פעולה נפרוטוקסית חומרים אטומים לרדיו- סקירה מופשטת של הספר מאת Yu.A. Pytel ו-I.I. Zolotareva "טעויות וסיבוכים באבחון רנטגן של מחלות אורולוגיות".

אפקט נפרוטוקסי של חומרים אטומים רדיואקטיביים.

נפרופתיה רעילה מתייחסת שינויים פתולוגייםמבנים ותפקודים של הכליות עקב פעולתם של מוצרים כימיים וביולוגיים המייצרים מטבוליטים רעילים בעלי השפעה מזיקה על הכליות.נזק לכליות יכול להתבטא בפרוטאינוריה, נמק צינורי חריף, נמק מדולרי ואי ספיקת כליות חריפה. הבסיס לפתוגנזה של רעילות נפרוטית של חומרי ניגוד הוא כיווץ כלי דם, אשר יכול להיגרם על ידי נזק ישיר לאנדותל או קשירת חלבון, כמו גם צבירה והרס של תאי דם אדומים.

סיבוך חמור של בדיקת רדיופאק הוא התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה. R.O. Berkseth ו-S.M. Kjellstrand מצביעים על כך שבכ-10% מהמקרים, אי ספיקת כליות חריפה נובעת משימוש בתרופות רדיופאק.

סיבוכים אלה עשויים להופיע מבחינה קלינית כדלקת צינורית אינטרסטיציאלית, נפרוזיס צינורי או כליות הלם. מבחינה מורפולוגית, הפרעות כלי דם מתגלות: פקקת, אוטמים, נמק פיברינואידי של דופן הנימים הגלומרולריים, עורקים בין ותוך לובאריים.

V. Uthmann et al. מצביעים על צילום רנטגן חומרי ניגודיש השפעות נפרוטוקסיות פוטנציאליות. איפה חֲשִׁיבוּתיש האוסמולריות שלהם. לאחר אנגיוגרפיה, המחברים מצאו סימנים אופייניים של נפרוזיס אוסמוטי בצינוריות הפרוקסימליות של הכליות. סימנים של אי ספיקת כליות חריפה עשויים להופיע בפעם הראשונה שעות לאחר החדרת חומרי ניגוד לדם. למרות אי ספיקת כליות, היפוקלמיה מתחילה, ואז מתפתחות הפרעות דיספפטיות, מופיעות כאבי בטן, פריחות בעור, הנחשבות בדרך כלל כביטוי של חוסר סובלנות לתרופה. אי ספיקת כליות חריפה מתרחשת עקב איסכמיה של החומר הקורטיקלי של הכליה בתגובה להפרעה בזרימת הדם. נתונים אנטומיים פתולוגיים מצביעים על התפתחות של דלקת נפריטיס אינטרסטיציאלית חריפה או צינורית-אינטרסטיציאלית. לעיתים יש נמק של החומר הקורטיקלי של הכליה.

D. Kleinkheght et al. להסביר את ההתפתחות של אי ספיקת כליות חריפה בעובדה שמתחמי מערכת חיסון במחזור יכולים לגרום לירידה בזלוף קליפת המוח המוביל לאיסכמיה כלייתית ואל אנוריה. חוות דעת זו מבוססת על תוצאות קביעת תגובת ההמגלוטינציה והתגובה המוליטית של נוגדנים למספר חומרי ניגוד באמצעות בדיקת האנטיגלובולין. יחד עם זאת, המחברים אינם שוללים את האפשרות לפתח אי ספיקת כליות חריפה עקב המוליזה כתוצאה מהיווצרות קומפלקס אנטיגן-נוגדנים וקיבוע משלים על אריתרוציטים של החולה.

הגורם לרעילות נפרו של כמה חומרי ניגוד עשוי להיות ריכוז גבוהבתאים הצינוריים של אותם חומרים המופרשים בדרך כלל על ידי הכבד, אך אינם נכנסים למרה עם חסימה של כיס המרה או נזק לפרנכימה של הכבד.

במקרה של מחלות כבד, במיוחד במקרה של הפרה של תפקוד האנטי-רעיל שלו, כאשר הכליות מספקות אפקט מפצה של תפקוד הנטרול שלו, ההשפעה הנפרוטוקסית של חומרי ניגוד עולה בחדות וסביר יותר להתרחשות סיבוכים מהכליות. בהקשר זה, ביצוע מחקרים רדיופאקים של הכליות בהפטופתיה אינו בטוח.

ישנם דיווחים על התרחשות של אי ספיקת כליות חריפה לאחר אורוגרפיה הפרשה בחולים עם מיאלומה נפוצה.
בפתוגנזה של אי ספיקת כליות בחולים עם מיאלומה נפוצה קיימת חסימה מכנית של צינוריות הכליה על ידי גלילי חלבון, ולאחריה ניוון של הנפרונים המעורבים בתהליך והפסקת מתן השתן. במהלך אורוגרפיה של הפרשה ובמיוחד עירוי, מתרחשת התייבשות של הגוף, ולכן, בחולים כאלה, יש צורך למקסם את השתן ולתת להם מספיקנוזלים. המלצה זו חלה גם על חולים עם פרוטאינוריה ממקור לא ידוע הזקוקים לבדיקת רדיופאק כליות.

טיפול בסיבוכים הוא סימפטומטי ולא פתוגני; המניעה שלהם קשה. מדובר את הסיבות הבאות: תגובות אלרגיות, רעילות ישירה, יודיוסינקרטיה פרמקולוגית, התייבשות וכו'.

מכיוון שתגובות למתן חומר ניגוד דומות להלם אנפילקטי עקב קוצר נשימה וקריסה הנצפים לעתים קרובות, אשר נעלמים לאחר שימוש בתרופות אדרנרגיות, מקובל לחשוב שתגובות אלו הן אלרגיות.

ישנה דעה לגבי תלות התגובה בכמות ובריכוז של חומר הניגוד. ר' מאי ור' ניסי מאמינים שתגובות שליליות בעלות אופי אלרגי יהיו בולטות באותה מידה עם כל מינון של חומר ניגוד. עם זאת, J.V. Gillenwater, שאינו תומך בתיאוריה האלרגית, עדיין מאמין שבריכוזים גבוהים ובמינונים גדולים, חומרי ניגוד הופכים לרעילים לרקמות. לפי C. Hansson ו-G. Lindholm, M. J. Chamberlain and T. Sherwood, N. Milton and R. Gottlieb, אורוגרפיה של עירוי, שבה משתמשים בכמות גדולה של חומר ניגוד, רק לעיתים רחוקות מחמירה את מהלך המחלה הבסיסית במצב חמור. מחלת כליות.אי ספיקה. זה מוסבר על ידי העובדה שבאי ספיקת כליות, חומר הניגוד מופרש על ידי הכבד והמעיים.

לחולים עם אי ספיקת כליות סמויה, על מנת להסיר במהירות את חומר הניגוד ולקבל דילול גדול יותר שלו, רצוי לרשום Lasix לאחר המחקר.

כך, התרופות בעלות ניגודיות גבוהה המשמשות במחקרים אורולוגיים הן רעילות יחסית, אולם אם יש אי ספיקה תפקודית נסתרת או ברורה של הכליות או הכבד, אז החדרתן למיטה כלי הדם עלולה לגרום לנפרו- או הפטופתיה.

בדיקה אנגיוגרפית לא רק מספקת מידע רב ערך לקביעת אבחנה וקביעת טקטיקות טיפול רציונליות, אלא גם משמשת כבדיקה "פרובוקטיבית" המגלה אי ספיקה תפקודית סמויה של חלק מהאיברים הפרנכימליים. הדבר מאפשר מניעת סיבוכים והפעלת התהליך הפתולוגי באיבר המתאים במהלך הכנת המטופל לניתוח, הרדמה ובתקופה שלאחר הניתוח.

מדובר בפגיעה במנגנון הגלומרולרי ובצינוריות הכליה, הנגרמת כתוצאה מפעולה של אקסו-ואנדוטוקסינים, הפרעות המודינמיות ומטבוליות במקרה של הרעלה. מתבטא בכאבי גב, תסמונת אסתנית, נפיחות, אוליגואנוריה, המוחלפת לאחר מכן בפוליאוריה, הפרעות באיברים מרובים. מאובחן על ידי כללי ניתוחים ביוכימייםדם ושתן, דגימות רברג, צימניצקי, אולטרסאונד וטומוגרפיה של הכליות, אולטרסאונד של כלי הכליה, מחקרים כימיים וטוקסיקולוגיים. הטיפול כולל טיפול בניקוי רעלים, תיקון עירוי של הפרעות מטבוליות, RRT.

