usunięte osocze jest uzupełniane świeżo mrożonym osoczem dawcy, albuminą w połączeniu z roztworami koloidów i krystaloidów.

W ciężkiej sepsie poziom IgY, IgM, IgA jest szczególnie obniżony.Wyraźny spadek limfocytów T i B odzwierciedla postępujący brak odporności, gdy nie następuje ustąpienie. proces zakaźny. Wskaźniki naruszenia (perwersji) odpowiedzi immunologicznej organizmu objawiają się wzrostem poziomu CEC we krwi. Wysoki poziom CEC wskazuje również na naruszenie fagocytozy.

Z funduszy konkretny wpływ pokazuje zastosowanie osocza przeciwgronkowcowego i antykolibakteryjnego, gamma globuliny przeciwgronkowcowej, poliglobuliny, gabryglobiny, sandobuliny, pentaglobiny. Pod uciskiem odporność komórkowa(spadek bezwzględnej zawartości limfocytów T), upośledzona reakcja fagocytarna, transfuzja masy leukocytów, w tym od dawców immunizowanych, świeżo przygotowana krew, przepisywanie leków grasica- tymalina, taktiwina.

Uodpornienie bierne (terapia zastępcza) przeprowadza się w okresie rozwoju, w szczytowym okresie choroby, natomiast w okresie rekonwalescencji oznacza czynna immunizacja- toksoidy, autoszczepionki. Immunoterapia nieswoista obejmuje lizozym, prodigiozan, tymalinę. Biorąc pod uwagę rolę cytokin w rozwoju sepsy, interleukina-2 (roncoleukina) jest stosowana do Gwałtowny spadek poziom limfocytów T.

Kortykosteroidy są pokazane jako Terapia zastępcza po ustaleniu podłoże hormonalne. Tylko wtedy, gdy posocznica jest skomplikowana przez bakteryjny wstrząs toksyczny, przepisuje się prednizolon (do 500-800 mg pierwszego dnia, następnie 150-250 mg / dzień) na krótki okres(2-3 dni). W przypadku wystąpienia reakcji alergicznych stosuje się kortykosteroidy w zwykłych dawkach terapeutycznych (100-200 mg/dobę).

Z powodu wysoki poziom kininogeny w sepsie i rola kinin w zaburzeniach mikrokrążenia kompleksowa terapia posocznica obejmują inhibitory proteolizy (gordox 200 000 - 300 000 IU / dzień lub contrical 40 000 - 60 000 IU / dzień).

Leczenie objawowe obejmuje stosowanie kardiochirurgii, fundusze naczyniowe, leki przeciwbólowe, antykoagulanty, środki zmniejszające przepuszczalność naczyń itp.

Intensywna terapia sepsy prowadzona jest przez długi czas, aż do uzyskania stabilnej poprawy stanu chorego i przywrócenia homeostazy.

Odżywianie pacjentów z sepsą powinno być zróżnicowane i zrównoważone, wysokokaloryczne, z wystarczającą ilością białka i witamin. Pamiętaj, aby w codziennej diecie znalazły się świeże warzywa i owoce. Podczas normalnej aktywności przewód pokarmowy pierwszeństwo powinno mieć żywienie dojelitowe, w przeciwnym razie pełne lub dodatkowe żywienie pozajelitowe.

O wysokim stopniu procesów katabolicznych w sepsie decyduje PON i towarzyszy mu zużycie białka tkankowego w wyniku zniszczenia własnych struktur komórkowych.

Konkretny wartość energetyczna dzienna racja powinno wynosić 30-40 kcal/kg, spożycie białka 1,3-2,0-1 kg lub 0,25-0,35 g azotu/kg, tłuszcz - 0,5-1 g/kg. Witaminy, pierwiastki śladowe i elektrolity - w ilości dziennego zapotrzebowania.

Zbilansowaną dietę należy rozpocząć jak najwcześniej, nie czekając na zmiany kataboliczne w organizmie.

W przypadku żywienia dojelitowego, zwykle produkty żywieniowe, z karmieniem przez zgłębnik dają zrównoważone mieszanki odżywcze z dodatkiem niektórych składników. Żywienie pozajelitowe zapewnia się roztworami glukozy, aminokwasów, emulsji tłuszczowych, roztworów elektrolitów. Można łączyć żywienie przez sondę i pozajelitowe, dojelitowe i pozajelitowe.

Specyficzne rodzaje sepsy

Sepsa może rozwinąć się, gdy niektóre określone patogeny dostaną się do krwi, na przykład z promienicą, gruźlicą itp.

Posocznica promienicy komplikuje promienicę trzewną. Rozsiew w promienicy może prowadzić do izolowanego uszkodzenia jednego narządu przez przerzuty lub do rozwoju przerzutów jednocześnie w kilku narządach.

Klinicznie pyemii promienicowej towarzyszy znaczne zaostrzenie procesu promienicowego, wzrost temperatury do 38-39 ° C, powstawanie nowych nacieków promienicowych, ognisk ropnych w różnych obszarach ciała i narządów, silny ból, wyczerpany i ciężki ogólne warunki chory.

Do leczenia sepsy promienicowej, oprócz środków i metod stosowanych w sepsa bakteryjna, szczególne znaczenie mają duże dawki antybiotyków, aktynolizatów i transfuzje krwi.
Posocznica beztlenowa może rozwinąć się w przypadku zgorzeli beztlenowej wywołanej przez Clostridium. Sepsa może być również spowodowana przez inne organizmy beztlenowe, chociaż jest to znacznie mniej powszechne.

