ما هي الوسائل المستخدمة في العلاج الأولي للجرح الجراحي. مراحل جرح فو

يبدأ علاج الجروح الجديدة بالوقاية من عدوى الجرح، أي. مع تنفيذ كافة التدابير لمنع تطور العدوى.
أي جرح عرضي يكون مصابًا في المقام الأول، لأنه. تتكاثر الكائنات الحية الدقيقة فيه بسرعة وتسبب التقوية.
يجب تنضير الجرح العرضي. حاليا، يتم استخدام الجراحة لعلاج الجروح العرضية.

طريقة العلاج، أي. أساسي التنضيرالجروح. يجب أن يخضع أي جرح إلى PST للجرح.
من خلال جروح PST، يمكن حل إحدى المهمتين التاليتين (التسلسل رقم 3):

1. تحويل جرح عرضي أو قتالي ملوث بالبكتيريا إلى جرح جراحي معقم عمليًا ("تعقيم الجرح بالسكين").

2. تحويل جرح بمساحة أكبر من الضرر للأنسجة المحيطة به إلى جرح بمساحة ضرر صغيرة وأبسط في الشكل وأقل تلوثاً بالبكتيريا.

العلاج الجراحي للجروح - هذا تدخل جراحي، يتكون من تشريح واسع للجرح، ووقف النزيف، واستئصال الأنسجة غير القابلة للحياة، وإزالة الهيئات الأجنبيةشظايا العظام الحرة وجلطات الدم لمنع عدوى الجرح وتهيئة الظروف الملائمة لشفاء الجروح. هناك نوعان من العلاج الجراحي للجروح – الابتدائي والثانوي.

العلاج الجراحي الأولي للجرح - أول تدخل جراحي لتلف الأنسجة. يجب أن يكون العلاج الجراحي الأولي للجرح على مرحلة واحدة وشاملاً. يتم إنتاجه في اليوم الأول بعد الإصابة، ويتم استدعاؤه مبكرًا، في اليوم الثاني - متأخرًا، بعد 48 حمنذ لحظة الإصابة - متأخرا.

يميز الأنواع التاليةالعلاج الجراحي للجروح (الحالة رقم 4):

· مرحاض الجروح.

الاستئصال الكامل للجرح داخل الأنسجة المعقمة، مما يسمح، إذا نجح، بشفاء الجرح تحت الغرز عن طريق النية الأولية.

تشريح الجرح مع استئصال الأنسجة غير القابلة للحياة، مما يخلق الظروف الملائمة لشفاء الجروح غير المعقدة عن طريق النية الثانوية.

مرحاض الجرح يتم إجراؤه لأي إصابة، ولكن كحدث مستقل، يتم إجراؤه بسطحية بسيطة قطع الجروحوخاصة على الوجه، على الأصابع، حيث لا يتم عادة تطبيق طرق أخرى. ويقصد تحت مرحاض الجرح تنظيف حواف الجرح ومحيطه من الأوساخ باستخدام كرة شاش مبللة بالكحول أو مطهر آخر، وإزالة الجزيئات الغريبة الملتصقة، وتليين حواف الجرح باليود وتطبيق خلع الملابس العقيم. وتجدر الإشارة إلى أنه عند تنظيف محيط الجرح يجب أن تكون الحركات من الجرح إلى الخارج، وليس العكس، وذلك لتجنب إدخال عدوى ثانوية إلى الجرح. الاستئصال الكامل للجرح مع فرض خياطة أولية أو أولية مؤجلة على الجرح (أي إجراء عملية جراحية - العلاج الجراحي الأولي للجروح ). يعتمد استئصال الجرح على مبدأ العدوى الأولية للجرح العرضي.

المرحلة 1- استئصال وتشريح حواف وأسفل الجرح داخل الأنسجة السليمة. وتجدر الإشارة إلى أننا لا نقطع الجرح دائمًا، بل نقطعه دائمًا تقريبًا. نقوم بالتشريح في تلك الحالات عندما يكون من الضروري مراجعة الجرح. إذا كان الجرح يقع في منطقة بها كتل عضلية كبيرة، على سبيل المثال: على الفخذ، يتم استئصال جميع الأنسجة غير القابلة للحياة، وخاصة العضلات الموجودة داخل الأنسجة السليمة إلى جانب الجزء السفلي من الجرح، حتى عرض 2 سم. ليس من الممكن دائمًا إكمال هذا وبدقة كافية. يتم منع ذلك أحيانًا عن طريق المسار المتعرج للجرح أو وظيفيًا أجهزة مهمةوالأنسجة الموجودة على طول قناة الجرح. يتم غسل الجرح بعد الاستئصال بمحلول مطهر، ويتم إجراء الإرقاء الشامل ولا ينبغي غسله بالمضادات الحيوية - الحساسية.

المرحلة 2- يتم خياطة الجرح في طبقات مع ترك مصارف. في بعض الأحيان يتحول PXO للجرح إلى عملية معقدة إلى حد ما، ويجب أن يكون المرء مستعدًا لذلك.

بضع كلمات عن ملامح جروح PST الموضعية على الوجه واليد. على الوجه واليد، لا يتم تنفيذ PST واسعة من الجروح، لأن. تحتوي هذه المناطق على القليل من الأنسجة، ونحن مهتمون بالاعتبارات التجميلية بعد الجراحة. على الوجه واليد، يكفي تحديث حواف الجرح إلى الحد الأدنى، واستخدام المرحاض وتطبيق الغرز الأولية. ميزات إمداد الدم إلى هذه المناطق تسمح بذلك. إشارة إلى PST للجروح: من حيث المبدأ، يجب أن تخضع جميع الجروح الجديدة لـ PST. ولكن الكثير يعتمد على الحالة العامةالمريض، إذا كان المريض ثقيلا جدا، في حالة صدمة، فإن PST يتأخر. ولكن إذا كان المريض نزيف غزيرمن الجرح، وعلى الرغم من خطورة حالته يتم إجراء عملية PST.

عندما لا يكون من الممكن، بسبب الصعوبات التشريحية، استئصال حواف الجرح وأسفله بالكامل، يجب إجراء تشريح الجرح. عادة ما يتم الجمع بين التشريح بتقنيته الحديثة واستئصال الأنسجة غير القابلة للحياة والملوثة بشكل واضح. بعد تشريح الجرح، يصبح من الممكن تنقيحه وتنظيفه ميكانيكيا، وضمان التدفق الحر للتفريغ، وتحسين الدورة الدموية والليمفاوية؛ يصبح الجرح متاحًا للتهوية و آثار الشفاءالعوامل المضادة للبكتيريا، يتم إدخالها إلى تجويف الجرح، وتنتشر بشكل خاص في الدم. من حيث المبدأ، يجب أن يضمن تشريح الجرح شفاءه الناجح عن طريق النية الثانوية.

إذا كان المريض في حالة صدمة مؤلمةقبل العلاج الجراحي للجرح، يتم تنفيذ مجموعة من التدابير المضادة للصدمة. فقط مع استمرار النزيف يجوز إجراء التنضير الجراحي دون تأخير أثناء إجراء العلاج المضاد للصدمة.

يعتمد مقدار الجراحة على طبيعة الإصابة. جروح الطعن والقطع التي بها تلف طفيف في الأنسجة، ولكن مع تكوين ورم دموي أو نزيف، تخضع للتشريح فقط من أجل وقف النزيف وتخفيف ضغط الأنسجة. الجروح أحجام كبيرة، والتي يمكن معالجتها دون تشريح إضافي للأنسجة (على سبيل المثال، الجروح العرضية واسعة النطاق)، تخضع فقط للاستئصال، من خلال الجروح العمياء، خاصة مع كسور العظام المتعددة، للتشريح والاستئصال.

أهم الأخطاء التي يتم ارتكابها أثناء العلاج الجراحي للجروح هي الاستئصال المفرط للجلد السليم في منطقة الجرح، وعدم تشريح الجرح بشكل كافٍ، مما يجعل من المستحيل إجراء مراجعة موثوقة لقناة الجرح والاستئصال الكامل للجلد غير القابل للحياة الأنسجة، وعدم كفاية المثابرة في البحث عن مصدر النزيف، ودكاك الجرح بإحكام بهدف الإرقاء، واستخدام مسحات الشاش لتصريف الجروح.

شروط PST للجروح (الشريحة رقم 5). معظم التوقيت الأمثلبالنسبة لـ PHO، هذه هي أول 6-12 ساعة بعد الإصابة. كلما وصل المريض مبكرًا وتم إجراء فحص PST للجرح مبكرًا، كلما كان ذلك أفضل نتيجة أفضل. هذا هو جرح PST المبكر. عامل الوقت. وفي الوقت الحاضر، فقد ابتعدوا إلى حد ما عن آراء فريدريش، الذي حدد فترة توقيت المحيط الهادئ بـ 6 ساعات من لحظة الإصابة. عادة ما يتم تنفيذ توقيت المحيط الهادئ بعد 12-14 ساعة

المعالجة بسبب التأخر في قبول المريض. وبفضل استخدام المضادات الحيوية، يمكننا تمديد هذه الفترات، حتى تصل إلى عدة أيام. هذا جرح PST متأخر. في الحالات التي يتم فيها تنفيذ عملية PST للجرح في وقت متأخر، أو لا يتم استئصال جميع الأنسجة غير القابلة للحياة، فلا يمكن تطبيق الغرز الأولية على مثل هذا الجرح، أو لا يمكن خياطة هذا الجرح بإحكام، ولكن يمكن ترك المريض تحته. الملاحظة في المستشفى لعدة أيام، وإذا كانت الحالة تسمح بحدوث جروح مستقبلية، فأخذها بإحكام.
لذلك يميزون (الرقم 7):

· التماس الأساسي عندما يتم تطبيق الخياطة مباشرة بعد الإصابة وجروح PST.

· الابتدائي - التماس المتأخر، عندما يتم تطبيق الخياطة بعد 3-5-6 أيام من الإصابة. يتم وضع الخيط على الجرح المعالج مسبقًا حتى تظهر التحبيبات، إذا كان الجرح جيدًا، فلا علامات طبيهالعدوى، مع الحالة العامة الجيدة للمريض.

· طبقات ثانوية, والتي لا يتم تطبيقها لمنع العدوى، بل لتسريع شفاء الجرح المصاب.

من بين الطبقات الثانوية المميزة (SL. رقم 8):

أ) التماس الثانوي المبكر, فرضه 8-15 يوما بعد الإصابة. يتم تطبيق هذا الخيط على جرح حبيبي ذو حواف متحركة وغير ثابتة دون ترك ندبات. لا يتم استئصال التحبيب، ولا يتم تحريك حواف الجرح.

ب) خياطة ثانوية متأخرة خلال 20-30 يومًا وبعد الإصابة. يتم تطبيق هذا الخيط على الجرح الحبيبي مع تطور النسيج الندبي بعد استئصال حواف الندبة وجدران وأسفل الجرح وتعبئة حواف الجرح.

لا يتم تنفيذ جروح PST ( sl. #9 ):

أ) مع الجروح المخترقة (على سبيل المثال، جروح الرصاص)

ب) للجروح الصغيرة والسطحية

ج) في حالة الجروح في اليد والأصابع والوجه والجمجمة، لا يتم استئصال الجرح، ولكن يتم إجراء المرحاض وتطبيق الغرز

د) إذا كان هناك صديد في الجرح

هـ) في حالة عدم إمكانية الاستئصال الكامل، عندما يتضمن تكوين جدران الجرح تكوينات تشريحية، يجب الحفاظ على سلامتها (الأوعية الكبيرة، جذوع الأعصاب، وما إلى ذلك)

و) إذا كان الضحية في حالة صدمة.

التنضير الثانوي يتم إجراؤها في الحالات التي لا ينجح فيها العلاج الأولي. مؤشرات العلاج الجراحي الثانوي للجرح هي تطور عدوى الجرح (اللاهوائية، القيحية، المتعفنة)، الحمى الارتشافية القيحية أو الإنتان الناجم عن تأخر إفراز الأنسجة، الانتفاخات القيحية، الخراج حول الجرح أو البلغم (الحالة رقم 10).

قد يكون حجم العلاج الجراحي الثانوي للجرح مختلفًا. العلاج الجراحي الكامل للجرح القيحي ينطوي على استئصاله داخل الأنسجة السليمة. ومع ذلك، في كثير من الأحيان، تسمح الظروف التشريحية والتشغيلية (خطر تلف الأوعية الدموية والأعصاب والأوتار والكبسولات المفصلية) بالعلاج الجراحي الجزئي فقط لمثل هذا الجرح. عندما يتم تحديد العملية الالتهابية على طول قناة الجرح، يتم فتح الأخيرة على نطاق واسع (أحيانًا مع تشريح إضافي للجرح)، ويتم إزالة تراكم القيح، ويتم استئصال بؤر النخر. لغرض إعادة تأهيل الجرح بشكل إضافي، يتم علاجه بنفث نابض من المطهر، وأشعة الليزر، والموجات فوق الصوتية منخفضة التردد، بالإضافة إلى التنظيف بالمكنسة الكهربائية. وفي وقت لاحق، يتم استخدام الإنزيمات المحللة للبروتين، والمواد الماصة للفحم في تركيبة مع رقابة أبويةمضادات حيوية. بعد تطهير الجرح بالكامل. تطور جيدالتحبيب، وفرض الغرز الثانوية مقبول. مع تطور العدوى اللاهوائية، يتم إجراء العلاج الجراحي الثانوي بشكل جذري، ولا يتم خياطة الجرح. يتم الانتهاء من علاج الجرح عن طريق تجفيفه بواحد أو أكثر من أنابيب تصريف السيليكون وخياطة الجرح.

يسمح نظام الصرف في فترة ما بعد الجراحة بغسل تجويف الجرح بالمطهرات وتصريف الجرح بشكل فعال عند توصيل الشفط بالفراغ. يمكن للصرف النشط لغسل الجرح أن يقلل بشكل كبير من وقت شفاءه.

وبالتالي، فإن العلاج الجراحي الأولي والثانوي للجروح له مؤشراته الخاصة لأداء وتوقيت وحجم التدخل الجراحي (الحالة رقم 11).

يتم علاج الجروح بعد علاجها الجراحي الأولي والثانوي باستخدام العوامل المضادة للبكتيريا، والعلاج المناعي، والعلاج التصالحي، والإنزيمات المحللة للبروتين، ومضادات الأكسدة، والموجات فوق الصوتية، وما إلى ذلك. العلاج الفعال للجرحى في ظروف العزلة البيولوجية (انظر وفي حالة العدوى اللاهوائية - باستخدام الأوكسجين عالي الضغط

ومن مضاعفات الجروحمبكر:تلف الأعضاء، والنزيف الأولي، والصدمة (المؤلمة أو النزفية)، و لاحقاً:الأورام المصلية، الأورام الدموية، النزيف الثانوي المبكر والمتأخر، التهابات الجروح (القيحية، اللاهوائية، الحمرة، المعممة - الإنتان)، تفزر الجرح، مضاعفات الندبات (ندبات متضخمة، الجدرات) (الحالة رقم 12)

في وقت مبكروتشمل المضاعفات النزيف الأولي، وإصابات الأعضاء الحيوية، والصدمة المؤلمة أو النزفية.

قبل فواتوتشمل المضاعفات النزيف الثانوي المبكر والمتأخر. الأورام المصلية هي تراكمات من إفرازات الجرح في تجاويف الجرح، وهي خطيرة مع إمكانية التقوية. مع تكوين الورم المصلي، من الضروري ضمان إخلاء وتدفق السوائل من الجرح.

ورم دموي الجرحتتشكل في الجروح المغلقة بالخياطة بسبب التوقف غير الكامل للنزيف أثناء الجراحة أو نتيجة النزيف الثانوي المبكر. قد تكون أسباب هذا النزيف يرتفع ضغط الدمأو اضطرابات في نظام الإرقاء لدى المريض. تعتبر الأورام الدموية الجروحية أيضًا بؤرًا محتملة للعدوى، بالإضافة إلى الضغط على الأنسجة، مما يؤدي إلى نقص التروية. تتم إزالة الأورام الدموية عن طريق ثقب أو مراجعة مفتوحة للجرح.

نخر الأنسجة المحيطة- تتطور في انتهاك لدوران الأوعية الدقيقة في المنطقة ذات الصلة أثناء الصدمات الجراحية للأنسجة والخياطة غير المناسبة وما إلى ذلك. يجب إزالة نخر الجلد الرطب بسبب خطر اندماجها القيحي. لا تتم إزالة نخر الجلد الجاف السطحي، لأنها تلعب دورًا وقائيًا.

عدوى الجرح- يتم تسهيل تطوره عن طريق النخر والأجسام الغريبة في الجرح وتراكم السوائل أو الدم وضعف إمدادات الدم المحلية والعوامل العامة التي تؤثر على مسار عملية الجرح، فضلاً عن الفوعة العالية للبكتيريا الدقيقة للجرح. التمييز بين العدوى القيحية التي تسببها المكورات العنقودية، الزائفة الزنجارية، القولونيةوغيرها من التمارين الهوائية. تنقسم الالتهابات اللاهوائية، اعتمادًا على نوع العامل الممرض، إلى التهابات لا هوائية غير كلوستريدية وكلوستريديا ( الغرغرينا الغازيةوالكزاز). الحمرة هي نوع من الالتهاب الناجم عن المكورات العقدية، وما إلى ذلك. يمكن لفيروس داء الكلب أن يدخل الجسم من خلال الجروح العضية. مع تعميم عدوى الجرح، قد يتطور الإنتان.

حدوث اختلاف في حواف الجروحفي وجود عوامل موضعية أو عامة تعيق الشفاء، وإذا كانت كذلك الإزالة المبكرةطبقات. مع فتح البطن، يمكن أن يكون انحراف الجرح كاملا (الخروج - خروج الأعضاء الداخلية)، غير مكتمل (يتم الحفاظ على سلامة الصفاق) ومخفي (يتم الحفاظ على خياطة الجلد). تتم إزالة تباعد حواف الجرح عن طريق الجراحة.

مضاعفات تندب الجروحقد يكون على شكل تكوين ندبات متضخمة تظهر مع ميل إلى ذلك الإفراط في التعليمالأنسجة الندبية وفي كثير من الأحيان عندما يقع الجرح بشكل عمودي على خط لانجر، والجُدرات، على النقيض من ذلك

من الندبات الضخامية لها بنية خاصة وتتطور خارج حدود الجرح. مثل هذه المضاعفات لا تؤدي فقط إلى عيوب تجميلية، ولكن أيضًا إلى عيوب وظيفية. التصحيح الجراحيغالبًا ما تؤدي الجدرة إلى تدهور الوضع المحلي.

لاختيار استراتيجية علاج مناسبة عند وصف حالة الجرح، يلزم إجراء تقييم سريري ومخبري شامل للعديد من العوامل، مع الأخذ بعين الاعتبار:

تحديد موضع الجرح وحجمه وعمقه والتقاط الهياكل الأساسية مثل اللفافة والعضلات والأوتار والعظام وما إلى ذلك.

حالة الحواف والجدران وأسفل الجرح ووجود الأنسجة الميتة ونوعها.

كمية ونوعية الإفرازات (مصلية، نزفية، قيحية).

مستوى التلوث الميكروبي (التلوث). المستوى الحرج هو قيمة 105 - 106 أجسام ميكروبية لكل 1 جرام من الأنسجة، والتي من المتوقع عندها تطور عدوى الجرح.

الوقت المنقضي منذ الإصابة.

العلاج الجراحي للجروح- التدخل الجراحي، والذي يتمثل في تشريح الجرح على نطاق واسع، ووقف النزيف، واستئصال الأنسجة غير القابلة للحياة، وإزالة الأجسام الغريبة، وشظايا العظام الحرة، وجلطات الدم من أجل منع عدوى الجرح وخلق ظروف مواتية لشفاء الجروح. هناك نوعان العلاج الجراحي للجروحابتدائي وثانوي.

العلاج الجراحي الأولي للجرح- أول تدخل جراحي لتلف الأنسجة. أساسي العلاج الجراحي للجروحيجب أن تكون شاملة وشاملة. يتم إنتاجه في اليوم الأول بعد الإصابة، ويتم استدعاؤه مبكرًا، في اليوم الثاني - متأخرًا، بعد 48 حمنذ لحظة الإصابة - متأخرا. متأخرا ومتأخرا العلاج الجراحي للجروحهي إجراءات ضرورية في حالة الإدخال الجماعي للجرحى، عندما يكون من المستحيل إجراء العلاج الجراحي مواعيد مبكرةلجميع المحتاجين. مهم التنظيم السليم الفرز الطبي,حيث يتم عزل الجرحى مع نزيف مستمر، عاصبة، مفارز وتدمير واسع النطاق للأطراف، علامات العدوى القيحية واللاهوائية، والتي تتطلب العلاج الفوري العلاج الجراحي للجروح. بالنسبة لبقية الجرحى، قد يتأخر التنضير. عند نقل H. o الأساسي. ع للمزيد مواعيد متأخرةتوفير التدابير التي تقلل من خطر حدوث مضاعفات معدية، يصف عوامل مضادة للجراثيم. بمساعدة المضادات الحيوية، من الممكن فقط قمع مؤقت للنشاط الحيوي للميكروبات الجرح، مما يجعل من الممكن تأخير، بدلا من منع، تطور المضاعفات المعدية. مجروح بحالته صدمة مؤلمةقبل العلاج الجراحي للجروحتنفيذ مجموعة من التدابير المضادة للصدمة. فقط مع استمرار النزيف يجوز إجراء التنضير الجراحي دون تأخير أثناء إجراء العلاج المضاد للصدمة.

يعتمد مقدار الجراحة على طبيعة الإصابة. جروح الطعن والقطع التي بها تلف طفيف في الأنسجة، ولكن مع تكوين ورم دموي أو نزيف، تخضع للتشريح فقط من أجل وقف النزيف وتخفيف ضغط الأنسجة. الجروح الكبيرة، التي يمكن معالجتها دون تشريح إضافي للأنسجة (على سبيل المثال، الجروح العرضية واسعة النطاق)، تخضع فقط للاستئصال، من خلال الجروح العمياء، خاصة مع كسور العظام المتعددة، للتشريح والاستئصال. يتم تشريح واستئصال الجروح ذات البنية المعقدة لقناة الجرح والأضرار الجسيمة التي لحقت بالأنسجة الرخوة والعظام ؛ يتم أيضًا إجراء شقوق إضافية وفتحات مضادة لتوفير وصول أفضل إلى قناة الجرح وتصريف الجرح.

يتم إجراء العلاج الجراحي، مع مراعاة قواعد التطهير والتطهير بدقة. يتم اختيار طريقة التخدير مع الأخذ بعين الاعتبار شدة الجرح وموضعه، ومدة العملية والصدمة، وشدة الحالة العامة للجرحى.

يجب أن يتم استئصال حواف جلد الجرح باعتدال شديد؛ إزالة فقط المناطق غير القابلة للحياة والمكسرة من الجلد. ثم يتم تشريح الصفاق على نطاق واسع، ويتم عمل شق إضافي في منطقة زوايا الجرح في الاتجاه العرضي بحيث يكون شق الصفاق على شكل حرف Z. يعد ذلك ضروريًا حتى لا تضغط الحالة السفاقية على العضلات المتورمة بعد الإصابة والجراحة. بعد ذلك، يتم تربية حواف الجرح بخطافات ويتم استئصال العضلات التالفة غير القابلة للحياة، والتي يتم تحديدها من خلال عدم وجود نزيف فيها، والانقباض والمقاومة المميزة (المرونة) الأنسجة العضلية. عند إجراء المعالجة الأولية في المراحل المبكرة بعد الإصابة، غالبا ما يكون من الصعب تحديد حدود الأنسجة غير القابلة للحياة؛ بالإضافة إلى ذلك، من الممكن حدوث نخر الأنسجة المتأخر، الأمر الذي قد يتطلب فيما بعد إعادة علاج الجرح.

مع القسري تأخير أو متأخر العلاج الجراحي للجروحويتم تحديد حدود الأنسجة غير القابلة للحياة بشكل أكثر دقة، مما يجعل من الممكن استئصال الأنسجة داخل الحدود المحددة. عندما يتم استئصال الأنسجة، تتم إزالة الأجسام الغريبة وشظايا العظام الصغيرة من الجرح. إذا كان في العلاج الجراحي للجروحتم العثور على أوعية كبيرة أو جذوع عصبية، ويتم دفعها بعناية إلى الجانب باستخدام خطافات حادة. عادة لا تتم معالجة شظايا العظام التالفة، باستثناء الأطراف الحادة التي يمكن أن تسبب صدمة ثانوية للأنسجة الرخوة. يتم تطبيق الغرز النادرة على الطبقة المجاورة من العضلات السليمة لتغطية العظام المكشوفة من أجل منع التهاب العظم والنقي الحاد. كما تغطي العضلات عارية السفن الرئيسيةوالأعصاب لتجنب تجلط الأوعية الدموية وموت الأعصاب. في حالة إصابات اليد والقدم والوجه والأعضاء التناسلية والأجزاء البعيدة من الساعد وأسفل الساق، يتم استئصال الأنسجة بشكل مقتصد بشكل خاص، لأن. يمكن أن يؤدي الاستئصال الواسع في هذه المناطق إلى خلل وظيفي دائم أو إلى تكوين تقلصات وتشوهات. في ظروف القتال العلاج الجراحي للجروحاستكمال العمليات الترميمية والترميمية: خياطة الأوعية الدموية والأعصاب، تثبيت كسور العظام الهياكل المعدنيةوما إلى ذلك وهلم جرا. في ظروف السلم، عادة ما تكون العمليات الترميمية والترميمية جزءًا لا يتجزأ من العلاج الجراحي الأولي للجروح. وتكتمل العملية عن طريق تسلل محاليل المضادات الحيوية إلى جدران الجرح. تصريف المياه.يُنصح بسحب إفرازات الجرح بشكل نشط باستخدام أنابيب السيليكون المثقبة المتصلة بأجهزة التفريغ. يمكن استكمال الشفط النشط بري الجروح محلول مطهروفرض خياطة أولية على الجرح، وهو أمر لا يمكن تحقيقه إلا بالمراقبة المستمرة والعلاج في المستشفى.

أبرز الأخطاء في العلاج الجراحي للجروح: الاستئصال المفرط للجلد غير المتغير في منطقة الجرح، تشريح الجرح غير الكافي، مما يجعل من المستحيل إجراء مراجعة موثوقة لقناة الجرح والاستئصال الكامل للأنسجة غير القابلة للحياة، المثابرة غير الكافية في البحث عن مصدر النزيف، سدادة ضيقة للجرح الجرح بغرض الإرقاء، واستخدام سدادات الشاش لتصريف الجروح.

التنضير الثانوييتم إجراؤها في الحالات التي لا ينجح فيها العلاج الأولي. مؤشرات للثانوية العلاج الجراحي للجروحهي تطور عدوى الجرح (اللاهوائية أو القيحية أو المتعفنة) أو الحمى الارتشافية القيحية أو الإنتان الناجم عن تأخر إفراز الأنسجة أو الخطوط القيحية أو الخراج القريب من الجرح أو البلغم. قد يكون حجم العلاج الجراحي الثانوي للجرح مختلفًا. العلاج الجراحي الكامل للجرح القيحي ينطوي على استئصاله داخل الأنسجة السليمة. ومع ذلك، في كثير من الأحيان، تسمح الظروف التشريحية والتشغيلية (خطر تلف الأوعية الدموية والأعصاب والأوتار والكبسولات المفصلية) بالعلاج الجراحي الجزئي فقط لمثل هذا الجرح. عندما يتم تحديد العملية الالتهابية على طول قناة الجرح، يتم فتح الأخيرة على نطاق واسع (أحيانًا مع تشريح إضافي للجرح)، ويتم إزالة تراكم القيح، ويتم استئصال بؤر النخر. لغرض إعادة تأهيل الجرح بشكل إضافي، يتم علاجه بنفث نابض من المطهر، وأشعة الليزر، والموجات فوق الصوتية منخفضة التردد، بالإضافة إلى التنظيف بالمكنسة الكهربائية. بعد ذلك، يتم استخدام الإنزيمات المحللة للبروتين، والمواد الماصة الكربونية بالاشتراك مع إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد. بعد التطهير الكامل للجرح، مع التطور الجيد للحبيبات، يجوز تطبيقه طبقات ثانوية.مع تطور العدوى اللاهوائية، يتم إجراء العلاج الجراحي الثانوي بشكل جذري، ولا يتم خياطة الجرح. يتم الانتهاء من علاج الجرح عن طريق تجفيفه بواحد أو أكثر من أنابيب تصريف السيليكون وخياطة الجرح.

يسمح نظام الصرف في فترة ما بعد الجراحة بغسل تجويف الجرح بالمطهرات وتصريف الجرح بشكل فعال عند توصيل الشفط بالفراغ (انظر الشكل 1). تصريف المياه). يمكن للصرف النشط لغسل الجرح أن يقلل بشكل كبير من وقت شفاءه.

يتم علاج الجروح بعد علاجها الجراحي الأولي والثانوي باستخدام العوامل المضادة للبكتيريا، والعلاج المناعي، والعلاج التصالحي، والإنزيمات المحللة للبروتين، ومضادات الأكسدة، والموجات فوق الصوتية، وما إلى ذلك. العلاج الفعال للجرحى في ظروف العزلة البيولوجية (انظر. بيئة مُدارة مضادة للبكتيريا), وفي حالة العدوى اللاهوائية - باستخدام العلاج بالأكسجين عالي الضغط.

فهرس:دافيدوفسكي آي في. إصابة شخص بطلق ناري، المجلد 1-2، م، 1950-1954؛ ديريابين آي. وأليكسييف أ.ف. العلاج الجراحي للجروح، BME، v. 26، ص. 522؛ دولينين ف. وبيسينكوف ن.ب. عمليات الجروح والإصابات، ل.، 1982؛ كوزين م. الخ. الجروح وعدوى الجروح، م، 1989.

جدول محتويات موضوع "العلاج الجراحي للجروح":
1. التئام الجروح بالنية الأولية. التئام الجروح بالنية الثانوية. الشفاء تحت الجرب.
2. منظمة الصحة العالمية. العلاج الجراحي للجرح. العلاج الجراحي الأولي للجرح. العلاج الجراحي الثانوي للجرح.
3. خياطة الأوعية الدموية. التماس وفقا لكاريل. خياطة الأوعية الدموية لكاريل تم تعديلها بواسطة موروزوفا. مراحل إجراء خياطة الأوعية الدموية.
4. عمليات على أوردة الأطراف. بزل الوريد. ثقب الوريد. الفصد. فتح الوريد. تقنية بزل الوريد، الفصد.
5. خياطة الوتر. مؤشرات لخياطة الوتر. تقنية خياطة الأوتار.
6. خياطة الأعصاب. مؤشرات لخياطة الأعصاب. الغرض من خياطة العصب. تقنية خياطة الأعصاب.

ص. العلاج الجراحي للجرح. العلاج الجراحي الأولي للجرح. العلاج الجراحي الثانوي للجرح.

تحت العلاج الجراحي الأوليتفهم الجروح الناجمة عن الطلقات النارية والصدمات التدخل الجراحي، الذي يتمثل في استئصال حوافها وجدرانها وأسفلها مع إزالة جميع الأنسجة التالفة والملوثة والمشبعة بالدم، وكذلك الأجسام الغريبة.

الغرض من التنضير- الوقاية من عدوى الجروح وتقيح الجرح الحاد وبالتالي التئام الجروح بشكل سريع وكامل.

العلاج الجراحي الأولي للجرحيتم إنتاجه في الساعات الأولى بعد الإصابة. حتى مع علامات غير مباشرةنخر (سحق، تلوث، عزل الأنسجة التالفة)، يتم استئصال الأنسجة التالفة.

العلاج الجراحي للجرحفي الأيام الأولى بعد الإصابة بعلامات نخر مباشرة (تسوس وتحلل الأنسجة النخرية) وتقيح الجرح يسمى ثانوي.

استئصال حواف الجرح أثناء العلاج الجراحي الأولي.

للوصول الجيد للبشرة حواف الجرحيتم استئصالها بشقين شبه بيضاويين داخل الأنسجة السليمة، مع الأخذ في الاعتبار تضاريس التكوينات التشريحية الكبيرة في هذه المنطقة واتجاه طيات الجلد (الشكل 2.29).

عند استئصال الجلديجب إزالة مناطقها المسحوقة والمكسرة والضعيفة والمزرقة بشكل حاد. عادة ما يشير زرقة الجلد أو احتقانه الشديد إلى نخره اللاحق. ينبغي اعتبار معيار سلامة حواف الجلد في الجرح نزيفًا شعريًا غزيرًا يمكن تحديده بسهولة عند إجراء الشق.

عضلة قابلة للحياةلامع، اللون الزهري، ينزف بغزارة، ينكمش عند القطع. غالبًا ما تكون العضلات الميتة ممزقة ومزرقة ولا تنزف عند قطعها، وغالبًا ما يكون لها مظهر "مسلوق" مميز.

هؤلاء علاماتمع بعض الخبرة، فإنهم دائمًا ما يجعلون من الممكن تحديد الحدود بين الأحياء والأموات بشكل صحيح واستئصال الأنسجة غير القابلة للحياة تمامًا.

مع الإصابات المشتركة، عندما تتضرر الأوعية الكبيرة والأعصاب والعظام، العلاج الجراحي الأولي للجرحيتم إنتاجه بترتيب معين.

بعد الاستئصالالأنسجة غير القابلة للحياة تتوقف عن النزيف: السفن الصغيرة Ligate، يتم التقاط الكبيرة مؤقتا مع المشابك.

عندما تتضرر السفن الكبيرةيتم ربط الأوردة، ويتم تطبيق خياطة الأوعية الدموية على الشرايين.

خياطة العصب الأساسي في الجرحفرض، إذا كان من الممكن إنشاء سرير للعصب من الأنسجة السليمة.

جرح العظامفي حالة الكسور المفتوحة لأي مسببات، يجب علاجها بشكل جذري مثل جرح الأنسجة الرخوة. يجب استئصال كامل منطقة العظم المكسور والخالي من السمحاق داخل الأنسجة السليمة (عادةً ما تبتعد عن خط الكسر بمقدار 2-3 سم في كلا الاتجاهين)

بعد العلاج الجراحي الأولي للجرحيتم خياطة الطرف في طبقات، ويتم تثبيت الطرف للفترات اللازمة لتقوية العظام أو تجديد الأعصاب أو دمج الأوتار القوية. في الحالات المشكوك فيها، لا يتم خياطة الجرح بإحكام، ويتم ربط حواف الجرح فقط بالأربطة. بعد 4-5 أيام، مع مسار مناسب لعملية الجرح، يمكن تشديد الغرز، في حالة حدوث مضاعفات، سوف يشفى الجرح عن طريق النية الثانوية. يتم ترك الصرف في زوايا الجرح، إذا لزم الأمر، باستخدام الصرف النشط - إدخال المحاليل المطهرة من خلال أنبوب الصرف وشفط السائل مع الإفرازات القيحية.

العلاج الجراحي الأولي لجروح الوجه(PHO) عبارة عن مجموعة من التدابير التي تهدف إلى تهيئة الظروف المثلى لشفاء الجروح.

PHO يمنع المضاعفات، تهدد الحياة(النزيف الخارجي، فشل الجهاز التنفسي)، يحافظ على إمكانية الأكل، وظائف النطق، يمنع تشوه الوجه، تطور العدوى.

عند إدخال جرحى الوجه إلى أحد المستشفيات المتخصصة (القسم المتخصص) يبدأ علاجهم بالفعل في قسم الطوارئ. يجعل المساعدة في حالات الطوارئإذا تم عرضه. تم تسجيل الجرحى وتنفيذهم نخبوالصرف الصحي. أولا وقبل كل شيء، يقدمون المساعدة وفقا للمؤشرات الحيوية (النزيف، الاختناق، الصدمة). في المقام الثاني - الجرحى بتدمير واسع النطاق للأنسجة الرخوة وعظام الوجه. ثم - الجرحى بإصابات خفيفة ومتوسطة.

إن آي. وأشار بيروجوف إلى أن مهمة العلاج الجراحي للجروح هي "تحويل الجرح المكدوم إلى جرح مقطوع".

يسترشد جراحو الأسنان والوجه والفكين بأحكام العقيدة الطبية العسكرية والمبادئ الأساسية للعلاج الجراحي لجروح منطقة الوجه والفكين، والتي كانت تستخدم على نطاق واسع خلال الحرب الوطنية العظمى. الحرب الوطنية. ووفقا لهم، يجب أن يكون العلاج الجراحي للجروح مبكرا ومتزامنا وشاملا. يجب أن يكون الموقف تجاه الأنسجة لطيفًا للغاية.

يميز أساسيالتنضير الجراحي (SW) هو التنضير الأول لجرح ناجم عن طلق ناري. ثانويالتنضير الجراحي هو التدخل الجراحي الثاني في الجرح الذي خضع بالفعل للتنضير. يتم إجراؤه مع مضاعفات ذات طبيعة التهابية تطورت في الجرح، على الرغم من العلاج الجراحي الأولي له.

اعتمادًا على توقيت التدخل الجراحي، هناك:

- مبكرتوقيت المحيط الهادئ (يتم إجراؤه لمدة تصل إلى 24 ساعة من لحظة الإصابة) ؛

- تأخير PHO (يتم إجراؤه لمدة تصل إلى 48 ساعة) ؛

- متأخر PHO (تم إجراؤه بعد 48 ساعة من الإصابة).

PHO هو تدخل جراحي، مصمم لتهيئة الظروف المثلى لشفاء جرح ناجم عن طلق ناري. بالإضافة إلى أن مهمتها هي الترميم الأولي للأنسجة من خلال تنفيذ التدابير العلاجية من خلال التأثير على الآليات التي تضمن تطهير الجرح من الأنسجة الميتة في فترة ما بعد الجراحة واستعادة الدورة الدموية في الأنسجة المجاورة له. (لوكيانينكو إيه في، 1996). وعلى أساس هذه المهام صاغ المؤلف مبادئمتخصص الرعاية الجراحيةجرحى في الوجه، والتي تم تصميمها إلى حد ما لجعل المتطلبات الكلاسيكية للعقيدة الطبية العسكرية تتماشى مع الإنجازات الجراحة الميدانية العسكريةوملامح آثار طلقات نارية في الوجه ناجمة عن أسلحة حديثة. وتشمل هذه:

1. العلاج الجراحي الأولي الشامل للجرح في مرحلة واحدة مع تثبيت شظايا العظام، واستعادة عيوب الأنسجة الرخوة، وتصريف الجرح والمساحات الخلوية المجاورة.

2. العناية المركزة للجرحى في فترة ما بعد الجراحة، بما في ذلك ليس فقط استبدال الدم المفقود، ولكن أيضًا تصحيح اضطرابات الماء والكهارل، والحصار الودي، وتخفيف الدم الخاضع للرقابة، والتسكين المناسب.

3. العلاج المكثفجرح ما بعد الجراحة، يهدف إلى خلق ظروف مواتية لشفاءه بما في ذلك التأثير الانتقائي المستهدف على دوران الأوعية الدقيقة في الجرح وعمليات التحلل البروتيني المحلية.

قبل العلاج الجراحي، يجب إعطاء كل جريح علاجًا مطهرًا (دوائيًا) للوجه وتجويف الفم. في أغلب الأحيان تبدأ بـ جلد. تعامل بعناية خاصة مع الجلد حول الجروح. استخدم محلول 2-3٪ من بيروكسيد الهيدروجين، محلول الأمونيا 0.25٪، في كثير من الأحيان - اليود والبنزين (يضاف 1 غرام من اليود البلوري إلى 1 لتر من البنزين). ويفضل استخدام اليود والبنزين لأنه يذوب بشكل جيد جوروالأوساخ والشحوم. بعد ذلك، يتم ري الجرح بأي محلول مطهر، مما يجعل من الممكن غسل الأوساخ والأجسام الغريبة الصغيرة الحرة منه. بعد ذلك يتم حلق الجلد مما يتطلب مهارات وقدرات خاصة في ظل وجود سدائل من الأنسجة الرخوة معلقة. بعد الحلاقة، يمكنك مرة أخرى شطف الجرح وتجويف الفم بمحلول مطهر. من المنطقي إجراء مثل هذا العلاج الصحي عن طريق إعطاء مسكن للجرحى بشكل مبدئي، لأن الإجراء مؤلم للغاية.

بعد العلاج المذكور أعلاه للوجه وتجويف الفم، يتم تجفيف الجلد باستخدام الشاش ومعالجته بصبغة اليود بنسبة 1-2٪. وبعد ذلك يتم نقل الجرحى إلى غرفة العمليات.

يتم تحديد حجم وطبيعة التدخل الجراحي من خلال نتائج فحص الجرحى. وهذا يأخذ في الاعتبار ليس فقط درجة تدمير أنسجة وأعضاء الوجه، ولكن أيضًا إمكانية دمجها مع تلف أعضاء الأنف والأذن والحنجرة والعينين والجمجمة وغيرها من المناطق. مسألة ضرورة التشاور مع المتخصصين الآخرين، وإمكانية فحص الأشعة السينيةمع مراعاة خطورة حالة الجرحى.

وبالتالي، يتم تحديد حجم العلاج الجراحي بشكل فردي. ومع ذلك، إذا كان ذلك ممكنا، ينبغي أن يكون جذريا ويتم تنفيذه بالكامل. جوهر العلاج الجراحي الأساسي الجذري ينطوي على تنفيذ الحد الأقصى لحجم التلاعب الجراحي في تسلسل صارم لمراحله: علاج جرح العظام، والأنسجة الرخوة المجاورة لجرح العظام، وتجميد شظايا الفك، وخياطة الغشاء المخاطي للعظام. المنطقة تحت اللسان واللسان ودهليز الفم والخياطة (حسب المؤشرات) على الجلد مع تصريف الجرح الإلزامي.

يمكن إجراء الجراحة تحت تخدير عام(حوالي 30% من الجرحى إصاباتهم خطيرة) أو تخدير موضعي(حوالي 70% من الجرحى). حوالي 15% من الجرحى الذين يتم إدخالهم إلى مستشفى (قسم) متخصص لن يحتاجوا إلى PST. يكفيهم أن يقوموا بـ "تواليت" الجرح. بعد التخدير، تتم إزالة الأجسام الغريبة السائبة (الأرض والأوساخ وقصاصات الملابس وما إلى ذلك) وشظايا العظام الصغيرة ومقذوفات الجروح الثانوية (شظايا الأسنان) وجلطات الدم من الجرح. تتم معالجة الجرح أيضًا بمحلول بيروكسيد الهيدروجين بنسبة 3٪. يتم إجراء التدقيق على طول قناة الجرح بأكملها، إذا لزم الأمر، يتم تشريح الجيوب العميقة. يتم تربية حواف الجرح بخطافات حادة. تتم إزالة الأجسام الغريبة على طول قناة الجرح. ثم ابدأ بالمعالجة أنسجة العظام. استنادًا إلى المفهوم المقبول عمومًا للمعالجة اللطيفة للأنسجة، يتم عض حواف العظام الحادة وتنعيمها باستخدام ملعقة أو أداة كشط. تتم إزالة الأسنان من أطراف شظايا العظام عندما تنكشف الجذور. إزالة شظايا العظام الصغيرة من الجرح. يتم تخزين الأجزاء المرتبطة بالأنسجة الرخوة ووضعها في مكانها المقصود. ومع ذلك، فإن تجربة الأطباء تظهر أنه من الضروري أيضًا إزالة شظايا العظام، والتي يكون تثبيتها الصلب مستحيلاً. يجب اعتبار هذا العنصر إلزاميًا، نظرًا لأن الأجزاء المتحركة تفقد في النهاية إمدادها بالدم، وتصبح نخرية وتصبح الركيزة المورفولوجية لالتهاب العظم والنقي. ولذلك ينبغي في هذه المرحلة اعتبار "التطرف المعتدل" مناسبا.

مع الأخذ في الاعتبار خصوصيات الأسلحة النارية الحديثة عالية السرعة، فإن الأحكام المنصوص عليها في العقيدة الطبية العسكرية تتطلب المراجعة

(إم بي شفيركوف، 1987). تميل الشظايا الكبيرة المرتبطة بالأنسجة الرخوة إلى الموت وتتحول إلى عزلات. ويرجع ذلك إلى تدمير النظام الأنبوبي داخل العظم في جزء العظم، والذي يصاحبه تدفق سائل يشبه البلازما من العظم وموت الخلايا العظمية بسبب نقص الأكسجة والأيضات المتراكمة. من ناحية أخرى، يتم إزعاج دوران الأوعية الدقيقة في عنيق التغذية نفسه وفي جزء العظام. يتحولون إلى معزولين، فهم يدعمون الحادة التهاب قيحيفي الجرح، والذي قد يكون سببه أيضًا نخر الأنسجة العظمية في نهايات الشظايا الفك السفلي.

وبناءً على ذلك، يبدو من المناسب عدم عض وتنعيم النتوءات العظمية في نهايات شظايا الفك السفلي، ولكن إزالة أطراف الشظايا بمنطقة نخر ثانوي مفترض قبل نزيف الشعيرات الدموية. وهذا يجعل من الممكن كشف الأنسجة القابلة للحياة التي تحتوي على حبيبات من منظمات البروتينات لتكوين العظم التعويضي، والخلايا العظمية القابلة للحياة، والبيريسيتات. كل هذا يهدف إلى خلق المتطلبات الأساسية لتكوين العظم التعويضي الكامل. عند تصوير الجزء السنخي من الفك السفلي، يتمثل العلاج الجراحي في إزالة الجزء العظمي المكسور، إذا احتفظ باتصاله بالأنسجة الرخوة. يتم تنعيم نتوءات العظام الناتجة باستخدام القاطع. يتم إغلاق الجرح العظمي بغشاء مخاطي، مما ينقله من المناطق المجاورة. إذا فشل ذلك، فسيتم إغلاقه بمسحة من الشاش اليودوفورم.

العلاج الجراحي للجروح الناتجة عن الطلقات النارية الفك العلويإذا مرت قناة الجرح عبر جسدها، بالإضافة إلى التدابير المذكورة أعلاه، يتم إجراء مراجعة للجيب الفكي العلوي، والممرات الأنفية، والمتاهة الغربالية.

تتم مراجعة الجيب الفكي العلوي عن طريق الوصول عبر قناة الجرح (الجرح)، إذا كانت ذات حجم كبير. تتم إزالة جلطات الدم والأجسام الغريبة وشظايا العظام ومقذوف الجرح من الجيوب الأنفية. يتم استئصال الغشاء المخاطي المتغير للجيوب الأنفية. لا يتم إزالة الغشاء المخاطي القابل للحياة، ولكن يتم وضعه على الهيكل العظمي ويتم تثبيته لاحقًا باستخدام مسحة اليودوفورم. تأكد من فرض مفاغرة اصطناعية مع ممر أنفي سفلي، يتم من خلاله إدخال نهاية سدادة اليودوفورم إلى الأنف من الجيب الفكي العلوي. يتم علاج الجرح الخارجي للأنسجة الرخوة بالطريقة المقبولة عمومًا ويتم خياطته بإحكام، ويتم اللجوء أحيانًا إلى التقنيات التجميلية باستخدام "الأنسجة المحلية". إذا فشل هذا، يتم تطبيق الغرز لوحة.

عندما يكون المدخل صغيرًا، يتم إجراء مراجعة للجيب الفكي وفقًا لنوع استئصال الجيب العلوي الكلاسيكي وفقًا لكالدويل-لوك مع إمكانية الوصول من دهليز تجويف الفم. في بعض الأحيان يكون من المستحسن إدخال فغر الأنف المفروض الجيب الفكيقسطرة أو أنبوب وعائي مثقوب لغسله بمحلول مطهر.

إذا كان جرح الفك العلوي مصحوبًا بتدمير الأنف الخارجي والممرات الأنفية الوسطى والعلوية، فمن الممكن إصابة المتاهة الغربالية وإتلاف عظم الغربالي. أثناء العلاج الجراحي، يجب إزالة شظايا العظام والجلطات الدموية والأجسام الغريبة بعناية، ويجب ضمان التدفق الحر لتصريف الجرح من قاعدة الجمجمة من أجل منع التهاب السحايا القاعدي. يجب التحقق من وجود أو عدم وجود الخمور. قم بإجراء تدقيق للممرات الأنفية وفقًا للمبدأ المذكور أعلاه. تتم إزالة الأنسجة غير القابلة للحياة. يتم ضبط عظام الأنف والميكعة والأصداف والتحقق من سالكية الممرات الأنفية. في الأخير، يتم إدخال كلوريد البولي فينيل أو الأنابيب المطاطية، ملفوفة في 2-3 طبقات من الشاش، إلى العمق الكامل (حتى الكوانا). أنها توفر تثبيت الغشاء المخاطي للأنف المحفوظ، والتنفس الأنفي، وإلى حد ما، تمنع تضييق الممرات الأنفية الندبية في فترة ما بعد الجراحة. على الأنسجة الناعمهخياطة الأنف إن أمكن. يتم تثبيت شظايا عظام الأنف بعد إعادة وضعها الموقف الصحيحباستخدام بكرات الشاش الضيقة وشرائط الشريط اللاصق.

إذا كان جرح الفك العلوي مصحوبًا بكسر في العظم الوجني والقوس، فبعد معالجة أطراف الشظايا، يتم إعادة وضع الشظايا وتثبيتها باستخدام

خياطة العظام أو بطريقة أخرى لمنع تراجع شظايا العظام. عند الإشارة إلى ذلك، يتم إجراء مراجعة للجيب الفكي العلوي.

في حالة إصابة الحنك الصلب، والتي غالبًا ما تكون مصحوبة بكسر ناجم عن طلق ناري (إطلاق نار) العملية السنخية، يتشكل عيب يربط تجويف الفم بالأنف، الجيب الفكي. في هذه الحالة يتم معالجة جرح العظم وفق المبدأ الموصوف أعلاه، ويجب محاولة إغلاق (إزالة) عيب جرح العظم باستخدام سديلة من الأنسجة الرخوة مأخوذة من الحي (بقايا الغشاء المخاطي للحنك الصلب) الغشاء المخاطي للخد، الشفة العليا). إذا لم يكن ذلك ممكنا، فسيتم عرض تصنيع لوحة بلاستيكية منفصلة واقية.

في حالة الإصابة مقلة العينعندما يدخل الجريح حسب طبيعة الإصابة السائدة قسم الوجه والفكينيجب الانتباه إلى خطورة فقدان الرؤية في العين السليمة بسبب انتشار العملية الالتهابية من خلال التصالب العصب البصريإلى الجانب الآخر. الوقاية من هذه المضاعفات هي استئصال مقلة العين المدمرة. ومن المستحسن استشارة طبيب العيون. ومع ذلك، يجب أن يكون جراح الأسنان قادرًا على إزالة الأجسام الغريبة الصغيرة من سطح العين وغسل العينين والجفون. عند علاج الجرح في منطقة الفك العلوي، من الضروري الحفاظ على سلامة أو استعادة سالكية القناة الأنفية الدمعية.

بعد الانتهاء من العلاج الجراحي للجرح العظمي، من الضروري استئصال الأنسجة الرخوة غير القابلة للحياة على طول حواف الجرح حتى يحدث نزيف الشعيرات الدموية. في كثير من الأحيان يتم استئصال الجلد على مسافة 2-4 ملم من حافة الجرح، الأنسجة الدهنية- عدد قليل من أكثر. لا يتم تحديد مدى كفاية استئصال الأنسجة العضلية من خلال نزيف الشعرية، ولكن أيضًا عن طريق تقليل أليافها الفردية متى التحفيز الميكانيكيمشرط.

من المستحسن استئصال الأنسجة الميتة من جدران وأسفل الجرح، إذا كان ذلك ممكناً من الناحية الفنية ولا يرتبط بخطر إصابة الأوعية أو الفروع الكبيرة. العصب الوجهي. فقط بعد استئصال الأنسجة يمكن خياطة أي جرح على الوجه بالصرف الإلزامي. ومع ذلك، فإن توصيات الاستئصال اللطيف للأنسجة الرخوة (غير القابلة للتطبيق فقط) تظل سارية. في عملية معالجة الأنسجة الرخوة، من الضروري إزالة الأجسام الغريبة من قناة الجرح التي تصيب المقذوفات بشكل ثانوي، بما في ذلك شظايا الأسنان المكسورة.

يجب فحص جميع الجروح الموجودة في الفم بعناية، بغض النظر عن حجمها. الأجسام الغريبة الموجودة فيها (شظايا الأسنان والعظام) يمكن أن تسبب خطورة العمليات الالتهابيةفي الأنسجة الرخوة. التأكد من فحص اللسان، وفحص قنوات الجرح من أجل اكتشاف الأجسام الغريبة فيه.

بعد ذلك، يتم إجراء إعادة تموضع وتثبيت شظايا العظام. للقيام بذلك، استخدم المحافظ و الطرق الجراحية(تركيب العظم) من الشلل، كما هو الحال مع كسور غير ناجمة عن طلقات نارية: جبائر ذات تصميمات مختلفة (بما في ذلك جبائر الأسنان)، وألواح عظمية ذات براغي، وأجهزة خارج الفم ذات اتجاهات وظيفية مختلفة، بما في ذلك تلك التي تعمل على الضغط والتشتيت. استخدام خياطة العظام وأسلاك كيرشنر غير مناسب.

في حالة كسور الفك العلوي، غالبا ما يتم اللجوء إلى التثبيت حسب طريقة آدامز. يعد إعادة الوضع والتثبيت الصلب لشظايا عظام الفكين أحد عناصر العملية الترميمية. كما أنه يساعد على وقف النزيف من جرح العظام، ويمنع تكوين ورم دموي وتطور عدوى الجرح.

يتضمن استخدام الجبائر وتركيب العظم تثبيت الشظايا في الموضع الصحيح (تحت التحكم في العض)، مما يساهم في الحفاظ عليها في حالة وجود عيب ناجم عن طلق ناري في الفك السفلي. وهذا يجعل من الضروري أيضًا إجراء عمليات تقويم العظام متعددة المراحل. إن استخدام جهاز تشتيت الضغط (CDA) يجعل من الممكن تقريب الأجزاء من ملامستها، مما يؤدي إلى إنشاء الظروف المثلىلخياطة الجرح في الفم بسبب صغر حجمه ويسمح بذلك

ابدأ عملية تجميل العظام على الفور تقريبًا بعد انتهاء توقيت المحيط الهادئ. من الممكن استخدام خيارات مختلفة لجراحة العظام، اعتمادًا على الحالة السريرية.

بعد أن قاموا بتجميد شظايا الفكين، بدأوا في خياطة الجرح - أولاً، يتم تطبيق طبقات نادرة على جروح اللسان، والتي يمكن توطينها على أسطحها الجانبية والطرف والظهر والجذر والسطح السفلي. يجب وضع الغرز على طول جسم اللسان، وليس عبره. يتم تطبيق الغرز أيضًا على جرح المنطقة تحت اللسان، والتي يمكن الوصول إليها من خلال الجرح الخارجي في ظل ظروف تثبيت الشظايا، خاصة مع الجبائر ثنائية الفك. بعد ذلك، يتم تطبيق الغرز العمياء على الغشاء المخاطي في دهليز الفم. كل هذا يهدف إلى عزل الجرح الخارجي عن تجويف الفم بارِزلمنع تطور عدوى الجرح. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تحاول تغطية المناطق المكشوفة من العظام بالأنسجة الرخوة. بعد ذلك، يتم وضع الغرز على الحدود الحمراء والعضلات والأنسجة الدهنية تحت الجلد والجلد. يمكن أن يكونوا صماء أو صفائحيين.

الغرز العمياء، وفقا للعقيدة الطبية العسكرية، بعد PST يمكن تطبيقها على أنسجة الجزء العلوي و الشفة السفلىالجفون، فتحات الأنف، الأذن(حول ما يسمى بالثقوب الطبيعية)، على الغشاء المخاطي للتجويف الفموي. في مناطق أخرى من الوجه، يتم تطبيق الغرز الصفائحية أو غيرها (الفراش، العقدي)، بهدف تقريب حواف الجرح من بعضها البعض فقط.

اعتمادا على توقيت خياطة الجرح بإحكام التمييز:

- خياطة مبكرة(يتم تطبيقه مباشرة بعد حدوث جرح ناجم عن طلق ناري)،

- تأخر الخياطة الأولية(يتم فرضه بعد 4-5 أيام من إجراء عملية PST في الحالات التي يتم فيها علاج الجرح الملوث، أو الجرح الذي به علامات التهاب قيحي أولي، أو لم يكن من الممكن استئصال الأنسجة الميتة تمامًا عندما لا يكون هناك يقين في الدورة فترة ما بعد الجراحةبواسطة الخيار الأفضل: لا توجد مضاعفات. يتم تطبيقه حتى يظهر النمو النشط للأنسجة الحبيبية في الجرح).

- التماس الثانوي في وقت مبكر(يتم تطبيقه في اليوم السابع إلى الرابع عشر على جرح محبب يتم تنظيفه بالكامل من الأنسجة النخرية. من الممكن استئصال حواف الجرح وتعبئة الأنسجة، ولكن ليس ضروريًا)،

- الخياطة الثانوية متأخرة(يتم تطبيقه لمدة 15-30 يومًا على جرح تندب، تكون حوافه ظهارية أو ظهارية بالفعل وتصبح غير نشطة. من الضروري استئصال حواف الجرح الظهارية وتعبئة الأنسجة التي تقترب من التلامس بالمشرط والمقص).

في بعض الحالات، لتقليل حجم الجرح، خاصة في حالة وجود سدائل كبيرة معلقة من الأنسجة الرخوة، بالإضافة إلى علامات ارتشاح الأنسجة الالتهابية، يمكن استخدام خياطة الصفيحة. حسب الغرض الوظيفي التماس لوحةمقسمة إلى:

الجمع؛

التفريغ؛

مرشد؛

أصم (على جرح محبب).

مع انخفاض وذمة الأنسجة أو انخفاض درجة ارتشاحها، يمكن تقريب حواف الجرح تدريجيًا بمساعدة الدرز الصفائحي، وفي هذه الحالة يطلق عليه "المتقارب". بعد التطهير الكامل للجرح من المخلفات، عندما يصبح من الممكن جعل حواف الجرح المحبب على اتصال وثيق، أي خياطة الجرح بإحكام، يمكن القيام بذلك باستخدام خياطة صفائحية، والتي ستكون في هذه القضيةأداء وظيفة "التماس الأعمى". في حالة تطبيق الغرز التقليدية المتقطعة على الجرح، ولكن مع بعض توتر الأنسجة، فمن الممكن أيضًا تطبيق خياطة صفيحة، مما يقلل من توتر الأنسجة في منطقة الغرز المتقطعة. في هذه الحالة، يؤدي التماس اللوحة وظيفة "التفريغ". لتثبيت سديلة الأنسجة الرخوة في مكان جديد أو في الوضع الأمثل

تقليد موضع الأنسجة قبل الإصابة، يمكنك أيضًا استخدام خياطة صفائحية، والتي ستكون بمثابة "دليل".

لتطبيق خياطة الصفيحة، يتم استخدام إبرة جراحية طويلة، يتم من خلالها تمرير سلك رفيع (أو مادة البولي أميد، خيط حرير) عبر عمق الجرح بالكامل (إلى الأسفل)، متراجعًا بمقدار 2 سم من حواف الجرح. الجرح. يتم تعليق لوحة معدنية خاصة على طرفي السلك حتى تتلامس مع الجلد (يمكنك استخدام زر كبير أو سدادة مطاطية من زجاجة البنسلين)، ثم 3 كريات من الرصاص لكل منهما. يتم استخدام الأخير لإصلاح أطراف السلك بعد جلب تجويف الجرح إلى الموضع الأمثل (يتم أولاً تسوية الكريات العلوية الموجودة بعيدًا عن اللوحة المعدنية). يتم استخدام الكريات الحرة الموجودة بين الحبيبة المسطحة والصفيحة لتنظيم شد الغرز وتقريب حواف الجرح من بعضها البعض وتقليل تجويفه مع توقف الوذمة الالتهابية في الجرح.

يمكن ربط خيط لافسان أو البولياميد (أو الحرير) في عقدة على شكل "قوس" فوق الفلين، ويمكن فكه إذا لزم الأمر.

مبدأ التطرفوفقا لوجهات النظر الحديثة، فإن العلاج الجراحي الأولي للجرح ينطوي على استئصال الأنسجة ليس فقط في منطقة النخر الأولي، ولكن أيضا في منطقة النخر الثانوي المفترض الذي يتطور نتيجة "تأثير جانبي" (وليس قبل 72 ساعة من الإصابة). مبدأ تجنيب PHO، على الرغم من أنه يعلن عن متطلبات التطرف، ينطوي على الاستئصال الاقتصادي للأنسجة. في حالة حدوث PST المبكر والمتأخر لجرح ناجم عن طلق ناري، في هذه الحالة، سيتم استئصال الأنسجة فقط في منطقة النخر الأولي.

العلاج الجراحي الأولي الجذري لجروح طلقات نارية في الوجه يمكن أن يقلل من عدد المضاعفات في شكل تقيح الجرح وتباعد الغرز بنسبة 10 مرات مقارنة بـ PST للجرح باستخدام مبدأ العلاج اللطيف للأنسجة المستأصلة.

وتجدر الإشارة مرة أخرى إلى أنه عند خياطة الجرح على الوجه، يتم وضع الغرز أولاً على الغشاء المخاطي، ثم العضلات والدهون تحت الجلد والجلد. في حالة إصابة الشفة العلوية أو السفلية يتم أولاً خياطة العضلات، ثم يتم وضع خياطة عند حدود الجلد والحد الأحمر، ويتم خياطة الجلد، ومن ثم الغشاء المخاطي للشفة. في حالة وجود عيب واسع النطاق في الأنسجة الرخوة، عندما يخترق الجرح الفم، يتم خياطة الجلد إلى الغشاء المخاطي للفم، مما يخلق المزيد الظروف المواتيةللإغلاق البلاستيكي اللاحق لهذا العيب، مما يقلل بشكل كبير من مساحة النسيج الندبي.

من النقاط المهمة في العلاج الجراحي الأولي لجروح الوجه تصريفها. يتم استخدام طريقتين للصرف:

1. طريقة العرض والتدفق،متى المقطع العلوييتم إحضار الجروح من خلال ثقب في الأنسجة بواسطة أنبوب رئيسي بقطر 3-4 مم به ثقوب. يتم أيضًا إحضار أنبوب تفريغ بقطر داخلي 5-6 مم إلى الجزء السفلي من الجرح من خلال ثقب منفصل. بمساعدة محلول المطهرات أو المضادات الحيوية، يتم إجراء غسل طويل الأمد للجرح الناجم عن طلق ناري.

2. الصرف الوقائيالمساحات الخلوية للمنطقة تحت الفك السفلي والرقبة المجاورة لجرح الرصاصة باستخدام أنبوب مزدوج التجويف وفقًا لطريقة N.I. كانشين (من خلال ثقب إضافي). يقترب الأنبوب من الجرح لكنه لا يتواصل معه. يتم حقن محلول غسيل (مطهر) من خلال أنبوب شعري (تجويف ضيق للأنبوب)، ويتم سحب سائل الغسيل من خلال تجويفه العريض.

استنادا إلى وجهات النظر الحديثة حول علاج جرحى الوجه في فترة ما بعد الجراحة، يشار إلى العلاج المكثف. ويجب أن يكون في الطليعة. تشتمل العناية المركزة على عدة مكونات أساسية (A.V. Lukyanenko):

1. القضاء على نقص حجم الدم وفقر الدم واضطرابات دوران الأوعية الدقيقة.يتم تحقيق ذلك عن طريق إجراء العلاج بالتسريب ونقل الدم. في الأيام الثلاثة الأولى، يتم نقل ما يصل إلى 3 لترات من الوسائط (مشتقات الدم، الدم الكامل، الأملاح البلورية

الحلول، الزلال، الخ). وفي وقت لاحق، الرابط الرائد العلاج بالتسريبسوف يكون تخفيف الدم، الذي له حصرا أهميةلاستعادة دوران الأوعية الدقيقة في الأنسجة المصابة.

2. تسكين ما بعد الجراحة.

التأثير الجيد هو إدخال الفنتانيل (50-100 مجم كل 4-6 ساعات) أو الترامال (50 مجم كل 6 ساعات - عن طريق الوريد).

3. تحذير متلازمة الضائقة التنفسيةالبالغين والالتهاب الرئوي.يتم تحقيقه عن طريق التخدير الفعال والتسريب ونقل الدم العقلاني

العلاج الأيوني وتحسين الخواص الريولوجية للدم والتهوية الاصطناعية للرئتين. الرائدة في الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين هي التهوية الميكانيكية للرئة الاصطناعية (ALV). إنه يهدف إلى تقليل حجم السائل خارج الأوعية الدموية الرئوية، وتطبيع نسبة التهوية إلى التروية، والقضاء على الانخماص الدقيق.

4. الوقاية والعلاج من اضطرابات استقلاب الماء والملح.

وهو يتألف من حساب حجم وتكوين العلاج بالتسريب اليومي، مع الأخذ في الاعتبار الحالة الأولية للمياه المالحة وفقدان السوائل عن طريق الطريق خارج الكلى. في كثير من الأحيان، في الأيام الثلاثة الأولى من فترة ما بعد الجراحة، جرعة السائل هي 30 مل / كغ من وزن الجسم. وفي حالة إصابة الجرح ترتفع إلى 70 - 80 مل / كغ من وزن جسم الجرحى.

5. القضاء على التقويض الزائد وتزويد الجسم ركائز الطاقة.

يتم تحقيق إمدادات الطاقة من خلال التغذية الوريدية. يجب أن تشتمل الوسائط المغذية على محلول الجلوكوز والأحماض الأمينية والفيتامينات (المجموعة ب وج) والألبومين والكهارل.

يعد العلاج المكثف للجرح بعد العملية الجراحية أمرًا ضروريًا، ويهدف إلى خلق الظروف المثالية لشفاءه من خلال التأثير على دوران الأوعية الدقيقة وعمليات التحلل البروتيني المحلية. للقيام بذلك، استخدم Reopoliglyukin، 0.25٪ محلول نوفوكائين، محلول Ringer-Lock، Trental، Contrycal، الإنزيمات المحللة للبروتين (محلول التربسين، Chemotripsin، إلخ).

1. مرحاض الجرح (غسل الدم والشوائب، وإخراج الأجسام الغريبة)

2. تشريح الجرح (يتوافق مع الوصول التشغيلي). لإجراء مراجعة كاملة لاحقة، يجب أن يكون التشريح مناسبًا في الحجم. من المستحسن إجراء التشريح على طول خطوط لانجر بحيث يمكن إزالة الفجوة عن طريق الخياطة دون توتر الأنسجة.

3. استئصال حواف وجدران وأسفل الجرح. في هذه الحالة، تتم الإزالة الميكانيكية للميكروبات والأجسام الغريبة والأنسجة الميتة داخل الأنسجة السليمة. يخضع الاستئصال للجلد والأنسجة تحت الجلد والصفاق والعضلات. لا تستأصل الأعصاب والأوعية الدموية ، اعضاء داخلية. سمك الأنسجة المستأصلة عادة ما يكون 0.5-1 سم، وعلى الوجه واليدين والقدمين، يجب أن يكون الاستئصال أكثر اقتصادا بسبب نقص الأنسجة، حتى الغياب التاماستئصال الجروح المقطوعة (إمداد الدم الجيد للوجه واليدين يجعل الشفاء غير المعقد ممكنًا).

4. مراجعة قناة الجرح. يجب أن تكون المراجعة مرئية فقط، لأن الجس أو المراجعة الآلية لا تعطي صورة كاملة عن طبيعة الضرر الذي يلحق بالأنسجة والأعضاء.

5. الإرقاء فيما يتعلق بالنزيف الناجم عن عامل مؤلم والنزيف أثناء العملية الجراحية.

6. استعادة العلاقات التشريحية. يتم تطبيق الغرز على الأعضاء واللفافة والسفاق والأعصاب والأوتار وما إلى ذلك.

7. الصرف الرشيد. يشار إليه عند إجراء عملية PST في وقت لاحق (أكثر من 24 ساعة)، مع حدوث أضرار واسعة النطاق، والإرقاء غير الموثوق به، وعبور عدد كبير من مسالك التدفق اللمفاوي.

8. خياطة الجلد.

أنواع إغلاق الجروح

1. الظهارة الذاتية

2. الخياطة الأولية - يتم فرضها على عمليات PST للجرح

3. الخياطة المتأخرة الأولية - يتم تركيبها على الجرح المصاب قبل ظهور التحبيبات في الجرح (حتى 5 أيام)

4. الخياطة الثانوية المبكرة القسرية - متراكبة الجرح المتقيحمع الاستخدام الناجح لطرق التأثير النشط على عملية الجرح لمدة 3-5 أيام.

5. الخياطة الثانوية المبكرة - يتم تركيبها على جرح حبيبي مطهر (6-21 يومًا)

6. الخياطة الثانوية المتأخرة - يتم تطبيقها بعد 21 يومًا من الإصابة بعد استئصال الحبيبات والندبة، مما يؤدي إلى تفاقم تدفق الدم إلى حواف الجرح خلال هذه الفترات).

7. البلاستيك الجلد.

أنواع فو

1. يتم إجراؤه مبكرًا (في الـ 24 ساعة الأولى) في حالة عدم وجود التهاب، وينتهي بفرض خياطة أولية.

2. يتم إجراء تأخير (24-48 ساعة) في ظل ظروف الالتهاب، عند تطبيق الخياطة الأولية، فإنه ينتهي بالضرورة بالصرف. ومن الممكن أيضًا ألا يتم خياطة الجرح لإجراء عملية جراحية، وبعد ذلك، في الأيام الخمسة الأولى، في حالة عدم تطور الالتهاب، يتم استخدام خياطة أولية متأخرة.

3. يتم إجراؤه في وقت متأخر (48-72 ساعة) في حالات الالتهاب الشديد مع وذمة الأنسجة الكبيرة. يتم ترك الجرح مفتوحًا، ثم يتم تطبيق الغرز الثانوية، أو إجراء تطعيم الجلد، أو ترك الجرح مفتوحًا حتى اكتمال عملية الظهارة المستقلة.

يتم العلاج بعد العملية الجراحية للجرح المصاب السابق وفقًا لمبادئ علاج الجروح المعقمة (انظر الفقرات 2-5). بالإضافة إلى ذلك، في حالة الإصابات العرضية، يكون العلاج الوقائي ضد الكزاز إلزاميًا (1 مل من ذوفان الكزاز و3000 وحدة دولية). تطعيم ضد الكزازتحت الجلد في محاقن مختلفة في أجزاء مختلفة من الجسم).

في حالة حدوث تقيح لجرح ما بعد الجراحة، يتم العلاج وفقًا لمبادئ علاج الجروح القيحية.