Samoleczenie organizmu ludzkiego. Jak rozpocząć samoleczenie organizmu człowieka

Znieczulenie rdzeniowe jest metodą znieczulenia centralnego neuroosiowego, która polega na wprowadzeniu znieczulenie miejscowe do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Historia metody

Znieczulenie kręgosłupa w formie, w jakiej jest obecnie stosowane, po raz pierwszy wykonał A. Beer 16 sierpnia 1897 r. podczas operacji resekcji. stawu skokowego o swojej gruźlicy. A. Beer i jego uczeń A. Hildebrandt osobiście doświadczyli działania nowej metody znieczulenia. Następnie nowa metoda znieczulenia przyciągnęła uwagę chirurgów i wielu zaczęło ją powszechnie stosować w swojej praktyce. W tym miejscu należy wymienić T. Tyuffiera, Ya.B. Zeldovich, SS Judin. W praktyka położnicza Znieczulenie rdzeniowe w celu uśmierzania bólu porodowego po raz pierwszy zastosował O. Kreis w 1900 roku.

Anatomia

Kanał kręgowy biegnie od otworu wielkiego do szczeliny krzyżowej, ale przestrzeń podpajęczynówkowa zwykle kończy się na poziomie drugiego kręgu krzyżowego.

Kręgosłup składa się z 7 kręgów szyjnych, 12 piersiowych i 5 lędźwiowych wraz z przylegającą kością krzyżową i kością ogonową. Ma kilka klinicznie istotnych załamań. Największe zagięcia przednie (lordoza) zlokalizowane są na poziomach C5 i L4-5, tylne – na poziomach Th5 i S5. Te cechy anatomiczne wraz z barycznością gry środków znieczulających miejscowo ważna rola w rozkładzie segmentowym poziomu bloku kręgosłupa. Sąsiednie trzony kręgów oddzielone są krążkami międzykręgowymi. Na przedniej powierzchni trzonów kręgowych, od czaszki do kości krzyżowej, przebiega więzadło podłużne przednie (1), które jest sztywno przymocowane do krążków międzykręgowych i brzegów trzonów kręgowych. Łączy się więzadło podłużne tylne (4). powierzchnie tylne trzony kręgowe i tworzy przednią ścianę kanału kręgowego . Płytki kręgowe są połączone więzadłem żółtym (3), a wyrostki kolczyste tylne są połączone więzadłami międzykolczystymi (2). Przez powierzchnia zewnętrzna wyrostki kolczyste C7 - S1 przechodzą przez więzadło nadkolcowe (1). Szypułki kręgów nie są połączone więzadłami, w wyniku czego powstają otwory międzykręgowe, przez które wychodzą nerwy rdzeniowe.

Kanał kręgowy ma trzy błony tkanki łącznej, które chronią rdzeń kręgowy: oponę twardą, błonę pajęczynówkową (pajęczynówkę) i oponę materską. Błony te biorą udział w tworzeniu trzech przestrzeni: nadtwardówkowej, podtwardówkowej i podpajęczynówkowej. SM i korzenie są bezpośrednio pokryte dobrze unaczynioną pia mater, przestrzeń podpajęczynówkowa jest ograniczona przez dwie sąsiadujące ze sobą błony - pajęczynówkę i oponę twardą.

Na obrazku:

1. Rdzeń kręgowy

2. Pia mater

3. Przegroda podpajęczynówkowa

4. Skorupa pająka

5. Przestrzeń podtwardówkowa

6. Opona twarda

7. Przestrzeń zewnątrzoponowa

8. Kręg

9. Pęczek żółty

10. Beleczka

11. Przestrzeń podpajęczynówkowa.

Ostatni rysunek wyraźnie pokazuje względne położenie przestrzeni zewnątrzoponowej, podpajęczynówkowej i rdzenia kręgowego.

Wskazania:

1. Operacje poniżej pępka

2. Operacje ginekologiczne i urologiczne

3. Cesarskie cięcie

4. Operacje na kończynach dolnych

5. Operacje na kroczu.

Przeciwwskazania:

a) absolutne

1. Odmowa pacjenta

2. Koagulopatia

3. Klinicznie istotna hipowolemia

4. Wyraźne znaki wagatonia

5. Blok AV, zespół chorej zatoki

6. Infekcje skóry w miejscu nakłucia, posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

7. Pogorszenie infekcja opryszczkowa

8. Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

9. reakcje alergiczne na temat środków znieczulających miejscowo z grupy amidowej

b) krewny

1. Pilność sytuacji i brak czasu na przygotowanie pacjenta i manipulację

2. Labilność psycho-emocjonalna pacjenta lub niski poziom inteligencji u tego ostatniego

3. Zwężenie aorty, ciężka przewlekła niewydolność serca

4. Realna możliwość zwiększenia objętości i wydłużenia czasu interwencji

5. Neuropatia obwodowa

6. Choroby demielinizacyjne OUN

7. Choroba psychiczna

8. Leczenie aspiryną lub innymi lekami przeciwpłytkowymi

9. Znaczące zniekształcenie kręgosłupa

10. Przebyte urazy kręgosłupa.

Sprzęt i materiały

Głównym sprzętem do znieczulenia rdzeniowego są igły różnych typów i rozmiarów. Scharakteryzujmy pokrótce różne typy i rozmiary igieł. Główne typy igieł pokazano poniżej na rysunku.

Pierwszy typ to igła Quincke, standard w znieczuleniu rdzeniowym. Igła wyróżnia się dobrym ostrzeniem, co czasami stwarza trudności w dotykowym określeniu struktur, przez które przechodzi, jednocześnie nakłucie takimi igłami jest technicznie prostsze niż nakłucie igłami zaostrzonymi ołówkiem. Kształt otworu w oponie twardej przy stosowaniu igieł Quinckego przypomina otwartą puszkę i jest całkowicie niezależny od położenia nacięcia igły względem osi kręgosłupa.

Wiadomo, że przy podłużnym (w stosunku do osi kręgosłupa) położeniu nacięcia igłą obserwuje się znacznie mniejszą ilość bólu pokłucia. Fakt ten od dawna tłumaczono rozszerzaniem się włókien opony twardej. Jednak najnowsze badania pozwalają z całą pewnością stwierdzić, że zjawisko to opiera się na zupełnie innym mechanizmie. Dodatkowo stosując igły Quincke należy pamiętać, że cienkie igły tego typu przy przechodzeniu przez gęste tkanki (więzadła) mają tendencję do odchylania się od prostego toru, zachowując się jak przednie koła samochodu. Igły Spratte i Whitacra. Są one połączone w jedną grupę, ponieważ są to igły typu ołówkowego i nie ma między nimi zasadniczej różnicy. Głównym celem takiego kształtu końcówek tych igieł jest zmniejszenie częstości występowania bólu po nakłuciu, gdyż uważa się, że igły te w mniejszym stopniu uszkadzają oponę twardą rozpychając ją. Dane z badań mikroskopii elektronowej podają jednak w wątpliwość ten fakt, gdyż z mikrofotogramów wyraźnie wynika, że ​​dziura w oponie twardej po użyciu takich igieł ma podarte krawędzie i nie odpada.

Możliwe, że obrzęk zapalny powstający wzdłuż krawędzi takiego otworu odgrywa rolę w zmniejszaniu częstości występowania bólu po nakłuciu, ale nie wyklucza się powstania czopu fibrynowego. W każdym razie kwestia ta wymaga dalszego wyjaśnienia. Rozmiary igieł kręgosłupa są wskazane według klasyfikacja międzynarodowa(średnica zewnętrzna, G). Jest całkiem oczywiste, że nie tylko łatwość techniczna wykonania nakłucia zależy od jego rozmiaru, ale także od częstotliwości występowania popunkcyjnego bólu głowy. Im mniejszy kaliber igły, tym rzadziej występuje PPB, a przy stosowaniu igieł ultracienkich (29-32 G) ich częstotliwość dąży do zera. Jeśli chodzi o częstość występowania zespołu ponakłuciowego po zastosowaniu igieł różnego typu i wielkości, poniżej uśrednione dane różnych autorów wynoszą 5-5,6%. Częstotliwość PPB po użyciu igieł zaostrzonych ołówkiem wynosi odpowiednio 0,6-4, 0-14,5 i 0%.

Przygotowania

Do znieczulenia rdzeniowego stosuje się środki znieczulające miejscowo oraz szereg leków stosowanych jako dodatki do środków znieczulających miejscowo i zwanych adiuwantami.

Miejscowe środki znieczulające. Do wykonania SA teoretycznie można zastosować praktycznie wszystkie środki znieczulające miejscowo, ale najwyraźniej użycie leków eterowych może mieć jedynie znaczenie historyczne. Należy pamiętać, że leki przeznaczone do podawania dooponowego muszą mieć odpowiednie oznaczenia na opakowaniu lub w instrukcji, co prawnie chroni lekarza. Aby zrozumieć mechanizm rozprzestrzeniania się środka znieczulającego w przestrzeni podpajęczynówkowej, konieczne jest zrozumienie znaczenia poniższych terminów.

Gęstość(ciężar właściwy) - główna cecha fizyczna roztworu. Jest to masa (w gramach) jednego mililitra roztworu w danej temperaturze. Gęstość względna - stosunek gęstości roztworu do gęstości wody w danej temperaturze.

Baryczność- stosunek gęstości środka znieczulającego do gęstości płynu mózgowo-rdzeniowego w danej temperaturze. Wskaźnik ten jest niezwykle ważny, ponieważ pozwala ocenić, jak zachowa się środek znieczulający po wstrzyknięciu do przestrzeni podpajęczynówkowej. Z punktu widzenia baryczności wyróżnia się hipo-, izo- i hiperbaryczne roztwory środków znieczulających.

Roztwory hipobaryczne to leki, które po wstrzyknięciu do przestrzeni podpajęczynówkowej „unoszą się” w stosunku do miejsca wstrzyknięcia, powodując znieczulenie na wyższych poziomach. Leki te obejmują na przykład 0,5% roztwór lidokainy lub 0,25% roztwór bupiwakainy. Obecnie znieczulenie podpajęczynówkowe roztworami hipobarycznymi ma niezwykle ograniczone zastosowanie (hemoroidektomia w pozycji „jackknife”).

Roztwory izobaryczne po wstrzyknięciu do przestrzeni podpajęczynówkowej rozprowadzają się równomiernie we wszystkich kierunkach, powodując znieczulenie segmentów narażonych na działanie leku. Należą do nich 0,5% izobaryczny roztwór bupiwakainy (marcain-spinal), 2% roztwór lidokainy. Należy pamiętać, że izobaryczność roztworu zależy od jego temperatury, a w przypadku nieznacznego wzrostu gęstości płynu mózgowo-rdzeniowego, roztwory izobaryczne w temperaturze ciała mogą zachowywać się lekko hipobarycznie, co jest przyczyną nieprzewidywalnego rozwoju płynu mózgowo-rdzeniowego. blok w niektórych przypadkach, gdy są używane.

Roztwory hiperbaryczne po zmieszaniu z płynem mózgowo-rdzeniowym „opadają”, opadając poniżej miejsca nakłucia i powodując znieczulenie odpowiednich segmentów. Najpopularniejsze rozwiązania dla SA na całym świecie. Gdy pacjent znajduje się na plecach, roztwory hiperbaryczne spływają ze szczytu lordozy lędźwiowej w obu kierunkach, zatrzymując się na poziomie T4 i S5, natomiast gdy pacjent leży na boku, powodują znieczulenie odpowiedniej strony (nie należy zapomnij, że przy pochyleniu zagłówka, w tym przypadku środek znieczulający rozprzestrzenia się bez przeszkód w kierunku czaszki!), a gdy nakłucie wykonujemy w pozycji siedzącej i pozostawiamy w pozycji siedzącej na chwilę, klasyczna blokada „siodełkowa” rozwija się, który jest szeroko stosowany w operacjach krocza. Do środków znieczulających hiperbarycznych zalicza się 0,5% hiperbaryczny roztwór bupiwakainy (o dużej zawartości marcainy) i 5% roztwór lidokainy. Roztwory hiperbaryczne można otrzymać mieszając roztwory środków znieczulających z roztworami dekstrozy.

W krajach WNP najczęściej stosowanymi lekami na SA są lidokaina i bupiwakaina. Przedstawmy krótką charakterystykę każdego z tych leków w aspekcie znieczulenia rdzeniowego.

Lidokaina.„Złoty standard” wśród środków znieczulających miejscowo średni czas trwania działania. Lek z grupy amidowej. W przypadku SA stosuje się go jako 2% roztwór izobaryczny i 5% roztwór hiperbaryczny na dekstrozie. Za główną wadę lidokainy uważa się krótki i nieprzewidywalny (od 45 do 90 minut) czas działania, który jednak można łatwo rozwiązać za pomocą adiuwantów. Drugą ciemną plamą na reputacji lidokainy były doniesienia o jej neurotoksyczności, która jednak, jak później ustalono, dotyczy wyłącznie roztworów stężonych (5%). Lek charakteryzuje się szybkim początkiem działania - z reguły znieczulenie chirurgiczne po podaniu dooponowym rozwija się w ciągu 5 minut. Lidokaina różni się od bupiwakainy także wyraźniejszym składnikiem motorycznym bloku oraz znacznie niższym kosztem i szeroką dostępnością w WNP.

