Powikłania zgorzeli gazowej. Objawy i leczenie zgorzeli gazowej

Ta forma gangreny jest inaczej nazywana beztlenową, ponieważ jest wywoływana przez drobnoustroje, które żyją i rozmnażają się bez tlenu. Patogenne bakterie tworzące przetrwalniki z rodzaju Clostridia dostają się do organizmu człowieka, gdy naruszona zostaje integralność skóry. za bardzo Krótki czas rozprzestrzeniają się do głębokich struktur ciała, zaburzając ich funkcje i często prowadząc do śmierci.

Clostridium normalnie żyje w jelitach zwierząt domowych. Stamtąd bakterie dostają się na ubrania i ludzką skórę, na ziemię. Nie stanowią zagrożenia dla ludzi, dopóki nie znajdą się w rozległej zmiażdżonej ranie. Powierzchnia rany może nie być bardzo duża, ale ryzyko wprowadzenia Clostridium pozostaje, jeśli do rany dostaną się cząstki gleby lub odzieży poszkodowanego.

Najczęściej zgorzel gazową diagnozuje się na mięśniach szkieletowych, ale w rzadkich przypadkach z urazami Jama brzuszna i ściany jelita, wpływa na narządy miednicy i przewód pokarmowy. Najważniejszy warunek rozpoczęcia proces patologiczny- brak dotlenienia w ranie, naruszenie jej zaopatrzenia w tlen. Ułatwia to utrudnione krążenie krwi w uszkodzonym obszarze.

Cechy gangreny beztlenowej:

Przyczyny upośledzonego dotlenienia - zbyt długo założona opaska uciskowa, uszkodzenie główna arteria, przewlekła niewydolność tętnicza w wywiadzie, masywna utrata krwi.

Podczas rozmnażania Clostridia wytwarzają egzotoksyny, które niszczą mięśnie, więzadła, skórę i naczynia krwionośne.

Powstawanie przez nie gazów przyczynia się do szybkiego rozprzestrzeniania się nieodwracalnego procesu martwicy mięśni i skóry.

Ogólna ciężka reakcja człowieka na zatrucie organizmu rozwija się pierwszego dnia od wystąpienia infekcji.

Najbardziej masywna zmiana w zgorzeli gazowej występuje w mięśniach pośladków i ud. Infekcja rozprzestrzenia się wzdłuż dużych naczyń kończyn, wzdłuż wiązki nerwowo-naczyniowe. Egzotoksyna wpływa bezpośrednio na zakrzepicę żył i tętnic, wywołuje paraliż i upośledzenie mikrokrążenia.

Bardzo najczęstsze przyczyny uszkodzenia w zgorzeli beztlenowej:

Rana postrzałowa;

Karne przerwanie ciąży;

Nieprzestrzeganie zasad antyseptyki podczas interwencja chirurgiczna albo kiedy leczenie pooperacyjne;

Głębokie masywne odleżyny.

Okres inkubacji zgorzeli gazowej trwa od kilku godzin do 15-20 dni, najczęściej od jednego dnia do tygodnia. Im krótszy okres inkubacji, tym cięższy przebieg choroby i gorsze rokowanie w jej rozwoju.

Choroba zaczyna się szybko, już pierwszego lub trzeciego dnia po urazie lub urazie, rozwija się obrzęk tkanek, pojawia się mętna wydzielina z pęcherzykami gazu i wyjątkowo nieprzyjemny zapach w ranie. Szybko rozprzestrzeniają się obrzęki, na skórze pojawiają się pęcherze z treścią krwotoczną w środku, zielone plamy. Kończyna staje się zimna, mięśnie przybierają wygląd gotowanego mięsa, ich włókna rozwarstwiają się. Przez 10-12 godzin jeden z rodzajów Clostridium jest w stanie zniszczyć tkankę podskórną aż do kości.

Narastające objawy ogólnego zatrucia organizmu:

kardiopalmus;

Hipertermia do 39-40°;

Bóle mięśni;

Szybkie oddychanie;

Nadpobudliwość lub odwrotnie, depresja;

Crepitus (trzeszczenie) po naciśnięciu na uszkodzoną tkankę.

We krwi czerwone krwinki są szybko niszczone, pojawia się anemia i żółtaczka hemolityczna.

W swoim rozwoju gangrena przechodzi przez 4 etapy:

stadium ograniczonej gangreny. Obrzęk tkanek i wydzielina są minimalne, rana jest sucha, pojawia się ból, skóra jest blada.

Etap dystrybucji. Uszkodzenie i martwica tkanek przesuwa się wzdłuż kończyny, ból staje się łukowaty, mięśnie krwawią, skóra żółknie, widoczne są na niej plamy.

Trzeci etap. Ból zmniejsza się lub całkowicie ustaje, kończyna wzrasta, staje się zimna, pulsacja ustaje. Opuchlizna i gazy rozprzestrzeniają się na dużym obszarze ciała, na skórze tworzą się pęcherze z brązową zawartością.

stadium sepsy. Zatrucie organizmu jest znaczne, rana jest wypełniona ropą, ogniska z zawartością ropną są ustalane zdalnie od początkowego wprowadzenia bakterii.

Jeśli pacjent nie otrzyma pomocy na czas, śmierć nastąpi w ciągu 2-3 dni.

Postacie kliniczne zgorzeli gazowej i cechy ich przebiegu

Objawy zgorzeli beztlenowej zależą od jej postaci.

Istnieją 4 formy tej choroby:

Rozedmowa lub klasyczna forma. Obrzęk tkanki jest niewielki, z rany wydobywa się trupi zapach. Nie ma ropy, wysięk nie jest oddzielony. Zdiagnozowano znaczące tworzenie się gazu, wyrażono zespół bólowy. Wraz z rozwojem choroby tkanka mięśniowa staje się zielonkawa, skóra purpurowa, a pulsowanie tętnicy zanika.

Postać toksyczna dla obrzęków. Szybko narasta obrzęk, w wyniku czego dochodzi do ściśnięcia mięśni. Nie ma ropy, gaz jest uwalniany w minimalnej ilości. Skóra wokół rany jest zimna, tkanka podskórna najpierw przybiera kolor zielony, potem brązowieje, tkanki ulegają nieodwracalnym uszkodzeniom.

Forma flegmatyczna. Ma najwięcej korzystne rokowanie rozwój, obszar zmiany jest ograniczony, nie rozprzestrzenia się zbyt szybko. W ranie jest ropa, jej ukrwienie nie jest zaburzone.

Zgniła lub zgniła forma. Klinika choroby szybko się rozwija, miękkie chusteczki ulegać rozległej martwicy. Z rany oddziela się substancja gnilna o wyjątkowo nieprzyjemnym zapachu. W tej formie gaz wydobywa się z rany, ściany naczyń są zniszczone.

Jak diagnozuje się zgorzel gazową?

Bardzo dokładna metoda diagnostyka to analiza mikrobiologiczna biopsji tkanki zmiany, aspirat z rany, posiew krwi. Ponieważ badanie trwa długo, a pacjent wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej, diagnostyka laboratoryjna ma mniejsze znaczenie niż ocena. obraz kliniczny choroby. Podczas przeprowadzania ultradźwięków i prześwietleń można zobaczyć pęcherzyki gazu w dotkniętych tkankach.

Podczas diagnozowania lekarz bierze pod uwagę tempo narastania obrzęku tkanek i ich martwicy, obecność chrupnięcia (crepitus), kolor skóry i mięśni.

Terapeutyczne i chirurgiczne metody leczenia zgorzeli gazowej

Pilnym środkiem w przypadku wykrycia objawów zgorzeli gazowej jest rozwarstwienie kanału rany. Wzdłuż kończyny wykonuje się głębokie nacięcia paskowe, następnie wycina się martwicze mięśnie. Na otwartą ranę nakłada się luźny drenaż manganu i nadtlenku wodoru. Ten bandaż jest zmieniany kilka razy dziennie, gdy stan pacjenta się poprawia, robią to codziennie. Przez cały okres leczenia pacjent przestrzega zaleceń odpoczynek w łóżku jedzenie wysokokalorycznych potraw.

Jeśli gangrena ma ciężki przebieg, dochodzi do masowego roztopienia tkanek, sięgającego kości, lekarz decyduje o amputacji. Powierzchnię rany po amputacji pozostawia się otwartą, w pobliżu wykonuje się nacięcia lampą, ustala się drenaż rany roztworem nadtlenku wodoru i manganu.

Od samego początku kompleksowa terapia leczone antybiotykami.

Leki do wyboru:

Kombinacje penicylin z aminoglikozydami;

Kombinacje cefalosporyn z aminoglikozydami;

klindamycyna;

ryfampicyna;

dioksydyna;

chloramfenikol;

Metronidazol.

Dodatkowo zalecane są zakraplacze z albuminą, osoczem krwi, roztworami białek i elektrolitów, wprowadzenie surowicy przeciw zgorzeli, transfuzja krwi, aplikacje bakteriofaga beztlenowego na ranę. W celu zmniejszenia stężenia bakterii stosuje się obróbkę w komorze ciśnieniowej.

Aby zapobiec występowaniu zgorzeli gazowej u pacjentów ze zmiażdżonymi i zanieczyszczonymi ranami, natychmiast leczy się ich poprzez wycięcie nieżywotnych tkanek. Pacjentowi z takimi zmianami przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania.

Podczas leczenia pacjenta z gangreną gazową bardzo ważne jest przestrzeganie ścisłych środków antyseptycznych. Dla niego tworzony jest osobisty punkt pielęgniarski, pacjent jest umieszczany na osobnym oddziale. Wszelkie manipulacje z nim wykonywane są przez personel medyczny w rękawiczkach jednorazowych, lekarze i pielęgniarki zakładają specjalne ubrania, ochraniacze na buty.

Używane narzędzie, bielizna pacjenta jest przetwarzana w suszarni lub w sterylizatorze. Materiał opatrunkowy po użyciu podlega natychmiastowemu spaleniu. Gotowanie nie jest w stanie zniszczyć zarodników Clostridium, więc ta metoda dezynfekcji nie jest stosowana w przypadku zgorzeli gazowej.

Aby zapobiec rozprzestrzenianiu się zakażenia szpitalnego, należy dokładnie przestrzegać wszystkich norm sanitarno-higienicznych w pomieszczeniach i przedmiotach mających kontakt z chorym.

Edukacja: Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii (1996). W 2003 roku uzyskał dyplom dydaktyczno-naukowy Centrum Medyczne Administracja Prezydenta Federacji Rosyjskiej.

zgorzel gazowa jest infekcją wielodrobnoustrojową, to znaczy jest wywoływana przez grupę mikroorganizmów. Należą do rodziny Bacillaceae, rodzaju Clostridium.

Główni przedstawiciele: C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C. histolyticum, C. sordellii. Zwykle choroba występuje w wyniku dostania się jednego lub więcej przedstawicieli rodzaju Clostridium do rany i często w połączeniu z tlenowcami - gronkowcami i paciorkowcami.

Clostridium perfringens

C. perfringens została odkryta w 1892 roku przez Welcha i Nettolma.

Morfologia. C. perfringens to duże polimorficzne pałeczki o średniej wielkości 3-9 × 0,9-1,2 µm. Bez ruchu. Kultury świeżo wyizolowane z organizmu posiadają torebkę. Kiedy trafiłeś korzystne warunki tworzą zarodniki owalny kształt zlokalizowane centralnie lub podterminalnie. Gram-dodatnie. Stare kultury tracą zdolność do barwienia według Grama.

uprawa. C. perfringens są beztlenowcami, ale nie są bardzo wrażliwe na tlen atmosferyczny. Rosną dobrze i szybko na pożywkach przygotowanych z mięsa lub hydrolizatów kazeiny: 3-8 godzin w temperaturze 37-42°C i średnim pH 7,2-7,4. Wzrostowi towarzyszy szybkie tworzenie się gazów i spadek pH do strony kwaśnej. Na gęstych pożywkach C. perfringens tworzy szorstkie kolonie R, gładkie S i śluzowate kolonie M. W pewnych warunkach pojawiają się kolonie mieszanego wariantu O. W głębi kolumny agarowej kolonie wyglądają jak soczewica. W płynnych pożywkach wzrost charakteryzuje się równomiernym zmętnieniem i tworzeniem się gazów. Na pożywce z krwią C. perfringens tworzą strefę hemolizy.

Właściwości enzymatyczne- C. perfringens fermentuje laktozę, glukozę, sacharozę, maltozę z wytworzeniem kwasu i gazu. Właściwości proteolityczne - koagulują mleko, powoli (2-7 dni) upłynniają żelatynę. Mleko lakmusowe jest koagulowane z utworzeniem ceglastego skrzepu i całkowitym klarowaniem serwatki. Redukują azotany do azotynów, nie tworzą indolu.

C. perfringens wytwarzają lecytynazę, hialuronidazę, żelatynazę, kolagenazę i inne enzymy chorobotwórcze.

powstawanie toksyn. C. perfringens wydzielają złożony kompleks toksyczny składający się z kilku toksyn, które są oznaczone greckimi literami α, θ, β itd. Ponadto tworzą enterotoksynę. Głównym kompleksem toksycznym jest α-toksyna, która ma dużą i wszechstronną aktywność biologiczną.

Struktura antygenowa. C. perfringens dzieli się na pięć serowarów, które są oznaczone jako duże z literami łacińskimi A, B, C, D i E. Te serowary różnią się między sobą antygenami i właściwości biochemiczne ich toksyny.

Serotyp A naturalnie występuje w jelitach, ale może powodować infekcje przenoszone drogą pokarmową u ludzi. Serotyp B powoduje objawy jelitowe u jagniąt. Serotyp C powoduje martwicze zapalenie jelit u ludzi i chorobę u bydła. Serotyp D powoduje enterotoksemię u zwierząt.

Formy wegetatywne C. perfringens nie są bardzo odporne: są szkodliwe środki dezynfekujące w zwykłych stężeniach stosowanych w laboratoriach.

Zarodniki niektórych szczepów mogą wytrzymać gotowanie przez kilka minut. Najbardziej opornymi drobnoustrojami są serowar A.

Podatność zwierząt. W warunkach naturalnych C. perfringens powoduje choroby u zwierząt domowych. Od wrażliwych na nie zwierząt doświadczalnych świnki morskie, króliki, gołębie, myszy. U zakażonych zwierząt dochodzi do martwicy tkanek w miejscu wstrzyknięcia toksyny. We krwi mogą znajdować się Clostridia.

Clostridium novyi

C. novyi odkryta przez Novy'ego w 1884 roku

Morfologia. C. novyi - duże, proste lub lekko zakrzywione pręciki 4-22 × 1,4-1,6 µm. Często ułożone w łańcuchy. Mobilny - peritrichous. W środowisku zewnętrznym tworzą owalne zarodniki zlokalizowane podkońcowo (szerokość zarodników może być nieco szersza niż komórka). Nie mają kapsułek. Gram-dodatnie. Stare kultury mogą być Gram-ujemne.

uprawa. C. novyi to bezwzględne beztlenowce. Bardzo wrażliwy na tlen atmosferyczny. Rosną na podłożach kazeinowych, węglowodanowych i mięsno-peptonowych w temperaturze 37-43°C i pH 7,4-7,6. Na gęstych pożywkach po 48 godzinach wyrastają okrągłe, przezroczyste kolonie o ziarnistej powierzchni i z frędzlami na brzegach. W kolumnie agarowej tworzą łuszczące się kolonie w kształcie grudek ze zwartym środkiem. Na płynnych pożywkach rosną wraz z gromadzeniem się gazu i wytrącaniem filmów. Na agarze z krwią wokół kolonii obserwuje się strefę hemolizy.

Właściwości enzymatyczne. C. novyi są mniej aktywne niż C. perfringens. Fermentują tylko glukozę i maltozę, wytwarzając kwas i gaz. Właściwości proteolityczne: mleko powoli się zsiada, żelatyna powoli się upłynnia. Indol i siarkowodór nie tworzą się.

Spośród enzymów chorobotwórczych wykryto fosfolipazę.

Struktura antygenowa. C. novyi dzieli się na cztery serowary: A, B, C, D, różniące się właściwościami antygenowymi i syntetyzowanymi przez nie toksynami.

powstawanie toksyn. C. novyi syntetyzuje kilka toksyn, oznaczonych greckimi literami α, β, γ itd.

Egzotoksyny mają działanie nekrotyczne, hemolityczne i śmiertelne. Ponadto naruszają przepuszczalność ścian naczynia krwionośne, co prowadzi do powstania galaretowatego obrzęku.

Odporność na środowisko. Formy wegetatywne C. novyi są niestabilne. Zarodniki utrzymują się w środowisku zewnętrznym przez wiele (25-30) lat. Gotowanie zabija je w ciągu 40-60 minut, bezpośrednio promienie słoneczne- w dzień. Zwykłe stężenia roztworów dezynfekujących niszczą je w ciągu 15-20 minut.

Podatność zwierząt. Ssaki i ptaki (gołębie) są wrażliwe na C. novyi. Ze zwierząt doświadczalnych: świnek morskich, królików, myszy. Kiedy kultura C. novyi jest wstrzykiwana podskórnie, rozwijają się galaretowate galaretowate obrzęki, czasami z tworzeniem się gazów. Zwierzę umiera po 24 godzinach.

Clostridium septicum

Clostridium septicum zostało odkryte przez L. Pasteura w 1877 roku.

Morfologia. C. septicum jest polimorficznym pręcikiem o wielkości 3-4 × 1,1-1,6 µm (znajduje się formy nitkowate o długości do 50 µm). Pałeczki są ruchome - peritrichous. Zarodniki znajdują się podterminalnie, czasem centralnie. Kapsułka nie tworzy się. Gram-dodatnie. Stare kultury mogą wybarwiać bakterie Gram-ujemne.

uprawa. C. septicum to bezwzględne beztlenowce. Dobrze rosną na podłożach mięsnych i kazeinowych z dodatkiem 0,5% glukozy w temperaturze 37-43°C i pH podłoża 7,4-7,6. Na agarze z glukozą krwi tworzą kolonie w postaci przeplatających się nitek, wokół których tworzy się niewielka strefa hemolizy. W głębi kolumny z agarem cukrowym znajdują się kolonie ze zwartym środkiem i włóknami wystającymi z krawędzi. W MPB tworzy się jednolite zmętnienie, po którym następuje luźny osad i tworzenie się gazu.

Właściwości enzymatyczne. C. septicum mają właściwości sacharolityczne: rozkładają glukozę, laktozę, maltozę, tworząc kwas i gaz. Mannitol i gliceryna nie fermentują. Właściwości proteolityczne: żelatyna upłynnia, mleko powoli koaguluje. Przekształcają azotany w azotyny, rozkładają białka z uwalnianiem siarkowodoru i amoniaku. Nie tworzą indolu (patrz Tabela 51).

Struktura antygenowa. C. septicum ma antygeny O i H. Zgodnie z antygenami H ustalono w nich 6 serowarów za pomocą reakcji aglutynacji.

powstawanie toksyn. Egzotoksyna C. septicum składa się z kilku substancji: β, θ, γ itd. Główna substancja, toksyna α, ma właściwości śmiercionośne, nekrotyczne i hemolityczne. Ponadto w przesączach hodowli C. septicum stwierdzono obecność fibrynolizyny i kolagenazy. Wszystkie te czynniki odgrywają ważną rolę w patogenezie.

Odporność na środowisko. Formy wegetatywne szybko giną w obecności tlenu atmosferycznego. Zarodniki są mniej odporne niż zarodniki innych Clostridia.

Podatność zwierząt. W warunkach naturalnych chorują zwierzęta domowe: duże i małe bydło.

Spośród zwierząt doświadczalnych świnki morskie są chore. Po domięśniowym wstrzyknięciu hodowli C. septicum w łapę, w miejscu wstrzyknięcia rozwija się intensywny obrzęk, który rozprzestrzenia się na całą przednią ścianę brzucha i zwierzę umiera w ciągu 24-48 godzin. Z dotkniętej tkanki po naciśnięciu uwalnia się krwawo-spieniony płyn.

Clostridium histolyticum

C. histolyticum został wyizolowany przez Weinberga w 1916 roku.

Morfologia. Małe pałeczki 1,6-3,1 × 0,6-1 µm. Mobilny - peritrichous. Tworzą zarodniki zlokalizowane podterminalnie. Gram-dodatnie.

uprawa. C. histolyticum to fakultatywne beztlenowce. Rosną na podłożach mięsnych i kazeinowych. Na agarze z krwią tworzą małe, błyszczące kolonie o gładkich krawędziach. Wokół kolonii występuje niewielki obszar hemolizy.

Właściwości enzymatyczne. C. histolyticum nie mają właściwości sacharolitycznych. Wyraźne są właściwości proteolityczne: upłynniają żelatynę, lizują kawałki mięsa umieszczone w płynnej pożywce i tworzy się siarkowodór (patrz Tabela 51).

powstawanie toksyn. W filtratach C. histolyticum znajduje się α-toksyna, która ma właściwości śmiercionośne i nekrotyczne. Ponadto w przesączach stwierdzono czynnik β, który niszczy kolagen (kolagenazę). Toksyna ta działa selektywnie na komórki trzustki. Znaczenie C. histolyticum w patologii człowieka nie zostało w pełni wyjaśnione.

Clostridium sordellii

C. sordellii został po raz pierwszy wyizolowany i zbadany przez Sordelli w 1922 roku.

Morfologia. C. sordellii - pałeczki 3-4 × 1,1-1,5 µm. Mobilny - peritrichous. Zarodniki są owalne, położone subterminalnie lub owalnie. Gram-dodatnie.

uprawa. C. sordellii są fakultatywnymi beztlenowcami. Na powierzchni gęstych pożywek tworzą szarobiałe, nieco wypukłe kolonie. Na agarze z krwią podano wąską strefę hemolizy. W głębi agaru kolonie mają kształt soczewicy. W płynnych pożywkach mięsnych i kazeinowych rosną szybko, tworząc śluz.

Właściwości enzymatyczne. C. sordellii mają właściwości sacharolityczne: rozkładają glukozę, maltozę, fruktozę, nie rozkładają laktozy i sacharozy. Właściwości proteolityczne wyrażają się w powolnym upłynnieniu żelatyny i zsiadłej serwatki, tworzą indol, siarkowodór i ureazę (patrz tabela 51).

C. sordellii wytwarzają lecytynazę, hialuronidazę, hemolizynę, fibrynolizynę.

powstawanie toksyn. C. sordellii wydzielają wysoce aktywną toksynę o śmiercionośnych właściwościach podobnych do α-toksyny C. novyi.

Odporność na środowisko. Formy wegetatywne nie są stabilne. Zarodniki są trwałe i długo utrzymują się w glebie.

Podatność zwierząt. U zwierząt doświadczalnych C. sordellii powoduje chorobę podobną do zgorzeli gazowej.

Źródła infekcji. * W środowisko Clostridia zgorzeli gazowej pochodzą z jelit zwierząt, częściej roślinożerców (w złych warunkach sanitarno-higienicznych można je spotkać na skórze człowieka).

* (Poniższy materiał dotyczy wszystkich rozważanych przedstawicieli rodzaju Clostridium.)

Trasy transmisyjne i bramy wjazdowe. W przypadku uszkodzenia tkanek, zwłaszcza o rozległym rany szarpane och, a jeśli grudki ziemi, strzępy odzieży, fragmenty skorupy dostaną się do rany, może rozwinąć się choroba. W czasie pokoju zgorzel gazowa może wystąpić po operacji, zastrzykach z narkotyków, aborcjach pozaszpitalnych itp.

Patogeneza. Zarodniki lub formy wegetatywne komórek, które wpadły do rany, namnażają się i wydzielają egzotoksyny. W procesie rozmnażania Clostridium martwi zdrowe tkanki. Proces ten rozwija się szczególnie intensywnie w tkanka mięśniowa, skoro istnieje duża liczba glikogen, który jest dobrym środowiskiem do rozwoju beztlenowców. Najczęstsza infekcja występuje, gdy głębokie rany kiedy tworzą się „ślepe kieszonki”, które są słabo zaopatrzone w tlen i powstają sprzyjające warunki do rozwoju Clostridia. Uwolnione egzotoksyny powodują zjawiska zatrucia.

Clostridia często występują razem: połączone działanie toksyn C. perfringens i C. novyi powoduje cięższą reakcję niż działanie oddzielnych toksyn. W patogenezie infekcja beztlenowa bardzo ważne ma powiązaną florę (gronkowce, paciorkowce itp.), jak również reaktywność makroorganizmu.

Odporność. Działa antytoksycznie i antybakteryjnie, ale wiodącą rolę odgrywa antytoksyna. Osoba ma naturalną odporność, która powstaje w wyniku obecności Clostridium w jelitach. Po chorobie pozostaje krucha odporność. Bardziej stabilną odporność tworzy immunizacja toksoidem.

Zapobieganie odbywa się poprzez chirurgiczne leczenie rany (wycięcie, nacięcia). Do specyficznej profilaktyki stosuje się zaadsorbowaną polianatoksynę zawierającą toksoidy wszystkich przedstawicieli zgorzeli gazowej. W profilaktyce serologicznej przy ranach (częściej w czasie wojny) podaje się surowicę przeciw zgorzeli: po 10 000 j.m. C. perfringens, C. novyi, C. septicum, czyli łącznie 30 000 j.m. Stosowana jest również mieszanina fagów beztlenowych.

Leczenie. Do specyficznego leczenia stosuje się surowicę antytoksyczną w ilości 50 000 IU każdego Clostridium, czyli łącznie 150 000 IU. Serum podaje się dożylnie. Stosuje się również antybiotyki: penicyliny i leki sulfonamidowe oraz tlenoterapię.

Badania mikrobiologiczne

Cel pracy: identyfikacja patogenów beztlenowych, ich toksyn.

Materiał badawczy

1. Wysięk z rany.

2. Kawałki zmienionej tkanki z rany.

3. Ciała obce, które dostały się do rany.

4. Krew (uogólnienie procesu).

Podstawowe metody badawcze

1. Mikroskopijny.

2. Bakteriologiczne.

3. Biologiczne.

Postęp badań

Drugi - czwarty dzień nauki

Wyjmij plony z termostatu. W obecności wzrostu - czernienie na podłożu Wilsona-Blaira, strefy hemolizy wokół kolonii na agarze z krwią - izolowana jest czysta kultura. Badano morfologię, ruchliwość i aktywność enzymatyczną (patrz Tabela 51).

Po wykryciu patogenów zgorzeli gazowej myszom umieszcza się próbkę biologiczną w celu określenia rodzaju patogenu. W tym celu materiał testowy wlewa się do 0,9 ml w 5 probówkach i do każdej z nich dodaje się po 0,6 ml odpowiednich surowic antytoksycznych: C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C. histolyticum, C. sordellii. W ostatniej, szóstej probówce dodaje się izotoniczny roztwór chlorku sodu - kontrola.

Mieszaninę toksyny z surowicą antytoksyczną pozostawia się w temperaturze pokojowej na 40 minut w celu zneutralizowania toksyny. 0,5 ml z każdej probówki podaje się dożylnie dwóm myszom. Zwierzęta są monitorowane.

Śmierć zwierząt może nastąpić w ciągu 5-6 godzin do 3-4 dni. Myszy traktowane homologiczną toksyną surowicy odpornościowej pozostają żywe. Jeśli wynik testu biologicznego jest negatywny, eksperyment powtarza się z wybranym czysta kultura w ten sam sposób.

Ze względu na szybki rozwój objawów klinicznych zgorzeli gazowej konieczne jest szybkie sformułowanie przybliżonego wniosku co do rodzaju patogenu (w celu zastosowania pilnej seroterapii). W tym celu z badanego materiału wykonuje się rozmaz, traktuje się immunofluorescencyjną surowicą specyficzną dla gatunku i bada metodą immunofluorescencyjną (patrz rozdział 2).

Pytania kontrolne

1. Jakie są cechy morfologiczne i kulturowe oraz właściwości patogenów zgorzeli gazowej?

2. Który z czynników wywołujących zgorzel gazową ma kapsułkę i jest nieruchomy?

3. Który z czynników sprawczych zgorzeli gazowej ma najbardziej wyraźne właściwości biochemiczne?

4. W jakim celu stosuje się metody diagnostyka laboratoryjna gangrena gazowa?

5. Jaka metoda określa obecność toksyny?

Zgorzel gazowa jest ciężką chorobą zakaźną, która występuje bez specyficznej reakcji zapalnej, charakteryzującej się martwicą tkanek, obrzękiem i tworzeniem się gazów, zachodzącą pod wpływem toksyn drobnoustrojów. Czynnikami sprawczymi choroby są pałeczkowate bakterie z rodzaju Clostridium.

70 do 80% wszystkich przypadków zgorzeli gazowej jest spowodowanych przez Clostridium perfringens, 20 - 43% - C.novyi, 5 - 18% - C.septicum, znacznie rzadziej - C.histolyticum, C.sordellii, C.difficile, C.fallax, itp. C.perfringens typu A, C i D są przyczyną zgorzeli gazowej, martwiczego zapalenia jelit i zatrucie pokarmowe. C. perfringens typu B, C, D i E są podobnymi chorobami zwierząt.

Clostridia żyją w glebie i jelitach zwierząt i ludzi. Rosną tylko przy braku tlenu. Opadają na uszkodzone tkanki miękkie w postaci zarodników z kurzem, ciałami obcymi (fragmenty muszli, części odzieży itp.). Na obszarach o słabym przepływie krwi zarodniki kiełkują bardzo szybko. Komórki bakteryjne zaczynają wytwarzać toksyny, które powodują martwicę tkanek z tworzeniem się gazów i ciężką toksykozą. Uszkodzenie tkanki mięśniowej przez Clostridium (zgorzel gazowa) występuje, gdy ranny obszar zostaje zainfekowany (uraz lub operacja). Nieurazowa martwica mięśni jest zwykle związana z patologią przewodu pokarmowego. Bakterie mogą również rozwijać się w mniej poważnych procesach ran, takich jak ropowica lub zapalenie tkanki łącznej. W takich przypadkach tkanka mięśniowa nie jest naruszona, a proces zakaźny rozwija się w tkance podskórnej. W przypadku zakażenia Clostridium przy braku warunków do rozwoju bakterii choroba nie rozwija się.

Oprócz Clostridia uszkodzone tkanki zawierają wiele innych rodzajów bakterii - Pseudomonas aeruginosa, paciorkowce, gronkowce itp., Dlatego zgorzel gazowa jest uważana za mieszaną infekcję rany.

Ryż. 1. Zgorzel gazowa kończyny lewej. Obrzęk, odbarwienie skóry i liczne pęcherze wypełnione ciemnym płynem.

Patogeneza

Clostridia są szeroko rozpowszechnione w środowisku zewnętrznym. Kiedy wnikają w ranę, szybko się namnażają przy braku tlenu, co ma miejsce, gdy tkanka mięśniowa jest zmiażdżona, gdzie powstaje wiele „ślepych kieszonek” i obszarów o znacznie zmniejszonym ukrwieniu.

Warunki, w których rozwija się zakażenie Clostridium:

Obecność rozległych ran szarpanych z masywnym zniszczeniem tkanki mięśniowej, co często ma miejsce przy ranach postrzałowych.
W czasie pokoju choroba rozwija się wraz z urazami samochodowymi, interwencjami chirurgicznymi (często z laparotomią), zastrzykami, niedrożnością jelit, odleżynami, a nawet skaleczeniami i zadrapaniami.
Przyczynia się do rozwoju choroby przedłużone noszenie opaska hemostatyczna stosowana przy urazach głównych naczyń.
Zgorzel gazowa często rozwija się u osób o określonych specjalizacjach. Tak więc w przypadku urazów minowych często odnotowuje się urazy ud i pośladków. U osób opiekujących się zwierzętami rany zanieczyszczają się obornikiem.

W nieurazowej (spontanicznej) martwicy mięśni zakażenie szerzy się drogą krwiopochodną i jest związane z patologią przewodu pokarmowego, onkoprocesami i chorobami. naczynia obwodowe i cukrzyca.

Patogenne Clostridia wydzielają wiele toksyn i enzymów, które mają działanie nekrotyczne, hemolityczne i śmiertelne. Przyczyniają się do szybkiego niszczenia tkanki mięśniowej i rozwoju zatrucia. W uszkodzonym miejscu nie występuje specyficzna reakcja zapalna, szybko rozwija się obrzęk, aw tkankach tworzą się gazy. Ze względu na słabe ukrwienie przeciwciała nie docierają do dotkniętego obszaru.

Głównymi są tworzenie się gazów, martwica i toksykoza mechanizmy patogenetyczne rozwój zgorzeli gazowej.

Pod wpływem toksyn i enzymów w dotkniętych obszarach tkanka mięśniowa bogata w glikogen ulega zniszczeniu. Myonecrosis rozprzestrzenia się bardzo szybko, przechwytując wszystkie nowe obszary.
Zniszczone toksynami tkanki mięśniowe są doskonałym pokarmem dla bakterii. Fermentacja glikogenu mięśniowego prowadzi do gromadzenia się gazów (wodór i dwutlenek węgla) oraz kwasu mlekowego. Podczas badania palpacyjnego w dotkniętym obszarze określa się trzeszczenie (skrzypienie), dotknięty obszar powiększa się.
W przypadku zniszczenia naczyń dochodzi do obrzęku (obrzęku złośliwego), który wraz z tworzeniem się gazów prowadzi do wzrostu ciśnienia śródmiąższowego, nasilenia niedokrwienia i beztlenowca tkankowego.
Chorobie towarzyszy ciężkie zatrucie, prowadzące w ciągu kilku godzin do niewydolności wielonarządowej i rozwoju wstrząsu septycznego.

Ryż. 2. Zgorzel gazowa palców rąk i nóg.

Okres wylęgania

Zgorzel gazowa rozwija się szybko po urazie. Pierwsze objawy pojawiają się już 1 - 3 dnia po zakażeniu, rzadziej - 7 dnia. Wahania wahają się od kilku godzin do 3 tygodni. Krótszy okres wylęgania tym cięższy przebieg choroby.

Wraz z rozwojem infekcji Clostridium na tle ropnego lub gnilnego zapalenia okres inkubacji wynosi kilka tygodni. opisane pojedyncze przypadki„uśpiona” infekcja, kiedy zgorzel gazowa rozwija się miesiące, a nawet lata po całkowitym wyleczeniu. Zwykle dzieje się tak, gdy w zmianie znajduje się ciało obce.

Ryż. 3. Obrzęk i odbarwienie derek końskich to pierwsze oznaki zakażenia Clostridium.

Lokalne oznaki i objawy

Zakażenie Clostridium często rozwija się w kończynach dolnych, rzadziej w kończynach górnych i tułowiu. Obecność złamań zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia choroby. Zakażenie Clostridium charakteryzuje się miejscowymi objawami, takimi jak obrzęk, tworzenie się gazów w tkankach i rozpad mięśni. Objawy charakterystyczne dla banalnego zapalenia są nieobecne. Charakter rany podczas choroby zmienia się bardzo szybko.

Obrzęk

Obrzęk tkanek jest pierwszą oznaką agresji drobnoustrojów. Rozprzestrzenia się szybko, a nawet z prędkością błyskawicy. Obrzęk jest zaostrzony przez rozwijającą się rozedmę płuc.

Akumulacja gazu

Uwalniany przez Clostridia dwutlenek węgla i wodór przemieszczają się wzdłuż warstw tkanki tłuszczowej i łącznej, płaszczyzn tkankowych tkanki mięśniowej, powodując ich rozwarstwienie (fragmentację liniową), co jest wyraźnie widoczne na zdjęciu rentgenowskim. Bakterie szybko rozprzestrzeniają się przez „kanały gazowe”. Istnieją objawy charakterystyczne dla rozedmy płuc - trzeszczenie (chrupnięcie) przy badaniu palpacyjnym, z brzegów rany widać pęcherzyki gazu. Skóra purpurowo-brązowa przebarwia się, pojawiają się pęcherze wypełnione brudnym płynem zgniły zapach. Pod naciskiem skóra staje się czarna.

Ryż. 4. Pojawienie się pęcherzy na skórze z zgorzelą gazową,

Zdrowie mięśni i włókien

W przypadku choroby obserwuje się wysunięcie mięśni z rany. Mają matowy kolor (rodzaj gotowanego mięsa), bezkrwawe, pozbawione elastyczności, rozpadają się przy chwytaniu pęsetą, nie ma wydzieliny z rany. Z biegiem czasu mięśnie ciemnieją i nabierają zielonkawego odcienia, włókno nabiera brudno-szarego koloru.

Ryż. 5. Zgorzel gazowa kończyny. Otwarcie rany cięciem paskowym. Mięśnie są matowe z obszarami martwicy, wystają z rany.

Skóra

W przypadku zakażenia Clostridium tkanki nabierają martwego wyglądu i pokrywają się brudnym, szarym nalotem. Na początku choroby skóra staje się blada, następnie pojawiają się na niej brązowe, purpurowe i sinicze plamy. Tkanki stają się zimne w dotyku. Dno rany z czasem wysycha.

Ryż. 6. Skóra z zakażeniem Clostridium.

Ból

W przypadku zgorzeli gazowej jednym z głównych objawów jest silny ból nieproporcjonalne do szkody. Ból pęka, ściska. Występuje w wyniku obrzęku i tworzenia się gazów.

Ryż. 7. Na rentgenogramie nagromadzenie gazu w przestrzeni międzymięśniowej wygląda jak „jodełka” (objaw Krausego).

Ogólne oznaki i objawy

Pierwsze oznaki i objawy zgorzeli gazowej są rejestrowane już po 6 godzinach od zakażenia. Gorączka, zaburzenia czynność układu krążenia, zmiana stanu psychicznego pacjenta - główne objawy choroby.

Temperatura ciała

U pacjentów z ciężką zatruciem temperatura ciała znacznie wzrasta - do 39 - 40 0 C, z miejscowymi postaciami choroby - do stanów podgorączkowych, z ciężkimi toksyczny szok- idzie w dół. Nie ma krytycznych zmian temperatury ciała.

Czynność sercowo-naczyniowa

U pacjentów z zakażeniem Clostridium rejestruje się niedociśnienie (do 80 mm Hg) i tachykardię (120 - 160 uderzeń / min). Oddech przyspiesza, staje się płytki.

Stan psychiczny pacjenta

Zatrucie organizmu pacjenta toksynami patogenów znacznie się zmienia zdrowie psychiczne chory. W wczesny okres Pacjenci są pobudzeni, niespokojni i rozmowni. W miarę pogłębiania się toksemii pacjenci stają się ospali i adynamiczni, niewłaściwie oceniają czas i nie orientują się w przestrzeni.

Toksykoza

Toksyny bakteryjne i produkty rozpadu tkanek powodują anemię, żółtaczkę hemolityczną, hemoglobinurię i niewydolność nerek. Początkowo następuje zmniejszenie ilości wydalanego moczu (skąpomocz), następnie jego brak (bezmocz). Na słaby wynik temperatura ciała pacjenta spada, rozwija się niewydolność wielonarządowa i wstrząs septyczny. Ciężka zatrucie prowadzi do utraty przytomności. W przypadku odmowy specjalistyczna opiekaśmierć następuje w ciągu kilku dni od momentu choroby.

Ryż. 8. Zgorzel gazowa w okolicy szew pooperacyjny.

Cechy objawów choroby z różnymi typami patogenów

Każdy z patogennych gatunków Clostridium nadaje przebiegowi choroby własne objawy:

Clostridium perfringens mają działanie fibrynolityczne, toksyczno-hemolityczne i nekrotyczne.
Kiedy jest zainfekowany Clostridium septicum na pierwszy plan wysuwa się hemoliza erytrocytów. Obrzęk tkanek ma charakter surowiczo-krwisty.
Kiedy jest zainfekowany Clostridium novyi (oedematiens) odnotowany zwiększone tworzenie się gazów i hemolizy erytrocytów.
Clostridium histolithicum są szczególnie agresywne. W ciągu 10 - 12 godzin są w stanie zniszczyć mięśnie i tkanki łącznej aby kości stały się widoczne.

Ryż. 9. Clostridium histoliticum wykazuje szczególną agresję wśród wszystkich rodzajów Clostridia.

Formy choroby

Zgorzel gazowa może wystąpić przy pierwotnym uszkodzeniu mięśni (zapalenie mięśni wywołane przez Clostridium) lub przy pierwotnym uszkodzeniu Tkanka podskórna(zapalenie tkanki łącznej Clostridium). Istnieją mieszane formy zakażenia Clostridium.

W przypadku zapalenia mięśni Clostridium i martwicy mięśni rejestruje się miejscowe uszkodzenie mięśni. Obrzęk i uszkodzenie tkanki podskórnej są niecharakterystyczne.
W przypadku Clostridium Cellulit na pierwszy plan wysuwa się uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej, a także uszkodzenie tkanki okołonaczyniowej i okołonerwowej. W klinice na pierwszy plan wysuwa się ostry obrzęk, wpływający na skórę i tkankę podskórną. Kolor skóry zmienia się znacząco - od bladego, anemicznego do bogatego brązu. Tworzenie się gazów prowadzi do powstawania pęcherzyków z wysiękiem brązowy i odwarstwienia naskórka. Wysięk nie ma zapachu.
Klasyczna postać zgorzeli gazowej to postać mieszana, w której atakowana jest skóra, tkanka podskórna i tkanka mięśniowa. Ta postać stanowi do 60% wszystkich przypadków zakażenia Clostridium.

W zależności od charakteru uszkodzenia tkanki wyróżnia się 5 form zgorzeli gazowej:

Rozedmowy (klasyczny).
Toksyczne dla obrzęków.
flegmatyczny.
Zgniłe czy zgniłe.
Mieszany.

Ryż. 10. Na zdjęciu Clostridium pourazowe zapalenie tkanki łącznej kończyny górnej. Ogromna porażka. Samoistnie otwarte pęcherze naskórkowe są reprezentowane przez fragmenty naskórka.

Forma klasyczna (rozedma)

W przypadku zakażenia Clostridia bardzo szybko pojawia się obrzęk kończyny. Rośnie rozedma płuc. Uwolniony w dużych ilościach gaz szybko przemieszcza się przez tkanki, powodując rozwarstwienie mięśni. Po naciśnięciu wyczuwalny jest chrupnięcie (crepitus), pojawia się, gdy wydobywa się gaz zgniły zapach. Skóra jest początkowo blada, a następnie pokryta brązowymi, purpurowymi i sinicowymi plamami, pojawiają się na nich pęcherze (czasem do 10 cm średnicy), wypełnione brudną cieczą o zapachu gnijącego mięsa. Mięśnie są matowe, wystają z rany. Nie ma wydzieliny z rany. Stopniowo mięśnie ciemnieją i nabierają brudnego zielonego odcienia. Rosnąca toksyczność. Tętno na tętnicach obwodowych zanika.

Forma obrzękowo-toksyczna

Szybko narastający obrzęk uwidacznia się nie tylko w samej ranie i wokół niej, ale także w obszarach oddalonych od rany. Po naciśnięciu uwalnia się czerwono-brązowy płyn. Powstawanie gazu jest nieznaczne. Ropa nie powstaje. Celuloza nabiera brudnego szarego koloru i galaretowatej struktury. Szybko rozwija się martwica. Na skórze tworzą się pojedyncze małe pęcherze. Wyraźne zatrucie.

Forma flegmatyczna

Najlżejsza ze wszystkich form. Charakteryzuje się reprodukcją flory kokosowej. Dotknięty obszar jest ograniczony. Z rany sączy się ropa z pęcherzykami gazu. Mięśnie normalnego koloru z niewielkimi obszarami martwicy. Obrzęk jest nieznaczny. Na skórze nie ma plam. Tętno na tętnicach obwodowych jest zachowane.

zgniła forma

Występuje podczas interakcji infekcji Clostridium i flory gnilnej, co prowadzi do szybkiego rozpadu tkanki mięśniowej i powięzi. Z rany wydobywa się cuchnący zapach. Zniszczenie ściana naczyniowa prowadzi do krwawienia erozyjnego. Występują obrzęki i powstawanie gazów. Odurzenie jest wyrażone znacząco.

Ryż. 11. Bakteria Clostridium pod mikroskopem (zdjęcie po lewej) i powstawanie przetrwalników (zdjęcie po prawej).

Komplikacje

Brak pilnej interwencji chirurgicznej i pełny zakres intensywnej terapii nieuchronnie prowadzi do rozwoju niewydolności wielonarządowej i wstrząsu septycznego, który w 100% przypadków prowadzi do śmierci.

Odporność

Dzięki obecności Clostridium w jelicie człowieka człowiek rozwija naturalną odporność. Odporność po zgorzeli gazowej jest niestabilna. Bardziej stabilną odporność tworzy immunizacja toksoidem.

Ryż. 12. Zgorzel gazowa stopy. Ciężki obrzęk kończyny. Duży bąbelek z brązową zawartością.

Leczenie zgorzeli gazowej w cukrzycy

Artykuły z sekcji „Zgorzel gazowa”Najbardziej popularny

Taka choroba jak zgorzel gazowa nie jest obecnie powszechna. Wynika to z faktu, że stawiana jest profilaktyka infekcji rany wysoki poziom. Niemal natychmiast po urazie podejmuje się środki zapobiegające przenikaniu patogenów infekcji gazowej do rany. Jak to się robi, jakie objawy ma zgorzel gazowa, sugerujemy przeczytanie w tym artykule.

Mimo ogromnego sukcesu nowoczesna medycyna, a do tej pory istnieją choroby, wobec których lekarze często są bezsilni. Jednym z nich jest zgorzel gazowa, czyli zakażenie rany wywołane przez beztlenowe mikroorganizmy z rodzaju Clostridium. Osobliwość tych mikroorganizmów jest to, że do swojej aktywności życiowej potrzebują warunków beztlenowych, tj. brak dostępu tlenu, a także gromadzenie się gazów w dotkniętych tkankach.

Zgorzel gazowa jest znana lekarzom od dawna. Wspominali o tym także Hipokrates i Galen, ale przyczyny tego powszechnego powikłania związanego z ranami były nieznane. Pierwszy szczegółowy opis kliniki gangreny gazowej z pełna analiza Przyczyny rozwoju procesu zostały podane w 1864 roku przez wielkiego rosyjskiego chirurga N.I. Pirogowa. Jako pierwszy zasugerował, że przyczyną choroby jest czynnik zakaźny i wskazał, że jego rozwój wymaga spełnienia określonych warunków otoczenie zewnętrzne i stan organizmu pacjenta. Historia gangreny sięga kilku wieków wstecz.

Czynnik sprawczy gangreny gazowej

Rozmnażające się, czynnik sprawczy zgorzeli gazowej, Clostridia są wprowadzane między wiązki mięśniowe i włókna. Zaburzenia krążenia i działanie toksyn prowadzą do martwicy tkanek i rozkładu zainfekowanych obszarów, powstający gaz uciska tkanki i ocalałe naczynia krwionośne, co dodatkowo pogłębia zaburzenia krążenia, w samych naczyniach pojawiają się gazy.

Należy zauważyć, że bakterie beztlenowe są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie. Naturalnym środowiskiem chorobotwórczych Clostridiów są jelita zwierząt, zwłaszcza roślinożerców, gdzie drobnoustroje namnażają się nie powodując choroby u zwierzęcia. Działalność gospodarcza człowieka (nawożenie odchodami pól, wypas) przyczynia się do rozpowszechnienia patogenów infekcji beztlenowych w środowisku zewnętrznym, przede wszystkim w glebie. Na niekorzystne warunkiśrodowisku zewnętrznym bakterie beztlenowe zamieniają się w zarodniki iw tej postaci mogą pozostawać w glebie przez lata.

infekcja rany

W czasie pokoju zakażenie ran nie jest powszechne, mimo że Clostridium można znaleźć w 95% próbek gleby. Wynika to przede wszystkim z faktu, że bakterie, dostając się do rany, nie zawsze znajdują dogodne warunki do swojego rozwoju, a pierwotnym oczyszczenie rany i poprawna technika ich zabiegi prowadzą do usunięcia uwięzionych bakterii i eliminacji warunków sprzyjających ich rozwojowi. Zakażenie beztlenowe rozwija się głównie w wyniku urazu, ale w literaturze opisano szereg przypadków, gdy doszło do niego w wyniku operacje chirurgiczne, aborcja, wstrzyknięcie podskórne leki, serum, sól fizjologiczna. Ciężkie formy zgorzeli gazowej rozwijają się tylko wtedy, gdy uszkodzenie prowadzi do rozległego zniszczenia tkanek i obfitego skażenia. Warunkiem najbardziej sprzyjającym rozwojowi infekcji jest spadek lub kompletna nieobecność w tkankach tlenu (upośledzone ukrwienie), zmiażdżenie i martwica tkanek, zwłaszcza mięśni. Sprzyja temu bogactwo tkanki mięśniowej w glukozę i białko, które są źródłem pożywienia dla bakterii beztlenowych. Jak więcej obszaru zmiażdżona tkanka, tym cięższa choroba. 80% przypadków jest spowodowanych urazami kończyny dolne, 12% górne kończyny, a tylko 8% w innych lokalizacjach. Prawdopodobieństwo zakażenia zwiększają takie czynniki jak ból, ucisk i wychłodzenie tkanek, stres związany z ćwiczeniami itp. Wręcz przeciwnie, ciepło i zwiększone krążenie krwi poprawiają odporność tkanek.

Powstaje zgorzel gazowa następujące typy Clostridium: Clostridium perfringens (90% przypadków), Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum. W ranie każda z tych bakterii jest w stanie wywołać gangrenę, ale najczęściej spotyka się je w skojarzeniu. Wytwarzane przez nie toksyny i enzymy działają naprawdę destrukcyjnie na organizm. Już po kilku godzinach od urazu patogeny zaczynają aktywnie rozprzestrzeniać się do tkanek poza raną, a prędkość tego postępu dochodzi czasem nawet do 1 cm na minutę!

Najczęściej zgorzel gazowa występuje w czasie wojny, gdy zraniona jest odłamkami pocisków artyleryjskich, zwłaszcza jeśli urazom tym towarzyszą pęknięcia mięśni i innych tkanek miękkich. Ale chociaż zgorzel gazowa występuje rzadko w czasie pokoju, głównie jako powikłanie poważnych otwartych obrażeń (transport lub prace rolnicze), pozostaje niezwykle istotna ze względu na wysoką śmiertelność, sięgającą 50-60%.

Objawy i powikłania zgorzeli gazowej

Przebieg zakażenia beztlenowego może być piorunujący, szybko postępujący i apatia. Przy piorunującym przebiegu objawy zgorzeli gazowej rozwijają się już po kilku godzinach od urazu, prowadząc do śmierci w ciągu 1-2 dni, leczenie w większości przypadków jest nieskuteczne. Przy szybko postępującym przebiegu objawy powikłań zgorzeli gazowej pojawiają się nie wcześniej niż 24 godziny po urazie (zwykle po 2-3 dniach), śmierć może nastąpić po 4-6 dniach; ten gatunek jest najpowszechniejszy. Przebieg apatii charakteryzuje się późnym (nie wcześniej niż 5-6 dnia) rozwojem infekcji, jej rozprzestrzenianie się jest powolne i może doprowadzić do śmierci w ciągu 2-3 tygodni lub później. Przy szybko postępującym, a tym bardziej odrętwiałym przebiegu infekcji beztlenowej, życie pacjenta można uratować dzięki terminowym i radykalnym działaniom terapeutycznym.

Początkowymi objawami zgorzeli gazowej są silne „pękające” bóle w ranie i wzdłuż naczyń, obrzęk tkanek, gorączka. Leki często nie uśmierzają bólu, a pacjent spędza noce bez snu („objaw bezsenna noc"). W przyszłości ból może zniknąć, zastąpiony spadkiem wrażliwości, obrzęk może się nasilić; temperatura przez długi czas pozostaje podniesiony i opada tylko w szoku toksycznym. W miejscu urazu skóra jest blada, czasami pojawiają się niebieskie plamy lub brązowe paski, obrzęk tkanek („brunatna ropowica”, „brązowy kubek”, „biały kubek”, „niebieska ropowica”). Pojawia się uczucie pełności i ciężkości kończyny z powodu jej nadmuchania gazem oraz zwiększenia objętości w wyniku obrzęku tkanek miękkich. Wyładowanie z rany staje się obfite, nabiera cechy nieprzyjemny zapach. Kiedy gaz pojawia się w tkankach dotkniętej chorobą kończyny podczas badania palpacyjnego, pojawia się specjalny dźwięk, podobny do wrażenia, które pojawia się podczas golenia włosów („objaw brzytwy”). Rana prawie nie krwawi, tkanka mięśniowa wygląda jak „gotowana cielęcina”. Pacjent zwykle zachowuje przytomność do śmierci, jest dobrze zorientowany w otoczeniu, odczuwa niepokój lub całkowitą apatię lub odwrotnie, euforię. Ważnym objawem zgorzeli gazowej jest zakrzepica naczyń. Rozwija się pod wpływem działania toksyn na ściany tętnic i żył, powodując ich martwicę, a także w wyniku zwiększonej krzepliwości krwi. Toksyny powodują uszkodzenie ośrodków mózgu, zwłaszcza rdzenia przedłużonego, upadek ciśnienie krwi i ciężkie odwodnienie.

Diagnoza zgorzeli gazowej

Rozpoznanie zgorzeli gazowej opiera się na objawy kliniczne, a także na danych z radiografii i badania bakteriologicznego. Radiografia pozwala wykryć tak niewielką ilość gazu, której nie można określić za pomocą perkusji i palpacji. Na podstawie zdjęcia rentgenowskiego można ustalić, w jakich tkankach znajduje się gaz, a tym samym ocenić głębokość i rozpowszechnienie procesu. Do badania bakteriologicznego podczas pierwotnej operacji pobiera się wydzielinę z rany, fragmenty zmienionej tkanki z rany na granicy ze zdrową tkanką oraz krew z żyły. Uprawy hoduje się w termostacie przez 24-48 godzin, aw celu określenia rodzaju patogenu i jego toksyny przeprowadza się reakcję neutralizacji z antytoksyną surowice diagnostyczne na wszystkie patogeny infekcji beztlenowych. Jednak badanie bakteriologiczne nie może pomóc w pilnej diagnostyce zakażenia beztlenowego, ponieważ odpowiedź można uzyskać dopiero po kilku dniach (w przypadku metod przyspieszonych po 2-3 godzinach).

Leczenie zgorzeli gazowej

Leczenie zgorzeli gazowej jest zawsze chirurgiczne, w połączeniu ze specyficznymi i niespecyficznymi leczenie ogólne. Chirurgia ma charakter operacja awaryjna i polega na wielu głębokich nacięciach, mechanicznym oczyszczeniu rany i ewentualnie całkowite usunięcie wszystkie martwe tkanki. W przypadku braku możliwości usunięcia chorej części ogranicza się je do wielokrotnych głębokich nacięć do granic zdrowej tkanki. Konieczne jest otwarcie wszystkich kieszonek, szczelin, zwłaszcza między mięśniami, aby rana była jak najbardziej dostępna dla tlenu. Gdy proces rozprzestrzenia się pomimo wykonanych nacięć, lub ciężkie formy postępujący przebieg, natychmiastowa amputacja wykonywana jest w obrębie zdrowych tkanek.

Aby zapobiec zgorzeli gazowej w przypadku urazu lub urazu, należy natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską, zwłaszcza jeśli doszło do zanieczyszczenia uszkodzonych tkanek cząstkami gleby.

Obowiązkowym elementem leczenia jest masowa antybiotykoterapia. Powszechnie stosowana jest intensywna terapia infuzyjna z wprowadzeniem albuminy, osocza, roztworów elektrolitów, transfuzji krwi lub masy erytrocytów. Dobry efekt daje hiperbarię tlenową (minimum 3 seanse dziennie). Specyficzne leczenie składa się z wstrzyknięcie domięśniowe surowice antygangrenowe zawierające antytoksynę przeciwko wszystkim 4 patogenom zgorzeli gazowej. Istotną wadą tej metody jest częste komplikacje: choroba posurowicza(wysypka, gorączka, obrzęk, ból stawów), wstrząs anafilaktyczny, który występuje bezpośrednio po reintrodukcja surowica (niepokój, osłabienie czynności serca, utrata przytomności, zapaść).

Zapobieganie zgorzeli gazowej

Profilaktyka chirurgiczna zgorzeli gazowej polega na przeprowadzeniu pierwotnego leczenia rany i wycięciu wszystkich uszkodzonych tkanek bez szycia. Pacjenci z mocno zszytymi ranami po pierwotnym leczeniu powinni być monitorowani. Ucisk naczyń krwionośnych, niedokrwienie tkanek i zator żylny(opaski uciskowe, bandaże uciskowe, tampony, napięcie szwów itp.). Tylko terminowa wizyta u lekarza zapobiegnie rozwojowi tak groźnego powikłania, jak zgorzel gazowa i zachowa zdrowie i życie pacjenta.

- to bardzo trudne powikłanie infekcyjne proces rany, który jest powodowany przez beztlenowe (rozmnażające się bez dostępu powietrza) mikroorganizmy z rodzaju Clostridia. Z reguły rozwija się z rozległymi ranami ze zmiażdżonymi tkankami. Towarzyszy obrzęk tkanek, cuchnąca wydzielina, wydzielanie pęcherzyków gazu i ciężkie zatrucie organizmu produktami rozpadu tkanek. Rozpoznaje się go na podstawie obrazu klinicznego, instrumentalnego i badania laboratoryjne. Wskazane jest pilne leczenie chirurgiczne - otwarcie rany nacięciami paskowymi, przy szybkim postępie procesu wykonywana jest amputacja.

ICD-10

A48.0

Informacje ogólne

Zgorzel gazowa jest bardzo ciężkim procesem zakaźnym, który rozwija się w wyniku zakażenia ran bakteriami beztlenowymi żyjącymi w ziemi i pyle ulicznym. Szczególnie narażeni na wystąpienie zgorzeli gazowej są pacjenci z rozległymi ranami, którym towarzyszy masywne zmiażdżenie tkanki mięśniowej, występowanie kieszonek i obszarów słabo ukrwionych. Leczeniem patologii, w zależności od przyczyn jej wystąpienia, zajmują się specjaliści z zakresu chirurgii ropnej, traumatologii i ortopedii oraz innych dziedzin medycyny.

Powoduje

Zgorzel gazową wywołują bakterie z rodzaju Clostridium, które normalnie bytują w jelitach roślinożernych zwierząt domowych, skąd dostają się do ziemi, kurzu ulicznego, ubrań itp. W niektórych przypadkach znajdują się w kale i na skórze zdrowi ludzie. Rozmnażają się tylko w środowisku beztlenowym, ale w obecności tlenu mogą przetrwać przez długi czas w postaci zarodników.

W 90% przypadków czynnikiem sprawczym zgorzeli gazowej jest Clostridium perfringens, reszta to Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. przegroda, kl. nowi, kl. fallax itp. Zwykle zgorzel gazowa rozwija się w wyniku rozległych ran zmiażdżonych i urazowych oderwań kończyn, rzadziej w wyniku urazów jelita grubego i połknięcia ciała obce. W niektórych przypadkach przyczyną mogą być nawet niewielkie rany (zwłaszcza te zanieczyszczone strzępami odzieży lub cząstkami ziemi).

Klasyfikacja

Biorąc pod uwagę lokalne objawy, ropni chirurdzy wyróżniają cztery formy zgorzeli gazowej.

Forma klasyczna lub rozedmowa. Występuje umiarkowany obrzęk, stopniowo zastępowany martwicą tkanek z uwolnieniem dużej ilości gazu. Ropa jest nieobecna. Powierzchnia rany jest sucha, widoczne są rozległe ogniska martwicy. Brak ziarnistości, na dnie widoczna martwa szarozielona, niekrwawiąca tkanka mięśniowa o zgniłym zapachu. Po naciśnięciu z rany uwalniany jest gaz i płyn zdrowy. Skóra w dotkniętym obszarze jest zimna, blada, pokryta brązowawymi plamami. W miarę postępu infekcji ból w ranie najpierw gwałtownie wzrasta, a następnie traci się wrażliwość. Tętno na tętnicach obwodowych zanika, kończyna brązowieje i obumiera.
Postać toksyczna dla obrzęków. Towarzyszy mu rozległy, szybko rozprzestrzeniający się obrzęk, narastający dosłownie z każdą minutą. Rana bez ropnej wydzieliny, gaz jest uwalniany w małych ilościach lub nieobecny. Z powodu szybko narastającego obrzęku mięśnie są ściskane i wybrzuszają się z rany. Tkanka podskórna jest zielonkawa, galaretowata, tkanka mięśniowa blada, skóra wokół rany zimna, błyszcząca, ostro napięta. W miarę rozwoju stanu zapalnego tętno obwodowe zanika, kończyna brązowieje i rozwija się martwica.
Forma flegmatyczna. Postępuje korzystniej, można go rozwijać na ograniczonym obszarze. Obrzęk otaczających tkanek jest umiarkowany lub nieznaczny, na dnie rany widoczne są zaróżowione mięśnie z obszarami martwicy. Ropa i pęcherzyki gazu są uwalniane z rany. Skóra wokół rany jest ciepła, bez plam. Tętno na tętnicach obwodowych jest zachowane.
zgniły czy zgniły. Rozwija się w wyniku symbiozy mikroorganizmów beztlenowych i gnilnych. W przeciwieństwie do innych form często występuje nie na kończynach, ale na tułowiu. Charakteryzuje się błyskawicznym przebiegiem z szybkim rozpadem tkanek. Infekcja szybko rozprzestrzenia się przez przestrzenie komórkowe, powodując martwicę tkanki komórkowej, mięśni i powięzi. Z rany wydziela się gaz i cuchnąca gnijąca wydzielina z kawałkami zniszczonej tkanki. Dodanie gnilnej infekcji powoduje zniszczenie ścian naczyń krwionośnych, dlatego przy tej postaci zgorzeli gazowej często obserwuje się wtórne krwawienie.

Objawy zgorzeli gazowej

Patologia charakteryzuje się wczesnym gwałtownym początkiem. Objawy pojawiają się zwykle 1-3 dni po urazie. Tkanki wokół rany puchną, pojawia się cuchnąca wydzielina z pęcherzykami gazu. Obrzęk szybko rozprzestrzenia się na sąsiednie obszary, stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, pojawiają się oznaki zatrucia organizmu produktami rozpadu tkanek. Bez specjalizacji opieka medycznaśmierć następuje w ciągu 2-3 dni od początku choroby.

Cechy lokalnych i ogólnych objawów zależą od rodzaju patogenu. Clostridium perfringens charakteryzuje się przebiegiem fibrynolitycznym, toksyczno-hemolitycznym i nekrotycznym, natomiast Clostridium septicum charakteryzuje się surowiczo-krwistym obrzękiem tkanek, niewielką ilością wydzielanego gazu i intensywnym niszczeniem erytrocytów. Z drugiej strony Clostridium oedematiens wytwarza duże ilości gazów i jednocześnie działa hemolitycznie na organizm. Clostridium histolitycum jest szczególnie agresywna w stosunku do żywych tkanek. W ciągu zaledwie 10-12 godzin jest w stanie zniszczyć tkankę łączną i mięśniową tak bardzo, że widoczne będą kości.

Temperatura ciała wzrasta do 38-40°C, następuje spadek ciśnienie krwi, tachykardia, przyspieszony oddech, pragnienie, dreszcze, rozdzierająca bezsenność, ból głowy, ból mięśni. Pacjent jest podekscytowany, rozmowny lub wręcz przeciwnie, przygnębiony. Stopniowo najpierw rozwija się skąpomocz (zmniejszenie ilości wydalanego moczu), a następnie anuria (brak oddawania moczu). W ciężkich, niekorzystnych prognostycznie przypadkach możliwe jest obniżenie temperatury ciała i krwiomocz.

Zniszczenie czerwonych krwinek powoduje szybko rozwijającą się anemię i żółtaczka hemolityczna. Badania krwi wykazały spadek liczby krwinek czerwonych, spadek poziomu hemoglobiny, leukocytozę z przesunięciem wzoru w lewo i przewagę młodych form neutrofili. Wśród najbardziej trwałych objawy miejscowe obejmują obrzęk otaczających tkanek, tworzenie się gazów, rozpad tkanki mięśniowej i brak klasyczne znaki zapalenie.

Diagnostyka

Rozpoznanie zgorzeli gazowej stawia się na podstawie obrazu klinicznego i potwierdza dodatkowe badania. Podczas badania wydzieliny z rany pod mikroskopem wykrywa się Clostridia. Badanie rentgenowskie potwierdza obecność gazu w tkankach. W procesie diagnostyki różnicowej wyklucza się ropowicę gazotwórczą powięziową, w której nie obserwuje się destrukcji mięśni.

Leczenie zgorzeli gazowej

Leczenie obejmuje pilną operację połączoną z aktywną terapia ogólna. Ranę szeroko otwiera się nacięciami paskowymi (szerokie nacięcia podłużne na całym odcinku, w tym nacięcie w skórze, tkance podskórnej i powięzi własnej). Wycina się wszystkie nieżywotne tkanki, ranę przemywa się roztworem nadtlenku wodoru. W przypadku obecności podejrzanych obszarów na sąsiednich segmentach wykonuje się również nacięcia lampowe.

Rany należy pozostawić otwarte i luźno osuszone gazą nasączoną roztworem nadmanganianu potasu lub nadtlenku wodoru. Przez pierwsze 2-3 dni opatrunki wykonuje się 2-3 razy dziennie, następnie codziennie. Przy szybkim postępie dochodzi do zajęcia wszystkich tkanek miękkich w procesie i martwicy kończyny, amputacji lub rozczłonkowania. Amputację przeprowadza się w sposób gilotynowy, z odcięciem wszystkich warstw na tym samym poziomie. Rana pozostaje otwarta, na kikucie wykonuje się nacięcia lampą, rany są osuszane gazą nasączoną roztworem nadmanganianu potasu lub nadtlenku wodoru.

Natychmiast po postawieniu diagnozy masywny terapia infuzyjna przy użyciu roztworów osocza, albumin, białek i elektrolitów. Anemię leczy się transfuzją krwi. Antybiotyki podaje się w dużych dawkach dotętniczo lub dożylnie. W okres pooperacyjny pacjentom przepisuje się tlenoterapię hiperbaryczną. Wykonaj dożylne podanie surowicy przeciw zgorzelowej. W przypadku ustalonego patogenu stosuje się surowicę monowalentną, w przypadku niezidentyfikowanego patogenu poliwalentną.

Prognoza i zapobieganie

Głównym sposobem zapobiegania gangrenie gazowej jest odpowiednie terminowe pierwotne leczenie powierzchni rany i wyznaczenie antybiotyków o szerokim spektrum działania. Podczas leczenia należy wyciąć wszystkie martwe tkanki oraz dno i brzegi rany. Należy pamiętać, że antybiotykoterapia jest obowiązkowa w przypadku wszelkich rozległych ran, zwłaszcza tych, które są obficie zanieczyszczone i towarzyszy im zmiażdżenie tkanek. Profilaktyczne stosowanie surowic antygangrenowych nie jest wystarczająco skuteczne i może wywołać wstrząs anafilaktyczny.

Pacjenci ze zgorzelą gazową są izolowani, przydzielani do oddzielnego stanowiska pielęgniarskiego, ubieranie się natychmiast spalone, narzędzia i bielizna poddawane są specjalnemu traktowaniu. Zarodniki Clostridium są wysoce odporne na gotowanie, dlatego instrument należy przetwarzać w warunkach wysokiego ciśnienia w sterylizatorze parowym lub w suchym piecu. Wszelkie czynności medyczne należy wykonywać w gumowych rękawiczkach, które pod koniec zabiegu są spalane lub zanurzane w kompozycji dezynfekującej (lizolu, kwasu karbolowego, chloraminy).