Działanie nefrotoksyczne substancje nieprzepuszczające promieni rentgenowskich- streszczenie recenzji książki autorstwa Yu.A. Pytela i I.I. Zolotareva „Błędy i powikłania w diagnostyce rentgenowskiej chorób urologicznych”.
Nefrotoksyczne działanie substancji nieprzepuszczających promieni rentgenowskich.
Toksyczna nefropatia odnosi się do zmiany patologiczne struktury i funkcje nerek w wyniku działania produktów chemicznych i biologicznych, które wytwarzają toksyczne metabolity, które mają szkodliwy wpływ na nerki. Uszkodzenie nerek może objawiać się białkomoczem, ostrą martwicą kanalików nerkowych, martwicą rdzenia kręgowego i ostrą niewydolnością nerek. Podstawą patogenezy nefrotoksyczności środków kontrastowych jest zwężenie naczyń, które może być spowodowane bezpośrednim uszkodzeniem śródbłonka lub wiązaniem białek, a także aglutynacją i zniszczeniem krwinek czerwonych.
Poważnym powikłaniem badania radiocieniującego jest rozwój ostrej niewydolności nerek. RO Berkseth i SM Kjellstrand wskazują, że w około 10% przypadków ostra niewydolność nerek jest spowodowana stosowaniem leków nieprzepuszczających promieni rentgenowskich.
Powikłania te mogą objawiać się klinicznie jako śródmiąższowe kanalikowe zapalenie nerek, kanalikowe zapalenie nerek lub wstrząs nerkowy. Morfologicznie wykrywa się zaburzenia naczyniowe: zakrzepicę, zawały, martwicę fibrynoidową ściany naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych, tętnic między- i wewnątrzzrazikowych.
V. Uthmann i in. wskaż to zdjęcie rentgenowskie środki kontrastowe mają potencjalne działanie nefrotoksyczne. W której znaczenie ma swoją osmolarność. Po angiografii autorzy stwierdzili charakterystyczne cechy nerczycy osmotycznej w kanalikach proksymalnych nerek. Objawy ostrej niewydolności nerek mogą wystąpić po raz pierwszy kilka godzin po wprowadzeniu środków kontrastowych do krwi. Pomimo niewydolności nerek dochodzi do hipokaliemii, następnie rozwijają się zaburzenia dyspeptyczne, pojawiają się bóle brzucha, wysypki skórne, które zwykle traktuje się jako przejaw nietolerancji leku. Ostra niewydolność nerek występuje z powodu niedokrwienia substancji korowej nerki w odpowiedzi na zaburzenie przepływu krwi. Patologiczne dane anatomiczne wskazują na rozwój ostrego śródmiąższowego lub cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek. Czasami dochodzi do martwicy substancji korowej nerki.
D. Kleinkheght i in. wyjaśniają rozwój ostrej niewydolności nerek faktem, że krążące kompleksy immunologiczne mogą powodować spadek perfuzji korowej, prowadząc do niedokrwienia nerek i bezmoczu. Opinia ta opiera się na wynikach oznaczania reakcji hemaglutynacji i reakcji hemolitycznej przeciwciał na szereg środków kontrastowych za pomocą testu antyglobulinowego. Jednocześnie autorzy nie wykluczają możliwości rozwoju ostrej niewydolności nerek w wyniku hemolizy w wyniku tworzenia się kompleksu antygen-przeciwciało i wiązania dopełniacza na erytrocytach pacjenta.
Przyczyną nefrotoksyczności niektórych środków kontrastowych może być wysokie stężenie w komórkach rurkowych tych substancji, które są normalnie wydalane przez wątrobę, ale nie dostają się do żółci z niedrożnością pęcherzyka żółciowego lub uszkodzeniem miąższu wątroby.
W przypadku chorób wątroby, zwłaszcza w przypadku naruszenia jej funkcji antytoksycznej, gdy nerki pełnią funkcję neutralizującą jako środek kompensacyjny, nefrotoksyczne działanie środków kontrastowych gwałtownie wzrasta, a wystąpienie powikłań ze strony nerek jest bardziej prawdopodobne. Pod tym względem prowadzenie radiocieniujących badań nerek w hepatopatii jest niebezpieczne.
Istnieją doniesienia o występowaniu ostrej niewydolności nerek po wykonaniu urografii wydalniczej u chorych na szpiczaka mnogiego.
W patogenezie niewydolności nerek u chorych na szpiczaka mnogiego dochodzi do mechanicznego zablokowania kanalików nerkowych przez cylindry białkowe, a następnie do zaniku nefronów biorących udział w tym procesie i ustania oddawania moczu. Podczas urografii wydalniczej, a zwłaszcza infuzyjnej dochodzi do odwodnienia organizmu, dlatego u takich pacjentów konieczne jest zmaksymalizowanie diurezy i podanie im wystarczająco płyny. To zalecenie dotyczy również pacjentów z białkomoczem niewiadomego pochodzenia, którzy wymagają badania rentgenowskiego nerek.
Terapia powikłań jest raczej objawowa niż patogenetyczna; ich zapobieganie jest trudne. omówione następujące powody: reakcje alergiczne, toksyczność bezpośrednia, jodowanie farmakologiczne, odwodnienie itp.
Ponieważ reakcje na podanie środka kontrastowego przypominają wstrząs anafilaktyczny z powodu często obserwowanej duszności i zapaści, które ustępują po zastosowaniu leków adrenergicznych, powszechnie uważa się, że reakcje te mają charakter alergiczny.
Istnieje opinia o zależności reakcji od ilości i stężenia środka kontrastowego. R. May i R. Nissi uważają, że reakcje niepożądane o charakterze alergicznym byłyby równie wyraźne przy każdej dawce środka kontrastowego. Jednak J. V. Gillenwater, nie będąc zwolennikiem teorii alergicznej, nadal uważa, że w wysokich stężeniach iw dużych dawkach środki kontrastowe stają się toksyczne dla tkanek. Według C. Hanssona i G. Lindholma, M. J. Chamberlaina i T. Sherwooda, N. Miltona i R. Gottlieba urografia infuzyjna, w której stosuje się dużą ilość środka kontrastowego, rzadko pogarsza przebieg choroby podstawowej w ciężkich przypadkach choroba nerek niewydolność. Wyjaśnia to fakt, że w niewydolności nerek środek kontrastowy jest wydzielany przez wątrobę i jelita.
U pacjentów z utajoną niewydolnością nerek, w celu szybkiego usunięcia środka kontrastowego i uzyskania jego większego rozcieńczenia, wskazane jest przepisanie leku Lasix po badaniu.
Więc, leki wysokokontrastowe stosowane w badaniach urologicznych są stosunkowo mało toksyczne, jednak jeśli występuje ukryta lub jawna niewydolność czynnościowa nerek lub wątroby, to ich wprowadzenie do łożyska naczyniowego może spowodować nefro- lub hepatopatię.
Badanie angiograficzne nie tylko dostarcza cennych informacji do postawienia rozpoznania i ustalenia racjonalnej taktyki leczenia, ale służy również jako badanie „prowokacyjne”, ujawniające ukrytą niewydolność czynnościową niektórych narządów miąższowych. Pozwala to na zapobieganie powikłaniom i aktywację procesu patologicznego w odpowiednim narządzie podczas przygotowania pacjenta do operacji, znieczulenia oraz w okresie pooperacyjnym.
Jest to uszkodzenie aparatu kłębuszkowego i kanalików nerkowych, spowodowane działaniem egzo- i endotoksyn, zaburzeniami hemodynamicznymi i metabolicznymi w przypadku zatrucia. Objawia się bólem pleców, zespołem astenicznym, obrzękiem, oligoanurią, którą następnie zastępuje wielomocz, zaburzenia wielonarządowe. Zdiagnozowany przez generała analizy biochemiczne krew i mocz, próbki Reberga, Zimnickiego, USG i tomografia nerek, USG naczyń nerkowych, badania chemiczne i toksykologiczne. Leczenie obejmuje terapię detoksykacyjną, korektę infuzyjną zaburzeń metabolicznych, RRT.
