באוכלוסיית אוכלוסיית מדינות המערב, ללא אלכוהול מחלה שומניתכבד (NAFLD) מופיע ב-20-30%. המהלך המתקדם שלו נקבע ב-2-3% מהחולים.צורה זו מתפתחת לעיתים קרובות עם הזמן לסטאטהפטיטיס לא-אלכוהולית (NASH), קרצינומה של הכבד, ושחמת הכבד.
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
לא אלכוהולי מחלת כבד שומניזה משפיע בעיקר על אוכלוסיית הגברים, ועם הגיל, הסיכון לחלות בפתולוגיה זו עולה. גורמים כלכליים וחברתיים לא חיוביים ואורח חיים לא בריא משחקים תפקיד שלילי גדול. NAFLD מופיע ב-30% מאוכלוסיית ארה"ב ו-25% מאוכלוסיית איטליה. במחקרים מהם נלקחו נתונים אלה, רוב החולים לא הראו עלייה באמינוטרנספראזות. לפיכך, אין די בביצוע בדיקת דם ביוכימית לסמנים של הפטיטיס.
על פי נתונים מרומניה, מתוך 3000 חולים מאושפזים, כ-20% סבלו מ-NAFLD.
גורמי סיכון עבור NAFLD
מבין גורמי הסיכון הנפוצים והמשמעותיים ביותר, כדאי להדגיש:
- ממין זכר;
- הַשׁמָנָה;
- תנגודת לאינסולין;
- תסמונת מטבולית;
- היקף מותניים;
- סוכרת מסוג 2.
בחולים מבוגרים, השכיחות של NAFLD יכולה להגיע ל-80%, ואם יש היפרליפידמיה, נתונים אלו מתקרבים ל-92%.
הפתולוגיה הנדונה במדינות המערב ממשיכה לעלות. למרות העובדה של-NAFLD בשלבים המוקדמים אין תכונות של התקדמות ל-NASH.
באופן מדאיג, NAFLD ניתן כעת לגלות בילדים רבים. כיום 3 עד 10% מהחולים הצעירים סובלים מ-NAFLD, ובנוכחות השמנת יתר, השכיחות של NAFLD עולה ל-50%. במקביל, בנים חולים פי 2 יותר מאשר בנות.
שיטות אבחון הכרחיות לזיהוי NAFLD
בין השיטות בהן נעשה שימוש: שיטות אבחון הדמיה ומחקרים היסטולוגיים, בדיקות קליניות ומעבדה.
בדיקה היסטולוגית ושיטות אבחון הדמיה
על מנת לאבחן ללא אלכוהול מחלת כבד שומנייש צורך שחלק המסה של השומן בכבד הוא בין 5 ל-10% ממסת הכבד. המרפאה משתמשת בטכניקה של תאי כבד עמוסי שומנים בעת בדיקת דגימת ביופסיה במיקרוסקופ אור. הדמיית תהודה מגנטית פרוטון נחשבת לטכניקת ההדמיה היעילה ביותר. נעשה שימוש גם בטומוגרפיה ממוחשבת של הכבד (CT). מבין הטכניקות הנפוצות, אולטרסאונד היא הפופולרית ביותר. בְּ מחקר זהגילה סטאטהפטוזיס בדרגה בינונית וחמורה. אם אנחנו מדברים על שיטות היסטולוגיות, אז בהכנות לביופסיה של הכבד, הצטברויות שלפוחיות של שומן בתאי הכבד מזוהות. ב-NASH, ניתן לשקול חדירת הפטוציטים על ידי תאים חד-גרעיניים, כמו גם נמק של הפטוציטים. במהלך ממאיר, NASH מתקדם לעתים קרובות לשחמת, קרצינומה של הכבד ופיברוזיס.
נתונים קליניים ומעבדתיים
סטיות ב בדיקות מעבדה 75% מהמטופלים עשויים שלא. כל השינויים באנזימים קשורים בבירור לרמת הצטברות השומן בכבד. "כבד שומני" ניתן לאבחון רק על ידי בחינת סמני כבד כשיטת מחקר שגרתית ונוספת.
כמעט אף פעם עם NAFLD אין ביטויים קליניים.אם קיימים סימפטומים, הם אינם ספציפיים ואינם מתואמים עם חומרת הפתולוגיה.
מבין הביטויים התכופים, אנו מציינים:
- חולשה וחולשה;
- כאבים בבטן העליונה, יותר מימין;
- שובע מוקדם.
כאשר בודקים מטופל, מופיעה לעתים קרובות הפטומגליה, אקנתוזיס nigricans מתרחשת ב יַלדוּתוהוא כבר לא הסימן היחיד לתנגודת לאינסולין.
האבחנה נקבעת על ידי לימוד האנמנזה והנתונים הפיזיים, תוצאות מחקרים אינסטרומנטליים ומעבדתיים.
לא אלכוהולי מחלת כבד שומני: גורם ל
אספקת שומנים, הרכב שומן בכבד ואדיפוקינים
סטאטוזיס בכבד נחשבת למחלה, שהופעתה תלויה בגורמים התנהגותיים רבים. למעשה, זה המצב. תפקיד עצום בפיתוחו ממלא דיאטה קלורית שגויה. תכולת הקלוריות המוגברת היא נקודה אחת בתזונה, אך ההרכב האיכותי של המזון הוא הצד השני. במקרה זה, חדירת שומן של הכבד מתחילה בקשר עם בצורה בישיבהחַיִים.
אם תשנה את אורח החיים שלך, תוכל להסיר רבים מהגורמים הללו ולמנוע התקדמות נוספת של המחלה. בנוסף לסיבות המתוארות לעיל, ישנן אחרות שלא ניתן לבטל ללא התערבות של צד שלישי. מהסיבות הללו, כדאי להדגיש התפתחות מוגזמת, מוגזמת שומן קרביים. שומן זה מייצר חומרים הורמונליים רבים בעלי יכולת להגביר את שקיעת השומן בתוך הכבד. חוסר חמצון שומנים וויסות חילוף החומרים של שומנים נחשבים כיום למנגנונים הפתופיזיולוגיים העיקריים להתפתחות NAFLD. הצטברות השומן בכבד עומדת ביחס ישר להצטברות השומן במקומות אחרים בגוף. הקשר בין תכולת השומן בכבד ובאזור המותניים בולט ביותר.
על פי תפיסות מודרניות, חדירת שומן מתרחשת עקב פעולתם של שני חלבונים:
- גורם שעתוק;
- מווסת ביטוי גנים.
היפראינסולינמיה והיפרגליקמיה גם מגבירים את הליפוגנזה. המחלוקות בשאלה האם היפראינסולינמיה היא תוצאה של היפרגליקמיה ותגובה אימונולוגית של שרירי השלד, או האם היא מעורבת ישירות בתגובות הפתוגנטיות של הצטברות שומנים בכבד, עדיין לא שככה.
שאלת ההשפעות של תזונה עשירה בשומנים עם תוכן נמוךחלבון ושומנים עניים עם תכולת חלבון גבוהה. במהלך המחקר, נמצא כי לפחמימות יש השפעה חזקה מאוד על הליפוגנזה בכיוון של השכלה מתקדמתרקמת שומן.
רקמת שומן כאיבר אנדוקריני
מופרש על ידי רקמת שומן מספר גדול שלמבחינה ביולוגית חומרים פעיליםכגון אינטרלוקינים, גורם נמק של גידול, אדיפונקטין וכו'. אדיפונקטין מעודד הצטברות שומנים בכבד.
בנוסף לחומרים הנ"ל, קיים גם לפטין, בעל השפעה מווסתת על כמות השומן בכבד.
סיבות תזונתיות
חולים עם פתולוגיה כמו ללא אלכוהול מחלת כבד שומניבדרך כלל בחייהם אוכלים מזונות עשירים בחומצות שומן רוויות, המובילות להצטברות שומן בכבד.
כאשר משנים את התזונה לדלת קלוריות, חל שיפור בשינויים המבניים בכבד והפחתה בדלקת.
לציטוט:שמרובסקי ק.א. מחלת כבד שומני ללא אלכוהול // לפני הספירה. 2015. מס' 26. ש' 1528-1530
המאמר מדגיש את סוגיות המהלך הקליני והטיפול במחלת כבד שומני לא אלכוהולי
לציטוט. שמרובסקי ק.א. מחלת כבד שומני ללא אלכוהול // לפני הספירה. 2015. מס' 26. ש' 1528–1530.
מחלת כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD) היא מחלה הנובעת מהצטברות יתר של שומן (בעיקר טריגליצרידים) בצורה של סטאטוזיס בכבד של אנשים שאינם צורכים אלכוהול בכמויות שעלולות לגרום לנזק לכבד.
NAFLD וסטאטהפטיטיס לא אלכוהולית (NASH) שכיחות פחות פי 10 עד 15 מאשר דלקת כבד אלכוהולית. NASH שכיח יותר בנשים בגילאי 40-60, אך ישנם דיווחים על סוג זה של פתולוגיה בחולים צעירים יותר.
סטאטוזיס (סטאר יווני (סטאטוס) - שומן) מוגדר כניוון שומני - הצטברות של תצורות שומניות בתאי כבד - הפטוציטים. סטאטוזיס בכבד מתפתח בדרך כלל במידה מסוימת כמעט בכל המתעללים באלכוהול.
NAFLD הוא סוג של סטאטוזיס בכבד או כבד שומני המופיע אצל אנשים שאינם משתמשים לרעה באלכוהול וקשור לרוב לתנגודת לאינסולין (IR) ולתסמונת מטבולית (MS).
למונח "NAFLD" יש מספר מילים נרדפות: סטאטוזיס כבד לא אלכוהולי, כבד שומני, כבד שומני, חדירת שומן של הפטוציטים.
אחת התופעות האופייניות ביותר במחלה זו היא ניוון שומני של רקמת הכבד המתפקדת, החלפת רקמה זו ברקמת שומן, אשר, ככלל, נתונה לדלקת כרונית. סטאטוזיס כבד מבודדת היא מצב שפיר יחסית עם סיכון מינימלי להתקדמות למחלת כבד חמורה יותר.
ההתקשרות של תהליכי דלקת לניוון שומני מובילה לפגיעה בהפטוציטים ולהתפתחות של סטאטהפטיטיס לא אלכוהולית, או מטבולית, שהיא אחד השלבים בהתפתחות של NAFLD, וסטאטהפטיטיס נוטה להוביל בהדרגה לשחמת כבד.
כדי לבצע אבחנה של NAFLD, עם היסטוריה מפורטת של 3 רופאים עצמאיים, סקר של בני משפחה ורופא מחוזי, יש לאשר את היעדר שימוש לרעה באלכוהול (צריכה של פחות מ-40 גרם אתנול בשבוע). התוצאות של מספר בדיקות דם אקראיות לקביעת רמת האלכוהול בדם חייבות להיות שליליות. תוצאות הקביעה בסרום הדם של סמן לצריכת אלכוהול - טרנספרין, שאינו מכיל חומצות סיאליות (אם בוצע מחקר כזה), צריכות להיות שליליות גם בעת אבחנה של NAFLD.
תסמינים של NAFLD
ל-NAFLD יש תסמינים לא ספציפיים. לרוב, המחלה מתבטאת במצב של אסתניה: עייפות מוגברת שאינה חולפת לאחר מנוחה מספקת, עצבנות, חולשה כללית, תחושה מתמדת אִי נוֹחוּת. מטופל עם NAFLD עלול גם לחוות כאב בהיפוכונדריום הימני, דיספפסיה ויובש בפה. בבדיקה מתגלה אצל כמעט 50% מהמטופלים עלייה בגודל הכבד, בליטה של קצה הכבד מתחת לקשת הקוסטלית ובמקרים מסוימים עלייה בטחול.
עם המעבר של NAFLD לשלב של NASH, חולים מראים לרוב עלייה של פי 2-3 בפעילות של alanine aminotransferase (ALT) ו-aspartate aminotransferase (AST) בדם. הפעילות של פוספטאז אלקליין (AP) עולה בפחות מ-50% מהחולים, ורמת הבילירובין עולה בתדירות נמוכה עוד יותר. רמת האלבומין בדם נשארת כמעט תמיד בטווח התקין. הארכת זמן הפרותרומבין אינה אופיינית ל-NASH.
כאשר NAFLD מסובך על ידי שלב שחמת הכבד, החולה מפתח ומגביר סימנים של יתר לחץ דם פורטלי: תסמונת hepatolienal (הגדלה של הכבד - hepatomegaly וטחול - splenomegaly), מיימת - הצטברות נוזל חופשי בחלל הצפק), hepatocellular חוסר ספיקה. צהבת, הרחבת הוורידים הסאפניים של דפנות הבטן הקדמיות, אנצפלופתיה, הפרעות אנדוקריניות).
הסיבות העיקריות ל-NAFLD
NAFLD מופיע בכל קבוצות הגיל, אך נשים בגילאי 40-60 עם סימני טרשת נפוצה שאינן משתמשות לרעה באלכוהול נמצאות בסיכון הגבוה ביותר לפתח אותה.
טרשת נפוצה היא קומפלקס של הפרעות הקשורות זו בזו פתוגנטית: IR (ירידה ברגישות הרקמה לאינסולין) והיפראינסולינמיה ( תוכן מוגברבדם של הורמון האינסולין), כמו גם הפרעות בחילוף החומרים של שומנים וחלבונים.
NAFLD מלווה בעלייה במסת השומן הקרביים, מה שמוביל להשמנה בטנית ויתר לחץ דם עורקי. הביטויים העיקריים של טרשת נפוצה הקשורה ל-NAFLD כוללים השמנת יתר, סוכרת מסוג 2 (DM) והיפרליפידמיה - רמות גבוהות של שומנים (כולסטרול, טריגליצרידים) בדם.
יש לציין שסימני NAFLD נמצאים בכמעט 15% מהאנשים ללא ביטויים קליניים של טרשת נפוצה, אשר עשויים לנבוע ממנגנוני היווצרות פתוגנטיים אחרים. המחלה הזו, למשל, מצבים פתולוגיים המלווים בגידול מוגזם של חיידקים במעי או דיסביוזה.
גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות NAFLD:
- השמנת יתר;
- DM סוג 2 (מלווה NAFLD ב-75% מהמקרים);
- היפרליפידמיה (מתגלה בכ-50% מהחולים);
- צום חריף (לצורך הדרדרות חדהמִשׁקָל);
– ירידה מהירהמשקל גוף;
- מתן גלוקוז תוך ורידי;
- עצירות כרונית;
- גידול מוגזם של חיידקים במעי;
– להשלים תזונה פרנטרלית;
- נטילת תרופות מסוימות (קורטיקוסטרואידים, אמיודרון, פרהקסילן מאלאט, אסטרוגנים סינתטיים, תרופות אנטי-ריתמיות, אנטי סרטן, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, טמוקסיפן, כמה אנטיביוטיקה וכו');
- התערבויות כירורגיות (ניתוח גסטרו עבור השמנת יתר חולנית, הטלת אנסטומוזיס ג'ונואייל, סטומה מרה-לבלב, כריתה נרחבת של המעי הדק);
- גורמים נוספים: דיברטיקולוזיס ג'ונילי עם צמיחת יתר של חיידקים, lipodystrophy אזורי, abetalipoproteinemia.
טיפול ב-NAFLD
הטיפול בחולים עם NAFLD צריך להיות מכוון בעיקר לסילוק או תיקון הגורמים האטיולוגיים העיקריים של המחלה: IR, היפרגליקמיה, היפרליפידמיה.
הכיוונים העיקריים לטיפול בחולים עם NAFLD:
- ירידה במשקל מושגת על ידי שינויים באורח החיים, כולל אמצעים תזונתיים ופעילות גופנית;
- ירידה איטית במשקל ונורמליזציה של הפרעות מטבוליות.
יש צורך לשלול באופן מוחלט וקטגורי את השימוש אפילו בכמות מינימלית של אלכוהול. החרגה של תרופות רעילות לכבד ותרופות הגורמות לנזק לכבד היא חובה. דיאטה היפוקלורית נקבעת עם הגבלה של שומנים מן החי (30-90 גרם ליום) וירידה בפחמימות (במיוחד מתעכלות מהר) - 150 גרם ליום. שומנים צריכים להיות בעיקר רב בלתי רוויים (נמצאים בדגים, אגוזים). חשוב לצרוך לפחות 15 גרם סיבים תזונתיים ביום, ירקות ופירות - לפחות 400-500 גרם ליום.
במקביל לדיאטה יש צורך בפעילות גופנית אירובית יומית (שחייה, הליכה, חדר כושר). פעילות גופנית חשובה גם כדי להפחית את חומרת ה-IR.
ירידה הדרגתיתמשקל הגוף מפחית את חומרת הסטאטוזיס. הירידה במשקל חייבת להיות הדרגתית (לא יותר מ-500 גרם לשבוע). ירידה מואצת יותר במשקל אינה מקובלת, מכיוון שהיא עלולה לעורר התקדמות של steatohepatitis.
לתיקון IR, נעשה שימוש במספר תרופות המשפרות את הרגישות לאינסולין. מדובר בעיקר בתרופות השייכות לקבוצת הביגואנידים, גליטזונים וכן תרופות בעלות מנגנון פעולה אנטי ציטוקינים.
בנוכחות השמנת יתר וטרשת נפוצה בחולים עם NAFLD, מומלץ מאוד להחזיר את הסדירות הצירקדית של פעולת פינוי המעי. יש לוודא כי בחולים עם NAFLD על רקע השמנת יתר וטרשת נפוצה, יציאות מבוצעות על בסיס יומי, ותזונה ושימוש בחומרים פרוקינטיים צריכים להוביל לכך שהצואה היא לפחות פי 2 בכל פעם. יום טיפול.
לאחר ירידה במשקל של 9-28%, רוב החולים הראו שיקום רמות תקינות של פרמטרים ביוכימיים. חולים עם NAFLD צריכים להתאים את כמות האנרגיה הנצרכת, תוך התחשבות בסוג הפעילות המקצועית והביתית שלהם.
המטרה העיקרית של הטיפול ב-NAFLD ו-NASH היא לנרמל פרמטרים ביוכימיים המאפיינים דלקת וציטוליזה, האטה וחסימת פיברוגנזה בכבד.
בחלק מהחולים, השימוש בחומצה אורסודיאוקסיכולית תרם לשיפור הפרמטרים הביוכימיים, לנסיגה של ביטויים קליניים שהיו קיימים בעבר ולשיפור התמונה המורפולוגית של הכבד. חומצה Ursodeoxycholic נלקחת דרך הפה ב-250 מ"ג 3 פעמים ביום למשך 3-6 חודשים.
השימוש ב-clofibrate בחולי NASH הוביל לירידה ברמות הכולסטרול והטריגליצרידים, אשר לא נמצאה בקורלציה עם שיפור משמעותי בפרמטרים ביוכימיים של תפקודי כבד.
השימוש ב- metronidazole בחולים עם ileojejunal anastomosis עם תסמונת תת-ספיגה וצמיחת חיידקים מוגזמת הוביל לירידה בחומרת סטאטוזיס הכבד. התרופה נלקחת דרך הפה ב-250 מ"ג 3 פעמים ביום למשך 7-10 ימים.
כאשר משתמשים בוויטמין E בחולים עם NASH, ישנם נתונים סותרים למדי על היעילות הקלינית של טיפול כזה, ולכן מומלץ להמשיך ולחקור את השימוש בו בקטגוריה זו של חולים.
תוצאות ראשוניות של מחקרים בארה"ב ובבריטניה שהעריכו את יעילות השימוש במטפורמין (חומר להורדת שומנים דרך הפה) הראו השפעה חיובית של תרופה זו על הפרמטרים הביוכימיים של תהליכים דלקתיים בכבד, כמו גם על הביטויים המורפולוגיים של steatohepatitis. .
גידול מוגזם של חיידקים במעי הוא אחד הגורמים המעוררים של סטאטוזיס בכבד, לכן, כאשר היא מאובחנת, לצורך תיקון, מתבצע טיפול הכולל פרוביוטיקה, מווסת תנועתיות, מגיני כבד, ובמידת הצורך, תרופות עם פעולה אנטיבקטריאלית. לחפש שיטות עבודה מומלצות טיפול פתוגנטיחולים עם NAFLD ב לָאַחֲרוֹנָהאפשרו להציע אסטרטגיה חדשה לטיפול בחולים אלו בעזרת תיקון מטבולי של דיסליפידמיה.
השימוש במגן hepatoprotector, הכולל חומצה סוקסינית, מתיונין, אינוזין וניקוטינמיד, בחולים עם NAFLD עם עודף משקל ורמה מוגברת של פרמטרים ביוכימיים של אנזימי כבד (יותר מפי 1.5) הובילו להשפעה חיובית משמעותית על פרופיל השומנים. . החדרת תרופה זו תרמה לירידה משמעותית ברמת הכולסטרול הכולל עד ליום השישי לטיפול, כמו גם ברמת הטריגליצרידים.
לאחרונה, היו מספר דיווחים בנושא טיפול מוצלח NASH בטיפול המורכב בחולים במחלקה לגסטרואנטרולוגיה של האקדמיה הרפואית בחרקוב לחינוך לתואר שני בעזרת 2 סינרגיסטים-מגנים על הכבד, כגון לספולו אנטראלחברת התרופות "פארמק"
פרמקודינמיקה. הפוספוליפידים הכלולים בתכשיר דומים במבנה הכימי שלהם לפוספוליפידים אנדוגניים, אך עולים עליהם בהרבה בתכולת הרב בלתי רוויים (חיוניים) חומצות שומן. מולקולות עתירות אנרגיה אלו משולבות בעיקר במבנים של ממברנות התא ומקלות על תיקון רקמות כבד פגומות. פוספוליפידים משפיעים על פגיעה בחילוף החומרים השומנים על ידי ויסות חילוף החומרים של ליפופרוטאינים, וכתוצאה מכך שומנים וכולסטרול ניטרליים מומרים לצורות המתאימות להובלה, במיוחד עקב עלייה ביכולת ה-HDL להצמיד כולסטרול, ומיועדים לחמצון נוסף. במהלך הפרשת פוספוליפידים דרך דרכי המרה, האינדקס הליתוגני יורד ומתרחשת ייצוב מרה.
פרמקוקינטיקה. זמן מחצית החיים של רכיב הכולין הוא 66 שעות, לחומצות שומן רוויות - 32 שעות.
בגסטרואנטרולוגיה, Lesfal משמש ב טיפול מורכבניוון שומני של הכבד, דלקת כבד חריפה/כרונית, נזק לכבד רעיל (נרקוטי, אלכוהולי, תרופתי), שחמת כבד, תפקוד לקוי של הכבד (כסיבוך בפתולוגיות אחרות). הם משמשים גם בהכנה לפני ואחרי הניתוח להתערבויות במערכת הכבד והרב. התרופה ניתנת תוך ורידי באיטיות.
הפוספוליפידים החיוניים של לספאל (המופקים מפולי סויה ומורכבים מחומצות פלמיטית, סטארית, אולאית, לינולנית ולינולאית) ניתנו 1 r./יום, 5-10 מ"ל intravenously בדם העצמי של המטופל בדילול 1:1, אשר נוספה על ידי מתן אוראלי של התרופה Antral 1 טבליה 3 רובל ליום למשך 10 ימי אשפוז.
התוצאות של טיפול כזה בגברים ונשים עם השמנת יתר של דרגות I-II ומדד מסת גוף (BMI) של יותר מ-30 ק"ג/מ"ר הראו כי חומרת התסמונת האסתנית-וגטטיבית ב-NASH ירדה מ-100 ל-7%, דיספפטית. תסמונת - מ-57 עד 24% (יותר מפי 2), תסמונת כאבי בטן - מ-53 עד 6% (כמעט פי 9).
מספר המטופלים עם אי נוחות בהיפוכונדריום הימני במהלך טיפול עם מגיני כבד לספאל ואנטראל לאחר 10 ימי טיפול ירד מ-67 ל-10%, כלומר יותר מפי 6.
בתגובה ל טיפול מורכבחולי NASH המשתמשים בתרופות Lesfal ו-Antral, hepatomegaly, שהתגלתה ב-100% מהחולים לפני הטיפול, 10 ימים לאחר השלמתו אובחנה רק ב-17% מהחולים, מה שמעיד על ירידה משמעותית (כמעט פי 6) בשכיחות של hepatomegaly בטיפול מורכב בחולים NAFLD.
יש לציין כי בחולים עם NASH ועודף משקל, טיפול במשך 10 ימים בשימוש משולב בלספאל ואנטראל הראה ירידה במשקל הגוף בממוצע של 3-4 ק"ג עם ירידה ב-BMI לממוצע של 28.4 ק"ג/ מ"ר.
הדינמיקה של הפרמטרים הביוכימיים בדם (לפני ואחרי 10 ימי טיפול) בחולים עם NASH שטופלו במתן תוך ורידי של Lesfal ובמתן פומי של Antral, מאפשרת לנו לציין שינויים חיוביים בתפקוד הכבד בחולים אלו.
בטיפול זה הרמות ירדו: ALT - מממוצע של 1.74 (לפני טיפול) ל-0.49 ממול/כפית. (לאחר טיפול), AST - מ-1.84 עד 0.42 ממול / כפית, פוספטאז אלקליין (10 ימים לאחר הטיפול) - מממוצע של 3.1 עד 1.7 ממול / כפית. בחולים עם רמה מוגברתבילירובין (עד 34 µmol/l בממוצע), נצפתה ירידה משמעותית שלו - עד 20 µmol/l בממוצע.
נתונים אלו מצביעים בדרך כלל על נורמליזציה משמעותית של תפקודי הכבד בהשפעת טיפול מורכב עם Lesfal ו-Antral.
יש לציין שהטיפול המורכב בחולים עם NASH בעזרת סינרגיסטים-הפאטופרוקטורים בשימוש הוביל גם לנורמליזציה של חילוף החומרים של הכולסטרול. בחולים אלו ירדו רמות הכולסטרול הכולל - מממוצע של 7.5 ל-6.3 ממול/ליטר, β-ליפופרוטאין - מממוצע של 72 ל-48 יחידות, אם כי רמת הטריגליצרידים בממוצע ירדה מעט - מ-4.34 ל-4, 32 ממול/ליטר. רמת הליפופרוטאין בצפיפות גבוהה בחולים אלו עלתה משמעותית מ-1.06 ל-1.32 mmol/l.
לאחר טיפול בחולים אלו ב-synergists-hepatoprotectors, רמות הליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL) ירדו בממוצע מ-4.12 ל-3.42 mmol/l, וליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה מאוד - מ-0.58 ל-0.34 mmol/l.
יש לציין במיוחד כי בהשפעת הטיפול המורכב בחולים עם NASH בעזרת Lesfal ו-Antral, המקדם האטרוגני (כיחס בין כולסטרול ל-LDL) ירד משמעותית - מ-4.34 ל-2.98, כלומר כמעט פי 1.5 . ירידה של כמעט פי 1.5 נצפתה גם ברמת γ-glutamyl transpeptidase (מ-6.1 ל-4.2 mmol/tsp).
טיפול מורכב שכזה עם 2 סינרגיסטים-הפאטופרוקטורים הוביל גם לנורמליזציה של חילוף החומרים של פחמימות, כפי שמעידה על ירידה משמעותית ברמות הגלוקוז בדם בחולים אלו מממוצע של 6.19 ל-5.63 mmol/l.
במונותרפיה בטיפול במחלות כבד דיסטרופיות ודלקתיות (הפטוזיס שומני, דלקת כבד חריפה וכרונית וכו'), מבוגרים וילדים מעל גיל 12 מקבלים מרשם לספאל 5-10 מ"ל ליום, ובמקרים חמורים - מגיל 10 עד 20 מ"ל ליום. פעם אחת מותר להזריק 10 מ"ל של התרופה. כדי לדלל את התרופה, מומלץ להשתמש בדם של המטופל עצמו ביחס של 1: 1. מהלך הטיפול הוא עד 10 ימים, ולאחר מכן מעבר לצורות פומיות של פוספטידילכולין.
בנוסף, ניתן להשתמש בלספול לטיפול בפסוריאזיס. במקרים אלה, הטיפול מתחיל עם צורות בעל פהפוספטידילכולין למשך שבועיים. לאחר מכן, מומלצות 10 זריקות תוך ורידי של 5 מ"ל עם מתן סימולטני של טיפול PUVA. לאחר סיום מהלך ההזרקות, מתחדשות צורות פומיות של פוספטידילכולין.
לפיכך, השימוש בפוספוליפידים חיוניים בטיפול באשפוז בחולים עם NASH באמצעות ההשפעה המורכבת של Lesfal ו-Antral הוביל לירידה מתונה בולטת בתסמונות דלקתיות ציטולוגיות, כולסטטיות ומזנכימליות.
סִפְרוּת
1. Bogomolov P.O., Shulpekova Yu.O. סטאטוזיס בכבד וסטאטהפטיטיס לא אלכוהולית // מחלות של הכבד ודרכי המרה, ed. מהדורה שנייה V.T. איבשקין. מ', 2005. ש' 205–216.
2. Bueverov A.O. מקומם של מגיני הכבד בטיפול במחלות כבד // מחלות מערכת העיכול. 2001. מס' 1. עמ' 16–18.
3. Bueverov A.O., Eshanu V.S., Maevskaya M.V., Ivashkin V.T. פוספוליפידים חיוניים בטיפול המורכב של steatohepatitis בראשית מעורבת// טריז. נקודת מבט. גסטרואנטרול., הפטול. 2008. מס' 1. ש' 17–22.
4. גונדרמן K.J. הנתונים העדכניים ביותר על מנגנוני הפעולה והיעילות הקלינית של פוספוליפידים חיוניים // קלין. נקודת מבט. גסטרואנטרול., הפטול. 2002. מס' 3. ש' 21–24.
5. Zvenigorodskaya L.A., Samsonova N.G., Cherkashova E.A. טיפול להורדת שומנים בחולים עם מחלת כבד שומני לא אלכוהולי // לפני הספירה. 2011. מס' 19. ש' 1061–1067.
6. Zvyagintseva T.D., Chornoboy A.I. היעילות של מגני כבד-סינרגטים בטיפול בסטאטהפטיטיס לא אלכוהולית // בריאות אוקראינה. 2012. מס' 2 (279). עמ' 2-3.
7. Ivashkin V.T., Lapina T.L., Baranskaya E.K., Bueverov A.O. טיפול תרופתי רציונלי במחלות מערכת העיכול: מדריך לרופאים עוסקים. מ.: ליטרה, 2003. 1046 עמ'.
8. אילצ'נקו א.א. חומצות מרה במצבים נורמליים ופתולוגיים // ניסוי. ויתז. גסטרואנטרול. 2010. מס' 4. עמ' 3–13.
9. Carneiro de Mur M. Non-alcoholic steatohepatitis // Klin. נקודת מבט. גסטרואנטרול., הפטול. 2001. מס' 2. ש' 12–15.
10. Lazebnik L.B., Zvenigorodskaya L.A. תסמונת מטבולית ואיברי עיכול. מ.: אנאכרסיס, 2009. 184 עמ'.
11. מינושקין או.נ. חומצה אורסודיאוקסיכולית (UDCA) בתרגול קליני // מד. עֵצָה. 2010. מס' 1–2. עמ' 12–16.
12. אוספנסקי יו.פ. פוספוליפידים חיוניים: חומרים טבעיים ישנים - טכנולוגיות חדשות לייצור תרופות // רוס. כתב עת גסטרואנטרולוגיה, הפטולוגיה, קולופרוקטול. 2009. כרך ט'. מס' 5, עמ' 24–28.
13. Shirokova E.N. שחמת מרה ראשונית: מהלך טבעי, אבחון וטיפול קלין. נקודת מבט. גסטרואנטרול., הפטול. 2002. מס' 3. ש' 2-7.
14. Shcherbina M.B., Babets M.I., Kudryavtseva V.I. השפעת Ursofalk על המצב החיסוני עם כולסטרוזיס של כיס המרה בהתאם לכולסטרול הכולל בסרום הדם. 2008. מס' 1. ש' 62–66.
15. Angulo P. מחלת כבד שומני לא אלכוהולי // N. Engl. J. Med. 2002 כרך 346. עמ' 1221–1131.
16. Marchesini G. Metformin in non-alcoholic steatohepatitis // Lancet. 2001 כרך 358. עמ' 893–894.
17. Poonawala A. שכיחות השמנת יתר וסוכרת בחולים עם שחמת קריפטוגנית, מחקר מקרה בקרה // Hepatol. 2000 כרך 32. עמ' 689–692.
18. Urso R. Metformin in non-alcoholic steatohepatitis // Lancet. 2002 כרך 359. עמ' 355–356.
NAFLD מה זה? מחלת כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD) היא בעיה של זמננו! מצב נוכחיהבעיה היא ששכיחות מחלת כבד שומני לא אלכוהולי משתנה משמעותית במדינות שונות בעולם ועומדת על 20-30% מכלל אוכלוסיית העולם. השכיחות הגבוהה ביותר של מחלה זו נצפית באזורים עם אורח חיים עירוני - ארה"ב, סין, יפן, אוסטרליה, מדינות אמריקה הלטינית, אירופה, המזרח התיכון. ברוב המדינות באסיה ובאפריקה, שכיחות המחלה נמוכה בהרבה, בסביבות 10%.
NAFLD מה זה: הפצה, סימפטומים, אבחנה
מחלת כבד שומני ללא אלכוהול בילדים
העלייה המגיפה במספר המקרים של NAFLD מתרחשת בקשר הדוק עם העלייה בשכיחות ההשמנה. לפיכך, לפי ניתוח שיטתי, בין 1980 ל-2013, מספר הילדים הסובלים מהשמנת יתר גדל מ-8.1% ל-12.9% בקרב בנים ומ-8.4% ל-13.4% בקרב בנות במדינות בפיגור, ובהתאמה ל-16.9% ל-23.8% ו מ-16.2 ל-22.6% במדינות מפותחות.
שכיחותו בקרב מתבגרים בארה"ב הוכפלה יותר מהכפילה במהלך 20 השנים האחרונות במחקרי אוכלוסיה, ל-11% בקרב מתבגרים באופן כללי, והגיעה ל-48.1% בקרב מתבגרים גברים שמנים. בהתחשב בשכיחות הגבוהה של עודף משקל והשמנה בקרב תלמידי בית ספר, יש להניח שהמגמות המקומיות והעולמיות עקביות.
תסמינים של מחלת כבד שומני ללא אלכוהול
מחלת כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD) אינה מתמשכת תסמינים קלינייםובדרך כלל מדובר בממצא מקרי בילדים אסימפטומטיים. זיהוי המחלה מתרחש בדרך כלל בגיל 10 שנים. התמונה הסימפטומטית של המחלה בילדים נשלטת על ידי סימנים לא ספציפיים: חולשה כללית, עייפות מואצת, תשישות. ב-42-59% מהחולים, לעתים קרובות יותר עם התקדמות של steatohepatitis, יש כאבים באזור הימני של הבטן. בבדיקה גופנית נמצא הפטומגליה בדרגות שונות ביותר מ-50% מהמקרים.
ניוון פפילרי-פיגמנטרי של העור, הנקרא גם שחור אקנתוזיס (acanthosis nigricans), המאופיינת בהיפרפיגמנטציה של קפלי עור על הצוואר, מתחת לזרועות, יכולה להופיע בכמעט מחצית מהחולים עם NAFLD וקשורה לתנגודת לאינסולין. מדידת היקף מותניים בילדים, בניגוד למבוגרים, היא קריטריון מספיק לאישוש נוכחות של השמנת יתר מרכזית ומנבא משמעותי להתפתחות התסמונת המטבולית. יש צורך לפתח תקני גיל בינלאומיים ומקומיים לערכי היקף מותניים לשימוש בפועל.
פרספקטיבה לאבחון וטיפול ב-NAFLD
השלב ההתחלתי באבחון המחלה הוא זיהוי דרגות גבוהות של טרנסמינאזות בכבד ו/או תסמינים סונוגרפיים של סטאטוזיס במהלך אולטרסאונד קונבנציונלי. לאבחון בזמן עקב היעדר סמנים קליניים וביוכימיים ספציפיים, יש צורך בסריקה אקטיבית בקבוצות סיכון. ההקרנה מומלצת לילדים הסובלים מעודף משקל והשמנת יתר. חיפוש אבחוני מכוון לזיהוי סטאטוזיס באמצעות טכניקות הדמיה, בירור הגורמים לסטאטוזיס במהלך בדיקת מעבדה וקביעת שלב המחלה במהלך בדיקה היסטולוגית.
אגב, על מחלות כיס המרה והטיפול בהן תוכלו ללמוד ממאמר זה.
התפתחות סטאטוזיס היא תגובה אוניברסלית להשפעות של גורמים אנדו ואקסוגניים שונים, אז הבהרה גורם אטיולוגיהיווצרותו תופסת מקום מוביל באבחון המחלה. האבחנה של NAFLD אפשרית בהיעדר סימנים בעלי אופי שונה של הרס כבד, בעיקר דלקת כבד אוטואימונית, הנגרמת על ידי תרופות וויראליות.
מחלות ומצבים הדורשים אבחנה מבדלת עם NAFLD בילדים:
פתולוגיות כלליות (מערכתיות):
- מחלות מערכתיות חריפות;
- פגם באנרגיה של חלבון;
- תזונה פרנטרלית כוללת;
- אובדן מהירמִשׁקָל;
- אנורקסיה נרבוזה;
- cachexia;
- תסמונת מטבולית;
- מחלת מעי דלקתית;
- מחלת צליאק;
- דלקת כבד ויראלית;
- תפקוד לקוי של בלוטת התריס וההיפותלמוס;
- תסמונת נפרוטית;
- תסמונת צמיחת יתר חיידקית.
- סיסטיק פיברוזיס;
- תסמונת שווכמן;
- מחלת וילסון;
- מחסור ב-a1-antitrypsin;
- המוכרומטוזיס;
- abetalipoproteinemia;
- גלקטוזמיה;
- פרוקטוזמיה;
- טירוזינמיה (סוג I);
- מחלות אגירת גליקוגן (סוג I, VI);
- פגמים בחמצון חומצות השומן המיטוכונדריות והפרוקסיזומליות;
- פגמים בסינתזה של חומצות מרה;
- הומוציסטינוריה;
- היפרליפופרוטינמיה משפחתית;
- ליפומטוזיס של מדלונג.
מחלות גנטיות מולדות נדירות:
- תסמונת אלסטרום;
- תסמונת Bardet-Biedl;
- תסמונת פראדר-ווילי;
- תסמונת כהן;
- תסמונת Cantu (מחיקה 1p36);
- תסמונת וובר-כריסטיאן.
- אתנול;
- אסטרוגנים;
- קוֹקָאִין;
- ניפדיפין;
- דילטיזם;
- טמוקסיפן;
- ולפרואטים;
- זידובודין;
- מתוטרקסט;
- L-אספרגינאז;
- מֵמֵס;
- חומרי הדברה.
גורמי סיכון להיווצרות המחלה
ניתן לחלק את הגורמים התורמים למחלה לשתי קבוצות: אלו הניתנות לשינוי וכאלה שלא ניתן לתקן על ידי התערבות מתקנת. בין הגורמים המשתנים הם חוקתיים ותזונתיים. תכונות גנטיות, מגדר, רקע אתנישייכים לגורמים שלא ניתן לתקן.
השמנת יתר ותנגודת לאינסולין נחשבים לגורמי הסיכון החוקתיים המובילים להיווצרות המחלה, המשתנים, בילדים. היסטוריה משפחתית של השמנת יתר, NAFLD ו-T2DM מעלה את הסיכון לפתח מחלת כבד שומני בילדים. מחקר אחד הראה כי 78% מההורים ו-59% מהאחים לילדים עם מצב זה סובלים גם ממחלת כבד שומני והתאפיינו ב רמה גבוההיְרוּשָׁה.
משקל לידה נמוך קשור להשמנה מוקדמת והוא גם מנבא של NAFLD. הושגו עדויות לכך שלא רק השמנת יתר, אלא גם עודף משקל בגיל 1-10 שנים מעלה את הסיכון להתרחשותה כבר ב גיל ההתבגרות. בנוסף, עלייה מהירה במשקל בילדים שמנים נחשבת גם היא לגורם סיכון. לעתים קרובות יותר, סטאטוזיס מאובחנת בילדים מעל גיל 10, בעלי עודף משקל והשמנת יתר. תנגודת לאינסולין חולפת, המתרחשת במהלך ההתבגרות, מחמירה הפרעות מטבוליות ומובילה להתקדמות של ביטויים תסמונת מטבולית.
גורמים שניתן לתקן כוללים גם גורמים תזונתיים. זה הוכח שזה בטוח תכונות תזונתיות, כלומר צריכה מופרזתפחמימות, פרוקטוז, סוכרוז, חוסר איזון בין חומצות אומגה 6 ואומגה 3 רב בלתי רוויות בתזונה תורמים להתפתחות מחלה זו.
אגב, לאחרונה, מדענים מארצות הברית גילו שלקיחת שתי פחיות סודה מתוקה ביום אחד בלבד תגביר מאוד את הסבירות למחלת כבד שומני לא אלכוהולי.
גורמים חוקתיים שאינם משתנים כוללים מגדר ואתניות. לפיכך, המין הגברי הוא גורם סיכון נפרד למחלה: המחלה שכיחה יותר בבנים מאשר בבנות, ביחס של 2:1. הוכח כי השכיחות של NAFLD היא הגבוהה ביותר בקרב אמריקאים היספנים.
ידוע כי התרחשות והתקדמות המחלה קשורה למאפיינים בודדים מסוימים של הגנום. פולימורפיזמים של נוקלאוטידים בודדים (SNP) לא נרדפים של גנים מאשכולות שונים עשויים להיות קשורים להתפתחות והתקדמות של NAFLD:
- גנים הקשורים לתנגודת לאינסולין (אדיפונקטין, רסיסטין, קולטן לאינסולין, קולטן y, המופעל על ידי פרוליפרטור הפרוקסיזום).
- גנים האחראים על חילוף החומרים בכבד של חומצות שומן חופשיות (ליפאז כבד, לפטין, קולטן לפטין, אדיפונקטין, חלבון טרנספורטר טריגליצרידים מיקרוזומלי.
- גנים הקשורים לציטוקינים (גורם נמק גידול - a, אינטרלוקין-10).
- גנים הקשורים לפיברוגנזה בכבד (טרנספורמציה של גורם גדילה b1, גורם גדילה של רקמת חיבור, אנגיוטנזינוגן).
- גנים קולטן אנדוטוקסין.
- גנים המעורבים בהתפתחות עקה חמצונית (סופראוקסיד דיסמוטאז-2).
מאמר וידאו על NAFLD
ולסיכום המאמר, אנו מציעים שתכיר את שני החלקים של מאמר הווידאו על מחלת כבד שומני ביתר פירוט:
חלק 1
חלק 2
נכון להיום, מחלת כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD) היא אחת המחלות השכיחות ביותר בכבד, המובילה לאיכות חיים ירודה, נכות ומוות. קודם כל, זה נובע מהסיכון הגבוה להתקדמות של NAFLD עם התפתחות של סטאטו-הפטיטיס לא-אלכוהולית (NASH), אי ספיקת כבד וקרצינומה הפטוצלולרית. השכיחות הכוללת של NAFLD באוכלוסייה נעה בין 10 ל-40%, בעוד שכיחות ה-NASH היא 2-4%.
אפידמיולוגיה ופתוגנזה של NAFLD
הרעיון של NAFLD מקיף ספקטרום של קליני ו שינויים מורפולוגייםכבד, המיוצג על ידי סטאטוזיס, NASH, פיברוזיס ושחמת שחמת, המתפתחים בחולים שאינם שותים אלכוהול במינונים של הפטוטוקסיים (לא יותר מ-40 גרם אתנול ליום לגברים ולא יותר מ-20 גרם לנשים). NAFLD מופיע בכל קבוצות הגיל, אך נשים בגילאי 40-60 עם סימנים של תסמונת מטבולית (MS) נמצאות בסיכון הגבוה ביותר לפתח אותה.
הפתוגנזה של NAFLD קשורה קשר הדוק לתסמונת התנגודת לאינסולין (IR), כתוצאה ממנה מצטברים טריגליצרידים (TG) בכבד ונוצר כבד שומני (SH) - השלב הראשון או ה"דחיפה" של המחלה. לאחר מכן, יש שחרור מרקמת שומן וסינתזה דה נובו בהפטוציטים של חומצות שומן חופשיות (FFA), התורמות להתרחשות מתח חמצוני, שהיא ה"דחיפה" השנייה של המחלה ומובילה להתפתחות שינויים דלקתיים והרסניים בכבד בצורה של סטאטו-הפטיטיס.
הסיכון המרבי לפתח NAFLD צוין בקבוצת האנשים עם טרשת נפוצה - אלו הם חולים עם סוכרת מסוג 2 (DM), השמנת יתר והיפרטריגליצרידמיה. השכיחות של NAFLD בחולים עם סוכרת סוג 2 והשמנה, על פי מחקרים שונים, נעה בין 70 ל-100%. במקביל, סוכרת מסוג 2 או הפרעה בסבילות לגלוקוז (IGT) נצפתה ב-10-75%, השמנת יתר - ב-30-100%, היפרטריגליצרידמיה - ב-20-92% מהחולים עם NAFLD. יחד עם זאת, סימני NAFLD נמצאים ב-10-15% מהאנשים ללא ביטויים קליניים של טרשת נפוצה, שעשויים לנבוע ממנגנונים פתוגנטיים אחרים להיווצרות NAFLD, למשל, תסמונת התפשטות יתר של חיידקים במעי. או דיסביוזה, כפי שהיא מנוסחת בדרך כלל בספרות הרוסית.
המנגנונים העיקריים להתפתחות NAFLD בדיסביוזיס של המעי קשורים להפרה של הסינתזה של אפו-ליפופרוטאין מדרגות A ו-C, שהם צורת הובלה של TG בתהליך היווצרות ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה מאוד (VLDL), כמו גם אנדוטוקסיקוזיס במעי, המאפשר לנו לשקול מצב זה כמקור נוסף ללחץ חמצוני (איור).
הקשר בין הפתוגנזה של NAFLD ו-IR מאפשר לנו להתייחס למחלה זו כאחד המרכיבים העצמאיים של טרשת נפוצה, שהמשמעות הקלינית שלה טמונה בהתקדמות המשמעותית של נגעים טרשתיים בכלי הדם.
מספר מחקרים הראו כי NAFLD מגביר את הסיכון ל מחלות לב וכלי דם(CVD) ללא קשר למנבאים וביטויים אחרים של טרשת נפוצה. זה נתמך על ידי מספר עובדות, כולל הקשר של NAFLD עם ריכוזי אדיפונקטין בפלזמה. ידוע כי לאדיפונקטין יש השפעה אנטי-אטרוגנית ולפי מחקרים פרוספקטיביים רבים, ירידה ברמתו היא מנבא מוקדם של CVD וטרשת נפוצה. לחולים עם NAFLD היו יותר ריכוז נמוךאדיפונקטין בפלזמה מאשר באנשים בריאים.
בנוסף, בקטגוריה זו של חולים, בהשוואה לקבוצת הביקורת, ישנה עלייה משמעותית בעובי האינטימי (TI) עורק הצוואר, המוכר גם כסימן תת-קליני אמין לטרשת עורקים. הוכח כי הערך של TI פחות מ-0.86 מ"מ קשור לסיכון נמוך ל-CVD, ויותר מ-1.1 - עם גבוה. בחולים עם NAFLD, ערכו הוא 1.14 מ"מ בממוצע.
סימן תת-קליני נוסף לטרשת עורקים שנמצא בחולים עם NAFLD הוא זיהוי של תפקוד לקוי של האנדותל, אשר מאושש על ידי ירידה בהרחבת כלי הדם התלויים באנדותל של העורק הברכיאלי בחולים עם NAFLD. יחד עם זאת, ירידה במדד זה מתואמת עם מידת השינויים המורפולוגיים בכבד, ללא קשר למין, גיל, IR ושאר מרכיבי טרשת נפוצה.
לפיכך, הפתוגנזה של NAFLD קשורה קשר בל יינתק עם טרשת נפוצה, ועצם התפתחותה של פתולוגיה זו משנה את הפרוגנוזה של חולים אלה, הן בצורה של התקדמות של אי ספיקת כבד, והן בצורה של עלייה משמעותית בשכיחות של סיבוכי CVD.
מרפאה ואבחון
באופן כללי, NAFLD מאופיין מהלך אסימפטומטילכן, לרוב בפועל, הרופא מתמודד עם תסמונת ציטוליזה שהתגלתה בטעות במהלך מחקר ביוכימי. יחד עם זאת, חולה עם NAFLD, ככלל, לא מתלונן, או שהם לא ספציפיים בצורה של תסמונת asthenovegetative (חולשה, עייפות) ואי נוחות בהיפוכונדריום הימני. זמינות גירוד בעור, תסמונת דיספפטית, יחד עם התפתחות צהבת ויתר לחץ דם פורטלי, מצביעים על שלב מתקדם בהרבה של NAFLD.
בדיקה אובייקטיבית של חולים עם NAFLD מפנה את תשומת הלב להפטומגליה, המופיעה ב-50-75%, ול-splenomegaly, שמתגלה ב-25% מהחולים.
בְּ מחקר מעבדה NAFLD מאופיין בשינויים הבאים:
עלייה בפעילות של אמינוטרנספראזות של אלנין (ALT) ואספרטיק (AST) בלא יותר מפי 4-5, מדד AST / ALT אינו עולה על 2, פעילות ALT מוגברת לעתים קרובות יותר;
פעילות מוגברת של פוספטאז אלקליין (AP) ו-g-glutamyl transpeptidase (GGTP);
היפרטריגליצרידמיה, היפרכולסטרולמיה;
היפרגליקמיה (IGT או סוכרת סוג 2);
היפואלבומינמיה, עלייה ברמות הבילירובין, טרומבוציטופניה, עלייה בזמן הפרותרומבין בחולים עם NAFLD מתקדם.
ההבדל העיקרי בין FH ל-NASH הזמין בפרקטיקה הקלינית עשוי להיות חומרת התסמונת הביוכימית של הציטוליזה.
עם זאת, יש לציין כי היעדר שינויים בפרמטרים מעבדתיים המאפיינים מצב תפקודיכבד (ALT, AST, פוספטאז אלקליין, GGTP), אינו שולל נוכחות של תהליך דלקתי-הרס ופיברוזיס.
כאמור, חיפוש אבחוני מתבצע בקשר לזיהוי חולה עם תסמונת ציטוליזה, בעודו חולה בסוכרת מסוג 2, השמנת יתר בטנית, יתר לחץ דם עורקי והפרעות בחילוף החומרים של שומנים בדם מצביעים על סבירות גבוהה ל-NAFLD. ביצוע אבחנה זו היא די קשה בשל הצורך להוציא את כל הסיבות האחרות הגורמות לציטוליזה, סטאטוזיס מאקרו וסיקולרית ושינויים דלקתיים-הרסניים בכבד. יש לשלול את הטבע המשני של נזק לכבד (טבלה 1).
כדי להבהיר את האבחנה, ניתן להשתמש בשיטות אינסטרומנטליות (אולטרסאונד (אולטרסאונד), טומוגרפיה ממוחשבת (CT), הדמיית תהודה מגנטית (MRI)) המאפשרות לאמת הפטומגליה, להעריך בעקיפין את מידת הסטאטוזיס בכבד ולרשום היווצרות של יתר לחץ דם פורטלי. .
אולטרסאונד הוא זול, ולפי כמה מחברים, שיטה אינפורמטיבית למדי לאבחון סטאטוזיס בכבד. ישנם 4 סימני אולטרסאונד עיקריים של סטאטוזיס בכבד:
הנחתה דיסטלית של הד;
היפראקוגניות מפוזרת של הכבד ("כבד בהיר");
אקוגניות מוגברת של הכבד בהשוואה לכליות;
אי ברור של תבנית כלי הדם.
היתרונות של אולטרסאונד כוללים גם את היכולת לתעד את הדינמיקה של סימני סטאטוזיס, כולל במהלך הטיפול.
בעת ביצוע סריקת CT של הכבד, הסימנים העיקריים המצביעים על נוכחות של סטאטוזיס הם:
ירידה בצפיפות הרדיוגרפית של הכבד, שהיא בדרך כלל 50-75 יחידות, ל-3-5 יחידות (בעת ביצוע CT ללא הגברת ניגודיות תוך ורידי, צפיפות רקמת הכבד עם סטאטוזיס יורדת בכ-1.6 יחידות עבור כל מיליגרם של טריגליצרידים הכלול באחד גרם של רקמת כבד);
הצפיפות הרדיוגרפית של הכבד עם סטאטוזיס קטנה מהצפיפות הרדיוגרפית של הטחול;
הדמיה של כלי דם תוך-כבדיים, פורטל וווריד נבוב תחתון כמבנים צפופים יותר בהשוואה לרקמת הכבד;
חציית אזורים של רדיוקטיביות נמוכה על ידי כלי דם תקינים של הכבד (אופייני לניוון שומני מוקד).
באופן כללי, CT פחות אינפורמטיבי מאשר אולטרסאונד בנגעי כבד מפוזרים, אך זוהי שיטת הבחירה למחלות מוקד.
היתרונות של MRI מודרני בשדה גבוה בהשוואה לשיטות הדמיה אחרות הם: ניגודיות גבוהה של תמונת רקמה הודות ליחס אות לרעש יתרון, היכולת לקבל תמונה מלאה של איבר בכל הקרנה, וכן משאבי תוכנה גדולים. משמש לאבחנה מבדלת.
עם זאת, כל שיטות האבחון בהדמיה, למרות תכולת המידע הגבוהה למדי, אינן מאפשרות להעריך את נוכחותם של סימנים של steatohepatitis, מידת הפעילות והשלב שלה. שינויים פיברוטייםבכבד. לכן, על מנת לאמת את האבחנה, יש צורך לבצע ביופסיית ניקור.
הערך של ביופסיית מחט של הכבד בפרקטיקה הקלינית אינו ברור. מצד אחד, רק ביופסיית כבד מאפשרת לבצע אבחנה מבדלת בין סטאטוזיס לסטאטהפטיטיס, להעריך את שלב הפיברוזיס ולהתבסס על נתונים היסטולוגיים לחזות את המשך מהלך המחלה, כמו גם לשלול סיבות אחרות לכבד. נֵזֶק. עם זאת, חוסר המודעות של הרופאים לגבי התועלת, ושל המטופלים לגבי בטיחות השיטה, מעכב את ההחדרה הפעילה של ביופסיית מחט הלכה למעשה.
בנוסף, עדיין מתקיימים דיונים פעילים קריטריונים מורפולוגיים NAFLD. עד כה, הסיווג שהוצע על ידי Brunt E. (1999, 2001) היה בשימוש נרחב בפועל, המחלק את NAFLD בהתאם לדרגות הסטאטוזיס, פעילות הדלקת והשלב של פיברוזיס בכבד:
I. דרגות של סטאטוזיס של טיפות גדולות:
0 מעלות: ללא סטאטוזיס;
תואר אחד: סטאטוזיס עד 33% מהפטוציטים;
2 מעלות: סטאטוזיס 33-66% מהפטוציטים;
דרגה 3: סטאטוזיס מעל 66%.
II. ציונים של NASH:
1 מעלות (NASH מתון) - סטאטוזיס של 1-2 מעלות, ניוון בלון מינימלי באזור ה-3 של האקינוס, דלקת לוברית - חדירת לימפופלסמאצית מפושטת או מינימלית, דלקת פורטלית נעדרת או מינימלית;
דרגה 2 (NASH מתונה) - סטאטוזיס בכל דרגה (טיפות גדולות וקטנות), ניוון בלון בינוני באזור ה-3 של האקינוס, דלקת פורטל ולוברית קלה או מתונה באזור ה-3 של האקינוס, תיתכן פיברוזיס perisinusoidal;
דרגה 3 NASH (NASH חמור) - סטאטוזיס panacinar (מעורב), כדור פורח חמור, דלקת אונית חמורה, דלקת פורטל קלה או בינונית.
III. שלבי פיברוזיס:
שלב 1 - פיברוזיס perisinusoidal / pericellular באזור השלישי של acinus, מוקד או נרחב;
שלב 2 - פיברוזיס perisinusoidal / pericellular באזור ה-3 של ה-acinus, פיברוזיס פריפורטלי מוקדי או נרחב;
שלב 3 - פיברוזיס גישור מוקדי או נרחב;
שלב 4 - שחמת הכבד.
עם זאת, על פי כמה מחברים, סיווג זה אינו משקף את כל הספקטרום תכונות מורפולוגיותזוהה בחולים עם NAFLD במהלך בדיקה היסטולוגית. לאחרונה, בהתבסס על הסיווג הקיים, פותח והוצע ציון פעילות NAFLD (NAS) המהווה הערכה מקיפה של שינויים מורפולוגיים בנקודות ומשלב קריטריונים כמו סטאטוזיס (0-3), דלקת לוברית (0-2) ו הפטוציטים ניוון בלון (0-2). ציון של פחות מ-3 אינו כולל NASH, ויותר מ-5 מצביע על נוכחות של הפטיטיס אצל המטופל. סולם זה משמש בעיקר להערכת היעילות של טיפול NAFLD, שכן הוא מאפשר לקבוע את מהימנות הדינמיקה של שינויים מורפולוגיים במהלך הטיפול בפרק זמן קצר יחסית.
במקרים בהם ביופסיית מחט אינה אפשרית, האבחנה של NAFLD נקבעת על פי אלגוריתם המאפשר הדרה שלבית של מחלות כבד אחרות (טבלה 2).
בשל העובדה שכל החולים עם טרשת נפוצה נמצאים בסיכון לפתח NAFLD, חולים עם השמנת יתר, סוכרת מסוג 2 או IGT, הפרעות בחילוף החומרים של שומנים זקוקות לבדיקה נוספת, לרבות שיטות קליניות, מעבדתיות ומכשירניות לאבחון NAFLD ובפרט, NASH. עם זאת, עד כה, NAFLD וביטוייו אינם נכללים בקריטריונים לאבחון טרשת נפוצה, וגם לא באלגוריתם לבדיקת חולים עם חשד להימצאות שלה (טבלה 3).
סקר חולים בשלב של ביטויים פרה-קליניים של טרשת נפוצה כולל:
אנמנזה (תורשה, אורח חיים, הרגלי אכילה, פעילות גופנית);
מדידות אנתרופומטריות(מדד מסת גוף (BMI), מותניים (OT) וירכיים (OB), מדד OT/OB);
ניטור לחץ דם (BP), מחקר אלקטרוקרדיוגרפי;
הערכת פרופיל השומנים (TG, כולסטרול כולל, כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה ונמוכה (כולסטרול HDL, כולסטרול LDL), פלזמה apo-B);
קביעת רמות הגלוקוז בצום, בדיקת סבילות לגלוקוז לפי אינדיקציות;
אינסולין בדם בצום.
בהתחשב בתדירות, התפקיד והמשמעות של NAFLD, האלגוריתם לבדיקת חולים עם טרשת נפוצה צריך לכלול שיטות קליניות, מעבדתיות ואינסטרומנטליות להערכת המצב המורפו-פונקציונלי של הכבד:
בדיקה אובייקטיבית (הערכה של hepatomegaly, splenomegaly, זיהוי של telangiectasias, אריתמה כף היד וכו ');
ניתוח קלינידם (נוכחות של טרומבוציטופניה, אנמיה);
הערכת פרמטרים ביוכימיים המשקפים את המצב התפקודי של הכבד (ALT, AST, GGTP, פוספטאז אלקליין, בילירובין כולל, פרוטרומבין, פרוטינוגרם);
אולטרסאונד של הכבד (דרגת steatosis, hepatomegaly, יתר לחץ דם פורטלי);
Fibrogastroduodenoscopy (הקרנה של דליות של הוושט);
CT, MRI, סריקת כבד רדיואיזוטופים;
ביופסיית מחט של הכבד.
התוויות חובה לביופסיה הן:
גיל מעל 45 שנים וציטוליזה כרונית של אטיולוגיה לא ידועה;
השילוב של ציטוליזה כרונית של אטיולוגיה לא ידועה עם לפחות שני ביטויים של טרשת נפוצה, ללא קשר לגיל.
ניתן להעריך את מהלך NAFLD על סמך נתוני הבדיקה ההיסטולוגית של הכבד. עם זאת, כאשר ביופסיה אינה זמינה, ישנם מנבאים המצביעים על סיכון גבוה להתקדמות של NAFLD עם התפתחות של הפטיטיס ופיברוזיס, אשר נקבעו על ידי ניתוח סטטיסטי של התוצאות של מספר רב של תצפיות.
אלו כוללים:
גיל מעל 45;
נְקֵבָה;
BMI יותר מ 28 ק"ג / מ"ר;
עלייה בפעילות ALT פי 2 או יותר;
רמת ה-TG היא יותר מ-1.7 mmol/l;
נוכחות של יתר לחץ דם עורקי;
סכרת סוג 2;
אינדקס IR (HOMA-IR) מעל 5.
זיהוי של יותר מ-2 קריטריונים מצביע על סיכון גבוה לפיברוזיס בכבד.
כדי לגבש אבחנה קלינית מלאה, יש צורך לקחת בחשבון את נתוני הבדיקות הקליניות, המעבדתיות והאינסטרומנטליות, זיהוי הגורמים למהלך הבלתי חיובי של המחלה ומרכיבים אחרים של טרשת נפוצה. מאחר שהאבחנה של "מחלת כבד שומני לא אלכוהולי" ב-ICD-10 (WHO, 1998) עדיין אינה זמינה, ניתן לבצע את הניסוח שלה על ידי מטפלים תוך התחשבות בכללים לאבחון מחלת כבד אלכוהולית והפטיטיס ויראלית. באבחון, מלכתחילה עדיף לציין את היחידה הנוזולוגית שכנגדה התפתח NAFLD, ולאחריה את צורת המחלה (הפטוזיס או NASH), מידת הסטאטוזיס (לפי אולטרסאונד), פעילות הפטיטיס וה- שלב של שינויים פיברוטיים בכבד במקרה של הפטוביופסיה. אם לא בוצע מחקר מורפולוגי, המסקנה מקובלת, כמו במחלות כבד אחרות: פיברוזיס לא מזוהה. דוגמאות למסקנות אבחון:
השמנת יתר תואר II. מחלת כבד שומני לא אלכוהולי: סטאטוזיס דרגה II (לפי אולטרסאונד), פיברוזיס לא מוגדר (לא בוצעה ביופסיה).
יתר לחץ דם שלב II. יתר לחץ דם עורקי בדרגה I, הסיכון גבוה. דיסליפופרוטינמיה משנית, בשילוב. סוכרת, אובחנה לראשונה. השמנת יתר אני תואר. מחלת כבד שומני לא אלכוהולי: סטאטהפטיטיס לא אלכוהולית, פעילות מתונה, שינויים פיברוטיים בשלב 2 (פיברוזיס פריפורטלי).
סוכרת מסוג 2, פיצוי. מחלת כבד שומני לא אלכוהולי: סטאטהפטיטיס לא אלכוהולית, פעילות חמורה (חמורה), פיברוזיס חמורה (מגשרת).
סוכרת מסוג 2, מנותקת. שחמת כבד כתוצאה מסטאטהפטיטיס חמורה שאינה אלכוהולית, תת פיצוי, ילד בדרגה B, יתר לחץ דם פורטלי חמור, מיימת, ורידים בולטיםורידים בדרגת הוושט II.
טיפול ב-NAFLD
בשל ההסתברות הגבוהה למהלך שלילי של NAFLD, במיוחד בשילוב עם ביטויים אחרים של טרשת נפוצה, כל החולים, ללא קשר לחומרת המחלה, זקוקים לניטור וטיפול דינמיים. עם זאת, עדיין לא פותחו גישות טיפוליות סטנדרטיות לטיפול בחולים עם NAFLD.
כיווני הטיפול המשמשים בחולים עם NAFLD מבוססים על מנגנוני התפתחות המחלה, הכוללים בעיקר תסמונת IR ולחץ חמצוני, כך שהמשימות החשובות ביותר עבור קטגוריית חולים זו הן:
- תיקון הפרעות מטבוליות:
ירידה במשקל (דיאטה ופעילות גופנית);
רגישות מוגברת של קולטני תאים לאינסולין (מטפורמין, תיאזולידינדיונים);
ירידה ברמות TG (פיברטים, סטטינים);
ירידה בריכוז של TNFa (pentoxifylline);
טיפול נגד יתר לחץ דם (אנטגוניסטים לקולטן לאנגיוטנסין II);
נוגדי חמצון ומגנים על הכבד (ויטמין E, סיליבינין, בטאין, N-אצטילציסטאין, חומצה ursodeoxycholic (UDC), חומצה א-ליפואית (ALA));
דִיאֵטָה. לקחת בחשבון רעיונות עכשווייםלגבי האטיולוגיה, הפתוגנזה וגורמי ההתקדמות של NAFLD, עקרונות התזונה הבאים מומלצים לחולים:
למטופלים עם עודף משקל והשמנה - ירידה בערך האנרגטי הכולל של התזונה. תכולת הקלוריות היומית נבחרה בנפרד בהתאם למשקל הגוף, גיל, מין, רמת הפעילות הגופנית באמצעות נוסחאות מיוחדות. ראשית, חשב את מספר הקלוריות הדרושות לחילוף חומרים בסיסי:
לנשים:
18-30 שנים: (0.06 × משקל בק"ג + 2.037) × 240
31-60 שנים: (0.034 × משקל בק"ג + 3.54) × 240
מעל גיל 60: (0.04 × משקל בק"ג + 2.76) × 240
לגברים:
18-30 שנים: (0.06 × משקל בק"ג + 2.9) × 240
31-60 שנים: (0.05 × משקל בק"ג + 3.65) × 240
מעל גיל 60: (0.05 × משקל בק"ג + 2.46) × 240.
הערך המתקבל מוכפל במקדם הפעילות הגופנית (1.1 - פעילות נמוכה, 1.3 - בינוני, 1.5 - קשה עבודה פיזיתאו ספורט פעיל) ולקבל את תכולת הקלוריות של התזונה היומית. כדי להפחית את משקל הגוף, 500-700 קק"ל מופחתים מצריכת האנרגיה היומית המחושבת. עם זאת, צריכת הקלוריות המינימלית ליום צריכה להיות לפחות 1200 קק"ל לנשים ולפחות 1500 לגברים. הוכח שירידה במשקל הגוף ב-5-10% מלווה בירידה בהפטוספלנומגליה, פעילות של ALT, AST ומתאם עם נסיגה של סטאטוזיס בכבד. יש לקחת בחשבון שירידה מהירה במשקל עלולה להוביל להתפתחות NASH "חריפה" עם היווצרות של פיברוזיס פורטלי, נמק מרכזי על רקע עלייה משמעותית בפעילות הדלקתית עקב עלייה באספקת FFA ל- כבד על רקע ליפוליזה היקפית. עבור חולים שמנים עם NAFLD, ירידה במשקל של 500 גרם בשבוע לילדים ו-1600 גרם בשבוע למבוגרים היא בטוחה ויעילה.
הגבלת שומנים ל-25-30% מערך האנרגיה הכולל של מזון;
היחס בין חומצות שומן רב בלתי רוויות (FA) במזון הוא יותר מ-1 (לא כולל חמאה, שומן מן החי, מרגרינה קשה וכו', אכילת מזונות עשירים בחומצות שומן רב בלתי רוויות - שמן צמחי, פירות ים, דגים, עופות, זיתים, אגוזים, תוך התחשבות בצרכי אנרגיה);
ירידה בצריכת מזון תוכן גבוהכולסטרול (לא יותר מ-300 מ"ג ליום) - אי הכללת פסולת (כבד, כליות), קוויאר, חלמון ביצה, נקניקיות מעושנות גולמיות, זנים שומניים של בשר ומוצרי חלב;
אי הכללת מוצרים שהוכנו כתוצאה מעיבוד מזון כגון טיגון, טיגון עמוק וכו';
העשרת מזון בויטמינים ופרה-ביוטיקה טבעית (פירות, ארטישוק ירושלמי, כרישה, ארטישוק);
עבור חולי IGT וסוכרת מסוג 2, רלוונטית דיאטה ללא פחמימות פשוטות והגבלת פחמימות מורכבות, התורמת להשגת שליטה מטבולית.
רגישות מוגברת של קולטני התא לאינסולין . לבסיסי תרופותטיפול בתסמונת IR בחולים עם NAFLD עשוי לכלול גורמים רגישים לאינסולין - ביגואנידים (מטפורמין) ותיאזולידינדיונים (פיוגליטזון, רוזיגליטזון) - תרופות המגבירות את הרגישות של הקולטנים הסלולריים לאינסולין. הניסיון בשימוש בתרופות אלו מצביע על השפעה חיובית על הביטויים הקליניים והמורפולוגיים של NAFLD בצורה של ירידה בפעילות של אינדיקטורים לתסמונת הציטוליטית, מידת הסטאטוזיס והדלקת. אך באופן כללי, נושא השימוש בתרופות אלו בחולים עם NAFLD מצריך מחקר נוסף, בשל היעדר שיטות מתאימות לניטור יעילות הטיפול (הפטוביופסיה) בעבודה המבוצעת.
תרופות להורדת שומנים בדם . בהתחשב בפתוגנזה של המחלה, בחולים עם NAFLD, השימוש בחומרים להורדת שומנים בדם מקבוצת הפיברטים עשוי להיות יעיל. עם זאת, תוצאות מחקר עם מינוי clofibrate בחולים עם NAFLD הראו את חוסר היעילות שלו. אל לנו לשכוח את האפשרות לפתח דלקת כבד הנגרמת על ידי פיברטים. ביחס לסטטינים, ישנן גם מספר התוויות נגד הקשורות להשפעה הפטוטוקסית שלהם. באופן כללי, הנתונים של העבודות שבוצעו סותרים ומצביעים על צורך במחקר נוסף של אפשרות השימוש בתרופות אלו בחולים עם NAFLD.
Pentoxifylline. ירידה בריכוז של גורם necrotizing tumor-a (TNFa) חשובה להתקדמות של NAFLD. גָבוֹהַ פעילות ביולוגית, TNFa משפר IR ומוביל להתפתחות של עקה חמצונית. ירידה ברמתו בדם קשורה לנסיגה של הביטויים הקליניים והמורפולוגיים של NAFLD. השפעה דומה נמצאה ב-pentoxifylline. מינוי תרופה זו בחולים עם NASH במינון יומי של 1200 מ"ג למשך 12 חודשים היה קשור לירידה בתסמונת הציטוליטית ולשיפור משמעותי בפרמטרים היסטולוגיים ב-67% מהחולים.
אנטגוניסטים לקולטן לאנגיוטנסין II. היווצרות גישה זו נובעת מתפקידו של אנגיוטנסין בהתקדמות של NASH. הוכח כי על ידי קידום שגשוג של מיופיברובלסטים, נדידת תאים, סינתזה של קולגן וציטוקינים פרו-דלקתיים, הוא מפעיל את תהליכי הפיברוגנזה בכבד. לכן, נבדקת כעת האפשרות להשתמש בחוסמי קולטן לאנגיוטנסין בחולים עם NAFLD. לפיכך, נטילת לוסרטן בחולים עם NASH ויתר לחץ דם עורקי במינון יומי של 50 מ"ג למשך 38 שבועות הובילה לירידה משמעותית ב-ALT וב-GGTP, אשר שולבה עם ירידה בדרגת הסטאטוזיס והפעילות הדלקתית.
נוגדי חמצון. השימוש בנוגדי חמצון בחולים עם NAFLD מוצדק על ידי נוכחות של עקה חמצונית, אשר מאושרת על ידי עלייה בפלזמה של סמן מתח חמצוני thioredoxin בחולים עם NASH וירידה בריכוז גורמים נוגדי חמצון. אפשרות השימוש בוויטמין E נבדקת כעת באופן פעיל, שיעילותו הוכחה במספר מחקרים. ישנן גם מספר עבודות זרות ומקומיות המוקדשות להערכת ההשפעה של UDC על המצב המורפו-פונקציונלי של הכבד. מנגנוני הפעולה של חומצה הידרופלית זו קשורים לעובדה שבאמצעות נורמליזציה של מחזור הדם ההפאטואנטרי של חומצות מרה ומספר חומרים פעילים ביולוגית, עקירת חומצות מרה רעילות, היא עוזרת לסלק עודף כולסטרול בהפטוציטים על ידי הפחתת הסינתזה והספיגה שלו. מהמעי. ל-UDC יש גם אפקט cytoprotective ואנטי-אפופטוטי, המונע התפתחות של עקה חמצונית, מה שמאפשר להשתמש בו בשני שלבי NAFLD.
לגבי ALA, נמצא כי יש לו השפעה פליאוטרופית על הגוף כולו, בעל השפעה חיובית על אנרגיה, שומנים (מעכב סינתזת כולסטרול, מעכב שחרור FFA מרקמת השומן, המונע התפתחות סטאטוזיס הפטוציטים) וכן פחמימה (מפחיתה IR, משפרת את הספיגה והניצול של תאי הגלוקוז, מגבירה את הרגישות של קולטנים תאיים לאינסולין) סוגים של חילופים.
בנוסף, ל-ALA, בעל פוטנציאל חיזור נמוך, השפעה נוגדת חמצון רבת עוצמה, הפועלת ישירות על הכבד, מסייעת להגברת חומרים משחררי רעלים בהפטוציטים (משקמת גלוטתיון) ומשפרת שינויים מורפולוגיים.
שחזור של מיקרוביוצנוזיס במעי. למרבה הצער, רוב העבודות המאשרות את התפקיד הפתוגנטי של דיסביוזיס במעיים בהיווצרות NAFLD ואת היעילות של תרופות אנטיבקטריאליות בטיפול בנוסולוגיה זו מתייחסות לשנות ה-80-90 של המאה הקודמת.
לכן, הנושא של תברואה במעיים עם תרופות אנטיבקטריאליות נותר פתוח. אנטיביוטיקה מומלצת רק בנוכחות פלורה אופורטוניסטית רגישה מאומתת במעי או היווצרות המחלה לאחר טיפול כירורגיעל חלל הבטן, למשל, "תסמונת לולאת adductor". יתרון הבחירה במקרה זה שייך לתרופות שיש להן יכולת להצטבר היטב במרה עם השפעה של מעבר משני דרך מערכת עיכול, הכוללים פלואורוקינולונים מהדור הראשון (ציפרלקס). כמו כן, ניתן להשתמש בחומרי חיטוי למעיים כגון מטרונידזול או ניפורוקסאזיד ותרופות בלתי נספגות כגון ריפקסימין.
בכל שאר המקרים, כאשר אין אינדיקציות לשימוש באנטיביוטיקה, יש לבצע תברואה של המעיים בחולים עם NAFLD עם פרה-ביוטיקה, ותרופת הבחירה ב מקרה זההוא Eubicor. היתרון שלו הוא הרכב מאוזן, הכולל סיבים תזונתיים ו שמרי יין (ש ויני). בנוסף לאפקט פרה-ביוטי רב עוצמה, לאוביקור יש תכונות ספיגה טובות, המאפשרות לא רק לשחזר מיקרופלורה רגילהאלא גם ניקוי רעלים. על פי תוצאות המחקרים, נטילת Eubicor בקטגוריה זו של חולים תרמה להפחתה נוספת בדיסליפופרוטינמיה ולעלייה ברגישות לאינסולין.
טיפול ב-FH ללא אלכוהול
באופן כללי, הדרישות לתרופות המשמשות לטיפול ב- NAFLD הן גבוהות למדי. קודם כל, הם צריכים להיות בטוחים ככל האפשר מבחינת רעילות הכבד, ורצוי גם השפעתם החיובית על שיפור השינויים הקליניים, המעבדתיים והמורפולוגיים בכבד.
ניסיון משלוהטיפול בחולים עם NAFLD בשלב הפטוזיס מורכב משימוש בשילוב של ALA עם Eubicor. ALA (תרופת Berlition, מיוצרת על ידי Berlin-Chemie, גרמניה) נקבעה ל-600 IU לווריד למשך 14 ימים, עם המעבר למתן פומי באותו מינון יומי, פעם אחת למשך 6 חודשים. ל-Eubicor נרשמו 2 שקיות 3 פעמים ביום עם הארוחות. תוצאות העבודה הראו השפעה חיובית של Berlition ו- Eubicor לא רק על שומנים ושומן חילוף חומרים של פחמימות, אלא גם על מידת הניוון השומני בכבד על פי תוצאות אולטרסאונד ומחקרים מורפולוגיים. דינמיקה חיובית השינויים האלהחשוב הן להיווצרות IR מערכתי, שהוא הגורם העיקרי להתפתחות טרשת נפוצה, והן למהלך של NAFLD עצמו והתפתחות NASH. לכן, תרופות אלה, יחד עם טיפול לא תרופתי, יכול להיחשב כאמצעי לטיפול בסיסי לשלב הראשון של NAFLD - FH.
טיפול ב-NASH
עם התפתחות NASH בחולים, הטיפול במחלה הוגבר על ידי שילוב נוסף של מטפורמין (תרופת Siofor, מיוצרת על ידי Berlin-Chemie, גרמניה) במינון של 1500 מ"ג ליום עם UDC (תרופת Ursosan מבית PRO.MED .CS Praha a.s.) במינון של 15 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף, עם מנה בודדת שעה לאחר ארוחת הערב. משך הטיפול נבחר בנפרד, ככלל, זה היה לפחות 6 חודשים, לפעמים עד 12 חודשים או יותר. משך הקורס היה תלוי בחומרת הביטויים הקליניים, תאימות ודינמיקה של פרמטרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים במהלך הטיפול. המינוי של תרופות אלה לווה בירידה לא רק בביטויים הקליניים והמעבדתיים של המחלה, אלא גם תרם באופן משמעותי לשיפור התמונה ההיסטולוגית של הכבד. יחד עם זאת, טיפול משולב בקטגוריית מטופלים זו היה שיטת הבחירה, שכן בקבוצה שקיבלה את Siofor, Berlition ו-Ursosan בו-זמנית הדינמיקה של תסמונות ציטוליזה, כולסטזיס, כמו גם חילוף החומרים של שומן ופחמימות הייתה יותר משמעותי. על רקע הטיפול, מטופלים עם NASH הראו גם נסיגה של ניוון שומני, חומרת השינויים הדלקתיים ירדה משמעותית, ולא הייתה התקדמות של שלב הפיברוזיס בכבד. לפיכך, טיפול משולב משפיע על המנגנונים האטיופתוגנטיים העיקריים של היווצרות הפרעות מטבוליות, מוביל לשיפור בחילוף החומרים של שומנים ופחמימות בצורה של נורמליזציה. רמות HDL, TG ו-IR אינדקס בחולים עם NASH.
UDC (Ursosan) 15 מ"ג/ק"ג ליום.
דיאטה להורדת שומנים בדם;
פעילות גופנית - לפחות 3-4 פעמים בשבוע למשך 30-40 דקות;
פיצוי על סוכרת (על רקע דיאטה בשילוב עם תרופות היפוגליקמיות דרך הפה או אינסולין);
Eubicor 2 שקיות 3 פעמים ביום;
מטפורמין (Siofor) במינון שנבחר בנפרד בהתאם לרמת הגליקמיה (אין לרשום לחולים עם צורות מתקדמות של NAFLD, עם כשל בכבדעקב הסיכון לפתח חמצת לקטית);
ALC (Berlition) 600 IU ליום;
UDC (Ursosan) 15 מ"ג/ק"ג ליום.
יתר לחץ דם עורקי בחולים עם NAFLD הוא אחד מגורמי הסיכון להתקדמות של פיברוזיס, ולכן העדפה בבחירה תרופה להורדת לחץ דםכדי לתקן את רמת לחץ הדם (BP) יש לתת לתרופות מקבוצת אנטגוניסטים לקולטן לאנגיוטנסין II. אלגוריתם מומלץ לבחירת טיפול לחולים עם NAFLD ויתר לחץ דם עורקי:
לכן, אבחון בזמן NAFLD וזיהוי גורמי סיכון אפשריים למהלך שלילי של המחלה חשובים, שכן שיקולם מאפשר בחירה בשיטת טיפול נאותה המונעת התקדמות נוספת של NAFLD. בהקשר זה, יש לבדוק את כל החולים עם טרשת נפוצה שיש להם סבירות גבוהה ללקות ב-NAFLD ובמיוחד NASH כדי להעריך את המצב המורפו-פונקציונלי של הכבד. יחד עם זאת, למרות העובדה שגיבוש הסטנדרטים לאבחון וטיפול ב-NAFLD נותרה בעיה בלתי פתורה, מומחים רפואיים, בהתבסס על הצורך הקיים, יכולים להשתמש באלגוריתמים המוצעים בתרגול שלהם.
לשאלות ספרות נא לפנות לעורך.
S. N. Mekhtiev
ו.ב. גרינביץ', רופא מדע רפואי, פרופסור
יו.א. קרבצ'וק, מועמד למדעי הרפואה
A. V. Brashchenkova
VMA אותם. ש.מ. קירובה, סנט פטרסבורג
הפטוזיס היא מחלה כרונית.זה קשור לתופעות דיסטרופיות של תאים. עם זאת, אין דלקת תכונה עיקריתהפטוזיס שומני של הכבד- זוהי הפיכת היפוטוציטים (תאי כבד רגילים) לשומן. כתוצאה מכך, חילוף החומרים מופרע. קשה לזהות את המחלה בשלב מוקדם בשל סימני המחלה העדינים, וקשה גם למגר אותה.
סוגי הפטוזיס
הפטוזיס מאופיינת בשינוי בגודל, במבנה ובחילוף החומרים בכבד. למחלה, המשפיעה על תפקוד האורגניזם כולו, יש כמה סוגים. הסיווג מבוסס על תסמיני המחלה:
- חָרִיף. זֶה צורה קלאסיתמחלות שבהן נצפית ניוון רעיל. שינוי במבנה הכבד נגרם מחשיפה לחומרים רעילים, לרוב אלכוהול. במקרים אחרים, רעלים נכנסים לגוף בניגוד לרצונו של אדם - פטריות מסוכנות, מזון באיכות ירודה.
- שמן. ידוע גם בשם סטאטוזיס. זוהי צורה כרונית של הפטוזיס. זה מתרחש עקב כבד שומני ושינויים במבנה שלו. אם המחלה מתחילה, אז הסיכון לפתח שחמת גבוה. פתולוגיה כרוניתהגוף מתרחש לרוב עקב שימוש לרעה באלכוהול.
- פיגמנטרי. זוהי מחלה תורשתית. הביטוי של המחלה מתחיל עם שנים מוקדמות. זה מזוהה על ידי צהבת כרונית. מבנה הכבד אינו נתון לשינוי.
- כולסטטי. צורה זו באה לידי ביטוי כאשר יציאת המרה נכשלת או זרימתה חלשה לתריסריון. עַל ברמה התאיתיש שיכרון של הכבד עם מרה. לרוב מופיעה אצל נשים בהריון. אם תתחיל במחלה, היא תתפתח לדלקת כבד, למשל, B.
- שינויים בכבד מפוזרים הם ההתפתחות תהליך פתולוגימה שמוביל לתפקוד לקוי של הבלוטה. זה נקבע לאחר אולטרסאונד של החלק הבטן.
להלן נדבר על הצורה השומנית של המחלה.
שלבי המחלה של הפטוזיס
כתוצאה מהמחלה מתחילים להצטבר שומנים פשוטים בתאי הכבד - הפטיטיס, למשל, C. כתוצאה מכך, נצפית ניוון של הפונקציות שלהם, והרקמות מתנוונות לרקמת שומן. כתוצאה מכך, הכבד אינו מסוגל להסיר חומרים רעילים מהגוף. להפטוזיס שומני יש 3 שלבים:
- מוקדי צבירה. תאי שומן מתחילים להצטבר במקומות נפרדים של רקמת הסרט. יחד עם זאת, המרחקים ביניהם קטנים, הם ממוקמים בערימה.
- תהליך צמיחה. תאים מצטברים מתחילים להגדיל באופן משמעותי את שטח רכושם. רקמת חיבור צומחת ביניהם.
- היווצרות נגעים. במקום הצטברות המונית של שומן נוצרת רקמת חיבור חזקה. זה מוביל להשמנה גדולה עוד יותר של האיברים הפנימיים, בנוסף לכבד עצמו.
גורמים ותסמינים להפטוזיס בכבד שומני
למחלה יש צורה כרוניתלכן, לצורך התרחשותו והתפתחותו, נדרשת תת תזונה שיטתית וארוכה, כמו גם חדירת רעלים תכופה לגוף.
המחלה מתרחשת מהסיבות הבאות:
- כמות משמעותיתהשימוש במשקאות אלכוהוליים;
- אכילה מופרזת;
- נוכחות של סוכרת;
- כמות גדולה של גלוקוז בדם.
גורמים אלה תורמים להגברת הריכוז בדם:
- שומנים;
- רעלים.
מכיוון שהכבד הוא המסנן של הגוף, אין לו זמן לעבד כמות גדולה של חומרים מזיקים- הם מתחילים להיערם. 
הערה! קרינת רקע לא חיובית פועלת גם כגורם להפטוזיס.
לכבד שומני או שינוי מפוזרהתסמינים הבאים אופייניים:
- dysbacteriosis;
- אובדן קל של ראייה
- כבדות בצד ימין;
- פְּקִיקָה;
- עור חיוור.
הגורמים המוצגים מאפשרים לך ללמוד על המחלה. עם הפטוזיס שומני של הכבד, הסימפטומים מתבטאים בבירור לאחר זמן מה. אבל הם עושים את זה מהר, אז אתה לא יכול לטעות. חשוב לאבחן את המחלה מוקדם ככל האפשר. לשם כך, יש צורך להשתמש באולטרסאונד.
טיפול במחלת כבד שומני
ברגע שמתגלים סימני המחלה, עולה השאלה בפני הרופאים והמטופל כיצד לטפל בהפטוזיס בכבד שומני. הטיפול מסתכם ב הצעדים הבאיםלעשות בשילוב:
- הפחת את משקלו של המטופל אם הוא סובל מעודף משקל.
- התאם את מערכת החשמל.
- הורדת רמות טריגליצרידים וכולסטרול עם סוכר.
- הסר צריכת משקאות אלכוהוליים.
קודם כל, אתה צריך להשתמש בסמים:
- כדי להפחית את הרגישות לאינסולין. בכך מנסים הרופאים להפחית את מספר הצלקות ולהפחית ניוון.
- להורדת כמות השומן בדם. לופיד משמש בדרך כלל עבור זה. מכיוון שכבד שומני נגרם מתאי שומן, צריך להיפטר מהם, אחרת לא תהיה תועלת מהטיפול.
אתה יכול להפחית את משקלו של אדם בעזרת דיאטה, כמו גם באמצעות חינוך גופני.
רצוי לשלב את הדברים הללו על מנת לשרוף קלוריות באופן אקטיבי שצריך להפחית את מספרן. רופאים ממליצים בחום על שינויים באורח החיים להחלמה מהירה. זה חל על כל הגורמים.