ריפלוקס קיבה ושט- תסביך סימפטומים המאפיין את תנועת תכולת הקיבה בכיוון ההפוך (לתוך הוושט). במקרים מסוימים, זה יכול להיות נורמלי, במקרים אחרים זה יכול לגרום לפתולוגיות חמורות.

ריפלוקס קיבה ושט - גורמים

ריפלוקס התוכן מהקיבה, המתרחש ב מקרים בודדיםמיד לאחר אכילת מזון, שאינו גורם אי נוחות לאדם ואינו גורם להפרעות אחרות, נחשב לגרסה של הנורמה. אם זה קורה לעתים קרובות, כולל בלילה, זה מלווה סימפטומים ברורים, אנחנו מדברים על סטייה המובילה להתפתחות של מחלת ריפלוקס קיבה ושט.

כאשר בוחנים את הגורמים לרפלוקס גסטרו-וופגיאלי, יש להבין את המנגנון של זריקת תוכן לכיוון הלא נכון. תפקיד חשוב במניעת תופעה זו ממלא הסוגר התחתון של הוושט – שריר שנמצא כמעט תמיד במצב סגור ונפתח בשני מקרים – כאשר תרדמת המזון עוברת לקיבה וכאשר האוויר הנבלע יוצא החוצה.

הרפיה ספונטנית של הסוגר התחתון של הוושט עשויה להיות קשורה הן להפרעות תפקודיות שלו והן לירידה בטונוס השרירים. האחרון מעורר לעתים קרובות מאוד על ידי גורמים כאלה:

• שתיית משקאות המכילים קפאין;
• השימוש במנות חמות ובמשקאות;
• נטילת תרופות מסוימות (נוגדות עוויתות, משככי כאבים, חנקות וכו');
• לעשן;
• צריכת אלכוהול;
• פעילות גופנית אינטנסיבית;
• שינויים הורמונליים.

בנוסף, תנאי מוקדם לגבס הפוך הוא לעיתים לחץ תוך בטני מוגבר, הנצפה עם משקל גוף מופרז, מיימת, עצירות וגזים. לחץ תוך קיבה מעורר על ידי שימוש במשקאות מוגזים, מזון מטוגן, תבלינים חמים. ישנם גם תנאים לרפלוקס עם בקע. פתיחת הוושטדיאפרגמה, כיב פפטי, אסטמה של הסימפונות.

בפתולוגיה של ריפלוקס קיבה-וופגי, לא רק הרפלוקס עצמו חשוב, אלא גם יכולתו של הוושט להיפטר מהחומר הגירוי הנכנס. בדרך כלל, כאשר תכולת קיבה חומצית נכנסת, ה-pH משוחזר ומוחזר לקיבה באמצעות פריסטלטיקה מוגברת של הוושט ורוק מתרחש במהירות (יכולת זו נקראת פינוי הוושט).

תסמיני ריפלוקס קיבה ושט

בתמונה קלינית טיפוסית, הסימנים הבאים של ריפלוקס גסטרו-וופגי מכריעים:

• גיהוק;
• תחושה של גוש בגרון;
• אי נוחות בעת בליעת מזון;
• לְהַקִיא;
• בחילה;
• כאב retrosternal, הדומה להתקף של אנגינה פקטוריס.

במקרים רבים, במיוחד עם ריפלוקסים "גבוהים", מציינים מספר מה שנקרא תסמינים חוץ-ושטיים:

• לְהִשְׁתַעֵל;
• קוֹצֶר נְשִׁימָה;
• דלקת של הקרום הרירי של הגרון, האף, הסמפונות;
• צרידות של קול;
• עששת, .

ביטויים פתולוגיים מחמירים בלילה, לאחר אכילה, במהלך מאמץ גופני. בנוכחות תסמינים אופייניים, מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלית יכולה להופיע באחת משתי צורות:

• עם שינויים דלקתיים בדפנות הוושט, שזוהו בשיטה האנדוסקופית (עם דלקת בוושט);
• ללא דלקת של הוושט, הוקמה באמצעות אנדוסקופ (ללא דלקת בוושט).

ריפלוקס קיבה ושט ללא דלקת בוושט

IN מקרה זהמחלת ריפלוקס קיבה ושט נקראת לא שוחקת. יחד עם זאת, הרקמה הרירית של הוושט מוגנת מפני כניסה לאיבר של תוכן שאינו אופייני לו, כלומר. הפינוי הוא נורמלי. בנוסף, מיקרוסירקולציה תקינה בכלי הדם ובנימי הלימפה ממלאת תפקיד בהבטחת התחדשות האפיתל. אפיזודות ריפלוקס עם ביטויים אינם חוזרים על עצמם לעתים קרובות מאוד, אך זה עשוי להיות שלב קודם של תהליך השחיקה.

ריפלוקס קיבה ושט עם דלקת הוושט

אם ריפלוקס גסטרווושטי קשור לתדירות גבוהה של דליפה של תוכן קיבה, הסיכון לשינויים פתולוגיים ברירית הוושט עולה. זה מקל גם על ידי אגרסיביות מוגברת של ריפלוקס הקשורים למחלות אחרות (לדוגמה, עם חומציות מוגברת, נוכחות של חומצות מרה). התמונה הקלינית מורכבת בעיקר מביטויים במערכת העיכול. יחד עם זאת, ריפלוקס קיבה-וופגי מלווה לעיתים קרובות בשיעול - יבש, המתרחש לעתים קרובות במהלך היום, מחמיר על ידי שינויים בתנוחת הגוף.

ריפלוקס קיבה ושט - מעלות

ריפלוקס גסטרו-וושטי פתולוגי הוא תוצאה של היחלשות מנגנוני ההגנה של הוושט ואגרסיביות של גורמים מזיקים. בהתאם להיקף הנזק, הפתולוגיה מסווגת לתארים. להלן אחד הסיווגים שבהם נעשה שימוש:

• 0 מעלות - ללא ביטויים קליניים:
• תואר I - נוכחות של מוקדים בודדים של שחיקה על רקע רקמה היפרמית, התופסת לא יותר מ-10% מהוושט הדיסטלי;
• תואר II - ישנם אזורי שחיקה מתמזגים, המהווים עד 50% משטח הקטע הדיסטלי;
• תואר III - נגעים כיבים מרובים, התופסים את פני השטח של הקטע הדיסטלי לחלוטין;
• דרגת IV - התפתחות סיבוכים: כיבים עמוקים, היצרות של הוושט, ושט בארט וכו'.

ריפלוקס קיבה ושט - אבחון

אבחון ראשוני נעשה לרוב על בסיס תלונות ואנמנזה. כדי לקבוע לאיזו צורה שייך ריפלוקס קיבה-וושטי, אבחון חזותי הוא בעל חשיבות עליונה. ביצוע esophagogastroduodenoscopy נותן תמונה רחבה של הנגע ושל הפרעות הקשורות אליו. במידת הצורך מבוצעת ביופסיה. בנוסף, השיטות הבאות עשויות להידרש:

• אבחון רנטגן עם בריום;
• ניטור יומיומי של ה-pH של הוושט;
• esophagotonokymography;
• בילימטריה;
• סינטיגרפיה.

כיצד מטפלים ברפלוקס גסטרווושטי?

טיפול ברפלוקס גסטרו-וופגי פתולוגי מאובחן צריך להיות מורכב, כאשר טיפול תרופתי ממלא תפקיד בראש סדר העדיפויות. חשוב להקפיד על דיאטה ולפעול לפי ההמלצות הבאות:

• ירידה במשקל;
• הגבלת הרמה של משאות (לא יותר מ-10 ק"ג);
• הימנעות מכיפוף ומתח של העיתונות;
• סירוב לביגוד מגביל;
• לישון על כרית גבוהה;
• דחייה של הרגלים רעים.

ריפלוקס קיבה ושט - טיפול, תרופות

כדי למנוע סיבוכים, יש לטפל ברפלוקס קיבה-וושט עם דלקת בוושט בתרופות. בהתאם לחומרת הפתולוגיה, נקבעות תרופות השייכות לקבוצות הבאות:

• - (פוספלוגל, מעלוקס);
• אלגינטים (Gaviscon);
• פרוקינטיקה (Motilium);
• מעכבי משאבת פרוטון (אומז, לנזופטול);
• חוסמי קולטן היסטמין H2 (Ranisan, Famotidine).

חלק מהתרופות הללו נלקחות באופן אפיזודי כדי להקל על הסימפטומים, אחרות דורשות מהלך של מתן עד להעלמת הביטויים לצמיתות. עם ריפלוקס ללא דלקת הוושט, יש לציין רק מינוי של נוגדי חומצה ואלגינטים. מחלה חמורה עשויה לדרוש ניתוח (למשל, פונדופליקציית ניסן).

ריפלוקס קיבה ושט - טיפול בתרופות עממיות

בשלב ההפוגה, כאשר לרפלוקס הקיבה-וושטי אין ביטויים בולטים, מותר להשתמש בשיטות לא מסורתיות למטרות מניעה. חולים שאובחנו עם ריפלוקס גסטרו-ופגאלי טיפול עממימציע בעיקר שימוש בחומרים phytotherapeutic של פעולה עוטפת ואנטי דלקתית. הנה אחד המתכונים.

חליטת צמחים

טיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט

גורמים למחלת ריפלוקס קיבה ושט

המונח "" (GERD) הוא התפתחות עדכנית והחליף במידה מסוימת את השמות הקודמים "ריפלוקס ושט" ו"מחלת ריפלוקס". למרות שהמונחים הללו הם שם נרדף, השם החדש "מחלת ריפלוקס גסטרו-וושט" הוא שלם יותר, שכן הוא כולל קומפלקס סימפטומים אופייני עקב ריפלוקס של תוכן קיבה חומצי אל הוושט.

במקרה זה חשובה לא רק היציקה עצמה, אלא גם יכולתו של הוושט להשתחרר, להתנקות ממגרה שכזו. תופעה זו נקראת פינוי הוושט. מאמינים כי עם פינוי תקין של הוושט, גבס בודד אינו מוביל למחלת ריפלוקס גסטרו-ושט. במקרה של ירידה בפינוי הוושט בתגובה לצריכה תקופתית של התוכן החומצי של הקיבה, הקרום הרירי שלה מתדלק במהירות.

חשיבות רבהיש גם ירידה בטונוס של שריר סגירת הוושט התחתון, אשר נובעת מהתפתחות תכופה של אי ספיקת גסטרין במחלה זו. גסטרין הוא הורמון חשוב של הקיבה, הוא מבצע פונקציה טרופית כללית, מווסת את הטונוס של שרירי הסגירה ואת הפרשת הקיבה. מנגנון היווצרות הגזגרין מופרע בכיב פפטי, ורפלוקס esophagitis מתפתח, ככלל, ברבים מהחולים הללו.

כעת מתברר המנגנון של מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלית, תוך התחשבות בתפקידה של תחמוצת החנקן. רוב הרופאים מפרשים מחלת ריפלוקס קיבה ושט כ מעלות משתנותחומרת הנזק לקרום הרירי של הוושט המרוחק, המלווה בתסמינים קליניים אופייניים ונובע מרפלוקס פתולוגי מתמיד (ריפלוקס) של תוכן תריסריון הקיבה לתוך לומן הוושט.

על ידי רעיונות מודרניים, מחלת ריפלוקס קיבה ושט נחשבת כתוצאה מפגיעה בתנועתיות של הוושט והקיבה. חשיבות מרכזית בהתפתחות מחלת ריפלוקס קיבה-ושט היא ירידה במחסום האנטי-ריפלוקס, ירידה בגוון סגירת הוושט התחתון ופינוי הוושט, עלייה באפיזודות (מספר) של הרפייתה ועלייה בלחץ תוך קיבה. גורמים היוצרים תנאים להתפתחות מחלת ריפלוקס קיבה-וופגיאלי הם מרכיבים אגרסיביים של תכולת הקיבה (חומצה הידרוכלורית, פפסין, חומצות מרה, אנזימי הלבלב טריפסין ופוספוליפאז) על רקע ירידה בהתנגדות של אפיתל הוושט.

גסטרופרזיס, ירידה בייצור רוק (מחלת סיוגרן), עצבנות כולינרגית לקויה של הוושט חשובים.

תפקיד מיוחד בהתפתחות מחלת ריפלוקס קיבה-וופגיאלי מוקצה למיקרואורגניזמים של הליקובקטר פילורי. משקאות המכילים קפאין (קפה, תה, קקאו, קוקה קולה ופפסי קולה), מיצים (בעיקר מפירות הדר), אלכוהול, חלב, עגבניות, חזרת, בצל, שום, פלפל ותבלינים אחרים מגבירים את תפקוד יצירת החומצה של הקיבה והפחתת הטונוס התחתון של סגירת הוושט.

יש להבחין בין מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגי לבין דלקת ושט ריפלוקס משנית, הנצפית בכיב פפטי, בקע היאטלי חלקלק לאחר ניתוח קיבה, סקלרודרמה, סרטן הוושט וכו'.

הסימפטומים העיקריים של מחלת ריפלוקס קיבה-וופגיאלי הם צרבת ו-regurgitation (גיהוק), הם מופיעים לפחות 2 פעמים בשבוע במשך 4-8 שבועות או יותר. מטופלים מתלוננים גם על תחושת התכווצות באזור האפיגסטרי, המופיעה 15-40 דקות לאחר האכילה ומתגרה בשימוש במזונות הממריצים את הסינתזה של חומצה הידרוכלורית על ידי הקיבה והמרה על ידי הכבד. מוצרים כאלה כוללים:

• אוכל מטוגן,
• מנות חריפות,
• מיצים,
• כּוֹהֶל,
• יינות אדומים יבשים,
• משקאות מוגזים כגון קוקה קולה, פפסי קולה, פאנטה,
• קפה,
• שוקולד,
• קקאו,
• צְנוֹן,
• שמן בכמויות גדולות.

לעתים קרובות, חולים עם מחלת ריפלוקס קיבה ושט מתלוננים על כאבים בחזה המקרינים לצוואר, לסת תחתונה, כתף וזרוע שמאל, מתחת לשכמות השמאלית. במקרה האחרון, יש לבצע אבחנה מבדלת עם מחלה איסכמיתלב (אנגינה פקטוריס). כאבי חזה במחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי קשורים ל:

• צריכת מזון, במיוחד אכילת יתר,
• תנוחת ראש נמוכה במהלך השינה.

בדרך כלל מפסיק לאחר שימוש בסותרי חומצה או מים מינרליים אלקליים (פוליאנה קוואסובה, פוליאנה קופל, לוז'נסקה).

תלונות כאלה מתעוררות בדרך כלל על ידי פעילות גופנית, כיפוף תכוף של הגו, מילוי יתר של הקיבה במזון נוזלי, שומני, מתוק, אלכוהול, ומחמירות בלילה. כניסת תוכן הוושט לתוך לומן הסימפונות עלולה להוביל לעווית הסימפונות, תסמונת הסמפונות של מנדלסון (עבור מקרה קטלניזה מספיק עבור 2-4 מ"ל חומצה להיכנס לעץ הסימפונות מיץ קיבה).

כיצד מטפלים במחלת ריפלוקס קיבה ושט?

רְפוּאִי טיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושטמחולק ל-2 שלבים: ראשוני (ראשוני) ומשני.

בשלב הראשון נקבע מעכב משאבת המעבר (למפרזול, פנטופרזול), שמטרתו ריפוי דלקת ושט שחיקהוהתגברות מלאה על ביטויים קליניים. הטיפול הראשוני אמור להימשך 4 שבועות. לאחר מכן, עוברים למינון השומר על הפוגה במשך 4 השבועות הבאים. בְּ GERD שוחקמֶשֶׁך טיפול ראשוניצריך להיות 4-12 שבועות, ולאחר מכן מינוי של אחד משטרי הטיפול ארוכי הטווח. האסטרטגיה המקובלת לטיפול בתרופות נוגדות הפרשה היא מתן תחילה מינונים כפולים של מעכבי משאבת פרוטון למשך 4-8 שבועות, ולאחר מכן מעבר לטיפול ארוך טווח.

השלב השני הוא טיפול ארוך טווח שמטרתו להגיע להפוגה. זה מתבצע ב-3 גרסאות:

1) שימוש יומיומי ארוך טווח במעכבי משאבת פרוטון במינונים נגד הישנות;

2) טיפול "לפי דרישה": שימוש במעכב משאבת פרוטון במינון מלא בקורס קצר של 3-5 ימים במקרה של התפשטות תסמינים;

3) טיפול "סוף שבוע": שימוש במעכב משאבת פרוטון במינון נגד הישנות.

אם הטיפול הראשוני נכשל תוך שבועיים, יש לבצע בדיקת וושט וניטור pH. אם הניטור מצביע על "פריצת דרך" לילית של חומציות, יש לרשום למטופל פמוגידין או רניטידין בנוסף למינון כפול של מעכב משאבת פרוטון. אם הריפלוקס הוא מרה, אזי יש לציין ursodeoxycholic acid (ursosan) או cytoprotector. כדי לשפר את העמידות של הקרום הרירי של הוושט, מומלץ מרתח של זרעי פשתן (1/3 כוס כל אחד), סוכרלפט (ונייר), maalox, פוספטוגל, גלוסיל, גסטאל, פיפי.

היעיל ביותר הוא מאלוקס. לחולים אלו רושמים פרוקינטיקה - cisapride או cerucal (metoclopramide), המגבירים את הטון של סגירת הוושט התחתון, מפחיתים את חומרת הריפלוקס הקיבה-ושט ומפחיתים את החמצה של הוושט.

שמני אשחר ים ושושנים נותנים תוצאות חיוביות. המינון נבחר בנפרד - מ-1 כפית בלילה ועד 1 כפית 3-4 פעמים ביום.

טיפול אנדוסקופי וכירורגי ב-GERD מומלץ לחולים עם:

• הצורך בטיפול תרופתי ארוך טווח;
• השפעה לא מספקת של "טיפול תרופתי;
• בקע סרעפתי, נפח גדול של ריפלוקס;
• סיבוכים - דימום, היצרות, ושט בארט, סרטן הוושט;
• רצונותיו האישיים של המטופל.

קריטריונים ליעילות הטיפול:

• ריפוי של נגעים שוחקים של הוושט,
• היעלמות של צרבת
• שיפור איכות החיים.

שיעור ההישנות במהלך השנה הראשונה לאחר סיום טיפול מוצלח הוא 39-65% עבור GERD שחיקתי.

אילו מחלות יכולות להיות קשורות

טבעה של מחלת ריפלוקס קיבה-וושטי מוסבר על ידי פגיעה בתנועתיות של הוושט והקיבה, המחלה מתפתחת על רקע מחסום אנטי-ריפלוקס מופחת, ירידה בטונוס של סגירת הוושט התחתון ופינוי הוושט.

סיכון מוגבר לחוות את הסימפטומים של מחלת ריפלוקס קיבה ושט הוא הפרה בייצור הורמוני העיכול (גסטרין) ואנזימי הלבלב על רקע ירידה בהתנגדות של אפיתל הוושט.

טיפול ברפלוקס קיבה ושט בבית

התנאי הכי חשוב טיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושטהוא שינוי באורח החיים:

• להפסיק לעשן ולשתות אלכוהול,
• ירידה במשקל,
• הימנעות ממצב אופקי של הגוף לאחר אכילה ובמהלך השינה,
• סירוב ללבוש מחוכים, תחבושות, כל דבר שמגביר את הלחץ התוך בטני.

שינויים במצב ובאופי התזונה חשובים:

• יש להימנע מאכילת יתר
• להימנע מאכילה בלילה
• הימנע משכיבה לאחר האוכל
• צמצמו למינימום מזונות עתירי שומן בתזונה שלכם
  • חלב,
  • קרם,
  • אווז,
  • ברווז,
  • בשר חזיר,
  • טלה,
  • קפה,
  • קוקה קולה,
  • פירות הדר ומיצים מהם,
  • עגבניות,
  • שום,
  • יינות אדומים יבשים.

תצפית מרפאה כפופה לחולים עם צרבת ממושכת (10 שנים או יותר), צורות שחיקות של GERD, ושט של בארט.

במקרה של ושט בארט עם דיספלזיה בדרגה נמוכה, יש לרשום מעכבי משאבת פרוטון במינון כפול למשך 3 חודשים לפחות, ולאחר מכן הפחתת המינון למינון הסטנדרטי. יש לבצע מעקב אנדוסקופי עם ביופסיה מדי שנה. עם דיספלזיה מעלות גבוהותיש לבצע בדיקה אנדוסקופית נוספת עם מספר ביופסיות מהאזורים המשתנים של הרירית. לחולה עם תסמונת בארט ודיספלסיה בדרגה גבוהה, מומלצת כריתה אנדוסקופית של רירית או כריתת ושט כירורגית.

אילו תרופות משמשות לטיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט?

• - 20 מ"ג פעמיים ביום או 40 מ"ג פעם אחת ביום בלילה, מהלך הטיפול הוא 4 שבועות; מינון תחזוקה של 20 מ"ג בלילה למשך 4 השבועות הבאים;
• - 20 מ"ג פעמיים ביום לפני ארוחת בוקר וערב;
• - 150 מ"ג 2 פעמים ביום;
• - 500 מ"ג 1-1.5 שעות לאחר הארוחות 4 פעמים ביום;
• - 1-2 מנות 3-4 פעמים ביום;
• - 10-20 מ"ג 3-4 פעמים ביום.

טיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט בשיטות עממיות

• מרתח של זרעי פשתן - 1 כפית זרעי פשתןלחלוט בכוס מים רותחים, לעמוד 5 דקות על אש נמוכה, להשאיר עוד חצי שעה, לסנן; ליטול שלוש פעמים ביום לפני הארוחות בצורה חמה למשך ⅓ כוס;
• אוסף צמחי מרפא - שלבו 4 חלקים של עשב סנט ג'ון, 2 חלקים של פרחי קלנדולה אופיסינליס, עלי לחך, שורשי ליקוריץ, קלמוס וחלק אחד של פרחי טנזה ופרחי מנטה; 1 כפית האוסף המתקבל יוצקים כוס מים רותחים, לאחר חצי שעה מאמץ ולוקחים שלוש פעמים ביום לפני הארוחות בצורה חמה למשך ⅓ כוס;
• שמני אשחר ים ושושנים - המינון נבחר בנפרד מ-1 כפית בלילה ועד 1 כפית 3-4 פעמים ביום.

טיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט במהלך ההריון

טיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושטבנשים בהריון יש לבצע תחת פיקוחו של מומחה. אם GERD בא לידי ביטוי במהלך ההריון, אז סביר מאוד שהמחלה תהיה זמנית, התסמינים יפחתו לאפס לאחר הלידה.

בשלב הראשוני של GERD במהלך ההריון, הרופא ימליץ על שינויים באורח החיים, לאחר מכן על רפואת צמחים, ורק עם תסמינים לא נוחים ביותר, טיפול תרופתי מתאים. ביסודו של דבר, הטיפול ב-GERD בנשים בהריון הוא סימפטומטי, משפר את איכות החיים, את רווחתה של האם לעתיד.

לאילו רופאים לפנות אם יש לך מחלת ריפלוקס קיבה ושט

כאשר בודקים חולה עם מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגי, יובש בפה (קסרוסטומיה), פפילות פטריות היפרטרופיות של הלשון (תוצאה של הפרשת יתר של הקיבה), סימפטום חיובי של פרניקוס שמאלי או ימין, מתגלים סימנים של דלקת גרון (צרידות).

האבחנה של מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלית מאושרת רדיוגרפית - בנוכחות זרימה הפוכה (יציקה) חומר ניגודמהקיבה לוושט, תוצאות ניטור pH בוושט מסביב לשעון (ב-pH של 5.5-7 pH בחולה עם GERD למשך 5 דקות - שעה ויותר - פחות מ-4).

עם זאת, תקן הזהב לאבחון מחלת ריפלוקס קיבה ושט הוא שיטת הבדיקה האנדוסקופית. סיווג הנגעים של הוושט על פי הוושט:

• 0 מעלות - הקרום הרירי של הוושט שלם;
• I דרגת חומרה - שחיקות בודדות שאינן מתמזגות זו עם זו ו/או אריתמה של הקרום הרירי של הוושט הדיסטלי;
• II דרגת חומרה - שחיקה שמתמזגת זה עם זה, אך אינה מתרחבת עד רובקרום רירי של השליש התחתון של הוושט;
• III דרגת חומרה - נגעים שוחקיםהשליש התחתון של הוושט, שחיקה מתמזגת ומתפשטת לכל פני השטח של הקרום הרירי של הוושט הדיסטלי;
• דרגת החומרה IV - שינויים או סיבוכים שחוקים וכיבים (היצרות של הוושט, דימום, מטפלזיה של הקרום הרירי עם היווצרות תמונה אנדוסקופית של ה"גשר" והיווצרות הוושט של בארט).

קריטריונים לאבחון לחשוד ב-GERD:

• תסמינים קליניים אופייניים: צרבת וגיהוק חמוץ;
• בדיקה עם מעכב משאבת פרוטונים: היעילות של קורס של 5-7 ימים של שימוש במעכבי משאבת פרוטון מודרניים, כגון esomeprazole (rabeprazole, pantolrazole);
• אישור אנדוסקופי של דלקת הוושט;
• תוצאות חיוביות של ניטור pH של הוושט במשך 24 שעות (pH פחות מ-4, משך זמן לא פחות מ-5 דקות ברציפות).

שיטות לאבחון נוסף:

• בדיקת דם כללית ובדיקת דם ביוכימית;
• בדיקת הליקובקטר פילורי (בדיקת נשימה);
• ביופסיה - מסומנת אם יש חשד למטפלזיה של המעי במהלך אנדוסקופיה, בחולים עם נגעים כיבים של הוושט ו/או היצרות שלו, אם יש חשד לאטיולוגיה של דלקת הוושט ללא ריפלוקס).

טיפול במחלות אחרות באות - ז

טיפול בסינוסיטיס

טיפול בגלקטוריה

טיפול בהמרטומה ריאות

טיפול בגנגרנה של הריאה

טיפול בגסטריטיס

טיפול בלוקופניה המוליטית

טיפול בשבץ מוחי

טיפול בטחורים

טיפול בהמוטורקס ריאתי

טיפול בהמופיליה

טיפול בהמוכרומטוזיס

מחלת ריפלוקס קיבה-וושטי (GERD) היא מצב המלווה בתסמינים לא נעימים (צרבת, גיהוקים, דיספגיה) ו/או שינויים פתולוגיים בוושט (שחיקות, כיבים, מטפלזיה של תאי צילינדר - בוושט של בארט), הנגרמים על ידי ריפלוקס קיבה-וופגי.

במובן הרחב, המונח "מחלת ריפלוקס גסטרו-וושט" מתייחס לכל החולים עם תסמינים המעידים על ריפלוקס, בעוד ש"ריפלוקס ושט" מתייחס לתת-קבוצה של חולים עם תסמינים של GERD שיש להם גם עדויות אנדוסקופיות והיסטולוגיות לתהליך דלקתי בוושט. .

העלויות החברתיות-כלכליות של GERD הן משמעותיות. מנקודת מבט כלכלית, השכיחות הגבוהה של GERD, בשילוב עם העלות של תרופות להפחתת חומצה, היא יקרה למערכת הבריאות. יתרה מכך, GERD משפיע מאוד על איכות החיים. מחקרים הראו כי איכות החיים, מצב הבריאות בקשר למחלת ריפלוקס אצל הסובלים ממחלה זו, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, הולכת ומתדרדרת באופן משמעותי. סקירה שיטתית עדכנית הגיעה למסקנה כי חולים עם תסמינים מתמשכים, אפילו למרות השימוש ב-PPI, חווים אי נוחות משמעותית המשפיעה לרעה על המצב הפיזי והנפשי של האדם, דומה לזה שחשים חולים שאינם מקבלים טיפול ב-GERD.

אפידמיולוגיה של מחלת ריפלוקס קיבה ושט (GERD)

יותר משליש מאוכלוסיית ארה"ב כולה מדווחים על תסמינים של GERD פעם בחודש או יותר. המצב מסובך בשל העובדה שלמטופלים רבים עם GERD אין מרפאה. יש עלייה במקרי המחלה בכל אזורי העולם, מספר הצורות המסובכות עולה.

אפידמיולוגים מעריכים את השכיחות של GERD בהתבסס בעיקר על רישום של ביטויים אופייניים בצורה של צרבת וגיהוקים. לגישה זו יש מגבלות מסוימות ואינה משקפת את השכיחות האמיתית מכיוון שישנם חולים עם GERD מאומת אנדוסקופית (למשל, esophagitis ו-Bart's esophagus) אשר אינם סובלים מצרבת או רגורגיטציה. מה שכן, יש אנשים שמתלוננים על שניהם אבל אין להם GERD.

תסמינים שגורמים לך לחשוב על GERD מצוינים על ידי אנשים רבים, וככל שהאוכלוסייה מבוגרת יותר, הביטויים נפוצים יותר. סקירה שיטתית משנת 2005 הראתה כי השכיחות של GERD (נמדדת על ידי התרחשות שבועית לפחות של צרבת ו/או רגורגיטציה חמוצה) ב העולם המערבימגיע ל-10-20%, בעוד באסיה הנתון היה נמוך יותר (5%). השכיחות במדינות המערב היא כ-5 מקרים לכל 1000 שנות אדם, שנראה נמוך מהשכיחות, אך יש כאן תהליך כרוני.

ללא טיפול, פתולוגיה שכיחה מאוד זו עלולה להוביל לסיבוכים רבים של הוושט, כולל דלקת בוושט שחיקה, היצרות פפטי, ושט של בארט ואדנוקרצינומה של הוושט. סיבוכים של GERD נחשבים שכיחים יותר בקרב גברים בעלי עור לבן ומבוגרים. בחולים עם תסמינים קלאסיים של GERD, אם מתבצעת בדיקה אנדוסקופית, כ-1/3 מהמקרים מגלים דלקת בוושט שחיקתית, ל-10% יש היצרות שפירות ול-20% יש בארט ושט. למרבה המזל, אדנוקרצינומה של הוושט נמצאת רק בחולים מבודדים.

גורמים למחלת ריפלוקס קיבה ושט (GERD)

הגורם המזיק העיקרי בפתוגנזה של GERD הוא כניסת תוכן הקיבה לוושט. בדרך כלל, תוקפנות כזו נגד הציפוי הפנימי של הוושט נמנעת על ידי מספר מחסומים מכניים ומנגנונים פיזיולוגיים.

תפקיד המחסום הראשי מוקצה ל-NPS. LES הוא קטע של שריר חלק המסוגל להתכווץ טוניק בחלק המרוחק של הוושט. הסוגר נרגע בזמן הבליעה וכאשר הקיבה נמתחת. בדרך זו, הוא מקדם את שחרור האוויר. ה-LES נרגע מדי פעם מחוץ לבליעה. הרפיות אלו נקראות הרפיות חולפות של סוגר הוושט התחתון (TRNS). הם מאופיינים על ידי משך זמן ארוך יותר מאשר הרפיה של LES עקב בליעה. בחולים עם GERD במהלך TRNPS, לא רק אוויר, אלא גם תכולת קיבה נוזלית יש זמן לחזור לוושט - כך נוצר ריפלוקס חומצי. ברוב החולים עם GERD, עלייה בשכיחות של TRNPS נחשבת כמנגנון העיקרי של הפתולוגיה, ונראה כי TRNPS אופייניים אף יותר לחולים עם השמנת יתר, אם כי הסיבה לכך אינה ברורה.

מנגנון נוסף שמוביל לכשל בצומת הגסטרו-וופאגאלי הוא ירידה בטונוס ה-LES, אם כי רק לחלק קטן מהחולים עם GERD יש תת-לחץ דם חמור של ה-LES. ישנם גורמים רבים שמחלישים את ה-NPS. אלה כוללים התנפחות של הקיבה, בליעה של סוגים מסוימים של מזון (שומן, שוקולד, קפאין ואלכוהול וכו'), עישון, תרופות רבות (CCB, חנקות, אלבוטרול וכו').

הגורם השלישי הוא בקע של פתח הוושט של הסרעפת. ישנם שני מנגנונים עיקריים המסבירים מדוע נוכחות של בקע מובילה להתפתחות GERD. הראשון קשור לאובדן ההשפעה של רגלי הסרעפת, כלומר הרווח שהן מספקות ל-LES בתנאים רגילים. השני מיושם באמצעות ירידה בסף להופעת TRNPS בתגובה להתנפחות הקיבה.

מנגנונים חשובים נוספים הראויים לתשומת לב כוללים גורמים ריריים טבעיים המגינים על רירית הוושט מפני ריפלוקס חומצי בתנאים רגילים (ליחה על פני השטח וביקרבונט כמרכיבו, ריפוד פני השטח באפיתל קשקשי מרובד, מגעים בין-תאיים הדוקים, זרימת דם), ושט. פריסטלטיקה וניטרול של חומצה שארית עם רוק המכיל ביקרבונט. כל פגם במנגנונים אלו, כולל פגיעה מוטורית וירידה בזרימת הרוק, עלול להוביל להתפתחות GERD.

לגבי ביטויים חוץ-ושטיים של GERD, מנגנון התרחשותם טמון ככל הנראה בשאיפה ישירה של תוכן נכנס עם נזק לרירית דרכי הנשימהו/או רפלקס נרתיק המופעל על ידי ריפלוקס חומצי לא תקין מהרירית של הוושט הדיסטלי.

תסמינים וסימנים של מחלת ריפלוקס קיבה ושט (GERD)

התסמינים של GERD נרחבים. קומפלקס סימפטומים אופייני כולל צרבת וגיהוק חמוץ (תחושה של תוכן קיבה חמוץ העולה עד הגרון). תסמינים לא טיפוסיים כמו תחושת מלאות, כבדות, כאב אפיגסטרי, בחילות, נפיחות וגיהוקים מעידים בדרך כלל על GERD, אך הם יכולים לחפוף למצבים אחרים, ולכן יש רשימה שלמה באבחנה המבדלת: כיב פפטי, אכאלזיה, גסטריטיס, דיספפסיה, paresis של הקיבה. בנוסף, ידועה מערכת של תסמינים שאינם קשורים לוושט, אלא אופיינית ל-GERD. אלה כוללים שיעול, צפצופים יבשים בעת נשימה, צרידות וכאב גרון, אך כולם אינם ספציפיים ל-GERD.

לעיתים רחוקות מתרחשות דיספגיה והפרעת ריר - סימפטום של "כרית רטובה". למספר סיבוכים רצינייםמחלות כוללות כיב פפטי של הוושט. התפתחות היצרות של הוושט מלווה בהופעת דיספגיה. מרירות בפה מצביעה על ריפלוקס תריסריון ושט עם ריפלוקס של תוכן מרה ובסיסי.

אבחון של מחלת ריפלוקס קיבה ושט (GERD)

האבחנה של GERD מבוססת על שילוב של קבוצה ספציפית של תלונות מטופלים, ממצאי בדיקה גופנית, כולל אנדוסקופיה ו-pH בוושט ו/או טיפול אנטי-הפרשתי. כדי לגבש אבחנה מוקדמת, די לרשום תסמינים כמו צרבת וחזרה. תסביך סימפטומים זה הוא המהימן ביותר, כלומר, אבחנה מוקדמת מבוססת רק על נתונים אנמנסטיים, כך שבפועל אין צורך בביצוע רשימה ממצה של מחקרים עבור כל חולה עם צרבת והחזרות.

כאשר יש חשד ל-GERD בחולה סימפטומטי ללא סימני אזהרה, מומלץ PPI כשלב ראשון בטיפול. תגובת PPI חיובית מאשרת את האבחנה במידה מסוימת, אם כי היא אינה יכולה להיחשב כקריטריון אבחוני. יחד עם זה, חלק מהמטופלים ראויים לבדיקה מעמיקה יותר. אינדיקציות שמאלצות אותך להמשיך בחיפוש האבחון כוללות:

1. הצורך לאשר את האבחנה של GERD בחולים עמידים לטיפול תרופתי;
2. נוכחות של סיבה להתחיל לזהות סיבוכים של GERD;
3. הסבירות לשינוי האבחנה לחלופית;
4. 4 בדיקה לפני ניתוח.

אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה משלימה את האבחנה, במיוחד אם נמצאו ממצאים המעידים על דלקת בוושט שחיקה, היצרות פפטי או ושט של בארט. עם זאת, ברוב החולים עם תסמינים אופיינייםל-GERD (כ-70%) אין תכונות כאלה. אין לבצע בדיקה אנדוסקופית בחולים עם תסמיני אזהרה. אלה כוללים דיספגיה, אנמיה, מלנה וירידה במשקל. חיוני לשלול סיבוכים של GERD כגון היצרות פפטי ו גידול ממאירוֵשֶׁט.

ניטור ריפלוקס אמבולטורי הוא השיטה היחידה המאפשרת להעריך את עוצמת החשיפה לחומצה לוושט, תדירות הריפלוקס והקשר של ריפלוקס לביטויים קליניים. במסגרת החוץ, ניטור ריפלוקס בשתי דרכים: באמצעות קפסולת טלמטריה, אשר מקובעת בוושט הדיסטלי (כמוסת pH אלחוטית), או מורידה על בדיקה טרנס-נאזלית (כמו צנתר), או על ידי בדיקה עם עכבה משולבת. בדיקה -pH-מטרית. הקפסולה הטלמטרית מקובעת לקרום הרירי של החלק התחתון של הוושט במהלך בדיקה אנדוסקופית של מערכת העיכול העליונה. היתרון של הקפסולה הוא בכך שהיא מאפשרת להקליט נתונים למשך 48 שעות (עד 96 שעות במידת הצורך). ניטור קטטר מאפשר איסוף מידע על פני תקופה של 24 שעות, ואם מתווסף על ידי שימוש בעכבה עם מתמר מתאים, ניתן לזהות ריפלוקס חומצה חלש ולא חומצי. ניתן להשתמש בשתי השיטות עם או בלי טיפול. מומחים ממשיכים להתווכח איזו מהשיטות צריכה להיקרא אופטימלית.

לעתים קרובות נעשה שימוש גם באמצעים משלימים אחרים, אך באופן שגרתי, ועל בסיסם בלבד, אינם מומלצים להערכת GERD. לדוגמה, ניתן לבצע צילום רנטגן של הוושט עם בליעת בריום כאשר החולה מתלונן על דיספאגיה או היצרות ויש צורך בהיצרות בצורת טבעת, אך במקרים אחרים של GERD אין אינדיקציה לכך. מנומטריה של הוושט עבור GERD כיחיד מחקר אבחוןגם לא הולם, מכיוון שלא לחץ LES נמוך או הפרעות תנועה אינן ספציפיות ל-GERD. המטרה העיקרית של מנומטריה של הוושט ב-GERD היא לא לכלול achalasia או שינויים בוושט הדומים לאלו שנראו בסקלרודרמה לפני מתן מרשם לניתוח אנטי-ריפלוקס, מכיוון ששתי הנוזולוגיות נמצאות ברשימת התוויות הנגד.

האבחנה מבוססת על תלונות אופייניות (צרבת, התפרצות חמוצה), נתוני אנדוסקופיה (היפרמיה, שחיקה וכו') ומדדי pH תוך-ושט יומי.

בדיקת אלגינט אינפורמטיבית - מנה בודדת של Gaviscon, המקלה על צרבת בחולים עם GERD ברגישות של 97% וסגוליות של 88%.

סיבוך חמור תכוף של GERD הוא הוושט של בארט - החלפה בשליש התחתון של הוושט של האפיתל הגלילי של הוושט. אבחון הוושט של בארט מתבצע באמצעות ביופסיה, אנדוסקופיה צרה-ספקטרום (Narrow Band Imaging), הנותנת שיפור אופטי בתמונת מבנה פני השטח של הקרום הרירי, הגדלה של אנדוסקופיה פי 150, אנדוסקופיה פלואורסצנטית.

אבחון דיפרנציאלי של מחלת ריפלוקס קיבה ושט

• כיב פפטי ו תְרֵיסַריוֹן(כיב פפטי)
• דיספפסיה ללא כיב
• הפרעות בתנועתיות הוושט
• דלקת בוושט בעלת אופי זיהומיות
• דלקת ושט תרופתית
• דלקת ושט אאוזינופילית
• פתולוגיה קרדיווסקולרית
• מחלות של דרכי המרה
• קרצינומה של הוושט

הכי חשוב להבחין בין GERD מלווה כאב צורב, מאנגינה פקטוריס. עם GERD, התסמינים קשורים לאכילה, התכופפות, הכאב יכול להיות ממושך, מוקל לאחר שתיית מים. עם אנגינה פקטוריס, כאב נגרם על ידי פעילות גופנית או מתח, עשוי להיות הקרנה אופיינית, נעלם לאחר הפסקת העומס, נטילת ניטרוגליצרין. אמת עם מחקר אינסטרומנטלי(אק"ג, בדיקות מאמץ ושיטות מחקר של הוושט).

הבדיל GERD מ דלקת קיבה כרוניתוכיב פפטי.

הביטויים הקליניים האופייניים לסרטן הוושט הם דיספאגיה בצורת אִי נוֹחוּת. הניתוחים חושפים את האצה של ESR, אנמיה. גידול מתגלה באמצעות בריום רדיוגרפיה של הוושט, ושט עם ביופסיה, CT.

מספר החולים עם דלקת בוושט זיהומית הולך וגדל, אשר נובע מהתפשטות של ליקויים חיסוניים. קנדידה בוושט מתפתחת בחולים עם המובלסטוז, איידס, עם טיפול ארוך טווח בסטרואידים, אנטיביוטיקה. לעתים קרובות בשילוב עם קנדידה של הפה הלוע, המתבטא בכאב בזמן לעיסה ובבליעה, כאשר מנסים לשים תותבות, אובדן טעם. דלקת הוושט של קנדידה מאובחנת על ידי זיהוי פלאקים ופלאקים לבנים על רירית הוושט במהלך הוושט ואיתור פטריות שמרים עם פסאודוהיפות במהלך בדיקה היסטולוגית. אם קשה לערוך מחקרים אלו, למשל, בחולים עם איידס, אבחנה נעשית על ידי טיפול ניסוי בתרופות אנטי פטרייתיות מערכתיות.

סיבוכים של GERD

היצרות שפירה של הוושט

היצרות סיביות מתפתחות כתוצאה מדלקת בוושט ארוכת טווח. ברוב המקרים, הם מתרחשים בחולים קשישים עם פעילות פריסטלטית לקויה של הוושט. מופיעים תסמינים של דיספאגיה, בולטים יותר עבור אוכל מוצק. חסימה על ידי חתיכת מזון שלא נלעסה, למשל, בעת אכילת בשר, גורמת לדיספאגיה מוחלטת. היסטוריה של צרבת היא שכיחה, אך לא בהכרח: חולים מבוגרים רבים עם היצרות אינם סובלים מצרבת קודמת.

האבחנה נקבעת על ידי אנדוסקופיה, במהלכה ניתן לבצע ביופסיה כדי לשלול ניאופלזמה ממאירה. בלון אנדוסקופי יעיל או בוגינאז' של הוושט. לאחר מכן, יש צורך בטיפול ארוך טווח במעכבי H + , K + -ATPase במינון טיפולי מלא כדי להפחית את הסיכון להישנות הוושט ולהיווצרות מחדש של היצרות. למטופלים מומלץ ללעוס מזון ביסודיות ולשם כך חשוב להצטייד במספר שיניים מספיק.

וולוולוס של הקיבה

מדי פעם, בקע הפסקה גדול עלול להתפתל דרך הציר האורגני או הצדי, וכתוצאה מכך וולוולוס קיבה. זה מוביל לחסימה מוחלטת של הוושט או הקיבה ומתבטא בכאבים עזים ב חזה, הקאות ודיספגיה. האבחנה היא על ידי צילום חזה (בועות גז בחזה) ובניגוד למחקר לאחר בליעה של בריום גופרתי. מקרים רבים חולפים באופן ספונטני, אך ישנה נטייה להישנות, ולכן יש צורך בניתוח לאחר דקומפרסיה באף.

טיפול בחולה עם מחלת ריפלוקס קיבה ושט

ניהול חולה עם GERD מצריך קודם כל בירור האבחנה בעזרת FEGDS, זיהוי דלקת הוושט (כדי לקבל את האבחנה האחרונה, ככלל, יש לפנות למרשם נסיוני של תרופות המדכאות יצירת חומצה). ביופסיה של הוושט (הקרום הרירי שלו) לרוב אינה מאפשרת להוכיח מחלת ריפלוקס, אך ניתן להשתמש בה לאפיון התהליך הדלקתי, לזיהוי שינויים בוושט.

ביחס לחולים המגיבים בצורה גרועה לטיפול, כמו גם מתלוננים על כאבים בחזה, יש לציין מדדי pH תוך-ושט הנמשך 24 שעות.

טיפול במחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי (GERD)

מטרות הטיפול:

• חיסול תסמיני המחלה;
• מניעה וטיפול בסיבוכים;
• מניעת הישנות.

כדי למנוע התרחשות של ריפלוקס גסטרו-וופגי, יש לעקוב אחר המלצות התזונה. הגבל באופן משמעותי מזונות שומניים, כולל חלב מלא ושמנת, חומרים מגרים הממריצים את הפרשת הקיבה: אלכוהול, קפה, תה חזק, שוקולד, פירות הדר, בצל, שום, מזון חריף, שימורים, מעושן, משקאות מוגזים, מיצי פירות חומציים.

טיפול פתוגנטי כרוך בהפחתת ההשפעה המזיקה של מיץ קיבה חומצי. עם התקפים נדירים של צרבת, ניתן להשתמש בסותרי חומצה (אלמגל, מאלוקס, פוספלוגל).

האלגינטים (Gaviscon) יעילים, יוצרים מחסום ג'ל שצף בקיבה ויוצר PH של כ-7, ומפחית משמעותית את תדירות אפיזודות הריפלוקס.

כדי לשפר מיומנויות מוטוריות ולמנוע רגורגיטציה, פרוקינטיקה נקבעת.

בצורות עקשנות של GERD, יש לשלול ריפלוקס אלקליין, שבטיפול בהם הפרוקינטיקה יעילה.

דלקת וושט חמורה, דימום גורמים לשקול את האפשרות של ניתוח פונדופליקציה, שיעילותו אינה גבוהה מספיק עקב הישנות במהלך השנה הראשונה והתפתחות אפשרית של דיספאגיה מתמשכת.

הוושט של בארט עשוי לסגת עם טיפול יעיל. עם זאת, נוכחות של מטפלזיה של המעי נחשבת למצב טרום סרטני פוטנציאלי. במקרה זה יש לבצע בדיקה אנדוסקופית שנתית.

רוב החולים מגיבים היטב לטיפול בתרופות המפחיתות או מסלקות את הפרשת חומצת הקיבה:

• טיפול תרופתי מבטל את תסמיני הוושט והריפלוקס, אך התרופות אינן משחזרות או מנרמלות את מחסום האנטי-ריפלוקס ברמת המעבר בין הקיבה לוושט. בהקשר זה, הפסקת טיפול תרופתי מובילה בדרך כלל לעלייה בהפרשת החומצה (תופעת ה"ריבאונד") ובהתאם להתפתחות הישנות.
• התערבויות כירורגיות מוצעות כחלופה לטיפול שמרני וכדרך המספקת לכאורה אפקט ברור יותר. למרות זאת דרכים מודרניותטיפול כירורגי אינו אידיאלי, שכן הפעולה כרוכה תמיד בהשלכות בריאותיות מסוימות, ולרוב אינו פוטר את המטופל מהצורך להמשיך ליטול תרופות.
• נכון לעכשיו, פותחו מספר מניפולציות אנדוסקופיות לשיפור תפקוד המחסום של הוושט התחתון.

תוכנית הטיפול ב-GERD כוללת שינויים באורח החיים ובתזונה, טיפול תרופתי, ולקבוצה מאוד ספציפית של חולים - ניתוח. בהתאם לחומרת המחלה, מוצדקת גישה הן כלפי העצמת הטיפול והן להפחתה הדרגתית בחומרת האמצעים וביטולם.

אז, במקרה הראשון, הם מתחילים בשינוי באורח החיים ובמינוי BHRH. טקטיקה זו מתאימה למטופלים עם תסמינים קליםבהיעדר סימנים של דלקת בוושט שחיקתית במהלך בדיקה אנדוסקופית. לעומת זאת, גישה מתחדדת שמתחילה ב-PPI מתאימה יותר לחולים עם בינוני או חמור תמונה קלינית, דלקת בוושט שחיקה.

גם סותרי חומצה ואלגינטים נותנים שיפור סימפטומטי. חוסמי קולטן H2 גם מקלים על הסימפטומים אך אינם מרפאים דלקת הוושט.

תרופות הבחירה לתסמינים חמורים הן מעכבי H + , K + -ATPase. התסמינים חולפים כמעט לחלוטין, ודלקת הוושט ניתנת לריפוי ברוב החולים.

כאשר הטיפול מופסק, לעיתים קרובות מתרחשות הישנות, וחלק מהחולים צריכים לקחת את התרופה לכל החיים במינון היעיל הנמוך ביותר.

יש לשקול ניתוח נגד ריפלוקס אם לא מצליח טיפול תרופתיבחולים המסרבים ליטול מעכבי H +, K + -ATPase לאורך זמן, ובחולים שהסימפטום העיקרי שלהם הוא רגורגיטציה חמורה. ניתן לבצע את הפעולה בגישה פתוחה או לפרוסקופיה.

לאחרונה פותחו טכניקות אנדוסקופיות חדשות לפונדופליקציה.

טיפול תרופתי במחלת ריפלוקס קיבה ושט: "מעכבי H + , K + -ATPase יעילים יותר מחוסמי קולטן H 2 בטיפול בוושט ומפחיתים את חומרת התסמינים"

הזדמנויות בטיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט

שינויים באורח החיים ובעקרונות התזונה כוללים באופן מסורתי האמצעים הבאים: ירידה במשקל, הרמת ראש המיטה, הימנעות מארוחות ערב מאוחרות וביטול רכיבים תזונתיים שהופכים לטריגרים לרפלוקס (שוקולד, קפאין ואלכוהול). סקירה שיטתית משנת 2006 של 16 ניסויים אקראיים באורח חיים עבור GERD מצאה שירידה במשקל והעלאת ראש המיטה לבדם שיפרו את ה-pH הוושט ושיפרו את הסימפטומים של GERD.

מרכיב מכריע בטיפול השמרני ב-GERD הוא חיסול גורם החומצה. בדרך כלל זה מספק תוצאות מצוינות הן מבחינת ריפוי הוושט והן ביטול ביטויים קליניים. BHR, מדכא גירויים המושרים על ידי היסטמין הפועלים על תאי הקודקוד של הקיבה. תרופות אלו יעילות במידה בינונית ולעיתים משמשות להגברת הטיפול ב-PPI, ובמקרה זה BGH2 נקבע לפני השינה כדי לחסום ריפלוקס חומצי לילי. למרבה הצער, על רקע זה, טכיפילקסיס מתפתחת לעתים קרובות מאוד, מה שמגביל את היעילות ארוכת הטווח של טקטיקות כאלה. PPIs הם מדכאים חזקים יותר של תפקוד יצירת חומצה, ובהשוואה ל-BGR 2, מרפאים את הוושט מהר יותר ומפחיתים את תדירות ההתקפים. הפעולה של PPIs היא לדכא באופן בלתי הפיך את המשאבה בצורה של H + -K + -adenosine triphosphatase בשלב הסופי של ייצור חומצה. נכון לעכשיו, שבעה נציגים של קבוצת PPI ידועים ללא הבדל מוכח ביניהם יעילות קלינית. הייתי רוצה שהמומחים, לאחר שדנו באופן מקיף בבעיה, יוכלו להציע את המרב מצב אופטימלימרשם IPP המסוגל לספק התוצאות הטובות ביותר. נכון להיום, טיפול ב-PPI מתחיל במנה יחידה יומית 30-60 דקות לפני ארוחת הבוקר. אם ניתן היה להשיג רק השפעה חלקית, אז לדיכוי עמוק יותר של הסימפטומים של GERD, התרופה נקבעת בשתי מנות או להחליף PPI אחד באחר. יש להמליץ ​​לחולים עם חזרת תסמינים לאחר הפסקת טיפול PPI ובמקרים בהם המחלה ממשיכה עם סיבוכים טיפול תחזוקה ארוך טווח. מצד שני, מספר מחקרים הראו כי חולים ללא ריפלוקס עם שחיקות וסיבוכים אחרים של GERD יכולים להיות מנוהלים בהצלחה על PPI עם תרופות על בסיס אירוע, אם כי עדיין אין הצדקה פרמקוקינטית לגישה זו.

לבסוף, ישנה תת-קבוצה של חולים עם תסמינים התואמים עם GERD אך אינם מגיבים לטיפול שמרני מיטבי. בקטגוריה זו של חולים, חשוב לבצע בדיקה מעמיקה יותר על מנת להבדיל בין חולים עם ריפלוקס חומצי מתמשך שנמשך למרות השימוש ב-PPI מאלו עם תהליכים פתולוגיים אחרים מלבד GERD. השלב הראשון בטיפול הוא להבטיח את המינון האופטימלי של ה-PPI ולהבטיח שהמטופל דבק במשטר התרופה שנקבע. לאחר מכן, הגיוני להגדיל את המינון, לעבור למינון כפול של תרופות, או לשנות PPI. אם התמונה הקלינית אינה משתנה, על מנת למנוע גרסאות אפשריות אחרות של הפתולוגיה, EGDS מבוצע. במקרה של תוצאות אנדוסקופיות שליליות, יש לציין ניטור pH (באמצעות קפסולה אלחוטית או בדיקה טרנס-נאזלית). זה יוודא שהנכון אבחנה של GERD. מצד שני, pH-metry היא שיטה שתתעד את היעילות הבלתי מספקת של PPIs, תצביע על צורך בהגברה של אמצעים טיפוליים (למשל, בניסוי מרשם נוסף של BGH2, תוספת של |3-GABA agonists , baclofen, אשר מפחית את מספר ה-TRNPS ובכך מפחית את כמות פרקי הריפלוקס) ויסייע להחליט על מידת ההתאמה של התערבות כירורגית. אם אין סימנים של GERD בחולה עם תסמינים אופייניים, לרבות צרבת, ניתן לציין את הזיהוי של "צרבת תפקודית".

על פי המלצות רומא III, על מנת להסתפק באבחנה של צרבת תפקודית, כל התסמינים מהרשימה הבאה חייבים להיות נוכחים: אי נוחות בצורת צריבה מאחורי עצם החזה או כאב; הֶעְדֵר סימנים ברוריםריפלוקס חומצת קיבה ושט כגורם לצרבת; אי הכללה של שינויים היסטופתולוגיים שיכולים לשבש את תנועתיות הוושט. בחולים כאלה, סביר לשקול לרשום משככי כאבים קרביים כגון TCAs, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים או טרזודון, שכן רגישות יתר של הוושט היא תיאורטית הגורם לצרבת תפקודית.

ניתוח הוא אפשרות נוספת גישה טיפוליתעם GERD. לפני החלטה על ניתוח, יש צורך לקבל אישור אובייקטיבי של GERD על ידי ביצוע בדיקת pH של הוושט או EGDS, שכן ההשפעה החיובית הבולטת ביותר של טיפול כירורגינצפה בחולים עם תסמינים אופייניים, בהם PPIs יעילים, ובמקרה כאשר, עם תוצאות משתנות של מדדי pH, יש מתאם ברור של אינדיקטור זה עם ביטויי המחלה. תוצאות ניתוחיות טובות פחות סבירות בחולים עם הצגה קלינית לא טיפוסית וביטויים חוץ-ושטיים.

על פי המלצות האגודה של מנתחי גסטרואנטרולוגיה ואנדוסקופיטים אמריקאים, ביחס לחלק מהמטופלים טיפול כירורגיעליך להתעקש מיד עם קבלת אישור אובייקטיבי לאבחנה של GERD. מטופלים שאינם מגיבים לטיפול שמרני (בקרת סימפטומים לקויה או תופעות לוואי של תרופות) נכנסים לקטגוריה זו; חולים הזקוקים לטיפול כירורגי למרות ההצלחה שיטות שמרניות- עקב הצורך בתרופות לכל החיים, עלות גבוהה תרופות, נוכחות של סיבוכים של GERD; וכן חולים עם ביטויים חוץ-ושטיים (שיעול, מקרי שאיפה, כאבים בחזה וכו'). הערכה טרום ניתוחית לבחירת מטופלים לתוצאות מיטביות כוללת אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה, pH של הוושט ומנומטריה, בדיקת רנטגןעם ניגוד, ובחלק מהמטופלים - סריקה עם בקרה של פינוי של ארבע שעות של מזון מוצק מהקיבה.

ההתערבות הכירורגית הפופולרית ביותר עבור GERD היא פונדופליקציית ניסן לפרוסקופית, אולם במקרה של GERD על רקע השמנת יתר בולטת (מדד מסת גוף - יותר מ-35 ק"ג/מ"ר), מומלץ לבצע מעקף קיבה, שכן "ניסן הפונדופליקציה לרוב אינה יעילה. ולבסוף, עבור חלק מהמטופלים, הגדלת LES עם מערכת LINX Reflux היא הפתרון האופטימלי. הפעולה מורכבת מהצבת צמיד חרוזי טיטניום עם ליבה מגנטית סביב ה-LES דרך גישה לפרוסקופית. ולבסוף, שיטה עבור טיפול אנדוסקופי של GERD פותחה, הכוללת ביצוע פונדופליקציה ללא חתכים עם גישה דרך הפה, אך נתונים על יעילות מבטיחה התערבות זועד כה כמעט אף אחד.

היבטים מרכזיים בניהול מטופלים

• חולים עם ביטויים אופייניים של GERD בהיעדר סימני אזהרה (כגון דיספגיה) ותסמינים המעידים על סיבוכים אפשריים GERD, רצוי לרשום טיפול אמפירי.
• מדידת pH אמבולטורית (באמצעות קטטר או קפסולה) היא הדרך היחידה להעריך באופן אובייקטיבי את מידת הירידה ב-pH בוושט ואת היכולת להשוות את הסימפטומים של המטופל עם אפיזודות של ריפלוקס חומצי לאורך זמן.
• לפני שמדברים על טיפול כירורגי, יש צורך לתעד את העובדה של ריפלוקס גסטרו-וופגי, שכן ההשפעה הגדולה ביותר של טיפול כירורגי יכולה להיות מושגת בחולים עם תסמינים אופייניים, המגיבים לטיפול ב-PPI, ובמטופלים עם ערכי pH חריגים המתואמים בבירור עם סימפטומים.

נתונים ממחקרים זרים מראים שיותר מ-30% מאוכלוסיית ארה"ב חווים צרבת לפחות פעם בחודש. במדינות אחרות, נתון זה נע בין 21% ל-44%. עם זאת, רק חלק קטן מהחולים מחפשים טיפול רפואי, מעדיפים לטפל בעצמם או לא לשים לב למצבם. אנשים רבים נוטלים סותרי חומצה בעצמם כדי להקל על תסמיני הצרבת.

טיפול לא ספציפי

עקרונות עזרה עצמית:

• הארוחה האחרונה צריכה להיות לפחות 3 שעות לפני השינה (כיוון שחומצה הידרוכלורית נוצרת בקיבה במהלך הארוחות).
• השתדלו לא לשכב במהלך היום, במיוחד לאחר הארוחות.
• הרם את ראש המיטה כ-15 ס"מ באמצעות משענות הרגליים (אין להשתמש בכרית שנייה לשם כך). זה יעזור למנוע ריפלוקס בזמן שאתה ישן.
• אל תאכלו מנות גדולות מדי (זה מגדיל את כמות החומצה המיוצרת בקיבה כדי לעכל מזון). אכלו ארוחות קטנות לעתים קרובות יותר.
• הסר מאכלים שומניים, שוקולד, משקאות המכילים קפאין, מאכלים המכילים מנטול, מאכלים חריפים, פירות הדר ומזונות המכילים עגבניות (קטשופ, רסק עגבניות).
• הימנע מאלכוהול (אלכוהול תורם לרפלוקס).
• נסו להפסיק לעשן (עישון מחליש את הטונוס של הסוגר התחתון של הוושט ומקדם ריפלוקס).
• נסה לרדת במשקל.
• השתדלו לתקן את היציבה ולא להתרפק - ביציבה נכונה, המזון והחומצה עוברים מהר יותר דרך הקיבה אל המעיים ואינם נזרקים לוושט.
• ספר לרופא שלך אם אתה נוטל תרופות נגד כאבים כגון אספירין, איבופרופן (ברופן), או תרופות לאוסטאופורוזיס - במקרים מסוימים, נטילת תרופות אלו עלולה לגרום לרפלוקס.

שינויים באורח החיים יכולים להפחית משמעותית את תסמיני המחלה. זה יעזור להפחית את משך פינוי הוושט ואת תדירות הריפלוקס.

ניתן להעלות את ראש המיטה ב-15-20 ס"מ על ידי החלפת משהו מתחת לרגלי המיטה או על ידי הנחת מתקן פלסטיק מיוחד מתחת למזרן. עם זאת, שיטה זו לא תמיד עוזרת לחולים שיש להם ריפלוקס בלילה.

יש צורך להפסיק לעשן, כי משך פינוי הוושט עולה עקב הירידה ברוק בזמן העישון. בנוסף, עישון תורם לעלייה בתדירות הריפלוקס עקב ירידה בטונוס של הסוגר התחתון של הוושט ועלייה בלחץ התוך בטני בזמן שיעול אצל מעשנים כרוניים.

ניתן להפחית ריפלוקס עקב לחץ תוך בטני מוגבר גם על ידי הימנעות מלבוש צמוד ועל ידי הפחתת משקל.

שינויים בתזונה כוללים שינוי אופי המזון, מספר הארוחות או נפחו. מזונות מסוימים מפחיתים את הטונוס של סוגר הוושט התחתון ויש להוציאם מהתזונה. אסור לשכב לאחר האוכל, הארוחה האחרונה צריכה להיות לפחות 3 שעות לפני השינה. בנוסף, ניתן להקל על צרבת בינונית על ידי הגברת הפרשת הרוק (כגון לעיסת מסטיק או מציצת סוכריות קשות).

תרופות OTC לטיפול ב-GERD

תרופות אלו יכולות למעשה לעזור להקל על חלק מהתסמינים של GERD, במיוחד צרבת. נסה לבדוק עם הרופא שלך לפני שאתה לוקח אותם.

סותרי חומצה.

תרופות אלו מקלות על הסימפטום של צרבת אם נלקחות תוך שעה לאחר הארוחות ולפני השינה, שכן הן מנטרלות את פעולת החומצה שכבר מופרשת בקיבה.

• בתי מרקחת מוכרים את התרופות הבאות מקבוצת סותרי החומצה (לחלקן יש גם אפקט עוטף, כלומר עוטפות את הקרום הרירי, מונעות את השפעות החומצה): maalox, almagel, de-nol, phosphalugel ואחרות.
• נוגדי חומצה בטוחים למדי בשימוש יומיומי במשך מספר שבועות. עם זאת, בשימוש ממושך הם עלולים לגרום לתופעות לוואי כמו שלשולים (שלשולים), פגיעה בחילוף החומרים של סידן ועלייה בריכוז המגנזיום (תכשירים המכילים מגנזיום) בדם שעלולים לפגוע בתפקוד הכליות.
• אם אתה משתמש בסותרי חומצה במשך יותר מ-3 שבועות, הקפד לבדוק עם הרופא שלך.

חוסמי קולטן היסטמין H2 (חוסמי H2).

חלק מהמטופלים נוטלים תרופות אלו בעצמם, אולם אנו ממליצים בחום להתייעץ עם רופא לפני נטילתן.

• תרופות אלו יעילות רק כאשר הן נלקחות לפחות שעה אחת לפני הארוחה, שכן הן מעכבות את ייצור חומצת הקיבה אך אינן מנטרלות את החומצה שכבר נוצרה.
• התרופות הנפוצות ביותר בקבוצה זו הן ranitidine (Zantac), famotidine (Kvamatel, Famosan), nizatidine ו-cimetidine (Histodil).

תרופות חיוניות לטיפול ב-GERD

מעכבי משאבת פרוטון.

• התרופות העיקריות בקבוצה זו הן אומפרזול (אומז), אזומפרזול (נקסיום), לנסופרזול (לנזאפ, לאנסיד) ורבפרזול (פארייט).
• תרופות אלו מונעות היווצרות של חומר הכרחי לייצור חומצה הידרוכלורית בקיבה.
• התרופות מקבוצה זו מונעות הפרשת חומצה הידרוכלורית במידה רבה יותר מאשר חוסמי H2.

Sucralfate (venter, ulgastran).

לכלי זה יש אפקט עוטף ובנוסף מגן על הקרום הרירי מפני השפעות חומצת הקיבה.

פרוקינטיקה.

• התרופות העיקריות בקבוצה זו הן metoclopramide (raglan) ו- bethancol (urabet).
• הפעולה העיקרית היא להגביר את הטונוס של סוגר הוושט התחתון ולהגביר את מהירות המזון הנעים דרך הקיבה אל המעיים.
• הם נרשמים לעתים רחוקות, שכן לתרופות יש תופעות לוואי חמורות.
• לרוב, תרופות בקבוצה זו פחות יעילות ממעכבי משאבת פרוטון.

תרופות המפחיתות הפרשת חומצה הידרוכלורית

למרות שנדיר ש-GERD מגביר את הפרשת חומצת הקיבה, טיפול להפחתת הפרשת חומצה בדרך כלל יעיל למדי. תרופות נוגדות הפרשה כוללות חוסמי H2 ומעכבי משאבת פרוטונים. מַטָרָה ניתן טיפולהיא ירידה בחומציות בוושט, במיוחד בזמן עלייה בתדירות הריפלוקס. עם עלייה קבועה בזמן החשיפה לחומצה בוושט, יש צורך להעלות את המינון של תרופות נוגדות הפרשה.

חוסמי H2 מדכאים את הפרשת חומצת הידרוכלורית ופועלים בצורה הטובה ביותר מחוץ לארוחות ובמהלך השינה. החסרונות של תרופות אלו הם ירידה מהירההשפעה טיפולית במהלך הטיפול (ולכן הצורך בהגדלה מתמדת של מינון התרופות), כמו גם חוסר האפשרות לדכא את הפרשת חומצה הידרוכלורית במהלך הארוחות (בדרך כלל, במהלך הארוחות, הפרשת חומצה הידרוכלורית עולה כדי לשפר את עיכול המזון ).

מעכבי משאבת פרוטון מדכאים את הפרשת חומצת הידרוכלורית בצורה יעילה הרבה יותר מאשר חוסמי H2. לקבלת התוצאות הטובות ביותר, יש ליטול אותם 30 דקות לפני הארוחה. נטילת אומפרזול במינון של 20-30 מ"ג ליום למשך שבוע מפחיתה את ייצור חומצת הידרוכלורית ביותר מ-90%, בניגוד לרניטידין (70% במינון של 300 מ"ג ליום).

יש לציין כי יעילות הטיפול ב-GERD תלויה בחומרת המחלה. אז מעכבי משאבת פרוטון יעילים יותר, ככל שחומרת הוושט גבוהה יותר, ומינון התרופה גדול יותר, בניגוד לחוסמי H2. לפעמים טיפול ארוך טווח של דלקת בוושט חמורה עם חוסמי H2 יש השפעה קלה בלבד, בעוד המינוי של אומפרזול מוביל לירידה מהירה יחסית בתסמיני המחלה.

עם זאת, למעכבי משאבת פרוטון יש גם חסרונות: לאחר הפסקת השימוש בתרופה, תיתכן עלייה הפוכה בהפרשת חומצה הידרוכלורית, הקשורה לעלייה בריכוז ההורמון גסטרין בדם. בנוסף, פעילות התרופה משתנה באופן משמעותי בחולים שונים. הנקודות העיקריות שיש לקחת בחשבון בעת ​​רישום מעכבי משאבת פרוטון: 1) יעילות התרופה עולה עם הגדלת המינון; 2) יש צורך לקחת את התרופה 2 פעמים ביום, מכיוון שלמנה בודדת אין את ההשפעה הרצויה.

ההבדלים שנמצאו ביעילות של מעכבי משאבת פרוטון בחולים שונים מוסברים מכמה סיבות. הנוכחות של זיהום הליקובקטר פילורי תורמת לדיכוי תרופתי של הפרשת חומצה הידרוכלורית, אשר קשורה אולי להתפתחות ניוון של רירית הקיבה, בה נמצאים התאים האחראים לייצור חומצה במהלך זיהום זה. בנוסף, גם לתכונות גנטיות יש תפקיד מסוים.

פרוקינטיקה

כפי שצוין לעיל, ב-GERD, ישנה הפרה של מחסום ההגנה נגד ריפלוקס, עלייה במשך פינוי הוושט ועיכוב בהמוני מזון בקיבה. לכן, באופן אידיאלי, הטיפול צריך להיות מכוון לא רק לדיכוי הפרשת חומצה הידרוכלורית, אלא גם להפחתת ההשפעה של גורמים אלה. למטרה זו נעשה שימוש בעבר במטוקלופרמיד ובציספריד, אולם לתרופות אלו הייתה השפעה מינימלית על תנועתיות הוושט והיו להן תופעות לוואי חמורות (מטוקלופרמיד: הפרעות במערכת העצבים המרכזית). מערכת עצבים; ציספריד: השפעה רעילה על הלב). עם זאת, כיום החיפוש אחר תרופות חדשות, יעילות ובטוחות יותר מקבוצה זו לטיפול ב-GERD נותר רלוונטי.

הרפיה ספונטנית של הסוגר התחתון של הוושט היא אחד הגורמים העיקריים לרפלוקס קיבה ושט. לכן, הטיפול ב-GERD צריך להיות מכוון גם לשינוי הטון של הסוגר התחתון של הוושט. נכון לעכשיו, ההרפיה הספונטנית של הסוגר נגרמת על ידי רפלקס הקשור לעצב הוואגוס: מתיחה של הקיבה משפיעה ספציפית, מגיבה ל השפעה מכנית, קצות עצביםבבטן. מורפיום ואטרופין היו התרופות הראשונות שהפחיתו את קצב ההרפיה הספונטנית של הסוגר התחתון של הוושט בחולים עם GERD. למרות שתרופות אלו לא נועדו לשמש למטרות רפואיות קונבנציונליות, חקר פעולתן סייע בפיתוח תרופות ניסיוניות חדשות. למרות שעדיין לא ידוע כיצד תרופות אלו פועלות על הטון של הסוגר התחתון של הוושט, ככל הנראה זה נובע מהרפיית המבנים השריריים של הקיבה. הוכח שתרופות כגון בקלופן ו חומצה גמא-אמינו-בוטירית, להפחית את תדירות ההרפיה הספונטנית של הסוגר התחתון של הוושט. בקלופן נבדק לראשונה במסגרת קלינית. תרופה זו משמשת גם לטיפול במחלות המלוות בעוויתות, וכן לטיפול בשיהוקים כרוניים.

טיפול תומך

מחקר על פיתוח ושימוש במעכבי משאבת פרוטון לטיפול ב-GERD סייע בהבנת אופי ההתפתחות והביטויים השונים של המחלה. עם זאת, למרות שתרופות אלו יעילות בטיפול בדלקת ושט חמורה כמעט בכל המקרים, בכמעט 80% מהחולים, המחלה מתקדמת שוב לאחר הפסקת התרופות. לכן במקרים כאלה נדרש בדרך כלל טיפול אחזקה, כלומר. קבלת פנים קבועהתרופות מסוימות.

במקרה של דלקת הוושט, הוכחה יעילות טיפול תחזוקה עם מעכבי משאבת פרוטון, אם כי ניתן גם להשתמש בחוסמי H2 ובציספריד (הם פחות יעילים). הוכח שבמקרים אלו, לאומפרזול יש את ההשפעה הטובה ביותר, אולי בשילוב עם ציספריד. השילוב של רניטידין + ציספריד פחות יעיל. המינון הממוצע של אומפרזול מחושב בנפרד.

כיום, טיפול תחזוקה משמש לעתים קרובות מאוד, במיוחד בחולים עם דלקת בוושט חמורה או ביטויים חמורים של GERD. לכן, נושא בטיחות התרופות בהן נעשה שימוש הופך לרלוונטי במיוחד. אז מעכבי משאבת פרוטון הם חומרים בטוחים למדי לקורס קצר של טיפול. תופעות הלוואי של מעכבי משאבת פרוטון - כאבי ראש ושלשולים - בחומרה רבה מוסרות בקלות על ידי מרשם נוסף של תרופות מסוימות. בנוסף, תופעות הלוואי הללו מתרחשות רק ב-5% מהמקרים.

משערים כבר זמן מה שטיפול ארוך טווח במעכבי משאבת פרוטון עלול לגרום להיפרגסטרינמיה (עלייה בריכוז ההורמון גסטרין בדם) עם התפתחות אפשרית של גידול בקיבה, כמו גם ניוון של רירית הקיבה. בחולים עם זיהום בהליקובקטר פילורי. עם זאת, מחקרים הראו כי השימוש בתרופות אלו אפילו במשך 11 שנים, למרות שגרם לדלקת בקיבה בחלק מהמקרים, לא הוביל לשינויים כאלה שעלולים להתפתח מאוחר יותר לגידול בקיבה. כמו כן, נערכו מחקרים שבהם נחקרה השפעת שימוש ארוך טווח באומפרזול על התפתחות גסטריטיס אטרופית בחולים עם נוכחות של הליקובקטר פילורי (שיכול להוביל לאחר מכן לסרטן הקיבה). עם זאת, הוכח כי נוכחות זיהום אינה משפיעה על התפתחות שינויים טרום סרטניים ברירית הקיבה בשימוש ממושך באומפרזול.

טיפול ב-GERD לא מלווה בהתפתחות של דלקת בוושט שחיקתית

למרות מיעוט המחקרים על טיפול ב-GERD שאינו מלווה בהתפתחות של דלקת בוושט שחיקתית, נמצא כי בהיעדר דלקת בוושט, בכל זאת, לפחות טיפול אינטנסיבי. מחקרים אלה הפריכו את ההשערה שסוג זה של מחלה קל ומהיר יותר לטיפול מאשר GERD עם דלקת הוושט. עם זאת, טיפול ב-GERD ללא דלקת הוושט, כמו גם דלקת ושט בינונית, דורש פחות טיפול אינטנסיבי(משך קצר יותר ואולי במינונים נמוכים יותר) מאשר עבור דלקת בוושט חמורה, כלומר, לפעמים די בקורס טיפול בודד או מספר קורסים כדי להגיע להעלמת התסמינים, בעוד שבדלקת בוושט חמורה נדרשות פעמים רבות טיפול אחזקה של שנים רבות.

מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי (GERD) היא מחלה כרונית, התקפית הנגרמת על ידיפינוי מנועפונקציות אזור קיבה ושט ומאופיין בזריקה ספונטנית או חוזרת על עצמה של תוכן קיבה ותריסריון לתוך הוושט, מה שמוביל לפגיעה בוושט הדיסטלי ולהופעת תסמינים אופייניים (צרבת, כאבים רטרוסטרנליים, דיספאגיה).

ICD-10:

K21 - ריפלוקס קיבה-וושטי עם דלקת בוושט

K22 - ריפלוקס גסטרווושטי ללא דלקת בוושט

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

השכיחות האמיתית של המחלה נחקרת מעט, הקשורה לשונות גדולה של ביטויים קליניים - מצרבת המתרחשת אפיזודית ועד לסימנים ברורים של ריפלוקס ושט מסובך. תסמינים של מחלת ריפלוקס גסטרו-וושטי מתגלים על ידי תשאול קפדני בכמעט 50% מהאוכלוסייה הבוגרת, וכן סימנים אנדוסקופיים- יותר מ-10% מהאנשים שעוברים בדיקה אנדוסקופית. הוושט של בארט מתפתח ב-20% מהחולים עם רפלוקס ושט ומופיע בשכיחות של 376 ל-100,000 (0.4%) מהאוכלוסייה. המגמה לעלייה בשכיחות של GERD הייתה הסיבה להכריז על הסיסמה בשבוע הגסטרואנטרולוגי האירופי ה-6 (בירמינגהם, 1997): "מאה ה-XX - המאה של כיב פפטי, המאה ה-XXI - המאה של GERD".

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

GERD היא מחלה רב-גורמית. ישנם הגורמים הנטייה הבאים:

הַשׁמָנָה;

הֵרָיוֹן;

לעשן;

בקע היאטלי;

תרופות (אנטגוניסטים לסידן, תרופות אנטיכולינרגיות, חוסמי P וכו').

התפתחות המחלה קשורה למספר סיבות:

1) עם אי ספיקה של סוגר הוושט התחתון;

2) עם ריפלוקס של תוכן קיבה ותריסריון לתוך הוושט;

3) עם ירידה בפינוי הוושט;

4) עם ירידה בהתנגדות של רירית הוושט.

הגורם המיידי לרפלוקס ושט הוא מגע ממושך של תוכן קיבה (חומצה הידרוכלורית, פפסין) או תריסריון (חומצות מרה, טריפסין) עם רירית הוושט.

פתוגנזה

מאחר והלחץ בבטן גבוה יותר מאשר ב חלל החזהריפלוקס של תוכן קיבה לוושט צריך להיות תופעה קבועה. עם זאת, בשל מנגנוני הנעילה של הקרדיה, זה מתרחש לעתים רחוקות, לזמן קצר (פחות מ-5 דקות) וכתוצאה מכך, אינו נחשב לפתולוגיה.

מספר גורמים תורמים להתפתחות ריפלוקס פתולוגי של תוכן קיבה לוושט. ביניהם:

חוסר יכולת של סוגר הוושט התחתון;

אפיזודות חולפות של הרפיה של הסוגר התחתון של הוושט;

אי ספיקה של פינוי הוושט;

שינויים פתולוגיים בקיבה, המגבירים את חומרת הריפלוקס הפיזיולוגי.

1. קבוצת גורמים היוצרים את הכשל של הסוגר התחתון של הוושט. תפקוד ה"אנטי-ריפלוקס" המגן של סוגר הוושט התחתון (LES) מובטח על ידי שמירה על טונוס שריריו, אורך מספיק של אזור הסוגר ומיקומו של חלק מאזור הסוגר בחלל הבטן.

הלחץ ב-LES במנוחה הוא בדרך כלל 10-35 מ"מ כספית. אמנות, העולה על הלחץ הבסיסי בוושט ובחלל הקיבה. הטונוס של הסוגר מושפע משלבי הנשימה, תנוחת הגוף, צריכת המזון וכו'. לכן, בלילה, הטון של הסוגר התחתון של הוושט הוא הגבוה ביותר; זה פוחת עם צריכת המזון.

בחלק גדול למדי מהחולים הסובלים מ-GERD, מתגלה ירידה בלחץ הבסיסי ב-LES; במקרים אחרים, נצפים פרקים של הרפיה חולפת של השרירים שלו.

הוכח שגורמים הורמונליים ממלאים תפקיד בשמירה על הטון של ה-LES. ההשפעה המרגיעה של פרוגסטרון נחשבת כתורמת משמעותית להתפתחות תסמיני GERD בנשים הרות.

מספר תרופות וכמה מזונות עוזרים להפחית את הלחץ הבסיסי ב-LES ולפיתוח או שמירה של ריפלוקס פתולוגי.

תרופות, רכיבי מזון ו"השפעות מזיקות אחרות המפחיתות לחץ בסוגר הוושט התחתון

תרופות	רכיבי מזון, הרגלים רעים
תרופות אנטיכולינרגיות	כּוֹהֶל
אגוניסטים (בטא-אנדרנורצפטורים (איזופרנלין)
תיאופילין
בנזודיאזפינים	שוקולד
חוסמים תעלות סידן(ניפדיפין, ורפמיל)	מנטה
אופיואידים	נִיקוֹטִין

אורך מספיק של אזור הסוגר והמקטע התוך-בטני של ה-LES משמש גם כגורם אנטי-ריפלוקס חשוב. אורך כוללאזור הסוגר הוא מ-2 עד 5 ס"מ. עם ירידה בערך זה ו/או ירידה באורך המקטע התוך-בטני של הסוגר, המושפע מלחץ תוך בטני חיובי, עולה הסבירות לפתח ריפלוקס פתולוגי. .

מיקומו של חלק מאזור הסוגר בחלל הבטן, מתחת לסרעפת, משמש כמנגנון הסתגלות נבון למניעת ריפלוקס של תכולת הקיבה לוושט בשיא השאיפה, בתקופה שבה הגברת הלחץ התוך בטני תורמת להגברת הלחץ התוך בטני. זֶה. בשיא השאיפה בתנאים רגילים, הקטע התחתון של הוושט "מהודק" בין הקרורה של הסרעפת. במקרים של היווצרות בקע של פתח הוושט של הסרעפת, הקטע הסופי של הוושט נעקר מעל הסרעפת. "הידוק" של החלק העליון של הקיבה על ידי רגלי הסרעפת משבש את פינוי התוכן החומצי מהוושט.

2. הרפיה חולפת של ה-LES- אלו הם אפיזודות של ספונטניות, שאינן קשורות לצריכת מזון, ירידה בלחץ בסוגר לרמת הלחץ התוך קסטי הנמשך יותר מ-10 שניות. סיבות להתפתחות הרפיה חולפת של ה-LES והאפשרויות תיקון רפואיהפרעה זו אינה מובנת היטב. גורם מעורר סביר עשוי להיות מתיחה של גוף הקיבה לאחר ארוחה. נראה שההרפיה החולפת של ה-LES היא שגורמת לרפלוקס גסטרו-וופגי רגיל ועיקרי מנגנון פתוגניהתפתחות של ריפלוקס בחולים עם GERD עם לחץ תקין ב-LES.

3. קבוצת גורמים התורמים לירידה בפינוי הוושט.עקב הפריסטלטיקה של הוושט והפרשת ביקרבונטים על ידי בלוטות הוושט, נשמר הפינוי הטבעי ("ניקוי") של הוושט מתכולה חומצית, ובדרך כלל ה-pH התוך-ושט אינו משתנה.

המנגנונים הטבעיים שבהם מתבצע פינוי הם כדלקמן:

כוח משיכה;

פעילות מוטורית של הוושט:

א) פריסטלטיקה ראשונית (פעולת הבליעה וגל פריסטלטי גדול המופעל בבליעה);

ב) פריסטלטיקה משנית, הנצפית בהיעדר בליעה, המתפתחת בתגובה למתיחה של הוושט ו/או שינוי ב-pH תוך-לומינלי לכיוון ערכים נמוכים;

ג) ריור; ביקרבונטים הכלולים ברוק מנטרלים את תכולת החומצה.

הפרות של קישורים אלו תורמות לירידה ב"ניקוי" הוושט מתכולה חומצית או בסיסית שנכנסה אליו.

4. שינויים פתולוגיים בקיבה, המגבירים את חומרת הריפלוקס הפיזיולוגי.התנפחות הקיבה מלווה בירידה באורך הסוגר התחתון של הוושט, עליה בתדירות האפיזודות של הרפיה חולפת של ה-LES. המצבים השכיחים ביותר שבהם יש מתיחה של הקיבה על רקע (או בלי) הפרה של פינוי תכולתה:

חסימה מכנית (שנצפתה לרוב על רקע היצרות כיבית-כיבית של הפילורוס, פקעת התריסריון, נגע גידול) תורמת לעלייה בלחץ תוך קיבה, התפשטות הקיבה והתפתחות ריפלוקס פתולוגי לוושט;

הפרות ויסות עצביםוהרפיה של גוף הקיבה במהלך הארוחות (לרוב כתוצאה של וגוטומיה, ביטוי של נוירופתיה סוכרתית; עם גסטרופרזה אידיופטית לאחר זיהומים ויראליים);

התרחבות מוגזמת של הקיבה עם אכילת יתר, אירופאגיה.

מרפאה Gמחלת ריפלוקס אסטרו-ושט

הביטויים הקליניים של GERD מגוונים למדי. התסמינים העיקריים של המחלה קשורים לדיסמוטיליות של החלקים העליונים מערכת עיכולכולל הוושט, ו רגישות יתרבטן עד התפשטות. ישנם גם ביטויים חוץ-ושטיים (לא טיפוסיים) של GERD.

התסמינים העיקריים של GERD:

צרבת (צריבה) היא התסמין האופייני ביותר, המופיע ב-83% מהחולים. מאפיין עבור נתון סימפטוםהיא עלייה בצרבת עם טעויות בתזונה, צריכת אלכוהול, משקאות מוגזים, פיזית

מתח, שיפועים ובמצב אופקי.

קריטריונים להערכת חומרת GERD לפי תדירות הצרבת:

קל - צרבת פחות מ-2 פעמים בשבוע;

בינוני - צרבת 2 פעמים בשבוע או יותר, אך לא מדי יום;

חמור - צרבת מדי יום.

גיהוק, כאחד התסמינים המובילים של GERD, נפוץ, נמצא במחצית מהחולים; מחמיר לאחר אכילה, נטילת משקאות מוגזים.

יריקת המזון הנראית אצל חלק מחולי GERD מחמירה על ידי מאמץ גופני ומיצוב המעודד רגורגיטציה.

דיספאגיה (קושי, אי נוחות בפעולת הבליעה או חוסר יכולת ללגום) מופיעה עם התקדמות המחלה. האופי לסירוגין של דיספאגיה הוא אופייני. הבסיס לדיספאגיה כזו הוא דיסקינזיה היפר-מוטורית של הוושט. הופעה של דיספאגיה מתמשכת יותר וירידה בו זמנית בצרבת עשויות להצביע על היווצרות היצרות של הוושט.

אודינופאגיה - כאב במהלך מעבר המזון דרך הוושט - נצפה עם נגע דלקתי בולט של הקרום הרירי של הוושט. היא, כמו דיספאגיה, דורשת אבחנה מבדלתעם סרטן הוושט.

כאב באזור האפיגסטרי הוא אחד התסמינים האופייניים ביותר ל-GERD. הכאבים ממוקמים בהקרנה של תהליך ה-xiphoid, מופיעים זמן קצר לאחר האכילה, מתגברים בתנועות אלכסוניות.

חלק מהחולים עלולים לחוות כאבים בחזה, כולל כאב דמוי אנגינה. ב-10% מהחולים עם GERD, מחלה זו מתבטאת רק בכאבים בחזה, המזכירים אנגינה פקטוריס. בנוסף, כאבי חזה ב-GERD, כמו גם באנגינה פקטוריס, יכולים להיות מעוררים על ידי פעילות גופנית. התפתחות אפשרית לפי סוג פרפור פרוזדורים(הפרה של קצב הלב). במקרה זה, החולה חש אי נוחות, כאבים בחזה, קוצר נשימה, אך נטילת תרופות אנטי-ריתמיות אינה משפיעה על עוצמת תסמונת הכאב.

תסמינים הקשורים לדיסמוטיליות של הוושט והקיבה ו/או רגישות יתר של הקיבה להתנפחות כוללים:

תחושת שובע מוקדם, כובד, נפיחות;

תחושת מלאות בבטן המופיעה במהלך או מיד לאחר האכילה.

תסמינים חוץ-ושטיים של GERD כוללים:

דיספוניה;

שיעול כרוני גס;

תחושה של גוש בגרון;

קוֹצֶר נְשִׁימָה;

גודש והפרשות באף;

לחץ בסינוסים;

- כאב ראש "פנים".

בנוסף, המחלה עלולה לגרום לסינוסיטיס חוזר, דלקת אוזן תיכונה, דלקת הלוע, דלקת גרון, שאינה ניתנת לטיפול סטנדרטי.

ישנם 2 מנגנונים עיקריים המסייעים להסביר את המעורבות בתהליך הפתולוגי של איברים הממוקמים ליד הוושט:

1)קשר ישירקשור לבליעה של תוכן הקיבה לאיברים שכנים, מה שגורם לגירוי שלהם;

2)רפלקס נרתיקבין הוושט לריאות.

לסיבוכים ברונכופולמונריים חשיבות רבהיש:

רפלקסים מגנים של דרכי הנשימה (שיעול, בליעה, הקאות, פלטין);

כוח ניקוי עץ הסימפונות(פינוי רירי).

לכן, כל סיבוכי השאיפה ברפלוקס גסטרו-וופגי מתפתחים לרוב בלילה כשהמטופל ישן. השאיבה מוקלת על ידי נטילת כדורי שינה, אלכוהול וסמים.

מחקרים זרים ומקומיים רבים הראו עלייה בסיכון לאסתמה הסימפונות, כמו גם את חומרת מהלך זה בחולים עם GERD.

לרוע המזל, חומרת הביטויים הקליניים אינה משקפת באופן מלא את חומרת הריפלוקס. ביותר מ-85% מהמקרים, אפיזודות של ירידה ב-pH תוך-ושט מתחת ל-4 אינם מלווים בתחושות סובייקטיביות.

סיווג צורות קליניות של GERD:

1. GERD לא שוחק.

2. GERD שוחק.

3. הוושט של בארט.

אבחון של מחלת ריפלוקס קיבה ושט

בדיקות ושיטות אבחון שונות משמשות לביצוע אבחנה.

1. בדיקה טיפולית עם אחד מהמעכבים משאבת פרוטון(IPN) מתבצע תוך 7-14 ימים עם מינוי התרופה במינון סטנדרטי (אופרזול 20 מ"ג 2 פעמים ביום). אם צרבת, כאב מאחורי עצם החזה ו/או באזור האפיגסטרי נעלמו במהלך תקופה זו, אזי האבחנה של GERD נחשבת למאושרת. בדיקה טיפולית עם PPI יכולה לשמש לבירור מצבם של חולים עם ברונכו-ריאה ו מחלות לב וכלי דםמלווה בכאבים בחזה. היעלמות או הפחתה של סימפטום זה בזמן נטילת PPI עשויה לשלול מחלת לב ו/או לזהות GERD במקביל. במקרים מסוימים, בדיקה טיפולית עם PPI מגלה GERD "שלילי" מבחינה אנדוסקופית, המופיע לעיתים קרובות בחולים עם תסמינים חוץ-ושטיים של מחלה זו.

2. שיטה אמינה יותר לאיתור ריפלוקס גסטרו-ושט היא בדיקת pH של הוושט של 24 שעות, המאפשרת להעריך את תדירות, משך וחומרת הריפלוקס. לפיכך, מדידת pH של 24 שעות היא "תקן הזהב" לאבחון של ריפלוקס גסטרווושטי.

3.לימוד מנומטרי.בקרב חולי GERD, ב-43% מהמקרים, לחץ ה-LES נמצא בגבולות הנורמליים, ב-35% מהמקרים הוא מופחת וב-22% מהמקרים הוא מוגבר. כאשר לומדים את התפקוד המוטורי של בית החזה (הגוף) של הוושט, ב-45% מהמקרים זה מתברר כתקין, ב-27% מהמקרים מתגלה היפו-מוטורי וב-28% מהמקרים - דיסקינזיה היפר-מוטורית. כאשר עורכים ניתוח מתאם בין נתוני הבדיקה האנדוסקופית (שלבי הוושט) ואינדיקטורים למנומטריה, מתגלה מתאם חיובי בין הלחץ המופחת של ה-LES לבין הנתונים האנדוסקופיים (שלבי הוושט).

4. השיטה העיקרית לאבחון GERD היא אנדוסקופי. אנדוסקופיה יכולה לאשר את נוכחות דלקת הוושט של ריפלוקס ולהעריך את חומרתה.

חוּמרָה	מאפיינים של שינויים
	נגע אחד או יותר של רירית הוושט, הממוקם בחלק העליון של הקפלים, שכל אחד מהם אינו עולה על 5 מ"מ.
	נגע אחד או יותר של רירית הוושט באורך 5 מ"מ או יותר, הממוקם בחלק העליון של הקפלים ואינו משתרע ביניהם
	נגע אחד או יותר ברירית הוושט באורך של יותר מ-5 מ"מ המשתרע בין הקפלים אך מכסה פחות מ-75% מהיקף הוושט
	פגיעה בקרום הרירי של הוושט, המכסה 75% או יותר מהיקפו

על פי הסיווג האנדוסקופי של GERD,אומץ בשנת 2004, ישנם 4 שלבים של דלקת הוושט:

אני במה - ללא שינויים פתולוגיים בקרום הרירי של הוושט (בנוכחות תסמינים של GERD), כלומר. GERD "שלילי" מבחינה אנדוסקופית;

שלב II - דלקת הוושט (בנוכחות שינויים מפוזרים בקרום הרירי של הוושט);

שלב III - דלקת ושט שחיקה;

שלב IV - כיב פפטי של הוושט (דלקת שחיקת-כיבית).

על פי סיווג זה, דימום, היצרות פפטית של הוושט, הוושט של בארט ואדנוקרצינומה נחשבים לסיבוכים של GERD.

בנוסף, ניתן לציין:

צניחת רירית הקיבה לתוך הוושט, במיוחד עם הקאות;

קיצור אמיתי של הוושט עם מיקומו של צומת הוושט-קיבה באופן משמעותי מעל הסרעפת;

ריפלוקס של תוכן קיבה או תריסריון לתוך הוושט.

5. החזקה בדיקת רנטגן של הוושטהמתאים ביותר מבחינת אבחון סיבוכים של GERD (היצרות פפטית, קיצור של הוושט, כיב פפטי), נגעים נלווים (בקע היאטלי, כיבי קיבה ותריסריון), וכן לאשר או לא לכלול תהליך ממאיר.

6. סינטיגרפיה של הוושט עם איזוטופ רדיואקטיבי של טכנציום.עיכוב של יותר מ-10 דקות באיזוטופ הנבלע בוושט מעיד על האטה בפינוי הוושט. מחקר ה-pH היומי ופינוי הוושט מאפשר לזהות מקרים של ריפלוקס לפני התפתחות הוושט.

סיבוכים של GERD

1. כיבים פפטי של הוושט נצפים ב-2-7% מהחולים עם GERD, ב-15% מהם הם מסובכים על ידי ניקוב, לרוב במדיאסטינום. איבוד דם חריף וכרוני בדרגות שונות נצפה כמעט בכל החולים עם כיבים פפטי של הוושט, ומחציתם חמורים.

2. היצרות של הוושט הופכת את המחלה ליציבה יותר: דיספאגיה מתקדמת, הבריאות מחמירה, משקל הגוף יורד. היצרות בוושט מתרחשות בכ-10% מהחולים עם GERD. תסמינים קלינייםהיצרות (דיספגיה) מופיעה כאשר לומן הוושט מצטמצם ל-2 ס"מ.

3. סיבוך רציני של GERD הוא הוושט של בארט, שכן זה מגביר באופן דרמטי (פי 30-40) את הסיכון לפתח את הסיבוך החמור ביותר של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית - אדנוקרצינומה. על רקע מטפלזיה גלילית של האפיתל, נוצרים לעתים קרובות כיבים פפטיים ומתפתחים היצרות בוושט. הוושט של בארט נמצא באנדוסקופיה ב-8-20% מהחולים עם GERD. מבחינה קלינית, הוושט של בארט מתבטא בתסמינים כלליים של ריפלוקס ושט וסיבוכיה. יש לאשר את האבחנה של הוושט של בארט מבחינה היסטולוגית (זיהוי בדגימות ביופסיה של אפיתל קשקשי עמודי ולא שכבות).

4. 2% מהחולים עם GERD עלולים לפתח דימום בינוני עם הישנות לסירוגין, שעלולים להימשך מספר ימים ולהוביל לאנמיה חמורה. דימום משמעותי עם הופעת המטמזיס או מלנה הוא נדיר. דימום ורידיעלול להתרחש אם התפתחו שחיקות על רקע דליות של הוושט בחולים הפטולוגיים.

5. ניקוב הוושט ב-GERD הוא נדיר.

אבחון דיפרנציאלי

GERD נכלל בטווח של חיפוש אבחון מבדל בנוכחות כאבי חזה לא ברורים, דיספגיה, דימום במערכת העיכול, תסמונת חסימת סימפונות.

כאשר עורכים אבחנה מבדלת בין GERD למחלת לב כלילית, יש לזכור שבניגוד לתעוקת חזה, כאב ב-GERD תלוי במיקום הגוף (מתרחש עם מיקום אופקי והטיות הגו), קשור לצריכת מזון , נעצר לא על ידי ניטרוגליצרין, אלא על ידי נטילת נוגדי חומצה ותרופות נוגדות הפרשה.

GERD יכול גם לעורר התרחשות של הפרעות קצב לב שונות (extrasystole, חסימה חולפת של הרגליים של צרור His, וכו '). גילוי בזמן של GERD בחולים כאלה והטיפול הולם בו תורמים לעתים קרובות להיעלמותן של הפרעות אלו.

טיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט

מטרת הטיפול היא להקל על התסמינים, לשפר את איכות החיים, לטפל בדלקת בוושט ולמנוע או להעלים סיבוכים. הטיפול ב-GERD יכול להיות שמרני או כירורגי.

א. טיפול שמרני

נטילת נוגדי חומצה ונגזרות חומצה אלגית;

תרופות נוגדות הפרשה (מעכבי משאבת פרוטון וחוסמי קולטן היסטמין H2);

פרוקינטיקה המנרמלת את התנועתיות (הפעלת פריסטלטיקה, פעילות מוגברת של ה-LES, האצת פינוי מהקיבה).

כללים בסיסיים שיש להקפיד על המטופל:

לאחר האכילה, הימנעו מלהתכופף קדימה ואל תשכבו;

לישון עם ראש מורם;

אל תלבש בגדים צמודים וחגורות צמודות;

הימנע מארוחות גדולות;

אל תאכל בלילה;

הגבל את צריכת המזונות הגורמים לירידה בלחץ LES ובעלי השפעה מגרה (שומנים, אלכוהול, קפה, שוקולד, פירות הדר);

תפסיק לעשן;

הימנע מהצטברות משקל עודףגוּף;

הימנע מתרופות הגורמות לרפלוקס (אנטיכולינרגיות, תרופות הרגעהותרופות הרגעה, מעכבי תעלות סידן, חוסמי בטא, תיאופילין, פרוסטגלנדינים, חנקות).

2. סותרי חומצה ואלגינטים

טיפול נוגד חומצה נועד להפחית את התוקפנות החומצית-פרוטאוליטית של מיץ קיבה. על ידי הגדלת ה-pH תוך קיבה, תרופות אלו מבטלות את ההשפעה הפתוגנית של חומצה הידרוכלורית ופפסין על רירית הוושט. נכון לעכשיו, סוכני alkalizing מיוצרים, ככלל, בצורה של הכנות מורכבות, הם מבוססים על אלומיניום הידרוקסיד, מגנזיום הידרוקסיד או מימן קרבונט, כלומר. נוגדי חומצה בלתי נספגים (פוספלוגל, מאלוקס, מגלפיל וכו'). הכי נוח צורה פרמצבטיתעם GERD הם ג'לים. בדרך כלל תרופות נלקחות 3 פעמים ביום לאחר 40-60 דקות. לאחר ארוחות, כאשר צרבת וכאבים רטרוסטרנליים הם הנפוצים ביותר, ובלילה. כמו כן, מומלץ להקפיד על הכלל הבא: יש להפסיק כל התקף כאב וצרבת, שכן תסמינים אלו מצביעים על פגיעה מתקדמת ברירית הוושט.

בטיפול ברפלוקס ושט, תכשירים המכילים חומצה אלגית הוכיחו את עצמם היטב. חומצה אלגינית יוצרת תרחיף סותרי חומצה מוקצף שצף על פני תוכן הקיבה וחודר לוושט במקרה של ריפלוקס גסטרווושטי, ומספק אפקט טיפולי.

3. תרופות נוגדות הפרשה

מטרת הטיפול האנטי-הפרשי עבור GERD היא להפחית את ההשפעה המזיקה של תכולת קיבה חומצית על רירית הוושט בריפלוקס גסטרווושטי. הנפוץ ביותר עבור ריפלוקס ושטנמצא PPI (אומפרזול, לנסופרזול, פנטופרזול). על ידי עיכוב משאבת הפרוטונים, הם מספקים דיכוי בולט וממושך של הפרשת הקיבה. מעכבי משאבת פרוטון יעילים במיוחד בדלקת פפטית שחיקה-כיבית, ומספקים צלקות של האזורים הפגועים ב-90-96% מהמקרים לאחר 4-5 שבועות של טיפול. כיום, התרופות של קבוצת PPI נקראות העיקריות ב טיפול ב-GERDבכל שלב שהוא.

בחלק מהחולים, כאשר רושמים PPI, לא ניתן להשיג שליטה מלאהעל תפקוד ייצור החומצה של הקיבה - עם צריכה פי 2 של PPI בלילה, הפרשת הקיבה ממשיכה עם ירידה ב-pH<4. Данный феномен получил название «ночного кислотного прорыва». Для его преодоления дополнительно к 2-кратному приему ИПН назначаются блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин) вечером.

יש להדגיש כי תרופות נוגדות הפרשה, התורמות לריפוי נגעים שחוקים וכיבים של הוושט, אינן מבטלות ריפלוקס ככזה.

4. פרוקינטיקה

לפרוקינטיקה יש אפקט אנטי-ריפלוקס. אחת התרופות הראשונות בקבוצה זו הייתה חוסם קולטן הדופמין המרכזי metocloiramide. Metoclopramide מגביר את טונוס ה-LES, מאיץ את הפינוי מהקיבה, משפיע לטובה על פינוי הוושט ומפחית ריפלוקס קיבה-וושט. החסרונות של metoclopramide כוללים את פעולתו המרכזית הלא רצויה.

לאחרונה, במקום metoclopramide ברפלוקס esophagitis, דומפרידון, שהוא אנטגוניסט של קולטני דופמין היקפיים, שימש בהצלחה. היעילות של דומפרידון כחומר פרוקינטי אינה עולה על זו של metoclopramide, אך התרופה אינה עוברת דרך מחסום הדם-מוח ואין לה השפעה כמעט. תופעות לוואי; למנות שולחן אחד. (10 מ"ג) 3 פעמים ביום למשך 15-20 דקות. לפני ארוחות.

עם ריפלוקס esophagitis הנגרמת על ידי ריפלוקס של תוכן התריסריון (בעיקר חומצות מרה) לתוך הוושט, אשר נצפה בדרך כלל ב cholelithiasis, השפעה טובה מושגת כאשר לוקחים חומצת מרה ursodeoxycholic לא רעילה.

נכון לעכשיו, הבעיות העיקריות בטיפול ב-GERD הן הבאות:

GERD היא מחלה "לכל החיים" שבה יש שיעור נמוך מאוד של ריפוי עצמי.

בטיפול ב-GERD נדרשים מינונים גבוהים של תרופות או שילובים שלהן.

שיעור הישנות גבוה.

II. טיפול כירורגי ב-GERD

מטרת הניתוחים שמטרתם ביטול ריפלוקס היא להחזיר את התפקוד התקין של הלב.

אינדיקציות לטיפול כירורגי (פעולות נגד ריפלוקס):

1. חוסר יעילות של טיפול שמרני.

2. סיבוכים של GERD (היצרות, דימום חוזר).

3. דלקת ריאות שאיפה תכופה.

4. ושט בארט (בשל הסיכון לממאירות).

לעתים קרובות במיוחד, אינדיקציות לניתוח מתרחשות עם שילוב

GERD עם בקע היאטלי.

הסוג העיקרי של הניתוח לרפלוקס ושט הוא פונדופליקציית ניסן. נכון לעכשיו, שיטות של פונדופליקציה לפרוסקופית מפותחות ומיושמות.

בחירת שיטת הטיפולקשור למהלך ולסיבה של GERD. בשנת 2008 פורסם הקונצנזוס של אסיה-פסיפיק לטיפול בחולים עם GERD, שההוראות העיקריות שלו נמצאות כיום בשימוש.

מתווה הקונצנזוס של אסיה-פסיפיק לטיפול בחולים עם GERD (2008)

הפחתת משקל הגוף והרמת ראש המיטה יכולים לשפר תסמינים קליניים בחולה עם GERD. אין ראיות משכנעות התומכות בהמלצות אחרות לאורח חיים (28:II-2, B)

הטיפול היעיל ביותר לחולים עם צורות שחיקות ולא שוחקות של GERD הוא השימוש במעכבי משאבת פרוטון (29:1, A)

חוסמי H2 וסותרי חומצה מיועדים בעיקר לטיפול בצרבת אפיזודית (30:1, A)

השימוש בפרוקינטיקה כמונותרפיה או בטיפול משולב עם מעכבי משאבת פרוטון עשוי להיות שימושי לטיפול ב-GERD במדינות אסיה (31: D-C, C)

חולים עם GERD לא שוחק זקוקים לטיפול ראשוני מתמשך עם מעכבי משאבת פרוטון למשך 4 שבועות לפחות (32:III, C)

חולים עם GERD שחיקתי זקוקים לטיפול ראשוני מתמשך עם מעכבי משאבת פרוטון למשך 4-8 שבועות לפחות (33:III, C)

בעתיד, בחולים עם צורה לא שוחקת של GERD, טיפול "על פי דרישה" הוא הולם (34:1, A)

למטופלים עם GERD המעוניינים להפסיק טיפול תרופתי לצמיתות, יש לציין פונדופליקציה, בתנאי שלמנתח המבצע יש ניסיון מספיק (35:1, A)

ניתוח אנטי-ריפלוקס אינו מפחית את הסיכון לפתח ממאירות ב-Bart's esophagitis (36:1, A)

אין להמליץ ​​על טיפול אנדוסקופי ב-GERD מחוץ לניסויים קליניים מתוכננים כהלכה (37:1, A)

חולים עם שיעול כרוני ודלקת גרון הקשורים לתסמיני GERD אופייניים צריכים לקבל מעכבי משאבת פרוטון פעמיים ביום לאחר שלילת אטיולוגיות שאינן GERD (38:1, B)

מניעת GERD

מניעה עיקריתהוא לעקוב אחר ההמלצות:

אורח חיים בריא (ללא עישון, שתיית משקאות אלכוהוליים חזקים);

תזונה נכונה (החרגה של ארוחה נמהרת, כמות גדולה של כתיבה, במיוחד בלילה, אוכל חם ומתובל מאוד);

להימנע מנטילת מספר תרופות המשבשות את תפקוד הוושט ומפחיתות את תכונות ההגנה של הקרום הרירי שלו, בעיקר NPS.

יַעַד מניעה משנית של GERD: הפחתת תדירות ההתקפים ומניעת התקדמות המחלה.

המרכיב הראשון והחובה של מניעה משנית של GERD הוא הקפדה על ההמלצות לעיל למניעה ראשונית וטיפול לא תרופתי. המחלה הזו.

בנוסף, מניעה משנית של GERD כוללת את האמצעים הבאים, תוך התחשבות בחומרת המחלה:

תצפית מרפאה של כל החולים עם GERD עם דלקת הוושט;

טיפול תרופתי הולם בזמן להחמרה של GERD;

מניעת התפתחות מטפלזיה גלילית (וושט בארט);

מניעת התפתחות סרטן הוושט בוושט בארט;

מניעת התפתחות סרטן הוושט בדלקת הוושט;

יישום בזמן של טיפול כירורגי.

אם אתה בטוח בנוכחות של דיספלזיה חמורה, יש צורך לבצע טיפול כירורגי.