בעלי פטנט RU 2351341:
ההמצאה מתייחסת לרפואה, בפרט לגסטרואנטרולוגיה, ונוגעת לטיפול בחסימת תריסריון כרונית. לשם כך, אריתרומיצין מנוהל בשיעור של 3.0 מ"ג/ק"ג משקל גוף 3 פעמים ביום. במקרה זה, Alfadol-Ca ניתנת בנוסף לנורמקולצמיה ראשונית במינון של כמוסה אחת פעם ביום. עבור היפוקלצמיה ראשונית, המינון של Alfadol-Ca הוא כמוסה אחת פעמיים ביום. מהלך הטיפול הוא 3 חודשים. השיטה מבטיחה סילוק סימפטומים של חסימת תריסריון כרונית בחולים עם צורה תפקודית של חסימת תריסריון כרונית בשילוב עם תסמונת תת-ספיגה ונורמליזציה של מאזן הסידן בגוף. 2 תמונות, כרטיסייה אחת.
ההמצאה הנוכחית מתייחסת לרפואה, כלומר לגסטרואנטרולוגיה, וניתן להשתמש בה בטיפול שמרני בתריסריון עם חסימה כרונית בתריסריון בעלת אופי תפקודי (KZ 1.5 לפי ICD. 10).
דיסקינזיה היפומוטורית משנית תְרֵיסַריוֹןבדלקת תריסריון כרונית, היא מתבטאת בתופעות של קיפאון תריסריון משני, שנצפתה ב-15-25%, ובמקרים מסוימים ב-50% מהמקרים על רקע כיב פפטיתריסריון (A.P. Mirzaev. קיפאון תריסריון. - ל': 1976. - 176 עמ'); דואודנוסטזיס בולט מתפתח כאשר מעורב ב תהליך פתולוגיכיס המרה והלבלב (I.V. Mayev, A.A. Samsonov. תריסריון כרוני: הדרכה. - מ.: GOU VUNMTsMZ ו-SR RF, 2005. - 160 עמ'). נכון לעכשיו, עבור תריסריון מפוצה ותת פיצוי עם תסמונת תת-ספיגה, משתמשים בתזונה עתירת קלוריות המכילה מזון קל לעיכול, עשיר בויטמינים, עם תכולת סיבים נמוכה, ותרופות המשפיעות על תפקוד הפינוי המוטורי של הקיבה והתריסריון: פרוקינטיקה (cerucal, motilium), אנלוגי סינטטיסומטוסטטין - אוקטראוטיד ואנטיביוטיקה מקבוצת המקרולידים, בעלת השפעה דמוית מוטילין - אריתרומיצין. אבל טיפול שמרנימצליחה בשלב הפיצוי של חסימת תריסריון כרונית, ובשלב של תת-דיאודנס, אמצעים טיפוליים נותנים אפקט לא יציב (L.N. Valenkevich, O.I. Yakhontova. Clinical Enterology, - St. Petersburg: Hippocrates, 2001. - 288 עמ'. ; I.V.Maev, A.A.Samsonov. Chronic duodenitis: Book. - M.: GOU VUNMC MH and SR RF, 2005. - 160 עמ'; A.S.Ermolova, T.S.Popova, G.V. Pakhomova, N.S. Uteshev. Syndrome אי ספיקת מעייםבניתוחי בטן חירום (מהתיאוריה לפרקטיקה). - מ.: MedExpertPress, 2005. - 460 עמ'). במקביל, עד עכשיו, בתוכניות אמצעים טיפולייםהיא אינה לוקחת בחשבון את העובדה שבמחלות רבות באזור הגסטרו-דואודנוכולאנגיו-לבלב, בשילוב עם תסמונת תת-ספיגה, ישנה הפרה של ספיגת הסידן (Ca) וויטמין D, אשר בתורם יכולה להפחית את המוליכות הנוירו-שרירית של מערכת העיכול ולגרום לתריסריון. נסיבות אלו הן חיסרון משמעותי, שכן הפרעות בחילוף החומרים של סידן סוגרות מעגל קסמים של תפקוד. חסימת מעייםבקטגוריה זו של חולים והם אחת הסיבות לחוסר יעילות טיפול שמרניבשלב תת פיצוי של חסימת תריסריון כרונית.
מפורסם דרך מסורתית טיפול תרופתיתריסריון מפוצה ותת-פיצוי עם חסימת תריסריון כרונית, שבה מתבצעת גירוי ונורמליזציה של התפקוד המוטורי של הקיבה והתריסריון באמצעות תרופה החוסמת קולטני דופמין היקפיים - דומפרידון (מוטיליום). מוטיליום נלקח דרך הפה 10 מ"ג (טבליה אחת) 3 פעמים ביום למשך 3-4 שבועות. אם אין השפעה קלינית לאחר 7-10 ימים, מומלץ להפסיק את התרופה הפרוקינטית (Ya.S. Zimmerman, I.I. Telyaner. Chronic duodenal obstruction syndrome. // Clinical med. - 2000. - מס' 6. - P .51-54).
החיסרון הוא שלקיחת Motilium עשויה מקרים בודדיםלגרום להתכווצויות מעיים חולפות; עם חדירות מוגברת של מחסום הדם-מוח - הפרעות חוץ-פירמידליות; מבחוץ מערכת האנדוקריניתלהוביל להיפרפרולקטינמיה, הגורמת לגלקטורריאה, גינקומסטיה ואמנוריאה (ביקור Vidal. 2006. - P.519-520), התרופה אינה יעילה דיה להפרעות מוטוריות קשות מעי דק.
קיימת שיטה ידועה לתיקון חסימת תריסריון כרונית (פסאודו חסימת מעיים) עם אוקטראוטיד (150-300 מק"ג/יום), כאשר נלקחת מופיע שלב III של הקומפלקס המוטורי הנודד בחולים עם זה היעדרות מוחלטת(I.V. Mayev, A.A. Samsonov. Diseases of the duodenum. - M.: Medpress-inform, 2005. - P. 443-453).
החיסרון העיקרי של שיטה זו הוא שהתרופה מפחיתה את זרימת הדם ל איברים קרביים, יכול לגרום לבחילות, הקאות, אנורקסיה, כאבי בטן מתכווצים, גזים, שלשולים, סטאטוריה, תסמינים של חסימת מעיים חריפה, תפקוד לקוי של הכבד, דלקת לבלב חריפה, היפר- או היפוגליקמיה, נשירת שיער (Register of Medicines, 2005. - P.659), עלות טיפול גבוהה.
ידועה שיטה לטיפול בחסימת תריסריון כרונית (פסאודו-חסימת מעיים), המתאפיינת במתן אריתרומיצין, אשר בנוסף לאנטי בקטריאלי, יש לו גם השפעה פרוקינטית באמצעות גירוי של קולטני מוטילין, הורמון מעיים חשוב. המווסת את התפקוד המוטורי של הקיבה והתריסריון. אריתרומיצין נרשם דרך הפה 250 מ"ג 3 פעמים ביום למשך 5-7 ימים; עבור גסטרוסטאזיס, ניתן להגדיל את מינון התרופה פי 2, ומשך הטיפול יכול להיות עד 4 שבועות (Quigiey E.M.M. Intestinal Pseudo-obstruction / / Champion M.C., Orr W.C. (Foreword) Gastrointestinal Motility. - Oxford, 1996. - P.171-199 and Champion M.C. Treatment of Gastroparesis // Champion M.C., Orr W.C. (Foreword) Gastrointestinal Motility. - Oxford, -1996. 108-147). מצאנו כי ביצוע בדיקה עם אריתרומיצין במהלך מנומטריה מאפשר לנו להבהיר את חומרת ההפרעות המוטוריות של המעי הדק וקובע את היכולות המפצות של דופן המעי. יש לשקול רישום של תגובה מתכווצת מסוג III של פעילות מוטורית, כמו גם עלייה בערכי משרעת בהשוואה לפעילות רקע לטובת רישום אריתרומיצין. תוצאות המחקרים הקודמים שלנו נלקחו כאנלוגי הקרוב ביותר, מה שהראה שהאפקט הפרוקינטי דומה לתנועתיות. מנה בודדתאריתרומיצין בשיעור של 3 מ"ג/ק"ג משקל גוף 3-4 פעמים ביום (T.M. Semenikhina, V.V. Onopriev, N.V. Korochanskaya, R.G. Ryzhikh, K.Yu. Mezentseva. תפקידה של מנומטריה תוך-חללית באבחון וטיפול בחסימת תריסריון כרונית. // חדשות של אוניברסיטאות. אזור צפון הקווקז. מדעי הטבע. בעיות עכשוויותגסטרואנטרולוגיה. - 2006. - גיליון מיוחד. - עמ' 58-60).
החסרונות של שיטה זו הם מתן אריתרומיצין לחולים ללא הערכה מוקדמת של הראשונית מצב תפקודיקולטני מוטילין, חומרת ההפרעות המוטוריות של המעי הדק, וגם מבלי לקחת בחשבון את הנוכחות של תסמונת תת-ספיגה, שבה הטיפול המוצע עשוי להיות לא כל כך יעיל.
מטרת ההמצאה היא לנרמל את תפקוד הפינוי המוטורי של התריסריון בחולים עם צורה תפקודית של חסימת תריסריון כרונית בשילוב עם תסמונת תת-ספיגה, ולהפחית את עלות הטיפול.
מהות ההמצאה היא השימוש באריתרמיצין כחומר פרוקינטי בשיעור של 3.0 מ"ג/ק"ג משקל גוף 3 פעמים ביום ומאופיין בכך שאריתרומיצין משמש במשך 3 חודשים בשילוב עם Alfadol-Ca, 1 כמוסה פעם אחת. יום בנורמקולצמיה ראשונית או כמוסה 1 פעמיים ביום למשך 3 חודשים עם היפוקלצמיה ראשונית, עד שרמת הסידן בדם היא 2.1-2.55 ממול/ליטר, בשליטה של שינויים בפרמטרים מנומטריים ביחס לאלו הראשוניים. . התוצאה הטכנית של השיטה היא נורמליזציה של תפקוד הפינוי המוטורי של התריסריון בחולים עם חסימת תריסריון כרונית בשילוב עם תסמונת תת-ספיגה באמצעות שימוש בשילוב של תרופות הממריצות את פעילות ההתכווצות של התריסריון ומנרמלות את חילוף החומרים של סידן ב הגוף.
לבסס את תוצאות הטיפול לפי השיטה הזאתבוצע מחקרים קליניים, שתוצאותיו העיקריות מוצגות בטבלה ובציורים להמצאה.
השיטה מתבצעת כדלקמן. לחולה עם חסימת תריסריון כרונית רושמים אריתרומיצין במינון בודד של 3.0 מ"ג/ק"ג משקל גוף 3 פעמים ביום בשילוב עם Alfadol-Ca, כמוסה אחת פעם ביום לנורמקולצמיה ראשונית וכמוסה אחת 2 פעמים ביום, מהלך 3 חודשים , עם היפוקלצמיה ראשונית.
התרופה "Alfadol-Ca" נבחרה כאמצעי לתיקון רמת Ca בדם בחולים גסטרואנטרולוגיים, מכיוון שהיא תרופהמכיל בו זמנית לא רק את הצורה הפעילה של ויטמין D 3, אלא גם 200 מ"ג של סידן יסודי בצורת קרבונט, מה שמבטיח יצירה חלקה של ריכוזים טיפוליים ארוכי טווח עם סיכון נמוך לפתח היפרקלצמיה. Alfacalcidol, שהוא חלק ממנו, יש טווח רחבהשפעות ביולוגיות, בהיותן מבשר למטבוליט הפעיל ויטמין D 3, משחזרת מאזן סידן חיובי בטיפול בתת ספיגה של סידן (Reference Vidal, 2006. - P. 229), מגבירה את ספיגת הסידן והפוספטים מהלומן של הקטן. מעי וריכוזם בדם, מגביר את כוח השרירים ומשפר את ההולכה העצבית-שרירית (Encyclopedia of Medicines. 2005. - P.95). למניעת אוסטאופורוזיס, התרופה ניתנת פעם אחת ביום, לטיפול - 2 פעמים (הוראות שימוש בתרופה Reg. No. P מס' 13997/01-2002).
יכולת השחזור של השיטה היא ללא ספק, שכן נעשה שימוש בציוד ידוע ובתהליך נגיש לצוות רפואי. השיטה, כאשר מיושמת, יכולה לשפר באופן מהימן פרמטרים מעבדתיים ומנומטריים ואת איכות החיים של המטופלים.
שיטה זו מבוססת על תוצאות בדיקה וטיפול של 36 אנשים, מתוכם 9 גברים ו-27 נשים בגילאי 19 עד 62 שנים, אשר אובחנו בעבר עם צורה תפקודית של חסימת תריסריון כרונית במהלך בדיקה מקיפה. הערכת חומרת ההפרעות תפקוד מוטוריהמעי הדק התבסס על קריטריונים קליניים, אולטרסאונדוגרפיים ורדיולוגיים מקובלים, ולאחר מכן הובהר במהלך מנומטריה תוך-חללית בשיטה שפיתחנו (T.M. Semenikhina, R.G. Ryzhikh, V.V. Onopriev, A.P. Ettinger. בדיקה עם אריתרומיצין במהלך מנומטריה תוך-חללית של המעי הדק הרוסי כתב עת לגסטרואנטרולוגיה, הפטולוגיה, קולופרוקטולוגיה. חומרי השבוע ה-12 הרוסי הגסטרואנטרולוגי - 2006. - מס' 5, T.XVI, נספח מס' 28. - עמ' 147). בעת ניתוח הטנסוגרמות שהתקבלו, תשומת הלב הגדולה ביותר הוקדשה לתופעת הפעילות הקצבית (שלב ביניים III של הקומפלקס המוטורי הנודד), המיוצגת בדרך כלל על ידי קומפלקס של התכווצויות סדירות מתמשכות המתרחשות בתדירות מקסימלית של 12-13 לכל אחד. דַקָה. משך שלב זה הוא 4-9 דקות. המעי הדק אחראי על היצירה וההפצה של הקומפלקס המוטורי הנודד. מערכת עצבים, א שליטה הורמונליתשלב ביניים III, שבו תוכן המעי נע בכיוון הדיסטלי, מתבצע בעיקר על ידי מוטילין. חריגות בשלב הפעילות הקצבית בצורה של שינויים בתצורה, משך, משרעת גלי הלחץ מעידות על הפרעות מוטוריות של המעי הדק ויכולות להיגרם כתוצאה מירידה בספיגת הסידן בשלב הראשון של המנוחה, כאשר נוזלים וחומרים מזינים. נספגים.
כדי לבסס את מהימנות התוצאות של השיטה המוצעת, נשלטה השפעת השימוש בתרופות על תוצאות הטיפול. לפני תחילת הטיפול, לאחר 2 ו-6 חודשים נקבע פרמטרים ביוכימיים(Ca, הורמון פארתירואיד (PTH), פוספטאז אלקליין), בוצעה מנומטריה של המעי הדק, איכות החיים הוערכה לפני ו-6 חודשים לאחר תחילת הטיפול באמצעות שאלון SF-36.
לפני ההכללה במחקר, טופלו החולים באנזימים (Creon, pancitrate, mezim forte) לפי התוויות; תרופות נוגדות הפרשה (אומז, פמוטידין); עֲקִירָה הליקובקטר פילורי(נקסיום, אמוקסיצילין, קלריתרומיצין); לצורך דיכוי זיהום חיידקיבתריסריון ובחלקים הבסיסיים של המעי, החולים קיבלו אינטריקס, ולאחר מכן לשחזר מיקרופלורה רגילהביפיפורם והילאק פורטה. לפני תחילת הטיפול, 13 אנשים (37%) אובחנו עם היפוקלצמיה. לאחר מכן חולקו החולים באופן אקראי ל-4 קבוצות של 9 אנשים כל אחת, מהן הפרעות בספיגת סידן היו קיימות ב-6 חולים מהקבוצה הראשונה והשנייה וב-7 מהקבוצה השלישית והרביעית, רמת ה-PTH בכל החולים הייתה בפנים. גבולות נורמליים.
כדי לעורר תנועתיות מעיים בקבוצה 1, בוצע טיפול פרוקינטי שמרני עם מוטיליום; ב-2 - אריתרומיצין (שתי קבוצות ביקורת מותנית); בקבוצה ה-3, אלפאדול-סה נוספה לחומר הפרוקינטי הסטנדרטי, ובקבוצה הרביעית, בנוסף לאריתרומיצין, נרשמה Alfadol-Sa. החולים קיבלו מוטיליום (10 מ"ג) ואריתרומיצין (בשיעור של 3.0 מ"ג/ק"ג משקל גוף) 20 דקות לפני הארוחות 3 פעמים ביום; Alfadol-Ca לנורמקולצמיה ראשונית, כמוסה אחת בבוקר, להיפוקלצמיה - כמוסה אחת בבוקר ובערב. משך התצפית היה 6 חודשים.
בְּ רמה נורמליתסידן, התפתחות היפרקלצמיה לא נצפתה במהלך הטיפול. שינויים ברמות הסידן בחולים עם היפוקלצמיה ראשונית מוצגים באיור 1. ערכים של 2.1-2.55 mmol/l התקבלו כרמה הנורמלית של סידן בדם, הצדקה של המעבדה של המרכז הרוסי למחקר פיזיוכימי.
כפי שהראה המחקר שלנו (טבלה 1), כבר לאחר חודשיים מתחילת הטיפול בכל הקבוצות חלה עלייה משמעותית במשרעת הממוצעת של גלי לחץ; לאחר 6 חודשים, ברוב החולים שקיבלו אלפאדול-סה בנוסף ל-Alfadol-Sa. פרוקינטיקה, האינדיקטורים תאמו את השלב המתוגמל של המחלה.
כמו כן הוערכו מאפיינים אחרים של פעילות ההתכווצות של דופן המעי. בכל הקבוצות ראינו עלייה משמעותית במשרעת ההתכווצויות, שיפור בקואורדינציה האנטרודאודנלית וירידה במספר הגלים הרטרוגרדיים והגלים הנייחים. ציינו שמוטיליום גורם לפעילות התכווצות בדומה לשלב של פעילות לא קצבית, האחראי במידה רבה לערבוב ה-chyme ובמידה פחותה לתנועתו דרך המעיים. נטילת אריתרומיצין גורמת לתגובת התכווצות מסוג III (קצבית) של הקומפלקס המוטורי הנודד ומשפרת את הפינוי של chyme מזון לחלקים הבסיסיים של מערכת העיכול. כתוצאה מכך, יותר תנאים נוחיםלספיגה של ויטמין D וסידן לתוך מעי דק, אשר תורם לנורמליזציה של מיומנויות מוטוריות. זה מאושש על ידי עלייה משמעותית במשרעת הממוצעת של גלי לחץ הן לאחר חודשיים והן לאחר 6 חודשים מתחילת הטיפול בקבוצת החולים המקבלים אריתרומיצין ואלפאדול-קה.
ניתחנו את איכות החיים של חולים עם חסימת תריסריון כרונית על רקע טיפול שמרני (איור 2).
לפני תחילת הטיפול, איכות החיים של כל המטופלים הייתה נמוכה; לאחר 6 חודשים, מדדים של תפקוד פיזי, תפקיד ורגשי, חיוניות ו בריאות נפשית, אך רק בחולים המקבלים טיפול משולב, אינדיקטורים לתפקוד תפקידי-פיזי ותפקיד-רגשי התקרבו לפרמטרים של אנשים בריאים למעשה.
דוגמה קלינית 1. המטופל צ', בן 32, אושפז בבית החולים הרפובליקני קליני קליני (מרץ 2006) עם תלונות על כאבים חלקים עליוניםכאבי בטן בינוניים, החמרה לאחר אכילה, תחושת כובד לאחר אכילה, בחילות, צרבת בינונית, ירידה במשקל.
מהאנמנזה התברר שהוא חולה שנה וחצי. בחודש האחרון חלה הידרדרות במצב הבריאותי, המתבטאת בעלייה תסמונת כאב, ירידה במשקל הגוף ב-4 ק"ג. ההיסטוריה התורשתית של מחלת כיב פפטי כבדה.
אובייקטיבית: גובה 168 ס"מ, משקל 54 ק"ג (BMI 19.2 ק"ג/מ"ר. הנורמה בהתחשב במין וגיל היא 20-25.9 ק"ג/מ"ר).
מעבר רנטגן של בריום דרך מערכת העיכול: גסטריטיס. גסטרו, תריסריון. ריפלוקס תריסריון. חסימת תריסריון כרונית, שלב תת פיצוי.
פיברוגסטרודואודנוסקופיה: אי ספיקה לבבית. דלקת קיבה שוחקת. תריסריון שחיקתי. ריפלוקס תריסריון. Nr - שלילי
בדיקת אולטרסאונד של איברים חלל הבטן: סימני אולטרסאונד של גסטרו ותריסריון. הרחבת התריסריון עם פריסטלטיקה "דמוית מטוטלת", שינויים מפוזרים בלבלב.
מחקר מנומטרי של קומפלקס הקיבה התריסריון: קואורדינציה אנטרודואודנלית לא מלאה, סוג היפוטוני-היפרקינטי של תנועת אנטרום, סוג היפוטוני-היפוקינטי של תנועתיות DNA, שינויים בשלב השלישי מצוינים: ירידה חדהאמפליטודות ותדרים, מספר גדול שלהתכווצויות אסימטריות, ירידה במשך השלב. יכולת הנעה מופחתת של התריסריון. בדיקה חיובית עבור אריתרומיצין.
pH-metry: בתקופה הבסיסית, היווצרות חומצה היא בריכוז מופחת, בעוצמה מופחתת. ריפלוקס תריסריון. סידן בדם - 1.72 ממול/ליטר (↓), הורמון יותרת התריס- 86.2 ננוגרם/ליטר (N).
בדיקת אולטרסאונד של בלוטת התריס ובלוטת התריס. מסקנה: לא זוהו סימני אולטרסאונד של פתולוגיה בבלוטת התריס ובלוטת התריס.
התייעצות עם אנדוקרינולוג: עדות לפתולוגיה מבחוץ בלוטות פארתירואידלא התקבל. למטופל יש תסמונת תת-ספיגה, המתבטאת קלינית בתזונה נמוכה (BMI 19.2 ק"ג/מ"ר) והיפוקלצמיה.
אבחון קליני: חסימת תריסריון כרונית, צורה תפקודית, שלב תת פיצוי. דלקת קיבה כרוניתלא קשור למס'. תריסריון שחיקתי. תסמונת לקוי ספיגה: תזונה נמוכה (BMI 19.2 ק"ג/מ"ר), היפוקלצמיה.
לאחר בחינה מקיפהלמטופל נרשמו: טיפול דיאטטי, Maalox (שאין לו השפעה פרוקינטית), אריתרומיצין במינון בודד של 160 מ"ג (480 מ"ג ליום) ואלפאדול-סה, כמוסה אחת בבוקר ובערב.
במהלך בדיקת מעקב כעבור חודשיים, המטופל עדיין התלונן על תחושה קלבאפיגסטריום לאחר האכילה, לא נרשמה ירידה במשקל הגוף, צואה נוצרה אחת ל-1-2 ימים.
Fibrogastroduodenoscopy: נתונים עבור דלקת קיבה שחיקהולא התקבלה תריסריון.
אולטרסאונד: דינמיקה חיובית מצוינת, פריסטלטיקה בתריסריון פעילה. שינויים מפוזריםלַבלָב.
מנומטריה: קואורדינציה אנטרודואודאלית משביעת רצון, סוג נורמוטוני-נורמוקנטי של תנועת אנטרום, סוג נורמוטוני-נורמוקינטי של תנועתיות תריסריון, משרעת הגלים הממוצעת בתריסריון הייתה 40-47 מ"מ כספית. אומנות.
סידן בדם -2.1 ממול/ליטר.
בהתחשב בנתונים שהתקבלו, הופסקה הטיפול במעלוקס, והומלץ להמשיך ליטול אריתרומיצין ואלפאדול-סה.
לאחר 6 חודשים, למטופל לא היו תלונות פעילות וציין שביצועיו השתפרו. סידן בדם - 2.2 ממול/ליטר. על פי פיברוגסטרודואודנוסקופיה ואולטרסאונד שינויים פתולוגייםלא זוהה; על פי תוצאות המחקר המנומטרי, משרעת גלי הלחץ תואמת את השלב המתוגמל של המחלה, מה שהצביע על כך שהחולה לא נזקק תיקון כירורגיחסימה כרונית בתריסריון.
דוגמה קלינית 2.
החולה ק', בן 25, אושפז בבית החולים הרפובליקני הקליני הקליני (פברואר 2006) עם תלונות על תחושת כבדות, אי נוחות לאחר אכילה, בחילות תקופתיות וכאבים מתונים באפיגסטריום בעלי אופי "מתפוצץ", ירידה במשקל של 2 ק"ג במהלך 8 החודשים האחרונים, עיכוב צואה עד 3-4 ימים, לפעמים לאחר טעויות בתזונה צואה דביקה. מהאנמנזה ידוע כי היא סובלת מזה כ-6-8 שנים מדלקת לבלב כרונית, שבגינה עברה שוב ושוב בדיקות וטיפול באשפוז. הרגשה גרועה יותר ב-2-3 החודשים האחרונים.
אובייקטיבית גובה 161 ס"מ, משקל 50 ק"ג (BMI 19.4 ק"ג/מ"ר. הנורמה בהתחשב במין וגיל היא 19.5-22.9 ק"ג/מ"ר).
בְּ בדיקת רנטגןמעבר בריום מערכת עיכולהתגלה: גסטרופטוזיס, גסטרוסטזיס, תריסריון. מסקנה: חסימה כרונית בתריסריון. תריסריון תת פיצוי. ויסקרופטוזיס.
פיברוגסטרודואודנוסקופיה: גסטריטיס אטרופית מוקדית, גסטרודואודנוסטזיס, תריסריון שחיקתי.
בדיקת אולטרסאונד: סימני אולטרסאונד של התרחבות תריסריון, גסטרודואודנוסטזיס, שינויים מפוזרים בלבלב, דיסקינזיה היפוטונית של המרה.
תנועתיות של קומפלקס הקיבה התריסריון: סוג היפוטוני-היפרקינטי של תנועתיות אנטרומית. פעילות מוטורית מסוג היפוטוני-דיסקינטי עם יכולת הנעה מופחתת של התריסריון. בדיקה חיובית עם אריתרומיצין.
pH-metry: בתקופה הבסיסית, היווצרות חומצה בריכוז מופחת, עצימות מופחתת, ריפלוקס תריסריון. סידן בדם - 2.02 mmol/l (N), הורמון פארתירואיד - 96.4 ng/l (N).
אבחון קליני: חסימת תריסריון כרונית, צורה תפקודית, שלב פיצוי המשנה. דלקת קיבה אטרופית כרונית. דלקת לבלב כרוניתעם בינוני אי ספיקה אקסוקרינית. קולוסטזיס כרוני מפצה על ידי דיאטה. תזונה מופחתת(BMI 19.2 ק"ג/מ"ר).
לאחר בדיקה מקיפה, נקבע למטופל: טיפול דיאטה, טיפול באנזימים (Creon 10,000 יחידות 3 פעמים ביום עם ארוחות למשך שבועיים), Maalox (שאין לו השפעה פרוקינטית), אריתרומיצין במינון בודד של 150 מ"ג ( 450 מ"ג ליום).
בבדיקת מעקב כעבור חודשיים, למטופלת לא היו תלונות פעילות; היא קיבלה צואה פעם ביום.
פיברוגסטרודואודנוסקופיה: לא התקבלו נתונים לגבי דלקת קיבה אטרופית ותריסריון שחיקתי.
אולטרסאונד: דינמיקה חיובית, פריסטלטיקה בתריסריון פעילה. שינויים דיפוזיים בלבלב.
מנומטריה: קואורדינציה אנטרודואדינאלית נשמרת. בתריסריון: תקופת המנוחה מוגברת ל-160 דקות, תקופת הפעילות הלא קצבית היא 48-55 דקות, גלים של משרעת נורמלית (49-55 מ"מ כספית), מיוצגת תקופת הפעילות הקצבית הנמשכת עד 8 דקות. על ידי גלים תדירות רגילה, משרעת של עד 50-60 מ"מ כספית. אומנות. הבדיקה עם אריתרומיצין גרמה להופעת פעילות מוטורית קצבית עם משך (7 דקות), תדירות (10-13/דקה) ומשרעת (עד 65 מ"מ כספית).
נָתוּן דוגמאות קליניותמציינים כי השימוש באריתרמיצין במינונים קטנים (בכפוף לזמינות בדיקה חיוביתעם אריתרומיצין במהלך מחקר מנומטרי) הן לבד עבור נורמקולצמיה ראשונית, והן בשילוב עם Alfadol-Ca עבור היפוקלצמיה ראשונית, נסבל היטב על ידי חולים; נותן חיובי השפעה קלינית, עוזר להעלים תריסריון ולנרמל את מאזן הסידן בגוף. השיטה כדאית כלכלית ואינה מצריכה עלויות כלכליות, שכן יישומו מלווה בשימוש סמים ביתייםאריתרומיצין ואלפאדול-סה. השיטה מומלצת לשימוש נרחב בטיפול רפואי מעשי.
| משרעת ממוצעת של גלי לחץ של המעי הדק בחולים העוברים טיפול תרופתי בחסימת תריסריון כרונית (n=36, M±m) | ||||
| משרעת גלי לחץ mmHg. | קבוצה 1 (n=9) | קבוצה 2 (n=9) | קבוצה 3 (n=9) | קבוצה 4 (n=9) |
| לִשְׁלוֹט | מוטיליום + אלפאדול-סה | אריתרומיצין + אלפאדול-סה | ||
| מוטיליום | אריתרומיצין | |||
| לפני תחילת הטיפול | ||||
| 35.6±2.4 | 36.1±2.1 | 35.4±2.3 | 35.9±2.3 | |
| כעבור חודשיים | ||||
| 42.5±1.7 | 46.2±2.3 | 46.1±1.7 | 49.4±1.6 | |
| O | O | O | O* | |
| בעוד 6 חודשים | ||||
| 48.2±2.1 | 49.4±1.8 | 52.5±2.4 | 54.9±1.6 | |
| *◆ | ||||
| הערה: פ<0,05 по сравнению с 1-й группой (*), со 2-й - (◆); Р<0,05 до и через два (о) и шесть ( ) месяцев после начала лечения. |
שיטה לטיפול בחסימת תריסריון כרונית תפקודית, לרבות מתן אריתרומיצין בשיעור של 3.0 מ"ג/ק"ג משקל גוף 3 פעמים ביום, המאופיינת בכך ש-Alfadol-Ca ניתנת בנוסף, ולנורמקולצמיה ראשונית - במינון של כמוסה אחת פעם ביום, ועבור היפוקלצמיה ראשונית - כמוסה אחת פעמיים ביום, מהלך הטיפול הוא 3 חודשים.
שיטה לטיפול במחלות קיבה ותריסריון הנגרמות על ידי הליקובקטר פילורי, שונה על ידי האטת פינוי הקרום הרירי מחומרים כימותרפיים עם חומר אנטיכולינרגי // 2347566ההמצאה מתייחסת לרפואה, כלומר לגסטרואנטרולוגיה. .
ההמצאה מתייחסת לרפואה, בפרט לגסטרואנטרולוגיה, ונוגעת לטיפול בחסימת תריסריון כרונית
עמוד 12 מתוך 60
תסמונת דחיסת כלי הדם התריסריון היא מחלה נדירה וקשה לאבחון. על פי מחקרי רנטגן של מערכת העיכול העליונה, תסמונת זו מופיעה בין 0.01-0.08% ל-0.1-0.3% מהנבדקים.
בין המקרים, בעיקר נשים בגילאי 30-40.
התנאי העיקרי להתרחשות פתולוגיה זו נחשב ליחס אנטומי יוצא דופן בין העורק המזנטרי העליון, החלק האופקי התחתון של התריסריון ואבי העורקים ברמה של החוליות המותניות II-III. במקרה זה, התריסריון נלחץ על ידי העורק המזנטרי העליון לאבי העורקים. תיתכן דחיסה של התריסריון בין עורק המעי הגס האמצעי לעמוד השדרה. דחיסה מתרחשת לרוב אצל אותם אנשים שזווית המוצא של העורק המזנטרי העליון מאבי העורקים היא פחות מ-20°; בדרך כלל זווית זו היא 30-50° [Vitebsky Ya. D., 1976]. תנאי מוקדם נוסף להתפתחות תסמונת חסימת תריסריון ארטריומזנטרית נחשב לירידה במרווח בין אבי העורקים לעורק המזנטרי העליון. בדרך כלל, המרחק ביניהם בגובה החוליה המותנית השלישית הוא 1.5-2 ס"מ. בצורתו ה"טהורה", חסימה arteriomesenteric של התריסריון מתרחשת רק ביילודים. אצל מבוגרים, גורמים אחרים משחקים תפקיד גדול במנגנון ההתפתחות של מחלה זו. יו. א. נסטרנקו וחב'. (1981) מחלקים אותם לנטייה ולגרימת דחיסה של התריסריון. הראשונים כוללים ירידה בזווית האאורטומזנטרית, לורדוזיס בולטת בעמוד השדרה החזה והמותני התחתון, מתח של השורש המזנטרי אצל אנשים כחושים וחולים עם visceroptosis, בקע מפשעתי גדול, ניידות יתר של החצי הימני של המעי הגס, הרחבה חריפה של הבטן, חולשה של דופן הבטן הקדמית. חשיבות רבה מיוחסת לרקמת השומן של המזנטרי, אשר, כמו כרית, מגנה על החלק האופקי התחתון של התריסריון מפני דחיסה על ידי העורק המזנטרי העליון. במקורה של תסמונת זו, יש חשיבות לבלוטות לימפה מוגדלות בשורש המזנטריה, פרידואודיטיס והשהייה הממושכת של החולה במיטה.
תסמיני המחלה יכולים להופיע זמן קצר לאחר הלידה, אך לרוב בגיל מאוחר יותר [Mirzaev A.P., 1976]. התסמינים השכיחים ביותר של דחיסת כלי דם של התריסריון הם כאבים באזור האפיגסטרי, הקאות וירידה במשקל. הכאב יכול להיות כה חמור עד שהוא מאלץ את המטופלים לנקוט במצב מאולץ על הבטן או בתנוחת ברכיים-מרפק, כאשר המתח של המזנטרי נחלש והפגיעות של התריסריון משתפרת. הכאב מלווה לעתים קרובות מאוד בהקאות של מזון שנאכל יום קודם לכן. תסמינים כאלה של המחלה יכולים להתבטא בצורה של התקפים עם מרווחי אור של מספר שעות וימים עד מספר שבועות וחודשים. התקפות מופעלות על ידי אכילת מזון מחוספס ועשיר. במקרים קלים יותר, החולים אינם מראים תלונות או מציינים תחושת סרבול באזור האפיגסטרי. במהלך התקופה האינטריקלית, מצבם של החולים בדרך כלל טוב.
כאשר בודקים מטופלים, תשומת הלב מופנית למבנה אסתני, תשישות, חיוורון ויובש של העור וירידה בטורגור העור. כאשר בודקים את הבטן, מציינים נפיחות באזור האפיגסטרי, וניתן להבחין גם בפריסטלטיקה גלויה שם. כאשר דופן הבטן מטלטלת נשמע קול התזה. בשלבים המאוחרים של המחלה, תמונתה האמיתית מוסתרת על ידי סימפטומים של דלקת כיס מרה חריפה או כרונית, דלקת לבלב וכיב פפטי. כולנגיוגרפיה דחופה בחולים כאלה מגלה ירידה בהתכווצות כיס המרה והתרחבות של צינור המרה המשותף [Nesterenko Yu. A. et al., 1981]. מחקר הפרשת הקיבה אינו נותן אינדיקטורים קבועים אם אין כיב מקביל בקיבה או בתריסריון, אשר עם מחלה זו מופיע ב-25% מהחולים [Mirzaev A.P., 1976]. W. Anderson et al. (1973) מאמינים כי הגורם האטיולוגי להופעת כיבים במהלך דחיסה וסקולרית של התריסריון הוא קיפאון תריסריון ואנטראלי, הממריץ את ייצור הגסטרין והפרשת הקיבה.
ניתן לחשוד בחסימת תריסריון בבדיקת רנטגן מיוחדת באמצעות תריסריון נמוך, יונונומטריה של התריסריון וצומת אנטרודואודנל.
אורז. 10. צילום רנטגן של התריסריון עם חסימה arteriomesenteric. הסבר בטקסט.
מכיוון שאופי החסימה לסירוגין אופייני לדחיסת עורקים של התריסריון, ניתן לקבוע אבחנה נכונה מבחינה רדיולוגית במהלך התקף של המחלה, בעוד שבין התקף לא ניתן לזהות שינויים בפעילות הפינוי המוטורי של התריסריון. בדיקת רנטגן עם המטופל במצב זקוף מגלה לרוב התרחבות של הקיבה והתריסריון עד למעבר משמאל לעמוד השדרה. באזור זה, הצל של המעי מנותק, כביכול, והולך באלכסון מימין לשמאל ומלמעלה למטה לאורך הכלים המזנטריים העליונים (איור 10). לפעמים יש מעבר של חלק קטן ממסת הניגוד לחלק המרוחק של המעי. השמירה של תרחיף בריום מלווה בהתכווצויות מטלית של התריסריון. לסימפטום של אנטיפריסטליס ממושך ומוגבר יש חשיבות רבה באבחון של חסימה ארטריומזנטרית של התריסריון. המונח "תריסריון מתפתל" נטבע כדי לתאר סימפטום זה. פריסטלטיקה כזו של התריסריון, בשילוב עם התרחבותו, הרפיה של הסוגר הפילורי והריפלוקס של תרחיף בריום מהמעי לתוך הקיבה, נחשבת לתסמין פתוגנומוני של דחיסה של התריסריון על ידי כלי מיזנטרי [Efremov A.V., Eristavi K.D., 1969 ].
מידע רב ערך לזיהוי דחיסה arteriomesenteric של התריסריון מגיע מלימוד מעבר של מסת ניגוד דרך המעי בהתאם למיקום המטופל. כאשר התריסריון נדחס על ידי הכלים, מסת הניגוד עוברת בחופשיות דרך חלקה השלישי במצב בצד שמאל, במנח ברך-מרפק ואופקי על הבטן. ניתן להאיץ בתסמונת זו את המעבר של מסת הניגוד לג'חנון באמצעות טכניקת Hoyer-Engelback, המורכבת מלחיצת היד כלפי מעלה ואחורה על הבטן התחתונה, מה שמחליש את המתח של המזנטריה של המעי הדק. W. Anderson et al. (1973) מחשיבים חסימה לסירוגין למסת הניגוד בחלק השלישי של התריסריון, קו ישר של חסימה, התרחבות ואנטי-פריסטליס של המעי מעל החסימה והעלמת חסימה במצב שכיבה כסימנים בטוחים לחסימה ארטריומזנטרית של תְרֵיסַריוֹן. כמעט לכל החולים יש קפלים גסים ובצקתיים של רירית התריסריון. פיברוגסטרוסקופיה חושפת נוקשות, נפיחות וחלקות של הקרום הרירי של האנטרום של הקיבה, פעור של הסוגר הפילורי וריפלוקס של מרה לתוך הקיבה [Mirzaev A.P., 1976; Nesterenko Yu. A. et al., 1981]. החדרת אוויר לתריסריון עם מדידה בו זמנית של לחץ המעי מאפשרת להבחין בין דחיסה מכנית של המעי לעווית שלו. מאמינים שלא ניתן לבטל דחיסה מכנית על ידי הגדלת הלחץ בלומן התריסריון באופן מלאכותי ל-2.9 kPa (עמודת מים של 300 ס"מ). המכשול הפונקציונלי נעלם כאשר נוצר לחץ של 1.37-1.57 kPa (14-16 ס"מ של עמוד מים). בדרך כלל, הלחץ בלומן של התריסריון הוא 0.59-1.18 kPa (6-12 ס"מ עמודת מים). Ya.D. Vitebsky (1977) במחקר זה מייחס חשיבות רבה לצילום מספר תצלומים בעוצמות שונות של הזרקת תרחיף בריום למעי ומבנה מחדש של קפלי הקרום הרירי. הקיפול האורכי המתקבל באזור הדחיסה מצביע על דחיסה מתמדת של המעי מבחוץ. לפי A.D. Slobozhankin (1972) ו- A.P. Mirzaev (1976), בהערכת תפקוד התריסריון, האינדיקטורים ללחץ התוך-תריסריון הראשוני, לאחר החדרת תמיסת מגנזיום גופרתי ללומה שלו (לחץ מרבי), וגם לאחר שחרור של מרה ציסטית (לחץ שיורי). התוצאות של 3-4 פעמים מדידת לחץ בתריסריון בכל שלב של המחקר מתוארות בצורה של עקומה, שעל בסיסה נשפטת מידת החסימה בתריסריון.
לפי A.P. Mirzaev (1976), בשלב ההפוגה, הלחץ ההידרוסטטי ההתחלתי בתריסריון הוא 0.59-0.68 kPa (6-7 ס"מ של מים, אמנות), עם דרגת חסימת תריסריון מפוצלת, הלחץ בו מגיע 1.47-2.74 kPa (עמודת מים 15-28 ס"מ), עם אטוניה גוברת של המעי היא פוחתת בהדרגה. הכרה בדרגת תת-פיצוי של דחיסה arteriomesenteric של התריסריון מציגה קשיים משמעותיים. לצורך כך, Ya.D. Vitebsky (1977) משתמש במנומטריית רצפה, המורכבת מדידה רציפה של לחץ תוך-חללי בקטע הראשוני של הג'חנון, בתריסריון, בקיבה ובוושט. בתסמונת חסימת תריסריון arteriomesenteric, שיפוע הלחץ בין התריסריון לג'חנון עולה. עם תחילתו של פירוק עקב התפתחות אי ספיקה פילורית משנית, יתר לחץ דם בתריסריון יורד בהדרגה, אך במקביל עולה בקיבה.
בהתבסס על אינדיקטורים של יונונומטריה של צומת התריסריון והאנטרודאודנל, Yu. A. Nesterenko et al. (1981) מחלקים חולים כאלה לשתי קבוצות. הם כוללים מטופלים עם התכווצות בולטת של התריסריון בקבוצה הראשונה, כאשר משרעת ההתכווצות הממוצעת היא 7.24 ± 0.86 (54.3 ± 6.7 מ"מ כספית), והמקסימום עולה על 9.3 kPa (70 מ"מ כספית). במקרים אלה, בחלק האופקי התחתון של התריסריון, נצפים קומפלקסים חזקים של התכווצויות עם רמת לחץ מורחבת בשיא המשרעת, ירידה בהתכווצויות מ-5-9 בדרך כלל ל-1-2. בקבוצה השנייה של חולים עם פעילות התכווצות מופחתת של התריסריון, משרעת ההתכווצויות הממוצעת היא 0.81 ± 0.19 kPa (6.1 ± 1.4 מ"מ כספית), ובחלק מהחולים לא ניתן לצפות בהתכווצויות לאורך זמן הן בשעה מנוחה ואחרי גירוי עם תמיסה של חומצה הידרוכלורית (הידרוכלורית). פעילות ההנעה של התריסריון אינה משתנה בתגובה לגירוי מזון.
באמצעות תריסריון באמצעות בדיקה תריסריון, ניתן לקבוע מעת לעת את הלחץ ההידרוסטטי במעי ולתעד את התכווצויותיו באמצעות מד מתח מיוחד ומקליט. על ידי ניתוח הגלים המשחזרים את הקצב, עומק הכיווץ וטונוס השרירים, ניתן לזהות הפרעות מוטוריות של המעי שלא ניתן לזהות באמצעות בדיקת רנטגן [Mirzaev A.P., 1976]. ניתן לקבל נתונים מספיק אינפורמטיביים על דחיסה של התריסריון על ידי העורק המזנטרי העליון באמצעות אנגיוגרפיה סלקטיבית.
באמצעות שיטת מחקר זו, Yu. A. Nesterenko et al. (1981) מתוך 38 חולים עם דחיסה עורקית של התריסריון מצאו כי ב-9 חולים הזווית בין אבי העורקים לעורק המזנטרי הייתה 20-30° (רגיל - 30-50°), וב-29 אנשים - 10-20°. מחברים אלה הציעו לשלב תריסריון היפוטוני עם מזנריקוגרפיה סלקטיבית.
טכניקת המחקר מורכבת מהחדרת בדיקה למקטע האנכי של התריסריון תחת בקרת פלואורוסקופיה. לאחר מכן מבוצעת אאורטוגרפיה עם מדידת זווית האאורטומזנטרית בגובה החוליה המותנית הראשונה על רקע וגוטומיה רפואית. לאחר מכן מוזרק לתריסריון תרחיף בריום נוזלי בכמות של 200-300 מ"ל ומבצעים תריסריון. ואז המעי מטוהר באוויר, וחוזר על מזנריקוגרפיה. במקרה זה, אזור ההיצרות של התריסריון עולה בקנה אחד עם העורק המזנטרי העליון המנוגד.
טיפול בדחיסה arteriomesenteric של התריסריון קשה מאוד. בשלב החריף של המחלה, יש צורך לחסל חסימת תריסריון. למטרות אלו מבצעים ניקוז נאזוגסטרי של התריסריון, מניחים את המטופל במצב על הצד, על בטנו כשקצה כף הרגל של המיטה מורם או במצב ברך-מרפק. ניתנת תזונה פרנטרלית, עשירה במרכיבי חלבון ומלח. במהלך הכרוני של המחלה, מומלץ לבצע בדיקה תקופתית של התריסריון עם שטיפתו במים מינרליים חמים, טיפול פיזיותרפי ותרגילים טיפוליים. אם אין השפעה מטיפול שמרני, יש לציין התערבות כירורגית [Mirzaev A.P., 1976]. Ya. D. Vitebsky (1977) ניתח 31 מתוך 72 חולים עם תסמונת דחיסה עורקית של התריסריון. לפי S. Lee, J. Mangla (1978), מתוך 146 חולים כאלה, רק 8 (5.5%) נזקקו לטיפול כירורגי.
במהלך הניתוח מתבררת האבחנה על ידי בדיקה יסודית של איברי הבטן ולצורך כך נעשה שימוש גם בדגימות מסוימות. לפיכך, לחץ גבוה בתריסריון מעיד על ידי מדדי הבדיקה של A. N. Bakulev ו- T. P. Makarenko - תכולת הקיבה שנדחסה לתריסריון חוזרת מיד לקיבה לאחר הפסקת הלחץ. אתה יכול להשתמש בהצעה של I. Jones et al. (1960): כאשר 200-300 סמ"ק של אוויר מוכנס למעי בנוכחות דחיסה עורקית, הוא מתרחב בחדות, בעוד האוויר אינו עובר מעבר למכשול.
רוב המחברים מאמינים שהניתוח הטוב ביותר הוא תריסריון בין החלק האופקי התחתון של התריסריון לחלק הראשוני של המעי הדק, תוך עקיפת המכשול [Mirzaev A.P., 1976]. כדי לבצע התערבות כזו, המעי הגס הרוחבי נסוג כלפי מעלה, ולאחר מכן, מימין לעמוד השדרה, מתחת למזנטריה שלו, ייראה החלק האופקי התחתון המורחב והנפול של התריסריון, אשר נחשף ומונם עם הג'חנון. בצורה מצד לצד. מבחינה תפקודית, תריסריון עם אנסטומוזיס בין-מעיים נחשבת הטובה ביותר [Mirzaev A.P., 1976].
E.V. Smirnov (1969) ממליץ על ביצוע duodenojejunostomy לפי סוג האנסטומוזה בצורת Y. N. Barrier and S. Sherman (1963) ניתחו 277 תצפיות של דחיסה ארטריומזנטרית של התריסריון, מתוכם בוצעה תריסריון ב-161 חולים, ומצאו כי תוצאות טובות ארוכות טווח של טיפול כירורגי הושגו ב-78%. S. Lee, J. Mangla (1978) מתוך 50 מטופלים שנותחו באותה שיטה, רק ב-4 מקרים השיגו תוצאות לא משביעות רצון לטווח ארוך. Ya. D. Vitebsky (1977) משתמש ב-duodenojejunostomy אנטי-פריסטלי רוחבי, תוך שימת דגש על יתרונותיה על פני התערבויות אחרות.
הטכניקה הכירורגית מורכבת מניתוח מלא של הרצועה של טריץ, והשכבה האחורית של הצפק נתפרת הרמטית. החלק האופקי התחתון של התריסריון נחשף ונלקח על תומכים, ולאחר מכן מוחלת אנסטומוזה אנטי-פריסטלטית רוחבית עם הקיא ומחצית היקף המעי. הקצוות של הצפק נתפרים מסביב לאנטומוזה.
A.P. Mirzaev (1976) הציע פעולה הכוללת פריקה בו-זמנית של התריסריון ומערכת המרה.
לצורך כך, המחבר חוצה את החלק הראשוני של הג'חנון 15 ס"מ מהרצועה של טריץ, הקצה המרוחק נתפר בחוזקה ומועבר לפני המעי הגס הרוחבי לכיס המרה. בין מעי זה לכיס המרה מבצעים אנסטומוזה, ובגובה התריסריון נוצרת אנסטומוזה שנייה עם החלק האופקי התחתון של התריסריון בצורה "צד לצד". לבסוף, הקצה הפרוקסימלי של הג'חנון החצוב עובר אנסטום עם חלקו המרוחק בצורה "קצה אל צד" במרחק של 30 ס"מ מה-cholecystojejunostomy. המחבר סבור כי פעולה זו יוצרת תנאים מיטביים לריקון התריסריון ומערכת המרה.
כמה מחברים משתמשים בהצלחה בפעולה שהוצעה על ידי E. Strong (1958). לדברי המחבר, הסיבה לחסימת התריסריון בתסמונת זו היא לא רק דחיסה על ידי כלי דם, אלא גם המיקום הגבוה של המעי.
הניתוח מורכב מניתוח הצפק באזור רצועת טריץ, בידוד והורדת המעי הגס העולה באזור צומת התריסריון. הצפק במקום הזה משוחזר. הפעולה קלה לביצוע ולרוב נותנת תוצאות משביעות רצון. כאשר התסמונת של דחיסה arteriomesenteric של התריסריון משולבת עם כיב של איבר זה או קיבה, מומלץ לבצע כריתת קיבה בשילוב עם duodenojejunostomy. אם יש כיב בתריסריון, ניתן לשלב תריסריון עם ואגוטומיה ופילורופלסטיקה [Kurygin A. A, 1982].
טיפול בחסימת תריסריון כרונית
טיפול שמרני יעיל רק בשלבים הראשונים של המחלה. הוא כולל דיאטה (ארוחות חלקיות, מועשרות ועתירות קלוריות ללא מזונות המגרים את רירית התריסריון), החדרת חומרים הממריצים את תנועתיות התריסריון. ארוחות חלקיות מסומנות (5-6 פעמים ביום) - טבלה מס' 1 או 5.
נעשה שימוש גם בשיטות פיזיותרפיה. מתחם הפיזיותרפיה כולל תרגילים לשיפור הנשימה הסרעפתית וחיזוק שרירי הבטן. נעשה שימוש בזרמים דיאדינמיים.
טיפול תרופתי מכוון להגברת הטונוס של שרירי הפילורי וסוגר הלב של הוושט.
אם הטיפול השמרני אינו יעיל, מתבצעת התערבות כירורגית.
רופאים מסווגים חסימת תריסריון כרונית כ K31.5בסיווג הבינלאומי של מחלות ICD-10.
פרסומים רפואיים מקצועיים בנושא חסימת תריסריון כרונית
Denisov M.Yu. היבטי ילדים של גסטרואנטרולוגיה מסתמים // אינטרנט מקוצר - גרסה של פרק נבחר מהספר: גסטרואנטרולוגיה מעשית לרופאי ילדים. מדריך לרופאים. – מהדורה רביעית. - מ.: המוציא לאור Mokeev. – 2001. שבלוב נ.פ. דלקת קיבה כרונית, גסטריטיס כרונית (CG, CGD). מתוך הספר: מחלות ילדות. פרק 10. מחלות של מערכת העיכול בילדים גדולים יותר.
הוא הפרה של הפטנציה של התריסריון בעל אופי מכני או פונקציונלי. מתבטא בתסמינים של דיספפסיה (גיהוק, בחילות, הקאות מרה, כאבי בטן ספסטיים), תסמיני שיכרון (עייפות, עצבנות או אדישות, ירידה משמעותית במשקל). אנדוסקופיה, בדיקת רנטגן של התריסריון עם ניגוד, אינטובציה תריסריון, אנגיוגרפיה מזנטרית וכו'.
מידע כללי
Duodenostasis היא מחלה פוליאטיולוגית המאופיינת במעבר לקוי של chyme מזון דרך החלקים הראשוניים של המעי הדק עם חוסר קואורדינציה של פריסטלטיקה של התריסריון, התרחבות הדרגתית שלו ומעורבות של איברים סמוכים בתהליך הפתולוגי. לרוב, זה מופיע לראשונה בגיל צעיר (20-40 שנים), משפיע בעיקר על נשים.
ברוב המקרים, הגורם להתפתחות תריסריון הוא מחלות כרוניות של הקיבה והתריסריון, מערכת הכבד והרב, הלבלב וגידולים של מערכת העיכול. אבל במקרים מסוימים, לא ניתן לזהות את הגורם האורגני לפתולוגיה, מה שמעיד על הבסיס התפקודי שלה. מחלה זו מאופיינת בטעויות אבחון תכופות ולאחריהן אימוץ טקטיקות כירורגיות שגויות, לכן יש להקדיש תשומת לב מספקת לבדיקת חולים עם חשד לתריסריון.
גורמים לתריסריון
גורם שכיח למדי למחלה הוא ניתוח בקיבה, בתריסריון ובדרכי המרה. כאשר יש חשד לתריסריון, לא תמיד ניתן לזהות את הגורם האורגני שלו. במקרה זה, הם מדברים על האופי התפקודי של הפתולוגיה עקב הפרעות אוטונומיות, על רקע מחלות של מערכת העצבים, מערכת העיכול והאיברים האנדוקריניים.
מִיוּן
לרדיוגרפיה של מעבר בריום דרך המעי הדק חשיבות רבה בביצוע האבחנה. בדרך כלל, כאשר בודקים את התריסריון, עלולה להיות האטה בתנועת התוכן במקומות של כיפוף טבעי של המעי, אזורים של אנטי-פריסטליס עם ריפלוקס קל רטרוגרדי של המוני מזון ומיצי תריסריון. עם duodenostasis, אנטיפריסטלסיס יהיה בולט, ותנועת המונים דרך המעיים תהיה קשה. הקריטריון העיקרי לתריסריון הוא עיכוב בהתקדמות הניגודיות מהתריסריון ביותר מ-40 שניות.
תריסריון הרפיה (במצבים של תת לחץ דם), מנומטריה אנטרודואודנלית תאשר גם ירידה בגוון דופן המעי, התרחבות של חלל התריסריון והיעדר מעבר תוכן למעי הדק. אינטובציה של התריסריון עם בדיקת תכולת התריסריון תעזור לקבוע את מידת הקיפאון במעיים ולהעריך את האפשרות לפתח תסמונת שיכרון.
מחקרים כמו אולטרסאונד של איברי הבטן ואנגיוגרפיה של כלי מיזנטרי (מזנטריקוגרפיה) יאפשרו לנו לקבוע את הסיבה המכנית לתריסריון. טכניקות אלו מסייעות באיתור גידולים, כלי דם חריגים, אבנים והידבקויות וכן מעניקות סיוע משמעותי בהמשך תכנון תהליך הטיפול והחלטה על טיפול כירורגי.
טיפול בתריסריון
אם מתגלה חסימה משמעותית של הפטנציה התריסריון, יש לאשפז את המטופל במחלקה הגסטרואנטרולוגית לצורך בדיקה מעמיקה יותר וטיפול שמרני. מומלץ להתחיל בשיטות טיפול לא ניתוחיות בכל שלב (כולל דקומפנסציה) - גם אם הן לא קיצוניות מספיק, מצב המעיים ישתפר, תופעות שיכרון יופסקו, שבזכותן הניתוח יסבול. על ידי המטופל הרבה יותר קל, והתוצאות שלו יהיו טובות יותר.
טיפול שמרני כולל שמירה על דיאטה, רישום ויטמינים ותרופות נוגדות עוויתות. התזונה מורכבת מארוחות קטנות תכופות, עשירות בחומרי תזונה וויטמינים, אך דלה בסיבים. עיסוי עצמי של הבטן ותרגילי פיזיותרפיה מקלים משמעותית על מצבו של המטופל. פעילות גופנית מתונה תחזק את המחוך השרירי של הגו ותנרמל את פעילות המעיים. חוקרים ציינו כי לנורמליזציה של המשקל יש השפעה מועילה למדי על מצבו של החולה - שיקום שכבת השומן סביב האיברים הפנימיים יאפשר למעיים לחזור למצבם הרגיל, למנוע ממנו להתעקם או להילחץ על ידי כלי לא תקינים.
מרכיב חשוב בטיפול בתריסריון הוא שטיפת מעיים. לשם כך מחדירים בדיקה מיוחדת לתריסריון ומוזגים דרכו 300-350 מ"ל מים מינרליים מספר פעמים ביום. הטכניקה המשופרת מאפשרת להחדיר בדיקה כפולה לומן, שדרך אחת מערוציה חודר נוזל למעי, ודרך השנייה הוא מוסר. הליך זה מאפשר לך לנרמל את פינוי התוכן מהתריסריון, לשפר את הפריסטלטיקה שלו ולמנוע שיכרון הגוף על ידי מוצרי תסיסה במעיים.
אם טיפול שמרני אינו יעיל, יש לציין ניתוח, לרוב כריתת תריסריון עם כריתת תריסריון. כמו כן, ניתן לבצע פעולות שונות להרחקת התריסריון מתהליך הזזת בולוס המזון (בפרט כריתת קיבה לפי Billroth II). לפני שמחליטים על טיפול כירורגי, יש לנסות את כל האפשרויות של טיפול שמרני, שכן ניתוח בשליש מהמקרים אינו מביא את האפקט הרצוי.
פרוגנוזה ומניעה
הפרוגנוזה טובה יותר עם אבחון בזמן והתחלת טיפול בפתולוגיה, אך היא תלויה במידה רבה בגורם שגרם לה. בהיעדר ממושך של טיפול, הפרוגנוזה מחמירה באופן משמעותי; שיכרון חמור עלול להוביל למוות. מניעה מורכבת ממעקב אחר משטר של פעילות גופנית ותזונה, וטיפול בזמן במחלות שעלולות להוביל לתריסריון.
חסימת תריסריון. חסימה חריפה (עם סיבוב לא נכון) של השליש העליון של התריסריון נגרמת בדרך כלל על ידי קיבוע פריטונאלי לא תקין שלו הקשור לאי התקשרות מספקת של המעי הגס שסובב בצורה לא נכונה לדופן הבטן האחורית. כמעט מחצית מהחולים עם אנומליה זו סובלים מוולוולוס במעיים משולבים, מה שמצריך אבחון דחוף. התסמין השכיח ביותר הוא הקאות לאחר האכלה.
ב-2/3 מהחולים, ההקאות נצבעות במרה. מקוניום חולף בדרך כלל כמו צואה רגילה, אך לפעמים מתרחשת עצירות. בדיקת רנטגן ניגודיות סדרתית של מערכת העיכול העליונה היא שיטת האבחון העיקרית (איור 26-13). הניתוח חייב להיות דחוף.
אורז. 26-13. ילד בן שבוע חיים שהחל להקיא עם מרה. איריגוגרפיה הראתה את מיקומו של המעי הגס ברביע העליון הימני של הבטן, ובדיקה של מערכת העיכול העליונה הראתה תצורה בצורת חולץ פקקים (חץ) של אזור התריסריון עם חסימה חלקית. תסמינים אלו אופייניים ל-malrotation עם מיתרי התריסריון.
חסימת תריסריון חלקית כרונית יכולה להתרחש בכל גיל. אם זה קשור לוולוולוס, לפעמים נצפים שלשולים ותסמונת תת-ספיגה. הקאות תקופתיות, בשילוב עם כאבי בטן (או ללא כאב), אמורות להוות אינדיקציה לבדיקה סדרתית של מערכת העיכול העליונה בשליטה של מגבר תמונה. מה שמאפשר לנו לזהות סימני חסימה.
בקע מזוקוליקופריאטלי. בקע פנימי מתרחש כתוצאה מ-malrotation, כאשר המעי הדק, בתהליך של רוטציה וקיבוע retroperitoneal, מוכנס למסוקולון. פתולוגיה זו מתוארת בצורה ברורה למדי, ושמה הנכון הוא בקע "מזוקוליקופריאטל". המונח "פרדואודנל" בקע, המשמש לעתים במקרים כאלה, אינו מדויק.
בבקע צד ימין, המעי הדק אינו מסתובב כרגיל סביב העורק המזנטרי העליון, אלא נשאר ברביע העליון הימני ומוגבל לימין מאחורי המזוקולון. במקרה זה, חציו הימני של המעי הגס מסובב ומקובע בדיעבד בכל אזור - מהרבע הימני הקדמי ועד למיקומו הרגיל ברביע התחתון הימני (איור 26-14). בקע מזוקוליקופריסטלי שמאלי מתרחש כאשר המעי הדק מסתובב שמאלה ופולש למסוקולון בין הווריד המזנטרי התחתון והרטרופריטוניאום.
המעי הגס ממשיך להסתובב למקומו הרגיל, עוטף את המעי הדק ואת שק המזוקולון, בעוד שהווריד המזנטרי התחתון יוצר צוואר צר למדי של השק (איור 26-14). כאבי בטן מעורפלים והקאות כרוניות הם התסמינים השכיחים ביותר של פתולוגיה זו. בדיקת רנטגן סדרתית של מערכת העיכול העליונה עם חומר ניגוד מגלה את המעי הדק שנמצא בתוך פאוץ' (פאוץ').
אורז. 26-14. א. בקע msocolicoparistal צד ימין, בו המעי הדק סגור מאחורי המזוקולון (אזור מוצל), בעוד המעי העבה (העיוור) מקובע לצפק הקודקוד האחורי ברביע העליון. העורק המזנטרי התחתון יוצר את הקצה השמאלי של השק המזנטרי. חתך של הצפק מצד אבא למעי הגס (קו מקווקו) מאפשר לשחרר את המעי הגס ולהציב אותו ברביע העליון השמאלי, המשחרר את המעי הדק, שנותר בבטן מימין.
B ו-C. בקע mesococoparietal בצד שמאל מתפתח (R) כאשר התריסריון המסתובב חודר לתוך החלל שמאחורי החצי השמאלי של mesocolon, כאשר הווריד המזנטרי העליון ממוקם בקצה הכיס. בקע מזוקוליקוניאטלי (C) בצורת מלא צד שמאל עם חילום צר שנוצר על ידי הקצף המזנטרי העליון. חיסול הבקע הזה צריך להתבצע על ידי בידוד קפדני של הווריד המזנטרי, המאפשר שחרור של המעי הדק, אשר ממוקם בחצי הימני של הבטן.
אבחון רנטגן. אנמנזה ובדיקה גופנית סודית מאפשרים רק לדמיין תנועות עצבים ווולוולוס. ניתן לקבוע אבחנה סופית רק בבדיקת רנטגן בשליטה של מגבר תמונה. יכולות האבחון (בהתייחס לרוטציה לא נכונה) של אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת עדיין נחקרות.
ב-irrigograms, התמונה בדרך כלל בהירה וקלה לפירוש (ראה איור 26-12) - נקבע cecum הממוקם בצורה לא נכונה. עם זאת, למרות שהאיריגוגרפיה עשויה לעורר חשד לרוטציה לא נכונה, היא אינה חושפת וולוולוס. בנוסף, עם מעי גס מסתובב באופן נורמלי יחסית, ייתכן שלילד יש מיתרי Ledd, ולאחר מכן בדיקות irrigograms מוערכות לעיתים בצורה לא נכונה, מה שמוביל לטעויות אבחון.
בדיקה סדרתית של מערכת העיכול העליונה מאפשרת אבחנה סופית, החושפת את העיוות האופייני בצורת חולץ פקקים של התריסריון (ראה איור 26-13). סימפטום אופייני נוסף הוא מיקומם של התריסריון והג'חנון גם ברביע העליון הימני (איור 26-15), וכן סימנים לחסימת תריסריון כרונית (איור 26-16).
אורז. 26-15. ילד גדול יותר עם כאבי בטן כרוניים והקאות תקופתיות. צילום הרנטגן מראה את היעדר הרצועה של Trsjets ואת מיקום היציאה הראשונית של הג'ג'ונום והרבע הימני העליון, מה שמעיד על חוסר סיבוב.
אורז. 26-16. ילד בן 9 הציג כאבי בטן חוזרים ונשנים, הקאות כרוניות וירידה במשקל. האיריגוגרפיה לא הייתה חושפת, אך בדיקה של החלקים העליונים הראתה חסימה חמורה של החלק האמצעי והסופי של התריסריון (חץ) על ידי הרצועות של לאד.
Midgut volvulus ביילודים מציגים סימנים רדיוגרפיים קלאסיים של קיבה נפוחה ומעי חסר אוויר יחסית. תמונה זו מצריכה ניתוח מיידי לחיסול הוולוולוס, ובכך לשמר את יכולת הקיום של המעי (ראה איור 26-11).
K.U. אשקראפט, ת.מ. מַחְזִיק