Posocznica beztlenowa zwykle rozwija się w ciężkich ranach, u rannych osłabionych, z wykrwawieniem. Występuje szybki rozwój zgorzeli beztlenowej z wysoką temperaturą ciała (40-40,5 ° C), częstym i słabym tętnem, bardzo poważnym stanem, splątaniem lub utratą przytomności (czasami jest zachowana, ale obserwuje się pobudzenie, euforię). W czasie pokoju sepsa beztlenowa prawie nigdy nie występuje.

Do powyższego sposobu leczenia sepsy w postaci beztlenowej należy dodać podanie kroplowe domięśniowo i dożylnie. duże dawki surowica przeciwgangrenowa (10-20 dawki profilaktyczne dziennie), kroplówka dożylna i wstrzyknięcie domięśniowe mieszaniny fagów antygangrenowych.

Sepsa noworodków częściej wiąże się z wprowadzeniem zakażenia (głównie gronkowcem złocistym) poprzez ranę pępowinową, otarcia itp. Skoki temperatury, letarg, wysypka na skórzeżółtaczka, biegunka i wymioty, krwotoki skórne i błony śluzowe składają się na obraz kliniczny sepsy u dzieci. Dreszcze są rzadkie, śledziona powiększa się wcześnie.

ogniska płucne prowadzą do błędów diagnostycznych, ropne zapalenie opłucnej, ropnie płuc i zapalenie osierdzia, które występują przy posocznicy i są traktowane jako choroba podstawowa. Czasami posocznica występuje pod pozorem zatrucia pokarmowego.

Z medycznego punktu widzenia sepsa jest bardzo stan poważny : poważna choroba, co jest spowodowane wejściem czynników zakaźnych do krwi. Jeśli w tkance lub krwi pewne powody wnikają mikroorganizmy ropotwórcze i toksyny, proces zapalny zarówno na pojedynczy narząd, jak i na całe ciało.

Objawy sepsy u dorosłych mogą się różnić w zależności od ciężkości przebiegu i rodzaju patogenu. Dlatego bardzo trudno jest mówić o konkretnej manifestacji tej choroby.

Jednak sepsa ma zwykle specjalne warunki. To oni stawiają diagnozę. Te przejawy obejmują:

1. Obecność ogniska głównego. To ognisko jest zawsze obecne i jest związane ze szlakami limfatycznymi lub krążeniowymi.
2. Czynnik sprawczy infekcji wielokrotnie dostaje się do krwi.
3. Pojawienie się ognisk wtórnych, w których patogen namnaża się i ponownie dostaje się do krwi.
4. Organizm ludzki nie jest w stanie oprzeć się infekcji i aktywować komórek do walki z patogenem.

Tylko w przypadku obecności wszystkich wymienionych pozycji możliwe jest ostateczne ustalenie rozpoznania sepsy.

Przebieg kliniczny choroby

Ponieważ objawy sepsy mogą się różnić z powodu jej kurs kliniczny, wyróżnić:

• najostrzejszy;
• pikantny;
• podostre;
• nawracający;
• przewlekła sepsa, której objawy nie są wyraźne.

Główne formy sepsy

Zdecydowanie najczęstszą postacią sepsy jest posocznica gronkowcowa, której objawami są wysoka gorączka, dreszcze i zaburzenia świadomości. Posocznica gronkowcowa może być przedłużony i mieć podostre lub chroniczny. Ale w rzadkich przypadkach ta choroba może być ostra.

Posocznica paciorkowcowa, której objawy są podobne do gronkowcowych, może mieć kilka postaci i dotyczyć różnych części ciała.

Posocznica krwi, której objawy omówimy poniżej, jest również częstą chorobą. Ta postać rodzi się w wyniku przedostania się toksyn do organizmu z pierwotnego ogniska zapalnego.

Objawy zatrucia krwi obejmują objawy takie jak:

• dreszcze i gorączka;
• wysypka krwotoczna;
• ból w mięśniach;
• słabość i letarg;
• ciepło, niepodlegający redukcji;
• czasami występuje wzrost wątroby lub śledziony.

Objawy posocznicy grzybiczej są bardzo podobne do objawów zatrucia krwi, jedyną różnicą jest to, że w przypadku posocznicy drożdżakowej, jednej z najjaśniejszych ciężkie objawy mogą wystąpić mdłości i wymioty, które są sygnałem wysoki stopień zatrucie organizmu.

Jeśli możliwe typowe objawy sepsa, leczenie w tym przypadku jest niezbędne, ponieważ choroba może postępować, a całkowita infekcja doprowadzi do śmiertelny wynik. Niebezpieczeństwo sepsy polega na tym, że może ona postępować bardzo szybko, można powiedzieć, że błyskawicznie. Pomimo tego, że nie można dokładnie określić objawów sepsy, ponieważ dolegliwości pacjentów różnią się w zależności od postaci i przebiegu klinicznego, nadal można wyróżnić główne objawy.

Najczęstsze objawy

Do najczęstszych objawów sepsy należą:

Pamiętaj, że ryzyko zachorowania na sepsę w dużej mierze zależy od sposobu zakażenia. Uważaj na siebie szczególnie w czasie epidemii.