ICD-10
N14.4 Nefropatia toksyczna niesklasyfikowana gdzie indziej
Informacje ogólne
Nefropatia toksyczna jest pojęciem zbiorowym, które łączy szereg chorób nefrologicznych o podobnej etiopatogenezie i obraz kliniczny. Częstość występowania patologii sięga 0,04%, co stanowi do 20% wszystkich zarejestrowanych przypadków ostrej niewydolności nerek. Rosnąca zachorowalność związana jest z coraz częstszym stosowaniem substancje chemiczne w różnych gałęziach przemysłu iw domu: według obserwacji rocznie nawet 10 mln osób ma stały kontakt z nefrotoksycznymi chemikaliami. Oprócz, Odwrotna strona Sukcesem przemysłu farmaceutycznego było pojawienie się nowych leków wpływających na nerki. Znaczenie terminowe wykrywanie toksyczna postać nefropatii spowodowana wysoki poziomśmiertelność i ciężkie skutki z nieodwracalnym zniszczeniem tkanki nerkowej.
Powoduje
Uszkodzenie miąższu nerki jest spowodowane ekspozycją na chemikalia, które mają bezpośredni lub pośredni efekt nefrotoksyczny. W większości przypadków dysfunkcja nerek i in ciężkie przypadki i niszczenie tkanek, powodują egzogenną produkcję i trucizny domowe, chociaż u niektórych pacjentów choroba jest spowodowana zatruciem endogennym. Specjaliści z zakresu urologii i nefrologii wyróżniają następujące grupy przyczyn, które prowadzą do rozwoju nefropatii:
- Przyjmowanie substancji o działaniu nefrotoksycznym. Kiedy trucizny z tej grupy dostaną się do nerek, dochodzi do ostrej glomerulopatii lub martwicy kanalików spowodowanej resorpcją. duża liczba substancje toksyczne. Sole mają bezpośredni szkodliwy wpływ na tkankę nerkową. metale ciężkie(kadm, ołów, rtęć, złoto, arsen, jod, bizmut, chrom itp.), glikol etylenowy, kwas szczawiowy i borowy, benzyna, fenol, toluen, toksyny grzybów orellaninowych, trucizny niektórych zwierząt.
- Pośrednio toksyczne uszkodzenie nerek. Zatrucie substancjami o działaniu hemolitycznym ( kwas octowy, wodór arsenu, siarczan miedzi, jad węża itp.) są skomplikowane przez zablokowanie nefronów przez hemoglobinę. Podobne uszkodzenia powoduje masywne zgniatanie tkanek i przedłużający się zespół ucisku, w którym obserwuje się mioglobinurię. Przy toksycznym uszkodzeniu wątroby miąższ nerek jest wtórnie uszkadzany przez ksenobiotyki i endogenne toksyny.
- Są pospolite objawy kliniczne zatrucie. Szereg chemikaliów nie ma bezpośredniego działania nefrotoksycznego, ale objawy ogólnoustrojowe, które pojawiają się po ich przyjęciu, prowadzą do poważnych zaburzeń czynności nerek. Najczęściej toksyczne formy nefropatii rozwijają się na tle zatrucia kliniką szokową, niewyrównaną kwasicą i ciężkimi zaburzeniami metabolicznymi. Taka sama sytuacja ma miejsce pod wpływem endo- i egzotoksyn patogennej i oportunistycznej mikroflory.
Stałe poszerzanie asortymentu leki, przede wszystkim antybakteryjne i leki przeciwnowotworowe doprowadziło do wzrostu częstości występowania nefropatii toksycznej. Badania wykazały, że ponad 30% pacjentów ma nieoliguryczną niewydolność nerek związaną z przyjmowaniem farmaceutyki.
Patogeneza
Mechanizm rozwoju toksycznej nefropatii zależy od przyczyn, które wywołały dysfunkcję nerek. Patogeneza zaburzeń wywołanych przez bezpośrednio działające nefrotoksyny opiera się na naruszeniu procesy biochemiczne w nefronach, komórkach nabłonkowych kanalików proksymalnych i dystalnych. Po przefiltrowaniu przez kłębuszki nerkowe substancja toksyczna przedostaje się do układu kanalików, gdzie na skutek reabsorpcji wody jej poziom wzrasta prawie 100-krotnie. Powstały gradient stężeń przyczynia się do wnikania i akumulacji ksenobiotyku w nabłonku kanalików do pewnego poziomu krytycznego.
W zależności od rodzaju egzotoksyny w nabłonku zachodzą procesy niszczenia błon komórkowych i mitochondriów, lizosomów, składników cytoplazmy, gładkiej retikulum endoplazmatycznego, rybosomów itp., z rozwojem ostrej martwicy kanalików w najcięższych przypadkach. Niektóre nefrotoksyny na skutek zapoczątkowania procesów hiperimmunologicznych niszczą aparat kłębuszkowy warstwy korowej. Odkładanie się w strukturach kłębuszkowych kompleksów immunologicznych lub tworzenie złożonych antygenów w błonach, po którym następuje atak przeciwciał, wywołuje początek ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek lub śródmiąższowego zapalenia nerek bez uszkodzenia komórek nabłonka kanalików. Ważnym czynnikiem bezpośredniej nefrotoksyczności jest zdolność niektórych substancji do stymulacji powstawania wolnych rodników.
Patogeneza pośredniego uszkodzenia nerek podczas niedrożności kanalików opiera się na rozwoju procesów martwiczych w ich komórkach, upośledzeniu zdolności reabsorpcji. Wewnątrznerkowemu zastojowi moczu towarzyszy wsteczny przepływ przesączu kłębuszkowego i następcze uszkodzenie nefronów. Z nefropatiami, które powstały na tle ogólne zatrucia, podstawą zmian patomorfologicznych staje się zwykle niedokrwienie komórek i zaburzenie procesów biochemicznych na skutek zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej. W początkowej fazie dochodzi do dysfunkcji komórek nabłonkowych, które następnie mogą być powikłane toksyczną degeneracją i martwicą nabłonka kanalików, zniszczeniem błon podstawnych kłębuszków nerkowych i obrzękiem śródmiąższowym.
Klasyfikacja
Systematyzacja postaci toksycznej nefropatii przeprowadzana jest z uwzględnieniem charakterystyki etiopatogenezy choroby i nasilenia objawów. Takie podejście pozwala opracować optymalną taktykę postępowania z pacjentem, aw niektórych przypadkach zapobiegać rozwojowi nieodwracalnego zniszczenia tkanek. Biorąc pod uwagę czynnik etiologiczny i mechanizm uszkodzenia nerek wyróżnia się następujące formy choroby:
- Toksyczna specyficzna nefropatia. Rozwija się pod wpływem egzogennych i endogennych substancji o bezpośrednim i pośrednim działaniu nefrotoksycznym. Charakteryzuje się szybkim rozwojem destrukcji tkanek, która u części pacjentów jest nieodwracalna. Częściej wymaga wczesny start terapia nerkozastępcza.
- Toksyczna niespecyficzna nefropatia. Komplikuje przebieg zatruć i chorób z wyraźnym zespołem zatrucia, w którym zaburzenia hemodynamiczne i metaboliczne stają się wiodące. NA wczesne stadia naruszenia mają charakter funkcjonalny i dopiero później zaczyna się niszczenie tkanek.
Na łatwy kurs nefropatia jest wykrywana w laboratorium: w analiza kliniczna mocz jest określony zwiększona zawartość pojawiają się białka, leukocyty, erytrocyty, cylindry. Średni stopień charakteryzuje się zmniejszeniem ilości moczu i naruszeniem funkcji filtracji ze wzrostem poziomu mocznika, kreatyniny, potasu w surowicy krwi. Dla ostry kurs Klinika ostrej niewydolności nerek jest charakterystyczna, aż do początku śpiączki mocznicowej.
