Sepsa i wstrząs septyczny w ginekologii. Sepsa w położnictwie

SEPSA GINEKOLOGICZNA (ETIOPATOGENEZA, KLINIKA, DIAGNOSTYKA, LECZENIE).

Ciężkim powikłaniem aborcji jest ciężka posocznica (posocznica, posocznica).

posocznica- ostra choroba występująca z objawami ciężkiego zatrucia. Typowe: początek bezpośrednio po zabiegu, temperatura ciała 40-41 C, nawracające dreszcze, skąpomocz, bóle mięśni i stawów łydek, dysfunkcja serca (niskie ciśnienie krwi, sinica błon śluzowych, arytmia, zwiększone przeciążenie prawego serca), blada skóra o ziemistym odcieniu, wysypka wybroczynowa, biegunka pochodzenia toksycznego, objawy neurologiczne. W badaniu krwi: leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem w lewo, zwiększona ESR, proteinemia, zmniejszenie liczby płytek krwi, wzrost niedokrwistości. Język jest suchy, brzuch może być spuchnięty i bolesny. Później śledziona i wątroba powiększają się.

posocznica jako kolejny etap posocznicy charakteryzuje się powstawaniem przerzutowych ognisk ropnych w różnych narządach.

Obraz kliniczny scharakteryzowany wysoka temperatura ciała, powtarzające się dreszcze, wzmożona niewydolność sercowo-naczyniowa, przyspieszony oddech (25-40 oddechów na minutę), zaburzenia mikrokrążenia (sinica, zimne kończyny, sinicze plamy na twarzy, krwotoczna wysypka wybroczynowa). Może wystąpić septyczne zapalenie płuc i zapalenie wsierdzia. Jeśli czynnikiem sprawczym są beztlenowce, szybko pojawia się żółtaczka i bezmocz. W badaniu krwi określa się zmniejszenie zawartości hemoglobiny, erytrocytów, przesunięcie neutrofilowe we wzorze krwi, leukocytozę, toksyczną ziarnistość neutrofili, poikilocytozę, anizocytozę, zwiększoną ESR, hipoproteinemię, hipoalbuminemię, zaburzenia układu hemostazy.

Leczeniełączone: ABT, infuzja, terapia odczulająca, wprowadzenie leków nasercowych, glikokortykosteroidów.

Wskazania do zabiegu (usunięcie macicy):

wstrząs septyczny na tle posocznicy, pyosactosalpinx, ropień jajnika, ropień jajowodu, zapalenie otrzewnej, posocznica beztlenowa, martwica ścian macicy (po wprowadzeniu do jej jamy substancje chemiczne z przestępczą aborcją).

sepsa beztlenowa. Czynnikiem sprawczym jest Gram (-) Bacillus, który tworzy zarodniki i wytwarza egzotoksyny. W obrazie klinicznym dominują objawy związane z powstawaniem gazów i topnieniem tkanek. Pojawia się klasyczna triada objawów: ciężka żółtaczka z brązowym odcieniem skóry, oligo- i bezmocz (mocz w kolorze odchodów mięsa), wskazujące na ostrą niewydolność nerek. W przypadku posocznicy beztlenowej konieczne jest natychmiastowe wyłyżeczkowanie jamy macicy, przy podejrzeniu zapalenia otrzewnej lub zgorzeli macicy wskazana jest histerektomia. Pacjentowi wstrzykuje się poliwalentną surowicę przeciw zgorzeli, przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, zaleca się terapię infuzyjno-transfuzyjną. Pacjenci z ustalonym rozpoznaniem sepsy beztlenowej wymagają ścisłej izolacji i opieki.

WSTRZĄS ZAKAŹNO-Toksyczny (INS) W GINEKOLOGII(ETIOPATOGENEZA, KLINIKA, DIAGNOSTYKA, LECZENIE).

Wśród różnych rodzajów wstrząsu zakaźno-toksyczny zajmuje trzecie miejsce, ale pod względem śmiertelności zajmuje pierwsze miejsce (śmiertelność dla tego typu wstrząsu wynosi 60%).

Naruszenie mikrokrążenia- główne ogniwo patogenetyczne TSS. Zaburzenia te są związane: 1) z uwalnianiem do krwioobiegu duża liczba mediatory wpływające na napięcie naczyń przed i za naczyniami włosowatymi, przyczyniające się do otwierania przecieków i upośledzenia przepuszczalności (cytokiny: czynnik martwicy nowotworów, interleukina-1, itreferon); 2) ze znacznym naruszeniem stanu skupienia krwi i jej właściwości reologicznych, rozwojem zespołu zakrzepowo-krwotocznego.

Kryteria rozpoznania TSS Czy:

1. Operacja przeprowadzona w ciągu najbliższych 48 godzin lub obecność stanu septycznego.

2. Hipertermia powyżej 38 C, dreszcze po operacjach, poronieniach.

3. Erytrodermia (rozlana lub podeszwowa), przechodząca w złuszczanie nabłonka na kończynach.

4. Uszkodzenie błon śluzowych - zapalenie spojówek, przekrwienie błony śluzowej jamy ustnej i gardła, pochwy, upławy.

5. Niedociśnienie tętnicze (niezwiązane z utratą krwi) - ciśnienie skurczowe poniżej 90 mm Hg, zapaść ortostatyczna i zaburzenia świadomości.

6. Zespół niewydolności wielonarządowej (VT – nudności, wymioty, biegunka; OUN – zaburzenia świadomości bez ogniskowych objawów neurologicznych; nerki – skąpomocz, wątroba – podwyższona bilirubina, aktywność enzymów; płuca – ARDS, przyspieszony oddech; CVS – niedokrwienie mięśnia sercowego, zaburzenia mikrokrążenia) .

Obraz kliniczny ITSH. Kliniczny przebieg wstrząsu obejmuje 3 fazy: 1). Ciepła normotonia (klinicznie niewykryta). 2) . Ciepłe niedociśnienie („ciepła” lub hiperdynamiczna faza). Wzrost temperatury, hiperwentylacja, zwiększone ciśnienie tętna i zwiększona pojemność minutowa serca, duszność. Ta faza szoku trwa od 30 minut do 16 godzin. 3) . Zimne niedociśnienie („zimna” lub faza hipodynamiczna). Rozwija się pod wpływem hipoksemii, kardiodepresyjnych czynników bakteryjnych, cytokin, endorfin. Blady skóra, pokryty lepkim zimnym potem, marmurkowy wzór skóry.

Intensywna terapia TSS prowadzona jest wspólnie przez resuscytatora i lekarza położnika-ginekologa przy stałym monitorowaniu temperatury ciała, stanu skóry, częstości oddechów, tętna, ciśnienia krwi, CVP, diurezy godzinowej, hematokrytu, białka, elektrolitów, składu kwasowo-zasadowego osocze, stan układu krzepnięcia, zawartość bilirubiny we krwi. Sekwencja reanimacja określa wzór: VIP - PhS: V - wentylacja, I - terapia infuzyjna, P - utrzymanie pojemności minutowej serca i ciśnienia krwi, Ph - farmakoterapia (ABT), S - terapia specyficzna (usunięcie ogniska ropnego).

Wskazana jest pilna histerektomia: 1. Podejrzenie perforacji macicy, obecność krwi lub ropy uzyskanej przez nakłucie tylnego sklepienia. 2. Jeśli w przydatkach macicy występuje proces ropny, nasilenie objawów podrażnienia otrzewnej. 3. Kiedy infekcja beztlenowa. 4. Postępujący spadek fibrynogenu, płytek krwi, ostra niewydolność nerek, brak efektu klinicznego intensywna opieka odbywa się w ciągu 4-6 godzin.

- jest to ogólnoustrojowe powikłanie infekcji żeńskiego układu moczowo-płciowego i gruczołu mlekowego, które rozwinęło się w czasie ciąży, wydalenia płodu oraz w okresie poporodowym (poaborcyjnym). Objawia się ciężkim stanem ogólnym, narastającym osłabieniem, gorączką, kołataniem serca, dusznością i spadkiem ciśnienia krwi. W miarę postępu zamglenie świadomości, poważne trudności w oddychaniu, ostry spadek oddzielona objętość moczu. Rozpoznanie ustala się na podstawie danych z badania fizykalnego, USG, laboratoryjnych badań krwi. Leczenie jest złożone: chirurgiczne oczyszczenie ropni, antybiotykoterapia, intensywna terapia.

ICD-10

O75.3 Inne infekcje podczas porodu

Informacje ogólne

Posocznica położnicza (gorączka połogowa) jest stanem zagrażającym życiu, charakteryzującym się zaburzeniami hemodynamiki, metabolizmu, krzepliwości krwi, niewydolnością wielonarządową i występującą w odpowiedzi na infekcyjne zapalenie w narządach płciowych i moczowych, a także w gruczole sutkowym w okresie ciąży, porodu i połogu. Przestarzały synonim sepsy „zatrucie krwi” jest teraz nieistotny: przenikanie czynnika zakaźnego do krwi nie jest warunek wstępny rozwój procesu septycznego - bakteriemia jest rejestrowana tylko u 50% pacjentów. Sepsa rozwija się u jednej na 5000 kobiet ciężarnych i porodowych, towarzyszy jej wstrząs septyczny w 10% przypadków, udział choroby w strukturze umieralności matek wynosi 12%. W 44% przypadków sepsa jest rejestrowana na etapie ciąży (z równomiernym rozkładem w okresach ciąży), w 10% - podczas porodu, w 46% - w okresie poporodowym.

Powoduje

Posocznica położnicza jest zawsze wtórna, jej źródłem jest zakażenie miejscowe. Głównymi czynnikami sprawczymi chorób ropno-zapalnych są przedstawiciele flory oportunistycznej (paciorkowce ropotwórcze, paciorkowce grupy B, Staphylococcus aureus, coli, Klebsiella, Proteus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroid, Candida grzyby) najczęściej zasiedlają dolne partie układu moczowo-płciowego i jelit i prowadzą do patologii tylko pod wpływem określonych czynników. Główne przyczyny i źródła infekcji to:

• Chirurgia i uraz tkanek. Powierzchnia rany służy jako brama infekcji i przyczynia się do znacznego obniżenia odporności miejscowej. Proces ropny może być wynikiem cięcia cesarskiego, wczesnego wypływu płynu owodniowego (z zła pozycja płód, ciąża mnoga), pęknięcia i interwencje chirurgiczne na kroczu uzyskanym podczas porodu.
• Manipulacje terapeutyczne i diagnostyczne. Czynnik sprawczy jest przenoszony w kontakcie z zaszczepionym instrumentem, ponadto tworzą się mikrourazy uzyskane podczas badania korzystne warunki w zakażeniach limfo- i krwiotwórczych. W grupie czynników ryzyka – szew szyjki macicy, amniopunkcja, kordocenteza, cewnikowanie cewki moczowej, zapłodnienie pozaustrojowe, wielokrotne badania pochwy podczas porodu.
• Fizjologiczne zmiany spowodowane ciążą. Rosnąca macica uciska i przemieszcza otaczające struktury anatomiczne, a progesteron zmniejsza napięcie mięśni gładkich. Czynniki te prowadzą do zaburzeń urodynamicznych i stwarzają warunki do rozwoju ciążowego odmiedniczkowego zapalenia nerek i urosepsy.
• Stagnacja mleko matki . W wyniku laktostazy następuje aktywny wzrost gronkowców wywołujących zapalenie sutka. Naruszenie odpływu mleka jest główną przyczyną ropni poporodowych i ropowicy.

Z drugiej strony, procesy ropne posocznica może być skomplikowana tylko wtedy, gdy odpowiedź immunologiczna jest hipo- lub nadreaktywna. Zaburzenia funkcjonalne układ odpornościowy prowadzą do wzmożonej aktywności mikroorganizmów oportunistycznych i powstania patologicznej reakcji na ropne zapalenie. Czynniki ryzyka obejmują otyłość, cukrzycę, niedokrwistość, ostre i przewlekłe stany zapalne (płciowych i pozagenitalnych), niedożywienie, wiek powyżej 35 lat.

Patogeneza

Masywnemu uszkodzeniu tkanek przez infekcję towarzyszy stałe lub okresowe uwalnianie do krwioobiegu mediatorów odpowiedzi zapalnej, co osłabia funkcje regulacyjne układu odpornościowego i wyzwala szereg niekontrolowanych reakcji w odległych narządach i tkankach. W efekcie dochodzi do uszkodzenia śródbłonka, pogorszenia mikrokrążenia (perfuzji) oraz zmniejszenia transportu tlenu. Zmiany te prowadzą do naruszenia regulacji homeostazy, rozwoju zespołu ostrej niewydolności wielonarządowej (MODS) i DIC.

Komory mięśnia sercowego rozszerzają się, pojemność minutowa serca maleje, napięcie naczyniowe. W płucach powstaje niedodma i rozwija się zespół niewydolności oddechowej. W wyniku zmniejszenia objętości krążącej krwi (BCC) i zaburzeń hemostazy dochodzi do pogorszenia mikrokrążenia tkanka nerkowa i dopływ krwi do warstwy korowej, a następnie ostra niewydolność czynnościowa. W wątrobie zaburzone są procesy metaboliczne, a brak ukrwienia prowadzi do powstania obszarów martwiczych. Hipoperfuzja prowadzi do patologicznej przepuszczalności błony śluzowej jelit z uwolnieniem toksyn i mikroorganizmów do system limfatyczny w wyniku niedokrwienia na ścianach przewodu pokarmowego tworzą się owrzodzenia stresowe. Naruszenie procesy metaboliczne i mikrokrążenie mózgu określa zaburzenia neurologiczne.

Klasyfikacja

Posocznicę położniczą klasyfikuje się według różnych kryteriów: patogenu, rozprzestrzeniania się przerzutów (posocznica charakteryzująca się obecnością tylko ogniska pierwotnego i posocznica – obecność ropnych skrin w innych tkankach i narządach) lub kurs kliniczny. We współczesnym położnictwie przyjęto klasyfikację odzwierciedlającą kolejne etapy powstawania ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej:

• Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej(SWO). Zwiastunem stanu septycznego jest ogólnoustrojowa reakcja na proces zapalny o dowolnej etiologii. Ustala się w obecności choroby zapalnej i na podstawie co najmniej dwóch objawy kliniczne SIRS: tachykardia, przyspieszony oddech lub hiperwentylacja, hipo- lub hipertermia, leukocytoza (leukopenia) lub zwiększenie odsetka niedojrzałych neutrofili. U 12% pacjentów z sepsą nie ma objawów SIRS.
• Posocznica. Patologiczna odpowiedź ogólnoustrojowa na infekcję pierwotną lub wtórną. Rozpoznanie stawia się w obecności ogniska infekcyjnego lub na podstawie potwierdzonej bakteriemii i ostro rozwiniętych objawów niewydolności czynnościowej dwóch lub więcej narządów (MOD).
• Wstrząs septyczny. Ekstremalna postać reakcji patologicznej. W towarzystwie wyraźny, uporczywy, słabo podatny poprawka lekarska niedociśnienie i zaburzenia perfuzji.

Objawy sepsy położniczej

Posocznica poporodowa objawia się drugiego lub trzeciego dnia po wydaleniu płodu z wydzieliną zdrowo-ropną, ogólnym zatruciem (tachykardia, duszność, osłabienie, utrata apetytu, czasami wymioty i biegunka) i gorączką do 39-40 ° C z dreszczami. Hipertermia jest zwykle stabilna, ale mogą występować formy ze stopniowym wzrostem lub dużą zmiennością dziennej temperatury i rzadkimi napadami dreszczy. Odnotowuje się ból brzucha lub gruczołów sutkowych, można zarejestrować uogólnione wysypki. Nasilenie objawów i czas trwania choroby różnią się w zależności od postaci przebiegu klinicznego.

W przypadku piorunującej posocznicy położniczej charakterystyczny jest wzrost objawów w ciągu dnia, z ostra postać obraz kliniczny rozwija się przez kilka dni. W postaci podostrej objawy są mniej wyraźne, proces rozwija się tygodniami. Chroniosepsa jest słabo scharakteryzowana wyraźne zmiany(gorączka podgorączkowa, wzmożona potliwość, ból i zawroty głowy, senność, biegunka) i powolny przebieg przez wiele miesięcy. Postać nawracająca reprezentuje serię osłabień (okresy remisji bez zauważalnych objawów) i zaostrzeń (okresy z wyraźnymi objawami) i jest charakterystyczna dla septikopemii, gdy pogorszenie jest spowodowane powtarzającymi się epizodami powstawania wtórnych ropni.

W przypadku braku leczenia zwiększa się zatrucie organizmu i rozwija się ciężka postać z zespołem wstrząsu. We wczesnej ("ciepłej") fazie następuje osłabienie, odnotowuje się zawroty głowy. W tym samym czasie temperatura spada do wartości normalnych lub podgorączkowych, wzrasta tachykardia. Błony śluzowe i łożyska paznokci stają się niebieskawe, skóra przekrwiona. Obserwuje się pobudzenie, świadomość może być jasna lub zdezorientowana, często występują psychozy, halucynacje. Średni czas trwania wczesnego etapu wynosi 5-8 godzin, rzadziej - do dwóch dni. W przypadku infekcji Gram-ujemnej faza ta może trwać kilka minut.

Późny („zimny”) etap charakteryzuje się przyspieszeniem lub spadkiem bicia serca z przejściem do bradykardii, spadkiem temperatury poniżej normy i znacznymi trudnościami w oddychaniu. Niepokój i podniecenie nasilają się, po czym ustępują miejsca adynamii, świadomość zaciemnia się. Skóra nabiera ziemistego odcienia, pokrywa się lepkim zimnym potem, na nogach pojawia się cyjanotyczno-marmurkowy wzór, szczególnie wyraźny w okolicy kolan. Rozwija się skąpomocz, czasami pojawia się żółtaczka.

Zwłaszcza ostry kurs i blisko konkretne znaki różni posocznicę beztlenową związaną z gangreną macicy. Choroba postępuje błyskawicznie lub ostro, któremu towarzyszy intensywny, nieustępliwy ból w podbrzuszu, trzeszczenie i nasilający się ból przy palpacji macicy, gaz i cuchnący płyn z pochwy z pęcherzykami powietrza, brązowe zabarwienie skóry, brązowy mocz . Zjawiska wstrząsu septycznego pojawiają się już na samym początku choroby.

Komplikacje

U pacjentów, którzy przeżyli ostry okres, może rozwinąć się ciężkie, często śmiertelne powikłanie - nadkażenie. Znaczne pogorszenie jakości życia lub śmierć chorego często prowadzi do innych następstw sepsy: nieodwracalnych zmian narządowych w nerkach, wątrobie, płucach, sercu, mózgu z towarzyszącym niedokrwieniem lub ropnymi przerzutami, perforacją i krwawieniem z owrzodzeń stresowych przewodu pokarmowego, tętnicza choroba zakrzepowo-zatorowa i zakrzepica żył. Sepsa u kobiet w ciąży może powodować poród przedwczesny, śmierć płodu, encefalopatię i porażenie mózgowe u urodzonego dziecka.

Diagnostyka

W diagnostyce sepsy położniczej bierze udział położnik-ginekolog, terapeuta, resuscytator, mikrobiolog, skomplikowane formy wymagają zaangażowania nefrologa, kardiologa, neurologa, hepatologa. W trakcie badania ginekologicznego oraz badania ogólnego stan septyczny można podejrzewać na podstawie obecności ogniska ropnego zapalenia w obrębie narządów miednicy mniejszej lub gruczołu piersiowego oraz cech SIRS. Prowadzone są następujące badania:

• Definicja patogenu. Analiza kulturowa krwi i wymazów z pochwy może zidentyfikować czynnik zakaźny i wybrać skuteczny lek leczyć infekcję. Bakteriemia potwierdza obecność procesu septycznego. W przypadku braku bakteriemii wykonuje się oznaczenie prokalcytoniny w celu odróżnienia zakażenia miejscowego od uogólnionego.
• Badania instrumentalne. Badanie ultrasonograficzne miednicy małej i nerek potwierdza (ujawnia) obecność pierwotnego ogniska ropnego w narządach moczowo-płciowych. USG narządów jamy brzusznej, prześwietlenie klatki piersiowej, echokardiografia mogą wykryć wtórne ropnie w wątrobie, płucach, sercu.
• Kliniczne i biochemiczne badania krwi. Analiza ogólna krew wykrywa leukocytozę, leukopenię, przesunięcie formuła leukocytów po lewej - wartości pośrednio potwierdzające stan septyczny. Dane z badań biochemicznych wskazują na naruszenie równowagi wodno-elektrolitowej oraz funkcji nerek i wątroby. Analiza gazometrii ujawnia naruszenia równowagi kwasowo-zasadowej i niewydolność oddechowa. Zgodnie z wynikami koagulogramu określa się zaburzenia krzepnięcia krwi. Badanie mleczanów w osoczu może wykryć hipoperfuzję tkanek i ocenić ciężkość wstrząsu. Immunogram świadczy o zaburzeniach aktywności immunologicznej.

Posocznicę położniczą należy różnicować ze stanem przedrzucawkowym, zatorowością owodniową i zatorowością płucną, ostre infekcje(ciężka grypa, bruceloza, dur plamisty, malaria, gruźlica prosówkowa), ostre zapalenie trzustki, białaczka, limfogranulomatoza. Dla diagnostyka różnicowa konieczna może być konsultacja z kardiochirurgiem, specjalistą chorób zakaźnych, fitiatrą, onkohematologiem.

Leczenie sepsy położniczej

Działania terapeutyczne prowadzone są w warunkach oddziału ginekologiczno-położniczego obserwacyjnego, pacjentki z ciężkimi postaciami sepsy kierowane są na oddział intensywnej terapii. Leczenie jest złożone, obejmuje metody chirurgiczne i zachowawcze i ma na celu zwalczanie infekcji i korektę funkcji życiowych:

• Terapia infuzyjna. Leczenie zapewnia korekcję zaburzeń homeostazy (niedociśnienie, koagulopatie, zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-solnej oraz metabolizmu, niedobór BCC), przywrócenie ukrwienia tkanek, detoksykację. W tym celu wprowadza się roztwory soli i koloidalne, albuminę, krioplazmę, leki inotropowe i wazopresyjne.
• Terapia antybakteryjna. Ma na celu zniszczenie czynnika zakaźnego w celu zablokowania kaskady zapalnej. Leczenie początkowe obejmuje dożylne podanie kombinacji leków o szerokim spektrum działania. Po wyizolowaniu patogenu rozpoczyna się antybiotykoterapię etiotropową.
• Chirurgia. Likwidacja ognisk ropnych zwiększa efektywność intensywnej terapii i poprawia rokowanie. Leczenie obejmuje rehabilitację ognisk pierwotnych i wtórnych – otwieranie i opróżnianie ropni, łyżeczkowanie, aspirację próżniową czy usunięcie macicy (histerektomia).

W razie potrzeby przeprowadza się sztuczną wentylację płuc, żywienie dojelitowe pacjenta. Dodatkowe metody intensywna opieka obejmuje stosowanie kortykosteroidów, detoksykację chirurgiczną (hemosorpcję, hemofiltrację) po chirurgicznym leczeniu ropienia, immunoterapię.

Prognoza i zapobieganie

NA wczesne stadia gdy nie rozwinęły się wyraźne objawy MODS, uporczywe niedociśnienie i DIC, rokowanie jest korzystne. Wraz z rozwojem wstrząsu septycznego śmiertelność może osiągnąć 65% (średnio - 45%). Działania zapobiegawcze polegają na terminowym leczeniu chorób zapalnych (zarówno na etapie planowania ciąży, jak i podczas ciąży), zwalczaniu interwencji środowiskowych (manipulacje wewnątrzmaciczne i pochwowe, aborcje kryminalne, porody domowe), racjonalnej profilaktyce antybiotykoterapii podczas interwencji chirurgicznych, dobre odżywianie, stabilizacja poziomu glukozy we krwi w cukrzycy.

Jego czynnikami sprawczymi mogą być gronkowiec złocisty, paciorkowiec, E. coli, pneumokok itp. Źródłem sepsy jest czasem rana lub proces zapalny inna lokalizacja. Czasami nie można znaleźć przyczyny infekcji (posocznica kryptogenna). Znaczącą rolę w rozwoju sepsy odgrywa czynnik mikrobiologiczny, jego toksyny i substancje toksyczne powstające podczas rozpadu tkanek. Sepsę wyróżnia patogen - gronkowce, paciorkowce, gonokoki itp.; Przez czynnik etiologiczny- rana, stan zapalny, pooperacyjny, kryptogenny; zgodnie z lokalizacją głównego ogniska - chirurgicznego, ginekologicznego, urologicznego.

Istnieje pyemia, septicemia i septicopyemia. Pyemia jest rodzajem posocznicy, gdy we krwi i tkankach organizmu znajdują się ogniska zakażenia (często przerzutowe). W posocznicy główną rolę odgrywają toksyny, które powodują zmiany zwyrodnieniowe w tkankach ciała. Posocznica jest formą mieszaną, w której występuje zarówno ropnica, jak i posocznica.

Istnieją dwa główne typy sepsy: z przerzutami i bez przerzutów.

Objawy sepsy ginekologicznej, a także posocznica o innej etiologii, są zmianami w system nerwowy(ośrodkowe, obwodowe, autonomiczne): pobudzenie, drażliwość, czasami letarg, ból mięśni, bezsenność lub senność; wzrost temperatury ciała do 40 ° C z dreszczami, małymi i szybki puls, rozbieżność między temperaturą a tętnem, obniżenie ciśnienia krwi; zmiany w narządach miąższowych (wątroba, nerki, serce); wzrost wątroby, śledziony, zmiana ciężaru właściwego moczu (hipoisosthenuria), pojawienie się toksycznej żółtaczki, białka w moczu, ziarniste i szkliste cylindry; zmiany we krwi: wzrost OB, spadek stężenia hemoglobiny; leukocytoza, przesunięcie formuły leukocytów w lewo; dysfunkcja przewód pokarmowy- zmniejszony apetyt, zapalenie błony śluzowej żołądka, zmniejszone wydzielanie w żołądku, trzustce, zaparcia, czasami biegunka; ogólny stan poważny : poważna choroba, obraz choroba zakaźna z ciężkim odwodnieniem, z euforią. Obraz kliniczny ogniska miejscowego jest nieco zatarty, chociaż ujawnia się badanie pochwy cechy choroba ginekologiczna. Przebieg sepsy może być piorunujący, ostry, podostry, przewlekły i nawracający. Przy piorunującym przebiegu śmierć może nastąpić pierwszego dnia, przy przewlekłym choroba trwa miesiącami. W postaci przerzutowej przebieg sepsy jest zwykle cięższy.

Leczenie sepsy ginekologicznej musi być patogenetyczny i etiologiczny. Aby znormalizować metabolizm wody, minerałów i białek, podaje się 500 ml 5% roztworu glukozy, 500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, witaminy z grupy B i K, środki nasercowe, kwas askorbinowy. Leki nasenne, środki przeciwbólowe są przepisywane. Odżywianie jest wysokokaloryczne, w pierwszym okresie (uczulenie lub zatrucie) - pozajelitowe, w drugim okresie (okres odczulania lub rekonwalescencji) - pokarm wysokokaloryczny, dobrze przyswajalny. Leczenie miejscowe jest typowe dla tej choroby ginekologicznej.

Ogólne zasady leczenia sepsy ginekologicznej są następujące: leczenie przeciwzapalne; terapia zmniejszająca przekrwienie, przyczyniająca się do przywrócenia ruchliwości jelit; środki detoksykacyjne; utrzymanie i stymulacja układu sercowo-naczyniowego, mechanizmy obronne organizmu. Leczenie przeciwzapalne sprowadza się do usunięcia, nawet w szczytowym okresie posocznicy, ogniska zapalnego i wprowadzenia dializy otrzewnowej. Do dializy stosuje się następujący roztwór: dodaje się 30 g glukozy, 160 g chlorku sodu, 10 g wodorowęglanu sodu, 4 g chlorku potasu, 2 g chlorku wapnia, 1 g fosforanu jednosodowego, 2 g chlorku magnezu do 20 litrów izotonicznego roztworu chlorku sodu. Na każde 2 litry przygotowanego roztworu dodaje się 1000 jednostek. heparyna, 200 tysięcy jednostek penicyliny i streptomycyny.

Stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania. W posocznicy ginekologicznej uzasadnione są monomycyna, neomycyna, kanamycyna, tetraolean, streptomycyna, tetracyklina, siarczan gentamycyny itp. leki sulfonamidowe- etazol, przez pierwsze 3 dni - kortykosteroidy w dużych dawkach (hydrokortyzon 600-900 mg 1 raz dziennie).

Terapia przeciwobrzękowa obejmuje wprowadzanie 10 ml 2,4% roztworu aminofiliny co 4 godziny (6 razy), 30-40 ml mannitolu 2 razy dziennie. Ze środków stymulujących ruchliwość jelit 2 ml 0,2% roztworu aceklidyny 2-3 razy dziennie, 0,5-1 ml 0,5% roztworu prozeryny 2 razy dziennie, 2 ml tiaminy 3 razy dziennie, pentamina (Na maksymalne ciśnienie nie niższe niż 110 mm Hg. Sztuka.), woda koperkowa 1 łyżka stołowa 4 razy dziennie.

Z leki przeciwhistaminowe przepisać 2 ml 2,5% roztworu diprazyny 4 razy dziennie, 2 ml 2% roztworu suprastyny ​​4 razy lub 2 ml 2% roztworu difenhydraminy 3 razy dziennie.

Do stymulacji czynność układu krążenia przepisać 0,5 ml 0,05% roztworu strofantyny, 10 ml pananginy na 100 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, 1 ml pirydoksyny 2 razy dziennie; dla zdolności wentylacyjnej płuc - 2 ml 20% kamfory na eterze (1 ml) 2 razy dziennie, a także nacieranie klatki piersiowej i pleców alkohol kamforowy, masaż wzdłuż drenażu limfatycznego, ćwiczenia oddechowe (pompowanie worka), tlenoterapia.

Terapia detoksykacyjna obejmuje wlew dożylny 400 ml 10% roztworu glukozy, 10 ml 7% roztworu chlorku potasu, 10 ml 25% roztworu siarczanu magnezu, 4 ml ATP. W trakcie leczenia wszystkie powyższe leki należy podawać 6-8 razy, w zależności od ogólnego stanu pacjenta. Tacy pacjenci muszą wstrzykiwać osocze, 10-20% roztwór albuminy, kompensan, gemodez, osocze antygronkowcowe, gamma globulinę, świeżo przygotowaną pełną krew. Takich pacjentów najlepiej umieszczać na oddziałach intensywnej terapii i oddziałach intensywnej terapii.

