- tai nenormalus šlapimtakio kanalo susiaurėjimas, visiškai arba iš dalies sutrikdantis jo praeinamumą. Dėl šlapimo nutekėjimo iš inksto pažeidimo patologija tampa vystymosi priežastimi įvairių ligų: pielonefritas, akmenų susidarymas, hidronefrozė, lėtinis inkstų nepakankamumas, lydimas būdingi simptomai. Šlapimtakio susiaurėjimas diagnozuojamas pagal urografijos, ultragarso, MRT ir inkstų KT rezultatus. Chirurginis gydymas susideda iš patologinės srities ekscizijos ir plastinių operacijų.
Bendra informacija
Šlapimtakio susiaurėjimai gali atsirasti įvairiose organo dalyse ir turėti skirtingą ilgį. Dažniausiai striktūros stebimos gretimose (šlapimtakio perėjimas į šlapimo pūslę) ir pieloureterinėje (dubens perėjimas į šlapimtakį) vietose. Patologija gali būti įgimta ir įgyta. Įgimti susiaurėjimai nustatomi 0,6% vaikų, dažniausiai jie yra vienpusiai. Dažniausia specifinė įgytų struktūrų priežastis yra tuberkuliozė. Ligos diagnostiką ir gydymą atlieka praktinės urologijos srities specialistai.
Priežastys
Įgimtos šlapimtakio susiaurėjimai apima latako sienelės pakitimus dėl esamų paveldimų anomalijų, taip pat jo suspaudimą kraujagyslėmis (pavyzdžiui, priedine inkstų kraujagysle). Įgytos striktūros priežastys yra šlapimtakio pažeidimas dėl operacijų ir įvairių instrumentinių procedūrų (šlapimtakio stentavimas, ureteroskopija ir kt.), traumos, pragulos iš akmenų, šlapimo takų infekcijos (tuberkuliozė, gonorėja) ir aplinkinių audinių uždegimai ( periuteritas), radiacijos pažeidimas.
Sergant tuberkulioze, infiltracijos ir opų paveiktose vietose susidaro daugybiniai kakliuko susiaurėjimai. Pošvitacinės striktūros paprastai stebimos jos dubens srityje ir gali būti susijusios su radioterapija sergant prostatos, tiesiosios žarnos ir moterų lytinių organų vėžiu. Šlapimtakio susiaurėjimas po urologinės chirurginės intervencijos(ureterolitotomija, ureteropelvinio segmento rekonstrukcija) galima stebėti bet kurioje organo dalyje.
Patoanatomija
Normalus anatominis ir fiziologinis šlapimtakio susiaurėjimas, esant reikalui, dėl elastingos sienelės gali gerokai išsiplėsti. Priešingai, esant šlapimtakio susiaurėjimui, atsiranda fibrosklerozinių pokyčių, kurie paveikia poodinį, raumeninį ir išorinį šlapimtakio sienelės sluoksnius. Savo ruožtu tai lemia kai kurių raumenų elementų atrofiją ir jų pakeitimą randiniu audiniu, skersinių raumenų skaidulų hipertrofiją ir sienelės inervacijos pokyčius.
Dėl to striktūros srityje nuolat mažėja šalinimo latako skersmuo, dėl kurio sutrinka normali šlapimtakio funkcija. Virš striktūros esančiose srityse dėl šlapimo sąstingio padidėja spaudimas šlapimtakei, stebimas jo tempimas, pailgėjimas ir vingiavimas, galimas dubens išsiplėtimas ir hidronefrozės (ureterohidronefrozė) išsivystymas.
klasifikacija
Tikrasis šlapimtakio susiaurėjimas pagal kilmę yra įgimtas ir įgytas. Šlapimtakio susiaurėjimas gali būti vienpusis ir dvipusis, vienpusis ir daugkartinis, tikras (dėl pakitimų, turinčių įtakos sienelei) ir klaidingas (dėl jo suspaudimo iš išorės).
Šlapimtakio susiaurėjimo simptomai
Klinikinis vaizdas atsiranda dėl laisvo šlapimo nutekėjimo iš inkstų pažeidimo ir įvairių patologinių procesų vystymosi: hidronefrozės, pielonefrito, urolitiazės; su dvišaliais pažeidimais – lėtiniu inkstų nepakankamumu. Pacientai skundžiasi šioms ligoms būdingais skundais: nuobodu ar aštrūs skausmai juosmens srityje, drumsto, nemalonaus kvapo šlapimo išsiskyrimas, karščiavimas, šlapimo kiekio sumažėjimas, bendras apsinuodijimas, arterinė hipertenzija, pykinimas, vėmimas, raumenų mėšlungis ir kt.
Diagnostika
Šlapimtakio susiaurėjimo diagnozę nustato urologas, remdamasis inkstų ultragarsu, kraujagyslių ultragarsu, radioaktyviu tyrimu, inkstų KT ir MRT. Atliekant trimatę ultragarsinę angiografiją su diuretikų apkrova, galite vienu metu pamatyti išsiplėtusią šlapimtakio dalį virš striktūros ir įvertinti inkstų kraujagysles.
Rentgeno kontrastinė urografija (ekskrecinė, infuzinė, retrogradinė) leidžia vizualizuoti inkstų ir šlapimo takų audinius, nustatyti šlapimtakių susiaurėjimą, striktūrų ilgį, įvertinti inkstų išskyrimo pajėgumo sumažėjimą. Sunkiais atvejais naudojama KT arba MRT, kuri papildomai atskleidžia gretimų organų ir audinių ligas, pažeidžiančias inkstus ir šlapimtakius.
Šlapimtakio susiaurėjimo gydymas
Patologija yra absoliutus skaitymas Dėl chirurginis gydymas, kurio pasirinkimą lemia šlapimtakių ir inkstų struktūrinė ir funkcinė būklė, stenozės apimtis ir lygis. Su minimalia žala inkstų audinys atlikti įvairias rekonstrukcines atitinkamos šlapimtakio dalies operacijas, kurių tikslas – pašalinti latako susiaurėjimą, atkurti laisvą šlapimo nutekėjimą iš inkstų pyelocaliceal aparato.
Esant sunkiems viršutinės dalies pažeidimams šlapimo takų ir vystantis inkstų nepakankamumui, pirmasis chirurginio gydymo etapas – atvira arba punkcinė nefrostomija. Kartais endoureterinė sąaugų disekacija atliekama įrengiant stentą, bugienažą ir baliono išsiplėtimas susiaurėjęs šlapimtakis, tačiau jie neduoda ilgalaikio efekto ir gali sukelti dar didesnes komplikacijas. Ureterolizė – chirurginis pašalinimas pluoštinis audinys, suspaudžiant ir deformuojant šlapimtakius iš išorės, siekiant didesnio efektyvumo, derinant su susiaurėjusios vietos rezekcija ir kitomis rekonstrukcinėmis operacijomis.
Esant ureteroureteroanastamozei, atliekama įstrižinė šlapimtakio striktūros rezekcija ir jos galų susiuvimas ant specialiai įvesto kateterio; su pieloureteroanastomoze - po išilginio šlapimtakio kanalo (įskaitant sveikus audinius, susiaurėjimą ir dubens dalį) išpjaustymo, sienos susiuvamos skersine kryptimi (iš šono į šoną). Tiesioginė ureterocistoanastamozė atliekama esant vienai striktūrai gretimos angoje, po kurios nepažeistas šlapimtakio galas susiuvamas į šlapimo pūslės sienelę.
Modifikuota Boari operacija (netiesioginė ureterocistoanastomozė) taikoma labiau išsiplėtusioms (iki 10-12 cm) šlapimtakių susiaurėjimams, leidžianti suformuoti nutolusią šlapimtakio dalį nuo šlapimo pūslės atvarto. Esant susiaurėjimui šlaplės dubens segmente, norint pakeisti dalį šlapimtakio susiaurėjimo vietoje, iš šoninės inkstų dubens sienelės sukuriamas atvartas (Foley operacija).