ICD-10

N14.4נפרופתיה רעילה, לא מסווגת במקום אחר

מידע כללי

נפרופתיה רעילה היא מושג קולקטיבי המשלב מספר מחלות נפרולוגיות עם אטיופתוגנזה דומה תמונה קלינית. שכיחות הפתולוגיה מגיעה ל-0.04%, שהם עד 20% מכלל המקרים הרשומים של אי ספיקת כליות חריפה. עלייה בשכיחות קשורה לשימוש הגובר ב חומרים כימייםבתעשיות שונות ובבית: על פי תצפיות, מדי שנה עד 10 מיליון אנשים נמצאים במגע מתמיד עם כימיקלים נפרוטוקסיים. חוץ מזה, צד הפוךהצלחת תעשיית התרופות הייתה הופעתן של תרופות חדשות המשפיעות על הכליות. רלוונטיות גילוי בזמןצורה רעילה של נפרופתיה עקב רמה גבוההתמותה ותוצאות חמורות עם הרס בלתי הפיך של רקמת הכליה.

גורם ל

הנזק לפרנכימה הכלייתית נובע מחשיפה לכימיקלים בעלי השפעה נפרוטוקסית ישירה או עקיפה. ברוב המקרים, הפרעה בתפקוד הכליות, וכן ב מקרים חמוריםוהרס של רקמות, לגרום לייצור אקסוגני ו רעלים ביתיים, אם כי בחלק מהחולים המחלה נגרמת משיכרון אנדוגני. מומחים בתחום האורולוגיה והנפרולוגיה מבחינים בין הקבוצות הבאות של סיבות המובילות להתפתחות נפרופתיה:

• נטילת חומרים בעלי השפעה נפרוטוקסית. כאשר רעלים מקבוצה זו נכנסים לכליות, מתרחשת גלומרולופתיה חריפה או נמק צינורי הנגרם על ידי ספיגה חוזרת. מספר גדול חומרים רעילים. למלחים יש השפעה מזיקה ישירה על רקמת הכליה. מתכות כבדות(קדמיום, עופרת, כספית, זהב, ארסן, יוד, ביסמוט, כרום וכו'), אתילן גליקול, חומצות אוקסאליות וחומצות בור, בנזין, פנול, טולואן, רעלנים פטרייתיים אורלנין, רעלים של כמה בעלי חיים.
• פגיעה רעילה מתווכת בכליות. הרעלה עם חומרים בעלי השפעה המוליטית ( חומצה אצטית, מימן ארסן, גופרת נחושת, ארס של נחשוכו') מסובכים על ידי חסימה של נפרונים על ידי המוגלובין. נזק דומה נגרם על ידי ריסוק מאסיבי של רקמות ותסמונת דחיסה ממושכת, שבה נצפית מיוגלובינוריה. עם נזק רעיל לכבד, הפרנכימה הכלייתית ניזוקה משני על ידי קסנוביוטיקה ורעלים אנדוגניים.
• נפוצים ביטויים קלינייםהַרעָלָה. למספר כימיקלים אין השפעה נפרוטוקסית ישירה, אך הביטויים המערכתיים המתרחשים כאשר הם נלקחים מובילים להפרעה חמורה בתפקוד הכליות. לרוב, צורות רעילות של נפרופתיה מתפתחות על רקע הרעלה עם מרפאת הלם, חמצת ללא פיצוי והפרעות מטבוליות חמורות. אותו מצב מתרחש בהשפעת אנדו- ואקסוטוקסינים של מיקרופלורה פתוגנית ואופורטוניסטית.

הרחבה מתמדת של הטווח תרופות, בעיקר אנטיבקטריאלי ו תרופות נגד סרטןהוביל לעלייה בשכיחות של נפרופתיה של סמים רעילים. מחקרים הראו שלמעלה מ-30% מהחולים יש אי ספיקת כליות לא אוליגורית הקשורה בנטילת התרופה תרופות.

פתוגנזה

מנגנון ההתפתחות של נפרופתיה רעילה נקבע על ידי הגורמים שעוררו תפקוד לקוי של הכליות. הפתוגנזה של הפרעות הנגרמות על ידי נפרוטוקסינים הפועלים ישירות מבוססת על הפרה תהליכים ביוכימייםבנפרונים, תאי אפיתל של האבובות הפרוקסימליות והדיסטליות. לאחר סינון על ידי הגלומרולי, החומר הרעיל נכנס למערכת הצינורות, שם, עקב ספיגת מים מחדש, רמתו עולה כמעט פי 100. שיפוע הריכוז המתקבל תורם לכניסה והצטברות של קסנוביוטיקה באפיתל הצינורי עד לרמה קריטית מסוימת.

בהתאם לסוג האקזוטוקסין מתרחשים באפיתליוציטים תהליכי הרס של ממברנות תאים ומיטוכונדריה, ליזוזומים, מרכיבי הציטופלזמה, רטיקולום אנדופלזמי חלק, ריבוזומים וכו', עם התפתחות של נמק צינורי חריף במקרים החמורים ביותר. כמה נפרוטוקסינים, עקב התחלת תהליכים היפראימוניים, הורסים את המנגנון הגלומרולרי של השכבה הקורטיקלית. שקיעה במבנים הגלומרולריים של קומפלקסים חיסוניים או היווצרות אנטיגנים מורכבים בממברנות, ולאחר מכן התקפה של נוגדנים, מעוררים הופעת גלומרולונפריטיס חריפה או נפריטיס אינטרסטיציאלית ללא נזק לתאי אפיתל צינוריים. גורם חשוב לרעילות נפרוטית ישירה הוא היכולת של חומרים מסוימים לעורר היווצרות של רדיקלים חופשיים.

הפתוגנזה של פגיעה עקיפה בכליות במהלך חסימת הצינוריות מבוססת על התפתחות תהליכים נמקיים בתאים שלהם, פגיעה ביכולת הספיגה מחדש. קיפאון שתן תוך-כליתי מלווה בזרימה לאחור של התסנן הגלומרולרי ובעקבותיו נזק לנפרון. עם נפרופתיות שעלו על הרקע הרעלות כלליות, הבסיס לשינויים פתומורפולוגיים הופך בדרך כלל לאיסכמיה של התא ושיבוש תהליכים ביוכימיים עקב חוסר איזון חומצה-בסיס ומים-אלקטרוליטים. בשלב הראשוני, מתרחשת חוסר תפקוד של תאי אפיתל, אשר יכול להיות מסובך לאחר מכן על ידי ניוון רעיל ונמק של האפיתל הצינורי, הרס של ממברנות הבסיס הגלומרולרי ובצקת אינטרסטיציאלית.

מִיוּן

הסיסטמטיזציה של צורות של נפרופתיה רעילה מתבצעת תוך התחשבות במאפייני האטיופתוגנזה של המחלה ובחומרת הסימפטומים. גישה זו מאפשרת לפתח טקטיקות ניהול אופטימליות של חולים ובמקרים מסוימים למנוע התפתחות של הרס בלתי הפיך של רקמות. לקחת בחשבון גורם אטיולוגיומנגנון הנזק לכליות, נבדלים בין הצורות הבאות של המחלה:

• נפרופתיה ספציפית רעילה. הוא מתפתח בהשפעת חומרים אקסוגניים ואנדוגניים עם השפעות נפרוטוקסיות ישירות ועקיפות. זה מאופיין בהתפתחות מהירה של הרס רקמות, אשר בחלק מהחולים הוא בלתי הפיך. לעתים קרובות יותר דורש התחלה מוקדמתטיפול חלופי כליות.
• נפרופתיה רעילה לא ספציפית. זה מסבך את מהלך הרעלה ומחלות עם תסמונת שיכרון בולטת, שבה הפרעות המודינמיות ומטבוליות הופכות למובילות. עַל שלבים מוקדמיםהפרות הן פונקציונליות בטבען ורק מאוחר יותר מתחיל הרס רקמות.

בְּ קורס קלנפרופתיה מתגלה במעבדה: ב ניתוח קליניהשתן נקבע תוכן מוגברמופיעים חלבון, לויקוציטים, אריתרוציטים, גלילים. תואר ממוצעמאופיין בירידה בכמות השתן והפרה של תפקוד הסינון עם עלייה ברמת אוריאה, קריאטינין, אשלגן בסרום הדם. ל קורס חמורהמרפאה של אי ספיקת כליות חריפה אופיינית, עד להופעת תרדמת אורמית.

תסמינים של נפרופתיה רעילה

בתוך 1-3 ימים לאחר הרעלה תסמינים קלינייםמתבטא בתחושת כובד, עמום כאבים כואביםבאזור המותני, חולשה כללית, עייפות מהירה. עם חוסר תפקוד משמעותי והרס של הכליות, יתכן צביעה של שתן בדם (המטוריה גסה). מהיום ה-2-4, נפח השתן יורד, בצקות "כליות" אופייניות מופיעות על הפנים, אשר פוחתות או נעלמות לחלוטין עד סוף היום. החולה צמא כל הזמן, מתלונן על כְּאֵב רֹאשׁוכאב בשרירים.

יש בחילות, הקאות, שלשולים. עורוממברנות ריריות גלויות הופכות יבשות, יקטריות. העלייה באי ספיקת הכליות מלווה בהפסקה כמעט מוחלטת של מתן שתן, נפיחות מוגברת, התפשטותה כלפי מטה לשאר חלקי הגוף והופעת פריחה פטכיאלית. בנגעים חמורים מתפתחים תסמינים במוח - עייפות, עייפות, קהות חושים, הזיות שמיעתיות, חזותיות, מישוש, תסמונת עווית. סימנים של תפקוד כליות חמור נמשכים בדרך כלל במשך 7-14 ימים.

עַל השלב הבאהתפתחות המחלה, הנמשכת 10-15 עד 30 ימים, אוליגואנוריה מוחלפת בעלייה הדרגתית בשתן. החולה מקצה ליום בין 1.8 ל-5-8 ליטר או יותר של שתן. חולשה, עייפות, צמא קשה נמשכים, משקל הגוף יורד. משך תקופת ההבראה במקרה של שיכרון נפרופתיה תלוי בנפח ובאופי הנגע. בדרך כלל, זה לוקח בין 6 חודשים לשנתיים כדי לשחזר את הכדאיות התפקודית של איבר.

סיבוכים

ב-20-70% מהמקרים מסתיימת נפרופתיה רעילה תוצאה קטלניתעקב הרס מסיבי בלתי הפיך של הפרנכימה הכלייתית. ירידה בתפקוד הסינון בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה מובילה להיפרקלמיה עם האטה קצב לב, פרפור ואסיסטולה חדרית. תפקוד לקוי של הלב בשילוב עם hypoproteinemia מגביר את הסיכון לפתח בצקת ריאות.

אורמיה ממושכת מלווה בשחרור מוגבר של מטבוליטים חנקן דרך העור, הממברנות הסרוסיות והריריות עם התפתחות של דלקת קרום הלב אורמית, דלקת צדר, גסטריטיס, enterocolitis, laryngotracheitis, נזק לכבד רעיל, מח עצם. תוך הפרה של הפרשת מרכיבי מערכת הרנין-אנגיוטנסין, עלול להתפתח יתר לחץ דם עורקי. השלכות ארוכות טווחנזק לכליות רעיל הם דלקת כליות כרונית tubulointerstitial, אי ספיקת כליות כרונית, ניאופלזמות של דרכי השתן.

אבחון

האבחנה של נפרופתיה רעילה לרוב אינה קשה במקרים בהם המחלה התעוררה לאחר הרעלה כימית. חיפוש אבחון נועד להעריך את אופי והיקף הנזק האפשרי לרקמות, קביעת חומרת הפרעות בתפקוד הכליות. שיטות המחקר המעבדתיות והאינסטרומנטליות הבאות מומלצות לחולים עם נפרופתיה:

• ניתוח שתן כללי. פרוטאינוריה, לויקוציטוריה, מיקרוהמטוריה, צילינדרוריה נקבעות. הצפיפות היחסית של שתן בשלב האוליגאונורי עולה על 1030 גרם/ליטר, בשלב הפוליאורי היא מתחת ל-1003 גרם/ליטר. החזקה נוספתבדיקת צימניצקי בפוליאוריה מגלה ירידה בתפקוד הריכוז.
• כימיה של הדם. רמות הקריאטינין בסרום עולות עד שתפוקת השתן משוחזרת, חומצת שתן, חנקן אוריאה, אשלגן, סידן, זרחן אנאורגני. הפרה של יכולת הסינון של הגלומרולי מאושרת גם על ידי תוצאות התסביך הנפרולוגי ובדיקת Rehberg.
• אולטרסאונד של הכליות. עם אקווגרפיה, נפרופתיה מהסוג הרעיל מתבטאת בעלייה בגודל הפרנכימה הכלייתית עקב בצקת אינטרסטיציאלית ולימפוסטטית. אזורים של נמק מופיעים כחללים היפו-אקויים או תכלילים היפר-אקויים. אולטרסאונד של כלי הכליה מגלה הפרעות המודינמיות.
• טומוגרפיה של הכליות. טומוגרפיה ממוחשבת של הכליות מאפשרת לקבל תמונה שכבתית של רקמות הכליה ולזהות אפילו אזורי הרס קטנים. מטעמי בטיחות, במקרה של נגעים רעילים, מומלץ לבצע את המחקר ללא ניגוד או להחליפו ב-MRI, אם כי במקרה זה תכולת המידע מופחתת במקצת.

כדי לאשר את האופי הרעיל של הפתולוגיה הנפרולוגית, מחקרים כימיים-טוקסיקולוגיים מבוצעים, במידת האפשר, כדי לזהות את הכימיקל שגרם להפרעה. שיטות מחקר מנוגדות ( אורוגרפיה של הפרשה, אנגיוגרפיה כלייתית) משמשים בזהירות עקב הסיכון להחמרה במצב הקליני על ידי תהליכים הרסניים המושרים על ידי ניגוד. כדי לפקח על מצבם של איברים ומערכות אחרות, מבוצעות בדיקות ביוכימיות של הכבד, קרישה, א.ק.ג. שינויים ניתוח כלליהדם אינו ספציפי: אנמיה, לויקוציטוזיס בינוני, עלייה ב-ESR, טרומבוציטופניה.

נפרופתיה ממקור רעיל נבדלת מנפרופתיה משנית ממקור אחר (הנגרמת ניגודיות, סוכרתית, דיסמטבולית וכו'). גלומרולונפריטיס חריפה, נמק איסכמי של הכליות, פציעות טראומטיות של הפרנכימה הכלייתית, מחלה אתרומבולית. על פי מינויו של אורולוג-נפרולוג, המטופל מתייעץ על ידי טוקסיקולוג, מרדים-החייאה, נוירולוג, מטפל, קרדיולוג, רופא ריאות, הפטולוג.

טיפול בנפרופתיה רעילה

חולים שהכליות שלהם נפגעו כתוצאה מהרעלת אקסו או אנדוטוקסין מאושפזים במחלקה טיפול נמרץ. המטרות הטיפוליות העיקריות הן סילוק מהיר של הכימיקל, תיקון הפרעות מטבוליות, מניעה סיבוכים אפשריים. בהתחשב בשלב של המחלה, החולים מוצגים:

• טיפול בניקוי רעלים. זה מתבצע בשעות ובימים הראשונים לאחר ההרעלה. ל חיסול מואץמבוצעים רעלן, שטיפת קיבה, משתן מאולץ עם מינוי משתנים אוסמוטיים ומשתנים, משתמשים בספיחים, משלשלים ובנוגדנים ספציפיים. במקרים קשים, יעיל, ספיגה, המופילטרציה, אולטרה סינון, המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית. לחלק מהחולים רושמים עירוי דם ומרכיביו.
• תיקון עירוי של הפרעות מטבוליות. זה מתחיל מיד לאחר האשפוז וממשיך בתקופה האוליגאונורית של אי ספיקת כליות חריפה. כדי להחזיר את איזון האלקטרוליטים ו איזון חומצה-בסיסאנטגוניסטים לאשלגן (בדרך כלל תכשירי סידן), עירוי של גלוקוז עם אינסולין, פתרונות פוליוניים בסיסיים משמשים. תיתכן צריכה נוספת של חומרים אנטרוסורבים הקושרים מטבוליטים רעילים. עם הפרעה בתפקוד כלייתי משמעותי, RRT מוצדק.

כאשר מצבו של החולה מחמיר, תסביך טיפול נגד הלם, עגונה תנאי חירום(תרדמת אורמית, בצקת ריאות, תסמונת עווית, משבר יתר לחץ דם). בשלב הפוליאורי, מסיבי (עד 5-6 ליטר ליום) ממשיך טיפול בעירויכדי לשמור על BCC וריכוז פיזיולוגי של מטבוליטים. בשלב ההחלמה מתבצע טיפול חיזוק כללי ונקבעות טקטיקות להמשך ניהול המטופל תוך התחשבות במידת הבטיחות תפקוד כליות.

תחזית ומניעה

נפרופתיה רעילה היא הפרעה פרוגנוסטית חמורה, לא חיובית עם דירוגים גבוהיםמוֹתָנוּת. קביעה בזמן של הרעלן, הערכה נכונה של השלמות המורפולוגית והכדאיות התפקודית של הפרנכימה הכלייתית, וטיפול נמרץ הולם מגדילים את הסיכויים תוצאה חיוביתנפרופתיה. מניעת המחלה מכוונת למניעת כניסת חומרים רעילים לגוף: הגבלת זמן המגע עם רעלים נפרוטוקסיים, שימוש ב הגנה אישית(מכונות הנשמה, ביגוד מגן), סירוב לאכול פטריות לא מוכרות.

מומלץ לעבור לעובדי מפעלים עם תנאי ייצור מזיקים בדיקות רפואיות מונעותל גילוי מוקדםתפקוד לקוי של הכליות. כדי להפחית את מספר המקרים של נזק המודינמי ומטבולי לתאי הכליה במקרה של הפרעות מערכתיות, מומלץ לחולים עם הרעלה לעקוב באופן קבוע אחר הכדאיות התפקודית של הכליות והקלה מספקת. מצב אקוטי. בהתחשב בעלייה בשכיחות של נפרופתיות תרופות, כאשר רושמים תרופות נפרוטוקסיות, יש צורך בבדיקה יסודית של המטופל כדי לזהות תנאים מוקדמים לנזק רעיל לפרנכימה הכלייתית.

פרק 7.7. נפרוטוקסיות

נפרוטוקסיות היא תכונה של כימיקלים, הפועלים על הגוף בצורה לא מכנית, וגורמים להפרעות מבניות ותפקודיות של הכליות. רעילות נפרו יכולה להתבטא הן כתוצאה מאינטראקציה ישירה של כימיקלים (או המטבוליטים שלהם) עם הפרנכימה של הכליה, והן פעולה עקיפה, בעיקר באמצעות שינויים בהמודינמיקה, איזון חומצה-בסיס של הסביבה הפנימית, היווצרות מאסיבית בגוף של מוצרים של הרס רעיל של אלמנטים תאיים המופרשים דרך הכליות (המוליזה, רבדומיוליזה).

במובן החמור חומרים רעילים לנפרוניתן לציין רק את אותם חומרים הפועלים ישירות על הכליות, שסף הרגישות של האיבר אליהם נמוך משמעותית מזה של איברים ומערכות אחרות. עם זאת, בפועל, חומרים נפרוטוקסיים מכונים לעתים קרובות כל חומר שיש לו רעילות נפרוטית.

טבלה 1 מספקת רשימה של חומרים רעילים בעלי פעילות נפרוטוקסית ישירה גבוהה יחסית. רשימת החומרים המוכרים בעלי השפעה רעילה עקיפה על הכליות רחבה הרבה יותר וכוללת יותר מ-300 פריטים.

טבלה 1. חומרים הגורמים לצורות אקוטיות וכרוניות של נזק לכליות

מתכות נוזלים טכניים שונותאַרסָן

ביסמוט קדמיום נחושת

כרום פחמן טטרכלוריד

דיכלורואתן

טריכלוראתילן

כְּלוֹרוֹפוֹרם

אתילן גליקול

דיאתילן גליקול

אפיכלורוהידרין

אתילן גליקול אתרים

Hexachloro-1,3-butadiene

דיכלורו-אצטילן

פחמן דיסולפיד

DioxaneParaquat

מיקוטוקסינים (כולל רעלנים)

קנתרידין

פֵּנִיצִילִין

נגזרות של חומצה אצטילסליצילית

צפלורידין

פורומיצין

אמינונוקלאוזיד

עקב טיפול תרופתי, שיכרון מקרי או מכוון, עבודה או חיים בסביבה מזוהמת, חלק נכבד מהאוכלוסייה חשוף כל הזמן לחומרים נפרוטוקסיים פוטנציאליים. כיום לא ניתן לכמת את התרומה של כל אחד מהגורמים הללו למספר הכולל של נפרופתיה כרונית ואקוטית שנרשמה.

על פי נתונים מסוימים, יותר מ-10 מיליון אנשים בעולם נמצאים במגע מתמיד עם חומרים בעלי רעילות נפרוטואלית חמורה. שכיחות המקרים המדווחים של אי ספיקת כליות חריפה היא כ-2 לכל 1000. לפי חלק מהחוקרים, כ-20% הם תוצאה של חשיפות כימיות, בעיקר תרופות. תרופות הן גם הגורם העיקרי, בין שאר הגורמים הכימיים, לגורם לנפרופתיה כרונית. על פי כמה דיווחים, רק השימוש לרעה במשככי כאבים שאינם נרקוטיים עומד בבסיס שליש מהמקרים של אי ספיקת כליות כרונית. יחד עם זאת, יש לציין כי במחצית מהמקרים שזוהו של מחלות של האיבר, הגורמים לפתולוגיה נותרים בלתי מוסברים. יתכן שפתולוגיית כליות מתרחשת כתוצאה מחשיפה כרונית לחומרים אקולוגיים, מפגעים תעשייתיים (מתכות כבדות, ממיסים אורגניים וכו') הרבה יותר ממה שנהוג להאמין. תצפיות בודדות מאשרות הנחה זו. לכן, בקרב אנשים הנחשפים כל הזמן למתכות כבדות (עופרת, קדמיום), תדירות מקרי המוות מאי ספיקת כליות גבוהה משמעותית מהממוצע.

1. תכונות אנטומיות ופיזיולוגיות של האיבר

הכליות הן איבר מורכב ביותר, הן מבחינה מורפולוגית והן מבחינה פיזיולוגית, שתפקידיו העיקריים הם הפרשת תוצרים מטבוליים מהגוף (ראה סעיף "בידוד קסנוביוטיקה מהגוף (הפרשה)"), ויסות של מאזן מים ואלקטרוליטים. בין שאר הפונקציות: סינתזה של אנזימים לחילוף החומרים של ויטמין D, רנין, המעורב ביצירת אנגיוטנסין, אלדוסטרון, סינתזה של כמה פרוסטגלנדינים וכו'.

איבר מזווג, במשקל של כ-300 גרם בלבד (פחות מ-1% ממשקל גופו של אדם), מקבל כ-25% מתפוקת הלב. הדם מועבר לנפרונים - היחידות התפקודיות והמורפולוגיות של הכליות (כ-10 6 נפרונים לכל כליה). כל נפרון מורכב מחלק כלי דם - עורק אפרנטי, גלומרולוס נימי, עורק אפרנטי; קפסולת באומן המקיפה את הגלומרולוס כלי הדם, שלתוכה מסונן שתן ראשוני; מערכות של צינוריות מפותלות וישרות (מבנה בצורת U של קטע ישר של צינורית הכליה נקרא הלולאה של הנלה), המחברים את קפסולת הבאומן עם צינור החיבור והאיסוף, שדרכו מופרש שתן מהאיבר.

הגלומרולוס הנימים, המוקף בקפסולה של באומן, הוא מסנן מולקולרי מאורגן בצורה מורכבת הלוכדת חומרים בעלי משקל מולקולרי של יותר מ-40,000 דלטון (רוב חלבוני הדם), אך הוא חדיר לרוב הקסנוביוטיקה והתוצרים המטבוליים של חומרים אנדוגניים ("סיגים"). . כ-20% מנפח פלזמת הדם הזורם דרך הכליות עובר (מסננים) מהנימים לתוך הקפסולה הגלומרולרית (180 ליטר ליום). מהתסנין שנוצר, בצינוריות, רוב המים, הנתרן כלורי ושאר המלחים נספגים בחזרה לדם. עקב התהליכים המתמשכים, חומרים רעילים המופרשים בשתן מרוכזים באופן משמעותי בחלקים מסוימים של הנפרון (בעיקר החלקים הפרוקסימליים של צינוריות הכליה) וברקמת הביניים של הכליות.

באזור קוטב כלי הדם של הגלומרולוס הכלייתי, במקום בו זורם לתוכו העורק האפרנטי, יש קומפלקס פריגלומרולרי (juxtaglomerular). הוא נוצר מתאי אפיתליואיד יוקסטגלומרולרי, יוצר שרוול סביב העורק האפרנטי, תאים מיוחדים של "הטלאי הצפוף" של הרחוק צינורית הכליה(שוכן באזור המגע האנטומי שלו עם הקוטב הגלומרולרי) ותאי מזנגיה הממלאים את החלל בין הנימים. תפקידו של המתחם הוא לשלוט לחץ דםומטבוליזם של מים-מלח בגוף, על ידי ויסות הפרשת הרנין (ויסות לחץ הדם) וקצב זרימת הדם דרך העורק הכלייתי האפרנטי (ויסות נפח הדם הנכנס לכליה). הוכחה השתתפותו של הקומפלקס בפתוגנזה של נזק לכליות רעיל (ראה להלן).

מכיוון שתהליכי ההובלה והריכוז העיקריים מתרחשים באבוביות הפרוקסימליות, חלק זה של הנפרון הוא שנפגע לרוב על ידי חומרים רעילים. בנוסף, התהליכים המתרחשים בחלקים הפרוקסימליים של צינוריות הכליה (ספיגה חוזרת של מים, תהליכי הפרשה) הינם עתירי אנרגיה, מה שהופך אותם לרגישים מאוד לאיסכמיה.

בלולאה של Henle, ריכוז נוסף של שתן מתבצע עקב מנגנון הנגד. חלק מהחומרים, כגון משככי כאבים, אוריאה, אינם נספגים מחדש בצינוריות הפרוקסימליות, אלא מתרכזים באופן אינטנסיבי בלולאה של הנלה. הריכוז הגבוה ביותר של חומרים כאלה נצפה במדולה של הכליות.

יתר על כן, ריכוז השתן, עקב ספיגה חוזרת של מים ומלחים, מתרחש באבובית הדיסטלית ובצינור האיסוף. תהליך זה נמצא בשליטה של ​​הורמון אנטי-דיורטי. באותו קטע של הנפרון, עקב הפרשת עודף של יוני מימן או אמוניום מהדם, נוצר ה-pH של השתן.

תפקיד חשוב נוסף של הכליות, המשפיע על הרעילות הנפרוטית של מספר חומרים, הוא יכולתן לבצע חילוף חומרים של קסנוביוטיקה. למרות שעוצמת חילוף החומרים נמוכה בהרבה מאשר בכבד, נקבעות כאן אותן מערכות אנזימטיות, ועוצמת הביו-טרנספורמציה גבוהה למדי. רמת הפעילות של אוקסידאזים תלויי ציטוכרום P450 היא הגבוהה ביותר קו ישר(pars recta) של צינוריות הכליה הפרוקסימליות, אזור רגיש במיוחד לחומרים רעילים. למרות שקסנוביוטיות רבות עוברות חילוף חומרים בו-זמנית עם יצירת רדיקלים פעילים הן בכבד והן בכליות, הנזק לאיבר, ככל הנראה, נובע מהפעולה של החלק בכמות הכוללת של החומר שעובר חילוף חומרים בכליות.

הקרבה של התהליכים המטבוליים המתרחשים בכבד ובכליות קובעת את הרגישות הכמעט זהה של איברים אלה לקסנוביוטיקה רבים (פחמימנים מוכלרים, רעלנים של שרפרף חיוור, פרקוואט וכו'). הנזק השולט לאיבר זה או אחר במהלך שיכרון נובע בעיקר מהדרך בה החומר חודר לגוף (שאיפה, פרנטרל, דרך מערכת העיכול), כלומר מי מהאיברים יהיה הראשון בנתיב התרכובת המופצת. עם זרם הדם (לדוגמה, עם נזק בשאיפה פחמן טטרכלוריד משפיע על הכליות במידה רבה יותר, תוך נטילת החומר per os - הכבד).

לפיכך, הרגישות הגבוהה של הכליות לפעולת חומרים רעילים נקבעת על ידי:

עוצמה גבוהה של זרימת דם כלייתית ורגישות האיבר להיפוקסיה;

היכולת לרכז קסנוביוטיקה בתהליך היווצרות שתן;

ספיגה הפוכה של חלק מהקסנוביוטיקה המופרשת לתוך תאי האפיתל של צינוריות הכליה;

טרנספורמציה ביולוגית של קסנוביוטיקה, המלווה במקרים מסוימים ביצירת תוצרי ביניים רעילים מאוד.

2. מאפייני פעולה נפרוטוקסית

2.1. מנגנוני פעולה

מנגנוני הנפרוטוקסיות הם ביוכימיים, אימונולוגיים והמודינמיים באופיים. נזק לאיברים על ידי חומרים רעילים רבים הוא מעורב.

prerenal;

שֶׁל הַכְּלָיוֹת;

פוסטרנל.

הסיבות הקדם-כליות כוללות מצבים פתולוגיים המובילים להפרעות המודינמיות, המלווים בירידה בהמפרפוזיה הכלייתית (היפובולמיה, הלם וכו').

סיבות כליות לפתולוגיה נגרמות על ידי נזק לרקמת הכליה.

סיבות פוסט-רנליות קשורות לחסימה של האבובות הדיסטליות של הנפרון ו/או צינורות איסוף עם הפרשות פתולוגיות או אגלומרטים של חומרים רעילים ומטבוליטים שלהם.

2.1.1. מנגנונים ביוכימיים

מנגנוני הפעולה הנפרוטוקסית של קסנוביוטיקה מגוונים ובו בזמן מתפתחים על פי תרחיש כללי למדי. לאחר שעבר את מחסום הסינון בגלומרולי, החומר הרעיל מרוכז (כפי 100) בתוך הצינוריות עקב ספיגה חוזרת של רוב המים הכלולים בשתן הראשוני (ראה סעיף "הפרשה"). בהשפעת שיפוע הריכוז המתקבל או עקב תהליכי ספיגה חוזרת פעילים, קסנוביוטיקה נכנסת לתאי האפיתל הצינורי ומצטברת שם. פעולה נפרוטוקסית מתפתחת כאשר מגיעים לריכוז הקריטי של החומר הרעיל בתאים.

בהתאם לתכונות הפיזיקליות-כימיות של חומרים, הם מקיימים אינטראקציה עם מולקולות קולטן (מבני ממברנה, אנזימים, חלבונים מבניים, חומצות גרעין) שהן חלק מהמבנה של אחד מהתאים התאיים: ליזוזומים (אמינוגליקוזידים וכו'), ציטופלזמה (מתכות כבדות). - קדמיום ), ריבוזומים, רטיקולום אנדופלזמי חלק וכו', המתחיל את התפתחות התהליך הרעיל.

עבור תרכובות אורגניות רבות, קדם לשלב הפעולה הנפרוטוקסית שלהן שלב ההפעלה הביולוגית שלהן, המתרחש בהשתתפות מערכות אנזימטיות, מטבוליזם. במנגנון הפעולה הנפרוטוקסית של קסנוביוטיקה רבים (צפלורידין, פורומיצין, aminonucleoside, paraquat, פחמן טטרכלוריד), יכולתם ליזום היווצרות של רדיקלים חופשיים בתאים משחקת תפקיד חשוב.

2.1.2. מנגנונים אימונולוגיים

תהליכים נפרוטוקסיים מסוג חיסון הם בדרך כלל תוצאה של שני תהליכים עיקריים: (1) שקיעה של קומפלקס אנטיגן-נוגדנים במבנים הגלומרולריים של הכליות; (2) היווצרות אנטיגנים מורכבים באתרם, במהלך האינטראקציה של חלבוני כליה עם חומר רעיל, ולאחר מכן התקפה עליהם על ידי נוגדנים שמסתובבים בדם. מכיוון שנוגדנים ותסביכי חיסון הם תצורות מקרומולקולריות, הם בדרך כלל אינם מזוהים מחוץ למנגנון הגלומרולרי. בהקשר זה, מנגנוני מערכת החיסון יכולים להוביל להיווצרות של גלומרולונפריטיס (לדוגמה, גלומרולונפריטיס קרומית הנגרמת על ידי מלחי זהב, כספית, ד-פניצילאמין) או דלקת נפריטיס אינטרסטיציאלית חריפה (נגזרות פניצילין), אך לא נזק לאפיתל של צינוריות הכליה. .

המנגנון המדויק שבאמצעותו חומר רעיל גורם לתגובה היפראימונית המובילה לנזק לכליות ברוב המקרים אינו ידוע. לפעמים קסנוביוטיקה מציגה את התכונות של ההפטנים (מתיצילין), ויוצרות סוג של אנטיגן משלהם, או תורמת לשחרור אנטיגנים סמויים בדרך כלל לדם. במקרים מסוימים, תגובה היפר-אימונית עשויה להיות תוצאה של הפעלה פוליקונלית של תאים בעלי יכולת חיסונית, כפי שקורה עם נפרופתיה הנגרמת על ידי זהב, כספית ופנצילמין.

נזק לרקמת הכליה מתרחש באמצעות יישום שרשרת אירועים מסוימת האופיינית להתפתחות תהליכים אלרגיים או אוטואימוניים (ראה סעיף "אימונורעילות").

2.1.3. מנגנונים המודינמיים

הפרעות המודינמיות הן גורם שכיח לנפרופתיה רעילה.

בְּ נגע חריףחומר רעיל של צינוריות הכליה, תפקודי האיבר עלולים להיפגע עקב חסימה של לומן הצינוריות על ידי תוצרי פירוק תאי אפיתל, זרימה לאחור של התסנן הגלומרולרי, לחץ מוגבר בקפסולת באומן, וכן, כמו כתוצאה מכך, דם ברשת הנימים של הגלומרולוס הכלייתי. עלייה בלחץ הדם בגלומרולי הכליה מפעילה את המנגנון ה-juxtaglomerular של הכליות, וגורמת להפרשת יתר של רנין. ההשפעה המקומית של מערכת הרנין-אנגיוטנסין קובעת את התכווצות הפרה-גלומרולרית העורקית, הגוררת, מצד אחד, הפסקה (או היחלשות חדה) של זרימת הדם לגלומרולוס, הפסקת הסינון הגלומרולרי, ומצד שני, איסכמיה של צינוריות הכליה והנמק המשני שלהן. נזק לרקמות מחמיר על ידי שחרור חומרים פעילים ביולוגית כגון תרומבוקסנים ואנדותלין לתוך מיטת כלי הדם.

במקרים בהם נפח הסינון הגלומרולרי מופחת ביותר מ-70%, התפתחות התהליך לקראת אי ספיקת כליות הופכת לבלתי הפיכה, כנראה בשל העובדה שנפרונים שלמים בתחילה מעורבים בהדרגה בתהליך הפתולוגי.

2.2. ביטויים של פעולה רעילה

הביטויים העיקריים של נזק לכליות על ידי חומרים רעילים הם:

הופעת דם בשתן (המטוריה) עקב פגיעה בדפנות הנימים של הגלומרולי;

הופעת חלבון בשתן של יותר מ-0.5 גרם בדגימה יומית (פרוטאינוריה). פרוטאינוריה יכולה להיות ממקור גלומרולרי, בעוד שבשתן נמצאים בעיקר חלבונים במשקל מולקולרי גבוה (יותר מ-40,000), וחלבונים צינוריים - בעיקר בעלי משקל מולקולרי נמוך (פחות מ-40,000) נמצאים בשתן. פרוטאינוריה גלומרולרית מצביעה על הפרעה במחסום הדם-שתן הגלומרולרי; צינורי - לנזק לחלקים הפרוקסימליים של צינוריות הכליה;

הפחתת כמות השתן המופרדת - פחות מ-600 מ"ל ליום (אוליגוריה);

עלייה בתכולת הפלזמה בדם של חומרים המכילים חנקן בעל משקל מולקולרי נמוך, כגון אוריאה, קריאטינין, b 2 -מיקרוגלובולינים וכו'. (אזוטמיה);

בצקת כללית, שבהיעדר אי ספיקת לב או שחמת כבד מעידה ירידה חדהתכולת חלבון בדם (היפואלבומינמיה);

יתר לחץ דם עקב גלומרולוסקלרוזיס.

ביטויים אלה משולבים לתסמונות מסוימות. התסמונות העיקריות המתפתחות כתוצאה משיכרון חריף או כרוני הן:

אי ספיקת כליות חריפה, המאופיינת בעיכוב חריף של תפקוד הכליות עם אזוטמיה ולעיתים קרובות אוליגוריה;

אי ספיקת כליות כרונית - פגיעה קבועה בתפקוד הכליות עם אזוטמיה, חמצת, אנמיה, יתר לחץ דם ועוד מספר הפרעות;

Tubulointerstitial nephritis (חריפה או כרונית) עם סימנים שונים של תפקוד צינורי (פרוטאינוריה מסוג צינורית, חמצת שתן, אובדן מלחים, ירידה במשקל הסגולי של שתן וכו');

תסמונת נפרוטית המאופיינת בפרוטאינוריה חמורה (יותר מ-3.5 גרם חלבון בשתן יומי), היפופרוטינמיה, בצקת, היפרליפידמיה, היפרליפידריה. תסמונת נפרוטית עלולה לנבוע מסוגים שונים של גלומרולונפריטיס;

גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות, המתבטאת בהמטוריה ואוליגוריה, המובילה לאי ספיקת כליות תוך מספר שבועות.

חומרים הגורמים להיווצרות סוגים מסוימים של נפרופתיה מוצגים בטבלה 2.

טבלה 2. הרעלה מלווה בנפרופתיה רעילה

גרסאות של נפרופתיה רעילה חומרים רעילים אי ספיקת כליות חריפה:

1. סיבות טרום כליות

2. סיבות פוסט-כליות

3. סיבות כליות

א נמק צינורי חריף

ב.דלקת נפריטיס אינטרסטיציאלית חריפה

תרופות להורדת לחץ דם, משתנים, משלשלים, ארגוטמין

בוטדיון, פלואורוקינולונים, ברומוקריפטין וכו'.

אמאניטין, פלואידין; מתכות כבדות (כספית, כרום, ארסן); פחמימנים הלוגנים; גליקולים (אתילן גליקול); המוליטים (סטיבין, ארסין וכו'); אנטיביוטיקה (צפלוספורין, אמינוגליקוזידים וכו'); תרופות נגד גידולים (ציספלטין וכו').

אלופורינול, צפלוספורינים, אינדומתצין. rifampicin וכו'. אי ספיקת כליות כרונית:

א. דלקת כליות אינטרסטיציאלית; גלומרקלוסקלרוזיס

ב.תסמונת נפרוטית

מתכות (קדמיום, עופרת, בריליום, ליתיום); ציקלוספורין

מתכות (כספית, זהב); קפטופריל, הרואין, D-פניצילאמין

3. תיאור קצר שלחומרים נפרוטוקסיים בודדים

תרופות נפרוטוקסיות נמצאות בשימוש נרחב ביותר בחיי היומיום ובעבודה. לפיכך, ממיסים אורגניים הם מרכיבים של לכות רבות, צבעים, דבקים, חומרי ניקוי, חומרי הדברה וכו'. מתכות כבדות שונות ותרכובותיהן נמצאות בשימוש נרחב בפעילויות יומיומיות. גם דרכי כניסת החומרים לגוף מגוונים: שאיפה, עורית, מזון. בתנאי ייצור, שיכרון שאיפה הם השכיחים ביותר. ממיסים פועלים לעתים קרובות דרך העור. עבור שאר האוכלוסייה, הדרך האופיינית ביותר של כניסת חומרים רעילים לנפרו היא מזון ומשקאות מזוהמים.

3.1. מתכות

מתכות כבדות רבות הן תרופות נפרוטוקסיות בולטות, שתבוסתם, אפילו במינונים קטנים, מובילה להופעת גלוקוזוריה, אמינו-חומצית ופוליאוריה. בהרעלת מתכות חמורה נוצרים שינויים נמקיים בכליות, מתפתחות אנוריה, פרוטאינוריה ויתכן מוות. בניסוי, כאשר מכניסים מינונים קטנים של מתכות לגופם של בעלי חיים שאינם גורמים למרפאה של נזק, הריכוז הגבוה שלהן נקבע בליזוזומים של תאי הכליה. קשירה זו של מתכות על ידי ליזוזומים עשויה להיות תוצאה של אנדוציטוזיס ליזוזומלי של קומפלקסים של מתכת-חלבון, אוטופגיה של אברונים פגועים ממתכת (לדוגמה, מיטוכונדריה), וקשירה של מתכות על ידי ליפופרוטאינים של ממברנות ליזוזום. עם החדרת מינונים גבוהים של חומרים רעילים, מתכות מתגלות גם באברוני תאים אחרים.

3.1.1. עוֹפֶרֶת

בעבר הקרוב, עופרת הייתה גורם שכיח לנפרופתיה חריפה וכרונית. הספרות מתארת ​​מקרים רבים של נמק של האפיתל הצינורי עקב צריכה מקרית או מכוונת של מינונים גדולים של מלחי עופרת. מקרים של אי ספיקת כליות כרונית נרשמו באנשים שנטלו אלכוהול מאוחסן בכלים המכילים עופרת, בעובדים שבאים כל הזמן במגע עם חומרים המכילים עופרת, במבוגרים שסבלו משיכרון חריף בצבעי עופרת בילדות וכו'. נכון להיום, מקרים של נזקי עופרת נרשמים בתדירות נמוכה הרבה יותר.

נפרופתיה עופרת כרונית מתבטאת בנפריטיס tubulointerstitial פרוגרסיבית, המאופיינת בהיעדר פרוטאינוריה ואלבומינוריה בשלב הראשוני של היווצרות הפתולוגיה ומתגלה במחקר של קצב הסינון הגלומרולרי. הצטברות העופרת ברקמת הכליה, בעיקר בתאי האפיתל של הצינורית הפרוקסימלית, מלווה בשלבים המוקדמים של המחלה בפגיעה במיטוכונדריה של התאים ובהפרה של תפקודי הספיגה של התאים. מאוחר יותר, תכלילים שנוצרו על ידי קומפלקסים עופרת עם חלבונים חומציים מופיעים בגרעינים של תאים אלה. גופים תוך גרעיניים אלה נעלמים בדרך כלל ככל שהפתולוגיה מתקדמת. פתולוגיות כליות בהרעלת עופרת מלוות לרוב באנמיה היפוכרומית, יתר לחץ דם ונוירופתיה.

בעזרת חומרים קלאטיים (EDTA או dimercaptosuccinate) ניתן לגייס את העופרת שהצטברה ברקמות ובכך להאיץ את הפרשתה מהגוף. תכולת העופרת בשתן של החולה היא יותר מ-800 מק"ג בדגימה יומית לאחר מתן תוך ורידי EDTA במינון של 0.5 גרם מעיד על תכולת מתכות גבוהה ברקמות הגוף.

3.1.2. קדמיום

שיכרון קדמיום כרוני מלווה לעתים קרובות בהתפתחות של דלקת נפריטיס tubulointerstitial פרוגרסיבית.

זיהומים בבני אדם הם בדרך כלל תוצאה של צריכה של מזון מזוהם או, במסגרות תעשייתיות, משאיפת אבק המכיל קדמיום. מחקרים אפידמיולוגיים בקרב אנשים במגע מקצועי עם קדמיום גילו שכיחות גבוהה של פתולוגיה כלייתית. מתוארים מקרים של שיכרון כרוני של אנשים החיים באזורים עם תכולה גבוהה של היסוד במים ובאדמה. לכן, ביפן, בקרב נשים שאוכלות אורז הגדל על קרקעות עם תכולה גבוהה של קדמיום, יש מחלה (איתי-איתי), המתבטאת באנמיה, הרס רקמת העצם, פגיעה בתפקוד הכליות (פגיעה באפיתל של הצינוריות הפרוקסימליות). המחלה מתחילה בהפרשת שתן של חלבונים ספציפיים במשקל מולקולרי נמוך, כגון b 2 -microglobulins או חלבון קושר רטינול, וכן קדמיום, בעיקר בצורת קומפלקס עם החלבון metallothionenin. נראה שהקשירה של קדמיום ל-metallothionein מגנה על איברים מסוימים מפני פגיעה. יחד עם זאת, זה בצורת קומפלקס כזה שהחומר נקלט על ידי הכליות ומופקד באיבר (זמן מחצית החיים של קדמיום מגוף האדם הוא 10-20 שנים).

אצל אנשים עם צורות ראשוניות של נזק לכליות, ריכוז הקדמיום בשתן הוא בדרך כלל יותר מ-10 מיקרוגרם ל-1 גרם של קריאטינין המופרש בשתן.

בהרעלת חריפה עם קדמיום, EDTA-Ca,Na הוא אמצעי יעיל למדי להסרת החומר מהגוף. עם שיכרון כרוני, עדיין לא ניתן לגייס את היסוד בעזרת חומרים מורכבים העומדים לרשות הרופא.

מנגנון הפעולה הרעילה של המתכת לא נקבע סופית. ככל הנראה, הוא מורכב מאינטראקציה של המתכת עם קרבוקסיל, אמין, קבוצות SH של מולקולות חלבון, שיבוש הפונקציות של חלבונים מבניים ואנזימים. כמו כן, הוכח ש-Cd עוקב במידה רבה אחר המסלולים המטבוליים של Zn+2 ו-Ca+2. לדוגמה, הוא נלכד על ידי תאים באמצעות מנגנונים שנועדו ללכוד Zn. מאמינים שברמה המולקולרית, מנגנון הפעולה הרעילה של Cd עשוי להיות גם בשל יכולתו להחליף Zn ויונים דו ערכיים אחרים במערכות ביולוגיות. מחסור באבץ משנה את אופי ההפצה של Cd ומגביר משמעותית את הרעילות שלו.

3.1.3. כַּספִּית

שיכרון חריף עם כמה תרכובות אנאורגניות ואורגניות של כספית מלווה בהתפתחות של נמק של האפיתל של האבובות הכליות הפרוקסימליות ואי ספיקת כליות. ידוע היטב כי צריכת משתני כספית במינונים קטנים מלווה בקשירה של Hg 2+ לאנזימי קרום התא המכילים קבוצות סולפהדריל במולקולה ומשתתפות בספיגה מחדש של נתרן, המעכבת את פעילותן. החדרת תרופות במינונים גבוהים באופן בלתי סביר עלולה להוביל לגלומרולונפריטיס חריפה עם פרוטאינוריה אופיינית לתסמונת נפרוטית.

אדי כספית ומלחים, הפועלים במינונים מתונים, עלולים לגרום לצורות תת-קליניות שונות של הפרעה בתפקוד הכלייתי, המלווה בפרוטאינוריה, הפרשת שתן של אנזימים מסוימים במשקל מולקולרי נמוך. אצל אנשים עם שיכרון כספית תעסוקתי חמור, ככלל, נרשם גלומרולונפריטיס כרוני.

כדי להאיץ את הפרשת החומר מהגוף, נעשה שימוש בחומרים קלאטיים שונים. הדימרקפרול הנפוץ ביותר, D-penicillamine, dimercaptosuccinate.

3.1.4. אַרסָן

נמק של האפיתל הצינורי של הכליות הוא סיבוך תכוף של הרעלה חריפה עם תרכובות של ארסן תלת-ערכי ומחומש. חומרי קלציה מקבוצת הדיתיולים (2,3-dimercaptopropanol, unitiol וכו') משמשים בהצלחה להאצת הפרשת הארסן מהגוף.

הרעלת ארסין (AsH 3) מובילה לנזק משני לכליות על ידי המוגלובין המשתחרר לפלסמת הדם עקב המוליזה מסיבית. אי ספיקת כליות חריפה, המתפתחת במקביל, היא הסיבה העיקרית למוות של המורעל. השימוש בחומרים מורכבים במקרה של שיכרון בחומר זה אינו מעשי.

3.2. נוזלים טכניים

מספר נוזלים טכניים, וביניהם בעיקר ממסים אורגניים, בשימוש נרחב בחיי היומיום ובעבודה, הם חומרים פוטנציאליים לנפרוטוקסיים. בהתאם למינון החומר, מתפתחות ריאות, המלוות בפרוטאינוריה בינונית, בחומרה בינונית ובצורות חמורות של נזק לכליות המתרחשות בצורה של נמק צינורי חריף.

לעיתים קרובות מתפתחת פגיעה בכליות אצל מכורים לסמים השואפים, לצורך השגת הנאה, דבקים, צבעים המכילים טולואן כממס. קומפלקס הסימפטומים שנוצר במקרה זה דומה לתסמונת פנקוני (גלוקוזוריה, פרוטאינוריה, חמצת וכו').

שיכרון תת כרוני וכרוני עם פחמימנים (בנזין) עלול לגרום לגלומרולונפריטיס עם תסמונת Goodpasture האופיינית (גלומרולונפריטיס מתקדם במהירות, המלווה בדימום ריאתי תקופתי ונוכחות נוגדנים לקרום הגלומרולרי בדם).

בהתאם לסוג הממס, בנוסף לכליות, לרוב מעורבים בתהליך הפתולוגי איברים אחרים, בעיקר הכבד, הדם ומערכת העצבים.

3.2.1. אתילן גליקול

אתילן גליקול - אלכוהול דו-הידרי (CH 2 OH-CH 2 OH) - הוא חלק מתכשירים שונים של נוגדי קיפאון ונוזלי בלמים. הרעלת חומרים אפשרית רק בנטילה דרך הפה (כפונדקאית לאלכוהול) ומובילה לנזק חריף לכליות. מינון קטלני לחלוטין לבני אדם הוא 90-100 מ"ל.

החומר נספג במהירות במערכת העיכול. הכמות הגדולה ביותר מצטברת בכבד ובכליות, שם הקסנוביוטיקה עוברת חמצון ביולוגי עם היווצרותם של גליקולטים, גליאוקסלטים, אוקסלטים, אשר, באופן כללי, מתחילים את התפתחות התהליך הרעיל. זמן מחצית החיים של החומר הוא כ-3 שעות. תוך 6 שעות לאחר נטילת 100 מ"ל אלכוהול, נוצרים בגוף כ-70 מ"ל של חומרים רעילים. אתילן גליקול עצמו ותוצרי חילוף החומרים שלו מופרשים לאט מהגוף ונקבעים בדם למשך יממה בערך.

אם כבר מדברים תרופות נפרוטוקסיות, מה אתה חושב?

חומצה אריסטולוכית? אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה? ציקלוספורין? תרופות אנטי דלקתיות?

אם אתה חושב על שניים או שלושה מהם, מזל טוב, אתה מטופל שאחראי על שלך מדינה משלו, אבל אתה עדיין צריך לדעת: מכיוון שרוב התרופות צריכות לעבור דרך הכליות, יותר מהסוגים האלה של תרופות נפרוטוקסיות יכולות להיות יותר.

תרופות ומוצרי בריאות רבים אמרו לא פעם שאפשר להמשיך לתקוע, זה לא נכון! תרופות, הכל תופעת לוואיולכן, בעת בחירת תרופות, הקפד לבחור תרופות שיש להן מעט תופעות לוואי.

להלן, הנה כמה תרופות נפרוטוקסיות, הרופא והמטופל יכולים לשים לב!

בתסמונת נפרוטית, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות: אספירין, איבופרופן, פרצטמול, נפרוקסן, נפתוקינון, דיקלופנק וכו'. תרופות מערביותיש רעילות נפרו. אז אם אתה נוטל כרגע את התרופות האלה, בדוק עם הרופא שלך כדי לקבוע אם אתה יכול לאכול.

אם יש לך שאלות, אנא מלא את הטופס למטה. ללא ספק תקבלו ייעוץ רפואי חינם ממומחים תוך 24 שעות.

שֵׁם:
גיל:
מדינה:
אימייל:
מספר טלפון:
סקייפ:
וואטסאפ:
תיאור המחלה:
זְמַן:
כתובת אתר:

רבים מהקליניים חומרים חשוביםמסוגל לגרום לרעלת כליות. לרובם יש השפעה רעילה ישירה על תאים באופן ידוע או לא ידוע. אחרים עלולים לפגוע בכליות בצורה עקיפה, לרוב לא ברורה ממה שאנו יודעים עליו. חומר נתון. ההשפעה הנפרוטוקסית של חומרים רבים קשורה להיווצרות מתמוגלובין.

אם יש למטופל מחלת כליותיש לנקוט זהירות מיוחדת עם תרופות המופרשות מהגוף תפקיד ראשימשחק כליות. באי ספיקת כליות, הקישור של תרופות חומציות לחלבונים מופחת משמעותית עקב איבוד חלבוני הפלזמה. הקשר עם חלבונים חשוב לא רק לפרמקוקינטיקה, אלא גם לרעילות תאית באיברים רבים. אי ספיקת כליות משפיעה גם על תהליכי החמצון וההפחתה של חומרים רפואיים, צימודם עם גלוקורוניד, סולפטים וגליצרול, אצטילציה והידרוליזה.

רק כמה נפרוטוקסינים יכולים להיחשב כאן ביתר פירוט. בבתי חולים, כמובן, סיבה מרכזיתאי ספיקת כליות נפרוטוקסית (כ-25% מכלל המקרים אי ספיקה חריפה) - זה שימוש באנטיביוטיקה, בעיקר אמינוגליקוזידים. סטרפטומיצין, קנאמיצין, ניומיצין, גנטמיצין, טוברמיצין, אמיצין וסיסומיצין הם נפרוטוקסיים. הם מצטברים בתאי האבובות הפרוקסימליות, גורמים להיווצרות ציטוזגרוזומים (אברונים ציטופלזמיים שיכולים להתמזג עם הליזוזום כדי להסיר חומר לא בר-קיימא) עם גופי עמילואיד, מגדילים את תכולת האנזימים והחלבון בשתן ומפחיתים את פינוי הקראטינין. ; אם האפקט הרעיל אינו בולט מאוד, זה בדרך כלל מוביל אי ספיקת כליות ניאוליגורית.נראה כי אמינוגליקוזידים הם סינרגטיים ברעילות עם צפלורידין, צפלותין ומתיצילין. עקב הצטברות, רעילות עלולה להתעכב או להופיע מוקדם. פְּנִיָהיַחַס. לפוליפפטידים כגון polymyxin יש השפעות נפרוטוקסיות ישירות וניתנות לחיזוי, וכך גם ל-bacitracin וקוטל הפטריות amphotericin B. טטרציקלינים שפג תוקפם עלולים לגרום לתסמונת דמוית Fanconi.

בהתפתחות של דלקת נפריטיס אקוטית (TIN),נגרם על ידי פניצילינים (במיוחד מתיצילין), ריפמפין, סולפנאמידים או שילוב של טרימתופרים וסולפאמתוקסזול. תהליכים אלרגיים.

ניתן לאבחן TIN חריף טמפרטורה גבוהה, אאוזינופיליה, אאוזינופילוריה, IgE מוגבר ו תוצאות חיוביותהדמיה רדיואיזוטופים של הכליות עם גליום; ביופסיה כלייתית משמשת כדי לאשר את האבחנה.

כל סוכני הרדיופאקנפרוטוקסית במקצת, במיוחד במתן תוך עורקי. גורמי סיכון נטייה (בנוסף לשימוש תכוף בחומרים אלו) כוללים תת-פרפוזיה של רקמות, ירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי, אי ספיקת כליות, גיל מעל 60 שנים, כליות בודדות, סוכרת, מיאלומה, היפר-אוריצמיה ואי ספיקת לב.

נפרופתיה הקשורה בנטילת משככי כאבים,אחראי לכ-2% ממחלות הכליות הסופיות בארה"ב ו-20% או יותר באוסטרליה ובדרום אפריקה. באופן כללי, כמעט כל משככי הכאבים האנטי דלקתיים פעולה היקפיתעלולים להיות רעילים לנפרו, בעוד שרוב משככי הכאב המרכזיים אינם. לסליצילטים יש השפעה נפרוטוקסית ישירה והם פועלים כסינרגיסטים בנפרופתיה מעורבת משככי כאבים. קשה להעריך באיזו מידה השימוש בהם נעשה בפועל רגיל.

כמעט כל משככי כאבים אנטי דלקתיים שאינם סטרואידים(הם מעכבים של prostaglandin synthetase ביעילות משתנה) עלולים לגרום לנזק לאפיתל הצינורי, היפופרפוזיה, נמק פפילרי ו-TIN כרוני. רבים מהם זמינים כעת.

רוב המתכות הכבדותמצטבר בנפרונים הפרוקסימליים עקב הובלתם או נוכחותם של אתרי קישור, כגון קבוצות sulfhydryl (SH). ההשפעה הרעילה של עופרת נצפית במהלך סטיית מזון, השפעות תעשייתיות, צריכה של מים מזוהמים, יין או משקאות אלכוהוליים אחרים, בפעולות כרייה, שאיפת עשן או תוצרי בעירה של בנזין עם תוספי עופרת. עופרת טטראתיל חודרת דרך העור והריאות שלמים.

גילויים הרעלת עופרת כרוניתלִכלוֹל כליות מצומקות, אורמיה, יתר לחץ דם, אנמיה עם גרנולריות בזופילית, אנצפלופתיה, נוירופתיה היקפית ותסמונת Fanconi. עם עוד הרעלה חריפהכאב ספסטי אפשרי בבטן (קוליק עופרת). נראה כי השכיחות של פגיעה בכליות רעילה עקב כספית, ביסמוט ותליום בירידה כעת, אך רעילות נפרו הקשורה לחשיפה לקדמיום, נחושת, זהב, אורניום, ארסן וברזל עדיין נפוצה; האחרון מבין האלמנטים הללו יכול לגרום למיאופתיה פרוקסימלית בהמוכרומטוזיס ובצורות אחרות של עומס ברזל, כגון בחולי דיאליזה עם עירויים מרובים.

רעילות נפרוטית של ממסמתבטא בעיקר בשאיפה של פחמימנים (תסמונת Goodpasture), פעולת מתנול, גליקולים ותרכובות הלוגניות, למשל. פחמן טטרכלורידוטריכלוראתילן. צפויה גם השתתפות של חומרי הרדמה המכילים הלוגן (למשל, methoxyflurane).

ל חומרים רפואייםהגורמים נזק לכליות אימונוקומפלקס, פרוטאינוריה ורבות מהמאפיינים של תסמונת נפרוטית כוללים פניצילאמין, קפטופריל, לבמיסול ומלחי זהב בטיפול פרנטרלי בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית.

אד. נ.אליפוב

"סיבות לנפרופתיה רעילה" - מאמר מהמדור