علاج الجروح الجديدة يبدأ بالوقاية عدوى الجرح، أي. مع اتخاذ كافة التدابير لمنع تطور العدوى.
أي جرح عرضي يكون مصابًا في المقام الأول، لأنه تتكاثر الكائنات الحية الدقيقة فيه بسرعة وتسبب التقوية.
يجب أن يخضع الجرح العرضي للتنضير الجراحي. يستخدم حاليا لعلاج الجروح العرضية الطريقة الجراحيةالعلاج، أي. أساسي التنضيرجرح يجب أن يخضع أي جرح إلى PSO للجرح.
من خلال عملية PST للجروح، يمكن حل إحدى المشكلتين التاليتين:
1. تحويل الجرح العرضي أو القتالي الملوث بالبكتيريا إلى جرح جراحي معقم تقريبًا ("تعقيم الجرح بالسكين").
2. تحويل جرح بمساحة أكبر من الضرر للأنسجة المحيطة به إلى جرح بمساحة ضرر صغيرة وأبسط في الشكل وأقل تلوثاً بالبكتيريا.
العلاج الجراحي للجروح هو تدخل جراحي يتكون من تشريح واسع للجرح، ووقف النزيف، واستئصال الأنسجة غير القابلة للحياة، وإزالة الهيئات الأجنبيةشظايا العظام الحرة وجلطات الدم لمنع عدوى الجرح وتهيئة الظروف الملائمة لشفاء الجروح. هناك نوعان من العلاج الجراحي للجروح – الابتدائي والثانوي.
العلاج الجراحي الأولي للجرح - أول تدخل جراحي لتلف الأنسجة. يجب أن يكون العلاج الجراحي الأولي للجرح فوريًا وشاملاً. يتم إجراؤه في اليوم الأول بعد الإصابة، ويتم استدعاؤه مبكرًا، وفي اليوم الثاني - متأخرًا، وبعد 48 حمنذ لحظة الإصابة - متأخرا.
تتميز الأنواع التالية من العلاج الجراحي للجروح:
· جرح المرحاض.
· الاستئصال الكامل للجرح داخل الأنسجة المعقمة، مما يسمح، إذا تم إجراؤه بنجاح، بشفاء الجرح تحت الغرز عن طريق النية الأولية.
· تشريح الجرح باستئصال الأنسجة غير القابلة للحياة، مما يخلق الظروف الملائمة لشفاء الجروح غير المعقدة عن طريق النية الثانوية.
جرح المرحاض يتم إجراؤه لأي إصابة، ولكن كإجراء مستقل يتم إجراؤه للسطحية البسيطة قطع الجروحوخاصة على الوجه وعلى الأصابع حيث لا تستخدم عادة طرق أخرى. نعني بتنظيف الجرح تنظيف حواف الجرح ومحيطه من الأوساخ باستخدام كرة شاش مبللة بالكحول أو مطهر آخر، وإزالة الجزيئات الغريبة الملتصقة، وتليين حواف الجرح باليود، ووضع ضمادة معقمة. يرجى ملاحظة أنه عند التنظيف
محيط الجرح، ويجب أن تكون الحركات من الجرح إلى الخارج، وليس العكس، وذلك لتجنب دخول عدوى ثانوية إلى الجرح. الاستئصال الكامل للجرح مع تطبيق خياطة أولية أو متأخرة في البداية على الجرح (أي يتم إجراء عملية جراحية - العلاج الجراحي الأولي للجروح ). يعتمد استئصال الجرح على مبدأ العدوى الأولية للجرح العرضي.
المرحلة 1- استئصال وتشريح حواف وأسفل الجرح داخل الأنسجة السليمة. تجدر الإشارة إلى أننا لا نقوم دائمًا بتشريح الجرح، ولكننا نستأصله دائمًا تقريبًا. نقوم بالتشريح في الحالات التي يكون فيها من الضروري فحص الجرح. إذا كان الجرح يقع في منطقة بها كتل عضلية كبيرة، على سبيل المثال في الفخذ، يتم استئصال جميع الأنسجة غير القابلة للحياة، وخاصة العضلات الموجودة داخل الأنسجة السليمة إلى جانب الجزء السفلي من الجرح، حتى عرض 2 سم. لا يمكن دائمًا القيام بذلك بشكل كامل وصارم بما فيه الكفاية. يتم إعاقة هذا أحيانًا بسبب المسار المتعرج للجرح أو الوظيفة أجهزة مهمةوالأنسجة الموجودة على طول قناة الجرح. بعد الاستئصال، يتم غسل الجرح بمحلول مطهر، ويتم تنفيذ الإرقاء الشامل ولا ينبغي غسله بالمضادات الحيوية - الحساسية.
المرحلة 2- يتم خياطة الجرح في طبقات، مع ترك الصرف. في بعض الأحيان يتحول PSO للجرح إلى عملية معقدة إلى حد ما ويجب أن تكون مستعدًا لذلك.
بضع كلمات عن ملامح PSO من الجروح المترجمة على الوجه واليدين. لا يتم إجراء علاج جراحي واسع النطاق للجروح على الوجه واليدين، لأن تحتوي هذه المناطق على القليل من الأنسجة، ونحن مهتمون بالاعتبارات التجميلية بعد الجراحة. على الوجه واليدين، يكفي تحديث حواف الجرح إلى الحد الأدنى وتنظيفه وتطبيق خياطة أولية. خصوصيات إمدادات الدم إلى هذه المناطق تجعل من الممكن القيام بذلك. إشارة إلى PSW للجرح: من حيث المبدأ، يجب أن تخضع جميع الجروح الجديدة لـPSW. ولكن الكثير يعتمد على الحالة العامةالمريض، إذا كان المريض شديد الخطورة، في حالة صدمة، فإن PSO يتأخر. ولكن إذا كان المريض نزيف غزيرمن الجرح، وبعد ذلك، وعلى الرغم من خطورة حالته، يتم إجراء عملية PSO.
