عمل كلوي المواد المشعة- مراجعة مجردة للكتاب من تأليف Yu.A. Pytel و I.I. Zolotareva "أخطاء ومضاعفات في تشخيص الأشعة السينية لأمراض المسالك البولية".
التأثير الكلوي للمواد المشعة.
يشير إلى اعتلال الكلية السام التغيرات المرضيةتراكيب ووظائف الكلى نتيجة عمل المنتجات الكيميائية والبيولوجية التي تنتج مستقلبات سامة لها تأثير ضار على الكلى.يمكن التعبير عن تلف الكلى في البيلة البروتينية والنخر الأنبوبي الحاد والنخر النخاعي والفشل الكلوي الحاد. أساس التسبب في السمية الكلوية لعوامل التباين هو تضيق الأوعية ، والذي يمكن أن يحدث بسبب الضرر المباشر للبطانة أو ارتباط البروتين ، وكذلك التراص وتدمير خلايا الدم الحمراء.
المضاعفات الشديدة لفحص الأشعة تحت الحمراء هي تطور الفشل الكلوي الحاد. يشير R.O. Berkseth و S.M.Kjellstrand إلى أنه في حوالي 10 ٪ من الحالات ، يكون الفشل الكلوي الحاد بسبب استخدام الأدوية المشعة للأشعة.
قد تظهر هذه المضاعفات سريريًا مثل التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي ، أو التهاب الكلية الأنبوبي ، أو صدمة الكلى. من الناحية الشكلية ، تم الكشف عن اضطرابات الأوعية الدموية: تجلط الدم ، احتشاءات ، نخر ليفي في جدار الشعيرات الدموية الكبيبية ، الشرايين بين الأوعية الدموية وداخلها.
في. عثمان وآخرون. تشير إلى أن الأشعة السينية عوامل التباينلها تأثيرات سمية كلوية محتملة. حيث أهميةلها الأسمولية الخاصة بهم. بعد تصوير الأوعية ، وجد المؤلفون علامات مميزة للكلاء التناضحي في الأنابيب القريبة من الكلى. قد تظهر علامات الفشل الكلوي الحاد لأول مرة بعد ساعات من إدخال عوامل التباين في الدم. على الرغم من الفشل الكلوي ، يحدث نقص بوتاسيوم الدم ، ثم تتطور اضطرابات عسر الهضم ، وآلام في البطن ، وظهور طفح جلدي ، والتي تعتبر عادة مظهرا من مظاهر عدم تحمل الدواء. يحدث الفشل الكلوي الحاد بسبب نقص تروية المادة القشرية للكلية استجابة لاضطراب تدفق الدم. تشير البيانات التشريحية المرضية إلى تطور التهاب الكلية الخلالي الحاد أو الأنبوبي الخلالي. من حين لآخر هناك نخر في المادة القشرية للكلية.
كلينكيت وآخرون. شرح تطور الفشل الكلوي الحاد من خلال حقيقة أن المركبات المناعية المنتشرة يمكن أن تسبب انخفاض في التروية القشرية مما يؤدي إلى نقص التروية الكلوية وانقطاع البول. يعتمد هذا الرأي على نتائج تحديد تفاعل التراص الدموي والتفاعل الانحلالي للأجسام المضادة لعدد من عوامل التباين باستخدام اختبار مضاد الجلوبيولين. في الوقت نفسه ، لا يستبعد المؤلفون إمكانية حدوث فشل كلوي حاد بسبب انحلال الدم نتيجة لتشكيل مركب مضاد للجسم المضاد وتثبيت مكمل على كريات الدم الحمراء لدى المريض.
قد يكون سبب السمية الكلوية لبعض عوامل التباين تركيز عاليفي الخلايا الأنبوبية لتلك المواد التي يفرزها الكبد عادة ، ولكن لا تدخل الصفراء مع انسداد المرارة أو تلف حمة الكبد.
في حالة أمراض الكبد ، خاصة في حالة انتهاك وظيفتها المضادة للتسمم ، عندما تقدم الكلى تأثيرًا تعويضيًا لوظيفتها المعادلة ، يزداد التأثير السمي للكلية لعوامل التباين بشكل حاد ويزداد احتمال حدوث مضاعفات من الكلى. في هذا الصدد ، فإن إجراء الدراسات الإشعاعية للكلى في حالة اعتلال الكبد غير آمن.
هناك تقارير عن حدوث فشل كلوي حاد بعد تصوير الجهاز البولي في مرضى المايلوما المتعددة.
في التسبب في الفشل الكلوي في المرضى الذين يعانون من المايلوما المتعددة ، هناك انسداد ميكانيكي للأنابيب الكلوية بواسطة اسطوانات بروتينية ، يليها ضمور في النيفرون المشاركة في العملية ووقف التبول. أثناء إخراج المسالك البولية وإخراجها بشكل خاص ، يحدث جفاف في الجسم ، لذلك ، في مثل هؤلاء المرضى ، من الضروري تعظيم إدرار البول وإعطائهم كافٍالسوائل. تنطبق هذه التوصية أيضًا على المرضى الذين يعانون من بيلة بروتينية مجهولة المنشأ والذين يحتاجون إلى فحص ظليل للأشعة الكلوية.
علاج المضاعفات هو أعراض وليس ممرض ؛ منعهم صعب. مناقشة الأسباب التالية: ردود الفعل التحسسية ، السمية المباشرة ، تحسس اليود الدوائي ، الجفاف ، إلخ.
نظرًا لأن ردود الفعل تجاه إدارة عامل التباين تشبه الصدمة التأقية بسبب ضيق التنفس والانهيار الملحوظ في كثير من الأحيان ، والذي يختفي بعد استخدام الأدوية الأدرينالية ، فمن المعتقد على نطاق واسع أن هذه التفاعلات تسبب الحساسية.
هناك رأي حول اعتماد التفاعل على كمية وتركيز عامل التباين. يعتقد R. May و R. Nissi أن التفاعلات العكسية ذات الطبيعة التحسسية ستظهر بشكل متساوٍ مع أي جرعة من عامل التباين. ومع ذلك ، لا يزال جي في جيلين ووتر ، ليس مؤيدًا لنظرية الحساسية ، يعتقد أنه عند التركيزات العالية والجرعات الكبيرة ، تصبح عوامل التباين سامة للأنسجة. وفقًا لـ C. Hansson و G. Lindholm ، M. J. أمراض الكلى. ويفسر ذلك حقيقة أنه في حالة الفشل الكلوي ، يفرز الكبد والأمعاء عامل التباين.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الكامن ، من أجل إزالة عامل التباين بسرعة والحصول على تخفيف أكبر ، فمن المستحسن وصف Lasix بعد الدراسة.
لذا، الأدوية عالية التباين المستخدمة في دراسات المسالك البولية منخفضة السمية نسبيًا ، ومع ذلك ، إذا كان هناك قصور وظيفي خفي أو واضح في الكلى أو الكبد ، فإن إدخالها في سرير الأوعية الدموية يمكن أن يسبب اعتلالًا في الكلى أو الكبد.
لا يوفر فحص تصوير الأوعية الدموية معلومات قيمة للتوصل إلى التشخيص وتحديد أساليب العلاج المنطقية فحسب ، ولكنه أيضًا بمثابة اختبار "استفزازي" يكشف عن قصور وظيفي كامن في بعض أعضاء متني. هذا يسمح للوقاية من المضاعفات وتفعيل العملية المرضية في العضو المقابل أثناء تحضير المريض للجراحة والتخدير وفي فترة ما بعد الجراحة.
هذا هو الضرر الذي يلحق بالجهاز الكبيبي والنبيبات الكلوية ، الناجم عن عمل السموم الخارجية والداخلية ، واضطرابات الدورة الدموية والأيض في حالة التسمم. يتجلى في آلام الظهر ، متلازمة الوهن ، التورم ، قلة البيلة ، والتي يتم استبدالها لاحقًا بوال ، واضطرابات أعضاء متعددة. تشخيص عام التحليلات البيوكيميائيةالدم والبول ، عينات Reberg ، Zimnitsky ، الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي للكلى ، الموجات فوق الصوتية للأوعية الكلوية ، الدراسات الكيميائية والسمية. يشمل العلاج علاج إزالة السموم ، وتصحيح التسريب في اضطرابات التمثيل الغذائي ، و RRT.
التصنيف الدولي للأمراض - 10
N14.4اعتلال الكلية السام ، غير مصنف في مكان آخر
معلومات عامة
اعتلال الكلية السام هو مفهوم جماعي يجمع بين عدد من أمراض الكلى مع مسببات الأمراض المتشابهة و الصورة السريرية. يصل معدل انتشار الأمراض إلى 0.04٪ ، وهو ما يصل إلى 20٪ من جميع حالات الفشل الكلوي الحاد المسجلة. زيادة حدوث يرتبط بزيادة استخدام مواد كيميائيةفي مختلف الصناعات وفي المنزل: وفقًا للملاحظات ، يتواصل ما يصل إلى 10 ملايين شخص سنويًا باستمرار مع المواد الكيميائية السامة للكلية. بجانب، الجانب المعاكسكان نجاح صناعة الأدوية هو ظهور أدوية جديدة تؤثر على الكلى. ملاءمة الكشف في الوقت المناسبشكل سام من اعتلال الكلية بسبب مستوى عالالوفيات والنتائج الوخيمة مع تدمير لا رجعة فيه لأنسجة الكلى.
الأسباب
الأضرار التي تلحق بالحمة الكلوية ناتجة عن التعرض للمواد الكيميائية التي لها تأثير سام مباشر أو غير مباشر على الكلى. في معظم الحالات ، القصور الكلوي ، و الحالات الشديدةوتدمير الأنسجة ، يسبب إنتاج خارجي و السموم المنزلية، على الرغم من أن المرض يحدث في بعض المرضى بسبب التسمم الداخلي. يميز المتخصصون في مجال طب المسالك البولية وأمراض الكلى مجموعات الأسباب التالية التي تؤدي إلى تطور اعتلال الكلية:
- تناول مواد ذات تأثير سام على الكلى. عندما تدخل السموم من هذه المجموعة إلى الكلى ، يحدث اعتلال كبيبات حاد أو نخر أنبوبي ناتج عن إعادة الامتصاص. عدد كبير مواد سامة. للأملاح تأثير ضار مباشر على أنسجة الكلى. معادن ثقيلة(الكادميوم ، الرصاص ، الزئبق ، الذهب ، الزرنيخ ، اليود ، البزموت ، الكروم ، إلخ) ، الإيثيلين جلايكول ، أحماض الأكساليك والبوريك ، البنزين ، الفينول ، التولوين ، السموم الفطرية للأوريلانين ، سموم بعض الحيوانات.
- توسط الإصابة السامة للكلى. التسمم بمواد ذات تأثير انحلالي ( حمض الاسيتيكوالزرنيخ الهيدروجين وكبريتات النحاس ، سم الثعبانإلخ) معقدة بسبب انسداد النيفرون بواسطة الهيموجلوبين. يحدث ضرر مماثل بسبب التكسير الهائل للأنسجة ومتلازمة الانضغاط لفترات طويلة ، حيث لوحظ وجود بيلة ميوغلوبينية. مع الضرر السام للكبد ، تتضرر الحمة الكلوية بشكل ثانوي بسبب المواد الغريبة والسموم الداخلية.
- شائعة الاعراض المتلازمةتسمم. عدد من المواد الكيميائية ليس لها تأثير سام كلوي مباشر ، ولكن المظاهر الجهازية التي تحدث عند تناولها تؤدي إلى اختلال وظيفي كلوي حاد. في أغلب الأحيان ، تتطور الأشكال السامة من اعتلال الكلية على خلفية التسمم بعيادة الصدمة ، والحماض غير المعوض ، واضطرابات التمثيل الغذائي الشديدة. يحدث نفس الموقف تحت تأثير السموم الداخلية والخارجية من البكتيريا المسببة للأمراض والانتهازية.
التوسع المستمر في النطاق الأدوية، في المقام الأول مضاد للجراثيم و الأدوية المضادة للسرطانأدى إلى زيادة الإصابة باعتلال الكلية السام. أظهرت الدراسات أن أكثر من 30٪ من المرضى يعانون من فشل كلوي غير قليل البول مرتبط بتناوله الأدوية.
طريقة تطور المرض
يتم تحديد آلية تطور اعتلال الكلية السام من خلال الأسباب التي أدت إلى اختلال وظائف الكلى. إن التسبب في الاضطرابات التي تسببها السموم الكلوية ذات المفعول المباشر يعتمد على الانتهاك العمليات البيوكيميائيةفي النيفرون ، الخلايا الظهارية للنبيبات القريبة والبعيدة. بعد الترشيح بواسطة الكبيبات ، تدخل المادة السامة في النظام الأنبوبي ، حيث يزيد مستواها بحوالي 100 مرة بسبب إعادة امتصاص الماء. يساهم تدرج التركيز الناتج في دخول وتراكم الكائنات الحية الغريبة في الظهارة الأنبوبية إلى مستوى حرج معين.
اعتمادًا على نوع السموم الخارجية ، تحدث عمليات تدمير أغشية الخلايا والميتوكوندريا ، الجسيمات الحالة ، مكونات السيتوبلازم ، الشبكة الإندوبلازمية الملساء ، الريبوسومات ، إلخ في الخلايا الظهارية ، مع تطور نخر أنبوبي حاد في الحالات الشديدة. بعض السموم الكلوية ، بسبب بدء عمليات المناعة المفرطة ، تدمر الجهاز الكبيبي للطبقة القشرية. يؤدي الترسب في الهياكل الكبيبية للمجمعات المناعية أو تكوين مستضدات معقدة في الأغشية ، متبوعًا بهجوم من الأجسام المضادة ، إلى ظهور التهاب كبيبات الكلى الحاد أو التهاب الكلية الخلالي دون الإضرار بالخلايا الطلائية الأنبوبية. عامل مهم في السمية الكلوية المباشرة هو قدرة بعض المواد على تحفيز تكوين الجذور الحرة.
ويستند التسبب في الضرر غير المباشر للكلى أثناء انسداد الأنابيب على تطور العمليات النخرية في خلاياهم ، وضعف القدرة على الامتصاص. يصاحب ركود المسالك البولية داخل الكلى تدفق رجعي من الترشيح الكبيبي وتلف الكلية اللاحق. مع اعتلالات الكلية التي نشأت على الخلفية التسمم العام، عادةً ما يصبح أساس التغيرات المرضية هو نقص تروية الخلية وتعطيل العمليات الكيميائية الحيوية بسبب عدم توازن القاعدة الحمضية والماء بالكهرباء. في المرحلة الأولية ، يحدث خلل وظيفي في الخلايا الظهارية ، والذي يمكن أن يكون معقدًا بعد ذلك بسبب التنكس السام ونخر النسيج الظهاري الأنبوبي ، وتدمير الأغشية القاعدية الكبيبية ، والوذمة الخلالية.
تصنيف
يتم تنظيم أشكال اعتلال الكلية السام مع مراعاة خصائص التسبب في المرض وشدة الأعراض. هذا النهج يجعل من الممكن تطوير أساليب إدارة مثالية للمرضى ، وفي بعض الحالات ، منع تطور تدمير الأنسجة الذي لا رجعة فيه. أخذا بالإعتبار العامل المسبب للمرضوآلية تلف الكلى ، تتميز الأشكال التالية من المرض:
- اعتلال الكلية السمي النوعي. يتطور تحت تأثير المواد الخارجية والداخلية مع تأثيرات سامة كلوية مباشرة وغير مباشرة. يتميز بالتطور السريع لتدمير الأنسجة ، وهو أمر لا رجعة فيه في بعض المرضى. في كثير من الأحيان يتطلب بدايه مبكرهالعلاج البديل الكلوي.
- اعتلال الكلية السمي غير النوعي. إنه يعقد مسار التسمم والأمراض مع متلازمة التسمم الواضحة ، حيث تصبح اضطرابات الدورة الدموية والتمثيل الغذائي رائدة. على المراحل الأولىالانتهاكات وظيفية بطبيعتها وبعد ذلك فقط يبدأ تدمير الأنسجة.
في دورة سهلةتم الكشف عن اعتلال الكلية في المختبر: في التحليل السريرييتم تحديد البول زيادة المحتوىتظهر البروتين ، الكريات البيض ، كريات الدم الحمراء ، الأسطوانات. متوسط الدرجةيتميز بانخفاض كمية البول وانتهاك وظيفة الترشيح مع زيادة مستوى اليوريا والكرياتينين والبوتاسيوم في مصل الدم. ل مسار شديدعيادة الفشل الكلوي الحاد هي سمة مميزة ، حتى بداية الغيبوبة اليوريمية.
أعراض اعتلال الكلية السام
في غضون 1-3 أيام بعد التسمم أعراض مرضيةيتجلى من خلال الشعور بالثقل ، مملة آلام مؤلمةفي منطقة أسفل الظهر ، ضعف عام، التعب السريع. مع وجود خلل وظيفي كبير وتدمير في الكلى ، من الممكن تلطيخ البول بالدم (بيلة دموية جسيمة). من اليوم الثاني إلى الرابع ، يتناقص حجم إدرار البول ، وتظهر الوذمات "الكلوية" المميزة على الوجه ، والتي تقل أو تختفي تمامًا بنهاية اليوم. يشكو المريض باستمرار من العطش صداعووجع في العضلات.
هناك غثيان وقيء وإسهال. جلدوتصبح الأغشية المخاطية المرئية جافة ، يرقانية. يصاحب زيادة الفشل الكلوي توقف شبه كامل للتبول ، وزيادة التورم ، وانتشاره نزولاً إلى أجزاء أخرى من الجسم ، وظهور طفح جلدي نمري. في الآفات الشديدة ، تتطور أعراض الدماغ - الخمول والخمول والذهول والهلوسة السمعية والبصرية واللمسية ، متلازمة متشنجة. عادة ما تستمر علامات الخلل الكلوي الحاد لمدة 7-14 يومًا.
على الخطوة التاليةتطور المرض ، الذي يستمر من 10-15 إلى 30 يومًا ، يتم استبدال قلة البيلة بزيادة تدريجية في إدرار البول. يخصص المريض في اليوم من 1.8 إلى 5-8 لترات أو أكثر من البول. يستمر الضعف والتعب والعطش الشديد ، ويقل وزن الجسم. تعتمد مدة فترة النقاهة في حالة الإصابة بتسمم الكلى على حجم وطبيعة الآفة. عادة ، يستغرق الأمر من 6 أشهر إلى سنتين لاستعادة الحيوية الوظيفية للعضو.
المضاعفات
في 20-70٪ من الحالات ينتهي اعتلال الكلية السام نتيجة قاتلةبسبب التدمير الهائل الذي لا رجعة فيه للحمة الكلوية. يؤدي انخفاض وظيفة الترشيح لدى مرضى الفشل الكلوي الحاد إلى فرط بوتاسيوم الدم مع تباطؤ معدل ضربات القلبوالرجفان وانقباض البطين. يزيد الخلل الوظيفي القلبي المصحوب بنقص بروتينات الدم من خطر الإصابة بالوذمة الرئوية.
يترافق التبول في الدم لفترات طويلة مع زيادة إطلاق المستقلبات النيتروجينية من خلال الجلد والأغشية المصلية والمخاطية مع تطور التهاب التامور البولي ، التهاب الجنبة ، التهاب المعدة ، التهاب الأمعاء والقولون ، التهاب الحنجرة والحنجرة ، تلف الكبد السام ، نخاع العظم. في انتهاك لإفراز مكونات نظام الرينين أنجيوتنسين ، قد يحدث ارتفاع ضغط الدم الشرياني. عواقب طويلة المدىتلف الكلى السام هو التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي المزمن ، والفشل الكلوي المزمن ، وأورام المسالك البولية.
التشخيص
عادة لا يكون تشخيص اعتلال الكلية السام صعبًا في الحالات التي ينشأ فيها المرض بعد التسمم الكيميائي. يهدف البحث التشخيصي إلى تقييم طبيعة ومدى تلف الأنسجة المحتمل ، وتحديد شدة الخلل الكلوي. يوصى باستخدام طرق البحث المخبرية والأدوات التالية للمرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية:
- تحليل البول العام. يتم تحديد بروتينية ، بيلة بيضاء ، بيلة دقيقة ، بيلة أسطوانية. تتجاوز الكثافة النسبية للبول في طور قلة البيلة 1030 جم / لتر ، وفي الطور متعدد اليوريك يكون أقل من 1003 جم / لتر. عقد إضافييكشف اختبار Zimnitsky مع التبول عن انخفاض في وظيفة التركيز.
- كيمياء الدم. ترتفع مستويات الكرياتينين في الدم حتى يتم استعادة إنتاج البول ، حمض البوليكنيتروجين اليوريا والبوتاسيوم والكالسيوم والفوسفور غير العضوي. تم تأكيد انتهاك قدرة الترشيح للكبيبات أيضًا من خلال نتائج المركب الكلوي واختبار ريبيرج.
- الموجات فوق الصوتية للكلى. مع تخطيط الصدى ، يتجلى اعتلال الكلية من النوع السام من خلال زيادة حجم الحمة الكلوية بسبب الوذمة الخلالية واللمفاوية. تظهر مناطق النخر على شكل تجاويف ناقصة الصدى أو شوائب مفرطة الصدى. يكشف الموجات فوق الصوتية للأوعية الكلوية عن اضطرابات الدورة الدموية.
- التصوير المقطعي للكلى. يسمح لك التصوير المقطعي المحوسب للكلى بالحصول على صورة ذات طبقات للأنسجة الكلوية واكتشاف حتى مناطق التدمير الصغيرة. لأسباب تتعلق بالسلامة ، في حالة وجود آفات سامة ، يوصى بإجراء الدراسة دون تباين أو استبدالها بأجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي ، على الرغم من أنه في هذه الحالة يتم تقليل محتوى المعلومات إلى حد ما.
لتأكيد الطبيعة السامة لأمراض الكلى ، يتم إجراء دراسات السمية الكيميائية ، إن أمكن ، لتحديد المادة الكيميائية التي تسببت في الاضطراب. طرق البحث المتناقضة ( تصوير المسالك البولية مطرح، تصوير الأوعية الكلوية) بحذر بسبب خطر تفاقم الحالة السريرية من خلال العمليات المدمرة الناجمة عن التباين. لمراقبة حالة الأجهزة والأنظمة الأخرى ، يتم إجراء اختبارات الكيمياء الحيوية للكبد ، وتجلط الدم ، وتخطيط القلب. التغييرات التحليل العامالدم غير محدد: فقر الدم ، زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة ، زيادة في ESR، قلة الصفيحات.
يتم تمييز اعتلال الكلية من أصل سام عن اعتلال الكلية الثانوي من أصل آخر (الناجم عن التباين ، السكري ، خلل التمثيل الغذائي ، إلخ) ، التهاب كبيبات الكلى الحاد، نخر نقص تروية في الكلى ، إصابات رضحية لحمة الكلى ، مرض انسداد الشرايين. وفقًا لتعيين طبيب المسالك البولية وأمراض الكلى ، يتم استشارة المريض من قبل أخصائي السموم وطبيب التخدير والإنعاش وطبيب الأعصاب والمعالج وطبيب القلب وأخصائي أمراض الرئة وأخصائي أمراض الكبد.
علاج اعتلال الكلية السام
يتم إدخال المرضى الذين تضررت كليتهم نتيجة التسمم الخارجي أو السموم الداخلية في المستشفى عناية مركزة. تتمثل الأهداف العلاجية الرئيسية في التخلص السريع من المادة الكيميائية ، وتصحيح الاضطرابات الأيضية ، والوقاية المضاعفات المحتملة. مع الأخذ في الاعتبار مرحلة المرض ، يتم عرض المرضى:
- علاج إزالة السموم. يتم إجراؤه في الساعات والأيام الأولى بعد التسمم. ل القضاء المعجليتم إجراء السم ، وغسل المعدة ، وإدرار البول القسري مع تعيين مدرات البول الأسموزية والمرطبات ، واستخدام الممتزات ، والملينات ، والترياق المحدد. في الحالات الصعبة ، فعالة ، امتصاص الدم ، ترشيح الدم ، الترشيح الفائق ، غسيل الكلى ، غسيل الكلى البريتوني. يصف بعض المرضى نقل الدم ومكوناته.
- تصحيح التسريب لاضطرابات التمثيل الغذائي. يبدأ فورًا بعد دخول المستشفى ويستمر في فترة قلة البيلة من الفشل الكلوي الحاد. لاستعادة توازن المنحل بالكهرباء و التوازن الحمضي القاعديمضادات البوتاسيوم (عادة مستحضرات الكالسيوم) ، تسريب الجلوكوز مع الأنسولين ، يتم استخدام محاليل قلوية متعددة الأيونات. من الممكن تناول المزيد من المواد الماصة المعوية التي تربط المستقلبات السامة. مع الخلل الكلوي الكبير ، فإن RRT له ما يبرره.
عندما تسوء حالة المريض ، يكون معقدًا العلاج المضاد للصدمة، رست ظروف طارئة(غيبوبة يوريمية ، وذمة رئوية ، ومتلازمة متشنجة ، وأزمة ارتفاع ضغط الدم). في مرحلة البولي يوريك ، تستمر الكتلة الضخمة (حتى 5-6 لتر / يوم) العلاج بالتسريبللحفاظ على BCC والتركيز الفسيولوجي للأيضات. في مرحلة الشفاء ، يتم إجراء علاج تقوية عام وتحديد تكتيكات لمزيد من إدارة المريض ، مع مراعاة درجة السلامة وظيفة الكلى.
التنبؤ والوقاية
اعتلال الكلية السام هو اضطراب تنبؤي شديد وغير مواتٍ مع درجة عاليةالفتك. تحديد السم في الوقت المناسب ، والتقييم الصحيح للسلامة المورفولوجية والحيوية الوظيفية للحمة الكلوية ، والعناية المركزة الكافية تزيد من فرص الإصابة نتيجة مواتيةاعتلال الكلية. تهدف الوقاية من المرض إلى منع دخول المواد السامة إلى الجسم: الحد من وقت التلامس مع السموم السامة للكلية ، واستخدام الحماية الشخصية(أجهزة التنفس ، الملابس الواقية) ، رفض أكل الفطر غير المألوف.
ينصح موظفي الشركات ذات ظروف الإنتاج الضارة بالمرور فحوصات طبية وقائيةل الكشف المبكرالفشل الكلوي. لتقليل عدد حالات تلف الدورة الدموية والأيض لخلايا الكلى في حالة الاضطرابات الجهازية ، يُنصح المرضى الذين يعانون من التسمم بمراقبة الحيوية الوظيفية للكلى بانتظام والتخفيف الكافي. حالة حادة. مع الأخذ في الاعتبار الزيادة في انتشار أمراض الكلى الدوائية ، عند وصف الأدوية السامة للكلية ، من الضروري إجراء فحص شامل للمريض لتحديد المتطلبات الأساسية للأضرار السامة لحمة الكلى.
الفصل 7.7. سمية نيفروتوكسى
السمية الكلوية هي خاصية للمواد الكيميائية ، تعمل على الجسم بطريقة غير ميكانيكية ، مسببة اضطرابات هيكلية ووظيفية في الكلى. يمكن أن تظهر السمية الكلوية نتيجة للتفاعل المباشر للمواد الكيميائية (أو مستقلباتها) مع حمة الكلى ، والعمل غير المباشر ، بشكل رئيسي من خلال التغيرات في ديناميكا الدم ، والتوازن الحمضي القاعدي للبيئة الداخلية ، والتكوين الهائل في الجسم لمنتجات التدمير السام للعناصر الخلوية التي تفرز عن طريق الكلى (انحلال الدم ، انحلال الربيدات).
بالمعنى الدقيق للكلمة السمية الكلويةيمكن تسمية المواد التي تعمل مباشرة على الكلى فقط ، والتي تكون عتبة حساسية العضو فيها أقل بكثير من تلك الخاصة بالأعضاء والأنظمة الأخرى. ومع ذلك ، في الممارسة العملية ، غالبًا ما يشار إلى المواد السامة للكلى على أنها أي مادة لها سمية كلوية.
يقدم الجدول 1 قائمة بالمواد السامة ذات النشاط الكلوي المباشر المرتفع نسبيًا. قائمة المواد المعروفة التي لها تأثير سام غير مباشر على الكلى أوسع بكثير وتشمل أكثر من 300 عنصر.
الجدول 1. المواد التي تسبب أشكالًا حادة ومزمنة من تلف الكلى
معادن سوائل فنية متنوعةالزرنيخ
نحاس البزموت الكادميوم
رابع كلوريد الكربون والكروم
ثنائي كلورو الإيثان
ثلاثي كلورو إيثيلين
كلوروفورم
أثلين كلايكول
ثنائي اثيلين غلايغول
الابيكلوروهيدرين
إيثرات الإيثيلين جلايكول
سداسي كلورو-1،3-بوتادين
ثنائي كلورو أسيتيلين
ثاني كبريتيد الكربون
الديوكسان
السموم الفطرية (بما في ذلك السموم grebe)
الكانثاريدين
البنسلين
مشتقات حمض أسيتيل الساليسيليك
سيفالوريدين
بوروميسين
أمينونوكليوسيد
بسبب العلاج الدوائي ، أو التسمم العرضي أو المتعمد ، أو العمل أو العيش في بيئة ملوثة ، يتعرض جزء كبير من السكان باستمرار لمواد سامة كلوية محتملة. ليس من الممكن حاليًا تحديد مساهمة كل من هذه الأسباب في العدد الإجمالي لاعتلالات الكلية المزمنة والحادة المسجلة.
وفقًا لبعض البيانات ، يوجد أكثر من 10 ملايين شخص في العالم على اتصال دائم بالمواد التي لها سمية كلوية شديدة. يبلغ تواتر حالات الفشل الكلوي الحاد المبلغ عنها حوالي 2 لكل 1000. ووفقًا لبعض الباحثين ، فإن حوالي 20 ٪ ناتج عن التعرض للمواد الكيميائية ، وخاصة الأدوية. الأدوية هي أيضًا السبب الرئيسي ، من بين العوامل الكيميائية الأخرى ، التي تسبب اعتلال الكلية المزمن. وفقًا لبعض التقارير ، فإن تعاطي المسكنات غير المخدرة فقط هو السبب وراء ثلث حالات الفشل الكلوي المزمن. في الوقت نفسه ، تجدر الإشارة إلى أنه في نصف الحالات المكتشفة لأمراض الجهاز ، تظل أسباب علم الأمراض غير مفسرة. من الممكن أن تحدث أمراض الكلى نتيجة للتعرض المزمن للملوثات البيئية ، والمخاطر الصناعية (المعادن الثقيلة ، والمذيبات العضوية ، وما إلى ذلك) في كثير من الأحيان أكثر مما يُعتقد عمومًا. تؤكد الملاحظات الفردية هذا الافتراض. لذلك ، من بين الأشخاص الذين يتعرضون باستمرار للمعادن الثقيلة (الرصاص والكادميوم) ، فإن تواتر الوفيات الناجمة عن الفشل الكلوي أعلى بكثير من المتوسط.
1. السمات التشريحية والفسيولوجية للجهاز
تعتبر الكلى عضوًا معقدًا للغاية ، من حيث التشكل وعلم وظائف الأعضاء ، وتتمثل وظائفها الرئيسية في إفراز منتجات التمثيل الغذائي من الجسم (انظر قسم "عزل المواد الغريبة الحيوية من الجسم (الإفراز)") ، وتنظيم توازن الماء والكهارل. من بين الوظائف الأخرى: تخليق إنزيمات استقلاب فيتامين د ، الرينين ، الذي يشارك في تكوين أنجيوتنسين ، الألدوستيرون ، تخليق بعض البروستاجلاندين ، إلخ.
العضو المقترن ، الذي يزن حوالي 300 جرام فقط (أقل من 1٪ من وزن جسم الإنسان) ، يتلقى حوالي 25٪ من النتاج القلبي. يتم توصيل الدم إلى النيفرون - الوحدات الوظيفية والمورفولوجية للكلى (حوالي 10 6 نيفرون لكل كلية). يتكون كل نيفرون من جزء وعائي - شريان وارد ، وكبيبة شعرية ، وشريان صادر ؛ كبسولة بومان المحيطة بكبيبة الأوعية الدموية ، حيث يتم ترشيح البول الأساسي ؛ أنظمة الأنابيب الملتوية والمستقيمة (تسمى البنية على شكل حرف U لجزء مستقيم من النبيبات الكلوية بحلقة Henle) ، والتي تربط كبسولة بومان بقناة التوصيل والتجميع ، والتي يتم من خلالها إخراج البول من العضو.
الكبيبة الشعرية ، المحاطة بكبسولة بومان ، عبارة عن مرشح جزيئي منظم بشكل معقد يحبس المواد التي يزيد وزنها الجزيئي عن 40000 دالتون (معظم بروتينات الدم) ، ولكنها قابلة للاختراق لمعظم الكائنات الحية الحيوية والمنتجات الأيضية للمواد الداخلية ("الخبث") . يمر ما يقرب من 20٪ من حجم بلازما الدم المتدفقة عبر الكلى (المرشحات) من الشعيرات الدموية إلى الكبسولة الكبيبية (180 لترًا في اليوم). من المرشح الناتج ، في الأنابيب ، يتم إعادة امتصاص معظم الماء وكلوريد الصوديوم والأملاح الأخرى مرة أخرى في الدم. بسبب العمليات الجارية ، تتركز المواد السامة التي تفرز في البول بشكل كبير في أجزاء معينة من النيفرون (بشكل رئيسي الأجزاء القريبة من الأنابيب الكلوية) والأنسجة الخلالية للكلى.
في منطقة القطب الوعائي للكبيبة الكلوية ، في المكان الذي يتدفق فيه الشريان الوارد ، يوجد مجمع حول الكبيبة (مجاور للكبيبات). تتشكل من الخلايا الظهارية المجاورة للكبيبة ، وتشكل كفة حول الشريان الوارد ، وهي خلايا متخصصة من "البقعة الكثيفة" من الجزء البعيد النبيبات الكلوية(تقع في منطقة اتصالها التشريحي مع القطب الكبيبي) والخلايا ميسانجيل التي تملأ الفراغ بين الشعيرات الدموية. وظيفة المجمع هي السيطرة ضغط الدمواستقلاب الماء والملح في الجسم ، عن طريق تنظيم إفراز الرينين (تنظيم ضغط الدم) ومعدل تدفق الدم عبر الشريان الكلوي الوارد (تنظيم حجم الدم الداخل إلى الكلى). تم عرض مشاركة المركب في التسبب في تلف الكلى السام (انظر أدناه).
نظرًا لأن عمليات النقل والتركيز الرئيسية تحدث في الأنابيب القريبة ، فإن هذا القسم من النيفرون غالبًا ما يتضرر بسبب المواد السامة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العمليات التي تحدث في الأجزاء القريبة من الأنابيب الكلوية (إعادة امتصاص الماء ، وعمليات الإفراز) كثيفة للغاية للطاقة ، مما يجعلها حساسة للغاية لنقص التروية.
في حلقة Henle ، يتم إجراء تركيز إضافي للبول بسبب آلية التيار المعاكس. لا يتم امتصاص بعض المواد ، مثل المسكنات واليوريا ، في الأنابيب القريبة ، ولكنها تتركز بشكل مكثف في حلقة Henle. لوحظ أعلى تركيز لهذه المواد في لب الكلى.
علاوة على ذلك ، فإن تركيز البول ، بسبب إعادة امتصاص الماء والأملاح ، يحدث في الأنابيب البعيدة وقناة التجميع. هذه العملية تحت سيطرة الهرمون المضاد لإدرار البول. في نفس القسم من النيفرون ، بسبب إفراز فائض من أيونات الهيدروجين أو الأمونيوم من الدم ، يتشكل الرقم الهيدروجيني للبول.
وظيفة أخرى مهمة للكلى ، والتي تؤثر على السمية الكلوية لعدد من المواد ، هي قدرتها على التمثيل الغذائي للأجانب الحيوية. على الرغم من أن شدة التمثيل الغذائي أقل بكثير مما هي عليه في الكبد ، إلا أنه يتم تحديد نفس الأنظمة الأنزيمية هنا ، كما أن شدة التحول الأحيائي عالية جدًا. مستوى نشاط الأكسيدات المعتمدة على السيتوكروم P450 هو الأعلى في خط مستقيم(الجزء المستقيم) من الأنابيب الكلوية القريبة ، وهي منطقة حساسة بشكل خاص للمواد السامة. على الرغم من أن العديد من المواد الغريبة يتم استقلابها في وقت واحد مع تكوين الجذور النشطة في كل من الكبد والكلى ، إلا أن الضرر الذي يلحق بالعضو ، على ما يبدو ، يرجع إلى عمل جزء من الكمية الإجمالية للمادة التي يتم استقلابها في الكلى.
يحدد تقارب عمليات التمثيل الغذائي التي تحدث في الكبد والكلى الحساسية المتطابقة تقريبًا لهذه الأعضاء تجاه العديد من المواد الغريبة الحيوية (الهيدروكربونات المكلورة ، وسموم الضفدع الشاحب ، والباراكوات ، وما إلى ذلك). يرجع الضرر الغالب إلى عضو أو آخر أثناء التسمم إلى طريقة دخول المادة إلى الجسم (الاستنشاق ، بالحقن ، من خلال الجهاز الهضمي) ، أي أي من الأعضاء سيكون الأول على مسار المركب الموزع مع مجرى الدم (على سبيل المثال ، مع ضرر الاستنشاق ، يؤثر رابع كلوريد الكربون على الكلى إلى حد كبير ، مع تناول المادة حسب نظام التشغيل - الكبد).
وبالتالي ، فإن حساسية الكلى العالية لعمل المواد السامة تتحدد من خلال:
كثافة عالية لتدفق الدم الكلوي وحساسية العضو لنقص الأكسجة.
القدرة على تركيز المواد الغريبة في عملية تكوين البول ؛
ارتشاف عكسي لجزء من المواد الغريبة الحيوية المفرزة في الخلايا الظهارية للنبيبات الكلوية ؛
التحول الأحيائي للأجانب الحيوي ، مصحوبًا في بعض الحالات بتكوين مواد وسيطة شديدة السمية.
2. خصائص العمل الكلوي
2.1. آليات العمل
آليات السمية الكلوية ذات طبيعة بيوكيميائية ومناعية وديناميكية الدورة الدموية. تلف الأعضاء بسبب العديد من المواد السامة مختلط.
قبل كلوي.
كلوي.
ما بعد الكلى.
تشمل الأسباب قبل الكلوية الحالات المرضية التي تؤدي إلى اضطرابات الدورة الدموية ، مصحوبة بانخفاض في تدفق الدم الكلوي (نقص حجم الدم ، والصدمة ، وما إلى ذلك).
تنجم أسباب أمراض الكلى عن تلف أنسجة الكلى.
ترتبط أسباب ما بعد الكلى بانسداد الأنابيب البعيدة للنيفرون و / أو قنوات التجميع مع الإفرازات المرضية أو تكتلات المواد السامة ومستقلباتها.
2.1.1. الآليات البيوكيميائية
تتنوع آليات التأثير الكلوي للأجانب الحيوية ، وفي نفس الوقت تتطور وفقًا لسيناريو عام إلى حد ما. بعد اجتياز حاجز الترشيح في الكبيبات ، تتركز المادة السامة (حوالي 100 مرة) داخل الأنابيب بسبب إعادة امتصاص معظم الماء الموجود في البول الأساسي (انظر قسم "الإخراج"). تحت تأثير تدرج التركيز الناتج أو بسبب عمليات إعادة الامتصاص النشطة ، تدخل الكائنات الحيوية الغريبة خلايا الظهارة الأنبوبية وتتراكم هناك. يتطور التأثير الكلوي عند الوصول إلى التركيز الحرج للمادة السامة في الخلايا.
اعتمادًا على الخصائص الفيزيائية والكيميائية للمواد ، فإنها تتفاعل مع جزيئات المستقبل (هياكل الغشاء ، والإنزيمات ، والبروتينات الهيكلية ، والأحماض النووية) التي تشكل جزءًا من بنية أحد الأجزاء الخلوية: الليزوزومات (أمينوغليكوزيدات ، إلخ) ، السيتوبلازم (المعادن الثقيلة) - الكادميوم) ، الريبوسومات ، الشبكة الإندوبلازمية الملساء ، إلخ ، والتي تبدأ في تطوير العملية السامة.
بالنسبة للعديد من المركبات العضوية ، تسبق مرحلة تأثيرها الكلوي مرحلة تنشيطها الحيوي ، والتي تحدث بمشاركة أنظمة التمثيل الغذائي الأنزيمية. في آلية التأثير الكلوي للعديد من الكائنات الحية الحيوية (سيفالوريدين ، بوروميسين ، أمينونوكليوزيد ، باراكوات ، رابع كلوريد الكربون) ، تلعب قدرتها على بدء تكوين الجذور الحرة في الخلايا دورًا مهمًا.
2.1.2. آليات المناعة
عادة ما تكون العمليات السمية الكلوية المناعية نتيجة عمليتين رئيسيتين: (1) ترسب معقد الأجسام المضادة للمستضد في الهياكل الكبيبية للكلى. (2) تكوين مستضدات معقدة في الموقع ، أثناء تفاعل البروتينات الكلوية مع مادة سامة ، يتبعها هجوم عليها بواسطة الأجسام المضادة المنتشرة في الدم. نظرًا لأن الأجسام المضادة والمجمعات المناعية هي تكوينات جزيئية كبيرة ، فعادة لا يتم اكتشافها خارج الجهاز الكبيبي. في هذا الصدد ، يمكن أن تؤدي آليات المناعة إلى تكوين التهاب كبيبات الكلى (على سبيل المثال ، التهاب كبيبات الكلى الغشائي الناجم عن أملاح الذهب ، والزئبق ، ود-بنيسيلامين) أو التهاب الكلية الخلالي الحاد (مشتقات البنسلين) ، ولكن ليس تلفًا في ظهارة الأنابيب الكلوية .
الآلية الدقيقة التي من خلالها تبدأ المادة السامة تفاعلًا مناعيًا مفرطًا يؤدي إلى تلف الكلى في معظم الحالات غير معروفة. في بعض الأحيان ، تُظهر xenobiotics خصائص haptens (methicillin) ، وتشكل نوعًا من المستضدات الخاصة بها ، أو تساهم في إطلاق مستضدات كامنة بشكل طبيعي في الدم. في بعض الحالات ، قد يكون رد الفعل المناعي المفرط نتيجة التنشيط متعدد الخلايا للخلايا ذات الكفاءة المناعية ، كما هو الحال مع اعتلالات الكلى التي يسببها الذهب والزئبق والبنسيلامين.
يحدث تلف النسيج الكلوي من خلال تنفيذ سلسلة معينة من الأحداث المميزة لتطور الحساسية أو عمليات المناعة الذاتية (انظر قسم "السمية المناعية").
2.1.3. آليات الدورة الدموية
اضطرابات الدورة الدموية هي سبب شائع لاعتلال الكلية السام.
في آفة حادةمادة سامة للنبيبات الكلوية ، يمكن أن تتعطل وظائف العضو بسبب انسداد تجويف الأنابيب بسبب نواتج تحلل الخلايا الظهارية ، والتدفق العكسي للفلترة الكبيبية ، وزيادة الضغط في كبسولة بومان ، وكذلك ، نتيجة لذلك ، الدم في شبكة الشعيرات الدموية في الكبيبات الكلوية. تؤدي زيادة ضغط الدم في الكبيبات الكلوية إلى تنشيط الجهاز المجاور للكبيبات في الكلى ، مما يؤدي إلى فرط إفراز الرينين. يحدد التأثير المحلي لنظام الرينين-أنجيوتنسين التشنج الشرياني الكبيبي ، والذي يستلزم ، من ناحية ، التوقف (أو الضعف الحاد) لتدفق الدم إلى الكبيبة ، وتعليق الترشيح الكبيبي ، ومن ناحية أخرى ، نقص تروية الأنابيب الكلوية ونخرها الثانوي. يتفاقم تلف الأنسجة بسبب إطلاق مواد نشطة بيولوجيًا مثل الثرموبوكسانات والبطانة في قاع الأوعية الدموية.
في الحالات التي يتم فيها تقليل حجم الترشيح الكبيبي بأكثر من 70٪ ، يصبح تطور العملية نحو الفشل الكلوي أمرًا لا رجوع فيه ، وربما يرجع ذلك إلى حقيقة أن النيفرون السليم في البداية متورط بشكل تدريجي في العملية المرضية.
2.2. مظاهر التأثير السام
المظاهر الرئيسية لتلف الكلى بالسموم هي:
ظهور الدم في البول (بيلة دموية) بسبب تلف جدران الشعيرات الدموية في الكبيبات.
ظهور بروتين في البول يزيد عن 0.5 جرام في عينة يومية (بيلة بروتينية). يمكن أن تكون البيلة البروتينية ذات أصل كبيبي ، بينما توجد بروتينات ذات وزن جزيئي مرتفع في الغالب (أكثر من 40.000) في البول ، بينما توجد بروتينات أنبوبية - غالبًا ذات وزن جزيئي منخفض (أقل من 40.000) في البول. تشير البيلة البروتينية الكبيبية إلى اضطراب حاجز الدم الكبيبي في البول. أنبوبي - لتلف الأجزاء القريبة من الأنابيب الكلوية ؛
تقليل كمية البول المنفصلة - أقل من 600 مل في اليوم (قلة البول) ؛
زيادة في محتوى المواد ذات الوزن الجزيئي المنخفض المحتوية على النيتروجين في بلازما الدم ، مثل اليوريا ، والكرياتينين ، و b 2 -microglobulins ، إلخ. (آزوتيميا) ؛
الوذمة العامة ، والتي تشير في حالة عدم وجود قصور في القلب أو تليف الكبد انخفاض حادمحتوى البروتين في الدم (نقص ألبومين الدم) ؛
ارتفاع ضغط الدم بسبب تصلب الكبيبات.
يتم دمج هذه المظاهر في متلازمات معينة. المتلازمات الرئيسية التي تظهر نتيجة التسمم الحاد أو المزمن هي:
الفشل الكلوي الحاد ، يتميز بتثبيط حاد لوظيفة الكلى مع آزوتيميا ، وفي كثير من الأحيان قلة البول ؛
الفشل الكلوي المزمن - ضعف دائم في وظائف الكلى مع ازوتيميا والحماض وفقر الدم وارتفاع ضغط الدم وعدد من الاضطرابات الأخرى ؛
التهاب الكلية الخلالي Tubulointerstitial (حاد أو مزمن) مع علامات مختلفة من الخلل الأنبوبي (بيلة بروتينية من النوع الأنبوبي ، وحماض بولي ، وفقدان الأملاح ، وانخفاض الثقل النوعي للبول ، وما إلى ذلك) ؛
المتلازمة الكلوية التي تتميز ببيلة بروتينية شديدة (أكثر من 3.5 جم من البروتين في البول اليومي) ، ونقص بروتينات الدم ، وذمة ، وفرط شحميات الدم ، وفرط شحميات البول. قد تنجم المتلازمة الكلوية عن أنواع مختلفة من التهاب كبيبات الكلى.
التهاب كبيبات الكلى التدريجي السريع ، والذي يتجلى في بيلة دموية وقلة البول ، مما يؤدي إلى فشل كلوي في غضون أسابيع قليلة.
يتم عرض المواد التي تسبب تكوين أنواع معينة من اعتلال الكلية في الجدول 2.
الجدول 2. التسمم المصحوب باعتلال الكلية السام
المتغيرات من المواد السامة اعتلال الكلية السامة الفشل الكلوي الحاد:
1. أسباب قبل كلوي
2. أسباب ما بعد الكلى
3. أسباب الكلى
أ- نخر أنبوبي حاد
B. التهاب الكلية الخلالي الحاد
الأدوية الخافضة للضغط ، مدرات البول ، المسهلات ، الإرغوتامين
بوتاديون ، فلوروكينولونات ، بروموكريبتين ، إلخ.
أمانيتين ، فالويدين. المعادن الثقيلة (الزئبق والكروم والزرنيخ) ؛ الهيدروكربونات المهلجنة؛ جلايكول (إيثيلين جلايكول) ؛ انحلال الدم (ستيبين ، أرسين ، إلخ) ؛ المضادات الحيوية (السيفالوسبورين ، الأمينوغليكوزيدات ، إلخ) ؛ العوامل المضادة للأورام (سيسبلاتين ، إلخ).
الوبيورينول ، السيفالوسبورينات ، الإندوميتاسين. ريفامبيسين ، وما إلى ذلك.
أ. التهاب الكلية الخلالي؛ تصلب الكبيبات
المتلازمة الكلوية
المعادن (الكادميوم والرصاص والبريليوم والليثيوم) ؛ السيكلوسبورين
المعادن (الزئبق والذهب) ؛ كابتوبريل ، هيروين ، د-بنسيلامين
3. وصفا موجزا لالسموم الكلوية الفردية
تستخدم المواد السامة للكلى على نطاق واسع للغاية في الحياة اليومية وفي العمل. وبالتالي ، فإن المذيبات العضوية هي مكونات للعديد من الورنيش والدهانات والمواد اللاصقة والمنظفات والمبيدات الحشرية وما إلى ذلك. تستخدم المعادن الثقيلة المختلفة ومركباتها على نطاق واسع في الأنشطة اليومية. تتنوع أيضًا طرق دخول المواد إلى الجسم: الاستنشاق ، عن طريق الجلد ، الهضم. في ظل ظروف الإنتاج ، تكون التسمم بالاستنشاق أكثر شيوعًا. غالبًا ما تعمل المذيبات من خلال الجلد. بالنسبة لبقية السكان ، فإن أكثر الطرق المميزة للمواد السامة للكلى التي تدخل الجسم هي التغذية ، مع الأطعمة والمشروبات الملوثة.
3.1. المعادن
العديد من المعادن الثقيلة هي مواد سامة للكلى ، تؤدي هزيمتها ، حتى في الجرعات الصغيرة ، إلى ظهور بيلة سكرية ، وبيلة أمينية ، وبوال بولي. في حالات التسمم المعدني الحاد ، تتشكل تغيرات نخرية في الكلى ، وانقطاع البول ، والبيلة البروتينية ، والموت ممكن. في التجربة ، عندما يتم إدخال جرعات صغيرة من المعادن في جسم الحيوانات التي لا تسبب تلفًا للعيادة ، يتم تحديد تركيزها العالي في الجسيمات الحالة في خلايا الكلى. قد يكون هذا الارتباط للمعادن بواسطة الجسيمات الحالة نتيجة الالتقام الليزوزومي لمجمعات البروتين المعدني ، والالتهام الذاتي للعضيات المتضررة بالمعادن (على سبيل المثال ، الميتوكوندريا) ، وربط المعادن بالبروتينات الدهنية لأغشية الليزوزوم. مع إدخال جرعات عالية من المواد السامة ، يتم اكتشاف المعادن أيضًا في عضيات الخلية الأخرى.
3.1.1. يقود
في الماضي القريب ، كان الرصاص سببًا شائعًا لاعتلال الكلية الحاد والمزمن. تصف الأدبيات العديد من حالات نخر الظهارة الأنبوبية بسبب تناول جرعات كبيرة من أملاح الرصاص بشكل عرضي أو متعمد. تم تسجيل حالات القصور الكلوي المزمن لدى الأشخاص الذين تناولوا الكحول المخزن في أوعية تحتوي على الرصاص ، وفي العمال الذين يتلامسون باستمرار مع المواد المحتوية على الرصاص ، في البالغين الذين عانوا من تسمم حاد بأصباغ الرصاص في مرحلة الطفولة ، إلخ. حاليًا ، يتم تسجيل حالات تلف الرصاص بشكل أقل تكرارًا.
يتجلى اعتلال الكلية المزمن بالرصاص في التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي التدريجي ، والذي يتميز بغياب البيلة البروتينية والبيلة الزلالية في المرحلة الأولى من تكوين علم الأمراض ويكشف عن نفسه في دراسة معدل الترشيح الكبيبي. يترافق تراكم الرصاص في أنسجة الكلى ، وخاصة في خلايا ظهارة النبيبات القريبة ، في المراحل المبكرة من المرض بتلف الميتوكوندريا في الخلايا وانتهاك وظائف امتصاص الخلايا. في وقت لاحق ، تظهر شوائب مكونة من مجمعات الرصاص مع البروتينات الحمضية في نوى هذه الخلايا. عادة ما تختفي هذه الأجسام داخل النواة مع تقدم علم الأمراض. غالبًا ما تكون أمراض الكلى في التسمم بالرصاص مصحوبة بفقر الدم الناقص الصبغي وارتفاع ضغط الدم والاعتلال العصبي.
بمساعدة العوامل المخلبية (EDTA أو dimercaptosuccinate) ، من الممكن تعبئة الرصاص المتراكم في الأنسجة وبالتالي تسريع إفرازه من الجسم. يزيد محتوى الرصاص في بول المريض عن 800 ميكروغرام في العينة اليومية بعد ذلك الوريد EDTA بجرعة 0.5 جرام تشير إلى نسبة عالية من المعادن في أنسجة الجسم.
3.1.2. الكادميوم
غالبًا ما يصاحب التسمم المزمن بالكادميوم تطور التهاب الكلية الخلالي النبيبي.
عادة ما تكون العدوى التي تصيب البشر نتيجة استهلاك أغذية ملوثة أو ، في الأماكن الصناعية ، استنشاق غبار يحتوي على الكادميوم. كشفت الدراسات الوبائية بين الأشخاص الذين يتعاملون مهنياً مع الكادميوم عن ارتفاع معدل الإصابة بأمراض الكلى. تم وصف حالات التسمم المزمن للأشخاص الذين يعيشون في المناطق التي تحتوي على نسبة عالية من العنصر في الماء والتربة. لذلك ، في اليابان ، بين النساء اللائي يأكلن الأرز الذي ينمو على تربة تحتوي على نسبة عالية من الكادميوم ، هناك مرض (إيتاي إيتاي) ، والذي يتجلى في فقر الدم ، وتدمير أنسجة العظام ، وضعف وظائف الكلى (تلف ظهارة من الأنابيب القريبة). يبدأ المرض بالإفراز البولي لبروتينات معينة منخفضة الوزن الجزيئي ، مثل ب 2-مكروغلوبولين أو بروتين رابط للريتينول ، وكذلك الكادميوم ، بشكل رئيسي في شكل مركب مع بروتين ميتالوثيونينين. يبدو أن ارتباط الكادميوم بالميتالوثيونين يحمي أعضاء معينة من الإصابة. في الوقت نفسه ، في شكل مثل هذا المركب ، يتم تناول المادة عن طريق الكلى وتودع في العضو (عمر النصف للكادميوم من جسم الإنسان هو 10-20 سنة).
في الأفراد الذين يعانون من أشكال أولية من تلف الكلى ، يكون تركيز الكادميوم في البول عادة أكثر من 10 ميكروغرام لكل 1 غرام من الكرياتينين يفرز في البول.
في حالة التسمم الحاد بالكادميوم ، يعتبر EDTA-Ca ، Na وسيلة فعالة لإزالة المادة من الجسم. مع التسمم المزمن ، ليس من الممكن حتى الآن تعبئة العنصر بمساعدة العوامل المعقدة المتاحة للطبيب.
لم يتم تحديد آلية التأثير السام للمعدن بشكل نهائي. على ما يبدو ، يتكون من تفاعل المعدن مع الكربوكسيل والأمين ومجموعات SH من جزيئات البروتين ، وتعطيل وظائف البروتينات الإنزيمية والإنزيمات. وقد تبين أيضًا أن الكادميوم يتبع إلى حد كبير المسارات الأيضية لـ Zn +2 و Ca +2. على سبيل المثال ، يتم التقاطه بواسطة الخلايا باستخدام آليات مصممة لالتقاط الزنك. يُعتقد أنه على المستوى الجزيئي ، قد تكون آلية التأثير السام لـ Cd أيضًا بسبب قدرتها على استبدال Zn والأيونات ثنائية التكافؤ الأخرى في الأنظمة البيولوجية. يعدل نقص الزنك من طبيعة توزيع الكادميوم ويزيد من سميته بشكل كبير.
3.1.3. الزئبق
يصاحب التسمم الحاد ببعض المركبات العضوية وغير العضوية من الزئبق تطور نخر في ظهارة الأنابيب الكلوية القريبة والفشل الكلوي. من المعروف أن تناول مدرات البول الزئبقية بجرعات صغيرة يترافق مع ارتباط Hg 2+ بإنزيمات غشاء الخلية التي تحتوي على مجموعات السلفهيدريل في الجزيء والمشاركة في إعادة امتصاص الصوديوم ، مما يثبط نشاطها. يمكن أن يؤدي إدخال الأدوية بجرعات عالية بشكل غير معقول إلى التهاب كبيبات الكلى الحاد مع بيلة بروتينية مميزة ومتلازمة كلوية.
العمل بجرعات معتدلة ، يمكن أن تتسبب أبخرة الزئبق والأملاح في أشكال مختلفة من الخلل الكلوي تحت الإكلينيكي ، مصحوبة ببروتينية ، وإفراز بول لبعض الإنزيمات ذات الوزن الجزيئي المنخفض. في الأشخاص الذين يعانون من التسمم المهني بالزئبق الشديد ، كقاعدة عامة ، يتم تسجيل التهاب كبيبات الكلى المزمن.
لتسريع إفراز مادة ما من الجسم ، يتم استخدام عوامل مخلبية مختلفة. الأكثر شيوعا ديمركابرول ، D- بنسيلامين ، ديمركابتوسكسينات.
3.1.4. الزرنيخ
نخر النسيج الطلائي الأنبوبي للكلى هو اختلاط متكرر للتسمم الحاد بمركبات الزرنيخ ثلاثي التكافؤ وخماسي التكافؤ. يتم استخدام عوامل مخلبية من مجموعة الديثيول (2،3-ديمركابتوبروبانول ، يونيول ، إلخ) بنجاح لتسريع إفراز الزرنيخ من الجسم.
يؤدي التسمم بالآرسين (AsH 3) إلى تلف ثانوي للكلى عن طريق الهيموجلوبين المنطلق في بلازما الدم بسبب انحلال الدم الهائل. والفشل الكلوي الحاد الذي يتطور في نفس الوقت هو السبب الرئيسي لوفاة المتسمم. استخدام العوامل المعقدة في حالة التسمم بهذه المادة غير عملي.
3.2 السوائل التقنية
يعتبر عدد من السوائل التقنية ، ومن بينها المذيبات العضوية بشكل أساسي ، المستخدمة على نطاق واسع في الحياة اليومية والعمل ، من المواد السامة للكلى المحتملة. اعتمادًا على جرعة المادة ، تتطور الرئتان ، مصحوبة ببيلة بروتينية معتدلة ، وشدة معتدلة ، وأشكال شديدة من تلف الكلى الذي يحدث على شكل نخر أنبوبي حاد.
في كثير من الأحيان ، يتطور تلف الكلى لدى مدمني المخدرات الذين يستنشقون ، بغرض الحصول على المتعة ، والمواد اللاصقة والأصباغ التي تحتوي على التولوين كمذيب. يشبه مجمع الأعراض المتكون في هذه الحالة متلازمة فانكوني (بيلة سكرية ، بيلة بروتينية ، حماض ، إلخ).
يمكن أن يسبب التسمم المزمن والمزمن بالهيدروكربونات (البنزين) التهاب كبيبات الكلى مع متلازمة Goodpasture المميزة (التهاب كبيبات الكلى سريع التقدم ، مصحوبًا بنزيف رئوي دوري ووجود أجسام مضادة للغشاء الكبيبي في الدم).
اعتمادًا على نوع المذيب ، بالإضافة إلى الكلى ، غالبًا ما تشارك الأعضاء الأخرى في العملية المرضية ، وخاصة الكبد والدم والجهاز العصبي.
3.2.1. أثلين كلايكول
الإيثيلين جلايكول - كحول ثنائي الهيدروجين (CH 2 OH-CH 2 OH) - هو جزء من تركيبات مختلفة لمضادات التجمد وسوائل الفرامل. التسمم بالمواد غير ممكن إلا عندما يؤخذ عن طريق الفم (كبديل للكحول) ويؤدي إلى تلف حاد في الكلى. جرعة مميتة للغاية للإنسان هي 90-100 مل.
يتم امتصاص المادة بسرعة في الجهاز الهضمي. تتراكم أكبر كمية في الكبد والكلى ، حيث تخضع الكائنات الحيوية للأكسدة للأكسدة البيولوجية مع تكوين الجليكولات ، الجليوكسالات ، الأوكسالات ، والتي ، بشكل عام ، تبدأ في تطوير العملية السامة. يبلغ عمر النصف للمادة حوالي 3 ساعات. في غضون 6 ساعات بعد تناول 100 مل من الكحول ، يتكون الجسم حوالي 70 مل من المواد السامة. يتم إفراز الإيثيلين جلايكول نفسه ومنتجاته الأيضية ببطء من الجسم ويتم تحديدها في الدم لمدة يوم تقريبًا.
بالحديث عن الأدوية السامة للكلى، ماذا تعتقد؟
حمض الأرستولوشيك؟ مضادات حيوية؟ السيكلوسبورين؟ الأدوية المضادة للالتهابات؟
إذا كنت تفكر في اثنين أو ثلاثة منهم ، فتهانينا ، أنت مريض مسؤول عنك دولتهم الخاصة، ولكن ما زلت بحاجة إلى معرفة: نظرًا لأن معظم الأدوية تحتاج إلى المرور عبر الكلى ، يمكن أن يكون أكثر من هذه الأنواع من الأدوية السامة للكلية أكثر.
كثيرًا ما تقول العديد من الأدوية والمنتجات الصحية أنه من الممكن أن تبقى كزة ، هذا ليس صحيحًا! الأدوية ، كل شيء عن طريق التأثيروبالتالي ، عند اختيار الأدوية ، تأكد من اختيار الأدوية التي لها آثار جانبية قليلة.
فيما يلي بعض الأدوية السامة للكلية ، يمكن للطبيب والمريض الانتباه!
في المتلازمة الكلوية ، العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات: الأسبرين ، الإيبوبروفين ، الأسيتامينوفين ، النابروكسين ، النافثوكينون ، الديكلوفيناك ، إلخ. الأدوية الغربيةلديهم سمية كلوية. لذا إذا كنت تتناول هذه الأدوية حاليًا ، فاستشر طبيبك لتحديد ما إذا كان بإمكانك تناول الطعام.
إذا كانت لديك أسئلة ، يرجى ملء النموذج أدناه. ستحصل بلا شك على استشارة طبية مجانية من المتخصصين في غضون 24 ساعة.
العديد من السريرية مواد مهمةقادرة على التسبب في تسمم الكلى. معظمهم له تأثير سام مباشر على الخلايا بطريقة معروفة أو غير معروفة. يمكن للآخرين أن يتلفوا الكلى بطريقة غير مباشرة ، وغالبًا ما لا يكون واضحًا مما نعرفه. مادة معينة. يرتبط التأثير الكلوي للعديد من المواد بتكوين الميثيموغلوبين.
إذا كان المريض لديه مرض كلوييجب توخي الحذر بشكل خاص مع الأدوية التي تفرز من الجسم دور قياديتلعب الكلى. في القصور الكلوي ، يتم تقليل ارتباط الأدوية الحمضية بالبروتينات بشكل كبير بسبب فقدان بروتينات البلازما. الارتباط بالبروتينات مهم ليس فقط للحرائك الدوائية ، ولكن أيضًا للتسمم الخلوي في العديد من الأعضاء. يؤثر الفشل الكلوي أيضًا على عمليات الأكسدة والاختزال للمواد الطبية ، اقترانها بالجلوكورونيد ، الكبريتات والجلسرين ، الأستلة والتحلل المائي.
يمكن هنا دراسة عدد قليل فقط من السموم الكلوية بمزيد من التفصيل. في المستشفيات بالطبع سبب رئيسيالفشل الكلوي السام الكلوي (حوالي 25٪ من جميع الحالات قصور حاد) - هذا استخدام المضادات الحيوية, في المقام الأول أمينوغليكوزيدات. الستربتومايسين ، كاناميسين ، نيومايسين ، جنتاميسين ، توبراميسين ، أميكاسين وسيسوميسين سامة كلوية. تتراكم في خلايا الأنابيب القريبة ، وتتسبب في تكوين النغمات الخلوية (العضيات السيتوبلازمية التي يمكن أن تندمج مع الجسيم الليزوزومي لإزالة المواد غير القابلة للحياة) مع أجسام الأميلويد ، وتزيد من محتوى الإنزيمات والبروتين في البول ، وتقليل تصفية الكرياتينين ؛ إذا لم يكن التأثير السام واضحًا جدًا ، فعادةً ما يؤدي إلى ذلك الفشل الكلوي النيوليغوري.يبدو أن الأمينوغليكوزيدات متآزرة في السمية مع السيفالوريدين والسيفالوتين والميثيسيلين. بسبب التراكم ، قد تتأخر السمية أو تبدأ مبكرًا. لجوء، ملاذعلاج. البولي ببتيدات مثل البوليميكسين لها تأثيرات سامة كلوية مباشرة ويمكن التنبؤ بها ، كما هو الحال بالنسبة للباسيتراسين ومبيد الفطريات أمفوتيريسين ب.
في تطور التهاب الكلية النبيبي الخلالي الحاد (TIN) ،يسببها البنسلين (خاصة الميثيسيلين) ، الريفامبين ، السلفوناميدات ، أو مزيج من تريميثوبريم والسلفاميثوكسازول. عمليات الحساسية.
يمكن تشخيص رقم التعريف الضريبي الحاد بـ حرارة عالية، فرط الحمضات ، كثرة اليوزينيات ، ارتفاع IgE و نتائج إيجابيةالتصوير بالنظائر المشعة للكلى بالغاليوم. يتم استخدام خزعة الكلى لتأكيد التشخيص.
جميع العوامل المشعةسامة كلوية إلى حد ما ، خاصة عند تناولها داخل الشرايين. تشمل عوامل الخطر المهيئة (بالإضافة إلى الاستخدام المتكرر لهذه المواد) نقص تدفق الدم في الأنسجة ، وانخفاض حجم السائل خارج الخلية ، والقصور الكلوي ، والعمر فوق 60 عامًا ، والكلى الانفرادية ، والسكري ، والورم النخاعي ، وفرط حمض يوريك الدم ، وفشل القلب.
التهاب الكلية المرتبط بتناول المسكنات ،مسؤول عن ما يقرب من 2٪ من أمراض الكلى في نهاية المرحلة في الولايات المتحدة و 20٪ أو أكثر في أستراليا وجنوب إفريقيا. بشكل عام ، تقريبًا جميع مسكنات الألم المضادة للالتهابات العمل المحيطييحتمل أن تكون سامة للكلية ، في حين أن معظم المسكنات المركزية ليست كذلك. الساليسيلات لها تأثير سامة كلوية مباشرة وتعمل كمؤازرين في اعتلالات الكلية المختلطة المسكنة. من الصعب تقييم مدى انتشار استخدامها في الممارسة العادية.
الكل تقريبا المسكنات غير الستيرويدية المضادة للالتهابات(وهي مثبطات إنزيم البروستاجلاندين متفاوتة الفعالية) يمكن أن تتسبب في تلف الظهارة الأنبوبية ونقص تدفق الدم ونخر حليمي و TIN المزمن. كثير منهم متاح الآن بسهولة.
معظم المعادن الثقيلةتتراكم في النيفرون القريبة بسبب نقلها أو وجود مواقع ربط ، مثل مجموعات السلفهيدريل (SH). لوحظ التأثير السام للرصاص أثناء انحرافات الطعام ، التأثيرات الصناعية، استهلاك المياه الملوثة أو النبيذ أو المشروبات الكحولية الأخرى ، في عمليات التعدين ، أو استنشاق الدخان أو منتجات احتراق البنزين مع إضافات الرصاص. يتغلغل رباعي إيثيل الرصاص من خلال الجلد والرئتين السليمتين.
المظاهر التسمم المزمن بالرصاصيشمل ذبلت الكلى، بولينا ، ارتفاع ضغط الدم ، فقر الدم مع حبيبات قاعدية ، اعتلال دماغي ، اعتلال الأعصاب المحيطية ، ومتلازمة فانكوني. مع المزيد تسمم حاد- ألم تشنجي محتمل في البطن (مغص رصاصي). يبدو أن حدوث إصابة الكلى السامة بسبب الزئبق والبزموت والثاليوم آخذ في الانخفاض الآن ، لكن السمية الكلوية المرتبطة بالتعرض للكادميوم والنحاس والذهب واليورانيوم والزرنيخ والحديد لا تزال شائعة ؛ يمكن أن تسبب الأخيرة من هذه العناصر اعتلال عضلي قريب في داء ترسب الأصبغة الدموية وأشكال أخرى من الحمل الزائد للحديد ، كما هو الحال في مرضى غسيل الكلى مع عمليات نقل الدم المتعددة.
السمية الكلوية بالمذيباتيتجلى بشكل رئيسي مع استنشاق الهيدروكربونات (متلازمة Goodpasture) ، وعمل الميثانول والجليكول والمركبات المهلجنة ، على سبيل المثال رابع كلوريد الكربونوثلاثي كلورو إيثيلين. من المتوقع أيضًا مشاركة أدوية التخدير المحتوية على الهالوجين (على سبيل المثال ، ميثوكسي فلوران).
ل المواد الطبيةالتي تسبب تلف الكلى المناعي ، والبيلة البروتينية ، والعديد من سمات المتلازمة الكلوية تشمل البنسيلامين ، والكابتوبريل ، والليفاميزول ، وأملاح الذهب التي تُعطى بالحقن في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي.
إد. ن. أليبوف
"أسباب اعتلال الكلية السام" - مقال من القسم