Posocznica to uogólniona (ogólnoustrojowa) reakcja organizmu na infekcję o dowolnej etiologii (bakteryjnej, wirusowej, grzybiczej).

Obecność bakterii we krwi (bakteremia) nie zawsze towarzyszy sepsie i dlatego nie może być jej obowiązkowym kryterium. Jednak wykrywanie mikroorganizmy chorobotwórcze we krwi w połączeniu z innymi objawami sepsy potwierdza rozpoznanie i pomaga w wyborze antybiotykoterapii.

Sepsa w położnictwie występuje z powodu następujących chorób:

Zapalenie błony śluzowej macicy po zakażonej aborcji;

zapalenie błon płodowych;

Zapalenie błony śluzowej macicy po porodzie;

Flegmatyczne i zgorzelinowe zapalenie sutka;

Ropienie, zwłaszcza ropowica, rany ściana jamy brzusznej po cesarskim cięciu lub ranie krocza.

Możliwe jest szerzenie zakażenia drogą krwiopochodną i limfogenną. Nasilenie objawów klinicznych zależy od zjadliwości patogenu i obrony immunologicznej makroorganizmu. W wyniku postępu i rozprzestrzeniania się miejscowego procesu zakaźnego rozwija się ogólnoustrojowa reakcja zapalna i niewydolność narządowa.

Obecnie w Rosji przyjęto klasyfikację sepsy zaproponowaną przez Towarzystwo Specjalistów Medycyny Krytycznej. Przydziel sepsę; ciężka sepsa; wstrząs septyczny.

Etiologia i patogeneza. Najczęstszym czynnikiem sprawczym infekcji w położnictwie jest mikroflora Gram-dodatnia: Streptococcus spp., Staphylococcus i Enterococcus spp i inne Możliwe jest rozwinięcie sepsy z udziałem flory Gram-ujemnej: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, zapalenie płuc Klebsiella, E. coli itd.

Rozwój sepsy i uszkodzeń narządowych wiąże się z uruchomieniem i niekontrolowanym rozprzestrzenianiem się kaskadowych reakcji humoralnych, których kluczem jest uwalnianie cytokin zarówno w ognisku zapalenia, jak i daleko od niego. Rozwijająca się reakcja jest kontrolowana zarówno przez mediatory prozapalne (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), jak i przeciwzapalne (IL-4, IL-10, IL-13 itd.). Egzo- i endotoksyny mikroorganizmów aktywują limfocyty, komórki śródbłonka. TNF jest kluczowym mediatorem prozapalnym, który odgrywa rolę w patogenezie sepsy. TNF zwiększa właściwości prokaoagulacyjne śródbłonka, aktywuje adhezję neutrofili, indukuje syntezę innych cytokin prozapalnych, stymuluje katabolizm (syntezę białek „ostrej fazy”) i gorączkę.

Skumulowane działanie mediatorów tworzy zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej. Ta reakcja składa się z trzech etapów.

I etap - lokalny; ogniskowe uwalnianie cytokin regulujących reaktywność immunologiczną i zapalną w ognisku zapalnym. W wyniku aktywacji tych układów i odpowiednio syntezy limfocytów T, leukocytów, makrofagów, endoteliocytów, płytek krwi, komórek zrębowych, stymulowane są procesy regeneracji rany i lokalizacji infekcji.

Etap 2 - ogólnoustrojowy, gdy niewielka ilość cytokin zostaje uwolniona do krążenia ogólnoustrojowego. Przebieg procesu infekcyjnego determinowany jest równowagą pomiędzy mediatorami prozapalnymi i przeciwzapalnymi. W normalne warunki tworzone są warunki do utrzymania homeostazy, niszczenia mikroorganizmów. Jednocześnie rozwijają się zmiany adaptacyjne: zwiększona leukocytoza w szpik kostny, nadprodukcja białek ostrej fazy w wątrobie, uogólnienie odpowiedzi immunologicznej, gorączka.

Etap 3 - etap uogólnienia odpowiedzi zapalnej. Przy niewystarczających mechanizmach przeciwzapalnych znaczna ilość cytokin prozapalnych przenika do krążenia ogólnoustrojowego, działając destrukcyjnie na śródbłonek z uwolnieniem znacznej ilości silnego środka rozszerzającego naczynia krwionośne – tlenku azotu. Prowadzi to do naruszenia przepuszczalności i funkcji nabłonka naczyń, uruchomienia zespołu DIC, rozszerzenia naczyń i upośledzenia mikrokrążenia.

Utrzymujące się szkodliwe działanie toksyn bakteryjnych prowadzi do pogłębienia zaburzeń krążenia. Selektywny skurcz żył w połączeniu z progresją DIC przyczynia się do sekwestracji krwi w układzie mikrokrążenia. Zwiększenie przepuszczalności ścian naczyń krwionośnych prowadzi do pocenia się płynnej części krwi, a następnie kształtowane elementy do przestrzeni śródmiąższowej. Te zmiany patofizjologiczne przyczyniają się do zmniejszenia BCC - rozwija się hipowolemia. Dopływ krwi do serca jest znacznie zmniejszony. Znikoma objętość serca, pomimo ostrego tachykardii, nie jest w stanie zrekompensować narastającego naruszenia hemodynamiki obwodowej, a ciśnienie krwi stale się obniża. Postępujące upośledzenie perfuzji tkanek prowadzi do dalszego pogłębiania kwasica tkankowa na tle ciężkiego niedotlenienia, które w połączeniu z efekt toksyczny patogen szybko prowadzi do dysfunkcji narządów, a następnie do ich martwicy. Niezbędny ważne narządy ulegać znaczącym zmianom morfologicznym i zmiany funkcjonalne: „wstrząs płuca”, „wstrząs nerki”, „wstrząs macicy” itp.

Obraz kliniczny i diagnoza określony przez etap procesu septycznego.

Na posocznica występuje ognisko infekcji (zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie otrzewnej, zapalenie sutka itp.) i dwa lub więcej objawów zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej:

Temperatura ciała 38°C lub wyższa lub 36°C lub niższa, dreszcze;

Tętno 90 na minutę lub więcej;

RR ponad 20 minut lub hiperwentylacja (PaCO2 32 mmHg lub mniej);

Leukocytów więcej niż 12 109 / ml lub mniej niż 4 109 / ml, obecność form niedojrzałych jest większa niż 10%.

ciężka sepsa objawiająca się niewydolnością wielonarządową: krążeniowo-oddechową, nerek, wątroby ostra zmiana OUN. Klinicznie objawia się niedociśnieniem, oligurią. Do oceny ciężkości niewydolności wielonarządowej stosuje się międzynarodową skalę SOFA (patrz Tabela 31.1) (ocena niewydolności narządów sepsy), w której punktowany jest każdy objaw. Im więcej punktów, tym cięższy stan pacjentki.

Wstrząs septyczny- niewydolność wielonarządowa i niedociśnienie tętnicze, nie eliminowane przez terapię infuzyjną i wymagające wyznaczenia katecholamin.

Diagnostyka. Aby wyjaśnić diagnozę i wybrać celowaną terapię sepsy, konieczne jest określenie źródła zakażenia. Ponadto wykonują:

Monitorowanie ciśnienia krwi, określanie średniego ciśnienia krwi, tętna, częstości oddechów;

Pomiar temperatury ciała co najmniej co 3 godziny, zwłaszcza po dreszczach;

Pełna morfologia krwi (liczba leukocytów, hemoglobina, hematokryt);

Badanie parametrów krzepnięcia krwi - liczba płytek krwi, fibrynogen, rozpuszczalne kompleksy monomerów fibryny, produkty degradacji fibryny i fibrynogenu, antytrombina III, agregacja płytek krwi;

Badanie bakteriologiczne krwi, zwłaszcza podczas dreszczy, określenie wrażliwości mikroflory na antybiotyki;

Godzinna kontrola diurezy, badanie bakteriologiczne moczu, oznaczanie wrażliwości mikroflory na antybiotyki;

Oznaczanie stężenia elektrolitów w surowicy (Na+, Ka+), kreatyniny, gazów krew tętnicza, pH;

Badanie rentgenowskie klatka piersiowa;

Oznaczanie prokalcytoniny, białka C-reaktywnego we krwi.

intensywna opieka stany septyczne są przeprowadzane razem z resuscytatorami na oddziałach intensywnej terapii. Obejmuje:

Eliminacja głównego ogniska infekcji;

Stosowanie leków przeciwbakteryjnych;

Terapia infuzyjna w celu normalizacji metabolizmu i funkcji narządy wewnętrzne;

Wsparcie hemodynamiczne i oddechowe;

terapia immunozastępcza;

Korekta hemostazy i zapobieganie zakrzepicy żył głębokich;

Żywienie dojelitowe;

Metody pozaustrojowe leczenie.

