Nefrotoksinis poveikis radioaktyvios medžiagos- abstrakti Yu.A. Pytel ir I.I. knygos apžvalga. Zolotareva „Urologinių ligų rentgeno diagnostikos klaidos ir komplikacijos“.
Nefrotoksinis radioaktyvių medžiagų poveikis.
Toksinė nefropatija reiškia patologiniai pokyčiai inkstų struktūras ir funkcijas dėl cheminių ir biologinių produktų, gaminančių toksiškus metabolitus, turinčius žalingą poveikį inkstams, veikimo. Inkstų pažeidimas gali būti išreikštas proteinurija, ūmine kanalėlių nekroze, meduliarine nekroze ir ūminiu inkstų nepakankamumu. Kontrastinių medžiagų nefrotoksiškumo patogenezės pagrindas yra vazokonstrikcija, kurią gali sukelti tiesioginis endotelio pažeidimas arba surišimas su baltymais, taip pat raudonųjų kraujo kūnelių agliutinacija ir sunaikinimas.
Sunki radioaktyvaus tyrimo komplikacija yra ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymas. R. O. Berkseth ir S. M. Kjellstrand nurodo, kad apie 10% atvejų ūminis inkstų nepakankamumas atsiranda dėl radioaktyvių vaistų vartojimo.
Šios komplikacijos kliniškai gali pasireikšti kaip intersticinis kanalėlių nefritas, kanalėlių nefrozė arba šokas. Morfologiškai nustatomi kraujagyslių sutrikimai: trombozė, infarktai, glomerulų kapiliarų sienelės fibrinoidinė nekrozė, tarpskilvelinių ir intralobulinių arterijų.
V. Uthmann ir kt. nurodyti tą rentgeno nuotrauką kontrastinės medžiagos gali turėti nefrotoksinį poveikį. Kuriame svarbą turi savo osmoliarumą. Atlikus angiografiją, autoriai nustatė būdingus osmosinės nefrozės požymius proksimaliniuose inkstų kanalėliuose. Ūminio inkstų nepakankamumo požymių gali atsirasti pirmą kartą praėjus kelioms valandoms po kontrastinių medžiagų patekimo į kraują. Nepaisant inkstų nepakankamumo, prasideda hipokalemija, atsiranda dispepsiniai sutrikimai, pilvo skausmas, odos bėrimai, kurie paprastai laikomi netoleravimo vaistui pasireiškimu. Ūminis inkstų nepakankamumas atsiranda dėl inksto žievės medžiagos išemijos, reaguojant į kraujotakos sutrikimą. Patologiniai anatominiai duomenys rodo, kad išsivysto ūminis intersticinis arba kanalėlių-intersticinis nefritas. Kartais yra inksto žievės medžiagos nekrozė.
D. Kleinkhight ir kt. ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymą paaiškinkite tuo, kad cirkuliuojantys imuniniai kompleksai gali sukelti žievės perfuzijos sumažėjimą, dėl kurio atsiranda inkstų išemija ir anurija. Ši nuomonė pagrįsta hemagliutinacijos reakcijos ir antikūnų hemolizinės reakcijos į daugelį kontrastinių medžiagų nustatymo, naudojant antiglobulino testą, rezultatais. Tuo pačiu metu autoriai neatmeta galimybės išsivystyti ūminiam inkstų nepakankamumui dėl hemolizės dėl antigeno-antikūnų komplekso susidarymo ir komplemento fiksacijos paciento eritrocituose.
Kai kurių kontrastinių medžiagų nefrotoksiškumo priežastis gali būti didelė koncentracija kanalėlių ląstelėse tų medžiagų, kurios paprastai išskiriamos kepenyse, bet nepatenka į tulžį su tulžies pūslės obstrukcija ar kepenų parenchimos pažeidimu.
Sergant kepenų ligomis, ypač pažeidžiant jos antitoksinę funkciją, kai inkstai kompensuoja jo neutralizuojančią funkciją, kontrastinių medžiagų nefrotoksinis poveikis smarkiai sustiprėja ir yra didesnė inkstų komplikacijų atsiradimo tikimybė. Šiuo atžvilgiu nesaugu atlikti inkstų radiologinius tyrimus sergant hepatopatija.
Yra pranešimų apie ūminį inkstų nepakankamumą po ekskrecinės urografijos pacientams, sergantiems daugybine mieloma.
Inkstų nepakankamumo patogenezėje pacientams, sergantiems daugybine mieloma, yra mechaninis inkstų kanalėlių užsikimšimas baltymų cilindrais, po kurio atsiranda procese dalyvaujančių nefronų atrofija ir šlapinimasis. Ekskrecinės ir ypač infuzinės urografijos metu atsiranda organizmo dehidratacija, todėl tokiems pacientams būtina maksimaliai padidinti diurezę ir skirti jiems. pakankamai skysčių. Ši rekomendacija taip pat taikoma pacientams, sergantiems neaiškios kilmės proteinurija, kuriems reikalingas inkstų rentgeno tyrimas.
Komplikacijų gydymas yra simptominis, o ne patogenetinis; jų prevencija yra sudėtinga. Diskutuota toliau nurodytos priežastys: alerginės reakcijos, tiesioginis toksiškumas, farmakologinė jodidiosinkrazija, dehidratacija ir kt.
Kadangi reakcijos į kontrastinės medžiagos skyrimą primena anafilaksinį šoką dėl dažnai stebimo dusulio ir kolapso, kurie išnyksta pavartojus adrenerginių vaistų, plačiai manoma, kad šios reakcijos yra alerginės.
Yra nuomonė apie reakcijos priklausomybę nuo kontrastinės medžiagos kiekio ir koncentracijos. R. May ir R. Nissi mano, kad alerginio pobūdžio nepageidaujamos reakcijos būtų vienodai ryškios vartojant bet kokią kontrastinės medžiagos dozę. Tačiau J. V. Gillenwater, nebūdamas alergijos teorijos šalininkas, vis dar mano, kad esant didelėms koncentracijoms ir didelėmis dozėmis kontrastinės medžiagos tampa toksiškos audiniams. Pasak C. Hansson ir G. Lindholm, M. J. Chamberlain ir T. Sherwood, N. Milton ir R. Gottlieb, infuzinė urografija, kurios metu naudojamas didelis kontrastinės medžiagos kiekis, tik retais atvejais pablogina pagrindinės ligos eigą esant sunkiam. inkstų liga, nepakankamumas. Tai paaiškinama tuo, kad esant inkstų nepakankamumui, kontrastinę medžiagą išskiria kepenys ir žarnynas.
Pacientams, sergantiems latentiniu inkstų nepakankamumu, norint greitai pašalinti kontrastinę medžiagą ir gauti didesnį jos praskiedimą, po tyrimo patartina skirti Lasix.
Taigi, urologiniuose tyrimuose naudojami didelio kontrasto vaistai yra santykinai mažai toksiški, tačiau jei yra paslėptas ar akivaizdus inkstų ar kepenų funkcinis nepakankamumas, jų patekimas į kraujagyslių lovą gali sukelti nefro- ar hepatopatiją.
Angiografinis tyrimas ne tik suteikia vertingos informacijos diagnozei nustatyti ir racionaliai gydymo taktikai nustatyti, bet ir yra „provokuojantis“ testas, atskleidžiantis latentinį kai kurių parenchiminių organų funkcinį nepakankamumą. Tai leidžia išvengti komplikacijų ir suaktyvinti patologinį procesą atitinkamame organe ruošiant pacientą operacijai, anestezijai ir pooperaciniu laikotarpiu.
Tai yra glomerulų aparato ir inkstų kanalėlių pažeidimas, atsirandantis dėl egzotoksinų ir endotoksinų veikimo, hemodinamikos ir medžiagų apykaitos sutrikimai apsinuodijus. Pasireiškia nugaros skausmais, asteniniu sindromu, patinimu, oligoanurija, kurią vėliau pakeičia poliurija, daugelio organų sutrikimai. Diagnozavo generolas biocheminės analizės kraujas ir šlapimas, Rebergo, Zimnickio mėginiai, inkstų ultragarsas ir tomografija, inkstų kraujagyslių ultragarsas, cheminiai ir toksikologiniai tyrimai. Gydymas apima detoksikacinę terapiją, medžiagų apykaitos sutrikimų infuzinę korekciją, SRT.
TLK-10
N14.4 Kitur neklasifikuojama toksinė nefropatija
Bendra informacija
Toksinė nefropatija yra kolektyvinė sąvoka, jungianti daugybę nefrologinių ligų, turinčių panašią etiopatogenezę ir klinikinis vaizdas. Patologijos paplitimas siekia 0,04%, tai yra iki 20% visų užregistruotų ūminio inkstų nepakankamumo atvejų. Didėjantis sergamumas yra susijęs su didėjančiu vartojimu cheminių medžiagųįvairiose pramonės šakose ir namuose: stebėjimų duomenimis, kasmet iki 10 mln. žmonių nuolat kontaktuoja su nefrotoksinėmis cheminėmis medžiagomis. Be to, išvirkščia pusė Farmacijos pramonės sėkmė buvo naujų vaistų, turinčių įtakos inkstams, atsiradimas. Aktualumas laiku aptikti toksinė nefropatijos forma dėl aukštas lygis mirtingumas ir sunkios pasekmės su negrįžtamu inkstų audinio sunaikinimu.
Priežastys
Inksto parenchima pažeidžiama dėl tiesioginio ar netiesioginio nefrotoksinio poveikio cheminių medžiagų poveikio. Daugeliu atvejų inkstų funkcijos sutrikimas ir in sunkūs atvejai ir audinių sunaikinimas, sukelia egzogeninę gamybą ir buitiniai nuodai, nors kai kuriems pacientams ligą sukelia endogeninė intoksikacija. Urologijos ir nefrologijos srities specialistai išskiria šias priežasčių, lemiančių nefropatijos vystymąsi, grupes:
- Medžiagų, turinčių nefrotoksinį poveikį, vartojimas. Šios grupės nuodams patekus į inkstus, atsiranda ūminė glomerulopatija arba kanalėlių nekrozė, kurią sukelia reabsorbcija. didelis skaičius toksiškos medžiagos. Druskos turi tiesioginį žalingą poveikį inkstų audiniams. sunkieji metalai(kadmis, švinas, gyvsidabris, auksas, arsenas, jodas, bismutas, chromas ir kt.), etilenglikolis, oksalo ir boro rūgštys, benzinas, fenolis, toluenas, orelanino grybelių toksinai, kai kurių gyvūnų nuodai.
- Tarpininkaujantis toksinis inkstų pažeidimas. Apsinuodijimas medžiagomis, turinčiomis hemolizinį poveikį ( acto rūgštis, arseno vandenilis, vario sulfatas, gyvatės nuodai ir kt.) komplikuojasi nefronų užsikimšimu hemoglobinu. Panašią žalą sukelia masinis audinių traiškymas ir užsitęsęs suspaudimo sindromas, kurio metu stebima mioglobinurija. Esant toksiniam kepenų pažeidimui, inkstų parenchima antriškai pažeidžiama ksenobiotikų ir endogeninių toksinų.
- Yra dažni klinikinės apraiškos apsinuodijimas. Nemažai cheminių medžiagų neturi tiesioginio nefrotoksinio poveikio, tačiau sisteminės apraiškos, atsirandančios jas vartojant, sukelia sunkų inkstų funkcijos sutrikimą. Dažniausiai toksinės nefropatijos formos išsivysto apsinuodijus šoko klinika, nekompensuota acidoze ir sunkiais medžiagų apykaitos sutrikimais. Ta pati situacija susidaro veikiant patogeninės ir oportunistinės mikrofloros endo- ir egzotoksinams.
Nuolatinis asortimento plėtimas vaistai, pirmiausia antibakterinis ir vaistai nuo vėžio paskatino toksinių vaistų nefropatijos dažnį. Tyrimai parodė, kad daugiau nei 30% pacientų su vartojimu susijęs neoligurinis inkstų nepakankamumas vaistai.
Patogenezė
Toksinės nefropatijos išsivystymo mechanizmą lemia priežastys, kurios išprovokavo inkstų funkcijos sutrikimą. Tiesioginio veikimo nefrotoksinų sukeltų sutrikimų patogenezė yra pagrįsta pažeidimu biocheminiai procesai nefronuose, proksimalinių ir distalinių kanalėlių epitelio ląstelėse. Po glomerulų filtravimo toksinė medžiaga patenka į kanalėlių sistemą, kur dėl vandens reabsorbcijos jos lygis padidėja beveik 100 kartų. Susidaręs koncentracijos gradientas prisideda prie ksenobiotiko patekimo ir kaupimosi kanalėlių epitelyje iki tam tikro kritinio lygio.
Priklausomai nuo egzotoksino tipo, epiteliocituose vyksta ląstelių ir mitochondrijų membranų, lizosomų, citoplazmos komponentų, lygaus endoplazminio tinklelio, ribosomų ir kt. naikinimo procesai, o sunkiausiais atvejais išsivysto ūmi kanalėlių nekrozė. Kai kurie nefrotoksinai dėl hiperimuninių procesų pradžios ardo žievės sluoksnio glomerulų aparatą. Nusėdimas imuninių kompleksų glomerulų struktūrose arba kompleksinių antigenų susidarymas membranose, po kurio atsiranda antikūnų ataka, išprovokuoja ūminio glomerulonefrito arba intersticinio nefrito atsiradimą nepažeidžiant kanalėlių epitelio ląstelių. Svarbus tiesioginio nefrotoksiškumo veiksnys yra tam tikrų medžiagų gebėjimas skatinti laisvųjų radikalų susidarymą.
Netiesioginio inkstų pažeidimo kanalėlių užsikimšimo metu patogenezė pagrįsta nekrozinių procesų vystymusi jų ląstelėse, sutrikusia reabsorbcija. Intrarenalinį šlapimo sąstingį lydi retrogradinis glomerulų filtrato srautas ir vėlesnis nefrono pažeidimas. Su nefropatijomis, kurios atsirado fone bendri apsinuodijimai, patomorfologinių pakitimų pagrindu dažniausiai tampa ląstelių išemija ir biocheminių procesų sutrikimas dėl rūgščių-šarmų ir vandens-elektrolitų disbalanso. Pradiniame etape atsiranda epitelio ląstelių disfunkcija, kurią vėliau gali komplikuoti toksinė kanalėlių epitelio degeneracija ir nekrozė, glomerulų bazinių membranų sunaikinimas ir intersticinė edema.
klasifikacija
Toksinės nefropatijos formų sisteminimas atliekamas atsižvelgiant į ligos etiopatogenezės ypatybes ir simptomų sunkumą. Šis metodas leidžia sukurti optimalią pacientų valdymo taktiką ir kai kuriais atvejais užkirsti kelią negrįžtamo audinių sunaikinimo vystymuisi. Atsižvelgiant į etiologinis veiksnys ir inkstų pažeidimo mechanizmas, išskiriamos šios ligos formos:
- Toksiška specifinė nefropatija. Jis vystosi veikiant egzogeninėms ir endogeninėms medžiagoms, turinčioms tiesioginį ir netiesioginį nefrotoksinį poveikį. Jam būdingas greitas audinių destrukcijos vystymasis, kuris kai kuriems pacientams yra negrįžtamas. Dažniau reikalauja ankstyva pradžia pakaitinė inkstų terapija.
- Toksinė nespecifinė nefropatija. Tai apsunkina apsinuodijimo eigą ir ligas su ryškiu intoksikacijos sindromu, kurio metu hemodinamikos ir medžiagų apykaitos sutrikimai tampa pirmaujantys. Įjungta ankstyvosios stadijos pažeidimai yra funkcinio pobūdžio ir tik vėliau prasideda audinių naikinimas.
At lengvas kursas nefropatija nustatoma laboratorijoje: in klinikinė analizė nustatomas šlapimas padidintas turinys atsiranda baltymų, leukocitų, eritrocitų, cilindrų. Vidutinis laipsnis būdingas šlapimo kiekio sumažėjimas ir filtravimo funkcijos pažeidimas, kai kraujo serume padidėja karbamido, kreatinino, kalio kiekis. Dėl sunki eiga būdinga ūminio inkstų nepakankamumo klinika, iki ureminės komos pradžios.
Toksinės nefropatijos simptomai
Per 1-3 dienas po apsinuodijimo klinikiniai simptomai pasireiškiantis sunkumo jausmu, nuobodu skausmingi skausmai juosmens srityje, bendras silpnumas, greitas nuovargis. Esant reikšmingam inkstų funkcijos sutrikimui ir sunaikinimui, galimas šlapimo dažymas krauju (bendra hematurija). Nuo 2-4 dienos diurezės tūris mažėja, ant veido atsiranda būdingos „inkstų“ edemos, kurios dienos pabaigoje sumažėja arba visiškai išnyksta. Pacientas nuolat trokšta, skundžiasi galvos skausmas ir raumenų skausmas.
Yra pykinimas, vėmimas, viduriavimas. Oda ir matomos gleivinės išsausėja, tampa gelsvos. Inkstų nepakankamumo padidėjimą lydi beveik visiškas šlapinimasis, padidėjęs patinimas, jo plitimas žemyn į kitas kūno dalis ir petechialinio bėrimo atsiradimas. Esant sunkiems pažeidimams, išsivysto smegenų simptomai – letargija, vangumas, stuporas, klausos, regos, lytėjimo haliucinacijos, konvulsinis sindromas. Sunkaus inkstų funkcijos sutrikimo požymiai paprastai išlieka 7-14 dienų.
Įjungta Kitas žingsnis ligos vystymuisi, trunkančiam nuo 10-15 iki 30 dienų, oligoanurija pakeičiama laipsnišku diurezės padidėjimu. Pacientas per dieną išskiria nuo 1,8 iki 5-8 litrų ar daugiau šlapimo. Tęsiasi silpnumas, nuovargis, kankinantis troškulys, mažėja kūno svoris. Intoksikacinės nefropatijos sveikimo laikotarpio trukmė priklauso nuo pažeidimo apimties ir pobūdžio. Paprastai organo funkciniam gyvybingumui atkurti prireikia nuo 6 mėnesių iki 2 metų.
Komplikacijos
20-70% atvejų toksinė nefropatija baigiasi mirtina baigtis dėl masinio negrįžtamo inkstų parenchimo sunaikinimo. Sumažėjusi filtravimo funkcija pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu, sukelia hiperkalemiją su sulėtėjimu širdies ritmas, virpėjimas ir skilvelių asistolija. Širdies funkcijos sutrikimas kartu su hipoproteinemija padidina plaučių edemos atsiradimo riziką.
Užsitęsusią uremiją lydi padidėjęs azoto metabolitų išsiskyrimas per odą, serozines ir gleivines, išsivysto ureminis perikarditas, pleuritas, gastritas, enterokolitas, laringotracheitas, toksinis kepenų pažeidimas, kaulų čiulpai. Pažeidus renino ir angiotenzino sistemos komponentų sekreciją, gali išsivystyti arterinė hipertenzija. ilgalaikes pasekmes toksiniai inkstų pažeidimai yra lėtinis tubulointersticinis nefritas, lėtinis inkstų nepakankamumas, šlapimo takų neoplazmos.
Diagnostika
Toksinės nefropatijos diagnozė paprastai nėra sunki tais atvejais, kai liga atsirado apsinuodijus cheminėmis medžiagomis. Diagnostinė paieška skirta įvertinti galimo audinių pažeidimo pobūdį ir mastą, nustatyti inkstų funkcijos sutrikimo sunkumą. Pacientams, sergantiems nefropatija, rekomenduojami šie laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimo metodai:
- Bendra šlapimo analizė. Nustatoma proteinurija, leukociturija, mikrohematurija, cilindrurija. Santykinis šlapimo tankis oligoanurinėje fazėje viršija 1030 g/l, poliurinėje – mažesnis nei 1003 g/l. Papildomas turėjimas Zimnickio testas su poliurija atskleidžia koncentracijos funkcijos sumažėjimą.
- Kraujo chemija. Kreatinino kiekis serume didėja tol, kol atstatomas šlapimo išsiskyrimas, šlapimo rūgštis, karbamido azotas, kalis, kalcis, neorganinis fosforas. Glomerulų filtravimo pajėgumo pažeidimą patvirtina ir nefrologinio komplekso bei Rehbergo tyrimo rezultatai.
- Inkstų ultragarsas. Atliekant echografiją, toksinio tipo nefropatija pasireiškia padidėjusiu inkstų parenchimos dydžiu dėl intersticinės ir limfostatinės edemos. Nekrozės sritys atrodo kaip hipoechoinės ertmės arba hiperechoiniai intarpai. Inkstų kraujagyslių ultragarsas atskleidžia hemodinamikos sutrikimus.
- Inkstų tomografija. Inkstų kompiuterinė tomografija leidžia gauti sluoksniuotą inkstų audinių vaizdą ir aptikti net nedidelius sunaikinimo plotus. Saugumo sumetimais, esant toksiniams pažeidimams, tyrimą rekomenduojama atlikti be kontrasto arba jį pakeisti MRT, nors tokiu atveju informacijos turinys yra šiek tiek sumažintas.
Siekiant patvirtinti nefrologinės patologijos toksiškumą, esant galimybei, atliekami cheminiai-toksikologiniai tyrimai, siekiant nustatyti sutrikimą sukėlusią cheminę medžiagą. Priešingi tyrimo metodai ( ekskrecinė urografija, inkstų angiografija) vartojami atsargiai, nes gali pablogėti klinikinė situacija dėl kontrasto sukeltų destrukcinių procesų. Kitų organų ir sistemų būklei stebėti atliekami kepenų biocheminiai tyrimai, koagulograma, EKG. Pakeitimai bendra analizė kraujas yra nespecifinis: anemija, vidutinio sunkumo leukocitozė, ESR padidėjimas, trombocitopenija.
Toksinės kilmės nefropatija skiriasi nuo antrinių kitos kilmės nefropatijų (kontrastinių, diabetinių, dismetabolinių ir kt.), ūminis glomerulonefritas, išeminė inkstų nekrozė, trauminiai inkstų parenchimo sužalojimai, ateroembolinė liga. Pagal gydytojo urologo-nefrologo paskyrimą pacientą konsultuoja toksikologas, anesteziologas-reanimatologas, neurologas, terapeutas, kardiologas, pulmonologas, hepatologas.
Toksinės nefropatijos gydymas
Pacientai, kurių inkstai yra pažeisti dėl apsinuodijimo egzotoksinais ar endotoksinais, hospitalizuojami į skyrių intensyvi priežiūra. Pagrindiniai gydymo tikslai yra greitas cheminės medžiagos pašalinimas, medžiagų apykaitos sutrikimų korekcija, profilaktika galimos komplikacijos. Atsižvelgiant į ligos stadiją, pacientams parodoma:
- Detoksikacinė terapija. Jis atliekamas pirmosiomis valandomis ir dienomis po apsinuodijimo. Dėl pagreitintas pašalinimas toksinai, skrandžio plovimas, priverstinė diurezė, skiriant osmosinius diuretikus ir saluretikus, naudojami adsorbentai, vidurius laisvinantys vaistai ir specifiniai priešnuodžiai. Sunkiais atvejais veiksminga, hemosorbcija, hemofiltracija, ultrafiltracija, hemodializė, peritoninė dializė. Kai kuriems pacientams skiriamas kraujo ir jo komponentų perpylimas.
- Metabolizmo sutrikimų korekcija infuzija. Jis prasideda iškart po hospitalizavimo ir tęsiasi ūminio inkstų nepakankamumo oligoanuriniu laikotarpiu. Norint atkurti elektrolitų pusiausvyrą ir rūgščių-šarmų balansas vartojami kalio antagonistai (dažniausiai kalcio preparatai), gliukozės infuzija su insulinu, šarminami polijoniniai tirpalai. Galimas tolesnis enterosorbentų, jungiančių toksiškus metabolitus, vartojimas. Esant reikšmingam inkstų funkcijos sutrikimui, RRT yra pagrįsta.
Ligonio būklei pablogėjus – kompleksas antišoko terapija, prijungtas avarinės sąlygos(ureminė koma, plaučių edema, konvulsinis sindromas, hipertenzinė krizė). Poliurinėje fazėje tęsiasi masinis (iki 5-6 l / parą). infuzinė terapija palaikyti BCC ir fiziologinę metabolitų koncentraciją. Atsigavimo stadijoje atliekamas bendras stiprinamasis gydymas ir nustatoma tolesnio paciento gydymo taktika, atsižvelgiant į saugumo laipsnį. inkstų funkcija.
Prognozė ir prevencija
Toksinė nefropatija yra sunkus, nepalankus prognostinis sutrikimas su aukšti tarifai mirtingumas. Savalaikis toksino nustatymas, teisingas inkstų parenchimo morfologinio vientisumo ir funkcinio gyvybingumo įvertinimas bei tinkama intensyvi priežiūra padidina tikimybę palankus rezultatas nefropatija. Ligos profilaktika siekiama užkirsti kelią toksinių medžiagų patekimui į organizmą: apriboti sąlyčio su nefrotoksiniais nuodais laiką, asmeninė apsauga(respiratoriai, apsauginiai drabužiai), atsisakymas valgyti nepažįstamus grybus.
Rekomenduojama išlaikyti įmonių, kuriose yra kenksmingų gamybos sąlygų, darbuotojus profilaktinės medicininės apžiūros Dėl ankstyvas aptikimas inkstų funkcijos sutrikimas. Siekiant sumažinti hemodinamikos ir metabolinio inkstų ląstelių pažeidimo atvejų skaičių, esant sisteminiams sutrikimams, apsinuodijusiems pacientams rekomenduojama reguliariai stebėti inkstų funkcinį gyvybingumą ir adekvatų palengvėjimą. ūminė būklė. Atsižvelgiant į didėjantį vaistų nefropatijų paplitimą, skiriant nefrotoksinius vaistus, būtina nuodugniai ištirti pacientą, siekiant nustatyti toksinio inkstų parenchimos pažeidimo prielaidas.
7.7 SKYRIUS. NEFROTOKSIŠKUMAS
Nefrotoksiškumas – tai cheminių medžiagų savybė, veikianti organizmą nemechaniškai, sukelianti struktūrinius ir funkcinius inkstų sutrikimus. Nefrotoksiškumas gali pasireikšti tiek dėl tiesioginės cheminių medžiagų (ar jų metabolitų) sąveikos su inkstų parenchima, tiek dėl netiesioginio poveikio, daugiausia pasikeitus hemodinamikai, vidinės aplinkos rūgščių ir šarmų pusiausvyrai, masiniam produktų susidarymui organizme. toksinis ląstelių elementų, išsiskiriančių per inkstus, sunaikinimas (hemolizė, rabdomiolizė).
Griežtąja prasme nefrotoksiniai vaistai galima įvardyti tik tas tiesiogiai inkstus veikiančias medžiagas, kurioms organo jautrumo slenkstis yra žymiai žemesnis nei kitų organų ir sistemų. Tačiau praktikoje nefrotoksinės medžiagos dažnai vadinamos bet kokia medžiaga, kuri turi nefrotoksiškumą.
1 lentelėje pateikiamas santykinai didelį tiesioginį nefrotoksinį poveikį turinčių toksinių medžiagų sąrašas. Žinomų medžiagų, turinčių netiesioginį toksinį poveikį inkstams, sąrašas yra daug platesnis ir apima daugiau nei 300 prekių.
1 lentelė. Medžiagos, sukeliančios ūmias ir lėtines inkstų pažeidimo formas
MetalaiTechniniai skysčiai Įvairūs Arsenas
Bismutas kadmis varis
Chromo anglies tetrachloridas
Dichloretanas
Trichloretilenas
Chloroformas
etilenglikolis
dietilenglikolis
epichlorhidrinas
Etileno glikolio eteriai
Heksachloro-1,3-butadienas
dichloracetilenas
anglies disulfidas
DioksanasParakvatas
Mikotoksinai (įskaitant žiobrių toksinus)
Kantaridinas
Penicilinas
Acetilsalicilo rūgšties dariniai
Cefaloridinas
Puromicinas
Aminonukleozidas
Dėl medikamentų terapijos, atsitiktinio ar tyčinio apsinuodijimo, darbo ar gyvenimo užterštoje aplinkoje nemaža dalis gyventojų nuolat susiduria su potencialiais nefrotoksiniais preparatais. Šiuo metu neįmanoma kiekybiškai įvertinti kiekvienos iš šių priežasčių indėlio į bendrą užregistruotų lėtinių ir ūminių nefropatijų skaičių.
Remiantis kai kuriais duomenimis, daugiau nei 10 milijonų žmonių pasaulyje nuolat kontaktuoja su medžiagomis, kurios turi stiprų nefrotoksiškumą. Ūminio inkstų nepakankamumo atvejų dažnis yra maždaug 2 iš 1000. Kai kurių mokslininkų teigimu, maždaug 20 % atvejų yra cheminių medžiagų, daugiausia vaistų, poveikio pasekmė. Narkotikai taip pat yra pagrindinė, be kitų cheminių veiksnių, lėtinių nefropatijų priežastis. Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, trečdalis lėtinio inkstų nepakankamumo atvejų yra tik piktnaudžiavimas ne narkotiniais analgetikais. Kartu pažymėtina, kad pusei nustatytų organo ligų atvejų patologijos priežastys lieka nepaaiškintos. Gali būti, kad inkstų patologija atsiranda dėl lėtinio ekoteršalų, pramoninių pavojų (sunkiųjų metalų, organinių tirpiklių ir kt.) poveikio daug dažniau, nei įprasta manyti. Individualūs stebėjimai patvirtina šią prielaidą. Taigi tarp žmonių, nuolat susiduriančių su sunkiaisiais metalais (švinu, kadmiu), mirčių nuo inkstų nepakankamumo dažnis yra žymiai didesnis nei vidutinis.
1. Anatominės ir fiziologinės organo ypatybės
Inkstai yra nepaprastai sudėtingas tiek morfologijos, tiek fiziologijos požiūriu organas, kurio pagrindinės funkcijos yra medžiagų apykaitos produktų pašalinimas iš organizmo (žr. skyrių „Ksenobiotikų išskyrimas iš organizmo (išskyrimas)“), vandens ir elektrolitų balansas. Be kitų funkcijų: vitamino D metabolizmo fermentų sintezė, reninas, dalyvaujantis angiotenzino, aldosterono, kai kurių prostaglandinų sintezėje ir kt.
Suporuotas organas, sveriantis tik apie 300 gramų (mažiau nei 1 % žmogaus kūno masės), gauna apie 25 % širdies tūrio. Kraujas tiekiamas į nefronus – funkcinius ir morfologinius inkstų vienetus (viename inkste yra apie 10 6 nefronų). Kiekvienas nefronas susideda iš kraujagyslinės dalies – aferentinės arteriolės, kapiliarinio glomerulo, eferentinės arteriolės; Bowmano kapsulė, supanti kraujagyslių glomerulą, į kurią filtruojamas pirminis šlapimas; vingiuotų ir tiesių kanalėlių sistemos (tiesaus inkstų kanalėlių segmento U formos struktūra vadinama Henlės kilpa), jungiančios Bowmano kapsulę su jungiamuoju ir surenkamuoju lataku, kuriuo iš organo išsiskiria šlapimas.
Kapiliarinis glomerulas, apsuptas Bowmano kapsulės, yra sudėtingai organizuotas molekulinis filtras, kuris sulaiko medžiagas, kurių molekulinė masė viršija 40 000 daltonų (daugumą kraujo baltymų), tačiau yra pralaidi daugumai ksenobiotikų ir endogeninių medžiagų apykaitos produktų ("šlakų"). . Maždaug 20% kraujo plazmos tūrio, tekančio per inkstus, iš kapiliarų patenka (filtruojasi) į glomerulų kapsulę (180 litrų per dieną). Iš susidariusio filtrato kanalėliuose didžioji dalis vandens, natrio chlorido ir kitų druskų rezorbuojasi atgal į kraują. Dėl vykstančių procesų su šlapimu išsiskiriančios toksinės medžiagos reikšmingai susikaupia tam tikrose nefrono dalyse (daugiausia proksimalinėse inkstų kanalėlių dalyse) ir inkstų intersticiniame audinyje.
Inksto glomerulų kraujagyslių poliaus srityje, toje vietoje, kur į jį patenka aferentinė arteriolė, yra periglomerulinis (jukstaglomerulinis) kompleksas. Jis susidaro iš jukstaglomerulinių epitelioidinių ląstelių, sudarančių manžetę aplink aferentinę arteriolę, specializuotų distalinės dalies „tankios lopinės“ ląstelių. inkstų kanalėlis(yra jo anatominio kontakto su glomerulų poliu srityje) ir mezangialinės ląstelės, užpildančios erdvę tarp kapiliarų. Komplekso funkcija yra kontroliuoti kraujo spaudimas ir vandens-druskų apykaitą organizme, reguliuojant renino sekreciją (kraujospūdžio reguliavimas) ir kraujo tekėjimo per aferentinę inkstų arteriolę greitį (į inkstą patenkančio kraujo tūrio reguliavimą). Įrodytas komplekso dalyvavimas toksinio inkstų pažeidimo patogenezėje (žr. toliau).
Kadangi pagrindiniai transportavimo ir koncentracijos procesai vyksta proksimaliniuose kanalėliuose, būtent šią nefrono dalį dažniausiai pažeidžia toksinės medžiagos. Be to, proksimalinėse inkstų kanalėlių dalyse vykstantys procesai (vandens reabsorbcija, sekrecijos procesai) yra itin imlūs energijai, todėl jie labai jautrūs išemijai.
Henlės kilpoje tolesnis šlapimo koncentravimas atliekamas dėl priešpriešinės srovės mechanizmo. Kai kurios medžiagos, pavyzdžiui, analgetikai, karbamidas, nėra reabsorbuojamos proksimaliniuose kanalėliuose, o intensyviai koncentruojasi Henlės kilpoje. Didžiausia tokių medžiagų koncentracija stebima inkstų smegenyse.
Be to, šlapimo koncentracija dėl vandens ir druskų reabsorbcijos atsiranda distaliniame kanalėlyje ir surinkimo kanale. Šis procesas yra kontroliuojamas antidiurezinio hormono. Toje pačioje nefrono dalyje dėl vandenilio arba amonio jonų pertekliaus išskyrimo iš kraujo susidaro šlapimo pH.
Kita svarbi inkstų funkcija, turinti įtakos daugelio medžiagų nefrotoksiškumui, yra jų gebėjimas metabolizuoti ksenobiotikus. Nors medžiagų apykaitos intensyvumas daug mažesnis nei kepenyse, čia determinuotos tos pačios fermentinės sistemos, o biotransformacijos intensyvumas gana didelis. Nuo citochromo P450 priklausomų oksidazių aktyvumo lygis yra didžiausias tiesi linija(pars recta) proksimaliniuose inkstų kanalėliuose, ypač jautrioje toksinėms medžiagoms. Nors daugelis ksenobiotikų yra metabolizuojami tuo pačiu metu, kai susidaro aktyvūs radikalai tiek kepenyse, tiek inkstuose, organo pažeidimas, matyt, atsiranda dėl bendros medžiagos kiekio, kuris metabolizuojamas inkstuose, veikimo.
Kepenyse ir inkstuose vykstančių medžiagų apykaitos procesų artumas lemia beveik identišką šių organų jautrumą daugeliui ksenobiotikų (chloruotiems angliavandeniliams, blyškių rupūžių toksinams, parakvatui ir kt.). Vyraujantis vieno ar kito organo pažeidimas apsinuodijimo metu daugiausia nulemtas medžiagos patekimo į organizmą būdo (įkvepiant, parenteraliniu būdu, per virškinimo traktą), tai yra, kuris iš organų bus pirmas pasklidusio junginio kelyje. su krauju (pavyzdžiui, įkvėpus anglies tetrachloridas labiau paveikia inkstus, o per os - kepenis).
Taigi, didelį inkstų jautrumą toksinių medžiagų veikimui lemia:
Didelis inkstų kraujotakos intensyvumas ir organo jautrumas hipoksijai;
Gebėjimas koncentruoti ksenobiotikus šlapimo susidarymo procese;
Dalies išskiriamų ksenobiotikų atvirkštinė rezorbcija į inkstų kanalėlių epitelio ląsteles;
Ksenobiotikų biotransformacija, kai kuriais atvejais kartu su labai toksiškų tarpinių produktų susidarymu.
2. Nefrotoksinio veikimo charakteristikos
2.1. Veikimo mechanizmai
Nefrotoksiškumo mechanizmai yra biocheminiai, imunologiniai ir hemodinaminiai. Daugelio toksinių medžiagų daromi organų pažeidimai yra mišrūs.
prerenalinis;
Inkstų;
Postrenalinis.
Prerenalinės priežastys yra patologinės būklės, sukeliančios hemodinamikos sutrikimus, kartu su inkstų hemoperfuzijos sumažėjimu (hipovolemija, šokas ir kt.).
Inkstų patologijos priežastys atsiranda dėl inkstų audinio pažeidimo.
Postrenalinės priežastys yra susijusios su distalinių nefrono kanalėlių ir (arba) surinkimo latakų užsikimšimu su patologinėmis toksinių medžiagų ir jų metabolitų išskyromis ar aglomeratais.
2.1.1. Biocheminiai mechanizmai
Ksenobiotikų nefrotoksinio poveikio mechanizmai yra įvairūs ir tuo pat metu vystosi pagal gana bendrą scenarijų. Praėjęs per filtravimo barjerą glomeruluose, toksinė medžiaga koncentruojasi (apie 100 kartų) kanalėlių viduje, nes reabsorbuoja didžiąją dalį vandens, esančio pirminiame šlapime (žr. skyrių „Išskyrimas“). Susidariusio koncentracijos gradiento įtakoje arba dėl aktyvių reabsorbcijos procesų ksenobiotikai patenka į kanalėlių epitelio ląsteles ir ten kaupiasi. Nefrotoksinis poveikis išsivysto, kai ląstelėse pasiekiama kritinė toksinės medžiagos koncentracija.
Priklausomai nuo fizikinių ir cheminių medžiagų savybių, jos sąveikauja su receptorių molekulėmis (membranų struktūromis, fermentais, struktūriniais baltymais, nukleorūgštimis), kurios yra vieno iš ląstelių skyrių struktūros dalis: lizosomomis (aminoglikozidais ir kt.), citoplazma (sunkiais metalais). - kadmis ), ribosomos, lygus endoplazminis tinklas ir kt., kurie inicijuoja toksinio proceso vystymąsi.
Daugeliui organinių junginių jų nefrotoksinio poveikio stadija yra prieš jų biologinio aktyvavimo stadiją, kuri vyksta dalyvaujant fermentinėms, metabolizuojančioms sistemoms. Daugelio ksenobiotikų (cefaloridinas, puromicinas, aminonukleozidas, parakvatas, anglies tetrachloridas) nefrotoksinio veikimo mechanizme svarbų vaidmenį vaidina jų gebėjimas inicijuoti laisvųjų radikalų susidarymą ląstelėse.
2.1.2. Imunologiniai mechanizmai
Imuninio tipo nefrotoksiniai procesai dažniausiai atsiranda dėl dviejų pagrindinių procesų: (1) antigeno-antikūno komplekso nusėdimo inkstų glomerulų struktūrose; (2) sudėtingų antigenų susidarymas in situ, kai inkstų baltymai sąveikauja su toksine medžiaga, o po to juos užpuola kraujyje cirkuliuojantys antikūnai. Kadangi antikūnai ir imuniniai kompleksai yra stambiamolekuliniai dariniai, jie dažniausiai neaptinkami už glomerulų aparato ribų. Šiuo atžvilgiu imuniniai mechanizmai gali sukelti glomerulonefrito (pavyzdžiui, membraninio glomerulonefrito, kurį sukelia aukso, gyvsidabrio, d-penicilamino druskos) arba ūminio intersticinio nefrito (penicilino darinių) susidarymą, bet nepažeidžia inkstų kanalėlių epitelio. .
Tikslus mechanizmas, kuriuo toksinė medžiaga sukelia hiperimuninę reakciją, sukeliančią inkstų pažeidimą, daugeliu atvejų nežinomas. Kartais ksenobiotikai pasižymi haptenų (meticilino) savybėmis, kurie sudaro tam tikrą savo antigeną, arba prisideda prie paprastai latentinių antigenų išsiskyrimo į kraują. Kai kuriais atvejais hiperimuninė reakcija gali atsirasti dėl polikloninio imunokompetentingų ląstelių aktyvavimo, kaip yra aukso, gyvsidabrio ir penicilamino sukeltų nefropatijų atveju.
Inkstų audinio pažeidimas atsiranda dėl tam tikros įvykių grandinės, būdingos alerginių ar autoimuninių procesų vystymuisi (žr. skyrių „Imunotoksiškumas“).
2.1.3. Hemodinamikos mechanizmai
Hemodinamikos sutrikimai yra dažna toksinių nefropatijų priežastis.
At ūminis pažeidimas Toksiška inkstų kanalėliams, organo funkcijos gali sutrikti dėl kanalėlių spindžio užsikimšimo epitelio ląstelių irimo produktais, retrogradinio glomerulų filtrato tekėjimo, padidėjusio slėgio Bowmano kapsulėje ir dėl to kraujas patenka į inkstų glomerulų kapiliarų tinklą. Padidėjęs kraujospūdis inkstų glomeruluose suaktyvina jukstaglomerulinį inkstų aparatą, sukelia renino hipersekreciją. Vietinis renino ir angiotenzino sistemos poveikis lemia arteriolių preglomerulinį spazmą, dėl kurio, viena vertus, nutrūksta (arba smarkiai susilpnėja) kraujo tekėjimas į glomerulą, sustabdoma glomerulų filtracija ir, kita vertus, inkstų kanalėlių išemija ir antrinė jų nekrozė. Audinių pažeidimą apsunkina tokių biologiškai aktyvių medžiagų kaip tromboksanai ir endotelinas išsiskyrimas į kraujagyslių dugną.
Tais atvejais, kai glomerulų filtracijos tūris sumažėja daugiau nei 70%, proceso raida link inkstų nepakankamumo tampa negrįžtama, tikriausiai dėl to, kad iš pradžių nepažeisti nefronai palaipsniui dalyvauja patologiniame procese.
2.2. Toksinio poveikio apraiškos
Pagrindinės toksinių medžiagų inkstų pažeidimo apraiškos yra šios:
Kraujo atsiradimas šlapime (hematurija) dėl glomerulų kapiliarų sienelių pažeidimo;
Baltymų atsiradimas šlapime daugiau nei 0,5 g paros mėginyje (proteinurija). Proteinurija gali būti glomerulinės kilmės, o šlapime vyrauja didelės molekulinės masės baltymai (daugiau nei 40 000), o kanalėlių – mažos molekulinės masės baltymai (mažiau nei 40 000). Glomerulinė proteinurija rodo glomerulų kraujo ir šlapimo barjero sutrikimą; kanalėlių - dėl inkstų kanalėlių proksimalinių dalių pažeidimo;
Išskiriamo šlapimo kiekio mažinimas – mažiau nei 600 ml per dieną (oligurija);
Padidėjęs azoto turinčių mažos molekulinės masės medžiagų, tokių kaip šlapalas, kreatininas, b 2 -mikroglobulinai ir kt., kiekis kraujo plazmoje. (azotemija);
Bendra edema, kuri, jei nėra širdies nepakankamumo ar kepenų cirozės, rodo staigus nuosmukis baltymų kiekis kraujyje (hipoalbuminemija);
Hipertenzija dėl glomerulosklerozės.
Šios apraiškos yra sujungtos į tam tikrus sindromus. Pagrindiniai sindromai, kurie išsivysto dėl ūminės ar lėtinės intoksikacijos:
Ūminis inkstų nepakankamumas, kuriam būdingas ūmus inkstų funkcijos slopinimas su azotemija ir dažnai oligurija;
Lėtinis inkstų nepakankamumas - nuolatinis inkstų funkcijos sutrikimas su azotemija, acidoze, anemija, hipertenzija ir daugeliu kitų sutrikimų;
Tubulointersticinis nefritas (ūminis ar lėtinis) su įvairiais kanalėlių disfunkcijos požymiais (tubulinio tipo proteinurija, šlapimo acidozė, druskų netekimas, sumažėjęs savitasis šlapimo tankis ir kt.);
Nefrozinis sindromas, kuriam būdinga sunki proteinurija (daugiau nei 3,5 g baltymų paros šlapime), hipoproteinemija, edema, hiperlipidemija, hiperlipidurija. Nefrozinis sindromas gali atsirasti dėl įvairių tipų glomerulonefrito;
Greitai progresuojantis glomerulonefritas, pasireiškiantis hematurija ir oligurija, sukeliantis inkstų nepakankamumą per kelias savaites.
Medžiagos, sukeliančios tam tikrų tipų nefropatijos formavimąsi, pateiktos 2 lentelėje.
2 lentelė. Apsinuodijimas kartu su toksine nefropatija
Toksinės nefropatijos variantai Toksikantai ŪMUS INKSTU NEFAKTUMAS:
1. Prerenalinės priežastys
2. Poinkstinės priežastys
3. Inkstų priežastys
A. Ūminė kanalėlių nekrozė
B. Ūminis intersticinis nefritas
Antihipertenziniai vaistai, diuretikai, vidurius laisvinantys vaistai, ergotaminas
Butadionas, fluorokvinolonai, bromokriptinas ir kt.
Amanitinas, faloidinas; sunkieji metalai (gyvsidabris, chromas, arsenas); halogeninti angliavandeniliai; glikoliai (etilenglikolis); hemoliziniai vaistai (stibinas, arzinas ir kt.); antibiotikai (cefalosporinas, aminoglikozidai ir kt.); priešnavikiniai vaistai (cisplatina ir kt.).
Alopurinolis, cefalosporinai, indometacinas. rifampicinas ir kt. LĖTINIS INKSTU NEPAŽINKUMAS:
A. Intersticinis nefritas; glomerulosklerozė
B. Nefrozinis sindromas
Metalai (kadmis, švinas, berilis, litis); ciklosporinas
Metalai (gyvsidabris, auksas); kaptoprilis, heroinas, D-penicilaminas
3. trumpas aprašymas atskiri nefrotoksiniai vaistai
Nefrotoksinės medžiagos itin plačiai naudojamos kasdieniame gyvenime ir darbe. Taigi organiniai tirpikliai yra daugelio lakų, dažų, klijų, valiklių, pesticidų ir kt. Įvairūs sunkieji metalai ir jų junginiai plačiai naudojami kasdienėje veikloje. Medžiagų patekimo į organizmą keliai taip pat įvairūs: įkvėpus, per odą, per maistą. Gamybos sąlygomis inhaliacinės intoksikacijos yra dažniausios. Tirpikliai dažnai veikia per odą. Likusiems gyventojams būdingiausias nefrotoksinių medžiagų patekimo į organizmą būdas yra per maistą, su užterštu maistu ir gėrimais.
3.1. Metalai
Daugelis sunkiųjų metalų yra ryškūs nefrotoksiniai vaistai, kurių pralaimėjimas, net ir mažomis dozėmis, sukelia gliukozuriją, aminoaciduriją ir poliuriją. Esant stipriam apsinuodijimui metalais, inkstuose susidaro nekroziniai pakitimai, išsivysto anurija, proteinurija, galima mirtis. Eksperimento metu į gyvūnų organizmą patekus nedidelėmis metalų dozėmis, kurios nesukelia pažeidimo klinikos, didelė jų koncentracija nustatoma inkstų ląstelių lizosomose. Šis metalų surišimas lizosomomis gali būti metalo ir baltymų kompleksų lizosominės endocitozės, metalo pažeistų organelių (pavyzdžiui, mitochondrijų) autofagijos ir metalų surišimo su lizosomų membranų lipoproteinais pasekmė. Įvedus dideles toksinių medžiagų dozes, metalų aptinkama ir kitose ląstelių organelėse.
3.1.1. Vadovauti
Pastaruoju metu švinas buvo dažna ūminių ir lėtinių nefropatijų priežastis. Literatūroje aprašyta daugybė kanalėlių epitelio nekrozės atvejų dėl atsitiktinio ar tyčinio didelių švino druskų dozių suvartojimo. Lėtinio inkstų nepakankamumo atvejai užfiksuoti asmenims, vartojusiems švino turinčiuose induose laikytą alkoholį, darbuotojams, nuolat kontaktuojantiems su švino turinčiomis medžiagomis, suaugusiems, vaikystėje patyrusiems ūminį apsinuodijimą švino dažais ir kt. Šiuo metu švino pažeidimo atvejai fiksuojami daug rečiau.
Lėtinė švino nefropatija pasireiškia progresuojančiu tubulointersticiniu nefritu, kuriam būdingas proteinurijos ir albuminurijos nebuvimas pradinėje patologijos formavimo stadijoje ir atsiskleidžia tiriant glomerulų filtracijos greitį. Švino kaupimasis inkstų audinyje, ypač proksimalinio kanalėlio epitelio ląstelėse, ankstyvosiose ligos stadijose yra susijęs su ląstelių mitochondrijų pažeidimu ir ląstelių absorbcijos funkcijų pažeidimu. Vėliau šių ląstelių branduoliuose atsiranda intarpai, susidarę švino kompleksų su rūgštiniais baltymais. Šie intranukleariniai kūnai dažniausiai išnyksta, kai patologija progresuoja. Inkstų patologijas apsinuodijus švinu dažnai lydi hipochrominė anemija, hipertenzija ir neuropatija.
Su kompleksonų (EDTA arba dimerkaptosukcinato) pagalba galima mobilizuoti audiniuose susikaupusį šviną ir taip paspartinti jo pasišalinimą iš organizmo. Švino kiekis paciento šlapime yra daugiau nei 800 mcg paros mėginyje po į veną EDTA 0,5 gramo dozė rodo didelį metalų kiekį kūno audiniuose.
3.1.2. kadmis
Lėtinį apsinuodijimą kadmiu dažnai lydi progresuojantis tubulointersticinis nefritas.
Žmonių infekcijos dažniausiai atsiranda dėl užteršto maisto vartojimo arba, pramoninėmis sąlygomis, įkvėpus dulkių, kuriose yra kadmio. Profesionaliai su kadmiu kontaktuojančių asmenų epidemiologiniai tyrimai atskleidė didelį inkstų patologijos dažnį. Aprašyti žmonių, gyvenančių regionuose, kuriuose vandenyje ir dirvožemyje yra daug elemento, lėtinio apsinuodijimo atvejai. Taigi Japonijoje tarp moterų, valgančių ryžius, augančius dirvožemyje, kuriame yra daug kadmio, yra liga (Itai-itai), pasireiškianti mažakraujyste, kaulinio audinio sunaikinimu, sutrikusia inkstų funkcija (epitelio pažeidimu). proksimaliniai kanalėliai). Liga prasideda, kai su šlapimu išsiskiria specifiniai mažos molekulinės masės baltymai, tokie kaip b 2 -mikroglobulinai arba retinolį surišantis baltymas, taip pat kadmis, daugiausia komplekso su baltymu metalotioneninu pavidalu. Atrodo, kad kadmio prisijungimas prie metalotioneino apsaugo tam tikrus organus nuo sužalojimų. Tuo pačiu metu tokio komplekso pavidalu medžiaga patenka į inkstus ir nusėda į organą (kadmio pusinės eliminacijos laikas iš žmogaus kūno yra 10–20 metų).
Asmenims, kuriems yra pradinės inkstų pažeidimo formos, kadmio koncentracija šlapime paprastai yra didesnė nei 10 mikrogramų 1 g kreatinino, išsiskiriančio su šlapimu.
Esant ūmiam apsinuodijimui kadmiu, EDTA-Ca,Na yra gana veiksminga priemonė pašalinti medžiagą iš organizmo. Esant lėtiniam apsinuodijimui, dar neįmanoma mobilizuoti elemento naudojant gydytojui prieinamus kompleksinius agentus.
Toksiško metalo veikimo mechanizmas galutinai nenustatytas. Matyt, tai susideda iš metalo sąveikos su karboksilo, amino, baltymų molekulių SH grupėmis, struktūrinių baltymų ir fermentų funkcijų sutrikimu. Taip pat buvo įrodyta, kad Cd daugiausia seka Zn +2 ir Ca +2 metabolizmo kelius. Pavyzdžiui, jį fiksuoja ląstelės, naudodamos Zn gaudymui skirtus mechanizmus. Manoma, kad molekuliniu lygmeniu toksinio Cd veikimo mechanizmas taip pat gali būti dėl jo gebėjimo pakeisti Zn ir kitus dvivalečius jonus biologinėse sistemose. Cinko trūkumas keičia Cd pasiskirstymo pobūdį ir žymiai sustiprina jo toksiškumą.
3.1.3. Merkurijus
Ūminį apsinuodijimą kai kuriais neorganiniais ir organiniais gyvsidabrio junginiais lydi proksimalinių inkstų kanalėlių epitelio nekrozė ir inkstų nepakankamumas. Gerai žinoma, kad vartojant gyvsidabrio diuretikus mažomis dozėmis, Hg 2+ prisijungia prie ląstelės membranos fermentų, kurių molekulėje yra sulfhidrilo grupių ir dalyvauja natrio reabsorbcijoje, slopindamas jų aktyvumą. Nepagrįstai didelių vaistų dozių įvedimas gali sukelti ūminį glomerulonefritą su būdinga proteinurija ir nefroziniu sindromu.
Veikdami vidutinėmis dozėmis, gyvsidabrio garai ir druskos gali sukelti įvairias subklinikines inkstų funkcijos sutrikimo formas, kurias lydi proteinurija, tam tikrų mažos molekulinės masės fermentų išskyrimas su šlapimu. Asmenims, kuriems yra sunkus profesinis apsinuodijimas gyvsidabriu, paprastai registruojamas lėtinis glomerulonefritas.
Siekiant pagreitinti medžiagos išsiskyrimą iš organizmo, naudojami įvairūs kompleksonai. Dažniausiai naudojamas dimerkaprolis, D-penicilaminas, dimerkaptosukcinatas.
3.1.4. Arsenas
Inkstų kanalėlių epitelio nekrozė yra dažna ūminio apsinuodijimo trivalenčio ir penkiavalenčio arseno junginiais komplikacija. Sėkmingai naudojamos ditiolių grupės chelatinės medžiagos (2,3-dimerkaptopropanolis, unitiolis ir kt.), siekiant pagreitinti arseno išsiskyrimą iš organizmo.
Apsinuodijus arsinu (AsH 3) dėl masinės hemolizės į kraujo plazmą išsiskiriantis hemoglobinas sukelia antrinį inkstų pažeidimą. Ūminis inkstų nepakankamumas, kuris vystosi tuo pačiu metu, yra pagrindinė apsinuodijusiųjų mirties priežastis. Apsinuodijus šia medžiaga kompleksą sudarančių medžiagų naudoti nepraktiška.
3.2. Techniniai skysčiai
Daugelis techninių skysčių, tarp jų pirmiausia organiniai tirpikliai, plačiai naudojami kasdieniame gyvenime ir darbe, yra potencialūs nefrotoksiniai vaistai. Priklausomai nuo medžiagos dozės, išsivysto plaučiai, kartu su vidutinio sunkumo proteinurija, vidutinio sunkumo ir sunkių formų inkstų pažeidimas, pasireiškiantis ūmine kanalėlių nekroze.
Dažnai inkstų pažeidimai išsivysto narkomanams, kurie, siekdami malonumo, įkvepia klijų, dažiklių, kurių sudėtyje yra tolueno kaip tirpiklio. Šiuo atveju susidaręs simptomų kompleksas primena Fanconi sindromą (gliukozurija, proteinurija, acidozė ir kt.).
Sublėtinis ir lėtinis apsinuodijimas angliavandeniliais (benzinu) gali sukelti glomerulonefritą su būdingu Goodpasture sindromu (greitai progresuojantis glomerulonefritas, lydimas periodinio kraujavimo iš plaučių ir antikūnų prieš glomerulų membraną buvimu kraujyje).
Priklausomai nuo tirpiklio tipo, patologiniame procese dažnai dalyvauja ne tik inkstai, bet ir kiti organai, daugiausia kepenys, kraujas ir nervų sistema.
3.2.1. etilenglikolis
Etilenglikolis – dvihidrosis alkoholis (CH 2 OH-CH 2 OH) – yra įvairių antifrizų ir stabdžių skysčių sudėties dalis. Apsinuodijimas medžiagomis galimas tik geriant (kaip alkoholio pakaitalą) ir sukelia ūminį inkstų pažeidimą. Visiškai mirtina dozė žmogui yra 90-100 ml.
Medžiaga greitai absorbuojama virškinimo trakte. Didžiausias kiekis kaupiasi kepenyse ir inkstuose, kur ksenobiotikas yra biologiškai oksiduojamas, susidaro glikolatai, glioksalatai, oksalatai, kurie apskritai inicijuoja toksinio proceso vystymąsi. Medžiagos pusinės eliminacijos laikas yra apie 3 valandas. Išgėrus 100 ml alkoholio, per 6 valandas organizme susidaro apie 70 ml toksinių medžiagų. Pats etilenglikolis ir jo medžiagų apykaitos produktai lėtai išsiskiria iš organizmo ir kraujyje nustatomi apie parą.
Kalbant apie nefrotoksiniai vaistai, ką tu manai?
Aristolochinė rūgštis? Antibiotikai? Ciklosporinas? Vaistai nuo uždegimo?
Jei galvojate apie du ar tris iš jų, sveikiname, esate pacientas, atsakingas už savo nuosava valstybė, bet vis tiek reikia žinoti: kadangi dauguma vaistų turi prasiskverbti per inkstus, šių rūšių nefrotoksinių vaistų gali būti daugiau.
Daugelis vaistų ir sveikatos produktų dažnai sakydavo, kad galima išlaikyti kibimą, tai neteisinga! Vaistai, viskas šalutinis poveikis ir todėl rinkdamiesi vaistus būtinai rinkitės vaistus, kurie turi mažai šalutinio poveikio.
Toliau pateikiami kai kurie nefrotoksiniai vaistai, į kuriuos gydytojas ir pacientas gali atkreipti dėmesį!
Sergant nefroziniu sindromu, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo: aspirinas, ibuprofenas, acetaminofenas, naproksenas, naftochinonas, diklofenakas ir kt. vakarietiški vaistai turi nefrotoksiškumą. Taigi, jei šiuo metu vartojate šiuos vaistus, pasitarkite su savo gydytoju, kad nustatytumėte, ar galite valgyti.
Jei turite klausimų, užpildykite žemiau esančią formą. Neabejotinai per 24 valandas gausite nemokamą specialistų medicininę konsultaciją.
Daugelis klinikinių svarbių medžiagų galintis sukelti toksinį poveikį inkstams. Dauguma jų žinomu arba nežinomu būdu daro tiesioginį toksinį poveikį ląstelėms. Kiti gali pažeisti inkstus netiesioginiu būdu, dažnai neaišku iš to, ką mes žinome. duota medžiaga. Daugelio medžiagų nefrotoksinis poveikis yra susijęs su methemoglobino susidarymu.
Jei pacientas turi inkstų liga ypač atsargiai reikia vartoti vaistus, kurie išsiskiria iš organizmo Pagrindinis vaidmuo inkstai žaidžia. Esant inkstų nepakankamumui, rūgščių vaistų prisijungimas prie baltymų žymiai sumažėja dėl plazmos baltymų praradimo. Ryšys su baltymais yra svarbus ne tik farmakokinetikai, bet ir daugelio organų ląsteliniam toksiškumui. Inkstų nepakankamumas taip pat paveikia vaistinių medžiagų oksidacijos ir redukcijos procesus, jų konjugaciją su gliukuronidu, sulfatais ir gliceroliu, acetilinimą ir hidrolizę.
Čia galima išsamiau apsvarstyti tik keletą nefrotoksinų. Žinoma, ligoninėse Pagrindinė priežastis nefrotoksinis inkstų nepakankamumas (apie 25% visų atvejų ūminis nepakankamumas) – tai antibiotikų vartojimas, pirmiausia aminoglikozidai. Streptomicinas, kanamicinas, neomicinas, gentamicinas, tobramicinas, amikacinas ir sisomicinas yra nefrotoksiški. Jie kaupiasi proksimalinių kanalėlių ląstelėse, sukelia citoegrosomų (citoplazminių organelių, kurios gali susijungti su lizosoma, kad pašalintų negyvybingą medžiagą) su amiloidiniais kūnais susidarymą, padidina fermentų ir baltymų kiekį šlapime, mažina kreatinino klirensą. ; jei toksinis poveikis nėra labai ryškus, dažniausiai jis sukelia neoligurinis inkstų nepakankamumas. Panašu, kad aminoglikozidai yra sinergetinis toksiškumas su cefaloridinu, cefalotinu ir meticilinu. Dėl kumuliacijos toksiškumas gali pasireikšti vėlai arba anksti. pakartotinis kursas gydymas. Polipeptidai, tokie kaip polimiksinas, turi tiesioginį ir nuspėjamą nefrotoksinį poveikį, kaip ir bacitracinas bei fungicidas amfotericinas B. Pasibaigę tetraciklinai gali sukelti į Fanconi panašų sindromą.
Išsivysčius ūminiam tubulointersticiniam nefritui (TIN), kuriuos sukelia penicilinai (ypač meticilinas), rifampinas, sulfonamidai arba trimetoprimo ir sulfametoksazolo derinys. alerginiai procesai.
Galima diagnozuoti ūminį TIN pakilusi temperatūra, eozinofilija, eozinofilurija, padidėjęs IgE ir teigiamų rezultatų inkstų radioizotopinis vaizdas su galiu; diagnozei patvirtinti naudojama inkstų biopsija.
Visos radioaktyviosios medžiagosšiek tiek nefrotoksiškas, ypač sušvirkštus į arteriją. Predisponuojantys rizikos veiksniai (be dažno šių medžiagų vartojimo) yra audinių hipoperfuzija, sumažėjęs ekstraląstelinio skysčio tūris, inkstų nepakankamumas, vyresnis nei 60 metų amžius, pavieniai inkstai, diabetas, mieloma, hiperurikemija ir širdies nepakankamumas.
Nefropatija, susijusi su analgetikų vartojimu, yra atsakinga už maždaug 2% galutinės inkstų ligos stadijos JAV ir 20% ar daugiau Australijoje ir Pietų Afrikoje. Apskritai, beveik visi priešuždegiminiai skausmą malšinantys vaistai periferinis veiksmas gali būti nefrotoksiškas, o dauguma centrinių analgetikų nėra. Salicilatai turi tiesioginį nefrotoksinį poveikį ir veikia kaip mišrių analgetinių nefropatijų sinergistai. Sunku įvertinti, kaip plačiai jie naudojami įprastoje praktikoje.
Beveik visi nesteroidiniai priešuždegiminiai analgetikai(jie yra įvairaus veiksmingumo prostaglandinų sintetazės inhibitoriai) gali pažeisti kanalėlių epitelį, sukelti hipoperfuziją, papiliarinę nekrozę ir lėtinį TIN. Daugelis jų dabar yra lengvai prieinami.
Dauguma sunkiųjų metalų kaupiasi proksimaliniuose nefronuose dėl jų transportavimo arba surišimo vietų, tokių kaip sulfhidrilo (SH) grupės. Toksinis švino poveikis pastebimas valgant iškrypus, pramonės įtaka, užteršto vandens, vyno ar kitų alkoholinių gėrimų vartojimas, kasybos operacijose, dūmų arba benzino su švino priedais degimo produktų įkvėpimas. Tetraetilo švinas prasiskverbia pro nepažeistą odą ir plaučius.
Apraiškos lėtinis apsinuodijimas švinuįtraukti susitraukę inkstai, uremija, hipertenzija, anemija su bazofiliniu granuliuotumu, encefalopatija, periferinė neuropatija ir Fanconi sindromas. Su daugiau ūminis apsinuodijimas galimas spazminis pilvo skausmas (švino diegliai). Panašu, kad gyvsidabrio, bismuto ir talio sukeltų toksinių inkstų pažeidimų dažnis dabar mažėja, tačiau nefrotoksiškumas, susijęs su kadmio, vario, aukso, urano, arseno ir geležies poveikiu, vis dar dažnas; pastarasis iš šių elementų gali sukelti proksimalinę miopatiją sergant hemochromatoze ir kitomis geležies pertekliaus formomis, pvz., dializuojamiems pacientams, kuriems perpilama daug kartų.
Tirpiklio nefrotoksiškumas dažniausiai pasireiškia įkvėpus angliavandenilius (Goodpasture sindromas), veikiant metanoliui, glikoliams ir halogenintiems junginiams, pvz. anglies tetrachloridas ir trichloretilenas. Taip pat tikimasi, kad dalyvaus halogenų turintys anestetikai (pvz., metoksifluranas).
KAM vaistinių medžiagų kurie sukelia imunokompleksinį inkstų pažeidimą, proteinuriją ir daugelį nefrozinio sindromo požymių yra penicilaminas, kaptoprilis, levamizolis ir parenteriniu būdu vartojamos aukso druskos gydant reumatoidinį artritą.
Red. N. Alipovas
„Toksinės nefropatijos priežastys“ – straipsnis iš skyriaus