Pokonać węzły chłonne przerzuty nowotworów złośliwych głowy i szyi do szyi, ich częstość, lokalizacja, schematy przerzutów przedstawiono w rozdziałach dotyczących guzów pierwotnych.
Tutaj skupimy się tylko na wariancie przerzutów w węzłach chłonnych szyi z niewykrytym guzem pierwotnym. to w. Tak więc S. P. Fedotenko (VONTS AMS) przeanalizował 224 pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych szyi bez zidentyfikowanego guza pierwotnego, a V. M. Miedwiediew (Instytut Radiologii Medycznej AMS) przeanalizował 120 pacjentów. W odniesieniu do pacjentów z pozaorganicznymi guzami szyi grupa ta stanowi 10%. W tych przypadkach w badaniu morfologicznym dominują formy płaskonabłonkowe i gruczołowe, a także niezróżnicowane. Formy gruczołowe są częściej klasyfikowane jako utajone guzy pierwotne. Tarczyca, przewodu pokarmowego i jajników. Wykrywanie guza pierwotnego w wczesne daty po rozpoznaniu przerzutów, głównie w pierwszym roku obserwacji, wynosi 62-67%. Najczęstszą lokalizacją guzów pierwotnych są guzy głowy i szyi. Jednak u ponad 30% guz pierwotny pozostaje niewykryty. Na uwagę zasługują wyniki leczenia tej grupy chorych. Według S. P. Fedotenko trzyletnie przeżycie pacjentów z wykrytym guzem pierwotnym w narządach głowy i szyi wynosiło 64,5%, a z guzem pierwotnym w narządach położonych poniżej obojczyka 6,2%. W przypadku niezdiagnozowanego guza pierwotnego wskaźnik przeżycia trzyletniego wynosił 22%. Dlatego chorzy z przerzutami do węzłów chłonnych szyi z niewykrytym guzem pierwotnym wymagają badania celowanego i indywidualnego leczenia.
Leczenie. Główną metodą leczenia pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych szyi jest leczenie operacyjne. Ogólność techniki operacji z różne lokalizacje guzów pierwotnych pozwala nam przedstawić go w tym rozdziale, unikając powtórzeń w każdym rozdziale.
Chirurgiczne leczenie przerzutów w węzłach chłonnych szyi opiera się na danych topograficznych i anatomicznych dotyczących płatów i pochewek powięziowych szyi, cechy system limfatyczny oraz wzorce przerzutów w różnych formach i lokalizacjach nowotwory złośliwe głowa i szyja. Informacje o topografii płatów powięziowych i przypadków podane są w podręcznikach anatomii. Jeśli chodzi o węzły chłonne, zwracamy uwagę, że na szyi wyróżniają się powierzchowne i głębokie węzły chłonne. Z pierwszej grupy węzłów chłonnych chirurg często ma do czynienia z bocznymi, położonymi wzdłuż zewnętrznej żyły szyjnej. Grupa węzłów powierzchownych przednich wzdłuż żyły szyjnej przedniej rzadko jest zaangażowana w proces nowotworowy.
Najczęściej przerzuty dotyczą głębokich węzłów chłonnych szyi, które leżą przyśrodkowo od powięzi powierzchownej. Ich schematyczne przedstawienie pokazano na ryc. 76. Główną grupą węzłów chłonnych głębokich są węzły wzdłuż żyły szyjnej wewnętrznej. Dzielą się one na górne (pod podstawą czaszki), środkowe lub „główne węzły szyjne” dawnych autorów (od poziomu ujścia wspólnej żyły twarzowej do żyły szyjnej wewnętrznej do poziomu przecięcia tej żyły z mięśniem szkaplerzowo-gnykowym) i dolne (od poziomu przecięcia żyły szyjnej wewnętrznej z mięśniem szkaplerzowo-gnykowym do obojczyka). Inne głębokie węzły chłonne szyi znajdują się przed i pod kością gnykową i są reprezentowane przez węzły chłonne w pobliżu narządów, regionalne dla gardła, krtani i tarczycy. Istnieją przednie (przedgłośniowe, przedtarczycowe) i boczne, zlokalizowane po bokach tych narządów, węzły chłonne w pobliżu narządu.
Ważną rolę w określaniu taktyki interwencji chirurgicznych odgrywają również węzły chłonne trójkąta bocznego szyi, zlokalizowane wzdłuż nerwu dodatkowego (częsta lokalizacja przerzutów) oraz węzły wzdłuż gałęzi tętnicy podobojczykowej (grupa nadobojczykowa). Ostatnia grupa znajduje się wzdłuż tętnicy poprzecznej szyi między gałęziami nerwów splotu szyjnego. Węzły okołonarządowe przednie, szyjne dolne i dolne trójkąta bocznego szyi tworzą nadobojczykowy pas węzłów chłonnych (ryc. 76), który stanowi drugą barierę dla guzów wielu narządów głowy i szyi.
Na leczenie chirurgiczne przerzuty, konieczne jest przejście od jasnych pomysłów na temat cech przerzutów konkretnego guza, krążenia limfy i struktury powięzi szyi. Na początku rozwoju guz przerzutowy znajduje się w jednej powięzi i może zostać usunięty wraz z nim w najbardziej ablastyczny sposób. Poszycie umożliwia zastosowanie techniki interwencji chirurgicznej, w której lek jest uwalniany poza anatomiczną osłonę zawierającą guz. Jeśli guz wrasta w ścianę przypadku, operację należy przedłużyć. W chirurgicznym leczeniu przerzutów można zastosować kilka rodzajów operacji.
1. Krytyczna operacja , opisana przez autora w 1906 r., jest szeroko stosowana. Polega na równoczesnym wycięciu tkanki szyjnej w granicach: linii środkowej szyi, obojczyka, przedniego brzegu mięśnia czworobocznego, dolnego bieguna ślinianki przyusznej, dolnego brzegu żuchwa(ryc. 77). Blok tkanek do usunięcia, oprócz włókien i węzłów chłonnych, obejmuje mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, żyłę szyjną wewnętrzną, nerw dodatkowy, nerw podżuchwowy gruczoł ślinowy, dolny biegun ślinianki przyusznej. Przednia ściana preparatu to powięź powierzchowna szyi, tylna to piąta powięź pokrywająca mięśnie pochyłe.
Operacja Crile'a musi być przeprowadzona w znieczuleniu. Spośród proponowanych licznych nacięć skóry w ostatnie lata częściej używaj nacięcia Martina lub Crile'a (ryc. 78). Po uruchomieniu płatów skórnych we wskazanych granicach preparuje się drugą i trzecią powięź wzdłuż linii środkowej szyi od krawędzi żuchwy do mostkowego końca obojczyka. Następnie rozcina się powięź wzdłuż obojczyka, odcina nogi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, krzyżuje się żyłę szyjną wewnętrzną i izoluje się tkankę trójkąta bocznego szyi (ryc. 79).
Wypreparuj piątą powięź szyi, przydziel i podnieś wszystkie tkanki. Wspólna tętnica szyjna i nerw błędny. Następnie wykonuje się wycięcie tkanki wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia czworobocznego (ryc. 80).
Operację kończy resekcja dolnego bieguna ślinianki przyusznej, odcięcie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego od wyrostka sutkowatego, nacięcie tkanek wzdłuż krawędzi żuchwy oraz usunięcie tkanki trójkąta podżuchwowego. Pod podstawą czaszki po raz drugi krzyżuje się żyłę szyjną wewnętrzną (ryc. 81).
Operacja Crile'a jest zwykle wykonywana jednostronnie. Po nim następuje znaczna deformacja szyi, następuje zanik mięśni i opada ramię. W razie potrzeby po 2-3 tygodniach przeprowadza się operację Crile'a po drugiej stronie. Jednoczesna interwencja po obu stronach jest bardzo trudna do zniesienia dla pacjentów, możliwa poważne komplikacje. Z tego powodu wielu chirurgów odchodzi od klasycznej techniki podczas operacji Crile'a i wykonuje jedną lub drugą opcję, nazywając ją operacją typu Crile'a (zwykle ten odwrót polega na zachowaniu żyły szyjnej wewnętrznej lub mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego). W tym przypadku czasami naruszane są podstawowe zasady ablastyczności. Sam Crile nie opisał ani nie zaoferował żadnych opcji i rodzajów operacji.
Według naszych danych operacja Crile'a wskazana jest w przypadku mnogich przerzutów w węzłach chłonnych głębokich szyi lub przerzutów wlutowanych do węzłów chłonnych wewnętrznych. Żyła szyjna, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy lub ściany przypadków powięziowych.
2. Wycięcie powięziowe tkanki szyjnej . Ten rodzaj operacji jest obecnie najczęściej wykonywany w przypadku przerzutów do węzłów chłonnych szyi. Wskazaniem do niej jest profilaktyczne wycięcie węzłów chłonnych i tkanki szyjnej w przypadku podejrzenia przerzutów; obecność pojedynczych lub kilku małych ruchomych węzłów przerzutowych. Podczas wycinania tkanki szyjnej nie usuwa się żyły szyjnej wewnętrznej, mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i nerwu dodatkowego. Taka interwencja operacyjna, którą nazwaliśmy powięziowym wycięciem tkanki szyjnej, w tych warunkach wcale nie ustępuje pod względem radykalizmu operacji Crile'a, co wykazano w wielu naszych pracach.
Technikę operacji powięziowego wycięcia tkanki szyjnej przedstawiono na ryc. 82-89. Usuń powięziowe przypadki niektórych obszarów szyi w granicach stref anatomicznych, w tym naczynia limfatyczne i węzły. Operację można wykonać w znieczuleniu miejscowym, jeśli jest to wskazane. W większości przypadków wykonujemy go w znieczuleniu dotchawiczym. Powięziowe wycięcie tkanki szyjnej nie powoduje poważnych zaburzeń i deformacji charakterystycznych dla operacji Crile'a. Może być produkowany jednocześnie z obu stron, co jest również pozytywną stroną.
Podczas wykonywania wycięcia powięziowego tkanki szyjki macicy należy przestrzegać kilku warunków:
- 1) podczas mobilizacji płatów skórnych należy dążyć do tego, aby mięsień podskórny stanowił zewnętrzną ścianę usuwanego preparatu. Chociaż ten ostatni nie zawiera węzłów chłonnych, w których mogłyby rozwinąć się przerzuty, jego włączenie do usuniętego bloku zapewnia lepszy wybór włókno w przypadkach anatomicznych, a jego konserwacja pogarsza warunki wykonania tej operacji;
- 2) po wybraniu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego z pochwy konieczne jest jego jak największe usunięcie (patrz ryc. 85). Wymaga to szerokich i płytkich rozszerzaczy, więc udział asystenta jest obowiązkowy;
- 3) w przypadkach, gdy ze względu na cechy anatomiczne budowy szyi (krótka szyja z obfitym odkładaniem się tkanki tłuszczowej) odwodzenie mięśnia nie pozwala na swobodne wycięcie tkanki trójkąta bocznego, wskazane jest skrzyżowanie wewnętrznej nogi lub obu nóg mięśnia.
Ułatwia to ten etap operacji. Pod koniec operacji mięsień jest zszyty.
Z naszego doświadczenia wynika, że nie należy przeciwstawiać się operacji Crile'a i powięziowo-przypadkowemu wycięciu tkanki szyjnej.
W przypadku obu operacji zawsze powinny istnieć jasne wskazania wymienione powyżej. Obecnie operację Crile'a wykonujemy znacznie rzadziej. Tak więc w latach 1965-1980. powięziowe wycięcie tkanki szyjnej wykonano z powodu raka krtani, tarczycy, błony śluzowej jamy ustnej, ślinianki przyusznej, czerniaka u 410 chorych, a operacji Crile'a u 141.
Powtarzające się przerzuty regionalne (nawrót w okolicy przerzutu regionalnego) po wycięciu powięziowo-pochewki obserwowano u 16,5%. Zatem pod względem skuteczności operacja ta nie ustępuje operacji Crile'a, jeśli jest wykonywana zgodnie z odpowiednimi wskazaniami.
3. Wycięcie powięziowo-powięziowej tkanki szyjnej . Ta operacja, której etapy pokazano na ryc. 90-93, wskazany w raku Dolna warga, w niektórych przypadkach z rakiem przedniego odcinka błony śluzowej jamy ustnej i policzków (II stopień zaawansowania), mięsakiem żuchwy z podejrzeniem przerzutów w brodzie i węzłach podżuchwowych.
W przypadku guzów złośliwych o wymienionych lokalizacjach stopnia III lub nawet pojedynczego węzła podejrzanego o przerzuty w okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej, nie należy wykonywać górnopowięziowego wycięcia tkanki szyjnej.
W tych przypadkach konieczne jest wykonanie powięziowego wycięcia tkanki szyjnej lub operacja Crile'a.
4. Operacja Wanaha . Ta operacja, opisana w wielu podręcznikach i nadal szeroko stosowana w różnych lokalizacjach raka, naszym zdaniem nie powinna być często stosowana ze względu na specyfikę krążenia limfatycznego narządów głowy i szyi. Tego typu interwencje wykonujemy tylko w przypadku konieczności wykonania biopsji rozszerzonej lub podejrzenia przerzutu w podbródku.
Należy zauważyć, że opisane rodzaje operacji mają cechy zależne od lokalizacji i postaci guza pierwotnego (rak krtani, tarczycy i ślinianek przyusznych, czerniak skóry). Te cechy (warianty) zostaną wskazane w rozdziałach poświęconych poszczególnym lokalizacjom nowotworów złośliwych głowy i szyi. Są one również opisane w wytyczne przygotowany przez nas wcześniej.
Przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych szyi są najczęstszymi nowotworami tej lokalizacji. Występują jak przy guzach pierwotnych w najbliższych narządach, dla których węzły szyjne są regionalne (warga dolna, język, jama ustna, nos, szczęka, gardło, migdałki, tarczyca krtani) i bardziej oddalonych (płuca, przełyk, żołądek, macica, jajnik, jądra).
U większości chorych przerzuty stwierdza się wraz z obecnością zmiana pierwotna ale czasami szyjny guzy przerzutowe występują po długich okresach (latach) po leczeniu ogniska pierwotnego na wardze, języku, krtani.
Są indywidualni chorzy, u których przerzuty w węzłach chłonnych szyjnych są powodem odniesienia się do utajonego przebiegu guza pierwotnego, np. w jamie szczękowej, płucach, żołądku itp. W takich przypadkach do ustalenia ogniska pierwotnego potrzebne są długie, dokładne poszukiwania, a niekiedy wskazane jest nawet badanie operacyjne tarczycy. Na tylnej powierzchni tarczycy przylegającej do tchawicy może znajdować się niewielki (do 0,5 cm średnicy) guzek nowotworowy, będący źródłem przerzutów do węzła chłonnego.
W niektórych przypadkach ognisko pierwotne nie jest wykrywane nie tylko in vivo, ale także podczas sekcji zwłok. Wówczas należy założyć rozgałęzione pierwotne (poza węzłami chłonnymi), a nie przerzutowe pochodzenie guza szyi.
Selektywność lokalizacji zmian w węzłach chłonnych szyi jest do pewnego stopnia charakterystyczna dla niektórych ognisk pierwotnych.
Nie każdy wzrost węzłów chłonnych szyi u osób z nowotworami złośliwymi jest przerzutem. Wraz z rozpadem i owrzodzeniem guza pierwotnego często występuje przewlekłe zapalenie węzłów chłonnych, które przy długotrwałym istnieniu powoduje wzrost regionalnych węzłów chłonnych. Jest to szczególnie często obserwowane w okolicy podżuchwowej z lokalizacją pierwotnego procesu na twarzy, w jamie ustnej. Możliwe i choroby towarzyszące węzły chłonne, na przykład połączenie gruźlicy węzłów chłonnych szyi i. Dlatego ważne jest mikroskopowe potwierdzenie charakteru zmian w węzłach chłonnych.
Objawy przerzutów w węzłach chłonnych szyi
Węzły chłonne szyjne dotknięte procesem przerzutowym mogą mieć różne rozmiary, kształt i rozmiar. W niektórych przypadkach nie są one wyczuwalne palpacyjnie, ale stwierdza się je podczas badania tkanek usuniętych w kolejności standardowego użycia językiem, tzw. wycięcia szyjki macicy. Jednocześnie mikroskopijne przerzuty podtorebkowe często występują w pozornie niezmienionych węzłach chłonnych. W innych przypadkach są to guzy o gęstej konsystencji, bulwiaste, czasem osiągające wielkość męskiej pięści. Guz wyczuwalny czasami składa się z grupy zajętych węzłów chłonnych, które przylegają do siebie, obok których może znajdować się łańcuch innych węzłów, które również są objęte procesem przerzutowym.
Z przerzutami rak kolczystokomórkowy dolnej wargi, co zwykle następuje późno po wygojeniu zmiany pierwotnej, często dochodzi do rozpadu tkanek, a guzy na szyi zamieniają się w rodzaj torbieli zawierającej płyn krwotoczny. Rozpoznanie przerzutów potwierdza punkcja i biopsja chirurgiczna. Duże przerzuty mogą naciekać skórę, rozwijając się w najbardziej zaawansowanych przypadkach owrzodzenia.
Aby wykryć przerzutowe nowotwory złośliwe o małych rozmiarach, konieczne jest staranne i systematyczne badanie palpacyjne szyi. W takim przypadku należy zastosować sztuczne rozluźnienie mięśni szyi poprzez przechylenie głowy. Ponieważ główne węzły chłonne znajdują się za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, palce powinny penetrować go z obu stron i wyczuwać głębsze tkanki, szczególnie przy poszukiwaniu przerzutów Virchowa. Następnie potrzebujesz, ściskając mięsień dużym i palce wskazujące wnikać tak głęboko, jak to możliwe i w dół do pierwszego żebra i wewnętrznej krawędzi mięśnia pochyłego przedniego. Zaleca się ułożyć pacjenta na poduszce i pochylić głowę w stronę wyczuwalną. Aby zbadać palpacyjnie węzły chłonne pod szczęką i w górnej części szyi, włóż jeden palec do ust pacjenta i wyczuj drugi od zewnątrz w kierunku pierwszego.
Biopsja węzłów chłonnych szyjnych
Ogromne znaczenie w diagnostyce przerzutów w węźle chłonnym szyi ma biopsja igłowa, które można przeprowadzić przy wyczuwalnych zmianach. W przypadkach wątpliwych należy podjąć postępowanie diagnostyczne – wycięcie węzłów. Biopsja patologicznie zmienionego węzła chłonnego szyi jest odpowiedzialnym zadaniem chirurgicznym. Przede wszystkim nie należy dążyć do bardzo małego nacięcia. Celem operacji nie jest usunięcie pierwszego dostępnego, często niewielkiego węzła chłonnego. Taka biopsja może prowadzić do nieporozumień diagnostycznych, ponieważ tylko przerost może pojawić się w przypadkowym węźle, a zaatakowany głębiej! węzeł chłonny pozostanie niezbadany. Musimy dążyć do usunięcia do mikroskopii największego i najgęstszego węzła chłonnego, a jeśli jest ich kilka, to nie jeden. Jest to szczególnie ważne w diagnostyce nie tylko raka, ale także choroby Hodgkina.
Do wykrywania nadobojczykowych przerzutów raka żołądka, płuc, przełyku, tzw. biopsja przed skalowaniem lewo i prawo. Ta operacja jest wykonywana pod znieczulenie miejscowe. Wystarczająco długie nacięcie wykonuje się poziomo lub ukośnie wzdłuż tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego poniżej. Po uwydatnieniu krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, ten ostatni zostaje pociągnięty do przodu i odsłonięty jest mięsień pochyły przedni.
Pęczek naczyniowy jest schowany do środka. Całe włókno wraz z węzłami chłonnymi zlokalizowanymi na mięśniu pochyłym jest usuwane do badania. Jednocześnie należy dążyć do usunięcia większej liczby zmienionych patologicznie węzłów chłonnych.
Najczęściej zajęty węzeł chłonny znajduje się na wewnętrznej krawędzi mięśnia pochyłego przedniego poniżej. Demontaż grozi uszkodzeniem. przewód limfatyczny. Jeśli kanał jest uszkodzony, jest albo zawiązany, albo wszczepiony do jakiejś żyły w sąsiedztwie).
Leczenie przerzutów w węzłach chłonnych szyi
Leczenie zmiany przerzutowe węzły chłonne szyi różnicuje się w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego oraz stopnia zaawansowania procesu onkologicznego w węzłach chłonnych i narządach innych okolic (obecność lub brak przerzutów odległych).
Z przerzutami w regionie węzły chłonne szyjne raka krtani, te ostatnie są wycinane razem z krtanią podczas jej chirurgicznego usuwania lub jako niezależne działanie jeśli wcześniej usunięto krtań, a przerzuty pojawiły się później. Połączona wiązka i leczenie chirurgiczne przerzutowe węzły chłonne szyi raka krtani, aw niektórych przypadkach – przy postaciach nieoperacyjnych – tylko radioterapia.
W przypadku przerzutów raka tarczycy dotknięte węzły chłonne są wycinane wraz z tarczycą zgodnie z metodą Crile, a następnie przeprowadzane. Przerzuty nabłoniaka limfatycznego migdałków leczy się energią promieniowania w skojarzeniu z chemioterapią z sarkolizyną.
Wycięcie górnego odcinka szyjnego. Zniesienie bólu zapewnia znieczulenie miejscowe nasiękowe z dodatkiem znieczulenia regionalnego szyjnego. Ostatnio coraz częściej stosuje się znieczulenie intubacyjne.
Nacięcie skóry od jednego rogu żuchwy do drugiego z dwoma dodatkowymi nacięciami wzdłuż przedniej części mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Poprzez oddzielenie skóry odsłonięte zostają trójkąty podżuchwowy i podbródkowy. Platysma i powięź są wycinane wzdłuż krawędzi dolnej szczęki wzdłuż dolnych krawędzi trójkątów podżuchwowych i bródkowych oraz wzdłuż krawędzi mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych. Sekwencyjne rozwarstwienie po podwiązaniu i przecięciu wspólnej żyły twarzowej jest najpierw mobilizowane po jednej stronie wszystkich węzłów chłonnych z włóknem.
Rozwidlenie naczyń szyjnych i nerw podjęzykowy wraz z gałęzią zstępującą są odsłonięte. Mobilizacja węzłów chłonnych połączona jest tutaj z podwiązaniem wielu drobnych żył otaczających nerw podjęzykowy. Najpierw izolowany jest tylny brzusiec mięśnia dwubrzuścowego, odsłonięty z torebki dolna sekcjaślinianka przyuszna. Następnie mobilizowane są wszystkie węzły chłonne podżuchwowe wraz ze ślinianką podżuchwową. Mobilizację gruczołu ślinowego ułatwia podwiązanie i przecięcie tętnicy szczękowej zewnętrznej. Pod kątem żuchwy, aby uniknąć późniejszego krwawienia, konieczne jest ostrożne zabandażowanie tylnej żyły twarzy.
W ten sposób mobilizacja tkanek z powierzchni mięśnia szczękowo-gnykowego odbywa się do wewnętrznej krawędzi przedniego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego. Tutaj należy zwrócić uwagę na usunięcie włókna z węzłem chłonnym na zewnątrz od miejsca przyczepu brzuśca przedniego mięśnia do szczęki.
Podczas mobilizacji ślinianki podżuchwowej następuje odsłonięcie łuku nerwu językowego, a obok niego podwiązanie przewodu ślinianki podżuchwowej i dość dużej żyły podjęzykowej. Tkanki są następnie mobilizowane z pełną ekspozycją aparat mięśniowy trójkąt podbródka z włókna. Jednoetapowa podobna operacja jest wykonywana po przeciwnej stronie.
U osób starszych, zniedołężniałych z zaburzeniami ogólnymi, gdy węzły chłonne nie są wyczuwalne lub miękkie, operację tę można wykonać w nieco zawężonej formie (według „małej opcji”). Od cięcia poziomego z jednego kąta żuchwy do drugiego można ograniczyć się do usunięcia trójkątów podżuchwowych i podbródkowych z grupą węzłów chłonnych na żyle szyjnej w okolicy rozwidlenia naczyń szyjnych. Przy tym wariancie operacji nie wykonuje się rozległej mobilizacji całego aparatu limfatycznego wzdłuż żył szyjnych wewnętrznych, zwłaszcza za nimi.
Artykuł przygotował i zredagował: chirurgOperacja Crile'a (limfadenektomia) - pozostaje głównym sposobem usuwania węzłów chłonnych zlokalizowanych w okolicy szyjnej. Ta metoda została opracowana wiele lat temu, ale nadal jest stosowana w praktyce chirurgicznej. Głównym zadaniem, które można rozwiązać podczas tej operacji, jest eliminacja węzłów chłonnych zakażonych rakiem. Jednocześnie usuwane są również szlaki drenażu limfatycznego oraz włókna w okolicy pęczka nerwowo-naczyniowego. Przerzutów nowotworu złośliwego do węzłów chłonnych chorych na raka nie da się wyeliminować poprzez promieniowanie jonizujące lub chemioterapia. Muszą zostać usunięte wraz z węzłem chłonnym, aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się.
Z językiem nowotwory złośliwe musi zostać usunięty podżuchwowe węzły chłonne i gruczoły ślinowe. W niektórych przypadkach pacjentowi przepisuje się usunięcie prawego i lewego aparatu limfatycznego zlokalizowanego w okolicy nadgnykowej. Celowość tej operacji zależy od stanu gruczołów limfatycznych. Specyficznym wskaźnikiem jest stopień ich aktywności.
Jeśli węzły chłonne pacjenta są zrośnięte, nie obserwuje się w nich żadnej dynamiki, wówczas limfadenektomia (czyli operacja) nie poprawi stanu pacjenta, dlatego lepiej odmówić jej wykonania.
Główne wskazania do operacji Crile
Usunięcie węzłów chłonnych metodą Crile'a jest konieczne z różnych powodów. Wśród głównych wskazania medyczne powinien nazywać się:
- znaczne uszkodzenie węzłów chłonnych szyjnych;
- powiększony węzeł chłonny podżuchwowy, który grozi zakażeniem węzłów chłonnych szyjnych;
- wskazania do badania rozwidlenia tętnic szyjnych.
Przeciwwskazania do zabiegu
Taka operacja jest interwencja chirurgiczna zwiększona złożoność co ma istotny wpływ na stan zdrowia pacjenta.
Dlatego w niektórych przypadkach limfadenektomia szyjna jest niepożądana. Decyzję podejmuje lekarz prowadzący po zapoznaniu się z historią pacjenta.
Wśród głównych przeciwwskazań do zabiegu Crail należy wymienić:
- niski poziom aktywności przerzutów lub ich całkowity unieruchomienie;
- skrajny stopień wyczerpania organizmu pacjenta - kacheksja;
- starość lub starość.
Niebezpieczne konsekwencje operacji
Najgroźniejszym i najczęstszym następstwem operacji Kraila jest porażenie obręczy barkowej. Podczas operacji należy wyciąć nerw dodatkowy. Powoduje to paraliż mięśnia czworobocznego. W tym samym czasie ramię wyraźnie opada. Obręczy barkowej traci mobilność.
Szczególne niebezpieczeństwo rozwoju tej choroby występuje u pacjentów w wieku podeszłym i/lub starczym, kiedy siły organizmu nie wystarczają już do wyzdrowienia. Niektóre powikłania stają się znane już podczas operacji. Powikłania śródoperacyjne obejmują:
Po operacji usunięcia węzłów chłonnych możliwe są następujące powikłania:
- obrzęk krtani i inne uszkodzenia układu oddechowego;
- zapalenie płuc typu aspiracyjnego, które rozwija się, gdy w jamie płucnej gromadzą się obce substancje, na przykład wymioty;
- ciężki obrzęk i sinica (sinica) na twarzy;
- krwawienie pooperacyjne spowodowane nieprawidłowym założeniem szwów.
Kolejność operacji
Podczas operacji pacjent leży na plecach. Ramiona są rozstawione pod kątem 90° i unieruchomione. Szyja jest podnoszona specjalnym wałkiem. Głowę odwraca się w jedną stronę, aby lekarz mógł zobaczyć usunięty węzeł chłonny pod wymaganym kątem widzenia.
Znieczulenie przeprowadza się ogólnie, dotchawiczo lub regionalnie. Po kolejnych nacięciach pacjent otrzymuje znieczulenie podskórne lub śródskórne.
Operacja Crile odbywa się etapami. Najpierw węzły chłonne są usuwane z jednej strony, a następnie z drugiej. Po pierwszym usunięciu konieczna jest przerwa 15-20 dni.
Etapowa realizacja operacji Kraila wynika z faktu, że usunięcie węzłów chłonnych powoduje nieprawidłowe działanie żył szyjnych wewnętrznych. Jednoczesne zmniejszenie drożności obu tych naczyń powoduje pogorszenie krążenia śródmózgowego.
Kolejność usuwania zależy od stanu węzłów chłonnych. Najpierw operowana jest strona najbardziej dotknięta chorobą.
Wstępne i kolejne sekcje tkanek wykonuje się skalpelem brzucha. Narzędzie jest wymieniane natychmiast po użyciu.
Podczas przygotowania skóra zatrzymać krwawienie z rozciętych naczyń. W tym celu stosuje się zaciski chirurgiczne. Pole operacyjne osuszane jest sterylnymi sondami gazowymi – tupferami. Są one okresowo zmieniane, gdy są mokre.
Rehabilitacja po operacji
Po zakończeniu operacji i założeniu szwów pacjent zostaje umieszczony w opatrunku Oddział intensywnej terapii pod stałą opieką ekspertów. Wielu pacjentów z wielkim trudem znosi okres pooperacyjny. W końcu operacja według Kraila jest bardzo trudną metodą interwencji chirurgicznej.
W tym okresie podejmowane są środki zapobiegawcze w celu zapobiegania niebezpieczne konsekwencje. Pacjentowi przepisuje się leki, które przyczyniają się do szybkiego powrotu do zdrowia organizmu:
- środki przeciwbólowe;
- kojący;
- antybiotyki;
- zastrzyki z glukozy;
- Naprawczy.
Terapia przeciwwstrząsowa jest bardzo ważna podczas okres rehabilitacji. Po zakończeniu operacji pacjent układany jest w łóżku, specjalnie ogrzanym do komfortowej temperatury. Dodatkowy środek jednocześnie - poduszki rozgrzewające przymocowane do kończyn. Wymagany jest cykl radioterapii.
Aby zapobiec rozwojowi proces zapalny i gromadzenie się ropy w obszarze rany chirurgicznej jest leczone środkami antyseptycznymi i innymi niezbędnymi środkami. Bandaż ochronny zmienia się kilka razy w ciągu dnia.
Pacjentowi przepisuje się:
- odpoczynek w łóżku;
- założenie opony pooperacyjnej;
- dietetyczne jedzenie;
- spokojne otoczenie.
Aby poprawić oddychanie, dodatkowy tlen jest dostarczany w stanie skroplonym przez rurkę nosową. Dobrze ćwiczenia oddechowe przy indywidualnie dobranych ćwiczeniach zaleca się wykonywanie co najmniej 3 razy dziennie po 5-7 minut.
Wydajną wentylację płuc zapewnia podniesione wezgłowie łóżka. Pacjent jest stale w pozycji półleżącej. Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta zostaje wypisany do domu. Wcześniej pacjent otrzymuje wszystkie niezbędne zalecenia od lekarza prowadzącego.
METODA DZIAŁANIA CRAIL I BANNAH.
operacja Crile'a, opisał autor w 1906 r. Polega na równoczesnym wycięciu tkanki szyjnej w granicach: linia środkowa szyi, obojczyk, przedni brzeg mięśnia czworobocznego, dolny biegun ślinianki przyusznej, dolny brzeg żuchwy. Blok usuniętych tkanek, oprócz włókien i węzłów chłonnych, obejmuje mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, żyłę szyjną wewnętrzną, nerw dodatkowy, śliniankę podżuchwową, dolny biegun ślinianki przyusznej. przednia ściana preparatem jest powięź powierzchowna szyi, grzbiet to piąta powięź pokrywająca mięśnie pochyłe. Operacja Crile'a jest wykonywana po jednej stronie. Po nim następuje znaczna deformacja szyi, następuje zanik mięśni i opada ramię. W razie potrzeby po 2-3 miesiącach przeprowadzana jest operacja Craila po drugiej stronie. Jednoczesna interwencja po obu stronach jest dla pacjentów bardzo trudna do zniesienia, możliwe są poważne powikłania. Według A.I. Pachesa operacja Kraila wskazana jest przy mnogich przerzutach w węzłach chłonnych głębokich szyi lub przy przerzutach wlutowanych do żyły szyjnej wewnętrznej, mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lub ścian przypadków powięziowych.
Operacja Wanaha polega na usunięciu węzłów chłonnych podżuchwowych i podbródkowych wraz z powięzią powierzchowną szyi. Według AI Pachesa operacja ta jest stosowana, jest ograniczona ze względu na specyfikę krążenia limfatycznego narządów głowy i szyi i jest wskazana, jeśli konieczna jest rozszerzona biopsja lub podejrzewa się przerzuty w okolicy podbródka w raku dolnej wargi I stopnia.
Prognoza. Radioterapia raka skóry w stadium I-II w 85-90% daje wyleczenie kliniczne. Etap III - 40-45%; IV etap - 10-15%.
RAK SZCZĘKI GÓRNEJ
Rak Górna szczęka zaobserwowano od 1 do 3% u wszystkich pacjentów z MLO.
Wczesna diagnostyka nowotworów złośliwych górnej szczęki, a pacjenci są często źle leczeni z powodu innych chorób. Wynika to z faktu, że początkowe objawy nowotworów złośliwych są zbliżone do przewlekłych procesów zapalnych w tej okolicy. Guz jest często niedostępny do badania: pacjenci są przyjmowani do
leczenie późno kiedy proces nowotworowy jest powszechna, a leczenie jest często wątpliwe.
Występują w 2-4% ludzkich nowotworów złośliwych.
Klinika zależy od umiejscowienia ogniska (ściana przyśrodkowa, górna lub dolna, boczna) zaburzenia oddychania przez nos, ból i rozchwianie zębów, podwójne widzenie, wytrzeszcz oczu, nieoczekiwane krwawienie z nosa (33% pacjentów).
W przypadku raka górnej szczęki nie zawsze wszystkie objawy są wyrażone, co tłumaczy się złożonymi warunkami topograficznymi i anatomicznymi górnej szczęki.
Do określenia lokalizacji zmiany i kierunku wzrostu guza stosuje się schemat podziału zatoki szczękowej na sektory według L. Ongrena. (Dość dobrze przestudiowany w podręczniku TT. Robustova). W tym przypadku zatokę szczękową dzieli się na 4 sektory: dolny przedni wewnętrzny, dolny przedni zewnętrzny, górny tylny wewnętrzny i górny tylny zewnętrzny.
Dla przykładu: jeśli guz zlokalizowany jest w dolnej, przedniej i wewnętrznej stronie zatoki szczękowej, ruchomość małych zębów trzonowych i kła jest charakterystyczna, z określeniem drętwienia. Po usunięciu tych zębów z otworów tkanka guza zaczyna puchnąć, obserwuje się przekrwienie odpowiedniego kanału nosowego z powodu rozprzestrzeniania się guza do jamy nosowej. Wraz z kiełkowaniem przedniej ściany pojawia się deformacja twarzy.
Diagnostyka Początkowy etap raka zatoki szczękowej, kiedy nie dochodzi do zniszczenia ścian kości, jest trudny, bo obraz kliniczny i radiologiczny zejścia z procesu zapalnego.
Konieczne jest wykonanie cytologii zawartości, wstępne odwirowanie popłuczyn, a następnie wykonanie rozmazu (G.P. Ionnidis). Konieczne jest różnicowanie z przewlekłym zapaleniem zatok, w którym struktura kości nie jest zaburzona.
rentgenowskie - określa się ostre ciemnienie zatoki szczękowej po stronie dotkniętej chorobą (na tle braku ropy podczas nakłucia testowego). Jeśli wyszedł poza zatokę, widoczne jest zniszczenie jednej lub drugiej ściany.
Ogólny stan nie jest zaburzony przez długi czas. Następnie szybko rozwija się zatrucie i wyniszczenie.
Istnieją 4 etapy:
1 - guz jest ograniczony do zatoki szczękowej. Nie ma przerzutów.
2 - zaangażowane są ściany zatoki, ale guz nie wykracza poza nią. Pojedyncze przerzuty, których nie można określić, ponieważ są zlokalizowane w tylnych lub bocznych węzłach chłonnych gardła.
3 - guz wychodzi poza ściany kości i wnika do jamy nosowej, oka, dołu skrzydłowo-podniebiennego, błędnika sitowego, przemieszcza gałki oczne, niszczy solidne niebo, węzły chłonne szyi i okolicy podżuchwowej.
4 - guz rozprzestrzenia się daleko poza zatokę szczękową, wrastając w skórę twarzy, kości, na drugą stronę itp.
Leczenie rak górnej szczęki - połączony.
Obecnie zdaniem większości autorów najbardziej racjonalną i skuteczną metodą leczenia nowotworów złośliwych szczęki jest metoda łączona, która obejmuje: 1) przedoperacyjną sanitację jamy ustnej; 2) przedoperacyjnej radioterapii; H) przedoperacyjne przygotowanie ortopedyczne; 4) resekcja szczęki górnej z późniejszym wprowadzeniem preparatów radu do rany; 5) usunięcie węzłów chłonnych i tkanki tłuszczowej (w jednym bloku) w okolicy podżuchwowej i szyjnej (operacja Craila) dla raka w stopniu zaawansowania I1JIIJV, czyli w obecności przerzutów.
Resekcja szczęki górnej wg Lauersa-Balona pozwala rozszerzyć wskazania do tej operacji, gdy guz nacieka do sita, kości czołowej i zatok głównych, okolicy oczodołu, okolicy skrzydłowo-podniebiennej oraz tylnych odcinków żuchwy. Operację przeprowadza się w znieczuleniu inkubacyjnym.
Resekcja górnej szczęki, według Dunaevsky'ego Sołowjowa. Jeśli guz rozprzestrzenił się na wewnętrzne i zewnętrzne części górnej szczęki, do jamy nosowej, przestrzeni skrzydłowej i okolicy jarzmowej.
V. A. Dunayevsky i M. M. Solovyov (1974) stosują łączone podejście do opisanego powyżej nacięcia podżuchwowego wzdłuż BalonLawers, w połączeniu z nacięciem przednio-przyśrodkowym wzdłuż Neltona(1856). Rozpoczynają interwencję chirurgiczną od podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej po stronie zmiany, dla której wykonuje się nacięcie od kąta żuchwy w dół i trochę do tyłu. Następnie górna część nacięcia jest kontynuowana w okolicy podżuchwowej, dolna ryba jest preparowana wzdłuż jej linii środkowej i wykonywane jest typowe nacięcie Nelaton. Złuszczanie tkanek miękkich z dolnej i górnej szczęki odbywa się na przecięciu wiązek podbródkowych i podoczodołowych. Błona śluzowa jest skrzyżowana wzdłuż górnych i dolnych fałd przejściowych przedsionka jamy ustnej oraz wzdłuż zewnętrznej krawędzi fałdu pterygo-szczękowego. Jeśli guz wrósł w oczodoł i konieczne jest usunięcie oka, Górna część Cięcie Nelatona kontynuuje się w kierunku poziomym, przekraczając spoidło wewnętrzne powieki górnej i dolnej, nacina się spojówkę wzdłuż linii jej przejścia od gałki ocznej do powieki. Podejście zalecane przez V. A. Dunaevsky'ego i M. M. Sołowjowa pozwala na usunięcie całego rozległego guza w jednym bloku, w tym w razie potrzeby zajętej gałęzi żuchwy.
Resekcja szczęki górnej obejmować resekcję wyrostek zębodołowy, półresekcja szczęki z zachowaniem marginesu podoczodołowego, połowa resekcja szczęki, która może być połączona z wyłuszczeniem oka lub wytrzewieniem oczodołu, całkowite usunięcie Górna szczęka. Resekcję górnej szczęki przeprowadza się pod ogólne znieczulenie. Cięcie Webera-Kochera przeciąć linię środkową tkanki Górna warga i obszar podoczodołowy, graniczący ze skrzydłem i boczną powierzchnią nosa z kontynuacją kości jarzmowej. Są modyfikacje określona metoda, w którym zamiast nacięcia skierowanego na kość jarzmową, tkankę wycina się wzdłuż krawędzi rzęskowej, wzdłuż dolnego sklepienia worka spojówkowego lub górnej krawędzi oczodołu.
PROGNOZA.
A i. Paches, N. A. Klimonova (1978) przeanalizowali powikłania pooperacyjne i śmiertelność pooperacyjną w różne rodzaje interwencje chirurgiczne. śmiertelność pooperacyjna w operacjach typowych i złożonych nie była obserwowana, aw rozszerzonych typowych i rozszerzonych operacjach łączonych wynosiła od 4,4 do 10,5%. Najpoważniejszy powikłania pooperacyjne(krwawienie z erodowanego naczynia tętniczego i niegojenie się rany operacyjnej) obserwowano podczas przedłużonych typowych i przedłużonych operacji łączonych i stanowiły one od 13,6 do 15% liczby powikłań związanych z gojeniem się rany operacyjnej. Wyniki leczenia zależą od stadium choroby. Melnikov (1971) zauważył. że po radioterapii tylko 5,9:12,5% pacjentów przeżyło 5 lat lub więcej, a po leczeniu skojarzonym 25,1:134%. Dane Yu I. Vorobyova (1972) są bardziej zadowalające: pięcioletni
wskaźnik przeżycia wynosi 463:17,8% u pacjentów z rakiem szczęki w stadium 2 i 30,61:3,9% w raku szczęki w stadium 3. Porównując wyniki konwencjonalnych (
RAK SZCZĘKI DOLNEJ.
Guzy te obserwuje się kilka razy rzadziej niż guzy szczęki. Rak żuchwy występuje częściej u mężczyzn, zwykle w wieku od 40 do 60 lat.
Wśród nowotworów złośliwych żuchwy najczęściej występują rak i mięsak.
Czasami trudno jest ustalić, skąd pochodzi ognisko pierwotne (rozprzestrzenia się od błony śluzowej do szczęki lub odwrotnie).
Obszar zębów trzonowych jest częściej dotknięty, proces rozciąga się na dno jamy ustnej, gałąź żuchwy, do skroni, obszar podskroniowy, szyja.
W przypadku raka centralnego proces najpierw pozostaje zamknięty i wpływa na gąbczastą substancję żuchwy, otaczające tkanki są zaangażowane w proces po zniszczeniu warstwy korowej.
Przerzuty w raku żuchwy są rzadkie i zwykle występują limfogennie. Przerzuty występują częściej w okolicy podżuchwowej, rzadziej w żuchwie, a następnie naciekają skórę. W zaawansowanych przypadkach dochodzi do przerzutów w wątrobie, kręgosłupie i innych odległych narządach.
Wtórne (przerzutowe) guzy żuchwy występują rzadziej niż pierwotne i częściej występują u kobiet. Przerzuty do żuchwy obserwowano w przypadku raka piersi, płuc, nerek, żołądka, tarczycy, prostaty i innych narządów.
Kurs kliniczny nowotwory złośliwe żuchwy są zróżnicowane. W przypadku raka ośrodkowego nowotwory rozwojowe często postępują w ukryciu i okres ten trwa dość długo.
W innych przypadkach proces ten daje się odczuć pojawieniem się rzekomo bezprzyczynowych bólów, które często w naturze strzelają wzdłuż przebiegu nerwu żuchwowego lub przypominają ból w zapaleniu miazgi.
Czasami pierwszym objawem śródkostnych nowotworów złośliwych jest patologiczna ruchomość zębów. Mogą pojawić się wszystkie opisane objawy, zarówno przy małym guzie, jak i przy znacznym rozprzestrzenianiu się procesu. Opisano przypadki, gdy pacjenci zgłaszają się po raz pierwszy z powodu patologicznego złamania szczęki.
Na części błony śluzowej brzegu wyrostka zębodołowego często można znaleźć wąski owrzodzenie, które przez długi czas nie wzrasta, chociaż rozprzestrzenianie się guzów w szczęce następuje szybko.
W przyszłości proces ten powoduje deformację twarzy w wyniku rozprzestrzeniania się nacieku na dno jamy ustnej i okolice podbródka. W późniejszych stadiach proces obejmuje śliniankę podżuchwową, następnie śliniankę przyuszną, zwiększa się owrzodzenie guza i dołączają się zjawiska zapalne. Ból wzrasta, otwieranie ust jest ograniczone. Następnie guz rozprzestrzenia się na mięśnie żucia i skrzydłowe wewnętrzne, migdałek podniebienny z łukami, podniebienie miękkie i boczną ścianę gardła. Trawienie jest zaburzone i rozwija się kacheksja.
Przebieg kliniczny raka otaczających tkanek i narządów z kiełkowaniem w żuchwie w dużej mierze zależy od towarzyszącego procesu zapalnego. Pacjenci zwykle wcześnie zaczynają martwić się małymi owrzodzeniami na błonie śluzowej brzegu pęcherzyków płucnych. Są wyraźnie widoczne i często od razu ustalana jest przyczyna powstania owrzodzenia (złamany ząb, nie nadające się do użytku protezy itp.). W takich przypadkach po zastosowaniu słabych środków żrących małe pęknięcia lub owrzodzenia goją się. Jeśli to nie ustępuje, należy podejrzewać rozwój raka. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku pacjentów, u których nasila się ból w okolicy wrzodu lub okresowo występuje z niego krwawienie. W przyszłości owrzodzenie lub naciek narasta, z czasem zęby zaczynają się rozchwiać. W większości przypadków tacy pacjenci są obserwowani przez dentystów, przeprowadzają leczenie przeciwzapalne, czyli tzw wczesna diagnoza rak. Niestety doświadczenie kliniczne pokazuje, że czas między wystąpieniem choroby a jej wystąpieniem specjalne traktowanie bardzo często znikają na miesiące.
Diagnostyka - nowotwory złośliwe żuchwy opierają się na dokładnym badaniu kurs kliniczny choroba, zdjęcie rentgenowskie i danych morfologicznych, w przypadku raka centralnego, ogromną wartość ma zdjęcie rentgenowskie, które ujawnia wczesne zmiany destrukcyjne w kości. Na zdjęciach rentgenowskich w początkowe etapy nowotwory i mięsaki są zwykle wykrywane jako rozrzedzenie kości, obszar dotknięty chorobą nie ma wyraźnych granic, są one jakby rozlane - „rozpływający się cukier”.
Wraz ze wzrostem dotkniętego obszaru żuchwy proces obejmuje pęczek nerwowo-naczyniowy, co powoduje zaburzenie czucia w okolicy ust i podbródka. Najpierw pojawia się przeczulica, a następnie zwiększa się utrata czucia.
Cechą charakterystyczną raka żuchwy jest brak zmian reaktywnych i naprawczych w elementach osteoblastycznych kości i okostnej, co jest istotną cechą odróżniającą od przewlekłego zapalenia kości i szpiku lub innego procesu zapalnego.
W ostatnich latach diagnostyka radioizotopowa nowotworów złośliwych stała się powszechna. Technika ta opiera się na zdolności guza złośliwego do akumulacji izotopu p32 (fosforu).
Kiedy ognisko jest zlokalizowane w okolicy pęcherzyków płucnych, płytki korowe jego ścian ulegają zniszczeniu i na obwodzie wyznacza się szeroka strefa zniszczenia substancji gąbczastej.
W przypadku typowych procesów na zdjęciu rentgenowskim odnotowuje się całkowite zniszczenie określonego obszaru kości.
Stosuje się cytologię, biopsję. Zawsze należy dążyć do ustalenia przyczyny rozchwiania się zębów. Cytologia śliny.
Leczenie. Dla racjonalne leczenie i sądy na temat prognozy, ważne jest, aby mieć informacje nie tylko o forma morfologiczna nowotworu, ale także o jego rozpowszechnieniu mówimy o ustaleniu stadium wzrostu nowotworu.
Według systemu TNM nie ma klasyfikacji międzynarodowej.
Najwyraźniej, jak sugeruje AI Paches (1971), aby ustalić stadium, należy wziąć pod uwagę anatomiczne części żuchwy:
Segment przedni znajduje się na poziomie kłów.
Segmenty poziome - do kąta żuchwy.
Segmenty tylne to gałęzie żuchwy.
T1 - guz dotyczy jednego regionu anatomicznego;
T2 - guz dotyka nie więcej niż dwa obszary anatomiczne;
TK - guz obejmuje więcej niż dwa obszary anatomiczne;
T4 - wpływa na guz bardzo ciało i trafia do innych układów.
W trakcie leczenia należy najpierw przeprowadzić sanację jamy ustnej, ale nie należy usuwać zębów z okolicy nowotworu ze względu na ryzyko rozsiewu. Komórki nowotworowe. W przypadkach, gdy planowana jest radioterapia, w celu uniknięcia oparzeń konieczne jest usunięcie metalowych protez.
Największe nowotwory złośliwe żuchwy, gdy proces jest ograniczony do jednego część anatomiczna narządu i nie wrasta w okostną, jest usuwany przez resekcję żuchwy z pierwotną autoplastyką kości.
Jeśli przedoperacyjny radioterapia, to po resekcji żuchwy nie należy odkładać przeszczepu kości, ale należy go przeprowadzić po 3 tygodniach (jak wykazał P.V. Naumov, 1966, najlepsze warunki do gojenia się przeszczepów kostnych). 3
potrzeba tygodni, aby zredukować reakcja radiacyjna skórę i błonę śluzową.
Przed operacją konieczne jest wykonanie szyn, protez, aparatu Rudko do konserwacji prawidłowa pozycja fragmenty dolnej szczęki. W zależności od częstości występowania procesu konieczne jest również określenie objętości wycięcia otaczających tkanek miękkich oraz możliwości założenia płytek kostnych. Należy wziąć pod uwagę obecność lub brak regionalnych przerzutów. W każdym przypadku zawsze należy dążyć do jak największej radykalności operacji i nie zawężać jej zakresu, aby z pewnością przeprowadzić pierwotne przeszczepy kostne.
W przypadku mięsaka wykonuje się również szeroką resekcję żuchwy z usunięciem ślinianki podżuchwowej. Wstępne bandażowanie a.caroticus externa. Jednak nie jest konieczne wycinanie tkanki szyjki macicy z regionalnymi węzłami chłonnymi, ponieważ prawie nie obserwuje się w nich przerzutów.
Kuszące, połączone z chirurgicznym leczeniem
guzów złośliwych żuchwy w celu wykonania pierwotnego przeszczepu kości, ale należy mieć na uwadze, że podczas resekcji żuchwy, gdy otaczające tkanki są szeroko wycinane, podwiązywana jest tętnica szyjna zewnętrzna i wykonywana jest radioterapia przedoperacyjna, nie należy wykonywać pierwotnego przeszczepu kości, gdyż jednym z warunków dobrego wszczepienia kości jest jej całkowite otoczenie miękkie chusteczki z dobrym ukrwieniem.
Lepiej wydać to za 2 lata.
Do poradni często zgłaszają się pacjenci z rozsianymi nowotworami złośliwymi żuchwy z uszkodzeniem otaczających tkanek, którzy przebyli interwencje chirurgiczne. Guzy zajmowały prawie całą dolną szczękę i znaczną część dna Jama ustna. Pacjenci dobrze znosili operację.A.I. Paches (1983) pisze o takich przypadkach, że prawie całkowicie usunięto żuchwę z wycięciem tkanek dna jamy ustnej i znacznej części języka, górnego piętra tkanki szyjnej i skóry. Zazwyczaj takie operacje wykonywano u pacjentów w średnim wieku i młodych. Pod koniec operacji założono tracheostomię i założono sondę nosowo-przełykową do karmienia. Podczas przedłużonych operacji nie zaobserwowano zgonów.
Podczas badania wyników długoterminowych stwierdzono, że spośród 29 pacjentów 19 żyło dłużej niż 5 lat. Wielu autorów podaje takie same wyniki odległe, bardzo trudno jest rozstrzygnąć o operacyjności nowotworu, gdyż trzeba mieć pewność, że okaleczenie jest uzasadnione.
Nawroty po chirurgicznym i skojarzonym leczeniu nowotworów złośliwych żuchwy występują często. Ich taktyka jest inna. W przypadku nawrotu nie należy spieszyć się z wnioskiem, że guz jest nieoperacyjny.
Należy zbadać problem leczenia nawrotów.
Aby zmniejszyć ból i zwiększyć wrażliwość nowotworu na radioterapię, niektórzy specjaliści bandażują a. caroticus externa.
Zrobiliśmy to samo w niektórych przypadkach, ale nie uzyskaliśmy pozytywnych rezultatów.
Chemioterapia ogólna i regionalna nowotworów złośliwych jest przedmiotem badań od wielu lat. Stwierdzono, że wiele nowotworów jest niewrażliwych na dostępne środki chemioterapeutyczne, chociaż istnieją niepotwierdzone doniesienia o pozytywnych wynikach. Badania w tym kierunku muszą być kontynuowane nieprzerwanie. Zmniejsza się zdolność do pracy po radykalnych operacjach. 10-12 miesięcy po operacji (zwłaszcza młodzi pacjenci) podnoszą kwestię chirurgii plastycznej. Pierwszą rzeczą, która przychodzi do głowy chirurgowi, jest strach przed sprowokowaniem ponownego wzrostu złośliwego guza.
Konieczna jest abstynencja przez 2 lata, ponieważ w tych okresach w większości przypadków występują nawroty.
Chemoterapia.
Obecnie otrzymano ponad 30 leków chemioterapeutycznych (novembitol, emitol, dopan, tiotef, sarklizyna, kolhamin, cyklofosfamid itp.) Każdy z leków działa tylko na określony typ nowotworu.
MIĘSAKI.
Różne nowotwory złośliwe nienabłonkowe
pochodzenia - mięsaki, będące prawdziwie pierwotnymi nowotworami szczęki, stanowią 9% guzów kości o innych lokalizacjach. Zgodnie z kliniczną i morfologiczną klasyfikacją guzów i formacji guzopodobnych szczęki, zaleconą w 1975 r. przez Komisję ds. Badań nad Nowotworami Głowy i Szyi do stosowania w praktyka kliniczna, można wyróżnić następujące złośliwe pierwotne guzy szczęki.
nowotwory nienabłonkowe.
włókniakomięsak.
śluzakomięsak.
mięsak osteogenny.
angiosarcoma (złośliwy hemangioendothelioma, hemangiopericytoma).
reticulosarcoma (pojedynczy szpiczak, mięsak Ewinga, mięsak limfatyczny).
złośliwy śluzak.
Guzy nabłonkowe
Złośliwy ameloblastoma.
rak zębopochodny
Nowotwory o mieszanym pochodzeniu tkankowym.
mięsak zębopochodny.
Mięsaki rozwijają się głównie u ludzi młodych, do 40 roku życia.
włókniakomięsak - stanowi 1,3% pierwotnego nowotworu złośliwego. kości szczęki - rozwija się z tkanki łącznej, która nie ma tendencji do kościotworzenia.
Włókniakomięsak kości szczęki może być centralny lub obwodowy. Włókniakomięsaki obwodowe lub okostnowe wywodzą się z okostnej. Znajdują się poza kością i rosną głównie w kierunku tkanek miękkich otaczających szczękę lub do jamy ustnej.
Centralne włókniakomięsaki powstają w grubości kości, najwyraźniej z podścieliska tkanki łącznej szpiku kostnego (1952). Jednak w niektórych przypadkach nie jest możliwe dokładne ustalenie, z jakich części kości szczęki wywodzi się guz ze względu na zaniedbanie choroby.
W pierwszych stadiach rozwoju włókniakomięsaków nadal możliwe jest rozróżnienie postaci centralnej i obwodowej. Na późniejszych etapach takiego rozróżnienia nie można już dokonać, ponieważ. przy destrukcji kości i naciekaniu tkanek miękkich trudno jest rozwiązać problem odrostu lub wzrostu obwodowego w głąb kości.
Włókniakomięsaki występują równie często u kobiet i mężczyzn.
Według Kolesowa A.A. (1969) najczęstszą lokalizacją włókniakomięsaka okostnowego był guzek górnej szczęki w obszarze 87178.
Gdy dotknięta jest dolna szczęka, dominują formy centralne.
Większość włókniakomięsaków występuje w normalnych, wcześniej patologicznie niezmienionych kościach (LI Goldstein, 1962).
Diagnostyka kliniczna. Na pierwszy plan wysuwają się skargi na coraz większy obrzęk. W miarę wzrostu guza może pojawić się ból. Ale nigdy, nawet w najbardziej zaawansowanych przypadkach, nie mają one wyłącznie intensywnego charakteru, jak w przypadku mięsaka otoogennego.
Wraz z rozwojem mięsaka z okostnej w początkowych stadiach ujawnia się lekkie zaczerwienienie błony śluzowej, dyskomfort, łagodna bolesność, obrzęk związany z pogrubieniem okostnej.
Guz powoli stabilnie rośnie. Gdy zajęta jest górna szczęka, szpara powiekowa może ulec zwężeniu, skrzydło nosa jest zdeformowane, a bruzda nosowo-wargowa wygładzona.
Zmiany skórne zależą od wielkości guza.
W późniejszych stadiach guz jest nieruchomy z kością, gęsto elastyczny, bezbolesny, powierzchnia najczęściej gładka.
Na duże rozmiary guzy są owrzodzone, a guz krwawi od lekkiego dotyku.
Włókniakomięsak okostnowej szczęki górnej, w przeciwieństwie do szczęki dolnej, jest bardziej złośliwy. Szybko rośnie, a rokowanie u pacjentów jest złe, nawet przy przeprowadzeniu w porę radykalnej operacji. Obraz kliniczny tych guzów nie odbiega od obserwowanego w postaci litycznej kostniakomięsaka.
Manifestacje radiologiczne są różnorodne i nietypowe. Dlatego niemożliwe jest odróżnienie tych nowotworów od innych mięsaków kości bez wykonania biopsji.
Włókniakomięsaki okostnowe żuchwy na radiogramach mają postać dość dobrze odgraniczonego, nieregularnie zaokrąglonego lub owalny kształt, czasami obserwuje się nieco intensywną jednorodną formację zlokalizowaną na kości, styloidalne warstwy okostnej.
Te niewielkie zmiany w kościach nie zgadzają się z wynikami badania klinicznego, które ujawnia duży, twardy, nieruchomy guz. Ta rozbieżność między klinicznym a Badania rentgenowskie charakterystyczne dla włókniakomięsaków okostnej żuchwy.
U pacjentów z włókniakomięsakiem centralnym w momencie wizyty u lekarza w jelicie czczym kości szczęki objętej nowotworem zwykle stwierdza się już istotne zmiany destrukcyjne. W niektórych przypadkach wyglądają jak niejednolita, ogniskowa przebudowa kości, w innych przypominają jednorodne, niewyraźnie odgraniczone ognisko osteolityczne. Niszczące zmiany w nim nasilają się wraz ze wzrostem guza. Warstwa korowa kości staje się cieńsza, a następnie przebija się i nacieka tkanki miękkie.
Makroskopowo włókniakomięsak charakteryzuje się proliferacją fibroblastów oraz obecnością kolagenu i komórek siatkowatych. Występuje znaczna atypia formy komórkowe, wyrażone w powstaniu dziwacznego olbrzyma komórki nowotworowe posiadające kilka jąder lub jeden płat.
Leczenie i rokowanie. Najbardziej akceptowalną formą leczenia jest radykalna operacja. Radioterapia jest nieskuteczna, stosowana jest jako metoda paliatywna w przypadkach nieoperacyjnych.
Mięsak osteogenny - wyjątkowo złośliwy pojedynczy guz wywodzący się z właściwej tkanki kostnej (3%).
Mięsak osteogenny charakteryzuje się zajęciem jednej kości, co odróżnia mięsaka osteogennego od mięsaków siatkowatych.
Klinika w przypadku mięsaków kościotwórczych szczęk trudno jest określić przebieg rozwoju początkowe objawy. Choroba zaczyna się nieoczekiwanie, bez wyraźnej na zewnątrz przyczyny lub bardzo często w związku z urazem. W obu przypadkach pierwszym objawem choroby jest ból nienaruszonego zęba, dyskomfort, swędzenie i upośledzenie czucia. Zjawiska te mogą być przerywane, przejściowe lub naprzemienne ciągły ból a potem szybko pojawia się obrzęk, średnio bolesny, gęsty. W przypadku dużych guzów pojawia się obrzęk tkanek miękkich, rozszerzają się żyły podskórne i podśluzówkowe; skóra nad guzem staje się cieńsza. Jeśli zaangażowany jest TMJ, rozwija się przykurcz.
W późniejszych stadiach rozwoju nowotworu dochodzi do zmian patologicznych w obrębie żuchwy, co komplikuje przebieg choroby.
Wszystko na górnej szczęce złośliwe formacje są diagnozowane w terminie późniejszym niż w dolnym, obecność zatoki pozwala na swobodny i niezauważalny wzrost guza.
Ogólny stan pacjentów z mięsakami kościotwórczymi nie pogarsza się w pierwszych miesiącach, ale później, gdy guz osiąga znaczne rozmiary, pojawia się temperatura 39-40 stopni, przyspieszenie OB w wyniku rozpadu guza, który czasami mylony jest z ropowicą.
W przypadku szybko postępujących postaci mięsaków osteogennych rokowanie jest szczególnie niekorzystne.
Przerzuty w mięsakach kościotwórczych szczęk pojawiają się wcześniej w płucach niż w innych narządach (Trota, 1952).
Obraz rentgenowski jest zróżnicowany, ale głównie 2 typy: procesy osteolityczne lub osteoplastyczne.
Osteolityczne charakteryzują się znaczną destrukcją kości, miejsce destrukcji kości określane jest na zdjęciu rentgenowskim, które ma postać ubytku bezstrukturalnego o nierównych, postrzępionych krawędziach. Zewnętrzna granica ubytku jest nieobecna i łączy się z cieniem otaczających tkanek miękkich.
W mięsaku osteoplastycznym dominują zjawiska patologicznego kościotworzenia. Rentgen w początkowych stadiach wygląda jak małe, niewyraźne ognisko zagęszczenia kości i wyraźna zmiana od strony okostnej w postaci okostnej igły. Gdy guz rośnie, nietypowy kość. Dotknięta część kości coraz bardziej zwiększa swoją objętość, staje się stwardniała i staje się lekko przezroczysta dla promieni rentgenowskich.
Mięsaki osteoplastyczne częściej występują w młody wiek i lityczny - w dojrzałym.
Histologia 1) komórki wrzecionowate; 2) olbrzymie komórki z figurami mitotycznymi.
Mięsak osteoplastyczny - z tkanki bogatej w komórki i przecinające się włókna kolagenowe, w których zwapniała substancja osteoidu.
Diagnostyka różnicowa w zaawansowanych przypadkach nie nastręcza trudności. Na początkowych etapach diagnozy nie można postawić bez biopsji.
Wśród chorób kości szczęki podejrzenie mięsaka kościotwórczego mogą nasuwać inne narośla kostne – postać lityczna osteoblastoclastoma, osteoid osteoma, dysplazja włóknista, zębiak miękki, włókniak kostny, ziarniniak eozynofilowy.
Leczenie jedno z najtrudniejszych zadań onkologii kości. W leczeniu mięsaków osteogennych stosuje się różne metody chirurgiczne, radiacyjne i łączone.
Główną metodą jest terminowe radykalne leczenie chirurgiczne (L.M. Goldstein, A.S. Olshanetsky, E.I. Prokofiev, 1962).
Operacje oszczędzające, takie jak resekcja częściowa lub podokostnowa w tej chorobie są niedopuszczalne.
Literatura dotycząca skuteczności leczenie promieniowaniem pacjentów z mięsakami kościopochodnymi są wysoce kontrowersyjne. Niektórzy badacze (A.V. Kozlova, 1952, L.D. Podlyashchuk, 1952 i in.) wskazują na możliwość skutecznego zastosowania radioterapii w radykalnym leczeniu tych nowotworów, podczas gdy inni (V.D. Chaklin, 1959; L.M. Goldstein, 1962 i in.) uważają, że radioterapia u pacjentów z operacyjną postacią mięsaków kościopochodnych jest nieuzasadniona, a nawet szkodliwa.
Instytut Onkologii Akademii Nauk Medycznych ZSRR przytacza dane, że po 5 latach z 54 pacjentów przeżyło tylko 6.
Wyniki analizy danych literaturowych i obserwacji Kolesova A.A. sprawiają wrażenie, że po leczeniu skojarzonym stan pacjentów z mięsakami kościotwórczymi szczęki jest nieco lepszy niż po jednym zabiegu chirurgicznym.
Izolację włókna należy rozpocząć nieco poniżej rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej, uwypuklając ją szczególnie dokładnie od strony żyły szyjnej wewnętrznej. Celuloza jest oddzielana głównie tępo w kierunku do góry iw kierunku linii środkowej do górna krawędź brzuśca tylnego mięśnia dwubrzuścowego i mięśnia rylcowo-gnykowego.
Należy pamiętać, że za tymi mięśniami znajduje się łuk nerwu podjęzykowego. Kiedy wchodzi do łóżka ślinianki podżuchwowej, uwalnianie błonnika odbywa się w sposób opisany powyżej.
Usunięcie obudowy aparatu limfatycznego bocznych części szyi
Operację usunięcia aparatu limfatycznego bocznych części szyi opisał w 1906 r. G. Grile a następnie uległ znacznej poprawie. Jest wytwarzany z przerzutami nowotworów złośliwych okolicy szczękowo-twarzowej w powierzchownych i głębokich węzłach chłonnych szyi.
Operacja polega na usunięciu pojedynczego bloku wszystkich węzłów chłonnych powierzchownych i głębokich tej połowy szyi wraz z otaczającą tkanką oraz mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, żyły szyjnej wewnętrznej i ślinianki podżuchwowej. W tym przypadku n.accesorius, n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, a czasem nerw podjęzykowy są nieuchronnie uszkodzone. Mięsień trapezowy następnie przestaje działać.
Operację przeprowadza się w znieczuleniu dotchawiczym. Pacjent kładzie się na stole z głową odrzuconą do tyłu i obróconą w przeciwnym kierunku.
Kolejność poszczególnych etapów operacji nie jest stała, więc można określić tylko jej plan. Podczas operacji należy bezwzględnie przestrzegać zasad ablastyczności. Nacięcia skóry wykonuje się na różne sposoby; podamy tylko 2 ich rodzaje, najczęściej używane.
W pierwszym przypadku wykonuje się 2 cięcia. Jedno nacięcie wykonuje się od wyrostka sutkowatego do poziomu podbródka w odległości 1,5 - 2 cm poniżej kąta i krawędzi żuchwy; drugi (pionowy) - od środka pierwszego cięcia do obojczyka. Płaty skórne bez mięśnia podskórnego są szeroko rozstawione po bokach od krawędzi żuchwy i dolnego bieguna ślinianki przyusznej do obojczyka oraz od linii środkowej do krawędzi mięśnia czworobocznego.
„Operator kliniczny
chirurgii szczękowo-twarzowej”, N.M. Aleksandrow
Zobacz też: