Nugalėti limfmazgiai Galvos ir kaklo piktybinių navikų metastazės kakle, jų dažnis, lokalizacija, metastazių dėsniai išdėstyti skyriuose apie pirminius navikus.
Čia mes sutelksime dėmesį tik į metastazių variantą kaklo limfmazgiuose su neaptiktu pirminiu naviku. Tai į. Taigi, S. P. Fedotenko (VONTS AMS) išanalizavo 224 pacientus, turinčius metastazių kaklo limfmazgiuose be nustatyto pirminio naviko, o V. M. Medvedevas (Medicininės radiologijos institutas AMS) – 120 pacientų. Kalbant apie pacientus, sergančius neorganiniais kaklo navikais, ši grupė yra 10 proc. Šiais atvejais morfologinio tyrimo metu vyrauja plokščiosios ir liaukinės vėžio formos, taip pat nediferencijuotos. Liaukinės formos dažniau priskiriamos latentiniams pirminiams navikams. Skydliaukė, virškinimo trakte ir kiaušidėse. Pirminio naviko aptikimas ankstyvos datos atpažinus metastazes, daugiausia pirmaisiais stebėjimo metais, yra 62-67 proc. Dažniausia pirminių navikų lokalizacija yra galvos ir kaklo navikai. Tačiau daugiau nei 30% atvejų pirminis navikas lieka nepastebėtas. Šios pacientų grupės gydymo rezultatai nusipelno dėmesio. S. P. Fedotenko teigimu, pacientų, kuriems nustatytas pirminis navikas galvos ir kaklo organuose, trejų metų išgyvenamumas siekė 64,5 proc., o po raktikauliu išsidėsčiusiuose organuose – 6,2 proc. Esant nenustatytam pirminiam navikui, trejų metų išgyvenamumas buvo 22%. Taigi, pacientams, turintiems metastazių kaklo limfmazgiuose su neaptiktu pirminiu naviku, reikalingas tikslinis tyrimas ir individualūs gydymo metodai.
Gydymas. Pagrindinis pacientų, turinčių metastazių kaklo limfmazgiuose, gydymo metodas yra chirurginis. Operacijų technikos bendrumas su įvairios lokalizacijos pirminiai navikai leidžia mums tai pateikti šiame skyriuje, vengiant pasikartojimo kiekviename skyriuje.
Chirurginis metastazių gydymas kaklo limfmazgiuose pagrįstas topografiniais ir anatominiais kaklo fascijų lakštų ir apvalkalų duomenimis, ypatumais. Limfinė sistemaįvairių formų ir lokalizacijų metastazių modeliai piktybiniai navikai galva ir kaklas. Informacija apie fascijų lakštų ir dėklų topografiją pateikiama anatomijos vadovuose. Kalbant apie limfmazgius, atkreipiame dėmesį, kad ant kaklo išsiskiria paviršiniai ir gilūs mazgai. Iš pirmosios grupės limfmazgių chirurgui dažnai tenka susidurti su šoniniais, esančiais palei išorinę jungo veną. Priekinių paviršinių mazgų grupė išilgai priekinės jungo venos retai dalyvauja naviko procese.
Dažniausiai metastazės pažeidžia giliuosius kaklo limfmazgius, kurie yra medialiai nuo paviršinės fascijos. Jų schema parodyta fig. 76. Pagrindinė giliųjų limfmazgių grupė yra mazgai išilgai vidinės jungo venos. Jie skirstomi į ankstesnių autorių viršutinius (po kaukolės pagrindu), vidurinius arba „pagrindinius kaklo mazgus“ (nuo bendros veido venos lygio iki vidinės jungo iki šios venos susikirtimo su mentės-klubinis raumuo) ir apatinis (nuo vidinės jungo venos susikirtimo lygio nuo peties-klubinio raumens iki raktikaulio). Kiti gilieji kaklo limfmazgiai yra priekyje ir žemiau hipoidinio kaulo ir yra atstovaujami šalia organų mazgų, kurie yra regioniniai ryklės, gerklų ir skydliaukės. Yra priekiniai (preglotiniai, priešskydiniai) ir šoniniai, esantys šių organų šonuose, šalia organų limfmazgiai.
Svarbų vaidmenį nustatant chirurginių intervencijų taktiką taip pat vaidina kaklo šoninio trikampio limfmazgiai, esantys išilgai pagalbinio nervo (dažna metastazių lokalizacija) ir mazgai išilgai poraktinės arterijos šakų (supraklavikulinė grupė). Paskutinė grupė esantis išilgai skersinės kaklo arterijos tarp kaklo rezginio nervų šakų. Priekiniai periorganiniai mazgai, apatiniai jungo ir apatiniai šoninio kaklo trikampio mazgai sukuria supraclavicular limfmazgių diržą (žr. 76 pav.), kuris yra antrasis barjeras daugelio galvos ir kaklo organų navikams.
At chirurginis gydymas metastazių, būtina remtis aiškiomis idėjomis apie konkretaus naviko metastazių ypatybes, limfos apytaką ir fascinę kaklo struktūrą. Metastazavęs navikas savo vystymosi pradžioje yra vienos fascijos apvalkalo viduje ir gali būti pašalintas kartu su juo pačiu ablastiškiausiu būdu. Apvalkalas leidžia naudoti chirurginės intervencijos techniką, kai vaistas išleidžiamas už anatominio korpuso, kuriame yra navikas, ribų. Jei navikas įauga į korpuso sienelę, operaciją reikia pratęsti. Chirurginis metastazių gydymas gali būti naudojamas kelių tipų operacijoms.
1. Krilio operacija , autoriaus aprašytas 1906 m., yra plačiai naudojamas. Jis pagrįstas gimdos kaklelio audinio vienu metu ekscizijos principu: kaklo vidurinė linija, raktikaulis, priekinis trapecinio raumens kraštas, apatinis paausinės seilių liaukos polius, apatinis kraštas. apatinis žandikaulis(77 pav.). Pašalintinų audinių blokas, be skaidulų ir limfmazgių, apima sternocleidomastoidinį raumenį, vidinę jungo veną, pagalbinį nervą, submandibulinį. seilių liauka, paausinės seilių liaukos apatinis polius. Preparato priekinė sienelė – paviršinė kaklo fascija, užpakalinė – penktoji fascija, apimanti skaleninius raumenis.
Crile operacija turi būti atliekama taikant anesteziją. Iš daugelio siūlomų odos pjūvių pastaraisiais metais dažniau naudokite Martino arba Crile pjūvį (78 pav.). Mobilizavus odos atvartus nurodytose ribose, antroji ir trečioji fascijos išpjaustomos išilgai kaklo vidurio linijos nuo apatinio žandikaulio krašto iki raktikaulio krūtinkaulio. Tada palei raktikaulį išpjaustoma fascija, nupjaunamos sternocleidomastoidinio raumens kojos, perkertama vidinė jungo vena, izoliuojamas kaklo šoninio trikampio audinys (79 pav.).
Išpjaukite penktąją kaklo fasciją, paskirstykite ir pakelkite visus audinius. Bendroji miego arterija ir nervus vagus. Toliau audinių iškirpimas atliekamas išilgai priekinio trapecinio raumens krašto (80 pav.).
Operacija baigiama paausinės seilių liaukos apatinio poliaus rezekcija, nupjaunant sternocleidomastoidinį raumenį nuo mastoidinio ataugos, išpjaunant audinius išilgai apatinio žandikaulio krašto ir pašalinant submandibulinio trikampio audinį. Po kaukolės pagrindu antrą kartą perkertama vidinė jungo vena (81 pav.).
Crile operacija dažniausiai atliekama vienoje pusėje. Po jo pastebima reikšminga kaklo deformacija, atsiranda raumenų atrofija, pečiai nusileidžia. Esant poreikiui, po 2-3 savaičių Crile operacija atliekama kitoje pusėje. Vienalaikis abiejų pusių įsikišimas pacientams yra labai sunkiai ištveriamas, įmanomas rimtų komplikacijų. Atsižvelgiant į tai, daugelis chirurgų Crile operacijos metu nukrypsta nuo klasikinės technikos ir atlieka vieną ar kitą variantą, vadindami tai Crile tipo operacija (dažniausiai šis atsitraukimas susideda iš vidinės jungo venos arba sternocleidomastoidinio raumens išsaugojimo). Tokiu atveju kartais pažeidžiami pagrindiniai ablastiškumo principai. Pats Crile'as neaprašė ir nepasiūlė jokių operacijų variantų ir tipų.
Mūsų duomenimis, Crile operacija yra skirta daugybinėms metastazėms giliuose kaklo limfmazgiuose arba metastazėms, prilituotoms prie vidinių. jugulinė vena, sternocleidomastoidinis raumuo arba fascijų atvejų sienelės.
