Įgimta žarnyno nepraeinamumas naujagimiams. Vaikų žarnyno nepraeinamumo priežastys ir kaip ją atpažinti tėvai

Įgimta žarnyno nepraeinamumas – tai būklė, kai sutrinka žarnyno masės perėjimas per virškinamąjį traktą.

Straipsnyje išsamiai aprašomos naujagimių žarnyno nepraeinamumo priežastys ir mechanizmai, klinikinis vaizdas ir diagnostikos metodai, chirurginis gydymas ir prognozė.

TLK-10 kodas

P76.9 Žarnyno nepraeinamumas naujagimiui, nepatikslintas

Q41 Įgimtas plonosios žarnos nebuvimas, atrezija ir stenozė

Q42 Įgimtas storosios žarnos nebuvimas, atrezija ir stenozė

P75* Meconium ileus E84.1*

P76.1 Laikinas nepraeinantis naujagimio žarnų nepraeinamumas

Epidemiologija

Pasireiškimo dažnis skirtingos formosžarnyno nepraeinamumas 1 iš 2000-20000 naujagimių.

Įgimto žarnyno nepraeinamumo priežastys

Įgimto žarnyno nepraeinamumo priežastys yra visa grupė ligų ir pilvo organų apsigimimų:

  • atrezija arba žarnyno stenozė,
  • žarnyno vamzdelio suspaudimas (žiedo formos kasa, enterocistoma),
  • žarnyno sienelės apsigimimai (Hirschsprung liga),
  • cistinė fibrozė,
  • mezenterijos sukimosi ir fiksacijos pažeidimas (Ledd sindromas, vidurinės žarnos volvulus).

Patogenezė

Dauguma žarnų vamzdelių defektų atsiranda ankstyvose intrauterinio vystymosi stadijose (4-10 savaičių) ir yra susiję su sutrikusiu žarnyno sienelės formavimu, žarnyno spindžiu, žarnyno augimu ir sukimu. Nuo 18-20 intrauterinio vystymosi savaitės vaisiui atsiranda rijimo judesiai, o praryti vaisiaus vandenys kaupiasi virš obstrukcijos vietos, todėl žarnynas išsiplečia. Užpakalinės kasos dalies vystymosi anomalijos 5-7 intrauterinio vystymosi savaitę gali sukelti visišką obstrukciją dvylikapirštės žarnos. Dėl genetiškai nulemtos kasos cistinės fibrozės, sergant cistine fibroze, susidaro tankus ir tankus mekoniumas - klubinės žarnos obstrukcijos priežastis galiniame lygmenyje. Hirschsprungo ligos genezė pagrįsta nervinių ganglioninių ląstelių migracijos iš nervinių keterų į žarnyno gleivinę uždelsimu, dėl to atsiranda aperitaltinė zona, per kurią žarnyno turinio judėjimas tampa neįmanomas. Atsiradus žarnyno volvuliui, sutrinka žarnyno sienelių aprūpinimas krauju, todėl gali atsirasti nekrozė ir žarnyno perforacija.

Įgimto žarnyno nepraeinamumo simptomai

Gimus vaikui klinikinių požymių atsiradimo laikas ir jų sunkumas priklauso ne tiek nuo defekto tipo, kiek nuo kliūties lygio. Įgimtą žarnyno nepraeinamumą reikėtų manyti, jei aspiruojant iš skrandžio iš karto po gimimo gaunama daugiau nei 20 ml turinio. Yra du pagrindiniai būdingi simptomai vėmimas su patologinėmis priemaišomis (tulžimi, krauju, žarnyno turiniu) ir išmatų trūkumas ilgiau nei 24 valandas po gimimo. Kuo distalesnis obstrukcijos lygis, tuo vėlesnė išvaizda klinikiniai simptomai ir kuo ryškesnis vaiko pilvo pūtimas. Su smaugimu (žarnyno volvulus) atsiranda skausmo sindromas, kuriam būdingi nerimo ir verksmo priepuoliai.

Formos

Yra aukšta ir žema žarnyno nepraeinamumas, padalijimo lygis yra dvylikapirštės žarnos.

Dvylikapirštės žarnos obstrukcija 40–62% atvejų būdinga chromosomų ligoms ir kombinuotoms vystymosi anomalijomis:

  • širdies defektai,
  • kepenų ir tulžies sistemos defektai,
  • Dauno sindromas,
  • Fanconi anemija

Esant plonosios žarnos atrezijai, 50% vaikų aptinkamas intrauterinis žarnyno volvulusas, kombinuotos anomalijos būna 38-55% atvejų, chromosomų aberacijos yra retos.

Įgimta storosios žarnos nepraeinamumas dažnai derinamas su įgimtomis širdies ydomis (20-24 proc.), raumenų ir kaulų sistemos (20 proc.) bei Urogenitalinės sistemos (20 proc.) sutrikimais, chromosomų ligos yra retos.

Su mekoniniu žarnų nepraeinamumu kvėpavimo sutrikimai gali pasireikšti iš karto po gimimo arba plaučių pažeidimas atsiranda vėliau (mišri cistinės fibrozės forma).

Sergant Hirschsprung liga, galimas derinys su centrinės nervų sistemos, raumenų ir kaulų sistemos defektais bei genetiniais sindromais.

Komplikacijos ir pasekmės

Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijos:

Įgimto žarnyno nepraeinamumo diagnozė

Pilvo organų rentgenograma (tyrimas ir su kontrastinė medžiaga) leidžia aptikti skysčių lygį su maža obstrukcija, „dvigubo burbulo“ ženklą su dvylikapirštės žarnos obstrukcija, kalcifikacijas su mekoniumo nepraeinamumu arba priešgimdyminę žarnyno perforaciją. Hirschsprung ligos diagnozė patvirtinama remiantis žarnyno biopsija ir irrigografija.

Prenatalinė diagnostika

Įgimtą žarnyno nepraeinamumą galima įtarti nuo 16-18 intrauterinio vystymosi savaitės, išsiplėtus vaisiaus žarnyno ar skrandžio atkarpai. Vidutinis plonosios žarnos nepraeinamumo diagnozavimo laikas yra 24-30 savaičių, tikslumas 57-89%. Polihidramnionas atsiranda anksti ir pasireiškia 85–95% atvejų; jo atsiradimas yra susijęs su vaisiaus amniono skysčio panaudojimo mechanizmų pažeidimu. Įgimtas storosios žarnos nepraeinamumas daugeliu atvejų nediagnozuojamas, nes skystį absorbuoja žarnyno gleivinė, dėl to žarnynas neišsiplečia. Svarbus kriterijus yra haustros nebuvimas ir pilvo padidėjimas.

Įgimto žarnyno nepraeinamumo gydymas

Nustačius žarnyno nepraeinamumo požymius, reikia skubiai perkelti vaiką į chirurginę ligoninę. IN gimdymo namuoseįkišamas nazogastrinis zondas skrandžiui išspausti ir nustatoma nuolatinė skrandžio turinio evakuacija. Didelis skysčių netekimas per vėmimą ir į „trečiąją erdvę“, dažnai lydimas žarnyno nepraeinamumo, greitai sukelia sunkią dehidrataciją, iki hipovoleminio šoko. infuzinė terapija turėtų prasidėti gimdymo namuose kateterizuojant periferinę veną.

Trukmė pasirengimas prieš operaciją priklauso nuo įgimto žarnyno nepraeinamumo tipo ir lygio.

Pasirengimas prieš operaciją

Įtarus, kad vaikas turi volvulą, skubiu atveju atliekama operacija. Pasiruošimas prieš operaciją šiuo atveju ribojamas iki 0,5-1 valandos, atliekama infuzinė terapija 10-15 ml/(kg) ir CBS korekcija, skiriami hemostaziniai vaistai, anestezija [trimeperidinas 0,5 mg/kg dozėmis] ir , jei reikia, mechaninis vėdinimas. Diagnostinės priemonėsįtraukti apibrėžimą:

  • kraujo grupė ir Rh faktorius,
  • hemoglobino lygis,
  • hematokritas,
  • kraujo krešėjimo laikas.

Visiems vaikams, sergantiems žarnyno nepraeinamumu, atliekama centrinės venos kateterizacija, nes pooperaciniu laikotarpiu numatoma ilgalaikė infuzinė terapija.

Esant mažam įgimtam žarnyno nepraeinamumui, operacija nėra tokia skubi. Priešoperacinis pasiruošimas gali vykti per 6-24 valandas, kas leidžia papildomai ištirti vaiką, siekiant nustatyti kitų organų vystymosi anomalijas ir pasiekti pilnesnę esamų vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimų korekciją. Nuolat drenuojamas skrandis ir griežtai fiksuojamas išskyrų kiekis. Skiriama infuzinė terapija, skiriami antibiotikai, hemostaziniai vaistai.

Esant dideliam įgimtam žarnyno nepraeinamumui, operaciją galima atidėti 1-4 dienoms, pilnas tyrimas vaikas ir visų nustatytų pažeidimų gydymas nuo gyvybinės svarbius organus ir vandens-elektrolitų būklę. Priešoperacinio pasiruošimo metu atliekamas nuolatinis skrandžio drenažas, maitinimas neįtraukiamas. Infuzinė terapija skiriama 70-90 ml/kg per parą, praėjus 12-24 valandoms nuo gimimo, galima pridėti vaistų. parenterinė mityba. Korekcija atliekama elektrolitų sutrikimai ir hiperbilirubinemija, skiriama antibakterinė ir hemostazinė terapija.

Chirurginis įgimtos žarnyno nepraeinamumo gydymas

Operacijos tikslas – atkurti žarnos vamzdelio praeinamumą, taip užtikrinant galimybę maitinti vaiką. Operacijos apimtis priklauso nuo žarnyno nepraeinamumo priežasties:

  • žarnyno stoma,
  • žarnyno dalies su anastomoze ar stoma rezekcija,
  • T formos anastomozės taikymas,
  • ištiesinti inversiją,
  • šuntavimo anastomozė,
  • žarnyno spindžio atidarymas ir mekonio kamščio evakuacija Intensyvi terapija pooperaciniu laikotarpiu.

Mažai trauminėms intervencijoms išnešiotiems naujagimiams be gretutinės ligos ekstubacija gali būti atliekama iš karto po operacijos. Daugumai vaikų, kurių žarnų nepraeinamumas po operacijos, nurodoma ilgalaikė mechaninė ventiliacija 1-5 dienas. Per tą laiką skausmas malšinamas intravenine opioidinių analgetikų [fentanilio 3-7 mcg/(kgh) doze, trimeperidino 0,1-0 mg/(kg) doze] kartu su metamizolo natrio druska. skiriant 10 mg/kg dozę arba paracetamolio, kai dozė yra 10 mg/kg. Įrengus epidurinį kateterį, galima naudoti nuolatinę vietinių anestetikų infuziją į epidurinę erdvę.

Antibakterinis gydymas būtinai apima vaistus, turinčius aktyvumo prieš anaerobinės bakterijos. Tokiu atveju būtina stebėti mikroekologinę būklę, atliekama bent du kartus per savaitę. Kai atsiranda peristaltika, atliekama burnos žarnyno dekontaminacija.

Praėjus 12-24 valandoms po operacijos, skiriami žarnyno peristaltiką stimuliuojantys vaistai: neostigmino metilsulfatas po 0,02 mg/kg.

Visiems vaikams po operacijos dėl įgimto žarnyno nepraeinamumo parodomas ankstyvas (12-24 val. po operacijos) parenterinis maitinimas.

Visiško enterinio maitinimo galimybė bus galima tik po 7-20 dienų, o kai kuriais atvejais parenterinės mitybos poreikis išliks daugelį mėnesių (trumposios žarnos sindromas). Enteralinis maitinimas tampa įmanomas, kai atsiranda prasiskverbimas per virškinimo traktą. Po operacijos dėl dvylikapirštės žarnos obstrukcijos maitinimas atliekamas tirštais mišiniais (Frisov, Nutrilon antireflux, Enfamil AR), kurie skatina greitą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos motorikos atstatymą.

Dėl storosios žarnos rezekcijos arba didelio žarnyno stomos(trumposios žarnos sindromas), maitinimas atliekamas elementiniais mišiniais (Progestimil, Alfare, Nutrilon Pepti TSC, Humana LP + MCT) kartu su fermentiniai preparatai(pankreatinas).

Jei po operacijos išsaugomos visos žarnyno dalys (kolostomija, nedidelės žarnos dalies rezekcija), galima iš karto maitinti krūtimi.

Visais atvejais turi būti skiriami biologiniai produktai (lactobacillus acidophilus, bifidobacterium bifidum, premadophilus).

Prognozė

Išgyvenamumas po operacijos yra 42-95%. Kai kuriems vaikams reikalingas pakartotinis chirurginis gydymas (2 etapas). Jei po operacijos dėl įgimto žarnyno nepraeinamumo išsaugomos visos virškinamojo trakto dalys, prognozė yra palanki. Iškylančios problemos yra susijusios su netinkama mityba (hipotrofija, alergija) ir disbakterioze. Esant reikšmingoms žarnyno rezekcijoms, susidaro „trumpos žarnos“ sindromas, kurio metu iškyla reikšmingų problemų, susijusių su mityba ir sunkia mityba. Dėl parenterinės mitybos ir kartais pakartotinių operacijų reikia daug ilgalaikių hospitalizacijų. Cistinės fibrozės prognozė yra bloga.

Naujagimių žarnyno atrezija yra labai retas įgimtas defektas su visišku virškinimo sistemos obstrukcija. Labai anksti atsiranda vėmimas, stipri dehidracija, anksti badaujama, o kartais ir mirtis plyšus aklajam žarnyno galui. Vienintelis išsigelbėjimas naujagimiams – ankstyva diagnostika ir neatidėliotina operacija, antraip ligoniai negyvena ilgiau nei 10-12 dienų.

Priežastys

Pagrindinis pokytis įvyksta tarp 5 ir 10 embriono gyvenimo savaitės. Iki 5-osios savaitės plonoji žarna yra aiškiai apibrėžta ertmė, išklota plokščiu epiteliu. Vėliau epitelis pradeda sparčiai daugintis, o virškinamojo vamzdelio ertmė nuo pylorus iki boginio vožtuvo išnyksta, prisipildo epitelio ataugos ir suformuoja vientisą laidą. Vėliau tarp epitelio ataugų pradeda formuotis atskiros vakuolės, kurios greitai susijungia viena su kita ir 12-tą savaitę žarnyno spindis atsistato. Tam tikras vystymosi sustojimas 2-3 mėn intrauterinis gyvenimas sukelia atreziją arba žarnyno stenozę. Stenozė atsiranda dėl nepakankamo žarnyno spindžio atkūrimo ir atrezijos dėl vienos pertvaros išlikimo.

Patologinė anatomija

Naujagimiams būdingos 2 žarnyno atrezijos formos: kai kuriais atvejais lieka tik viena vidinė diafragma arba membrana, kuri uždaro žarnyno spindį, o kitais atvejais žarnynas baigiasi akliname maišelyje ir žarnos vamzdelis nutrūksta.

Išsiplėtusi proksimalinė virvelė guli atskirai nuo susitraukusių žarnyno kilpų arba yra su jais sujungta pluoštiniu laidu. Kartais atsiranda daugybinės atrezijos ir pavienės aklinos žarnyno zonos, sujungtos viena su kita plonomis virvelėmis, primenančiomis surištas dešreles. Arčiau obstrukcijos vietos dėl stipraus plonosios žarnos išsiplėtimo (siekiant 2-3 cm skersmens) išsivysto vietinė išemija. Šią būklę lydi nekrozės ir perforacijos atsiradimo rizika. Jei kliūtis nepašalinama iki 3 ar 4 dienos, dažniausiai ištinka mirtis.

Plonoji žarna sugriuvo distaliai nuo obstrukcijos vietos, kurios skersmuo ne didesnis kaip 4-6 mm, jame yra šiek tiek gleivių ir ląstelinių gleivinės elementų. Sutraukta dvitaškis retai viršija šiuos matmenis.

Žarnyno atrezijos simptomai

Naujagimiui, sergančiam plonosios ar storosios žarnos atrezija, žarnyno nepraeinamumo simptomai pasireiškia nuo pirmos gyvenimo dienos. Jis vemia maitinimo metu ir po jo, kuris tampa vis sunkesnis ir dažnesnis. Dėl retos atrezijos virš Vater papilomos vėmaluose beveik visada yra tulžies. Vėmimo pobūdis priklauso nuo obstrukcijos lygio. Kai obstrukcija yra didelė, jame yra rūgpienio arba šviesiai geltono skysčio. Esant mažai obstrukcijai, vėmimas turi išmatų kvapą ir išvaizdą. Bet kuris vaikas, kuris vemia pirmąją ir antrąją gyvenimo dieną, normaliai maitinantis, turi būti ištirtas rentgenu, kad būtų išvengta žarnyno nepraeinamumo.

Charakteris ir apimtis išmatos Tai turi didelę reikšmę diagnozei, bet gali ir apgauti. Paprastai jie būna sumažėję, sausesni, neturi įprastam mekoniui būdingos dervuotos išvaizdos, kartais gali atrodyti normaliai. Tokiais atvejais per pirmąsias 48 valandas svarbu ieškoti keratinizuotų epitelio ląstelių ir jose rūgpienio.

Priklausomai nuo atrezijos lygio ir jos trukmės, pilvas gali būti išsiplėtęs arba be matomų pakitimų. Esant dvylikapirštės žarnos nepraeinamumui, pilvo pūtimas lokalizuotas tik epigastriniame regione, bet gali ir nebūti, kai skrandis ištuštėja vėmimu. Esant žemai esanti obstrukcija, gali išsipūsti visas pilvas. Patinimo atsiradimo laikas skiriasi. Kartais net gimus vaikui pilvas paburksta, jei gimdymo metu jis prarijo didelis skaičius amniono skystis. Kitais atvejais pilvo pūtimas atsiranda tik 24–48 val., kai kūdikis jau išgėrė pakankamą pieno kiekį, o Virškinimo sistema nevėmė. Kai kuriais atvejais pilvas labai paburksta dėl skrandžio ar žarnų plyšimo ir skysčių bei dujų išsiskyrimo į pilvo ertmę.

Esant dvylikapirštės žarnos obstrukcijai, viršutinėje pilvo dalyje matomos peristaltinės bangos (skrandžio ir viršutinės dvylikapirštės žarnos). Jei yra storosios ar plonosios žarnos nepraeinamumas, peristaltinės bangos gali būti matomos visame pilve. Dėl dehidratacijos temperatūra gali būti aukšta, tačiau esant 38,5-39,5 °C temperatūrai, neatmetama žarnyno plyšimo ir peritonito galimybė.

Rentgeno tyrimas

Kruopščiai stebint klinikinį vaizdą, diagnozę galima nustatyti per pirmąsias 24–48 valandas. Rentgeno tyrimai turėtų patvirtinti diagnozę ir padėti nustatyti defektą. Rentgeno spinduliai rodo išsiplėtusią dvylikapirštę žarną arba plonosios žarnos kilpą. Granuliuotos medžiagos nesimato, kaip ir esant mekonio žarnų nepraeinamumui. Jei yra klinikinių ir radiologinių duomenų, rodančių obstrukcijos buvimą, būtina nedelsiant atlikti laparatomiją, nenurodant obstrukcijos lokalizacijos lygio.

Skiriant kontrastinį mišinį kyla tam tikra rizika: jei mišinys sutirštėja, jis gali uždaryti žarnyno spindį, o jei atsiranda vėmimas, gali atsirasti aspiracija. Todėl jis atiduodamas skystas tirpalas, po tyrimo jis pašalinamas, o skrandis išplaunamas šlaplės kateteriu. Esant atrezijai, plonosios žarnos proksimalinės kilpos yra patinusios, o distalinėse žarnyno dalyse nėra nei dujų, nei kontrastinės medžiagos. Esant žemai plonosios žarnos atrezijai, yra daug išsiplėtusių žarnyno kilpų ir neįmanoma atskirti šios obstrukcijos nuo storosios žarnos nepraeinamumo.

Irrigoskopijos negalima daryti prieš laparatomiją, o 2-3 dienas po jos – po ileostomijos storosios žarnos praeinamumui patikrinti. Radiografijos metu pilvaplėvės ertmėje rastas laisvas skystis gali būti žarnyno perforacijos arba užsikimšusios žarnos serozinio paviršiaus eksudacijos pasekmė.

Jei žarnynas plyšta prieš gimdymą, o skylė uždaroma, ji gali išsivystyti į sterilią storąją žarną su nedideliais kalcifikacijomis, išsibarsčiusiomis visoje pilvaplėvės ertmėje.

Naujagimių žarnyno atrezijos gydymas

Kūdikiai, turintys žarnyno nepraeinamumą, jei jie neoperuoti, retai gyvena ilgiau nei vieną savaitę. Paprastai 3-4 dieną išsiplėtusi žarnyno kilpa plyšta ir miršta nuo peritonito. Kartais 6-7 dieną žarnyno sienelės nekrozė išsivysto be perforacijos.

Mirtingumas nuo operacijų yra didelis, nors ankstyva diagnostika ir operatyvi operacija žymiai pagerina rezultatus. Nepriklausomai nuo bendros vaiko būklės, laparatomija yra neišvengiama.

