Jak objawia się zaostrzenie przewlekłego zapalenia wątroby? Przewlekłe reaktywne zapalenie wątroby

Wirusowe zapalenie wątroby typu C ( Wirusowe zapalenie wątroby C, HCV, wirusowe zapalenie wątroby typu C) – antropotyczne choroba zakaźna z kontaktowym mechanizmem przenoszenia patogenu, charakteryzującym się łagodnym lub subklinicznym przebiegiem ostrego okresu choroby, częstym powstawaniem przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, możliwym rozwojem marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego.

kody ICD-10
Pytanie 17.1. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C.
Pytanie 18.2. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C.

Wirus zapalenia wątroby typu C

Czynnikiem sprawczym jest wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) należący do rodziny Flaviviridae. Wirus ma otoczkę lipidową, kulisty kształt, średnia średnica wynosi 50 nm, nukleokapsyd zawiera jednoniciowy liniowy RNA. Genom zawiera około 9600 nukleotydów. W genomie HCV wyróżnia się dwa regiony, z których jeden (locus core, E1 i E2/NS1) koduje białka strukturalne tworzące wirion (nukleokapsyd, białka otoczki), drugi (locus NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A i NS5B) - niestrukturalne (funkcjonalne) białka, które nie są częścią wirionu, ale mają aktywność enzymatyczną i są niezbędne do replikacji wirusa (proteaza, helikaza, RNA-zależna polimeraza RNA). Badanie funkcjonalnej roli białek kodowanych w niestrukturalnym regionie genomu HCV i biorących udział w replikacji wirusa ma wyjątkowe znaczenie dla tworzenia nowych leków blokujących replikację wirusa.

Ustalono, że HCV krąży w organizmie człowieka jako mieszanina zmutowanych szczepów, które różnią się od siebie genetycznie i są nazywane „quasi-gatunkami”. Cechą strukturalną genomu HCV jest jego duża zmienność mutacyjna, zdolność do ciągłej zmiany struktury antygenowej, co pozwala wirusowi uniknąć eliminacji immunologicznej i utrzymywać się przez długi czas w organizmie człowieka. Według najpowszechniejszej klasyfikacji wyróżnia się sześć genotypów i ponad sto podtypów wirusa HCV. W różnych regionach Ziemi krążą różne genotypy wirusa. Tak więc w Rosji genotypy 1c i 3a są przeważnie powszechne. Genotyp nie wpływa na przebieg infekcji, ale przewiduje skuteczność leczenia iw wielu przypadkach determinuje czas jego trwania. Chorzy zakażeni genotypem 1 i 4 gorzej reagują na terapię przeciwwirusową. Tylko szympansy mogą służyć jako eksperymentalny model do badania HCV.

Epidemiologia wirusowego zapalenia wątroby typu C

Wirusowe zapalenie wątroby typu C - antropoza;

jedyne źródło (rezerwuar) czynnika zakaźnego- osoba z ostrym lub przewlekłym zapaleniem wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu C klasyfikuje się jako infekcję z kontaktowym (kontaktowym) mechanizmem przenoszenia patogenu, którego realizacja zachodzi w sposób naturalny (pionowy - gdy wirus jest przenoszony z matki na dziecko, kontaktowy - podczas używania przedmiotów gospodarstwa domowego i podczas kontaktów seksualnych kontakt) i sztuczne (sztuczne) sposoby.

Sztuczna droga zakażenia może być realizowany poprzez transfuzje krwi zakażonej krwi lub jej preparatów oraz wszelkie manipulacje pozajelitowe (medyczne i niemedyczne) połączone z naruszeniem integralności skóry i błon śluzowych, jeżeli manipulacje przeprowadzano narzędziami zanieczyszczonymi krwią zawierającą HCV .

Naturalne drogi zakażenia zapaleniem wątroby C występują rzadziej niż w wirusowym zapaleniu wątroby typu B, co prawdopodobnie wiąże się z niższym stężeniem HCV w substratach biologicznych. Ryzyko zakażenia dziecka przez seropozytywną matkę wynosi średnio 2%, wzrasta do 7% w przypadku wykrycia HCV RNA we krwi kobiety w ciąży, do 10% w przypadku dożylnego zażywania narkotyków i do 20% w przypadku u ciężarnej stwierdza się współzakażenie HCV i HIV. Karmienie piersią nie jest przeciwwskazane dla zakażonych matek, ale jeśli są popękane sutki, zdaniem niektórych badaczy, należy unikać karmienia piersią. Infekcja rzadko przenosi się z dziecka na dziecko, więc uczęszczanie dziecka do szkoły i jego komunikacja z innymi dziećmi, w tym sporty kontaktowe, nie są ograniczone. Nie ma potrzeby ograniczania kontaktów domowych, z wyjątkiem tych, które mogą prowadzić do kontaktu z zakażoną krwią (współdzielenie szczoteczki do zębów, maszynki do golenia, akcesoriów do manicure itp.).

Do zakażenia stałych partnerów seksualnych – nosicieli HCV dochodzi rzadko drogą płciową. Dlatego zalecając nosicielom HCV informowanie partnerów seksualnych o zakażeniu, należy podkreślić, że ryzyko przeniesienia drogą kontaktów seksualnych jest na tyle małe, że niektórzy eksperci uważają stosowanie prezerwatyw za opcjonalne. Przy dużej liczbie partnerów seksualnych zwiększa się prawdopodobieństwo infekcji.

Szczególnym zagrożeniem w rozprzestrzenianiu się HCV jest dożylne podawanie środków odurzających bez zachowania zasad bezpiecznej praktyki iniekcyjnej. Większość nowo zarejestrowanych pacjentów z OZW (70–85%) ma wskazania do dożylnego podania środków odurzających. Wzrost zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby typu C w Rosji w latach 90. wynika ze wzrostu narkomanii. Według ekspertów w Rosji jest ponad 3 miliony osób używających środków odurzających i psychotropowych, wśród nich w ostatnich latach liczba anty-HCV dodatnich wzrosła 3-4-krotnie, więc ta kategoria osób jest szczególnie niebezpieczna jako źródło wirusa zapalenia wątroby typu C. Pacjenci z grupy ryzyka poddawani hemodializie, pacjenci z patologią onkologiczną i hematologiczną oraz inni poddani długotrwałemu i powtarzającemu się leczeniu szpitalnemu, a także pracownicy medyczni mających kontakt z krwią i dawców. Możliwe jest również zarażenie się HCV podczas transfuzji zakażonych produktów krwiopochodnych, choć w ostatnich latach, w związku z obowiązkowym oznaczaniem przeciwciał anty-HCV u dawców, liczba osób zakażonych po transfuzjach krwi gwałtownie spadła i wynosi 1–2 osoby. % wszystkich przypadków infekcji. Jednak nawet zastosowanie bardzo czułej metody ELISA do badania krwi dawcy nie wyklucza całkowicie możliwości przeniesienia tej infekcji, dlatego w ostatnich latach do służby transfuzyjnej wprowadzono metodę kwarantanny produktów krwiopochodnych. W niektórych krajach świata oddana krew jest badana na obecność HCV RNA metodą PCR. Patogen może być przenoszony nie tylko podczas zabiegów medycznych przeprowadzanych pozajelitowo (iniekcje, zabiegi stomatologiczne i ginekologiczne, gastro-, kolonoskopia itp.), ale także podczas tatuowania, rytualnych nacięć, przekłuwania, manicure, pedicure itp. podczas używania narzędzi skażonych zakażoną krwią.

Naturalna podatność ludzi na HCV jest wysoka. Prawdopodobieństwo zakażenia w dużej mierze zależy od dawki zakaźnej. Przeciwciała wykryte w organizmie osoby zakażonej nie mają właściwości ochronnych, a ich wykrycie nie świadczy o powstaniu odporności (wykazano możliwość ponownego zakażenia HCV zarówno innym, jak i homologicznym szczepem).

HCV na świecie jest zakażonych około 3% populacji (170 mln osób), około 80% osób, które przebyły ostrą postać choroby, rozwija przewlekłe zapalenie wątroby. Przewlekłe zakażenie HCV jest jedną z głównych przyczyn marskości wątroby i najczęstszym wskazaniem do ortotopowego przeszczepu wątroby.

Analiza zachorowań na ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C w naszym kraju pokazuje, że w 2000 r. w porównaniu z 1994 r. (pierwszy rok oficjalnej rejestracji) zapadalność wzrosła prawie 7-krotnie: z 3,2 do 20,7 na 100 tys. ludności. Od 2001 roku zapadalność na ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C spada, aw 2006 roku wskaźnik ten wynosił 4,5 na 100 000 ludności. Należy pamiętać, że oficjalne dane rejestracyjne prawdopodobnie nie są kompletne, ponieważ niemożliwe jest uwzględnienie tych przypadków ostrego wirusowego zapalenia wątroby, które występują bez żółtaczki (w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu C odsetek takich pacjentów wynosi około 80%) . Główną grupę zachorowań stanowią osoby w wieku 20–29 lat oraz młodzież. W Rosji gwałtowny wzrost zachorowań na ostre wirusowe zapalenie wątroby obserwowany w latach 1996-1999 został zastąpiony epidemią przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. W strukturze przewlekłych zmian w wątrobie udział wirusowego zapalenia wątroby typu C sięga ponad 40%.

Patogeneza wirusowego zapalenia wątroby typu C

Patogeneza wirusowego zapalenia wątroby typu C nie jest dobrze poznana.

Po zakażeniu wirus HCV wnika hematogennie do hepatocytów, gdzie głównie się replikuje. Uszkodzenie komórek wątroby jest spowodowane bezpośrednim działaniem cytopatycznym składników wirusa lub produktów specyficznych dla wirusa na błony komórkowe i struktury hepatocytów oraz uszkodzeniem o podłożu immunologicznym (w tym autoimmunologicznym) skierowanym na wewnątrzkomórkowe antygeny HCV. Przebieg i wynik zakażenia HCV (eliminacja wirusa lub jego przetrwanie) determinuje przede wszystkim skuteczność odpowiedzi immunologicznej makroorganizmu. W ostrej fazie zakażenia HCV RNA osiąga wysokie stężenie w surowicy w ciągu pierwszego tygodnia po zakażeniu. W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu C (zarówno u ludzi, jak iw eksperymencie) specyficzna komórkowa odpowiedź immunologiczna jest spóźniona o co najmniej jeden miesiąc, odpowiedź humoralna jest spóźniona o dwa miesiące, a wirus „wyprzedza” nabytą odpowiedź immunologiczną. Rozwój żółtaczki (konsekwencja uszkodzenia komórek T wątroby) jest rzadko obserwowany w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu C. Około 8-12 tygodni po zakażeniu, kiedy następuje maksymalny wzrost poziomu ALT we krwi, następuje spadek w mianie HCV RNA. Przeciwciała przeciwko HCV wykrywane są nieco później i mogą być w ogóle nieobecne, a ich pojawienie się nie oznacza końca infekcji. U większości pacjentów PZWZ rozwija się ze stosunkowo stabilnym wiremią, która jest o 2–3 rzędy wielkości mniejsza niż w ostrej fazie zakażenia. Tylko niewielka część pacjentów (około 20%) wraca do zdrowia, HCV RNA nie jest już wykrywany za pomocą standardowych testów diagnostycznych. Zniknięcie wirusa z wątroby i prawdopodobnie z innych narządów następuje później niż z krwi, ponieważ u niektórych pacjentów i szympansów doświadczalnych stwierdza się powrót wiremii nawet po 4–5 miesiącach od zaprzestania wykrywania HCV RNA w organizmie. krew. Nadal nie wiadomo, czy wirus całkowicie znika z organizmu. Prawie wszyscy spontanicznie wyzdrowieli ostre zapalenie wątroby U pacjentów można zaobserwować silną poliklonalną specyficzną odpowiedź limfocytów T, co w przekonujący sposób dowodzi związku między czasem trwania i siłą swoistej komórkowej odpowiedzi immunologicznej a korzystnym przebiegiem choroby.

Natomiast komórkowa odpowiedź immunologiczna u pacjentów z przewlekłym zakażeniem HCV jest zwykle słaba, wąsko skoncentrowana i/lub krótkotrwała. Czynniki wirusowe i gospodarza, które powodują, że odpowiedź immunologiczna nie kontroluje zakażenia HCV, nie są dobrze poznane. Znane jest zjawisko wymykania się spod kontroli odpowiedzi immunologicznej gospodarza, co wynika z dużej zmienności mutacyjnej genomu HCV, skutkującej zdolnością wirusa do długotrwałego (być może dożywotniego) przetrwania w organizmie człowieka .

W zakażeniu HCV mogą wystąpić różnorodne zmiany pozawątrobowe w wyniku reakcji immunopatologicznych komórek immunokompetentnych, które są realizowane albo przez reakcje immunokomórkowe (ziarniniakowatość, nacieki limfomakrofagowe), albo reakcje kompleksów immunologicznych (zapalenie naczyń o różnej lokalizacji).

Zmiany morfologiczne w wątrobie w wirusowym zapaleniu wątroby typu C są niespecyficzne. Obserwuje się głównie naciek limfoidalny dróg wrotnych z tworzeniem się grudek chłonnych, naciek limfatyczny zrazików, martwicę stopniową, stłuszczenie, uszkodzenie małych dróg żółciowych, włóknienie wątroby, które występują w różnych kombinacjach i determinują stopień aktywności histologicznej i stadium zapalenia wątroby. Naciek zapalny w przewlekłym zakażeniu HCV ma swoją własną charakterystykę: w drogach wrotnych oraz wokół ognisk uszkodzenia i śmierci hepatocytów dominują limfocyty, co odzwierciedla zaangażowanie układ odpornościowy w patogenezie uszkodzenia wątroby. Zwyrodnienie tłuszczowe obserwuje się w hepatocytach, natomiast stłuszczenie wątroby jest bardziej nasilone w przypadku zakażenia genotypem 3a w porównaniu z genotypem 1. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, nawet przy niskim stopniu aktywności histologicznej, może towarzyszyć rozwojowi włóknienia wątroby. Nie tylko strefa wrotna i okołowrotna zrazików jest narażona na zwłóknienie, często wykrywa się zwłóknienie okołokomorowe. Ciężkie zwłóknienie prowadzi do rozwoju marskości (rozproszone zwłóknienie z tworzeniem się fałszywych zrazików), przeciwko któremu możliwy jest rozwój raka wątrobowokomórkowego. Marskość wątroby rozwija się u 15–20% chorych z ciężkimi zmianami zapalnymi w tkance wątrobowej. Obecnie oprócz opis morfologiczny uzyskanych preparatów biopsyjnych opracowano kilka numerycznych systemów oceny, które pozwalają na półilościowe (rankingowe) oznaczanie IHA – aktywności procesu zapalno-martwiczego w wątrobie, a także stopnia zaawansowania choroby, określanego przez ciężkość zwłóknienia (wskaźnik zwłóknienia). Na podstawie tych wskaźników określa się rokowanie choroby, strategię i taktykę terapii przeciwwirusowej.

Objawy i obraz kliniczny wirusowego zapalenia wątroby typu C

Zakażenie HCV prowadzi do rozwoju ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C, które w 80% przypadków przebiega w postaci bezobjawowej bez objawów klinicznych, w wyniku czego rzadko rozpoznaje się ostrą fazę choroby. Okres inkubacji ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C wynosi od 2 do 26 tygodni (mediana 6 do 8 tygodni).

Klasyfikacja

Przez obecność żółtaczki w ostrej fazie choroby:
- Ikteryczny.
- Annikteryczny.
W zależności od czasu trwania przepływu.
- Ostre (do 3 miesięcy).
- Długotrwałe (ponad 3 miesiące).
- Przewlekłe (powyżej 6 miesięcy).
Grawitacyjnie.
- Łatwy.
- Średnio ciężki.
- Ciężki.
- Piorunujący.
Komplikacje.
- śpiączka wątrobowa.
Wyniki.
- Powrót do zdrowia.
- CHC.
- Marskość wątroby.
- Rak wątrobowokomórkowy.

Główne objawy i dynamika ich rozwoju

Objawy kliniczne ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C nie różnią się zasadniczo od innych objawów pozajelitowego zapalenia wątroby. Czas trwania okresu preicteric waha się od kilku dni do 2 tygodni, może być nieobecny u 20% pacjentów.

W okresie przedporodowym najczęściej dominuje zespół astenowegetatywny, który wyraża się osłabieniem, zmęczeniem. Często występują zaburzenia dyspeptyczne: utrata apetytu, dyskomfort w prawym podżebrzu, nudności i wymioty. Zespół artralgiczny jest znacznie mniej powszechny, jest to możliwe świąd. Okres żółtaczki przebiega znacznie łatwiej niż w przypadku innego pozajelitowego zapalenia wątroby. Wiodącymi objawami ostrego okresu są osłabienie, utrata apetytu i uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej. Nudności i swędzenie występują u jednej trzeciej pacjentów, zawroty głowy i bóle głowy - u co piątego, wymioty - u co dziesiątego pacjenta. U prawie wszystkich pacjentów wątroba jest powiększona, u 20% - śledziona.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C charakteryzuje się takimi samymi zmianami parametrów biochemicznych, jak w przypadku innych pozajelitowych zapaleń wątroby: zwiększeniem poziomu bilirubiny (w postaci anicterycznej ilość bilirubiny odpowiada normalne wskaźniki), znaczny wzrost aktywności ALT (ponad 10-krotny). Często zwraca się uwagę na falowy charakter hiperenzymemii, któremu nie towarzyszy pogorszenie samopoczucia. W większości przypadków poziom bilirubiny wraca do normy po trzydziestym dniu od wystąpienia żółtaczki. Pozostałe wskaźniki biochemiczne (próbki osadowe, poziom białka całkowitego i frakcji białkowych, protrombina, cholesterol, fosfataza zasadowa) mieszczą się zwykle w granicach normy. Czasami zarejestruj wzrost zawartości GGT. W hemogramie występuje tendencja do leukopenii, w moczu znajdują się pigmenty żółciowe.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C występuje przeważnie w postaci umiarkowanej, u 30% chorych – w postaci łagodnej. Choroba może mieć ciężki przebieg (rzadko), a piorunujące ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C, które jest śmiertelne, występuje bardzo rzadko. W naturalnym przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C 20-25% pacjentów z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu C samoistnie powraca do zdrowia, u pozostałych 75-80% rozwija się przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C. Ostateczne kryteria powrotu do zdrowia po ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu C nie zostały opracowane, ale samoistne wyzdrowienie można rozważyć, jeśli u pacjenta, który nie otrzymał swoistej terapii przeciwwirusowej, przy dobrym stanie zdrowia i prawidłowych rozmiarach wątroby i śledziony, parametry biochemiczne krwi są prawidłowe, a w surowicy krwi nie stwierdza się obecności RNA HCV przez co najmniej co najmniej dwa lata po przebyciu ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C. Czynniki związane z samoistną eliminacją wirusa: młody wiek, płeć żeńska i pewna kombinacja genów głównego kompleksu zgodności tkankowej.

U 70–80% osób, które przebyły ostrą postać choroby, rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby, które jest najczęstszą patologią wśród przewlekłych wirusowych zmian w wątrobie. Powstaniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C może towarzyszyć normalizacja parametrów klinicznych i biochemicznych po okresie ostrym, jednak w dalszej kolejności pojawia się ponownie hiperenzymemia i HCV RNA w surowicy krwi. Większość pacjentów z biochemicznymi objawami przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C (70%) ma korzystny przebieg (łagodna lub umiarkowana aktywność zapalna w tkance wątroby i minimalne włóknienie).

Odległe wyniki w tej grupie pacjentów nie są jeszcze znane. U 30% pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C choroba ma przebieg postępujący, u części z nich (12,5% – w ciągu 20 lat, 20-30% – w ciągu 30 lat) rozwija się marskość wątroby, która może być Przyczyną śmierci. Niewyrównana marskość wątroby wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i jest wskazaniem do przeszczepienia wątroby. U 70% chorych przyczyną zgonu jest rak wątrobowokomórkowy, niewydolność wątrobowokomórkowa i krwawienia. U pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego 20 lat po zakażeniu wynosi 1–5%. W większości przypadków rak wątrobowokomórkowy występuje na tle marskości wątroby z częstością 1-4% rocznie, 5-letni wskaźnik przeżycia pacjentów z tą postacią raka jest mniejszy niż 5%.

Niezależne czynniki ryzyka progresji włóknienia: płeć męska, wiek w momencie zakażenia (szybsza progresja u chorych powyżej 40 roku życia), zakażenie innymi wirusami (HBV, HIV), dzienne spożycie powyżej 40 g czystego etanolu .

Kolejnym niekorzystnym czynnikiem jest nadwaga, która powoduje rozwój stłuszczenia wątroby, co z kolei przyczynia się do szybszego powstawania zwłóknień. Prawdopodobieństwo progresji choroby nie jest związane z genotypem HCV ani wiremią.

Cechą przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest utajony lub bezobjawowy przebieg przez wiele lat, zwykle bez żółtaczki. Wzrost aktywności ALT i AST, wykrycie anty-HCV i HCV RNA w surowicy krwi przez co najmniej 6 miesięcy to główne objawy przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C. Najczęściej ta kategoria pacjentów jest wykrywana przypadkowo, podczas badanie przed operacją, w trakcie badania lekarskiego itp. Czasami pacjenci zgłaszają się do lekarza dopiero wtedy, gdy rozwija się marskość wątroby i pojawiają się oznaki jej dekompensacji.

Przewlekłemu zakażeniu HCV może towarzyszyć prawidłowa aktywność ALT w powtarzanych badaniach przez 6 do 12 miesięcy pomimo ciągłej replikacji RNA HCV. Odsetek takich pacjentów wśród wszystkich pacjentów z przewlekłą infekcją wynosi 20–40%. U niektórych pacjentów z tej kategorii (15–20%) podczas biopsji wątroby można wykryć poważne zmiany włókniste. Biopsja igłowa wątroby jest ważną metodą diagnostyczną pozwalającą na identyfikację pacjentów z zaawansowanym ciężkim uszkodzeniem wątroby, którzy wymagają pilnej terapii przeciwwirusowej. Szybkość postępu włóknienia wątroby u pacjentów z prawidłową aktywnością ALT wydaje się być mniejsza niż u pacjentów z podwyższoną aktywnością ALT.

Pozawątrobowe objawy wirusowego zapalenia wątroby typu C stwierdza się według różnych autorów u 30–75% chorych. Mogą one ujawnić się w przebiegu choroby i określić rokowanie choroby. Przewlekłemu wirusowemu zapaleniu wątroby typu C mogą towarzyszyć pozawątrobowe objawy o podłożu immunologicznym, takie jak mieszana krioglobulinemia, liszaj płaski, mezangiokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek, późna porfiria skórna, objawy reumatoidalne. Rola HCV w rozwoju chłoniaka B-komórkowego, małopłytkowości idiopatycznej, zmian w obrębie gruczołów dokrewnych (zapalenie tarczycy) i zewnątrzwydzielniczych (przede wszystkim zajęcie proces patologiczny gruczoły ślinowe i łzowe, w tym w ramach zespołu Sjögrena), oczu, skóry, mięśni, stawów, układu nerwowego itp.

Diagnostyka

Objawy kliniczne ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C u znacznej części pacjentów są łagodne, dlatego rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C opiera się na kompleksowej ocenie danych z wywiadu epidemiologicznego w czasie odpowiadającym okresowi inkubacji, żółtaczce, zwiększeniu stężenia bilirubiny, ponad 10-krotny wzrost aktywności ALT, obecność nowo rozpoznanych markerów zapalenia wątroby typu C (anty-HCV, HCV RNA) z wykluczeniem zapalenia wątroby o innym charakterze. Biorąc pod uwagę, że większość pacjentów z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu C nie ma objawów klinicznych ostrego zapalenia wątroby, a dostępne objawy serologiczne i biochemiczne nie zawsze pozwalają na odróżnienie ostrego zapalenia wątroby od zaostrzenia przewlekłego zapalenia wątroby, rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest ustalone w przypadkach, gdy wraz z charakterystycznymi danymi klinicznymi i epidemiologicznymi oraz biochemicznymi w pierwotnym badaniu surowicy krwi nie występują przeciwciała przeciwko HCV, które pojawiają się po 4-6 lub więcej tygodniach od początku choroby. Aby zdiagnozować ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C, można skorzystać z wykrywania wirusowego RNA metodą PCR, ponieważ można go wykryć już w pierwszych 1–2 tygodniach choroby, podczas gdy przeciwciała pojawiają się dopiero po kilku tygodniach. Zastosowanie systemów testowych trzeciej generacji, które są znacznie bardziej czułe i swoiste, umożliwia wykrycie przeciwciał anty-HCV w surowicy krwi już po 7–10 dniach od wystąpienia żółtaczki. Anty-HCV można wykryć zarówno w ostrym, jak i przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C.

Jednocześnie przeciwciała anty-HCV IgM są równie często wykrywane u pacjentów zarówno z ostrym, jak i przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Tym samym wykrycie przeciwciał anty-HCV IgM nie może być stosowane jako marker ostrej fazy wirusowego zapalenia wątroby typu C. Ponadto anty-HCV mogą krążyć w izolacji we krwi pacjentów, którzy wyzdrowieli z ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C lub są w remisji po eliminacji RNA HCV w wyniku terapii przeciwwirusowej. Nowoczesne systemy testowe pozwalają na zwiększenie wykrywalności anty-HCV u 98–100% osób z prawidłową odpornością, podczas gdy u pacjentów z obniżoną odpornością częstość wykrywania anty-HCV jest znacznie mniejsza. Należy pamiętać o możliwości uzyskania wyników fałszywie dodatnich podczas przeprowadzania reakcji na anty-HCV, która może wynosić 20% lub więcej (u pacjentów z chorobą nowotworową, z chorobami autoimmunologicznymi i niedoborami odporności itp.).

W celu potwierdzenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C wykorzystuje się dane epidemiologiczne i kliniczne, dynamiczne oznaczanie parametrów biochemicznych, obecność anty-HCV i HCV RNA w surowicy krwi. Jednak złotym standardem w rozpoznawaniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest biopsja igłowa wątroby, która jest wskazana u pacjentów spełniających kryteria diagnostyczne przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Celem biopsji punkcyjnej wątroby jest określenie stopnia aktywności zmian martwiczych i zapalnych w tkance wątroby (oznaczenie IHA), wyjaśnienie nasilenia i częstości występowania włóknienia – stadium choroby (oznaczenie wskaźnika włóknienia) , a także do oceny skuteczności leczenia. Na podstawie wyników badania histologicznego tkanki wątroby ustalana jest taktyka postępowania z pacjentem, wskazania do terapii przeciwwirusowej oraz rokowanie choroby.

Standard diagnostyczny zapalenia wątroby typu C

Standard diagnostyki ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C.
- kliniczne badanie krwi;
– biochemiczne badanie krwi: bilirubina, ALT, AST, tymol, wskaźnik protrombiny;
– badanie immunologiczne: anty-HCV, HBSAg, anty-HBC IgM, anty-HIV;

– badanie immunologiczne: RNA HCV (analiza jakościowa), komórki anty-delta total, anty-HAV IgM, anty-HEV IgM, CEC, LE;
– biochemiczne badanie krwi: cholesterol, lipoproteiny, trójglicerydy, totalna proteina i frakcje białkowe, glukoza, potas, sód, chlorki, CRP, amylaza, fosfataza alkaliczna, GGT, ceruloplazmina;
- stan kwasowo-zasadowy krwi;
- koagulogram.
- Badania instrumentalne:
– EKG;
- RTG klatki piersiowej.

Standard diagnostyki przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C.
- Obowiązkowe badania laboratoryjne:
- kliniczne badanie krwi;
- biochemiczne badanie krwi: bilirubina, ALT, AST, tymol;
– badanie immunologiczne: anty-HCV; HBSAg;
- analiza kliniczna moczu i barwników żółciowych (bilirubina).
- Dodatkowe badania laboratoryjne:
- biochemiczne badanie krwi: cholesterol, lipoproteiny, trójglicerydy, białko całkowite i frakcje białkowe, glukoza, potas, sód, chlorki, CRP, amylaza, fosfataza alkaliczna, GGT, ceruloplazmina, żelazo, hormony tarczycy;
- koagulogram;
- oznaczenie grupy krwi, czynnika Rh;
– badanie immunologiczne: HCV RNA (analiza jakościowa), anty-delta total, anty-HAV IgM, anty-HEV IgM, komórki CEC, LE, anty-HBC IgM; anty-delta IgM; HBEAg; anty-HBE; HBV DNA (analiza jakościowa), autoprzeciwciała, anty-HIV, α-fetoproteina;
- odchody na obecność krwi utajonej.
- Diagnostyka instrumentalna (dodatkowa):
– USG narządów Jama brzuszna;
– EKG;
- RTG klatki piersiowej;
– przezskórna biopsja punkcyjna wątroby;
- EGDS.

Diagnostyka różnicowa wirusowego zapalenia wątroby typu C

Diagnozę różnicową przeprowadza się z innym wirusowym zapaleniem wątroby. Stawiając diagnozę biorą pod uwagę przede wszystkim stosunkowo łagodny przebieg choroby charakterystyczny dla ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C ze znacznie mniejszym stopniem zespołu zatrucia, z szybką normalizacją parametrów biochemicznych. Duże znaczenie w diagnostyce różnicowej ma dynamika markerów wirusowego zapalenia wątroby.

Tabela Diagnostyka różnicowa ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby o innej etiologii oraz z chorobami przebiegającymi z zespołem żółtaczki

Wskazania do konsultacji u innych specjalistów

Obecność żółtaczki, dyskomfort lub ból w jamie brzusznej, zwiększona aktywność ALT i AST, brak markerów wirusowego zapalenia wątroby może wymagać konsultacji chirurga w celu wykluczenia podwątrobowego charakteru żółtaczki.

Przykład diagnozy

Pytanie 17.1. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C, odmiana żółtaczkowa, postać umiarkowana (HCV+ RNA, anty-HCV+).
Pytanie 18.2. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, faza replikacji (HCV RNA + genotyp 3a), umiarkowana aktywność (IHA 10 punktów), łagodne zwłóknienie (wskaźnik zwłóknienia 1 punkt).

Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C

Hospitalizacja jest wskazana w przypadku ostrego wirusowego zapalenia wątroby i podejrzenia wirusowego zapalenia wątroby.

Tryb. Dieta

Tryb półłóżkowy dla łagodnego i umiarkowanego ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C. Dla ciężkiego ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C, ściśle odpoczynek w łóżku. W przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C - nie zaleca się przestrzegania reżimu pracy i odpoczynku, pracy na nocnej zmianie oraz w branżach związanych z produktami toksycznymi, podróżami służbowymi, podnoszeniem ciężarów itp.

Oszczędna dieta (do gotowania i wykluczenia czynników drażniących), tabela nr 5.

Farmakoterapia zapalenia wątroby typu C

Jako czynnik etiotropowy w leczeniu ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C stosuje się standardowy interferon alfa-2. Możliwe jest zwiększenie liczby osób, które wyzdrowiały (do 80–90%) z ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C, stosując następujące schematy leczenia:

Interferon alfa-2 5 mln j.m. domięśniowo dziennie przez 4 tygodnie, następnie 5 mln j.m. domięśniowo 3 razy w tygodniu przez 20 tygodni;
- interferon alfa-2, 10 mln j.m. domięśniowo dziennie do czasu normalizacji aktywności aminotransferaz (co zwykle następuje w 3-6 tygodniu od rozpoczęcia stosowania leku).

Skuteczna monoterapia pegylowanym interferonem alfa-2 przez 24 tygodnie.

Złożony środki medyczne w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C obejmuje terapię podstawową i etiotropową (przeciwwirusową). Terapia podstawowa obejmuje dietę (tabela nr 5), oczywiście stosowanie środków normalizujących czynność przewodu pokarmowego, wpływających na czynność czynnościową hepatocytów (enzymy trzustkowe, hepatoprotektory, środki żółciopędne, środki przywracające mikroflorę jelitową itp.).

Należy również ograniczyć aktywność fizyczną, zapewnić chorym wsparcie psychoemocjonalne i społeczne oraz leczyć choroby współistniejące. Celem terapii etiotropowej przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest zahamowanie replikacji wirusa, eradykacja wirusa z organizmu i zatrzymanie procesu zakaźnego. To podstawa do spowolnienia postępu choroby, stabilizacji lub regresu. zmiany patologiczne w wątrobie, zapobiegając powstawaniu marskości wątroby i pierwotnego raka wątrobowokomórkowego, a także poprawiając jakość życia związaną ze stanem zdrowia.

Obecnie najlepszą opcją terapii przeciwwirusowej przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest łączne stosowanie pegylowanego interferonu alfa-2 i rybawiryny przez 6–12 miesięcy (w zależności od genotypu wirusa wywołującego chorobę). Standardowym postępowaniem w przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest standardowy interferon alfa-2, połączenie standardowego interferonu alfa-2 i rybawiryny oraz połączenie pegylowanego interferonu alfa-2 i rybawiryny. Standardowy interferon alfa-2 jest przepisywany w dawce 3 miliony j.m. 3 razy w tygodniu podskórnie lub domięśniowo, pegylowany interferon alfa-2a jest przepisywany w dawce 180 μg, pegylowany interferon alfa-2b - w dawce 1,5 μg / kg - 1 raz w tygodniu pod skórę w ciągu 48 tygodni dla genotypów 1 i 4, w ciągu 24 tygodni dla pozostałych genotypów. Rybawirynę przyjmuje się codziennie w dawce 800-1200 mg w dwóch dawkach, w zależności od genotypu HCV i masy ciała.

Ustalenie wskazań do terapii etiotropowej przewlekłego genotypu C i wybór odpowiedniego programu jej realizacji ma fundamentalne znaczenie. W każdym przypadku konieczne jest staranne zróżnicowanie przy określaniu grupy osób, które mają być leczone. Zgodnie z zaleceniami konferencji konsensusowych, które odbyły się w 2002 roku, leczenie przeciwwirusowe powinno być stosowane tylko u dorosłych pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, przy obecności RNA HCV w surowicy krwi oraz przy histologicznych cechach uszkodzenia wątroby.

Leczenie nie może być przepisywane pacjentom z łagodnym przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, u których istnieje prawdopodobieństwo progresji choroby przy braku czynników obciążających (otyłość, nadużycie alkohol, współistniejące zakażenie wirusem HIV) jest niski. W takich sytuacjach możliwe jest dynamiczne monitorowanie przebiegu choroby.

Leczenie jest zalecane u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby w stadium F2 lub F3 według systemu METAVIR, niezależnie od stopnia aktywności martwiczego zapalenia wątroby, a także u pacjentów z marskością wątroby (w celu uzyskania odpowiedzi wirusologicznej, stabilizacji proces w wątrobie i zapobiegają rakowi wątrobowokomórkowemu). Po początkowym cyklu leczenia, w przypadku braku odpowiedzi wirusologicznej, ale w przypadku odpowiedzi biochemicznej, można zalecić leczenie podtrzymujące interferonem alfa-2 w celu spowolnienia postępu choroby. Predyktorami odpowiedzi na leczenie w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C są czynniki gospodarza i czynniki wirusowe. Tak więc pacjenci w wieku poniżej 40 lat, pacjenci z krótkim czasem trwania choroby i pacjenci częściej reagują na terapię interferonem. Choroba gorzej reaguje na leczenie u pacjentów nadużywających alkoholu, chorych na cukrzycę, stłuszczenie wątroby i otyłość. Dlatego modyfikacja diety przed rozpoczęciem kuracji może poprawić jej efekty. Wskaźnik odpowiedzi na leczenie jest wyższy u pacjentów z łagodnym zwłóknieniem niż u pacjentów ze zwłóknieniem lub marskością wątroby stopnia 3-4. Jednak u połowy pacjentów z marskością wątroby możliwe jest uzyskanie odpowiedzi wirusologicznej (z genotypem 1 – u 37%, bez genotypu 1 – u ponad 70% pacjentów), dlatego też ta kategoria pacjentów powinna otrzymać terapię przeciwwirusową , chociaż taktyka jego realizacji w razie potrzeby powinna podlegać korektom. Szybkość pomyślnej odpowiedzi wirusologicznej na leczenie standardowym i pegylowanym interferonem alfa-2, z rybawiryną lub bez rybawiryny, zależy od genotypu HCV i miano wirusa. Najczęściej pacjenci z genotypem 2 i 3 reagują na leczenie, u pacjentów z genotypem 1 i 4 prawdopodobieństwo pomyślnej odpowiedzi wirusologicznej jest znacznie mniejsze. Pacjenci z wysokim mianem wirusa (powyżej 850 000 IU/ml) gorzej reagują na leczenie niż pacjenci z niskim mianem wirusa.

Ogromne znaczenie w osiągnięciu efektu podczas dyrygowania leczenie przeciwwirusowe przestrzeganie przez pacjenta leczenia. Prawdopodobieństwo osiągnięcia efektu jest większe, jeśli pacjent otrzymał pełny cykl leczenia - ponad 80% dawki leków przez ponad 80% zamierzonego okresu leczenia.

Ocenę skuteczności określonego leczenia przeprowadza się na podstawie kilku kryteriów – wirusologicznych (zniknięcie HCV RNA z surowicy krwi), biochemicznych (normalizacja poziomu ALT) i morfologicznych (spadek wskaźnika aktywności histologicznej i stadium włóknienia). Istnieje kilka możliwych odpowiedzi na leczenie przeciwwirusowe. Jeżeli odnotowuje się normalizację poziomów ALT i AST oraz zanik HCV RNA w surowicy krwi bezpośrednio po zakończeniu terapii, to mówi to o całkowitej remisji, odpowiedzi biochemicznej i wirusologicznej po zakończeniu leczenia.

Utrzymującą się odpowiedź biochemiczną i wirusologiczną stwierdza się, jeśli po 24 tygodniach (6 miesiącach) od zaprzestania leczenia stwierdza się prawidłowy poziom ALT w surowicy krwi i nie stwierdza się obecności HCV RNA. Nawrót choroby stwierdza się, gdy po przerwaniu leczenia wzrasta poziom ALT i AST i/lub pojawia się HCV RNA w surowicy krwi.

Brak efekt terapeutyczny oznacza brak normalizacji poziomu ALT i AST i/lub zachowanie HCV RNA w surowicy krwi na tle trwającego leczenia. Przewidywanie skuteczności trwającej terapii przeciwwirusowej jest możliwe dzięki ocenie wczesnej odpowiedzi wirusologicznej. Obecność wczesnej odpowiedzi wirusologicznej sugeruje brak HCV RNA lub spadek wiremii o więcej niż 2×110 w surowicy po 12 tygodniach leczenia.

W przypadku stwierdzenia wczesnej odpowiedzi wirusologicznej prawdopodobieństwo skutecznej terapii przeciwwirusowej jest wysokie, natomiast jej brak wskazuje na małą szansę na uzyskanie skutecznej odpowiedzi wirusologicznej, nawet jeśli cykl leczenia pacjenta wynosi 48 tygodni. Obecnie przy przewidywaniu skuteczności terapii przeciwwirusowej kierują się szybką odpowiedzią wirusologiczną – zanikiem HCV RNA po 4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia przeciwwirusowego.

Czas trwania leczenia zależy od genotypu HCV. W przypadku genotypu 1, jeśli w surowicy krwi po 12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia nie ma HCV RNA, czas leczenia wynosi 48 tygodni. W przypadku, gdy u pacjenta z genotypem 1 miano wirusa po 12 tygodniach leczenia obniży się o co najmniej 2 × lg10 w stosunku do stanu wyjściowego, ale nadal wykrywa się HCV RNA we krwi, konieczne jest ponowne oznaczenie w kierunku HCV RNA w 24 tygodniu leczenia.

Jeśli wynik HCV RNA pozostaje dodatni po 24 tygodniach, leczenie należy przerwać. Brak wczesnej odpowiedzi wirusologicznej pozwala trafnie przewidzieć nieskuteczność dalszej terapii, dlatego również leczenie należy przerwać. W przypadku drugiego lub trzeciego genotypu terapię skojarzoną z interferonem i rybawiryną prowadzi się przez 24 tygodnie bez określania miana wirusa. Z 4. genotypem, podobnie jak z 1., jest to zalecane leczenie skojarzone w ciągu 48 tygodni. Podczas leczenia lekami interferonowymi i rybawiryną możliwe są działania niepożądane.

Warunkiem rozpoczęcia leczenia rybawiryną jest stosowanie antykoncepcji przez oboje partnerów przez cały okres leczenia (zaleca się również unikanie ciąży przez kolejne 6 miesięcy po zakończeniu kuracji). Skutki uboczne interferon i rybawiryna są czasami zmuszane do zmniejszenia dawek (tymczasowo lub na stałe) lub odstawienia leków. Podczas leczenia należy monitorować pacjentów, przeprowadzać kontrolę biochemiczną (co dwa tygodnie na początku leczenia, następnie co miesiąc), kontrolę wirusologiczną (dla genotypu 1 - po 12 tygodniach od rozpoczęcia terapii, dla genotypu 2 lub 3 - pod koniec leczenia). W niektórych przypadkach pod koniec leczenia wykonuje się ponowną biopsję punkcyjną wątroby w celu oceny obrazu histologicznego.

Raz na cztery miesiące badaj hemogram - stężenie kreatyniny i kwasu moczowego, TSH, ANF.

Ze względu na występowanie wspólnych dróg transmisji wirusów przewlekłemu wirusowemu zapaleniu wątroby typu C często towarzyszy zakażenie wirusem HBV i/lub HIV. Koinfekcja zwiększa ryzyko rozwoju marskości wątroby, schyłkowej niewydolności wątroby i raka wątrobowokomórkowego, a także śmiertelność pacjentów w porównaniu z pacjentami z monoinfekcją HCV. Wstępne dane sugerują, że połączenie pegylowanego interferonu i rybawiryny powoduje uzyskanie odpowiedzi wirusologicznej i (lub) histologicznej u pacjentów zakażonych wirusem HIV z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. W przypadku przepisania terapii przeciwwirusowej pacjentom z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby z mieszaną infekcją wybór schematu leczenia zależy od obecność fazy replikacji HBV i HCV.

Zasady patogenetycznego i objawowego leczenia ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C są takie same jak w przypadku innych wirusowych zapaleń wątroby. Na tle odpoczynku fizycznego i diety (tabela nr 5) terapię detoksykacyjną przeprowadza się w postaci intensywnego picia lub wlewów dożylnych 5-10% roztworu glukozy, roztworów polijonowych i kwasu askorbinowego. W zależności od indywidualnych wskazań stosuje się inhibitory proteaz, leki rozkurczowe, hemostatyczne, hiperbarię tlenową, hemosorpcję, plazmaferezę, laseroterapię.

Prognoza

Rokowanie w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu C uległo znacznej poprawie wraz z wprowadzeniem terapii przeciwwirusowej, której terminowe podanie pozwala na powrót do zdrowia u 80–90% pacjentów. W przypadku braku możliwości rozpoznania ostrej fazy zakażenia i braku leczenia przeciwwirusowego rokowanie jest gorsze – u 80% chorych rozwija się przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, u 15–20% chorych z postępującym przebiegiem W ciągu 20–30 lat może rozwinąć się marskość wątroby. Na tle marskości wątroby z częstością 1-4% rocznie występuje pierwotny rak wątrobowokomórkowy.

Badanie kliniczne

Osobliwością badania lekarskiego pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C jest czas trwania zabiegu.

Pacjenci z wirusowym zapaleniem wątroby typu C są obserwowani przez całe życie ze względu na brak wiarygodnych kryteriów powrotu do zdrowia w celu szybkiego wykrycia oznak reaktywacji zakażenia i skorygowania taktyki obserwacji i leczenia.

Przypomnienie dla pacjenta

Przebyłeś ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C i musisz wiedzieć, że ustąpienie żółtaczki, zadowalające wyniki badań laboratoryjnych i dobre zdrowie nie są wskaźnikami całkowitego wyzdrowienia, ponieważ całkowite przywrócenie zdrowia wątroby następuje w ciągu 6 miesięcy. Aby zapobiec zaostrzeniu choroby i przejściu do postaci przewlekłej, ważne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących kontroli i badań w poradni, trybu życia, diety i warunków pracy.

Tryb. Dieta

Powrót do pracy wiąże się z dużymi zajęciami zmeczenie fizyczne lub zagrożeń zawodowych, dopuszczalne jest nie wcześniej niż 3-6 miesięcy po zwolnieniu. Wcześniej można kontynuować pracę w trybie pracy lekkiej.

Po wypisaniu ze szpitala należy uważać na wychłodzenie i unikać przegrzania na słońcu, wyjazdy do południowych kurortów nie są wskazane przez pierwsze 3 miesiące. Należy również wystrzegać się przyjmowania leków, które mają uboczny (toksyczny) wpływ na wątrobę. Po normalizacji parametrów biochemicznych krwi przez 6 miesięcy udział w zawodach sportowych jest zabroniony. Osoby, które wyzdrowiały z ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C, są zwolnione ze szczepień ochronnych przez 6 miesięcy. Aktywność sportowa ogranicza się jedynie do kompleksu ćwiczeń terapeutycznych.

W ciągu 6 miesięcy po wypisie musisz się skontaktować Specjalna uwaga dotyczące odżywiania, które powinno być wystarczająco kompletne, z całkowitym wykluczeniem substancji szkodliwych dla wątroby. Napoje alkoholowe (w tym piwo) są surowo zabronione. Konieczne jest regularne spożywanie posiłków co 3-4 godziny w ciągu dnia, unikając przejadania się.

Dozwolony:

Mleko i produkty mleczne we wszystkich postaciach;
- mięso gotowane i duszone - wołowina, cielęcina, kurczak, indyk, królik;
- gotowane świeże ryby - szczupak, karp, sandacz i ryby morskie (dorsz, okoń);
- warzywa, dania warzywne, owoce, kapusta kiszona;
- produkty zbożowe i mączne;
- zupy jarzynowe, zbożowe, mleczne;

Powinieneś ograniczyć korzystanie z:

Buliony i zupy mięsne (niskotłuszczowe, nie więcej niż 1-2 razy w tygodniu);
- masło (nie więcej niż 50-70 g dziennie, dla dzieci - 30-40 g), śmietana,
kwaśna śmietana;
- jajka (nie więcej niż 2-3 razy w tygodniu omlety białkowe);
- ser (w niewielkiej ilości, ale nie ostry);
- wyroby mięsne (kiełbasy wołowe, lekarskie, dietetyczne, stołowe);
- kawior z łososia i jesiotra, śledź;
- pomidory.

Zabroniony:

Napoje alkoholowe;
- wszelkiego rodzaju wyroby smażone, wędzone i marynowane;
- wieprzowina, jagnięcina, gęś, kaczka;
- pikantne przyprawy (chrzan, pieprz, musztarda, ocet);
- wyroby cukiernicze (ciasta, ciastka);
- czekolada, czekoladki, kakao, kawa;
- sok pomidorowy.

Nadzór i kontrola lekarska

Badanie osób, które miały wirusowe zapalenie wątroby typu C, przeprowadza się po 1, 3, 6 miesiącach, a następnie, w zależności od wniosku lekarza ambulatorium. Wyrejestrowanie z pozytywnym wynikiem przeprowadza się nie wcześniej niż 12 miesięcy po wypisaniu ze szpitala.

Pamiętaj, że tylko obserwacja specjalisty chorób zakaźnych i regularne badania laboratoryjne pozwolą ustalić fakt wyzdrowienia lub przejścia choroby w postać przewlekłą. Jeśli lekarz zaleci leczenie przeciwwirusowe, należy ściśle przestrzegać schematu podawania leku i regularnie przychodzić na kontrolę laboratoryjną morfologii krwi, ponieważ zminimalizuje to prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych leku i zapewni kontrolę infekcji.

Konieczne jest stawienie się na badanie laboratoryjne w dniu ściśle wyznaczonym przez lekarza na czczo.

Pierwszą wizytę w poliklinice KIZ wyznacza lekarz prowadzący. Ustalone terminy powtórnych badań lekarskich w poradni lub ośrodku hepatologicznym obowiązują wszystkich, którzy przebyli wirusowe zapalenie wątroby typu C.

W razie potrzeby możesz skontaktować się z salą kontrolną szpitali, centrum hepatologii lub polikliniką QIZ również poza tymi warunkami.

Uważaj na swoje zdrowie!
Ściśle przestrzegaj schematu i diety!
Umów się na regularne badania lekarskie!

Zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu C

Nie ma specyficznej profilaktyki, ponieważ wyraźna zmienność genomu HCV stwarza poważne trudności w tworzeniu szczepionki.

Niespecyficzna profilaktyka wirusowego zapalenia wątroby typu C, a także innych pozajelitowych zapaleń wątroby obejmuje poprawę zestawu środków mających na celu zapobieganie zakażeniom pozajelitowym u instytucje medyczne i pozamedycznych, intensyfikację walki z narkomanią, podnoszenie świadomości społecznej w zakresie dróg transmisji patogenu wirusowego zapalenia wątroby typu C oraz działań zapobiegających zakażeniu tym wirusem.

Po hospitalizacji pacjenta przeprowadzana jest ostateczna dezynfekcja. Kontakty są badane w laboratorium w celu identyfikacji zakażonych osób.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (przewlekłe lub ostre) jest rozlaną chorobą wątroby. Jeśli czas trwania choroby przekracza 6 miesięcy, rozpoznaje się przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C. Statystyki pokazują, że około 50-80% osób, u których wcześniej zdiagnozowano, ma w przyszłości przewlekłą postać tej choroby.

Ryzyko rozwoju przewlekłej postaci choroby znacznie wzrasta u osób cierpiących na alkoholizm. Obecnie pytanie, czy przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C jest uleczalne, pozostaje otwarte, ponieważ każdego dnia pojawia się coraz więcej leków przeciwwirusowych. Dlatego nie można powiedzieć, jak długo żyją z wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C, ponieważ w tym przypadku wszystko zależy od indywidualnych cech organizmu, kwalifikacji lekarza i chęci samego pacjenta do zmiany stylu życia, ponieważ przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C nie można całkowicie wyleczyć.

Charakterystyczne cechy rozwoju przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C

Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest stosunkowo niedawno odkrytym wirusem z rodziny Flaviviridae, który charakteryzuje się znaczną częstością mutacji w regionach genomu. Obecnie nie ma dokładnych danych dotyczących przyczyny tej zmienności genotypu, ale do lat 80-tych nie było wiadomo o istnieniu tego wirusa i nie było przypadków jego zachorowań, chociaż w tym samym czasie wirusowe zapalenie wątroby typu A i B było już skutecznie diagnozowane i traktowane. Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest trudne właśnie ze względu na wysoki stopień mutacji jego DNA.

Wielu badaczy tego wirusa uważa, że ​​wysoce zmutowany wirus zapalenia wątroby typu C pojawił się w wyniku adaptacji szczepów A lub B do różnych środków przeciwwirusowych. W przeciwieństwie do innych szczepów, C przenosi się głównie przez krew. Do najczęstszych dróg zakażenia należą:

W rzadkich przypadkach szczep C może zostać przeniesiony z matki na dziecko podczas porodu, podczas zabiegów w gabinecie stomatologicznym itp. Ponadto nie można całkowicie wykluczyć przenoszenia wirusa poprzez kontakty seksualne, chociaż zdarza się to niezwykle rzadko.

Główne objawy przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C

Obraz kliniczny przebiegu choroby w dużej mierze zależy od indywidualnych cech organizmu, a także od sposobu zakażenia.

Nasilenie objawów w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C w dużej mierze zależy od stanu wątroby i innych układów organizmu.

Z reguły najbardziej charakterystyczne objawy objawowe występują u osób, które prowadzą niezdrowy tryb życia, czyli nadużywają alkoholu i narkotyków oraz nie dbają o swoje zdrowie. Objawy objawowe u osób cierpiących na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, widoczne gołym okiem, są raczej rzadkie.

U większości pacjentów choroba przebiega z długimi remisjami i krótkimi okresami ostrymi. Główne objawy zapalenia wątroby, które obserwuje się u większości ludzi, są reprezentowane przez następujące odchylenia:

• szybka męczliwość;
• senność;
• słabe mięśnie;
• postępujący spadek wydajności.

Tylko w 6% przypadków u pacjentów mogą wystąpić objawy zespołu astenicznego. Ponadto możesz zobaczyć:

• krótki tępy ból w podżebrzu;
• swędzenie skóry;
• mdłości;
• wymiociny;
• utrata apetytu;
• ból mięśni.

W miarę nasilania się przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C mogą wystąpić pozawątrobowe objawy przedmiotowe i podmiotowe. Kiedy pojawiają się objawy pozawątrobowe, przebieg choroby znacznie się pogarsza, ponieważ w tym przypadku dotyczy to innych ważnych narządów, co wpływa na tempo rozwoju patologii jako całości. Do najczęstszych pozawątrobowych objawów przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C należą:

• uszkodzenie nerek;
• uszkodzenie układu nerwowego;
• późna porfiria skórna;
• Zespół Sjogrena;
• małopłytkowość autoimmunologiczna.

Prawie bezobjawowy przebieg nie oznacza, że ​​przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C nie jest chorobą groźną, chodzi o to, że po około 20-30 latach większość pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby, a czasem rakiem wątrobowokomórkowym, czyli nowotworem złośliwym, który może w krótkim czasie czasu, aby spowodować całkowitą niewydolność wątroby i śmierć.

Metody leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C

Nawet po ustaleniu, czym jest przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, obecnie nie jest możliwe wyleczenie tej choroby, w szczególności ze względu na wysoki wskaźnik mutacji wirusa. Jednak, jak pokazuje praktyka, w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C, które leczono nowoczesnymi lekami, możliwe jest opóźnienie rozwoju tak poważnych powikłań, jak marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy. Uważa się, że opóźnienie takich niekorzystnych skutków choroby o ponad 50 lat jest całkiem realistyczne, ale potrzebna jest dieta, zdrowy tryb życia i przestrzeganie innych zaleceń lekarzy. Na pytanie, czy przewlekłe zapalenie wątroby można wyleczyć, obecnie pada jednoznacznie negatywna odpowiedź.

Podstawą jest lek przeciwwirusowy, a także leki mające na celu utrzymanie całego organizmu. Tylko lekarz prowadzący może określić, który lek do walki z wirusem jest bardziej odpowiedni dla konkretnej osoby. Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C wymaga od człowieka szczególnej troski o stan zdrowia, ponieważ w przypadku pogorszenia stanu zdrowia konieczna jest zmiana leku przeciwwirusowego i innych leków na czas, aby osiągnąć maksymalny efekt.

Dokładne rozróżnienie między miąższowym (lub nabłonkowym) przewlekłym zapaleniem wątroby a śródmiąższowym (mezenchymalnym) jest niemożliwe, tak jak w przypadku ostre formy. Przewlekłe zapalenie wątroby często przebiega w postaci anicterycznej lub tylko okresowo daje zaostrzenia w postaci żółtaczki, kiedy zwykle można jednoznaczniej mówić o przewadze zmian miąższowych.

Często wraz z zrębem narządu dotyczy to głównie tkanki siateczkowo-śródbłonkowej, jak na przykład w przewlekłej malarii, brucelozie, zapaleniu wątroby w podostrym septycznym zapaleniu wsierdzia itp. Wśród przewlekłych zapaleń wątroby, jak również wśród ostrych, są również ogniskowe zapalenie wątroby, na przykład z kiłą dziąsłową z dominującym okołonaczyniowym umiejscowieniem określonych nacieków, które goją się z częściowym bliznowaceniem (zwłóknienie narządów).

Określenie „przewlekłe zapalenie wątroby” odnosi się do obecności stanu zapalnego, martwicy i zwłóknienia tkanki wątroby. Przyczyny przewlekłego zapalenia wątroby są zróżnicowane. Przebieg choroby i skuteczność leczenia zależą od etiologii zapalenia wątroby, wieku i stanu chorego. Jednak końcowym etapem każdej postaci przewlekłego zapalenia wątroby jest marskość wątroby, a jej powikłania są takie same niezależnie od przyczyny zapalenia wątroby.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest poważnym czynnikiem ryzyka zawodowego dla pracowników służby zdrowia.

Częstotliwość. Przewlekłe zapalenie wątroby występuje z częstością 50-60 przypadków na 100 000 mieszkańców, chorują głównie mężczyźni. Częstość występowania HBV w Rosji sięga 7%. Częstość występowania PWZW wynosi 0,5-2%.

Klasyfikacja. Zgodnie z etiologią wyróżnia się przewlekłe zapalenie wątroby: wirusowe B; wirusowe D; wirus C; wirusowy, nieokreślony; autoimmunologiczny; alkoholowy; lek; z powodu pierwotnej marskości żółciowej; z powodu pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych; z powodu choroby Wilsona; z powodu niedoboru α-antytrypsyny; reaktywny.

Formy przewlekłego zapalenia wątroby

Istnieją trzy postacie histologiczne przewlekłego zapalenia wątroby:

1. Przewlekłe zapalenie wątroby o minimalnej aktywności jest chorobą łagodną, ​​w której proces zapalny ogranicza się do dróg wrotnych. Aktywność aminotransferazy w surowicy może być zbliżona do prawidłowej lub umiarkowanie podwyższona.
2. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby jest chorobą o szczegółowym obrazie klinicznym, w której parametry czynności wątroby i obraz histologiczny odpowiadają aktywnemu zapaleniu, martwicy i włóknieniu. W badaniu histopatologicznym stwierdzono czynny stan zapalny miąższu poza drogami wrotnymi, schodkową martwicę i włóknienie.
3. W przewlekłym zrazikowym zapaleniu wątroby wykrywa się naciek zapalny zrazików wątroby z oddzielnymi ogniskami martwicy.

Klasyfikacja histologiczna podkreśla znaczenie biopsji wątroby dla rozpoznania, leczenia i rokowania. Dla każdej z przyczyn zapalenia wątroby możliwa jest dowolna z opisanych postaci histologicznych choroby, dlatego samo badanie histologiczne nie wystarczy do postawienia diagnozy i doboru odpowiedniego leczenia.

Przyczyny przewlekłego zapalenia wątroby

Przyczyny przewlekłego zapalenia wątroby można podzielić na kilka głównych grup: wirusowe zapalenie wątroby, zaburzenia metaboliczne, autoimmunologiczne i polekowe zapalenie wątroby.

Różne infekcje, choroby kolagenowe, przejście ostrego zapalenia wątroby do przewlekłego, nadmiernego i niedożywienia, narażenie na trucizny hepatotropowe, leki hepatotropowe.

Przewlekłe zapalenie wątroby, prowadzące do znacznych zmian w budowie narządu, można uznać za choroby przedrakowe; należy to jednak podkreślić normalna wątroba znacznych ilości rezerwy miąższowej, większej zdolności regeneracyjnej tkanki wątrobowej oraz znacznej odwracalności nawet długotrwałego zapalenia wątroby, co nie pozwala na utożsamianie przewlekłego zapalenia wątroby z nieodwracalnym końcowym etapem marskości wątroby. Rzeczywiście, w klinice często można zaobserwować, jak nawet przy długotrwałym powiększeniu wątroby z przedłużającym się przebiegiem brucelozy lub przy powtarzających się chorobach malarii, później, po wyleczeniu podstawowego cierpienia, następuje całkowite wyzdrowienie kliniczne z powrót wielkości i funkcji wątroby do normy.

Wirusy zapalenia wątroby typu A i E nie są zdolne do przetrwania i prowadzą do przewlekłych postaci zapalenia wątroby. W przypadku innych wirusów informacja o możliwości wystąpienia przewlekłego stanu zapalnego nie jest wystarczająca.

Okres inkubacji HCV wynosi 15-150 dni.

Patogeneza

Rozwój wirusowego zapalenia wątroby typu B rozpoczyna się wraz z wprowadzeniem patogenu do organizmu lub infekcją. Limfocyty wytwarzają przeciwciała. W wyniku tego często dochodzi do uszkodzeń kompleksów immunologicznych różnych narządów i układów. Wraz z rozwojem wyraźnej odporności następuje tłumienie wirusa i powrót do zdrowia.

Rozwój autoimmunologicznego zapalenia wątroby często poprzedza infekcja bakteryjna lub wirusowa. Występuje odpowiedź immunologiczna komórek T z tworzeniem przeciwciał przeciwko autoantygenom i uszkodzeniem tkanek w wyniku zapalenia. Drugi mechanizm uszkodzeń autoimmunologicznych związany jest z mimikrą molekularną ze względu na podobieństwo antygenów komórkowych z antygenem wirusa opryszczki pospolitej. Wytwarzane są przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przeciw mięśniom gładkim (SMA/AAA) i inne przeciwciała uszkadzające tkanki.

Podczas spożywania więcej niż 20-40 g alkoholu dziennie dla mężczyzn i do 20 g dla kobiet, co uważa się za maksymalną dopuszczalną dawkę, alkohol dostający się do wątroby wchodzi w interakcję z enzymem dehydrogenazy alkoholowej, tworząc toksyczny aldehyd octowy i inne aldehydy. Inny działający mechanizm – mikrosomalne utlenianie etanolu – prowadzi do powstawania reaktywnych form tlenu, które również uszkadzają wątrobę. Makrofagi dostające się do wątroby podczas stanu zapalnego wytwarzają cytokiny, w tym TNF-α, które pogarszają uszkodzenie narządu. Zaburzeniu ulega wiele reakcji chemicznych w wątrobie, w tym metabolizm tłuszczów, metabolizm metioniny ze spadkiem aktywności adenozylotransferazy metioninowej, uwalnianie homocysteiny, która stymuluje włóknienie wątroby.

W przypadku niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby przyspiesza się apoptozę hepatocytów, wzrasta poziom krążącego TNF-α; dochodzi do wzrostu przepuszczalności lizosomów i uwalniania katepsyn, dysfunkcji mitochondriów komórek indukujących p-oksydację w mitochondriach z aktywacją stresu oksydacyjnego.

Objawy i oznaki przewlekłego zapalenia wątroby

Dolegliwości dyspeptyczne po jedzeniu, czasami łagodna żółtaczka z umiarkowanym wzrostem bilirubina bezpośrednia we krwi. Przebieg jest powolny (długotrwałe uporczywe, uporczywe przewlekłe zapalenie wątroby) lub szybko postępujący (aktywne przewlekłe zapalenie wątroby). Umiarkowane naruszenie zdolności funkcjonalnej wątroby. Zmiany w widmie białek krwi (wzrost we krwi α 2 - i γ-globulin). Często nawracający przebieg. Być może pojawienie się hipersplenizmu, cholestazy wewnątrzwątrobowej. Według skanowania radioizotopowego absorpcja barwnika jest umiarkowanie zmniejszona w sposób rozproszony (normalnie występuje gęste, jednolite cieniowanie, wskazujące na wysoki stopień absorpcji znakowanych związków).

Klinicznie przewlekłe zapalenie wątroby objawia się głównie powiększeniem wątroby różne stopnie, zwykle jednolite lub z przewagą jednej, często lewicowej, akcji. Wątroba jest jędrna w dotyku, może być tkliwa, a nawet bolesna w obecności zapalenia okołopęcherzowego; w tym samym czasie mogą wystąpić niezależne bóle. Żółtaczka jest zwykle obserwowana tylko okresowo, z zaostrzeniami procesu, rzadziej może trwać długo. W przypadku ciężkiej żółtaczki rozwija się swędzenie skóry i inne zjawiska charakterystyczne dla ciężkiej żółtaczki miąższowej. Częściej w przewlekłym zapaleniu wątroby stwierdza się tylko twardówkę i skórę. Czynność wątroby poza zaostrzeniami żółtaczki jest zwykle nieznacznie zaburzona lub to naruszenie jest wykrywane tylko przez odchylenia od normy jednego lub dwóch bardziej czułych testów wątrobowych. Często śledziona jest również powiększona.

W mezenchymalnym zapaleniu wątroby zwykle obserwuje się objawy choroby podstawowej (bruceloza, podostre septyczne zapalenie wsierdzia, choroby kolagenowe, malaria itp.). Możliwa hepatomegalia lub zespół hepatolienalny. Czynność narządu nie uległa istotnemu upośledzeniu.

Manifestacje uszkodzenia wątroby są bardziej typowe dla wątrobowokomórkowych, szczególnie aktywnych (nawracających lub agresywnych) postaci przewlekłego zapalenia wątroby. Towarzyszy im ból w prawym podżebrzu, niestrawność, powiększenie wątroby, a niekiedy śledziony, mogą wystąpić „pajączki”, z zaostrzeniami – zażółcenie twardówki i skóry, charakteryzują się mniejszym lub większym stopniem dysfunkcji.

Przewlekłe zapalenie wątroby może postępować (w sposób ciągły lub falami) - wraz z przejściem do marskości wątroby przyjąć stacjonarny (uporczywy) przebieg lub regres.

Biorąc pod uwagę znaczenie wątroby w wykonywaniu wielu funkcji metabolicznych, kliniczne zespoły uszkodzenia wątroby w przewlekłym zapaleniu wątroby są bardzo zróżnicowane.

1. Zespół astenowegetatywny lub „zespół lenistwa wątrobowego”.
2. Zespół dyspeptyczny.
3. Zespół bólowy w zapaleniu wątroby.
4. Hepatomegalia. Typowy objaw HCG.
5. Żółtaczka. Wzrost bilirubiny sprzężonej wskazuje na wysoką aktywność procesu, jest to oznaka postępu choroby (martwica hepatocytów).
6. Zespół krwotoczny w przewlekłym zapaleniu wątroby jest związany z niewydolnością komórek wątrobowych (czynniki krzepnięcia nie są syntetyzowane) lub rozwojem zapalenia naczyń, co wskazuje na uszkodzenie ogólnoustrojowe, włączenie odpowiedzi immunologicznej antygen-przeciwciało.
7. Swędzenie skóry. Jeśli jest wiodącym zespołem, oznacza to cholestazę. Test przesiewowy jest determinacją fosfatazy alkalicznej(SHF).
8. Limfadenopatia w HCG.
9. Gorączka.
10. Zespół obrzękowo-puchlinowy. Jest to powikłanie nadciśnienia wrotnego.
11. Zaburzenia endokrynologiczne w przewlekłym zapaleniu wątroby.

Nadkażenie wirusem zapalenia wątroby typu D, nawet na tle powolnego procesu HBV, powoduje progresję choroby. Czasami powoduje to piorunujący przebieg zapalenia wątroby.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby

Starannie zebrany wywiad i badanie pozwalają na postawienie prawidłowej diagnozy. Trudności pojawiają się w przypadkach przedłużającego się ostrego zapalenia wątroby. Wczesne rozpoznanie przejścia od ostrego przebiegu choroby do przewlekłego ułatwia analiza polarograficzna surowicy krwi. Aby ustalić orientację morfologiczną, aktywność procesu, rozwiązanie różnicowych problemów diagnostycznych (stłuszczenie wątroby, wczesna marskość wątroby, amyloid, wrodzona hiperbilirubinemia itp.), Szczególnie ważna jest biopsja nakłucia wątroby.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby należy postawić biorąc pod uwagę możliwość innych przyczyn powiększenia lub zmian w granicach wątroby. W diagnostyce różnicowej wykluczone są przede wszystkim następujące formy:

1. Zastoinowa wątroba (gałka muszkatołowa), która jest na ogół najczęstszą przyczyną powiększenia wątroby w klinice, jest często mylona z procesem zapalnym lub guzem.
2. Amyloidowa wątroba i stłuszczona wątroba, reprezentujące zwyrodnieniowy proces naciekowy, a nie zapalny. Wątroba amyloidowa rzadko osiąga znaczne rozmiary i jest łatwa do rozpoznania, zwłaszcza w obecności nerczycy amyloidowej, najczęstszej lokalizacji amyloidozy. Stłuszczenie wątroby w wielu przypadkach nie jest rozpoznawane in vivo, chociaż ma duże znaczenie jako choroba przedmarskowa, występująca szczególnie często w przypadku gruźlicy zmiana wrzodziejąca jelita i różne ogólne dystrofie. Ta prognostycznie ciężka postać uszkodzenia wątroby charakteryzuje się obrzękiem, ciężką hipoproteinemią, obniżoną odpornością organizmu na różne infekcje i innymi zagrożeniami. W leczeniu stłuszczenia wątroby szczególnie ważne jest wprowadzenie tak zwanych substancji lipotropowych, na przykład substancji lipokainowej izolowanej z trzustki, niektórych aminokwasów, witamin, a także powołania preparatów wątrobowych wraz z pełnowartościową dietą białkową . Przetrwała terapia wątrobowa ma najwyraźniej ogromne znaczenie w leczeniu zwyrodnienia amyloidowego tego narządu.
3. Zapalenie wątroby i pęcherzyka żółciowego, gdy w obecności zapalenia pęcherzyka żółciowego przeważa uszkodzenie samej wątroby z powodu czynnego przekrwienia, zastoju żółci lub wstępującej infekcji. Mówi się, że zapalenie pęcherzyka żółciowego ma dominującą zmianę w drogach żółciowych i mniej reaktywny proces z samej wątroby.
4. Aktywne przekrwienie wątroby u alkoholików, pacjentów z cukrzycą, a także w przypadku podrażnienia wątroby w przypadku zapalenia okrężnicy, zastój jelit często stanowi niejako początkowy stopień zapalenia wątroby; przy prowadzeniu uporczywego leczenia zaburzeń metabolicznych, w tym balneologicznych, lub zaburzenia jelitowe powiększenie wątroby jest dostępne w dużym stopniu odwrotnego rozwoju.
5. Wypadanie wątroby można mieszać z przewlekłym zapaleniem wątroby, jeśli nie zwraca się uwagi na fakt, że w tej formie dolna linia wątroba jest położona skośnie i jest nawet wyższa niż normalnie wzdłuż linii pośrodkowej i lewego brzegu żebrowego.

Pominięcie wątroby stwierdza się u kobiet przy dokładnym badaniu u 4-5% i znacznie rzadziej u mężczyzn (Kernig).

Diagnostyka laboratoryjna zapalenia wątroby opiera się na wykryciu zespołu cytolizy, któremu towarzyszy uszkodzenie hepatocytów i uwolnienie do krwi enzymów ALT, ACT, GGTP, fosfatazy alkalicznej, których aktywność wzrasta, oraz wzrost poziomu bilirubiny .

Przeprowadź USG wątroby, trzustki, śledziony, żyły wrotnej. Obraz ultrasonograficzny w przewlekłym zapaleniu wątroby charakteryzuje się cechami rozlanego uszkodzenia wątroby, zwłaszcza wzrostem gęstości echa.

W przypadku wykrycia markerów wirusa przeprowadza się potwierdzające badanie jakościowe na obecność DNA wirusa: HB-B DNA (jakościowo) i/lub HB-C RNA (jakościowo).

Potwierdzając obecność przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby, przeprowadza się testy w celu identyfikacji markerów replikacji w celu wyjaśnienia ciężkości procesu.

Na każdym etapie wirusowego zapalenia wątroby można zbadać szereg innych antygenów, przeciwciał i innych badań, ale rzadko jest to konieczne.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby można rozpoznać, gdy oprócz wzrostu ALAT i ASAT stwierdza się hipergammaglobulinemię i autoprzeciwciała w surowicy krwi. Najczęstszym (85% wszystkich przypadków) jest pierwszy podtyp - klasyczne autoimmunologiczne zapalenie wątroby, w którym wykrywane są przeciwciała ANA - przeciwjądrowe, AMA - antymitochondrialne, LMA - antyliposomalne. Przy trzecim podtypie wykrywane są przeciwciała SMA - przeciw mięśniom gładkim.

Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby często rozwija się u pacjentów z nadwagą i otyłością. Wykrywa się zaburzenia gospodarki lipidowej, często hiperinsulinemię. U tych pacjentów bardzo często rozwija się stłuszczenie wątroby. Nieinwazyjne metody diagnostyczne stosowane są wraz z testami FibroMax i Fibro-Meter do wykrywania zwłóknienia i marskości wątroby.

Lecznicze zapalenie wątroby w Europie Zachodniej stanowią 15-20% piorunującego zapalenia wątroby, w Rosji - 5%. Częściej występują u starszych kobiet z kombinacją kilku leków ze względu na ich interakcje z lekami (na przykład z ogólnym metabolizmem przez cytochrom P450), z chorobami wątroby i nerek. Toksyczne uszkodzenie wątroby, w zależności od dawki leku, może powodować paracetamol, aspirynę, nimesulid, amiodaron, estrogeny, półsyntetyczne penicyliny, cytostatyki, bardzo rzadko statyny. Idiosynkratyczne uszkodzenie wątroby jest spowodowane zwiększoną wrażliwością, często uwarunkowaną genetycznie. Substancje mogą działać jak hapteny, powodując powstawanie antygenów na hepatocytach.

diagnostyka różnicowa. Diagnostyka różnicowa zmian w wątrobie jest najczęściej przeprowadzana zgodnie z zespołami żółtaczki i hepatomegalii.

Istnieją trzy rodzaje żółtaczki: hemolityczna (nadwątrobowa), miąższowa (wątrobowa) i mechaniczna (podwątrobowa).

W przypadku żółtaczki hemolitycznej ujawnia się triada objawów: niedokrwistość, żółtaczka i splenomegalia. We krwi wzrasta liczba retikulocytów, co wskazuje na aktywację szpiku kostnego. Anemie hemolityczne dzielą się na wrodzone i nabyte (autoimmunologiczne).

Żółtaczka wątrobowa jest wspólna z przewagą niezwiązanej i sprzężonej bilirubiny.

Wzrost niezwiązanej bilirubiny we krwi można zaobserwować w zespole Gilberta. Występuje u 1-5% populacji. Żółtaczka jest spowodowana naruszeniem transportu bilirubiny do hepatocytów, a zatem zaburzona jest jej koniugacja z kwasem glukuronowym. Mogą pojawiać się okresowe epizody żółtaczki dzieciństwo. Astenia jest charakterystyczna. Funkcje wątroby nie są zaburzone. Leczenie fenobarbitalem eliminuje żółtaczkę.

Mechaniczna lub obturacyjna żółtaczka jest częściej spowodowana uciskiem przez kamień lub guz dróg żółciowych. Kolor skóry stopniowo zmienia się z żółtawego na zielonkawożółty. Charakteryzuje się uporczywym swędzeniem skóry i wielokrotnym drapaniem. Chorobę potwierdza badanie ultrasonograficzne i tomografia komputerowa, które ujawniają poszerzone drogi żółciowe.

Zespół hepatomegalii (powiększenie wątroby) obserwuje się w wielu chorobach:

• niewydolność serca;
• ostre wirusowe, polekowe, alkoholowe zapalenie wątroby;
• przewlekłe zapalenie wątroby;
• marskość wątroby;
• nowotwory wątroby;
• policystyczna wątroba;
• zakrzepica żyły wrotnej;
• procesy naciekowe (amyloidoza, hemochromatoza) itp.

Należy zwrócić uwagę na znaczenie oceny czasu trwania zapalenia wątroby: gdy proces trwa do 6 miesięcy, uważa się go za ostry, a dłuższy niż ten okres - za przewlekłe zapalenie wątroby.

Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby

Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby prowadzi się zarówno na linii terapii swoistej, jak i na linii leczenia patogenetycznego, w tym dietetycznego uszkodzenia wątroby jako takiego, zgodnie z zasadami określonymi w leczeniu choroby Botkina.

Kompletna dieta (podczas zaostrzenia odbywa się na tle leżenia w łóżku), bogata w węglowodany, białka, witaminy, sole mineralne i elektrolity, - dieta nr 5. Terapia witaminowa: domięśniowo witamina B 1, 1 ml 5% roztworu, witamina B 6, 1 ml 5% roztworu, witamina B 12, 100 mcg domięśniowo co drugi dzień, łącznie 15 wstrzyknięć, 10-20-40% roztwór glukozy, 20-40 ml, razem z 5 ml 5% roztworu kwasu askorbinowego dożylnie. W okresie remisji leczenie sanatoryjne w Essentukach, Żeleznowodsku, Piatigorsku, Borżomi, Morszynie, Truskawcu, Druskiennikach.

Z zaostrzeń - w zasadzie oszczędny tryb życia, racjonalne zatrudnienie, kompletna dieta bogata w białko, węglowodany i witaminy. W okresach zaostrzeń - leżenie w łóżku, witaminy z grupy B, wyciągi z wątroby (campolon, sirepar, vitogepat), przy aktywnym (agresywnym) przewlekłym zapaleniu wątroby - glikokortykosteroidy c. połączeniu z hormonami anabolicznymi dianabolem, nerobolem) i lekami immunosupresyjnymi, zwłaszcza jeśli kortykosteroidy nie działają. terapia hormonalna(np. prednizon 30-40 mg dziennie ze stopniowym zmniejszaniem dawki średnio o 5 mg na tydzień) prowadzi się przez długi czas, czasem przez wiele miesięcy (średnio 2-3 miesiące), w razie potrzeby powtarzane kursy. Pacjenci są poddani obserwacja ambulatoryjna. Przy stabilnej remisji wskazane jest leczenie sanatoryjne (Essentuki, Piatigorsk, Zheleznovodsk itp.).

Terapia dietetyczna jest ważnym elementem leczenia przewlekłego zapalenia wątroby. Najlepiej 4-5 posiłków dziennie. Polecić wystarczająco białko występujące w produktach mlecznych, rybach, mięsie; owoce i warzywa, ryż, płatki owsiane, kasza manna i kasza gryczana - źródła błonnika roślinnego; z tłuszczów - roślinnych i mlecznych, które mają działanie lipotropowe, a także produkty z obecnością witamin A, C, grupy B. Tłuszcze ogniotrwałe i żywność z świetna treść tłuszcze, bogate buliony, potrawy smażone, pikantne przyprawy.

W autoimmunologicznym zapaleniu wątroby stosuje się glikokortykosteroidy (GKS): prednizon. Alternatywnie można zastosować cytostatyczną azatioprynę.

W leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby i toksycznego uszkodzenia wątroby stosuje się hepatoprotektory:

• przetwory z ostropestu plamistego: legalon, carsil, silimar; w tym lek złożony hepaben;
• preparaty z flawonoidami innych roślin: liv 52, karczoch (chophytol), olej z pestek dyni (pumpkinol);
• niezbędne fosfolipidy: essentiale, essliver, fosfogliv;
• asparaginian ornityny (hepamerz);
• leki o pośrednim działaniu detoksykującym: zmniejszające powstawanie toksyn: laktuloza (duphalac); aktywacja powstawania endogennych detoksykatorów: ademetioniny (Heptral); przyspieszające metabolizm substancji toksycznych: metadoksylu, fenobarbitalu; wydalanie toksycznych kwasów żółciowych: kwasu ursodeoksycholowego (ursosan).

W przypadku alkoholowego uszkodzenia wątroby stosuje się adeometioninę (Heptral); z encefalopatią - ornityna (hepamerz) doustnie.

Kwas ursodeoksycholowy (ursosan, ursofalk, ursodez) wykazał wysoką skuteczność w toksycznym uszkodzeniu wątroby, niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu wątroby, podwyższeniu ALAT, ASAT podczas przyjmowania statyn.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D

Patogeneza. Wirus D ma działanie cytopatogenne na hepatocyty.

Objawy. Choroba charakteryzuje się ciężkim przebiegiem z wyraźnym objawem niewydolności komórek wątrobowych (osłabienie, senność, krwawienia itp.). U znacznej części pacjentów stwierdza się żółtaczkę i świąd. Fizycznie wykrywa hepatomegalię, splenomegalię z hipersplenizmem, zespół obrzękowo-puchlinowy i wczesny rozwój marskości wątroby.

Badania laboratoryjne: ciężka dysproteinemia - hipoalbuminemia i hipergammaglobulinemia, podwyższony OB, 5-10-krotny wzrost poziomu ALT i bilirubiny. Markery wirusowe - klasa HDV RNA i anty-HDV IgM; markery integracji – HBsAg i anty-HBe.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C

Objawy. Występuje umiarkowanie wyraźny zespół asteniczny i hepatomegalia. Przebieg jest falisty, z epizodami pogorszenia, z objawami krwotocznymi i przedłużającym się wzrostem aktywności ALT. Marskość wątroby powstaje po dziesięcioleciach u 20-40% pacjentów. Markery - wirus RNA i przeciwciała przeciwko niemu (anty-HCV).

Leczenie. Poza fazą zaostrzenia leczenie polega na stosowaniu diety. W fazie zaostrzenia wskazane jest leżenie w łóżku (zwiększa przepływ krwi w wątrobie), środki detoksykacyjne (glukoza, gemodez w kroplówce dożylnej), witaminy B1, B2, B12, E, C, hepatoprotektory (heptral, hofitol, essentiale, carsil itp.). ), laktuloza (duphalac). W celu wyeliminowania lub zatrzymania replikacji wirusa przeprowadza się terapię przeciwwirusową interferonem. Nie ma jednak przekonujących dowodów na to, że interferon zapobiega progresji choroby, rozwojowi marskości wątroby lub zmniejsza śmiertelność. Obecnie terapia interferonem alfa jest zastępowana kompleksową terapią przeciwwirusową składającą się z długo działającego pegylowanego interferonu i rybawiryny. Przeszczep wątroby jest zwykle przeciwwskazany.

autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Tradycyjnie istnieją dwa rodzaje autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Typ 1, najczęstszy, charakteryzuje się obecnością przeciwciał przeciwjądrowych i autoprzeciwciał skierowanych przeciwko elementom mięśni gładkich wątroby (70-100%).

Stwierdzono wyraźny związek z allelami HLA, DR3 (choroba zwykle rozpoczyna się w młodym wieku, przebieg jest ciężki) i DR4 (zapalenie wątroby rozpoczyna się w starszym wieku i charakteryzuje się łagodniejszym przebiegiem).

Objawy. Chorują głównie kobiety w wieku 10-30 lat lub starsze niż 50 lat (stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 8:1). Początek jest stopniowy z osłabieniem, złym samopoczuciem, bólem w prawym podżebrzu. U 30% pacjentów choroba rozpoczyna się nagle wraz z rozwojem żółtaczki, nagle zwiększona aktywność aminotransferazy. Występują oznaki przewlekłego uszkodzenia wątroby: teleangiektazje skórne, rumień dłoni, rozstępy na udach, ścianie brzucha. Fizycznie: wątroba gęsta z dominującym powiększeniem lewego płata, splenomegalią, zapaleniem wielostawowym dużych stawów, rumieniem, plamicą, zapaleniem opłucnej, powiększeniem węzłów chłonnych.

W 48% przypadków odczuwalne są inne procesy autoimmunologiczne: choroba tarczycy, zapalenie stawów, bielactwo, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, cukrzyca, liszaj płaski, łysienie, mieszana choroba tkanki łącznej.

Badania laboratoryjne: umiarkowana pancytoienia, wyraźny wzrost OB i ACT (2-20-krotny), co odzwierciedla stopień zmian zapalnych w wątrobie; hiperproteinemia (90-100 g / l lub więcej), hipergammaglobulinemia. W 30-80% przypadków wykrywane są HLA-DR3, DR4; oznaczanie autoprzeciwciał (patrz wyżej).

Leczenie. Przeprowadza się go prednizolonem w dawce początkowej 20-40 mg/dobę pod kontrolą aktywności ACT. Przydatne jest połączenie glikokortykosteroidów z azatiopryną (a azatiopryna pozwala zmniejszyć dawkę leku hormonalnego). Jednocześnie remisja utrzymuje się u ponad 80% chorych przez 1-10 lat. W przypadku braku efektu opisanej powyżej terapii możliwe jest zastosowanie nowych leków immunosupresyjnych – takrolimusu, cyklosporyny, mykofenolanu mofetylu, jednak ich prawdziwe znaczenie nie zostało do końca wyjaśnione. Wraz z rozwojem marskości wskazany jest przeszczep wątroby.

Alkoholowe zapalenie wątroby

Alkoholowe zapalenie wątroby rozwija się u osób, które spożywają więcej niż 100 g wódki dziennie dla kobiet i ponad 200 g dla mężczyzn przy częstym i długotrwałym używaniu.

Patogeneza. Po spożyciu alkoholu aldehyd octowy (który jest bezpośrednią trucizną dla wątroby) gromadzi się wraz z tworzeniem lipoprotein wątrobowych i hialiny alkoholowej, które przyciągają leukocyty; powstaje stan zapalny.

Objawy. Możliwe są warianty anikteryczne i cholestatyczne (cięższe). Charakterystyka: hepatomegalia z zaokrąglonym brzegiem wątroby, zespoły dyspeptyczne i brzuszne, objawy dystrofii mięśnia sercowego, zmiany skórne, utrata masy ciała, przykurcz Dupuytrena.

Badania laboratoryjne wykazują wzrost aktywności obu aminotransferaz (głównie ACT), transpeptydazy gamma-glutamylowej, fosfatazy alkalicznej, IgA. Wzrasta stężenie markerów ostrej fazy zapalenia (SRV, ferrytyna). W biopsji wątroby - makropęcherzykowe zwyrodnienie tłuszczowe, rozlany odczyn zapalny z martwicą, alkoholowy hialin Mallory'ego.

Leczenie. Wymagana jest całkowita abstynencja od alkoholu. Pokazano witaminy Bq, 512, ryboflawinę, kwas fosforowy i kwas askorbinowy). Przypisz tiaminę (aby zapobiec encefalopatii Wernickego); prednizolon lub metyloprednizolon; w razie potrzeby terapia pulsacyjna z prednizolonem 1000 mg dożylnie przez 3 dni; metadoksyl - 5 ml (300 mg) dożylnie w kroplówce przez 3-5 dni lub w tabletkach; pentoksyfilina; leki stabilizujące błonę (heptral, hofitol, Essentiale, picamilon itp.); przeprowadzić terapię detoksykacyjną (glukoza, elektrolity, gemodez).

Przewlekłe reaktywne zapalenie wątroby

Niespecyficzne reaktywne zapalenie wątroby - wtórna zmiana tkanki wątrobowej w niektórych chorobach pozawątrobowych. W rzeczywistości jest to wtórne zapalenie wątroby, odzwierciedlające reakcję tkanki wątroby na wiele chorób pozawątrobowych.

Powoduje. Przyczynami reaktywnego zapalenia wątroby mogą być choroby przewodu pokarmowego ( wrzód trawienny, zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), układowe choroby tkanki łącznej (SLE, RZS, twardzina skóry, zapalenie wielomięśniowe itp.), choroby gruczoły dokrewne(tyreotoksykoza, cukrzyca), ponad 50 ostrych i przewlekłych infekcji, nowotwory o różnej lokalizacji zanim dadzą przerzuty do wątroby.

Patomorfologia. Obraz histologiczny w reaktywnym zapaleniu wątroby o różnej etiologii jest identyczny i charakteryzuje się polimorfizmem hepatocytów, ogniskową degeneracją białkową i tłuszczową, martwicą pojedynczych hepatocytów. Zmiany morfologiczne są średnio nasilone, zwykle nie postępują i są całkowicie odwracalne po wyeliminowaniu choroby podstawowej.

Objawy. Bezobjawowy. Występuje tylko umiarkowane powiększenie wątroby. Jednocześnie czynnościowe testy wątrobowe nie zmieniają się istotnie.

Diagnostyka. Rozpoznanie stawia się na podstawie wyników badań morfologicznych, umiarkowanej hepatomegalii, niewielkich zmian w wynikach badań czynnościowych wątroby oraz uwzględnieniu choroby podstawowej.

Leczenie. Polega na leczeniu i zapobieganiu agresywnemu wpływowi na wątrobę (alkohol itp.).

Wirusowe zapalenie wątroby jest chorobą zakaźną wywoływaną przez grupę wirusów hepatotropowych (namnażających się głównie w komórkach wątroby - hepatocytach). Obecnie najczęściej badane są wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C, D (delta) i E.

Szczególne miejsce wirusowego zapalenia wątroby typu C (HC) wśród innych zapaleń wątroby wynika z katastrofalnego wzrostu zakażeń wirusem HC w populacji, a zwłaszcza młodzieży, co wiąże się ze wzrostem narkomanii strzykawkowej. Tak więc, według materiałów Światowej Organizacji Zdrowia, około 1 miliarda ludzi na planecie jest zarażonych wirusem HS. Jest całkiem jasne, że przy takich wskaźnikach bezwzględna liczba niekorzystnych wyników również wzrasta.

Inną cechą problemu HS jest to, że wirusowe zapalenie wątroby typu C nie zostało wystarczająco zbadane zarówno z punktu widzenia wirusa i immunogenezy, jak iz czysto klinicznego punktu widzenia. To właśnie przy HS obserwuje się paradoksalne sytuacje, gdy stawia się diagnozę przewlekłego zapalenia wątroby, a brak jest danych klinicznych, anamnestycznych, a czasem laboratoryjnych (poza wykryciem samych przeciwciał przeciwko HCV (wirusowi zapalenia wątroby typu C)).

Należy od razu stwierdzić, że HS należy uznać za jeden ze składowych globalnego problemu zakażenia HCV, który obejmuje nie tylko samo ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, ale także marskość wątroby i zmiany pozawątrobowe. To właśnie takie podejście pomoże prawidłowo określić stan konkretnego pacjenta i ocenić dane laboratoryjne, przewidzieć perspektywy rozwoju infekcji, indywidualnie i terminowo wybrać niezbędną odpowiednią terapię i uniknąć kategorycznych, pochopnych prognoz dotyczących śmiertelnych skutków ostry i przewlekły HS.

Postacie kliniczne wirusowego zapalenia wątroby typu C

Kiedy wirus HS dostanie się do organizmu człowieka, mogą rozwinąć się dwa warianty procesu zakaźnego:

Objawową postacią zakażenia HCV jest ostre zapalenie wątroby w postaci żółtaczkowej lub anikterycznej, zawsze jednak z objawami zapalenia wątroby (zatrucie, zespół astenodyspeptyczny, powiększenie wątroby i śledziony itp.);

Bezobjawowa (subkliniczna) postać zakażenia HCV, gdy nie ma dolegliwości i objawów zapalenia wątroby.

Ostre postacie jawne zakażenia HCV (żółtaczkowe i anikteryczne) występują jako ostre HS o różnym stopniu ciężkości choroby (łagodna, umiarkowana, ciężka i złośliwa). W niektórych przypadkach obserwuje się przedłużający się przebieg: z przedłużającą się hiperfermentemią i / lub z przedłużającą się żółtaczką (wariant cholestatyczny).

Następnie choroba kończy się:

Odzyskiwanie (15-25%);

Tworzenie przewlekła infekcja, postępując zgodnie z rodzajem przewlekłego zapalenia wątroby o różnym stopniu aktywności.

Bezobjawowa (subkliniczna) postać zakażenia HCV jest najczęstsza (do 70% wszystkich zakażeń), ale praktycznie nie jest rozpoznawana w fazie ostrej. W przyszłości formy subkliniczne (jak również ostre objawy) kończą się wyzdrowieniem lub powstaniem przewlekłego zapalenia wątroby o różnym stopniu aktywności. Należy podkreślić, że przebiegowi bezobjawowej postaci HS (jak i postaci jawnej) towarzyszą zmiany jakościowe i ilościowe swoistych przeciwciał (IgM i IgG) oraz pewna dynamika wiremii badana poziomem HCV RNA we krwi. Jednocześnie dochodzi do zmian w nasileniu parametrów biochemicznych cytolizy hepatocytów (hiperenzymemia aminotransferaz alaninowej (ALT) i asparaginowej (AST) itp.).

Ostra postać żółtaczkowa . Okres inkubacji waha się od kilku tygodni (z transfuzją krwi i jej preparatami) do 3-6, a rzadko do 12 miesięcy (z infekcją poprzez manipulacje pozajelitowe). Przeciętny czas trwania okres inkubacji wynosi 6 miesięcy.

Okres preikteryczny. Choroba często zaczyna się stopniowo, objawiając się głównie zespołem asteno-dyspeptycznym. Pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie, obniżoną sprawność, złe samopoczucie, wzmożone zmęczenie, utratę apetytu, nudności, 1-2-krotne wymioty, uczucie ciężkości w nadbrzuszu, czasem bolący ból w prawym podżebrzu. Podwyższenie temperatury ciała nie należy do trwałych objawów – tylko u 1/3 chorych z HS w okresie przedmózgowym notuje się podwyższenie temperatury ciała, głównie w zakresie wartości podgorączkowych. W tym samym okresie można wyczuć powiększoną, często bolesną wątrobę. Czas trwania okresu początkowego (preicteric) wynosi od 4 do 7 dni, ale u niektórych pacjentów może sięgać 3 tygodni. Pod koniec okresu przedporodowego zmienia się kolor moczu i kolor stolca.

Okres lodowaty. Wraz z pojawieniem się żółtaczki objawy zatrucia wątrobowego mogą się utrzymywać, ale częściej zmniejszają się lub całkowicie zanikają. W tym okresie charakterystyczne są letarg, osłabienie, zmniejszenie apetytu aż do jadłowstrętu, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu i prawym podżebrzu. U wszystkich pacjentów wykrywa się hepatomegalię, czasami krawędź wątroby jest wrażliwa na badanie dotykowe, au niektórych pacjentów (do 30%) określa się powiększoną śledzionę. Nasilenie żółtaczki jest różne: od słabej żółtaczki twardówki do wysokiej intensywności koloru. skóra.

Jedną z cech HS jest dość krótki, w porównaniu z innymi typami WZW, okres maksymalnego nasilenia objawów zatrucia i żółtaczki. W surowicy krwi następuje wzrost zawartości bilirubiny oraz znaczny wzrost aktywności ALT i AST. Wskaźniki próbki tymolu umiarkowanie wzrastają, natomiast miano sublimacji maleje. Okres żółtaczki trwa od 1 do 3 tygodni. U niektórych pacjentów może rozwinąć się cholestatyczny wariant przebiegu choroby z żółtaczką trwającą do dwóch do trzech miesięcy, swędzeniem skóry (czasami osłabiającym) oraz zmianami biochemicznymi we krwi typowymi dla przedłużającej się hiperbilirubinemii (wysoki poziom bilirubinemii całkowitej). i sprzężona bilirubina, podwyższona aktywność fosfatazy alkalicznej).

Okres spadku żółtaczki charakteryzuje się normalizacją samopoczucia pacjenta, zmniejszeniem wielkości wątroby i śledziony, stopniowym przywracaniem koloru moczu i stolca, znacznym spadkiem aktywności enzymów i poziomu bilirubiny.

Skutki ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C . Powrót do zdrowia obserwuje się w 15-25% wszystkich przypadków ostrego HS, aw pozostałych - przejście do przewlekłego zapalenia wątroby, ze stopniowym (przez wiele lat) powstawaniem marskości wątroby i niezwykle rzadko z rozwojem pierwotnego raka wątroby - rak wątrobowokomórkowy.

W większości przypadków choroba postępuje powoli. Około 15% osób zakażonych HSV wraca do zdrowia samoistnie (tj zapalenie wątroby w przeszłości w ciągu dwóch lat we krwi nie wykryto RNA wirusa zapalenia wątroby typu C), u 25% choroba przebiega bezobjawowo z prawidłowym poziomem aminotransferaz w surowicy lub z łagodnym uszkodzeniem wątroby, czyli średnio u 40% pacjentów następuje powrót do zdrowia klinicznego. Oczywiście przy odpowiedniej terapii odsetek korzystnych wyników wzrasta.

Niewątpliwie czynniki takie jak nadużywanie alkoholu, narkomania, nadużywanie substancji psychoaktywnych oraz niedożywienie w dużym stopniu przyspieszają i nasilają proces uszkodzenia miąższu wątroby, co z kolei warunkuje niekorzystny przebieg zarówno ostrego, jak i przewlekłego zakażenia HCV.

Grupa ryzyka rozwoju wirusowej marskości wątroby obejmuje również pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe: cukrzycę, gruźlicę, kolagenozy, przewlekłe choroby żołądka, jelit, nerek itp.

Niepokojący rokowniczo jest rozwój HS wraz z wirusowym zapaleniem wątroby typu B: jednoczesne zakażenie (koinfekcja) lub kombinacje (nadkażenie): przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B z dodatkiem ostrego HS; przewlekłe zakażenie wirusem HCV i wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV).

W tym zakresie taktyka i strategia leczenia takich pacjentów wymaga zróżnicowanego, indywidualne podejście w każdym konkretnym przypadku.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C . W przypadku zakażenia HCV częściej niż w przypadku HBV (wirus zapalenia wątroby typu B) obserwuje się przejście choroby w przebieg przewlekły.

Manifestacja kliniczna w przewlekłym HC (PZWZ), która rozwija się po przebyciu postaci żółtaczkowej lub po bezobjawowym przebiegu choroby, jest bardzo nieznaczna i objawia się niektórymi objawami astenowo-wegetatywnymi: zwiększonym zmęczeniem, niezmotywowanym osłabieniem, złym samopoczuciem, a czasami utratą apetytu. Często nasilenie objawów i dolegliwości jest tak niskie, że dopiero po dokładnym, a nawet częściowym wyjaśnieniu wywiadu możliwe jest zbudowanie chronologii choroby. Zespół dyspeptyczny jest również łagodny lub nieobecny - występuje niewielki spadek apetytu, możliwe są nudności po tłustych, pikantnych potrawach, czasami niepokoi uczucie ciężkości w prawym podżebrzu. Pacjenci zwykle kojarzą te objawy z naruszeniem diety i diety. Podczas badania stwierdza się powiększoną wątrobę (wątroba znajduje się 1-1,5 cm poniżej brzegu żebrowego z umiarkowanie elastyczną, gładką, ostrą, wrażliwą lub bezbolesną krawędzią), u 30-40% pacjentów wyczuwa się śledzionę. USG wykazało hepatosplenomegalię, rozlane zmiany w miąższu wątroby i śledzionie. Aktywność aminotransferaz mieści się zwykle w granicach normy lub 1,5-3 razy od nich wyższa. Nie obserwuje się naruszenia metabolizmu białek. W badaniu serologicznym rejestruje się przeciwciała przeciwko HCV z puli ogólnej, natomiast we krwi oznacza się RNA wirusa.

W przewlekłym HS o dużej aktywności procesu przebieg choroby jest falisty i składa się z okresów zaostrzeń i remisji. Okres zaostrzenia charakteryzuje się polimorfizmem obraz kliniczny jednak wiodącym jest zespół asteniczno-dyspeptyczny, żółtaczkę obserwuje się u 10-25% pacjentów. Następują drastyczne zmiany wskaźniki laboratoryjne: aktywność transaminaz przekracza normalne wartości 10 lub więcej razy, zmieniają się wskaźniki metabolizmu białek i lipidów. HCV RNA znajduje się we krwi. W USG określa się hepatosplenomegalię, wyczerpanie układu naczyniowego, echogeniczną niejednorodność miąższu (ziarnistość) i pogrubienie torebki wątroby.

W okresie remisji przewlekłego HS stan zdrowia chorych poprawia się, aktywność enzymów spada, jednak hepatomegalia utrzymuje się, a splenomegalię stwierdza się u 10-15% chorych. W niektórych przypadkach wiremia może zniknąć (z późniejszym pojawieniem się wirusowego RNA podczas kolejnego zaostrzenia).

Częstość okresów zaostrzeń i remisji oraz stopień ich nasilenia są dość zmienne, jednak istnieje pewien schemat: im częściej zaostrzenia, tym dłużej trwają i tym większa jest aktywność ALT i AST, co przyczynia się do szybszego powstawanie marskości wątroby. To właśnie przy wysokiej aktywności CHC takie objawy pozawątrobowe, jak bóle stawów, temperatura podgorączkowa, teleangiektazje, wysypki skórne itp., a także objawy zdekompensowanej dysbakteriozy jelitowej (lżejsze formy dysbakteriozy - kompensowane lub utajone i subkompensowane obserwuje się w prawie każdej klinicznej postaci HS).

Wielokrotnie powtarzające się zaostrzenia PZWZW, przebiegające z dużym stopniem aktywności, ostatecznie kończą się przejściem do kolejnej postaci klinicznej zakażenia HCV - wirusowej marskości wątroby, której objawy są dość dobrze znane. Jednak zwykle trwa to wiele lat.

Osobno należy podkreślić, że w przewlekłym aktywnym HS manifestacje pozawątrobowe są związane z rozwojem procesów autoimmunologicznych (immunopatologicznych), w których inicjalizacji pewną rolę odgrywa wirus zakażenia HCV. Postępująca patologia autoimmunologiczna (zapalenie wielostawowe, zespół Sjögrena, zapalenie wielonerwowe, nefropatia, niedokrwistość itp.) zaostrza przebieg przewlekłego uszkodzenia wątroby, co determinuje konieczność zastosowania odpowiedniego leczenia.

Cechy morfologiczne . U większości pacjentów z przewlekłym przebiegiem zakażenia obserwuje się umiarkowane lub umiarkowane nasilenie zmian martwiczo-zapalnych w wątrobie z minimalnym stopniem włóknienia. Postępowi zakażenia HCV towarzyszy wrotna i okołowrotna reakcja zapalna z drobnoogniskową martwicą i masywnym naciekiem limfocytarnym. Proces uszkadzania wątroby może się nasilać: w wyniku zmian martwiczych tworzą się przegrody tkanki łącznej i rozwija się martwica wielozrazikowa (konfluentna, tzw. „mostkowa”), która charakteryzuje przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z początkowymi objawami marskości wątroby. Wysoka aktywność przewlekłego GS charakteryzuje się morfologicznie postępującą martwicą wielozrazikową i powstawaniem mnogich przegród tkanki łącznej, co z kolei zaburza ukrwienie, powoduje nieuporządkowaną regenerację guzkową w pozostałych wysepkach komórek miąższowych, co przyczynia się do powstawania fałszywe” regeneracyjne zraziki wątrobowe z konsekwencją wielkoguzkowej marskości wątroby.

Skutki przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C . Szybkość przejścia PWZW do marskości wątroby jest różna: tylko 10-20% pacjentów ma wyraźną aktywność procesu zapalnego, a klinicznie manifestująca się marskość wątroby rozwija się w ciągu 10-20 lat, podczas gdy większość pacjentów z PWZW po prostu nie żyje rozwinąć jawną marskość wątroby, a tym bardziej raka wątroby, umierającego z powodu innych (ogólnych) chorób somatycznych. Jednak w niektórych przypadkach dochodzi do szybkiej progresji PZWZW do marskości wątroby, co zależy od wielu czynników, wśród których można wymienić nadużywanie alkoholu, toksyczne działanie leków, współistniejące choroby somatyczne, jednoczesną infekcję wirusami C i B (współ- zakażenie) lub nadkażenie HBV, początkowo nieodpowiednia terapia swoista zakażenia HCV. Dlatego znajomość chronologii i cech rozwoju Infekcja wirusowa wątrobę należy brać pod uwagę przy wyborze taktyk i strategii leczenia zakażenia HCV, zwłaszcza jego postaci przewlekłych.

Diagnostyka

Specyficzna diagnostyka laboratoryjna zakażenia HCV opiera się na wykryciu swoistych przeciwciał przeciwko głównym antygenom wirusa oraz oznaczeniu RNA wirusa, jego ilości i genotypu.

Enzymatyczne testy immunologiczne trzeciej generacji do wykrywania przeciwciał przeciwko HCV, w których jako antygen wiążący na fazie stałej stosuje się immunoreaktywne peptydy syntetyczne, są dość czułe i informatywne, a ich powszechne zastosowanie zwiększyło odsetek wykrywalności osób zakażonych wirusem HCV. wirus HS.

Definicja tzw. wspólne przeciwciała przeciwko HCV, jednak interpretacja pozytywnych wyników takiego badania jest bardzo ograniczona – obecność wspólnych przeciwciał przeciwko HCV pozwala jedynie na stwierdzenie faktu kontaktu pacjenta z wirusem HC i nie pozwala na stwierdzenie ocenić albo czas trwania procesu, albo jego zakończenie lub postęp. Nie ma również korelacji z ciężkością przebiegu klinicznego zakażenia HCV.

Tym samym wykrycie tylko powszechnych przeciwciał przeciwko HCV ma znaczenie przesiewowe (wstępne) i stanowi podstawę do dalszych kompleksowych, w tym specyficznych badań laboratoryjnych. Należy pamiętać, że powszechne przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C pozostają w organizmie przez czas nieokreślony.

Przeciwciała klasy IgM przeciwko HCV, oznaczane metodą immunoenzymatyczną, pozwalają mówić nie tylko o zakażeniu wirusem HC, ale z pewną dozą pewności o ostrej fazie zakażenia lub zaostrzeniu przewlekłego zapalenia wątroby, pomimo braku objawy choroby i hiperfermentemia ALT, AST.

Wirusowe RNA jest wykrywane w cytoplazmie większości hepatocytów wątroby już w pierwszym lub drugim tygodniu infekcji. Następnie liczba cząstek wirusowych może okresowo wzrastać, ale nie zawsze koreluje to z obecnością RNA w surowicy krwi lub stopniem zmian zapalnych w wątrobie. Maksymalną wiremię obserwuje się na początku ostrego okresu choroby. Przeciwciała pojawiają się po 6-12 tygodniach od wystąpienia zapalenia wątroby. W pierwszej kolejności wykrywane są przeciwciała przeciwko białkom strukturalnym (związanym z białkami jądrowymi), a następnie przeciwko białkom niestrukturalnym - regionom NS3, NS4 i NS5 genomu.

Oznaczanie kwasu rybonukleinowego HCV (HCV-RNA) przeprowadza się metodą PCR, która z dużą dokładnością pokazuje obecność lub brak wirusowego RNA we krwi.

Metoda PCR pozwala określić genotyp wirusa i jego podtyp, a także ilość RNA (miano lub liczbę genokopii na ml). Oznaczanie genotypu wirusa i jego miana (badanie półilościowe) we krwi pacjenta służy zarówno do diagnozowania zakażenia HCV, jak i do dodatkowej oceny aktywności procesu wirusowego oraz monitorowania skuteczności leczenia złożonego, w tym przeciwwirusowego. Interpretację uzyskanych wyników ocenia się następująco: 1 + (1:1) i 2 + (1:10) - wirusowe RNA oznacza się w niskim mianie, poziom wiremii jest niski, 3 + (1:100) - średni poziom wiremii i wreszcie 4+ (1:1000) i 5+ (1:10000) – wysoki poziom wiremii. Wadą metody jest jej złożoność technologiczna i dość wysokie koszty ekonomiczne w chwili obecnej, co nie pozwala na szerokie wprowadzenie jej do masowych badań laboratoryjnych.

Przy dodatnim wyniku testu na przeciwciała przeciwko HCV i braku obrazu klinicznego zapalenia wątroby najprostszym (i prawidłowym) rozwiązaniem byłoby skierowanie pacjenta do specjalisty chorób zakaźnych. Aby uzyskać pełniejszy opis, należy przeprowadzić dodatkowe badanie:

biochemiczne badanie krwi (tzw. testy wątrobowe - ALT, AST, GGTP (transpeptydaza g-glutamylowa), cholesterol, bilirubina itp.);

Oddzielne oznaczanie przeciwciał przeciwko HCV;

Badanie krwi na obecność RNA wirusa (PCR), aw przypadku jego wykrycia: oznaczenie genotypu i miana;

Pożądane jest również badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej.

Wyniki takiego badania wraz z danymi z pierwszego etapu badania epidemiologicznego i fizykalnego pomogą w opracowaniu właściwa taktyka leczenia i leczenia indywidualnego pacjenta. Często zdarzają się sytuacje, gdy wyniki kompleksowego badania nie ujawniają żadnych nieprawidłowości, poza wykryciem przeciwciał przeciwko HCV. W tych przypadkach zasadne jest mówienie o wcześniej przeniesionej subklinicznej postaci zakażenia HCV. Jednak biorąc pod uwagę istniejące prawdopodobieństwo reaktywacji (replikacji) wirusa, pacjent powinien być zarejestrowany w ambulatorium i wykonywać selektywne badania laboratoryjne 2-4 razy w roku. Podobne zalecenia dotyczą pacjenta, który przeszedł jawną postać HS.

Terapia wirusowego zapalenia wątroby typu C

Leczenie HS ma wiele cech i zależy przede wszystkim od tego, czy u pacjenta rozpoznano ostre, czy przewlekłe zapalenie wątroby.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C jest typową chorobą zakaźną i w jego leczeniu stosuje się tradycyjne zasady leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C: charakter terapii jawnych postaci wirusowego zapalenia wątroby typu C (z objawami zatrucia i żółtaczki) zależy od ciężkości, jednak we wszystkich formach pacjenci muszą przestrzegać schematu z ograniczoną aktywnością fizyczną i dietą - tabela nr 5 oraz z zaostrzeniem procesu - nr 5a. Terapia podstawowa obejmuje również detoksykację doustną, stosowanie leków przeciwskurczowych, preparaty enzymatyczne, witaminy, środki odczulające. Wraz z ogólnie przyjętą terapią podstawową w nowoczesne warunki możliwe jest przepisanie leczenia etiotropowego: wyznaczenie induktorów interferonu i immunomodulatorów (Amiksin, Neovir, Cycloferon, Immunofan, Polyoxidonium itp.).

Z umiarkowanymi, a nawet bardziej ciężkie formy ah HS towarzyszy ciężkie objawy zatrucie ( przedłużające się nudności, powtarzające się wymioty, silne osłabienie, zwiększona żółtaczka i inne objawy niewydolności wątroby), wskazane jest dożylne podawanie roztworów glukozy i elektrolitów, preparatów poliwinylopirolidonu (Hemodez i analogi) w dziennej objętości do 1,5-2 litrów pod kontrolą diurezy . W przypadku rozwoju ciężkiego i złośliwego przebiegu do terapii dodaje się glikokortykosteroidy (prednizolon 60-90 mg doustnie na dobę lub 240-300 mg dożylnie), preparaty białkowe (albumina, osocze), mieszaniny aminokwasów (Gepasteril A i B, Aminosteril H-hepa i inne), środki przeciwkrwotoczne (Vikasol, Dicinon, kwas aminokapronowy), inhibitory proteazy (Kontrykal, Gordox i analogi), enterosorbenty, spośród których najbardziej korzystny jest Dufalac. Plazmafereza pozostaje skuteczną metodą leczenia ciężkich postaci.

Wraz z rozwojem wariantu cholestatycznego kursu, Usofalk (kwas ursodeoksycholowy) jest przepisywany w dawce 8-10 mg / kg ciała dziennie raz wieczorem przez 15-30 dni, enterosorbenty (Polifepam, Enterosgel itp.). W niektórych przypadkach pozytywny efekt obserwuje się podczas hiperbarii tlenowej (HBO), seansów plazmaferezy, inhalacyjnego podawania heparyny w połączeniu z terapią laserową.

W terapia patogenetyczna Inne leki mogą być również zawarte w GS: Heptral, Riboxin, Tykveol, Hofitol, Phosphogliv, Karsil, Legalon i analogi. Ostatnio zastosowano lek „Glutoksym”, który selektywnie działa na komórki dotknięte wirusem i zdrowe oraz reguluje procesy metabolizmu tiolu.

Biorąc pod uwagę fakt, że w przypadku patologii wątroby zawsze dochodzi do naruszenia mikroflory jelitowej o różnym nasileniu, zaleca się przepisywanie preparatów bakteryjnych normalizujących mikroflorę jelitową - Bifidumbacterin i jej kombinacje, Lactobacterin, Hillak-forte itp. To Racjonalne jest stosowanie kompleksu synbiotycznego Bifistim, który zawiera oprócz bakterii kompleks multiwitaminowy I błonnik pokarmowy, o konieczności uwzględnienia, o której była mowa wcześniej.

Obecnie nie ma zgody co do celowości stosowania leków przeciwwirusowych z grupy interferonów (lub innych grup) w leczeniu ostrego HS. Istnieje wiele badań wykazujących skuteczność przepisywania 3-miesięcznej kuracji interferonami (lub połączeniem interferonów z nukleozydami) u pacjentów z ostrym HS. Według autorów wczesne przepisanie leków przeciwwirusowych znacznie zmniejsza częstość przejścia ostrego zapalenia wątroby do przewlekłego i przewlekłego.

Zasadne wydaje się również przepisywanie leków o działaniu przeciwwirusowym w początkowym okresie ostrego HS (leki z kwasem glicyryzynowym – Viusid, Phosphogliv).

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C . Terapia chorych na PWZW obejmuje szereg aspektów, wśród których na pierwszy plan wysunąć należy aspekty deontologiczne. Pacjentów z HS należy więc szczegółowo informować o pewnym zakresie zagadnień związanych z ich chorobą, w szczególności o charakterystyce przebiegu klinicznego, zasadach zachowania się pacjenta w życiu codziennym, charakterze sanitarno-epidemiologicznym, możliwych skutkach nacisk na wysoki odsetek przewlekłości, stosowanie środków i środków terapeutycznych, w tym określonych leków przeciwwirusowych oraz trudności i problemy z tym związane (czas trwania i wysokie koszty terapii, niepożądane skutki uboczne, oczekiwana skuteczność leczenia). Wynikiem takiego wywiadu lekarza z pacjentem powinna być świadoma chęć pacjenta do leczenia, a także optymistyczne nastawienie do zbliżającej się długiej i wytrwałej terapii.

Obecnie w światowej praktyce stosuje się wiele leków, których działanie przeciwwirusowe zostało udowodnione w takim czy innym stopniu.

Pierwszą i główną grupą leków przeciwwirusowych są a-interferony (rekombinowane i naturalne) - takie jak: Reaferon, Roferon-A, Intron-A, Interal, Wellferon, Realdiron itp. Uważa się, że ich działanie przeciwwirusowe polega na hamowaniu reprodukcji wirusów i stymulacji wielu czynników układu odpornościowego organizmu.

Drugą grupą środków przeciwwirusowych są inhibitory odwrotnej transkryptazy, aw szczególności analogi nukleozydów (Rybawiryna, Rybamidyl, Rebetol, Ribavirin-vera, Vidarabine, Lobucavir, Sorivudine itp.), Blokujące syntezę wirusowego DNA i RNA poprzez zastąpienie naturalnych nukleozydów i w ten sposób hamując replikację wirusa. Remantadyna i Amantadyna mają również działanie przeciwwirusowe.

Trzecia seria leków to interferonogeny (Amixin, Cycloferon, Neovir itp.), których mechanizm działania polega na pobudzeniu makroorganizmu do produkcji dodatkowych ilości własnych interferonów.

Leczenie każdej choroby, a zwłaszcza przewlekłej postaci HS wymaga wyłącznie indywidualnego podejścia, ponieważ charakter procesu patologicznego u każdego pacjenta jest determinowany przez szereg ważnych elementów, takich jak: wiek pacjenta, charakter współistniejącej patologii, czas trwania choroby, genotyp wirusa i poziom wiremii, tolerancję leków, obecność i nasilenie działań niepożądanych związanych z trwającą terapią, a w końcu (a w niektórych przypadkach na początku) , z możliwościami ekonomicznymi konkretnego pacjenta.

Należy zauważyć, że monoterapia preparatami interferonu, pierwotnie stosowanymi u chorych na PWZW, według danych literaturowych (1999-2000) - Intron-A w dawce 3 mln j.m. 3 razy w tygodniu lub Wellferon w tym samym schemacie przez 12 miesięcy, dawała wynik dodatni od 13 do 48% (co oznacza normalizację poziomu aminotransferaz i zanik HCV-RNA we krwi wg PCR). Wyniki zależały od genotypu patogenu i obejmowały tzw. pozytywne niestabilne odpowiedzi, tj. nowe pojawienie się RNA we krwi pacjentów podczas 6-12-miesięcznej obserwacji po zakończeniu cyklu leczenia.

W celu zwiększenia skuteczności leczenia przewlekłego wirusowego HS ostatnio stosowano złożoną terapię przeciwwirusową, z reguły łączone stosowanie a-interferonów z analogami nukleozydów. Na przykład łączne stosowanie Intronu-A w dawce 3 milionów j.m. 3 razy w tygodniu z analogami rybawiryny (rybamidil, rebetol, widarabina, lobukawir, sorywudyna itp.), codziennie w dawce 1000-1200 mg przez 12 miesięcy, spowodowało możliwe jest uzyskanie stabilnej, stabilnej odpowiedzi u 43% pacjentów, tj. braku RNA wirusa HC we krwi według PCR w dynamice w ciągu 12 miesięcy obserwacji pacjentów po odstawieniu takiej terapii. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę, że same analogi nukleozydów mają cały szereg działań niepożądanych, które występują częściej przy długotrwałym stosowaniu leków. Należy również ostrzec pacjenta o tych reakcjach nukleozydowych.

Niewystarczająco wysoki pozytywny stabilny efekt nawet terapii skojarzonej wynikał między innymi z faktu, że stosowane schematy terapii interferonem nie zapewniały stałości stężenia terapeutycznego substancji czynnej we krwi i tkankach, ponieważ okres półtrwania interferonu wprowadzonego do organizmu wynosi 8 godzin, podczas gdy przerwy między wstrzyknięciami interferonu wirusa wynoszą zaledwie kilka godzin, aby ponownie osiągnąć początkowe stężenie. Zastąpienie leku Intron-A w powyższym schemacie leczenia pacjentów z pwzw C PEG-interferonem (PEG-intron, Pegasys) w dawce 180 μg jako 1 wstrzyknięcie na tydzień (dodanie glikolu polietylenowego do cząsteczki interferonu prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania substancji czynnej w organizmie do 168 godzin) ostatecznie pozwoliły uzyskać stabilną odpowiedź terapeutyczną u średnio 72% wszystkich leczonych w ten sposób pacjentów, z czego 94% z genotypem patogenu 2 i 3.

Istnieją doniesienia, że ​​taka kompleksowa terapia, stosowana przez 6 miesięcy u pacjentów z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, dała całkowite wyleczenie i wykluczyła przewlekłość procesu u prawie wszystkich pacjentów (98%), niezależnie od genotypu patogenu. Te same imponujące dane uzyskano w leczeniu PWWZW. Należy dodać, że optymistyczne wyniki uzyskane przy zastosowaniu PEG-interferonu są niedopuszczalnie przyćmione wysoka cena lek.

Leczenie HS jest zdarzeniem dość skomplikowanym, dlatego przy przepisywaniu i prowadzeniu określonej terapii należy kierować się następującymi zasadami:

Konieczne jest wykrycie RNA wirusa we krwi metodą PCR, określenie jego genotypu i poziomu wiremii (metoda ilościowa lub półilościowa);

Przeprowadź kompleksowe badanie laboratoryjne (badanie krwi obwodowej, biochemiczne badanie krwi);

Ocenić charakter współistniejących chorób pacjenta (np. nerek z upośledzoną funkcją wydalniczą, układu krążenia, chorób autoimmunologicznych, chorób tarczycy, znacznych odchyleń w obrazie krwi obwodowej, w szczególności niedokrwistości, małopłytkowości, leukopenii), które mogą nawet stanowić przeciwwskazanie do planowanego leczenie przeciwwirusowe. Terapia specyficzna zabronione w czasie ciąży;

Leczeniu podlegają zarówno ostre (a nawet korzystnie!), jak i przewlekłe formy wirusowego HC, w tym także takie, gdy w obecności RNA patogenu we krwi rejestruje się stabilny, prawidłowy poziom aminotransferaz;

Ze względu na możliwość rozwoju tolerancji na stosowane leki lub wytworzenia przeciwciał przeciwko nim, na pewnych etapach leczenia, pożądana jest okresowa zmiana kombinacji środków terapeutycznych;

Skuteczność leczenia zależy bardziej od czasu jego realizacji niż od dawki leku (w zależności od specyfiki pacjenta czas trwania leczenia waha się od 6 do 18 miesięcy);

Obowiązkowa comiesięczna, aw razie potrzeby częstsza kontrola danych klinicznych i laboratoryjnych, w tym szczegółowa analiza krwi obwodowej, w celu korygowania ewentualnych działań niepożądanych, niepożądane efekty;

Należy pamiętać i poinformować pacjenta, że ​​podczas terapii możliwe są dreszcze, gorączka, bóle mięśni, objawy alergiczne, anoreksja, depresja, zapalenie tarczycy, łysienie, niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość, agranulocytoza.

A priori należy spodziewać się mniejszej skuteczności w leczeniu HS, a czasem całkowitego jej braku w następujących przypadkach: u osób z immunosupresją różnego pochodzenia, u pacjentów z otyłością, w połączonym przewlekłym procesie wywołanym przez wirusy zapalenia wątroby typu C i B , u pacjentów z genotypem wirusa 1b, z wysokie stężenie HCV-RNA we krwi, przy długim czasie trwania procesu przewlekłego (wiele lat), w obecności chorób autoimmunologicznych, w przypadkach, gdy leczenie przebiega na tle przyjmowania leków, a także gdy leczenie jest wykonywane tylko w jednym dwóch pacjentów z HS, partnerów seksualnych (możliwość reinfekcji wirusem o tym samym genotypie).

Sytuację komplikuje wyjątkowo wysoki koszt leczenia dla pacjenta, ponieważ stosowane są zarówno leki krajowe, jak i zagraniczne. środki przeciwwirusowe w Rosji nie są jeszcze ujęte w rejestrze leków wydawanych bezpłatnie.

SN Żarow
B. I. Sanin, kandydat Nauki medyczne, adiunkt
VI Luchshev, doktor nauk medycznych, prof
GOU VPO RSMU Roszdrav, Moskwa

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby charakteryzuje się naciekiem zapalnym wątroby, stwardnieniem pól wrotnych i okołowrotnych z zajęciem podścieliska wewnątrzzrazikowego oraz zmianami zwyrodnieniowymi hepatocytów.

Etiologia

Wiodącą rolę w rozwoju przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby odgrywają wirusy B, C i D. Po wirusowym zapaleniu wątroby typu B częstość przewlekłych skutków wynosi 6-10%, po wirusowym zapaleniu wątroby typu C - 75-85%. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu D wyniki zależą od postaci choroby: przy koinfekcji (zakażenie wirusem B + wirusem D w tym samym czasie) chronizację obserwuje się u 30% osób, które miały ostre zapalenie wątroby. Jeśli wirusowe zapalenie wątroby typu B rozwinie się u nosicieli HBs Ag (nadkażenie), powstanie występuje u 70-80% osób, które były chore.

W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B metoda enzymatycznego testu immunologicznego we krwi określa:

• HBs Ag - antygen powierzchniowy;
• HBe Ag – antygen wskazujący na replikację wirusa;
• HBc Ag - antygen rdzeniowy („krowa”);
• anty-HBs - przeciwciała przeciwko antygenowi powierzchniowemu;
• anty-HBc - przeciwciała przeciwko antygenowi krowy.

Wirusowe zapalenie wątroby typu delta D charakteryzuje się obecnością we krwi pacjentów anty-HDV (przeciwciał przeciwko wirusowi D) klasy IgM, HBs Ag, który jest otoczką wirusa D oraz innych markerów wirusowego zapalenia wątroby typu B. W wirusowe zapalenie wątroby typu C, anty-HCV IgM i G oraz RNA krążą we krwi HCV, co jest wskaźnikiem replikacji wirusa.

Patogeneza

Do zakażenia wirusami hepatotropowymi najczęściej dochodzi poprzez zakażoną (zanieczyszczoną) krew. Do szczepienia wirusem zapalenia wątroby typu B ( HBV) wystarczy tylko 0,0005 ml krwi, zakaźność wirusa zapalenia wątroby typu C ( HCV) jest mniejsza i wymagana jest większa objętość krwi. Oprócz diagnostycznych i terapeutycznych manipulacji pozajelitowych, zakażenie następuje poprzez niemedyczne iniekcje pozajelitowe (narkomani) i uszkodzenia naczyń (tatuowanie, przekłuwanie płatków uszu itp.) , a także przez zainfekowaną ślinę, która spadła na uszkodzone obszary skóry.

Seksualna droga przenoszenia zakażenia jest bardzo istotna, a jej udział w zakażeniu HBV rośnie, podczas gdy rola medycznych interwencji pozajelitowych maleje w rozwiniętych krajach Europy i USA. Drogi zakażenia HCV są takie same, z relatywnie większą rolą drogi „strzykawkowej” (narkomani) i relatywnie mniejszą rolą seksualnej drogi przenoszenia. Źródła zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu D ( HDV) są podobne do HBV ze stosunkowo mniejszą wartością drogą płciową transmisji. Pionowa droga transmisji (okołoporodowa) występuje we wszystkich przypadkach, ale ma większe znaczenie w HBV.

Główny mechanizm przetrwania HBV jest związany z integracją wirusowego DNA do genomu hepatocytów. Mniejsze znaczenie ma pozawątrobowa replikacja wirusa w komórkach jednojądrzastych i hamowanie produkcji interferonu. Replikacja wirusa w hepatocytach wywołuje odpowiedź immunologiczną na antygeny wirusowe, lipoproteiny specyficzne dla wątroby i indukowane wirusem neoantygeny na powierzchni komórek zakażonych hepatocytów. Odmienność odpowiedzi immunologicznej na te antygeny determinuje różny stopień uszkodzenia wątroby: od bezobjawowego nosicielstwa do ciężkiego przebiegu choroby. Wiodącą rolę w patogenezie uszkodzenia wątroby odgrywają komórkowe reakcje odpornościowe, w których pośredniczą limfocyty odpornościowe. Częstość przewlekłego przebiegu po ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu B wynosi średnio 10%.

Wirus zapalenia wątroby typu C zawiera RNA i nie może integrować się z genomem hepatocytów, więc mechanizmy ucieczki HCV spod nadzoru immunologicznego są różne: najbardziej aktywne szczepy przeżywają z wysokim współczynnikiem mutacji, który przekracza współczynnik replikacji, co decyduje o długotrwałym utrzymywaniu się wirusa infekcja. Ponadto HCV replikuje się również w komórkach jednojądrzastych. W przeciwieństwie do HBV, wirus zapalenia wątroby typu C ma bezpośrednie działanie cytopatyczne, powodując cytolizę. Wirus zapalenia wątroby typu C stymuluje syntezę peptydów będących funkcjonalnymi antagonistami receptorów limfocytów T. To w dużej mierze blokuje pomocniczą i cytotoksyczną aktywność limfocytów T i przyczynia się do przewlekłej infekcji: po ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu C przewlekłość występuje u 75-80% pacjentów. Przebieg zakażenia HCV rozciąga się na wiele lat. Faza utajona prawie całkowita nieobecność objawy kliniczne mogą trwać 15-20 lat, po których następuje szybka manifestacja ciężkiej choroby.

Najważniejszą cechą wirusa zapalenia wątroby typu D jest jego obowiązkowa zależność od obecności wirusa pomocniczego, którego rolę odgrywa wirus zapalenia wątroby typu B (HDV można wykryć tylko w tkance wątroby pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B). Wirus zapalenia wątroby typu D może mieć bezpośrednie działanie cytopatyczne w taki sam sposób jak HCV, może inicjować proces autoimmunologiczny, który objawia się objawami pozawątrobowymi. Zatem mieszane zapalenie wątroby (HBV/HDV) jest cięższe niż przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B.

Morfologia

Morfologia zależy od stopnia aktywności zapalenia i etapu procesu. Aktywność zapalenia ocenia się punktowo (wskaźnik Knodella) w zależności od nasilenia nacieku zapalnego, wielkości i rodzaju martwicy oraz dystrofii hepatocytów. Dla wirusowego zapalenia wątroby wraz z różnym stopniem dystrofii hepatocytów charakterystyczne są zmiany zapalne w drogach wrotnych i strefie okołowrotnej.

Pola wrotne zawierają nacieki limfomakrofagów z domieszką leukocytów. W przypadku czynnego przebiegu zapalenia wątroby nacieki te wykraczają poza pola wrotne wewnątrz zrazików wątrobowych. Nacieki niszczą płytkę graniczną, co powoduje martwicę „schodkową”, która początkowo zlokalizowana jest tylko w strefach okołowrotnych, później wnika głęboko w zrazik, a także może wystąpić bardziej masywna martwica tzw. mostkowata i wielozrazikowa.

Wraz z martwicą zachodzą procesy regeneracyjne: duże hepatocyty z dużymi jądrami i jąderkami tworzą wysepki - regenerują się lub są rozproszone po całym miąższu wątroby. Stopień zaawansowania procesu zależy od częstości występowania włóknienia: od początkowego zwłóknienia dróg wrotnych do powstania zwłóknienia okołowrotnego i przegród tkanki łącznej wrotno-wrotnej.

Objawy

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby w okresie zaostrzeń objawia się powtarzającymi się epizodami, powiększeniem wątroby i nieswoistymi zespołami. Należą do nich zespół astenowegetatywny, który obejmuje skargi na ogólne osłabienie, zmęczenie, drażliwość, nerwowość i szybką wyraźną utratę wagi.

Ból w okolicy wątroby jest stały, ma charakter bolesny, nasilający się przy niewielkim wysiłku fizycznym. Niektórzy pacjenci mają uczucie ciężkości i pełności w prawym podżebrzu. Często towarzyszy ból ciągłe nudności nasilone przez jedzenie i leki. Podczas zaostrzenia zapalenia wątroby u pacjentów możliwe są objawy „mniejszej” niewydolności wątroby: senność, świąd, krwawienie, przejściowe wodobrzusze.

Badanie czynnościowe ujawnia umiarkowane zażółcenie skóry, wzrost temperatury ciała do stanów podgorączkowych, ból i umiarkowaną deformację małych stawów. Czasami pajączki znajdują się na skórze górnej części obręczy barkowej i „dłoni wątrobowych”, ale gdy stan pacjentów poprawia się, znikają, w przeciwieństwie do. U wszystkich pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby wątroba jest powiększona, wystaje z hipochondrium o 5-7 cm, gęsta, bolesna; krawędź wątroby jest spiczasta.

W okresie remisji stan chorych jest zadowalający, są sprawni. Mogą utrzymywać się skargi na osłabienie, zły nastrój, umiarkowany tępy ból w prawym podżebrzu. Wątroba jest zmniejszona, ale może wystawać spod łuku żebrowego o 2-3 cm.

Wraz z zaostrzeniem zapalenia wątroby, hipergammaglobulinemią, hipoalbuminemią, wzrostem aktywności ALT i AST wykrywa się zawartość białka i bilirubiny sprzężonej. W surowicy krwi wykrywa się HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA oraz markery zapalenia wątroby typu B HBeAg i anty-HBe klasy IgM, wskazujące na replikację wirusa. Wykrycie przeciwciał anty-HBe świadczy o korzystnym rokowaniu choroby. Obecność HBsAg w połączeniu z IgG klasy anty-HBeC i anty-HBe wskazuje na brak replikacji wirusa. W surowicy krwi pacjentów często stwierdza się krążące autoprzeciwciała przeciw mięśniom gładkim, mitochondriom i tarczycy.

Przepływ

Przebieg przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby ma charakter nawracający. Czasami zapalenie wątroby nie objawia się klinicznie przez kilka miesięcy, chociaż martwica hepatocytów może się utrzymywać. Ten stan może przejść do fazy nieaktywnej klinicznie, ale może rozwinąć się w marskość wątroby.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B charakteryzuje się długim, bezobjawowym przebiegiem z umiarkowanie wyraźnymi zespołami astenowegetatywnymi i dyspeptycznymi. Zespół bólowy nie jest charakterystyczny, składnik cholestatyczny jest rzadki i łagodny. Przez długi czas jedynym obiektywnym objawem może być umiarkowane powiększenie wątroby.

Większość pacjentów nie ma objawów przebytego ostrego zapalenia wątroby, co tłumaczy się częstą przewlekłością łagodnych postaci anikterycznych ostrej fazy choroby. Możliwy jest rozwój pierwotnego przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B, zwłaszcza u pacjentów zakażonych wirusem HIV i narkomanów na tle depresji. ochrona immunologiczna. Choroba przebiega falami, z naprzemiennymi zaostrzeniami i remisjami, w których początkowo objawy kliniczne mogą prawie całkowicie ustąpić, ale stopniowo wszystkie zespoły typowe dla przewlekłego zapalenia wątroby postępują, remisje stają się niepełne, pojawiają się znamiona pozawątrobowe: naczyniowe „gwiazdki”, rumień dłoni .

Znacznie rzadziej choroba szybko przybiera niekorzystny przebieg i prowadzi do niewydolności wątroby. Nadkażeniu wirusem D towarzyszy cięższy przebieg choroby: szybko postępuje zespół dyspeptyczny, utrata masy ciała, objawy zatrucia, powiększenie śledziony i objawy hipersplenizmu (zespół cytopeniczny), szybciej i częściej rozwija się marskość wątroby . U niektórych pacjentów w trakcie uogólnienia infekcji wirusowej pojawiają się objawy choroby ogólnoustrojowej, jednak zakres narządów i układów zaangażowanych w proces patologiczny jest mniejszy niż w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby, a komórki LE prawie nigdy nie są wykrywane.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C przebiega utajone przez długi czas: po ostrej fazie trwającej 10-20 lat może nie być żadnych objawów klinicznych choroby, z wyjątkiem powiększonej, zbitej wątroby. Na tym tle okresowo bezobjawowe wzniesienia poziom ALAT. Kliniczna manifestacja choroby jest bardziej wyraźna niż w wirusowym zapaleniu wątroby typu B, astenia, zespół dyspeptyczny i zatrucia. Zaostrzeniu towarzyszy szczytowy wzrost aktywności ALT, co koreluje z wiremią. Częściej niż u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B dochodzi do uogólnienia wirusa, a spektrum zmian pozawątrobowych może być bardzo szerokie, biorąc pod uwagę unikalny pozawątrobowy tropizm wirusa zapalenia wątroby typu C. Częściej rozwija się również marskość wątroby.

Diagnostyka

Badanie lekarskie pokazuje powiększoną wątrobę. Wątroba jest średnio gęsta i bolesna przy badaniu palpacyjnym. Jej wielkość zmniejsza się w fazie remisji, ale zwykle nie wraca do normy. U niektórych pacjentów może wystąpić niewielkie powiększenie śledziony. Zażółcenie skóry stwierdza się, gdy poziom bilirubiny przekracza 50 µmol/l. U niektórych pacjentów stwierdza się rumień dłoniowy i podeszwowy, pajączki, które zwykle zlokalizowane są z tyłu nosa, w okolicy wcięcia szyjnego, stawów barkowych oraz w strefie dekoltu. Przyczyną tych objawów jest poszerzenie zespoleń tętniczo-żylnych związane z upośledzoną inaktywacją przez wątrobę niektórych substancji biologicznie czynnych (serotoniny, estrogeny).

Badania laboratoryjne. Zmiany laboratoryjne są pogrupowane w kilka zespołów:

• zespół cytolityczny jest określany przez naruszenie błony komórkowej hepatocytów i organelli wewnątrzkomórkowych z rozwojem hiperenzymemii z powodu enzymów wskaźnikowych: aminotransferazy alaninowej (ALT), aminotransferazy asparaginianowej (ACT), dehydrogenazy mleczanowej (LDH, zwłaszcza 5. izoenzym „wątrobowy” LDH ). Bardzo wysokie wartości transaminazy są charakterystyczne dla ostrego wirusowego zapalenia wątroby, ich poziom jest nieco niższy w alkoholowym zapaleniu wątroby. Przewlekłe zapalenie wątroby charakteryzuje się zazwyczaj umiarkowaną hiperenzymemią. Zespół cytolityczny obejmuje również wzrost stężenia ferrytyny we krwi i żelaza w surowicy.
• mezenchymalny zespół zapalny objawiająca się wzrostem OB, pojawieniem się CRP, wzrostem poziomu heksoz i seromukoidów, dysproteinemią głównie spowodowaną hipergammaglobulinemią i odpowiednimi zmianami w teście tymolowym i mianie sublimacyjnym, wzrostem poziomu immunoglobulin w surowicy.
• Zespół „małej niewydolności wątroby” można podzielić na zespół niewydolności procesów syntezy w hepatocytach, który objawia się spadkiem albumin we krwi, białek układu krzepnięcia krwi (protrombiny, prokonwertyny, proakceleryny), alfa-lipoprotein, cholesterolu, a także aktywność cholinoesterazy w surowicy i zespół redukcji inaktywacji toksyczne związki, wykryte w testach stresowych (bromsulfalein, indocyjanin, antypiryna, galaktoza - w przypadku patologii zwalnia czas usuwania wskaźnika z krwi).
• zespół cholestatyczny. Jeszcze przed pojawieniem się żółtaczki wzrasta poziom kwasów żółciowych, choleglicyny. Zazwyczaj wzrost poziomu bilirubiny, głównie ze względu na jej frakcję sprzężoną (80% bilirubiny całkowitej), a także enzymy wydalnicze: fosfataza alkaliczna (AP), 5-nukleotydaza (5-NUA), aminopeptydaza leucynowa (LAP) transpeptydaza gamma-glutamylowa (GGTP). Poziom (beta-lipoprotein, fosfolipidów, cholesterolu) również wzrasta we krwi (przewaga naruszeń syntetycznej funkcji wątroby prowadzi do hipocholesterolemii).Ciężka cholestaza charakteryzuje się tworzeniem kompleksów lipoproteinowych z fragmentami błony komórkowej - lipoproteina X (cholestatyczna makroforma lipoproteiny) W moczu pojawia się bilirubina i zawartość urobilinogenu.

Do diagnozy wirusowego zapalenia wątroby konieczne jest wykrycie markerów wirusów hepatotropowych:

• Faza replikacyjna zapalenia wątroby typu B charakteryzuje się obecnością we krwi antygenu przedsionkowego wirusa zapalenia wątroby typu B (HBeAg), przeciwciał przeciwko antygenowi jądrowemu (HBcAb) we frakcji IgM, DNA wirusa zapalenia wątroby typu B oraz obecnością przeciwciał przeciwko DNA wirusa polimeraza. Fazę integracji wirusa do genomu określa utrzymywanie się HBsAg przy braku HBeAg oraz obecność przeciwciał przeciwko antygenowi przedsionkowemu (HBeAb) w niskich mianach, HBcAb są obecne we frakcji IgG, ale nie IgM. Wirusowe DNA może być obecne, ale w niskim mianie (poniżej 50 mg/50 µl).
• W diagnostyce wirusowego zapalenia wątroby typu C oznacza się przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C (HCVAb), a przeciwciała we frakcji IgM wskazują na aktywność procesu. Bardzo znaczenie ma definicję RNA wirusa metodą reakcji łańcuchowej polimerazy ( PCR) przy użyciu syntetycznego DNA.
• Nadkażenie wirusem zapalenia wątroby typu D wykrywa się przez wykrycie przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu D (HDVAb). Najdokładniejszą metodą określenia aktywności wirusa D jest oznaczenie RNA tego wirusa metodą PCR.

Instrumentalne metody badawcze. Najpowszechniej stosowane są ultradźwięki. U pacjentów stwierdza się wzrost wątroby, echogeniczność narządu jest umiarkowanie i równomiernie zwiększona. Struktura wątroby często pozostaje jednorodna, nie ma żadnych oznak. Ultradźwięki pomagają wykluczyć przyczynę pozawątrobową z ciężką. Do diagnostyki różnicowej (procesy wolumetryczne w wątrobie, hemochromatoza), stosuje się tomografię komputerową (CT), rezonans magnetyczny (MRI). Scyntygrafia służy do oceny stanu czynnościowego wątroby i diagnostyki różnicowej z marskością wątroby. W ostatnich latach uważa się, że w diagnostyce przewlekłego zapalenia wątroby biopsja wątroby z oceną histologiczną biopsji jest obowiązkowa, co pozwala ocenić aktywność stanu zapalnego, nasilenie zmian włóknistych. W niejasnych przypadkach stosuje się laparoskopię z biopsją celowaną.

Diagnoza. Na podstawie danych klinicznych, laboratoryjnych i histologicznych określa się fazę zaostrzenia lub remisji. Stopień aktywności zapalenia ocenia się według ogólnie przyjętych kryteriów histologicznych z różną punktacją zmiany morfologiczne. W przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby konieczne jest określenie fazy replikacji wirusa. W diagnostyce wskazane jest wyodrębnienie wiodących zespołów klinicznych (cholestatycznych, cytolitycznych). W przypadku objawów ogólnoustrojowych konieczne jest wskazanie w diagnostyce form uszkodzenia innych narządów i układów.

Przykład diagnozy: Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C z wiodącym zespołem cytolitycznym, faza replikacji wirusa. Zmiany ogólnoustrojowe: immunologiczne zapalenie tarczycy, zespół artralgiczny.

Diagnostyka różnicowa:

• Pierwsze klinicznie oczywiste zaostrzenie przewlekłego zapalenia wątroby należy odróżnić od ostrego zapalenia wątroby, które czasami jest możliwe tylko przy dynamicznej obserwacji - czas trwania procesu powyżej 6 miesięcy oznacza chorobę przewlekłą.
• Czasami występują trudności w diagnostyce różnicowej z końcowym etapem przewlekłego zapalenia wątroby - marskością wątroby. Oprócz różnic histologicznych w rozpoznaniu pomaga brak utrzymujących się objawów nadciśnienia wrotnego w przewlekłym zapaleniu wątroby w badaniu ultrasonograficznym, tomografii komputerowej lub innymi metodami.
• Przewlekłe zapalenie wątroby z minimalnymi objawami klinicznymi, w szczególności żółtaczką o umiarkowanym nasileniu, wymaga diagnostyki różnicowej z dziedzicznymi hepatozami barwnikowymi. Pomagają cechy metabolizmu bilirubiny. Jeśli to konieczne, biopsja nakłucia wątroby.
• Jeśli konieczne jest rozróżnienie przewlekłego zapalenia wątroby z minimalnymi objawami i tłuszczowej wątroby, jeśli analiza danych klinicznych i laboratoryjnych z wynikami USG i tomografii komputerowej nie pomaga, dane z biopsji nakłucia wątroby również odgrywają decydującą rolę.
• Ciężki zespół cholestatyczny wymaga diagnostyki różnicowej z pierwotną wątrobą i pozawątrobowymi objawami cholestazy: w razie potrzeby pomaga ultrasonografia - endoskopowa cholangiografia wsteczna (ERCP), punkcja biopsji wątroby.

Leczenie

Tryb i dieta. Najważniejszym czynnikiem utrzymania prawidłowej czynności wątroby jest reżim wykluczający spożywanie alkoholu, niezbilansowane odżywianie, kontakt z toksynami hepatotropowymi w pracy, przeciążenia fizyczne i neuropsychiczne. Nie zaleca się przepisywania leków, które są unieszkodliwiane przez wątrobę (środki uspokajające, uspokajające, przeciwbólowe, przeczyszczające itp.). Zabiegi fizjoterapeutyczne na wątrobie są przeciwwskazane.

Zalecana dieta nr 5 z ograniczeniem tłustych ryb i mięs, potraw smażonych, wędzonych i słonych, gorące przekąski. Przy zaostrzeniu zapalenia wątroby zalecana jest dieta nr 5a, która jest mechanicznie i chemicznie oszczędna. Ilość tłuszczu jest ograniczona do 70 g, tłuszcz wieprzowy, jagnięcy i gęsi jest zabroniony. W diecie znajdują się łatwo przyswajalne tłuszcze do 50 g/dzień; węglowodany 4-6 g na 1 kg masy ciała dziennie (miód, cukier, ryż, kasza manna i płatki owsiane); naturalne soki i świeże warzywa (z wyjątkiem wiśni, śliwek, pomidorów) oraz mineralne wody alkaliczne (Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Volzhanka) do 2 l / dzień.

Farmakoterapia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby odbywa się z uwzględnieniem postaci i stadium zapalenia wątroby i obejmuje terapię etiotropową (przeciwwirusową) i podstawową. Lekami z wyboru w terapii przeciwwirusowej są interferony, których działanie przeciwwirusowe wynika z ich zdolności do niszczenia DNA i RNA wirusów oraz hamowania syntezy białek wirusowych. Interferony mają działanie immunomodulujące, aktywują limfocyty T i makrofagi oraz niszczą komórki zakażone wirusem. Interferony są wskazane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu B i zapalenia wątroby typu C w celu wyeliminowania markerów replikacji, zmniejszenia stanu zapalnego i zmniejszenia stwardnienia wątroby.

Stosowane są rekombinowane interferony modyfikowane genetycznie: wellferon, interferon limfoblastoidalny (Glaxo-Welcome, Wielka Brytania), intron-A (Schering-Plough, USA), reaferon, ludzki interferon leukocytarny (Rosja), roferon-A (Hoffmann La Roche, Szwajcaria), pegasys - przedłużony interferon (Szwajcaria), peg-interferon (pegintron) - przedłużony interferon (USA). Stosowane są również pochodne nukleozydów: lamiwudyna (zephrix, epivir) (Glaxo-Welcom), amantadyna (rymantadyna) (ICN MARbipharm), rybawiryna (Hoffman La Roche, Szwajcaria), rebetol (Schering-Plough, USA), rybawiryna (Rosja).

Przeciwwskazania: nadwrażliwość, ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego, ciężkie naruszenia wątroby i nerek, dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego, ciąża, choroby autoimmunologiczne, choroby tarczycy, niewyrównana marskość wątroby; przewlekłe zapalenie wątroby u pacjentów, którzy niedawno otrzymywali lub otrzymują leczenie immunosupresyjne (z wyjątkiem krótkotrwałego leczenia wstępnego steroidami).

Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B interferonami odbywa się w kursach 5 000 000 IU domięśniowo 3 razy w tygodniu przez 6 miesięcy lub 10 000 000 IU 3 razy w tygodniu przez 3 miesiące. Skuteczność leczenia interferonami wzrasta wraz z jednoczesnym podawaniem rybawiryny 0,2 g 1 raz dziennie. Pegasys i Pegintron są przepisywane raz w tygodniu, co jest wygodne i skuteczne. We wczesnych stadiach wirusowego zapalenia wątroby typu B oraz przy obecności zmian pozawątrobowych możliwa jest monoterapia lamiwudyną w dawce 100-150 mg/dobę przez 6 miesięcy.

Obecnie stosuje się endogenne induktory interferonu: cykloferon, amiksynę itp. Leki te są mniej aktywne niż interferony, stosuje się je w leczeniu przewlekłych postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B, pacjentów w podeszłym wieku, u których występują przeciwwskazania do leczenia interferonem oraz w celu utrwalenia efektu leczenie interferonem. Przypisuj do środka po posiłkach zgodnie ze schematem: pierwszego dnia dwie tabletki po 0,125 g, następnie co 48 godzin 1 tabletka. Przebieg leczenia wynosi 10-12 tabletek. Powtórne leczenie należy przeprowadzić po 2 miesiącach w ciągu roku.

W kompleksowa terapia stosować viferon zawierający rekombinowany interferon α2-B, dostępny w czopkach. Stosowany w leczeniu kobiet w ciąży i noworodków 1 czopek 2 razy dziennie przez 10 dni, następnie 1 czopek 3 razy w tygodniu przez 6-12 miesięcy.

Skutki uboczne leczenia interferonami: u niektórych pacjentów występuje letarg, stany podgorączkowe, zmniejszenie apetytu, bóle mięśni, zawroty głowy, nudności, wymioty, suchość w jamie ustnej, utrata masy ciała, biegunka, bóle brzucha, zaparcia, wzdęcia, zaburzenia czynności wątroby i nerek, reakcje alergiczne, małopłytkowość i leukopenia, depresja, drażliwość, zaburzenia snu, wypadanie włosów, osłabienie libido. Większość działań niepożądanych ustępuje wraz ze zmniejszeniem dawki leku lub jego odstawieniem.

Istnieje kilka rodzajów odpowiedzi na leczenie przeciwwirusowe:

1. Trwała (całkowita) odpowiedź charakteryzuje się zanikiem markerów replikacji wirusa i normalizacją poziomów ALT po 6 lub więcej miesiącach od leczenia.
2. Niestabilna (przejściowa) odpowiedź – znikają markery replikacyjne, normalizuje się poziom ALT, ale po 6 miesiącach od leczenia następuje nawrót choroby.
3. Częściowa odpowiedź — replikacja wirusa trwa, ale poziomy ALT wracają do normy.
4. Brak odpowiedzi - replikacja wirusa i podwyższone poziomy ALT utrzymują się.

Terapia przeciwwirusowa przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C. Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C należy rozpocząć w momencie rozpoznania ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C, które jest związane z genotypem 1 wirusa C, który występuje najczęściej, wiąże się z wyższą wiremią i gorszą odpowiedzią na leczenie przeciwwirusowe. Terapia interferonem zapalenia wątroby typu C polega na wprowadzeniu 3 000 000 IU leku 3 razy w tygodniu przez 6-12 miesięcy. Poprawę wyników leczenia można uzyskać łącząc interferon z analogiem nukleozydu rybawiryną w dawce 1000 mg (2 kapsułki rano i 3 kapsułki wieczorem) przez 6 miesięcy. Skuteczniejsze jest leczenie pegintronem z rebetolem, którego dawki dobierane są indywidualnie w zależności od wagi pacjenta i przestrzegania przez niego leczenia przeciwwirusowego.

Leczenie hepatoprotekcyjne i objawowe. Istnieje grupa pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C, u których leczenie przeciwwirusowe jest przeciwwskazane. W celu spowolnienia dalszego postępu procesu konieczne jest u takich pacjentów co najmniej 2 razy w roku przez 10-15 dni prowadzenie patogenetycznego leczenia hepatoprotekcyjnego i objawowego z dożylnym podawaniem solcoseryl 2-4 ml dziennie lub actovegin 4-10 ml 1 raz dziennie. Oba leki aktywują metabolizm w wątrobie, poprawiają trofizm i stymulują proces regeneracji.

Pacjentom z wirusowym zapaleniem wątroby typu B zaleca się przepisywanie hepatoprotektorów, które wzmacniają błony hepatocytów i wzmacniają neutralizujące funkcje wątroby poprzez zwiększenie aktywności układów enzymatycznych. Ta grupa obejmuje ademetioninę (Heptral), sylibinę, sylimarynę (Legalon), cytrynian betainy itp.

Heptral oprócz działania regenerującego na hepatocyty wykazuje właściwości antyoksydacyjne i przeciwdepresyjne. Lek jest przepisywany dożylnie (wprowadzany bardzo powoli), 5,0-10,0 ml przez 7-10 dni, a następnie przejście do podawania doustnego, 1 tabletka (400 mg) 2-3 razy dziennie przez 2-3 tygodnie. Cytrynian betainy UPSA, który ma łagodne działanie hepatoprotekcyjne, jest przepisywany w 1 tabeli. (musujące) w 1/2 szklanki wody 2-3 razy dziennie doustnie w trakcie lub po posiłku. Silibin, legalon itp. Są przepisywane w okresie poprawy stanu pacjentów i zmniejszenia żółtaczki.

Essentiale ma działanie hepatoprotekcyjne. Lek normalizuje metabolizm lipidów i białek, wspomaga aktywację i ochronę zależnych od fosfolipidów układów enzymatycznych, poprawia funkcję detoksykacji wątroby. Przebieg leczenia wynosi co najmniej 3 miesiące, rozpoczynając od skojarzonego podawania pozajelitowego i doustnego. Podawać dożylnie 2-4 ampułki dziennie, wstępnie rozcieńczone z krwią pacjenta w stosunku 1:1, przez 10-12 dni. W tym samym czasie Essliver Forte jest przepisywany 2 kapsułki 2-3 razy dziennie z posiłkami z niewielką ilością wody.

W przypadku zaostrzenia wirusowego zapalenia wątroby typu B można przepisać ryboksynę (inozynę), która ma działanie przeciw niedotlenieniu i działanie anaboliczne, dożylnie w dawce 200-400 mg strumieniem lub kroplówką przez 10-15 dni, a następnie doustnie w dawce 0,6 g / dzień w trzech dawkach podzielonych dawkę stopniowo zwiększa się do 1,2-2,0 g, przebieg leczenia wynosi 4-12 tygodni.

Prognoza

Rokowanie zależy od rodzaju zapalenia wątroby. Rokowanie w aktywnym przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby zależy od stopnia zaawansowania choroby, stopnia zaawansowania zmian włóknistych oraz rodzaju martwicy hepatocytów. W przypadku skutecznego leczenia, którego celem jest zahamowanie replikacji wirusa, możliwe jest ustabilizowanie procesu i występowanie mniej lub bardziej długotrwała remisja. U 60-80% pacjentów uzyskuje się wyleczenie z całkowitą remisją kliniczną, biochemiczną i histologiczną. U niektórych pacjentów może wystąpić spontaniczna remisja.

Pacjenci z dodatnim wynikiem HBsAg mogą mieć ciężki przebieg, powikłany niewydolnością wątroby i śpiączką wątrobową, które są główną przyczyną zgonu.

W szybkim postępie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby i dalszym powstawaniu marskości wątroby bardzo ważną rolę odgrywają czynniki zewnętrzne, które działają toksycznie na wątrobę: alkohol, narkotyki, ksenobiotyki itp., a także toksyny tworzące się w dużych jelita podczas dysbiozy. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby przechodzi w marskość wątroby u 30-60% pacjentów, później u 10-15% z nich rozwija się rak wątrobowokomórkowy. Marskość wątroby może również prowadzić do późnej śmierci z powodu powikłań, takich jak krwawienie z żylaków lub w wyniku przypadkowej infekcji.