Šviežių žaizdų gydymas prasideda nuo prevencijos žaizdos infekcija, t.y. įgyvendinant visas priemones, užkertančias kelią infekcijos vystymuisi.
Bet kokia atsitiktinė žaizda pirmiausia yra užkrėsta, nes. jame esantys mikroorganizmai greitai dauginasi ir sukelia pūliavimą.
Atsitiktinė žaizda turi būti išvalyta. Šiuo metu naudojamas atsitiktinių žaizdų gydymui veiklos metodas gydymas, t.y. pirminis debridementžaizdos. Bet kuriai žaizdai turi būti taikomas žaizdos PST.
Naudojant PST žaizdas, galima išspręsti vieną iš šių 2 užduočių:
1. Bakterijomis užterštos atsitiktinės ar kovinės žaizdos pavertimas praktiškai aseptine chirurgine žaizda („žaizdos sterilizavimas peiliu“).
2. Žaizdos, turinčios didesnį aplinkinių audinių pažeidimo plotą, pavertimas mažo pažeidimo ploto, paprastesnės formos ir mažiau bakterijomis užterštos žaizdos.
Chirurginis žaizdų gydymas - tai operatyvinė intervencija, kurią sudaro platus žaizdos išpjaustymas, kraujavimo sustabdymas, negyvybingų audinių pašalinimas, pašalinimas. svetimkūniai laisvų kaulų fragmentų, kraujo krešulių, siekiant užkirsti kelią žaizdos infekcijai ir sudaryti palankias sąlygas žaizdų gijimui. Yra du chirurginio žaizdų gydymo būdai – pirminis ir antrinis.
Pirminis chirurginis žaizdos gydymas - pirmoji chirurginė intervencija dėl audinių pažeidimo. Pirminis chirurginis žaizdos gydymas turi būti vieno etapo ir išsamus. Pagaminta 1 dieną po traumos, vadinama anksti, 2 dieną - vėluoja, po 48 m. h nuo traumos momento – pavėluotai.
Yra šie chirurginio žaizdų gydymo būdai:
· Žaizdų tualetas.
Visiškas žaizdos pašalinimas aseptiniuose audiniuose, leidžiantis, jei pavyks, išgydyti žaizdą po siūlais pagal pirminį tikslą.
Žaizdų išpjaustymas su negyvybingų audinių ekscizija, kuris sudaro sąlygas nesudėtingam žaizdų gijimui antriniu tikslu.
Žaizdų tualetas atliekama dėl bet kokios traumos, bet kaip savarankiškas įvykis, jis atliekamas su nedideliu paviršutiniškumu pjaustytų žaizdų, ypač ant veido, ant pirštų, kur kiti metodai paprastai netaikomi. Po žaizdos tualetu – tai spiritu ar kitu antiseptiku sudrėkintu marlės rutuliuku, žaizdos kraštų ir jos apimties valymas nuo nešvarumų, prilipusių pašalinių dalelių pašalinimas, žaizdos kraštų sutepimas jodonatu ir taikant aseptinį tvarstį. Atkreipkite dėmesį, kad valydami
Žaizdos perimetras, judesiai turi būti atliekami iš žaizdos į išorę, o ne atvirkščiai, kad į žaizdą nepatektų antrinė infekcija. Visiškas žaizdos iškirpimas, uždedant pirminį arba pirminį uždelstą siūlą (t. y. atliekama operacija - pirminis chirurginis žaizdų gydymas ). Žaizdų ekscizija grindžiama pirminės atsitiktinės žaizdos infekcijos doktrina.
1 etapas- sveikų audinių žaizdos kraštų ir dugno iškirpimas ir išpjaustymas. Reikia pastebėti, kad ne visada pjauname žaizdą, bet beveik visada. Preparuojame tais atvejais, kai reikia revizuoti žaizdą. Jei žaizda yra didelių raumenų masių srityje, pavyzdžiui: ant šlaunies, tada išpjaunami visi negyvybingi audiniai, ypač raumenys sveikuose audiniuose kartu su žaizdos dugnu, iki 2 cm pločio. Tai ne visada įmanoma atlikti ir pakankamai griežtai. Tam kartais neleidžia vingiuota žaizdos eiga arba funkcionaliai svarbius organus ir audiniai, esantys palei žaizdos kanalą. Žaizda po ekscizijos plaunama antiseptiniais tirpalais, atliekama kruopšti hemostazė ir negalima plauti antibiotikais - alergija.
2 etapas- žaizda susiuvama sluoksniais, paliekant drenus. Kartais žaizdos PXO virsta gana sudėtinga operacija ir tam reikia pasiruošti.
Keletas žodžių apie PST žaizdų, lokalizuotų ant veido ir rankos, ypatybes. Ant veido ir rankos platus PST žaizdų neatliekamas, nes. šiose srityse yra mažai audinių, todėl mus domina kosmetiniai sumetimai po operacijos. Ant veido ir plaštakos užtenka minimaliai atnaujinti žaizdos kraštus, tualetuoti ir uždėti pirminį siūlą. Šių sričių kraujo tiekimo ypatybės leidžia tai padaryti. Žaizdų PST indikacijos: Iš esmės visoms šviežioms žaizdoms turi būti taikomas PST. Bet daug kas priklauso nuo bendra būklė pacientas, jei pacientas yra labai sunkus, yra šoko būsenos, tada PST vėluoja. Bet jei pacientas gausus kraujavimas nuo žaizdos, tada, nepaisant jo būklės sunkumo, atliekamas PST.
Kai dėl anatominių sunkumų neįmanoma visiškai išpjauti žaizdos kraštų ir dugno, reikia atlikti žaizdos išpjaustymą. Disekcija naudojant šiuolaikinę techniką dažniausiai derinama su negyvybingų ir aiškiai užterštų audinių ekscizija. Po žaizdos išpjaustymo galima ją peržiūrėti ir mechaniškai išvalyti, užtikrinti laisvą išskyrų nutekėjimą, pagerinti kraujo ir limfos apytaką; žaizda tampa prieinama aeracijai ir gydomieji efektai antibakterinių medžiagų, kaip įvesta
žaizdos ertmėje, o ypač cirkuliuojančios kraujyje. Iš esmės žaizdos išpjaustymas turėtų užtikrinti sėkmingą jos gijimą antriniu ketinimu.
Jei pacientas yra būklės trauminis šokas prieš chirurginį žaizdos gydymą atliekamas antišoko priemonių kompleksas. Tik tęsiant kraujavimą, atliekant antišoko terapiją, galima nedelsiant atlikti chirurginį pašalinimą.
Operacijos dydis priklauso nuo sužalojimo pobūdžio. Dūrinės ir pjautinės žaizdos su nedideliu audinių pažeidimu, bet susidariusios hematomos ar kraujavimas, išpjaustomos tik siekiant sustabdyti kraujavimą ir suspausti audinius. Žaizdos dideli dydžiai, kurios gali būti apdorojamos be papildomos audinių disekacijos (pavyzdžiui, didelės tangentinės žaizdos), turi būti tik ekscizijos, kiaurymės ir aklos žaizdos, ypač su daugybiniais kaulų lūžiais, išpjaustomos ir ekscizuojamos.
Reikšmingiausios klaidos, kurios daromos gydant žaizdas, yra per didelis nepažeistos odos iškirpimas žaizdos srityje, nepakankamas žaizdos išpjaustymas, dėl kurio neįmanoma patikimai atlikti žaizdos kanalo peržiūros ir visiškai pašalinti negyvybingus. audiniai, nepakankamas atkaklumas ieškant kraujavimo šaltinio, sandarus žaizdos tamponavimas siekiant hemostazės, marlės tamponų naudojimas žaizdoms drenuoti.
PST žaizdų laikas.
Dauguma optimalus laikas PHO atveju tai yra pirmosios 6–12 valandų po traumos. Kuo anksčiau pacientas atvyksta ir kuo anksčiau bus atlikta žaizdos PST, tuo geresnis rezultatas. Tai ankstyva PST žaizda. Laiko faktorius. Šiuo metu jie šiek tiek nukrypo nuo Friedricho požiūrio, kuris apribojo PST laikotarpį iki 6 valandų nuo traumos momento. PST, atliekama po 12-14 valandų, dažniausiai yra priverstinis gydymas dėl pavėluoto paciento atvykimo. Dėl antibiotikų vartojimo šiuos laikotarpius galime pailginti net iki kelių dienų. Tai vėlyvoji PST žaizda. Tais atvejais, kai žaizdos PST atliekamas pavėluotai arba išpjaunami ne visi negyvybingi audiniai, ant tokios žaizdos negalima dėti pirminių siūlų arba tokios žaizdos negalima tvirtai susiūti, o palikti pacientą. keletą dienų stebimas ligoninėje, o jei būklė leis ateityje, tada tvirtai paimkite.
Todėl jie išskiria:
· Pirminė siūlė kai siūlas uždedamas iškart po traumos ir PST žaizdų.
· Pirminė - uždelsta siūlė, kai siūlas uždedamas praėjus 3-5-6 dienoms po traumos. Siūlas dedamas ant iš anksto apdorotos žaizdos, kol atsiranda granulių, jei žaizda gera, be klinikiniai požymiai infekcija, bendra gera paciento būklė.
· antrinės siūlės, kurios taikomos ne siekiant apsisaugoti nuo infekcijos, o siekiant paspartinti užkrėstos žaizdos gijimą.
Tarp antrinių siūlių išskiriamos:
A) Ankstyvoji antrinė siūlė, 8-15 dienų po traumos. Šis siūlas užtepamas ant granuliuojančios žaizdos su judančiais, nefiksuotais kraštais be randų. Granuliacijos neišpjaunamos, žaizdos kraštai nemobilizuojami.
B) Vėlyvas antrinis siūlas per 20-30 dienų ir vėliau po traumos. Šis siūlas dedamas ant granuliuojančios žaizdos, kurioje susidaro rando audinys, nupjovus rando kraštus, sieneles ir žaizdos dugną bei mobilizavus žaizdos kraštus.
PST žaizdos neatliekamos:
a) su skvarbiomis žaizdomis (pavyzdžiui, šautinėmis žaizdomis)
b) esant mažoms, paviršinėms žaizdoms
c) esant žaizdoms ant rankos, pirštų, veido, kaukolės, žaizda nepjaunama, o daromas tualetas ir susiuvama
D) esant pūliams žaizdoje
e) jei neįmanoma visiškai iškirpti, kai žaizdos sienelių sudėtis apima anatominius darinius, kurių vientisumą reikia tausoti (didelės kraujagyslės, nervų kamienai ir kt.)
f) jei auka patiria šoką.
Antrinis debridementas atliekami tais atvejais, kai pirminis apdorojimas nedavė jokio efekto. Antrinio chirurginio žaizdos gydymo indikacijos yra žaizdos infekcijos (anaerobinės, pūlingos, puvimo) išsivystymas, pūlingos rezorbcinės karštinės arba sepsis, kurį sukelia uždelstas audinių išskyros, pūlingi dryžiai, arti žaizdos esantis abscesas ar flegmona.
Antrinio chirurginio žaizdos gydymo apimtis gali būti skirtinga. Visiškas pūlingos žaizdos chirurginis gydymas apima jos pašalinimą sveikuose audiniuose. Tačiau dažnai anatominės ir operacinės sąlygos (kraujagyslių, nervų, sausgyslių, sąnarinių kapsulių pažeidimo pavojus) tokią žaizdą leidžia tik iš dalies operatyviai gydyti. Kai lokalizuota uždegiminis procesas palei žaizdos kanalą pastarasis plačiai (kartais papildomai išpjaustant žaizdą) atveriamas, pašalinamos pūlių sankaupos, išpjaunami nekrozės židiniai. Papildomos žaizdos reabilitacijos tikslais ji gydoma pulsuojančia antiseptiko srove, lazerio spinduliais, žemo dažnio ultragarsu, taip pat siurbiama. Vėliau proteolitiniai fermentai, anglies sorbentai naudojami kartu su parenterinis vartojimas antibiotikai. Visiškai išvalius žaizdą, geras vystymasis granuliacijų, antrinių siūlų uždėjimas yra priimtinas. Su plėtra anaerobinė infekcija antrinis chirurginis gydymas atliekamas radikaliausiai, o žaizda nesusiuvama. Žaizdos gydymas baigiamas nusausinant ją vienu ar keliais silikoniniais drenažo vamzdeliais ir susiuvus žaizdą.
Drenažo sistema leidžia pooperacinis laikotarpis išplauti žaizdos ertmę antiseptikais ir aktyviai nusausinti žaizdą, kai prijungta vakuuminė aspiracija. Aktyvus aspiracinis-prausiamasis žaizdos drenažas gali žymiai sutrumpinti jos gijimo laiką.
Taigi pirminis ir antrinis chirurginis žaizdų gydymas turi savo indikacijas dėl chirurginės intervencijos atlikimo, laiko ir apimties.
Žaizdų gydymas po pirminio ir antrinio chirurginio gydymo atliekamas naudojant antibakteriniai agentai, imunoterapija, atstatomoji terapija, proteolitiniai fermentai, antioksidantai, ultragarsas ir kt. Efektyvus sužeistųjų gydymas gnotobiologinės izoliacijos sąlygomis (žr. ir anaerobinės infekcijos atveju – naudojant hiperbarinį oksigenaciją
Tarp žaizdų komplikacijų yraanksti: organų pažeidimai, pirminis kraujavimas, šokas (trauminis ar hemoraginis) ir vėliau: seromos, hematomos, ankstyvas ir vėlyvas antrinis kraujavimas, žaizdos infekcija (piogeninė, anaerobinė, erysipelas, generalizuotas – sepsis), žaizdos atsiskyrimas, randų komplikacijos (hipertrofiniai randai, keloidai)
Per anksti komplikacijos yra pirminis kraujavimas, gyvybiškai svarbių organų sužalojimai, trauminis ar hemoraginis šokas.
Vėlai komplikacijos apima ankstyvą ir vėlyvą antrinį kraujavimą; seromos yra žaizdos eksudato sankaupos žaizdos ertmėse, kurios yra pavojingos su pūliavimo galimybe. Susidarius seromai, būtina užtikrinti skysčio evakuaciją ir nutekėjimą iš žaizdos.
Žaizdų hematomos susidaro žaizdose, uždarytose siūle dėl nepilno kraujavimo sustabdymo operacijos metu arba dėl ankstyvo antrinio kraujavimo. Tokio kraujavimo priežastys gali būti pakilimas kraujo spaudimas arba paciento hemostazės sistemos sutrikimai. Taip pat galimos žaizdų hematomos
infekcijos židiniai, be to, suspaudę audinius, sukelia jų išemiją.
Hematomos pašalinamos punkcija arba atvira žaizdos peržiūra.
Aplinkinių audinių nekrozė- išsivysto pažeidžiant mikrocirkuliaciją atitinkamoje srityje chirurginių audinių traumų, netinkamo susiuvimo ir pan. metu. Drėgnos odos nekrozė turi būti pašalinta dėl jų pūlingo susiliejimo pavojaus. Paviršinės sausos odos nekrozė nepašalinama, nes jos atlieka apsauginį vaidmenį.
žaizdos infekcija- jos vystymąsi skatina nekrozė, svetimkūniai žaizdoje, skysčių ar kraujo kaupimasis, sutrikęs vietinis aprūpinimas krauju ir bendri veiksniai, turintys įtakos žaizdos proceso eigai, taip pat didelis žaizdos mikrofloros virulentiškumas. Atskirkite piogeninę infekciją, kurią sukelia stafilokokai, Pseudomonas aeruginosa, coli ir kiti aerobai. Anaerobinės infekcijos, atsižvelgiant į patogeno tipą, skirstomos į ne klostridines ir klostridines anaerobines ( dujų gangrena ir stabligė). Erysipelas yra uždegimo rūšis, kurią sukelia streptokokai ir kt. Pasiutligės virusas gali patekti į organizmą per įkandusias žaizdas. Apibendrinus žaizdos infekciją, gali išsivystyti sepsis.
Atsiranda žaizdų kraštų nukrypimai esant vietiniams ar bendriems veiksniams, kurie trukdo gijimui, ir jei taip pat ankstyvas pašalinimas siūlės. Atliekant laparotomiją, žaizdos nukrypimas gali būti visiškas (įvykis - vidaus organų išėjimas), neišsamus (išsaugomas pilvaplėvės vientisumas) ir paslėptas (išsaugomas odos siūlas). Žaizdos kraštų nukrypimas pašalinamas chirurginiu būdu.
Žaizdų randėjimo komplikacijos gali būti hipertrofuotų randų, kurie atsiranda su tendencija, forma per didelis išsilavinimas rando audinį ir dažniau, kai žaizda išsidėsčiusi statmenai Langerio linijai, bei keloidų, kurie, skirtingai nei hipertrofuoti randai, turi ypatingą struktūrą ir vystosi už žaizdos ribų. Tokios komplikacijos lemia ne tik kosmetinius, bet ir funkcinius defektus. Chirurginė korekcija keloidai dažnai sukelia vietinės būklės pablogėjimą.
Norint pasirinkti tinkamą gydymo strategiją apibūdinant žaizdos būklę, reikalingas išsamus klinikinis ir laboratorinis daugelio veiksnių įvertinimas, atsižvelgiant į:
Žaizdos lokalizacija, dydis, gylis, pagrindinių struktūrų, tokių kaip fascija, raumenys, sausgyslės, kaulai ir kt., fiksavimas.
Žaizdos kraštų, sienelių ir dugno būklė, nekrozinio audinio buvimas ir tipas.
Eksudato kiekis ir kokybė (serozinis, hemoraginis, pūlingas).
mikrobinio užterštumo lygis (užterštumas). Kritinis lygis yra 105–106 mikrobų kūnų 1 grame audinio vertė, kuriai esant prognozuojama žaizdos infekcijos išsivystymas.
Nuo traumos praėjo laikas.
Panaši informacija.
1. Žaizdų tualetas (kraujo ir nešvarumų nuplovimas, pašalinimas iš svetimkūnių)
2. Žaizdos išpjaustymas (atitinka operatyvinę prieigą). Vėlesniam visiškam peržiūrėjimui skrodimas turi būti tinkamo dydžio. Pageidautina skrodimą atlikti pagal Langer linijas, kad tarpas būtų pašalintas susiuvant be audinių įtempimo.
3. Žaizdos kraštų, sienelių ir dugno iškirpimas. Šiuo atveju sveikuose audiniuose vyksta mechaninis mikrobų, svetimkūnių ir nekrozinių audinių pašalinimas. Ekscizija paveikiama oda, poodinis audinys, aponeurozės, raumenys. Neiškirpkite nervų, kraujagyslių, Vidaus organai. Iškirptų audinių storis dažniausiai būna 0,5-1 cm.Veido, rankų ir pėdų ekscizija turėtų būti ekonomiškesnė dėl audinių trūkumo, iki visiškas nebuvimasįpjautų žaizdų ekscizija (geras veido ir rankų aprūpinimas krauju leidžia nesudėtingai išgyti).
4. Žaizdos kanalo peržiūra. Patikrinimas turėtų būti tik vizualinis, nes palpacija ar instrumentinė peržiūra nesuteikia viso vaizdo apie audinių ir organų pažeidimo pobūdį.
5. Hemostazė, susijusi su kraujavimu, kurį sukelia trauminis veiksnys, ir su kraujavimu per operaciją.
6. Anatominių santykių atkūrimas. Siuvami organai, fascijos, aponeurozės, nervai, sausgyslės ir kt.
7. Racionalus drenažas. Rodoma atliekant PHO in vėlyvos datos(daugiau nei 24 val.), esant dideliems pažeidimams, nepatikima hemostaze, susikertant daugybei limfos nutekėjimo takų.
8. Odos susiuvimas.
Žaizdų uždarymo tipai
1. Savęs epitelizacija
2. Pirminis siūlas – uždedamas ant žaizdos PST operacijų
3. Pirminis uždelstas siūlas – uždėtas ant užkrėstos žaizdos iki granuliacijų atsiradimo žaizdoje (iki 5 dienų)
4. Priverstinis-ankstyvas antrinis siūlas – uždėtas ant pūliuojanti žaizda sėkmingai naudojant aktyvaus poveikio žaizdos procesui metodus 3-5 dienas.
5. Ankstyvas antrinis siūlas – uždedamas ant išvalytos granuliuojančios žaizdos (6-21 diena)
6. Vėlyvas antrinis siūlas – uždedamas praėjus 21 dienai nuo traumos pašalinus granuliacijas ir randus, kurie šiais laikotarpiais pablogina žaizdos kraštų aprūpinimą krauju).
7. Odos plastikas.
Pho tipai
1. Ankstyvas (per pirmąsias 24 val.) atliekamas nesant uždegimo, baigiasi pirminės siūlės uždėjimu.
2. Atidėtas (24-48 val.) atliekamas esant uždegimo sąlygoms, kai uždedamas pirminis siūlas, būtinai baigiasi drenažu. Taip pat gali būti, kad žaizda nėra susiuvama operacijai, o tada, pirmąsias 5 dienas, nesant uždegimo progresavimo, uždedamas pirminis atidėtas siūlas.
3. Vėlyvoji (48-72 val.) atliekama esant sunkiam uždegimui su žymia audinių edema. Žaizda paliekama atvira, tada uždedami antriniai siūlai, persodinama oda arba žaizda paliekama atvira, kol baigsis nepriklausomas epitelizavimas.
Pooperacinis buvusios užkrėstos žaizdos gydymas atliekamas pagal aseptinių žaizdų gydymo principus (žr. 2-5 punktus). Be to, atsitiktinių sužalojimų atveju, stabligės profilaktika yra privaloma (1 ml stabligės toksoidų ir 3000 TV stabligės toksoidas po oda skirtinguose švirkštuose skirtingos sritys kūnai).
Jei pooperacinė žaizda supūliuoja, gydymas atliekamas pagal pūlingų žaizdų gydymo principus.
Chirurginis pašalinimas gali būti pirminis arba antrinis.
Pirminio chirurginio žaizdos gydymo tikslas – užkirsti kelią pūliavimui, sukurti palankiomis sąlygomisžaizdų gijimui ir pažeistos kūno dalies funkcijos atstatymui per trumpiausią laiką.
Antrinis chirurginis žaizdos gydymas atliekamas siekiant gydyti joje išsivysčiusias infekcines komplikacijas.
Pirminis chirurginis žaizdos gydymas
Pirminio chirurginio žaizdos gydymo metu iš viso atliekami penki ar daugiau chirurginių metodų.
Žaizdos išpjaustymas.
Negyvų ir abejotino gyvybingumo audinių ekscizija.
Smulkių kaulų fragmentų, kuriuose nėra perioste, svetimkūnių, kraujo krešulių, aptikimas ir pašalinimas iš žaizdos.
Galutinis kraujavimo sustojimas, t.y. kraujuojančių kraujagyslių perrišimas, kraujagyslių susiuvimas arba didelių sužeistų kraujagyslių protezavimas.
Atsižvelgiant į sąlygas - įvairių variantų osteosintezė, sausgyslių ir nervų kamienų susiuvimas.
Pirminis odos siūlas arba žaizdos tamponada.
Chirurginio gydymo metu aptiktas žaizdos įsiskverbimas į pleuros, pilvo ar kitą natūralią kūno ertmę yra indikacija pakeisti chirurginės intervencijos planą. Priklausomai nuo konkrečios klinikinės situacijos, atliekamas susiuvimas atviras pneumotoraksas, uždaras pleuros ertmės drenažas, platus, sąnario kapsulės susiuvimas ir kitos chirurginės intervencijos.
Aukščiau išdėstytos nuostatos įtikina mus, kad chirurginis pašalinimas iš esmės yra diagnostinis. Išsami ir tiksli traumų, svetimkūnių diagnostika yra viena iš esmines sąlygas sėkminga operacija ir nesudėtinga pooperacinio laikotarpio eiga.
Fascijos išpjaustymas yra būtinas atliekant visavertes manipuliacijas žaizdos gylyje. Neišpjaustyta fascija neleidžia išsiskleisti kraštams ir apžiūrėti žaizdos kanalo apačią.
Jei įtariama, kad žaizda prasiskverbė serozinė ertmė, tuščiavidurio organo spindis ir nesugebėjimas to patikimai nustatyti tiriant, parodoma vulneografija. Kateteris įkišamas į žaizdos kanalą be pastangų. Ant operacinio stalo pacientui suteikiama padėtis, kurioje kontrastuojama sritis yra žemiau žaizdos. Per kateterį 10–40 ml vandenyje tirpaus tirpalo kontrastinė medžiaga ir atlikti rentgenografiją vienoje ar dviejose projekcijose. Vulneografija labai palengvina gilių, vingiuotų žaizdos kanalų, prasiskverbiančių į ertmę, diagnozę.
Esant daugybinėms, ypač šautinėms žaizdoms projekcijoje dideli laivai, yra indikacija intraoperacinei angiografijai. Šios taisyklės nesilaikymas gali sunkios pasekmės. Pateikiame klinikinį stebėjimą.
26 metų F. buvo sužeistas iš 30 metrų atstumo šūviu. Geros būklės pristatytas į Centrinę rajono ligoninę per 4 valandas hemoraginis šokas III str. Priekinėje pilvo sienelėje, kairės šlaunies priekiniame vidiniame paviršiuje – 30 šautinių žaizdų. Kairės kojos arterijose pulso nebuvo. Buvo išplitusio peritonito simptomų ir intraabdominalinis kraujavimas. Po antišoko priemonių buvo atlikta skubi laparotomija, susiūtos 6 šautinės žaizdos klubinė žarna. Pašalinti kraujo krešuliai iš retroperitoninės erdvės, susiūtas ribinis kairiosios išorinės klubinės arterijos sienelės defektas. Buvo šlaunikaulio arterijos pulsavimas. Tačiau ant kairės pėdos arterijų pulsas nebuvo nustatytas. nevykdoma. Pulso nebuvimas pėdos arterijose buvo paaiškintas arterijų spazmu. Pacientas buvo perkeltas į 3 dienas po operacijos itin sunkios būklės su kairės kojos išemija 3A st. ir anurija. Operacijos metu 1,5 × 0,5 cm dydžio kairiosios šlaunikaulio arterijos žaizda, trombozė. šlaunikaulio arterijos ir venų. Atstatyti pagrindinės kraujotakos galūnėje nepavyko. Atlikta lygiu viršutinis trečdalis klubų. Pacientas mirė nuo ūminio inkstų nepakankamumo.
Taigi pirmosios operacijos metu žaizda nebuvo atpažinta didžioji arterija už trukdžių zonos ribų. Arteriografija po išorinės žaizdos susiuvimo klubinė arterija leistų diagnozuoti šlaunikaulio arterijos žaizdą.
Dūrinės žaizdos tiriamos pedantiškai krūtinės siena esantis priekiniame paviršiuje žemiau 4 šonkaulio, šoninėje - žemiau 6 šonkaulio ir gale - žemiau 7 šonkaulio. Tokiais atvejais yra didesnė tikimybė sužaloti diafragmą. Jei PST metu nustatomas žaizdos įsiskverbimas į pleuros ertmę, tarpšonkaulinio tarpo defektą reikia išplėsti išpjaunant audinius iki 8-10 cm, kad būtų galima ištirti gretimą diafragmos dalį. Elastinė diafragma lengvai išstumiama tupferiais įvairiomis kryptimis ir apžiūrima dideliame plote. Retas abejones dėl diafragmos vientisumo galima išspręsti naudojant diagnostinę laparoskopiją.
Negyvybingo audinio ekscizija yra gairės chirurginis žaizdos gydymas. Nepašalinti nekroziniai audiniai sukelia užsitęsusį supūliavimą žaizdoje galimas rezultatas esant žaizdų išsekimui ir sepsiui. Gydymo metu pirmosiomis valandomis po traumos devitalizuoti audiniai yra mažiau pastebimi, todėl sunku atlikti pilną nekrektomiją. Dėl nepagrįsto radikalizmo prarandami gyvybingi audiniai. Nekrozė atpažįstama iš anatominio ryšio su kūnu praradimo, makroskopinio struktūros sunaikinimo ir kraujavimo iš pjūvio nebuvimo. Pirminė odos nekrozė sumuštose, šautinėse žaizdose dažniausiai nesitęsia toliau kaip 0,5-1,5 cm nuo defekto krašto. Iškirpti po oda riebalinis audinys, užterštas krauju, užterštas pašalinėmis dalelėmis, netekęs patikimo kraujo tiekimo. Negyvybingos fascijos praranda spalvą ir blizgesį, tampa nuobodu. Negyvybingas raumuo praranda natūralią ryškiai rausvą spalvą ir elastingumą, nereaguoja į susikirtimą. Pjūvio linija nekraujuoja. Pašalinami nedideli, laisvai gulintys, dažnai daugybė kaulų fragmentų. Tausojantis pirminės operacijos variantas dažnai reiškia, kad po 2–3 dienų reikia pakartotinai apdoroti šautinę, sutraiškytą žaizdą, kai yra aiškiau apibrėžtos ribos tarp gyvų ir negyvų struktūrų.
Antrinis debridementas
Išsivysčius pūliavimui, išskyrus bendri simptomai pūlinga infekcija, stebima odos hiperemija, vietinis karščiavimas, patinimas ir audinių infiltracija, pūlingos išskyros, limfangitas ir regioninis limfadenitas. Žaizdoje nustatomos audinių nekrozės ir fibrino perdangos sritys.
Anaerobinė sporų nesudaranti infekcija apsunkina kaklo, pilvo sienelių, dubens žaizdos eigą, kai užterštos turiniu. burnos ertmė, ryklės, stemplės, storosios žarnos. Tai infekcinis procesas dažniausiai pasireiškia flegmona: celiulitas, fascitas, miozitas. Poodinio riebalinio audinio ir fascijų nekrozės laukai yra pilkai nešvarūs. Audiniai yra prisotinti rudu eksudatu, turinčiu aštrų nemalonų kvapą. Dėl kraujagyslių trombozės ekscizijos metu pažeisti audiniai beveik nekraujuoja.
Sergant klostridijų infekcija, dėmesį atkreipia didelis augantis audinys. Audiniai atrodo negyvi. Patinę skeleto raumenys yra nuobodžios spalvos, neturi elastingumo, elastingumo ir natūralaus rašto. Užfiksavus instrumentais, raumenų ryšuliai plyšta ir nekraujuoja. Blogas kvapas, skirtingai nuo sporų nesudarančios infekcijos, nėra.
Operacija, skirta pašalinti pūlingą substratą ir užtikrinti visišką pūlingo eksudato nutekėjimą iš žaizdos, yra antrinis chirurginis gydymas, neatsižvelgiant į tai, ar buvo atliktas pirminis chirurginis žaizdos gydymas, ar ne. Pjūvio kryptis nustatoma apžiūrėjus ir apčiuopus pažeistą vietą. Diagnostinę informaciją apie pūlingų dryžių lokalizaciją ir dydį suteikia rentgenografija, fistulografija, KT ir.
Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgasAntrinis debridementas- chirurginė intervencija, skirta gydyti žaizdoje atsiradusias komplikacijas. Dažniausios komplikacijos yra progresuojanti audinių nekrozė ir žaizdos infekcija. Antrinė chirurginė operacija gali būti pirmoji žaizdos operacija, jei anksčiau negydytoje žaizdoje atsirado komplikacijų, arba antroji – tais atvejais, kai žaizdai jau buvo atliktas pirminis chirurginis pašalinimas.
Antrinio chirurginio gydymo apimtis priklauso nuo žaizdoje atsiradusių komplikacijų pobūdžio ir sunkumo. Jei antrinis chirurginis žaizdos gydymas atliekamas kaip pirmoji intervencija, ji atliekama ta pačia seka, tokiais pat žingsniais kaip ir pirminis chirurginis gydymas. Skirtumai yra atskirų operacijos etapų išplėtimas, susijęs su audinių pažeidimo pobūdžiu ir mastu. Tais atvejais, kai antrinis chirurginis gydymas atliekamas kaip pakartotinė intervencija, tikslingas poveikis įgyvendinamas atskirais operacijos etapais.
Žaizdoje progresuojant antrinei nekrozei, operacijos tikslas – ją pašalinti, diagnozuoti ir pašalinti jos išsivystymo priežastį. Jei sutrinka pagrindinė kraujotaka, nekrozuoja didelės raumenų masės, raumenų grupės – tokiais atvejais nekrektomija yra plati, tačiau imamasi priemonių pagrindinei kraujotakai atkurti ar pagerinti.
Išsivysčius pūlingai infekcijai, pagrindinis antrinio chirurginio žaizdos gydymo elementas yra absceso, flegmonos, nutekėjimo ir visiško jų nutekėjimo atidarymas. Operacijos technika priklauso nuo pūlingos infekcijos vietos, o principas – išsaugoti natūralius apsauginius barjerus.
Plačiausias yra antrinis chirurginis debridementas anaerobinės infekcijos atveju. Paprastai išpjaustomas visas galūnės segmentas arba kūno sritis, išpjaunami dideli paveiktų raumenų kiekiai, atliekama visų raumenų apvalkalų fasciotomija ( ne juostiniai pjūviai, o poodinė fasciotomija!), žaizdos gerai nusausinamos ir užpildomos vandenilio peroksido servetėlėmis, kuriama regioninio intraarterinio antibiotikų, kraujotaką gerinančių vaistų skyrimo sistema, atliekamos paravulninės priešuždegiminės blokados. Lygiagrečiai intensyviai bendrosios ir specifinė terapija. Esant neveiksmingam antriniam chirurginiam gydymui, būtina laiku nustatyti indikacijas galūnės amputacijai.
Tiek pirminis, tiek antrinis chirurginis debridementas gali būti atliekamas kelis kartus – tokiais atvejais jie vadinami pakartotas pirminis, arba pakartotinis antrinis chirurginis žaizdos gydymas. IN šiuolaikinėmis sąlygomisįvedamas pakartotinio chirurginio gydymo apibrėžimas nauja prasmė- tikslinga planinė pakartotinė chirurginė intervencija.
Karinės chirurgijos gairės
Pagal pirminį chirurginį gydymą jie supranta pirmąją intervenciją (konkrečiam sužeistam žmogui), atliekamą pagal pirmines indikacijas, t. y. laiko patį audinių pažeidimą kaip tokį. Antrinis debridementas- tai intervencija, atliekama pagal antrines indikacijas, t.y. dėl vėlesnių (antrinių) žaizdos pakitimų, atsiradusių dėl infekcijos išsivystymo.
Kai kuriems tipams šautinės žaizdos nėra indikacijų pirminiam chirurginiam žaizdų gydymui, kad sužeistiesiems ši intervencija nebūtų taikoma. Ateityje tokioje negydomoje žaizdoje gali susidaryti reikšmingi antrinės nekrozės židiniai, paūmėti infekcinis procesas. Panašus vaizdas stebimas ir tais atvejais, kai pirminio chirurginio gydymo indikacijos buvo akivaizdžios, tačiau sužeistasis pas chirurgą atvyko pavėluotai, o žaizdos infekcija jau buvo išsivysčiusi. Tokiais atvejais reikia operacijos pagal antrines indikacijas – antrinio chirurginio žaizdos gydymo metu. Tokiems sužeistiesiems pirmoji intervencija yra antrinis chirurginis gydymas.
Dažnai antrinio gydymo indikacijos atsiranda, jei pirminis chirurginis gydymas neužkirto kelio žaizdos infekcijai išsivystyti; toks antrinis gydymas, atliekamas po pirminio (t. y. antrojo iš eilės), dar vadinamas pakartotiniu žaizdos gydymu. Pakartotinis gydymas kartais turi būti atliekamas prieš žaizdos komplikacijų išsivystymą, ty pagal pirmines indikacijas. Taip atsitinka, kai pirmasis gydymas negali būti atliktas iki galo, pavyzdžiui, dėl to, kad neįmanoma atlikti sužeisto asmens, kurio lūžis buvo šūvis, rentgeno tyrimas. Tokiais atvejais iš tikrųjų pirminis chirurginis gydymas atliekamas dviem etapais: pirmosios operacijos metu daugiausia gydoma minkštųjų audinių žaizda, o antrosios operacijos metu – kaulo žaizda, perkeliama fragmentų padėtis ir kt. antrinis chirurginis gydymas dažnai yra toks pat kaip ir pirminis, tačiau kartais antrinis apdorojimas gali būti sumažintas tik užtikrinant laisvą išskyrų nutekėjimą iš žaizdos.
Pagrindinis pirminio chirurginio žaizdos gydymo uždavinys- kurti nepalankios sąlygosžaizdos infekcijai išsivystyti. Štai kodėl šią operaciją yra efektyvesnis, kuo anksčiau jis gaminamas.
Pagal operacijos laiką įprasta skirti chirurginį gydymą – ankstyvą, uždelstą ir vėlyvą.
Ankstyvas debridementas skambinti operacija, atlikta prieš matomą infekcijos išsivystymą žaizdoje. Patirtis rodo, kad chirurginis gydymas atliekamas per pirmąsias 24 valandas nuo sužalojimo momento, daugeliu atvejų „prieš“ infekcijos išsivystymą, tai yra, jie priskiriami ankstyviesiems. Todėl atliekant įvairius skaičiavimus dėl chirurginės pagalbos planavimo ir organizavimo kare pirmąją dieną po traumos atliekamos intervencijos sąlyginai laikomos ankstyvu chirurginiu gydymu. Tačiau situacija, kai atliekamas etapinis sužeistųjų gydymas, dažnai verčia operaciją atidėti. Profilaktinis antibiotikų skyrimas tam tikrais atvejais gali sumažinti tokio uždelsimo riziką – sulėtinti žaizdos infekcijos vystymąsi ir taip pailginti laikotarpį, per kurį chirurginis žaizdos gydymas išlaiko prevencinę (atsargumo) reikšmę. Toks nuvalymas, nors ir su uždelsimu, bet prieš atsirandant klinikiniams žaizdos infekcijos požymiams (kurių vystymąsi atitolina antibiotikai), vadinamas atidėtu debridementu. Skaičiuojant ir planuojant intervencijos, atliekamos antrą dieną nuo sužalojimo momento, laikomos atidėtu gydymu (su sąlyga, kad sužeistiesiems sistemingai skiriami antibiotikai). Tiek ankstyvas, tiek atidėtas žaizdos gydymas tam tikrais atvejais gali užkirsti kelią žaizdos pūliavimui ir sudaryti sąlygas jai užgyti pagal pirminį tikslą.
Jei žaizda, atsižvelgiant į audinių pažeidimo pobūdį, yra gydoma pirminiu chirurginiu būdu, tada aiškūs supūliavimo požymiai netrukdo chirurginei intervencijai. IN toks atvejis operacija nebeapsaugo žaizdos supūliavimo, bet išlieka galingas įrankis užkirsti kelią grėsmingesnėms infekcinėms komplikacijoms ir gali jas sustabdyti, jei jos turi laiko atsirasti. Toks gydymas, atliekamas esant žaizdos pūliavimo reiškiniams, vadinamas vėlyvas chirurginis gydymas. Atitinkamais skaičiavimais į vėlyvųjų kategoriją įeina gydymas, atliktas po 48 (o sužeistiesiems, kurie negavo antibiotikų – po 24) valandų nuo traumos momento.
Pavėluotas debridementas atliekamos su tomis pačiomis užduotimis ir techniškai taip pat, kaip anksti arba pavėluotai. Išimtis yra tada, kai intervencija atliekama tik dėl vystymosi infekcinė komplikacija, o audinių pažeidimas dėl savo prigimties nereikalauja chirurginio gydymo. Tokiais atvejais operacija sumažinama daugiausia iki išleidimo nutekėjimo užtikrinimo (flegmonos atidarymas, nuotėkis, priešpriešinio atidarymo įvedimas ir kt.). Chirurginio žaizdų gydymo klasifikacija, priklausomai nuo jų įgyvendinimo laiko, iš esmės yra savavališka. Visiškai įmanoma, kad žaizdoje išsivystys sunki infekcija praėjus 6-8 valandoms po sužalojimo ir, atvirkščiai, labai ilgo žaizdos infekcijos inkubacijos atvejai (3-4 dienos); apdorojimas, kuris, kalbant apie vykdymo laiką, atrodo vėluojantis, kai kuriais atvejais vėluoja. Todėl chirurgas pirmiausia turi vadovautis žaizdos būkle ir nuo klinikinis vaizdas apskritai, o ne tik nuo laikotarpio, kuris praėjo nuo sužalojimo momento.
Tarp priemonių, užkertančių kelią žaizdų infekcijai, svarbų, nors ir pagalbinį, vaidmenį atlieka antibiotikai. Dėl savo bakteriostatinių ir baktericidinių savybių jie sumažina protrūkių riziką žaizdose, kurioms buvo atliktas chirurginis debridementas arba kai žaizdų pašalinimas laikomas nereikalingu. Ypač vaidina antibiotikai svarbus vaidmuo kai ši operacija priversta atidėti. Juos reikia išgerti kuo greičiau po traumos, ir kartotinės injekcijos prieš operaciją, jos metu ir po jos keletą dienų palaikyti veiksmingą vaistų koncentraciją kraujyje. Šiuo tikslu naudojamos penicilino ir streptomicino injekcijos. Tačiau, esant [etapiniam gydymui, nukentėjusiajam patogiau skirti ilgalaikio veikimo profilaktinį vaistą streptomicelioną (900 000 TV į raumenis 1–2 kartus per dieną, priklausomai nuo sužalojimo sunkumo ir gydymo laiko). pirminis chirurginis žaizdos gydymas). Jei streptomicelio injekcijos negalima atlikti, biomicinas skiriamas per burną (200 000 TV 4 kartus per dieną). Esant dideliam raumenų sunaikinimui ir vėluojant teikti chirurginę priežiūrą, pageidautina derinti streptomicelį su biomicinu. Esant dideliam kaulų pažeidimui, naudojamas tetraciklinas (tokiomis pat dozėmis kaip ir biomicinas).
Pirminiam chirurginiam žaizdos gydymui indikacijų nėra, kai šių tipų traumos: a) per šautinės žaizdos galūnės su tiksliai apibrėžtomis įleidimo ir išleidimo angomis, jei žaizdos srityje nėra audinių įtempimo, taip pat hematomos ir kitų didelės žaizdos pažeidimo požymių. kraujagyslė; b) krūtinės ląstos ir nugaros kulkos ar smulkios skeveldros žaizdos, jei nėra krūtinės ląstos sienelės hematomos, kaulo traiškymo požymių (pavyzdžiui, kaukolės), taip pat atviras pneumotoraksas arba didelis kraujavimas į pleurinę ertmę (pastaruoju atveju). , reikalinga torakotomija); c) paviršutiniškas (dažniausiai nesiskverbia giliau poodinis audinys), dažnai daugybinės, smulkiais fragmentais padarytos žaizdos.
IN išvardytų atvejųžaizdos dažniausiai neturi reikšminga suma negyvi audiniai ir jų gijimas dažniausiai vyksta be komplikacijų. Tai visų pirma gali palengvinti antibiotikų vartojimas. Jei ateityje tokioje žaizdoje atsiras pūlinys, antrinio chirurginio gydymo indikacija daugiausia bus pūlių susilaikymas žaizdos kanale arba aplinkiniuose audiniuose. Laisvai nutekėjus išskyroms, pūliuojanti žaizda dažniausiai gydoma konservatyviai.
Pirminis chirurginis gydymas yra kontraindikuotinas sužeistiesiems, kurie yra šoko būsenoje (laikina kontraindikacija), ir tiems, kurie kenčia nuo skausmo. Remiantis duomenimis, gautais per Did Tėvynės karas, viso netaikomas pirminis chirurginis gydymas yra apie 20-25% visų nukentėjusiųjų nuo šaunamojo ginklo (S. S. Girgolavas).
Karinė lauko chirurgija, A.A. Višnevskis, M.I. Schreiberis, 1968 m