عندما لا يكون من الممكن، بسبب الصعوبات التشريحية، استئصال حواف الجرح وأسفله بالكامل، يجب إجراء عملية تشريح الجرح. عادة ما يتم الجمع بين التشريح بتقنيته الحديثة واستئصال الأنسجة غير القابلة للحياة والملوثة بشكل واضح. بعد تشريح الجرح، يصبح من الممكن فحصه وتنظيفه ميكانيكيًا، وضمان التدفق الحر للتفريغ، وتحسين الدورة الدموية والليمفاوية؛ يصبح الجرح قابلاً للتهوية و الآثار العلاجيةالعوامل المضادة للبكتيريا، مثل تلك التي يتم إدخالها في
تجويف الجرح، وخاصة الدورة الدموية. من حيث المبدأ، يجب أن يضمن تشريح الجرح شفاءه الناجح عن طريق النية الثانوية.
إذا كان المريض في حالة صدمة مؤلمةقبل العلاج الجراحي للجرح، يتم تنفيذ مجموعة من التدابير المضادة للصدمة. فقط في حالة استمرار النزيف، يجوز إجراء علاج جراحي فوري مع إجراء العلاج المضاد للصدمة في نفس الوقت.
يعتمد مدى التدخل الجراحي على طبيعة الإصابة. يجب تشريح جروح الطعن والقطع التي بها تلف طفيف في الأنسجة، ولكن مع تكوين ورم دموي أو نزيف، فقط من أجل وقف النزيف وتخفيف ضغط الأنسجة. الجروح أحجام كبيرة، والتي يمكن علاجها دون تشريح إضافي للأنسجة (على سبيل المثال، الجروح العرضية واسعة النطاق) تخضع فقط للاستئصال، من خلال الجروح العمياء، وخاصة مع كسور العظام المفتتة، تخضع للتشريح والاستئصال.
أهم الأخطاء التي يتم ارتكابها عند إجراء العلاج الجراحي للجروح هي الاستئصال المفرط للجلد غير المتغير في منطقة الجرح، والتشريح غير الكافي للجرح، مما يجعل من المستحيل إجراء مراجعة موثوقة لقناة الجرح والاستئصال الكامل للجلد غير المتغير. أنسجة قابلة للحياة، عدم المثابرة الكافية في البحث عن مصدر النزيف، سد الجرح بإحكام بهدف الإرقاء، استخدام مسحات الشاش لتصريف الجروح.
توقيت علاج الجروح بعد الجراحة.
معظم التوقيت الأمثلبالنسبة لـ PHO، هذه هي أول 6-12 ساعة بعد الإصابة. كلما أسرع المريض في الوصول وتم إجراء عملية PSO للجرح بشكل أسرع نتيجة أكثر ملاءمة. هذا هو توقيت المحيط الهادئ المبكر للجروح. عامل الوقت. وفي الوقت الحاضر، ابتعدوا إلى حد ما عن آراء فريدريش، الذي قصر فترة العلاج الطارئ على 6 ساعات من لحظة الإصابة. عادةً ما يكون علاج PCO، الذي يتم إجراؤه بعد 12-14 ساعة، علاجًا قسريًا بسبب تأخر دخول المريض. وبفضل استخدام المضادات الحيوية، يمكننا تمديد هذه الفترات، حتى تصل إلى عدة أيام. هذا هو وقت متأخر من توقيت المحيط الهادئ من الجروح. في الحالات التي يتم فيها إجراء عملية جراحية لقطع الجرح في وقت متأخر، أو لا يتم استئصال جميع الأنسجة غير القابلة للحياة، فلا يمكن تطبيق الغرز الأولية على مثل هذا الجرح، أو لا يمكن خياطة هذا الجرح بإحكام، ولكن يمكن ترك المريض تحت الملاحظة في المستشفى لعدة أيام وإذا كانت الحالة تسمح بحدوث المزيد من الجروح يتم خياطةه بإحكام.
ولذلك يميزون:
· خياطة أولية ، عندما يتم تطبيق الخيط مباشرة بعد الجرح و PST من الجروح.
· الابتدائي - خياطة متأخرة، عندما يتم تطبيق الخياطة بعد 3-5-6 أيام من الإصابة. يتم وضع الخيط على الجرح المعالج مسبقًا حتى يظهر التحبيب، إذا كان الجرح جيدًا، فلا علامات طبيهالالتهابات، مع الحالة العامة الجيدة للمريض.
· طبقات الثانوية والتي لا يتم تطبيقها لمنع العدوى، بل لتسريع شفاء الجرح المصاب.
من بين اللحامات الثانوية هناك:
أ) خياطة ثانوية مبكرة يتم تطبيقه بعد 8-15 يومًا من الإصابة. يتم تطبيق هذا الخيط على جرح حبيبي ذو حواف متحركة وغير ثابتة بدون ندوب. في هذه الحالة، لا يتم استئصال التحبيب، ولا يتم تحريك حواف الجرح.
ب) خياطة ثانوية متأخرة 20-30 يومًا أو بعد الإصابة. يتم تطبيق هذا الخيط على الجرح الحبيبي مع تطور النسيج الندبي بعد استئصال حواف الندبة وجدران وأسفل الجرح وتعبئة حواف الجرح.
لا يتم تنفيذ عملية PSO للجروح:
أ) للجروح المخترقة (على سبيل المثال، جروح الرصاص)
ب) للجروح الصغيرة والسطحية
ج) في حالة الجروح في اليد والأصابع والوجه والجمجمة، لا يتم استئصال الجرح، ولكن يتم إجراء المرحاض وتطبيق الغرز
د) وجود صديد في الجرح
هـ) في حالة عدم إمكانية الاستئصال الكامل، عندما تشتمل جدران الجرح على تكوينات تشريحية، يجب الحفاظ على سلامتها (الأوعية الكبيرة، جذوع الأعصاب، وما إلى ذلك)
و) إذا كان الضحية في حالة صدمة.
العلاج الجراحي الثانوي للجرح يتم إجراؤها في الحالات التي المعالجة الأوليةلم يكن له أي تأثير. مؤشرات العلاج الجراحي الثانوي للجرح هي تطور عدوى الجرح (اللاهوائية، القيحية، المتعفنة)، الحمى الارتشافية القيحية أو الإنتان الناجم عن احتباس الأنسجة، التسريبات القيحية، الخراج حول الجرح أو البلغم.
قد يختلف حجم العلاج الجراحي الثانوي للجرح. يتضمن العلاج الجراحي الكامل للجرح القيحي استئصال الأنسجة السليمة. ومع ذلك، في كثير من الأحيان، تسمح الظروف التشريحية والجراحية (خطر تلف الأوعية الدموية والأعصاب والأوتار وكبسولات المفاصل) بالعلاج الجراحي الجزئي فقط لمثل هذا الجرح. عند التوطين العملية الالتهابيةعلى طول قناة الجرح، يتم فتح الأخير على نطاق واسع (في بعض الأحيان مع تشريح إضافي للجرح)، ويتم إزالة تراكم القيح، ويتم استئصال بؤر النخر. لغرض الصرف الصحي الإضافي للجرح، يتم علاجه بنفث نابض من المطهر، وأشعة الليزر، والموجات فوق الصوتية منخفضة التردد، بالإضافة إلى التنظيف بالمكنسة الكهربائية. بعد ذلك، يتم استخدام الإنزيمات المحللة للبروتين والمواد الماصة الكربونية بالاشتراك مع رقابة أبويةمضادات حيوية. بعد تطهير الجرح بالكامل. تطور جيدالتحبيب، الغرز الثانوية مقبولة. أثناء التطوير العدوى اللاهوائيةيتم إجراء العلاج الجراحي الثانوي بشكل جذري، ولا يتم خياطة الجرح. يتم الانتهاء من علاج الجرح عن طريق تصريفه باستخدام واحد أو أكثر من أنابيب تصريف السيليكون وخياطة الجرح.
يسمح نظام الصرف فترة ما بعد الجراحةاغسل تجويف الجرح بالمطهرات وقم بتصريف الجرح بشكل فعال عند توصيل الشفط بالفراغ. يمكن أن يؤدي تصريف الجرح النشط وغسله إلى تقليل وقت الشفاء بشكل كبير.
وبالتالي، فإن العلاج الجراحي الأولي والثانوي للجروح له مؤشراته الخاصة وتوقيت ونطاق التدخل الجراحي.
يتم علاج الجروح بعد العلاج الجراحي الأولي والثانوي باستخدام عوامل مضادة للجراثيم، العلاج المناعي، العلاج التصالحي، الإنزيمات المحللة للبروتين، مضادات الأكسدة، الموجات فوق الصوتية، إلخ. العلاج الفعال للجرحى في ظل ظروف العزلة البيولوجية (انظر العدوى اللاهوائية - باستخدام الأوكسجين عالي الضغط
ومن مضاعفات الجروحمبكر:تلف الأعضاء، والنزيف الأولي، والصدمة (المؤلمة أو النزفية) و متأخر:الأورام المصلية، الأورام الدموية، النزيف الثانوي المبكر والمتأخر، عدوى الجروح (القيحية، اللاهوائية، الحمرة، المعممة - الإنتان)، تفزر الجرح، مضاعفات الندبات (ندبات متضخمة، الجدرة)
إلى وقت مبكروتشمل المضاعفات النزيف الأولي، وإصابات الأعضاء الحيوية، والصدمة المؤلمة أو النزفية.
في وقت لاحقوتشمل المضاعفات النزيف الثانوي المبكر والمتأخر. الأورام المصلية هي تراكمات من إفرازات الجرح في تجاويف الجرح، وهي خطيرة بسبب إمكانية التقوية. عندما يتشكل الورم المصلي، من الضروري التأكد من إخلاء وتصريف السوائل من الجرح.
ورم دموي الجرحتتشكل في الجروح المغلقة بالخياطة بسبب التوقف غير الكامل للنزيف أثناء الجراحة أو نتيجة النزيف الثانوي المبكر. قد تكون أسباب هذا النزيف هي الارتفاعات ضغط الدمأو اضطرابات في نظام مرقئ المريض. الأورام الدموية الجروحية محتملة أيضًا
بؤر العدوى، بالإضافة إلى الضغط على الأنسجة، مما يؤدي إلى نقص التروية.
تتم إزالة الأورام الدموية عن طريق ثقب أو استكشاف مفتوح للجرح.
نخر الأنسجة المحيطة- تتطور عندما ينتهك دوران الأوعية الدقيقة في المنطقة المقابلة بسبب إصابة الأنسجة الجراحية والخياطة غير المناسبة وما إلى ذلك. يجب إزالة نخر الجلد الرطب بسبب خطر ذوبان صديدي. لا تتم إزالة النخرات السطحية الجافة من الجلد، لأنها تلعب دورًا وقائيًا.
عدوى الجرح- يتم تسهيل تطوره عن طريق النخر والأجسام الغريبة في الجرح وتراكم السوائل أو الدم وتعطيل إمدادات الدم المحلية والعوامل العامة التي تؤثر على مسار عملية الجرح، فضلاً عن الفوعة العالية للنباتات الدقيقة للجرح. هناك التهابات قيحية، والتي تسببها المكورات العنقودية، الزائفة الزنجارية، القولونيةوغيرها من التمارين الهوائية. تنقسم العدوى اللاهوائية، اعتمادًا على نوع العامل الممرض، إلى عدوى لا هوائية غير كلوستريدية وكلوستريديا ( الغرغرينا الغازيةوالكزاز). الحمرة هي نوع من الالتهاب الناجم عن المكورات العقدية وما إلى ذلك. يمكن لفيروس داء الكلب أن يدخل الجسم من خلال جروح العض. عندما تنتشر عدوى الجرح، قد يتطور الإنتان.
يحدث تفكك حواف الجرحفي وجود عوامل موضعية أو عامة تعيق الشفاء، وإذا كثرت الإزالة المبكرةطبقات. أثناء فتح البطن، يمكن أن يكون انحراف الجرح كاملاً (الخروج - خروج الأعضاء الداخلية إلى الخارج)، وغير مكتمل (يتم الحفاظ على سلامة الصفاق) ومخفيًا (يتم الحفاظ على خياطة الجلد). تتم إزالة تفزر حواف الجرح جراحيا.
مضاعفات تندب الجروحقد يكون على شكل تكوين ندبات متضخمة تظهر مع ميل إلى ذلك الإفراط في التعليمالأنسجة الندبية وفي كثير من الأحيان عندما يكون الجرح عموديًا على خط لانجر، والجُدرات، والتي، على عكس الندبات المتضخمة، لها بنية خاصة وتتطور خارج حدود الجرح. مثل هذه المضاعفات لا تؤدي فقط إلى عيوب تجميلية، ولكن أيضًا إلى عيوب وظيفية. التصحيح الجراحيغالبًا ما تؤدي الجدرة إلى تدهور الوضع المحلي.
لاختيار أسلوب العلاج المناسب عند وصف حالة الجرح، من الضروري إجراء تقييم سريري ومختبري شامل للعديد من العوامل، مع الأخذ بعين الاعتبار:
· توطين الجرح وحجمه وعمقه والتقاط الهياكل الأساسية مثل اللفافة والعضلات والأوتار والعظام وما إلى ذلك.
· حالة حواف وجدران وأسفل الجرح ووجود الأنسجة الميتة ونوعها.
· كمية ونوعية الإفرازات (مصلية، نزفية، قيحية).
· مستوى التلوث الميكروبي (التلوث). المستوى الحرج هو قيمة 105 - 106 أجسام ميكروبية لكل 1 جرام من الأنسجة، والتي من المتوقع عندها تطور عدوى الجرح.
· الوقت المنقضي منذ الإصابة.
معلومات ذات صله.
1. مرحاض الجرح (لغسل الدم والأوساخ وتحرير الأجسام الغريبة)
2. تشريح الجرح (يتوافق مع الوصول الجراحي). لإجراء المراجعة الكاملة اللاحقة، يجب أن يكون الشق مناسبًا في الحجم. يُنصح بإجراء التشريح على طول خطوط لانجر بحيث يمكن إزالة الفجوة عن طريق استخدام الغرز دون شد الأنسجة.
3. استئصال حواف وجدران وأسفل الجرح. في هذه الحالة، تتم الإزالة الميكانيكية للميكروبات والأجسام الغريبة والأنسجة الميتة داخل الأنسجة السليمة. يخضع الجلد والأنسجة تحت الجلد والسفاق والعضلات للاستئصال. لا تستأصل الأعصاب والأوعية الدموية ، اعضاء داخلية. سمك الأنسجة المستأصلة عادة ما يكون 0.5-1 سم، أما على الوجه واليدين والقدمين، فيجب أن يكون الاستئصال أكثر اقتصادا بسبب نقص الأنسجة، حتى الغياب التاماستئصال الجروح المقطوعة (إمداد الدم الجيد للوجه واليدين يجعل الشفاء غير المعقد ممكنًا).
4. مراجعة قناة الجرح. يجب أن يكون الفحص بصريًا فقط، لأن الجس أو الفحص الآلي لا يعطي صورة كاملة عن طبيعة الضرر الذي يلحق بالأنسجة والأعضاء.
5. الإرقاء فيما يتعلق بالنزيف الناجم عن عامل مؤلم والنزيف أثناء العملية الجراحية.
6. استعادة العلاقات التشريحية. يتم تطبيق الغرز على الأعضاء واللفافة والسفاق والأعصاب والأوتار وما إلى ذلك.
7. الصرف الرشيد. يُشار إليه عند إجراء PHO في مواعيد متأخرة(أكثر من 24 ساعة)، مع أضرار واسعة النطاق، والإرقاء غير الموثوق به، وعبور عدد كبير من مسارات التصريف اللمفاوي.
8. وضع الخيط على الجلد.
أنواع إغلاق الجروح
1. الظهارة الذاتية
2. الخياطة الأولية - تطبق على عمليات PSO للجرح
3. الخياطة المتأخرة الأولية - تطبق على الجرح المصابقبل أن يتطور التحبيب في الجرح (حتى 5 أيام)
4. الخياطة الثانوية المبكرة القسرية - يتم تطبيقها على جرح قيحيمع الاستخدام الناجح لطرق التأثير النشط على عملية الجرح لمدة 3-5 أيام.
5. الخياطة الثانوية المبكرة - يتم تطبيقها على جرح حبيبي نظيف (6-21 يومًا)
6. الخياطة الثانوية المتأخرة - يتم تطبيقها بعد 21 يومًا من الجرح بعد استئصال الحبيبات والندبة، مما يؤدي إلى تفاقم تدفق الدم إلى حواف الجرح خلال هذه الفترة).
7. تطعيم الجلد.
أنواع فو
1. يتم إجراؤه مبكرًا (خلال الـ 24 ساعة الأولى) في حالة عدم وجود التهاب وينتهي بتطبيق خياطة أولية.
2. يتم إجراؤها متأخرًا (24-48 ساعة) في حالات الالتهاب، وعند تطبيق الخياطة الأولية يجب استكمالها بالتصريف. ومن الممكن أيضًا عدم خياطة الجرح أثناء الجراحة، ثم في الأيام الخمسة الأولى، في حالة عدم تطور الالتهاب، يتم تطبيق خياطة أولية متأخرة.
3. يتم إجراؤها متأخرًا (48-72 ساعة) في حالات الالتهاب الشديد مع تورم الأنسجة بشكل كبير. يتم ترك الجرح مفتوحًا، ثم يتم تطبيق الغرز الثانوية، أو إجراء تطعيم الجلد، أو ترك الجرح مفتوحًا حتى اكتمال عملية الظهارة المستقلة.
يتم العلاج بعد العملية الجراحية للجرح المصاب السابق وفقًا لمبادئ علاج الجروح المعقمة (انظر النقاط 2-5). بالإضافة إلى ذلك، في حالة الإصابات العرضية، يجب إجراء الوقاية من الكزاز (1 مل من ذوفان الكزاز و 3000 وحدة دولية). مصل مضاد للكزازتحت الجلد في محاقن مختلفة مناطق مختلفةجسم).
في حالة حدوث تقيح لجرح ما بعد الجراحة، يتم العلاج وفقًا لمبادئ علاج الجروح القيحية.
العلاج الجراحي للجرح يمكن أن يكون أوليًا أو ثانويًا.
الغرض من العلاج الجراحي الأولي للجرح هو منع تطور التقيح والتكوين الظروف المواتيةلشفاء الجرح واستعادة وظيفة الجزء التالف من الجسم في أقصر وقت ممكن.
يتم إجراء العلاج الجراحي الثانوي للجرح لعلاج المضاعفات المعدية التي تطورت فيه.
العلاج الجراحي الأولي للجرح
أثناء العلاج الجراحي الأولي للجرح، يتم تنفيذ خمس تقنيات جراحية أو أكثر في المجموع.
تشريح الجرح.
استئصال الأنسجة الميتة والأنسجة المشكوك في صلاحيتها.
كشف وإزالة شظايا العظام الصغيرة من الجرح الخالية من السمحاق والأجسام الغريبة والجلطات الدموية.
التوقف النهائي للنزيف، أي. ربط الأوعية الدموية النازفة أو خياطة الأوعية الدموية أو الأطراف الاصطناعية للأوعية المصابة الكبيرة.
بشرط - خيارات مختلفةتخليق العظم وخياطة الأوتار وجذوع الأعصاب.
خياطة الجلد الأولية أو سدادة الجرح.
أثناء العلاج الجراحي للجرح، يكون الكشف عن اختراقه في التجويف الجنبي أو البطني أو أي تجويف طبيعي آخر في الجسم بمثابة مؤشر لتغيير الخطة الجراحية. اعتمادًا على الحالة السريرية المحددة، يتم إجراء الخياطة استرواح الصدر المفتوح، تصريف مغلق للتجويف الجنبي، واسع، خياطة كبسولة المفصل والتدخلات الجراحية الأخرى.
الأحكام المذكورة أعلاه تقنعنا بأن التنضير الجراحي هو تشخيصي إلى حد كبير. يعد التشخيص الكامل والدقيق للأضرار والأجسام الغريبة أحد الإجراءات أهم الشروطعملية ناجحة ومسار غير معقد لفترة ما بعد الجراحة.
تشريح اللفافة ضروري للتلاعب الكامل في أعماق الجرح. تمنع اللفافة غير المقطوعة فصل الحواف وفحص الجزء السفلي من قناة الجرح.
إذا كنت تشك في اختراق الجرح تجويف مصلي، تجويف العضو المجوف واستحالة إثبات ذلك بشكل موثوق عن طريق الفحص، يشار إلى تصوير الفرج. يتم إدخال القسطرة في قناة الجرح دون استخدام القوة. يتم وضع المريض على طاولة العمليات في وضع تكون فيه المنطقة المتباينة أسفل الجرح. من 10 إلى 40 مل قابل للذوبان في الماء عامل تباينوإجراء التصوير الشعاعي في واحد أو اثنين من التوقعات. يسهل تصوير الأوعية بشكل كبير تشخيص قنوات الجروح العميقة والمتعرجة التي تخترق التجاويف.
في حالة وجود جروح متعددة وخاصة الطلقات النارية في الإسقاط السفن الكبيرة، هناك إشارة لتصوير الأوعية أثناء العملية. قد يكون إهمال هذه القاعدة عواقب وخيمة. نقدم الملاحظة السريرية.
(ف)، 26 عاماً، أصيب من مسافة 30 متراً بعيار ناري. تم تسليمه إلى مستشفى المنطقة المركزية بعد 4 ساعات وهو في حالة جيدة صدمة نزفيةثالثا الفن. كان هناك 30 طلقة نارية في الجدار الأمامي للبطن والسطح الداخلي الأمامي للفخذ الأيسر. ولم يكن هناك نبض في شرايين الساق اليسرى. كانت هناك أعراض التهاب الصفاق على نطاق واسع و نزيف داخل البطن. بعد التدابير المضادة للصدمة، تم إجراء عملية فتح البطن في حالات الطوارئ، وتم خياطة 6 جروح بالرصاص الامعاء الغليظة. تمت إزالة جلطات الدم من الحيز خلف الصفاق، وتم خياطة العيب الهامشي في جدار الشريان الحرقفي الخارجي الأيسر. ظهر نبض الشريان الفخذي. ومع ذلك، لم يتم اكتشاف أي نبض في شرايين القدم اليسرى. لم يتم تنفيذها. تم تفسير عدم وجود نبض في شرايين القدم بتشنج الشرايين. تم نقل المريض إلى غرفة الطوارئ بعد 3 أيام من الجراحة. في حالة خطيرةمع نقص تروية الساق اليسرى، المرحلة 3A. وانقطاع البول. تم خلال العملية اكتشاف جرح في الشريان الفخذي الأيسر مقاس 1.5×0.5 سم وتخثر الشرايين الفخذيةوالعروق. لم يكن من الممكن استعادة تدفق الدم الرئيسي في الطرف. يتم تنفيذها على المستوى الثلث العلويخَواصِر. توفي المريض بسبب الفشل الكلوي الحاد.
وهكذا، خلال العملية الأولى لم يتم التعرف على الإصابة الشريان الرئيسي، وتقع خارج منطقة التدخل. تصوير الشرايين بعد خياطة الجرح الخارجي الشريان الحرقفيسيسمح بتشخيص إصابة الشريان الفخذي.
تخضع الجروح الطعنية لفحص دقيق جدار الصدر، يقع على السطح الأمامي أسفل الضلع الرابع، على السطح الجانبي - أسفل الضلع السادس وعلى الظهر - أسفل الضلع السابع. في هذه الحالات، هناك احتمال كبير لإصابة الحجاب الحاجز. إذا ثبت خلال عملية PSO أن الجرح قد اخترق التجويف الجنبي، فيجب توسيع الخلل في الفضاء الوربي عن طريق تشريح الأنسجة إلى 8-10 سم لفحص الجزء المجاور من الحجاب الحاجز. يتم تحريك الحجاب الحاجز المرن بسهولة بواسطة الأغطية في اتجاهات مختلفة ويمكن فحصه على مساحة كبيرة. يمكن حل الشكوك النادرة حول سلامة الحجاب الحاجز باستخدام تنظير البطن التشخيصي.
استئصال الأنسجة غير القابلة للحياة هو المرحلة الأكثر أهميةالعلاج الجراحي للجرح. تسبب الأنسجة الميتة غير المزالة تقيحًا طويلًا في الجرح النتيجة المحتملةفي إنهاك الجرح والإنتان. عند علاجها في الساعات الأولى بعد الإصابة، تكون الأنسجة الميتة أقل وضوحًا، مما يجعل من الصعب إجراء عملية استئصال الرحم بالكامل. التطرف غير المعقول يؤدي إلى فقدان الأنسجة القابلة للحياة. يتم التعرف على النخر من خلال فقدان الاتصال التشريحي بالجسم، والتدمير العياني للبنية، وغياب النزيف من الشق. عادة لا يمتد نخر الجلد الأولي في جرح ناجم عن طلق ناري أكثر من 0.5-1.5 سم من حافة العيب. الأنسجة تحت الجلد المراد استئصالها الأنسجة الدهنية، مشرب بالدم، ملوث بجزيئات غريبة، محروم من إمدادات الدم الموثوقة. تفقد اللفافة غير القابلة للحياة لونها المميز ولمعانها وتصبح باهتة. تفقد العضلة غير القابلة للحياة لونها الوردي المشرق الطبيعي ومرونتها ولا تستجيب للتقاطعات. خط القطع لا ينزف. يجب إزالة شظايا العظام الصغيرة والمتناثرة في كثير من الأحيان. غالبًا ما تستلزم النسخة اللطيفة من العملية الأولية الحاجة إلى إعادة علاج جرح طلق ناري بعد 2-3 أيام في ظروف حدود واضحة المعالم بين الهياكل الحية والميتة.
العلاج الجراحي الثانوي للجرح
مع تطور القيح، باستثناء اعراض شائعة عدوى قيحيةويلاحظ احتقان الجلد وزيادة محلية في درجة الحرارة وتورم وتسلل الأنسجة وإفراز قيحي والتهاب الأوعية اللمفاوية والتهاب العقد اللمفية الإقليمية. يتم تحديد مناطق نخر الأنسجة وترسب الفيبرين في الجرح.
تؤدي العدوى اللاهوائية غير البوغية إلى تعقيد مسار جرح الرقبة وجدران البطن والحوض عند تلوثها بالمحتويات تجويف الفموالبلعوم والمريء والقولون. هذا عملية معديةعادة ما يحدث في شكل البلغم: السيلوليت، التهاب اللفافة، التهاب العضلات. مناطق نخر الدهون تحت الجلد واللفافة لها لون رمادي متسخ. الأقمشة مشبعة بالإفرازات البنية ذات الرائحة الكريهة النفاذة. بسبب تجلط الدم في الأوعية الدموية، نادرا ما تنزف الأنسجة المصابة أثناء الاستئصال.
مع عدوى المطثية، يلاحظ نمو كبير في الأنسجة. الأنسجة لها مظهر هامد. تتميز عضلات الهيكل العظمي المتورمة بلون باهت وتفتقر إلى الصلابة والمرونة والنمط الطبيعي. عند إمساكها بالأدوات، تتمزق الحزم العضلية ولا تنزف. رائحة كريهة، على عكس العدوى غير البوغية، غائبة.
تعتبر عملية إزالة الركيزة المتقيحة وضمان التصريف الكامل للإفرازات القيحية من الجرح علاجًا جراحيًا ثانويًا، بغض النظر عما إذا كان العلاج الجراحي الأولي للجرح قد سبقه أم لا. يتم تحديد اتجاه الشق عن طريق فحص وجس المنطقة المتضررة. يتم توفير المعلومات التشخيصية حول توطين وحجم التسريبات القيحية عن طريق التصوير الشعاعي، والتصوير الناسوري، والتصوير المقطعي المحوسب، وما إلى ذلك.
تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراحالعلاج الجراحي الثانوي للجرح- التدخل الجراحي الذي يهدف إلى علاج المضاعفات التي تطورت في الجرح. المضاعفات الأكثر شيوعًا هي نخر الأنسجة التدريجي وعدوى الجرح. يمكن أن يكون العلاج الجراحي الثانوي للجرح هو العملية الأولى التي يتم إجراؤها على شخص جريح إذا ظهرت مضاعفات في جرح لم يتم علاجه سابقًا، أو العملية الثانية في الحالات التي تم فيها إجراء العلاج الجراحي الأولي على الجرح بالفعل.
يعتمد حجم العلاج الجراحي الثانوي على طبيعة وشدة المضاعفات التي تطورت في الجرح. إذا تم إجراء التنضير الثانوي كتدخل أول، فسيتم إجراؤه بنفس التسلسل وبنفس الخطوات مثل التنضير الأولي. تكمن الاختلافات في توسيع المراحل الفردية للعملية المتعلقة بطبيعة ومدى تلف الأنسجة. في الحالات التي يتم فيها إجراء العلاج الجراحي الثانوي كإعادة تدخل، يتم تنفيذ التأثيرات المستهدفة في المراحل الفردية من العملية.
مع تطور النخر الثانوي في الجرح، يكون الغرض من العملية هو إزالته وتشخيصه والقضاء على سبب تطوره. إذا تعطل تدفق الدم الرئيسي، تصبح كتل العضلات الكبيرة ومجموعات العضلات نخرية - في هذه الحالات، يكون استئصال الرحم واسع النطاق، ولكن يجب اتخاذ تدابير لاستعادة تدفق الدم الرئيسي أو تحسينه.
في حالات الإصابة قيحية، فإن العنصر الرئيسي للعلاج الجراحي الثانوي للجرح هو فتح الخراج، والبلغم، وتورم وتصريفها الكامل. تعتمد التقنية الجراحية على مكان الإصابة القيحية، والمبدأ هو الحفاظ على الحواجز الواقية الطبيعية.