Esant dideliems susiaurėjimams, atliekama dalinė arba visiška žarnyno ureteroplastika, kurios metu susiaurėjusi jos dalis pakeičiama autotransplantatu, suformuotu iš žarnyno sienelės audinio. Šlapimtakio žarnyno plastika yra gana didelė apimties ir trukmės operacija, kuri ūminiu potrauminiu laikotarpiu sunkiai sergantiems ir nusilpusiems pacientams draudžiama. Esant šlapimtakio susiaurėjimams, komplikuotoms sunkiais inkstų audinio pažeidimais (polikavernine tuberkulioze, hidronefroze, pionefroze, inksto raukšlėjimu), atliekama nefroureterektomija (inksto ir šlapimtakio pašalinimas).
Prognozė ir prevencija
Norint pasiekti palankų rezultatą, reikia atlikti rekonstrukcinę plastinę operaciją ankstyvosios stadijos iki lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo. Po to rekonstrukcinė plastika Pooperacinė reabilitacija atlieka svarbų vaidmenį. Galimos komplikacijos Operacijos dėl šlapimtakio striktūrų yra anastomozių nemokumas, sukeliantis retroperitoninį šlapimo nutekėjimą, šlapimo skreplių išsivystymą, peritonitą. Prevencija yra prevencija ir laiku gydyti ligos, kurios gali sukelti šią patologiją.
Pastaraisiais metais plačiai paplito šlapimtakio sienelių plastinė chirurgija.
Dažnai tai yra vienintelė galimybė žmogui, sergančiam sunkiomis šlapimo sistemos ligomis, grįžti prie įprasto gyvenimo būdo.
Urogenitalinės sistemos struktūra
Priklausomai nuo žalos laipsnio ir vietos, bendra būklė paciento, gretutinių ligų, yra gana daug būdų, kaip atlikti plastines operacijas, atsižvelgiant į individualias paciento savybes.
Pagrindinę funkciją – kraujo filtravimą ir šlapimo susidarymą – atlieka inkstai, tiksliau jų struktūrinė funkcinės ląstelės, nefronai.
žmogaus inkstai
Išorėje inkstai yra padengti apsaugine dviejų sluoksnių kapsule, kurią sudaro du riebalinio ir jungiamojo audinio apvalkalai. Nefronai yra parenchimoje, kuri yra iškart po apsaugine kapsule.
O taurelės ir dubens sudaro vadinamąją inkstų surinkimo sistemą.
Iš dubens šlapimas per šlapimtakius patenka į šlapimo pūslę. Normalioje būsenoje suaugusio žmogaus šlapimtakio ilgis yra apie 25–30 cm. Vidutinis jo skersmuo yra 4 - 5 mm.
Tačiau kai kuriose vietose šlapimtakis susiaurėja: prie išėjimo iš inkstų dubens, prie burnos šlapimo pūslėje ir susikirtimo su klubinėmis kraujagyslėmis.
Šlapimtakio sienelė susideda iš trijų sluoksnių. Išorėje jis yra padengtas vamzdeliu, kuris susidaro iš jungiamojo audinio. Iš vidaus jo paviršius yra pereinamojo epitelio gleivinė.
Vidurinį sluoksnį sudaro išilginės ir skersinės lygiųjų raumenų skaidulos. Dėl jų nevalingų susitraukimų šlapimas iš inksto patenka į šlapimo pūslę. Kai kaupiasi, jis išsiskiria per šlaplę.
Šlapimo sistemos ligos yra labai dažnos. Deja, daugelis iš pirmų lūpų yra susipažinę su cistito, urolitiazės, pielonefrito diagnozėmis.
Tačiau tik dėl kelių patologijų prireikia ureteroplastikos. Pakalbėkime apie juos šiek tiek išsamiau.
Inkstų hidronefrozė
Tai būklė, kuri atsiranda, kai yra jos jungties su dubens vietoje. Tokiu atveju sutrinka šlapimo nutekėjimas, dėl kurio plečiasi dubens kaklelio sistema.
Jis pradeda spausti parenchimą, joje esančias kraujagysles ir nervų galūnės. Jei šis procesas nesustabdomas, palaipsniui vystosi inkstų audinio atrofija ir nekrozė.
hidronefrozė
IN klinikinė praktika Išskirkite du šios ligos tipus. Įgimtą hidronefrozę sukelia šlapimtakio angos hipoplazija arba aplazija, embrioniniai sukibimai ir šlapimtakio vingiai.
Įgytas vystosi su urolitiazė, onkologiniai procesai dubens ar šlapimtakyje, trauminis sužalojimasšlapimo takų.
Atliekant endoskopinę ar atvirą ar šlapimtakį be plastinės operacijos, yra didelė randų rizika, dėl kurios susiaurėja ir šlapimo kanalo spindis.
Pačioje ligos pradžioje dubuo tam tikru mastu gali kompensuoti didėjantį intrarenalinį spaudimą. Tačiau šlapinimosi procesas vyksta nuolat, todėl slėgis organo viduje ir toliau auga.
IN sunkūs atvejai yra visiškai pakeičiama parenchima ir joje esantys nefronai jungiamasis audinys. Ši sąlyga yra tiesioginis požymis.
Šio patologinio proceso pavojus gali slypėti tame, kad ilgam laikui tai gali būti besimptomė. Kartais gali atsirasti periodinis skausmas juosmens srityje.
Simptomai
Jis dažnai priskiriamas išialgijai arba juosmens osteochondrozė. Šis paveikslas ypač būdingas įgimtos anomalijosšlapimtakis, jo suspaudimas naviko ar spindžio susiaurėjimas dėl randų.
Jei hidronefrozė atsiranda urolitiazės fone, gali išsivystyti inkstų diegliai.
Skausmo sindromo priežastis yra laipsniškas intrarenalinio slėgio padidėjimas ir sutrikusi kraujotaka parenchimoje.
Temperatūros padidėjimas
Labai dažnai šią būklę komplikuoja bakterinė infekcija. Tokiais atvejais smarkiai pakyla temperatūra.
Dvišalę hidronefrozę gali lydėti lėtinis inkstų nepakankamumas. Inkstų filtravimo funkcijos pažeidimas neigiamai veikia visų kūno organų ir sistemų darbą.
Išsivysčius lėtiniam inkstų nepakankamumui, didėja kraujo spaudimas, bendras silpnumas, sumažėjęs darbingumas, veido ir kulkšnių patinimas, dusulys, aritmija, virškinimo sutrikimai.
Hidroureteronefrozė
Skirtingai nuo hidronefrozės, ši liga, be inkstų pyelocaliceal sistemos, pažeidžia ir šlapimtakį. Toks procesas vyksta jį suspaudus ar užblokavus, o tai lemia daugybė veiksnių.
Patologijos priežastys
Be to, kuo žemesnė šlapimtakio obstrukcija yra lokalizuota, tuo didesnis jo pralaimėjimo plotas.
Dauguma dažnos priežastys Hidroureteronefrozė yra:
- randai, susidarantys po chirurginių intervencijų;
- šlapimtakio pažeidimas dėl medicininės klaidos atliekant pilvo organų operacijas;
- šlapimtakio suspaudimas gretimų organų, tokių kaip gimda, kiaušidės, tiesioji žarna, augliais;
- dėl įvairių uždegiminių ir infekcinių ligų;
- įgimtos šlapimo takų struktūros ar vietos anomalijos;
- spindulinė terapija vėžio gydymui.
Šios ligos vystymosi mechanizmas yra toks pat kaip ir hidronefrozės atveju, vienintelis skirtumas yra tas, kad patologiniame procese dalyvauja ir šlapimtakis.
Hidroureteronefrozė pasireiškia skausmu juosmens srityje iš pažeisto inksto pusės. Daugeliu atvejų liga pažeidžia tik vieną šlapimtakį, dvišalis procesas gali būti stebimas kaip spindulinės terapijos komplikacija.
Šlapimtakio fistulės
Kita šlapimtakio plastinės chirurgijos indikacija yra jo sužalojimas juostelinių operacijų metu.
Dažnai tai atsitinka, kai ginekologinės operacijos su kūno ar gimdos kaklelio navikiniais pažeidimais, miomų šalinimo metu.
Be to, šlapimtakio pažeidimo rizika yra ypač sunkioje gimdymo eigoje, cezario pjūvis. Be to, laparoskopinių procedūrų metu galimas sužalojimas.
Tai yra, daugeliu atvejų tokie sužalojimai būdingi moterims.
Pagrindinis šlapimtakio fistulės simptomas yra nedidelis šlapimo išsiskyrimas iš makšties, neatsižvelgiant į kontroliuojamą šlapinimąsi.
O jei esant hidronefrozei ar hidroureteronefrozei, šlapimo nutekėjimą laikinai galima atstatyti įvedus kateterį tiesiai, tai esant šlapimtakio fistulei, plastinė operacija turi būti daroma nedelsiant.
Priklausomai nuo šlapimo takų pažeidimo laipsnio ir lokalizacijos, yra keletas ureteroplastikos tipų:
- plastinė chirurgija ureteropelviniame segmente;
- ureteruretereroanastomozė;
- ureterocistoanastomozė (ureterocistoanastomija);
- plastikas pagal Boari metodą;
- žarnyno plastika.
Šlaplės dubens segmento operacija
Šio tipo plastikas naudojamas hidronefrozei gydyti. Dažniausiai tokia operacija atliekama endovideochirurginiu metodu.
Endoskopija
Tačiau endoskopinis manipuliavimas įmanomas tik pradiniame ligos etape, kai dubens dydis yra mažas ir šlapimtakio spindis šiek tiek susiaurėja.
Plastikas tokiu būdu atliekamas tik kontroliuojant ultragarsu. Pirmiausia odoje padaromas nedidelis pjūvis, o į inkstų dubenį įdedamas nefroskopas.
Tada apžiūrimas vidinis organo paviršius, įvertinamas dubens kaklelio sistemos pažeidimo laipsnis, šlapimtakio užsikimšimas. Jei inkstuose yra akmenų, jie sunaikinami, o fragmentai pašalinami per nefroskopo vamzdelį.
Tada per kateterį įvedamas kreipiamasis laidas ir šaltu peiliu ar elektrodu perpjaunama susiaurėjusi šlapimtakio ir dubens dalis bei juos supantis pluoštinis audinys.
Plastikas baigiamas įrengiant specialų besiplečiantį endoureterotominį stentą.
Jei šlapimtakio ir dubens pažeidimas neleidžia endoskopinė chirurgija, tuomet atliekama plastinė operacija su audinių atvartu iš inkstų dubens.
IN Pastaruoju metuŠiuolaikinėse klinikose populiarėja endovideochirurginė plastinė chirurgija naudojant robotizuotą technologiją.
Uretrouretroanastomozė ir ureterocistoanastomija
Šlaplės ir uretroanastomozės plastinė chirurgija atliekama susiuvant abiejų šlapimtakių galus. Siekiant padidinti spindžio skersmenį ir sumažinti randų susidarymo riziką, daromi įstrižai pjūviai.
Kateterio įvedimas
Šlapimtakis susiuvamas kateteriu, kuris pašalinamas praėjus kelioms savaitėms po plastinės operacijos.
Uretrocistoanastomija atliekama, kai pažeidžiama apatinė šlapimtakio dalis. Plastikas susideda iš jo tiesioginio pritvirtinimo prie šlapimo pūslės.
Siuvimas atliekamas ant plono kateterio, kuris išlieka tol, kol sugis organo paviršius – 8-10 dienų.
Prieš atliekant šiuos tipus, įrengiamas specialus Foley kateteris, kuris lieka ten kelias dienas po plastinės operacijos.
Boari operacija ir žarnyno plastika.
Šios operacijos esmė ta, kad šlapimtakio sienelės plastika atliekama iš šlapimo pūslės audinio.
Žarnyno plastika
Norėdami tai padaryti, pirmiausia pašalinama pažeista šlapimtakio vieta, tada į likusią jo dalį įkišamas specialus vamzdelis, aplink kurį iš šlapimo pūslės audinio susidaro nauja sienelė.
Šio kateterio galas išvedamas per šlapimo pūslę ir šlaplę. Esant poreikiui, ruošiama dviejų šlapimtakių plastika, kiekviena 2-2,5 cm pločio. Ilgis priklauso nuo šlapimtakio pažeidimo laipsnio.
Plastinės operacijos metu ir kurį laiką po jos papildomai į šlapimo pūslę įrengiamas Foley kateteris.
Šlapimtakio sienelės žarnyno plastika susideda iš to, kad ji susidaro iš izoliuoto plonosios žarnos segmento.
Atliekant tokią operaciją, žarnyno segmentas įdedamas laikinu drenažo kateteriu, kad jį būtų galima prijungti prie inksto pyelocaliceal sistemos ir šlapimo pūslė.
Jei atliekama dalinė šlapimtakio sienelės plastinė operacija, tuomet prie likusio šlapimtakio tvirtinama izoliuota plonosios žarnos dalis.
Kitas kateterio galas ištraukiamas arba per šlaplė arba per pjūvį pilve. Po kurio laiko jis pašalinamas.
Pasiruošimas operacijai ir pooperacinis laikotarpis
Pagrindinis pasiruošimo plastinei operacijai etapas – lėtinio inkstų nepakankamumo simptomų pašalinimas ir paciento būklės stabilizavimas.
Kadangi labai dažnai su obstrukciniais procesais išsivysto pielonefritas, būtina atlikti antibiotikų terapijos kursą.
Prieš žarnyno plastines operacijas, likus 10-12 dienų iki operacijos, pacientui parodoma griežta dieta su ribotu skaidulų kiekiu.
Būtina reguliariai valyti žarnyną, užkirsti kelią antibiotikams, kurie veikia patogeną žarnyno mikroflora. Likus kelioms dienoms iki operacijos, jie pereina prie parenterinės mitybos.
Apskritai, jei operacija praėjo gerai, prognozė yra palanki. Po plastinės operacijos pacientui yra nustatytas griežtas lovos režimas mažiausiai 2 savaites.
Narkotikų terapijos pagalba jie apsaugo nuo šlapimtakių atmetimo, bakterinis uždegimas. Visiškai atsigauti po operacijos prireiks kelių mėnesių.
Geriau traukti šlapimo pūslę į psoas raumenį, o ne rekonstruoti šlapimtakį su šlapimo pūslės atvartu. Tik retais atvejais šlapimtakio defektas būna toks didelis, kad šlapimo pūslės įtempimo nepakanka, kad susidarytų ureteroneocistoanastomozė. Alternatyvi intervencija tokiais atvejais yra ureteroureteroanastomozės įvedimas, sumažėjęs inkstas ir inkstų autotransplantacija. Santykinė kontraindikacija atstatyti šlapimtakį su šlapimo pūslės atvartu yra mažas jo tūris, ypač esant neurogeninei disfunkcijai.
Kai pažeidžiami abu šlapimtakiai, transureteroureterostomija derinama su šlapimo pūslės patraukimu ir pritvirtinimu prie psoas raumens arba šlapimtakio rekonstrukcija su šlapimo pūslės atvartu. Šlapimtakio ilgio trūkumas gali būti užpildytas priedu. Šlapimtakio pakeitimas klubinė žarna retai naudojamas.
1 pav. Šlaplės kateteris dedamas ir prijungiamas prie talpyklos su skysčiu ir suvyniojamas į sterilų vystyklą
A. Paciento padėtis – ant nugaros. Šlaplės kateteris dedamas ir prijungiamas prie talpyklos su skysčiu ir suvyniojamas į sterilų vystyklą.
Pjūvis daromas atsižvelgiant į randų lokalizaciją po anksčiau perkeltas operacijas ant šlapimo takų. Dažniau jie kreipiasi į vidurinį pjūvį arba skersinį pjūvį pilvo apačioje.
B. Išstumkite pilvaplėvę kartu su spermatozoidinis laidas arba apvalus gimdos raištis mediališkai, nepakitęs šlapimtakis atidengiantis virš defekto, dažniausiai bendrosios žarnos bifurkacijos lygyje. klubinė arterija arba aukščiau. Šlapimtakis paimamas ant guminio laikiklio ir izoliuojamas šlapimo pūslės kryptimi reikiamam ilgiui.
Kartotinės operacijos atveju, kai šlapimtakis yra apsuptas randuotų audinių ir yra didelė klubinės venos pažeidimo rizika pilvaplėvės atitraukimo metu, prie šlapimtakio pageidautina priartėti transperitoniniu būdu per apatinį vidurinį pjūvį. aklas arba sigminė tuščioji žarna jis atitraukiamas mediališkai, užpakalinė pilvaplėvė atidaroma palei šoninį kanalą ir šlapimtakis atidengiamas virš klubinių kraujagyslių distaline kryptimi iki šlapimo pūslės.
Pjaunant šlapimo pūslės atvartą, patartina naudoti hidropreparatą, kad būtų lengviau atskirti pilvaplėvę nuo užpakalinių šlapimo pūslės sienelių. Paskirstykite ir perbraukite uracho likučius.
2 pav. Jei reikia, iškirpkite pažeistą šlapimtakio dalį
Jei reikia, pažeista šlapimtakio dalis išpjaunama, o ant proksimalinio, nepakitusio galo uždedamas siūlų laikiklis. Distalinis galas yra surištas.
Šlapimo pūslė yra visiškai mobilizuota, priešingoje pusėje, nei išpjaunamas atvartas, viršutinė ir, jei reikia, apatinė yra surišama. neurovaskuliniai ryšuliai. Neatidaryta šlapimo pūslė vamzdelio pavidalu pastumiama į viršų, siekiant įvertinti galimybę ją patraukti ir susiūti prie psoas raumens. Jei neįmanoma patraukti šlapimo pūslės iki nepakitusio šlapimtakio, iš šlapimo pūslės sienelės išpjaunamas atvartas. Šlapimo pūslė užpildoma skysčiu ir naudojant matavimo juostą nustatomas atvarto ilgis, būtinas šlapimtakio defektui kompensuoti – atstumas nuo užpakalinės šlapimo pūslės sienelės iki proksimalinio perpjauto šlapimtakio galo.
Atvarto galiukas turi būti 2 cm pločio arba 3 kartus didesnis už šlapimtakio skersmenį, kad būtų išvengta šlapimtakio suspaudimo iš atvarto suformuotame vamzdelyje. Atvarto plotis prie pagrindo ne mažesnis kaip 4 cm Atvarto pločio ir ilgio santykis turi būti 2:3. Atvartas dedamas skersai; jei reikia kompensuoti žymų šlapimtakio ilgį, daromas įstrižas arba S formos šlapimo pūslės sienelės pjūvis. Siūlomo atvarto kontūrai pažymėti specialiu žymekliu.
Ant numatytojo atvarto pagrindo uždėkite 2 siūlių laikiklius 4 cm atstumu vienas nuo kito. Kuo ilgesnis atvartas, tuo platesnis turėtų būti jo pagrindas. Atvartas neturėtų apimti rando audinysšlapimo pūslės sienelės. Numatytame atvarto viršuje, matuojant matavimo juostele, uždedamos dar 2 siūlės. Tada atvarto kontūrai pažymimi elektrokauteriu, kuris leidžia koaguliuoti paviršinius šlapimo pūslės sienelės kraujagysles. Skystis iš šlapimo pūslės pašalinamas.
Šlapimo pūslės sienelė išpjaustoma elektriniu peiliu išilgai distalinio atvarto kontūro medialiai nuo siūlų laikiklių. Ant atvarto kampų uždedami 2 papildomi siūlai-laikikliai, o šlapimo pūslės sienelė nupjaunama iki atvarto pagrindo. Maži kraujuojantys indai koaguliuojami, stambieji surišami plonu ketguto siūlu. Sritys su abejotinu kraujo tiekimu nupjaunamos. Plonas PVC vamzdelis įkišamas į priešingą šlapimtakį. Šlapimo pūslės sienelė susiuvama distaliai prie atvarto pagrindo 3-0 sintetiniu absorbuojamu siūlu, traukiant šlapimo pūslę link psoas sausgyslės.
3 pav. Norint suformuoti pakankamo ilgio poodinį tunelį, būtina, kad šlapimo pūslės atvartas ir šlapimtakis persidengtų vienas kitą bent 3 cm.
Norint suformuoti pakankamo ilgio pogleivinį tunelį, būtina, kad šlapimo pūslės atvartas ir šlapimtakis persidengtų vienas kitą ne mažiau kaip 3 cm.Jei to nepavyksta pasiekti, papildomai mobilizuojamas šlapimtakis, išsaugant jo adventiciją, kurioje kraujagyslės iš praeina inkstų dubuo. Jei šlapimtakio ilgis yra nepakankamas, tunelis nesusidaro, o šlapimtakio galas susiuvamas prie šlapimo pūslės atvarto krašto. Jei šlapimtakio ilgis tam nepakankamas, inkstas mobilizuojamas Gerotos fascijos viduje ir nukeliamas 4-5 cm žemyn. Visais atvejais reikia vengti įtempimo šlapimtakyje.
Laheya žirklės suformuoja 3 cm poodinį tunelį, tada žirklių galas perforuoja gleivinę. Submukozinė infiltracija fiziologinis tirpalas palengvina tunelio susidarymą. Žirklių gale uždėkite platų plono 8F vinilo chlorido vamzdelio galą ir perkiškite per tunelį aukštyn.
4 pav. Ant šlapimtakio uždėtos siūlės galai pririšami prie vamzdelio ir šlapimtakis nuleidžiamas tuneliu.
Prie šlapimtakio pritvirtinto siūlų laikiklio galai pririšami prie vamzdelio ir šlapimtakis nuleidžiamas tuneliu. Šlapimtakio galas nupjaunamas įstrižai ir išpjaustomas išilgai.
5 pav. Atvarto galas pritvirtinamas prie mažojo psoas raumens ir jo sausgyslės sintetiniu absorbuojamu siūlu.
A. Atvarto galas pritvirtinamas prie psoas minor ir jo sausgyslės 3-0 sintetiniu absorbuojamu siūlu, kad siūlėje neužfiksuotų kirkšnies ir genitofemoraliniai nervai.
B. Šlapimtakio galas pritvirtinamas prie šlapimo pūslės sienelės 4-0 sintetiniu absorbuojamu siūlu, užfiksuojant šlapimo pūslės sienelės poodinį ir raumenų sluoksnį. Anastomozė formuojama papildomai uždedant ant gleivinės 3-4 pertraukiamas siūles.
6 pav. Plonas PVC vamzdelis per šlapimtakį įkišamas į inkstų dubenį.
Per šlapimtakį į inkstų dubenį įkišamas plonas vinilo chlorido vamzdelis, kuris 3-0 ketguto siūlu pritvirtinamas prie atvarto gleivinės distaliau nuo anastomozės. Laisvasis vamzdelio galas išvedamas per priešpriešinę angą šlapimo pūslės sienelėje ir priekinėje pilvo sienelėje, pritvirtintas prie odos 2-0 šilko siūlu. Suprapubinis Maleko arba Foley kateteris įvedamas per papildomą priešpriešinę angą pilvo sienelėje ir šlapimo pūslės sienelėje, kuri susiuvama prie odos.
Atvartas susiuvamas vamzdelio pavidalu ištisine siūle 4-0 ketguto siūlu, neužfiksuojant gleivinės, šlapimo pūslės sienelės defektas susiuvamas taip pat. Adventicija ir šlapimo pūslės sienelės raumeninis sluoksnis susiuvamas antra eile pertraukiamų siūlų su 4-0 sintetiniu absorbuojamu siūlu. Kelios papildomos siūlės sujungia šlapimo pūslės atvarto galą su šlapimtakio adventitia. Turi būti užtikrinta, kad šlapimo pūslė prie vamzdelio pagrindo būtų tvirtai pritvirtinta prie psoas sausgyslės. Per papildomą priešingą angą į retroperitoninę erdvę įkišamas drenažo vamzdelis. Jei buvo taikomas laparotominis metodas, pilvaplėvė susiuvama, bet drenažo vamzdeliai pašalinami ekstraperitoniškai. Šlapimtakio stentas pašalinamas 8 dieną po operacijos, o dar po 2 dienų, nesant išskyrų iš žaizdos, pašalinamas suprapubinis kateteris.
POPOPERACINĖS KOMPLIKACIJOS
Priešingo šlapimtakio pažeidimą galima įtarti, kai skauda ir subfebrilo temperatūra. Diagnozei patikslinti atliekama ekskrecinė urografija ir ultragarsas.Pašalinus šlapimtakio stentą, gali išsivystyti šlapimo takų infekcija su dideliu karščiavimu. Tokiais atvejais skiriami antibiotikai. Esant nuolatinei infekcijai, kuri rodo anastomozės obstrukciją, atliekama ultragarsinė ir perkutaninė punkcinė nefrostomija. Šlapimo nutekėjimas dažniausiai atsiranda dėl nesandarios šlapimo pūslės žaizdos, o ne dėl anastomozės. Tokiu atveju suprapubinis kateteris nepašalinamas tol, kol nutekėjimas nesustoja. Jei jis vis tiek tęsiasi, atliekama cistografija ir ekskrecinė urografija, siekiant nustatyti nuotėkio vietą ir priežastį. Jei anastomozės siūlės nepavyksta, šlapimtakis intubuojamas kontroliuojant cistoskopu; šlapimtakio stentas paliekamas 5-10 dienų. Kai kuriais atvejais gali prireikti nefrektomijos. Dėl cicatricialinio proceso galima vėlyvoji striktūra, kurios metu nurodoma chirurginė revizija, o vėlyvos diagnozės atveju – nefrektomija.
Dažnai sutrikimus komplikuoja natūralaus šlapimo nutekėjimo iš inkstų dubens į šlapimo pūslę pažeidimas.
Šlapimtakio obstrukcija atsiranda dėl uždegiminių procesų, akmenų, neoplazmų, adenomų, ginekologinių patologijų nėštumo metu.
Siekiant išvengti komplikacijų, pvz., susijusių su šlapimo stagnacija, pacientams patariama į šlapimtakį įdėti stentą.
Prietaisas pašalina bet kurios latako dalies užsikimšimą ir atkuria tinkamą šlapimo transportavimą.
Stentas yra siauras metalinis, polimerinis arba silikoninis vamzdelis, kuris lengvai išsiplečia, kad atitiktų šlapimtakio formą. Konstrukcijos ilgis nuo 10 cm iki 60 cm.
Šlapimtakio stentas
Silikoninis plėtiklis laikomas optimaliu trumpam nešiojimo laikui, nes tokia medžiaga yra mažiau veikiama šlapimo druskų. Šio tipo stento trūkumas yra tai, kad jį sunku pritvirtinti.
Jei terapiją planuojama naudoti ilgą laiką, pageidautina įvesti metalinį plėtiklį, nes greitas medžiagos padengimas epiteliu neleidžia prietaisui pasislinkti.
Konstrukcija į šlapimtakį įvedama steriliomis ligoninės sąlygomis dviem būdais:
- retrogradinis;
- antegradas.
retrogradinis kelias
Metodas naudojamas šlapimtakio sienelių tankinimui, navikams, patologiniam nėštumui.
Stento cilindras įkišamas į kanalą per šlapimo pūslę.
Nėščioms moterims, dažniau vėlesniuose etapuose, stentavimas skiriamas dėl prasto šlapimo nutekėjimo ir su grėsme, atkreipiant dėmesį į hipoalerginį dizainą. Vamzdis kas mėnesį stebimas ultragarsu. Stentas pašalinamas praėjus 30 dienų po gimdymo.
Stento įdėjimas į šlapimtakį yra lydimas nedidelio diskomforto. Pacientui injekcijos nereikia bendroji anestezija ir priešoperacinės procedūros, išskyrus skysčių ir maisto vartojimo ribojimą dieną prieš.
Manoma, kad anestezija yra vietinė, naudojant dikainą, lidokainą arba novokainą. Pakanka pasiekti šlapimo sistemos sfinkterių atsipalaidavimą. Vaikai stentuojami taikant bendrą anesteziją.
Prieš manipuliavimą šlapimo pūslė kateterizuojama, kad būtų galima stebėti sekreciją.
Jei proceso metu išsiskiria kraujas ar pūliai, procedūra sustabdoma, o pacientas toliau tiriamas, nes šlapime esantys nešvarumai neleidžia vizualizuoti šlapimtakių.
Stento įvedimui į šlapimtakio spindį kontroliuoti ir kanalo nepraeinamumui įvertinti urologas pasitelkia per šlaplę įstatytą cistoskopinį prietaisą.
Po procedūros išimamas cistoskopas ir atliekama šlapimtakio rentgeno nuotrauka, siekiant patikrinti išsiplėtimo padėtį. Tą pačią dieną galite išeiti iš klinikos.
Reikėtų pažymėti, kad po bet kokios anestezijos jūs negalite vairuoti automobilio. Operacijos dieną dėvėkite patogius, laisvus drabužius.Antegradinis būdas
Jeigu šlapimo organai yra sužeisti, šlaplė nepraeinama ir įterpimas pirmuoju metodu negalimas naudojant alternatyvų stentavimo metodą.
Dizainas įvedamas į inkstą per pjūvį su pjūviu juosmens srityje.
Tolesniam šlapimo nutekėjimui vienas vamzdelio galas nusileidžia į išorinį rezervuarą. Įrengimas kontroliuojamas rentgeno spinduliais.
Tuo atveju nepageidaujamos reakcijos arba atmetimas po operacijos tris dienas palikti uždarą kateterį. Šis metodas reikalauja bendrosios nejautros ir 2 dienų buvimo ligoninėje.
Plėtituvo montavimo trukmė nuo 15 iki 25 minučių. Šlapimo struktūros fiksavimo laikas priklauso nuo paciento būklės.
Reikia pabrėžti, kad stento įdėjimo ir tvirtinimo operacija paprastai yra paprasta ir paprastai baigiasi sėkmingai.Komplikacijos
Į laikiną nepageidaujamas poveikis, atsižvelgiant į pooperacinę edemą, kurią reikia stebėti, apima:
- kanalo spindžio susiaurėjimas ir spazmas;
- apatinės nugaros dalies skausmas;
- kraujo priemaišos šlapime;
- temperatūros padidėjimas.
Šie reiškiniai praeina per tris dienas. Po stentavimo, siekiant išvengti sustingusių procesų drenažo sistemoje ir inkstuose, skiriamas sustiprintas gėrimo režimas.
Infekcinės sunkios komplikacijos stebimos pacientams, sergantiems lėtinėmis šlapimo organų ligomis. Siekiant išvengti paūmėjimo, prieš procedūrą jiems skiriami antibiotikai.
Kitos komplikacijos nėra dažnos ir yra susijusios su įrengimu arba su statybinės medžiagos savybėmis. Kai kuriais atvejais jūs netgi turite pašalinti struktūrą.
Įdiegus stentą šlapimtakyje, gali kilti komplikacijų, susijusių su konstrukcijos ypatybe:
Retos komplikacijos:
- šlapimtakio kanalo erozija;
- atvirkštinis šlapimo nutekėjimas (refliuksas);
- alerginė reakcija.
Neatmetama šlapimtakio sunaikinimas dažnai chirurginės intervencijos prie vargonų.
Atvirkštinio šlapimo nutekėjimo užkertamas kelias įdėjus antirefliuksinį stentą.
Jei esate alergiškas medžiagai, turėsite išimti vamzdelį ir pakeisti plėtiklį kitu, pavyzdžiui, silikonu.
Bet kuri iš minėtų komplikacijų yra pavojinga ir gali sukelti ūminio pielonefrito simptomus.
Taigi, prevencinės priemonės prieš galimų problemų drenažas yra:
- individualus stento pasirinkimas, atsižvelgiant į anatomines šlapimtakio ypatybes;
- refliukso pašalinimas prieš operaciją;
- vamzdžio įvedimas tik atliekant rentgeno tyrimą;
- antibakterinis gydymas;
- tolesnis tyrimas po stento įdėjimo.
Stento pašalinimas iš šlapimtakio
Nesant nepageidaujamų reakcijų ir uždegimų, drenažo sistema pašalinama po dviejų savaičių, bet ne vėliau kaip per šešis mėnesius nuo įrengimo datos.
Vidutiniškai vamzdis keičiamas kas du mėnesius.
Esant indikacijoms stentuoti visą gyvenimą, prietaisas keičiamas kas 120 dienų.
Būtina dažnai keisti vamzdelį, kad būtų išvengta druskų užsikimšimo, organų infekcijos ir šlapimtakio gleivinės pažeidimo.
Maksimalią stento trukmę nustato gamintojas. Gydytojas atsižvelgia į paciento amžių ir susijusius veiksnius.
Šlapimo struktūra ambulatoriškai pašalinama per 5 minutes taikant vietinę nejautrą.Šis greitas procesas atliekamas cistoskopu.
Į šlaplę įdedamas gelis, kuris palengvina prietaiso praėjimą.
Kontroliuojant rentgeno įrangą, kreipiamoji viela įkišama kuo giliau ir vamzdelis ištiesinamas.
Suimamas ir ištraukiamas išorinis plėtiklio galas. Drenažo sistemą reikia keisti kas 3-4 mėnesius. Žmonėms, linkusiems į akmenų susidarymą, vamzdelis pakeičiamas po 3–4 savaičių.
Kai sistema pašalinama, pacientas gali jausti trumpalaikį deginimo pojūtį ir toleruojamą skausmą. Keturias dienas išėmus vamzdelį, nustatoma diagnozė, siekiant parinkti tolesnę gydymo taktiką. Pacientas jaučia diskomfortą šlapinantis keletą dienų po plečiamojo skysčio pašalinimo.
Kartais stentą reikia išimti ir vėl įdėti. Tačiau iš esmės gydytojai pašalina kanalo užsikimšimo priežastis dėvėdami prietaisą, ir pacientas gali grįžti į normalų gyvenimą.Chirurginių intervencijų į pilvo ertmę ir dubens organus komplikacija dėl šlapimtakio traumos yra gana nemalonus reiškinys.
Dauguma patyrusių akušerių-ginekologų praktikoje yra susidūrę su įvairaus laipsnio šlapimtakio pažeidimais, dažniausiai pastarieji buvo diagnozuoti m. pooperacinis laikotarpis. Didžiausia rizika kyla atliekant radikalias, ilgalaikes operacijas dėl piktybinių gimdos kaklelio ligų. Įvairių autorių teigimu, jatrogeninis šlapimtakio pažeidimas atliekant gimdos pašalinimo operacijas dėl navikų ir (arba) uždegiminės ligos svyruoja atitinkamai nuo 0,5 iki 46% ir nuo 0,1 iki 17% atvejų.
Be didelių onkoginekologinių operacijų, žalos rizika yra šiais atvejais:
- Akušerinių žnyplių primetimas.
- Kraniotomija.
- Cezario pjūvis su gimdos kaklelio išpjaustymu apatiniame segmente skersine kryptimi ir su gimdos ekstirpacija dėl gausaus kraujavimo po cezario pjūvio.
- Aborto metu.
- Makšties ir gimdos operacijos, ypač kai radikalios operacijos apie gimdos kaklelio vėžį.
- Intraligamentinių navikų pašalinimas.
- Su histerektomija per makštį.
- Aprašyti spontaninės distalinio šlapimtakio nekrozės atvejai dėl labai tvirto vaisiaus galvos prigludimo prie dubens kaulų.
Pažeidimai atsiranda dėl topografinių ir anatominių šlapimo ir lyties organų santykių pažeidimo jų prolapso metu, topografinių santykių pasikeitimo dėl navikų ir uždegiminių procesų, kurių metu infiltruojami, sutrumpėja platieji gimdos raiščiai, sutrumpėja šlapimtakiai. dalyvauja procese. Todėl operuojantis chirurgas turi gerai išmanyti ne tik anatomiją, bet ir šlapimo takų pokyčius su įvairiais patologiniai procesai, be kurio neįmanoma tikėtis minėtų komplikacijų skaičiaus sumažėjimo.
Embriogenezės bendrumas sąlygoja glaudžius anatominius ryšius tarp šlapimo ir moters lytinių organų, todėl akušerinių ir ginekologinių operacijų metu yra didelė šlapimo pūslės ir šlapimtakių pažeidimo tikimybė. Šlapimtakiai kerta bendrąsias klubines kraujagysles šalia jų išsišakojimų, o paskui dubens sienele keliauja į šlapimo pūslę. Šiose vietose šlapimtakiai yra prie plačiųjų gimdos raiščių pamatų, už kiaušidžių ir kiaušintakiai, po to praeina po gimdos kraujagyslėmis ir yra atskirtos nuo gimdos kaklelio 1,5-2 cm Iš pradžių jos yra lygiagrečios gimdos arterijoms, paskui jas kerta ir eina į priekį ir aukštyn tarp plačiųjų raiščių lapų. Trumpą atstumą šlapimtakiai guli ant priekinės makšties sienelės. Visą dubens šlapimtakio ilgį juosia fascinis apvalkalas ir pluoštas.
Šlapimtakiai santykinai labiau fiksuojami dubens ertmėje, ypač distaliai nuo vidinės klubinės arterijos. Dubenyje šlapimtakiai gali judėti į šoną (gimdos fibromioma) arba medialiai. IN akušerijos praktika daugiausia pažeidžiamos gretimos ir intramuralinės dalys, ginekologinėje – dubens šlapimtakio dalis. O jei šlapimo pūslės pažeidimas, kaip taisyklė, atpažįstamas operacijos metu, yra gana lengvai ištaisomas ir nereikalauja kartoti rekonstrukcinės operacijos, tuomet šlapimtakių pažeidimas ne visada diagnozuojamas laiku, todėl moters sveikatos atstatymas vėluoja ilgas laikas, reikalauja pakartotinių chirurginių intervencijų ir kai kuriais atvejais gali sukelti inkstų netekimą. Šiems pacientams dažniau išsivysto urosepsis. Apie šį pavojų žino kiekvienas ginekologas, tačiau ne visada prieš akušerinę ar ginekologinę operaciją gydytojas įvertina šlapimo sistemos būklę.
Apie 30% šlapimtakių pažeidimų diagnozuojami operacijos metu, todėl galima nedelsiant chirurginė korekcija. IN Ši byla pooperacinis laikotarpis šiek tiek pailgėja, o tai lemia būtinybė urologui kontroliuoti šlapimtakių praeinamumo atstatymą, tačiau kartotinių operacijų, kaip taisyklė, nereikia.
Intraoperaciniai pažeidimo požymiai yra:
- Žaizdų užpildymas šlapimu. Abejotinais atvejais atliekamas indigokarmino tyrimas (įleidžiama 5 ml 4% indigokarmino tirpalo). Mėlynos spalvos dažų atsiradimas žaizdoje patvirtina pažeidimo faktą ir padeda nustatyti jo lokalizaciją.
- Intraoperacinis šlapimtakio išsiplėtimas virš operacijos vietos. Šiuo atveju norint nustatyti obstrukcijos priežastį, reikia peržiūrėti ir vizualizuoti šlapimtakį iki šlapimo pūslės.
Pagrindinė gydytojo užduotis ūmaus šlapimtakio pažeidimo atveju – išsaugoti inkstą. Nustačius pažeidimą operacijos metu, reikia šių intraoperacinės rekonstrukcijos galimybių: Esant visiškam šlapimtakio susikirtimui, uretero-uretero arba ureteroneocistoanastomozės įvedimas. Operacija nurodoma, kai šlapimtakis pažeidžiamas viršutinėje dubens srityje: viršutinėje plačiojo gimdos raiščio dalyje, susikirtimo su klubinėmis kraujagyslėmis vietoje. Tai paprasta operacija ir daugeliu atvejų užtikrina normalią šlapimtakio funkciją. Pagrindiniai šios operacijos punktai yra tokie: šlapimtakių galai nupjaunami įstrižai, o tai suteikia didelį anastomozės plotą ir sumažina vėlesnio striktūros susidarymo galimybę. Jų konvergencija vykdoma be įtampos. Anastomozę geriausia atlikti plonu kateteriu, kuris paliekamas 7-8 dienas. Kateteris skatina anastomozės susidarymą ir užtikrina šlapimo nutekėjimą iš inksto. 2-3 savaites po plastinės operacijos atkuriamos normalūs susitraukimaišlapimtakis. Jungiant šlapimtakių galus, pirmenybė turėtų būti teikiama atrauminėms adatoms su chromuotu ketgutu Nr.3/0 arba Nr.4/0 ir siūlėmis, kurios neužfiksuoja gleivinės. Intramuralinio arba gretimo šlapimtakio traumos atveju pasirenkama operacija yra ureterocistoanastomozė. Ureterocistoanastomozė anatomiškai ir fiziologiškai gana pagrįsta, nes šlapimtakio ir šlapimo pūslės epitelio dangalas yra panašios struktūros. Ši operacija daugiausia atliekama transabdominaliniu, retai transvaginaliniu būdu.
Nepriklausomai nuo to, kurioje prieigoje atliekama operacija, pagrindinė sąlyga yra stiprios, gerai veikiančios anastomozės sukūrimas tarp šlapimtakio ir šlapimo pūslės. Šiuo tikslu laisvas šlapimtakio galas turi palaikyti gerą kraujo tiekimą ir būti implantuojamas prie šlapimo pūslės pagrindo. Ši galimybė atsiranda po dalinės šlapimo pūslės ekstraperitonizacijos. Ant priekinės šlapimo pūslės sienelės uždedamos dvi laikinosios raiščiai ir geriau tarp jų skersine kryptimi nupjaunama sienelė. Tada plono instrumento pagalba tiesiai virš Lieutau trikampio padaromas poodinis tunelis, kuriame traukiamas inkstinis šlapimtakio galas. Buvo pasiūlyta dešimtys įvairių metodųšlapimtakio sujungimas su šlapimo pūsle. Sėkmingiausius metodus pasiūlė Fritschas (1916), N.A. Lopatkin (1968) ir kt., Daugiau efektyvių rezultatų gaunamas, kai šlapimtakiai poodiniu tuneliu patenka į šlapimo pūslę. Ureterocistoanastomozė turi didelių pranašumų prieš kitas plastines operacijas. Jis atkuria pažeisto šlapimtakio vientisumą ir sukuria naują funkcionuojančią fistulę su šlapimo pūsle.
Operacija Boari (Demel, Gregoire). Esant dubens šlapimtakio pažeidimams, kai neįmanoma atlikti tiesioginės reimplantacijos į šlapimo pūslę, taip pat uretero-ureteroanastomozei, naudojama Boari operacija. Jį XIX amžiaus pabaigoje pasiūlė Van Hukas (1893) ir Boari (1894). Tačiau daugelį metų ji nerado klinikinis pritaikymas. Literatūroje yra tik keletas pranešimų apie šios operacijos taikymą esant ūminei šlapimtakio traumai, tačiau ji gana dažnai naudojama planinės operacijos metu.
Ureterokutanostomija. Indikacijos tam atsiranda tais atvejais ūminis sužalojimasšlapimtakis, kai paciento būklė sunki arba chirurgų komanda nepasirengusi atlikti rekonstrukcinės operacijos. Ši operacija techniškai labai paprasta ir neužima daug laiko. Inkstinis šlapimtakio segmentas susiuvamas į ilio-kirkšnies srities odą, o laisvasis jo galas turi stovėti 2-2,5 cm virš odos paviršiaus. Ši techninė detalė palengvina operuotų pacientų priežiūrą ateityje. Žinoma, paliatyviųjų šlapimo nukreipimo operacijų indikacijos šiuo metu yra gerokai susiaurintos. Nepaisant to, jie turi neabejotiną pranašumą prieš nefrektomiją, nes leidžia laikui bėgant atlikti plastinę šlapimtakio operaciją ir išsaugoti funkcionuojantį inkstą. Kai šlapimtakis praduriamas adata, į pažeistą vietą atnešamas minkštas guminis vamzdelis. Priešingas jo galas išvedamas per odos priešpriešinę angą. Jis pašalinamas praėjus 3-4 dienoms po šlapimo išskyrimo per jį nutraukimo.
Nepilnai išardant šlapimtakio sienelę, ant jos uždedami keli ploni ketguto siūlai ir įvedamas guminis vamzdelis, kuris neturi liestis su siūlais. Jis ištraukiamas per odos priešpriešinę angą ir pašalinamas atkūrus šlapimo nutekėjimą. natūraliai. Palikus chirurginę žaizdą be drenažo, gali atsirasti šlapimo dryžių, vėliau – šlapimtakio fistulės arba šlapimo peritonito. Taigi šlapimtakio punkcijai ar parietalinei žaizdai rekonstrukcinės operacijos nereikia. Šlapimtakio defektą užtenka susiūti plonu ketgutu, bet būtina nusausinti retroperitoninį tarpą, kad neišsivystytų šlapimo peritonitas ar flegmona.
Jei nustatomas šlapimtakio perrišimas arba suspaudimas spaustuku, ligatūra pašalinama ir, jei reikia, kateterizuojama. Esant dideliam kraujavimui, šlapimtakis dažnai perrišamas kartu su gimdos arterijomis. Ligatūra turi būti pašalinta labai atsargiai, kad būtų išvengta pakartotinio kraujavimo. Paprastai po trumpalaikio šlapimtakių perrišimo sunkios komplikacijos neatsiranda, nors vėliau gali išsivystyti struktūros. Siekiant išvengti tokių komplikacijų, į šlapimtakius įvedami kateteriai, kurie paliekami vidutiniškai 4-5 dienas. Jei šlapimtakis buvo spaudžiamas minkštu spaustuku ne ilgiau kaip 10 minučių, jį reikia įvesti į kateterio spindį naudojant kateterizacinį cistoskopą ir palikti 4-5 dienas. Ilgiau suspaudus šlapimtakį, sužeista vieta atliekama rezekcija, o po to sujungiami atsijungę galai.
Dėl nefrektomijos galite apsispręsti, kai buvo padaryta nepataisoma šlapimtakio trauma, o ligonių somatinė būklė ar kita priežastis neleidžia vėliau atlikti plastinės operacijos. Tačiau tokiais atvejais chirurgas turi būti tikras, kad likęs inkstas atliks jam priskirtą funkciją. Siekiant išspręsti šią problemą, iš karto po šlapimtakio pažeidimo galima atlikti indigokarmino tyrimą tokiu būdu: į šlapimo pūslę įdedamas kateteris, o ant pažeisto šlapimtakio centrinio galo uždedamas spaustukas ir 5 ml į veną suleidžiamas 0,4 % indigokarmino tirpalas. Dažų išsiskyrimas per kateterį iš šlapimo pūslės po 3-6 minučių rodo priešingo inksto funkcijos buvimą ir išsaugojimą. Patikimesnę informaciją apie pastarąją suteikia ekskrecinė urografija, jei įmanoma ją atlikti ant operacinio stalo. Šie tyrimai leidžia atmesti ir įgimtą vienintelį ar tik funkcionuojantį inkstą, kai apie organo pašalinimo operaciją negali būti nė kalbos.
Klinikiniai šlapimtakio sužalojimų apraiškos, neatpažįstamos operacijos metu, priklauso nuo sužalojimo pobūdžio (pririštos ar perpjautos) ir gali pasireikšti jau pirmą dieną po operacijos. Deja, bet dažnai pasitaiko, kad yra pažeidimo požymių, tačiau gydytojas iš pradžių jų nesureikšmina arba negali jų teisingai interpretuoti. Pasitaiko atvejų, kai šlapimtakio sužalojimas buvo pripažintas praėjus mėnesiui ar daugiau nuo jo atsiradimo. Šiuo atžvilgiu kai kuriems pacientams išryškėja komplikacijos, susijusios su šlapimtakių obstrukcija ir infekcija ( ūminis pielonefritas) arba su šlapimo dryželiais. Abiem atvejais rekonstrukcijos klausimas nunyksta į antrą planą.
Perrišant šlapimtakius dažniausiai pasireiškia anurija, inkstų diegliai, apatinės nugaros dalies skausmas, apatinės nugaros dalies skausmas kartu su hipertermija. Išvaizda didelis karščiavimas, skausmas pilvo apačioje, apatinėje nugaros dalyje, silpnas sunkūs simptomai pilvaplėvės dirginimas turi įspėti gydytoją.
Kryžminant šlapimtakius, klinikinės apraiškos dažniausiai būna šios: šlapimo infiltratų susidarymas ir jų nutekėjimas per makštį, šlaplės ir vaginalinės fistulės susidarymas, peritonito atsiradimas, anurijos atsiradimas kartu su peritonitu, hematurija.
Atsiradus pirmiau minėtiems požymiams, reikia patikslinti diagnozę naudojant ultragarsu inkstai ir retroperitoninė erdvė, ekskrecinė urografija, retrogradinė ureteropyelografija. Inkstų ultragarsu, kaip taisyklė, nustatomi sulaikymo pokyčiai įvairaus laipsnio sunkumo, priklausomai nuo sužalojimo pobūdžio. Perrišant šlapimtakį jie akivaizdūs, peroperuojant – minimalūs, todėl ne visada teisingai įvertinami gydytojo.
Ekskrecinėje urogramoje dubens susilaikymo pokyčiai nustatomi kartu su šlapimo ekstravazacija arba be pastarosios, ureteropielografijoje – šlapimo ekstravazacija arba obstrukcija. Šio pacientų kontingento gydymo taktikos klausimu literatūroje yra įvairių požiūrių. Yra šalininkų dviejų etapų chirurginiam gydymui su preliminaria nefrostomija, tačiau daugeliu atvejų intraoperaciniams šlapimtakio pažeidimams, nustatomiems artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu, tinka vienos pakopos arba pirminės rekonstrukcinės operacijos. Tai leidžia žymiai sutrumpinti gydymo trukmę ir reabilitacijos laikotarpį. Deja, mūsų šalyje gydymas dažniau vykdomas dviem etapais, o tai siejama ne tik su pavėluotu traumos pripažinimu, bet kai kuriais atvejais ir su nepakankama pagalbą teikiančio urologo kvalifikacija.
Jei sužalojimas nustatomas praėjus daugiau nei 5 dienoms, kai yra prisitvirtinusi infekcija, šlapimo nutekėjimas į pilvo ertmė ir retroperitoninė erdvė. Tai pasiekiama atliekant nefrostomiją (atvirą) arba punkciją, jei įsitikinama, kad nereikia drenuoti retroperitoninės erdvės, nes, užsikimšus šlapimtakiui, šlapimas per refliuksą gali prasiskverbti į perirenalinį audinį per inkstų vartus. , dėl ko išsivysto abscesai ir sepsis. Pakanka paprasto šlapimtakio perrišimo, nes ketguto siūlų rezorbcija kai kuriais atvejais atkuria šlapimo nutekėjimą. Tuo pačiu metu dubens audinys yra plačiai nusausintas. Paciento būklei pagerėjus, sudaromos sąlygos plastinė operacija ant šlapimo takų.
Kai šlapimtakis yra perkirstas, šlapimo nutekėjimas tęsiasi į paravesinę, parauteralinę ir net pararenalinę erdvę arba žemyn link makšties. Kuo ilgiau šlapimas neturi išleidimo angos, tuo didesni šlapimo infiltratai. Šlapimo infiltracijos diagnozė nesukelia sunkumų, tačiau kuo daugiau laiko praeina iki šlapimo prasisunkimo per pilvo žaizdą ar makštį arba iki dryžių nutekėjimo, Puikus šansasšlapimo sistemos ir aplinkinių audinių distrofiniai ir pūlingi-uždegiminiai procesai ir blogesnės sąlygos vėlesnėms plastinėms operacijoms.
Infiltrato srityje reikia išpjaustyti audinius ir nusausinti dubens audinį per obturatorinį angą pagal Buyalsky-McWorter. Norėdami tai padaryti, iš mažojo dubens pusės perforuokite obturatorinę membraną arčiau besileidžiančios gaktos kaulo šakos. Tuo pačiu metu kortsango snapas išsikiša į išorę vidinis paviršius klubų. Virš jos padaromas odos pjūvis ir pro jį vamzdelis įtraukiamas į dubens ertmę. Drenažas taip pat veiksmingas per tiesiosios žarnos duobę. Jei šlapimtakis yra sužeistas, šlapimas gali nutekėti į periureterinį tarpą ir inkapsuliuoti, kad susidarytų urinoma. Kliniškai urinoma pasireiškia negalavimu, didele hematurija, pilvo skausmais. Rentgeno tuo pačiu metu matomi sulaikymo pakitimai inkste, ultragarsiniu tyrimu matosi urinoma. Lumbotomijos metu urinoma turi būti ištuštinta.
Jei šlapimtakiai yra pažeisti, gali išsivystyti šlapimo pūslės uždegimas. Ankstyvieji peritonito simptomai yra tachikardija, karštis kūnas, pilvo sienos įtempimas. Ūminio peritonito fone inkstų nepakankamumas. Atliekant ultragarsinį tyrimą bus nustatyti sulaikymo pokyčiai, rentgenu - šlapimo ekstravazacijos požymiai.
Sėkmė suteikia ankstyva diagnostika ir operaciją laiku. Operacija yra pašalinti defektą šlapimo organai. Parietalinį defektą galima susiūti ant įtvaro, kuris įvedamas į šlapimo pūslę. Jei šlapimtakis yra visiškai perpjautas arba rezekuotas, gali būti atliekama ureterokutaneostomija. Jei peritonitas nėra išreikštas, gali būti taikoma uretero-ureteroanastomozė. Pilvo siena susiuvama paliekant kanalizaciją. Pašalinus grėsmę paciento gyvybei, vėliau gali būti atliekamos šios rekonstrukcinės operacijos:
- uretero-ureteroanastomozė;
- ureterocistoanastomozė;
- Boari, Demel, Gregoire veikla;
- šlapimtakio žarnyno plastika;
- šlapimtakio persodinimas į žarnyną;
- pakartotinė operacija ir ligatūrų pašalinimas.
Siekiant išvengti šlapimtakio pažeidimo operacijos metu, būtinos šios priemonės:
- šlapimtakio kateterizacija prieš operaciją;
- plati chirurginė prieiga, suteikianti galimybę nemokamai manipuliuoti žaizda;
- šlapimo pūslės atskyrimas nuo gimdos kaklelio ir makšties išilginiu pilvaplėvės išpjaustymu išilgai apvalaus raiščio;
- šlapimtakio įvertinimas nuo susikirtimo su gimdos arterija iki santakos su šlapimo pūsle atsigavimo metu užpakalinė fornix makštis po histerektomijos;
- identifikavimas dubens regionaišlapimtakiai operacijos metu orientuoti į klubines kraujagysles;
- šlapimtakio atskyrimas nuo plataus gimdos raiščio užpakalinio lapo histerektomijos metu;
- kruopštus kryžkaulio ir gimdos raiščių nupjovimas gimdos pašalinimo metu;
- gimdos kraujagyslių perrišimas plačiai atidarius vezikouterinę ir perivesinę erdvę bei atskyrus užpakalinę pilvaplėvę;
- šlapimtakių tyrimas turėtų būti atliekamas kaip taisyklė tais atvejais, kai operacijos metu buvo priežastis juos sužaloti. Tai leidžia laiku atpažinti sužalojimą ir atlikti korekcinę operaciją, kuri gali išgelbėti daugelį pacientų nuo rimtų pasekmių.