2. Fascialinė gimdos kaklelio audinio ekscizija . Tokio tipo operacijos šiuo metu dažniausiai atliekamos dėl metastazių kaklo limfmazgiuose. Indikacija tam – profilaktinis limfmazgių ir gimdos kaklelio audinių ekscizija įtarus metastazes; vieno ar kelių mažų mobilių metastazavusių mazgų buvimas. Ekscizuojant gimdos kaklelio audinį nepašalinama vidinė jungo vena, sternocleidomastoidinis raumuo ir papildomas nervas. Tokia operatyvinė intervencija, kurią vadinome fasciniu gimdos kaklelio audinio ekscizija, tokiomis sąlygomis radikalumu nė kiek nenusileidžia Crile'o operacijai, kuri parodyta daugelyje mūsų darbų.
Gimdos kaklelio audinio fascijinio ekscizijos operacijos technika parodyta fig. 82-89. Anatominių zonų ribose pašalinkite tam tikrų kaklo sričių fascinius atvejus, įskaitant limfinės kraujagyslės ir mazgai. Jei reikia, operacija gali būti atliekama taikant vietinę nejautrą. Dažniausiai tai atliekame taikant intratrachėjinę anesteziją. Fascialinis gimdos kaklelio audinio ekscizija nesukelia tų rimtų sutrikimų ir deformacijų, kurios būdingos Crile operacijai. Jis gali būti gaminamas vienu metu iš abiejų pusių, o tai taip pat yra teigiama pusė.
Atliekant fascinį gimdos kaklelio audinio eksciziją, reikia laikytis kelių sąlygų:
- 1) mobilizuojant odos atvartus reikia siekti, kad poodinis raumuo būtų pašalinto preparato išorinė sienelė. Nors pastarajame nėra limfmazgių, kuriuose galėtų atsirasti metastazių, jo įtraukimas į pašalintą bloką suteikia geresnis pasirinkimas pluoštas anatominiais atvejais, o jo išsaugojimas pablogina šios operacijos atlikimo sąlygas;
- 2) atrinkus sternocleidomastoidinį raumenį iš makšties, būtina jį kuo labiau pašalinti (žr. 85 pav.). Tam reikalingi platūs ir negilūs dilatatoriai, todėl asistento dalyvavimas yra privalomas;
- 3) tais atvejais, kai dėl anatominių kaklo sandaros ypatumų (trumpas kaklas su gausiu riebalinio audinio nusėdimu) raumenų pagrobimas neleidžia laisvai iškirpti šoninio trikampio audinio, patartina kirsti vidinė koja arba abi raumens kojos.
Tai palengvina šį operacijos etapą. Operacijos pabaigoje raumuo susiuvamas.
Mūsų patirtis rodo, kad Crile operacijai ir gimdos kaklelio audinio pašalinimui fascijos atveju nereikėtų prieštarauti.
Abiejų operacijų atveju visada turi būti aiškios aukščiau išvardytos nuorodos. Šiuo metu Crile operaciją atliekame daug rečiau. Taigi, 1965–1980 m. kaklo audinio fascijos atvejo ekscizija atlikta dėl gerklų, skydliaukės, burnos gleivinės, paausinės seilių liaukos vėžio, melanomos 410 pacientų, o Crile operacija – 141.
Pasikartojančios regioninės metastazės (pasikartojimas regioninių metastazių srityje) po fascijos-apvalkalo ekscizijos pastebėtos 16,5 proc. Taigi efektyvumu ši operacija nenusileidžia Crile operacijai, jei ji atliekama pagal atitinkamas indikacijas.
3. Gimdos kaklelio audinio viršutinės fascijos ekscizija . Ši operacija, kurios žingsniai parodyti fig. 90-93, nurodyta sergant vėžiu apatinė lūpa, kai kuriais atvejais – priekinių burnos gleivinės dalių ir skruostų vėžiu (II stadija), apatinio žandikaulio sarkoma, įtariamomis metastazėmis smakro ir submandibuliniuose mazguose.
Esant išvardintų III stadijos lokalizacijų piktybiniams navikams arba aptikus nors vieną mazgą, įtariamą metastazėmis, bendrosios miego arterijos šakutės srityje, viršutinės fascijos kaklo audinio ekscizijos atlikti negalima. atlikta.
Tokiais atvejais būtina atlikti fascinį gimdos kaklelio audinio eksciziją arba Crile operaciją.
4. Operacija Vanaha . Ši ne viename vadove aprašyta ir vis dar plačiai naudojama įvairių lokalizacijų vėžiui operacija, mūsų nuomone, neturėtų būti dažnai taikoma dėl galvos ir kaklo organų limfos apytakos ypatumų. Tokio tipo intervenciją atliekame tik tuo atveju, jei būtina išplėstinė biopsija arba įtariama metastazė smakro srityje.
Pažymėtina, kad aprašytos chirurgijos rūšys turi ypatybių, priklausančių nuo pirminio naviko lokalizacijos ir formos (gerklų, skydliaukės ir paausinių liaukų vėžys, odos melanoma). Šios savybės (variantai) bus nurodytos atskirose galvos ir kaklo piktybinių navikų lokalizacijos skyriuose. Jie taip pat aprašyti Gairės anksčiau mūsų paruoštas.
Vėžio metastazės kaklo limfmazgiuose yra dažniausiai pasitaikantys šios lokalizacijos navikai. Jie atsiranda kaip ir pirminiai artimiausių organų navikai, kurių gimdos kaklelio mazgai yra regioniniai (apatinė lūpa, liežuvis, burnos ertmė, nosis, žandikaulis, ryklės, tonzilės, skydliaukės, gerklose), ir tolimesnėse (plaučiuose, stemplėje, skrandyje, gimdoje, kiaušidėse, sėklidėse).
Daugeliui pacientų metastazės nustatomos kartu su buvimu pirminis pažeidimas bet kartais gimdos kaklelio metastazavusių navikų aptinkami po ilgų laikotarpių (metų) po pirminio židinio gydymo lūpose, liežuvyje, gerklose.
Yra pavienių pacientų, kuriems metastazės gimdos kaklelio limfmazgiuose lemia latentinę pirminio naviko eigą, pavyzdžiui, žandikaulio ertmėje, plaučiuose, skrandyje ir kt. Tokiais atvejais reikia ilgų ir nuodugnių paieškų. nustatyti pirminį židinį, o kartais net patartina atlikti chirurginį skydliaukės tyrimą. Užpakaliniame skydliaukės paviršiuje, greta trachėjos, gali būti nedidelis (iki 0,5 cm skersmens) vėžinis mazgelis, kuris yra metastazių šaltinis limfmazgiuose.
Kai kuriais atvejais pirminis židinys neaptinkamas ne tik in vivo, bet ir skrodimo metu. Tada reikėtų manyti, kad yra šakotinis pirminis (už limfmazgių ribų), o ne metastazavusios kaklo naviko kilmė.
Kaklo limfmazgių pažeidimų lokalizacijos selektyvumas tam tikru mastu būdingas tam tikriems pirminiams židiniams.
Ne kiekvienas kaklo limfmazgių padidėjimas žmonėms, sergantiems piktybiniais navikais, yra metastazė. Pirminiam navikui nykstant ir išopėjus, dažnas lėtinis limfadenitas, dėl kurio, ilgai egzistuojant, padidėja regioniniai limfmazgiai. Tai ypač dažnai pastebima submandibuliniame regione, kai pirminis procesas yra ant veido, burnos ertmėje. Galimas ir lydinčios ligos limfmazgiai, pavyzdžiui, kaklo limfmazgių tuberkuliozės derinys ir. Todėl svarbus mikroskopinis limfmazgių pokyčių pobūdžio patvirtinimas.
Metastazių simptomai kaklo limfmazgiuose
Gali turėti metastazavusio proceso paveikti gimdos kaklelio limfmazgiai skirtingų dydžių, forma ir dydis. Kai kuriais atvejais jie nėra apčiuopiami, tačiau aptinkami tiriant audinius, pašalintus standartine naudojimo tvarka su liežuviu, vadinamųjų gimdos kaklelio ekscizijų metu. Tuo pačiu metu mikroskopinės subkapsulinės metastazės dažnai aptinkamos išoriškai nepakitusiuose limfmazgiuose. Kitais atvejais tai tankios konsistencijos augliai, gumbuoti, kartais pasiekiantys vyriško kumščio dydį. Apčiuopiamas neoplazmas kartais susideda iš paveiktų limfmazgių, kurie prilimpa vienas prie kito, grupė, šalia kurios gali būti kitų mazgų, kurie taip pat yra paveikti metastazavimo proceso, grandinė.
