Leczenie świeżych ran zaczyna się od profilaktyki infekcja rany, tj. z wdrożeniem wszelkich środków zapobiegających rozwojowi infekcji.
Każda przypadkowa rana jest przede wszystkim zakażona, ponieważ. mikroorganizmy w nim szybko się rozmnażają i powodują ropienie.
Rana przypadkowa musi zostać oczyszczona. Obecnie stosowany w leczeniu przypadkowych ran metoda operacyjna leczenie, tj. podstawowy oczyszczenie rany. Każda rana musi zostać poddana PST rany.
Za pomocą ran PST można rozwiązać jedno z następujących 2 zadań:
1. Przekształcenie skażonej bakteryjnie rany przypadkowej lub bojowej w praktycznie aseptyczną ranę chirurgiczną („sterylizacja rany nożem”).
2. Przekształcenie rany z większym obszarem uszkodzenia otaczających tkanek w ranę z małym obszarem uszkodzenia, prostszy w kształcie i mniej skażony bakteriami.
Chirurgiczne leczenie ran - jest to interwencja operacyjna, która polega na szerokim rozcięciu rany, zatrzymaniu krwawienia, wycięciu martwych tkanek, usunięciu ciała obce wolne fragmenty kości, skrzepy krwi w celu zapobieżenia zakażeniu rany i stworzenia sprzyjających warunków do gojenia się rany. Istnieją dwa rodzaje chirurgicznego leczenia ran – pierwotne i wtórne.
Pierwotne chirurgiczne leczenie rany - pierwsza interwencja chirurgiczna w przypadku uszkodzenia tkanki. Pierwotne leczenie chirurgiczne rany powinno być jednoetapowe i wyczerpujące. Wyprodukowany w 1. dniu po urazie, nazywany jest wcześnie, w 2. dniu - opóźniony, po 48 H od momentu urazu - późno.
Istnieją następujące rodzaje chirurgicznego leczenia ran:
· Toaleta na rany.
Całkowite wycięcie rany w aseptycznych tkankach, umożliwiające, jeśli się powiedzie, wygojenie rany pod szwami z pierwotnej intencji.
Preparowanie rany z wycięciem martwych tkanek, co stwarza warunki do nieskomplikowanego gojenia się rany przez intencję wtórną.
Toaleta na rany jest wykonywany przy każdym urazie, ale jako niezależne zdarzenie jest przeprowadzany z niewielkim powierzchownym wykonaniem rany cięte, szczególnie na twarzy, na palcach, gdzie zwykle nie stosuje się innych metod. Pod toaletą rany rozumie się oczyszczanie za pomocą gazy nasączonej alkoholem lub innym środkiem antyseptycznym brzegi rany i jej obwód z brudu, usuwanie przylegających ciał obcych, smarowanie brzegów rany jodonianem i założenie aseptycznego opatrunku. Należy o tym pamiętać podczas czyszczenia
na obwodzie rany ruchy należy wykonywać od rany na zewnątrz, a nie odwrotnie, aby uniknąć wprowadzenia wtórnej infekcji do rany. Całkowite wycięcie rany z założeniem pierwotnego lub pierwotnego opóźnionego szwu na ranę (tj. Wykonuje się operację - pierwotne chirurgiczne leczenie ran ). Wycięcie rany opiera się na doktrynie pierwotnego zakażenia przypadkowej rany.
Scena 1- wycięcie i rozwarstwienie brzegów i dna rany w obrębie zdrowych tkanek. Należy zauważyć, że nie zawsze przecinamy ranę, ale prawie zawsze ją przecinamy. Wykonujemy sekcję w przypadkach, gdy konieczna jest rewizja rany. Jeśli rana zlokalizowana jest w okolicy dużych mas mięśniowych, np.: na udzie, wówczas wycina się wszystkie tkanki nieżywotne, zwłaszcza mięśnie w obrębie tkanek zdrowych wraz z dnem rany, do szerokości 2 cm. Nie zawsze jest to możliwe do wykonania i wystarczająco ściśle. Czasami zapobiega temu kręty przebieg rany lub czynnościowo ważne narządy i tkanek zlokalizowanych wzdłuż kanału rany. Ranę po wycięciu przemywa się roztworami antyseptycznymi, przeprowadza się dokładną hemostazę i nie należy przemywać antybiotykami – alergia.
Etap 2- ranę zaszywa się warstwami z pozostawieniem drenów. Czasami PXO rany zamienia się w dość skomplikowaną operację i trzeba być na to przygotowanym.
Kilka słów o cechach ran po PST zlokalizowanych na twarzy i dłoni. Na twarzy i dłoni nie wykonuje się szerokiego PST ran, ponieważ. te obszary mają mało tkanki i interesują nas kwestie kosmetyczne po operacji. Na twarzy i dłoni wystarczy minimalne odświeżenie brzegów rany, jej toaleta i założenie szwu pierwotnego. Pozwalają na to cechy dopływu krwi do tych obszarów. Wskazania do PST ran: W zasadzie wszystkie świeże rany powinny być poddane PST. Ale wiele zależy od ogólne warunki pacjent, jeśli pacjent jest bardzo ciężki, jest w stanie szoku, wówczas PST jest opóźniony. Ale jeśli pacjent obfite krwawienie z rany, a następnie pomimo ciężkości jego stanu przeprowadza się PST.
Jeżeli ze względu na trudności anatomiczne nie jest możliwe całkowite wycięcie brzegów i dna rany, należy wykonać preparację rany. Dyssekcja z jej nowoczesną techniką jest zwykle połączona z wycięciem nieżywotnych i wyraźnie skażonych tkanek. Po rozwarstwieniu rany możliwe staje się jej rewizje i mechaniczne oczyszczenie, zapewnienie swobodnego odpływu wydzieliny, poprawa krążenia krwi i limfy; rana staje się dostępna do napowietrzenia i efekty lecznicześrodki przeciwbakteryjne, wprowadzone do
jamy rany, a zwłaszcza krążenie we krwi. Zasadniczo rozwarstwienie rany powinno zapewnić jej pomyślne wygojenie przez wtórną intencję.
Jeśli pacjent jest w stanie traumatyczny szok przed chirurgicznym leczeniem rany przeprowadza się kompleks środków przeciwwstrząsowych. Tylko przy utrzymującym się krwawieniu dopuszczalne jest bezzwłoczne opracowanie chirurgiczne przy jednoczesnym prowadzeniu terapii przeciwwstrząsowej.
Ilość operacji zależy od charakteru urazu. Rany kłute i cięte z niewielkimi uszkodzeniami tkanek, ale z powstaniem krwiaków lub krwawień, poddaje się jedynie preparacji w celu tamowania krwawienia i odbarczenia tkanek. Rany duże rozmiary, które można przetwarzać bez dodatkowego rozwarstwienia tkanki (na przykład rozległe rany styczne), podlegają jedynie wycięciu, rany przelotowe i ślepe, zwłaszcza przy wieloodłamowych złamaniach kości, preparowaniu i wycięciu.
Do najistotniejszych błędów popełnianych podczas chirurgicznego leczenia ran należy nadmierne wycinanie nieuszkodzonej skóry w okolicy rany, niedostateczne rozwarstwienie rany uniemożliwiające wiarygodną rewizję kanału rany oraz całkowite wycięcie martwych tkanek. tkanek, niewystarczająca wytrwałość w poszukiwaniu źródła krwawienia, ciasna tamponada rany w celu hemostazy, stosowanie gazików do drenażu rany.
Czas ran PST.
Bardzo optymalny czas dla PHO jest to pierwsze 6-12 godzin po urazie. Im wcześniej pacjent przybędzie i im wcześniej zostanie wykonany PST rany, tym lepszy wynik. To wczesna rana po PST. Czynnik czasu. Obecnie nieco odeszli od poglądów Friedricha, który ograniczył okres PST do 6 godzin od momentu urazu. PST, przeprowadzany po 12-14 godzinach, jest zwykle zabiegiem wymuszonym ze względu na późne przybycie pacjenta. Dzięki stosowaniu antybiotyków możemy wydłużyć te okresy nawet do kilku dni. To późna rana po PST. W przypadkach, gdy PST rany jest wykonywany późno lub nie wszystkie nieżywotne tkanki są wycinane, wówczas na taką ranę nie można nałożyć szwów pierwotnych lub takiej rany nie można szczelnie zszyć, ale pacjenta można pozostawić pod obserwacją w szpitalu przez kilka dni, a jeśli stan pozwala na przyszłe rany, to przyjmij ją mocno.
Wyróżniają więc:
· Szew podstawowy gdy szew jest nakładany bezpośrednio po urazie i ranach PST.
· Podstawowy - opóźniony szew, gdy szew jest nakładany 3-5-6 dni po urazie. Szew nakłada się na wstępnie leczoną ranę, aż pojawią się granulki, jeśli rana jest dobra, bez objawy kliniczne infekcji, przy dobrym stanie ogólnym pacjenta.
· szwy wtórne, które stosuje się nie w celu zapobiegania infekcji, ale w celu przyspieszenia gojenia zakażonej rany.
Wśród szwów wtórnych wyróżnia się:
A) Wczesny szew wtórny, nałożone 8-15 dni po urazie. Szew ten nakłada się na ranę ziarninującą z ruchomymi, nieutrwalonymi brzegami bez bliznowacenia. Ziarniny nie są wycinane, brzegi rany nie są mobilizowane.
B) Późny szew wtórny po 20-30 dniach i później po urazie. Szew ten nakłada się na ranę ziarninującą z rozwojem tkanki bliznowatej po wycięciu brzegów blizny, ścian i dna rany oraz mobilizacji brzegów rany.
Rany PST nie wykonuje się:
a) z ranami penetrującymi (na przykład ranami postrzałowymi)
b) na małe, powierzchowne rany
c) w przypadku ran na dłoni, palcach, twarzy, czaszce nie wycina się rany, lecz wykonuje toaletę i zakłada szwy
D) w obecności ropy w ranie
e) w przypadku, gdy całkowite wycięcie nie jest możliwe, gdy skład ścian rany obejmuje formacje anatomiczne, których integralność musi zostać zachowana (duże naczynia, pnie nerwowe itp.)
f) jeśli ofiara jest w szoku.
Oczyszczanie wtórne przeprowadzane w przypadkach, gdy przetwarzanie pierwotne nie dał efektu. Wskazaniem do wtórnego leczenia chirurgicznego rany jest rozwój infekcji rany (beztlenowej, ropnej, gnilnej), gorączki ropno-resorpcyjnej lub posocznicy spowodowanej opóźnionym wydzielaniem tkanek, smugami ropnymi, ropniem w pobliżu rany lub ropowicą.
Objętość wtórnego chirurgicznego leczenia rany może być różna. Kompleksowe leczenie chirurgiczne rany ropnej polega na jej wycięciu w obrębie zdrowych tkanek. Często jednak uwarunkowania anatomiczne i operacyjne (niebezpieczeństwo uszkodzenia naczyń krwionośnych, nerwów, ścięgien, torebek stawowych) pozwalają jedynie na częściowe leczenie chirurgiczne takiej rany. Gdy zlokalizowane proces zapalny wzdłuż kanału rany ten ostatni jest szeroko (czasami z dodatkowym rozcięciem rany) otwarty, nagromadzenie ropy jest usuwane, a ogniska martwicy wycinane. W celu dodatkowej rehabilitacji rany leczy się ją pulsującym strumieniem środka antyseptycznego, wiązką laserową, ultradźwiękami o niskiej częstotliwości oraz odkurzaniem. Następnie stosuje się enzymy proteolityczne, sorbenty węglowe w połączeniu z podawanie pozajelitowe antybiotyki. Po całkowitym oczyszczeniu rany, dobry rozwój ziarninowania dopuszczalne jest założenie szwów wtórnych. Wraz z rozwojem infekcja beztlenowa wtórne leczenie chirurgiczne przeprowadza się najbardziej radykalnie, a rana nie jest zszywana. Leczenie rany kończy się drenowaniem jej za pomocą jednej lub kilku silikonowych rurek drenażowych i zszyciem rany.
System odwadniający pozwala okres pooperacyjny przemyć jamę rany środkami antyseptycznymi i aktywnie osuszać ranę, gdy podłączona jest aspiracja próżniowa. Aktywny drenaż aspiracyjno-myjący rany może znacznie skrócić czas jej gojenia.
Zatem pierwotne i wtórne chirurgiczne leczenie ran ma swoje wskazania do wykonania, czasu i zakresu interwencji chirurgicznej.
Leczenie ran po ich pierwotnym i wtórnym leczeniu chirurgicznym odbywa się za pomocą środki przeciwbakteryjne, immunoterapia, terapia regeneracyjna, enzymy proteolityczne, przeciwutleniacze, ultradźwięki itp. Skuteczne leczenie rannych w warunkach izolacji gnotobiologicznej (patrz a w przypadku infekcji beztlenowej - stosowanie hiperbarii tlenowej)
Wśród powikłań ran sąwczesny: uszkodzenie narządów, pierwotne krwawienie, wstrząs (urazowy lub krwotoczny) oraz później: seromy, krwiaki, wczesne i późne krwawienia wtórne, zakażenia ran (ropne, beztlenowe, różycze, uogólnione - posocznica), rozejście się rany, powikłania bliznowate (blizny przerosłe, bliznowce)
Za wcześnie powikłania obejmują pierwotne krwawienie, urazy ważnych narządów, wstrząs urazowy lub krwotoczny.
Późno powikłania obejmują wczesne i późne wtórne krwawienie; seroma to nagromadzenie wysięku z rany w jamach rany, które są niebezpieczne z możliwością ropienia. Wraz z tworzeniem się seroma konieczne jest zapewnienie ewakuacji i odpływu płynu z rany.
Krwiaki rany powstają w ranach zamkniętych szwem na skutek niecałkowitego zatrzymania krwawienia podczas operacji lub w wyniku wczesnego krwawienia wtórnego. Przyczyną takiego krwawienia mogą być wzrosty ciśnienie krwi lub zaburzenia układu hemostazy u pacjenta. Możliwe są również krwiaki rany
ogniska infekcji, dodatkowo ściskając tkanki, prowadzą do ich niedokrwienia.
Krwiaki usuwa się przez nakłucie lub otwartą rewizję rany.
Martwica otaczających tkanek- rozwijają się z naruszeniem mikrokrążenia w odpowiednim obszarze podczas urazu chirurgicznego tkanek, niewłaściwego szycia itp. Mokrą martwicę skóry należy usunąć ze względu na niebezpieczeństwo ich ropnego zrostu. Powierzchowna sucha martwica skóry nie jest usuwana, ponieważ pełnią one rolę ochronną.
infekcja rany- jej rozwojowi sprzyjają martwica, ciała obce w ranie, gromadzenie się płynu lub krwi, upośledzenie miejscowego ukrwienia oraz ogólne czynniki wpływające na przebieg procesu rany, a także wysoka zjadliwość mikroflory rany. Rozróżnij infekcję ropotwórczą, która jest spowodowana przez gronkowce, Pseudomonas aeruginosa, coli i inne aeroby. Zakażenia beztlenowe, w zależności od rodzaju patogenu, dzielą się na zakażenia beztlenowe beztlenowe i beztlenowe z rodzaju Clostridium ( zgorzel gazowa i tężec). Róża to rodzaj zapalenia wywołanego przez paciorkowce itp. Wirus wścieklizny może dostać się do organizmu przez ugryzione rany. Wraz z uogólnieniem zakażenia rany może rozwinąć się posocznica.
Występuje rozbieżność brzegów ran w obecności lokalnych lub ogólnych czynników, które utrudniają gojenie, a jeśli również wczesne usunięcie szwy. W przypadku laparotomii rozbieżność rany może być całkowita (wytrzewienie - wyjście narządów wewnętrznych), niekompletna (zachowana jest integralność otrzewnej) i ukryta (zachowany jest szew skórny). Rozbieżność krawędzi rany jest eliminowana chirurgicznie.
Powikłania bliznowacenia ran może mieć postać powstawania przerosłych blizn, które pojawiają się z tendencją do ich powstawania przeedukacja tkanka bliznowata i częściej, gdy rana jest położona prostopadle do linii Langera, oraz bliznowce, które w przeciwieństwie do blizn przerosłych mają specjalną strukturę i rozwijają się poza granicami rany. Takie powikłania prowadzą nie tylko do defektów kosmetycznych, ale także funkcjonalnych. Korekta chirurgiczna bliznowców często prowadzi do pogorszenia stanu miejscowego.
Dobór odpowiedniej strategii leczenia przy opisywaniu stanu rany wymaga kompleksowej oceny klinicznej i laboratoryjnej wielu czynników, uwzględniającej:
Lokalizacja, rozmiar, głębokość rany, uchwycenie leżących pod nią struktur, takich jak powięź, mięśnie, ścięgna, kości itp.
Stan brzegów, ścian i dna rany, obecność i rodzaj tkanki martwiczej.
Ilość i jakość wysięku (surowiczy, krwotoczny, ropny).
poziom zanieczyszczenia mikrobiologicznego (kontaminacja). Poziom krytyczny to wartość 105 - 106 drobnoustrojów na 1 gram tkanki, przy której przewiduje się rozwój zakażenia rany.
Czas, jaki upłynął od urazu.
Podobne informacje.
1. Toaleta rany (przepłukanie krwi i zanieczyszczeń, uwolnienie z ciał obcych)
2. Rozwarstwienie rany (odpowiada dostępowi operacyjnemu). W przypadku późniejszej pełnej rewizji rozwarstwienie musi być odpowiedniej wielkości. Pożądane jest wykonanie preparowania wzdłuż linii Langera, aby szczelinę można było zlikwidować przez zszycie bez naprężenia tkanki.
3. Wycięcie brzegów, ścian i dna rany. W tym przypadku mechaniczne usuwanie drobnoustrojów, ciał obcych i tkanek martwiczych następuje w obrębie zdrowych tkanek. Wycięciu podlega skóra, tkanka podskórna, rozcięgna, mięśnie. Nie wycinać nerwów, naczyń krwionośnych, narządy wewnętrzne. Grubość wycinanych tkanek wynosi zwykle 0,5-1 cm Na twarzy, dłoniach i stopach wycięcie powinno być bardziej ekonomiczne ze względu na ubytek tkanki do całkowita nieobecność wycięcie ran ciętych (dobre ukrwienie twarzy i dłoni umożliwia bezproblemowe gojenie).
4. Rewizja kanału rany. Rewizja powinna być tylko wizualna, ponieważ badanie palpacyjne lub rewizja instrumentalna nie daje pełnego obrazu charakteru uszkodzenia tkanek i narządów.
5. Hemostaza w związku z krwawieniem wywołanym czynnikiem urazowym oraz krwawieniem śródoperacyjnym.
6. Przywrócenie stosunków anatomicznych. Szwy zakłada się na narządy, powięzi, rozcięgna, nerwy, ścięgna itp.
7. Racjonalny drenaż. Pokazany podczas wykonywania PHO w późne terminy(powyżej 24 godzin), z rozległymi uszkodzeniami, niepewną hemostazą, przecięciem znacznej liczby dróg odpływu limfy.
8. Zszycie skóry.
Rodzaje zamykania ran
1. Samoepitelializacja
2. Szew pierwotny - nakładany na operacje PST rany
3. Podstawowy szew opóźniony - nałożony zakażona rana przed rozwojem ziarniny w ranie (do 5 dni)
4. Wymuszony wczesny szew wtórny - nałożony ropiejąca rana przy pomyślnym zastosowaniu metod aktywnego wpływu na proces rany przez 3-5 dni.
5. Szew wtórny wczesny – nakładany na oczyszczoną ranę ziarninującą (6-21 dni)
6. Szew wtórny późny - zakłada się po 21 dniach od urazu po wycięciu ziarniny i blizny, które w tych okresach pogarszają ukrwienie brzegów rany).
7. Skóra z tworzywa sztucznego.
Rodzaje pho
1. Wczesny (w ciągu pierwszych 24 godzin) wykonywany jest przy braku stanu zapalnego, kończy się założeniem szwu pierwotnego.
2. Opóźniony (24-48 godzin) jest wykonywany w stanach zapalnych, gdy nakładany jest szew pierwotny, koniecznie kończy się drenażem. Możliwe jest również, że rana nie zostanie zszyta do operacji, a następnie w ciągu pierwszych 5 dni, przy braku progresji stanu zapalnego, zostanie założony pierwotny szew opóźniony.
3. Późny (48-72 godz.) wykonywany jest w stanach ciężkiego stanu zapalnego ze znacznym obrzękiem tkanek. Ranę pozostawia się otwartą, następnie zakłada się szwy wtórne, wykonuje się przeszczep skóry lub ranę pozostawia się otwartą do zakończenia niezależnego nabłonka.
Leczenie pooperacyjne dawnej zakażonej rany przeprowadza się zgodnie z zasadami leczenia ran aseptycznych (patrz paragrafy 2-5). Ponadto w przypadku przypadkowych urazów obowiązkowa jest profilaktyka przeciwtężcowa (1 ml toksoidu tężcowego i 3000 j.m. toksoid tężcowy podskórnie w różnych strzykawkach różne obszary ciała).
Jeśli wystąpi ropienie rany pooperacyjnej, leczenie przeprowadza się zgodnie z zasadami leczenia ran ropnych.
Oczyszczanie chirurgiczne może być pierwotne lub wtórne.
Celem pierwotnego chirurgicznego leczenia rany jest zapobieganie rozwojowi ropienia, tworzenie korzystne warunki do gojenia się ran i przywracania funkcji uszkodzonej części ciała w możliwie najkrótszym czasie.
Wtórne leczenie chirurgiczne rany przeprowadza się w celu leczenia powikłań infekcyjnych, które się w niej rozwinęły.
Pierwotne chirurgiczne leczenie rany
W pierwotnym chirurgicznym leczeniu rany wykonuje się łącznie pięć lub więcej technik chirurgicznych.
Rozwarstwienie rany.
Wycięcie martwych tkanek i tkanek o wątpliwej żywotności.
Wykrywanie i usuwanie z rany drobnych fragmentów kości pozbawionych okostnej, ciał obcych, skrzepów krwi.
Ostateczne zatrzymanie krwawienia, tj. podwiązywanie krwawiących naczyń, szew naczyniowy czy protetyka dużych zranionych naczyń.
Z zastrzeżeniem warunków - różne opcje osteosynteza, szycie ścięgien i pni nerwowych.
Pierwotny szew skórny lub tamponada rany.
Wykrycie w trakcie leczenia operacyjnego rany jej penetracji do jamy opłucnej, jamy brzusznej lub innej naturalnej jamy ciała jest wskazaniem do zmiany planu interwencji chirurgicznej. W zależności od konkretnej sytuacji klinicznej wykonuje się szycie otwarta odma opłucnowa, zamknięty drenaż jamy opłucnej, szeroki, szew torebki stawowej i inne interwencje chirurgiczne.
Przedstawione powyżej przepisy przekonują nas, że chirurgiczne oczyszczenie ma w dużej mierze charakter diagnostyczny. Pełna i dokładna diagnostyka urazów ciałami obcymi jest jednym z nich zasadnicze warunki pomyślna operacja i nieskomplikowany przebieg okresu pooperacyjnego.
Rozwarstwienie powięzi jest konieczne do pełnoprawnych manipulacji w głębi rany. Nierozcięta powięź zapobiega rozszerzaniu się brzegów i kontroli dna kanału rany.
Jeśli podejrzewa się, że rana przeniknęła jama surowicza, światło wydrążonego narządu i brak możliwości wiarygodnego ustalenia tego poprzez badanie, pokazano wulneografię. Cewnik wprowadza się do kanału rany bez wysiłku. Pacjent na stole operacyjnym otrzymuje pozycję, w której obszar do kontrastu znajduje się poniżej rany. Przez cewnik 10 do 40 ml rozpuszczalnego w wodzie środek kontrastowy i wykonać zdjęcie rentgenowskie w jednej lub dwóch projekcjach. Wulneografia znacznie ułatwia rozpoznanie głębokich, krętych kanałów rany penetrujących do ubytku.
W przypadku mnogich, zwłaszcza ran postrzałowych w projekcji duże naczynia istnieje wskazanie do śródoperacyjnej angiografii. Nieprzestrzeganie tej zasady może poważne konsekwencje. Przedstawiamy obserwację kliniczną.
F., lat 26, ranny z odległości 30 metrów ładunkiem śrutowym. Dostarczony do Centralnego Szpitala Rejonowego w ciągu 4 godzin w dobrym stanie wstrząs krwotoczny III art. Na przedniej ścianie brzucha, na powierzchni przednio-wewnętrznej lewego uda znajdowało się 30 ran postrzałowych. Brak tętna w tętnicach lewej nogi. Wystąpiły objawy rozległego zapalenia otrzewnej i krwawienie do jamy brzusznej. Po zastosowaniu środków przeciwwstrząsowych wykonano pilną laparotomię, zaszyto 6 ran postrzałowych talerz. Usunięto skrzepy krwi z przestrzeni zaotrzewnowej, zszyto ubytek brzeżny w ścianie tętnicy biodrowej zewnętrznej lewej. Stwierdzono pulsowanie tętnicy udowej. Natomiast na tętnicach stopy lewej nie oznaczono tętna. nie wykonano. Brak tętna w tętnicach stopy tłumaczono skurczem tętnic. Pacjenta przeniesiono do 3 doby po operacji w stanie skrajnym stan poważny : poważna choroba z niedokrwieniem nogi lewej 3A st. i bezmocz. Podczas operacji rana lewej tętnicy udowej o wymiarach 1,5 × 0,5 cm, zakrzepica tętnice udowe i żyły. Nie udało się przywrócić głównego przepływu krwi w kończynie. Zrobione na poziomie górna trzecia biodra. Pacjent zmarł z powodu ostrej niewydolności nerek.
Tak więc podczas pierwszej operacji rana nie została rozpoznana główna arteria poza strefą interferencji. Arteriografia po zaszyciu rany zewnętrznej tętnica biodrowa pozwoliłoby na rozpoznanie rany tętnicy udowej.
Rany kłute są przedmiotem pedantycznych badań ściana klatki piersiowej znajduje się na przedniej powierzchni poniżej 4. żebra, z boku - poniżej 6. żebra i z tyłu - poniżej 7. żebra. W takich przypadkach przepona jest bardziej narażona na uraz. Jeżeli podczas PST stwierdzi się penetrację rany do jamy opłucnej, ubytek w przestrzeni międzyżebrowej należy poszerzyć poprzez preparowanie tkanek do 8-10 cm w celu zbadania przylegającej części przepony. Elastyczna membrana jest łatwo przemieszczana przez tupfery w różnych kierunkach i sprawdzana na dużym obszarze. Rzadkie wątpliwości co do integralności przepony można rozwiązać za pomocą laparoskopii diagnostycznej.
Wycięcie tkanki nieżywotnej jest kamień milowy chirurgiczne leczenie rany. Nieusunięte martwicze tkanki powodują przedłużony przebieg ropienia w ranie możliwy wynik w wyczerpaniu rany i sepsie. Podczas leczenia w pierwszych godzinach po urazie tkanki obumarłe są mniej widoczne, co utrudnia wykonanie pełnej nekrektomii. Nieuzasadniony radykalizm prowadzi do utraty żywotnych tkanek. Martwicę rozpoznaje się po utracie anatomicznego połączenia z ciałem, makroskopowym zniszczeniu struktury i braku krwawienia z nacięcia. Pierwotna martwica skóry w ranach posiniaczonych, postrzałowych zwykle nie sięga dalej niż 0,5-1,5 cm od krawędzi ubytku. Do wycięcia podskórnie tkanka tłuszczowa, przesiąknięty krwią, zanieczyszczony ciałami obcymi, pozbawiony niezawodnego ukrwienia. Nieżywotne powięzi tracą kolor i połysk, stają się matowe. Nieżywotny mięsień traci swój naturalny jasnoróżowy kolor i elastyczność, nie reaguje na przecięcie. Linia nacięcia nie krwawi. Usunięciu podlegają niewielkie, swobodnie leżące, często liczne fragmenty kostne. Oszczędna wersja operacji pierwotnej często wiąże się z koniecznością ponownego opatrzenia rany postrzałowej, zmiażdżonej po 2-3 dniach w warunkach wyraźniej zaznaczonych granic między strukturami żywymi i martwymi.
Oczyszczanie wtórne
Wraz z rozwojem ropienia, z wyjątkiem wspólne objawy ropna infekcja obserwuje się przekrwienie skóry, miejscową gorączkę, obrzęk i nacieki tkankowe, wydzielinę ropną, zapalenie naczyń chłonnych i regionalne zapalenie węzłów chłonnych. W ranie określa się obszary martwicy tkanek i nakładki fibrynowej.
Infekcja beztlenowa nietworząca przetrwalników komplikuje przebieg rany szyi, ścian jamy brzusznej, miednicy przy zanieczyszczeniu treścią Jama ustna, gardło, przełyk, okrężnica. Ten proces zakaźny zwykle przebiega w postaci ropowicy: zapalenie tkanki łącznej, zapalenie powięzi, zapalenie mięśni. Pola martwicy podskórnej tkanki tłuszczowej i powięzi mają szarobrudny kolor. Tkaniny są nasączone brązowym wysiękiem o ostrym, nieprzyjemnym zapachu. Z powodu zakrzepicy naczyń krwionośnych dotknięte tkanki prawie nie krwawią podczas wycięcia.
W przypadku zakażenia Clostridium zwraca uwagę znaczna rosnąca tkanka. Tkaniny wyglądają na martwe. Nabrzmiałe mięśnie szkieletowe mają matowy kolor, pozbawione sprężystości, sprężystości i naturalnego wzoru. Po schwytaniu przez instrumenty wiązki mięśni są rozdarte i nie krwawią. Nieprzyjemny zapach, w przeciwieństwie do infekcji nietworzącej przetrwalników, jest nieobecny.
Operacja usunięcia podłoża ropienia i zapewnienia całkowitego odpływu wysięku ropnego z rany jest wtórnym leczeniem chirurgicznym, niezależnie od tego, czy pierwotne leczenie chirurgiczne rany zostało poprzedzone, czy nie. Kierunek nacięcia jest określany przez kontrolę i badanie palpacyjne uszkodzonego obszaru. Informacji diagnostycznych o lokalizacji i wielkości ropnych smug dostarcza radiografia, fistulografia, tomografia komputerowa i.
Artykuł przygotował i zredagował: chirurgOczyszczanie wtórne- interwencja chirurgiczna mająca na celu leczenie powikłań, które rozwinęły się w ranie. Najczęstszymi powikłaniami są postępująca martwica tkanek i zakażenie rany. Wtórne oczyszczenie chirurgiczne może być pierwszym zabiegiem u rannego, jeśli w ranie wcześniej nieleczonej wystąpiły powikłania, lub drugim – w przypadkach, gdy pierwotne oczyszczenie chirurgiczne zostało już wykonane na ranie.
Wielkość wtórnego leczenia chirurgicznego zależy od charakteru i nasilenia powikłań rozwijających się w ranie. Jeżeli jako pierwszą interwencję przeprowadza się wtórne leczenie chirurgiczne rany, przeprowadza się je w tej samej kolejności i z tymi samymi etapami, co w przypadku pierwotnego leczenia chirurgicznego. Różnice polegają na rozszerzeniu poszczególnych etapów operacji związanych z charakterem i rozległością uszkodzenia tkanek. W przypadkach, gdy wtórne leczenie chirurgiczne jest wykonywane jako reinterwencja, na poszczególnych etapach operacji realizowane jest ukierunkowane oddziaływanie.
Wraz z postępującą martwicą wtórną w ranie celem operacji jest jej usunięcie, zdiagnozowanie i wyeliminowanie przyczyny jej rozwoju. Jeśli główny przepływ krwi jest zaburzony, duże masy mięśniowe, grupy mięśni są martwicze - w takich przypadkach nekrektomia jest rozległa, ale podejmowane są działania w celu przywrócenia lub poprawy głównego przepływu krwi.
W przypadku rozwoju infekcji ropnej głównym elementem wtórnego chirurgicznego leczenia rany jest otwarcie ropnia, ropowicy, wycieku i ich pełnego drenażu. Technika zabiegu zależy od umiejscowienia ropnego zakażenia, a zasadą jest zachowanie naturalnych barier ochronnych.
Najbardziej rozległe jest wtórne oczyszczenie chirurgiczne w przypadku infekcji beztlenowej. Z reguły wycina się cały odcinek kończyny lub obszar ciała, wycina się duże objętości dotkniętych mięśni, wykonuje się fasciotomię wszystkich pochewek mięśniowych ( nie nacięcia w paski, ale fasciotomia podskórna!), rany są dobrze osuszone i wypełnione serwetkami z nadtlenkiem wodoru, ustalany jest system regionalnego dotętniczego podawania antybiotyków, ustalane są leki poprawiające krążenie, wykonywane są paravulnarne blokady przeciwzapalne. Równolegle intensywne zajęcia ogólne i specyficzna terapia. Przy nieskuteczności wtórnego leczenia chirurgicznego konieczne jest ustalenie w odpowiednim czasie wskazań do amputacji kończyny.
Zarówno pierwotne, jak i wtórne oczyszczenie chirurgiczne może być wykonywane wielokrotnie – w takich przypadkach nazywa się je powtarzane podstawowe, Lub powtórne wtórne chirurgiczne leczenie rany. W nowoczesne warunki w definicji leczenia powtórnego zabiegu chirurgicznego nowe znaczenie- celowo planowana powtarzająca się interwencja chirurgiczna.
Wytyczne dotyczące chirurgii wojskowej
W trakcie pierwotnego leczenia chirurgicznego rozumieją pierwszą interwencję (u danego rannego) wykonaną według wskazań pierwotnych, tj. w odniesieniu do samego uszkodzenia tkanki. Oczyszczanie wtórne- jest to interwencja podjęta ze wskazań wtórnych, tj. dotycząca późniejszych (wtórnych) zmian w ranie spowodowanych rozwojem infekcji.
Dla niektórych typów rany postrzałowe nie ma wskazań do pierwotnego chirurgicznego leczenia ran, więc ranni nie są poddawani tej interwencji. W przyszłości w tak nieleczonej ranie mogą powstać znaczące ogniska wtórnej martwicy, wybucha proces zakaźny. Podobny obraz obserwuje się w przypadkach, gdy wskazania do pierwotnego leczenia chirurgicznego były oczywiste, ale ranny zgłosił się do chirurga późno, a infekcja rany była już rozwinięta. W takich przypadkach konieczna jest operacja według wskazań wtórnych - w ramach wtórnego chirurgicznego leczenia rany. U takich rannych pierwszą interwencją jest wtórne leczenie chirurgiczne.
Często wskazania do leczenia wtórnego pojawiają się, gdy pierwotne leczenie chirurgiczne nie zapobiegło rozwojowi zakażenia rany; takie wtórne leczenie, przeprowadzane po pierwotnym (tj. drugim z rzędu), nazywane jest również ponownym leczeniem rany. Ponowne leczenie czasami musi być wykonane przed rozwojem powikłań rany, czyli zgodnie z pierwotnymi wskazaniami. Dzieje się tak, gdy nie można było przeprowadzić pierwszego leczenia w całości, na przykład z powodu niemożności wykonania zdjęcia rentgenowskiego rannego ze złamaniem postrzałowym. W takich przypadkach pierwotne leczenie chirurgiczne przeprowadza się w rzeczywistości dwuetapowo: podczas pierwszej operacji leczy się głównie ranę tkanek miękkich, a podczas drugiej operacji leczy się ranę kości, repozycjonuje się fragmenty itp. Technika wtórnego leczenia chirurgicznego jest często takie samo jak pierwotne, ale czasami obróbka wtórna można sprowadzić jedynie do zapewnienia swobodnego odpływu wydzieliny z rany.
Głównym zadaniem pierwotnego chirurgicznego leczenia rany- tworzyć niekorzystne warunki do rozwoju infekcji rany. Dlatego ta operacja jest tym skuteczniejszy, im wcześniej został wyprodukowany.
W zależności od czasu operacji zwykle rozróżnia się leczenie chirurgiczne - wczesne, opóźnione i późne.
Wczesne oczyszczenie nazwać operację wykonywaną przed widocznym rozwojem infekcji w ranie. Doświadczenie pokazuje, że zabiegi chirurgiczne wykonywane w ciągu pierwszych 24 godzin od momentu urazu, w większości przypadków „wyprzedzają” rozwój infekcji, czyli są klasyfikowane jako wczesne. Dlatego w różnych kalkulacjach planowania i organizacji opieki chirurgicznej w czasie wojny interwencje wykonane w pierwszej dobie po urazie warunkowo traktowane są jako wczesne leczenie operacyjne. Jednak sytuacja, w której prowadzone jest etapowe leczenie rannych często powoduje konieczność odroczenia operacji. Profilaktyczne podanie antybiotyków może w niektórych przypadkach zmniejszyć ryzyko takiego opóźnienia – opóźnić rozwój zakażenia rany, a tym samym wydłużyć okres, w którym chirurgiczne leczenie rany zachowuje swoją wartość profilaktyczną (zapobiegawczą). Takie oczyszczanie rany, choć opóźnione, ale przed pojawieniem się klinicznych objawów infekcji rany (której rozwój jest opóźniany przez antybiotyki), nazywa się opóźnionym oczyszczaniem rany. Przy kalkulacji i planowaniu interwencje wykonane w drugiej dobie od momentu urazu traktuje się jako leczenie odroczone (pod warunkiem systematycznego podawania rannym antybiotyków). Zarówno wczesne, jak i opóźnione leczenie rany może w niektórych przypadkach zapobiec ropieniu rany i stworzyć warunki do jej zagojenia z pierwotnego zamierzenia.
Jeśli rana z natury uszkodzenia tkanki podlega pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu, wówczas pojawienie się wyraźnych oznak ropienia nie zapobiega interwencji chirurgicznej. W taki przypadek operacja nie zapobiega już ropieniu rany, ale pozostaje potężne narzędzie zapobiegania poważniejszym powikłaniom infekcyjnym i może je powstrzymać, jeśli zdążą się pojawić. Takie leczenie, wykonywane przy zjawiskach ropienia rany, nazywa się późne leczenie chirurgiczne. Przy odpowiednich obliczeniach do kategorii późnych zalicza się zabiegi wykonane po 48 (a dla rannych, którzy nie otrzymali antybiotyków po 24) godzinach od momentu urazu.
Późne oczyszczenie wykonywane z tymi samymi zadaniami i technicznie w taki sam sposób jak przedwczesne lub opóźnione. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy interwencja jest podejmowana wyłącznie w wyniku opracowania powikłanie infekcyjne, a uszkodzenie tkanek ze swej natury nie wymaga leczenia chirurgicznego. W tych przypadkach operacja sprowadza się głównie do zapewnienia odpływu wydzieliny (otwarcie ropowicy, wyciek, nałożenie kontr-otwarcia itp.). Klasyfikacja chirurgicznego leczenia ran w zależności od czasu ich wykonania jest w dużej mierze arbitralna. Jest całkiem możliwe, że w ranie rozwinie się ciężka infekcja 6-8 godzin po urazie i odwrotnie, przypadki bardzo długiej inkubacji infekcji rany (3-4 dni); przetwarzanie, które pod względem czasu wykonania wydaje się być opóźnione, w niektórych przypadkach okazuje się opóźnione. Dlatego chirurg musi przede wszystkim wyjść ze stanu rany i od obraz kliniczny ogólnie, a nie tylko z okresu, jaki upłynął od momentu urazu.
Wśród środków zapobiegających rozwojowi infekcji rany ważną, choć pomocniczą rolę odgrywają antybiotyki. Ze względu na swoje właściwości bakteriostatyczne i bakteriobójcze zmniejszają ryzyko wystąpienia ognisk w ranach, które zostały poddane chirurgicznemu oczyszczeniu lub w przypadku, gdy oczyszczenie rany jest uważane za niepotrzebne. Antybiotyki grają szczególnie ważna rola gdy ta operacja zostanie zmuszona do opóźnienia. Powinny być podjęte jak najszybciej po urazie i powtarzane zastrzyki przed, w trakcie i po zabiegu utrzymać skuteczne stężenie leków we krwi przez kilka dni. W tym celu stosuje się zastrzyki z penicyliny i streptomycyny. Jednak w warunkach [leczenia etapowego wygodniejsze jest podanie profilaktycznie leku o przedłużonym działaniu, streptomyceliny (900 000 IU domięśniowo 1-2 razy dziennie, w zależności od ciężkości urazu i czasu pierwotne chirurgiczne leczenie rany). Jeśli nie można wykonać zastrzyków streptomyceliny, przepisuje się biomycynę doustnie (200 000 j.m. 4 razy dziennie). Przy rozległej destrukcji mięśni i opóźnieniu w zapewnieniu opieki chirurgicznej pożądane jest łączenie streptomyceliny z biomycyną. Przy znacznym uszkodzeniu kości stosuje się tetracyklinę (w takich samych dawkach jak biomycyna).
Nie ma wskazań do pierwotnego chirurgicznego leczenia rany, gdy następujące typy urazy: poprzez rany postrzałowe kończyny z punktowymi otworami wlotowymi i wylotowymi, przy braku napięcia tkanek w okolicy rany oraz krwiaka i innych oznak uszkodzenia dużej naczynie krwionośne; b) rany postrzałowe lub odłamkowe klatki piersiowej i pleców, jeśli nie ma krwiaka ściany klatki piersiowej, śladów zmiażdżenia kości (np. konieczna staje się torakotomia); c) powierzchowne (zwykle nie wnikające głębiej Tkanka podskórna), często wielokrotne, rany małymi fragmentami.
W wymienione przypadki rany zwykle nie zawierają znacząca ilość martwe tkanki i ich gojenie przebiega najczęściej bez powikłań. W szczególności można to ułatwić poprzez stosowanie antybiotyków. Jeżeli w przyszłości w takiej ranie rozwinie się ropienie, wówczas wskazaniem do wtórnego leczenia chirurgicznego będzie głównie zaleganie ropy w kanale rany lub w otaczających tkankach. Przy swobodnym wypływie wydzieliny ropiejąca rana jest zwykle leczona zachowawczo.
Pierwotne leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane u rannych, którzy są w stanie szoku (przejściowe przeciwwskazania) oraz u tych, którzy są w agonii. Według danych uzyskanych podczas Wielkiego Wojna Ojczyźniana, całkowity niepoddawanych pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu stanowi około 20-25% wszystkich dotkniętych bronią palną (S. S. Girgolav).
Wojskowa chirurgia polowa, AA Vishnevsky, MI Schreibera, 1968