Bupiwakaina. Najpowszechniej stosowany lek na SA na świecie. Ma długi czas działania (90-240 minut). Należy również do grupy amidowych środków miejscowo znieczulających. Stosowane są roztwory izobaryczne i hiperbaryczne) 0,5%, w USA - tylko hiperbaryczne. Znana kardiotoksyczność bupiwakainy nie wydaje się mieć znaczenia w znieczuleniu podpajęczynówkowym ze względu na małe dawki leku.

Adiuwanty. Temat stosowania dodatków (adiuwantów) podczas znieczulenia podpajęczynówkowego jest dość bolesny dla anestezjologii domowej. Bolesne z powodu legalnego stosowania adiuwantów (których stosowanie w całym cywilizowanym świecie od dawna jest normalne codzienna praktyka) występuje poważna przeszkoda biurokratyczna w postaci braku zezwolenia na dokanałowe podawanie jakichkolwiek leków, z wyjątkiem środków znieczulających miejscowo i adrenaliny. Jednak dla anestezjologów w krajach o wysoko rozwiniętej medycynie znieczulenie podpajęczynówkowe bez użycia adiuwantów jest już niepopularne, a liczbę badań na ten temat mierzoną w setkach. Najczęściej stosowanymi adiuwantami w SA są opioidy (morfina, fentanyl), klonidyna i epinefryna.

Morfina. Lek, którego stosowanie jako dodatku do wstrzykiwanych dordzeniowo środków znieczulających miejscowo, od dawna jest klasyką gatunku. Chlorowodorek morfiny jest lekiem o wyraźnych właściwościach hydrofilowych, co wyjaśnia jego powolny początek działania i czas trwania działania przeciwbólowego. Znieczulenie pooperacyjne wywołane morfiną nie ma granic segmentowych, ponieważ lek jest równomiernie rozprowadzany w przestrzeni podpajęczynówkowej. Stosowanie morfiny jako środka wspomagającego w SA ma ogólnie jeden cel - zapewnienie wysokiej jakości i długotrwałej ulgi w bólu pooperacyjnym, którego czas trwania (jak również skutki uboczne) wynosi od 6 do 24 godzin. Do działań niepożądanych związanych z dooponowym podaniem morfiny należą nudności, wymioty, bradykardia, swędzenie skóry, nadmierna sedacja i opóźniona depresja oddechowa u pacjentów z okres pooperacyjny. Morfina charakteryzuje się także zatrzymaniem moczu i reaktywacją zakażenia opryszczką. Z powyższego wynika, że ​​morfinę należy podawać dooponowo w minimalnie wystarczających dawkach, a po jej zastosowaniu pacjent powinien być odpowiednio monitorowany przez 24 godziny po podaniu leku. Przeciętna dawka morfiny zalecana do podania dooponowego wynosi 0,1-0,3 mg, chociaż zakres dawek w różnych publikacjach jest bardzo szeroki. Przekroczenie wskazanej dawki nie nasila działania przeciwbólowego, jednak znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia opóźnionej depresji oddechowej i innych skutków ubocznych.

Fentanyl. Fentanyl jest jednoznacznie uznawany za najpopularniejszy adiuwant na świecie. W przeciwieństwie do morfiny lek ma wyraźną lipofilowość, co pozwala na szybkie i stosunkowo krótkie działanie, szybko wchłaniając się do krwi z miejsca wstrzyknięcia. Czas działania fentanylu po podaniu podpajęczynówkowym wynosi 2-3 godziny; resztkowa analgezja pooperacyjna utrzymuje się do 4 godzin, co pozwala pacjentowi dostosować się do zespołu bólowego, który pojawia się po ustąpieniu blokady. Fentanyl przedłuża i znacząco pogłębia znieczulenie oraz daje wyraźne działanie uspokajające. Działania niepożądane obejmują ośrodkową depresję oddechową, która pojawia się po przekroczeniu dawki, a czasami zmniejszenie częstości akcji serca. Inne działania niepożądane opiatów (nudności, wymioty, zatrzymanie moczu i świąd) występują niezwykle rzadko w przypadku fentanylu. Jeśli chodzi o dawki, liczne badania wykazały, że maksymalny możliwy efekt przeciwbólowy przy podaniu podpajęczynówkowym zapewnia dawka 6,25 µg. Zwiększenie dawki nie miało wpływu ani na głębokość, ani na czas trwania znieczulenia, natomiast wielokrotnie zwiększało częstość powikłań. Zatem w praktyczna praca nie zaleca się dawki przekraczającej 10-15 mikrogramów, my natomiast stosujemy fentanyl w dawce 15 mikrogramów (około 1/3 0,005% roztworu).

Klonidyna. Lek jest stymulantem presynaptycznych receptorów adrenergicznych i receptorów imidazolinowych w ośrodkowym układzie nerwowym. Podstawowa różnica między klonidyną a opiatami polega na tym, że hamuje ona przepływ wszystkich (nie tylko bólowych) impulsów nocyceptywnych. Ogólnie rzecz biorąc, zgodnie z mechanizmem działania, klonidyna ma pewne podobieństwa do kokainy – pierwszego MA stosowanego w SA. Klonidyna jest również lekiem lipofilowym, dlatego szybko wchłania się z miejsca wstrzyknięcia. Stosowanie klonidyny ma sens w przypadku stosowania średnio działających środków znieczulających miejscowo (lidokaina) w celu pogłębienia i przedłużenia ich działania. Ponadto klonidyna działa uspokajająco i wcale nie utrudnia oddychania. Spośród skutków ubocznych klonidyny na pierwszym miejscu znajduje się bradykardia, która może trwać kilka godzin po podaniu leku, ale rzadko ma znaczenie kliniczne. Do innych efekt uboczny odnosi się do zdolności klonidyny do wywoływania niedociśnienia i suchości w ustach. Zakres dawek klonidyny do podawania dooponowego opisanych w literaturze światowej jest dość szeroki i waha się od 15 do 200 mcg. W praktyce nie zaleca się przekraczania dawki 50 mcg.

Adrenalina. Teoretycznie dodatek epinefryny ma na celu zmniejszenie wchłaniania środka znieczulającego miejscowo do krążenia ogólnego, a tym samym wzmocnienie i przedłużenie znieczulenia. Jeśli jednak przypomnimy sobie dopływ krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej, stanie się jasne, że jest wysoce wątpliwe, aby adrenalina realizowała w ten sposób swoje działanie. Jest całkiem możliwe, że działanie epinefryny opiera się na jej własnej zdolności do wzmacniania znieczulenia poprzez wzmacnianie wiązania cząsteczek MA z kanałami sodowymi. Jednak pomimo tego nie można ignorować istotnych negatywnych aspektów jego dokanałowego stosowania. Wchłanianie samej adrenaliny może powodować przejściowe zmiany w organizmie układu sercowo-naczyniowego pacjenci. Dodatek epinefryny do roztworu znieczulenia miejscowego może w pewnym stopniu zmniejszyć niedociśnienie tętnicze podczas znieczulenia rdzeniowego, ale mu nie zapobiega. Ponadto czasami zdarzają się doniesienia o przypadkach paradoksalnego nagłego spadku ciśnienia krwi podczas stosowania epinefryny w znieczuleniach neuroosiowych, co może być związane z wchłanianiem małych dawek leku. Najpoważniejszym argumentem przeciwko stosowaniu epinefryny jako adiuwantu są opisywane w literaturze przypadki niedokrwienia stożka rdzenia kręgowego, czasami spowodowane miejscowym skurczem naczyń w miejscu wstrzyknięcia. Dlatego naszym zdaniem należy wykluczyć stosowanie adrenaliny jako dodatku do MA podczas SA.

Dystrybucja środków znieczulających miejscowo w przestrzeni podpajęczynówkowej. Czynniki wpływające na dystrybucję miejscowego środka znieczulającego

Jak zauważono wcześniej, na rozmieszczenie MA w przestrzeni podpajęczynówkowej wpływa przede wszystkim baryczność preparatu MA. Tak więc gęstość płynu mózgowo-rdzeniowego waha się od 1,004 do 1,009 ze średnią wartością 1,007. Roztwór o gęstości mniejszej niż 1,003 jest dla większości pacjentów hipobaryczny. Roztwór o gęstości 1,010 lub większej uważany jest za hiperbaryczny dla wszystkich pacjentów. Roztwór o gęstości 1,007 jest izobaryczny, ale dla jednego pacjenta może być hipobaryczny, a dla innego hiperbaryczny, dlatego trudno przewidzieć, czy dany roztwór będzie izobaryczny dla danego pacjenta.

Pozycja pacjenta. Niezależnie od tego, jaki środek znieczulający zostanie wybrany – hipo-, izo- czy hiperbaryczny, czynnikiem determinującym obszar znieczulenia jest pozycja pacjenta po wstrzyknięciu. Jeżeli wybrano rozwiązanie hiperbaryczne i wymagany jest wysoki stopień blokady, anestezjolog opuszcza część stołu pod głową poniżej części dla nóg, tak aby ciężki roztwór spłynął „w dół”. Natomiast jeśli rozwiązanie jest hipobaryczne i konieczna jest wysoka blokada, anestezjolog układa pacjenta w pozycji z głową uniesioną, gdyż wziąć pod uwagę, że roztwór hipobaryczny w płynie mózgowo-rdzeniowym unosi się. Nie ma więc istotnej różnicy, które rozwiązanie wybrał anestezjolog, bo. zna z góry pożądany poziom bloku, gęstość roztworu, miejsce wstrzyknięcia i pozycję, w której należy umieścić pacjenta, aby osiągnąć pożądany poziom. Obecnie rozwiązania hipobaryczne są prawie nieużywane, a w niektórych krajach, na przykład w USA, ich stosowanie jest prawnie zabronione, ponieważ jest obarczone niedopuszczalnie wysokim rozrzutem bloku.

Szybkość wstrzykiwania roztworu. Szybkość wprowadzania przez zwykłą igłę wpływa również na poziom blokady, ponieważ. przepływy turbulentne przyczyniają się do szerszej dystrybucji roztworu. Powolne wprowadzanie, które nie powoduje znacznych turbulencji, zapewnia niższy poziom blokady kręgosłupa. Aby to sprawdzić, weź strzykawkę o pojemności 5 ml z igłą 22 G (22 G), napełnij ją wodą, zanurz końcówkę igły pod wodą i szybko wypuść wodę ze strzykawki. Zwróć uwagę, jak prądy wirowe generowane przez strumień powodują obrót płynu. Powtórz doświadczenie, ale tym razem powoli wypuszczaj wodę ze strzykawki – stopień turbulencji znacznie się zmniejszy. W praktyce, jeśli wykonano nakłucie kręgosłupa na niskim poziomie, szybkie wstrzyknięcie roztworu, tworząc prądy wirowe, pomoże usunąć środek znieczulający z miejsca wstrzyknięcia. Istnieje inny sposób na zwiększenie turbulencji przepływu i przeniesienie środka znieczulającego na wyższy poziom: w tym celu po wprowadzeniu środka znieczulającego należy odessać około 1 ml płynu mózgowo-rdzeniowego i szybko wprowadzić go ponownie (tj. poprzez barbotowanie). W praktyce kierunek igły podczas wstrzykiwania roztworu znieczulenia miejscowego nie ma tak naprawdę znaczenia, ale kąt pomiędzy igłą a kręgosłupem przestrzeni podpajęczynówkowej może determinować kierunek przepływu środka znieczulającego miejscowo. Jeśli igła jest skierowana do czaszki, wówczas przepływ roztworu będzie rozprzestrzeniał się w tym samym kierunku. Dlatego należy mieć na uwadze, że początkowe rozprowadzenie roztworu będzie szybsze powyżej miejsca wstrzyknięcia. W niektórych igłach do znieczulenia rdzeniowego nacięcie igły jest umiejscowione w taki sposób, aby można było wpływać na kierunek przepływu roztworu. Na przykład igła Witacre ma ślepy punkt i otwór z boku grotu. Czubek igły Tuohy kończy się ślepo, a koniec igły jest wygięty tak, aby otwór znajdował się pośrodku tego rogu. Obie igły określają kąt, pod jakim będzie wypływał roztwór. W pierwszym przypadku kąt będzie wynosił 90°, a w drugim 45°. Używając takich igieł, należy wziąć pod uwagę tę okoliczność.

Ciśnienie w jamie brzusznej. W przypadku pacjentów otyłych, kobiet w ciąży, pacjentów z dużą objętością płynu puchlinowego rozciągającego brzuch, wymagana jest mniejsza niż zwykle objętość środka znieczulającego. Wszystkie te warunki ograniczają odpływ krwi przez żyłę główną dolną. Aby pokonać tę blokadę, część krwi z żyły głównej dolnej przepływa przez żyły kręgowe. Uważa się, że przepełnione żyły kręgowe unoszą się w przestrzeń kanału kręgowego i zmniejszają objętość płynu mózgowo-rdzeniowego. Zwykła objętość roztworu znieczulającego w takich warunkach doprowadzi do większego bloku, więc dawka leku i objętość roztworu zostaną zmniejszone o połowę lub jedną trzecią zwykłej. W rzeczywistości waga pacjenta nie ma wpływu na dystrybucję roztworów znieczulenia miejscowego. Proces ten będzie przebiegał dokładnie tak samo u pacjenta ważącego 60 kilogramów i u pacjenta ważącego 90 kilogramów, pod warunkiem, że wszystkie inne czynniki będą dla nich takie same. Teoretyczne argumenty mówiące, że gromadzenie się tłuszczu w przestrzeni nadtwardówkowej w otyłości ogólnej może powodować zmniejszenie objętości przestrzeni podpajęczynówkowej, nie znalazły potwierdzenia w praktyce.

Wzrost pacjenta. Różnica w wzroście pacjentów ma ogromne znaczenie kliniczne w znieczuleniu rdzeniowym. Wprowadzeniu roztworu znieczulenia miejscowego do przestrzeni podpajęczynówkowej u małych pacjentów towarzyszy bardziej doczaszkowe rozprowadzenie środka znieczulającego, a w konsekwencji większa blokada niż przy wprowadzeniu tej samej dawki leku i na tym samym poziomie u osób wysokich pacjenci. Rozkład identycznych dawek środka znieczulającego miejscowo w płynie mózgowo-rdzeniowym u osoby wysokiej i niskiej następuje w ten sam sposób – w tej samej odległości, z tą samą prędkością. Natomiast u osoby niskorosłej, ze względu na krótszą długość kręgosłupa, górna granica strefy dystrybucji środka znieczulającego będzie odpowiadać poziomowi położenia wyższych odcinków rdzenia kręgowego. Ponadto różnice w dystrybucji środka znieczulającego miejscowo mogą wynikać z różnej objętości płynu mózgowo-rdzeniowego w małych i wysocy ludzie. Większa objętość przestrzeni podpajęczynówkowej, a co za tym idzie większa objętość płynu mózgowo-rdzeniowego u osób wysokich, spowoduje większe rozcieńczenie roztworu środka znieczulającego miejscowo. Wszystko to może służyć jako wyjaśnienie rozwoju więcej niski poziom blokować u wysokich pacjentów.

Wiek pacjenta. Objętość przestrzeni nadtwardówkowej i podpajęczynówkowej zmniejsza się wraz z wiekiem, dlatego też podanie tej samej dawki leku u osób starszych powoduje rozprzestrzenienie się środka znieczulającego bardziej do czaszki niż u młodych.

Dawka i objętość środka znieczulającego miejscowo. Istotnym czynnikiem wpływającym znacząco na jakość znieczulenia podpajęczynówkowego jest także dawka znieczulenia miejscowego. Wybór dawki zależy od właściwości środka znieczulającego, charakteru i czasu trwania operacji. Dodatkowo na wybór dawki mogą mieć wpływ wymienione powyżej czynniki – ciąża, otyłość, pozycja pacjenta na stole operacyjnym. Zwiększeniu dawki towarzyszy wzrost segmentowego poziomu znieczulenia. Jednak objętość i stężenie środka znieczulającego miejscowo również odgrywają znaczącą rolę.

Poziom nakłucia i czynniki anatomiczne. Wybierając miejsce i poziom zbliżającego się nakłucia lędźwiowego, należy pamiętać, że maksymalna wypukłość lordozy lędźwiowej przypada na kręgi lędźwiowe L3-L5. Dlatego przy niskim poziomie nakłucia (L3-L4) migracja hiperbarycznego roztworu środka znieczulającego miejscowo do sakralny, po którym następuje rozwój niskiego bloku. Chociaż w większości przypadków nawet ten poziom nakłucia umożliwia osiągnięcie dobra jakość znieczulenie podczas operacji, takiej jak cesarskie cięcie. A jednak za najbardziej racjonalny poziom nakłucia uważa się przestrzeń międzykolcową L2-L3. Przeciwnie, w tej sytuacji wypukłość lordozy lędźwiowej zapobiegnie doogonowemu rozprzestrzenianiu się środka znieczulającego. Istotny wpływ na znieczulenie kręgosłupa może mieć również patologiczne skrzywienie kręgosłupa (skolioza i kifoskolioza). Po pierwsze, utrudnia technicznie wykonanie nakłucia ze względu na rotację i przemieszczenie kątowe trzonów kręgowych oraz wyrostków kolczystych. Dlatego bardzo często nakłucie możliwe jest jedynie z dostępu paramedialnego. Po drugie, wyraźna kifoza i kifoskolioza łączą się ze zmniejszeniem objętości płynu mózgowo-rdzeniowego, co czasami prowadzi do większej blokady niż oczekiwano. Czynnikami anatomicznymi wpływającymi na znieczulenie kręgosłupa są wcześniejsze operacje kręgosłupa i rdzenia kręgowego. W takich przypadkach również lepiej jest zastosować dostęp paramedialny lub wykonać nakłucie jednej przestrzeni międzykręgowej dogłowowej do szwu pooperacyjnego. Zmiany w konfiguracji przestrzeni podpajęczynówkowej pod wpływem tych czynników anatomicznych zwiększają prawdopodobieństwo niepełnej blokady lub rozbieżności pomiędzy rzeczywistym poziomem blokady a poziomem oczekiwanym. Bardzo wyraźnie podpajęczynówkowe rozprzestrzenianie się środków znieczulających pokazano w wykładzie wideo „Glass Back”, zdecydowanie zalecamy każdemu obejrzenie tego filmu.

Zróżnicowana blokada w znieczuleniu rdzeniowym

Blokada zróżnicowana (różnicowa, selektywna) w znieczuleniu rdzeniowym to zjawisko selektywnej blokady włókien nerwowych w zależności od ich grubości i stężenia środka znieczulającego miejscowo. Im grubsze włókno nerwowe, tym wyższe powinno być stężenie progowe środka znieczulającego i tym wolniej następuje blokada. Zjawisko to odkryli już w 1929 roku D. Erlanger i G. Gasser. Jak wiadomo, włókna nerwowe tworzące korzenie kręgosłupa są niejednorodne i są reprezentowane przez włókna A-alfa, A-beta, A-gamma, A-sigma, B i C.

Jak wiadomo, włókna A-alfa mają największą średnicę, są w pełni mielinizowane, służą jako przewodnik impulsów motorycznych do mięśni szkieletowych i impulsów proprioceptywnych do rdzenia kręgowego. Ten typ włókna jest jedynie blokowany wysokie stężeniaśrodki znieczulające ostatnie. Włókna A-beta i gamma są w pełni mielinowanymi włóknami typu aferentnego, odpowiedzialnymi za bezbólową wrażliwość proprio- i dotykową. Włókna A-sigma są słabo mielinowane i przewodzą impulsy bólowe z mechano- i termoreceptorów; to dzięki ich blokadzie zapewniany jest przeciwbólowy składnik znieczulenia.

Włókna B są najsłabiej mielinizowane. Odpowiadają za przewodzenie impulsów motorycznych współczulnego układu nerwowego. Jak powszechnie wiadomo, włókna te pochodzą z segmentów T1-L2. Blokada tych włókien powoduje wszystkie opisane poniżej efekty hemodynamiczne SA.

I wreszcie włókna C w ogóle nie zawierają osłonki mielinowej i ją posiadają szary kolor. Są to wrażliwe przewodniki współczulnego układu nerwowego. Są częścią wszystkich korzeni grzbietowych rdzenia kręgowego.

Anestezjolog ma możliwość obserwacji zróżnicowanej blokady za każdym razem, gdy wykonuje SA lub EA (oczywiście z wyjątkiem przypadków całkowitej blokady kręgosłupa). Zjawisko to ma miejsce, gdy część włókien nerwowych znajdujących się w obszarze działania środka znieczulającego pozostaje odblokowana z powodu niewystarczającej dla tego typu stężenie leku błonnikowego. Tak więc, po wprowadzeniu roztworu MA do przestrzeni podpajęczynówkowej, maksymalne stężenie leku powstaje bezpośrednio na poziomie wstrzyknięcia - w tej strefie wszystkie włókna nerwowe zostają zablokowane i następuje całkowite znieczulenie i relaksacja. kończyny dolne. Później środek znieczulający miejscowo rozprzestrzenia się zgodnie z prawami jego dystrybucji w przestrzeni podpajęczynówkowej, co prowadzi do stopniowego zwiększania górnej granicy znieczulenia i rozluźnienia mięśni, ale środek znieczulający jest stopniowo rozcieńczany płynem mózgowo-rdzeniowym, jego stężenie maleje i staje się niewystarczające do blokady grubych włókien nerwowych. Zatem na tym poziomie znajdują się segmenty z pracującymi mięśniami, ale z wyłączonym bólem, temperaturą i inną wrażliwością oraz zablokowanym współczulnym unerwieniem odprowadzającym naczyń krwionośnych. Dalszemu rozprowadzaniu środka znieczulającego w przestrzeni podpajęczynówkowej towarzyszy postępujący spadek jego stężenia i dalsze różnicowanie bloku. Ostatnimi włóknami, na które nadal działają minimalne stężenia środka znieczulającego miejscowo, są włókna C, które, jak już wskazano, są włóknami o wrażliwości współczulnej. Później, gdy znieczulenie miejscowe przedostanie się do krążenia ogólnoustrojowego, jego stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym zmniejsza się i przywracane są funkcje w odwrotnej kolejności (od góry do dołu). W literaturze dość powszechna jest uproszczona zasada, zgodnie z którą ogólnie przyjmuje się, że górny poziom bloku czuciowego somatycznego wyznacza się dwa segmenty powyżej górnego poziomu bloku motorycznego, a górny poziom bloku współczulnego to dwa segmenty nad zmysłowym. Oczywiście ten idealny obraz nie zawsze jest obserwowany w praktyce. Należy również pamiętać, że mapa dermatomów wcale nie jest tożsama z mapą miotomów, a schemat unerwienia splanchicznego wcale nie jest podobny do tych map. Poniższe liczby wyraźnie to pokazują.

Fizjologiczne skutki znieczulenia rdzeniowego

Należy zawsze pamiętać, że znieczulenie rdzeniowe, jak każda inna metoda znieczulenia, nie ma charakteru ściśle miejscowego, ale wpływa w mniejszym lub większym stopniu na wszystkie narządy i układy pacjenta. W tej części skupimy się na dyskusji efekty kliniczne które nieuchronnie powstają podczas blokady neuroosiowej.

Układ sercowo-naczyniowy. Przerwanie impulsów współczulnych jest przyczyną zmian hemodynamicznych o różnym nasileniu. Sympatektomia prowadzi do dwóch charakterystycznych zjawisk - niedociśnienia i bradykardii. Trudno jest wytyczyć wyraźną granicę pomiędzy tym, gdzie kończy się fizjologiczny efekt znieczulenia podpajęczynówkowego, a zaczyna się patologia. Typowe objawy hemodynamiczne znieczulenia rdzeniowego obejmują łagodne obniżenie ciśnienia krwi i częstości akcji serca, a w konsekwencji SV i CO. Przyczynami hemodynamicznego działania SA są blokada układu współczulnego, zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego i przesunięcie równowagi autonomicznego układu nerwowego w kierunku składnika przywspółczulnego. Drugorzędne znaczenie ma aktywacja mechanoreceptorów lewej komory na tle zmniejszenia jej objętości (odruch Bezolda-Jarisha) i wzrostu aktywności baroreceptorów. Średnio istotna klinicznie bradykardia podczas SA występuje w 10-13% przypadków, a niedociśnienie tętnicze - w 30%. Przypadki zatrzymania krążenia w SA opisano z częstością 0,004-1 na 10 000 wykonanych SA.

Czynniki ryzyka rozwoju niedociśnienia tętniczego w SA:

Blokada sensoryczna powyżej poziomu T5;

Początkowe skurczowe ciśnienie krwi mniejsze niż 120 mm Hg. Sztuka.;

Nakłucie kręgosłupa powyżej poziomu L3-L4;

Zespół ucisku aorty i żyły głównej;

Hipowolemia i hemokoncentracja (Ht powyżej 35%).

Czynniki ryzyka rozwoju bradykardii w SA:

Wyjściowe tętno poniżej 60/min;

Odbiór beta-blokerów;

Wydłużenie odstępu P-R w EKG;

Blok sensoryczny jest powyżej poziomu T5.

Układ oddechowy. Wpływ normalnego znieczulenia rdzeniowego na funkcję oddychania zewnętrznego u zdrowych pacjentów najczęściej wiąże się z minimalnymi objawami klinicznymi. Występuje nieznaczny spadek VC z powodu zmniejszenia objętości rezerwy wydechowej, co jest spowodowane paraliżem mięśni przedniej ściany brzucha. Dysfunkcja mięśni międzyżebrowych zależy od wysokości bloku, natomiast funkcja przepony w SA prawie nigdy nie jest zaburzona. Zmniejszenie FRC i natężonej objętości wydechowej zależy bezpośrednio od wysokości bloku i zmniejszenia funkcji mięśni brzucha i międzyżebrowych; zbyt wysokie jednostki mogą naturalnie prowadzić do zmniejszonej wentylacji i objawów niewydolność oddechowa. Zatrzymanie oddechu, które występuje podczas bardzo dużych bloków, jest zwykle spowodowane niedokrwieniem ośrodka oddechowego na skutek katastrofalnego w takich sytuacjach niedociśnienia tętniczego. Pomimo tego, że zmniejszenie aktywności mięśni międzyżebrowych i brzucha praktycznie nie wpływa na stan stosunkowo zdrowych pacjentów, inny obraz obserwuje się u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, ponieważ są oni zmuszeni do ciągłego wykorzystywania mięśni pomocniczych do aktywnego wydychanie. U takich pacjentów zaburzenia wentylacji całkiem możliwe, należy o tym pamiętać.

Przewód pokarmowy. W przeciwieństwie do znieczulenia ogólnego, blokady neuroosiowe charakteryzują się nie tylko zachowaniem, ale także wzrostem perystaltyki przewodu pokarmowego w wyniku aktywacji przywspółczulnego układu nerwowego. Częstość występowania nudności i wymiotów w SA wynosi 5-15%, w położnictwie - do 60%. Powszechnie przyjmuje się, że znieczulenie neuroosiowe pomaga zmniejszyć częstość występowania pooperacyjnych niedowładów jelit na skutek blokady impulsów nocyceptywnych i współczulnych, a także zmniejsza zapotrzebowanie na narkotyczne leki przeciwbólowe.

Układ moczowy. Teoretycznie można założyć zmniejszenie przepływu nerkowego krwi podczas SA, jednak założenie to nie znajduje potwierdzenia w praktyce. Ogromny rezerwa fizjologiczna nerki pozwala im utrzymać swoje funkcje nawet przy poważnych zmianach w homeostazie. Do ważnych aspektów klinicznych związanych z czynnością układu moczowego podczas SA należy zaliczyć zatrzymanie moczu z powodu trudności w opróżnianiu pęcherza. Przyczyną tego nieprzyjemnego zjawiska jest paraliż mięśni pęcherza moczowego, a należy zaznaczyć, że występuje on przy stosunkowo niskich stężeniach środka znieczulającego miejscowo. Leczenie tego powikłania polega na terminowym cewnikowaniu pęcherza.

Termoregulacja. W codziennej praktyce klinicznej z reguły nie stosuje się monitorowania temperatury ciała podczas SA. Prowadzi to do tego, że hipotermia, której częstość występowania podczas SA wynosi od 60 do 90%, pozostaje nierozpoznana. Należy pamiętać, że naruszenia homeostazy temperaturowej występują z taką samą częstotliwością zarówno w znieczuleniu ogólnym, jak i regionalnym. Wiadomo, że czynnikami ryzyka rozwoju hipotermii śródoperacyjnej są zaawansowany wiek pacjentów, niska temperatura na sali operacyjnej, obniżony stan trofologiczny. Mechanizmy przyczyniające się do obniżenia temperatury ciała w SA obejmują blokadę układu współczulnego i rozszerzenie naczyń, zmniejszoną tolerancję na hipotermię, zwiększoną utratę ciepła popromiennego, hamowanie ośrodków termoregulacji kręgosłupa oraz wlew zimnych roztworów. Choć monitorowanie temperatury ciała w technikach znieczulenia neuroosiowego nie weszło jeszcze do rutynowej praktyki klinicznej, należy wspomnieć, że pomiar temperatury głębokiej jest wysoce pożądany u pacjentów w podeszłym wieku oraz w przypadkach wysokich blokad kręgosłupa. Oczywiście w przypadku wykrycia hipotermii należy pacjenta ogrzać dowolnym z nich istniejące sposoby(wlew podgrzanych roztworów, zastosowanie rozgrzewającego materaca lub ciepłego powietrza).

Układ odpornościowy. Powszechnie wiadomo, że znieczulenie ogólne działa jako silny środek immunosupresyjny ze względu na bezpośrednie hamowanie funkcji limfocytów przez środki znieczulające ogólne, a także ze względu na reakcja na stres. W przeciwieństwie do znieczulenia ogólnego, znieczulenie neuroosiowe przyczynia się do zachowania odporności komórkowej i humoralnej, ponadto obecność we krwi niskich stężeń środków znieczulających z grupy amidowej daje pewne działanie przeciwzapalne. Istnieją podstawy, aby sądzić, że neuroosiowe metody znieczulenia pomagają zmniejszyć częstość występowania powikłań ropno-septycznych w okresie pooperacyjnym.

Świadomość. Pomimo powszechnej wśród niespecjalistów opinii, że znieczulenie ogólne i podpajęczynówkowe różnią się obecnością lub brakiem świadomości, jest to dalekie od prawdy. Znieczulenie rdzeniowe, w przeciwieństwie do znieczulenia ogólnego, ma bezpośredni wpływ, który prowadzi do depresji świadomości. Liczne badania potwierdzają, że poziom świadomości podczas znieczulenia rdzeniowego jest podobny do tego podczas podawania. środki uspokajające. Możliwe mechanizmy depresja przytomności w SA obejmuje rozprzestrzenianie się w górę miejscowych środków znieczulających i zmniejszenie aktywności formacji siatkowej z powodu przerwania impulsów doprowadzających. Oczywiste jest, że głębokość sedacji w SA zależy od wysokości bloku. Działanie uspokajające w SA rozwija się w dwóch fazach. Pierwszy szczyt działania obserwuje się po osiągnięciu maksymalnej blokady kręgosłupa (20-30 minut po podaniu środka znieczulającego), drugi zaś po około godzinie od wstrzyknięcia. Mechanizm drugiego piku nie jest jeszcze jasny.

Praktyka znieczulenia rdzeniowego

Przygotowanie do znieczulenia rdzeniowego. Przygotowanie do SA obejmuje rozmowę z pacjentem, odbiór świadoma zgoda za wykonanie SA, wyjaśnienie pacjentowi zabiegu nakłucia i nawiązanie z nim normalnego kontaktu. Specyficzne przygotowanie obejmuje zapobieganie powikłaniom aspiracyjnym (w położnictwie i chirurgii ratunkowej) oraz reakcjom hemodynamicznym, a także, w razie potrzeby, podanie premedykacji. W tym drugim przypadku zwykle wieczorem podaje się doustnie dowolny lek z grupy środków uspokajających. Premedykację można wzmocnić poprzez ponowne podanie domięśniowego środka uspokajającego na godzinę przed zabiegiem. Stosowanie atropiny w premedykacji nie zapobiega reakcjom nerwu błędnego w SA.

Profilaktyka aspiracji (w położnictwie) jest powszechna. poprzedniego ranka planowana operacja zabronione jest przyjmowanie pokarmów i płynów. Na godzinę przed planowanym cesarskim cięciem lub bezpośrednio po podjęciu decyzji działanie awaryjne Podaje się dożylnie 2 ml 0,5% roztworu metoklopramidu i 20 mg kvamatelu.

Zapobieganie zaburzeniom hemodynamicznym obejmuje przede wszystkim instalację w żyła obwodowa cewnik o odpowiedniej średnicy (16-18 G). 400-600 ml roztworu krystaloidów (0,9% roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera) podaje się dożylnie metodą wlewu kroplowego – przeprowadza się tzw. preinfuzję. Kwestia konieczności jej stosowania pozostaje otwarta, jednak nie ma jeszcze podstaw, aby definitywnie odmówić stosowania preinfuzji. Roztwory koloidalne do celów preinfuzji stosuje się tylko wtedy, gdy oczywiste znaki hipowolemia. Bardzo pożądane jest bandażowanie nóg pacjentek poddawanych cesarskiemu cięciu bandażami elastycznymi od czubków palców do połowy ud. Obecnie nie zaleca się profilaktycznego podawania leków wazopresyjnych przed SA.

Zestaw SA powinien zawierać następujące elementy:

Igła do rdzenia kręgowego z osłonką lub bez

Strzykawka do leku(ów) do podawania dooponowego

Strzykawka z igłą do znieczulenia miejsca wkłucia

Zacisk i kilka kulek z gazy do leczenia miejsca nakłucia

Sterylne rękawiczki.

Pozycja pacjenta na stole W przypadku blokady podpajęczynówkowej stosuje się trzy główne pozycje pacjenta: leżenie na boku, siedzenie oraz pozycję w pozycji „scyzoryka”.

Pozycja leżąca na boku jest jedną z najczęściej stosowanych. Kręgosłup powinien być maksymalnie wygięty – kolana i biodra powinny być maksymalnie przyciągnięte do brzucha, a podbródek przyciśnięty do klatki piersiowej. Głowa powinna znajdować się w jednej linii z kręgosłupem. Biodra i ramiona powinny być ustawione prostopadle do powierzchni stołu. Plecy pacjenta układane są na samym brzegu stołu operacyjnego. Zapis ten pozwala na stosowanie u pacjentów sedacji przed znieczuleniem, bez obawy o wystąpienie problemów ortostatycznych. Należy pamiętać, że w tej pozycji może wystąpić opóźniony wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego z igły ze względu na zależności hydrostatyczne w przestrzeni podpajęczynówkowej.

Za najwygodniejszą do nakłucia kręgosłupa uważa się pozycję siedzącą. Pacjenta umieszcza się na krawędzi stołu, nogi umieszcza się na stojaku (krześle). Szyja powinna być zgięta tak bardzo, jak to możliwe, tak aby podbródek dotykał klatka piersiowa. Ramiona pacjenta są skrzyżowane na brzuchu. Asystent powinien wspierać pacjenta, aby zapobiec omdleniu.

Pozycja w pozycji „jackknife” jest obecnie stosowana wyłącznie przy operacjach proktologicznych z zastosowaniem hipobarycznych roztworów znieczulających do znieczulenia kręgosłupa. Ze względu na to, że w tej pozycji okolica krzyżowo-guziczna jest najwyższym punktem kręgosłupa, w tym kierunku rozprzestrzeniają się środki znieczulające hipobaryczne, czyli rozwija się krzyżowa blokada podpajęczynówkowa. Spośród cech tego przepisu należy wspomnieć, że potwierdzają prawidłowa pozycja igła w tym przypadku jest bardzo trudna ze względu na niskie ciśnienie hydrostatyczne płynu mózgowo-rdzeniowego w tej pozycji - pomocne może być ostrożne odessanie strzykawką.

Technika nakłucia kręgosłupa

Wybór szczeliny międzykolcowej do nakłucia nie ma istotnego wpływu na rozprzestrzenianie się środka znieczulającego, jeśli nakłucie odbywa się oczywiście w okolicy lędźwiowej. Wykorzystanie innych części kręgosłupa w SA ma obecnie jedynie znaczenie historyczne. Jednak ze względów bezpieczeństwa przy wyborze miejsca wkłucia należy wziąć pod uwagę fakt, że rdzeń kręgowy kończy się na poziomie pierwszego lub drugiego kręgu lędźwiowego. Ale u około 5% ogólnej populacji ludzi istnieją warianty - rdzeń kręgowy może kończyć się na poziomie dwunastego kręgu piersiowego lub trzeciego kręgu lędźwiowego. W literaturze opisano także rzadkie przypadki, gdy rdzeń kręgowy kończył się na poziomie kości krzyżowej. Drugą kwestią, na którą należy zwrócić uwagę przy wyborze miejsca wkłucia, jest fakt, że największa wypukłość lordozy lędźwiowej występuje na poziomie L3-L4. Na tej podstawie należy pamiętać, że teoretycznie istnieje możliwość spłynięcia roztworu znieczulającego do okolicy krzyżowej przy wykonywaniu SA poniżej tego poziomu, choć jak wielokrotnie wskazano wcześniej, wysokość miejsca wkłucia nie wpływa znacząco poziom bloku. W związku z tym warto przypomnieć radę Roberta Mackintosha: „Poziom nakłucia nie ma znaczenia, najważniejsze jest, aby był poniżej L2. Jeśli odległości między wyrostkami kolczystymi nie są takie same, możesz doradzić anestezjologowi, aby wybrał najszerszą szczelinę do nakłucia.

Przetwarzanie miejsca nakłucia powinno odbywać się w najbardziej ostrożny sposób. Absolutnie niedopuszczalne jest stosowanie do przetwarzania środków antyseptycznych zawierających fenol; w przypadku stosowania środków antyseptycznych zawierających jod i chlor oraz środków powierzchniowo czynnych ich pozostałości należy usunąć z powierzchni skóry na sucho za pomocą suchej, sterylnej kulki.

Anatomiczne punkty orientacyjne do nakłucia. Należą do nich przede wszystkim linia Tuffiera – linia prosta łącząca górne punkty grzebienia biodrowego i przechodząca na poziomie IV kręgu lędźwiowego. Odległość skóry od przestrzeni podpajęczynówkowej jest kwestią czysto indywidualną i może wynosić od 2,5 do 8 cm, średnio 4-5 cm.Średnica przestrzeni podpajęczynówkowej w okolica lędźwiowa- około 1,5 cm.

Aby dotrzeć do przestrzeni podpajęczynówkowej, nakłucie można wykonać z dostępu pośrodkowego lub przyśrodkowego.

Środkowe nakłucie dostępowe:

Wybierz odstęp czasu na nakłucie

Wolną ręką unieruchom skórę w miejscu nakłucia

Wykonaj znieczulenie miejscowe skóry w miejscu nakłucia. W tym celu zaleca się użycie pozostałego środka znieczulającego miejscowo, rozcieńczając go solą fizjologiczną

Punkt nakłucia znajduje się dokładnie pośrodku odległości między wyrostkami kolczystymi; należy zwrócić uwagę, aby igła nie odeszła od linii kręgosłupa

W przypadku stosowania igły Quincke jej nacięcie powinno być zorientowane wzdłuż linii kręgosłupa, co prowadzi do znacznego zmniejszenia częstości występowania zespołu popunkcyjnego

Igłę wprowadza się do momentu wyczucia utraty oporu, co wskazuje na przejście igły przez więzadło żółte, a następnie kolejne 0,5-1 cm, co prowadzi do jej przejścia przez oponę twardą, której nakłuciu może towarzyszyć charakterystyczne „kliknięcie”

Mandrynę usuwa się i w pawilonie pojawia się igła do płynu mózgowo-rdzeniowego, pamiętając, że przy używaniu cienkich igieł, zwłaszcza przy temperowaniu ołówka, może to zająć około minuty

W przypadku braku płynu mózgowo-rdzeniowego można przesunąć ją o kolejne 0,5 cm, spróbować obrócić igłę wokół jej osi, pociągnąć igłę do siebie (jeśli zaszła za daleko)

Jeśli igła dotyka kości Wielka głębia oznacza to, że wszedł w łuk dolnego kręgu. W takim przypadku igła jest wycofywana do momentu Tkanka podskórna i przekierowany bardziej czaszkowo. Jeśli igła znajduje się na dużej głębokości, oznacza to, że weszła w trzon kręgu. W takim przypadku igłę należy ostrożnie odciągnąć, aż pojawi się płyn mózgowo-rdzeniowy. Jest inny sposób. Jeśli igła trafi w kość, rejestrowana jest głębokość jej wprowadzenia, a następnie jest kierowana bardziej doczaszkowo. Jeśli dzieje się to samo, głębokość jego penetracji porównuje się z poprzednią. Jeśli jest większy, igła styka się z górną krawędzią wyrostka kolczystego i należy ją przekierować jeszcze bardziej do czaszki. Jeśli głębokość przeszkody jest mniejsza niż poprzednia, to igła osiągnęła dolną krawędź wyrostka kolczystego i jej kierunek zmienia się na bardziej ogonowy.Jeśli igła spoczywała na tej samej głębokości, to odchyliła się od linii środkowej i wszedł w blaszkę boczną trzonu kręgu. Igła w tym przypadku jest skierowana ściśle w płaszczyźnie strzałkowej.

Nakłucie poprzez dostęp ratownika:

Ma mniej powszechne zastosowanie

Dzięki takiemu podejściu częstość występowania zespołu ponakłuciowego ulega znacznemu zmniejszeniu, co pozwala na stosowanie igieł o większym kalibrze (20-22 G), dodatkowo otwór niezbędny do przejścia igły jest szerszy, a nakłucie jest mniejsze technicznie prostsze.

Nie jest wymagane zgięcie kręgosłupa, co może mieć znaczenie w położnictwie i u osób starszych

Znieczulenie miejscowe skóry wykonuje się jak w przypadku dostępu pośrodkowego

Ściśle mówiąc, wyróżnia się podejście boczne, w którym igłę wprowadza się z lekkim odchyleniem przyśrodkowym, cofając się o pół palca od linii środkowej i kieruje się ją ze zwykłym odchyleniem czaszkowym; i paramedian (skośno-boczny), w którym igłę wprowadza się na poziomie wyrostka kolczystego przy dolnej krawędzi przestrzeni międzykręgowej i kieruje się pod kątem 45° względem linii środkowej oraz 45° w stronę czaszki kierunek

Cięcie igły podczas nakłuwania powinno być skierowane w stronę skóry

Jeśli igła opiera się na strukturze kości na dużej głębokości, należy ją przekierować bardziej czaszkowo.

Wprowadzenie środka znieczulającego:

Wstrzyknięcie środka znieczulającego możliwe jest dopiero po pojawieniu się płynu mózgowo-rdzeniowego w pawilonie igły – w żadnym wypadku nie należy wstrzykiwać środka znieczulającego, jeśli pacjent skarży się na utrzymujące się parestezje – w takim przypadku igłę należy nieco cofnąć i powtarzana jest próba nakłucia - przy podawaniu środka znieczulającego, a zwłaszcza przy zakładaniu i odłączaniu strzykawki należy zawsze bezpiecznie zamocować igłę szczoteczką opartą na plecach pacjenta - przy wstrzykiwaniu środka znieczulającego skala strzykawki powinna być zawsze skierowana w stronę lekarz - szybkość wstrzykiwania środka znieczulającego wynosi 0,2 ml / s - 1 ml co 5 sekund; nie wprowadzaj roztworu na siłę – po wprowadzeniu środka znieczulającego należy zwrócić uwagę, aby koniec igły znalazł się w przestrzeni podpajęczynówkowej, co osiąga się poprzez odłączenie strzykawki i kontrolowanie przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego do igły pawilon - po sprawdzeniu położenia igły wprowadza się do niej mandrynę i igłę usuwa się, a miejsce wkłucia opracowuje się kulką spirytusową i uszczelnia wąską kulką i plastrem.

Dostęp lędźwiowo-krzyżowy (dostęp Taylora)

W przypadku nieudanych prób penetracji przestrzeni podpajęczynówkowej z dostępu klasycznego z powodu zwapnień lub blizn, pomocny może być tzw. dostęp Taylora – dostęp przez otwór lędźwiowo-krzyżowy, który jest najszerszy i dzięki temu nadal może być przejezdny. Aby uzyskać taki dostęp, identyfikuje się kolce biodrowe tylne górne i cofa je 1 cm poniżej i 1 cm przyśrodkowo. Po znieczuleniu skóry igłę wprowadza się przez ten punkt pod kątem 45° w kierunku czaszkowym i 45° w kierunku środkowym i wprowadza w przestrzeń pomiędzy piątym kręgiem lędźwiowym a kością krzyżową. Igła powinna mieć wystarczającą długość, 10-12 cm, ponieważ trajektoria z tym dostępem jest bardziej wydłużona. Wrażenia dotykowe, które pojawiają się, gdy igła przechodzi przez więzadła, są w tym przypadku identyczne, jak podczas dostępu pośrodkowego.

Przebieg znieczulenia operacyjnego

Po nakłuciu kręgosłupa pacjent jest ostrożnie układany w wymaganej pozycji interwencja chirurgiczna. W położnictwie stół z pacjentką jest przechylony lekko w lewo – zapobieganie uciskowi aorty i żyły głównej. Należy unikać ostrych zakrętów pacjenta, zwłaszcza wokół własnej osi, gdyż mogą one prowadzić do większego rozciągnięcia bloku. Należy także podjąć środki zapobiegające wyziębieniu pacjenta.

Wymagane monitorowanie podczas SA obejmuje ciągłe monitorowanie pacjenta, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi, obliczanie HR i pulsoksymetrię. Bardzo pożądane jest stosowanie monitorowania pracy serca, a przy długotrwałych operacjach – kontroli temperatury ciała. Wszyscy pacjenci otrzymują inhalację tlenu przez maskę twarzową lub cewnik do nosa.

Pierwszą oznaką rozwijającej się blokady jest pojawienie się uczucia ciepła w kończynach dolnych po wprowadzeniu środka znieczulającego lub bezpośrednio po nakłuciu, co wiąże się z rozszerzeniem naczyń. Ocena poziomu blokady przeprowadzana jest średnio po 5 minutach od nakłucia i obejmuje ocenę poziomu blokady czuciowej oraz stopnia blokady motorycznej. Blokadę sensoryczną ocenia się poprzez określenie wrażliwości bólowej (próba pinezkowa) lub temperaturowej (dotknięcie skóry kulką zwilżoną alkoholem lub eterem); to drugie jest lepsze. Na podstawie wzorca unerwienia skóry (patrz wyżej) określa się poziom blokady czucia i zapisuje się go w protokole znieczulenia. Aby szybko określić poziom blokady czuciowej, wystarczy pamiętać o kilku punktach anatomicznych:

T12-L1 - Górna krawędź fałdy łonowe i pachwinowe;

T10 - pępek;

T6 - proces wyrostka mieczykowatego;

T4 - sutki;

C7 - środkowy palec pędzle.

Oceny bloku silnika dokonuje się według F.R. Bromage (Bromage):

0 – zdolność poruszania się w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych;

1 - zdolność poruszania się wyłącznie w stawach kolanowych i skokowych;

2 - możliwość poruszania się tylko w stawie skokowym;

3 - niemożność poruszania się we wszystkich trzech stawach.

Swoboda orientacji lekarza w ocenie jakości, poziomu i głębokości uzyskanego bloku jest podstawą jego szybkiego i odpowiedniego postępowania leczniczego w przypadku wystąpienia powikłań.

Należy pamiętać, że tempo rozwoju znieczulenia chirurgicznego nie jest takie samo dla różnych leków - np. przy stosowaniu lidokainy blokada rozwija się w ciągu 3-7 minut, natomiast przy stosowaniu bupiwakainy jej rozwój może zająć nawet 10-15 minut. minuty.

Terapia infuzyjna w znieczuleniu kręgosłupa jest indywidualny charakter. Z reguły szybkość infuzji jest początkowo ustalana na dużą skalę (aby zapobiec epizodowi niedociśnienia związanego z rozwojem bloku), a następnie zmniejszana do umiarkowanej. Z reguły stosuje się krystaloidy, których całkowita objętość (wraz z wstępną infuzją) wynosi zwykle 1000 - 1500 ml.

Terapię uspokajającą w znieczuleniu rdzeniowym stosuje się zgodnie ze wskazaniami (pacjenci z dużą labilnością emocjonalną, operacje okaleczające, długotrwałe operacje itp.). Zwykle stosuje się leki benzodiazepinowe lub propofol, ale ich dawki należy zmniejszyć.

Problemy i kłopoty

Lekarz, który w swoim arsenale ma techniki znieczulenia neuroosiowego, zwłaszcza SA, jest od czasu do czasu skazany na spotkanie z różnymi zjawiskami, których nie można nazwać powikłaniami, a które mogą zepsuć nastrój zarówno lekarza, jak i pacjenta. Jedna część tych zjawisk związana jest z bezpośrednimi fizjologicznymi skutkami blokad neuroosiowych, natomiast druga część wynika z problemów technicznych powstałych podczas nakłucia. Przypisywanie tych zjawisk powikłaniom nie byłoby całkowicie poprawne, ponieważ powikłania SA to poważniejsza sprawa. Rozważmy więc typowe problemy SA.

Brak znieczulenia. Jak wiadomo, znieczulenie rdzeniowe jest zjawiskiem typu „wszystko albo nic”, to znaczy „jeśli”. właściwy lek w odpowiedniej dawce do właściwej przestrzeni anatomicznej, wtedy i tak rozwinie się znieczulenie. Na tej podstawie można wyróżnić dwie rzeczywiste przyczyny braku znieczulenia: - Niewstrzyknięcie leku do przestrzeni podpajęczynówkowej, najczęściej na skutek przemieszczenia igły lub nieprawidłowej jej identyfikacji. - Lek po wstrzyknięciu do przestrzeni podpajęczynówkowej układa się w dół od lordozy lędźwiowej do okolicy krzyżowej. W tym przypadku znieczulenie obejmuje jedynie kończyny dolne, co może stanowić problem, jeżeli operacja była zaplanowana na wyższym poziomie. Brak znieczulenia objawia się zachowaniem aktywnych ruchów kończyn dolnych 5-7 minut po podaniu leku i obecnością wrażliwości na ból w obszarze interwencji chirurgicznej. Bardzo najlepsza opcja działanie w tym przypadku - przejście do znieczulenia ogólnego.

Niewystarczające znieczulenie. Znieczulenie może być niewystarczające pod względem głębokości, zakresu lub czasu trwania. Przyczyny niewystarczalności znieczulenia mogą być związane z jakością samego leku, przemieszczeniem igły podczas wstrzyknięcia tego ostatniego, wypływem części środka znieczulającego ze szczytu lordozy lędźwiowej, indywidualnymi zmianami gęstości CSF itp. W każdym przypadku dochodzi do sytuacji, gdy SA nie jest w stanie samodzielnie zapewnić znieczulenia operacyjnego. Rozwiązanie problemu powinno być indywidualne dla każdego przypadku i wahać się od inhalacji podtlenku azotu z tlenem przez maskę aparatu do znieczulenia aż do przejścia w pełne znieczulenie ogólne.

Nudności i wymioty. Występuje stosunkowo często w SA. Może to być spowodowane bezpośrednim działaniem środka znieczulającego i/lub adiuwantu na ośrodek wymiotny lub zaburzeniami perfuzji mózgowej na skutek spadku pojemności minutowej serca z rozwojem niedociśnienia i bradykardii. Leczenie w pierwszym przypadku może obejmować wizytę leki przeciwwymiotne; w drugim przypadku eliminacja bezpośredniej przyczyny.

Powikłania znieczulenia rdzeniowego

W tej sekcji rozważymy te zjawiska, które zgodnie z definicją I.A. Shurygin – autor jednej z najlepszych książek o znieczuleniu rdzeniowym w języku rosyjskim – to nieprawidłowości funkcjonalne, zmiany organiczne lub uszkodzenia mechaniczne, które powstają w związku z kompleksem znieczulenia i mogą powodować przejściowe lub trwałe uszkodzenie zdrowia pacjenta lub spowodować śmierć.

Należy zawsze pamiętać, że znieczulenie rdzeniowe jest szczególnym stanem organizmu, mającym swoje własne wzorce i logikę, zasadniczo różniącym się od stanu znieczulenia ogólnego. To w odniesieniu do tego stanu można w pełni przypisać takie pojęcie, jak norma metody. Przykładowo, spadek tętna do 50 uderzeń na minutę w innej sytuacji zwykle jest sygnałem do natychmiastowego działania, ale w przypadku znieczulenia rdzeniowego, jeśli pacjent jest w zadowalającym stanie, taki wskaźnik nie powinien powodować żadnego aktywnego działania. działań lekarza. Podobną sytuację obserwuje się w przypadku niedociśnienia tętniczego. Kryterium aktywnej interwencji powinno być dobro pacjenta oraz obecność realnego zagrożenia dla jego życia i zdrowia. Jedno z popularnych w anestezjologii sformułowań „opiekuj się pacjentem, a nie monitorem” w pełni odnosi się do znieczulenia rdzeniowego.

Z reguły przyczyną większości powikłań SA jest blokada współczulna, której stopień i częstość występowania są całkowicie niemożliwe do przewidzenia. Powikłania SA mogą być również spowodowane wysoką blokadą kręgosłupa (głównie blokiem ruchowym), ale takie powikłania są dość rzadkie. Dla wygody rozważenia wszystkie powikłania SA podzielimy na zaburzenia krążenia, zaburzenia oddechowe i powikłania neurologiczne, uznając fakt, że rozwijające się powikłanie w takim czy innym stopniu wpływa na wszystkie narządy i układy pacjenta.

Zaburzenia krążenia- najczęstsza grupa powikłań SA. Wszystkie zaburzenia krążenia mają jedną przyczynę patofizjologiczną – blokadę współczulną i wynikającą z niej bradykardię i niedociśnienie, a w istocie – spadek CO i IOC. Zaburzenia hemodynamiczne w SA mogą rozwijać się stopniowo lub mieć charakter osuwiskowy, ale wszystkie z reguły są dość dobrze podatne na korektę z wczesnym początkiem. Istnieją trzy powikłania hemodynamiczne AS: niedociśnienie, bradykardia i zatrzymanie krążenia.

Najbardziej występuje niedociśnienie tętnicze częsta komplikacja SA, ale istnieje wiele niuansów. Po pierwsze – co należy uznać za niedociśnienie tętnicze? Mnóstwo kryteriów tego schorzenia, które można znaleźć we współczesnej literaturze medycznej, mówi jedynie, że nie ma zgody co do tego, jakie wartości ciśnienia krwi należy uznać za powikłanie i należy rozpocząć korektę. Wydaje nam się, że o wiele ważniejsze jest uwzględnienie dobra pacjenta jako kryterium, niż skupianie się wyłącznie na obiektywnych wskaźnikach. Zwykle spadek skurczowego ciśnienia krwi do 90-80 mm Hg. Sztuka. dość spokojnie tolerowany przez młodych, stosunkowo zdrowych ludzi, czego nie można powiedzieć o starszych pacjentach ze zmianami miażdżycowymi naczyń mózgowych. Jeśli niedociśnienie powoduje wyraźne zaburzenia krążenia, objawy tego są dość wymowne: pacjent zaczyna skarżyć się na osłabienie, zawroty głowy i nudności (!). Wraz z zaostrzeniem niedociśnienia zaczynają narastać objawy niedokrwienia mózgu - uczucie zawrotów głowy, ciemnienie oczu, wymioty, depresja przytomności. Korektę niedociśnienia tętniczego przeprowadza się ogólnie przyjętymi metodami: eliminacją hipowolemii (jeśli występuje) i zastosowaniem leków wazopresyjnych. Oczywiście nie należy czekać na objawy niedokrwienia mózgu, ale rozpocząć korygowanie niedociśnienia wcześniej, szczególnie jeśli występuje szybkie tempo spadku ciśnienia krwi, połączenie niedociśnienia z bradykardią, zmiennym tętnem, nudnościami i skargami na pogorszenie stanu zdrowia. -istnienie. Korekta niedociśnienia tętniczego obejmuje następujące działania:

Zwiększenie dopływu O2 do 6-7 l/min;

Zwiększenie szybkości wlewu (przetaczanie koloidów jest zwykle wymagane rzadko);

Podnoszenie podnóżka stołu;

Stosowanie leków wazopresyjnych (efedryna na całym świecie jest obecnie nieco gorsza pod tym względem od mezatonu, który przed użyciem rozcieńcza się w proporcji 1 ml 1% roztworu mezatonu na 20 ml 0,9% roztworu chlorek sodu i wstrzyknięty frakcyjnie powoli w 1-4 ml, bradykardię spowodowaną wprowadzeniem mezatonu można łatwo zatrzymać atropiną).

Bradykardia jest drugim najczęstszym powikłaniem AS. Obecnie uważa się, że za bradykardię w SA należy uznać spowolnienie tętna poniżej 50 uderzeń/min. Przyczyny bradykardii są dobrze znane - blokada odprowadzającego współczulnego unerwienia serca i odruchów sercowych. Profilaktyczne stosowanie atropiny w premedykacji nie ma sensu. Powszechnie przyjmuje się korektę bradykardii – wprowadzenie atropiny i efedryny, czasami może być konieczne zastosowanie adrenaliny. Należy pamiętać, że przy postępującym spadku częstości akcji serca należy wcześniej podać atropinę. Podpajęczynówkowe stosowanie opiatów lub klonidyny pogłębia i zwiększa częstość występowania bradykardii.

Zatrzymanie krążenia jest najrzadszym powikłaniem SA. Może rozwinąć się na każdym etapie znieczulenia. Nie jest to związane z wysokością bloku - może rozwinąć się nawet przy bloku siodełka. Najczęściej kojarzone z nagła zmiana pozycja ciała. Z reguły, jeśli asystolia zostanie wykryta natychmiast i natychmiast rozpocznie się resuscytacja, czynność serca zostaje przywrócona bardzo szybko.

Na szczególną uwagę zasługuje specyficzne powikłanie hemodynamiczne ZZSK, takie jak omdlenie wazowagalne. Zgodnie z mechanizmem jest to omdlenie, które rozwinęło się na tle labilności emocjonalnej pacjenta; ale rozwijał się w warunkach niemal całkowitej blokady współczulnej, co powoduje jej katastrofalny charakter. Klinika omdlenia wazowagalnego podczas SA rozwija się w ciągu 1-2 minut. Występuje ostre osłabienie, zawroty głowy, ziewanie, nudności, wymioty i bladość skóry niemal natychmiast się łączą. Obiektywnie obserwuje się szybko postępujący spadek ciśnienia krwi i ostrą bradykardię. W przyszłości nastąpi rozszerzenie źrenic i utrata przytomności. Pomoc powinna być natychmiastowa i obejmować ręczną wentylację 100% tlenem, uniesienie nóg, atropinę i leki wazopresyjne lub epinefrynę. Po przywróceniu hemodynamiki operację kontynuuje się w sedacji lub znieczuleniu powierzchniowym.

Zaburzenia układu oddechowego zalicza się wentylacyjną DN (obniżenie ośrodka oddechowego lub osłabienie mięśni oddechowych) oraz rozłączenie wentylacji i przepływu krwi w płucach na skutek hipotonii, prowadzące do spadku ciśnienia w krążeniu płucnym. Z reguły zaburzenia oddechowe w SA dobrze reagują na korektę.

Zahamowanie ośrodka oddechowego zwykle występuje z powodu:

Ostre niedokrwienie ośrodka oddechowego;

Depresja narkotyczna DC;

Depresja DC podczas znieczulenia rdzeniowego na tle sedacji;

Hipowentylacja na tle wysokiego bloku kręgosłupa.

W pierwszym przypadku przyczyną hamowania DC są zaburzenia hemodynamiczne. W tym przypadku na tle głębokim występuje klinika niewydolności oddechowej niedociśnienie tętnicze i ogólne objawy zmniejszonego przepływu krwi w mózgu (letarg, utrata przytomności, hiporefleksja). Leczenie powikłań obejmuje zapewnienie tlenoterapii (od podania tlenu po intubację dotchawiczą i przeniesienie pacjenta do wentylacji mechanicznej) oraz działania normalizujące hemodynamikę.

Narkotyczna depresja DC występuje, gdy jako adiuwanty stosuje się narkotyczne leki przeciwbólowe. Występuje dość często, ale klinicznie istotna hipowentylacja występuje z reguły po przekroczeniu bezpiecznych dawek leków. Przy tego rodzaju hipowentylacji pacjenci nie odczuwają dyskomfortu i braku powietrza, są senni, rozwija się przekrwienie skóry twarzy, a oddychanie jest znacznie utrudnione. Obserwacja monitora może nie wykazać od razu spadku saturacji, jeśli pacjent oddycha mieszaniną o dużej zawartości tlenu, należy o tym pamiętać. Ciężka depresja narkotyczna DC może wymagać pełnego wspomagania oddechowego. Depresja ośrodka oddechowego występująca na tle sedacji podczas SA z reguły występuje po dożylnym podaniu środków uspokajających lub propofolu. Ryzyko powikłań jest proporcjonalne do dawki leku. Rozpoznanie i leczenie tego powikłania nie różni się od postępowania w depresji oddechowej wywołanej narkotycznymi lekami przeciwbólowymi.

Hipowentylacja z wysokim blokiem kręgosłupa rozwija się z blokadą korzeni unerwiających przeponę (C3-C5). Zwykle jest to poprzedzone skargami pacjenta na drętwienie rąk i osłabienie. Wtedy reakcja pacjenta ma wyraźny charakter emocjonalny - pojawiają się skargi na brak powietrza i trudności w oddychaniu, potem rozwija się prawdziwa panika. Pomoc musi być udzielona szybko i wyraźnie. Pacjenta znieczula się, kontynuuje inhalację tlenową. Jeśli to konieczne, ustabilizuj hemodynamikę. Wraz z dalszym rozwojem kliniki niewydolności oddechowej, dokładna wentylacja pomocnicza tlenem prowadzona jest przez maskę aparatu do znieczulenia w rytm ruchów oddechowych pacjenta. Kwestię konieczności intubacji dotchawiczej i przejścia na wentylację automatyczną ustala się indywidualnie.

Opóźnione i późne powikłania znieczulenia rdzeniowego

Do tej grupy powikłań zalicza się zaburzenia neurologiczne w tym urazowe urazy korzeni lub rdzenia kręgowego igłą, powikłania infekcyjne, zaburzenia neurotoksyczne, zaburzenia niedokrwienne i zespół popunkcyjny.

Traumatyczne obrażenia zwykle występuje, gdy rdzeń kręgowy lub korzenie zostaną uszkodzone przez igłę. Objawy tego są bardzo charakterystyczne - nagły, strzelający ból podczas nakłucia i pojawienie się parestezji podczas wstrzyknięcia leku. Gdy pojawią się te objawy, igłę cofa się o 0,5-1 cm i powtarza się nakłucie.

Oprócz uszkodzenia korzeni czy nerwów igłą, do kategorii powikłań pourazowych zalicza się także tak rzadkie powikłanie SA jak krwiak nadtwardówkowy. Ryzyko wystąpienia takiego powikłania szacuje się na 7 na 1 milion znieczuleń. Z reguły powikłanie to rozwija się na tle leczenia lekami przeciwzakrzepowymi i / lub lekami przeciwpłytkowymi. Zalecenia dotyczące technik znieczulenia przewodowego u pacjentów przyjmujących leki wpływające na hemostazę znajdują się na naszej stronie internetowej. Klinika krwiaków nadtwardówkowych obejmuje skargi pacjentów na nieznośny ból pleców, a następnie różne zaburzenia motoryczne i czuciowe, dysfunkcje narządy miednicy. Anestezjolog powinien zawsze zachować ostrożność w przypadku przedłużającej się blokady. W tym aspekcie przedłużona analgezja zewnątrzoponowa środkami znieczulającymi miejscowo wymaga regularnej kontroli odruchów ścięgnistych. Rozwinięty krwiak nadtwardówkowy wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Jeszcze rzadszym (2 przypadki na 1 milion znieczuleń) powikłaniem SA jest krwiak podtwardówkowy wewnątrzczaszkowy, będący głównym objaw kliniczny którymi są skargi pacjentów na długotrwały, uporczywy ból głowy, często mylony z następstwem nakłucia. Czynnikiem początkowym rozwoju krwiaka jest wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, co prowadzi do zmniejszenia ICP i przemieszczenia mózgu w kierunku ogonowym z napięciem w żyłach opony twardej i ich późniejszym pęknięciem. Głównym punktem diagnostyki różnicowej jest fakt, że z podtwardówką krwiak wewnątrzczaszkowy ból głowy nie jest związane z pozycją ciała, w przeciwieństwie do zespołu ponakłuciowego. Taktyka przeciwdziałania takim powikłaniom jest dobrze znana.

Powikłania infekcyjne SA jest dość rzadkie. Należą do nich ropień nadtwardówkowy i bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Dobrze znana jest klinika tych powikłań i taktyka leczenia. Osobno należy wspomnieć o aseptycznym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, związanym z przedostawaniem się detergentów lub jodu do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Zaburzenia neurotoksyczne związane z toksycznym działaniem na włókna nerwowe środków miejscowo znieczulających, adiuwantów lub ich konserwantów. Z reguły główne problemy neurotoksyczności środków znieczulających miejscowo wiążą się ze stosowaniem lidokainy, zwłaszcza w stężeniach powyżej 5%. Prawdopodobieństwo uszkodzenia włókien nerwowych przez bupiwakainę jest dziesięć razy mniejsze. Klinicznie zaburzenia neurotoksyczne mogą objawiać się osłabieniem, drętwieniem, perestezją, bólem korzeniowym kończyn dolnych, zespołem ogona końskiego i zatrzymaniem moczu. Z reguły wszystkie te objawy ustępują w ciągu tygodnia i tylko w niektórych przypadkach mogą utrzymywać się do 6 miesięcy.

Zaburzenia niedokrwienne związane ze stosowaniem epinefryny jako adiuwantu, o czym mówiliśmy powyżej. Uważamy, że stosowanie epinefryny jako suplementu MA na SA nie ma praktycznego znaczenia, niesie ze sobą ryzyko powikłań niedokrwiennych i hemodynamicznych, dlatego należy je wykluczyć.

Zespół popunkcyjny przyćmiła SA od pierwszych dni jej istnienia jako metody, gdyż pierwszymi, którzy musieli przez nią przejść, byli A. Beer i A. Hildebrandt. SS. Yudin napisał: „Ze wszystkich mrocznych aspektów znieczulenia rdzeniowego ten jest najbardziej bolesny i nieprzyjemny. Nadal nie jesteśmy w stanie skutecznie wyeliminować pojawiania się bólów głowy”. Wyraźnie ustalono przyczynę zespołu ponakłuciowego - wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego przez ubytek opony twardej, co pociąga za sobą napięcie w oponach mózgowych, gdy pacjent zostaje przeniesiony do pozycji pionowej z powodu przemieszczenia mózgu, a także, jak w rezultacie powoduje ból głowy, nudności, wymioty i zawroty głowy. Jednak wiele faktów w tym obszarze nie doczekało się dotychczas zadowalającego wyjaśnienia. Wspomnieliśmy już wcześniej o niektórych środkach zapobiegania PPS, systematyzujemy je.

1) Aplikacja do nakłuwania cienkich igieł (optymalnie 25-27 G, w niektórych przypadkach - 22G).

2) Orientacja nacięcia igły Quincke wzdłuż kręgosłupa.

3) Używanie igieł zaostrzonych ołówkiem (igły Whitacre i Sprotte).

4) Staraj się zakończyć nakłucie za pierwszym razem.

5) Zapobieganie podwójnemu przekłuciu DM. Chciałbym szczególnie zauważyć, że często zalecana jest zgodność odpoczynek w łóżku po SA w zapobieganiu PPS nie ma żadnej wartości, ponieważ PP może rozwinąć się po kilku dniach leżenia w łóżku. To zalecenie niweluje jedną z zalet SA – możliwość wcześniejszej aktywacji pacjenta.

Objawy PPS są bardzo wymowne. Głównym objawem jest ból głowy, czasami promieniujący do szyi lub obręczy barkowej. W niektórych przypadkach występują objawy związane z napięciem nerwów czaszkowych - nudności, wymioty, zawroty głowy, podwójne widzenie. Czas rozwoju PPS może być bardzo różny - od mniej niż jednego dnia do 5-7 dni. Główną różnicową wartością diagnostyczną jest związek bólu z pozycja pionowa ciało.

Leczenie PPS należy rozpocząć natychmiast. Bez wątpienia jest to obowiązek anestezjologa. Pierwszym krokiem jest ustalenie obecności PPS jako takiego i wyjaśnienie pacjentowi, co się dzieje. Istnieją dwie taktyki leczenia PPS.

Taktyka pasywna – ograniczenie cierpienia pacjenta do czasu zamknięcia wady opony twardej (średnio 3-10 dni):

Odpoczynek w łóżku;

Terapia infuzyjna w ilości 1-1,5 litra dziennie;

Obfity napój;

Powołanie NLPZ;

Powołanie kofeiny;

Leczenie objawowe i uspokajające.

Aktywna taktyka zakłada eliminację wady opony twardej poprzez wypełnienie przestrzeni zewnątrzoponowej krwią autologiczną. Skuteczność metody jest bliska 100%. W krajach o wysoko rozwiniętej medycynie, główną metodą leczenia PPS jest plaster z krwią zewnątrzoponową, polegający na wstrzyknięciu 10-20 ml krwi autologicznej do przestrzeni zewnątrzoponowej na poziomie poprzedniego nakłucia lub w dolnym ze stosowanych odstępów, i od momentu znieczulenia rdzeniowego musi upłynąć przynajmniej jeden dzień.

Nie jest wymagane żadne specjalne przygotowanie pacjenta;

Pacjent leży na boku; nakłuć żyłę obwodową;

Przestrzeń zewnątrzoponową nakłuwa się igłą Tuohy i do jej identyfikacji starają się użyć jak najmniejszej ilości soli fizjologicznej.

Suchą strzykawką pobiera się 20 ml krwi autologicznej i wstrzykuje krew do przestrzeni nadtwardówkowej, przy czym w większości przypadków wystarcza wstrzyknięcie 15 ml.

Pacjenta obserwuje się przez 30-40 minut, a następnie wysyła się na oddział;

Jeżeli efekt wypełnienia jest niewystarczający (co zdarza się stosunkowo rzadko) zabieg powtarza się.

Natychmiastowy okres pooperacyjny

Po zakończeniu operacji wykonywanej w znieczuleniu rdzeniowym pacjent może zostać przekazany na ogólny oddział pooperacyjny. Wskazania do monitorowania pacjenta w warunkach oddziału (oddziału) intensywna opieka służyć: - przy niestabilnej hemodynamice wymagającej infuzji i/lub leków wazopresyjnych; - naruszenia wentylacji o dowolnej wadze. W przyszłości pacjenta można przenieść na specjalistyczny oddział po ustabilizowaniu się stanu, jeśli nie występują zaburzenia ortostatyczne, stabilna hemodynamika, nie ma dysfunkcji narządów miednicy i zespołu popunkcyjnego. Wraz z rozwojem jakichkolwiek powikłań neurologicznych obowiązkowa jest wczesna konsultacja z neurologiem.

Znieczulenie podpajęczynówkowe, to znieczulenie podpajęczynówkowe lub potocznie podpajęczynówkowe, które umieszcza się w plecach i często mylone jest ze znieczuleniem zewnątrzoponowym.

Znieczulenie rdzeniowe to rodzaj znieczulenia miejscowego, gdy zabieg następuje poprzez zablokowanie przekazywania sygnałów z obszaru bólowego na poziomie, w którym nie mogą one przekazać impulsu nerwowo-bólowego do rdzenia kręgowego, przez który przedostaną się do mózgu .

Znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe jest bardzo podobne, różnica polega jedynie na głębokości wstrzyknięcia środka znieczulającego. W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego lek wstrzykuje się w górną błonę kręgosłupa wypełnioną naczyniami i złogami tłuszczu, natomiast w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego stosuje się dłuższą igłę, która wprowadza lek do przestrzeni bezpośrednio otaczającej rdzeń kręgowy. Wybór tej lub innej metody zależy od obszaru, który należy znieczulić, ponieważ na każdym poziomie rdzenia kręgowego i jego błon znajdują się korzenie nerwowe odpowiedzialne za różne obszary ciała. Ponadto można zauważyć, że znieczulenie rdzeniowe oszczędza więcej wrażliwości kiedy pacjent czuje wszystko, ale go to nie boli, a także działa szybciej.

Sposób podawania znieczulenia

• Do znieczulenia rdzeniowego stosuje się wyłącznie środki znieczulające miejscowo, które nie wpływają na świadomość pacjenta, a także długą i cienką igłę, która może zbliżyć się do środka rdzenia kręgowego.
• Procedurę wkłuwania igły przeprowadza się, gdy pacjent siedzi lub leży na boku, podczas gdy nie powinien się poruszać ani oddychać, aby nie dostać.
• Igłę wprowadza się w plecy bezpośrednio do kręgosłupa na poziomie pępka lub poniżej, ponieważ w tym przypadku ryzyko uszkodzenia delikatnych struktur mózgu jest minimalne.
• Niedoświadczony lekarz może nie dostać się do rdzenia kręgowego po raz pierwszy, ale oprzeć się o kręg, nie jest to również bolesne i nie przerażające, ale po prostu wymaga korekty kierunku.
• Wejście igły do ​​przestrzeni podpajęczynówkowej (opona środkowa, po rosyjsku zwana pajęczynówką, wzdłuż której przemieszcza się płyn mózgowo-rdzeniowy) musi potwierdzać swobodny wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego, dla którego otwarta od zewnątrz igła obraca się wokół jego oś.
• Następnie igłę łączy się ze strzykawką i wstrzykiwane jest znieczulenie.
• Igła jest ostrożnie usuwana.

Jak czuje się pacjent podczas znieczulenia rdzeniowego?

• Wprowadzenie igły jest dla pacjenta całkowicie bezbolesne, jednak może on wyczuć dotyk rąk lekarza na ciele i wejście samej igły, a także usłyszeć charakterystyczny dźwięk jej przejścia przez tkankę chrzęstną. Jednocześnie nic nie kłuje i nie szczypie.
• Znieczulenie całkowite następuje po upływie dwudziestu do czterdziestu minut, a czas trwania znieczulenia zależy od rodzaju środka znieczulającego.
• Przy właściwym znieczuleniu pacjent jest przytomny, czuje się dobrze, częściowo odczuwa manipulacje chirurgów jako dotykowe, nie powodujące bólu.
• Ulga w bólu występuje w całym ciele poniżej poziomu wstrzyknięcia.
• Czasami obserwuje się u pacjenta pewne etapy, które mogą osiągnąć taki stopień, że ciało zaczyna podskakiwać na stole operacyjnym, jest to normalna, indywidualna reakcja.

Znieczulenie to, prawidłowo wykonane, nie powoduje uszkodzenia kręgosłupa ani rdzenia kręgowego, jak wielu osobom się wydaje, gdyż igła nie uszkadza żadnych tkanek, swobodnie przechodzi przez skórę, mięśnie, więzadła i tkankę tłuszczową, a także nie dociera bezpośrednio do kręgosłupa sznur.

Jakie leki są stosowane

Samoprzygotowanie pacjenta

• Aby zapobiec nieprzyjemnym konsekwencjom przed wykonaniem zabiegu w znieczuleniu rdzeniowym, należy przestrzegać następujących zasad:
• Odmów jedzenia co najmniej sześć godzin przed X minutą.
• Należy wcześniej usunąć wszystkie protezy i poinformować chirurga o obecności protez nieusuwalnych.
• Zdejmij całą biżuterię, usuń makijaż, weź prysznic, zamiast łańcuszka zawieś krzyż piersiowy na sznurku.
• Zrób listę wszystkich wykonanych operacji i leków, na które występuje nietolerancja lub inne indywidualne reakcje.

Zalety metody i powody jej stosowania

• Znieczulenie rdzeniowe jest uważane za jedno z nich najbezpieczniejsze metody znieczulenie wraz ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, które jest praktycznie bratem bliźniakiem, ponieważ nie wpływa na organizm i ludzki układ nerwowy jako całość.
• Zmniejsza także ryzyko rozwoju szok anafilaktyczny lub nie ma prawdopodobieństwa, że ​​pacjent nie wyjdzie ze znieczulenia.
• Wstrzyknięty środek znieczulający nie przenika do krwi, dlatego w przypadku podania znieczulenia kobiecie w ciąży nie ma ryzyka, że ​​stanie się on szkodliwy dla dziecka.
• Pacjent ma zdrowy umysł i pamięć, dzięki czemu może swobodnie komunikować się z chirurgiem i komentować swój stan i odczucia.

Ze względu na powyższe zalety ten rodzaj znieczulenia stosuje się w następujących przypadkach:

• Do znieczulenia przy zabiegach chirurgicznych poniżej poziomu pępka, które mogą obejmować operacje ginekologiczne, urologiczne, operacje nóg.
• Do znieczulenia u osób o podwyższonym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych, np. osób starszych, osób z nadciśnieniem tętniczym lub alergią, osób z przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego.
• W przypadku cięcia cesarskiego, ponieważ znieczulenie nie działa na dziecko w sposób usypiający, a co za tym idzie, nie szkodzi mu i pozwala na samodzielne wykonanie pierwszego oddechu, co korzystnie wpływa na otwarcie płuca. Również po znieczuleniu rdzeniowym lek przeciwbólowy nie przenika do mleka.

Możliwe powikłania znieczulenia rdzeniowego

Pomimo tego, że znieczulenie rdzeniowe jest jednym z najbezpieczniejszych rodzajów znieczulenia, nadal niesie ze sobą ryzyko:

• Jeśli anestezjolog przekroczy dawkę leku, może po drodze zamrozić mięśnie oddechowe, co będzie wymagało sztuczna wentylacja płuca przez cały czas działania.
• Procedura ta powoduje dość silny spadek ciśnienia, co wymaga jego stałego monitorowania przez cały czas działania leku, w razie potrzeby z zastosowaniem procedur resuscytacyjnych. Zatrzymanie akcji serca zdarza się niezwykle rzadko, ale w celu stymulacji wielu pacjentom podaje się kroplówkę zawierającą adrenalinę.
• Ze względu na to, że pacjent nie czuje kończyn dolnych długi czas, mogą wystąpić u niego objawy długotrwałego ucisku pozycyjnego, lub prościej, można przypadkowo położyć się lub zmiażdżyć kończynę, a nawet uciskać krążenie krwi.
• Reakcje alergiczne.

Kto nie powinien mieć tego znieczulenia?

• Znieczulenia rdzeniowego nie wykonuje się u pacjentów, którzy podpisali zasadne zrzeczenie się prawa do znieczulenia.
• Obowiązkowym przeciwwskazaniem do zabiegu jest brak środków reanimacyjnych dla siatki zabezpieczającej.
• Pacjenci z ciężkim odwodnieniem.
• Pacjenci cierpiący na zwiększoną krzepliwość krwi.
• Pilność interwencji chirurgicznej, nie pozwalająca czekać pół godziny.
• Z sepsą, aby infekcja nie dostała się do rdzenia kręgowego z krwią, ale przez nią do mózgu.
• Infekcje skóry w miejscu wstrzyknięcia lub opryszczka z tego samego powodu.
• Przy urodzeniu martwego dziecka lub dziecka z ciężkim niedotlenieniem.
• Alergia na stosowanie środka znieczulającego miejscowo.
• Niektóre choroby ośrodkowego układu nerwowego.
• Zwiększone ciśnienie czaszkowo-mózgowe, ponieważ wprowadzenie dodatkowego płynu do płynu mózgowo-rdzeniowego pogorszy sytuację
• Niskie ciśnienie krwi i niektóre patologie sercowo-naczyniowe.

Kto jest przeprowadzany ostrożnie

• Z deformacją lub poważnym skrzywieniem kręgosłupa.
• Jeśli pacjent miał wcześniej urazy kręgosłupa.
• W przypadku problemów psychicznych lub emocjonalnych u pacjenta, ponieważ podczas operacji może on zachowywać się niewłaściwie lub nie być w stanie spokojnie zamarznąć podczas wstrzykiwania środka znieczulającego i igły.
• Dzieci - z tego samego powodu, a także, aby nie zranić dziecka psychicznie.
• Jeśli istnieje ryzyko dużej utraty krwi.
• Gorączka, która może być objawem zakażenia krwi.
• Patologie układu krążenia.
• choroby neurologiczne.

Jednym z rodzajów znieczulenia podczas operacji jest znieczulenie rdzeniowe. Polega na wstrzyknięciu miejscowego roztworu znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego.

Niektóre rodzaje znieczulenia można podać w miejscu wykonania nakłucia lędźwiowego. Dzięki temu nakłuciu można wykonać znieczulenie podpajęczynówkowe. Znieczulenie zewnątrzoponowe można wykonać za pomocą igły o większej średnicy, ale o mniejszej głębokości wprowadzenia. Zastosuj przepuklinę operacje ginekologiczne itp.

Jaka jest różnica między znieczuleniem podpajęczynówkowym a znieczuleniem zewnątrzoponowym?

Czynniki ryzyka

Są pewne rzeczy, które mogą skomplikować przebieg operacji lub przez które istnieje wysoki procent ryzyka powikłań po znieczuleniu.

• Choroby.
• Wiek pacjenta.
• Ogólne zdrowie.

Rada: lekarz prowadzący powinien wiedzieć o wszystkich czynnikach ryzyka, wszystkie przebyte choroby, szczególnie poważne, powinny być zapisane w historii choroby, aby uniknąć poważnych konsekwencji.

Przyczynami powikłań takiego znieczulenia są często naruszenia techniki jego wykonania, indywidualna nietolerancja środka znieczulającego, choroby współistniejące ciało pacjenta. Ważną rolę odgrywa choroba, z powodu której zostanie przeprowadzona operacja.

Powikłania i konsekwencje znieczulenia rdzeniowego

Powikłaniem jest niemal natychmiastowa reakcja organizmu. Jeśli wystąpi po pewnym czasie, jest to konsekwencja często trudniejsza do wyleczenia. Nakłucie może mieć zarówno łagodne powikłania i konsekwencje, jak i poważne.

W płucach występują bóle głowy, bradykardia, obniżone ciśnienie krwi (ciśnienie krwi), zaburzenia oddychania, ból pleców w trakcie lub po nakłuciu, zatrzymanie moczu.

Uwaga! Informacje zawarte na stronie są dostarczane przez ekspertów, ale służą celom informacyjnym i nie mogą być wykorzystywane samoleczenie. Koniecznie skonsultuj się z lekarzem!

Bioregulatory regeneracji - działają w małych dawkach

Jak wiadomo, zdolność osoby do przywracania uszkodzonych tkanek i narządów w porównaniu z naszymi mniejsi bracia są bardzo ograniczone. Przecież nawet wśród kręgowców zimnokrwistych istnieją takie „asy regeneracji”, jak traszki, które z łatwością przywracają utracony ogon lub kończynę. Osoba nie ma szans na wyhodowanie odciętego palca, niemniej jednak wiele naszych tkanek, takich jak łączna, nabłonkowa i kostna, zostaje skutecznie przywrócona po uszkodzeniu. Komórkowe źródła regeneracji to albo jeszcze niezróżnicowane komórki macierzyste, albo komórki, które „tracą” swoją specjalizację i zamieniają się w komórki innego typu. Jednak mechanizmy tych procesów są nadal w dużej mierze niejasne.

Zespołowi moskiewskich biologów i chemików udało się wyizolować różne organizmy wyższe(rośliny takie jak babka i agawa, a także grzyby i zwierzęta) grupa regulatorów o charakterze białkowym, które stosowane w ultraniskie dawki w stanie rozpocząć procesy regeneracyjne w miejscu uszkodzenia. Na ich podstawie opracowano leki terapeutyczne, z których część jest już z powodzeniem stosowana w praktyce medycznej w przypadku uszkodzeń rogówki oka i chrząstki stawowej, zapewniając przywrócenie pełnoprawnej zdrowej tkanki.
Kręgowce mają dwa komórkowe źródła regeneracji, dzięki którym w uszkodzonych tkankach przywracany jest pełny zestaw zróżnicowanych komórek. Po pierwsze, są to tak zwane multipotencjalne komórki macierzyste, czyli nie zróżnicowane komórki zdolny do przekształcenia się w dowolne wyspecjalizowane komórki tkanek i narządów; po drugie, już zróżnicowane komórki, które „tracą” swoją specjalizację i różnicują się na nowo, to znaczy zamieniają się w inne typy komórek, na które jest obecnie zapotrzebowanie.
Chociaż obecnie aktywnie bada się mechanizmy takiego różnicowania, pytania dotyczące natury i ścieżek sygnałów docierających do komórkowych źródeł regeneracji pozostają w dużej mierze niejasne. Udowodniono jednak, że we wszystkich tych mechanizmach regeneracji ważną rolę odgrywają bioregulatory o charakterze białkowym.

W wyniku wielu lat pracy grupa badaczy z Moskiewskiego Instytutu Biologii Rozwoju. N. K. Koltsov z Rosyjskiej Akademii Nauk i Instytutu Związków Organicznych. A. N. Nesmeyanov z Rosyjskiej Akademii Nauk pod kierunkiem profesorów V. P. Yamskova i I. A. Yamskov udało się wyizolować z tkanek różnych organizmów wyższych Nowa grupa bioregulatory, które stosowane w ultraniskich dawkach uruchamiają procesy regeneracyjne w uszkodzonej tkance (zakres „roboczy” ich stężeń to 10-7-10-15 mg białka/ml)

Za pomocą metod immunohistochemicznych udało się wykazać, że bioregulatory białkowo-peptydowe zlokalizowane są w przestrzeni międzykomórkowej tkanek zwierzęcych i roślinnych na powierzchni komórki. Na przykład bioregulator wyizolowany z mleka krowiego znaleziono na powierzchni komórek tworzących przewód gruczołu sutkowego szczura laboratoryjnego (a). Chociaż bioregulatory z tkanek zwierzęcych są specyficzne gatunkowo, mogą być obecne i wpływać na inne tkanki pochodzące z tego samego listka zarodkowego. Potwierdza to lokalizacja bioregulatora wyizolowanego z soczewki bydlęcej na powierzchni nabłonka rogówki traszki pospolitej w rąbku (b) i w centrum rogówki (c), gdyż tkanki te mają wspólne pochodzenie embrionalne .

Tak niskie stężenia są natychmiast kojarzone preparaty homeopatyczne jest to jednak błędne przekonanie. Zasadą homeopatii jest leczenie podobnych podobnymi: substancja homeopatyczna w dużym stężeniu powoduje patologię, natomiast w bardzo małej dawce leczy tę patologię. Mechanizm działania nowych bioregulatorów, którymi są kompleksy peptydowo-białkowe, jest zupełnie inny i wynika z ich specyfiki fizyczne i chemiczne właściwości, w tym dość nieuporządkowaną strukturę drugorzędową fragmentów łańcuchów białkowych.

Eksperci nazywają organizm ludzki otwartym systemem samozarządzania i samoleczenia, zbudowanym według zasad hierarchicznych. Ponadto funkcja samozachowawcza i samoregeneracja włącza się i działa niezależnie od tego, czy ktoś ma na to ochotę i wolę.

Odpowiedzialne za te funkcje są specjalne ośrodki zlokalizowane w podkorowej formacji ludzkiego mózgu. Właściwie to stąd pochodzi sygnał regulujący proces samoleczenia, chęć samoleczenia ciała. Przekaz ten realizowany jest poprzez najbardziej złożone mechanizmy na poziomie całego organizmu, a także na poziomie układ funkcjonalny każdy organ i każda komórka. Regulacja odbywa się poprzez różne procesy fizyczne, chemiczne, energetyczno-informacyjne i bioenergetyczne.

Cechy systemów regulacyjnych

Kiedy organizm potrzebuje pomocy

Jak sobie z tym poradzić

Bardzo skuteczne sposoby Walka z patologią wiąże się z technologiami medycznymi, które pozwalają wykryć wszelkie zaburzenia w organizmie uniemożliwiające układowi nerwowemu funkcjonowanie mechanizmów ochronnych i kompensacyjnych oraz skorygować te zaburzenia. W tym przypadku powrót do zdrowia następuje nawet w przypadku ciężkiej, długotrwałej choroby przewlekłej. Technologie zostały opracowane w oparciu o opisaną powyżej zasadę leczenia chorób. Technologie takie polegają na wykorzystaniu substancji pochodzenia roślinnego, które w wyjątkowo niskich stężeniach działają bezpośrednio na ośrodki regulacji. Są zamieszani reakcje adaptacyjne w podkorowych formacjach podwzgórza. Takie leczenie jest wysoce skuteczne, maksymalnie nieszkodliwe, fizjologiczne.