מה האמצעי משמש לטיפול ראשוני בפצע ניתוח. שלבים של פצע פו

טיפול בפצעים טריים מתחיל במניעת זיהום בפצעים, כלומר. עם יישום כל האמצעים למניעת התפתחות זיהום.
כל פצע מקרי נגוע בעיקר, כי. מיקרואורגניזמים בו מתרבים במהירות וגורמים לספירה.
פצע בשוגג חייב להיות דהברידמנט. כיום, ניתוח משמש לטיפול בפצעים מקריים.

שיטת טיפול, כלומר. יְסוֹדִי פירוקפצעים. כל פצע חייב להיות נתון ל-PST של הפצע.
באמצעות פצעי PST ניתן לפתור אחת מ-2 המשימות הבאות (רצף מס' 3):

1. הפיכת פצע מקרי או קרבי מזוהם חיידקית לפצע ניתוחי כמעט אספטי ("עיקור הפצע בסכין").

2. הפיכת פצע עם שטח פגיעה גדול יותר לרקמות מסביב לפצע עם שטח פגיעה קטן, פשוט יותר בצורתו ופחות מזוהם בקטריאלית.

טיפול כירורגי בפצעים - זה התערבות כירורגית, המורכב מניתוח רחב של הפצע, עצירת דימום, כריתת רקמות שאינן קיימות, הסרה גופים זרים, שברי עצם חופשיים, קרישי דם על מנת למנוע זיהום בפצעים וליצור תנאים נוחים לריפוי פצעים. ישנם שני סוגים של טיפול כירורגי בפצעים - ראשוני ומשני.

טיפול כירורגי ראשוני בפצע - ההתערבות הכירורגית הראשונה לנזק לרקמות. טיפול כירורגי ראשוני בפצע צריך להיות חד-שלבי וממצה. מיוצר ביום הראשון לאחר הפציעה, הוא נקרא מוקדם, ביום השני - מושהה, לאחר 48 חמרגע הפציעה - מאוחר.

לְהַבחִין הסוגים הבאיםטיפול כירורגי בפצעים (מקרה מס' 4):

· אסלת פצעים.

כריתה מלאה של הפצע בתוך רקמות אספטיות, המאפשרת, אם מוצלחת, ריפוי של הפצע מתחת לתפרים מתוך כוונה ראשונית.

ניתוח פצעים עם כריתה של רקמות שאינן קיימות, מה שיוצר תנאים לריפוי פצע לא מסובך על ידי כוונה משנית.

אסלת פצע מתבצעת לכל פציעה, אך כאירוע עצמאי, היא מתבצעת עם שטחיות קלה חתך פצעים, במיוחד על הפנים, על האצבעות, כאשר שיטות אחרות אינן מיושמות בדרך כלל. מתחת לאסלה של הפצע, הכוונה היא לנקות, באמצעות כדור גזה המורטב באלכוהול או חומר חיטוי אחר, את קצוות הפצע והיקפו מלכלוך, הסרת חלקיקים זרים נדבקים, שימון קצוות הפצע ביודונט ו. מריחת חבישה אספטית. יש לציין כי בעת ניקוי היקף הפצע יש לבצע תנועות מהפצע כלפי חוץ, ולא להיפך, על מנת להימנע מהחדרת זיהום משני לפצע. כריתה מלאה של הפצע עם הטלת תפר מושהה ראשוני או ראשוני על הפצע (כלומר מתבצעת ניתוח - טיפול כירורגי ראשוני בפצעים ). כריתת פצע מבוססת על הדוקטרינה של זיהום ראשוני של פצע בשוגג.

שלב 1- כריתה ונתיחה של הקצוות והתחתית של הפצע בתוך רקמות בריאות. יש לציין שלא תמיד אנו חותכים את הפצע, אלא כמעט תמיד חותכים אותו. אנו מנתחים באותם מקרים שבהם יש צורך לתקן את הפצע. אם הפצע ממוקם באזור של מסת שריר גדול, למשל: על הירך, אז כל הרקמות שאינן קיימות נכרתות, במיוחד שרירים בתוך רקמות בריאות יחד עם תחתית הפצע, ברוחב של עד 2 ס"מ. זה לא תמיד אפשרי להשלים ובקפדנות מספיק. זה נמנע לפעמים על ידי המהלך המפותל של הפצע או מבחינה תפקודית איברים חשוביםורקמות הממוקמות לאורך תעלת הפצע. הפצע לאחר כריתה נשטף עם תמיסות חיטוי, דימום יסודי מתבצע ואין לשטוף אותו באנטיביוטיקה - אלרגיה.

שלב 2- הפצע נתפר בשכבות מותיר ניקוז. לפעמים PXO של פצע הופך לניתוח די מסובך, וצריך להיות מוכנים לכך.

כמה מילים על המאפיינים של פצעי PST הממוקמים על הפנים והיד. על הפנים והיד, PST רחב של פצעים לא מתבצע, כי. באזורים אלו יש מעט רקמות, ואנו מעוניינים בשיקולים קוסמטיים לאחר הניתוח. על הפנים והיד, זה מספיק כדי לרענן באופן מינימלי את קצוות הפצע, לעשות שימוש בו ולהחיל את התפר הראשוני. תכונות של אספקת הדם לאזורים אלה מאפשרים לעשות זאת. אינדיקציה ל-PST של פצעים: באופן עקרוני, כל הפצעים הטריים צריכים לעבור PST. אבל הרבה תלוי מצב כלליהמטופל, אם המטופל כבד מאוד, במצב של הלם, אז PST מתעכב. אבל אם החולה דימום רבמהפצע, אז, למרות חומרת מצבו, מתבצע PST.

במקום בו, עקב קשיים אנטומיים, לא ניתן לכרות לחלוטין את קצוות ותחתית הפצע, יש לבצע פירוק פצע. דיסקציה בטכניקה המודרנית שלה משולבת בדרך כלל עם כריתה של רקמות לא-קיימא ומזוהמות בבירור. לאחר דיסקציה של הפצע, ניתן לשנות ולנקות אותו באופן מכני, להבטיח יציאה חופשית של פריקה, לשפר את זרימת הדם והלימפה; הפצע הופך זמין לאוורור ו השפעות ריפויחומרים אנטיבקטריאליים, שניהם מוכנסים לחלל הפצע, ובעיקר מסתובבים בדם. באופן עקרוני, הניתוח של הפצע אמור להבטיח ריפוי מוצלח שלו על ידי כוונה משנית.

אם המטופל במצב הלם טראומטילפני טיפול כירורגי של הפצע, מבוצע קומפלקס של אמצעים נגד הלם. רק עם דימום מתמשך מותר לבצע הטיה כירורגית ללא דיחוי תוך ביצוע טיפול נגד הלם.

כמות הניתוח תלויה באופי הפציעה. פצעי דקירה וחתכים עם נזק קל לרקמות, אך עם היווצרות של המטומות או דימום, נתונים לנתיחה בלבד על מנת לעצור דימום ולשחרר את הרקמות. פצעים מידות גדולות, אשר ניתן לעבד ללא דיסקציה נוספת של רקמות (לדוגמה, פצעים משיקים נרחבים), כפופים רק לפצעי כריתה, חודרים ועיוורים, במיוחד עם שברי עצם מרובי קרעים, - דיסקציה וכריתה.

הטעויות המשמעותיות ביותר שנעשות במהלך טיפול כירורגי בפצעים הן כריתה מוגזמת של עור שלם באזור הפצע, דיסקציה לא מספקת של פצעים, מה שלא מאפשר לבצע עדכון מהימן של תעלת הפצע וכריתה מלאה של פצעים שאינם קיימא. רקמות, התמדה לא מספקת בחיפוש אחר מקור הדימום, טמפונדה הדוקה של הפצע במטרה להדמם, שימוש בספוגיות גזה לניקוז פצעים.

תנאי PST של פצעים (שקופית מס' 5). רוב תזמון אופטימליעבור PHO, אלו הן 6-12 השעות הראשונות לאחר הפציעה. ככל שהמטופל מגיע מוקדם יותר וככל שמבצעים את ה-PST של הפצע מוקדם יותר, כך תוצאה טובה יותר. זהו פצע PST מוקדם. גורם זמן. נכון לעכשיו, הם חרגו במידת מה מדעותיו של פרידריך, שהגביל את תקופת ה-PST ל-6 שעות מרגע הפציעה. PST, המתבצע לאחר 12-14 שעות הוא בדרך כלל מאולץ

טיפול עקב איחור בקבלת המטופל. הודות לשימוש באנטיביוטיקה, אנו יכולים להאריך תקופות אלו, אפילו עד מספר ימים. זהו פצע PST מאוחר. במקרים בהם PST של הפצע מבוצע מאוחר, או שלא נכרתות כל הרקמות שאינן קיימות, אז לא ניתן למרוח תפרים ראשוניים על פצע כזה, או שלא ניתן לתפור פצע כזה בחוזקה, אך ניתן להשאיר את המטופל מתחת השגחה בבית החולים במשך מספר ימים, ואם המצב מאפשר בעתיד פצעים, אז קח אותו בחוזקה.
לפיכך הם מבחינים (של' מס' 7):

· תפר ראשוני כאשר התפר מוחל מיד לאחר פציעה ופצעי PST.

· ראשי - תפר מושהה, כאשר התפר מוחל 3-5-6 ימים לאחר הפציעה. התפר מוחל על הפצע שטופל מראש עד להופעת גרגירים, אם הפצע טוב, ללא סימנים קלינייםזיהום, עם מצבו הכללי של המטופל.

· תפרים משניים, אשר מיושמים לא כדי למנוע זיהום, אלא כדי להאיץ ריפוי של פצע נגוע.

בין התפרים המשניים מובחנים (סל' מס' 8):

א) תפר משני מוקדם, 8-15 ימים לאחר הפציעה. תפר זה מוחל על פצע מגרגר עם קצוות נעים ולא קבועים ללא צלקות. גרגירים אינם נכרתים, קצוות הפצע אינם מגויסים.

ב) תפר משני מאוחר תוך 20-30 ימים ומאוחר לאחר פציעה. תפר זה מוחל על פצע מגרגר עם התפתחות רקמת צלקת לאחר כריתת קצוות הצלקת, דפנות ותחתית הפצע והתגייסות של קצוות הפצע.

פצעי PST לא מבוצעים ( sl. #9 ):

א) עם פצעים חודרים (לדוגמה, פצעי כדור)

ב) לפצעים קטנים ושטחיים

ג) במקרה של פצעים ביד, באצבעות, בפנים, בגולגולת, הפצע לא נכרת, אלא עושים שירותים ומותחים תפרים

ד) אם יש מוגלה בפצע

ה) במקרה שלא ניתן לבצע כריתה מלאה, כאשר הרכב דפנות הפצע כולל תצורות אנטומיות שיש לחסוך בשלמותן (כלים גדולים, גזעי עצב וכו').

ו) אם הקורבן בהלם.

פירוק משני בוצע במקרים בהם הטיפול הראשוני לא עבד. אינדיקציות לטיפול כירורגי משני בפצע הן התפתחות של זיהום בפצע (אנאירובי, מוגלתי, ריקבון), קדחת מוגלתית-ספיגה או אלח דם הנגרמת על ידי איחור בהפרשה של רקמות, פסים מוגלתיים, אבצס קרוב לפצע או פלגמון (מקרה מס' 10).

נפח הטיפול הכירורגי המשני בפצע עשוי להיות שונה. טיפול כירורגי מלא של פצע מוגלתי כרוך בכריתתו בתוך רקמות בריאות. אולם לעיתים קרובות, מצבים אנטומיים ותפעוליים (סכנת פגיעה בכלי דם, עצבים, גידים, קפסולות מפרקיות) מאפשרים טיפול כירורגי חלקי בלבד בפצע כזה. כאשר התהליך הדלקתי ממוקם לאורך ערוץ הפצע, האחרון נפתח באופן נרחב (לפעמים עם דיסקציה נוספת של הפצע), הצטברות המוגלה מוסרת, ומוקדי הנמק נכרתים. לצורך שיקום נוסף של הפצע הוא מטופל באמצעות סילון פועם של חומר חיטוי, קרני לייזר, אולטרסאונד בתדר נמוך וכן שאיבת אבק. לאחר מכן, אנזימים פרוטאוליטיים, סופחי פחם משמשים בשילוב עם ניהול פרנטרליאַנְטִיבִּיוֹטִיקָה. לאחר ניקוי מלא של הפצע, התפתחות טובהגרגירים, הטלת תפרים משניים מקובלת. עם התפתחות זיהום אנאירובי, טיפול כירורגי משני מתבצע בצורה קיצונית ביותר, והפצע אינו נתפר. את הטיפול בפצע משלימים על ידי ניקוזו באמצעות צינורית ניקוז סיליקון אחת או יותר ותפירת הפצע.

מערכת הניקוז מאפשרת בתקופה שלאחר הניתוח לשטוף את חלל הפצע בחומרי חיטוי ולנקז את הפצע באופן פעיל כאשר שאיבת ואקום מחוברת. ניקוז שאיפה-שטיפה אקטיבי של הפצע יכול להפחית משמעותית את זמן הריפוי שלו.

לפיכך, לטיפול כירורגי ראשוני ומשני בפצעים יש אינדיקציות משלו לביצועים, תזמון ונפח התערבות כירורגית (מקרה מס' 11).

טיפול בפצעים לאחר הטיפול הכירורגי הראשוני והמשני שלהם מתבצע באמצעות חומרים אנטיבקטריאליים, אימונותרפיה, טיפול משקם, אנזימים פרוטאוליטיים, נוגדי חמצון, אולטרסאונד ועוד. טיפול יעיל בפצועים במצבים של בידוד גנוטוביולוגי (ראה ובמקרה של זיהום אנאירובי - באמצעות חמצון היפרברי

בין הסיבוכים של פצעים הםמוקדם:נזק לאיברים, דימום ראשוני, הלם (טראומטי או דימומי), וכן יותר מאוחר:סרומות, המטומות, דימום משני מוקדם ומאוחר, זיהום בפצעים (פיוגנית, אנאירובית, אריסיפלס, כללית - אלח דם), ניתוק פצעים, סיבוכי צלקת (צלקות היפרטרופיות, קלואידים) (מקרה מס' 12)

מוקדם מדיסיבוכים כוללים דימום ראשוני, פציעות באיברים חיוניים, הלם טראומטי או דימומי.

עד מאוחרסיבוכים כוללים דימום משני מוקדם ומאוחר; seromas הם הצטברויות של exudate פצע בחללי פצע, אשר מסוכנים עם אפשרות של suppuration. עם היווצרות סרומה, יש צורך להבטיח פינוי ויציאת נוזל מהפצע.

המטומות של הפצענוצרים בפצעים סגורים בתפר עקב עצירה לא מלאה של דימום במהלך הניתוח או כתוצאה מדימום משני מוקדם. הגורמים לדימום כזה עשויים להיות עליות לחץ דםאו הפרעות במערכת הדימום אצל המטופל. המטומות של הפצע הן גם מוקדים פוטנציאליים של זיהום, בנוסף, רקמות לוחצות, מה שמוביל לאיסכמיה שלהן. המטומות מוסרות על ידי ניקור או תיקון פתוח של הפצע.

נמק של רקמות מסביב- להתפתח תוך הפרה של microcirculation באזור הרלוונטי במהלך טראומטיזציה כירורגית של רקמות, תפירה לא נכונה, וכו 'יש להסיר נמק עור רטוב בגלל הסכנה של היתוך מוגלתי שלהם. נמק עור יבש שטחי אינו מוסר, מכיוון שהם ממלאים תפקיד מגן.

פצע מזוהם- התפתחותו מתאפשרת על ידי נמק, גופים זרים בפצע, הצטברות נוזלים או דם, הפרעה באספקת הדם המקומית וגורמים כלליים המשפיעים על מהלך תהליך הפצע, כמו גם הארסיות הגבוהה של המיקרופלורה של הפצע. הבחנה בזיהום פיוגני, הנגרם על ידי סטפילוקוקוס, Pseudomonas aeruginosa, coliואירובים אחרים. זיהומים אנאירוביים, בהתאם לסוג הפתוגן, מחולקים לזיהומים אנאירוביים לא קלוסטרידיאלים וקלוסטרידיים ( נמק גזוטטנוס). Erysipelas הוא סוג של דלקת הנגרמת על ידי סטרפטוקוקוס וכו'. וירוס הכלבת יכול לחדור לגוף דרך פצעים ננשכים. עם הכללה של זיהום בפצע, אלח דם עלול להתפתח.

מתרחשת סטייה של קצוות הפצעיםבנוכחות גורמים מקומיים או כלליים המעכבים ריפוי, ואם גם הסרה מוקדמתתפרים. עם לפרוטומיה, ההתפצלות של הפצע יכולה להיות מלאה (אירוע - יציאת האיברים הפנימיים), לא שלמה (שלמות הצפק נשמרת) ומוסתרת (תפר העור נשמר). הפער של קצוות הפצע מסולק על ידי ניתוח.

סיבוכים של צלקות של פצעיםעשוי להיות בצורה של היווצרות צלקות היפרטרופיות המופיעות עם נטייה ל השכלת יתררקמת צלקת ולעתים קרובות יותר כאשר הפצע ממוקם בניצב לקו לנגר, וקלואידים, אשר בניגוד לכך

מצלקות היפרטרופיות בעלות מבנה מיוחד ומתפתחות מעבר לגבולות הפצע. סיבוכים כאלה מובילים לא רק לליקויים קוסמטיים, אלא גם לפגמים תפקודיים. תיקון כירורגיקלואידים מובילים לעתים קרובות להידרדרות של המצב המקומי.

כדי לבחור אסטרטגיית טיפול נאותה בעת תיאור מצב הפצע, נדרשת הערכה קלינית ומעבדתית מקיפה של גורמים רבים, תוך התחשבות:

לוקליזציה, גודל, עומק הפצע, לכידה של מבנים בסיסיים כמו פאשיה, שרירים, גידים, עצמות וכו'.

מצב הקצוות, הדפנות והתחתית של הפצע, נוכחות וסוג הרקמה הנמקית.

כמות ואיכות של exudate (סרוס, דימומי, מוגלתי).

רמת זיהום מיקרוביאלי (זיהום). הרמה הקריטית היא ערך של 105 - 106 גופים מיקרוביאליים לכל 1 גרם רקמה, שבה צפויה התפתחות של זיהום בפצע.

הזמן שחלף מאז הפציעה.

טיפול כירורגי בפצעים- התערבות כירורגית, המורכבת מניתוח רחב של הפצע, עצירת דימום, כריתת רקמות שאינן קיימות, הסרת גופים זרים, שברי עצם חופשיים, קרישי דם על מנת למנוע זיהום בפצעים וליצור תנאים נוחים לריפוי פצעים. ישנם שני סוגים טיפול כירורגי בפצעיםיסודי ותיכון.

טיפול כירורגי ראשוני בפצע- ההתערבות הכירורגית הראשונה לנזק לרקמות. יְסוֹדִי טיפול כירורגי בפצעיםחייב להיות מקיף ומקיף. מיוצר ביום הראשון לאחר הפציעה, הוא נקרא מוקדם, ביום השני - מושהה, לאחר 48 חמרגע הפציעה - מאוחר. מתעכב ומאוחר טיפול כירורגי בפצעיםהם אמצעי הכרחי במקרה של אשפוז המוני של פצועים, כאשר אי אפשר לבצע טיפול כירורגי ב דייטים מוקדמיםלכל הנזקקים. חָשׁוּב ארגון נכון טריאגה רפואית,שבהם הפצועים מבודדים עם דימום מתמשך, חוסמי עורקים, ניתוקים והרס נרחב של הגפיים, סימנים של זיהום מוגלתי ואנאירובי, הדורשים מיד טיפול כירורגי בפצעים. עבור שאר הפצועים, הטרקלין עלול להתעכב. בעת העברת ח"ו ראשונית. p לעוד תאריכים מאוחריםלספק אמצעים המפחיתים את הסיכון לסיבוכים זיהומיים, לרשום חומרים אנטיבקטריאליים. בעזרת אנטיביוטיקה מתאפשר רק דיכוי זמני של הפעילות החיונית של מיקרופלורת הפצע, המאפשר לעכב, ולא למנוע, התפתחות של סיבוכים זיהומיים. פצוע במצב הלם טראומטילפני טיפול כירורגי בפצעיםלבצע קבוצה של אמצעים נגד זעזועים. רק עם דימום מתמשך מותר לבצע הטיה כירורגית ללא דיחוי תוך ביצוע טיפול נגד הלם.

כמות הניתוח תלויה באופי הפציעה. פצעי דקירה וחתכים עם נזק קל לרקמות, אך עם היווצרות של המטומות או דימום, נתונים לנתיחה בלבד על מנת לעצור דימום ולשחרר את הרקמות. פצעים גדולים, הניתנים לעיבוד ללא ניתוח רקמות נוסף (לדוגמה, פצעים משיקים נרחבים), נתונים רק לכריתה, דרך ופצעים עיוורים, במיוחד עם שברי עצם מרובי קרעים, לנתיחה וכריתה. פצעים עם ארכיטקטוניקה מורכבת של תעלת הפצע, נזק רב לרקמות רכות ועצמות מנותחים ונכרתים; חתכים נוספים ופתחים נגדיים נעשים גם כדי לספק גישה טובה יותר לתעלת הפצע ולניקוז הפצע.

טיפול כירורגי מתבצע תוך הקפדה על כללי האספסיס והאנטיספסיס. שיטת ההרדמה נבחרת תוך התחשבות בחומרת הפצע ולוקליזציה, משך וטראומה של הניתוח, חומרת המצב הכללי של הפצוע.

יש לבצע כריתה של קצוות העור של הפצע במשורה רבה; הסר רק אזורים כתושים שאינם ברי קיימא בעור. לאחר מכן מנתחים את האפונורוזיס באופן נרחב, מבצעים חתך נוסף באזור פינות הפצע בכיוון הרוחבי כך שלחתך האפונורוזיס יש צורת Z. זה הכרחי כדי שהמקרה האפונוירוטי לא ידחוס את השרירים הבצקתיים לאחר פציעה וניתוח. לאחר מכן, מגדלים את קצוות הפצע עם ווים ונכרתים שרירים פגומים שאינם חיים, אשר נקבעים על ידי היעדר דימום בהם, התכווצות והתנגדות אופיינית (גמישות) רקמת שריר. כאשר מבצעים עיבוד ראשוני בשלבים המוקדמים לאחר הפציעה, לעתים קרובות קשה לקבוע את הגבולות של רקמות שאינן קיימות; בנוסף, ייתכן נמק מאוחר של רקמות, אשר עשוי לדרוש לאחר מכן טיפול חוזר בפצע.

עם עיכוב מאולץ או מאוחר טיפול כירורגי בפצעיםהגבולות של רקמות לא-קיימא נקבעים בצורה מדויקת יותר, מה שמאפשר לכרות רקמות בתוך התיחום המתואר. כאשר הרקמות נכרתות, מוסרים מהפצע גופים זרים ושברי עצם קטנים רופפים. אני שמן טיפול כירורגי בפצעיםנמצאו כלים גדולים או גזעי עצבים, הם נדחפים בזהירות הצידה עם ווים קהים. שברי עצם פגומה, ככלל, אינם מעובדים, למעט קצוות חדים שעלולים לגרום לטראומה משנית לרקמות הרכות. תפרים נדירים מוחלים על השכבה הסמוכה של שרירים שלמים כדי לכסות את העצם החשופה על מנת למנוע אוסטאומיאליטיס טראומטית חריפה. השרירים מכסים גם עירומים כלי שיט עיקרייםועצבים כדי למנוע פקקת כלי דם ומוות עצבים. במקרה של פציעות ביד, כף הרגל, הפנים, איברי המין, חלקים דיסטליים של האמה והרגל התחתונה, הרקמות נכרתות במשורה במיוחד, בגלל. כריתה רחבה באזורים אלו עלולה להוביל לחוסר תפקוד קבוע או להיווצרות של התכווצויות ועיוותים. בתנאי לחימה טיפול כירורגי בפצעיםתוספת עם פעולות שחזור ומשקמות: תפירת כלי דם ועצבים, קיבוע של שברים בעצמות מבני מתכתוכולי. בתנאים של ימי שלום, פעולות שיקום ומשקם הן בדרך כלל חלק בלתי נפרד מהטיפול הכירורגי הראשוני בפצעים. הניתוח מסתיים על ידי חדירת דפנות הפצע בתמיסות אנטיביוטיות, תעלת ניקוז.רצוי לשאוב באופן פעיל את פריקת הפצע באמצעות צינורות מחוררים מסיליקון המחוברים למכשירי ואקום. ניתן להשלים יניקה אקטיבית עם השקיית פצעים תמיסה חיטויוהטלת תפר ראשוני על הפצע, מה שמתאפשר רק עם ניטור וטיפול מתמידים בבית חולים.

השגיאות המשמעותיות ביותר ב טיפול כירורגי בפצעים: כריתה מוגזמת של עור ללא שינוי באזור הפצע, דיסקציה לא מספקת של פצעים, מה שלא מאפשר לבצע עדכון אמין של תעלת הפצע וכריתה מלאה של רקמות שאינן קיימות, התמדה לא מספקת בחיפוש אחר מקור הדימום, טמפונדה הדוקה של הפצע. פצע לצורך דימום, שימוש בטמפונים גזה לניקוז פצעים.

פירוק משניבוצע במקרים בהם הטיפול הראשוני לא עבד. אינדיקציות עבור משני טיפול כירורגי בפצעיםהם התפתחות של זיהום בפצע (אנאירובי, מוגלתי, ריקבון), חום מוגלתי-ספוג או אלח דם הנגרמת על ידי הפרשה מאוחרת של רקמות, פסים מוגלתיים, אבצס קרוב לפצע או פלגמון. נפח הטיפול הכירורגי המשני בפצע עשוי להיות שונה. טיפול כירורגי מלא של פצע מוגלתי כרוך בכריתתו בתוך רקמות בריאות. אולם לעיתים קרובות, מצבים אנטומיים ותפעוליים (סכנת פגיעה בכלי דם, עצבים, גידים, קפסולות מפרקיות) מאפשרים טיפול כירורגי חלקי בלבד בפצע כזה. כאשר התהליך הדלקתי ממוקם לאורך ערוץ הפצע, האחרון נפתח באופן נרחב (לפעמים עם דיסקציה נוספת של הפצע), הצטברות המוגלה מוסרת, ומוקדי הנמק נכרתים. לצורך שיקום נוסף של הפצע הוא מטופל באמצעות סילון פועם של חומר חיטוי, קרני לייזר, אולטרסאונד בתדר נמוך וכן שאיבת אבק. לאחר מכן, אנזימים פרוטאוליטיים, סופחי פחמן משמשים בשילוב עם מתן פרנטרלי של אנטיביוטיקה. לאחר ניקוי מלא של הפצע, עם התפתחות טובה של גרגירים, מותר ליישם תפרים משניים.עם התפתחות זיהום אנאירובי, טיפול כירורגי משני מתבצע בצורה קיצונית ביותר, והפצע אינו נתפר. את הטיפול בפצע משלימים על ידי ניקוזו באמצעות צינורית ניקוז סיליקון אחת או יותר ותפירת הפצע.

מערכת הניקוז מאפשרת בתקופה שלאחר הניתוח לשטוף את חלל הפצע בחומרי חיטוי ולנקז את הפצע באופן פעיל כאשר שאיבת ואקום מחוברת (ראה איור. תעלת ניקוז). ניקוז שאיפה-שטיפה אקטיבי של הפצע יכול להפחית משמעותית את זמן הריפוי שלו.

טיפול בפצעים לאחר הטיפול הכירורגי הראשוני והמשני שלהם מתבצע באמצעות חומרים אנטיבקטריאליים, אימונותרפיה, טיפול משקם, אנזימים פרוטאוליטיים, נוגדי חמצון, אולטרסאונד וכו'. טיפול יעיל בפצועים במצבים של בידוד גנוטוביולוגי (ראה. סביבה מנוהלת אנטיבקטריאלית), ובמקרה של זיהום אנאירובי - עם שימוש ב טיפול בחמצן היפרברי.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה: Davydovsky I.V. פצע ירי של אדם, כרך 1-2, מ', 1950-1954; דריאבין I.I. ו-Alekseev A.V. טיפול כירורגי בפצעים, BME, v. 26, p. 522; דולינין V.A. וביסנקוב נ.פ. מבצעים לפציעות ופציעות, ל', 1982; קוזין מ.י. וכו' פצעים וזיהום בפצעים, מ', 1989.

תוכן העניינים של הנושא "טיפול כירורגי בפצעים.":
1. ריפוי פצעים מתוך כוונה ראשונית. ריפוי פצעים על ידי כוונה משנית. החלמה מתחת לגלד.
2. PHO. טיפול כירורגי בפצע. טיפול כירורגי ראשוני בפצע. טיפול כירורגי משני בפצע.
3. תפר כלי דם. תפר לפי קארל. תפר כלי דם של קארל שונה על ידי מורוזובה. שלבי ביצוע תפר כלי דם.
4. ניתוחים בוורידים של הגפיים. ניקור ורידים. ניקור ורידים. גזרה. פתיחת וריד. טכניקה של ניקור ורידים, ניתוח ורידים.
5. תפר גידים. אינדיקציות לתפירת גיד. טכניקת תפר גידים.
6. תפר עצבי. אינדיקציות לתפר עצבי. מטרת תפירת העצב. טכניקת תפרים עצביים.

PHO. טיפול כירורגי בפצע. טיפול כירורגי ראשוני בפצע. טיפול כירורגי משני בפצע.

תַחַת טיפול כירורגי ראשוניפצעי ירי ופצעים טראומטיים מבינים התערבות כירורגית, המורכבת בכריתת הקצוות, הקירות והתחתית שלה עם הסרה של כל הרקמות הפגומות, המזוהמות וספוגות הדם, כמו גם גופים זרים.

מטרת הטיהור- מניעת הדבקה בפצעים וספירה חריפה של הפצע, וכתוצאה מכך, ריפוי מהיר ומלא של הפצע.

טיפול כירורגי ראשוני בפצעמיוצר בשעות הראשונות לאחר הפציעה. אפילו עם סימנים עקיפיםנמק (ריסוק, זיהום, בידוד של רקמות פגועות), רקמות פגומות נכרתות.

טיפול כירורגי בפצעבימים הראשונים לאחר הפציעה עם סימנים ישירים של נמק (דעיכה, התפוררות של רקמות נמק) ו-supuration של הפצע נקרא משני.

כריתה של קצוות הפצע במהלך טיפול כירורגי ראשוני.

לגישה טובה לעור קצוות הפצענכרת בשני חתכים חצי סגלגלים בתוך רקמות בריאות, תוך התחשבות בטופוגרפיה של תצורות אנטומיות גדולות באזור זה ובכיוון קפלי העור (איור 2.29).

בעת כריתת העוריש להסיר את האזורים המרוסקים, המעוכים, הדלים והכחלחלים בחדות שלו. ציאנוזה או היפרמיה חמורה של העור מעידה בדרך כלל על הנמק הבא שלו. הקריטריון לכדאיות של קצוות העור של הפצע צריך להיחשב דימום נימי רב, הנקבע בקלות בעת ביצוע חתך.

שריר בר קיימאמַברִיק, צבע ורוד, מדמם מאוד, מתכווץ כשחותכים. השריר המת לעתים קרובות נקרע, ציאנוטי, אינו מדמם בעת חתך, לעתים קרובות יש לו מראה "מבושל" אופייני.

אלה שלטיםעם קצת ניסיון, הם כמעט תמיד מאפשרים לקבוע נכון את הגבול בין החיים למתים ולכרות לחלוטין רקמות שאינן קיימות.

עם פציעות משולבות, כאשר כלי דם גדולים, עצבים, עצמות נפגעים, טיפול כירורגי ראשוני של הפצעמיוצר בסדר מסוים.

לאחר כריתהרקמות לא קיימות מפסיקות לדמם: כלים קטניםלקשור, גדולים נלכדים זמנית עם מלחציים.

כאשר ניזוק כלים גדוליםורידים קשורים, ותפר כלי דם מוחל על העורקים.

תפר עצבי ראשוני בפצעלהטיל, אם אפשר ליצור מיטה לעצב מרקמות שלמות.

פצע עצםעם שברים פתוחים של כל אטיולוגיה, יש להתייחס אליו בצורה קיצונית כמו פצע ברקמה רכה. יש לכרות את כל האזור של עצם הפריוסטאום המרוסקת, נטולת העצם, בתוך רקמות בריאות (בדרך כלל יוצאים מקו השבר ב-2-3 ס"מ לשני הכיוונים)

לאחר טיפול כירורגי ראשוני בפצענתפרים בשכבות, האיבר משותק לתקופות הדרושות לגיבוש עצם, התחדשות עצבים או איחוי גידים חזק. במקרים מפוקפקים, הפצע אינו נתפר בחוזקה, ורק קצוות הפצע נמשכים יחד בקשרים. לאחר 4-5 ימים, עם מהלך חיובי של תהליך הפצע, ניתן להדק את התפרים; במקרה של סיבוכים, הפצע יחלים בכוונה משנית. ניקוזים נשארים בפינות הפצע, במידת הצורך, באמצעות ניקוז אקטיבי - החדרת תמיסות חיטוי דרך צינור הניקוז ושאיבה של הנוזל יחד עם אקסודאט מוגלתי.

טיפול כירורגי ראשוני בפצעים בפנים(PHO) הוא אוסף של אמצעים שמטרתם ליצור תנאים אופטימליים לריפוי פצעים.

PHO מונע סיבוכים, מסכן חיים(דימום חיצוני, כשל נשימתי), שומר על אפשרות אכילה, תפקודי דיבור, מונע עיוות של הפנים, התפתחות זיהום.

עם קבלת הפצועים בפנים לבית חולים מיוחד (מחלקה מתמחה), הטיפול בהם מתחיל כבר במיון. לְדַקלֵם סיוע חירוםאם הוא מוצג. הפצועים נרשמים, מבוצעים טריאז'ותברואה. קודם כל, הם מעניקים סיוע לפי אינדיקציות חיוניות (דימום, תשניק, הלם). במקום השני - הפצועים עם הרס נרחב של הרקמות הרכות ועצמות הפנים. לאחר מכן - הפצועים, עם פציעות קלות ובינוניות.

נ.א. פירוגוב ציין כי משימת הטיפול הניתוחי בפצעים היא "הפיכת פצע חבול לפצע חתך".

מנתחי שיניים ולסת מונחים על ידי הוראות הדוקטרינה הרפואית הצבאית והעקרונות הבסיסיים של טיפול כירורגי בפצעים באזור הלסת, שהיו בשימוש נרחב במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה. מלחמה פטריוטית. לדבריהם, טיפול כירורגי בפצעים צריך להיות מוקדם, בו זמנית וממצה. היחס לרקמות צריך להיות חוסך ביותר.

לְהַבחִין יְסוֹדִיפירוק כירורגי (SW) הוא ההברקה הראשונה של פצע ירי. מִשׁנִיפירוק ניתוח הוא ההתערבות הכירורגית השנייה בפצע שכבר עבר פירוק. היא מתבצעת עם סיבוכים בעלי אופי דלקתי שהתפתחו בפצע, למרות הטיפול הכירורגי העיקרי בו.

בהתאם לעיתוי ההתערבות הכירורגית, ישנם:

- מוקדם PST (נערך עד 24 שעות מרגע הפציעה);

- מוּשׁהֶה PHO (נערך עד 48 שעות);

- מאוחר PHO (בוצע 48 שעות לאחר הפציעה).

PHO הוא התערבות כירורגית, שנועד ליצור תנאים אופטימליים לריפוי פצע ירי. בנוסף, משימתו היא שיקום ראשוני של רקמות על ידי ביצוע אמצעים טיפוליים על ידי השפעה על המנגנונים המבטיחים את ניקוי הפצע מרקמות נמק בתקופה שלאחר הניתוח ושיקום זרימת הדם ברקמות הסמוכות לו. (Lukyanenko A.V., 1996). על סמך משימות אלו גיבש המחבר עקרונותמתמחה טיפול כירורגיפצועים בפנים, הנקראים במידה מסוימת להתאים את הדרישות הקלאסיות של הדוקטרינה הרפואית הצבאית עם ההישגים ניתוחי שטח צבאייםומאפיינים של פצעי ירי בפנים שנגרמו מנשק מודרני. אלו כוללים:

1. טיפול כירורגי ראשוני מקיף חד-שלבי בפצע עם קיבוע של שברי עצמות, שיקום פגמי רקמות רכות, ניקוז זרימה-יוצאת של הפצע ומרווחים תאיים סמוכים.

2. טיפול נמרץ בפצועים בתקופה שלאחר הניתוח, כולל לא רק החלפת דם שאבד, אלא גם תיקון הפרעות מים ואלקטרוליטים, חסימה סימפטית, דילול דם מבוקר ושיכוך כאבים נאות.

3. טיפול אינטנסיביפצע לאחר ניתוח, שמטרתו ליצור תנאים נוחים להחלמתו וכוללת השפעה סלקטיבית ממוקדת על המיקרו-סירקולציה בפצע ותהליכים פרוטאוליטיים מקומיים.

לפני טיפול כירורגי יש לתת לכל פצוע טיפול אנטיספטי (תרופתי) בפנים ובחלל הפה. לרוב מתחילים עם עור. לטפל בזהירות במיוחד בעור סביב הפצעים. השתמש בתמיסה של 2-3% של מי חמצן, תמיסה של 0.25% של אמוניה, לעתים קרובות יותר - יוד-בנזין (1 גרם יוד גבישי מתווסף לליטר בנזין). השימוש ביוד-בנזין עדיף, שכן הוא מתמוסס היטב לִנְגוֹחַ, לכלוך, שומן. לאחר מכן, הפצע מושקה בכל תמיסת חיטוי, המאפשרת לשטוף ממנו לכלוך וגופים זרים קטנים השוכבים בחופשיות. לאחר מכן, העור מגולח, מה שדורש כישורים ויכולות, במיוחד בנוכחות דשי רקמה רכים תלויים. לאחר הגילוח ניתן לשטוף שוב את הפצע ואת חלל הפה בתמיסת חיטוי. זה רציונלי לבצע טיפול היגייני כזה על ידי מתן ראשוני של משכך כאבים לפצועים, מכיוון שההליך די כואב.

לאחר הטיפול הנ"ל בפנים ובחלל הפה, העור מיובש בגזה ומטופל ב-1-2% תמיסת יוד. לאחר מכן, הפצועים נלקחים לחדר ניתוח.

נפח ואופי ההתערבות הכירורגית נקבעים לפי תוצאות הבדיקה של הפצועים. זה לוקח בחשבון לא רק את מידת ההרס של רקמות ואיברי הפנים, אלא גם את האפשרות של שילובם עם נזק לאיברי אף אוזן גרון, עיניים, גולגולת ואזורים אחרים. סוגיית הצורך להתייעץ עם מומחים אחרים, האפשרות של בדיקת רנטגןתוך התחשבות בחומרת מצב הפצועים.

לפיכך, נפח הטיפול הכירורגי נקבע בנפרד. עם זאת, אם אפשר, זה צריך להיות רדיקלי ולבצע במלואו. המהות של טיפול כירורגי ראשוני רדיקלי כרוכה ביישום הנפח המרבי של מניפולציות כירורגיות ברצף קפדני של שלביו: טיפול בפצע העצם, רקמות רכות הסמוכות לפצע העצם, אי מוביליזציה של שברי הלסת, תפירת הקרום הרירי של העצם. אזור תת לשוני, לשון, פרוזדור הפה, תפירה (לפי אינדיקציות) על העור עם ניקוז פצע חובה.

ניתוח יכול להיעשות מתחת הרדמה כללית(כ-30% מהפצועים עם פציעות קשות) או הרדמה מקומית(כ-70% מהפצועים). כ-15% מהפצועים המאושפזים בבית חולים מיוחד (מחלקה) לא יזדקקו ל-PST. די להם לבצע את ה"שירותים" של הפצע. לאחר ההרדמה מסירים מהפצע גופים זרים רופפים (אדמה, לכלוך, פיסות לבוש וכו'), שברי עצמות קטנים, קליעים פצעים משניים (שברי שיניים) וקרישי דם. הפצע מטופל בנוסף בתמיסת מי חמצן 3%. מתבצעת ביקורת לאורך כל ערוץ הפצע, במידת הצורך מנתחים כיסים עמוקים. קצוות הפצע גדלים עם ווים קהים. גופים זרים מוסרים לאורך ערוץ הפצע. לאחר מכן התחל בעיבוד רקמת עצם. בהתבסס על התפיסה המקובלת של טיפול עדין ברקמות, קצוות עצם חדים ננשכים ומוחלקים בעזרת כפית או קאטר. השיניים מוסרות מקצות שברי העצמות כאשר השורשים נחשפים. הסר שברי עצם קטנים מהפצע. שברים הקשורים לרקמות רכות מאוחסנים ומניחים במקומם המיועד. עם זאת, ניסיונם של רופאים מראה כי יש צורך גם להסיר שברי עצם, שהקיבעון הנוקשה שלהם אינו אפשרי. אלמנט זה צריך להיחשב חובה, שכן השברים הניידים מאבדים בסופו של דבר את אספקת הדם שלהם, הופכים לנמק והופכים למצע המורפולוגי של אוסטאומיאליטיס. לכן, בשלב זה יש לראות ב"רדיקליזם מתון" ראוי.

בהתחשב במוזרויות של כלי נשק מודרניים מהירים, ההוראות שנקבעו בדוקטרינה הרפואית הצבאית דורשות עדכון

(מ.ב. שווירקוב, 1987). שברים גדולים הקשורים לרקמות רכות, ככלל, מתים והופכים ל-sequesters. הסיבה לכך היא הרס של מערכת הצינורות התוך אווסיים בשבר העצם, המלווה ביציאת נוזל דמוי פלזמה מהעצם ובמוות של אוסטאוציטים עקב היפוקסיה ומטבוליטים שהצטברו. מאידך, המיקרו-סירקולציה מופרעת בפדיקל ההזנה עצמו ובשבר העצם. הופכים ל-sequesters, הם תומכים אקוטי דלקת מוגלתיתבפצע, שהסיבה לכך עשויה להיות גם נמק של רקמת עצם בקצות השברים הלסת התחתונה.

על סמך זה, נראה כי נכון לא לנשוך ולהחליק את בליטות העצם בקצות שברי הלסת התחתונה, אלא לנסר את קצוות השברים עם אזור של נמק משני כביכול לפני דימום נימי. זה מאפשר לחשוף רקמות קיימות המכילות גרגירים של חלבונים - מווסתים של אוסטאוגנזה מתקנת, אוסטאוקלסטים קיימא ופריציטים. כל זה נועד ליצור את התנאים המוקדמים לאוסטאוגנזה מתקנת מלאה. כאשר יורים בחלק המכתשי של הלסת התחתונה, הטיפול הכירורגי מורכב מהסרת חלק העצם השבור, אם הוא שמר על הקשר שלו עם רקמות רכות. את בליטות העצם המתקבלות מחליקים בעזרת חותך. פצע העצם נסגר בקרום רירי, מזיז אותו מאזורים סמוכים. אם זה נכשל, אז זה נסגר עם ספוגית של גזה יודופורם.

טיפול כירורגי בפצעי ירי לסת עליונהאם תעלת הפצע עוברת בגופה, בנוסף לאמצעים לעיל, מתבצעת ביקורת של הסינוס המקסילרי, מעברי האף והמבוך האתמואידי.

התיקון של הסינוס המקסילרי מתבצע על ידי גישה דרך ערוץ הפצע (פצע), אם הוא בגודל ניכר. מהסינוס מסירים קרישי דם, גופים זרים, שברי עצמות וקלון פצוע. הקרום הרירי שהשתנה של הסינוס נכרת. הקרום הרירי הקיים אינו מוסר, אלא מונח על שלד העצם ולאחר מכן מקובע עם מקלון יודופורם. הקפד להטיל אנסטומוזה מלאכותית עם מעבר אף תחתון, שדרכו מכניסים את קצה הטמפון היודופורמי לאף מהסינוס המקסילרי. הפצע החיצוני של הרקמות הרכות מטופל על פי השיטה המקובלת ונתפרים בחוזקה, לעיתים נעזר בטכניקות פלסטיות עם "רקמות מקומיות". אם זה נכשל, מורחים תפרי צלחת.

כשהכניסה קטנה, מתבצעת ביקורת של הסינוס המקסילרי לפי סוג כריתת הסינוס המקסימלית הקלאסית לפי קאלדוול-לוק עם גישה מהפרוזדור של חלל הפה. לפעמים זה רצוי דרך האף הכפוי להחדיר לתוך סינוס מקסילריצנתר או צינור כלי דם מחוררים לשטיפתו בתמיסת חיטוי.

אם הפצע של הלסת העליונה מלווה בהרס של האף החיצוני, מעברי האף האמצעיים והעליונים, אזי אפשר לפצוע את המבוך האתמואידי ולפגוע בעצם האתמואיד. במהלך טיפול כירורגי, יש להסיר בזהירות שברי עצמות, קרישי דם, גופים זרים, להבטיח יציאה חופשית של פריקת פצעים מבסיס הגולגולת על מנת למנוע דלקת קרום המוח הבסיסית. יש לבדוק אם נוכחות או היעדר אלכוהול. בצע ביקורת על מעברי האף על פי העיקרון הנ"ל. מסירים רקמות שאינן קיימות. עצמות האף, vomer וקונכיות מוגדרות, בדוק את הפטנציה של מעברי האף. באחרון, צינורות פוליוויניל כלוריד או גומי עטופים ב-2-3 שכבות גזה מוכנסות לכל העומק (עד לצ'ואנה). הם מספקים קיבוע של רירית האף השמורה, נשימה באף ובמידה מסוימת מונעים היצרות ציטרית של מעברי האף בתקופה שלאחר הניתוח. עַל רקמות רכותאף, אם אפשר, תפר. שברי עצמות של האף, לאחר מיקומם מחדש, מקובעים פנימה מיקום נכוןבאמצעות גלילי גזה הדוקים ורצועות של סרט דבק.

אם הפצע של הלסת העליונה מלווה בשבר של העצם הזיגומטית והקשת, אז לאחר עיבוד קצוות השברים, השברים ממוקמים מחדש ומקובעים עם

תפר עצם או בדרך אחרת למניעת נסיגה של שברי עצם. כאשר מצויין, מתבצעת ביקורת של הסינוס המקסילרי.

במקרה של פגיעה בחך הקשה, המשולבת לרוב עם שבר ירי (ירי) תהליך מכתשית, נוצר פגם שמתקשר בין חלל הפה עם האף, סינוס מקסילרי. במצב זה מטפלים בפצע העצם על פי העיקרון המתואר לעיל, ויש לנסות לסגור (להסיר) את הפגם בפצע העצם באמצעות דש רקמה רכה הנלקחת בשכונה (שרידי הקרום הרירי של החך הקשה , הקרום הרירי של הלחי, שפה עליונה). אם זה לא אפשרי, מוצג ייצור של לוחית פלסטיק מגן ומפריד.

במקרה של פציעה גַלגַל הָעַיִןכאשר הפצועים מאופי הפגיעה הרווחת נכנסים מחלקת פה ולסת, יש להיות מודעים לסכנה של אובדן ראייה בעין השלמה עקב התפשטות התהליך הדלקתי דרך הכיאזמה עצב אופטילצד הנגדי. מניעה של סיבוך זה היא חיטוי של גלגל העין ההרוס. רצוי להתייעץ עם רופא עיניים. עם זאת, על מנתח השיניים להיות מסוגל להסיר גופים זרים קטנים משטח העין, לשטוף את העיניים והעפעפיים. כאשר מטפלים בפצע באזור הלסת העליונה, יש צורך לשמור על שלמות או לשחזר את הפטנציה של תעלת האף-אפריל.

לאחר השלמת הטיפול הניתוחי בפצע העצם, יש צורך לכרות רקמות רכות שאינן קיימות לאורך קצוות הפצע עד להופעת דימום נימי. לעתים קרובות יותר העור נכרת במרחק של 2-4 מ"מ מקצה הפצע, רקמת שומן- עוד כמה. הספיקות של כריתה של רקמת שריר נקבעת לא רק על ידי דימום נימי, אלא גם על ידי הפחתת הסיבים האינדיבידואליים שלו כאשר גירוי מכניאזמל.

רצוי לכרות רקמות מתות בדפנות ובתחתית הפצע, אם הדבר אפשרי מבחינה טכנית ואינו קשור בסיכון של פגיעה בכלים או ענפים גדולים. עצב הפנים. רק לאחר כריתת רקמה כזו ניתן לתפור כל פצע בפנים עם ניקוז חובה. עם זאת, ההמלצות לכריתה עדינה של רקמות רכות (רק שאינן בנות קיימא) נשארות בתוקף. בתהליך של עיבוד רקמות רכות, יש צורך להסיר מתעלת הפצע גופים זרים הפוגעים בשנית קליעים, כולל שברי שיניים שבורות.

יש לבדוק היטב את כל הפצעים בפה, ללא קשר לגודלם. גופים זרים הנמצאים בהם (שברי שיניים, עצמות) עלולים לגרום לפגיעה חמורה תהליכים דלקתייםברקמות רכות. הקפידו לבחון את הלשון, לבחון את תעלות הפצע על מנת לזהות בה גופים זרים.

לאחר מכן, מבוצעים מחדש וקיבוע של שברי עצם. כדי לעשות זאת, השתמש בשמרנות ו שיטות כירורגיות(אוסטאוסינתזה) של אימוביליזציה, כמו עם שברים ללא ירי: סדים בעיצובים שונים (כולל סדים דנטליים), לוחות עצם עם ברגים, מכשירים חוץ-אורליים עם כיוונים פונקציונליים שונים, כולל דחיסה-הסחת דעת. השימוש בתפר עצם ובחוטי קירשנר אינו הולם.

במקרה של שברים בלסת העליונה, לעיתים קרובות הם נוקטים באימוביליזציה לפי שיטת אדמס. מיקום מחדש וקיבוע נוקשה של שברי עצם של הלסתות הוא מרכיב בפעולת השחזור. זה גם עוזר לעצור דימום מפצע עצם, מונע היווצרות של המטומה והתפתחות של זיהום בפצע.

השימוש בסדים ובאוסטאוסינתזה כרוך בקיבוע השברים במיקום הנכון (תחת שליטה בנשיכה), אשר במקרה של פגם ירי של הלסת התחתונה, תורם לשימורו. זה עוד מחייב לבצע פעולות אוסטאופלסטיות רב-שלביות. השימוש במנגנון דחיסה-הסחת דעת (CDA) מאפשר לקרב את השברים למגע ביניהם, יוצר תנאים אופטימלייםלתפירת פצע בפה עקב הקטנת גודלו ומאפשרת

להתחיל ניתוח אוסטאופלסטיקה כמעט מיד לאחר סיום ה- PST. ניתן להשתמש באפשרויות שונות לאוסטאופלסטיקה, בהתאם למצב הקליני.

לאחר שיתוקם של שברי הלסתות, הם מתחילים לתפור את הפצע - ראשית, תפרים נדירים מוחלים על פצעי הלשון, אשר ניתן למקם אותם על המשטחים הצדדיים שלה, קצהו, הגב, השורש והמשטח התחתון. יש למקם תפרים לאורך גוף הלשון, לא לרוחבו. תפרים מוחלים גם על הפצע של האזור התת לשוני, הנגיש דרך הפצע החיצוני בתנאים של אי מוביליזציה של שברים, במיוחד עם סדים דו-מקסימליים. לאחר מכן, תפרים עיוורים מוחלים על הקרום הרירי של הפרוזדור של הפה. כל זה נועד לבודד את הפצע החיצוני מחלל הפה, אשר יש משמעותיכדי למנוע התפתחות של זיהום בפצעים. יחד עם זה, כדאי לנסות לכסות אזורים חשופים של העצם ברקמות רכות. לאחר מכן, תפרים מונחים על הגבול האדום, השרירים, רקמת השומן התת עורית והעור. הם יכולים להיות חירשים או למלרים.

תפרים עיוורים, על פי הדוקטרינה הרפואית הצבאית, לאחר PST ניתן למרוח על רקמות העליונות והרקמות. שפה תחתונה, עפעפיים, פתחי אף, אֲפַרכֶּסֶת(מסביב לחורים הטבעיים כביכול), על הקרום הרירי של חלל הפה. באזורים אחרים בפנים מורחים תפרים למלריים או אחרים (מזרון, צמתים), במטרה רק לקרב את קצוות הפצע זה לזה.

בהתאם לעיתוי תפירת הפצע יש להבחין היטב:

- תפר מוקדם(מיושם מיד לאחר PST של פצע ירי),

- תפר ראשוני מושהה(מוטל על 4-5 ימים לאחר ה-PST במקרים בהם טופל פצע מזוהם, או פצע עם סימני דלקת מוגלתית מתחילה, או שלא ניתן היה לכרות לחלוטין רקמות נמקיות כאשר אין ודאות במהלך תקופה שלאחר הניתוחעל ידי האופציה הטובה ביותר: ללא סיבוכים. הוא מוחל עד להופעת צמיחה פעילה של רקמת גרנולציה בפצע),

- תפר משני מוקדם(להטיל ביום 7 - 14 על פצע מגרגר, אשר מנוקה לחלוטין מרקמות נמק. כריתת קצוות הפצע וגיוס רקמות אפשריים, אך לא הכרחי).

- תפר משני מאוחר(מיושם למשך 15-30 יום על פצע צלקת, שקצוותיו מכוסים באפיתל או כבר מכוסים באפיתל ואינם פעילים. יש צורך לכרות את קצוות האפיתל של הפצע ולגייס את הרקמות המתקרבות למגע עם אזמל ומספריים).

במקרים מסוימים, כדי להקטין את גודל הפצע, במיוחד בנוכחות דשי רקמות רכות תלויות גדולות, כמו גם סימנים של חדירת רקמות דלקתיות, ניתן למרוח תפר צלחת. לפי מטרה פונקציונלית תפר צלחתמחולק ל:

מביאים יחד;

פְּרִיקָה;

להנחות;

חירש (על פצע מגרגר).

עם ירידה בבצקת ברקמות או ירידה במידת חדירתן, ניתן לקרב את קצוות הפצע בהדרגה בעזרת תפר למלרי, ובמקרה זה נקרא "התכנסות". לאחר ניקוי מלא של הפצע מדטריטוס, כאשר מתאפשר להביא את קצוות הפצע המגרגר למגע קרוב, כלומר תפירת הפצע בחוזקה, ניתן לעשות זאת באמצעות תפר למלרי, אשר יהיה ב מקרה זהלבצע את הפונקציה של "תפר עיוור". במקרה שבו מורחים על הפצע תפרים קטועים קונבנציונליים, אך עם מתח רקמות מסוים, ניתן בנוסף למרוח תפר צלחת, שיפחית את מתח הרקמה באזור התפרים הקטועים. במצב זה, תפר הצלחת מבצע את הפונקציה של "פריקה". לקיבוע דשי רקמות רכות במיקום חדש או במצב אופטימלי, אשר

מחקה את המיקום של רקמות לפני פציעה, אתה יכול גם להשתמש בתפר למינרי, אשר ישמש כ"מדריך".

כדי להחיל תפר צלחת, משתמשים במחט כירורגית ארוכה שבעזרתה מעבירים חוט דק (או פוליאמיד, חוט משי) בכל עומק הפצע (למטה), ונסוג 2 ס"מ מקצוות הפצע. לוחית מתכת מיוחדת מתוחה בשני קצוות החוט עד שהיא באה במגע עם העור (ניתן להשתמש בכפתור גדול או בפקק גומי מבקבוק פניצילין), ולאחר מכן 3 כדורי עופרת כל אחד. האחרונים משמשים לקיבוע קצוות החוט לאחר הבאת לומן הפצע למצב האופטימלי (הכדורים העליונים הממוקמים רחוק יותר מלוח המתכת משטחים תחילה). כדורים חופשיים הממוקמים בין הכדור הפחוס ממילא לצלחת משמשים לוויסות מתח התפר, לקירוב קצוות הפצע זה לזה ולהקטין את לומן כאשר הבצקת הדלקתית בפצע נעצרת.

ניתן לקשור חוט לבסן או פוליאמיד (או משי) בצורת "קשת" מעל הפקק, אותה ניתן להתיר במידת הצורך.

עִקָרוֹן רדיקליותעל פי השקפות מודרניות, טיפול כירורגי ראשוני בפצע כרוך בכריתת רקמות לא רק באזור של נמק ראשוני, אלא גם באזור של נמק משני כביכול המתפתח כתוצאה מ"פגיעה צדדית" (לא מוקדם יותר מ-72 שעות לאחר הפציעה). עקרון החסכון של PHO, למרות שהוא מכריז על דרישת הרדיקליזם, כרוך בכריתה חסכונית של רקמות. במקרה של PST מוקדם ומעוכב של פצע ירי, במקרה זה, רקמות ייכרתו רק באזור של נמק ראשוני.

טיפול כירורגי ראשוני רדיקלי של פצעי ירי בפנים יכול להפחית את מספר הסיבוכים בצורה של סיבוך של הפצע והתפרקות של תפרים פי 10 בהשוואה ל-PST של הפצע תוך שימוש בעקרון הטיפול החסוך ברקמות שנכרתו.

יש לציין שוב כי בעת תפירת פצע בפנים, תחילה מניחים תפרים על הקרום הרירי, ולאחר מכן את השרירים, השומן התת עורי והעור. במקרה של פגיעה בשפה העליונה או התחתונה, תחילה תופרים את השרירים, לאחר מכן מניחים תפר בגבול העור ובגבול האדום, תופרים את העור ולאחר מכן את הקרום הרירי של השפה. בנוכחות פגם נרחב ברקמות הרכות, כאשר הפצע חודר לפה, העור נתפר לרירית הפה, מה שיוצר יותר תנאים נוחיםלסגירה הפלסטית שלאחר מכן של פגם זה, הקטנת משמעותית את שטח הרקמה הצלקתית.

נקודה חשובה בטיפול הכירורגי הראשוני בפצעים בפנים היא הניקוז שלהם. נעשה שימוש בשתי שיטות ניקוז:

1. שיטת אספקה ​​וזרימה,מתי ל החלק העליוןפצעים דרך נקב ברקמות מביאים את הצינור המוביל בקוטר של 3 - 4 מ"מ עם חורים. צינור פריקה בקוטר פנימי של 5-6 מ"מ מובא גם לחלק התחתון של הפצע דרך ניקור נפרד. בעזרת תמיסה של חומרי חיטוי או אנטיביוטיקה, מתבצעת שטיפה ארוכת טווח של פצע הירי.

2. ניקוז מונעמרווחים תאיים של האזור התת הלסתני והצוואר הסמוכים לפצע הירי עם צינור כפול לומן לפי שיטת N.I. קנשין (באמצעות פנצ'ר נוסף). הצינור מתקרב לפצע אך אינו מתקשר איתו. תמיסת כביסה (חיטוי) מוזרקת דרך נימי (לומן צר של הצינור), ונוזל כביסה נשאבים דרך הלומן הרחב שלו.

בהתבסס על השקפות מודרניות על טיפול בפצועים בפנים בתקופה שלאחר הניתוח, יש לציין טיפול אינטנסיבי. וזה חייב להיות לפני העקומה. טיפול נמרץ כולל מספר מרכיבים בסיסיים (A.V. Lukyanenko):

1. חיסול היפובולמיה ואנמיה, הפרעות במחזור הדם.זה מושג על ידי ביצוע טיפול עירוי-עירוי. ב-3 הימים הראשונים עובר עירוי עד 3 ליטר של חומר (מוצרי דם, דם מלא, גבישי מלח

תמיסות, אלבומין וכו'). לאחר מכן, הקישור המוביל טיפול בעירוייהיה hemodilution, אשר יש באופן בלעדי חֲשִׁיבוּתלשיקום מיקרו-סירקולציה ברקמות פגועות.

2. שיכוך כאבים לאחר ניתוח.

השפעה טובה היא החדרת פנטניל (50-100 מ"ג כל 4-6 שעות) או טראמל (50 מ"ג כל 6 שעות - תוך ורידי).

3. אַזהָרָה תסמונת מצוקה נשימתיתמבוגרים ודלקת ריאות.מושגת על ידי הרדמה יעילה, עירוי-עירוי רציונלי

טיפול ביונים, שיפור התכונות הריאולוגיות של הדם ואוורור מלאכותי של הריאות. המובילה במניעת תסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים היא אוורור ריאות מלאכותי מכאני (ALV). זה נועד להפחית את נפח הנוזל הרחתי החוץ-וסקולרי, לנרמל את יחס האוורור-זלוף ולחסל את המיקרו-אלקטזיס.

4. מניעה וטיפול בהפרעות במטבוליזם של מים-מלח.

זה מורכב מחישוב הנפח וההרכב של טיפול עירוי יומי, תוך התחשבות במצב הראשוני של מים-מלח ואיבוד נוזלים בדרך החוץ-כליתית. לעתים קרובות יותר בשלושת הימים הראשונים של התקופה שלאחר הניתוח, מינון הנוזל הוא 30 מ"ל / ק"ג משקל גוף. עם זיהום בפצע, זה גדל ל 70 - 80 מ"ל / ק"ג של משקל הגוף של הפצוע.

5. סילוק עודף קטבוליזם ואספקת מצעי אנרגיה לגוף.

אספקת אנרגיה מושגת באמצעות תזונה פרנטרלית. חומרי התזונה צריכים לכלול תמיסת גלוקוז, חומצות אמינו, ויטמינים (קבוצה B ו-C), אלבומין, אלקטרוליטים.

טיפול אינטנסיבי בפצע לאחר ניתוח הוא חיוני, שמטרתו ליצור תנאים אופטימליים לריפוי שלו על ידי השפעה על מיקרו-סירקולציה ותהליכים פרוטאוליטיים מקומיים. לשם כך, השתמש ב-reopoliglyukin, תמיסת נובוקאין 0.25%, תמיסת Ringer-Lock, אנזימים טרנטליים, קונטרליים, פרוטאוליטיים (תמיסת טריפסין, כימוטריפסין וכו').

1. אסלת פצעים (שטיפה של דם וזיהומים, שחרור מגופים זרים)

2. דיסקציה של הפצע (מתאים לגישה מבצעית). עבור עדכון מלא לאחר מכן, הנתיחה חייבת להיות מתאימה בגודלה. רצוי לבצע את הנתיחה לפי קווי לנגר כך שניתן יהיה לבטל את הפער על ידי תפירה ללא מתח רקמות.

3. כריתה של הקצוות, הדפנות ותחתית הפצע. במקרה זה, הסרה מכנית של חיידקים, גופים זרים ורקמות נמק מתרחשת בתוך רקמות בריאות. כריתה כפופה לעור, רקמה תת עורית, aponeuroses, שרירים. אין לכרות עצבים, כלי דם, איברים פנימיים. עובי הרקמות הנכרתות הוא בדרך כלל 0.5-1 ס"מ. בפנים, בידיים וברגליים הכריתה צריכה להיות חסכונית יותר עקב מחסור ברקמות, עד היעדרות מוחלטתכריתה עבור פצעים חתוכים (אספקת דם טובה לפנים ולידיים מאפשרת ריפוי לא פשוט).

4. תיקון תעלת הפצע. התיקון צריך להיות חזותי בלבד, שכן מישוש או תיקון אינסטרומנטלי אינם נותנים תמונה מלאה של אופי הנזק לרקמות ואיברים.

5. המוסטזיס ביחס לדימום הנגרם על ידי גורם טראומטי ולדימום תוך ניתוחי.

6. שיקום מערכות יחסים אנטומיות. תפרים מוחלים על איברים, פאשיה, אפונורוזות, עצבים, גידים וכו'.

7. ניקוז רציונלי. זה מסומן בעת ​​ביצוע PST במועד מאוחר יותר (יותר מ-24 שעות), עם נזק רב, דימום לא אמין, חציית מספר לא מבוטל של דרכי יציאת לימפה.

8. תפירת העור.

סוגי סגירת פצעים

1. אפיתליזציה עצמית

2. תפר ראשוני - מונח על פעולות PST של הפצע

3. תפר מושהה ראשוני - מונח על הפצע הנגוע לפני התפתחות גרגירים בפצע (עד 5 ימים)

4. תפר משני מאולץ-מוקדם - מונח מעל פצע מוגזעם שימוש מוצלח בשיטות של השפעה פעילה על תהליך הפצע במשך 3-5 ימים.

5. תפר משני מוקדם - מונח על פצע גרגיר נקי (6-21 ימים)

6. תפר משני מאוחר - מיושם לאחר 21 יום מהפציעה לאחר כריתת גרגירים וצלקת, אשר מחמירים את אספקת הדם לקצוות הפצעים בתקופות אלו).

7. פלסטיק עור.

סוגי פו

1. מוקדם (ב-24 השעות הראשונות) מתבצע בהיעדר דלקת, מסתיים בהטלת תפר ראשוני.

2. עיכוב (24-48 שעות) מתבצע בתנאי דלקת, כאשר התפר הראשוני מוחל, זה בהכרח מסתיים בניקוז. ייתכן גם שהפצע לא נתפר לניתוח, ולאחר מכן, ב-5 הימים הראשונים, בהיעדר התקדמות הדלקת, מורחים תפר דחוי ראשוני.

3. מאוחר (48-72 שעות) מתבצע במצבים של דלקת חמורה עם בצקת רקמה משמעותית. משאירים את הפצע פתוח, ואז מורחים תפרים משניים, מבצעים השתלת עור, או שהפצע נשאר פתוח עד להשלמת אפיתל עצמאי.

טיפול לאחר ניתוח בפצע נגוע לשעבר מתבצע על פי עקרונות הטיפול בפצעים אספטיים (ראה סעיפים 2-5). בנוסף, במקרה של פציעות בתאונה, חובה טיפול מונע לטטנוס (1 מ"ל של טוקסואיד טטנוס ו-3000 IU טטנוסתת עורית במזרקים שונים בחלקים שונים של הגוף).

אם מתרחשת פצע לאחר הניתוח, הטיפול מתבצע על פי עקרונות הטיפול בפצעים מוגלתיים.