Objawy toksycznej nefropatii
W ciągu 1-3 dni po zatruciu objawy kliniczne objawiająca się uczuciem ciężkości, otępienia bolące bóle w odcinku lędźwiowym, ogólna słabość, szybkie zmęczenie. Przy znacznej dysfunkcji i zniszczeniu nerek możliwe jest zabarwienie moczu krwią (gruby krwiomocz). Od 2-4 dnia zmniejsza się objętość diurezy, na twarzy pojawiają się charakterystyczne obrzęki „nerkowe”, które zmniejszają się lub całkowicie znikają pod koniec dnia. Pacjent jest stale spragniony, skarży się ból głowy i bolesność mięśni.
Występują nudności, wymioty, biegunka. Skóra a widoczne błony śluzowe stają się suche, żółtaczkowe. Narastaniu niewydolności nerek towarzyszy prawie całkowite ustanie oddawania moczu, nasilenie obrzęku, jego rozprzestrzenianie się w dół na inne części ciała i pojawienie się wybroczynowej wysypki. W ciężkich zmianach rozwijają się objawy mózgowe - letarg, letarg, otępienie, omamy słuchowe, wzrokowe, dotykowe, zespół konwulsyjny. Objawy ciężkiej dysfunkcji nerek zwykle utrzymują się przez 7-14 dni.
NA Następny krok rozwoju choroby, trwającym od 10-15 do 30 dni, oligoanuria zostaje zastąpiona stopniowym wzrostem diurezy. Pacjent przydziela dziennie od 1,8 do 5-8 litrów lub więcej moczu. Utrzymuje się osłabienie, zmęczenie, potworne pragnienie, masa ciała spada. Długość okresu rekonwalescencji w przypadku nefropatii zatruciowej zależy od wielkości i charakteru zmiany. Zwykle przywrócenie czynnościowej żywotności narządu trwa od 6 miesięcy do 2 lat.
Komplikacje
W 20-70% przypadków kończy się toksyczna nefropatia śmiertelny wynik z powodu masywnego nieodwracalnego zniszczenia miąższu nerki. Zmniejszenie funkcji filtracji u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek prowadzi do hiperkaliemii ze spowolnieniem tętno, migotanie i asystolia komorowa. Dysfunkcja serca połączona z hipoproteinemią zwiększa ryzyko rozwoju obrzęku płuc.
Przedłużającej się mocznicy towarzyszy zwiększone uwalnianie metabolitów azotowych przez skórę, błony surowicze i śluzowe z rozwojem mocznicowego zapalenia osierdzia, zapalenia opłucnej, zapalenia błony śluzowej żołądka, zapalenia jelit, zapalenia krtani i tchawicy, toksycznego uszkodzenia wątroby, szpik kostny. Z naruszeniem wydzielania składników układu renina-angiotensyna może rozwinąć się nadciśnienie tętnicze. długofalowe konsekwencje toksycznymi uszkodzeniami nerek są przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, przewlekła niewydolność nerek, nowotwory układu moczowego.
Diagnostyka
Rozpoznanie toksycznej nefropatii zwykle nie jest trudne w przypadkach, gdy choroba powstała po zatruciu chemicznym. Poszukiwanie diagnostyczne ma na celu ocenę charakteru i rozległości ewentualnego uszkodzenia tkanek, określenie ciężkości dysfunkcji nerek. U pacjentów z nefropatią zalecane są następujące metody badań laboratoryjnych i instrumentalnych:
- Ogólna analiza moczu. Określa się białkomocz, leukocyturię, mikrohematurię, cylindurię. Względna gęstość moczu w fazie oligoanurycznej przekracza 1030 g/l, w fazie wielomoczowej jest poniżej 1003 g/l. Dodatkowe gospodarstwo Test Zimnitsky'ego z wielomoczem ujawnia spadek funkcji koncentracji.
- Chemia krwi. Stężenie kreatyniny w surowicy wzrasta do momentu przywrócenia wydalania moczu, kwas moczowy, azot mocznikowy, potas, wapń, fosfor nieorganiczny. Naruszenie zdolności filtracyjnej kłębuszków nerkowych potwierdzają również wyniki zespołu nefrologicznego i testu Rehberga.
- USG nerek. W przypadku echografii nefropatia typu toksycznego objawia się wzrostem wielkości miąższu nerki z powodu obrzęku śródmiąższowego i limfostatycznego. Obszary martwicy pojawiają się jako hipoechogeniczne ubytki lub hiperechogeniczne wtrącenia. USG naczyń nerkowych ujawnia zaburzenia hemodynamiczne.
- Tomografia nerek. Tomografia komputerowa nerek pozwala uzyskać warstwowy obraz tkanek nerek i wykryć nawet niewielkie obszary zniszczenia. Ze względów bezpieczeństwa w przypadku zmian toksycznych zaleca się wykonanie badania bez kontrastu lub zastąpienie go MRI, chociaż w tym przypadku zawartość informacji jest nieco ograniczona.
Aby potwierdzić toksyczny charakter patologii nefrologicznej, przeprowadza się, jeśli to możliwe, badania chemiczno-toksykologiczne w celu zidentyfikowania substancji chemicznej, która spowodowała zaburzenie. Kontrastujące metody badawcze ( urografia wydalnicza, angiografia nerek) są stosowane z ostrożnością ze względu na ryzyko pogorszenia sytuacji klinicznej przez procesy destrukcyjne wywołane kontrastem. Aby monitorować stan innych narządów i układów, przeprowadza się testy biochemiczne wątroby, koagulogram, EKG. Zmiany ogólna analiza krwi są niespecyficzne: niedokrwistość, umiarkowana leukocytoza, wzrost ESR małopłytkowość.
Nefropatię pochodzenia toksycznego odróżnia się od nefropatii wtórnych innego pochodzenia (kontrastowych, cukrzycowych, dysmetabolicznych itp.), ostre kłębuszkowe zapalenie nerek martwica niedokrwienna nerek, urazowe uszkodzenia miąższu nerek, choroba miażdżycowo-zatorowa. Zgodnie ze zleceniem urologa-nefrologa, pacjent jest konsultowany przez toksykologa, anestezjologa-resuscytatora, neurologa, terapeutę, kardiologa, pulmonologa, hepatologa.
Leczenie toksycznej nefropatii
Na oddziale hospitalizowani są pacjenci, których nerki są uszkodzone w wyniku zatrucia egzo- lub endotoksynami intensywna opieka. Główne cele terapeutyczne to szybka eliminacja substancji chemicznej, korekcja zaburzeń metabolicznych, profilaktyka możliwe komplikacje. Biorąc pod uwagę stadium choroby, pacjentom pokazano:
- Terapia detoksykacyjna. Przeprowadza się go w pierwszych godzinach i dniach po zatruciu. Dla przyspieszona eliminacja przeprowadza się toksynę, płukanie żołądka, wymuszoną diurezę z powołaniem diuretyków osmotycznych i saluretyków, stosuje się adsorbenty, środki przeczyszczające i specyficzne odtrutki. W trudnych przypadkach skuteczna hemosorpcja, hemofiltracja, ultrafiltracja, hemodializa, dializa otrzewnowa. Niektórym pacjentom przepisuje się transfuzję krwi i jej składników.
- Korekcja infuzyjna zaburzeń metabolicznych. Rozpoczyna się bezpośrednio po hospitalizacji i trwa w okresie oligoanurycznym ostrej niewydolności nerek. Aby przywrócić równowagę elektrolitową i Równowaga kwasowej zasady stosuje się antagonistów potasu (zwykle preparaty wapnia), wlew glukozy z insuliną, alkalizujące roztwory polijonowe. Możliwe jest dalsze przyjmowanie enterosorbentów wiążących toksyczne metabolity. Przy znacznej dysfunkcji nerek RRT jest uzasadniona.
