गर्दन के लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस। गर्दन के क्षेत्रीय लसीका तंत्र पर ऑपरेशन, संकेत और मतभेद

हराना लसीकापर्वसिर और गर्दन के घातक नवोप्लाज्म के गर्दन के मेटास्टेस, उनकी आवृत्ति, स्थानीयकरण, मेटास्टेसिस के पैटर्न प्राथमिक ट्यूमर से संबंधित अनुभागों में निर्धारित किए गए हैं।

यहां हम केवल अज्ञात प्राथमिक ट्यूमर के साथ गर्दन के लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस के प्रकार पर ध्यान केंद्रित करेंगे। ये अंदर है. इस प्रकार, एस. पी. फेडोटेंको (वोन्ट्स एएमएस) ने बिना पहचाने गए प्राथमिक ट्यूमर के गर्दन के लिम्फ नोड्स में मेटास्टेसिस वाले 224 रोगियों का विश्लेषण किया, और वी. एम. मेदवेदेव (इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिकल रेडियोलॉजी एएमएस) ने 120 रोगियों का विश्लेषण किया। गर्दन के अतिरिक्त ट्यूमर वाले रोगियों के संबंध में, यह समूह 10% है। इन मामलों में, रूपात्मक परीक्षण में कैंसर के स्क्वैमस और ग्रंथि संबंधी रूपों के साथ-साथ अपरिभाषित रूपों की प्रधानता होती है। ग्रंथियों के रूपों को अक्सर घातक प्राथमिक ट्यूमर के रूप में वर्गीकृत किया जाता है थाइरॉयड ग्रंथि, जठरांत्र संबंधी मार्ग और अंडाशय। प्राथमिक ट्यूमर का पता लगाने की क्षमता प्रारंभिक तिथियाँमेटास्टेस की पहचान के बाद, मुख्य रूप से अवलोकन के पहले वर्ष के दौरान, 62-67% है। प्राथमिक ट्यूमर का सबसे आम स्थानीयकरण सिर और गर्दन के ट्यूमर हैं। हालाँकि, 30% से अधिक मामलों में प्राथमिक ट्यूमर का पता नहीं चल पाता है। रोगियों के इस समूह के उपचार के परिणाम ध्यान देने योग्य हैं। एस.पी. फेडोटेंको के अनुसार, सिर और गर्दन के अंगों में पाए गए प्राथमिक ट्यूमर वाले रोगियों की तीन साल की जीवित रहने की दर 64.5% थी, और कॉलरबोन के नीचे स्थित अंगों में प्राथमिक ट्यूमर के साथ, 6.2% थी। अज्ञात प्राथमिक ट्यूमर के साथ, तीन साल की जीवित रहने की दर 22% थी। इस प्रकार, अज्ञात प्राथमिक ट्यूमर वाले गर्दन के लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस वाले रोगियों को लक्षित परीक्षा और व्यक्तिगत उपचार विधियों की आवश्यकता होती है।

इलाज. गर्दन के लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस वाले रोगियों के लिए मुख्य उपचार विधि सर्जरी है। शल्य प्रक्रिया की व्यापकता विभिन्न स्थानीयकरणप्राथमिक ट्यूमर हमें प्रत्येक अनुभाग में दोहराव से बचते हुए इसे इस अध्याय में प्रस्तुत करने की अनुमति देता है।

गर्दन के लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस का सर्जिकल उपचार गर्दन की फेशियल शीट और म्यान पर स्थलाकृतिक-शारीरिक डेटा पर आधारित है, विशेषताएं लसीका तंत्रऔर विभिन्न रूपों और स्थानों में मेटास्टेसिस के पैटर्न घातक ट्यूमरसिर और गर्दन। फेशियल शीट और शीथ की स्थलाकृति की जानकारी एनाटॉमी मैनुअल में दी गई है। जहां तक ​​लिम्फ नोड्स का सवाल है, हम बताते हैं कि गर्दन में सतही और गहरे नोड्स होते हैं। लिम्फ नोड्स के पहले समूह में से, सर्जन को अक्सर बाहरी गले की नस के साथ स्थित पार्श्व नोड्स से निपटना पड़ता है। पूर्वकाल गले की नस के साथ पूर्वकाल सतही नोड्स का समूह शायद ही कभी ट्यूमर प्रक्रिया में शामिल होता है।

अक्सर, मेटास्टेसिस गर्दन के गहरे लिम्फ नोड्स को प्रभावित करते हैं, जो सतही प्रावरणी से अंदर की ओर स्थित होते हैं। उनका योजनाबद्ध प्रतिनिधित्व चित्र में प्रस्तुत किया गया है। 76. गहरे लिम्फ नोड्स का मुख्य समूह आंतरिक जुगुलर नस के साथ नोड्स हैं। वे पिछले लेखकों के ऊपरी (खोपड़ी के आधार के नीचे), मध्य, या "गर्दन के मुख्य नोड्स" में विभाजित हैं (सामान्य चेहरे की नस के आंतरिक गले में संगम के स्तर से इस के चौराहे के स्तर तक) ओमोहायॉइड मांसपेशी के साथ नस) और निचला (ओमोहाइड मांसपेशी के साथ आंतरिक गले की नस के चौराहे के स्तर से हंसली तक)। गर्दन के अन्य गहरे लिम्फ नोड्स हाइपोइड हड्डी के सामने और नीचे स्थित होते हैं और पेरिऑर्गन नोड्स द्वारा दर्शाए जाते हैं, जो ग्रसनी, स्वरयंत्र और थायरॉयड ग्रंथि के क्षेत्रीय होते हैं। इन अंगों के किनारों पर पूर्वकाल (प्रीग्लॉटिक, प्रीथायरॉइड) और पार्श्व, पेरीऑर्गन लिम्फ नोड्स स्थित होते हैं।

सर्जिकल हस्तक्षेप की रणनीति निर्धारित करने में एक महत्वपूर्ण भूमिका गर्दन के पार्श्व त्रिकोण के लिम्फ नोड्स द्वारा निभाई जाती है, जो सहायक तंत्रिका (मेटास्टेसिस का लगातार स्थानीयकरण) और सबक्लेवियन धमनी (सुप्राक्लेविक्युलर समूह) की शाखाओं के साथ स्थित नोड्स द्वारा निभाई जाती है। अंतिम समूहग्रीवा जाल की नसों की शाखाओं के बीच गर्दन की अनुप्रस्थ धमनी के साथ स्थित है। पूर्वकाल पेरीऑर्गन नोड्स, निचले गले के नोड्स और गर्दन के पार्श्व त्रिकोण के निचले नोड्स लिम्फ नोड्स के सुप्राक्लेविकुलर बेल्ट का निर्माण करते हैं (चित्र 76 देखें), जो सिर और गर्दन के कई अंगों के ट्यूमर के लिए दूसरा अवरोध है।

पर शल्य चिकित्सामेटास्टेस किसी विशेष ट्यूमर के मेटास्टेसिस, लसीका परिसंचरण और गर्दन की फेशियल संरचना की विशेषताओं की स्पष्ट समझ पर आधारित होना चाहिए। इसके विकास की शुरुआत में, मेटास्टैटिक ट्यूमर एक फेशियल म्यान के अंदर दिखाई देता है और इसे सबसे एब्लास्टिक तरीके से इसके साथ हटाया जा सकता है। म्यान एक सर्जिकल तकनीक का उपयोग करना संभव बनाता है जिसमें दवा को ट्यूमर वाले शारीरिक म्यान के बाहर छोड़ा जाता है। यदि ट्यूमर केस की दीवार में बढ़ता है, तो ऑपरेशन का विस्तार किया जाना चाहिए। मेटास्टेस के सर्जिकल उपचार में, कई सर्जिकल विकल्पों का उपयोग किया जा सकता है।

1. क्रिल का ऑपरेशन 1906 में लेखक द्वारा वर्णित, व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। यह सीमाओं के भीतर गर्भाशय ग्रीवा के ऊतकों के एक साथ छांटने के सिद्धांत पर आधारित है: गर्दन की मध्य रेखा, कॉलरबोन, ट्रेपेज़ियस मांसपेशी का पूर्वकाल किनारा, पैरोटिड लार ग्रंथि का निचला ध्रुव, निचला किनारा नीचला जबड़ा(चित्र 77)। हटाए जाने वाले ऊतकों के ब्लॉक में ऊतक और लिम्फ नोड्स के अलावा, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी, आंतरिक गले की नस, सहायक तंत्रिका, सबमांडिबुलर शामिल हैं लार ग्रंथि, पैरोटिड लार ग्रंथि का निचला ध्रुव। तैयारी की पूर्वकाल की दीवार गर्दन की सतही प्रावरणी है, पीछे की पांचवीं प्रावरणी स्केलीन की मांसपेशियों को कवर करती है।

क्रेल ऑपरेशन सामान्य एनेस्थीसिया के तहत किया जाना चाहिए। असंख्य प्रस्तावित त्वचा चीरों से पिछले साल कामार्टिन या क्रिल चीरा अधिक बार उपयोग किया जाता है (चित्र 78)। संकेतित सीमाओं के भीतर त्वचा के फ्लैप को एकत्रित करने के बाद, दूसरे और तीसरे प्रावरणी को गर्दन की मध्य रेखा के साथ निचले जबड़े के किनारे से हंसली के स्टर्नल सिरे तक विच्छेदित किया जाता है। फिर प्रावरणी को हंसली के साथ विच्छेदित किया जाता है, स्टर्नोक्लेडोमैस्टायड मांसपेशी के पैरों को काट दिया जाता है, आंतरिक गले की नस को पार किया जाता है, और गर्दन के पार्श्व त्रिकोण के ऊतक को अलग किया जाता है (चित्र 79)।

गर्दन की पांचवीं प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है, सभी ऊतकों को अलग किया जाता है और ऊपर की ओर उठाया जाता है। सामान्य कैरोटिड धमनी और तंत्रिका वेगस. इसके बाद, ट्रेपेज़ियस मांसपेशी के पूर्वकाल किनारे के साथ ऊतक का छांटना किया जाता है (चित्र 80)।

ऑपरेशन पैरोटिड लार ग्रंथि के निचले ध्रुव को काटकर, मास्टॉयड प्रक्रिया से स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी को काटकर, निचले जबड़े के किनारे के साथ ऊतक को काटकर और सबमांडिबुलर त्रिकोण के ऊतक को हटाकर पूरा किया जाता है। खोपड़ी के आधार के नीचे, आंतरिक गले की नस को दूसरी बार पार किया जाता है (चित्र 81)।

क्रेल ऑपरेशन आमतौर पर एक तरफ से किया जाता है। इसके बाद, गर्दन की महत्वपूर्ण विकृति देखी जाती है, मांसपेशी शोष होता है, और कंधे शिथिल हो जाते हैं। यदि आवश्यक हो तो 2-3 सप्ताह के बाद दूसरी तरफ क्रिल ऑपरेशन किया जाता है। मरीज़ दोनों तरफ से एक साथ हस्तक्षेप को सहन करना बहुत मुश्किल, संभव है गंभीर जटिलताएँ. इसे ध्यान में रखते हुए, क्रिल ऑपरेशन के दौरान कई सर्जन शास्त्रीय तकनीक से हट जाते हैं और एक या दूसरा विकल्प करते हैं, इसे क्रिल प्रकार का ऑपरेशन कहते हैं (आमतौर पर इस विचलन में आंतरिक गले की नस या स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी को संरक्षित करना शामिल होता है)। इस मामले में, कभी-कभी विस्मृति के बुनियादी सिद्धांतों का उल्लंघन होता है। क्राइल ने स्वयं किसी भी विकल्प या ऑपरेशन के प्रकार का वर्णन या प्रस्ताव नहीं किया।

हमारे डेटा के अनुसार, क्रिल के ऑपरेशन को गर्दन के गहरे लिम्फ नोड्स में कई मेटास्टेस के लिए या आंतरिक से जुड़े मेटास्टेस के लिए संकेत दिया गया है। ग्रीवा शिरा, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी या फेशियल म्यान की दीवारें।

2. ग्रीवा ऊतक का फेशियल-शीथ छांटना . इस प्रकार की सर्जरी वर्तमान में गर्दन के लिम्फ नोड्स में मेटास्टेसिस के लिए सबसे अधिक बार की जाती है। यदि मेटास्टेस का संदेह हो तो इसका संकेत लिम्फ नोड्स और गर्भाशय ग्रीवा के ऊतकों का रोगनिरोधी छांटना है; एकल या अनेक छोटे मोबाइल मेटास्टेटिक नोड्स की उपस्थिति। गर्भाशय ग्रीवा के ऊतकों को छांटते समय, आंतरिक गले की नस, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी और सहायक तंत्रिका को नहीं हटाया जाता है। इस तरह का सर्जिकल हस्तक्षेप, जिसे हम गर्भाशय ग्रीवा के ऊतकों का फेसिअल-शीथ छांटना कहते हैं, इन स्थितियों में क्रेल ऑपरेशन के कट्टरपंथ से बिल्कुल भी कमतर नहीं है, जैसा कि हमारे कई कार्यों में दिखाया गया है।

ग्रीवा ऊतक के फेशियल-शीथ छांटने की सर्जिकल तकनीक चित्र में दिखाई गई है। 82-89. गर्दन के कुछ क्षेत्रों के फेशियल म्यान को संरचनात्मक क्षेत्रों की सीमाओं के भीतर हटा दिया जाता है, जिनमें शामिल हैं लसीका वाहिकाओंऔर नोड्स. यदि संकेत दिया जाए, तो ऑपरेशन स्थानीय एनेस्थीसिया के तहत किया जा सकता है। ज्यादातर मामलों में, हम इसे इंट्राट्रैचियल एनेस्थीसिया के तहत करते हैं। गर्भाशय ग्रीवा के ऊतकों का फेशियल-शीथ छांटना उन गंभीर विकारों और विकृतियों का कारण नहीं बनता है जो क्रिल ऑपरेशन की विशेषता हैं। इसे दोनों तरफ से एक साथ किया जा सकता है, जो एक सकारात्मक पक्ष भी है।

गर्भाशय ग्रीवा के ऊतकों का फेसिअल-शीथ छांटना करते समय, कई शर्तों को पूरा करना होगा:

• 1) त्वचा के फ्लैप को जुटाते समय, आपको यह सुनिश्चित करने का प्रयास करना चाहिए कि हटाई गई तैयारी की बाहरी दीवार चमड़े के नीचे की मांसपेशी है। यद्यपि उत्तरार्द्ध में लिम्फ नोड्स नहीं होते हैं जिसमें मेटास्टेस विकसित हो सकते हैं, हटाए गए ब्लॉक में इसका समावेश सुनिश्चित होता है बेहतर हाइलाइटिंगशारीरिक मामलों में फाइबर, और इसका संरक्षण इस ऑपरेशन को करने की स्थितियों को खराब कर देता है;
• 2) योनि से स्टर्नोक्लेडोमैस्टायड मांसपेशी को अलग करने के बाद, इसे जितना संभव हो उतना पीछे खींचना आवश्यक है (चित्र 85 देखें)। इसके लिए चौड़े और उथले विस्तारकों की आवश्यकता होती है, इसलिए एक सहायक की भागीदारी आवश्यक है;

• 3) ऐसे मामलों में, जहां गर्दन की संरचना की शारीरिक विशेषताओं (वसायुक्त ऊतक के प्रचुर जमाव के साथ छोटी गर्दन) के कारण, मांसपेशियों का अपहरण पार्श्व त्रिकोण के ऊतक के मुक्त छांटने की अनुमति नहीं देता है, आंतरिक पैर को पार करने की सलाह दी जाती है या मांसपेशियों के दोनों पैर.

इससे ऑपरेशन का यह चरण आसान हो जाता है. ऑपरेशन के अंत में, मांसपेशियों को सिल दिया जाता है।

हमारे अनुभव से पता चलता है कि क्रिल ऑपरेशन की तुलना ग्रीवा ऊतक के फेशियल-शीथ छांटने से करने की कोई आवश्यकता नहीं है।

दोनों परिचालनों के लिए हमेशा ऊपर सूचीबद्ध स्पष्ट संकेत होने चाहिए। वर्तमान में, हम क्रिल ऑपरेशन बहुत कम बार करते हैं। तो, 1965-1980 में। 410 रोगियों में स्वरयंत्र, थायरॉयड ग्रंथि, मौखिक श्लेष्मा, पैरोटिड लार ग्रंथि, मेलेनोमा के कैंसर के लिए गर्भाशय ग्रीवा के ऊतकों का फेशियल-शीथ छांटना किया गया था, और 141 में क्रिल का ऑपरेशन किया गया था।

16.5% में फेशियल-शीथ छांटने के बाद बार-बार क्षेत्रीय मेटास्टेसिस (क्षेत्रीय मेटास्टेसिस के क्षेत्र में पुनरावृत्ति) देखी गई। इस प्रकार, यदि उचित संकेतों के अनुसार किया जाता है तो यह ऑपरेशन क्रिल ऑपरेशन की प्रभावशीलता से कमतर नहीं है।

3. ग्रीवा ऊतक का सुपीरियर फेशियल-शीथ छांटना . यह ऑपरेशन, जिसके चरण चित्र में दिखाए गए हैं। 90-93, कैंसर के लिए संकेतित निचले होंठ, कुछ मामलों में, मौखिक गुहा और गाल (चरण II) के श्लेष्म झिल्ली के पूर्वकाल भागों के कैंसर के साथ, निचले जबड़े का सार्कोमा, मानसिक और सबमांडिबुलर नोड्स में संदिग्ध मेटास्टेस के साथ।

चरण III के सूचीबद्ध स्थानीयकरणों के घातक ट्यूमर के मामले में या यदि सामान्य कैरोटिड धमनी के द्विभाजन के क्षेत्र में मेटास्टेसिस का एक भी संदिग्ध नोड पाया जाता है, तो गर्भाशय ग्रीवा ऊतक के ऊपरी फेशियल म्यान का छांटना नहीं किया जाना चाहिए .

इन मामलों में, गर्भाशय ग्रीवा के ऊतकों का फेशियल-शीथ छांटना या क्रेल ऑपरेशन करना आवश्यक है।

4. ऑपरेशन वनहा . यह ऑपरेशन, कई मैनुअल में वर्णित है और अभी भी कैंसर के विभिन्न स्थानों के लिए व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, हमारी राय में, सिर और गर्दन के अंगों के लिम्फ परिसंचरण की ख़ासियत के कारण इसका अक्सर उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। हम इस प्रकार का हस्तक्षेप केवल तभी करते हैं जब विस्तारित बायोप्सी की आवश्यकता होती है या ठोड़ी क्षेत्र में मेटास्टेसिस का संदेह होता है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि वर्णित प्रकार की सर्जरी में प्राथमिक ट्यूमर (स्वरयंत्र, थायरॉयड और पैरोटिड ग्रंथियों का कैंसर, त्वचा मेलेनोमा) के स्थान और आकार के आधार पर विशेषताएं होती हैं। इन विशेषताओं (विकल्पों) को सिर और गर्दन के घातक ट्यूमर के व्यक्तिगत स्थानीयकरण के लिए समर्पित अनुभागों में दर्शाया जाएगा। इनका वर्णन भी किया गया है पद्धति संबंधी सिफ़ारिशें, हमारे द्वारा पहले तैयार किया गया।

गर्दन के लिम्फ नोड्स में कैंसर मेटास्टेस इस स्थान पर सबसे आम नियोप्लाज्म हैं। वे निकटतम अंगों में प्राथमिक ट्यूमर की तरह होते हैं, जिसके लिए ग्रीवा नोड्स क्षेत्रीय होते हैं (निचला होंठ, जीभ, मौखिक गुहा, नाक, जबड़ा, ग्रसनी, टॉन्सिल, थाइरोइड, स्वरयंत्र), और अधिक दूर के स्थानों (फेफड़े, अन्नप्रणाली, पेट, गर्भाशय, अंडाशय, अंडकोष) में।

अधिकांश रोगियों में, मेटास्टेस की उपस्थिति के साथ ही निर्धारित किया जाता है प्राथमिक घाव, लेकिन कभी-कभी ग्रीवा मेटास्टेटिक ट्यूमरहोंठ, जीभ और स्वरयंत्र पर प्राथमिक घाव के ठीक होने के बाद लंबी अवधि (वर्षों) में पता लगाया जाता है।

ऐसे व्यक्तिगत रोगी हैं जिनमें गर्भाशय ग्रीवा लिम्फ नोड्स में मेटास्टेसिस प्राथमिक ट्यूमर के छिपे हुए पाठ्यक्रम से संपर्क करने का कारण है, उदाहरण के लिए, मैक्सिलरी गुहा, फेफड़े, पेट इत्यादि में। ऐसे मामलों में, एक लंबी, गहन खोज की आवश्यकता होती है प्राथमिक फोकस स्थापित करने के लिए, और कभी-कभी थायरॉयड ग्रंथि की सर्जिकल जांच की भी सलाह दी जाती है। श्वासनली से सटे थायरॉयड ग्रंथि की पश्च-आंतरिक सतह पर, एक छोटा (0.5 सेमी व्यास तक) कैंसरयुक्त नोड्यूल हो सकता है, जो लिम्फ नोड में मेटास्टेसिस का एक स्रोत है।

कुछ मामलों में, प्राथमिक फोकस का पता न केवल अंतःस्रावी रूप से, बल्कि शव परीक्षण में भी नहीं लगाया जाता है। फिर किसी को गर्दन में ट्यूमर की मेटास्टैटिक उत्पत्ति के बजाय एक ब्रांकियोजेनिक प्राथमिक (लिम्फ नोड्स के बाहर) मानना ​​चाहिए।

गर्दन के लिम्फ नोड्स के घावों के स्थानीयकरण की चयनात्मकता कुछ हद तक कुछ प्राथमिक फ़ॉसी की विशेषता है।

घातक नवोप्लाज्म वाले लोगों में गर्दन के लिम्फ नोड्स का प्रत्येक इज़ाफ़ा मेटास्टेसिस नहीं है। प्राथमिक ट्यूमर के विघटन और अल्सरेशन के साथ, क्रोनिक लिम्फैडेनाइटिस आम है, जो लंबे समय तक जारी रहने पर क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में वृद्धि का परिणाम होता है। यह विशेष रूप से अक्सर सबमांडिबुलर क्षेत्र में देखा जाता है जब प्राथमिक प्रक्रिया चेहरे पर या मौखिक गुहा में स्थानीयकृत होती है। यह भी संभव है सहवर्ती बीमारियाँलिम्फ नोड्स, उदाहरण के लिए गर्दन के लिम्फ नोड्स के तपेदिक का एक संयोजन। इसलिए, लिम्फ नोड्स में परिवर्तन की प्रकृति की सूक्ष्म पुष्टि महत्वपूर्ण है।

गर्दन के लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस के लक्षण

मेटास्टेटिक प्रक्रिया से ग्रीवा लिम्फ नोड्स प्रभावित हो सकते हैं विभिन्न आकार, आकार और संख्या। कुछ मामलों में, वे स्पर्श करने योग्य नहीं होते हैं, लेकिन जीभ को हटाने के लिए मानक तरीके से निकाले गए ऊतकों की जांच के दौरान पाए जाते हैं, तथाकथित गर्भाशय ग्रीवा छांटना। इस मामले में, सूक्ष्म उपकैप्सुलर मेटास्टेसिस अक्सर प्रतीत होता है अपरिवर्तित लिम्फ नोड्स में पाए जाते हैं। अन्य मामलों में, ये घने, गांठदार, कभी-कभी आदमी की मुट्ठी के आकार तक पहुंचने वाले ट्यूमर होते हैं। एक स्पर्शनीय नियोप्लाज्म में कभी-कभी प्रभावित लिम्फ नोड्स का एक समूह होता है जो एक-दूसरे से जुड़े होते हैं, जिसके बगल में मेटास्टैटिक प्रक्रिया से प्रभावित अन्य नोड्स की एक श्रृंखला भी हो सकती है।

मेटास्टेस के लिए त्वचा कोशिकाओं का कार्सिनोमानिचला होंठ, जो आमतौर पर प्राथमिक घाव ठीक होने के बाद देर से उठता है, ऊतक का विघटन अक्सर देखा जाता है, और गर्दन पर ट्यूमर रक्तस्रावी द्रव युक्त एक प्रकार के सिस्ट में बदल जाते हैं। मेटास्टेसिस के निदान की पुष्टि पंचर और सर्जिकल बायोप्सी द्वारा की जाती है। सबसे उन्नत मामलों में अल्सरेशन के विकास के साथ त्वचा में बड़े मेटास्टेसिस विकसित हो सकते हैं।

छोटे मेटास्टैटिक घातक ट्यूमर का पता लगाने के लिए, पूरी गर्दन को सावधानीपूर्वक और व्यवस्थित रूप से टटोलना आवश्यक है। ऐसे में सिर झुकाकर ग्रीवा की मांसपेशियों को कृत्रिम विश्राम का सहारा लेना चाहिए। चूंकि मुख्य लिम्फ नोड्स स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पीछे स्थित होते हैं, इसलिए आपको इसे दोनों तरफ अपनी उंगलियों से घुसना चाहिए और गहरे ऊतकों को महसूस करना चाहिए, खासकर जब विरचो के मेटास्टेसिस की तलाश हो। फिर आपको अपने बड़े और से मांसपेशियों को पकड़ने की जरूरत है तर्जनी, पहली पसली और पूर्वकाल स्केलीन पेशी के अंदरूनी किनारे तक जितना संभव हो उतना गहराई से और नीचे की ओर प्रवेश करें। रोगी को तकिये पर लिटाने और उसके सिर को स्पर्श की दिशा में झुकाने की सलाह दी जाती है। जबड़े के नीचे और गर्दन के ऊपरी हिस्से में लिम्फ नोड्स को टटोलने के लिए, आपको एक उंगली को रोगी के मुंह में डालना होगा, और दूसरी का उपयोग बाहर से पहली की ओर महसूस करने के लिए करना होगा।

ग्रीवा लिम्फ नोड्स की बायोप्सी

गर्दन के लिम्फ नोड में मेटास्टेसिस के निदान में बहुत महत्व है सुई बायोप्सी, जो स्पर्शनीय घावों के लिए किया जा सकता है। संदिग्ध मामलों में, एक निदान प्रक्रिया अपनाई जानी चाहिए - नोड्स का छांटना। गर्दन में रोगात्मक रूप से परिवर्तित लिम्फ नोड की बायोप्सी एक जिम्मेदार सर्जिकल कार्य है। सबसे पहले, आपको बहुत छोटा चीरा लगाने का लक्ष्य नहीं रखना चाहिए। ऑपरेशन का लक्ष्य किसी भी पहले पहुंच योग्य, अक्सर छोटे, लिम्फ नोड को हटाना नहीं है। इस तरह की बायोप्सी से नैदानिक ​​त्रुटियां हो सकती हैं, क्योंकि एक यादृच्छिक नोड केवल हाइपरप्लासिया के लक्षण दिखा सकता है, जबकि प्रभावित व्यक्ति अधिक गहरा हो सकता है! लिम्फ नोड का परीक्षण नहीं किया जाएगा। हमें माइक्रोस्कोपी के लिए सबसे बड़े और घने लिम्फ नोड को हटाने का प्रयास करना चाहिए, और यदि उनमें से कई हैं, तो एक से अधिक। यह न केवल कैंसर, बल्कि लिम्फोग्रानुलोमैटोसिस के निदान के लिए भी विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

पेट, फेफड़े और अन्नप्रणाली के कैंसर में सुप्राक्लेविकुलर मेटास्टेस का पता लगाने के लिए, तथाकथित कोर बायोप्सीबाएँ और दाएँ। के अंतर्गत यह ऑपरेशन किया जाता है स्थानीय संज्ञाहरण. नीचे स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पीछे के किनारे पर क्षैतिज या तिरछा एक काफी लंबा चीरा लगाया जाता है। स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के किनारे की पहचान करने के बाद, बाद वाले को पूर्वकाल में खींचा जाता है और पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी को उजागर किया जाता है।

संवहनी बंडल मध्य में पीछे हट जाता है। स्केलीन मांसपेशी पर स्थित लिम्फ नोड्स सहित सभी ऊतकों को जांच के लिए हटा दिया जाता है। इस मामले में, हमें अधिक रोगात्मक रूप से परिवर्तित लिम्फ नोड्स को हटाने का प्रयास करना चाहिए।

सबसे अधिक प्रभावित लिम्फ नोड नीचे पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी के अंदरूनी किनारे पर स्थित होता है। इसे हटाने से नुकसान का खतरा रहता है लसीका वाहिनी. यदि वाहिनी क्षतिग्रस्त है, तो इसे या तो बांध दिया जाता है या पास की किसी नस में प्रत्यारोपित कर दिया जाता है)।

गर्दन के लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस का उपचार

इलाज मेटास्टेटिक घावगर्दन के लिम्फ नोड्स को प्राथमिक फोकस के स्थानीयकरण और अन्य क्षेत्रों के लिम्फ नोड्स और अंगों में ऑन्कोलॉजिकल प्रक्रिया के प्रसार की डिग्री (दूरस्थ मेटास्टेस की उपस्थिति या अनुपस्थिति) के आधार पर अलग-अलग तरीके से किया जाता है।

क्षेत्रीय मेटास्टेस के लिए ग्रीवा लिम्फ नोड्सस्वरयंत्र का कैंसर, बाद वाले को शल्य चिकित्सा द्वारा हटाने के दौरान स्वरयंत्र के साथ-साथ हटा दिया जाता है स्वतंत्र संचालन, यदि स्वरयंत्र को पहले हटा दिया गया था, और मेटास्टेस बाद में हुआ। संयुक्त विकिरण और शल्य चिकित्सास्वरयंत्र कैंसर की गर्दन के मेटास्टेटिक लिम्फ नोड्स, और कुछ मामलों में - निष्क्रिय रूपों के साथ - केवल विकिरण उपचार।

थायराइड कैंसर के मेटास्टेस के मामले में, प्रभावित लिम्फ नोड्स को थायरॉयड ग्रंथि के साथ क्रेल विधि का उपयोग करके निकाला जाता है और फिर प्रदर्शन किया जाता है। टॉन्सिल के लिम्फोएपिथेलियोमास के मेटास्टेसिस का इलाज सरकोलिसिन कीमोथेरेपी के साथ संयोजन में विकिरण ऊर्जा के साथ किया जाता है।

ऊपरी ग्रीवा उच्छेदन. क्षेत्रीय ग्रीवा एनेस्थेसिया के अतिरिक्त स्थानीय घुसपैठ एनेस्थेसिया द्वारा एनेस्थीसिया प्रदान किया जाता है। हाल ही में, इंट्यूबेशन एनेस्थीसिया का तेजी से उपयोग किया जा रहा है।

निचले जबड़े के एक कोने से दूसरे कोने तक स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशियों के सामने दो अतिरिक्त चीरों के साथ त्वचा का चीरा लगाया जाता है। त्वचा को अलग करने से सबमांडिबुलर और सबमेंटल त्रिकोण उजागर हो जाते हैं। प्लैटिस्मा और प्रावरणी को निचले जबड़े के किनारे के साथ-साथ सबमांडिबुलर और मानसिक त्रिकोण के निचले किनारों और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशियों के किनारों के साथ विच्छेदित किया जाता है। अनुक्रमिक तैयारी द्वारा, सामान्य चेहरे की नस के बंधाव और प्रतिच्छेदन के बाद, ऊतक के साथ सभी लिम्फ नोड्स को पहले एक तरफ एकत्रित किया जाता है।

कैरोटिड वाहिकाओं का कांटा और इसकी अवरोही शाखा के साथ हाइपोग्लोसल तंत्रिका उजागर होती है। लिम्फ नोड्स की गतिशीलता को हाइपोग्लोसल तंत्रिका के आसपास की कई छोटी नसों के बंधाव के साथ जोड़ा जाता है। सबसे पहले, डिगैस्ट्रिक मांसपेशी के पीछे के पेट को कैप्सूल से अलग और उजागर किया जाता है निचला भागकर्णमूल ग्रंथि। फिर सभी सबमांडिबुलर लिम्फ नोड्स को सबमांडिबुलर लार ग्रंथि के साथ सक्रिय किया जाता है। लार ग्रंथि की गतिशीलता को बाहरी मैक्सिलरी धमनी के बंधाव और विभाजन द्वारा सुगम बनाया जाता है। निचले जबड़े के कोण पर, बाद में रक्तस्राव से बचने के लिए, चेहरे के पीछे की नस को सावधानी से बांधना चाहिए।

इस प्रकार, मायलोहायॉइड मांसपेशी की सतह से ऊतक का एकत्रीकरण डाइगैस्ट्रिक मांसपेशी के पूर्वकाल पेट के अंदरूनी किनारे तक किया जाता है। यहां आपको मांसपेशियों के पूर्वकाल पेट के जबड़े से जुड़ाव के स्थान के बाहर लिम्फ नोड से ऊतक को हटाने पर ध्यान देना चाहिए।

सबमांडिबुलर लार ग्रंथि को गतिशील करते समय, लिंगीय तंत्रिका का आर्क उजागर हो जाता है और सबमांडिबुलर ग्रंथि की वाहिनी और एक बड़ी सबलिंगुअल नस उसके बगल में लिगेट हो जाती है। फिर ऊतकों को पूर्ण प्रदर्शन के साथ जुटाया जाता है पेशीय उपकरणफाइबर से ठोड़ी त्रिकोण. एक ही चरण में एक ही ऑपरेशन विपरीत दिशा में किया जाता है।

सामान्य विकारों वाले बुजुर्ग, कमजोर लोगों में, जब लिम्फ नोड्स स्पर्श करने योग्य या नरम नहीं होते हैं, तो यह ऑपरेशन थोड़ा संकुचित रूप ("छोटे संस्करण" के अनुसार) में किया जा सकता है। निचले जबड़े के एक कोने से दूसरे कोने तक क्षैतिज चीरे से, कोई व्यक्ति कैरोटिड वाहिकाओं के कांटे के क्षेत्र में गले की नस पर लिम्फ नोड्स के एक समूह के साथ सबमांडिबुलर और सबमेंटल त्रिकोण को हटाने तक सीमित कर सकता है। इस प्रकार के ऑपरेशन के साथ, आंतरिक गले की नसों के साथ पूरे लसीका तंत्र की व्यापक गतिशीलता, विशेष रूप से उनके पीछे, नहीं की जाती है।

लेख तैयार और संपादित किया गया था: सर्जन द्वारा

क्रेल का ऑपरेशन (लिम्फैडेनेक्टॉमी) गर्भाशय ग्रीवा क्षेत्र में स्थित लिम्फ नोड्स को हटाने की मुख्य विधि बनी हुई है। यह विधि कई साल पहले विकसित की गई थी, लेकिन अभी भी सर्जिकल अभ्यास में इसका उपयोग किया जाता है। इस ऑपरेशन के दौरान जो मुख्य कार्य हल किया जा सकता है वह कैंसर से संक्रमित लिम्फ नोड्स को खत्म करना है। इस मामले में, न्यूरोवास्कुलर बंडल के क्षेत्र में लसीका जल निकासी मार्ग और फाइबर भी हटा दिए जाते हैं। कैंसर रोगियों के लिम्फ नोड्स को प्रभावित करने वाले घातक ट्यूमर के मेटास्टेसिस को समाप्त नहीं किया जा सकता है आयनित विकिरणया कीमोथेरेपी. आगे फैलने से रोकने के लिए उन्हें लिम्फ नोड के साथ हटाना होगा।

भाषाई के लिए प्राणघातक सूजनहटाया जाना चाहिए अवअधोहनुज लिम्फ नोड्सऔर लार ग्रंथियाँ। कुछ मामलों में, रोगी को सुप्राहायॉइड क्षेत्र में स्थित दाएं और बाएं तरफ के लसीका तंत्र को हटाने की सलाह दी जाती है। इस ऑपरेशन की व्यवहार्यता लसीका ग्रंथियों की स्थिति से निर्धारित होती है। एक विशिष्ट संकेतक उनकी गतिविधि की डिग्री है।

यदि रोगी की लसीका ग्रंथियाँ आपस में जुड़ी हुई हैं और उनमें कोई गतिशीलता नहीं देखी जाती है, तो लिम्फैडेनेक्टॉमी (यानी सर्जरी) से रोगी की स्थिति में सुधार नहीं होगा, इसलिए इसे मना करना बेहतर है।

क्रेइल ऑपरेशन के लिए मुख्य संकेत

क्रेइल तकनीक का उपयोग करके लिम्फ नोड्स को हटाना विभिन्न कारणों से आवश्यक है। मुख्य में से चिकित्सीय संकेतबुलाया जाना चाहिए:

• ग्रीवा लिम्फ नोड्स को महत्वपूर्ण क्षति;
• एक बढ़ा हुआ सबमांडिबुलर लिम्फ नोड, जिससे ग्रीवा लिम्फ नोड्स के संक्रमण का खतरा पैदा होता है;
• कैरोटिड धमनियों के द्विभाजन की जांच के लिए संकेत।

सर्जरी के लिए मतभेद

एक ऐसा ही ऑपरेशन शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान बढ़ी हुई जटिलताजिसका मरीज़ के स्वास्थ्य पर काफी प्रभाव पड़ता है।

इसलिए, कुछ मामलों में, सर्वाइकल लिम्फैडेनेक्टॉमी अवांछनीय है। रोगी के चिकित्सा इतिहास का अध्ययन करने के बाद उपस्थित चिकित्सक द्वारा निर्णय लिया जाता है।

क्रेल ऑपरेशन के मुख्य मतभेदों में से हैं:

• मेटास्टेस की गतिविधि का निम्न स्तर या उनकी पूर्ण गतिहीनता;
• रोगी के शरीर की अत्यधिक थकावट - कैचेक्सिया;
• बुजुर्ग या वृद्धावस्था.

ऑपरेशन के खतरनाक परिणाम

क्रेइल ऑपरेशन का सबसे खतरनाक और सबसे आम परिणाम कंधे की कमर का पक्षाघात है। ऑपरेशन के दौरान सहायक तंत्रिका को निकाला जाना चाहिए। इससे ट्रेपेज़ियस मांसपेशी का पक्षाघात हो जाता है। उसी समय, कंधा काफ़ी नीचे गिर जाता है। कंधे करधनीगतिशीलता खो देता है.

इस बीमारी का विकास विशेष रूप से बुजुर्ग और/या वृद्ध रोगियों के लिए खतरनाक है, जब शरीर की ताकत ठीक होने के लिए पर्याप्त नहीं रह जाती है। कुछ जटिलताएँ ऑपरेशन के दौरान पहले से ही ज्ञात हो जाती हैं। अंतःक्रियात्मक जटिलताओं में शामिल हैं:

लिम्फ नोड्स को हटाने के लिए सर्जरी के बाद, निम्नलिखित जटिलताएँ संभव हैं:

• स्वरयंत्र की सूजन और श्वसन प्रणाली को अन्य क्षति;
• एस्पिरेशन-प्रकार का निमोनिया, जो तब विकसित होता है जब उल्टी जैसे विदेशी पदार्थ फेफड़े की गुहा में जमा हो जाते हैं;
• चेहरे के क्षेत्र में गंभीर सूजन और सायनोसिस (सायनोसिस);
• अनुचित टांके लगाने के कारण ऑपरेशन के बाद रक्तस्राव।

परिचालन प्रक्रिया

ऑपरेशन के दौरान मरीज अपनी पीठ के बल लेट जाता है। भुजाएँ 90° के कोण पर फैली हुई हैं और स्थिर हैं। गर्दन को एक विशेष रोलर से ऊपर उठाया जाता है। सिर को बगल की ओर घुमाया जाता है ताकि डॉक्टर आवश्यक देखने के कोण से लिम्फ नोड को हटाते हुए देख सकें।

एनेस्थीसिया सामान्य, एंडोट्रैचियल या क्षेत्रीय किया जाता है। अगले चीरे के बाद, रोगी को चमड़े के नीचे या इंट्राडर्मल विधि द्वारा एनेस्थेटिक्स दिया जाता है।

क्रेल ऑपरेशन चरणों में किया जाता है। सबसे पहले, लिम्फ नोड्स को एक तरफ से हटा दिया जाता है, और फिर दूसरी तरफ से। पहले निष्कासन के बाद, 15-20 दिनों के ब्रेक की आवश्यकता होती है।

क्रेइल ऑपरेशन का चरण-दर-चरण कार्यान्वयन इस तथ्य के कारण है कि लिम्फ नोड्स को हटाने से गले की आंतरिक नसों की खराबी हो जाती है। इन दोनों वाहिकाओं की सहनशीलता में एक साथ कमी से इंट्रासेरेब्रल परिसंचरण में गिरावट आती है।

निष्कासन का क्रम लिम्फ नोड्स की स्थिति से निर्धारित होता है। रोग से सबसे अधिक प्रभावित पक्ष का पहले ऑपरेशन किया जाता है।

प्रारंभिक और बाद के ऊतक विच्छेदन पेट की स्केलपेल से किए जाते हैं। उपयोग के तुरंत बाद उपकरण बदल दिया जाता है।

तैयारी के दौरान त्वचाविच्छेदित वाहिकाओं से रक्तस्राव बंद हो जाता है। इसके लिए सर्जिकल क्लैंप का उपयोग किया जाता है। सर्जिकल क्षेत्र को बाँझ जांच स्वैब - टफ़र्स से सुखाया जाता है। भीगने पर इन्हें समय-समय पर बदला जाता है।

सर्जरी के बाद पुनर्वास

ऑपरेशन पूरा होने और टांके लगाने के बाद मरीज को अंदर रखा जाता है गहन देखभाल इकाईविशेषज्ञों की निरंतर निगरानी में। कई मरीज़ ऑपरेशन के बाद की अवधि को बड़ी कठिनाई से सहन करते हैं। आख़िरकार, क्रेल ऑपरेशन सर्जिकल हस्तक्षेप का एक बहुत ही कठिन तरीका है।

इस दौरान रोकथाम के उपाय किये जाते हैं खतरनाक परिणाम. शरीर की तेजी से रिकवरी को बढ़ावा देने के लिए रोगी को दवाएं दी जाती हैं:

• दर्द निवारक;
• शांत करनेवाला;
• एंटीबायोटिक्स;
• ग्लूकोज इंजेक्शन;
• पुनर्स्थापनात्मक.

इस दौरान एंटीशॉक थेरेपी बहुत महत्वपूर्ण है पुनर्वास अवधि. ऑपरेशन पूरा होने के बाद, रोगी को विशेष रूप से आरामदायक तापमान पर गर्म किए गए बिस्तर पर रखा जाता है। अतिरिक्त उपायउसी समय - अंगों पर हीटिंग पैड लगाए जाते हैं। रेडियोथेरेपी का एक कोर्स आवश्यक है।

विकास को रोकने के लिए सूजन प्रक्रियाऔर सर्जिकल घाव के क्षेत्र में मवाद जमा होने पर, इसका इलाज एंटीसेप्टिक और अन्य आवश्यक एजेंटों के साथ किया जाता है। सुरक्षात्मक पट्टी को दिन में कई बार बदला जाता है।

रोगी को निर्धारित है:

• पूर्ण आराम;
• पोस्टऑपरेटिव स्प्लिंट का अनुप्रयोग;
• आहार पोषण;
• शांत वातावरण.

साँस लेने में सुधार के लिए, नाक की नली के माध्यम से तरलीकृत अवस्था में अतिरिक्त ऑक्सीजन की आपूर्ति की जाती है। कुंआ साँस लेने के व्यायामव्यक्तिगत रूप से चयनित व्यायामों को दिन में कम से कम 3 बार 5-7 मिनट तक करने की सलाह दी जाती है।

बिस्तर के सिरहाने को ऊपर उठाने से फेफड़ों का प्रभावी वेंटिलेशन सुनिश्चित होता है। रोगी लगातार अर्ध-लेटी हुई स्थिति में रहता है। मरीज की हालत स्थिर होने के बाद उसे घर से छुट्टी दे दी जाती है। रोगी को सबसे पहले उपस्थित चिकित्सक से सभी आवश्यक सिफारिशें प्राप्त होती हैं।

ऑपरेशन क्रिल और वन्नाह की विधि.
क्रिल का संचालन 1906 में लेखक द्वारा वर्णित। यह गर्दन की मध्य रेखा, कॉलरबोन, ट्रेपेज़ियस मांसपेशी के पूर्वकाल किनारे, पैरोटिड लार ग्रंथि के निचले ध्रुव की सीमाओं के भीतर गर्भाशय ग्रीवा के ऊतकों के एक साथ छांटने के सिद्धांत पर आधारित है। , निचले जबड़े का निचला किनारा। हटाए जाने वाले ऊतकों के ब्लॉक में, ऊतक और लिम्फ नोड्स के अलावा, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी, आंतरिक गले की नस, सहायक तंत्रिका, सबमांडिबुलर लार ग्रंथि और पैरोटिड लार ग्रंथि का निचला ध्रुव शामिल होता है। सामने वाली दीवारदवा गर्दन की सतही प्रावरणी है, पीछे वाला पांचवां प्रावरणी है जो स्केलीन की मांसपेशियों को कवर करता है। क्रेल ऑपरेशन एक तरफ से किया जाता है। इसके बाद, गर्दन की महत्वपूर्ण विकृति देखी जाती है, मांसपेशी शोष होता है, और कंधे शिथिल हो जाते हैं। यदि आवश्यक हो तो 2-3 महीने के बाद दूसरी तरफ क्रेल ऑपरेशन किया जाता है। मरीज़ दोनों तरफ से एक साथ हस्तक्षेप को बहुत मुश्किल से सहन करते हैं, और गंभीर जटिलताएँ संभव हैं। ए.आई. पचेस के अनुसार, क्रेल ऑपरेशन गर्दन के गहरे लिम्फ नोड्स में कई मेटास्टेस के लिए या आंतरिक गले की नस, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी या फेशियल शीथ की दीवारों से जुड़े मेटास्टेस के लिए संकेत दिया जाता है।
ऑपरेशन वनहा इसमें गर्दन की सतही प्रावरणी के साथ-साथ सबमांडिबुलर और मानसिक लिम्फ नोड्स को हटाना शामिल है। ए.आई. पचेस के अनुसार, इस ऑपरेशन का उपयोग सिर और गर्दन के अंगों के लसीका परिसंचरण की ख़ासियत के कारण सीमित किया जाता है, और यह संकेत दिया जाता है कि क्या एक विस्तारित बायोप्सी आवश्यक है या यदि चरण में ठोड़ी क्षेत्र में मेटास्टेस का संदेह है मुझे निचले होंठ का कैंसर है।

पूर्वानुमान। चरण I-II त्वचा कैंसर का विकिरण उपचार 85-90% मामलों में नैदानिक ​​इलाज प्रदान करता है; चरण III - 40-45%; चरण IV - 10-15%।

ऊपरी जबड़े का कैंसर

कैंसर ऊपरी जबड़ामैक्सिलोफेशियल क्षेत्र वाले सभी रोगियों में 1 से 3% तक देखा गया।

ऊपरी जबड़े के घातक ट्यूमर का शीघ्र निदान किया जाता है, और रोगियों का अक्सर अन्य बीमारियों के लिए गलत इलाज किया जाता है। यह इस तथ्य से समझाया गया है कि घातक ट्यूमर के प्रारंभिक लक्षण इस क्षेत्र में पुरानी सूजन प्रक्रियाओं के समान हैं। ट्यूमर अक्सर जांच के लिए उपलब्ध नहीं होता है: रोगियों को भर्ती किया जाता है

जब इलाज देर से होता है ट्यूमर प्रक्रियाव्यापक हो जाता है और उपचार अक्सर संदिग्ध होता है।

2-4% मानव घातक ट्यूमर में पाया जाता है।

क्लिनिक घाव के स्थान पर निर्भर करता है (औसत दर्जे की दीवार, ऊपरी या निचली, पार्श्व), नाक से सांस लेने में विकार, दर्द और ढीले दांत, डिप्लोपिया, एक्सोफथाल्मोस, अप्रत्याशित नाक से खून आना (33% रोगियों)।

ऊपरी जबड़े के कैंसर के साथ, सभी लक्षण हमेशा व्यक्त नहीं होते हैं, जिसे ऊपरी जबड़े की जटिल स्थलाकृतिक और शारीरिक स्थितियों द्वारा समझाया जाता है।

घाव का स्थान और ट्यूमर के विकास की दिशा निर्धारित करने के लिए, एल. ओन्ग्रेन के अनुसार मैक्सिलरी साइनस को सेक्टरों में विभाजित करने की एक योजना का उपयोग किया जाता है। (टी. रोबस्टोवा द्वारा पाठ्यपुस्तक में काफी अच्छी तरह से अध्ययन किया गया है)। इस मामले में, मैक्सिलरी साइनस को 4 क्षेत्रों में विभाजित किया गया है: इन्फ़ेरोएंटीरियर आंतरिक, इन्फ़ेरोएंटीरियर बाहरी, सुपरोपोस्टीरियर आंतरिक और सुपरोपोस्टीरियर बाहरी।

आइए एक उदाहरण दें: यदि ट्यूमर मैक्सिलरी साइनस के निचले पूर्ववर्ती अंदरूनी हिस्से में स्थानीयकृत है, तो सुन्नता की परिभाषा के साथ छोटे दाढ़ों और कैनाइन की गतिशीलता विशेषता है। इन दांतों को हटाने के बाद, ट्यूमर ऊतक सॉकेट से बाहर निकलना शुरू हो जाता है, और नाक गुहा में ट्यूमर के फैलने के कारण संबंधित नाक मार्ग में भीड़ देखी जाती है। जब पूर्वकाल की दीवार बढ़ती है, तो चेहरे की विकृति प्रकट होती है।

निदान मैक्सिलरी साइनस के कैंसर का प्रारंभिक चरण, जब हड्डी की दीवारों का कोई विनाश नहीं होता है, कठिन होता है, क्योंकि सूजन प्रक्रिया के साथ अभिसरण की नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल तस्वीर।

सामग्री का कोशिका विज्ञान करना, धोने के पानी को पूर्व-अपकेंद्रित्र करना और फिर एक स्मीयर (जी.पी. आयोनिडिस) बनाना आवश्यक है। क्रोनिक साइनसिसिस से अंतर करना आवश्यक है जिसमें हड्डी की संरचना परेशान नहीं होती है।

एक्स-रे - प्रभावित पक्ष के मैक्सिलरी साइनस का तेज काला पड़ना निर्धारित होता है (परीक्षण पंचर के दौरान मवाद की अनुपस्थिति की पृष्ठभूमि के खिलाफ)। यदि यह साइनस से आगे निकल जाए तो किसी न किसी दीवार का विनाश दृष्टिगोचर होता है।

सामान्य स्थिति लंबे समय तक परेशान नहीं होती है। फिर नशा और कैशेक्सिया तेजी से विकसित होता है।

4 चरण हैं:

1 - ट्यूमर मैक्सिलरी साइनस तक सीमित है। कोई मेटास्टेस नहीं हैं.

2 - साइनस की दीवारें शामिल हैं, लेकिन ट्यूमर आगे नहीं बढ़ता है। एकल मेटास्टेस, जिनका पता नहीं लगाया जा सकता है, क्योंकि वे ग्रसनी के पीछे या पार्श्व लिम्फ नोड्स में स्थित होते हैं।

3 - ट्यूमर इसकी हड्डी की दीवारों से परे फैलता है और नाक गुहा, कक्षीय, pterygopalatine खात, एथमॉइडल भूलभुलैया में प्रवेश करता है, विस्थापित करता है आंखों, नष्ट कर देता है ठोस आकाश, गर्दन और सबमांडिबुलर क्षेत्र के लिम्फ नोड्स।

4 - ट्यूमर मैक्सिलरी साइनस से बहुत आगे तक फैलता है, चेहरे की त्वचा, हड्डी, दूसरी तरफ आदि तक बढ़ता है।

इलाज ऊपरी जबड़े का कैंसर - संयुक्त।

वर्तमान में, अधिकांश लेखकों के अनुसार, ऊपरी जबड़े के घातक ट्यूमर के इलाज की सबसे तर्कसंगत और प्रभावी विधि एक संयुक्त विधि है, जो प्रदान करती है: 1) मौखिक गुहा की प्रीऑपरेटिव स्वच्छता; 2) प्रीऑपरेटिव रेडिएशन थेरेपी; एच) प्रीऑपरेटिव आर्थोपेडिक तैयारी; 4) ऊपरी जबड़े का उच्छेदन और उसके बाद घाव में रेडियम की तैयारी डालना; 5) चरण I1JIIJV कैंसर के लिए, यानी मेटास्टेस की उपस्थिति में, सबमांडिबुलर और ग्रीवा क्षेत्रों (क्रेइल ऑपरेशन) में लिम्फ नोड्स और फैटी टिशू (एक ब्लॉक में) को हटाना।

लॉवर्स-बैलोन के अनुसार ऊपरी जबड़े का उच्छेदन इस ऑपरेशन के लिए संकेतों का विस्तार करने की अनुमति देता है जब ट्यूमर एथमॉइड, ललाट की हड्डी और मुख्य साइनस, कक्षीय क्षेत्र, पर्टिगोपालाटाइन क्षेत्र और निचले जबड़े के पीछे के हिस्सों में फैल गया है। ऑपरेशन इनक्यूबेशन एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है।

डुनेव्स्की सोलोविओव के अनुसार, ऊपरी जबड़े का उच्छेदन. यदि ट्यूमर ऊपरी जबड़े के अंदरूनी और बाहरी हिस्सों, नाक गुहा, पेटीगोमैक्सिलरी स्पेस और जाइगोमैटिक क्षेत्र में फैल गया है।

वी. ए. ड्यूनेव्स्की और एम. एम. सोलोविओव (1974) ने ऊपर वर्णित सबमांडिबुलर चीरे के साथ संयुक्त पहुंच का सहारा लिया BalonLauers, साथ में एक एंटेरोमेडियल चीरा के साथ संयुक्त नेल्टन(1856) वे प्रभावित हिस्से पर बाहरी कैरोटिड धमनी के बंधन के साथ सर्जिकल हस्तक्षेप शुरू करते हैं, जिसके लिए निचले जबड़े के कोण से नीचे और थोड़ा पीछे की ओर एक चीरा लगाया जाता है। फिर चीरे के ऊपरी हिस्से को सबमांडिबुलर क्षेत्र में जारी रखा जाता है, निचली मछली को उसकी मध्य रेखा के साथ विच्छेदित किया जाता है और एक विशिष्ट नेलाटन चीरा बनाया जाता है। निचले और ऊपरी जबड़े से नरम ऊतकों को छीलने का कार्य मानसिक और इन्फ्राऑर्बिटल न्यूरोवस्कुलर बंडलों के प्रतिच्छेदन के साथ किया जाता है। श्लेष्मा झिल्ली मुंह के वेस्टिबुल के ऊपरी और निचले संक्रमणकालीन तह के साथ और पर्टिगोमैंडिबुलर गुना के बाहरी किनारे के साथ पार हो जाती है। यदि ट्यूमर कक्षा में बढ़ गया है और आंख निकालना आवश्यक है, सबसे ऊपर का हिस्सानेलाटन चीरा एक क्षैतिज दिशा में जारी रखा जाता है, जो ऊपरी और निचली पलकों के आंतरिक संयोजन को पार करता है, और नेत्रगोलक से पलक तक इसके संक्रमण की रेखा के साथ कंजंक्टिवा को विच्छेदित किया जाता है। वी. ए. ड्यूनेव्स्की और एम. एम. सोलोविओव द्वारा अनुशंसित पहुंच किसी को एक ब्लॉक में बड़े पैमाने पर फैले पूरे ट्यूमर को हटाने की अनुमति देती है, जिसमें, यदि आवश्यक हो, निचले जबड़े की प्रभावित शाखा भी शामिल है।

ऊपरी जबड़े का उच्छेदनउच्छेदन शामिल करें वायुकोशीय प्रक्रिया, निचले कक्षीय मार्जिन के संरक्षण के साथ ऊपरी जबड़े का आधा उच्छेदन, ऊपरी जबड़े का आधा उच्छेदन, जिसे आंख के सम्मिलन के साथ या कक्षा के प्रवेश के साथ जोड़ा जा सकता है, पूर्ण निष्कासनऊपरी जबड़ा। ऊपरी जबड़े का उच्छेदन नीचे किया जाता है जेनरल अनेस्थेसिया. वेबर-कोचर कटऊतक की मध्य रेखा को काटें होंठ के ऊपर का हिस्साऔर इन्फ्राऑर्बिटल क्षेत्र, जाइगोमैटिक हड्डी की निरंतरता के साथ नाक के पंख और पार्श्व सतह की सीमा पर। संशोधन हैं निर्दिष्ट विधि, जिसमें जाइगोमैटिक हड्डी की ओर निर्देशित चीरे के बजाय, ऊतक को सिलिअरी किनारे के साथ, कंजंक्टिवल थैली के निचले फोर्निक्स या ऊपरी कक्षीय किनारे के साथ विच्छेदित किया जाता है।
पूर्वानुमान।

ए और. पचेस, एन.ए. क्लिमोनोवा (1978) ने ऑपरेशन के बाद की जटिलताओं और ऑपरेशन के बाद मृत्यु दर का विश्लेषण किया विभिन्न प्रकार केसर्जिकल हस्तक्षेप. विशिष्ट और संयुक्त ऑपरेशनों में पोस्टऑपरेटिव मृत्यु दर नहीं देखी गई, लेकिन विस्तारित विशिष्ट और विस्तारित संयुक्त ऑपरेशनों में यह 4.4 से 10.5% तक थी। सबसे गंभीर पश्चात की जटिलताएँ(घिसी हुई धमनी वाहिका से रक्तस्राव और सर्जिकल घाव का न ठीक होना) लंबे समय तक चलने वाले विशिष्ट और लंबे समय तक संयुक्त ऑपरेशन के दौरान देखा गया और सर्जिकल घाव के ठीक होने से जुड़ी जटिलताओं की संख्या 13.6 से 15% तक थी। उपचार के परिणाम रोग की अवस्था पर निर्भर करते हैं। मेलनिकोव (1971) ने उल्लेख किया। कि विकिरण चिकित्सा के बाद केवल 5.9:12.5% ​​रोगी 5 या अधिक वर्ष जीवित रहे, और संयुक्त उपचार के बाद 25.1:134% रोगी जीवित रहे। यू. आई. वोरोब्योव (1972) का डेटा अधिक संतोषजनक है: पांच साल

ऊपरी जबड़े के कैंसर के चरण 2 वाले रोगियों में जीवित रहने की दर 463:17.8% और चरण 3 के रोगियों में 30.61:3.9% है। पारंपरिक के परिणामों की तुलना (

निचले जबड़े का कैंसर.

ये ट्यूमर ऊपरी जबड़े के ट्यूमर की तुलना में कई गुना कम बार देखे जाते हैं। मेन्डिबुलर कैंसर पुरुषों में अधिक बार होता है, आमतौर पर 40 से 60 वर्ष की आयु के बीच।

निचले जबड़े के घातक ट्यूमर में कैंसर और सार्कोमा सबसे आम हैं।

कभी-कभी यह निर्धारित करना मुश्किल होता है कि प्राथमिक घाव कहां से आता है (श्लेष्म झिल्ली से जबड़े तक फैलता है या इसके विपरीत)।

दाढ़ क्षेत्र सबसे अधिक प्रभावित होता है, यह प्रक्रिया मुंह के तल, निचले जबड़े की शाखा, टेम्पोरल तक फैल जाती है। इन्फ्राटेम्पोरल क्षेत्र, गर्दन।

केंद्रीय कैंसर के साथ, प्रक्रिया शुरू में बंद रहती है और निचले जबड़े का स्पंजी पदार्थ प्रभावित होता है, कॉर्टिकल परत के नष्ट होने के बाद आसपास के ऊतक इस प्रक्रिया में शामिल होते हैं।

निचले जबड़े के कैंसर में मेटास्टेसिस दुर्लभ है और आमतौर पर लिम्फोजेनस रूप से होता है। मेटास्टेसिस अक्सर सबमांडिबुलर क्षेत्र में होते हैं और निचले जबड़े में बहुत कम होते हैं, और फिर त्वचा में घुसपैठ करते हैं। उन्नत मामलों में, मेटास्टेसिस यकृत, रीढ़ और अन्य दूर के अंगों में होता है।

निचले जबड़े के माध्यमिक (मेटास्टैटिक) ट्यूमर प्राथमिक ट्यूमर की तुलना में कम बार देखे जाते हैं और महिलाओं में अधिक आम हैं। निचले जबड़े में मेटास्टेसिस स्तन, फेफड़े, गुर्दे, पेट, थायरॉयड ग्रंथि, प्रोस्टेट ग्रंथि और अन्य अंगों के कैंसर में देखा गया था।

नैदानिक ​​पाठ्यक्रम निचले जबड़े के घातक ट्यूमर विविध हैं। केंद्रीय कैंसर के साथ, नियोप्लाज्म का विकास अक्सर गुप्त रूप से होता है और यह अवधि काफी लंबे समय तक चलती है।

अन्य मामलों में, यह प्रक्रिया प्रतीत होने वाले अकारण दर्द की उपस्थिति से खुद को महसूस करती है, जो अक्सर अनिवार्य तंत्रिका के दौरान शूटिंग प्रकृति की होती है या पल्पिटिस के कारण दर्द की याद दिलाती है।

कभी-कभी अंतःस्रावी घातक ट्यूमर का पहला संकेत दांतों की पैथोलॉजिकल गतिशीलता है। वर्णित सभी लक्षण छोटे ट्यूमर और प्रक्रिया के महत्वपूर्ण प्रसार दोनों के साथ प्रकट हो सकते हैं। ऐसे मामलों का वर्णन किया गया है जब मरीज़ पहली बार जबड़े के पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर के साथ उपस्थित हुए थे।

वायुकोशीय किनारे के श्लेष्म झिल्ली के किनारे पर अक्सर एक संकीर्ण अल्सर पाया जा सकता है, जो कब काबढ़ता नहीं है, हालाँकि जबड़े में ट्यूमर का प्रसार तेजी से होता है।

इसके बाद, यह प्रक्रिया मुंह के निचले हिस्से और ठुड्डी क्षेत्र तक घुसपैठ के फैलने के कारण चेहरे की विकृति का कारण बनती है। बाद के चरणों में, सबमांडिबुलर लार ग्रंथि प्रक्रिया में शामिल होती है, फिर पैरोटिड ग्रंथि, ट्यूमर का अल्सरेशन बढ़ जाता है, और सूजन संबंधी घटनाएं होती हैं। दर्द बढ़ जाता है, मुँह खुलना सीमित हो जाता है। फिर ट्यूमर मासेटर और आंतरिक बर्तनों की मांसपेशियों, मेहराब के साथ तालु टॉन्सिल, नरम तालू और ग्रसनी की पार्श्व दीवार तक फैल जाता है। पाचन ख़राब हो जाता है और कैशेक्सिया विकसित हो जाता है।

निचले जबड़े में अंकुरण के साथ आसपास के ऊतकों और अंगों के कैंसर का नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम काफी हद तक सहवर्ती सूजन प्रक्रिया पर निर्भर करता है। रोगी आमतौर पर वायुकोशीय मार्जिन के श्लेष्म झिल्ली पर छोटे अल्सर से जल्दी परेशान होने लगते हैं। वे स्पष्ट रूप से दिखाई देते हैं और अक्सर अल्सर का कारण तुरंत स्थापित हो जाता है (नष्ट दांत, अनुपयोगी डेन्चर, आदि)। इन मामलों में, कमजोर दाग़ने वाले एजेंट लगाने के बाद, छोटी दरारें या अल्सर ठीक हो जाते हैं। यदि यह दूर नहीं होता है, तो कैंसर के विकास का संदेह होना चाहिए। यह उन रोगियों के लिए विशेष रूप से सच है जिनके अल्सर के क्षेत्र में दर्द बढ़ जाता है या समय-समय पर उससे रक्तस्राव होता रहता है। भविष्य में अल्सर या घुसपैठ बढ़ जाती है और समय के साथ दांत ढीले होने लगते हैं। ज्यादातर मामलों में, ऐसे रोगियों को दंत चिकित्सकों द्वारा देखा जाता है और सूजनरोधी उपचार दिया जाता है, इसलिए शीघ्र निदानकैंसर। दुर्भाग्य से, नैदानिक ​​अनुभव से पता चलता है कि रोग की शुरुआत और के बीच का समय विशिष्ट सत्कारअक्सर महीनों के लिए गायब हो जाते हैं।

निदान - निचले जबड़े के घातक ट्यूमर का गहन अध्ययन पर आधारित है नैदानिक ​​पाठ्यक्रमबीमारियाँ, एक्स-रे चित्रऔर रूपात्मक डेटा, केंद्रीय कैंसर के मामले में, एक्स-रे बहुत महत्वपूर्ण होते हैं, जो हड्डी में शुरुआती विनाशकारी परिवर्तनों का खुलासा करते हैं। रेडियोग्राफ़ पर शुरुआती अवस्थाकैंसर और सारकोमा का पता आमतौर पर हड्डी के पतले होने से लगाया जाता है, प्रभावित क्षेत्र की स्पष्ट सीमाएँ नहीं होती हैं, वे फैले हुए प्रतीत होते हैं - "पिघलती हुई चीनी"।

जैसे-जैसे निचले जबड़े का प्रभावित क्षेत्र बढ़ता है, प्रक्रिया शामिल होती है न्यूरोवास्कुलर बंडल, जो होंठ और ठोड़ी क्षेत्र में संवेदनशीलता विकार का कारण बनता है। सबसे पहले, हाइपरस्थीसिया प्रकट होता है, और फिर संवेदनशीलता का नुकसान बढ़ जाता है।

निचले जबड़े के कैंसर की विशेषता हड्डी और पेरीओस्टेम के ऑस्टियोब्लास्टिक तत्वों में प्रतिक्रियाशील और पुनर्योजी परिवर्तनों की अनुपस्थिति है, जो क्रोनिक ऑस्टियोमाइलाइटिस या अन्य सूजन प्रक्रिया से एक महत्वपूर्ण विशिष्ट विशेषता के रूप में कार्य करती है।

हाल के वर्षों में, घातक ट्यूमर का रेडियोआइसोटोप निदान व्यापक हो गया है। यह तकनीक एक घातक ट्यूमर की p32 आइसोटोप (फॉस्फोरस) को जमा करने की क्षमता पर आधारित है।

जब फोकस एल्वियोली के क्षेत्र में स्थानीयकृत होता है, तो इसकी दीवारों की कॉर्टिकल प्लेटें नष्ट हो जाती हैं और परिधि के चारों ओर स्पंजी पदार्थ के विनाश का एक विस्तृत क्षेत्र निर्धारित होता है।

सामान्य प्रक्रियाओं में, रेडियोग्राफ़ हड्डी के एक या दूसरे क्षेत्र का पूर्ण विनाश दिखाता है।

साइटोलॉजी और बायोप्सी का उपयोग किया जाता है। आपको हमेशा ढीले दांतों का कारण जानने का प्रयास करना चाहिए। लार कोशिका विज्ञान.

इलाज। के लिए तर्कसंगत उपचारऔर पूर्वानुमान के बारे में निर्णय ही नहीं, इसके बारे में भी जानकारी होना ज़रूरी है रूपात्मक रूपट्यूमर, लेकिन इसके प्रसार के बारे में भी, हम ट्यूमर के विकास के चरण को स्थापित करने के बारे में बात कर रहे हैं।

टीएनएम प्रणाली के अनुसार कोई अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण नहीं है।

जाहिर है, जैसा कि ए.आई. पचेस (1971) द्वारा सुझाया गया है, चरण स्थापित करने के लिए, निचले जबड़े के शारीरिक भागों को ध्यान में रखना आवश्यक है:

अग्र भाग कैनाइन के स्तर पर है।

क्षैतिज खंड - निचले जबड़े के कोण तक।

पीछे के खंड निचले जबड़े की शाखाएँ हैं।

टी1 - ट्यूमर एक शारीरिक क्षेत्र को प्रभावित करता है;

टी2 - ट्यूमर दो से अधिक शारीरिक क्षेत्रों को प्रभावित नहीं करता है;

टी3 - ट्यूमर दो से अधिक शारीरिक क्षेत्रों को प्रभावित करता है;

टी4 - ट्यूमर प्रभावित करता है अधिकांशअंग और अन्य प्रणालियों की ओर बढ़ता है।

उपचार के दौरान, सबसे पहले मौखिक गुहा की स्वच्छता करना आवश्यक है, लेकिन प्रसार के जोखिम के कारण दांतों को नियोप्लाज्म के क्षेत्र से नहीं हटाया जाना चाहिए। कैंसर की कोशिकाएं. ऐसे मामलों में जहां विकिरण चिकित्सा की योजना बनाई जाती है, जलने से बचने के लिए धातु कृत्रिम अंग को हटा दिया जाना चाहिए।

निचले जबड़े के सबसे बड़े घातक ट्यूमर, जब प्रक्रिया एक तक सीमित होती है शारीरिक भागअंग और पेरीओस्टेम में विकसित नहीं होता है, इसे प्राथमिक हड्डी ऑटोप्लास्टी के साथ निचले जबड़े के उच्छेदन द्वारा हटा दिया जाता है।

यदि प्रीऑपरेटिव विकिरण चिकित्सा, फिर निचले जबड़े की हड्डी के उच्छेदन के बाद ग्राफ्टिंग को स्थगित नहीं किया जाना चाहिए, बल्कि इसे 3 सप्ताह के बाद किया जाना चाहिए (जैसा कि पी.वी. नौमोव ने दिखाया, 1966 - इस समय सीमा के भीतर, सर्वोत्तम स्थितियाँअस्थि ग्राफ्ट एन्ग्राफ्टमेंट के लिए)। 3

कम करने के लिए सप्ताहों की आवश्यकता होती है विकिरण प्रतिक्रियात्वचा और श्लेष्मा झिल्ली.

ऑपरेशन से पहले, संरक्षण के लिए स्प्लिंट, कृत्रिम अंग और रुडको उपकरण बनाना आवश्यक है सही स्थाननिचले जबड़े के टुकड़े. प्रक्रिया की सीमा के आधार पर, आसपास के नरम ऊतकों के छांटने की सीमा और हड्डी की प्लेटों की संभावना को निर्धारित करना भी आवश्यक है। क्षेत्रीय मेटास्टेस की उपस्थिति या अनुपस्थिति को ध्यान में रखा जाना चाहिए। किसी भी मामले में, किसी को हमेशा ऑपरेशन की सबसे बड़ी कट्टरता के लिए प्रयास करना चाहिए और इसके दायरे को सीमित नहीं करना चाहिए, ताकि निश्चित रूप से प्राथमिक हड्डी ग्राफ्टिंग को अंजाम दिया जा सके।

सार्कोमा के लिए, सबमांडिबुलर लार ग्रंथि को हटाने के साथ निचले जबड़े का एक विस्तृत उच्छेदन भी किया जाता है। ए.कैरोटिकस एक्सटर्ना पर प्रारंभिक तौर पर पट्टी बाँधी जाती है। हालाँकि, क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स के साथ ग्रीवा ऊतक को बाहर निकालना आवश्यक नहीं है, क्योंकि उनमें लगभग कोई मेटास्टेस नहीं देखा जाता है।

संयुक्त शल्य चिकित्सा उपचार के लिए आकर्षक

निचले जबड़े के घातक ट्यूमर, प्राथमिक हड्डी ग्राफ्टिंग करते हैं, लेकिन यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि निचले जबड़े के उच्छेदन के दौरान, जब आसपास के ऊतकों को एक साथ व्यापक रूप से उत्तेजित किया जाता है, बाहरी कैरोटिड धमनी को बांध दिया जाता है और प्रीऑपरेटिव विकिरण चिकित्सा की जाती है, प्राथमिक हड्डी ग्राफ्टिंग नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि हड्डी के अच्छे उपचार की शर्तों में से एक उसका पूरा परिवेश है मुलायम ऊतकअच्छी रक्त आपूर्ति के साथ.

इसे 2 साल बाद करना बेहतर है।

रोगी अक्सर निचले जबड़े के बड़े पैमाने पर घातक ट्यूमर के साथ आसपास के ऊतकों को नुकसान के साथ क्लिनिक में आते हैं, जो लंबे समय तक फैल चुके होते हैं सर्जिकल हस्तक्षेप. ट्यूमर ने लगभग पूरे निचले जबड़े और फर्श के एक महत्वपूर्ण हिस्से पर कब्जा कर लिया मुंह. मरीजों ने ऑपरेशन को अच्छी तरह से सहन किया। ए.आई. पचेस (1983) ऐसे मामलों के बारे में लिखते हैं कि निचले जबड़े को मुंह के तल के ऊतकों और जीभ के एक महत्वपूर्ण हिस्से, ग्रीवा ऊतक के ऊपरी तल को काटकर लगभग पूरी तरह से हटा दिया गया था। और त्वचा. आमतौर पर, ऐसे ऑपरेशन मध्यम आयु वर्ग और युवा रोगियों पर किए जाते थे। ऑपरेशन के अंत में, एक ट्रेकियोस्टोमी की गई और एक नासोफेजियल फीडिंग ट्यूब डाली गई। विस्तारित ऑपरेशन के दौरान मृत्यु का कोई मामला नहीं देखा गया।

दीर्घकालिक परिणामों का अध्ययन करने पर यह पाया गया कि 29 रोगियों में से 19 5 वर्ष से अधिक समय तक जीवित रहे। कई लेखक समान दीर्घकालिक परिणामों की रिपोर्ट करते हैं; ट्यूमर की संचालन क्षमता के मुद्दे को हल करना बहुत मुश्किल है, क्योंकि किसी को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि विकृत हस्तक्षेप उचित है।

निचले जबड़े के घातक ट्यूमर के सर्जिकल और संयुक्त उपचार के बाद पुनरावृत्ति अक्सर होती है। उनके प्रति रणनीतियाँ अलग हैं। पुनरावृत्ति की स्थिति में, किसी को यह निष्कर्ष निकालने में जल्दबाजी नहीं करनी चाहिए कि ट्यूमर निष्क्रिय है।

पुनरावृत्ति के उपचार की समस्या का अध्ययन किया जाना चाहिए।

दर्द को कम करने और विकिरण चिकित्सा के प्रति ट्यूमर की संवेदनशीलता को बढ़ाने के लिए, कुछ विशेषज्ञ ए.कैरोटिकस एक्सटर्ना का बंधाव करते हैं।

कुछ मामलों में हमने ऐसा ही किया, लेकिन सकारात्मक परिणाम नहीं मिले.

घातक ट्यूमर की सामान्य और क्षेत्रीय कीमोथेरेपी का अध्ययन कई वर्षों से किया जा रहा है। कई ट्यूमर उपलब्ध कीमोथेरेपी दवाओं के प्रति असंवेदनशील पाए गए हैं, हालांकि सकारात्मक परिणामों की वास्तविक रिपोर्टें आई हैं। इस दिशा में शोध निरंतर जारी रहना चाहिए। कट्टरपंथी ऑपरेशनों के बाद कार्य क्षमता कम हो जाती है। सर्जरी के 10-12 महीने बाद (विशेषकर युवा मरीज) प्लास्टिक सर्जरी का सवाल उठाते हैं। पहली बात जो एक सर्जन को सोचने पर मजबूर करती है वह है एक घातक ट्यूमर के दोबारा बढ़ने का डर।

2 साल तक परहेज करना जरूरी है, क्योंकि इस अवधि के दौरान ज्यादातर मामलों में पुनरावृत्ति होती है।

कीमोथेरेपी. वर्तमान में, 30 से अधिक कीमोथेरेपी दवाएं प्राप्त की गई हैं (नोवेम्बिटोल, एम्बिटोल, डोपैन, थियोटेफ, सारक्लिज़िन, कोल्हामाइन, साइक्लोफॉस्फेमाइड, आदि)। प्रत्येक दवा का प्रभाव केवल एक विशिष्ट प्रकार के ट्यूमर पर होता है।
सार्कोमास।

विभिन्न नॉनपिथेलियल घातक ट्यूमर

उत्पत्ति - सार्कोमा, जबड़े के वास्तविक प्राथमिक नियोप्लाज्म होने के कारण, अन्य स्थानों में 9% हड्डी के ट्यूमर बनाते हैं। जबड़े के ट्यूमर और ट्यूमर जैसी संरचनाओं के नैदानिक ​​और रूपात्मक वर्गीकरण के अनुसार, 1975 में सिर और गर्दन के ट्यूमर के अध्ययन के लिए समिति द्वारा उपयोग के लिए अनुशंसित किया गया था। क्लिनिक के जरिए डॉक्टर की प्रैक्टिस, जबड़े के निम्नलिखित घातक प्राथमिक ट्यूमर को प्रतिष्ठित किया जा सकता है।

1. 
   नॉनपिथेलियल ट्यूमर।
   1. 
      फ़ाइब्रोसारकोमा।
   2. 
      मायक्सोसारकोमा।
   3. 
      ऑस्टियोजेनिक सारकोमा।
   4. 
      एंजियोसारकोमा (घातक हेमांगीओएन्डोथेलियोमा, हेमांगीओपेरिसिटोमा)।
   5. 
      रेटिकुलोसारकोमा (एकान्त मायलोमा, इविंग सारकोमा, लिम्फोसारकोमा)।
   6. 
      घातक मायक्सोमा.
2. 
   उपकला ट्यूमर
   1. 
      घातक अमेलोब्लास्टोमा।
   2. 
      ओडोन्टोजेनिक कार्सिनोमा
3. 
   मिश्रित ऊतक मूल के ट्यूमर।

1. 
   ओडोन्टोजेनिक सारकोमा।

सारकोमा मुख्य रूप से 40 वर्ष से कम उम्र के युवाओं में विकसित होता है।

फाइब्रोसारकोमा - 1.3% प्राथमिक घातक ट्यूमर के लिए जिम्मेदार है। जबड़े की हड्डियाँ - संयोजी ऊतक से विकसित होती हैं जिनमें हड्डियाँ बनाने की प्रवृत्ति नहीं होती है।

जबड़े की हड्डी का फाइब्रोसारकोमा केंद्रीय या परिधीय हो सकता है। पेरीफेरल या पेरीओस्टियल फ़ाइब्रोसारकोमा पेरीओस्टेम से उत्पन्न होते हैं। वे हड्डी के बाहर स्थित होते हैं और मुख्य रूप से जबड़े के आसपास के नरम ऊतकों की ओर या मौखिक गुहा में बढ़ते हैं।

केंद्रीय फ़ाइब्रोसारकोमा हड्डी की मोटाई में उत्पन्न होता है, जाहिर तौर पर अस्थि मज्जा के संयोजी ऊतक स्ट्रोमा से (1952)। हालाँकि, कुछ मामलों में रोग की उन्नत अवस्था के कारण यह निर्धारित करना संभव नहीं है कि ट्यूमर जबड़े की हड्डी के किन हिस्सों से उत्पन्न होता है।

फ़ाइब्रोसारकोमा के विकास के पहले चरण में, केंद्रीय को परिधीय रूपों से अलग करना अभी भी संभव है। बाद के चरणों में, ऐसा भेद नहीं किया जा सकता, क्योंकि हड्डी के विनाश और नरम ऊतक घुसपैठ के साथ, बाहरी वृद्धि या हड्डी में गहराई से परिधीय वृद्धि के मुद्दे को हल करना मुश्किल है।

फाइब्रोसारकोमा महिलाओं और पुरुषों में समान रूप से आम है।

कोलेसोव ए.ए. के अनुसार। (1969) पेरीओस्टियल फ़ाइब्रोसारकोमा की घटना का सबसे आम स्थान 87178 क्षेत्र में मैक्सिला का ट्यूबरकल था।

जब निचला जबड़ा प्रभावित होता है, तो केंद्रीय रूप प्रबल हो जाते हैं।

अधिकांश फ़ाइब्रोसारकोमा सामान्य, पहले से रोगात्मक रूप से अपरिवर्तित हड्डियों में उत्पन्न होते हैं (एल.आई. गोल्डस्टीन, 1962)।

क्लिनिक-निदान. लगातार बढ़ती सूजन की शिकायतें सामने आती हैं. जैसे-जैसे ट्यूमर बढ़ता है, दर्द प्रकट हो सकता है। लेकिन वे कभी भी, यहां तक ​​कि सबसे उन्नत मामलों में भी, केवल तीव्र प्रकृति के नहीं होते हैं, जैसा कि ओथोजेनिक सार्कोमा के साथ होता है।

प्रारंभिक चरण में पेरीओस्टेम से सार्कोमा के विकास के साथ, श्लेष्म झिल्ली की हल्की लालिमा का पता लगाया जाता है, असहजता, हल्का दर्द, पेरीओस्टेम के मोटे होने से जुड़ी सूजन दिखाई देती है।

ट्यूमर धीरे-धीरे लगातार बढ़ रहा है। यदि ऊपरी जबड़ा प्रभावित होता है, तो तालु संबंधी विदर संकीर्ण हो सकता है, नाक का पंख विकृत हो सकता है, और नासोलैबियल नाली चिकनी हो सकती है।

त्वचा में परिवर्तन ट्यूमर के आकार पर निर्भर करता है।

बाद के चरणों में, ट्यूमर हड्डी के साथ गतिहीन, कसकर लोचदार, कम दर्दनाक होता है, सतह अक्सर चिकनी होती है।

पर बड़े आकारट्यूमर अल्सर के क्षेत्रों को प्रकट करता है और हल्के स्पर्श से ट्यूमर से खून बहने लगता है।

निचले जबड़े के विपरीत, ऊपरी जबड़े का पेरीओस्टियल फ़ाइब्रोसारकोमा अधिक घातक होता है। यह तेजी से बढ़ रहा है, और समय पर आमूल-चूल सर्जरी के बावजूद भी रोगियों के लिए पूर्वानुमान खराब है। इन ट्यूमर की नैदानिक ​​तस्वीर ओस्टियोसारकोमा के लाइटिक रूप में देखी गई तस्वीर से भिन्न नहीं होती है।

एक्स-रे अभिव्यक्तियाँ विविध और असामान्य हैं। इसलिए, बायोप्सी के बिना इन नियोप्लाज्म को अन्य हड्डी सार्कोमा से अलग करना असंभव है।

मेम्बिबल के पेरीओस्टियल फ़ाइब्रोसारकोमा रेडियोग्राफ़ पर काफी अच्छी तरह से परिभाषित, अनियमित रूप से गोल या के रूप में दिखाई देते हैं अंडाकार आकार, हड्डी पर स्थित थोड़ा गहन सजातीय गठन होता है; कभी-कभी अवल-आकार की पेरीओस्टियल परतें देखी जाती हैं।

ये सूक्ष्म हड्डी परिवर्तन नैदानिक ​​​​परीक्षण के साथ असंगत हैं, जिससे एक बड़े, दृढ़, गैर-गतिशील ट्यूमर का पता चलता है। क्लिनिकल और के बीच यह विसंगति एक्स-रे अध्ययनमेम्बिबल के पेरीओस्टियल फ़ाइब्रोसारकोमा की विशेषता।

केंद्रीय फाइब्रोसारकोमा वाले रोगियों में, जब तक वे डॉक्टर को देखते हैं, तब तक ट्यूमर से प्रभावित जबड़े की हड्डी के जेजुनम ​​​​में महत्वपूर्ण विनाशकारी परिवर्तन पहले ही पता चल चुके होते हैं। कुछ मामलों में वे पैची-फोकल हड्डी के पुनर्गठन की तरह दिखते हैं, दूसरों में वे एक सजातीय, खराब रूप से सीमांकित ऑस्टियोलाइटिक फोकस से मिलते जुलते हैं। जैसे-जैसे ट्यूमर बढ़ता है, उसमें विनाशकारी परिवर्तन बढ़ते जाते हैं। हड्डी की कॉर्टिकल परत पतली हो जाती है, और फिर टूट जाती है और नरम ऊतकों में घुसपैठ कर जाती है।

स्थूल दृष्टि से फ़ाइब्रोसारकोमा की विशेषता फ़ाइब्रोब्लास्ट के प्रसार और कोलेजन और रेटिक्यूलर कोशिकाओं की उपस्थिति है। वहाँ महत्वपूर्ण एटिपिया है कोशिका रूप, विचित्र विशाल के निर्माण में व्यक्त ट्यूमर कोशिकाएंअनेक केन्द्रक या एक पालि वाला।

उपचार और पूर्वानुमान. उपचार का सबसे स्वीकार्य रूप रेडिकल सर्जरी है। विकिरण चिकित्सा अप्रभावी है और इसका उपयोग निष्क्रिय मामलों में उपशामक विधि के रूप में किया जाता है।

ऑस्टियोजेनिक सार्कोमा - हड्डी के ऊतकों से ही उत्पन्न होने वाला अत्यंत घातक एकान्त ट्यूमर (3%)।

ओस्टियोजेनिक सार्कोमा की विशेषता एक हड्डी की भागीदारी है, और यह ओस्टोजेनिक सार्कोमा को रेटिकुलर सार्कोमा से अलग करता है।

क्लिनिक जबड़े के ओस्टोजेनिक सार्कोमा के साथ विकास आरेख बनाना मुश्किल होता है प्रारंभिक लक्षण. रोग अप्रत्याशित रूप से, बिना किसी स्पष्ट कारण के, या अक्सर चोट के संबंध में शुरू होता है। दोनों ही मामलों में, रोग की पहली अभिव्यक्ति बरकरार दांत में दर्द, बेचैनी, खुजली और संवेदनशीलता की हानि है। ये घटनाएँ अस्थिर, क्षणिक या प्रतिस्थापित हो सकती हैं लगातार दर्दऔर फिर एक ट्यूमर तेजी से प्रकट होता है, मध्यम रूप से दर्दनाक, घना। बड़े ट्यूमर के साथ, नरम ऊतकों की सूजन दिखाई देती है, चमड़े के नीचे और सबम्यूकोसल नसें फैल जाती हैं; ट्यूमर के ऊपर की त्वचा पतली हो जाती है। यदि टीएमजे शामिल है, तो संकुचन विकसित होता है।

ट्यूमर के विकास के बाद के चरणों में, निचले जबड़े में पैथोलॉजिकल परिवर्तन होते हैं, जो रोग के पाठ्यक्रम को जटिल बनाते हैं।

ऊपरी जबड़े पर सब कुछ घातक संरचनाएँनिचली तारीख की तुलना में बाद की तारीख में निदान किया जाता है, साइनस की उपस्थिति ट्यूमर को बिना किसी बाधा और ध्यान दिए बढ़ने की अनुमति देती है।

ओस्टियोजेनिक सार्कोमा वाले रोगियों की सामान्य स्थिति पहले महीनों में खराब नहीं होती है, लेकिन बाद में, जब ट्यूमर एक महत्वपूर्ण आकार तक पहुंच जाता है, तो 39-40 डिग्री का तापमान दिखाई देता है, ट्यूमर के विघटन के परिणामस्वरूप ईएसआर में तेजी आती है, जो कभी-कभी होती है कफ के लिए गलत।

ओस्टोजेनिक सार्कोमा के तेजी से बढ़ते रूपों के साथ, पूर्वानुमान विशेष रूप से प्रतिकूल है।

जबड़े के ओस्टोजेनिक सार्कोमा में मेटास्टेस अन्य अंगों की तुलना में फेफड़ों में पहले होते हैं (ट्रोटा, 1952)।

एक्स-रे चित्र विविध है, लेकिन मुख्य रूप से 2 प्रकार का होता है: ऑस्टियोलाइटिक या ऑस्टियोप्लास्टिक प्रक्रियाएं।

ऑस्टियोलाइटिक में महत्वपूर्ण हड्डी विनाश की विशेषता होती है; एक एक्स-रे हड्डी के विनाश का एक क्षेत्र दिखाता है जो असमान, दांतेदार किनारों के साथ एक संरचनाहीन दोष जैसा दिखता है। दोष की कोई बाहरी सीमा नहीं है, और यह आसपास के कोमल ऊतकों की छाया में विलीन हो जाता है।

ऑस्टियोप्लास्टिक सार्कोमा में, पैथोलॉजिकल हड्डी निर्माण की घटनाएं प्रबल होती हैं। शुरुआती चरणों में एक्स-रे में हड्डी के संकुचन का एक छोटा, अस्पष्ट फोकस दिखाई देता है स्पष्ट परिवर्तनसुई के आकार के पेरीओस्टेम के रूप में पेरीओस्टेम की ओर से। जैसे-जैसे ट्यूमर बढ़ता है, असामान्य हड्डी. हड्डी का प्रभावित हिस्सा तेजी से बढ़ता है, स्क्लेरोटिक हो जाता है और एक्स-रे के लिए कम पारदर्शी हो जाता है।

ऑस्टियोप्लास्टिक सार्कोमा अधिक आम हैं छोटी उम्र में, और लाइटिक - परिपक्व में।

प्रोटोकॉल 1) स्पिंडल कोशिकाएँ; 2) समसूत्री आकृतियों वाली विशाल कोशिकाएँ।

ऑस्टियोप्लास्टिक सार्कोमा कोशिकाओं से समृद्ध ऊतक और कोलेजन फाइबर को काटने से बना होता है, जिसमें कैल्सीफाइड ऑस्टियोइड पदार्थ होता है।

क्रमानुसार रोग का निदान उन्नत मामलों में यह कोई कठिनाई पेश नहीं करता है। शुरुआती चरणों में बायोप्सी के बिना निदान करना असंभव है।

जबड़े की हड्डियों के रोगों में, अन्य हड्डियों के विकास में ओस्टोजेनिक सार्कोमा का भी संदेह हो सकता है - ओस्टियोब्लास्टोक्लास्टोमा का लिटिक रूप, ओस्टियोइड ओस्टियोमा, रेशेदार डिस्प्लेसिया, नरम ओडोन्टोमा, हड्डी फाइब्रोमा, ईोसिनोफिलिक ग्रैनुलोमा।

इलाज हड्डी ऑन्कोलॉजी में सबसे कठिन समस्याओं में से एक। ऑस्टियोजेनिक सार्कोमा के इलाज के लिए विभिन्न सर्जिकल, विकिरण और संयुक्त तरीकों का उपयोग किया जाता है।

मुख्य विधि समय पर कट्टरपंथी सर्जिकल उपचार है (एल.एम. गोल्डस्टीन, ए.एस. ओल्शानेत्स्की, ई.आई. प्रोकोफिव, 1962)।

इस बीमारी के लिए आंशिक या सबपरियोस्टियल रिसेक्शन जैसे कोमल ऑपरेशन अस्वीकार्य हैं।

प्रभावशीलता पर साहित्य डेटा विकिरण उपचारऑस्टियोजेनिक सार्कोमा वाले मरीज़ बहुत विरोधाभासी होते हैं। कुछ शोधकर्ता (ए.वी. कोज़लोवा, 1952, एल.डी. पोडलीशचुक, 1952, आदि) इन ट्यूमर के कट्टरपंथी उपचार के लिए विकिरण चिकित्सा के सफल उपयोग की संभावना की ओर इशारा करते हैं, जबकि अन्य (वी.डी. चाकलिन, 1959; एल.एम. गोल्डशेटिन, 1962 और अन्य) मानते हैं ओस्टोजेनिक सार्कोमा के ऑपरेशन योग्य रूपों वाले रोगियों में विकिरण चिकित्सा अनुचित है, यहाँ तक कि हानिकारक भी है।

यूएसएसआर एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज का इंस्टीट्यूट ऑफ ऑन्कोलॉजी डेटा प्रदान करता है कि 5 वर्षों के बाद, 54 रोगियों में से केवल 6 जीवित रहे।

कोलेसोव ए.ए. के साहित्यिक डेटा और टिप्पणियों के विश्लेषण के परिणाम। यह आभास दें कि संयुक्त उपचार के बाद जबड़े के ओस्टोजेनिक सार्कोमा वाले रोगियों की स्थिति अकेले सर्जिकल उपचार की तुलना में कुछ हद तक बेहतर है।

फाइबर का अलगाव आम कैरोटिड धमनी के द्विभाजन से थोड़ा नीचे शुरू होना चाहिए, इसे विशेष रूप से आंतरिक गले की नस से अलग करना चाहिए। फाइबर को मुख्य रूप से ऊपर की दिशा में और मध्य रेखा की ओर तब तक अलग किया जाता है शीर्ष बढ़तडाइगैस्ट्रिक मांसपेशी और स्टाइलोहायॉइड मांसपेशी का पिछला पेट।

यह याद रखना चाहिए कि इन मांसपेशियों के पीछे हाइपोग्लोसल तंत्रिका का आर्च होता है। जब यह सबमांडिबुलर लार ग्रंथि के बिस्तर में प्रवेश करता है, तो ऊपर बताए अनुसार फाइबर निकलता है।
गर्दन के पार्श्व भाग के लसीका तंत्र को हटाने का मामला

गर्दन के पार्श्व भागों के लसीका तंत्र को हटाने के ऑपरेशन का वर्णन 1906 में जी. ग्रिल द्वारा किया गया थाऔर बाद में काफी सुधार हुआ। यह तब किया जाता है जब मैक्सिलोफेशियल क्षेत्र के घातक ट्यूमर गर्दन के सतही और गहरे लिम्फ नोड्स में मेटास्टेसाइज हो जाते हैं।

ऑपरेशन में गर्दन के इस आधे हिस्से पर सभी सतही और गहरे लिम्फ नोड्स को एक ही ब्लॉक के रूप में निकालना शामिल है, साथ ही आसपास के ऊतक और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी, आंतरिक गले की नस और सबमांडिबुलर लार ग्रंथि भी शामिल है। इस मामले में, n.accesorius, n.auriculis मैग्नस, n.occipitalis माइनर, और कभी-कभी हाइपोग्लोसल तंत्रिका अनिवार्य रूप से क्षतिग्रस्त हो जाती है। ट्रैपेज़ियस मांसपेशी बाद में कार्य करना बंद कर देती है।

ऑपरेशन एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है। रोगी को मेज पर लिटाया जाता है और उसका सिर पीछे की ओर झुकाकर विपरीत दिशा में घुमाया जाता है।

ऑपरेशन के अलग-अलग चरणों का क्रम स्थिर नहीं है, इसलिए केवल इसकी योजना की रूपरेखा ही बनाई जा सकती है। ऑपरेशन के दौरान, एब्लास्टिसिटी के सिद्धांतों का सख्ती से पालन किया जाना चाहिए। त्वचा पर चीरे अलग-अलग तरीकों से लगाए जाते हैं; हम उनमें से केवल 2 प्रकार देंगे, जो सबसे अधिक उपयोग किए जाते हैं।

पहले मामले में, 2 चीरे लगाए जाते हैं। निचले जबड़े के कोण और किनारे के नीचे 1.5 - 2 सेमी की दूरी पर मास्टॉयड प्रक्रिया से ठोड़ी के स्तर तक एक चीरा लगाया जाता है; दूसरा (ऊर्ध्वाधर) - पहले कट के मध्य से कॉलरबोन तक। चमड़े के नीचे की मांसपेशी के बिना त्वचा के फ्लैप अनिवार्य के किनारे से और पैरोटिड लार ग्रंथि के निचले ध्रुव से हंसली तक और मध्य रेखा से ट्रेपेज़ियस मांसपेशी के किनारे तक व्यापक रूप से अलग हो जाते हैं।

"नैदानिक ​​​​परिचालन
मैक्सिलोफेशियल सर्जरी", एन.एम. अलेक्सान्द्रोव

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