טיפול בפצעים טריים מתחיל במניעה פצע מזוהם, כלומר עם יישום כל האמצעים למניעת התפתחות זיהום.
כל פצע מקרי נגוע בעיקר, כי. מיקרואורגניזמים בו מתרבים במהירות וגורמים לספירה.
פצע בשוגג חייב להיות דהברידמנט. משמש כיום לטיפול בפצעים בשוגג שיטה תפעוליתטיפול, כלומר. יְסוֹדִי פירוקפצעים. כל פצע חייב להיות נתון ל-PST של הפצע.
באמצעות פצעי PST ניתן לפתור אחת מ-2 המשימות הבאות:
1. הפיכת פצע מקרי או קרבי מזוהם חיידקית לפצע ניתוחי כמעט אספטי ("עיקור הפצע בסכין").
2. הפיכת פצע עם שטח פגיעה גדול יותר לרקמות מסביב לפצע עם שטח פגיעה קטן, פשוט יותר בצורתו ופחות מזוהם בקטריאלית.
טיפול כירורגי בפצעים - זוהי התערבות אופרטיבית, המורכבת מניתוח רחב של הפצע, עצירת דימום, כריתת רקמות שאינן בנות קיימא, הסרה גופים זרים, שברי עצם חופשיים, קרישי דם על מנת למנוע זיהום בפצעים וליצור תנאים נוחים לריפוי פצעים. ישנם שני סוגים של טיפול כירורגי בפצעים - ראשוני ומשני.
טיפול כירורגי ראשוני בפצע - ההתערבות הכירורגית הראשונה לנזק לרקמות. טיפול כירורגי ראשוני בפצע צריך להיות חד-שלבי וממצה. מיוצר ביום הראשון לאחר הפציעה, הוא נקרא מוקדם, ביום השני - מושהה, לאחר 48 חמרגע הפציעה - מאוחר.
ישנם סוגים הבאים של טיפול כירורגי בפצעים:
· אסלת פצעים.
כריתה מלאה של הפצע בתוך רקמות אספטיות, המאפשרת, אם מוצלחת, ריפוי של הפצע מתחת לתפרים מתוך כוונה ראשונית.
ניתוח פצעים עם כריתה של רקמות שאינן קיימות, מה שיוצר תנאים לריפוי פצע לא מסובך על ידי כוונה משנית.
אסלת פצעים מתבצעת לכל פציעה, אך כאירוע עצמאי, היא מתבצעת עם שטחיות קלה חתך פצעים, במיוחד על הפנים, על האצבעות, כאשר שיטות אחרות אינן מיושמות בדרך כלל. מתחת לאסלה של הפצע, הכוונה היא לנקות, באמצעות כדור גזה המורטב באלכוהול או חומר חיטוי אחר, את קצוות הפצע והיקפו מלכלוך, הסרת חלקיקים זרים נדבקים, שימון קצוות הפצע ביודונט ו. מריחת חבישה אספטית. שימו לב כי בעת ניקוי
בהיקף הפצע, יש לבצע תנועות מהפצע כלפי חוץ, ולא להיפך, על מנת להימנע מהחדרת זיהום משני לפצע. כריתה מלאה של הפצע עם הטלת תפר מושהה ראשוני או ראשוני על הפצע (כלומר מתבצעת ניתוח - טיפול כירורגי ראשוני בפצעים ). כריתת פצע מבוססת על הדוקטרינה של זיהום ראשוני של פצע בשוגג.
שלב 1- כריתה ונתיחה של הקצוות והתחתית של הפצע בתוך רקמות בריאות. יש לציין שלא תמיד אנו חותכים את הפצע, אלא כמעט תמיד חותכים אותו. אנו מנתחים באותם מקרים שבהם יש צורך לתקן את הפצע. אם הפצע ממוקם באזור של מסת שריר גדולות, למשל: על הירך, אז כל הרקמות שאינן קיימות נכרתות, במיוחד שרירים בתוך רקמות בריאות יחד עם תחתית הפצע, ברוחב של עד 2 ס"מ. זה לא תמיד אפשרי להשלים ובקפדנות מספיק. זה נמנע לפעמים על ידי המהלך המפותל של הפצע או מבחינה תפקודית איברים חשוביםורקמות הממוקמות לאורך תעלת הפצע. הפצע לאחר כריתה נשטף עם תמיסות חיטוי, דימום יסודי מתבצע ואין לשטוף אותו באנטיביוטיקה - אלרגיה.
שלב 2- הפצע נתפר בשכבות מותיר ניקוז. לפעמים PXO של פצע הופך לניתוח די מסובך, וצריך להיות מוכנים לכך.
כמה מילים על המאפיינים של פצעי PST הממוקמים על הפנים והיד. על הפנים והיד, PST רחב של פצעים לא מתבצע, כי. באזורים אלו יש מעט רקמות, ואנו מעוניינים בשיקולים קוסמטיים לאחר הניתוח. על הפנים והיד, זה מספיק כדי לרענן באופן מינימלי את קצוות הפצע, לעשות שימוש בו ולהחיל את התפר הראשוני. תכונות של אספקת הדם לאזורים אלה מאפשרים לעשות זאת. אינדיקציה ל-PST של פצעים: באופן עקרוני, כל הפצעים הטריים צריכים לעבור PST. אבל הרבה תלוי מצב כלליהמטופל, אם המטופל כבד מאוד, במצב של הלם, אז PST מתעכב. אבל אם החולה דימום רבמהפצע, אז, למרות חומרת מצבו, מתבצע PST.
במקום בו, עקב קשיים אנטומיים, לא ניתן לכרות לחלוטין את קצוות ותחתית הפצע, יש לבצע פירוק פצע. דיסקציה בטכניקה המודרנית שלה משולבת בדרך כלל עם כריתה של רקמות לא-קיימא ומזוהמות בבירור. לאחר דיסקציה של הפצע, ניתן לשנות ולנקות אותו באופן מכני, להבטיח יציאה חופשית של פריקה, לשפר את זרימת הדם והלימפה; הפצע הופך זמין לאוורור ו השפעות ריפויסוכנים אנטיבקטריאליים, כפי שהוכנסו לתוך
חלל הפצע, ובעיקר במחזור הדם. באופן עקרוני, הניתוח של הפצע אמור להבטיח ריפוי מוצלח שלו על ידי כוונה משנית.
אם המטופל במצב הלם טראומטילפני טיפול כירורגי של הפצע, מבוצע קומפלקס של אמצעים נגד הלם. רק עם דימום מתמשך מותר לבצע הטיה כירורגית ללא דיחוי תוך ביצוע טיפול נגד הלם.
כמות הניתוח תלויה באופי הפציעה. פצעי דקירה וחתכים עם נזק קל לרקמות, אך עם היווצרות של המטומות או דימום, נתונים לנתיחה בלבד על מנת לעצור דימום ולשחרר את הרקמות. פצעים מידות גדולות, אשר ניתן לעבד ללא דיסקציה נוספת של רקמות (לדוגמה, פצעים משיקים נרחבים), כפופים רק לכריתה, דרך ופצעים עיוורים, במיוחד עם שברי עצם מרובים, לנתיחה וכריתה.
הטעויות המשמעותיות ביותר שנעשות במהלך טיפול כירורגי בפצעים הן כריתה מוגזמת של עור שלם באזור הפצע, דיסקציה לא מספקת של פצעים, מה שלא מאפשר לבצע עדכון מהימן של תעלת הפצע וכריתה מלאה של פצעים שאינם קיימא. רקמות, התמדה לא מספקת בחיפוש אחר מקור הדימום, טמפונדה הדוקה של הפצע במטרה להדמם, שימוש בספוגיות גזה לניקוז פצעים.
תזמון של פצעי PST.
רוב תזמון אופטימליעבור PHO, אלו הן 6-12 השעות הראשונות לאחר הפציעה. ככל שהמטופל מגיע מוקדם יותר וככל שמבצעים את ה-PST של הפצע מוקדם יותר, כך תוצאה טובה יותר. זהו פצע PST מוקדם. גורם זמן. נכון לעכשיו, הם חרגו במידת מה מדעותיו של פרידריך, שהגביל את תקופת ה-PST ל-6 שעות מרגע הפציעה. PST, המתבצע לאחר 12-14 שעות, הוא בדרך כלל טיפול כפוי עקב הגעתו המאוחרת של המטופל. הודות לשימוש באנטיביוטיקה, אנו יכולים להאריך תקופות אלו, אפילו עד מספר ימים. זהו פצע PST מאוחר. במקרים שבהם PST של הפצע מתבצע באיחור, או שלא נכרתות כל הרקמות שאינן קיימות, אז לא ניתן למרוח תפרים ראשוניים על פצע כזה, או שלא ניתן לתפור פצע כזה בחוזקה, אך ניתן להשאיר את המטופל בהשגחה בבית החולים במשך מספר ימים, ואם המצב יאפשר בעתיד פצעים, אז קח אותו בחוזקה.
לכן, הם מבחינים:
· תפר ראשוני כאשר התפר מוחל מיד לאחר פציעה ופצעי PST.
· ראשי - תפר מושהה, כאשר התפר מוחל 3-5-6 ימים לאחר הפציעה. התפר מוחל על הפצע שטופל מראש עד להופעת גרגירים, אם הפצע טוב, ללא סימנים קלינייםזיהום, עם מצבו הכללי של המטופל.
· תפרים משניים, אשר מיושמים לא כדי למנוע זיהום, אלא כדי להאיץ ריפוי של פצע נגוע.
בין התפרים המשניים מבחינים:
א) תפר משני מוקדם, 8-15 ימים לאחר הפציעה. תפר זה מוחל על פצע מגרגר עם קצוות נעים ולא קבועים ללא צלקות. גרגירים אינם נכרתים, קצוות הפצע אינם מגויסים.
ב) תפר משני מאוחר תוך 20-30 ימים ומאוחר לאחר פציעה. תפר זה מוחל על פצע מגרגר עם התפתחות רקמת צלקת לאחר כריתת קצוות הצלקת, דפנות ותחתית הפצע והתגייסות של קצוות הפצע.
פצעי PST אינם מבוצעים:
א) עם פצעים חודרים (לדוגמה, פצעי כדור)
ב) לפצעים קטנים ושטחיים
ג) במקרה של פצעים ביד, באצבעות, בפנים, בגולגולת, הפצע לא נכרת, אלא עושים שירותים ומותחים תפרים
ד) בנוכחות מוגלה בפצע
ה) במקרה שלא ניתן לבצע כריתה מלאה, כאשר הרכב דפנות הפצע כולל תצורות אנטומיות שיש לחסוך בשלמותן (כלים גדולים, גזעי עצב וכו').
ו) אם הקורבן בהלם.
פירוק משני מבוצע במקרים שבהם עיבוד ראשונילא נתן שום השפעה. אינדיקציות לטיפול כירורגי משני בפצע הן התפתחות של זיהום בפצע (אנאירובי, מוגלתי, ריקבון), קדחת מוגלתית-ספיגה או אלח דם הנגרמת על ידי איחור בהפרשה של רקמות, פסים מוגלתיים, מורסה קרובה לפצע או פלגמון.
נפח הטיפול הכירורגי המשני בפצע עשוי להיות שונה. טיפול כירורגי מלא של פצע מוגלתי כרוך בכריתתו בתוך רקמות בריאות. אולם לעיתים קרובות, מצבים אנטומיים ותפעוליים (סכנת פגיעה בכלי דם, עצבים, גידים, קפסולות מפרקיות) מאפשרים טיפול כירורגי חלקי בלבד בפצע כזה. כאשר הוא מקומי תהליך דלקתילאורך ערוץ הפצע, האחרון נפתח באופן נרחב (לפעמים עם דיסקציה נוספת של הפצע), הצטברות מוגלה מוסרת, ומוקדי הנמק נכרתים. לצורך שיקום נוסף של הפצע הוא מטופל באמצעות סילון פועם של חומר חיטוי, קרני לייזר, אולטרסאונד בתדר נמוך וכן שאיבת אבק. לאחר מכן, אנזימים פרוטאוליטיים, סופחי פחם משמשים בשילוב עם ניהול פרנטרליאַנְטִיבִּיוֹטִיקָה. לאחר ניקוי מלא של הפצע, התפתחות טובהגרגירים, הטלת תפרים משניים מקובלת. עם הפיתוח זיהום אנאירוביטיפול כירורגי משני מתבצע בצורה קיצונית ביותר, והפצע אינו נתפר. את הטיפול בפצע משלימים על ידי ניקוזו באמצעות צינורית ניקוז סיליקון אחת או יותר ותפירת הפצע.
מערכת הניקוז מאפשרת תקופה שלאחר הניתוחלשטוף את חלל הפצע עם חומרי חיטוי ולנקז את הפצע באופן פעיל כאשר שאיבת ואקום מחוברת. ניקוז שאיפה-שטיפה אקטיבי של הפצע יכול להפחית משמעותית את זמן הריפוי שלו.
לפיכך, לטיפול כירורגי ראשוני ומשני בפצעים יש אינדיקציות משלו לביצועים, תזמון והיקף ההתערבות הכירורגית.
טיפול בפצעים לאחר הטיפול הכירורגי הראשוני והמשני שלהם מתבצע באמצעות חומרים אנטיבקטריאליים, אימונותרפיה, טיפול משקם, אנזימים פרוטאוליטיים, נוגדי חמצון, אולטרסאונד ועוד טיפול יעיל בפצועים במצבי בידוד גנוטוביולוגי (ראה ובמקרה של זיהום אנאירובי - באמצעות חמצון היפרברי
בין הסיבוכים של פצעים הםמוקדם:נזק לאיברים, דימום ראשוני, הלם (טראומטי או דימומי), וכן יותר מאוחר:סרומות, המטומות, דימום משני מוקדם ומאוחר, זיהום בפצעים (פיוגנית, אנאירובית, אדמומית, כללית - אלח דם), התפרקות פצעים, סיבוכי צלקת (צלקות היפרטרופיות, קלואידים)
מוקדם מדיסיבוכים כוללים דימום ראשוני, פציעות באיברים חיוניים, הלם טראומטי או דימומי.
עד מאוחרסיבוכים כוללים דימום משני מוקדם ומאוחר; seromas הם הצטברויות של exudate פצע בחללי פצע, אשר מסוכנים עם אפשרות של suppuration. עם היווצרות סרומה, יש צורך להבטיח פינוי ויציאת נוזל מהפצע.
המטומות של הפצענוצרים בפצעים סגורים בתפר עקב עצירה לא מלאה של דימום במהלך הניתוח או כתוצאה מדימום משני מוקדם. הגורמים לדימום כזה עשויים להיות עליות לחץ דםאו הפרעות במערכת הדימום אצל המטופל. המטומות של הפצע הן גם פוטנציאליות
מוקדי זיהום, בנוסף, סחיטת הרקמות, מובילים לאיסכמיה שלהם.
המטומות מוסרות על ידי ניקור או תיקון פתוח של הפצע.
נמק של רקמות מסביב- להתפתח תוך הפרה של microcirculation באזור הרלוונטי במהלך טראומטיזציה כירורגית של רקמות, תפירה לא נכונה, וכו 'יש להסיר נמק עור רטוב בגלל הסכנה של היתוך מוגלתי שלהם. נמק עור יבש שטחי אינו מוסר, מכיוון שהם ממלאים תפקיד מגן.
פצע מזוהם- התפתחותו מתאפשרת על ידי נמק, גופים זרים בפצע, הצטברות נוזלים או דם, הפרעה באספקת הדם המקומית וגורמים כלליים המשפיעים על מהלך תהליך הפצע, כמו גם הארסיות הגבוהה של המיקרופלורה של הפצע. הבחנה בזיהום פיוגני, הנגרם על ידי סטפילוקוקוס, Pseudomonas aeruginosa, coliואירובים אחרים. זיהומים אנאירוביים, בהתאם לסוג הפתוגן, מחולקים לזיהומים אנאירוביים לא קלוסטרידיאלים וקלוסטרידיים ( נמק גזוטטנוס). Erysipelas הוא סוג של דלקת הנגרמת על ידי סטרפטוקוקוס וכו'. וירוס הכלבת יכול לחדור לגוף דרך פצעים ננשכים. עם הכללה של זיהום בפצע, אלח דם עלול להתפתח.
מתרחשת סטייה של קצוות הפצעיםבנוכחות גורמים מקומיים או כלליים המעכבים ריפוי, ואם גם הסרה מוקדמתתפרים. עם לפרוטומיה, ההתפצלות של הפצע יכולה להיות מלאה (אירוע - יציאת האיברים הפנימיים), לא שלמה (שלמות הצפק נשמרת) ומוסתרת (תפר העור נשמר). הפער של קצוות הפצע מסולק על ידי ניתוח.
סיבוכים של צלקות של פצעיםעשוי להיות בצורה של היווצרות צלקות היפרטרופיות המופיעות עם נטייה ל השכלת יתררקמת צלקת ולעיתים יותר כאשר הפצע ממוקם בניצב לקו לנגר, וקלואידים, שבניגוד לצלקות היפרטרופיות, בעלות מבנה מיוחד ומתפתחות מעבר לגבולות הפצע. סיבוכים כאלה מובילים לא רק לליקויים קוסמטיים, אלא גם לפגמים תפקודיים. תיקון כירורגיקלואידים מובילים לעתים קרובות להידרדרות של המצב המקומי.
כדי לבחור אסטרטגיית טיפול נאותה בעת תיאור מצב הפצע, נדרשת הערכה קלינית ומעבדתית מקיפה של גורמים רבים, תוך התחשבות:
לוקליזציה, גודל, עומק הפצע, לכידה של מבנים בסיסיים כמו פאשיה, שרירים, גידים, עצמות וכו'.
מצב הקצוות, הדפנות והתחתית של הפצע, נוכחות וסוג הרקמה הנמקית.
כמות ואיכות של exudate (סרוס, דימומי, מוגלתי).
רמת זיהום מיקרוביאלי (זיהום). הרמה הקריטית היא ערך של 105 - 106 גופים מיקרוביאליים לכל 1 גרם רקמה, שבה צפויה התפתחות של זיהום בפצע.
הזמן שחלף מאז הפציעה.
מידע דומה.
1. אסלת פצעים (שטיפה של דם וזיהומים, שחרור מגופים זרים)
2. דיסקציה של הפצע (מתאים לגישה מבצעית). עבור עדכון מלא לאחר מכן, הנתיחה חייבת להיות מתאימה בגודלה. רצוי לבצע את הנתיחה לפי קווי לנגר כך שניתן יהיה לבטל את הפער על ידי תפירה ללא מתח רקמות.
3. כריתה של הקצוות, הדפנות ותחתית הפצע. במקרה זה, הסרה מכנית של חיידקים, גופים זרים ורקמות נמק מתרחשת בתוך רקמות בריאות. כריתה כפופה לעור, רקמה תת עורית, aponeuroses, שרירים. אין לכרות עצבים, כלי דם, איברים פנימיים. עובי הרקמות הנכרתות הוא בדרך כלל 0.5-1 ס"מ. בפנים, בידיים וברגליים הכריתה צריכה להיות חסכונית יותר עקב מחסור ברקמות, עד היעדרות מוחלטתכריתה עבור פצעים חתוכים (אספקת דם טובה לפנים ולידיים מאפשרת ריפוי לא פשוט).
4. תיקון תעלת הפצע. התיקון צריך להיות חזותי בלבד, שכן מישוש או תיקון אינסטרומנטלי אינם נותנים תמונה מלאה של אופי הנזק לרקמות ואיברים.
5. המוסטזיס ביחס לדימום הנגרם על ידי גורם טראומטי ולדימום תוך ניתוחי.
6. שיקום יחסים אנטומיים. תפרים מוחלים על איברים, פאשיה, אפונורוזות, עצבים, גידים וכו'.
7. ניקוז רציונלי. מוצג בעת ביצוע PHO in תאריכים מאוחרים(יותר מ-24 שעות), עם נזק רב, עצירת דימום לא מהימנה, הצטלבות של מספר לא מבוטל של דרכי יציאת לימפה.
8. תפירת העור.
סוגי סגירת פצעים
1. אפיתליזציה עצמית
2. תפר ראשוני - מונח על פעולות PST של הפצע
3. תפר מושהה ראשוני - מונח מעל פצע נגועלפני התפתחות גרגירים בפצע (עד 5 ימים)
4. תפר משני מאולץ-מוקדם - מונח מעל פצע מוגזעם שימוש מוצלח בשיטות של השפעה פעילה על תהליך הפצע במשך 3-5 ימים.
5. תפר משני מוקדם - מונח על פצע גרגיר נקי (6-21 ימים)
6. תפר משני מאוחר - מיושם לאחר 21 יום מהפציעה לאחר כריתת גרגירים וצלקת, אשר מחמירים את אספקת הדם לקצוות הפצעים בתקופות אלו).
7. פלסטיק עור.
סוגי פו
1. מוקדם (ב-24 השעות הראשונות) מתבצע בהיעדר דלקת, מסתיים בהטלת תפר ראשוני.
2. עיכוב (24-48 שעות) מתבצע בתנאי דלקת, כאשר התפר הראשוני מוחל, זה בהכרח מסתיים בניקוז. ייתכן גם שהפצע לא נתפר לניתוח, ולאחר מכן, ב-5 הימים הראשונים, בהיעדר התקדמות הדלקת, מורחים תפר דחוי ראשוני.
3. מאוחר (48-72 שעות) מתבצע במצבים של דלקת חמורה עם בצקת רקמה משמעותית. משאירים את הפצע פתוח, ואז מורחים תפרים משניים, מבצעים השתלת עור, או שהפצע נשאר פתוח עד להשלמת אפיתל עצמאי.
טיפול לאחר ניתוח בפצע נגוע לשעבר מתבצע על פי עקרונות הטיפול בפצעים אספטיים (ראה סעיפים 2-5). בנוסף, במקרה של פציעות בתאונה, חובה טיפול מונע לטטנוס (1 מ"ל של טוקסואיד טטנוס ו-3000 IU טטנוסתת עורית במזרקים שונים אזורים שוניםגופים).
אם מתרחשת פצע לאחר הניתוח, הטיפול מתבצע על פי עקרונות הטיפול בפצעים מוגלתיים.
פירוק כירורגי עשוי להיות ראשוני או משני.
מטרת הטיפול הכירורגי הראשוני בפצע היא למנוע התפתחות של suppuration, ליצור תנאים נוחיםלריפוי פצעים ושיקום תפקוד החלק הפגוע בגוף בזמן הקצר ביותר.
טיפול כירורגי משני בפצע מתבצע על מנת לטפל בסיבוכים זיהומיים שהתפתחו בו.
טיפול כירורגי ראשוני בפצע
בטיפול הכירורגי הראשוני בפצע מבוצעות בסך הכל חמש טכניקות ניתוחיות או יותר.
דיסקציה של הפצע.
כריתה של רקמות מתות ורקמות של ספק כדאיות.
איתור והסרה מהפצע של שברי עצם קטנים נטולי פריוסטאום, גופים זרים, קרישי דם.
התחנה הסופית של הדימום, כלומר. קשירה של כלי דם מדממים, תפר כלי דם או תותבות של כלי פצוע גדולים.
בכפוף לתנאים - אפשרויות שונותאוסטאוסינתזה, תפר של גידים וגזעי עצבים.
תפר עור ראשוני או טמפונדה בפצע.
זיהוי במהלך טיפול כירורגי של פצע של חדירתו לחלל הצדר, הבטן או חלל טבעי אחר של הגוף משמש אינדיקציה לשינוי תוכנית ההתערבות הכירורגית. בהתאם למצב הקליני הספציפי, מתבצע תפירה פנאומוטורקס פתוח, ניקוז סגור של חלל הצדר, רחב, תפר של הקפסולה המפרק והתערבויות כירורגיות אחרות.
ההוראות המפורטות לעיל משכנעות אותנו שהפריקה כירורגית היא בעיקרה אבחנתית. אבחון מלא ומדויק של פציעות, גופים זרים הוא אחד תנאים חיונייםניתוח מוצלח ומהלך לא מסובך של התקופה שלאחר הניתוח.
הנתיחה של הפאשיה נחוצה למניפולציות מלאות בעומק הפצע. פאשיה לא מנותקת מונעת את התפשטות הקצוות ובדיקה של תחתית תעלת הפצע.
אם יש חשד שחדר פצע חלל כבד, לומן של איבר חלול וחוסר היכולת לקבוע זאת בצורה מהימנה על ידי בדיקה, מוצגת וולנוגרפיה. צנתר מוחדר לתעלת הפצע ללא מאמץ. המטופל על שולחן הניתוחים מקבל תנוחה שבה האזור המיועד לניגוד נמצא מתחת לפצע. דרך הצנתר, 10 עד 40 מ"ל של חומר מסיס במים חומר ניגודולבצע רדיוגרפיה בהקרנה אחת או שתיים. וולנוגרפיה מקלה מאוד על האבחנה של תעלות פצע עמוקות ומפותלות החודרות לתוך החלל.
במקרה של ריבוי, במיוחד פצעי ירי בהקרנה כלים גדולים, קיימת אינדיקציה לאגיוגרפיה תוך ניתוחית. אי עמידה בכלל זה עלול השלכות חמורות. אנו מציגים תצפית קלינית.
פ', בן 26, נפצע ממרחק של 30 מטרים ממטען כדור. נמסר לבית החולים מחוז מרכז תוך 4 שעות במצב טוב הלם דימומי III אמנות. היו 30 פצעי ירי בדופן הקדמי של הבטן, על המשטח הקדמי של הירך השמאלית. לא היה דופק בעורקי רגל שמאל. היו תסמינים של דלקת צפק נפוצה ו דימום תוך בטני. לאחר אמצעים נגד הלם, בוצעה לפרוטומיה חירום, 6 פצעי ירייה נתפרו מְעִי. הוסרו קרישי דם מהחלל הרטרופריטונאלי, פגם שולי נתפר בדופן עורק הכסל החיצוני השמאלי. הייתה פעימה של עורק הירך. אולם בעורקי כף רגל שמאל לא נקבע הדופק. לא בוצע. היעדר דופק בעורקי כף הרגל הוסבר בעווית של העורקים. המטופל הועבר ל-3 ימים לאחר הניתוח במצב קיצוני מצב רציניעם איסכמיה של רגל שמאל 3A st. ואנוריה. במהלך הניתוח פצע בעורק הירך השמאלי בגודל 1.5×0.5 ס"מ, פקקת עורקי הירךוורידים. לא ניתן היה לשחזר את זרימת הדם העיקרית בגפה. נעשה ברמה שליש עליוןמָתנַיִם. החולה מת מאי ספיקת כליות חריפה.
כך, במהלך הניתוח הראשון, הפצע לא זוהה עורק ראשימחוץ לאזור ההפרעות. ארטריוגרפיה לאחר תפירת הפצע החיצוני עורק הכסליאפשר אבחון פצע בעורק הירך.
פצעי דקירה כפופים למחקר פדנטי קיר בית החזהממוקם על המשטח הקדמי מתחת לצלע ה-4, בצד - מתחת לצלע ה-6 ומאחור - מתחת לצלע ה-7. במקרים אלו יש סיכוי גבוה יותר שהסרעפת תיפצע. אם מתבססת חדירת הפצע לחלל הצדר במהלך PST, יש להרחיב את הפגם בחלל הבין-צלעי על ידי ניתוח הרקמות עד 8-10 ס"מ לבדיקת החלק הסמוך של הסרעפת. הדיאפרגמה האלסטית נעקרת בקלות על ידי טאפרים בכיוונים שונים ונבדקת על פני שטח גדול. ספקות נדירים לגבי שלמות הסרעפת ניתנות לפתרון באמצעות לפרוסקופיה אבחנתית.
כריתה של רקמה שאינה בת קיימא היא אבן דרךטיפול כירורגי בפצע. רקמות נמק שלא הוסרו גורמות למהלך ממושך של כאב בפצע עם תוצאה אפשריתבתשישות פצעים ואלח דם. במהלך הטיפול בשעות הראשונות שלאחר הפציעה, רקמות מפושטות פחות מורגשות, מה שמקשה על ביצוע כריתת צוואר מלאה. רדיקליות בלתי סבירה מובילה לאובדן רקמות קיימות. נמק מוכר על ידי אובדן הקשר האנטומי עם הגוף, הרס מקרוסקופי של המבנה והיעדר דימום מהחתך. נמק עור ראשוני בפצעי ירי חבולים בדרך כלל אינו משתרע מעבר ל-0.5-1.5 ס"מ מקצה הפגם. יש לכרות תת עורית רקמת שומן, ספוג בדם, מזוהם בחלקיקים זרים, משולל אספקת דם אמינה. פאשיות שאינן קיימות מאבדות את צבען ואת הברק שלהן, והופכות לקהות. שריר שאינו בר-קיימא מאבד את צבעו הוורוד הבוהק הטבעי ואת גמישותו, אינו מגיב לצומת. קו החתך אינו מדמם. שברי עצמות קטנים, שוכבים בחופשיות, לעתים קרובות רבים, נתונים להסרה. גרסה חסכונית של הניתוח הראשוני כרוכה לעתים קרובות בצורך לטפל מחדש בפצע הירי והמעוך לאחר 2-3 ימים בתנאים של גבולות מוגדרים יותר בבירור בין מבנים חיים ומתים.
פירוק משני
עם התפתחות של suppuration, למעט תסמינים שכיחים זיהום מוגלתינצפים היפרמיה בעור, חום מקומי, נפיחות וחדירת רקמות, הפרשות מוגלתיות, לימפנגיטיס ודלקת לימפה אזורית. בפצע נקבעים אזורים של נמק רקמות וכיסוי פיברין.
זיהום אנאירובי שאינו יוצר נבגים מסבך את מהלך הפצע של הצוואר, דפנות הבטן, האגן כאשר הוא מזוהם בתוכן חלל פה, הלוע, הוושט, המעי הגס. זֶה תהליך זיהומיבדרך כלל ממשיך בצורה של פלגמון: צלוליטיס, פאסייטיס, מיוסיטיס. לשדות של נמק של רקמת שומן תת עורית ופשיה יש צבע אפור מלוכלך. הבדים רוויים באקסודאט חום עם ריח חריף לא נעים. עקב פקקת של כלי דם, הרקמות המושפעות כמעט אינן מדממות במהלך כריתה.
עם זיהום clostridial, רקמה גדלה משמעותית מושכת תשומת לב. הבדים נראים חסרי חיים. שרירי השלד הנפוחים הם בצבע עמום, נטולי גמישות, גמישות ותבנית טבעית. כאשר נלכדים על ידי מכשירים, צרורות השרירים נקרעות ואינן מדממות. ריח רע, בניגוד לזיהום שאינו יוצר נבגים, נעדר.
הניתוח להסרת מצע הנשימה והבטחת יציאה מלאה של אקסודאט מוגלתי מהפצע הוא טיפול כירורגי משני, ללא קשר לשאלה אם הטיפול הכירורגי הראשוני בפצע קדם או לא. כיוון החתך נקבע על ידי בדיקה ומישוש של האזור הפגוע. מידע אבחוני על לוקליזציה וגודל של פסים מוגלתיים מסופק על ידי רדיוגרפיה, פיסטוגרפיה, CT ו.
המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתחפירוק משני- התערבות כירורגית שמטרתה לטפל בסיבוכים שהתפתחו בפצע. הסיבוכים השכיחים ביותר הם נמק רקמות מתקדם וזיהום בפצעים. ניקוי כירורגי משני יכול להיות הניתוח הראשון בפצוע אם התפתחו סיבוכים בפצע שלא טופל בעבר, או השני - במקרים בהם כבר בוצע ניקוי ניתוח ראשוני בפצע.
נפח הטיפול הכירורגי המשני תלוי באופי ובחומרת הסיבוכים המתפתחים בפצע. אם הטיפול הכירורגי המשני בפצע מתבצע כהתערבות ראשונה, הוא מבוצע באותו רצף, באותם שלבים כמו הטיפול הכירורגי הראשוני. ההבדלים נעוצים בהתרחבות שלבי הפעולה האישיים הקשורים לאופי והיקף הנזק לרקמות. במקרים בהם מתבצע טיפול כירורגי משני כהתערבות חוזרת, מיושמת השפעה ממוקדת בשלבים בודדים של הניתוח.
עם התקדמות הנמק המשני בפצע, מטרת הניתוח היא להסירו, לאבחן ולחסל את הגורם להתפתחותו. אם זרימת הדם העיקרית מופרעת, מסת שרירים וקבוצות שרירים גדולות הן נמקיות - במקרים אלו כריתת הנרקטומיה היא נרחבת, אך ננקטים אמצעים לשיקום או שיפור זרימת הדם העיקרית.
במקרים של התפתחות זיהום מוגלתי, המרכיב העיקרי בטיפול הכירורגי המשני בפצע הוא פתיחת מורסה, פלגמון, דליפה וניקוזם המלא. טכניקת הפעולה תלויה במיקום הזיהום המוגלתי, והעיקרון הוא שמירה על מחסומי ההגנה הטבעיים.
הנרחב ביותר הוא הניקוי הניתוחי המשני במקרה של זיהום אנאירובי. ככלל, כל קטע הגפה או אזור הגוף מנותח, נפחים גדולים של השרירים הפגועים נכרתים, מבוצעת פאשיוטומיה של כל מעטפות השרירים ( לא חתכי פסים, אלא פאשיוטומיה תת עורית!), הפצעים מנוקזים היטב ומלאים במפיות מי חמצן, מערכת של מתן תוך עורקי אזורי של אנטיביוטיקה, תרופות המשפרות את זרימת הדם מתבססות, מבוצעות חסימות אנטי דלקתיות פאראוולנריות. במקביל, אינטנסיבי כללי ו טיפול ספציפי. עם חוסר היעילות של טיפול כירורגי משני, יש צורך לקבוע אינדיקציות לקטיעה של הגפה בזמן.
ניתן לבצע טהרה כירורגית ראשונית וגם משנית מספר פעמים - במקרים אלו הם נקראים ראשוני חוזר, או טיפול כירורגי משני חוזר בפצע. IN תנאים מודרנייםבהגדרה של טיפול כירורגי מחדש מוצג משמעות חדשה- התערבות כירורגית חוזרת מתוכננת תכליתית.
הנחיות לניתוח צבאי
בטיפול כירורגי ראשוניהם מבינים את ההתערבות הראשונה (בפצוע נתון) המתבצעת על פי אינדיקציות ראשוניות, כלומר לגבי הנזק לרקמות עצמו ככזה. פירוק משני- זוהי התערבות המתבצעת על פי אינדיקציות משניות, כלומר לגבי שינויים עוקבים (משניים) בפצע הנגרמים מהתפתחות זיהום.
לכמה סוגים פצעי יריאין אינדיקציות לטיפול כירורגי ראשוני בפצעים, כך שהפצועים אינם נתונים להתערבות זו. בעתיד, בפצע לא מטופל כזה, עלולים להיווצר מוקדים משמעותיים של נמק משני, תהליך זיהומי מתלקח. תמונה דומה נצפית במקרים בהם ניכרו האינדיקציות לטיפול כירורגי ראשוני, אך הפצוע הגיע למנתח באיחור והזיהום בפצע כבר התפתח. במקרים כאלה יש צורך בניתוח על פי אינדיקציות משניות - בטיפול כירורגי משני בפצע. בפצועים כאלה, ההתערבות הראשונה היא טיפול כירורגי משני.
לעתים קרובות, אינדיקציות לטיפול משני מתרחשות אם הטיפול הכירורגי הראשוני לא מנע התפתחות של זיהום בפצע; טיפול משני כזה, המתבצע לאחר הראשוני (כלומר, השני ברציפות), נקרא גם טיפול מחדש של הפצע. לעיתים יש לבצע טיפול חוזר לפני התפתחותם של סיבוכים בפצע, כלומר לפי אינדיקציות ראשוניות. זה קורה כאשר הטיפול הראשון לא יכול להתבצע במלואו, למשל, בגלל חוסר האפשרות לבצע בדיקת רנטגן של פצוע עם שבר ירי. במקרים כאלה, למעשה, הטיפול הכירורגי הראשוני מתבצע בשני שלבים: בניתוח הראשון מטפלים בעיקר בפצע הרקמות הרכות, ובניתוח השני מטפלים בפצע העצם, ממקמים מחדש שברים וכו'. של טיפול כירורגי משני הוא לעתים קרובות זהה לזה העיקרי, אבל לפעמים עיבוד משניניתן לצמצם רק כדי להבטיח יציאה חופשית של פריקה מהפצע.
המשימה העיקרית של הטיפול הכירורגי העיקרי של הפצע- ליצור תנאים לא נוחיםלפיתוח זיהום בפצעים. בגלל זה הפעולה הזויעיל יותר ככל שהוא מיוצר מוקדם יותר.
לפי עיתוי הניתוח, נהוג להבחין בין טיפול כירורגי – מוקדם, מושהה ומאוחר.
פירוק מוקדםקרא לפעולה שבוצעה לפני ההתפתחות הנראית לעין של זיהום בפצע. הניסיון מלמד שטיפולים כירורגיים המבוצעים ב-24 השעות הראשונות מרגע הפציעה, ברוב המקרים, "לפני" התפתחות הזיהום, כלומר, הם מסווגים כמוקדמים. לפיכך, בחישובים שונים לתכנון וארגון הטיפול הכירורגי במלחמה, התערבויות המבוצעות ביום הראשון לאחר הפציעה נלקחות על תנאי כטיפול כירורגי מוקדם. אולם המצב בו מתבצע טיפול מבוים בפצועים מחייב לא פעם לדחות את הניתוח. מתן מניעתי של אנטיביוטיקה יכול במקרים מסוימים להפחית את הסיכון לעיכוב כזה - לעכב התפתחות של זיהום בפצע ובכך להאריך את התקופה שבה הטיפול הניתוחי בפצע שומר על ערכו המונע (זהירותי). טיפול כזה, אמנם באיחור, אך לפני הופעת סימנים קליניים של זיהום בפצע (שהתפתחותו מתעכבת על ידי אנטיביוטיקה), נקרא דברידיציה מושהית. בעת חישוב ותכנון, התערבויות המבוצעות במהלך היום השני מרגע הפציעה נלקחות כטיפול מושהה (בתנאי שהאנטיביוטיקה ניתנת באופן שיטתי לפצועים). טיפול מוקדם ועיכוב בפצע יכול, במקרים מסוימים, למנוע את הנפיחת הפצע וליצור תנאים להחלמתו מתוך כוונה ראשונית.
אם הפצע, מטבעו של נזק לרקמות, כפוף לטיפול כירורגי ראשוני, אזי הופעת סימנים ברורים של נשימה אינה מונעת התערבות כירורגית. IN מקרה כזההניתוח כבר לא מונע את הנחת הפצע, אלא נשאר כלי רב עוצמהמניעה של סיבוכים זיהומיים אימתניים יותר ויכולה לעצור אותם אם יש להם זמן להתעורר. טיפול כזה, המבוצע עם תופעות של ספורציה של הפצע, נקרא טיפול כירורגי מאוחר.בחישובים מתאימים, הקטגוריה של איחור כוללת טיפולים שבוצעו לאחר 48 (ולפצועים שלא קיבלו אנטיביוטיקה, לאחר 24) שעות מרגע הפציעה.
פירוק מאוחרמבוצע עם אותן משימות וטכנית באותו אופן כמו מוקדם או מושהה. היוצא מן הכלל הוא כאשר ההתערבות מתבצעת רק כתוצאה מהתפתחות סיבוך זיהומיות, ונזק לרקמות מטבעו אינו מצריך טיפול כירורגי. במקרים אלו, הפעולה מצטמצמת בעיקר להבטחת יציאת ההפרשה (פתיחת הפלגמון, דליפה, הטלת פתיחה נגדית וכו'). הסיווג של טיפול כירורגי בפצעים בהתאם לעיתוי ביצועם הוא שרירותי במידה רבה. בהחלט אפשרי לפתח זיהום חמור בפצע 6-8 שעות לאחר הפציעה ולהפך, מקרים של דגירה ארוכה מאוד של זיהום הפצע (3-4 ימים); העיבוד, שמבחינת זמן הביצוע נראה מתעכב, מתברר בחלק מהמקרים כמאחר. לכן, על המנתח קודם כל לצאת ממצב הפצע וממנו תמונה קליניתבכלל, ולא רק מהתקופה שחלפה מרגע הפציעה.
בין האמצעים המונעים התפתחות של זיהום בפצע, תפקיד חשוב, אם כי עזר, ממלא אנטיביוטיקה. בשל תכונותיהם הבקטריוסטטיות וקוטלות החיידקים, הם מפחיתים את הסיכון להתפרצויות בפצעים שעברו פירוק ניתוחי או שבהם פירוק נחשב מיותר. אנטיביוטיקה משחקת במיוחד תפקיד חשובכאשר מבצע זה נאלץ להתעכב. יש לקחת אותם בהקדם האפשרי לאחר הפציעה, וכן זריקות חוזרות ונשנותלפני, במהלך ואחרי הניתוח, לשמור על ריכוז יעיל של תרופות בדם למשך מספר ימים. לשם כך משתמשים בזריקות של פניצילין וסטרפטומיצין. עם זאת, בתנאים של [טיפול בשלבים, נוח יותר לנפגע לתת תרופה מונעת עם פעולה ממושכת, סטרפטומיצלין (900,000 IU לשריר 1-2 פעמים ביום, תלוי בחומרת הפציעה ובעיתוי של הטיפול הכירורגי העיקרי של הפצע). אם לא ניתן לבצע זריקות של סטרפטומיצלין, ביומיצין נקבע דרך הפה (200,000 IU 4 פעמים ביום.). עם הרס שרירים נרחב ועיכוב במתן טיפול כירורגי, רצוי לשלב סטרפטומיצלין עם ביומיצין. עם פגיעה משמעותית בעצמות, נעשה שימוש בטטרציקלין (באותם מינונים כמו ביומיצין).
אין אינדיקציות לטיפול כירורגי ראשוני של הפצע כאשר הסוגים הבאיםפציעות:א) דרך פציעות קליעיםגפיים עם חורי כניסה ויציאה מדויקים, בהיעדר מתח רקמות באזור הפצע, כמו גם המטומה וסימנים אחרים של נזק לגוף גדול. כלי דם; ב) פצעי כדור או שברים קטנים בחזה ובגב, אם אין המטומה של דופן החזה, סימני ריסוק של העצם (לדוגמה, עצם השכמה), וכן פצעי ריאות פתוחים או דימום תוך-פלאורלי משמעותי (במקרה האחרון). , כריתת חזה הופכת הכרחית); ג) שטחי (לא חודר בדרך כלל עמוק יותר רקמה תת עורית), לעתים קרובות פצעים מרובים על ידי שברים קטנים.
IN מקרים רשומיםפצעים בדרך כלל אינם מכילים כמות משמעותיתרקמות מתות וריפוין מתרחש לרוב ללא סיבוכים. זה, במיוחד, ניתן להקל על ידי שימוש באנטיביוטיקה. אם בעתיד תתפתח בפצע כזה, ההתוויה לטיפול כירורגי משני תהיה בעיקר שימור מוגלה בתעלת הפצע או ברקמות שמסביב. עם יציאה חופשית של פריקה, פצע מודבק מטופל בדרך כלל באופן שמרני.
טיפול כירורגי ראשוני הוא התווית נגדבפצועים, הנמצאים במצב של הלם (התווית נגד זמנית), ואצל מיוסרים. על פי נתונים שהושגו בתקופת הגדול מלחמה פטריוטית, סה"כלא כפוף לטיפול כירורגי ראשוני הוא כ-20-25% מכלל הנפגעים מנשק חם (S. S. Girgolav).
כירורגיית שדה צבאית, א.א וישנבסקי, מ.י. שרייבר, 1968