الأكثر شمولاً هو العلاج الجراحي الثانوي للجرح بسبب العدوى اللاهوائية. كقاعدة عامة، يتم تشريح الجزء أو منطقة الطرف بالكامل من الجسم، ويتم استئصال كميات كبيرة من العضلات المصابة، ويتم إجراء بضع اللفافة لجميع أغلفة العضلات ( ليس شقوقًا على شكل مصباح، بل بضع اللفافة تحت الجلد!) ، يتم تصريف الجروح جيدًا وملؤها بالمناديل التي تحتوي على بيروكسيد الهيدروجين، ويتم إنشاء نظام إقليمي لإدارة المضادات الحيوية والأدوية داخل الشرايين التي تعمل على تحسين الدورة الدموية، ويتم تنفيذ الحصار المضاد للالتهابات. بالتوازي، مكثفة عامة و علاج محدد. إذا كان العلاج الجراحي الثانوي غير فعال، فمن الضروري تحديد مؤشرات لبتر الطرف على الفور.
يمكن إجراء كل من التنضير الجراحي الأولي والثانوي عدة مرات - وفي هذه الحالات يتم استدعاؤهما الابتدائية المتكررة، أو العلاج الجراحي الثانوي المتكرر للجرح.في الظروف الحديثةويشمل تعريف إعادة العلاج الجراحي معنى جديد- التدخل الجراحي المتكرر المخطط له.
تعليمات للجراحة الميدانية العسكرية
تحت العلاج الجراحي الأوليفهم التدخل الأول (لشخص جريح معين) الذي يتم إجراؤه وفقًا للمؤشرات الأولية، أي فيما يتعلق بتلف الأنسجة بحد ذاته. التنضير الثانوي- هذا تدخل يتم إجراؤه لمؤشرات ثانوية، أي فيما يتعلق بالتغيرات اللاحقة (الثانوية) في الجرح الناجمة عن تطور العدوى.
لبعض الأنواع أصابة بندقيهلا توجد مؤشرات للعلاج الجراحي الأولي للجروح، وبالتالي فإن الجرحى لا يخضعون لهذا التدخل. بعد ذلك، قد تتشكل بؤر كبيرة من النخر الثانوي في مثل هذا الجرح غير المعالج، وتندلع عملية معدية. ولوحظت صورة مماثلة في الحالات التي كانت فيها مؤشرات العلاج الجراحي الأولي واضحة، لكن المريض الجريح وصل متأخرا إلى الجراح وكانت عدوى الجرح قد تطورت بالفعل. في مثل هذه الحالات، هناك حاجة لعملية جراحية لمؤشرات ثانوية - العلاج الجراحي الثانوي للجرح. في مثل هؤلاء المرضى الجرحى، التدخل الأول هو العلاج الجراحي الثانوي.
في كثير من الأحيان، تظهر مؤشرات العلاج الثانوي إذا لم يمنع العلاج الجراحي الأولي تطور عدوى الجرح؛ مثل هذا العلاج الثانوي، الذي يتم إجراؤه بعد العلاج الأولي (أي الثاني على التوالي)، يسمى أيضًا إعادة علاج الجرح. في بعض الأحيان يجب تكرار العلاج قبل ظهور مضاعفات الجرح، أي وفقًا للمؤشرات الأولية. يحدث هذا عندما لا يمكن تنفيذ العلاج الأول بشكل كامل، على سبيل المثال، بسبب استحالة فحص الأشعة السينية لشخص جريح مصاب بكسر ناجم عن طلق ناري. في مثل هذه الحالات، يتم إجراء العلاج الجراحي الأولي فعليًا على خطوتين: خلال العملية الأولى، تتم معالجة جرح الأنسجة الرخوة بشكل أساسي، وأثناء العملية الثانية، تتم معالجة جرح العظام، وإعادة وضع الشظايا، وما إلى ذلك. غالبًا ما يكون العلاج الجراحي هو نفس العلاج الأساسي، ولكن في بعض الأحيان المعالجة الثانويةلا يمكن تقليله إلا لضمان التدفق الحر للإفرازات من الجرح.
المهمة الرئيسية للعلاج الجراحي الأولي للجرح- يخلق ظروف غير مواتيةلتطوير عدوى الجرح. لهذا هذه العمليةوتبين أنه كلما تم إنتاجه في وقت مبكر، كلما كان أكثر فعالية.
بناءً على توقيت العملية، من المعتاد التمييز بين العلاج الجراحي - المبكر والمتأخر والمتأخر.
العلاج الجراحي المبكريشير إلى عملية أجريت قبل التطور الواضح للعدوى في الجرح. تظهر التجربة أن العلاجات الجراحية التي يتم إجراؤها خلال الـ 24 ساعة الأولى من لحظة الإصابة، في معظم الحالات، "تتفوق" على تطور العدوى، أي أنها تنتمي إلى الفئة المبكرة. لذلك، في الحسابات المختلفة لتخطيط وتنظيم الرعاية الجراحية في الحرب، يتم أخذ العلاج الجراحي المبكر بشكل مشروط ليشمل التدخلات التي يتم إجراؤها في اليوم الأول بعد الإصابة. ومع ذلك، فإن الوضع الذي يتم فيه علاج الجرحى على مراحل، غالبًا ما يؤدي إلى تأجيل العملية. في بعض الحالات، يمكن أن يؤدي الاستخدام الوقائي للمضادات الحيوية إلى تقليل خطر هذا التأخير - تأخير تطور عدوى الجرح، وبالتالي تمديد الفترة التي يحتفظ خلالها العلاج الجراحي للجرح بقيمته الوقائية (الاحترازية). يُطلق على هذا العلاج، وإن كان متأخرًا، ولكن قبل ظهور العلامات السريرية لعدوى الجرح (التي يتأخر تطورها بسبب المضادات الحيوية)، العلاج الجراحي المتأخر للجرح. عند الحساب والتخطيط، يشمل العلاج المتأخر التدخلات التي يتم إجراؤها خلال اليوم الثاني من لحظة الإصابة (شريطة أن يتم إعطاء المريض المضادات الحيوية بشكل منهجي). يمكن لكل من العلاج المبكر والمتأخر للجرح، في بعض الحالات، منع تقيح الجرح وتهيئة الظروف لشفاءه عن طريق النية الأساسية.
إذا كان الجرح، بسبب طبيعة تلف الأنسجة، يخضع للعلاج الجراحي الأولي، فإن ظهور علامات واضحة للتقيح لا يمنع التدخل الجراحي. في مثل هذه الحالةلم تعد العملية تمنع تقيح الجرح بل تبقى أداة قويةالوقاية من المضاعفات المعدية الأكثر خطورة ويمكن إيقافها إذا ظهرت بالفعل. يسمى هذا العلاج الذي يتم أثناء تقيح الجرح العلاج الجراحي المتأخر.مع الحسابات المناسبة، تشمل الفئة المتأخرة العلاجات التي تتم بعد 48 (وللجرحى الذين لم يتلقوا المضادات الحيوية، بعد 24) ساعة من لحظة الإصابة.
التنضير الجراحي المتأخريتم تنفيذها بنفس المهام ومن الناحية الفنية وبنفس الطريقة المبكرة أو المتأخرة. الاستثناء هو الحالات التي يتم فيها التدخل فقط نتيجة للتطور المضاعفات المعديةوتلف الأنسجة بطبيعته لا يحتاج إلى علاج جراحي. في هذه الحالات، يتم تقليل العملية في المقام الأول إلى ضمان تدفق التفريغ (فتح البلغم، والتسرب، وتطبيق فتحة مضادة، وما إلى ذلك). تصنيف العلاج الجراحي للجروح اعتمادا على توقيت تنفيذها هو تعسفي إلى حد كبير. من الممكن تمامًا أن تتطور حالات العدوى الشديدة في الجرح بعد 6-8 ساعات من الإصابة، وعلى العكس من ذلك، حالات حضانة عدوى الجرح لفترة طويلة جدًا (3-4 أيام)؛ المعالجة، والتي يبدو أنها تأخرت في وقت التنفيذ، وفي بعض الحالات تبين أنها متأخرة. لذلك يجب على الجراح أن ينطلق بالدرجة الأولى من حالة الجرح ومنه الصورة السريريةبشكل عام، وليس فقط من الفترة التي مرت على الإصابة.
من بين وسائل منع تطور عدوى الجرح، تلعب المضادات الحيوية دورًا مهمًا، وإن كان مساعدًا. نظرًا لخصائصها المضادة للجراثيم والجراثيم، فإنها تقلل من خطر العدوى في الجروح التي خضعت للتنضير الجراحي أو في تلك التي يعتبر التنضير فيها غير ضروري. المضادات الحيوية فعالة بشكل خاص دور مهمعندما تضطر هذه العملية إلى التأجيل. وينبغي أن تؤخذ في أقرب وقت ممكن بعد الإصابة، و الإدارات المتكررةقبل وأثناء وبعد الجراحة، يجب الحفاظ على التركيزات الفعالة للأدوية في الدم لعدة أيام. لهذا الغرض، يتم استخدام حقن البنسلين والستربتوميسين. ومع ذلك، في ظروف [العلاج على مراحل، يكون من الملائم أكثر إعطاء دواء ذو تأثير طويل الأمد، وهو الستربتوميسيلين (900000 وحدة في العضل 1-2 مرات يوميًا) للأغراض الوقائية، اعتمادًا على شدة الجرح وحالة المرض. توقيت العلاج الجراحي الأولي للجرح). إذا لم يكن من الممكن إجراء حقن الستربتوميسيلين، يتم وصف البيوميسين عن طريق الفم (200000 وحدة 4 مرات في اليوم). في حالة تدمير العضلات واسعة النطاق والتأخير في تقديم الرعاية الجراحية، فمن المستحسن الجمع بين الستربتوميسيلين مع البيوميسين. في حالة تلف العظام بشكل كبير، يتم استخدام التتراسيكلين (بنفس جرعات البيوميسين).
لا توجد مؤشرات للعلاج الجراحي الأولي للجرح متى الأنواع التاليةالجروح:أ) من النهاية إلى النهاية بأعيرة ناريةأطراف ذات فتحات دخول وخروج، في حالة عدم وجود توتر الأنسجة في منطقة الجرح، وكذلك ورم دموي وغيرها من علامات تلف كبير وعاء دموي; ب) جروح ناجمة عن رصاصة أو شظية صغيرة في الصدر والظهر، إذا لم يكن هناك ورم دموي في جدار الصدر، أو علامات تفتيت العظام (على سبيل المثال، لوح الكتف)، وكذلك استرواح الصدر المفتوح أو نزيف كبير داخل الجنبة (في الحالة الأخيرة، تنشأ الحاجة إلى بضع الصدر)؛ ج) سطحية (عادة لا تخترق بشكل أعمق الأنسجة تحت الجلد)، في كثير من الأحيان متعددة، أصيبت بشظايا صغيرة.
في الحالات المدرجةالجروح عادة لا تحتوي كمية كبيرةالأنسجة الميتة ويتم شفاءها في أغلب الأحيان دون مضاعفات. وهذا، على وجه الخصوص، يمكن تسهيله عن طريق استخدام المضادات الحيوية. إذا تطورت التقوية لاحقًا في مثل هذا الجرح، فإن مؤشر العلاج الجراحي الثانوي سيكون بشكل أساسي احتباس القيح في قناة الجرح أو في الأنسجة المحيطة. مع التدفق الحر للتفريغ، عادة ما يتم علاج الجرح المتقيح بشكل متحفظ.
هو بطلان العلاج الجراحي الأوليفي الجرحى، في حالة صدمة (موانع مؤقتة)، وفي العذاب. وفقا للبيانات التي تم الحصول عليها خلال العظمى الحرب الوطنية, المجموعويمثل أولئك الذين لا يخضعون للعلاج الجراحي الأولي حوالي 20-25٪ من إجمالي المصابين بالأسلحة النارية (S. S. Girgolv).
الجراحة الميدانية العسكرية، A.A.Vishnevsky، M.I. شرايبر، 1968