Kiedy stan pacjenta się pogarsza, kompleks terapia przeciwwstrząsowa, zadokowany stany awaryjne(śpiączka mocznicowa, obrzęk płuc, zespół drgawkowy, przełom nadciśnieniowy). W fazie wielomoczowej trwa masywna (do 5-6 l / dzień). terapia infuzyjna do utrzymania BCC i fizjologicznego stężenia metabolitów. Na etapie rekonwalescencji przeprowadzany jest zabieg ogólnowzmacniający oraz ustalana jest taktyka dalszego postępowania z pacjentem z uwzględnieniem stopnia bezpieczeństwa czynność nerek.
Prognoza i zapobieganie
Nefropatia toksyczna jest ciężkim, niekorzystnym prognostycznie zaburzeniem wysokie stawkiśmiertelność. Terminowe oznaczenie toksyny, prawidłowa ocena integralności morfologicznej i czynnościowej żywotności miąższu nerki oraz odpowiednia intensywna opieka zwiększają szanse korzystny wynik nefropatia. Profilaktyka choroby ma na celu zapobieganie przedostawaniu się do organizmu substancji toksycznych: ograniczenie czasu kontaktu z truciznami nefrotoksycznymi, stosowanie ochrona osobista(respiratory, odzież ochronna), odmowa jedzenia nieznanych grzybów.
Zaleca się przejście pracownikom przedsiębiorstw o szkodliwych warunkach produkcji profilaktyczne badania lekarskie Dla wczesne wykrycie Niewydolność nerek. Aby zmniejszyć liczbę przypadków hemodynamicznego i metabolicznego uszkodzenia komórek nerek w przypadku zaburzeń ogólnoustrojowych, pacjentom z zatruciami zaleca się regularne monitorowanie funkcjonalnej żywotności nerek i odpowiednią ulgę. ostry stan. Biorąc pod uwagę wzrost częstości występowania nefropatii polekowych, przy przepisywaniu leków nefrotoksycznych konieczne jest dokładne zbadanie pacjenta w celu określenia przesłanek toksycznego uszkodzenia miąższu nerki.
ROZDZIAŁ 7.7. NEFROTOKSYCZNOŚĆ
Nefrotoksyczność jest właściwością substancji chemicznych, działających na organizm w sposób niemechaniczny, powodujących zaburzenia strukturalne i czynnościowe nerek. Nefrotoksyczność może objawiać się zarówno w wyniku bezpośredniego oddziaływania substancji chemicznych (lub ich metabolitów) z miąższem nerki, jak i działania pośredniego, głównie poprzez zmiany hemodynamiki, równowagi kwasowo-zasadowej środowiska wewnętrznego, masowe tworzenie się w organizmie produktów toksyczne niszczenie elementów komórkowych wydalanych przez nerki (hemoliza, rabdomioliza).
W ścisłym znaczeniu nefrotoksyczne można wymienić tylko te substancje działające bezpośrednio na nerki, na które próg wrażliwości narządu jest znacznie niższy niż innych narządów i układów. Jednak w praktyce nefrotoksyczne są często określane jako dowolna substancja, która ma nefrotoksyczność.
Tabela 1 zawiera listę substancji toksycznych o stosunkowo wysokiej bezpośredniej aktywności nefrotoksycznej. Lista znanych substancji, które mają pośredni toksyczny wpływ na nerki, jest znacznie szersza i obejmuje ponad 300 pozycji.
Tabela 1. Substancje powodujące ostre i przewlekłe formy uszkodzenia nerek
MetalePłyny techniczneRóżne Arsen
Bizmut Kadm Miedź
Czterochlorek chromu i węgla
dichloroetan
trichloroetylen
Chloroform
glikol etylenowy
glikol dietylenowy
epichlorohydryna
Etery glikolu etylenowego
Heksachloro-1,3-butadien
dichloroacetylen
dwusiarczek węgla
DioksanParakwat
Mikotoksyny (w tym toksyny perkozów)
Kantaryda
Penicylina
Pochodne kwasu acetylosalicylowego
Cefalorydyna
Puromycyna
aminonukleozyd
W związku z farmakoterapią, przypadkowym lub celowym zatruciem, pracą lub mieszkaniem w zanieczyszczonym środowisku znaczna część populacji jest stale narażona na potencjalne nefrotoksyczne substancje. Obecnie nie jest możliwe ilościowe określenie udziału każdej z tych przyczyn w całkowitej liczbie zarejestrowanych przewlekłych i ostrych nefropatii.
Według niektórych danych ponad 10 milionów ludzi na świecie ma stały kontakt z substancjami o silnej nefrotoksyczności. Częstość zgłaszanych przypadków ostrej niewydolności nerek wynosi około 2 na 1000. Według niektórych badaczy około 20% jest konsekwencją narażenia chemicznego, głównie leków. Leki są również główną, obok innych czynników chemicznych, przyczyną przewlekłych nefropatii. Według niektórych doniesień tylko nadużywanie nienarkotycznych środków przeciwbólowych leży u podstaw jednej trzeciej przypadków przewlekłej niewydolności nerek. Jednocześnie należy zauważyć, że w połowie wykrytych przypadków chorób narządu przyczyny patologii pozostają niewyjaśnione. Możliwe, że patologia nerek występuje w wyniku przewlekłego narażenia na ekozanieczyszczenia, zagrożenia przemysłowe (metale ciężkie, rozpuszczalniki organiczne itp.) znacznie częściej niż się powszechnie uważa. Indywidualne obserwacje potwierdzają to przypuszczenie. Tak więc wśród osób stale narażonych na metale ciężkie (ołów, kadm) częstość zgonów z powodu niewydolności nerek jest znacznie wyższa od średniej.
1. Anatomiczne i fizjologiczne cechy narządu
Nerki są niezwykle złożonym narządem, zarówno pod względem morfologicznym, jak i fizjologicznym, którego głównymi funkcjami są wydalanie z organizmu produktów przemiany materii (patrz rozdział „Izolacja ksenobiotyków z organizmu (wydalanie)”), regulacja równowagę wodno-elektrolitową. Wśród innych funkcji: synteza enzymów do metabolizmu witaminy D, reniny, która bierze udział w tworzeniu angiotensyny, aldosteronu, synteza niektórych prostaglandyn itp.
Sparowany narząd, ważący zaledwie około 300 gramów (mniej niż 1% masy ciała osoby), otrzymuje około 25% pojemności minutowej serca. Krew jest dostarczana do nefronów - funkcjonalnych i morfologicznych jednostek nerek (około 10 6 nefronów na nerkę). Każdy nefron składa się z części naczyniowej - tętniczki doprowadzającej, kłębuszka włośniczkowego, tętniczki odprowadzającej; Torebka Bowmana otaczająca kłębuszek naczyniowy, do którego filtrowany jest mocz pierwotny; układ kanalików krętych i prostych (ukształtowana w kształcie litery U struktura prostego odcinka kanalików nerkowych nazywana jest pętlą Henlego), łączących torebkę Bowmana z przewodem łącząco-zbiorczym, przez który wydalany jest mocz z narządu.
Kłębuszki włośniczkowe, otoczone torebką Bowmana, są złożonym filtrem molekularnym, który zatrzymuje substancje o masie cząsteczkowej ponad 40 000 daltonów (większość białek krwi), ale jest przepuszczalny dla większości ksenobiotyków i produktów przemiany materii substancji endogennych („żużle”) . Około 20% objętości osocza krwi przepływającego przez nerki przechodzi (filtruje) z naczyń włosowatych do torebki kłębuszkowej (180 litrów dziennie). Z powstałego przesączu w kanalikach większość wody, chlorek sodu i inne sole są ponownie wchłaniane do krwi. W wyniku zachodzących procesów toksyny wydalane z moczem są znacznie skoncentrowane w niektórych częściach nefronu (głównie proksymalnych odcinkach kanalików nerkowych) oraz w tkance śródmiąższowej nerek.