Prieš operaciją skrandžio turinys pašalinamas ir skrandis išplaunamas šlaplės kateteriu, kuris apsaugo nuo vėmimo ir skrandžio turinio aspiracijos į kvėpavimo takus.

Skystis švirkščiamas parenteraliai 10% gliukozės tirpalo pavidalu į veną, 20 ml 1 kg kūno svorio. Skystį geriau leisti naudojant venekcijas blauzdos srityje. Vitaminas K skiriamas siekiant išvengti kraujavimo dėl galimos naujagimių hemoraginės ligos. Vaikas laikomas šiltai ant operacinio stalo, apdengiamas šiltomis sauskelnėmis ir uždengiamas kaitinimo pagalvėlėmis.

Daromas 8-10 cm ilgio dešinės tiesiosios žarnos pjūvis, kurio centras yra bambos lygyje. Tiesiasis raumuo atitraukiamas į šoną. Pilvo ertmėje visada yra didesnis ar mažesnis skysčių kiekis, skaidrus arba gelsvos spalvos. Jeigu skystis drumstas ir bjaurus kvapas– labai abejojama dėl peritonito galimybės.

Proksimalinės žarnos kilpos yra stipriai išsipūtusios ir išsikiša iš pilvo sienelės žaizdos. Kartais jų plotis siekia 3-4 cm skersmens. Žarnyno kilpos yra labai pertemptos, todėl reikia atsargiai jomis manipuliuoti. Distalinės žarnos kilpos yra susitraukusios ir neviršija 3-5 mm skersmens, jose nėra dujų ir mekonio.

Retais atvejais atsiranda daugybinės žarnyno atrezijos, todėl jų visada reikia ieškoti bauhininio vožtuvo srityje. Kadangi storosios žarnos atrezijos yra labai retos, dažniausiai jų neieškoma, išskyrus atvejus, kai tai padaryti nesunku. Visada reikia ieškoti kitų apsigimimų ir tos pačios operacijos metu juos laiku pašalinti.

Po operacijos skrandis išplaunamas ir jo turinys siurbiamas, kol atsiranda gelsvas skystis. Storoji žarna kruopščiai plečiama klizmomis su fiziologinėmis ar muilo tirpalas. Siekiant išvengti plaučių komplikacijų, skiriamos didelės antibiotikų dozės. Maitinimas pradedamas duodant minimalų maisto kiekį – 15 gramų kas 3-4 valandas, palaipsniui didinant, jei vaikas nevemia. Pirmąsias 1-3 dienas skystis vartojamas parenteraliai. Operacijos metu ir po jos atliekami kraujo perpylimai, kad būtų išvengta šoko išsivystymo.

Priklausomai nuo atrezijos vietos, pooperacinis laikotarpis gali būti lengvesnis arba sunkesnis. Taigi, esant dvylikapirštės žarnos ar tuščiosios žarnos atrezijai, ji atsiranda lengviau nei esant žemai. Pastarieji dažnai formuoja sąaugas.

Žarnyno nepraeinamumo simptomai priklauso nuo jo lygio. Esant dideliam žarnyno nepraeinamumui, vėmimas atsiranda anksti (vėmimas su tulžimi visada nerimą keliantis simptomas). Pilvo pūtimas dažniausiai būna lengvas. Priešingai, mažas žarnyno nepraeinamumas pasireiškia po pirmos gyvenimo dienos, kai pasireiškia stiprus pilvo pūtimas ir vėmimas. Žarnyno nepraeinamumą rodo tai, kad mekoniumas nepraeina.

2. Kaip atliekama naujagimių žarnyno nepraeinamumo diferencinė diagnostika?

Apžiūrėkite teritoriją išangė atrezijos atmesti. Tada atliekama apklausa pilvo ertmės rentgenograma. Žarnyno užpildymo dujomis laipsnis priklauso nuo obstrukcijos lygio. Nebandoma atskirti plonosios ir storosios žarnos nepraeinamumo.

A) Didelė obstrukcija (mažai dujų žarnyne):
- Dvylikapirštės žarnos atrezija arba stenozė.
- Neužbaigtas žarnyno sukimasis su vidurinės žarnos volvulu.
- Tuščiosios žarnos atrezija.

b) Maža obstrukcija (daug dujų žarnyne):
- Iileal atrezija.
- Meconium ileus arba mekopinis kamštis.
- Hirschsprung liga

3. Kokiais atvejais indikuotinas virškinamojo trakto kontrastinis rentgeno tyrimas?

Jei yra peritonitas arba pilvo ertmėje yra laisvų dujų, nedelsiant atliekama žvalgomoji laparotomija. Esant nepilnam žarnyno sukimuisi, atliekant kontrastinį viršutinės virškinamojo trakto dalies rentgeno tyrimą, nustatoma, kad nėra būdingos dvylikapirštės žarnos pasagos formos; jos perėjimas prie liesos įvyksta dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante. Plonosios žarnos kilpos yra apatiniame dešiniajame kampe.

Dažnai yra dvylikapirštės žarnos padidėjimas su skysčių kiekiu. Esant dvylikapirštės žarnos atrezijai, matoma išsiplėtusi dvylikapirštė žarna, kuri baigiasi aklai. Irrigoskopija labai padeda diagnozuoti gaubtinės žarnos nepraeinamumą ir netgi turi gydomąjį poveikį esant mekopiniam nepraeinamumui.

Duomenys irrigoskopija pagal obstrukcijos tipą:
A) Iileal atrezija. Microcolop; Nėra bario refliukso į galinę klubinę žarną.
b) Meconium ileus. Microcolop; bario refliuksas į galinę klubinę žarną su užpildymo defektais.
V) Meconial kištukas. Dvitaškis normalūs dydžiai; dideli užpildymo defektai jo kairėje pusėje.
G) Hirschsprung liga. Tiesiosios ir sigmoidinės gaubtinės žarnos susiaurėjimas; proksimalinės gaubtinės žarnos išsiplėtimas.

4. Koks klinikinis tuščiosios žarnos atrezijos vaizdas? Kuo dvylikapirštės žarnos atrezija skiriasi nuo tuščiosios žarnos atrezijos?

Virškinimo trakto atrezija gali būti lokalizuota bet kuriame lygyje: dvylikapirštėje žarnoje (50%), tuščiojoje žarnoje (45%) arba storojoje žarnoje (5%). Dvylikapirštės žarnos atrezija atsiranda dėl to, kad 8–10 intrauterinio vystymosi savaičių jos rekanalizacija neįvyko. Tuščiosios žarnos ir gaubtinės žarnos atrezijos priežastis yra mezenterinių kraujagyslių intrauterinio vystymosi pažeidimas.

A) Dėl dvylikapirštės žarnos atrezijos pirmasis simptomas yra vėmimas, sumaišytas su tulžimi (85% atvejų atrezija lokalizuota žemiau Vaterio spenelio). Pirmąją gyvenimo dieną didelio pilvo pūtimo nėra. Maždaug 25% dvylikapirštės žarnos atrezijos atvejų yra susijusi su 21 trisomija. Klasikinis ženklas dvylikapirštės žarnos atrezija - du dujų burbuliukai paprastoje pilvo ertmės rentgenogramoje; išsipūtęs skrandis Ir viršutinė dalis dvylikapirštės žarnos.

Esant dvylikapirštės žarnos stenozei arba nepilnai žarnyno sukimuisi su vidurinės žarnos ertmėmis, dujų randama ir plonojoje žarnoje. Tokiu atveju būtina atlikti kontrastinę viršutinio virškinamojo trakto rentgenografiją, kad būtų išvengta nepilno žarnyno sukimosi su vidurine žarna. Dvylikapirštės žarnos atrezijai koreguoti atliekama dvylikapirštės žarnos anastomozė.

b) Su tuščiosios žarnos atrezija, vėmimu, sumaišytu su tulžimi o vidutinis ar stiprus pilvo pūtimas pasireiškia antrą ar trečią gyvenimo dieną. Atlikus paprastą pilvo rentgeno nuotrauką, matomos išsiplėtusios žarnos kilpos su skysčių kiekiu; irrigoskopija – mikrokodai. Nėra bario refliukso į išsiplėtusias žarnyno kilpas. Plonosios žarnos atrezija retai derinama su kitais apsigimimais. Norint ištaisyti atreziją, atliekama anastomozė nuo galo iki galo su ribota žarnyno rezekcija arba be jos.

V) Su storosios žarnos atrezija, vėmimu su tulžimi atsiranda po antrosios gyvenimo dienos; yra vidutinio sunkumo ar stiprus pilvo pūtimas. Mekoniumas nepraeina. Atlikus paprastą pilvo rentgeno nuotrauką, matomos išsiplėtusios žarnos kilpos, kurių skysčių lygis rodo mažo laipsnio žarnyno nepraeinamumą; irrigoskopijos metu - mikrokodai, o storoji žarna yra tarsi „nupjauta“. Maždaug 20% ​​atvejų storosios žarnos atrezija yra derinama su širdies apsigimimais, raumenų ir kaulų sistema, pilvo siena, kitos virškinamojo trakto dalys. Norint pašalinti storosios žarnos atreziją, atliekama ribota rezekcija su pirmine anastomoze.

5. Klinikinis nepilno žarnyno sukimosi su vidurinės žarnos volvulus vaizdas. Ar reikalinga skubi operacija?

6-12 intrauterinio vystymosi savaičių žarnynas palieka pilvo ertmę, auga, o tada grįžta į ją, sukdamasis prieš laikrodžio rodyklę ir fiksuotas. Jei žarnyno sukimasis nebaigtas, sutrinka jo sukimosi ir fiksavimo procesas. Pastarasis atsiranda neteisingai, dėl to mezenterijos pagrindo siaurumas skatina volvulusą. Vidurinės žarnos sukimasis aplink viršutinę mezenterinę arteriją, aprūpinančią ją krauju (nevisiškas žarnyno sukimasis su vidurinės žarnos volvulus), sukelia žarnyno obstrukciją ir sutrikusią kraujotaką (smaugimo obstrukcija).

Dėl žarnyno išemijos grėsmės nurodoma skubi chirurginė intervencija. Vėlavimas gresia viso vidurinės žarnos nekroze ir mirtimi. Esant nepilnai žarnyno sukimuisi su vidurine žarna, anksčiau sveikas naujagimis arba vyresnis vaikas, kuriam nebuvo atlikta operacija, patiria vėmimą su tulžimi, pilvo pūtimą ir įvairaus laipsnio šoką. Paprasta pilvo rentgeno nuotrauka atskleidžia du dujų burbuliukus ir dujas distalinėje plonojoje žarnoje.

At sunkios būklės Jokių kitų tyrimų vaikui nereikia. Nurodyta laparotomija. Jei diagnozė abejotina ir vaiko būklė stabili, atliekamas kontrastinis viršutinės virškinamojo trakto dalies rentgeninis tyrimas. Irrigoskopija nenurodyta. Tai leidžia diagnozuoti nepilną žarnyno sukimąsi, tačiau jo pagalba neįmanoma atmesti vidurinės žarnos volvulus. Atliekant laparotomiją, atliekama nepilno žarnyno sukimosi korekcija su plonosios žarnos rezekcija arba be jos, priklausomai nuo išeminio žarnyno pažeidimo sunkumo.

6. Kas yra meconium ileus? Kuo jis skiriasi nuo mekonio kištuko?

A) Meconium ileus yra galinės klubinės žarnos obstrukcija klampiu, lipniu mekoniumu. Meconium ileus beveik visada yra susijęs su cistine fibroze, nors buvo aprašyti atvejai neišnešiotiems kūdikiams, nesant cistinės fibrozės. Cistinė fibrozė paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Dėl trijų pagrindinių porų padalijimo 7 chromosomoje sutrinka chlorido pernešimas epitelio ląstelių viršūninėse membranose. Padidėjusio gleivių klampumo, susidarančio dėl pakitusių žarnyno gleivinės liaukų, derinys su kasos nepakankamumu padidina mekonio klampumą ir blokuoja klubinės žarnos galinės dalies spindį. 15% naujagimių, sergančių cistine fibroze, išsivysto mekonio nepraeinamumas.

2-3 gyvenimo dieną atsiranda maisto netoleravimas, vėmimas su tulžimi ir pilvo pūtimas. Palpuojant pilvas minkštas ir minkštas. Paprastoje pilvo ertmės rentgenogramoje matoma daug išsiplėtusių žarnyno kilpų be skysčių lygio (mažas žarnyno nepraeinamumas), kartais apatinis dešinysis pilvo kvadrantas atrodo kaip šlifuotas stiklas (Neuhauser ženklas). Irrigoskopija atskleidžia mikrokodus ir daugybę smulkių užpildymo defektų galinėje klubinėje žarnoje (storas mekonis). Skirtingai nuo daugelio naujagimių žarnyno nepraeinamumo formų, sergant mekoniumo nepraeinamumu, chirurginė intervencija imamasi tik tuo atveju, jei ji neveiksminga. konservatyvus gydymas, derinys su kitais apsigimimais (pavyzdžiui, žarnyno atrezija) arba komplikacijomis (žarnos pūlingumu ar perforacija).

Esant nekomplikuotam mekonio nepraeinamumui, klizmos su natrio amidotrizoatu (gastrografinu) ir tiesiosios žarnos plovimas yra veiksmingos 60 % atvejų. Chirurgijos tikslas, jei nurodyta, yra pašalinti kliudantį mekonį atliekant ribotą žarnyno rezekciją arba enterostomiją su mekonio evakuacija ir distaliniu žarnyno plovimu.

b) Kada mekonio kištukas yra storosios žarnos užsikimšimas storu mekoniumu. Skirtingai nuo mekonio žarnos nepraeinamumo, mekopinis kamštis retai (mažiau nei 5% atvejų) yra susijęs su cistine fibroze. Kartais tai pastebima sergant Hirschsprungo liga, todėl norint pašalinti pastarąją, būtina atlikti tiesiosios žarnos aspiracinę biopsiją. Be to, visiems pacientams chloridų koncentracija užraše nustatyta arba genetiniai tyrimai pašalinti cistinę fibrozę.

7. Kas yra Hirschsprung liga ir Hirschsprung enterokolitas?

Neuronai, inervuojantys žarnyną, yra kilę iš nervinio keteros. 5-12 nėštumo savaitę nervinės uodegos ląstelės migruoja kaukoline ir uodegine kryptimi bei išsisklaido žarnyne (raumeniniame sluoksnyje susidaro Auerbacho rezginys, poodiniame sluoksnyje - Meisnerio rezginys). Hirschsprung liga yra nervinių keteros ląstelių migracijos sutrikimo, dėl kurio nesivysto intramuraliniai žarnyno nerviniai rezginiai, pasekmė. Nepakankama inervacija padidina gaubtinės žarnos tonusą ir jos obstrukciją, kuri yra labiau funkcinė nei mechaninė.

Paprastai Hirschsprung liga stebimas kaip izoliuotas vystymosi defektas; 10% pacientų yra 21-osios chromosomos trisomija. Naujagimiams, sergantiems Hirschsprungo liga, per pirmąsias 48 gyvenimo valandas didėja pilvo pūtimas, vėmimas ir uždelstas arba visai nėra mekonio. Vyresniame amžiuje būdingi nuolatiniai vidurių užkietėjimai, pilvo pūtimas, išsekimas. Objektyviai ištyrus nustatomas tik stiprus pilvo pūtimas. Rentgeno spinduliai rodo mažą žarnyno nepraeinamumą. Irrigoskopija palengvina diagnozę.

Nes Hirschsprung liga visada paveikia labiausiai nutolusias dalis, o proksimalines - į įvairaus laipsnio, irrigoskopija atskleidžia spazminį tiesiosios ir sigmoidinės gaubtinės žarnos susitraukimą bei proksimalinės gaubtinės žarnos išsiplėtimą. Hirschsprung ligos diagnozę patvirtina lėta (daugiau nei 24 valandas) kontrastinės medžiagos evakuacija. Atliekant tiesiosios žarnos aspiracinę biopsiją nustatyta aganglionozė patvirtina diagnozę. Chirurginė korekcija susideda iš aganglionozės pažeisto segmento (tiesiosios žarnos ir distalinės storosios žarnos) rezekcijos su anastomoze.

Hirschsprung enterokolitas atsiranda dėl žarnyno turinio stagnacijos, per didelio bakterijų dauginimosi ir gleivinės pažeidimo. Jei negydoma, jis gali greitai progresuoti ir sukelti sepsį, šoką ir net mirtina baigtis(10 proc. atvejų). Dažniausiai jis išsivysto neoperuotiems pacientams, tačiau kartais atsiranda po radikalių operacijų.

8. Kas yra invaginacija? Kokia jo terapinė taktika?

Invaginacija yra proksimalinio žarnyno segmento įvedimas į distalinės dalies spindį. Invaginacija sukelia žarnyno edemą, kraujotakos sutrikimus ir obstrukciją. Maždaug 2/3 invaginacijos atvejų stebimi vaikams iki 2 metų amžiaus. Akivaizdu, kad taip yra dėl idiopatinės klubinės žarnos galinės dalies limfoidinio audinio hipertrofijos, kurios prasiskverbimas į akląją žarną (ileocekalinis intussuscepcija).

Apie invaginaciją reikėtų pagalvoti, jei anksčiau sveikam 6-9 mėnesių vaikui pasireiškia mėšlungiški pilvo skausmai, vėmimas ir kraujingos išmatos. Pilvas dažniausiai patinsta. Dešiniajame apatiniame kvadrante arba pilvo viduryje apčiuopiama masė arba dešinėje klubinėje duobėje jaučiamas tuštumas (šokio ženklas). Paprasta pilvo ertmės rentgeno nuotrauka atskleidžia mažo žarnyno nepraeinamumo simptomus arba masės susidarymą dešiniajame apatiniame pilvo kvadrante. Bario ar oro įvedimas į tiesiąją žarną naudojamas ne tik diagnostikos, bet ir gydymo tikslais.

Irrigoskopija atskleidžia storosios žarnos obstrukciją. Baris nepasiekia viršutinės žarnyno dalies. Ištiesinti invaginaciją atsargiai didinant bario suspensijos hidrostatinį slėgį (bakas su ja pakeliamas ne daugiau kaip 30 cm) arba oro slėgį (ne aukštesnis kaip 120 cm vandens stulpelio) pavyksta 90% atvejų. Klinikiniame sepsio ar peritonito paveiksle toks tiesinimas draudžiamas dėl žarnyno perforacijos pavojaus. Jei bandymas atlikti hidrostatinį išsiplėtimą nepavyksta, nurodoma laparotomija ir rankinis išplėtimas. Rečiau prireikia žarnyno rezekcijos ir anastomozės. 5% atvejų stebimas invaginacijos pasikartojimas.

P.S. Dansa simptomas(J.B.H. Dance, 1797-1832, prancūzų gydytojas) – tuštumos jausmas, atsirandantis palpuojant dešinėje klubinėje srityje; ileocekalinio invaginacijos požymis, atsiradęs dėl invaginuotos žarnos dalies judėjimo į dešinįjį hipochondriją.

9. Kokie apsigimimai ne visada sukelia žarnyno nepraeinamumą naujagimiams ir lieka nediagnozuoti?

Nors dažniausiai šie defektai diagnozuojami pirmąją gyvenimo savaitę arba pirmąjį gyvenimo mėnesį, visi jie, išskyrus žarnyno atreziją, gali likti nediagnozuoti iki vėlesnės vaikystės ir net pilnametystės.

A) Dvylikapirštės žarnos stenozė. Skirtingai nuo atrezijos, su stenoze yra tik žarnyno susiaurėjimas, o ne visiška obstrukcija. Pirmaisiais gyvenimo metais, kol vaikas gauna pieno, mišinio ar košės maisto, jo gali ir nebūti. Esant protarpiniam pilvo skausmui ir skrandžio išėjimo angos obstrukcijos simptomams, rekomenduojamas viršutinės virškinimo trakto dalies kontrastinis rentgeno tyrimas, ypač vaikams, sergantiems 21 trisomija.

b) Nepilnas žarnyno sukimasis. 1/3 atvejų nepilnas žarnyno sukimasis diagnozuojamas po pirmojo gyvenimo mėnesio. Jį lydi protarpinis pilvo skausmas ir dažniausiai diagnozuojamas atliekant kontrastinį viršutinės virškinamojo trakto dalies rentgeninį tyrimą. Jei vaikams, kuriems nebuvo atlikta pilvo operacija, atsiranda žarnyno nepraeinamumas, reikia apsvarstyti nepilną žarnyno sukimąsi su vidurinės žarnos volvulus.

V) Meconium ileus. Vaikai, sergantys cistine fibroze, dažnai kenčia nuo vidurių užkietėjimo. Vidurių užkietėjimo ir skausmo derinys dešiniajame apatiniame pilvo kvadrante rodo mažą žarnyno nepraeinamumą. Klizma su natrio amidotrizoatu naudojama ne tik diagnostikos, bet ir gydymo tikslais.

G) Hirschsprung liga. 1/3 atvejų liga diagnozuojama sulaukus 1 metų. Ilgalaikis vidurių užkietėjimas, kurių negalima gydyti, yra tiesiosios žarnos biopsijos indikacija, ypač pacientams, sergantiems 21 trisomija. Invaginacija. 1/3 atvejų invaginacija atsiranda po 2 gyvenimo metų. 1/3 pacientų, sergančių invaginacija, vyresniu nei 2 metų, yra patologinių pokyčių, skatinančių jį (polipas, navikas, hematoma, Mekelio divertikulas).

Nediagnozuota arba netinkamai valdoma obstrukcija pažeidžia žarnyno kraujagyslių sistemą. Dėl to sumažėja jo aprūpinimas krauju, po kurio miršta audiniai, sunaikinamos žarnyno sienelės ir užkrečiamas visas kūnas. Tai gali būti mirtina.

Naujagimio žarnyno nepraeinamumo tipai: klasifikavimo kriterijai

Daug skirtingų patologiniai procesai gali sukelti žarnyno nepraeinamumą vaikams.

Yra įgimtų ir įgytų kliūčių. Įgimtas žarnyno nepraeinamumas atsiranda dėl vaiko intrauterinio vystymosi pažeidimo.

Jo priežastys gali būti:

  • embrioniniai žarnyno apsigimimai;
  • žarnyno sukimosi proceso sutrikimas formuojantis virškinamajam traktui;
  • kitų pilvo organų vystymosi patologija.

Įgytas žarnyno nepraeinamumas vaikams yra pasekmė uždegiminiai procesai arba atlikta operacija.

Yra keletas žarnyno nepraeinamumo klasifikacijų pagal įvairius kriterijus:

1) Fizinės kliūties buvimas arba nebuvimas

Žarnyno nepraeinamumas skirstomi į: mechaninius ir dinaminius.

  • mechaninė kliūtis yra fizinis žarnyno užsikimšimas dėl naviko, rando audinio ar kitokio pobūdžio užsikimšimo, kuris neleidžia žarnyno turiniui praeiti pro užsikimšimo tašką;
  • dinaminė obstrukcija atsiranda, kai sveiki į bangas panašūs žarnyno sienelių raumenų susitraukimai (peristaltika) perkelia virškinimo produktus. virškinimo trakto, sutrinka arba visai nutrūksta.

2) Pažeistos žarnyno srities lygis

Tai aukšta ir žema žarnyno obstrukcija:

  • didelis žarnyno nepraeinamumas naujagimiams stebimas su dvylikapirštės žarnos atrezija (susiliejimu) arba stenoze (susiaurėjimu);
  • Žemas žarnyno nepraeinamumas gali atsirasti dėl plonosios žarnos, klubinės žarnos ir kylančiosios gaubtinės žarnos atrezijos arba stenozės.

3) kliūčių laipsnis:

  • visiškas žarnyno nepraeinamumas. Su juo visiškai nėra išmatų;
  • Esant dalinei obstrukcijai, praeina nedidelis kiekis išmatų.

4) Simptomų išsivystymo greitis:

  • ūminiam vaikų žarnyno nepraeinamumui būdingi greitai besiformuojantys simptomai;
  • lėtinis. Jam būdingas lėtas besivystantys simptomai, skausmas gali nepasireikšti. Dažniau su dideliu žarnyno nepraeinamumu.

Ūminės formos žarnyno nepraeinamumo simptomai, skirtingai nei lėtiniai, progresuoja lėtai, tačiau yra linkę staiga stiprėti arba paspartėti.

5) Kliūčių taškų skaičius:

  • paprasta kliūtis. Tai yra tada, kai dėl fizinės kliūties, blokuojančios spindį, sutrinka žarnyno turinio judėjimas, tačiau spindžio turinys gali judėti atgal;
  • uždara kilpa. Taip atsitinka, kai žarnyno spindis užsikemša dviejuose taškuose, kur žarnyno turinys negali judėti pirmyn arba atgal;
  • pasmaugta kliūtis. Atsiranda, kai sutrinka užblokuoto segmento aprūpinimas krauju.

Dažniausios vaikų plonosios žarnos nepraeinamumo priežastys yra gali būti tokie:

  • invaginacija, volvulus, sąaugos;
  • išvarža.

Dauguma bendrų priežasčių storosios žarnos obstrukcija yra:

  • volvulus;
  • navikai;
  • divertikulai. Tai yra maži maišeliai, susidarantys žarnyno sienelėje, kurie gali užpildyti virškinimo atliekomis ir išsiplėsti, blokuodami žarnyną.

Jaunesniems nei vienerių metų vaikams gali atsirasti mechaninė obstrukcija dėl invazijos, volvulos ir išvaržos.

Meconium ileus

Naujagimių žarnų nepraeinamumas yra sutrikimas, kai mekoniumas (pirminės išmatos) yra neįprastai tvirtos ir dygliuotos, o ne gleivių ir tulžies sankaupa, kuri paprastai lengvai išsiskiria. Nenormalus mekonis blokuoja žarnyną ir turi būti pašalintas klizma arba operacija.

Taip yra dėl tripsino ir kitų kasoje gaminamų virškinimo fermentų trūkumo. Tai taip pat vienas iš ankstyvųjų kūdikių cistinės fibrozės požymių. Invaginacija paprastai atsiranda po infekcijos, dėl kurios padidėja žarnyno limfmazgis, kuris veikia kaip invaginacijos sulenkimo taškas.

Hirschsprung liga

Hirschsprung liga (įgimta megakolonas), galbūt susijusi su mekoniumo nepraeinamumu, yra judrumo sutrikimas, pasireiškiantis iki 25 procentų naujagimių, turinčių dinamišką žarnyno nepraeinamumą, nors simptomai gali pasireikšti tik vėlyvoje kūdikystėje arba vaikystė, dėl ko vėluojama diagnozuoti.

Vaikai, sergantys Hirschsprung liga, neturi nervų ląstelės(ganglijai) storosios žarnos sienelėse. Tai rimtai paveikia banginius judesius, kurie varo suvirškintą maistą. Daugeliu atvejų vaikams, sergantiems šia liga, pirmasis požymis yra tai, kad per pirmąsias dvi dienas po gimimo nėra išmatų, kuriose yra mekonio.

Nuo gimimo iki dvejų metų šiems kūdikiams periodiškai atsiras kitų požymių, tokių kaip lėtinis vidurių užkietėjimas vandeningos išmatos nedideliais kiekiais, išsipūtęs pilvas, prastas apetitas, vėmimas, silpnas svorio padidėjimas ir vystymosi sulėtėjimas. Daugumai vaikų reikės operacijos, kad būtų pašalinta pažeista gaubtinės žarnos dalis.

Chirurginė intervencija gali būti atliekama sulaukus šešių mėnesių arba iškart po stadijos teisinga diagnozė vyresniam vaikui.

Simptomai gali būti pašalinti mažiausiai 90 procentų žmonių, gimusių su Hirschsprung liga. Liga kartais siejama su kitomis įgimtomis ligomis, tokiomis kaip Dauno sindromas.

Volvulus

Volvulus yra plonosios arba storosios žarnos savaiminis susisukimas (malrotacija). Mažiems vaikams gaubtinės žarnos volvulus pasitaiko retai. Paprastai tai atsitinka per sigminė tuščioji žarna – apatinė dalis storosios žarnos.

Dvylikapirštės žarnos antspaudas

Dvylikapirštės žarnos antspaudas atsiranda, kai susisuka dvylikapirštės žarnos dalis, jungianti skrandį ir plonąją žarną. Susukus bet kurią žarnyno dalį, sutrinka žarnyno kilpos aprūpinimas krauju (uždusimas), sumažėja deguonies tekėjimas į audinius (išemija) ir žarnyno audinys miršta (gangrena).

Pasmaugimas įvyksta maždaug 25% žarnyno nepraeinamumo atvejų ir yra rimta liga, per pusę paros progresuoja iki gangrenos.

Invaginacija

Invaginacija yra būklė, kai žarnos susilanksto ant savęs, kaip radijo antena. Invaginacija yra dažniausia vaikų nuo trijų mėnesių iki šešerių metų žarnyno nepraeinamumo priežastis.

Sukibimai ir išvaržos

Išvaržos taip pat gali užblokuoti dalį žarnyno ir blokuoti maisto praėjimą.

Įgimtos ar pooperacinės sąaugos taip pat sukelia žarnyno nepraeinamumą vaikams. Sukibimas yra pluoštinio audinio juostelės, kurios jungiasi viena su kita arba su pilvo organais ir žarnyno kilpomis. Taigi, tarpas tarp žarnyno sienelių susiaurėja, o suspaudus žarnyno dalis, užblokuojamas maisto pratekėjimas.

Suaugusiesiems sukibimą dažniausiai sukelia operacija. Vaikams, kuriems buvo atlikta pilvo operacija, taip pat gali išsivystyti lipni žarnyno obstrukcija. Tiksliai nežinoma, kas sukelia nenormalų pluoštinio audinio augimą įgimtoje sąaugoje.

Žarnyno obstrukcijos simptomai skiriasi.

Kai kurie iš jų yra dažnesni arba atsiranda anksčiau nei kiti. Tai priklauso nuo blokavimo vieta ir tipas.

  1. Vėmimas dažniausiai atsiranda, kai Ankstyva stadija, po kurio seka vidurių užkietėjimas. Tai būdinga, kai pažeidžiama plonoji žarna.
  2. Ankstyvas vidurių užkietėjimas, lydimas vėmimo, labiau būdingas gaubtinės žarnos užsikimšimui.
  3. Plonosios žarnos užsikimšimo simptomai linkę progresuoti greičiau, o storosios žarnos nepraeinamumo simptomai būna švelnesni ir vystosi palaipsniui.

Sunku diagnozuoti vieną ar kitą žarnyno nepraeinamumą kūdikiams, nes maži vaikai nemoka apibūdinti savo nusiskundimų.

Tėvai turi stebėti savo vaiką dėl pakitimų ir požymių, rodančių kliūčių.

  1. Pirmieji mechaninio tipo žarnyno nepraeinamumo požymiai yra pilvo skausmas ar mėšlungis, kurios atsiranda ir išnyksta bangomis. Kūdikis, kaip taisyklė, sugniaužia kojas ir verkia iš skausmo, o tada staiga sustoja. Jis gali išlikti ramus nuo ketvirčio iki pusvalandžio tarp verksmo priepuolių. Tada jis vėl pradeda verkti, kai ateina kitas priepuolis. Mėšlungis atsiranda dėl to, kad žarnyno raumenys nesugeba išstumti suvirškinto maisto per užsikimšimą.
  2. Klasikinis invaginacijos simptomas yra kruvinos išmatos kūdikiams po verksmo priepuolio.
  3. Vemti- dar vienas tipiškas žarnyno nepraeinamumo simptomas. Jo atsiradimo laikas yra raktas į kliūties lygį. Vėmimas atsiranda netrukus po skausmo, jei užsikimšimas yra plonojoje žarnoje, bet vėluoja, jei jis yra storojoje žarnoje. Gali atsirasti vėmimas žalia spalva nuo tulžies mišinio arba turi išmatų išvaizdą.
  4. Kai visiškai užblokuotas Kūdikio žarnynas nepraleis dujų ar išmatų. Tačiau jei obstrukcija yra tik dalinė, gali atsirasti viduriavimas.
  5. Ligos pradžioje jokio karščiavimo.

Komplikacijos dėl obstrukcijos

Kai žarnyne esantis turinys nepraeina pro obstrukciją, organizmas pasisavina daug skysčių iš žarnyno spindžio. Pilvo sritis tampa skausminga liečiant, oda ten atrodo ištempta ir blizga. Nuolatinis vėmimas veda organizmą į dehidrataciją.

Skysčių pusiausvyros sutrikimas sutrikdo tam tikrų svarbių cheminių medžiagų (elektrolitų) pusiausvyrą kraujyje, o tai gali sukelti komplikacijų, tokių kaip nereguliarus širdies plakimas ir, jei elektrolitų pusiausvyra neatkurta, šokas.

Inkstų nepakankamumas yra pavojinga komplikacija dėl sunkios dehidratacijos (dehidratacijos) ir (arba) sisteminės infekcijos dėl žarnyno vientisumo sutrikimo.

Testai ir procedūros, naudojamos žarnyno nepraeinamumui diagnozuoti:

  • Medicininė apžiūra. Gydytojas paklaus jūsų ligos istorijos ir simptomų. Jis taip pat atliks fizinę vaiko apžiūrą, kad įvertintų situaciją. Gydytojas gali įtarti žarnyno nepraeinamumą, jei jūsų kūdikio pilvas yra patinęs ar jautrus arba pilve jaučiamas gumbas. Gydytojas taip pat klausys žarnyno garsų stetoskopu;
  • rentgenografija. Norėdami patvirtinti žarnyno nepraeinamumo diagnozę, gydytojas gali rekomenduoti atlikti pilvo rentgenogramą. Tačiau kai kurių žarnyno obstrukcijų negalima pamatyti naudojant standartinius rentgeno spindulius;
  • KT skenavimas(KT). KT nuskaitymas sujungia daugybę rentgeno vaizdų, paimtų iš skirtingų kampų, kad būtų sukurti skerspjūvio vaizdai. Šie vaizdai yra išsamesni nei standartiniai rentgeno spinduliai ir dažniau rodo žarnyno nepraeinamumą;
  • ultragarsu. Kai vaikams pasireiškia žarnyno nepraeinamumas, ultragarsas dažnai yra pasirenkamas tyrimas;
  • oro arba bario klizma. Procedūros metu gydytojas per tiesiąją žarną suleis skystą barį arba orą į gaubtinę žarną. Vaikams esant invaginacijai, oro arba bario klizma gali iš esmės pašalinti problemą ir tolesnis gydymas neprivaloma.

Vaikų žarnyno nepraeinamumo gydymas

Vaikai, kuriems įtariamas žarnyno nepraeinamumas, po pirminės diagnostinės apžiūros bus hospitalizuoti. Gydymas prasidės nedelsiant, kad būtų išvengta žarnyno kilpų suspaudimo, kuris gali būti mirtina.

  1. Pirmas gydymo etapas yra nazogastrinio zondo įvedimas skrandžio ir žarnyno turiniui pašalinti.
  2. Siekiant išvengti dehidratacijos ir ištaisyti bet kokį elektrolitų jonų disbalansą, kuris jau galėjo atsirasti, bus leidžiami skysčiai į veną.
  3. Kai kuriais atvejais galima išvengti operacijos. Pavyzdžiui, Volvulus gali būti gydomas tiesiosios žarnos vamzdeliu, įkištu į žarnyną.
  4. Kūdikiams bario klizma gali gydyti invaginaciją 50–90% atvejų.
  5. Galima naudoti kitą, naujesnę kontrastinę medžiagą – gastrografą. Manoma, kad jis turi gydomųjų savybių, taip pat galimybė pagerinti žarnyno skenavimą.
  6. Kartais vietoj bario ar gastrografinės klizmos naudojama oro klizma. Šia manipuliacija sėkmingai išgydoma daugelio kūdikių dalinė obstrukcija.

Po šių procedūrų vaikai paprastai lieka ligoninėje stebėti dvi ar tris dienas.

Chirurginis gydymas yra privalomas, jei kitomis pastangomis nepavyksta ištaisyti ar pašalinti užsikimšimo.

Paprastai visiška obstrukcija reikalauja operacijos, tačiau dalinė obstrukcija ne. Pasmaugtoms žarnyno vietoms reikia skubi operacija. Pažeista vieta pašalinama ir išpjaunama dalis žarnyno (žarnos rezekcija).

Jei obstrukciją sukelia navikas, polipai ar randinis audinys, jie bus pašalinti chirurginiu būdu. Išvaržos, jei yra, taisomos, kad būtų pašalinta kliūtis.

Antibiotikai gali būti skiriami prieš operaciją arba po jos, kad būtų išvengta infekcijos pavojaus užsikimšimo vietoje. Jei reikia, skysčiai papildomi į veną.

Neretai lieka neatidėliotina (skubi) operacija vienintelis keliasžarnyno nepraeinamumo korekcija. Kaip alternatyvus gydymas, dieta su didelis kiekis skaidulų, skatinančių tinkamą išmatų susidarymą.

Tačiau įprastas vidurių užkietėjimas nėra žarnyno nepraeinamumo priežastis.

Prognozė

Daugumą žarnyno nepraeinamumo tipų galima ištaisyti laiku gydant, o nukentėjęs vaikas pasveiks be komplikacijų.

Nekontroliuojamas žarnyno nepraeinamumas gali būti mirtinas.

Žarnos suspaudžiamos arba praranda vientisumą (perforuojasi), sukeldamos masinę kūno infekciją. Pasikartojimo tikimybė yra net 80% tiems, kurių volvulas gydomas vaistais, o ne operacija.

Kūdikiams, kuriems yra invaginacija, recidyvai dažniausiai pasireiškia per pirmąsias 36 valandas po užsikimšimo pašalinimo. Nesėkmingai gydytų vaikų mirtingumas siekia 1–2 proc.

Daugumos žarnyno nepraeinamumo atvejų išvengti nepavyksta. Chirurginis navikų ar polipų pašalinimas žarnyne padeda išvengti atkryčių, nors po operacijos gali susidaryti sąaugos, tapti dar viena obstrukcijos priežastimi.

Kai kurių tipų prevencija žarnyno problemosŽarnyno nepraeinamumas sukelia dietą, kurioje būtų pakankamai skaidulų, kurios skatina normalių išmatų susidarymą ir reguliarų tuštinimąsi.

Prevencinė mityba apima:

  • produktai su didelis kiekis stambia ląsteliena (viso grūdo duona ir dribsniai);
  • obuoliai ir kiti švieži vaisiai;
  • džiovinti vaisiai, slyvos;
  • šviežios žalios daržovės;
  • pupelės ir lęšiai;
  • riešutai ir sėklos.

Vaiko žarnyno nepraeinamumo diagnozė priklauso nuo susijusių simptomų atpažinimo.

Svarbu atsiminti, kad sveika mityba su daugybe vaisių, daržovių, grūdų ir pakankamas kiekis Vandens gėrimas visą dieną padės išlaikyti jūsų žarnyno sveikatą.

Tėvai turėtų žinoti apie savo vaiko tuštinimosi įpročius ir pranešti savo pediatrui apie vidurių užkietėjimą, viduriavimą, pilvo skausmą ir vėmimą.

Yra daug galimų žarnyno nepraeinamumo priežasčių. Dažnai šios ligos negalima išvengti. Labai svarbu laiku diagnozuoti ir gydyti. Nekontroliuojamas žarnyno nepraeinamumas gali būti mirtinas.

Įvairūs plonosios žarnos tęstinumo sutrikimai yra dažniausios naujagimių įgimto žarnyno nepraeinamumo priežastys ir morfologiniu požiūriu gali būti skirstomos į stenozę ir atreziją.Plonosios žarnos atrezija yra dažniausia iš šių anomalijų ir pasireiškia 1:1000 naujagimių, 1/3 šių vaikų gimsta neišnešioti arba sveria mažiau, nei turėtų būti tam tikram nėštumo amžiui. Anomalija retai nustatoma genetiškai; mažiau nei 1% vaikų turi chromosomų ar kitų kombinuotų anomalijų.

Dauguma plonosios žarnos atrezijų atsiranda dėl vietinio priešgimdyminio kraujotakos sutrikimo besivystančioje žarnoje su išemine nekroze ir vėliau paveikto (-ų) segmento (-ų) reabsorbcija („rezorbcija“). Išeminę hipotezę patvirtina tokios gretutinės patologijos kaip intrauterinė, vidurinės žarnos sukimasis ir volvulusas, tromboembolinė okliuzija, vidinė mezenterinė išvarža ir žarnyno kilpų smaugimas su gastroschizė ar omfalocele. o histocheminiai pokyčiai stebimi per 20 cm virš proksimalinio atrinio segmento „apačios“. Distalinės žarnos dalys yra subyrėjusios, nes prenataliniu laikotarpiu jos nebuvo niekuo pripildytos, tačiau yra potencialiai normalios tiek anatomiškai, tiek funkciniu požiūriu.

Diagnostika

Siekiant laiku pradėti gydymą, nepaprastai svarbu kuo anksčiau diagnozuoti žarnyno atreziją. Prenatalinis polihidramniono ir, kaip pranešama, išsiplėtusių vaisiaus žarnyno kilpų nustatymas yra objektyvūs įgimtos žarnyno atrezijos rodikliai. Įgimtos atrezijos buvimas šeimoje rodo paveldima forma vice. Žarnyno atrezijos ar stenozės pogimdyminės apraiškos apima didelį skrandžio turinio kiekį gimimo metu (>20 ml), taip pat vėmimą su tulžimi. 20% vaikų simptomai pasireiškia praėjus daugiau nei 24 valandoms po gimimo. Gimimo metu dažnai pastebimas pilvo pūtimas, o kuo mažesnė kliūtis, tuo pūtimas ryškesnis. Esant proksimalinės tuščiosios žarnos atrezijai, pastebimas tik viršutinių pilvo dalių patinimas, o išsiplėtęs skrandis ir 1-2 žarnyno kilpos gali būti kontūruojamos per pilvo sieną ir šis patinimas išnyksta išsiurbus turinį per nazogastrinis vamzdelis. Esant pavėluotoms apraiškoms ir vėlai diagnozuojant, padidėjęs intraluminalinis (žarnyno) slėgis ir (arba) antrinis proksimalinio išsiplėtusio atrinio segmento volvulus gali sukelti išemiją, perforaciją ir peritonitą.

Diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su toliau nurodytos ligos: vidurinės žarnos ertmė, žarnyno stenozė, žarnų nepraeinamumas, cistinė dubliacija, vidinė, pasmaugta, funkcinė esant sepsiui ar gimdymo traumoms, taip pat dėl ​​to, kad motina vartojo įvairius vaistai, be to, sergant neišnešiotumu ar hipotiroze.

Plonosios žarnos atrezijos diagnozė daugeliu atvejų gali būti nustatyta naudojant paprastą rentgenografiją. Rentgenogramose matomos oro išsipūtusios žarnyno kilpos su skysčių kiekiu.

Kuo mažesnis žarnyno nepraeinamumo lygis, tuo daugiau išsiplėtusių žarnyno kilpų, kurių skysčių lygis matomas rentgenogramose. Kartais pilvo ertmėje nustatomi kalcifikacija, kuri rodo intrauterinę žarnyno perforaciją su mekonio išsiskyrimu į laisvą pilvo ertmę ir jo distrofinį kalcifikaciją. Esant visiškam obstrukcijai, dažniausiai atliekama irrigografija, siekiant nustatyti obstrukcijos lygį, nustatyti storosios žarnos skersmenį, išskirti storosios žarnos atreziją ir nustatyti aklosios žarnos padėtį, kaip malrotacijos rodiklį. Esant nepilnai viršutinės plonosios žarnos obstrukcijai, rekomenduojama atlikti viršutinės virškinimo trakto dalies tyrimą kontrastine medžiaga, siekiant nustatyti obstrukcijos vietą ir pobūdį bei pašalinti vidurinės žarnos volvulus.

Klinikinius ir radiologinius plonosios žarnos stenozės pasireiškimus lemia stenozės lygis ir laipsnis. Diagnozė dažnai nustatoma pavėluotai, sulaukus kelerių metų, kas paaiškinama subklinikiniai simptomai ir apklausos duomenis.

Plonosios žarnos atrezijų morfologinė klasifikacija, skirstant jas į 4 tipus (I-IV), turi tiek prognostinę reikšmę, tiek terapinės taktikos nustatymą. Dažniausiai pasitaiko vienkartinė atrezija, tačiau 6-12 % atvejų būna daugybinė atrezija, be to, 5 % vaikų plonosios žarnos atrezija derinama su storosios žarnos atrezija. Išvaizda Atretinis segmentas nustatomas pagal okliuzijos tipą, tačiau visais atvejais proksimalinis segmentas yra labiausiai išsiplėtęs tiesiai virš obstrukcijos vietos, o esant vėlyvoms apraiškoms ir, atitinkamai, vėlai diagnozuojant, ši sritis paprastai neperistaltuoja ir jos gyvybingumas sumažėja. dvejojant.

  • ? Stenozėms (12%) būdingas lokalus žarnyno susiaurėjimas ribotu mastu, nenutrūkstant praeinamumui ir be mezenterinio defekto. Žarnyno ilgis yra normalus.
  • ? I tipo atrezija (23%) yra intraluminalinė membrana arba trumpas atretinis segmentas su visišku žarnyno nepraeinamumu. Žarnos tęstinumas nenutrūkęs, mezenterija be defektų, žarnyno ilgis normalus.
  • ? II tipo atrezija (10 %) atrodo kaip aklinai besibaigiantis proksimalinis segmentas, sujungtas su sugriuvusiu distaliniu segmentu pluoštiniu laidu, einančiu išilgai mezenterijos krašto. Proksimalinė dalis yra išplėsta ir hipertrofuota per kelis centimetrus. Mezenterija be defektų, o žarnyno ilgis normalus.
  • ? 111(a) tipo atrezija (16%) yra panaši į II tipo atreziją, tačiau yra V formos mezenterinis defektas. Tokiais atvejais žarnynas gali būti sutrumpintas.
  • ? Atrezija 111(b) tipo (obuolių žievelės) (19%) yra proksimalinės tuščiosios žarnos atrezija, dažnai su klaidinga rotacija, dideliu viršutinės mezenterinės arterijos nebuvimu ir dideliu mezenteriniu defektu. Distalinė dalis yra spirališkai susukta aplink vieną arteriją, kylančią iš dešinės storosios žarnos arkados. Visada labai sutrumpėja žarnynas. Vaikai, sergantys šio tipo atrezija, paprastai gimsta mažo svorio ir gali turėti susijusių anomalijų.
  • ? Esant IV tipo atrezijai (20 %), yra daug atrezijos sričių, kurios yra „dešrų ryšulio“ arba I–III tipų derinys. Žarnos visada sutrumpėja.

Operacija

Vaiko padėtis ant operacinio stalo yra ant nugaros, ant šildomo čiužinio. Apdorojamas pilvas ir uždengiamas chirurginis laukas. Pilvo sienos pjūvis yra skersinis supraumbilical, susikerta tiesiojo pilvo raumens. Apvalus raištis kertamas tarp dviejų raiščių.

Plonoji žarna išleidžiama į žaizdą. Intervencijos pobūdį lemia anatominės patologijos ypatybės.

Etapai yra tokie:

  • ? Patologijos pobūdžio ir galimos etiologijos nustatymas.
  • ? Distalinės plonosios ir storosios žarnos praeinamumo patvirtinimas suleidžiant į spindį fiziologinio tirpalo (storosios žarnos praeinamumas dažniausiai patvirtinamas irrigografijos būdu prieš operaciją).
  • ? Proksimalinės išplėstinės atrinės žarnos dalies rezekcija.
  • ? Jei yra volvulas, žarnynas atsargiai „išsukamas“, pašalinant volvulą, ypač esant III (b) tipo atrezijai.
  • ? Ribota distalinė rezekcija.
  • ? Jei įmanoma, tiksliai nustatykite likusios žarnos ilgį proksimaliai ir distališkai nuo anastomozės, kuri bus atliekama.
  • ? Vienos eilės anastomozė iki galo arba iš galo į šoną.

Intervencijos, kuriomis siekiama pailginti žarnyną, per pirmąją operaciją neatliekamos.

Po operacijos būtina nuolatinė skrandžio dekompresija per dvigubo liumenų nosies ir skrandžio vamzdelį. Nerekomenduojame nei dėti gastrostomijos vamzdelio, nei pervesti vamzdelio už anastomozės srities.

Ostomija nurodoma tik esant peritonitui arba sutrikusio aprūpinimo krauju į likusią žarnyno dalį požymius. Be aprašytos intervencijos, gali prireikti derotuoti atrinės gaubtinės žarnos proksimalinę dalį, rezekciją žemyn iki distalinės vertikalios dvylikapirštės žarnos šakos ir dvylikapirštės žarnos eksciziją arba „teipavimą“, jei ji gerokai išsiplėtusi. Jei bendras žarnyno ilgis žymiai sumažėja (III ir IV tipo atrezija), išsaugoma išsiplėtusi žarnyno dalis, esanti arti atrezijos. Kadangi šios sekcijos peristaltika visada sutrikusi, reikia sumažinti žarnyno spindį. Maksimalus gleivinės išsaugojimas pasiekiamas inversine aplikacija, kuri atliekama prieš anastomozę su distaline dalimi.

Kitų atrezijos sričių nustatymas. Operacijos metu būtina pašalinti daugybinę atreziją, kuri pasireiškia 6-21% atvejų. Šiuo tikslu prieš operaciją atliekama irrigografija, siekiant pašalinti kombinuotą storosios žarnos atreziją, o operacijos metu į distalinę plonąją žarną suleidžiamas druskos tirpalas ir stebima jo eiga į akląją žarną.

Žarnyno ilgio matavimas. Bendras plonosios žarnos ilgis matuojamas antimezenteriniame krašte. Likusios žarnos ilgis po rezekcijos turi prognostinę reikšmę ir lemia rekonstrukcijos metodo pasirinkimą, ypač esant III ir 1 tipo atrezijai. Įprastai pilnalaikio naujagimio žarnyno ilgis yra apie 250 cm, neišnešioto - 115-170 cm.

Atrezijos sritis su proksimaliniu išplėstu segmentu ir susiaurintu distaliniu segmentu ribojama drėgnomis servetėlėmis. Žarnyno turinys „melžiamas“ į skrandį, iš kurio yra aspiruojamas su privalomu mėginių ėmimu kultūrai ir jautrumui nustatyti. Arba žarnyno turinys gali būti melžiamas į išsiplėtusį segmentą, jei jis turi būti rezekuotas. Žarnyno sfinkteris uždedamas keliais centimetrais aukščiau numatytos rezekcijos linijos.

Jei bendras žarnyno ilgis yra normalus (daugiau nei 80 cm iki ileocekalinio kampo), tada išsiplėtusi proksimalinė dalis yra rezekuojama (5-15 cm) iki normalaus skersmens, stengiantis rezekuoti kuo arčiau žarnyno, išsaugant. mezenterija kiek įmanoma, kad prireikus jį būtų galima naudoti vėliau. Žarnas perpjaunamas skersai, kad spindžio plotis būtų 0,5-1,5 cm.Svarbu stebėti, ar žarnynas pakankamai aprūpinamas krauju, norint „užtvirtinti“ anastomozę. Tada atliekama minimali distalinės pjūvio rezekcija (2-3 cm), o rezekcijos linija turi eiti įstriža kryptimi į antimezenterinį kraštą, kad anastomozuotų pjūvių skersmenys būtų maždaug vienodi, o tai palengvina vienos dalies uždėjimą. - anastomozė nuo galo iki galo arba nuo galo iki šono (pagal Denisą-Browną). Tačiau proksimalinės ir distalinės dalies spindžio pločio skirtumas gali skirtis nuo 2-5 cm, priklausomai nuo atstumo nuo skrandžio.

Esant III(b) tipo atrezijai arba esant didelei tuščiosios žarnos atrezijai, proksimalinė dalis turi būti derotuota, o išsiplėtusios dalies rezekcija gali būti atliekama į apatinę arba vidurinę dvylikapirštės žarnos dalį, nepažeidžiant Vaterio ampulės. Distalinėje dalyje („obuolių žievelės“) su III(L) tipo atrezija gali tekti atlaisvinti gniuždomąsias virves palei laisvą distališkai susisukusios ir siauros mezenterijos kraštą, kad būtų išvengta sukimo ir kraujotakos sutrikimo. Dideli mezenteriniai defektai dažniausiai paliekami atviri, tačiau proksimalinės rezekcijos metu po rezekcijos likusi mezenterija gali būti panaudota defektui uždaryti. Be to, norint išvengti kraštinės arterijos sukimosi baigus anastomozę, žarnyną reikia labai atsargiai įkišti į pilvo ertmę nepilno sukimosi padėtyje.

Anastomozė nuo galo arba galas į šoną (Denis-Brown) atliekama su 5/0 arba 6/0 sugeriamomis siūlėmis. Mezenteriniai ir antimezenteriniai anastomozuotų sričių kraštai yra sujungti sutvirtinančiomis siūlėmis. Tada „priekiniai“ žarnyno kraštai sujungiami atskirais seromukuliniais siūlais, nepažeidžiant gleivinės. Išorėje siūlės surišamos.

Užbaigus anastomozės puslankį, žarnynas pasukamas 180° ir baigiamas „užpakalinis“ anastomozės puslankis. Alternatyva yra pirmiausia anastomuoti užpakalinį puslankį, mazgus surišti į vidų, o paskui priekinį puslankį, mazgus surišti į išorę. Siuvimo linija kruopščiai apžiūrima, kad būtų užtikrintas anastomozės sandarumas.

Nors I tipo atrezijoje rezekciją geriausia atlikti su anastomoze, tačiau su daugybe membranų galima gana efektyviai jas „perforuoti“, įvedant bugie į spindį.

Dauginės IV tipo atrezijos, kurios pasitaiko 18% atvejų, dažniausiai išsidėsčiusios taip, kad reikia rezekuoti visas sritis kompleksiškai su viena anastomoze, nebandant daryti daugybinių anastomozių. Tačiau svarbu išlaikyti kuo ilgesnį žarnyno ilgį, kad būtų išvengta trumpos žarnos sindromo.

Panaši intervencija atliekama esant 1 tipo stenozei ir atrezijai. Tokios procedūros kaip paprasta skersinė enteroplastika, membranos ekscizija, šuntavimo anastomozės arba šoninės anastomozės šiuo metu nenaudojamos. Kadangi šios intervencijos nepašalina funkciniu požiūriu pažeistų žarnyno segmentų, yra didelė rizika susirgti aklosios kilpos sindromu.

Mezenterinis defektas susiuvamas atskirais siūlais, stengiantis, kad siūle neįstrigtų kraujagyslės ir nesusisuktų anastomozė. Didelių mezenterinių defektų uždarymą galima palengvinti naudojant proksimalinės rezekcijos metu likusią (išsaugotą) mezenteriją.

Žaizdos susiuvimas. Pilvo ertmė kruopščiai drėkinama šiltu druskos tirpalas. Žarnos panardinamos į pilvo ertmę, atsargiai, kad nesusuktų anastomozės. Pilvo siena susiuvamas per visus en masės sluoksnius, išskyrus skarpinę fasciją, ištisiniu įsigeriančiu siūlu su 4/0 monofilamentu. Tada į poodinį audinį ir subepidermiškai įdedamos absorbuojamos siūlės. Transanastomoziniai vamzdeliai nepaliekami ir neįkišami į pilvo ertmę.

Tais atvejais, kai atrezijos metu sutrinka kraujotaka ( išeminis insultas), žarnynas ženkliai sutrumpėja, o po žymios dalies ar daugybinių atrinių zonų rezekcijos likęs žarnos ilgis nesiekia 80 cm, gali būti atliekamos ir kitos toliau aprašytos intervencijos, iš kurių viena – teipavimas.

Indikacijos klijavimui:

Proksimalinio segmento išsiplėtimas žymiu mastu, kuris gana būdingas III(b) tipo atrezijai ir didelei tuščiosios žarnos atrezijai. Tokiu atveju teipavimas leidžia išlaikyti žarnyno ilgį.

Poreikis „išlyginti“ anastomuotų segmentų dydžius.

Nesėkmingos inversinės aplikacijos operacijos korekcijai.

Gerinti nuolat išsiplėtusio nefunkcionuojančio megaduodenumo funkciją po operacijos dėl didelės tuščiosios žarnos atrezijos.

Tepuojanti duodenojejunoplastika. Pirminės intervencijos metu šis metodas skirtas išlaikyti žarnyno ilgį (esant didelei tuščiosios žarnos atrezijai ir esant 111(b) tipo atrezijai) ir sumažinti anastomozuotų segmentų skersmenų skirtumą. Atretinė tuščiosios žarnos dalis kartu su dvylikapiršte žarna yra derotuota, o išsiplėtusio segmento antimezenterinė dalis rezekuojama per 22-24F kateterį. Rezekcija gali būti pratęsta proksimaliai iki vertikalios dvylikapirštės žarnos šakos. Rezekcijai ir anastomozei palengvinti gali būti naudojamas žarnyno segiklis. Išilginė anastomozės linija sutvirtinama sugeriančia Lamberto siūle su 5/0 arba 6/0 siūlu. Teipavimas gali būti atliekamas ramiai (saugiai) 20-35 cm atstumu, po to žarnynas anastomizuojamas su distaline dalimi ir įdedamas į pilvo ertmę tokioje pačioje padėtyje kaip ir po malrotacijos operacijų, t.y. Akloji žarna turi būti kairiajame hipochondriume.

Plikacija su klosčių formavimu. Pradinė derotacija ir rezekcija atliekama taip pat, kaip ir teipuojant. Taikymas turi pranašumų, nes sumažina siūlės gedimo riziką ir išsaugo žarnyno gleivinę. Be to, ši intervencija gali padėti atkurti peristaltiką. Daugiau nei pusė antimezenterinio apskritimo gali būti „įsukta“ į spindį visoje išsiplėtusioje žarnos dalyje be obstrukcijos pavojaus, tačiau reikia pasirūpinti, kad spindis per daug nesusiaurėtų. "Kilis" turi būti kruopščiai "išlygintas" ir susiūtis atskirais siūlais. Pagrindinis šio metodo trūkumas yra galimybė per kelis mėnesius nukrypti nuo siūlų linijos, todėl gali tekti peržiūrėti. Žarnynas paliekamas derotacinėje padėtyje su „kabančia“ dvylikapirštės žarnos jungtimi, ištiesinta plačiu mezenterijos pagrindu ir aklosios žarnos kairiajame hipochondrijoje.

Inversinė aplikacija pašalinant seromumeninį sluoksnį (išilgai antimezenterinio krašto). Taikant šį metodą, pašalinamas ankstesnio trūkumas (siūlės atsiskyrimas) ir maksimaliai išsaugomas sugeriantis gleivinės paviršius. Rezekuojama viena (arba dvi) smailėjanti seromumeninė juostelė. Tai galima nesunkiai padaryti „stabilizavus“ (fiksuojant) numatytą rezekcijos liniją tiesia atraumatiniu spaustuku. Juostelė išpjaunama, atsargiai, kad nepažeistumėte gleivinės. Žaizdos kraštai susiuvami ištisine monofilamentine siūle. Prieš atliekant anastomozę su distaline pjūviu, reikia ištiesinti apverstos sienelės „kiliuką“ ir atskirais siūlais susiūti (iš spindžio pusės) žarnos kraštus. Anastomozuotų sričių liumenų skersmenys turi atitikti vienas kitą, o tai palengvina anastomozę.

IŠVADA

Vidutinis naujagimių, sergančių žarnyno atrezija, išgyvenamumas padidėjo nuo pražūtingų 10 % 1952 m. iki 90 % šiandien. Taip atsitiko pirmiausia dėl chirurginės taktikos pasikeitimo – nuo ​​pirminės anastomozės be rezekcijos iki plačios proksimalinių ir distalinių galų rezekcijos su galutine anastomoze.

Atrezijos patogenezės ir taikymo supratimas chirurginės technikos, kurios skatina minimalų žarnyno netekimą ir palaiko žarnyno ilgį, daugumai vaikų užtikrina pakankamą žarnyno ilgį patenkinamai žarnyno veiklai ir normaliam augimui bei vystymuisi. Nepaisant chirurgijos, anesteziologijos ir gaivinimo pasiekimų, II tipo atrezija 1(b) ir toliau lydima iki 19 % mirtingumo, susijusio su distalinio segmento proksimalinio galo gangrena (7 %), anastomoziniu nutekėjimu (15 %). ir striktūrų susidarymas (15 proc.). Be to, žarnyno atrezijos prognozę lemia genetiniai veiksniai, neišnešiotumas (30%), vėlyvieji pasireiškimai, gretutinė patologija, ypač cistofibrozė, malrotacija (45%), omfalocelė, gastroschizė ir daugybinių atrezijų buvimas. , proksimalinio atrinio segmento nekrozė, sepsis, pneumonija ir ilgalaikio parenterinio maitinimo komplikacijos.

Pooperacinių komplikacijų, tokių kaip anastomozės nutekėjimas, susiaurėjimas, žarnyno disfunkcija, aklos kilpos sindromas ir trumpos žarnos sindromas, dažnį galima sumažinti atidžiai įvertinus anatominę situaciją, taikant kruopščią chirurginę techniką ir naudojant metodus, kurie maksimaliai padidina žarnyno ilgį. išsaugojimas. Dėl didelio siūlės atsivėrimo dažnio aplikacijos metodas naudojamas retai.

Trumpojo žarnyno sindromas yra vienas iš pagrindinių veiksnių, lemiančių gydymo rezultatus. Jis gali būti susijęs su iš pradžių predisponuojančiais veiksniais, tokiais kaip intrauterininė žarnyno nekrozė, chirurginiai veiksniai, pavyzdžiui, be reikalo plati žarnyno rezekcija ar kraujotakos sutrikimai, atsiradę dėl tiesioginių veiksmų, taip pat su pooperacinėmis komplikacijomis. Esant idealioms sąlygoms, dauguma vaikų, kuriems likę mažiau nei 25 cm plonosios žarnos, gali tikėtis 46–70% išgyvenamumo.

Yra keli chirurginiai metodai, padedantys pagerinti trumposios žarnos sindromo gydymo rezultatus, įskaitant antiperistaltinį žarnyno segmento sukimąsi, storosios žarnos segmento susiuvimą į plonąją žarną, taip pat žarnyno gleivinės paviršiaus didinimo būdus, siekiant pagerinti absorbciją. Daugelis šių metodų, išskyrus žarnyno pailginimo metodus, yra eksperimentiškai tiriami. Prailginimo metodai neturėtų būti naudojami iš pradžių iki visų konservatyvūs metodai Trumpojo žarnyno sindromo gydymas, skirtas žarnyno adaptacijai. Visiškai žarnyno adaptacijai reikia 6–18 mėnesių.

Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas