הפרה של תסמיני חילוף החומרים של פורין. גאוט והפרעות אחרות של חילוף החומרים בפורין

גאוט והפרעות אחרות של חילוף החומרים בפורין

וויליאם נ. קלי, תומס ד. פאלילה (ויליאם נ. קלי, תומס ד. פִּיקַת הַבֶּרֶך

פתופיזיולוגיה של היפראוריצמיה.מִיוּן. Hyperuricemia מתייחס לסימנים ביוכימיים ומשרת תנאי הכרחיהתפתחות של גאוט. ריכוז חומצת השתן בנוזלי הגוף נקבע על פי היחס בין שיעורי הייצור והסילוק שלה. הוא נוצר במהלך חמצון של בסיסי פורין, שיכולים להיות ממקור אקסוגני ואנדוגני כאחד. כ-2/3 מחומצת השתן מופרשת בשתן (300-600 מ"ג ליום), וכ-1/3 - דרך מערכת העיכול, שם היא נהרסת בסופו של דבר על ידי חיידקים. היפראוריצמיה עשויה לנבוע מהירות מוגברתייצור חומצת שתן, ירידה בהפרשת הכליה, או שניהם.

ניתן לחלק היפר-אוריצמיה וגאוט למטבוליות ולכליות. עם היפר-אוריצמיה מטבולית, ייצור חומצת השתן מוגבר, ועם היפר-אוריצמיה ממקור כליות, הפרשתה על ידי הכליות מופחתת. לא תמיד ניתן להבחין בבירור בין סוגים מטבוליים וכליות של hyperuricemia. עם בדיקה מדוקדקת במספר רב של חולים עם גאוט, ניתן לזהות את שני המנגנונים של התפתחות היפר-אוריצמיה. במקרים אלו, המצב מסווג לפי המרכיב השולט: כלייתי או מטבולי. סיווג זה חל בעיקר על אותם מקרים בהם גאוט או היפר-אוריצמיה הם הביטויים העיקריים של המחלה, כלומר כאשר גאוט אינו משני למחלה נרכשת אחרת ואינו מייצג סימפטום כפוף של פגם מולד הגורם בתחילה למחלה אחרת. מחלה רציניתולא גאוט. לפעמים לגאוט ראשוני יש בסיס גנטי ספציפי. היפראוריצמיה משנית או גאוט משנית הם מקרים שבהם הם מתפתחים כתסמינים של מחלה אחרת או כתוצאה מנטילת תרופות תרופתיות מסוימות.

ייצור יתר של חומצת שתן. ייצור יתר של חומצת שתן, בהגדרה, פירושו הפרשה של יותר מ-600 מ"ג ליום לאחר ביצוע דיאטה מוגבלת בפורין למשך 5 ימים. נראה שמקרים אלו מהווים פחות מ-10% מכלל המקרים. למטופל יש סינתזה מואצת של פוריניםדה נובו או תחלופה מוגברת של תרכובות אלו. על מנת לדמיין את המנגנונים העיקריים של ההפרות המתאימות, יש לנתח את התוכנית מטבוליזם של פורין.

נוקלאוטידים של פורין - חומצות אדניל, אינוזין וגואניות (AMP, IMP ו-GMP, בהתאמה) - הם התוצרים הסופיים של ביו-סינתזה של פורין. ניתן לסנתז אותם באחת משתי דרכים: ישירות מבסיסי פורין, כלומר HMP מגואנין, IMP מהיפוקסנטין ו-AMP מאדנין, אודה נובו , החל מבשרים שאינם פורינים ועוברים סדרה של שלבים ליצירת IMP, המשמש כנוקלאוטיד פורין ביניים נפוץ. ניתן להמיר חומצה אינוזינית ל-AMP או ל-GMP. ברגע שנוצרים נוקלאוטידים של פורין, הם משמשים לסינתזה של חומצות גרעין, אדנוזין טריפוספט (ATP), AMP מחזורי, GMP מחזורי וכמה גורמים משותפים.

תרכובות פורין שונות מתפרקות למונו-פוספטים של נוקלאוטידים פורין. חומצה גואנית הופכת באמצעות גואנוזין, גואנין קסנטין לחומצה שתן, IMP מתפרקת באמצעות אינוזין, היפוקסנטין וקסנטין לאותה חומצת שתן, וניתן לבצע deamination של AMP ל-IMP ולקטבול עוד יותר באמצעות אינוזין לחומצה שתן או להמיר לאינוזין בדרך חלופית עם היווצרות ביניים של אדנוזין.

למרות העובדה שהוויסות של חילוף החומרים בפורין מורכב למדי, הקובע העיקרי של קצב סינתזת חומצת השתן בבני אדם הוא, ככל הנראה, הריכוז התוך תאי של 5-פוספוריבוסיל-1-פירופוספט (FRPP). ככלל, עם עלייה ברמת FRPP בתא, הסינתזה של חומצת שתן עולה, עם ירידה ברמתה, היא יורדת. למרות כמה חריגים, זה המצב ברוב המקרים.

ייצור עודף של חומצת שתן במספר קטן של חולים מבוגרים הוא ביטוי ראשוני או משני של הפרעה מטבולית מולדת. היפר-אוריצמיה וגאוט עשויים להיות הביטוי העיקרי של מחסור חלקי של היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז או פעילות מוגברת של סינתטאז FRPP. בתסמונת Lesch-Nyhan, המחסור הכמעט מלא של היפוקסאנטינגואנין פוספוריבוסילטרנספראז גורם להיפראוריצמיה משנית. אנומליות מולדות חמורות אלו נדונות ביתר פירוט להלן.

עבור ההפרעות המטבוליות המולדות שהוזכרו (מחסור בהיפוקסנטינגואנין פוספוריבוסילטרנספראז ופעילות יתר של FRPP synthetase), נקבעים פחות מ-15% מכל המקרים של היפר-אוריצמיה ראשונית עקב ייצור מוגבר של חומצת שתן. הסיבה לגידול בייצורו ברוב החולים נותרה לא ברורה.

היפר-אוריצמיה משנית הקשורה לייצור מוגבר של חומצת שתן יכולה להיות קשורה לגורמים רבים. בחלק מהחולים, הפרשה מוגברת של חומצת שתן נובעת, כמו בגאוט ראשוני, מהאצת הביוסינתזה של פורין.דה נובו . בחולים עם מחסור בגלוקוז-6-פוספטאז (מחלת אגירת גליקוגן מסוג I), ייצור חומצת השתן מוגבר כל הזמן, כמו כן הביוסינתזה של פורינים מואצת.דה נובו . ייצור יתר של חומצת שתן בהפרעה באנזים זה נובע ממספר מנגנונים. האצה של סינתזת פוריןדה נובו עשויה להיות חלקית תוצאה של סינתזת FRPF מואצת. בנוסף, עלייה בהפרשת חומצת שתן תורמת לפירוק מואץ של נוקלאוטידים פורין. שני המנגנונים הללו מופעלים על ידי מחסור בגלוקוז כמקור אנרגיה, וניתן להפחית את ייצור חומצת השתן על ידי תיקון קבוע של ההיפוגליקמיה האופיינית למחלה זו.

ברוב החולים עם hyperuricemia משנית עקב ייצור מוגזם של חומצת שתן, ההפרה העיקרית היא, כמובן, האצת זרימת חומצות הגרעין. פעילות מוגברת מח עצםאו קיצור של מחזור החיים של תאים ברקמות אחרות, המלווה בהאצה של מחזור חומצות הגרעין, אופייניים למחלות רבות, כולל מיאלופרוליפרטיבי ולימפופרוליפרטיבי, מיאלומה נפוצה, פוליציטמיה משנית, אנמיה מזיקה, כמה המוגלובינופתיות, תלסמיה, אנמיה המוליטית אחרת, מונונוקלאוזיס זיהומיות ומספר קרצינומות. זרימת דם מואצת של חומצות גרעין, בתורה, מובילה להיפר-אוריצמיה, היפר-אוריקאצידוריה ולעלייה מפצה בקצב הביוסינתזה של פורין.דה נובו.

ירידה בהפרשה. במספר רב של חולים עם גאוט, קצב זה של הפרשת חומצת שתן מושג רק ברמת אורט בפלזמה של 10-20 מ"ג/ליטר מעל לנורמה. פתולוגיה זו בולטת ביותר בחולים עם ייצור תקין של חומצת שתן ונעדרת ברוב המקרים של היפר-ייצור שלה.

הפרשת האוראט תלויה בסינון גלומרולרי, ספיגה חוזרת של צינורית והפרשה. נראה כי חומצת שתן מסוננת לחלוטין בגלומרולוס ונספגת מחדש באבובית הפרוקסימלית (כלומר, עוברת ספיגה חוזרת מראש). במקטעים הבסיסיים של הצינורית הפרוקסימלית הוא מופרש, ובאתר הספיגה השניה - בצינורית הפרוקסימלית הדיסטלית - הוא נתון שוב לספיגה חלקית (ספיגה מחדש שלאחר הפרשה). למרות העובדה שחלק ממנו יכול להיספג מחדש הן באיבר העולה של הלולאה של הנלה והן בצינור האיסוף, שני האתרים הללו נחשבים פחות חשובים מבחינה כמותית. ניסיונות לקבוע ביתר דיוק את הלוקליזציה והטבע של האתרים האחרונים הללו ולכמת את תפקידם בהובלת חומצת שתן באדם בריא או חולה, ככלל, לא צלחו.

תיאורטית, הפרעה כלייתית של חומצת שתן ברוב החולים עם גאוט יכולה לנבוע מ: 1) ירידה בקצב הסינון; 2) ספיגה חוזרת מוגברת או 3) ירידה בקצב ההפרשה. אין נתונים בלתי ניתנים לערעור על תפקידו של כל אחד מהמנגנונים הללו כפגם העיקרי; סביר להניח שכל שלושת הגורמים קיימים בחולים עם גאוט.

מקרים רבים של היפר-אוריצמיה משנית וגאוט יכולים להיחשב גם כתוצאה של ירידה בהפרשה הכלייתית של חומצת שתן. ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי מובילה לירידה בעומס הסינון של חומצת שתן, ובכך, להיפראוריצמיה; בחולים עם פתולוגיה של כליות, זו הסיבה שמתפתחת היפר-אוריצמיה. בחלק ממחלות כליה (נפרופתיה פוליציסטית ונפרופתיה עופרת), הונחו גורמים אחרים, כגון הפרשה מופחתת של חומצת שתן. גאוט לעיתים רחוקות מסבכת היפר-אוריצמיה משנית עקב מחלת כליות.

אחד ה סיבות חשובותהיפראוריצמיה משנית מטופלת באמצעות משתנים. הירידה בנפח הפלזמה במחזור הנגרמת על ידם מביאה לעלייה בספיגה החוזרת של חומצת השתן בצינורית, וכן לירידה בסינונה. עם היפר-אוריצמיה הקשורה לפתוגנזה של דלקת מפרקים חריפה בצנית, חלה התקדמות מסוימת, שאלות לגבי הגורמים הקובעים את ההפסקה הספונטנית של התקף חריף, והשפעת הקולכיצין, עדיין ממתינות לתשובה.

יַחַס. הטיפול בגאוט כולל: 1) אם אפשר, הקלה מהירה וזהירה בהתקף חריף; 2) מניעת הישנות של דלקת מפרקים גאוטי חריפה; 3) מניעה או נסיגה של סיבוכים של המחלה הנגרמים על ידי שקיעת גבישי נתרן אורט מוחלפים במפרקים, בכליות וברקמות אחרות; 4) מניעה או נסיגה של תסמינים נלווים כגון השמנת יתר, יתר טריגליצרידמיה או יתר לחץ דם; 5) מניעת היווצרות אבנים בכליות חומצת שתן.

טיפול בהתקף חריף של גאוט. בדלקת מפרקים צנית חריפה, מתבצע טיפול אנטי דלקתי. השימוש הנפוץ ביותר הוא קולכיצין. הוא נקבע למתן דרך הפה, בדרך כלל במינון של 0.5 מ"ג כל שעה או 1 מ"ג כל שעתיים, והטיפול נמשך עד: 1) הקלה במצבו של המטופל; 2) לא יופיע תגובות שליליותמהצד מערכת עיכולאו 3) המינון הכולל של התרופה אינו מגיע ל-6 מ"ג בהיעדר השפעה. קולכיצין הוא היעיל ביותר אם הטיפול מתחיל זמן קצר לאחר הופעת התסמינים. ב-12 השעות הראשונות לטיפול, המצב משתפר באופן משמעותי ביותר מ-75% מהמטופלים. עם זאת, ב-80% מהמטופלים, התרופה גורמת לתגובות שליליות ממערכת העיכול, שעלולות להתרחש לפני שיפור קליני או במקביל אליו. במתן דרך הפה, הרמה המקסימלית בפלזמה של קולכיצין מגיעה לאחר כשעתיים. לכן, ניתן להניח שמתן במינון של 1.0 מ"ג כל שעתיים פחות יגרום להצטברות של מינון רעיל לפני ביטוי של השפעה טיפולית . אולם מאחר והאפקט הטיפולי קשור לרמת הקולכיצין בלייקוציטים ולא בפלזמה, יעילות משטר הטיפול מחייבת הערכה נוספת.

בְּ מתן תוך ורידיתופעות לוואי של קולכיצין ממערכת העיכול אינן מתרחשות, ומצבו של המטופל משתפר מהר יותר. לאחר הזרקה בודדת, רמת התרופה בלויקוציטים עולה, נשארת קבועה למשך 24 שעות, וניתן לקבוע אותה גם לאחר 10 ימים. יש לתת 2 מ"ג לווריד כמנה התחלתית, ולאחר מכן, במידת הצורך, מתן חוזר של 1 מ"ג פעמיים במרווח של 6 שעות. יש לנקוט באמצעי זהירות מיוחדים בעת מתן קולכיצין לווריד. יש לו אפקט מגרה, ואם הוא חודר לרקמות המקיפות את הכלי, עלול לגרום לכאבים ולנמק חמורים. חשוב לזכור שדרך המתן תוך ורידי דורשת טיפול וכי יש לדלל את התרופה ב-5-10 נפחים מהרגיל. תמיסת מלחוהמשך עירוי למשך 5 דקות לפחות. גם בעל פה וגם ניהול פרנטרליקולכיצין יכול לדכא את תפקוד מח העצם ולגרום להתקרחות, אי ספיקת תאי כבד, דיכאון נפשי, עוויתות, שיתוק עולה, דיכאון נשימתי ומוות. השפעות רעילות נוטות יותר בחולים עם כבד, מח עצם או מחלת כליות, ואצל אלה המקבלים מנות תחזוקה של קולכיצין. בכל המקרים יש להפחית את מינון התרופה. אין לתת את זה לחולים עם נויטרופניה.

תרופות אנטי דלקתיות אחרות, כולל אינדומתצין, פנילבוטזון, נפרוקסן ופנופרופן, יעילות גם בדלקת מפרקים חריפה בצנית.

אינדומטצין יכול להינתן דרך הפה במינון של 75 מ"ג, ולאחר מכן כל 6 שעות המטופל צריך לקבל 50 מ"ג; הטיפול במינונים אלו נמשך למחרת לאחר היעלמות התסמינים, ואז המינון מופחת ל-50 מ"ג כל 8 שעות (שלוש פעמים) ול-25 מ"ג כל 8 שעות (גם שלוש פעמים). תופעות הלוואי של אינדומתצין כוללות הפרעות במערכת העיכול, שימור נתרן בגוף ותסמינים של מערכת העצבים המרכזית. למרות שמינונים אלו עלולים לגרום לתופעות לוואי של עד 60% מהחולים, אינדומתצין בדרך כלל נסבל טוב יותר מקולכיצין והיא כנראה התרופה המועדפת בדלקת מפרקים חריפה בצנית. כדי להגביר את יעילות הטיפול ולהפחית את ביטויי הפתולוגיה, יש להזהיר את המטופל כי יש להתחיל בנטילת תרופות אנטי דלקתיות בתחושות הראשונות של כאב. תרופות הממריצות את הפרשת חומצת השתן, ואלופרינול בהתקף חריף של גאוט אינן יעילות.

במחלת גאוט חריפה, במיוחד כאשר קולכיצין ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות אינן התווית או לא יעילות, מתן סיסטמי או מקומי (כלומר תוך מפרקי) של גלוקוקורטיקואידים מועיל. למתן סיסטמי, בין אם דרך הפה או תוך ורידי, יש לתת מינונים מתונים במשך מספר ימים, שכן ריכוז הגלוקוקורטיקואידים יורד במהירות ופעולתם נפסקת. הזרקה תוך מפרקיתתרופה סטרואידית ארוכת טווח (למשל, triamcinolone hexacetonide 15-30 מ"ג) יכולה לעצור התקף של monoarthritis או bursitis תוך 24-36 שעות. טיפול זה שימושי במיוחד כאשר אי אפשר להשתמש במשטר התרופות הסטנדרטי.

מְנִיעָה. לאחר הפסקת התקף חריף, נעשה שימוש במספר אמצעים כדי להפחית את הסבירות להישנות. אלה כוללים: 1) קולכיצין מניעתי יומיומי או אינדומתצין; 2) ירידה מבוקרת במשקל בחולים שמנים; 3) חיסול של טריגרים ידועים, כגון כמויות גדולות של אלכוהול או מזונות עשירים בפורין; 4) שימוש בתרופות אנטי-היפראוריצמיות.

מתן יומיומי של מינונים קטנים של קולכיצין מונע ביעילות התפתחות של התקפים חריפים הבאים. קולכיצין במינון יומי של 1-2 מ"ג יעיל בכמעט 1/4 מהחולים עם גאוט ואינו יעיל בכ-5% מהחולים. בנוסף, תוכנית טיפול זו בטוחה ואין לה כמעט תופעות לוואי. עם זאת, אם ריכוז האוראט בסרום אינו נשמר בטווח התקין, אזי החולה יייחסך רק מדלקת פרקים חריפה, ולא מביטויים אחרים של גאוט. טיפול תחזוקה בקולכיצין מתאים במיוחד במהלך השנתיים הראשונות לאחר התחלת תרופות אנטי-היפראוריצמיות.

מניעה או גירוי של נסיגה של משקעי גאוטי של אורט נתרן מוחלף ברקמות. תרופות אנטי-היפראוריצמיות מפחיתות ביעילות את ריכוז האוראט בסרום, ולכן יש להשתמש בהן בחולים עם: 1) התקף אחד של דלקת מפרקים חריפה של צנית או יותר; 2) פיקדון צנית אחד או יותר; 3) חומצת שתן nephrolithiasis. מטרת השימוש בהם היא לשמור על רמות אוראט בסרום מתחת ל-70 מ"ג/ליטר; כלומר, בריכוז המינימלי שבו אורט מרווה את הנוזל החוץ תאי. ניתן להגיע לרמה זו עם תרופות, הגברת ההפרשה הכלייתית של חומצת שתן, או על ידי הפחתת הייצור של חומצה זו. לתרופות אנטי-היפראוריצמיות בדרך כלל אין השפעה אנטי דלקתית. תרופות אוריקוזוריות מפחיתות את רמות האוראט בסרום על ידי הגברת הפרשת הכליות שלו. למרות העובדה שלמספר רב של חומרים יש תכונה זו, probenecid ו- sulfinpyrazone הם היעילים ביותר בשימוש בארצות הברית. פרובנסיד נקבע בדרך כלל במינון ראשוני של 250 מ"ג פעמיים ביום. תוך מספר שבועות הוא מוגבר כדי לספק ירידה משמעותית בריכוז האוראט בסרום. במחצית מהחולים ניתן להשיג זאת במינון כולל של 1 גרם ליום; מינון מקסימלילא יעלה על 3.0 גרם ליום. מכיוון שזמן מחצית החיים של פרובנציד הוא 6-12 שעות, יש ליטול אותו במינונים שווים 2-4 פעמים ביום. תופעות הלוואי העיקריות כוללות רגישות יתר, פריחה בעורותסמינים במערכת העיכול. למרות מקרים נדירים של השפעות רעילות, תגובות לוואי אלו מאלצות כמעט 1/3 מהמטופלים להפסיק את הטיפול.

Sulfinpyrazone הוא מטבוליט של פנילבוטזון, נטול פעולה אנטי דלקתית. הם מתחילים טיפול במינון של 50 מ"ג פעמיים ביום, תוך הגדלת המינון בהדרגה לרמת תחזוקה של 300-400 מ"ג ליום במשך 3-4 פעמים. המינון היומי האפקטיבי המרבי הוא 800 מ"ג. תופעות הלוואי דומות לאלו של פרובנציד, אם כי השכיחות של רעילות מח עצם עשויה להיות גבוהה יותר. כ-25% מהחולים מפסיקים ליטול את התרופה מסיבה זו או אחרת.

פרובנציד וסולפינפירזון יעילים ברוב המקרים של hyperuricemia וגאוט. בנוסף לאי סבילות לסמים, כישלון הטיפול עשוי להיות קשור להפרה של המשטר שלהם, קליטה בו זמניתסליצילטים או תפקוד כליות לקוי. חומצה אצטילסליצילית (אספירין) בכל מינון חוסמת את ההשפעה ה-uricosuric של probenecid ו- sulfinpyrazone. הם הופכים פחות יעילים בפינוי קריאטינין מתחת ל-80 מ"ל לדקה ומפסיקים ב-30 מ"ל לדקה.

עם מאזן שלילי של אורט עקב טיפול בתרופות uricosuric, ריכוז האוראט בסרום יורד, והפרשת חומצת שתן בשתן עולה על הרמה ההתחלתית. המשך הטיפול גורם לגיוס ולהפרשה של עודף אורט, כמותו בסרום יורדת, והפרשת חומצת שתן בשתן כמעט מגיעה לערכים ההתחלתיים. עלייה חולפת בהפרשתו, הנמשכת לרוב ימים ספורים בלבד, עלולה לגרום להיווצרות אבנים בכליות ב-1/10 מהחולים. על מנת למנוע סיבוך זה, יש להתחיל בתרופות אוריקוזוריות במינונים נמוכים, ולהגדיל אותם בהדרגה. שמירה על מתן שתן מוגבר עם הידרציה נאותה ובסיסיות של שתן על ידי מתן פומי של נתרן ביקרבונט לבד או יחד עם אצאזולמיד מפחיתה את הסבירות להיווצרות אבנים. המועמד האידיאלי לטיפול בסוכני uricosuric הוא מטופל מתחת לגיל 60, בתזונה רגילה, עם תפקוד כליות תקין והפרשת חומצת שתן של פחות מ-700 מ"ג ליום, ללא היסטוריה של אבנים בכליות.

ניתן לתקן היפראוריצמיה גם באמצעות אלופורינול, המפחית את הסינתזה של חומצת שתן. זה מעכב xanthine oxidase, אשר מזרזחמצון של היפוקסנטין לקסנטין וקסנטין לחומצת שתן. למרות העובדה שזמן מחצית החיים של אלופורינול בגוף הוא רק 2-3 שעות, הוא הופך בעיקר להידרוקסי.פורינול, שהוא מעכב קסנטין אוקסידאז יעיל באותה מידה, אך עם זמן מחצית חיים של 18-30 שעות. ברוב החולים, מינון של 300 מ"ג ליום יעיל. בגלל תקופה ארוכהזמן מחצית חיים של המטבוליט העיקרי של אלופורינול, ניתן לתת אותו פעם ביום. מכיוון שאוקסיפורינול מופרש בעיקר בשתן, זמן מחצית החיים שלו ב- אי ספיקת כליותמתארך. בהקשר זה, עם פגיעה בולטת בתפקוד הכליות, יש להפחית את המינון של אלופורינול בחצי.

תופעות לוואי חמורות של אלופורינול הן תפקוד לקוי של מערכת העיכול, פריחות בעור, מצב קדחתני, נמק אפידרמיס רעיל, התקרחות, דיכאון מח עצם, הפטיטיס, צהבת ודלקת כלי דם. התדירות הכוללת של תופעות הלוואי מגיעה ל-20%; לעתים קרובות הם מתפתחים באי ספיקת כליות. רק ב-5% מהחולים, חומרתן מחייבת להפסיק את הטיפול באלופורינול. כאשר רושמים אותו, יש לשקול אינטראקציות בין תרופתיות, מכיוון שהוא מגדיל את זמן מחצית החיים של מרקפטופורין ואזתיופרין ומגביר את הרעילות של cyclophosphamide.

Allopurinol מועדף על פני תרופות uricosuric עבור: 1) הפרשה מוגברת (יותר מ-700 מ"ג ליום עם תזונה כללית) של חומצת שתן בשתן; 2) תפקוד כליות לקוי עם פינוי קריאטינין פחות מ-80 מ"ל לדקה; 3) משקעי גאוטי במפרקים, ללא קשר לתפקוד הכליות; 4) חומצת שתן nephrolithiasis; 6) גאוט, לא ניתנת להשפעות של תרופות uricosuric בשל חוסר היעילות או אי סבילותן. במקרים נדירים של כישלון של כל תרופה בשימוש לבד, ניתן להשתמש באלופורינול בו-זמנית עם כל חומר uricosuric. הדבר אינו מצריך שינוי במינון התרופות ובדרך כלל מלווה בירידה ברמות האוראט בסרום.

לא משנה כמה מהירה ובולטת הירידה ברמות האוראט בסרום, דלקת מפרקים גאוטי חריפה עלולה להתפתח במהלך הטיפול. במילים אחרות, התחלת טיפול בכל תרופה אנטי-היפר-אוריצמית עלולה לעורר התקף חריף. בנוסף, עם משקעי צנית גדולים, אפילו על רקע ירידה בחומרת היפר-אוריצמיה במשך שנה או יותר, עלולים להתרחש הישנות של התקפים. בהקשר זה, לפני התחלת תרופות אנטי-היפר-אוריצמיות, רצוי להתחיל בקולכיצין מניעתי ולהמשיך בו עד שרמת האוראט בסרום תהיה בטווח התקין למשך שנה לפחות או עד שכל משקעי הצנית יתמוססו. המטופלים צריכים להיות מודעים לאפשרות של החמרות ב מחזור מוקדםיַחַס. רוב החולים עם משקעים גדולים במפרקים ו/או אי ספיקת כליות צריכים להגביל בחדות את צריכת הפורינים עם האוכל.

מניעת נפרופתיה חריפה של חומצת שתן וטיפול בחולים. בנפרופתיה חריפה של חומצת שתן, יש להתחיל מיד בטיפול אינטנסיבי. תחילה יש להגביר את מתן השתן עם עומסי מים גדולים ומשתנים, כגון פורוסמיד. השתן נעשה בסיסי כך שחומצת שתן הופכת למונוסודיום אורט מסיס יותר. אלקליניזציה מושגת עם נתרן ביקרבונט לבד או בשילוב עם acetazolamide. יש לתת אלופורינול גם כדי להפחית את היווצרות חומצת שתן. המינון ההתחלתי שלו במקרים אלו הוא 8 מ"ג/ק"ג פעם ביום. לאחר 3-4 ימים, אם אי ספיקת כליות נמשכת, המינון מופחת ל-100-200 מ"ג ליום. עבור אבנים בכליות חומצת שתן, הטיפול זהה לזה של נפרופתיה חומצת שתן. ברוב המקרים, מספיק לשלב אלופורינול רק עם צריכה של כמויות גדולות של נוזלים.

טיפול בחולים עם היפר-אוריצמיה.בדיקה של חולים עם hyperuricemia מכוונת ל: 1) לברר את הסיבה שלה, אשר עשוי להצביע על מחלה קשה נוספת; 2) הערכת נזק לרקמות ואיברים ומידתו; 3) איתור הפרעות הקשורות. בפועל, כל המשימות הללו נפתרות בו-זמנית, שכן ההחלטה לגבי המשמעות של היפר-אוריצמיה וטיפול תלויה בתשובה לכל השאלות הללו.

החשובים ביותר בהיפראוריצמיה הם תוצאות בדיקת שתן לאיתור חומצת שתן. עם אינדיקציות להיסטוריה של אורוליתיאזיס, מוצגת תמונת סקירה חלל הבטןופיאלוגרפיה תוך ורידית. אם נמצאו אבנים בכליות, בדיקת חומצת שתן ורכיבים אחרים עשויה להועיל. בפתולוגיה של המפרקים, רצוי לבחון את הנוזל הסינוביאלי ולהפיק צילומי רנטגן של המפרקים. אם יש היסטוריה של חשיפה לעופרת, ייתכן שיהיה צורך לקבוע הפרשת עופרת בשתן לאחר עירוי סידן-EDTA כדי לאבחן גאוט הקשור להרעלת עופרת. אם יש חשד לייצור מוגבר של חומצת שתן, עשויה להיות הוכחה לקביעת הפעילות של היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז וסינתטאז FRPP באריתרוציטים.

טיפול בחולים עם היפראוריצמיה אסימפטומטית. לשאלת הצורך לטפל בחולים עם היפראוריצמיה אסימפטומטית אין תשובה ברורה. ככלל, אין צורך בטיפול, אלא אם: 1) המטופל אינו מתלונן; 2) אין היסטוריה משפחתית של גאוט, נפרוליתיאזיס או אי ספיקת כליות; או 3) הפרשת חומצת שתן אינה גבוהה מדי (יותר מ-1100 מ"ג ליום).

הפרעות אחרות בחילוף החומרים של פורין, המלוות בהיפר-אוריצמיה וגאוט. מחסור בהיפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז. Hypoxanthineguanine phosphoribosyltransferase מזרז את ההמרה של היפוקסנטין לחומצה אינוסית וגואנין לגואנוזין. התורם של phosphoribosyl הוא FRPP. אי ספיקה של hypoxanthiמובילה לירידה בצריכת FRPP, המצטברת בריכוזים גבוהים מהרגיל. עודף FRPP מאיץ ביוסינתזה של פוריןדה נובו וכתוצאה מכך מגביר את ייצור חומצת השתן.

תסמונת Lesch-Nyhan היא הפרעה הקשורה ל-X. הפרעה ביוכימית אופיינית בה היא מחסור בולט של היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז. לחולים יש היפר-אוריצמיה וייצור יתר של חומצת שתן. בנוסף, הם מפתחים הפרעות נוירולוגיות מיוחדות המאופיינות בהשחתה עצמית, כוריאוטוזיס, ספסטיות בשרירים, גדילה ופיגור שכלי. שכיחות מחלה זו מוערכת ב-1:100,000 יילודים.

כ-0.5-1.0% מהחולים המבוגרים עם גאוט עם ייצור מוגזם של חומצת שתן חושפים מחסור חלקי של היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז. בדרך כלל דלקת מפרקים גאוטי מתבטאת ב גיל צעיר(15-30 שנים), תדירות הנפרוליתיאזיס של חומצת שתן גבוהה (75%), לעיתים מצטרפים כמה תסמינים נוירולוגיים, לרבות דיסארטריה, היפרפלקסיה, פגיעה בקואורדינציה ו/או פיגור שכלי. המחלה עוברת בתורשה כתכונה מקושרת X, ולכן היא עוברת לגברים מנשאיות נשיות.

האנזים שהמחסור בו גורם למחלה זו (היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז) הוא עניין משמעותי לגנטיקאים. למעט אולי משפחת הגנים של הגלובין, לוקוס ההיפוקסנטינגואנין פוספוריבוסילטרנספראז הוא הגן הבודד האנושי הנחקר ביותר.

היפוקסנטין גואנין פוספוריבוסילטרנספראז אנושי טוהר למצב הומוגני, ורצף חומצות האמינו שלו נקבע. בדרך כלל, משקלו המולקולרי היחסי הוא 2470, ותת-היחידה מורכבת מ-217 שיירי חומצות אמינו. האנזים הוא טטרמר המורכב מארבע יחידות משנה זהות. ישנן גם ארבע צורות שונות של היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז. בכל אחד מהם, החלפה של חומצת אמינו אחת מובילה לאובדן התכונות הקטליטיות של החלבון או לירידה בריכוז הקבוע של האנזים עקב ירידה בסינתזה או האצה של ריקבון החלבון המוטנטי. .

רצף DNA משלים ל-RNA שליח (mRNA) המקודד ל-gyloxanthinguanine phosphoribosyltransferase שובט ופוענח. בתור בדיקה מולקולרית, נעשה שימוש ברצף זה לזיהוי מצב הנשא בנשים בסיכון שיש להן בדרך הרגילהלא ניתן היה לזהות את המוביל. הגן האנושי הועבר לעכבר באמצעות השתלת מח עצם הנגועה ברטרו-וירוס וקטור. הביטוי של היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז אנושי בעכבר שטופל כך נקבע בוודאות. לאחרונה התקבלה גם שורה מהונדסת של עכברים, שבה האנזים האנושי מתבטא באותן רקמות כמו בבני אדם.

החריגות הביוכימיות הנלוות הגורמות לביטויים הנוירולוגיים המובהקים של תסמונת Lesch-Nyhan לא פוענחו מספיק. בדיקה שלאחר המוות של מוחם של חולים הראתה סימנים של פגם ספציפי במסלולים הדופמינרגיים המרכזיים, במיוחד בגרעיני הבסיס. nucleus accumbens . מידע רלוונטי in vivo הושגו באמצעות טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים (PET) שבוצעה בחולים עם מחסור בהיפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז. ברוב החולים שנבדקו בשיטה זו, התגלתה הפרה של חילוף החומרים של 2"-fluoro-deoxyglucose בגרעין ה-caudate. הקשר בין הפתולוגיה של מערכת העצבים הדופמינרגית לבין הפרה של חילוף החומרים בפורין נותר לא ברור.

Hyperuricemia, עקב מחסור חלקי או מלא של hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase, מגיבה בהצלחה לפעולה של אלופורינול, מעכב קסנטין אוקסידאז. במקרה זה, מספר קטן של חולים יוצרים אבני קסנטין, אך רובם עם אבנים בכליות ושיגדון נרפאים. אין טיפולים ספציפיים להפרעות נוירולוגיות בתסמונת Lesch-Nyhan.

גרסאות של סינתזה FRPP. זוהו מספר משפחות שלחבריהן הייתה פעילות מוגברת של האנזים FRPP synthetase. לכל שלושת הסוגים הידועים של האנזים המוטנטי פעילות מוגברת, מה שמוביל לעלייה בריכוז התוך תאי של FRPP, להאצה של ביו-סינתזה של פורין ולעלייה בהפרשת חומצת השתן. מחלה זו עוברת בתורשה גם כתכונה מקושרת X. בדומה למחסור חלקי של היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז, גאוט מתפתח בדרך כלל בפתולוגיה זו ב-10 שנות החיים השנייה או השלישית, ולעתים קרובות נוצרות אבנים בחומצת שתן. במספר ילדים, פעילות מוגברת של FRPP synthetase שולבה עם חירשות עצבנית.

הפרעות אחרות של חילוף החומרים בפורין.מחסור באדנין פוספוריבוסילטרנספראז. Adenine phosphoribosyl transferase מזרז את ההמרה של אדנין ל-AMP. האדם הראשון שהתגלה כחסר באנזים זה היה הטרוזיגוטי לפגם זה וללא תסמינים קליניים. אז נמצא שהטרוזיגוטיות לתכונה זו נפוצה למדי, כנראה בתדירות של 1:100. נכון לעכשיו, זוהו 11 הומוזיגוטים למחסור באנזים זה, בהם אבנים בכליות מורכבות מ-2,8-דיאוקסיאדנין. בגלל הדמיון הכימי, 2,8-דיאוקסיאדנין מתבלבל בקלות עם חומצת שתן, ולכן חולים אלו אובחנו בתחילה בטעות עם חומצת שתן נפרוליטיאסיס.

מחסור בקסנטין אוקסידאז . Xanthine oxidase מזרז את החמצון של היפוקסנטין לקסנטין, קסנטין לחומצת שתן ואדנין ל-2,8-דיאוקסיאדנין. Xanthinuria, ההפרעה המולדת הראשונה של חילוף החומרים בפורין, מפוענחת ברמה האנזימטית, נובעת ממחסור בקסנטין אוקסידאז. כתוצאה מכך, חולים עם xanthinuria מראים היפואוריצמיה והיפואוריקאצידוריה, כמו גם הפרשה מוגברת בשתן של אוקסיפורינים-היפוקסנטין וקסנטין. מחצית מהחולים אינם מתלוננים, וב-1/3 נוצרות אבני קסנטין בדרכי השתן. מספר חולים פיתחו מיופתיה ושלושה פיתחו דלקת מפרקים, שיכולה להיות ביטוי של סינוביטיס הנגרמת על ידי גבישים. בהתפתחות של כל אחד מהתסמינים יש חשיבות רבה למשקעי קסנטין.

בארבעה חולים, חסר מולד של קסנטין אוקסידאז היה משולב עם מחסור מולד של סולפט אוקסידאז. התמונה הקלינית בילודים נשלטה על ידי פתולוגיה נוירולוגית חמורה, האופיינית לחסר סולפט אוקסידאז מבודד. למרות העובדה שהמחסור בקופקטור המוליבדאט הדרוש לתפקוד שני האנזימים הונח כפגם העיקרי, הטיפול באמוניום מוליבדאט לא היה יעיל. בחולה שהיה לגמרי תזונה פרנטרליתפיתחה מחלה המדמה מחסור משולב של קסנטין אוקסידאז וסולפט אוקסידאז. לאחר הטיפול באמוניום מוליבדאט, תפקודם של האנזימים היה מנורמל לחלוטין, מה שהוביל להתאוששות קלינית.

מחסור ב-Myoadenylate deaminase . Myoadenylate deaminase, איזואנזים של אדנילט דמינאז, נמצא רק בשרירי השלד. האנזים מזרז את ההמרה של אדנילט (AMP) לחומצה אינוסית (IMF). תגובה זו היא חלק בלתי נפרד ממחזור הנוקלאוטידים הפורין וככל הנראה, חשובה לשמירה על תהליכי ייצור וניצול האנרגיה בשרירי השלד.

מחסור באנזים זה נקבע רק בשרירי השלד. רוב החולים חווים מיאלגיה, התכווצויות שרירים ועייפות במהלך פעילות גופנית. כ-1/3 מהחולים מתלוננים חולשת שריריםגם כשאין עומס. חלק מהמטופלים אינם מתלוננים.

המחלה מתבטאת בדרך כלל בילדות ו גיל ההתבגרות. תסמינים קלינייםעם זה זהים כמו עם מיופתיה מטבולית. רמות קריאטינין קינאז מוגברות בפחות ממחצית מהמקרים. מחקרים אלקטרומיוגרפיים והיסטולוגיה קונבנציונלית של דגימות ביופסיית שריר חושפים שינויים לא ספציפיים. ככל הנראה, ניתן לאבחן מחסור באדנילט דמינאז על סמך תוצאות בדיקת ביצועים איסכמית באמה. בחולים עם מחסור באנזים זה, ייצור האמוניה מופחת מכיוון שדמין AMP חסום. יש לאשר את האבחנה על ידי קביעה ישירה של פעילות AMP-deaminase בביופסיה של שריר השלד, שכן ייצור אמוניה מופחת במהלך העבודה מאפיין גם מיופתיות אחרות. המחלה מתקדמת לאט וברוב המקרים מביאה לירידה מסוימת בביצועים. אין טיפול ספציפי יעיל.

מחסור באדניל סוצינאז . חולים עם מחסור באדנילסוצ'ינאז מפגרים מאחור התפתחות נפשיתולעיתים קרובות סובלים מאוטיזם. בנוסף, הם סובלים התקפים, ההתפתחות הפסיכומוטורית שלהם מתעכבת, מספר הפרעות תנועה. הפרשת השתן של succinylaminoimidazole carboxamidriboside ו- succinyladenosine מוגברת. האבחון נעשה על ידי זיהוי חלקי או היעדרות מוחלטתפעילות האנזים בכבד, בכליות או בשריר השלד. בלימפוציטים ובפיברובלסטים נקבעת אי הספיקות החלקית שלו. הפרוגנוזה אינה ידועה ולא פותח טיפול ספציפי.

ת.פ. הריסון. עקרונות הרפואה הפנימית.תרגום d.m.s. A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. ד.ג. קטקובסקי

יחד עם פתולוגיות אחרות, נחשבת גם הפרה של חילוף החומרים של פורין מחלה רצינית, שעל הטיפול בהם יש לתת תשומת לב. קודם כל, מדובר בכשלים מטבוליים. חומרים שימושייםהמעוררות את התרחשותן של מחלות אחרות, כגון גאוט, נפרופתיה או אי ספיקת כליות.

ככלל, קיימת הפרה של חילוף החומרים של פורין בילדים, אך גם מבוגרים רגישים לפתולוגיה זו. רק בדרך כלל חולים בבגרות מתמודדים עם מספר מחלות נלוותוסיבוכים.

מידע כללי

הפרה של מטבוליזם פורין על פי ICD-10 יש את הקוד E79. בדרך כלל מחלה זו היא כרונית במהותה והיא קשורה ישירות לשקיעה של מלחי חומצה ברקמות הכליות והמפרקים. תסמינים של הפרעות במטבוליזם של פורין הם די ספציפיים ומתבטאים בהחמרות חוזרות של דלקת פרקים, בליווי תסמונת כאב.

בעיה לא מאובחנת ולא מטופלת בזמן יכולה להוביל לתוצאות חמורות יותר: למשל, הופעת אורוליתיאזיס ואי ספיקת כליות. כל האמצעים הטיפוליים במצב כזה מכוונים בדרך כלל לעצירת תסמינים לא נעימים, הפחתת חומרת התמונה הקלינית, מניעת התפתחות סיבוכים ונורמליזציה של חילוף החומרים של חומרים שימושיים.

גורמים לפתולוגיה

תנאי מוקדם להתפתחות המחלה הוא היווצרות יתר של בסיסי פורין או הפרשתם האיטית מדי עם חומצת שתן.

הצורה העיקרית של הפתולוגיה מוסברת על ידי נטייה תורשתית. אבל הסוג המשני של המחלה יכול להיות קשור לצריכה קבועה של משתנים, תרופות אנטי דלקתיות ותרופות אחרות.

הפרעות במטבוליזם של פורין מעוררות:

• כּוֹהֶל;
• היפותרמיה חמורה;
• כמה תרופות;
• מוצרים המכילים חינוך רלוונטי;
• פתולוגיות בעלות אופי זיהומיות;
• מתח פסיכו-רגשי ופיזי.

תסמינים

סימנים של הפרעות בחילוף החומרים בפורין דומים לביטויים אופייניים של כשלים מטבוליים. הפתולוגיה מאופיינת ברמה מוגברת של קריאטינין קינאז, המופיעה כמעט בכל החולים. אַחֵר סימנים לא ספציפייםניתן לזהות מחלה באמצעות בדיקה אלקטרומיוגרפית.

בחולים עם הפרעות בחילוף החומרים של פורין, נצפה ייצור נמוך ביותר של אמוניה, עקב כך היעילות מופחתת באופן משמעותי והתיאבון נעדר כמעט לחלוטין. חולים חשים חולשה כללית, עייפות, דיכאון. במקרים מסוימים מתפתחת חולשה בולטת.

יְלָדִים, הרבה זמןאלו הסובלים מהפרעות בחילוף החומרים בפורין נשארים לרוב לא מפותחים נפשית ויש להם נטייה מוגברת לאוטיזם. במקרים נדירים יותר, חולים קטנים ומבוגרים חווים התקפים הדומים להתקפי אפילפסיה, כמו גם פרכוסים. בין היתר, ההתפתחות הפסיכומוטורית של אדם חולה מאטה או אף נעצרת.

מוזרויות

ההפרעות הבולטות ביותר של חילוף החומרים בפורין כוללות היווצרות מוגזמת והצטברות נוספת של חומצת שתן, הנצפית בגאוט ובתסמונת Lesch-Nyhan. האחרון נעוץ בחוסר התורשתי של אנזים מסוים, מה שמוביל לאי שימוש בפורינים המשוחררים מחדש. כתוצאה מכך, הם מתחמצנים, הופכים לחומצת שתן.

אבחון

זיהוי המחלה קשה ביותר ולא תמיד נותן תוצאה מדויקת, שכן לפתולוגיה זו יש מאפיינים רבים הדומים להפרעות אחרות בהומאוסטזיס. עם זאת, עם ניטור ממושך של מצבו של המטופל וניתוחיו ב במונחים כלליים, זה די ריאלי לזהות כשלים במטבוליזם של פורין ואת הסיבות להתרחשותו.

האבחנה יכולה להתבצע על בסיס, קודם כל, על היעדר מוחלט של אינדיקטורים לתפקוד של אנזימי כליה, חומרים פעילים של הכבד ושרירי השלד. בעזרת בדיקות מעבדה ניתן לזהות אי ספיקה חלקית בלימפוציטים ובפיברובלסטים.

טרם פותח טיפול מיוחד שיכוון לחסל תפקוד לקוי של האנזים, כך שניתן להסתמך רק על טיפול מורכב.

יַחַס

הפרעות במטבוליזם של פורין דורשות טיפול מורכב, המבוסס בעיקר על דיאטה קפדנית, הכוללת מזונות דלים בחומצת שתן, וטיפול תרופתי.

שיטות פרמקולוגיות כוללות מספר שלבים:

• איזון ונורמליזציה תהליכים מטבולייםבעזרת ביצור;
• ביסוס חמצת מטבולית ושליטה בסביבה החומצית בשתן;
• ביסוס ותחזוקה מתמדת של רמה תקינה של היפרליפידמיה;
• שליטה ונורמליזציה של לחץ הדם של המטופל במהלך היום;
• תֶרַפּיָה סיבוכים אפשרייםפָּתוֹלוֹגִיָה.

טיפול בהשלכות

גאוט היא הפרעה בחילוף החומרים של פורין שלא אובחנה וטופלה בזמן. מחלות אלו קשורות קשר הדוק מאוד. לכן הסימנים והטיפול בגאוט אינם שונים בהרבה מאלה עם כשלים מטבוליים. באופן כללי, הטיפול בפתולוגיה זו מסתכם בתיקון של חילוף החומרים בפורין. לשם כך, מומלץ למטופל:

• הגבלת פעילות גופנית במהלך החמרות;
• הקפדה על תזונה מסוימת;
• משטר שתייה, כולל 2 ליטר מים מדי יום;
• השימוש בקומפרסים מקומיים באמצעות "Dimexide";
• שימוש במינונים קבועים של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.

טיפול בהפרעות בחילוף החומרים של פורין יכול להתבצע הן במצבים נייחים והן בבית. עם זאת, האפשרות האחרונה מקובלת רק לאחר התייעצות עם מומחה ואישור האבחנה.

טיפול רפואי

הטיפול הבסיסי מבוסס על שימוש ארוך טווח בתרופות המנרמלות את כמות חומצת השתן בדם. ניתן להשתמש בתרופות רק במהלך הפוגה. בהתאם להשפעה, ישנם מספר סוגים של תרופות מומלצות:

• תרופות המפחיתות את ייצור חומצת השתן, למשל, "אלופורינול";
• תרופות המכילות etebenecid - מגבירות את קצב ההפרשה של חומצת שתן מהגוף;
• סמים מעורבים.

טיפול תרופתי ארוך טווח מתאים להתקפים תכופים, תמונה קלינית בולטת של המחלה, היווצרות טופי ופגיעה בכליות.

במרווחי הפוגה, מוצגים לחולים גם מגוון הליכים פיזיותרפיים: עיסוי, אמבטיות פרפין, אולטרסאונד.

כמעט בכל משטרי הטיפול בפתולוגיה, הרופאים מזכירים את הקפדה על דיאטה מסוימת. דיאטה מיוחדת עוזרת למטופל לחסל ביעילות את ההשפעות השליליות של הפרעות מטבוליות. בדרך כלל, הסיבוך הראשון שתזונה מאוזנת מתמודדת איתו ביעילות הוא הפרעה בחילוף החומרים של השומן. על רקע פתולוגיה זו, החולה עולה במשקל במהירות, ולעתים מתמודד עם טרשת עורקים, מחלת לב כלילית, כמו גם עלייה מתמדת בלחץ הדם.

בכל המצבים המתוארים, מומחים רושמים דיאטות לחולים בהן כמות המזונות העשירים בפורין מוגבלת או נעדרת לחלוטין. אלה כוללים: פטריות, בשר, קטניות, דגים. בנוסף, מוצגים למטופלים ימי צום עם תפריט ירקות, מוצרי חלב או פירות.

ראוי לומר כי יש להשתמש בתזונה להפרות של חילוף החומרים בפורין במשך זמן רב למדי. תזונת המטופל כוללת תזונה חלקית 4-5 פעמים במהלך היום.

התפריט גם לא כולל פורינים, יש הגבלות מסוימות לגבי מלח, חלבונים, שומנים ופחמימות. הערך האנרגטי של התזונה היומית צריך לנוע בין 2700-2800 קלוריות. התפריט היומי מספק צריכת 80 גרם חלבונים, 90 גרם שומן, 400 גרם פחמימות.

• זנים רזיםבשר ודגים;
• רכיבי חלב;
• לחם מכיתה א' של קמח;
• כל מיני דגנים;
• ירקות ופירות בכל צורה.

יש לא לכלול:

• דגים ובשר שומניים;
• פטל;
• תה וקפה חזקים;
• שוקולד;
• אבקת קקאו;
• קטניות;
• חמוציות;
• חוּמעָה.

גם מגוון שמני בישול אסורים.

בכפוף לתזונה שנבחרה כראוי ולמרכיבים אחרים של טיפול מורכב, המטופל חש הקלה משמעותית תוך מספר שבועות בלבד.

בסיסים של פורין (אדנין, גואנין) ופירמידין (ציטוזין, אורציל ותימין) הם חלק מחומצות הגרעין - RNA ו-DNA. הפרה של חילוף החומרים שלהם מובילה לעלייה ברמת חומצת השתן ונצפה עם מחלות שונותכליות, לוקמיה, אבל במיוחד בבירור עם גאוט, הידוע עוד מתקופת היפוקרטס.

שִׁגָדוֹן(פודגרה; מלכודת יוונית, כאבים, חולשה ברגליים; גאוט מפודוס - רגל, רגל + אגרה - התקף, התקף) - מחלה כרונית הנגרמת על ידי הפרה של חילוף החומרים בפורין. הוא מאופיין בשקיעת מלחי חומצת שתן ברקמות עם התפתחות של שינויים טרשתיים דלקתיים ולאחר מכן הרסניים בהם. זה מתבטא בעיקר בדלקת פרקים חוזרת, היווצרות של גושים תת עוריים, תסמינים של אורוליתיאזיס. נכון לעכשיו, המונח "גאוט" מתייחס לקבוצת מחלות המתבטאות:

1) היפראוריצמיה;

2) התקפים חוזרים ונשנים של דלקת פרקים חריפה, שבה מצויים גבישי נתרן אורט בלויקוציטים מהנוזל הסינוביאלי;

3) משקעים גדולים של נתרן אורט, לרוב במפרקי הגפיים ומסביבם, המלווה לרוב בעיוות מפרק ובצליעה חמורה;

4) נזק לכליות, לרבות רקמות ביניים וכלי דם;

5) היווצרות אבנים מחומצת שתן.

תסמינים אלה יכולים להופיע בנפרד או Vשילובים שונים. גאוט מסווגת כמחלה מולטי-פקטוריאלית. בגלל שני גורמים ספציפיים לגאוט (חוסר hypoxanthineguanine phosphoribosyltransferaseוהיפראקטיביות 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate synthetase)מקושר לכרומוזום X, אז גאוט היא מחלה של גברים מבוגרים; נשים מהוות עד 5% מהמקרים. ילדים ובני נוער חולים לעתים רחוקות. שיא השכיחות מתרחש בעשור החמישי לחיים. באופן כללי, גאוט סובל מ-0.13 עד 0.37% מכלל האוכלוסייה.

אז, הסימפטום המחייב של גאוט הוא היפראוריצמיה. עלייה מוחלטת ברמות האוראט בסרום מתרחשת כאשר הריכוז חורג מגבולות המסיסות של נתרן אורט בסרום. עבור urate, גבול זה הוא 60 מ"ג/ליטר לנשים ו-70 מ"ג/ליטר לגברים. ריכוזי אורט בנסיוב הגבוהים מ-70 מ"ג/ליטר (אפקט ריוויון-על של אורט בסרום) מגבירים את הסיכון לדלקת מפרקים בצנית ונפרוליתיאזיס. רמות האוראט מושפעות ממין, גיל (כנראה מהשפעת האסטרוגנים והאנדרוגנים על פינוי האוראט הכלייתי), משקל גוף, לחץ דם, רמות חנקן אוריאה בדם ורמות קריאטינין, צריכת אלכוהול (צריכת אלכוהול כרונית מגבירה את ייצור חומצת השתן ומפחיתה את הפרשתה. ).

היפראוריצמיה נמצאת ב-2-18% מהאוכלוסייה. תדירות והשכיחות של גאוט קטנה מהיפר-אוריצמיה, והיא 0.20-0.35 לכל 1000 אנשים. היפראוריצמיה היא תנאי הכרחי להתפתחות גאוט. חומצת שתן נוצרת במהלך חמצון של בסיסי פורין. 2/3 מחומצת השתן מופרשת בשתן (300-600 מ"ג ליום), ו-1/3 - דרך מערכת העיכול, שבה היא מושמדת על ידי חיידקים.

היפראוריצמיה עשויה לנבוע מקצב מוגבר של ייצור חומצת שתן, ירידה בהפרשת הכליה או שניהם. בהקשר זה, גאוט והיפר-אוריצמיה מחולקים למטבוליים ולכליות.

היפראוריצמיה מטבולית וגאוטעקב ייצור מוגבר של חומצת שתן, שניתן לשפוט לפי הפרשה מוגברת (יותר מ-600 מ"ג ליום) של חומצת שתן, אפילו במצבים של צריכה מוגבלת של פורינים עם מזון. סוג זה של גאוט מהווה פחות מ-10% מכלל מקרי המחלה.

שתן חוּמצָה, ידוע כתוצר הסופי של חילוף החומרים בפורין. קצב סינתזת חומצת השתן בבני אדם נקבע על פי הריכוז התוך תאי של 5-פוספוריבוסיל-1-פירופוספט (FRPP): עם עלייה ברמת ה-FRPP בתא, הסינתזה של חומצת השתן עולה, ועם ירידה, זה יורד.

ייצור עודף של חומצת שתן יכול להיות ראשוני או משני. היפראוריצמיה ראשונית עקב מחסור מולד של hypoxanthinguanine phosphoribosyltransferase או פעילות מוגברת של FRPP synthetase והוא תורשתי מקושר לכרומוזום X. היפראוריצמיה משנית, עקב ייצור יתר של חומצת שתן, יכול להיות קשור לסיבות רבות:

1) האצת ביו-סינתזה של פורין דה נובו;

2) אי ספיקה של גלוקוז-6-פוספטאז (לדוגמה, במחלת אגירת גליקוגן מסוג I), שבה יש ייצור מוגבר של חומצת שתן וסינתזה דה נובו מואצת של פורינים;

3) האצת סינתזת FRPP;

4) האצת פירוק נוקלאוטידים פורין.
שתי הסיבות האחרונות נכללות במחסור בתא

גלוקוז כמקור אנרגיה. מאמינים כי ברוב החולים עם היפר-אוריצמיה משנית עקב ייצור מוגזם של חומצת שתן, ההפרעה העיקרית היא האצת זרימת חומצות הגרעין, האופיינית למחלות רבות: מיאלוזיס, לוקמיה לימפוציטית, מיאלומה, פוליציטמיה משנית, אנמיה מזיקה, תלסמיה, אנמיה המוליטית, מונונוקלאוזיס זיהומיות, קרצינומה וכו'. האצת מחזור חומצות הגרעין מובילה להיפראוריצמיה ולעלייה מפצה בקצב הביוסינתזה של פורין דה נובו.

היפראוריצמיה כלייתית וגאוטעקב ירידה בהפרשה של חומצת שתן על ידי הכליות. זה מהווה עד 90% מכלל מקרי הגאוט. הפרשת חומצת שתן תלויה בסינון גלומרולרי, ספיגה חוזרת צינורית והפרשה.

ירידה בקצב הסינון (פקטור 1), ספיגה חוזרת מוגברת בצינוריות הפרוקסימליות (פקטור 2) או ירידה בקצב ההפרשה (פקטור 3) של חומצת שתן מפחיתים את הפרשתה הכלייתית. סביר להניח שכל שלושת הגורמים קיימים בחולים עם גאוט.

הסוג הכלייתי של היפר-אוריצמיה וגאוט יכול להיות ראשוני ומשני. צנית כלייתית ראשונית מתרחשת בחולים עם פתולוגיה של כליות: נפרופתיה פוליציסטית, עופרת. ניתן להבחין בהיפראוריצמיה כלייתית משנית כאשר נוטלים תרופות משתנות המפחיתות את נפח הפלזמה במחזור, המלווה בירידה בסינון חומצת השתן, עליה בספיגה החוזרת של הצינוריות שלה וירידה בהפרשת חומצת השתן. מספר תרופות אחרות (אספירין במינון נמוך, חומצה ניקוטינית, פיראזינמיד, אתנול וכו') גורם גם להיפראוריצמיה על ידי הפחתת הפרשת חומצת שתן, אך המנגנונים טרם הוקמו.

סוכרת נפרוגנית אינספידוס, אי ספיקת יותרת הכליה, הפחתת CCP, גורמת להיפראוריצמיה. היפראוריצמיה עלולה לנבוע מעיכוב תחרותי של הפרשת חומצת שתן על ידי עודף חומצות אורגניות, המופרשות על ידי מנגנונים צינוריים כלייתיים דומים לאלו של חומצת שתן. עודף של חומצות אורגניות נצפה במהלך רעב (קטוזיס, חינם חומצת שומן), חמצת קטומית אלכוהולית וסוכרתית, חמצת לקטית מכל מוצא.

להיפראוריצמיה, האופיינית להיפר-פאראתירואידיזם, היפו-פאראתירואידיזם, תת-פעילות של בלוטת התריס, עשויה להיות גם בסיס כלייתי, אך מנגנון התרחשותה אינו ברור. האבולוציה של גאוט עוברת 4 שלבים:

1) היפראוריצמיה אסימפטומטית,

2) דלקת מפרקים חריפה בצנית,

3) תקופה בין קריטית,

4) משקעי גאוטי כרוניים במפרקים.

שלב של היפראוריצמיה אסימפטומטיתמאופיין בעלייה ברמות האוראט בסרום, אך אין תסמינים של דלקת פרקים, משקעים מפרקים במפרקים או אבנים בחומצת שתן. אצל גברים הנוטים למחלת גאוט קלאסית, היפראוריצמיה מתחילה במהלך ההתבגרות, ובנשים בסיכון, עם תחילת גיל המעבר. היפראוריצמיה אסימפטומטית יכולה להימשך לאורך כל החיים. למרות העובדה שהיפר-אוריצמיה נקבעת כמעט בכל החולים עם גאוט, רק 5% מהאנשים הסובלים מהיפר-אוריצמיה מפתחים מחלה זו.

השלב של היפראוריצמיה אסימפטומטית מסתיים בהתקף הראשון של דלקת מפרקים שיגדונית או נפרוליתיאסיס.

דלקת פרקים, ככלל, קודמת לנפרוליתיאזיס, המתפתחת בדרך כלל לאחר 20-30 שנים של היפראוריצמיה מתמשכת.

שלב הבא - דלקת מפרקים חריפה של צינית. הסיבות להתגבשות הראשונית של נתרן אורט במפרק לאחר תקופה ארוכה של היפר-אוריצמיה אסימפטומטית אינן מובנות במלואן, אם כי ידוע כי שקיעת האורט ברקמות מתאפשרת על ידי שינוי ב-pH לצד החומצה והפרה של חילוף החומרים של mucopolysaccharides השומרים על urates במצב מומס. היפראוריצמיה מתמשכת מובילה בסופו של דבר להיווצרות מיקרו-פיקדונות ב- תאים שטוחיםקרום סינוביאלי ולהצטברות נתרן אורט בסחוס על פרוטאוגליקנים, בעלי זיקה גבוהה אליו. סיבות שונות, אך לרוב, פציעות המלוות בהרס של המיקרו-סביבה והאצת מחזור הדם של פרוטאוגליקנים בסחוס גורמות לשחרור גבישי אורט לנוזל הסינוביאלי. טמפרטורה נמוכה במפרק, ספיגה חוזרת לא מספקת של מים ואורט מהנוזל הסינוביאלי בחלל המפרק, גורמים להצטברות של כמות מספקת של גבישי אוראט בו. גבישי חומצת שתן עוברים פגוציטים במפרקים על ידי נויטרופילים, ואז משמידים אותם עם שחרור אנזימים ליזוזומליים, שהם מתווכים של דלקת צינית חריפה. התקף חריף של דלקת פרקים מופעל על ידי מספר דברים, כולל:

1) פגוציטוזיס של גבישים על ידי לויקוציטים עם שחרור מהיר של חלבונים כימוקטיים מהם;

2) הפעלה של מערכת הקליקריין;

3) הפעלה משלימה עם היווצרות שלאחר מכן של המרכיבים הכימוקטיים שלה;

4) הרס של ליזוזומים לויקוציטים על ידי גבישי אורט ושחרור תוצרים ליזוזומים לנוזל הסינוביאלי.

אם הושגה התקדמות מסוימת בהבנת הפתוגנזה של דלקת מפרקים בצנית חריפה, עדיין נותרו תשובות לשאלות רבות בנוגע לפתרון הספונטני של התקף חריף והשפעת הקולכיצין.

בתחילה, דלקת מפרקים כואבת מאוד משפיעה על אחד המפרקים עם עניים תסמינים כלליים. בהמשך מעורבים בתהליך מספר מפרקים על רקע מצב חום. משך ההתקפות משתנה, אך עדיין מוגבל. הם משובצים בתקופות אסימפטומטיות. דלקת מפרקים חריפה של צינית היא מחלה בעיקר ברגליים. ככל שמקום הנגע מרוחק יותר, כך התקפים אופייניים יותר. לפעמים מתפתחת בורסיטיס גאוטי, ולרוב שקיות של מפרקי הברך והמרפק מעורבים בתהליך. לפני ההתקף החד הראשון של גאוט, החולים עלולים להרגיש כאב מתמיד עם החמרות, אך לעתים קרובות יותר ההתקף הראשון הוא בלתי צפוי ובעל אופי "נפץ". זה מתחיל בדרך כלל בלילה, הכאב במפרק המודלק הוא חמור ביותר.

התקף יכול להיגרם על ידי טראומה, אלכוהול ותרופות מסוימות, טעויות בתזונה וניתוח. תוך מספר שעות, העוצמה מגיעה לשיא, סימני דלקת מתקדמת באים לידי ביטוי בבירור, לויקוציטוזיס עולה, טמפרטורת הגוף עולה וה-ESR עולה.

התקפי גאוט עשויים להימשך יום או יומיים או מספר שבועות, אך הם מפסיקים, ככלל, באופן ספונטני. אין השלכות, ונראה שההחלמה מלאה, כלומר. שלב 3 מגיע שלב אסימפטומטי, נקראת התקופה הבין-קריטית, שבמהלכה המטופל אינו מגיש תלונות. ב-7% מהחולים ההתקף השני אינו מתרחש כלל, וב-60% המחלה חוזרת תוך שנה.

עם זאת, התקופה הבין-קריטית יכולה להימשך אפילו עד 10 שנים ולהסתיים בהתקפים חוזרים, שכל אחד מהם הולך ומתארך, וההפוגות פחות ופחות שלמות. בהתקפים הבאים בדרך כלל מעורבים בתהליך מספר מפרקים, ההתקפים עצמם נעשים חמורים יותר, ארוכים יותר ומלווים בחום.

בחולים לא מטופלים, קצב ייצור האוראט עולה על קצב סילוקו. כתוצאה מכך, בסחוס, ממברנות סינוביאליות, גידים ו רקמות רכותמופיעות הצטברויות של גבישים של אורט נתרן. משקעי גאוט ממוקמים לעתים קרובות לאורך פני השטח האולנריים של האמה בצורה של בליטות של שקית מפרק המרפק, אך במהלך גיד אכילס, באזור הסליל והאנטיהליקס של האפרכסת. הם עלולים ליצור כיב ולהפריש נוזל צמיג לבנבן העשיר בגבישי נתרן אורט. משקעי גאוטי רק לעתים נדירות נדבקים.

ב-90% מהחולים עם דלקת מפרקים גאוטי, מתגלות דרגות שונות של הפרעה בתפקוד הכלייתי - נפרופתיה. לפני כניסת המודיאליזה, 17-25% מהחולים עם גאוט מתו מאי ספיקת כליות.

ישנם מספר סוגים של נזק לפרנכימה הכלייתית:

1) נפרופתיה אוראטית, נגרמת על ידי שקיעת גבישי נתרן אורט ברקמת הביניים של הכליות;

2) נפרופתיה חסימתית, עקב היווצרות גבישי חומצת שתן בצינורות האיסוף, באגן הכליה או השופכנים.

גורמים התורמים להיווצרות משקעי אורט בכליות אינם ידועים. Nephrolithiasis מתרחשת בשכיחות של 1-2 מקרים לכל 1000 חולים עם גאוט. הגורם המוביל ליצירת אבני חומצת שתן הוא הפרשה מוגברת של חומצת שתן. Hyperuriricaciduria עשויה להיות תוצאה של גאוט ראשוני, הפרעה מולדת של חילוף החומרים של פורין המובילה לייצור מוגבר של חומצת שתן, מחלה מיאלופרוליפרטיבית ותהליכים ניאופלאסטיים אחרים.

אם הפרשת חומצת שתן בשתן עולה על 1100 מ"ג ליום, תדירות היווצרות האבנים מגיעה ל-50%.

היווצרות אבני חומצת שתן מתואמת גם עם היפר-אוריצמיה: ברמת חומצת שתן של 130 מ"ג/ליטר ומעלה, השכיחות של היווצרות אבנים מגיעה לכ-50%. היווצרות אבני חומצת שתן תורמת להחמצת יתר של השתן; ריכוז שתן. גבישי חומצת שתן יכולים לשמש כגרעין ליצירת אבני סידן.

עקרונות מניעה וטיפול פתוגנטייםחוֹלֶה עםהפרה של חילוף החומרים של פורין. מאז דלקת מפרקים גאוטי חריפה היא תהליך דלקתי, אז יש לבצע טיפול אנטי דלקתי, בעיקר עם קולכיצין (מייצב קרומי ליזוזום, מעכב כימוטקסיס ופגוציטוזיס, בעל השפעה אנטימיטוטית על נויטרופילים) עד לשיפור מצבו של החולה או להופעת תגובות שליליות ממערכת העיכול (עם מתן תוך ורידי של קולכיצין , תופעות לוואי ממערכת העיכול אינן מתרחשות). תופעות הלוואי כוללות: דיכאון מח עצם, התקרחות, אי ספיקת כבד, דיכאון נפשי, עוויתות, שיתוק עולה, דיכאון נשימתי. מבין התרופות האנטי דלקתיות האחרות, אינדומתצין, פנילבוטזון, נפרוקסן, פנופרופן יעילות. תרופות הממריצות את הפרשת חומצת השתן, ואלופרינול בהתקף חריף של גאוט אינן יעילות. עם חוסר יעילות או התוויות נגד לקולכיצין ולתרופות אנטי דלקתיות לא סטרואידיות, משתמשים במתן סיסטמי (תוך ורידי או דרך הפה) או מקומי (במפרק) של גלוקוקורטיקואידים. טיפול זה שימושי במיוחד כאשר לא ניתן להשתמש במשטר המינון הסטנדרטי.

היפר-אוריצמיה עקב מחסור חלקי או מלא של היפוקסנטינגואנין פוספוריבוסילטרנספראז (מחסור באנזים זה מפחית את צריכת הפוספוריבוסיל פירופוספט, המצטבר בריכוזים גבוהים מהרגיל, ומאיץ את הביוסינתזה של פורין דה-נובו, מה שמוביל לייצור יתר מוצלח של חומצה תחתית), השפעות של אלופורינול, מעכב של קסנטין אוקסידאז, המזרז את ההמרה של קסנטין והיפוקסנטין לחומצת שתן.

כדי להפחית את הסבירות להישנות התקף חריף, מומלץ:

קולכיצין מניעתי יומי או אינדומתצין;

ירידה מבוקרת במשקל בחולים שמנים;

ביטול מספר גורמים מעוררים (אלכוהול);

השימוש בתרופות אנטי-היפראוריצמיות לשמירה על רמת האוראט בסרום הדם מתחת ל-70 מ"ג/ליטר, כלומר. בריכוז המינימלי שבו אורט מרווה את הנוזל החוץ תאי. תרופות Uricosuric (probenecid, sulfinpyrazone) מגבירות את הפרשת האוראט בכליות.

הגבלת צריכת מזונות עשירים בפורינים (בשר, דגים, כבד, שעועית).

ניתן לתקן היפראוריצמיה באמצעות אלופורינול, המעכב את הקסנטין אוקסידאז, ובכך להפחית את הסינתזה של חומצת שתן. על מנת למנוע נפרופתיה של חומצת שתן, הם פונים לעומסי מים ומשתנים, אלקליניזציה (נתרן ביקרבונט) של שתן כך שחומצת שתן הופכת לנתרן אורט מסיס, ומינוי אלופורינול.

תסמונת אצטונמית בילדים (AS), או תסמונת של הקאות אצטונמיות מחזוריות (קטוזיס לא סוכרתי, חמצת קטומית לא סוכרתית, הקאות אצטונמיות), היא קבוצה של תסמינים הנגרמות על ידי עלייה בתכולת הדם של גופי קטון: אצטון. , חומצה אצטואצטית וחומצה β-hydroxybutyric - תוצרי פירוק של חומצות שומן חומצות ואמינים קטוגניים.

ישנם ראשוניים (אידיופתיים) ומשניים (על רקע סומטיים, זיהומיות, מחלות אנדוקריניות, גידולים ונגעים של מערכת העצבים המרכזית) תסמונת אצטונמית. המעניין ביותר הוא ה-AS הראשוני, עליו נדון להלן.

שְׁכִיחוּת

AS היא מחלה בעיקר בילדות, המתבטאת באפיזודות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות של הקאות המתחלפות בתקופות של רווחה מלאה. זה קורה לעתים קרובות אצל ילדים במהלך השנים הראשונות לחייהם. השכיחות של AS מובנת בצורה גרועה. AS משפיע על 2.3% מהאוסטרים, 1.9% מהתושבים הסקוטים. בהודו, AS אחראית ל-0.51% מכלל האשפוזים בבתי חולים לילדים. לפי ספרות ביתית, AS ראשוני מופיע ב-4-6% מהילדים בגילאי 1 עד 13 שנים. לעתים קרובות יותר AS רשום אצל בנות. הגיל החציוני להופעת AS הוא 5 שנים. 50% מהחולים בפתולוגיה זו דורשים אשפוז ונוזלים תוך ורידי. העלות השנתית הממוצעת של בדיקה וטיפול בחולה אחד עם פתולוגיה זו בארצות הברית היא 17 אלף דולר.

אטיולוגיה ופתוגנזה

הגורם העיקרי שברקע מתרחש AS הוא אנומליה של החוקה - דיאתזה נוירו-ארטריטית (NAD). עם זאת, כל השפעות מלחיצות, רעילות, מזון, אנדוקריניות על חילוף החומרים האנרגטיים, אפילו בילדים ללא NAD, עלולה לגרום להתפתחות של הקאות אצטונמיות.

בדרך כלל, המסלולים הקטבוליים של חילוף החומרים של פחמימות, חלבונים ושומן מצטלבים במחזור קרבס, המסלול האוניברסלי לאספקת אנרגיה לגוף.

הגורם ההתחלתי להתפתחות קטוזיס הוא מתח עם דומיננטיות יחסית של הורמונים קונטראינסולריים והפרעות תזונתיות בצורה של רעב או צריכה מופרזת של מזונות שומניים וחלבונים (חומצות אמינו קטוגניות) עם מחסור בפחמימות. מחסור מוחלט או יחסי בפחמימות גורם לגירוי הליפוליזה כדי לענות על צורכי הגוף.

קטוזיס גורם למספר השפעות שליליות על גוף הילד. ראשית, עם עלייה משמעותית ברמת גופי הקטון, שהם תורמי אניונים, מתרחשת חמצת מטבולית עם פער אניונים מוגבר - קטואצידוזיס.

הפיצוי שלו מתבצע עקב היפרונטילציה, אשר מובילה להיפוקפניה, הגורמת לכיווץ כלי דם, כולל כלי מוח. שנית, לעודף של גופי קטון יש השפעה נרקוטית על מערכת העצבים המרכזית, עד להתפתחות תרדמת. שלישית, אצטון הוא ממס שומן ופוגע בשכבת השומנים הדו-שכבתית של ממברנות התא.

בנוסף, ניצול גופי קטון מצריך כמות חמצן נוספת שעלולה לגרום לאי התאמה בין אספקת וצריכה של חמצן, כלומר תורמת להתפתחות ולתחזוקה של מצב פתולוגי.

עודף של גופי קטון מגרה את הקרום הרירי של מערכת העיכול, המתבטא קלינית בהקאות ובכאבי בטן. ההשפעות השליליות המפורטות של קטוזיס בשילוב עם הפרעות אחרות של איזון מים-אלקטרוליט וחומצה-בסיס (היפו-, איזו והיפרטוני, חמצת מטבולית עקב איבוד ביקרבונט ו/או הצטברות לקטט) תורמות למהלך חמור יותר של מחלה, להאריך את משך השהייה בטיפול ביחידה לטיפול נמרץ.

NAD היא אנומליה מטבולית תורשתית פוליגנית, המבוססת על הפרה של חילוף החומרים של פורין עם ייצור מוגזם של חומצת שתן ומבשריה, חוסר יציבות של סוגים אחרים של חילוף חומרים (בעיקר פחמימות ושומנים) עם נטייה לקטוזיס ותפקודים מתווכים של העצבים. מערכת, אשר קובעת את תכונות התגובות שלה.

הגורמים הגנטיים הגורמים להיפר-אוריצמיה כוללים מספר פגמים באנזים: מחסור בהיפוקסינטינגואניל-פוספוריבוסילטרנספראז; מחסור בגלוקוז-6-פוספטאז; עלייה בפעילות הקטליטית של האנזים phosphoribosyl pyrophosphate synthetase.

הגורם התורשתי של הפרעות מטבוליזם של פורין מאושש על ידי תוצאות מחקרים גנטיים משפחתיים של ילדים עם NAD: תדירות הגילוי של מחלות נוירופסיכיאטריות באילן היוחסין של ילדים כאלה היא עד 18%, גאוט נרשם ב-22% מהמקרים. אצל קרובי משפחה מהדרגה הראשונה של קרבה - אורוליתיאזיס, דיאתזה של חומצת שתן, דלקת מפרקים מטבולית מתרחשים פי 20 יותר מאשר בקבוצת הביקורת. מחלות של מערכת הדם (מחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם), סוכרת שכיחות פי 2.

לפורינים חופשיים ותרכובותיהם יש חשיבות מיוחדת בחיי האורגניזם; הסינתזה של בסיסי פורין היא החוליה המרכזית בביו-סינתזה של נוקלאוטידים, המעורבים כמעט בכל התוך-תאיים. תהליכים ביוכימיים:

- הם מבשרים מופעלים של DNA ו-RNA;

- נגזרות נוקלאוטידים - תוצרי ביניים מופעלים של תגובות סינתטיות רבות;

- נוקלאוטיד אדנין של חומצה טריפוספורית אדנוזין - "מטבע" אנרגיה אוניברסלי במערכות ביולוגיות;

- נוקלאוטידים אדנין - מרכיבים של שלושת הקו-אנזימים העיקריים: NAD, FAD ו-COA;

- נוקלאוטידים פורין ממלאים תפקיד רגולטורי כללי בפעילות הביולוגית של תאים, והופכים לנוקלאוטידים מחזוריים - אדנוזין מונופוספט מחזורי וגואנוזין מונופוספט מחזורי.

בבני אדם, המקורות העיקריים לסינתזת פורין הם פוספוריבוסיל מונופוספט וגלוטמין, שמהם נוצרת חומצה אינוזין - המבשר העיקרי של נוקלאוטידים פורין, המכילה מערכת טבעת פורין מוכנה במלואה.

משנה לשנה גובר העניין בחקר חילוף החומרים בפורין ובתוצר הסופי שלו, חומצת שתן, הקשור לעלייה מתמדת בתדירות של היפר-אוריצמיה א-סימפטומטית וגם מתבטאת קלינית, אנומליה ביולוגית הייחודית לבני אדם.

ישנם שלושה מסלולים עיקריים ליצירת חומצת שתן בגוף:

- מפורינים, המשתחררים במהלך פירוק רקמות;

- מפורינים הכלולים במזון;

- מפורינים שנוצרו באופן סינתטי.

ניתן לזהות היפראוריצמיה בכמעט 38% מהאנשים, ורמת חומצת השתן בדם תלויה בגיל, מין, לאום, איזור גיאוגרפי, רמת העיור, סוג המזון.

היפראוריצמיה יכולה להיות ראשונית או משנית. קיימות שתי דרכים לפתח היפראוריצמיה ראשונית - מטבולית והפרשה. הראשון קשור לצריכה משמעותית של פורינים בגוף ויצירתם המשופרת. הסינתזה המוגברת של חומצת שתן, האופיינית ל-NAD, עשויה לנבוע מפגמים שונים באנזימים, שהעיקריים שבהם:

- חוסר גלוטמינאז, אשר הופך גלוטמין לחומצה גלוטמית ואמוניה;

- מחסור שלransferase, המספק את הסינתזה של בסיסי פורין (היפוקסנטין וגואנין) ונוקלאוטידים (אינוזין מונופוספט וגואנוזין מונופוספט);

- הייצור של uricase, הממיר חומצת שתן לאלנטואין מדולל יותר;

- עודף של phosphoribosyl pyrophosphate synthetase, המזרז את הסינתזה של phosphoribosyl pyrophosphate מ-ATP ו-ribose-5-phosphate;

היפראקטיביות של xanthine oxidase, המחמצן היפוקסנטין לקסנטין וחומצת שתן.

מרפאה, אבחון

נכון לעכשיו, NAD נחשב כמצב חסר אנזים המאופיין ב:

- ריגוש מוגברת ותשישות מהירה של מערכת העצבים בכל רמות הקבלה עם נוכחות של מוקד דומיננטי של עירור גודש באזור ההיפותלמוס-דיאנצפלי;

- מחסור באנזימי כבד (גלוקוז-6-פוספטאז, היפוקסנטין-גואנין-פוספוריבוסיל פירופוספט סינתזה);

- יכולת אצטילציה נמוכה של אצטילקואנזים A עקב מחסור בחומצה אוקסלית, הנחוצה למעורבות אצטילקואנזים A במחזור קרבס;

- הפרה של המנגנון שימוש חוזרחומצות שתן וחומצות חלב;

- הפרה של חילוף החומרים של שומן ופחמימות;

- הפרה של הרגולציה האנדוקרינית של חילוף החומרים.

ילדים עם NAD מיד לאחר הלידה מאופיינים בריגוש מוגברת, רגישות רגשית, הפרעות שינה, פחד. Aerophagia ו- pylorospasm אפשריים. עד גיל שנה, הם בדרך כלל מפגרים באופן ניכר מאחורי בני גילם בהמוניהם. ההתפתחות הנוירופסיכית, להיפך, מקדימה נורמות גיל. ילדים שולטים במהירות בדיבור, מגלים סקרנות, עניין בסביבה, זוכרים היטב ומספרים מחדש את מה שהם שומעים, אך מראים לעתים קרובות עקשנות ושליליות בהתנהגותם. החל מגיל 2-3 שנים, יש להם מקבילות להתקפי צנית ומשברים בצורה של כאבים ליליים חולפים במפרקים, כאבי בטן ספסטיים, דיסקינזיה של דרכי המרה והקיבה, אי סבילות לריחות, סוגים אחרים של אידיוסינקרטיה, מיגרנה, אצטונמיה. משברים. לפעמים יש מצב תת-חום מתמשך. טיקים, היפרקינזיס כוראי ודמוי טיקים, עוויתות רגשיות, לוגונורוזיס, הרטבה אפשריים. לעתים קרובות יש ביטויים אלרגיים בדרכי הנשימה והעור בצורה של אסטמה אטופית הסימפונות, אטופיק דרמטיטיס, אורטיקריה, בצקת קווינקה, ובגיל עד שנה, נגעי עור אלרגיים הם נדירים ביותר ומופיעים, ככלל, לאחר 2- 3 שנים. בפתוגנזה של תסמונת העור חשובות לא רק תגובות אלרגיות, אלא גם פראלרגיות (לא חיסוניות), בשל שחרור של חומרים פעילים ביולוגית, ירידה בסינתזה של נוקלאוטידים מחזוריים והשפעה מעכבת חזקה של חומצת שתן על אדנילציקלאז. . אחד מ ביטויים אופייניים NAD היא סלוריה עם אורטוריה דומיננטית. הפרשת מלח נצפית מעת לעת במקביל לדסוריה שאינה קשורה לזיהום. עם זאת, ניתן לפתח פיילונפריטיס, אשר לעיתים קרובות מצטרף עם נפרוליטיאסיס. בילדים בגיל טרום גיל ההתבגרות ובגיל ההתבגרות, מתגלה לעתים קרובות סוג של הדגשה אסתנוירוטית או פסיכוסטנית. בנות מראות תכונות אופי היסטריות. נוירסטניה שולטת בקרב נוירוזות. תפקוד לקוי של כלי הדם של הצמח מתרחש לעתים קרובות בהתאם לסוג ההיפר-קינטי.

הביטוי הבולט ביותר של הפרעות מטבוליות בילדים עם NAD הדורשים אינטנסיביות טיפול רפואי, הוא משבר אצטון. ניתן להקל על התפתחותו על ידי גורמים רבים שבמצבים של ריגוש מוגברת של מערכת העצבים, יש להם השפעה מלחיצה: פחד, כאב, קונפליקט, התבודדות יתר, מתח פיזי או פסיכו-רגשי, שינוי בסביבה המיקרו-חברתית, טעויות תזונתיות ( תכולה גבוהה של חלבונים ושומנים) ואפילו רגשות חיוביים "בעודף". ריגוש יתרמרכזים אוטונומיים של ההיפותלמוס, המתרחשת עם NAD, בהשפעת גורמי סטרס גורמים ליפוליזה מוגברת וקטוגנזה, וכתוצאה מכך להיווצרות מספר רב של גופי קטון. זה גורם לגירוי של מרכז ההקאה של גזע המוח, מה שגורם להקאות.

משברים אצטונמיים מתרחשים באופן פתאומי או לאחר מבשרים (הילה), הכוללים אנורקסיה, עייפות, תסיסה, כאבי ראש דמויי מיגרנה, בחילות, כאבי בטן בעיקר באזור הטבור, צואה אכולית וריח של אצטון מהפה.

התמונה הקלינית של משבר האצטון:

- הקאות חוזרות או בלתי ניתנות להפלה תוך 1-5 ימים (ניסיון לשתות או להאכיל ילד מעורר הקאות);

- התייבשות ושיכרון (חיוורון של העור עם סומק אופייני, חוסר פעילות גופנית, תת לחץ דם בשרירים);

- חרדה ותסיסה בתחילת המשבר מוחלפים באדישות, חולשה, נמנום, במקרים נדירים, תסמינים של קרום המוח ועוויתות אפשריים;

- הפרעות המודינמיות (היפובולמיה, היחלשות של גווני הלב, טכיקרדיה, הפרעות קצב);

- תסמונת בטן ספסטית (התכווצויות או כאבי בטן מתמשכים, בחילות, שימור צואה);

- עלייה בכבד ב-1-2 ס"מ, הנמשכת 5-7 ימים לאחר ההקלה על המשבר;

- עלייה בטמפרטורת הגוף ל-37.5-38.5 מעלות צלזיוס;

- נוכחות בשתן, הקאות, אוויר נשוף של אצטון, בדם - ריכוז מוגבר של גופי קטון;

- היפוכלורמיה, חמצת מטבולית, היפוגליקמיה, היפרכולסטרולמיה, בטא-ליפופרוטאין;

- בדם ההיקפי, לויקוציטוזיס מתון, נויטרופיליה, עלייה מתונה ב-ESR.

אבחון

אבחון AS מבוסס על מחקר של אנמנזה, ניתוח תלונות, סימפטומים קליניים ותוצאות של שיטות מסוימות של בדיקות מכשירים ומעבדה. יש צורך לקבוע את אופיו של ה-AS: ראשוני או משני. האבחנה צריכה להכיל פירוט של התסמונות העיקריות הקובעות מראש את חומרת מצבו של הילד (התייבשות, חמצת, היפובולמיה וכו').

קריטריונים לאבחון לתסמונת של הקאות אצטונמיות מחזוריות (AS ראשוני) מוגדרים בהסכמה בינלאומית (1994).

קריטריונים נדרשים:

- פרקים חוזרים, חמורים, מבודדים של הקאות;

- מרווחי משך שונים של בריאות תקינה בין פרקים;

- משך פרקי הקאות ממספר שעות ליום;

- תוצאות מעבדה, רדיולוגיות ואנדוסקופיות שליליות, שיכולות להסביר את האטיולוגיה של הקאות, כביטוי לפתולוגיה של מערכת העיכול.

קריטריונים נוספים:

- הקאות מאופיינות בסטריאוטיפיות, וכל פרק דומה לקודם בזמן, בעוצמה ובמשך;

- התקפי הקאות יכולים להסתיים באופן ספונטני וללא טיפול;

- התסמינים הקשורים כוללים בחילות, כאבי בטן, כאבי ראש, חולשה, פוטופוביה, עייפות;

- הסימנים הקשורים כוללים חום, חיוורון, שלשולים, התייבשות, הפרשת רוק מוגזמת ואי הסתגלות חברתית;

הקאה מכילה לעתים קרובות מרה, ריר ודם. המטמזיס היא לעתים קרובות תוצאה של צניחת רטרוגרדית של החלק הלבבי של הקיבה דרך סוגר הקיבה-וושטי (כלומר, גסטרופתיה הנעה), כמו בתסמונת מלורי-וייס הקלאסית.

אבחנה מבדלת של AS ראשוני

יש צורך לקבוע אם יש AS ראשוני או משני. חריגים נדרשים:

- חמצת קטו סוכרתית (קביעת רמת הגליקמיה);

- פתולוגיה כירורגית חריפה של מערכת העיכול;

- פתולוגיה נוירוכירורגית (MRI, CT של המוח);

— פתולוגיה זיהומית(תמונה קלינית, היפרלוקוציטוזיס, ESR מוגבר);

- הרעלה.

יַחַס

ניתן לחלק את הטיפול בתסמונת האצטונמית לשני שלבים: הקלה במשבר האצטונמי ויישום אמצעים בתקופה האינטריקלית שמטרתם למנוע הישנות.

הקלה במשבר אצטון

ניתן לנסח את המטרות וכיווני הטיפול ב-AS בילדים באופן הבא:

1) הדיאטה מוקצית לכל החולים. זה צריך להכיל פחמימות קלות לעיכול, להיות מועשר בנוזל, להגביל את צריכת השומנים;

2) מינוי פרוקינטיקה (דומפרידון, מטוקלופרמיד), אנזימים וקו-פקטורים של חילוף החומרים של פחמימות (תיאמין, קוקארבוקסילאז, פירידוקסין) תורם לשיקום מוקדם יותר של סבילות למזון ולנורמליזציה של חילוף החומרים של פחמימות ושומן;

3) טיפול בעירוי צריך:

- לחסל במהירות היפובולמיה ומחסור בנוזל תאיים על מנת לשפר את הזילוף והמיקרו-סירקולציה;

4) במקרים של קטוזיס מתון (אצטון בשתן עד "++"), שאינו מלווה בהתייבשות משמעותית, הפרעות במים-אלקטרוליטים והקאות בלתי מבוקרות, טיפול דיאטטי והזרקת מים דרך הפה ניתנים בשילוב עם שימוש בפרוקינטיקה בגיל. מינונים וטיפול אטיוטרופי במחלה הבסיסית.

עם התסמינים הראשוניים של משבר אצטון או מבשריו, רצוי לנקות ולשטוף את המעיים בתמיסת נתרן ביקרבונט 1-2% ולתת לילד כל 10-15 דקות לשתות תה מתוק עם לימון, אלקליין לא מוגז. מים מינרליים (Luzhanskaya, Borjomi וכו'), תמיסת נתרן ביקרבונט 1-2%, תמיסות משולבות להחזרת הפה. מזון צריך להכיל פחמימות קלות לעיכול וכמות מינימלית של שומן (סולת נוזלית או שיבולת שועל, פירה, חלב, תפוחים אפויים). טיפול תרופתי כולל תרופות נוגדות עוויתות (דרוטאברין לילדים מגיל שנה עד 6 - 10-20 מ"ג 2-3 פעמים ביום, ילדים בגיל בית ספר - 20-40 מ"ג 2-3 פעמים ביום; פפאברין ברומיד (לאחר גיל 5 שנים) - 50 -100 מ"ג ליום); חומרים אנטרוסורבים (במינון גיל). בשל העיכוב בצואה בחולים, השימוש בדיוסמקטין אינו מומלץ.

במקרה של התפתחות משבר אצטון, המלווה בהקאות חוזרות או בלתי ניתנות להפלה, הטיפול מכוון לתיקון חמצת, קטוזיס, התייבשות ודיסלקטרוליטמיה. רצוי לנקות מחדש את המעיים, ולאחר מכן לשטוף אותם בתמיסת נתרן ביקרבונט 1-2% 1-2 פעמים ביום.

אינדיקציות למינוי טיפול עירוי:

1. הקאות מתמשכות וחוזרות שאינן מפסיקות לאחר מינוי פרוקינטיקה.

2. נוכחות של התייבשות בינונית (עד 10% ממשקל הגוף) ו/או חמורה (עד 15% ממשקל הגוף).

3. נוכחות של חמצת מטבולית מנותקת עם פער אניון מוגבר.

4. נוכחות של הפרעות המודינמיות ומיקרו-מחזוריות.

5. סימנים להפרעות בהכרה (תרדמת ספורי, קטואצידוטית).

נוכחות של קשיים אנטומיים ותפקודיים להחזרת הפה (מומים בשלד הפנים ובחלל הפה), הפרעות נוירולוגיות(הפרעות בולבריות ופסאודובולבריות).

לפני התחלת טיפול בעירוי, יש צורך לספק גישה ורידית אמינה (בעיקר היקפית), באמצעות צנתרים או אנלוגים מסוג Venflon, כדי לקבוע פרמטרים המודינמיים, מצבי חומצה-בסיס ומים-אלקטרוליטים.

המשימות העיקריות להתחלת טיפול עירוי הן:

- בתיקון היפוגליקמיה, אם היא קיימת;

- חיסול של hypovolemia;

- שחזור מיקרו-סירקולציה משביעת רצון.

כתמיסות עירוי, משתמשים בתמיסת גלוקוז של 5-10% עם תמיסות המכילות אינסולין ונתרן גבישי (תמיסת נתרן כלורי, תמיסת רינגר) ביחס של 1: 1 או 2: 1, תוך התחשבות בחילוף החומרים של מים-אלקטרוליטים. . הנפח הכולל של הנוזל הניתן הוא 50-60 מ"ל/ק"ג ליום. Reopoliglyukin (10-20 מ"ג/ק"ג) משמש למאבק בהיפובולמיה והיפופרפוזיה היקפית. בטיפול בעירוי מורכב, נעשה שימוש ב-Cocarboxylase (50-100 מ"ג ליום), תמיסה של 5%. חומצה אסקורבית(2-3 מ"ל ליום). עם היפוקלמיה - תיקון רמת האשלגן (תמיסת אשלגן כלוריד 5% 1-3 מ"ל / ק"ג ב-100 מ"ל תמיסת גלוקוז 5% לווריד).

בהתחשב בנתונים הזמינים לגבי היכולת המוגבלת של תמיסות הגבישים הנפוצות ביותר (תמיסות מלח וגלוקוז) לחסל במהירות וביעילות קטוזיס והשלכותיה הפתופיזיולוגיות, ישנם תנאים מוקדמים תיאורטיים ומעשיים רציניים לשימוש בתמיסות אלכוהול סוכר. אמצעים חלופייםטיפול במצבים קטוטיים. ההבדל העיקרי בין אלכוהול סוכר (sorbitol, xylitol) הוא המוזרויות של חילוף החומרים שלהם, כלומר עצמאותו באינסולין, והשפעה אנטיקטוגנית גדולה יותר באופן משמעותי.

אם הילד מוכן לשתות מספיק נוזלים, ניתן להחליף תמיסות עירוי פרנטרלי באופן מלא או חלקי על ידי מתן מים דרך הפה, המתבצעת תרופות משולבות. עם הקאות בלתי נשלטות מתמשכות, מינויו של metoclopramide פרנטרלי מסומן (לילדים מתחת לגיל 6 שנים). מנה בודדת 0.1 מ"ג / ק"ג, ילדים מגיל 6 עד 14 שנים - 0.5-1.0 מ"ל). בהתחשב בתופעות הלוואי הלא רצויות האפשריות ממערכת העצבים (סחרחורת, הפרעות חוץ-פירמידליות, עוויתות), לא מומלץ להשתמש ב-metoclopramide יותר מ-1-2 פעמים.

עם תסמונת ספסטית בטן חמורה, תרופות נוגדות עוויתות ניתנות באופן פרנטרלי (פפאברין, פלטיפילין, דרוטברין במינון גיל). אם הילד נרגש, חסר מנוחה, מתבטאת היפר-אסתזיה, משתמשים בתרופות הרגעה - תכשירי דיאזפאם במינונים של גיל העמידה. לאחר הפסקת ההקאה, יש צורך לתת לילד כמות מספקת של נוזלים: קומפוט פירות יבשים, מיצי פירות מתוקים, תה עם לימון, מים מינרליים אלקליין נמוך. מוצגת דיאטה עם הגבלה חדה של שומנים, חלבונים ומזונות קטוגניים אחרים.

אמצעים טיפוליים בתקופה האינטריקלית

הפעילות בתקופה האינטריקלית מכוונת למניעת הישנות משברים אצטונמיים וכוללת מספר תחומים שעיקרם תזונה טיפולית.

טיפול דיאטה ל-NAD מכוון ל:

- להגביל את השימוש במזונות עשירים בפורינים;

- הפרשה מוגברת של חומצת שתן על ידי הכליות עקב משתן מוגבר;

- ירידה בריגוש של מערכת העצבים האוטונומית;

- קידום אלקליזציה של שתן;

- חיסול אלרגנים למזוןוחומרים אלרגניים.

- חלבונים (פורינים) תורמים להיווצרות אנדוגנית של חומצת שתן;

- שומנים משפיעים לרעה על הפרשת urates מהגוף;

- לפחמימות יש אפקט רגיש.

עם זאת, לאור הביקוש הרב גוף הילדבחומר פלסטי, בתזונה עם NAD, מסוכן להפחית את שיעור החלבון מן החי, אם כי יש צורך להגביל את הצריכה ככל האפשר:

- בשר של בעלי חיים צעירים, עופות ושפכים (כליות, לב, כבד, ריאות, מוח, דם ונקניק כבד), שכן הם מכילים כמות גדולה של פורינים. עדיפות ניתנת לבשר של בעלי חיים וציפורים בוגרים (בשר בקר, חזיר רזה, ארנבת, עוף, הודו) בצורה מבושלת;

- קטניות (אפונה, סויה, שעועית, שעועית);

- סוגים מסוימים של דגים (ספרטים, סרדינים, שפתיים, בקלה, פייק, פייק);

- פטריות ( פטריה לבנה);

- מלח, מכיוון שהוא שומר על נוזלים ברקמות ומונע הפרשת תרכובות חומצת שתן דרך הכליות.

יש להוציא ג'לי, רטבים, מרק בשר ודגים מהתזונה, כי. 50% מהפורינים, כשהם רותחים, נכנסים למרק. אסור להתעלל במוצרים בעלי השפעה מגרה על מערכת העצבים (קפה, קקאו, תה חזק, חטיפים חריפים, תבלינים). אפילו כמויות קטנות של אלכוהול עלולות לפגוע בהפרשת חומצת שתן, ורמות נמוכות של האנזים אלכוהול דהידרוגנאז בילדים עם NAD מעלות את הסיכון לתלות באלכוהול.

- חלב ומוצרי חלב;

- ירקות (תפוחי אדמה, כרוב לבן, מלפפונים, גזר, עגבניות);

- פירות, פירות יער (תפוחים, למעט אנטונובקה, אבטיח, ענבים, משמשים, אפרסקים, אגסים, שזיפים, דובדבנים, תפוזים);

- יער ו אֱגוזי מלך;

- מוצרי קמח;

- דגנים (למעט שיבולת שועל ואורז מלוטש);

- סוכר ודבש;

- מוצרים מועשרים בניאצין, רטינול, ריבופלבין וויטמין C;

- כמות גדולה של נוזלים (עד 1.5-2.5 ליטר בהתאם לגיל) בצורה של תערובות הדרים וציטראט, משקאות גזר, תה נענע וטיליה, מיצי ירקות, פירות יער ופירות, מרתחים של ורד בר ופירות יער, מינרלים בסיסיים מים. מים מינרלים בעלי מינרליות נמוכה פועלים כמשתן, ממריצים את תהליכי הסינון הגלומרולרי, מנרמלים חילופי מים-מלח. מים מינרליםלמנות בשיעור של 3-5 מ"ל / ק"ג לקבלה שלוש פעמים ביום למשך חודש, 3-4 קורסים בשנה. אלקליניזציה של שתן מגבירה את מסיסות חומצת השתן בשתן ומונעת היווצרות של אבני אוראט. לאותה מטרה צורכים ירקות ופירות. השפעתם החיובית טמונה בעובדה שהם מכילים כמות גדולה של יוני אשלגן, בעלי השפעה משתנת ומגבירים את הפרשת האוראטים בשתן.

הטיפול ב-AS בתקופה האינטריקלית מתבצע בקורסים, לפחות 2 פעמים בשנה, בדרך כלל מחוץ לעונה. מגיני כבד נקבעים. עם משברים אצטונמיים תכופים וחמורים, נגזרות חומצה ursodeoxycholic נקבעות למטרת מניעה. בנוסף למגנים על הכבד, תפקודם של הפטוציטים מותאם על ידי תרופות ליפוטרופיות, שמומלץ ליטול אותן 1-2 פעמים בשנה. עם ירידה בתפקוד האקסוקריני של הלבלב, הטיפול בתכשירים של אנזימים לבלב מתבצע במשך 1-1.5 חודשים עד לנורמליזציה מלאה של הפרמטרים של התוכנית. לטיפול בסלוריה משתמשים במרתח של פירות ערער, ​​תמצית זנב סוס, מרתח וחליטה של ​​עלי לינגונברי. מוצגים תרופות הרגעה מצמחי מרפא: תה מרגיע, מרתח של שורש ולריאן, מרתח של פירות ופרחים של עוזרד, תמצית פסיפלורה ותערובת פבלוב. משך השימוש בתרופות הרגעה נקבע על ידי נוכחות של תסמונת של ריגוש נוירו-רפלקס מוגבר.

ילדים עם NAD חייבים לעקוב אחר כללים מסוימים על המשטר בכל עת. קודם כל - שהייה מספקת באוויר הצח, פעילות גופנית סדירה, במינון קפדני (לא לעבוד יתר על המידה), נהלי מים חובה (שחייה, מקלחות ניגודיות, שטיפה), שינה ממושכת (לפחות 8 שעות). יש להימנע מהתחממות יתר. רצוי להפחית את זמן הצפייה בטלוויזיה ועבודה עם מחשב. בשל הגבלה של מוצרים רבים בתזונה של ילדים, מומלץ לערוך קורסי טיפול בוויטמין בתקופת החורף-אביב. טיפול בסנטוריום וספא מתאים בתנאים של אתר נופש בלנאולוגי לשתייה.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. Gamenyuk N.I., Kirkilevsky S.I. טיפול בעירוי. תיאוריה ופרקטיקה. - ק.: ספר פלוס, 2004. - 208 עמ'.

2. Georiyants M.A., Korsunov V.A., Shilova E.V. קטואצידוזיס ללא סוכרת בילדות: מרפאה, אבחון וטיפול בעירוי (הנחיות). - ק., 2006. - 23 עמ'.

3. Zaichik A.Sh., Churilov L.P. יסודות הפתוכימיה. - סנט פטרסבורג: Elbi-SPb, 2000. - 687 עמ'.

4. Zakirova R.A., Kuznetsova L.A. קטואציטוזיס בילדים // כתב העת הרפואי של קאזאן. - 1988. - מס' 1. - ש' 29-31.

5. Tabolin V.A., Veltishcheva I.I. ביטויים קליניים של היפראוריצמיה בילדים // רפואת ילדים. - 1981. - מס' 6. - ש' 5-78.

6. Kazak S.S., Beketova G.V. תסמונת אצטומית בילדים // רפואת נובה. - 2003. - מס' 2. - ש' 58-61.

7. Kazak S.S., Beketova G.V. אבחון וטיפול תזונתי בתסמונת אצטונמית בילדים // Faces of Ukraine. - 2005. - מס' 1. - ש' 83-86.

8. Kvashina L.V., Evgrafova N.B. אנומליה נוירו-ארטריטית של החוקה, הפרעות בחילוף החומרים של פורין ותסמונת אצטונמית בילדים // רופא. - 2003. - מס' 3. - ש' 79-82.

9. קורפצ'ב V.V. סוכר וממתיקים. - ק .: ספר פלוס, 2004. - 320 עמ'.

10. Kurilo L.V. תסמונת אצטונמית ראשונית בילדים // Medicus Amicus. - 2002. - מס' 5. - ס' 4-7.

11 Lasitsa O.I., Sidelnikov V.M. דיאתזה בילדים. - ק.: בריאות, 1991.

12. Lukyanchikov V.S. קטוזיס וקטואצידוזיס. היבט פתוביוכימי // לפני הספירה. - 2004. - ת' 12, מס' 23.

13. Lutai T.I., Nechitalyuk I.M., Bratus O.P., Kincha S.D., Denisova S.Y. חריגות של החוקה ותסמונת אצטונמית בילדים // תרגול ודוסוויד. - 2006. - מס' 2. - ש' 31-35.

14. פטרובה ש.ג. הקאות אצטומיות בילדים // אלמנך רפואי אוקראיני. - 1998. - V. 1, No. 4. - S. 105-107.

15. פטרובה ש.ג. עקרונות אכילת ילדים עם אנומליות נוירו-ארטריטיות של החוקה // אלמנך רפואי אוקראיני. - 1999. - V. 2, No. 2. - S. 103-105.

16. Gordan N. הקאות חוזרות בילדות, במיוחד ממקור נוירולוגי, Dev. Med. נוירול ילד. - 1994. - מס' 36 (5). - ר' 463-467.

17. Li B.U., Balint J.P. אבולוציה של תסמונת הקאות מחזוריות בהבנתנו של הפרעת מוח-מעיים // עו"ד. רופא ילדים - 2000. - מס' 47. - ר' 117-126.

וויליאם נ. קלי, תומס ד. פאלייה (וויליאם נ. קלי, תומס ד. פטלה)

המונח "גאוט" מתייחס לקבוצת מחלות שבהתפתחותן המלאה מתבטאות ב: 1) עליה ברמת האוראטים בנסיוב; 2) אפיזודות חוזרות ונשנות של דלקת מפרקים חריפה אופיינית, שבהן קטליום מונוהידראט של חד-חלופה. נתרן אורט ניתן לזהות בלויקוציטים מהנוזל הסינוביאלי; 3) משקעים גדולים מונוהידראט סודיום אורט מונוהידראט (טופי), בעיקר במפרקי הגפיים ומסביב, מה שמוביל לעיתים לצליעה חמורה ועיוותים במפרקים; 4) פגיעה בכליות , כולל רקמות אינטרסטיציאליות וכלי דם; 5} היווצרות אבנים בכליות מחומצת שתן. כל התסמינים הללו יכולים להופיע גם בנפרד וגם בשילובים שונים.

שכיחות ואפידמיולוגיה.עלייה מוחלטת ברמת האוראט בסרום נאמרת כאשר היא חורגת מגבלת המסיסות של נתרן אורט מוחלף בסביבה זו. בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס, נוצרת תמיסת פלזמה רוויה של אוראט בריכוז של כ-70 מ"ג/ליטר. רמה גבוהה יותר פירושה רוויה-על במובן הפיזיקוכימי. ריכוז האוראט בסרום מוגבר יחסית כאשר הוא חורג מהגבול העליון של טווח תקין שנקבע באופן שרירותי, בדרך כלל מחושב כרמת האוראט הממוצעת בסרום בתוספת שתי סטיות תקן באוכלוסיית אנשים בריאים המקובצים לפי גיל ומין. על פי רוב המחקרים, הגבול העליון אצל גברים הוא 70, ובנשים - 60 מ"ג לליטר. מנקודת מבט אפידמיולוגית, ריכוז האוראט ב. נסיוב של יותר מ-70 מ"ג/ליטר עולה לדלקת מפרקים של צינית או נפרוליתיאסיס.

רמות האוראט מושפעות ממין וגיל. לפני גיל ההתבגרות, הן בבנים והן בבנות, ריכוז האוראט בסרום הוא כ-36 מ"ג לליטר, לאחר ההתבגרות בבנים הוא עולה יותר מאשר בבנות. אצל גברים הוא מגיע לרמה לאחר גיל 20 ולאחר מכן נשאר יציב. בנשים בגילאי 20-50 שנים ריכוז האוראט נשמר ברמה קבועה, אך עם תחילת גיל המעבר הוא עולה ומגיע לרמה האופיינית לגברים. מאמינים שתנודות הגיל והמין הללו קשורות להבדל בפינוי הכלייתי של אוראט, המושפע כמובן מתכולת האסטרוגנים והאנדרוגנים. פרמטרים פיזיולוגיים אחרים מתואמים עם ריכוז האוראט בסרום, כגון גובה, משקל גוף, רמות חנקן אוריאה בדם ורמות קריאטינין, וכן לחץ עורקי. רמות גבוהות של אורט בסרום קשורות גם לגורמים אחרים, כגון טמפרטורה גבוהה סביבה, צריכת אלכוהול, מעמד חברתי גבוה או השכלה.

היפראוריצמיה, לפי הגדרה כזו או אחרת, נמצאת ב-2-18% מהאוכלוסייה. באחת הקבוצות שנבדקו של חולים מאושפזים, ריכוזי אוראט בסרום של יותר מ-70 מ"ג/ליטר התרחשו ב-13% מהגברים המבוגרים.

התדירות והשכיחות של גאוט פחותה מזו של היפר-אוריצמיה. רוב מדינות מערביותהתדירות של גאוט היא 0.20-0.35 לכל 1000 אנשים: זה אומר שהיא משפיעה על 0.13-0.37% מכלל האוכלוסייה. שכיחות המחלה תלויה הן במידת העלייה ברמות האוראט בסרום והן במשך מצב זה. בהקשר זה, גאוט היא בעיקר מחלה של גברים מבוגרים. נשים מהוות רק 5% מהמקרים. בתקופה שלפני גיל ההתבגרות, ילדים משני המינים לעיתים רחוקות חולים. הצורה הרגילה של המחלה מתבטאת רק מדי פעם לפני גיל 20 שנה, ושיא השכיחות מתרחש ביום השנה ה-10 לחיים.

יְרוּשָׁה.בארה"ב נמצא היסטוריה משפחתית ב-6-18% ממקרי גאוט, ובסקר שיטתי נתון זה כבר עומד על 75%. קשה לקבוע במדויק את סוג הירושה עקב השפעת גורמים סביבתיים על ריכוז האוראט בסרום. בנוסף, זיהוי של מספר גורמים ספציפיים למחלת גאוט מעיד על כך שהיא מייצגת ביטוי קליני נפוץ של קבוצה הטרוגנית של מחלות. בהתאם לכך, קשה לנתח את אופי ההורשה של היפר-אוריצמיה וגאוט, לא רק באוכלוסייה, אלא גם בתוך אותה משפחה. שני גורמים ספציפיים לגאוט, מחסור בהיפוקסנתינגגואנין פוספוריבוסילטרנספראז והיפראקטיביות של סינתטאז 5-פוספוריבוסיל-1-פירופוספט, קשורות ב-X. במשפחות אחרות, תורשה עוקבת אחר דפוס אוטוזומלי דומיננטי. לעתים קרובות אף יותר, מחקרים גנטיים מצביעים על תורשה רב-גורמית של המחלה.

ביטויים קליניים.האבולוציה הטבעית השלמה של גאוט עוברת ארבעה שלבים: היפר-אוריצמיה אסימפטומטית, דלקת מפרקים צנית חריפה, תקופה בין-קריטית ומשקעי צנית כרוניים במפרקים. Nephrolithiasis יכול להתפתח בכל שלב מלבד הראשון.

היפראוריצמיה אסימפטומטית. זהו השלב של המחלה בו רמת האוראט בסרום מוגברת, אך עדיין אין תסמינים של דלקת פרקים, משקעים מפרקים במפרקים או אבנים בחומצת שתן. אצל גברים עם גאוט קלאסי, היפר-אוריצמיה מתחילה בגיל ההתבגרות, בעוד שבנשים מקבוצת ה-ka היא לרוב לא מופיעה עד גיל המעבר. לעומת זאת, עם כמה פגמים באנזים (להלן), היפראוריצמיה נקבעת כבר מרגע הלידה. למרות שהיפר-אוריצמיה אסימפטומטית עלולה להימשך לאורך כל חיי המטופל ללא סיבוכים ניכרים, הנטייה למעבר שלה לדלקת מפרקים חריפה בצנית גוברת כפונקציה של רמתה ומשך הזמן שלה. לנפרוליתיאזיס גם עולה ככל שכמות האוראט בסרום ומתאם עם הפרשת חומצת השתן. למרות שהיפר-אוריצמיה קיימת כמעט בכל החולים עם גאוט, רק כ-5% מהסובלים מהיפר-אוריצמיה מפתחים את המחלה.

השלב של היפראוריצמיה אסימפטומטית מסתיים בשלב הראשון של דלקת מפרקים שיגדונית או נפרוליתיאסיס. ברוב המקרים, דלקת פרקים קודמת לנפרוליתיאזיס, המתפתחת לאחר 20-30 שנים של היפר-אוריצמיה מתמשכת. עם זאת, ב-10-40% מהחולים, קוליק כליות מתרחש לפני ההתקף הראשון של דלקת פרקים.

דלקת מפרקים חריפה של צינית. הביטוי העיקרי של גאוט חריף הוא דלקת מפרקים כואבת ביותר בתחילה, לרוב באחד המפרקים עם תסמינים כלליים ירודים, אך בהמשך מעורבים בתהליך מספר מפרקים על רקע מצב חום. אחוז החולים בהם גאוט מתבטא באופן מיידי כפוליארתריטיס לא נקבע במדויק. לדברי כמה מחברים, הוא מגיע ל-40%, אך רובם מאמינים שהוא אינו עולה על 3-14%. משך ה-ptups משתנה, אך עדיין מוגבל, הם משובצים בתקופות אסימפטומטיות. לפחות במחצית מהמקרים, ה-pup הראשון מתחיל במפרק של עצם המטטרסלית של האצבע הראשונה. בסופו של דבר, 90% מהחולים חווים כאב חריף במפרקי הבוהן הראשונה (גאוט).

דלקת מפרקים חריפה של צינית היא מחלה בעיקר ברגליים. ככל שהמקום מרוחק יותר של הנגע, כך הפטופות אופייניות יותר. לאחר הבוהן הראשונה מעורבים בתהליך המפרקים של עצמות המטטרסאליות, הקרסול, עצמות העקב, עצמות הברך, עצמות שורש כף היד, האצבעות והמרפקים. התקפי כאב חריפים במפרקי הכתף והירך, במפרקי עמוד השדרה, במפרקי עמוד השדרה, במפרקי העצבים, בסטרנוקלביקולריים, הלסת התחתונהמופיעים לעיתים רחוקות, למעט אנשים עם מחלה ארוכה וקשה. לפעמים מתפתחת בורסיטיס גאוטי, ולרוב שקיות של מפרקי הברך והמרפק מעורבים בתהליך. לפני ההתלקחות החדה הראשונה של גאוט, החולים עלולים לחוש כאב מתמיד עם החמרות, אך לעתים קרובות יותר ההתלקחות הראשונה היא בלתי צפויה ובעלת אופי "נפץ". בדרך כלל זה מתחיל בלילה, הכאב במפרק הדלקתי חזק ביותר. Ptuppia יכולה להיות מופעלת על ידי מספר סיבות ספציפיות, כגון טראומה, אלכוהול ותרופות מסוימות, טעויות תזונתיות או ניתוח. תוך מספר שעות, עוצמת הכאב מגיעה לשיאה, מלווה בסימנים של דלקת מתקדמת. במקרים טיפוסיים, התגובה הדלקתית כל כך בולטת שהיא מרמזת דלקת מפרקים מוגלתית. ביטויים מערכתיים עשויים לכלול חום, לויקוציטוזיס ושקיעה מואצת של אריתרוציטים. קשה להוסיף משהו לתיאור הקלאסי של המחלה שניתן על ידי סינדהם:

"המטופל הולך לישון ונרדם בבריאות טובה. בערך בשתיים לפנות בוקר הוא מתעורר מכאבים חריפים בבוהן הראשונה, לעתים רחוקות יותר בעצם השוק, במפרק הקרסול או בעצמות המטטרסאליות. הכאב זהה לנקע, ויש גם תחושה של מקלחת קרה. ואז מתחילות צמרמורות ורעד, טמפרטורת הגוף עולה מעט. הכאב, שהיה קל בהתחלה, הולך ומחמיר. ככל שהוא מתעצם, צמרמורות ורעידות מתגברות. לאחר זמן מה, הם מגיעים למקסימום, מתפשטים אל העצמות והרצועות של ה-tarsus ו-metatarsus. מצטרפת תחושת נקע וקרע ברצועות: כאבים מכרסמים, תחושת לחץ והתפרצות. המפרקים הפגועים הופכים רגישים עד כדי כך שהם אינם יכולים לשאת את מגע הסדין או את ההלם של צעדיהם של אחרים. הלילה חולף בייסורים ובנדודי שינה, מנסה לשים את הרגל הכואבת בנוחות ומחפש כל הזמן תנוחת הגוף שאינה גורמת לכאב; זריקה ארוכה כמו הכאב במפרק הפגוע, ומתגברת עם החרפת הכאב, ולכן כל הניסיונות לשנות את תנוחת הגוף והרגל הכואבת עלו בתוהו.

האפיזודה הראשונה של גאוט מצביעה על כך שריכוז האוראט בסרום עלה מזמן עד כדי כך שכמויות גדולות שלו הצטברו ברקמות.

תקופה בין קריטית. התלקחויות שיגדון עשויות להימשך יום או יומיים או מספר שבועות, אך לרוב הן חולפות באופן ספונטני. אין השלכות, ונראה שההחלמה הושלמה. ישנו שלב אסימפטומטי הנקרא התקופה הבין קריטית. במהלך תקופה זו, המטופל אינו מגיש תלונות, מה שכן ערך אבחוני. אם בכ-7% מהחולים ה-ptup השני אינו מופיע כלל, אז בכ-60% המחלה חוזרת תוך שנה. עם זאת, התקופה הבין-קריטית יכולה להימשך עד 10 שנים ולהסתיים באפיזודות חוזרות, שכל אחת מהן מתארכת ומתארכת, וההפוגות פחות ופחות שלמות. בהתקפים הבאים, בדרך כלל מעורבים בתהליך מספר מפרקים, הצירים עצמם נעשים חמורים ומתארכים יותר ומלווים במצב של חום. בשלב זה, גאוט יכול להיות קשה להבדיל מסוגים אחרים של דלקת פרקים, כגון דלקת מפרקים שגרונית. פחות שכיח, דלקת מפרקים כרונית ללא הפוגות מתפתחת מיד לאחר הניתוח הראשון.

הצטברויות של urate ודלקת מפרקים גאוטי כרונית. בחולים לא מטופלים, קצב ייצור האוראט עולה על קצב סילוקו. כתוצאה מכך, כמותו עולה, ובסופו של דבר בסחוס, בקרומים הסינוביאליים, בגידים וברקמות הרכות, מופיעות הצטברויות של נתרן urate monosubstituted ctall. קצב היווצרותם של הצטברויות אלו תלוי במידת ומשך ההיפראוריצמיה ובחומרת הנזק לכליות. מקום ההצטברות הקלאסי, אך בהחלט לא השכיח ביותר, הוא הסליל או האנטי-הליקס של האפרכסת (309-1). משקעי גאוט ממוקמים לרוב גם לאורך פני השטח האולנריים של האמה בצורה של בליטות של שקית מפרק המרפק (309-2), לאורך גיד אכילס ובאזורים אחרים החווים לחץ. מעניין לציין כי בחולים עם משקעי הצנית הבולטים ביותר, התלתל והאנטי-הליקס של האפרכסת מוחלקים.

קשה להבחין בין משקעי גאוט לבין גושים תת עוריים שגרוניים וסוגים אחרים. הם עלולים ליצור כיב ולהפריד נוזל צמיג לבנבן העשיר בקטאלים של מונוסודיום אורט. שלא כמו גושים תת עוריים אחרים, משקעי גאוטי רק לעתים נדירות נעלמים באופן ספונטני, אם כי הם יכולים להצטמצם לאט עם הטיפול. זיהוי של אורט נתרן מוחלף בשאיבה של קטאלים (באמצעות מיקרוסקופ מקטב) מאפשר לסווג את הגוש כגאוטי. משקעי גאוטי רק לעתים נדירות נדבקים. בחולים עם גושי צנית בולטים, נראה שדלקת מפרקים חריפה היא פחות שכיחה ופחות חמורה מאשר בחולים ללא משקעים אלו. רק לעתים נדירות נוצרות גושי צנית כרוניות לפני הופעת דלקת פרקים.

309-1 רובד גאוטי בסליל האפרכסת ליד פקעת האוזן.

309-2.בליטה של ​​שקית מפרק המרפק בחולה עם גאוט. ניתן לראות גם הצטברויות של אורט בעור ותגובה דלקתית קלה.

טיפול מוצלחמשנה את ההתפתחות הטבעית של המחלה. עם הופעתם של תרופות אנטי-היפר-אוריצמיות יעילות, רק למספר קטן של חולים יש משקעי צנית בולטים עם נזק קבוע למפרקים או אחר תסמינים כרוניים.

נפרופתיה. דרגה כזו או אחרת של תפקוד כליות נצפתה בכמעט 90% מהחולים עם דלקת מפרקים גאוטי. לפני כניסתה של המודיאליזה כרונית, 17-25% מהחולים עם גאוט מתו מאי ספיקת כליות. הביטוי הראשוני שלה עשוי להיות אלבומין או איזוסטנוריה. בחולה עם אי ספיקת כליות חמורה, לפעמים קשה לקבוע אם זה נובע מהיפר-אוריצמיה או היפר-אוריצמיה היא תוצאה של נזק לכליות.

ידועים מספר סוגים של נזק לפרנכימה הכלייתית. ראשית, מדובר בנפרופתיה של אורט, הנחשבת לתוצאה של שקיעת קטלים של מונוסודיום אורט ברקמות הביניים של הכליות, ושנית, אורופתיה חסימתית עקב היווצרות קטלים של חומצת שתן בצינורות האיסוף, אגן כליותאו שופכנים, כתוצאה מכך יציאת השתן נחסמת.

הפתוגנזה של נפרופתיה אוראטית היא נושא למחלוקת חריפה. למרות העובדה שברקמת הביניים של הכליות של חלק מהחולים עם גאוט, מוצאים ctalls של אורט נתרן מוחלף, הם נעדרים בכליות של רוב החולים. לעומת זאת, משקעי אוראט באינטרסטיטיום של הכליות מתרחשים בהיעדר גאוט, אם כי המשמעות הקלינית של משקעים אלו אינה ברורה. גורמים שעשויים לתרום להיווצרות משקעי אוראט בכליות אינם ידועים. בנוסף, בחולים עם גאוט, היה מתאם הדוק בין התפתחות פתולוגיה כלייתית ליתר לחץ דם. לעתים קרובות לא ברור אם יתר לחץ דם גורם למחלת כליות או ששינויי גאוטי בכליות הם הגורם ליתר לחץ דם.

אורופתיה חסימתית חריפה היא צורה חמורה של אי ספיקת כליות חריפה הנגרמת על ידי שקיעת חומצת שתן בצינורות האיסוף והשופכנים. יחד עם זאת, אי ספיקת כליות מתאם יותר עם הפרשת חומצת שתן מאשר עם היפר-אוריצמיה. לרוב, מצב זה מתרחש אצל אנשים: 1) עם ייצור יתר בולט של חומצת שתן, במיוחד על רקע לוקמיה או לימפומה, העוברים כימותרפיה אינטנסיבית; 2) עם גאוט ו עלייה חדההפרשת חומצת שתן; 3) (ייתכן) לאחר מאמץ גופני כבד, עם רבדומיוליזה או עוויתות. אסידוריה מקדמת את היווצרות חומצת שתן לא מיוננת מסיסות בקושי ולכן עשויה לשפר את שקיעת ה-ctal בכל אחד מהמצבים הללו. בנתיחה, משקעי חומצת שתן נמצאים בלומן של האבובות הפרוקסימליות המורחבות. טיפול שמטרתו הפחתת היווצרות חומצת שתן, האצת מתן שתן והגדלת שיעור הצורה המיונת המסיסה יותר של חומצת השתן (מונוסודיום אורט) מוביל להתפתחות הפוכה של התהליך.

נפרוליתיאסיס. בארה"ב, גאוט משפיע על 10-25% מהאוכלוסייה, בעוד שמספר האנשים עם אבני חומצת שתן הוא כ-0.01%. הגורם העיקרי התורם להיווצרות אבני חומצת שתן הוא הפרשה מוגברת של חומצת שתן. Hyperuricusaciduria עשויה להיות תוצאה של גאוט ראשוני, הפרעה מטבולית מולדת המובילה לעלייה בייצור חומצת שתן, מחלה מיאלופרוליפרטיבית ותהליכים ניאופלאסטיים אחרים. אם הפרשת חומצת שתן בשתן עולה על 1100 מ"ג ליום, תדירות היווצרות האבנים מגיעה ל-50%. היווצרות של אבני חומצת שתן קשורה גם היא ריכוז מוגבראוראט בסרום: ברמות של 130 מ"ג/ליטר ומעלה, שיעורי היווצרות האבנים מגיעים לכ-50%. גורמים נוספים התורמים להיווצרות אבני חומצת שתן כוללים: 1) חומציות יתר של השתן; 2) ריכוז השתן; 3) (כנראה) הפרה של הרכב השתן, המשפיעה על מסיסות חומצת השתן. עצמו.

בחולים עם גאוט, נמצאות לעתים קרובות יותר אבנים המכילות סידן; שכיחותם בגאוט מגיעה ל-1-3%, בעוד שבכלל האוכלוסייה היא רק 0.1%. למרות שהמנגנון של הקשר הזה עדיין לא ברור, היפר-אוריצמיה והיפר-אוריקאצידוריה נמצאים בשכיחות גבוהה בחולים עם אבני סידן. אבנית חומצת שתן יכולה לשמש כגרעין ליצירת אבני סידן.

מדינות קשורות. חולי גאוט סובלים בדרך כלל מהשמנה, היפרטריגליצרידמיה ויתר לחץ דם. היפרטריגליצרידמיה בשגדון ראשוני קשורה קשר הדוק להשמנה או לצריכת אלכוהול, ולא ישירות להיפראוריצמיה. השכיחות של יתר לחץ דם אצל אנשים ללא גאוט קשורה לגיל, למין ולהשמנה. כאשר לוקחים בחשבון גורמים אלו, מתברר שאין קשר ישיר בין יתר אוריקמיה ליתר לחץ דם. השכיחות המוגברת של סוכרת נובעת ככל הנראה גם מגורמים כמו גיל והשמנה ולא ישירות מהיפר-אוריצמיה. לבסוף, השכיחות המוגברת של טרשת עורקים מוסברת על ידי השמנת יתר, יתר לחץ דם, סוכרת והיפר-טריגליצרידמיה.

ניתוח בלתי תלוי של תפקידם של משתנים אלו מצביע על החשיבות הגדולה ביותר של השמנת יתר. נראה כי היפראוריצמיה בקרב אנשים שמנים קשורה הן לייצור מוגבר והן בהפרשה מופחתת של חומצת שתן. צריכת אלכוהול כרונית מובילה גם לייצור יתר שלו ולהפרשה לא מספקת.

דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית ועמילואידוזיס מתקיימים לעתים רחוקות יחד עם גאוט. הסיבות לקשר השלילי הזה אינן ידועות.

יש לחשוד בגאוט חריף בכל אדם עם הופעה פתאומית של מונוארתריטיס, במיוחד במפרקים הדיסטליים של הגפיים התחתונות. בכל המקרים הללו, יש לציין שאיבת נוזל סינוביאלי. האבחנה הסופית של גאוט נעשית על בסיס זיהוי של ctall disodium urate בלויקוציטים מהנוזל הסינוביאלי של המפרק הפגוע באמצעות מיקרוסקופ אור מקוטב (309-3). לקטאלים יש צורת מחט אופיינית ושבירה דו-פעמית שלילית. ניתן למצוא אותם בנוזל הסינוביאלי של יותר מ-95% מהחולים עם דלקת מפרקים חריפה בצנית. חוסר היכולת לזהות ctall urate בנוזל הסינוביאלי עם חיפוש יסודי ועמידה בתנאים הדרושים מאפשרת לשלול את האבחנה. לקטלונים תוך-תאיים יש ערך אבחנתי, אך אינם שוללים את האפשרות של קיומו בו-זמני של סוג אחר של ארתרופתיה.

גאוט עשוי להיות מלווה בזיהום או פסאודוגאוט (השקעת סידן פירופוספט דיהידראט). כדי לשלול זיהום, יש לצבוע את הנוזל הסינוביאלי לפי גרם ולנסות לחסן את הפלורה. סידן pyrophosphate dihydrate ctals מאופיינים בשבירה דו-פעמית חיובית חלשה והם מלבניים יותר מאלה של נתרן אורט מוחלף. תחת מיקרוסקופ אור קיטוב, ניתן להבחין בקלות בין הקטאלים של מלחים אלה. אין לחזור על ניקור מפרק עם שאיבה של נוזל סינוביאלי בניתוחים הבאים, אלא אם כן יש חשד לאבחנה אחרת.

שאיבת נוזל סינוביאלי שומרת על ערכו האבחוני גם בתקופות בין-קריטיות אסימפטומטיות. יותר מ-2/3 מהאספירציות מהמפרקים המטטרסאליים הראשונים של הפלנגות הדיגיטליות בחולים עם גאוט אסימפטומטי יכולים לזהות ctal urate חוץ תאי. הם נקבעים בפחות מ-5% מהאנשים עם hyperuricemia ללא גאוט.

ניתוח הנוזל הסינוביאלי חשוב גם בהיבטים אחרים. מספר כולללויקוציטים בו יכולים להיות 1-70 10 9 /ליטר או יותר. לויקוציטים פולימורפו-גרעיניים שולטים. כמו בנוזלים דלקתיים אחרים, נמצאים בו קרישי מוצין. ריכוז הגלוקוז וחומצת השתן תואם לזה שבנסיוב.

בחולים שאינם יכולים להשיג נוזל סינוביאלי או לא מצליחים לזהות ctallae תוך תאיים, ככל הנראה ניתן לבצע אבחנה של גאוט אם: 1) מתגלה היפר-אוריצמיה; 2) התסמונת הקלינית הקלאסית; ו-3) תגובה חמורה לקולכיצין. בהיעדר ctalls או טריאדה מאוד אינפורמטיבית זו, האבחנה של גאוט הופכת להיפותטית. שיפור דרמטי בתגובה לטיפול בקולכיצין הוא טיעון חזק בעד אבחנה של דלקת מפרקים שיגדונית, אך אינו פתוגנומוני.

309-3. קטאלים של מונוהידראט נתרן אורט מונוהידראט בשאיבה מהמפרק.

יש להבדיל בין דלקת מפרקים של צינית חריפה לבין דלקת מפרקים מונו- ופוליארטריטיס של אטיולוגיות אחרות. גאוט היא ביטוי ראשוני שכיח, ומחלות רבות מתאפיינות בכאב ונפיחות של הבוהן הראשונה. אלה כוללים זיהום ברקמות רכות, דלקת מפרקים מוגלתית, דלקת של קפסולת המפרק בצד החיצוני של האצבע הראשונה, טראומה מקומית, דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים ניוונית עם דלקת חריפה, סרקואידוזיס חריפה, דלקת מפרקים פסוריאטית, פסאודוגאוט, דלקת גיד calcific חריפה, שיגרון פלינדרום, מחלת רייטר ו-sporotrichosis. לפעמים גאוט יכול להתבלבל עם צלוליטיס, זיבה, פיברוזיס צמח ועקב, המטומה ואנדוקרדיטיס חיידקית תת-חריפה עם אמבוליזציה או ספורציה. גאוט עם מעורבות בתהליך של מפרקים אחרים, כמו ברכיים, חייב להיות מובחן לאקוטי קדחת שגרונית, מחלת סרום, hemarthrosis ומעורבות בתהליך של מפרקים היקפיים באנקילוזינג ספונדיליטיס או דלקת של המעי.

יש להבחין בין דלקת מפרקים צנית כרונית לבין דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים ניוונית דלקתית, דלקת מפרקים פסוריאטית, דלקת מפרקים אנטרופתית ודלקת מפרקים היקפית המלווה בספונדילוארתרופתיות. הקלה ספונטנית של דלקת מפרקים בהיסטוריה, משקעי שיגדון, שינויים אופייניים בצילום והיפר-אוריצמיה מעידים בעד גאוט כרוני. גאוט כרוני עשוי להידמות לפרקים דלקתיים אחרים. הטיפולים היעילים הקיימים מצדיקים את הצורך במאמצים לאשר או לשלול את האבחנה.

פתופיזיולוגיה של היפראוריצמיה.מִיוּן. היפראוריצמיה מתייחסת לסימנים ביוכימיים ומשמשת כתנאי הכרחי להתפתחות גאוט. ריכוז חומצת השתן בנוזלי הגוף נקבע על פי היחס בין שיעורי הייצור והסילוק שלה. הוא נוצר במהלך חמצון של בסיסי פורין, שיכולים להיות ממקור אקסוגני ואנדוגני כאחד. כ-2/3 מחומצת השתן מופרשת בשתן (300-600 מ"ג ליום), וכ-1/3 דרך מערכת העיכול, שם היא נהרסת בסופו של דבר על ידי חיידקים. Hyperuricemia עשויה לנבוע מקצב מוגבר של ייצור חומצת שתן, ירידה בהפרשה הכלייתית או שניהם.

ניתן לחלק היפראוריצמיה וגאוט למטבוליות ולכליות (טבלה 309-1). עם היפר-אוריצמיה מטבולית, ייצור חומצת השתן מוגבר, ועם היפר-אוריצמיה ממקור כליות, הפרשתה על ידי הכליות מופחתת. לא תמיד ניתן להבחין בבירור בין סוגים מטבוליים וכליות של hyperuricemia. עם בדיקה מדוקדקת במספר רב של חולים עם גאוט, ניתן לזהות את שני המנגנונים של התפתחות היפר-אוריצמיה. במקרים אלו, המצב מסווג לפי המרכיב השולט: כלייתי או מטבולי. סיווג זה חל בעיקר על אותם מקרים בהם גאוט או היפר-אוריצמיה הם הביטויים העיקריים של המחלה, כלומר כאשר גאוט אינו משני למחלה נרכשת אחרת ואינו מייצג סימפטום כפוף של פגם מולד אשר גורם בתחילה למחלה חמורה אחרת, לא גאוט . לפעמים לגאוט ראשוני יש בסיס גנטי ספציפי. היפראוריצמיה משנית או גאוט משנית הם מקרים שבהם הם מתפתחים כתסמינים של מחלה אחרת או כתוצאה מנטילת תרופות תרופתיות מסוימות.

טבלה 309-1. סיווג היפר-אוריצמיה וגאוט

	פגם מטבולי	יְרוּשָׁה
מטבולי (10%)
יְסוֹדִי
פגם מולקולרי לא ידוע	לא מותקן	פוליגני
עקב פגמים באנזימים ספציפיים
גרסאות של סינתזה FRPP עם פעילות מוגברת	ייצור יתר של FRPP וחומצת שתן	קשור X
מחסור חלקי בהיפוקסנתינגגואנין פוספוריבוסיל טרנספראז	ייצור יתר של חומצת שתן, הגברת ביוסינתזה של פורין דה נובו עקב עודף FRPP
מִשׁנִי
עקב ביוסינתזה מוגברת של דנובו פורינים
מחסור או היעדר גלוקוז-b-פוספטאז	ייצור יתר והפרשה לא מספקת של חומצת שתן; מחלת אגירת גליקוגן מסוג I (von Gierke)	אוטוזומלית רצסיבית
מחסור כמעט מוחלט של היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז	ייצור יתר של חומצת שתן; תסמונת לש-ניהן	מקושר לכרומוזום X
עקב תחלופה מואצת של חומצות גרעין	ייצור יתר של חומצת שתן
כליות (90%)
יְסוֹדִי
מִשׁנִי

ייצור יתר של חומצת שתן. ייצור יתר של חומצת שתן, בהגדרה, פירושו הפרשה של יותר מ-600 מ"ג ליום לאחר ביצוע דיאטה מוגבלת בפורין למשך 5 ימים. נראה שמקרים אלו מהווים פחות מ-10% מכלל המקרים. למטופל יש סינתזה דה נובו מואצת של פורינים או זרימת דם מוגברת של תרכובות אלו. על מנת לדמיין את המנגנונים העיקריים של ההפרעות המתאימות, יש לנתח את ערכת המטבוליזם של פורין (309-4).

נוקלאוטידים פורין - חומצות אדניליות, אינוסיות וגואניות (AMP, IMP ו-GMF, בהתאמה) - הם התוצרים הסופיים של ביו-סינתזה של פורין. ניתן לסנתז אותם באחת משתי דרכים: או ישירות מבסיסי פורין, כלומר HMP מגואנין, IMP מהיפוקסנטין ו-AMP מאדנין, או דה נובו, החל ממבשרים שאינם פורין ועוברים סדרה של שלבים ליצירת IMP, המשמש כנוקלאוטיד פורין נפוץ. ניתן להמיר חומצה אינוזינית ל-AMP או ל-GMP. ברגע שנוצרים נוקלאוטידים של פורין, הם משמשים לסינתזה של חומצות גרעין, אדנוזין טריפוספט (ATP), AMP מחזורי, GMP מחזורי וכמה גורמים משותפים.

309-4. תוכנית חילוף החומרים של פורין.

1 - amidophosphoribosyltransferase, 2 - hypoxanthinguanine phosphoribosyltransferase, 3 - FRPP synthetase, 4 - adenine phosphoribosyltransferase, 5 - adenosine deaminase, 6 - purine nucleoside phosphorylase, 7 - 5,-hin.

תרכובות פורין שונות מתפרקות למונו-פוספטים של נוקלאוטידים פורין. חומצה גואנית הופכת באמצעות גואנוזין, גואנין קסנטין לחומצה שתן, IMP מתפרקת באמצעות אינוזין, היפוקסנטין וקסנטין לאותה חומצת שתן, וניתן לבצע deamination של AMP ל-IMP ולקטבול עוד יותר באמצעות אינוזין לחומצה שתן או להמיר לאינוזין בדרך חלופית עם היווצרות ביניים של אדנוזין.

למרות העובדה שהוויסות של חילוף החומרים בפורין מורכב למדי, הקובע העיקרי של קצב סינתזת חומצת השתן בבני אדם הוא, ככל הנראה, הריכוז התוך תאי של 5-פוספוריבוסיל-1-פירופוספט (FRPP). ככלל, עם עלייה ברמת FRPP בתא, הסינתזה של חומצת שתן עולה, עם ירידה ברמתה, היא יורדת. למרות כמה חריגים, זה המצב ברוב המקרים.

ייצור עודף של חומצת שתן במספר קטן של חולים מבוגרים הוא ביטוי ראשוני או משני של הפרעה מטבולית מולדת. היפראוריצמיה וגאוט עשויות להיות הביטוי העיקרי של מחסור חלקי של היפוקסאנטינגגואנין פוספוריבוסילטרנספראז (תגובה 2 ב-309-4) או פעילות מוגברת של FRPP סינתזה (תגובה 3 ב-309-4). בתסמונת Lesch-Nyhan, המחסור הכמעט מלא של היפוקסאנטינגואנין פוספוריבוסילטרנספראז גורם להיפראוריצמיה משנית. אנומליות מולדות חמורות אלו נדונות ביתר פירוט להלן.

עבור ההפרעות המטבוליות המולדות שהוזכרו (מחסור בהיפוקסנטינגואנין פוספוריבוסילטרנספראז ופעילות יתר של FRPP synthetase), נקבעים פחות מ-15% מכל המקרים של היפר-אוריצמיה ראשונית עקב ייצור מוגבר של חומצת שתן. הסיבה לגידול בייצורו ברוב החולים נותרה לא ברורה.

היפר-אוריצמיה משנית הקשורה לייצור מוגבר של חומצת שתן יכולה להיות קשורה לגורמים רבים. בחלק מהחולים, הפרשה מוגברת של חומצת שתן נובעת, כמו בצנית ראשונית, מהאצת הביוסינתזה של דנובו פורין. בחולים עם מחסור בגלוקוז-6-פוספטאז (מחלת אגירת גליקוגן מסוג I), ייצור חומצת השתן מוגבר כל הזמן, כמו כן מואצת הביוסינתזה של פורין דה נובו (פרק 313). ייצור יתר של חומצת שתן בהפרעה באנזים זה נובע ממספר מנגנונים. האצה של סינתזה דה נובו של פורינים עשויה להיות חלקית תוצאה של סינתזה מואצת של FRPP. בנוסף, עלייה בהפרשת חומצת שתן תורמת לפירוק מואץ של נוקלאוטידים פורין. שני המנגנונים הללו מופעלים על ידי מחסור בגלוקוז כמקור אנרגיה, וניתן להפחית את ייצור חומצת השתן על ידי תיקון קבוע של ההיפוגליקמיה האופיינית למחלה זו.

ברוב החולים עם hyperuricemia משנית עקב ייצור מוגזם של חומצת שתן, ההפרה העיקרית היא, כמובן, האצת זרימת חומצות הגרעין. פעילות מוגברת של מח העצם או קיצור מחזור החיים של תאים ברקמות אחרות, המלווה בתחלופה מואצת של חומצות גרעין, אופיינית למחלות רבות, כולל מיאלופרוליפרטיביות ולימפופרוליפרטיביות, מיאלומה נפוצה, פוליציטמיה משנית, אנמיה מזיקה, כמה המוגלובינופתיות, אחרות, אנמיה המוליטית, מונונוקלאוזיס זיהומיות ומספר קרצינומות. זרימה מואצת של חומצות גרעין, בתורה, מובילה להיפר-אוריצמיה, היפר-אוריקאצידוריה ולעלייה מפצה בקצב הביוסינתזה של פורין דה נובו.

ירידה בהפרשה. במספר רב של חולים עם גאוט, קצב זה של הפרשת חומצת שתן מושג רק ברמת אורט פלזמה של 10-20 מ"ג/ליטר מעל לנורמה (309-5). פתולוגיה זו בולטת ביותר בחולים עם ייצור תקין של חומצת שתן ונעדרת ברוב המקרים של היפר-ייצור שלה.

הפרשת האוראט תלויה בסינון גלומרולרי, ספיגה חוזרת של צינורית והפרשה. נראה כי חומצת שתן מסוננת לחלוטין בגלומרולוס ונספגת מחדש באבובית הפרוקסימלית (כלומר, עוברת ספיגה חוזרת מראש). במקטעים הבסיסיים של הצינורית הפרוקסימלית הוא מופרש, ובאתר הספיגה השניה - בצינורית הפרוקסימלית הדיסטלית - הוא נתון שוב לספיגה חלקית (ספיגה מחדש שלאחר הפרשה). למרות העובדה שחלק ממנו יכול להיספג מחדש הן באיבר העולה של הלולאה של הנלה והן בצינור האיסוף, שני האתרים הללו נחשבים פחות חשובים מבחינה כמותית. ניסיונות לקבוע ביתר דיוק את הלוקליזציה והטבע של האתרים האחרונים הללו ולכמת את תפקידם בהובלת חומצת שתן באדם בריא או חולה, ככלל, לא צלחו.

תיאורטית, הפרעה כלייתית של חומצת שתן ברוב החולים עם גאוט יכולה לנבוע מ: 1) ירידה בקצב הסינון; 2) עליה בספיגה מחדש; או 3) ירידה בקצב ההפרשה. אין נתונים בלתי ניתנים לערעור על תפקידו של כל אחד מהמנגנונים הללו כפגם העיקרי; סביר להניח שכל שלושת הגורמים קיימים בחולים עם גאוט.

מקרים רבים של היפר-אוריצמיה משנית וגאוט יכולים להיחשב גם כתוצאה של ירידה בהפרשה הכלייתית של חומצת שתן. ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי מובילה לירידה בעומס הסינון של חומצת שתן, ובכך, להיפראוריצמיה; בחולים עם פתולוגיה של כליות, זו הסיבה שמתפתחת היפר-אוריצמיה. בחלק ממחלות כליה (נפרופתיה פוליציסטית ונפרופתיה עופרת), הונחו גורמים אחרים, כגון הפרשה מופחתת של חומצת שתן. גאוט לעיתים רחוקות מסבכת היפר-אוריצמיה משנית עקב מחלת כליות.

אחד הגורמים החשובים ביותר להיפראוריצמיה משנית הוא טיפול משתן. הירידה בנפח הפלזמה במחזור הנגרמת על ידם מביאה לעלייה בספיגה החוזרת של חומצת השתן בצינורית, וכן לירידה בסינונה. בהיפראוריצמיה הקשורה למשתנים, ירידה בהפרשת חומצת השתן עשויה להיות חשובה גם כן. מספר תרופות אחרות גורמות אף הן להיפראוריצמיה באמצעות מנגנונים כלייתיים בלתי מוגדרים; חומרים אלו כוללים חומצה אצטילסליצילית במינון נמוך (אספירין), פיראזינמיד, חומצה ניקוטינית, אתמבוטול ואתנול.

309-5. קצב הפרשת חומצת שתן ברמות שונות של אוראט בפלזמה אצל אנשים שאינם צנית (סמלים שחורים) וחולי צנית (סמלי אור).

סמלים גדולים מציינים ערכים ממוצעים, סמלים קטנים מציינים נתונים בודדים עבור מספר ערכים ממוצעים (דרגת פיזור בתוך קבוצות). מחקרים בוצעו בתנאי בסיס, לאחר בליעת RNA ולאחר מתן ליתיום אורט (מאת: Wyngaarden. משוכפל באישור מ-AcademicPress).

מאמינים שפגיעה בהפרשה הכלייתית של חומצת שתן היא מנגנון חשוב של היפר-אוריצמיה המלווה במספר מצבים פתולוגיים. בהיפראוריצמיה הקשורה לאי ספיקת יותרת הכליה וסוכרת נפרוגנית אינספידוס, ירידה בנפח הפלזמה במחזור עשויה לשחק תפקיד. במספר מצבים, היפר-אוריצמיה נחשבת תוצאה של עיכוב תחרותי של הפרשת חומצת שתן על ידי עודף של חומצות אורגניות, שנראה כי מופרשות באותם מנגנונים צינוריים כלייתיים כמו חומצת שתן. דוגמאות לכך הן צום (קטוזיס וחומצות שומן חופשיות), קטוזיס אלכוהולי, חמצת קטומית סוכרתית, מחלת סירופ מייפל וחמצת לקטית מכל מוצא. במצבים כמו hyperparathyroidism, hypoparathyroidism, pseudohypoparathyroidism, hypothyroidism, hyperuricemia יכול להיות גם בסיס כליות, אבל המנגנון של סימפטום זה אינו ברור.

הפתוגנזה של דלקת מפרקים צינית חריפה.הסיבות לקטליזציה הראשונית של מונוסודיום אורט במפרק לאחר תקופה של היפראוריצמיה אסימפטומטית במשך כ-30 שנה אינן מובנות במלואן. היפראוריצמיה מתמשכת מובילה בסופו של דבר להיווצרות מיקרו-משקעים בתאי הקשקש של הממברנה הסינוביאלית, וככל הנראה, להצטברות של מונוסודיום אורט בסחוס על פרוטאוגליקנים בעלי זיקה גבוהה אליו. מסיבה זו או אחרת, ככל הנראה, כולל טראומה עם הרס של משקעי מיקרו והאצת תחלופה של פרוטאוגליקנים סחוסים, משתחררים חלקי אורט באופן אפיזודי לתוך הנוזל הסינוביאלי. גורמים אחרים, כגון טמפרטורת מפרקים נמוכה או ספיגה חוזרת לא מספקת של מים ואורט מהנוזל הסינוביאלי, עשויים גם הם להאיץ את שקיעתו.

כאשר נוצרת כמות מספקת של kthalls בחלל המפרק, ptup חריף מתעורר על ידי מספר גורמים, כולל: 1) phagocytosis של kthalls על ידי לויקוציטים עם שחרור מהיר של חלבון chemotaxis מתאי אלו; 2) הפעלה של מערכת הקליקריין ; 3) הפעלת המשלים, ואחריה היווצרות המרכיבים הכימוקטיים שלו: 4) השלב האחרון של קרע של ליזוזומים לויקוציטים על ידי urate ctalla, המלווה בהפרה של שלמות תאים אלה ושחרור תוצרים ליזוזומים לתוך נוזל סינוביאלי. אמנם חלה התקדמות מסוימת בהבנת הפתוגנזה של דלקת מפרקים חריפה בצנית, אך נותרו לענות על שאלות הנוגעות לגורמים הקובעים את ההחלמה הספונטנית של דלקת מפרקים חריפה ואת השפעת הקולכיצין.

יַחַס. הטיפול בגאוט כולל: 1) במידת האפשר, הקלה מהירה וזהירה של ptupa חריפה; 2) מניעת הישנות של דלקת מפרקים גאוטית חריפה; 3) מניעה או נסיגה של סיבוכים של המחלה הנגרמים על ידי שקיעת אורט חד-תחליף נתרן במפרקים. , כליות ורקמות אחרות; 4) מניעה או נסיגה של תסמינים נלווים כגון השמנת יתר, יתר טריגליצרידמיה או יתר לחץ דם; 5) מניעה של היווצרות אבנים בכליות חומצת שתן.

טיפול בגאוט חריף. בדלקת מפרקים צנית חריפה, מתבצע טיפול אנטי דלקתי. השימוש הנפוץ ביותר הוא קולכיצין. הוא נקבע למתן דרך הפה, בדרך כלל במינון של 0.5 מ"ג כל שעה או 1 מ"ג כל שעתיים, והטיפול נמשך עד: 1) הקלה במצבו של המטופל; 2) מופיעות תגובות שליליות ממערכת העיכול או 3) המינון הכולל של התרופה אינו מגיע ל-6 מ"ג בהיעדר השפעה. קולכיצין הוא היעיל ביותר אם הטיפול מתחיל זמן קצר לאחר הופעת התסמינים. ב-12 השעות הראשונות לטיפול, המצב משתפר באופן משמעותי ביותר מ-75% מהמטופלים. עם זאת, ב-80% מהמטופלים, התרופה גורמת לתגובות שליליות ממערכת העיכול, שעלולות להתרחש לפני שיפור קליני או במקביל אליו. במתן דרך הפה, הרמה המקסימלית בפלזמה של קולכיצין מגיעה לאחר כשעתיים. לכן, ניתן להניח שמתן במינון של 1.0 מ"ג כל שעתיים פחות יגרום להצטברות של מינון רעיל לפני ביטוי של השפעה טיפולית . אולם מאחר והאפקט הטיפולי קשור לרמת הקולכיצין בלייקוציטים ולא בפלזמה, יעילות משטר הטיפול מחייבת הערכה נוספת.

במתן תוך ורידי של קולכיצין, תופעות לוואי ממערכת העיכול אינן מתרחשות, ומצבו של המטופל משתפר מהר יותר. לאחר הזרקה בודדת, רמת התרופה בלויקוציטים עולה, נשארת קבועה למשך 24 שעות, וניתן לקבוע אותה גם לאחר 10 ימים. יש לתת 2 מ"ג לווריד כמנה התחלתית, ולאחר מכן, במידת הצורך, מתן חוזר של 1 מ"ג פעמיים במרווח של 6 שעות. יש לנקוט באמצעי זהירות מיוחדים בעת מתן קולכיצין לווריד. יש לו אפקט מגרה, ואם הוא חודר לרקמות המקיפות את הכלי, עלול לגרום לכאבים ולנמק חמורים. חשוב לזכור שדרך המתן תוך ורידי מצריכה טיפול וכי יש לדלל את התרופה ב-5-10 נפחים של מי מלח רגיל, ולהמשיך את העירוי למשך 5 דקות לפחות. הן דרך הפה והן פרנטרלית, קולכיצין יכול לדכא את תפקוד מח העצם ולגרום להתקרחות, אי ספיקת תאי כבד, דיכאון נפשי, עוויתות, שיתוק עולה, דיכאון נשימתי ומוות. השפעות רעילות נוטות יותר בחולים עם כבד, מח עצם או מחלת כליות, ואצל אלה המקבלים מנות תחזוקה של קולכיצין. בכל המקרים יש להפחית את מינון התרופה. אין לתת את זה לחולים עם נויטרופניה.

תרופות אנטי דלקתיות אחרות, כולל אינדומתצין, פנילבוטזון, נפרוקסן ופנופרופן, יעילות גם בדלקת מפרקים חריפה בצנית.

אינדומטצין יכול להינתן דרך הפה במינון של 75 מ"ג, ולאחר מכן כל 6 שעות המטופל צריך לקבל 50 מ"ג; הטיפול במינונים אלו נמשך למחרת לאחר היעלמות התסמינים, ואז המינון מופחת ל-50 מ"ג כל 8 שעות (שלוש פעמים) ול-25 מ"ג כל 8 שעות (גם שלוש פעמים). תופעות הלוואי של אינדומתצין כוללות הפרעות במערכת העיכול, שימור נתרן בגוף ותסמינים ממערכת העצבים המרכזית. למרות שמינונים אלו עלולים לגרום לתופעות לוואי של עד 60% מהחולים, אינדומתצין בדרך כלל נסבל טוב יותר מקולכיצין והיא כנראה התרופה המועדפת בדלקת מפרקים חריפה בצנית. כדי להגביר את יעילות הטיפול ולהפחית את ביטויי הפתולוגיה, יש להזהיר את המטופל כי יש להתחיל בנטילת תרופות אנטי דלקתיות בתחושות הראשונות של כאב. תרופות הממריצות את הפרשת חומצת שתן ואלופרינול אינן יעילות במחלת גאוט חריפה.

במחלת גאוט חריפה, במיוחד כאשר קולכיצין ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות אינן התווית או לא יעילות, מתן סיסטמי או מקומי (כלומר תוך מפרקי) של גלוקוקורטיקואידים מועיל. למתן סיסטמי, בין אם דרך הפה או תוך ורידי, יש לתת מינונים מתונים במשך מספר ימים, שכן ריכוז הגלוקוקורטיקואידים יורד במהירות ופעולתם נפסקת. מתן תוך מפרקי של סטרואידים ארוכי טווח (למשל, triamcinolone hexacetonide 15-30 מ"ג) יכול להקל על דלקת המונוארתריטיס או בורסיטיס תוך 24-36 שעות. טיפול זה שימושי במיוחד כאשר לא ניתן להשתמש בטיפול סטנדרטי. משטר תרופות.

מְנִיעָה. לאחר הפסקת ptupa חריפה, נעשה שימוש במספר אמצעים כדי להפחית את הסבירות להישנות. אלה כוללים: 1) קולכיצין מניעתי יומיומי או אינדומתצין; 2) ירידה מבוקרת במשקל בחולים שמנים; 3) חיסול של גורמים מזרזים ידועים, כגון כמויות גדולות של אלכוהול או מזון עשיר בפורין; 4) שימוש בתרופות אנטי-היפר-אוריצמיות.

צריכה יומית של מינונים קטנים של קולכיצין מונעת ביעילות התפתחות של פצעונים חריפים הבאים. קולכיצין במינון יומי של 1-2 מ"ג יעיל בכמעט 1/4 מהחולים עם גאוט ואינו יעיל בכ-5% מהחולים. בנוסף, תוכנית טיפול זו בטוחה ואין לה כמעט תופעות לוואי. עם זאת, אם ריכוז האוראט בסרום אינו נשמר בטווח התקין, אזי החולה יייחסך רק מדלקת פרקים חריפה, ולא מביטויים אחרים של גאוט. טיפול תחזוקה בקולכיצין מתאים במיוחד במהלך השנתיים הראשונות לאחר התחלת תרופות אנטי-היפראוריצמיות.

מניעה או גירוי של נסיגה של משקעי גאוטי של אורט נתרן מוחלף ברקמות. תכשירים אנטי-היפר-אוריצימיים יעילים למדי בהפחתת ריכוז האוראט בסרום, ולכן יש להשתמש בהם בחולים עם: 1) דלקת מפרקים חריפה אחת או יותר; 2) משקע צנית אחד או יותר; 3) נפרוליתיאזיס של חומצת שתן. מטרת השימוש בהם היא לשמור על רמת האוראט בסרום מתחת ל-70 מ"ג לליטר; כלומר, בריכוז המינימלי שבו אורט מרווה את הנוזל החוץ תאי. רמה זו יכולה להיות מושגת עם תרופות המגבירות את הפרשת חומצת השתן הכלייתית, או על ידי הפחתת ייצור חומצה זו. לתרופות אנטי-היפראוריצמיות בדרך כלל אין השפעה אנטי דלקתית. תרופות אוריקוזוריות מפחיתות את רמות האוראט בסרום על ידי הגברת הפרשת הכליות שלו. למרות העובדה שלמספר רב של חומרים יש תכונה זו, probenecid ו- sulfinpyrazone הם היעילים ביותר בשימוש בארצות הברית. פרובנסיד נקבע בדרך כלל במינון ראשוני של 250 מ"ג פעמיים ביום. תוך מספר שבועות הוא מוגבר כדי לספק ירידה משמעותית בריכוז האוראט בסרום. במחצית מהחולים ניתן להשיג זאת במינון כולל של 1 גרם ליום; המינון המרבי לא יעלה על 3.0 גרם ליום. מכיוון שזמן מחצית החיים של פרובנציד הוא 6-12 שעות, יש ליטול אותו במינונים שווים 2-4 פעמים ביום. תופעות הלוואי העיקריות כוללות רגישות יתר, פריחה בעור ותסמינים במערכת העיכול. למרות מקרים נדירים של השפעות רעילות, תגובות לוואי אלו מאלצות כמעט 1/3 מהמטופלים להפסיק את הטיפול.

Sulfinpyrazone הוא מטבוליט של פנילבוטזון, נטול פעולה אנטי דלקתית. הם מתחילים טיפול במינון של 50 מ"ג פעמיים ביום, תוך הגדלת המינון בהדרגה לרמת תחזוקה של 300-400 מ"ג ליום במשך 3-4 פעמים. המינון היומי האפקטיבי המרבי הוא 800 מ"ג. תופעות הלוואי דומות לאלו של פרובנציד, אם כי השכיחות של רעילות מח עצם עשויה להיות גבוהה יותר. כ-25% מהחולים מפסיקים ליטול את התרופה מסיבה זו או אחרת.

פרובנציד וסולפינפירזון יעילים ברוב המקרים של hyperuricemia וגאוט. בנוסף לאי סבילות לתרופות, כישלון הטיפול עשוי לנבוע מהפרה של המשטר שלהם, שימוש בו-זמני בסליצילטים או תפקוד כליות לקוי. חומצה אצטילסליצילית (אספירין) בכל מינון חוסמת את ההשפעה ה-uricosuric של probenecid ו- sulfinpyrazone. הם הופכים פחות יעילים בפינוי קריאטינין מתחת ל-80 מ"ל לדקה ומפסיקים ב-30 מ"ל לדקה.

עם מאזן שלילי של אורט עקב טיפול בתרופות uricosuric, ריכוז האוראט בסרום יורד, והפרשת חומצת שתן בשתן עולה על הרמה ההתחלתית. המשך הטיפול גורם לגיוס ולהפרשה של עודף אורט, כמותו בסרום יורדת, והפרשת חומצת שתן בשתן כמעט מגיעה לערכים ההתחלתיים. עלייה חולפת בהפרשתו, הנמשכת לרוב ימים ספורים בלבד, עלולה לגרום להיווצרות אבנים בכליות ב-1/10 מהחולים. על מנת למנוע סיבוך זה, יש להתחיל בתרופות אוריקוזוריות במינונים נמוכים, ולהגדיל אותם בהדרגה. שמירה על מתן שתן מוגבר עם הידרציה נאותה ובסיסיות של שתן על ידי מתן פומי של נתרן ביקרבונט לבד או יחד עם אצאזולמיד מפחיתה את הסבירות להיווצרות אבנים. המועמד האידיאלי לטיפול בסוכני uricosuric הוא מטופל מתחת לגיל 60, בתזונה רגילה, עם תפקוד כליות תקין והפרשת חומצת שתן של פחות מ-700 מ"ג ליום, ללא היסטוריה של אבנים בכליות.

ניתן לתקן היפראוריצמיה גם באמצעות אלופורינול, המפחית את הסינתזה של חומצת שתן. זה מעכב קסנטין אוקסידאז (תגובה 8 על 309-4), המזרז את החמצון של היפוקסנטין לקסנטין וקסנטין לחומצת שתן. למרות שזמן מחצית החיים של אלופורינול בגוף הוא 2-3 שעות בלבד, הוא הופך בעיקר לאוקסיפורינול, שהוא מעכב יעיל לא פחות של קסנטין אוקסידאז, אך עם זמן מחצית חיים של 18-30 שעות. ברוב החולים, מינון של 300 מ"ג ליום יעיל. בשל זמן מחצית החיים הארוך של המטבוליט העיקרי של אלופורינול, ניתן לתת אותו פעם ביום. מכיוון שאוקסיפורינול מופרש בעיקר בשתן, זמן מחצית החיים שלו מתארך באי ספיקת כליות. בהקשר זה, עם פגיעה בולטת בתפקוד הכליות, יש להפחית את המינון של אלופורינול בחצי.

תופעות לוואי חמורות של אלופורינול כוללות תפקוד לקוי של מערכת העיכול, פריחות בעור, חום, נמק אפידרמיס רעיל, התקרחות, דיכאון במוח העצם, הפטיטיס, צהבת ודלקת כלי דם. התדירות הכוללת של תופעות הלוואי מגיעה ל-20%; לעתים קרובות הם מתפתחים באי ספיקת כליות. רק ב-5% מהחולים, חומרתן מחייבת להפסיק את הטיפול באלופורינול. כאשר רושמים אותו, יש לשקול אינטראקציות בין תרופתיות, מכיוון שהוא מגדיל את זמן מחצית החיים של מרקפטופורין ואזתיופרין ומגביר את הרעילות של cyclophosphamide.

Allopurinol מועדף על פני תרופות uricosuric עבור: 1) מוגברת (יותר מ-700 מ"ג ליום עם תזונה כללית) הפרשה של חומצת שתן בשתן; 2) תפקוד כליות לקוי עם פינוי קריאטינין פחות מ-80 מ"ל לדקה; 3) משקעי גאוטי במפרקים, ללא קשר לתפקוד הכליות; 4) חומצת שתן נפרוליטיאסיס; 6) גאוט, שאינה ניתנת להשפעות של תרופות uricosuric בשל חוסר היעילות או אי סבילותן. במקרים נדירים של כישלון של כל תרופה בשימוש לבד, ניתן להשתמש באלופורינול בו-זמנית עם כל חומר uricosuric. הדבר אינו מצריך שינוי במינון התרופות ובדרך כלל מלווה בירידה ברמות האוראט בסרום.

לא משנה כמה מהירה ובולטת הירידה ברמות האוראט בסרום, דלקת מפרקים גאוטי חריפה עלולה להתפתח במהלך הטיפול. במילים אחרות, התחלת טיפול בכל תרופה אנטי-היפראוריצמית עלולה לגרום להקהה חריפה. בנוסף, עם משקעי שיגדון גדולים, אפילו על רקע ירידה בחומרת היפר-אוריצמיה במשך שנה או יותר, עלולות להתרחש הישנות של ptups. בהקשר זה, לפני התחלת תרופות אנטי-אוריצימיות, רצוי להתחיל ליטול קולכיצין באופן מניעתי ולהמשיך עד שרמת האוראט בסרום תהיה בטווח התקין למשך שנה לפחות או עד שכל משקעי הצנית יתמוססו. המטופלים צריכים להיות מודעים לאפשרות של החמרות בתקופה המוקדמת של הטיפול. רוב החולים עם משקעים גדולים במפרקים ו/או אי ספיקת כליות צריכים להגביל בחדות את צריכת הפורינים עם האוכל.

מניעת נפרופתיה חריפה של חומצת שתן וטיפול בחולים. בנפרופתיה חריפה של חומצת שתן, יש להתחיל מיד בטיפול אינטנסיבי. תחילה יש להגביר את מתן השתן עם עומסי מים גדולים ומשתנים, כגון פורוסמיד. השתן נעשה בסיסי כך שחומצת שתן הופכת למונוסודיום אורט מסיס יותר. אלקליניזציה מושגת עם נתרן ביקרבונט לבד או בשילוב עם acetazolamide. יש לתת אלופורינול גם כדי להפחית את היווצרות חומצת שתן. המינון ההתחלתי שלו במקרים אלו הוא 8 מ"ג/ק"ג פעם ביום. לאחר 3-4 ימים, אם אי ספיקת כליות נמשכת, המינון מופחת ל-100-200 מ"ג ליום. עבור אבנים בכליות חומצת שתן, הטיפול זהה לזה של נפרופתיה חומצת שתן. ברוב המקרים, מספיק לשלב אלופורינול רק עם צריכה של כמויות גדולות של נוזלים.

טיפול בחולים עם היפר-אוריצמיה.בדיקת חולים עם היפר-אוריצמיה מכוונת ל: 1) לברר את סיבתה, העלולה להצביע על מחלה קשה נוספת; 2) להעריך את הנזק לרקמות ולאיברים ואת מידתו; 3) זיהוי של הפרעות נלוות. בפועל, כל המשימות הללו נפתרות בו-זמנית, שכן ההחלטה לגבי המשמעות של היפר-אוריצמיה וטיפול תלויה בתשובה לכל השאלות הללו.

החשובים ביותר בהיפראוריצמיה הם תוצאות בדיקת שתן לאיתור חומצת שתן. עם אינדיקציות להיסטוריה של אורוליתיאזיס, מוצגת תמונת סקירה של חלל הבטן ופיאלוגרפיה תוך ורידית. אם נמצאו אבנים בכליות, בדיקת חומצת שתן ורכיבים אחרים עשויה להועיל. בפתולוגיה של המפרקים, רצוי לבחון את הנוזל הסינוביאלי ולהפיק צילומי רנטגן של המפרקים. אם יש היסטוריה של חשיפה לעופרת, ייתכן שיהיה צורך לקבוע הפרשת עופרת בשתן לאחר עירוי סידן-EDTA כדי לאבחן גאוט הקשור להרעלת עופרת. אם יש חשד לייצור מוגבר של חומצת שתן, עשויה להיות הוכחה לקביעת הפעילות של היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז וסינתטאז FRPP באריתרוציטים.

טיפול בחולים עם היפראוריצמיה אסימפטומטית. לשאלת הצורך לטפל בחולים עם היפראוריצמיה אסימפטומטית אין תשובה ברורה. ככלל, אין צורך בטיפול אלא אם: 1) החולה מתלונן; 2) אין היסטוריה משפחתית של גאוט, נפרוליטיאסיס או אי ספיקת כליות; או 3) הפרשת חומצת שתן אינה גבוהה מדי (יותר מ-1100 מ"ג ליום) .

הפרעות אחרות בחילוף החומרים של פורין, המלוות בהיפר-אוריצמיה וגאוט.מחסור בהיפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז. Hypoxanthineguanine phosphoribosyltransferase מזרז את ההמרה של היפוקסנטין לחומצה אינוסית וגואנין לגואנוזין (תגובה 2 ל-309-4). התורם של phosphoribosyl הוא FRPP. אי ספיקה של hypoxanthiמובילה לירידה בצריכת FRPP, המצטברת בריכוזים גבוהים מהרגיל. עודף FRPP מאיץ את הביוסינתזה של דנובו פורינים ולכן מגביר את ייצור חומצת השתן.

תסמונת Lesch-Nyhan היא מחלה הקשורה ל-X. הפרעה ביוכימית אופיינית עם זה היא מחסור בולט של hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (תגובה 2 עד 309-4). לחולים יש היפר-אוריצמיה וייצור יתר של חומצת שתן. בנוסף, הם מפתחים הפרעות נוירולוגיות מיוחדות המאופיינות בהשחתה עצמית, כוריאוטוזיס, ספסטיות בשרירים, גדילה ופיגור שכלי. שכיחות מחלה זו מוערכת ב-1:100,000 יילודים.

כ-0.5-1.0% מהחולים המבוגרים עם גאוט עם ייצור מוגזם של חומצת שתן חושפים מחסור חלקי של היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז. בדרך כלל יש להם דלקת מפרקים שיגדנית בגיל צעיר (15-30 שנים), תדירות גבוהה של נפרוליטיאסיס חומצת שתן (75%), לפעמים משולבים כמה תסמינים נוירולוגיים, כולל דיסארטריה, היפרפלקסיה, פגיעה בקואורדינציה ו/או פיגור שכלי. המחלה עוברת בתורשה כתכונה מקושרת X, ולכן היא עוברת לגברים מנשאיות נשיות.

האנזים שהמחסור בו גורם למחלה זו (היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז) הוא עניין משמעותי לגנטיקאים. למעט אולי משפחת הגנים של הגלובין, לוקוס ההיפוקסנטינגואנין פוספוריבוסילטרנספראז הוא הגן הבודד האנושי הנחקר ביותר.

היפוקסנטין גואנין פוספוריבוסילטרנספראז אנושי טוהר למצב הומוגני, ורצף חומצות האמינו שלו נקבע. בדרך כלל, משקלו המולקולרי היחסי הוא 2470, ותת-היחידה מורכבת מ-217 שיירי חומצות אמינו. האנזים הוא טטרמר המורכב מארבע יחידות משנה זהות. קיימות גם ארבע צורות שונות של היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז (טבלה 309-2). בכל אחד מהם, החלפה של חומצת אמינו אחת מובילה לאובדן התכונות הקטליטיות של החלבון או לירידה בריכוז הקבוע של האנזים עקב ירידה בסינתזה או האצה של ריקבון החלבון המוטנטי. .

רצף DNA משלים ל-RNA שליח (mRNA) המקודד ל-gyloxanthinguanine phosphoribosyltransferase שובט ופוענח. בתור בדיקה מולקולרית, רצף זה שימש לזיהוי מצב ההובלה בנשים מקבוצת ה-ka, שלא ניתן היה לזהות בשיטות קונבנציונליות. הגן האנושי הועבר לעכבר באמצעות השתלת מח עצם הנגועה ברטרו-וירוס וקטור. הביטוי של היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז אנושי הוקם בהחלט בעכברים שטופלו בצורה זו, לאחרונה התקבל גם קו עכבר מהונדס בו האנזים האנושי מתבטא באותן רקמות כמו בבני אדם.

החריגות הביוכימיות הנלוות הגורמות לביטויים הנוירולוגיים המובהקים של תסמונת Lesch-Nyhan לא פוענחו מספיק. בדיקה שלאחר המוות של מוחם של חולים הראתה סימנים של פגם ספציפי במסלולים הדופמינרגיים המרכזיים, במיוחד בגרעיני הבסיס ובגרעינים. נתונים רלוונטיים in vivo הושגו באמצעות טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים (PET) שבוצעה בחולים עם מחסור בהיפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז. ברוב החולים שנבדקו בשיטה זו, התגלתה הפרה של חילופי 2-fluoro-deoxyglucose בגרעין הקאודטי. הקשר בין הפתולוגיה של מערכת העצבים הדופמינרגית לבין חילוף חומרים לקוי של פורין נותר לא ברור.

Hyperuricemia עקב אי ספיקה חלקית או מלאה של hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase מגיבה בהצלחה לפעולת אלופורינול, מעכב קסנטין אוקסידאז. במקרה זה, מספר קטן של חולים יוצרים אבני קסנטין, אך רובם עם אבנים בכליות ושיגדון נרפאים. אין טיפולים ספציפיים להפרעות נוירולוגיות בתסמונת Lesch-Nyhan.

גרסאות של סינתזה FRPP. זוהו מספר משפחות שלחבריהן הייתה פעילות מוגברת של האנזים FRPP synthetase (תגובה 3 עד 309-4). לכל שלושת הסוגים הידועים של האנזים המוטנטי פעילות מוגברת, מה שמוביל לעלייה בריכוז התוך תאי של FRPP, להאצה של ביו-סינתזה של פורין ולעלייה בהפרשת חומצת השתן. מחלה זו עוברת בתורשה גם כתכונה מקושרת X. בדומה למחסור חלקי של היפוקסנטין-גואנין פוספוריבוסילטרנספראז, גאוט מתפתח בדרך כלל בפתולוגיה זו ב-10 שנות החיים השנייה או השלישית, ולעתים קרובות נוצרות אבנים בחומצת שתן. במספר ילדים, פעילות מוגברת של FRPP synthetase שולבה עם חירשות עצבנית.

הפרעות אחרות של חילוף החומרים בפורין.מחסור באדנין פוספוריבוסילטרנספראז. Adenine phosphoribosyl transferase מזרז את ההמרה של אדנין ל-AMP (תגובה 4 ב-309-4). האדם הראשון שהתגלה כחסר באנזים זה היה הטרוזיגוטי לפגם זה וללא תסמינים קליניים. אז נמצא שהטרוזיגוטיות לתכונה זו נפוצה למדי, כנראה בתדירות של 1:100. נכון לעכשיו, זוהו 11 הומוזיגוטים למחסור באנזים זה, בהם אבנים בכליות מורכבות מ-2,8-דיאוקסיאדנין. בגלל הדמיון הכימי, 2,8-דיאוקסיאדנין מתבלבל בקלות עם חומצת שתן, ולכן חולים אלו אובחנו בתחילה בטעות עם חומצת שתן נפרוליטיאסיס.

טבלה 309-2. הפרעות מבניות ותפקודיות בצורות מוטנטיות של היפוקסנטינגגואנין פוספוריבוסילטרנספראז אנושי

אנזים מוטנטי	ביטויים קליניים			הפרעות תפקודיות
		החלפת חומצות אמינו	עמדה	ריכוז תוך תאי	מהירות מירבית	מיכאליס קבוע
						היפוקסנטין
GFRT טורונטו				מוּפחָת	בגבולות הרגילים	בגבולות הרגילים	בגבולות הרגילים
GFRT לונדון						גדל פי 5
GFRT אן ארבור	נפרוליתיאסיס	לא ידוע				בגבולות הרגילים
GFRT מינכן				בגבולות הרגילים	הצטמצם פי 20	עלה 100 פעמים
GFRT קינסטון	תסמונת לש-ניהן				בגבולות הרגילים	עלה 200 פעמים	עלה 200 פעמים

הערה. FRPP פירושו 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate, Arg-arginine, Gly-glycine, Ser-serine. Leu - לאוצין, Asn - אספרגין. חומצה אספ-אספרטית,®-מוחלפת (לפי Wilsone tal.).

מחסור באדנוזין דמינאז ומחסור בפורין נוקלאוזיד פוספורילאז בפרק 256.

מחסור בקסנטין אוקסידאז. Xanthine oxidase מזרז את החמצון של היפוקסנטין לקסנטין, קסנטין לחומצת שתן ואדנין ל-2,8-דיאוקסיאדנין (תגובה 8 על 309-4). Xanthinuria, ההפרעה המולדת הראשונה של חילוף החומרים בפורין, מפוענחת ברמה האנזימטית, נובעת ממחסור בקסנטין אוקסידאז. כתוצאה מכך, חולים עם xanthinuria מראים היפואוריצמיה והיפואוריקאצידוריה, כמו גם הפרשת שתן מוגברת של אוקסיפורינים, היפוקסנטין וקסנטין. מחצית מהחולים אינם מתלוננים, וב-1/3 נוצרות אבני קסנטין בדרכי השתן. מספר חולים פיתחו מיופתיה, ושלושה פיתחו דלקת מפרקים, שיכולה להיות ביטוי לדלקת סינוביטיס הנגרמת על ידי קטליום. בהתפתחות של כל אחד מהתסמינים יש חשיבות רבה למשקעי קסנטין.

בארבעה חולים, חסר מולד של קסנטין אוקסידאז היה משולב עם מחסור מולד של סולפט אוקסידאז. התמונה הקלינית בילודים נשלטה על ידי פתולוגיה נוירולוגית חמורה, האופיינית לחסר סולפט אוקסידאז מבודד. למרות העובדה שהמחסור בקופקטור המוליבדאט הדרוש לתפקוד שני האנזימים הונח כפגם העיקרי, הטיפול באמוניום מוליבדאט לא היה יעיל. מטופל שהיה לגמרי בתזונה פרנטרלית פיתח מחלה המדמה מחסור משולב של קסנטין אוקסידאז וסולפט אוקסידאז. לאחר הטיפול באמוניום מוליבדאט, תפקודם של האנזימים היה מנורמל לחלוטין, מה שהוביל להתאוששות קלינית.

מחסור ב-Myoadenylate deaminase. Myoadenylate deaminase, איזואנזים של אדנילט דמינאז, נמצא רק בשרירי השלד. האנזים מזרז את ההמרה של אדנילט (AMP) לחומצה אינוסית (IMF). תגובה זו היא חלק בלתי נפרד ממחזור הנוקלאוטידים הפורין וככל הנראה, חשובה לשמירה על תהליכי ייצור וניצול האנרגיה בשרירי השלד.

מחסור באנזים זה נקבע רק בשרירי השלד. ברוב החולים עם פעילות גופניתמופיעות מיאלגיה, התכווצויות שרירים ותחושת עייפות. כ-1/3 מהמטופלים מתלוננים על חולשת שרירים גם בהיעדר פעילות גופנית. חלק מהמטופלים אינם מתלוננים.

המחלה מתבטאת בדרך כלל בילדות ובגיל ההתבגרות. הסימפטומים הקליניים עם זה זהים כמו עם מיופתיה מטבולית. רמות קריאטינין קינאז מוגברות בפחות ממחצית מהמקרים. מחקרים אלקטרומיוגרפיים והיסטולוגיה קונבנציונלית של דגימות ביופסיית שריר חושפים שינויים לא ספציפיים. ככל הנראה, ניתן לאבחן מחסור באדנילט דמינאז על סמך תוצאות בדיקת ביצועים איסכמית באמה. בחולים עם מחסור באנזים זה, ייצור האמוניה מופחת מכיוון שדמין AMP חסום. יש לאשר את האבחנה על ידי הגדרה ישירהפעילות AMP-deaminase בביופסיה של שריר השלד, מאז. ייצור אמוניה מופחת במהלך העבודה מאפיין גם מיופתיות אחרות. המחלה מתקדמת לאט וברוב המקרים מביאה לירידה מסוימת בביצועים. אין טיפול ספציפי יעיל.

מחסור באדנילסוצקינאז. חולים עם מחסור באדנילסוצ'ינאז הם בעלי פיגור שכלי ולעיתים קרובות סובלים מאוטיזם. בנוסף, הם סובלים מהתקפים עוויתיים, התפתחותם הפסיכומוטורית מתעכבת ומצוינות מספר הפרעות תנועה. הפרשת השתן של succinylaminoimidazole carboxamidriboside ו- succinyladenosine מוגברת. האבחנה נקבעת על ידי זיהוי של היעדר חלקי או מלא של פעילות אנזים בכבד, בכליות או בשרירי השלד. בלימפוציטים ובפיברובלסטים נקבעת אי הספיקות החלקית שלו. הפרוגנוזה אינה ידועה ולא פותח טיפול ספציפי.