Leczenie świeżych ran rozpoczyna się od profilaktyki zakażenia rany, tj. z wdrożeniem wszelkich środków zapobiegających rozwojowi infekcji.
Każda przypadkowa rana jest przede wszystkim zakażona, ponieważ. mikroorganizmy w nim szybko się rozmnażają i powodują ropienie.
Rana przypadkowa musi zostać oczyszczona. Obecnie chirurgia jest stosowana w leczeniu przypadkowych ran.
sposób leczenia, tj. podstawowy oczyszczenie rany. Każda rana musi zostać poddana PST rany.
Za pomocą ran PST można rozwiązać jedno z następujących 2 zadań (sekwencja nr 3):
1. Przekształcenie skażonej bakteryjnie rany przypadkowej lub bojowej w praktycznie aseptyczną ranę chirurgiczną („sterylizacja rany nożem”).
2. Przekształcenie rany z większym obszarem uszkodzenia otaczających tkanek w ranę z małym obszarem uszkodzenia, prostszy w kształcie i mniej skażony bakteriami.
Chirurgiczne leczenie ran - Ten interwencja chirurgiczna, polegający na szerokim rozcięciu rany, zatrzymaniu krwawienia, wycięciu martwych tkanek, usunięciu ciała obce wolne fragmenty kości, skrzepy krwi w celu zapobieżenia zakażeniu rany i stworzenia sprzyjających warunków do gojenia się rany. Istnieją dwa rodzaje chirurgicznego leczenia ran – pierwotne i wtórne.
Pierwotne chirurgiczne leczenie rany - pierwsza interwencja chirurgiczna w przypadku uszkodzenia tkanki. Pierwotne leczenie chirurgiczne rany powinno być jednoetapowe i wyczerpujące. Wyprodukowany w 1. dniu po urazie, nazywany jest wcześnie, w 2. dniu - opóźniony, po 48 H od momentu urazu - późno.
Wyróżnić następujące typy chirurgiczne leczenie ran (przypadek nr 4):
· Toaleta na rany.
Całkowite wycięcie rany w aseptycznych tkankach, umożliwiające, jeśli się powiedzie, wygojenie rany pod szwami z pierwotnej intencji.
Preparowanie rany z wycięciem martwych tkanek, co stwarza warunki do nieskomplikowanego gojenia się rany przez intencję wtórną.
Toaleta na rany jest wykonywany przy każdym urazie, ale jako niezależne zdarzenie jest przeprowadzany z niewielkim powierzchownym wykonaniem rany cięte, szczególnie na twarzy, na palcach, gdzie zwykle nie stosuje się innych metod. Pod toaletą rany rozumie się oczyszczanie za pomocą gazy nasączonej alkoholem lub innym środkiem antyseptycznym brzegi rany i jej obwód z brudu, usuwanie przylegających ciał obcych, smarowanie brzegów rany jodonianem i założenie aseptycznego opatrunku. Należy zauważyć, że podczas czyszczenia obwodu rany ruchy należy wykonywać od rany na zewnątrz, a nie odwrotnie, aby uniknąć wprowadzenia wtórnej infekcji do rany. Całkowite wycięcie rany z założeniem pierwotnego lub pierwotnego opóźnionego szwu na ranę (tj. Wykonuje się operację - pierwotne chirurgiczne leczenie ran ). Wycięcie rany opiera się na doktrynie pierwotnego zakażenia przypadkowej rany.
Scena 1- wycięcie i rozwarstwienie brzegów i dna rany w obrębie zdrowych tkanek. Należy zauważyć, że nie zawsze przecinamy ranę, ale prawie zawsze ją przecinamy. Wykonujemy sekcję w przypadkach, gdy konieczna jest rewizja rany. Jeśli rana zlokalizowana jest w okolicy dużych mas mięśniowych, np.: na udzie, wówczas wycina się wszystkie tkanki nieżywotne, zwłaszcza mięśnie w obrębie tkanek zdrowych wraz z dnem rany, do szerokości 2 cm. Nie zawsze jest to możliwe do wykonania i wystarczająco ściśle. Czasami zapobiega temu kręty przebieg rany lub czynnościowo ważne narządy i tkanek zlokalizowanych wzdłuż kanału rany. Ranę po wycięciu przemywa się roztworami antyseptycznymi, przeprowadza się dokładną hemostazę i nie należy przemywać antybiotykami – alergia.
Etap 2- ranę zaszywa się warstwami z pozostawieniem drenów. Czasami PXO rany zamienia się w dość skomplikowaną operację i trzeba być na to przygotowanym.
Kilka słów o cechach ran po PST zlokalizowanych na twarzy i dłoni. Na twarzy i dłoni nie wykonuje się szerokiego PST ran, ponieważ. te obszary mają mało tkanki i interesują nas kwestie kosmetyczne po operacji. Na twarzy i dłoni wystarczy minimalne odświeżenie brzegów rany, jej toaleta i założenie szwu pierwotnego. Pozwalają na to cechy dopływu krwi do tych obszarów. Wskazania do PST ran: W zasadzie wszystkie świeże rany powinny być poddane PST. Ale wiele zależy od ogólne warunki pacjent, jeśli pacjent jest bardzo ciężki, jest w stanie szoku, wówczas PST jest opóźniony. Ale jeśli pacjent obfite krwawienie z rany, a następnie pomimo ciężkości jego stanu przeprowadza się PST.
Jeżeli ze względu na trudności anatomiczne nie jest możliwe całkowite wycięcie brzegów i dna rany, należy wykonać preparację rany. Dyssekcja przy użyciu nowoczesnej techniki jest zwykle połączona z wycięciem tkanek niezdolnych do życia i wyraźnie skażonych. Po rozwarstwieniu rany możliwe staje się jej rewizje i mechaniczne oczyszczenie, zapewnienie swobodnego odpływu wydzieliny, poprawa krążenia krwi i limfy; rana staje się dostępna do napowietrzenia i efekty lecznicześrodki przeciwbakteryjne, zarówno wprowadzane do jamy rany, jak i zwłaszcza krążące we krwi. Zasadniczo rozwarstwienie rany powinno zapewnić jej pomyślne wygojenie przez wtórną intencję.
Jeśli pacjent jest w stanie traumatyczny szok przed chirurgicznym leczeniem rany przeprowadza się kompleks środków przeciwwstrząsowych. Tylko przy utrzymującym się krwawieniu dopuszczalne jest bezzwłoczne opracowanie chirurgiczne przy jednoczesnym prowadzeniu terapii przeciwwstrząsowej.
Ilość operacji zależy od charakteru urazu. Rany kłute i cięte z niewielkimi uszkodzeniami tkanek, ale z powstaniem krwiaków lub krwawień, poddaje się jedynie preparacji w celu tamowania krwawienia i odbarczenia tkanek. Rany duże rozmiary, które można przetwarzać bez dodatkowego rozwarstwienia tkanki (na przykład rozległe rany styczne), podlegają jedynie wycięciu, rany przelotowe i ślepe, zwłaszcza przy wieloodłamowych złamaniach kości, preparowaniu i wycięciu.
Do najistotniejszych błędów popełnianych podczas chirurgicznego leczenia ran należy nadmierne wycinanie nieuszkodzonej skóry w okolicy rany, niedostateczne rozwarstwienie rany uniemożliwiające wiarygodną rewizję kanału rany oraz całkowite wycięcie martwych tkanek. tkanek, niewystarczająca wytrwałość w poszukiwaniu źródła krwawienia, ciasna tamponada rany w celu hemostazy, stosowanie gazików do drenażu rany.
Warunki PST ran (slajd nr 5). Bardzo optymalny czas dla PHO jest to pierwsze 6-12 godzin po urazie. Im wcześniej pacjent przybędzie i im wcześniej zostanie wykonany PST rany, tym lepszy wynik. To wczesna rana po PST. Czynnik czasu. Obecnie nieco odeszli od poglądów Friedricha, który ograniczył okres PST do 6 godzin od momentu urazu. PST, przeprowadzane po 12-14 godzinach, jest zwykle wymuszone
przetwarzanie z powodu późnego przyjęcia pacjenta. Dzięki stosowaniu antybiotyków możemy wydłużyć te okresy nawet do kilku dni. To późna rana po PST. W przypadkach, gdy PST rany jest wykonywany późno lub nie wszystkie nieżywotne tkanki są wycinane, wówczas na taką ranę nie można nałożyć szwów pierwotnych lub takiej rany nie można szczelnie zszyć, ale pacjenta można pozostawić pod obserwacją w szpitalu przez kilka dni, a jeśli stan pozwala na przyszłe rany, to przyjmij ją mocno.
Wyróżniają więc (sl. nr 7):
· Szew podstawowy gdy szew jest nakładany bezpośrednio po urazie i ranach PST.
· Podstawowy - opóźniony szew, gdy szew jest nakładany 3-5-6 dni po urazie. Szew nakłada się na wstępnie leczoną ranę, aż pojawią się granulki, jeśli rana jest dobra, bez objawy kliniczne infekcji, przy dobrym stanie ogólnym pacjenta.
· szwy wtórne, które stosuje się nie w celu zapobiegania infekcji, ale w celu przyspieszenia gojenia zakażonej rany.
Wśród szwów wtórnych wyróżnia się (sl. nr 8):
A) Wczesny szew wtórny, nałożone 8-15 dni po urazie. Szew ten nakłada się na ranę ziarninującą z ruchomymi, nieutrwalonymi brzegami bez bliznowacenia. Ziarniny nie są wycinane, brzegi rany nie są mobilizowane.
B) Późny szew wtórny po 20-30 dniach i później po urazie. Szew ten nakłada się na ranę ziarninującą z rozwojem tkanki bliznowatej po wycięciu brzegów blizny, ścian i dna rany oraz mobilizacji brzegów rany.
Rany PST nie są wykonywane (
śl. #9 ):
a) z ranami penetrującymi (na przykład ranami postrzałowymi)
b) na małe, powierzchowne rany
c) w przypadku ran na dłoni, palcach, twarzy, czaszce nie wycina się rany, lecz wykonuje toaletę i zakłada szwy
d) jeśli w ranie jest ropa
e) w przypadku, gdy całkowite wycięcie nie jest możliwe, gdy skład ścian rany obejmuje formacje anatomiczne, których integralność musi zostać zachowana (duże naczynia, pnie nerwowe itp.)
f) jeśli ofiara jest w szoku.
Oczyszczanie wtórne przeprowadzane w przypadkach, gdy pierwotne leczenie nie zadziałało. Wskazaniami do wtórnego leczenia chirurgicznego rany jest rozwój infekcji rany (beztlenowej, ropnej, gnilnej), gorączki ropno-resorpcyjnej lub posocznicy spowodowanej opóźnionym wydzielaniem tkanek, smugami ropnymi, ropniem w pobliżu rany lub ropowicą (przypadek nr 10).
Objętość wtórnego chirurgicznego leczenia rany może być różna. Kompleksowe leczenie chirurgiczne rany ropnej polega na jej wycięciu w obrębie zdrowych tkanek. Często jednak uwarunkowania anatomiczne i operacyjne (niebezpieczeństwo uszkodzenia naczyń krwionośnych, nerwów, ścięgien, torebek stawowych) pozwalają jedynie na częściowe leczenie chirurgiczne takiej rany. Kiedy proces zapalny jest zlokalizowany wzdłuż kanału rany, ten ostatni jest szeroko (czasem z dodatkowym rozcięciem rany) otwarty, nagromadzenie ropy jest usuwane, a ogniska martwicy wycinane. W celu dodatkowej rehabilitacji rany leczy się ją pulsującym strumieniem środka antyseptycznego, wiązką laserową, ultradźwiękami o niskiej częstotliwości oraz odkurzaniem. Następnie stosuje się enzymy proteolityczne, sorbenty węglowe w połączeniu z podawanie pozajelitowe antybiotyki. Po całkowitym oczyszczeniu rany, dobry rozwój ziarninowania dopuszczalne jest założenie szwów wtórnych. Wraz z rozwojem infekcji beztlenowej wtórne leczenie chirurgiczne przeprowadza się najbardziej radykalnie, a rana nie jest zszyta. Leczenie rany kończy się drenowaniem jej za pomocą jednej lub kilku silikonowych rurek drenażowych i zszyciem rany.
System drenażowy pozwala w okresie pooperacyjnym przemyć jamę rany środkami antyseptycznymi oraz aktywnie drenować ranę po podłączeniu aspiracji próżniowej. Aktywny drenaż aspiracyjno-myjący rany może znacznie skrócić czas jej gojenia.
Zatem pierwotne i wtórne chirurgiczne leczenie ran ma swoje wskazania do wykonania, czasu i objętości interwencji chirurgicznej (przypadek nr 11).
Leczenie ran po ich pierwotnym i wtórnym leczeniu chirurgicznym odbywa się za pomocą środków przeciwbakteryjnych, immunoterapii, terapii regeneracyjnej, enzymów proteolitycznych, przeciwutleniaczy, ultradźwięków itp. Skuteczne leczenie rannych w warunkach izolacji gnotobiologicznej (patrz oraz w przypadku infekcji beztlenowej - za pomocą hiperbarii tlenowej
Wśród powikłań ran sąwczesny: uszkodzenie narządów, pierwotne krwawienie, wstrząs (urazowy lub krwotoczny) oraz później: seromy, krwiaki, wczesne i późne krwawienia wtórne, zakażenie rany (ropne, beztlenowe, różycze, uogólnione - posocznica), rozejście się rany, powikłania bliznowate (blizny przerostowe, bliznowce) (przypadek nr 12)
Za wcześnie powikłania obejmują pierwotne krwawienie, urazy ważnych narządów, wstrząs urazowy lub krwotoczny.
Późno powikłania obejmują wczesne i późne wtórne krwawienie; seroma to nagromadzenie wysięku z rany w jamach rany, które są niebezpieczne z możliwością ropienia. Wraz z tworzeniem się seroma konieczne jest zapewnienie ewakuacji i odpływu płynu z rany.
Krwiaki rany powstają w ranach zamkniętych szwem na skutek niecałkowitego zatrzymania krwawienia podczas operacji lub w wyniku wczesnego krwawienia wtórnego. Przyczyną takiego krwawienia mogą być wzrosty ciśnienie krwi lub zaburzenia układu hemostazy u pacjenta. Potencjalnymi ogniskami infekcji są również krwiaki rany, dodatkowo ściskające tkanki, prowadzące do ich niedokrwienia. Krwiaki usuwa się przez nakłucie lub otwartą rewizję rany.
Martwica otaczających tkanek- rozwijają się z naruszeniem mikrokrążenia w odpowiednim obszarze podczas urazu chirurgicznego tkanek, niewłaściwego szycia itp. Mokrą martwicę skóry należy usunąć ze względu na niebezpieczeństwo ich ropnego zrostu. Powierzchowna sucha martwica skóry nie jest usuwana, ponieważ pełnią one rolę ochronną.
infekcja rany- jej rozwojowi sprzyjają martwica, ciała obce w ranie, gromadzenie się płynu lub krwi, upośledzenie miejscowego ukrwienia oraz ogólne czynniki wpływające na przebieg procesu rany, a także wysoka zjadliwość mikroflory rany. Rozróżnij infekcję ropotwórczą, która jest spowodowana przez gronkowce, Pseudomonas aeruginosa, coli i inne aeroby. Zakażenia beztlenowe, w zależności od rodzaju patogenu, dzielą się na zakażenia beztlenowe beztlenowe i beztlenowe z rodzaju Clostridium ( zgorzel gazowa i tężec). Róża to rodzaj zapalenia wywołanego przez paciorkowce itp. Wirus wścieklizny może dostać się do organizmu przez ugryzione rany. Wraz z uogólnieniem zakażenia rany może rozwinąć się posocznica.
Występuje rozbieżność brzegów ran w obecności lokalnych lub ogólnych czynników, które utrudniają gojenie, a jeśli również wczesne usunięcie szwy. W przypadku laparotomii rozbieżność rany może być całkowita (wytrzewienie - wyjście narządów wewnętrznych), niekompletna (zachowana jest integralność otrzewnej) i ukryta (zachowany jest szew skórny). Rozbieżność krawędzi rany jest eliminowana chirurgicznie.
Powikłania bliznowacenia ran może mieć postać powstawania przerosłych blizn, które pojawiają się z tendencją do ich powstawania przeedukacja blizny i częściej, gdy rana jest położona prostopadle do linii Langera oraz bliznowce, które w przeciwieństwie do
z przerosłych blizn mają specjalną strukturę i rozwijają się poza granicami rany. Takie powikłania prowadzą nie tylko do defektów kosmetycznych, ale także funkcjonalnych. Korekta chirurgiczna bliznowców często prowadzi do pogorszenia stanu miejscowego.
Dobór odpowiedniej strategii leczenia przy opisywaniu stanu rany wymaga kompleksowej oceny klinicznej i laboratoryjnej wielu czynników, uwzględniającej:
Lokalizacja, rozmiar, głębokość rany, uchwycenie leżących pod nią struktur, takich jak powięź, mięśnie, ścięgna, kości itp.
Stan brzegów, ścian i dna rany, obecność i rodzaj tkanki martwiczej.
Ilość i jakość wysięku (surowiczy, krwotoczny, ropny).
poziom zanieczyszczenia mikrobiologicznego (kontaminacja). Poziom krytyczny to wartość 105 - 106 drobnoustrojów na 1 gram tkanki, przy której przewiduje się rozwój zakażenia rany.
Czas, jaki upłynął od urazu.
Chirurgiczne leczenie ran- interwencja chirurgiczna polegająca na szerokim rozcięciu rany, zatrzymaniu krwawienia, wycięciu martwych tkanek, usunięciu ciał obcych, wolnych fragmentów kości, skrzepów krwi w celu zapobieżenia zakażeniu rany i stworzenia sprzyjających warunków do gojenia się rany. Istnieją dwa rodzaje chirurgiczne leczenie ran Pierwszy i drugi.
Pierwotne chirurgiczne leczenie rany- pierwsza interwencja chirurgiczna w przypadku uszkodzenia tkanki. Podstawowy chirurgiczne leczenie ran musi być kompleksowy i kompleksowy. Wyprodukowany w 1. dniu po urazie, nazywany jest wcześnie, w 2. dniu - opóźniony, po 48 H od momentu urazu - późno. opóźniony i spóźniony chirurgiczne leczenie ran są niezbędnym środkiem w przypadku masowego przyjmowania rannych, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie leczenia chirurgicznego wczesne daty wszystkim potrzebującym. Ważny właściwa organizacja segregacja medyczna, w którym ranni są izolowani z trwającym krwawieniem, opaskami uciskowymi, oderwaniami i rozległym zniszczeniem kończyn, objawami zakażenia ropnego i beztlenowego, wymagającym natychmiastowego chirurgiczne leczenie ran. W przypadku pozostałych rannych opracowanie może być opóźnione. Podczas przenoszenia pierwotnego H.o. p po więcej późne terminy zapewnić środki zmniejszające ryzyko powikłań zakaźnych, przepisać środki przeciwbakteryjne. Przy pomocy antybiotyków możliwe jest jedynie tymczasowe zahamowanie żywotnej aktywności mikroflory rany, co pozwala opóźnić, a nie zapobiegać rozwojowi powikłań infekcyjnych. Stan poszkodowany traumatyczny szok zanim chirurgiczne leczenie ran przeprowadzić zestaw środków przeciwwstrząsowych. Tylko przy utrzymującym się krwawieniu dopuszczalne jest bezzwłoczne opracowanie chirurgiczne przy jednoczesnym prowadzeniu terapii przeciwwstrząsowej.
Ilość operacji zależy od charakteru urazu. Rany kłute i cięte z niewielkimi uszkodzeniami tkanek, ale z powstaniem krwiaków lub krwawień, poddaje się jedynie preparacji w celu tamowania krwawienia i odbarczenia tkanek. Duże rany, które można opatrzyć bez dodatkowego rozwarstwienia tkanki (np. rozległe rany styczne), podlegają jedynie wycięciu, rany przelotowe i rany ślepe, zwłaszcza przy wieloodłamowych złamaniach kości, preparowaniu i wycięciu. Rany o złożonej architekturze kanału rany, rozległe uszkodzenia tkanek miękkich i kości są preparowane i wycinane; wykonuje się również dodatkowe nacięcia i przeciwotwory, aby zapewnić lepszy dostęp do kanału rany i drenaż rany.
Leczenie chirurgiczne przeprowadza się ściśle przestrzegając zasad aseptyki i antyseptyki. Metodę znieczulenia dobiera się z uwzględnieniem ciężkości i lokalizacji rany, czasu trwania i urazu operacji, ciężkości ogólnego stanu rannego.
Wycięcie brzegów skóry rany należy wykonywać bardzo oszczędnie; usunąć tylko nieżywotne, zmiażdżone obszary skóry. Następnie szeroko rozcina się rozcięgno, wykonuje się dodatkowe nacięcie w okolicy rogów rany w kierunku poprzecznym, tak aby nacięcie rozcięgna miało kształt litery Z. Jest to konieczne, aby przypadek rozcięgna nie uciskał obrzękniętych mięśni po urazie i operacji. Następnie brzegi rany zaszywa się haczykami i wycina uszkodzone, nieżywotne mięśnie, o czym świadczy brak w nich krwawienia, kurczliwość i charakterystyczna odporność (elastyczność). tkanka mięśniowa. Podczas przeprowadzania pierwotnego przetwarzania we wczesnych stadiach po urazie często trudno jest ustalić granice tkanek nieżywotnych; ponadto możliwa jest późna martwica tkanek, która może później wymagać ponownego leczenia rany.
Z wymuszonym opóźnieniem lub opóźnieniem chirurgiczne leczenie ran dokładniej określa się granice tkanek nieżywotnych, co umożliwia wycinanie tkanek w obrębie wyznaczonych granic. Podczas wycinania tkanek z rany usuwane są ciała obce i luźne małe fragmenty kości. Jestem gruby chirurgiczne leczenie ran w przypadku znalezienia dużych naczyń lub pni nerwowych ostrożnie odpycha się je tępymi haczykami. Fragmenty uszkodzonej kości z reguły nie są przetwarzane, z wyjątkiem ostrych końców, które mogą powodować wtórny uraz tkanek miękkich. Rzadkie szwy są nakładane na sąsiednią warstwę nienaruszonych mięśni, aby zakryć odsłoniętą kość, aby zapobiec ostremu urazowemu zapaleniu kości i szpiku. Mięśnie również zakrywają nagość naczynia główne i nerwy, aby uniknąć zakrzepicy naczyń i śmierci nerwów. W przypadku urazów dłoni, stopy, twarzy, narządów płciowych, dystalnych części przedramienia i podudzia tkanki wycina się szczególnie oszczędnie, gdyż. szerokie wycięcie w tych obszarach może doprowadzić do trwałej dysfunkcji lub powstania przykurczów i deformacji. W warunkach bojowych chirurgiczne leczenie ran uzupełnienie o operacje rekonstrukcyjne i odtwórcze: szycie naczyń krwionośnych i nerwów, zespolenie złamań kości konstrukcje metalowe i tak dalej. W warunkach pokoju operacje rekonstrukcyjne i odtwórcze są zwykle integralną częścią pierwotnego chirurgicznego leczenia ran. Operację kończy infiltracja ścian rany roztworami antybiotyków, drenaż. Wskazane jest aktywne odsysanie wydzieliny z rany za pomocą silikonowych perforowanych rurek podłączonych do urządzeń podciśnieniowych. Aktywne odsysanie można uzupełnić irygacją rany roztwór antyseptyczny oraz założenie szwu pierwotnego na ranę, co jest możliwe tylko przy stałym monitorowaniu i leczeniu w szpitalu.
Najistotniejsze błędy w chirurgiczne leczenie ran: nadmierne wycięcie niezmienionej skóry w okolicy rany, niedostateczne rozwarstwienie rany, uniemożliwiające wiarygodną rewizję kanału rany i całkowite wycięcie martwych tkanek, niewystarczająca wytrwałość w poszukiwaniu źródła krwawienia, ciasna tamponada rany w celu hemostazy, stosowanie tamponów z gazy do osuszania ran.
Oczyszczanie wtórne przeprowadzane w przypadkach, gdy pierwotne leczenie nie zadziałało. Wskazania do wtórnych chirurgiczne leczenie ran to rozwój infekcji rany (beztlenowej, ropnej, gnilnej), gorączki ropno-resorpcyjnej lub posocznicy spowodowanej opóźnionym wydzieliną tkankową, smugami ropnymi, ropniem w pobliżu rany lub ropowicą. Objętość wtórnego chirurgicznego leczenia rany może być różna. Kompleksowe leczenie chirurgiczne rany ropnej polega na jej wycięciu w obrębie zdrowych tkanek. Często jednak uwarunkowania anatomiczne i operacyjne (niebezpieczeństwo uszkodzenia naczyń krwionośnych, nerwów, ścięgien, torebek stawowych) pozwalają jedynie na częściowe leczenie chirurgiczne takiej rany. Kiedy proces zapalny jest zlokalizowany wzdłuż kanału rany, ten ostatni jest szeroko (czasem z dodatkowym rozcięciem rany) otwarty, nagromadzenie ropy jest usuwane, a ogniska martwicy wycinane. W celu dodatkowej rehabilitacji rany leczy się ją pulsującym strumieniem środka antyseptycznego, wiązką laserową, ultradźwiękami o niskiej częstotliwości oraz odkurzaniem. Następnie stosuje się enzymy proteolityczne, sorbenty węglowe w połączeniu z pozajelitowym podawaniem antybiotyków. Dopuszczalne jest stosowanie po całkowitym oczyszczeniu rany, przy dobrym rozwoju ziarnin szwy wtórne. Wraz z rozwojem infekcji beztlenowej wtórne leczenie chirurgiczne przeprowadza się najbardziej radykalnie, a rana nie jest zszyta. Leczenie rany kończy się drenowaniem jej za pomocą jednej lub kilku silikonowych rurek drenażowych i zszyciem rany.
System drenażowy pozwala w okresie pooperacyjnym przemyć jamę rany środkami antyseptycznymi i aktywnie drenować ranę po podłączeniu aspiracji próżniowej (ryc. Drenaż). Aktywny drenaż aspiracyjno-myjący rany może znacznie skrócić czas jej gojenia.
Leczenie ran po ich pierwotnym i wtórnym leczeniu chirurgicznym odbywa się za pomocą środków przeciwbakteryjnych, immunoterapii, terapii regeneracyjnej, enzymów proteolitycznych, przeciwutleniaczy, ultradźwięków itp. Skuteczne leczenie rannych w warunkach izolacji gnotobiologicznej (patrz. Zarządzane środowisko antybakteryjne), aw przypadku zakażenia beztlenowego – za pomocą tlenoterapia hiperbaryczna.
Bibliografia: Davydovsky I.V. Rana postrzałowa osoby, t. 1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. i Aleksiejew A.V. Chirurgiczne leczenie ran, BME, w. 26, s. 522; Dolinin V.A. i Bisenkov N.P. Operacje na rany i urazy, L., 1982; Kuzin MI itp. Rany i infekcje ran, M., 1989.
Spis treści tematu „Chirurgiczne leczenie ran.”:1. Gojenie się ran z pierwotnej intencji. Gojenie się ran przez wtórną intencję. Gojenie pod strupem.
2. PAH. Chirurgiczne leczenie rany. Pierwotne chirurgiczne leczenie rany. Wtórne chirurgiczne leczenie rany.
3. Szew naczyniowy. Szew wg Carrela. Szew naczyniowy Carrel zmodyfikowany przez Morozovą. Etapy wykonywania szwu naczyniowego.
4. Operacje na żyłach kończyn. nakłucie żyły. Przebicie żyły. Wenezja. Otwarcie żyły. Technika nakłucia żyły, nacięcie żyły.
5. Szew ścięgna. Wskazania do szycia ścięgna. Technika szycia ścięgien.
6. Szew nerwowy. Wskazania do szwów nerwowych. Cel zszycia nerwu. Technika szycia nerwów.
PAH. Chirurgiczne leczenie rany. Pierwotne chirurgiczne leczenie rany. Wtórne chirurgiczne leczenie rany.
Pod pierwotne leczenie chirurgiczne Przez rany postrzałowe i urazowe rozumie się interwencję chirurgiczną polegającą na wycięciu jej brzegów, ścian i dna z usunięciem wszystkich uszkodzonych, zanieczyszczonych i zakrwawionych tkanek oraz ciał obcych.
Cel oczyszczenia- zapobieganie zakażeniu rany i ostremu ropieniu rany, a w konsekwencji szybkie i całkowite gojenie się rany.
Pierwotne chirurgiczne leczenie rany produkowane w pierwszych godzinach po urazie. Nawet z znaki pośrednie martwica (zmiażdżenie, zanieczyszczenie, izolacja uszkodzonych tkanek), uszkodzone tkanki są wycinane.
Chirurgiczne leczenie rany w pierwszych dniach po urazie z bezpośrednimi objawami martwicy (rozkład, rozpad martwiczych tkanek) i ropieniem rany nazywa się wtórnym.
Wycięcie brzegów rany podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego.Dla dobrego dostępu do skóry brzegi rany wycinane dwoma półowalnymi nacięciami w obrębie zdrowych tkanek, z uwzględnieniem topografii dużych tworów anatomicznych w tym rejonie oraz kierunku fałdów skórnych (ryc. 2.29).
Podczas wycinania skóry jego zmiażdżone, zmiażdżone, przerzedzone i ostro niebieskawe obszary należy usunąć. Sinica lub silne przekrwienie skóry zwykle wskazuje na późniejszą martwicę. Kryterium żywotności brzegów skóry rany należy uznać za obfite krwawienie włośniczkowe, łatwe do ustalenia podczas wykonywania nacięcia.
żywotny mięsień błyszczący, Różowy kolor, obficie krwawi, kurczy się przy przecięciu. Martwy mięsień jest często rozdarty, sinieje, nie krwawi przy przecięciu, często ma charakterystyczny „przegotowany” wygląd.
Te oznaki przy pewnym doświadczeniu prawie zawsze umożliwiają prawidłowe określenie granicy między żywymi a umarłymi i całkiem całkowite wycięcie nieżywotnych tkanek.
Przy połączonych urazach, gdy duże naczynia, nerwy, kości są uszkodzone, pierwotne chirurgiczne leczenie rany produkowane w określonej kolejności.
Po wycięciu nieżywotne tkanki zatrzymują krwawienie: małe naczynia ligat, duże są tymczasowo chwytane za pomocą zacisków.
Gdy uszkodzony duże naczyniażyły są związane, a na tętnicach zakładany jest szew naczyniowy.
Szew nerwu pierwotnego w ranie narzucić, jeśli możliwe jest stworzenie łóżka dla nerwu z nienaruszonych tkanek.
rana kości przy złamaniach otwartych o dowolnej etiologii należy go leczyć tak radykalnie jak ranę tkanek miękkich. Cały obszar zmiażdżonej, pozbawionej okostnej kości należy wyciąć w obrębie zdrowych tkanek (zwykle odchodząc od linii złamania o 2-3 cm w obu kierunkach)
Po pierwotnym chirurgicznym leczeniu rany są zszyte warstwowo, kończyna jest unieruchomiona na okresy niezbędne do konsolidacji kości, regeneracji nerwów lub silnego zespolenia ścięgien. W wątpliwych przypadkach rana nie jest szczelnie zszyta, a tylko brzegi rany są ściągane razem za pomocą ligatur. Po 4-5 dniach, przy korzystnym przebiegu procesu rany, można zacisnąć szwy, w przypadku powikłań rana zagoi się wtórnie. W kącikach rany pozostawia się dreny, w razie potrzeby stosując aktywny drenaż - wprowadzanie roztworów antyseptycznych przez rurkę drenażową i odsysanie płynu wraz z ropnym wysiękiem.
Pierwotne chirurgiczne leczenie ran twarzy(PHO) to zespół działań mających na celu stworzenie optymalnych warunków do gojenia się ran.
PHO zapobiega powikłaniom, zagrażający życiu(krwawienie zewnętrzne, niewydolność oddechowa), zachowuje możliwość jedzenia, funkcje mowy, zapobiega zniekształceniu twarzy, rozwojowi infekcji.
Po przyjęciu rannych w twarz do specjalistycznego szpitala (oddziału specjalistycznego) ich leczenie rozpoczyna się już na oddziale ratunkowym. Renderowanie pomoc w nagłych wypadkach jeśli jest pokazany. Ranni są rejestrowani, przeprowadzani ocena stanu zdrowia rannych i sanitarnych. Przede wszystkim udzielają pomocy zgodnie ze wskazaniami życiowymi (krwawienie, zamartwica, wstrząs). Na drugim miejscu - ranni z rozległymi zniszczeniami tkanek miękkich i kości twarzy. Następnie - ranni, z lekkimi i średnimi obrażeniami.
NI Pirogov zwrócił uwagę, że zadaniem chirurgicznego leczenia ran jest „przekształcenie rany posiniaczonej w ranę ciętą”.
Chirurdzy stomatologiczni i szczękowo-twarzowi kierują się postanowieniami wojskowej doktryny lekarskiej oraz podstawowymi zasadami chirurgicznego leczenia ran okolicy szczękowo-twarzowej, które były szeroko stosowane w okresie Wielkiej Wojny Ojczyźnianej. Wojna Ojczyźniana. Według nich chirurgiczne leczenie ran powinno być wczesne, jednoczesne i wyczerpujące. Stosunek do tkanek powinien być niezwykle oszczędny.
Wyróżnić podstawowy chirurgiczne opracowanie rany (SW) jest pierwszym opracowaniem rany postrzałowej. Wtórny Oczyszczanie chirurgiczne to druga interwencja chirurgiczna w ranie, która została już oczyszczona. Podejmuje się go przy powikłaniach o charakterze zapalnym, które rozwinęły się w ranie, pomimo jej pierwotnego leczenia chirurgicznego.
W zależności od czasu interwencji chirurgicznej wyróżnia się:
- wczesny PST (wykonywane do 24 godzin od momentu urazu);
- opóźniony PHO (prowadzony do 48 godzin);
- późno PHO (przeprowadzony 48 godzin po urazie).
PHO jest interwencja chirurgiczna, zaprojektowany w celu stworzenia optymalnych warunków do gojenia się rany postrzałowej. Ponadto jego zadaniem jest pierwotna odbudowa tkanek poprzez przeprowadzenie działań terapeutycznych poprzez oddziaływanie na mechanizmy zapewniające oczyszczenie rany z martwiczych tkanek w okresie pooperacyjnym oraz przywrócenie ukrwienia tkanek przylegających do niej. (Łukjanenko AV, 1996). Na podstawie tych zadań autor sformułował zasady wyspecjalizowane opieka chirurgiczna rannych w twarz, które w pewnym stopniu powołane są do dostosowania klasycznych wymagań wojskowej doktryny medycznej do dorobku wojskowa chirurgia polowa oraz cechy ran postrzałowych twarzy zadanych przez współczesną broń. Obejmują one:
1. Jednoetapowe kompleksowe podstawowe leczenie chirurgiczne rany z zespoleniem odłamów kostnych, uzupełnieniem ubytków tkanek miękkich, drenażem napływowo-odpływowym rany i przylegających przestrzeni komórkowych.
2. Intensywna opieka nad rannym w okresie pooperacyjnym, obejmująca nie tylko uzupełnienie utraconej krwi, ale także wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, blokadę układu współczulnego, kontrolowaną hemodylucję i odpowiednią analgezję.
3. Intensywna terapia rany pooperacyjnej, mający na celu stworzenie dogodnych warunków do jej gojenia, a także ukierunkowany, selektywny wpływ na mikrokrążenie w ranie i miejscowe procesy proteolityczne.
Każdemu rannemu przed leczeniem chirurgicznym należy poddać zabieg antyseptyczny (lekowy) twarzy i jamy ustnej. Najczęściej zaczyna się od skóra. Szczególnie ostrożnie traktuj skórę wokół ran. Użyj 2-3% roztworu nadtlenku wodoru, 0,25% roztworu amoniaku, częściej - jodu-benzyny (1 g krystalicznego jodu dodaje się do 1 litra benzyny). Preferowane jest stosowanie benzyny jodowej, ponieważ dobrze się rozpuszcza przelew krwi, brud, tłuszcz. Następnie ranę przepłukuje się dowolnym roztworem antyseptycznym, który umożliwia wypłukanie z niej brudu i małych swobodnie leżących ciał obcych. Następnie skóra jest golona, co wymaga umiejętności i zdolności, szczególnie w obecności wiszących płatów tkanek miękkich. Po goleniu możesz ponownie przepłukać ranę i jamę ustną roztworem antyseptycznym. Racjonalne jest przeprowadzenie takiego zabiegu higienicznego poprzez wstępne podanie rannemu środka przeciwbólowego, gdyż zabieg jest dość bolesny.
Po powyższym zabiegu twarzy i jamy ustnej skórę osusza się gazą i traktuje 1-2% nalewką jodową. Następnie ranni trafiają na salę operacyjną.
Objętość i charakter interwencji chirurgicznej zależy od wyników badania rannych. Uwzględnia to nie tylko stopień zniszczenia tkanek i narządów twarzy, ale także możliwość ich połączenia z uszkodzeniem narządów laryngologicznych, oczu, czaszki i innych obszarów. Kwestia konieczności konsultacji z innymi specjalistami, możliwość badanie rentgenowskie biorąc pod uwagę ciężkość stanu rannych.
W związku z tym objętość leczenia chirurgicznego ustalana jest indywidualnie. Jednak jeśli to możliwe, powinno być radykalne i przeprowadzone w całości. Istota radykalnego pierwotnego leczenia chirurgicznego polega na wykonaniu maksymalnej objętości zabiegów chirurgicznych w ścisłej kolejności jego etapów: opatrzenie rany kostnej, tkanek miękkich przylegających do rany kostnej, unieruchomienie fragmentów szczęki, zszycie błony śluzowej okolica podjęzykowa, język, przedsionek jamy ustnej, szycie (wg wskazań) na skórze z obowiązkowym drenażem rany.
Operację można wykonać pod ogólne znieczulenie(około 30% rannych z ciężkimi obrażeniami) lub znieczulenie miejscowe(około 70% rannych). Około 15% rannych przyjętych do specjalistycznego szpitala (oddziału) nie będzie wymagało PST. Wystarczy, że wykonają „toaletę” rany. Po znieczuleniu z rany usuwane są luźne ciała obce (ziemia, brud, strzępy odzieży itp.), drobne fragmenty kości, wtórne pociski raniące (fragmenty zębów) oraz skrzepy krwi. Rana jest dodatkowo traktowana 3% roztworem nadtlenku wodoru. Audyt przeprowadza się wzdłuż całego kanału rany, w razie potrzeby wycina się głębokie kieszenie. Krawędzie rany są hodowane tępymi haczykami. Ciała obce są usuwane wzdłuż kanału rany. Następnie rozpocznij przetwarzanie tkanka kostna. Zgodnie z ogólnie przyjętą koncepcją delikatnego traktowania tkanek ostre krawędzie kości są nagryzane i wygładzane łyżką kiretażową lub nożem. Zęby są usuwane z końców fragmentów kości, gdy korzenie są odsłonięte. Usuń małe fragmenty kości z rany. Fragmenty związane z tkankami miękkimi są przechowywane i umieszczane w przeznaczonym dla nich miejscu. Jednak doświadczenie klinicystów pokazuje, że konieczne jest również usunięcie fragmentów kości, których sztywne utrwalenie jest niemożliwe. Ten element należy uznać za obowiązkowy, ponieważ ruchome fragmenty ostatecznie tracą ukrwienie, ulegają martwicy i stają się morfologicznym podłożem zapalenia kości i szpiku. Dlatego na tym etapie należy uznać za odpowiedni „umiarkowany radykalizm”.
Biorąc pod uwagę specyfikę współczesnej broni szybkobieżnej, zapisy zawarte w wojskowej doktrynie medycznej wymagają rewizji
(MB Shvyrkov, 1987). Duże fragmenty związane z tkankami miękkimi z reguły umierają, zamieniając się w sekwestratory. Spowodowane jest to zniszczeniem układu kanalików śródkostnych we fragmencie kości, któremu towarzyszy odpływ płynu osoczopodobnego z kości oraz obumieranie osteocytów na skutek niedotlenienia i nagromadzonych metabolitów. Z drugiej strony dochodzi do zaburzenia mikrokrążenia w samej szypułce żerującej oraz we fragmencie kostnym. Zamieniając się w sekwestratorów, wspierają ostro ropne zapalenie w ranie, której przyczyną może być również martwica tkanki kostnej na końcach odłamów żuchwa.
Na tej podstawie celowe wydaje się nieobgryzanie i wygładzanie wypukłości kostnych na końcach fragmentów żuchwy, ale odpiłowanie końców fragmentów ze strefą przypuszczalnej martwicy wtórnej przed krwawieniem włośniczkowym. Umożliwia to odsłonięcie żywych tkanek zawierających ziarnistości białek – regulatorów osteogenezy naprawczej, żywych osteoklastów i perycytów. Wszystko to ma na celu stworzenie warunków wstępnych dla pełnoprawnej osteogenezy naprawczej. Podczas strzelania w część zębodołową żuchwy leczenie chirurgiczne polega na usunięciu złamanego odcinka kości, jeśli zachował on połączenie z tkankami miękkimi. Powstałe wypukłości kości są wygładzane za pomocą noża. Rana kości jest zamykana błoną śluzową, przesuwając ją z sąsiednich obszarów. Jeśli to się nie powiedzie, zamyka się je wacikiem z gazy jodoformowej.
Chirurgiczne leczenie ran postrzałowych Górna szczęka jeśli kanał rany przechodzi przez jej ciało, oprócz powyższych środków przeprowadza się kontrolę zatoki szczękowej, przewodów nosowych i błędnika sitowego.
Rewizję zatoki szczękowej przeprowadza się przez dostęp przez kanał rany (ranę), jeśli jest ona znacznych rozmiarów. Skrzepy krwi, ciała obce, fragmenty kości i pocisk raniący są usuwane z zatoki. Zmieniona błona śluzowa zatoki jest wycinana. Żywa błona śluzowa nie jest usuwana, ale umieszczana na szkielecie kostnym, a następnie utrwalana wacikiem jodoformowym. Pamiętaj, aby nałożyć sztuczne zespolenie z dolnym kanałem nosowym, przez który koniec tamponu jodoformowego wprowadza się do nosa z zatoki szczękowej. Zewnętrzną ranę tkanek miękkich leczy się zgodnie z ogólnie przyjętą metodą i mocno zszywa, czasami stosując techniki plastyczne z „miejscowymi tkankami”. Jeśli to się nie powiedzie, nakładane są szwy płytkowe.
Gdy ujście jest małe, przeprowadza się kontrolę zatoki szczękowej według typu klasycznej sinusektomii szczękowej wg Caldwella-Luke'a z dostępem z przedsionka jamy ustnej. Czasami wskazane jest wprowadzenie przez nałożoną rhinostomię zatok szczękowych perforowany cewnik naczyniowy lub rurka do przemywania roztworem antyseptycznym.
Jeśli ranie górnej szczęki towarzyszy zniszczenie zewnętrznego nosa, środkowych i górnych kanałów nosowych, wówczas możliwe jest uszkodzenie błędnika sitowego i uszkodzenie kości sitowej. Podczas leczenia chirurgicznego należy ostrożnie usunąć fragmenty kości, skrzepy, ciała obce, zapewnić swobodny odpływ wydzieliny z rany z podstawy czaszki, aby zapobiec zapaleniu podstawnej części czaszki. Należy sprawdzić obecność lub brak liquorrhea. Przeprowadź audyt przewodów nosowych zgodnie z powyższą zasadą. Nieżywotne tkanki są usuwane. Kości nosa, lemiesz i muszle są ustawione, sprawdź drożność przewodów nosowych. W tym ostatnim rurki z polichlorku winylu lub gumy owinięte w 2-3 warstwy gazy są wkładane na pełną głębokość (aż do nozdrzy). Zapewniają utrwalenie zachowanej błony śluzowej nosa, oddychanie przez nos oraz w pewnym stopniu zapobiegają bliznowaciejącemu zwężeniu przewodów nosowych w okresie pooperacyjnym. NA miękkie chusteczki nos, jeśli to możliwe, zszyty. Fragmenty kostne nosa, po ich repozycji, zostają utrwalone prawidłowa pozycja za pomocą ciasnych wałków z gazy i pasków taśmy klejącej.
Jeśli ranie górnej szczęki towarzyszy złamanie kości jarzmowej i łuku, to po przetworzeniu końców fragmentów fragmenty są przestawiane i mocowane za pomocą
szew kostny lub w inny sposób zapobiegający cofaniu się fragmentów kostnych. W razie wskazań przeprowadzany jest audyt zatoki szczękowej.
W przypadku urazu podniebienia twardego, który najczęściej łączy się ze złamaniem postrzałowym (strzałowym) wyrostek zębodołowy powstaje ubytek komunikujący jamę ustną z nosem, zatok szczękowych. W tej sytuacji ranę kostną traktuje się według zasady opisanej powyżej, a ubytek rany kostnej należy próbować zamknąć (usunąć) płatem tkanek miękkich pobranym w sąsiedztwie (pozostałości błony śluzowej podniebienia twardego błona śluzowa policzka, Górna warga). Jeśli nie jest to możliwe, pokazano wykonanie ochronnej, oddzielającej płytki z tworzywa sztucznego.
W przypadku kontuzji gałka oczna kiedy wchodzi ranny z powodu charakteru przeważającej kontuzji oddział szczękowo-twarzowy należy zdawać sobie sprawę z niebezpieczeństwa utraty wzroku w oku nienaruszonym na skutek szerzenia się procesu zapalnego przez skrzyżowanie nerw wzrokowy na przeciwną stronę. Zapobieganie temu powikłaniu polega na wyłuszczeniu zniszczonej gałki ocznej. Pożądane jest skonsultowanie się z okulistą. Jednak chirurg stomatolog musi umieć usunąć z powierzchni oka drobne ciała obce, przemyć oczy i powieki. Podczas leczenia rany w okolicy górnej szczęki konieczne jest zachowanie integralności lub przywrócenie drożności kanału nosowo-łzowego.
Po zakończeniu chirurgicznego leczenia rany kostnej konieczne jest wycięcie nieżywotnych tkanek miękkich wzdłuż brzegów rany, aż do wystąpienia krwawienia włośniczkowego. Częściej skórę wycina się w odległości 2-4 mm od brzegu rany, tkanka tłuszczowa- trochę więcej. Wystarczalność wycięcia tkanki mięśniowej zależy nie tylko od krwawienie kapilarne, ale także poprzez redukcję poszczególnych włókien, kiedy stymulacja mechaniczna skalpel.
Pożądane jest wycięcie martwych tkanek na ścianach i dnie rany, jeśli jest to technicznie możliwe i nie wiąże się z ryzykiem uszkodzenia dużych naczyń lub gałęzi nerw twarzowy. Dopiero po takim wycięciu tkanki można zszyć ranę na twarzy z obowiązkowym drenażem. Nadal obowiązują jednak zalecenia dotyczące delikatnego wycinania tkanek miękkich (tylko nieżywotnych). W procesie opracowywania tkanek miękkich konieczne jest usuwanie z kanału rany ciał obcych wtórnie uszkadzających pociski, w tym fragmentów złamanych zębów.
Wszystkie rany w jamie ustnej należy dokładnie zbadać, niezależnie od ich wielkości. Obecne w nich ciała obce (fragmenty zębów, kości) mogą powodować ciężkie procesy zapalne w tkankach miękkich. Koniecznie zbadaj język, obejrzyj kanały rany w celu wykrycia w niej ciał obcych.
Następnie wykonuje się repozycję i unieruchomienie odłamów kostnych. Aby to zrobić, użyj konserwatywnego i metody chirurgiczne(osteosynteza) unieruchomienia, jak np złamania inne niż postrzałowe: szyny różnej konstrukcji (w tym szyny dentystyczne), płytki kostne ze śrubami, aparaty zewnątrzustne o różnych orientacjach funkcjonalnych, w tym kompresyjno-dystrakcyjnych. Użycie szwu kostnego i drutów Kirschnera jest niewłaściwe.
W przypadku złamań górnej szczęki często uciekają się do unieruchomienia metodą Adamsa. Elementem operacji rekonstrukcyjnej jest repozycja i sztywne zespolenie fragmentów kości szczęk. Pomaga również tamować krwawienie z rany kostnej, zapobiega powstawaniu krwiaka i rozwojowi infekcji rany.
Zastosowanie szyn i osteosynteza polega na unieruchomieniu odłamów w prawidłowej pozycji (pod kontrolą zgryzu), co w przypadku wady postrzałowej żuchwy przyczynia się do jej zachowania. Powoduje to dodatkowo konieczność przeprowadzenia wieloetapowych operacji osteoplastycznych. Zastosowanie aparatu kompresyjno-rozpraszającego (CDA) umożliwia zbliżenie odłamków do ich kontaktu, tworzy optymalne warunki do zszywania rany w jamie ustnej ze względu na jej zmniejszenie rozmiaru i pozwala
rozpocząć osteoplastykę niemal natychmiast po zakończeniu PST. W zależności od sytuacji klinicznej możliwe jest zastosowanie różnych opcji osteoplastii.
Po unieruchomieniu fragmentów szczęk zaczynają zszywać ranę - najpierw na rany języka nakłada się rzadkie szwy, które można zlokalizować na jego powierzchniach bocznych, czubku, grzbiecie, korzeniu i dolnej powierzchni. Szwy należy zakładać wzdłuż trzonu języka, a nie w poprzek. Szwy zakłada się również na ranę okolicy podjęzykowej, która jest udostępniana przez ranę zewnętrzną w warunkach unieruchomienia odłamów, zwłaszcza szynami dwuszczękowymi. Następnie na błonę śluzową przedsionka jamy ustnej nakłada się ślepe szwy. Wszystko to ma na celu odizolowanie zewnętrznej rany od jamy ustnej, którą ma istotne aby zapobiec rozwojowi infekcji rany. Wraz z tym powinieneś spróbować pokryć odsłonięte obszary kości miękkimi tkankami. Następnie zakłada się szwy na czerwonej granicy, mięśniach, podskórnej tkance tłuszczowej i skórze. Mogą być głuche lub blaszkowate.
Ślepe szwy, zgodnie z wojskową doktryną lekarską, po PST mogą być nakładane na tkanki górnej i górnej części ciała Dolna warga powieki, otwory nosowe, małżowina uszna(wokół tzw. naturalnych otworów), na błonie śluzowej jamy ustnej. W innych obszarach twarzy zakłada się szwy blaszkowate lub inne (materacowe, węzłowe), mające na celu jedynie zbliżenie brzegów rany.
W zależności od czasu zszycia rany mocno rozróżnij:
- wczesny szew(zastosowany natychmiast po PST rany postrzałowej),
- opóźniony szew pierwotny(nakładany 4-5 dni po PST w przypadkach, gdy leczono ranę zakażoną lub ranę z objawami rozpoczynającego się ropnego zapalenia lub nie było możliwości całkowitego wycięcia tkanek martwiczych, gdy nie ma pewności co do przebiegu okres pooperacyjny Przez najlepsza opcja: bez komplikacji. Stosuje się do momentu pojawienia się aktywnego wzrostu ziarniny w ranie),
- szew wtórny wcześnie(nakładać 7-14 dnia na ranę ziarninującą, która jest całkowicie oczyszczona z martwiczych tkanek. Wycięcie brzegów rany i mobilizacja tkanek jest możliwa, ale nie konieczna),
- szew wtórny późny(stosować przez 15-30 dni na ranę bliznowatą, której brzegi są nabłonkowane lub już nabłonkowane i stają się nieaktywne. Konieczne jest wycięcie nabłonkowatych brzegów rany i zmobilizowanie tkanek zbliżających się do kontaktu skalpelem i nożyczkami).
W niektórych przypadkach, w celu zmniejszenia rozmiarów rany, zwłaszcza przy obecności dużych, zwisających płatów tkanek miękkich, a także cech nacieku zapalnego tkanek, można założyć szew płytkowy. Według celu funkcjonalnego szew płyty podzielone na:
gromadzenie;
rozładunek;
przewodnik;
Głuchy (na ziarninującej ranie).
W miarę zmniejszania się obrzęku tkanek lub zmniejszania się stopnia ich naciekania brzegi rany można stopniowo zbliżać do siebie za pomocą szwu blaszkowatego, co nazywa się wówczas „zbieżnym”. Po całkowitym oczyszczeniu rany ze szczątków, gdy możliwe będzie zbliżenie brzegów rany ziarninującej, czyli szczelne zszycie rany, można to zrobić za pomocą szwu blaszkowatego, który będzie w ta sprawa pełnić funkcję „ślepego szwu”. W przypadku, gdy na ranę założono konwencjonalne szwy przerywane, ale z pewnym napięciem tkanki, dodatkowo możliwe jest założenie szwu płytkowego, który zmniejszy napięcie tkanek w obszarze szwów przerywanych. W tej sytuacji szew płyty pełni funkcję „rozładunku”. Do mocowania płatów tkanek miękkich w nowym miejscu lub w optymalnym położeniu, które
imituje ułożenie tkanek przed urazem, można również zastosować szew laminarny, który będzie pełnić rolę „prowadnicy”.
Aby zastosować szew płytkowy, stosuje się długą igłę chirurgiczną, za pomocą której cienki drut (lub poliamid, jedwabna nić) przechodzi przez całą głębokość rany (do dna), cofając się o 2 cm od krawędzi rany. Na obu końcach drutu nawleczona jest specjalna metalowa płytka, aż zetknie się ze skórą (można użyć dużego guzika lub gumowego korka z butelki z penicyliną), a następnie po 3 ołowiane kulki. Te ostatnie służą do mocowania końców drutu po doprowadzeniu światła rany do optymalnej pozycji (najpierw spłaszcza się górne granulki znajdujące się dalej od metalowej płytki). Wolne grudki znajdujące się między już spłaszczonym grudką a płytką służą do regulacji napięcia szwu, zbliżenia brzegów rany i zmniejszenia jej światła w miarę ustąpienia obrzęku zapalnego w ranie.
Nić Lavsan lub poliamid (lub jedwab) można zawiązać w supeł w formie „kokardy” nad korkiem, którą w razie potrzeby można rozwiązać.
Zasada radykalizm Według współczesnych poglądów pierwotne chirurgiczne leczenie rany polega na wycięciu tkanek nie tylko w obszarze pierwotnej martwicy, ale także w obszarze przypuszczalnej martwicy wtórnej, która powstaje w wyniku „uderzenia bocznego” (nie wcześniej niż 72 godziny po urazie). Zasada oszczędzania PAH, choć deklaruje wymóg radykalizmu, polega na ekonomicznym wycinaniu tkanek. W przypadku wczesnego i opóźnionego PST rany postrzałowej, w tym przypadku tkanki zostaną wycięte tylko w obszarze pierwotnej martwicy.
Radykalne pierwotne leczenie chirurgiczne ran postrzałowych twarzy może 10-krotnie zmniejszyć liczbę powikłań w postaci ropienia rany i rozbieżności szwów w porównaniu z PST rany przy zastosowaniu zasady oszczędnego leczenia wyciętych tkanek.
Należy jeszcze raz zaznaczyć, że podczas zszywania rany na twarzy najpierw zakłada się szwy na błonę śluzową, następnie na mięśnie, tłuszcz podskórny i skórę. W przypadku urazu górnej lub dolnej wargi najpierw zszywa się mięśnie, następnie zakłada się szew na granicy skóry i czerwonej granicy, zszywa się skórę, a następnie błonę śluzową wargi. W przypadku rozległego ubytku tkanek miękkich, gdy rana penetruje jamę ustną, skóra zostaje przyszyta do błony śluzowej jamy ustnej, co powoduje powstanie większej korzystne warunki do późniejszego plastycznego zamknięcia tego ubytku, znacznie zmniejszając powierzchnię tkanki bliznowatej.
Ważnym punktem w pierwotnym chirurgicznym leczeniu ran twarzy jest ich drenaż. Stosowane są dwie metody drenażu:
1. metoda zasilania i przepływu, kiedy górna część rany poprzez nakłucie w tkankach doprowadzają rurkę prowadzącą o średnicy 3 - 4 mm z otworami. Do dolnej części rany wprowadza się również rurkę wyładowczą o średnicy wewnętrznej 5–6 mm przez osobne nakłucie. Za pomocą roztworu środków antyseptycznych lub antybiotyków przeprowadza się długotrwałe płukanie rany postrzałowej.
2. Drenaż zapobiegawczy przestrzenie komórkowe okolicy podżuchwowej i szyi przylegające do rany postrzałowej rurką dwuświatłową wg metody N.I. Kanshin (poprzez dodatkowe nakłucie). Rurka zbliża się do rany, ale nie komunikuje się z nią. Roztwór myjący (antyseptyczny) jest wstrzykiwany przez kapilarę (wąskie światło rurki), a płyn myjący jest zasysany przez jej szerokie światło.
W oparciu o współczesne poglądy na leczenie ran twarzy w okresie pooperacyjnym wskazana jest intensywna terapia. I musi być z przodu. Intensywna terapia obejmuje kilka podstawowych elementów (A.V. Lukyanenko):
1. Likwidacja hipowolemii i niedokrwistości, zaburzeń mikrokrążenia. Osiąga się to poprzez prowadzenie terapii infuzyjno-transfuzyjnej. W ciągu pierwszych 3 dni przetacza się do 3 litrów pożywek (produkty krwiopochodne, krew pełna, krystaloidy soli fizjologicznej
roztwory, albuminy itp.). Następnie wiodący link terapia infuzyjna będzie hemodylucja, która ma wyłącznie znaczenie w celu przywrócenia mikrokrążenia w uszkodzonych tkankach.
2. Analgezja pooperacyjna.
Dobrym efektem jest wprowadzenie fentanylu (50-100 mg co 4-6 godzin) lub tramalu (50 mg co 6 godzin - dożylnie).
3. Ostrzeżenie zespol zaburzen oddychania dorosłych i zapalenie płuc. Osiągnięte przez skuteczne znieczulenie, racjonalną infuzję-transfuzję
terapia jonowa, poprawa właściwości reologicznych krwi oraz sztuczna wentylacja płuc. Wiodącą metodą zapobiegania zespołowi niewydolności oddechowej dorosłych jest mechaniczna sztuczna wentylacja płuc (ALV). Ma na celu zmniejszenie objętości pozanaczyniowego płynu płucnego, normalizację stosunku wentylacji do perfuzji oraz wyeliminowanie mikroniedodmy.
4. Profilaktyka i leczenie zaburzeń gospodarki wodno-solnej.
Polega na obliczeniu objętości i składu dziennej terapii infuzyjnej z uwzględnieniem wyjściowego stanu wodno-solnego oraz utraty płynów drogą pozanerkową. Częściej w pierwszych trzech dniach okresu pooperacyjnego dawka płynu wynosi 30 ml/kg mc. W przypadku infekcji rany zwiększa się do 70 - 80 ml / kg masy ciała rannego.
5. Eliminacja nadmiernego katabolizmu i dostarczenie organizmowi substratów energetycznych.
Zaopatrzenie w energię odbywa się poprzez żywienie pozajelitowe. Pożywki odżywcze powinny zawierać roztwór glukozy, aminokwasy, witaminy (grupa B i C), albuminy, elektrolity.
Niezbędna jest intensywna terapia rany pooperacyjnej, mająca na celu stworzenie optymalnych warunków do jej gojenia poprzez oddziaływanie na mikrokrążenie i miejscowe procesy proteolityczne. Aby to zrobić, użyj reopoliglyukin, 0,25% roztworu nowokainy, roztworu Ringer-Lock, trental, contrycal, enzymów proteolitycznych (roztwór trypsyny, chemotrypsyny itp.).
1. Toaleta rany (przepłukanie krwi i zanieczyszczeń, uwolnienie z ciał obcych)
2. Rozwarstwienie rany (odpowiada dostępowi operacyjnemu). W przypadku późniejszej pełnej rewizji rozwarstwienie musi być odpowiedniej wielkości. Pożądane jest wykonanie preparowania wzdłuż linii Langera, aby szczelinę można było zlikwidować przez zszycie bez naprężenia tkanki.
3. Wycięcie brzegów, ścian i dna rany. W tym przypadku mechaniczne usuwanie drobnoustrojów, ciał obcych i tkanek martwiczych następuje w obrębie zdrowych tkanek. Wycięciu podlega skóra, tkanka podskórna, rozcięgna, mięśnie. Nie wycinać nerwów, naczyń krwionośnych, narządy wewnętrzne. Grubość wycinanych tkanek wynosi zwykle 0,5-1 cm Na twarzy, dłoniach i stopach wycięcie powinno być bardziej ekonomiczne ze względu na ubytek tkanki do całkowita nieobecność wycięcie ran ciętych (dobre ukrwienie twarzy i dłoni umożliwia bezproblemowe gojenie).
4. Rewizja kanału rany. Rewizja powinna być tylko wizualna, ponieważ badanie palpacyjne lub rewizja instrumentalna nie daje pełnego obrazu charakteru uszkodzenia tkanek i narządów.
5. Hemostaza w związku z krwawieniem wywołanym czynnikiem urazowym oraz krwawieniem śródoperacyjnym.
6. Przywrócenie stosunków anatomicznych. Szwy zakłada się na narządy, powięzi, rozcięgna, nerwy, ścięgna itp.
7. Racjonalny drenaż. Wskazany jest przy wykonywaniu PST w terminie późniejszym (powyżej 24 godzin), przy rozległych uszkodzeniach, niepewnej hemostazie, przekraczaniu znacznej liczby dróg odpływu limfy.
8. Zszycie skóry.
Rodzaje zamykania ran
1. Samoepitelializacja
2. Szew pierwotny - nakładany na operacje PST rany
3. Szew pierwotny opóźniony - nakładany na zainfekowaną ranę przed rozwojem ziarniny w ranie (do 5 dni)
4. Wymuszony wczesny szew wtórny - nałożony ropiejąca rana przy pomyślnym zastosowaniu metod aktywnego wpływu na proces rany przez 3-5 dni.
5. Szew wtórny wczesny – nakładany na oczyszczoną ranę ziarninującą (6-21 dni)
6. Szew wtórny późny - zakłada się po 21 dniach od urazu po wycięciu ziarniny i blizny, które w tych okresach pogarszają ukrwienie brzegów rany).
7. Skóra z tworzywa sztucznego.
Rodzaje pho
1. Wczesny (w ciągu pierwszych 24 godzin) wykonywany jest przy braku stanu zapalnego, kończy się założeniem szwu pierwotnego.
2. Opóźniony (24-48 godzin) jest wykonywany w stanach zapalnych, gdy nakładany jest szew pierwotny, koniecznie kończy się drenażem. Możliwe jest również, że rana nie zostanie zszyta do operacji, a następnie w ciągu pierwszych 5 dni, przy braku progresji stanu zapalnego, zostanie założony pierwotny szew opóźniony.
3. Późny (48-72 godz.) wykonywany jest w stanach ciężkiego stanu zapalnego ze znacznym obrzękiem tkanek. Ranę pozostawia się otwartą, następnie zakłada się szwy wtórne, wykonuje się przeszczep skóry lub ranę pozostawia się otwartą do zakończenia niezależnego nabłonka.
Leczenie pooperacyjne dawnej zakażonej rany przeprowadza się zgodnie z zasadami leczenia ran aseptycznych (patrz paragrafy 2-5). Ponadto w przypadku przypadkowych urazów obowiązkowa jest profilaktyka przeciwtężcowa (1 ml toksoidu tężcowego i 3000 j.m. toksoid tężcowy podskórnie w różnych strzykawkach w różne części ciała).
Jeśli wystąpi ropienie rany pooperacyjnej, leczenie przeprowadza się zgodnie z zasadami leczenia ran ropnych.