Su metastazėmis suragėjusių ląstelių karcinoma apatinės lūpos, kuri dažniausiai atsiranda vėlai po pirminio pažeidimo išgydymo, dažnai stebimas audinių irimas, o kaklo augliai virsta savotiška cista, kurioje yra hemoraginio skysčio. Metastazių diagnozę patvirtina punkcija ir chirurginė biopsija. Didelės metastazės gali įsiskverbti į odą ir išsivystyti pažangiausiais išopėjimo atvejais.
Norint aptikti metastazavusius mažo dydžio piktybinius navikus, būtina kruopščiai ir sistemingai palpuoti kaklą. Tokiu atveju reikėtų griebtis dirbtinio gimdos kaklelio raumenų atpalaidavimo pakreipiant galvą. Kadangi pagrindiniai limfmazgiai yra už sternocleidomastoidinio raumens, pirštai turi prasiskverbti į jį iš abiejų pusių ir apčiuopti gilesnius audinius, ypač ieškant Virchow metastazių. Tada reikia, sutvirtinti raumenį dideliu ir rodomieji pirštai, prasiskverbti kuo giliau ir žemyn iki 1 šonkaulio ir vidinio priekinio skaleninio raumens krašto. Rekomenduojama paguldyti pacientą ant pagalvės ir sulenkti galvą į apčiuopiamą pusę. Norėdami apčiuopti limfmazgius po žandikauliu ir viršutinėje kaklo dalyje, vieną pirštą įkiškite į paciento burną, o kitą apčiuopkite iš išorės link pirmojo.
Gimdos kaklelio limfmazgių biopsija
Didelę reikšmę metastazių diagnozei kaklo limfmazgiuose turi adatos biopsija, kuris gali būti atliekamas su apčiuopiamais pažeidimais. Abejotinais atvejais reikėtų atlikti diagnostinę procedūrą – iškirpti mazgus. Patologiškai pakitusio kaklo limfmazgio biopsija – atsakinga chirurginė užduotis. Visų pirma, nereikėtų siekti labai mažo pjūvio. Operacijos tikslas nėra pašalinti bet kurį pirmą pasiekiamą, dažnai mažą limfmazgią. Tokia biopsija gali sukelti diagnostinių klaidingų nuomonių, nes atsitiktiniame mazge gali atsirasti tik hiperplazija, o paveiktame - giliau! limfmazgis liks neištirtas. Turime stengtis, kad mikroskopijai būtų pašalintas didžiausias ir tankiausias limfmazgis, o jei jų yra keli, tai ne vienas. Tai ypač svarbu diagnozuojant ne tik vėžį, bet ir Hodžkino ligą.
Skrandžio, plaučių, stemplės vėžio supraclavicular metastazėms aptikti, vadinamos. išankstinė biopsija kairė ir dešinė. Ši operacija atliekama pagal vietinė anestezija. Pakankamai ilgas pjūvis daromas horizontaliai arba įstrižai išilgai žemiau esančio sternocleidomastoidinio raumens užpakalinio krašto. Išryškinus sternocleidomastoidinio raumens kraštą, pastarasis patraukiamas į priekį ir atidengiamas priekinis žvyninis raumuo.
Kraujagyslių pluoštas įtrauktas į vidų. Visas skaidulas kartu su limfmazgiais, esančiais skaleno raumenyje, pašalinami tyrimui. Kartu reikėtų stengtis pašalinti daugiau patologiškai pakitusių limfmazgių.
Dažniausiai pažeidžiamas limfmazgis yra žemiau esančio priekinio skaleninio raumens vidiniame krašte. Jį pašalinus kyla žalos rizika. limfinis latakas. Jei latakas pažeistas, jis arba atrišamas, arba implantuojamas į kokią nors kaimynystėje esančią veną).
Metastazių gydymas kaklo limfmazgiuose
Gydymas metastazavusių pažeidimų kaklo limfmazgiai diferencijuojami atsižvelgiant į pirminio židinio vietą ir onkologinio proceso išplitimo laipsnį kitų sričių limfmazgiuose ir organuose (tolimųjų metastazių buvimas ar nebuvimas).
Su metastazėmis regionuose gimdos kaklelio limfmazgiai gerklų vėžys, pastarosios išpjaunamos kartu su gerklėmis jas chirurginio pašalinimo metu arba kaip nepriklausomas veikimas jei gerklos buvo pašalintos anksčiau, o metastazės atsirado vėliau. Kombinuota sija ir chirurginis gydymas gerklų vėžio metastazavusių kaklo limfmazgių, o kai kuriais atvejais – su neoperuojamomis formomis – tik spindulinis gydymas.
Esant skydliaukės vėžio metastazėms, paveikti limfmazgiai pašalinami kartu su skydliauke Crile metodu, o tada atliekami. Tonzilių limfoepiteliomos metastazės gydomos spinduliuotės energija kartu su chemoterapija sarkolizinu.
Viršutinės gimdos kaklelio iškirpimas. Skausmą malšina vietinė infiltracinė anestezija su regionine gimdos kaklelio anestezija. Pastaruoju metu vis dažniau naudojama intubacinė anestezija.
Odos pjūvis nuo vieno apatinio žandikaulio kampo iki kito su dviem papildomais pjūviais išilgai priekinių sternocleidomastoidinių raumenų. Atskyrus odą, atidengiami submandibuliniai ir submentaliniai trikampiai. Platizmas ir fascija išpjaustoma išilgai apatinio žandikaulio krašto išilgai apatinių submandibulinių ir psichinių trikampių kraštų bei sternocleidomastoidinių raumenų kraštų. Nuoseklus skrodimas po bendros veido venos perrišimo ir susikirtimo pirmiausia mobilizuojamas vienoje visų limfmazgių pusėje skaidulomis.
Atidengiamos miego kraujagyslių išsišakojimas ir hipoglosinis nervas su nusileidžiančia jo šaka. Limfmazgių mobilizavimas čia derinamas su daugelio mažų venų, supančių hipoglosalinį nervą, perrišimu. Pirmiausia izoliuojamas užpakalinis pilvo raumens pilvas, atidengtas nuo kapsulės apatinė dalis Paausinė liauka. Tada mobilizuojami visi submandibuliniai limfmazgiai kartu su submandibuline seilių liauka. Seilių liaukos mobilizaciją palengvina išorinės žandikaulio arterijos perrišimas ir padalijimas. Apatinio žandikaulio kampu, kad būtų išvengta vėlesnio kraujavimo, reikia atsargiai perrišti užpakalinę veido veną.
Taigi, audiniai mobilizuojami nuo žandikaulio raumens paviršiaus iki pilvo raumens priekinio pilvo vidinio krašto. Čia reikėtų atkreipti dėmesį į skaidulų pašalinimą limfmazgiu išorėje nuo priekinio raumens pilvo pritvirtinimo prie žandikaulio vietos.
Kai mobilizuojama požandikaulio seilių liauka, atidengiamas liežuvio nervo lankas, o šalia jo surišamas požandikaulių liaukos latakas ir gana didelė poliežuvinė vena. Tada audiniai mobilizuojami visapusiškai veikiant raumenų aparatas smakro trikampis iš pluošto. Vieno etapo panaši operacija atliekama priešingoje pusėje.
Vyresnio amžiaus, išsekusiems žmonėms, turintiems bendrų sutrikimų, kai limfmazgiai nėra apčiuopiami ar minkšti, ši operacija gali būti atliekama kiek susiaurėjusia forma (pagal „mažą variantą“). Nuo horizontalaus pjūvio nuo vieno apatinio žandikaulio kampo iki kito galima apsiriboti submandibulinio ir submentalinio trikampio pašalinimu su limfmazgių grupe jugulinėje venoje miego kraujagyslių šakutės srityje. Taikant šį operacijos variantą, neatliekama plati viso limfinio aparato mobilizacija išilgai vidinių jungo venų, ypač už jų.
Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgasCrile operacija (limfadenektomija) - išlieka pagrindiniu būdu pašalinti limfmazgius, esančius gimdos kaklelio srityje. Šis metodas buvo sukurtas prieš daugelį metų, tačiau vis dar naudojamas chirurginėje praktikoje. Pagrindinė užduotis, kurią galima išspręsti šios operacijos metu, yra vėžiu užkrėstų limfmazgių pašalinimas. Tuo pačiu metu taip pat pašalinami limfos drenažo takai ir skaidulos neurovaskulinio pluošto srityje. Piktybinio naviko metastazės, pažeidžiančios vėžiu sergančių pacientų limfmazgius, negali būti pašalintos jonizuojanti radiacija arba chemoterapija. Jie turi būti pašalinti kartu su limfmazgiu, kad būtų išvengta tolesnio plitimo.
Su kalba piktybiniai navikai turi būti pašalintas submandibuliniai limfmazgiai ir seilių liaukos. Kai kuriais atvejais pacientui skiriamas dešiniojo ir kairiojo limfinio aparato, esančio suprahyoidinėje srityje, pašalinimas. Šios operacijos tikslingumą lemia limfmazgių būklė. Konkretus rodiklis yra jų aktyvumo laipsnis.
Jei paciento limfmazgiai suaugę, jose nepastebima jokia dinamika, tai limfadenektomija (t.y. operacija) paciento būklės nepagerins, todėl geriau ją atlikti.
Pagrindinės Crile operacijos indikacijos
Limfmazgių šalinimas Crile metodu reikalingas dėl įvairių priežasčių. Tarp pagrindinių medicininės indikacijos turėtų vadintis:
- reikšmingas gimdos kaklelio limfmazgių pažeidimas;
- padidėję submandibuliniai limfmazgiai, keliantys gimdos kaklelio limfmazgių infekcijos grėsmę;
- miego arterijų bifurkacijos tyrimo indikacijos.
Kontraindikacijos operacijai
Tokia operacija yra chirurginė intervencija padidėjęs sudėtingumas kuris turi didelę įtaką paciento sveikatai.
Todėl kai kuriais atvejais gimdos kaklelio limfadenektomija yra nepageidautina. Sprendimą priima gydantis gydytojas, ištyręs paciento istoriją.
Tarp pagrindinių Crail operacijos kontraindikacijų reikėtų paminėti:
- mažas metastazių aktyvumo lygis arba visiškas jų nejudrumas;
- ekstremalus paciento kūno išsekimo laipsnis – kacheksija;
- senatvė ar senatvė.
Pavojingos operacijos pasekmės
Pavojingiausia ir dažniausia Krailo operacijos pasekmė – pečių juostos paralyžius. Operacijos metu būtina iškirpti papildomą nervą. Tai sukelia trapecinio raumens paralyžių. Tuo pačiu metu petys pastebimai nukrenta. Pečių juosta praranda mobilumą.
Ypatingas pavojus šiai ligai išsivystyti kyla vyresnio amžiaus ir (ar) senatvės pacientams, kai organizmo jėgų nebeužtenka atsigauti. Kai kurios komplikacijos tampa žinomos jau operacijos metu. Intraoperacinės komplikacijos apima:
Po limfmazgių pašalinimo operacijos galimos šios komplikacijos:
- gerklų patinimas ir kiti kvėpavimo sistemos pažeidimai;
- aspiracinio tipo pneumonija, kuri išsivysto, kai plaučių ertmėje kaupiasi pašalinės medžiagos, pavyzdžiui, vėmimas;
- stiprus veido patinimas ir cianozė (cianozė);
- pooperacinis kraujavimas dėl netinkamo susiuvimo.
Operacijos tvarka
Operacijos metu pacientas guli ant nugaros. Rankos išskleistos 90° kampu ir imobilizuojamos. Kaklas pakeliamas specialiu voleliu. Galva pasukama į vieną pusę, kad pašalintą limfmazgį gydytojas matytų reikiamu žiūrėjimo kampu.
Anestezija atliekama bendra, endotrachėjine arba regionine. Po kitų pjūvių pacientui poodiniu arba intraderminiu būdu suleidžiami anestetikai.
Crile operacija atliekama etapais. Pirmiausia limfmazgiai pašalinami iš vienos pusės, o paskui iš kitos. Po 1 pašalinimo būtina 15-20 dienų pertrauka.
Laipsniškas Krail operacijos įgyvendinimas yra dėl to, kad limfmazgių pašalinimas išprovokuoja jungo vidinių venų gedimą. Vienu metu sumažėjęs abiejų šių kraujagyslių praeinamumas sukelia intracerebrinės kraujotakos pablogėjimą.
Pašalinimo seka nustatoma pagal limfmazgių būklę. Pirmiausia operuojama labiausiai ligos paveikta pusė.
Pradinis ir vėlesnis audinių skrodimas atliekamas pilvo skalpeliu. Priemonė keičiama iš karto po naudojimo.
Pasiruošimo metu oda sustabdyti kraujavimą iš išpjaustytų kraujagyslių. Tam naudojami chirurginiai spaustukai. Operacinis laukas džiovinamas steriliais tamponiniais zondais – tupferiais. Jie periodiškai keičiami, kai sušlampa.
Reabilitacija po operacijos
Po operacijos ir susiuvimo pacientas įdedamas į intensyviosios terapijos skyriuje nuolat prižiūrint ekspertams. Daugelis pacientų pooperacinį laikotarpį ištveria labai sunkiai. Juk operacija pagal Krailį – labai sunkus chirurginės intervencijos būdas.
Per šį laikotarpį imamasi prevencinių priemonių, kad būtų išvengta pavojingų pasekmių. Pacientui skiriami vaistai, kurie prisideda prie greito kūno atsigavimo:
- analgetikai;
- raminantis;
- antibiotikai;
- gliukozės injekcijos;
- atkuriamoji.
Anti-šoko terapija yra labai svarbi reabilitacijos laikotarpis. Baigus operaciją, pacientas paguldomas į specialiai pašildytą iki patogios temperatūros lovą. Papildoma priemonė tuo pačiu – prie galūnių pritvirtinti šildymo pagalvėlės. Būtinas radioterapijos kursas.
Siekiant užkirsti kelią vystymuisi uždegiminis procesas ir pūlių susikaupimą chirurginės žaizdos srityje, ji gydoma antiseptikais ir kitomis būtinomis priemonėmis. Apsauginis tvarstis keičiamas kelis kartus per dieną.
Pacientui skiriama:
- lovos poilsis;
- pooperacinės padangos uždėjimas;
- dietinis maistas;
- rami aplinka.
Siekiant pagerinti kvėpavimą, papildomas deguonis tiekiamas suskystintas per nosies vamzdelį. Na kvėpavimo pratimai su individualiai parinktais pratimais rekomenduojama atlikti bent 3 kartus per dieną po 5-7 min.
Veiksmingą plaučių ventiliaciją užtikrina pakelta lovos galva. Pacientas nuolat yra pusiau gulimoje padėtyje. Paciento būklei stabilizavus, jis išleidžiamas namo. Anksčiau pacientas gauna visas reikiamas rekomendacijas iš gydančio gydytojo.
METODAS OPERACIJA CRAIL IR BANNAH.
Krili operacija, aprašė autorius 1906 m.. Jis pagrįstas gimdos kaklelio audinio vienu metu ekscizijos principu ribose: kaklo vidurinė linija, raktikaulis, priekinis trapecinio raumens kraštas, apatinis paausinės seilių liaukos polius, apatinis apatinis kraštas. žandikaulis. Pašalintų audinių blokas, be skaidulų ir limfmazgių, apima sternocleidomastoidinį raumenį, vidinę jungo veną, pagalbinį nervą, submandibulinę seilių liauką, apatinį paausinės seilių liaukos polių. priekinė siena preparatas – paviršinė kaklo fascija, nugara – penktoji fascija, apimanti skalės raumenis. Crile operacija atliekama vienoje pusėje. Po jo pastebima reikšminga kaklo deformacija, atsiranda raumenų atrofija, pečiai nusileidžia. Esant poreikiui, po 2-3 mėnesių Crail operacija atliekama kitoje pusėje. Vienalaikį abiejų pusių įsikišimą pacientams labai sunku ištverti, galimos rimtos komplikacijos. Pasak A.I.Pacheso, Krailo operacija indikuotina esant daugybinėms metastazėms giliuosiuose kaklo limfmazgiuose arba esant metastazėms, įlituotoms į vidinę jungo veną, sternocleidomastoidinį raumenį ar fascijų sienelių.
Operacija „Wanaha“. susideda iš submandibulinių ir submentalinių limfmazgių pašalinimo kartu su paviršine kaklo fascija. Anot A. I. Pacheso, ši operacija taikoma, ji yra ribojama dėl galvos ir kaklo organų limfos apytakos ypatumų ir indikuojama, jeigu I stadijos apatinės lūpos vėžys yra būtinas išplėstinė biopsija arba įtariamos metastazės smakro srityje. .
Prognozė. I-II stadijos odos vėžio gydymas spinduliuote 85-90% suteikia klinikinį išgydymą. III etapas - 40-45%; IV etapas - 10-15%.
VIRŠUTINIO ŽANDALO VĖŽYS
Vėžys viršutinis žandikaulis pastebėta nuo 1 iki 3% visų pacientų, sergančių MLO.
Anksti diagnozuojami viršutinio žandikaulio piktybiniai navikai, o pacientai dažnai netinkamai gydomi dėl kitų ligų. Taip yra dėl to, kad pradiniai piktybinių navikų simptomai yra panašūs į lėtinius uždegiminius šios srities procesus. Dažnai auglys yra neprieinamas ištirti: pacientai priimami
gydymas vėlyvas, kai naviko procesas yra plačiai paplitęs, o gydymas dažnai kelia abejonių.
Jie atsiranda 2-4% žmogaus piktybinių navikų.
Klinika priklauso nuo židinio lokalizacijos (medialinė sienelė, viršutinė ar apatinė, šoninė) nosies kvėpavimo sutrikimai, dantų skausmas ir laisvumas, dvejinimasis akyse, egzoftalmos, netikėtas kraujavimas iš nosies (33 proc. pacientų).
Sergant viršutinio žandikaulio vėžiu, ne visada visi simptomai pasireiškia, o tai paaiškinama sudėtingomis viršutinio žandikaulio topografinėmis ir anatominėmis sąlygomis.
Pažeidimo vietai ir naviko augimo krypčiai nustatyti naudojama viršutinio žandikaulio sinuso padalijimo į sektorius schema pagal L. Ongren. (Gana gerai išnagrinėta vadovėlyje TT. Robustova). Šiuo atveju žandikaulio sinusas yra padalintas į 4 sektorius: apatinis priekinis vidinis, apatinis priekinis išorinis, viršutinis užpakalinis vidinis ir viršutinis užpakalinis išorinis.
Pateiksime pavyzdį: jei navikas lokalizuotas apatinėje priekinėje vidinėje žandikaulio sinuso pusėje, būdingas mažų krūminių dančių ir ilties paslankumas, apibrėžiant tirpimą. Pašalinus šiuos dantis iš skylučių, naviko audinys pradeda brinkti, pastebimas atitinkamo nosies kanalo užgulimas dėl naviko išplitimo į nosies ertmę. Išdygus priekinei sienelei, atsiranda veido deformacija.
Diagnostika pradinė žandikaulio sinuso vėžio stadija, kai nėra kaulo sienelių irimo, yra sunki, nes klinikinis ir radiologinis nusileidimo iš uždegiminio proceso vaizdas.
Būtina atlikti turinio citologiją, iš anksto centrifuguoti plovimus, o tada padaryti tepinėlį (G.P. Ionnidis). Būtina atskirti nuo lėtinio sinusito, kurio metu kaulų struktūra nesutrikusi.
Rentgenas - nustatomas staigus pažeistos pusės viršutinio žandikaulio sinuso patamsėjimas (atsižvelgiant į tai, kad bandomosios punkcijos metu nėra pūlių). Jei jis išėjo už sinuso, tada matomas vienos ar kitos sienos sunaikinimas.
Bendra būklė ilgą laiką nesutrikusi. Tada greitai išsivysto intoksikacija ir kacheksija.
Yra 4 etapai:
1 - auglys apsiriboja žandikaulio sinusu. Metastazių nėra.
2 - dalyvauja sinuso sienelės, tačiau navikas neviršija. Pavienės metastazės, kurių negalima nustatyti, nes jos yra užpakaliniuose arba šoniniuose ryklės limfmazgiuose.
3 - auglys išeina už kaulinių sienelių ir prasiskverbia į nosies ertmę, akies, pterigopalatino duobę, etmoidinį labirintą, pasislenka akių obuoliai, naikina tvirtas dangus, kaklo ir submandibulinės srities limfmazgiai.
4 - auglys išplinta toli už viršutinio žandikaulio sinuso, išaugdamas į veido odą, kaulą, į kitą pusę ir kt.
Gydymas viršutinio žandikaulio vėžys – kombinuotas.
Šiuo metu, daugumos autorių nuomone, racionaliausias ir efektyviausias viršutinio žandikaulio piktybinių navikų gydymo metodas yra kombinuotas metodas, apimantis: 1) burnos ertmės priešoperacinę sanitariją; 2) priešoperacinė spindulinė terapija; H) ortopedinis pasiruošimas prieš operaciją; 4) viršutinio žandikaulio rezekcija, vėliau į žaizdą įdedant radžio preparatų; 5) limfmazgių ir riebalinio audinio pašalinimas (viename bloke) submandibuliniame ir gimdos kaklelio srityse (Crail operacija) sergant I1JIIJV stadijos vėžiu, tai yra esant metastazėms.
Viršutinio žandikaulio rezekcija pagal Lauers-Balon leidžia išplėsti šios operacijos indikacijas, kai navikas išplinta į etmoidą, priekinį kaulą ir pagrindinius sinusus, orbitinę sritį, pterigopalatino sritį ir apatinio žandikaulio užpakalines dalis. Operacija atliekama taikant inkubacinę anesteziją.
Viršutinio žandikaulio rezekcija, pasak Dunajevskio Solovjovo. Jei navikas išplito į vidinę ir išorinę viršutinio žandikaulio dalis, į nosies ertmę, pterigoidinę erdvę ir zigomatinę sritį.
V. A. Dunajevskis ir M. M. Solovjovas (1974) imasi kombinuoto požiūrio į aukščiau aprašytą submandibulinį pjūvį išilgai BalonLawers, kartu su anteromedialiniu pjūviu Neltonas(1856). Jie pradeda chirurginę intervenciją išorinės miego arterijos perrišimu pažeidimo pusėje, kuriai pjūvis daromas apatinio žandikaulio kampu žemyn ir šiek tiek atgal. Tada viršutinė pjūvio dalis tęsiama į submandibulinę sritį, apatinė žuvis išpjaustoma išilgai jos vidurinės linijos ir daromas tipiškas Nelaton pjūvis. Minkštųjų audinių šveitimas iš apatinio ir viršutinio žandikaulių atliekamas susikertant submentaliniams ir infraorbitiniams kocidisto-neuriniams ryšuliams. Gleivinė kertama išilgai viršutinės ir apatinės burnos prieangio pereinamosios raukšlės ir palei išorinį pterigo-žandikaulio raukšlės kraštą. Jei navikas išaugo į akiduobę ir būtina pašalinti akį, viršutinė dalis Nelatono pjūvis tęsiamas horizontalia kryptimi, kertant vidinę viršutinio ir apatinio vokų komisiją, junginė išpjaustoma išilgai jos perėjimo nuo akies obuolio iki voko linijos. V. A. Dunaevskio ir M. M. Solovjovo rekomenduojamas metodas leidžia vienu bloku pašalinti visą plačiai išplitusį naviką, prireikus įtraukiant ir pažeistą apatinio žandikaulio šaką.
Viršutinio žandikaulio rezekcijaįtraukti rezekciją alveolinis procesas, pusės viršutinio žandikaulio rezekcija išsaugant infraorbitinį kraštą, pusė viršutinio žandikaulio rezekcija, kuri gali būti derinama su akies enukleacija arba su orbitos eksenteracija, visiškas pašalinimas viršutinis žandikaulis. Viršutinio žandikaulio rezekcija atliekama po bendroji anestezija. Weber-Kocher pjūvis perpjauti per audinio vidurinę liniją viršutinė lūpa ir infraorbitalinė sritis, besiribojanti su sparnu ir šoniniu nosies paviršiumi su tęsiniu iki zigomatinio kaulo. Yra modifikacijų nurodytas metodas, kuriame vietoj pjūvio, nukreipto į zigomatinį kaulą, audinys išpjaustomas išilgai ciliarinio krašto, išilgai junginės maišelio apatinės fornikso arba viršutinio orbitos krašto.
PROGNOZĖ.
A ir. Paches, N. A. Klimonova (1978) analizavo pooperacines komplikacijas ir pooperacinį mirtingumą m. įvairių tipų chirurginės intervencijos. pooperacinis mirštamumas atliekant tipines ir kombinuotas operacijas nepastebėtas, o atliekant pailgintas tipines ir išplėstines kombinuotas operacijas svyravo nuo 4,4 iki 10,5 proc. Sunkiausias pooperacinės komplikacijos(kraujavimas iš erozuotos arterinės kraujagyslės ir chirurginės žaizdos negijimas) buvo pastebėti atliekant pailgintas tipines ir išplėstines kombinuotas operacijas ir sudarė 13,6–15% komplikacijų, susijusių su chirurginės žaizdos gijimu. Gydymo rezultatai priklauso nuo ligos stadijos. Melnikovas (1971) pažymėjo. kad po spindulinės terapijos 5 ir daugiau metų gyveno tik 5,9:12,5% pacientų, o po kombinuoto gydymo 25,1:134%. Ju. I. Vorobjovo (1972) duomenys labiau patenkinami: penkerių metų
pacientų, sergančių 2 stadijos žandikaulio vėžiu, išgyvenamumas yra 463:17,8%, o 3 stadijos žandikaulio vėžys – 30,61:3,9%. Palyginus įprastų (
Apatinio žandikaulio vėžys.
Šie navikai stebimi kelis kartus rečiau nei viršutinio žandikaulio navikai. Žandikaulio vėžiu dažniau serga vyrai, dažniausiai nuo 40 iki 60 metų amžiaus.
Tarp piktybinių apatinio žandikaulio navikų dažniausiai yra vėžys ir sarkoma.
Kartais sunku nustatyti, iš kur atsiranda pirminis židinys (plinta iš gleivinės į žandikaulį arba atvirkščiai).
Dažniau pažeidžiama krūminių dantų sritis, procesas tęsiasi iki burnos ertmės dugno, apatinio žandikaulio šakos, iki smilkininio, infratemporalinė sritis, kaklas.
Sergant centriniu vėžiu, procesas pirmiausia lieka uždaras ir pažeidžiama apatinio žandikaulio kempinė medžiaga, procese dalyvauja aplinkiniai audiniai, sunaikinus žievės sluoksnį.
Apatinio žandikaulio vėžio metastazės yra retos ir dažniausiai atsiranda limfogeniškai. Metastazės dažniau atsiranda submandibuliniame regione ir gana retai apatiniame žandikaulyje, o vėliau prasiskverbia į odą. Pažengusiais atvejais metastazės atsiranda kepenyse, stubure ir kituose tolimuose organuose.
Antriniai (metastazuojantys) apatinio žandikaulio navikai yra rečiau nei pirminiai ir dažniau pasitaiko moterims. Metastazės apatiniame žandikaulyje pastebėtos sergant krūties, plaučių, inkstų, skrandžio, skydliaukės, prostatos ir kitų organų vėžiu.
Klinikinis kursas piktybiniai apatinio žandikaulio navikai yra įvairūs. Sergant centriniu vėžiu, neoplazmos dažnai vystosi paslėptos ir šis laikotarpis trunka gana ilgai.
Kitais atvejais procesas pajuntamas tariamai be priežasties atsiradusiais skausmais, kurie gamtoje dažnai skrodžia apatinio žandikaulio nervo eigoje arba primena skausmą esant pulpitui.
Kartais pirmasis intrakaulinių piktybinių navikų požymis yra patologinis dantų paslankumas. Visi aprašyti simptomai gali pasireikšti tiek su nedideliu naviku, tiek su dideliu proceso išplitimu. Aprašomi atvejai, kai pacientai pirmą kartą kreipiasi dėl patologinio žandikaulio lūžio.
Alveolių krašto gleivinės dalyje dažnai galima rasti siaurą opą, kuri ilgam laikui nepadidėja, nors augliai žandikaulyje plinta greitai.
Ateityje procesas sukelia veido deformaciją dėl infiltracijos plitimo į burnos ertmės dugną ir smakro sritį. Vėlesnėse stadijose procese dalyvauja submandibulinė seilių liauka, vėliau paausinė liauka, didėja naviko išopėjimas, prisijungia uždegiminiai reiškiniai. Skausmas didėja, burnos atidarymas yra ribotas. Tada auglys plinta į kramtomuosius ir vidinius pterigoidinius raumenis, į gomurinę tonzilę su lankais, minkštąjį gomurį ir šoninę ryklės sienelę. Sutrinka virškinimas, išsivysto kacheksija.
Klinikinė aplinkinių audinių ir organų vėžio su daigumu apatiniame žandikaulyje eiga labai priklauso nuo lydinčio uždegiminio proceso. Paprastai pacientai anksti pradeda nerimauti dėl mažų opų ant alveolių krašto gleivinės. Jie aiškiai matomi ir dažnai iškart nustatoma opos priežastis (sulaužytas dantis, netinkami naudoti protezai ir pan.). Tokiais atvejais, užtepus silpnų kaustinių medžiagų, užgyja nedideli įtrūkimai ar opos. Jei tai nepraeina, reikėtų įtarti vėžio išsivystymą. Tai ypač pasakytina apie tuos pacientus, kuriems opos srityje padidėja skausmas arba periodiškai iš jos atsiranda kraujavimas. Ateityje opa ar infiltracija didėja, laikui bėgant dantys pradeda slinkti. Dažniausiai tokius pacientus stebi odontologai, jie atlieka priešuždegiminį gydymą, todėl ankstyva diagnostika vėžys. Deja, klinikinė patirtis rodo, kad laikas nuo ligos pradžios iki specialus gydymas labai dažnai išnyksta mėnesiams.
Diagnostika - piktybiniai apatinio žandikaulio navikai yra pagrįsti išsamiu tyrimu klinikinė eiga liga, rentgeno nuotrauka ir morfologinių duomenų, sergant centriniu vėžiu, didelę vertę turi rentgeno nuotrauka, kuri atskleidžia ankstyvus destruktyvius kaulų pokyčius. Rentgeno nuotraukose pradiniai etapai vėžys ir sarkomos dažniausiai nustatomi kaip kaulo retėjimas, pažeista vieta neturi aiškių ribų, yra tarsi išsiliejusios – „tirpsta cukrus“.
Didėjant pažeistam apatinio žandikaulio plotui, procesas apima neurovaskulinis pluoštas, kuris sukelia jautrumo sutrikimą lūpų ir smakro srityje. Pirmiausia atsiranda hiperestezija, o tada jautrumo praradimas didėja.
Apatinio žandikaulio vėžiui būdingas reaktyvių ir reparacinių kaulų ir perioste osteoblastinių elementų pakitimų nebuvimas, o tai yra svarbus skiriamasis požymis nuo lėtinio osteomielito ar kito uždegiminio proceso.
Pastaraisiais metais išplito piktybinių navikų radioizotopinė diagnostika. Metodas pagrįstas piktybinio naviko gebėjimu kaupti izotopą p32 (fosforą).
Kai židinys lokalizuojasi alveolių srityje, sunaikinamos jo sienelių žievės plokštės ir išilgai perimetro nustatoma plati kempinės medžiagos sunaikinimo zona.
Įprastų procesų metu rentgeno nuotraukoje pastebimas visiškas tam tikros kaulo srities sunaikinimas.
Naudojama citologija, biopsija. Visada reikia stengtis išsiaiškinti dantų slinkimo priežastį. Seilių citologija.
Gydymas. Dėl racionalus gydymas ir sprendimus dėl prognozės, svarbu turėti informacijos ne tik apie morfologinė forma naviko, bet ir jo paplitimo, kalbame apie naviko augimo stadijos nustatymą.
Pagal TNM sistemą tarptautinės klasifikacijos nėra.
Matyt, kaip siūlo A. I. Paches (1971), norint nustatyti stadiją, būtina atsižvelgti į anatomines apatinio žandikaulio dalis:
Priekinis segmentas yra ilčių lygyje.
Horizontalūs segmentai – iki apatinio žandikaulio kampo.
Užpakaliniai segmentai yra apatinio žandikaulio šakos.
T1 - navikas paveikia vieną anatominį regioną;
T2 - navikas pažeidžia ne daugiau kaip du anatominius regionus;
TK – navikas pažeidžia daugiau nei du anatominius regionus;
T4 – pažeidžia navikas dauguma kūno ir patenka į kitas sistemas.
Gydymo metu pirmiausia būtina atlikti burnos ertmės sanitariją, tačiau negalima šalinti dantų iš neoplazmos srities dėl išplitimo pavojaus. vėžio ląstelės. Tais atvejais, kai planuojama spindulinė terapija, norint išvengti nudegimų, būtina išimti metalinius protezus.
Didžiausi apatinio žandikaulio piktybiniai navikai, kai procesas apsiriboja vienu anatominė dalis organas ir neįauga į periostą, pašalinamas atliekant apatinio žandikaulio rezekciją pirmine kaulo autoplastika.
Jei prieš operaciją terapija radiacija, tuomet po apatinio žandikaulio rezekcijos kaulo skiepijimo negalima atidėti, o atlikti po 3 savaičių (kaip rodo P.V. Naumovas, 1966 m. geriausiomis sąlygomis kaulo transplantato gydymui). 3
sumažinti reikia savaičių spinduliuotės reakcija oda ir gleivinė.
Prieš operaciją būtina pagaminti įtvarus, protezus, Rudko aparatą konservavimui teisinga padėtis apatinio žandikaulio fragmentai. Atsižvelgiant į proceso paplitimą, taip pat būtina nustatyti aplinkinių minkštųjų audinių ekscizijos apimtį ir galimybę dėti kaulų plokšteles. Reikėtų atsižvelgti į regioninių metastazių buvimą ar nebuvimą. Bet kokiu atveju, norint tikrai atlikti pirminį kaulo persodinimą, visada reikia siekti didžiausio operacijos radikalumo ir nesiaurinti jos apimties.
Sergant sarkoma, taip pat atliekama plati apatinio žandikaulio rezekcija pašalinant submandibulinę seilių liauką. Išankstinis tvarstis a.caroticus externa. Tačiau nebūtina iškirpti gimdos kaklelio audinio su regioniniais limfmazgiais, nes juose beveik nepastebima metastazių.
Viliojantis, su chirurginiu kombinuotu gydymu
apatinio žandikaulio piktybiniai navikai, atlieka pirminį kaulo persodinimą, tačiau reikia atkreipti dėmesį į tai, kad atliekant apatinio žandikaulio rezekcijas, kai plačiai išpjaunami aplinkiniai audiniai, perrišama išorinė miego arterija, atliekama priešoperacinė spindulinė terapija, pirminis kaulo persodinimas. neturėtų būti atliekami, nes viena iš gero kaulo įsisavinimo sąlygų yra visa jo aplinka minkštieji audiniai su geru kraujo tiekimu.
Geriau išleisti per 2 metus.
Į kliniką dažnai atvyksta pacientai, sergantys išplitusiais apatinio žandikaulio piktybiniais navikais, pažeistais aplinkiniais audiniais, kuriems buvo atlikta ilgesnė chirurginės intervencijos. Navikai užėmė beveik visą apatinį žandikaulį ir nemažą dalį dugno burnos ertmė. Pacientai operaciją toleravo gerai.A.I.Paches (1983) apie tokius atvejus rašo, kad apatinis žandikaulis buvo pašalintas beveik visiškai išpjovus burnos ertmės dugno audinius ir didelę liežuvio dalį, viršutinį gimdos kaklelio audinio aukštą. ir oda. Paprastai tokios operacijos buvo atliekamos vidutinio ir jauno amžiaus pacientams. Operacijos pabaigoje buvo įdėta tracheostomija ir įkištas nosies stemplės vamzdelis maitinimui. Per ilgesnes operacijas mirčių nepastebėta.
Tiriant ilgalaikius rezultatus nustatyta, kad iš 29 pacientų 19 gyveno ilgiau nei 5 metus. Daugelis autorių praneša apie tuos pačius ilgalaikius rezultatus, labai sunku nuspręsti dėl neoplazmo veikimo, nes reikia įsitikinti, kad žalojimas yra pagrįstas.
Dažnai pasitaiko atkryčių po chirurginio ir kombinuoto apatinio žandikaulio piktybinių navikų gydymo. Jų taktika kitokia. Pasikartojant, nereikėtų skubėti daryti išvados, kad auglys neoperuotinas.
Reikėtų ištirti atkryčių gydymo problemą.
Kad sumažintų skausmą ir padidintų naviko jautrumą spindulinei terapijai, kai kurie specialistai tvarsto a.caroticus externa.
Kai kuriais atvejais darėme tą patį, bet teigiamų rezultatų nesulaukėme.
Bendroji ir regioninė piktybinių navikų chemoterapija buvo tiriama daugelį metų. Nustatyta, kad daugelis navikų yra nejautrūs turimiems chemoterapiniams preparatams, nors yra anekdotinių pranešimų apie teigiamus rezultatus. Tyrimai šia kryptimi turi tęstis nenutrūkstamai. Sumažėja darbingumas po radikalių operacijų. 10-12 mėnesių po operacijos (ypač jauniems pacientams) iškyla plastinės chirurgijos klausimas. Pirmiausia chirurgą verčia susimąstyti baimė išprovokuoti piktybinio naviko ataugimą.
Būtina susilaikyti 2 metus, nes būtent šiais laikotarpiais dažniausiai pasireiškia atkryčiai.
Chemoterapija.
Šiuo metu yra gauta daugiau nei 30 chemoterapinių vaistų (novembitolis, embitolis, dopanas, tiotefas, sarklizinas, kolhaminas, ciklofosfamidas ir kt.) Kiekvienas iš vaistų veikia tik prieš tam tikros rūšies navikus.
SARKOMAS.
Įvairūs piktybiniai neepiteliniai navikai
kilmė - sarkomos, būdamos tikrai pirminės žandikaulių neoplazmos, sudaro 9% kitų lokalizacijų kaulų navikų. Pagal klinikinę ir morfologinę navikų ir į navikus panašių žandikaulių darinių klasifikaciją, kurią 1975 m. rekomendavo Galvos ir kaklo navikų tyrimo komitetas naudoti klinikinė praktika, galima išskirti šiuos piktybinius pirminius žandikaulių navikus.
ne epiteliniai navikai.
fibrosarkoma.
miksosarkoma.
osteogeninė sarkoma.
angiosarkoma (piktybinė hemangioendotelioma, hemangiopericitoma).
retikulosarkoma (vieniša mieloma, Ewingo sarkoma, limfosarkoma).
piktybinė miksoma.
Epitelio navikai
Piktybinė ameloblastoma.
odontogeninė karcinoma
Mišrios audinių kilmės navikai.
odontogeninė sarkoma.
Sarkomos dažniausiai išsivysto jauniems žmonėms, iki 40 metų.
fibrosarkoma - yra 1,3% pirminis piktybinis navikas. žandikaulio kaulai – išsivysto iš jungiamojo audinio, kuris neturi polinkio formuotis kaulams.
Žandikaulio kaulo fibrosarkoma gali būti centrinė arba periferinė. Periferinės arba periostinės fibrosarkomos atsiranda iš perioste. Jie yra už kaulo ir daugiausia auga link minkštųjų audinių, supančių žandikaulį, arba į burnos ertmę.
Centrinės fibrosarkomos atsiranda kaulo storyje, matyt, dėl kaulų čiulpų jungiamojo audinio stromos (1952). Tačiau kai kuriais atvejais neįmanoma tiksliai nustatyti, iš kurių žandikaulio kaulo dalių atsiranda auglys dėl ligos nepriežiūros.
Pirmuosiuose fibrosarkomų vystymosi etapuose vis dar galima atskirti centrinę ir periferinę formas. Vėlesniuose etapuose tokio skirtumo nebegalima daryti, nes. esant kaulų sunaikinimui ir minkštųjų audinių infiltracijai, sunku išspręsti ataugų ar periferinio augimo giliai į kaulą problemą.
Fibrosarkomos vienodai dažnos moterims ir vyrams.
Pasak Kolesovo A.A. (1969) labiausiai paplitusi periostealinių fibrosarkomų vieta buvo viršutinio žandikaulio gumburas 87178 srityje.
Kai pažeidžiamas apatinis žandikaulis, vyrauja centrinės formos.
Dauguma fibrosarkomų atsiranda normaliuose, anksčiau patologiškai nepakitusiuose kauluose (L.I. Goldstein, 1962).
Klinika-diagnostika. Iškyla skundai dėl vis didėjančio tinimo. Augant navikui gali atsirasti skausmas. Tačiau jie niekada, net pažangiausiais atvejais, nėra tik intensyvaus pobūdžio, kaip oteogeninės sarkomos atveju.
Pradiniuose etapuose išsivysčius sarkomai iš perioste, atskleidžiamas nedidelis gleivinės paraudimas, diskomfortas, lengvas skausmas, patinimas, susijęs su antkaulio sustorėjimu.
Navikas lėtai nuolat didėja. Pažeidus viršutinį žandikaulį, gali susiaurėti voko plyšys, deformuotis nosies sparnas, išsilyginti nosies-labso vaga.
Odos pokyčiai priklauso nuo naviko dydžio.
Vėlesnėse stadijose auglys nejudrus su kaulu, tankiai elastingas, neskausmingas, paviršius dažniausiai lygus.
At dideli dydžiai navikai randami išopėję ir nuo lengvo prisilietimo navikas kraujuoja.
Viršutinio žandikaulio periostinė fibrosarkoma, priešingai nei apatinio žandikaulio, yra labiau piktybinė. Ji sparčiai auga, o pacientų prognozė net ir laiku atlikus radikalią operaciją yra prasta. Klinikinis šių navikų vaizdas nesiskiria nuo stebimo sergant lizine osteosarkomos forma.
Radiologinės apraiškos yra įvairios ir netipinės. Todėl šių navikų neįmanoma atskirti nuo kitų kaulų sarkomų be biopsijos.
Apatinio žandikaulio periostealinės fibrosarkomos rentgenogramose randamos gana aiškiai apibrėžtos, netaisyklingai suapvalintos arba ovalo formos, šiek tiek intensyvus vienalytis darinys esantis ant kaulo, kartais pastebimi stiloidiniai periostealiniai sluoksniai.
Šie nedideli kaulo pakitimai neatitinka klinikinio tyrimo išvadų, kai nustatomas didelis, tvirtas, nejudrus navikas. Šis neatitikimas tarp klinikinių ir Rentgeno tyrimai būdingas apatinio žandikaulio periostinėms fibrosarkomoms.
Sergantiems centrine fibrosarkoma, apsilankius pas gydytoją naviko pažeisto žandikaulio kaulo tuščiojoje žarnoje, dažniausiai jau nustatomi reikšmingi destruktyvūs pokyčiai. Kai kuriais atvejais jie atrodo kaip dėmėti-židininis kaulo restruktūrizavimas, kitais - homogeniškas, neaiškiai atskirtas osteolizinis židinys. Destruktyvūs pokyčiai jame didėja augant navikui. Kaulo žievės sluoksnis plonėja, tada prasiskverbia ir įsiskverbia į minkštuosius audinius.
Makroskopiškai fibrosarkomai būdingi daugėjantys fibroblastai ir kolageno bei tinklinių ląstelių buvimas. Yra reikšminga atipija ląstelių formos, išreikštas keisto milžino formavimu naviko ląstelės turintys kelis branduolius arba vieną skiltelę.
Gydymas ir prognozė. Labiausiai priimtina gydymo forma yra radikali chirurgija. Spindulinė terapija yra neveiksminga, ji naudojama kaip paliatyvus metodas neoperuojamais atvejais.
Osteogeninė sarkoma - labai piktybinis pavienis navikas, kilęs iš tikro kaulinio audinio (3%).
Osteogeninei sarkomai būdingas vieno kaulo pažeidimas, todėl osteogeninė sarkoma skiriasi nuo tinklinių sarkomų.
Klinika sergant osteogenine žandikaulių sarkoma, sunku nustatyti jos vystymąsi pradiniai simptomai. Liga prasideda netikėtai, be išoriškai aiškios priežasties arba labai dažnai dėl traumos. Abiem atvejais pirmasis ligos pasireiškimas yra nepažeisto danties skausmas, diskomfortas, niežulys, jautrumo sutrikimas. Šie reiškiniai gali būti su pertrūkiais, trumpalaikiai arba pakaitiniai nuolatinis skausmas ir tada greitai atsiranda patinimas, vidutiniškai skausmingas, tankus. Esant dideliems navikams, atsiranda minkštųjų audinių patinimas, plečiasi poodinės ir poodinės venos; oda virš naviko tampa plonesnė. Jei dalyvauja TMJ, išsivysto kontraktūra.
Vėlesnėse naviko vystymosi stadijose atsiranda patologinių apatinio žandikaulio pakitimų, kurie apsunkina ligos eigą.
Viskas ant viršutinio žandikaulio piktybiniai dariniai diagnozuojami vėliau nei apatinėje, sinuso buvimas leidžia augliui netrukdomai ir nepastebimai augti.
Bendra pacientų, sergančių osteogeninėmis sarkomomis, būklė pirmaisiais mėnesiais nepablogėja, tačiau vėliau, augliui pasiekus reikšmingą dydį, atsiranda 39-40 laipsnių temperatūra, AKS pagreitėjimas dėl naviko irimo, kuris kartais būna painiojama su flegmona.
Esant sparčiai besitęsiančioms osteogeninių sarkomų formoms, prognozė ypač nepalanki.
Metastazės sergant osteogeninėmis žandikaulių sarkomomis plaučiuose atsiranda anksčiau nei kituose organuose (Trota, 1952).
Rentgeno vaizdas yra įvairus, tačiau daugiausia 2 tipų: osteolitiniai arba osteoplastiniai procesai.
Osteolitiniams būdingas žymus kaulo sunaikinimas, rentgeno nuotraukoje nustatoma kaulo sunaikinimo vieta, kuri yra bestruktūrinio defekto forma su nelygiais, nelygiais kraštais. Išorinės defekto ribos nėra, ji susilieja su aplinkinių minkštųjų audinių šešėliu.
Sergant osteoplastine sarkoma, vyrauja patologinio kaulo formavimosi reiškiniai. Rentgeno spinduliai pradinėse stadijose atrodo kaip mažas, neryškus kaulų tankinimo židinys ir ryškus pokytis iš antkaulio pusės adatinio periosto pavidalu. Augalui augant, netipinis kaulų. Pažeista kaulo dalis vis labiau didėja, sklerozuojasi ir tampa šiek tiek skaidri rentgeno spinduliams.
Osteoplastinės sarkomos dažniau pasitaiko jaunas amžius, o lytinis – subrendęs.
Histologija 1) verpstės ląstelės; 2) milžiniškos ląstelės su mitozinėmis figūromis.
Osteoplastinė sarkoma – iš audinių, kuriuose gausu ląstelių ir susikertančių kolageno skaidulų, kuriose kalcifikuota osteoidinė medžiaga.
Diferencinė diagnozė pažengusiais atvejais nesukelia jokių sunkumų. Pradinėse stadijose diagnozė negali būti nustatyta be biopsijos.
Iš žandikaulio kaulų ligų įtarimų dėl osteogeninės sarkomos gali kelti kitos kaulų ataugos – lizinė osteoblastoklastomos forma, osteoidinė osteoma, fibrozinė displazija, minkštoji odontoma, kaulo fibroma, eozinofilinė granuloma.
Gydymas viena iš sunkiausių kaulų onkologijos užduočių. Osteogeninėms sarkomoms gydyti naudojami įvairūs chirurginiai, spinduliniai ir kombinuoti metodai.
Pagrindinis metodas – savalaikis radikalus chirurginis gydymas (L.M. Goldstein, A.S. Olshanetsky, E.I. Prokofev, 1962).
Tausojančios operacijos, tokios kaip dalinė arba subperiostealinė rezekcija sergant šia liga, yra nepriimtinos.
Veiksmingumo literatūra spindulinis gydymas pacientų, sergančių osteogeninėmis sarkomomis, yra labai prieštaringi. Vieni tyrinėtojai (A.V. Kozlova, 1952, L.D. Podliaščiukas, 1952 ir kt.) nurodo sėkmingo spindulinės terapijos panaudojimo galimybę radikaliam šių navikų gydymui, kiti (V.D. Chaklin, 1959; L.M. Goldstein, 1962 ir kt.) mano, kad spindulinė terapija pacientams, sergantiems operuojama osteogeninių sarkomų forma, yra nepateisinama, netgi žalinga.
SSRS medicinos mokslų akademijos Onkologijos institutas cituoja duomenis, kad po 5 metų iš 54 pacientų išgyveno tik 6.
Literatūros duomenų ir stebėjimų analizės rezultatai Kolesova A.A. susidaro įspūdis, kad po kombinuoto gydymo pacientų, sergančių osteogeninėmis žandikaulių sarkomomis, būklė yra šiek tiek geresnė nei po vieno chirurginio gydymo.
Skaidulų išskyrimas turėtų prasidėti šiek tiek žemiau bendrosios miego arterijos bifurkacijos, ypač atsargiai išryškinant ją nuo vidinės jungo venos. Celiuliozė yra atskiriama daugiausia bukiai aukštyn ir link vidurio linijos iki viršutinis kraštas užpakalinis virškinamojo raumens pilvas ir stylohyoidinis raumuo.
Reikėtų prisiminti, kad už šių raumenų yra hipoglosinio nervo arka. Kai jis patenka į submandibulinės seilių liaukos lovą, skaidulų išleidimas atliekamas taip, kaip aprašyta aukščiau.
Kaklo šoninių dalių limfinio aparato atvejo pašalinimas
Šoninių kaklo dalių limfinio aparato pašalinimo operaciją 1906 metais aprašė G. Grile. ir vėliau žymiai pagerėjo. Jis gaminamas esant žandikaulių srities piktybinių navikų metastazėms paviršiniuose ir giliuosiuose kaklo limfmazgiuose.
Operacijos metu pašalinamas vienas visų paviršinių ir giliųjų limfmazgių blokas šioje kaklo pusėje kartu su aplinkiniais audiniais ir sternocleidomastoidiniu raumeniu, vidine jungo vena ir submandibuline seilių liauka. Tokiu atveju neišvengiamai pažeidžiamas n.accesorius, n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, o kartais ir hipoglosinis nervas. Vėliau trapecinis raumuo nustoja funkcionuoti.
Operacija atliekama taikant endotrachėjinę anesteziją. Pacientas paguldomas ant stalo atmetęs galvą atgal ir pasukamas priešinga kryptimi.
Atskirų operacijos etapų seka nėra pastovi, todėl galima pasakyti tik jos planą. Eksploatacijos metu reikia griežtai laikytis ablastiškumo principų. Odos pjūviai daromi įvairiais būdais; pateiksime tik 2 jų rūšis, dažniausiai naudojamus.
Pirmuoju atveju atliekami 2 pjūviai. Vienas pjūvis daromas nuo mastoidinio ataugos iki smakro lygio 1,5 - 2 cm atstumu žemiau apatinio žandikaulio kampo ir krašto; kitas (vertikalus) - nuo pirmojo pjūvio vidurio iki raktikaulio. Odos atvartai be poodinio raumens yra plačiai atskirti į šonus nuo apatinio žandikaulio krašto ir paausinės seilių liaukos apatinio poliaus iki raktikaulio ir nuo vidurio linijos iki trapecinio raumens krašto.
„Klinikinis operatyvininkas
veido žandikaulių chirurgija“, N.M. Aleksandrovas
Taip pat žiūrėkite: