Kaip pasireiškia lėtinio hepatito paūmėjimas? Lėtinis reaktyvusis hepatitas

Hepatitas C ( virusinis hepatitas C, HCV, hepatitas C) – antroponozinis infekcinė liga su kontaktiniu patogeno perdavimo mechanizmu, kuriam būdinga lengva ar subklinikinė ūminio ligos laikotarpio eiga, dažnas lėtinio hepatito C formavimasis, galimas kepenų cirozės ir kepenų ląstelių karcinomos išsivystymas.

TLK-10 kodai
17.1 klausimas. Ūminis hepatitas C.
Q18.2. Lėtinis hepatitas C.

Hepatito C virusas

Sukėlėjas yra hepatito C virusas (HCV) ir priklauso Flaviviridae šeimai. Virusas turi lipidinį apvalkalą, rutulio formą, vidutinis skersmuo 50 nm, nukleokapsidėje yra viengrandė linijinė RNR. Genome yra apie 9600 nukleotidų. HCV genome išskiriami du regionai, iš kurių vienas (lokuso šerdis, E1 ir E2 / NS1) koduoja struktūrinius baltymus, sudarančius virioną (nukleokapsidė, apvalkalo baltymai), kitas (lokusas NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A ir NS5B) - nestruktūriniai (funkciniai) baltymai, kurie nėra viriono dalis, bet turi fermentinį aktyvumą ir yra gyvybiškai svarbūs viruso replikacijai (proteazė, helikazė, nuo RNR priklausoma RNR polimerazė). HCV genomo nestruktūriniame regione užkoduotų ir viruso replikacijoje dalyvaujančių baltymų funkcinio vaidmens tyrimas yra ypač svarbus kuriant naujus vaistus, galinčius blokuoti viruso replikaciją.

Nustatyta, kad HCV žmogaus organizme cirkuliuoja kaip genetiškai viena nuo kitos besiskiriančių mutantinių padermių mišinys, vadinamas „kvazirūšimis“. Struktūrinė HCV genomo ypatybė – didelis mutacinis kintamumas, gebėjimas nuolat keisti savo antigeninę struktūrą, leidžiančią virusui išvengti imuninės eliminacijos ir ilgai išsilaikyti žmogaus organizme. Pagal labiausiai paplitusią klasifikaciją yra šeši HCV genotipai ir daugiau nei šimtas potipių. Skirtinguose Žemės regionuose cirkuliuoja skirtingi viruso genotipai. Taigi Rusijoje vyrauja 1c ir 3a genotipai. Genotipas neturi įtakos infekcijos baigčiai, tačiau prognozuoja gydymo efektyvumą ir daugeliu atvejų lemia jo trukmę. Pacientai, užsikrėtę 1 ir 4 genotipais, blogiau reaguoja į antivirusinį gydymą. Tik šimpanzės gali būti eksperimentinis HCV tyrimo modelis.

Hepatito C epidemiologija

Virusinis hepatitas C – antroponozė;

vienintelis infekcijos sukėlėjo šaltinis (rezervuaras).- asmuo, sergantis ūminiu ar lėtiniu hepatitu. Virusinis hepatitas C priskiriamas infekcijai kontaktiniu (kraujo kontaktiniu) patogeno perdavimo mechanizmu, kurio įgyvendinimas vyksta natūraliai (vertikalus – kai virusas perduodamas iš motinos vaikui, kontaktinis – naudojant namų apyvokos daiktus ir lytinio akto metu). kontaktiniai) ir dirbtiniai (dirbtiniai) būdai.

Dirbtinis infekcijos kelias gali būti atliekamos perpilant infekuoto kraujo ar jo preparatų kraują ir atliekant bet kokias parenterines manipuliacijas (medicinines ir nemedicinines), kartu pažeidžiant odos ir gleivinių vientisumą, jei manipuliacijos buvo atliekamos instrumentais, užterštomis HCV turinčiu krauju. .

Natūralūs užsikrėtimo hepatitu būdai C yra rečiau nei hepatitas B, kuris tikriausiai yra susijęs su mažesne HCV koncentracija biologiniuose substratuose. Rizika užsikrėsti vaiką nuo seropozityvios motinos vidutiniškai siekia 2 proc., padidėja iki 7 proc., jei nėščios moters kraujyje nustatoma HCV RNR, iki 10 proc., jei moteris vartoja intraveninius narkotikus, ir iki 20 proc. nėščiai moteriai diagnozuojama kartu HCV ir ŽIV infekcija. Infekuotoms mamoms maitinti krūtimi nedraudžiama, tačiau jei yra įtrūkę speneliai, kai kurių mokslininkų teigimu, žindymo reikėtų vengti. Infekcija nuo vaiko vaikui perduodama retai, todėl vaiko lankymas mokykloje ir bendravimas su kitais vaikais, įskaitant kontaktinį sportą, nėra ribojamas. Nereikia apriboti buitinių kontaktų, išskyrus tuos, kurie gali sukelti kontaktą su užkrėstu krauju (dalintis dantų šepetėliu, skustuvu, manikiūro reikmenimis ir pan.).

Nuolatiniai lytiniai partneriai – HCV nešiotojai užsikrečiama retai. Todėl rekomenduojant HCV nešiotojams informuoti savo seksualinius partnerius apie infekciją, reikia pabrėžti, kad užsikrėtimo per lytinius santykius rizika yra tokia maža, kad kai kurie ekspertai mano, kad prezervatyvų naudojimas yra neprivalomas. Esant dideliam seksualinių partnerių skaičiui, padidėja užsikrėtimo tikimybė.

Ypatingas pavojus plintant HCV yra narkotinių medžiagų įvedimas į veną nesilaikant saugios injekcijos praktikos taisyklių. Daugumai naujai užsiregistravusių ŪKS sergančių pacientų (70–85 proc.) yra indikacijų intraveniniam narkotinių medžiagų vartojimui. Sergamumo hepatitu C padidėjimą Rusijoje 90-aisiais lėmė didėjanti priklausomybė nuo narkotikų. Pasak ekspertų, Rusijoje yra daugiau nei 3 milijonai žmonių, vartojančių narkotines ir psichotropines medžiagas, tarp jų pastaraisiais metais anti-HCV teigiamas skaičius išaugo 3-4 kartus, todėl ši žmonių kategorija yra ypač pavojinga. hepatito C viruso šaltinis.Rizikos grupės pacientai, kuriems atliekama hemodializė, pacientai, sergantys onkologinėmis ir hematologinėmis patologijomis ir kiti, kuriems taikomas ilgalaikis ir pakartotinis stacionarinis gydymas, taip pat medicinos darbuotojai turintys kontaktą su krauju ir donorais. HCV galima užsikrėsti ir perpylus užkrėstus kraujo produktus, nors pastaraisiais metais dėl privalomo anti-HCV nustatymo donorams po kraujo perpylimų užsikrėtusių asmenų skaičius smarkiai sumažėjo ir siekia 1–2 % visų užsikrėtimo atvejų. Tačiau net ir itin jautraus ELISA metodo panaudojimas donorų kraujui tirti visiškai neatmeta galimybės užsikrėsti šia infekcija, todėl pastaraisiais metais į perpylimo tarnybą įtrauktas ir kraujo produktų karantino metodas. Kai kuriose pasaulio šalyse paaukotas kraujas tiriamas PGR būdu, ar nėra HCV RNR. Ligos sukėlėjas gali būti perduodamas ne tik atliekant parenterines medicinines procedūras (injekcijų, odontologinių ir ginekologinių procedūrų, gastro-, kolonoskopijos ir kt.), bet ir darant tatuiruotes, ritualinius pjūvius, veriant auskarus, manikiūrą, pedikiūrą ir kt. naudojant užkrėstu krauju užterštus instrumentus.

Natūralus žmonių jautrumas HCV yra didelis. Infekcijos tikimybę daugiausia lemia infekcinė dozė. Infekuoto žmogaus organizme aptikti antikūnai nepasižymi apsauginėmis savybėmis, o jų nustatymas nerodo imuniteto susidarymo (nurodyta galimybė pakartotinai užsikrėsti HCV tiek skirtingu, tiek homologiniu padermiu).

HCV pasaulyje yra užsikrėtę apie 3% gyventojų (170 mln. žmonių), maždaug 80% žmonių, sirgusių ūmine ligos forma, suserga lėtiniu hepatitu. Lėtinė HCV infekcija yra viena iš pagrindinių kepenų cirozės priežasčių ir dažniausia ortotopinės kepenų transplantacijos indikacija.

Išanalizavus sergamumą ūminiu hepatitu C mūsų šalyje, matyti, kad 2000 metais, palyginti su 1994-aisiais (pirmaisiais oficialios registracijos metais), sergamumas išaugo beveik 7 kartus: nuo 3,2 iki 20,7 100 000 gyventojų. Nuo 2001 metų sergamumas ūminiu hepatitu C mažėja, o 2006 metais šis rodiklis siekė 4,5 atvejo 100 000 gyventojų. Reikėtų nepamiršti, kad oficialūs registracijos duomenys tikriausiai nėra išsamūs, nes neįmanoma atsižvelgti į tuos ūminio virusinio hepatito atvejus, kurie pasireiškia be geltos (su ūminiu hepatitu C tokių pacientų dalis yra apie 80 proc. . Pagrindinė susirgimų grupė – 20–29 metų žmonės ir paaugliai. Rusijoje 1996–1999 metais pastebėtą staigų sergamumo ūminiu virusiniu hepatitu padidėjimą pakeitė lėtinio virusinio hepatito epidemija. Lėtinių kepenų pažeidimų struktūroje virusinio hepatito C dalis siekia daugiau nei 40%.

Hepatito C patogenezė

Hepatito C patogenezė nėra gerai suprantama.

Po užsikrėtimo HCV hematogeniniu būdu patenka į hepatocitus, kur daugiausia dauginasi. Kepenų ląstelių pažeidimas atsiranda dėl tiesioginio citopatinio viruso komponentų ar virusui būdingų produktų poveikio ląstelių membranoms ir hepatocitų struktūroms bei imunologiškai sukelto (įskaitant autoimuninio) pažeidimo, nukreipto į intracelulinius HCV antigenus. HCV infekcijos eiga ir baigtis (viruso pašalinimas ar jo išlikimas) pirmiausia lemia makroorganizmo imuninio atsako efektyvumą. Ūminėje infekcijos fazėje HCV RNR pasiekia didelę koncentraciją serume per pirmąją savaitę po užsikrėtimo. Sergant ūminiu hepatitu C (tiek žmonėms, tiek eksperimento metu), specifinis ląstelinis imuninis atsakas vėluoja mažiausiai vieną mėnesį, humoralinis – du mėnesius, o virusas „aplenkia“ adaptacinį imuninį atsaką. Gelta (kepenų T ląstelių pažeidimo pasekmė) retai pastebima sergant ūminiu hepatitu C. Maždaug 8-12 savaičių po užsikrėtimo maksimaliai padidėjus ALT koncentracijai kraujyje, sumažėja HCV RNR titre. Antikūnai prieš HCV nustatomi kiek vėliau ir gali jų visai nebūti, o jų atsiradimas nereiškia infekcijos pabaigos. Daugumai pacientų CHC išsivysto su santykinai stabiliu viruso kiekiu, kuris yra 2–3 laipsniais mažesnis nei ūminėje infekcijos fazėje. Tik nedidelė dalis pacientų (apie 20 proc.) pasveiksta, HCV RNR nebeaptinkama naudojant standartinius diagnostinius tyrimus. Virusas iš kepenų ir, galbūt, iš kitų organų išnyksta vėliau nei iš kraujo, nes kai kuriems pacientams ir eksperimentinėms šimpanzėms viremija grįžta net praėjus 4–5 mėnesiams po to, kai HCV RNR nustoja aptikti. kraujo. Vis dar nežinoma, ar virusas visiškai išnyksta iš organizmo. Beveik visi spontaniškai pasveiko ūminis hepatitas Iš pacientų galima pastebėti stiprų polikloninį specifinį T-ląstelių atsaką, kuris įtikinamai įrodo ryšį tarp specifinio ląstelinio imuninio atsako trukmės ir stiprumo bei palankios ligos baigties.

Priešingai, ląstelinis imuninis atsakas pacientams, sergantiems lėtine HCV infekcija, paprastai yra silpnas, siaurai sutelktas ir (arba) trumpalaikis. Virusiniai ir šeimininko veiksniai, dėl kurių imuninis atsakas nesugeba kontroliuoti HCV infekcijos, nėra gerai suprantami. Yra žinomas pabėgimo nuo šeimininko imuninio atsako kontrolės reiškinys, kurį lemia didelis HCV genomo mutacinis kintamumas, dėl kurio virusas gali ilgai (galbūt visą gyvenimą) išsilaikyti žmogaus organizme. .

Sergant HCV infekcija, gali atsirasti įvairių ekstrahepatinių pakitimų dėl imunokompetentingų ląstelių imunopatologinių reakcijų, kurios realizuojamos arba imunoceliulinėmis (granulomatozė, limfomakrofagų infiltratai) arba imunokompleksinėmis reakcijomis (įvairios lokalizacijos vaskulitas).

Morfologiniai kepenų pokyčiai sergant hepatitu C yra nespecifiniai. Pastebima vyraujanti limfoidinė vartų takų infiltracija su limfoidinių folikulų susidarymu, skilčių limfoidine infiltracija, laiptuota nekroze, steatoze, smulkiųjų tulžies latakų pažeidimais, kepenų fibroze, kurios pasireiškia įvairiais deriniais ir lemia histologinio aktyvumo laipsnį. ir hepatito stadija. Uždegiminė infiltracija sergant lėtine HCV infekcija turi savo ypatybių: vartų traktuose ir aplink hepatocitų pažeidimo ir mirties židinius vyrauja limfocitai, o tai rodo įsitraukimą. Imuninė sistema kepenų pažeidimo patogenezėje. Kepenų degeneracija stebima hepatocituose, o kepenų steatozė yra ryškesnė užsikrėtus 3a genotipu, palyginti su 1 genotipu. Lėtinis hepatitas C, net ir esant mažam histologinio aktyvumo laipsniui, gali lydėti kepenų fibrozės vystymąsi. Fibroze veikia ne tik vartų ir periportalinės skilčių zonos, dažnai nustatoma perivenulinė fibrozė. Dėl sunkios fibrozės išsivysto cirozė (difuzinė fibrozė su netikrų skilčių susidarymu), dėl kurios gali išsivystyti kepenų ląstelių karcinoma. Kepenų cirozė išsivysto 15–20% pacientų, kuriems yra sunkūs uždegiminiai kepenų audinio pokyčiai. Šiuo metu, be morfologinis aprašymas gautų biopsijos mėginių, sukurtos kelios skaitinės vertinimo sistemos, leidžiančios pusiau kiekybiškai (rangai) nustatyti IHA – uždegiminio-nekrozinio proceso kepenyse aktyvumą, taip pat ligos stadiją, nulemtą pagal sunkumą. fibrozės (fibrozės indekso). Remiantis šiais rodikliais, nustatoma ligos prognozė, antivirusinio gydymo strategija ir taktika.

Hepatito C simptomai ir klinikinis vaizdas

HCV infekcija sukelia ūminio hepatito C vystymąsi, kuris 80% atvejų vyksta anikterine forma be klinikinių apraiškų, todėl ūminė ligos fazė diagnozuojama retai. Ūminio hepatito C inkubacinis laikotarpis svyruoja nuo 2 iki 26 savaičių (vidutiniškai nuo 6 iki 8 savaičių).

klasifikacija

Esant geltai ūminėje ligos fazėje:
- Ikterinis.
- Anikteriškas.
Pagal srauto trukmę.
- Ūminis (iki 3 mėnesių).
- Užsitęsęs (daugiau nei 3 mėnesius).
- Lėtinis (daugiau nei 6 mėn.).
Pagal gravitaciją.
- Lengvai.
- Vidutinio sunkumo.
- Sunkus.
- Fulminantas.
Komplikacijos.
- Kepenų koma.
Rezultatai.
– Atsigavimas.
- CHC.
- Kepenų cirozė.
- Kepenų ląstelių karcinoma.

Pagrindiniai jų vystymosi simptomai ir dinamika

Klinikiniai ūminio hepatito C simptomai iš esmės nesiskiria nuo kitų parenterinių hepatitų. Preikterinio periodo trukmė svyruoja nuo kelių dienų iki 2 savaičių, jo gali nebūti 20% pacientų.

Preikteriniu laikotarpiu dažniausiai vyrauja astenovegetacinis sindromas, kuris išreiškiamas silpnumu, nuovargiu. Dažnai yra dispepsinių sutrikimų: apetito praradimas, diskomfortas dešinėje hipochondrijoje, pykinimas ir vėmimas. Artralginis sindromas yra daug rečiau paplitęs, tai įmanoma niežulys. Iterinis laikotarpis praeina daug lengviau nei sergant kitu parenteriniu hepatitu. Pagrindiniai ūminio periodo simptomai yra silpnumas, apetito praradimas ir diskomforto jausmas pilve. Pykinimas ir niežulys pasireiškia trečdaliui ligonių, galvos svaigimas ir galvos skausmas – kas penktam, vėmimas – kas dešimtam. Beveik visiems pacientams padidėja kepenys, 20% - blužnis.

Ūminiam hepatitui C būdingi tokie pat biocheminių parametrų pokyčiai kaip ir kitiems parenteraliniams hepatitams: padidėja bilirubino kiekis (anikterinėje formoje bilirubino kiekis atitinka normalūs rodikliai), reikšmingas ALT aktyvumo padidėjimas (daugiau nei 10 kartų). Dažnai atkreipkite dėmesį į bangą panašų hiperenzememijos pobūdį, kuris nėra lydimas gerovės pablogėjimo. Daugeliu atvejų bilirubino kiekis normalizuojasi trisdešimtą dieną po geltos atsiradimo. Kiti biocheminiai rodikliai (nuosėdų mėginiai, bendro baltymo ir baltymų frakcijų, protrombino, cholesterolio, šarminės fosfatazės kiekis) paprastai yra normos ribose. Kartais registruojamas GGT turinio padidėjimas. Hemogramoje yra polinkis į leukopeniją, šlapime randama tulžies pigmentų.

Ūminis hepatitas C dažniausiai pasireiškia vidutinio sunkumo, 30% pacientų - lengva forma. Liga gali būti sunki (reta), o žaibinis ūminis hepatitas C, kuris yra mirtinas, yra labai retas. Natūralioje virusinio hepatito C eigoje 20-25% pacientų, sergančių ūminiu hepatitu C, spontaniškai pasveiksta, likusiems 75-80% išsivysto lėtinis hepatitas C. Galutiniai sveikimo po ūminio hepatito C kriterijai nėra sukurti, tačiau savaiminis pasveikimas. gali būti svarstoma, jei paciento, kuriam nebuvo taikytas specifinis antivirusinis gydymas, geros sveikatos ir normalių kepenų bei blužnies dydžių fone, nustatomi normalūs biocheminiai kraujo parametrai, o kraujo serume HCV RNR nenustatyta. mažiausiai dveji metai po susirgimo ūminiu hepatitu C. Veiksniai, susiję su spontanišku viruso pasišalinimu: jaunas amžius, moteriška lytis ir tam tikra pagrindinio histokompatibilumo komplekso genų kombinacija.

70–80% žmonių, sirgusių ūmine ligos forma, išsivysto lėtinis hepatitas, kuris yra dažniausia patologija tarp lėtinių virusinių kepenų pažeidimų. Lėtinio hepatito C formavimąsi gali lydėti klinikinių ir biocheminių parametrų normalizavimas po ūminio periodo, tačiau vėliau vėl atsiranda hiperenzemija ir HCV RNR kraujo serume. Daugumai pacientų, kuriems yra biocheminių lėtinio hepatito C požymių (70 proc.), yra palanki eiga (lengvas ar vidutinio sunkumo uždegiminis aktyvumas kepenų audinyje ir minimali fibrozė).

Ilgalaikis šios pacientų grupės rezultatas dar nėra žinomas. 30% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, liga progresuoja, kai kuriems iš jų (12,5% - per 20 metų, 20-30% - per 30 metų) išsivysto kepenų cirozė, kuri gali būti mirties priežastis. Dekompensuota kepenų cirozė yra susijusi su padidėjusiu mirtingumu ir yra kepenų transplantacijos indikacija. 70% pacientų mirties priežastis yra hepatoceliulinė karcinoma, kepenų ląstelių nepakankamumas ir kraujavimas. Pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, rizika susirgti kepenų ląstelių karcinoma praėjus 20 metų po užsikrėtimo yra 1–5%. Daugeliu atvejų kepenų ląstelių karcinoma atsiranda dėl kepenų cirozės, kurios dažnis yra 1–4% per metus, o pacientų, sergančių šia vėžio forma, 5 metų išgyvenamumas yra mažesnis nei 5%.

Nepriklausomi fibrozės progresavimo rizikos veiksniai: vyriška lytis, amžius užsikrėtimo metu (progresavimas greitesnis vyresniems nei 40 metų pacientams), užsikrėtimas kitais virusais (HBV, ŽIV), kasdien suvartojama daugiau nei 40 g gryno etanolio. .

Kitas nepalankus veiksnys yra antsvoris, dėl kurio išsivysto kepenų steatozė, o tai savo ruožtu prisideda prie greitesnio fibrozės susidarymo. Ligos progresavimo tikimybė nėra susijusi su HCV genotipu ar viruso kiekiu.

Lėtinio hepatito C ypatybė yra latentinė ar besimptomė eiga daugelį metų, dažniausiai be geltos. ALT ir AST aktyvumo padidėjimas, anti-HCV ir HCV RNR aptikimas kraujo serume mažiausiai 6 mėnesius yra pagrindiniai lėtinio hepatito C požymiai. Dažniausiai šios kategorijos pacientai aptinkami atsitiktinai, per apžiūra prieš operaciją, medicininės apžiūros metu ir kt. Kartais pacientai į medikus patenka tik tada, kai išsivysto kepenų cirozė ir atsiranda jos dekompensacijos požymių.

Lėtinę HCV infekciją gali lydėti normalus ALT aktyvumas kartotinių tyrimų metu 6–12 mėnesių, nepaisant nuolatinės HCV RNR replikacijos. Tokių pacientų dalis tarp visų sergančiųjų lėtine infekcija yra 20–40 proc. Kai kuriems šios kategorijos pacientams (15–20 proc.) kepenų biopsijos metu gali būti aptikti rimti fibroziniai pokyčiai. Adatinė kepenų biopsija yra svarbus diagnostikos metodas, leidžiantis nustatyti pažengusius sunkius kepenų pažeidimus, kuriems reikalingas skubus antivirusinis gydymas. Atrodo, kad pacientų, kurių ALT aktyvumas normalus, kepenų fibrozės progresavimo greitis yra mažesnis nei pacientams, kurių ALT aktyvumas yra padidėjęs.

Ekstrahepatiniai hepatito C pasireiškimai, skirtingų autorių duomenimis, nustatomi 30–75 proc. pacientų. Jie gali išryškėti ligos eigoje ir nulemti ligos prognozę. Lėtinio hepatito C eigą gali lydėti tokios imuninės sistemos sukeltos ekstrahepatinės apraiškos, kaip mišri krioglobulinemija, plokščioji kerpligė, mezangiokapiliarinis glomerulonefritas, vėlyvoji odos porfirija, reumatoidiniai simptomai. HCV vaidmuo B-ląstelių limfomos, idiopatinės trombocitopenijos, endokrininių (tiroidito) ir egzokrininių liaukų pažeidimų (pirmiausia dalyvavimo patologinis procesas seilių ir ašarų liaukos, įskaitant Sjögreno sindromą), akys, oda, raumenys, sąnariai, nervų sistema ir kt.

Diagnostika

Klinikiniai ūminio hepatito C simptomai daugeliui pacientų yra lengvi, todėl ūminio hepatito C diagnozė pagrįsta išsamiu epidemiologinių anamnezės duomenų įvertinimu inkubacinį periodą atitinkančiu laiku, gelta, padidėjęs bilirubino kiekis, ALT koncentracijos padidėjimas daugiau nei 10 kartų, naujai diagnozuotų hepatito C žymenų (anti-HCV, HCV RNR) buvimas, neįskaitant kitokio pobūdžio hepatito. Atsižvelgiant į tai, kad dauguma pacientų, sergančių ūminiu hepatitu C, neturi klinikinių ūminio hepatito požymių (simptomų), o turimi serologiniai ir biocheminiai požymiai ne visada leidžia atskirti ūminį hepatitą nuo lėtinio hepatito paūmėjimo, ūminio hepatito C diagnozė yra nustatytas tais atvejais, kai, kartu su būdingais klinikiniais ir epidemiologiniais bei biocheminiais pirminio kraujo serumo tyrimo duomenimis, nėra antikūnų prieš HCV, kurie atsiranda po 4-6 ar daugiau savaičių nuo ligos pradžios. Ūminiam hepatitui C diagnozuoti galima pasitelkti virusinės RNR aptikimą PGR metodu, nes ją galima nustatyti jau per pirmąsias 1–2 ligos savaites, o antikūnai atsiranda tik po kelių savaičių. Naudojant trečios kartos tyrimų sistemas, kurios yra daug jautresnės ir specifiškesnės, anti-HCV galima nustatyti kraujo serume jau po 7–10 dienų nuo geltos atsiradimo. Anti-HCV galima nustatyti tiek ūminiu hepatitu C, tiek lėtiniu hepatitu C.

Tuo pačiu metu anti-HCV IgM antikūnai vienodai dažnai aptinkami pacientams, sergantiems ūminiu ir lėtiniu hepatitu C. Taigi anti-HCV IgM nustatymas negali būti naudojamas kaip ūminės virusinio hepatito C fazės žymuo. , anti-HCV gali atskirai cirkuliuoti pacientų, kurie pasveiko nuo ūminio hepatito C arba kurių HCV RNR pašalinta dėl antivirusinio gydymo, remisijos stadijoje, kraujyje. Šiuolaikinės testavimo sistemos leidžia padidinti anti-HCV aptikimo dažnį 98–100% infekuotų asmenų, kurių imuninė sistema yra sutrikusi, o pacientams, kurių imunitetas nusilpęs, anti-HCV aptikimo dažnis yra daug mažesnis. Būtina prisiminti klaidingai teigiamų rezultatų galimybę, kai reaguojama į anti-HCV, kuri gali būti 20% ar daugiau (vėžiu sergantiems pacientams, sergantiems autoimuninėmis ligomis ir imunodeficitais ir kt.).

Lėtiniam hepatitui C patvirtinti naudojami epidemiologiniai ir klinikiniai duomenys, dinaminis biocheminių parametrų nustatymas, anti-HCV ir HCV RNR buvimas kraujo serume. Tačiau auksinis standartas diagnozuojant lėtinį hepatitą C yra adatinė kepenų biopsija, kuri skiriama pacientams, kurie atitinka lėtinio hepatito diagnostikos kriterijus. Punkcinės kepenų biopsijos tikslai – nustatyti nekrozinių ir uždegiminių kepenų audinio pakitimų aktyvumo laipsnį (IHA nustatymas), išsiaiškinti fibrozės sunkumą ir paplitimą – ligos stadiją (fibrozės indekso nustatymas). , taip pat įvertinti gydymo efektyvumą. Remiantis kepenų audinio histologinio tyrimo rezultatais, nustatoma paciento valdymo taktika, indikacijos antivirusiniam gydymui ir ligos prognozė.

Hepatito C diagnostikos standartas

Ūminio hepatito C diagnostikos standartas.
- klinikinis kraujo tyrimas;
- biocheminis kraujo tyrimas: bilirubino, ALT, AST, timolio tyrimas; protrombino indeksas;
– imunologinis tyrimas: anti-HCV, HBSAg, anti-HBC IgM, anti-ŽIV;

– imunologinis tyrimas: HCV RNR (kokybinė analizė), anti-delta total, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CEC, LE ląstelės;
- biocheminis kraujo tyrimas: cholesterolis, lipoproteinai, trigliceridai, viso baltymo ir baltymų frakcijos, gliukozė, kalis, natris, chloridai, CRP, amilazė, šarminė fosfatazė, GGT, ceruloplazminas;
- rūgščių-šarmų kraujo būklė;
- koagulograma.
- Instrumentinis tyrimas:
– EKG;
- Krūtinės ląstos rentgenograma.

Lėtinio hepatito C diagnozavimo standartas.
- Privalomi laboratoriniai tyrimai:
- klinikinis kraujo tyrimas;
- biocheminis kraujo tyrimas: bilirubino, ALT, AST, timolio tyrimas;
– imunologinis tyrimas: Anti-HCV; HBSAg;
- klinikinė šlapimo ir tulžies pigmentų (bilirubino) analizė.
- Papildomi laboratoriniai tyrimai:
- biocheminis kraujo tyrimas: cholesterolis, lipoproteinai, trigliceridai, bendrieji baltymai ir baltymų frakcijos, gliukozė, kalis, natris, chloridai, CRP, amilazė, šarminė fosfatazė, GGT, ceruloplazminas, geležis, skydliaukės hormonai;
- koagulograma;
- kraujo grupės, Rh faktoriaus nustatymas;
– imunologinis tyrimas: HCV RNR (kokybinė analizė), anti-delta total, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CEC, LE ląstelės, anti-HBC IgM; anti-delta IgM; HBEAg; anti-HBE; HBV DNR (kokybinė analizė), autoantikūnai, anti-ŽIV, α-fetoproteinas;
- išmatos okultinis kraujas.
- instrumentinė diagnostika (papildoma):
– Organų ultragarsas pilvo ertmė;
– EKG;
- krūtinės ląstos rentgenograma;
- perkutaninė punkcinė kepenų biopsija;
- EGDS.

Diferencinė hepatito C diagnozė

Diferencinė diagnozė atliekama su kitais virusiniais hepatitais. Nustatydami diagnozę, jie visų pirma atsižvelgia į gana lengvą ligos eigą, būdingą ūminiam hepatitui C su daug mažesniu intoksikacijos sindromu, greitai normalizuojant biocheminius parametrus. Diferencinėje diagnozėje didelę reikšmę turi virusinio hepatito žymenų dinamika.

Ūminio hepatito C diferencinė diagnozė su kitos etiologijos ūminiu virusiniu hepatitu ir ligomis, pasireiškiančiomis geltos sindromu

Indikacijos konsultuotis su kitais specialistais

Dėl geltos, diskomforto ar skausmo pilve, padidėjusio ALT ir AST aktyvumo, virusinio hepatito žymenų nebuvimo gali prireikti chirurgo konsultacijos, kad būtų pašalintas subhepatinis geltos pobūdis.

Diagnozės pavyzdys

17.1 klausimas. Ūminis hepatitas C, ikterinis variantas, vidutinio sunkumo forma (HCV+ RNR, anti-HCV+).
Q18.2. Lėtinis hepatitas C, replikacinė fazė (HCV RNR + 3a genotipas), vidutinio aktyvumo (IHA 10 balų), lengva fibrozė (fibrozės indeksas 1 balas).

Hepatito C gydymas

Hospitalizacija skiriama esant ūminiam virusiniam hepatitui ir įtariamam virusiniam hepatitui.

Režimas. Dieta

Pusiau lovos režimas sergant lengvu ir vidutinio sunkumo ūminiu hepatitu C. Esant sunkiam ūminiam hepatitui C, griežtas lovos poilsis. Sergant lėtiniu hepatitu C – nerekomenduojama laikytis darbo ir poilsio režimo, dirbti naktinėje pamainoje ir pramonės šakose, susijusiose su toksiniais produktais, komandiruotėmis, svorio kilnojimu ir kt.

Tausojanti dieta (virimui ir dirgiklių pašalinimui), lentelės numeris 5.

Hepatito C gydymas vaistais

Kaip etiotropinis agentas ūminiam hepatitui C gydyti, naudojamas standartinis interferonas alfa-2. Padidinti pasveikusių nuo ūminio hepatito C skaičių (iki 80–90 %) galima taikant tokias gydymo schemas:

Interferonas alfa-2 po 5 mln. TV į raumenis kasdien 4 savaites, po to 5 mln. TV į raumenis tris kartus per savaitę 20 savaičių;
- interferonas alfa-2, 10 milijonų TV į raumenis per parą, kol transaminazių lygis normalizuojasi (dažniausiai tai įvyksta 3-6 savaitę nuo vaisto vartojimo pradžios).

Veiksminga monoterapija pegiliuotu alfa-2-interferonu 24 savaites.

Sudėtingas medicinines priemones lėtinio hepatito C atveju apima bazinį ir etiotropinį (antivirusinį) gydymą. Bazinė terapija apima dietų laikymąsi (lentelė Nr. 5), virškinamojo trakto veiklą normalizuojančių, hepatocitų funkcinį aktyvumą veikiančių preparatų (kasos fermentų, hepatoprotektorių, choleretinių medžiagų, žarnyno mikroflorą atstatančių priemonių ir kt.) kurso vartojimą.

Taip pat turėtų būti ribojamas fizinis aktyvumas, pacientams teikiama psichoemocinė ir socialinė pagalba, gydomos gretutinės ligos. Lėtinio hepatito C etiotropinės terapijos tikslas – slopinti viruso dauginimąsi, išnaikinti virusą iš organizmo ir sustabdyti infekcinį procesą. Tai yra pagrindas sulėtinti ligos progresavimą, stabilizavimąsi ar regresiją. patologiniai pokyčiai kepenyse, užkertant kelią kepenų cirozės ir pirminės kepenų ląstelių karcinomos susidarymui, taip pat gerinant su sveikatos būkle susijusią gyvenimo kokybę.

Šiuo metu geriausias lėtinio hepatito C antivirusinio gydymo variantas yra pegiliuoto alfa-2 interferono ir ribavirino derinys 6–12 mėnesių (priklausomai nuo ligą sukėlusio viruso genotipo). Lėtinio hepatito C gydymo standartas yra standartinis interferonas alfa-2, standartinio interferono alfa-2 ir ribavirino derinys bei pegiliuoto interferono alfa-2 ir ribavirino derinys. Standartinis interferonas alfa-2 skiriamas po 3 milijonus TV 3 kartus per savaitę po oda arba į raumenis, pegiliuotas interferonas alfa-2a skiriamas 180 μg, pegiliuotas alfa-2b interferonas - 1,5 μg / kg. - 1 kartą per savaitę po oda per 48 savaites 1 ir 4 genotipams, per 24 savaites kitų genotipų atveju. Ribavirinas vartojamas kasdien po 800-1200 mg per dvi dozes, priklausomai nuo HCV genotipo ir kūno svorio.

Esminę reikšmę turi lėtinio C genotipo etiotropinės terapijos indikacijų nustatymas ir tinkamos jos įgyvendinimo programos parinkimas. Kiekvienu atveju, nustatant gydomų asmenų grupę, reikia atidžiai diferencijuoti. Pagal 2002 m. vykusių konsensuso konferencijų rekomendacijas, antivirusinis gydymas turėtų būti skiriamas tik suaugusiems pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, esant HCV RNR kraujo serume ir esant histologiniams kepenų pažeidimo požymiams.

Gydymas negali būti skiriamas pacientams, sergantiems lengvu lėtiniu hepatitu C, kuriems liga gali progresuoti nesant sunkinančių veiksnių (nutukimo, per didelis naudojimas alkoholio, ŽIV koinfekcijos) yra mažas. Tokiose situacijose galima dinamiškai stebėti ligos eigą.

Gydymas skiriamas pacientams, sergantiems lėtiniu F2 arba F3 stadijos hepatitu pagal METAVIR sistemą, neatsižvelgiant į nekrozinio kepenų uždegimo aktyvumo laipsnį, taip pat pacientams, sergantiems kepenų ciroze (siekiant gauti virusologinį atsaką, stabilizuoti. procesus kepenyse ir užkirsti kelią kepenų ląstelių karcinomai). Po pradinio gydymo kurso, nesant virusologinio atsako, bet esant biocheminiam atsakui, gali būti skiriama palaikomoji terapija alfa-2-interferonu, siekiant sulėtinti ligos progresavimą. Lėtinio hepatito C gydymo atsako prognozės yra šeimininko veiksniai ir virusiniai veiksniai. Taigi į gydymą interferonu dažniau reaguoja jaunesni nei 40 metų pacientai, pacientai, sergantys trumpai, ir pacientai. Liga blogiau reaguoja į gydymą pacientams, kurie piktnaudžiauja alkoholiu, pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kepenų steatoze ir nutukimu. Todėl dietos pakeitimas prieš pradedant gydymą gali pagerinti jo rezultatus. Pacientų, sergančių lengva fibroze, atsako į gydymą dažnis yra didesnis nei pacientų, sergančių 3–4 stadijos fibroze ar ciroze. Tačiau pusei pacientų, sergančių kepenų ciroze, virusologinį atsaką galima pasiekti (su 1 genotipu - 37%, o ne 1 - daugiau nei 70% pacientų), todėl ir šios kategorijos pacientams turėtų būti taikomas antivirusinis gydymas. , nors jos įgyvendinimo taktika prireikus turėtų būti koreguojama. Sėkmingo virusologinio atsako į gydymą standartiniu ir pegiliuotu alfa-2 interferonu, kartu su ribavirinu arba be jo, greitis priklauso nuo HCV genotipo ir viruso apkrova. Dažniausiai 2 ir 3 genotipų pacientai reaguoja į gydymą, 1 ir 4 genotipų pacientams sėkmingo virusologinio atsako tikimybė yra žymiai mažesnė. Pacientai, kurių virusų kiekis yra didelis (didesnis nei 850 000 TV/ml), blogiau reaguoja į gydymą nei pacientai, kurių virusų kiekis mažas.

Labai svarbu norint pasiekti efektą atliekant antivirusinis gydymas paciento laikymasis gydymo. Tikimybė pasiekti efektą yra didesnė, jei pacientas gavo visą gydymo kursą – daugiau nei 80% vaistų dozės daugiau nei 80% numatyto gydymo laikotarpio.

Specifinio gydymo efektyvumo vertinimas atliekamas remiantis keliais kriterijais – virusologiniu (HCV RNR išnykimas iš kraujo serumo), biocheminiu (ALT koncentracijos normalizavimas) ir morfologiniu (histologinio aktyvumo indekso sumažėjimas ir fibrozės stadija). Yra keletas galimų atsakymų į antivirusinį gydymą. Jei fiksuojamas ALT ir AST koncentracijos normalizavimas ir HCV RNR išnykimas kraujo serume iškart po gydymo pabaigos, tada jie kalba apie visišką remisiją, biocheminį ir virusologinį atsaką gydymo pabaigoje.

Pastebimas ilgalaikis biocheminis ir virusologinis atsakas, jei praėjus 24 savaitėms (6 mėnesiams) po gydymo nutraukimo kraujo serume nustatomas normalus ALT kiekis ir nėra HCV RNR. Ligos recidyvas registruojamas, kai, nutraukus gydymą, padidėja ALT ir AST kiekis ir (arba) kraujo serume atsiranda HCV RNR.

Nebuvimas terapinis poveikis reiškia, kad ALT ir AST lygis nesunormalėja ir (arba) HCV RNR neišsaugoma kraujo serume vykstančio gydymo fone. Numatyti vykdomo antivirusinio gydymo veiksmingumą galima įvertinus ankstyvą virusologinį atsaką. Ankstyvas virusologinis atsakas rodo, kad po 12 gydymo savaičių nėra HCV RNR arba viruso kiekis serume sumažėjo daugiau nei 2 × lg10.

Užfiksavus ankstyvą virusologinį atsaką, veiksmingo antivirusinio gydymo tikimybė yra didelė, o jo nebuvimas rodo mažą galimybę pasiekti sėkmingą virusologinį atsaką, net jei paciento gydymo kursas yra 48 savaitės. Šiuo metu, prognozuodami antivirusinio gydymo efektyvumą, jie vadovaujasi greitu virusologiniu atsaku – HCV RNR išnykimu praėjus 4 savaitėms nuo antivirusinio gydymo pradžios.

Gydymo trukmė priklauso nuo HCV genotipo. 1 genotipo atveju, jei po 12 savaičių nuo gydymo pradžios kraujo serume HCV RNR nėra, gydymo trukmė yra 48 savaitės. Tuo atveju, jei pacientui, turinčiam 1 genotipą, viruso kiekis po 12 gydymo savaičių sumažėja bent 2 × lg10, palyginti su pradiniu lygiu, tačiau HCV RNR ir toliau aptinkama kraujyje, būtina pakartotinai tirti HCV. RNR 24 gydymo savaitę.

Jei po 24 savaičių HCV RNR išlieka teigiama, gydymą reikia nutraukti. Ankstyvo virusologinio atsako nebuvimas leidžia tiksliai numatyti tolesnio gydymo neveiksmingumą, todėl gydymą taip pat reikia nutraukti. Esant 2 arba 3 genotipui, kombinuotas gydymas interferonu ir ribavirinu atliekamas 24 savaites, nenustatant viruso kiekio. Su 4-uoju genotipu, kaip ir su 1-uoju, rekomenduojama kombinuotas gydymas per 48 savaites. Gydant interferonu ir ribavirinu, galimi nepageidaujami reiškiniai.

Būtina gydymo ribavirinu sąlyga yra abiejų partnerių kontracepcijos naudojimas per visą gydymo laikotarpį (taip pat rekomenduojama vengti nėštumo dar 6 mėnesius po gydymo kurso pabaigos). Šalutiniai poveikiai interferonas ir ribavirinas kartais yra priversti sumažinti dozes (laikinai arba visam laikui) arba nutraukti vaistų vartojimą. Gydymo metu pacientai turi būti stebimi, atliekama biocheminė kontrolė (gydymo pradžioje kas dvi savaites, po to kas mėnesį), virusologinė kontrolė (1 genotipui – po 12 savaičių nuo gydymo pradžios, 2 ar 3 genotipui). gydymo pabaigoje). Kai kuriais atvejais gydymo kurso pabaigoje atliekama pakartotinė punkcinė kepenų biopsija, siekiant įvertinti histologinį vaizdą.

Kartą per keturis mėnesius ištirkite hemogramą - kreatinino ir šlapimo rūgšties, TSH, ANF koncentraciją.

Dėl bendrų virusų perdavimo būdų lėtinį hepatitą C dažnai lydi HBV ir (arba) ŽIV infekcija. Bendra infekcija padidina kepenų cirozės, paskutinės stadijos kepenų ląstelių nepakankamumo ir kepenų ląstelių karcinomos išsivystymo riziką, taip pat pacientų mirtingumą, palyginti su pacientų, sergančių HCV monoinfekcija, rizika. Pirminiais duomenimis, pegiliuoto interferono ir ribavirino derinys pasiekia virusologinį ir (arba) histologinį atsaką ŽIV infekuotiems pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C. Kai pacientams, sergantiems lėtiniu virusiniu hepatitu su mišria infekcija, skiriamas antivirusinis gydymas, gydymo režimo pasirinkimas lemia HBV replikacijos fazės ir HCV buvimas.

Ūminio hepatito C patogenetinės ir simptominės terapijos principai yra tokie patys kaip ir kitų virusinių hepatitų. Atsižvelgiant į fizinį poilsį ir dietą (lentelė Nr. 5), detoksikacinė terapija atliekama gausiai geriant arba į veną infuzuojant 5-10% gliukozės tirpalą, polijoninius tirpalus ir askorbo rūgštį. Pagal individualias indikacijas naudojami proteazių inhibitoriai, antispazminiai vaistai, hemostaziniai preparatai, hiperbarinis deguonies prisotinimas, hemosorbcija, plazmaferezė, lazerio terapija.

Prognozė

Ūminio hepatito C prognozė gerokai pagerėjo pradėjus taikyti antivirusinį gydymą, kurio laiku paskirtas gydymas leidžia pasveikti 80–90 proc. Tuo atveju, jei nepavyko diagnozuoti ūminės infekcijos fazės ir pacientai negauna antivirusinio gydymo, prognozė yra prastesnė - 80% pacientų suserga lėtiniu hepatitu C, 15-20% pacientų, kurių ligos eiga progresuoja. per 20–30 metų gali išsivystyti kepenų cirozė. Kepenų cirozės fone, kurios dažnis yra 1–4% per metus, atsiranda pirminė kepenų ląstelių karcinoma.

Klinikinis tyrimas

Sergančiųjų virusiniu hepatitu C medicininės apžiūros ypatumas – procedūros trukmė.

Pacientai, sergantys hepatitu C, stebimi visą gyvenimą, nes nėra patikimų sveikimo kriterijų, siekiant laiku nustatyti infekcijos reaktyvacijos požymius ir pakoreguoti stebėjimo bei gydymo taktiką.

Priminimas pacientui

Jūs sirgote ūminiu hepatitu C ir turite žinoti, kad išnyksta gelta, patenkinami laboratorinių tyrimų rezultatai ir gera sveikata nėra visiško atsigavimo rodikliai, nes pilnas kepenų sveikatos atstatymas įvyksta per 6 mėnesius. Siekiant užkirsti kelią ligos paūmėjimui ir perėjimui į lėtinę formą, svarbu griežtai laikytis medicininių rekomendacijų, susijusių su stebėjimu ir ištyrimu klinikoje, dienos režimu, mityba, darbo sąlygomis.

Režimas. Dieta

Grįžti į darbo veiklą, susijusią su dideliu fizinis stresas ar profesinių pavojų, tai leistina ne anksčiau kaip po 3–6 mėnesių po išleidimo. Prieš tai galima toliau dirbti lengvo darbo režimu.

Išrašius iš ligoninės, reikia saugotis hipotermijos ir neperkaisti saulėje, pirmuosius 3 mėnesius kelionės į pietinius kurortus nerekomenduojamos. Taip pat reikėtų saugotis vaistų, kurie turi šalutinį (toksinį) poveikį kepenims. Normalizavus kraujo biocheminius parametrus 6 mėnesius, dalyvauti sporto varžybose draudžiama. Pasveikę nuo ūminio hepatito C profilaktiniai skiepai atleidžiami 6 mėnesiams. Sportinę veiklą riboja tik gydomųjų pratimų kompleksas.

Per 6 mėnesius po išrašymo turite susisiekti Ypatingas dėmesys apie mitybą, kuri turėtų būti pakankamai visavertė, visiškai neįtraukiant kepenims kenksmingų medžiagų. Alkoholiniai gėrimai (įskaitant alų) yra griežtai draudžiami. Valgyti būtina reguliariai kas 3-4 valandas per dieną, vengiant persivalgymo.

Leidžiama:

Visų formų pienas ir pieno produktai;
- virta ir troškinta mėsa - jautiena, veršiena, vištiena, kalakutiena, triušiena;
- virta šviežia žuvis - lydeka, karpis, lydeka ir jūros žuvis (menkė, ešeriai);
- daržovės, daržovių patiekalai, vaisiai, rauginti kopūstai;
- grūdai ir miltų gaminiai;
- daržovių, grūdų, pieno sriubos;

Turėtumėte apriboti savo naudojimą:

Mėsos sultiniai ir sriubos (mažo riebumo, ne dažniau kaip 1-2 kartus per savaitę);
- sviestas (ne daugiau 50-70 g per dieną, vaikams - 30-40 g), grietinėlė,
Grietinė;
- kiaušiniai (ne daugiau 2-3 kartus per savaitę baltyminiai omletai);
- sūris (nedidelis kiekis, bet ne aštrus);
- mėsos gaminiai (jautienos dešrelės, daktariškos, dietinės, valgyklos dešrelės);
- lašišos ir eršketų ikrai, silkė;
- pomidorai.

Draudžiama:

Alkoholiniai gėrimai;
- visų rūšių kepti, rūkyti ir marinuoti produktai;
- kiauliena, ėriena, žąsiena, antis;
- aštrūs prieskoniai (krienai, pipirai, garstyčios, actas);
- konditerijos gaminiai (tortai, pyragaičiai);
- šokoladas, šokoladas, kakava, kava;
- pomidorų sultys.

Medicininė priežiūra ir kontrolė

Sergančiųjų virusiniu hepatitu C apžiūra atliekama po 1, 3, 6 mėnesių, o vėliau, atsižvelgiant į ambulatorijos gydytojo išvadą. Išregistravimas su palankiu rezultatu atliekamas ne anksčiau kaip po 12 mėnesių po išrašymo iš ligoninės.

Atminkite, kad tik infekcinių ligų specialisto stebėjimas ir reguliarūs laboratoriniai tyrimai leis nustatyti jūsų pasveikimo faktą arba ligos perėjimą į lėtinę formą. Jei gydytojas skiria antivirusinį gydymą, turite griežtai laikytis vaisto vartojimo režimo ir reguliariai atvykti į laboratorinę kraujo tyrimą, nes tai sumažins šalutinio vaisto poveikio tikimybę ir užtikrins infekcijos kontrolę.

Būtina atvykti laboratoriniam tyrimui gydytojo griežtai nurodytą dieną tuščiu skrandžiu.

Pirmąjį Jūsų apsilankymą KIZ poliklinikoje skiria gydantis gydytojas. Nustatyti pakartotinių sveikatos patikrinimų poliklinikoje ar hepatologijos centre terminai yra privalomi visiems, sirgusiems hepatitu C.

Jei reikia, be šių terminų taip pat galite kreiptis į ligoninių stebėjimo kabinetą, hepatologijos centrą arba QIZ polikliniką.

Būkite atidūs savo sveikatai!
Griežtai laikykitės režimo ir dietos!
Reguliariai atlikite medicininę apžiūrą!

Hepatito C prevencija

Specifinės prevencijos nėra, nes ryškus HCV genomo kintamumas sukelia rimtų sunkumų kuriant vakciną.

Virusinio hepatito C, kaip ir kitų parenterinių hepatitų, nespecifinė prevencija apima priemonių, skirtų užkirsti kelią parenterinei infekcijai, tobulinimą. gydymo įstaigos ir ne medicinos įstaigoms, stiprinant kovą su narkomanija, gerinant visuomenės informuotumą apie hepatito C sukėlėjo perdavimo būdus ir užsikrėtimo šiuo virusu prevencijos priemones.

Po paciento hospitalizavimo atliekama galutinė dezinfekcija. Kontaktai tiriami laboratorijoje, siekiant nustatyti užsikrėtusius asmenis.

Virusinis hepatitas C (lėtinis arba ūmus) yra difuzinė kepenų liga. Jei ligos eigos trukmė viršija 6 mėnesius, diagnozuojamas lėtinis virusinis hepatitas C. Statistika rodo, kad maždaug 50-80% žmonių, kuriems anksčiau buvo diagnozuota lėtinė šios ligos forma ateityje.

Rizika susirgti lėtine ligos forma žymiai padidėja sergantiesiems alkoholizmu. Šiuo metu klausimas, ar lėtinis hepatitas C yra išgydomas, lieka atviras, nes kasdien atsiranda vis daugiau antivirusinių vaistų. Štai kodėl neįmanoma pasakyti, kiek jie gyvena sergant hepatitu B ir C, nes šiuo atveju viskas priklauso nuo individualių organizmo savybių, gydytojo kvalifikacijos ir paties paciento noro keisti savo gyvenimo būdą, nes Lėtinis hepatitas C negali būti visiškai išgydomas.

Būdingi lėtinio hepatito C vystymosi požymiai

Hepatitas C yra palyginti neseniai atrastas Flaviviridae šeimos virusas, turintis didelį mutacijų dažnį genomo regionuose. Šiuo metu nėra tikslių duomenų apie šio genotipo kitimo priežastį, tačiau iki 80-ųjų šio viruso egzistavimas nebuvo žinomas, nebuvo ir sergamumo juo atvejų, nors tuo pat metu hepatitai A ir B jau buvo sėkmingai diagnozuoti. ir gydomas. Lėtinio virusinio hepatito C gydymas yra sudėtingas būtent dėl ​​didelio jo DNR mutacijos laipsnio.

Daugelis šio viruso tyrinėtojų mano, kad labai kintantis hepatito C virusas atsirado dėl A ar B padermių prisitaikymo prie įvairių antivirusinių medžiagų. Skirtingai nuo kitų padermių, C daugiausia perduodamas per kraują. Dažniausi infekcijos būdai yra šie:

Retais atvejais C padermė gali būti perduodama iš motinos vaikui gimdymo metu, atliekant procedūras odontologijos kabinete ir kt. Be to, neįmanoma visiškai atmesti viruso perdavimo per lytinius santykius, nors tai yra labai reta.

Pagrindiniai lėtinio hepatito C požymiai

Klinikinis ligos eigos vaizdas labai priklauso nuo individualių organizmo savybių, taip pat nuo infekcijos būdo.

Lėtinio hepatito C simptomų sunkumas labai priklauso nuo kepenų ir kitų organizmo sistemų būklės.

Paprastai būdingiausios simptominės apraiškos atsiranda žmonėms, kurie veda nesveiką gyvenimo būdą, tai yra, piktnaudžiauja alkoholiu ir narkotikais ir nesirūpina savo sveikata. Simptominiai simptomai žmonėms, sergantiems lėtiniu virusiniu hepatitu C, matomi plika akimi, yra gana menki.

Daugeliui pacientų liga tęsiasi su ilgomis remisijomis ir trumpais ūminiais laikotarpiais. Pagrindiniai hepatito simptomai, kurie pastebimi daugeliui žmonių, yra tokie nukrypimai:

• greitas nuovargis;
• mieguistumas;
• raumenų silpnumas;
• laipsniškas našumo mažėjimas.

Tik 6% atvejų pacientams gali pasireikšti asteninio sindromo simptomai. Be to, galite pamatyti:

• trumpas nuobodus skausmas hipochondrijoje;
• odos niežulys;
• pykinimas;
• vėmimas;
• apetito praradimas;
• mialgija.

Lėtiniam hepatitui C paūmėjus, gali atsirasti ekstrahepatinių požymių ir simptomų. Kai atsiranda ekstrahepatinių simptomų, ligos eiga žymiai pasunkėja, nes tokiu atveju pažeidžiami kiti gyvybiškai svarbūs organai, o tai turi įtakos visos patologijos vystymosi greičiui. Dažniausios lėtinio hepatito C ekstrahepatinės apraiškos yra:

• inkstų pažeidimas;
• nervų sistemos pažeidimas;
• vėlyvoji odos porfirija;
• Sjogreno sindromas;
• autoimuninė trombocitopenija.

Beveik besimptomė eiga nereiškia, kad lėtinis virusinis hepatitas C nėra pavojinga liga, reikalas tas, kad po maždaug 20-30 metų dauguma pacientų serga lėtiniu hepatitu, o kartais ir kepenų ląstelių karcinoma, tai yra piktybiniais vėžiais, kurie gali per trumpą laiką. laikas sukelti visišką kepenų nepakankamumą ir mirtį.

Lėtinio hepatito C gydymo metodai

Net ir išsiaiškinus, kas yra lėtinis hepatitas C, šiuo metu šios ligos išgydyti neįmanoma, ypač dėl didelio viruso mutacijų greičio. Tačiau, kaip rodo praktika, sergant lėtiniu hepatitu C, kuris buvo gydomas šiuolaikiniais vaistais, galima atitolinti tokių sunkių komplikacijų, kaip kepenų cirozė ir kepenų ląstelių vėžys, vystymąsi. Manoma, kad tokius neigiamus ligos padarinius atidėti daugiau nei 50 metų yra gana realu, tačiau tam reikia dietos, sveikos gyvensenos ir kitų gydytojų nurodymų laikymosi. Į klausimą, ar galima išgydyti lėtinį hepatitą, šiuo metu yra vienareikšmiškai neigiamas atsakymas.

Pagrindas yra antivirusinis vaistas, taip pat vaistai, skirti palaikyti visą organizmą. Tik gydantis gydytojas gali nustatyti, kuris vaistas kovojant su virusu yra tinkamesnis konkrečiam žmogui. Lėtinio hepatito C gydymas reikalauja, kad žmogus būtų itin atidus savo sveikatai, nes pablogėjus, būtina laiku pakeisti antivirusinį ir kitus vaistus, kad būtų pasiektas maksimalus poveikis.

Neįmanoma tiksliai atskirti lėtinio parenchiminio (arba epitelio) ir intersticinio (mezenchiminio) hepatito, kaip ir ūminės formos. Lėtinis hepatitas dažnai pasireiškia anikteriniu pavidalu arba tik periodiškai paūmėja gelta, kai dažniausiai galima tiksliau kalbėti apie parenchiminių pažeidimų vyravimą.

Dažnai kartu su organo stroma pažeidžiamas daugiausia retikuloendotelinis audinys, pavyzdžiui, sergant lėtine maliarija, hepatitu brucelioze, hepatitu sergant poūmiu septiniu endokarditu ir kt. Tarp lėtinių hepatitų, taip pat tarp ūminių, taip pat yra. židininis hepatitas , pavyzdžiui, su guminiu sifiliu, kurio perivaskulinėje vietoje vyrauja specifiniai infiltratai, kurie gyja daliniais randais (organų fibroze).

Terminas "lėtinis hepatitas" reiškia kepenų audinio uždegimą, nekrozę ir fibrozę. Lėtinio hepatito priežastys yra įvairios. Ligos eiga ir gydymo efektyvumas priklauso nuo hepatito etiologijos, paciento amžiaus ir būklės. Tačiau galutinis bet kokios formos lėtinio hepatito etapas yra kepenų cirozė, o jos komplikacijos yra vienodos, nepaisant hepatito priežasties.

Hepatitas B yra rimtas profesinės rizikos veiksnys sveikatos priežiūros darbuotojams.

Dažnis. Lėtinis hepatitas pasireiškia 50-60 atvejų 100 000 gyventojų, daugiausia serga vyrai. HBV paplitimas Rusijoje siekia 7%. CHC paplitimas yra 0,5-2%.

Klasifikacija. Pagal etiologiją išskiriamas lėtinis hepatitas: virusinis B; virusas D; virusas C; virusinis, nepatikslintas; autoimuninis; alkoholikas; narkotikų; dėl pirminės tulžies cirozės; dėl pirminio sklerozuojančio cholangito; dėl Wilsono ligos; dėl α-antitripsino trūkumo; reaktyvus.

Lėtinio hepatito formos

Yra trys histologinės lėtinio hepatito formos:

1. Lėtinis hepatitas su minimaliu aktyvumu yra lengva liga, kai uždegiminis procesas apsiriboja vartų takais. Serumo aminotransferazių aktyvumas gali būti artimas normaliam arba vidutiniškai padidėjęs.
2. Lėtinis aktyvus hepatitas – tai liga, pasireiškianti išsamiu klinikiniu vaizdu, kai kepenų funkcijos parametrai ir histologinis vaizdas atitinka aktyvų uždegimą, nekrozę ir fibrozę. Histologinis tyrimas atskleidė aktyvų parenchimos uždegimą už vartų takų, laiptuotą nekrozę ir fibrozę.
3. Sergant lėtiniu lobuliniu hepatitu, nustatoma uždegiminė kepenų skilčių infiltracija su atskirais nekrozės židiniais.

Histologinė klasifikacija pabrėžia kepenų biopsijos svarbą diagnozuojant, gydant ir prognozuojant. Dėl kiekvienos iš hepatito priežasčių galima bet kuri iš aprašytų histologinių ligos formų, todėl diagnozei nustatyti ir tinkamam gydymui parinkti vien histologinio tyrimo nepakanka.

Lėtinio hepatito priežastys

Lėtinio hepatito priežastis galima suskirstyti į kelias pagrindines grupes: virusinis hepatitas, medžiagų apykaitos sutrikimai, autoimuninis ir vaistų sukeltas hepatitas.

Įvairios infekcijos, kolageno ligos, ūminio hepatito perėjimas prie lėtinio, perteklinė ir netinkama mityba, hepatotropinių nuodų, hepatotropinių vaistų poveikis.

Lėtinis hepatitas, sukeliantis reikšmingus organo struktūros pokyčius, gali būti laikomas prerozinėmis ligomis; tačiau reikia pabrėžti, kad normalios kepenys didelis kiekis parenchimos rezervo, didesnis kepenų audinio gebėjimas atsinaujinti ir reikšmingas net ilgalaikio hepatito grįžtamumas, o tai neleidžia nustatyti lėtinio hepatito su negrįžtama paskutine jų kepenų cirozės stadija. Iš tiesų, klinikoje dažnai galima pastebėti, kaip net ir ilgai padidėjus kepenims su užsitęsusia bruceliozės eiga ar pasikartojančiomis maliarijos ligomis, vėliau, išgydžius pagrindines kančias, visiškai pasveikstama. kepenų dydžio ir funkcijos normalizavimas.

Hepatito A ir E virusai negali išlikti ir sukelti lėtines hepatito formas. Dėl kitų virusų informacijos apie lėtinio uždegimo galimybę neužtenka.

HCV inkubacinis laikotarpis yra 15-150 dienų.

Patogenezė

Hepatito B vystymasis prasideda nuo patogeno patekimo į organizmą arba užsikrėtus. Limfocitai gamina antikūnus. Dėl to dažnai atsiranda įvairių organų ir sistemų imunokompleksinių pažeidimų. Sukūrus ryškų imunitetą, virusas slopinamas ir atsigauna.

Prieš autoimuninį hepatitą dažnai išsivysto bakterinė ar virusinė infekcija. Vyksta T-ląstelių imuninis atsakas, kai susidaro antikūnai prieš savo antigenus ir audinių pažeidimai dėl uždegimo. Antrasis autoimuninio pažeidimo mechanizmas yra susijęs su molekuline mimika dėl ląstelių antigenų panašumo su herpes simplex viruso antigenu. Susidaro antibranduoliniai (ANA), lygiųjų raumenų (SMA/AAA) ir kiti audinius žalojantys antikūnai.

Vartojant daugiau kaip 20-40 g alkoholio per dieną vyrams ir iki 20 g moterims, kurie laikomi didžiausia leistina doze, alkoholis, patekęs į kepenis, sąveikauja su alkoholdehidrogenazės fermentu, sudarydamas toksišką acetaldehidą ir kitus aldehidus. Kitas veikiantis mechanizmas – mikrosominė etanolio oksidacija – lemia reaktyvių deguonies formų susidarymą, kurios taip pat pažeidžia kepenis. Makrofagai, patekę į kepenis uždegimo metu, gamina citokinus, įskaitant TNF-a, kurie apsunkina organų pažeidimus. Kepenyse sutrinka daugelis cheminių reakcijų, įskaitant riebalų apykaitą, metionino apykaitą, sumažėjus metionino adenoziltransferazės aktyvumui, homocisteino, skatinančio kepenų fibrozę, išsiskyrimą.

Sergant nealkoholiniu steatohepatitu, pagreitėja hepatocitų apoptozė, padidėja cirkuliuojančio TNF-α lygis; padidėja lizosomų pralaidumas ir išsiskiria katepsinai, sutrinka ląstelių mitochondrijų funkcija, sukelianti p-oksidaciją mitochondrijose, suaktyvėjus oksidaciniam stresui.

Lėtinio hepatito simptomai ir požymiai

Dispepsiniai nusiskundimai pavalgius, kartais lengva gelta, vidutiniškai padaugėja tiesioginis bilirubinas kraujyje. Eiga lėta (ilgalaikis persistuojantis, persistuojantis lėtinis hepatitas) arba greitai progresuojantis (aktyvus lėtinis hepatitas). Vidutinis kepenų funkcinio pajėgumo pažeidimas. Kraujo baltymų spektro pokyčiai (padidėja α 2 - ir γ- globulinų kiekis kraujyje). Dažnai pasikartojantis kursas. Galbūt hipersplenizmo, intrahepatinės cholestazės atsiradimas. Remiantis radioizotopiniu skenavimu, dažų absorbcija yra vidutiniškai difuziškai sumažinta (paprastai yra tankus, vienodas atspalvis, rodantis aukštą žymėtų junginių absorbcijos laipsnį).

Klinikiniu požiūriu lėtinis hepatitas dažniausiai pasireiškia kepenų padidėjimu įvairaus laipsnio, dažniausiai vienodi arba vyrauja viena, dažnai kairioji, dalis. Kepenys yra tvirtos liesti, gali būti jautrios ir net skausmingos, kai yra pericholecistitas; tuo pačiu metu gali būti ir nepriklausomų skausmų. Gelta dažniausiai pastebima tik periodiškai, su proceso paūmėjimais, rečiau ji gali užsitęsti. Sergant stipria gelta, išsivysto odos niežėjimas ir kiti reiškiniai, būdingi stipriai parenchiminei geltai. Dažniau sergant lėtiniu hepatitu randama tik subicterinė sklera ir oda. Kepenų veikla ne paūmėjus geltai dažniausiai būna šiek tiek sutrikusi arba šis pažeidimas nustatomas tik nukrypus nuo vieno ar dviejų jautresnių kepenų tyrimų normų. Dažnai padidėja ir blužnis.

Sergant mezenchiminiu hepatitu, dažniausiai stebimi pagrindinės ligos simptomai (bruceliozė, poūmis septinis endokarditas, kolageno ligos, maliarija ir kt.). Galima hepatomegalija arba hepatolienalinis sindromas. Organo funkcija reikšmingai nepablogėjo.

Kepenų pažeidimo apraiškos labiau būdingos hepatoceliulinėms, ypač aktyvioms (pasikartojančioms ar agresyvioms) lėtinio hepatito formoms. Juos lydi dešinės hipochondrijos skausmai, dispepsija, kepenų, o kartais ir blužnies padidėjimas, gali atsirasti „vorinių venų“, su paūmėjimais – skleros ir odos pageltimu, būdingas didesnis ar mažesnis funkcijos sutrikimas.

Lėtinis hepatitas gali progresuoti (nuolat arba bangomis) – pereinant prie kepenų cirozės, stacionarus (nuolatinis) kursas arba regresas.

Atsižvelgiant į kepenų svarbą atliekant daugelį medžiagų apykaitos funkcijų, klinikiniai kepenų pažeidimo sindromai sergant lėtiniu hepatitu yra labai įvairūs.

1. Astenovegetacinis sindromas arba „kepenų tinginystės sindromas“.
2. Dispepsinis sindromas.
3. Skausmo sindromas sergant hepatitu.
4. Hepatomegalija. Dažnas HCG simptomas.
5. Gelta. Konjuguoto bilirubino kiekio padidėjimas rodo didelį proceso aktyvumą, tai yra ligos progresavimo (hepatocitų nekrozės) požymis.
6. Hemoraginis sindromas sergant lėtiniu hepatitu yra susijęs su kepenų ląstelių nepakankamumu (nesintetinami krešėjimo faktoriai) arba vaskulito išsivystymu, rodančiu sisteminį pažeidimą, antigenų-antikūnų imuninių atsakų įtraukimą.
7. Odos niežulys. Jei jis yra pagrindinis sindromas, tai rodo cholestazę. Atrankos testas yra nustatymas šarminė fosfatazė(SHF).
8. Limfadenopatija HCG.
9. Karščiavimas.
10. Edema-ascitinis sindromas. Tai portinės hipertenzijos komplikacija.
11. Endokrininės sistemos sutrikimai sergant lėtiniu hepatitu.

Superinfekcija hepatito D virusu, net esant vangiam HBV procesui, sukelia ligos progresavimą. Kartais tai sukelia žaibišką hepatito eigą.

Lėtinio hepatito diagnozė

Kruopščiai surinkta istorija ir tyrimas leidžia nustatyti teisingą diagnozę. Sunkumai kyla užsitęsus ūminiam hepatitui. Laiku diagnozuoti perėjimą nuo ūminės ligos eigos prie lėtinės palengvina poliarografinė kraujo serumo analizė. Morfologinei orientacijai nustatyti, proceso aktyvumui nustatyti, diferencinės diagnostikos problemų (kepenų suriebėjimas, ankstyva cirozė, amiloidinė, įgimta hiperbilirubinemija ir kt.) sprendimas ypač svarbi punkcinė kepenų biopsija.

Lėtinio hepatito diagnozė turėtų būti atliekama atsižvelgiant į kitas kepenų padidėjimo ar pakitimų priežastis. Atliekant diferencinę diagnozę, visų pirma neįtraukiamos šios formos:

1. Stazinės (muskato riešuto) kepenys, kurios paprastai yra dažniausia kepenų padidėjimo priežastis klinikoje, dažnai painiojamos su uždegiminiu procesu arba naviku.
2. Amiloidinės kepenys ir suriebėjusios kepenys yra degeneracinis infiltracinis, o ne uždegiminis procesas. Amiloidinės kepenys retai pasiekia reikšmingą dydį ir yra lengvai atpažįstamos, ypač esant amiloidinei nefrozei, kuri yra dažniausia amiloidozės lokalizacija. Suriebėjusios kepenys daugeliu atvejų in vivo neatpažįstamos, nors yra labai svarbios kaip prerozinė liga, ypač dažnai pasireiškianti sergant kazeine tuberkulioze su opinis pažeidimasžarnynas ir įvairios bendros distrofijos. Šiai prognostiškai sunkiai kepenų pažeidimo formai būdinga edema, sunki hipoproteinemija, sumažėjęs organizmo atsparumas įvairioms infekcijoms ir kiti pavojai. Gydant suriebėjusias kepenis ypač svarbu įvesti vadinamąsias lipotropines medžiagas, pavyzdžiui, lipokainę medžiagą, išskirtą iš kasos, tam tikras aminorūgštis, vitaminus, taip pat skirti kepenų preparatus kartu su visaverte baltymų dieta. . Atrodo, kad nuolatinė kepenų terapija yra labai svarbi gydant organo amiloidinę degeneraciją.
3. Hepatocholecistitas, kai, esant cholecistitui, vyrauja pačių kepenų pažeidimas dėl aktyvios hiperemijos, tulžies sąstingio ar kylančios infekcijos. Teigiama, kad cholecistohepatitas yra su vyraujančiu tulžies takų pažeidimu ir mažiau reaktyviu procesu iš pačių kepenų.
4. Aktyvi kepenų hiperemija alkoholikams, pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, taip pat esant kepenų dirginimui, esant kolitui, žarnyno sąstingis dažnai yra tarsi pradinis uždegiminio hepatito laipsnis; atliekant nuolatinį medžiagų apykaitos sutrikimų gydymą, įskaitant balneologinius ar žarnyno sutrikimai Kepenų padidėjimas iš esmės yra atvirkštinis vystymasis.
5. Kepenų prolapsas gali būti maišomas su lėtiniu hepatitu, jei nekreipsite dėmesio į tai, kad sergant šia forma apatinė eilutė kepenys išsidėsčiusios įstrižai ir yra net aukščiau nei įprasta išilgai vidurinės linijos ir kairiojo šonkaulio krašto.

Moterims, ištyrusioms nuodugnų, kepenų nebuvimą randama 4–5%, o vyrams – daug rečiau (Kernig).

Laboratorinė hepatito diagnozė pagrįsta citolizės sindromo, lydimo hepatocitų pažeidimu, ir fermentų ALT, ACT, GGTP, šarminės fosfatazės išsiskyrimu į kraują, kurių aktyvumas didėja, ir bilirubino kiekio padidėjimo nustatymu. .

Atlikti kepenų, kasos, blužnies, vartų venų ultragarsinį tyrimą. Ultragarsinis vaizdas sergant lėtiniu hepatitu pasižymi difuzinio kepenų pažeidimo požymiais, ypač padidėjusiu aido tankiu.

Jei aptinkami viruso žymenys, atliekamas patvirtinantis kokybinis viruso DNR buvimo tyrimas: HB-B DNR (kokybinė) ir (arba) HB-C RNR (kokybinė).

Patvirtinus lėtinio virusinio hepatito buvimą, atliekami tyrimai replikacijos žymenims nustatyti, siekiant išsiaiškinti proceso sunkumą.

Kiekviename virusinio hepatito etape galima ištirti daugybę kitų antigenų, antikūnų ir kitų tyrimų, tačiau tai retai būtina.

Autoimuninis hepatitas gali būti diagnozuotas, kai, be ALAT ir ASAT padidėjimo, pastebima hipergamaglobulinemija ir autoantikūnai kraujo serume. Dažniausias (85 proc. visų atvejų) yra 1 potipis – klasikinis autoimuninis hepatitas, kuriame aptinkami ANA antikūnai – antinukleariniai, AMA – antimitochondriniai, LMA – antiliposominiai. Su 3-iu potipiu aptinkami SMA antikūnai – anti-lygieji raumenys.

Nealkoholinis steatohepatitas dažnai išsivysto antsvorį turintiems ir nutukusiems pacientams. Nustatomi lipidų apykaitos sutrikimai, dažnai – hiperinsulinemija. Šiems pacientams labai dažnai išsivysto kepenų steatozė. FibroMax ir Fibro-Meter tyrimais naudojami neinvaziniai diagnostikos metodai fibrozei ir cirozei nustatyti.

Vaistinis hepatitas Vakarų Europoje sudaro 15-20% žaibinio hepatito, Rusijoje - 5%. Dažniau jie pasireiškia vyresnio amžiaus moterims, vartojančioms kelių vaistų derinį dėl jų sąveikos (pavyzdžiui, dėl bendro metabolizmo per citochromą P450), sergant kepenų ir inkstų ligomis. Toksinis kepenų pažeidimas, priklausomai nuo vaisto dozės, gali sukelti paracetamolį, aspiriną, nimesulidą, amiodaroną, estrogenus, pusiau sintetinius penicilinus, citostatikus, labai retai statinus. Idiosinkratinis kepenų pažeidimas atsiranda dėl padidėjusio jautrumo, dažnai nulemto genetiškai. Medžiagos gali veikti kaip haptenai, sukeldami antigenų susidarymą hepatocitams.

diferencinė diagnostika. Diferencinė kepenų pažeidimų diagnostika dažniausiai atliekama pagal geltos ir hepatomegalijos sindromus.

Yra trijų tipų gelta: hemolizinė (suprahepatinė), parenchiminė (kepeninė) ir mechaninė (subhepatinė).

Su hemolizine gelta atskleidžiama požymių triada: anemija, gelta ir splenomegalija. Kraujyje padidėja retikulocitų skaičius, o tai rodo kaulų čiulpų aktyvavimą. Hemolizinės anemijos skirstomos į įgimtas ir įgytas (autoimunines).

Kepenų gelta būdinga vyraujančiam nekonjuguoto ir konjuguoto bilirubino kiekiui.

Sergant Gilberto sindromu, gali padidėti nekonjuguoto bilirubino kiekis kraujyje. Tai pasitaiko 1-5% gyventojų. Gelta atsiranda dėl bilirubino transportavimo į hepatocitus pažeidimo, todėl sutrinka jo konjugacija su gliukurono rūgštimi. Periodiškai gali pasireikšti gelta vaikystė. Būdinga astenija. Kepenų funkcijos nėra pažeistos. Gydymas fenobarbitaliu pašalina geltą.

Mechaninė, arba obstrukcinė, gelta dažniau atsiranda dėl tulžies takų akmenų ar naviko suspaudimo. Odos spalva palaipsniui keičiasi iš gelsvos į žalsvai geltoną. Būdingas nuolatinis odos niežėjimas ir daugybinis įbrėžimas. Liga patvirtinama ultragarsu ir KT, kurie atskleidžia išsiplėtusius tulžies latakus.

Hepatomegalijos sindromas (kepenų padidėjimas) stebimas sergant daugeliu ligų:

• širdies nepakankamumas;
• ūminis virusinis, vaistų sukeltas alkoholinis hepatitas;
• lėtinis hepatitas;
• kepenų cirozė;
• kepenų navikai;
• policistinės kepenys;
• vartų venų trombozė;
• infiltraciniai procesai (amiloidozė, hemochromatozė) ir kt.

Atkreiptinas dėmesys į hepatito trukmės įvertinimo svarbą: kai procesas trunka iki 6 mėnesių, jis vertinamas kaip ūminis, o ilgiau nei šis laikotarpis – lėtiniu hepatitu.

Lėtinio hepatito gydymas

Lėtinio hepatito gydymas atliekamas tiek specifinės terapijos, tiek patogenetinio, įskaitant dietinį, kepenų pažeidimo gydymo linijoje, vadovaujantis Botkino ligos gydymo principais.

Visavertė dieta (paūmėjimo metu atliekama lovos režimo fone), turtinga angliavandenių, baltymų, vitaminų, mineralinės druskos ir elektrolitai, - dietos numeris 5. Vitaminų terapija: į raumenis vitamino B 1, 1 ml 5% tirpalo, vitamino B 6, 1 ml 5% tirpalo, vitamino B 12, 100 mcg į raumenis kas antrą dieną, iš viso 15 injekcijų, 10-20- 40% gliukozės tirpalas, 20-40 ml, kartu su 5 ml 5% askorbo rūgšties tirpalo į veną. Remisijos metu sanatorinis gydymas Essentukuose, Železnovodske, Pyatigorske, Borjomi, Morshyn, Truskavets, Druskininkuose.

Iš paūmėjimo – iš esmės tausojantis režimas, racionalus užimtumas, visavertė mityba, kurioje gausu baltymų, angliavandenių ir vitaminų. Paūmėjimo laikotarpiais – lovos režimu, B grupės vitaminais, kepenų ekstraktais (kampolonu, sireparu, vitogepatu), sergant aktyviu (agresyviu) lėtiniu hepatitu – gliukokortikoidai c. derinys su anaboliniais hormonais dianabolu, neroboliu) ir imunosupresantais, ypač jei kortikosteroidai neveikia. hormonų terapija(pavyzdžiui, prednizonas 30-40 mg per parą, palaipsniui mažinant dozę vidutiniškai 5 mg per savaitę) atliekamas ilgą laiką, kartais daugelį mėnesių (vidutiniškai 2-3 mėnesius), jei reikia. pakartotiniai kursai. Pacientai yra pavaldūs ambulatorijos stebėjimas. Esant stabiliai remisijai, nurodomas sanatorinis gydymas (Essentuki, Pyatigorsk, Zheleznovodsk ir kt.).

Dietos terapija yra svarbi lėtinio hepatito gydymo dalis. Pageidautina 4-5 valgymai per dieną. Rekomenduoti pakankamai baltymai, esantys pieno produktuose, žuvyje, mėsoje; vaisiai ir daržovės, ryžiai, avižiniai dribsniai, manų kruopos ir grikių košė – augalinių skaidulų šaltiniai; iš riebalų – augaliniai ir pieno produktai, turintys lipotropinį poveikį, taip pat produktai, kuriuose yra vitaminų A, C, B grupės. Ugniai atsparūs riebalai ir maisto produktai su puikus turinys riebalai, sotūs sultiniai, keptas maistas, aštrūs prieskoniai.

Sergant autoimuniniu hepatitu, naudojami gliukokortikosteroidai (GCS): prednizolonas. Arba galima naudoti citostatinį azatiopriną.

Lėtinio hepatito ir toksinio kepenų pažeidimo gydymui naudojami hepatoprotektoriai:

• pieno usnio preparatai: legalonas, karsilas, silimaras; įskaitant kombinuotas vaistas hepabenas;
• preparatai su kitų augalų flavonoidais: liv 52, artišokai (chofitolis), moliūgų sėklų aliejus (moliūgas);
• esminiai fosfolipidai: essence, essliver, phosphogliv;
• ornitino aspartatas (hepamerzas);
• vaistai, turintys netiesioginį detoksikuojantį poveikį: mažinantys toksinų susidarymą: laktulozė (duphalac); endogeninių detoksikuojančių medžiagų susidarymo aktyvinimas: ademetioninas (Heptral); pagreitina toksinių medžiagų apykaitą: metadoksilis, fenobarbitalis; išskiriančios toksines tulžies rūgštis: ursodeoksicholio rūgštį (ursosaną).

Alkoholiniams kepenų pažeidimams gydyti naudojamas adeometioninas (Heptral); su encefalopatija - ornitinas (hepamerzas) per burną.

Ursodeoksicholio rūgštis (ursosan, ursofalk, ursodez) parodė didelį efektyvumą esant toksiniam kepenų pažeidimui, nealkoholiniam steatohepatitui, padidino ALAT, ASAT vartojant statinus.

Lėtinis virusinis hepatitas D

Patogenezė. D-virusas turi citopatogeninį poveikį hepatocitams.

Simptomai. Liga pasižymi sunkia eiga su ryškiu kepenų ląstelių nepakankamumo požymiu (silpnumu, mieguistumu, kraujavimu ir kt.). Nemažai daliai pacientų nustatoma gelta ir niežulys. Fiziškai nustatyti hepatomegaliją, splenomegaliją su hipersplenizmu, edeminį-ascitinį sindromą ir ankstyvą kepenų cirozės vystymąsi.

Laboratoriniai tyrimai: sunki disproteinemija - hipoalbuminemija ir hipergamaglobulinemija, padidėjęs ESR, 5-10 kartų padidėjęs ALT ir bilirubino kiekis. Viruso žymenys – HDV RNR ir anti-HDV IgM klasė; integracijos žymenys – HBsAg ir anti-HBe.

Lėtinis virusinis hepatitas C

Simptomai. Yra vidutiniškai ryškus asteninis sindromas ir hepatomegalija. Eiga banguota, su pablogėjimo epizodais, su hemoraginėmis apraiškomis ir ilgalaikiu ALT lygio padidėjimu. Kepenų cirozė susiformuoja po dešimtmečių 20-40% pacientų. Markeriai – RNR virusas ir antikūnai prieš jį (anti-HCV).

Gydymas. Už paūmėjimo fazės gydymas susideda iš dietos. Paūmėjimo fazėje nurodomas lovos režimas (padidėja kraujotaka kepenyse), detoksikacijos priemonės (gliukozė, gemodezas į veną lašinamas), vitaminai B1, B2 B12, E, C, hepatoprotektoriai (heptralis, hofitolis, essencialas, karsilas ir kt.). ), laktulozė (duphalac). Siekiant pašalinti ar sustabdyti viruso dauginimąsi, atliekamas antivirusinis gydymas interferonu. Tačiau nėra įtikinamų įrodymų, kad interferonas apsaugo nuo ligos progresavimo, cirozės išsivystymo ar mažina mirtingumą. Šiuo metu gydymas alfa interferonu yra pakeičiamas kompleksiniu antivirusiniu gydymu, kurį sudaro ilgai veikiantis pegiliuotas interferonas ir ribavirinas. Kepenų persodinimas paprastai yra kontraindikuotinas.

autoimuninis hepatitas

Tradiciškai yra dviejų tipų autoimuninis hepatitas. 1 tipas, labiausiai paplitęs, pasižymi antinuklearinių antikūnų ir autoantikūnų prieš kepenų lygiųjų raumenų elementus (70-100%) buvimu.

Nustatytas aiškus ryšys su HLA, DR3 aleliais (liga dažniausiai prasideda jauname amžiuje, eiga sunki) ir DR4 (hepatitas prasideda vyresniame amžiuje ir pasižymi gerybine eiga).

Simptomai. Dažniausiai serga 10-30 metų ar vyresnės nei 50 metų moterys (moterų ir vyrų santykis 8:1). Pradžia laipsniškai pasireiškia astenija, negalavimu, skausmu dešinėje hipochondrijoje. 30% pacientų liga prasideda staiga, staigiai išsivystant geltai padidėjęs aktyvumas aminotransferazės. Yra lėtinio kepenų pažeidimo požymių: odos telangiektazija, delnų eritema, strijos ant šlaunų, pilvo sienos. Fiziškai: kepenys tankios, vyrauja kairiosios skilties padidėjimas, splenomegalija, stambiųjų sąnarių poliartritas, eritema, purpura, pleuritas, limfadenopatija.

48% atvejų jaučiasi kiti autoimuniniai procesai: skydliaukės ligos, artritas, vitiligo, opinis kolitas, cukrinis diabetas, plokščioji kerpligė, alopecija, mišri jungiamojo audinio liga.

Laboratoriniai tyrimai: vidutinio sunkumo pancitoienija, ryškus ESR ir ACT koncentracijos padidėjimas (2-20 kartų), kuris atspindi uždegiminių kepenų pokyčių laipsnį; hiperproteinemija (90-100 g/l ar daugiau), hipergamaglobulinemija. 30-80% atvejų nustatoma HLA-DR3, DR4; autoantikūnų nustatymas (žr. aukščiau).

Gydymas. Jis atliekamas su prednizolonu pradine 20-40 mg per parą doze, kontroliuojant ACT aktyvumą. Naudingas gliukokortikoidų derinys su azatioprinu (o azatioprinas leidžia sumažinti hormoninio vaisto dozę). Tuo pačiu metu remisija palaikoma daugiau nei 80% pacientų 1-10 metų. Nesant aukščiau aprašyto gydymo poveikio, galima naudoti naujus imunosupresantus – takrolimuzą, ciklosporiną, mikofenolato mofetilį, tačiau tikroji jų reikšmė iki galo neišaiškinta. Išsivysčius cirozei, nurodoma kepenų transplantacija.

Alkoholinis hepatitas

Alkoholinis hepatitas išsivysto asmenims, kurie dažnai ir ilgai vartoja daugiau nei 100 g degtinės per dieną moterims ir daugiau nei 200 g vyrams.

Patogenezė. Vartojant alkoholį, acetaldehidas (kuris yra tiesioginis kepenų nuodas) kaupiasi, susidaro kepenų lipoproteinai ir alkoholinis hialinas, kurie pritraukia leukocitus; susidaro uždegimas.

Simptomai. Galimi anikteriniai ir cholestaziniai (sunkesni) variantai. Būdinga: hepatomegalija su apvaliu kepenų kraštu, dispepsiniai ir pilvo sindromai, miokardo distrofijos požymiai, odos pokyčiai, svorio kritimas, Dupuytreno kontraktūra.

Laboratoriniai tyrimai rodo abiejų serumo transaminazių (daugiausia ACT), gama-glutamiltranspeptidazės, šarminės fosfatazės, IgA aktyvumo padidėjimą. Padidėja ūminės uždegimo fazės žymenų (SRV, feritino) koncentracija. Kepenų biopsijoje – makrovezikulinė riebalinė degeneracija, difuzinė uždegiminė reakcija į nekrozę, alkoholinis Mallory hialinas.

Gydymas. Būtinas visiškas susilaikymas nuo alkoholio. Rodomi vitaminai Bq, 512, riboflavinas, fosfo rūgštis ir askorbo rūgštis). Priskirti tiaminą (siekiant išvengti Wernicke encefalopatijos); prednizolonas arba metilprednizolonas; jei reikia, pulso terapija 1000 mg prednizolono į veną 3 dienas; metadoksilis - 5 ml (300 mg) lašinamas į veną 3-5 dienas arba tabletėmis; pentoksifilinas; membraną stabilizuojantys vaistai (heptral, hofitolis, Essentiale, picamilon ir kt.); atlikti detoksikacinę terapiją (gliukozę, elektrolitus, gemodezą).

Lėtinis reaktyvusis hepatitas

Nespecifinis reaktyvus hepatitas - antrinis pažeidimas kepenų audinys sergant kai kuriomis ekstrahepatinėmis ligomis. Tiesą sakant, tai yra antrinis hepatitas, atspindintis kepenų audinio reakciją į daugybę ekstrahepatinių ligų.

Priežastys. Reaktyvaus hepatito priežastys gali būti virškinamojo trakto ligos ( pepsinė opa, pankreatitas, cholecistitas, opinis kolitas), sisteminės jungiamojo audinio ligos (SLE, RA, sklerodermija, polimiozitas ir kt.), ligos endokrininės liaukos(tirotoksikozė, cukrinis diabetas), daugiau nei 50 ūminių ir lėtinių infekcijų, įvairių lokalizacijų navikų, kol jie metastazuoja į kepenis.

Patomorfologija. Įvairių etiologijų reaktyviojo hepatito histologinis vaizdas yra identiškas ir jam būdingas hepatocitų polimorfizmas, židininė baltyminė ir riebalinė degeneracija, pavienių hepatocitų nekrozė. Morfologiniai pakitimai yra vidutiniškai ryškūs, dažniausiai neprogresuoja ir yra visiškai grįžtami, kai pašalinama pagrindinė liga.

Simptomai. Asimptominis. Yra tik vidutinis kepenų padidėjimas. Tuo pačiu metu funkciniai kepenų tyrimai reikšmingai nesikeičia.

Diagnostika. Diagnozė pagrįsta morfologiniais radiniais, vidutinio sunkumo hepatomegalija, mažais kepenų funkcijos tyrimų pokyčiais ir atsižvelgiant į pagrindinę ligą.

Gydymas. Jį sudaro agresyvaus poveikio kepenims (alkoholio ir kt.) gydymas ir prevencija.

Virusinis hepatitas – tai infekcinė liga, kurią sukelia hepatotropinių virusų grupė (daugiausia dauginasi kepenų ląstelėse – hepatocituose). Šiuo metu labiausiai ištirti yra dažniausiai pasitaikantys virusiniai hepatitai A, B, C, D (delta) ir E.

Ypatingą virusinio hepatito C (HC) padėtį tarp kitų hepatitų lemia katastrofiškai išaugęs gyventojų ir ypač jaunimo užsikrėtimas HC virusu, kuris siejamas su didėjančia priklausomybe nuo švirkštų. Taigi, remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos medžiaga, maždaug 1 milijardas žmonių planetoje yra užsikrėtę HS virusu. Visiškai aišku, kad tokiais tempais didėja ir absoliutus nepalankių padarinių skaičius.

Kitas HS problemos bruožas yra tai, kad virusinis hepatitas C nebuvo pakankamai ištirtas tiek viruso, tiek imunogenezės, tiek grynai klinikiniu požiūriu. Būtent sergant HS stebimos paradoksalios situacijos, kai diagnozuojamas lėtinis hepatitas, o klinikinių, anamnezinių, o kartais ir laboratorinių duomenų nėra (išskyrus vien tik HCV (hepatito C viruso) antikūnų nustatymą).

Būtina nedelsiant nustatyti, kad HS turėtų būti laikomas vienu iš pasaulinės HCV infekcijos problemos, apimančios ne tik patį ūminį ir lėtinį hepatitą, bet ir kepenų cirozę bei ekstrahepatinius pažeidimus, komponentų. Būtent toks požiūris padės teisingai nustatyti konkretaus paciento būklę ir įvertinti laboratorinius duomenis, numatyti infekcijos išsivystymo perspektyvas, individualiai ir laiku parinkti reikiamą adekvačią terapiją ir išvengti kategoriškų, skubotų prognozių dėl mirtinų baigčių. ūminis ir lėtinis HS.

Klinikinės hepatito C formos

Kai HS virusas patenka į žmogaus organizmą, gali išsivystyti du infekcinio proceso variantai:

Akivaizdi HCV infekcijos forma yra ūminis icterinės arba anikterinės formos hepatitas, tačiau visada su hepatito simptomais (intoksikacija, astenodispepsiniu sindromu, kepenų ir blužnies padidėjimu ir kt.);

Asimptominė (subklinikinė) HCV infekcijos forma, kai nėra nusiskundimų ir hepatito simptomų.

Ūminės akivaizdžios HCV infekcijos formos (ikterinė ir anikterinė) pasireiškia kaip ūminė HS su įvairaus sunkumo laipsniu (lengva, vidutinio sunkumo, sunkia ir piktybine). Kai kuriais atvejais stebimas užsitęsęs kursas: su užsitęsusia hiperfermentemija ir (arba) užsitęsusia gelta (cholestazinis variantas).

Vėliau liga baigiasi:

Atsigavimas (15-25%);

Formavimas lėtinė infekcija, atsižvelgiant į lėtinio hepatito tipą su įvairaus aktyvumo laipsniu.

Asimptominė (subklinikinė) HCV infekcijos forma yra labiausiai paplitusi (iki 70% visų infekcijų), tačiau ūminės fazės metu praktiškai nediagnozuojama. Ateityje subklinikinės formos (taip pat ir ūminės apraiškos) baigiasi atsigavimu arba lėtinio hepatito formavimu, turinčiu įvairaus aktyvumo laipsnį. Reikia pabrėžti, kad asimptominės HS formos (taip pat ir manifestinių formų) eigą lydi kokybiniai ir kiekybiniai specifinių (IgM ir IgG) antikūnų pokyčiai, taip pat tam tikra viremijos dinamika, tirta pagal HCV lygį. RNR kraujyje. Tuo pačiu metu keičiasi hepatocitų citolizės biocheminių parametrų sunkumas (alanino (ALT) ir asparto (AST) aminotransferazių hiperenzemija ir kt.).

Ūminė icterinė forma . Inkubacinis laikotarpis svyruoja nuo kelių savaičių (perpylus kraują ir jo preparatus) iki 3-6 ir retai iki 12 mėnesių (užsikrėtus parenteralinėmis manipuliacijomis). Vidutinė trukmė inkubacinis laikotarpis yra 6 mėnesiai.

Preikterinis laikotarpis. Liga dažnai prasideda palaipsniui, daugiausia pasireiškianti asteno-dispepsiniu sindromu. Pacientai skundžiasi bendru silpnumu, sumažėjusiu darbingumu, negalavimu, padidėjusiu nuovargiu, apetito praradimu, pykinimu, 1-2 kartus vėmimu, sunkumo jausmu epigastriume, kartais skaudančiu skausmu dešinėje hipochondrijoje. Kūno temperatūros padidėjimas nėra tarp nuolatinių simptomų - tik 1/3 pacientų, sergančių HS, priešikteriniu laikotarpiu fiksuojamas kūno temperatūros padidėjimas, daugiausia subfebrilo dydžių ribose. Tuo pačiu laikotarpiu gali būti apčiuopiamos padidėjusios, dažnai skausmingos kepenys. Pradinio (preikterinio) periodo trukmė svyruoja nuo 4 iki 7 dienų, tačiau kai kuriems pacientams ji gali siekti ir 3 savaites. Pasibaigus priešikteriniam laikotarpiui, pasikeičia šlapimo ir išmatų spalva.

Ikterinis laikotarpis. Atsiradus geltai, kepenų intoksikacijos simptomai gali išlikti, tačiau dažniau jie mažėja arba visai išnyksta. Šiuo laikotarpiu būdingas vangumas, silpnumas, sumažėjęs apetitas iki anoreksijos, pykinimas, vėmimas, skausmas epigastriume ir dešinėje hipochondrijoje. Visiems ligoniams nustatoma hepatomegalija, kartais kepenų kraštas jautrus palpacijai, kai kuriems (iki 30 proc.) nustatoma blužnies padidėjimas. Geltos sunkumas yra įvairus: nuo silpnos skleros geltos iki didelio spalvos intensyvumo. oda.

Vienas iš HS požymių yra gana trumpas, palyginti su kitomis hepatito rūšimis, maksimalaus intoksikacijos ir geltos simptomų sunkumo laikotarpis. Kraujo serume padidėja bilirubino kiekis ir žymiai padidėja ALT ir AST aktyvumas. Timolio mėginio rodikliai vidutiniškai didėja, o sublimuotas titras mažėja. Iterinis laikotarpis trunka nuo 1 iki 3 savaičių. Kai kuriems pacientams gali išsivystyti cholestazinis ligos eigos variantas, pasireiškiantis gelta, trunkančia iki dviejų ar trijų mėnesių, odos niežėjimu (kartais sekinančiu) ir biocheminiais kraujo pokyčiais, būdingais užsitęsusiai hiperbilirubinemijai (didelis bendros bilirubinemijos lygis). ir konjuguoto bilirubino, padidėjusios šarminės fosfatazės).

Gelta mažėjimo periodui būdingas paciento savijautos normalizavimas, kepenų ir blužnies dydžio sumažėjimas, laipsniškas šlapimo ir išmatų spalvos atstatymas, reikšmingas fermentų aktyvumo ir bilirubino kiekio sumažėjimas.

Ūminio hepatito C pasekmės . Pasveikimas stebimas 15-25% visų ūminio HS atvejų, o likusiais - perėjimas prie lėtinio hepatito, palaipsniui (daugelį metų) formuojantis kepenų cirozei ir ypač retai išsivystant pirminiam kepenų vėžiui. - kepenų ląstelių karcinoma.

Daugeliu atvejų liga progresuoja lėtai. Apie 15% žmonių, užsikrėtusių HSV, pasveiksta spontaniškai (t. y. po buvęs hepatitas per dvejus metus hepatito C viruso RNR kraujyje nenustatoma), 25% liga yra besimptomė, esant normaliam aminotransferazių kiekiui serume arba esant nedideliam kepenų pažeidimui, tai yra, vidutiniškai 40% pacientų kliniškai pasveiksta. Natūralu, kad taikant tinkamą gydymą, palankių rezultatų procentas didėja.

Be jokios abejonės, tokie veiksniai kaip piktnaudžiavimas alkoholiu, narkomanija, piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis ir netinkama mityba labai pagreitina ir sustiprina kepenų parenchimos pažeidimo procesą, o tai savo ruožtu nulemia nepalankias tiek ūminės, tiek lėtinės HCV infekcijos baigtis.

Virusinės kepenų cirozės išsivystymo rizikos grupei taip pat priklauso pacientai, sergantys lėtinėmis ligomis: cukriniu diabetu, tuberkulioze, kolagenozėmis, lėtinėmis skrandžio, žarnyno, inkstų ligomis ir kt.

Prognozės požiūriu nerimą kelia HS išsivystymas kartu su hepatitu B: vienalaikė infekcija (koinfekcija) arba deriniai (superinfekcija): lėtinis hepatitas B kartu su ūminiu HS; lėtinė HCV ir hepatito B viruso (HBV) infekcija.

Atsižvelgiant į tai, tokių pacientų gydymo taktika ir strategija reikalauja diferencijuotos, individualus požiūris kiekvienu konkrečiu atveju.

Lėtinis hepatitas C . Sergant HCV infekcija, dažniau nei sergant HBV (hepatito B virusu), stebimas ligos perėjimas į lėtinę eigą.

Klinikinės lėtinės ŠKL (ŠKL), kuri išsivysto patyrus icterinę formą arba po besimptomės ligos eigos, pasireiškimai yra labai nežymūs ir pasireiškia kai kuriais astenovegetatyviniais simptomais: padidėjusiu nuovargiu, nemotyvuotu silpnumu, bloga nuotaika, kartais netektimi. apetito. Dažnai simptomų ir nusiskundimų sunkumas būna toks mažas, kad tik nuodugniai ir net iš dalies išsiaiškinus anamnezę galima susidaryti ligos chronologiją. Dispepsinis sindromas taip pat yra lengvas arba jo nėra – šiek tiek sumažėja apetitas, galimas pykinimas po riebaus, aštraus maisto, kartais nerimauja sunkumo jausmas dešinėje hipochondrijoje. Pacientai šiuos simptomus dažniausiai sieja su dietos ir dietos pažeidimu. Apžiūrint nustatomos padidėjusios kepenys (kepenys yra 1-1,5 cm žemiau šonkaulio krašto su vidutiniškai elastingu, lygiu, aštriu, jautriu ar neskausmingu kraštu), 30-40% pacientų apčiuopiama blužnis. Ultragarsu nustatyta hepatosplenomegalija, difuziniai kepenų ir blužnies parenchimos pokyčiai. Transaminazių aktyvumas dažniausiai būna normos ribose arba 1,5-3 kartus didesnis už jas. Baltymų metabolizmo pažeidimas nepastebėtas. Serologinio tyrimo metu registruojami bendro telkinio antikūnai prieš HCV, o viruso RNR nustatoma kraujyje.

Sergant lėtiniu HS su dideliu proceso aktyvumu, ligos eiga yra banguota ir susideda iš paūmėjimo ir remisijos laikotarpių. Paūmėjimo laikotarpiui būdingas polimorfizmas klinikinis vaizdas, tačiau pirmaujantis yra asteninis-dispepsinis sindromas, gelta stebima 10-25% pacientų. Yra drastiškų poslinkių laboratoriniai rodikliai: transaminazių aktyvumas viršija normalias vertes 10 ir daugiau kartų, keičiasi baltymų ir lipidų apykaitos rodikliai. HCV RNR randama kraujyje. Ultragarsu nustatoma hepatosplenomegalija, kraujagyslių modelio išsekimas, echogeninis parenchimo heterogeniškumas (granuliuotumas) ir kepenų kapsulės sustorėjimas.

Lėtinės HS remisijos laikotarpiu pagerėja pacientų sveikatos būklė, mažėja fermentų aktyvumas, tačiau hepatomegalija išlieka, o splenomegalija fiksuojama 10-15 proc. Kai kuriais atvejais viremija gali išnykti (su vėlesniu viruso RNR atsiradimu kito paūmėjimo metu).

Paūmėjimų ir remisijų periodų dažnis ir sunkumo laipsnis yra gana įvairus, tačiau egzistuoja tam tikras modelis: kuo dažniau paūmėjimai, tuo jie ilgesni ir tuo didesnis ALT ir AST aktyvumas, o tai prisideda prie greitesnio. kepenų cirozės formavimas. Esant dideliam CHC aktyvumui, atsiranda tokios ekstrahepatinės apraiškos kaip artralgija, subfebrilo temperatūra, telangiektazijos, odos bėrimai ir kt., taip pat dekompensuotos žarnyno disbakteriozės simptomai (lengvesnės disbakteriozės formos – kompensuota arba latentinė ir subkompensuota stebima beveik bet kurioje klinikinėje HS formoje).

Pakartotinai pasikartojantys CHC paūmėjimai, vykstantys dideliu aktyvumu, galiausiai baigiasi pereinant prie kitos klinikinės HCV infekcijos formos – virusinės kepenų cirozės, kurios simptomai yra gana gerai žinomi. Tačiau tai paprastai trunka daug metų.

Atskirai reikia pabrėžti, kad sergant lėtiniu aktyviu HS, ekstrahepatinės apraiškos yra susijusios su autoimuninių (imunopatologinių) procesų vystymusi, kuriuos inicijuojant HCV infekcijos virusas vaidina tam tikrą vaidmenį. Progresuojanti autoimuninė patologija (poliartritas, Sjögreno sindromas, polineuritas, nefropatija, anemija ir kt.) paūmina lėtinio kepenų pažeidimo eigą, o tai lemia adekvačios terapijos poreikį.

Morfologinė charakteristika . Daugumai pacientų, sergančių lėtine infekcine eiga, kepenyse yra vidutinio sunkumo ar vidutinio sunkumo nekrozės-uždegiminiai pažeidimai su minimaliu fibrozės lygiu. HCV infekcijos progresavimą lydi portalinė ir periportinė uždegiminė reakcija su mažo židinio nekroze ir masine limfocitų infiltracija. Gali sustiprėti kepenų pažeidimo procesas: dėl nekrozinių pakitimų susidaro jungiamojo audinio pertvaros ir išsivysto daugiaskilčių (susiliejanti, vadinamoji „tiltinė“) nekrozė, kuri būdinga lėtiniam aktyviam hepatitui su pradiniais kepenų cirozės požymiais. Dideliam lėtinio GS aktyvumui morfologiškai būdinga daugiaskilčių nekrozės progresavimas ir daugybinių jungiamojo audinio pertvarų susidarymas, dėl to sutrinka kraujo tiekimas, sukelia netvarkingą mazgelių regeneraciją likusiose parenchiminių ląstelių salelėse, o tai prisideda prie . klaidingos regeneracinės kepenų skiltelės, kurios baigiasi makronoduline kepenų ciroze.

Lėtinio hepatito C pasekmės . CHC perėjimo prie kepenų cirozės greičiai yra skirtingi: tik 10-20% pacientų turi ryškų uždegiminio proceso aktyvumą, o kliniškai pasireiškianti kepenų cirozė išsivysto per 10-20 metų, o dauguma pacientų, sergančių CHC, tiesiog negyvena. susirgti akivaizdžia ciroze, o juo labiau kepenų vėžiu, mirštant nuo kitų (bendrųjų somatinių) ligų. Tačiau kai kuriais atvejais CHC greitai progresuoja į kepenų cirozę, kuri priklauso nuo daugelio veiksnių, tarp kurių yra piktnaudžiavimas alkoholiu, toksinis vaistų poveikis, gretutinės somatinės ligos, tuo pat metu užsikrėtimas C ir B virusais (bendras). infekcija) arba HBV superinfekcija, iš pradžių netinkamas specifinis gydymas HCV infekcijos. Todėl žinios apie raidos chronologiją ir ypatybes virusinė infekcija Renkantis HCV infekcijos, ypač lėtinių jos formų, gydymo taktiką ir strategijas, reikia atsižvelgti į kepenis.

Diagnostika

Specifinė laboratorinė HCV infekcijos diagnostika pagrįsta specifinių antikūnų prieš pagrindinius viruso antigenus nustatymu ir viruso RNR, jos kiekio ir genotipo nustatymu.

Trečiosios kartos fermentiniai imunologiniai tyrimai, skirti HCV antikūnams aptikti, kai imunoreaktyvūs sintetiniai peptidai naudojami kaip rišantis antigenas ant kietosios fazės, yra gana jautrūs ir informatyvūs, o dėl plataus jų naudojimo padidėjo infekuotų asmenų aptikimo procentas. HS virusas.

Apibrėžimas vadinamasis. bendrų antikūnų prieš HCV, tačiau teigiamų tokio tyrimo rezultatų interpretacija yra labai ribota – bendrų antikūnų prieš HCV buvimas leidžia tik konstatuoti paciento kontakto su HC virusu faktą ir neleidžia įvertinti arba proceso trukmę, arba jo užbaigimą ar progresą. Taip pat nėra jokio ryšio su HCV infekcijos klinikinės eigos sunkumu.

Taigi, tik bendrų antikūnų prieš HCV aptikimas turi atrankos (preliminarią) reikšmę ir sudaro pagrindą tolesniam išsamiam, įskaitant specifinį laboratorinį tyrimą. Atkreipkite dėmesį, kad įprasti antikūnai prieš hepatito C virusą organizme išlieka neribotą laiką.

IgM klasės antikūnai prieš HCV, nustatyti fermento imunologiniu tyrimu, leidžia kalbėti ne tik apie užsikrėtimą HC virusu, bet ir su tam tikru tikrumo laipsniu apie ūminę infekcijos fazę ar lėtinio hepatito paūmėjimą, nepaisant to, kad nėra ligos simptomai ir ALT, AST hiperfermentemija.

Virusinė RNR aptinkama daugumos kepenų hepatocitų citoplazmoje jau pirmą ar antrą infekcijos savaitę. Vėliau viruso dalelių skaičius gali periodiškai padidėti, tačiau tai ne visada koreliuoja su RNR buvimu kraujo serume arba su uždegiminių kepenų pokyčių laipsniu. Didžiausia viremija stebima ūminio ligos laikotarpio pradžioje. Antikūnai atsiranda po 6-12 savaičių nuo hepatito pradžios. Pirmiausia aptinkami antikūnai prieš struktūrinius (su branduolinius baltymus surištus) baltymus, o po to prieš nestruktūrinius baltymus – genomo NS3, NS4 ir NS5 sritis.

HCV ribonukleino rūgšties (HCV-RNR) nustatymas atliekamas naudojant PGR, kuris labai tiksliai parodo virusinės RNR buvimą ar nebuvimą kraujyje.

PGR metodas leidžia nustatyti viruso genotipą ir jo potipį, taip pat RNR kiekį (titrą arba genokopijų skaičių viename ml). Viruso genotipo ir jo titro nustatymas (pusiau kiekybinis tyrimas) paciento kraujyje naudojamas tiek HCV infekcijai diagnozuoti, tiek papildomam virusinio proceso aktyvumo įvertinimui, tiek kompleksinio, įskaitant antivirusinį, gydymo efektyvumui stebėti. Gautų rezultatų interpretacija vertinama taip: 1 + (1:1) ir 2 + (1:10) - viruso RNR nustatoma mažu titru, viremijos lygis žemas, 3 + (1:100) - vidutinis viremijos lygis ir galiausiai 4 + (1:1000) ir 5 + (1:10000) - didelis viremijos lygis. Metodo trūkumas yra jo technologinis sudėtingumas ir šiuo metu gana didelės ekonominės sąnaudos, kurios neleidžia jo plačiai įtraukti į masinį laboratorinį tyrimą.

Gavus teigiamą HCV antikūnų tyrimo rezultatą ir nesant klinikinio hepatito vaizdo, paprasčiausias (ir teisingas) sprendimas būtų nukreipti pacientą pas infekcinių ligų specialistą. Norint gauti išsamesnį aprašymą, reikia atlikti papildomą tyrimą:

Biocheminis kraujo tyrimas (vadinamieji kepenų tyrimai – ALT, AST, GGTP (g-glutamiltranspeptidazė), cholesterolio, bilirubino ir kt.);

Atskiras antikūnų prieš HCV nustatymas;

Kraujo tyrimas dėl viruso RNR (PGR) ir kai ji aptinkama: genotipo ir titro nustatymas;

Taip pat pageidautina ultragarsu ištirti pilvo organus.

Tokio tyrimo rezultatai kartu su epidemiologinio ir fizinio tyrimo duomenimis pirmajame etape padės vystytis teisinga taktika individualaus paciento gydymas ir valdymas. Dažnai pasitaiko situacijų, kai išsamaus tyrimo rezultatai neatskleidžia jokių nukrypimų, išskyrus antikūnų prieš HCV aptikimą. Tokiais atvejais galima kalbėti apie anksčiau perkeltą subklinikinę HCV infekcijos formą. Tačiau, atsižvelgiant į esamą viruso reaktyvacijos (replikacijos) tikimybę, pacientą reikia registruoti ambulatorijoje ir 2-4 kartus per metus atlikti atrankinius laboratorinius tyrimus. Panašios rekomendacijos pateikiamos ir pacientui, kuriam buvo pasireiškusi akivaizdi HS forma.

Hepatito C terapija

HS gydymas turi daug ypatybių ir pirmiausia priklauso nuo to, ar pacientui diagnozuotas ūminis ar lėtinis hepatitas.

Ūminis hepatitas C yra tipiška infekcinė liga, kurios gydymui taikomi tradiciniai virusinio hepatito gydymo principai: akivaizdžių virusinio hepatito C formų (su intoksikacijos simptomais ir gelta) gydymo pobūdis priklauso nuo sunkumo, tačiau visomis formomis pacientai turi laikytis režimo su ribotu fiziniu aktyvumu ir dieta – lentelės numeris 5, o su proceso paūmėjimu – 5a. Pagrindinė terapija taip pat apima burnos detoksikaciją, antispazminių vaistų vartojimą, fermentiniai preparatai, vitaminai, jautrumą mažinančios medžiagos. Kartu su visuotinai priimta bazine terapija šiuolaikinėmis sąlygomis galima skirti etiotropinį gydymą: interferono induktorių ir imunomoduliatorių paskyrimas (Amiksin, Neovir, Cycloferon, Immunofan, Polyoxidonium ir kt.).

Su saikingu ir juo labiau sunkios formos ah HS lydi sunkūs simptomai apsvaigimas ( užsitęsęs pykinimas, pasikartojantis vėmimas, stiprus silpnumas, padidėjusi gelta ir kiti kepenų nepakankamumo požymiai), į veną leisti gliukozės-elektrolitų tirpalus, polivinilpirolidono preparatus (Hemodez ir analogus) iki 1,5-2 litrų per parą, kontroliuojant diurezę. . Išsivysčius sunkiai ir piktybinei eigai, į gydymą pridedami gliukokortikoidai (prednizolonas 60-90 mg per os per parą arba 240-300 mg į veną), baltymų preparatai (albuminas, plazma), aminorūgščių mišiniai (Gepasterilis A ir B, Aminosteril H-hepa ir kiti), antihemoraginiai vaistai (Vikasol, Dicinon, aminokaproinė rūgštis), proteazės inhibitoriai (Kontrykal, Gordox ir analogai), enterosorbentai, tarp kurių labiausiai pageidaujamas Dufalac. Plazmaferezė išlieka efektyviu sunkių formų gydymo metodu.

Išsivysčius cholestaziniam kurso variantui, Usofalk (ursodeoksicholio rūgštis) skiriama 8-10 mg / kg kūno svorio per dieną vieną kartą vakare 15-30 dienų, enterosorbentai (Polifepam, Enterosgel ir kt.). Kai kuriais atvejais teigiamas poveikis pastebimas hiperbarinio oksigenacijos (HBO), plazmaferezės seansų, inhaliacinio heparino vartojimo kartu su lazerio terapija metu.

IN patogenetinė terapija Kiti vaistai taip pat gali būti įtraukti į GS: Heptral, Riboxin, Tykveol, Hofitol, Phosphogliv, Karsil, Legalon ir analogai. Pastaruoju metu pradėtas vartoti vaistas „Glutoksimas“, kuris selektyviai veikia viruso paveiktas ir nepažeistas ląsteles bei reguliuoja tiolio apykaitos procesus.

Atsižvelgiant į tai, kad esant kepenų patologijai visada būna įvairaus sunkumo žarnyno mikrofloros pažeidimų, rekomenduojama skirti žarnyno mikroflorą normalizuojančius bakterinius preparatus – Bifidumbacterin ir jo derinius, Lactobacterin, Hillak-forte ir kt. racionalu naudoti kompleksinį sinbiotiką Bifistim, kuriame, be bakterijų, yra multivitaminų kompleksas Ir maistinės skaidulos, poreikis įtraukti, kuris buvo minėtas anksčiau.

Šiuo metu nėra vieningos nuomonės dėl interferonų grupės (ar kitų grupių) antivirusinių vaistų vartojimo gydant ūminę HS. Yra atlikta nemažai tyrimų, įrodančių 3 mėnesių trukmės interferonų (arba interferonų ir nukleozidų derinio) kurso skyrimo veiksmingumą pacientams, sergantiems ūmine HS. Pasak autorių, ankstyvas antivirusinių vaistų skyrimas žymiai sumažina ūminio hepatito perėjimo į užsitęsusį ir lėtinį dažnį.

Taip pat atrodo pagrįsta pradiniu ūminio HS periodu skirti antivirusinio aktyvumo vaistus (vaistus nuo glicirizo rūgšties - Viusid, Phosphogliv).

Lėtinis hepatitas C . Pacientų, sergančių ŠKL, terapija apima daugybę aspektų, tarp kurių pirmiausia reikėtų išskirti deontologinius. Taigi pacientai, sergantys HS, turi būti išsamiai informuojami apie tam tikrus su jų liga susijusius klausimus, ypač apie klinikinės eigos ypatybes, paciento elgesio kasdieniame gyvenime taisykles, sanitarinį ir epidemiologinį pobūdį, galimas pasekmes. pabrėžiamas didelis chroniškumo procentas, terapinių priemonių naudojimas ir priemonės, įskaitant specifinius antivirusinius vaistus ir su tuo susijusius sunkumus ir problemas (terapijos trukmė ir didelė kaina, nepageidaujamas šalutinis poveikis, numatomas gydymo efektyvumas). Tokio gydytojo ir paciento pokalbio rezultatas turėtų būti sąmoningas paciento noras gydytis, taip pat optimistiškas požiūris į būsimą ilgą ir atkaklią terapiją.

Šiuo metu pasaulinėje praktikoje naudojama nemažai vaistų, kurių antivirusinis aktyvumas vienokiu ar kitokiu laipsniu įrodytas.

Pirmoji ir pagrindinė antivirusinių vaistų grupė yra a-interferonai (rekombinantiniai ir natūralūs) – tokie kaip: Reaferon, Roferon-A, Intron-A, Interal, Wellferon, Realdiron ir kt. Manoma, kad jų antivirusinis poveikis pagrįstas slopinimu. virusų dauginimosi ir stimuliavimo daugelio organizmo imuninės sistemos veiksnių.

Antroji antivirusinių vaistų grupė yra atvirkštinės transkriptazės inhibitoriai ir ypač nukleozidų analogai (ribavirinas, ribamidilis, rebetolis, ribavirinas, vidarabinas, lobukaviras, sorivudinas ir kt.), blokuojantys viruso DNR ir RNR sintezę, pakeisdami natūralius nukleozidus. ir taip slopina viruso replikaciją. Remantadinas ir Amantadinas taip pat turi antivirusinį poveikį.

Trečiąją vaistų seriją atstovauja interferonogenai (Amixin, Cycloferon, Neovir ir kt.), kurių veikimo mechanizmas yra paskatinti makroorganizmą gaminti papildomus savo interferonų kiekius.

Bet kurios ligos, o ypač lėtinės HS formos gydymas reikalauja išskirtinai individualaus požiūrio, nes kiekvieno paciento patologinio proceso pobūdį lemia keletas svarbių komponentų, tokių kaip: paciento amžius, gretutinės patologijos pobūdis, ligos trukmė, viruso genotipas ir viruso apkrovos lygis, toleruojami vaistai, nepageidaujamų reiškinių, susijusių su tebesitęsiančia terapija, buvimas ir sunkumas ir galiausiai (o kai kuriais atvejais pradžioje) , su konkretaus paciento ekonominėmis galimybėmis.

Pažymėtina, kad, remiantis literatūros duomenimis (1999–2000 m.), monoterapija interferono preparatais, iš pradžių vartotais SKL sergantiems pacientams – Intron-A po 3 mln. TV 3 kartus per savaitę arba Wellferon tuo pačiu režimu 12 mėnesių. teigiamas rezultatas nuo 13 iki 48% (tai reiškia aminotransferazių lygio normalizavimą ir HCV-RNR išnykimą kraujyje pagal PGR). Rezultatai priklausė nuo patogeno genotipo ir apėmė vadinamąjį. teigiami nestabilūs atsakai, t. y. naujas RNR atsiradimas pacientų kraujyje per 6–12 mėnesių stebėjimą po gydymo kurso pabaigos.

Siekiant padidinti lėtinės virusinės HS gydymo veiksmingumą, pastaruoju metu taikomas kompleksinis antivirusinis gydymas, paprastai derinamas a-interferonų ir nukleozidų analogų vartojimas. Pavyzdžiui, kartu vartojant 3 milijonus TV Intron-A 3 kartus per savaitę su ribavirino analogais (ribamidilu, rebetoliu, vidarabinu, lobukaviru, sorivudinu ir kt.), kasdien po 1000–1200 mg 12 mėnesių. 43% pacientų galima gauti stabilų, stabilų atsaką, ty HC viruso RNR nebuvimą kraujyje pagal PGR dinamikoje per 12 mėnesių stebint pacientus nutraukus tokį gydymą. Tuo pačiu metu reikia atsižvelgti į tai, kad patys nukleozidų analogai turi daugybę nepageidaujamų reakcijų, kurios dažniau pasireiškia ilgai vartojant vaistus. Pacientą taip pat reikia įspėti apie šias nukleozidines reakcijas.

Be kitų veiksnių, nepakankamai aukštą teigiamą stabilų net ir kombinuotos terapijos poveikį lėmė tai, kad taikant interferono terapijos režimus nebuvo sukurta veikliosios medžiagos terapinės koncentracijos kraujyje ir audiniuose pastovumo, nes skilimo pusinės eliminacijos laikas Interferono patekimas į organizmą yra 8 valandos, o viruso intervalai tarp interferono injekcijų yra tik kelios valandos, kad vėl pasiektų pradinę koncentraciją. Vaisto Intron-A pakeitimas aukščiau pateiktame režime, kai pacientai, sergantys CHC, gydomi PEG-interferonu (PEG-intron, Pegasys), skiriant 180 μg dozę 1 injekcija per savaitę (polietilenglikolio pridėjimas prie interferono molekulės laidų). iki 168 valandų pailgėjo veikliosios medžiagos pusinės eliminacijos laikas) ilgainiui leido pasiekti stabilų terapinį atsaką vidutiniškai 72 % visų tokiu būdu gydytų pacientų, iš kurių 94 % turi patogeno genotipą. 2 ir 3.

Yra pranešimų, kad tokia kompleksinė terapija, taikoma 6 mėnesius pacientams, sergantiems ūminiu virusiniu hepatitu C, visiškai išgydė ir pašalino proceso chroniškumą beveik visiems pacientams (98%), nepriklausomai nuo patogeno genotipo. Tie patys įspūdingi duomenys buvo gauti gydant CHC. Reikia pridurti, kad optimistiški rezultatai, gauti naudojant PEG-interferoną, yra nepriimtinai užgožti auksta kaina narkotikų.

HS gydymas yra gana sudėtingas įvykis, todėl skiriant ir vykdant specifinę terapiją, tikslinga vadovautis šiais principais:

Būtina pagal PGR nustatyti viruso RNR kraujyje, nustatyti jo genotipą ir viremijos lygį (kiekybinis arba pusiau kiekybinis metodas);

Atlikti išsamų laboratorinį tyrimą (periferinio kraujo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas);

Įvertinti paciento gretutinių ligų pobūdį (pavyzdžiui, inkstų, kurių išskyrimo funkcija sutrikusi, širdies ir kraujagyslių, autoimuninės ligos, skydliaukės ligos, dideli periferinio kraujo nukrypimai, ypač anemija, trombocitopenija, leukopenija), kurios gali būti net kontraindikacija planuojamam gydymui. antivirusinis gydymas. Specifinė terapija draudžiama nėštumo metu;

Gydomos tiek ūminės (ir net pageidautina!), tiek lėtinės virusinės HC formos, įskaitant tas, kai, esant patogeno RNR kraujyje, fiksuojamas stabilus normalus aminotransferazių kiekis;

Atsižvelgiant į galimybę išsivystyti tolerancija vartojamiems vaistams arba susidaryti antikūnams prieš juos, tam tikrais gydymo etapais pageidautina karts nuo karto keisti gydomųjų medžiagų derinius;

Gydymo efektyvumas labiau priklauso nuo jo įgyvendinimo trukmės, o ne nuo vaisto dozės (priklausomai nuo specifinių paciento savybių, gydymo trukmė svyruoja nuo 6 iki 18 mėnesių);

Privalomas kas mėnesį ir, jei reikia, dažnesnis klinikinių ir laboratorinių duomenų stebėjimas, įskaitant išsamią periferinio kraujo analizę, siekiant ištaisyti galimą šalutinį poveikį; nepageidaujamas poveikis;

Reikia atsiminti ir informuoti pacientą, kad gydymo metu galimi šaltkrėtis, karščiavimas, mialgija, alerginiai reiškiniai, anoreksija, depresija, tiroiditas, nuplikimas, anemija, leukopenija, trombocitopenija, agranulocitozė.

A priori reikėtų tikėtis mažesnio HS gydymo efektyvumo, o kartais ir visiško jo nebuvimo šiais atvejais: asmenims, sergantiems įvairios kilmės imunosupresija, nutukusiems, esant kombinuotam lėtiniam hepatito C ir B virusų sukeltam procesui. , pacientams, turintiems 1b viruso genotipą, su didelė koncentracija HCV-RNR kraujyje, ilgai trunkantis lėtinis procesas (daug metų), esant autoimuninėms ligoms, tais atvejais, kai gydymas vyksta vartojant vaistus, taip pat kai gydymas atliekamas tik vienu iš dviejų pacientų, sergančių HS, seksualiniai partneriai (galimybė pakartotinai užsikrėsti to paties genotipo virusu).

Situaciją apsunkina išskirtinai didelės paciento gydymo išlaidos, nes naudojami tiek vietiniai, tiek užsienio vaistai. antivirusiniai agentai Rusijoje dar nėra įtraukti į nemokamai tiekiamų vaistų registrą.

S. N. Žarovas
B. I. Saninas, kandidatas medicinos mokslai, docentas
V. I. Luchševas, medicinos mokslų daktaras, profesorius
GOU VPO RSMU Roszdrav, Maskva

Lėtiniam virusiniam hepatitui būdinga uždegiminė kepenų infiltracija, vartų ir periportalinių laukų sklerozė su išplitimu į intralobulinę stromą ir degeneraciniai hepatocitų pokyčiai.

Etiologija

Pagrindinis vaidmuo lėtinio virusinio hepatito išsivystymui tenka virusams B, C ir D. Po virusinio hepatito B lėtinių baigčių dažnis yra 6-10%, po virusinio hepatito C - 75-85%. Sergant virusiniu hepatitu D, baigtys priklauso nuo ligos formos: esant koinfekcijai (vienu metu užsikrėtus virusu B + virusu D), chronizacija stebima 30% sirgusių ūminiu hepatitu. Jei hepatitas B išsivysto HBs Ag nešiotojams (superinfekcija), susiformuoja 70-80% sirgusiųjų.

Sergant virusiniu hepatitu B, fermentų imunologinis tyrimas kraujyje nustato:

• HBs Ag – paviršiaus antigenas;
• HBe Ag – antigenas, rodantis viruso replikaciją;
• HBc Ag – šerdies antigenas („karvė“);
• anti-HBs – antikūnai prieš paviršiaus antigeną;
• anti-HBc – antikūnai prieš karvių antigeną.

Virusiniam delta D hepatitui būdingas tai, kad pacientų kraujyje yra IgM klasės anti-HDV (antikūnų prieš D virusą), HBs Ag, kuris yra D viruso apvalkalas, ir kitų hepatito B žymenų. virusinis hepatitas C, anti-HCV IgM ir G bei RNR cirkuliuoja kraujyje HCV, o tai yra viruso replikacijos rodiklis.

Patogenezė

Hepatotropiniais virusais dažniausiai užsikrečiama per užkrėstą (užkrėstą) kraują. Hepatito B viruso inokuliacijai ( HBV) pakanka tik 0,0005 ml kraujo, hepatito C viruso užkrečiamumas ( HCV) yra mažesnis ir reikalingas didesnis kraujo tūris. Be diagnostinių ir gydomųjų parenterinių manipuliacijų, infekcija atsiranda per nemedikamentines parenterines injekcijas (narkomanams) ir pažeidžiant kraujagysles (tatuiruotes, auskarų vėrimą ir kt.) bei per homoperkutaninį kontaktą (įpjovimai, įbrėžimai, įtrūkimai ant lūpų, kraujuojančios dantenos). , taip pat per užkrėstas seiles, kurios nukrito ant pažeistų odos vietų.

Labai reikšmingas yra lytinis infekcijos perdavimo kelias, jo dalis sergant HBV infekcija auga, o išsivysčiusiose Europos ir JAV šalyse mažėja medicininių parenterinių intervencijų vaidmuo. HCV užsikrėtimo būdai yra tokie patys, santykinai didesnis vaidmuo tenka „švirkšto“ keliui (narkomanams), o santykinai mažesnis – lytiniu būdu. Hepatito D viruso infekcijos šaltiniai ( HDV) yra panašūs į HBV, kurių lytiniu būdu perduodama santykinai mažesnė reikšmė. Vertikalus perdavimo kelias (perinatalinis) pasitaiko visais atvejais, tačiau yra svarbesnis sergant HBV.

Pagrindinis HBV išlikimo mechanizmas yra susijęs su viruso DNR integracija į hepatocitų genomą. Mažiau svarbu yra ekstrahepatinė viruso replikacija mononuklearinėse ląstelėse ir interferono gamybos slopinimas. Viruso replikacija hepatocituose sukelia imuninį atsaką į viruso antigenus, kepenims specifinius lipoproteinus ir viruso sukeltus neoantigenus užkrėstų hepatocitų ląstelės paviršiuje. Imuninio atsako į šiuos antigenus skirtumas lemia skirtingą kepenų pažeidimo sunkumą: nuo besimptomio nešiojimo iki sunkios ligos. Pagrindinį vaidmenį kepenų pažeidimo patogenezėje vaidina ląstelinio imuniteto reakcijos, kurias skatina imuniniai limfocitai. Lėtinės ligos dažnis po ūminio hepatito B vidutiniškai siekia 10 proc.

Hepatito C virusas turi RNR ir negali integruotis į hepatocitų genomą, todėl HCV pabėgimo nuo imuninės priežiūros mechanizmai yra skirtingi: aktyviausios padermės išgyvena su dideliu mutacijų greičiu, viršijančiu replikacijos greitį, o tai lemia ilgalaikį viruso išlikimą. infekcija. Be to, HCV replikuojasi ir mononuklearinėse ląstelėse. Skirtingai nuo HBV, hepatito C virusas turi tiesioginį citopatinį poveikį ir sukelia citolizę. Hepatito C virusas skatina peptidų, kurie yra funkciniai T-limfocitų receptorių antagonistai, sintezę. Tai iš esmės blokuoja T-limfocitų pagalbinį ir citotoksinį aktyvumą ir prisideda prie lėtinės infekcijos: po ūminio hepatito C lėtinė liga pasireiškia 75-80% pacientų. HCV infekcijos eiga tęsiasi daugelį metų. Latentinė fazė beveik visiškas nebuvimas klinikinės apraiškos gali trukti 15-20 metų, po to greitai pasireiškia sunkios ligos pasireiškimas.

Svarbiausias hepatito D viruso požymis – privaloma priklausomybė nuo viruso pagalbininko, kurio vaidmenį atlieka hepatito B virusas (HDV galima aptikti tik hepatitu B sergančių pacientų kepenų audinyje). Hepatito D virusas gali turėti tiesioginį citopatinį poveikį kaip ir HCV, jis gali inicijuoti autoimuninį procesą, kuris pasireiškia ekstrahepatiniais simptomais. Taigi mišrus hepatitas (HBV/HDV) yra sunkesnis nei lėtinis hepatitas B.

Morfologija

Morfologija priklauso nuo uždegimo aktyvumo laipsnio ir proceso stadijos. Uždegimo aktyvumas vertinamas balais (Knodell indeksas), priklausomai nuo uždegiminės infiltracijos sunkumo, hepatocitų nekrozės ir distrofijos dydžio bei tipo. Virusiniam hepatitui, kartu su įvairaus laipsnio hepatocitų distrofija, būdingi uždegiminiai pokyčiai vartų takuose ir periportalinėje zonoje.

Portalo laukuose yra limfomakrofagų infiltratų su leukocitų priemaiša. Esant aktyviam hepatito eigai, šie infiltratai tęsiasi už portalų laukų kepenų skilčių viduje. Infiltratai ardo pasienio plokštelę, sukeliančią „laiptuotą“ nekrozę, kuri iš pradžių būna tik periportalinėse zonose, vėliau prasiskverbia giliai į skiltelę, taip pat gali atsirasti masyvesnė vadinamoji tiltinė ir daugiaskilčių nekrozė.

Kartu su nekroze vyksta regeneracijos procesai: dideli hepatocitai su dideliais branduoliais ir branduoliais formuoja saleles – atsinaujina arba yra difuziškai išsibarstę po visą kepenų parenchimą. Proceso stadiją lemia fibrozės paplitimas: nuo pradinės vartų takų fibrozės iki periportalinės fibrozės ir porto-portalinio jungiamojo audinio pertvarų susidarymo.

Simptomai

Lėtinis virusinis hepatitas paūmėjimo laikotarpiu pasireiškia pasikartojančiais epizodais, kepenų padidėjimu ir nespecifiniais sindromais. Tai astenovegetacinis sindromas, apimantis skundus dėl bendro silpnumo, nuovargio, dirglumo, nervingumo ir greito ryškaus svorio kritimo.

Skausmas kepenų srityje yra nuolatinis, skausmingo pobūdžio, sustiprinamas dėl nedidelio fizinio krūvio. Kai kurie pacientai jaučia sunkumo ir pilnumo jausmą dešinėje hipochondrijoje. Dažnai lydi skausmas nuolatinis pykinimas apsunkina maistas ir vaistai. Pacientams paūmėjus hepatitui, galimi „nedidelio“ kepenų nepakankamumo simptomai: mieguistumas, niežulys, kraujavimas, laikinas ascitas.

Funkcinis tyrimas atskleidžia vidutinį odos pageltimą, kūno temperatūros padidėjimą iki subfebrilo skaičiaus, skausmą ir vidutinio sunkumo smulkiųjų sąnarių deformaciją. Kartais voratinklinių venų aptinkama viršutinės pečių juostos ir „kepenų delnų“ odoje, tačiau pagerėjus ligonių būklei jos, skirtingai nei. Visiems pacientams, sergantiems lėtiniu virusiniu hepatitu, kepenys yra padidėjusios, išsikiša iš hipochondrijos 5-7 cm, tankios, skausmingos; kepenų kraštas smailus.

Remisijos laikotarpiu pacientų būklė yra patenkinama, jie yra veiksmingi. Gali išlikti nusiskundimai silpnumu, bloga nuotaika, vidutinio sunkumo nuobodu skausmu dešinėje hipochondrijoje. Kepenys yra sumažintos, bet gali išsikišti iš po šonkaulių lanko 2-3 cm.

Paūmėjus hepatitui, hipergamaglobulinemijai, hipoalbuminemijai, padidėjus ALT ir AST aktyvumui, nustatomas baltymų ir konjuguoto bilirubino kiekis. Kraujo serume aptinkami HBV DNR, HCV RNR, HDV RNR ir IgM klasės hepatito B žymenys HBeAg ir anti-HBe, rodantys viruso replikaciją. Anti-HBe aptikimas rodo palankią ligos prognozę. HBsAg buvimas kartu su anti-HBeC klasės IgG ir anti-HBe rodo viruso replikacijos nebuvimą. Pacientų kraujo serume dažnai aptinkami cirkuliuojantys anti-lygiųjų raumenų, antimitochondriniai ir anti-skydliaukės autoantikūnai.

Srautas

Lėtinio virusinio hepatito eiga kartojasi. Kartais hepatitas kliniškai nepasireiškia kelis mėnesius, nors gali tęstis hepatocitų nekrozė. Ši būklė gali progresuoti iki kliniškai neaktyvios fazės, bet gali progresuoti iki kepenų cirozės.

Lėtiniam virusiniam hepatitui B būdinga ilga, besimptomė eiga su vidutiniškai ryškiais astenovegetaciniais ir dispepsiniais sindromais. Skausmo sindromas nėra būdingas, cholestazinis komponentas yra retas ir lengvas. Ilgą laiką vienintelis objektyvus simptomas gali būti vidutinio sunkumo kepenų padidėjimas.

Daugumai pacientų nėra buvusio ūminio hepatito požymių, o tai paaiškinama dažnu ūminės ligos fazės lengvų anikterinių formų chroniškumu. Galimas pirminio lėtinio hepatito B išsivystymas, ypač ŽIV užsikrėtusiems pacientams ir narkomanams, sergantiems depresija. imuninė apsauga. Liga progresuoja bangomis, kintančiais paūmėjimais ir remisijomis, kai iš pradžių klinikinės apraiškos gali beveik visiškai išnykti, tačiau palaipsniui progresuoja visi lėtiniam hepatitui būdingi sindromai, remisijos tampa nepilnos, atsiranda ekstrahepatinės stigmos: kraujagyslių „žvaigždutės“, delno eritema. .

Daug rečiau liga greitai įgauna nepalankią eigą ir sukelia kepenų nepakankamumą. Superinfekciją D virusu lydi sunkesnė ligos eiga: greitai progresuoja dispepsinis sindromas, krenta svoris, atsiranda intoksikacijos požymių, padidėja blužnis ir gali atsirasti hipersplenizmo (citopeninio sindromo) požymių, greičiau ir dažniau vystosi kepenų cirozė. . Kai kuriems pacientams virusinės infekcijos generalizavimo metu atsiranda sisteminės ligos požymių, tačiau patologiniame procese dalyvaujančių organų ir sistemų spektras yra mažesnis nei sergant autoimuniniu hepatitu, o LE ląstelės beveik neaptinkamos.

Lėtinis virusinis hepatitas C latentiškai plinta ilgą laiką: po 10-20 metų ūminės fazės gali nebūti jokių klinikinių ligos požymių, išskyrus padidėjusias suspaustas kepenis. Atsižvelgiant į tai, periodiškai besimptomiai pakilimai ALT lygis. Klinikinis ligos pasireiškimas yra ryškesnis nei sergant hepatitu B, astenija, dispepsinis sindromas ir apsvaigimas. Paūmėjimą lydi didžiausias ALT aktyvumo padidėjimas, kuris koreliuoja su viremija. Dažniau nei sergantiesiems lėtiniu hepatitu B pasireiškia viruso generalizacija, o ekstrahepatinių pakitimų spektras gali būti labai platus, atsižvelgiant į unikalų ekstrahepatinį hepatito C viruso tropizmą. Taip pat dažniau vystosi kepenų cirozė.

Diagnostika

Medicininė apžiūra rodo padidėjusias kepenis. Kepenys yra vidutiniškai tankios ir skausmingos palpuojant. Remisijos fazėje jo dydis mažėja, bet dažniausiai nebenormalėja. Kai kuriems pacientams gali šiek tiek padidėti blužnis. Odos pageltimas nustatomas, kai bilirubino kiekis viršija 50 µmol/l. Kai kuriems pacientams nustatoma delnų ir padų eritema, voratinklinės venos, kurios dažniausiai yra nosies gale, jungo įpjovos srityje, pečių sąnariuose ir dekoltė zonoje. Šių simptomų priežastis yra arterioveninių anastomozių išsiplėtimas, susijęs su sutrikusia tam tikrų biologiškai aktyvių medžiagų (serotonino, estrogenų) kepenyse inaktyvacija.

Laboratoriniai tyrimai. Laboratoriniai pokyčiai yra suskirstyti į keletą sindromų:

• citolitinis sindromas yra nulemtas dėl hepatocitų ir tarpląstelinių organelių plazminės membranos pažeidimo, kai išsivysto hiperenzemija dėl indikatorinių fermentų: alanino aminotransferazės (ALT), aspartataminotransferazės (ACT), laktato dehidrogenazės (LDH, ypač 5-ojo "kepenų" izofermento LDH). ). Dauguma didelės vertės transaminazės būdingos ūminiam virusiniam hepatitui, jų kiekis kiek mažesnis sergant alkoholiniu hepatitu. Lėtiniam hepatitui dažniausiai būdinga vidutinio sunkumo hiperenzemija. Citolitinis sindromas taip pat apima feritino ir geležies koncentracijos serume padidėjimą.
• mezenchiminis uždegiminis sindromas pasireiškia ESR padidėjimu, CRP atsiradimu, heksozių ir seromukoido kiekio padidėjimu, disproteinemija, daugiausia dėl hipergamaglobulinemijos, ir atitinkamais timolio testo bei sublimacinio titro pokyčiais, serumo imunoglobulinų kiekio padidėjimu.
• "mažo kepenų nepakankamumo" sindromas galima suskirstyti į sintetinių procesų hepatocituose nepakankamumo sindromą, pasireiškiantį albumino, kraujo krešėjimo sistemos baltymų (protrombino, prokonvertino, proakcelerino), alfa lipoproteinų, cholesterolio, taip pat sumažėjusiu kiekiu kraujyje. serumo cholinesterazės aktyvumas ir inaktyvacijos mažinimo sindromas toksiški junginiai, nustatomi streso testais (bromsulfaleino, indocianino, antipirino, galaktozės – patologijos atveju sulėtėja indikatoriaus pašalinimo iš kraujo laikas).
• cholestazinis sindromas. Dar prieš atsirandant geltai, pakyla tulžies rūgščių, choleglicino, lygis. Paprastai padidėja bilirubino kiekis, daugiausia dėl jo konjuguotos frakcijos (80% viso bilirubino kiekio), taip pat išskiriančių fermentų: šarminės fosfatazės (AP), 5-nukleotidazės (5-NUA), leucino aminopeptidazės (LAP). gama-glutamilo transpeptidazė (GGTP). Kraujyje taip pat didėja (beta-lipoproteinų, fosfolipidų, cholesterolio) kiekis (vyraujantis kepenų sintetinės funkcijos sutrikimas sukelia hipocholesterolemiją).Sunkiai cholestazei būdingas lipoproteinų kompleksų susidarymas su plazmos membranos fragmentais. - lipoproteinas X (cholestazinė lipoproteino makroforma) Bilirubinas atsiranda šlapime ir urobilinogeno sudėtyje.

Norint diagnozuoti virusinį hepatitą, būtina nustatyti hepatotropinių virusų žymenis:

• Hepatito B replikacijos fazei būdingas hepatito B prieširdžių antigeno (HBeAg) buvimas kraujyje, antikūnai prieš branduolinį antigeną (HBcAb) IgM frakcijoje, hepatito B viruso DNR ir antikūnų prieš viruso DNR buvimas. polimerazė. Viruso integravimosi į genomą fazę lemia HBsAg išlikimas, kai HBeAg nėra, ir antikūnų prieš prieširdžių antigeną (HBeAb) buvimas žemais titrais, HBcAb yra IgG frakcijoje, bet ne IgM. Viruso DNR gali būti, bet mažo titro (mažiau nei 50 mg/50 µl).
• Virusinio hepatito C diagnostikai nustatomi hepatito C viruso (HCVAb) antikūnai, o IgM frakcijoje esantys antikūnai rodo proceso aktyvumą. Dauguma svarbą turi viruso RNR apibrėžimą polimerazės grandininės reakcijos metodu ( PGR) naudojant sintetinę DNR.
• Superinfekcija hepatito D virusu nustatoma nustačius antikūnus prieš hepatito D virusą (HDVAb). Tiksliausias D viruso aktyvumo nustatymo metodas yra šio viruso RNR nustatymas PGR metodu.

Instrumentiniai tyrimo metodai. Ultragarsas yra plačiausiai naudojamas. Pacientams nustatomas kepenų padidėjimas, organo echogeniškumas vidutiniškai ir tolygiai padidėja. Kepenų struktūra dažnai išlieka vienalytė, nėra požymių. Ultragarsas padeda atmesti ekstrahepatinę priežastį su sunkia. Diferencinei diagnostikai (tūriniai procesai kepenyse, hemochromatozė) naudojama kompiuterinė tomografija (KT), magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Scintigrafija naudojama kepenų funkcinei būklei įvertinti ir diferencinei diagnozei su kepenų ciroze. Pastaraisiais metais manoma, kad lėtiniam hepatitui diagnozuoti yra privaloma kepenų biopsija su histologiniu biopsijos įvertinimu, leidžiančiu įvertinti uždegimo aktyvumą, fibrozinių pakitimų sunkumą. Neaiškiais atvejais naudojama laparoskopija su tiksline biopsija.

Diagnozė. Remiantis klinikiniais, laboratoriniais ir histologiniais duomenimis, nustatoma paūmėjimo ar remisijos fazė. Uždegimo aktyvumo laipsnis vertinamas pagal visuotinai priimtus histologinius kriterijus, kurių balai yra įvairūs morfologiniai pokyčiai. Lėtinio virusinio hepatito atveju būtina nustatyti viruso replikacijos fazę. Diagnozuojant patartina išskirti pagrindinius klinikinius sindromus (cholestazinius, citolitinius). Esant sisteminėms apraiškoms, diagnozėje būtina nurodyti kitų organų ir sistemų pažeidimo formas.

Diagnozės pavyzdys: lėtinis virusinis hepatitas C su pirmaujančiu citolitiniu sindromu, viruso replikacijos fazė. Sisteminiai pažeidimai: imuninis tiroiditas, artralginis sindromas.

Diferencinė diagnozė:

• Pirmąjį kliniškai akivaizdų lėtinio hepatito paūmėjimą reikėtų skirti nuo ūminio hepatito, kuris kartais įmanomas tik dinamiškai stebint – ilgiau nei 6 mėnesius trunkantis procesas reiškia lėtinę ligą.
• Kartais sunku nustatyti diferencinę diagnozę, kai yra paskutinė lėtinio hepatito stadija - kepenų cirozė. Be histologinių skirtumų, diagnozuoti padeda nuolatinių portalinės hipertenzijos apraiškų nebuvimas sergant lėtiniu hepatitu ultragarsu, kompiuterine tomografija ar kitais metodais.
• Lėtinis hepatitas su minimaliais klinikiniais pasireiškimais, ypač vidutinio sunkumo gelta, reikalauja diferencinės diagnozės su paveldimomis pigmentinėmis hepatozėmis. Padeda bilirubino apykaitos ypatybės. Jei reikia, punkcinė kepenų biopsija.
• Jei reikia diferencijuoti lėtinį hepatitą su minimaliomis apraiškomis ir riebalinę hepatozę, jei nepadeda klinikinių ir laboratorinių duomenų analizė su ultragarso ir kompiuterinės tomografijos rezultatais, lemiamą vaidmenį atlieka ir punkcinės kepenų biopsijos duomenys.
• Sunkaus cholestazinio sindromo atveju reikalinga diferencinė diagnostika su pirminiais kepenų ir ekstrahepatiniais cholestazės požymiais: padeda ultragarsas, jei reikia - endoskopinė retrogradinė cholangiografija (ERCP), punkcinė kepenų biopsija.

Gydymas

Režimas ir dieta. Svarbiausias veiksnys palaikant normalią kepenų funkciją yra režimas, kuris neįtraukia alkoholio vartojimo, nesubalansuotos mitybos, kontakto su hepatotropiniais toksinais darbe, fizinės ir neuropsichinės perkrovos. Nerekomenduojama skirti vaistų, kurie yra nekenksmingi kepenims (trankviliantai, raminamieji, analgetikai, vidurius laisvinantys vaistai ir kt.). Fizioterapinės procedūros kepenims yra draudžiamos.

Rekomenduojama dieta numeris 5 su riebios žuvies ir mėsos, kepto maisto, rūkytų ir sūrių maisto produktų apribojimu, karšti užkandžiai. Paūmėjus hepatitui, skiriama dieta Nr.5a, tausojanti mechaniškai ir chemiškai. Riebalų kiekis ribojamas iki 70 g, kiaulienos, ėrienos ir žąsies riebalai draudžiami. Dietoje yra lengvai virškinamų riebalų iki 50 g per dieną; angliavandenių 4-6 g 1 kg kūno svorio per dieną (medus, cukrus, ryžiai, manų kruopos ir avižiniai dribsniai); natūralios sultys ir šviežios daržovės (išskyrus vyšnias, slyvas, pomidorus) ir mineraliniai šarminiai vandenys (Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Volzhanka) iki 2 l / parą.

Lėtinio hepatito B gydymas vaistais. Lėtinio virusinio hepatito gydymas atliekamas atsižvelgiant į hepatito formą ir stadiją ir apima etiotropinį (antivirusinį) ir pagrindinį gydymą. Antivirusiniam gydymui pasirenkami vaistai yra interferonai, kurių antivirusinis poveikis atsiranda dėl jų gebėjimo sunaikinti virusų DNR ir RNR bei slopinti virusinių baltymų sintezę. Interferonai turi imunomoduliacinį poveikį, aktyvina T ląsteles ir makrofagus, naikina virusais užkrėstas ląsteles. Interferonai skiriami gydant hepatitą B ir hepatitą C, siekiant pašalinti replikacijos žymenis, sumažinti uždegimą ir sumažinti kepenų sklerozę.

Naudojami genetiškai modifikuoti rekombinantiniai interferonai: Wellferonas, limfoblastoidinis interferonas (Glaxo-Welcome, JK), intron-A (Schering-Plough, JAV), reaferonas, žmogaus leukocitų interferonas (Rusija), roferonas-A (Hoffmann La Roche, Šveicarija), pegasys – pailgintas interferonas (Šveicarija), peg-interferonas (pegintronas) – pailgintas interferonas (JAV). Taip pat naudojami nukleozidų dariniai: lamivudinas (zefriksas, epiviras) (Glaxo-Welcom), amantadinas (rimantadinas) (ICN MArbipharm), ribavirinas (Hoffman La Roche, Šveicarija), rebetolis (Schering-Plough, JAV), ribavirinas (Rusija).

Kontraindikacijos: padidėjęs jautrumas, sunkios širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, sunkūs kepenų ir inkstų sutrikimai, centrinės nervų sistemos disfunkcija, nėštumas, autoimuninės ligos, skydliaukės ligos, dekompensuota kepenų cirozė; lėtinis hepatitas pacientams, kurie neseniai buvo gydomi arba gydomi imunosupresantais (išskyrus trumpalaikį išankstinį gydymą steroidais).

Lėtinio virusinio hepatito B gydymas interferonais atliekamas 5 000 000 TV kursais į raumenis 3 kartus per savaitę 6 mėnesius arba 10 000 000 TV 3 kartus per savaitę 3 mėnesius. Gydymo interferonais veiksmingumas didėja kartu su ribavirinu 0,2 g 1 kartą per dieną. Pegasys ir Pegintron skiriami kartą per savaitę, tai yra patogu ir veiksminga. Ankstyvosiose hepatito B stadijose ir esant ekstrahepatiniams pažeidimams, galima monoterapija lamivudinu 100-150 mg per parą 6 mėnesius.

Šiuo metu naudojami endogeniniai interferono induktoriai: cikloferonas, amiksinas ir kt. Šie vaistai yra mažiau aktyvūs nei interferonai, jie vartojami gydant užsitęsusias hepatito B formas, senyvus pacientus, kuriems yra kontraindikacijų gydyti interferonu, bei sustiprinti gydymas interferonu. Priskirkite viduje po valgio pagal schemą: pirmą dieną dvi tabletės po 0,125 g, vėliau kas 48 valandas, 1 tabletė. Gydymo kursas yra 10-12 tablečių. Pakartotinis gydymas turi būti atliekamas po 2 mėnesių per metus.

IN kompleksinė terapija naudokite viferoną, kurio sudėtyje yra rekombinantinio interferono α2-B, kuris yra žvakutėse. Vartojama nėščiųjų ir naujagimių gydymui, po 1 žvakutę 2 kartus per dieną 10 dienų, vėliau po 1 žvakutę 3 kartus per savaitę 6-12 mėnesių.

Šalutinis poveikis gydant interferonus: kai kuriems pacientams pasireiškia letargija, subfebrilo temperatūra, sumažėjęs apetitas, raumenų skausmas, galvos svaigimas, pykinimas, vėmimas, burnos džiūvimas, svorio kritimas, viduriavimas, pilvo skausmas, vidurių užkietėjimas, meteorizmas, kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimas, oda. alerginės reakcijos, trombocitopenija ir leukopenija, depresija, dirglumas, miego sutrikimai, plaukų slinkimas, lytinio potraukio susilpnėjimas. Dauguma nepageidaujamų reakcijų išnyksta sumažinus vaisto dozę arba nutraukus jo vartojimą.

Yra keli atsako į antivirusinį gydymą tipai:

1. Nuolatinis (visiškas) atsakas pasižymi viruso replikacijos žymenų išnykimu ir ALT koncentracijos normalizavimu praėjus 6 ar daugiau mėnesių po gydymo.
2. Nestabilus (trumpalaikis) atsakas – išnyksta replikacijos žymenys, normalizuojasi ALT lygis, tačiau praėjus 6 mėnesiams po gydymo, išsivysto ligos atkrytis.
3. Dalinis atsakas – viruso replikacija išlieka, bet ALT lygis normalizuojasi.
4. Trūksta atsako – viruso replikacija ir padidėjęs ALT kiekis išlieka.

Antivirusinis lėtinio hepatito C gydymas. Lėtinio virusinio hepatito C gydymas turėtų prasidėti diagnozuojant ūminį hepatitą C, kuris yra susijęs su 1 genotipo virusu C, kuris yra labiausiai paplitęs, yra susijęs su didesne viremija ir blogesniu atsaku į antivirusinį gydymą. Hepatito C gydymas interferonu apima 3 000 000 TV vaisto įvedimą 3 kartus per savaitę 6–12 mėnesių. Gydymo rezultatus galima pagerinti derinant interferoną su nukleozido analogu ribavirinu, 1000 mg (2 kapsulės ryte ir 3 kapsulės vakare) 6 mėnesius. Veiksmingesnis yra gydymas pegintronu su rebetoliu, kurio dozės parenkamos individualiai, atsižvelgiant į paciento svorį ir jo antivirusinio gydymo laikymąsi.

Hepatoprotekcinė ir simptominė terapija. Yra grupė pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B ir C, kuriems antivirusinis gydymas yra kontraindikuotinas. Siekiant sulėtinti tolesnį proceso progresavimą, tokiems pacientams būtina bent 2 kartus per metus 10-15 dienų atlikti patogenetinę hepatoprotekcinę ir simptominę terapiją, į veną leidžiant 2-4 ml solcoseryl per dieną arba actovegin. 4-10 ml 1 kartą per dieną. Abu vaistai aktyvina medžiagų apykaitą kepenyse, gerina trofizmą ir skatina regeneracijos procesą.

Sergantiesiems hepatitu B patariama skirti hepatoprotektorių, kurie stiprina hepatocitų membranas ir stiprina kepenų neutralizuojančias funkcijas, didindami fermentų sistemų aktyvumą. Šiai grupei priklauso ademetioninas (Heptral), silibinas, silimarinas (Legalon), betaino citratas ir kt.

Heptralis, be regeneruojančio poveikio hepatocitams, turi antioksidacinių ir antidepresantų savybių. Vaistas skiriamas į veną (įvedamas labai lėtai), 5,0-10,0 ml 7-10 dienų, po to pereinama prie geriamojo vartojimo, po 1 tabletę (400 mg) 2-3 kartus per dieną 2-3 savaites. Betain UPSA citratas, turintis lengvą hepatoprotekcinį poveikį, yra nurodytas 1 lentelėje. (šnypščiantis) 1/2 puodelio vandens 2-3 kartus per dieną per burną valgio metu arba po jo. Pacientų būklės gerinimo ir geltos mažinimo laikotarpiu skiriami silibinas, legalonas ir kt.

Essentiale turi hepatoprotekcinį poveikį. Vaistas normalizuoja lipidų ir baltymų apykaitą, skatina nuo fosfolipidų priklausomų fermentų sistemų aktyvavimą ir apsaugą, gerina kepenų detoksikacijos funkciją. Gydymo kursas yra mažiausiai 3 mėnesiai, pradedant kombinuotu parenteriniu ir peroraliniu vartojimu. Į veną leidžiama po 2-4 ampules per dieną, iš anksto praskiestas paciento krauju santykiu 1:1, 10-12 dienų. Tuo pačiu metu Essliver Forte skiriama po 2 kapsules 2-3 kartus per dieną valgio metu užgeriant nedideliu kiekiu vandens.

Paūmėjus hepatitui B, galima skirti antihipoksinį ir anabolinį poveikį turintį riboksiną (inoziną) 200–400 mg į veną srovele arba lašeliniu būdu 10–15 dienų, po to gerti 0,6 g per parą. padalijus tris dozes, dozė palaipsniui didinama iki 1,2-2,0 g, gydymo kursas 4-12 savaičių.

Prognozė

Prognozė priklauso nuo hepatito tipo. Aktyvaus lėtinio virusinio hepatito prognozė priklauso nuo ligos stadijos, fibrozinių pokyčių progresavimo ir hepatocitų nekrozės tipo. Sėkmingo gydymo, kurio tikslas yra slopinti viruso dauginimąsi, atveju galima stabilizuoti procesą ir daugiau ar mažiau ilgalaikė remisija. 60–80% pacientų išgydoma visiška klinikinė, biocheminė ir histologinė remisija. Kai kuriems pacientams gali išsivystyti spontaniška remisija.

Pacientams, kuriems nustatytas HBsAg, gali pasireikšti sunki ligos eiga, kurią gali komplikuoti kepenų nepakankamumas ir kepenų koma, kurios yra pagrindinė mirties priežastis.

Sparčiai progresuojant lėtiniam virusiniam hepatitui ir toliau formuojantis kepenų cirozei, labai svarbų vaidmenį atlieka išoriniai veiksniai, turintys toksinį poveikį kepenims: alkoholis, vaistai, ksenobiotikai ir kt., taip pat toksinai, kurie susidaro didelėse. žarnyne disbiozės metu. Lėtinis virusinis hepatitas 30-60% ligonių progresuoja į cirozę, vėliau 10-15% išsivysto kepenų ląstelių karcinoma. Kepenų cirozė taip pat gali sukelti vėlyvą mirtį dėl komplikacijų, tokių kaip kraujavimas iš venų varikozės arba atsitiktinės infekcijos.