Dokładne rozróżnienie pomiędzy przewlekłym zapaleniem wątroby miąższowym (lub nabłonkowym) i śródmiąższowym (mezenchymalnym) jest niemożliwe, ponieważ ostre formy. Przewlekłe zapalenie wątroby często przebiega w postaci annikterycznej lub tylko okresowo daje zaostrzenia w postaci żółtaczki, kiedy zwykle można mówić z większą stanowczością o przewadze zmian miąższowych.

Często wraz ze zrębem narządu dotknięta jest głównie tkanka siateczkowo-śródbłonkowa, jak na przykład w przewlekłej malarii, brucelozie, zapaleniu wątroby, zapaleniu wątroby w podostrym septycznym zapaleniu wsierdzia itp. Wśród przewlekłego zapalenia wątroby, a także wśród ostrych, występują również ogniskowe zapalenie wątroby, na przykład z kiłą dziąsłową, z przeważającą okołonaczyniową lokalizacją specyficznych nacieków, które goją się z częściowym bliznowaceniem (zwłóknienie narządów).

Termin „przewlekłe zapalenie wątroby” odnosi się do obecności stanu zapalnego, martwicy i zwłóknienia tkanki wątroby. Przyczyny przewlekłego zapalenia wątroby są różne. Przebieg choroby i skuteczność leczenia zależą od etiologii zapalenia wątroby, wieku i stanu pacjenta. Jednakże końcowym etapem każdej postaci przewlekłego zapalenia wątroby jest marskość wątroby, a jej powikłania są takie same, niezależnie od przyczyny zapalenia wątroby.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest poważnym czynnikiem ryzyka zawodowego dla pracowników służby zdrowia.

Częstotliwość. Przewlekłe zapalenie wątroby występuje z częstością 50-60 przypadków na 100 000 mieszkańców, chorują głównie mężczyźni. Częstość występowania HBV w Rosji sięga 7%. Częstość występowania CHC wynosi 0,5–2%.

Klasyfikacja. Według etiologii wyróżnia się przewlekłe zapalenie wątroby: wirusowe B; wirusowy D; wirusowy C; wirusowy, nieokreślony; autoimmunologiczny; alkoholowy; lek; z powodu pierwotnej marskości żółciowej; z powodu pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych; z powodu choroby Wilsona; z powodu niedoboru α-antytrypsyny; reaktywny.

Formy przewlekłego zapalenia wątroby

Wyróżnia się trzy postacie histologiczne przewlekłego zapalenia wątroby:

1. Przewlekłe zapalenie wątroby o minimalnej aktywności jest chorobą łagodną, ​​w której proces zapalny ogranicza się do dróg wrotnych. Aktywność aminotransferazy w surowicy może być zbliżona do normy lub umiarkowanie podwyższona.
2. Chroniczny aktywne zapalenie wątroby- choroba występująca o szczegółowym obrazie klinicznym, w której wskaźniki czynności wątroby i obraz histologiczny odpowiadają aktywnemu zapaleniu, martwicy i zwłóknieniu. W badaniu histologicznym stwierdzono czynne zapalenie miąższu poza drogami wrotnymi, stopniową martwicę i zwłóknienie.
3. W przewlekłym zrazikowym zapaleniu wątroby wykrywa się naciek zapalny zrazików wątrobowych z oddzielnymi ogniskami martwicy.

Klasyfikacja histologiczna podkreśla znaczenie biopsji wątroby w diagnostyce, leczeniu i rokowaniu. Dla każdej z przyczyn zapalenia wątroby możliwa jest dowolna z opisanych postaci histologicznych choroby, dlatego samo badanie histologiczne nie wystarczy, aby postawić diagnozę i wybrać odpowiednie leczenie.

Przyczyny przewlekłego zapalenia wątroby

Przyczyny przewlekłego zapalenia wątroby można podzielić na kilka głównych grup: wirusowe zapalenie wątroby, zaburzenia metaboliczne, zapalenie wątroby o charakterze autoimmunologicznym i polekowym.

Różne infekcje, choroby kolagenowe, przejściowe ostre zapalenie wątroby w przypadku przewlekłego, nadmiernego i niedożywienia, narażenia na trucizny hepatotropowe, leki hepatotropowe.

Przewlekłe zapalenie wątroby, prowadzące do znacznych zmian w strukturze narządu, można uznać za choroby przedmarskie; jednak należy to podkreślić normalna wątroba znaczne ilości rezerwy miąższu, większa zdolność tkanki wątroby do regeneracji i znaczna odwracalność nawet długotrwałego zapalenia wątroby, co nie pozwala na utożsamianie przewlekłego zapalenia wątroby z nieodwracalnym końcowym etapem ich marskości wątroby. Rzeczywiście, w klinice często można zaobserwować, jak nawet przy wieloletnim powiększeniu wątroby z przedłużającym się przebiegiem brucelozy lub nawracającymi chorobami malarii, później, po wyleczeniu podstawowego cierpienia, następuje całkowite wyzdrowienie kliniczne wraz z powrotem wielkość i czynność wątroby do normy.

Wirusy zapalenia wątroby typu A i E nie są w stanie przetrwać i prowadzą do przewlekłych postaci zapalenia wątroby. W przypadku innych wirusów informacja o możliwości wystąpienia przewlekłego stanu zapalnego nie jest wystarczająca.

Okres inkubacji HCV wynosi 15–150 dni.

Patogeneza

Rozwój wirusowego zapalenia wątroby typu B rozpoczyna się od wprowadzenia patogenu do organizmu lub infekcji. Limfocyty wytwarzają przeciwciała. W rezultacie często dochodzi do uszkodzenia kompleksów immunologicznych różnych narządów i układów. Wraz z rozwojem wyraźnej odporności następuje tłumienie wirusa i powrót do zdrowia.

Rozwój autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest często poprzedzony bakteryjnym lub Infekcja wirusowa. Występuje odpowiedź immunologiczna limfocytów T polegająca na tworzeniu przeciwciał przeciwko własnym antygenom i uszkodzeniu tkanki w wyniku stanu zapalnego. Drugi mechanizm uszkodzeń autoimmunologicznych jest związany z mimikrą molekularną ze względu na podobieństwo antygenów komórkowych do antygenu wirusa opryszczki pospolitej. Tworzą się przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przeciw mięśniom gładkim (SMA/AAA) i inne uszkadzające tkanki.

Przy spożyciu powyżej 20-40 g alkoholu dziennie w przypadku mężczyzn i do 20 g w przypadku kobiet, co uważa się za maksymalną dopuszczalną dawkę, alkohol przedostający się do wątroby wchodzi w interakcję z enzymem dehydrogenazy alkoholowej, tworząc toksyczny aldehyd octowy i inne aldehydy. Inny mechanizm, który działa – mikrosomalne utlenianie etanolu – prowadzi do powstawania reaktywnych form tlenu, które również uszkadzają wątrobę. Makrofagi dostające się do wątroby podczas zapalenia wytwarzają cytokiny, w tym TNF-a, które pogłębiają uszkodzenie narządów. Wiele z nich jest naruszanych reakcje chemiczne w wątrobie, w tym metabolizm tłuszczów, metabolizm metioniny ze spadkiem aktywności adenozylotransferazy metioninowej, uwalnianie homocysteiny, która stymuluje zwłóknienie wątroby.

W przypadku niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby apoptoza hepatocytów ulega przyspieszeniu, wzrasta poziom krążącego TNF-α; następuje wzrost przepuszczalności lizosomów i uwalnianie katepsyn, dysfunkcja mitochondriów komórek, które indukują p-oksydację w mitochondriach z aktywacją stresu oksydacyjnego.

Objawy i oznaki przewlekłego zapalenia wątroby

Dolegliwości dyspeptyczne po jedzeniu, czasami łagodna żółtaczka z umiarkowanym nasileniem bilirubina bezpośrednia we krwi. Przebieg jest powolny (długotrwałe, uporczywe przewlekłe zapalenie wątroby) lub szybko postępujący (aktywne przewlekłe zapalenie wątroby). Umiarkowane naruszenie zdolności funkcjonalnej wątroby. Zmiany w widmie białek we krwi (wzrost we krwi α 2 - i γ- globulin). Często nawracający przebieg. Być może pojawienie się hipersplenizmu, cholestazy wewnątrzwątrobowej. Według skaningu radioizotopowego absorpcja barwnika jest umiarkowanie rozproszona zmniejszona (zwykle występuje gęste, jednolite zacienienie, co wskazuje na wysoki stopień absorpcji znakowanych związków).

Klinicznie przewlekłe zapalenie wątroby objawia się głównie powiększeniem wątroby o różnym stopniu, zwykle jednolitym lub z przewagą jednego, często lewego płata. Wątroba jest twarda w dotyku, może być tkliwa, a nawet bolesna w przypadku zapalenia okołopęcherzykowego; jednocześnie mogą występować niezależne bóle. Żółtaczka jest zwykle odnotowywana tylko okresowo, z zaostrzeniami procesu, rzadziej może mieć długotrwały przebieg. W przypadku ciężkiej żółtaczki rozwija się swędzenie skóry i inne zjawiska charakterystyczne dla ciężkiej żółtaczki miąższowej. Częściej w przewlekłym zapaleniu wątroby stwierdza się tylko podskórną twardówkę i skórę. Funkcja wątroby poza zaostrzeniami żółtaczki jest zwykle lekko zaburzona lub to naruszenie jest wykrywane jedynie przez odchylenia od normy jednego lub dwóch bardziej czułych testów wątrobowych. Często powiększona jest także śledziona.

W mezenchymalnym zapaleniu wątroby zwykle obserwuje się objawy choroby podstawowej (bruceloza, podostre septyczne zapalenie wsierdzia, choroby kolagenowe, malaria itp.). Możliwe powiększenie wątroby lub zespół wątrobowo-lienalny. Funkcja narządu nie została znacząco upośledzona.

Objawy uszkodzenia wątroby są bardziej charakterystyczne dla wątrobowokomórkowych, zwłaszcza aktywnych (nawracających lub agresywnych) postaci przewlekłego zapalenia wątroby. Towarzyszy im ból w prawym podżebrzu, niestrawność, powiększenie wątroby, a czasami śledziony, mogą wystąpić „pajączki”, z zaostrzeniami – zażółcenie twardówki i skóry, charakteryzują się większym lub mniejszym stopniem dysfunkcji.

Przewlekłe zapalenie wątroby może postępować (w sposób ciągły lub falowy) - wraz z przejściem do marskości wątroby, przyjąć stacjonarny (trwały) przebieg lub regres.

Biorąc pod uwagę znaczenie wątroby w wielu funkcjach metabolicznych, zespoły kliniczne Uszkodzenie wątroby w przewlekłym zapaleniu wątroby jest bardzo zróżnicowane.

1. Zespół astenowegetatywny, czyli „zespół lenistwa wątroby”.
2. Zespół dyspeptyczny.
3. Zespół bólowy w zapaleniu wątroby.
4. Hepatomegalia. Typowy objaw HCG.
5. Żółtaczka. Wzrost stężenia bilirubiny sprzężonej wskazuje na dużą aktywność tego procesu, jest to oznaką postępu choroby (martwicy hepatocytów).
6. Zespół krwotoczny w przewlekłym zapaleniu wątroby jest związany z niewydolnością komórek wątrobowych (czynniki krzepnięcia nie są syntetyzowane) lub rozwojem zapalenia naczyń, co wskazuje na uszkodzenie ogólnoustrojowe, włączenie odpowiedzi immunologicznej antygen-przeciwciało.
7. Swędzenie skóry. Jeśli jest to zespół wiodący, oznacza to cholestazę. Test przesiewowy jest ustaleniem fosfatazy alkalicznej(SHF).
8. Limfadenopatia w HCG.
9. Gorączka.
10. Zespół obrzękowo-puchwinowy. Jest to powikłanie nadciśnienia wrotnego.
11. Zaburzenia endokrynologiczne w przewlekłym zapaleniu wątroby.

Nadkażenie wirusem zapalenia wątroby typu D, nawet na tle powolnego procesu HBV, powoduje postęp choroby. Czasami powoduje to piorunujący przebieg zapalenia wątroby.

Diagnostyka przewlekłego zapalenia wątroby

Starannie zebrany wywiad i badanie pozwalają na postawienie prawidłowej diagnozy. Trudności pojawiają się w przypadku długotrwałego przebiegu ostrego zapalenia wątroby. Terminowa diagnoza przejście ostrego przebiegu choroby w przewlekły ułatwia analiza polarograficzna surowicy krwi. Aby ustalić orientację morfologiczną, aktywność procesu, rozwiązać problemy diagnostyki różnicowej (stłuszczenie wątroby, wczesna marskość wątroby, amyloid, wrodzona hiperbilirubinemia itp.), Szczególnie bardzo ważne ma biopsję punkcyjną wątroby.

W rozpoznaniu przewlekłego zapalenia wątroby należy uwzględnić możliwość wystąpienia innych przyczyn powiększenia lub zmiany granic wątroby. Na diagnostyka różnicowa Wyłączone są przede wszystkim następujące formy:

1. Zastoinowa wątroba (gałka muszkatołowa), która jest na ogół najczęstszą przyczyną powiększenia wątroby w klinice, często mylona jest z procesem zapalnym lub nowotworem.
2. Wątroba amyloidowa i stłuszczona wątroba, reprezentujące proces naciekowy, zwyrodnieniowy, a nie zapalny. Wątroba amyloidowa rzadko osiąga znaczne rozmiary i jest łatwa do rozpoznania, szczególnie w przypadku nerczycy amyloidowej, która jest najczęstszą lokalizacją amyloidozy. tłusta wątroba w wielu przypadkach nie jest rozpoznawana in vivo, choć ma ogromne znaczenie jako choroba przedmarskowa, występująca szczególnie często w gruźlicy serowatej z wrzodziejącymi zmianami jelit i różnymi dystrofiami uogólnionymi. Ta prognostycznie ciężka postać uszkodzenia wątroby charakteryzuje się obrzękiem, ciężką hipoproteinemią, zmniejszoną odpornością organizmu na różne infekcje i innymi zagrożeniami. W leczeniu stłuszczenia wątroby szczególnie ważne jest wprowadzenie tzw. substancji lipotropowych, na przykład substancji lipokaicznej wyizolowanej z trzustki, niektórych aminokwasów, witamin, a także powołanie preparatów wątrobowych wraz z kompletną dietą białkową . Trwałe leczenie wątroby ma najwyraźniej ogromne znaczenie w leczeniu zwyrodnienia amyloidowego narządu.
3. Zapalenie wątroby i pęcherzyka żółciowego, gdy w obecności zapalenia pęcherzyka żółciowego dominuje uszkodzenie samej wątroby z powodu aktywnego przekrwienia, zastoju żółci lub wstępującej infekcji. Mówi się, że zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się dominującym uszkodzeniem dróg żółciowych i mniejszą reaktywnością samej wątroby.
4. Aktywne przekrwienie wątroby u alkoholików, u pacjentów z cukrzycą, a także w przypadku podrażnienia wątroby w przypadku zapalenia okrężnicy, zastój jelit często stanowi niejako początkowy stopień zapalenia wątroby; podczas prowadzenia uporczywego leczenia zaburzeń metabolicznych, w tym balneologicznych, lub zaburzenia jelitowe powiększenie wątroby jest możliwe w dużym stopniu odwrotnym rozwojem.
5. Pominięcie wątroby można pomylić z przewlekłym zapaleniem wątroby, jeśli nie zwróci się uwagi na to, że w tej postaci dolna granica wątroby jest położona ukośnie i jest nawet wyższa niż normalnie wzdłuż linii środkowej i lewego brzegu żebra.

Pominięcie wątroby stwierdza się u kobiet po dokładnych badaniach u 4-5% i znacznie rzadziej u mężczyzn (Kernig).

Diagnostyka laboratoryjna zapalenia wątroby opiera się na wykryciu zespołu cytolizy, któremu towarzyszy uszkodzenie hepatocytów i uwolnienie do krwi enzymów ALT, ACT, GGTP, fosfatazy alkalicznej, której aktywność wzrasta i wzrost poziomu bilirubiny .

Wykonaj USG wątroby, trzustki, śledziony, żyła wrotna. Obraz ultrasonograficzny w przewlekłym zapaleniu wątroby charakteryzuje się cechami rozlanego uszkodzenia wątroby, zwłaszcza wzrostem gęstości echa.

W przypadku wykrycia markerów wirusa przeprowadza się potwierdzające badanie jakościowe na obecność DNA wirusa: DNA HB-B (jakościowe) i/lub RNA HB-C (jakościowe).

W przypadku potwierdzenia obecności przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby wykonuje się badania mające na celu identyfikację markerów replikacji w celu wyjaśnienia ciężkości procesu.

Na każdym etapie wirusowego zapalenia wątroby można zbadać szereg innych antygenów, przeciwciał i innych badań, ale rzadko jest to konieczne.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby można rozpoznać, gdy oprócz wzrostu ALAT i ASAT stwierdza się hipergammaglobulinemię i autoprzeciwciała w surowicy krwi. Najczęstszym (85% wszystkich przypadków) jest podtyp I - klasyczne autoimmunologiczne zapalenie wątroby, w którym wykrywane są przeciwciała ANA - przeciwjądrowe, AMA - przeciwmitochondrialne, LMA - antyliposomalne. W trzecim podtypie wykrywane są przeciwciała SMA - przeciw mięśniom gładkim.

U pacjentów z. często rozwija się niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby nadwaga ciała i otyłości. Wykrywa się zaburzenia metabolizmu lipidów, często hiperinsulinemię. U tych pacjentów bardzo często rozwija się stłuszczenie wątroby. Nieinwazyjne metody diagnostyczne są stosowane w testach FibroMax i Fibro-Meter w celu wykrycia zwłóknienia i marskości wątroby.

Lecznicze zapalenie wątroby w Europie Zachodniej stanowi 15-20% piorunującego zapalenia wątroby, w Rosji - 5%. Częściej występują u starszych kobiet, gdy łączy się kilka leków z ich powodu interakcje pomiędzy lekami(na przykład z ogólnym metabolizmem przez cytochrom P450), z chorobami wątroby i nerek. Toksyczne uszkodzenie wątroby, w zależności od dawki leku, może powodować paracetamol, aspiryna, nimesulid, amiodaron, estrogeny, półsyntetyczne penicyliny, cytostatyki, bardzo rzadko statyny. Idiosynkratyczne uszkodzenie wątroby wynika ze zwiększonej wrażliwości, często uwarunkowanej genetycznie. Substancje mogą działać jak hapten, powodując tworzenie antygenów w hepatocytach.

diagnostyka różnicowa. Diagnostykę różnicową zmian w wątrobie najczęściej przeprowadza się na podstawie objawów żółtaczki i powiększenia wątroby.

Wyróżnia się trzy rodzaje żółtaczki: hemolityczną (nadwątrobową), miąższową (wątrobową) i mechaniczną (podwątrobową).

Na żółtaczka hemolityczna ujawniają triadę objawów: anemię, żółtaczkę i splenomegalię. Zwiększa się liczba retikulocytów we krwi, co wskazuje na aktywację szpik kostny. Niedokrwistość hemolityczna dzieli się na wrodzone i nabyte (autoimmunologiczne).

W żółtaczce wątrobowej dominuje bilirubina niezwiązana i sprzężona.

W zespole Gilberta można zaobserwować wzrost poziomu bilirubiny nieskoniugowanej we krwi. Występuje u 1-5% populacji. Żółtaczka jest spowodowana naruszeniem transportu bilirubiny do hepatocytów, w związku z czym zaburzone jest jej sprzęganie z kwasem glukuronowym. Okresowe epizody żółtaczki mogą pojawiać się od dzieciństwa. Charakterystyczna jest astenia. Funkcje wątroby nie są zaburzone. Leczenie fenobarbitalem eliminuje żółtaczkę.

Żółtaczka mechaniczna lub obturacyjna jest częściej spowodowana uciskiem kamieniem lub guzem dróg żółciowych. Kolor skóry stopniowo zmienia się z żółtawego na zielonkawo-żółty. Charakteryzuje się uporczywym swędzeniem skóry i wielokrotnym drapaniem. Chorobę potwierdza się za pomocą USG i CT, które ujawniają poszerzone drogi żółciowe.

Zespół hepatomegalii (powiększenie wątroby) obserwuje się w wielu chorobach:

• niewydolność serca;
• ostre wirusowe, polekowe, alkoholowe zapalenie wątroby;
• przewlekłe zapalenie wątroby;
• marskość wątroby;
• nowotwory wątroby;
• policystyczna wątroba;
• zakrzepica żyły wrotnej;
• procesy naciekowe (amyloidoza, hemochromatoza) itp.

Należy zauważyć znaczenie oceny czasu trwania zapalenia wątroby: w procesie trwającym do 6 miesięcy uważa się go za ostry i więcej dany okres jak przewlekłe zapalenie wątroby.

Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby

Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby prowadzi się zarówno w linii terapii swoistej, jak i w linii patogenetycznego, w tym dietetycznego, leczenia uszkodzeń wątroby jako takiego, według zasad określonych w leczeniu choroby Botkina.

Kompletna dieta (w czasie zaostrzenia prowadzona na tle leżenia w łóżku), bogata w węglowodany, białka, witaminy, sole mineralne i elektrolity - dieta nr 5. terapia witaminowa: domięśniowo witamina B 1, 1 ml 5% roztworu, witamina B 6, 1 ml 5% roztworu, witamina B 12, 100 mcg domięśniowo co drugi dzień, łącznie 15 zastrzyków, 10-20-40% glukozy roztworu, 20-40 ml razem z 5 ml 5% roztworu kwasu askorbinowego dożylnie. W okresie remisji Leczenie uzdrowiskowe w Essentukach, Żeleznowodsku, Piatigorsku, Borżomi, Morszynie, Truskawcu, Druskiennikach.

Z zaostrzeń - w zasadzie oszczędna dieta, racjonalne zatrudnienie, kompletna dieta bogata w białka, węglowodany i witaminy. W okresach zaostrzeń - odpoczynek w łóżku, witaminy z grupy B, ekstrakty z wątroby (campolon, sirepar, vitogepat), przy aktywnym (agresywnym) przewlekłym zapaleniu wątroby, glikokortykosteroidy c. w połączeniu z hormonami anabolicznymi dianabolem, nerobolem) i lekami immunosupresyjnymi, szczególnie jeśli kortykosteroidy nie działają. Terapia hormonalna (np. prednizolon 30–40 mg dziennie z Stopniowy spadek dawki średnio 5 mg na tydzień) prowadzi się przez długi czas, czasem przez wiele miesięcy (średnio 2-3 miesiące), w razie potrzeby powtarzane kursy. Pacjenci objęci są obserwacją ambulatoryjną. Przy stabilnej remisji wskazane jest leczenie sanatoryjne (Essentuki, Pyatigorsk, Zheleznovodsk itp.).

Terapia dietą jest ważny element leczenie przewlekłego zapalenia wątroby. Najlepiej 4-5 posiłków dziennie. Polecić wystarczająco białko występujące w produktach mlecznych, rybach, mięsie; owoce i warzywa, ryż, płatki owsiane, kasza manna i kasza gryczana – źródła włókno roślinne; z tłuszczów - roślinnych i mlecznych, które mają działanie lipotropowe, a także produkty z obecnością witamin A, C, grupy B. Tłuszcze ogniotrwałe i żywność o wysokiej zawartości tłuszczu, bogate buliony, potrawy smażone, pikantne przyprawy są wyłączone z diety .

W autoimmunologicznym zapaleniu wątroby stosuje się glikokortykosteroidy (GCS): prednizon. Alternatywnie można zastosować cytostatyczną azatioprynę.

W leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby i toksycznego uszkodzenia wątroby stosuje się hepatoprotektory:

• preparaty z ostropestu plamistego: legalon, carsil, silimar; w tym lek złożony hepaben;
• preparaty z flawonoidami innych roślin: liv 52, karczoch (chofitol), olej z pestek dyni (dynia);
• niezbędne fosfolipidy: Essentiale, essliver, fosfogliv;
• asparaginian ornityny (hepamerz);
• leki o pośrednim działaniu detoksykującym: ograniczające powstawanie toksyn: laktuloza (duphalac); aktywacja powstawania endogennych detoksykatorów: ademetionina (Heptral); przyspieszające metabolizm substancji toksycznych: metadoksylu, fenobarbitalu; usuwanie substancji toksycznych kwasy żółciowe: kwas ursodeoksycholowy (ursosan).

W przypadku alkoholowego uszkodzenia wątroby stosuje się adeometioninę (Heptral); z encefalopatią - ornityna (hepamerz) doustnie.

Kwas ursodeoksycholowy (ursosan, ursofalk, ursodez) wykazał wysoką skuteczność w toksycznym uszkodzeniu wątroby, niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu wątroby, podwyższonym ALAT, ASAT podczas przyjmowania statyn.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D

Patogeneza. Wirus D ma działanie cytopatogenne na hepatocyty.

Objawy. Choroba charakteryzuje się ciężkim przebiegiem poważny objaw niewydolność komórek wątroby (osłabienie, senność, krwawienie itp.). U znacznego odsetka pacjentów występuje żółtaczka i świąd. Fizyczne wykrycie powiększenia wątroby, powiększenia śledziony z hipersplenizmem, zespołem obrzękowo-puchwinowym i wczesnym rozwojem marskości wątroby.

Badania laboratoryjne: ciężka dysproteinemia - hipoalbuminemia i hipergammaglobulinemia, podwyższony ESR, 5-10-krotny wzrost poziomu ALT i bilirubiny. Markery wirusowe - klasa HDV RNA i anty-HDV IgM; markery integracyjne – HBsAg i anty-HBe.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C

Objawy. Występuje umiarkowanie wyraźny zespół asteniczny i hepatomegalia. Przebieg jest falisty, z epizodami pogorszenia, z objawami krwotocznymi i przedłużonym wzrostem poziomu ALT. Marskość wątroby rozwija się po kilkudziesięciu latach u 20–40% pacjentów. Markery – wirus RNA i przeciwciała przeciwko niemu (anty-HCV).

Leczenie. Poza fazą zaostrzenia leczenie polega na stosowaniu diety. W fazie zaostrzenia wskazane jest leżenie w łóżku (zwiększa przepływ krwi w wątrobie), środki detoksykacyjne (glukoza, gemodez w kroplówce dożylnej), witaminy B1, B2, B12, E, C, hepatoprotektory (heptral, hofitol, Essentiale, carsil itp.). ), laktuloza (duphalac). W celu wyeliminowania lub zatrzymania replikacji wirusa przeprowadza się terapię przeciwwirusową interferonem. Nie ma jednak przekonujących dowodów na to, że interferon zapobiega postępowi choroby, rozwojowi marskości wątroby lub zmniejsza śmiertelność. Obecnie leczenie interferonem alfa zastępowane jest złożoną terapią przeciwwirusową składającą się z długo działającego pegylowanego interferonu i rybawiryny. Przeszczep wątroby jest zwykle przeciwwskazany.

autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Tradycyjnie wyróżnia się dwa typy autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Typ 1, najczęstszy, charakteryzuje się obecnością przeciwciał przeciwjądrowych i autoprzeciwciał przeciwko elementom mięśni gładkich wątroby (70-100%).

Wykazano wyraźny związek z allelami HLA, DR3 (choroba zwykle rozpoczyna się w młody wiek, ciężki) i DR4 (zapalenie wątroby rozpoczyna się w starszym wieku i charakteryzuje się łagodniejszym przebiegiem).

Objawy. Chorują głównie kobiety w wieku 10-30 lat lub starsze niż 50 lat (stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 8:1). Początek jest stopniowy z osłabieniem, złym samopoczuciem, bólem w prawym podżebrzu. U 30% pacjentów choroba zaczyna się nagle wraz z rozwojem żółtaczki, nagle zwiększona aktywność aminotransferazy. Występują oznaki przewlekłego uszkodzenia wątroby: teleangiektazje skórne, rumień dłoni, rozstępy na udach, ściana jamy brzusznej. Fizycznie: wątroba jest gęsta z dominującym wzrostem w lewym płacie, powiększenie śledziony, zapalenie wielostawowe dużych stawów, rumień, plamica, zapalenie opłucnej, powiększenie węzłów chłonnych.

W 48% przypadków dają o sobie znać inne procesy autoimmunologiczne: choroby Tarczyca, zapalenie stawów, bielactwo nabyte, wrzodziejące zapalenie okrężnicy, cukrzyca, liszaj płaski, łysienie, choroby mieszane tkanka łączna.

Badania laboratoryjne: pancytoenia umiarkowana, znaczny wzrost poziomów ESR i ACT (2-20 razy), co odzwierciedla stopień zmian zapalnych w wątrobie; hiperproteinemia (90-100 g / l lub więcej), hipergammaglobulinemia. W 30-80% przypadków wykrywane są HLA-DR3, DR4; oznaczanie autoprzeciwciał (patrz wyżej).

Leczenie. Przeprowadza się go za pomocą prednizolonu w dawce początkowej 20-40 mg/dobę pod kontrolą aktywności ACT. Przydatne jest połączenie glukokortykoidów z azatiopryną (a azatiopryna pozwala zmniejszyć dawkę lek hormonalny). Jednocześnie remisja utrzymuje się u ponad 80% pacjentów przez 1-10 lat. W przypadku braku efektu opisanej powyżej terapii można zastosować nowe leki immunosupresyjne – takrolimus, cyklosporynę, mykofenolan mofetylu, jednak ich prawdziwe znaczenie nie zostało do końca wyjaśnione. Wraz z rozwojem marskości wskazany jest przeszczep wątroby.

Alkoholowe zapalenie wątroby

Alkoholowe zapalenie wątroby rozwija się u osób pijących często i długotrwale więcej niż 100 g wódki dziennie w przypadku kobiet i ponad 200 g w przypadku mężczyzn.

Patogeneza. Po spożyciu alkoholu aldehyd octowy (który jest bezpośrednią trucizną wątroby) gromadzi się, tworząc lipoproteiny wątrobowe i alkoholową szklistość, które przyciągają leukocyty; powstaje stan zapalny.

Objawy. Możliwe są warianty annikteryczne i cholestatyczne (bardziej poważne). Charakterystyka: powiększenie wątroby z zaokrąglonym brzegiem wątroby, dyspepsja i zespoły brzuszne, objawy dystrofii mięśnia sercowego, zmiany skórne, utrata masy ciała, przykurcz Dupuytrena.

Badania laboratoryjne wykazują wzrost aktywności zarówno aminotransferaz w surowicy (głównie ACT), transpeptydazy gamma-glutamylowej, fosfatazy alkalicznej, IgA. Stężenie markerów wzrasta ostrej fazy zapalenie (SRV, ferrytyna). W biopsji wątroby - makropęcherzykowe zwyrodnienie tłuszczowe, rozlana reakcja zapalna prowadząca do martwicy, szklisty alkoholowy Mallory'ego.

Leczenie. Wymagana jest całkowita abstynencja od alkoholu. Pokazuje witaminy Bq, 512, ryboflawinę, kwas fossowy i kwas askorbinowy). Przypisz tiaminę (aby zapobiec encefalopatii Wernickego); prednizolon lub metyloprednizolon; w razie potrzeby terapia pulsacyjna prednizolonem 1000 mg dożylnie przez 3 dni; metadoxil – 5 ml (300 mg) kroplówka dożylna przez 3-5 dni lub w tabletkach; pentoksyfilina; leki stabilizujące błonę (heptral, hofitol, Essentiale, pikamilon itp.); przeprowadzić terapię detoksykacyjną (glukoza, elektrolity, gemodez).

Przewlekłe reaktywne zapalenie wątroby

Niespecyficzne reaktywne zapalenie wątroby jest wtórnym uszkodzeniem tkanki wątroby w niektórych chorobach pozawątrobowych. W rzeczywistości jest to wtórne zapalenie wątroby, odzwierciedlające reakcję tkanki wątroby na dużą liczbę chorób pozawątrobowych.

Powoduje. Przyczynami reaktywnego zapalenia wątroby mogą być choroby przewodu żołądkowo-jelitowego (wrzód trawienny, zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), choroby ogólnoustrojowe tkanka łączna (SLE, RA, twardzina skóry, zapalenie wielomięśniowe itp.), choroby gruczoły wydzielania wewnętrznego(tyreotoksykoza, cukrzyca), ponad 50 ostrych i przewlekłych infekcji, nowotwory o różnej lokalizacji, zanim dadzą przerzuty do wątroby.

Patomorfologia. Obraz histologiczny w reaktywnym zapaleniu wątroby o różnej etiologii jest identyczny i charakteryzuje się polimorfizmem hepatocytów, ogniskową zwyrodnieniem białkowym i tłuszczowym, martwicą pojedynczych hepatocytów. Zmiany morfologiczne są umiarkowanie nasilone, zwykle nie postępują i są całkowicie odwracalne po wyeliminowaniu choroby podstawowej.

Objawy. Bezobjawowy. Występuje jedynie umiarkowane powiększenie wątroby. Jednocześnie czynnościowe testy wątrobowe nie zmieniają się znacząco.

Diagnostyka. Rozpoznanie opiera się na badaniu morfologicznym, umiarkowanym powiększeniu wątroby i niewielkich zmianach testy funkcjonalne wątroby i wyjaśnia chorobę podstawową.

Leczenie. Polega na leczeniu i zapobieganiu agresywnemu działaniu na wątrobę (alkohol itp.).

Przewlekłe zapalenie wątroby (CH) - Ten choroba zapalna wątroby, trwające dłużej niż 6 miesięcy. CG -- rozproszone uszkodzenie wątroby i ciągły proces zapalny. CG najczęściej występuje w przypadku wirusa zapalenia wątroby typu B, C i D, ale uwzględnia się tu także inne formy (autoimmunologiczne, lecznicze itp.).

2 główne czynniki etiologiczne:

• zakaźny (wirusowy) ;

Ze wszystkich ostrych wirusowych zapaleń wątroby najczęściej przekształcają się w przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby. zapalenie wątroby typu B. Najbardziej niebezpieczny u dzieci.
Najczęściej stają się przewlekłe u osób w średnim i starszym wieku.

1. Czynnik alkoholowy w 55% przypadków przechodzi z ostrego w przewlekły.
2 . Czynnik wirusowy na drugim miejscu
3. Czynnik cholestatyczny, wpływa na przewód żółciowy (choledoch).
4 . Postać dawkowania – cholestatyczne zapalenie wątroby
5. toksyczna forma, toksyczna cholestaza (postać bezalkoholowa)

Klasyfikacja Topnera i Shafnera.
Najjaśniejsza klasyfikacja według form klinicznych i morfologicznych.
Wyróżnić:

1. Trwałe, łagodne.
2. Agresywny, złośliwy.
3. cholestatyczny.

Każdy z nich ma 2 etapy: zaostrzenia i remisje oraz agresywna i cholestatyczna --- zaostrzenie oraz brak zaostrzenia lub etap niepełnej remisji.

TRWAŁE PRZEWLEKŁE ZAPALENIE WĄTROBY .

Klinika i diagnostyka.
Ten typ zapalenia wątroby charakteryzuje się tym, że w wątrobie występuje normalny proces zapalny w częściach okołowrotnych i wrotnych, mały umiarkowany naciek zapalny, który jest tlący się lub aktywowany. Postępuje bardzo powoli, trwa do 30 lat, czasami po usunięciu czynnika etiologicznego następuje całkowite wyleczenie.
Charakteryzuje się długimi okresami remisji i krótkimi zaostrzeniami. W przypadku uporczywego zapalenia wątroby charakterystyczny jest tylko proces zapalny, martwica i zwłóknienie nie są charakterystyczne.

Uskarżanie się.
Zmęczenie, bóle głowy, zespół dyspeptyczny, pękanie, ucisk, skłonność do biegunki. Wszyscy pacjenci z wątrobą są wrażliwi tłuste potrawy, alkohol, nikotyna. Tam są ból w prawym podżebrzu, ciężkość. Żółtaczka (podwyższony poziom bilirubiny) nie jest typowa, tylko w 25% przypadków występuje w okresie zaostrzenia.
W badaniu palpacyjnym wątroba lekko bolesna, stwardniała konsystencja.

Dane laboratoryjne.
Hipoalbuminemia, hipoproteinemia, dodatnie testy osadowe i podwyższona bilirubina u 20-25% pacjentów.
Ultradźwięk: małe rozsiane zmiany, umiarkowany wzrost wielkości wątroby,zaokrąglone kanty.

LECZENIE.

• Glukoza 5% z Essentiale i witaminą C ,
• Z alkoholowym zapaleniem wątroby - Kwas foliowy 2.0 w dzień.
• Jeśli nastąpi wzrost stężenia lipidów, przepisać Lipostabil, kwas liponowy itd.
• Jedzenie powinno być białkiem, witaminami.
• Obowiązuje również leczenie objawowe, detoksykacja.

PRZEWLEKŁE AKTYWNE ZAPALENIE WĄTROBY (CHAG).

Czynnik etiologiczny: Przyczyną jest wirusowe zapalenie wątroby. Ciężka postać zapalenia wątroby, która często przekształca się w agresywną formę.

Morfologicznie:
1. Prąd burzliwy: hiperergiczny naciek zapalny wątroby, wysięk wnika do zrazików wątroby, ale nie niszczy zrazików, ale smaruje ich kontury.
2. Elementy martwicy: pojedyncze komórki, grupy komórek są martwicze.
3. Zwłóknienie.

Klinika.
Aktywny, burzliwy.
1. Gorączka, gorączka w czasie zaostrzenia w 80-90%.
2. W czasie zaostrzenia u 80-90% chorych występuje intensywna żółtaczka (podwyższone stężenie bilirubiny; im większa żółtaczka, tym trudniejsze rokowanie).
3. Większość pacjentów cierpi na napadowy ból przypominający kolkę, spowodowany hiperergią i martwicą. Kapsuła Glissona jest rozciągnięta, mięśnie napięte. Tacy pacjenci często trafiają na stół operacyjny z diagnozą „ostrego brzucha”.
4. Objawy alergiczne Wysypka, ból wielostawowy, powiększenie węzłów chłonnych.
5. Zespół krwotoczny - krwawienie.
6. Ogólne objawy dyspeptyczne i astenowegetatywne, adynamia.

Przepływ:
Krótkie remisje i częste nawroty o ciężkim przebiegu. Szybko postępuje i szybko przechodzi w marskość wątroby.

Diagnostyka laboratoryjna:
Jest promocja transaminazy. W ostrych zaburzeniach następuje wzrost ALT, i jeśli wzrośnie AST, proces jest głębszy.
AST może wzrosnąć od momentu żółtaczki.
Fosfataza alkaliczna (AP) wzrasta głównie w przypadku żółtaczki obturacyjnej. Aldolaza wzrasta w przypadku żółtaczki miąższowej.
GGT – transferaza gamma-glutamylowa, mała patologia daje wzrost, zwiększa się również przy każdym zapaleniu wątroby. Z ostrymi wzniesieniami 2-3-5 razy, a jeśli 20-30 razy, to jest to przewlekłe zapalenie wątroby, może marskość wątroby. Z żółtaczką mechaniczną 50-60 razy, z rakiem wątroby - 50-60 razy.
Cholinoesteraza- w chorobach wątroby zmniejsza się, ponieważ nie jest syntetyzowany w wątrobie.
bilirubina całkowita wzrasta z powodu bilirubiny bezpośredniej (związanej), to znaczy jest skoncentrowana w wątrobie, a ponieważ bilirubina bezpośrednia jest rozpuszczalna w wodzie, reakcja moczu na bilirubinę po żółtaczce jest dodatnia. I reakcja moczu na urobilinogen w moczu jest dodatni od 1. dnia zapalenia wątroby.

LECZENIE.
Jeśli to Wirusowe zapalenie wątroby, następnie zastosuj:

• Interferon, Pegasys.
• Prednizolon (przy wysokich mianach przeciwciał). Po poprawie raz na 7 dni usuń 1 tabl.
  Nie można przypisać: Na wrzód trawienny, cukrzyca, niedoczynność tarczycy.
• Hepatoprotektory-- Niezbędne najpierw i/w, następnie kapsułki, Heptral, Karsil itd.
• Leki moczopędne, Preparaty Ca, Witaminy.

Może rozwinąć się encefalopatia wątrobowa, wówczas w organizmie gromadzą się produkty rozkładu białek, dochodzi do zatrucia organizmu, zatrucia mózgu.

• Gepamerz -- lek na detoksykację.
• Środki przeczyszczające, jeśli występują zaparcia - Preparaty z senesem, laktuloza, forlax.
  Duspatalin przepisany na wzdęcia, wzdęcia.

LECZENIE PRZEWLEKŁYCH CHORÓB WĄTROBY (Zapalenie wątroby, marskość wątroby).

Schemat ogólny.
Ogólne zasady: kompleksowe leczenie, dieta terapeutyczna, w przyszłości leczenie uzdrowiskowe.
Schemat terapeutyczny - odpoczynek w łóżku, lekka praca w okresie remisji, 1-1,5 godziny odpoczynku.

Dieta.
Potrzebujesz jedzenia wysokokalorycznego, urozmaiconego, smacznego.
Ograniczać sól do 4-5 g dziennie powinna być wystarczająca ilość czynników lipotropowych (wit. B6, B12, metionina, cholina).
Treść białka w normalnym zakresie do 130-140 g (z hepatoza tłuszczowa), ze zwykłym zapaleniem wątroby do 100-120 g.
Jeśli występuje encefalopatia, przedśpiączka, liczba białka konieczne jest zmniejszenie do 50 g, jeśli występuje już śpiączka wątrobowa, do 20 g (aby amoniak nie tworzył się z białek).
Węglowodany również w granicach normy fizjologicznej, do 400 g.
Tłuszcze: masło - 60-80g, olej roślinny- 30-40 g w naturze. Tłuszcze znacznie ograniczają marskość żółciową i stłuszczeniową wątrobę.

Terapia lekowa .

Terapia podstawowa --- Glukoza 5-15% kroplówka z wit. C, terapia witaminowa, insulina w niektórych przypadkach.
Ekstrakty z wątroby Lubhydrolizaty.
Hepatoprotektory - -- Heptral, Karsil, Essentiale, Liv-52
Hormonalne steryd anaboliczny, Leki immunosupresyjne, Grupa leków białkowych, żółciopędnych,
Substancje wiążące kwasy żółciowe Leki poprawiające sprzęganie bilirubiny,
Lipotropowe, antybiotyki.

• Ekstrakty lub hydrolizaty z wątroby - - stymulują regenerację, poprawiają wszystko procesy metaboliczne, glikogenizacja, poprawa krążenia krwi: Sirepar, Gepalon itp.

Próbkę umieszcza się w / m 0,2-0,3 ml, 30-40 minut.
Sirepar-- 3-5 ml dziennie i/v, i/m. Kilka kursów, w zależności od stanu. Bardzo skuteczny w lipotropowym zapaleniu wątroby.

• Hepatotropowy

Niezbędne- jest to możliwe przy każdym rodzaju uszkodzenia wątroby, stadium. Zwiększają barierę hepatotropową, są bardzo skuteczne.
Podaj według schematu:
Pierwsze 1-2 tygodnie, minimum 20 ml, maksymalnie 80 ml dziennie, podzielone na 2-3 razy, krople IV. Z fizyczny rozwiązanie Lub Glukoza.
W następnym tygodniu zmniejszyć dawkę 2 razy, doustnie (wewnątrz) 1-2 tabl. 3 razy dziennie. Kurs trwa 5-6 tygodni.

Legalon (Karsil, Silebor)- działa również na błonę komórkową, poprawia metabolizm.. 4 tabl. dziennie. Kurs 2 miesiące.
Liw-52- poprawia także krążenie krwi, działa żółciopędnie, zmniejsza wzdęcia, poprawia apetyt, działa biostymulująco. Przypisz 2 zakładkę. 3-4 razy dziennie po posiłku 30-40 minut później. Jeśli wystąpią dyskinezy, podać z No-shpą. Kurs 2 miesiące.

• Leki hormonalne .

Działają przeciwzapalnie, odczulająco, przeciwfibroblastom.
Jest przepisywany, jeśli występuje zespół obrzękowo-astetyczny, w którym leki moczopędne przestały działać. Należy odpowiednio podawać preparaty potasu.

• Antybiotyki:

1) Z zapaleniem wątroby z zapaleniem pęcherzyka żółciowego (temperatura, ból, aktywny proces zapalny).
2) Jeśli hormony są podawane przez długi czas, antybiotyki podaje się w ciągu pierwszych 10 dni, ponieważ z terapia hormonalna odporność organizmu maleje.
3) Z przedkomą, w celu tłumienia chorobotwórczej mikroflory jelitowej. Podać w ciągu 6-10 dni.
4) Jeśli występuje współistniejąca infekcja.

• Cholesteramina --- jeśli występuje swędzenie, z cholestazą.
• diksorin--- do sprzęgania bilirubiny, poprawa metabolizmu bilirubiny.

(HAG) jest choroba przewlekła wątroby, spowodowane ekspozycją na trzy typy wirusów hepatotropowych i typ dzwonienia B, przewlekłe zapalenie wątroby typu L (delta) i przewlekłe zapalenie wątroby typu C.

Objawy:

U wielu pacjentów z WNP o etiologii wirusowej istnieje bezpośredni związek z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby, ale w większości przypadków ostrą fazę zapalenia wątroby i pojawienie się objawów klinicznych przewlekłego zapalenia wątroby dzieli 3-5 lat lub więcej. Choroba rozpoczyna się stopniowo, objawiając się powtarzającymi się epizodami łagodnej żółtaczki, powiększeniem wątroby i szeregiem niespecyficznych objawów.

Zespół astenowegetatywny jest niezwykle charakterystyczny: osłabienie,

silne zmęczenie, czasami tak dotkliwe, że pacjenci zmuszeni są spędzać w łóżku od 5 do 7 godzin w ciągu dnia. Często pojawiają się skargi na słabą wydajność, nerwowość, przygnębiony stan umysłu (hipochondria). Charakterystyczna jest gwałtowna utrata masy ciała (o 5-10 kg).

Bóle wątroby są dość częstym objawem choroby, mogą być stałe, dokuczliwe, czasem bardzo intensywne. gwałtownie wzrosła po aktywność fizyczna. Najwyraźniej ból jest związany z wyraźnym naciekiem zapalnym w tkance łącznej (bogatej w nerwy), w portalu, strefach okołowrotnych, zwłaszcza w torebce wątroby. Niektórzy pacjenci tego nie robią, ale pojawia się uczucie ciężkości, przepełnienia w okolicy prawego podżebrza, które nie zależy od przyjmowania pokarmu; wielu pacjentów skarży się na nieprzyjemny smak produktów spożywczych.

Zespół dyspeptyczny rzadko osiąga znaczne nasilenie, jest stałe, bolesne, nasilane przez żywność i leki, u większości pacjentów towarzyszy zaostrzeniu choroby. Zespół dyspeptyczny u pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym może być związany z naruszeniem funkcji detoksykacyjnej wątroby i połączonym uszkodzeniem trzustki.

- choroba zapalna charakteryzująca się zmianami zwłóknieniowymi i martwiczymi w tkance i komórkach wątroby, bez naruszenia struktury płatków i objawów nadciśnienia wrotnego. W większości przypadków pacjenci skarżą się na dyskomfort w prawym podżebrzu, nudności, wymioty, zaburzenia apetytu i stolca, osłabienie, zmniejszoną wydajność, utratę wagi, żółtaczkę, swędzenie skóry. Środki diagnostyczne polegają na przeprowadzeniu biochemicznego badania krwi, USG narządów jamy brzusznej, biopsji wątroby. Terapia ma na celu zneutralizowanie przyczyny patologii, poprawę stanu pacjenta i osiągnięcie stabilnej remisji.

Informacje ogólne

Diagnostyka

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby powinno nastąpić w odpowiednim czasie. Wszystkie zabiegi przeprowadzane są na oddziale gastroenterologii. Ostateczną diagnozę stawia się na podstawie obrazu klinicznego, badania instrumentalnego i laboratoryjnego: badania krwi na markery, USG narządów jamy brzusznej, reohepatografii (badanie ukrwienia wątroby), biopsji wątroby.

Badanie krwi pozwala określić postać patologii dzięki wykryciu specyficznych markerów - są to cząsteczki wirusa (antygeny) i przeciwciała, które powstają w wyniku walki z drobnoustrojem. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A charakterystyczne są markery tylko jednego typu - anty-HAV IgM lub anty-HEV IgM.

W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B można wykryć kilka grup markerów, ich liczba i stosunek wskazują na stopień patologii i rokowanie: antygen powierzchniowy B (HBsAg), przeciwciała przeciwko antygenowi jądrowemu Anti-HBc, Anti-HBclgM, HBeAg, Anti-HBe (pojawia się dopiero po zakończeniu procesu), Anti-HBs (powstają, gdy układ odpornościowy przystosowuje się do drobnoustroju). Wirus zapalenia wątroby typu D identyfikuje się na podstawie przeciwciał Anti-HDIgM, całkowitego anty-HD i RNA tego wirusa. Głównym markerem wirusowego zapalenia wątroby typu C jest anty-HCV, drugim jest RNA wirusa zapalenia wątroby typu C.

Czynność wątroby ocenia się na podstawie analizy biochemicznej, a właściwie oznaczenia stężenia ALT i AST (aminotransferazy), bilirubiny (barwnika żółciowego), fosfatazy alkalicznej. Na tle przewlekłego zapalenia wątroby ich liczba gwałtownie wzrasta. Uszkodzenie komórek wątroby prowadzi do Gwałtowny spadek stężenie albumin we krwi i znaczny wzrost globulin.

USG narządów jamy brzusznej jest bezbolesną i bezpieczną metodą diagnostyki. Pozwala określić wielkość narządów wewnętrznych, a także zidentyfikować zmiany, które zaszły. Najdokładniejszą metodą badawczą jest biopsja wątroby, która pozwala określić formę i etap patologii, a także wybrać najbardziej skuteczna metoda terapia. Na podstawie wyników można ocenić stopień rozpowszechnienia i nasilenia procesu, a także prawdopodobny wynik.

Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby

Leczenie ma na celu wyeliminowanie przyczyny patologii, złagodzenie objawów i poprawę ogólne warunki. Terapia musi być kompleksowa. Większość pacjentów przepisuje podstawowy kurs mający na celu zmniejszenie obciążenia wątroby. Wszystkim pacjentom z przewlekłym zapaleniem wątroby należy ograniczyć aktywność fizyczną, pokazać im nieaktywny tryb życia, odpoczynek w półleżeniu, minimalną ilość leków, a także kompletną dietę wzbogaconą w białka, witaminy, minerały (dieta nr 5). Często stosowane witaminy w zastrzykach: B1, B6, B12. Konieczne jest wykluczenie tłustych, smażonych, wędzonych, konserw, przypraw, mocny alkohol(herbata i kawa), a także alkohol.

W przypadku wystąpienia zaparć wskazane są łagodne środki przeczyszczające, poprawiające trawienie – preparaty enzymatyczne bez żółci. Aby chronić komórki wątroby i przyspieszyć procesy regeneracji, przepisywane są hepatoprotektory. Należy je przyjmować do 2-3 miesięcy, wskazane jest powtarzanie cyklu przyjmowania takich leków kilka razy w roku. W przypadku ciężkiego zespołu astenowegetatywnego stosuje się multiwitaminy, naturalne adaptogeny.

Wirusowe przewlekłe zapalenie wątroby jest trudne w leczeniu, ważną rolę odgrywają immunomodulatory, które pośrednio wpływają na mikroorganizmy, aktywując odporność pacjenta. Zabrania się stosowania tych leków samodzielnie, ponieważ mają one przeciwwskazania i cechy.

Szczególne miejsce wśród takich leków zajmują interferony. Podaje się je domięśniowo lub wstrzyknięcie podskórne do 3 razy w tygodniu; jednocześnie możliwy jest wzrost temperatury ciała, dlatego przed wstrzyknięciem wymagane są leki przeciwgorączkowe. Dodatni wynik leczenia interferonem obserwuje się w 25% przypadków przewlekłego zapalenia wątroby. W dzieciństwie tę grupę leków stosuje się w postaci czopków doodbytniczych. Jeśli pozwala na to stan pacjenta, prowadzi się intensywną terapię: w dużych dawkach stosuje się preparaty interferonu i leki przeciwwirusowe, na przykład interferon łączy się z rybawiryną i rymantadyną (szczególnie w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C).

Ciągłe poszukiwanie nowych leków doprowadziło do opracowania interferonów pegylowanych, w których cząsteczka interferonu jest połączona z glikolem polietylenowym. Dzięki temu lek może dłużej utrzymywać się w organizmie i długo walczyć z wirusami. Leki takie charakteryzują się dużą skutecznością, mogą zmniejszyć częstotliwość ich przyjmowania i wydłużyć okres remisji przewlekłego zapalenia wątroby.

Jeśli przewlekłe zapalenie wątroby jest spowodowane zatruciem, należy przeprowadzić terapię detoksykacyjną, a także wykluczyć przenikanie toksyn do krwi (anulować produkt leczniczy, alkohol, pozostałości po produkcji chemicznej itp.).

Autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby leczy się glikokortykosteroidami w połączeniu z azatiopryną. Leki hormonalne przyjmowane doustnie, po wystąpieniu działania ich dawkę zmniejsza się do minimalnego dopuszczalnego. W przypadku braku wyników przepisywany jest przeszczep wątroby.

Zapobieganie i rokowanie

Pacjenci i nosiciele wirusów zapalenia wątroby nie stanowią dużego zagrożenia dla innych, ponieważ infekcja przenoszona drogą powietrzną i sposób domowy wyłączony. Zarażeniem można nastąpić dopiero po kontakcie z krwią lub inną cieczą płyny biologiczne. Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju patologii, musisz użyć antykoncepcja barierowa podczas stosunku nie zabieraj przyborów higienicznych innych osób.

Dla zapobieganie sytuacjom awaryjnym wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w pierwszym dniu po ewentualnym zakażeniu stosuje się immunoglobulinę ludzką. Wskazane jest również szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Nie opracowano specyficznego zapobiegania innym postaciom tej patologii.

Rokowanie w przypadku przewlekłego zapalenia wątroby zależy od rodzaju choroby. Formy dawkowania są prawie całkowicie wyleczone, autoimmunologiczne również dobrze reagują na terapię, wirusowe rzadko ustępują, najczęściej przekształcają się w marskość wątroby. Połączenie kilku patogenów, na przykład wirusa zapalenia wątroby typu B i D, powoduje rozwój najcięższej postaci choroby, która szybko postępuje. Brak odpowiedniego leczenia w 70% przypadków prowadzi do marskości wątroby.

Profesor Ambałow Jurij Michajłowicz - Lekarz Nauki medyczne, Kierownik Katedry Chorób Zakaźnych Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Rostowie, Członek RAE, Przewodniczący Stowarzyszenia Chorób Zakaźnych Obwodu Rostowskiego, Kierownik Oddziału w Rostowie RAE, Główny Konsultant Centrum Hepatologicznego w Rostowie- on-Don, Hepatolog najwyższej kategorii kwalifikacji

Chomenko Irina Juriewna – Kandydat nauk medycznych, Kierownik Oddziału Chorób Zakaźnych nr 4 MBUZ „Szpital Miejski nr 1 im. NA. Semashko, Rostów nad Donem”, główny niezależny specjalista-hepatolog Ministerstwa Zdrowia Obwodu Rostowskiego, członek Rosyjskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą (ROPIP), lekarz chorób zakaźnych, hepatolog najwyższej kategorii kwalifikacji

Chryaszchikow Aleksiej Aleksandrowicz – Kandydat nauk medycznych, lekarz chorób zakaźnych IV oddział zakaźny MBUZ „Szpital Miejski nr 1 im. Semashko N.A., Doktor najwyższej kategorii kwalifikacji

Książka: „Choroby wątroby” (S.D. Podymova; 1981)

Rozdział 9: Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby.

Charakterystyka morfologiczna. Według kryteriów histologicznych opracowanych przez Europejskie Stowarzyszenie Hepatologów w Zurychu (1968) podział przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby, a także innych postaci, opiera się na charakterystyce trzech głównych procesów patologicznych w wątrobie: nacieku zapalnego, stwardnieniu wątroby pola wrotne i okołowrotne z rozprzestrzenianiem się zmian zapalnych i włóknistych w zrębie wewnątrzzrazikowym, a także zmian dystroficznych w hepatocytach.

Kryteria te nie zawsze pozwalają na jednoznaczną interpretację danych histologicznych u niektórych pacjentów. Niemniej jednak podział ten pomaga zbadać dynamikę procesu, aby wyjaśnić rolę nacieku w postępie zapalenia wątroby.

W rzeczywistości przewlekłe aktywne zapalenie wątroby objawia się połączeniem procesów dystroficznych w komórkach wątroby i zmian zapalnych i proliferacyjnych w tkance łącznej wątroby.

Zmiany dystroficzne w hepatocytach od wyraźnych do umiarkowanych są stale wykrywane w badaniu histologicznym nakłuć wątroby. W większości przypadków stwierdza się dystrofię ziarnistą i wakuolową hepatocytów, rzadziej - przewlekłą dystrofię wodnistą (ryc. 44) i małą martwicę ogniskową.

Dość często obserwuje się różne zmiany patologiczne w jądrach hepatocytów. W jądrach niektórych komórek stwierdzono duże, niezabarwione wakuole. Takie jądra wyglądają na spuchnięte, mocno powiększone, są ubogie w chromatynę. Ponadto niewielka liczba komórek znajduje się w stanie martwicy z kariolizą i kariopiknozą.

Naciek tłuszczowy stwierdza się znacznie rzadziej niż degenerację białek. Otyłość hepatocytów ma przeważnie charakter drobnokropelkowy lub mieszany, tłuszcz jest rozprowadzany w płatkach w postaci ognisk i rozproszony.

Procesy regeneracyjne są charakterystyczne dla tej postaci zapalenia wątroby. Występują duże hepatocyty z dużymi jądrami i jąderkami (ryc. 45), które są rozproszone w całym miąższu lub tworzą wysepki – regenerują się. Cytoplazma komórek tych wysepek jest silnie zasadochłonna (jasno pironinofilowa po wybarwieniu według Bracheta).

W poszczególnych nakłuciach stwierdza się liczne dwujądrzaste komórki wątroby oraz stwierdza się pogrubienie belek wątrobowych. Patogenetyczne znaczenie regeneracji jest dwojakie. Z jednej strony zapewnia zachowanie funkcji wątroby w warunkach ciężkiej dystrofii i martwicy hepatocytów.

Natomiast węzły regeneracyjne wywierają nacisk na otaczające tkanki, naczynia krwionośne, powodując nadciśnienie postinusoidalne.

Najbardziej widoczne są zmiany w drogach wrotnych i strefie okołowrotnej. Drogi wrotne są wyraźnie pogrubione, stwardniałe, z pasmami fibroblastów i fibrocytów oraz umiarkowanym rozrostem małych przewodów. Z niektórych połaci cienkie warstwy włókniste z drobnymi naczynia krwionośne i pasma fibroblastów.

We wszystkich polach wrotnych stwierdzono rozległe nacieki limfomakrofagów z domieszką leukocytów, przy czym w większości nakłuć naciek jest wyraźny, rozlany (ryc. 46).

W składzie nacieków można znaleźć także niewielką liczbę komórek plazmatycznych. Można je łatwiej zidentyfikować za pomocą barwienia Brache'a ze względu na jasną pironinofilię ich cytoplazmy. W ścianach sinusoid i przestrzeni okołozatokowych (wewnątrz zrazików) stale widoczne są niewielkie nagromadzenia elementów limfoidalnych i monocytów, segmentowane leukocyty.

Jądra większości komórek Kupffera zachowują swój wydłużony kształt, ich cytoplazma jest ledwo zauważalna. Jednak w niektórych obserwacjach komórki wyściełające sinusoidy przypominają kształtem jądra elementów limfoidalnych i monocytów. U większości pacjentów w niektórych miejscach komórki Kupffera tworzą małe skupiska - proliferują (ryc. 47)

Naciek zapalny zwykle wykracza poza pola wrotne, do wnętrza zrazików. U większości pacjentów z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby jest ono wyraźne, a integralność płytki granicznej jest zerwana (ryc. 48, a).

Obwodowa stopniowa martwica miąższu (martwica fragmentaryczna według N. Poppera, 1962) charakteryzuje się zamykaniem hepatocytów przez limfocyty, komórki plazmatyczne i makrofagi (ryc. 48.6). W oddzielne sekcje Pomiędzy belkami pojawiają się grube fuksynofilowe włókna kolagenowe i ogniska stwardnienia (ryc. 49).

Przejście przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby do marskości wątroby wiąże się ze stopniową martwicą. W ogniskach stopniowej martwicy stwierdza się limfocyty wykazujące oznaki agresji, wnikające do komórek wątroby [Bezprozvanny BK i in., 1973].

Uważa się, że stopniowa martwica jest konsekwencją nacieku miąższu wątroby przez komórki zawierające limfocyty T i (lub) K. Ponieważ nie towarzyszy im stan zapalny ani zwłóknienie, można przypuszczać, że zwłóknienie w przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby ma inne podłoże.

Ta okoliczność może wyjaśniać brak blizn po masywnej martwicy wątroby w niektórych przypadkach przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby.

Oprócz opisanego typowego obrazu istnieją cięższe podtypy histologiczne przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby z martwicą mostkową i wielozrazikową (ryc. 50).

W przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby z martwicą mostkową (podostre zapalenie wątroby, podostra martwica wątroby) stwierdza się obszary martwicy miąższu, zapadnięcie się zrębu i reakcję zapalną.

Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z martwicą wielozrazikową charakteryzuje się obszarami martwicy wykraczającymi poza granice zrazików, całkowitym zniszczeniem kilku sąsiadujących zrazików, czasami z silną reakcją zapalną lub zapadnięciem się.

Strukturalna reorganizacja tkanki wątroby obserwowana u niektórych pacjentów daje powód do mówienia o przejściu przewlekłego zapalenia wątroby do marskości wątroby. U 25% obserwowanych przez nas pacjentów z aktywnym przewlekłym zapaleniem wątroby nakłucia miały wyraźnie upośledzoną architekturę zrazikową, niektóre drogi wrotne były wydłużone i połączone cienkimi mostkami włóknistymi.

Cienkie warstwy tkanki łącznej, często wystające z dróg wrotnych, dzielą niektóre zraziki na małe fragmenty. W przypadku przejścia do marskości guzkowej o dużych guzach wokół nich tworzą się szerokie pola tkanki łącznej.

W drogach wrotnych, a także w warstwach włóknistych widoczne są gęste, rozproszone i ogniskowe nacieki histiolimfoidalne oraz leukocyty, łańcuchy fibroblastów i fibrocytów.

Elementy miąższowe również ulegają restrukturyzacji strukturalnej: następuje pogrubienie belek wątrobowych. Nie stwierdzono jednak w tych przypadkach zrazików fałszywych, charakterystycznych dla powstałej marskości wątroby, jedynie zarysowano ich powstawanie.

Badanie histochemiczne tkanki wątroby ujawnia nierówny poziom glikogenu i RNA w różnych komórkach wątroby. Hepatocyty w stanie wodnistej dystrofii wakuolowej mają zmniejszoną ilość glikogenu i RNA, zauważalnie spada w nich aktywność dehydrogenazy bursztynianowej, a-glicerofosforanowej i mleczanowej.

Pod względem zawartości i rozmieszczenia RNA, białek, grup SH białek i glikogenu, aktywności enzymów oksydacyjnych, nienaruszone komórki wątroby wykazują w przybliżeniu takie same właściwości jak normalne hepatocyty.

Po barwieniu według Brache'a w cytoplazmie zakonserwowanych komórek wątroby wykrywa się wiele granulek materiału pironinofilowego zabarwionych na czerwono. Pironinofilia cytoplazmy zauważalnie słabnie po leczeniu rybonukleazą lub kwasem trichlorooctowym.

Jest to zatem spowodowane akumulacją RNA. W niektórych jądrach widoczne są jąderka wybarwione pironiną; zawierają także RNA (ryc. 51 kolor). Cytoplazma dużych hepatocytów typu regeneracyjnego jest jasno zabarwiona pironiną, jądra często zawierają duże jąderka pironinofilowe.

Nie ma różnic w zawartości RNA w różnych częściach płatka. Przy całkowitej reakcji na białka według Danielliego w cytoplazmie hepatocytów zauważalnych jest wiele małych fioletowych granulek białka.

Cytoplazma nienaruszonych komórek wątroby jest gęsto wypełniona granulkami PAS-dodatnimi o czerwono-fioletowej barwie, które znikają po potraktowaniu skrawków diastazą. Zatem komórki wątroby są bogate w glikogen. Glikogen z reguły gromadzi się równomiernie we wszystkich odcinkach płatków. Znacznie rzadziej wraz z nim zmniejsza się zawartość glikogenu na obwodzie płatka wysokie stężenie w centrum.

Glikogen jest konserwowany nawet w izolowanych komórkach wątroby znajdujących się w warstwach tkanki łącznej. Po usunięciu glikogenu przez diastazę w niektórych przypadkach w nabłonku naczyń włosowatych żółci wykrywa się małe granulki CHIC-dodatnie, odporne na działanie tego enzymu. Nazywa się je lizosomami [N. Popper, F. Paronetto, T. Barka, 1960; H. Popper, F. Schaffner, 1961].

Badanie mikroskopem elektronowym pozwala uzyskać wyraźny obraz uszkodzeń hepatocytów. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby charakteryzuje się zmianami w hepatocytach dwóch typów. Zmiany pierwszego typu obserwuje się u pacjentów z ciągle nawracającym przebiegiem klinicznym i charakteryzują się ciężką dystrofią aż do martwicy.

W cytoplazmie powstają duże wakuole, z których niektóre wyglądają optycznie puste, inne zawierają amorficzny materiał o średniej gęstości elektronowej (ryc. 52). Poszczególne komórki mają rodzaj „pienistego” wyglądu, składają się z wielu wakuoli.

Na ogólnym tle lekkiej hialoplazmy znajdują się oddzielne fragmenty sieci ergastoplazmatycznej z dużymi lizosomami. Występują również splątane skupiska błon, otaczające jedno lub więcej ciał resztkowych lub postaci przypominających mielinę.

W ten sposób powstają specjalne konglomeraty destrukcyjnie zmienionych organelli cytoplazmatycznych; wcześniej uważano je za stosunkowo specyficzne dla agresji wirusowej. Ostatnio ten punkt widzenia został zrewidowany [Sinelnikova MP, 1970]. Ponadto następuje znaczny spadek liczby mitochondriów.

Możliwe, że są one reprezentowane przez niszczycielskie wakuole. Jednocześnie istnieją oddzielne duże mitochondria o średniej gęstości macierzy i niewielkiej liczbie wyraźnie określonych cristae.

Zmiany drugiego typu obserwuje się w przypadkach aktywnego zapalenia wątroby, gdzie po zaostrzeniu możliwe jest osiągnięcie remisji. Następuje grudkowaty rozpad cytoplazmy na oddzielne fragmenty.

W hialoplazmie znajduje się wiele gęstych cząstek, czasami tworzących skupiska w postaci rozet, przypominających strukturą glikogen. Często cząstki te całkowicie wypełniają komórkę. Na tle takiego rozpadu cytoplazmy istnieją obszary, w których

zachowane są dobrze zdefiniowane błony szorstkiej siateczki śródplazmatycznej. Z reguły są one zlokalizowane w strefie okołojądrowej (ryc. 53). Mitochondria są małe, ich macierz jest gęsta, nie wykrywa się cristae, wyglądają jednorodnie. Wraz z takimi zmianami istnieją obszary z prawidłowymi mitochondriami i w fazie podziału (ryc. 54).

Jednoczesne wykrycie destruktywnie zmienionych i dzielących się form mitochondriów wskazuje na równoległy rozwój procesów dystrofii i regeneracji wewnątrzkomórkowej w komórce.

Poważne odchylenia w obu typach aktywnego zapalenia wątroby stwierdzono na biegunie sinusoidalnym i w przestrzeni Dissego. Sinusoidalny biegun hepatocytu ulega znacznej zmianie. Często obserwuje się deformację, rozrzedzenie, a częściej wygładzenie mikrokosmków, opisane przez F. Schaffnera (1965).

Czasami na biegunie sinusoidalnym znajduje się wiele rozgałęzionych kosmków i nagromadzenie materii amorficznej i drobno włóknistej; prawdopodobnie tworzy się z niego błona podstawna (ryc. 55). F. Schaffner, H. Popper (1963), H. Popper (1967) uważają powstawanie błony podstawnej za główny przejaw kapilaryzacji sinusoidalnej.

Według A. S. Loginova (1970), B. D. Damyanova (1971) specyficzne zmiany w przewlekłym zapaleniu wątroby dotyczą głównie ultrastruktury mezenchymu wątroby i są morfologicznie wyrażane w % z naruszeniem relacji między miąższem a zrębem. Analizując własne dane, przede wszystkim należy zwrócić uwagę na włókienka dojrzałego kolagenu w zraziku, które stwierdzono

u większości badanych pacjentów. Włókna kolagenowe były zlokalizowane w całym zraziku, ale głównie w przestrzeni Dissego, najczęściej na biegunie sinusoidalnym hepatocytu (ryc. 56). Włókna kolagenowe często tworzyły potężne wiązki, które otaczały hepatocyt na znaczną odległość.

Obraz morfologiczny kolagenu jest identyczny z opisami I. D. Robertsa, M. C. Casserio (196.8). Obok lub pomiędzy włóknami kolagenowymi często znajdowały się delikatne nitki (włókna) ze słabo zaznaczonym poprzecznym prążkowaniem (ryc. 57). Struktury te wydają się reprezentować wielkocząsteczkowe kompleksy tropokolagenu.

Warstwy kolagenu o różnym stopniu dojrzałości zlokalizowane były nie tylko w przestrzeni Dissego, ale także głębiej, w przestrzeniach międzykomórkowych, w znacznej odległości od komórek tworzących włókna. Obserwacje te potwierdzają hipotezę V. S. Paukova, K. S. Mitina (1970) o odległej fibrylogenezie podczas tworzenia tkanki łącznej.

W niektórych przypadkach warstwy te rozciągają się w dużym stopniu i deformują komórkę. Czasami wydaje się, że włókna kolagenowe wnikają do cytoplazmy komórek. W przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby występuje znacznie więcej włókienek kolagenowych niż we wszystkich innych postaciach przewlekłego zapalenia wątroby.

obraz kliniczny. Właściwie przewlekłe aktywne zapalenie wątroby w okresie zaostrzenia objawia się powtarzającymi się epizodami łagodnej żółtaczki, powiększeniem wątroby i szeregiem niespecyficznych objawów.

Zespół astenowegetatywny jest niezwykle charakterystyczny: osłabienie, silne zmęczenie, czasami tak silne, że pacjenci zmuszeni są spędzać w łóżku od 5 do 7 godzin w ciągu dnia. Często pojawiają się skargi na słabą wydajność, nerwowość, przygnębiony stan umysłu, czasami wykrywa się hipochondrię. Objawy te odzwierciedlają naruszenie wszystkich typów metabolizmu towarzyszących tej chorobie.

Charakterystyczna jest gwałtowna utrata masy ciała: większość pacjentów traci na wadze o 5-10 kg, niektórzy o 2-3 kg. Bóle w okolicy wątroby są częstym objawem choroby, są stałe, bolesne, bardzo intensywne, gwałtownie nasilają się po niewielkim wysiłku fizycznym. Wydaje się, że ból ma związek z silnym naciekiem zapalnym w tkance łącznej (bogatej w nerwy), w obszarze wrotnym, okołowrotnym, a zwłaszcza w torebce wątroby.

Niektórzy pacjenci nie odczuwają bólu, ale pojawia się uczucie ciężkości, przepełnienie w prawym podżebrzu, niezależne od przyjmowania pokarmu; wielu pacjentów zauważa nieprzyjemny smak produktów spożywczych.

Zespół dyspeptyczny rzadko osiąga znaczne nasilenie, ale u większości pacjentów zaostrzeniu towarzyszą ciągłe, bolesne nudności, nasilane przez jedzenie i leki. Zespół dyspeptyczny u pacjentów z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby może być związany z naruszeniem funkcji detoksykacyjnej wątroby i połączonym uszkodzeniem trzustki.

Syndrom „mały” niewydolność wątroby objawiający się sennością, silnym krwawieniem, przejściową żółtaczką i wodobrzuszem, obserwuje się w okresie zaostrzenia przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby, właściwego u pacjentów z ciężką zmiany dystroficzne hepatocyty.

W przypadku tej postaci zapalenia wątroby można zaobserwować zespół cholestazy. Wyraża się to przemijającym swędzeniem skóry, podwyższonym stężeniem bilirubiny, cholesterolu, fosfatazy zasadowej w surowicy. Objawy cholestazy pojawiają się wraz z ciężkimi zaburzeniami astenowegetatywnymi lub zespołem dyspeptycznym.

W okresie zaostrzenia występują pozawątrobowe objawy choroby, takie jak ból stawów i mięśni ze wzrostem temperatury do stanu podgorączkowego, przy braku obrzęku i deformacji stawów. Pacjenci zgłaszają brak miesiączki, zmniejszenie libido, ginekomastię.

Objawy pozawątrobowe (pajączki, dłonie wątrobowe) są częste w tej postaci zapalenia wątroby. Ich pojawienie się pokrywa się z biochemicznymi i morfologicznymi oznakami aktywności tego procesu i nie wskazuje, jak się często uważa, na marskość wątroby.

Jeśli poprawie klinicznej towarzyszy wyraźne zmniejszenie lub zanik pajączków, wówczas przekrwienie dłoni utrzymuje się przez długi czas, często aż do remisji biochemicznej.

Hepatomegalię stwierdza się we wszystkich przypadkach przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby. U większości pacjentów w okresie ciężkiego zaostrzenia wątroba wystaje 5-7 cm spod łuku żebrowego, jest umiarkowanie gęsta, brzeg spiczasty, palpacja bolesna.

Remisji towarzyszy zauważalne zmniejszenie wątroby: u wielu pacjentów wystaje ona na 2-3 cm lub jest wyczuwalna na krawędzi łuku żebrowego. Zwykle nie obserwuje się znaczącego powiększenia śledziony, ale w niektórych przypadkach można ją zbadać palpacyjnie. Początkowi remisji towarzyszy zmniejszenie śledziony.

W przeciwieństwie do marskości wątroby aktywność tkanki siateczkowo-śródbłonkowej wątroby i śledziony u pacjentów z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby nie osiąga znaczącego stopnia, dlatego w badaniu ze złotem koloidalnym 198 Au śledziona w większości przypadków nie gromadzi radionuklid.

Zbadano częstość występowania poszczególnych objawów klinicznych u 57 chorych na przewlekłe aktywne zapalenie wątroby właściwej.

Cechy przepływu. U pacjentów z samym przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby często udaje się ustalić jego bezpośredni związek z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby, ale w niektórych przypadkach ostrą fazę zapalenia wątroby i pojawienie się wyraźnych objawów klinicznych przewlekłego zapalenia wątroby dzieli 3-5 lat lub więcej. Przykładem mogą być poniższe obserwacje.

Pacjent U., lat 37, w 1962 r. chorował na wirusowe zapalenie wątroby. Po 3 miesiącach od wypisu ze szpitala wystąpiły silne bóle w prawym podżebrzu, stan podgorączkowy, powiększenie wątroby, które trwało około 2 miesięcy.

W ciągu kolejnych 2 lat zaobserwowano jeszcze 3-krotnie zaostrzenia z bólem wątroby, silnym osłabieniem, łagodną żółtaczką, zwiększeniem próby tymolowej, globulin i umiarkowanym wzrostem aminotransferaz.

Badanie przeprowadzone w październiku 1964 roku wykazało lekkie zażółcenie twardówki, pojedyncze pajączki, wątroba wystawała spod łuku żebrowego na 4 cm, średnio gęsta, bolesna. Śledziona nie jest powiększona. Parametry biochemiczne: bilirubina 12,65 µmol/l (0,74 mg%), reakcja bezpośrednia, hipocholesterolemia 3,12 mmol/l (120 mg%), totalna proteina 78,5 g/l, albuminy 40%, globuliny 27%, próba tymolowa 7,1 j., ALT 100 j., ACT 98 j.

W wątrobie punktowy obraz aktywnego przewlekłego zapalenia wątroby: ciężki histiocytarny, limfoidalny naciek dróg wrotnych z przenikaniem nacieków do zrazików, umiarkowana degeneracja białkowa hepatocytów.

W ciągu kolejnych 3 lat, w czasie zaostrzenia, pojawiło się przejściowe wodobrzusze, radiologicznie uwidoczniono niewielką falistość konturów dolnej jednej trzeciej części przełyku.

W powyższej obserwacji przewlekłe zapalenie wątroby rozwinęło się jako bezpośredni skutek ostrego zapalenia wątroby. Gwałtowny wzrost globuliny, próba tymolowa przy umiarkowanej aktywności aminotransferaz w czasie zaostrzeń choroby pozwalają uznać je za przejaw proces chroniczny zamiast ponownej infekcji. Po 9 latach od wystąpienia choroby pojawiły się oznaki przejścia w marskość wątroby.

Pacjent M., lat 65, w 1943 r. chorował na wirusowe zapalenie wątroby. W 1956 r. stwierdzono powiększoną wątrobę. W grudniu 1968 r. po ciężka grypa wystąpiły bóle w prawym podżebrzu, osłabienie, krwawienie z nosa. W badaniu: liczne pajączki na twarzy i klatce piersiowej, wątroba wystaje spod łuku żebrowego na 8 cm, średnio gęsta, bolesna. Śledzionę wyczuwa się na krawędzi łuku żebrowego.

W badaniach krwi: hipergammaglobulinemia (30%), białko całkowite – 87,1 g/l, próba tymolowa – 7,9 j., ALT-150 j., ACT – 182 j. Stan odporności: miano dopełniacza 20 jednostek, nie wykryto przeciwciał leukocytowych i erytrocytowych, reakcja na przeciwciała płytkowe jest pozytywna; immunoglobuliny A-4,75 g/l, M-14,5 g/l, G-13,4 g/l.

W punktowej części wątroby struktura belki jest nieco zaburzona z powodu pasm tkanki łącznej wystających z dróg wrotnych i włókien kolagenowych wzdłuż przebiegu sinusoid. Wiele hepatocytów jest dużych, roślinnych, z dużymi jądrami; niektóre wykazują jąderka i wakuole. Istnieją komórki dwujądrowe.

W cytoplazmie rozproszonie po płacie - umiarkowana ilość małych i średnich kropli tłuszczu. Komórki Kupffera w znacząca ilość, czasem w formie łańcuchów. Drogi wrotne są poszerzone, naciekane elementami limfoidalnymi i leukocytami. Te same elementy widoczne są wewnątrz zrazików.

Przeprowadzono cykl leczenia prednizolonem (2 miesiące) i delagilem (6 miesięcy). Nastąpiła remisja kliniczna: pajączki zniknęły, stan zdrowia poprawił się, ale nastąpił wzrost aminotransferaz, immunoglobulin G.

U tego pacjenta ostre wirusowe zapalenie wątroby dzieli się od oczywistych objawów klinicznych przewlekłego uszkodzenia wątroby o 25 lat. Rozwiniętą chorobę wątroby należy uznać za przewlekłe aktywne zapalenie wątroby na podstawie kryteriów klinicznych i histologicznych.

Znane są przypadki pierwotnego przewlekłego uszkodzenia wątroby bez ostrej fazy na początku choroby [Tareev E. M., Tareeva I. E., 1965; Wepler W., 1960]. Jednak w takich przypadkach nie można wykluczyć wcześniejszej ananiterycznej lub usuniętej postaci ostrego wirusowego zapalenia wątroby.

Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby może przebiegać w sposób ciągły lub z naprzemiennymi zaostrzeniami i wyraźnymi remisjami klinicznymi, a czasem biochemicznymi.

W przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby z naprzemiennymi zaostrzeniami i remisjami zaostrzenia są zwykle częste i długotrwałe. Remisja kliniczna następuje po 3-6 miesiącach, a poprawa parametrów biochemicznych - po 6-9 miesiącach. W niektórych przypadkach w okresie remisji wyniki testów funkcjonalnych ulegają całkowitej normalizacji. krótkoterminowy zwykle do 2-3 miesięcy.

U niektórych pacjentów w ciągu roku występuje kilka zaostrzeń. Opcja ta jest wyraźnie ilustrowana przez poniższą historię przypadku.

Pacjent K., lat 45, w 1961 roku chorował na ostre wirusowe zapalenie wątroby. 4 miesiące od wypisu ze szpitala, poważne osłabienie, nudności, żółtaczka, badanie wykazało dużą gęstą wątrobę. Po 2 miesiącach leczenia w szpitalu wyjechał do ośrodka w Essentuki, gdzie w dalszym ciągu przyjmował prednizolon, poddając się fizjoterapii.

Doprowadziło to do nowego zaostrzenia z tymi samymi objawami. Przez następne 6 lat spędzałem 2-4 miesiące rocznie w szpitalu, pozostałe miesiące pracowałem. W okresach remisji występowała powiększona gęsta wątroba, zażółcenie twardówki.

Badanie przeprowadzone w maju 1967 roku wykazało lekką żółtaczkę skóra, pojedyncze pajączki, wątroba wystawała 3 cm spod łuku żebrowego, gęsta, ostro bolesna. Śledzionę wyczuwano na krawędzi łuku żebrowego.

Bilirubina – 22,2 µmol/l (1,31 mg%), reakcja bezpośrednia, cholesterol – 2,91 mmol/l (112 mg%), białko całkowite – 67,7 g/l, albuminy – 34,4%, 7-globuliny – 50%, test tymolowy – 12 jednostek, ALT-140 jednostek, ACT-90 jednostek, test bromsulfaleiny - 26%.

W punktowej wątrobie (ryc. 58) nie określono struktury zrazikowej, miąższ jest podzielony na małe wyspy cienkimi włóknistymi przegrodami. Hepatocyty są duże, z dużymi jądrami i jąderkami, wiązki są pogrubione.

W wielu komórkach widoczne są małe i duże kropelki tłuszczu. Proliferacja komórek Kupffera ulega umiarkowanej ekspresji; W miejscach pomiędzy belkami widoczne są cienkie włókna fuksynofilowe i elementy limfoidalne. Skanowanie radionuklidów ujawniło powiększoną wątrobę i śledzionę.

Akumulacja 198 Au jest równomiernie zmniejszona we wszystkich segmentach wątroby. Indeks wątrobowo-śledzionowy -1,4 (normalnie 3,5-4).

W powyższej obserwacji zaostrzenia przewlekłego zapalenia wątroby są niezwykle częste: 10 razy w ciągu 7 lat. Remisje trwały 4-8 miesięcy, podczas których pacjent był w pełni funkcjonalny.

Jednakże wyraźna poprawa nie wyklucza postępu zapalenia wątroby. Dane z biopsji nakłuciowej i wysoka aktywność komórek Kupffera śledziony w badaniu z 198 Au wskazują nie tylko na aktywność procesu, ale także na jego postęp, ponieważ występują oznaki przejścia do marskości wątroby.

Sam przebieg przewlekłego, czynnego zapalenia wątroby, charakteryzujący się ciągłym nawrotem, można obserwować przez kilka lat z bardzo krótkimi przerwami świetlnymi trwającymi do miesiąca.

U pacjenta G., lat 44, od 1968 roku odnotowano wzrost ESR do 55 mm/h, świąd. W listopadzie 1969 roku wystąpiło ostre osłabienie, bóle stawów, ból w prawym podżebrzu, powiększona wątroba (wystająca 6 cm spod łuku żebrowego) i dysproteinemia.

Białko ogółem – 105 g/l, albuminy – 44,8%, globuliny – 31,9%, próba tymolowa – 14 jednostek. Przeprowadzono cykl leczenia prednizolonem, przeciwko któremu pojawił się ból w nadbrzuszu, zwiększone wydzielanie soku żołądkowego, ale wystąpiło ostre ogólne osłabienie i takie same odchylenia w testach funkcjonalnych jak przed terapią hormonalną.

W lutym 1970 roku pacjent został ponownie hospitalizowany, ponieważ wraz z wymienionymi dolegliwościami pojawiło się zażółcenie skóry, bilirubina wzrosła do 46,17 μmol/l (2,7 mg%), reakcja była bezpośrednia, jednostki ALT-110, jednostki ACT-102 . Przeprowadzono leczenie tioktanem, w wyniku czego zmniejszył się ból i osłabienie, ale testy funkcjonalne i obiektywne wskaźniki nie uległy poprawie.

W czerwcu 1970 r. ponownie dokuczliwe osłabienie, krótkotrwałe napady hipoglikemii, zatrzymane przez spożycie węglowodanów; swędzenie skóry, pajączki, wzmożony ból wątroby. W ciągu 4 miesięcy przeprowadza się leczenie kwasem liponowym, menabilem, delagilem, co prowadzi do znacznej poprawy samopoczucia, choć obiektywne wskaźniki pozostają niezmienione.

Po 3 miesiącach pacjent zachorował na zapalenie płuc, po którym ponownie pojawiło się osłabienie, bóle wątroby i bóle stawów. W badaniach krwi: hiperproteinemia – 104,1 g/l, próba tymolowa – 27,4 jednostki, cholesterol – 8,63 mmol/l (332 mg%), SHF – 12 jednostek, ALT – 238 jednostek, ACT – 182 jednostki

Punktowa wątroba wykazuje przewlekłe aktywne zapalenie wątroby bez cech marskości wątroby. Przez kolejne 4 miesiące przeprowadzono leczenie delagilem i tioktanem. Czuję się lepiej, globuliny spadły do ​​25%, próba tymolowa – do 7 jednostek. Następne zaostrzenie za 2 miesiące z powodu urazu psychicznego.

Ta obserwacja pokazuje różnorodność objawy kliniczne przewlekłe aktywne zapalenie wątroby: osłabienie, świąd, bóle stawów, zespół bólowy. Ciągłe nawroty choroby trwające 3-2 lata nie doprowadziły do ​​marskości wątroby.

Stan funkcjonalny wątroby. Samo zaostrzenie przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby charakteryzuje się hipergammaglobulinemią, hipoalbuminemią, podwyższonym testem tymolowym i aktywnością aminotransferazy. W większości przypadków wzrasta zawartość białka całkowitego i bilirubiny w surowicy.

W remisji samego przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby, globuliny, testy funkcjonalne i enzymy rzadko całkowicie normalizują się, u większości pacjentów wskaźniki te poprawiają się, ale nie osiągają normalnych wartości.

Ważne jest wyjaśnienie znaczenia poszczególnych próbek dla określenia aktywności zapalenia wątroby. W fazie aktywnej przewlekłego czynnego zapalenia wątroby właściwej następuje statystycznie istotny wzrost stężenia bilirubiny, białka całkowitego, globulin, próby tymolowej, aktywności ALT i ACT oraz zmiana wartości próby bromsulfaleiny.

Rokowanie w przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby zależy od stabilizacji procesu, ciągłej aktywności lub przejścia do marskości wątroby. Możliwość wyzdrowienia jest znikoma, a u żadnego z naszych pacjentów z tą postacią zapalenia wątroby nie zaobserwowano całkowitej regresji procesu patologicznego.

Stabilizację przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby rozpoznaje się na podstawie utrzymującej się remisji klinicznej i poprawy parametrów biochemicznych przez co najmniej 1–2 lata, czyli przy słabej lub umiarkowanej aktywności tego procesu.

Według literatury 30–50% wszystkich przypadków przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby prowadzi do marskości wątroby.

Przeprowadziliśmy obserwację ambulatoryjną przez okres od 4 do 15 lat u 56 pacjentów z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby właściwej. U 35 chorych wykryto stabilizację procesu o słabej lub umiarkowanej aktywności, u 21 rozwinęła się marskość wątroby, u 5 z nich zmarło.

Choroba miała znaczącą receptę u ​​wielu pacjentów z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby właściwej: od 5 do 10 lat - w 10, od 10 do 15 lat - w 6 i powyżej 15 lat - u 4 pacjentów. U niektórych pacjentów, gdy proces ten ustabilizuje się przy niskiej aktywności, choroba nabiera cech morfologicznych przewlekłego, uporczywego zapalenia wątroby.

Pacjent B., lat 33, w 1963 roku chorował na ciężką postać wirusowego zapalenia wątroby. 8 miesięcy po wypisaniu ze szpitala wystąpiło u niej poważne osłabienie, nudności i powiększona wątroba. Trzymiesięczny cykl leczenia prednizonem nie przyniósł rezultatów pozytywny efekt. We wrześniu - listopadzie 1964 roku trafiła do szpitala.

Zażółcenie twardówki, pojedyncze pajączki, wątroba wystawała spod łuku żebrowego na 6 cm, palpowano śledzionę.

Bilirubina – 29,07 μmol/l (1,7 mg%), reakcja bezpośrednia, cholesterol – 5,72 mmol/l (220 mg%), białko całkowite – 98 g/l, albumina – 45%, globuliny – 28%, próba tymolowa – 9,8 jednostki , jednostki ALT-180, jednostki ACT-160, jednostki ShF-4.

Wątroba punktowa wykazała agresywne przewlekłe zapalenie wątroby z gęstym naciekiem histiolimfocytarnym w drogach wrotnych. W zrębie międzyzrazikowym i wewnątrz zrazików nagromadzenie fibroblastów, proliferacja komórek Kupffera.

W ciągu kolejnych 2 lat zaostrzenia powtarzały się dwukrotnie: przez 2-3 miesiące silne osłabienie, nudności, utrata masy ciała, powiększenie wątroby.

W lutym – marcu 1967 roku, w czasie kolejnego zaostrzenia, włączono leczenie prednizolonem. Stan znacznie się poprawił: wątroba i śledziona uległy zmniejszeniu, testy funkcjonalne uległy normalizacji.

W listopadzie 1967 r., przy dobrym zdrowiu, pojawił się swędzenie skóry, które okresowo nawracało do 3-4 razy w roku po zapaleniu migdałków, grypie i stresie psychicznym.

W marcu 1969 roku błędy w diecie (wypiłem szklankę wódki i zjadłem smażone mięso) doprowadziło do gwałtownego wzrostu swędzenia skóry, ból pojawił się w prawym podżebrzu.

W badaniu stwierdzono powiększoną wątrobę (wystaje spod łuku żebrowego na 3 cm), na brzegu łuku wyczuto śledzionę, bilirubina – 30,78 µmol/l (1,8 mg%), odczyn bezpośredni, cholesterol – 7,93 mmol/ l (305 mg%), test tymolowy – 4 jednostki, ALT 64 jednostki, ACT 54 jednostki, ALP 8 jednostek.

Punktowata wątroba: przewlekłe zapalenie wątroby z łagodnymi zmianami zapalnymi. Drogi wrotne są nieco stwardniałe, poszerzone, widoczna jest w nich niewielka ilość elementów limfoidalnych i monocytarnych. Cytoplazma zawiera ziarna brązowego pigmentu, co oznacza pośrednią oznakę cholestazy.

W kolejnych 12 latach obserwacji (1981) przebieg choroby jest korzystny: okresowo niepokojący jest łagodny świąd, w analizach stwierdza się hipercholesterolemię do 9,1 mmol/l (do 350 mg%), wzrost aktywności fosfatazy zasadowej do 7-11 jednostek; inne testy funkcjonalne nie ulegają zmianie.

Obserwacja ta jest interesująca z dwóch punktów widzenia. Wskazuje na możliwość korzystnego przebiegu przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby. W ciągu 18 lat obserwacji nie tylko nie rozwinęła się marskość wątroby, ale proces ten ustabilizował się i przeszedł w postać trwałą.

To drugie potwierdza dynamika objawy kliniczne oraz wyniki powtarzanej biopsji wątroby, która wykazała łagodną reakcję zapalną.

Nie mniej niezwykłe jest pojawienie się składnika cholestatycznego w 4. roku choroby. W przyszłości objawy cholestazy staną się wiodącymi w obrazie klinicznym. Warto zauważyć, że już w 1969 r. pośrednio cechy morfologiczne cholestaza.

W niektórych przypadkach terapia wpłynęła tak znacząco na przebieg choroby i rokowanie, że zasługują na szczególne omówienie. Przykładem jest następująca obserwacja.

Pacjent V., lat 44, w 1965 roku chorował na ostre wirusowe zapalenie wątroby. Przez kolejne 3 lata obserwowano coroczne zaostrzenia od 3 do 5 miesięcy: żółtaczka, silne osłabienie, bóle wątroby ze wzrostem globulin do 27%, próba tymolowa do 16 jednostek. Przeprowadzono 3 kursy leczenia hormonami glukokortykoidowymi.

Podczas badania w listopadzie 1968 r. wystąpiły silne bóle w prawym podżebrzu, osłabienie, gorycz w ustach, zaburzenia krwawienia z nosa. Stwierdzono żółtaczkę twardówki, pajączki na twarzy i klatce piersiowej, dłonie „wątrobowe”; wątroba wystawała spod łuku żebrowego na 4 cm, śledziona nie powiększona.

Bilirubina 12,6 µmol/l (0,74 mg%), reakcja bezpośrednia, cholesterol 6,0 mmol/l (232 mg%), białko całkowite 93,5 g/l, globuliny 28,3%, tymol test 9, 2 jednostki, ALT 226 jednostek, ACT 296 jednostek , próba bromsulfaleinowa 27,7%.

Stan odporności: miano dopełniacza 28 jednostek, reakcja na przeciwciała leukocytowe słabo pozytywna, nie wykryto przeciwciał przeciwko płytkom i erytrocytom; IgA 5,55 g/l, IgM 9,65 g/l, IgG 12,77 g/l.

W punktach wątroby obraz przewlekłego zapalenia wątroby z wyraźną aktywnością i zwyrodnieniem balonowym hepatocytów.

Leczenie prednizolonem i delagilem prowadzono przez 8 miesięcy, w wyniku czego w maju 1969 roku nastąpiła remisja kliniczna i biochemiczna, która trwa do chwili obecnej, tj. 11 lat, na tle rocznych cykli leczenia delagilem .

Nie składa żadnych skarg. Są dłonie „wątrobowe”, wątroba wystaje 2-3 cm spod łuku żebrowego, umiarkowanie gęsta, bezbolesna.

Badania czynnościowe wątroby (od 20.05.80) bez odchyleń od normy, jest tylko niewielki wzrost ACT (77,5 jednostek), test bromsulfaleiny 7%. Stan odporności: miano dopełniacza 52 jednostki, reakcja na leukocyty, erytrocyty, przeciwciała płytkowe ujemna; IgA 2,8 r/l, IgM 6,25 g/l, IgG 8,6 g/l.

Pod nadzorem w ciągu 4 lat zapalenie wątroby corocznie ulegało zaostrzeniu. W okresie remisji utrzymywały się odchylenia w testach funkcjonalnych. Dopiero długotrwałe (8 miesięcy) leczenie zmieniło przebieg choroby i doprowadziło do stabilnej remisji.

Całkowity dobrostan kliniczny, dobra zdolność do pracy (pacjent w dalszym ciągu wykonuje odpowiedzialną pracę administracyjną); oraz normalizacja parametrów biochemicznych i immunologicznych sugerują stabilizację procesu.

Długoterminowa obserwacja ambulatoryjna pokazuje, że określenie wariantów tej postaci zapalenia wątroby (przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z zaostrzeniami, po których następują wyraźne remisje lub stale nawracające) pomaga w wyborze taktyki leczenia, ale nie przesądza o wyniku choroby. Rokowanie w dużej mierze zależy od tego, jak wcześnie rozpocznie się leczenie. Badanie kliniczne pacjentów we wczesnym stadium znacząco poprawia rokowanie.

Wyniki obserwacji ambulatoryjnych, wskazujące na stabilizację procesu lub ciągłą aktywność procesu bez cech marskości wątroby, obalają opinię o śmiertelnej nieuchronności przejścia tej postaci zapalenia wątroby do marskości wątroby.