W okolicy bieguna naczyniowego kłębuszka nerkowego, w miejscu ujścia do niego tętniczki doprowadzającej, znajduje się zespół okołokłębuszkowy (przykłębuszkowy). Powstaje z komórek nabłonka przykłębuszkowego właściwego, tworzących mankiet wokół tętniczki doprowadzającej, wyspecjalizowanych komórek „gęstej plamki” dystalnej kanalik nerkowy(leży w obszarze jej anatomicznego kontaktu z biegunem kłębuszków nerkowych) oraz komórki mezangialne, które wypełniają przestrzeń między naczyniami włosowatymi. Funkcją kompleksu jest kontrola ciśnienie krwi i metabolizm wody i soli w organizmie, poprzez regulację wydzielania reniny (regulacja ciśnienia krwi) i szybkości przepływu krwi przez doprowadzającą tętniczkę nerkową (regulacja objętości krwi wpływającej do nerki). Wykazano udział kompleksu w patogenezie toksycznego uszkodzenia nerek (patrz niżej).
Ponieważ główne procesy transportu i koncentracji zachodzą w kanalikach proksymalnych, to właśnie ten odcinek nefronu jest najczęściej uszkadzany przez substancje toksyczne. Ponadto procesy zachodzące w proksymalnych odcinkach kanalików nerkowych (reabsorpcja wody, procesy sekrecyjne) są niezwykle energochłonne, co czyni je bardzo wrażliwymi na niedokrwienie.
W pętli Henlego następuje dalsze zagęszczanie moczu dzięki mechanizmowi przeciwprądowemu. Niektóre substancje, takie jak leki przeciwbólowe, mocznik, nie ulegają reabsorpcji w kanalikach proksymalnych, lecz intensywnie koncentrują się w pętli Henlego. Najwyższe stężenie takich substancji obserwuje się w rdzeniu nerki.
Ponadto w kanaliku dystalnym i przewodzie zbiorczym dochodzi do zagęszczenia moczu w wyniku reabsorpcji wody i soli. Proces ten jest kontrolowany przez hormon antydiuretyczny. W tym samym odcinku nefronu na skutek wydzielania z krwi nadmiaru jonów wodorowych lub amonowych powstaje pH moczu.
Inną ważną funkcją nerek, która wpływa na nefrotoksyczność wielu substancji, jest ich zdolność do metabolizowania ksenobiotyków. Chociaż intensywność przemian metabolicznych jest znacznie mniejsza niż w wątrobie, to jednak determinowane są tu te same układy enzymatyczne, a intensywność biotransformacji jest dość wysoka. Poziom aktywności oksydaz zależnych od cytochromu P450 jest najwyższy w linia prosta(pars recta) proksymalnych kanalików nerkowych, obszaru szczególnie wrażliwego na substancje toksyczne. Chociaż wiele ksenobiotyków jest jednocześnie metabolizowanych z tworzeniem aktywnych rodników zarówno w wątrobie, jak iw nerkach, uszkodzenie narządu najwyraźniej wynika z działania części całkowitej ilości substancji metabolizowanej w nerkach.
Bliskość procesów metabolicznych zachodzących w wątrobie i nerkach warunkuje niemal identyczną wrażliwość tych narządów na wiele ksenobiotyków (węglowodory chlorowane, toksyny muchomora jasnego, parakwat itp.). Dominujące uszkodzenie jednego lub drugiego narządu podczas zatrucia jest w dużej mierze spowodowane sposobem, w jaki substancja dostaje się do organizmu (wdychanie, pozajelitowe, przez przewód pokarmowy), to znaczy, który z narządów będzie pierwszym na ścieżce dystrybucji związku z krwią (np. przy inhalacji tetrachlorek węgla w większym stopniu wpływa na nerki, podczas przyjmowania substancji per os - wątroba).
Tak więc o wysokiej wrażliwości nerek na działanie substancji toksycznych decydują:
Wysoka intensywność przepływu krwi przez nerki i wrażliwość narządu na niedotlenienie;
Zdolność do koncentracji ksenobiotyków w procesie powstawania moczu;
Odwrotna resorpcja części wydalanych ksenobiotyków do komórek nabłonka kanalików nerkowych;
Biotransformacja ksenobiotyków, której w niektórych przypadkach towarzyszy powstawanie wysoce toksycznych półproduktów.
2. Charakterystyka działania nefrotoksycznego
2.1. Mechanizmy działania
Mechanizmy nefrotoksyczności mają charakter biochemiczny, immunologiczny i hemodynamiczny. Uszkodzenie narządów przez wiele substancji toksycznych jest mieszane.
przednerkowy;
Nerkowy;
pozanerkowe.
Przyczyny przednerkowe obejmują stany patologiczne, które prowadzą do zaburzeń hemodynamicznych, którym towarzyszy zmniejszenie hemoperfuzji nerek (hipowolemia, wstrząs itp.).
Nerkowe przyczyny patologii są spowodowane uszkodzeniem tkanki nerkowej.
Przyczyny pozanerkowe związane są z niedrożnością kanalików dystalnych nefronu i/lub kanalików zbiorczych patologiczną wydzieliną lub skupiskami substancji toksycznych i ich metabolitów.
2.1.1. Mechanizmy biochemiczne
Mechanizmy nefrotoksycznego działania ksenobiotyków są różnorodne, a jednocześnie rozwijają się według dość ogólnego scenariusza. Po przejściu przez barierę filtracyjną w kłębuszkach nerkowych, substancja toksyczna ulega koncentracji (około 100 razy) w kanalikach w wyniku resorpcji większości wody zawartej w moczu pierwotnym (patrz rozdział „Wydalanie”). Pod wpływem powstałego gradientu stężeń lub w wyniku aktywnych procesów reabsorpcji ksenobiotyki wnikają do komórek nabłonka cewkowego i tam się gromadzą. Działanie nefrotoksyczne rozwija się po osiągnięciu krytycznego stężenia substancji toksycznej w komórkach.
W zależności od właściwości fizykochemicznych substancji wchodzą w interakcję z cząsteczkami receptora (struktury błon, enzymy, białka strukturalne, kwasy nukleinowe) wchodzącymi w skład struktury jednego z przedziałów komórkowych: lizosomów (aminoglikozydy itp.), cytoplazmy (metale ciężkie - kadm), rybosomy, retikulum endoplazmatyczne gładkie itp., co inicjuje rozwój procesu toksycznego.
Dla wielu związków organicznych etap ich działania nefrotoksycznego poprzedza etap ich bioaktywacji, który odbywa się przy udziale enzymatycznych układów metabolizujących. W mechanizmie działania nefrotoksycznego wielu ksenobiotyków (cefalorydyna, puromycyna, aminonukleozyd, parakwat, tetrachlorek węgla) ważną rolę odgrywa ich zdolność do inicjowania powstawania wolnych rodników w komórkach.
2.1.2. Mechanizmy immunologiczne
Procesy nefrotoksyczne typu immunologicznego są zwykle wynikiem dwóch głównych procesów: (1) odkładania się kompleksu antygen-przeciwciało w strukturach kłębuszkowych nerek; (2) tworzenie złożonych antygenów in situ, podczas interakcji białek nerkowych z substancją toksyczną, po czym następuje atak na nie przeciwciał krążących we krwi. Ponieważ przeciwciała i kompleksy immunologiczne są formacjami makrocząsteczkowymi, zwykle nie są wykrywane poza aparatem kłębuszkowym. Pod tym względem mechanizmy immunologiczne mogą prowadzić do powstania kłębuszkowego zapalenia nerek (np. .
Dokładny mechanizm, dzięki któremu substancja toksyczna inicjuje reakcję hiperimmunologiczną prowadzącą w większości przypadków do uszkodzenia nerek, jest nieznany. Czasami ksenobiotyki wykazują właściwości haptenów (metycyliny), tworząc swego rodzaju własny antygen lub przyczyniają się do uwalniania do krwi normalnie utajonych antygenów. W niektórych przypadkach reakcja hiperimmunizacyjna może być wynikiem poliklonalnej aktywacji komórek immunokompetentnych, jak ma to miejsce w przypadku nefropatii wywołanych przez złoto, rtęć i penicylaminę.
Uszkodzenie tkanki nerkowej następuje poprzez wdrożenie pewnego łańcucha zdarzeń charakterystycznego dla rozwoju procesów alergicznych lub autoimmunologicznych (patrz rozdział „Immunotoksyczność”).
2.1.3. Mechanizmy hemodynamiczne
Zaburzenia hemodynamiczne są częstą przyczyną nefropatii toksycznych.
Na ostra zmiana toksyczne dla kanalików nerkowych, funkcje narządu mogą być upośledzone w wyniku zablokowania światła kanalików przez produkty rozpadu komórek nabłonka, wstecznego przepływu przesączu kłębuszkowego, zwiększonego ciśnienia w torebce Bowmana oraz, jako w rezultacie krew w sieci naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych. Wzrost ciśnienia krwi w kłębuszkach nerkowych aktywuje aparat przykłębuszkowy nerek, powodując nadmierne wydzielanie reniny. Miejscowe działanie układu renina-angiotensyna warunkuje skurcz przedkłębuszkowy tętniczek, który polega z jednej strony na ustaniu (lub gwałtownym osłabieniu) dopływu krwi do kłębuszków nerkowych, zatrzymaniu przesączania kłębuszkowego, a z drugiej strony na niedokrwienie kanalików nerkowych i ich wtórna martwica. Uszkodzenie tkanek potęguje uwalnianie do łożyska naczyniowego substancji biologicznie czynnych, takich jak tromboksany i endotelina.
W przypadkach, gdy objętość przesączania kłębuszkowego zmniejsza się o ponad 70%, ewolucja procesu w kierunku niewydolności nerek staje się nieodwracalna, prawdopodobnie ze względu na fakt, że początkowo nienaruszone nefrony są stopniowo zaangażowane w proces patologiczny.
2.2. Przejawy działania toksycznego
Główne objawy uszkodzenia nerek przez substancje toksyczne to:
Pojawienie się krwi w moczu (krwiomocz) z powodu uszkodzenia ścian naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych;
Pojawienie się białka w moczu powyżej 0,5 g w dziennej próbce (białkomocz). Białkomocz może być pochodzenia kłębuszkowego, podczas gdy w moczu stwierdza się głównie białka o dużej masie cząsteczkowej (ponad 40 000), aw moczu stwierdza się białko kanalikowe - głównie białka o małej masie cząsteczkowej (poniżej 40 000). Białkomocz kłębuszkowy wskazuje na przerwanie kłębuszkowej bariery krew-mocz; rurkowy - w przypadku uszkodzenia proksymalnych części kanalików nerkowych;
Zmniejszenie ilości wydalanego moczu – mniej niż 600 ml dziennie (skąpomocz);
Wzrost zawartości w osoczu krwi substancji o niskiej masie cząsteczkowej zawierających azot, takich jak mocznik, kreatynina, b2-mikroglobuliny itp. (azotemia);
Ogólny obrzęk, który wskazuje na brak niewydolności serca lub marskości wątroby ostry spadek zawartość białka we krwi (hipoalbuminemia);
Nadciśnienie spowodowane stwardnieniem kłębuszków nerkowych.
Te objawy są łączone w pewne syndromy. Główne zespoły, które rozwijają się w wyniku ostrego lub przewlekłego zatrucia, to:
Ostra niewydolność nerek, charakteryzująca się ostrym zahamowaniem czynności nerek z azotemią i często skąpomoczem;
Przewlekła niewydolność nerek - trwałe upośledzenie funkcji nerek z azotemią, kwasicą, niedokrwistością, nadciśnieniem i szeregiem innych zaburzeń;
Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (ostre lub przewlekłe) z różnymi objawami dysfunkcji kanalików (białkomocz cewkowy, kwasica moczowa, utrata soli, zmniejszony ciężar właściwy moczu itp.);
Zespół nerczycowy charakteryzujący się ciężkim białkomoczem (ponad 3,5 g białka w moczu na dobę), hipoproteinemią, obrzękiem, hiperlipidemią, hiperlipidurią. Zespół nerczycowy może wynikać z różnych typów kłębuszkowego zapalenia nerek;
Szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych, objawiające się krwiomoczem i skąpomoczem, prowadzące do niewydolności nerek w ciągu kilku tygodni.
Substancje powodujące powstawanie niektórych rodzajów nefropatii przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Zatrucia z towarzyszącą nefropatią toksyczną
Warianty toksycznej nefropatii Substancje toksyczne Ostra niewydolność nerek:
1. Przyczyny przednerkowe
2. Przyczyny pozanerkowe
3. Przyczyny nerkowe
A. Ostra martwica cewkowa
B. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek
Leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne, przeczyszczające, ergotamina
Butadion, fluorochinolony, bromokryptyna itp.
amanityna, faloidyna; metale ciężkie (rtęć, chrom, arsen); chlorowcowane węglowodory; glikole (glikol etylenowy); hemolityki (stybina, arsyna itp.); antybiotyki (cefalosporyna, aminoglikozydy itp.); środki przeciwnowotworowe (cisplatyna itp.).
Allopurynol, cefalosporyny, indometacyna. ryfampicyna itp. PRZEWLEKŁA NIEwydolność nerek:
A. Śródmiąższowe zapalenie nerek; stwardnienie kłębuszków nerkowych
B. Zespół nerczycowy
Metale (kadm, ołów, beryl, lit); cyklosporyna
Metale (rtęć, złoto); kaptopril, heroina, D-penicylamina
3. krótki opis nt pojedyncze środki nefrotoksyczne
Nefrotoksyny są niezwykle szeroko stosowane w życiu codziennym iw pracy. Rozpuszczalniki organiczne są więc składnikami wielu lakierów, farb, klejów, środków czyszczących, pestycydów itp. Różne metale ciężkie i ich związki są szeroko stosowane w codziennych czynnościach. Zróżnicowane są również drogi wnikania substancji do organizmu: inhalacyjne, przezskórne, pokarmowe. W warunkach produkcyjnych najczęściej występują zatrucia inhalacyjne. Rozpuszczalniki często działają przez skórę. Dla pozostałej części populacji najbardziej charakterystyczną drogą nefrotoksyczności do organizmu jest droga pokarmowa, zanieczyszczona żywność i napoje.
3.1. Metale
Wiele metali ciężkich jest wyraźnymi środkami nefrotoksycznymi, których porażka, nawet w małych dawkach, prowadzi do pojawienia się cukromoczu, aminoacydurii i wielomoczu. W przypadku ciężkiego zatrucia metalami w nerkach powstają zmiany martwicze, rozwija się bezmocz, białkomocz i możliwa jest śmierć. W eksperymencie, gdy do organizmu zwierząt wprowadza się małe dawki metali, które nie powodują uszkodzeń klinicznych, oznacza się ich wysokie stężenie w lizosomach komórek nerki. To wiązanie metali przez lizosomy może być konsekwencją lizosomalnej endocytozy kompleksów metal-białko, autofagii organelli uszkodzonych przez metale (na przykład mitochondria) oraz wiązania metali przez lipoproteiny błon lizosomów. Wraz z wprowadzeniem wysokich dawek substancji toksycznych metale są wykrywane także w innych organellach komórkowych.
3.1.1. Ołów
W niedalekiej przeszłości ołów był częstą przyczyną ostrych i przewlekłych nefropatii. W piśmiennictwie opisano liczne przypadki martwicy nabłonka kanalików w wyniku przypadkowego lub celowego spożycia dużych dawek soli ołowiu. Przypadki przewlekłej niewydolności nerek notowano u osób spożywających alkohol przechowywany w naczyniach zawierających ołów, u pracowników mających stały kontakt z substancjami zawierającymi ołów, u osób dorosłych, które w dzieciństwie doznały ostrego zatrucia barwnikami ołowiowymi itp. Obecnie przypadki uszkodzeń ołowiu odnotowuje się znacznie rzadziej.
Przewlekła nefropatia ołowiowa objawia się postępującym kanalikowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek, które charakteryzuje się brakiem białkomoczu i albuminurii w początkowej fazie powstawania patologii i ujawnia się w badaniu szybkości przesączania kłębuszkowego. Nagromadzeniu ołowiu w tkance nerki, zwłaszcza w komórkach nabłonka kanalika bliższego, towarzyszy we wczesnych stadiach choroby uszkodzenie mitochondriów komórek i naruszenie funkcji absorpcyjnych komórek. Później w jądrach tych komórek pojawiają się inkluzje utworzone przez kompleksy ołowiu z kwaśnymi białkami. Te ciała wewnątrzjądrowe zwykle zanikają wraz z postępem patologii. Patologiom nerek w zatruciu ołowiem często towarzyszy niedokrwistość niedobarwliwa, nadciśnienie i neuropatia.
Przy pomocy czynników chelatujących (EDTA lub dimerkaptobursztynian) możliwe jest zmobilizowanie zgromadzonego w tkankach ołowiu i tym samym przyspieszenie jego wydalania z organizmu. Zawartość ołowiu w moczu pacjenta wynosi ponad 800 mcg w dziennej próbce po podanie dożylne EDTA w dawce 0,5 grama wskazuje na wysoką zawartość metali w tkankach organizmu.
3.1.2. Kadm
Przewlekłemu zatruciu kadmem często towarzyszy rozwój postępującego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek.
Zakażenia u ludzi są zwykle wynikiem spożycia skażonej żywności lub, w warunkach przemysłowych, wdychania pyłu zawierającego kadm. Badania epidemiologiczne wśród osób zawodowo mających kontakt z kadmem wykazały dużą częstość występowania patologii nerek. Opisano przypadki przewlekłego zatrucia ludności zamieszkującej tereny o wysokiej zawartości tego pierwiastka w wodzie i glebie. Tak więc w Japonii wśród kobiet, które jedzą ryż rosnący na glebach o dużej zawartości kadmu, występuje choroba (Itai-itai), która objawia się anemią, zniszczeniem tkanki kostnej, zaburzeniami czynności nerek (uszkodzenie nabłonka kanaliki proksymalne). Choroba zaczyna się od wydalania z moczem specyficznych białek o małej masie cząsteczkowej, takich jak b2-mikroglobuliny czy białko wiążące retinol, a także kadmu, głównie w postaci kompleksu z białkiem metalotioneniną. Wydaje się, że wiązanie kadmu z metalotioneiną chroni niektóre narządy przed uszkodzeniem. Jednocześnie w postaci takiego kompleksu substancja jest pobierana przez nerki i odkładana w narządzie (okres półtrwania kadmu z organizmu człowieka wynosi 10–20 lat).
U osób z początkowymi postaciami uszkodzenia nerek stężenie kadmu w moczu wynosi zwykle ponad 10 mikrogramów na 1 g kreatyniny wydalanej z moczem.
W ostrym zatruciu kadmem EDTA-Ca,Na jest dość skutecznym środkiem usuwania substancji z organizmu. W przypadku przewlekłego zatrucia nie jest jeszcze możliwe zmobilizowanie elementu za pomocą środków kompleksujących dostępnych dla lekarza.
Mechanizm toksycznego działania metalu nie został ostatecznie ustalony. Najwyraźniej polega na interakcji metalu z grupami karboksylowymi, aminowymi, SH cząsteczek białka, zakłóceniem funkcji białek strukturalnych i enzymów. Wykazano również, że Cd w dużej mierze podąża szlakami metabolicznymi Zn+2 i Ca+2. Na przykład jest wychwytywany przez komórki za pomocą mechanizmów zaprojektowanych do wychwytywania Zn. Uważa się, że na poziomie molekularnym mechanizm toksycznego działania Cd może wynikać również z jego zdolności do zastępowania Zn i innych jonów dwuwartościowych w układach biologicznych. Niedobór cynku modyfikuje charakter dystrybucji Cd i znacząco nasila jego toksyczność.
3.1.3. Rtęć
Ostremu zatruciu niektórymi nieorganicznymi i organicznymi związkami rtęci towarzyszy rozwój martwicy nabłonka kanalików proksymalnych nerki i niewydolność nerek. Powszechnie wiadomo, że przyjmowaniu diuretyków rtęciowych w małych dawkach towarzyszy wiązanie Hg 2+ z enzymami błony komórkowej zawierającymi w cząsteczce grupy sulfhydrylowe i uczestniczącymi w resorpcji zwrotnej sodu, hamując ich aktywność. Wprowadzenie leków w zbyt dużych dawkach może prowadzić do ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek z charakterystycznym białkomoczem i zespołem nerczycowym.
Działając w umiarkowanych dawkach, pary i sole rtęci mogą powodować różne subkliniczne formy dysfunkcji nerek, którym towarzyszy białkomocz, wydalanie z moczem niektórych enzymów o małej masie cząsteczkowej. U osób z ciężkim zawodowym zatruciem rtęcią z reguły odnotowuje się przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych.
Aby przyspieszyć wydalanie substancji z organizmu, stosuje się różne czynniki chelatujące. Najczęściej stosowany dimerkaprol, D-penicylamina, dimerkaptobursztynian.
3.1.4. Arsen
Martwica nabłonka kanalików nerkowych jest częstym powikłaniem ostrego zatrucia związkami trój- i pięciowartościowego arsenu. Czynniki chelatujące z grupy ditioli (2,3-dimerkaptopropanol, unitiol itp.) z powodzeniem stosowane są w celu przyspieszenia wydalania arsenu z organizmu.
Zatrucie arsyną (AsH 3) prowadzi do wtórnego uszkodzenia nerek przez hemoglobinę uwalnianą do osocza krwi w wyniku masowej hemolizy. Rozwijająca się w tym samym czasie ostra niewydolność nerek jest główną przyczyną śmierci zatrutych. Stosowanie czynników kompleksujących w przypadku zatrucia tą substancją jest niepraktyczne.
3.2. Płyny techniczne
Szereg płynów technicznych, a wśród nich przede wszystkim rozpuszczalniki organiczne, powszechnie stosowanych w życiu codziennym iw pracy, jest potencjalnym środkiem nefrotoksycznym. W zależności od dawki substancji rozwijają się płuca z towarzyszącym umiarkowanym białkomoczem, umiarkowanym nasileniem oraz ciężkimi postaciami uszkodzenia nerek, które występują w postaci ostrej martwicy kanalików nerkowych.
Często uszkodzenie nerek rozwija się u narkomanów, którzy w celu uzyskania przyjemności wdychają kleje, barwniki zawierające toluen jako rozpuszczalnik. Powstający w tym przypadku zespół objawów przypomina zespół Fanconiego (cukromocz, białkomocz, kwasica itp.).
Podprzewlekłe i przewlekłe zatrucie węglowodorami (benzynami) może powodować zapalenie kłębuszków nerkowych z charakterystycznym zespołem Goodpasture'a (szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych, któremu towarzyszą okresowe krwawienia z płuc i obecność przeciwciał przeciwko błonie kłębuszkowej we krwi).
W zależności od rodzaju rozpuszczalnika, oprócz nerek, w procesie patologicznym często biorą udział inne narządy, głównie wątroba, krew i układ nerwowy.
3.2.1. glikol etylenowy
Glikol etylenowy - alkohol dwuwodorotlenowy (CH 2 OH-CH 2 OH) - wchodzi w skład różnych preparatów płynów przeciw zamarzaniu i płynów hamulcowych. Zatrucie substancją jest możliwe tylko wtedy, gdy jest przyjmowane doustnie (jako substytut alkoholu) i prowadzi do ostrego uszkodzenia nerek. Absolutnie śmiertelna dawka dla człowieka to 90-100 ml.
Substancja jest szybko wchłaniana w przewodzie pokarmowym. Najwięcej gromadzi się w wątrobie i nerkach, gdzie ksenobiotyk ulega biologicznemu utlenianiu z wytworzeniem glikolanów, glioksalatów, szczawianów, które na ogół inicjują rozwój procesu toksycznego. Okres półtrwania substancji wynosi około 3 godzin. W ciągu 6 godzin po zażyciu 100 ml alkoholu w organizmie powstaje około 70 ml toksycznych substancji. Sam glikol etylenowy i jego produkty przemiany materii są powoli wydalane z organizmu i są oznaczane we krwi przez około jeden dzień.
Mówiąc o leki nefrotoksyczne, co myślisz?
kwas arystolochowy? Antybiotyki? Cyklosporyna? Leki przeciwzapalne?
Jeśli myślisz o dwóch lub trzech z nich, gratulacje, jesteś pacjentem odpowiedzialnym za swoje własne państwo, ale nadal musisz wiedzieć: ponieważ większość leków musi przejść przez nerki, więcej niż te rodzaje leków nefrotoksycznych może być więcej.
Wiele leków i produktów zdrowotnych często mówiło, że można trzymać szturchanie, to nie jest poprawne! Leki, wszystko efekt uboczny dlatego przy wyborze leków należy wybierać leki, które mają niewielkie skutki uboczne.
Poniżej przedstawiono niektóre leki nefrotoksyczne, na które lekarz i pacjent mogą zwrócić uwagę!
W zespole nerczycowym Niesteroidowe leki przeciwzapalne: aspiryna, ibuprofen, acetaminofen, naproksen, naftochinon, diklofenak itp. Te leki zachodnie mieć nefrotoksyczność. Jeśli więc obecnie przyjmujesz te leki, skonsultuj się z lekarzem, aby ustalić, czy możesz jeść.
Jeśli masz pytania, wypełnij poniższy formularz. Bez wątpienia otrzymasz bezpłatną konsultację lekarską od specjalistów w ciągu 24 godzin.
Wiele z klinicznych ważne substancje zdolne do powodowania toksycznego działania na nerki. Większość z nich ma bezpośredni toksyczny wpływ na komórki w znany lub nieznany sposób. Inne mogą uszkodzić nerki w sposób pośredni, często nieoczywisty z tego, o czym wiemy. dana substancja. Nefrotoksyczne działanie wielu substancji jest związane z powstawaniem methemoglobiny.
Jeśli pacjent ma choroba nerek należy zachować szczególną ostrożność w przypadku leków wydalanych z organizmu Wiodącą rolę grają nerki. W niewydolności nerek wiązanie kwaśnych leków z białkami jest znacznie zmniejszone z powodu utraty białek osocza. Związek z białkami jest ważny nie tylko dla farmakokinetyki, ale także dla toksyczności komórkowej w wielu narządach. Niewydolność nerek wpływa również na procesy utleniania i redukcji substancji leczniczych, ich sprzęganie z glukuronidami, siarczanami i gliceryną, acetylację i hydrolizę.
Bardziej szczegółowo można tu omówić tylko kilka nefrotoksyn. W szpitalach oczywiście główny powód nefrotoksyczna niewydolność nerek (około 25% wszystkich przypadków ostra niewydolność) - Ten stosowanie antybiotyków, przede wszystkim aminoglikozydy. Streptomycyna, kanamycyna, neomycyna, gentamycyna, tobramycyna, amikacyna i sisomycyna są nefrotoksyczne. Gromadzą się w komórkach kanalików proksymalnych, powodują powstawanie cytosegrosomów (organelli cytoplazmatycznych, które mogą łączyć się z lizosomem w celu usunięcia materiału nieżywotnego) z ciałami amyloidowymi, zwiększają zawartość enzymów i białka w moczu oraz zmniejszają klirens kreatyniny ; jeśli efekt toksyczny nie jest bardzo wyraźny, zwykle prowadzi do neoliguryczna niewydolność nerek. Wydaje się, że aminoglikozydy wykazują toksyczność synergistyczną z cefalorydyną, cefalotyną i metycyliną. Z powodu kumulacji toksyczność może wystąpić z opóźnieniem lub wcześnie. uciekanie się leczenie. Polipeptydy, takie jak polimyksyna, mają bezpośrednie i przewidywalne działanie nefrotoksyczne, podobnie jak bacytracyna i fungicyd amfoterycyna B. Przeterminowane tetracykliny mogą powodować zespół podobny do Fanconiego.
W rozwoju ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek (TIN), spowodowane penicylinami (zwłaszcza metycyliną), ryfampicyną, sulfonamidami lub połączeniem trimetoprimu i sulfametoksazolu procesy alergiczne.
Ostry TIN można zdiagnozować podniesiona temperatura, eozynofilia, eozynofiluria, podwyższone IgE i pozytywne rezultaty obrazowanie radioizotopowe nerek galem; biopsja nerki służy do potwierdzenia diagnozy.
Wszystkie środki nieprzepuszczające promieniowania nieco nefrotoksyczne, zwłaszcza przy podawaniu dotętniczym. Czynniki predysponujące (oprócz częstego stosowania tych substancji) obejmują hipoperfuzję tkanek, zmniejszoną objętość płynu pozakomórkowego, niewydolność nerek, wiek powyżej 60 lat, samotną nerkę, cukrzycę, szpiczaka, hiperurykemię i niewydolność serca.
Nefropatia związana z przyjmowaniem leków przeciwbólowych, odpowiada za około 2% schyłkowej niewydolności nerek w USA i 20% lub więcej w Australii i RPA. Ogólnie rzecz biorąc, praktycznie wszystkie przeciwzapalne środki przeciwbólowe działanie peryferyjne potencjalnie nefrotoksyczne, podczas gdy większość leków przeciwbólowych o działaniu ośrodkowym nie jest. Salicylany mają bezpośrednie działanie nefrotoksyczne i działają jako synergetyki w mieszanych nefropatiach przeciwbólowych. Trudno ocenić, jak szeroko są one stosowane w normalnej praktyce.
Prawie wszystko niesteroidowe przeciwzapalne leki przeciwbólowe(są inhibitorami syntetazy prostaglandyn o różnej skuteczności) mogą powodować uszkodzenie nabłonka kanalików nerkowych, hipoperfuzję, martwicę brodawek nerkowych i przewlekłą TIN. Wiele z nich jest obecnie łatwo dostępnych.
Większość metali ciężkich gromadzi się w proksymalnych nefronach z powodu ich transportu lub obecności miejsc wiązania, takich jak grupy sulfhydrylowe (SH). Toksyczne działanie ołowiu obserwuje się podczas perwersji pokarmowych, wpływy industrialne, spożywania zanieczyszczonej wody, wina lub innych napojów alkoholowych, podczas prac górniczych, wdychania dymu lub produktów spalania benzyny z dodatkami ołowiu. Tetraetyloołów przenika przez nieuszkodzoną skórę i płuca.
Manifestacje przewlekłe zatrucie ołowiem włączać pomarszczone nerki, mocznica, nadciśnienie, niedokrwistość z ziarnistością zasadochłonną, encefalopatia, neuropatia obwodowa i zespół Fanconiego. Z więcej ostre zatrucie możliwy spastyczny ból brzucha (kolka ołowiana). Wydaje się, że obecnie zmniejsza się częstość występowania toksycznego uszkodzenia nerek spowodowanego przez rtęć, bizmut i tal, ale nefrotoksyczność związana z narażeniem na kadm, miedź, złoto, uran, arsen i żelazo jest nadal powszechna; ten ostatni z tych elementów może powodować miopatię proksymalną w hemochromatozie i innych formach przeładowania żelazem, na przykład u pacjentów dializowanych z wielokrotnymi transfuzjami.
Nefrotoksyczność rozpuszczalnika objawia się głównie wdychaniem węglowodorów (zespół Goodpasture'a), działaniem metanolu, glikoli i związków chlorowcowanych np. tetrachlorek węgla i trichloroetylen. Spodziewany jest również udział anestetyków zawierających halogeny (np. metoksyfluran).
DO substancje lecznicze które powodują uszkodzenie nerek kompleksów immunologicznych, białkomocz i wiele cech zespołu nerczycowego obejmują penicylaminę, kaptopril, lewamizol i sole złota podawane pozajelitowo w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów.
wyd. N.Alipow
„Przyczyny toksycznej nefropatii” – artykuł z działu