النقرس واضطرابات استقلاب البيورين الأخرى
ويليام إن كيلي ، توماس دي باليلا (ويليام إن كيلي ، توماس د. الرضفة
الفيزيولوجيا المرضية لفرط حمض يوريك الدم.تصنيف. يشير فرط حمض يوريك الدم إلى العلامات البيوكيميائية ويقدمها شرط ضروريتطور النقرس. يتم تحديد تركيز حمض البوليك في سوائل الجسم من خلال نسبة معدلات إنتاجه والقضاء عليه. يتشكل أثناء أكسدة قواعد البيورين ، والتي يمكن أن تكون من أصل خارجي وداخلي. يُفرز ما يقرب من ثلثي حمض البوليك في البول (300-600 مجم / يوم) ، وحوالي 1/3 - من خلال الجهاز الهضمي ، حيث يتم تدميره في النهاية بواسطة البكتيريا. قد يكون بسبب فرط حمض يوريك الدم زيادة السرعةإنتاج حمض اليوريك ، وانخفاض إفراز الكلى ، أو كليهما.
يمكن تقسيم فرط حمض يوريك الدم والنقرس إلى استقلاب وكلوي. مع فرط حمض يوريك الدم الاستقلابي ، يزداد إنتاج حمض اليوريك ، ومع فرط حمض يوريك الدم من أصل كلوي ، يتم تقليل إفرازه عن طريق الكلى. ليس من الممكن دائمًا التمييز بوضوح بين الأنواع الأيضية وأنواع فرط حمض يوريك الدم الكلوي. من خلال الفحص الدقيق لعدد كبير من مرضى النقرس ، يمكن اكتشاف آليتي تطور فرط حمض يوريك الدم. في هذه الحالات ، يتم تصنيف الحالة وفقًا للمكون السائد: الكلوي أو الأيضي. ينطبق هذا التصنيف بشكل أساسي على الحالات التي يكون فيها النقرس أو فرط حمض يوريك الدم هما المظاهر الرئيسية للمرض ، أي عندما لا يكون النقرس ثانويًا لمرض مكتسب آخر ولا يمثل عرضًا ثانويًا لعيب خلقي يسبب في البداية بعض الأعراض الأخرى مرض خطيروليس النقرس. أحيانًا يكون لمرض النقرس الأولي أساس وراثي محدد. فرط حمض يوريك الدم الثانوي أو النقرس الثانوي هي الحالات التي تظهر فيها كأعراض لمرض آخر أو نتيجة تناول بعض العوامل الدوائية.
فرط إنتاج حمض اليوريك. يعني الإفراط في إنتاج حمض اليوريك ، بحكم التعريف ، إفراز أكثر من 600 ملغ / يوم بعد اتباع نظام غذائي مقيد بالبيورين لمدة 5 أيام. يبدو أن هذه الحالات تمثل أقل من 10٪ من جميع الحالات. قام المريض بتسريع تخليق البيوريناتمن جديد أو زيادة تداول هذه المركبات. من أجل تخيل الآليات الرئيسية للانتهاكات المقابلة ، يجب على المرء تحليل المخطط استقلاب البيورين.
نيوكليوتيدات البيورين - أحماض أدينليك ، إينوزينيك وجوانيك (AMP ، IMP و GMP ، على التوالي) - هي المنتجات النهائية للتخليق الحيوي للبورين. يمكن تصنيعها بإحدى طريقتين: إما مباشرة من قواعد البيورين ، أي HMP من الجوانين ، و IMP من هيبوكسانثين و AMP من الأدينين ، أومن جديد ، بدءًا من السلائف غير البيورينية ومرورًا بسلسلة من الخطوات لتشكيل IMP ، والذي يعمل بمثابة نيوكليوتيد البيورين الوسيط الشائع. يمكن تحويل حمض الإينوزينيك إلى AMP أو GMP. بمجرد تكوين نيوكليوتيدات البيورين ، يتم استخدامها لتصنيع الأحماض النووية ، وثلاثي فوسفات الأدينوزين (ATP) ، و AMP الدوري ، و GMP الدوري ، وبعض العوامل المساعدة.
تتحلل مركبات البيورين المختلفة إلى أحادي فوسفات نيوكليوتيدات البيورين. يتم تحويل حمض الجوانيك عن طريق جوانوزين ، وجوانين زانثين إلى حمض البوليك ، ويتحلل صندوق النقد الدولي عن طريق إينوزين ، وهيبوكسانثين وزانثين إلى نفس حمض اليوريك ، ويمكن نزع أمين AMP إلى IMF وتقويضه عن طريق الإينوزين إلى حمض اليوريك أو تحويله إلى إينوزين بطريقة بديلة مع التكوين الوسيط للأدينوزين.
على الرغم من حقيقة أن تنظيم استقلاب البيورين معقد للغاية ، فإن المحدد الرئيسي لمعدل تخليق حمض البوليك لدى البشر هو ، على ما يبدو ، التركيز داخل الخلايا لـ 5-فوسفوريبوزيل-1-بيروفوسفات (FRPP). كقاعدة عامة ، مع زيادة مستوى FRPP في الخلية ، يزداد تخليق حمض البوليك ، مع انخفاض مستواه ، ينخفض. على الرغم من بعض الاستثناءات ، هذا هو الحال في معظم الحالات.
يعتبر الإنتاج الزائد لحمض البوليك في عدد صغير من المرضى البالغين مظهرًا أوليًا أو ثانويًا لاضطراب التمثيل الغذائي الخلقي. قد يكون فرط حمض يوريك الدم والنقرس من المظاهر الأولية للنقص الجزئي في هيبوكسانثين - جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز أو زيادة نشاط إنزيم FRPP. في متلازمة ليش-نيهان ، يتسبب النقص شبه الكامل في ناقلة فوسفوريبوزيل ترانسفيراز تحت الأكسجين في حدوث فرط حمض يوريك الدم الثانوي. تتم مناقشة هذه العيوب الخلقية الخطيرة بمزيد من التفصيل أدناه.
بالنسبة للاضطرابات الأيضية الخلقية المذكورة (نقص ناقلة فوسفوريبوزيل هيبوكسانسينغوانين والنشاط المفرط لـ FRPP synthetase) ، يتم تحديد أقل من 15٪ من جميع حالات فرط حمض يوريك الدم الأولي بسبب زيادة إنتاج حمض اليوريك. لا يزال سبب زيادة إنتاجه في معظم المرضى غير واضح.
يمكن أن يرتبط فرط حمض يوريك الدم الثانوي المرتبط بزيادة إنتاج حمض اليوريك بالعديد من الأسباب. في بعض المرضى ، ترجع زيادة إفراز حمض اليوريك ، كما هو الحال في النقرس الأولي ، إلى تسريع التخليق الحيوي للبيورين.من جديد . في المرضى الذين يعانون من نقص الجلوكوز 6 فوسفاتيز (مرض تخزين الجليكوجين من النوع الأول) ، يزداد إنتاج حمض اليوريك باستمرار ، كما يتم تسريع التخليق الحيوي للبيورينات.من جديد . يرجع الإفراط في إنتاج حمض اليوريك في هذا الإنزيم غير الطبيعي إلى عدد من الآليات. تسريع تخليق البيورينمن جديد قد يكون جزئيًا نتيجة لتخليق FRPF المتسارع. بالإضافة إلى ذلك ، تساهم زيادة إفراز حمض اليوريك في التحلل المتسارع لنيوكليوتيدات البيورين. يتم تشغيل هاتين الآليتين بسبب نقص الجلوكوز كمصدر للطاقة ، ويمكن تقليل إنتاج حمض البوليك عن طريق التصحيح الدائم لنقص السكر في الدم الذي يعتبر نموذجيًا لهذا المرض.
في غالبية المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم الثانوي بسبب الإنتاج المفرط لحمض البوليك ، من الواضح أن الانتهاك الرئيسي هو تسريع دوران الأحماض النووية. زيادة النشاط نخاع العظمأو تقصير دورة حياة الخلايا في الأنسجة الأخرى ، مصحوبًا بتسريع دوران الأحماض النووية ، وهي سمة من سمات العديد من الأمراض ، بما في ذلك التكاثر النقوي والتكاثر اللمفاوي ، المايلوما المتعددة ، كثرة الحمر الثانوية ، فقر الدم الخبيث، بعض أمراض الهيموغلوبين ، الثلاسيميا ، فقر الدم الانحلالي الأخرى ، عدد كريات الدم البيضاء المعدية ، وعدد من السرطانات. يؤدي الدوران المتسارع للأحماض النووية ، بدوره ، إلى فرط حمض يوريك الدم وفرط حمض اليوريك في البول وزيادة تعويضية في معدل التخليق الحيوي للبيورين.من جديد.
قلة الإطراح. في عدد كبير من المرضى الذين يعانون من النقرس ، يتم تحقيق معدل إفراز حمض اليوريك فقط عند مستوى يورات البلازما من 10-20 مجم / لتر أعلى من المعدل الطبيعي. يظهر هذا المرض بشكل أكثر وضوحًا في المرضى الذين لديهم إنتاج طبيعي لحمض البوليك ويغيب في معظم حالات فرط إنتاجه.
يعتمد إفراز اليورات على الترشيح الكبيبي وإعادة الامتصاص الأنبوبي والإفراز. يبدو أن حمض اليوريك قد تم ترشيحه بالكامل في الكبيبة ويعاد امتصاصه في النبيبات القريبة (أي يخضع لإعادة امتصاص إفرازي مسبق). في الأجزاء الأساسية للنبيب القريب ، يتم إفرازه ، وفي الموقع الثاني لإعادة الامتصاص - في النبيبات القريبة البعيدة - يتعرض مرة أخرى لإعادة الامتصاص الجزئي (إعادة امتصاص ما بعد الإفراز). على الرغم من حقيقة أن بعضًا منها يمكن إعادة امتصاصه في كل من الطرف الصاعد لحلقة Henle وقناة التجميع ، فإن هذين الموقعين يعتبران أقل أهمية من الناحية الكمية. محاولات لتحديد موقع وطبيعة هذه المواقع الأخيرة بدقة أكبر وتحديد دورها في نقل حمض البوليك في شخص سليم أو مريض ، كقاعدة عامة ، لم تنجح.
من الناحية النظرية ، يمكن أن يكون ضعف إفراز حمض البوليك الكلوي في معظم مرضى النقرس بسبب: 1) انخفاض في معدل الترشيح. 2) زيادة امتصاص أو 3) انخفاض معدل الإفراز. لا توجد بيانات لا جدال فيها حول دور أي من هذه الآليات باعتبارها العيب الرئيسي ؛ من المحتمل أن تكون العوامل الثلاثة موجودة في مرضى النقرس.
يمكن أيضًا اعتبار العديد من حالات فرط حمض يوريك الدم الثانوي والنقرس نتيجة لانخفاض إفراز الكلى لحمض البوليك. يؤدي انخفاض معدل الترشيح الكبيبي إلى انخفاض حمل الترشيح لحمض البوليك ، وبالتالي زيادة حمض اليوريك في الدم ؛ في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى ، وهذا هو سبب تطور فرط حمض يوريك الدم. في بعض أمراض الكلى (تكيسات الكلى واعتلال الكلية بالرصاص) ، تم افتراض عوامل أخرى ، مثل انخفاض إفراز حمض البوليك. نادرا ما يعقد النقرس فرط حمض يوريك الدم الثانوي بسبب أمراض الكلى.
واحدة من أكثر أسباب مهمةيتم علاج فرط حمض يوريك الدم الثانوي بمدرات البول. يؤدي الانخفاض في حجم البلازما المنتشرة بسببها إلى زيادة إعادة الامتصاص الأنبوبي لحمض البوليك ، فضلاً عن انخفاض ترشيحه. مع فرط حمض يوريك الدم المرتبط بإمراضية التهاب المفاصل النقرسي الحاد ، تم إحراز بعض التقدم ، ولا تزال الأسئلة المتعلقة بالعوامل التي تحدد التوقف التلقائي للهجوم الحاد وتأثير الكولشيسين في انتظار الإجابة.
علاج. يشمل علاج النقرس ما يلي: 1) إذا أمكن ، تخفيف سريع ودقيق للهجوم الحاد ؛ 2) الوقاية من تكرار التهاب المفاصل النقرسي الحاد. 3) الوقاية أو الانحدار من مضاعفات المرض الناجمة عن ترسب بلورات يورات الصوديوم أحادية الاستبدال في المفاصل والكلى والأنسجة الأخرى ؛ 4) منع أو تراجع الأعراض المصاحبة مثل السمنة ، زيادة شحوم الدم أو ارتفاع ضغط الدم ؛ 5) منع تكوين حصوات الكلى من حمض البوليك.
علاج نوبة النقرس الحادة. في التهاب المفاصل النقرسي الحاد ، يتم إجراء علاج مضاد للالتهابات. الأكثر استخداما هو الكولشيسين. يوصف للإعطاء عن طريق الفم ، عادة بجرعة 0.5 مجم كل ساعة أو 1 مجم كل ساعتين ، ويستمر العلاج حتى: 1) يتم تخفيف حالة المريض. 2) لن تظهر ردود الفعل السلبيةمن الجانب الجهاز الهضميأو 3) لا تصل الجرعة الإجمالية للدواء إلى 6 ملغ في حالة عدم وجود مفعول. يكون الكولشيسين أكثر فعالية إذا بدأ العلاج بعد وقت قصير من ظهور الأعراض. في أول 12 ساعة من العلاج ، تتحسن الحالة بشكل ملحوظ في أكثر من 75٪ من المرضى. ومع ذلك ، في 80 ٪ من المرضى ، يسبب الدواء ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي ، والتي قد تحدث قبل التحسن السريري أو في وقت واحد معها. عند تناوله عن طريق الفم ، يتم الوصول إلى الحد الأقصى لمستوى الكولشيسين في البلازما بعد حوالي ساعتين.لذلك ، يمكن افتراض أن تناوله بمقدار 1.0 مجم كل ساعتين أقل احتمالية للتسبب في تراكم جرعة سامة قبل ظهور تأثير علاجي . نظرًا لأن التأثير العلاجي مرتبط بمستوى الكولشيسين في الكريات البيض وليس في البلازما ، فإن فعالية نظام العلاج تتطلب مزيدًا من التقييم.
في الوريدلا تحدث الآثار الجانبية للكولشيسين من القناة الهضمية ، وتتحسن حالة المريض بشكل أسرع. بعد حقنة واحدة ، يزداد مستوى الدواء في الكريات البيض ، ويبقى ثابتًا لمدة 24 ساعة ، ويمكن تحديده حتى بعد 10 أيام. يجب إعطاء 2 مجم عن طريق الوريد كجرعة أولية ، ثم إذا لزم الأمر ، يعاد تناول 1 مجم مرتين بفاصل 6 ساعات.يجب اتخاذ احتياطات خاصة عند إعطاء الكولشيسين عن طريق الوريد. له تأثير مزعج ، وإذا دخل الأنسجة المحيطة بالوعاء ، يمكن أن يسبب ألمًا شديدًا ونخرًا. من المهم أن تتذكر أن طريقة الإعطاء في الوريد تتطلب رعاية وأنه يجب تخفيف الدواء في 5-10 مجلدات من المعتاد محلول ملحيواستمر في التسريب لمدة 5 دقائق على الأقل. كلاهما عن طريق الفم و رقابة أبويةيمكن أن يثبط الكولشيسين وظيفة نخاع العظام ويسبب تساقط الشعر وفشل خلايا الكبد والاكتئاب العقلي والتشنجات والشلل الصاعد والاكتئاب التنفسي والموت. تزداد احتمالية حدوث التأثيرات السامة في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد ، أو النخاع العظمي ، أو الكلى ، وفي المرضى الذين يتلقون جرعات صيانة من الكولشيسين. في جميع الأحوال يجب تقليل جرعة الدواء. لا ينبغي أن يعطى للمرضى الذين يعانون من قلة العدلات.
الأدوية الأخرى المضادة للالتهابات ، بما في ذلك الإندوميتاسين ، والفينيل بوتازون ، والنابروكسين ، والفينوبروفين ، فعالة أيضًا في التهاب المفاصل النقرسي الحاد.
يمكن تناول الإندوميتاسين عن طريق الفم بجرعة 75 مجم ، وبعد ذلك يجب أن يتلقى المريض 50 مجم كل 6 ساعات ؛ يستمر العلاج بهذه الجرعات في اليوم التالي بعد اختفاء الأعراض ، ثم تنخفض الجرعة إلى 50 مجم كل 8 ساعات (ثلاث مرات) وإلى 25 مجم كل 8 ساعات (ثلاث مرات أيضًا). تشمل الآثار الجانبية للإندوميتاسين الاضطرابات المعدية المعوية واحتباس الصوديوم في الجسم وأعراض الجهاز العصبي المركزي. على الرغم من أن هذه الجرعات قد تسبب آثارًا جانبية في ما يصل إلى 60٪ من المرضى ، إلا أن الإندوميتاسين عادة ما يكون تحملاً أفضل من الكولشيسين وربما يكون الدواء المفضل في التهاب المفاصل النقرسي الحاد. لزيادة فعالية العلاج وتقليل مظاهر علم الأمراض ، يجب تحذير المريض من أن تناول الأدوية المضادة للالتهابات يجب أن يبدأ عند الإحساس الأول بالألم. الأدوية التي تحفز إفراز حمض البوليك والألوبيورينول في نوبة النقرس الحادة غير فعالة.
في حالات النقرس الحاد ، خاصةً عندما تكون الأدوية المضادة للالتهابات الكولشيسين وغير الستيرويدية ممنوعة أو غير فعالة ، يكون إعطاء الجلوكوكورتيكويدات النظامية أو المحلية (أي داخل المفصل) مفيدًا. بالنسبة للإعطاء الجهازي ، سواء عن طريق الفم أو في الوريد ، يجب إعطاء جرعات معتدلة على مدار عدة أيام ، حيث ينخفض تركيز الجلوكورتيكويدات بسرعة ويتوقف تأثيرها. الحقن داخل المفصليمكن لعقار الستيرويد طويل المفعول (على سبيل المثال ، تريامسينولون هيكساستونيد 15-30 مجم) أن يوقف هجوم التهاب المفصل الأحادي أو التهاب الجراب خلال 24-36 ساعة.هذا العلاج مفيد بشكل خاص عندما يكون من المستحيل استخدام نظام الأدوية القياسي.
وقاية. بعد إيقاف النوبة الحادة ، يتم استخدام عدد من الإجراءات لتقليل احتمالية الانتكاس. وتشمل هذه: 1) الكولشيسين أو الإندوميتاسين الوقائي اليومي. 2) السيطرة على فقدان الوزن في مرضى السمنة. 3) التخلص من المسببات المعروفة ، مثل كميات كبيرة من الكحول أو الأطعمة الغنية بالبيورين ؛ 4) استخدام الأدوية الخافضة لضغط الدم.
إن تناول جرعات صغيرة من الكولشيسين يوميًا يمنع بشكل فعال تطور النوبات الحادة اللاحقة. يعتبر الكولشيسين بجرعة يومية من 1-2 ملغ فعالاً في ما يقرب من 1/4 من المرضى الذين يعانون من النقرس وغير فعال في حوالي 5٪ من المرضى. بالإضافة إلى ذلك ، يعد برنامج العلاج هذا آمنًا وليس له أي آثار جانبية تقريبًا. ومع ذلك ، إذا لم يتم الحفاظ على تركيز اليورات في المصل ضمن المعدل الطبيعي ، فلن يُعفى المريض من التهاب المفاصل الحاد فقط ، وليس من مظاهر النقرس الأخرى. يشار إلى العلاج الوقائي بالكولشيسين بشكل خاص خلال أول عامين بعد بدء الأدوية الخافضة لفرط ضغط الدم.
منع أو تحفيز تراجع ترسبات النقرس لبولات الصوديوم أحادية الاستبدال في الأنسجة. تقلل الأدوية المضادة لفرط حمض الدم بشكل فعال من تركيز اليورات في الدم ، لذلك يجب استخدامها في المرضى الذين يعانون من: 1) هجوم واحد من التهاب المفاصل النقرسي الحاد أو أكثر. 2) إيداع نقرس واحد أو أكثر ؛ 3) تحصي الكلية بحمض البوليك. والغرض من استخدامها هو الحفاظ على مستويات اليورات في الدم أقل من 70 مجم / لتر ؛ أي في الحد الأدنى للتركيز الذي يشبع فيه اليورات السائل خارج الخلية. يمكن الوصول إلى هذا المستوى من خلال الأدوية، وزيادة إفراز حمض البوليك في الكلى ، أو عن طريق تقليل إنتاج هذا الحمض. عادة ما لا يكون للعوامل الخافضة لفرط حمض الدم تأثير مضاد للالتهابات. تقلل عقاقير حمض اليوريك من مستويات اليورات في الدم عن طريق زيادة إفرازه الكلوي. على الرغم من حقيقة أن عددًا كبيرًا من المواد لها هذه الخاصية ، إلا أن البروبينسيد والسلفينبيرازون هما الأكثر استخدامًا في الولايات المتحدة. عادة ما يوصف البروبينسيد بجرعة أولية مقدارها 250 مجم مرتين يوميًا. في غضون أسابيع قليلة ، يتم زيادته لتوفير انخفاض كبير في تركيز اليورات في المصل. في نصف المرضى ، يمكن تحقيق ذلك بجرعة إجمالية قدرها 1 غرام / يوم ؛ الجرعة القصوىيجب ألا يتجاوز 3.0 جم / يوم. نظرًا لأن عمر النصف من البروبينسيد هو 6-12 ساعة ، يجب تناوله بجرعات متساوية 2-4 مرات في اليوم. تشمل الآثار الجانبية الرئيسية فرط الحساسية ، الطفح الجلديوأعراض الجهاز الهضمي. على الرغم من الحالات النادرة للتأثيرات السامة ، فإن هذه التفاعلات الضائرة تجبر ما يقرب من ثلث المرضى على التوقف عن العلاج.
Sulfinpyrazone هو مستقلب من فينيل بيوتازون يفتقر إلى النشاط المضاد للالتهابات. يبدأ العلاج بجرعة 50 مجم مرتين في اليوم ، ويزيد الجرعة تدريجياً إلى مستوى مداومة 300-400 مجم / يوم لمدة 3-4 مرات. الحد الأقصى للجرعة اليومية الفعالة هو 800 مجم. تتشابه الآثار الجانبية مع تأثيرات البروبينسيد ، على الرغم من أن الإصابة بتسمم نخاع العظم قد تكون أعلى. ما يقرب من 25 ٪ من المرضى يتوقفون عن تناول الدواء لسبب أو لآخر.
البروبينسيد والسولفينبيرازون فعالان في معظم حالات فرط حمض يوريك الدم والنقرس. بالإضافة إلى عدم تحمل الأدوية ، قد يترافق فشل العلاج مع انتهاك نظامهم ، استقبال متزامنالساليسيلات أو ضعف وظائف الكلى. حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) بأي جرعة يمنع تأثير حمض اليوريك لبروبينسيد وسولفينبيرازون. تصبح أقل فعالية عند تصفية الكرياتينين أقل من 80 مل / دقيقة وتتوقف عند 30 مل / دقيقة.
مع التوازن السلبي لليورات بسبب العلاج بأدوية حمض اليوريك ، ينخفض تركيز البوليك في المصل ، ويزيد إفراز حمض البوليك في البول عن المستوى الأولي. يتسبب العلاج المستمر في تحريك وإفراز البول الزائد ، وتقل كميته في المصل ، ويصل إفراز حمض البوليك في البول إلى القيم الأولية تقريبًا. يمكن أن تؤدي الزيادة العابرة في إفرازه ، والتي تستمر عادة لبضعة أيام فقط ، إلى تكوين حصوات الكلى في 1/10 من المرضى. من أجل تجنب هذه المضاعفات ، يجب أن تبدأ عوامل تحفيز حمض اليوريك بجرعات منخفضة ، وزيادتها تدريجياً. الحفاظ على زيادة التبول مع الترطيب الكافي وقلونة البول عن طريق تناول بيكربونات الصوديوم بمفرده أو مع الأسيتازولاميد عن طريق الفم يقلل من احتمالية تكون الحصوات. المرشح المثالي للعلاج بعوامل تحفيز حمض اليوريك هو مريض أقل من 60 عامًا ، يتبع نظامًا غذائيًا عاديًا ، مع وظيفة كلوية طبيعية وإفراز حمض البوليك أقل من 700 مجم / يوم ، وليس لديه تاريخ من حصوات الكلى.
يمكن أيضًا تصحيح فرط حمض اليوريك في الدم باستخدام الوبيورينول ، مما يقلل من تخليق حمض اليوريك. يمنع أوكسيديز الزانثين ، الذي يحفزأكسدة هيبوكسانتين إلى زانثين وزانثين إلى حمض البوليك. على الرغم من حقيقة أن نصف عمر الوبيورينول في الجسم هو 2-3 ساعات فقط ، فإنه يتحول بشكل أساسي إلى هيدروكسيالبورينول ، وهو مثبط أوكسيديز الزانثين فعال بنفس القدر ، ولكن بنصف عمر 18-30 ساعة. في معظم المرضى ، تكون جرعة 300 مجم / يوم فعالة. بسبب فترة طويلةنصف عمر المستقلب الرئيسي للوبيورينول ، يمكن تناوله مرة واحدة في اليوم. بما أن أوكسي بورينول يفرز بشكل أساسي في البول ، فإن نصف عمره عند فشل كلوييطيل. في هذا الصدد ، مع ضعف واضح في وظائف الكلى ، يجب خفض جرعة الوبيورينول إلى النصف.
الآثار الجانبية الخطيرة للألوبورينول هي ضعف الجهاز الهضمي ، والطفح الجلدي ، حالة محمومة، انحلال البشرة النخري السمي ، تساقط الشعر ، تثبيط نخاع العظم ، التهاب الكبد ، اليرقان والتهاب الأوعية الدموية. يصل معدل تكرار الآثار الجانبية إلى 20٪. غالبا ما يتطورون في الفشل الكلوي. في 5٪ فقط من المرضى ، تجعل شدتهم من الضروري التوقف عن العلاج باستخدام الوبيورينول. عند وصفه ، ينبغي النظر في التفاعلات الدوائية ، لأنه يزيد من عمر النصف للمركابتوبورين والآزاثيوبرين ويزيد من سمية سيكلوفوسفاميد.
يُفضل استخدام الوبيورينول على عوامل تحفيز حمض اليوريك من أجل: 1) زيادة (أكثر من 700 مجم / يوم مع اتباع نظام غذائي عام) في إفراز حمض البوليك في البول ؛ 2) ضعف وظائف الكلى مع تصفية الكرياتينين أقل من 80 مل / دقيقة ؛ 3) ترسبات النقرس في المفاصل ، بغض النظر عن وظائف الكلى ؛ 4) تحصي الكلية بحمض البوليك. 6) النقرس ، غير قابل لتأثيرات أدوية تحمض اليوريك بسبب عدم كفاءتها أو عدم تحملها. في حالات نادرة لفشل كل دواء يستخدم بمفرده ، يمكن استخدام الوبيورينول في وقت واحد مع أي عامل من عوامل تحفيز حمض اليوريك. هذا لا يتطلب تغيير في جرعة الأدوية وعادة ما يكون مصحوبًا بانخفاض في مستويات اليورات في الدم.
مهما كان الانخفاض السريع والواضح في مستويات البول في الدم ، فقد يتطور التهاب المفاصل النقرسي الحاد أثناء العلاج. بمعنى آخر ، قد يؤدي بدء العلاج بأي دواء مضاد لفرط حمض يوريك الدم إلى حدوث هجوم حاد. بالإضافة إلى ذلك ، مع وجود رواسب النقرس الكبيرة ، حتى على خلفية انخفاض شدة فرط حمض يوريك الدم لمدة عام أو أكثر ، قد تحدث انتكاسات للهجمات. في هذا الصدد ، قبل البدء في تناول الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم ، يُنصح ببدء الكولشيسين الوقائي والاستمرار في تناوله حتى يصبح مستوى اليورات في الدم ضمن النطاق الطبيعي لمدة عام على الأقل أو حتى تذوب جميع رواسب النقرس. يجب أن يكون المرضى على دراية بإمكانية حدوث تفاقم في الفترة المبكرةعلاج. يجب على معظم المرضى الذين يعانون من ترسبات كبيرة في المفاصل و / أو الفشل الكلوي أن يحدوا بشدة من تناول البيورينات مع الطعام.
الوقاية من اعتلال الكلية الحاد بحمض البوليك وعلاج المرضى. في حالة اعتلال الكلية الحاد بحمض البوليك ، يجب بدء العلاج المكثف على الفور. يجب أولاً زيادة التبول بكميات كبيرة من الماء ومدرات البول ، مثل فوروسيميد. يتم قلوية البول بحيث يتحول حمض البوليك إلى يورات أحادية الصوديوم أكثر قابلية للذوبان. تتحقق القلونة باستخدام بيكربونات الصوديوم بمفردها أو بالاشتراك مع الأسيتازولاميد. يجب أيضًا إعطاء الوبيورينول لتقليل تكوين حمض البوليك. جرعته الأولية في هذه الحالات هي 8 مجم / كجم مرة واحدة في اليوم. بعد 3-4 أيام ، إذا استمر الفشل الكلوي ، يتم تقليل الجرعة إلى 100-200 مجم / يوم. بالنسبة لحصوات الكلى بحمض البوليك ، فإن العلاج هو نفسه لعلاج اعتلال الكلية بحمض البوليك. في معظم الحالات ، يكفي الجمع بين الوبيورينول فقط مع استهلاك كميات كبيرة من السائل.
إدارة مرضى فرط حمض يوريك الدم.يهدف فحص المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم إلى: 1) معرفة السبب الذي قد يشير إلى مرض خطير آخر. 2) تقييم الأضرار التي لحقت الأنسجة والأعضاء ودرجتها ؛ 3) الكشف الاضطرابات ذات الصلة. في الممارسة العملية ، يتم حل كل هذه المهام في وقت واحد ، لأن القرار المتعلق بأهمية فرط حمض يوريك الدم والعلاج يعتمد على الإجابة على كل هذه الأسئلة.
الأكثر أهمية في فرط حمض يوريك الدم هي نتائج اختبار البول لحمض البوليك. مع مؤشرات على تاريخ من تحص بولي ، يتم عرض صورة عامة تجويف البطنوتصوير الحويضة في الوريد. إذا تم العثور على حصوات الكلى ، فقد يكون اختبار حمض البوليك والمكونات الأخرى مفيدًا. في علم أمراض المفاصل ، يُنصح بفحص السائل الزليلي وإنتاج أشعة سينية للمفاصل. إذا كان هناك تاريخ من التعرض للرصاص ، فقد يكون من الضروري تحديد إفراز الرصاص في البول بعد تسريب الكالسيوم EDTA لتشخيص النقرس المرتبط بالتسمم بالرصاص. في حالة الاشتباه في زيادة إنتاج حمض اليوريك ، يمكن تحديد نشاط هيبوكسانثين - جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز و FRPP synthetase في كريات الدم الحمراء.
إدارة المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض. السؤال عن الحاجة إلى علاج المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض ليس له إجابة واضحة. كقاعدة عامة ، العلاج غير مطلوب ، إلا إذا: 1) لا يقدم المريض أي شكوى. 2) لا يوجد تاريخ عائلي للإصابة بالنقرس أو تحصي الكلية أو الفشل الكلوي ؛ أو 3) إن إفراز حمض البوليك ليس مرتفعًا جدًا (أكثر من 1100 مجم / يوم).
اضطرابات أخرى في استقلاب البيورين ، مصحوبة بفرط حمض يوريك الدم والنقرس. نقص هيبوكسانتين - جوانين فوسفوريبوزيل ترانسفيراز. يحفز Hypoxanthineguanine phosphoribosyltransferase تحويل هيبوكسانثين إلى حمض الإينوزيك والجوانين إلى غوانوزين. المتبرع بالفوسفوريبوزيل هو FRPP. يؤدي عدم كفاية Hypoxanthiإلى انخفاض في استهلاك FRPP الذي يتراكم بتركيزات أكبر من المعتاد. الفائض FRPP يسرع التخليق الحيوي البيورينمن جديد وبالتالي يزيد من إنتاج حمض البوليك.
متلازمة ليش نيهان هي اضطراب مرتبط بالكروموسوم X. اضطراب كيميائي حيوي مميز فيه هو نقص واضح في هيبوكسانثين - جوانين فوسفوريبوزيل ترانسفيراز. يعاني المرضى من فرط حمض يوريك الدم وفرط إنتاج حمض البوليك. بالإضافة إلى ذلك ، فإنهم يصابون باضطرابات عصبية غريبة تتميز بتشويه الذات ، والتهاب العضلات ، والتشنج العضلي ، والنمو والتخلف العقلي. يقدر معدل انتشار هذا المرض بـ 1: 100000 مولود جديد.
ما يقرب من 0.5-1.0 ٪ من المرضى البالغين الذين يعانون من النقرس مع الإنتاج المفرط لحمض اليوريك يكشفون عن نقص جزئي في هيبوكسانتين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. عادة ما يظهر التهاب المفاصل النقرسي سن مبكرة(من 15 إلى 30 عامًا) ، يكون تواتر تحسس الكلية بحمض البوليك مرتفعًا (75٪) ، وأحيانًا تنضم بعض الأعراض العصبية ، بما في ذلك عسر التلفظ ، وفرط المنعكسات ، وضعف التنسيق و / أو التخلف العقلي. يتم توريث المرض كصفة مرتبطة بالكروموسوم X ، لذلك ينتقل إلى الرجال من النساء الناقلات له.
الإنزيم الذي يسبب نقصه هذا المرض (هيبوكسانتين - جوانين فوسفوريبوزيل ترانسفيراز) ذو أهمية كبيرة لعلماء الوراثة. مع استثناء محتمل لعائلة جين الغلوبين ، فإن موضع ناقلة فوسفوريبوزيل ترانسفيراز هيبوكسانثينغوانين هو الجين البشري الأكثر دراسة.
تمت تنقية Hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase البشري إلى حالة متجانسة ، وتم تحديد تسلسل الأحماض الأمينية. عادةً ، يكون وزنها الجزيئي النسبي 2470 ، وتتكون الوحدة الفرعية من 217 من مخلفات الأحماض الأمينية. الإنزيم عبارة عن رباعي رباعي يتكون من أربع وحدات فرعية متطابقة. هناك أيضًا أربعة أشكال مختلفة من Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase. في كل منها ، يؤدي استبدال حمض أميني واحد إما إلى فقدان الخصائص التحفيزية للبروتين أو إلى انخفاض في التركيز الثابت للإنزيم بسبب انخفاض تخليق أو تسريع تحلل البروتين الطافر. .
تم استنساخ وفك تشفير تسلسل الحمض النووي المكمّل للرسول RNA (mRNA) الذي يرمز إلى gyloxanthinguanine phosphoribosyltransferase. كمسبار جزيئي ، تم استخدام هذا التسلسل لتحديد الحالة الحاملة لدى النساء المعرضات للخطر بالطريقة المعتادةلا يمكن التعرف على الناقل. تم نقل الجين البشري إلى فأر باستخدام زرع نخاع عظم مصاب بفيروس ارتجاعي ناقل. تم تحديد التعبير عن Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase البشري في الفأر المعالج على هذا النحو على وجه اليقين. في الآونة الأخيرة ، تم أيضًا الحصول على خط معدل وراثيًا من الفئران ، حيث يتم التعبير عن الإنزيم البشري في نفس الأنسجة مثل البشر.
لم يتم فك رموز التشوهات الكيميائية الحيوية المصاحبة التي تسبب المظاهر العصبية الواضحة لمتلازمة ليش-نيهان. أظهر فحص ما بعد الوفاة لأدمغة المرضى علامات وجود خلل معين في مسارات الدوبامين المركزية ، خاصة في العقد القاعدية والنواة المتكئة . البيانات ذات الصلةفي الجسم الحي تم الحصول عليها باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) الذي تم إجراؤه في المرضى الذين يعانون من نقص هيبوكسانثين - جوانين فوسفوريبوزيل ترانسفيراز. في معظم المرضى الذين تم فحصهم بهذه الطريقة ، تم الكشف عن انتهاك استقلاب 2 "فلورو-ديوكسي جلوكوز في النواة المذنبة.لا تزال العلاقة بين أمراض الجهاز العصبي الدوباميني وانتهاك استقلاب البيورين غير واضحة.
فرط حمض يوريك الدم ، بسبب النقص الجزئي أو الكامل لنقص هيبوكسانثين-جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز ، يستجيب بنجاح لعمل الوبيورينول ، مثبط أوكسيداز الزانثين. في هذه الحالة ، يشكل عدد قليل من المرضى حصوات الزانثين ، ولكن يتم علاج معظمهم بحصوات الكلى والنقرس. لا توجد علاجات محددة للاضطرابات العصبية في متلازمة ليش نيهان.
المتغيرات من مركب FRPP. تم التعرف على العديد من العائلات التي زاد أفرادها من نشاط إنزيم FRPP synthetase. جميع الأنواع الثلاثة المعروفة من الإنزيم الطافرة لها نشاط متزايد ، مما يؤدي إلى زيادة التركيز داخل الخلايا لـ FRPP ، وتسريع التخليق الحيوي للبيورين ، وزيادة إفراز حمض البوليك. يتم توريث هذا المرض أيضًا كصفة مرتبطة بـ X. كما هو الحال مع النقص الجزئي في Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase ، يتطور النقرس عادةً في هذه الحالة المرضية في السنوات العشر الثانية أو الثالثة من العمر وغالبًا ما تتشكل حصوات حمض اليوريك. في العديد من الأطفال ، تم الجمع بين زيادة نشاط إنزيم FRPP مع الصمم العصبي.
اضطرابات استقلاب البيورين الأخرى.نقص الأدينين فوسفوريبوسيل ترانسفيراز. Adenine phosphoribosyl transferase يحفز تحويل الأدينين إلى AMP. أول شخص وجد أنه يعاني من نقص في هذا الإنزيم كان متغاير الزيجوت لهذا العيب ولم تظهر عليه أعراض إكلينيكية. ثم وجد أن تغاير الزيجوت لهذه السمة واسع الانتشار ، ربما بتردد 1: 100. حاليًا ، تم تحديد 11 زيجوتًا متماثل الزيجوت لهذا النقص في الإنزيم ، حيث تتكون حصوات الكلى من 2،8-ديوكسيدينين. بسبب التشابه الكيميائي ، يتم الخلط بسهولة بين 2،8-ديوكسيدينين وحمض البوليك ، لذلك تم تشخيص هؤلاء المرضى بشكل خاطئ في البداية مع تحص الكلية بحمض البوليك.
نقص أوكسيديز زانثين . Xanthine oxidase يحفز أكسدة الهيبوكسانثين إلى الزانثين ، والزانثين إلى حمض اليوريك ، والأدينين إلى 2،8 ديوكسيدينين. Xanthinuria ، وهو أول اضطراب خلقي في استقلاب البيورين ، والذي تم فك شفرته على المستوى الأنزيمي ، ويرجع ذلك إلى نقص أوكسيديز الزانثين. نتيجة لذلك ، يعاني المرضى المصابون ببول زانثين من نقص حمض الدم ونقص الحموضة ، بالإضافة إلى زيادة إفراز البول للأوكسيبورين - هيبوكسانثين والزانثين. نصف المرضى لا يشتكون ، وتتشكل حصوات الزانثين في 1/3 في المسالك البولية. أصيب العديد من المرضى بالاعتلال العضلي وتطور ثلاثة منهم إلى التهاب المفاصل ، والذي يمكن أن يكون مظهرًا من مظاهر التهاب الغشاء المفصلي الناجم عن البلورات. في تطور كل من الأعراض ، يكون لهطول الأمطار الزانثين أهمية كبيرة.
في أربعة مرضى ، تم الجمع بين النقص الخلقي لأكسيداز الزانثين والنقص الخلقي في أوكسيديز الكبريتات. سيطر علم الأمراض العصبي الشديد على الصورة السريرية عند الأطفال حديثي الولادة ، وهو أمر نموذجي لنقص أوكسيديز الكبريتات المعزول. على الرغم من حقيقة أن نقص العامل المساعد الموليبدات الضروري لعمل كلا الإنزيمين قد تم افتراضه على أنه العيب الرئيسي ، إلا أن العلاج بموليبدات الأمونيوم كان غير فعال. في مريض كان تماما التغذية الوريديةطورت مرضًا يحاكي النقص المشترك لأكسيداز الزانثين وأكسيداز الكبريتات. بعد العلاج بموليبدات الأمونيوم ، تم تطبيع وظيفة الإنزيمات تمامًا ، مما أدى إلى الشفاء السريري.
نقص Myoadenylate deaminase . تم العثور على Myoadenylate deaminase ، وهو أنزيم متماثل من adenylate deaminase ، فقط في العضلات الهيكلية. يحفز الإنزيم تحويل الأدينيلات (AMP) إلى حمض الإينوزيك (IMF). يعتبر هذا التفاعل جزءًا لا يتجزأ من دورة نيوكليوتيدات البيورين ، ومن الواضح أنه مهم للحفاظ على عمليات إنتاج واستخدام الطاقة في العضلات الهيكلية.
يتم تحديد نقص هذا الإنزيم فقط في العضلات الهيكلية. يعاني معظم المرضى من ألم عضلي وتشنجات عضلية وإرهاق أثناء التمرين. يشكو ما يقرب من ثلث المرضى ضعف العضلاتحتى في حالة عدم وجود حمولة. بعض المرضى لا يشكون.
عادة ما يتجلى المرض في مرحلة الطفولة و مرحلة المراهقة. أعراض مرضيةمعها هي نفسها كما هو الحال مع الاعتلال العضلي الأيضي. ترتفع مستويات الكرياتينين كيناز في أقل من نصف الحالات. تكشف الدراسات الكهرومغناطيسية والأنسجة التقليدية لعينات خزعة العضلات عن تغييرات غير محددة. من المفترض ، يمكن تشخيص نقص adenylate deaminase بناءً على نتائج اختبار أداء إقفار الساعد. في المرضى الذين يعانون من نقص هذا الإنزيم ، يتم تقليل إنتاج الأمونيا بسبب حظر AMP deamination. يجب تأكيد التشخيص عن طريق التحديد المباشر لنشاط AMP-deaminase في خزعة العضلات والهيكل العظمي ، نظرًا لأن انخفاض إنتاج الأمونيا أثناء العمل هو أيضًا سمة من سمات الاعتلالات العضلية الأخرى. يتطور المرض ببطء ويؤدي في معظم الحالات إلى بعض الانخفاض في الأداء. لا يوجد علاج محدد فعال.
نقص Adenyl succinase . المرضى الذين يعانون من نقص الأدينيلسوكسيناز يتخلفون عن الركب التطور العقلي والفكريوغالبًا ما يعانون من مرض التوحد. بالإضافة إلى أنهم يعانون النوبات، تأخر تطورهم النفسي الحركي ، وعدد من اضطرابات الحركة. يتم زيادة إفراز البول من سوكسينيلامينإيميدازول كاربوكساميدريبوزيد وسكسينيل أدينوسين. يتم التشخيص عن طريق الكشف عن جزئي أو الغياب التامنشاط الإنزيم في الكبد أو الكلى أو عضلات الهيكل العظمي. في الخلايا الليمفاوية والخلايا الليفية ، يتم تحديد قصورها الجزئي. التكهن غير معروف ولم يتم تطوير علاج محدد.
ت. هاريسون. مبادئ الطب الباطني.ترجمة d.m.s. أ في سوشكوفا ، دكتوراه. ن. زافادنكو ، دكتوراه. دي جي كاتكوفسكي
جنبا إلى جنب مع الأمراض الأخرى ، يعتبر أيضًا انتهاكًا لاستقلاب البيورين مرض خطير، الذي يجب الانتباه إلى علاجه. بادئ ذي بدء ، هذه هي حالات فشل التمثيل الغذائي. مواد مفيدةالتي تؤدي إلى حدوث أمراض أخرى مثل النقرس واعتلال الكلية أو الفشل الكلوي.
كقاعدة عامة ، هناك انتهاك لاستقلاب البيورين عند الأطفال ، لكن البالغين أيضًا عرضة لهذا المرض. عادة ما يواجه المرضى في مرحلة البلوغ عددًا من الأمراض المصاحبةوالمضاعفات.
معلومات عامة
يحتوي انتهاك استقلاب البيورين وفقًا لـ ICD-10 على الكود E79. عادة ما يكون هذا المرض مزمنًا بطبيعته ويرتبط ارتباطًا مباشرًا بترسب الأملاح الحمضية في أنسجة الكلى والمفاصل. أعراض اضطرابات استقلاب البيورين محددة تمامًا وتتجلى كتفاقم متكرر لالتهاب المفاصل ، مصحوبًا متلازمة الألم.
يمكن أن تؤدي مشكلة لم يتم تشخيصها أو علاجها في الوقت المناسب إلى عواقب أكثر خطورة: على سبيل المثال ، ظهور تحص بولي والفشل الكلوي. تهدف جميع التدابير العلاجية في مثل هذه الحالة عادةً إلى إيقاف الأعراض غير السارة وتقليل شدة الصورة السريرية ومنع تطور المضاعفات وتطبيع عملية التمثيل الغذائي للمواد المفيدة.
أسباب علم الأمراض
الشرط الأساسي لتطور المرض هو التكوين المفرط لقواعد البيورين أو إفرازها البطيء للغاية مع حمض البوليك.
يتم تفسير الشكل الأساسي لعلم الأمراض من خلال الاستعداد الوراثي. لكن يمكن أن يرتبط النوع الثانوي من المرض بالتناول المنتظم لمدرات البول والأدوية المضادة للالتهابات والأدوية الأخرى.
تثير اضطرابات استقلاب البيورين:
- كحول؛
- انخفاض حرارة الجسم الشديد
- بعض الأدوية;
- المنتجات التي تحتوي على التعليم المناسب ؛
- أمراض ذات طبيعة معدية.
- الإجهاد النفسي والعاطفي والجسدي.
أعراض
علامات اضطرابات استقلاب البيورين تشبه المظاهر النموذجية لفشل التمثيل الغذائي. يتميز علم الأمراض بزيادة مستوى الكرياتينين كيناز ، والذي يظهر في جميع المرضى تقريبًا. آخر علامات غير محددةيمكن الكشف عن المرض باستخدام الفحص الكهربائي للعضلات.
في المرضى الذين يعانون من اضطرابات استقلاب البيورين ، لوحظ إنتاج منخفض للغاية من الأمونيا ، بسبب انخفاض الكفاءة بشكل كبير وغياب الشهية تمامًا تقريبًا. يشعر المرضى بالضيق العام والخمول والاكتئاب. في بعض الحالات ، يتطور ضعف واضح.
أطفال، منذ وقت طويلأولئك الذين يعانون من اضطرابات استقلاب البيورين غالبًا ما يظلون متخلفين عقليًا ولديهم ميل متزايد إلى التوحد. في حالات نادرة أكثر ، يعاني المرضى الصغار والكبار من نوبات تشبه نوبات الصرع وكذلك التشنجات. من بين أمور أخرى ، فإن التطور النفسي الحركي للشخص المريض يتباطأ أو حتى يتوقف.
الخصائص
تشمل الاضطرابات الأكثر لفتا للنظر في استقلاب البيورين التكوين المفرط وزيادة تراكم حمض البوليك ، والذي لوحظ في النقرس ومتلازمة ليش-نيهان. يكمن الأخير في النقص الوراثي في إنزيم معين ، مما يؤدي إلى عدم استخدام البيورينات المعاد إطلاقها. ونتيجة لذلك ، تتأكسد وتتحول إلى حمض البوليك.
التشخيص
التعرف على المرض صعب للغاية ولا يعطي دائمًا نتيجة دقيقة ، لأن هذا المرض له العديد من الميزات المشابهة للاضطرابات الأخرى في التوازن. ومع ذلك ، مع المراقبة المطولة لحالة المريض وتحليلاته في بعبارات عامة، من الواقعي اكتشاف الفشل في استقلاب البيورين وأسباب حدوثه.
يمكن إجراء التشخيص على أساس ، أولاً وقبل كل شيء ، الغياب التام لمؤشرات عمل الإنزيمات الكلوية والمواد الفعالة في الكبد والعضلات الهيكلية. بمساعدة الاختبارات المعملية ، يمكن الكشف عن قصور جزئي في الخلايا الليمفاوية والخلايا الليفية.
لم يتم تطوير العلاج الخاص الذي يهدف إلى القضاء على خلل الإنزيم حتى الآن ، لذلك يمكنك الاعتماد فقط على العلاج المعقد.
علاج
تتطلب اضطرابات استقلاب البيورين علاجًا معقدًا ، يعتمد بشكل أساسي على نظام غذائي صارم ، بما في ذلك الأطعمة منخفضة في حمض البوليك ، والعلاج بالعقاقير.
تشمل الطرق الدوائية عدة مراحل:
- التوازن والتطبيع عمليات التمثيل الغذائيبمساعدة التحصين
- إنشاء الحماض الأيضي والتحكم في البيئة الحمضية في البول ؛
- إنشاء مستوى طبيعي من فرط شحميات الدم والحفاظ عليه باستمرار ؛
- السيطرة على ضغط دم المريض وتطبيعه خلال النهار ؛
- مُعَالَجَة المضاعفات المحتملةعلم الأمراض.
معالجة العواقب
النقرس هو اضطراب في استقلاب البيورين لم يتم تشخيصه وعلاجه في الوقت المناسب. ترتبط هذه الأمراض ارتباطًا وثيقًا. هذا هو السبب في أن علامات وعلاج النقرس لا تختلف كثيرًا عن تلك التي تعاني من فشل التمثيل الغذائي. بشكل عام ، ينحصر علاج هذه الحالة المرضية في تصحيح استقلاب البيورين. لهذا ينصح المريض بما يلي:
- الحد من النشاط البدني أثناء التفاقم ؛
- الالتزام بنظام غذائي معين ؛
- نظام الشرب ، بما في ذلك 2 لتر من الماء يوميًا ؛
- استخدام الكمادات المحلية باستخدام "ديميكسيد" ؛
- استخدام الجرعات الموصوفة من العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات.
يمكن علاج اضطرابات استقلاب البيورين في كل من الظروف الثابتة والمنزل. ومع ذلك ، فإن الخيار الأخير مقبول فقط بعد التشاور مع أخصائي وتأكيد التشخيص.
علاج طبي
يعتمد العلاج الأساسي على الاستخدام طويل الأمد للأدوية التي تعمل على تطبيع كمية حمض البوليك في الدم. لا يمكن استخدام الأدوية إلا أثناء فترة الهدوء. اعتمادًا على التأثير ، هناك عدة أنواع من الأدوية الموصى بها:
- الأدوية التي تقلل من إنتاج حمض البوليك ، على سبيل المثال ، "الوبيورينول" ؛
- الأدوية التي تحتوي على etebenecid - تزيد من معدل إفراز حمض البوليك من الجسم ؛
- الأدوية المختلطة.
العلاج الدوائي طويل الأمد مناسب للهجمات المتكررة ، والصورة السريرية الواضحة للمرض ، وتشكيل الحصوات وإصابة الكلى.
في فترات الهدوء ، يُعرض على المرضى أيضًا مجموعة متنوعة من إجراءات العلاج الطبيعي: التدليك ، وحمامات البارافين ، والموجات فوق الصوتية.
في جميع أنظمة علاج الأمراض تقريبًا ، يذكر الأطباء مراعاة نظام غذائي معين. اتباع نظام غذائي خاص يساعد المريض على القضاء بشكل فعال على الآثار السلبية لاضطرابات التمثيل الغذائي. عادةً ما تكون المضاعفات الأولى التي يتعامل معها النظام الغذائي المتوازن بشكل فعال هو اضطراب التمثيل الغذائي للدهون. على خلفية هذا المرض ، يزداد وزن المريض بسرعة ، وأحيانًا يواجه تصلب الشرايين وأمراض القلب التاجية ، فضلاً عن زيادة مطردة في ضغط الدم.
في جميع المواقف الموصوفة ، يصف الخبراء أنظمة غذائية للمرضى تكون فيها كمية الأطعمة الغنية بالبيورين محدودة أو غائبة تمامًا. وتشمل هذه: الفطر واللحوم والبقوليات والأسماك. بالإضافة إلى ذلك ، يُظهر للمرضى أيام الصيام مع قائمة الخضار أو الألبان أو الفاكهة.
تجدر الإشارة إلى أنه يجب استخدام النظام الغذائي لانتهاكات استقلاب البيورين لفترة طويلة. يشمل النظام الغذائي للمريض التغذية الجزئية 4-5 مرات خلال اليوم.
تستبعد القائمة أيضًا البيورينات ، ولديها قيود معينة فيما يتعلق بالملح والبروتينات والدهون والكربوهيدرات. يجب أن تتراوح قيمة الطاقة في النظام الغذائي اليومي من 2700 إلى 2800 سعرة حرارية. توفر القائمة اليومية لاستهلاك 80 جم من البروتينات و 90 جم من الدهون و 400 جم من الكربوهيدرات.
- أصناف قليلة الدهنلحم و سمك؛
- مكونات الألبان
- خبز من الدرجة الأولى من الدقيق ؛
- جميع أنواع الحبوب
- الخضار والفواكه بأي شكل من الأشكال.
يجب استبعاد:
- الأسماك الدهنية واللحوم؛
- توت العليق؛
- الشاي والقهوة القوية
- شوكولاتة؛
- مسحوق الكاكاو؛
- البقوليات.
- التوت البري؛
- حميض.
يحظر أيضًا مجموعة متنوعة من زيوت الطهي.
مع مراعاة نظام غذائي تم اختياره بشكل صحيح ومكونات أخرى من العلاج المعقد ، يشعر المريض بارتياح كبير في غضون أسابيع قليلة.
تعتبر قواعد البيورين (الأدينين والجوانين) والبيريميدين (السيتوزين واليوراسيل والثايمين) جزءًا من الأحماض النووية - الحمض النووي الريبي والحمض النووي. يؤدي انتهاك التمثيل الغذائي إلى زيادة مستوى حمض البوليك ويلاحظ مع امراض عديدةالكلى ، اللوكيميا ، ولكن بشكل واضح مع النقرس ، المعروف منذ زمن أبقراط.
النقرس(podagra ، الفخ اليوناني ، الأوجاع ، الضعف في الساقين ؛ النقرس من podos - الساق ، القدم + agra - نوبة ، هجوم) - مرض مزمن ناتج عن انتهاك استقلاب البيورين. يتميز بترسب أملاح حمض اليوريك في الأنسجة مع تطور التغيرات الالتهابية ثم التصلبية المدمرة فيها. يتجلى بشكل رئيسي من خلال التهاب المفاصل المتكرر ، وتشكيل عقيدات تحت الجلد ، وأعراض تحص بولي. حاليًا ، يشير مصطلح "النقرس" إلى مجموعة من الأمراض التي تظهر:
1) فرط حمض يوريك الدم.
2) الهجمات المتكررة لالتهاب المفاصل الحاد ، حيث توجد بلورات بولات الصوديوم في الكريات البيض من السائل الزليلي.
3) ترسبات كبيرة من بولات الصوديوم ، غالبًا في مفاصل الأطراف وحولها ، والتي غالبًا ما تكون مصحوبة بتشوه المفاصل والعرج الشديد ؛
4) تلف الكلى ، بما في ذلك الأنسجة الخلالية والأوعية الدموية ؛
5) تكوين حصوات من حمض البوليك.
يمكن أن تحدث هذه الأعراض إما بشكل منفصل أو الخامسمجموعات مختلفة. يصنف النقرس على أنه مرض متعدد العوامل. لأن سببين محددين للنقرس (نقص هيبوكسانتينيجوانين فوسفوريبوزيل ترانسفيرازوفرط النشاط 5-فوسفوريبوزيل -1 بيروفوسفات سينثيتاز)مرتبط بالكروموسوم X ، فإن النقرس هو مرض يصيب كبار السن من الرجال ؛ تمثل النساء ما يصل إلى 5 ٪ من الحالات. نادرا ما يمرض الأطفال والمراهقون. تحدث ذروة الإصابة في العقد الخامس من العمر. بشكل عام ، يعاني النقرس من 0.13 إلى 0.37٪ من إجمالي السكان.
لذا ، فإن الأعراض الإلزامية للنقرس هي فرط حمض يوريك الدم. يقال إن الزيادة المطلقة في مستويات بولات المصل تحدث عندما يتجاوز التركيز حد قابلية ذوبان بولات الصوديوم في مصل الدم. بالنسبة لليورات ، فإن هذا الحد هو 60 مجم / لتر للنساء و 70 مجم / لتر للرجال. تزيد تركيزات اليورات في المصل التي تزيد عن 70 مجم / لتر (تأثير فرط تشبع يورات المصل) من خطر الإصابة بالتهاب المفاصل النقرسي وتحصي الكلية. تتأثر مستويات اليورات بالجنس والعمر (على ما يبدو من خلال تأثير هرمون الاستروجين والأندروجين على تصفية اليورات الكلوية) ووزن الجسم وضغط الدم ومستويات نيتروجين اليوريا في الدم والكرياتينين واستهلاك الكحول (يزيد استهلاك الكحول المزمن من إنتاج حمض اليوريك ويقلل من إفرازه ).
تم العثور على فرط حمض يوريك الدم في 2-18 ٪ من السكان. تكرار وانتشار النقرس أقل من فرط حمض يوريك الدم ، وهو 0.20-0.35 لكل 1000 شخص. فرط حمض يوريك الدم هو شرط ضروري لتطور النقرس. يتكون حمض اليوريك أثناء أكسدة قواعد البيورين. يتم إفراز ثلثي حمض البوليك في البول (300-600 مجم / يوم) ، وثلثها - من خلال الجهاز الهضمي ، حيث يتم تدميره بواسطة البكتيريا.
قد يكون فرط حمض يوريك الدم ناتجًا عن زيادة معدل إنتاج حمض اليوريك أو انخفاض إفراز الكلى أو كليهما. في هذا الصدد ، ينقسم النقرس وفرط حمض يوريك الدم إلى التمثيل الغذائي والكلى.فرط حمض يوريك الدم الأيضي والنقرسبسبب زيادة إنتاج حمض اليوريك ، والذي يمكن الحكم عليه من خلال زيادة إفراز حمض اليوريك (أكثر من 600 مجم / يوم) ، حتى في حالات محدودية تناول البيورينات مع الطعام. يمثل هذا النوع من النقرس أقل من 10٪ من جميع حالات المرض.
البولية حامض، المعروف أنه المنتج النهائي لعملية التمثيل الغذائي للبيورين. يتم تحديد معدل تخليق حمض اليوريك في البشر من خلال التركيز داخل الخلايا لـ 5-فوسفوريبوزيل -1-بيروفوسفات (FRPP): مع زيادة مستوى FRPP في الخلية ، يزداد تخليق حمض اليوريك ، ومع انخفاض ، يتناقص.
يمكن أن يكون الإنتاج الزائد لحمض البوليك أوليًا أو ثانويًا. فرط حمض يوريك الدم الأولي بسبب النقص الخلقي في ناقلة فوسفوريبوزيل هيبوكسانسينجوانين أو زيادة نشاط إنزيم FRPP وهو موروث مرتبط بالكروموسوم X. فرط حمض يوريك الدم الثانوي ، بسبب الإفراط في إنتاج حمض اليوريك ، يمكن أن يترافق مع العديد من الأسباب:
1) تسريع التخليق الحيوي للبيورين de novo؛
2) عدم كفاية الجلوكوز 6 فوسفاتيز (على سبيل المثال ، في مرض تخزين الجليكوجين من النوع الأول) ، حيث يكون هناك زيادة في إنتاج حمض اليوريك وتخليق دي نوفو للبيورينات ؛
3) تسريع تخليق FRPP ؛
4) تسريع تفكك نيوكليوتيدات البيورين.
يتم تضمين السببين الأخيرين في النقص في الخلية
الجلوكوز كمصدر للطاقة. يُعتقد أنه في معظم المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم الثانوي بسبب الإنتاج المفرط لحمض البوليك ، فإن الاضطراب الرئيسي هو تسريع دوران الأحماض النووية ، وهو أمر نموذجي للعديد من الأمراض: النخاع ، اللوكيميا الليمفاوية ، المايلوما ، كثرة الحمر الثانوية ، فقر الدم الخبيث ، الثلاسيميا ، فقر الدم الانحلالي ، كريات الدم البيضاء المعدية ، السرطان ، إلخ. يؤدي تسريع دوران الأحماض النووية إلى فرط حمض يوريك الدم وزيادة تعويضية في معدل التخليق الحيوي للبيورين دي نوفو.
فرط حمض يوريك الدم الكلوي والنقرسبسبب انخفاض إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى. يمثل ما يصل إلى 90٪ من جميع حالات النقرس. يعتمد إفراز حمض البوليك على الترشيح الكبيبي وإعادة الامتصاص والإفراز الأنبوبي.
يؤدي انخفاض معدل الترشيح (العامل 1) ، وزيادة إعادة الامتصاص في الأنابيب القريبة (العامل 2) أو انخفاض معدل إفراز حمض البوليك (العامل 3) إلى تقليل إفرازه الكلوي. من المحتمل أن تكون العوامل الثلاثة موجودة في مرضى النقرس.
يمكن أن يكون النوع الكلوي من فرط حمض يوريك الدم والنقرس أوليًا وثانويًا. يحدث النقرس الكلوي الأولي في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى: تكيسات متعددة ، اعتلال الكلية الرصاصي. يمكن ملاحظة فرط حمض يوريك الدم الكلوي الثانوي عند تناول مدرات البول التي تقلل من حجم البلازما المنتشرة ، والتي يصاحبها انخفاض في ترشيح حمض البوليك ، وزيادة في امتصاصه الأنبوبي وانخفاض في إفراز حمض البوليك. عدد من الأدوية الأخرى (جرعة منخفضة من الأسبرين ، حمض النيكوتينيك، بيرازيناميد ، إيثانول ، وما إلى ذلك) يسبب أيضًا فرط حمض يوريك الدم عن طريق تقليل إفراز حمض البوليك ، ولكن لم يتم إنشاء الآليات بعد.
مرض السكري الكاذب كلوي المنشأ ، قصور الغدة الكظرية ، تقليل CCP ، تحفيز فرط حمض يوريك الدم. قد ينتج فرط حمض يوريك الدم عن التثبيط التنافسي لإفراز حمض اليوريك عن طريق الأحماض العضوية الزائدة ، والتي تفرز بواسطة آليات أنبوبية كلوية مماثلة لحمض البوليك. لوحظ وجود فائض من الأحماض العضوية أثناء الجوع (الكيتوزية ، مجانية حمض دهني) ، الحماض الكيتوني الكحولي والسكري ، الحماض اللبني من أي أصل.
قد يكون لفرط حمض اليوريك في الدم ، وهو سمة من سمات فرط نشاط جارات الدرقية ، وقصور نشاط الغدة الدرقية ، أساس كلوي ، ولكن آلية حدوثه غير واضحة. يمر تطور مرض النقرس بأربع مراحل:
1) فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض ،
2) التهاب المفاصل النقرسي الحاد ،
3) فترة ما بين الحرج ،
4) ترسبات النقرس المزمنة في المفاصل.
مرحلة فرط حمض يوريك الدم بدون أعراضتتميز بزيادة في مستويات اليورات في الدم ، ولكن لا توجد أعراض لالتهاب المفاصل ، أو رواسب التهاب المفاصل في المفاصل ، أو حصوات حمض اليوريك. عند الرجال المعرضين للإصابة بالنقرس الكلاسيكي ، يبدأ فرط حمض يوريك الدم خلال فترة البلوغ ، وعند النساء المعرضات للخطر ، مع بداية انقطاع الطمث. يمكن أن يستمر فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض طوال الحياة. على الرغم من حقيقة أن فرط حمض يوريك الدم يتم تحديده في جميع مرضى النقرس تقريبًا ، إلا أن 5 ٪ فقط من الأفراد المصابين بفرط حمض يوريك الدم يصابون بهذا المرض.
تنتهي مرحلة فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض بالهجوم الأول لالتهاب المفاصل النقرسي أو تحص الكلية.
التهاب المفاصل ، كقاعدة عامة ، يسبق التهاب الكلية ، والذي يتطور عادة بعد 20-30 سنة من فرط حمض يوريك الدم المستمر.المرحلة القادمة - التهاب المفاصل النقرسي الحاد. أسباب التبلور الأولي لبورات الصوديوم في المفصل بعد فترة طويلة من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض غير مفهومة تمامًا ، على الرغم من أنه من المعروف أن ترسب اليورات في الأنسجة يتم تسهيله من خلال التحول في درجة الحموضة إلى الجانب الحمضي وانتهاك استقلاب عديدات السكاريد المخاطية التي تحافظ على البول في حالة مذابة. يؤدي فرط حمض يوريك الدم المستمر في النهاية إلى تكوين رواسب دقيقة في خلايا مسطحةالغشاء الزليلي وتراكم بولات الصوديوم في الغضروف على البروتيوغليكان التي لها صلة عالية به. أسباب مختلفة، ولكن في أغلب الأحيان ، تتسبب الإصابات المصحوبة بتدمير البيئة الدقيقة وتسريع دوران البروتيوغليكان الغضروفي في إطلاق بلورات اليورات في السائل الزليلي. يؤدي انخفاض درجة الحرارة في المفصل وعدم كفاية امتصاص الماء والبول من السائل الزليلي في تجويف المفصل إلى تراكم كمية كافية من بلورات اليورات فيه. تتم بلعمة بلورات حمض اليوريك في المفاصل عن طريق العدلات ، ثم يتم تدميرها بإفراز الإنزيمات الليزوزومية ، والتي تعد وسيطًا لالتهاب النقرس الحاد. تحدث النوبة الحادة من التهاب المفاصل بسبب عدد من الأشياء ، بما في ذلك:
1) البلعمة من البلورات بواسطة الكريات البيض مع الإفراج السريع عن البروتينات الكيميائية منها ؛
2) تفعيل نظام كاليكرين ؛
3) تكملة التنشيط بالتشكيل اللاحق لمكوناته الكيميائية ؛
4) تدمير جسيمات الكريات البيض بواسطة بلورات اليورات وإطلاق المنتجات الليزوزومية في السائل الزليلي.
إذا تم إحراز بعض التقدم في فهم الآلية المرضية لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد ، فلا يزال يتعين الإجابة عن العديد من الأسئلة المتعلقة بالحل التلقائي للهجوم الحاد وتأثير الكولشيسين.
في البداية ، يصيب التهاب المفاصل المؤلم للغاية أحد المفاصل الفقيرة الأعراض العامة. في وقت لاحق ، تشارك عدة مفاصل في العملية على خلفية حالة محمومة. تختلف مدة الهجمات ، لكنها لا تزال محدودة. تتخللها فترات بدون أعراض. التهاب المفاصل النقرسي الحاد هو مرض يصيب الساقين في الغالب. كلما كان موقع الآفة بعيدًا ، كانت النوبات أكثر شيوعًا. يتطور التهاب الجراب النقرسي في بعض الأحيان ، وغالبًا ما تشارك أكياس مفاصل الركبة والكوع في العملية. قبل أول هجوم حاد من النقرس ، قد يشعر المرضى بألم دائم مع التفاقم ، ولكن في أغلب الأحيان يكون الهجوم الأول غير متوقع وله طابع "متفجر". يبدأ عادة في الليل ، ويكون الألم في المفصل الملتهب قويًا للغاية.
يمكن أن تحدث النوبة بسبب الصدمة والكحول وبعض الأدوية والأخطاء في النظام الغذائي والجراحة. في غضون ساعات قليلة ، تصل الشدة إلى ذروتها ، وتظهر علامات الالتهاب التدريجي بوضوح ، وتزيد كثرة الكريات البيض ، وترتفع درجة حرارة الجسم ، ويزيد ESR.
قد تستمر نوبات النقرس لمدة يوم أو يومين أو عدة أسابيع ، لكنها تتوقف ، كقاعدة عامة ، بشكل تلقائي. لا توجد عواقب ، ويبدو أن التعافي قد اكتمل ، أي. المرحلة 3 قادمة المرحلة بدون أعراض ، تسمى فترة ما بين الحرج ، والتي لا يقدم خلالها المريض أي شكوى. في 7٪ من المرضى ، لا تحدث النوبة الثانية على الإطلاق ، وفي 60٪ يتكرر المرض في غضون عام.
ومع ذلك ، يمكن أن تستمر فترة ما بين الحرجة حتى 10 سنوات وتنتهي بهجمات متكررة ، كل منها تصبح أطول وأطول ، وتكون حالات الهجوع أقل وأقل اكتمالًا. في الهجمات اللاحقة ، عادة ما تشارك عدة مفاصل في العملية ، وتصبح النوبات نفسها أكثر حدة وأطول وترافقها حمى.في المرضى غير المعالجين ، يتجاوز معدل إنتاج اليورات معدل التخلص منه. نتيجة لذلك ، في الغضاريف والأغشية الزليليّة والأوتار و الأنسجة الناعمهتظهر تراكمات بلورات بولات الصوديوم. غالبًا ما يتم توطين رواسب النقرس على طول السطح الزندي للساعد في شكل نتوءات من كيس مفصل الكوع ، ولكن في سياق وتر العرقوب ، في منطقة الحلزون والمضاد للأذن. قد تتقرح وتفرز سائلًا لزجًا أبيض غنيًا ببلورات يورات الصوديوم. نادرا ما تصاب رواسب النقرس بالعدوى.
في 90٪ من مرضى التهاب المفاصل النقرسي ، تم اكتشاف درجات متفاوتة من الخلل الكلوي - اعتلال الكلية. قبل إدخال غسيل الكلى ، توفي 17-25٪ من مرضى النقرس بسبب الفشل الكلوي.
هناك عدة أنواع من الأضرار التي تصيب الحمة الكلوية:
1) اعتلال الكلية البولي ، بسبب ترسب بلورات يورات الصوديوم في النسيج الخلالي للكلى.
2) اعتلال الكلية الانسدادي ، بسبب تكوين بلورات حمض اليوريك في قنوات التجميع أو الحوض الكلوي أو الحالب.
العوامل المساهمة في تكوين رواسب اليورات في الكلى غير معروفة. يحدث تحص الكلية بمعدل 1-2 حالة لكل 1000 مريض بالنقرس. العامل الرئيسي الذي يساهم في تكوين حصوات حمض البوليك هو زيادة إفراز حمض البوليك. قد يكون فرط حمض اليوريك ناتجًا عن النقرس الأولي ، وهو اضطراب خلقي في استقلاب البيورين مما يؤدي إلى زيادة إنتاج حمض اليوريك ، ومرض التكاثر النخاعي ، وعمليات الأورام الأخرى.
إذا تجاوز إفراز حمض اليوريك في البول 1100 مجم / يوم ، فإن تكرار تكون الحصوات يصل إلى 50٪.
يرتبط تكوين حصوات حمض اليوريك أيضًا بفرط حمض اليوريك في الدم: عند مستوى حمض اليوريك البالغ 130 مجم / لتر وما فوق ، تصل نسبة حدوث تكون الحصوات إلى حوالي 50٪. يساهم تكوين حصوات حمض البوليك في تحمض البول المفرط. تركيز البول. يمكن أن تكون بلورات حمض اليوريك بمثابة نواة لتكوين حصوات الكالسيوم.
مبادئ الوقاية والعلاج من العوامل الممرضةمريض معانتهاك استقلاب البيورين. منذ التهاب المفاصل النقرسي الحاد العملية الالتهابية، ثم يجب إجراء العلاج المضاد للالتهابات ، في المقام الأول مع الكولشيسين (استقرار أغشية الليزوزوم ، ويمنع الانجذاب الكيميائي والبلعمة ، وله تأثير مضاد على العدلات) حتى تتحسن حالة المريض أو تظهر ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي (مع إعطاء الكولشيسين في الوريد ، لا تحدث آثار جانبية من الجهاز الهضمي). تشمل الآثار الجانبية: تثبيط نخاع العظم ، وثعلبة ، وفشل كبدي ، واكتئاب عقلي ، وتشنجات ، وشلل تصاعدي ، وتثبيط تنفسي. من بين الأدوية الأخرى المضادة للالتهابات ، الإندوميتاسين ، فينيل بوتازون ، نابروكسين ، فينوبروفين فعالة. الأدوية التي تحفز إفراز حمض البوليك والألوبيورينول في نوبة النقرس الحادة غير فعالة. مع عدم الكفاءة أو موانع استخدام الكولشيسين والعقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية ، يتم استخدام الجلايكورتيكويدات الجهازية (عن طريق الوريد أو عن طريق الفم) أو المحلية (في المفصل). هذا العلاج مفيد بشكل خاص عندما لا يكون من الممكن استخدام نظام الجرعات القياسي.
فرط حمض يوريك الدم الناجم عن نقص جزئي أو كامل في ناقلة فوسفوريبوزيل ناقلة الفوسفات (نقص هذا الإنزيم يقلل من استهلاك بيروفوسفات الفوسفوريبوزيل ، الذي يتراكم بتركيزات أكبر من الطبيعي ، مما يؤدي إلى تسريع عملية التخليق الحيوي للبيورين ، مما يؤدي إلى فرط إنتاج حمض البوليك) ، سوف ينجح بنجاح آثار الوبيورينول ، وهو مثبط لأكسيداز الزانثين ، الذي يحفز تحويل الزانثين وهيبوكسانثين إلى حمض البوليك.
لتقليل احتمالية تكرار النوبة الحادة ، يوصى بما يلي:
الكولشيسين أو الإندوميتاسين الوقائي اليومي ؛
السيطرة على فقدان الوزن في مرضى السمنة.
القضاء على عدد من العوامل المؤثرة (الكحول) ؛
استخدام الأدوية الخافضة لفرط حمض اليوريك في الدم للحفاظ على مستوى اليورات في مصل الدم أقل من 70 مجم / لتر ، أي في الحد الأدنى للتركيز الذي يشبع فيه اليورات السائل خارج الخلية. تزيد عقاقير حمض اليوريك (البروبينسيد ، السلفينبيرازون) من إفراز الكلى لليورات.
الحد من تناول الأطعمة الغنية بالبيورينات (اللحوم والأسماك والكبد والفول).
يمكن تصحيح فرط حمض اليوريك في الدم باستخدام الوبيورينول ، الذي يثبط أوكسيديز الزانثين ، وبالتالي يقلل من تخليق حمض اليوريك. من أجل منع اعتلال الكلية بحمض البوليك ، يلجأون إلى كميات الماء ومدرات البول ، وقلونة البول (بيكربونات الصوديوم) بحيث يتحول حمض البوليك إلى بولات صوديوم قابلة للذوبان ، وتعيين الوبيورينول.
متلازمة Acetonemic عند الأطفال (AS) ، أو متلازمة القيء الدوري الدوري (الكيتونية غير السكري ، الحماض الكيتوني غير السكري ، القيء الأسيتونيمي) ، هي مجموعة من الأعراض التي تنتج عن زيادة محتوى الدم في أجسام الكيتون: الأسيتون ، حمض الأسيتو أسيتيك وحمض بيتا هيدروكسي بيوتيريك - منتجات تكسير الأحماض الدهنية والأحماض والأمينات الكيتونية.
هناك ابتدائي (مجهول السبب) وثانوي (على خلفية جسدية ، معدية ، أمراض الغدد الصماء، أورام وآفات الجهاز العصبي المركزي) متلازمة acetonemic. الأكثر أهمية هو AS الأساسي ، والذي سيتم مناقشته أدناه.
انتشار
AS هو مرض يصيب الأطفال في الغالب ، ويتجلى في نوبات متكررة نمطية من القيء والتي تتناوب مع فترات من الراحة الكاملة. غالبًا ما يحدث عند الأطفال خلال السنوات الأولى من العمر. انتشار AS غير مفهوم بشكل جيد. يؤثر AS على 2.3 ٪ من النمساويين و 1.9 ٪ من السكان الاسكتلنديين. في الهند ، AS مسؤولة عن 0.51٪ من جميع حالات دخول مستشفيات الأطفال. وفق الأدب المحلي، يحدث AS الأولي في 4-6 ٪ من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1 و 13 عامًا. في كثير من الأحيان يتم تسجيل AS في الفتيات. متوسط عمر ظهور AS هو 5 سنوات. 50 ٪ من المرضى الذين يعانون من هذه الحالة المرضية يحتاجون إلى دخول المستشفى والسوائل الوريدية. يبلغ متوسط التكلفة السنوية للفحص والعلاج لمريض واحد مصاب بهذه الحالة المرضية في الولايات المتحدة 17 ألف دولار.
المسببات المرضية
العامل الرئيسي في الخلفية التي يحدث فيها التهاب الفقار اللاصق هو شذوذ في الدستور - أهبة التهاب المفاصل العصبي (NAD). ومع ذلك ، فإن أي تأثيرات مرهقة ، وسامة ، وغذائية ، وغدية صماء على استقلاب الطاقة ، حتى عند الأطفال الذين لا يعانون من NAD ، يمكن أن تتسبب في تطور القيء الأسيتونمي.
عادة ، تتقاطع المسارات التقويضية للتمثيل الغذائي للكربوهيدرات والبروتين والدهون في دورة كريبس ، المسار العالمي لتزويد الجسم بالطاقة.
عامل البداية لتطوير الكيتوزيه هو الإجهاد مع الغلبة النسبية لهرمونات موانع الحركة واضطرابات التغذية في شكل الجوع أو الاستهلاك المفرط للأطعمة الدهنية والبروتينية (الأحماض الأمينية الكيتونية) مع نقص الكربوهيدرات. يتسبب النقص المطلق أو النسبي في الكربوهيدرات في تحفيز تحلل الدهون لتلبية احتياجات الجسم.
تسبب الحالة الكيتونية عددًا من الآثار الضارة على جسم الطفل. أولاً ، مع زيادة كبيرة في مستوى أجسام الكيتون ، وهي متبرعات الأنيون ، يحدث الحماض الأيضي مع زيادة فجوة الأنيون - الحماض الكيتوني.
يتم تعويضه بسبب فرط التنفس ، مما يؤدي إلى نقص السكر في الدم ، مما يؤدي إلى تضيق الأوعية ، بما في ذلك الأوعية الدماغية. ثانيًا ، وجود فائض من أجسام الكيتون له تأثير مخدر على الجهاز العصبي المركزي ، حتى ظهور الغيبوبة. ثالثًا ، الأسيتون عبارة عن مذيب للدهون ويضر بالطبقة الدهنية المزدوجة لأغشية الخلايا.
بالإضافة إلى ذلك ، يتطلب استخدام أجسام الكيتون كمية إضافية من الأكسجين ، والتي يمكن أن تسبب تباينًا بين توصيل واستهلاك الأكسجين ، أي أنه يساهم في تطوير حالة مرضية والحفاظ عليها.
يؤدي وجود فائض من أجسام الكيتون إلى تهيج الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي ، والذي يتجلى سريريًا في القيء وآلام البطن. الآثار الضارة المدرجة للكيتوزيه مع الاضطرابات الأخرى في الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي (نقص الماء ، والجفاف المتكافئ وفرط التوتر ، والحماض الأيضي بسبب فقدان البيكربونات و / أو تراكم اللاكتات) تساهم في مسار أكثر شدة من المرض ، زيادة مدة البقاء في العلاج بوحدة العناية المركزة.
NAD هو شذوذ استقلابي وراثي متعدد الجينات ، والذي يقوم على انتهاك استقلاب البيورين مع الإنتاج المفرط لحمض البوليك وسلائفه ، وعدم استقرار أنواع أخرى من التمثيل الغذائي (الكربوهيدرات والدهون بشكل أساسي) مع الميل إلى الكيتوزية والوظائف الوسيطة للجهاز العصبي النظام الذي يحدد ملامح ردود أفعاله.
تشمل العوامل الوراثية التي تسبب فرط حمض يوريك الدم عددًا من عيوب الإنزيم: نقص الجلوكوز 6 فوسفاتيز. زيادة في النشاط التحفيزي لإنزيم فوسفوريبوزيل بيروفوسفات synthetase.
تم تأكيد العامل الوراثي لاضطرابات استقلاب البيورين من خلال نتائج الدراسات الجينية العائلية للأطفال المصابين بـ NAD: وتيرة اكتشاف الأمراض العصبية والنفسية لدى هؤلاء الأطفال تصل إلى 18٪ ، ويسجل النقرس في 22٪ من الحالات. في أقارب الدرجة الأولى من القرابة - تحص بولي ، أهبة حمض البوليك ، التهاب المفاصل الأيضي يحدث 20 مرة أكثر من المجموعة الضابطة. أمراض الجهاز الدوري (أمراض القلب الإقفارية ، ارتفاع ضغط الدم) ، داء السكري أكثر شيوعًا مرتين.
البيورينات الحرة ومركباتها لها أهمية خاصة في حياة الكائن الحي ؛ تركيب قواعد البيورين هو الرابط المركزي في التخليق الحيوي للنيوكليوتيدات ، والتي تشارك في جميع الخلايا داخل الخلايا تقريبًا العمليات البيوكيميائية:
- هي سلائف نشطة من DNA و RNA ؛
- مشتقات النوكليوتيدات - منتجات وسيطة منشطة للعديد من التفاعلات التركيبية ؛
- نوكليوتيد الأدينين لحمض الأدينوزين ثلاثي الفوسفوريك - "عملة" طاقة عالمية في النظم البيولوجية ؛
- نيوكليوتيدات الأدينين - مكونات الإنزيمات المساعدة الرئيسية الثلاثة: NAD و FAD و COA ؛
- تلعب نيوكليوتيدات البيورين دورًا تنظيميًا عامًا في النشاط البيولوجي للخلايا ، وتتحول إلى نيوكليوتيدات حلقية - أحادي فوسفات الأدينوزين الحلقي وأحادي الفوسفات الحلقي.
في البشر ، المصادر الرئيسية لتخليق البيورين هي الفوسفوريبوزيل أحادي الفوسفات والجلوتامين ، والذي يتكون منه حمض الإينوزينيك - السلائف الرئيسية لنيوكليوتيدات البيورين ، التي تحتوي على نظام حلقة البيورين معدة بالكامل.
من عام إلى آخر ، يتزايد الاهتمام بدراسة استقلاب البيورين ومنتجه النهائي ، حمض البوليك ، والذي يرتبط بزيادة مطردة في تواتر فرط حمض يوريك الدم غير المصحوب بأعراض والظاهر سريريًا ، وهو شذوذ بيولوجي ينفرد به البشر.
هناك ثلاثة مسارات رئيسية لتكوين حمض البوليك في الجسم:
- من البيورينات ، التي يتم إطلاقها أثناء تكسير الأنسجة ؛
- من البيورينات الموجودة في الطعام ؛
- من البيورينات المصنعة صناعيا.
يمكن الكشف عن فرط حمض اليوريك في الدم لدى ما يقرب من 38٪ من الأشخاص ، ويعتمد مستوى حمض البوليك في الدم على العمر والجنس والجنسية ، المنطقة الجغرافية، مستوى التحضر ، نوع الطعام.
يمكن أن يكون فرط حمض يوريك الدم أساسيًا أو ثانويًا. هناك طريقتان لتطوير فرط حمض يوريك الدم الأولي - التمثيل الغذائي والإخراج. الأول يرتبط بتناول كميات كبيرة من البيورينات في الجسم وتكوينها المعزز. قد يكون التوليف المتزايد لحمض البوليك ، وهو سمة من سمات NAD ، ناتجًا عن عيوب إنزيمية مختلفة ، وأهمها:
- نقص الجلوتاميناز الذي يحول الجلوتامين إلى حمض الجلوتاميك والأمونيا ؛
- نقص في إنزيم ناقلة الفوسفوريبوزيل ، الذي يوفر تخليق قواعد البيورين (هيبوكسانثين وجوانين) والنيوكليوتيدات (أحادي فوسفات الإينوزين وجوانوزين أحادي الفوسفات) ؛
- نقص إنتاج اليوريكاز ، الذي يحول حمض اليوريك إلى ألانتوين مخفف ؛
- وجود فائض من إنزيم فسفوريبوزيل بيروفوسفات ، الذي يحفز تخليق بيروفوسفات الفوسفوريبوزيل من ATP وريبوز-5-فوسفات ؛
فرط نشاط أوكسيديز الزانثين ، الذي يؤكسد هيبوكسانثين إلى الزانثين وحمض البوليك.
عيادة التشخيص
حاليًا ، يُنظر إلى NAD على أنه حالة نقص إنزيم تتميز بما يلي:
- زيادة الاستثارة والإرهاق السريع للجهاز العصبي على جميع مستويات الاستقبال مع وجود تركيز مهيمن على الإثارة الاحتقانية في منطقة الوطاء - diencephalic ؛
- نقص إنزيمات الكبد (جلوكوز 6 فوسفاتاز ، هيبوكسانثين - جوانين - فوسفوريبوزيل بيروفوسفات سينثيتاز) ؛
- انخفاض قدرة الأسيتيل أسيتيل إنزيم أ بسبب نقص حمض الأكساليك ، وهو أمر ضروري لمشاركة أسيتيل إنزيم أ في دورة كريبس ؛
- انتهاك الآلية إعادة استخدامأحماض البوليك واللاكتيك.
- انتهاك التمثيل الغذائي للدهون والكربوهيدرات.
- انتهاك تنظيم الغدد الصماء لعملية التمثيل الغذائي.
يتميز الأطفال الذين يعانون من NAD مباشرة بعد الولادة بزيادة الإثارة ، والتوتر العاطفي ، واضطراب النوم ، والخوف. من الممكن حدوث البلع وتشنج البواب. في سن الواحدة ، عادة ما يتخلفون بشكل ملحوظ عن أقرانهم في الكتلة. التطور النفسي العصبي ، على العكس من ذلك ، متقدم معايير العمر. يتقن الأطفال الكلام بسرعة ، ويظهرون الفضول ، ويهتمون بالبيئة ، ويتذكرون جيدًا ويعيدون سرد ما يسمعونه ، لكن غالبًا ما يظهرون عنادًا وسلبية في سلوكهم. بدءًا من سن 2-3 سنوات ، لديهم ما يعادل نوبات النقرس والأزمات في شكل آلام ليلية عابرة في المفاصل ، وآلام تشنجي في البطن ، وخلل في القناة الصفراوية والمعدة ، وعدم تحمل الرائحة ، وأنواع أخرى من الخصوصيات ، والصداع النصفي ، وخلايا الدم. الأزمات. في بعض الأحيان يكون هناك حالة فرط فرط مستمرة. التشنجات اللاإرادية ، التشنجات اللاإرادية ، التشنجات اللاإرادية والتشنجات العاطفية ، سلس البول ، التبول اللاإرادي ممكنة. غالبًا ما تكون هناك مظاهر حساسية في الجهاز التنفسي والجلد على شكل ربو تأتبي ، التهاب الجلد التأتبي ، شرى ، وذمة كوينك ، وفي عمر يصل إلى عام واحد ، تكون آفات الجلد التحسسية نادرة للغاية وتظهر ، كقاعدة عامة ، بعد 2 - 3 سنوات. في التسبب في متلازمة الجلد ، ليس فقط تفاعلات الحساسية ، ولكن أيضًا تفاعلات الحساسية (غير المناعية) مهمة ، بسبب إطلاق المواد النشطة بيولوجيًا ، وانخفاض تخليق النيوكليوتيدات الحلقية وتأثير تثبيط قوي لحمض البوليك على أدينيل سيكلاز . واحد من مظاهر نموذجية NAD هو سالوريا مع بيلة بولية سائدة. يتم ملاحظة إفراز الملح بشكل دوري في وقت واحد مع عسر البول غير المرتبط بالعدوى. ومع ذلك ، فمن الممكن الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية ، والذي غالبًا ما ينضم إلى تحص الكلية. في الأطفال في سن ما قبل البلوغ والبلوغ ، غالبًا ما يتم اكتشاف نوع من الوهن العصبي أو الوهن النفسي. تظهر الفتيات سمات شخصية هستيرية. يسود الوهن العصبي بين العصاب. غالبًا ما يحدث ضعف الأوعية الدموية وفقًا لنوع فرط الحركة.
المظهر الأكثر وضوحا لاضطرابات التمثيل الغذائي عند الأطفال الذين يعانون من NAD يتطلب مكثفة المساعدة الطبية، هي أزمة الأسيتون. يمكن تسهيل تطوره من خلال العديد من العوامل التي ، في ظروف زيادة استثارة الجهاز العصبي ، يكون لها تأثير مرهق: الخوف ، والألم ، والصراع ، والانعزال المفرط ، والضغط الجسدي أو النفسي - العاطفي ، والتغيير في البيئة الاجتماعية الصغيرة ، والأخطاء الغذائية ( نسبة عالية من البروتينات والدهون) وحتى المشاعر الإيجابية "الزائدة". فرط الإثارةتؤدي المراكز اللاإرادية في منطقة ما تحت المهاد ، والتي تحدث مع NAD ، تحت تأثير عوامل الإجهاد ، إلى زيادة تحلل الدهون وتكوين الكيتون ، مما يؤدي إلى تكوين عدد كبير من الأجسام الكيتونية. هذا يسبب تهيج مركز القيء في جذع الدماغ ، مما يسبب القيء.
تحدث أزمات Acetonemic فجأة أو بعد السلائف (الهالة) ، والتي تشمل فقدان الشهية والخمول والإثارة والصداع الشبيه بالصداع النصفي والغثيان وآلام البطن بشكل رئيسي في منطقة السرة والبراز الوخز ورائحة الأسيتون من الفم.
الصورة السريرية لأزمة الأسيتون:
- القيء المتكرر أو الذي لا يقهر في غضون 1-5 أيام (محاولة شرب أو إطعام الطفل تثير القيء) ؛
- الجفاف والتسمم (شحوب الجلد مع احمرار الخدود ، الخمول البدني ، انخفاض ضغط الدم العضلي) ؛
- يتم استبدال القلق والإثارة في بداية الأزمة بالخمول والضعف والنعاس ، وفي حالات نادرة ، من الممكن ظهور أعراض السحايا والتشنجات ؛
- اضطرابات الدورة الدموية (نقص حجم الدم ، ضعف نغمات القلب ، عدم انتظام دقات القلب ، عدم انتظام ضربات القلب) ؛
- متلازمة البطن التشنجية (تقلصات أو آلام بطنية مستمرة ، غثيان ، احتباس البراز) ؛
- زيادة في الكبد بمقدار 1-2 سم ، تستمر لمدة 5-7 أيام بعد تخفيف الأزمة ؛
- زيادة درجة حرارة الجسم إلى 37.5-38.5 درجة مئوية ؛
- وجود الأسيتون في البول والقيء والزفير ، في الدم - زيادة تركيز أجسام الكيتون.
- نقص كلور الدم ، الحماض الاستقلابي ، نقص السكر في الدم ، فرط كوليسترول الدم ، البروتين الدهني بيتا.
- في الدم المحيطي ، كثرة الكريات البيضاء المعتدلة ، العدلات ، زيادة معتدلة في ESR.
التشخيص
يعتمد تشخيص التهاب الفقار اللاصق على دراسة سوابق المريض ، وتحليل الشكاوى ، والأعراض السريرية ونتائج بعض طرق الفحص المخبرية والأدوات. من الضروري تحديد طبيعة AS: أساسي أو ثانوي. يجب أن يحتوي التشخيص على تفصيل للمتلازمات الرئيسية التي تحدد مسبقًا شدة حالة الطفل (الجفاف ، الحماض ، نقص حجم الدم ، إلخ).
يتم تحديد المعايير التشخيصية لمتلازمة القيء الدوري (AS) من خلال الإجماع الدولي (1994).
المعايير المطلوبة:
- نوبات قيء متكررة وحادة ومعزولة ؛
- فترات مختلفة من فترات الصحة الطبيعية بين الحلقات ؛
- مدة نوبات القيء من عدة ساعات إلى يوم واحد ؛
- نتائج الفحوصات المخبرية والإشعاعية والتنظيرية السلبية التي يمكن أن تفسر مسببات القيء ، كمظهر من مظاهر أمراض الجهاز الهضمي.
معايير إضافية:
- يتسم القيء بالصورة النمطية ، وتكون كل نوبة مماثلة للحلقة السابقة من حيث الوقت والشدة والمدة ؛
- يمكن أن تنتهي نوبات القيء بشكل عفوي ودون علاج ؛
- تشمل الأعراض المصاحبة الغثيان وآلام البطن والصداع والضعف والخوف من الضوء والخمول.
- تشمل العلامات المصاحبة لها الحمى ، والشحوب ، والإسهال ، والجفاف ، والإفراط في إفراز اللعاب ، وسوء التكيف الاجتماعي ؛
غالبًا ما يحتوي القيء على الصفراء والمخاط والدم. غالبًا ما يكون القيء الدموي ناتجًا عن هبوط رجعي للجزء القلبي من المعدة من خلال العضلة العاصرة للمعدة (أي اعتلال المعدة الدافع) ، كما هو الحال في متلازمة مالوري فايس الكلاسيكية.
التشخيص التفريقي لـ AS الأولي
من الضروري تحديد ما إذا كان هناك AS أساسي أو ثانوي. الاستثناءات المطلوبة:
- الحماض الكيتوني السكري (تحديد مستوى السكر في الدم).
- علم الأمراض الجراحية الحادة في الجهاز الهضمي.
- علم الأمراض العصبية (التصوير بالرنين المغناطيسي ، التصوير المقطعي للدماغ) ؛
— علم الأمراض المعدية(الصورة السريرية ، فرط الكريات البيض ، ارتفاع ESR);
- تسمم.
علاج
يمكن تقسيم علاج متلازمة acetonemic إلى مرحلتين: التخفيف من أزمة acetonemic وتنفيذ التدابير في فترة النشبات التي تهدف إلى منع الانتكاسات.
تخفيف أزمة الأسيتون
يمكن صياغة أهداف واتجاهات علاج AS عند الأطفال على النحو التالي:
1) يتم تخصيص النظام الغذائي لجميع المرضى. يجب أن تحتوي على كربوهيدرات سهلة الهضم ، وأن تكون غنية بالسوائل ، وتحد من تناول الدهون ؛
2) تعيين المنشطات (دومبيريدون ، ميتوكلوبراميد) ، والإنزيمات والعوامل المساعدة لاستقلاب الكربوهيدرات (الثيامين ، كوكاربوكسيلاز ، البيريدوكسين) يساهم في استعادة تحمل الطعام وتطبيع التمثيل الغذائي للكربوهيدرات والدهون ؛
3) يجب أن:
- القضاء بسرعة على نقص حجم الدم ونقص السوائل خارج الخلية من أجل تحسين التروية ودوران الأوعية الدقيقة ؛
4) في حالات الكيتوزيه المعتدلة (البول أسيتون حتى "++") ، والتي لا يصاحبها جفاف شديد ، واضطرابات في الماء بالكهرباء والقيء غير المنضبط ، يشار إلى العلاج الغذائي والجفاف الفموي مع استخدام المنشطات في العمر الجرعات والعلاج الموجّه للسبب للمرض الأساسي.
مع ظهور الأعراض الأولية لأزمة الأسيتون أو سلائفها ، يُنصح بتنظيف الأمعاء وشطفها بمحلول بيكربونات الصوديوم بنسبة 1-2٪ وإعطاء الطفل كل 10-15 دقيقة لشرب الشاي الحلو بالليمون والقلوي غير الغازي. المياه المعدنية (لوزانسكايا ، بورجومي ، إلخ) ، محلول بيكربونات الصوديوم بنسبة 1-2٪ ، محاليل مجمعة لمعالجة الجفاف عن طريق الفم. يجب أن يحتوي الطعام على كربوهيدرات سهلة الهضم وأقل كمية من الدهون (سميد سائل أو دقيق الشوفان ، بطاطس مهروسة، لبن، تفاح مخبوز). يشمل العلاج بالعقاقير مضادات التشنج (دروتافيرين للأطفال من سن 1 إلى 6 سنوات - 10-20 مجم 2-3 مرات في اليوم ، الأطفال في سن المدرسة - 20-40 مجم 2-3 مرات في اليوم ؛ بابافيرين بروميد (بعد 5 سنوات من العمر - 50-100 مجم / يوم) ؛ ماصات معوية (بجرعة العمر) ، لا ينصح باستخدام ديوسمكتين بسبب التأخير في البراز لدى المرضى.
في حالة تطور أزمة الأسيتون ، المصحوبة بالقيء المتكرر أو الذي لا يقهر ، يهدف العلاج إلى تصحيح الحماض والكيتوز والجفاف وخلل الكهرباء في الدم. يُنصح بإعادة تطهير الأمعاء ثم شطفها بمحلول 1-2٪ بيكربونات الصوديوم 1-2 مرات في اليوم.
مؤشرات لتعيين علاج التسريب:
1. القيء المستمر والمتكرر الذي لا يتوقف بعد تعيين المنشطات.
2. وجود جفاف معتدل (حتى 10٪ من وزن الجسم) و / أو شديد (حتى 15٪ من وزن الجسم).
3. وجود الحماض الأيضي اللا تعويضي مع زيادة فجوة الأنيون.
4. وجود اضطرابات الدورة الدموية والدورة الدموية الدقيقة.
5. علامات اضطرابات في الوعي (سبات ، غيبوبة كيتونية).
وجود صعوبات تشريحية ووظيفية في معالجة الجفاف عن طريق الفم (تشوهات في الهيكل العظمي للوجه وتجويف الفم) ، الاضطرابات العصبية(اضطرابات بصليّة بصليّة وكاذبة).
قبل بدء العلاج بالتسريب ، من الضروري توفير وصول وريدي موثوق (محيطي بشكل أساسي) ، باستخدام قثاطير من نوع Venflon أو نظائرها ، لتحديد المعلمات الديناميكية الدموية وحالات القاعدة الحمضية والكهارل.
المهام الرئيسية لبدء العلاج بالتسريب هي:
- تصحيح نقص السكر في الدم ، إن وجد ؛
- القضاء على نقص حجم الدم.
- استعادة دوران الأوعية الدقيقة المرضية.
كحلول للتسريب ، يتم استخدام محلول جلوكوز بنسبة 5-10٪ مع الأنسولين والمحاليل المحتوية على صوديوم بلوري (0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم ، محلول رينجر) بنسبة 1: 1 أو 2: 1 ، مع مراعاة استقلاب الماء بالكهرباء . الحجم الكلي للسوائل المعطاة هو 50-60 مل / كغ / يوم. يستخدم ريوبوليجليوكين (10-20 مجم / كجم) لمكافحة نقص حجم الدم ونقص تدفق الدم المحيطي. في العلاج بالتسريب المعقد ، يتم استخدام cocarboxylase (50-100 مجم / يوم) ، محلول 5 ٪ حمض الاسكوربيك(2-3 مل / يوم). مع نقص بوتاسيوم الدم - تصحيح مستوى البوتاسيوم (محلول 5 ٪ كلوريد البوتاسيوم 1-3 مل / كغ في 100 مل من محلول الجلوكوز 5 ٪ عن طريق الوريد).
بالنظر إلى البيانات المتاحة بشأن القدرة المحدودة لأكثر الحلول البلورية شيوعًا (المحاليل الملحية والجلوكوز) للتخلص بسرعة وفعالية من الحالة الكيتونية وعواقبها الفيزيولوجية المرضية ، هناك متطلبات نظرية وعملية جادة لاستخدام محاليل كحول السكر مثل وسائل بديلةعلاج الحالات الكيتونية. الفرق الرئيسي بين كحول السكر (السوربيتول ، إكسيليتول) هو الخصائص المميزة لعملية التمثيل الغذائي ، أي استقلاله عن الأنسولين ، وتأثير مضاد للجينات أكبر بشكل ملحوظ.
إذا كان الطفل على استعداد لشرب كمية كافية من السوائل ، فيمكن استبدال محاليل التسريب الوريدية كليًا أو جزئيًا عن طريق معالجة الجفاف عن طريق الفم ، والتي يتم إجراؤها الأدوية المركبة. مع القيء المستمر الذي لا يمكن السيطرة عليه ، يشار إلى تعيين ميتوكلوبراميد بالحقن (للأطفال دون سن 6 سنوات). جرعة واحدة 0.1 مجم / كجم ، للأطفال من سن 6 إلى 14 عامًا - 0.5-1.0 مل). بالنظر إلى الآثار الجانبية غير المرغوب فيها المحتملة من الجهاز العصبي (الدوخة ، اضطرابات خارج هرمية، التشنجات) ، لا ينصح بإدخال ميتوكلوبراميد أكثر من 1-2 مرات.
في حالة متلازمة تشنج البطن الشديدة ، تُعطى مضادات التشنج عن طريق الحقن (بابافيرين ، بلاتيفيلين ، دروتافيرين بجرعة عمرية). إذا كان الطفل متحمسًا ، مضطربًا ، يتم التعبير عن فرط الإحساس ، يتم استخدام المهدئات - مستحضرات الديازيبام بجرعات في منتصف العمر. بعد التوقف عن التقيؤ ، من الضروري إعطاء الطفل كمية كافية من السائل: كومبوت الفواكه المجففة ، وعصائر الفاكهة الحلوة ، والشاي بالليمون ، والمياه المعدنية القلوية قليلة المعادن. يتم عرض نظام غذائي مع تقييد حاد للدهون والبروتينات والأطعمة الكيتونية الأخرى.
التدابير العلاجية في فترة النشبات
تهدف الأنشطة في فترة النشبات إلى منع تكرار أزمات الأستونيميا وتشمل عددًا من المجالات ، وأهمها التغذية العلاجية.
يهدف العلاج الغذائي لـ NAD إلى:
- للحد من استخدام الأطعمة الغنية بالبيورينات ؛
- زيادة إفراز الكلى لحمض البوليك بسبب زيادة إدرار البول.
- انخفاض في استثارة الجهاز العصبي اللاإرادي ؛
- تعزيز قلونة البول.
- إزالة مسببات الحساسية الغذائيةوالمواد المسببة للحساسية.
- تساهم البروتينات (البيورينات) في التكوين الذاتي لحمض البوليك ؛
- الدهون تؤثر سلبا على إفراز البول من الجسم.
- الكربوهيدرات لها تأثير محسس.
ومع ذلك ، نظرا لارتفاع الطلب جسم الطفلفي المواد البلاستيكية ، في النظام الغذائي مع NAD ، من الخطر تقليل نسبة البروتين الحيواني ، على الرغم من أنه من الضروري الحد من تناوله قدر الإمكان:
- لحوم الحيوانات الصغيرة والدواجن ومخلفاتها (الكلى والقلب والكبد والرئتين والدماغ والدم ونقانق الكبد) لاحتوائها على كمية كبيرة من البيورينات. تعطى الأفضلية لحوم الحيوانات والطيور البالغة (لحم البقر ، لحم الخنزير الخالي من الدهون ، الأرانب ، الدجاج ، الديك الرومي) في شكل مسلوق ؛
- البقوليات (البازلاء وفول الصويا والفول والفول) ؛
- بعض أنواع الأسماك (الإسبرط ، السردين ، الإسبرط ، القد ، سمك الفرخ ، البايك) ؛
- الفطر ( فطر أبيض);
- الملح ، لأنه يحتفظ بالسوائل في الأنسجة ويمنع إفراز مركبات حمض البوليك عبر الكلى.
يجب استبعاد الهلام والصلصات واللحوم ومرق السمك من النظام الغذائي ، لأن. 50٪ من البيورينات ، عند غليها ، تدخل المرق. يجب عدم إساءة استخدام المنتجات التي لها تأثير محفز للجهاز العصبي (قهوة ، كاكاو ، شاي قوي ، وجبات خفيفة حارةوالتوابل). حتى الكميات الصغيرة من الكحول يمكن أن تضعف إفراز حمض اليوريك ، والمستويات المنخفضة من إنزيم نازع هيدروجين أنزيم الكحول لدى الأطفال الذين يعانون من NAD تزيد من خطر إدمان الكحول.
- الحليب ومنتجات الألبان ؛
- الخضار (البطاطا والملفوف الأبيض والخيار والجزر والطماطم) ؛
- الفواكه والتوت (التفاح ، باستثناء أنتونوفكا والبطيخ والعنب والمشمش والخوخ والكمثرى والخوخ والكرز والبرتقال) ؛
- غابة و عين الجمل;
- منتجات الدقيق.
- الحبوب (باستثناء دقيق الشوفان والأرز المصقول) ؛
- السكر والعسل
- المنتجات المخصبة بالنياسين والريتينول والريبوفلافين وفيتامين سي ؛
- كمية كبيرة من السوائل (تصل إلى 1.5-2.5 لتر حسب العمر) على شكل خلطات حمضيات وسيترات ، مشروبات جزر ، نعناع وشاي زيزفون ، خضروات ، توت وعصائر فواكه ، مغلي من الورد البري والتوت ، معادن قلوية مياه. تعمل المياه المعدنية منخفضة التمعدن كمدر للبول ، وتحفز عمليات الترشيح الكبيبي ، وتطبيع تبادل الماء والملح. مياه معدنيةيعين بمعدل 3-5 مل / كغ للقبول ثلاث مرات في اليوم لمدة شهر ، 3-4 دورات في السنة. تزيد قلونة البول من قابلية ذوبان حمض البوليك في البول وتمنع تكون حصوات البولات. لنفس الغرض ، يتم استهلاك الخضار والفواكه. يكمن تأثيرها الإيجابي في حقيقة أنها تحتوي على كمية كبيرة من أيونات البوتاسيوم ، والتي لها تأثير مدر للبول وتزيد من إفراز البول في البول.
يتم علاج AS في فترة النشبات في الدورات ، على الأقل مرتين في السنة ، عادة في غير موسمها. يتم وصف أدوية Hepatoprotectors. مع أزمات أسيتون الدم المتكررة والشديدة ، يتم وصف مشتقات حمض أورسوديوكسيكوليك بغرض الوقاية. بالإضافة إلى أجهزة حماية الكبد ، يتم تحسين وظيفة خلايا الكبد عن طريق الأدوية المضادة للدهون ، والتي يوصى بتناولها 1-2 مرات في السنة. مع انخفاض في وظيفة إفرازات البنكرياس ، يتم العلاج باستخدام مستحضرات إنزيم البنكرياس لمدة 1-1.5 شهرًا حتى يتم تطبيع معلمات برنامج coprogram تمامًا. لعلاج السالوريا ، يتم استخدام ديكوتيون من ثمار العرعر ، ومستخلص ذيل الحصان ، مغلي وتسريب أوراق عنب الثعلب. تظهر المهدئات من النباتات الطبية: شاي مهدئ ، مغلي من جذور حشيشة الهر ، مغلي من ثمار الزعرور والزهور ، مستخلص زهرة الآلام ، وخليط بافلوف. يتم تحديد مدة استخدام المهدئات من خلال وجود متلازمة زيادة استثارة الانعكاس العصبي.
يجب على الأطفال الذين يعانون من NAD اتباع قواعد معينة في النظام في جميع الأوقات. بادئ ذي بدء - إقامة كافية في الهواء الطلق ، ونشاط بدني منتظم بجرعات صارمة (لا تفرط في العمل) ، وإجراءات مائية إلزامية (السباحة ، والاستحمام المتباين ، والغمر) ، والنوم المطول (8 ساعات على الأقل). يجب تجنب فرط العزل. يُنصح بتقليل وقت مشاهدة التلفزيون والعمل باستخدام الكمبيوتر. بسبب القيود المفروضة على العديد من المنتجات في النظام الغذائي للأطفال ، يوصى بإجراء دورات العلاج بالفيتامينات في فترة الشتاء والربيع. يشار إلى علاج المصح والسبا في ظروف منتجع الشرب بالمياه المعدنية.
فهرس
1. Gamenyuk N.I. ، Kirkilevsky S.I. العلاج بالتسريب. النظرية والتطبيق. - ك .: Book Plus، 2004. - 208 ص.
2. Georiyants M.A ، Korsunov V.A. ، Shilova E.V. الحماض الكيتوني غير السكري في مرحلة الطفولة: العيادة والتشخيص والعلاج بالتسريب (إرشادات). - ك ، 2006. - 23 ص.
3. Zaichik A.Sh. ، Churilov L.P. أساسيات الكيمياء المرضية. - سانت بطرسبرغ: Elbi-SPb ، 2000. - 687 صفحة.
4. Zakirova R.A.، Kuznetsova L.A. الحماض الكيتوني عند الأطفال // مجلة كازان الطبية. - 1988. - رقم 1. - س 29-31.
5. Tabolin V.A.، Veltishcheva I.I. المظاهر السريرية لفرط حمض يوريك الدم عند الأطفال // طب الأطفال. - 1981. - رقم 6. - ص 5-78.
6. Kazak SS، Beketova G.V. متلازمة Acetonemic عند الأطفال // الطب نوفا. - 2003. - رقم 2. - ص 58-61.
7. Kazak SS، Beketova G.V. التشخيص والعلاج الغذائي لمتلازمة acetonemic عند الأطفال // وجوه أوكرانيا. - 2005. - رقم 1. - س 83-86.
8. Kvashina L.V. ، Evgrafova N.B. شذوذ عصبي مفصلي للدستور ، واضطرابات استقلاب البيورين ومتلازمة أسيتون الدم عند الأطفال // دكتور. - 2003. - رقم 3. - س 79-82.
9. Korpachev V.V. السكر والمحليات. - ك: بوك بلس ، 2004. - 320 ص.
10. كوريلو إل. متلازمة acetonemic الأولية عند الأطفال // Medicus Amicus. - 2002. - رقم 5. - ص 4-7.
11 لاسيتسا أوي ، سيدلنيكوف ف. أهبة عند الأطفال. - ك .: الصحة ، 1991.
12. لوكيانشيكوف ف. الكيتوزيه والحماض الكيتوني. الجانب الكيميائي المرضي // قبل الميلاد. - 2004. - ت 12 ، رقم 23.
13. Lutai T.I.، Nechitalyuk I.M.، Bratus O.P.، Kincha S.D.، Denisova S.Y. الشذوذ في الدستور ومتلازمة acetonemic عند الأطفال // الممارسة و dosvid. - 2006. - رقم 2. - س 31-35.
14. Petrova S.G. قيء أسيتون الدم عند الأطفال // التقويم الطبي الأوكراني. - 1998. - V. 1، No. 4. - S. 105-107.
15. Petrova S.G. مبادئ تناول الأطفال الذين يعانون من التشوهات العصبية والتهاب المفاصل في الدستور // التقويم الطبي الأوكراني. - 1999. - ف 2 ، رقم 2. - س 103-105.
16. جوردان ن. القيء المتكرر في مرحلة الطفولة ، وخاصةً من أصل عصبي ، ديف. ميد. الطفل Neurol. - 1994. - رقم 36 (5). - ر 463-467.
17. لي بو ، بالينت ج. تطور متلازمة القيء الدوري في فهمنا لاضطراب القناة الهضمية // Adv. بيدياتر. - 2000. - رقم 47. - ر 117-126.
ويليام إن كيلي ، توماس دي باليلا (ويليام إن كيلي ، توماس دي باتيلا)
يشير مصطلح "النقرس" إلى مجموعة من الأمراض التي تتجلى ، في تطورها الكامل ، من خلال: 1) زيادة في مستوى البول في المصل ؛ 2) نوبات متكررة من التهاب المفاصل الحاد المميز ، حيث يتم استبدال أحادي الهيدرات بالكتاليوم. يمكن اكتشاف بولات الصوديوم في الكريات البيض من السائل الزليلي ؛ 3) ترسبات كبيرة مونوهيدرات يورات الصوديوم مونوهيدرات (tophi) ، بشكل رئيسي في وحول مفاصل الأطراف ، مما يؤدي أحيانًا إلى عرج شديد وتشوهات في المفاصل ؛ 4) تلف الكلى ، بما في ذلك الأنسجة الخلالية والأوعية الدموية ؛ 5} تكوين حصوات الكلى من حمض البوليك. يمكن أن تحدث كل هذه الأعراض بشكل منفصل وفي مجموعات مختلفة.
الانتشار وعلم الأوبئة.يقال عن الزيادة المطلقة في مستوى اليورات في المصل عندما يتجاوز حد الذوبان لبورات الصوديوم أحادية الاستبدال في هذه البيئة. عند درجة حرارة 37 درجة مئوية ، يتم تكوين محلول بلازما مشبع من اليورات بتركيز 70 مجم / لتر تقريبًا. المستوى الأعلى يعني التشبع الفائق بالمعنى الفيزيائي الكيميائي. يزداد تركيز يورات المصل نسبيًا عندما يتجاوز الحد الأعلى للنطاق الطبيعي المحدد بشكل تعسفي ، وعادة ما يتم حسابه على أنه متوسط مستوى يورات المصل بالإضافة إلى انحرافين معياريين في مجموعة من الأفراد الأصحاء مجمعين حسب العمر والجنس. وفقًا لمعظم الدراسات ، فإن الحد الأعلى عند الرجال هو 70 ، وفي النساء - 60 مجم / لتر. من وجهة نظر وبائية ، فإن تركيز اليورات في. يزيد مصل الدم أكثر من 70 مجم / لتر من التهاب المفاصل النقرسي أو تحص الكلية.
تتأثر مستويات Urate بالجنس والعمر. قبل البلوغ ، لدى الأولاد والبنات على حد سواء ، يكون تركيز بولات المصل حوالي 36 مجم / لتر ، بعد البلوغ عند الأولاد ، فإنه يزيد أكثر من الفتيات. عند الرجال ، تصل إلى مرحلة الثبات بعد سن العشرين ثم تظل مستقرة. في النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 20 و 50 عامًا ، يتم الاحتفاظ بتركيز اليورات عند مستوى ثابت ، ولكن مع بداية انقطاع الطمث ، يزداد تركيزه ويصل إلى المستوى المعتاد للرجال. يُعتقد أن هذه التقلبات العمرية والجنسية مرتبطة باختلاف في التصفية الكلوية لليورات ، والتي تتأثر بشكل واضح بمحتوى هرمون الاستروجين والأندروجينات. ترتبط المعلمات الفسيولوجية الأخرى بتركيز بولات المصل ، مثل الطول ووزن الجسم ومستويات نيتروجين اليوريا في الدم والكرياتينين ، و الضغط الشرياني. ترتبط مستويات اليورات المرتفعة في الدم أيضًا بعوامل أخرى ، مثل درجة حرارة عالية بيئةأو استهلاك الكحول أو المكانة الاجتماعية أو التعليم العالي.
تم العثور على فرط حمض يوريك الدم ، وفقًا لتعريف أو آخر ، في 2-18 ٪ من السكان. في إحدى المجموعات التي تم فحصها من المرضى في المستشفى ، حدثت تراكيز يورات المصل بأكثر من 70 ملجم / لتر في 13٪ من الرجال البالغين.
تواتر وانتشار النقرس أقل من فرط حمض يوريك الدم. معظم الدول الغربيةمعدل تكرار الإصابة بالنقرس هو 0.20 - 0.35 لكل 1000 شخص: وهذا يعني أنه يصيب 0.13 - 0.37٪ من إجمالي السكان. يعتمد انتشار المرض على درجة الزيادة في مستويات اليورات في الدم وعلى مدة هذه الحالة. في هذا الصدد ، يعد النقرس مرضًا يصيب الرجال الأكبر سنًا. تمثل النساء 5٪ فقط من الحالات. نادرا ما يمرض الأطفال من كلا الجنسين في فترة ما قبل البلوغ. يظهر الشكل المعتاد للمرض في بعض الأحيان فقط قبل سن 20 عامًا ، وتحدث ذروة الإصابة في الذكرى العاشرة الخامسة من العمر.
ميراث.في الولايات المتحدة ، تم العثور على تاريخ عائلي في 6-18٪ من حالات النقرس ، وفي مسح منهجي هذا الرقم بالفعل 75٪. من الصعب تحديد نوع الوراثة بدقة بسبب تأثير العوامل البيئية على تركيز بولات المصل. بالإضافة إلى ذلك ، يشير تحديد العديد من الأسباب المحددة للنقرس إلى أنه يمثل مظهرًا سريريًا شائعًا لمجموعة غير متجانسة من الأمراض. وفقًا لذلك ، من الصعب تحليل طبيعة وراثة فرط حمض يوريك الدم والنقرس ، ليس فقط في السكان ، ولكن أيضًا داخل نفس العائلة. هناك سببان محددان للنقرس ، وهما نقص ناقلة فوسفوريبوزيل ترانسفيراز ونقص نشاط 5-فوسفوريبوزيل -1-بيروفوسفات ، مرتبطان بـ X. في العائلات الأخرى ، يتبع الميراث نمطًا وراثيًا سائدًا. في كثير من الأحيان ، تشير الدراسات الجينية إلى وراثة متعددة العوامل للمرض.
الاعراض المتلازمة.يمر التطور الطبيعي الكامل لمرض النقرس بأربع مراحل: فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض ، والتهاب المفاصل النقرسي الحاد ، والفترة الحرجة ، وترسبات النقرس المزمنة في المفاصل. يمكن أن يتطور التهاب الكلية في أي مرحلة باستثناء المرحلة الأولى.
فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض. هذه هي مرحلة المرض التي يرتفع فيها مستوى اليورات في الدم ، ولكن أعراض التهاب المفاصل ، أو رواسب التهاب المفاصل في المفاصل ، أو حصوات حمض البوليك لم تظهر بعد. عند الرجال المصابين بالنقرس الكلاسيكي ، يبدأ فرط حمض يوريك الدم في سن البلوغ ، بينما في النساء من مجموعة كا ، لا يظهر عادةً حتى سن اليأس. في المقابل ، مع بعض عيوب الإنزيم (فيما يلي) ، يتم تحديد فرط حمض يوريك الدم بالفعل منذ لحظة الولادة. على الرغم من أن فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض قد يستمر طوال حياة المريض دون حدوث مضاعفات واضحة ، فإن ميل انتقاله إلى التهاب المفاصل النقرسي الحاد يزداد حسب مستواه ومدته. كما يزداد التهاب الكلية مع زيادة كمية اليورات في المصل وترتبط بإفراز حمض البوليك. على الرغم من وجود فرط حمض يوريك الدم في جميع مرضى النقرس تقريبًا ، إلا أن حوالي 5 ٪ فقط من المصابين بفرط حمض يوريك الدم يصابون بالمرض.
تنتهي مرحلة فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض بالمرحلة الأولى من التهاب المفاصل النقرسي أو تحص الكلية. في معظم الحالات ، يسبق التهاب المفاصل تحص الكلية ، الذي يتطور بعد 20-30 عامًا من فرط حمض يوريك الدم المستمر. ومع ذلك ، في 10-40 ٪ من المرضى ، يحدث المغص الكلوي قبل أول ptup من التهاب المفاصل.
التهاب المفاصل النقرسي الحاد. المظهر الأساسي للنقرس الحاد هو التهاب المفاصل المؤلم للغاية في البداية ، عادة في أحد المفاصل مع أعراض عامة سيئة ، ولكن فيما بعد تشارك عدة مفاصل في العملية على خلفية حالة الحمى. لم يتم تحديد النسبة المئوية للمرضى الذين يظهر عليهم النقرس فورًا على أنه التهاب مفاصل متعدد بدقة. وبحسب بعض المؤلفين تصل إلى 40٪ ، لكن معظمهم يعتقدون أنها لا تتجاوز 3-14٪. مدة ptups متغيرة ، لكنها لا تزال محدودة ، وتتخللها فترات بدون أعراض. في نصف الحالات على الأقل ، يبدأ ptup الأول في مفصل عظم مشط الإصبع الأول. في النهاية ، يعاني 90٪ من المرضى من آلام حادة في مفاصل إصبع القدم الأول (النقرس).
التهاب المفاصل النقرسي الحاد هو مرض يصيب الساقين في الغالب. كلما كان موقع الآفة أكثر بعدًا ، كلما كانت ptupas أكثر شيوعًا. بعد إصبع القدم الأول ، تشارك في العملية مفاصل عظام مشط القدم والكاحل وعظام الكعب وعظام الركبة وعظام الرسغ والأصابع والمرفقين. هجمات الآلام الحادة في مفاصل الكتف والورك ، ومفاصل العمود الفقري ، والعجز الحرقفي ، والقصي الترقوي ، الفك السفلينادرًا ما تظهر ، إلا في الأفراد المصابين بمرض طويل وشديد. يتطور التهاب الجراب النقرسي في بعض الأحيان ، وغالبًا ما تشارك أكياس مفاصل الركبة والكوع في العملية. قبل أول اندلاع حاد للنقرس ، قد يشعر المرضى بألم دائم مع التفاقم ، ولكن في أغلب الأحيان يكون التوهج الأول غير متوقع وله طابع "متفجر". عادة ما يبدأ في الليل ، ويكون الألم في المفصل الملتهب قويًا للغاية. يمكن أن يحدث Ptuppia من خلال عدد من الأسباب المحددة ، مثل الصدمة ، والكحول وبعض الأدوية ، والأخطاء الغذائية ، أو الجراحة. في غضون ساعات قليلة ، تصل شدة الألم إلى ذروتها ، مصحوبة بعلامات التهاب تدريجي. في الحالات النموذجية ، تكون الاستجابة الالتهابية واضحة جدًا لدرجة أنها توحي بذلك التهاب المفاصل صديدي. قد تشمل المظاهر الجهازية الحمى وزيادة عدد الكريات البيضاء وترسيب كرات الدم الحمراء المتسارع. من الصعب إضافة أي شيء إلى الوصف الكلاسيكي للمرض الذي قدمه Syndenham:
"ينام المريض وينام بصحة جيدة. في حوالي الساعة الثانية صباحًا ، يستيقظ من الألم الحاد في إصبع قدمه الأول ، وغالبًا ما يكون في العقدة أو مفصل الكاحل أو عظام مشط القدم. الألم هو نفسه مع الخلع ، وهناك أيضًا شعور بدش بارد. ثم تبدأ قشعريرة وارتجاف ، ترتفع درجة حرارة الجسم قليلاً. الألم ، الذي كان خفيفًا في البداية ، يزداد سوءًا. ومع اشتداده تزداد قشعريرة ورجفة. بعد مرور بعض الوقت ، تصل إلى أقصى حد لها ، وتنتشر إلى عظام وأربطة الرسغ والمشط. ينضم شعور بالالتواء وتمزق الأربطة: ألم قضم ، شعور بالضغط والانفجار. تصبح المفاصل المصابة حساسة لدرجة أنها لا تستطيع تحمل لمس اللوح أو صدمة خطى الآخرين. يمر الليل في عذاب وأرق ، يحاول وضع الساق المؤلمة بشكل مريح ويبحث باستمرار عن موضع بالجسم لا يسبب الألم ؛ يكون القذف ما دام الألم في المفصل المصاب ، ويزداد حدته مع تفاقم الألم ، لذلك فإن كل محاولات تغيير وضعية الجسم وتقرح الساق تذهب سدى.
تشير النوبة الأولى من النقرس إلى أن تركيز البول في المصل قد ارتفع منذ فترة طويلة إلى درجة تراكمت كميات كبيرة منه في الأنسجة.
فترة ما بين الحرجة. قد تستمر نوبات النقرس لمدة يوم أو يومين أو عدة أسابيع ، لكنها عادةً ما تختفي تلقائيًا. لا توجد عواقب ، ويبدو أن التعافي قد اكتمل. هناك مرحلة بدون أعراض تسمى الفترة بين الحرجة. خلال هذه الفترة ، لا يتقدم المريض بأي شكوى ، الأمر الذي لديه قيمة التشخيص. إذا لم يحدث ptup الثاني على الإطلاق في حوالي 7 ٪ من المرضى ، فعندئذٍ يتكرر المرض في حوالي 60 ٪ في غضون عام واحد. ومع ذلك ، يمكن أن تستمر الفترة بين الحرجة حتى 10 سنوات وتنتهي بنوبات متكررة ، كل منها تصبح أطول وأطول ، وتكون حالات الهجوع أقل فأقل. مع ptups اللاحقة ، عادة ما تشارك عدة مفاصل في العملية ، تصبح ptups نفسها أكثر شدة وطويلة وترافقها حالة محمومة. في هذه المرحلة ، قد يصعب تمييز النقرس عن أنواع التهاب المفاصل الأخرى ، مثل التهاب المفاصل الروماتويدي. أقل شيوعًا ، يتطور التهاب المفاصل المزمن دون هجوع فورًا بعد ptup الأول.
تراكم اليورات والتهاب المفاصل النقرسي المزمن. في المرضى غير المعالجين ، يتجاوز معدل إنتاج اليورات معدل التخلص منه. نتيجة لذلك ، تزداد كميته ، وفي نهاية المطاف في الغضروف ، تظهر الأغشية الزليليّة والأوتار والأنسجة الرخوة ، تراكمات من بولات الصوديوم الأحادية المستبدلة. يعتمد معدل تكوين هذه التراكمات على درجة ومدة فرط حمض يوريك الدم وشدة تلف الكلى. مكان التراكم الكلاسيكي ، ولكن بالتأكيد ليس أكثر الأماكن شيوعًا هو اللولب أو الحلزون المضاد للأذن (309-1). غالبًا ما يتم توطين رواسب النقرس أيضًا على طول السطح الزندي للساعد في شكل نتوءات في كيس مفصل الكوع (309-2) ، على طول وتر العرقوب وفي مناطق أخرى تعاني من الضغط. ومن المثير للاهتمام ، أنه في المرضى الذين يعانون من رواسب النقرس الأكثر وضوحًا ، يتم تنعيم تجعيد الأذن ومضادها.
يصعب تمييز رواسب النقرس عن الروماتويد وأنواع أخرى من العقيدات تحت الجلد. قد تتقرح وتقطع سائلًا لزجًا أبيض غنيًا بـ ctalls of monosodium urate. على عكس العقيدات الأخرى تحت الجلد ، نادرًا ما تختفي رواسب النقرس تلقائيًا ، على الرغم من أنها يمكن أن تقل ببطء في الحجم مع العلاج. إن اكتشاف بولات الصوديوم الأحادية الاستبدال في نضح ktalls (باستخدام مجهر استقطاب) يجعل من الممكن تصنيف العقدة على أنها نقرس. نادرا ما تصاب رواسب النقرس بالعدوى. في المرضى الذين يعانون من عقيدات نقرس بارزة ، يبدو أن التهاب المفاصل الحاد أقل تواتراً وأقل حدة من المرضى الذين لا يعانون من هذه الرواسب. نادرًا ما تتكون عقيدات النقرس المزمنة قبل ظهور التهاب المفاصل.
309-1- ترسبات نقرس في لولب الأُذن بجانب حديبة الأذن.
309-2 نتوء كيس مفصل الكوع في مريض مصاب بالنقرس. يمكنك أيضًا رؤية تراكمات اليورات في الجلد ورد فعل التهابي طفيف.
علاج ناجحيغير التطور الطبيعي للمرض. مع ظهور عوامل فعالة خافضة لفرط ضغط الدم ، فقط عدد قليل من المرضى لديهم رواسب نقرسية ملحوظة مع تلف دائم في المفاصل أو غيرها أعراض مزمنة.
اعتلال الكلية. لوحظت هذه الدرجة أو تلك من الخلل الكلوي في ما يقرب من 90٪ من مرضى التهاب المفاصل النقرسي. قبل إدخال غسيل الكلى المزمن ، توفي 17-25٪ من مرضى النقرس بسبب الفشل الكلوي. قد يكون مظهره الأولي هو الزلال أو التبول الإيزوستيني. يصعب في بعض الأحيان تحديد ما إذا كان المريض يعاني من قصور كلوي حاد بسبب فرط حمض يوريك الدم أو أن فرط حمض يوريك الدم ناتج عن تلف كلوي.
هناك عدة أنواع من الأضرار التي لحقت بالحمة الكلوية معروفة. أولاً ، هو اعتلال الكلية بالبول ، والذي يعتبر نتيجة ترسب كاتالس أحادي الصوديوم في النسيج الخلالي للكلى ، وثانيًا ، اعتلال البول الانسدادي الناتج عن تكوين كاتالس حمض اليوريك في قنوات التجميع ، الحوض الكلويأو الحالب ، مما يؤدي إلى انسداد تدفق البول.
التسبب في اعتلال الكلية بالبول هو موضوع جدل حاد. على الرغم من حقيقة أنه في النسيج الخلالي للكلى لبعض مرضى النقرس ، تم العثور على كتال من بولات الصوديوم أحادية الاستبدال ، إلا أنها غائبة في الكلى لدى معظم المرضى. على العكس من ذلك ، تحدث رواسب اليورات في خلالي الكلى في غياب النقرس ، على الرغم من أن الأهمية السريرية لهذه الرواسب غير واضحة. العوامل التي قد تساهم في تكوين رواسب اليورات في الكلى غير معروفة. بالإضافة إلى ذلك ، في مرضى النقرس ، كان هناك ارتباط وثيق بين تطور أمراض الكلى وارتفاع ضغط الدم. غالبًا ما يكون من غير الواضح ما إذا كان ارتفاع ضغط الدم يسبب أمراض الكلى أو ما إذا كانت التغيرات بالنقرس في الكلى هي سبب ارتفاع ضغط الدم.
اعتلال المسالك البولية الانسدادي الحاد هو شكل حاد من أشكال الفشل الكلوي الحاد الناجم عن ترسب حمض البوليك في قنوات التجميع والحالب. في الوقت نفسه ، يرتبط الفشل الكلوي ارتباطًا وثيقًا بإفراز حمض البوليك أكثر من ارتباطه بفرط حمض يوريك الدم. غالبًا ما تحدث هذه الحالة عند الأفراد: 1) مع فرط إنتاج واضح لحمض البوليك ، خاصةً على خلفية سرطان الدم أو سرطان الغدد الليمفاوية ، الخضوع لعلاج كيميائي مكثف ؛ 2) مع النقرس و ارتفاع حادإفراز حمض البوليك. 3) (ربما) بعد مجهود بدني شديد ، مع انحلال الربيدات أو التشنجات. يشجع Aciduria على تكوين حمض اليوريك القابل للذوبان وغير المتأين بشكل ضئيل ، وبالتالي قد يعزز ترسب ctal في أي من هذه الظروف. في تشريح الجثة ، توجد رواسب حمض اليوريك في تجويف الأنابيب القريبة المتوسعة. العلاج الذي يهدف إلى الحد من تكوين حمض البوليك ، وتسريع التبول وزيادة نسبة الشكل المتأين الأكثر قابلية للذوبان من حمض البوليك (بولات أحادية الصوديوم) يؤدي إلى تطور عكسي للعملية.
تحص الكلية. يؤثر النقرس في الولايات المتحدة على 10-25٪ من السكان ، بينما يبلغ عدد الأشخاص المصابين بحصوات حمض البوليك 0.01٪ تقريبًا. العامل الرئيسي الذي يساهم في تكوين حصوات حمض البوليك هو زيادة إفراز حمض البوليك. قد يكون فرط حمض اليوريك ناتجًا عن النقرس الأولي ، وهو اضطراب استقلابي فطري يؤدي إلى زيادة إنتاج حمض البوليك ، ومرض تكاثر النخاع ، وعمليات الأورام الأخرى. إذا تجاوز إفراز حمض اليوريك في البول 1100 مجم / يوم ، فإن تكرار تكون الحصوات يصل إلى 50٪. يرتبط تكوين حصوات حمض اليوريك أيضًا زيادة التركيزيورات المصل: عند مستويات 130 مجم / لتر وما فوق ، تصل معدلات تكوين الحصوات إلى حوالي 50٪. تشمل العوامل الأخرى التي تساهم في تكوين حصوات حمض البوليك ما يلي: 1) حموضة البول الزائدة ؛ 2) تركيز البول ؛ 3) (ربما) انتهاك لتكوين البول ، مما يؤثر على قابلية ذوبان حمض البوليك. بحد ذاتها.
في مرضى النقرس ، غالبًا ما توجد حصوات تحتوي على الكالسيوم ؛ وتصل نسبة الإصابة بالنقرس إلى 1-3٪ ، بينما تبلغ 0.1٪ في عموم السكان. على الرغم من أن آلية هذا الارتباط لا تزال غير واضحة ، تم العثور على فرط حمض يوريك الدم وفرط حمض اليوريك في البول بوتيرة عالية في المرضى الذين يعانون من حصوات الكالسيوم. يمكن أن تكون حصوات حمض اليوريك بمثابة نواة لتكوين حصوات الكالسيوم.
الدول المرتبطة. يعاني مرضى النقرس عادة من السمنة وزيادة شحوم الدم وارتفاع ضغط الدم. يرتبط ارتفاع شحوم الدم في النقرس الأولي ارتباطًا وثيقًا بالسمنة أو استهلاك الكحول ، وليس بشكل مباشر بفرط حمض اليوريك في الدم. ترتبط الإصابة بارتفاع ضغط الدم لدى الأفراد غير المصابين بالنقرس بالعمر والجنس والسمنة. عندما تؤخذ هذه العوامل في الاعتبار ، يتبين أنه لا توجد علاقة مباشرة بين فرط حمض يوريك الدم وارتفاع ضغط الدم. من المحتمل أيضًا أن تكون زيادة الإصابة بمرض السكري بسبب عوامل مثل العمر والسمنة بدلاً من فرط حمض يوريك الدم مباشرةً. أخيرًا ، يتم تفسير زيادة حدوث تصلب الشرايين من خلال ما يصاحب ذلك من السمنة وارتفاع ضغط الدم والسكري وارتفاع شحوم الدم.
يشير تحليل مستقل لدور هذه المتغيرات إلى الأهمية الكبرى للسمنة. يبدو أن فرط حمض اليوريك في الدم لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة يرتبط بزيادة إنتاج حمض البوليك وانخفاض إفرازه. يؤدي استهلاك الكحول المزمن أيضًا إلى زيادة إنتاجه وعدم كفاية إفرازه.
نادرا ما يتعايش التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية والداء النشواني مع النقرس. أسباب هذا الارتباط السلبي غير معروفة.
يجب الاشتباه في النقرس الحاد في أي شخص يعاني من ظهور مفاجئ لالتهاب المفصل الأحادي ، خاصةً في المفاصل البعيدة للأطراف السفلية. في جميع هذه الحالات ، يُستطب شفط السائل الزليلي. يتم التشخيص النهائي للنقرس على أساس الكشف عن يورات ثنائي الصوديوم في الكريات البيض من السائل الزليلي للمفصل المصاب باستخدام الفحص المجهري الضوئي المستقطب (309-3). Ktalls لها شكل إبرة نموذجي وانكسار سلبي. يمكن العثور عليها في السائل الزليلي لأكثر من 95٪ من مرضى التهاب المفاصل النقرسي الحاد. عدم القدرة على الكشف عن حمض اليورات في السائل الزليلي من خلال البحث الشامل والامتثال للشروط اللازمة يجعل من الممكن استبعاد التشخيص. تعتبر ctalls داخل الخلايا ذات قيمة تشخيصية ، ولكنها لا تستبعد إمكانية الوجود المتزامن لنوع آخر من اعتلال المفاصل.
قد يصاحب النقرس عدوى أو نقرس كاذب (ترسب بيروفوسفات الكالسيوم ثنائي الهيدرات). لاستبعاد الإصابة ، يجب على المرء أن يلطخ السائل الزليلي وفقًا لجرام ويحاول تلقيح النباتات. تتميز كتل بيروفوسفات الكالسيوم ثنائية الهيدرات بانكسار إيجابي ضعيف وتكون مستطيلة الشكل أكثر من تلك الموجودة في بولات الصوديوم أحادية الاستبدال. تحت المجهر الضوئي الاستقطاب ، يمكن تمييز كتال هذه الأملاح بسهولة. لا ينبغي تكرار ثقب المفصل مع شفط السائل الزليلي في حالات ptups اللاحقة ، ما لم يشتبه في تشخيص آخر.
يحتفظ شفط السائل الزليلي بقيمته التشخيصية حتى في الفترات غير المصحوبة بأعراض. أكثر من ثلثي المستنشقات من مفاصل مشط القدم الأولى من الكتائب الرقمية في المرضى الذين يعانون من النقرس بدون أعراض يمكن أن تكشف عن حمض اليورات خارج الخلية. يتم تحديدها في أقل من 5 ٪ من الأفراد المصابين بفرط حمض يوريك الدم دون النقرس.
تحليل السائل الزليلي مهم أيضًا في نواحٍ أخرى. الرقم الإجمالييمكن أن تكون الكريات البيض فيه 1-70 10 9 / لتر أو أكثر. تسود الكريات البيض متعددة الأشكال. كما هو الحال في السوائل الالتهابية الأخرى ، توجد جلطات الميوسين فيه. تركيز الجلوكوز وحمض البوليك يتوافق مع ذلك في مصل الدم.
في المرضى الذين لا يستطيعون الحصول على السائل الزليلي أو الذين يفشلون في الكشف عن ctallae داخل الخلايا ، من المفترض أن يتم تشخيص النقرس بشكل معقول إذا: 1) تم الكشف عن فرط حمض اليوريك في الدم ؛ 2) المتلازمة السريرية التقليدية ؛ و 3) رد فعل شديد للكولشيسين. في حالة عدم وجود ctalls أو هذا الثالوث الغني بالمعلومات ، يصبح تشخيص النقرس افتراضيًا. يعتبر التحسن الكبير في الاستجابة للعلاج بالكولشيسين حجة قوية لصالح تشخيص التهاب المفاصل النقرسي ، ولكنه ليس مرضيًا.
309-3. كتالس مونوهيدرات يورات الصوديوم مونوهيدرات في نضح من المفصل.
يجب التمييز بين التهاب المفاصل النقرسي الحاد والتهاب المفاصل الأحادي والتهاب المفاصل من مسببات أخرى. يعتبر النقرس مظهرًا أوليًا شائعًا ، وتتميز العديد من الأمراض بألم وتورم في إصبع القدم الأول. وتشمل عدوى الأنسجة الرخوة ، والتهاب المفاصل القيحي ، والتهاب كبسولة المفصل على الجانب الخارجي من الإصبع الأول ، والصدمات الموضعية ، والتهاب المفاصل الروماتويدي ، والتهاب المفاصل التنكسي مع الالتهاب الحاد ، والساركويد الحاد ، التهاب المفاصل الصدفية، النقرس الكاذب ، التهاب الأوتار التكلسي الحاد ، الروماتيزم المتناوب ، مرض رايتر والتهاب الأوتار. في بعض الأحيان ، يمكن الخلط بين النقرس والتهاب النسيج الخلوي والسيلان والتليف الأخمصي والكعب والورم الدموي والتهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد مع الانصمام أو التقيح. النقرس المصاحب لعملية المفاصل الأخرى ، مثل الركبتين ، يجب التفريق بينه وبين النقرس الحاد الحمى الروماتيزمية, داء المصل، تدمي المفصل والمشاركة في عملية المفاصل الطرفية في التهاب الفقار اللاصق أو التهاب الأمعاء.
يجب التمييز بين التهاب المفاصل النقرسي المزمن والتهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب المفاصل الالتهابي والتهاب المفاصل الصدفي والتهاب المفاصل المعوي والتهاب المفاصل المحيطي المصحوب باعتلال المفاصل الفقاري. إن الراحة التلقائية لالتهاب المفصل الأحادي في التاريخ ، ورواسب النقرس ، والتغيرات النموذجية على الصورة الشعاعية ، وفرط حمض يوريك الدم يشهد لصالح النقرس المزمن. قد يشبه النقرس المزمن اعتلالات المفاصل الالتهابية الأخرى. تبرر العلاجات الفعالة الحالية الحاجة إلى بذل جهود لتأكيد أو استبعاد التشخيص.
الفيزيولوجيا المرضية لفرط حمض يوريك الدم.تصنيف. يشير مصطلح فرط حمض يوريك الدم إلى العلامات البيوكيميائية ويعمل كشرط ضروري لتطور النقرس. يتم تحديد تركيز حمض البوليك في سوائل الجسم من خلال نسبة معدلات إنتاجه والقضاء عليه. يتشكل أثناء أكسدة قواعد البيورين ، والتي يمكن أن تكون من أصل خارجي وداخلي. يُفرز ما يقرب من ثلثي حمض البوليك في البول (300-600 مجم / يوم) ، وحوالي 1/3 من خلال الجهاز الهضمي ، حيث يتم تدميره في النهاية بواسطة البكتيريا. قد يكون فرط حمض يوريك الدم ناتجًا عن زيادة معدل إنتاج حمض اليوريك أو انخفاض إفراز الكلى أو كليهما.
يمكن تقسيم فرط حمض يوريك الدم والنقرس إلى استقلاب وكلوي (الجدول 309-1). مع فرط حمض يوريك الدم الاستقلابي ، يزداد إنتاج حمض اليوريك ، ومع فرط حمض يوريك الدم من أصل كلوي ، يتم تقليل إفرازه عن طريق الكلى. ليس من الممكن دائمًا التمييز بوضوح بين الأنواع الأيضية وأنواع فرط حمض يوريك الدم الكلوي. من خلال الفحص الدقيق لعدد كبير من مرضى النقرس ، يمكن اكتشاف آليتي تطور فرط حمض يوريك الدم. في هذه الحالات ، يتم تصنيف الحالة وفقًا للمكون السائد: الكلوي أو الأيضي. ينطبق هذا التصنيف بشكل أساسي على الحالات التي يكون فيها النقرس أو فرط حمض يوريك الدم هو المظاهر الرئيسية للمرض ، أي عندما لا يكون النقرس ثانويًا لمرض مكتسب آخر ولا يمثل عرضًا ثانويًا لعيب خلقي يسبب في البداية بعض الأمراض الخطيرة الأخرى ، وليس النقرس . أحيانًا يكون لمرض النقرس الأولي أساس وراثي محدد. فرط حمض يوريك الدم الثانوي أو النقرس الثانوي هي الحالات التي تظهر فيها كأعراض لمرض آخر أو نتيجة تناول بعض العوامل الدوائية.
الجدول 309-1: تصنيف فرط حمض يوريك الدم والنقرس
| عيب التمثيل الغذائي | ميراث |
|
| التمثيل الغذائي (10٪) |
||
| أساسي |
||
| عيب جزيئي غير معروف | غير مثبت | متعدد الجينات |
| بسبب عيوب في إنزيمات معينة | ||
| المتغيرات من مركب FRPP مع زيادة النشاط | فرط إنتاج FRPP وحمض البوليك | مرتبط بـ X |
| نقص نقص الفوسفوريبوزيل ترانسفيراز الجزئي | زيادة إنتاج حمض اليوريك ، زيادة تخليق دي نوفو البيورين بسبب زيادة FRPP | |
| ثانوي |
||
| بسبب زيادة التخليق الحيوي للدينوفو البيورينات | ||
| نقص أو عدم وجود الجلوكوز ب فوسفاتيز | فرط الإنتاج والإفراز غير الكافي لحمض البوليك ؛ مرض تخزين الجليكوجين من النوع الأول (von Gierke) | صفة متنحية |
| نقص شبه كامل في هيبوكسانتين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز | فرط إنتاج حمض البوليك. متلازمة ليش نيهان | مرتبط بالكروموسوم X. |
| بسبب تسارع دوران الأحماض النووية | الإفراط في إنتاج حمض اليوريك | |
| الكلى (90٪). |
||
| أساسي | ||
| ثانوي | ||
فرط إنتاج حمض اليوريك. يعني الإفراط في إنتاج حمض اليوريك ، بحكم التعريف ، إفراز أكثر من 600 ملغ / يوم بعد اتباع نظام غذائي مقيد بالبيورين لمدة 5 أيام. يبدو أن هذه الحالات تمثل أقل من 10٪ من جميع الحالات. لدى المريض تخليق دي نوفو متسارع للبيورينات أو زيادة في تداول هذه المركبات. من أجل تخيل الآليات الرئيسية للاضطرابات المقابلة ، يجب على المرء تحليل مخطط استقلاب البيورين (309-4).
نيوكليوتيدات البيورين - أحماض أدينيل ، إينوزيك وجوانيك (AMP ، IMP و GMF ، على التوالي) - هي المنتجات النهائية للتخليق الحيوي للبورين. يمكن تصنيعها بإحدى طريقتين: إما مباشرة من قواعد البيورين ، أي HMP من الجوانين ، و IMP من الهيبوكسانثين ، و AMP من الأدينين ، أو دي نوفو ، بدءًا من السلائف غير البيورينية وتمر بسلسلة من الخطوات لتشكيل IMP ، والذي يعمل بمثابة وسيط شائع نيوكليوتيد البيورين. يمكن تحويل حمض الإينوزينيك إلى AMP أو GMP. بمجرد تكوين نيوكليوتيدات البيورين ، يتم استخدامها لتصنيع الأحماض النووية ، وثلاثي فوسفات الأدينوزين (ATP) ، و AMP الدوري ، و GMP الدوري ، وبعض العوامل المساعدة.
309-4. مخطط استقلاب البيورين.
1 - ترانسفيراز أميدوفوسفوريبوزيل ، 2 - هيبوكسانثينغوانين فوسفوريبوزيل ترانسفيراز ، 3 - سينثيتاز فربب ، 4 - أدينين فوسفوريبوزيل ترانسفيراز ، 5 - أدينوزين ديميناز ، 6 - نوكليوزيد فوسفوريلاز البيورين ، 7 - 5 - نوكليوتيد.
تتحلل مركبات البيورين المختلفة إلى أحادي فوسفات نيوكليوتيدات البيورين. يتم تحويل حمض الجوانيك عن طريق جوانوزين ، وجوانين زانثين إلى حمض البوليك ، ويتحلل IMP عن طريق إينوزين ، وهيبوكسانثين وزانثين إلى نفس حمض اليوريك ، ويمكن نزع أمين AMP إلى IMP ثم تقويضه عن طريق الإينوزين إلى حمض اليوريك أو تحويله إلى إينوزين بطريقة بديلة مع التكوين الوسيط للأدينوزين.
على الرغم من حقيقة أن تنظيم استقلاب البيورين معقد للغاية ، فإن المحدد الرئيسي لمعدل تخليق حمض البوليك لدى البشر هو ، على ما يبدو ، التركيز داخل الخلايا لـ 5-فوسفوريبوزيل-1-بيروفوسفات (FRPP). كقاعدة عامة ، مع زيادة مستوى FRPP في الخلية ، يزداد تخليق حمض البوليك ، مع انخفاض مستواه ، ينخفض. على الرغم من بعض الاستثناءات ، هذا هو الحال في معظم الحالات.
يعتبر الإنتاج الزائد لحمض البوليك في عدد صغير من المرضى البالغين مظهرًا أوليًا أو ثانويًا لاضطراب التمثيل الغذائي الخلقي. قد يكون فرط حمض اليوريك في الدم والنقرس من المظاهر الأولية للنقص الجزئي في نقص ناقلة فوسفوريبوزيل ترانسفيراز هيبوكسانثينغ جوانين (تفاعل 2 عند 309-4) أو زيادة نشاط إنزيم FRPP (تفاعل 3 عند 309-4). في متلازمة ليش-نيهان ، يتسبب النقص شبه الكامل في ناقلة فوسفوريبوزيل ترانسفيراز تحت الأكسجين في حدوث فرط حمض يوريك الدم الثانوي. تتم مناقشة هذه العيوب الخلقية الخطيرة بمزيد من التفصيل أدناه.
بالنسبة للاضطرابات الأيضية الخلقية المذكورة (نقص ناقلة فوسفوريبوزيل هيبوكسانسينغوانين والنشاط المفرط لـ FRPP synthetase) ، يتم تحديد أقل من 15٪ من جميع حالات فرط حمض يوريك الدم الأولي بسبب زيادة إنتاج حمض اليوريك. لا يزال سبب زيادة إنتاجه في معظم المرضى غير واضح.
يمكن أن يرتبط فرط حمض يوريك الدم الثانوي المرتبط بزيادة إنتاج حمض اليوريك بالعديد من الأسباب. في بعض المرضى ، ترجع زيادة إفراز حمض اليوريك ، كما هو الحال في النقرس الأولي ، إلى تسريع تخليق دينوفو البيورين الحيوي. في المرضى الذين يعانون من نقص الجلوكوز 6 فوسفاتيز (مرض تخزين الجليكوجين من النوع الأول) ، يزداد إنتاج حمض اليوريك باستمرار ، كما يتم تسريع عملية التخليق الحيوي للبيورين الجديد (الفصل 313). يرجع الإفراط في إنتاج حمض اليوريك في هذا الإنزيم غير الطبيعي إلى عدد من الآليات. قد يكون تسريع تخليق de novo للبيورينات جزئيًا نتيجة للتوليف المتسارع لـ FRPP. بالإضافة إلى ذلك ، تساهم زيادة إفراز حمض اليوريك في التحلل المتسارع لنيوكليوتيدات البيورين. يتم تشغيل هاتين الآليتين بسبب نقص الجلوكوز كمصدر للطاقة ، ويمكن تقليل إنتاج حمض البوليك عن طريق التصحيح الدائم لنقص السكر في الدم الذي يعتبر نموذجيًا لهذا المرض.
في غالبية المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم الثانوي بسبب الإنتاج المفرط لحمض البوليك ، من الواضح أن الانتهاك الرئيسي هو تسريع دوران الأحماض النووية. زيادة نشاط نخاع العظم أو تقصير دورة حياة الخلايا في الأنسجة الأخرى ، مصحوبًا بتسريع دوران الأحماض النووية ، هو سمة من سمات العديد من الأمراض ، بما في ذلك التكاثر النقوي والتكاثر اللمفاوي ، الورم النقوي المتعدد ، كثرة الحمر الثانوية ، فقر الدم الخبيث ، بعض أمراض الهيموغلوبين ، الثلاسيميا ، وغيرها فقر الدم الانحلالي وعدد كريات الدم البيضاء المعدية وعدد من السرطانات. يؤدي الدوران المتسارع للأحماض النووية ، بدوره ، إلى فرط حمض يوريك الدم ، فرط حمض اليوريك في البول ، وزيادة تعويضية في معدل التخليق الحيوي للبيورين دي نوفو.
قلة الإطراح. في عدد كبير من المرضى الذين يعانون من النقرس ، يتم تحقيق معدل إفراز حمض اليوريك فقط عند مستوى يورات البلازما 10-20 مجم / لتر فوق المعدل الطبيعي (309-5). يظهر هذا المرض بشكل أكثر وضوحًا في المرضى الذين لديهم إنتاج طبيعي لحمض البوليك ويغيب في معظم حالات فرط إنتاجه.
يعتمد إفراز اليورات على الترشيح الكبيبي وإعادة الامتصاص الأنبوبي والإفراز. يبدو أن حمض اليوريك قد تم ترشيحه بالكامل في الكبيبة ويعاد امتصاصه في النبيبات القريبة (أي يخضع لإعادة امتصاص إفرازي مسبق). في الأجزاء الأساسية للنبيب القريب ، يتم إفرازه ، وفي الموقع الثاني لإعادة الامتصاص - في النبيبات القريبة البعيدة - يتعرض مرة أخرى لإعادة الامتصاص الجزئي (إعادة امتصاص ما بعد الإفراز). على الرغم من حقيقة أن بعضًا منها يمكن إعادة امتصاصه في كل من الطرف الصاعد لحلقة Henle وقناة التجميع ، فإن هذين الموقعين يعتبران أقل أهمية من الناحية الكمية. محاولات لتحديد موقع وطبيعة هذه المواقع الأخيرة بدقة أكبر وتحديد دورها في نقل حمض البوليك في شخص سليم أو مريض ، كقاعدة عامة ، لم تنجح.
من الناحية النظرية ، يمكن أن يكون ضعف إفراز حمض البوليك الكلوي في معظم مرضى النقرس بسبب: 1) انخفاض في معدل الترشيح ؛ 2) زيادة في إعادة الامتصاص ؛ أو 3) انخفاض في معدل الإفراز. لا توجد بيانات لا جدال فيها حول دور أي من هذه الآليات باعتبارها العيب الرئيسي ؛ من المحتمل أن تكون العوامل الثلاثة موجودة في مرضى النقرس.
يمكن أيضًا اعتبار العديد من حالات فرط حمض يوريك الدم الثانوي والنقرس نتيجة لانخفاض إفراز الكلى لحمض البوليك. يؤدي انخفاض معدل الترشيح الكبيبي إلى انخفاض حمل الترشيح لحمض البوليك ، وبالتالي زيادة حمض اليوريك في الدم ؛ في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى ، وهذا هو سبب تطور فرط حمض يوريك الدم. في بعض أمراض الكلى (تكيسات الكلى واعتلال الكلية بالرصاص) ، تم افتراض عوامل أخرى ، مثل انخفاض إفراز حمض البوليك. نادرا ما يعقد النقرس فرط حمض يوريك الدم الثانوي بسبب أمراض الكلى.
أحد أهم أسباب فرط حمض يوريك الدم الثانوي هو العلاج المدر للبول. يؤدي الانخفاض في حجم البلازما المنتشرة بسببها إلى زيادة إعادة الامتصاص الأنبوبي لحمض البوليك ، فضلاً عن انخفاض ترشيحه. في حالة فرط حمض يوريك الدم المرتبط بالمدرات ، قد يكون انخفاض إفراز حمض البوليك مهمًا أيضًا. هناك عدد من الأدوية الأخرى التي تسبب فرط حمض يوريك الدم من خلال آليات كلوية غير محددة. وتشمل هذه العوامل جرعة منخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) ، وبيرازيناميد ، وحمض النيكوتين ، والإيثامبوتول ، والإيثانول.
309-5. معدل إفراز حمض اليوريك عند مستويات مختلفة من بولات البلازما في الأفراد غير المصابين بالنقرس (الرموز السوداء) ومرضى النقرس (رموز الضوء).
تشير الرموز الكبيرة إلى القيم المتوسطة ، بينما تشير الرموز الصغيرة إلى البيانات الفردية لعدة قيم متوسطة (درجة التشتت داخل المجموعات). أجريت الدراسات في ظل ظروف أساسية ، بعد تناول الحمض النووي الريبي ، وبعد إعطاء يورات الليثيوم (بواسطة: Wyngaarden. مستنسخة بإذن من AcademicPress).
يُعتقد أن ضعف إفراز حمض البوليك الكلوي هو آلية مهمة لفرط حمض يوريك الدم المصاحب لعدد من الحالات المرضية. في حالة فرط حمض يوريك الدم المرتبط بقصور الغدة الكظرية ومرض السكري الكاذب الكلوي ، قد يلعب انخفاض حجم البلازما الدوراني دورًا. في عدد من الحالات ، يُعتقد أن فرط حمض يوريك الدم ناتج عن التثبيط التنافسي لإفراز حمض البوليك بفعل زيادة الأحماض العضوية ، والتي يبدو أنها تفرز بواسطة نفس الآليات الأنبوبية الكلوية مثل حمض البوليك. ومن الأمثلة على ذلك الصيام (الكيتوزية والأحماض الدهنية المجانية) ، والكيتونية الكحوليّة ، والحماض الكيتوني السكري ، ومرض شراب القيقب ، والحماض اللبني من أي أصل. في حالات مثل فرط نشاط جارات الدرقية ، قصور جارات الدرقية ، قصور جارات الدرقية الكاذب ، وقصور الغدة الدرقية ، يمكن أن يكون لفرط حمض يوريك الدم أيضًا أساس كلوي ، لكن آلية هذا العرض غير واضحة.
التسبب في التهاب المفاصل النقرسي الحاد.أسباب القسطرة الأولية لليورات أحادية الصوديوم في المفصل بعد فترة من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض لمدة 30 عامًا غير مفهومة تمامًا. يؤدي فرط حمض يوريك الدم المستمر في النهاية إلى تكوين رواسب دقيقة في الخلايا الحرشفية للغشاء الزليلي ، وربما يؤدي إلى تراكم بولات أحادية الصوديوم في الغضروف على البروتيوغليكانات ذات الانجذاب العالي لها. لسبب أو لآخر ، بما في ذلك الصدمة على ما يبدو مع تدمير الرواسب الدقيقة وتسريع دوران البروتيوغليكان الغضروفي ، يتم إطلاق كتال اليورات بشكل عرضي في السائل الزليلي. عوامل أخرى ، مثل انخفاض درجة حرارة المفصل أو عدم كفاية إعادة امتصاص الماء والبولات من السائل الزليلي ، قد تؤدي أيضًا إلى تسريع ترسبه.
عندما يتم تكوين كمية كافية من kthalls في تجويف المفصل ، يتم تحفيز ptup الحاد بواسطة عدد من العوامل ، بما في ذلك: 1) البلعمة من kthalls بواسطة الكريات البيض مع إطلاق سريع لبروتين الانجذاب الكيميائي من هذه الخلايا ؛ 2) تنشيط نظام kallikrein ؛ 3) تنشيط المكمل ، متبوعًا بتكوين مكوناته الكيميائي: 4) المرحلة النهائية من تمزق الكريات البيض بواسطة urate ctalla ، والذي يصاحبه انتهاك لسلامة هذه الخلايا وإطلاق المنتجات الليزوزومية في السائل الزليلي. في حين تم إحراز بعض التقدم في فهم الآلية المرضية لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد ، لا تزال الأسئلة المتعلقة بالعوامل التي تحدد الحل التلقائي لالتهاب المفاصل الحاد وتأثير الكولشيسين بحاجة إلى إجابة.
علاج. يشمل علاج النقرس ما يلي: 1) تخفيف سريع ودقيق للحالات الحادة إن أمكن ذلك ؛ 2) الوقاية من تكرار التهاب المفاصل النقرسي الحاد ؛ 3) الوقاية أو الانحدار من مضاعفات المرض الناجم عن ترسب يورات الصوديوم أحادي الاستبدال في المفاصل ، والكلى والأنسجة الأخرى ؛ 4) منع أو تراجع الأعراض المصاحبة مثل السمنة ، زيادة شحوم الدم أو ارتفاع ضغط الدم ؛ 5) منع تكوين حصوات الكلى لحمض البوليك.
علاج النقرس الحاد. في التهاب المفاصل النقرسي الحاد ، يتم إجراء علاج مضاد للالتهابات. الأكثر استخداما هو الكولشيسين. يوصف للإعطاء عن طريق الفم ، عادة بجرعة 0.5 مجم كل ساعة أو 1 مجم كل ساعتين ، ويستمر العلاج حتى: 1) يتم تخفيف حالة المريض ؛ 2) تظهر ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي أو 3) لا تصل الجرعة الإجمالية للدواء إلى 6 ملغ في حالة عدم وجود تأثير. يكون الكولشيسين أكثر فعالية إذا بدأ العلاج بعد وقت قصير من ظهور الأعراض. في أول 12 ساعة من العلاج ، تتحسن الحالة بشكل ملحوظ في أكثر من 75٪ من المرضى. ومع ذلك ، في 80 ٪ من المرضى ، يسبب الدواء ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي ، والتي قد تحدث قبل التحسن السريري أو في وقت واحد معها. عند تناوله عن طريق الفم ، يتم الوصول إلى الحد الأقصى لمستوى الكولشيسين في البلازما بعد حوالي ساعتين.لذلك ، يمكن افتراض أن تناوله بمقدار 1.0 مجم كل ساعتين أقل احتمالية للتسبب في تراكم جرعة سامة قبل ظهور تأثير علاجي . نظرًا لأن التأثير العلاجي مرتبط بمستوى الكولشيسين في الكريات البيض وليس في البلازما ، فإن فعالية نظام العلاج تتطلب مزيدًا من التقييم.
مع إعطاء الكولشيسين في الوريد ، لا تحدث آثار جانبية من الجهاز الهضمي ، وتتحسن حالة المريض بشكل أسرع. بعد حقنة واحدة ، يزداد مستوى الدواء في الكريات البيض ، ويبقى ثابتًا لمدة 24 ساعة ، ويمكن تحديده حتى بعد 10 أيام. يجب إعطاء 2 مجم عن طريق الوريد كجرعة أولية ، ثم إذا لزم الأمر ، يعاد تناول 1 مجم مرتين بفاصل 6 ساعات.يجب اتخاذ احتياطات خاصة عند إعطاء الكولشيسين عن طريق الوريد. له تأثير مزعج ، وإذا دخل الأنسجة المحيطة بالوعاء ، يمكن أن يسبب ألمًا شديدًا ونخرًا. من المهم أن نتذكر أن طريقة الإعطاء في الوريد تتطلب عناية وأنه يجب تخفيف الدواء في 5-10 أحجام من المحلول الملحي العادي ، ويجب أن يستمر التسريب لمدة 5 دقائق على الأقل. عن طريق الفم والحقن ، يمكن للكولشيسين أن يضعف وظيفة نخاع العظام ويسبب تساقط الشعر وفشل الخلايا الكبدية والاكتئاب العقلي والتشنجات والشلل الصاعد والاكتئاب التنفسي والموت. تزداد احتمالية حدوث التأثيرات السامة في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد ، أو النخاع العظمي ، أو الكلى ، وفي المرضى الذين يتلقون جرعات صيانة من الكولشيسين. في جميع الأحوال يجب تقليل جرعة الدواء. لا ينبغي أن يعطى للمرضى الذين يعانون من قلة العدلات.
الأدوية الأخرى المضادة للالتهابات ، بما في ذلك الإندوميتاسين ، والفينيل بوتازون ، والنابروكسين ، والفينوبروفين ، فعالة أيضًا في التهاب المفاصل النقرسي الحاد.
يمكن تناول الإندوميتاسين عن طريق الفم بجرعة 75 مجم ، وبعد ذلك يجب أن يتلقى المريض 50 مجم كل 6 ساعات ؛ يستمر العلاج بهذه الجرعات في اليوم التالي بعد اختفاء الأعراض ، ثم تنخفض الجرعة إلى 50 مجم كل 8 ساعات (ثلاث مرات) وإلى 25 مجم كل 8 ساعات (ثلاث مرات أيضًا). تشمل الآثار الجانبية للإندوميتاسين اضطرابات الجهاز الهضميواحتباس الصوديوم في الجسم وأعراض من الجهاز العصبي المركزي. على الرغم من أن هذه الجرعات قد تسبب آثارًا جانبية في ما يصل إلى 60٪ من المرضى ، إلا أن الإندوميتاسين عادة ما يكون تحملاً أفضل من الكولشيسين وربما يكون الدواء المفضل في التهاب المفاصل النقرسي الحاد. لزيادة فعالية العلاج وتقليل مظاهر علم الأمراض ، يجب تحذير المريض من أن تناول الأدوية المضادة للالتهابات يجب أن يبدأ عند الإحساس الأول بالألم. الأدوية التي تحفز إفراز حمض البوليك والألوبورينول غير فعالة في النقرس الحاد.
في حالات النقرس الحاد ، خاصةً عندما تكون الأدوية المضادة للالتهابات الكولشيسين وغير الستيرويدية ممنوعة أو غير فعالة ، يكون إعطاء الجلوكوكورتيكويدات النظامية أو المحلية (أي داخل المفصل) مفيدًا. بالنسبة للإعطاء الجهازي ، سواء عن طريق الفم أو في الوريد ، يجب إعطاء جرعات معتدلة على مدار عدة أيام ، حيث ينخفض تركيز الجلوكورتيكويدات بسرعة ويتوقف تأثيرها. يمكن أن يؤدي إعطاء الستيرويد طويل المفعول داخل المفصل (على سبيل المثال ، تريامسينولون هيكساستونيد 15-30 مجم) إلى تخفيف التهاب المفاصل أو التهاب الجراب خلال 24-36 ساعة.هذا العلاج مفيد بشكل خاص عندما لا يمكن استخدام العلاج القياسي. نظام الأدوية.
وقاية. بعد إيقاف ptupa الحاد ، يتم استخدام عدد من التدابير لتقليل احتمالية الانتكاس. وتشمل هذه: 1) الكولشيسين أو الإندوميتاسين الوقائي اليومي ؛ 2) التحكم في فقدان الوزن عند مرضى السمنة ؛ 3) التخلص من العوامل المسببة المعروفة ، مثل الكميات الكبيرة من الكحول أو الأطعمة الغنية بالبيورين ؛ 4) استخدام الأدوية المضادة لفرط حمض الدم.
إن تناول جرعات صغيرة من الكولشيسين يوميًا يمنع بشكل فعال تطور ptups الحادة اللاحقة. يعتبر الكولشيسين بجرعة يومية من 1-2 ملغ فعالاً في ما يقرب من 1/4 من المرضى الذين يعانون من النقرس وغير فعال في حوالي 5٪ من المرضى. بالإضافة إلى ذلك ، يعد برنامج العلاج هذا آمنًا وليس له أي آثار جانبية تقريبًا. ومع ذلك ، إذا لم يتم الحفاظ على تركيز اليورات في المصل ضمن المعدل الطبيعي ، فلن يُعفى المريض من التهاب المفاصل الحاد فقط ، وليس من مظاهر النقرس الأخرى. يشار إلى العلاج الوقائي بالكولشيسين بشكل خاص خلال أول عامين بعد بدء الأدوية الخافضة لفرط ضغط الدم.
منع أو تحفيز تراجع ترسبات النقرس لبولات الصوديوم أحادية الاستبدال في الأنسجة. تعتبر الأدوية المضادة لفرط حمض الدم فعالة جدًا في تقليل تركيز اليورات في الدم ، لذلك يجب استخدامها في المرضى الذين يعانون من: 1) واحد أو أكثر من التهاب المفاصل النقرسي الحاد ؛ 2) واحد أو أكثر من ترسبات النقرس ؛ 3) تحص الكلية بحمض البوليك والغرض من استخدامها هو الحفاظ على مستوى اليورات في المصل أقل من 70 مجم / لتر ؛ أي في الحد الأدنى للتركيز الذي يشبع فيه اليورات السائل خارج الخلية. يمكن تحقيق هذا المستوى بالأدوية التي تزيد من إفراز حمض البوليك في الكلى ، أو عن طريق تقليل إنتاج هذا الحمض. عادة ما لا يكون للعوامل الخافضة لفرط حمض الدم تأثير مضاد للالتهابات. تقلل عقاقير حمض اليوريك من مستويات اليورات في الدم عن طريق زيادة إفرازه الكلوي. على الرغم من حقيقة أن عددًا كبيرًا من المواد لها هذه الخاصية ، إلا أن البروبينسيد والسلفينبيرازون هما الأكثر استخدامًا في الولايات المتحدة. عادة ما يوصف البروبينسيد بجرعة أولية مقدارها 250 مجم مرتين يوميًا. في غضون أسابيع قليلة ، يتم زيادته لتوفير انخفاض كبير في تركيز اليورات في المصل. في نصف المرضى ، يمكن تحقيق ذلك بجرعة إجمالية قدرها 1 غرام / يوم ؛ يجب ألا تتجاوز الجرعة القصوى 3.0 جم / يوم. نظرًا لأن عمر النصف من البروبينسيد هو 6-12 ساعة ، يجب تناوله بجرعات متساوية 2-4 مرات في اليوم. تشمل الآثار الجانبية الرئيسية فرط الحساسية والطفح الجلدي وأعراض الجهاز الهضمي. على الرغم من الحالات النادرة للتأثيرات السامة ، فإن هذه التفاعلات الضائرة تجبر ما يقرب من ثلث المرضى على التوقف عن العلاج.
Sulfinpyrazone هو مستقلب من فينيل بيوتازون يفتقر إلى النشاط المضاد للالتهابات. يبدأ العلاج بجرعة 50 مجم مرتين في اليوم ، ويزيد الجرعة تدريجياً إلى مستوى مداومة 300-400 مجم / يوم لمدة 3-4 مرات. الحد الأقصى للجرعة اليومية الفعالة هو 800 مجم. تتشابه الآثار الجانبية مع تأثيرات البروبينسيد ، على الرغم من أن الإصابة بتسمم نخاع العظم قد تكون أعلى. ما يقرب من 25 ٪ من المرضى يتوقفون عن تناول الدواء لسبب أو لآخر.
البروبينسيد والسولفينبيرازون فعالان في معظم حالات فرط حمض يوريك الدم والنقرس. بالإضافة إلى عدم تحمل الأدوية ، قد يكون فشل العلاج بسبب انتهاك نظامهم العلاجي ، أو الاستخدام المتزامن للساليسيلات ، أو ضعف وظائف الكلى. حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) بأي جرعة يمنع تأثير حمض اليوريك لبروبينسيد وسولفينبيرازون. تصبح أقل فعالية عند تصفية الكرياتينين أقل من 80 مل / دقيقة وتتوقف عند 30 مل / دقيقة.
مع التوازن السلبي لليورات بسبب العلاج بأدوية حمض اليوريك ، ينخفض تركيز البوليك في المصل ، ويزيد إفراز حمض البوليك في البول عن المستوى الأولي. يتسبب العلاج المستمر في تحريك وإفراز البول الزائد ، وتقل كميته في المصل ، ويصل إفراز حمض البوليك في البول إلى القيم الأولية تقريبًا. يمكن أن تؤدي الزيادة العابرة في إفرازه ، والتي تستمر عادة لبضعة أيام فقط ، إلى تكوين حصوات الكلى في 1/10 من المرضى. من أجل تجنب هذه المضاعفات ، يجب أن تبدأ عوامل تحفيز حمض اليوريك بجرعات منخفضة ، وزيادتها تدريجياً. الحفاظ على زيادة التبول مع الترطيب الكافي وقلونة البول عن طريق تناول بيكربونات الصوديوم بمفرده أو مع الأسيتازولاميد عن طريق الفم يقلل من احتمالية تكون الحصوات. المرشح المثالي للعلاج بعوامل تحفيز حمض اليوريك هو مريض أقل من 60 عامًا ، يتبع نظامًا غذائيًا عاديًا ، مع وظيفة كلوية طبيعية وإفراز حمض البوليك أقل من 700 مجم / يوم ، وليس لديه تاريخ من حصوات الكلى.
يمكن أيضًا تصحيح فرط حمض اليوريك في الدم باستخدام الوبيورينول ، مما يقلل من تخليق حمض اليوريك. إنه يثبط أوكسيديز الزانثين (تفاعل 8 في 309-4) ، والذي يحفز أكسدة هيبوكسانثين إلى الزانثين والزانثين إلى حمض اليوريك. على الرغم من أن عمر النصف من الوبيورينول في الجسم هو 2-3 ساعات فقط ، فإنه يتحول بشكل أساسي إلى أوكسي بورينول ، وهو مثبط فعال بنفس القدر لأكسيداز الزانثين ، ولكن مع نصف عمر 18-30 ساعة. في معظم المرضى ، تكون جرعة 300 مجم / يوم فعالة. بسبب العمر النصفي الطويل للمستقلب الرئيسي للوبيورينول ، يمكن تناوله مرة واحدة في اليوم. بما أن أوكسي بورينول يُفرز بشكل أساسي في البول ، فإن نصف عمره يطول في حالة الفشل الكلوي. في هذا الصدد ، مع ضعف واضح في وظائف الكلى ، يجب خفض جرعة الوبيورينول إلى النصف.
تشمل الآثار الجانبية الخطيرة للألوبورينول ضعف الجهاز الهضمي والطفح الجلدي والحمى وانحلال البشرة النخري السمي والثعلبة وتثبيط نخاع العظم والتهاب الكبد واليرقان والتهاب الأوعية الدموية. يصل معدل تكرار الآثار الجانبية إلى 20٪. غالبا ما يتطورون في الفشل الكلوي. في 5٪ فقط من المرضى ، تجعل شدتهم من الضروري التوقف عن العلاج باستخدام الوبيورينول. عند وصفه ، ينبغي النظر في التفاعلات الدوائية ، لأنه يزيد من عمر النصف للمركابتوبورين والآزاثيوبرين ويزيد من سمية سيكلوفوسفاميد.
يفضل استخدام الوبيورينول على عوامل تحفيز حمض اليوريك من أجل: 1) زيادة (أكثر من 700 ملغ / يوم مع اتباع نظام غذائي عام) إفراز حمض البوليك في البول ؛ 2) ضعف وظائف الكلى مع تصفية الكرياتينين أقل من 80 مل / دقيقة ؛ 3) ترسبات النقرس في المفاصل ، بغض النظر عن وظائف الكلى ؛ 4) تحص الكلية بحمض البوليك ؛ 6) النقرس ، غير قابل لتأثيرات أدوية محفز اليوريك بسبب عدم كفاءتها أو عدم تحملها. في حالات نادرة لفشل كل دواء يستخدم بمفرده ، يمكن استخدام الوبيورينول في وقت واحد مع أي عامل من عوامل تحفيز حمض اليوريك. هذا لا يتطلب تغيير في جرعة الأدوية وعادة ما يكون مصحوبًا بانخفاض في مستويات اليورات في الدم.
مهما كان الانخفاض السريع والواضح في مستويات البول في الدم ، فقد يتطور التهاب المفاصل النقرسي الحاد أثناء العلاج. بعبارة أخرى ، قد يؤدي بدء العلاج بأي دواء مضاد لفرط حمض اليوريك في الدم إلى حدوث إضعاف حاد. بالإضافة إلى ذلك ، مع وجود رواسب النقرس الكبيرة ، حتى على خلفية انخفاض شدة فرط حمض يوريك الدم لمدة عام أو أكثر ، قد تحدث انتكاسات ptups. في هذا الصدد ، قبل البدء في تناول الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم ، من المستحسن البدء في تناول الكولشيسين وقائيًا ومتابعته حتى يكون مستوى اليورات في الدم ضمن النطاق الطبيعي لمدة عام على الأقل أو حتى تذوب جميع رواسب النقرس. يجب أن يكون المرضى على دراية بإمكانية حدوث تفاقم في فترة العلاج المبكرة. يجب على معظم المرضى الذين يعانون من ترسبات كبيرة في المفاصل و / أو الفشل الكلوي أن يحدوا بشدة من تناول البيورينات مع الطعام.
الوقاية من اعتلال الكلية الحاد بحمض البوليك وعلاج المرضى. في حالة اعتلال الكلية الحاد بحمض البوليك ، يجب بدء العلاج المكثف على الفور. يجب أولاً زيادة التبول بكميات كبيرة من الماء ومدرات البول ، مثل فوروسيميد. يتم قلوية البول بحيث يتحول حمض البوليك إلى يورات أحادية الصوديوم أكثر قابلية للذوبان. تتحقق القلونة باستخدام بيكربونات الصوديوم بمفردها أو بالاشتراك مع الأسيتازولاميد. يجب أيضًا إعطاء الوبيورينول لتقليل تكوين حمض البوليك. جرعته الأولية في هذه الحالات هي 8 مجم / كجم مرة واحدة في اليوم. بعد 3-4 أيام ، إذا استمر الفشل الكلوي ، يتم تقليل الجرعة إلى 100-200 مجم / يوم. بالنسبة لحصوات الكلى بحمض البوليك ، فإن العلاج هو نفسه لعلاج اعتلال الكلية بحمض البوليك. في معظم الحالات ، يكفي الجمع بين الوبيورينول فقط مع استهلاك كميات كبيرة من السائل.
إدارة مرضى فرط حمض يوريك الدم.يهدف فحص المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم إلى: 1) معرفة السبب الذي قد يشير إلى مرض خطير آخر ؛ 2) تقييم تلف الأنسجة والأعضاء ودرجته. 3) تحديد الاضطرابات المصاحبة. في الممارسة العملية ، يتم حل كل هذه المهام في وقت واحد ، لأن القرار المتعلق بأهمية فرط حمض يوريك الدم والعلاج يعتمد على الإجابة على كل هذه الأسئلة.
الأكثر أهمية في فرط حمض يوريك الدم هي نتائج اختبار البول لحمض البوليك. مع مؤشرات لتاريخ تحص بولي ، يتم عرض صورة عامة لتجويف البطن وتصوير الحويضة في الوريد. إذا تم العثور على حصوات الكلى ، فقد يكون اختبار حمض البوليك والمكونات الأخرى مفيدًا. في علم أمراض المفاصل ، يُنصح بفحص السائل الزليلي وإنتاج أشعة سينية للمفاصل. إذا كان هناك تاريخ من التعرض للرصاص ، فقد يكون من الضروري تحديد إفراز الرصاص في البول بعد تسريب الكالسيوم EDTA لتشخيص النقرس المرتبط بالتسمم بالرصاص. في حالة الاشتباه في زيادة إنتاج حمض اليوريك ، يمكن تحديد نشاط هيبوكسانثين - جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز و FRPP synthetase في كريات الدم الحمراء.
إدارة المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض. السؤال عن الحاجة إلى علاج المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض ليس له إجابة واضحة. كقاعدة عامة ، لا يكون العلاج مطلوبًا إلا إذا: 1) يشكو المريض ؛ 2) لا يوجد تاريخ عائلي للإصابة بالنقرس أو تحص الكلية أو الفشل الكلوي ؛ أو 3) لا يكون إفراز حمض اليوريك مرتفعًا جدًا (أكثر من 1100 مجم / يوم) .
اضطرابات أخرى في استقلاب البيورين ، مصحوبة بفرط حمض يوريك الدم والنقرس.نقص هيبوكسانتين - جوانين فوسفوريبوزيل ترانسفيراز. يحفز Hypoxanthineguanine phosphoribosyltransferase تحويل الهيبوكسانثين إلى حمض الإينوزيك والجوانين إلى جوانوزين (تفاعل 2 إلى 309-4). المتبرع بالفوسفوريبوزيل هو FRPP. يؤدي عدم كفاية Hypoxanthiإلى انخفاض في استهلاك FRPP الذي يتراكم بتركيزات أكبر من المعتاد. تعمل FRPP الزائدة على تسريع التخليق الحيوي لبيورينات denovo وبالتالي زيادة إنتاج حمض اليوريك.
متلازمة ليش نيهان هي مرض مرتبط بالكروموسوم X. اضطراب كيميائي حيوي مميز مع وجود نقص واضح في هيبوكسانثين - جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز (رد فعل 2 إلى 309-4). يعاني المرضى من فرط حمض يوريك الدم وفرط إنتاج حمض البوليك. بالإضافة إلى ذلك ، فإنهم يصابون باضطرابات عصبية غريبة تتميز بتشويه الذات ، والتهاب العضلات ، والتشنج العضلي ، والنمو والتخلف العقلي. يقدر معدل انتشار هذا المرض بـ 1: 100000 مولود جديد.
ما يقرب من 0.5-1.0 ٪ من المرضى البالغين الذين يعانون من النقرس مع الإنتاج المفرط لحمض اليوريك يكشفون عن نقص جزئي في هيبوكسانتين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. عادة ما يكون لديهم التهاب المفاصل النقرسي في سن مبكرة (15-30 سنة) ، وتواتر مرتفع من تحص الكلية بحمض البوليك (75٪) ، وأحيانًا يتم الجمع بين بعض الأعراض العصبية ، بما في ذلك عسر التلفظ ، وفرط المنعكسات ، وضعف التنسيق و / أو التخلف العقلي. يتم توريث المرض كصفة مرتبطة بالكروموسوم X ، لذلك ينتقل إلى الرجال من النساء الناقلات له.
الإنزيم الذي يسبب نقصه هذا المرض (هيبوكسانتين - جوانين فوسفوريبوزيل ترانسفيراز) ذو أهمية كبيرة لعلماء الوراثة. مع استثناء محتمل لعائلة جين الغلوبين ، فإن موضع ناقلة فوسفوريبوزيل ترانسفيراز هيبوكسانثينغوانين هو الجين البشري الأكثر دراسة.
تمت تنقية Hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase البشري إلى حالة متجانسة ، وتم تحديد تسلسل الأحماض الأمينية. عادةً ، يكون وزنها الجزيئي النسبي 2470 ، وتتكون الوحدة الفرعية من 217 من مخلفات الأحماض الأمينية. الإنزيم عبارة عن رباعي رباعي يتكون من أربع وحدات فرعية متطابقة. هناك أيضًا أربعة أشكال مختلفة من Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (الجدول 309-2). في كل منها ، يؤدي استبدال حمض أميني واحد إما إلى فقدان الخصائص التحفيزية للبروتين أو إلى انخفاض في التركيز الثابت للإنزيم بسبب انخفاض تخليق أو تسريع تحلل البروتين الطافر. .
تم استنساخ وفك تشفير تسلسل الحمض النووي المكمّل للرسول RNA (mRNA) الذي يرمز إلى gyloxanthinguanine phosphoribosyltransferase. كمسبار جزيئي ، تم استخدام هذا التسلسل لتحديد حالة النقل لدى النساء من مجموعة ka ، اللائي لا يمكن اكتشافهن بالطرق التقليدية. تم نقل الجين البشري إلى فأر باستخدام زرع نخاع عظم مصاب بفيروس ارتجاعي ناقل. تم تحديد التعبير عن ناقلة الفوسفوريبوزيل ترانسفيراز هيبوكسانتين - جوانين البشري بالتأكيد في الفئران التي عولجت بهذه الطريقة. ومؤخراً ، تم الحصول على خط فأر معدل وراثياً يتم فيه التعبير عن الإنزيم البشري في نفس الأنسجة مثل البشر.
لم يتم فك رموز التشوهات الكيميائية الحيوية المصاحبة التي تسبب المظاهر العصبية الواضحة لمتلازمة ليش-نيهان. أظهر فحص ما بعد الوفاة لأدمغة المرضى علامات وجود خلل معين في مسارات الدوبامين المركزية ، خاصة في العقد القاعدية والمضادات الحيوية. تم الحصول على البيانات ذات الصلة في الجسم الحي باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) الذي تم إجراؤه في المرضى الذين يعانون من نقص ناقلة الفوسفوريبوزيل هيبوكسانثين - جوانين. في معظم المرضى الذين تم فحصهم بهذه الطريقة ، تم الكشف عن انتهاك لتبادل 2-فلورو-ديوكسي جلوكوز في النواة المذنبة. لا تزال العلاقة بين أمراض الجهاز العصبي الدوباميني وضعف استقلاب البيورين غير واضحة.
فرط حمض يوريك الدم الناجم عن القصور الجزئي أو الكامل لنقص Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase يستجيب بنجاح لعمل الوبيورينول ، مثبط أوكسيداز الزانثين. في هذه الحالة ، يشكل عدد قليل من المرضى حصوات الزانثين ، ولكن يتم علاج معظمهم بحصوات الكلى والنقرس. لا توجد علاجات محددة للاضطرابات العصبية في متلازمة ليش نيهان.
المتغيرات من مركب FRPP. تم تحديد العديد من العائلات التي زاد أفرادها من نشاط إنزيم تخليق FRPP (رد الفعل 3 إلى 309-4). جميع الأنواع الثلاثة المعروفة من الإنزيم الطافرة لها نشاط متزايد ، مما يؤدي إلى زيادة التركيز داخل الخلايا لـ FRPP ، وتسريع التخليق الحيوي للبيورين ، وزيادة إفراز حمض البوليك. يتم توريث هذا المرض أيضًا كصفة مرتبطة بـ X. كما هو الحال مع النقص الجزئي في Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase ، يتطور النقرس عادةً في هذه الحالة المرضية في السنوات العشر الثانية أو الثالثة من العمر وغالبًا ما تتشكل حصوات حمض اليوريك. في العديد من الأطفال ، تم الجمع بين زيادة نشاط إنزيم FRPP مع الصمم العصبي.
اضطرابات استقلاب البيورين الأخرى.نقص الأدينين فوسفوريبوسيل ترانسفيراز. يحفز Adenine phosphoribosyl transferase تحويل الأدينين إلى AMP (التفاعل 4 عند 309-4). أول شخص وجد أنه يعاني من نقص في هذا الإنزيم كان متغاير الزيجوت لهذا العيب ولم تظهر عليه أعراض إكلينيكية. ثم وجد أن تغاير الزيجوت لهذه السمة واسع الانتشار ، ربما بتردد 1: 100. حاليًا ، تم تحديد 11 زيجوتًا متماثل الزيجوت لهذا النقص في الإنزيم ، حيث تتكون حصوات الكلى من 2،8-ديوكسيدينين. بسبب التشابه الكيميائي ، يتم الخلط بسهولة بين 2،8-ديوكسيدينين وحمض البوليك ، لذلك تم تشخيص هؤلاء المرضى بشكل خاطئ في البداية مع تحص الكلية بحمض البوليك.
الجدول 309-2 الاضطرابات الهيكلية والوظيفية في الأشكال الطافرة لنقص الأكسجين البشري
| إنزيم متحولة | الاعراض المتلازمة | ||||||
| استبدال الأحماض الأمينية | موضع | تركيز داخل الخلايا | السرعة القصوى | ثابت ميكايليس |
|||
| هيبوكسانتين | |||||||
| GFRT تورونتو | مخفض | ضمن الحدود الطبيعية | ضمن الحدود الطبيعية | ضمن الحدود الطبيعية |
|||
| GFRT لندن | زادت 5 مرات | ||||||
| جي إف آر تي آن أربور | تحص الكلية | مجهول | ضمن الحدود الطبيعية | ||||
| GFRT ميونيخ | ضمن الحدود الطبيعية | تم تخفيضه 20 مرة | عززت 100 مرة | ||||
| GFRT كينستون | متلازمة ليش نيهان | ضمن الحدود الطبيعية | عززت 200 مرة | عززت 200 مرة |
|||
ملحوظة. FRPP تعني 5-فوسفوريبوزيل-1-بيروفوسفات ، أرجينين ، غلي-جلايسين ، سير-سيرين. ليو - ليسين ، أسن - أسباراجين. حمض الأسبارتيك ، ® تم استبداله (وفقًا لـ Wilsone tal.).
نقص الأدينوزين ديميناز ونقص البيورين نيوكليوزيد فسفوريلاز في الفصل 256.
نقص أوكسيديز زانثين. Xanthine oxidase يحفز أكسدة الهيبوكسانثين إلى الزانثين ، والزانثين إلى حمض اليوريك ، والأدينين إلى 2،8-ديوكسيدينين (رد فعل 8 في 309-4). Xanthinuria ، وهو أول اضطراب خلقي في استقلاب البيورين ، والذي تم فك شفرته على المستوى الأنزيمي ، ويرجع ذلك إلى نقص أوكسيديز الزانثين. نتيجة لذلك ، يعاني المرضى المصابون ببول زانثين من نقص حمض الدم ونقص الحموضة ، بالإضافة إلى زيادة إفراز البول للأوكسيبورين وهيبوكسانثين والزانثين. نصف المرضى لا يشتكون ، وتتشكل حصوات الزانثين في 1/3 في المسالك البولية. أصيب العديد من المرضى بالاعتلال العضلي ، وتطور ثلاثة منهم إلى التهاب المفاصل ، والذي يمكن أن يكون مظهرًا من مظاهر التهاب الغشاء المفصلي الناجم عن ctallium. في تطور كل من الأعراض ، يكون لهطول الأمطار الزانثين أهمية كبيرة.
في أربعة مرضى ، تم الجمع بين النقص الخلقي لأكسيداز الزانثين والنقص الخلقي في أوكسيديز الكبريتات. سيطر علم الأمراض العصبي الشديد على الصورة السريرية عند الأطفال حديثي الولادة ، وهو أمر نموذجي لنقص أوكسيديز الكبريتات المعزول. على الرغم من حقيقة أن نقص العامل المساعد الموليبدات الضروري لعمل كلا الإنزيمين قد تم افتراضه على أنه العيب الرئيسي ، إلا أن العلاج بموليبدات الأمونيوم كان غير فعال. أصيب مريض كان يخضع تمامًا للتغذية الوريدية بمرض يشبه النقص المشترك لأكسيداز الزانثين وأكسيداز الكبريتات. بعد العلاج بموليبدات الأمونيوم ، تم تطبيع وظيفة الإنزيمات تمامًا ، مما أدى إلى الشفاء السريري.
نقص Myoadenylate deaminase. تم العثور على Myoadenylate deaminase ، وهو أنزيم متماثل من adenylate deaminase ، فقط في العضلات الهيكلية. يحفز الإنزيم تحويل الأدينيلات (AMP) إلى حمض الإينوزيك (IMF). يعتبر هذا التفاعل جزءًا لا يتجزأ من دورة نيوكليوتيدات البيورين ، ومن الواضح أنه مهم للحفاظ على عمليات إنتاج واستخدام الطاقة في العضلات الهيكلية.
يتم تحديد نقص هذا الإنزيم فقط في العضلات الهيكلية. في غالبية المرضى النشاط البدنييظهر ألم عضلي وتشنجات عضلية وشعور بالتعب. يشكو ما يقرب من ثلث المرضى من ضعف العضلات حتى في حالة عدم ممارسة الرياضة. بعض المرضى لا يشكون.
يظهر المرض عادة في مرحلة الطفولة والمراهقة. الأعراض السريرية المصاحبة له هي نفسها كما هو الحال مع الاعتلال العضلي الأيضي. ترتفع مستويات الكرياتينين كيناز في أقل من نصف الحالات. تكشف الدراسات الكهرومغناطيسية والأنسجة التقليدية لعينات خزعة العضلات عن تغييرات غير محددة. من المفترض ، يمكن تشخيص نقص adenylate deaminase بناءً على نتائج اختبار أداء إقفار الساعد. في المرضى الذين يعانون من نقص هذا الإنزيم ، يتم تقليل إنتاج الأمونيا بسبب حظر AMP deamination. يجب تأكيد التشخيص بواسطة تعريف مباشرنشاط AMP-deaminase في خزعة العضلات والهيكل العظمي ، منذ ذلك الحين. انخفاض إنتاج الأمونيا أثناء العمل هو أيضًا سمة من سمات الاعتلالات العضلية الأخرى. يتطور المرض ببطء ويؤدي في معظم الحالات إلى بعض الانخفاض في الأداء. لا يوجد علاج محدد فعال.
نقص الأدينيلسوكسيناز. المرضى الذين يعانون من نقص الأدينيلسوكسيناز متخلفون عقليًا وغالبًا ما يعانون من مرض التوحد. بالإضافة إلى ذلك ، فإنهم يعانون من نوبات تشنجية ، وتأخر نموهم النفسي ، ويلاحظ عدد من اضطرابات الحركة. يتم زيادة إفراز البول من سوكسينيلامينإيميدازول كاربوكساميدريبوزيد وسكسينيل أدينوسين. يتم تحديد التشخيص من خلال الكشف عن الغياب الجزئي أو الكامل لنشاط الإنزيم في الكبد أو الكلى أو عضلات الهيكل العظمي. في الخلايا الليمفاوية والخلايا الليفية ، يتم تحديد قصورها الجزئي. التكهن غير معروف ولم يتم تطوير علاج محدد.