Eliminacja ogniska infekcji z zapaleniem błony śluzowej macicy polega na usunięciu ropnego detrytusu z jamy macicy, który powstaje albo w wyniku aborcji kryminalnej, albo po cięciu cesarskim, rzadziej po porodzie. W tym celu pod kontrolą ultradźwięków tępą łyżeczką najpierw ostrożnie usuwa się tkanki, a następnie przemywa jamę macicy 1% roztworem chlorheksydyny lub 0,01% roztworem miramistyny. W przypadku niepowodzenia terapii usuwa się macicę wraz z jajowodami.

Jeśli źródłem posocznicy jest ropne zapalenie sutka, ropienie rana pooperacyjna, następnie ukazany jest szeroki otwór, opróżnianie i drenaż ropnia.

Odpowiedni antybiotykoterapia jest jednym z ważnych warunków leczenia sepsy. Antybiotyki są przepisywane z uwzględnieniem wrażliwości patogenu. Nowoczesne metody badania posiewów krwi pozwalają na ustalenie wzrostu mikroorganizmów do 24 godzin, a po 24-48 godzinach na identyfikację patogenu. Do czasu uzyskania wyników badań mikrobiologicznych wskazana jest empiryczna terapia antybiotykami pierwszego rzutu. Należą do nich cefalosporyny trzeciej generacji (ceftriakson, cefotaksym, cefoperazon); fluorochinolony (lewofloksacyna, moksyfloksacyna, cyprofloksacyna, ofloksacyna); karbapenemy (imipen, meronem).

Po wyizolowaniu patogenu stosuje się antybiotyki etiotropowe, biorąc pod uwagę wrażliwość na nie.

Wskazane jest łączenie antybiotyków z pochodnymi nitronidazolu (metronidazolu), które są wysoce aktywne przeciwko infekcjom beztlenowym.

Leki przeciwbakteryjne w przypadku sepsy podaje się tylko pozajelitowo (dożylnie) przez 5-10 dni do uzyskania stabilnego wyniku, normalizacji liczby leukocytów (brak przesunięcia w lewo).

Aby zapobiec infekcji grzybiczej podczas antybiotykoterapii, przepisuje się leworin, diflucan, nizoral, orungal.

Ważny składnik w leczeniu sepsy jest terapia infuzyjna. Jego celem jest detoksykacja, poprawa właściwości reologicznych i koagulacyjnych ukrwienia i ukrwienia tkanek, eliminacja zaburzenia elektrolitowe, dysproteinemia, powrót do zdrowia Równowaga kwasowej zasady. Terapia infuzyjna poprzez zmniejszenie lepkości krwi poprawia dostarczanie antybiotyków do ogniska zapalnego i zwiększa skuteczność antybiotykoterapii. Do terapii infuzyjnej stosuje się zarówno koloidy, jak i krystaloidy.

Substytuty osocza (dekstrany, żelatynol, hydroksyetyloskrobie) są wskazane przy ciężkim niedoborze BCC. Hydroksyetyloskrobie o masach cząsteczkowych 200/0,5 i 130/0,4 mają potencjalną przewagę nad dekstranami ze względu na mniejsze ryzyko wycieku błony i brak klinicznie istotnego wpływu na hemostazę.

W leczeniu sepsy starają się przywrócenie funkcji płuc(wspomaganie oddychania). We wstrząsie septycznym często występują wskazania do wentylacji mechanicznej. Więcej łatwy prąd sepsa jest wskazaniem do tlenoterapii z użyciem maski twarzowej, cewników donosowych.

W ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym konieczne jest szybkie przywrócenie odpowiedniej hemodynamiki: CVP 8-12 mm Hg. Art., ADav. więcej

65 mmHg Art., Diureza 0,5 mm / (kg h), hematokryt ponad 30%, wysycenie krwi -

nie mniej niż 70%.

W celu szybkiego przywrócenia hemodynamiki na tle wspomagania oddychania i cewnikowania żyły centralnej przeprowadza się terapię infuzyjną. Przy spadku wskaźnika sercowego do 3,5-4 l / (min m2) i Sv O2 (nasycenie) powyżej 70% stosuje się katecholaminy: dopaminę (10 μg / (kg min) lub noradrenalinę w dawce do 10 μg / (kg min).

Przy wskaźniku sercowym poniżej 3,5 l/(min m2) i Sv O2 poniżej 70% stosuje się dobutaminę w dawce 20/μg/(kg min), przy SBP poniżej 70 mm Hg. Sztuka. w połączeniu z norepinefryną lub dopaminą.

Aby znormalizować hemodynamikę, przepisuje się kortykosteroidy: prednizolon, deksametazon, betametazon. Hydrokortyzon w dawkach 240-300 mg/dobę przez 5-7 dni stosuje się przy współistniejącej niedoczynności kory nadnerczy lub wstrząsie opornym na leczenie w celu zwiększenia skuteczności katecholamin.

Aby naprawić zepsuty odporność w sepsie udowodniono skuteczność pentaglobiny (IgG, IgM, IgA). Zmniejsza śmiertelność w dawkach 5 ml/kg przy podawaniu z szybkością 28 ml/h przez trzy dni.

Skuteczność innych leków immunokorekcyjnych w sepsie nie została udowodniona.

Do korekty hemostaza używać:

Terapia zastępczaświeżo mrożone osocze podczas spożywania czynników krzepnięcia;

Heparyna drobnocząsteczkowa do nadkrzepliwości w osoczu i komórkowych częściach hemostazy do zapobiegania zakrzepicy żył głębokich;

Aktywowane białko C, które ma właściwości przeciwzakrzepowe, profibrynolityczne i przeciwzapalne. Stosowany jest w ciężkiej sepsie i niewydolności wielonarządowej z hipoperfuzją tkanek.

Ważnym ogniwem w leczeniu sepsy na tle hipermetabolizmu i niszczenia własnych komórek jest żywienie dojelitowe. W zależności od wskaźników biochemicznych stosuje się do tego celu imulsje tłuszczowe, glukozę, białka, witaminy, mikroelementy, elektrolity.

Skład pożywek i droga ich podania w sepsie zależą od stanu przewodu pokarmowego. Jeśli jego funkcje są zachowane i upośledzone jest tylko połykanie, wówczas mieszaninę podaje się przez sondę.

Poziom glukozy utrzymuje się na poziomie 4,5-6,1 mmol/l. Przy dożylnym podaniu glukozy insulinę stosuje się zgodnie ze wskazaniami.

Znacząca wartość w złożonej terapii sepsy należy do pozaustrojowy metody neutralizacji mediatorów sepsy. W tym celu zastosuj:

Wymiana osocza z wydalaniem do 5 objętości osocza w ciągu 30-36 godzin świeżo mrożone osocze, koloidy i krystaloidy;

Plazmafereza z wykorzystaniem membran charakteryzujących się szerokim zakresem adsorpcji substancji toksycznych;

Połączone wydalanie i adsorpcja osocza (ta procedura polega na wymianie osocza, które po przejściu przez wkład składający się ze stałej żywicy o zwiększonych zdolnościach adsorpcyjnych wraca do krwioobiegu)

BIBLIOGRAFIA

1. Położnictwo: Przywództwo narodowe/ wyd. EK Ailamazyan, VI. Kułakow, VE Radzinsky, GM Sawieliew. - "GOETAR-Media", 2009.
2. Ginekologia. Podręcznik dla szkół wyższych / wyd. akademik RAMN, prof. G. M. Savelyeva, prof. VG Breusenko. - "GOETAR-Media", 2007.
3. Ginekologia praktyczna: przewodnik dla lekarzy / V.K. Lichaczow. - LLC „Agencja informacji medycznej”, 2007.
4. Ginekologia. Podręcznik dla studentów szkoły medyczne/ VI Kułakow, VN Serow, AS Gasparow. - "Agencja Informacji Medycznej LLC", 2005.
5. Choroby zapalne żeńskich narządów płciowych. Broszura praktycznego ginekologa / A. L. Tikhomirov, S. I. Sarsania. - Moskwa, 2007.

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne MH RK - 2017

Zatorowość poporodowa poporodowa i septyczna (O88.3), Inne zakażenia podczas porodu (O75.3), Inne zakażenia połogowe (O86), Posocznica połogowa (O85), Posocznica, nie określona (A41.9), Zespół wstrząsu toksycznego (A48.3 ))

Położnictwo i ginekologia

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzony
Komisja Wspólna ds. jakości usług medycznych
Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu
z dnia 27 grudnia 2017 r
Protokół nr 36

Posocznica - zagrażający życiu dysfunkcja narządu spowodowana dysregulacyjną reakcją organizmu na infekcję.
Dysfunkcja narządów - ostre zmiany w całkowity punktów w skali oceny niewydolności narządów związanej z sepsą o -2 punkty w wyniku zakażenia.
Uwaga! Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej nie jest już kryterium rozpoznania sepsy, ponieważ jeden na ośmiu pacjentów (12,5%) z ciężką sepsą ma wynik „SIRS negatywny”.

WSTĘP

Kod(y) ICD-10:

ICD-10
Kod	Nazwa
A41.9	Posocznica, nie określona
A48.3	zespół wstrząsu toksycznego
O75.1	Szok u matki podczas porodu lub po porodzie i porodzie
O85	sepsa poporodowa W razie potrzeby użyj dodatkowego kodu (B95-B97), aby zidentyfikować czynnik zakaźny. Wyłączony: Zatorowość położnicza ropna i septyczna (O88.3); Posocznica podczas porodu (O75.3).
086	Inne infekcje poporodowe. Nie obejmuje: zakażenie podczas porodu (O75.3). O86.0 Położnicze zakażenie rany chirurgicznej O86.1 Inne poporodowe zakażenia dróg rodnych O86.4 Hipertermia o nieznanej przyczynie po porodzie Wyłączony: Hipertermia podczas porodu (O75.2); gorączka poporodowa(O85).
O88.3	Położnicza zatorowość ropna i septyczna.

Data opracowania/weryfikacji protokołu: 2017

Użytkownicy protokołu: położnicy-ginekolodzy, resuscytatorzy, lekarze ogólna praktyka, lekarze pogotowia.

Skala poziomu dowodów:

Klasyfikacja siły rekomendacji
Poziom dowodów	Opis
I	Dowody uzyskane z co najmniej jednego wysokiej jakości randomizowanego, kontrolowanego badania.
II-1	Dowody uzyskane z dobrze zaprojektowanego kontrolowanego badania bez randomizacji.
II-2	Dowody uzyskane z dobrze zaprojektowanego badania kohortowego lub kliniczno-kontrolnego, jedno- lub wieloośrodkowego.
II-3	Dowody z wielu serii przypadków z interwencją i bez niej.
Stopień zaleceń
Klasa A	wymaga co najmniej jednej metaanalizy, przeglądu systematycznego lub RCT lub dowody są uznane za dobre i bezpośrednio odnoszące się do populacji docelowej.
Klasa B	wymaga dowodu pochodzącego z dobrze przeprowadzonego Badania kliniczne, ma bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazuje pełną spójność wyników; lub dowody ekstrapolowane z metaanalizy, przeglądu systematycznego i RCT.
klasa C	wymaga dowodów pochodzących z raportów paneli ekspertów lub opinii i/lub doświadczenia klinicznego autorytetów, wskazuje na brak badań klinicznych dobrej jakości.
klasa D	opinia eksperta bez krytycznej oceny lub na podstawie doświadczenia klinicznego lub badań laboratoryjnych.

Klasyfikacja

Klasyfikacja:

· posocznica.
· Cszok optyczny- jest to posocznica połączona z koniecznością leczenia wospresorami w celu podniesienia ciśnienia krwi cf 65 mm Hg i poziomu mleczanu powyżej 2 mmol/l na tle odpowiedniej terapii infuzyjnej.

Diagnostyka

METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYCZNE

Diagnostyczny kryteria(Trzeci Międzynarodowy Konsensus Definicje Sepsy i Wstrząsu Septycznego - Sepsa-3). Obowiązkowymi kryteriami rozpoznania sepsy są: ognisko zakażenia i objawy niewydolności wielonarządowej.
Skargi i anamnezy:

Uskarżanie się:
wzrost temperatury ciała;
duszność
Objawy grypopodobne
biegunka, wymioty;
· ból brzucha;
· wysypka;
Ból w gruczołach sutkowych.

Anamneza :
Czynniki ryzyka:
· cesarskie cięcie;
Pozostałości błon lub jaja płodowego po aborcji;
Amniopunkcja lub inne inwazyjne procedury
szew szyjny;
Przedłużone samoistne pęknięcie błon owodniowych;
Uraz pochwy, nacięcie krocza, rany szarpane krocza, krwiak rany;
wielokrotne (więcej niż 5) badania pochwy;
Niedokrwistość
Otyłość
Zaburzona tolerancja glukozy cukrzyca;
obniżona odporność / przyjmowanie leków immunosupresyjnych;
Wydzielina z pochwy
Zakażenie GAS (zakażenie paciorkowcami grupy A).

Badanie lekarskie :
hipertermia lub hipotermia (temp<36C/более 38С), пик и температуры указывают на абсцесс;
Uwaga! normalna temperatura może być związana z lekami przeciwgorączkowymi lub NLPZ.
tachykardia (tętno >100 uderzeń/min);
tachypnoe (>20 oddechów/min);
konwulsje;
biegunka lub wymioty (mogą wskazywać na obecność egzotoksyny – wczesny wstrząs toksyczny);
laktostaza / zaczerwienienie piersi;
wysypka (uogólniona wysypka plamisto-grudkowa);
Ból przy badaniu palpacyjnym brzucha
zakażenie rany (cesarskie cięcie, rana krocza, na ścianach pochwy, szyjce macicy) - szerzenie się cellulitu lub wydzieliny;
Obfita wydzielina z pochwy (cuchnąca, sugerująca beztlenowce; surowiczo-krwawa, sugerująca infekcja paciorkowcowa);
· produktywny kaszel;
opóźniona inwolucja macicy, obfite lochia;
· są pospolite znaki niespecyficzne takie jak letarg, zmniejszony apetyt;
Oznaki dekompensacji narządowej (hipoksemia, niedociśnienie, zimne kończyny (zmniejszone wypełnienie naczyń włosowatych)); skąpomocz itp.;
niektóre przypadki sepsy w okresie poporodowym objawiają się tylko silnym ból brzucha, przy braku gorączki i tachykardii.

SIRS - mając 2 lub więcej objawów :
temperatura ciała powyżej 38C lub poniżej 36C;
tachykardia powyżej 90 uderzeń / min;
tachypnea dłużej niż 20 minut lub spadek ciśnienia parcjalnego CO2, 32 mm Hg;
Uwaga! Zgodnie z kryteriami Sepsis-3 „Sepsa jest zagrażającą życiu dysfunkcją narządu spowodowaną rozregulowaniem odpowiedzi organizmu na infekcję”, kryterium „Ciężka sepsa” jest zbędne (1).

Kryteria sepsy:
podejrzenie lub udokumentowane zakażenie;
dysfunkcja narządu (dwa lub więcej punktów w skali SOFA).
Skala qSOFA jest uproszczoną skalą SOFA do szybkiej oceny etap przedszpitalny i poza oddziałem intensywnej terapii (tab. 1)

Tabela 1. Skala qSOFA.
Uwaga! Wynik qSOFA wynoszący 2 lub więcej jest silnym predyktorem słaby wynik a pacjent wymaga przeniesienia na oddział intensywnej terapii.
Uwaga! Skala SOFA powinna być stosowana na oddziale intensywnej terapii

Tabela 2. Skala SOFA

SkalaSOFA	0	1	2	3	4
Oddech PaO2/FiO2, mmHg	Ponad 400	Mniej niż 400	Mniej niż 300		Mniej niż 200 ze wsparciem oddechowym
Koagulacja Płytki krwi, x 10 3 / mm 3	Ponad 150	Mniej niż 150	Mniej niż 100	Mniej niż 50	Mniej niż 20
Wątroba Bilirubina, µmol/l	20	20-30	33-101	102-204	>204
Układ sercowo-naczyniowy niedociśnienie	BP zob. ponad 70 mm Hg	BP zob. poniżej 70 mm Hg	Dopamina poniżej 5 lub dobutamina (dowolna dawka)	Dopamina 5-15 lub adrenalina<0,1, или норадреналин <0,1	Dopamina >15 lub epinefryna >0,1 lub norepinefryna >0,1
OUN Skala śpiączki Glazko	15	13-14	10-12	6-9	<6
nerki Kreatynina, mg/dl, mmol/l	Mniej niż 1,2 (110)	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440)	Ponad 4,9 (440)
Diureza	-	-	-	<500 мл/сут	<200 мл/сут

Kryteria wstrząsu septycznego:
utrzymujące się niedociśnienie tętnicze wymagające stosowania leków wazopresyjnych w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego 65 mm Hg;
Poziom mleczanów większy niż 2 mmol / l, pomimo odpowiedniej terapii infuzyjnej;
Uwaga! Jeśli te kryteria są spełnione, prawdopodobieństwo zgonu wewnątrzszpitalnego przekracza 40%.

Badania laboratoryjne w przypadku podejrzenia sepsy:
posiew krwi przed antybiotykami (UD-D);
Oznaczanie mleczanów w surowicy krwi (UD-D);
· kliniczne badanie krwi (zwiększona liczba białych krwinek lub mała liczba białych krwinek - więcej niż 12-10 9, mniej niż 4 * 10 9), płytki krwi;
· koagulogram;
elektrolity plazmowe;
· ogólna analiza moczu;
Badanie bakteriologiczne w zależności od kliniki (lochia, wyciek moczu z rany, nosogardło);
biomarkery (białko C-reaktywne - powyżej 7 mg/l, prokalcytonina, presepsyna). Uwaga! Te biomarkery mają względną wartość diagnostyczną w odniesieniu do uogólnienia infekcji bakteryjnej i wskazują na obecność stanu krytycznego. Normalizacja poziomu prokalcytoniny może być jednym z kryteriów zniesienia antybiotykoterapii (UD-2C).

Instrumentalne metody badawcze:
Badania mające na celu znalezienie źródła zakażenia (LE-D):
RTG płuc
USG narządów Jama brzuszna;
USG narządów miednicy;
· Echo-KS.

Wskazania do porady eksperta:
konsultacja z resuscytatorem - w przypadku wystąpienia objawów wymagających resuscytacji
mikrobiolog kliniczny (w przypadku dostępności specjalisty) – w razie potrzeby weryfikacja wyników analiz bakteriologicznych
· Farmakolog kliniczny - w celu dostosowania dawki i kombinacji leków.
Konsultacja chirurga - w przypadku podejrzenia martwiczego zapalenia powięzi.

Algorytm diagnostyczny (Rysunek 1)

Algorytm diagnozowania sepsy (SSC) .
1. Diagnostyka i leczenie infekcji. Lekarze powinni być świadomi objawów przedmiotowych i podmiotowych zakażenia, aby zapewnić wczesne rozpoznanie powikłania infekcyjnego. U pacjentów z infekcją leczenie należy rozpocząć tak szybko, jak to możliwe, a także wykonać badania krwi i innych posiewów w celu identyfikacji patogenu. Stosuje się leki przeciwbakteryjne i jednocześnie przeprowadza się laboratoryjną ocenę dysfunkcji narządów w przebiegu zakażenia.
2. Badania przesiewowe w kierunku dysfunkcji narządów i leczenia sepsy (wcześniej ciężkiej sepsy). Do oceny dysfunkcji narządu konieczne jest zastosowanie skal qSOFA, SOFA. Pacjenci z dysfunkcjami narządowymi wymagają posiewów krwi i antybiotyków o szerokim spektrum działania.
3. Rozpoznawanie i leczenie niedociśnienia tętniczego. U pacjentów z zakażeniem i niedociśnieniem lub stężeniem mleczanów większym lub równym 2 mmol/l należy rozpocząć wlew 30 ml/kg krystaloidów z ponowną oceną odpowiedzi objętościowej i perfuzji tkanek. Sześciogodzinne zajęcia i cele leczenia muszą być spełnione. Sepsis 3 wprowadza qSOFA jako narzędzie do identyfikacji pacjentów zagrożonych sepsą z wyższym ryzykiem zgonu w szpitalu lub przedłużonego pobytu na OIOM-ie.
Uwaga! U pacjentów z ogniskiem zakaźnym należy ocenić objawy niewydolności wielonarządowej, a u pacjentów z objawami niewydolności wielonarządowej należy ocenić jawną lub podejrzewaną infekcję. Stanowi to podstawę do wczesnej diagnozy i jak najwcześniejszego rozpoczęcia leczenia sepsy przez lekarzy wszystkich specjalności.

Diagnostyka i ocena ciężkości niewydolności wielonarządowej w sepsie i wstrząsie septycznym należy je przeprowadzić według skali SOFA (UD-1B).

Diagnostyka różnicowa

Diagnoza różnicowa i uzasadnienie dodatkowych badań

Diagnoza	Wstrząs septyczny	EOW	Szok anafilaktyczny
Kryteria przyjęcia	Spadek ciśnienia, tachykardia, bezdech	Bezdech, tachykardia, spadek ciśnienia	-
Kryteria wykluczenia diagnozy	-	Pojawienie się objawów podczas porodu, cesarskiego cięcia lub w ciągu 30 minut po porodzie, hemostaza - zmiany charakterystyczne dla drugiej fazy DIC, na tle wlewu dożylnego z roztworem, można osiągnąć wzrost ciśnienia krwi	W związku z podawaniem leku nie ma oznak upośledzonej hemostazy, zachowana jest świadomość

Turystyka medyczna

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Leczenie za granicą

Jaki jest najlepszy sposób, aby się z Tobą skontaktować?

Turystyka medyczna

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie za granicą

Jaki jest najlepszy sposób, aby się z Tobą skontaktować?

Złóż wniosek o turystykę medyczną

Leczenie

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie MedElement nie mogą i nie powinny zastępować osobistej konsultacji lekarskiej. Koniecznie skontaktuj się z placówkami medycznymi, jeśli masz jakiekolwiek choroby lub objawy, które Cię niepokoją.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Witryna MedElement jest wyłącznie źródłem informacji i materiałów referencyjnych. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do samowolnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redakcja MedElement nie ponosi odpowiedzialności za uszczerbek na zdrowiu lub szkody materialne wynikające z korzystania z tej strony.