Choroby zawodowe. Pylica azbestowa: objawy, rozpoznanie, leczenie

Pylica azbestowa jest chorobą rozwijającą się w układzie oddechowym. Rozwój proces patologiczny występuje, gdy cząsteczki azbestu są wdychane. Po odsłonięciu dana substancja na tkance płucnej może tworzyć blizny. Dlatego konieczne jest terminowe leczenie patologii.

azbestoza

Pylica azbestowa jest rozlaną śródmiąższową pneumosklerozą. Choroba występuje, gdy osoba wdycha azbest. W większości przypadków choroba rozwija się u osób wydobywających i przetwarzających azbest. Najczęściej przypadki procesów patologicznych odnotowuje się w Kanadzie, która charakteryzuje się wydobyciem azbestu.

Pylica azbestowa jest poważnym procesem patologicznym, który należy leczyć w odpowiednim czasie. W przeciwnym razie mogą być różne skutki uboczne. W większości przypadków objawiają się one rozlanym zwłóknieniem tkanki płucnej. W niektórych przypadkach u pacjenta zdiagnozowano gruźlicę azbestową. Powikłania mogą rozwinąć się w postaci międzybłoniaka opłucnej i otrzewnej. Nieracjonalne leczenie patologii prowadzi do gruczolakoraka płuc.

Przyczyny rozwoju

Rozwój procesu patologicznego obserwuje się przy długotrwałym wdychaniu azbestu. Włókna azbestu uszkadzają tkankę płucną. Na tym tle rozwijają się blizny, które nie pozwalają na przenikanie tlenu do tkanki. Przy dalszym narażeniu ciała na działanie azbestu obserwuje się wzrost liczby blizn, co prowadzi do pogorszenia sytuacji.

W trakcie patologii płuca nie mogą się w pełni rozszerzyć, co prowadzi do ciężkiej duszności. Jeśli dana osoba pali, prowadzi to do wzrostu szkodliwego działania azbestu. Dlatego ludzie ze złym nawykiem mają częstszy rozwój procesu patologicznego. Zagrożone są osoby pracujące w branży wydobywczej, produkcji i montażu azbestowych materiałów budowlanych.

Często tę chorobę obserwuje się u górników azbestu, pracowników kolei, mechaników samochodowych, pracowników kotłowni, elektryków, budowniczych.

Powstanie stan patologiczny zdiagnozowane w tle negatywny wpływ emisji azbestu do powietrza w zakładach produkcyjnych.

Objawy

Na nasilenie objawów patologii ma bezpośredni wpływ czas trwania ekspozycji na szkodliwą substancję na ciele. Jeśli dana osoba pracuje przez 4 lata w przedsiębiorstwie produkcyjnym, prowadzi to do rozwoju łagodna forma choroby. Zdiagnozowany z 8-letnim doświadczeniem średni kształt, a w wieku 12 lat - ciężka postać. Po zatruciu często stwierdza się, że osoba ma przewlekłe zapalenie oskrzeli. Również patologicznemu procesowi może towarzyszyć rozedma płuc.

W przypadku zatrucia azbestem można zaobserwować występowanie ogólnych somatycznych objawów uszkodzenia układu oddechowego. Kiedy pojawia się patologia, u pacjentów diagnozuje się niewydolność oddechową. W przypadku zatrucia azbestem u pacjentów diagnozuje się:

  • Złe samopoczucie;
  • Bladość;
  • Słabość;
  • zmęczenie.

Po zatruciu masa ciała człowieka gwałtownie spada. U niektórych pacjentów może rozwinąć się anoreksja. Często obserwuje się pojawienie się brodawkowatych narośli na dłoniach i stopach pacjenta.

W ciężkich zmianach pacjenci mogą odczuwać ciężką duszność. Sinica jest dość częstym objawem stanu zapalnego. Pacjenci twierdzą, że paliczki paznokci palców znacznie się pogrubiają.

Przy nadmiernym spożyciu szkodliwej substancji do organizmu są diagnozowane wysiękowe zapalenie opłucnej. Może charakteryzować się surowiczym lub krwotocznym charakterem. W przypadku ciężkiego przebiegu choroby u pacjenta może być rozpoznana niewydolność serca lub oddechowa. Te patologie prowadzą do śmierci.

W przebiegu azbestozy mogą wystąpić powikłania w postaci zapalenia płuc lub astma oskrzelowa. U niektórych osób zdiagnozowano rozstrzenie oskrzeli. W przypadku azbestozy może rozwinąć się serce płucne, co prowadzi do komplikacji rokowania. W niektórych przypadkach proces patologiczny jest skorelowany z reumatoidalne zapalenie stawów. W takim przypadku może rozwinąć się gruźlica płuc. Na tle azbestozy rozpoznaje się złośliwego międzybłoniaka opłucnej i otrzewnej. U pacjentów patologicznych obserwuje się raka płuc. Patologicznemu procesowi towarzyszy rak narządu układ trawienny.

Azbestoza charakteryzuje się szeregiem objawów i powikłań. Dlatego w przypadku pojawienia się patologii pacjent może ją samodzielnie wykryć. W takim przypadku pacjent powinien pilnie zwrócić się o pomoc do lekarza, który po postawieniu diagnozy zaleci skuteczną terapię.

Diagnoza i leczenie

Leczenie azbestozy rozpoczyna się od diagnozy. Początkowo pulminolog przeprowadza badanie pacjenta, a także zbiera wywiad. Aby potwierdzić wstępną diagnozę, osoba musi wykonać badanie krwi. Ponadto pacjentowi przepisuje się prześwietlenie płuc. W przypadku zaobserwowania wątpliwych wyników konieczne jest przeprowadzenie tomografia komputerowa płuca.

Nie ma leczenia przywracającego uszkodzone płuca. Dlatego terapia choroby ma na celu wyeliminowanie objawów patologii. W tym przypadku aplikacja farmakoterapia. W przypadku azbestozy przepisywane są inhalatory, które są zalecane w przypadku astmy. Są opracowywane na podstawie leków rozszerzających oskrzela. Za pomocą tych substancji zapewnia rozszerzenie oskrzeli, a także poprawę oddychania. Pacjentom zaleca się przyjmowanie:

  • Ventolina;
  • serwenta;
  • Salamona itp.

Z niewystarczającą wydajnością terapia lekowa zalecane jest stosowanie metod niefarmakologicznych. W takim przypadku przepisywany jest tlen, do którego dostarczana jest specjalna maska.

Jeśli płuca pacjenta nie mogą w pełni wykonywać swoich funkcji, umawia się na wizytę leczenie chirurgiczne. W takim przypadku przeprowadza się przeszczep płuc. Operacja jest dość skomplikowana. Podczas jego realizacji, a także w okresie pooperacyjnym można zdiagnozować rozwój powikłań. Jeśli interwencja chirurgiczna jest jedynym zbawieniem pacjenta, to ta metoda musi być stosowana bezbłędnie.

Leczenie pylicy azbestowej jest procedurą złożoną i polega na wykorzystaniu różne metody. Wybór techniki terapeutycznej zależy od stopnia uszkodzenia ciała, jak również indywidualne cechy pacjent.

Zapobieganie

Aby uniknąć pojawienia się procesu patologicznego, pacjent musi ściśle przestrzegać zasad profilaktyki. W takim przypadku zaleca się rezygnację z działań związanych z użyciem azbestu. Jeśli nie jest to możliwe, zaleca się ochronę dróg oddechowych w okresie pracy. Przed wyjściem z pracy zaleca się wzięcie prysznica, a także zmianę ubrania. Poprzez ich realizację środki zapobiegawcze zmniejsza możliwość rozwoju patologii.

Azbestoza jest poważna choroba, który występuje na tle narażenia na działanie azbestu na ciele. W przypadku patologii pojawiają się odpowiednie objawy, co umożliwia jej określenie w odpowiednim czasie. Terapia procesu patologicznego ma na celu wyeliminowanie jego objawów.

Dodatkowy interesująca informacja Możesz dowiedzieć się o tej chorobie z wideo:

Definicja. Forma pylicy płuc wywołana wdychaniem pyłu azbestu.

Istota i zastosowanie azbestu. Azbest to mieszanina krzemianów żelaza, magnezu, niklu, wapnia i glinu, która występuje naturalnie w postaci włókien. Azbest handlowy składa się ze zwartych wiązek wyjątkowo drobnych krystalicznych pasm ułożonych równolegle względem siebie. Długość każdej nici może wahać się od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Produkcja azbestu obejmuje wydobywanie włókien i amorficznego proszku ze skał. Zarówno wydobycie, jak i produkcja azbestu prowadzą do jego powstawania duża liczba pył. Szkodliwe skutki wdychania azbestu powodują głównie małe cząstki o średniej długości 50 mikronów i średnicy około 0,5 mikrona.

Zużycie azbestu wzrosło 8 razy w ciągu ostatnich 30 lat i 1000 razy w ciągu ostatnich 60 lat. Chociaż już w 1906 r. rozpoznano rozsiane włóknienie płuc wywołane pylicą azbestową jako przyczynę niepełnosprawności, a od 1931 r. oficjalnie wprowadzono środki zapobiegawcze, zapadalność na pylicę azbestową stopniowo wzrasta. Wynika to z faktu, że azbestu nie można zastąpić.

Azbest (nazwa ta oznacza „niezniszczalny”) posiada wiele właściwości, które czynią go niezastąpionym we współczesnym przemyśle. Należą do nich wytrzymałość, ognioodporność oraz odporność na kwasy i zasady. Odzież ogniotrwała, materiały ognioodporne, cement azbestowy, dachówki, farby, opony, papy dachowe, wykładziny podłogowe, wykładziny rurowe, izolacja przewodów elektrycznych to tylko kilka przykładów zastosowań tego cennego minerału. Istnieją doniesienia o co najmniej 1000 różnego rodzaju użycie azbestu.

W przeciwieństwie do przemysłu węglowego, gdzie zachorowalność na pylicę płuc spada, liczba przypadków pylicy azbestowej wzrasta w przemyśle azbestowym. Niemniej jednak w ujęciu liczbowym jest ich znacznie mniej niż przypadków pylicy płuc. W Anglii w latach 1959-1964. liczba zachorowań na pylicę górniczą spadła z 3523 do 1213, a liczba przypadków azbestozy wzrosła z 37 do 83.

Oprócz ogromnego wzrostu zużycia azbestu, możliwym wyjaśnieniem braku korelacji pomiędzy skutecznością działań zapobiegawczych (7% kosztów wynagrodzenie), a częstość występowania azbestozy polega na tym, że azbest jest coraz częściej wykorzystywany w gałęziach przemysłu, które nie podlegają bezpośrednio regulacjom prawnym. Niepokojącym czynnikiem jest obecnie to, że nawet zwykli mieszkańcy miast są narażeni na wdychanie pyłu azbestowego, gdy powietrze jest zanieczyszczone. Nawet jednorazowa inhalacja azbestu pozostaje w płucach, co ma ogromne znaczenie z punktu widzenia potencjalnego uszkodzenia w przyszłości.

Rodzaje azbestu. Istnieją 4 główne rodzaje włókien azbestu, z których każdy ma specjalne właściwości. Najważniejszy pod względem ilości stosowany jest azbest kryzotylowy lub serpentynowy, hydrat krzemianu magnezu zawierający niewielkie ilości żelaza i glinu. Jego kolor waha się od białego do szarozielonego, a jego włókna są najcieńszymi włóknami azbestu. Główne zastosowanie do tkanin ogniotrwałych i odpornych na alkalia. Chryzotyl występuje głównie w skałach z wysoka zawartość krzemiany żelazowo-magnezowe. Głównymi źródłami są Kanada, ZSRR, RPA i Rodezja. Mniej ważny jest antofilit, biały azbest zawierający magnez, występujący w Finlandii i we Włoszech i używany do powlekania prętów spawalniczych. Podobnie jak wszystkie rodzaje azbestu, jest potencjalnie niebezpieczny, a po pracy z nim zgłaszano zwapnienia opłucnej.

Amozyt, który jest wydobywany tylko w Transwalu, brązowy, różni się od kryzotylu wysoką zawartością krzemu, dużym procentem żelaza i znacznie mniejszą zawartością magnezu. Włókna są niezwykle długie, czasem do 30 cm, ale mniej wytrzymałe na rozciąganie i kruche. Stosowane są głównie do izolacji termicznej. Krokidolit, czyli niebieski azbest, również zawiera żelazo i ma ważna właściwość odporność na kwasy, co czyni go szczególnie cennym do układania rur w przemyśle chemicznym. Jest też niezwykle silny. Krokidolit jest wydobywany głównie na północy Przylądka Zachodniego. Niewielka ilość jest wydobywana w północno-zachodniej Australii. Wykazano, że amozyt i krokidolit zawierają niewielkie ślady 3,4-benzpirenu. Krokidolit zawiera około trzy razy więcej niż amozyt (3 μg na 100 g krokidolitu w porównaniu z 1 μg na 100 g amozytu).

Kolejne dwa rodzaje azbestu to tremolit i aktynolit. Obie zawierają wapń i śladowe ilości żelaza i mogą również zawierać 3,4-benzpiren. Ich zastosowanie w przemyśle jest ograniczone i pod tym względem mają mniejsze znaczenie w chorobach zawodowych. Tremolit jest używany do filtrów, aktynolit jest czasami używany do nadania wytrzymałości papierowi.

Na 1000 ton rocznej produkcji azbestu różne rodzaje w 1962 r. było ich: kryzotyl – 1700, krokidolit – 132, amozyt – 75 i antofilit-I. Dlatego z punktu widzenia ryzyka zawodowego kryzotyl jest najważniejszym ze wszystkich rodzajów azbestu. W swojej surowej postaci włókna mogą mieć do 2 cm długości i zaledwie kilka mikronów średnicy. Kruche i sztywne, łatwo się łamią, ale można je zgiąć w płaszczyźnie oś podłużna, tworząc cząsteczki przypominające igły.

Patogeneza. Cząsteczki azbestu w kształcie igieł o długości około 50 mikronów mają tendencję do podążania wzdłuż osi oskrzeli do dolnych płatów. Niektórzy pozostają w wąskich drogi oddechowe, inne docierają do pęcherzyków płucnych. To, w jaki sposób cząstki tej wielkości mogły dostać się do pęcherzyków płucnych, było tajemnicą dla wczesnych badaczy, a kiedyś uważano, że włókna dostają się do płuc w inny sposób niż inne rodzaje pyłu. Timbrell, w serii badań nad czynnikami, wykazał, że spadek prędkości (większość ważny parametr, wpływający na wnikanie cząstek do płuc) zależy głównie od ich średnicy, a nie od długości. Długie, cienkie włókna (o średnicy mniejszej niż 3,5 mikrona) mają powolną prędkość opadania i dlatego niewiele osadzają się w drogach oddechowych, ale wnikają głęboko do płuc. Im bardziej symetryczne włókna, tym głębiej wnikają. Ostatnio doniesiono o ilościowych doświadczeniach na zwierzętach dotyczących wdychania pyłu azbestu (168 i 259). Wykazali, że kryzotyl jest mniej fibrogenny niż amozyt czy krokidolit, prawdopodobnie ze względu na więcej szybkie usunięcie chryzotyl z płuc. Dlaczego tak się dzieje, nie jest znane, ale może być związane z rozpuszczalnością. Wiadomo już, że płuca pacjentów z ciężką pylicą azbestową często zawierają bardzo mało wykrywalnych minerałów w porównaniu z innymi rodzajami pylicy płuc. Można to wytłumaczyć zdolnością organizmu do wydzielania kryzotylu.

Mechanizm powstawania zwłóknień nadal nie jest określony. Teorie rozpuszczalności i autoimmunologiczne z dodatkami do nich zostały zaproponowane jako alternatywa dla pierwotnej teorii stymulacji fizycznej, ale w ostatnie prace nie znaleźli wsparcia. Azbest jest mniej toksyczny dla fagocytów w hodowli tkankowej niż kwarc i sugeruje się, że fibrogeneza jest związana z bezpośrednim bodźcem dla fibroblastów.

Przy poprzecznym pęknięciu igły azbestowej na jej wolnym końcu tworzy się wodorotlenek magnezu, co daje reakcję alkaliczną. Szereg reakcji chemicznych na końcach i wzdłuż boków igły prowadzi do powstania tzw. bryłki azbestu. Włókna azbestu pokryte są warstwą substancji białkowej, która gęstiej osadza się na ostrych krawędziach, nadając im charakterystyczny wrzecionowaty kształt. Ich grubość wynosi około 3 mikronów, a ich długość to 70 mikronów. Nagie igły azbestu, które rzadziej występują w płucach, mają średnio 15 mikronów długości i 0,5 mikrona średnicy. Ciała azbestowe są mniej kruche i mniej sztywne niż gołe igły, co potwierdza, że ​​zaszły pewne zmiany fizyczne i chemiczne. W eksperymencie stworzono pozory ciał azbestowych, zakrywając igłę białko jajka. Z biegiem czasu igła w środku korpusu azbestowego straciła swój wygląd i ostatecznie zniknęła, prawdopodobnie przechodząc w roztwór. Jak żyje dłużej pacjenta z pylicą azbestową po wdychaniu pyłu azbestowego, tym mniejsze stają się igły azbestowe. Same ciała azbestowe zmieniają się wraz z wiekiem i ostatecznie pozostaje tylko nagromadzenie ciemnych ziaren, prawdopodobnie tlenku żelaza. Możliwe, że białko otaczające ciała azbestowe zmniejsza się działanie szkodliwe azbestu, jak pokazano na świnki morskieże cząstki azbestu nie powodują reakcji, podczas gdy wdychanie pyłu azbestu prowadzi do zwłóknienia płuc.

Znaczenie ciał azbestowych w patogenezie włóknienia płuc jest nieznane. Niezależnie od tego, czy ciała azbestowe są ważne dla rozwoju włóknienia, czy też nie, mają one duże znaczenie w sensie epidemiologicznym i służą jako wskaźnik stopnia narażenia na działanie azbestu.

Cząsteczki azbestu ze względu na swój rozmiar i wytrzymałość pozostają na miejscu przez długi czas, a teoria fizycznego podrażnienia sugerowała, że ​​ostre końce nadal uszkadzają ściany pęcherzyków płucnych, co prowadzi do hiperplazji nabłonka linijnego pęcherzyków płucnych i zwłóknienia pęcherzyków płucnych. tkanka śródmiąższowa. Pęcherzyki płucne mogą czasami zostać zatarte przez tkankę włóknistą, a ciała azbestu pozostają w nich zamknięte. Ostre włókna mogą dotrzeć do opłucnej i spowodować ścisłe zrosty, a nawet przeniknąć przez przeponę i spowodować reaktywne zwłóknienie otrzewnej.

Działanie azbestu i nowotworów złośliwych. Rak oskrzeli. Możliwe połączenie azbestozę i raka oskrzeli podejrzewano już w 1934 r., ale potwierdzono to w 1955 r., kiedy Doll opisał badanie śmiertelności pracowników pracujących z azbestem w przemyśle tekstylnym.

W 15 przypadkach rak oskrzeli stwierdzono w 105 sekcjach zwłok osób, które zmarły z powodu azbestozy. Dalsze badania potwierdziły związek. Odsetek mężczyzn z pylicą azbestową, u których rozwinął się rak płuc w Anglii, wzrósł z 19,7 w dekadzie 1931-1940 do 19,7. do 54,5 w latach 1961-1964 Nie jest jeszcze jasne, czy zawsze towarzyszy wzrostowi zachorowań na raka oskrzeli obraz kliniczny azbestoza płuc. Istnieją dowody na to, że u pracowników narażonych na pył azbestu może wystąpić zwiększona śmiertelność z powodu raka oskrzeli, ale bez klinicznych objawów azbestozy.

Rozlany międzybłoniak opłucnej i otrzewnej. Za ostatnie lata W wielu częściach świata gromadzą się dowody na to, że wdychanie azbestu jest etiologicznie związane z rozwojem rozlanego międzybłoniaka opłucnej. Zgłoszono przypadki z Republiki Południowej Afryki, Niemiec (139), Anglii i Stanów Zjednoczonych. Dostępne dane wskazują, że krokidolit, niebieski azbest wydobywany w Afryce Południowej, jest szczególnie rakotwórczy, ale nie można stwierdzić, że tylko ten rodzaj włókna azbestowego prowadzi do powstawania nowotworów. Zgłaszano również guzy otrzewnej związane z azbestem.

Niektóre rodzaje azbestu zawierają olej mineralny, wosk i inne materia organiczna. Włókna azbestu mogą wchłaniać węglowodory z worków, w których są transportowane. Pewne ślady pierwiastków, takich jak nikiel i chrom, które są związane z nowotworami płuc, znaleziono również we włóknach pewnego rodzaju. Wspomniano już o obecności 3,4-benzpirenu w krokidolicie i amozycie. Możliwa rola tych substancji w rozwoju nowotworów po ekspozycji na azbest nie jest jeszcze znana.

Wszystkie dostępne dowody wskazują, że zagrożenia związane z azbestem są znacznie poważniejsze i bardziej rozpowszechnione, niż się powszechnie uważa. Narażenie na działanie azbestu może nie być tak duże, aby rozwinął się nowotwór opłucnej lub płuc, ale może być wystarczające, aby mieszkać blisko miejsca pracy lub mieć do czynienia z odzieżą pracowników azbestowych. Trudno ocenić współczesne zagrożenie wpływ azbestu na powstawanie nowotworów, ponieważ okres utajony od pierwszego kontaktu z azbestem do powstania nowotworu trwa średnio do 40 lat.

Warstwy opłucnej. Widoczne podrażnienie opłucnej włóknami azbestu może prowadzić do rozwarstwienia opłucnej, które ulega zwapnieniu. Warstwy są zwykle obustronne, bardziej wyraźne w dolnej połowie opłucnej i mają tendencję do podążania za przebiegiem żeber. Składają się z arkuszy szklistego kolagenu i zwykle są widoczne różne stopnie zwapnienia. Tylko 15% depozytów ujawnia się za życia. Pojedyncze warstwy częściej występują na powierzchni przepony. Podczas sekcji zwłok 56 zwłok, które za życia miały kontakt z azbestem i miały nawarstwienia na opłucnej, we wszystkich z nich w płucach stwierdzono ciała azbestu. Spośród nich 16 miało klinicznie wyraźną pylicę azbestową, 8 cech pylicy azbestowej stwierdzono tylko histologicznie, 32 miało warstwy opłucnej. Nic więc dziwnego, że zwapnienia opłucnej spowodowane pylicą azbestową często występują bez radiologicznych objawów azbestozy płucnej. Histologiczne dowody azbestozy płucnej były jednak prawie zawsze stwierdzane w obecności zwapniałych wysięków opłucnowych. Zwapnienia są nierówne lub nakrapiane o nieregularnych zarysach przypominających perforowane liście. W Finlandii istnieją pewne dowody na to, że pozaprzemysłowy kontakt z pyłem azbestu często skutkuje niejednolitymi zwapnieniami opłucnej.

Rozwój warstw opłucnowych i ich wykrywanie jest związane z działaniem azbestu. Złogi niewykrywalne radiologicznie są małe, niezwapnione lub lekko zwapnione, zwykle niezwiązane z histologicznie wykrywalną pylicą azbestową, a ciałka azbestowe w płucach są rzadkie. Może nie być dowodów na historię narażenia na działanie azbestu. I odwrotnie, złogi, które można łatwo zidentyfikować ze względu na ich rozmiar lub zwapnienie, są zwykle związane z wykrywalną histologicznie (chociaż, jak wspomniano powyżej, radiologicznie rzadką) pylicą azbestową płuc, a historią narażenia na działanie azbestu jest regułą.

Związek między guzem mezotelialnym a rozwarstwieniem opłucnej nie jest jasny. W Finlandii, gdzie stratyfikacje są częste, guzy mezotelialne są rzadkie. W Transwalu stratyfikacja jest częsta, ale nie odnotowano guzów mezotelialnych. Na obszarach Afryki Południowej, gdzie częstość występowania guzów mezotelialnych jest wysoka, częstość stratyfikacji jest również wysoka. To tylko jeden z wielu problemów związanych z narażeniem na azbest i zdrowiem publicznym. Propozycje dalszych badań zostały skonsolidowane w Raporcie i Zaleceniach Grupy Roboczej ds. Azbestozy i Nowotworów Komitetu ds. Patologii Geograficznej Międzynarodowej Unii do Walki z Rakiem.

Anatomia patologiczna. Płucne objawy azbestozy odzwierciedlają opisany powyżej proces patogenezy. Zmiany zlokalizowane są głównie w płatach dolnych w postaci rozlanych, szarawych włóknistych fok, pokrytych pogrubiałą opłucną i związanych ściana klatki piersiowej narośla włókniste. Zwłóknienie płuc jest związane z lokalizacją włókien azbestu. Podstawową lokalizacją odkładania się włókien azbestu są pęcherzyki płucne, bezpośrednio przylegające do oskrzelików. Włókna z cząstkami pyłu i makrofagami pęcherzykowymi gromadzą się w pęcherzykach płucnych, a następnie są w nich wychwytywane przez sieć włókien retikuliny, które powstają w wyniku rozpadu niektórych makrofagów. Retikulina jest z czasem zastępowana grubszymi włóknami, a pęcherzyki płucne są ostatecznie zacierane przez tkankę włóknistą. Zwłóknienie następnie rozprzestrzenia się i atakuje końcowe worki powietrzne i pęcherzyki płucne, tak że poszczególne zmiany łączą się, tworząc rozprzestrzeniającą się tkankę włóknistych włókien w płucach. Ciała azbestowe znajdują się w pęcherzykach płucnych lub zmianach włóknistych. Zmiany w dolnych płatach mogą się łączyć. Jeśli zwłóknienie jest luźne, może tak być formacje torbielowate w stosunkowo normalne płuco, nadając mu wygląd plastra miodu. W cięższych przypadkach, gdy zajęte jest całe płuco, zwłóknienie jest często bardziej widoczne w dolnych płatach. Przy przewadze zwłóknień na wierzchołkach należy pomyśleć o historii kontaktu z pyłami mieszanymi zawierającymi krzem.

Pylica reumatoidalna związana z pylicą azbestową jest rzadka, w literaturze światowej opisano tylko 3 przypadki.

Istnieją dwa ważne powikłania w płucach. Ten - zmiany gruźlicze na szczytach i nowotworach złośliwych w włóknistych płatach dolnych lub na opłucnej. Skłonność do gruźlicy może być niespecyficzna, ale na rozwój nowotworów złośliwych wyraźny wpływ ma obecność azbestozy. Przedłużająca się hiperplazja komórek nabłonka pęcherzyków płucnych i surowiczych komórek opłucnej może być czynnikiem przyczyniającym się odpowiednio do rozwoju raka oskrzeli i międzybłoniaka opłucnej. Może również występować międzybłoniak otrzewnej. Okres utajony przed rozwojem złośliwość często bardzo długi, a narażenie na pył azbestu i stopień obecności azbestu może być bardzo niski. Czynniki te mogą być związane z niezniszczalnością azbestu, która zapewnia bardzo długotrwałą hiperplazję reaktywną.

Merewether poinformował, że w ciągu 25 lat w Anglii, spośród 232 zgonów spowodowanych azbestem, 160 miało pylicę azbestową, 72 (31%) miało powikłania gruźlicy, a 31 (13,2%) miało nowotwór złośliwy w płucach lub opłucnej. Natomiast spośród 6884 pacjentów z pylicą krzemową tylko 1,32% miało powikłanie w postaci nowotworu wewnątrz klatki piersiowej.

Zaburzenia czynnościowe. Ważnym i jedynym parametrem czynności oddechowej zaburzonej w azbestozie jest pojemność dyfuzyjna, która może się zmniejszać aż do pojawienia się objawy radiologiczne choroby. Najwyraźniej na tym etapie spadek zdolności dyfuzyjnej wiąże się z uszkodzeniem pęcherzyków płucnych jeszcze przed rozwojem rozlanego włóknienia. Później postępujące zaburzenia prowadzą do zmniejszenia TRL i VC oraz dalszego zmniejszenia pojemności dyfuzyjnej przy stale rosnącej różnicy tlenu pęcherzykowo-tętniczego. Nasycenie krwi tętniczej tlenem zmniejsza się wraz z wysiłkiem fizycznym, dochodzi do wyraźnego naruszenia V/Q. Zmniejszona dyfuzyjność może być zatem związana z patologicznymi zmianami w ścianie pęcherzyków płucnych, zmniejszoną objętością płuc lub nieprawidłowym V/Q, z których każdy odgrywa pewną rolę. inna rola w zależności od stadium choroby.

objawy radiologiczne. Zaburzenia czynnościowe niekoniecznie odpowiadają objawom radiologicznym, które przy pierwszych dolegliwościach chorego mogą być nieistotne. Zmiany określane są głównie w dolnych 2/3 pól płucnych i wahają się od bardzo małych plamek do silnego zwłóknienia, do którego zwykle dodawane są rozmyte kudłate zarysy serca i przepony z powodu zrostów opłucnowych. Na opłucnej widoczne są zwapniałe warstwy. Gruźlica, rozedma płuc i niewydolność serca często uzupełniają te zmiany. W interpretacji wczesnych zmian radiologicznych w azbestozie popełniane są istotne błędy.

objawy kliniczne. Pracownik azbestu ze znacznym uszkodzeniem płuc, na co wskazuje upośledzona zdolność dyfuzyjna, może nie wykazywać żadnych objawów ani nieprawidłowych zdjęć rentgenowskich. Kiedy objawy się rozwijają, są one związane z postępującym rozlanym włóknieniem i obejmują nasilającą się duszność podczas wysiłku, po której następuje kaszel, osłabienie, sinica, utrata masy ciała i palce perkusyjne. Obustronne trzeszczenie u podstawy płuc może czasami być związane z rozstrzeniami oskrzeli, ale częściej jest to wspólny znak zwłóknienie.

Rozedma płuc, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica, rak oskrzeli i patologia opłucnej, które mogą prowadzić do wysięku, mogą ulec zmianie objawy kliniczne w niektórych przypadkach. Gruźlica nie częsta komplikacja z pylicą azbestową, podobnie jak z pylicą krzemową, ale w przeszłości około 1/3 chorych na pylicę azbestową umierała na gruźlicę.

Diagnoza. Rozpoznanie azbestozy u pacjenta z wywiadem narażenia na pył i podejrzanymi objawami klinicznymi i radiologicznymi można potwierdzić wykryciem ciał azbestowych w plwocinie. Jest to oczywiście bardziej wskaźnik kontaktu niż choroby. Ciała azbestowe mogą pojawić się w plwocinie już po 2 miesiącach od pierwszego kontaktu, ale mogą nie być obecne po 20 latach kontaktu. Są to złocistożółte formacje z nabrzmiałymi końcami, a każda składa się z włókna azbestu w środku, pokrytego substancją białkową przeplataną ziarnami hemosyderyny. Ciała azbestowe znajdują się również w pęcherzykach płucnych lub zmiany włókniste na otwarciu.

Testy funkcjonalne mogą pomóc w wątpliwych przypadkach. Charakterystyczne jest naruszenie wentylacji „nieelastycznego” płuca i zmniejszenie zdolności dyfuzyjnej. Pylicę azbestową należy różnicować z ciężką uogólnioną rozedmą płuc, rozstrzeniami oskrzeli, rozlanym śródmiąższowym zwłóknieniem płuc, łagodnym plastrem miodu, sarkoidozą i zaburzeniami kolagenu.

Leczenie. We wczesnych stadiach może być korzystna terapia kortykosteroidami, ale nie ma wystarczających dowodów na jego skuteczność. Skuteczność leczenia ustala się na podstawie serii zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej, jeśli to możliwe, badań wentylacji płuc i pojemności dyfuzyjnej. W ciężkich przypadkach można leczyć tylko powikłania.

Podobnie jak w przypadku krzemicy, z tych samych powodów pacjent powinien zaprzestać kontaktu z pyłem zaraz po postawieniu diagnozy.

Pylica azbestowa jest chorobą zawodową z grupy krzemianów. Bezpośrednią przyczyną jego rozwoju jest wdychanie pyłów zawierających azbest. Ten ostatni jest materiałem naturalnym iw języku greckim oznacza „niezniszczalny”. To zbiorowe pojęcie łączy w sobie wszystkie minerały z klasy krzemianów o strukturze drobnowłóknistej (chryzotyl, antofilit, amozyt, krokiodolit). W przyrodzie występuje kilka rodzajów azbestu (najsłynniejsze z nich to niebieski i biały) i wszystkie z nich mogą powodować patologię układu oddechowego u człowieka.

Ze względu na swoją wytrzymałość i ognioodporność azbest jest szeroko stosowany w przemyśle i produkcji. materiały budowlane. Wytwarzane są z niego rury, łupek, panele, różne produkty techniczne. Służy do izolacji termicznej rur wodociągowych, kotłów grzewczych i grzewczych, a także do produkcji wyrobów przeciwpożarowych.

Przyczyny i mechanizmy rozwoju

Pylica azbestowa rozwija się u osób, które regularnie i przez długi czas mają kontakt z azbestem i przedmiotami go zawierającymi.

Choroba jest bardziej podatna na osoby zajmujące się wydobyciem tego minerału, jego przetwarzaniem i wytwarzaniem z niego różnych produktów. Najpopularniejszy ta patologia w Kanadzie, która jest liderem rezerw azbestu wśród wszystkich krajów świata.

Co więcej, pylica płuc rozwija się nie tylko u osób, które miały długotrwały kontakt z minerałem. Znane są przypadki zachorowań ze szkodliwym stażem pracy krótszym niż 3 lata, a nawet 20 lat po kontakcie z azbestem. W literaturze opisano przypadki pylicy przy bardzo małym kontakcie z czynnikiem uszkadzającym – u pracowników (np. malarzy czy elektryków), którzy przebywają w tym samym pomieszczeniu z izolatorami. Poza kontaktami zawodowymi czasami jest też kontakt domowy. Możliwe jest nawet rozwinięcie choroby u kobiet, które wdychały pył zawierający azbest podczas prania ubrań swojego męża, który pracuje w niebezpiecznej branży.

Mechanizm rozwoju zmiany patologiczne w płucach z pylicą azbestową nie jest całkowicie jasne. W literaturze opisano kilka aspektów negatywny wpływ pył azbestowy na układ oddechowy:

  • mechaniczne podrażnienia i uszkodzenia;
  • działanie włókniące;
  • uszkodzenie tkanki płucnej w wyniku uwolnienia związków krzemu;
  • reakcje immunopatologiczne;
  • działanie rakotwórcze itp.

To ostatnie należy podać Specjalna uwaga. Według większości naukowców nie wszystkie włókna azbestu są w stanie powodować choroby onkologiczne. To zależy od długości włókien. Jeśli ich wymiary przekraczają 5 mikronów, to takie właściwości nie są dla nich typowe, podczas gdy krótsze włókna (3 mikrony lub mniej) mają wyraźny efekt rakotwórczy. Udowodniono, że azbest nasila działanie innych substancji rakotwórczych.

Osoby z pylicą azbestową są zagrożone rozwojem rak płuc wzrasta około 10-krotnie, jeśli osoby takie są jednocześnie aktywnymi palaczami, to 90-krotnie. Włókna azbestu wnikają głęboko w pęcherzyki płucne (zwłaszcza w ich podstawach) i uszkadzają ich ściany, tworząc tło przedchorobowe. Również w tej kategorii pacjentów częściej wykrywany jest rak innych lokalizacji - i.

Objawy kliniczne

Obraz kliniczny azbestozy wynika z patologicznych zmian w płucach związanych z wdychaniem pyłów zawierających ten minerał. W tym samym czasie i wysuwa się na pierwszy plan, obserwuje się również zwłóknienie płuc.

Choroba zwykle objawia się we wczesnych stadiach. Jednak u części pacjentów przebiega bezobjawowo lub przypomina o sobie wiele lat po zaprzestaniu pracy w szkodliwych warunkach.

Pylica azbestowa charakteryzuje się:

  • wczesny początek (po raz pierwszy występuje, gdy aktywność fizyczna, później zmartwienia i odpoczynek);
  • obsesyjny kaszel w postaci napadów (najpierw suchy, potem z plwociną trudną do oddzielenia);
  • ból w klatce piersiowej (z zajęciem opłucnej);
  • naruszenie ogólne warunki(nieuzasadniona słabość, zmęczenie, częste bóle głowy);
  • zmiana wygląd( , ziemisty szary kolor skóra, sinica warg).

Osobliwym objawem choroby jest obecność włókien azbestu w plwocinie i powstawanie specjalnego rodzaju brodawek na skórze. Jednak nie obserwuje się tego u wszystkich pacjentów. Włókna azbestu pojawiają się w plwocinie w kontakcie z minerałem, ich obecność wskazuje na samooczyszczanie się płuc obce substancje. Również w plwocinie mogą tworzyć się ciała azbestu, które najprawdopodobniej są częścią włókien mineralnych, które zmieniły swoją strukturę pod wpływem środowiska.

Brodawki azbestowe mogą pojawić się u takich pacjentów na rękach i nogach w wyniku wprowadzenia włókien mineralnych do nabłonka powłokowego. W tej strefie obserwuje się wyraźne rogowacenie, aw tkankach leżących poniżej - przewlekłe zapalenie.

Przy długotrwałym kontakcie z azbestem mogą wystąpić powikłania w postaci:

  • formacje;
  • procesy ropne w płucach;
  • formy wolno płynące (rzadko);
  • ciężka niewydolność oddechowa;
  • serce płucne;
  • choroby onkologiczne (rak przełyku, żołądka lub jelit).

Złośliwy proces nowotworowy w płucach łączy się z pylicą azbestową znacznie częściej niż z innymi chorobami o etiologii pyłowej. Rozwija się 20-50 lat po kontakcie z szkodliwy czynnik i częściej występuje u mężczyzn. Guz nowotworowy zwykle znajduje się w dolnych płatach, gdzie osadza się pył azbestowy.

gradacja

Nasilenie objawów azbestozy może się różnić w zależności od stopnia zaawansowania i charakteru zmian patologicznych w tkance płucnej. Jego przebieg jest warunkowo podzielony na 3 etapy:

  • Na pierwszym z nich pacjent ma początkowe znaki rozedma płuc i niewydolność oddechowa. Martwi się dusznościami, kaszlem i dyskomfort W skrzyni. Nad płucami słychać przerywane suche rzężenia i tarcie opłucnej. Występuje wzrost wzorca płucnego, drobnopętelkowe zwłóknienie i niewielkie zmiany w opłucnej.
  • Drugi etap objawia się grubszą zmianą układu płucnego, cieniami guzkowatymi, ekspansją i zagęszczeniem korzeni płuc oraz tworzeniem zrostów opłucnowo-przeponowych. Jest to spowodowane rozwojem rozedmy płuc i zwłóknienia płuc. U pacjentów nasila się niewydolność oddechowa, nasila się duszność i kaszel, zaczyna się tworzyć serce płucne. Podczas osłuchiwania, wraz z suchymi rzężeniami, słychać wilgotne rzężenia.
  • W przypadku azbestozy stopnia 3 obserwuje się ciężką niewydolność oddechową z dusznością spoczynkową i sinicą. Większość pacjentów ma zdekompensowane serce płucne. Klatka piersiowa staje się beczkowata. Obrazy ujawniają rozlaną pneumosklerozę i rozedmę płuc, a także objawy przewlekłego serca płucnego.

Należy zauważyć, że ciężkość stanu pacjentów z pylicą azbestową wynika głównie z rozedmy płuc i upośledzonej czynności oddechowej oraz w mniejszym stopniu zwłóknienia płuc. Pogarsza przebieg choroby z dodatkiem infekcji i rozwojem powikłań.

Zasady diagnostyczne


Włókna azbestu wnikają do pęcherzyków płucnych i uszkadzają ich błony.

Lekarz może podejrzewać pylicę azbestową u pacjenta, dokładnie badając wywiad jego życia i choroby, porównując go z dolegliwościami i obiektywnymi danymi z badania.

Główną metodą diagnozy jest radiologiczna. Jednak zmiany na radiogramie związane z wnikaniem pyłu azbestu do wnętrza Drogi oddechowe występują nie tylko u pacjentów z pylicą płuc. Można je również znaleźć u absolutnie zdrowych osób, które kiedykolwiek miały styczność z tym minerałem. Mogą to być blaszki opłucnowe (pogrubienie lub zwapnienie opłucnej ściennej) oraz niewielki wysięk do jamy opłucnej. W przypadku braku dolegliwości i innych radiologicznych objawów choroby takie zmiany nie są uważane za manifestację choroba zawodowa.

Jeśli wyniki badanie rentgenowskie narządy klatki piersiowej są wątpliwe, zaleca się wizytę w wysokiej rozdzielczości.

Dodatkowych informacji o stanie zdrowia pacjenta udziela:

  • (oznaki stanu zapalnego);
  • (włókna i korpusy azbestu);
  • (serce płucne) itp.

Gdy tylko u pacjenta zostanie stwierdzona obecność choroby zawodowej, należy go o tym niezwłocznie poinformować. Wszakże w określonym czasie osoba ma prawo do otrzymania odszkodowania za szkody wyrządzone jej zdrowiu.

Zarządzanie pacjentami

Nie ma specyficznego leczenia tej patologii, dlatego po postawieniu diagnozy zaleca się pacjentowi zaprzestanie kontaktu z kurzem (jeśli trwa) i porzucenie złych nawyków. W przyszłości przeprowadza się i wyznacza badanie zdolności do pracy leczenie objawowe. Ta ostatnia obejmuje:

  • stosowanie środków wykrztuśnych i rozrzedzających plwocinę, a także leków rozszerzających oskrzela;
  • inhalacja różnych roztworów leczniczych ( olejki eteryczne, wodorowęglan sodu);
  • ćwiczenia oddechowe;
  • procedury fizjoterapeutyczne;
  • Na powikłania infekcyjne- przyjmowanie leków przeciwbakteryjnych;
  • z niewydolnością oddechową - tlenoterapia itp.


Z jakim lekarzem się skontaktować

Jeśli podejrzewasz pylicę azbestową, powinieneś skontaktować się z pulmonologiem. Należy pamiętać, że choroba może wystąpić nawet wiele lat po niewielkim kontakcie z azbestem. Konieczna jest konsultacja z onkologiem i kardiologiem. W leczeniu bierze udział specjalista fizjoterapii, fizjoterapeuta, specjalista chorób zakaźnych.

Pylica azbestowa jest jedną z najpoważniej występujących silikatoz. W jego rozwoju odgrywa rolę nie tylko działanie chemiczne pył, ale uszkodzenie mechaniczne tkanka płucna z włóknami azbestowymi o wielkości 10 - 12 mikronów lub więcej (tzw. igły azbestowe). W rezultacie rozwijają się ich działania przewlekłe zapalenie nosogardła, zapalenie oskrzeli (takie jak zapalenie wnętrza oskrzeli), zapalenie oskrzelików.

Zazwyczaj pierwsze objawy azbestozy pojawiają się nie wcześniej niż po 5 latach pracy w kontakcie z pyłem, aw przeciwieństwie do krzemicy objawy kliniczne choroby znacznie wyprzedzają objawy radiologiczne. Klinicznie pylica azbestowa objawia się zespołem objawów przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, stwardnienie płuc.

Wcześnie pojawiająca się stała i stopniowo postępująca duszność początkowo przy obiektywnym badaniu (RTG) nie znajduje wyjaśnienia. Zaniepokojony kłujące bóle W skrzyni. Kaszel jest bolesny, suchy, nieco późniejszy - z lepką, trudną do oddzielenia plwociną. Czasami ma charakter napadowy, „duszący”. Być może przystąpienie składnika astmatycznego. Pacjenci z ciężką pylicą azbestową mają poważne naruszenia ogólne warunki: ból głowy, ogólna słabość, zwiększone zmęczenie, często zaburzenia dyspeptyczne. Często obserwuje się charakterystyczną, ziemistoszarą cerę i lekką sinicę warg. Na skórze palców u rąk i nóg mogą znajdować się tak zwane brodawki azbestowe.

Obraz radiologiczny pylicy azbestowej charakteryzuje się stosunkowo niewielką liczbą zmian guzkowatych, pomimo nasilenia włóknienia.

Zgodnie z objawami klinicznymi i radiologicznymi wyróżnia się etapy I, II i III azbestozy. Trzeci etap występuje stosunkowo rzadko, w szczególnie niesprzyjających warunkach pracy lub w przypadku połączenia głównego procesu z ciężkimi chorobami współistniejącymi.

„Płuco azbestowe”, w przeciwieństwie do obrazu obserwowanego w krzemicy, nie ma wyraźnie zaznaczonych włóknistych guzków.

Te cechy zwłóknienia płuc w azbestozie w dużej mierze wyjaśniają czasami obserwowaną rozbieżność między ciężkością objawy kliniczne choroba i stosunkowo słabe objawy radiologiczne.

Opłucna jest znacznie pogrubiona, występują zrosty. W plwocinie pacjentów czasami znajdują się „ciała azbestowe”, które są jasnożółtymi lub złotobrązowymi formacjami o wydłużonym kształcie (do 15 - 30 mikronów) z wypustkami w kształcie maczugi lub cebulki na końcach. Przy klinicznie wyraźnej azbestozie ciała są wykrywane u zdecydowanej większości pacjentów, a ich obecność, zdaniem wielu autorów, wskazuje na ciężkość procesu płucnego.

Ciała azbestu znajdują się także m.in badanie mikroskopowe odcinki płuc, bifurkacje, radykalne, a nawet szyjkowe węzły chłonne. Liczba form i ich wielkość różnią się w zależności od rodzaju azbestu, czasu trwania i ciężkości choroby. Znajdują się w pogrubionych przegrodach pęcherzykowych, światłach małych oskrzeli, oskrzelikach. Centralna część korpusu azbestowego składa się z igiełkowatego włókna o grubości 0,5–1 µm i długości ponad 10 µm, otoczonego amorficzną otoczką o grubości 2–3 µm, która najwyraźniej jest koloidalnym żelem białkowym. Istnieje opinia, że ​​żel powstaje w wyniku częściowego rozpuszczenia włókna (krawędzie włókien są często prześwitujące, jakby rozpuszczone). Badanie struktury „ciał azbestowych” zlokalizowanych w płucach za pomocą mikroskopii elektronowej wskazuje na przebudowę otaczającej te formacje tkanki płucnej z tendencją do procesów hiperregeneracyjnych.

Zapalenie płuc, czasami wikłające pylicę azbestową, ma zwykle przewlekły przebieg z okresami łagodnego zaostrzenia. Połączenie azbestozy z gruźlicą jest stosunkowo rzadkie, z reguły w postaci produktywnego procesu włóknistego i charakteryzuje się stosunkowo korzystnym przebiegiem. DO poważne komplikacje azbestoza odnosi się do rozwoju nowotworów z lokalizacją w opłucnej i oskrzelach. Opisano zarówno łagodne nabłoniaki opłucnej, jak i nowotwory złośliwe.

Ustalono, że rak płuca, który często rozwija się wieloośrodkowo, występuje 8-10 razy częściej u pracowników mających kontakt z tym minerałem niż w populacji ogólnej. Według danych z sekcji zwłok zagranicznych autorów, bronchogenny rak płuc występuje u 7,5-17,1% pacjentów cierpiących na pylicę azbestową od kilku lat.

Podkreśla się znaczenie wieloletniego stażu pracy w kontakcie z kurzem, mechanicznym uszkodzeniem błony śluzowej oskrzelików czy opłucnej z późniejszą metaplazją.

Bardzo interesujące są przesłanki w piśmiennictwie dotyczące rozwoju raka płuc w azbestozie prawie wyłącznie u palaczy, które wraz z wynikami badań eksperymentalnych sugerują zdolność azbestu („ciałek azbestowych”) do nasilenia procesu wbudowywania niklu , kobalt i inne pierwiastki zawarte w dymie papierosowym do cząsteczek substancji działają prokarcynogennie jak benzpiren, nasilając tym samym działanie rakotwórcze dym tytoniowy. Rak azbestowy oskrzeli zlokalizowany jest głównie w dolnych płatach płuc z jednoczesnym wielokrotnym rozwojem.

Międzybłoniak opłucnej występuje z częstością 5-100 przypadków na 10 000 przypadków.

Wielu autorów opisywało tzw. postać opłucnową azbestozy i międzybłoniaka opłucnej nie tylko u pracowników przemysłu azbestowego, ale także u osób mieszkających w pobliżu kopalń azbestu lub zakładów przetwórstwa azbestu, a także wśród ludności niektórych obszarów geograficznych, gdzie zawiera drobnowłóknisty azbest podatny na warunki atmosferyczne.

Pylica azbestowa, leczenie w Rostowie nad Donem: doktorzy nauk medycznych, kandydaci nauk medycznych, akademicy, profesorowie, członkowie korespondenci akademii. Umówienie wizyty, doradztwo, opinie, ceny, adresy, szczegółowe informacje. Umów się na wizytę u wiodącego pulmonologa w Rostowie nad Donem bez kolejki w dogodnym dla Ciebie terminie.

Gorblyansky Jurij Jurjewicz

Gorblyansky Jurij Jurjewicz, kierownik Kliniki Chorób Zawodowych Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Rostowie, doktor honorowy Federacja Rosyjska, kierownik oddziału terapeutycznego Państwowego Zakładu Zdrowia „Centrum Medycyny Rehabilitacyjnej i Rehabilitacji nr 2”

Bochanowa Jelena Grigoriewna

Bochanowa Jelena Grigoriewna, Kierownik Oddziału Terapeutycznego Federalnej Agencji Medyczno-Biologicznej Rosji, Kandydat Nauk Medycznych, Asystent Katedry Propedeutyki Chorób Wewnętrznych Rostowskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego

Kirtanasowa Ludmiła Nikołajewna

Kirtanasowa Ludmiła Nikołajewna, Pulmonolog najwyższa kategoria

Krikovtsova Olga Aleksiejewna

Krikovtsova Olga Aleksiejewna asystent oddziału chorób wewnętrznych z podstawami fizjoterapii nr 2 Rostowskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego, terapeuta-pulmonolog

Jak umówić się na wizytę u lekarza?

1) Zadzwoń pod numer 8-863-322-03-16 .

1.1) Lub skorzystaj z połączenia z witryny:

Poproś o telefon

wezwać doktora

1.2) Lub skorzystaj z formularza kontaktowego.