- זוהי היצרות לא תקינה של תעלת השופכן, המשבשת לחלוטין או חלקית את סבלנותה. כתוצאה מהפרה של יציאת השתן מהכליה, הפתולוגיה הופכת לגורם להתפתחות מחלות שונות: פיאלונפריטיס, היווצרות אבנים, הידרונפרוזיס, אי ספיקת כליות כרונית, מלווה ב תסמינים אופייניים. היצרות השופכה מאובחנת על ידי תוצאות של אורוגרפיה, אולטרסאונד, MRI ו-CT של הכליות. הטיפול הכירורגי מורכב בכריתה וניתוח פלסטי של האזור הפתולוגי.
מידע כללי
היצרות השופכה יכולות להתרחש בחלקים שונים של האיבר ואורכים שונים. לרוב, היצרות נצפות באתרים הסמוכים (מעבר של השופכן לשלפוחית השתן) וה-pyeloureteral (מעבר של האגן לשופכן). פתולוגיה יכולה להיות מולדת ונרכשת. היצרות מולדות מתגלות ב-0.6% מהילדים, לרוב הם חד צדדיים. הסיבה הספציפית השכיחה ביותר למבנים נרכשים היא שחפת. אבחון וטיפול במחלה מתבצע על ידי מומחים בתחום האורולוגיה המעשית.
גורם ל
היצרות מולדות של השופכן כוללות שינויים ציטריים בדופן הצינור עקב חריגות תורשתיות קיימות, כמו גם דחיסה שלו בעת חצייה עם כלי דם (לדוגמה, כלי כליות נלווה). הגורמים להיצרות נרכשת הינם פגיעה בשופכן כתוצאה מניתוחים ופרוצדורות אינסטרומנטליות שונות (סטנטינג של השופכן, שופכן וכדומה), טראומה, פצעי שינה מאבנים, דלקות שתן (שחפת, זיבה) ודלקות ברקמות מסביב ( פריוטריטיס), נזקי קרינה.
עם שחפת, נוצרות היצרות ציטריות מרובות באזורים הנתונים לחדירה וכיבים. היצרות לאחר קרינה נצפות, ככלל, באזור האגן שלה ועשויות להיות קשורות טיפול בקרינהעם סרטן הערמונית, פי הטבעת ואיברי המין הנשיים. היצרות של השופכן לאחר אורולוגי התערבויות כירורגיות(ureterolithotomy, שחזור של מקטע ureteropelvic) ניתן לראות בכל חלק של האיבר.
פתואנטומיה
ההיצרות האנטומית והפיזיולוגית התקינה של השופכן, במידת הצורך, יכולה להתרחב באופן משמעותי בגלל הדופן האלסטית שלו. לעומת זאת, עם היצרות של השופכן מתרחשים שינויים פיברו-טרשתיים המשפיעים על השכבות התת-רירית, השריריות והחיצוניות של דופן השופכן. בתורו, זה מוביל לאטרופיה של חלק ממרכיבי השריר והחלפתם ברקמת צלקת, היפרטרופיה של סיבי שריר רוחביים ושינויים בעצבוב של הקיר.
כתוצאה מכך, באזור ההיצרות יש ירידה מתמשכת בקוטר צינור ההפרשה, מה שמוביל להפרעה בתפקוד התקין של השופכן. באזורים שמעל ההיצרות, עקב סטגנציה של שתן, הלחץ על השופכן עולה, נצפים מתיחה, התארכות ופיתול, התרחבות של האגן והתפתחות הידרונפרוזיס (ureterohydronephrosis).
מִיוּן
ההיצרות האמיתית של השופכן במקור היא מולדת ונרכשת. היצרות של השופכן יכולה להיות חד צדדית ודו צדדית, חד צדדית ומרובה, אמיתית (עקב שינויים המשפיעים על הדופן) ושקרית (בשל דחיסתה מבחוץ).
תסמינים של היצרות השופכה
התמונה הקלינית נובעת מהפרה של יציאת השתן החופשית מהכליה והתפתחות על רקע זה של תהליכים פתולוגיים שונים: הידרונפרוזיס, פיאלונפריטיס, אורוליתיאזיס; עם נזק דו צדדי - אי ספיקת כליות כרונית. חולים מציגים תלונות אופייניות למחלות אלו: עמומות או כאבים חדיםבאזור המותני, הפרשת שתן מעונן, בעל ריח רע, חום, ירידה בכמות השתן, שיכרון כללי, יתר לחץ דם עורקי, בחילות, הקאות, התכווצויות שרירים וכו'.
אבחון
האבחנה של היצרות השופכה נקבעת על ידי אורולוג על סמך תוצאות אולטרסאונד של הכליות, אולטרסאונד של כלי הדם, בדיקת רדיופאק, CT של הכליות ו-MRI. ביצוע אנגיוגרפיה תלת מימדית באולטרסאונד עם עומס משתן מאפשר לראות בו זמנית את החלק המורחב של השופכן מעל ההיצרות ולהעריך את כלי הכליות.
אורוגרפיה בניגוד בקרני רנטגן (הפרשה, עירוי, רטרוגרדית) מאפשרת לדמיין את רקמות הכליות ודרכי השתן, לקבוע את היצרות השופכנים, את אורך ההיצרות ולהעריך את הירידה ביכולת ההפרשה של הכליות. במקרים קשים נעשה שימוש ב-CT או MRI, אשר חושפים בנוסף מחלות של איברים ורקמות סמוכים המשפיעות על הכליות והשופכנים.
טיפול בהיצרות השופכה
פתולוגיה היא קריאה מוחלטתל טיפול כירורגי, הבחירה בהם נקבעת על פי המצב המבני והתפקודי של השופכנים והכליות, היקף ורמת ההיצרות. עם מינימום נזק רקמת כליהלבצע פעולות שחזור שונות של החלק המקביל של השופכן, שמטרתן לחסל את היצרות הצינור, לשחזר את יציאת השתן החופשית מהמנגנון ה-pyelocaliceal של הכליות.
לנגעים קשים בחלק העליון דרכי שתןוהתפתחות של אי ספיקת כליות, השלב הראשון של הטיפול הכירורגי הוא נפרוסטומיה פתוחה או ניקוב. לעיתים מבוצעת דיסקציה אנדורטרלית של הידבקויות עם התקנת סטנט, בוגינאז' ו הרחבת בלוןהשופכן הצטמצם, אך הם אינם נותנים השפעה מתמשכת ויכולים להוביל לסיבוכים גדולים עוד יותר. Ureterolysis - הסרה כירורגית רקמה סיבית, מעיכה ועיוות של השופכנים מבחוץ, ליעילות רבה יותר, בשילוב עם כריתה של האזור המצומצם ופעולות שחזור אחרות.
במקרה של ureteroureteroanastamosis, מתבצעת כריתה אלכסונית של היצרות השופכן ותפירה של קצותיו על צנתר שהוכנס במיוחד; עם pyeloureteroanastomosis - לאחר דיסקציה אורכית של תעלת השופכה (כולל רקמות בריאות, היצרות וחלק מהאגן), הדפנות נתפרות בכיוון הרוחבי (מצד לצד). ureterocystoanastamosis ישירה מבוצעת בנוכחות היצרה בודדת בפתח הצמוד, ולאחר מכן תופרים את הקצה השלם של השופכן אל דופן שלפוחית השתן.
פעולת Boari שונה (Ureterocystoanastomosis עקיפה) משמשת להיצרות השופכה ממושכות יותר (עד 10-12 ס"מ), היא מאפשרת ליצור את החלק המרוחק של השופכן מהדש של שלפוחית השתן. במקרה של היצרות במקטע השופכן, כדי להחליף חלק מהשופכן במקום ההיצרות, נוצרת דש מהדופן הצדדי של אגן הכליה (פעולת Foley).
בהיצרות נרחבות, מבוצעת ניתוח שופכין במעי חלקי או מלא, שבו חלקו המצומצם מוחלף בשתל אוטומטי שנוצר מרקמת דופן המעי. פלסטיק מעי של השופכן הוא ניתוח גדול למדי מבחינת נפח ומשך, אשר אסור בחולים קשים ותשושי נפש בתקופה הפוסט-טראומטית החריפה. עם היצרות של השופכן, מסובכות על ידי נגעים חמורים של רקמת הכליה (שחפת polycavernous, hydronephrosis, pyonephrosis, קמטים של הכליה), nephroureterectomy מבוצעת (הסרת הכליה והשופכן).
תחזית ומניעה
כדי להגיע לתוצאה חיובית, יש לבצע ניתוח פלסטי משחזר שלבים מוקדמיםלפני התפתחות אי ספיקת כליות כרונית. לאחר פלסטיק משחזרלשיקום לאחר הניתוח יש תפקיד חשוב. סיבוכים אפשרייםפעולות עבור היצרות של השופכן היא חדלות פירעון של anastomoses, מה שמוביל לדליפת שתן retroperitoneal, התפתחות של phlegmon בשתן, דלקת הצפק. מניעה היא מניעה ו טיפול בזמןמחלות שיכולות לגרום לפתולוגיה זו.
בשנים האחרונות רווחים ניתוחים פלסטיים של דפנות השופכן.
לעתים קרובות זוהי האפשרות היחידה עבור אדם הסובל ממחלות קשות של מערכת השתן לחזור לאורח חיים תקין.
מבנה מערכת גניטורינארית
בהתאם למידת ומיקום הנזק, מצב כללישל המטופל, מחלות נלוות, ישנן די הרבה דרכים לבצע ניתוח פלסטי, תוך התחשבות במאפיינים האישיים של המטופל.
התפקיד העיקרי - סינון דם ויצירת שתן - מבוצע על ידי הכליות, או ליתר דיוק המבני שלהן תאים מתפקדים, נפרונים.
כליה אנושית
בחוץ, הכליה מכוסה בקפסולת מגן דו-שכבתית, המורכבת משתי קליפות של רקמת שומן וחיבור. נפרונים ממוקמים בפרנכימה, הממוקמת מיד מתחת לקפסולת המגן.
והגבעולים והאגן יוצרים את מה שנקרא מערכת האיסוף של הכליה.
מהאגן עובר שתן דרך השופכנים לשלפוחית השתן. במצב תקין, אורך השופכן אצל מבוגר הוא כ-25 - 30 ס"מ. הקוטר הפנימי שלו הוא בממוצע 4 - 5 מ"מ.
אבל במקומות מסוימים השופכן מצטמצם: ביציאה מאגן הכליה, בפה בשלפוחית השתן ובצומת עם כלי הכסל.
דופן השופכן מורכבת משלוש שכבות. בחוץ הוא מכוסה בצינור, שנוצר מרקמת חיבור. מבפנים, פני השטח שלו הם קרום רירי של אפיתל מעבר.
השכבה האמצעית מורכבת מסיבי שריר חלקים אורכיים ורוחביים. עקב התכווצויות בלתי רצוניות שלהם, שתן מהכליה עובר לשלפוחית השתן. ככל שהוא מצטבר, הוא מופרש דרך השופכה.
מחלות של מערכת השתן שכיחות מאוד. לרוע המזל, רבים מכירים את האבחנות של דלקת שלפוחית השתן, אורוליתיאזיס, פיילונפריטיס ממקור ראשון.
עם זאת, רק כמה פתולוגיות מחייבות ניתוח שופכה. בואו נתעכב עליהם קצת יותר בפירוט.
הידרונפרוזיס של הכליה
זהו מצב המתרחש כאשר במקום החיבור שלו עם האגן. במקרה זה, יציאת השתן מופרעת, מה שמוביל להתרחבות מערכת האגן.
הוא מתחיל לדחוס את הפרנכימה, את כלי הדם הממוקמים בה ו קצות עצבים. אם תהליך זה אינו נעצר, אטרופיה ונמק של רקמת הכליה מתפתחת בהדרגה.
הידרונפרוזיס
IN פרקטיקה קליניתלהבחין בין שני סוגים של מחלה זו. הידרונפרוזיס מולדת נגרמת על ידי היפופלזיה או אפלזיה של פתח השופכן, הידבקויות עובריות וקיפולים של השופכן.
נרכש מתפתח עם אורוליתיאזיס, תהליכים אונקולוגיים באגן או השופכן, פגיעה טראומטיתדרכי שתן.
בניתוח אנדוסקופי או פתוח או שופכן ללא ניתוח פלסטי, קיים סיכון גבוה להצטלקות, מה שמוביל גם להיצרות לומן של תעלת השתן.
ממש בתחילת המחלה, האגן יכול לפצות במידה מסוימת על הלחץ התוך-כליתי הגובר. עם זאת, תהליך מתן השתן מתרחש ברציפות, ולכן הלחץ בתוך האיבר ממשיך לגדול.
IN מקרים חמוריםיש החלפה מלאה של הפרנכימה ושל הנפרונים הממוקמים בה רקמת חיבור. מצב זה הוא אינדיקציה ישירה של.
הסכנה של תהליך פתולוגי זה עשויה טמונה בעובדה ש במשך זמן רבזה עשוי להיות אסימפטומטי. לפעמים יתכנו כאבים תקופתיים באזור המותני.
תסמינים
זה מיוחס לעתים קרובות סיאטיקה או אוסטאוכונדרוזיס מותני. תמונה זו אופיינית במיוחד עבור מומים מולדיםהשופכן, דחיסה שלו על ידי הגידול או היצרות של לומן עקב צלקות.
אם הידרונפרוזיס מתרחשת על רקע של אורוליתיאזיס, אז התפתחות של קוליק כליות אפשרי.
הסיבה לתסמונת הכאב היא עלייה הדרגתית בלחץ התוך-כליתי ופגיעה בזרימת הדם בפרנכימה.
עליית טמפרטורה
לעתים קרובות מאוד, מצב זה מסובך על ידי תוספת של זיהום חיידקי. במקרים כאלה, יש עלייה חזקה בטמפרטורה.
הידרונפרוזיס דו צדדי עשוי להיות מלווה באי ספיקת כליות כרונית. הפרה של פונקציית הסינון של הכליות משפיעה לרעה על העבודה של כל האיברים והמערכות של הגוף.
עם התפתחות אי ספיקת כליות כרונית, יש עלייה לחץ דם, חולשה כללית, ירידה בביצועים, נפיחות בפנים ובקרסוליים, קוצר נשימה, הפרעות קצב, הפרעות במערכת העיכול.
הידרואורטרונפרוזיס
שלא כמו הידרונפרוזיס, מחלה זו, בנוסף למערכת ה-pyelocaliceal של הכליה, משפיעה גם על השופכן. תהליך כזה מתרחש כאשר הוא נלחץ או חסום, אשר נגרם מגורמים רבים.
גורמים לפתולוגיה
יתר על כן, ככל שהחסימה של השופכן נמוכה יותר, כך שטח התבוסה שלו גדול יותר.
רוב סיבות שכיחותהידרואורטרונפרוזיס הם:
- צלקות שנוצרות לאחר התערבויות כירורגיות;
- פגיעה בשופכן כתוצאה מטעות רפואית במהלך פעולות באיברי הבטן;
- דחיסה של השופכן על ידי גידולים של איברים סמוכים, כגון הרחם, השחלה, פי הטבעת;
- עקב מחלות דלקתיות וזיהומיות שונות;
- אנומליות מולדות במבנה או במיקום של דרכי השתן;
- טיפול בקרינה לסרטן.
מנגנון ההתפתחות של מחלה זו זהה לזה של הידרונפרוזיס, כאשר ההבדל היחיד הוא שגם השופכן מעורב בתהליך הפתולוגי.
Hydroureteronephrosis מתבטא בכאב באזור המותני מהצד של הכליה הפגועה. ברוב המקרים, המחלה פוגעת בשופכן אחד בלבד, תהליך דו צדדי יכול להיראות כסיבוך של טיפול בקרינה.
פיסטולות השתן
אינדיקציה נוספת לניתוח פלסטי על השופכן היא פגיעתו במהלך פעולות רצועה.
לעתים קרובות זה קורה כאשר ניתוחים גינקולוגייםעם נגעי גידול של הגוף או צוואר הרחם, במהלך הסרת שרירנים.
כמו כן, הסיכון לנזק לשופכן קיים במהלך הלידה הקשה ביותר, ניתוח קיסרי. בנוסף, פציעה אפשרית במהלך הליכים לפרוסקופיים.
כלומר, ברוב המוחלט של המקרים, פציעות כאלה אופייניות לנשים.
התסמין העיקרי של פיסטולה השופכה הוא הפרשת שתן מהנרתיק בכמויות קטנות, ללא קשר למתן שתן מבוקרת.
ואם במקרה של hydronephrosis או hydroureteronephrosis, ניתן לשחזר את יציאת השתן באופן זמני על ידי החדרת צנתר ישירות לתוך, אז עם פיסטולה של השופכן, יש לבצע ניתוח פלסטי באופן מיידי.
בהתאם לדרגת ולוקליזציה של הנגע בדרכי השתן, ישנם מספר סוגים של ניתוח שופכן:
- ניתוח פלסטי במקטע השופכן;
- ureteroureteroanastomosis;
- ureterocystoanastomosis (ureterocystoanastomya);
- פלסטיק בשיטת בוארי;
- פלסטיק מעיים.
ניתוח במקטע השופכן
סוג זה של פלסטי משמש לטיפול בהידרונפרוזיס. לרוב, פעולה כזו מבוצעת בשיטה אנדולוגית כירורגית.
אנדוסקופיה
אבל מניפולציה אנדוסקופית אפשרית רק בשלב הראשוני של המחלה עם גודל קטן של האגן והיצרות קלה של לומן השופכן.
פלסטיק בדרך זו מתבצע רק בשליטה של אולטרסאונד. מלכתחילה מבצעים חתך קטן בעור ומניחים נפרוסקופ באגן הכליה.
לאחר מכן בודקים את המשטח הפנימי של האיבר, מעריכים את מידת הנזק למערכת האגן וחסימה של השופכן. אם יש אבנים בכליה, הן נהרסות, והשברים מוסרים דרך הצינור של הנפרוסקופ.
לאחר מכן, חוט מנחה מוחדר דרך הצנתר וחותכים לאורכו את החלק המצומצם של השופכן והאגן, כמו גם הרקמה הסיבית המקיפה אותם, בעזרת סכין או אלקטרודה קרה.
הפלסטי מסתיים בהתקנה של סטנט מתרחב אנדוריטרוטומיה מיוחד.
אם נזק לשופכן ואגן אינו מאפשר ניתוח אנדוסקופי, אז מבוצע ניתוח פלסטי עם דש רקמה מאגן הכליה.
IN לָאַחֲרוֹנָהבמרפאות מודרניות, ניתוח פלסטי אנדו-וידאו-כירורגי באמצעות טכנולוגיה בעזרת רובוט צובר פופולריות.
Uretrourethroanastomosis ו-ureterocystoanastomy
ניתוח פלסטי לשופכה מבוצע על ידי תפירת הקצוות של שני השופכנים. על מנת להגדיל את קוטר הלומן ולהפחית את הסיכון להצטלקות, מבצעים חתכים אלכסוניים.
החדרת קטטר
השופכן נתפר על צנתר, אשר מוסר מספר שבועות לאחר הניתוח הפלסטי.
Urethrocystoanastomy נעשית כאשר החלק התחתון של השופכן פגום. פלסטיק מורכב בהצמדה ישירה שלו בשלפוחית השתן.
התפירה מתבצעת על צנתר דק, שנשאר עד להחלמת פני האיבר - למשך 8-10 ימים.
לפני ביצוע סוגים אלו, מותקן צנתר פולי מיוחד, שנשאר שם מספר ימים לאחר הניתוח הפלסטי.
מבצע בוארי ופלסטיק מעי.
המהות של פעולה זו היא שהפלסטיק של דופן השופכן מתבצע מרקמת שלפוחית השתן.
פלסטיק מעיים
לשם כך, ראשית, מסירים את האזור הפגוע של השופכן, ואז מוחדר צינור מיוחד לחלק הנותר שלו, שסביבו נוצר קיר חדש מרקמת שלפוחית השתן.
קצהו של קטטר זה מובא החוצה דרך שלפוחית השתן והשופכה. במידת הצורך מכינים פלסטי של שני שופכנים, שניים, כל אחד ברוחב 2-2.5 ס"מ. האורך תלוי במידת הנזק לשופכן.
במהלך ניתוח פלסטי ולמשך זמן מה לאחריו, מותקן בנוסף צנתר פולי בשלפוחית השתן.
פלסטי מעי של דופן השופכן מורכב מהעובדה שהוא נוצר מקטע מבודד של המעי הדק.
בניתוח כזה, קטע של המעי ממוקם עם צנתר ניקוז זמני, כך שניתן לחבר אותו למערכת ה-pyelocaliceal של הכליה. שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן.
אם מבוצע ניתוח פלסטי חלקי של דופן השופכה, אז קטע מבודד של המעי הדק מהודק לשופכן הנותר.
הקצה השני של הצנתר נסוג או דרך שָׁפכָהאו דרך חתך בבטן. לאחר זמן מה הוא מוסר.
הכנה לניתוח ולתקופה שלאחר הניתוח
השלב העיקרי בהכנה לניתוח פלסטי הוא ביטול תסמינים של אי ספיקת כליות כרונית וייצוב מצבו של המטופל.
מכיוון שלעתים קרובות מאוד עם תהליכים חסימתיים מתפתחת פיאלונפריטיס, יש צורך לנהל קורס של טיפול אנטיביוטי.
לפני ניתוח פלסטי במעיים, 10-12 ימים לפני הניתוח, מוצגת למטופל דיאטה קפדנית עם סיבים מוגבלים.
יש צורך לנקות באופן קבוע את המעיים, למנוע אנטיביוטיקה המשפיעה על הפתוגני מיקרופלורה של המעיים. מספר ימים לפני הניתוח עוברים לתזונה פרנטרלית.
באופן כללי, אם הניתוח עבר כשורה, אז הפרוגנוזה חיובית. למטופל מוצגת מנוחה קפדנית במיטה למשך שבועיים לפחות לאחר ניתוח פלסטי.
בעזרת טיפול תרופתי, הם מספקים מניעת דחיית השופכן, דלקת חיידקית. יידרשו מספר חודשים עד להחלמה מלאה מהניתוח.
משיכת השלפוחית לשריר ה-psoas עדיפה על פני שחזור של השופכן עם דש שלפוחית השתן. רק במקרים נדירים הפגם בשופכה כה גדול עד כי הידוק שלפוחית השתן אינו מספיק ליצירת ureteroneocystoanastomosis. התערבויות חלופיות במקרים כאלה הן הטלת ureteroureteroanastomosis, הורדת הכליה והשתלה אוטומטית של הכליה. התווית נגד יחסית לשחזור של השופכן עם דש שלפוחית השתן היא נפחו הקטן, במיוחד בתפקוד נוירוגני.
כאשר שני השופכנים נפגעים, transureteroureterostomy משולבת עם משיכת שלפוחית השתן וקיבועה לשריר ה-psoas או עם שחזור של השופכן עם דש שלפוחית השתן. ניתן למלא את חוסר האורך של השופכן באמצעות התוספתן. החלפה של השופכן מְעִימשומש לעתים רחוקות.
איור.1. צנתר השופכה מונח ומחבר למיכל המכיל נוזל ועטוף בחיתול סטרילי
א תנוחת המטופל - על הגב. צנתר השופכה מונח ומחבר למיכל המכיל נוזל ועטוף בחיתול סטרילי.
החתך נעשה תוך התחשבות בלוקליזציה של צלקות לאחר מוקדם יותר פעולות שהועברועל דרכי השתן. לעתים קרובות יותר הם פונים לחתך חציוני או חתך רוחבי בבטן התחתונה.
ב. עקירת הצפק יחד עם חוט זרעאו רצועה עגולה של הרחם מדיאלית, החושפת את השופכן ללא שינוי מעל הפגם, בדרך כלל ברמת ההתפצלות של הנפוץ עורק איליאקאו גבוה יותר. השופכן נלקח על מחזיק גומי ומבודד לכיוון שלפוחית השתן לאורך הנדרש.
במקרה של ניתוח חוזר, כאשר השופכן מוקף ברקמות מצולקות וקיים סיכון גבוה לפגיעה בוריד הכסל במהלך נסיגת הצפק, עדיף לגשת לשופכן בגישה טרנספריטונאלית דרך החתך החציוני התחתון. עיוור או המעי העקולהוא נסוג מדיאלית, הצפק האחורי נפתח לאורך התעלה הצדדית והשופכן נחשף מעל כלי האילאק בכיוון המרוחק לשלפוחית השתן.
כאשר חותכים דש של שלפוחית השתן, רצוי להיעזר בהידרו-פרפרציה על מנת להקל על ההפרדה של הצפק מהדפנות האחוריות של השלפוחית. הקצו וחצו את שרידי האוראכוס.
איור 2. במידת הצורך, כרות את החלק הפגוע של השופכן
במידת הצורך, החלק הפגוע של השופכן נכרת, ומחזיק תפר מוחל על הקצה הפרוקסימלי, ללא שינוי. הקצה הדיסטלי קשור.
שלפוחית השתן מגויסת לחלוטין, בצד הנגדי לדש הנחתך, קושרים את העליון ובמידת הצורך את התחתון. צרורות נוירווסקולריים. שלפוחית השתן הבלתי נפתחת בצורת צינור מוזזת כלפי מעלה כדי להעריך את האפשרות למשוך אותה למעלה ולתפור אותה לשריר ה-psoas. אם לא ניתן למשוך את השלפוחית עד לשופכן ללא שינוי, חותכים דש מדופן השלפוחית. שלפוחית השתן מתמלאת בנוזל ובאמצעות סרט מדידה נקבע אורך הדש הדרוש לפיצוי על הפגם של השופכן - המרחק מהדופן האחורית של השלפוחית לקצה הפרוקסימלי של השופכן החצוב.
קצה הדש צריך להיות ברוחב של 2 ס"מ, או פי 3 מקוטר השופכן, כדי למנוע דחיסה של השופכן בצינור שנוצר מהדש. רוחב הדש בבסיס הוא לפחות 4 ס"מ. היחס בין רוחב ואורך הדש צריך להיות 2:3. הדש ממוקם לרוחב; אם יש צורך לפצות על אורך משמעותי של השופכן, נעשה חתך אלכסוני או בצורת S של דופן השלפוחית. קווי המתאר של הדש המוצע מסומנים בטוש מיוחד.
הצב 2 מחזיקי תפרים במרחק של 4 ס"מ אחד מהשני בבסיס המיועד של הדש. ככל שהדש ארוך יותר, הבסיס שלו צריך להיות רחב יותר. הדש לא צריך לכלול רקמת צלקתדפנות שלפוחית השתן. בחלק העליון המיועד של הדש, נמדד עם סרט מדידה, מורחים 2 תפרים נוספים. לאחר מכן מסומנים קווי המתאר של הדש באמצעות צריבה חשמלית, המאפשרת להקריש את הכלים השטחיים של דופן השלפוחית. נוזל משלפוחית השתן פונה.
דופן שלפוחית השתן מנותקת עם סכין חשמלית לאורך קו המתאר המרוחק של הדש מדיאלית ממחזיקי התפרים. 2 מחזיקי תפרים נוספים מורחים על פינות הדש וחותכים את דופן השלפוחית לבסיס הדש. כלי דימום קטנים קרושים, גדולים קשורים בחוט חתול דק. אזורים עם אספקת דם מפוקפקת מנותקים. צינור PVC דק מוחדר לתוך השופכן הנגדי. דופן שלפוחית השתן נתפרת דיסטלית לבסיס הדש עם תפר נספג סינתטי 3-0, מושך את השלפוחית לכיוון גיד ה-psoas.
איור 3. כדי ליצור מנהרה תת-רירית באורך מספיק, יש צורך שדש השלפוחית והשופכן יחפפו זה את זה ב-3 ס"מ לפחות.
כדי ליצור מנהרה תת-רירית באורך מספיק, יש צורך שדש שלפוחית השתן והשופכן יחפפו זה את זה ב-3 ס"מ לפחות. אם לא ניתן להשיג זאת, השופכן מגויס בנוסף, תוך שמירה על האדונטציה שלו, שבה כלי הדם מ אגן הכליה עובר. אם אורך השופכן אינו מספיק, המנהרה לא נוצרת וקצה השופכן נתפר לקצה דש השלפוחית. אם אורך השופכן אינו מספיק לכך, הכליה מגויסת בתוך הפאשיה של גרוטה ומוזזת 4-5 ס"מ למטה. בכל המקרים יש להימנע ממתח על השופכן.
מספרי Laheya יוצרים מנהרה תת-רירית באורך 3 ס"מ, ואז קצה המספריים מחורר את הקרום הרירי. חדירת תת-רירית מִלְחִיתמקל על היווצרות המנהרה. בקצה המספריים שים את הקצה הרחב של צינור ויניל כלוריד דק 8F והעביר אותו דרך המנהרה למעלה.
איור.4. קצוות התפר המונחים על השופכן קשורים לצינור והשופכן מועבר במורד המנהרה.
הקצוות של מחזיק התפר המוחל על השופכן קשורים לצינור והשופכן מועבר במורד המנהרה. קצה השופכן נחתך באלכסון ומנתח לאורכו.
איור.5. קצה הדש מקובע לשריר psoas minor ולגיד שלו עם חוט נספג סינתטי.
א. קצה הדש מקובע ל-psoas minor ולגיד שלו עם תפר נספג סינתטי 3-0 כדי לא ללכוד את העצבים האיליאו-פומורליים והגניטו-פמורליים בתפר.
ב. קצה השופכן מקובע לדופן שלפוחית השתן בעזרת תפר נספג סינטטי 4-0, לוכד את התת-רירית ואת שכבת השרירים של דופן השלפוחית. אנסטומוזה נוצרת על ידי מריחת 3-4 תפרים קטועים נוספים על הקרום הרירי.
איור 6. צינור PVC דק מוחדר דרך השופכן לאגן הכליה.
צינור ויניל כלוריד דק מוחדר דרך השופכן לאגן הכליה, אשר מקובע בחוט 3-0 catgut לקרום הרירי של הדש מרוחק מהאנסטומוזה. הקצה החופשי של הצינור מובא החוצה דרך הפתח הנגדי בדופן שלפוחית השתן ובדופן הבטן הקדמית, מקובע לעור בחוט משי 2-0. צנתר סופרפובי מאלקו או פולי מועבר דרך פתח נגדי נוסף בדופן הבטן ובדופן שלפוחית השתן, הנתפרת לעור.
הדש נתפר בצורת צינור עם תפר רציף עם חוט catgut 4-0, ללא לכידת הקרום הרירי, הפגם בדופן שלפוחית השתן נתפר באותו אופן. ה-adventitia ושכבת השרירים של דופן השלפוחית נתפרים בשורה שנייה של תפרים קטועים עם תפר נספג סינתטי 4-0. מספר תפרים נוספים מחברים את קצה דש שלפוחית השתן עם האדוונטציה של השופכן. יש לוודא כי השלפוחית בבסיס הצינור מחוברת היטב לגיד ה-psoas. צינור ניקוז מוכנס לחלל הרטרופריטונאלי דרך פתח נגדי נוסף. אם נעשה שימוש בגישת לפרוטומיה, הצפק נתפר, אך צינורות הניקוז מוסרים בצורה חוץ-צפקית. הסטנט של השופכן מוסר ביום ה-8 לאחר הניתוח, ולאחר יומיים נוספים, בהיעדר הפרשה מהפצע, מוסר הצנתר העל-פובי.
סיבוכים לאחר ניתוח
ניתן לחשוד בנזק לשופכן הנגדי כאשר כאב ו טמפרטורת תת-חום. כדי להבהיר את האבחנה, מבצעים אורוגרפיה הפרשה ואולטרסאונד.לאחר הסרת הסטנט השופכן עלול להתפתח דלקת בדרכי השתן עם חום גבוה. במקרים כאלה, אנטיביוטיקה נקבעת. עם זיהום מתמשך, המעיד על חסימה של האנסטומוזה, מבוצעים אולטרסאונד ונפרוסטומיה של ניקור מלעור. דליפת שתן מגיעה בדרך כלל מפצע דולף בשלפוחית השתן ולא מהאנסטומוזה. במקרה זה, הקטטר העל-פובי אינו מוסר עד שהדליפה נפסקת. אם זה עדיין נמשך, מבצעים ציסטוגרפיה ואורוגרפיה הפרשה כדי לקבוע את מקום הדליפה ואת הסיבה. אם התפרים של האנסטומוזה נכשלים, השופכן עובר אינטובציה בשליטה של ציסטוסקופ; הסטנט של השופכן נשאר למשך 5-10 ימים. במקרים מסוימים, ייתכן שתידרש כריתת כליה. בשל התהליך הציקטרי, תיתכן היצרות מאוחרת, שבה יש לציין רוויזיה כירורגית, ובמקרה של אבחון מאוחר, כריתת כליה.
לעתים קרובות, הפרעות מסובכות על ידי הפרה של יציאת השתן הטבעית מאגן הכליה לתוך שלפוחית השתן.
חסימה של השופכן מתרחשת עקב תהליכים דלקתיים, אבנים, ניאופלזמות, אדנומות, פתולוגיות גינקולוגיות במהלך ההריון.
על מנת להימנע מסיבוכים כגון אלו הקשורים לסטגנציה של שתן, מומלץ למטופלים להציב סטנט בשופכן.
המכשיר מבטל חסימה של כל חלק של הצינור ומשחזר הובלת שתן נאותה.
סטנט הוא צינור מתכת, פולימר או סיליקון צר שמתרחב בקלות כדי להתאים לצורת השופכן. אורך המבנה הוא מ-10 ס"מ עד 60 ס"מ.
סטנט של השופכה
מרחיב הסיליקון נחשב לאופטימלי לזמני לבישה קצרים, שכן חומר כזה מושפע פחות ממלחי שתן. החיסרון של סטנט מסוג זה הוא שקשה לתקן אותו.
אם הטיפול מתוכנן לשמש במשך זמן רב, אז עדיף להכניס מרחיב מתכת, שכן הציפוי המהיר של החומר באפיתל מונע מהמכשיר להזיז.
המבנה מוחדר לשופכן בתנאי בית חולים סטריליים בשתי דרכים:
- מְדַרדֵר;
- אנטגרדה.
דרך רטרוגרדית
השיטה משמשת לדחיסה של דפנות השופכן, גידולים, הריון פתולוגי.
קנה הסטנט מוחדר לצינור דרך שלפוחית השתן.
לנשים בהריון, לעתים קרובות יותר בשלבים המאוחרים יותר, נקבעת סטנט לניקוז שתן לקוי ועם איום, תוך שימת לב לעיצוב ההיפואלרגני. הצינור מנוטר מדי חודש באולטרסאונד. הסטנט מוסר 30 יום לאחר הלידה.
הנחת סטנט בשופכן מלווה באי נוחות מועטה. המטופל אינו זקוק לזריקה הרדמה כלליתוהליכים לפני הניתוח, למעט הגבלת צריכת נוזלים ומזון יום קודם לכן.
הרדמה אמורה להיות מקומית באמצעות דיקאין, לידוקאין או נובוקאין.זה מספיק כדי להשיג הרפיה של הסוגרים של מערכת השתן. ילדים עוברים סטנט בהרדמה כללית.
לפני המניפולציה, השלפוחית עוברת צנתור כדי לעקוב אחר ההפרשה.
אם דם או מוגלה משתחררים במהלך התהליך, ההליך מופסק, והמטופל נבדק עוד יותר, שכן זיהומים בשתן אינם מאפשרים לראות את השופכנים.
על מנת לשלוט בהחדרת הסטנט בלומן של השופכן ולהעריך את חסימת התעלה, משתמש האורולוג במכשיר ציסטוסקופ המוחדר דרך השופכה.
לאחר ההליך מוציאים את הציסטוסקופ ומבצעים צילום רנטגן של השופכן לבדיקת מיקום המרחיב. ניתן לצאת מהמרפאה עוד באותו היום.
יש לציין כי לאחר כל הרדמה, אתה לא יכול לנהוג במכונית. ביום הניתוח, לבשו בגדים נוחים ורפויים.דרך אנטגרדית
אם איברי שתןנפגעים, השופכה אינה ניתנת למעבר והחדרה בשיטה הראשונה אינה אפשרית בשיטת הסטנט האלטרנטיבית.
העיצוב מוכנס לתוך הכליה דרך חתך עם חתך באזור המותני.
ליציאה נוספת של שתן, קצה אחד של הצינור יורד לתוך המאגר החיצוני. ההתקנה נשלטת באמצעות רנטגן.
במקרה תגובות שליליותאו דחייה לאחר ניתוח למשך שלושה ימים להשאיר קטטר סגור. שיטה זו דורשת הרדמה כללית והשהייה בבית החולים למשך יומיים.
משך התקנת ההרחבה הוא בין 15 ל-25 דקות. העיתוי לתיקון מבנה השתן תלוי במצב המטופל.
יש להדגיש כי פעולת החדרת ואבטחת הסטנט היא לרוב פשוטה ובדרך כלל מסתיימת בהצלחה.סיבוכים
עד זמני השפעות לא רצויות, על רקע בצקת לאחר הניתוח, הדורשת התבוננות, כוללים:
- היצרות ועווית של לומן התעלה;
- כאב בגב התחתון;
- זיהומים של דם בשתן;
- עליית טמפרטורה.
התופעות הללו חולפות תוך שלושה ימים. לאחר סטנטינג, על מנת למנוע תהליכים עומדים במערכת הניקוז ובכליות, נקבע משטר שתייה משופר.
סיבוכים זיהומיים חמורים נצפים בחולים עם מחלות כרוניות של איברי השתן. כדי למנוע החמרה, הם מקבלים אנטיביוטיקה לפני ההליך.
סיבוכים אחרים אינם תכופים וקשורים להתקנה או למאפיינים של חומר הבנייה. במקרים מסוימים, אתה אפילו צריך להסיר את המבנה.
לאחר התקנת סטנט בשופכן, סיבוכים הקשורים לתכונת התכנון עלולים להתרחש כדלקמן:
סיבוכים נדירים:
- שחיקה של תעלת השופכה;
- זרימה הפוכה של שתן (ריפלוקס);
- תגובה אלרגית.
הרס של השופכן אינו נכלל עם תכופות התערבויות כירורגיותלאיבר.
זרימה הפוכה של שתן נמנעת על ידי הצבת סטנט נגד ריפלוקס.
אם אתה אלרגי לחומר, תצטרך להסיר את הצינור ולהחליף את המרחיב באחר, למשל סיליקון.
כל אחד מהסיבוכים לעיל הוא מסוכן ויכול להוביל לתסמינים של דלקת פיאלונפריטיס חריפה.
לפיכך, אמצעי מניעה נגד בעיות אפשריותניקוז הם:
- בחירה אישית של סטנט, תוך התחשבות בתכונות האנטומיות של השופכן;
- אי הכללת ריפלוקס לפני ניתוח;
- יישום החדרת הצינור רק בבדיקת רנטגן;
- טיפול אנטיבקטריאלי;
- בדיקת מעקב לאחר הנחת סטנט.
הסרת הסטנט מהשופכן
בהיעדר תגובות שליליות ודלקות, מערכת הניקוז מוסרת לאחר שבועיים, אך לא יאוחר משישה חודשים ממועד ההתקנה.
בממוצע מחליפים את הצינור כל חודשיים.
עם אינדיקציות לסטנט לכל החיים, המכשיר מוחלף כל 120 יום.
שינוי תכוף של הצינור הכרחי כדי לא לכלול חסימות מלח, זיהום של איברים ונזק לרירית השופכה.
משך הזמן המרבי של הסטנט נקבע על ידי היצרן. הרופא לוקח בחשבון את גיל המטופל וגורמים הקשורים אליו.
מבנה השתן מוסר במרפאה חוץ תוך 5 דקות בהרדמה מקומית.תהליך מהיר זה מתבצע עם ציסטוסקופ.
מניחים ג'ל בשופכה כדי להקל על מעבר המכשיר.
תחת שליטה של ציוד רנטגן, חוט ההנחיה מוחדר כמה שיותר עמוק והצינור מיושר.
הקצה החיצוני של המרחיב נתפס ונשלף החוצה. יש להחליף את מערכת הניקוז כל 3-4 חודשים. באנשים המועדים להיווצרות אבנים, הצינור מוחלף לאחר 3 עד 4 שבועות.
כאשר המערכת מוסרת, המטופל עלול לחוות תחושת צריבה לטווח קצר וכאב נסבל. לאחר הוצאת הצינור למשך ארבעה ימים, מתבצעת אבחנה על מנת לבחור טקטיקות טיפול נוספות. המטופל חש אי נוחות במהלך הטלת שתן במשך מספר ימים לאחר הסרת המרחיב.
לפעמים צריך להסיר את הסטנט ולהכניסו מחדש. אבל בעיקרון, הרופאים מסירים את הגורמים לחסימת התעלה בזמן לבישת המכשיר, והמטופל יכול לחזור לחיים רגילים.סיבוך של התערבויות כירורגיות בחלל הבטן ואיברי האגן על ידי טראומה לשופכן היא תופעה לא נעימה למדי.
רוב הרופאים המיילדים-גינקולוגים המנוסים בפועל נתקלו בנזק לשופכן בדרגות שונות, וברוב המקרים האחרון אובחן ב תקופה שלאחר הניתוח. הסיכון הגדול ביותר קיים בניתוחים רדיקליים וממושכים למחלות ממאירות של צוואר הרחם. לדברי מחברים שונים, פגיעה יאטרוגנית של השופכן במהלך ניתוחים להסרת הרחם לצורך ניאופלזמה ו/או עבור מחלות דלקתיותנע בין 0.5 ל-46% ובין 0.1 ל-17% מהמקרים, בהתאמה.
בנוסף לניתוחים אונקוגינקולוגיים גדולים, קיים סיכון לנזק במקרים הבאים:
- הטלת מלקחיים מיילדותי.
- קרניוטומיה.
- ניתוח קיסרי עם דיסקציה של צוואר הרחם במקטע התחתון בכיוון הרוחבי, ועם הוצאת הרחם עקב דימום רב לאחר ניתוח קיסרי.
- בזמן הפלה.
- ניתוחים בנרתיק וברחם, במיוחד כאשר פעולות רדיקליותעל סרטן צוואר הרחם.
- הסרת גידולים תוך-ליגמנטיים.
- עם כריתת רחם על ידי גישה נרתיקית.
- מתוארים מקרים של נמק ספונטני של השופכן הדיסטלי עקב התאמה הדוקה מאוד של ראש העובר לעצמות האגן.
הנזק נגרם כתוצאה מהפרה של היחסים הטופוגרפיים והאנטומיים של איברי השתן ואיברי המין במהלך צניחתם, שינוי ביחסים טופוגרפיים הנגרמים מגידולים ותהליכים דלקתיים, בהם חודרים, מתקצרים, והשופכנים הרצועות הרחבות של הרחם. מעורבים בתהליך. לכן, על המנתח להכיר היטב לא רק את האנטומיה, אלא גם שינויים בדרכי השתן עם תהליכים פתולוגיים, שבלעדיו אי אפשר לסמוך על ירידה במספר הסיבוכים הנ"ל.
המשותף של העובר גורם לקשרים אנטומיים הדוקים בין איברי המין של השתן והנקבה, מה שמוביל לסבירות גבוהה לפגיעה בשלפוחית השתן והשופכנים במהלך פעולות מיילדות וגניקולוגיות. השופכנים חוצים את כלי הכסל המשותפים ליד ההתפצלות שלהם ואז עוברים לאורך דופן האגן אל שלפוחית השתן. במקומות אלה, השופכנים ממוקמים בבסיסי הרצועות הרחבות של הרחם, מאחורי השחלות ו חצוצרות, לאחר מכן עוברים מתחת לכלי הרחם ומופרדים מצוואר הרחם ב-1.5-2 ס"מ. בתחילה הם מקבילים לעורקי הרחם, לאחר מכן חוצים אותם ועוברים מלפנים ולמעלה בין העלים של הרצועות הרחבות. למרחק קצר, השופכנים שוכבים על הדופן הקדמית של הנרתיק. כל אורכו של השופכן האגן מוקף במעטפת וסיבים.
השופכנים יחסית מקובעים יותר בחלל האגן, במיוחד מרוחק לעורק הכסל הפנימי. באגן, השופכנים יכולים לנוע לרוחב (פיברומיומה ברחם) או מדיאלית. IN תרגול מיילדותיבעיקר הקטעים הסמוכים והתוך-מווריים פגומים, בקטע הגינקולוגי - האגן של השופכן. ואם הנזק לשלפוחית השתן, ככלל, מזוהה תוך ניתוחי, קל יחסית לתקן ואינו מצריך שוב ושוב פעולות שחזור, אז נזק לשופכנים לא תמיד מאובחן בזמן, ולכן שיקום בריאותה של האישה מתעכב במשך הרבה זמן, דורש התערבויות כירורגיות חוזרות ובמקרים מסוימים עלול להוביל לאובדן כליות. חולים אלה נוטים יותר לפתח uropsis. כל רופא נשים יודע על סכנה זו, אך לא תמיד לפני ניתוח מיילדותי או גינקולוגי, הרופא מעריך את מצב מערכת השתן.
כ-30% מהפגיעות בשופכה מאובחנות תוך ניתוחית, מה שמאפשר ביצוע מיידי תיקון כירורגי. IN מקרה זההתקופה שלאחר הניתוח מתארכת במקצת, מה שנגרם על ידי הצורך באורולוג כדי לשלוט בשיקום סבלנות השופכה, אך פעולות חוזרות, ככלל, אינן נדרשות.
סימנים תוך ניתוחיים לנזק הם:
- מילוי הפצע בשתן. במקרים מפוקפקים מבוצעת בדיקת אינדיגו קרמין (החדרת 5 מ"ל של תמיסה 4% של אינדיגו קרמין). המראה של צבע כחול בפצע מאשר את עובדת הנזק ומסייע לבסס את הלוקליזציה שלו.
- התרחבות תוך ניתוחית של השופכן מעל מקום הניתוח. במקרה זה, נדרשת רוויזיה והדמיה של השופכן לשלפוחית השתן כדי לקבוע את הגורם לחסימה.
המשימה העיקרית של הרופא במקרה של פציעה חריפה של השופכן היא לשמר את הכליה. גילוי הנזק במהלך הניתוח מכתיב את הצורך באפשרויות הבאות לשחזור תוך ניתוחי: במקרה של חיתוך מוחלט של השופכן, הטלת uretero-uretero או ureterocystoanastomosis. הניתוח מסומן כאשר השופכן נפגע באזור האגן העליון: בחלק העליון של הרצועה הרחבה של הרחם, במקום ההצטלבות עם כלי הכסל. מדובר בפעולה פשוטה וברוב המקרים מבטיחה את תפקודו התקין של השופכן. הנקודות העיקריות של פעולה זו הן כדלקמן: קצוות השופכנים נחתכים באלכסון, מה שמספק שטח גדול של האנסטומוזה ומפחית את האפשרות להיווצרות היצרות לאחר מכן. ההתכנסות שלהם מתבצעת ללא מתח. אנסטומוזיס מבוצע בצורה הטובה ביותר על צנתר דק, הנשאר למשך 7-8 ימים. הצנתר מקדם היווצרות אנסטומוזה ומבטיח יציאת שתן מהכליה. 2-3 שבועות לאחר ניתוח פלסטי משוחזרים צירים רגיליםהשופכן. בחיבור קצוות השופכנים יש להעדיף מחטים אטראומטיות בציפוי כרום מס' 3/0 או מס' 4/0 ותפרים שאינם לוכדים את הקרום הרירי. פעולת הבחירה עבור טראומה לשופכן התוך-מוורי או הסמוך היא ureterocystoanastoosis. Ureterocystoanastomosisמבחינה אנטומית ופיזיולוגית מוצדק למדי, שכן כיסוי האפיתל של השופכן ושלפוחית השתן דומה במבנה. פעולה זו מבוצעת בעיקר על ידי גישה טרנסבדינלית, לעיתים רחוקות טרנסווגינלית.
ללא קשר לאיזו גישה מתבצעת הפעולה, התנאי העיקרי הוא יצירת אנסטומוזה חזקה ומתפקדת היטב בין השופכן לשלפוחית השתן. לשם כך, הקצה החופשי של השופכן חייב לשמור על אספקת דם טובה ולהשתלה בבסיס שלפוחית השתן. אפשרות זו מופיעה לאחר extraperitonization חלקית של שלפוחית השתן. על הדופן הקדמית של שלפוחית השתן מוחלים שתי קשירות זמניות והדופן נחתכת ביניהן בצורה טובה יותר בכיוון הרוחבי. לאחר מכן, בעזרת מכשיר דק, מייצרים מנהרה תת-רירית ישירות מעל המשולש של ליאוטו, שם מושכים את קצה הכליה של השופכן. עשרות הוצעו שיטות שונותחיבור של השופכן עם שלפוחית השתן. השיטות המוצלחות ביותר הוצעו על ידי Fritsch (1916), N.A. Lopatkin (1968) וחב' עוד תוצאות אפקטיביותמתקבל כאשר השופכנים מועברים לשלפוחית השתן דרך המנהרה התת-רירית. ל- Ureterocystoanastomosis יש יתרונות משמעותיים על פני ניתוחים פלסטיים אחרים. זה משחזר את שלמות השופכן הפגוע ויוצר פיסטולה מתפקדת חדשה עם שלפוחית השתן.
מבצע בוארי (דמל, גרגואר). עם נגעים של השופכן באגן, כאשר אי אפשר לבצע השתלה ישירה מחדש לשלפוחית השתן, כמו גם uretero-ureteroanastomosis, אזי משתמשים בפעולת Boari. הוא הוצע בסוף המאה ה-19 על ידי ואן הוק (1893) ובוארי (1894). עם זאת, במשך שנים רבות היא לא מצאה יישום קליני. יש רק כמה דיווחים בספרות על השימוש בפעולה זו בטראומה חריפה של השופכן, אך משתמשים בה לעתים קרובות למדי בניתוחים אלקטיביים.
Ureterocutaneostomy. אינדיקציות לכך מתעוררות במקרים פציעה חריפההשופכן כאשר מצבו של המטופל חמור או שהצוות המנתח אינו מוכן לבצע ניתוח משחזר. פעולה זו פשוטה מאוד מבחינה טכנית ואינה לוקחת זמן רב להשלמתה. מקטע הכליות של השופכן נתפר לתוך העור של אזור האיליו-מפשעתי, וקצהו החופשי חייב לעמוד 2-2.5 ס"מ מעל פני העור. פרט טכני זה מקל על הטיפול בחולים מנותחים בעתיד. כמובן שהאינדיקציות לפעולות הסחת שתן פליאטיביות כיום הצטמצמו משמעותית. עם זאת, יש להם יתרון ללא ספק על פני כריתת כליה, שכן הם מאפשרים לבצע ניתוח פלסטי בשופכן לאורך זמן ולשמור על כליה מתפקדת. כאשר מנקב את השופכן במחט, מביאים צינור גומי רך אל החלק הפגוע. הקצה הנגדי שלו מובא החוצה דרך פתח הנגד של העור. הוא מוסר 3-4 ימים לאחר הפסקת הפרשת השתן דרכו.
במקרה של דיסקציה לא מלאה של דופן השופכן, מורחים עליו כמה חוטי חתול דקים ומכניסים צינור גומי, שאסור לבוא במגע עם התפרים. מוציאים אותו דרך פתח הנגד של העור ומוסרים אותו לאחר שחזור מעבר השתן. באופן טבעי. השארת פצע הניתוח ללא ניקוז עלולה להוביל להתפתחות פסי שתן, ולאחר מכן להיווצרות פיסטולה של השופכה או דלקת הצפק בשתן. לפיכך, ניקוב או פצע פריאטלי של השופכן אינו מצריך ניתוח שחזור. מספיק לתפור את הפגם של השופכן במעי דק, אך יש צורך לנקז את החלל הרטרופריטונאלי על מנת למנוע התפתחות של דלקת הצפק או פלגמון בשתן.
אם מתגלה קשירה של השופכן או דחיסה על ידי מהדק, הסרת הקשירה ובמידת הצורך צנתור. עם דימום מסיבי, השופכן מקושר לעתים קרובות יחד עם עורקי הרחם. יש להסיר את הקשירה בזהירות רבה כדי למנוע דימום חוזר. ככלל, לאחר קשירה קצרת טווח של השופכנים סיבוכים קשיםאינו מתרחש, אם כי מבנים עשויים להתפתח לאחר מכן. כדי למנוע סיבוכים כאלה, מוחדרים צנתרים לשופכנים, אשר נותרים בממוצע למשך 4-5 ימים. אם השופכן נלחץ עם מהדק רך למשך לא יותר מ-10 דקות, יש להחדיר אותו ללומן של הצנתר שלו באמצעות ציסטוסקופ צנתור ולהשאירו למשך 4-5 ימים. עם דחיסה ארוכה יותר של השופכן, האזור הפגוע נתון לכריתה, ולאחר מכן חיבור הקצוות המנותקים.
ניתן להחליט על כריתת כליה כאשר נגרמה פציעה בלתי הפיכה לשופכן, ומצבם הסומטי של המטופלים או סיבה אחרת אינה מאפשרת ניתוח פלסטי לאחר מכן. עם זאת, במקרים כאלה, על המנתח להיות בטוח שהכליה הנותרת תספק את התפקיד שיועד לה. כדי לפתור בעיה זו, מיד לאחר פגיעה בשופכן ניתן לבצע בדיקת אינדיגו קרמין לפי השיטה הבאה: מניחים צנתר בשלפוחית השתן, מניחים מהדק בקצה המרכזי של השופכן הפגוע ו-5 מ"ל של תמיסת 0.4% של אינדיגו קרמין מוזרקת לווריד. שחרור הצבע דרך הצנתר משלפוחית השתן לאחר 3-6 דקות מעיד על נוכחות ושימור של תפקוד הכליה הנגדית. מידע אמין יותר על האחרון ניתן על ידי אורוגרפיה הפרשה, אם ניתן לבצע זאת על שולחן הניתוחים. מחקרים אלו מאפשרים גם לשלול כליה בודדת או רק מתפקדת מולדת, כאשר לא ניתן לדבר על ניתוח הסרת איברים.
ביטויים קליניים של פציעות השופכה שאינן מזוהות במהלך הניתוח תלויים באופי הפציעה (קשורה או חצויה) ועשויים להופיע כבר ביום הראשון לאחר הניתוח. למרבה הצער, אך לעתים קרובות קורה שיש סימני נזק, אך הרופא בתחילה אינו מייחס להם חשיבות או אינו יכול לפרש אותם נכון. ישנם מקרים בהם זוהתה פגיעה בשופכן חודש או יותר לאחר הופעתה. בהקשר זה, במספר מטופלים, סיבוכים הקשורים לחסימת השופכה ולזיהום עולים לחזית ( דלקת פיילונפריטיס חריפה) או עם פסי שתן. בשני המקרים נושא השחזור נמוג ברקע.
בעת קשירת השופכנים, התסמינים השכיחים ביותר הם אנוריה, קוליק כליות, כאבי גב תחתון, כאבי גב תחתון בשילוב עם היפרתרמיה. מראה חיצוני חום גבוה, כאב בבטן התחתונה, גב תחתון, חלש תסמינים חמוריםגירוי של הצפק צריך להזהיר את הרופא.
בעת חציית השופכנים, הביטויים הקליניים הם בדרך כלל הבאים: היווצרות של חדירות שתן עם ניקוזם לאחר מכן דרך הנרתיק, היווצרות של פיסטולה ureterovaginal, הופעת דלקת הצפק, הופעת אנוריה בשילוב עם דלקת הצפק, הופעת המטוריה.
הופעת הסימנים לעיל מחייבת בירור האבחנה באמצעות אולטרסאונדכליות וחלל רטרופריטוניאלי, אורוגרפיה הפרשה, אורטרופיאלוגרפיה רטרוגרדית. עם אולטרסאונד של הכליות, ככלל, נקבעים שינויים בשמירה מעלות משתנותחומרה, בהתאם לאופי הפציעה. בעת קשירת השופכן הם ברורים, כאשר הם עוברים, הם מינימליים, ולכן הם לא תמיד מוערכים נכון על ידי הרופא.
באורוגרמת ההפרשה נקבעים שינויים בעצירה באגן בשילוב עם הוצאת שתן או בלי זה האחרון, בבדיקת ureteropyelography עולה - הוצאת שתן או חסימה. ישנן נקודות מבט שונות בסוגיית טקטיקות הטיפול בקבוצת חולים זו בספרות. ישנם תומכים בטיפול כירורגי דו-שלבי עם כריתת נפרוסטומיה מקדימה, אך ברוב המקרים של פגיעות בשופכן תוך ניתוחיות המתגלות בתקופה המיידית שלאחר הניתוח, מתאימות ניתוחים משחזרים חד-שלביים או ראשוניים. זה מאפשר לך להפחית משמעותית את משך הטיפול ואת תקופת השיקום. למרבה הצער, במדינה שלנו, הטיפול מתבצע לעתים קרובות יותר בשני שלבים, אשר קשור לא רק עם ההכרה המאוחרת בפציעה, אלא גם במקרים מסוימים עם כישורים לא מספקים של האורולוג המעניק סיוע.
אם מתגלה פציעה לאחר יותר מ-5 ימים, כאשר זיהום נדבק, זרימת השתן לתוך חלל הבטןוחלל רטרופריטונאלי. זה מושג על ידי הטלת נפרוסטומיה (פתוחה) או ניקוב, אם יש ודאות שאין צורך בניקוז של החלל הרטרופריטוניאלי, שכן עם חסימת השופכן, שתן דרך ריפלוקס יכול לחדור לתוך הרקמה הפרירנלית דרך שער הכליה. , המוביל להתפתחות מורסות ואלח דם. עם קשירה פשוטה של השופכן, זה מספיק, שכן ספיגה של חוטי catgut במקרים מסוימים משחזרת את מעבר השתן. במקביל, רקמת האגן מתנקזת באופן נרחב. לאחר שיפור מצבו של המטופל נוצרים תנאים ל ניתוח פלסטיעל דרכי השתן.
כאשר חוצה את השופכן, דליפת שתן משתרעת לתוך החלל הפרוסקיאלי, הפראווטרלי ואפילו פארארנל או למטה לכיוון הנרתיק. ככל שלשתן אין יותר זמן יציאה, כך חדירת השתן נרחבת יותר. אבחון חדירת שתן אינו גורם לקשיים, אך ככל שעובר זמן עד לרגע פריצת השתן דרך פצע הבטן או הנרתיק, או עד לניקוז הפסים, סיכוי גדולהתרחשות של תהליכים דיסטרופיים ודלקתיים מוגלתיים במערכת השתן וברקמות הסובבות ותנאים גרועים יותר לניתוחים פלסטיים הבאים.
באזור ההסתננות יש צורך לנתח את הרקמות ולנקז את רקמת האגן דרך פתח האובטורטור לפי Buyalsky-McWorter. לשם כך, מהצד של האגן הקטן מחוררים את קרום האובטורטור קרוב יותר לענף היורד של עצם הערווה. במקביל, המקור של הקורטסאנג בולט כלפי חוץ משטח פנימימָתנַיִם. מעליו מבצעים חתך בעור ומשכים דרכו צינור אל חלל האגן. הניקוז יעיל גם דרך הפוסה האיסכיורקטלית. אם השופכן פצוע, השתן עלול לדלוף לתוך החלל הperiureteral ולהצטופף ליצירת urinoma. מבחינה קלינית, אורנומה מתבטאת בחולשה, המטוריה גסה, כאבי בטן. צילום רנטגן במקביל, נראים שינויים בעצירה בכליה, בבדיקת אולטרסאונד נראית אורומה. יש לרוקן את האורנומה במהלך הלומבוטומיה.
אם השופכנים פגומים, עלולה להתרחש דלקת הצפק בשתן. תסמינים מוקדמים של דלקת הצפק הם טכיקרדיה, חוֹםגוף, מתח של דופן הבטן. על רקע דלקת הצפק, חריפה אי ספיקת כליות. בבדיקת אולטרסאונד ייקבעו שינויים בעצירה, בצילום רנטגן - סימנים של אקסטראוסיה של שתן.
הצלחה מספקת אבחון מוקדםוהפעלה בזמן. הפעולה היא סגירת הפגם איברי שתן. את הפגם הקדמי ניתן לתפור על סד שמוכנס לשלפוחית השתן. אם השופכן חתוך או כריתה לחלוטין, ניתן לבצע כריתת ureterocutaneostomy. אם דלקת הצפק לא באה לידי ביטוי, ניתן ליישם uretero-ureteroanastomosis. דופן הבטן נתפרת ומשאירה נקזים. לאחר ביטול האיום על חיי המטופל, ניתן לבצע את הפעולות השחזור הבאות:
- uretero-ureteroanastomosis;
- ureterocystoanastomosis;
- הפעלת בוארי, דמל, גרגואר;
- פלסטיק מעי של השופכן;
- השתלת השופכן לתוך המעי;
- ניתוח חוזר והסרה של קשירות.
כדי למנוע נזק לשופכן במהלך הניתוח, יש צורך באמצעים הבאים:
- צנתור השופכן לפני ניתוח;
- גישה כירורגית רחבה, המספקת אפשרות למניפולציות חופשיות בפצע;
- הפרדה של שלפוחית השתן מצוואר הרחם והנרתיק על ידי דיסקציה אורכית של הצפק לאורך הרצועה העגולה;
- הערכה של השופכן מהצומת עם עורק הרחם ועד למפגש עם שלפוחית השתן במהלך ההתאוששות פורניקס אחוריהנרתיק לאחר כריתת רחם;
- זיהוי אזורי אגןשופכנים במהלך ניתוח עם כיוון לכלי הכסל;
- הפרדה של השופכן מהעלה האחורי של רצועת הרחם הרחבה במהלך כריתת רחם;
- חיתוך זהיר של רצועות הרחם במהלך הוצאת הרחם;
- קשירה של כלי הרחם לאחר פתיחה רחבה של החלל ה-vesicouterine ו-perivesical והפרדה של הצפק האחורי;
- בדיקה של השופכנים צריכה להילקח ככלל במקרים שבהם במהלך הניתוח הייתה סיבה לפציעתם. זה מאפשר הכרה בזמן של הפציעה וניתוח מתקן, שיכול להציל חולים רבים מהשלכות חמורות.